W9b MUÑOZ RUIZ-CANELA.ppt [Lecture seule] - SFAV

W9. CATETERES SI, CATETERES NO.
LA OPINION DEL RADIOLOGO
ANGIOACCESS FOR
HAEMODIALYSIS
TOURS 2010
JOSE J. MUÑOZ RUIZ-CANELA
C.H.CARLOS HAYA. MALAGA

CVC
• HD modalidad de tratamiento sustitutivo
renal.
• Requiere AV de larga duración.
• IDEAL: Fístula AV autóloga o protésica.
• CVC: alternativa al AV permanente,
eficaz, rápido.

CVC
• EEUU >200.000 pacientes x año
‣ >250.000 CVC
‣ CVC inicio HD 60%
‣ CVC mantenimiento HD 30%
• Europa 15-50%.
‣ España 12.000 CVC x año, 60%
temporales
‣ FAV 81% AV permanente.

IINDICADORES DE CALIDAD
• Porcentaje de pacientes incidentes con
AV desarrollado. Estandar 75%
• Estudio DOPPS. España: AV autólogo
71%; CVC 24% ; prótesis 5%.
• Porcentaje de pacientes prevalentes en
FAVI autóloga. Estandar 80%
• Estudio DOPPS 82% España.

IINDICADORES DE ADECUACION Y AV NO
PRIORITARIOS.
• Porcentaje de pacientes prevalentes con
catéteres tunelizados. Estándar

INDICACIONES CVC
• Fracaso renal agudo o crónico agudizado con
necesidad URGENTE de AV. (A)
• Necesidad HD con AV permanente en maduración o
complicado sin posibilidad de punción.(A)
• Imposibilidad o dificultad de realización de AV
adecuado por mal lecho arterial o falta de desarrollo
venoso. (B)
• HD por períodos cortos en espera de TX renal de
vivo.(C)
• Circunstancias especiales: esperanza de vida

SELECCIÓN CVC
• NO TUNELIZADOS
• < 3-4 semanas
• Mas infecciones
• IRA
• Semirrígidos.
• Poliuretano
• Longitud 15-25 cms
• Rectos.
• Extensiones rectas y curvas.
• CVC femoral > 19 cms
• Colocación a pie de cama.
• Uso inmediato.
• TUNELIZADOS
• > 4 semanas
• Poliuretano, copolímeros
(carbotano), silicona
• Rodete dacron o poliester.
• Longitudes y formas
diferentes.
• Colocación en salas
especiales (Q, RVI)
• Uso 24-48 horas.

SELECCIÓN CVC
• LONGITUD CVC
‣ TRAMO IV
‣ 15 CMS VYD, 20 CMS VYI
‣ 20-25 CMS VF
• CALIBRE CVC
‣ NT 11-12 F
‣ T 13-15 F
• LONGITUD EXTRAVASCULAR 8-10 CMS

SELECCIÓN CVC
• NO usar polietileno o teflón.
• INTERFERENCIAS con soluciones
antisépticas o ATB.
• Alcohol, polietilenglicol (mupirocina), PVI
interfieren con poliuretano.
• PVI con silicona.

DISEÑO CVC
• Ambas luces simétricas: doble D, doble O
en cañón de escopeta.
• Luz arterial circular y venosa semicircular.
• SECCION CIRCULAR: no colapso en acodamientos o
presiones muy negativas. Menor calibre interno para
un mismo calibre externo.
• DISEÑOS PRECURVADOS: menor riesgo de
acodamiento, cuidado en pacientes con tallas no
estandar.

DISEÑO CVC
• NUEVOS POLIMEROS.
• MENOS TROMBOGENICOS ?!
• Orificio lateral del extremo arterial,
distancia orificios arterial y venoso >25
mms para evitar
recirculación,extensiones resistentes,
impregnados sulfadiazina.
• NDS entre diferentes modelos.
• FR: HTA, DIABETES.

INSERCION CVC
• FACULTATIVO EXPERTO: nefrólogo, RVI,
CV.
‣ > 50 CVC
• LUGAR: controversia.
‣ CVC TUNELIZADOS: sala condiciones
asépticas.
‣ CVC FEMORALES: evitarse a pie de cama si
es posible.
‣ SALA RVI: menor coste, CX y estancias
hospitalarias.

LOCALIZACION CVC
• VENA POR ORDEN: VYID, VYII, VYE, VSD, VSI,
VFD, VFI.
• EXCEPCIONES: VCI, SAFENA, VH, venas
colaterales, recanalización venas trombosadas.
• VYID de elección. Parte baja. Abordaje medio o
posterior. Triángulo de Sedillot.
• VS se asocia a gran número de estenosis. Usar sólo
cuando se hayan agotado otras vías.
• EVITAR LAS VENAS YUGULARES Y SUBCLAVIAS
EN EL MIEMBRO QUE SE VA A COLOCAR AV
PERMANENTE.
• FLEBOGRAFIA PREVIA: CVC o AV previos,

MOMENTO UTILIZACION CVC
• CVC NO TUNELIZADOS:
• El mismo día de su colocación.
• CVC TUNELIZADOS
• Esperar 24-48 horas, poliuretano.

TECNICA COLOCACION CVC
• Punción anterior, MEDIA y posterior.
• Triángulo de SEDILLOT
• NO a través del ECM: dolor, disconfort,
difícil manipulación.
• Dirigir aguja hacia pezón, ángulo 30º
• Retirar carótida con un dedo.

TECNICA COLOCACION CVC
US
• LOCALIZACION VENA DIANA
• ANTISEPTICOS: clorhexidina 0,5-2%, PVI 70% al
menos 3 min.
• ANESTESIA PIEL
• AGUJA 21 G
• LOCALIZAR CON US. PARED ANTERIOR.
• ASPIRAR SANGRE
• PASO DE GUIA DE 0,018´´
• DILATADORES
• VAINA VALVULADA
• CATETER DE DIALISIS.

CONTROL CATETERIZACION
us doppler
• Anestesia local. Lidocaína 1%
• Aguja 18 G
• Set micropunción
• Guía de 0,018´´-0,021´´
• Vaina introductora.
• Cambio a guía estandar de 0,035´´
• Colapso vena: through and through. Retirar
aspirando.

CONTROL CATETERIZACION
us doppler
• Transductor lineal 7,5 MHz
• Visualización directa
• Punción pared anterior
• Descartar anomalías/trombosis

CONTROL CATETERIZACION
• ES RECOMENDABLE EL EMPLEO DE
TECNICAS DE IMAGEN.
• ECO DOPPLER
‣ 27% variaciones anatómicas de VYI
‣ Ausencia/trombosis VY 18%
‣ Metanálisis
‣ RR 0,22

TECNICA COLOCACION CVC
• COMPROBAR FUCIONAMIENTO
CORRECTO.
• PUNTOS DE SEDA A PIEL
• SELLADO CON HEPARINA SODICA.
• TUNELIZACION: pared antero-superior del
tórax, abdomen en CVC femorales.
• Varía según el modelo de CVC.
• Evitar CVC en el miembro donde hay un AV
permanente.

CONTROL CATETERIZACION
fluoroscopia
• UTIL
• PUNTA: NT unión cavo-atrial; T en AD.
• Valorar CVC en inspiración forzada
• CATETERES DOBLES (Tesio, twin) catéter venoso
en AD y arterial en union C-A. > 4 cmentre ellos.
• OBESOS, GRANDES MAMAS: ambas puntas en AD.
• Punta arterial en VCI: obesos, broncópatas.
• RECOLOCACION PRECOZ.

CONTROL POST
• RX TORAX O SERIE.
• DESCARTAR CX.
• POSICION DEL CATETER.
• RECOLOCACION PRECOZ.

CONSIDERACIONES
ESPECIALES.
• CVC TUNELIZADOS: señalar la posición del
orificio cutáneo antes de la inserción con el
paciente en BIPEDESTACION.Obesos.
• DISTANCIA ANILLO FIJACION-PIEL:
• 2 cmpoliuretano
• 1-1,5 cmsilicona (mas elásticos).
• PUNTA CATETER unión cavo-atrial. No tocar
válvula tricúspide.
• SALIDA DEL CVC: craneo-caudal. Paramedial.
Lejos de axilas.
• ARRITMIAS, PERFORACIONES: CVC no
tunelizados. Polietileno. Punta aguda.

RETIRADA CVC
• QUIEN LO PONE
• Anestesia local salida y tracto hasta
dacron.
• Disección roma.
• A veces disección cuello. Vainas
pelables. CVC atrapado en la vena.

SUSTITUCION CVC
• NT deben reemplazarse a las 48 h si se han
colocado en situación de emergencia y sin
garantías de asepsia.
• NT femorales < 7 días.
• Inserción en distinto punto preferible.
• Inserción en el mismo punto si no hay
infección, obesidad, etc.
• No usar guías si hay infección.
• Usar otro acceso vascular en estos casos.

COMPLICACIONES
éxito >98%
sin imagen 5-8%
• AGUDAS infrecuentes
• Hematoma, punción arterial,
NT, NM, taponamiento
pericárdico, rotura cardíaca,
hematoma RP, embolismo
aéreo,arritmias cardíacas,
reacciones vagales, parálisis
recurrente, rotura catéter,
reacción anestesia local,
malposición 1,5-2,5%, etc.
• TARDIAS
• ESTENOSIS mas VS.
TROMBOSIS.
INFECCIONES.
• Hemotórax, hemopericardio,
oftalmoplejia, exoftalmos,
hipertensión intracraneal,
rotura catéter, pinch-off
syndrome.

¿Qué hacer cuando no tenemos acceso
vascular?
Vena yugular externa

¿Qué hacer cuando no tenemos acceso
vascular?
Corte transversal 3º espacio
intercostal
Complicaciones: Pneumotorax
Kinking→ c. poliuretano

COMPLICACIONES
• AGUDAS
‣ Vena utilizada.
‣ Experiencia
‣ US
‣ Tasa referida a 1000
sesiones HD.
• TARDIAS
• ESTENOSIS
‣ CVC NT
‣ Asintomáticas
‣ Edema MMSS
‣ Comprometen un
futuro AV.
‣ PTA, stent??

COMPLICACIONES PRECOCES
• Infrecuentes.
• Punción venosa, inserción CVC.
• Hematoma, punción arterial, NT, NM, taponamiento
pericárdico, rotura cardíaca, hematoma RP,
embolismo aéreo, arritmias cardíacas, parálisis
recurrente, seudoaneurismas, rotura catéter,
embolismo catéter, reacciones anestesia local,
reacción vagal, etc.
• Factores: vena a canalizar, experiencia equipo.
• Observación 3 horas.
• Sangrado: Comprimir zona punción, sentar al
paciente, desmopresina 0,3 micrg/kg en 20 min

DISFUNCION CVC
• Imposibilidad de obtener o mantener un flujo
de sangre adecuado (

DISFUNCION TEMPRANA CVC
• MALPOSICION PUNTA CVC.
‣ VCS., luz arterial no medial.
‣ Obesos.
‣ Recolocar CVC.
• ACODAMIENTO CVC.
‣ Guía metálica y recolocar CVC.

DISFUNCION TARDIA CVC
TROMBOSIS
• INCIDENCIA 40%
• ENTRE 73-84 DIAS.
• T. EXTRINSECA:
‣ Trombo mural en VCS o AD, graves.
‣ AC sistémica, retirada CVC.
• T.INTRINSECA:
‣ INTRALUMINAL: déficit heparinización, cierre
incorrecto.
‣ PUNTA CVC.
‣ VAINA FIBRINA PERICATETER. CVC-T

DISFUNCION CVC
DIAGNOSTICO
• RX TORAX
• VENOGRAFIA A TRAVES DEL CVC
• VENOGRAFIA MIEMBRO
IPSILATERAL.

DISFUNCION CVC
TRATAMIENTO
• LAVADO ENERGICO SF.
‣ Jeringa 10 mL, 3 intentos.
• FIBRINOLISIS INTRALUMINAL.
‣ UK, r-TPA. Sellado ambas luces 15 min.
‣ 3 intentos.
‣ Éxito 74-95%.
• FIBRINOLISIS SISTEMICA.
‣ UK baja (10-20.000 UI) o alta dosis (250.000UI).
CI absolutas y relativas.
Monitorización continua.
Éxito 81-99%.
‣ r-TPA 2,5 mL en 50 mL salino en 3 h dialisis.
Éxito 100%, 67% a 30 d

DISFUNCION CVC
TRATAMIENTO
• TERAPIA MECANICA: guía, catéter Fogarty,
cepillo biopsia ureteral.
• ORDEÑO CVC: lazo vena femoral
‣ Éxito 92-98% a 3 meses.Caro.
• CAMBIO CVC:
‣ Por el mismo orificio salida.
‣ Retirar vaina fibrina.
‣ Nuevo túnel subcutáneo o no.
‣ Experiencia equipo.

DISFUNCION CVC
algoritmo tratamiento

INFECCION CVC
• Complicación más frecuente y grave.
• CVC-NT 3,8-6,5x 1000 cvc x día
• CVC-T 1,6-5,5 x1.000 cvc x día.
• VFC>VYI>VS
• Elevada morbilidad.
• Pérdida CVC.
• Osteomielitis, endocarditis, muerte.
• BACTERIEMIA, TUNELITIS, INFECCION ORIFICIO
SALIDA, COLONIZACION.

INFECCION CVC
• ESTAFILOCOC 82%
• GRAM (-) 32-45%
• VENA YUGULAR DE ELECCION
• CVC-NT en yugular no usarlo mas de 2 semanas y en
VFC menos de 1 semana.
• Recambio CVC con guía salvo infección.
• No profilaxis antimicrobiana sistémica ni intranasal en
general.
• No pomadas antisépticas ni ATB en orificio de salida.
Sulfadiazina??
• No cultivos rutinarios de piel ni orificio de salida.Evitar
portadores crónicos de Estafilococo Aureus.

INFECCION CVC
recomendaciones
• No antisépticos de base alcohólica.
• NO retirar CVC si no es necesario.
• Cultivo de CVC sólo si sospecha de infección.
• CVC no para mediación. Personal de HD.
• Dacron mojarlo en solución salina antes de su
inserción.
• No sellado de CVC con soluciones ATB, sino
heparina.

INFECCION CVC
diagnóstico
• Sospecharlo en pacientes con CVC con
signos y síntomas de infección sin foco de
origen.
• Fiebre baja SyE.
• Inflamación o exudado purulento alrededor del
punto de entrada del CVC.
• Realizar hemocultivos simultáneos de sangre
periférica y de cada luz del CVC.
• Métodos cuantitativos S>90% E +- 100%

INFECCION CVC
tratamiento
• 1) RETIRADA CVC.
‣ Infección complicada, tunelitis asociada a fiebre,
shock séptico o bacteriemia no controlada en 48-72 h.
‣ No en FOD.
• 2) RECAMBIO CVC.
‣ Usar otro acceso vascular, no usar guías si hay
infección, reinsertar un CVC-NT si ATB sistémica.
‣ Nuevo CVC-T al final del tto.ATB y con 2 cultivos
negativos tras 5-10 dias de suspender ATB.
‣ NO recambio rutinario de CVC-NT por mejorar su
función.

INFECCION CVC
tratamiento empírico
• Sepsis grave y/o shock, fracaso
orgánico, signos locales de infección
supurada, neutropenia, inmunosupresión
grave, cardiopatía valvular o prótesis
endovasculares.
• ATB DE AMPLIO ESPECTRO.
Glucopéptido + AG o aztreonam.

INFECCION CVC
tratamiento etiológico
• Iniciarlo vía ENDOVENOSA. Luego vía
oral.
• Duración 7-10 días (máximo 15 días) si
no hay complicaciones de la infección,
buena respuesta clínica, no valvulopatía
ni prótesis endovasculares.
• ANEXO 7.

INFECCION CVC
tratamiento etiológico

INFECCION CVC
tunelitis
• Retirada CVC.
• ATB 7-10 dias.

INFECCION CVC
tratamiento conservador
• Infecciones no complicadas.
• Sellado antimicrobiano CVC.
• Ausencia de tunelitis.
• Estafilococo coagulasa (-), aureus, bacilos G(-).
• No en caso de hongos y levaduras.
• Al menos 2 semanas de tratamiento sistémico.
• Hemocultivos cuantitativos periódicos.
• Sellado con ATB a 1-5 mgr/mL con 1000-5000 UI de heparina o
solución salina. Deben ser estables. Prepararlo en campanas de
flujo laminar.
• Inutilizar el CVC. Infecciones de menos de 2 semanas desde su
implantación NO hacer tratamiento conservador al ser la
infección extraluminal.
• Poner algoritmo

INFECCION CVC
trombosis séptica
• Retirada inmediata del CVC.
• AC sistémica con heparina en caso de
arterias o venas centrales.
• Duración al menos 4-6 semanas.
• Candida: azoles o anfotericina B.
• Fibrinolisis CONTRAINDICADA..

INFECCION CVC
bacteriemia persistente y endocarditis infecciosa
• Retirada del CVC.
• Especialmente en disfunción orgánica,
hipoperfusión tisular o hipotensión.
• Persistencia de hemocultivos (+),
ausencia de mejoría de signos clínicos
de sepsis en las 72 horas de la retirada
del CVC obliga a un tratamiento de al
menos 4 semanas y descartar trombosis
séptica o endocarditis.

EL PAPEL DEL RADIOLOGO
INTERVENCIONISTA
Mujer de 23 años en el 1er día postrasplante renal. Presenta
edema facial. Refiere odinofagia y disnea
Exp: importante edema facial izquierdo que se extiende
hacia la derecha

EL PAPEL DEL RADIOLOGO
INTERVENCIONISTA

EL PAPEL DEL RADIOLOGO
INTERVENCIONISTA

EL PAPEL DEL RADIOLOGO
INTERVENCIONISTA

CATETERES SI, CATETERES NO
conclusiones
• ACCESO VASCULAR IDEAL FAV.
• CVC HEMODIALISIS AMPLIO USO.
¿EXCESIVO?
• SALAS RVI CON AYUDA IMAGEN COSTO
EFECTIVO.
• ALTA DISPONIBILIDAD VS QUIROFANOS
CLASICOS
• ASUMIR SEGUIMIENTO Y POSIBLES
COMPLICACIONES
• EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
ENTRENADO