retraso de maduración - SFAV
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Angioaccessforhaemodialysis<br />
June 14-15-16 2010<br />
“Manejo endovascular<br />
<strong>de</strong> fístulas inmaduras”<br />
Juan Mª Pulido-Duque<br />
Radiólogo Vascular<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Gran Canaria Dr. Negrín<br />
Las Palmas <strong>de</strong> Gran Canaria
LA MADUREZ
¿QUÉES UNA FÍSTULA INMADURA?
¿QUÉES UNA FÍSTULA INMADURA?<br />
• Una fístula<strong>de</strong> recientecreación<br />
(¿3 meses?)<br />
• O unafístulamásantigua, que no se ha utilizado,<br />
peroque se tieneque empezara utilizarya.<br />
Es una FAV que no se pue<strong>de</strong> puncionar
MADURACIÓN DE LA FAV<br />
DEPENDE DE:<br />
El aumento <strong>de</strong>l flujo<br />
La presión<br />
La resistencia <strong>de</strong>l circuito:<br />
•Estado <strong>de</strong> la vena<br />
•Estado <strong>de</strong> la arteria
Disease Outcome Quality Initiative<br />
PARÁMETROS ADECUADOS Y FUNCIONALES PARA LA<br />
MADURACIÓN DE UNA FAV<br />
• Flujo mayor <strong>de</strong> 600 ml/min<br />
• Diámetro<br />
mayor <strong>de</strong> 6 mm<br />
• A 6 mm <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> la piel<br />
• 6 semanas<br />
National Kidney Foundation. DOQI clinical practice gui<strong>de</strong>lines for vascular access.<br />
Am J Kidney Dis 2006
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
FÍSTULAS NO PUNCIONABLES<br />
7
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
FÍSTULAS NO PUNCIONABLES<br />
• Maduración ina<strong>de</strong>cuada<br />
– Déficit<strong>de</strong> flujo<br />
– Vena pequeña<br />
• “Pseudo” maduración ina<strong>de</strong>cuada<br />
– FAV <strong>de</strong>masiadoprofunda<br />
Causas <strong>de</strong>l 10 al 40 % <strong>de</strong> fracasos primarios<br />
Tordoir JH. Nephrol Dial Transplant 2003<br />
Fitzgerald JT. Arch Surg 2004
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
• Clínica<br />
• Ecografía Doppler<br />
DIAGNÓSTICO<br />
• Tomografía computarizada (TC)<br />
• Resonancia Magnética<br />
• Fistulografía
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
DIAGNÓSTICO: CLÍNICA<br />
• Ver, auscultar<br />
• y, sobre todo,…¡<br />
…¡TOCAR!
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
ECOGRAFÍA<br />
• Confirma el <strong>retraso</strong> en la maduración<br />
• Establece la o las causas:<br />
– Posibleslesionesarteriales<br />
– Posibleslesionesvenosas<br />
– Estudio<strong>de</strong> partesblandas<br />
(profundidad)<br />
• Orienta el tipo <strong>de</strong> tratamiento
HEMATOMA<br />
7 cm<br />
Hombre <strong>de</strong> 85 años<br />
FAV RC IZDA<br />
realizada hace 3 meses<br />
Dificulta<strong>de</strong>s en la punción
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
«PSEUDO»RETRASO<br />
• Vena no visible y poco palpable<br />
• Thrill poco perceptible<br />
• ECOGRAFÍA:<br />
A:<br />
• Flujo normal<br />
• Calibre a<strong>de</strong>cuado<br />
• Vena Profunda<br />
33 % <strong>de</strong> las FAV inmaduras no tienen lesiones « angiográficas<br />
»<br />
Tordoir JH. Prospective evaluation of failure mo<strong>de</strong>s in autogenous radiocephalic wrist access for haemodialysis.<br />
Nephrol Dial Transplant. 2003 Feb;18(2):378-83.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
«PSEUDO»RETRASO<br />
9 mm 8 mm<br />
900 ml/min.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
Una ecografía doppler bien realizada permite:<br />
• Diagnosticar las venas <strong>de</strong>masiado profundas<br />
• Sentar las indicaciones terapéuticas
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA<br />
AJR Am J Roentgenol. 2005 Nov;185(5):1268-74.<br />
MDCT angiography for evaluation of the complete vascular tree of hemodialysis fistulas.<br />
Ko SF, Huang CC, Ng SH, Lee TY, Hsieh MJ, Lee FY, Chen MC, Sheen-Chen SM, Lee CH.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
RESONANCIA MAGNÉTICA<br />
Froger C L et al. Radiology 2005;234:284-291
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
FISTULOGRAFÍA<br />
• La exploración angiográfica<br />
<strong>de</strong> las FAV inmaduras<br />
ha <strong>de</strong> hacerse puncionando la arteria humeral.<br />
• En pacientes en pre diálisis<br />
hay que emplear<br />
mínimas<br />
cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> iodo diluido.
ARTERIA<br />
CUBITAL<br />
ARTERIA<br />
RADIAL<br />
VENA<br />
CEFÁLICA<br />
ARTERIA<br />
INTERÓSEA<br />
ANASTOMOSIS
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
• En el 100 % <strong>de</strong> los casosse <strong>de</strong>tectauna<br />
estenosis.<br />
• Únicodiagnósticodiferencial: Venas<br />
profundas
RETRASO DE<br />
MADURACIÓN<br />
10 %<br />
• Estenosis venosas<br />
• Estenosis arteriales<br />
30 %<br />
• Estenosis mixtas<br />
10 %<br />
50 %<br />
Turmel-Rodrigues LA. Nephrol Dial Transplant 2003
ESTENOSIS ARTERIAL<br />
AR<br />
VC
ESTENOSIS PRE ANASTOMOSIS
ESTENOSIS EN LA ANASTOMOSIS
ESTENOSIS POST ANASTOMOSIS<br />
ARTERIA<br />
RADIAL<br />
ESTENOSIS<br />
VENA CEFÁLICA
ESTENOSIS VENOSAS
ESTENOSIS VENOSA CENTRAL<br />
Mujer <strong>de</strong> 64 años.<br />
FAVI humeral izquierda,<br />
realizada hace 4 meses,<br />
que presenta<br />
escaso <strong>de</strong>sarrollo.<br />
JC,MD<br />
519-04
ESTENOSIS VENOSA CENTRAL
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
• Quirúrgico<br />
rgico:<br />
• Radiológico<br />
gico:<br />
TRATAMIENTO<br />
– Reconstrucción <strong>de</strong> la anastomosis<br />
– Superficialización<br />
– Dilatación <strong>de</strong> las estenosis (ATP)
TRATAMIENTO<br />
QUIRÚRGICO<br />
Varón <strong>de</strong> 76 años.<br />
FAV radio cefálica izquierda,<br />
realizada hace 2 meses<br />
y comenzada a utilizar<br />
hace 2 semanas,<br />
que presenta déficit <strong>de</strong> flujo.<br />
ESTENOSIS
TRATAMIENTO<br />
QUIRÚRGICO<br />
Varón <strong>de</strong> 76 años.<br />
FAV radio cefálica izquierda,<br />
realizada hace 2 meses<br />
y comenzada a utilizar<br />
hace 2 semanas,<br />
que presenta déficit <strong>de</strong> flujo.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
VENA PROFUNDA<br />
(Bourquelot, JVS August 2009)<br />
SUPERFICIALIZACIÓN<br />
Bourquelot P, Tawakol JB, Gaudric J, Natário A, Franco G, Turmel-Rodrigues L, Van Laere O, Raynaud A.<br />
Lipectomyas a new approachto secondaryprocedure superficializationof direct autogenousforearm radial-cephalic arteriovenous accesses for hemodialysis.<br />
J Vasc Surg. 2009 Aug;50(2):369-74, 374.e1.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
ESTENOSIS<br />
DILATACIÓN CON BALÓN (ATP)<br />
Nat Clin PractNephrol. 2008 Mar;4(3):116-7. Epub2008 Jan 22.<br />
Dilatation is usually the best treatmentfor stenosis of the arteriovenous hemodialysisfistula.<br />
Turmel-Rodrigues L.
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
HAY QUE TRATAR,<br />
ANTES DE QUE SEA<br />
DEMASIADO TARDE
Vena<br />
cefálica<br />
Arteria<br />
humeral<br />
Vena<br />
cefálica<br />
Arteria<br />
humeral<br />
Mujer <strong>de</strong> 60 años.<br />
FAVI húmero cefálica <strong>de</strong>recha,<br />
realizada hace 2 meses,<br />
con dificulta<strong>de</strong>s en la punción.
ATP<br />
6 mm 20 atm<br />
PRE ATP<br />
POST ATP
ESTENOSIS<br />
VENOSA<br />
DISTAL<br />
ESTENOSIS<br />
EN LA<br />
ANASTOMOSIS<br />
Mujer <strong>de</strong> 58 años.<br />
FAVI húmero cefálica <strong>de</strong>recha,<br />
realizada hace 3 meses, comenzada a puncionar<br />
hace 1 mes, que presenta déficit <strong>de</strong> flujo y presiones.
PRE ATP<br />
ATP<br />
POST ATP
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO RADIOLÓGICO<br />
INTERVENCIONISTA DE FÍSTULAS INMADURAS<br />
Turmel-Rodrigues et coll. Nephrol Dial Transplant Dec 2001<br />
Raynaud et coll J Vasc Surg 2009<br />
Turmel-Rodrigues et coll NDT 2009<br />
Éxito<br />
1 año<br />
Permeabilidad 1aria vena 98% 42%<br />
Arteria sola (Raynaud) 91% 83%<br />
Arteria sola (Turmel) 98% 65%<br />
Permeabilidad 2aria vena 97% 79%<br />
Arteria sola 86-96%
RETRASO DE MADURACIÓN<br />
TRATAMIENTO COMBINADO<br />
(radiológicoy quirúrgico)
Mujer <strong>de</strong> 80 años<br />
FAV RC IZDA<br />
realizada hace 3 meses<br />
Dificulta<strong>de</strong>s en la punción<br />
A<br />
V<br />
NR,A<br />
1041/09
ESTENOSIS<br />
Post anastomosis<br />
A<br />
V
ATP<br />
PRE ATP<br />
POST ATP
ECOGRAFÍA POST ATP<br />
4 mm<br />
8 mm<br />
11 mm<br />
1 litro/min
A<br />
V<br />
Anastomosis<br />
THRILL<br />
A<br />
PROFUNDA<br />
V
ESTENOSIS<br />
Mujer <strong>de</strong> 79 años<br />
FAV RC IZDA<br />
realizada hace 3 meses<br />
Dificulta<strong>de</strong>s en la punción
ATP<br />
PRE ATP<br />
POST ATP
1.500 ml/min.
VENA CEFÁLICA<br />
ARTERIA<br />
HUMERAL<br />
Mujer <strong>de</strong> 69 años<br />
FAV HC IZDA<br />
realizada hace 2 meses<br />
Dificulta<strong>de</strong>s en la punción
ESTENOSIS<br />
Post anastomóticas.
FAV<br />
HÚMERO CEFÁLICA<br />
ARTERIA<br />
HUMERAL<br />
ANASTOMOSIS.
FAV<br />
HÚMERO CEFÁLICA<br />
POST<br />
ATP<br />
ATP
Hombre <strong>de</strong> 56 años<br />
FAV RC IZDA<br />
realizada hace 2 meses<br />
Dificulta<strong>de</strong>s en la punción
COMENTARIOS<br />
• Técnicamentees factiblereparar<br />
radiológicamente unaFAV inmadura, siempre<br />
y cuandono estétrombosada.<br />
• Porel contrario, es muylaboriosorescatarun<br />
AFV trombosadainmadura, sobre todosi es<br />
humeral.<br />
• Porlotanto, hayque intentartratara partir<br />
<strong>de</strong> la 5ªsemana<strong>de</strong> edad<strong>de</strong> la FAV.<br />
• En caso<strong>de</strong> dudasobre la maduración<strong>de</strong> la<br />
FAV, hayque hacerunaecografía.
Muchas gracias<br />
Merci …
![70 Schild A-F Flixene 4.pptx [Lecture seule] - SFAV](https://img.yumpu.com/26265235/1/190x135/70-schild-a-f-flixene-4pptx-lecture-seule-sfav.jpg?quality=85)
![57 Sessa DRIL.ppt [Lecture seule] - SFAV](https://img.yumpu.com/26265217/1/190x135/57-sessa-drilppt-lecture-seule-sfav.jpg?quality=85)
![06 Mouton FAV Native Bras.ppt [Lecture seule] - SFAV](https://img.yumpu.com/26265208/1/190x135/06-mouton-fav-native-brasppt-lecture-seule-sfav.jpg?quality=85)
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