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Rotura de un aneurisma de arteria bronquial
como una causa infrecuente de dolor torácico
NOTA CLÍNICA
SALVADOR MANGAS RAMÍREZ 1 , MARÍA DEL MAR MORENO TERRIZA 1 , MATILDE ARIAS DÍAZ 2 ,
JOSÉ MANUEL NAVARRO BERNAL 3
1
Servicio de Urgencias, 2 Unidad de Cuidados Intensivos, 3 Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital General
Básico de Motril, Granada, España.
CORRESPONDENCIA:
Salvador Mangas Ramírez
C/ Palmito, 14
18600 Motril
Granada, España
E-mail: ulises25567@yahoo.es
FECHA DE RECEPCIÓN:
29-10-2010
FECHA DE ACEPTACIÓN:
29-12-2010
Los aneurismas de la arteria bronquial son extremadamente infrecuentes y no suelen
dar manifestaciones clínicas hasta que se rompen, momento éste en el que pueden
comprometer la vida del paciente. Los aneurismas mediastínicos, al romperse, producen
un cuadro clínico indistinguible de una disección aórtica. El pronóstico depende de
un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. El diagnóstico final suele darlo una arteriografía
selectiva. En un menor número de casos se puede llegar al diagnóstico mediante
una tomografía computarizada torácica. [Emergencias 2012;24:459-461]
Palabras clave: Aneurisma. Ateria bronquial. Hemotórax. Hemomediastino.
CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno
Introducción
El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta
en el servicio de urgencias hospitalario (SUH), y su
posible etiología múltiple, desde casos banales hasta situaciones
que pueden comprometer la vida del paciente.
La principal meta en urgencias consiste en detectar
estos casos potencialmente graves y llegar a un
diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible. Exponemos
el caso de un paciente que acudió a urgencias
por dolor torácico y cuadro sincopal, en el cual el diagnóstico
de sospecha inicial era una disección de aorta
torácica. Tras la realización de exploraciones complementarias
se llegó al diagnóstico final de rotura de un
aneurisma de la arteria bronquial (AAB), causa infrecuente
de dolor torácico. En general, el pronóstico del
AAB es bueno si se realiza el tratamiento adecuado.
Por lo tanto, el diagnóstico y tratamiento precoces son
cruciales, ya que una vez que se produce su rotura
puede llegar a comprometer la vida del paciente.
Caso clínico
Varón de 82 años de edad que acudió al servicio
de urgencias por dolor centrotorácico opresivo,
no irradiado, de inicio súbito y de menos de 2
horas de evolución, con náuseas y sudoración.
También había presentado mareo y un episodio
sincopal de menos de un minuto de duración. A
su llegada a urgencias el dolor había disminuido.
Se trataba de un paciente con antecedentes
personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia,
fibrilación auricular paroxística y un accidente
cerebrovascular transitorio. Estaba en tratamiento
con indapamida, simvastatina, alfuzosina y
acenocumarol. No tenía hábitos tóxicos.
A su llegada a urgencias presentaba una presión
arterial (PA) de 114/68 mmHg; la frecuencia
cardiaca de 98 lpm; SO 2 basal de 98; glucemia de
112 mg/dl.
A la exploración física destacaba sólo una palidez
cutánea. No presentaba edemas en miembros
inferiores ni signos de trombosis venosa profunda
(TVP), los pulsos periféricos estaban presentes y simétricos.
Se le realizó un electrocardiograma
(ECG) que fue normal. Se solicitó un hemograma,
una bioquímica con enzimas cardiacas, una coagulación
con INR, un dímero D y una radiografía de
tórax.
En espera de las exploraciones complementarias
el paciente volvió a presentar un nuevo episo-
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S. Mangas Ramírez et al.
Figura 1. Radiografía de tórax en la que se aprecia ensanchamiento
mediastínico y derrame pleural derecho.
Figura 2. Tomografía computarizada torácica en la que se
aprecia el aneurisma arterial bronquial.
dio de dolor, palidez, sudoración y cuadro sincopal
de segundos de duración, con descenso de la PA a
90/50 y posteriormente una bradicardia sinusal alrededor
de 45 lpm que se recuperó con aporte de
volumen. ECG seriados, las enzimas cardiacas y el
resto de parámetros analíticos fueron normales, el
INR en rango de anticoagulación 3 . La radiografía
de tórax presentaba un ensanchamiento mediastínico
con derrame pleural derecho (Figura 1).
Ante la sospecha de un aneurisma de aorta
con sangrado activo se solicitó un TC torácico con
contraste intravenoso. En él se evidenciaba un hematoma
mediastínico y pleural derecho con signos
de sangrado activo (extravasación de contraste
en hemomediastino) a partir de la arteria
bronquial izquierda con una formación aneurismática
de unos 7 mm. de eje mayor. La aorta era
normal (Figuras 2 y 3).
Una vez estabilizado el paciente (se le administró
una ampolla de vitamina K y 1.200 UI de
complejo protrombínico para revertir la anticoagulación
y se le transfundió 2 concentrados de
hematíes por anemización) se remitió a cirugía torácica
y radiología intervencionista de nuestro
hospital de referencia donde se confirmó el diagnóstico
de AAB, mediante arteriografía selectiva, y
se le realizó embolización de la arteria anómala.
Actualmente el paciente se encuentra asintomático
y no ha presentado nuevos episodios de resangrado.
Discusión
Los AAB son extremadamente infrecuentes y
han sido descritos en menos del 1% de los casos
Figura 3. Tomografía computarizada torácica en la que se
aprecia extravasación de contraste en mediastino.
de las arteriografías bronquiales selectivas 1,2 . En
una búsqueda realizada en MEDLINE con Pub-
Med, incluyendo los últimos 40 años y como palabras
clave “bronchial arteries” y “aneurysm”, aparecen
menos de 60 casos publicados. Según su
localización, los AAB se han clasificado en mediastínicos,
intrapulmonares o en una combinación de
ambos. Los AAB son extremadamente raros en pacientes
sin predisposición pulmonar y, aunque la
etiología de esta patología no ha sido establecida,
se han referido casos secundarios a bronquiectasias,
inflamaciones broncopulmonares de repetición,
silicosis, infecciones por tuberculosis o sífilis,
arteriosclerosis, traumatismos, sarcoidosis, enfermedad
de Rendu-Osler-Weber y también pueden
ser congénitos 3,4 .
Las malformaciones vasculares pueden permanecer
asintomáticas durante largos periodos de
tiempo y ser detectadas incidentalmente en explo-
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ROTURA DE UN ANEURISMA DE ARTERIA BRONQUIAL COMO UNA CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR TORÁCICO
raciones radiográficas realizadas por otro motivo.
Una vez se produce la rotura, el AAB puede comprometer
la vida del paciente. El factor causante
de su ruptura es desconocido, si bien podría deberse
a un incremento del flujo vascular con aumento
en la presión en la arteria bronquial, a un
debilitamiento focal de un vaso o a una lesión en
la pared del mismo 2 . Cabe pensar que en nuestro
caso la anticoagulación del paciente podría ser un
factor predisponente, que hubiesen favorecido el
sangrado.
La forma más frecuente de presentación del
AAB es el tipo intrapulmonar que clínicamente
suele provocar hemoptisis de repetición o una hemoptisis
masiva. Cuando se produce su crecimiento
hacia la zona dorsal puede provocar disfagia y
hematemesis (al romperse hacía el esófago) 4 . La
forma de presentación mediastínica es la menos
frecuente y cuando se rompe produce síntomas
semejantes a la disección aórtica o a la rotura de
aneurisma aórtico: dolor y, si hay continuidad con
la cavidad pleural, puede causar shock hipovolémico
por hemorragia masiva. La compresión directa
del hematoma puede producir obstrucción de la
vena cava superior 3,5 . La forma de presentación
que simula una disección aórtica, como en el caso
presentado, no supera el 25% en los casos revisados,
aunque en algunas series lo sitúan en torno
al 35% 6 .
Desde el punto de vista diagnóstico, el diagnóstico
de certeza lo debe dar la arteriografía selectiva.
No obstante, la TC es importante, puesto
que puede detectar tanto un aneurisma intrapulmonar
como mediastínico y descartar otras causas
etiológicas 1 . Recientemente la intervención radiológica
(IVR) realizando una embolización selectiva del
aneurisma (BAE) ha sido usada y considerada como
la primera opción de tratamiento, porque es más
simple y menos invasiva que la cirugía, pero, en relación
a la seguridad y eficacia, la BAE es inferior al
tratamiento quirúrgico 4 . Así, en casos de emergencia,
recurrencia del sangrado o fallo en la BAE está
indicado el tratamiento quirúrgico. También estaría
indicado cuando la embolización esté contraindicada,
como en pacientes con alergia al contraste iodado
y en casos donde la configuración anatómica
hace imposible la embolización del aneurisma 7,8 . Estudios
en pacientes con hemoptisis aguda masiva
han demostrado que la embolización de la arteria
bronquial es efectiva en controlar inicialmente el
sangrado, pero la existencia de vasos colaterales,
embolización incompleta y la recanalización arterial
pueden causar la recurrencia del aneurisma.
La BAE también puede considerarse una medida
transitoria para permitir una intervención quirúrgica
en mejores condiciones y de forma programada
1 : aneurimectomía o ligadura del
aneurisma, segmentectomía, lobectomía o neumonectomía.
En el caso que comentamos se optó
por la BAE, y se descartó la cirugía por la edad del
paciente.
Bibliografía
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8 Chatterjee A, Ghosh S, Salhiyyah K, Gaines P, Rocco G. A rare presentation
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Ruptured bronchial artery aneurysm: a rare cause of chest pain
Mangas Ramírez S, Moreno Terriza MM, Arias Díaz M, Navarro Bernal JM
Bronchial artery aneurysms are extremely rare and clinical manifestations do not usually present until they rupture, an
event which can be life-threatening. When a mediastinal bronchial aneurysm ruptures the clinical picture mimics aortic
dissection, and early diagnosis and effective management will be essential for resolving this emergency satisfactorily.
Definitive diagnosis is usually based on selective arteriography, although thoracic computed tomography can
occasionally be diagnostic. [Emergencias 2012;24:459-461]
Key words: Aneurysm. Bronchial artery. Hemothorax. Hemomediastinum.
Emergencias 2012; 24: 459-461 461