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Formación<br />
acreditada<br />
Evaluación, manejo y tratamiento de las pericarditis<br />
y miocarditis agudas en urgencias<br />
XAVIER FREIXA<br />
Division of Cardiology. Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto.<br />
Toronto, Canadá.<br />
REVISIÓN<br />
CORRESPONDENCIA:<br />
Xavier Freixa<br />
Division of Cardiology<br />
Toronto General Hospital<br />
University Health Network<br />
Universityof Toronto<br />
Eaton North<br />
Toronto General Hospital<br />
200 Elizabeth Street<br />
Toronto, Ontario<br />
M5G 2C4, Canada<br />
E-mail: xavier.freixa@uhn.on.ca<br />
FECHA DE RECEPCIÓN:<br />
15-12-2009<br />
FECHA DE ACEPTACIÓN:<br />
25-1-2010<br />
Las pericarditis y las miocarditis agudas son enfermedades que en muchos casos se asocian.<br />
La coexistencia de agentes etiológicos comunes, virus en su mayoría, son la principal<br />
causa de esta asociación. No obstante, las diferentes implicaciones pronósticas y<br />
el riesgo de complicaciones específicas a cada proceso, nos deben obligar a intentar diferenciar<br />
entre ambas siempre que sea posible. La evaluación y manejo del paciente<br />
que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis y/o miocarditis<br />
aguda se deben basar en cuatro pilares fundamentales: clínica, electrocardiograma,<br />
biomarcadores cardiacos y ecocardiografía transtorácica. Esta valoración inicial permite<br />
estratificar el riesgo potencial de complicaciones, la necesidad de ingreso hospitalario y<br />
la instauración de tratamiento específico. Este artículo revisa las principales consideraciones<br />
diagnósticas y terapéuticas actuales de la pericarditis y la miocarditis aguda.<br />
[Emergencias 2010;22:301-306]<br />
Palabras clave: Pericarditis. Miocarditis. Urgencias.<br />
CONFLICTO DE INTERESES:<br />
Ninguno<br />
Las miocarditis y las pericarditis agudas constituyen<br />
dos entidades que deberían diagnosticarse desde<br />
un primer momento en el servicio de urgencias.<br />
No obstante, la coexistencia de agentes etiológicos<br />
comunes 1 , una alta tasa de asociación 2 y síntomas<br />
en algunos casos similares hacen que el diagnóstico<br />
diferencial entre ambas pueda ser difícil. Además,<br />
sus diferentes pronóstico, riesgo de complicaciones<br />
específicas, necesidad de ingreso e implicaciones<br />
terapéuticas obligan a tener un buen conocimiento<br />
de estos dos procesos desde que el paciente consulta<br />
en urgencias. Este artículo pretende revisar,<br />
desde un punto de vista práctico, cómo debería ser<br />
la evaluación, manejo y tratamiento de un paciente<br />
con sospecha de miocarditis y/o pericarditis aguda<br />
en un servicio de urgencias.<br />
Incidencia<br />
La incidencia de la pericarditis aguda se estima<br />
que está cerca del 5% en pacientes que ingresan<br />
en urgencias por dolor torácico de origen no coronario<br />
3 . La asociación con miocarditis o miopericarditis<br />
se aproxima al 15% de todos los casos<br />
diagnosticados de pericarditis aguda 2 . La coexistencia<br />
de agentes etiológicos comunes, en su mayoría<br />
virus 1 , es probablemente la causa de esta<br />
asociación.<br />
La incidencia real de las miocarditis es desconocida<br />
porque en la mayoría de casos cursan de<br />
manera totalmente asintomática 4 . En muchos casos<br />
se diagnostica en forma de miocardiopatía dilatada<br />
en pacientes que han presentado sintomatología<br />
subaguda durante meses 4 .<br />
Criterios diagnósticos<br />
El diagnóstico de pericarditis, miopericarditis o<br />
miocarditis agudas puede ser difícil. Por esto, existe<br />
una serie de criterios que nos pueden ayudar a<br />
su diagnóstico en urgencias.<br />
Emergencias 2010; 22: 301-306 301
X. Freixa<br />
Diagnóstico de pericarditis aguda<br />
Debe cumplir al menos 2 de los siguientes criterios:<br />
1. Dolor torácico típico de pericarditis.<br />
2. Roce pericárdico.<br />
3. Cambios graduales en el electrocardiograma<br />
(ECG) como ascenso difuso del ST.<br />
4. Aparición o aumento de un derrame pericárdico.<br />
Diagnóstico de miopericarditis<br />
El diagnóstico es sugestivo si se cumplen los criterios<br />
1, 2 y 3. Probable: Criterio 1, 2, 3 y 4. Se<br />
considera confirmada si existe diagnóstico anatomopatológico<br />
por biopsia endomiocárdica o autopsia.<br />
1. Diagnóstico de pericarditis aguda.<br />
2. Síntomas sugestivos (disnea, dolor torácico<br />
o palpitaciones) y alteraciones electrocardiográficas<br />
de nueva aparición (taquicardias, bloqueos auriculoventriculares,<br />
extrasistolia o alteraciones del<br />
segmento ST/T) o disfunción ventricular izquierda<br />
focal o difusa de inicio desconocido.<br />
3. Ausencia de otro agente causal.<br />
4. Uno de los siguientes:<br />
a. Elevación de biomarcadores cardiacos (CK-<br />
MB, Troponina I o T).<br />
b. Disfunción del ventrículo izquierdo focal o<br />
difusa de reciente aparición.<br />
c. Prueba de imagen compatible con el diagnóstico<br />
de miocarditis (resonancia magnética con gadolinio,<br />
escáner con galio-67 o anticuerpos antimiosina).<br />
La miocarditis fulminante se define por ser una<br />
miocarditis aguda con presentación en forma de<br />
shock cardiogénico agudo que requiere la rápida<br />
instauración de medidas de soporte mecánico y/o<br />
farmacológico.<br />
Etiología<br />
Las infecciones virales son responsables de la<br />
mayoría de casos 1 , aunque existen muchas otras<br />
causas (Tabla 1). El perfil de los agentes virales causales<br />
ha cambiado con el paso del tiempo. Mientras<br />
que entre 1950 y 1990, los coxsackievirus B<br />
eran los agentes más frecuentemente detectados, a<br />
finales de los 90 se añadieron los adenovirus y finalmente<br />
el parvovirus B19 5 . De todas maneras, las<br />
miopericarditis se han relacionado con multitud de<br />
otros virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus,<br />
el herpesvirus humano 6, el echovirus y hasta el virus<br />
de la hepatitis C, que se relaciona con cuadros<br />
de miocarditis y miocardiopatía dilatada 6 .<br />
Tabla 1. Agentes etiológicos de pericarditis y/o miocarditis<br />
aguda<br />
1. Agentes infecciosos<br />
1.1. Virus: Adenovirus, Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie ,<br />
Epstein–Barr , Citomegalovirus, Echovirus, Encefalomiocarditis,<br />
Hepatitis B, Herpes virus 6, Virus Inmunodeficiencia Humana-1,<br />
Influenza B, Rubeola , Parvovirus B19, Poliomielitis, Virus<br />
Respiratorio Sincitial.<br />
1.2. Bacterias: Brucelosis, Clostridium, Difteria, Francisela, Gonococo,<br />
Haemophilus, Legionela, Meningococo, Micobacteriosis.<br />
Mycoplasma, Neumococo, Psittacosis, Salmonela, Estafilococo,<br />
Streptococo, Enfermedad de Whipple, Rickettsis, Fiebre Q, Tifus,<br />
Borrelia, Leptospira, Sífilis.<br />
1.3. Hongos: Actinomyces, Aspergilus, Blastomyces, Candida,<br />
Coccidioides, Cryptococo, Histoplasma, Nocardia, Sporothrix.<br />
1.4. Parásitos: Cysticercus, Echinococo, Esquistosoma, Toxocara,<br />
Trichinela, Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma,<br />
Toxoplasma.<br />
2. Agentes no infecciosos<br />
2.1. Autoinmunes:<br />
– Post-daño pericárdico/miocárdico: infarto agudo de<br />
miocardio, post-pericardiectomía, post-traumática.<br />
– Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis<br />
reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica,<br />
vasculitis, síndrome de Behçet, fiebre mediterránea familiar.<br />
– Pericarditis autorreactiva.<br />
2.2. Neoplásicas:<br />
– Tumores primarios: Mesotelioma.<br />
– Metástasis: los tumores más frecuentes son los de mama,<br />
pulmón y el linfoma.<br />
2.3. Metabólicas: uremia, mixedema.<br />
2.4. Traumáticas:<br />
– Directas: Perforación esofágica, traumatismo penetrante.<br />
– Indirectas: traumatismo no penetrante, post-radioterapia.<br />
2.5. Fármacos-drogas: metildopa, cocaína, sulfonamidas,<br />
antraciclinas.<br />
Clínica<br />
En las pericarditis agudas, el síntoma más común<br />
es la aparición de un dolor torácico de intensidad<br />
generalmente severa. A pesar que habitualmente<br />
el dolor tiene una aparición más gradual,<br />
este dolor puede llegar a confundirse con un dolor<br />
de origen coronario, y hace que el paciente<br />
consulte a un servicio de urgencias en muchos casos.<br />
El dolor típicamente se irradia a la zona trapezoidal<br />
y escapular, aumenta con la inspiración, la<br />
tos o el decúbito y generalmente se calma al incorporar<br />
o sentar al paciente en la camilla. La<br />
aparición de fiebre, astenia, mialgias y un cuadro<br />
catarral previo pueden ayudar al diagnóstico diferencial,<br />
aunque sólo aparecen en el 21% de las<br />
pericarditis 2 .<br />
En las miocarditis, el dolor torácico sólo aparece<br />
en el 35% de los casos. Con frecuencia, este<br />
dolor torácico es difícil de distinguir de un dolor<br />
coronario, especialmente si se acompaña de cambios<br />
en el ECG y elevación de los biomarcadores<br />
cardiacos. Por eso, en algunos casos estos pacientes<br />
son sometidos a un estudio angiográfico que<br />
revela coronarias normales. Se estima que hasta el<br />
302 Emergencias 2010; 22: 301-306
EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS<br />
78% de pacientes cateterizados de forma urgente<br />
por dolor torácico con coronarias normales presentan<br />
algún signo de miocarditis focal o difusa<br />
en las pruebas de imagen 7 . Además de dolor torácico,<br />
las miocarditis también se pueden asociar a<br />
multitud de otros síntomas, que en muchos casos<br />
vienen derivados de un mayor o menor grado de<br />
insuficiencia cardiaca (fatiga, disnea, ortopnea o<br />
disnea paroxística nocturna). Las palpitaciones secundarias<br />
a arritmias también pueden ser motivo<br />
de consulta y el antecedente de un síndrome febril<br />
o pseudogripal previo al ingreso acontece en<br />
el 50% de las miocarditis 2 .<br />
Exploración física<br />
El roce pericárdico es la manifestación más relevante<br />
de la pericarditis aguda. Se estima que<br />
aparece entre el 33 y el 85% de los casos y se<br />
considera un hallazgo patognomónico 8-10 . Su existencia<br />
confirma el diagnóstico pero su ausencia<br />
no lo descarta.<br />
En las miocarditis, la mayoría de pacientes presentan<br />
una exploración física normal. No obstante,<br />
si se asocia disfunción ventricular, se pueden<br />
objetivar signos secundarios a insuficiencia cardiaca<br />
como taquicardia, crepitantes pulmonares, ingurgitación<br />
yugular, galope cardiaco, etc. La hipotensión<br />
al ingreso es poco frecuente, pero es un<br />
signo de mal pronóstico que generalmente se<br />
asocia a una disfunción ventricular severa.<br />
Electrocardiagrama<br />
Los cambios electrocardiográficos de la pericarditis<br />
aguda son frecuentes y típicamente presentan<br />
4 fases que se registran hasta en el 60% de<br />
los pacientes 11 .<br />
– Fase I: El primer hallazgo es el descenso difuso<br />
del segmento PR, principalmente en V5 y V6<br />
seguido por el ascenso difuso y cóncavo del segmento<br />
ST. Acontece entre las primeras horas y<br />
días. El ascenso del ST es más frecuente si se asocia<br />
a miocarditis (hasta en el 90% de los casos).<br />
– Fase II: Normalización de los segmentos PR y ST.<br />
– Fase III: Negativización difusa de la onda T.<br />
– Fase IV: Normalización del ECG o persistencia<br />
de las ondas T negativas.<br />
En las miocarditis, la sensibilidad del ECG es baja<br />
(47%) 12 , la asociación de cambios atípicos es frecuente<br />
(40%). Entre los cambios más relevantes<br />
destaca el ascenso focal del ST, la inversión de la<br />
onda T previa al ascenso del ST. La existencia de<br />
ondas Q o bloqueo de rama izquierda se asocia a<br />
una elevada tasa de muerte o trasplante cardiaco 13 .<br />
La aparición de arritmias cardiacas (frecuentemente<br />
extrasistolia supraventricular o ventricular,<br />
pero también taquicardias ventriculares no sostenidas<br />
en casos más agresivos) es más frecuente en<br />
las miocarditis (60%) que en las pericarditis agudas<br />
(10%).<br />
Biomarcadores cardiacos<br />
El ascenso de la troponina I y la fracción MB<br />
de la creatincinasa (CK-MB) sérica son los hallazgos<br />
más relevantes. La troponina I es un biomarcador<br />
de daño miocárdico más sensible que la<br />
CK-MB 14 . Se estima que la elevación de estos biomarcadores<br />
se produce entre el 32% 15 en población<br />
no seleccionada con pericarditis aguda, pero<br />
asciende hasta el 70% 16 en los pacientes hospitalizados.<br />
La elevación de la troponina I es transitoria,<br />
con normalización de los niveles entre 7 y 10<br />
días después de la presentación.<br />
En las miocarditis, la troponina I tiene una gran<br />
especificidad (89%) pero una baja sensibilidad<br />
(34%) 14 . De esta manera, puede ser normal entre<br />
el 44 y 66% de los casos, pero en caso de elavación,<br />
puede ayudar a confirmar el diagnóstico.<br />
El ascenso de troponina I se ha relacionado directamente<br />
con la extensión de la inflamación, pero<br />
no parece relacionarse con un peor pronóstico.<br />
Por el contrario, los niveles bajos de troponina I se<br />
han relacionado con un peor pronóstico en el caso<br />
de ingreso por miocarditis fulminante que se debe<br />
probablemente a una presentación subaguda 17 .<br />
Ecocardiograma<br />
El examen ecocardiográfico no es esencial para<br />
establecer el diagnóstico, pero es una herramienta<br />
de gran utilidad para determinar y/o cuantificar la<br />
existencia de derrame pericárdico, taponamiento<br />
cardiaco o función ventricular.<br />
El hallazgo ecocardiográfico más frecuente es<br />
la existencia de un derrame pericárdico, sobre todo<br />
en el caso de la pericarditis aguda, que aparece<br />
en aproximadamente el 60% de los casos 18 . El<br />
derrame pericárdico se clasifica en 3 grupos según<br />
la distancia diastólica entre el pericardio y el ventrículo<br />
19 : 1) derrame ligero de menos de 10 mm;<br />
2) derrame moderado de 10 a 20 mm; 3) derrame<br />
severo de más de 20 mm. La incidencia de taponamiento<br />
cardiaco secundario a derrame pericárdico<br />
severo es aproximadamente del 3%.<br />
Emergencias 2010; 22: 301-306 303
X. Freixa<br />
La realización de un exámen ecocardiográfico<br />
transtorácico es de gran ayuda, sobre todo si se<br />
sospecha una disfunción ventricular tras la exploración<br />
física. El conocimiento de la función ventricular<br />
permite instaurar de manera precoz un tratamiento<br />
adecuado e incluso medidas de soporte<br />
mecánico, como un balón de contrapulsación aórtico<br />
o una asistencia ventricular. La disfunción ventricular<br />
derecha parece que es el mayor predictor<br />
de muerte y necesidad de trasplante cardiaco 20 .<br />
Otras exploraciones<br />
La resonancia magnética cardiaca (RMc) con<br />
gadolinio es probablemente la prueba con un mejor<br />
balance entre sensibilidad (85%) y especificidad<br />
(95%) 21 . Además, permite identificar si la<br />
miocarditis es focal o difusa y por tanto dirigir<br />
una eventual biopsia endomiocárdica, que aumenta<br />
su sensibilidad. Las alteraciones en la RMc<br />
pueden persistir hasta un mes después del inicio<br />
de los síntomas.<br />
La biopsia endomiocárdica tiene una alta especificidad<br />
(90-100%) pero una baja sensibilidad<br />
(38%) a causa de la recogida de muestras de miocardio<br />
no afectados. Tan sólo existen dos situaciones<br />
donde debe realizarse la biopsia como una indicación<br />
I de la Sociedad Europea de Cardiología 22 ,<br />
Tabla 2. Factores de mal pronóstico en la pericarditis aguda<br />
1. Fiebre superior a 38ºC.<br />
2. Inicio subagudo.<br />
3. Inmunodepresión.<br />
4. Tratamiento anticagulante.<br />
5. Causa traumatológica.<br />
6. Miopericarditis.<br />
7. Derrame pericárdico severo.<br />
8. Taponamiento cardiaco.<br />
9. Ausencia de respuesta a antiinflamatorios después de 1 semana.<br />
que son ante la sospecha de miocarditis fulminante<br />
de nueva aparición o de miocarditis de células<br />
gigantes.<br />
Manejo en urgencias y tratamiento<br />
El diagnóstico de pericarditis o miocarditis agudas<br />
se debe basar en 3 pilares fundamentales, que<br />
son: la valoración clínica (síntomas y exploración<br />
física), el ECG y los biomarcadores cardiacos (troponina<br />
y/o CKMB). En función del diagnóstico de<br />
sospecha se debería seguir el algoritmo que se<br />
presenta en la Figura 1, donde la identificación de<br />
los factores de mal pronóstico asociados a pericarditis<br />
18 (Tabla 2) y la realización de un estudio ecocardiográfico<br />
transtorácico deberían focalizar la<br />
valoración en urgencias. En el caso de la pericarditis<br />
aguda, la identificación de estos factores aso-<br />
CLÍNICA<br />
ECG<br />
Troponina-I / CK-MB<br />
Sospecha de<br />
PERICARDITIS AGUDA<br />
ECOCARDIOGRAFÍA<br />
Sospecha de<br />
MIOPERICARDITIS o<br />
MIOCARDITIS AGUDA<br />
Sospecha de<br />
IAMEST<br />
CORONARIOGRAFÍA<br />
URGENTE<br />
PREDICTORES DE<br />
MAL PRONÓSTICO<br />
INGRESO HOSPITALARIO<br />
CORONARIAS SIN<br />
LESIONES AGUDAS<br />
NO<br />
ALTA CON AINES<br />
SÍ<br />
INGRESO HOSPITALARIO<br />
ECOCARDIOGRAFÍA<br />
(EVALUACIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR)<br />
MONITORIZACIÓN<br />
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO<br />
RECURRENCIA<br />
ESTUDIO ETIOLÓGICO<br />
AINES (EMPÍRICAMENTE)<br />
SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR SINTOMÁTICA:<br />
SOPORTE MECÁNICO +/– FARMACOLÓGICO<br />
Figura 1. *Ver tabla 2. IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST. AINES: antiInflamatorios<br />
no esteroideos. CK-MB: fracción MB de la creatincinasa.<br />
304 Emergencias 2010; 22: 301-306
EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS<br />
ciados a un mal pronóstico son de vital importancia,<br />
ya que permiten predecir el riesgo de complicaciones<br />
o la probabilidad de que existan procesos<br />
asociados 18 . En ausencia de cualquiera de estos<br />
factores, el riesgo de complicaciones es bajo y por<br />
tanto un tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios<br />
es una estrategia segura. Por el contrario, la<br />
aparición de al menos uno de estos factores conlleva<br />
una situación de alto riesgo y, por tanto, se<br />
debería indicar el ingreso hospitalario para la monitorización,<br />
el estudio etiológico y el tratamiento<br />
específico en caso necesario. La sospecha de miocarditis<br />
aislada o asociada es uno de los factores<br />
de mal pronóstico que debe motivar el ingreso y<br />
monitorización por los potenciales riesgos de disfunción<br />
ventricular y arritmias cardiacas.<br />
El tratamiento con aspirina u otros antiinflamatorios<br />
no esteroideos (AINES) es el tratamiento de<br />
elección de la pericarditis aguda. La dosis inicial de<br />
aspirina debe ser de 500 ó 1.000 mg cada 6 horas<br />
y debe mantenerse mientras el dolor y la fiebre<br />
persistan. La dosis puede reducirse una vez que los<br />
síntomas vayan remitiendo a un ritmo, por ejemplo,<br />
de 500 mg cada 8 horas durante 1 semana y<br />
250 mg cada 8 ó 12 horas durante 2 semanas. Si<br />
el paciente no responde o en caso que la aspirina<br />
esté contraindicada, se pueden utilizar otros AINES<br />
como la indometacina 75-225 mg/día o el ibuprofeno<br />
1.600-3.200 mg/día. La asociación de paracetamol<br />
o diclofenaco al tratamiento estándar pueden<br />
ser medidas adicionales útiles para el control<br />
puntual de los síntomas. En todos los casos se debe<br />
indicar protección gástrica y reposo relativo en<br />
cama o silla mientras persistan los síntomas.<br />
El tratamiento con colchicina representa una<br />
alternativa válida en caso de recurrencia, ya que<br />
es el único fármaco que ha demostrado una reducción<br />
de la tasa de recurrencia. La dosis recomendada<br />
es de 2 mg al día durante 2 días, seguida<br />
de una dosis de 0,5 mg cada 12 horas como<br />
dosis de mantenimiento.<br />
Los corticoides deberían constituir la última línea<br />
de tratamiento ya que son un marcador independiente<br />
de recurrencia. No obstante, en caso<br />
de necesidad se recomienda usarlos a altas dosis<br />
(1-1,5 mg/kg) durante 1 mes, con una reducción<br />
posterior lenta e inicio de tratamiento con AINES<br />
antes de finalizar los tratamientos 23 .<br />
En las miocarditis, el tratamiento con AINES no<br />
parece ser efectivo e incluso se ha demostrado un<br />
aumento de la mortalidad asociado a una activación<br />
del daño miocárdico 24 . Por tanto, se recomienda<br />
tratamiento con AINES a dosis bajas sólo<br />
para el control sintomático. La existencia de signos<br />
de insuficiencia cardiaca o hipotensión asociada<br />
a disfunción ventricular severa debería motivar<br />
la instauración de medidas de soporte mecánico<br />
(balón de contrapulación intraaórtico o sistemas<br />
de asistencia circulatoria) o farmacológico. En caso<br />
que el paciente presente tolerancia hemodinámica,<br />
se deberían iniciar fármacos como los inhibidores<br />
de la enzima convertidora de la<br />
angiotensina y los betabloqueantes de manera<br />
precoz. Finalmente, no debe olvidarse monitorizar<br />
al paciente debido al riesgo potencial de arritmias.<br />
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Evaluation, management, and treatment of acute pericarditis and myocarditis<br />
in the emergency department<br />
Freixa X<br />
Acute pericarditis is often found in association with acute myocarditis, mainly because viral infection is the most<br />
common cause of both. However, the different prognostic implications and specific risk of complications of each entity<br />
obliges us to distinguish between them whenever possible. The evaluation and management of an emergency<br />
department patient suspected of having acute pericarditis or myocarditis must rest on 4 pillars: clinical presentation,<br />
electrocardiography, biomarkers of heart disease, and transthoracic echocardiography. These initial assessments will<br />
indicate the level of risk of complications and guide the decisions of whether to admit the patient or not and start<br />
specific treatment. This review provides an up-to-date discussion of the main diagnostic and therapeutic considerations<br />
in acute pericarditis and myocarditis. [Emergencias 2010;22:301-306]<br />
Key words: Pericarditis. Myocarditis. Emergency health services.<br />
306 Emergencias 2010; 22: 301-306