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Formación
acreditada
Evaluación, manejo y tratamiento de las pericarditis
y miocarditis agudas en urgencias
XAVIER FREIXA
Division of Cardiology. Toronto General Hospital, University Health Network, University of Toronto.
Toronto, Canadá.
REVISIÓN
CORRESPONDENCIA:
Xavier Freixa
Division of Cardiology
Toronto General Hospital
University Health Network
Universityof Toronto
Eaton North
Toronto General Hospital
200 Elizabeth Street
Toronto, Ontario
M5G 2C4, Canada
E-mail: xavier.freixa@uhn.on.ca
FECHA DE RECEPCIÓN:
15-12-2009
FECHA DE ACEPTACIÓN:
25-1-2010
Las pericarditis y las miocarditis agudas son enfermedades que en muchos casos se asocian.
La coexistencia de agentes etiológicos comunes, virus en su mayoría, son la principal
causa de esta asociación. No obstante, las diferentes implicaciones pronósticas y
el riesgo de complicaciones específicas a cada proceso, nos deben obligar a intentar diferenciar
entre ambas siempre que sea posible. La evaluación y manejo del paciente
que consulta en un servicio de urgencias con sospecha de pericarditis y/o miocarditis
aguda se deben basar en cuatro pilares fundamentales: clínica, electrocardiograma,
biomarcadores cardiacos y ecocardiografía transtorácica. Esta valoración inicial permite
estratificar el riesgo potencial de complicaciones, la necesidad de ingreso hospitalario y
la instauración de tratamiento específico. Este artículo revisa las principales consideraciones
diagnósticas y terapéuticas actuales de la pericarditis y la miocarditis aguda.
[Emergencias 2010;22:301-306]
Palabras clave: Pericarditis. Miocarditis. Urgencias.
CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno
Las miocarditis y las pericarditis agudas constituyen
dos entidades que deberían diagnosticarse desde
un primer momento en el servicio de urgencias.
No obstante, la coexistencia de agentes etiológicos
comunes 1 , una alta tasa de asociación 2 y síntomas
en algunos casos similares hacen que el diagnóstico
diferencial entre ambas pueda ser difícil. Además,
sus diferentes pronóstico, riesgo de complicaciones
específicas, necesidad de ingreso e implicaciones
terapéuticas obligan a tener un buen conocimiento
de estos dos procesos desde que el paciente consulta
en urgencias. Este artículo pretende revisar,
desde un punto de vista práctico, cómo debería ser
la evaluación, manejo y tratamiento de un paciente
con sospecha de miocarditis y/o pericarditis aguda
en un servicio de urgencias.
Incidencia
La incidencia de la pericarditis aguda se estima
que está cerca del 5% en pacientes que ingresan
en urgencias por dolor torácico de origen no coronario
3 . La asociación con miocarditis o miopericarditis
se aproxima al 15% de todos los casos
diagnosticados de pericarditis aguda 2 . La coexistencia
de agentes etiológicos comunes, en su mayoría
virus 1 , es probablemente la causa de esta
asociación.
La incidencia real de las miocarditis es desconocida
porque en la mayoría de casos cursan de
manera totalmente asintomática 4 . En muchos casos
se diagnostica en forma de miocardiopatía dilatada
en pacientes que han presentado sintomatología
subaguda durante meses 4 .
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de pericarditis, miopericarditis o
miocarditis agudas puede ser difícil. Por esto, existe
una serie de criterios que nos pueden ayudar a
su diagnóstico en urgencias.
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X. Freixa
Diagnóstico de pericarditis aguda
Debe cumplir al menos 2 de los siguientes criterios:
1. Dolor torácico típico de pericarditis.
2. Roce pericárdico.
3. Cambios graduales en el electrocardiograma
(ECG) como ascenso difuso del ST.
4. Aparición o aumento de un derrame pericárdico.
Diagnóstico de miopericarditis
El diagnóstico es sugestivo si se cumplen los criterios
1, 2 y 3. Probable: Criterio 1, 2, 3 y 4. Se
considera confirmada si existe diagnóstico anatomopatológico
por biopsia endomiocárdica o autopsia.
1. Diagnóstico de pericarditis aguda.
2. Síntomas sugestivos (disnea, dolor torácico
o palpitaciones) y alteraciones electrocardiográficas
de nueva aparición (taquicardias, bloqueos auriculoventriculares,
extrasistolia o alteraciones del
segmento ST/T) o disfunción ventricular izquierda
focal o difusa de inicio desconocido.
3. Ausencia de otro agente causal.
4. Uno de los siguientes:
a. Elevación de biomarcadores cardiacos (CK-
MB, Troponina I o T).
b. Disfunción del ventrículo izquierdo focal o
difusa de reciente aparición.
c. Prueba de imagen compatible con el diagnóstico
de miocarditis (resonancia magnética con gadolinio,
escáner con galio-67 o anticuerpos antimiosina).
La miocarditis fulminante se define por ser una
miocarditis aguda con presentación en forma de
shock cardiogénico agudo que requiere la rápida
instauración de medidas de soporte mecánico y/o
farmacológico.
Etiología
Las infecciones virales son responsables de la
mayoría de casos 1 , aunque existen muchas otras
causas (Tabla 1). El perfil de los agentes virales causales
ha cambiado con el paso del tiempo. Mientras
que entre 1950 y 1990, los coxsackievirus B
eran los agentes más frecuentemente detectados, a
finales de los 90 se añadieron los adenovirus y finalmente
el parvovirus B19 5 . De todas maneras, las
miopericarditis se han relacionado con multitud de
otros virus como el Epstein-Barr, el citomegalovirus,
el herpesvirus humano 6, el echovirus y hasta el virus
de la hepatitis C, que se relaciona con cuadros
de miocarditis y miocardiopatía dilatada 6 .
Tabla 1. Agentes etiológicos de pericarditis y/o miocarditis
aguda
1. Agentes infecciosos
1.1. Virus: Adenovirus, Arbovirus, Arenavirus, Coxsackie ,
Epstein–Barr , Citomegalovirus, Echovirus, Encefalomiocarditis,
Hepatitis B, Herpes virus 6, Virus Inmunodeficiencia Humana-1,
Influenza B, Rubeola , Parvovirus B19, Poliomielitis, Virus
Respiratorio Sincitial.
1.2. Bacterias: Brucelosis, Clostridium, Difteria, Francisela, Gonococo,
Haemophilus, Legionela, Meningococo, Micobacteriosis.
Mycoplasma, Neumococo, Psittacosis, Salmonela, Estafilococo,
Streptococo, Enfermedad de Whipple, Rickettsis, Fiebre Q, Tifus,
Borrelia, Leptospira, Sífilis.
1.3. Hongos: Actinomyces, Aspergilus, Blastomyces, Candida,
Coccidioides, Cryptococo, Histoplasma, Nocardia, Sporothrix.
1.4. Parásitos: Cysticercus, Echinococo, Esquistosoma, Toxocara,
Trichinela, Entamoeba, Leishmania, Trypanosoma,
Toxoplasma.
2. Agentes no infecciosos
2.1. Autoinmunes:
– Post-daño pericárdico/miocárdico: infarto agudo de
miocardio, post-pericardiectomía, post-traumática.
– Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso, artritis
reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica,
vasculitis, síndrome de Behçet, fiebre mediterránea familiar.
– Pericarditis autorreactiva.
2.2. Neoplásicas:
– Tumores primarios: Mesotelioma.
– Metástasis: los tumores más frecuentes son los de mama,
pulmón y el linfoma.
2.3. Metabólicas: uremia, mixedema.
2.4. Traumáticas:
– Directas: Perforación esofágica, traumatismo penetrante.
– Indirectas: traumatismo no penetrante, post-radioterapia.
2.5. Fármacos-drogas: metildopa, cocaína, sulfonamidas,
antraciclinas.
Clínica
En las pericarditis agudas, el síntoma más común
es la aparición de un dolor torácico de intensidad
generalmente severa. A pesar que habitualmente
el dolor tiene una aparición más gradual,
este dolor puede llegar a confundirse con un dolor
de origen coronario, y hace que el paciente
consulte a un servicio de urgencias en muchos casos.
El dolor típicamente se irradia a la zona trapezoidal
y escapular, aumenta con la inspiración, la
tos o el decúbito y generalmente se calma al incorporar
o sentar al paciente en la camilla. La
aparición de fiebre, astenia, mialgias y un cuadro
catarral previo pueden ayudar al diagnóstico diferencial,
aunque sólo aparecen en el 21% de las
pericarditis 2 .
En las miocarditis, el dolor torácico sólo aparece
en el 35% de los casos. Con frecuencia, este
dolor torácico es difícil de distinguir de un dolor
coronario, especialmente si se acompaña de cambios
en el ECG y elevación de los biomarcadores
cardiacos. Por eso, en algunos casos estos pacientes
son sometidos a un estudio angiográfico que
revela coronarias normales. Se estima que hasta el
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EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS
78% de pacientes cateterizados de forma urgente
por dolor torácico con coronarias normales presentan
algún signo de miocarditis focal o difusa
en las pruebas de imagen 7 . Además de dolor torácico,
las miocarditis también se pueden asociar a
multitud de otros síntomas, que en muchos casos
vienen derivados de un mayor o menor grado de
insuficiencia cardiaca (fatiga, disnea, ortopnea o
disnea paroxística nocturna). Las palpitaciones secundarias
a arritmias también pueden ser motivo
de consulta y el antecedente de un síndrome febril
o pseudogripal previo al ingreso acontece en
el 50% de las miocarditis 2 .
Exploración física
El roce pericárdico es la manifestación más relevante
de la pericarditis aguda. Se estima que
aparece entre el 33 y el 85% de los casos y se
considera un hallazgo patognomónico 8-10 . Su existencia
confirma el diagnóstico pero su ausencia
no lo descarta.
En las miocarditis, la mayoría de pacientes presentan
una exploración física normal. No obstante,
si se asocia disfunción ventricular, se pueden
objetivar signos secundarios a insuficiencia cardiaca
como taquicardia, crepitantes pulmonares, ingurgitación
yugular, galope cardiaco, etc. La hipotensión
al ingreso es poco frecuente, pero es un
signo de mal pronóstico que generalmente se
asocia a una disfunción ventricular severa.
Electrocardiagrama
Los cambios electrocardiográficos de la pericarditis
aguda son frecuentes y típicamente presentan
4 fases que se registran hasta en el 60% de
los pacientes 11 .
– Fase I: El primer hallazgo es el descenso difuso
del segmento PR, principalmente en V5 y V6
seguido por el ascenso difuso y cóncavo del segmento
ST. Acontece entre las primeras horas y
días. El ascenso del ST es más frecuente si se asocia
a miocarditis (hasta en el 90% de los casos).
– Fase II: Normalización de los segmentos PR y ST.
– Fase III: Negativización difusa de la onda T.
– Fase IV: Normalización del ECG o persistencia
de las ondas T negativas.
En las miocarditis, la sensibilidad del ECG es baja
(47%) 12 , la asociación de cambios atípicos es frecuente
(40%). Entre los cambios más relevantes
destaca el ascenso focal del ST, la inversión de la
onda T previa al ascenso del ST. La existencia de
ondas Q o bloqueo de rama izquierda se asocia a
una elevada tasa de muerte o trasplante cardiaco 13 .
La aparición de arritmias cardiacas (frecuentemente
extrasistolia supraventricular o ventricular,
pero también taquicardias ventriculares no sostenidas
en casos más agresivos) es más frecuente en
las miocarditis (60%) que en las pericarditis agudas
(10%).
Biomarcadores cardiacos
El ascenso de la troponina I y la fracción MB
de la creatincinasa (CK-MB) sérica son los hallazgos
más relevantes. La troponina I es un biomarcador
de daño miocárdico más sensible que la
CK-MB 14 . Se estima que la elevación de estos biomarcadores
se produce entre el 32% 15 en población
no seleccionada con pericarditis aguda, pero
asciende hasta el 70% 16 en los pacientes hospitalizados.
La elevación de la troponina I es transitoria,
con normalización de los niveles entre 7 y 10
días después de la presentación.
En las miocarditis, la troponina I tiene una gran
especificidad (89%) pero una baja sensibilidad
(34%) 14 . De esta manera, puede ser normal entre
el 44 y 66% de los casos, pero en caso de elavación,
puede ayudar a confirmar el diagnóstico.
El ascenso de troponina I se ha relacionado directamente
con la extensión de la inflamación, pero
no parece relacionarse con un peor pronóstico.
Por el contrario, los niveles bajos de troponina I se
han relacionado con un peor pronóstico en el caso
de ingreso por miocarditis fulminante que se debe
probablemente a una presentación subaguda 17 .
Ecocardiograma
El examen ecocardiográfico no es esencial para
establecer el diagnóstico, pero es una herramienta
de gran utilidad para determinar y/o cuantificar la
existencia de derrame pericárdico, taponamiento
cardiaco o función ventricular.
El hallazgo ecocardiográfico más frecuente es
la existencia de un derrame pericárdico, sobre todo
en el caso de la pericarditis aguda, que aparece
en aproximadamente el 60% de los casos 18 . El
derrame pericárdico se clasifica en 3 grupos según
la distancia diastólica entre el pericardio y el ventrículo
19 : 1) derrame ligero de menos de 10 mm;
2) derrame moderado de 10 a 20 mm; 3) derrame
severo de más de 20 mm. La incidencia de taponamiento
cardiaco secundario a derrame pericárdico
severo es aproximadamente del 3%.
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X. Freixa
La realización de un exámen ecocardiográfico
transtorácico es de gran ayuda, sobre todo si se
sospecha una disfunción ventricular tras la exploración
física. El conocimiento de la función ventricular
permite instaurar de manera precoz un tratamiento
adecuado e incluso medidas de soporte
mecánico, como un balón de contrapulsación aórtico
o una asistencia ventricular. La disfunción ventricular
derecha parece que es el mayor predictor
de muerte y necesidad de trasplante cardiaco 20 .
Otras exploraciones
La resonancia magnética cardiaca (RMc) con
gadolinio es probablemente la prueba con un mejor
balance entre sensibilidad (85%) y especificidad
(95%) 21 . Además, permite identificar si la
miocarditis es focal o difusa y por tanto dirigir
una eventual biopsia endomiocárdica, que aumenta
su sensibilidad. Las alteraciones en la RMc
pueden persistir hasta un mes después del inicio
de los síntomas.
La biopsia endomiocárdica tiene una alta especificidad
(90-100%) pero una baja sensibilidad
(38%) a causa de la recogida de muestras de miocardio
no afectados. Tan sólo existen dos situaciones
donde debe realizarse la biopsia como una indicación
I de la Sociedad Europea de Cardiología 22 ,
Tabla 2. Factores de mal pronóstico en la pericarditis aguda
1. Fiebre superior a 38ºC.
2. Inicio subagudo.
3. Inmunodepresión.
4. Tratamiento anticagulante.
5. Causa traumatológica.
6. Miopericarditis.
7. Derrame pericárdico severo.
8. Taponamiento cardiaco.
9. Ausencia de respuesta a antiinflamatorios después de 1 semana.
que son ante la sospecha de miocarditis fulminante
de nueva aparición o de miocarditis de células
gigantes.
Manejo en urgencias y tratamiento
El diagnóstico de pericarditis o miocarditis agudas
se debe basar en 3 pilares fundamentales, que
son: la valoración clínica (síntomas y exploración
física), el ECG y los biomarcadores cardiacos (troponina
y/o CKMB). En función del diagnóstico de
sospecha se debería seguir el algoritmo que se
presenta en la Figura 1, donde la identificación de
los factores de mal pronóstico asociados a pericarditis
18 (Tabla 2) y la realización de un estudio ecocardiográfico
transtorácico deberían focalizar la
valoración en urgencias. En el caso de la pericarditis
aguda, la identificación de estos factores aso-
CLÍNICA
ECG
Troponina-I / CK-MB
Sospecha de
PERICARDITIS AGUDA
ECOCARDIOGRAFÍA
Sospecha de
MIOPERICARDITIS o
MIOCARDITIS AGUDA
Sospecha de
IAMEST
CORONARIOGRAFÍA
URGENTE
PREDICTORES DE
MAL PRONÓSTICO
INGRESO HOSPITALARIO
CORONARIAS SIN
LESIONES AGUDAS
NO
ALTA CON AINES
SÍ
INGRESO HOSPITALARIO
ECOCARDIOGRAFÍA
(EVALUACIÓN FUNCIÓN VENTRICULAR)
MONITORIZACIÓN
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
RECURRENCIA
ESTUDIO ETIOLÓGICO
AINES (EMPÍRICAMENTE)
SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR SINTOMÁTICA:
SOPORTE MECÁNICO +/– FARMACOLÓGICO
Figura 1. *Ver tabla 2. IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST. AINES: antiInflamatorios
no esteroideos. CK-MB: fracción MB de la creatincinasa.
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EVALUACIÓN, MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS PERICARDITIS Y MIOCARDITIS AGUDAS EN URGENCIAS
ciados a un mal pronóstico son de vital importancia,
ya que permiten predecir el riesgo de complicaciones
o la probabilidad de que existan procesos
asociados 18 . En ausencia de cualquiera de estos
factores, el riesgo de complicaciones es bajo y por
tanto un tratamiento ambulatorio con antiinflamatorios
es una estrategia segura. Por el contrario, la
aparición de al menos uno de estos factores conlleva
una situación de alto riesgo y, por tanto, se
debería indicar el ingreso hospitalario para la monitorización,
el estudio etiológico y el tratamiento
específico en caso necesario. La sospecha de miocarditis
aislada o asociada es uno de los factores
de mal pronóstico que debe motivar el ingreso y
monitorización por los potenciales riesgos de disfunción
ventricular y arritmias cardiacas.
El tratamiento con aspirina u otros antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) es el tratamiento de
elección de la pericarditis aguda. La dosis inicial de
aspirina debe ser de 500 ó 1.000 mg cada 6 horas
y debe mantenerse mientras el dolor y la fiebre
persistan. La dosis puede reducirse una vez que los
síntomas vayan remitiendo a un ritmo, por ejemplo,
de 500 mg cada 8 horas durante 1 semana y
250 mg cada 8 ó 12 horas durante 2 semanas. Si
el paciente no responde o en caso que la aspirina
esté contraindicada, se pueden utilizar otros AINES
como la indometacina 75-225 mg/día o el ibuprofeno
1.600-3.200 mg/día. La asociación de paracetamol
o diclofenaco al tratamiento estándar pueden
ser medidas adicionales útiles para el control
puntual de los síntomas. En todos los casos se debe
indicar protección gástrica y reposo relativo en
cama o silla mientras persistan los síntomas.
El tratamiento con colchicina representa una
alternativa válida en caso de recurrencia, ya que
es el único fármaco que ha demostrado una reducción
de la tasa de recurrencia. La dosis recomendada
es de 2 mg al día durante 2 días, seguida
de una dosis de 0,5 mg cada 12 horas como
dosis de mantenimiento.
Los corticoides deberían constituir la última línea
de tratamiento ya que son un marcador independiente
de recurrencia. No obstante, en caso
de necesidad se recomienda usarlos a altas dosis
(1-1,5 mg/kg) durante 1 mes, con una reducción
posterior lenta e inicio de tratamiento con AINES
antes de finalizar los tratamientos 23 .
En las miocarditis, el tratamiento con AINES no
parece ser efectivo e incluso se ha demostrado un
aumento de la mortalidad asociado a una activación
del daño miocárdico 24 . Por tanto, se recomienda
tratamiento con AINES a dosis bajas sólo
para el control sintomático. La existencia de signos
de insuficiencia cardiaca o hipotensión asociada
a disfunción ventricular severa debería motivar
la instauración de medidas de soporte mecánico
(balón de contrapulación intraaórtico o sistemas
de asistencia circulatoria) o farmacológico. En caso
que el paciente presente tolerancia hemodinámica,
se deberían iniciar fármacos como los inhibidores
de la enzima convertidora de la
angiotensina y los betabloqueantes de manera
precoz. Finalmente, no debe olvidarse monitorizar
al paciente debido al riesgo potencial de arritmias.
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Evaluation, management, and treatment of acute pericarditis and myocarditis
in the emergency department
Freixa X
Acute pericarditis is often found in association with acute myocarditis, mainly because viral infection is the most
common cause of both. However, the different prognostic implications and specific risk of complications of each entity
obliges us to distinguish between them whenever possible. The evaluation and management of an emergency
department patient suspected of having acute pericarditis or myocarditis must rest on 4 pillars: clinical presentation,
electrocardiography, biomarkers of heart disease, and transthoracic echocardiography. These initial assessments will
indicate the level of risk of complications and guide the decisions of whether to admit the patient or not and start
specific treatment. This review provides an up-to-date discussion of the main diagnostic and therapeutic considerations
in acute pericarditis and myocarditis. [Emergencias 2010;22:301-306]
Key words: Pericarditis. Myocarditis. Emergency health services.
306 Emergencias 2010; 22: 301-306