Caso Clínico III Curso SEEN

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
CASO CLÍNICO INTERACTIVO III
“Paciente con cáncer de cabeza y cuello en tratamiento
exclusivo con radioterapia y soporte nutricional mediante
sonda nasogástrica”
Dra. Rosa Burgos

Caso clínico III
• Paciente de 58 años de edad, fumador activo (2 paq/día) y con
enolismo de más de 100 g/OH/día
• Antecedentes patológicos:
– Un episodio de pancreatitis aguda hace 5 años, de origen enólico.
– Cumple criterios de EPOC.
– Arteriopatía periférica en forma de claudicación intermitente
desde hace 4 años
– Cardiopatía isquémica en forma de angor estable hace 2 años. El
estudio mostró una estenosis significativa en la CD. Se colocó
STENT. Antiagregado con clopidogrel.
• Trabajador de la construcción en paro. Separado, dos hijos de
24 y 20 años. Mala relación familiar. Vive sólo. Muy pocas
habilidades culinarias.

Caso clínico III
• Hace 2 meses inicia disfagia con algunos alimentos
sólidos. El paciente evita algunos alimentos que son
claramente dificultosos de tragar: carne roja, pan,...
• La disfagia progresa, de manera que se amplía a casi
todos los alimentos sólidos
• Su alimentación queda reducida a caldos, leche, zumos,
natillas y alguna crema de verdura comercial.

Caso clínico III
• Consulta a su médico de familia por aparición de masa
laterocervical izquierda.
• Derivado a ORL con carácter preferente-urgente.
• Exploración ORL:
• Se realiza Biopsia. AP: Carcinoma escamoso.
• Remitido a ORL Hospital Tercer Nivel.

TAC CERVICAL
Tumoración de amígdala izquierda con extensión superior a paladar blando y úvula, sobrepasando la línea
media . Se extiende inferiormente hasta vallecula izquierda. Gran conglomerado adenopático en nivel 2
izquierdo con signos de extensión extracapsular.

Resto de estudio
• PET-SCAN: confirma captación hipermetabólica en
orofaringe izquierda. Se descartan M1 a distancia
• Ecografía abdominal: Hepatomegalia difusa con signos
de hepatopatía, sin LOEs. Signos de hipertensión portal
severa. Esplenomegalia.
• Analítica:
– Glucemia normal, creat 0.6, AST 154, ALT 123, FA 230,
GGT 180, amilasa normal, T protrombina 78 %, 115.000
plaquetas
– Col 168, TG 150, albúmina 3.5

Caso clínico III
• Diagnóstico: Carcinoma escamoso de orofaringe estadío
T4N2bM0 irresecable de entrada en paciente con
hábitos tóxicos y comorbilidades severas.
• Contraindicación para quimioterapia (hepatopatía), lo que
excluye los esquemas de QT neoadyuvante.

TRATAMIENTO
T4B Cualquier N
Cualquier T N3
(irresecable)
Performance Status 0-1
Performance status 2-3
QT neoadyuvante
RT +/- CETUXIMAB
Ensayo clínico
RT paliativa
(controlar dolor
y sangrado)
Tratamiento de
soporte
RT/QT concomitante
+/- CETUXIMAB
CIRUGÍA DE RESCATE

Caso clínico III
• Exploración física:
– Buen estado general
– Aspecto delgado, no caquéctico. No ascitis ni edemas.
Signos de hepatopatía crónica.
– Peso actual: 60 kg, talla 1.72, IMC 20.2 kg/m 2
– Peso habitual: 63 kg (IMC 21.6)
– Pérdida de peso 4.7 % peso habitual en 2 meses.
• Con estos datos, ¿Cuál es el diagnóstico nutricional del
paciente?

Caso clínico III
1. Desnutrición crónica por enolismo severo
2. Desnutrición calórica leve por pérdida de peso < 5 % de
su peso habitual en 3 meses.
3. Desnutrición calórico-proteica
4. Las respuestas 2 y 3 son ciertas

Caso clínico III
1. Desnutrición crónica por enolismo severo
2. Desnutrición calórica leve por pérdida de peso < 5 % de
su peso habitual en 3 meses.
3. Desnutrición calórico-proteica
4. Las respuestas 2 y 3 son ciertas

Codificación de la desnutrición (SENPE-SEDOM)
Valor
normal
Desnutrición
Leve
Desnutrición
Moderada
Desnutrición
grave
IMC
18,5-25
17-18,4
16-16,9

Codificación de la desnutrición (SENPE-SEDOM)
Valor
normal
Desnutrición
Leve
Desnutrición
Moderada
Desnutrición
grave
IMC
18,5-25
17-18,4
16-16,9

Caso clínico III
• Candidato a RT + cetuximab por contraindicación de QT
neoadyuvante (seguido de QT-RT concomitante)
• Cuál es el soporte nutricional que debe plantearse antes
de iniciar la RT?

Caso clínico III
1. Sonda nasogástrica
2. Dieta triturada
3. Dieta líquida
4. Necesitamos más información

Caso clínico III
1. Sonda nasogástrica
2. Dieta triturada
3. Dieta líquida
4. Necesitamos más información

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL
PACIENTE TRATADO POR CA DE CABEZA Y CUELLO
• Determinar la vía de alimentación más segura y adecuada.
– Es la vía oral segura?
– Si no, considerar vías alternativas
• Determinar la consistencia y textura apropiada de los
alimentos y líquidos consumidos vía oral.
• Garantizar la cobertura de las necesidades nutricionales
(energéticas, proteicas y de fluidos)
• Monitorizar la evolución y reevaluar a intervalos regulares

Caso clínico III
• El tipo de soporte nutricional y la vía de administración
deben basarse en:
– Estado nutricional del paciente: desnutrición leve
– Seguridad de la dieta oral
– Presencia o ausencia de disfagia y grado
NECESITAMOS
EXPLORAR
LA DISFAGIA
– Puede el paciente cubrir sus requerimientos por la vía oral
exclusiva?

Caso clínico III
Cómo evaluamos la disfagia? Cuál sería el primer
paso?
1. Una fibroendoscopia
2. Una videofluoroscopia
3. Una evaluación clínica
4. Un tránsito esófago-gástrico.

Caso clínico III
Cómo evaluamos la disfagia? Cuál sería el primer
paso?
1. Una fibroendoscopia
2. Una videofluoroscopia
3. Una evaluación clínica
4. Un tránsito esófago-gástrico.

Cribado de disfagia

Evaluación de la
disfagia

MECV-V ESQUEMA DE LA EXPLORACIÓN
P. Clavé, Clin Nutr 2008; 27:806

MECV-V: PARÁMETROS A CONTROLAR
MECV-V: PARÁMETROS A CONTROLAR
SIGNOS DE SEGURIDAD:
- Tos: antes, durante o después de la deglución
- Cambios en el timbre de voz
- de la saturación de oxígeno después de la deglución ( 3%)
SIGNOS DE EFICACIA:
- Número de degluciones por bolo
- Residuo oral y faringeo
- Inadecuado cierre labial con fuga
P. Clavé, Clin Nutr 2008; 27:806

Sensibilidad, especificidad y valores predictivos (VP) del test
bolo-volumen comparado con VFS en pacientes con disfagia
%
Sensibilidad
Especificidad
VP
positivo
VP negativo
Alteración seguridad
Global
88,2
64,7
90.9
57,9
Aspiración
100
28,8
28,8
100
Penetración
83,7
64,7
87,2
57,9
Alteración eficacia
Residuos orales
69,2
80,6
39,1
93,5
Residuos faringeos
86,4
34,6
75,0
52,9
Deglución
fraccionada
88,4
87,5
96,8
63,6
P. Clavé, Clin Nutr 2008; 27:806

Caso clínico III
Nuestro paciente:
• EAT 10: 25 puntos.
• Test volumen viscosidad:
– La deglución es segura (no tos, no cambios en el timbre de
voz ni desaturación) con las 3 texturas exploradas.
– La deglución es eficaz (sólo un movimiento deglutorio, buen
sello labial, no residuo faríngeo) con las 3 texturas
exploradas.
• Cuál es el siguiente paso?

PRONÓSTICO
Se puede prever la necesidad de
nutrición enteral en este paciente?

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA DURANTE EL
TRATAMIENTO ACTIVO POR CA. DE CABEZA Y CUELLO
EN PACIENTES TRATADOS CON RT
Al-Othman, Head & Neck 2003; 25(9): 741-747.
• 934 pacientes con Ca. escamoso de orofaringe (52 %),
hipofaringe (15 %), laringe (28 %) o múltiples sincrónicos (5 %)
tratados con RT (84 %
cirugía (37 %)
hiperfraccionada) sóla o combinada con
• Se excluyen los estadíos T1 y T2 de laringe
• Precisaron N.enteral por sonda 235 pacientes (25 %), la mayoría
por toxicidad aguda (< 12 sem.)
• Duración media de la NE 3.8 meses

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA DURANTE EL
TRATAMIENTO ACTIVO POR CA. DE CABEZA Y CUELLO
• El uso de la NE por sonda se incrementa con (análisis
multivariado)
– mayores dosis de RT (p < 0.0001)
– necesidad de QT adyuvante (7 % de pacientes) (p = 0.0002)
– edad avanzada (p = 0.0002)
– presencia de enfermedad residual (N stage) (p = 0.0045)
• La necesidad de NE por sonda no se relaciona con:
– Sexo
– Localización del tumor
– Estadío T
– Tipo de RT ni fraccionamiento
– Necesidad de cirugía

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA DURANTE EL
TRATAMIENTO ACTIVO POR CA. DE CABEZA Y CUELLO
Precisaron NE por sonda por toxicidad tardía (> 12 sem) 18
pacientes (2%)
• La necesidad de NE por toxicidad tardía se incrementa:
– sexo femenino (p = 0.029)
– mayores dosis de RT (p = 0.03)
– localizaciones en hipofaringe y múltiples tumores sincrónicos
– RT fraccionada (p = 0.05)
• La necesidad de NE por toxicidad tardía no se relacionó con la
necesidad de NE por toxicidad aguda

NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA DURANTE EL
TRATAMIENTO ACTIVO POR CA. DE CABEZA Y CUELLO
Al-Othman, Head & Neck 2003; 25(9): 741-747
DATE OF RADIOTHERAPY START
83-85 86-88 89-91 92-94 95-97
Number of patients 167 196 203 186 182
Proportion with feeding
tube placement
Feeding tube for acute
effects
Feeding tube for late
effects
Feeding tube for both
acute and late effects
Type of tube
Nasogastric
Gastrostomy
20.4 % 15.8 % 20.2 % 32.3 % 37.9 %
27 25 40 55 65
7 5 1 3 2
0 1 0 2 2
18
16
15
16
19
22
6
54
2
67

DESNUTRICIÓN Y COMPLICACIONES EN PACIENTES CON CA.
DE CABEZA Y CUELLO
El soporte nutricional puede mejorar la evolución de los pacientes con
Ca. De cabeza y cuello tratados con RT?
Muy pocos estudios, con grupos de pacientes pequeños.
Nutrition improves outcomes: a prospective randomized controled trial in
head & neck cancer patients undergoing radiotherapy. 75 pacientes. La
intervención nutricional (tanto consejo dietético como SNO) incrementa la
ingesta E/P, disminuye la toxicidad de la RT y mejora la QoL.
Ravasco P, Head & Neck 2005
La intervención nutricional mediante consejo dietético y suplementación oral
minimiza la pérdida de peso, el deterioro del estado nutricional, la calidad de
vida y la función física en 60 pacientes con Ca de cabeza y cuello tratados
con RT
Insering, Br J Cancer 2004

Caso clínico III
Cuál es el siguiente paso?
1. Valoración de la ingesta para saber si la dieta oral es
suficiente
2. Iniciar suplementación nutricional oral con un producto
textura pudding
3. Iniciar nutrición enteral por sonda de gastrostomía
4. Iniciar nutrición enteral por sonda nasogástrica

Caso clínico III
Cuál es el siguiente paso?
1. Valoración de la ingesta para saber si la dieta oral es
suficiente
2. Iniciar suplementación nutricional oral con un producto
textura pudding
3. Iniciar nutrición enteral por sonda de gastrostomía
4. Iniciar nutrición enteral por sonda nasogástrica

Registro alimentario de 24 horas:
Caso clínico III
Desayuno:
•2 natillas
• Deben evaluarse tanto los requerimientos nutricionales
Media mañana
•25=
como
ml de
la
zumo
ingesta
de
espontánea
naranja comercial
para decidir el tipo de
soporte nutricional que va a necesitar el paciente.
Comida
•Un plato de puré de patata comercial con leche
• Nuestro paciente:
Merienda
– Requerimientos nutricionales: 2.100 kcal/día, 70 g
•Dos flanes
proteína/día
de huevo
Cena
•Una taza de crema de verduras comercial
•Una tortilla francesa de 2 huevos
TOTAL: 1.268 Kcal, 45 g proteínas

Caso clínico III
Actuación nutricional:
• Dieta de disfagia a sólidos textura pastosa, líquidos
permitidos.
• Muy pocos recursos culinarios. No le gustan los
triturados que incluyen carne /pescado /huevo
• Suplementación nutricional con dos envases de un
producto energético hiperproteico (600 kcal, 40 g
proteína)

Caso clínico III
• El paciente inicia protocolo de RT-cetuximab.
• Dosis prevista: 35 sesiones (7 semanas), 1.8 Gy/sesión
• Protocolo:
– 1ª dosis de cetuximab EV
– RT concomitante iniciada una semana después de la dosis
de carga de cetuximab
– 7 semanas de RT-cetuximab semanal concomitante.

RT- CETUXIMAB
NEJM 2006; 354 (6): 567-78.

CETUXIMAB
• Cetuximab (Erbitux ® ): anticuerpo monoclonal IgG1 contra el
dominio del ligando del receptor del EGF.
• Potencia el efecto citotóxico de la radiación en las células
carcinomatosas escamosas.

CETUXIMAB
• El EGF se expresa en la capa basal del epitelio. La inhibición del
EGF-R incluye alteración del crecimiento y migración de los
queratinocitos
• Efectos secundarios:
– El más frecuente. Dermatitis hasta en un 40 %, afectando con
preferencia cara y cuello. Diferentes formas: rash acneiforme,
xerosis, fisuras en dedos, onicolisis, queilitis,….)
– Mucositis: 25 % de los pacientes. Es exponencial.
– La toxicidad cutánea depende de la dosis total de RT, la dosis por
fracción, el t de tto y la zona expuesta a la RT.
Mesía R. J Cancer Sci Ther 2009

CASO CLÍNICO
Nuestro paciente:
• Inicia dieta oral suplementada, con buena adherencia al
tratamiento
• Peso estable durante las primeras semanas de tratamiento
• Mejoría de la disfagia, que le permite introducir algunos
alimentos de fácil masticación
•Pero....

CASO CLÍNICO
A las 5 semanas del tratamiento inicia toxicidad cutánea severa
con lesiones máculo-papulares exudativas muy pruriginosas
confluentes, formando costras.
Tratamiento: antibiótico y corticoides tópicos, antihistamínicos
orales. No se suspendió la RT ni el cetuximab.
Mesía R. J Cancer Sci Ther 2009

CASO CLÍNICO
A las 6 semanas del tratamiento mejoría de las lesiones
cutáneas, pero inicio de toxicidad sobre mucosas rápidamente
progresiva.
Empeoramiento de la disfagia, de predominio a sólidos.
Aparición de odinofagia
Mesía R. J Cancer Sci Ther 2009

CASO CLÍNICO
Cuál es la conducta a seguir?
1. Reevaluar ingesta oral
2. Iniciar nutrición enteral por sonda
3. Evaluar la ingesta oral y reevaluar la suplementación oral. Si
no conseguimos cubrir requerimientos nutricionales:
nutrición enteral.
4. Iniciar nutrición parenteral

CASO CLÍNICO
Cuál es la conducta a seguir?
1. Reevaluar ingesta oral
2. Iniciar nutrición enteral por sonda
3. Evaluar la ingesta oral y reevaluar la suplementación oral. Si
no conseguimos cubrir requerimientos nutricionales:
nutrición enteral.
4. Iniciar nutrición parenteral

CASO CLÍNICO
Recordatorio de 24 horas
Desayuno: un cacaolat
Media mañana: medio envase de suplemento nutricional
Comida: media taza de caldo comercial, sin pasta. Unas
natillas
Merienda: Un cacaolat
Cena: media ración de puré de verduras comercial. Medio
envase de suplemento nutricional
Total: total 844 Kcal, 40 g de proteína

CASO CLÍNICO
Cuál es el siguiente paso?
1. Colocación de gastrostomía de alimentación
2. Colocación de sonda nasogástrica
3. Colocación de catéter venoso para nutrición parenteral
4. Incrementar la suplementación oral

CASO CLÍNICO
Cuál es el siguiente paso?
1. Colocación de gastrostomía de alimentación
2. Colocación de sonda nasogástrica
3. Colocación de catéter venoso para nutrición parenteral
4. Incrementar la suplementación oral

CASO CLÍNICO
Se colocó SNG para inicio de nutrición enteral con los
siguientes argumentos:
• Dieta oral insuficiente
• Previsión de la duración de la nutrición inferior a 3
semanas (falta una semana para finalizar la RTcetuximab)

CASO CLÍNICO
Qué pauta aconsejarías:
1. Nada por boca y NE completa
2. Dieta mixta (oral según posibilidades y enteral
complementaria)
3. NE nocturna
4. NE contínua en nutribomba

CASO CLÍNICO
Qué pauta aconsejarías:
1. Nada por boca y NE completa
2. Dieta mixta (oral según posibilidades y enteral
complementaria)
3. NE nocturna
4. NE contínua en nutribomba

CASO CLÍNICO
Qué tipo de dieta utilizarías?
1. Dieta normoproteica normocalórica
2. Dieta normoproteica hipercalórica
3. Dieta hiperproteica normocalórica
4. Dieta hiperproteica hipercalórica

CASO CLÍNICO
Qué tipo de dieta utilizarías?
1. Dieta normoproteica normocalórica
2. Dieta normoproteica hipercalórica
3. Dieta hiperproteica normocalórica
4. Dieta hiperproteica hipercalórica

CASO CLÍNICO
Dieta normoproteica hipercalórica
• Requerimientos nutricionales: 2100 Kcal, 78 g
proteína
• Pauta: 1.500 ml de una dieta polimérica
hipercalórica (1.5 kcal/ml) normoproteica (15 %
VCT proteínas): 2250 Kcal, 84 g proteína.
• Pauta de administración: intermitente, respetando
el descanso nocturno.

CASO CLÍNICO
El paciente finaliza la RT al cabo de una semana.
Mejoría de la toxicidad cutánea. Persiste la toxicidad
sobre mucosas
Siguiente paso?

CASO CLÍNICO
1. Proseguir nutrición enteral hasta que la ingesta sea
superior al 75 % de sus requerimientos
2. Programar la retirada de la SNG en una semana
más
3. Nada por boca para acelerar la curación
4. Proseguir nutrición enteral hasta que sea capaz de
ingerir alimentos con textura néctar.

CASO CLÍNICO
1. Proseguir nutrición enteral hasta que la ingesta sea
superior al 75 % de sus requerimientos
2. Programar la retirada de la SNG en una semana
más
3. Nada por boca para acelerar la curación
4. Proseguir nutrición enteral hasta que sea capaz de
ingerir alimentos con textura néctar.

NUTRICIÓN ENTERAL. “WEANING”
Ingesta oral + 100 % requerimientos vía sonda
Ingesta oral + 100 % requerimientos vía sonda
Dieta completa vía oral
< 50 % ingesta
Suplementos vía sonda
+ hidratación
Dieta basal
con textura
modificada
50-75 % ingesta
No suplemento por sonda
Sólo hidratación
Adecuadamente hidratado
Retirar sonda
>75 % ingesta
De forma consistente por > 3 d
Suspender nutrición enteral
Requiere líquidos espesados

CASO CLÍNICO
El paciente es capaz de progresar dieta oral,
inicialmente de textura néctar y progresivamente
con textura pudding durante la 2º semana del fin
de la RT
Se retira SNG el día 20 post- finalización de la RT.
Precisa suplementación nutricional oral.
Secuelas: xerostomía intensa, hipogeusia, que
requieren consejo dietético.

CASO CLÍNICO
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN