Tuberculosis peritoneal. Presentación de caso clínico.

Tuberculosis peritoneal. Presentación de caso clínico.
Myr. M.C. Dante Medina Vázquez,* Myr M.C. Angel Pantoja Vera,** M.I.P. Fany Sánchez
Vicente,***
Hospital Militar Regional Irapuato.
Resumen: Se presenta el caso de paciente que ingreso a este nosocomio sin un
diagnostico establecido presentando una evolución hacia el deterioro con falla orgánica múltiple
que finalmente lo condujeron a su deceso. En esta revisión se plantea la evolución que presento el
paciente, con ataque al estado general, ascitis de difícil manejo con medicamento, los diagnósticos
diferenciales que se realizaron en base a la evolución del paciente, sus antecedentes, las
características bioquímicas del liquido peritoneal y los resultados de la biopsias de espécimen
obtenido por cirugía de peritoneo que nos permitieron obtener el diagnostico final del paciente. Se
aborda una revisión de la Tuberculosis peritoneal como parte de los diagnósticos diferenciales.
Palabras clave: Tuberculosis Peritoneal, Ascitis, Carcinomatosis peritoneal.
Introducción
La tuberculosis peritoneal es una
enfermedad regional, crónica, específica,
generalmente secundaria a tuberculosis
pulmonar avanzada, que adopta la forma
localizada en el tejido linfoide, con
localización frecuente en íleon terminal,
yeyunoileal, ileocecal y/o peritoneo. El
Mycobacterium tuberculosis puede
localizarse en cualquier órgano de la cavidad
abdominal, siendo el más frecuente el tracto
gastrointestinal, seguido de los ganglios
retroperitoneales. El origen es la propagación
directa del intestino ante la ruptura de un
ganglio mesentérico tuberculoso secundario
a
infección en el intestino. La adenitis
mesentérica tuberculosa es la fuente de la
mayoría de las complicaciones (fístulas,
peritonitis), puede originarse por propagación
de la infección de las trompas de Falopio en
las mujeres.
*Jefe de Serv. Gastroenterología.
** Jefe de Serv. Cirugía.
*** Médico Interno de pregrado.
Caso Clínico
Se trata de paciente masculino de 67 años
de edad con los siguientes antecedentes:
Heredo familiares, hermano menor con
diabetes mellitus; Personales No
PatológicosOriginario de Rancho de
Aguilares, Municipio de Villagran, Gto,
radicando en el poblado Mexicano, zona
rural, municipio de Villagran, Gto. casado,
ocupación campesino, de malos hábitos
higiénicos y alimenticios, niega alergias y
hemotransfusiones, tabaquismo positivo (35
años, 1 cajetilla diaria), etilismo positivo.
Grupo sanguíneo “A” Rh positivo; Personales
patológicos: Hernioplastía hace 2 años,
Fractura de parrilla costal izquierda hace 8
años.
Problema: Inicia en 16 noviembre 2007,
con distensión abdominal, dolor abdominal,
nausea, vomito.
La evolución del padecimiento: Ingresó al
servicio de urgencias: el paciente en malas
condiciones generales. Signos vitales:
frecuencia respiratoria 24; frecuencia
cardiaca 111, presión arterial 80/44 mmHg,
mucosas deshidratadas, distensión
abdominal, datos de irritación peritoneal.
Diagnósticos de ingresos:
Abdomen agudo del anciano, se le toma
placa simple de abdomen de pie y decúbito y
tangencial de abdomen, con distensión de
asas y niveles hidroaereos. Se establece el
diagnostico de síndrome de oclusión
intestinal. Ingresa de urgencia a quirófano
para laparotomía exploradora
Se obtienen 3,500ml de liquido de ascitis
presencia de adenopatía mesentérica
generalizada, con granulomas o masas de
consistencia sólida de aprox. 1 cm en pared
abdominal, Se toman biopsias de grasa
preperitoneal, apéndices epiploicos y epiplón
mayor.
La evolución en referencia a los estudios de
laboratorio obtenidos se destaca la presencia
de leucocitosis de 29,380 a su ingreso, el día
24/XI/07 leucocitos 43,470. Hemoglobina de
17.1 g/dl, glucosa 154 mg/dl, Ultrasonido

abdominal del 20 de noviembre reporta
estudio ecográfico que demuestra distensión
abdominal a base de asas intestinales, la
cantidad de liquido solo forma cavidades o
sacos de 2 cm de diámetro, resto normal.
GRAM de liquido de ascitis: No se observan
bacterias, BAAR negativa, cultivos de líquido
peritoneal: No hay proliferación bacteriana a
las 48 horas
la citoquímica de Liquido ascitis (18/XI/08):
eritrocitos 60, 000/mmc; Aspecto hemático,
albúmina 3.0 g/dl.
glucosa 88 mg/dl. leucocitos: 3, 150/mmc
polimorfonucleares (PMN) 30%,
mononucleares 70%. El día 22 reportan
citoquímica de Liquido ascitis:
Eritrocitos 250, 000/mmc, aspecto: Hemático,
albúmina: 2.7 g/dl. glucosa: 156mg/dl,
leucocitos: 2000/mmc
PMN 35%, mononucleares 65%, se obtiene
un gradiente albúmina suero ascitis (GASA)
menor a 1.
Radiología
Fig. 1. Estudio ultrasonografico que muestra
hígado de ecogenicidad heterogénea, existe
liquido perihepático.
Fig. 2. Se observa ambos riñones
aumentados en su ecogenicidad, con regular
diferenciación a nivel corticomedular.
Análisis del caso
Punto Pivote:
Ascitis.
Lista de causas.
1.Cirrosis.
2.Hipertensión portal.
3.Síndrome de Budd Chiari.
4.Ascitis biliar.
5.Insuficiencia renal.
6.TB peritoneal.
7.Cáncer.
Depuración de la Lista.
Cirrosis:
- Alcohólica (portal, Nutricional, cirrosis
de Laennec).
- Postnecrótica.
- Biliar.
- Hemocromatosis.
- Infrecuentes (Enf. Wilson)
Hipertensión portal:
- Síndrome de Budd Chiari.
- Ascitis Biliar.
- Ruptura de vesícula biliar.
- Pos punción hepática.
- Fístula Biliar Iatrogénica.
Insuficiencia Renal:
- Insuficiencia Renal Crónica Terminal
- Síndrome Nefrótico.
Tuberculosis peritoneal.
Cáncer.
- Metástasis.
- Carcinomatosis.
El paciente en base a la lista de posibles
causas de Ascitis, tomando en cuenta los
antecedentes referidos como en vivir en zona

ural, tabaquismo y cambios radiológicos a
nivel pulmonar, sin evidencia de tuberculosis
por falta de estudios de dicho proceso
respiratorio crónico, se considero continuar
con el proceso de descartar proceso fimico,
debido a tener características clínicas y
riesgo por zona endémica y estado de
nutrición del paciente., que podría favorecer
la colonización de la Tuberculosis, sin poder
descartar las otras patologías de los
diagnósticos diferenciales expuestos en la
lista de depuración.
Con los datos obtenidos hasta el momento
consideramos los siguientes diagnósticos
clínicos:
Diagnóstico Sindromático.
Síndrome doloroso abdominal.
Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica.
Diagnóstico Etiológico.
Infección peritoneal por tuberculosis.
Cáncer.
Metástasis.
Diagnóstico Fisiopatológico.
El origen de esta patología pudo ser
Infeccioso como en el caso de colonización
por Tuberculosis primaria de origen a
determinar que presento invasión a tubo
digestivo y la consecuente formación de
ascitis, la cual presento proceso infeccioso,
peritonitis evidenciado por el numero
presente de polimorfonuclareas en la
citoquímica del liquido con la presencia de
mas de 500 mil PMN, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y finalmente la suma
de desnutrición, sepsis evidente en la
reacción leucemoide, se presento la falla
orgánica múltiple que condujo finalmente a la
muerte del paciente.
Diagnóstico Nosológico.
Probable Tuberculosis peritoneal.
El Diagnóstico Integral se establece de la
siguiente manera:
Paciente Masculino de 67 años, con
antecedentes de tabaquismo intenso y
etilismo, quién presento cuadro abdominal
con la característica principal de presencia de
líquido de ascitis, con cuadro de peritonitis y
síndrome de oclusión intestinal que llevo a
ser sometido a procedimiento quirúrgico, en
donde se encontraron granulomas en la
pared abdominal, las cuales fueron
biopsiadas, con reportes de liquido de ascitis
negativos a proceso infeccioso bacteriana y
BAAR negativos, que tuvo una evolución
hacia el deterioro, con reacción leucemoide y
finalmente falla orgánica múltiple y muerte.
Reporte de Patología.
El reporte de patología
proporcionado por los familiares y presentado
a solicitud de este nosocomio para completar
la revisión del caso clínico asienta:
Diagnostico Histológico de
carcinomatosis peritoneal de primario
desconocido.
Revisión
La colonización estimula una respuesta
inflamatoria con engrosamiento por Edema,
Hiperplasia linfática Infiltración celular y
Formación de tubérculos (folículo de
Koester). La tuberculosis se encuentra en
ocasiones asociada con la pobreza, debido al
pobre accesos a los servicios médicos que
permitan un diagnostico oportuno, ya que la
tuberculosis peritoneal siempre va precedida
por un evento primario el cual puede
presentarse a nivel pulmonar o en otra
localización. Se puede observar en adultos
jóvenes en la segunda y cuarta década de la
vida, con cierto predominio del sexo
femenino sobre el masculino. La tuberculosis
peritoneal es la sexta parte más común de
compromiso extrapulmonar, puede
considerarse como la tercera causa de
ascitis, después de la cirrosis y las
neoplasias, en la población rural. Se ha
descrito que la vía probable de ingreso sea la
deglución del esputo bacilífero. Los
mecanismos estudiados son dos:
Contigüidad de un foco activo ganglionar o
genital y la vía hematógena.
Existen dos formas clínicas de tuberculosis
peritoneal plástica y serosa.
La plástica se presenta con masas
abdominales. El tipo seroso es el mas
común, con presencia de ascitis y signos
peritoneales es la forma de presentación mas
común de este tipo.
El cuadro clínico característico es la
presencia de fiebre, dolor abdominal y
pérdida de peso.

En el cuadro agudo se presenta fiebre en el
40%, dolor abdominal 80%, perdida de peso
40% de los casos. En el cuadro crónico la
fiebre se presenta en 70%, dolor abdominal
en 90% y perdida de peso en casi el 90% de
los pacientes. En ambos casos existen
cambios en los hábitos intestinales.
Recordemos el nombre empleado en muchas
ocasiones a esta patología como la gran
simuladora presentando cuadros atípicos que
obligan a un estudio minucioso del cuadro a
fin de descartar múltiples patologías. Así la
TB Peritoneal puede presentar ascitis
exudativa con la consecuente distensión
abdominal, la diarrea puede aparecer pero no
es una constante con alternancia de diarrea
con estreñimiento, que puede relacionarse
con la estimulación de la serosa por la
presencia de los granulomas. La
característica de las evacuaciones también
puede ser variable desde heces acuosas o
de tipo disentérico con presencia de moco y
sangre, hasta la hematoquezia que puede
presentarse en la forma ulcerosa. Se han
descrito presencia de borborigmos en la fosa
ilíaca derecha, o la presencia de masa
dolorosa en cuadrante inferior derecho
(forma hiperplásica), que resultan signos
inespecíficos.
Se describen tres formas clínicas
Húmeda. Ascitis
Seca. Adherencias
Fibrotica con incremento en el espesor del
omento y presencia de ascitis.
En el estudio del líquido de ascitis, que se
presenta en el 97% de los pacientes al
momento del diagnostico, se observa un alto
contenido de proteínas y predominio de
linfocitos. La determinación de BAAR solo es
positiva en menos del 3% de los casos.
El principal sitio de compromiso es la
región ileocecal con la presencia de masa en
el cuadrante inferior derecho. Se ha
empleado en su diagnostico el antígeno Ca-
125 que es una glucoproteína de alto peso
molecular
Métodos diagnósticos:
Paraséntesis..
Colonoscopia.
Laparoscopia.
Biopsia de peritoneo con aguja de COPE.
Laparotomía exploradora..
Diagnostico: el diagnostico se puede
establecer por medio de determinación de
albumina y la diferencias GASA, el nivel de
hematocrito con un incremento en la
velocidad de sedimentación globular, y la
Tinción de Ziehl Nielsen positiva cuando hay
gran cantidad de bacilos. Valores mayores a
400 000 plaquetas /100 mL de plasma
(hiperagregación plaquetaria, trombocitosis
relativa), nos sugieren el diagnostico. Así
también la obtención de radiografía de tórax
que muestra lesión activa de tuberculosis la
cual se presenta en más del 80% de los
casos.
COMENTARIO FINAL:
La tuberculosis, es una patología que esta
tomando relevancia nuevamente después de
varias décadas donde el numero de casos
había disminuido de manera muy importante
en la estadística nacional, ciertamente sin
desaparecer de zonas rurales. Esto
secundario al pobre acceso a los servicio de
salud que le permitan a los paciente una
pronta atención y por lo tanto hemos podido
observar en fechas recientes complicaciones
de esta infección. El aumento del numero de
casos de inmunodeprimidos que presentan
cuadros atípicos de tuberculosis y las pobres
o casi nulas medidas higiénicas,
indispensables en el control de esta
enfermedad hacen que cada vez se observe
con mayor frecuencia nuevamente cuadros
de tuberculosis y sus complicaciones, así
también la localización extrapulmonar de la
enfermedad. El presente articulo pretende
una revisión sencilla de un cuadro poco
común que fue considerado en el diagnostico
diferencial de un paciente que presento un
cuadro clínico atípico, lo que lo volvió un
candidato para ser considerada la presencia
de esta enfermedad, la gran simuladora, la
tuberculosis peritoneal. El diagnostico final
según reporte de patología de las muestras
obtenidas en la cirugía a la que fue sometida,
descartaron el diagnostico, determinando
finalmente que el origen del cuadro fue
neoplásico de origen desconocido ya que el
paciente no fue sometido a necropsia por no
contar con ese servicio en este centro
hospitalario.
Consideramos pues los autores del presente
articulo una oportunidad para la revisión de
un tema que podría presentarse con mayor
frecuencia en los siguientes años.

Referencias
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