Roche Diagnostics - Roche España
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<strong>Roche</strong><br />
<strong>Diagnostics</strong><br />
informa<br />
ISO 9000:2000<br />
Una visión de la calidad<br />
para el siglo XXI 4<br />
junio 2001<br />
Encefalopatía Espongiforme<br />
Bovina 8<br />
COBAS INTEGRA 800<br />
Totalmente seguro,<br />
absolutamente flexible<br />
12<br />
27<br />
Valoración del analizador<br />
hematológico XE 21OO en la<br />
determinación de eritroblastos en<br />
sangre periférica 20<br />
Objetivos de la calidad analítica<br />
del laboratorio clínico 33<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> S.L.<br />
Lab <strong>Diagnostics</strong><br />
Copérnico, 60<br />
08006 Barcelona<br />
Tel. 93 201 44 11<br />
Receptor soluble de la<br />
transferrina.<br />
Valoración del método<br />
totalmente automatizado.<br />
14<br />
Tina-quant ® a sTfR
<strong>Roche</strong><br />
<strong>Diagnostics</strong><br />
informa<br />
ISO 9000:2000.<br />
Una visión de la calidad<br />
para el siglo XXI.<br />
Encefalopatía Espongiforme<br />
Bovina<br />
COBAS INTEGRA 800.<br />
Totalmente seguro,<br />
absolutamente flexible.<br />
El receptor soluble de la transferrina.<br />
Valoración del método totalmente<br />
automatizado Tina-quant ® a sTfR.<br />
Valoración del analizador hematológico XE<br />
21OO en la determinación de eritroblastos<br />
en sangre periférica.<br />
El diagnóstico molecular en continua<br />
evolución.<br />
4<br />
8<br />
12<br />
14<br />
20<br />
27<br />
La sensación predominante en nuestra sociedad es de satisfacción con el progreso<br />
científico y tecnológico. En general, estamos contentos con el poder de la ciencia, con<br />
nuestra velocidad de avance y con el grado de control que tenemos sobre todo ello.<br />
Desde que Van Slyke, mediada la década de los sesenta, sentó las bases de la bioquímica<br />
moderna, hemos avanzado considerablemente en la comprensión de los mecanismos<br />
básicos de la genética y la biología, del metabolismo intermediario y de la comunicación<br />
celular.<br />
Hace relativamente pocos años nos conformábamos, o nos habíamos de conformar,<br />
con la determinación más o menos indirecta de los compuestos férricos circulantes en<br />
la sangre. Hoy hemos conseguido indagar en la estructura íntima de los procesos de<br />
expresión celular y podemos detenernos en el estudio de los sistemas de membrana<br />
encargados de la expresión y funcionalidad de moléculas transportadoras como la<br />
transferrina. A finales de los años ochenta las técnicas de biología molecular eran<br />
complicadas, exigían un alto grado de experiencia por parte del personal implicado y<br />
sus resultados, en ocasiones, eran poco fiables. Nada parecía indicar que fueran de<br />
utilidad práctica para el diagnóstico clínico. Actualmente somos capaces de detectar<br />
y calcular concentraciones de ácidos nucleicos con procedimientos totalmente<br />
automatizados. En otras áreas de conocimiento relacionadas con las ciencias del<br />
laboratorio la distancia aparente aún es mayor: comenzamos contando células sanguíneas<br />
en cámaras de recuento para pasar a la utilización de sistemas de citometría de flujo.<br />
No obstante, a pesar de las ayudas tecnológicas, el laboratorio clínico no es una fábrica<br />
de números y, además de lo anteriormente expuesto, dentro de sus funciones se<br />
encuentra la gestión de la calidad analítica, la planificación y organización de los<br />
recursos humanos, la elaboración de protocolos diagnósticos y el compromiso ante el<br />
resto de la comunidad sanitaria de mejora continua de los productos y servicios que<br />
proporciona.<br />
Evidentemente, el progreso no sólo trae nuevas soluciones, sino también nuevos<br />
problemas. Cuando resolvamos las cuestiones derivadas de la biología molecular del<br />
cáncer aparecerán nuevas vacas locas, pero nadie querrá volver al pasado. Esta pluralidad<br />
de soluciones y problemas, junto con la celeridad en la revisión de conceptos y valores,<br />
nos obliga a vivir en la provisionalidad pero, con ello, hemos aprendido más en estos<br />
últimos cincuenta años que en toda la historia de la humanidad.<br />
Objetivos de la calidad analítica del<br />
laboratorio clínico.<br />
33<br />
EDITA: <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> S. L. Copérnico, 60 08006 Barcelona Tel. 932 014 411 Fax 932 019 192 DIRECTORA: Maite Panadero<br />
COMITE DE REDACCION: Luis de Cabo, Roser Mas, Artur Palet, José Luis Salvador, Juan Fernando Díaz e.mail: rd.informa@roche.com<br />
REALIZACION: Miguel Luis Maier Depósito Legal: B-4684-1980<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> SL no se hace responsable de las opiniones vertidas en los reportajes, artículos e informaciones firmadas contenidas en esta publicación.<br />
3
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Una visión de la calidad para el siglo XXI<br />
Coincidiendo con el inicio del siglo XXI, las personas que nos<br />
dedicamos a la gestión de la calidad disponemos de una nueva<br />
herramienta que intenta recoger los avances que se han<br />
producido en éste campo en los últimos años y desde una<br />
óptica distinta, la experiencia existente en la implantación de<br />
las normas de la serie 9000.<br />
Las normas de ésta serie probablemente son las más populares<br />
de entre los centenares de normas ISO existentes, habiéndose<br />
utilizado para la gestión de la calidad en muchos sectores de<br />
la actividad económica. Su aplicación inicial se produjo en la<br />
industria, donde existía desde hace mucho una cultura de<br />
control de calidad muy arraigada. Con el tiempo, las actividades<br />
del sector servicios, tanto en el ámbito público como en el<br />
privado, han ido incorporando los esquemas de gestión de la<br />
calidad, con lo que la serie de normas ISO 9000 ha mostrado<br />
también su utilidad en éste ámbito.<br />
Las normas ISO en general se revisan periódicamente para<br />
tener en cuenta los desarrollos tecnológicos y las modificaciones<br />
del entorno de cada campo específico que pretenden<br />
estandarizar. En concreto, la serie de normas ISO 9000 fue<br />
originariamente publicada en 1987 y tuvo su primera revisión<br />
en el año 1994. En ésta revisión se ajustaron tan solo pequeñas<br />
inconsistencias internas pero no se produjo ninguna<br />
modificación de importancia.<br />
Es la revisión del año 2000 la que presenta una norma<br />
sustancialmente modificada. Considera la experiencia adquirida<br />
durante los años de implantación de las revisiones anteriores<br />
y sobre todo incorpora de manera mas adecuada todos los<br />
aspectos de servicio que encajaban de manera un poco forzada<br />
en la norma original.<br />
En primer lugar, el aspecto que destaca de manera clara en la<br />
revisión 2000 es una nueva visión de la calidad. Desde un<br />
planteamiento de prevención de no conformidades que<br />
encontrábamos en la versión de 1994, pasamos a una<br />
orientación conceptual a la satisfacción del cliente.<br />
Es éste aspecto de la calidad, definida por el usuario final del<br />
producto o servicio, lo que conduce a una visión más de<br />
gestión estratégica de las compañías. La orientación anterior<br />
a la prevención de las no conformidades, normalmente llevaba<br />
a un planteamiento que muchas veces se ha calificado de<br />
burocrático, con toda la connotación negativa que tiene ese<br />
término.<br />
Muy probablemente, hay que buscar en la exigencia de<br />
procedimientos documentados que encontramos en la versión<br />
anterior de la norma el origen de la fama de burocrático que<br />
se había ganado el sistema de gestión de la calidad de muchas<br />
compañías.<br />
En éste sentido, en la nueva norma solamente se exigen seis<br />
procedimientos documentados frente a la veintena que se<br />
contemplaban en la antigua versión. La menor exigencia de<br />
documentación beneficia a las grandes organizaciones, pero<br />
sobretodo, facilita la labor a aquellas más pequeñas que<br />
disponen de una infraestructura más ajustada.<br />
Un segundo punto que cabe destacar es que la nueva norma<br />
pretende visualizar las actividades de la organización como<br />
diferentes procesos relacionados entre sí. Partiendo de los<br />
clientes que definen los requisitos del producto o servicio, los<br />
distintos procesos dentro de la organización deben garantizar<br />
que al final se consiga satisfacer las expectativas definidas por<br />
los clientes al inicio. En éste sentido, también los procesos<br />
incluyen de manera fundamental a los proveedores de<br />
productos y servicios de la organización. Esta colaboración<br />
lleva a compartir el objetivo de calidad final a lo largo de toda<br />
la cadena, tal como se da desde hace algún tiempo de manera<br />
muy clara en el sector del automóvil. La industria en éste<br />
sector, utilizando una adaptación de las normas ISO 9000, ha<br />
integrado en sus cadenas de producción a los proveedores de<br />
manera decidida en su compromiso adquirido con los clientes<br />
de proporcionar un producto final de calidad.<br />
El conjunto cliente-empresa-proveedores así definido y los<br />
conceptos de objetivos compartidos, encajan muy bien con la<br />
concepción actual de las organizaciones donde las estructuras<br />
departamentales tradicionales se van sustituyendo por<br />
responsables de procesos actuando de manera flexible en sus<br />
relaciones con responsables de otros procesos.<br />
En este contexto, las personas de la organización son claves,<br />
ya que la estructura de la organización que mejor responde a<br />
una orientación a los procesos precisa de un alto grado de<br />
trabajo en equipo y de una elevada descentralización de la<br />
toma de decisiones.<br />
Teniendo en cuenta lo anterior, el concepto de recursos que,<br />
en la norma original y en su revisión de 1994, eran<br />
C. Freixas. <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>. Barcelona.<br />
fundamentalmente materiales y técnicos, en la revisión del<br />
2000 se amplía de manera considerable para prestar mucha<br />
mayor atención a las personas y los medios que la organización<br />
pone a su alcance para desarrollar su trabajo.<br />
Como tercera característica destacable encontramos el<br />
requerimiento que la norma hace de un mejora continua del<br />
sistema de gestión de la calidad. Este requerimiento es la<br />
consecuencia inmediata de una definición de la calidad que<br />
considera que los clientes son los que evalúan todo el proceso.<br />
La superación de las expectativas de los mismos es lo que debe<br />
conducir las acciones de las compañías.<br />
De manera consustancial con la evolución del pensamiento<br />
humano, el inconformismo ha generado siempre nuevas<br />
soluciones a viejos problemas. Esto se ha hecho más evidente<br />
en los últimos años, donde la innovación en productos y<br />
servicios ha tenido un crecimiento exponencial debido, sobre<br />
todo, a la influencia de las tecnologías de la información. Por<br />
estas circunstancias, el crecimiento de las expectativas de los<br />
clientes de las distintas organizaciones que les proveen de<br />
productos y servicios obliga a una mejora continua que<br />
permita superar de nuevo esas expectativas crecientes. En éste<br />
sentido la nueva revisión ofrece una herramienta muy útil<br />
para orientar a las compañías hacia la Calidad Total.<br />
Finalmente, la compatibilidad de la nueva serie de normas<br />
con la ISO 14001 de gestión medioambiental, representará<br />
una economía de esfuerzos para aquellas organizaciones que<br />
se orienten a certificar también ese aspecto de la gestión.<br />
Constatadas las oportunidades que la nueva revisión de las<br />
normas ofrece para la gestión de una empresa intensiva en<br />
servicio, hay que mencionar algunas lecturas interesantes que<br />
proporcionan información sobre los conceptos de cadena de<br />
valor y satisfacción de clientes que pueden complementar una<br />
aproximación óptima a la calidad en éste nuevo milenio.<br />
Heskett, Sasser y Schelsinger en su libro The service Profit<br />
Chain (1) describen de manera muy efectiva los distintos<br />
aspectos que deben tenerse en cuenta en la definición del<br />
proceso de prestación de servicio. Las ideas que están<br />
relacionadas con el valor percibido por el cliente se expresan<br />
muy claramente, destacando los conceptos sobre procesos<br />
diseñados a medida del usuario del servicio como un factor<br />
que favorece la percepción de la calidad. Llama también la<br />
atención el sorprendente título de unos de los capítulos: “Hacer<br />
las cosas bien a la segunda”, que contrasta con la máxima de<br />
la calidad que siempre ha sido evitar los errores, o lo que es<br />
lo mismo, hacer las cosas bien a la primera. Una lectura atenta<br />
del mencionado capítulo muestra inmediatamente que se trata<br />
de entender cuan efectivo puede ser todo el proceso de<br />
seguimiento de reclamaciones en la recuperación de la<br />
satisfacción de clientes. En el concepto tradicional de ISO se<br />
consideraba solamente la recogida de reclamaciones y quejas<br />
de clientes y su tratamiento posterior. Del libro de Hesket et<br />
al. se pueden obtener muy buenos ejemplos que permiten ir<br />
mas allá y aprovechar las reclamaciones de los clientes para<br />
proporcionar una experiencia agradable, en base a la correcta<br />
atención de las quejas expresadas. La clave de todo ese proceso<br />
es dar respuesta honesta e inmediata ante cualquier<br />
reclamación.<br />
Cabe destacar el análisis que los autores realizan de la relación<br />
que existe entre la satisfacción de los clientes y la de los<br />
empleados. Mediante ejemplos muy claros consiguen demostrar<br />
la relación mutuamente beneficiosa que se establece entre<br />
empresas y clientes por medio de las personas que están en<br />
contacto con los mismos. Destacan como la satisfacción de<br />
los clientes contribuye a la de los empleados y viceversa,<br />
generándose el círculo virtuoso que Luis Mª Huete detalla en<br />
su libro Servicios & Beneficios (2). La lectura de Servicios &<br />
Beneficios nos muestra como los aspectos intangibles de la<br />
relación empresa cliente finalmente contribuyen a la mejor<br />
percepción de la calidad de servicio. Claramente las personas<br />
son el eslabón que relaciona empresa y clientes. Una gestión<br />
adecuada de los recursos humanos de las organizaciones es<br />
una herramienta segura de mejora de ese círculo virtuoso.<br />
Adicionalmente cabe destacar, como Huete plantea, la necesidad<br />
de evitar la rigidez que los procedimientos escritos comportan<br />
a la hora de prestar servicio. Establecer marcos de actuación<br />
y dar margen de maniobra a los empleados resulta la mejor<br />
receta en la persecución de una percepción de la calidad. De<br />
nuevo la revisión 2000 de la norma ISO 9000 está en línea ya<br />
que, en vez de procedimientos muy detallados, solicita<br />
diagramas de flujo donde los detalles quedan abiertos a la<br />
interpretación de las personas que deben realizar las actividades.<br />
Está bien estandarizar lo que debe hacerse, pero debe permitirse<br />
un correcto grado de flexibilidad en el cómo.<br />
Finalmente, Berry en su libro Discovering the soul of service<br />
(3) presenta de manera concluyente como la calidad de servicio<br />
se construye sobre los valores humanos y no con un conjunto<br />
de sistemas y procesos que no consideran a las personas que<br />
los deben implantar. En el libro de Berry se pueden encontrar<br />
también referencias a otros aspectos que contribuyen a la<br />
percepción de calidad, entre los que destacan: las relaciones<br />
basadas en la confianza, mantener el nivel de decisión lo mas<br />
cerca posible del cliente y sobre todo un claro enfoque<br />
estratégico a la calidad del servicio.<br />
La principal lección que podemos aprender de los múltiples<br />
ejemplos de empresas que se pueden encontrar en los tres<br />
4 5
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
libros mencionados es clara: Las personas son el recurso clave<br />
en percepción de la calidad del servicio que tienen los clientes.<br />
En consecuencia, es labor de las organizaciones cuyo valor<br />
añadido principal es el servicio cuidar de las personas que las<br />
constituyen.<br />
Con todo lo anteriormente mencionado y tras esta visión<br />
general de las novedades de la revisión del año 2000 de la<br />
norma ISO 9000, que no excusa una detallada lectura de la<br />
norma por las personas que deban tomar decisiones sobre su<br />
implantación, cabe preguntarse por los efectos que puede tener<br />
sobre el sector del diagnóstico in vitro.<br />
La confluencia de los intereses del laboratorio clínico con los<br />
de la industria del diagnóstico in vitro queda más patente si<br />
cabe en el espíritu de la nueva norma. Así, vemos como la<br />
consideración del cliente como una parte decisiva en la<br />
definición de la calidad y la incorporación de los proveedores<br />
de manera más intensa a las cadenas de producción o de<br />
prestación del servicio, establece un vínculo de colaboración,<br />
más claro si cabe, entre los laboratorios clínicos y sus<br />
proveedores.<br />
Desde hace algún tiempo, se constata un creciente interés del<br />
laboratorio clínico por la serie de normas ISO 9000 y de<br />
manera bastante generalizada por la ISO 9002. Con ello queda<br />
patente la utilidad de la nueva revisión del 2000 ya que el<br />
laboratorio clínico, al optar por la ISO 9002, se sitúa de manera<br />
tácita como prestador de servicio en el contexto de la atención<br />
sanitaria.<br />
Tabla I. Principales beneficios de la serie de Normas ISO 9000:2000.<br />
Calidad definida por el cliente, en contraposición a un<br />
concepto de prevención de las no conformidades.<br />
Menor documentación exigida.<br />
Mejor adaptación a las organizaciones de cualquier<br />
tamaño y sector (Producción y prestación de servicios).<br />
Orientación a procesos. Colaboración dentro de la<br />
cadena proveedores-organización.<br />
humanos como materiales dedicados a la prestación de un<br />
determinado servicio y, en otros, cambios sustanciales de<br />
procesos internos de la compañía. Adicionalmente se han<br />
empezado a definir nuevos servicios con objeto de profundizar<br />
la colaboración con los clientes en los campos de organización<br />
de laboratorios, sistemas de información, etc.<br />
Viendo estas acciones en el contexto del presente artículo sobre<br />
la revisión 2000 de las normas ISO 9000, se puede constatar<br />
que desde antes de la publicación de la mencionada revisión,<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> había empezado a poner en práctica algunos<br />
de los aspectos mencionados en la nueva norma. En<br />
consecuencia, nuestro objetivo más inmediato es obtener la<br />
certificación de nuestro sistema de gestión de la calidad según<br />
la revisión 2000 de las normas ISO 9000. Con ello, <strong>Roche</strong><br />
<strong>Diagnostics</strong> quiere hacer patente ante sus clientes el<br />
compromiso de mejora continua y satisfacción con los<br />
productos y servicios que proporciona.<br />
Este artículo pretende dar un paso mas en la dirección de<br />
colaboración entre <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> y los laboratorios<br />
clínicos en el campo de la calidad, al aportar una interpretación<br />
de la nueva revisión de la norma en el contexto del diagnóstico<br />
in vitro. En los últimos dos años <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> ha estado<br />
presente en varias iniciativas que sobre gestión de la calidad<br />
se han llevado a cabo en España involucrando organismos de<br />
certificación, laboratorios clínicos e industria y continua con<br />
la máxima disposición de prestar su colaboración en el futuro.<br />
La similitud entre el Laboratorio clínico y sus proveedores<br />
Modelo de gestión integrada de los recursos de la<br />
compañía, especialmente de los que afectan a las<br />
personas de las organizaciones. La calidad deja de ser<br />
un fin en si misma para ser un medio de satisfacción de<br />
los clientes.<br />
Facilita los procesos de mejora continua. Orientación<br />
a la Calidad Total.<br />
Compatible con las normas de gestión medioambiental.<br />
LA AMPLIFICACIÓN<br />
COMO PRINCIPIO<br />
LA SEGURIDAD<br />
COMO RESULTADO<br />
Tal como se resume en la tabla I la mayoría de los beneficios<br />
que aporta la nueva revisión de la norma encajan perfectamente<br />
en la cadena de la atención sanitaria en la que los laboratorios<br />
clínicos y la industria del diagnóstico in vitro aparecen como<br />
eslabones íntimamente relacionados.<br />
En los últimos años, <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> ha pretendido orientar<br />
la relación con sus clientes hacia la colaboración para beneficio<br />
mutuo. Para ello, ha puesto en marcha la medición sistemática<br />
de la satisfacción de los clientes con los productos y servicios<br />
de <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>. Los resultados de las encuestas han sido<br />
fundamentales para definir las correspondientes acciones de<br />
mejora. En algunos casos, las acciones puestas en marcha han<br />
significado un incremento sustancial de los recursos tanto<br />
está fundamentalmente en la necesidad de que sus respectivos<br />
clientes perciban un excelente servicio. Como consecuencia,<br />
muy probablemente, las recetas que valen para unos pueden<br />
valer para los otros y la revisión de ISO 9000 del año 2000<br />
puede ser el vehículo.<br />
Bibliografía<br />
1. James L. Heskett, W.Earl Sasser, Jr., Leonard A. Schlesinger.<br />
The service Profit Chain. The Free Press , New York 1997.<br />
2. Luís María Huete, Servicios y Beneficios; Ediciones Deusto,<br />
Bilbao 1997.<br />
3. Leonard L. Berry, Discovering the soul of service; The Free<br />
Press, New York, 1999.<br />
AMPLICOR PCR. SIN DUDA.<br />
6<br />
ISO 9000:2000. Una visión de la calidad para el siglo XXI
<strong>Roche</strong><br />
Encefalopatía<br />
<strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Espongiforme<br />
Bovina<br />
La<br />
historia más reciente comenzó en el Reino Unido en 1986<br />
cuando el Laboratorio Central Veterinario recibió una serie<br />
de muestras de ganado vacuno que mostraba alteraciones<br />
motoras y de conducta. El aspecto microscópico de cortes<br />
del cerebro revelaba una degeneración neuronal característica,<br />
con vacuolas que daban el aspecto de “esponja”. A la nueva<br />
enfermedad se le llamó Encefalopatía Espongiforme Bovina<br />
(EEB) y se conoce vulgarmente con el nombre de “enfermedad<br />
de las vacas locas”. Sin embargo no era la primera anomalía<br />
de este tipo que se conocía. La primera descripción de un<br />
cuadro similar se hizo en el siglo XVIII con la “tembladera”<br />
del carnero (scrapie). Wilesmith, veterinario de los Servicios<br />
Estatales Británicos, estableció la vinculación entre el scrapie<br />
y la EEB. Los piensos fabricados con harinas procedentes de<br />
ovinos infectados podrían ser la causa de la transmisión de<br />
la enfermedad al ganado vacuno. Estas harinas fueron<br />
prohibidas en 1988. En 1995 se identificó en 3 personas una<br />
patolgía muy parecida a otra alteración de origen genético,<br />
la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD), pero con<br />
características ligeramente distintas. Los pacientes eran más<br />
jóvenes, la sintomatología era algo diferente, así como el<br />
patrón del encefalograma. Hoy en día se conocen diversas<br />
encefalopatías espongiformes transmisibles humanas: el kuru,<br />
descrito en 1957, CJD, la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-<br />
Scheinker y el insomnio familiar fatal. Se baraja la posibilidad<br />
de que otras enfermedades, como la gliosis subcortical<br />
progresiva familiar, algunas demencias talámicas y la miositis<br />
con cuerpos de inclusión, tengan un origen similar.<br />
ETIOPATOGENIA DE LA EEB<br />
Sobre el agente causal de la EEB conocemos los siguientes datos:<br />
• Es muy resistente al calor (soporta 120 ºC durante 20 minutos,<br />
por lo que se mantiene activo en los procesos culinarios).<br />
• Es muy resistente a las radiaciones.<br />
• Es resistente a los ultrasonidos.<br />
• Es resistente a los desinfectantes convencionales como alcohol,<br />
fenol, etc.<br />
• Es resistente a los enzimas proteolíticos, lo cual le permite<br />
atravesar inalterado el tubo digestivo.<br />
• Es resistente a las nucleasas. Esto apuntaría a la no implicación<br />
de ácidos nucleicos en la enfermedad.<br />
HIPÓTESIS DEL PRIÓN.<br />
Fue formulada por Stanley Prusiner en 1982 y por ella recibió<br />
el Nóbel de Medicina en 1997, partiendo de una teoría de los<br />
años 60. Este autor acuñó el término “Prión” para referirse a una<br />
“proteína infecciosa”.<br />
Proteínas del tipo de los priones se presentan de forma natural<br />
en la membrana de las células de los mamíferos, pero sin las<br />
características antes mencionadas (son sensibles al calor, a los<br />
enzimas proteolíticos y a los agentes desinfectantes).<br />
Esta proteína se abrevia PrPc, está codificada por un gen<br />
denominado PrPn, tiene una estructura primaria de 250<br />
aminoácidos y una estructura secundaria rica en -hélices.<br />
En los animales con EEB se presenta una proteína alterada, PrPsc,<br />
que es resistente a los agentes ya citados. La diferencia entre<br />
ambas no reside tanto en su estructura primaria como en su<br />
estructura secundaria, dónde predominan las -láminas, que<br />
son las que confieren a esta proteína anómala su resistencia y la<br />
capacidad de acumularse, polimerizar y producir depósitos que<br />
son los que finalmente conducen a la muerte célular (figura 1).<br />
Según esta teoría la proteína anómala sería capaz de inducir la<br />
Figura 1: representación esquemática de la estructura de los priones.<br />
(a) Prión normal. (PrP c ) -hélices; (b) Prión anómalo. PrP sc -láminas.<br />
transformación del prión normal tanto in-vivo como in-vitro,<br />
induciéndole un cambio conformacional de -hélice en -lámina.<br />
Las proteínas recién transformadas actuarían sucesivamente<br />
sobre otras normales, aumentando exponencialmente su número<br />
y favoreciendo así la polimerización, el acúmulo y la muerte<br />
celular. En la figura 2 puede observarse el aspecto microscópico<br />
de distintas preparaciones de tejido nervioso en las que se<br />
observan las vacuolas y los depósitos proteicos así originados.<br />
HIPÓTESIS DEL VIRUS<br />
Otros investigadores postulan<br />
que la EEB puede estar<br />
producida por algún tipo de<br />
virus, resistente a la<br />
combinación de factores tales<br />
como la temperatura, proteasas<br />
y nucleasas.<br />
Los argumentos que esgrimen<br />
los defensores de la hipótesis<br />
del prión pueden ser<br />
discutibles, pero el caso es que<br />
no se ha observado ninguna<br />
partícula vírica reconocible en<br />
los animales infectados y no se<br />
conoce ningún virus que sea<br />
resistente simultáneamente a<br />
tantas condiciones extremas.<br />
La ausencia de la respuesta<br />
inmune específica, que siempre<br />
va asociada a las enfermedades<br />
en las que intervienen agentes<br />
infecciosos va en contra de la<br />
hipótesis del virus.<br />
ASPECTOS CLÍNICOS<br />
LA EEB se presenta después de<br />
un largo periodo de incubación<br />
que se estima entre 3 y 6 años,<br />
por lo tanto afecta a animales<br />
adultos, de ambos sexos, y<br />
preferentemente en<br />
explotaciones de ganado<br />
lechero. El curso clínico es<br />
progresivo con una duración<br />
de 1 ó 2 meses y el desenlace<br />
siempre es fatal (tabla I).<br />
La sintomatología puede<br />
agruparse en tres categorías:<br />
1. Cambios de<br />
comportamiento.<br />
Figura 2: Histopatología de un<br />
cerebro afectado por priones. El<br />
original proviene de:<br />
http://neurobiowww.uia.ac.be/neurobio/CJD/p<br />
hoto/index.html<br />
Nerviosismo, respuesta exagerada a estímulos auditivos y táctiles,<br />
coceo, comportamiento agresivo.<br />
Estos signos han dado lugar a la utilización de la expresión<br />
“enfermedad de las vacas locas”.<br />
2. Cambios psicomotores.<br />
Temblores, ataxia, anomalías posturales, caídas al suelo.<br />
3. Signos generales.<br />
Pérdida de peso, disminución de la producción lactea y prurito.<br />
8<br />
Biochips, genómica y polimorfismos<br />
9
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Tabla I: Sintomatología de la encefalopatía espongiforme.<br />
Fase<br />
psíquica<br />
Fase<br />
Orgánica<br />
Ovejas Vacas Hombre<br />
Cambios de<br />
comportamiento<br />
Picor<br />
Nerviosismo<br />
Respuesta<br />
exagerada a<br />
estímulos<br />
Cambios de<br />
conducta<br />
Modificación de<br />
la personalidad<br />
Ataxia Incoordinación Dolores intensos<br />
en extremidades<br />
Pérdida de peso<br />
Temblores y<br />
convulsiones<br />
Caídas,<br />
anomalías<br />
posturales<br />
Baja<br />
producción<br />
de leche<br />
Postración<br />
Demencia<br />
PROPAGACIÓN DE LA ENFERMEDAD<br />
En un principio se relacionó la aparición de esta enfermedad<br />
con la combinación de dos desafortunadas coincidencias: el<br />
mayor uso de tejido nervioso de origen ovino para la fabricación<br />
de harinas cárnicas para la alimentación animal y la modificación<br />
tecnológica introducida en el Reino Unido a principio de los 80<br />
en el procesado de desechos y subproductos para este fin.<br />
Actualmente se cree que ninguno de estos factores ha sido<br />
decisivo.<br />
La hipótesis actual asume la posibilidad de una enfermedad más<br />
antigua pero inadvertida o de una mutación que no trascendió<br />
hasta que tuvo lugar la fatal coincidencia de que los animales<br />
afectados (escasos en número y posiblemente vinculados a la<br />
misma familia) entraran en la cadena industrial de reciclado de<br />
subproductos cárnicos, causando la amplificación y propagación<br />
de la enfermedad.<br />
Sin embargo todavía quedan algunos puntos oscuros en cuanto<br />
a la difusión de la enfermedad como, por ejemplo, el hecho de<br />
que en granjas dónde todos los animales recibían idéntica<br />
alimentación, sólo un animal desarrollara la enfermedad.<br />
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN EUROPA.<br />
Aunque en el Reino Unido se han detectado 180.000 animales<br />
enfermos y en el resto de Europa unos 1.500, sólo se han<br />
diagnosticado 93 casos en humanos de la nueva variante de la<br />
enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, 89 en el Reino Unido, 3 en<br />
Francia y 1 en Irlanda. Este es un dato muy alentador ya que<br />
parece indicar que la transmisión a la especie humana no es muy<br />
eficaz. La causa puede estrivar que la transmisión sólo se produce<br />
en circunstancias muy concretas, en las que los tejidos altamente<br />
infectivos entran en la cadena alimentaria humana. Por esta<br />
razón es muy importante conocer cuáles son estos tejidos. Sólo<br />
unas pocas partes del animal son materiales específicos de riesgo<br />
( MER): el cerebro, los ojos, las amígdalas, el timo, el bazo, la<br />
médula espinal y el intestino de los bovinos afectados. Según<br />
los datos aportados por las investigaciones realizadas hasta la<br />
fecha con ratones transgénicos, la posibilidad de que otros<br />
tejidos supongan algún riesgo es muy remota. Con estos<br />
animales se ha comprobado que ni el músculo ni la leche<br />
tienen poder infectivo.<br />
Actualmente las investigaciones se dirigen hacia el<br />
conocimiento de las circunstancias particulares que han<br />
permitido que sólo unos pocos humanos hayan adquirido la<br />
enfermedad y la mayoría no. Se están investigando diferentes<br />
variables como los hábitos alimentarios o la predisposición<br />
genética.<br />
El hecho de ser transmisible al hombre, aunque sea débilmente,<br />
justifica la adopción de medidas para impedir la entrada de<br />
los materiales específicos de riesgo en la cadena de alimentación<br />
animal y humana.<br />
SITUACIÓN EN ESPAÑA<br />
En España se han detectado hasta el 28 de Febrero 32 animales<br />
afectados, mayoritariamente en Galicia y Castilla-León.<br />
Puede encontrarse información detallada y actualizada de la<br />
localización de los casos en la dirección que la Administración<br />
General del Estado ha puesto a disposición para el seguimiento<br />
de la enfermedad: http://www.eeb.es<br />
La variante clásica de CJD, de origen genético, tiene una<br />
incidencia de 0,5 a 1 por millón de habitantes y año. Así en<br />
España deberían registrarse entre 35 y 40 casos anuales de CJD.<br />
DIAGNÓSTICO DE LA EEB<br />
El diagnóstico se basa en tres aspectos fundamentales:<br />
1. Valoración clínica de las alteraciones nerviosas.<br />
2. Estudio histopatológico e inmunohistoquímico. Es<br />
característica la vacuolización, la muerte neuronal, la<br />
astrocitosis y en algunos casos la formación de placas amiloides.<br />
Mediante inmunohistoquímica pueden teñirse específicamente<br />
los acúmulos de PrPsc.<br />
3. Técnica de Inmunoblot. En esta técnica se basa la prueba<br />
Prionics-Check®, que es la utilizada en la mayoría de países<br />
europeos. Consiste básicamente de la detección de priones<br />
anómalos en un homogeneizado de tejido nervioso animal.<br />
Previamente éste se ha de someter a un tratamiento con enzimas<br />
proteolíticos que eliminan selectivamente la variante normal<br />
del prión. A continuación se separan los componentes proteicos<br />
en un gel de acrilamida y se electrotransfieren a una membrana<br />
de nitrocelulosa (Western-blot), dónde se detectan mediante<br />
anticuerpos monoclonales específicos (figura 3).<br />
Esta prueba permite la detección de la enfermedad incluso en<br />
animales que no presentan signos clínicos ni lesiones.<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> y Prionics firmaron un acuerdo de<br />
colaboración el pasado mes de Enero tanto para la fabricación<br />
como para la distribución internacional del equipo de reactivos<br />
Prionics-Check®, así como para el desarrollo de reactivos para<br />
el diagnostico de la enfermedad in vivo, que facilitará la<br />
detección precoz de la enfermedad.<br />
PREVENCIÓN DE LA EEB<br />
La experiencia británica ha permitido a los demás países afrontar<br />
el tema en una situación ventajosa.<br />
Peso molecular<br />
en kilo dalton<br />
46 kDa<br />
30 kDa<br />
21 kDa<br />
Digestión<br />
enzimática con<br />
FRACCIÓN<br />
SOLUBLE<br />
CEREBRO DE<br />
VACA<br />
NORMAL<br />
FRACCIÓN<br />
INSOLUBLE<br />
CEREBRO DE<br />
VACA AFECTADA<br />
CON BSE<br />
FRACCIÓN<br />
SOLUBLE<br />
FRACCIÓN<br />
INSOLUBLE<br />
_ _<br />
proteinasa K + _ + _<br />
Figura 3. Aspecto de un immunoblot en el que se identifica el prión<br />
(30 kd) como la fracción insoluble y resisitente a la proteinasa.<br />
Las medidas que ya han sido probadas y aprobadas para el control<br />
de la EEB pueden agruparse en 4 grandes categorías:<br />
a) La supresión de los materiales específicos de riesgo (MER) de<br />
la cadena alimentaria.<br />
b) La supresión de las harinas de carne en la alimentación de<br />
animales de abasto.<br />
c) La detección de proteínas animales en piensos para evitar<br />
fraudes.<br />
d) La realización de pruebas analíticas diagnósticas.<br />
El Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación prevé disponer<br />
de unas 500.000 pruebas Prionics-Check® y las comunidades<br />
autónomas están preparando laboratorios para realizar análisis<br />
a todos los animales mayores de 24 meses antes de que entren<br />
en la cadena alimentaria, así como a todos los animales muertos<br />
en la explotación, los sometidos a sacrificios de urgencia y a<br />
todos aquellos bovinos sacrificados y con sintomatología nerviosa.<br />
Ante cualquier duda el diagnóstico debe remitirse al Centro<br />
Nacional de Referencia en la Facultad de Veterinaria de Zaragoza.<br />
Medidas de control<br />
En el año 1996, tras la comprobación de la posible transmisión<br />
de la enfermedad al hombre, se adoptaron cuatro medidas<br />
principales:<br />
1. Prohibición de las harinas de carne y hueso para la alimentación<br />
de rumiantes. Con esta medida se pretende que prión anómalo<br />
no pase a los animales.<br />
2. Eliminación de los MER de la cadena alimentaria para evitar<br />
el contagio tanto a humanos como a animales.<br />
3. Exigir y asegurar los requisitos técnicos para eliminar el agente<br />
causal en las llamadas rendering plans mediante la aplicación<br />
de valores de presión temperatura y tiempo, que garanticen la<br />
destrucción del prión.<br />
4. Implantación de un programa pasivo de vigilancia.<br />
En el año 2000 se añadieron las siguientes disposiciones:<br />
1. Ampliación de los MER, con la inclusión de los intestinos de<br />
los animales de cualquier edad y la columna vertebral.<br />
2. Eliminación de todos los animales muertos en la explotación<br />
de la cadena de alimentación animal o humana.<br />
3. Programa de vigilancia activa. Escrutinio de la enfermedad<br />
en todas las poblaciones de riesgo.<br />
4. Medidas de intervención en el mercado. Adquisición de la<br />
carne de animales de más de 30 meses sin analizar y retirada de<br />
la cadena de consumo.<br />
Estas medidas han sido coordinadas y consensuadas por todas<br />
las comunidades autónomas responsables de su ejecución. El<br />
Plan Coordinado de Actuación incluye, además, una campaña<br />
de información y promoción al consumo, así como el fomento<br />
de la investigación científica de la EEB.<br />
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA<br />
1. Collee J, Bradley R. BSE A decade on. Lancet 1997; 349: 636-<br />
721.<br />
2. Collinge J, Sidle KCL, Maeds J, Ironside J, Hill AF. Molecular<br />
analysis of prion strain variation and the aetiology of "new<br />
variant" CJD. Nature 1996; 383: 685-690.<br />
3. European Commission. Transmisible spongiform<br />
encephalopathies. Protocols for the laboratory diagnosis and<br />
confirmation of bovine spongiform encephalopathy and scrapie.<br />
A report from the Scientific Veterinary Committee. EC, Brussels,<br />
September 1994.<br />
4. Kimberlin RH. Encefalopatía bovina espongiforme. Rev Sci<br />
Tech Off Int Epiz 1992;11: 441-489.<br />
5. Schreuder BEC. Animal spongiform encephalopathies – An<br />
update. Part. II. Bovine spongiform encephalopathy (BSE). Vet<br />
Quart 1994; 16: 182-192.<br />
6. Taylor KC. The control of bovine spongiform encephalopathy<br />
in Great Britain. Vet Rec 1991; 129: 522-526.<br />
7. Wilesmith JW, Wells GAH, Cranwell MP, Ryan JBM. Bovine<br />
spongiform encephalopathy: Epidemiological studies. Vet Rec<br />
1988; 123:638-644.<br />
8. Wilesmith JW, Ryan JBM, Atkinson MJ. Bovine spongiform<br />
encephalopathy: epidemiological studies on the origin. Vet Rec<br />
1991; 128: 199-203.<br />
9. Prusiner SB. Novel proteinaceous infectious particles cause<br />
scrapie. Science 1982; 216: 136_44.<br />
10. Estadisticas del Ministerio de Agricultura, Pesca y<br />
Alimentación. http://www.eeb.es.<br />
10 Encefalopatía Espongiforme Bovina<br />
11
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
COBAS INTEGRA 800<br />
Totalmente seguro,<br />
absolutamente flexible<br />
N. Cavaco<br />
Departamento de Marketing. <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>. Barcelona<br />
Siempre con el objetivo de adaptarse mejor a las necesidades de los<br />
clientes, <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>, sigue mejorando continuamente sus productos,<br />
para que puedan aportar las soluciones que realmente necesitan. Así,<br />
con la entrada en el nuevo milenio, <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>, presenta un<br />
nuevo producto de la familia COBAS, destinado al laboratorio clínico.<br />
Cobas Integra 800 incluye las ventajas de la línea Cobas e Hitachi,<br />
además es el analizador automático de <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> que incluye<br />
los últimos desarollos tecnológicos en lo que se refiere a la seguridad<br />
Enzimas y sustratos (35)<br />
Iones (4)<br />
Proteínas específicas (21)*<br />
Drogas de abuso (14)<br />
Fármacos (21)<br />
*En desarrollo 5 nuevas magnitudes.<br />
Figura 1. Pruebas disponibles en<br />
el analizador Cobas Integra 800.<br />
en el pipeteo de la muestra. <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> propone a los laboratorios medianos una solución global<br />
(figura 1), con Cobas Integra 800, Elecsys 2010 y el software para el control del flujo de muestras a tiempo<br />
real PSM que le aporta siguientes ventajas: 1. Consolidación: Amplio menú de magnitudes (>160 pruebas<br />
disponibles). Diversos principios analíticos: Espectrometría de absorción molecular, Potenciometría directa<br />
e indirecta, turbidimetría con chequeo automático de la zona de exceso de antígeno (prozona),<br />
inmunoturbidimetría competitiva (kims), fluoroinmunoanálisis de polarización, y electroquimioluminiscencia.<br />
Consolidación<br />
Cobas Integra 800 usa los casetes exclusivos de la línea Integra,<br />
con un abanico amplio de pruebas (figura 1), entre las que nos<br />
gustaría destacar las siguientes determinaciones:<br />
• Amonio y lactato líquido con una calibración por lote<br />
• Litio por potenciometría directa<br />
• HbA1c con el proceso de hemólisis totalmente automático<br />
• Receptor sérico de la Transferrina<br />
• Proteína C reactiva (látex) ultrasensible y con un amplio intervalo<br />
de medida.<br />
Igual que los otros miembros de la familia, Cobas Integra 800,<br />
éste puede trabajar a la vez con distintos tipos de muestra: suero,<br />
plasma, orina, líquido cefalorraquídeo, sangre total. Para ello<br />
puede utilizar simultáneamente distintos tipos de aplicaciones<br />
con calibraciones diferentes.<br />
Tecnología y seguridad<br />
Además de diferentes principios de medida:<br />
• Espectrometría de absorción molecular<br />
• Potenciometría directa e indirecta<br />
• Turbidimetría con chequeo automático de la zona de exceso de<br />
antígeno (prozona)<br />
• Inmunoturbidimetría competitiva (kims)<br />
• Fluoroinmunoanálisis de polarización<br />
Cobas Integra 800 presenta un avance tecnológico importante<br />
en la seguridad del pipeteo de muestra:<br />
• Pippeting Integrity Check (PIC) (figura 2) es el sistema de control<br />
total en la manipulación de la muestra.<br />
Figura 2. Pippeting<br />
Integrity Check (PIC).<br />
Sistema exclusivo<br />
de pipeteo que<br />
garantiza la toma<br />
correcta de la<br />
muestra.<br />
Flujo continuo de muestras<br />
Con este nuevo desarrollo <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> ha incrementado<br />
la flexibilidad del analizador Cobas Integra. Para una mejor<br />
adaptación a las necesidades de los usuarios, en lo que se refiere<br />
a la manipulación de los tubos de las muestras. Este equipo está<br />
diseñado para poder trabajar a la vez con dos tipos de soporte<br />
de muestra:<br />
a) 5RD RACK UNIVERSAL – Portamuestras de 5 posiciones<br />
que es común en toda la plataforma Hitachi; Elecsys<br />
b) 15RD RACK – Portamuestras de 15 posiciones que es común<br />
a todos los sistemas de COBAS – COBAS CORE II Y COBAS<br />
INTEGRA 400.<br />
Con esta innovación <strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> ofrece la posibilidad al<br />
usuario de intercambiar muestras entre cualquiera de sus equipos,<br />
sin necesidad de manipular los tubos, o de incrementar la<br />
complejidad de la extracción; Con un mismo tubo se puede<br />
procesar hasta 160 pruebas distintas (98 magnitudes –113<br />
aplicaciones- entre química clínica e inmunoanálisis homogéneos<br />
y 47 inmunoanálisis heterogéneos).<br />
En este modelo se incrementa la eficacia del laboratorio, porque<br />
se posibilita el control a tiempo real de todo el proceso analítico.<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> aporta con el conjunto COBAS INTEGRA<br />
800, ELECSYS 2010 Rack el software PSM:<br />
• Flujo continuo de muestras sin hojas de trabajo.<br />
• Clasificación y ruta personalizada de cada muestra.<br />
• Trazabilidad a tiempo real de cada muestra.<br />
• Permite trabajar con criterios de priorización de muestras según<br />
necesidades de los servícios peticionarios.<br />
Siguiendo nuestro lema “Comprometidos con la solución”,<br />
ofrecemos a los laboratorios medianos:<br />
• Tecnología, Seguridad y autonomía (flujo contínuo)<br />
• Concepto de Organización de Laboratorios basada en el SOPORTE<br />
UNIVERSAL DE MUESTRA (RACK LAB), y creación<br />
personalizada de áreas de trabajo.<br />
• Solución global para el laboratorio basada en los siguientes<br />
componentes:<br />
– COBAS INTEGRA 800<br />
– Elecsys 2010 rack<br />
– PSM (organizador del flujo continuo de muestras a tiempo real)<br />
2. Seguridad: Sistema exclusivo de pipeteo totalmente seguro: Pippeting Integrity Check (PIC). Reactivos<br />
listos para uso. Calibraciones estables. Mantenimientos automáticos sin presencia de usuario.<br />
3. Flujo continuo de muestras: Soporte Universal de muestras. Clasificación<br />
y control del flujo de muestras en proceso continuo a tiempo real. Sin<br />
listas de trabajo, sin preclasificación de muestras.<br />
Esensis<br />
<strong>Diagnostics</strong> laboratory<br />
organisation<br />
Incluye tres chequeos automáticos en distintos pasos del proceso<br />
de recogida de la muestra:<br />
1º Paso: Detección del nivel de muestra en el tubo primario, o<br />
pocillo de micromuestra.<br />
2º Paso: Control de dispensación de muestra en la cubeta con<br />
reacción, vía un detector específico. Esta característica es exclusiva<br />
del sistema Cobas Integra 800.<br />
3º Paso: Detección de coágulo en la aguja de pipeteo por diferencia<br />
de presión.<br />
12 13
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Receptor soluble de la<br />
transferrina.<br />
Valoración del método<br />
totalmente automatizado.<br />
A. F. Remacha, M. P. Sardà. Servicio de Hematología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.<br />
Tina-quant ® a sTfR<br />
La investigación que se viene desarrollando en los últimos años sobre el<br />
metabolismo del hierro (Fe) hace que debamos revisar continuamente muchos<br />
de nuestros conocimientos acerca del mismo. En especial, el descubrimiento<br />
de nuevas proteínas implicadas, de sus mecanismos reguladores y de la relación<br />
entre Fe y respuesta inmunológica son aspectos a considerar (1,2). La patología<br />
del Fe es, sin duda alguna, la de mayor prevalencia en los seres humanos pues<br />
incluye la enfermedad adquirida más frecuente, la ferropenia y una de las<br />
anomalías hereditarias más frecuentes, la hemocromatosis hereditaria (3,4).<br />
Uno de los aspectos más estudiados en los últimos años ha sido el papel de la<br />
forma soluble del receptor de la transferrina (sTfR) en el estudio de las anomalías<br />
del metabolismo férrico (5). Sin embargo, la falta de una metodología que<br />
permitiese su determinación de una forma rápida, automatizada y fiable impedía<br />
que su estudio estuviese más extendido. La aparición de metodologías fiables<br />
automatizadas, sin duda, permitirá una mucho más rápida difusión de su uso<br />
clínico. En este trabajo primero se comentarán someramente los aspectos<br />
fisiológicos esenciales del metabolismo férrico en que participa esta proteína<br />
férrica con el fin de poder entender su utilidad clínica e interpretar adecuadamente<br />
los resultados del metabolismo férrico. Posteriormente se presentarán los datos<br />
obtenidos en la valoración clínica de una metodología totalmente automatizada<br />
para la investigación del sTfR en el suero.<br />
Aspectos de la fisiología del Fe relacionados con el sTfR.<br />
El Fe en el ser humano se encuentra en una concentración de<br />
45 a 55 mg/kg de peso, el 60-70% en forma de Hb, el 10% en<br />
otras hemoproteínas (mioglobina, citocromos, etc.) y el resto<br />
(20-30%), en los depósitos unido a la ferritina (Ft). Sólo un<br />
1,1 % (3 mg) del Fe se une a la transferrina (Tf), sin embargo,<br />
este pool dinámico es esencial (1,4).<br />
El Fe transportado por la Tf se une al sTfR de la superficie celular,<br />
todos (Fe, Tf y sTfR) juntos son internalizados formando una<br />
vesícula citoplasmática (el siderosoma). Los cambios de pH<br />
provocan la liberación del Fe y su posterior salida del siderosoma;<br />
una vez en el citoplasma celular el Fe se incorpora a las proteínas<br />
que usan este metal o bien a la ferritina (Ft), donde se almacena.<br />
Cada día hay una pequeña pérdida de Fe que debe ser compensada<br />
por la ingesta (1,4).<br />
La vía transferrina-receptor de la transferrina.<br />
La transferrina (Tf) circulante se encuentra saturada en un 30%<br />
por Fe, encontrándose en el plasma todas las posibilidades, desde<br />
la apoTf a la unida a dos átomos de Fe (4). El receptor de la<br />
Transferrina (sTfR) es una proteína de 95 Kd y 760 aminoácidos<br />
que se encuentra anclada en la superficie de la mayoría de las<br />
células, especialmente en los eritroblastos. Se encuentra formando<br />
homodímeros (180 kd) que se<br />
unen a la Tf (unión 2:2). La<br />
afinidad depende del número<br />
de átomos de Fe que transporta<br />
la Tf, siendo más afín por la que<br />
transporta dos Fe3+ y menos<br />
por la apo-Tf (1,2,6).<br />
El sTfR posee un dominio<br />
transmembrana de 5 kd (28<br />
aminoácidos) que continua con<br />
un dominio intracitoplasmático<br />
C-terminal de 61 aminoácidos.<br />
El dominio extracelular posee<br />
671 aminoácidos. Éste sufre una<br />
escisión enzimática y se libera<br />
al plasma. Esta forma proteica<br />
circulante de 80 Kd es la que<br />
podemos medir.<br />
El gen del sTfR está situado en<br />
el cromosoma 3, cercano al gen<br />
de la Tf, posee en la región<br />
terminal 3´elementos IRE (iron-responsive elements), sensibles<br />
a la concentración de Fe, que regulan la síntesis postranscripcional<br />
de esta proteína (1,4,6).<br />
La proteína de almacenamiento del Fe: la ferritina (Ft).<br />
La Ft que se observa en los tejidos es un multímero de 450 Kd<br />
capaz de almacenar hasta 4000 moléculas de Fe3+ y está formada<br />
por 24 monómeros (subunidades). El multímero de Ft lo forman<br />
la Ft H o cadena pesada, de ella depende la actividad ferrioxidasa,<br />
y la Ft L o cadena ligera, en la que se halla la función de<br />
almacenamiento del Fe. Ambas son esenciales para formar la<br />
molécula de Ft (6).<br />
Los genes de ambas isoformas Ft son similares y poseen una<br />
única región proximal IRE en posición 5´, que es regulada por<br />
los cambios del Fe al igual que el sTfR y otras proteínas (6,7).<br />
Las nuevas moléculas del metabolismo férrico.<br />
La proteína HFE es la proteína cuya mutación causa la<br />
hemocromatosis hereditaria (7,8). El HFE, una proteína HLAlike,<br />
se une al STFR (9) provocando la disminución de la afinidad<br />
del STFR por la Tf-Fe3+, con ello se atenúa la absorción de Fe<br />
a nivel intestinal. El Nramp2 (natural resistence-associated<br />
macrophage protein-2) pertenece a una familia de proteínas<br />
especializadas en el transporte de metales bivalentes. El Nramp2<br />
se encarga del transporte del Fe desde la luz intestinal al interior<br />
del enterocito en el ápex de las vellosidades intestinales. En el<br />
eritroblasto, el Nramp2 extrae el Fe de los siderosomas hacia el<br />
citoplasma (10). El receptor de la transferrina tipo 2 (TFR2) es<br />
una de las últimas proteínas incorporadas. Se localiza en 7q22<br />
y posee un 66% de homología con el TfR pero carece de regiones<br />
IRE, por lo que no es regulado por el Fe intracelular. También<br />
es capaz de unir Tf, pero con menor afinidad que el TfR. Su<br />
función en el metabolismo férrico es poco conocida, aunque<br />
Figura 1. Regulación de las proteínas férricas.<br />
puede ser importante, pues su falta provoca una forma de<br />
hemocromatosis. Se expresa sobre todo en los eritroblastos y en<br />
el hígado (11).<br />
Existen otras proteínas implicadas en el metabolismo férrico,<br />
cuya revisión no será contemplada en este trabajo (1,3,4).<br />
Regulación de las proteínas relacionadas con el Fe. Se realiza a<br />
nivel de la traducción (paso de mRNA a proteína) mediante los<br />
elementos sensibles al Fe (IRE, iron-responsive elements) y, por<br />
lo tanto, depende directamente del contenido de Fe intracelular<br />
(figura 1).<br />
14 El inhibidor del factor tisular y su repercusión en la hemostasia<br />
15
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
La secuencias IRE se sitúan en la regiones no traducidas (UTR)<br />
5´ó 3´. Tanto en la Ft H como en la Ft L existe una región IRE<br />
en situación 5´UTR. En el STFR, el Nramp2 y otras proteínas se<br />
han encontrado 5 regiones UTR en posición 3´. La falta de Fe<br />
intracelular provoca que unas proteínas intracelulares, las<br />
proteínas que se unen al de Fe (IBP, iron-binding proteins)., se<br />
unan a las regiones IRE. En el caso de su unión a una región<br />
IRE situada en posición 5´ se impide la progresión de la traducción<br />
del mRNA a proteína (por eso la Ft disminuye en la ferropenia).<br />
En cambio con la unión de las IBP a regiones IRE situadas en 3´<br />
se evita la degradación del mRNA y aumenta la producción de<br />
proteína (por ello en la ferropenia se eleva el sTfR) (1,3,12).<br />
Existen otras vías de regulación, mediada por las citoquinas que<br />
están a su vez implicadas en la respuesta de fase aguda. Estas<br />
citoquinas modulan por una vía independiente del Fe la<br />
producción de Ft, lo que provoca un incremento de la síntesis<br />
de Ft en caso de inflamación (6,12).<br />
La forma soluble del sTfR.<br />
Como se ha explicado anteriormente, se produce por escisión<br />
del receptor celular (CD71) (13). Esta forma circulante, cuya<br />
función fisiológica específica es desconocida, se puede medir<br />
mediante diferentes métodos inmunoquímicos (5).<br />
Su estudio ha demostrado ser útil para valorar el metabolismo<br />
férrico y la masa eritroblástica de la médula ósea, ya que la<br />
mayoría del sTfR se encuentra en la superficie de esas células.<br />
Estas dos circunstancias marcan sus ventajas e inconvenientes<br />
(tabla I).<br />
Tabla I. Diferencias entre el receptor de la transferrina y la ferritina.<br />
Mecanismos de<br />
regulación.<br />
Papel en el<br />
metabolismo<br />
férrico<br />
Utilidad<br />
clínica.<br />
sTfR<br />
Valoración clínica del sTfR sérica.<br />
Ferritina.<br />
Secuencias IRE en 5´ • Secuencias IRE en 3´.<br />
• Secuencias de respuesta a<br />
citoquinas inflamatorias.<br />
Captación del complejo<br />
transferrina-hierro,<br />
regulado por la proteína<br />
HFE.<br />
• Estudio de la ferropenia<br />
en presencia de rasgos<br />
inflamatorios.<br />
• Valoración cuantitativa<br />
de la eritropoyesis<br />
medular.<br />
• Almacenamiento y<br />
liberación del Fe.<br />
• Dos isoformas Ft H y L.<br />
Estudio de los depósitos<br />
férricos.<br />
• Estado ferrodeficitario.<br />
• Atesoramiento férrico.<br />
El sTfR se eleva en caso de ferropenia, cuando existe una<br />
hiperplasia eritroblástica (anemias hemolíticas) o en caso de<br />
determinadas proliferaciones celulares (leucemia linfática<br />
crónica). En cambio, disminuye cuando existe una hipoplasia<br />
eritroide (eritroblastopenia, anemia aplásica) o el en caso de<br />
infiltraciones que desplazan la serie eritroblástica (leucemias<br />
agudas) (14-16).<br />
Teniendo en cuanta estos aspectos, el sTfR debe valorarse en los<br />
dos contextos anteriores y siempre de forma concomitante con<br />
otras pruebas, dando lugar a unos patrones de gran valor<br />
etiopatogénico (14).<br />
a) Con relación al metabolismo férrico, el sTfR debe estudiarse<br />
junto a otros parámetros (tabla II). Sin embargo, donde tiene<br />
Tabla II. Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas.<br />
Hb, hemoglobina; VCM, volumen corpuscular medio; IND. Índice;<br />
SID/CAP/SAT, sideremia/capacidad total de transporte de hierro/índice<br />
de saturación; Ft/sTfR, ferritina sérica/receptor de la transferrina; D,<br />
disminuido; N. Normal; A, alto.<br />
Hb<br />
VCM<br />
Indices<br />
SID/CAP/SAT<br />
Ft<br />
sTfR<br />
Estudio de<br />
hemoglobinas<br />
Anemia<br />
ferropénica<br />
D<br />
D<br />
Positivo<br />
D/A/D<br />
D<br />
A<br />
N<br />
Talasemia<br />
minor<br />
N-D<br />
D<br />
Negativo<br />
N/N/N<br />
N-A<br />
N-A<br />
Alteradas<br />
Anemia<br />
inflamatoria<br />
D<br />
N<br />
Positivo<br />
D/D/N-D<br />
A<br />
N<br />
N<br />
gran interés es en el diagnóstico diferencial entre anemia<br />
ferropénica y anemia de tipo crónico o inflamatorio. En la<br />
anemia ferropénica sin rasgos inflamatorios la ferritina sérica<br />
disminuye y el sTfR aumenta. En la anemia inflamatoria la Ft<br />
aumenta por un mecanismo dependiente de citoquinas; por el<br />
contrario, el sTfR varía sólo como reflejo de la masa eritroblástica.<br />
El problema surge cuando existe una anemia ferropénica con<br />
rasgos inflamatorios, donde típicamente se encuentra una Ft con<br />
valores intermedios. Este problema se ha intentado solventar<br />
estableciendo diferentes dinteles de Ft en caso de inflamación.<br />
El sTfR no se verá apenas afectado por los rasgos inflamatorios<br />
y por lo tanto sólo se elevará en caso de ferropenia (5,15,16).<br />
Varios autores han demostrado que para una correcta valoración<br />
del sTfR es necesario establecer el valor diagnóstico del mismo<br />
(14-16). Esto se ha hecho mediante curvas ROC o estudios de<br />
regresión, así se puede calcular la sensibilidad y especificidad<br />
para cada concentración de sTfR. Estos estudios se basan en la<br />
comparación de los valores de sTfR en casos con anemia<br />
ferropénica y anemia inflamatoria. Si se utiliza el cociente sTfR<br />
/Ft todavía mejora su poder diagnóstico; sin embargo, el cálculo<br />
de este índice es más engorroso.<br />
b) El sTfR en el estudio de la masa eritroblástica medular. Su<br />
utilidad en este campo ha sido mucho menos estudiada.<br />
Para la correcta valoración del sTfR y la identificación de<br />
diferentes patrones eritropoyéticos debe estudiarse junto con el<br />
hemograma, los reticulocitos y sus fracciones de maduración y<br />
con la eritropoyetina sérica. Así se han identificado varios<br />
patrones eritropoyéticos (tabla III)(14).<br />
Tabla III. Diferentes patrones de eritropoyesis. Epo: eritropoyetina. Ratio<br />
O/P, razón entre los valores observados y los previstos para el grado de<br />
anemia (se obtienen por regresión). IM, índice de maduración (cociente<br />
entre reticulocitos de baja fluorescencia y de la suma de los de intermedia<br />
y alta). N, normal. D, disminuido. A, elevado.<br />
Normal<br />
Proliferativo<br />
• Hemólisis<br />
• Eritropoyesis ineficaz<br />
Hipoproliferativo<br />
Déficit de EPO<br />
Hb<br />
N<br />
D<br />
D<br />
D<br />
D<br />
Valoración del sTfR mediante una metodología automatizada.<br />
Se comparó el método Tina-quant® - Receptor soluble de la<br />
transferrina (<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>, Mannheim, Alemania) que se<br />
efectúa en un Hitachi 911 con un método de ELISA (IDEA sTfR<br />
IEMA. Orion <strong>Diagnostics</strong>, Espoo, Finlandia). El método<br />
automatizado efectúa la determinación directamente en tubo<br />
primario, sin precisar ninguna manipulación previa de la muestra,<br />
excepto la centrifugación. Además, las curvas de calibración<br />
pueden utilizarse durante varias semanas, obteniéndose los<br />
primeros resultados aproximadamente a los 10 minutos de<br />
colocada la muestra. En la comparación de ambas metodologías<br />
se utilizó un estudio de regresión lineal simple y el método no<br />
paramétrico de Passing-Bablok (17).<br />
En segundo lugar se estableció el intervalo de referencia del sTfR<br />
en un grupo de personas con hemograma y metabolismo férrico<br />
dentro de los límites de referencia.<br />
Por último, como parte de un estudio clínico, se compararon los<br />
valores de sTfR sérico en un grupo de personas con anemia<br />
ferropénica sin rasgos inflamatorios (Hb< 120 g/l, Fe < 9 mol/l,<br />
capacidad total de transporte de hierro > 69 mol/l, ferritina<br />
sérica < 15 mg/l y VSG< 20 mm) con otro que presentaba<br />
anemias inflamatorias (Hb< 120 g/l, Fe < 9 mol/l, capacidad<br />
total de transporte de hierro < 40 mol/l, ferritina sérica > 100<br />
g/l y VSG> 50 mm). Ambos grupos presentaban unos<br />
niveles de Hb similares.<br />
construyeron curvas ROC y se realizó un análisis de<br />
regresión logística (Y=1, presencia de anemia<br />
ferropénica, Y=0 presencia de anemia inflamatoria). El<br />
punto de corte se calculó mediante la regresión logística<br />
en el punto en el cual Y= 0,5.<br />
Por último se determinaron los niveles de sTfR en un<br />
grupo de pacientes con diferentes hemopatías,<br />
incluyendo leucemias agudas, síndromes<br />
mielodisplásicos, aplasias medulares, anemias<br />
hemolíticas, etc.<br />
Resultados y discusión.<br />
sTfR<br />
Ratio O/P<br />
Comparación de metodologías. Se contrastaron los<br />
N<br />
N<br />
N<br />
D<br />
D<br />
EPO<br />
Ratio O/P<br />
N<br />
N<br />
N<br />
N-A<br />
D<br />
Reticulocitos<br />
absolutos/IM<br />
N/N<br />
A/A<br />
N-D/A<br />
D/D<br />
D/N<br />
resultados obtenidos en 69 muestras con diferentes etiologías y<br />
valores, que abarcaban un amplio espectro desde valores bajos<br />
hasta valores elevados.<br />
Los valores obtenidos con Tina-quant® fueron 7,058,1 mg/l<br />
(máximo 44,7 y mínimo 1,1 mg/l) y con IDEA 5,26,5 mg/l<br />
(máximo 35 y mínimo 0,2 mg/l). Al comparar los valores<br />
obtenidos con ambas metodologías se observaron diferencias<br />
significativas (t de Student para muestras apareadas; diferencia<br />
= 1,81 mg/l, intervalo de confianza del 95 % = 1,23 - 2,39 mg/l,<br />
p= 3.3 x 10-8).<br />
Sin embargo, existía una correlación entre ambas metodologías<br />
r = 0,97 (p=6,7 x 10-18) (figura2). Mediante un estudio de<br />
regresión de Passing-Bablok se observaron diferencias<br />
significativas en la pendiente y el punto de corte en el eje de<br />
ordenadas IDEA = 0,874 (95% IC = 0,794-0,960) Tina-quant® ,<br />
- 0,732 (IC 95% = -1,069, -0,425).<br />
Figura 2. Comparación entre dos métodos para medir sTfR.<br />
Estos estudios demuestran que los valores obtenidos con Tinaquant®<br />
son superiores a los obtenidos con IDEA, por lo tanto<br />
se procedió a calcular el intervalo de referencia en una población<br />
sana y después a demostrar su valor clínico en diferentes tipos<br />
de anemias y otras patologías.<br />
Población de referencia. Se obtuvieron los valores de sTfR en<br />
121 personas sanas (55 hombres y 66 mujeres), el sTfR era de<br />
Tabla IV. Características de los pacientes con anemia ferropénica o inflamatoria.<br />
VSG: velocidad de sedimentación globular. Valores como media y desviación estándar.<br />
N<br />
Hb g/l<br />
VCM fl<br />
Ferritina sérica µg/l<br />
STfR mg/l<br />
VSG mm<br />
Anemia<br />
ferropénica<br />
47<br />
94 ± 15<br />
72 ± 8<br />
4 ± 3<br />
11,3 ± 5,8<br />
17 ± 5<br />
Anemia<br />
inflamatoria<br />
71<br />
94 ± 12<br />
88 ± 5<br />
434 ± 424<br />
3,2 ± 1, 6<br />
92 ± 25<br />
Grupo de<br />
referencia<br />
121<br />
142 ± 10<br />
89 ± 4<br />
74 ± 56<br />
3,07 ± 0,7<br />
10 ± 5<br />
Anemia<br />
mixta<br />
19<br />
90 ± 27<br />
77 ± 5<br />
169 ± 254<br />
8,2 ± 4<br />
72 ± 38<br />
16 Tina-quant ® a sTfR. Receptor soluble de la transferrina. Valoración del método totalmente automatizado.<br />
17
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
3,070,7 mg/l, el 95% central de la distribución de valores<br />
estaba comprendido entre 1,87 y 4,9 mg/l (tabla IV). No<br />
existía diferencia entre los niveles observados en hombres<br />
y mujeres (3,060,7 y 3,070,65 mg/l, respectivamente. p=0,94).<br />
Los valores de sTfR no seguían una distribución normal (test<br />
de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors,<br />
p=0,012) (figuras 3 y 4).<br />
Figura 3. Distribución de los valores de sTfR en el grupo de referencia.<br />
Figura 4. Histograma de distribución del sTfR en una población sana.<br />
Valor del sTfR en el diagnóstico Valor del sTfR en el diagnóstico<br />
diferencial de las anemias. En primer lugar hay que establecer<br />
su utilidad diagnóstica en la diferenciación entre anemias<br />
ferropénicas e inflamatorias, así como el punto de corte de sTfR<br />
entre los dos tipos de anemia. Además, el sTfR ha de valorarse<br />
siempre en conjunto con otros parámetros del hemograma y del<br />
metabolismo férrico; el sTfR solo no tiene demasiado valor (18)<br />
(tabla IV).<br />
Por este motivo se evaluaron 47 casos con anemia ferropénica<br />
típica (AF) frente a 71 con anemia de tipo inflamatorio (AI),<br />
todos cumplían los criterios anteriormente expuestos. Los valores<br />
de sTfR eran diferentes entre los dos grupos (AF; 11,30,7 mg/l<br />
frente a AI, 3,171,6 mg/l, p
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Valoración del analizador<br />
hematológico XE 21OO en la<br />
determinación de eritroblastos en<br />
sangre periférica<br />
C. Cárcamo 1 ; A. Arribas 1 ; M. I. de Frutos 1 ; F. de Frutos 1 ;<br />
F. Omeñaca 2 ; A. Mª Viloria 1 .<br />
1 Servicio de Hematología Analítica,<br />
2 Servicio de Neonatología. Hospital La Paz. Madrid.<br />
En este estudio hemos evaluado el<br />
comportamiento del analizador hematológico<br />
XE2100 en la determinación de eritroblastos<br />
(NRBC) en sangre periférica en una población<br />
de niños pertenecientes al Servicio de<br />
Neonatología de nuestro hospital.<br />
El objetivo era la comparación de las magnitudes<br />
"recuento de leucocitos (WBC)" y "recuento de<br />
eritroblastos/100 leucocitos (NRBC/100 WBC)"<br />
en el analizador Sysmex XE2100 frente a los<br />
resultados de las mismas magnitudes obtenidos<br />
en otro analizador suficientemente evaluado como<br />
es el Cell-Dyn 4000 (Abbott). Ambos analizadores<br />
hematológicos sustraen automáticamente el<br />
recuento de los NRBC del número total de<br />
leucocitos, por lo cual son teóricamente<br />
comparables. Asimismo se comparó el recuento<br />
de eritroblastos del XE2100 con la observación<br />
al microscopio óptico.<br />
Materiales y Métodos<br />
Pacientes<br />
Se procesaron 107 muestras de sangre periférica, 89 de neonatos<br />
y 18 de lactantes que pertenecían a 65 niños diferentes, ya que<br />
en el 56% de los casos las muestras fueron remitidas al laboratorio<br />
en más de una ocasión (entre 2 y 10 días) durante la realización<br />
del estudio.<br />
De los 65 niños estudiados, 43 eran prematuros y 22 nacieron<br />
a término y sólo dos no tenían ninguna patología asociada,<br />
habiendo nacido a término y con un peso superior a 2500 g<br />
(3,1%). Los 63 niños restantes padecían una o más patologías,<br />
distribuyéndose éstas de la forma siguiente:<br />
Patologías del aparato respiratorio (49,2%):<br />
Enfermedad de la membrana hialina (EMH) (20,6%); distress<br />
respiratorio (9,5%); pausas de apnea (6,3%); neumonía en el<br />
pulmón derecho (1,6%); pulmón seco (1,6%); neumopatía<br />
intersticial (1,6%); asfixia por rotura uterina (1,6%); atresia<br />
pulmonar (1,6%); crisis de cianosis (1,6%); displasia<br />
broncopulmonar (1,6%); hipoplasia pulmonar (1,6%).<br />
Patologías del aparato cardiovascular y hematológicas<br />
(49,2%):<br />
Tetralogía de Fallot (1,6%); ductus arterioso (4,8%); cardiopatía<br />
congénita (1,6%); ventriculomegalia leve (1,6%); hipertensión<br />
arterial (4,8%); hipovolemia (3,2%); trombosis aórtica (4,8%);<br />
plétora (11,0%); hemofilia A (1,6%); transfusión (1,6%);<br />
coagulopatía (1,6%); anemia (11,0%).<br />
Patologías del sistema nervioso (25,5%):<br />
Hemorragia subependimaria (3,2%); hemorragia cerebral (1,6%);<br />
hidrocefalia (3,2%); encefalopatía (3,2%); hemorragia<br />
intraventricular II (12,7%); agenesia del cuerpo calloso (1,6%).<br />
Patologías del aparato digestivo (4,8%):<br />
Enterocolitis necrotizante I-II (1,6%); melenas (1,6%); reflujo<br />
gastroesofágico (1,6%).<br />
Patologías del aparato urinario (4,8%):<br />
Insuficiencia renal (1,6%); ureterohidronefrosis bilateral (1,6%);<br />
tubulopatía (1,6%).<br />
Infecciones (36,5%):<br />
Sepsis nosocomial (1,6%); shock séptico (1,6%); infección<br />
urinaria por enterococo (1,6%); infección por citomegalovirus<br />
(CMV) (1,6%); infección por virus respiratorio sincitial (VRS)<br />
(3,2%); candidiasis (1,6%); sepsis por estafilococo coagulasa<br />
negativo (3,2%); meningitis (1,6%); sospecha de meningitis<br />
(1,6%); riesgo de infección (11%); madre portadora de<br />
estreptococo (6,3%); madre con hepatitis C (1,6%).<br />
Alteraciones metabólicas (25,4%):<br />
Hiperbilirrubinemia (4,8%); hipocalcemia (9,5%); acidosis<br />
(7,9%); hipoglucemia (3,2%).<br />
Miscelánea (46,2%):<br />
Madre diabética (3,2%); traumatismo obstétrico (1,6%);<br />
osteopenia del prematuro (1,6%); crisis de hipotonía (3,2%);<br />
labio leporino completo bilateral (1,6%); ictericia (35%).<br />
En cuanto a bajo peso y prematuridad, los 65 niños resultaron<br />
ser: 42 prematuros con peso al nacer inferior a 2500 g; 3 nacidos<br />
a término con peso al nacer inferior a 2500 g; 1 prematuro con<br />
peso al nacer superior a 2500 g y 19 nacidos a término con un<br />
peso al nacer superior a 2500 g.<br />
Métodos<br />
Análisis de los eritroblastos en el Sysmex XE2100<br />
En un canal específico, los hematíes se lisan con el reactivo<br />
diluyente Stromatolyser-NR que libera el núcleo de los NRBC<br />
y con el reactivo colorante Stromatolyser-NR (polimetino) se<br />
tiñen de forma específica los ácidos nucléicos de los leucocitos<br />
y de los NRBC. Después la muestra se analiza por citometría de<br />
flujo con láser semiconductor, registrando en el diagrama de<br />
dispersión NRBC las señales de fluorescencia lateral emitida y<br />
de dispersión frontal. La diferenciación entre los eritroblastos y<br />
los leucocitos se hace por tamaño y por fluorescencia emitida<br />
A partir de estos datos se realiza el recuento de los NRBC. Además,<br />
el Sysmex XE2100 realiza la corrección automática del recuento<br />
de leucocitos, restando los NRBC de los leucocitos totales.<br />
Análisis de los eritroblastos en el Cell-Dyn 4000<br />
El reactivo de los leucocitos lisa las células rojas (incluidos los<br />
NRBC) y los núcleos de los eritroblastos se tiñen con ioduro de<br />
propidio, luego la muestra pasa a través de una célula de flujo<br />
óptico. Los datos de los NRBC se analizan en el canal de dispersión<br />
frontal de la luz, dispersión lateral de luz polarizada y fluorescencia<br />
roja. Utilizando estos 3 discriminadores los NRBC son separados<br />
de los WBC y contados como una población celular específica,<br />
independiente de la población de los leucocitos.<br />
El examen al microscopio óptico de los eritroblastos se llevó a<br />
cabo por 2 observadores expertos contando 200 células cada<br />
uno, según recomendaciones del ICSH (International Committee<br />
of Standardization in Haemathology).<br />
Las ecuaciones de regresión de las magnitudes estudiadas se<br />
calcularon mediante la regresión no paramétrica de Passing-<br />
Bablok (1), calculándose aparte el coeficiente de correlación.<br />
Resultados<br />
Respecto a los recuentos de eritroblastos por cada 100 leucocitos<br />
(NRBC/100 WBC), concentración de eritroblastos (NRBC<br />
/10 3 mL) y concentración de leucocitos (WBC/10 -9 L) se utilizó<br />
20<br />
21
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
700<br />
20<br />
800<br />
100<br />
NRBCSY<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
ERYTROSYS<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
NRBCSY<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
NRBCMYC-NRBCSY<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
-20<br />
-40<br />
+1,96 SD<br />
29,0<br />
Media<br />
2,5<br />
-1,96 SD<br />
-24,0<br />
0 100 200 300 400 500 600 700<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
0 100 200 300 400 500 600 700 800<br />
0 100 200 300 400 500 600 700 800<br />
NRBCCD<br />
ERYTROCD<br />
NRBMYC<br />
Valor medio de NRBMYC y NRBCSY<br />
Figura 1. Regresión de Passing & Bablok para el total de muestras<br />
analizadas; siendo NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos<br />
analizado por el Sysmex XE2100 y NRBCCD el mismo parámetro analizado<br />
por el Cell-Dyn 4000.<br />
Figura 2. Regresión de Passing & Bablok para el valor absoluto de<br />
eritroblastos x 10 3 µL para todas las muestras analizadas, siendo ERYTROSYS<br />
el valor obtenido en el Sysmex XE2100 y ERYTROCD el mismo parámetro<br />
obtenido en analizador de referencia.<br />
Figura 5. Regresión de Passing & Bablok para el total de muestras<br />
analizadas; siendo NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos<br />
analizado por el Sysmex XE2100 y NRBCMYC el mismo parámetro obtenido<br />
al microscopio óptico.<br />
Figura 6. Representación de Altman para todas las muestras analizadas;<br />
en donde NRBCSY es el recuento de eritroblastos/100 leucocitos y<br />
NRBCMYC el valor hallado en la observación al microscopio óptico.<br />
Tabla 1<br />
NRBCCD-NRBCSY<br />
20<br />
10<br />
0<br />
-10<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
-50<br />
-60<br />
-70<br />
-80<br />
+1,96 SD<br />
17,8<br />
Media<br />
-1,6<br />
-1,96 SD<br />
-20,9<br />
0 100 200 300 400 500 600 700<br />
Valor medio de NRBCCD y NRBCSY<br />
Figura 3. Representación de Altman para todas las muestras analizadas; siendo<br />
NRBCSY el recuento de eritroblastos/100 leucocitos analizado por el Sysmex<br />
XE2100 y NRBCCD el mismo parámetro analizado por el Cell-Dyn 4000.<br />
la siguiente ecuación: XE2100 = a + b Cell-Dyn.<br />
En las figuras 1 y 2 aparecen las gráficas de regresión de Passing-<br />
Bablok, mientras que en las figuras 3 y 4 aparecen las<br />
representaciones de Altman (2).<br />
Debido a que la linealidad del recuento de NRBC en el cell-Dyn<br />
4000 es hasta 275 NRBC/100 WBC (3) y que D’Onofrio (4) sólo<br />
comprobó la linealidad para el XE2100 hasta 81,9 NRBC/100 WBC<br />
(no disponía de muestras de mayor concentración), realizamos<br />
también los cálculos poniendo las acotaciones de NRBC/100 WBC<br />
< 81,9; NRBC/100 WBC < 200 y NRBC/100 WBC < 275,<br />
ERYTROCD-ERYTROSYS<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
-0,0<br />
-0,2<br />
-0,4<br />
-0,6<br />
+1,96 SD<br />
0,54<br />
Media<br />
0,07<br />
-1,96 SD<br />
-0,39<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
Valor medio de ERYTROCD y ERYTROSYS<br />
Figura 4. Representación de Altman para todas las muestras analizadas;<br />
en donde ERYTROSYS es el valor absoluto de eritroblastos x 10 3 µL en el<br />
Sysmex XE2100 y ERYTROCD el mismo parámetro en el otro analizador.<br />
obteniéndose los resultados que aparecen en la tabla 1.<br />
En relación a la comparación con la observación al microscopio<br />
óptico (MO), la fórmula empleada fue: XE2100 = c + d MO.<br />
La recta de regresión de Passing-Bablok y la representación de<br />
Altman aparecen en las figuras 5 y 6, respectivamente.<br />
Los resultados se recogen en la tabla 2.<br />
En cuanto a la sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo<br />
positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para la magnitud<br />
NRBC del XE 2100 se obtuvo: S = 92,86%; E = 69,44; VPP =<br />
85,53% y VPN = 83,33%.<br />
Tabla 2<br />
Magnitud a (IC 95%) b (IC 95%) r 2 n<br />
NRBC/100 WBC 0,00 (0,00-0,00) 0,98 (0,86-1,06) 0,997 106<br />
NRBC/10 3 µL 0,00 (0,00-0,00) 0,86 (0,76-0,95) 0,994 106<br />
NRBC/100 WBC < 81,9 0,00 (0,00-0,00) 0,89 (0,75-0,99) 0,946 101<br />
NRBC/100 WBC < 200 0,00 (0,00-0,00) 0,91 (0,80-1,02) 0,976 103<br />
NRBC/100 WBC < 275 0,00 (0,00-0,00) 0,96 (0,85-1,05) 0,990 105<br />
WBC 0,18 (-0,86-1,81) 0,89 (0,74-0,98) 0,955 106<br />
Magnitud c (IC 95%) d (IC 95%) r 2 n<br />
NRBC/100 WBC 0,00 (0,00-0,00) 0,90 (0,80-1,00) 0,993 107<br />
NRBC/100 WBC < 81,9 0,00 (0,00-0,00) 0,95 (0,74-1,10) 0,936 102<br />
NRBC/100 WBC < 200 0,00 (0,00-0,00) 0,98 (0,80-1,05) 0,987 104<br />
Discusión<br />
El número de eritroblastos circulante muestra un descenso<br />
progresivo a medida que aumenta la edad gestacional. Los niños<br />
sanos nacidos a término muestran una media de<br />
aproximadamente 7 NRBC/100WBC (5), mientras que los niños<br />
nacidos prematura-mente muestran recuentos moderadamente<br />
aumentados de NRBC, encontrándose los valores más altos en<br />
los niños "pequeños" para su edad gestacional (6). Otras causas<br />
de NRBC normalmente altos incluyen determinadas patologías<br />
del recién nacido como daño neurológico, niños de madre<br />
diabética, hipoxia intrauterina, etc. (7-9), encontrándose los<br />
recuentos de NRBC más elevados en los neonatos con<br />
enfermedad hemolítica del recién nacido.<br />
En nuestro estudio obtuvimos valores de NRBC/100WBC en<br />
12 muestras de sangre periférica; las características de los niños<br />
se recogen en la tabla 3.<br />
En cuanto a la valoración del Sysmex XE2100, se obtuvo una<br />
excelente correlación en los recuentos de NRBC/100WBC, tanto<br />
para todas las muestras analizadas como para las acotaciones<br />
referidas, por lo que concluimos que el límite de linealidad que<br />
informa D'Onofrio debe ser mayor, basándonos en nuestra<br />
experiencia y en el estudio realizado por Walters (10) quien<br />
informa un límite superior de 40.000 NRBC/mL. Los valores<br />
22 Valoración del analizador hematológico XE 2100 en la determinación de eritroblastos en sangre periférica<br />
23
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Tabla 3<br />
Paciente* Peso al Edad gestacional Edad Diagnóstico NRBC/100WBC<br />
nacer (g) (semanas) (días) (MO)**<br />
S.M. 900 30 5 EMH; Inestabilidad hemodinámica; 782<br />
Hemorragia intraventricular II<br />
C.M. 1000 33+6 0 Hemorragia intraventricular II; Plétora 340<br />
S.M. 900 30 6 EMH; Inestabilidad hemodinámica; 287<br />
Hemorragia intraventricular II<br />
C.M. 1000 33+6 1 Hemorragia intraventricular II; Plétora 196<br />
A.M. 1080 31 1 Crecimiento intrauterino Retardado;<br />
Riesgo de infección; Plétora; Ictericia;<br />
Inestabilidad hemodinámica 174<br />
S.M. 900 30 9 EMH; Inestabilidad hemodinámica; 86<br />
Hemorragia intraventricular II<br />
C.M. 1600 27 0 Distress respiratorio; EMH; 21<br />
Inestabilidad hemodinámica<br />
M.E. 850 27 1 EMH; Hipocalcemia; Ictericia 12<br />
M.E. 850 27 4 EMH; Hipocalcemia; Ictericia 9<br />
M.V. 1200 31 22 EMH; Hemorragia intraventricular II 8,5<br />
Traumatismo obstétrico<br />
C.M. 1600 27 4 Distress respiratorio; EMH; 8,5<br />
Inestabilidad hemodinamica<br />
S.M. 900 30 21 EMH; Inestabilidad hemodinámica; 7,5<br />
Hemorragia intraventricular II<br />
*Iniciales de los nombres de los pacientes<br />
**Microscopía óptica<br />
MODULAR ANALYTICS < E ><br />
Inmunoanálisis Heterogéneos<br />
De absoluta confianza<br />
son totalmente transferibles entre los dos aparatos. Asimismo<br />
se obtuvieron unos excelentes resultados en la comparación con<br />
el microscopio óptico. Los resultados también fueron buenos<br />
para las medias de concentración de eritroblastos y leucocitos.<br />
Por tanto podemos concluir que el analizador hematológico<br />
Sysmex XE2100 facilita en gran medida el trabajo en el<br />
laboratorio clínico a la hora de evaluar eritroblastos en sangre<br />
periférica por su sensibilidad y especificidad elevadas y por<br />
proporcionar de modo independiente el recuento de eritroblastos<br />
y el de los leucocitos, evitando las correcciones manuales.<br />
Referencias<br />
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the equality of measurements from two different analytical methods,<br />
Application of linear regression procedures for method comparison<br />
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in small for gestational age infants with very low birth weight. Am<br />
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blood cells: A marker for fetal asphyxia. Am J Obst, Gynaecol 1995;<br />
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9) Soothill PW, Nicolaidos KH, Campbell S. Prenatal asphyxia,<br />
hyperlactaemia, hipoglycaemia and erytroblastosis in growthretarded<br />
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10) Walter J, Garrity P. Performance Evaluation of the Sysmex<br />
XE2100 Hematology Analyzer. Lab Hemathol 2000; 6:83.<br />
24 Valoración del analizador hematológico XE 2100 en la determinación de eritroblastos en sangre periférica<br />
25
URISYS 2400<br />
innovación también en urianálisis<br />
El diagnóstico molecular<br />
en continua evolución<br />
José Mª Sanz Uriarte<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>. Departamento de Servicios Centrales.<br />
Barcelona<br />
La simplificación de los métodos de<br />
diagnóstico basados en la reacción en<br />
cadena mediada por la polimerasa (PCR)<br />
ha generalizado su uso en los laboratorios<br />
Última generación de analizadores Hitachi de tiras reactivas<br />
Procesado de muestras mediante rack estándar de 5 posiciones<br />
Carga continua o en series de hasta 75 muestras<br />
Homogeneización y dispensado de la muestra por pipeteo<br />
Una sola calibración mensual<br />
Capacidad de memoria para 1500 resultados<br />
Carga y reposición de reactivos por cassette compacto de 400 tiras<br />
de análisis clínicos. Esta nueva situación ha<br />
conducido al desarrollo de instrumentos<br />
automáticos que estandarizan y simplifican<br />
la amplificación y detección de los ácidos<br />
nucleicos. Finalmente esto también se ha<br />
logrado con la preparación de las muestras,<br />
con lo que se ha completado la<br />
automatización de todo el proceso.<br />
A principio de los años noventa se comenzó a trabajar<br />
rutinariamente en los laboratorios de diagnóstico clínico con<br />
técnicas de diagnóstico molecular y, poco a poco, fue haciéndose<br />
más frecuente la realización de estos análisis mediante la reacción<br />
en cadena mediada por la polimerasa (PCR) (1, 2).<br />
Esta técnica permitió un más fácil acceso a la realización de<br />
pruebas de diagnóstico molecular debido a la facilidad de su<br />
puesta en marcha en cualquier laboratorio de análisis clínicos.<br />
Con el incremento del número de análisis realizados mediante<br />
PCR se pudo comprobar la necesidad de la estandarización de<br />
las pruebas, así como la necesidad de su automatización.<br />
La estandarización fue necesaria porque la realización de un<br />
27
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
análisis mediante PCR en el laboratorio de diagnóstico no supone<br />
únicamente la realización del proceso de amplificación, sino que<br />
debemos realizar la preparación de la muestra, la amplificación<br />
y la detección de las secuencias amplificadas. Estos tres procesos<br />
van encadenados y, por lo tanto, es necesario que los tres se<br />
realicen correctamente para que, al final del análisis, obtengamos<br />
un resultado correcto. De nada nos servirá un proceso de<br />
amplificación optimizado si no va acompañado de un proceso<br />
de detección que aporte una sensibilidad adecuada. Lo mismo<br />
podremos decir de la utilización de un procedimiento de<br />
preparación de la muestra que aporte un alto índice de<br />
recuperación de las moléculas del ácido nucleico buscado como<br />
condición imprescindible para que el resto de procesos implicados<br />
en la PCR transcurran satisfactoriamente (3).<br />
Con este objetivo, en 1992, <strong>Roche</strong> Molecular Systems (RMS)<br />
comenzó a comercializar reactivos para la realización de los<br />
análisis mediante PCR en el diagnóstico de rutina. Los equipos<br />
de reactivos Amplicor® incluyen todos los componentes necesarios<br />
para la realización de los tres procesos de la técnica, ya que<br />
se demostró que aspectos como el pH de los tampones o el<br />
formato de los diferentes viales repercutían en la calidad final de<br />
los resultados.<br />
El primer paso de la automatización de la PCR fue el diseño de<br />
termocicladores que permitieron la realización de todos los ciclos<br />
en un único bloque térmico, sin tener que mover los tubos de<br />
amplificación entre diferentes incubadores. Pero al introducirse<br />
en la rutina diaria las necesidades de automatización aumentaron,<br />
por lo que en 1995 RMS puso a disposición de los laboratorios<br />
el analizador Cobas Amplicor®. Este sistema permitió la<br />
automatización de los procesos de amplificación y detección, con<br />
lo que se logró un incremento en la precisión y exactitud de los<br />
resultados. Asimismo, la automatización con el Cobas Amplicor<br />
aportó una sustancial mejora en cuanto a la necesidad de<br />
intervención manual que la PCR tenía hasta ese momento, ya<br />
que permitió que la amplificación y la detección sólo necesitasen<br />
la presencia del operador durante 40 minutos, frente a las 2 horas<br />
y 40 minutos en los procedimientos no automatizados (4, 5).<br />
El siguiente paso ha sido encontrar la solución para la preparación<br />
de la muestra. Este primer proceso de la PCR tiene básicamente<br />
dos objetivos: extraer el ácido nucleico y purificarlo, aislándolo<br />
de las proteínas y los iones metálicos. Ahora bien, si de lo que<br />
tratamos es de automatizarlo, deberemos añadir otros objetivos<br />
como la flexibilidad, la capacidad de trabajar con diferentes<br />
pruebas simultáneamente, la posibilidad de añadir nuevas muestras<br />
de manera continuada o la reducción del tiempo de intervención<br />
manual.<br />
La solución aportada al respecto por RMS en el año 2000 es el<br />
sistema Cobas AmpliPrep® (CAP). Este instrumento permite<br />
realizar la extracción del ácido nucleico a partir de la muestra de<br />
una forma específica, de modo que el operador sólo tiene que<br />
cargar las muestras, los reactivos, programar la lista de trabajo y<br />
dar la orden de comienzo. A partir de este momento el usuario<br />
queda liberado de cualquier tarea relacionada con la extracción<br />
y sólo deberá intervenir cuando ésta haya finalizado.<br />
Figura 1. Mezcla de reacción. (QS: Estándar de cuantificación).<br />
Cubeta de reacción a 60 ºC<br />
HCV<br />
Muestra + QS<br />
Sonda HCV<br />
Lisis<br />
Cubeta de reacción<br />
a 37ºC<br />
Estreptavidina<br />
captura la sonda<br />
Micropartícula<br />
magnética<br />
Técnica utilizada en la extracción<br />
El CAP utiliza un tubo de muestra de 2 mL que debe contener<br />
entre 250 µL y 1.100 µL de suero o plasma. Esta muestra la<br />
dispensa en la cubeta de reacción junto con el estándar de<br />
cuantificación (QS), el tampón de lisis y la sonda de captura<br />
específica para cada ácido nucleico a extraer. Esta mezcla de<br />
reacción se incuba a 60 ºC durante 15 minutos. A lo largo de<br />
este tiempo se produce la lisis de la cápside viral y por lo tanto<br />
la liberación del ácido nucleico del virus (figura 1).<br />
A continuación, el brazo de transferencia del CAP coloca la<br />
cubeta de reacción en el incubador a 37 ºC. El descenso de<br />
temperatura induce la hibridación entre el ácido nucleico liberado<br />
y la sonda específica de captura, biotilinada. Esta sonda está<br />
diseñada con la misma secuencia que uno de los cebadores, que<br />
se encargará de realizar la amplificación del fragmento del ácido<br />
nucleico, con lo que se garantiza que solamente el ácido nucleico<br />
buscado sea pipeteado posteriormente en el tubo de amplificación.<br />
Así se garantiza la máxima especificidad en el proceso (6).<br />
Una vez alcanzados los 37 ºC, el CAP pipetea una dilución de<br />
micropartículas magnéticas que llevan fijadas las moléculas de<br />
estreptavidina. La cubeta de reacción se incuba a 37 ºC para que<br />
se produzca la unión de la estreptavidina con la biotina de la<br />
sonda de captura. Al final de esta segunda incubación se habrán<br />
formado los complejos “micropartícula magnética –<br />
estreptavidina – biotina – sonda de captura – ácido nucleico”<br />
(figura 2).<br />
Formado este complejo y por lo tanto extraído el ácido nucleico,<br />
Sonda<br />
biotinilada<br />
HCV o<br />
QS RNA<br />
Figura 2. Captura de la<br />
sonda mediante la<br />
micropartícula magnética.<br />
(QS: Estándar de<br />
cuantificación).<br />
llega el momento de aislarlo y purificarlo. Para ello la cubeta de<br />
reacción se coloca en la posición de lavado, donde se conectan<br />
unos imanes que fijarán las partículas magnéticas y, con ellas el<br />
complejo formado, a la pared de la cubeta de reacción. El Cobas<br />
AmpliPrep aspira líquido de la cubeta y dispensa la solución de<br />
lavado, tras lo cual aspira todo el líquido dejando la cubeta seca<br />
y con los complejos unidos a las micropartículas magnéticas en<br />
el fondo del tubo.<br />
El último paso que realiza el CAP es la colocación de la cubeta<br />
de reacción en la posición de resuspensión y el pipeteo del<br />
diluyente de muestra en la misma, con lo que queda finalizado<br />
el proceso (7). De este modo, al cabo de una hora, el CAP ha<br />
realizado la extracción del ácido nucleico y lo deposita en un<br />
volumen de 250 µl de diluyente.<br />
Características de funcionamiento<br />
El CAP esta diseñado para realizar, simultáneamente, cuatro<br />
diferentes técnicas de extracción de ácidos nucleicos sin<br />
intervención del usuario. Los diferentes reactivos necesarios para<br />
estas extracciones están agrupados en tres casetes diferentes:<br />
- Multireagent: contiene, en tres diferentes viales, la solución de<br />
estándar de cuantificación, las sondas específicas y el diluyente<br />
de muestra.<br />
- Lysis: contiene el tampón de lisis.<br />
- Bead: contiene la mezcla de micropartículas magnéticas.<br />
Es posible cargar, simultáneamente, reactivos para más de 300<br />
28<br />
El diagnóstico molecular en continua evolución<br />
29
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
muestras.<br />
En referencia a las muestras, es posible cargar simultáneamente<br />
hasta un máximo de 72. Al tener un diseño que permite la carga<br />
continua, según finalizan las extracciones de cada 24 muestras,<br />
queda liberada la bandeja correspondiente, pudiendo ser<br />
extraída, introduciendo a continuación una nueva bandeja.<br />
Las cubetas de reacción se cargan en el instrumento en bandejas<br />
de 24 unidades con una capacidad máxima de 3 bandejas. Al<br />
igual que ocurre con las aquellas que contienen las muestras,<br />
según van siendo utilizadas pueden extraerse y sustituirse por<br />
otras nuevas. Cada cubeta de reacción incluye una punta de<br />
pipeta con filtro, de forma que cada muestra se procesa con su<br />
propia punta, lo que evita que se produzca cualquier tipo de<br />
arrastre en el pipeteo de las diferentes muestras. La punta de<br />
pipeta con filtro se desecha junto con cada cubeta de reacción.<br />
Los tubos con tapón de rosca, donde se incorpora el ácido<br />
nucleico extraído se cargan en bandejas con 36 tubos y con un<br />
máximo de 144 tubos simultáneamente. Como todas las<br />
bandejas, según finaliza su uso es posible retirarlas y sustituirlas<br />
por otras nuevas.<br />
Una vez cargadas todas las bandejas necesarias y puesto en<br />
marcha el Cobas AmpliPrep, la primera extracción se realiza en<br />
algo menos de una hora, obteniéndose sucesivas extracciones<br />
cada 2 minutos. En definitiva, la extracción de 24 muestras se<br />
realiza en unas dos horas y la de 48, en tres. En una rutina de<br />
trabajo diaria se pueden realizar 144 extracciones en un turno<br />
de trabajo.<br />
No obstante, toda esta capacidad de trabajo automático no<br />
tendría utilidad si no estuviera garantizada la prevención de la<br />
contaminación del trabajo de extracción de los ácidos nucleicos,<br />
riesgo que se incrementa en las técnicas de amplificación de los<br />
mismos. Esta prevención está garantizada gracias a cuatro<br />
características del CAP:<br />
- utilización de una punta de pipeta con filtro para cada muestra.<br />
- mantenimiento de un flujo de aire ascendente mediante<br />
ventiladores dotados de filtros HEPA. Este flujo continuo de<br />
aire logra que los aerosoles que se llegan a producir sean extraídos<br />
por la parte superior del instrumento y nunca puedan<br />
contaminar las muestras a extraer.<br />
- utilización de lamparas de luz ultravioleta, colocadas en el<br />
interior del CAP. La luz ultravioleta permite la destrucción de<br />
cualquier fragmento de ácido nucleico que permanezca en el<br />
interior del instrumento.<br />
- uso de tubos con tapón de rosca para la muestra a extraer<br />
y para el ácido nucleico extraído. Tubo que destapa el<br />
instrumento en el momento del pipeteo y que permanece cerrado<br />
el resto del tiempo.<br />
Otro aspecto crítico en el trabajo de rutina diaria en los<br />
laboratorios de análisis clínicos es el creciente numero de<br />
muestras que se procesan día a día. Toda medida que contribuya<br />
a evitar este tipo de errores es un factor de seguridad en la<br />
emisión del resultado final de la prueba analítica. El CAP<br />
contribuye a esta seguridad, colocando el tubo final con el ácido<br />
nucleico extraído en la misma posición de la misma bandeja de<br />
muestras donde se introdujo la muestra a extraer. De esta<br />
manera, queda identificado con el mismo código de barras, por<br />
lo que la posibilidad de error en la identificación del tubo de<br />
extracción es prácticamente nula.<br />
En continua evolución<br />
La propuesta actual de trabajo diario con los sistemas Cobas<br />
AmpliPrep y Cobas Amplicor aporta la automatización de los<br />
tres pasos que constituyen los análisis mediante PCR en el<br />
laboratorio de diagnóstico clínico. La reducción que supone en<br />
el tiempo de manipulación de las muestras, pasando desde las<br />
6 horas iniciales a solamente 1 hora y media, implica la liberación<br />
del usuario para la realización de otras pruebas de biología<br />
molecular no automatizadas, especialmente útil a la hora de<br />
realizar la introducción de nuevos parámetros que, debido al<br />
reducido número de muestras a procesar, no justifican su<br />
automatización.<br />
La utilización de instrumentos automáticos para todo el proceso<br />
de PCR conduce a la simplificación de las instalaciones necesarias<br />
en los laboratorios de biología molecular. De las iniciales tres<br />
habitaciones necesarias se pasó a dos, seguidamente a dos áreas<br />
de trabajo y, finalmente, la total automatización lleva a una<br />
única instalación convencional, semejante a la necesaria para<br />
un laboratorio de serología o de química clínica.<br />
Evidentemente, la evolución lógica de la automatización<br />
conducirá a la integración de los tres pasos de un análisis<br />
mediante PCR (extracción de la muestra, amplificación y<br />
detección) en un único instrumento que permitirá la realización<br />
de todo el proceso con la única intervención del usuario para<br />
la colocación de los reactivos, las muestras y la programación<br />
de la lista de trabajo. La siguiente acción del usuario será la<br />
validación de los resultados obtenidos.<br />
La evolución de la PCR en el laboratorio de diagnóstico<br />
continuará con la reducción del tiempo total de realización del<br />
análisis, efectuando una lectura después de cada ciclo de<br />
amplificación. Es la llamada PCR a tiempo real o PCR cinética<br />
(técnica TaqMan®)<br />
Desde este punto de vista, la simplificación de los análisis de<br />
PCR parece situar la tecnología TaqMan® como la evolución<br />
lógica de estas técnicas en el laboratorio de diagnóstico clínico.<br />
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1987; 229: 2404-2406.<br />
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and paramagnetic particle separation. J Clin Microbiol 2000; 38:<br />
18-21.<br />
30 El diagnóstico molecular en continua evolución<br />
31
Comprometidos<br />
con la solución<br />
Objetivos de la calidad<br />
La gestión planificada de toda actividad profesional requiere<br />
definir unos objetivos de actuación. Estos objetivos se suelen<br />
expresar en términos descriptivos, plasmando de forma escrita<br />
los deseos que se pretenden alcanzar. En el campo del laboratorio<br />
clínico y, concretamente, con relación a la actividad analítica<br />
del mismo, el objetivo fundamental a conseguir debería ser el<br />
satisfacer los requisitos del médico clínico, en su papel de<br />
interpretador del informe producido por el laboratorio.<br />
En la Conferencia internacional de consenso sobre estrategias<br />
para establecer especificaciones globales de la calidad analítica<br />
en el laboratorio clínico, se debatieron diversas alternativas en<br />
las que se consideraron, además de factores metrológicos, factores<br />
pre y posanalíticos que influyen en la calidad analítica (1). Se<br />
aceptó utilizar un modelo jerárquico que ordena los objetivos<br />
en relación inversa a la aplicación clínica de los datos del<br />
laboratorio (Tabla I).<br />
Tabla I: Listado jerárquico de prácticas para determinar las<br />
especificaciones de la calidad analítica, basadas en la satisfacción<br />
de las necesidades médicas.<br />
1. Efecto de las prestaciones analíticas en la toma de<br />
decisiones clínicas específicas: estudio de los resultados<br />
clínicos<br />
C. Ricós.<br />
Laboratoris Clínics Vall d’Hebron, Barcelona.<br />
2. Efecto de las prestaciones analíticas en la toma de<br />
decisiones clínicas<br />
2.1 Decisiones clínicas generales: variación biológica<br />
• Aproximación de Gowans para el error sistemático (5)<br />
• Aproximación de Cotlove para la imprecisión (4)<br />
2.2 Encuesta de opinión a clínicos<br />
3. Recomendaciones de grupos profesionales<br />
4. Especificaciones de la calidad basadas en evaluación<br />
externa de la calidad (también denominadas pruebas de<br />
aptitud)<br />
Soluciones personalizadas para la<br />
organización del laboratorio clínico.<br />
Servicio integral de asesoría, implantación<br />
y procesos de mejora continuada.<br />
4.1 Establecidas por ley (CLIA en USA) (20)<br />
4.2 Establecidas sobre la base de límites fijos o según<br />
el “estado del arte”<br />
5. Evaluación externa de la calidad<br />
6. Publicaciones<br />
Para cumplir los objetivos propuestos, se deben transformar<br />
éstos en especificaciones concretas para diversos indicadores de<br />
la prestación del laboratorio clínico. Los indicadores analíticos<br />
más frecuentemente utilizados son: la imprecisión, el error<br />
33
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
sistemático y el error total (ver el apartado de definiciones).<br />
Ejemplos de indicadores extraanalíticos son: número de muestras<br />
inadecuadas, número de peticiones mal cumplimentadas, tiempos<br />
de respuesta, etc.<br />
En una situación ideal en que fuera perfectamente conocida la<br />
patología concreta que sufre el paciente y que estuvieran bien<br />
delimitados los requisitos de la calidad para el tratamiento<br />
protocolizado, la satisfacción de dichos requisitos sería el objetivo<br />
analítico a cumplir por parte del laboratorio. Sin embargo, esta<br />
es una situación que se presenta en muy escasas ocasiones; se<br />
han descrito especificaciones para la imprecisión de las<br />
determinaciones de HbA1C en el seguimiento de enfermos<br />
diabéticos (2), especificaciones para el error sistemático de las<br />
determinaciones de colesterol en el cribado de la población con<br />
riesgo a padecer enfermedades coronarias (3).<br />
La mayor parte de las solicitudes de análisis clínicos se aplican<br />
para conocer el diagnóstico de una enfermedad en un paciente,<br />
para el cribado de un grupo poblacional, para realizar el<br />
seguimiento de un enfermo (evolución, efecto del tratamiento,<br />
de la dieta, etc.) o para realizar chequeos periódicos del estado<br />
de salud.<br />
En los dos primeros casos, se suelen realizar análisis aislados y<br />
se comparan los resultados con los valores de referencia o bien<br />
con un valor discriminante. Si las determinaciones del laboratorio<br />
están sesgadas se obtendrán resultados por encima (o debajo)<br />
de los límites de referencia o del valor discriminante, produciendo<br />
información incorrecta sobre el estado de salud del paciente.<br />
En el seguimiento de pacientes y en los chequeos periódicos se<br />
realizan análisis seriados. Si la variabilidad de las determinaciones<br />
analíticas es más grande que la variabilidad fisiológica de las<br />
muestras humanas, se producirán resultados seriados dispares<br />
que podrán inducir a falsas interpretaciones de cambio en el<br />
estado de salud del paciente.<br />
Así pues, es lógico deducir que para las aplicaciones clínicas de<br />
diagnóstico y cribado el laboratorio debe mantener acotado su<br />
error sistemático, mientras que para el seguimiento y chequeo<br />
debe reducir su imprecisión.<br />
Especificaciones de la calidad analítica<br />
Anteriormente se ha mencionado que una vez definidos los<br />
objetivos, se han de transformar en especificaciones mensurables<br />
para los indicadores de la actividad del servicio.<br />
En el área del laboratorio clínico se demostró en 1971 que si se<br />
mantiene la imprecisión analítica por debajo de la mitad de la<br />
variación biológica intraindividual, la variabilidad debida al azar<br />
que puede sufrir el resultado de una muestra queda acotado al<br />
11,8% (4). En el año 1988 se demostró que si se mantiene el<br />
error sistemático por debajo de la cuarta parte de la variación<br />
biológica intra más interindividual, sólo un 4% y un 1% de<br />
los resultados pertenecientes a un grupo poblacional quedarán<br />
fuera de los límites de referencia superior e inferior,<br />
respectivamente (5).<br />
En la última década diversos grupos de trabajo han formulado<br />
especificaciones de la calidad basadas en la variación biológica<br />
para aceptar la imprecisión y el error sistemático en la evaluación<br />
de sistemas analíticos para el diagnóstico biológico (6), para los<br />
indicadores del control interno de la calidad (7) y para aceptar<br />
el error total de las determinaciones sometidas a evaluación<br />
externa de la calidad (8). Con el fin de alcanzar los requisitos de<br />
satisfacción médica para las determinaciones de magnitudes con<br />
muy poca (y, en el otro extremo muy alta) variación biológica,<br />
se han propuesto especificaciones mínimas, deseables y óptimas<br />
para la prestación del laboratorio clínico (9).<br />
La Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología<br />
Molecular (SEQC) sugirió las especificaciones de la calidad<br />
analítica que facilitan la consecución de resultados transferibles<br />
entre diversos laboratorios (10) y, recientemente, ha recomendado<br />
las especificaciones deseables mínimas y óptimas para que<br />
laboratorios clínicos con distintos niveles de recursos satisfagan<br />
los requisitos médicos generales (diagnóstico, cribado y<br />
seguimiento de pacientes) (11).<br />
Componentes de la variación biológica<br />
Aunque la variabilidad de los constituyentes de los fluidos<br />
humanos es debida a numerosos factores, tales como ritmo<br />
biológico, ejercicio físico, condiciones de ayuno o dieta del<br />
paciente, estado emocional, respuesta al clima, funcionalidad<br />
renal y hepática, crecimiento y envejecimiento, se entiende por<br />
variación biológica la fluctuación de la concentración de los<br />
constituyente de los fluidos humanos alrededor de su punto de<br />
equilibrio homeostático.<br />
Desde los años 1970 se han realizado numerosos trabajos con el<br />
propósito de estimar los componentes intra e interindividual de<br />
la variación biológica. Se recogieron cuatro recopilaciones (12-<br />
15) que promediaron los resultados publicados por todos los<br />
autores. Posteriormente se elaboró una base de datos donde se<br />
consideraron los pros y contras de la información publicada,<br />
con el fin de aportar criterios para seleccionar los artículos con<br />
gran fiabilidad (tratamiento estadístico adecuado), estratificar<br />
resultados en caso necesario (hormonas sexuales) o segregar<br />
valores improcedentes (colesterol y triglicéridos en condiciones<br />
de no ayuno). El resultado fue un listado de valores de variación<br />
biológica intra e interindividual para 252 magnitudes biológicas<br />
determinadas en diferentes fluidos humanos (16). De este listado<br />
se derivan las especificaciones deseables, mínimas y óptimas<br />
recientemente recomendadas por la SEQC, como se ha<br />
mencionado anteriormente.<br />
Otros criterios que se pueden usar para definir las especificaciones<br />
de la calidad analítica, descritos en la tabla I, son los determinados<br />
por grupos profesionales y los descritos por organizadores de<br />
programas de evaluación externa de la calidad.<br />
En el primer caso sólo se conoce el trabajo del grupo de expertos<br />
americano sobre el colesterol (National Cholesterol Educaton<br />
Program, NCEP), que estableció un 3% como límites admisibles<br />
para la imprecisión y también para el error sistemático en las<br />
determinaciones de la concentración de dicho constituyente (17).<br />
Los organizadores de programas de evaluación externa de la<br />
calidad informan a sus participantes sobre las prestaciones<br />
obtenidas con diversos métodos analíticos y, algunos de ellos,<br />
publican estos datos en revistas accesibles para los profesionales<br />
del laboratorio clínico (18).<br />
Consecuencias prácticas de la definición de<br />
objetivos de la calidad analítica<br />
La aplicación de las especificaciones de la calidad analítica en la<br />
práctica diaria se materializa en dos actividades concretas (19):<br />
• La selección de las reglas de control interno de la calidad del<br />
proceso analítico. En general, cuanto más próximos estén los<br />
indicadores de la imprecisión y del error sistemático con respecto<br />
a las especificaciones de la calidad, más rigurosa deberá ser la<br />
regla de control (márgenes de seguridad estrechos y mayor<br />
número de determinaciones control por serie analítica).<br />
• La evaluación de las prestaciones analíticas del laboratorio. La<br />
inspección periódica de los resultados del control interno permite<br />
conocer la imprecisión y el error sistemático de los procedimientos<br />
analíticos del laboratorio. La inspección de los resultados del<br />
control externo indica el error total. Si el laboratorio es capaz<br />
de mantener sus indicadores de la calidad analítica por debajo<br />
de las especificaciones, ha cumplido sus objetivos.<br />
DEFINICIONES (21)<br />
Error sistemático (“bias”): diferencia entre la media de un<br />
número infinito de mediciones de una magnitud, realizada bajo<br />
condiciones de repetibilidad, y el valor verdadero.<br />
Error total (inexactitud): discrepancia entre el resultado de una<br />
medición y el valor verdadero de la magnitud biológica medida.<br />
Imprecisión: dispersión de resultados de medidas independientes<br />
obtenidas bajo condiciones especificadas. Se expresa<br />
habitualmente mediante la desviación estándar o el coeficiente<br />
de variación de los resultados control.<br />
Indicador de la calidad: características mensurables de la<br />
actividad.<br />
34 Objetivos de la calidad analítica del laboratorio clínico<br />
35
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> informa / Junio 2001<br />
Bibliografía<br />
1) Hyltoft Petersen P, Fraser CG, Kallner A, Kenny D. Estrategias<br />
para establecer especificaciones globales de la calidad analítica en<br />
el laboratorio clínico. Sociedad Española de Química Clínica y<br />
Patología Molecular. Barcelona 1999.<br />
2) Lykten Larsen M, Fraser CG, Hyltoft Petersen P. A comparison<br />
of analytical goals for Hemoglobin A1C. Assays derived using<br />
different strategies. Ann Clin Biochem 1991;28:272-278.<br />
3) Klee G, Schtyver PG, Kisabeth RM. Especificaciones del error<br />
sistemático analítico basadas en el análisis de los efectos de la<br />
prestación sobre los protocolos médicos. En: Estrategias para<br />
establecer especificaciones globales de la calidad analítica en el<br />
laboratorio clínico. Sociedad Española de Química Clínica y Patología<br />
Molecular. Barcelona 1999.<br />
4) Cotlove E, Harris EK, Williams GZ. Biological and analytic<br />
components of variation in long-term studies of serum constituents<br />
in normal subjects. III. Physiological and medical implications. Clin<br />
Chem 1971;16:1028-1032.<br />
5) Gowans EMS, Hyltoft Petersen P, Blaabjerg O, Horder M. Analytical<br />
goals for the acceptance of common reference intervals for<br />
laboratories throughout a geographical area. Scan J Clin Lab Invest<br />
1988;48:757-764.<br />
6) Fraser CG, Hyltof Petersen P, Ricós C, Haeckel R. Proposed quality<br />
specifications for the imprecision and inaccuracy of analytical<br />
systems for clinical chemsitry. Eur J Clin Chem Clin Biochem<br />
1992;30:311-317.<br />
7) Stöckl D, Baadebhuijsen H, Hyltof Petersen P, Libeer, JC, Ricós<br />
C, Theinpont L, Fraser CG. Desirable troutine analytical goals for<br />
quantities assayed in serum . Discussion paper from the members<br />
of the European EQAA Organizers WG on analytical goals. Eur J<br />
Clin Chem Clin Biochem 1995;33:157-169.<br />
8) Ricós C, Baadenhuijsen H, Hyltoft Petersen P, Libeer JC, Stökl D,<br />
Thienpont L, Fraser CG. EQAS currently used criteria for evaluating<br />
performance in European countries and criteria for future<br />
harmonization. Discussion paper from the members of the European<br />
EQAA Organizers WG on analytical goals. Eur J Clin Chem Clin<br />
Biochem 1996;34:159-165.<br />
9) Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Libeer JC, Ricós C. Proposals for<br />
setting generally applicable quality goals solely based on biology.<br />
Ann Clin Biochem 1997;34:8-12.<br />
10) Comité de Garantía de la Calidad y Acreditación de Laboratorios.<br />
Comisión de la Calidad Analítica. Transferibildad de los resultados<br />
producidos en el laboratorio clínico. Quim Clin 1996;15:442-444<br />
(fe erratas: Quim Clin 1997;16:218.<br />
11) Comité de Garantía de la calidad y acreditación de Laboratorios.<br />
Comisión de la Calidad Analitica. Especificaciones de la calidad<br />
analítica en laboratorios clínicos con distintos niveles de recursos.<br />
Quim Clin 2000;19:219-236.<br />
12) Ross JW. Evaluation of precision. In: Werner M. Handbook of<br />
clinical chemistry.Vol 1. Boca Raton: CRC press 1982:391-442.<br />
13) Fraser CG. The application of theoretical goals based on biological<br />
variation data in proficiency testing. Arch Pathol Lab Med 1988;<br />
112:404-415.<br />
36<br />
Objetivos de la calidad analítica del laboratorio clínico<br />
14) Fraser CG. Biological variation in clinical chemistry. An update.<br />
Arch Pathol Lab Med 1992; 116:916-923.<br />
15) Sebastián Gambaro MA, Lirón-Hernández PJ , Fuentes-Arderiu<br />
X. Intra- and inter- individual biological variability data bank. Eur<br />
J Clin Cchem Clin Biochem 1997;35:845-852.<br />
16) Ricós C, Alvarez V, Cava F, García-Lario JV, Hernández A, Jiménez<br />
CV, Minchinela J, Perich C, Simón M. Biological variation database.<br />
Pros, cons and progresses. Scan J Clin Lab Invest 1999; 59:491-500.<br />
17) National Cholesterol Education Program (NCEP). Current status<br />
of blood cholesterol measurements in clinical laboratorioes in the<br />
United States: s repor from the Laboratory Standardizaton Panel of<br />
the National Cholesterol Education Program. Clin Chem<br />
1988,34:193-201.<br />
18) Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patolgía Molecular.<br />
Comité de Garantía de la Calidad y Acreditación de Laboratorios.<br />
Programas de Evaluación Externa de la Calidad de Bioquímica de<br />
la SEQC (suero, orina, hormonas/inmunoensayo, proteínas, gases<br />
en sangre, glicoghemoglobina. Quim Clin 2000;19:239-358.<br />
19) Ricós C, Álvarez V, Cava F, García-Lario JV, Hernández A,<br />
Jiménez CV, Minchinela J, Perich C, simón M. Biological variation<br />
database. http://www.westgard.com/guest17/htm.<br />
20) CLIA Requirements for Analytical Quality.<br />
21) International Bureau of Weights and Measures (RIPM),<br />
International Electrotechnical Commission (IEC), International<br />
Fedetation of Clinical Chemsitry (IFCC), International Organization<br />
for Standardization (ISO), International Union of Pure and Pllied<br />
Chemistry (IUPAC), International Union of Pure and Pllied Physics<br />
( IUPAP), International Organizaton of Legal Metrology (OIML).<br />
International Vocabulary of basixc and general terms in metrology.<br />
ISO, Geneva 1993.<br />
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Compendio del curso de la IUPAC<br />
X. Fuentes Arderiu, dir.<br />
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Autores<br />
Índice<br />
NO NECESITA<br />
SELLO<br />
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EN DESTINO<br />
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Autorización Nº 17289<br />
B.O.C. Nº 18 de 5 de mayo de 1999<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong> S.L.<br />
Lab <strong>Diagnostics</strong><br />
Marketing<br />
APARTADO 84 F.D.<br />
08080 Barcelona<br />
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R. Álvarez Echevarría Laboratorio Clínico<br />
Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.<br />
F. Barragán Rastrollo<br />
Servicio de Análisis Clínicos Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa.<br />
J.L. Bedini Chesa<br />
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.<br />
F. Canalias Reverter<br />
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad Autónoma de Barcelona.<br />
Alfa-Biomed S.A. Barcelona.<br />
M. Calvet Navarro<br />
Laboratorio Clínico. Hospital de Vilafranca. Vilafranca del Penedès.<br />
J.M. Castellví Boada<br />
Laboratorio Clínico. Consorcio Anoia. Igualada.<br />
M. Ferré Masferrer<br />
Servicio de Bioquímica Clínica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.<br />
L'Hospitalet de Llobregat.<br />
X. Fuentes Arderiu<br />
Servicio de Bioquímica Clínica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge<br />
L'Hospitalet de Llobregat. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular, División<br />
IV. Universidad de Barcelona.<br />
F.J. Gella Tomás<br />
Departamento de Bioquímica y Biología Molecular.Universidad Autónoma de Barcelona.<br />
BioSystems, S.A. Barcelona<br />
S. Gràcia García<br />
Departamento de Salud Pública. Universidad de Barcelona.<br />
J.I. Hornos Vila<br />
General Lab. Barcelona.<br />
J. Miró Balagué<br />
Laboratorio Clínico. Hospital de Viladecans. Viladecans. Departamento de Bioquímica<br />
y Biología Molecular, División IV. Universidad de Barcelona.<br />
L. Murgui Luna<br />
Servicio de Informática. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.<br />
L'Hospitalet de Llobregat<br />
M.A. Navarro Moreno<br />
Servicio de Bioquímica Clínica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge<br />
L'Hospitalet de Llobregat.<br />
J. B. Ortolá Devesa<br />
Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital General Universitario Morales Meseguer.<br />
Murcia.<br />
M.T. Panadero García<br />
<strong>Roche</strong> <strong>Diagnostics</strong>. Marketing Lab-<strong>Diagnostics</strong>. Barcelona.<br />
J.M. Queraltó Compañó<br />
Servicio de Bioquímica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona<br />
Departamento de Bioquímica y Biologia Molecular. Universidad Autónoma de Barcelona.<br />
El laboratorio clínico en España y en la J. Miró Balagué<br />
Unión Europea.<br />
Modelos de organización.<br />
J. Ortolá Devesa<br />
Evaluación de la actividad y diseño de la J. Miró Balagué<br />
plantilla.<br />
Dirección del personal.<br />
R. Álvarez Echevarría<br />
Buenas prácticas de reunión. M. Calvet Navarro<br />
Propiedades y unidades.<br />
X. Fuentes Arderiu<br />
Errores e incertidumbre de medida. F.J. Gella Tomás<br />
Materiales de referencia: conmutabilidad F. Canalias Reverter<br />
y trazabilidad.<br />
Calidad y normalización.<br />
X. Fuentes Arderiu<br />
Certificación y acreditación.<br />
M. Panadero García<br />
Auditorias cualitológicas.<br />
M. Ferré Masferrer<br />
Requisitos cualitológicos.<br />
X. Fuentes Arderiu<br />
Formación continuada.<br />
F. Canalias Reverter<br />
Avances tecnológicos.<br />
J.L. Bedini Chesa<br />
Política instrumental y selección de J.L. Bedini Chesa<br />
analizadores.<br />
Selección de sistemas informáticos. L. Murgui Luna<br />
Inteligencia artificial.<br />
J.M. Queraltó Compañó<br />
Internet e intranets.<br />
L. Murgui Luna<br />
Revisiones sistemáticas.<br />
S. Gràcia García<br />
Catálogo de magnitudes bioquímicas y X. Fuentes Arderiu<br />
petición.<br />
Datos interpretativos y manual del X. Fuentes Arderiu<br />
usuario.<br />
Informe de laboratorio clínico.<br />
X. Fuentes Arderiu<br />
Previsión de costes.<br />
F. Barragán Rastrollo<br />
Diagnóstico guiado por el valor y gestión M. Calvet Navarro<br />
basada en las limitaciones.<br />
Adecuación de la utilización del<br />
laboratorio clínico: estrategias para<br />
modificar la demanda.<br />
Mercadotecnia.<br />
Investigación y desarrollo.<br />
J.M. Queraltó Compañó,<br />
J.M. Castellví Boada<br />
J.I. Hornos Vila<br />
M.A. Navarro Moreno