PDF Número - Nefrología

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Volumen 31 - Número 6 - 2011
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION
AND CLINICAL OUTCOME
BIOIMPEDANCIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PAPEL DE LA DP EN EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
COSTES DE HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
GUÍA DE CENTROS DE HEMODIÁLISIS
VALIDACIÓN DE LA FÓRMULA CKD-EPI EN LA ERCA
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL
PARICALCITOL EN ENFERMOS CON ERC PREDIÁLISIS
FÓSFORO SÉRICO Y PROGRESIÓN DE LA ERC
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA POLIQUISTOSIS RENAL
INICIO NO PROGRAMADO DEL TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN TR
CAMBIOS EN EL UMBRAL DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS
GLOMERULONEFRITIS POR CRIOGLOBULINEMIA MIXTA
NO RELACIONADA CON VIRUS DE LA HEPATITIS C
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
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Revista Nefrología
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J. Díez*
A. Cases
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M. Arias
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KIDNEY DISEASE
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Volumen 31 - Número 6 - 2011
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V o l u m e 3 1 - N u m b e r 1 - 2 0 1 1
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SAVE YOUR HEART
THE FUTURE OF THE ARTIFICIAL KIDNEY: MOVING TOWARDS
WEARABLE AND MINIATURIZED DEVICES
NEFRONA PROJECT: A FREE-TO-USE DATABASE
CLINICAL EVIDENCE ON THE USE OF ANTI-mTOR DRUGS IN RENAL
TRANSPLANTATION
MOLECULAR DIAGNOSIS OF AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC
DIALYSIS AFTER KIDNEY TRANSPLANT FAILURE
A DOUBLE-BLIND RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF ORAL
NICOTINAMIDE IN HEMODIALYSIS PATIENTS
COORDINATION PROGRAMME BETWEEN PRIMARY CARE
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sumario
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Volumen 31 - Número 6 - 2011
Volumen 31 - Número 6 - 2011
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION
AND CLINICAL OUTCOME
EDITORIAL
627 • La biopsia renal en situaciones especiales
R. Peces, E. de Sousa, C. Peces
BIOIMPEDANCIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PAPEL DE LA DP EN EL TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
COSTES DE HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL
GUÍA DE CENTROS DE HEMODIÁLISIS
VALIDACIÓN DE LA FÓRMULA CKD-EPI EN LA ERCA
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN
EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL
PARICALCITOL EN ENFERMOS CON ERC PREDIÁLISIS
FÓSFORO SÉRICO Y PROGRESIÓN DE LA ERC
COMENTARIOS EDITORIALES
630 • Evolución y aplicaciones de la bioimpedancia en el manejo
de la enfermedad renal crónica
J.M. López-Gómez
635 • Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial (BIVA) en nefrología
S. Cigarrán Guldrís
REVISIONES CORTAS
644 • Calcificación arterial: la función cardiovascular y el resultado clínico
G.M. London
648 • Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la ascitis
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
Sociedad
Española de
Nefrología
ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN LA POLIQUISTOSIS RENAL
INICIO NO PROGRAMADO DEL TRATAMIENTO RENAL
SUSTITUTIVO
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN TR
CAMBIOS EN EL UMBRAL DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS
GLOMERULONEFRITIS POR CRIOGLOBULINEMIA MIXTA
NO RELACIONADA CON VIRUS DE LA HEPATITIS C
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
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Ver en página 743 de este número:
Caso Clínico del Club de Nefropatología,
Martina MN, et al. Crioglobulinemia
mixta no relacionada con VHC,
glomerulonefritis mesangiocapilar y
linfoma linfoplasmocitario. Nefrologia
2011;31(6):743-6.
La explicación de las imágenes puede
consultarse en el texto del artículo.
ARTÍCULO ESPECIAL
656 • Costes y valor añadido de los conciertos de hemodiálisis y diálisis peritoneal
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
GUÍAS S.E.N.
664 • Anexo a la Guía de Centros de Diálisis: Recomendaciones sobre la relación entre los centros de hemodiálisis
extrahospitalarios y sus hospitales de referencia. Opinión del Grupo de Diálisis Extrahospitalaria
I. Berdud, M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, A. Blanco
ORIGINALES
670 • El ángulo de fase de la impedancia eléctrica es un predictor de supervivencia a largo plazo
en pacientes en diálisis
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
677 • Validación de la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) en la
insuficiencia renal crónica avanzada
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas, N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
683 • Sistema Ultracontrol ® en la clínica diaria de la hemodiafiltración en línea posdilucional:
volumen de infusión alcanzado y aplicabilidad con distintos dializadores
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats, M. Puerta Carretero,
M. Ortega Díaz, A. Mosse
690 • Validación del cuestionario simplificado de adherencia a la medicación (SMAQ) en pacientes con
trasplante renal en terapia con tacrolimus
F.J. Ortega Suárez, J. Sánchez Plumed, M.A. Pérez Valentín, P. Pereira Palomo, M.A. Muñoz Cepeda, D. Lorenzo Aguiar
697 • Efectividad del tratamiento con paricalcitol por vía oral en pacientes con enfermedad renal crónica
en etapas anteriores a la diálisis
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
707 • Asociación entre fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal crónica avanzada
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo, R. Macías, F. Ferreira,
I. Cerezo, R. Hernández-Gallego
716 • Psiconefrología: aspectos psicológicos en la poliquistosis renal autosómica dominante
T.S. Pérez Domínguez, A. Rodríguez Pérez, N. Buset Ríos, F. Rodríguez Esparragón, M.A. García Bello, P. Pérez Borges,
Y. Parodis López, J.C. Rodríguez Pérez
723 • Impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo plazo de los pacientes en diálisis peritoneal
E. Muñoz de Bustillo, F. Borrás, C. Gómez-Roldán, F.J. Pérez-Contreras, J. Olivares, R. García, A. Miguel

sumario
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Volumen 31 - Número 6 - 2011
ORIGINALES BREVES
733 • Causas de inicio no programado del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin, N. Rodríguez Mendiola,
S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
738 • El curso de la hemodiálisis está asociado a cambios en el umbral de dolor y en las relaciones entre
presión arterial y dolor
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
CASO CLÍNICO DEL CLUB DE NEFROPATOLOGÍA
743 • Crioglobulinemia mixta no relacionada con virus de la hepatitis C, glomerulonefritis mesangiocapilar y
linfoma linfoplasmocitario
M.N. Martina, M. Solé, E. Massó, N. Pérez, J.M. Campistol, L.F. Quintana
CARTAS AL DIRECTOR
A) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas
747 • Revisión de los protocolos y patrones propios de infección: una herramienta útil en el tratamiento
de las peritonitis
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández, O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas, C. Pérez Melón
748 • Propuestas de nuevas clasificaciones para la enfermedad renal crónica. Un futuro prometedor
J. Escribano Serrano, A. Michán Doña, L. García Domínguez, C. Casto Jarillo
750 • Diálisis peritoneal tras retirada de catéter por peritonitis
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride, E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
751 • Manejo de la intoxicación por salicilatos
C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, J. Sánchez Ballesteros, M. García García, A. Molina Miguel
B) Casos clínicos breves
752 • Hipercalcemia crónica en un paciente de hemodiálisis
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez, V. Petkov Stoyanov
754 • Mieloma múltiple oligosecretor fulminante
M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez
756 • Patrón epidemiológico inusual en un paciente trasplantado renal con infección por VIH y sarcoma
de Kaposi. Resolución tras tratamiento con sirolimus
L. Calle, A. Mazuecos, T. García Álvarez, F. Guerrero, A. Moreno, R. Collantes, M. Rivero
757 • Fracaso renal agudo secundario a depleción hidrosalina por diarrea más acetazolamida
M. Polaina Rusillo, J. Borrego Hinojosa, A. Liébana Cañada
759 • Amiloidosis secundaria en un paciente infectado por el VIH
E. Jatem, J. Loureiro, I. Agraz, A. Curran
760 • Fracaso renal agudo secundario a síndrome de vómitos cíclico
M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia, P. Abaigar Luquin
761 • Acidosis tubular renal distal en una gestante de siete semanas: diagnóstico, complicaciones y tratamiento
O. Fikri Benbrahim, F. Cazalla Cadenas, A. Valentín Martín, E. D. Valladares Molleda, R. García Agudo, J. Mancha Ramos
763 • Lupus eritematoso sistémico e hipotiroidismo central
M. Cuxart, A. Grau, M. Picazo, R. Sans
764 FE DE ERRATAS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
Jaén, 7-9 de abril de 2011

contents
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Volume 31 - Number 6 - 2011
Volume 31 - Number 6 - 2011
EDITORIAL
627 • Renal biopsy in special situations
R. Peces, E. de Sousa, C. Peces
ARTERIAL CALCIFICATION: CARDIOVASCULAR FUNCTION AND
CLINICAL OUTCOME
BIOIMPEDANCE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE
ROLE OF PD IN TREATING ASCITES
COSTS OF HAEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS
HAEMODIALYSIS CENTRE GUIDE
VALIDATION OF THE CKD-EPI EQUATION IN ACKD
EDITORIAL COMMENTS
630 • Evolution and applications of bioimpedance in managing chronic kidney disease
J.M. López-Gómez
635 • Future uses of vectorial bioimpedance (BIVA) in nephrology
S. Cigarrán Guldrís
Sociedad
Española de
Nefrología
QUESTIONNAIRE ON ADHERENCE TO MEDICATION IN RENAL
TRANSPLANT PATIENTS
PARACALCITRIOL IN ACKD PREDIALYSIS PATIENTS
SERUM PHOSPHOROUS AND PROGRESSION OF CKD
PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE
UNSCHEDULED RENAL REPLACEMENT THERAPY
QUESTIONNAIRE ON ADHERENCE TO TREATMENT IN KT
PAIN THRESHOLD CHANGES DURING HAEMODIALYSIS
MIXED CRYOGLOBULINAEMIA NOT RELATED TO HEPATITIS C
VIRUS AND GLOMERULONEPHRITIS
Official Publication of the Spanish Society of Nephrology
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SHORT REVIEWS
644 • Arterial calcification: cardiovascular function and clinical outcome
G.M. London
648 • The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
See page 743 of this issue: Clinical Case
from the Nephropathology Club, Martina
MN, et al. Mixed cryoglobulinaemia not
related to hepatitis C virus,
mesangiocapillary glomerulonephritis and
lymphoplasmacytic lymphoma. Nefrologia
2011;31(6):743-6.
The image description can be found in the
text of this article.
SPECIAL ARTICLE
656 • Costs and added value of haemodialysis and peritoneal dialysis outsourcing agreements
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
S.E.N. GUIDELINES
664 • Appendix to Dialysis Centre Guidelines: Recommendations for the relationship between outpatient
haemodialysis centres and reference hospitals. Opinions from the Outpatient Dialysis Group
I. Berdud, M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, A. Blanco
ORIGINALS
670 • The phase angle of the electrical impedance is a predictor of long-term survival in dialysis patients
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
677 • Validation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation in advanced
chronic renal failure
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas, N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
683 • Clinical application of Ultracontrol ® : infusion volume and use with different dialysers
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats, M. Puerta Carretero,
M. Ortega Díaz, A. Mosse
690 • Validation on the simplified medication adherence questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients
on tacrolimus
F.J. Ortega Suárez, J. Sánchez Plumed, M.A. Pérez Valentín, P. Pereira Palomo, M.A. Muñoz Cepeda, D. Lorenzo Aguiar
697 • Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in patients with pre-dialysis chronic kidney disease
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
707 • Relationship between serum phosphorus and the progression of advanced chronic kidney disease
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo, R. Macías, F. Ferreira, I. Cerezo,
R. Hernández-Gallego
716 • Phychonephrology: psychological aspects in autosomal dominant polycystic kidney disease
T.S. Pérez Domínguez, A. Rodríguez Pérez, N. Buset Ríos, F. Rodríguez Esparragón, M.A. García Bello, P. Pérez Borges,
Y. Parodis López, J.C. Rodríguez Pérez
723 • Impact of peritonitis on long-term survival of peritoneal dialysis patients
E. Muñoz de Bustillo, F. Borrás, C. Gómez-Roldán, F.J. Pérez-Contreras, J. Olivares, R. García, A. Miguel

contents
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Volume 31 - Number 6 - 2011
SHORT ORIGINALS
733 • Causes of unscheduled haemodialysis initiation
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin, N. Rodríguez Mendiola,
S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
738 • Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold and the relations between arterial
pressure and pain
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
CLINICAL CASE FROM THE NEPHROPATHOLOGY CLUB
743 • Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus, mesangiocapillary glomerulonephritis
and lymphoplasmocytic lymphoma
M.N. Martina, M. Solé, E. Massó, N. Pérez, J.M. Campistol, L.F. Quintana
LETTERS TO THE EDITOR
A) Brief papers on research and clinical experiments
747 • Revision of protocols and infection patterns: a useful tool in the treatment of peritonitis
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández, O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas, C. Pérez Melón
748 • Proposals for new classifications regarding chronic kidney disease: A promising future
J. Escribano Serrano, A. Michán Doña, L. García Domínguez, C. Casto Jarillo
750 • Peritoneal dialysis after removing the catheter because of peritonitis
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride, E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
751 • Salicylate poisoning management
C. Ruiz-Zorrilla López, B. Gómez Giralda, J. Sánchez Ballesteros, M. García García, A. Molina Miguel
B) Brief case reports
752 • Chronic hypercalcaemia in haemodialysis patients
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez, V. Petkov Stoyanov
754 • Fulminant oligo-secretory multiple myeloma
M. Heras, J. Izquierdo, A. Saiz, J. Hernández, J.A. Queizan, J. González, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez
756 • Unusual epidemiological pattern in kidney transplant patient with HIV and Kaposi’s sarcoma.
Resolution after sirolimus therapy
L. Calle, A. Mazuecos, T. García Álvarez, F. Guerrero, A. Moreno, R. Collantes, M. Rivero
757 • Acute renal failure secondary to sodium and water depletion due to diarrhoea plus acetazolamide
M. Polaina Rusillo, J. Borrego Hinojosa, A. Liébana Cañada.
759 • Secondary amyloidosis in a HIV patient
E. Jatem, J. Loureiro, I. Agraz, A. Curran
760 • Acute renal failure secondary to cyclic vomiting syndrome
M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia, P. Abaigar Luquin
761 • Distal renal tubular acidosis in a seven-week pregnant woman: Diagnosis, complications and treatments
O. Fikri Benbrahim, F. Cazalla Cadenas, A. Valentín Martín, E. D. Valladares Molleda, R. García Agudo, J. Mancha Ramos
763 • Systemic lupus erythematosus and hyperthyroidism
M. Cuxart, A. Grau, M. Picazo, R. Sans
763 ERRATA
39th CONFERENCE OF THE ANDALUSIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY
Jaén, 7-9 April 2011

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
editorial
La biopsia renal en situaciones especiales
R. Peces 1 , E. de Sousa 1 , C. Peces 2
1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid
2
Área de Tecnología de la Información. SESCAM. Toledo
Nefrologia 2011;31(6):627-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10925
La biopsia renal es una herramienta de gran valor en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes
con enfermedad renal. La primera comunicación de una
biopsia renal percutánea data de 1950, fue realizada por el
médico cubano Antonio Pérez Ara y publicada en una revista
local 1 . En España existen algunas comunicaciones de biopsias
renales realizadas hacia 1958. A partir de esos años y
posteriormente, su práctica se generalizó en diversos hospitales
de todo el mundo y también en los de nuestro país 1 . El
análisis coste-beneficio de la biopsia renal alcanza niveles
elevados porque permite definir una gran diversidad de anomalías
renales. Entre las situaciones en las que se reconoce
el beneficio absoluto de realizar la biopsia renal se encuentran
las nefropatías de origen incierto, la proteinuria y la hematuria
de origen glomerular, las anomalías del sedimento
urinario, las enfermedades intersticiales y la patología de los
pacientes sometidos a trasplante. Sin embargo, se trata de
una exploración invasiva que debe indicarse de forma individualizada,
dependiendo del cuadro clínico y del balance cuidadoso
entre los riesgos y beneficios en cada paciente en particular
2 . En ocasiones, nefropatías aparentemente simples
pueden presentarse como situaciones complejas en las que se
asocian síndromes patogénicamente distintos. Éste es el caso
de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) a
la que se asocia un síndrome nefrótico, en el cual sólo el estudio
histopatológico es capaz de definir la presencia de afectación
glomerular aparentemente de origen patogénico independiente
del proceso principal, que corresponde a cambios
quísticos degenerativos del parénquima renal 3 .
Correspondencia: Ramón Peces
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid.
cpeces@varnetmail.com
La biopsia renal percutánea se ha establecido como una técnica
segura y eficaz de obtener muestras del parénquima renal
4,5 . Con la aparición de nuevas tecnologías, el uso de la ultrasonografía
(US) en tiempo real para guiar el procedimiento
y el empleo de agujas de biopsia automáticas, ha mejorado la
tasa de éxito hasta un 95% de los casos 5 . La US permite localizar
el polo inferior del riñón, determinar el tamaño renal
y detectar la presencia de grandes quistes que pueden obligar
a utilizar el riñón contralateral. La biopsia renal percutánea
guiada por tomografía computarizada (TC) es una alternativa
cuando los riñones no pueden ser bien visualizados como, por
ejemplo, en casos de obesidad o de riñones pequeños y ecogénicos.
Las complicaciones, aunque raras, pueden ocurrir y
en la mayoría de los casos están relacionadas con hemorragias.
Sin embargo, existen contraindicaciones absolutas y relativas
a la vía percutánea como son: el riñón único, la hipertensión
arterial no controlada, los trastornos de la hemostasia,
los aneurismas de la arteria renal, los testigos de Jehová, el
fallo de la biopsia percutánea con aguja, la obesidad mórbida
y los pacientes no colaboradores. Recientemente se han comunicado
los datos de una serie de 867 biopsias renales de
riñones nativos guiadas por US, realizadas a lo largo de 18
años, analizando un grupo retrospectivo de 797 biopsias y
otro prospectivo de 70 biopsias renales realizadas a lo largo
de un año 6 . En el estudio se recoge una tasa de complicaciones
mayores de 1,4% y de complicaciones menores de 2%.
Las complicaciones mayores más frecuentes se produjeron en
los pacientes que tenían un sustrato predisponente para el sangrado
y en aquellos pacientes con hepatopatía 6 . La experiencia
acumulada en las últimas décadas ha demostrado que la
biopsia renal percutánea es una técnica segura en la gran mayoría
de los casos, exceptuando en los sujetos obesos cuya
proporción es cada vez mayor en los países desarrollados. Estos
sujetos se encuentran en el grupo de mayor riesgo para
presentar complicaciones como hemorragias, fallo de la técnica,
dificultades respiratorias graves y mala visualización de
los riñones debido a su gran masa corporal 7 . En los pacientes
con contraindicaciones para el abordaje percutáneo se han intentado
métodos alternativos para poder obtener muestras de
tejido renal. En estas situaciones la biopsia renal abierta, a
través de una incisión posterior o en el flanco (lumbotomía),
es una opción. Debido a que la presencia de quistes renales
bilaterales múltiples es una contraindicación relativa para el
abordaje percutáneo, por el riesgo presumible de complicaciones
y la dificultad en obtener muestras de tejido adecuadas
para el diagnóstico, la mayoría de los pacientes con
PQRAD son candidatos al abordaje abierto 8-10 . Con respecto
a esta patología renal (riñones quísticos), en la literatura dis-
627

editorial
R. Peces et al. La biopsia renal en situaciones especiales
ponible sólo se encuentran referidos casos aislados, sin que
se hayan publicado series o ensayos clínicos al respecto. Solamente
en algunos casos de PQRAD se ha realizado la biopsia
guiada por US o TC sin complicaciones 11 . Sin embargo, la
experiencia con esta práctica es muy limitada para recomendar
su utilización de manera regular y segura.
Aunque la biopsia renal abierta o quirúrgica se viene realizando
desde hace más de 40 años como procedimiento estándar
en los pacientes con contraindicaciones para el abordaje
percutáneo, existen métodos alternativos menos invasivos.
Entre éstos se incluyen la vía laparoscópica, transuretral o
transvenosa 4,12-16 . Las biopsias transvenosas utilizan los vasos
nativos como una ruta alternativa para llegar hasta el órgano
en cuestión. El espécimen de tejido se obtiene al pasar la aguja
a través de la pared venosa hasta el parénquima adyacente
12-15 . Las indicaciones más comunes para realizar la biopsia
renal transyugular son los pacientes con trastornos de la hemostasia
o los sometidos a anticoagulación, en quienes el
diagnóstico histológico es imprescindible para guiar el tratamiento
17 . Las ventajas teóricas son que el sangrado ocurre al
interior de la vena, que la aguja se desvía de los grandes vasos
del órgano en vez de dirigirse hacia ellos y que existe menor
probabilidad de perforación capsular. Las desventajas incluyen
el pequeño tamaño de las muestras (por tanto
disminuye la posibilidad de obtener un diagnóstico histopatológico)
y la limitada disponibilidad del procedimiento debido
a la ausencia de personal suficientemente entrenado en
esta técnica. El abordaje transyugular (o femoral) es un procedimiento
que no puede ser considerado de rutina por razones
de infraestructura, personal, costes y tiempo empleado 15,17 .
La vía transuretral no deja de ser una alternativa anecdótica 16 .
La biopsia renal laparoscópica puede ser realizada por vía retroperitoneal
(retroperitoneoscopia) 18-20 o transperitoneal 21 . Estos
métodos de biopsia son ventajosos, ya que permiten identificar
el riñón, y la biopsia y la hemostasia pueden realizarse
bajo visión directa. Además, el abordaje laparoscópico retroperitoneal
es mínimamente invasivo, la recuperación y la convalecencia
son cortas en la mayoría de los pacientes 18,20,22 , y
pueden realizarse de manera ambulatoria. Por todo esto, el
abordaje laparoscópico retroperitoneal ha ganado popularidad,
tanto a nivel mundial como en España, y está indicado en los
casos de pacientes pediátricos 23,24 . De hecho, la biopsia renal
por retroperitoneoscopia o transperitoneal es actualmente el
procedimiento de elección en los pacientes pediátricos 25 . Recientemente,
se ha propuesto una técnica que combina la laparoscopia
con la biopsia con aguja percutánea 26 . Este abordaje
combina las ventajas de la biopsia percutánea con la minimización
del trauma y la baja morbilidad asociada con la laparoscopia.
Aunque la cirugía laparoscópica es altamente efectiva
y se asocia con elevadas tasas de éxito, con mínima
morbilidad en el tratamiento de las enfermedades renales quísticas
27 , una revisión de la literatura reveló la existencia solamente
de algunas comunicaciones anecdóticas de pacientes
con múltiples quistes renales bilaterales a quienes se les realizó
una biopsia renal laparoscópica. En conclusión, en casos
de situaciones complejas que requieran la realización de una
biopsia renal la vía laparoscópica ofrece un apropiado riesgobeneficio.
Mediante esta técnica, el acceso directo al órgano
permite la selección directa del área de tejido que debe someterse
a biopsia, así como vigilar la posible lesión de cualquier
estructura durante el procedimiento, asegurando la hemostasia.
CONCEPTOS CLAVE
1. Existen contraindicaciones absolutas y
relativas para la biopsia renal percutánea
como son el riñón único, la hipertensión
arterial no controlada, los trastornos de la
hemostasia, los aneurismas de la arteria
renal, los testigos de Jehová, el fallo de la
biopsia percutánea con aguja, la obesidad
mórbida y los pacientes no colaboradores.
2. En el caso de situaciones complejas que
requieran la realización de una biopsia
renal (p. ej., riñones con quistes múltiples),
la vía laparoscópica permite la selección
directa del área de tejido que debe
someterse a biopsia, así como vigilar la
posible lesión de cualquier estructura
durante el procedimiento, asegurando la
hemostasia.
3. La biopsia renal por retroperitoneoscopia es
actualmente el procedimiento de elección en
los pacientes pediátricos.
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Enviado a Revisar: 3 Abr. 2011 | Aceptado el: 28 Jun. 2011
Nefrologia 2011;31(6):627-9
629

comentarios
editoriales
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Ver artículos originales en Nefrologia 2011;31(5):537-44
y en este mismo número en página 670
Evolución y aplicaciones de la bioimpedancia
en el manejo de la enfermedad renal crónica
J.M. López-Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):630-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11015
El análisis de la composición corporal en pacientes con
enfermedad renal crónica ha ido ganando interés en los
últimos años como consecuencia del gran impacto que
tiene como factor de riesgo de morbimortalidad 1,2 . Entre los
distintos procedimientos para su valoración, la bioimpedancia
eléctrica (BIE) ocupa un lugar destacado por su sencillez,
coste, inmediatez, capacidad de repetición e inocuidad para
el sujeto que es sometido a examen. La BIE viene empleándose
en la valoración de la composición corporal desde hace
varias décadas, pero a lo largo de este tiempo, los instrumentos
para su análisis han ido mejorando de forma muy significativa.
Desde el punto de vista eléctrico, el organismo se comporta
como un cilindro o suma de cilindros conductores. La BIE está
basada en la oposición que cualquier organismo presenta al
paso de una corriente eléctrica alterna, que habitualmente se
emite y se recibe en los extremos de los cilindros, es decir, en
la muñeca y en el tobillo indistintamente. La impedancia (Z)
es el resultado de dos componentes (figura 1): la resistencia
(R) al paso de la corriente, que viene dada principalmente por
el contenido de agua, que es un excelente conductor, de tal
modo que cuanto mayor es su contenido, menor es la R y viceversa.
Esto permite analizar el estado de hidratación y distinguir
tejidos con gran cantidad de agua como el músculo y
tejidos con poca cantidad de agua, como la grasa, el pulmón
o el hueso. El segundo componente es la reactancia (Xc), que
determina la capacidad de las células para almacenar energía,
ya que se comportan como condensadores eléctricos al paso
de una corriente eléctrica, donde las membranas celulares actúan
como conductores y el contenido celular actúa como dialéctico,
que es donde se almacena la carga una vez que se
hace pasar la corriente. Los dos componentes vienen expresados
en Ohmios (Ω), tienen una representación vectorial y
Correspondencia: Juan Manuel López Gómez
Servicio de Nefrología.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
juanmlopez@senefro.org
Figura 1. Componentes vectoriales de la impedancia eléctrica
(Z). Xc: reactancia; R: resistencia; ϕ: ángulo de fase.
su resultante vectorial es la impedancia (Z). El ángulo que
forman la R y la Xc se denomina ángulo de fase (ϕ), que normalmente
es inferior a 10º, ya que la R es muy superior a la
Xc. En resumen, mientras que la R determina preferentemente
el estado de hidratación, la Xc determina preferentemente
el estado nutricional.
TIPOS DE BIOIMPEDANCIA
En función de la frecuencia de la corriente alterna aplicada, la BIE
puede clasificarse en BIE monofrecuencia y BIE multifrecuencia.
La BIE multifrecuencia consiste en la determinación de la resistencia,
la reactancia y el ángulo de fase, con frecuencias que
oscilan entre 5 y 1.000 kHz. La representación gráfica de estas
determinaciones adquiere una forma de parábola, que queda
reflejada en la figura 2 y corresponde al modelo de Cole y
Cole 3 . Con frecuencias bajas, la corriente eléctrica no es capaz
de atravesar las membranas celulares y se desplaza por el espacio
extracelular, encontrando a su paso sólo la resistencia
ofrecida por el agua extracelular y los iones que contiene
(AEC). Los valores de Z para este tipo de frecuencias quedan
630

J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
comentarios editoriales
a la derecha del modelo de Cole y Cole y si se extrapola la curva del
modelo hasta cortar el eje de las X, es decir con una Xc = 0, obtendremos
la resistencia correspondiente al AEC (R 0
).
Las frecuencias altas son capaces de atravesar las células y el
espacio extracelular. Por tanto, la resistencia vendrá dada por
la oposición que ofrecen el agua intracelular y sus iones
(AIC) y el AEC. Los valores de Z para frecuencias altas quedan
representados a la izquierda de la curva de Cole y Cole y
su extrapolación al eje de las X nos dará una idea de la R correspondiente
al agua corporal total (R ∞
), donde ACT = AIC
+ AEC.
El cálculo de la resistencia correspondiente al AIC (R I
), una
vez conocidos R 0
y R ∞
, vendrá dado por la diferencia de resistencias,
con arreglo a la siguiente ecuación:
1 1 1
R I
= -
donde
R ∝
R I
=
R 0
La BIE monofrecuencia está basada en la medida de la R, Xc
y ángulo de fase a 50 kHz solamente, por considerar que a esta
longitud de onda, el ángulo de fase y la reactancia son máximos,
es decir, estaría en la parte más alta de la parábola (figura
3). Sin embargo, es fácil observar, cuando se tienen delante
todas las determinaciones obtenidas con analizadores de multifrecuencia,
que este axioma no es siempre así y, por tanto,
con la BIE monofrecuencia se está asumiendo un error, especialmente
en los valores extremos de composición corporal.
El ángulo de fase nos da una idea indirecta de la masa celular y,
por tanto, se ha asumido como un buen parámetro de nutrición,
que ha sido empleado como marcador de supervivencia 4-7 .
R 0
R ∝
R 0
− R ∝
En la actualidad, disponemos de tres sistemas diferentes
para el análisis de BIE: los basados en fórmulas, la impedancia
vectorial y la impedancia espectroscópica (BIS).
Los dos primeros están basados en los modelos de monofrecuencia,
mientras que la BIS lo hace en el modelo de
multifrecuencia.
Los sistemas basados en fórmulas llevan funcionando muchos
años y se han descrito numerosas ecuaciones 8-10 , en las
que se suele incluir la altura del sujeto explorado y la resistencia
medida a 50 kHz. Las ecuaciones han sido validadas
con métodos de referencia para determinados subgrupos de
población, por lo que es recomendable que cada investigador
elabore sus propias tablas de referencia en sujetos sanos 11 . Habitualmente,
el software que incluyen los analizadores de BIE
permite el cálculo del ACT, AIC y AEC, así como del contenido
de masa magra o masa libre de grasa y de la masa grasa
calculada por la diferencia entre el peso corporal y la masa
magra. Es importante destacar que las diferentes ecuaciones
descritas en la literatura sólo son válidas para aquellos analizadores
de impedancia con los que se desarrollaron las ecuaciones.
En pacientes hiperhidratados, el exceso de agua está
incorporado a la masa magra en lugar de mostrarlo como un
tercer compartimento.
El sistema vectorial (BIVA) fue introducido por Piccoli en
1994 12 . Está basado en la longitud del vector de impedancia
y en el ángulo de fase del mismo, medidos a 50 kHz. La longitud
del vector establece el grado de hidratación, de modo
que cuanto mayor es el vector, implica menos agua y mayor
resistencia y, por otro lado, cuanto mayor es el ángulo de fase,
mejor el estado de nutrición. Los valores de referencia vienen
dados por elipses que representan los percentiles 50%,
75% y 95% en forma de nomograma (figura 3), pero igual
que los modelos basados en fórmulas, las elipses de referencia
están calculadas en una población de sujetos sanos italia-
Figura 2. Representación gráfica de la impedancia
multifrecuencia, donde cada punto corresponde a una
frecuencia diferente (modelo de Cole-Cole).
Nefrologia 2011;31(6):630-4
Figura 3. Representación del modelo de bioimpedancia vectorial.
631

comentarios editoriales
J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
nos. Es un modelo que ofrece una idea de la evolución del
estado de hidratación de un paciente en la medida en la que
se aleja o se acerca al centro de la elipse 12,13 , pero impide la
comparación cuantitativa entre pacientes o entre grupos de
pacientes. Las elipses vienen diferenciadas por el sexo,
atendiendo a su diferente composición corporal en el contenido
de grasa, pero para mayor exactitud, deberían hacerlo
también en función de la edad, del estado de nutrición e
incluso de la raza 11,14 . Además, habría que introducir elipses
de referencia que combinaran algunas de estas variables, lo
que complica excesivamente la elaboración de patrones de
referencia.
Recientemente, Fresenius Medical Care ha desarrollado un
analizador de BIS (BCM ® , Body Composition Monitor) basado
en las medidas simultáneas de R, Xc y ángulo de fase
en 50 frecuencias diferentes, que oscilan entre 5 y 1.000 kHz,
aplicando el modelo de Cole y Cole para la determinación de
AEC, AIC y ACT. El sistema se distingue de otros modelos
de BIE multifrecuencia en que está basado en el concepto de
normohidratación tisular, asumiendo el contenido fisiológico
de agua que contiene el tejido magro y el contenido fisiológico
de agua del tejido adiposo, que es mucho menor. El exceso
de agua viene dado por la diferencia entre el ACT y el
agua de los tejidos magro y adiposo normohidratados.
El modelo tiene en cuenta el contenido de grasa, que guarda
una relación inversa con el ACT, AIC y AEC según se demuestra
en el estudio de Chamney, et al. 15 , de modo que,
como ejemplos, para un sujeto con un contenido de grasa medida
por DEXA de un 10%, el ACT ajustada para tejidos normohidratados
es de alrededor de un 65% del peso corporal
(40% de AIC y 25% de AEC), mientras que en otro sujeto con
un contenido de grasa de un 30%, el ACT sería de un 50%
(30% de AIC y 20% de AEC). Por tanto, después de ajustar
al contenido de grasa de cada sujeto analizado, no es preciso
tener más patrones de referencia que la propia composición
corporal 15 .
APLICACIONES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Hidratación
El conocimiento del estado de hidratación es fundamental en
la valoración clínica de los pacientes con enfermedad renal
crónica, antes y después de iniciar tratamiento sustitutivo 16-21 .
La incorporación del peso seco medido por BIS en pacientes
en hemodiálisis permite comprobar que, en algunos casos, la
valoración clínica está desviada de la realidad y, en otros casos,
permite mejorar la tolerancia hemodinámica 22,23 . De ello
van a depender el control de la presión arterial y el grado de
desarrollo de la hipertrofia del ventrículo izquierdo 24,25 . Por
otro lado, mantener un estado de hidratación próximo al ideal
puede ayudar a controlar mejor la función renal residual en
632
pacientes en diálisis, cuya pérdida es otro factor de riesgo de
mortalidad 26 . Más recientemente, el AEC ha sido también relacionado
con el estado inflamatorio 27,28 .
Nutrición
El estado nutricional es un factor que condiciona de forma
importante la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal
crónica 29-31 . La determinación de la composición corporal
con BIE y sus cambios con el tiempo son marcadores de morbimortalidad
que pueden ayudar a detectar precozmente cambios
reversibles en los pacientes 32,33 . Además, permite diferenciar
la masa magra de la masa adiposa, que tienen
significados diferentes en la evolución de los pacientes y son
un valor añadido importante sobre la determinación clásica
del índice de masa corporal 34,35 .
Volumen de distribución de la urea (Vd)
La introducción de monitores de hemodiálisis que incluyen
la determinación de la dosis de diálisis mediante dialisancia
iónica en línea es cada vez más frecuente. Este tipo de dispositivos
supone una ayuda importante para analizar la dosis
de diálisis que estamos administrando 36-38 . Habitualmente,
el cálculo de Vd se realiza por el propio monitor mediante
fórmulas antropométricas, entre las que la ecuación de Watson
39 es la más empleada. En pacientes con contenidos de grasa
en ambos extremos, las diferencias entre el Vd por BIS y
por ecuaciones pueden ser importantes. Por tanto, introducir
el Vd medido por BIS puede proporcionar una dosis de diálisis
más ajustada a la realidad.
En resumen de lo señalado, la BIE es una herramienta fácil
de utilizar, nada invasiva, que precisa poco tiempo para su
determinación, con resultados repetibles y de poco coste, que
por la información que proporciona al nefrólogo y sus aplicaciones
clínicas debería formar parte del arsenal con el que
contamos en todos los servicios, con especial valor en las unidades
de diálisis.
Los dos trabajos que se incluyen en este número de NEFROLOGÍA
y en el anterior muestran algunas de las aplicaciones de la
BIE 6,7 . Caravaca, et al. describen los resultados de la BIS en
pacientes con enfermedad renal crónica avanzada prediálisis,
demostrando que existe un ligero estado de sobrehidratación,
que está alrededor de 0,2 litros de media, aunque con un rango
importante de variación. La hidratación es más importante
en los hombres y en los pacientes diabéticos, y se asocia de
forma inversa con el índice de masa corporal y con los niveles
de hemoglobina y de albúmina plasmática. La estimación
cuantitativa del exceso de hidratación o deshidratación, independientemente
de la composición corporal, es un parámetro
de gran significado clínico y que sólo puede ser proporcionado
de forma precisa por los sistemas más avanzados de BIS.
Nefrologia 2011;31(6):630-4

J.M. López-Gómez. Bioimpedancia en ERC
comentarios editoriales
El trabajo de Abad, et al. estudia el ángulo de fase como marcador
nutricional en pacientes en diálisis. Para ello, se emplea
un analizador de BIE multifrecuencia pero, en el análisis
que se realiza, los autores sólo tienen en cuenta los
resultados obtenidos con una única frecuencia a 50 kHz, que
es la que normalmente se usa en monofrecuencia. Los autores
concluyen que el ángulo de fase se asocia con parámetros
de nutrición y con el contenido de AIC, dato similar a lo descrito
por Caravaca, et al., pero lo más destacable es la asociación
entre el ángulo de fase y la supervivencia de pacientes
en diálisis, hasta el punto de que en el análisis
multivariable ajustado para otras variables de nutrición e inflamación,
sólo la edad y el ángulo de fase

comentarios editoriales
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Enviado a Revisar: 21 Jun. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
634
Nefrologia 2011;31(6):630-4

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
comentarios
editoriales
Ver artículos originales en Nefrologia 2011;31(5):537-44
y en este mismo número en página 670
Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
(BIVA) en nefrología
S. Cigarrán Guldrís
Servicio de Nefrología. Hospital da Costa. Burela. Lugo
Nefrologia 2011;31(6):635-43
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11108
FUNDAMENTOS DE LA BIOIMPEDANCIA VECTORIAL
El conocimiento de la composición corporal (CC), por su implicación
biológica, es de capital importancia tanto en la salud
como en la enfermedad, y en las últimas décadas ha progresado
permitiendo la cuantificación de los compartimentos
corporales desde el modelo simple de dos compartimentos
(magro frente a grasa), a los más sofisticados multicompartimentales
(molecular, cuantificación como nitrógeno corporal,
potasio, calcio, fósforo, etc.).
El análisis de la CC se ve limitado al contenido de agua corporal,
masa magra, masa grasa y masa ósea mediante bioimpedancia
eléctrica (BIA) y dual energy X-ray absorptiometry
(DEXA), fundamentalmente porque otras tecnologías son todavía
o bien demasiado complejas y caras o bien inexactas 1 .
La bioimpedancia vectorial (BIA), en sus distintas técnicas,
multifrecuencia (BIA-MF), espectroscópica (BIS) y vectorial
(BIVA), tiene una enorme difusión en la comunidad científica
como herramienta diagnóstica de los cambios de la CC.
Descrita y validada por Kushner en 1986 2 , sus grandes ventajas
radican en que es una técnica no invasiva, económicamente
rentable, validada y de fácil uso rutinario, comparada con
las técnicas de referencia como densitometría ósea (DEXA)
o utilización de isótopos 3 como el deuterio o 40 K.
El fundamento de la BIVA se publicó en esta Revista en el
año 2002, y establece la CC a través vectores gráficos derivados
de la resistencia-reactancia (R/Xc) sin ecuaciones 4-7 .
Detecta cambios en la hidratación tisular menores de 500 ml
y su error estándar es del 2%. Se considera adecuada cuando
el vector se sitúa entre los percentiles 50 y 75% 5 (figura 1).
La Agencia Estatal de Evaluación Tecnológica (avalia-t)
evaluó la BIVA, y se consideró como emergente, consolidada,
sin impacto ético y una herramienta útil en la evaluación
de la CC de los pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC) 8 .
Los tres parámetros de importancia clínica derivados de la
BIVA son el ángulo de fase (AF), el intercambio celular
Na-K y la masa celular (MC).
El AF (figura 2) evalúa la integridad de las membranas celulares
y la relación entre el espacio extracelular e intracelular.
Por definición, el AF tiene una relación positiva con
la reactancia (AI) y negativa con la resistencia (AE) 9 . Su
valor es pronóstico de supervivencia en diferentes patolo-
Reactancia/Altura
BODYGRAM. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición corpral
AKRN S.r.l. Bioresearch
BIAVECTOR ®
Reactancia/Altura
Correspondencia: Secundino Cigarrán Guldrís
Servicio de Nefrología.
Hospital da Costa. Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo.
cigarran@ctv.es
Resistencia/Altura
Ohm/m
Figura 1. Nomograma de composición corporal normal entre
percentiles 50 y 75%.
635

comentarios editoriales
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
Reactancia
(Ohmios)
gías como ERC, enfermedad cardíaca y cáncer 10-13 .En este
número, Caravaca, et al. y Abad, et al. aportan una experiencia
importante en enfermedad renal crónica avanzada
(ERCA) y en pacientes en diálisis poniendo de manifiesto
la importancia del AF como parámetro de
supervivencia 14,15 .
El intercambio celular Na-K constituye un parámetro emergente
y de gran relevancia clínica en la monitorización de los
estados inflamatorios. Se correlaciona con parámetros de inflamación,
de malnutrición y de riesgo cardiovascular 16,17 .
Basado en las propiedades bioeléctricas celulares en las que éstas
se comportan como verdaderos condensadores almacenando
la electricidad a ambos lados de sus membranas, el intercambio
Na-K determina el grado de lesión de la membrana celular.
La MC evalúa los componentes celulares implicados en los
procesos bioquímicos y metabolismo energético. El estado
nutricional, el nivel de actividad y los procesos patológicos
alteran la MC constituyendo un biomarcador útil. De ella deriva
el potasio corporal total (PCT) (mmol) = masas celular x
108,6) que corresponde al contenido total de K, de importancia
en la evaluación nutricional, especialmente en la sarcopenia
de los ancianos 18-20 .
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
En 2010 se produjeron novedades importantes en el manejo
de la ERC para retrasar la progresión de la enfermedad renal
y disminuir el riesgo cardiovascular asociado 21 .
Caravaca, et al. 14 evidencian claramente la utilidad de la BIS
en las variaciones del estado de hidratación en pacientes con
ERCA y establecen que el AF de 5,3º tiene valor pronóstico
636
Resistencia
(Ohmios)
Ángulo de fase
(grados)
Figura 2. Relación entre resistencia (R), reactancia (Xc) y ángulo
de fase ( 0 ).
de supervivencia junto con la relación entre la sobrecarga de
volumen y la elevación de la tensión arterial y factores de
riesgo cardiovascular. Aportan un dato relevante en cuanto al
papel del hiperaldosteronismo relacionando el aumento del
AE con el índice de excreción Na/K urinario bajo. Establecen
la relación entre hidratación, nutrición e inflamación, y
nos ayudan a tomar decisiones sobre el uso de fármacos y medidas
no farmacológicas.
Los efectos cardiovasculares y los cambios en la CC se manifiestan
en los estadios iniciales de la ERC, aumentando
el AT a expensas del AE con descenso del AF, asociado a
una remodelación cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo
22 . El AF disminuye en un 22% respecto a los controles
y, especialmente, sufren estos cambios los pacientes
diabéticos, evidenciando un cierto grado de exceso de volumen
manifestado por el aumento del AT, AE y disminución
de la MC 23 .
Las diferencias de la CC entre ambos sexos, independientemente
de las funciones fisiológicas y culturales, se deben a
la diferente alimentación, con nutrientes con actividad estrogénica,
que aportan una perspectiva diferente a los riesgos
cardiovasculares 24 .
Mantener la masa muscular es clave en la prevención de
la malnutrición 25 . Junto con antropometría, la BIVA valora
la masa muscular una vez que el estado de hidratación
se haya normalizado. Asociada a la dinamometría permite
una estimación de la fuerza muscular y de la masa muscular.
Por cada 0,5 kg de fuerza aumenta 1 Ohm/m la reactancia/altura
(m) y cada descenso de 1 Ohm/m de la resistencia/altura
(m) disminuye 0,063 kg de fuerza 26 . En nuestra
unidad estudiamos a 519 pacientes en estadios 2-5 seguidos
con BIVA y dinamometría observando que tanto la fuerza
del brazo dominante como del no dominante presenta una
correlación significativa negativa con edad (p

S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
comentarios editoriales
El sobrepeso y la obesidad constituyen un importante problema
de salud, y se asocia tanto al desarrollo de ERC como a la
progresión de la enfermedad, al desarrollo de diabetes y a los
eventos cardiovasculares 30 .
El uso del índice de masa corporal (IMC) como indicador
de sobrepeso/obesidad está cuestionado por su fuente de
error e inexactitud y la BIVA tiene un papel relevante por
su fiabilidad. Ha demostrado una especificidad del 86%, un
valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo negativo
del 20%. El error de la técnica con adiposidad elevada
es del 9% 31 .
La CC varía con la edad y el género a lo largo de la vida.
Se ha observado mediante BIVA que, superando los 50 años,
en ambos sexos se producen cambios de la CC consistentes
en aumento del porcentaje de grasa, disminución de la masa
muscular, aumento del AT, AE y disminución del AF, MC,
AI y metabolismo basal, probablemente en relación con los
hábitos de vida, entre los que el sedentarismo y la alimentación
tienen un papel relevante 32 .
Esto es importante a la hora de valorar los cambios producidos
por el envejecimiento en nuestros pacientes en los que
su CC no puede ser comparada con la de poblaciones más
jóvenes y que supone un importante reto en su manejo, debido
a que la sarcopenia constituye el principal cambio corporal
de la población anciana sana, que en la actualidad es
objeto de estudio 33 .
La sarcopenia en ancianos se traduce en cambios de la CC
detectados mediante BIVA con MC, PCT y AF disminuidos.
El AF ha resultado ser también un marcador de mortalidad en
pacientes ancianos hospitalizados; pacientes con AF de 4,3 ±
1,1º presentan una mayor supervivencia 34 .
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN DIÁLISIS
La diálisis per se produce cambios importantes en la CC, en
poco tiempo, y donde la BIVA más se ha utilizado para establecer
la CC adecuada y controlar los factores de morbimortalidad,
como son la malnutrición, la inflamación y el riesgo
cardiovascular. Se ha consolidado en los últimos años como
herramienta de ayuda en la toma de decisiones tanto en pacientes
en hemodiálisis (HD) como diálisis peritoneal (DP) 35 .
La BIVA ha hecho evolucionar el concepto de «peso seco»
hacia una situación más fisiológica y menos arbitraria como
peso adecuado o «CC adecuada».
Evaluando el volumen extracelular, la BIVA permite prevenir
los eventos cardiovasculares y la pérdida de la función
renal residual. En cualquiera de sus modalidades, la
diálisis controla el volumen a expensas del AE, y mantener
los pacientes en un estado euvolémico es un reto para
los nefrólogos 36,37 .
Nefrologia 2011;31(6):635-43
La individualización de la ultrafiltración dentro del concepto
de individualización de la prescripción de diálisis y
el uso del AT como parámetro que debe incluirse en la adecuación
de la diálisis hace que las prescripciones sean más
eficientes y efectivas 38 .
El V urea
forma parte del Kt/V. Comparada con diferentes férmulas
antropométricas (Watson, Hume, Randall, Tzamaloucas
y Chertow) y con el modelo cinético de la urea, el AT estimada
mediante BIVA resultó ser más exacto 39,40 .
La evaluación de la CC de las dos técnicas dialíticas demuestra
que los pacientes en DP presentan significativamente un
mayor porcentaje de AT en comparación con los pacientes en
HD. La proporción de hipertensos volumen-dependientes es
mayor en los pacientes en DP, pero no significativamente 41 .
Usando el índice AE/AT, recientemente se sugirió que la CC
era similar en los pacientes en DP y en HD prediálisis. Los
niveles de péptido natriurético auricular (PNA) fueron similares
en DP y en HD posdiálisis, a pesar de haber mejorado
su índice AE/AT, lo que sugiere que la compartimentalización
del volumen era diferente en las distintas técnicas 42 .
Con la introducción de la icodextrina y la expansión de la
diálisis peritoneal ambulatoria (DPA), especialmente en los
altos transportadores, se encontró que el estado de hidratación
no es diferente entre ambas modalidades, estimando que
un 25% de los pacientes en DP y en HD presentan un exceso
de volumen. La BIVA ha demostrado ser útil en el establecimiento
del estado de hidratación adecuado en DPCA y en
HD. Los vectores de los pacientes con edema son cortos y se
desplazan por debajo del percentil 75% 43,44 .
La malnutrición es altamente prevalente tanto en DP como
HD, con cifras similares en ambas técnicas, aunque algún estudio
se ha reseñado una mayor prevalencia en DP, que se estima
en un 34%, y las anomalías del estado nutricional han
sido referenciadas con diferentes métodos 45 .
Los pacientes que inician diálisis muestran una mejoría del estado
nutricional en los primeros seis meses y, aun así, el 40%
presentan malnutrición. El nivel sérico de albúmina es considerado
como indicador de mortalidad, y los pacientes con niveles
4 g/l 46 . La hipoalbuminemia se ha asociado con
estados de hidratación, tanto en pacientes en HD como en DP,
y con factores comórbidos, medidos con BIVA 47 . La prealbúmina
tiene valor predictivo similar al de la albúmina y no se
ve afectada por el estado de hidratación 48 .
La BIVA posee una excelente correlación con albúmina,
nPNA y Kt/V en HD y en DP, siendo el AF y la MC los marcadores
pronósticos de supervivencia 49,50 . Abad, et al. 15 aportan
una nueva e interesante experiencia con resultados controvertidos
respecto a los de otros autores 9,10 con BIA-MF;
han hallado un AF de 8º como pronóstico de la supervivencia
tanto en HD como en DP, evidenciando estos últimos pa-
637

comentarios editoriales
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
cientes un mejor estado nutricional. Los autores encuentran
una relación significativa positiva entre el AF con la ganancia
de peso interdiálisis, AE y AI, lo que sugiere que la CC
de los pacientes se corresponde con vectores largos por encima
del percentil 75%.
La inflamación modifica la CC, disminuye la masa muscular,
y aumenta el AE y el intercambio Na-K, cambios que se
observan en ambas técnicas determinados mediante BIVA,
comparadas con voluntarios sanos 51,52 .
El concepto de malnutrición puede redefinirse incluyendo parámetros
de la BIVA como el AF, PCT o MC, junto con los
marcadores bioquímicos, lo que permite discriminar malnutrición-inflamación
del estado de sobrecarga de volumen por
otra causa 53 .
La obesidad confiere un riesgo de mortalidad en la población
en general; los estudios observacionales en pacientes en diálisis
demostraron lo contrario 54 . El tejido adiposo es un órgano
complejo con funciones más allá del depósito energético.
Los investigadores han demostrado que el efecto protector
del alto IMC lo confiere la cantidad de músculo, no el tejido
adiposo 55 . Recientemente, los mismos autores refieren la importancia
en distinguir entre los dos componentes; mediante
BIVA los que tienen mayor proporción de músculo evidencian
mayor MC, AF, AI y metabolismo basal que en los que
el tejido graso es superior al 35%. Estas variaciones van unidas
a un aumento de la ingesta energética y a una disminución
de la ingesta proteica y, con ello, a un mayor riesgo de
eventos cardiovasculares 56,57 .
El propio procedimiento dialítico tiene efectos metabólicos
importantes. La HD lo hace mediante el aumento del catabolismo
proteico que incluye la pérdida de aminoácidos en el
líquido de diálisis y por la proteólisis inducida por las citoquinas
activadas por las membranas y líquidos de diálisis no
ultrapuros. Esto tiene como resultado el aumento del gasto
energético en un 10% y en un 133% de la proteólisis de las
proteínas musculares. El sustrato de oxidación se ve alterado
con disminución de los hidratos de carbono y aceleración de
la oxidación de los lípidos y de los aminoácidos 58,59 .
La DP ejerce sus efectos catabólicos proteicos debido a
las pérdidas de proteínas y aminoácidos a través del
efluente peritoneal.
Los pacientes en HD tienen un nPNA mayor los días que son
sometidos a diálisis. Al ser el músculo la fuente energética
del organismo, su integridad debe ser un objetivo y, por tanto,
su evaluación sistemática, así como el metabolismo basal,
permitirán prevenir al desgaste proteico-calórico 60 .
Medidas preventivas, como la administración de suplementos
orales nutricionales y/o nutrición parenteral intradiálisis,
están siendo utilizadas con diferentes resultados 61 .
638
Finalmente, el tiempo y la frecuencia de la HD influyen en
la CC. Los pacientes con sesiones de ocho horas evidencian
un aumento de la reactancia y de AF, que se atribuye a los
cambios en los fluidos corporales que con índices de ultrafiltración
horaria más baja son menos intensos y más progresivos,
lo que permite un relleno vascular más eficiente 62 .
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN TRASPLANTE
RENAL
El trasplante renal constituye el tratamiento de elección en
los pacientes con ERC subsidiarios de recibirlo, y son escasas
las publicaciones que analicen la CC 63,64 . La mayoría de
los pacientes no alcanzan la función de los dos riñones nativos
y en un alto porcentaje la función renal va declinando lenta
y progresivamente hacia la ERCA. Es reciente la guía de
manejo nutricional de los pacientes trasplantados 65 .
La obesidad también afecta a los pacientes sometidos a trasplante
(previamente obesos y no obesos), es frecuente y multifactorial
(ausencia de actividad física, predisposición genética,
corrección de la uremia, edad, género y raza) y se asocia
con importantes complicaciones como hipertensión, diabetes
tipo 2, enfermedad coronaria y dislipemia, que incrementan
la morbimortalidad postrasplante 66 . Contrariamente a lo descrito
en los pacientes en diálisis, un alto IMC se asocia directamente
con hospitalizaciones y alta mortalidad, lo que parece
indicar que la recuperación o la pérdida de la función renal
tienen una influencia diferente sobre cómo el tejido adiposo
ejerce sus efectos metabólicos 67 .
El análisis de la CC mediante BIVA está despertando un interés
creciente por la importancia en la selección de los candidatos,
evolución y manejo de fármacos 68 .
La malnutrición-inflamación se asocia con la progresiva pérdida
de función del injerto, la respuesta inmune frente al injerto
y los episodios de rechazo. Este síndrome ha sido recientemente
protocolizado con un sistema de evaluación validado
de forma similar al de los pacientes con ERC y diálisis, ya
que produce cambios en la CC, especialmente pérdida de
masa muscular 69 .
Comparada la CC de los pacientes sometidos a trasplante mediante
BIVA con la de la población sana de referencia, los pacientes
sin deterioro inicial de la función renal (un mes después
del trasplante) muestran una composición similar a la de la población
de referencia, mientras que los que se encuentran en
estadios iniciales de ERC (

S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
comentarios editoriales
posteriores al mismo. La CC pretrasplante de los hombres sometidos
a trasplante, en comparación con la de controles sanos,
presentó resistencia, reactancia, MC más elevados y menor
AE, lo que concuerda con una situación de depleción. Sin
embargo, a los tres meses del trasplante su única diferencia
es un mayor AE y AT respecto a los controles. No hay diferencia
en el grupo de las mujeres sometidas a trasplante 72 .
Con los datos disponibles, el análisis de la CC en los pacientes
trasplantados, la estratificación de los riesgos y la potenciación
de la salud son retos en los datos de la BIVA pueden ser útiles.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN INSUFICIENCIA
CARDÍACA Y SÍNDROME CARDIORRENAL
La prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) crónica (ICC) sintomática
afecta a un 2% de las personas mayores de 45 años, es
la causa más importante de hospitalización en las personas mayores
de 65 años y constituye un problema de salud pública. La
presencia de enfermedad renal en pacientes con fracción de
eyección normal o baja es común, así como en pacientes con o
sin sintomatología. La alteración renal desempeña un importante
papel en la progresión de la enfermedad cardíaca y constituye
un factor de riesgo independiente de morbimortalidad 73 . La
relación entre el corazón y riñón ha sido recientemente redefinida
como síndrome cardiorrenal (SCR) 74 . Aunque su mecanismo
no es bien conocido, se sabe que el deterioro de la función
cardíaca causa un descenso de la perfusión tisular renal, lo que
explica algunos de los aspectos implicados en el SCR 75 .
La ICC se caracteriza por una sobrecarga de volumen de forma
cíclica (pulmonar y periférica) y su eliminación (diuréticos, ultrafiltración).
A pesar de la buena respuesta, la alta tasa de reingresos
indica que probablemente los criterios de alta se correlacionan
pobremente con la estabilización clínica. El uso de la
BIVA para evaluar el fallo cardíaco ha sido examinado en el
contexto de la medición del estrés miocárdico 76 . Combinando
BIVA y BNP, en 292 pacientes disneicos, el 58,2% presentaban
descompensación cardíaca aguda, mostrando valores significativamente
más altos de BNP y vectores cortos en BIVA con valores
predictores aislados o asociados a BNP, respecto a los que
no manifestaban fallo cardíaco agudo, con lo que la combinación
de BIVA y BNP resultó útil en el manejo de estos pacientes.
La combinación de BIVA y Pro-BNP discrimina la disnea
de origen cardíaco de la que no lo es, y mejora la rapidez y la
exactitud del diagnóstico 77 .
El seguimiento ambulatorio de pacientes cardiópatas puede beneficiarse
del uso de la BIVA con el objetivo de monitorizar el
tratamiento farmacológico, consiguiéndose una reducción del
35% de los reingresos y de los costes de tratamiento 14,78 .
Las alternativas terapéuticas con DP o HD en el SCR, con el
objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y un buen
control del volumen y del estado nutricional, abren una puer-
Nefrologia 2011;31(6):635-43
ta al uso de la BIVA para evaluar la CC junto con los marcadores
de riesgo cardiovascular 79 .
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EL ENFERMO
CRÍTICO
Cuantificar exactamente los fluidos corporales en el enfermo
crítico ni es práctico ni es posible. La presión venosa central
se utiliza para monitorizar la infusión de soluciones.
La BIVA demostró ser útil comparada con la presión venosa
central. Ambos componentes del vector se correlacionaron inversamente
con los valores de la presión venosa central. El
aumento de la presión venosa central correspondió con vector
corto y desplazado hacia la parte baja de la elipse, por debajo
del percentil 75%. Las situaciones de depleción se asociaron
con vectores largos, por encima del percentil 75%.
Combinando los parámetros de hidratación tisular y la BIVA,
el aporte de fluidos en los pacientes críticos es más exacto,
en especial con presión venosa central baja 80 . En los pacientes
quirúrgicos permite la monitorización durante la anestesia,
facilitando la fluidoterapia y el soporte nutricional 81 .
En el fallo multiorgánico, con terapia sustitutiva continua, la
monitorización del estado nutricional y de hidratación, especialmente
del espacio extracelular, la BIVA en combinación
con los marcadores séricos permite un manejo adecuado de
la CC 82 . En el cuadro séptico tratado con drotrecogin alfa (Xigris
® ), el intercambio Na-K y el AF constituyen los parámetros
predictores de evolución en las primeras 24 horas. En
varias series, en las que incluyeron más de 30 pacientes con
sepsis, el AF >4º al ingreso se correlacionó significativamente
con la supervivencia 83 . Esta patología, además, se asocia
con una pérdida del 15-20% de proteínas y potasio provenientes
del músculo, disminuyendo el AI, PCT, y aumentando el
AT y el AE. La BIVA permite detectar de forma precoz estos
cambios y facilitar el soporte nutricional necesario al objeto
de preservar el músculo 84 . La masa magra, compartimento de
la actividad metabólica, funciona como un reservorio de aminoácidos
durante la respuesta al estrés. La pérdida de MC se
correlaciona con alteraciones de las funciones fisiológicas y
con la supervivencia 85 . La monitorización de la MC es más
precisa que la masa magra, debido a que esta última incluye
el AE, que es fluctuante, especialmente en los sometidos a terapias
continuas, mientras que la primera incluye sólo el AI.
En consecuencia, la evaluación sistemática de la CC es de importancia
clínica en el enfermo crítico.
BIOIMPEDANCIA VECTORIAL EN EMBARAZO
DE RIESGO
Un reto importante es el análisis de los cambios de la CC en
situaciones fisiológicas como es el ciclo menstrual. Las fluctuaciones
importantes del peso y de la CC durante el ciclo
639

comentarios editoriales
S. Cigarrán Guldrís. Aplicaciones futuras de la bioimpedancia vectorial
menstrual han sido objeto de dos estudios con BIVA en mujeres
que no tomaban anticonceptivos orales. Se evidenciaron
variaciones en la CC en el período premenstrual de hasta
dos litros en el AT 86 . Existe la sincronía menstrual entre
aquellas mujeres que conviven en lugares de trabajo o en
colegios, consistente en la normalización de los ciclos y su
aparición simultanea 87 .
Durante el embarazo, la CC sufre cambios de adaptación y
el aumento del peso es el más evidente. La CC resultante
del aumento de peso no ha sido del todo aclarada, lo que
justifica su estudio mediante la BIVA.
El embarazo produce un incremento del AT a expensas del
AE, especialmente en los dos últimos trimestres. El AI aumenta
alcanzando el máximo porcentaje al final del tercer
trimestre. Tales alteraciones pueden ser explicadas por la retención
de agua en algunos tejidos como mama y pelvis, con
el objetivo de facilitar el trabajo del parto y el puerperio.
La monitorización de la CC durante el embarazo aporta información
relevante sobre la calidad de la adaptación maternal
a la situación fisiológica. El agua corporal se relaciona
con el volumen plasmático y la BIVA nos aporta de
forma directa las variaciones de la CC en sucesivas etapas
(figura 3).
Además, permite detectar el aumento del AT y su distribución
antes de que se evidencie clínicamente. El aumento tanto del
AI como del AE se evidencia en mujeres que desarrollan hipertensión
gestacional, aunque no es concluyente 88 .
Reactancia/Altura
Ohm/m
BODYGRAM. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición corpral
AKRN S.r.l. Bioresearch
BIAVECTOR ®
Reactancia/Altura
Ohm/m
Existen pocos estudios en los que se haya empleado la BIVA
en la preeclampsia, una causa importante de mortalidad materna.
Hemos seguido a 10 embarazadas con riesgo de preeclampsia,
bien porque la hayan desarrollado en embarazos
anteriores o bien por presentar hipertensión antes del embarazo,
observando que una vez controlada la tensión arterial se
producen cambios en la CC similares a los descritos por otros
autores, disminuyendo la resistencia y reactancia. A partir del
sexto mes de gestación la CC se acerca a la CC basal con tensión
arterial y el cociente albúmina/creatinina urinaria normales
(Cigarrán, datos no publicados, figura 3).
El grupo de Sao Paulo, analizado la evolución de la CC mediante
BIVA en 23 embarazos con preeclampsia frente a
22 embarazos sin patología, observó un aumento del volumen
del AT, del AI y un incremento del índice de resistencia (talla
2 (cm)/resistencia Ohm) en el grupo de pacientes con preeclampsia.
Los autores atribuyen estos cambios a la retención
hidrosalina debida a la vasoconstricción generalizada, al incremento
de la permeabilidad capilar y a la disminución de
la excreción de sodio 89 .
La BIVA evalúa variaciones de la CC en el ciclo menstrual,
embarazo normal y de riesgo.
CONCLUSIONES
1. La BIVA constituye una herramienta de gran valor clínico
por su inocuidad, fácil uso, bajo coste y exactitud.
2. La monitorización de la composición corporal en
ERC, diálisis y trasplante permite evaluar cambios en
el estado de nutrición, inflamación y riesgo cardiovascular.
3. Los parámetros derivados de la BIVA han demostrado su
validez en la predicción de mortalidad; el más relevante
es el AF.
4. El concepto «peso seco» cambia a composición corporal
adecuada o euvolémica.
5. Se abren líneas futuras de aplicación de la BIVA en situaciones
poco conocidas como la insuficiencia cardíaca, el
síndrome cardiorrenal, el enfermo crítico y el embarazo
de riesgo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
Figura 3. Monitorización de la composición corporal en
embarazo de riesgo.
640
Resistencia/Altura
Ohm/m
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doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11175
ABSTRACT
Arterial calcification (AC) is a common complication
of CKD and ESRD, and the extents of AC are predictive
of subsequent cardiovascular mortality beyond established
conventional risk factors. AC develop in two distinct
sites: the intima and media layers of the large and
medium-sized arterial wall. These two forms are frequently
associated. AC is tightly associated with aging
and arterial remodeling, including intima-media thickening,
but also changes of the geometry and function
of aortic valves. Evidence has accumulated pointing to
the active and regulated nature of the calcification process.
Elevated phosphate and calcium may stimulate sodium-dependent
phosphate cotransport involving osteoblast-like
changes in cellular gene expression. AC is
responsible for stiffening of the arteries with increased
left ventricular afterload and abnormal coronary perfusion
as the principal clinical consequences.
Calcificación arterial: la función cardiovascular
y el resultado clínico
RESUMEN
La calcificación arterial (CA) es una complicación común en la
enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal,
y cuyo alcance es diagnóstico de una posterior mortalidad
cardiovascular más allá de los factores de riesgo convencionales
establecidos. La CA se desarrolla en dos ubicaciones
diferentes: en las capas íntima y media de las paredes arteriales
de gran y medio tamaño. Estas dos formas se encuentran
frecuentemente asociadas. La CA está estrechamente relacionada
con el envejecimiento y el remodelado arterial, que incluye
el engrosamiento de la íntima-media y los cambios en la
geometría y la función de las válvulas aórticas. Se han recogido
evidencias que señalan la naturaleza activa y regulada del
proceso de calcificación. Elevados niveles de fosfatos y calcio
pueden estimular el cotransporte de fosfato dependiente del
sodio que implique cambios osteoblásticos en la expresión genética
celular. La CA es responsable del endurecimiento de las
arterias, con un aumento de la poscarga ventricular izquierda
y perfusión coronaria anormal como principales causas clínicas.
Keywords: Arterial calcifications. Arterial stiffness.
End-stage renal disease.
Palabras clave: Calcificación arterial. Rigidez arterial.
Etapa final de enfermedad renal.
INTRODUCTION
The cardiovascular complications are leading cause of
mortality and morbidity in chronic and end-stage renal
diseases, in great part related to arterial diseases, i.e.
atherosclerosis and arteriosclerosis 1,2 . While atherosclerosis
and plaque-associated occlusive lesions are the frequent
causes of these complications, arteriosclerosis is
characterized by outward remodeling and stiffening of large
arteries 3 . These arterial structural and functional changes are,
Correspondence: Gérard London
INSERM U970, Paris and Hopital F.H. Manhès.
Fleury-Mérogis. France.
glondon@club-internet.fr
in many aspects, similar to an accelerated age-related
process 3 . One characteristic feature of arterial alterations
observed in renal patients is the presence of extensive
vascular calcifications 4-6 whose extents are predictive of
subsequent cardiovascular mortality beyond established
conventional risk factors 7-9 . AC develop in two distinct sites:
the intima and media layers of the large and medium-sized
arterial wall 10 . These two forms are frequently associated.
Intima calcification occurs within atherosclerotic plaque and
is a progressive feature of common atherosclerosis, while
media calcifications can occurs independently from
atherosclerotic plaques and is frequently observed in
medium sized arteries in CKD/ESRD, diabetes. AC is tightly
644

G.M. London. Arterial calcification
revisiones cortas
associated with aging and arterial remodeling, including
intima-media thickening, but also changes of the geometry
and function of aortic valves, e.g., decreased aortic valve
surface area and smaller valve opening 11 .
MECHANISMS OF ARTERIAL CALCIFICATION
The presence of dystrophic calcification in the arterial walls is
a response to tissue injury, represents a repair process, and is a
form of scar tissue 12 . Experimental and clinical studies have
shown that AC is a process reflecting changes of the vascular
smooth-muscle cells (VSMC) and pericytes from contractile to
secretory phenotype). VSMC synthesize bone-associated
proteins, including alkaline phosphatase, osteocalcin,
osteopontin and a coat of collagen-rich extracellular matrix,
and includes the formation of matrix vesicles, nodules and
apoptotic bodies, which serve as initiation sites for apatite
crystallization 13,14 .
In vitro, VSMC differentiation towards osteoblast-like cells,
with subsequent mineralization, is regulated by the balance
between promoters and inhibitors of calcification, and
results from disruption of this balance in favor of promoters.
The secretory phenotype is initiated by the activation of
Runx2 (Cbfa1) and osterix (Osx), transcrition factors that
promote the differentiation of mesenchymal cells into the
osteoblastic lineage 15,16 . The Runx2 and Osx are activated
upstream by several factors including Msx2, Wnt and b-
catenin signaling 17 . The stimuli initiating this “osteogenic
cascade” include bone morphogenic proteins (BMP 2, 4)
and chronic injurious stimuli and metabolic toxicities
including generation of reactive oxygen species (ROS) 17-19 .
The result could be either VSMC apoptosis or stimulation of
NFk-B and activation of inflammatory mediators TNFa, IL-
1, IL-6, and activation of macrophages 19-23 . Experimental
studies using molecular imaging clearly showed that
calcifications develops in parallel with inflammation in two
phases: early activation of macrophages and inflammation
and calcification at later stage 22 (figure 1).
Pooled uremic serum with high phophate concentration,
induced expression of Runx2 24 and blocks the expression of
genes responsibles for expression of contractile molecules 13,14 .
In vitro, the phosphate-stimulated calcification process can be
inhibited by adding pyrophosphates that antagonize the
cellular sodium-phosphate cotransport system (PIT-1) 25 .
Recent study has shown tha phosphate induces the
calcification process through a common pathway: increasing
mitochondrial ROS and activation of NFk-B pathway and
transcription of osteogenic program with expression of Msx2-
Wnt-Runx2 26 .
In the presence of normal serum, VSMC do not calcified and
can inhibit spontaneous calcium and phosphate precipitation
in solution, indicating that systemic calcification inhibitors
Nefrologia 2011;31(6):644-7
Abdominal aortic calcification
score (kaupilla)
24
21
18
15
12
9
6
3
hsC-RP (mg/L)
Figure 1. Correlations between the abdominal aortic
calcification score and high-sensitive C-RP.
R =0.633
p

evisiones cortas
G.M. London. Arterial calcification
disorders, such as metabolic syndrome, diabetes or CKD.
Media calcification is concentric, not extending into arterial
lumen in its typical pure form and is associated with abnormal
cushioning function of blood vessels (arteriosclerosis-arterial
hardening) by promoting arterial stiffness 34 . The principal
consequences of arterial stiffening are an abnormal arterial
pressure wave (characterized by increased systolic and
decreased diastolic pressures, resulting in high pulse pressure)
and increased aortic characteristic impedance, a measure of
the opposition of the aorta to oscillatory input (i.e., stroke
volume) 35 . Because the two forms of AC are frequently
associated the conduit and cushioning abnormalities could be
associated.
MANAGEMENT AND PREVENTION
AC rarely regress, therefore, the primary goals are
prevention and stabilization of existing calcifications.
Because intimal AC are related to atherosclerosis, the
general approach is non-specific as advocated for patients
with atherosclerosis: control of blood lipids (but no
evidence of a benefit with statins), use of aspirin, treatment
of obesity and hypertension, physical activity, smoking
cessation, and control of diabetes. More specific preventive
measures for patients with CKD or ESRD include
controlling serum calcium and phosphate levels, thereby
avoiding oversuppression of parathyroid activity and ABD 36 .
Disturbances in calcium and phosphate metabolism are
associated with uremic bone disease, and the results of
several studies indicated that calcium overload is associated
with AC development and progression, suggesting that the
overuse of high doses of calcium-based phosphate binders,
pharmacological doses of vitamin D, and high calcium
concentration in the dialysate should be avoided 36-39 . Those
data suggest that the use of calcium-containing phosphate
binders, high intradialytic calcium load, and overuse of
active vitamin D should be avoided in elderly patients and
in those who already have AC.
Conflicts of interest
The authors declare they have no potential conflicts of
interest.
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Enviado a Revisar:28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
Nefrologia 2011;31(6):644-7
647

evisiones cortas
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento
de la ascitis
S. Ros Ruiz, E. Gutiérrez Vilchez, T. P. García Frías, T. M. Martín Velázquez,
L. Blanca Martos, T. Jiménez Salcedo, D. Hernández Marrero
Unidad de Nefrología. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
Nefrologia 2011;31(6):648-55
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10901
RESUMEN
La cirrosis representa un estadio avanzado de la fibrosis
hepática y conlleva a una alta morbimortalidad cuya complicación
más frecuente es la ascitis. Una minoría de pacientes
con cirrosis avanzada tiene «ascitis refractaria» y
no responden al tratamiento convencional. La paracentesis
evacuadoras de repetición se consideran el tratamiento
de elección en estos casos. Una gran parte de estos pacientes
presentan asociada una enfermedad renal crónica
(ERC), que puede precisar de tratamiento renal sustitutivo
(TRS). Debido a las complicaciones asociadas a la enfermedad
hepática de alteraciones de la coagulación y tendencia
espontánea a la hipotensión arterial plantea
problemas de cara al TRS, especialmente derivados de la
hemodiálisis (HD). En este sentido la diálisis peritoneal
(DP) ofrece varias ventajas respecto a la HD en pacientes
con cirrosis, con o sin ascitis debido a su mejor tolerancia
hemodinámica por ser un técnica continua y lenta, con
baja tasa de complicaciones infecciosas y hemorrágicas.
Palabras clave: Enfermedad hepática. Ascitis. Diálisis
peritoneal.
The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites
ABSTRACT
Cirrhosis represents a late stage of hepatic fibrosis and
leads to high morbidity and mortality, and the most
frequent complication is ascites. Only a few patients
with advanced cirrhosis have 'refractory ascites' and do
not respond to conventional treatment. Repeated
paracentesis for evacuation is considered the treatment
of choice in these cases. A large proportion of these
patients have associated chronic kidney disease (CKD),
which may require renal replacement therapy (RRT).
Due to the complications associated with liver disease
with coagulation disorders and tendencies towards
spontaneous hypotension, there are significant
problems associated to RRT, especially haemodialysis
(HD). On the contrary, peritoneal dialysis (PD) offers
several advantages over HD in cirrhotic patients (with
or without ascites) thanks to better haemodynamic
tolerance, as it is a continuous and slow technique.
Furthermore, PD has a low rate of infection and
bleeding.
Keywords: Liver disease. Ascites. Peritoneal dialysis.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática, incluida la cirrosis, es una de las
principales causas de morbimortalidad, y es la tercera
causa entre la población con un rango de edad en torno a
40-59 años.
Correspondencia: Silvia Ros Ruiz
Unidad de Nefrología.
Hospital Regional Carlos Haya.
Avda. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga.
sirosru@yahoo.es
La cirrosis representa un estadio avanzado de la fibrosis hepática
progresiva caracterizada por la alteración de la arquitectura
hepática y la formación de nódulos regenerativos. En
estadios avanzados es irreversible y la única opción terapéutica
es el trasplante hepático. Los pacientes con cirrosis son
susceptibles de una serie de complicaciones que condicionan
una menor esperanza de vida. Su complicación más frecuente
es la ascitis. La cirrosis y la enfermedad hepática crónica
suponen más de 25.000 muertes y 373.000 ingresos hospitalarios
en los Estados Unidos en 1998 según el informe del
Centro Nacional de Estadística y Salud 1-8 .
648

S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
ASCITIS
Definición
Es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal,
y viene determinada por la existencia de hipertensión
portal. Es la principal complicación de la cirrosis.
Su desarrollo se debe a la consecuencia final de una
serie de trastornos anatómicos (circulatorio y vascular),
funcionales y bioquímicos que determinan la retención
anormal de líquido 9-11 .
Manifestaciones clínicas y diagnósticas
Generalmente, el paciente se da cuenta de que tiene ascitis al
observar un aumento del perímetro abdominal. Cuando el volumen
de líquido acumulado supera los 500 ml, la ascitis puede
ponerse de manifiesto en la exploración física ante la demostración
de matidez cambiante, de oleada ascítica o de
distensión de los vacíos.
Fisiopatología
Son varias las teorías que explican la patogenia de la ascitis,
pero la teoría más reciente y más ampliamente aceptada
es la de la vasodilatación arterial 12 . Ésta produce una
disminución de las resistencias vasculares periféricas y de
la presión arterial, un aumento del gasto cardíaco y, en
consecuencia, una circulación hiperdinámica. Secundariamente
se activan vasoconstrictores endógenos y se produce
una retención de agua y de sodio, que condicionan la
acumulación inapropiada de líquido en el peritoneo 13-15 . El
aumento en la síntesis de sustancias vasodilatadoras como
el óxido nítrico se ha implicado más recientemente en la
patogenia de la cirrosis 16,17 .
Clasificación
Se ha sido propuesto un nuevo sistema de clasificación, según
el International Ascites Club 18 , en los siguientes grados:
Grado 1. Ascitis leve detectable sólo por pruebas de imagen
(ultrasonidos).
Grado 2. Ascitis moderada manifestada por distensión abdominal
simétrica moderada.
Grado 3. Ascitis grave, con gran distensión abdominal.
No obstante, la validez de este sistema de clasificación aún
no se ha establecido, y se sigue utilizando la clasificación de
la ascitis que va de 1+ a 4+, siendo 1+ ascitis mínima e indetectable,
2+ moderada, 3+ masiva pero no a tensión, y 4+ masiva
y a tensión 19 .
Pronóstico
El pronóstico de la cirrosis es ampliamente variable
dado el número de factores, incluidos la etiología, la
gravedad, la presencia de complicaciones y la comorbilidad
asociada. El método más útil para estratificar la
gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el
pronóstico en general es la clasificación de Child-Pugh
(tabla 1).
Una puntuación total de 5-6 se considera de grado A (enfermedad
bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso
funcional significativo), y 10-15 es grado C (enfermedad
descompensada). Estos grados se correlacionan con la siguiente
supervivencia del paciente a uno y dos años, respectivamente:
grado A, 100 y 85%; grado B, 80 y 60%, y
grado C, 45 y 35%.
Tabla 1. Clasificación de Child-Pugh de la gravedad de la enfermedad hepática
Parámetro
Puntos asignados
1 2 3
Ascitis Ausencia Ligera Moderada
Bilirrubina 51,3 µmol/l)
Tiempo de protrombina
Segundos sobre el control 6
INR 2,3
Encefalopatía Ninguno Grado 1-2 Grado 3-4
Clasificación modificada de Child-Pugh sobre la gravedad de la enfermedad hepática de acuerdo con el grado de ascitis, concentraciones plasmáticas
de bilirrubina y albúmina, tiempo de protrombina y grado de encefalopatía. INR: índice normalizado internacional.
Nefrologia 2011;31(6):648-55
649

evisiones cortas
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de pacientes con cirrosis y ascitis
se dirige a corregir en lo posible la causa subyacente de
enfermedad hepática y a minimizar la retención de agua y
sodio. El objetivo del tratamiento es inducir una disminución
ponderal máxima de 1 kg/día si hay ascitis y edema periférico,
y de 0,5 kg/día en los pacientes que sólo tienen ascitis.
El aspecto más importante del tratamiento es la
restricción de sal. Una dieta con 800 mg de sodio (2 g de
NaCl) suele ser adecuada para inducir un balance negativo
de sodio y facilitar la diuresis. Si la restricción de sodio no
basta por sí sola para incrementar la diuresis e iniciar la pérdida
de peso, es necesario administrar diuréticos, habitualmente
los de elección son la espironolactona, y se puede
añadir un diurético de acción más proximal si no se consigue
una diuresis efectiva. Sin embargo, un 10% de los pacientes
son resistentes a las medidas terapéuticas habituales.
En estos casos de ascitis resistente es necesario
plantearse otras opciones terapéuticas 20,21 .
En los enfermos con abundante ascitis, las paracentesis
evacuadoras son un modo más eficaz. En algunos de los pacientes
con ascitis refractaria la realización de un cortocircuito
porto-cava latero-lateral puede mejorar la ascitis,
aunque generalmente estos enfermos tienen un riesgo quirúrgico
muy alto. La utilidad de esta técnica se ve limitada
por la gran frecuencia de complicaciones como infección,
coagulación intravascular diseminada y trombosis del cortocircuito.
Más recientemente, la realización de un shunt
portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) ha controlado
eficazmente la ascitis refractaria, aunque la descompresión
portal, al tiempo que ha movilizado el liquido
ascítico, ha desencadenado una encefalopatía hepática grave
en algunos pacientes.
PREVALENCIA DE LA ASCITIS EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
La incidencia de ascitis en la enfermedad renal crónica (ERC)
en fase avanzada es variable, pero suele ser del 0,7 a 20% 22 .
La prevalencia de coexistencia de ERC y cirrosis hepática
con ascitis no se conoce con precisión, pero parece claro que
hay un incremento de la frecuencia de presentación de este
binomio, debido a la prevalencia creciente de ambas enfermedades.
La enfermedad hepática crónica frecuentemente
cursa con alteraciones renales que progresan a ERC y pueden
alcanzar niveles en los que se requiera tratamiento dialítico 23 .
El momento óptimo de inicio de la diálisis en estos pacientes
es difícil de determinar, dado que comparten síntomas como
la anorexia o la pérdida de peso, entre otros, que pueden deberse
tanto a la uremia como a la enfermedad hepática, además
de que la sobrestimación del filtrado glomerular renal
conlleva a atribuir los síntomas a la enfermedad hepática más
que a la uremia 24 .
650
Tratamiento renal sustitutivo en pacientes con
enfermedad renal crónica asociada
con enfermedad hepática y ascitis
No existen ensayos clínicos que evalúen con exactitud el
impacto de las distintas opciones de diálisis en pacientes
con ERC y cirrosis. Las causas de ascitis en el paciente
en diálisis son: enfermedad hepática coexistente, enfermedad
cardiovascular coexistente, peritonitis, depleción
grave de proteínas y ascitis de origen idiopático. Todas
estas situaciones representan un reto para mantener la estabilidad
hemodinámica cuando la ERC está presente y
se requiere diálisis, especialmente durante la sesión de
hemodiálisis (HD) 22 .
La principal limitación del uso de HD en pacientes cirróticos
es la hipotensión intradialítica. Los pacientes con cirrosis
hepática y ascitis tienen disminución de las resistencias
vasculares periféricas. En esta situación, la
disminución súbita del volumen intravascular durante la
ultrafiltración (UF) en HD produce frecuentemente intolerancia
hemodinámica al exacerbar la hipotensión. Un factor
adicional que puede contribuir a la inestabilidad del paciente
cirrótico durante la HD es el aumento de producción
de óxido nítrico durante la diálisis, demostrado en pacientes
sin cirrosis con hipotensión intradiálisis.
Por otro lado, es común el riesgo incrementado de hemorragia
por plaquetopenia y alargamiento de los tiempos
de coagulación, así como sangrado gastrointestinal por
varices esofágicas o gastropatía hipertensiva. Lo anterior
limita el uso de heparina durante la HD, sin embargo,
este alargamiento natural de tiempos de coagulación puede
ser suficiente para evitar problemas de coagulación
transdialíticos. En estos casos es posible la utilización de
circuitos de diálisis libres de anticoagulación. Aunque
ante la ausencia de estudios que evalúen el uso de anticoagulantes
en pacientes cirróticos, se debe minimizar la
exposición de anticoagulantes en la medida de lo posible.
En lo que respecta a la evaluación de la adecuación de diálisis
en pacientes con gran volumen de ascitis, ésta es controvertida.
La medición de la tasa de reducción de urea (TRU)
previa al equilibrio de urea del gran reservorio extracelular
sobrestima la dosis de diálisis suministrada, por lo que se recomienda
la medición de una TRU equilibrada una-dos horas
después de la diálisis en pacientes con ascitis.
Otro inconveniente de la HD intermitente son los cambios
bruscos de osmolaridad y de electrolitos que producen
cambios agudos en el contenido de agua cerebral, con
incremento en el riesgo de desarrollo de encefalopatía.
La terapia continua con DP ofrece importantes ventajas
en diversos aspectos en estos pacientes portadores de hepatopatía
crónica y ascitis e incluso permite un drenaje
parcial y progresivo del líquido de ascitis 23,24 .
Nefrologia 2011;31(6):648-55

S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
Transmisión de los virus de las hepatitis C y B
La prevalencia del virus de la hepatitis B (VHB) en centros de
diálisis es variable, desde el 0 al 51%, y llega a ser ocho-nueve
veces mayor que en pacientes en diálisis peritoneal (DP) 25 .
La transmisión nosocomial es un factor de riesgo para la infección
por VHB en pacientes en HD. En contraste con otras
infecciones virales, la carga viral en sangre puede ser elevada
en pacientes seropositivos y el VHB puede sobrevivir en superficies
ambientales, esto debe ser considerado en pacientes
en diálisis, sobre todo en HD, ya que puede ser un riesgo para
infección VHB nosocomial. Si bien es cierto que el ADN del
VHB atraviesa la membrana del dializador durante la diálisis
de alto flujo, es controvertido el grado de infectividad del dializado
y ultrafiltrado 26,27 . Lo que sí se ha observado es un menor
riesgo de adquirir la infección por VHB en pacientes en
DP, presentando una diferencia de 19 veces en la tasa de seroconversión
28 .
En comparación, la enfermedad hepática causada por el virus
de la hepatitis C (VHC) presenta una morbimortalidad significativa
entre los pacientes en diálisis. Además, estos pacientes
tienen un riesgo mayor de adquirir el VHC que la población
general. Varios son los factores que se han identificado:
el número de transfusiones; la duración de la ERC (en algunos
estudios se ha visto que hay mayor probabilidad después
de una década en HD); la prevalencia de infección de VHC
en la unidad de diálisis; una historia previa de trasplante de
órganos o el abuso de drogas por vía intravenosa. Es por ello
que los pacientes tratados en unidades de HD con una alta
prevalencia de infección por VHC presentan un mayor riesgo
de adquirir la infección 29 .
La elección del tipo de diálisis también parece que influye en
el riesgo de presentar una infección por el VHC, que es menor
en DP en comparación con la HD, como se observa en un
estudio de 2009 en el que se incluyeron todos los pacientes incidentes
en diálisis recogidos en los registros de 10 países/áreas
de Asia-Pacífico (Australia, Nueva Zelanda, Japón, China,
Taiwán, Corea, Tailandia, Hong-Kong, Malasia e India) entre
abril de 1995 y diciembre de 2005 30 . Las tasas de seroprevalencia
del VHC fueron generalmente más elevadas en HD
que en DP (el 7,9 frente al 3,0%), así como las tasas de seroconversión
(ratio de tasas de incidencia 0,33 DP frente a HD;
intervalo de confianza [IC] 95%, 0,13-0,75). Respecto a la
hepatitis por VHB, los datos disponibles en este estudio eran
más limitados (sólo se incluyeron siete países), pero se ve que
se encuentran menos claramente influidos por la modalidad
de diálisis 25 .
Por otro lado, en un estudio en el que se incluyeron 129 pacientes
anti-VHC negativo en diálisis crónica, hubo una tasa de seroconversión
de 0,15 paciente-año en HD en comparación con
0,03 por paciente-año en DP 28 . Además, la mayoría de los pacientes
en DP positivos para anti-VHC habían adquirido el VHC
durante el tratamiento con HD. De acuerdo con estos resultados,
se observó que había un estudio israelí en el que la prevalencia
de infección por VHC fue del 18 y del 7% entre pacientes en tratamiento
con HD y DP, respectivamente 31 .
Son varias las explicaciones que justifican el menor riesgo de
infección por el VHC entre los pacientes en DP: menores requerimientos
de transfusiones sanguíneas, y ausencia de accesos
vasculares y circuitos extracorpóreos sanguíneos, lo
que reduce el riesgo de exposición parenteral del virus al tratarse
de un procedimiento ambulatorio 29,32 .
LA DIÁLISIS PERITONEAL COMO ALTERNATIVA
DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (tabla 2)
Los pacientes con ERC y hepatopatía con ascitis se benefician
de la DP por varios mecanismos: mejor tolerancia hemodinámica
con menos episodios de hipotensión, drenaje de líquido de
diálisis-ascitis y diagnóstico temprano de infecciones, se puede
evitar el uso de heparina, se disminuye el riesgo de hemorragia
y de anemia, hay una mayor preservación de la función renal residual,
se ofrece un aporte complementario de glucosa y se disminuye
del riesgo de contagio por virus de hepatitis, en el caso
de los pacientes que fuesen positivos 23 .
Tabla 2. Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica y enfermedad hepática
Ventajas de la DP en pacientes con ERC
Desventajas de la DP en pacientes
y enfermedad hepática
con ERC y enfermedad hepática
No necesidad de anticoagulación
Pérdidas de proteínas por el dializado
Menor riesgo de hipotensión Riesgo incrementado de peritonitis (?)
Drenaje del líquido ascítico
Incapacidad debido a una destreza manual limitada
Depuración continua de solutos
Diagnóstico precoz de infecciones
Aporte calórico de glucosa
DP: diálisis peritoneal; ERC: enfermedad renal crónica.
Nefrologia 2011;31(6):648-55
651

evisiones cortas
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
Sin embargo, el miedo a un sangrado excesivo durante la colocación
del catéter, una inadecuada retirada de solutos y la
ultrafiltración (UF) en presencia de ascitis, así como el riesgo
incrementado de peritonitis bacteriana y de hipoalbuminemia
han limitado su aplicación 23,24 .
La paracentesis se considera la primera línea de tratamiento
para la ascitis a tensión. Dado que el tratamiento es continuo,
la DP es un método lento y continuo de diálisis y pérdida de
líquido que imita a la paracentesis diaria, y supone una alternativa
para el tratamiento de estos pacientes, incluso para períodos
prolongados. Por ello, los pacientes cirróticos con insuficiencia
renal temporal o crónica podrían beneficiarse de
la colocación del catéter peritoneal para llevar a cabo repetidos
drenajes de líquido ascítico en casa 22 . Wilcox, et al. 33 utilizaron
con éxito los catéteres de DP para este fin, drenando
una media de 7,6 litros en 129 minutos.
Colocación del catéter peritoneal
La inserción del catéter peritoneal puede realizarse mediante
técnica percutánea o quirúrgica. No se ha demostrado un incremento
de complicaciones hemorrágicas o de perforación
intestinal en este tipo de pacientes 22 .
Marcus, et al. 36 han descrito a cinco pacientes con tiempos de
coagulación alargados a quienes se les colocó el catéter mediante
técnica percutánea, sin complicaciones hemorragias.
Transporte peritoneal y adecuación
Se ha observado que los pacientes con ascitis presentan un
incremento en la difusión de moléculas de urea, creatinina,
fósforo y CO 2
, a través de la membrana peritoneal, así como
un incremento en la capacidad de UF. El incremento en la UF
no se correlaciona con la absorción de glucosa (D/D0) a las
cuatro horas ni con la concentración de sodio en el efluente
de diálisis (DP Na), probablemente por la producción de ascitis.
El incremento en la capacidad de UF hace que el uso de
soluciones hipertónicas sea excepcionalmente necesario 22,24 .
Durand, et al. 37 describieron el comportamiento funcional del
peritoneo en cuatro pacientes en los que se observó una mayor
capacidad inicial de UF y altos aclaramientos de solutos.
Selgas, et al. 22 , al igual que Durand, et al. 37 describieron una
mayor capacidad de UF en los pacientes cirróticos respecto a
los no cirróticos.
Uno de los problemas asociados con la pérdida de proteínas
a través del efluente en estos pacientes es el riesgo de malnutrición.
Sin embargo, en la serie de pacientes con cirrosis
y ascitis tratados con DP descrita por Selgas, et al. 22 estos autores
observaron una pérdida inicial de proteínas en la membrana
peritoneal al inicio del tratamiento con diálisis de hasta
30 g al día, pero posteriormente esta pérdida disminuyó
en un promedio de 7 a 15 g al día. Este efecto se observó en
los primeros tres meses del inicio de diálisis; posteriormente
la disminución de la pérdida de proteínas se correlacionó
con el incremento de albúmina sérica y recuperación de
peso del paciente 22 .
Peritonitis
Existen discrepancias en cuanto a la mayor tasa de peritonitis
asociada a pacientes cirróticos y ascitis comparada a la tasa de
peritonitis en pacientes sin cirrosis. Así, Chow, et al. 38 no encontraron
diferencias en la incidencia de episodios de peritonitis
entre pacientes con VHB con cirrosis frente a sin cirrosis
(un episodio/19 paciente/meses en el grupo con cirrosis frente
a un episodio/20,5 paciente/meses). De igual manera, De Vecchi,
et al. 39 encontraron una incidencia de peritonitis similar
entre pacientes con cirrosis tratados con DP (un episodio/39
frente a 22 paciente/meses, NS). Sin embargo, Selgas, et al.
observaron una mayor incidencia de peritonitis en pacientes
con cirrosis tratados con DP en comparación con pacientes
no cirróticos (un episodio/9 frente a 24 paciente/meses). En
cuanto a la etiología asociada a las peritonitis en pacientes
con cirrosis tratados con DP, ésta es variable. De Vecchi, et
al. 39 observaron que la mayoría de los microorganismos aislados
fueron por grampositivos, principalmente especies de
estafilococo en 14 episodios, y sólo dos episodios fueron causados
por bacterias gramnegativas. Esto difiere de otros estudios
en los que la etiología más frecuente fue secundaria a
gramnegativos 22 .
Dado que la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), complicación
más frecuente directamente relacionada con la ascitis,
está causada principalmente por bacterias gramnegativas, es
difícil diferenciar qué episodios infecciosos se deben a la técnica
dialítica y cuáles son secundarios a la propia enfermedad
hepática. En cualquier caso, la visualización continua del
líquido peritoneal por el drenaje diario permite un diagnóstico
más temprano por la aparición de turbidez en el líquido de
diálisis y evita la realización de paracentesis en caso de sospecha
de PBE. Asimismo, por la posibilidad de disponer del
catéter peritoneal, estos pacientes se podrían beneficiar de la
administración intraperitoneal de antibióticos para el tratamiento
de la peritonitis.
Estado nutricional y pérdida peritoneal
de proteínas
652
Supervivencia del paciente cirrótico en tratamiento
con diálisis peritoneal
En el estudio realizado por Marcus, et al. 36 , en nueve pacientes
con cirrosis hepática, cinco de ellos sobrevivieron
Nefrologia 2011;31(6):648-55

S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
revisiones cortas
Tabla 3. Resumen de pacientes cirróticos en diálisis peritoneal
Referencia Pacientes (N) Tiempo Tasa de la Etiología Supervivencia Causa del Complicaciones Hipoalbuminemia
en DP peritonitis peritonitis en DP fallecimiento
Wilkinson, et al., •59 •Fuga pericatéter
1977 35 (10 en ambas
modalidades)
Marcus, et al., •9 •3 meses a •1 episodio/ •7 por estafilococos •6 pacientes •Causa hepática •1 fuga •Sólo 1 (0,5 g/l)
1992 36 •8 años 1,2 paciente-meses coagulasa negativo >18 meses (3 4 años en DP) •PBE por Klebsiella
•5 por gramnegativos pneumoniae
en el momento
de la inserción del catéter
•3 hernias umbilicales
(dos de ellas recurrieron
tras ser reparadas)
De Poulos, et al., •2 •3 semanas
1992 34 (por mejoría FR)
Durand, et al., •4 •2-11 años •Todos 2 años
1993 37
Selgas , et al., •8 •8-66 meses •1 episodio/9 • Escherechia. coli, •4 pacientes •Carcinoma renal •4 hernias abdominales •Altas inicialmente
1994 22 paciente-meses Streptococcus >14 meses •Hemorragia cerebral •Hemorragia GD (30 g/día: 0,7-3,5 g/l)
y Bajo, et al., frente faecalis •Encefalopatía en 2 pacientes y menores posteriormente,
2008 40 a 1 episodio/24 y otras bacterias hepática grave •No hubo mayor a los 3 meses
paciente-meses gramnegativas, incidencia de (2 años •1 hepatocarcinoma
episodio/22 (frente a 11) •(similar a grupo •1 peritonitis
paciente-meses, •5 cultivo sin cirrosis)
NS estéril (frente a 12)
Chow, et al., •VHB 25 frente •52 meses •1 episodio/19 •13% Streptococcus
2006 38 a 36 sin cirrosis paciente-meses (frente a 2%)
frente a 1
episodio/20.5
paciente-meses
DP: diálisis peritoneal; FR: función renal; VHB: virus de la hepatitis B; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; GD: gastroduodenal.
más de 18 meses, dos con dos años, uno con cuatro y otro
con ocho años de DP. Bajo, et al. 40 han descrito a seis pacientes
con cirrosis y ascitis tratados con DP y con un seguimiento
de 8 a 66 meses con buen control; tres pacientes
fallecieron por causas no relacionadas con la técnica.
Durand, et al. 37 han descrito a cuatro pacientes y tres de
ellos con una supervivencia mayor a dos años.
El estudio más reciente y con mayor número de pacientes
es el realizado por De Vecchi, et al. 39 , quienes estudiaron
a 21 pacientes en DP con cirrosis y los compararon con
una cohorte histórica de pacientes en DP sin cirrosis. De
los 21 pacientes, 11 tenían más de un año en DP y ocho
pacientes más de dos años; no hubo diferencias en mortalidad
en comparación con el grupo en DP sin cirrosis.
En resumen, el tratamiento de los pacientes con ERC con
enfermedad hepática crónica y ascitis resulta de mayor
Nefrologia 2011;31(6):648-55
complejidad debido a varios problemas asociados, incluidos
la ascitis y otras complicaciones derivadas de la enfermedad
hepática. Dada la elevada morbimortalidad derivada
de la cirrosis se debe tener especial cuidado de cara
al inicio e indicación del TRS en esta población, especialmente
a los riesgos potenciales asociados a la HD. La DP
supone una alternativa viable con varios beneficios potenciales,
como mejor estabilidad hemodinámica y menor
riesgo de sangrado. El riesgo teórico de mayor riesgo de
peritonitis no ha quedado claramente demostrado a la vista
de la experiencia clínica publicada, la cual tiende a
mostrar una tasa similar de peritonitis entre pacientes en
DP con y sin cirrosis. Además, la DP puede conseguir
unos aclaramientos de solutos adecuados a la vez que permite
alivio sintomático asociado a la ascitis. Por ello, pese
a las escasas observaciones clínicas publicadas, la DP se
puede considerar una modalidad de diálisis viable y efectiva
para este grupo de pacientes.
653

evisiones cortas
S. Ros Ruiz et al. Diálisis peritoneal y ascitis
CONCEPTOS CLAVE
1. La prevalencia de coexistencia de enfermedad
renal crónica y cirrosis hepática se está incrementando
debido a la prevalencia creciente de
ambas enfermedades.
2. El seguimiento estrecho de estos pacientes es
necesario para determinar el momento de inicio
de diálisis debido a la dificultad para determinar
con exactitud el filtrado glomerular y a
que presentan síntomas similares.
3. La tendencia espontánea hacia la hipotensión
arterial e inestabilidad hemodinámica y mayor
riesgo de sangrado en los pacientes cirróticos
hacen de la hemodiálisis una tarea difícil.
4. Debido que la paracentesis evacuadora periódica
es el tratamiento de elección en los pacientes
cirróticos con ascitis, el drenaje continuo
y lento del líquido peritoneal mediante
la diálisis peritoneal se asemeja al tratamiento
habitual de estos pacientes, incluso a largo
plazo.
5. El temor de un mayor riesgo de peritonitis con
la diálisis peritoneal no se ha demostrado de
forma clara, y sí se han observado menores
complicaciones hemorrágicas y una mejor tolerancia
hemodinámica, así como una menor
transmisión de la hepatitis B y C frente a la hemodiálisis.
6. Por tanto, la diálisis peritoneal debería considerarse
como una alternativa de diálisis viable
y efectiva para este grupo de pacientes.
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Enviado a Revisar: 22 Mar. 2011 | Aceptado el: 16 Jun. 2011
Nefrologia 2011;31(6):648-55
655

artículo especial
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Costes y valor añadido de los conciertos
de hemodiálisis y diálisis peritoneal
J.M. Lamas Barreiro, M. Alonso Suárez, J.A. Saavedra Alonso, A. Gándara Martínez
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Vigo. Pontevedra
Nefrologia 2011;31(6):656-63
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11032
RESUMEN
Antecedentes: A pesar de los resultados discrepantes en
estudios españoles sobre costes de diálisis, se asume que la
diálisis peritoneal (DP) es más eficiente que la hemodiálisis
(HD). Objetivos: Analizar los costes del concierto de HD y
DP en Galicia y su valor añadido, los del transporte sanitario
para HD y la relación en diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) con bicarbonato entre el coste del concierto
y el del fungible utilizado. Métodos: El coste de los
conciertos y del personal se obtuvo de publicaciones oficiales.
Los de DP y del transporte sanitario se calcularon
con datos del servicio de salud de un mes, extrapolados a
un año. El del fungible de DPCA fue facilitado por proveedores.
El valor añadido se estimó con las inversiones generadas
por cada concierto tratando 40 pacientes. Resultados:
Expresados por paciente/año, los costes medios del
tratamiento fueron 21.595 y 25.664 € en HD y DP, respectivamente;
los del trasporte sanitario oscilaron entre 3.323 y 6.338 € y los
del concierto y fungible de DPCA fueron 19.268 y 12.057 €, respectivamente.
El valor añadido fue superior con el concierto de
HD, destacando los puestos de trabajo generados. Conclusiones:
No puede generalizarse la afirmación de que el coste
de DP, muy influenciado por la prescripción, es inferior al
de HD. Convendría revisar el coste adicional al fungible en
el concierto de DPCA. El valor añadido generado por los
conciertos de diálisis debería considerarse en futuros estudios
y en la planificación sanitaria. Se necesitan más estudios
controlados para conocer mejor esta cuestión.
Palabras clave: Hemodiálisis. Diálisis peritoneal. Costes.
Costs and added value of haemodialysis and peritoneal
dialysis outsourcing agreements
ABSTRACT
Background: Despite the discrepancy in results from Spanish
studies on the costs of dialysis, it is assumed that peritoneal
dialysis (PD) is more efficient than haemodialysis (HD). Objectives:
To analyse the costs and added value of HD and PD outsourcing
agreements in Galicia, the medical transport for HD
and the relationship between the cost of the agreement and
the cost of consumables used in continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD) with bicarbonate. Methods: The cost of
the outsourcing agreements and the staff was obtained from
official publications. The cost of PD and medical transport
were calculated using health service data for one month and
extrapolating it to one year. The cost of CAPD consumables
was provided by the suppliers. The added value was calculated
from the investments generated for each agreement treating
40 patients. Results: Expressed as patient/year, the mean
costs for treatment were €21 595 and €25 664 in HD and PD,
respectively. Medical transport varied between €3323 and
€6338, while those of the CAPD agreement and consumables
were €19 268 and €12 057, respectively. The added value was
greater with the HD agreement, especially considering the
jobs created. Conclusions: One cannot generalise that the cost
of PD, which is significantly influenced by prescriptions, is lower
than that of HD. It would be appropriate to review the
additional cost to consumables in the CAPD agreement. The
added value generated by dialysis agreements should be considered
in future studies and in health planning. More controlled
studies are needed to better understand this issue.
Keywords: Haemodialysis. Peritoneal dialysis. Costs.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: José María Lamas Barreiro
Servicio de Nefrología.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Alto de Puxeiros, s/n. 36200 Vigo, Pontevedra.
jose.maria.lamas.barreiro@sergas.es
El coste de la terapia renal sustitutiva (TRS) supone un porcentaje
muy importante del coste total de los servicios sanitarios
de un país a pesar de ser utilizado por un pequeño porcentaje
de los beneficiarios del sistema 1,2 . Por ello es muy importante
la utilización de todos los recursos asignados a este
tratamiento de la forma más eficiente posible.
En 2009 en Galicia el 46,10% de los pacientes con TRS eran
portadores de un trasplante renal (TR) funcionante, otro
45,4% recibían tratamiento con hemodiálisis (HD), de éstos,
656

J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
el 35% en centros públicos y el 65% en centros concertados,
y el 8,5% eran tratados con diálisis peritoneal (DP) (Registro
Gallego de Enfermedad Renal Crónica. Datos de 2009). Estos
porcentajes son similares a los datos medios de España en
el mismo año, con unos porcentajes del 47,51, 47,67 y 4,82%,
respectivamente 3 , salvo por una mayor proporción de pacientes
en DP en Galicia.
En España, el tratamiento con HD en centros públicos se financia
con cargo al presupuesto asignado por el sistema sanitario
público al hospital donde se ubica la unidad de diálisis.
En la HD concertada, el sistema público de salud encarga
este tratamiento a una empresa a cambio de una remuneración
predeterminada por dicho sistema. La provisión de la DP
se hace también mediante un concierto por el que el sistema
sanitario público paga a unas empresas por el material necesario
para la terapia y su entrega en el domicilio de los pacientes.
Esta remuneración se hace mediante una cantidad fija
diaria, también preestablecida, por cada tipo de tratamiento
–diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diálisis
peritoneal automática (DPA) con cicladora con más o menos
de 15 litros– con un suplemento por la utilización de líquidos
especiales: poliglucosa o bicarbonato. Este concierto tiene la
particularidad de que el sistema sanitario público se hace cargo
de la financiación del personal sanitario y de las instalaciones
hospitalarias necesarias para el entrenamiento y la supervisión
de esta terapia, a diferencia del concierto de HD en
el que las empresas contratadas se hacen cargo de todo lo necesario
para administrar y controlar el tratamiento.
Desde un punto de vista puramente técnico, se puede considerar
que tanto la DP como la HD son igual de eficaces y seguras
para la TRS 4 con algunos matices que sobrepasan los
objetivos de este estudio. Por ello, existe un amplio consenso
sobre la recomendación de que se debe utilizar la TRS que
elija el paciente libremente después de una adecuada y completa
información sobre las ventajas e inconvenientes de las
modalidades existentes, salvo que exista una contraindicación
para alguna de ellas. Asimismo, está mayoritariamente aceptado
que los servicios de nefrología deberían disponer de ambas
opciones de TRS, HD y DP, para poder ofertar en cada
momento la opción que mejor se adapte a las circunstancias
clínicas, personales y laborales de los pacientes.
Nefrologia 2011;31(6):656-63
Hay también consenso entre los nefrólogos sobre la importancia
de que la TRS sea lo más eficiente posible para contribuir
a la sostenibilidad del tratamiento de la insuficiencia renal
crónica. Pero a día de hoy todavía hay escasa información
sobre cuáles son los costes reales de la TRS y sobre cuál de
las modalidades de diálisis resulta más eficiente. En este sentido,
en los últimos años se han publicado en España varios
estudios, realizados con metodologías distintas, sobre costes
comparativos entre HD hospitalaria en centros públicos y DP
con resultados dispares. En unos la HD aparece como una opción
de tratamiento más económica que la DP 5,6 , en otros se
muestra más costosa 7,8 y en otro el coste de la DPA es superior
al de HD, siendo la DPCA más barata que esta última,
aunque con un coste similar al de la HD concertada 9 . Otro estudio
encuentra que si se tiene en cuenta únicamente la técnica,
la DPCA es más costosa que la HD 10 .
A pesar de estos resultados contradictorios, hay un discurso
recurrente de que la DP es menos costosa y más eficiente que
la HD. Consecuentes con esta opinión, un grupo de profesionales
constituyó hace unos años el Grupo para la Evaluación
Económica del Tratamiento Sustitutivo Renal, que ha realizado
estudios sobre la importancia del desarrollo de la DP en
la sostenibilidad de la TRS, y recientemente han liderado la
creación del Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Diálisis
Peritoneal en España con el objetivo de incrementar la utilización
de esta terapia, que consideran infrautilizada y más
eficiente que la HD, y mejorar así la sostenibilidad del tratamiento
de la insuficiencia renal crónica.
Como nuestra percepción sobre la eficiencia de las diferentes
TRS, basada en la experiencia personal, en un estudio previo
sobre costes de diálisis realizado en nuestra área sanitaria 6 y
en los datos discrepantes de la literatura, difería de la reiterada
opinión de que la terapia con DP es menos costosa que la
HD, hemos decidido analizar los costes de diálisis en nuestra
Comunidad Autónoma con los siguientes objetivos:
1. Comparar los costes del tratamiento con DP y HD concertadas,
por ser ésta la opción de HD mayoritariamente utilizada
y con el fin evitar los elementos de confusión dependientes
de las diferentes metodologías de asignación
de costes en la HD hospitalaria.
2. Evaluar los costes de transporte sanitario para HD y analizar
su influencia en los costes de la HD concertada.
3. Analizar el coste del fungible necesario para realizar un
tratamiento con DPCA y calcular la diferencia entre éste
y el coste del concierto.
4. Analizar el valor añadido que suponen para un área sanitaria
los conciertos de ambas técnicas de diálisis.
MÉTODOS
Estudio efectuado en la Comunidad Autónoma de Galicia,
región del noroeste de España, dividida administrativamente
en cuatro provincias, con una población total de unos
2.800.000 habitantes.
Los costes de la HD concertada se han obtenido de las tarifas,
vigentes en junio de 2010, abonadas por el servicio de salud
por los conciertos de HD con bicarbonato en centros de
diálisis, publicadas en el Diario Oficial de Galicia 11 .
Los costes de la DP se han obtenido con:
1. Las tarifas de concierto, vigentes en junio de 2010, abonadas
por el servicio de salud por las diferentes modalidades
de DP y por sus suplementos, publicadas en el
Diario Oficial de Galicia 11 .
657

artículo especial
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
2. Los costes del personal necesario para el mantenimiento
de un programa de DP, calculado con las ratios de personal
sanitario/paciente (un o una nefrólogo o nefróloga cada
35 pacientes y un o una enfermero o enfermera cada 20 pacientes)
recomendados por las guías de la Sociedad Española
de Nefrología (S.E.N.) de Práctica Clínica en Diálisis
Peritoneal 12 y con los datos de los costes en Galicia en junio
de 2010, incluida Seguridad Social, del personal médico
y de enfermería con una antigüedad media de 15 años,
facilitados por el Servicio de Personal del Hospital Universitario
de Vigo, basados en el Diario Oficial de Galicia
sobre remuneraciones del personal estatutario 13 .
3. Los costes del catéter peritoneal y de los prolongadores,
no incluidos en el concierto de diálisis y abonados por los
hospitales públicos, registrados en el Servicio de Suministros
del Hospital Universitario de Vigo.
4. Los datos sobre la utilización real de DPCA, DP automática
y líquidos especiales en Galicia facilitados por las Direcciones
Provinciales del Servicio Gallego de Salud de
las cuatro provincias gallegas. Estos datos corresponden
al mes de octubre de 2010 y se han extrapolado a 12 meses
para calcular el coste anual.
El coste del transporte sanitario de los pacientes en HD se ha
obtenido de los datos disponibles en las cuatro direcciones
provinciales del servicio de salud sobre las tarifas abonadas
por transporte sanitario para HD en octubre de 2010, que se
han extrapolado a 12 meses para estimar el consumo anual.
Los precios del material fungible de DPCA se han obtenido
del catálogo de Fresenius Medical Care de 2010 sobre precios
de venta al público con impuesto sobre el valor añadido
y en el caso de los materiales iniciales aportados y de los pequeños
fungibles consumidos mensualmente de los datos facilitados
por esta empresa y de su coste de adquisición por el
Hospital Universitario de Vigo. Para el cálculo anual de los
precios se ha estimado una supervivencia media de la técnica
de tres años.
Se ha considerado valor añadido para el área sanitaria el crecimiento
económico producido como consecuencia del establecimiento
de un concierto de diálisis y se ha estimado en
función de las inversiones y puestos de trabajo generados por
un concierto para el tratamiento de 40 pacientes en DP o HD,
en un centro con dos turnos diarios, utilizando las ratios de
personal sanitario/paciente recomendadas por las guías de la
S.E.N. de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal 12 y de centros
de hemodiálisis 14 , respectivamente.
100%
75%
50%
25%
0%
La Coruña Lugo Orense Pontevedra Galicia
(n =132) (n =39) (n =47) (n =57) (n =275)
DPA alto V DPA bajo V DPCA
DPA: diálisis peritoneal automática; DPCA: diálisis peritoneal
continua ambulatoria.
Figura 1. Prescripciones de DP en Galicia y distribución
provincial.
49% utilizaba suplemento con poliglucosa y el 64% usaba
dializado con bicarbonato (figura 2).
El coste medio del tratamiento por paciente y año en Galicia
con los conciertos de HD y DP fue de 21.595,08 y de
25.664,35 €, respectivamente (tabla 1). En dicha tabla se
muestran también las tarifas de concierto vigentes en junio
de 2010 para HD concertada en centro de diálisis y para DP.
Los costes anuales por paciente en DP de un o una nefrólogo
o nefróloga y un o una enfermero o enfermera con una antigüedad
de 15 años, con datos de junio de 2010, se desglosan
en la tabla 2.
100%
75%
50%
25%
RESULTADOS
0%
Poliglucosa (n =135) Bicarbonato (n =176)
En octubre de 2010 estaban registrados en Galicia 275 pacientes
en programas de DP, el 50 % de ellos realizaban
DPCA, el 35% DPA con bajo volumen y el 15% DPA con alto
volumen, con amplias variaciones provinciales (figura 1). El
658
La Coruña Lugo Orense Pontevedra Galicia
Figura 2. Utilización de poliglucosa y bicarbonato en Galicia,
y distribución provincial.
Nefrologia 2011;31(6):656-63

J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
Tabla 1. Coste medio anual por paciente de los conciertos de HD y de DP en Galicia con las tarifas del Servicio Gallego
de Salud vigentes en junio de 2010 (Diario Oficial de Galicia n.º 190 de 01/10/2008)
Concierto de hemodiálisis
Sesión
Tarifa oficial
Anual (156 sesiones)
Coste anual
HD club de diálisis 129,96 20.273,76 20.273,76
Suplemento bicarbonato 8,47 1.321,32 1.321,32
Coste medio en HD por paciente 21.595,08
Técnica y suplementos:
Concierto de diálisis peritoneal
Tarifa oficial
Día Anual (365 días) Pacientes (%)
Coste anual
DPCA 40,79 14.888,35 50 7.444,18
DPA bajo volumen (15 l) 69,09 25.217,85 15 3.782,68
Suplemento electricidad en DPA 141,84 50 70,92
Suplemento poliglucosa 6,25 2.281,25 49 1.117,81
Suplemento bicarbonato 12,00 4.380,00 64 2.803,20
Personal sanitario:
Médico/a (por paciente) 1.109,39
Enfermero/a (por paciente) 2.088,68
Material fungible:
Catéter peritoneal: 201,60 (3 años) 67,20
Prolongador catéter: 47 (dos x año) 94,00
Coste medio en DP por paciente 25.664,35
HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPA: diálisis peritoneal automática.
Los costes de trasporte sanitario para HD oscilaron entre
3.323 € en la provincia de Lugo y 6.338 € en la de Orense.
Su influencia en los costes globales del tratamiento puede observarse
en la figura 3.
En la tabla 3 se muestran los costes, vigentes en junio de
2010, del fungible necesario para un tratamiento con DPCA
con cuatro intercambios al día de 2.000 ml y utilización de
bicarbonato, el coste del concierto con esta técnica y la diferencia
entre ambos.
En la tabla 4 se observa el valor añadido para el área sanitaria
generado por las empresas adjudicatarias de los
conciertos de DP y HD en el supuesto del tratamiento de
40 pacientes.
DISCUSIÓN
En este estudio se demuestra que si tenemos en cuenta únicamente
el tratamiento depurativo, el coste de la DP en Galicia
Tabla 2. Costes de médicos y personal de enfermería con 15 años de servicio, incluidos costes de Seguridad Social
Coste total anual a Pacientes a su cargo b Coste anual por paciente
Médico/a 66.828,79 35 1.909,39
Enfermero/a 41,773,55 20 2.088,68
a
Datos de junio de 2010 del Servicio de Personal del Hospital Universitario de Vigo basados en el Diario Oficial de Galicia n.º 12 de 20/01/2010.
b
Asignación de pacientes según criterios de las Guías de Calidad de Diálisis Peritoneal (DP) de la Sociedad Española de Nefrolog ía (S.E.N.).
Nefrologia 2011;31(6):656-63
659

artículo especial
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
4.970
3.323
6.338
3.915
mica de la DP, cuando existe, no se debe a que la técnica sea
más económica que la HD sino al efecto de añadir al tratamiento
depurativo otros costes concurrentes, principalmente
el transporte sanitario y los agentes eritropoyéticos, costes éstos
que habría que revaluar con datos actuales, por la gestión
más eficiente del transporte sanitario y el menor coste y necesidades
de estos agentes debido al descenso de su precio y
del objetivo de hemoglobina y al uso en HD de membranas
más biocompatibles y dializados con mayor pureza.
Figura 3. Coste medio del transporte sanitario por provincias,
en euros por paciente y año, y su influencia en el coste medio
anual de los conciertos de diálisis.
con su modelo de prescripción actual es superior al de la HD
concertada. Si incluimos el coste del transporte sanitario para
HD, los costes de la DP son inferiores en dos de las provincias,
aunque siguen siendo superiores a la HD concertada en
las otras dos.
También podemos observar que si considerásemos únicamente
el tratamiento con DPCA, su coste sería inferior al de la HD
concertada. Esto posiblemente pueda explicar por qué la DP
aparecía como una opción más barata en los primeros estudios
de comparación de costes, en los que una mayoría de pacientes
eran tratados con DPCA sin líquidos especiales. No obstante,
en el momento actual con el aumento en la utilización de DPA
y de estos líquidos no puede obviarse que el coste total de la
técnica en DP es superior al de HD, en nuestro caso un 18%.
Se desprende también de este trabajo, como ya se apreciaba
en otros estudios publicados 10 , que la posible ventaja econó-
660
0
Concierto DP La Coruña Lugo Orense Pontevedra
Transporte sanitario
Concierto HD
Tabla 3. Coste del fungible necesario para DPCA
con bicarbonato y coste del concierto
Material para DPCA a
Coste anual
Material diverso inicial (270 €)/3 años 90,00
Barra soporte bolsas (208,22 €)/3 años 69,41
Placa calentadora (610,52 €)/3 años 203,51
Bolsa bicarbonato 2.000 cc x 4/día 11,479,25
Tapón protector con desinfectante x 4/día 40,15
Solución desinfectante: 1 bote c/15 días 7,30
Material fungible mensual 168,00
Coste del fungible necesario 12,057,62
Concierto DPCA con bicarbonato 19.268,35
Diferencia 7.210,73
a
Catálogo de precios del año 2010 de Fresenius Medical Care.
DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria.
En nuestro caso, si se unificasen los criterios de financiación
del transporte sanitario (actualmente con costes muy diferentes
en las distintas provincias, difíciles de explicar únicamente
por las diferencias geográficas y de comunicaciones) para
mejorar su eficiencia y si continúa la tendencia a incrementar
la utilización de DPA y de líquidos especiales, el coste del
concierto de DP superará el coste de concierto de HD con
transporte sanitario en todas las provincias.
Datos similares a los de este trabajo apuntando que la DP era
más costosa que la HD ya habían sido publicados previamente
en estudios comparativos de DP con HD hospitalaria 5,6 ,en
los que ya se tomaba en consideración la repercusión que tenían
en los programas de DP los costes de personal inducidos
en los servicios de nefrología y la utilización de DPA y
de soluciones especiales. Otros trabajos ya habían comunicado
un mayor coste de la DPA con respecto a la HD 9 e incluso
de la DPCA respecto a la HD, si se tenía en cuenta sólo el tratamiento
depurativo 10 . En cambio, en otros estudios la DP resultaba
más económica que HD hospitalaria 7,8 , aunque hay
que resaltar que en estos trabajos los costes de esta última
fueron los más altos de todos los publicados, superando en
más del 65% los costes medios de otros estudios de su época;
además, en el primero de ellos 7 se comparaba HD hospitalaria
sólo con DPCA y en el segundo 8 los costes de transporte
sanitario suponían más del doble del señalado por otros
autores. En la figura 4 podemos apreciar las importantes diferencias
existentes en el coste de la HD hospitalaria pública
y del transporte sanitario para HD en distintos estudios publicados
en España 6-10,15-17 .
La disparidad de resultados entre los estudios publicados sobre
costes de diálisis creemos que se debe a la dificultad de la
estimación de los costes asignados a la HD hospitalaria pública
por la distinta metodología utilizada para su cálculo (probablemente
con costes generales sobrestimados en los grandes
hospitales, con costes de fungible muy diferentes dependiendo
de tipo de HD realizada y con costes de financiación, de amortización
y otros costes [como los de formación continuada]
«ocultos» en el precio del fungible) y a los diferentes costes de
transporte en las distintas áreas. Todos estos elementos de confusión
son los que hemos tratado de evitar en este estudio al
efectuar la comparación de la DP con la HD concertada.
El soslayo de estos elementos de confusión no debe ser interpretado
como la aceptación por nuestra parte de que la HD
Nefrologia 2011;31(6):656-63

J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
Tabla 4. Valor añadido para el área sanitaria generado por los conciertos de HD y DP
VALOR AÑADIDO PARA EL ÁREA SANITARIA
Aportado por las empresas proveedoras del concierto
DP (40 pacientes)
HD (40 pacientes)
Apoyo a la investigación
Actividad económica generada por el inmueble de la unidad de HD:
y formación continuada
- Compra o alquiler
del servicio de nefrología
- Obras de acondicionamiento
- Instalación del tratamiento de agua
- Mantenimiento del local
Contratación de personal sanitario a :
- 2 nefrólogos
- 4 enfermeras
- 2 auxiliares de clínica
Contratación de otro personal:
- Servicio de limpieza
- Personal de servicios generales
- Servicio de mantenimiento de monitores
Aportado por otros
Servicio público de salud:
Empresas de transporte sanitario
- 1 nefrólogo (concertadas por el servicio de salud):
- 2 enfermeras - Conductores de ambulancia
a
Más sustituciones por vacaciones y libranzas por exceso de jornada.
HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal.
pública es indefectiblemente más costosa que la HD concertada.
El reciente artículo del Grupo de Gestión de Calidad de
la S.E.N. 17 y alguna publicación previa 9 apoyarían esta hipótesis,
pero hay que señalar que el coste de la HD pública en el
primero está entre los más altos de los publicados (figura 4),
aunque se corrija adecuadamente por la inflación; al hacer
este ajuste hay que tener en cuenta que los costes del fungible
y agentes eritropoyéticos se han estancado e incluso se
han reducido y que la subida de salarios ha estado por debajo
de aquella. También hay que reseñar que en un estudio anterior
hemos podido demostrar que, con una gestión adecuada,
la HD en un centro público puede ser competitiva con la HD
concertada 6 . En cualquier caso, para clarificar esta cuestión
serán necesarios más estudios con la incorporación de un mayor
número de centros.
A pesar de las discrepancias referidas en los estudios sobre
costes de diálisis, algunos autores han hecho estimaciones del
coste futuro de la TRS en España (basadas en modelos teóricos
y datos retrospectivos, no generalizables, de diversos estudios
realizados sobre varios temas con distintas metodologías
y en diferentes tiempos, áreas y países con diferentes
prácticas, resultados e incluso formas de financiación), concluyendo
que la DP es más eficiente que la HD, está infrautilizada
y debe incrementarse su uso 18,19 . Obviando las dificultades
metodológicas de ambos trabajos, estamos de acuerdo
con sus dos últimas conclusiones, pero los datos presentes
nos obligan a matizar la primera. En cualquier caso, consideramos
que en la toma de decisiones sobre la técnica que debe
Nefrologia 2011;31(6):656-63
utilizarse no debería ser determinante la cuestión económica
y que, sin olvidar el objetivo de conseguir la mayor eficiencia,
deberían primar los criterios de calidad asistencial y mejora
del proceso relacionado con la elección por el paciente
de la TRS más adecuada 20 .
GGC S.E.N. CP 2008 a (17)
Tenerife 2007 (16)
Vigo 1999 (6)
Castellón 1998 b (15)
Toledo 1995 (9)
Sabadell 1994 (10)
La Coruña 1994 (8)
Madrid 1993 (7)
0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000
Técnica HD EPO Hospitalización Transporte
GGC S.E.N. CP: Grupo Gestión de Calidad de la Sociedad Española
de Nefrología. Centros Públicos. a EPO incluye además otros
fármacos intrahospitalarios. b Hemodiálisis crónica.
Figura 4. Costes de HD pública en precios corrientes (sin
corregir por la inflación) expresados en euros en estudios
publicados en España.
661

artículo especial
J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
Para evitar estos resultados e interpretaciones contradictorios
sería aconsejable que en el futuro los estudios comparativos
de costes entre distintas terapias se realizasen con
una metodología homogénea consensuada por una amplia
representación de nefrólogos con distintas experiencias y
opiniones sobre estos temas y financiados con fondos públicos.
Posiblemente también sería de gran ayuda evitar la
división del tratamiento con diálisis en dos compartimentos
estancos, HD y DP, lo que facilitaría que ambas terapias fueran
consideradas complementarias y en un plano de igualdad
y se eliminaría el riesgo de un posible sesgo en el enfoque
de estas cuestiones por los profesionales dedicados en
exclusiva a una u otra terapia.
En cuanto a la comparación del coste de concierto de DPCA
con bicarbonato en Galicia con el del fungible necesario para
realizar la técnica, existe una diferencia de unos 7.210 € por
paciente y año a favor del primero, lo que supone más del
37% del coste del concierto, cantidad que parece excesiva
para compensar los gastos administrativos y del envío mensual
del fungible al domicilio del paciente. Y ello sin olvidar
que hay un porcentaje no despreciable de enfermos con tres
intercambios al día, cuyo consumo anual por fungible se reduciría
en unos 2.870 €, lo que significa que la diferencia anterior
ascendería en estos casos a 10.080 € anuales por paciente
(más del 52% del coste del concierto). Hay que tener
en cuenta, además, que los costes del fungible están calculados
con el precio de venta al público, que ya incluye el beneficio
empresarial, y que son precios no negociados con el sistema
sanitario público, lo que podría disminuir su importe.
Ignoramos qué criterios se utilizaron en su día para determinar
la tarifa de concierto de la DP, pero a la vista de estos datos
parece que pudo basarse más en el establecimiento de un
precio del tratamiento con DPCA considerado «competitivo»
con la HD concertada que en los costes reales y márgenes comerciales
habituales de los proveedores. Por ello, podría ser
conveniente la revisión de esta tarifa basándose en los costes
efectivos del fungible y de su proceso de suministro o explorar
para su financiación las experiencias de otros países con
un coste inferior de esta terapia con el objetivo de mejorar su
eficiencia.
Por lo que respecta al valor añadido para el área sanitaria por
los conciertos de DP y HD, las empresas adjudicatarias de los
conciertos de DP se limitan al suministro y envío a los domicilios
de los pacientes del material necesario para la técnica
y al apoyo a la formación e investigación de los servicios de
nefrología, mientras que las empresas adjudicatarias de conciertos
de HD deben efectuar inversiones para disponer de los
inmuebles y las instalaciones precisas, adquirir el mobiliario,
monitores de diálisis, material clínico y fungible necesario
para el tratamiento, efectuar el mantenimiento de todo ello y
contratar al personal para su funcionamiento. Además, la HD
concertada genera puestos de trabajo relacionados con el
transporte sanitario.
662
Por todo ello, los conciertos de HD generan un valor añadido
para el área sanitaria muy superior a los conciertos de DP, en
especial por lo que respecta a la riqueza producida con la
creación de puestos de trabajo directos (tabla 4). Este factor,
habitualmente no contemplado en los estudios comparativos
de costes de diálisis, consideramos que debería ser tenido en
cuenta en futuros estudios sobre este tema, analizando la relación
del coste global de una terapia con el valor añadido generado
por ella, y especialmente por los sistemas sanitarios
públicos a la hora de realizar la planificación y asignación
más eficiente y efectiva de los recursos disponibles.
Limitaciones
Se han expresado los costes de DP y transporte sanitario en
términos anuales, extrapolando a 12 meses los datos de un
solo mes, para poder compararlos con los costes de HD y
con los referidos en otros estudios y por la dificultad de la
recogida de todos los datos anuales, pero consideramos que
el cálculo es representativo del consumo anual real.
Se ha realizado una estimación de los costes medios basados en
la asignación de personal sanitario recomendada en las guías y
no en el realmente existente, pero pensamos que las guías recomiendan
una dotación consensuada razonable.
El coste medio estimado no representa el coste real de un área
sanitaria concreta, que dependerá de su porcentaje particular
de pacientes en DPA, del porcentaje de utilización de líquidos
especiales y de la asignación real de recursos humanos a
DP, así como del coste de su transporte sanitario.
Para calcular los recursos humanos necesarios en el concierto
de HD se ha considerado una unidad de 40 pacientes con
dos turnos diarios.
No se han contemplado los costes de transporte sanitario de
los pacientes en DP, realmente existentes en varias ocasiones:
entrenamiento (salvo que se realice con ingreso, que generaría
otros costes) y asistencia a consultas y exploraciones complementarias
en casos de limitaciones de movilidad.
Finalmente, tampoco hemos evaluado los costes de hospitalización,
los derivados del tratamiento con agentes eritropoyéticos
y otros fármacos de uso hospitalario ni los de la obtención
y complicaciones del acceso peritoneal o vascular
para diálisis.
CONCLUSIONES
La repetida afirmación de que el tratamiento con DP es más
barato que con HD no puede generalizarse puesto que dependerá
en cada área de varios factores: proporción de pacientes
con DPCA, DPA y líquidos especiales, coste de la HD (hos-
Nefrologia 2011;31(6):656-63

J.M. Lamas Barreiro et al. Costes de los conciertos de HD y DP
artículo especial
pitalaria y concertada) y costes asociados al tratamiento
(transporte sanitario, hospitalizaciones y fármacos de uso
hospitalario).
Existe una desproporción entre el coste del concierto de
DPCA y el precio de venta al público del fungible necesario
para esta terapia, que sería conveniente reconsiderar.
La relación entre coste y valor añadido para el área sanitaria
de los conciertos de diálisis debería tenerse en cuenta en futuros
estudios sobre costes y en la planificación de los servicios
sanitarios.
Las discrepancias existentes entre los distintos estudios publicados
en España sobre costes comparativos de DP y HD
hacen necesaria la realización de nuevos estudios más rigurosos
para aportar más conocimiento sobre esta cuestión.
Conflicto de intereses
Las empresas Baxter, Fresenius, Gambro y Hospal han colaborado
y colaboran con nuestra unidad en diferentes actividades
de formación continuada.
El Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica, perteneciente
a la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, ha
colaborado y colabora con nuestra unidad en la financiación
de varios proyectos de investigación.
Agradecimientos
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a los miembros de los Servicios
de Inspección de las Direcciones Provinciales del Servicio Gallego de
Salud de las cuatro provincias gallegas, a los responsables del Registro
de Enfermedades Renales de Galicia y a la Dirección de Recursos Humanos
del Hospital Universitario de Vigo por su inestimable colaboración
en la búsqueda y puesta a nuestra disposición de los datos necesarios
para la confección de este trabajo.
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Enviado a Revisar: 9 Jul. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
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663

guías S.E.N.
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Anexo a la Guía de Centros de Diálisis:
Recomendaciones sobre la relación entre los centros
de hemodiálisis extrahospitalarios y sus hospitales
de referencia. Opinión del Grupo de Diálisis
Extrahospitalaria
I. Berdud 1 , M.D. Arenas 2 , A. Bernat 3 , R. Ramos 4 , A. Blanco 5 ,
Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria
1
FMC Service Andalucía-Córdoba. Córdoba
2
Hospital Perpetuo Socorro. Alicante
3
Diaverum Servicios Renales. Valencia
4
FMC-Vilanova. Vilanova. Barcelona
5
ICN Dialcentro (FMC). Madrid
Nefrologia 2011;31(6):664-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11001
RESUMEN
Introducción: Las distintas guías de actuación clínica promovidas
por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) pretenden
homogeneizar el seguimiento del paciente renal. Sin
embargo, esta labor de homogeneización, en el caso del paciente
sometido a tratamiento sustitutivo con hemodiálisis,
se ve dificultada, entre otras razones, por la existencia de
distintas compañías de diálisis, con centros ubicados en distintas
ciudades, con distintos hospitales de referencia y
distintos criterios de actuación en función de los conciertos
existentes con la sanidad pública que difieren también entre
las distintas Comunidades Autónomas. Una buena relación
del centro concertado con su hospital de referencia
permitiría conseguir la igualdad en el tratamiento del paciente
dializado, al menos en esa localidad. La S.E.N., a
través del Grupo de Trabajo de Hemodiálisis Extrahospitalaria,
considera deseable, para garantizar una adecuada
continuidad asistencial de estos pacientes, que exista una
estrecha relación y comunicación entre hospitales de referencia
y sus centros de diálisis. Estrategias de mejora: Condiciones
de envío de pacientes de unos centros a otros. El
paciente que inicia programa de hemodiálisis debería ser
remitido desde el hospital de referencia con un acceso vas-
Correspondencia: Isabel Berdud Godoy
FMC Service Andalucía-Córdoba.
Avda. Conde de Vallellano, 19-5.º-2. 14004 Córdoba.
iberdudg@senefro.org
iberdudg@gmail.com
cular definitivo óptimo para el tratamiento, debería llevar
un informe actualizado en las últimas 24-48 horas antes
del traslado y este informe debería incluir la información
esencial para una buena asistencia nefrológica: principales
patologías, serología vírica reciente (incluyendo virus de
las hepatitis B y C [VHB y VHC] y virus de la inmunodeficienia
humana [VIH]), parámetros de anemia y de metabolismo
calcio-fósforo e iones, fecha de la primera diálisis, y
número y fecha de las transfusiones sanguíneas recibidas.
De la misma forma, el paciente que es remitido desde el
centro de diálisis al hospital, tanto para un ingreso programado
como para urgencias, debería llevar un informe actualizado
que incluyera los principales diagnósticos, las últimas
incidencias, serología vírica y analítica, pauta de
hemodiálisis y tratamiento actualizados y el motivo de remisión
al hospital. La existencia de una historia clínica única,
informatizada y al alcance de ambas instituciones facilitaría
esta situación, si bien no está totalmente al alcance
de todos los centros y los hospitales. Por otra parte, existen
cuestiones legales que habría que resolver. Atención
continuada del paciente en diálisis. Para una buena atención
a estos pacientes resulta fundamental que exista una
vía de comunicación fluida entre el centro y el hospital, y
no sólo con el servicio de nefrología. Las interconsultas de
los pacientes que son sometidos a diálisis en los centros
concertados, así como la solicitud de determinadas pruebas
diagnósticas, deberían poder ser solicitadas directamente
por el propio centro. Los resultados e informes de
esas interconsultas también deberían llegar al centro. Se-
664

I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
guías S.E.N.
ría deseable compartir protocolos de actuación comunes
entre el hospital de referencia y sus centros de diálisis concertados.
Estos protocolos deben incluir aspectos básicos
del tratamiento del paciente renal (anemia, metabolismo
mineral, accesos vasculares incluyendo infecciones de catéteres,
etc., o plan de analíticas) como protocolo de trasplante,
pruebas complementarias y otros particulares de la
localidad. Esto no sólo unifica el abordaje de los pacientes,
independientemente de dónde se le esté dializando, sino
que también facilita el acceso a los datos de todos los pacientes
de cara a ensayos clínicos y a trabajos de investigación.
Acceso a la medicación. Los pacientes en diálisis precisan
medicación de dispensación sólo hospitalaria, que es
habitualmente suministrada, de acuerdo con el concierto,
por el hospital de referencia. Sería recomendable que otra
medicación no incluida en el concierto (antibióticos, urokinasa,
suplementos nutricionales, etc.) fuera dispensada
de la misma manera. Acceso al trasplante renal. La gestión
de la lista de espera de trasplante, una vez el paciente inicie
el tratamiento sustitutivo, debería hacerse como cualquier
otro procedimiento, desde el centro de diálisis. Los
nefrólogos de los centros, por tanto, deben conocer los
protocolos y las novedades existentes en este sentido y
participar de las reuniones que se hagan en cada hospital
entre nefrología y urología. El protocolo de trasplante de
cada localidad o cada Comunidad Autónoma debe seguirse
en todos los pacientes, se realice la diálisis en el hospital
o en un centro concertado. Características del trabajo
en el centro. El médico que atienda a los pacientes en los
centros de diálisis debe ser especialista en nefrología. Este
tema, complicado, debe ser exigible en los conciertos de
las Consejerías de Salud para garantizar la asistencia adecuada
y equitativa de los enfermos que son sometidos a
diálisis en centros concertados. Sólo en el caso de ausencia
de nefrólogo se podría recurrir a un médico generalista
con la adecuada formación en hemodiálisis. Esta formación
debería, asimismo, estandarizarse. Más del 75% de los
nefrólogos que trabajan en los centros están solos durante
la jornada laboral y un 40% no coincide con ningún
compañero durante toda la jornada. Habría que buscar,
por parte de las empresas, fórmulas que favorecieran el
contacto entre profesionales, tanto con el hospital como
con nefrólogos de otros centros, y que permitiera el intercambio
de ideas entre ellos. Formación. Los nefrólogos de
los centros concertados tienen el deber y el derecho de investigar
y de ampliar su formación de manera continuada
para poder desarrollar y mejorar su labor asistencial.
Dado que la mayoría de los pacientes en programa de hemodiálisis
se encuentran en centros periféricos dependientes
de hospitales de referencia, podría sugerirse una mínima
rotación de los residentes de nefrología por algunos
centros de diálisis concertados extrahospitalarios, previa
acreditación para poder dar formación.
Palabras clave: Hemodiálisis. Centro de diálisis. Hospital.
Guías clínicas.
Nefrologia 2011;31(6):664-9
Appendix to Dialysis Centre Guidelines:
Recommendations for the relationship between
outpatient haemodialysis centres and reference hospitals.
Opinions from the Outpatient Dialysis Group
ABSTRACT
Introduction: The different clinical guidelines backed
by the Spanish Society of Nephrology (SEN) attempt to
homogenise the monitoring of renal patients.
However, this effort to homogenise treatment has
been obstructed in the case of renal replacement
therapy patients on haemodialysis due to, among
other reasons, the existence of several different
dialysis providers, with private centres located in many
cities, each with their own reference hospitals and
different criteria for treatment based on the existing
outsourcing services agreements with the public health
service, which also differ between regions. A good
relationship between a private dialysis centre and its
reference hospital would lead to equal treatment for
all dialysis patients, at least at that particular town.
The SEN, through the efforts of the Grupo de Trabajo
de Hemodiálisis Extrahospitalaria (Outpatient
Haemodialysis Group), has prioritised a close
relationship and good communication between
reference hospitals and dialysis centres in order to
guarantee proper continuity of the health care given
to these patients. Strategies for improvement:
Conditions for referring patients from one centre to
another. A patient that starts a haemodialysis
programme should be referred from a reference
hospital with a definitive vascular access for optimising
treatment, with a full report updated within 24-48
hours before the transferral, including essential
information for providing proper nephrological
treatment: primary pathology, recent viral serology
(including hepatitis B and C virus [HBV and HCV] and
human immunodeficiency virus [HIV]), parameters for
anaemia and calcium-phosphorus metabolism, and
ions, date of the first session of dialysis, and the
number and dates of blood transfusions received.
Furthermore, patients referred from the dialysis centre
to the hospital, whether for programmed visits or
emergency hospitalisation, should be accompanied by
an updated report indicating the primary diagnoses,
recent events, viral serology and laboratory analyses,
updated haemodialysis and treatment regimens used,
and the reason for transferral to the hospital. A single,
digital clinical history that is accessible by both
institutions would facilitate this situation, although
this option is not completely available to all centres
and hospitals. There are also legal issues to resolve in
this aspect. Continued care for dialysis patients. Good
communication between dialysis centres and hospitals
is fundamental for achieving a proper level of care for
dialysis patients, and not only with the nephrology
department. The interconsultations of dialysis patients
at each private centre, as well as the requests for
diagnostic tests, should be able to be requested by the
665

guías S.E.N.
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
centre directly. The results and reports from these
interconsultations should also be sent to the centre. It
would also be best if the reference hospitals and their
private dialysis centres shared common treatment
protocols. These protocols should include basic aspects
of the treatment of renal patients (anaemia, mineral
metabolism, vascular accesses including catheter
infections, etc., and laboratory tests), transplant
protocols, complementary tests, and other components
specific to each area. Not only would this generalise
and unify the approach taken with dialysis patients
regardless of where they are treated, it would also
facilitate access to data on all patients regarding
clinical trials and research studies. Access to
medication. Dialysis patients require medications that
are only given in the hospital setting, which is normally
provided by the reference hospital, as per the
agreement between institutions. It would also be
recommendable that any other medications not
included in the agreement (antibiotics, urokinase,
nutritional supplements, etc.) be dispensed in a similar
manner. Access to kidney transplant. The management
of the transplant waiting list, once a patient starts
renal replacement therapy, should be controlled from
the dialysis centre, as in any other procedure. As such,
the nephrologists from each centre should be familiar
with the existing protocols and new developments in
this context, and should participate in meetings with
nephrology and urology departments in each hospital.
The transplant protocol at each town/region should be
followed for all patients, whether dialysis is undergone
in a hospital or private centre. Characteristics of the
work at dialysis centres. The doctor attending patients
at each dialysis centre must be a specialist in
nephrology. This complicated issue must be a
requirement for agreements within the regional health
system in order to guarantee a proper and equitable
treatment of patients that receive dialysis in private
centres. Only in the case of an absence of a
nephrologist should a general practitioner be used, and
this doctor must have adequate training in
haemodialysis. This training should also be
standardised. Over 75% of nephrologists that work at
these centres are alone during the workday, and 40%
never see another colleague during the whole shift.
The administrators of these centres should seek out
protocols that provide professional contact, both with
the hospital staff and nephrologists from other centres,
which would facilitate an exchange of ideas. Training.
The nephrologists at each centre have the right and the
obligation to perform research and to continuously
expand their training, so as to develop and improve
health care provision. Since the majority of patients in
haemodialysis programmes are treated in outpatient
centres that depend on reference hospitals, we might
suggest a minimal rotation of nephrology residents in
private outpatient dialysis centres, once accreditation
has been given for providing this training.
Keywords: Haemodialysis. Dialysis centre. Hospital. Clinical
guidelines
666
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la hemodiálisis en España en 1957, la
diálisis en el ámbito privado ha estado presente como consecuencia
de la escasez de plazas en los hospitales públicos. En
la actualidad, un gran número de pacientes pertenecientes al
sistema público de salud reciben hemodiálisis en centros extrahospitalarios
y son atendidos por un grupo también numeroso
de nefrólogos que desarrollan su actividad profesional en
estos centros. En algunas ciudades, los pacientes tratados
en los centros extrahospitalarios son, en número, más de los
que son sometidos a diálisis en los hospitales de referencia.
Por otra parte, y a diferencia de lo que ocurría en el pasado,
actualmente, la mayoría de los centros de diálisis extrahospitalarios
pertenecen a compañías multinacionales que tienen
establecidos estrictos programas de gestión de calidad que
controlan todos los procesos del tratamiento de diálisis. Para
garantizar la equidad en el tratamiento de estos pacientes respecto
a los tratados en los hospitales, estos centros tienen concertados
los servicios con las delegaciones de salud de las distintas
Comunidades Autónomas en todo el territorio nacional.
Las condiciones del concierto añaden más control al tratamiento
de los pacientes en diálisis. De esta forma, se deberían revisar
estas condiciones para que los estándares de calidad como
agua ultrapura, hemodiálisis de alto flujo, incluso técnicas convectivas
como la hemodiafiltración on-line estuvieran al alcance
de los pacientes, también, en los centros concertados.
Las distintas guías de actuación clínica promovidas por la Sociedad
Española de Nefrología (S.E.N.) 1-5 , así como la creación
de indicadores y estándares de calidad asistencial en hemodiálisis
por parte del Grupo de Gestión de Calidad 6 , pretenden homogeneizar
el seguimiento del paciente renal. Sin embargo,
esta labor de homogenización se ve dificultada, entre otras
razones, por la existencia de distintas compañías de diálisis,
con centros ubicados en distintas ciudades, con distintos hospitales
de referencia y distintos criterios de actuación en función
de los conciertos existentes con la sanidad pública que
difieren también entre las diferentes Comunidades Autónomas.
Una buena relación del centro concertado con su hospital
de referencia permitiría conseguir la igualdad en el tratamiento
del paciente sometido a diálisis, al menos en esa
localidad.
Con el objetivo de homogeneizar el tratamiento de los pacientes
sometidos a diálisis en centros concertados, se creó,
hace ya más de 10 años, el Grupo de Diálisis Extrahospitalaria
de la S.E.N. La actividad fundamental del grupo ha sido
promocionar la formación continuada de los nefrólogos que
trabajan en centros concertados, así como investigar, analizar
y divulgar la situación de los distintos centros en un intento
de mejorar y actualizar las condiciones de tratamiento
sustitutivo renal de los pacientes. Con ese objetivo se han hecho
sucesivas encuestas 7,8 y reuniones anuales para compartir
experiencias de los nefrólogos extrahospitalarios.
Nefrologia 2011;31(6):664-9

I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
El paciente que inicia programa de hemodiálisis debería ser
remitido desde el hospital de referencia con un acceso vascular
definitivo óptimo para el tratamiento, debería llevar un
informe actualizado en las últimas 24-48 horas antes del trasguías
S.E.N.
Cuando se publicó la Guía de Centros de Diálisis 2 se abordaron
los temas básicos que garantizaban la calidad de tratamiento
de los pacientes en diálisis extrahospitalaria. En esa
guía inicial no se abordó, en profundidad, un tema prioritario
como es la deseable buena relación entre entidades públicas
(hospital de referencia) y privadas (centro de diálisis) para
optimizar la asistencia de los pacientes renales. Ya hemos hablado
de la dificultad para homogeneizar esta relación, al
existir distintos modelos sanitarios en nuestro país y al ser diferente
la política de cada empresa de diálisis. En este artículo
nos proponemos establecer los principios que deberían respetarse
para garantizar la equidad y la buena práctica en la
asistencia del paciente renal en tratamiento sustitutivo de los
pacientes que, coyunturalmente, pueden ser atendidos en el
hospital o en el centro de diálisis a lo largo de su vida; también
quisiéramos aportar algunas ideas sobre posibles estrategias
de mejora.
Aunque se trata de un documento de consenso, los resultados
están basados en el estudio transversal y descriptivo llevado
a cabo mediante la distribución de un cuestionario, enviado a
través del correo electrónico de la S.E.N. a todas las unidades
de diálisis extrahospitalarias del territorio nacional y a todos
los hospitales de referencia. Los resultados de esta encuesta
se presentaron en el XXXIX Congreso Nacional de la
S.E.N. (Pamplona, 2009) y en la VI Reunión del Grupo de
Hemodiálisis Extrahospitalaria de la SE.N. (Sevilla, 2010), y
fueron debatidos por el foro de asistentes, un grupo de expertos
(nefrólogos hospitalarios) y el propio grupo de trabajo, en
esta última reunión. Como resultado de las conclusiones allí
obtenidas, así como del debate interno de este grupo de trabajo,
nace este documento, con la finalidad de conseguir una
mejora continua en la asistencia del paciente renal en el ámbito
extrahospitalario, mejorando para ello también los protocolos
de trabajo entre los centros y los hospitales de referencia.
Si realizamos una búsqueda bibliográfica, no existen
estudios similares en otros países. Ciertamente, la relación de
los centros de diálisis y los hospitales de referencia en España,
incluso actualmente, es distinta y mucho más interactiva
de lo habitual en otros países.
ESTRATEGIAS DE MEJORA
Condiciones de envío de pacientes de unos centros
a otros
Los pacientes que son derivados de los centros concertados a
los hospitales, y viceversa, deberán llevar toda la documentación
e información necesaria para una correcta atención en
el lugar al que son derivados.
Nefrologia 2011;31(6):664-9
lado y este informe debería incluir la información esencial
para una buena asistencia nefrológica: principales patologías,
serología vírica reciente (incluyendo virus de las hepatitis B
y C [VHB y VHC] y virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH]), parámetros de anemia y de metabolismo calcio-fósforo
e iones, fecha de la primera diálisis, y número y fecha
de las transfusiones sanguíneas recibidas. Dada la dificultad
existente en algunos centros concertados para acceder a pruebas
complementarias, sería interesante que el paciente aportara
radiografías de tórax para que el centro pudiera contar
con una radiografía basal, y no fuera necesario someter al paciente
a exploraciones repetidas. Sería recomendable que el
hospital aportara informes de todas las pruebas complementarias
realizadas antes de la inclusión del paciente en hemodiálisis:
ecocardiografía, serie ósea, etc.
De la misma forma, el paciente que es remitido desde el centro
de diálisis al hospital, tanto para un ingreso programado
como para urgencias, debería llevar un informe actualizado
que incluyera los principales diagnósticos, las últimas incidencias,
serología vírica y analítica, pauta de hemodiálisis y
tratamiento actualizado, y el motivo de remisión al hospital.
Para aquellos casos en los que el paciente acude directamente
desde su domicilio a las urgencias hospitalarias, sería deseable
que el hospital dispusiera, con una periodicidad anual
o semestral, de un informe actualizado de todos los pacientes
dependientes de dicho centro hospitalario.
La existencia de una historia clínica única, informatizada y al
alcance de ambas instituciones facilitaría esta situación, si
bien no está totalmente al alcance de todos los centros, ni de
todos los hospitales. Por otra parte, existen cuestiones legales
que habría que resolver.
Atención continuada del paciente en diálisis
Los pacientes de diálisis suelen ser pluripatológicos y precisan
de la atención de otros especialistas a lo largo de su estancia
en diálisis. Para una buena atención a estos pacientes
resulta fundamental que exista una vía de comunicación fluida
entre el centro y el hospital, y no sólo con el servicio de
nefrología. Que los pacientes del centro concertado pertenecen
y son usuarios del hospital de referencia es un hecho que
debe quedar claro, no sólo para los nefrólogos, sino también
para el resto de servicios del hospital: otros especialistas, laboratorios,
diagnóstico por imagen, farmacia hospitalaria,
etc., y por tanto, tienen los mismos derechos de atención que
los pacientes que son sometidos a diálisis en el hospital.
Aunque en muchos hospitales se tiende al tutelaje por parte
de los nefrólogos del hospital, consideramos que ésta no es
una buena estrategia: sobrecarga a los nefrólogos de los hospitales
y retrasa la atención de los pacientes del centro, que
dependen de la disponibilidad de los nefrólogos del hospital,
667

guías S.E.N.
I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
y quedan relegados a un segundo tiempo. Las interconsultas
de los pacientes que son dializados en los centros concertados,
así como la solicitud de determinadas pruebas
diagnósticas, deberían poder ser solicitadas directamente
por el propio centro, como ya se está haciendo en muchos
lugares. Los resultados y los informes de esas interconsultas
deberían también llegar al centro y existir una comunicación
directa entre el médico responsable del paciente (el
nefrólogo del centro) y los diferentes especialistas, o servicios
interconsultados, incluyendo servicios centrales de radiología
y laboratorio. Por tanto, es deseable que se garantice
el acceso de los nefrólogos extrahospitalarios al
sistema interno del hospital. Esto incluiría el correspondiente
acceso a los resultados de pruebas complementarias
y de laboratorio que hayan sido solicitadas, más allá del
control rutinario establecido por el concierto. Redundaría en
eficacia y eficiencia, ya que se reduciría el tiempo de espera
y los problemas derivados de ellas. Para conseguir este
propósito sería deseable que se estableciera una interfaz informática
para poder acceder, desde los centros, a los informes
digitalizados de las distintas pruebas complementarias
o informes clínicos de los distintos servicios que hayan
atendido al paciente.
Sería deseable compartir protocolos comunes y consensuados
con el hospital de referencia como, por ejemplo, los cuidados
de catéteres, profilaxis de infecciones, analíticas de rutina,
pruebas complementarias, protocolo de trasplante, etc.
Esto permitiría analizar datos de todos los pacientes y participar
conjuntamente en trabajos de investigación, ensayos clínicos,
etc.
Acceso a la medicación
Los pacientes en diálisis precisan medicación de dispensación
únicamente hospitalaria, como puede ser la vitamina D
intravenosa, hierro o derivados eritropoyéticos. Suele estar
establecido por concierto que los hospitales de referencia son
los encargados de suministrar esta medicación al centro.
Existen otros fármacos, no incluidos en los habituales, como
puede ser la urokinasa, algunos antibióticos o suplementos
nutricionales, cuya administración en el centro puede ser beneficiosa
para el paciente, e incluso para el hospital, ya que
evitaría un ingreso hospitalario.
Acceso al trasplante renal
La gestión de la lista de espera de trasplante, una vez el paciente
está en tratamiento sustitutivo, debería hacerse, como
cualquier otro procedimiento, desde el centro de diálisis. Los
nefrólogos de los centros, por tanto, deben conocer los protocolos
y novedades existentes en este sentido y participar de
las reuniones que se hagan en cada hospital entre nefrología
y urología.
668
Uno de los problemas a los que se enfrentan los nefrólogos y
los pacientes de los centros es la dificultad y el retraso en la
realización de las pruebas necesarias para el acceso a la lista
de espera del trasplante renal, que se minimizaría si el acceso
del nefrólogo del centro al hospital fuese directo a la hora de
solicitar dichos estudios.
Características del trabajo en el centro
El médico que atienda a los pacientes en los centros de diálisis
debe ser especialista en nefrología. Este tema, complicado,
debe ser exigible en los conciertos con las delegaciones de salud
para garantizar la asistencia adecuada y equitativa de los
enfermos que son sometidos a diálisis en centros concertados.
Sólo en el caso de ausencia de nefrólogo se podría recurrir a
médico generalista con la adecuada formación en hemodiálisis.
Esta formación debería estandarizarse y ser asumida por
las empresas de diálisis a la hora de contratar a médicos no
nefrólogos. Igualmente, si bien se sale del tema que estamos
tratando, el resto del personal (enfermería, auxiliares, etc.) debería
tener una formación mínima en diálisis para ser contratado
en los centros concertados.
Uno de los temas no abordados aún es la peculiar forma de
trabajar de los médicos en los centros concertados. Más del
75% de los nefrólogos que trabajan en los centros están solos
durante la jornada laboral y un 40% no coincide con ningún
compañero durante toda la jornada. Esta situación fundamentalmente
se debe a la optimización estricta de recursos humanos
y económicos, pero tiene como consecuencia negativa
una merma de la comunicación entre compañeros y una disminución
en el consenso y la homogeneidad de tratamiento.
Habría que buscar, por parte de las empresas, fórmulas que
favorecieran el contacto entre profesionales, tanto con el hospital
como con nefrólogos de otros centros y que permitiera
el intercambio de ideas entre ellos. Todo esto desmotiva a los
profesionales, y hace cada vez más difícil encontrar nefrólogos
que quieran ir a trabajar a los centros, que deben ser sustituidos
por médicos no nefrólogos.
Formación
Los nefrólogos de los centros concertados tienen el deber y
el derecho de investigar y de ampliar su formación de manera
continuada para poder desarrollar y mejorar su labor asistencial,
máxime teniendo en cuenta que con las nuevas tecnologías
esto está al alcance de cualquiera. Los nefrólogos de
los centros concertados deben participar de estudios multicéntricos,
pero también, y sobre todo, de estudios iniciados
por ellos mismos. La investigación y la formación deben formar
parte de la actividad habitual y diaria del médico de la
clínica concertada como lo es en el caso del médico de hospital.
Esto garantizaría el reciclaje y la puesta al día en la labor
asistencial.
Nefrologia 2011;31(6):664-9

I. Berdud et al. Anexo a la Guía de Centros de Diálisis
guías S.E.N.
Las empresas de diálisis deben garantizar que el médico disponga
de los medios y del tiempo necesario para una adecuada
investigación y una formación de calidad, pero el médico
del centro debe tener una actitud activa en este sentido, con
iniciativas y curiosidad en su profesión. De hecho, muchos
centros concertados realizan ya investigación clínica de forma
independiente.
Dado que la mayoría de los pacientes en programa de hemodiálisis
se encuentran en los centros periféricos que dependen
de hospitales de referencia, podría sugerirse una mínima
rotación de los residentes de nefrología por algunos
centros de diálisis concertados extrahospitalarios, previa
acreditación para poder dar formación. Consideramos que
esto tendría un efecto positivo por varios motivos: el residente
tendría una visión diferente del manejo del paciente en
hemodiálisis con acceso a diferentes estrategias que no se
contemplan en muchos hospitales públicos (sistemas de calidad,
organizativos, etc.), y ayudaría a comprender y conocer
a los futuros nefrólogos las dificultades y las situaciones
especiales que se viven en un centro para una mejor relación
futura entre centros y hospitales.
Agradecimientos
Querríamos dar las gracias a todos los compañeros, de las distintas
instituciones, que han colaborado con nosotros en la búsqueda de los
elementos que mejorarían la relación entre centros de diálisis y
hospitales de referencia, de forma desinteresada, sincera e instructiva.
De forma particular querríamos agradecer a Rafael Pérez, Rosa Sánchez,
M.ªAntonia Álvarez de Lara y Fernando Álvarez-Ude su entusiasmo y
acompañamiento en la creación de este Anexo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 10 Jun. 2011 | Aceptado el: 20 Oct. 2011
Nefrologia 2011;31(6):664-9
669

originales
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Ver comentarios editoriales en páginas 630 y 635
El ángulo de fase de la impedancia eléctrica
es un predictor de supervivencia a largo plazo
en pacientes en diálisis
S. Abad, G. Sotomayor, A. Vega, A. Pérez de José, U. Verdalles, R. Jofré, J.M. López-Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):670-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.10999
RESUMEN
Introducción: La malnutrición calórico-proteica es un factor de
riesgo de mortalidad en pacientes en diálisis, sin embargo, su
valoración clínica no ha sido bien definida. La bioimpedancia
eléctrica (BIE) es un procedimiento no invasivo y objetivo, cada
vez más empleado en su valoración. Objetivo: El objetivo de
este estudio es analizar la relación entre el ángulo de fase determinado
por BIE a una frecuencia de 50 kHz (AF50) con otros
parámetros de nutrición y valorar prospectivamente su capacidad
como marcador pronóstico de mortalidad a largo plazo. Pacientes
y métodos: Incluimos a 164 pacientes, 127 en hemodiálisis
y 37 en diálisis peritoneal, a los que se les realiza un análisis
de BIE al tiempo que se solicitan parámetros de inflamación y
nutrición y se calcula el índice de comorbilidad de Charlson. Resultados:
En el análisis de correlación lineal, encontramos que
el AF50 tiene una asociación directa con la masa magra, con el
agua intracelular, con el agua extracelular y con la ganancia de
peso interdiálisis, mientras que se asocia de forma inversa con
la edad, con la masa grasa y con el log PCR. Los pacientes con
AF50 >8º presentan un mejor estado nutricional, son más jóvenes
y tienen una supervivencia significativamente mejor a los
seis años de seguimiento. Entre los pacientes estudiados, tanto
el AF50 como el resto de los parámetros de composición corporal
son mejores en diálisis peritoneal que en hemodiálisis, pero
estas diferencias pueden ser atribuidas a que los primeros son
más jóvenes. En el análisis multivariable, sólo el AF50 8º had a better nutritional status,
were younger and had significantly longer survival at the sixyear
follow-up. Among the patients studied, both the AF50
and the other body composition parameters were better in
peritoneal dialysis than in haemodialysis, but these differences
may be attributable to the fact that the first patients were
younger. In the multivariate analysis, only the AF50

S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
originales
loración clínica no está bien definida. La evaluación global
subjetiva ha sido ampliamente estudiada en estos pacientes
y se relaciona con su mortalidad 3,4 . Otro de los parámetros
más ampliamente empleados es el índice de masa
corporal (IMC), que en pacientes en hemodiálisis (HD)
presenta una epidemiología inversa, de tal modo que en series
amplias, los pacientes con mayor IMC son los que presentan
mayor supervivencia, al contrario de lo que sucede
en la población general 5,6 .
La bioimpedancia eléctrica (BIE) ha sido ampliamente usada
en la valoración de la composición corporal en pacientes en
diálisis 7-10 . Su aplicación está basada en la resistencia que el
organismo ofrece al paso de una corriente eléctrica alterna y
tiene dos componentes vectoriales: la resistencia y la reactancia.
La primera es capaz de determinar el estado de hidratación
de los tejidos, dado que el agua es un excelente conductor
de la corriente, de modo que cuanto mayor es el contenido
de agua, la resistencia es menor. Con ello, se puede discriminar
entre aquellos tejidos que contienen agua abundante
(músculo) y los que la contienen en poca cantidad (grasa,
hueso, etc.). El segundo componente es la reactancia o capacitancia,
que determina la cantidad de energía que son capaces
de acumular los tejidos, ya que las células que los forman
se comportan como verdaderos condensadores. La resultante
de la suma vectorial de ambos componentes constituye la impedancia
y el ángulo que forma se denomina ángulo de fase.
Esta variable ha sido relacionada con el estado de nutrición
de pacientes en HD 3,6 .
El objetivo de este estudio es analizar la relación entre el ángulo
de fase determinado a 50 kH con algunos parámetros nutricionales
y su valor como predictor pronóstico de mortalidad
a largo plazo, en una muestra de pacientes en diálisis.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo y observacional, de seis años de seguimiento,
en el que se incluyen un total de 164 pacientes en diálisis,
127 en HD y 37 en diálisis peritoneal, con edad media
de 61,1 ± 14,5 años, de los que 99 eran hombres (60,3%) y el
resto, mujeres. La etiología de la enfermedad renal crónica
incluía un 23,2% de diabetes mellitus, un 27,9% de glomerulonefritis,
un 17,0% de nefritis túbulo-intersticiales, un 7,0%
vascular, un 7,0% de etiología no filiada y un 10,0% de otras
causas. La prevalencia de diabetes mellitus en el total de pacientes
era de 32,2% y 54 pacientes tenían antecedentes de
trasplante renal previo. Se determinó la comorbilidad de los
pacientes estudiados mediante el índice de Charlson ajustado
para la edad.
Basalmente, en todos los casos, se realizó un estudio de BIE
multifrecuencia, mediante sistema Bioscan (Biológica, Tecnología
Médica S.L., La Garriga, España), entre enero de 2002
y octubre de 2003, cerrando el estudio en diciembre de 2009.
Nefrologia 2011;31(6):670-6
La medida se realiza antes de una sesión de HD en mitad de
la semana, tras 10 minutos en decúbito, y con cuatro electrodos
convencionales colocados dos a dos en la mano y en el
pie contralaterales al acceso vascular. El analizador de bioimpedancia
determina la resistencia, reactancia y ángulo de fase
en diez frecuencias diferentes de corriente alterna, que oscilan
entre 5 y 500 kHz.
En el momento del análisis de bioimpedancia, todos los pacientes
estaban en HD convencional, con una duración comprendida
entre 3,5 y 4 horas. A lo largo del estudio, se produjeron
cambios de técnica, incluyendo la hemodiafiltración en
línea de forma progresiva y aumentos en los tiempos de las
sesiones. En los pacientes en diálisis peritoneal, la exploración
se hace con el abdomen vacío y con el mismo tiempo en
decúbito. Se recogen los datos de resistencia, reactancia y ángulo
de fase a 50 kHz (AF50), por considerar que es la frecuencia
a la que el ángulo de fase es máximo para la mayoría
de los pacientes, no analizando el resto de los parámetros obtenidos
con otras frecuencias. Se calcularon el agua corporal
total (ACT), el agua intracelular (AIC) y el agua extracelular
(AEC), la masa grasa (MG) y la masa libre de grasa (MLG)
según el software incluido en el sistema. Estos parámetros se
ajustan porcentualmente al peso corporal estimado de cada
paciente. Se recogen también datos de filiación, datos analíticos
según técnicas convencionales y parámetros antropométricos.
En los pacientes en HD, se calcula la ganancia de peso
interdiálisis como la media entre las tres sesiones de la semana
en la que se realiza la exploración.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación
estándar y las variables cualitativas como porcentaje.
Las comparaciones entre medias se realizan mediante el test
de la t de Student o análisis de la varianza. Las comparaciones
entre variables cuantitativas se llevan a cabo mediante el
análisis de la chi cuadrado. Se realizaron correlaciones bivariadas
calculando el coeficiente de Pearson o el de Spearman
según el tipo de variable. Para analizar la distribución normal
de una variable se empleó el test de Kolmogorov-Smirnov.
Se realizan análisis de supervivencia mediante el test de Kaplan-Meyer
y se calcula su significación estadística mediante
el test de rangos logarítmicos (Log-Rank). Para el análisis
multivariable se emplea el test de Cox con distintos modelos
que incluyen las variables significativas en el análisis univariable.
Se considera significativo un valor de p

originales
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
Tabla 1. Características clínicas y analíticas
de los pacientes
Peso (kg) 66,4 ±12,3
Talla (cm) 162 ±11,4
Índice de masa corporal (kg/m 2 ) 25,3 ±5,0
Perímetro abdominal (cm) 79,4 ±14,0
Índice de Charlson (con edad) 6,1 ±2,3
Hemoglobina (g/dl) 12,4 ±1,6
IST (%) 39,0 ±38,1
Ferritina (mg/dl) 285 ±241
Colesterol total (mg/dl) 159 ±34,9
Colesterol HDL (mg/dl) 46,6 ±14,2
Colesterol LDL (mg/dl) 87,6 ±26,8
Triglicéridos (mg/dl) 130 ±69,8
Albúmina (mg/dl) 3,8 ±0,5
Proteína C reactiva (mg/l) 5,4 ±4,8
Fibrinógeno (mg/dl) 439 ±99,9
los resultados de los parámetros basales calculados por análisis
de BIE a 50 kHz. Llevamos a cabo un análisis de correlación
bivariada entre el AF50 con las variables continuas analizadas,
cuyos resultados quedan reflejados en la tabla 3.
Destaca la asociación significativa con parámetros de nutrición
determinados por BIS y con la albúmina sérica, así como
la asociación directa con el contenido de agua intracelular y
extracelular ajustados al peso seco del paciente. En cambio,
no se encuentra una relación significativa entre el AF50 y al-
Tabla 3. Análisis de correlación bivariada entre el ángulo
de fase medido a 50 kH y parámetros de nutrición
analíticos, antropométricos y de bioimpedancia
Variable Coeficiente de correlación Valor de p
Rho de Spearman
Ganancia de peso interdiálisis 0,516 0,001
AIC/peso 0,164 0,036
AEC/peso 0,172 0,027
ACT/peso 0,199 0,011
Masa grasa/peso –0,299 0,001
Masa libre de grasa/peso 0,299 0,001
Edad –0,316 0,001
Colesterol sérico 0,267 0,005
Albúmina sérica 0,510 0,001
Log PCR –0,248 0,035
La correlación no es significativa con índice de masa corporal, perímetro
abdominal, ferritina sérica y fibrinógeno; PCR: proteína C reactiva.
AIC: agua intracelular; AEC: agua extracelular; ACT: agua corporal total.
672
Tabla 2. Parámetros determinados por bioimpedancia
eléctrica a 50 kH
Ángulo de fase (º) 7,8 ±1,2
Resistencia (Ω) 540 ±94,4
Reactancia (Ω) 73,0 ±14,6
Agua intracelular/peso (%) 34,6 ±4,5
Agua extracelular/peso (%) 21,3 ±3,7
Agua corporal total/peso (%) 55,9 ±6,9
Masa grasa/peso (%) 36,7 ±8,3
Masa libre de grasa/peso (%) 63,3 ±8,3
gunos parámetros de inflamación como la proteína C reactiva,
el fibrinógeno sérico o la ferritina sérica.
El AF50 medio fue de 7,8 ± 1,2º (rango, 5-14º). Dividimos a
los pacientes en tres grupos según el AF50: a) 19 pacientes con
AF50 de 5-6º; b) 106 pacientes con AF50 de 7-8º, y c) 39 pacientes
con AF50 >8º. Sus valores medios fueron 5,7 ± 0,4º;
7,5 ± 0,5º y 9,5 ± 1,1º, respectivamente (p

J.G. Hervás Sánchez et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
Nuestro estudio confirma de forma prospectiva que el ángulo
de fase medido por BIE a 50 kHz se asocia con el estado
nutricional como ha sido descrito por otros autores 11,12 , y demuestra
que es un factor de riesgo independiente de mortalidad
a largo plazo. Recientemente, Segall, et al. refieren que
un AF50 inferior a 6º tiene un riesgo relativo de mortalidad
al año de 4,1 frente a los que tienen un AF50 superior 3 . Nuesoriginales
1,0
Funciones de supervivencia
tros datos demuestran que este efecto predictor se mantiene a
los seis años de seguimiento, aunque con un punto de corte
algo superior.
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,00 2,00 4,00 6,00
Análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer según terciles de
ángulo de fase a 50 kHz. Log Rank 14,9. p

originales
S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
Tabla 5. Análisis multivariable de factores de riesgo de mortalidad
B Exp (B) Valor de p IC 95% IC 95%
Índice de Charlson 0,230 1,258 0,001 1,144 1,384
AIC (%) –0,024 0,977 0,469 0,916 1,041
MLG (%) –0,003 0,997 0,875 0,961 1,034
AF50 >8º –0,896 0,408 0,003 0,224 0,743
AIC%: porcentaje de agua intracelular con respecto al peso corporal; MLG%: porcentaje de masa libre de grasa con respecto al peso corporal;
AF50: ángulo de fase medido a 50 kHz.
ca con el sexo (la mujer tiene más grasa y menos agua), con la
edad (los ancianos tienen más grasa y menos agua) 14 y con el
estado nutricional (a mayor obesidad menor contenido de
agua). En general, los analizadores de bioimpedancia se acompañan
de un software, basado en fórmulas validadas, que permite
calcular parámetros de hidratación y de composición corporal.
Esos datos están individualizados en razón al sexo 16,17 ,
pero, teóricamente, deberían estarlo también en función de la
edad, del estado nutricional o incluso de la raza 19 .
Con el fin de evitar los sesgos derivados de la composición
corporal, en este estudio hemos utilizado como variables
principales los datos brutos de la impedancia, haciendo especial
hincapié en el ángulo de fase como resultado combinado
de la resistencia y la reactancia. De esta manera, no es preciso
tener en cuenta parámetros normales de referencia. No
obstante, también analizamos como variables secundarias las
proporcionadas por el software del sistema empleado.
Es destacable que la determinación del ángulo de fase varía
de unas series a otras, probablemente a causa del tipo de analizador
de BIE empleado. La media obtenida en nuestros casos
es más alta que la encontrada por otros autores, aunque
nuestros resultados también confirman que existe una buena
asociación entre el estado de nutrición y el ángulo de fase 3 .
Numerosos estudios demuestran una buena asociación entre
el estado de nutrición valorado por técnicas de bioimpedancia
y el estado de inflamación, así como su efecto sobre
la supervivencia en pacientes en diálisis 20-22 . Sin embargo,
otros autores refieren que el estado de malnutrición puede
ser un factor de riesgo de mortalidad independiente de la inflamación
23 . Nuestros resultados muestran que el AF50 mantiene
una fuerte correlación con parámetros de nutrición,
pero en cambio, no se asocia con parámetros de inflamación
como la ferritina o el fibrinógeno, o posee una asociación
débilmente significativa con el logaritmo de la proteína C
reactiva.
Aunque muchos autores valoran el estado nutricional mediante
el índice de masa corporal (IMC), nuestro estudio demuestra
que es necesario diferenciar entre aquellos casos que
Tabla 6. Características clínicas y de bioimpedancia de los pacientes en hemodiálisis y en diálisis peritoneal
Variable Hemodiálisis Diálisis peritoneal Valor de p
Edad (años) 63,7 ±13,7 53,4 ±14,2 0,001
Sexo (hombre, %) 58,4 51,3 NS
Tiempo en TRS (años) 6,6 ±7,0 5,0 ±6,7 NS
Índice de Charlson 6,4 ±2,3 5,4 ±2,2 0,021
Resistencia (Ω) 549 ±96 511 ±83 0,026
Reactancia (Ω) 72,8 ±13,9 73,8 ±16,5 NS
Ángulo de fase (º) 7,6 ±1,1 8,3 ±1,5 0,004
AIC/peso (%) 34,3 ±4,1 35,3 ±5,4 NS
AEC/peso (%) 20,9 ±3,6 22,4 ±4,0 0,036
ACT/peso (%) 55,3 ±6,6 57,7 ±7,4 NS
Masa grasa/peso (%) 37,0 ±7,7 31,8 ±8,7 0,001
Masa libre de grasa/peso (%) 63,0 ±7,7 68,2 ±8,7 0,001
Los datos de bioimpedancia están determinados a 50 kHz. TRS: tratamiento renal sustitutivo; AIC: agua intracelular; AEC: agua extracelular;
ACT: agua corporal total.
674
Nefrologia 2011;31(6):670-6

S. Abad et al. Ángulo de fase y mortalidad en diálisis
originales
presentan un buen índice de masa libre de grasa de aquellos
casos, incluso con un IMC alto, en quienes el índice de masa
libre de grasa es escaso. Los primeros se asocian a un AF50
elevado y presentan una supervivencia significativamente
mejor que los segundos. Estos datos tienen el mismo significado
que los descritos recientemente por Kalantar-Zadeh, et
al., quienes establecen la necesidad de diferenciar los diferentes
componentes de la composición corporal para valorar
su efecto pronóstico 5 .
En la tabla 4 se expone cómo el subgrupo de pacientes con mayor
AF50 se asocia también con mayores porcentajes de AIC y
ACT, así como con mayor contenido de masa libre de grasa. Por
tanto, estos datos reflejan que los pacientes con mayor AF50
tienen un mayor contenido de tejido muscular, rico en AIC,
mientras que la grasa contiene muy escaso contenido de AIC.
Por ello, la valoración del ACT tiene poco sentido si no conocemos
la composición corporal total 18 .
En los pacientes estudiados, recogimos la ganancia de peso
interdiálisis como la media de las tres sesiones de la semana,
observando una buena correlación con el estado de nutrición
y con la edad. Estos datos corroboran hallazgos previos,
en los que encontramos que este parámetro se asocia
con una mejor supervivencia, lo que confirma la importancia
de la nutrición en los pacientes en diálisis 24 .
El estudio incluye a pacientes en las dos modalidades de diálisis.
Aunque no es un objetivo principal del estudio comparar
las características de los pacientes en ambas técnicas, en
la tabla 6 se exponen las características de ambos grupos.
Destaca un mejor estado nutricional en los pacientes en diálisis
peritoneal, con mayor contenido de masa magra y menor
cantidad de grasa, junto con una comorbilidad determinada
por el índice de Charlson significativamente menor,
pero con mayor estado de hidratación extracelular, como ha
sido referido con anterioridad 25 . Sin embargo, lo más destacable
es la diferencia de edad entre ambos grupos, como sucede
habitualmente, lo que condiciona ampliamente la nutrición,
la comorbilidad y la composición corporal, y resta
valor a la comparación entre ambas técnicas.
En conclusión, nuestro estudio demuestra que los parámetros
brutos obtenidos por BIE con frecuencia de 50 kHz tienen
una buena correlación con los parámetros de nutrición
y, especialmente el AF50, es un buen marcador de supervivencia
en pacientes en diálisis. No obstante, son necesarios
estudios de intervención en los que se demuestre si la mejoría
de los parámetros de BIE se acompaña de una mayor supervivencia.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
Nefrologia 2011;31(6):670-6
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Nefrologia 2011;31(6):670-6

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originales
Validación de la fórmula Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
en la insuficiencia renal crónica avanzada
J.L. Teruel Briones, A. Gomis Couto, J. Sabater, M. Fernández Lucas,
N. Rodríguez Mendiola, J.J. Villafruela, C. Quereda
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):677-82
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11014
RESUMEN
Introducción: La ecuación clásica Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) subestima el filtrado glomerular en
los valores más altos. Para aumentar su concordancia
en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal crónica se ha
establecido una nueva fórmula: la ecuación Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Objetivo:
El objetivo del presente estudio es comprobar si la nueva
ecuación es mejor que la MDRD en la estimación del
filtrado glomerular en la insuficiencia renal crónica avanzada,
en una población como la nuestra que tiene unas características
antropométricas distintas de las de la población
norteamericana. Material y métodos: En 89 pacientes
con enfermedad renal crónica en estadios 4 y 5, hemos estudiado
el grado de concordancia entre el filtrado glomerular
medido como la media de los aclaramientos de urea
y creatinina (AclUrCr) y el estimado por las ecuaciones
MDRD, CKD-EPI y Cockcroft-Gault (CG). La concentración
de creatinina corresponde a creatinina estandarizada. La
variabilidad de cada una de las ecuaciones fue estudiada
mediante la diferencia relativa (diferencia absoluta con el
AclUrCr expresada como porcentaje de la media entre el
AclUrCr y la ecuación analizada). Resultados: El filtrado
glomerular medido por el AclUrCr y el estimado por las
ecuaciones MDRD, CKD-EPI y CG fue, respectivamente, de
14,5 ± 5,5, 14,3 ± 5,5, 13,6 ± 5,4 y 16,8 ± 6,5 ml/min/1,73 m 2 .
No hay diferencia estadísticamente significativa del
AclUrCr con la ecuación MDRD, pero sí con la ecuación
CPK-EPI (p

originales
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
filtrate in patients with advanced chronic renal failure. Objective:
We compared the estimations of Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD), Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) and Cockcroft-Gault
(CG) equations to a glomerular filtration rate measured as
the arithmetic mean of the urea and creatinine clearances
(ClUrCr). Material and methods: The study was made in 89
nondialyzed patients with chronic renal disease in stage 4
or 5. Serum creatinine values were recalibrated to standardized
creatinine measurements. In each patient, the difference
between each estimating equation and the measured
glomerular filtration rate was calculated. The absolute
difference expressed as a percentage of the measured glomerular
filtration rate indicates the intermethod variability.
Results: Overall, the glomerular filtration rate measured
as the ClUrCr was 14.5 ± 5.5 ml/min/1.73 m 2 ; and the
results of the estimating equations were: MDRD 14.3 ± 5.5
(p = NS); CKD-EPI 13.6 ± 5.4 (p

J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
originales
orina de las 24 horas previas a la extracción de sangre. Los enfermos
reciben antes instrucciones orales y escritas para una
correcta recogida de la orina. En el momento de realizar la analítica,
son interrogados sistemáticamente sobre la recogida adecuada
de la orina; en caso de sospecha de error, no se procede
al cálculo del aclaramiento, y la muestra es descartada para el
estudio. La fórmula de CG incluye el peso; por este motivo
también se descartaron los enfermos con indicios de sobrecarga
de volumen manifiesta (presencia de edema o ascitis). En todos
los casos se miden el peso y la talla, y se calcula la superficie
corporal según la ecuación de Dubois y Dubois 16 .
Se calculó el filtrado glomerular como la media aritmética de
los aclaramientos de urea y creatinina, y se corrigió para una
superficie corporal de 1,73 m 2 (AclUrCr). Al mismo tiempo,
se hizo una estimación del mismo mediante las ecuaciones
CG 1 , MDRD abreviada para creatinina estandarizada
(MDRD-4 IDMS) 5 y CKD-EPI 7 . La ecuación CG se normalizó
para una superficie corporal de 1,73 m 2 . Se ha estudiado
una sola determinación por cada enfermo (la primera muestra
válida del período de tiempo analizado).
Las concentraciones de creatinina en suero y en orina se determinaron
por un método de Jaffé cinético con trazabilidad
a IDMS, y junto con las de urea, se realizaron de forma automatizada
en un aparato Unicel DxC 800 de Beckman
Coulter Inc. (Fullerton, California). Los coeficientes de variación
interna fueron los siguientes: creatinina en suero:
1,5% (para una concentración media de 5,7 mg/dl); creatinina
en orina 2,2% (para una concentración media de 143
mg/dl); urea en suero 1,8% (para una concentración media
de 103 mg/dl); urea en orina 2,6% (para una concentración
media de 1.617 mg/dl).
Análisis estadístico
Los resultados se expresan como media ± desviación estándar
(DE). Los datos analizados tenían una distribución normal
(test de Kolmogorov-Smirnov), por lo que se utilizaron
tests paramétricos. El cálculo, en cada paciente, de las diferencias
entre el valor del filtrado glomerular obtenido mediante
las distintas fórmulas (CG, MDRD y CKD-EPI) y el
valor del AclUrCr permitió conocer la tendencia de las distintas
ecuaciones a subestimar o sobrestimar el valor del
AclUrCr (sesgo). Esta misma diferencia, expresada en valor
absoluto, se utilizó para conocer el grado de dispersión de los
valores. El valor de la diferencia absoluta, expresado en porcentaje
de la media aritmética entre el valor del AclUrCr y el
de la fórmula analizada (diferencia relativa), permitió conocer
la variabilidad de las distintas ecuaciones (precisión).
También se determinó el porcentaje de mediciones de cada
ecuación que se encontraban dentro del 30% por encima o por
debajo del valor obtenido con el método de referencia
(P30%); este parámetro combina sesgo y precisión, y ha sido
establecido por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiati-
Nefrologia 2011;31(6):677-82
ve (KDOQI) como el mejor criterio para comparar la exactitud
de las diferentes ecuaciones que estiman el filtrado glomerular
17 . La correlación entre los diferentes métodos se hizo
mediante el coeficiente de Pearson. El análisis de concordancia
o equivalencia se completó con el coeficiente de correlación
intraclase, que es otro test para estudiar el grado de equivalencia
entre diferentes métodos de medida 18 .
Para la comparación de medias se utilizó el test de Student.
La comparación de porcentajes se hizo mediante la prueba
chi 2 . Los valores de p

originales
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
estimado por las ecuaciones CKD-EPI (p

J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
originales
Tabla 3. Estudios de concordancia en función del grado de la insuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal crónica en estadio 4 (n = 39)
MDRD CKD-EPI CG
Diferencia (ml/min/1,73 m 2 ) –1 ± 3,7 –1,6 ± 3,3 2 ± 4,6 c
Diferencia absoluta (ml/min/1,7 3m 2 ) 2,8 ± 2,5 2,8 ± 2,4 3,9 ± 3,2 a
Variabilidad (%) 14,3 ± 12 14,6 ± 11,7 17,6 ± 11,4
P30% 87 90 82
Insuficiencia renal crónica en estadio 5 (n = 50)
Diferencia (ml/min/1,73 m 2 ) 0,5 ± 2,4 -0,2 ± 2,3 2,5 ± 3 c
Diferencia absoluta (ml/min/1,7 3m 2 ) 1,9 ± 1,5 1,9 ± 1,3 3,1 ± 2,4 b
Variabilidad (%) 17,3 ± 12,2 18,3 ± 12,2 25,5 ± 17,6 b
P30% 84 86 60 a
No hay diferencias estadísticamente significativas entre MDRD y CKD-EPI en ninguna de las medidas analizadas excepto en la diferencia (p

originales
J.L. Teruel Briones et al. Medida del filtrado glomerular en la IRC
valencia con el filtrado glomerular, medido como la media de
los aclaramientos de urea y creatinina, similar a la de la ecuación
MDRD. Con creatinina estandarizada, la ecuación CG
tiene mayor sesgo y dispersión, y menor precisión y exactitud
que las ecuaciones previas y su uso debe ser reconsiderado.
Agradecimientos
Agradecemos a la unidad de bioestadística el asesoramiento y la ayuda
prestada en el análisis estadístico de los datos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 22 Jun. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
682
Nefrologia 2011;31(6):677-82

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Sistema Ultracontrol ® en la clínica diaria
de la hemodiafiltración en línea posdilucional:
volumen de infusión alcanzado y aplicabilidad
con distintos dializadores
M. Albalate Ramón, R. Pérez García, P. de Sequera Ortiz, R. Alcázar Arroyo, E. Corchete Prats,
M. Puerta Carretero, M. Ortega Díaz, A. Mosse
Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Leonor. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):683-9
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11122
RESUMEN
Introducción: Estudios recientes indican que los beneficios
en la supervivencia con hemodiafiltración en línea posdilucional
(HDFOL-post) se logran si el volumen de infusión
(Vinf) es superior a 20 l por sesión, cifra que no es fácil lograr
por los problemas que genera la hemoconcentración.
Hoy día contamos con técnicas automáticas que logran un
mayor rendimiento minimizando el número de alarmas
como el Ultracontrol ® (UltraC). Objetivo: El objetivo ha
sido, en una primera parte, evaluar el UltraC para conocer
qué rendimiento logra (expresado como la fracción de filtración
[FF] y el Vinf) y los problemas que presenta y, en
una segunda parte, estudiar su funcionamiento con cuatro
dializadores diferentes. Material y métodos: Primera
parte. Nueve pacientes fueron transferidos a HDFOL-post
con UltraC. Se recogieron todas las sesiones correspondientes
a los tres primeros meses con HDF-OL y al mes previo
en HD. Segunda parte. 18 pacientes en tratamiento crónico
con HDFOL-post fueron sometidos a diálisis una semana
con cada uno de estos dializadores: FX1000, FX800,
Polyflux210 y Elisio 210H. Resultados: Primera parte. En
tres pacientes surgieron problemas asociados a PTM y Psist
inadecuadas que se resolvieron pasando a control-presión.
Los valores medios obtenidos fueron: Qb máximo 441 (21)
(rango 350-490) ml/min, Vinf 26,3 (3,3) l/sesión, FF 30,6%
(2,5), KT 59,9 (5) l/sesión, y aumento del KT del 12% respecto
al de HD. Segunda parte. Polyflux210 fue el dializador
que precisó menos retiradas de UltraC. Las presiones
recogidas tanto PTM como Psist fueron distintas y deter-
Correspondencia: Marta Albalate Ramón
Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Leonor. Avda. Gran Vía del Este, 80.
28032 Madrid.
malbalater@senefro.org
minaron la necesidad de retirada del sistema. El KT fue
adecuado. Conclusiones: a) El sistema UltraC alcanza
FF del 30% consiguiendo Vinf adecuados con mínimas
alarmas, y b) Dializadores con prestaciones depurativas
adecuadas pueden no ser útiles para realizar HDF-OL
con UltraC porque sus condiciones flujodinámicas generan
alarmas que impiden la aplicación automatizada aunque
el rendimento final sea semejante
Palabras clave: Hemodiafiltración. Ultracontrol ® . Infusión.
Dializador. Alarmas.
Clinical application of Ultracontrol ® : infusion volume
and use with different dialyzers
ABSTRACT
Introduction: Recent studies indicate that the survival benefit
with post-dilution on line hemodiafiltration (OL-HDFpost)
are achieved if the infusion volume (Vinf) is greater
than 20 l per session, a goal that is not easily achieved due
to hemoconcentration problems. Today we have automated
techniques to achieve higher performance minimizing
the number of alarms as Ultracontrol ® (Ultrac). The objective
in the first part of study was to evaluate the UltraC
performance (expressed as the filtration fraction (FF) and
Vinf) and which problems it presents, and in the second
part, to study its performance with four different dialyzers.
Material and methods: 1st period. Nine patients
were transferred to OL-HDF-post with UltraC. The first 3
months on OL-HDF all sessions were recorded and compared
with hemodialysis sessions in the previous month. 2nd
part: 18 patients on chronic OL-HDF-post were dialyzed for
a week with each of these dialyser: FX1000, FX800, Elisio210H
and Polyflux210. Results: 1st period: In 3 patients,
problems associated with inappropriate pressures emerged.
In 3 patients there were problems associated with in-
683

originales
M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
adequate PTM and Psist that resolved changing to pressure
control. Mean values were: maximum Qb 441 (21) (range
350-490) ml/min, Vinf 26.3 (3.3) l/session, FF 30.6 (2.5)%, KT
59.9 (5) l/session. KT increase of 12% compared to HD. 2nd
part: Polyflux210 required less UltraC withdrawals than the
others. Different PTM or Psist were found and determined
the need for removal of the system. The KT was adequate.
Conclusions: a) The UltraC system reaches FF of 30% with minimal
alarms and Vinf higher than 20 l. b) Structural characteristics
of dialysers can limit their use with UltraC although
they managed to desirable KT and Vinf in a manual way.
Keywords: Hemodiafiltration. Ultracontrol ® . Infusion.
Dialyzer. Alarm.
INTRODUCCIÓN
La hemodiafiltración en línea (HDF-OL) es la técnica de hemodiálisis
(HD) más completa con la que contamos actualmente,
ya que es capaz de eliminar cantidades significativas
de toxinas urémicas de peso molecular pequeño, mediano y
grande, en relación directa con el volumen de transporte convectivo
que se consigue 1 . La HD convencional, en cambio,
sólo elimina moléculas pequeñas y una pequeña cantidad de
moléculas medias. Estas ventajas depurativas tienen un coste
económico similar al de la HD de alto flujo.
Estudios recientes han encontrado una mejoría significativa
de la supervivencia en los pacientes en los que se consigue
un mayor número de litros de transporte convectivo por sesión
de HDF-OL. Revisando la bibliografía encontramos en
primer lugar datos provenientes del estudio observacional
DOPPS 2 , en el que la diferencia en la supervivencia entre los
pacientes en HDF-OL con más de 15 l/sesión respecto a los de
un volumen menor era de un 35 %. En 2011 se han presentado
los resultados de dos estudios aleatorizados. Uno de ellos
es el estudio CONTRAST 3 que muestra una mejor supervivencia
(Hazard ratio [HR] 0,66, p = 0,03) si se logran más
de 20,3 l/sesión, reduciéndose fundamentalmente las causas
mortalidad cardiovascular (HR = 0,41). El otro es el Turkish
HDF Study 4 que sitúa el transporte convectivo necesario para
disminuir la mortalidad en un volumen de infusión (Vinf) de
17,4 l/sesión (HR 0,54; p = 0,02). Parece, por tanto, que la
consecución de un Vinf por encima de 20 l es la meta que
debe alcanzarse en la HDF-OL posdilucional (HDF-OL post),
sin que sepamos dónde se encuentra el techo a partir del cual
no se logra un mayor beneficio.
La dificultad de conseguir estos volúmenes en la HDF-OLpost
estriba en los problemas técnicos que desencadena la hemoconcentración.
Para evitarla se acepta como segura una ratio
máxima del 25% entre el flujo de ultrafiltración (FUF) y
el flujo sanguíneo (Qb), relación denominada fracción de filtración
(FF) (ver anexo 1 para explicación de abreviaturas).
Así, el Qb es un factor limitante a la hora de conseguir el objetivo
de Vinf junto, claro está, con la duración de la sesión.
Sirva como ejemplo que si el Qb real es 250 ml/min en una
sesión de 240 minutos, el Vinf será de 15 l, muy por debajo
de los 20 l/sesión. Hoy día, tras optimizar el Qb y el tiempo,
contamos con técnicas automáticas de HDF-OL posdilucional
que pueden conseguir un mayor rendimiento de transporte
convectivo. A pesar de la importancia de estos sistemas,
existe poca bibliografía al respecto y referida al sistema utilizado
por Fresenius 5 .
ANEXO 1. Siglas y definiciones
Siglas Unidades Definición
FUF ml/min Flujo de ultrafiltración: es el flujo total ultrafiltrado. Se compone de la
ultrafiltración programada en función de la ganancia de peso y la ultrafiltración correspondiente al líquido infundido
FF % Fracción de filtración: es (FUF x 100)/Qb
Finf ml/min Flujo de infusión: es el flujo del líquido de infusión
PTM mmHg Presión transmembrana (véase anexo 2)
Psist mmHg Presión prefiltro o sistema
Qb ml/min Flujo de sangre
VUF l/sesión Volumen de ultrafiltración: es el volumen que se ultrafiltra para alcanzar
el peso seco y que corresponde a la ganancia de peso
Vinf l/sesión Volumen de infusión: es el volumen total de líquido infundido durante la sesión
VUFt l/sesión Volumen ultrafiltrado total: es el volumen que proviene de la suma del VUF
y el Vinf
VSA l/sesión Volumen de sangre acumulado: es el volumen total de sangre que pasa por el
dializador durante la sesión
684
Nefrologia 2011;31(6):683-9

M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
originales
Gambro ® ha desarrollado un sistema automático de HDFOL-post
denominado Ultracontrol ® (UltraC). Se basa en el sistema de control-presión,
que permite fijar la PTM (ver anexo 2). En el sistema
control-presión la PTM va a ser constante y el flujo de infusión
(Finf) va a variar, generalmente disminuyendo, en función de las
condiciones de la membrana y del dializador a lo largo de la diálisis.
Con el UltraC, unos biosensores detectan los cambios inducidos
en el FUF al subir la PTM (figura 1). Si el aumento en el FUF
es importante, mantiene el cambio; si el aumento en la PTM no favorece
el aumento del FUF esa presión es la que fija. Si comparamos
con el control volumen clásico el FUF es fijo y si es alto las
presiones irán aumentando generando alarmas y otros problemas a
lo largo de la sesión. Por tanto, la diferencia fundamental al llevar
a cabo un tratamiento automatizado de estas características es que
la sesión de HDFOL-post logra el mejor rendimiento sin que se
produzcan alarmas de PTM y sin coagulaciones en el dializador.
En la HDF-OL post no sólo hay que tener en cuenta las características
reológicas de la sangre sino también las condiciones hidráulicas
de los dializadores. Dichas características vienen determinadas
no sólo por la membrana, sino también por el diseño
del capilar y del dializador y de hecho es esta conformación la
que determina las presiones a lo largo del dializador. Como se
ve en la fórmula de Hagen-Poiseuille (ver anexo 3) el radio interno
del capilar (elevado a la cuarta potencia) es determinante,
ya que pequeños cambios en el diámetro van a producir grandes
cambios en la presiones 6 . Por tanto, el diseño del dializador es
fundamental para que una determinada técnica como el UltraC
funcione adecuadamente, con el fin de optimizar la eficacia, evitar
alarmas y facilitar el trabajo de enfermería.
Basándonos en estas premisas, el objetivo de este trabajo ha
sido evaluar el UltraC como técnica de HDF-OL post. En primer
lugar, quisimos conocer su rendimiento, expresado como
la FF y el Vinf, valorando si la FF lograda superaba el 25%
clásico y el Vinf los 20 l. En la segunda parte estudiamos cómo
se adapta el UltraC a cuatro dializadores diferentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo, observacional, que comprendía
dos partes. En ambas, todos los pacientes tenían
como pauta tres días por semana con una duración media de
240 minutos (225-300 minutos).
Las siglas empleadas y sus definiciones se exponen en el anexo 1.
Primera parte. Valoración de la FF y Vinf logrado
con UltraC
Se estudiaron nueve pacientes (7 hombres y 2 mujeres, 60
[13] años, 76 [9] kg, que llevaban más de tres meses en tratamiento
con HD de alto flujo y que fueron transferidos a
HDF-OL-post por indicación médica. Se recogieron todas
las sesiones correspondientes al mes previo en HD de alto
flujo y a los tres primeros meses con HDF-OL. Todos tenían
una fístula arteriovenosa como acceso vascular.
Todos fueron dializados en máquinas con UltraC, AK200US ® . Se
mantuvo el mismo dializador de alto flujo que tenían en HD (Polyflux210H
® ), Qb, Qd, tiempo y las demás características de diálisis.
El Qb utilizado fue el máximo que facilitase el acceso vascular, sin
que la presión en la línea arterial descendiese de 220 mmHg.
Se recogieron de cada sesión: Qb ml/min, VSA (l/sesión),
VUF (l/sesión), Finf máxima (ml/min), Vinf (l/sesión);
VUFt (l/sesión), KT (l/sesión, dialisancia ionica), PTM
(mmHg), Psist (mmHg) y las complicaciones técnicas y coagulación
del sistema aparecidas durante las primeros tres
meses de tratamiento.
Comparamos si la FF era superior al 25% que se ajusta
en el control-volumen clásico y si el Vinf logrado era superior
a los 20 l.
ANEXO 2. Siglas y definiciones
Para comprender el sistema de UltraC es importante recordar los elementos que determinan la PTM. La PTM puede calcularse como:
PTM = (Pse + Pss)/2 – (Pde + Pds)/2
donde Pse y Pss son las presiones a la entrada y salida de la sangre del dializador y Pde y Pds las presiones a la entrada y salida del líquido de diálisis.
Aunque este cálculo con 4 puntos de medida es más preciso habitualmente no se utiliza por la ausencia de sensores en los cuatro puntos
y tenemos:
PTM_2_puntos = Pss – Pds (subestima el valor y es la habitualmente utilizada)
PTM_3_puntos = (Pse + Pss)/2 – Pds (sobrestima)
El monitor AK200US ® determina la PTM en dos puntos y añade otra determinación que es la Pse (llamada presión sistema [Psist]) que, aunque no participa
en el sistema de feedback de control de la PTM, nos aporta una información adicional muy importante. Dicha presión suele ir aumentando a lo
largo de la sesión y no sólo la determina la reología sino también las condiciones hidráulicas del dializador. Esta presión es la que mejor predice la
aparición de alarmas y complicaciones por hemoconcentración
Nefrologia 2011;31(6):683-9
685

originales
M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
PTM, mmHg
+75
+650
+25
Tasa UF, ml/min
Tasa UF 2
Tasa UF 1
Tasa UF 0
2 min
∆ Tasa UF
1
∆ Tasa UF
2
Al principio de la sesión, la PTM va aumentando en pasos de
25 mmHg siempre que hay una cambio en el FUF (en el gráfico
aparece como tasa UF). Cuando tras subir la PTM no haya
prácticamente modificación en el FUF, esa PTM será considerada
óptima (reproducido con permiso de Gambro ® ).
Figura 1. Gráfico de funcionamiento de UltraC.
Segunda parte. Utilidad de UltraC con diferentes
dializadores
Se estudiaron 18 pacientes (17 hombres y una mujer, 66 [7,5]
años) que estaban recibiendo tratamiento crónico con HDFOLpost
desde hacía más de tres meses en máquinas AK200US ® .
ANEXO 3. Ecuación de Hagen-Poiseuille
Tiempo
Tiempo
∆P = (8η x Qb x L)
N x r 4 x π
Donde ∆P es la caída de presión entre los extremos, η es la viscosidad,
Qb el flujo de sangre, L, N y r son, respectivamente, la longitud, el
número y el radio de fibras
El acceso vascular era un catéter tunelizado en tres de ellos.
Todos fueron sometidos a diálisis una semana con cada uno
de los dializadores recogidos en la tabla 1, manteniendo constantes
los demás parámetros de diálisis.
Se recogieron en cada sesión: Psist, PTM, Vinf, KT, número
de retiradas de UltraC, coagulaciones del filtro y hemoglobina
y proteínas de la semana de inicio.
En ambas partes del estudio se calculó la FF.
En todos los casos, el personal de enfermería conectaba el sistema
UltraC al inicio de la sesión de HDFOL-post, fijando
los sistemas de alarma en PTM >300 o PSist >700 mmHg.
En el caso de que apareciesen estas alarmas y no se resolvieran,
se retiraba UltraC y se pasaba a utilizar el sistema control-presión,
en el que se mantiene fija la PTM en unos valores
que aseguren una Psist

M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
originales
Tabla 2. Resultados de la utilización de HDF-OL con UltraC durante tres meses
HD HDF-OL primer mes HDF-OL tercer mes
VSA (l) 95,3 (6,8) 94,1 (7,5) 98,2 (5,2)
UF total (l) 2,9 (0,8) 3,1 (0,7) 3,2 (0,8)
FUF máx (ml/min) 121,1 (10,6) 127,3 (12,5)
Vinf (l/sesión) 25,1 (2,7) 27,1(2,3)
VUFt (l/sesión) 28,2 (2,6) 30,3 (2,3)
FF 29,9 (2,3) 30,8 (2,5)
KT (l) 53,8 (5,1) 59,2 (6,7) 59,6 (4,2)
PTM inicial (mmHg) 122,8 (54,5) 153,5 (29,2)
PTM máx.( mmHg) 191,6 (52) 187,3 (43,1)
Psist máx. (mmHg) 493,4 (99,4) 527,9 (113,9)
Se expresan como la media de los valores obtenidos durante todas las sesiones del período del último mes en HD, HDF-OL primer mes y HDF-OL
tercer mes.
VSA: volumen de sangre acumulado; UF: ultrafiltración; Vinf máx: volumen de infusión máximo; VInf: volumen de infusión total; FF: fracción de
filtración; KT: dialisancia ionica; PTM: presión transmembrana; Psist: presión sistema o prefiltro; FUF: flujo de UF.
Los resultados obtenidos en los nueve pacientes en el primer y
en el tercer mes del estudio aparecen recogidos en la tabla 2.
Los valores medios obtenidos durante los tres meses fueron:
Qb máximo 441 (21) ml/min (rango 350-490), VSA 96,2 l/sesión
(7,7), VUF 3,2 l/sesión (0,8), Vinf 26,3 l/sesión (3,3),
VUFt 29,5 l/sesión (3,4), FF 30,6% (2,5), PTM máxima
190,8 mmHg (125-301), Psist máxima 496,5 mmHg (94,6).
El KT aumentó en un 12% respecto al de HD de alto flujo
(53,8 [5,1] frente a 59,9 [5] l/sesión).
Segunda fase. Utilidad de UltraC con diferentes
dializadores
Los valores medios y rangos de Hb y proteínas fueron,
respectivamente, 12,1 (10,5-13,7) y 6,4 (5,9-7,3) g/dl. La
PTM y Psist máximas aparecen en la tabla 3. Los resultados
fueron significativamente distintos con el dializador
Elisio.
Hubo que retirar el UltraC en todas las sesiones en nueve,
ocho, cuatro y dos pacientes con los dializadores Elisio,
FX 1000, FX800 y Polyflux, respectivamente. El dializador
que precisó menos retiradas de UltraC pasando a
control-presión fue Polyflux, seguido de los FX y del Elisio.
La media de sesiones en las que se precisó retirada
aparece en la tabla 4.
A pesar del cambio a control-presión con todos los dializadores
se obtuvieron Vinf y KT adecuados (tabla 3), sin
diferencias en la coagulación del sistema. Los más elevados
fueron los logrados con el dializador FX1000 y los
más bajos con el FX800.
Tabla 3. Resultados de la utilización de UltraC con distintos dializadores
FX1000 FX800 Polyflux 210H Elisio 210 H
PTM (mmHg) 262,5 (12,7) 265,8 (100,9) 219,4 (55,1) c 174,7 (65,4) a,b
Psist (mmHg) 574,9 (108,1) 571 (154,5) 580,3 (96,6) 699,8 (59) a,b,c
Vinf (l) 29,7 (1,6) a,b 25 (3,2) d 27 (5) 25,9 (4,3)
KT (l) 63,8 (4,1) a,b 58,4 (5,2) 58,3 (5,3) 58,9 (5,3)
FF 30,7 (3,4) a,b 25,6 (2,8) d 27,6 (4,8) 26,6 (4,47)
PTM: a p

originales
M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
Tabla 4. Retiradas de UltraC según dializador
FX1000 FX800 Polyflux210H Elisio
N.º medio de sesiones (DS) 2,3 (0,9) 1,7 (1) b 0,82 (1) a,c 2,3 (0,8)
N.º total sesiones con retirada UC (%) 37 (68,5) 29 (53,7) 8 (14,8) 40 (74)
a
p

M. Albalete Ramón et al. Ultracontrol ® en la clínica diaria
originales
to en la dosis de diálisis semanal administrada y, probablemente,
efectos a largo plazo en términos de supervivencia.
Estos hallazgos nos llevan a reflexionar sobre la necesidad de
sacar la máxima rentabilidad a los dispositivos con los que
trabajamos diariamente, conociendo sus aspectos técnicos y
su mejor aplicación, ya que no sólo su composición determina
sus características 9 . Así, aunque todos los dializadores utilizados
logran una buena eficacia, desde el punto de vista
práctico el dializador que debería elegirse para emplear el sistema
UltraC es el Polyflux y si se decide usar otro dializador
desde el principio de la sesión sería conveniente usar controlpresión
para disminuir el número de alarmas.
Un último matiz técnico a comentar de la HDF-OL es la
pérdida de albúmina. Dicha pérdida depende del dializador
10,11 , pero también algunos autores la relacionan con la
aplicación de una PTM alta en los 30 primeros minutos de
la HDFOL 12 . El sistema UltraC en su funcionamiento habitual
comienza con una PTM que va aumentando progresivamente
durante los primeros 30 minutos, en un intento
por evitar dicha pérdida.
Para finalizar, además de los objetivos técnicos, lograr que la
HDF-OL post sea fácil de utilizar es fundamental para su implantación
y extensión. Por eso, que las alarmas sean las menos
posibles facilita el trabajo de enfermería en el día a día.
Desde ese punto de vista, UltraC cumple las expectativas, ya
que en los pacientes en los que aparecen alarmas permite la
retirada del sistema pasando a control-presión indicando ya
una PTM a fijar para obtener un Vinf adecuado.
Como conclusión, el UltraC es un medio óptimo para conseguir
Vinf superiores a 20 l. Dializadores con prestaciones depurativas
adecuadas pueden no ser útiles para realizar HDF-
OL con UltraC porque sus condiciones flujodinámicas
generan PSist elevadas que impiden su aplicación automatizada,
aunque el rendimiento final sea semejante. La adecuación
de los dializadores a la técnica facilita el trabajo de enfermería,
posibilitando una mejor aplicación y extensión de
la HDF-OL.
Conflictos de intereses
La Dra. M. Albalate ha participado como ponente en reuniones
organizadas por Gambro ® y Fresenius ® .
El Dr. R. Pérez García y la Dra. P. de Sequera han participado
como ponentes en reuniones organizadas por Gambro ® ,
Fresenius ® y Bellco ® , y son asesores de FMC.
Agradecimientos
A todo el personal de enfermería de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital
Infanta Leonor.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Enviado a Revisar: 21 Ago. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
Nefrologia 2011;31(6):683-9
689

originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Validación del cuestionario simplificado
de adherencia a la medicación (SMAQ) en pacientes
con trasplante renal en terapia con tacrolimus
F.J. Ortega Suárez 1 , J. Sánchez Plumed 2 , M.A. Pérez Valentín 3 , P. Pereira Palomo 4 ,
M.A. Muñoz Cepeda 5 , D. Lorenzo Aguiar 6 , Grupo de Estudio Vatren*
1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias
2
Servicio de Nefrología. Hospital La Fe. Valencia. Comunidad Valenciana
3
Servicio de Nefrología. Hospital Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Islas Canarias
4
Servicio de Nefrología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Andalucía
5
Servicio de Nefrología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Castilla-La Mancha
6
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario. A Coruña. Galicia
Nefrologia 2011;31(6):690-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.10973
RESUMEN
Antecedentes: La falta de adherencia a la medicación inmunosupresora
se asocia con la pérdida de injerto y con la
muerte. El cuestionario simplificado de adherencia a la medicación
(SMAQ) es un instrumento de evaluación de adherencia
corto y fiable. Objetivo: Validación de una versión del
cuestionario SMAQ, adaptado para evaluación de pacientes
trasplantados, en una muestra de receptores de trasplante
renal. Métodos: Estudio observacional, longitudinal prospectivo
en 150 pacientes mayores de edad, con injerto renal de
al menos un año de evolución, en terapia con tacrolimus. Se
recogieron datos sociodemográficos y clínicos básicos. Los
pacientes completaron el cuestionario SMAQ dos veces (administrado
por médico/personal de enfermería) y la escala
Morisky-Green. Se estudiaron los descriptivos de los parámetros
recogidos y las características psicométricas del cuestionario
(fiabilidad y validez). Resultados: La edad media de la
Correspondencia: Francisco J. Ortega Suárez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias.
Celestino Villamil, s/n. 33006 Oviedo. Asturias.
FORTEGA@hca.es
muestra fue de 50,63 años (12,44), el 60,42% fueron
hombres. El 20,14% de los pacientes presentaron concentraciones
de tacrolimus sub-target (

F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Validation on the simplified medication adherence
questionnaire (SMAQ) in renal transplant patients
on tacrolimus
ABSTRACT
Background: Non-adherence to immunosuppressant medication
associates to graft loss and death. The simplified
medication adherence questionnaire (SMAQ) is a short
and reliable instrument to assess adherence to medication.
Objective: Validation of a version of the SMAQ instrument
adapted for its use in transplant patients, in a
sample of kidney graft receptors. Methods: Observational,
longitudinal prospective study in 150 renal transplant
patients on tacrolimus, over 18 years old, who had received
graft at least a year before. Basic socio-demographic
and clinical data were recorded; patients completed
SMAQ twice (administered by doctor/nurse) and self-administered
Morisky-Green scale. Analysis database included
144 patients that met selection criteria and had provided
required data. Descriptive characteristics for all
recorded parameters and psychometric characteristics of
the questionnaire (reliability and validity) were studied.
Results: Mean age in the sample was 50.63 (12.44) years,
60.42% were men. 20.14% of patients presented sub-target
tacrolimus levels (

originales
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
En cuanto al análisis de las propiedades psicométricas del
cuestionario SMAQ, se estudió la reproducibilidad interobservadores
mediante el coeficiente kappa de Cohen, como
medida de la fiabilidad. En el marco del análisis de la validez,
se estudió la asociación de los resultados del cuestionario
con diferentes variables clínicas relacionadas con la
adherencia. Por otra parte se estudió la sensibilidad y especiy
evitar la excesiva variabilidad de pautas inmunosupresoras
habitualmente empleadas en los pacientes portadores de un órgano
sólido, se limitó el estudio a pacientes en tratamiento con
tacrolimus, reduciéndose así las posibles pautas a las combinaciones
de este fármaco con otros inmunosupresores con los que
es práctica habitual combinarlo.
Los criterios de selección fueron los siguientes: paciente con
edad igual o superior a 18 años; paciente portador de un injerto
renal de más de 12 meses de evolución postrasplante, y paciente
en terapia inmunosupresora con tacrolimus. Fue requisito imprescindible
para la participación en el estudio y la recogida de
los datos informar al paciente de los fines y métodos del estudio,
así como la firma voluntaria del consentimiento informado
pertinente.
Se llevó a cabo la cumplimentación, por parte del médico especialista
investigador, de datos clínicos y sociodemográficos básicos
del paciente. Los pacientes cumplimentaron la escala Morisky-Green
16 , y el cuestionario SMAQ, este último en dos
entrevistas independientes realizadas el mismo día por el médico
especialista y por personal de enfermería.
La escala de Morisky-Green es una sencilla escala que consta
de tan sólo cuatro ítems que preguntan sobre cómo el paciente
cumple con las tomas de la medicación pautada por el médico.
La escala permite clasificar a los pacientes entre pacientes cumplidores
y pacientes no cumplidores. Ha sido adecuadamente
validada en nuestro país 17 .
El cuestionario SMAQ fue desarrollado, como una modificación
del cuestionario Morisky-Green, para medir la adherencia
a tratamientos antirretrovirales en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). Consta de seis preguntas
que evalúan diferentes facetas relacionadas con el cumplimiento
del tratamiento: olvidos, rutina, efectos adversos y cuantificación
de omisiones. Un paciente se clasifica como no cumplidor
si contesta cualquier respuesta en el sentido de no
adherencia, y en cuanto a las preguntas de cuantificación, si refiere
haber perdido más de dos dosis en la última semana o refiere
no haber tomado más de dos días completos la medicación
en los últimos tres meses. Fue validado en una muestra de pacientes
españoles en tratamiento con nelfinavir no potenciado
entre 1998 y 1999 13 . El cuestionario SMAQ sujeto a validación
(figura 1) se trata de una versión en español adaptada para su
uso en pacientes trasplantados. El proceso de adaptación se realizó
mediante consulta a expertos y realización de un panel de
expertos y pacientes.
Análisis estadístico
Los datos fueron codificados en una base de datos creada de
forma específica utilizando el software estadístico STATA
versión 10, sometida a reglas de coherencia interna y rangos
para controlar las incoherencias y/o correcciones en la reco-
692
Figura 1. Cuestionario SMAQadaptado para su uso en
pacientes trasplantados.
gida y la tabulación de los datos. La base de datos preliminar
incluyó 146 casos recibidos a fecha de cierre. Posteriormente,
se realizaron controles de calidad sobre los datos procediendo
a la revisión y corrección de datos incorrectos o incompletos.
Por otra parte, se realizó una comprobación del
cumplimiento del criterio de inclusión «paciente portador de
un injerto renal de más de 12 meses de evolución postrasplante»
a partir de la comparación de la fecha de la visita basal
y la fecha de trasplante. En este proceso se eliminaron dos
casos de la base de datos por tratarse de pacientes que llevaban
menos de un año trasplantados. La base de datos de análisis
constó así de 144 casos.
Con respecto al análisis, en todas las pruebas estadísticas exploratorias
y analíticas se empleó un nivel de significación
estadística (α) de 0,05. Se realizó una descripción de la muestra
con respecto a las diferentes variables sociodemográficas
y clínicas recogidas durante el estudio.
Nefrologia 2011;31(6):690-6

F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 1. Datos sociodemográficos
n Media DT Mín. Máx.
Edad 144 50,63 12,44 21 80
Sexo n %
Hombre 87 60,42
Máximo nivel de estudios completados
Sin estudios 10 7,09
Estudios primarios 59 41,84
Estudios secundarios 46 32,62
Estudios universitarios 26 18,44
Situación laboral actual
Trabajo fuera del hogar 44 31,21
Jubilación por edad 15 10,64
En paro 11 7,8
Trabajo en el hogar (ama de casa) 22 15,6
Jubilación por enfermedad 48 34,04
Cursando estudios 1 0,71
Situación de convivencia
Vive solo 18 12,68
Vive en familia o acompañado 124 87,32
ficidad del cuestionario (en comparación con la de la escala
Morisky-Green) en la detección de pacientes no cumplidores
utilizando como patrón oro (gold-standard) la concentración
de tacrolimus en sangre, considerando como concentraciones
sub-target las inferiores a 5 ng/ml. Se evaluó la validez convergente
mediante un análisis de la asociación entre las puntuaciones
del cuestionario y las de la escala Morisky-Green.
Los análisis fueron llevados a cabo utilizando el software estadístico
STATA versión 10. Los análisis se realizaron para el
número de entradas que dieron respuesta a cada ítem concreto,
de modo que en ningún caso se asignaron valores a los
ítems con valores perdidos. Las puntuaciones de los cuestionarios
y, en consecuencia, los análisis que implicaban el manejo
de dichas puntuaciones, se calcularon únicamente para
aquellos sujetos que habían dado respuesta a todos los ítems
del cuestionario considerado.
RESULTADOS
Tal y como se ha descrito anteriormente, la base de datos de
análisis estuvo conformada por datos de 144 pacientes mayores
de edad, que habían recibido un trasplante renal al menos
un año antes de su entrada en el estudio, y que estaban
en terapia inmunosupresora con tacrolimus.
En la tabla 1 se presenta la descripción de la muestra en cuanto
a datos sociodemográficos. La media de edad de la muestra
fue de 50,63 años, y estuvo conformada mayoritariamente
por hombres.
Nefrologia 2011;31(6):690-6
Como se puede observar en la tabla 2, el tiempo medio transcurrido
desde el momento del trasplante a la visita basal del estudio
fue de 5,30 años. El tiempo mínimo registrado fue de 0,99 años,
ya que se consideró como válido un paciente al que le faltaban
unos días para cumplir el criterio de inclusión del año. El 12,5%
de los participantes habían sido retrasplantados. El 84,72% de los
participantes habían recibido tacrolimus como terapia inmunosupresora
inicial postrasplante, y el 99,31% habían recibido esteroides.
En cuanto a los parámetros clínicos en el momento de la visita,
la dosis diaria media de tacrolimus fue de 3,95 mg, y los
niveles medios de 6,83 ng/ml. Un 20,14% de los pacientes presentaban
valores sub-target de tacrolimus, considerando el valor
límite 5 ng/ml. El 13,48% de los pacientes habían presentado, a
criterio de su médico, variaciones no justificadas en los niveles
de inmunosupresor durante el año anterior a la visita basal y el
94,62% seguían el tratamiento inmunosupresor adecuadamente.
En la tabla 3 se expone la clasificación de los pacientes de acuerdo
con sus respuestas a los dos cuestionarios. Según el cuestionario
SMAQ, el 39,01% de los pacientes se clasifican como no cumplidores
en la administración por el médico, y el 41,84% en la administración
por el personal de enfermería. El cuestionario Morisky-
Green clasifica al 22,38% de los pacientes como no cumplidores.
Para el análisis de las propiedades psicométricas del cuestionario
SMAQ se estudió, en primer lugar, el grado de acuerdo
entre la clasificación según el cuestionario SMAQ para las
dos entrevistas realizadas. Como se muestra en la tabla 4, el
grado de acuerdo entre la administración por el médico y por
el personal de enfermería es elevado, indicativo de una muy
buena reproducibilidad interobservadores.
693

originales
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
Tabla 2. Datos clínicos
n Media DT Mín. Máx.
Tiempo desde trasplante (años) 144 5,30 3,85 0,99 21,88
Dosis diaria de tacrolimus 141 3,95 2,33 0,5 11
Nivel de tacrolimus 139 6,83 2,37 2,9 18,2
Retrasplante n %
Sí 18 12,5
Pauta inmunosupresora inicial postrasplante
Ciclosporina 21 14,58
Tacrolimus 122 84,72
Micofenolato mofetil 112 77,78
Ácido micofenólico 19 13,19
Sirolimus 6 4,17
Everolimus 0 0
Esteroides 143 99,31
Anticuerpos policlonales 7 4,86
Anticuerpos monoclonales anti-CD25 37 25,69
Timoglobulina 10 6,94
Azatioprina 6 4,17
Nivel de tacrolimus
Nivel sub-target 28 20,14
Variación no justificada en niveles de inmunosupresor en el último año
Sí 19 13,48
El paciente sigue el tratamiento inmunosupresor adecuadamente
Sí 123 94,62
Se estudió la validez de convergencia mediante la asociación
de la clasificación resultante del cuestionario SMAQ, para
ambas administraciones, con la obtenida a partir de la escala
Morisky-Green. Como se puede observar en la tabla 5, existe
un grado de correlación moderado entre ambas escalas. En
cuanto a la validez de criterio, en la misma tabla se muestra
la asociación negativa entre la adherencia medida por el cuestionario
SMAQ y las variaciones no justificadas en los niveles
de inmunosupresor. También existe una asociación cercana
a la significatividad entre la clasificación del cuestionario
SMAQ y la impresión del clínico sobre el adecuado seguimiento
de la pauta inmunosupresora por parte del paciente.
Por otra parte, se estudiaron la sensibilidad y la especificidad del
cuestionario en la detección de pacientes no cumplidores utilizando
como patrón oro (gold-standard) la concentración de tacrolimus
en sangre (tabla 6). Si se compara con la clasificación según
la escala Morisky-Green, el cuestionario SMAQ proporciona una
mayor sensibilidad y una menor especificidad, así como un mayor
porcentaje de sujetos correctamente clasificados.
DISCUSIÓN
En este trabajo se ha buscado la validación de una versión del
cuestionario SMAQ con el fin de obtener un instrumento sencillo
para su uso en la detección de pacientes trasplantados
no cumplidores con el tratamiento inmunosupresor en la
práctica clínica habitual en España.
El cuestionario ha presentado adecuadas propiedades de validez
y reproducibilidad interobservador.
Tabla 3. Clasificación de los pacientes según respuesta a los cuestionarios
Clasificación SMAQ Clasificación SMAQ Clasificación
(médico) (enfermería) Morisky-Green
n % n % n %
No cumplidor 55 39,01 59 41,84 32 22,38
Cumplidor 86 60,99 82 58,16 111 77,62
Total 141 100 141 100 143 100
694
Nefrologia 2011;31(6):690-6

F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
originales
Tabla 4. Reproducibilidad interobservadores
Clasificación SMAQ (enfermería)
No cumplidor a Cumplidor a Kappa p
Clasificación SMAQ No cumplidor 90,9 9,1
(médico) Cumplidor 8,3 91,7
0,821

originales
F.J. Ortega Suárez et al. Validación del cuestionario SMAQ
Tabla 6. Características de los cuestionarios en la predicción de valores sub-target de tacrolimus
Nivel tacrolimus Sensibilidad Especificidad Correctamente clasificados
Sub-target
Target
Clasificación SMAQ No cumplidor 22,6 77,4
médico Cumplidor 18,1 81,9
Clasificación SMAQ No cumplidor 19,3 80,7
enfermera Cumplidor 23,2 79,8
Clasificación MG No cumplidor 16,1 83,9
Cumplidor 21,5 78,5
44,44% 62,39% 58,82%
40,74% 57,80% 54,41%
23,64% 82,14% 35,51%
a
Porcentajes observados para cada uno de los casos.
Conflictos de interés
Los autores declaran conflictos de interés potenciales.
Honorarios por ponencias: Astellas, Roche, Novartis
(Dr. Ortega)
Honorarios como consultor: Astellas, Roche, Novartis
(Dr. Ortega)
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Enviado a Revisar: 13 Jun. 2011 | Aceptado el: 5 Ago. 2011
696
Nefrologia 2011;31(6):690-6

http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Efectividad del tratamiento con paricalcitol por vía
oral en pacientes con enfermedad renal crónica
en etapas anteriores a la diálisis
J.G. Hervás Sánchez, M.D. Prados Garrido, A. Polo Moyano, S. Cerezo Morales
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Nefrologia 2011;31(6):697-706
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.11030
RESUMEN
Introducción y objetivos: El hiperparatiroidismo secundario
es una complicación habitual en pacientes con insuficiencia
renal crónica. El tratamiento con paricalcitiol, activador
selectivo del receptor de vitamina D, ha demostrado
tener beneficios en el tratamiento de estos pacientes al
disminuir adecuadamente la hormona paratiroidea (PTH)
con mínimas variaciones del calcio y fósforo séricos. El objetivo
de este estudio es evaluar la efectividad y la seguridad
del paricalcitol en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
renal crónica (ERC 3 y 4). Métodos: Se llevó a
cabo un análisis de datos de nuestra experiencia, en condiciones
de práctica clínica habitual, en 92 pacientes de
más de 18 años con diagnóstico de ERC de grado 3 y 4. Los
pacientes incluidos en el mismo fueron tratados con paricalcitol
y evaluados mediante controles periódicos cada
tres meses. Como medida principal de efectividad se estableció
la obtención de dos disminuciones en visitas consecutivas
del 30% de la hormona paratiroidea intacta (PTHi)
respecto a las cifras basales. Se analizaron como objetivos
secundarios el cumplimiento de los objetivos de acuerdo
con las guías de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.)
y Kidney Diseases Outcome Quality Initiatives (K/DOQI), y,
también, la relación entre la efectividad del tratamiento y
las diferentes variables registradas de los pacientes. La variable
principal de seguridad estudiada fue la aparición de
hipercalcemia. Resultados: El objetivo principal del estudio
lo cumplieron el 54,3% de los pacientes. Adicionalmente,
en otro 16,3% de los pacientes disminuyó la PTHi más
del 30% al llegar a la tercera visita (a los seis meses). En
conjunto, un 70,6% de los pacientes habían conseguido reducir
más del 30% los niveles de PTHi a los seis meses con
el tratamiento con paricalcitol. La relación entre el éxito
del tratamiento y el grado de filtrado glomerular fue significativa,
así como su relación con el índice de masa cor-
Correspondencia: José Gregorio Hervás Sánchez
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario San Cecilio.
Miguel Ruiz del Castillo. 4. 18002 Granada.
jhervas@ugr.es
poral. Apenas hubo efectos adversos; se halló hipercalcemia
en un 2,1% de los pacientes. Conclusiones: El tratamiento
con paricalcitol presenta una buena efectividad en
el control del hiperparatiroidismo secundario en pacientes
no en diálisis, bajo condiciones de práctica clínica habitual
con un alto grado de seguridad.
Palabras clave: Paricalcitol. Insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo
secundario.
Effectiveness of treatment with oral paricalcitol in
patients with pre-dialysis chronic kidney disease
ABSTRACT
Purpose: Secondary hyperparathyroidism is a common complication
in patients with chronic kidney disease. Treatment
with paricalcitol, a selective vitamin D receptor (VDR) activator,
has shown benefits in these patients by adequately
reducing PTH levels with minimal changes in serum calcium
and phosphorus. The aim of this study was to assess the effectiveness
and safety of paricalcitol in chronic renal disease
patients (CKD grades 3 and 4). Methods: A study of
our experience with paricalcitol was conducted in normal
clinical practice in patients over 18 years diagnosed with
grade 3 or 4 chronic kidney disease. Patients were periodically
evaluated every 3 months. The primary endpoint of
effectiveness was to obtain two consecutive decreases of
>_30% in iPTH with respect to baseline values. The secondary
endpoints were fulfilment of the objectives in accordance
with the Spanish Society of Nephrology (SEN) and
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines,
as well as the relationship between the effectiveness
of the treatment and different patient variables. Safety was
studied by means of hypercalcaemia events. Results: The
primary study endpoint was achieved in 54.3% of patients.
In addition, another 16.3% of patients had reduced iPTH
697

originales
J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
by more than 30% at the 3rd visit. Therefore, 70.6% of patients
reduced their iPTH levels by more than 30% in 6
months. The relationship between treatment success and
both glomerular filtration rate and body mass index was
significant. There were few adverse events, although hypercalcaemia
was found in 2.1% of patients. Conclusions:
Treatment with paricalcitol is effective in controlling secondary
hyperparathyroidism in non-dialysed patients with
a wide safety margin.
Keywords: Paricalcitol. Chronic kidney diseases. Secondary
hyperparathyroidism.
INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación
frecuente y precoz de los pacientes con enfermedad renal
crónica (ERC), caracterizado por el aumento de los niveles
de hormona paratiroidea (PTH), que se acompaña
normalmente de hiperplasia de las glándulas paratiroides y
que da como resultado una elevada morbilidad 1,2 .
Las alteraciones metabólicas de este trastorno se deben a la
pérdida progresiva de la masa renal y el declive del filtrado
glomerular (FG). Durante la insuficiencia renal progresiva, la
PTH aumenta de manera inversamente proporcional a la disminución
del FG 3 .
Desde hace tiempo se atribuye la patogenia del HPTS a tres
factores principales: déficit de calcitriol, hiperfosfatemia e hipocalcemia.
De acuerdo con algunas observaciones, en niveles iniciales
de ERC (FG >70 ml/min), un aumento de la fosforemia que
sólo se detecta tras sobrecarga de fósforo después de la ingesta,
explicaría la aparición precoz del HPTS 4 . Pero, aunque
la disminución de calcio y los aumentos puntuales del fósforo
tienen un indudable papel en el estímulo de las glándulas
paratiroideas, lo que observamos regularmente en la práctica
clínica es que los niveles de calcio y fósforo sérico se encuentran
dentro de los rangos de la normalidad hasta fases relativamente
avanzadas de la ERC 3-6 .
Además, se ha descubierto un nuevo factor patogénico en
los últimos años, el FGF-23 (Fibroblast Growth Factor
23) y, aunque se desconocen muchos detalles de su mecanismo
de acción, esta fosfatonina, que se sintetiza principalmente
en el hueso, serviría para eliminar una hipotética
sobrecarga de fósforo mediante su acción fosfatúrica a
la vez que disminuye la síntesis de calcitriol 7,8 .
El HPTS y las alteraciones del metabolismo mineral producen
dos tipos principales de consecuencias clínicas: unas, en
el sistema musculoesquelético y otras, en el sistema cardiovascular.
Las primeras debidas al aumento en el remodelado
698
óseo, cuya lesión habitual la osteítis fibrosa, con pérdida de
masa ósea e integridad estructural de los huesos 9,10 . Estas lesiones
de osteodistrofia renal han sido documentadas por
biopsias óseas en estadios muy precoces de ERC 11,12 . Las segundas
se asocian con el riesgo aumentado de calcificación
cardiovascular, en la que la toxicidad vascular del fósforo
ocupa un papel relevante 9,10,13,14 .
El tratamiento usual del HPTS comprende restricción de
fósforo en la dieta, captores del fósforo y la administración
de activadores del receptor de la vitamina D. Más recientemente
se ha añadido a nuestro arsenal terapéutico el
calcimimético cinacalcet, que activa el receptor del calcio
e inhibe la secreción de PTH, además de poseer otros
efectos.
El análogo de la vitamina D más usado es el calcitriol,
pero de los datos disponibles se deduce que tiene una importante
limitación, ya que aumenta la absorción de calcio
y fósforo, con el consiguiente riesgo de hipercalcemia,
lo que podría causar, en determinadas circunstancias, un
aumento de las calcificaciones vasculares y del riesgo de
mortalidad cardiovascular 15 .
Por este motivo se han desarrollado nuevos fármacos que
activan el receptor de la vitamina D pero con menor efecto
en la absorción intestinal del calcio y el fósforo. El paricalcitol
es un fármaco de tercera generación que activa
los receptores de la vitamina D (AsRVD) de forma selectiva
dependiendo del tejido 16 .
Experimentalmente se ha comprobado que suprime la secreción
de la PTH, pero con cambios mínimos en la calcemia y
en la fosforemia 17-19 . Además, existen evidencias en modelos
animales que muestran que el tratamiento con paricalcitol no
aumenta la expresión de marcadores procalcificantes en las
células del músculo liso vascular, a diferencia de lo que ocurre
con los análogos de la vitamina D, que sí sobreexpresan
algunos de estos marcadores aumentando la calcificación
vascular. Este efecto protector de la calcificación vascular
propio del paricalcitol es independiente de los niveles séricos
de calcio, fósforo y PTH 20,21 .
Diversos ensayos clínicos y estudios postautorización han
demostrado que el paricalcitol es capaz de controlar el
HPTS con menores efectos de hipercalcemia e hiperfosfatemia
que el calcitriol en pacientes en hemodiálisis 14-26 .
Es muy relevante el hecho encontrado en un conocido trabajo,
referido a pacientes en hemodiálisis, a los que se
cambió el calcitriol por paricalcitol, observándose en un
seguimiento a dos años un aumento en su supervivencia 23 .
Por otra parte, existe poca experiencia clínica recogida en
pacientes no en diálisis, con hiperparatiroidismo precoz,
tratados con paricalcitol, lo que constituyó la motivación
para realizar este trabajo.
Nefrologia 2011;31(6):697-706

J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
originales
PACIENTES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Se incluyeron pacientes de más de 18 años, estables, sin enfermedad
grave concomitante, con un diagnóstico de ERC establecida
en estadios 3 y 4 que fueron remitidos por primera
vez a la Consulta de Nefrología del Hospital Clínico San Cecilio
de Granada desde atención primaria u otra consulta de
nuestro hospital, entre octubre de 2008 y junio de 2010.
El criterio de inclusión fue presentar HPTS con valores de hormona
paratiroidea intacta (PTHi) >70 pg/ml en pacientes ERC 3
y PTHi >110 pg/ml y en ERC 4. Los pacientes fueron excluidos
si tenían calcio sérico total >9,5 mg/dl o si habían recibido
tratamiento con vitamina D o análogos de la vitamina D, o con
captores del fósforo con sales de calcio o con fármacos que pudieran
alterar el metabolismo del calcio o del hueso como bifosfonatos
y/o calcitonina en los seis meses previos. Asimismo,
se excluyeron pacientes con comorbilidades importantes o
con incapacidad para seguir el tratamiento.
Objetivos y parámetros de valoración
El objetivo del estudio fue establecer la efectividad y la seguridad
de la administración de paricalcitol oral en pacientes con
ERC 3 y 4 (filtrado glomerular estimado [FGe] por MDRD 59-
30 ml/min/1,73 m 2 y FGe por MDRD 29-15 ml/min/1,73 m 2 ),
en las condiciones habituales de práctica clínica en nuestro
centro. Se analizó retrospectivamente nuestra experiencia clínica,
considerando como principal variable del análisis, siguiendo
lo descrito previamente 22 , la efectividad de paricalcitol
oral, para conseguir dos disminuciones consecutivas
respecto a las cifras basales de la PTHi del 30% o superiores.
Se analizaron como variables secundarias de efectividad el
porcentaje de pacientes que cumplió los criterios de las guías
de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y las Kidney
Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI),
incluyendo la PTHi 10,2 mg/dl se disminuye la
dosis y si es >10,5 mg/dl se suspende temporalmente, haciéndose
determinaciones quincenales de calcio y reiniciándose
el tratamiento tras la normalización de la calcemia.
Los datos clínicos de los pacientes figuraban en su historia
clínica informatizada y centralizada del hospital. De ella se
extrajeron los analizados en el estudio que se volcaron en una
ficha de tratamiento estadístico, incluyendo, edad, sexo, índice
de masa corporal (IMC), etiología de la ERC, tratamientos
concomitantes, niveles de calcio sérico, fósforo sérico,
colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos,
hemoglobina, aclaramiento de creatinina calculado, FGe
por Cockroft-Gault, FGe por MDRD y niveles de calcidiol
(25-OH vitamina D). Previamente se pidió a los pacientes autorización
para el uso informático de sus datos para el análisis
con compromiso de confidencialidad.
Métodos de laboratorio
Los niveles séricos de calcio total y de fósforo, así como el
resto de parámetros analíticos, se midieron con autoanalizador
siguiendo los procedimientos del laboratorio del hospital.
Los valores de calcio referidos en el presente estudio se
expresan como calcio total sin corregir con los niveles de
proteínas o albúmina séricas. La determinación de la PTH se
llevó a cabo mediante electroquimioluminiscencia (EQL
Elecsys PTH de Roche) y se corrigieron los resultados con el
coeficiente 0,97 para expresarlas como IRMA NICHOLS según
las guías K/DOQI.
Análisis estadístico
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables categóricas
calculando la frecuencia de cada una de ellas. En las
variables cuantitativas, se calcularon la media y la desviación
699

originales
J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
típica cuando seguían una distribución normal, y la mediana
y el rango intercuartílico cuando no tenían una distribución
normal. Algunas variables cuantitativas fueron categorizadas.
La significación estadística se evaluó mediante la chi-cuadrado
(variables categóricas), la t de Student o la prueba no paramétrica
de Wilcoxon según procediera (variables cuantitativas).
El análisis de asociación univariante se realizó
mediante el test de la chi-cuadrado, el de la t de Student o el
de la U de Mann-Whitney.
Se analizó la relación entre el éxito del tratamiento y diferentes
variables mediante regresión logística de forma univariante
o multivariante. La bondad de ajuste del modelo se estudió
mediante el test de Hosmer y Lemeshow 24 .
Para evaluar la seguridad del tratamiento se midieron los niveles
de calcio y fósforo analizando la aparición de hipercalcemia
e hiperfosfatemia. La calcemia fue categorizada
en cuatro intervalos de la siguiente forma: ≤8,5 mg/dl, >8,5
a ≤9,5 mg/dl, >9,5 a ≤10,5 mg/dl y >10,5 mg/dl. Se estudió
la distribución de los pacientes en cada categoría; además,
se analizó especialmente la presentación de hipercalcemia
moderada (porcentaje de pacientes con un valor >10,2
mg/dl en al menos una visita) que obligaba disminuir la dosis,
y de hipercalcemia significativa (porcentaje de pacientes
con un valor >10,5 mg/dl) que obligaba a suspensión
temporal del tratamiento.
RESULTADOS
Características demográficas y parámetros basales
Inicialmente se seleccionaron 99 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión; de ellos, siete pacientes no tenían datos
completos a los seis meses (uno porque abandonó el tratamiento
por propia iniciativa y en seis se perdió el seguimiento
antes de la tercera visita). Así, en el análisis final se
incluyeron 92 pacientes que habían completado el tratamiento
de seis meses.
700
Eran mujeres el 50% y la edad media fue de 73 ± 11 años.
Hubo una mayor frecuencia del grado moderado de ERC
(55,4% en ERC 3) que del grave (44,5% en ERC 4). La etiología
de la ERC más frecuente fue la diabetes (33,7%), seguida
de la vascular (27,6%), intersticial (5,1%) y poliquistosis
renal (3,1%). Un 28,6% de los casos tenían etiología no
filiada. La media del índice de masa corporal (IMC) fue de
30,6 ± 6, lo que indica una población con sobrepeso. La media
de colesterol total 182,3 ± 44 mg/dl, de colesterol HDL
51,3 ± 15 mg/dl y de colesterol LDL 103,2 ± 33 mg/dl; presentan
un perfil lipídico relativamente controlado en la mayoría
de los pacientes. El 35,7% de los pacientes se encontraba
bajo tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) y el 42,9% con antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II) por
hipertensión arterial asociada (HTA) asociada (tabla 1).
Análisis de la efectividad del tratamiento
La secuencia de revisiones prevista era trimestral, pero el
tiempo medio real transcurrido fue el siguiente: la segunda
visita (V2) a las 11,7 ± 3 semanas y la tercera vista (V3) a las
25,6 ± 6 semanas.
Las dosis medias de paricalcitol administradas en los tres momentos
del estudio fueron las siguientes: en la vista basal se
prescribieron 7,4 ± 2,4 µg/semana, en la segunda visita 6,8 ±
2,4 µg/semana y en la visita final 5,2 ± 3,2 µg/semana.
La principal variable analizada del estudio se cumplió en el
54,3% de los pacientes, en quienes se logró una disminución
igual o superior al 30% en los niveles de la PTHi, en la segunda
visita a los tres meses (V2) y que se mantuvo en la tercera
visita a los seis meses (V3). Adicionalmente, otro 16,3%
de los pacientes lograron una disminución igual o mayor del
30% en los niveles de PTHi en la tercera visita (V3), con lo
que el 70,6% de todos los pacientes disminuyeron su PTHi
en más de un 30%, respecto a los valores basales, a los seis
meses.
Como los valores de PTHi no siguen una distribución normal,
los cambios en la misma los expresamos como mediana y
rango intercuartílico (figura 1). En la mediana de la PTHi, se
observó un cambio estadísticamente significativo entre la visita
basal (V1) y la segunda visita (V2), pasando de 163 a 109
pg/ml (p = 0,001), lo que representa una disminución del
33,1%; también se observó un cambio estadísticamente significativo
entre la segunda visita (V2) y la tercera (V3) pasando
de 109 a 81,5 pg/ml (p = 0,001), lo que supone otra
disminución adicional del 25,2%. En conjunto, para la totalidad
de los pacientes, a lo largo de los seis meses del estudio,
la mediana de la PTHi disminuyó significativamente desde
163 hasta 81,5 pg/ml (p = 0,001) (tabla 2 y figura 1), lo que
supone una disminución del 50,0%.
Es interesante señalar que la disminución conseguida en la
PTHi permitió disminuir proporcionalmente las dosis de paricalcitol,
desde 7,4 ± 2,4 hasta 6,8 ± 3,08 µg/semana (V2) y
5,2 ± 3,2 µg/semana (V3).
Como objetivo secundario, se analizó también la efectividad
del tratamiento según el cumplimiento de las guías K/DOQI,
que tienen en cuenta, además de la PTH, los valores de calcio
y de fósforo. Nuestros pacientes cumplieron los niveles
objetivo de las guías: la PTHi en un 31,6%, el calcio en un
69,6% y el fósforo en un 58,7% de los pacientes a los seis
meses, aunque sólo en un 26,1% de los pacientes se lograron
los objetivos simultáneamente en los niveles de los tres parámetros
(figura 2).
Nefrologia 2011;31(6):697-706

J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
originales
Tabla 1. Características demográficas y parámetros basales
N
Porcentaje
Sexo Hombres 46 50
Mujeres 46 50
Estadio de ERC ERC 3 51 55,4
ERC 4 41 44,5
Etiología de la ERC Diabetes 32 33,7
Vascular 24 27,6
Intersticial 5 5,1
Poliquística 2 3,1
Glomerulonefritis 2 2
No filiada 27 28,6
Tratamiento IECA 35 35,7
ARA 38 42,9
N
Media (DE)
Edad 92 73,1 (11)
IMC 92 30,6 (6)
Colesterol (mg/dl) 92 182,3 (44)
HDL (mg/dl) 92 51,3 (15)
LDL (mg/dl) 92 103,2 (34)
Hemoglobina (g/dl) 92 12,7 (2)
Triglicéridos (mg/dl) 92 140,0 (59)
ERC: enfermedad renal crónica; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina;
DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal.
Las variaciones del calcio sérico total (niveles basales de 9,0 ± 0,5
mg/dl y finales de 9,2 ± 0,7 mg/dl) no fueron estadísticamente significativas
(p = 0,12). De forma análoga, los cambios del fósforo
sérico (basal de 3,5 ± 0,6 mg/dl y final de 3,6 ± 0,6 mg/dl) tampoco
fueron estadísticamente significativos (p = 0,2) (tabla 2).
Tampoco fueron significativos los cambios en la función renal
calculada con la diuresis (p = 0,6) o el FGe por Cockroft-
Gault (p = 0,6) y por MDRD (p = 0,7) (tabla 2).
Además, pudimos observar pequeñas variaciones de los niveles
de calcidiol, que debido a los distintos momentos del
año en que se analizaron, es probable que reflejen cambios
estacionales. Sus valores medios aumentaron ligeramente de
16,2 ± 8 ng/ml a 18,2 ± 10 ng/ml, sin significación estadística
(p = 0,13) (tabla 2).
Relación entre efectividad del tratamiento
y diabetes y grado de enfermedad renal crónica
No hubo diferencias significativas, en cuanto al objetivo principal
del estudio, entre pacientes diabéticos y no diabéticos;
dicho objetivo se alcanzó en el 56,2% de los diabéticos y en
el 53,3% de los no diabéticos.
Nefrologia 2011;31(6):697-706
Cuando se analizó la relación entre la efectividad y el grado de
ERC, se detectaron diferencias significativas, ya que se alcanzó
el objetivo primario del estudio en el 67% de los pacientes con
ERC 4 frente al 44% de los que tenían ERC 3 (p = 0,05).
Otros factores asociados con la efectividad:
asociaciones univariantes y multivariantes
En el análisis de regresión logística univariante se encontró
una asociación significativa positiva entre la variable principal
de eficacia (probabilidad de éxito del tratamiento) y la
mayor afectación renal (ERC 4 frente a ERC 3) (odds ratio
[OR]: 2,52; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,07-5,97) y los
mayores niveles basales de PTHi (OR: 1,02; IC 95%: 1,01-
1,03). Además, a mayor IMC (OR: 0,87; IC 95%: 0,79-0,95),
a mayor aclaramiento de creatinina (OR: 0,97; IC 95%: 0,93-
0,99) o con mayor estimación de FGe por fórmula de de Cockroft-Gault
(OR: 0,95; IC 95%: 0,91-0,99), la probabilidad
de éxito del tratamiento fue menor.
En el análisis de regresión logística multivariante se eligió
la PTHi basal como variable explicativa por ser la que mostró
la más alta significación estadística en el estudio de su asociación
con el logro del objetivo del estudio. Se incluyó, además,
701

originales
J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
400
Las variaciones de las medias de calcio y de fósforo a lo largo
del estudio no fueron estadísticamente significativas.
PTHi (pg/ml)
300
200
Otros efectos adversos
En tres pacientes (3,06%), que recibían numerosos medicamentos,
aparecieron síntomas pasajeros de náuseas y/o vómitos
que atribuyeron al fármaco, pero, por su carácter transitorio,
no fue preciso suspender la medicación.
Un paciente, también con numerosos fármacos administrados
de forma simultánea, abandonó el tratamiento (1,02%) en el
tercer control por decisión propia.
100
DISCUSIÓN
Figura 1. Valores de PTHi (expresados como mediana y rango
intercuartílico)
en el modelo multivariante el IMC como variable adicional y se
ajustó la ecuación por las variables de sexo y edad. El modelo
resultante presentó un buen ajuste. Se obtuvo como resultado un
aumento del 2% del éxito del tratamiento por cada unidad de aumento
de la PTHi basal (OR: 1,02; IC 95%: 1,01-1,03) y una
disminución del 17% por cada unidad que aumenta el valor del
IMC (OR: 0,83; IC 95%: 0,75-0,93). En ambos casos los resultados
son independientes de la edad o del sexo de los pacientes.
Seguridad del tratamiento
La mayoría de los pacientes presentaron niveles de calcemia
entre 8,5 y 9,5 mg/dl durante el seguimiento: un 72,4% en el
segundo control (V2) y un 69,6% en el tercer control (V3).
Sólo dos pacientes presentaron valores de calcio superiores a
10,5 mg/dl, lo que representó un 2,1% de los pacientes. Por
otra parte, en cinco pacientes se observaron niveles de calcio
superiores a 10,2 mg/dl (un caso en la V2 y cuatro en la V3),
lo que representó el 5,4% de los pacientes.
También se observaron valores de calcio inferiores a 8,5
mg/dl en el 9,2% de los pacientes en V2 y en el 8,7% de los
pacientes en V3.
702
V1 (basal) v2 (3 meses) v3 (6 meses)
Seguimiento
PTHi: hormona paratiroidea intacta.
Los datos recogidos en este trabajo, procedentes de la práctica
de nuestra consulta, y a los que retrospectivamente se les
aplicaron criterios de análisis similares a los descritos en la
literatura, muestran una alta efectividad del paricalcitol cuando
se administra en régimen diario para el control del HPTS
en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 con cambios no significativos
en la calcemia y en la fosforemia.
En nuestros pacientes hubo una considerable disminución de
la mediana de la PTHi desde los valores basales (163 pg/ml)
hasta el final del estudio (81,5 pg/ml) (p = 0,001), lo que representó
una disminución del 50,0%. Esta apreciable disminución
cuantitativa permitió que se cumpliera el objetivo principal
del estudio en el 54,3% de los pacientes, quienes lograron
bajar los niveles de la PTHi ≥30% a los tres meses y mantuvieron
esta disminución a los seis meses, es decir, tuvieron dos
disminuciones consecutivas respecto a los valores basales.
Nuestros resultados son comparativamente de menor magnitud
que los mostrados en el estudio de Coyne, en el cual el 90%
de los pacientes alcanzó un objetivo similar 22 . Creemos que estas
diferencias pueden explicarse porque las condiciones de
ambos estudios son distintas. El estudio de Coyne es un ensayo
clínico controlado, con un objetivo primario fijado prospectivamente,
mientras que el nuestro tiene la limitación de realizarse
en las condiciones de una consulta clínica hospitalaria
normal y los datos se estudiaron de forma retrospectiva. Además,
en el citado estudio se partía de mayores niveles de PTH
que en el nuestro y, por esta razón, los pacientes recibieron dosis
medias de paricalcitol mayores que los nuestros. Finalmente,
los intervalos de tiempo del estudio de Coyne y el tiempo
de seguimiento eran diferentes a los nuestros.
Otro aspecto observado en nuestros pacientes es que hubo
una disminución de la PTHi mayor entre la visita basal (V1)
y la segunda visita (V2) (del 35,5%) que entre la segunda visita
(V2) y la tercera (V3) (del 24,4%). Esto coincide con estudios
previos en los que se han observado descensos en los
niveles de la PTHi del 30% en los dos primeros meses con
Nefrologia 2011;31(6):697-706

J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
originales
Tabla 2. Cambios en las variables principales en las tres visitas
Visita N Media (DE) Mediana Percentil 25 Percentil 75
PTH (pg/ml) V1 92 182,7 (74) 163 130 214
V2 92 117,8 (43) 109 85 143
V3 92 89 (34) 81,5 67 106
Calcio (mg/dl) V1 92 9 (0,4) 8,9 8,7 9,2
V2 92 9,1 (0,5) 9,2 8,8 9,4
V3 92 9,2 (0,7) 9,2 8,8 9,4
Fósforo (mg/dl) V1 92 3,5 ( 0,6) 3,4 3,1 3,8
V2 92 3,5 (0,6) 3,5 3,1 3,9
V3 92 3,6 (0,6) 3,6 3,2 4
Aclaramiento de creatinina (ml/min/m 2 ) V1 85 34 (14) 32 23 44,5
V2 77 34,4 (17) 29 21 45,3
V3 67 33,1 (14) 30 22 42
Cockroft-Gault (ml/min/m 2 ) V1 92 31,5 (10) 31,8 23,4 37,6
V2 89 31,2 (11) 32,2 23,1 38
V3 92 30,9 (10) 30,4 21,3 38,6
FG MDRD4 (ml/min/m 2 ) V1 92 31,5 (10) 32 22,8 38,8
V2 88 31,3 (11) 31,8 22,1 39,1
V3 92 31,1 (11) 30,7 22 38
25-OH-Vitamina D (ng/ml) V1 92 16,2 (8) 15 9,8 21
V2 91 15,2 (8) 14 8,7 20,1
V3 91 18,2 (10) 16 10 24
V1: visita basal; V2: segunda visita (a los tres meses); V3: tercera visita (a los seis meses); PTH: hormona paratiroidea.
Porcentaje de pacientes
69,69%
70%
58,70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
■ Calcio
■ Fósforo
■ PTHi
■ Todos
PTHi: hormona paratiroidea intacta.
31,60% 26,10%
descensos menores y progresivos en los meses siguientes 18,22,25 .
En total, observamos una disminución de la mediana de la
PTHi desde sus niveles basales hasta el final del estudio de un
50,0% (V1 frente a V3). Esto permitió que un 70,6% de los
pacientes lograran reducir su PTHi más de un 30% a los
seis meses.
Esta reducción permite ser comparada con otros estudios similares.
En un estudio abierto multicéntrico de larga duración
con paricalcitol oral se observó una disminución progresiva
de la PTHi hasta el mes decimotercero de tratamiento 25 . En
otros estudios los efectos de paricalcitol han sido comparados
con calcitriol, un análogo de la vitamina D no selectivo,
observándose disminuciones en la PTHi significativamente
mayores y más rápidas con paricalcitol que con calcitriol 26,27 .
En otro estudio reciente llevado a cabo con pacientes en hemodiálisis
que recibían cinacalcet asociado a paricalcitol, en
el 40,5% de ellos se produjo una disminución de la PTHi del
50%, de magnitud comparable a la de nuestros pacientes que
sólo recibían paricalcitol 28 .
Figura 2. Porcentaje de pacientes que tras los seis meses de
tratamiento cumplieron con los valores recomendados por las
guías K/DOQI para los valores de calcio, fósforo y PTHi.
Nefrologia 2011;31(6):697-706
Por otra parte, las importantes disminuciones de la PTHi en
nuestros pacientes permitieron ir reduciendo paulatinamente
las dosis de paricalcitol desde una media semanal al comienzo
de 7,4 µg a una media de 5,2 µg al final, con el máximo
703

originales
J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
grado de control de la PTHi. Esto supone reducir las dosis un
29,7% en el período de seis meses que duró el estudio, como
refieren otros autores. En un estudio prospectivo, abierto y de
larga duración la dosis de paricalcitol pudo ser reducida significativamente
a lo largo del estudio manteniéndose la supresión
de la PTHi 26 .
Otra forma de analizar los efectos del tratamiento sobre los
trastornos del metabolismo mineral es evaluar el cumplimiento
de los valores considerados óptimos por distintas guías de
práctica clínica como la K/DOQI propuesta por la National
Kidney Foundation americana 29 y las guías de la S.E.N. 30 . Al
final del período estudiado, y según ambas guías, el 31,6%
de nuestros pacientes se encontraron dentro del rango para la
PTHi, el 66,9% dentro del rango para la calcemia y el 58,7%
dentro del rango para la fosforemia. Y en el 26,1% de los pacientes
se lograron los objetivos simultáneamente en los niveles
de los tres parámetros. Debe destacarse que el algoritmo
de tratamiento de nuestros pacientes según los niveles de
PTHi no se diseñó de manera prospectiva para alcanzar los
márgenes propuestos por estas guías.
Desde hace tiempo se conocen las dificultades de alcanzar los
criterios de las K/DOQI que literalmente se describen como
una «batalla penosa» o «cuesta arriba». Y apenas publicadas
estas guías se comprobó que eran pocos los pacientes que las
cumplían; en uno de los primeros estudios en pacientes en hemodiálisis
las cumplía para la PTHi un 20%, y sólo un 8% para
los tres parámetros de manera simultánea 31 . En el estudio multicéntrico
español de la S.E.N. conocido como OSERCE II,
que incluyó a pacientes con ERC no en diálisis de 39 centros,
se observó que estaban dentro del rango de las guías K/DOQI
un 30% para la PTHi, un 35,6% para el calcio y un 76,5% para
el fósforo. En este estudio se resaltó la dificultad de disminuir
la PTH, sobre todo al compararlo con otro similar de los mismos
autores, hecho tres años antes, y en el que se consiguió
una disminución de la PTHi similar 32 . De igual manera, en otro
estudio de nuestro grupo se recogieron los datos del Sistema
de Información de Coordinación Autonómica de Trasplante
Andaluza (SICATA) de los años 2007, 2008 y 2009 referentes
al control de la PTHi de acuerdo con las K/DOQI en pacientes
en hemodiálisis, encontrándose dentro del rango de PTHi
el 32,4% (años 2007 y 2008) y el 35% (año 2009). Debe destacarse
también que los tres parámetros, calcio, fósforo y
PTHi, sólo se encontraron en rango simultáneamente entre un
13,5 y un 15% 33 . Finalmente, en otro estudio multicéntrico italiano
(The Italian FARO Survey) en el que participaron 2.637
pacientes de 28 centros de hemodiálisis, también se muestra
la dificultad de alcanzar los rangos de las K/DOQI, ya que el
26,8% de los pacientes tenían la PTHi en rango, en los datos
basales y el 32% a los 18 meses 34 . Así pues, tanto en diálisis
como en ERC no en diálisis, es difícil alcanzar los objetivos
de las guías como muestran estos trabajos.
Además, en nuestro estudio y de forma complementaria, también
evaluamos los distintos factores que podían tener que ver
704
en la respuesta al tratamiento. En cuanto a la consecución de
la disminución ≥30% de la PTHi no hubo diferencias entre
pacientes diabéticos (56,2% de éxito) y no diabéticos (53,3%
de éxito).
Sin embargo, hubo una mayor efectividad del tratamiento en
pacientes con ERC del estudio como en medidas secundarias
(disminución de la PTHi en al menos una visita). Además,
los resultados obtenidos mediante regresión logística
confirman una asociación entre la efectividad del tratamiento
y el grado de ERC (mayor efectividad en ERC 4, o menor
aclaramiento de creatinina, o menor estimación de Cockroft
o menor MDRD). Una explicación posible es que resulte más
difícil hacer descender la PTHi hasta su rango normal cuanto
más cerca esté de él, y más fácil cuanto más alejada esté del
mismo, al menos en hiperparatiroidismo precoz donde no
haya más que hiperplasia difusa de las glándulas paratiroides
y éstas sean suficientemente sensibles a la activación de los
receptores de la vitamina D (RVD).
La asociación con el IMC mostró que cuanto mayor era este
índice la probabilidad de éxito del tratamiento era menor.
Otros autores, en un trabajo reciente, también observan que
el IMC condiciona una peor respuesta al paricalcitol oral en
la insuficiencia renal antes de la diálisis, y que la obesidad es
un factor de mala respuesta al tratamiento como vimos en
nuestros pacientes 35 .
El análisis mediante un modelo multivariante mostró similares
resultados, es decir, que la efectividad del tratamiento aumentaba
a mayor nivel de la PTHi basal y disminuía al aumentar
el IMC.
Finalmente, los riesgos más frecuentes de los tratamientos con
análogos de la vitamina D en los pacientes con ERC en estadios
3 y 4 son los de producir hipercalcemia, hiperfosforemia
y aumento del producto Ca x P. Se sabe que la activación selectiva
de los RVD, como lo hace el paricalcitol, producen menor
absorción intestinal de estos iones disminuyendo notablemente
estos riesgos como se vio en el trabajo de Coyne 22 . Es
un dato relevante de nuestro estudio, que el tratamiento con
paricalcitol, además de su efectividad, permitió un manejo del
fármaco seguro, ya que sólo aparecieron cinco casos de hipercalcemia
moderada >10,2 mg/dl (5,4% de los pacientes) y que
representó el 2,6% de todas las determinaciones analíticas en
los seis meses de seguimiento. Además, en dos casos (2,1%
de los pacientes) observamos una hipercalcemia grave >10,5
mg/dl que obligó a suspensión transitoria del fármaco. De manera
similar a lo referido en otros estudios 22 , se observó un ligero
incremento medio en los niveles de calcio de 0,1-0,2
mg/dl que no fueron estadísticamente significativos. No se observaron
cambios significativos en los niveles de fósforo, ni
ninguna determinación con hiperfosfatemia. Nuestros datos
son comparables a los de otros estudios en los que la incidencia
de efectos adversos, hipercalcemia, hiperfosfatemia y elevaciones
del producto calcio-fósforo fue similar entre pacien-
Nefrologia 2011;31(6):697-706

J.G. Hervás Sánchez et al. Efectividad del paricalcitol en ERC no en diálisis
originales
tes en el grupo del paricalcitol o del placebo 14,22,25,26 . Es interesante
señalar que, dada la especial relevancia que está adquiriendo
la activación selectiva de los RVD, tanto en la protección
de la calcificación vascular 36 como por sus potenciales
efectos pleiotrópicos 37,38 , creemos que nuestra experiencia con
este fármaco, en lo que se refiere a efectividad y seguridad,
podría ser de especial utilidad.
El otro problema que debe tenerse en cuenta con los tratamientos
es la tolerancia global a estas sustancias. En nuestro
trabajo se pudo observar que el paricalcitol fue muy
bien tolerado, ya que la incidencia de efectos adversos,
principalmente de tipo gastrointestinal, también fue muy
escasa y de intensidad leve; se resolvieron sin suspender el
tratamiento en pocas semanas, apareciendo en sólo tres pacientes
(el 3,06%). Un solo paciente (el 1,02%), que tomaba
abundante medicación, abandonó el tratamiento por decisión
propia refiriendo sensación de malestar general y
náuseas, pero no vómitos. Ninguno de los controles analíticos
mostró alguna alteración que explicara los síntomas
que el paciente refirió. Datos semejantes se encuentran en
otros trabajos 14,22 .
En conclusión, nuestros datos sugieren que en las condiciones
de práctica clínica habitual en nuestras consultas, el paricalcitol
oral puede utilizarse como tratamiento de elección
en el hiperparatiroidismo precoz de pacientes con
ERC en estadios 3 y 4, con suficiente grado de eficiencia,
seguridad y tolerancia, pudiendo esperarse unos resultados
clínicos comparables a los de los ensayos controlados que
se han publicado.
El principal esfuerzo de este estudio ha sido intentar aplicar
a la práctica clínica usual los conocimientos de las investigaciones
rigurosas, prospectivas y con grupo control, por lo que
se reconocen como limitaciones del mismo, en primer lugar,
la dificultad de validación de nuestros datos por los escasos
estudios previos en condiciones de práctica clínica similar al
nuestro; en segundo lugar, el número escaso de pacientes tratados
y, en tercer lugar, la falta de un seguimiento a más largo
plazo.
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Enviado a Revisar: 28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
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Nefrologia 2011;31(6):697-706

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Asociación entre fósforo sérico y progresión
de la enfermedad renal crónica avanzada
F. Caravaca, J. Villa, E. García de Vinuesa, C. Martínez del Viejo, R. Martínez Gallardo,
R. Macías, F. Ferreira, I. Cerezo, R. Hernández-Gallego
Servicio de Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz
Nefrologia 2011;31(6):707-15
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.11089
RESUMEN
Introducción: La hiperfosfatemia se ha relacionado con la velocidad
de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC),
aunque todavía existen dudas sobre algunos aspectos de esta
asociación. Objetivos: Establecer los determinantes de los niveles
de fósforo sérico (P) en la ERC avanzada, con especial
interés en aquellos con potencial influencia sobre la progresión
de la ERC, y analizar la relación entre los niveles promediados
de P sérico con las variaciones del filtrado glomerular
(FG) durante el tiempo de seguimiento. Pacientes y métodos:
Estudio prospectivo de observación que incluyó a 184 pacientes
con ERC avanzada. La tasa de variación del filtrado glomerular
(TFG) fue calculada como la pendiente de la recta resultante
de la regresión lineal entre el FG y el tiempo de
seguimiento, y expresada como ml/min/mes. La mediana de
seguimiento fue de 303 días. La asociación entre la TFG y las
covariables de estudio se analizó mediante regresión lineal
múltiple. Resultados: Los mejores determinantes de los niveles
de P sérico fueron, además del FG (beta = 0,477), el sexo
femenino (beta = 0,106), el calcio sérico (beta = –0,274), la albúmina
sérica (beta = –0,112), el bicarbonato sérico (beta =
–0,182), la tasa de catabolismo proteico (beta = 0,144) y el tratamiento
diurético (beta = 0,180). La TFG media ± desviación
estándar (DE) fue –0,198 ± 0,376 ml/min/mes. Los mejores determinantes
de la TFG fueron: proteinuria (beta = –0,462),
P sérico (beta = –0,440) y FG basal (beta = –0,404). Los valores
absolutos de excreción urinaria de P no se asociaron con el
deterioro de la función renal, aunque sí lo hizo la excreción
urinaria de P ponderada al FG. Conclusión: Los niveles de fósforo
sérico se correlacionan fuertemente con la velocidad de
progresión de la ERC.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Fósforo sérico.
Proteinuria.
Relationship between serum phosphorus and the
progression of advanced chronic kidney disease
ABSTRACT
Introduction: High serum phosphorus (P) has been shown to
be associated with a more rapid decline of renal function in
patients with chronic kidney disease (CKD). Objective: The
aim of this study was to determine whether time-averaged
serum P levels are associated with the progression of renal
failure adjusted for other potential confounders. Patients
and methods: A prospective observational study of 184 patients
with pre-dialysis CKD, stages 3, 4 and 5 (mean
GFR=15.2±5.6ml/min/1.73m 2 ). The rate of decline in renal
function was calculated as the slope of GFR. Median followup
time was 303 days. Biochemical parameters were analysed
as time-averaged concentrations. Multivariate linear regression
analysis was used to assess the best determinants of serum
P levels, and the relationship between the rate of decline
of renal function and the study covariates. Results: The best
determinants of serum P levels were: GFR (beta = 0.477), female
sex (beta = 0.106), serum calcium (beta = –0.274), serum
albumin (beta = –0.112), serum bicarbonate (beta = –0.182),
protein catabolic rate (beta = 0.144), and use of diuretics
(beta = 0.180). The mean ± standard deviation (SD) slope of
GFR was –0.198±0.376ml/min/month. The best determinants
of the slope of GFR were: proteinuria (beta = –0.462), serum
P (beta = –0.440), and basal GFR (beta = –0.404). Total urinary
P excretion was not significantly associated with the rate of
decline of renal function. Conclusion: High serum P levels are
strongly and independently associated with a more rapid decline
of renal function in patients with advanced CKD.
Keywords: Chronic kidney disease. Serum phosfate.
Proteinuria.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Francisco Caravaca
Servicio de Nefrología.
Hospital Infanta Cristina. Avda. Elvas, s/n. 06080 Badajoz.
fcaravacam@senefro.org
Una deficiente excreción urinaria de fósforo es uno de los elementos
patogénicos clave en el desarrollo de las alteraciones
del metabolismo óseo-mineral asociadas a la enfermedad re-
707

originales
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
nal crónica (ERC). Aunque esta alteración se produce desde
estadios iniciales de la ERC, los mecanismos compensadores
son capaces de mantener los niveles de fósforo sérico dentro
de la normalidad hasta que el deterioro de la función renal es
muy avanzado 1-3 .
Además de la función renal y la carga de fósforo (principalmente
dietética), existen otros factores que predisponen a la
hiperfosfatemia, y que podrían explicar la notable diferencia
en los niveles de fósforo sérico entre pacientes, incluso con
estadios menos avanzados de ERC 3 .
En pacientes con ERC, la hiperfosfatemia se ha relacionado
con la morbilidad cardiovascular y con la mortalidad,
así como con la velocidad de progresión del deterioro de
la función renal 3-7 . Sin embargo, aún existen dudas sobre
algunos aspectos de esta asociación: la relación del fósforo
sérico con otros factores potencialmente implicados en
la progresión de la ERC, la influencia de la carga de fósforo
sobre la progresión de la ERC independiente de los
niveles de fósforo sérico, los mecanismos patogénicos por
los que el fósforo acelera el deterioro de la función renal,
y si su control puede retardar la progresión de la ERC o
mejorar el pronóstico vital.
Los objetivos del presente estudio fueron los siguientes: establecer
los determinantes de los niveles de fósforo en pacientes
con ERC avanzada, con especial interés en aquellos con
potencial influencia sobre la progresión de la ERC, y analizar
la relación entre los niveles promediados de fósforo sérico
durante el tiempo de seguimiento con los cambios del filtrado
glomerular (FG), tanto de forma univariable como
ajustada al resto de covariables de interés.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
El número total de pacientes incluidos en este estudio fue de
184 (edad media 69 ± 12 años, 93 mujeres y 91 hombres) seleccionados
durante el período comprendido entre el uno de
septiembre de 2009 y el uno de noviembre de 2010 en la Consulta
Externa de Enfermedad Renal Crónica Avanzada del
Hospital Infanta Cristina, Badajoz.
708
Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, presentar
una insuficiencia renal crónica con FG estimado (FGe)
inferior a 40 ml/min/1,73 m 2 no en diálisis, y no secundaria a
fracaso de un trasplante renal, y ausencia de procesos agudos
intercurrentes (incluyendo enfermedades sistémicas en actividad)
o alteraciones importantes del estado nutricional. No
se excluyeron del estudio cinco pacientes que presentaban alteraciones
del fósforo conocidas previamente (un paciente
con síndrome de Fanconi, dos con litiasis y pérdida renal de
fósforo, y otros dos con poliquistosis e hiperfosfaturia). Tampoco
se excluyeron los pacientes que ya estaban en tratamiento
quelante de fósforo o vitamina D.
Sí se excluyeron aquellos en los que no se pudo realizar un
seguimiento de, al menos, tres meses y tres mediciones consecutivas
de la función renal, los tratados con corticoides, y
los que presentaban paraproteinemias.
Además de los datos demográficos, también se incluyeron
como variables del estudio tener diabetes mellitus, el índice
de masa corporal, las presiones arteriales sistólica y diastólica
(medición en consulta) y el consumo de tabaco.
Los quelantes de fósforo que se utilizaron en estos pacientes
fueron en su mayoría sales de calcio o de aluminio. Algún paciente
fue tratado con carbonato de lantano, y ninguno con
clorhidrato de sevelamero. Las dosis prescritas no superaron
en ningún caso los 600 mg/día de calcio elemental.
El calcitriol oral fue la forma farmacológica más utilizada en
aquellos tratados con vitamina D (92%), con dosis no superiores
a los 0,25 µg/día, y dosis habitual de 0,25 µg cada 48 horas.
En caso de hiperfosfatemia no controlada esta medicación
fue suspendida.
Análisis de laboratorio y cálculo de los parámetros
de estudio
Las determinaciones bioquímicas se realizaron con un autoanalizador
(Advia Chemistry, Siemens Healthcare Diagnostics).
También se midió el bicarbonato en sangre venosa
(analizador de gases ABL 800 FLEX, Radiometer
Ibérica). Las concentraciones plasmáticas de hormona paratiroidea
(PTH) se determinaron mediante IRMA (N-tact
PTH DiaSorin).
En orina recogida durante las 24 horas antes de la extracción
de sangre se analizaron los siguientes parámetros bioquímicos:
urea, creatinina, proteinuria, fósforo y calcio.
El FG fue estimado mediante la fórmula MDRD-4 8 .
La tasa de catabolismo proteico (TCP) se calculó mediante la
excreción del nitrógeno ureico con las fórmulas combinadas
de Cottini, et al. y Maroni, et al., según la descripción de
Bergström, et al. 9 .
Las excreciones diarias de fósforo y calcio se calcularon
en las muestras de orina de 24 horas, y se mostraron
como excreción total y normalizada al FG (mg de
fósforo excretado cada 24 horas por cada ml/min/1,73
m 2 de FG). Con este último parámetro se pretende valorar
la carga de fósforo estimada indirectamente mediante
la excreción urinaria y ponderada al grado de insuficiencia
renal.
Nefrologia 2011;31(6):707-15

F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
originales
El índice de excreción urinaria de calcio (calcio en orina x
creatinina en plasma/creatinina en orina) fue calculado para
estimar la excreción de calcio ponderada al grado de insuficiencia
renal.
Para estudiar el manejo tubular de fósforo se calculó la fracción
de excreción de fósforo (FEP) mediante la fórmula: (fósforo
orina x creatinina sérica)/(fósforo sérico x creatinina orina)
x 100, y el resultado fue expresado como porcentaje (%).
RESULTADOS
Las características clínicas y analíticas del grupo de estudio
se muestran en la tabla 1. El FG medio fue de 15,2 ± 5,6
ml/min/1,73 m 2 , y el número de pacientes en estadios 3-4 y 5
fue de 86 y de 98, respectivamente.
El número de pacientes que presentó unos niveles promedio
de fósforo elevados (>4,5 mg/dl) fue de 77 (42%).
Diseño del estudio y análisis estadístico
Este estudio es prospectivo, observacional y realizado en un
único centro.
La tasa de modificación del FG fue la variable evolutiva principal,
y se estimó en cada paciente como la pendiente de la
recta resultante de la regresión lineal entre el FG y el tiempo
de seguimiento (meses). Este parámetro se expresó como
ml/min/mes, y el resultado negativo significó pérdida de función
renal.
La mediana de seguimiento fue de 303 días, con unos rangos
intercuartílicos de 218 y 391 días.
Antes de analizar la relación entre la tasa de progresión de la
ERC y el fósforo sérico, se intentaron identificar variables de
interés común en esta relación mediante un análisis transversal,
estableciendo los mejores determinantes de los niveles de
fósforo sérico.
Todas las variables continuas de los parámetros bioquímicos
fueron presentadas y analizadas como valores promediados
durante el tiempo de seguimiento.
Para analizar las variables que mejor se asociaban con la
tasa de progresión de la ERC se utilizaron modelos de regresión
lineal univariable y multivariable, con elección
de covariables de forma automática mediante el proceso
de eliminación progresiva condicional (hacia atrás).
Para la comparación de dos variables continuas independientes
se utilizaron el test de la t de Student para muestras no
apareadas, o el test no paramétrico de Mann-Whitney según
las características de distribución de las variables. Para la
comparación de variables discretas se utilizó el test de la chicuadrado.
Los datos de este estudio se presentan como media y
desviación estándar (± DE), o como mediana y rangos
intercuartílicos o valor mínimo-máximo. Una p

originales
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
Tabla 1. Características clínicas y bioquímicas del grupo de estudio en conjunto y en cada subgrupo según niveles
de fósforo sérico
Total pacientes Fósforo sérico Fósforo sérico
4,5 mg/dl
Número 184 107 77
Edad, años 69 ± 12 72 ± 12 65 ± 13 c
Sexo, hombre/mujer 91/93 59/48 32/45
Fumadores, % 17 15 21
Diabéticos, % 30 33 27
Filtrado glomerular basal, ml/min/1,73 m 2 15,2 ± 5,6 17,6 ± 5,4 11,9 ± 3,8 c
Índice de masa corporal, kg/m 2 29,7 ± 5,6 29,4 ± 5,2 30,1 ± 6,2
Tiempo de seguimiento, mediana (cuartiles), días 303 (218-391) 305 (250-395) 297 (165-370)
Presión arterial sistólica, mmHg 158 ± 20 156 ± 20 161 ± 20
Presión arterial diastólica, mmHg 88 ± 12 87 ± 12 91±12 a
Presión arterial media, mmHg 112 ± 13 110 ± 13 114 ± 13 a
Hemoglobina, g/dl 11,9 ± 1,1 12,3 ± 1,1 11,5 ± 1,1 c
Albúmina plasmática, g/dl 4,04 ± 0,36 4,09 ± 0,32 3,98 ± 0,39 a
Calcio sérico total, mg/dl 9,32 ± 0,66 9,50 ± 0,44 9,05 ± 0,81 c
Fósforo sérico, mg/dl 4,43 ± 1,01 3,76 ± 0,47 5,35 ± 0,82 c
Bicarbonato sérico, mmol/l 22,3 ± 2,6 23,2 ± 2,5 20,9 ± 2,0 c
PTH, pg/ml 372 ± 259 295 ± 217 479 ± 275 c
Proteinuria, mg/24 h 1.775 ± 1.779 1.257 ± 1.359 2.447 ± 2.009 c
Excreción urinaria total de fósforo, mg/24 h 464 ± 155 450 ± 145 480 ± 275
Excreción urinaria de fósforo/FG, mg/24 h/ml/min 37 ± 17 29 ± 12 48 ± 19 c
Fracción de excreción de fósforo, % 44 ± 10 43 ± 11 46 ± 10
Excreción urinaria total de calcio, mg/24 h 38 ± 27 38 ± 26 37 ± 27
Índice de excreción urinaria de calcio 0,16 ± 0,14 0,13 ± 0,11 0,19 ± 0,17 b
Tasa de catabolismo proteico (PNNA), g/kg/día 0,80 ± 0,21 0,80 ± 0,21 0,80 ± 0,20
Pacientes con diuréticos, % 58 48 71 b
Pacientes con quelantes fósforo al inicio/final
del estudio, % 57/84 44/75 74/100 c
Pacientes con vitamina D, % 14 10 20
Los parámetros expuestos son el promedio de los valores recogidos durante el período de seguimiento.
a
p

F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
originales
10,0
80
Fósforo sérico, mg/dl
8,0
6,0
4,0
Fracción excreción fósforo, %
70
60
50
40
30
20
2,0
0 10 20 30 40
Filtrado glomerular, ml/min
10
0 20 40 60 80 100
Fósforo excretado/Filtrado glomerular, mg/ml/min
R 2 = 0,475; p

originales
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
Variación filtrado glomerular, ml/min/mes
2,0
1,0
0,0
–1,0
–2,0
2,00 4,00 6,00 8,00 10,00
Fósforo sérico, mg/dl
R 2 = 0,157; p 4,5 mg/dl) es frecuente en los pacientes
con ERC en estadios avanzados prediálisis. Además de la
función renal (determinante más influyente), el sexo femenino,
la albúmina sérica, el bicarbonato sérico y el uso de diuréticos
también resultaron ser determinantes significativos de
los niveles de fósforo sérico.
La velocidad de progresión de la ERC se correlacionó de manera
importante con los niveles promediados de fósforo, tanto
de forma univariable como en modelos ajustados a otras
covariables de interés por su potencial participación en la progresión
de la ERC.
El principal mecanismo compensador del déficit de excreción
urinaria de fósforo inherente a la pérdida de función renal es
el incremento de la fracción de excreción tubular 10 . La fracción
de excreción de P depende de la expresión de las proteínas
transportadoras tubulares NaPi-IIa y NaPi-IIc, que, a su
vez, están reguladas por factores que intervienen de forma directa
en el metabolismo mineral (PTH, vitamina D, calcio,
fósforo y fosfatoninas) 11-13 . Sin embargo, procesos ajenos al
metabolismo mineral, como las alteraciones del equilibrio
ácido-base 11-13 , el estado de expansión o contracción del volumen
circulante efectivo 11,12 , e incluso la participación de otras
hormonas 11,12 y fármacos 14 , también pueden influir en la expresión
de estos transportadores de fósforo.
Aunque es controvertido si a lo largo de la evolución de la
ERC se produce retención (balance positivo) de fósforo a pesar
de niveles séricos dentro de la normalidad, la hiperfosfatemia
es el signo más evidente de retención de fósforo, que
se produce cuando se sobrepasan los límites de manejo y
compensación renal ante una determinada carga de fósforo 10 .
Como se muestra en la figura 2, la fracción de excreción de
fósforo tiene un límite (alrededor del 50%), que se alcanza
cuando la carga de fósforo (estimada indirectamente a través
de la excreción urinaria) por cada unidad de filtrado glomerular
supera los 35-40 mg/día por ml/min/1,73 m 2 . Sin embargo,
en pacientes con tubulopatías que afectan selectivamente
al transporte de fósforo, la fracción de excreción puede
alcanzar el 70-80%, sin que se observe hiperfosfatemia a pesar
de la carga de fósforo o la reducción de FG.
Las mujeres incluidas en este estudio tendieron a presentar niveles
más elevados de fósforo sérico que los hombres. El sexo
femenino ha sido señalado en algunos estudios como determinante
de la hiperfosfatemia en la ERC 6,7 , pero no en todos 4 .
Los estrógenos desempeñan una notable influencia en el manejo
del fósforo, al modificar la síntesis de PTH, vitamina D
y FGF-23 15,16 , o incluso al reducir directamente la expresión
de transportadores tubulares 17 , de tal forma que todos estos
cambios favorecen la excreción renal de fósforo. Por otro
lado, el hipogonadismo masculino se asocia con un aumento
Tabla 3. Determinantes progresión de la enfermedad renal crónica por regresión lineal múltiple
Variable Coeficiente B IC 95% Coeficiente B Beta p
Proteinuria (logaritmo) –0,402 –0,514; –0,290 –0,462

F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
originales
de los niveles de fósforo sérico y con una disminución de la
fracción de excreción renal 16,18 .
Aunque en el presente estudio no se realizaron análisis de
hormonas gonadales, es probable que la prevalencia de hipogonadismo
fuera mayor en las mujeres, por ser la mayoría
posmenopáusicas, que en los hombres.
En este estudio se observó una asociación inversa entre las concentraciones
séricas de albúmina y de fósforo. Otros estudios
también han observado esta asociación 5,7 , aunque los vínculos
patogénicos entre estos dos parámetros son inciertos.
La concentración de albúmina plasmática refleja la presencia
y la gravedad de distintos procesos que tienen un impacto negativo
en la evolución de los pacientes con ERC (p. ej., desnutrición,
inflamación, proteinuria, hipervolemia, etc.) 19 .
En este estudio no se observaron diferencias en el estado de
nutrición, y la tasa media de catabolismo proteico fue igual
en los que presentaban o no hiperfosfatemia. En cambio, los
pacientes con hiperfosfatemia presentaban una proteinuria
más elevada, y se observó una correlación significativa entre
ambos parámetros (fósforo sérico y proteinuria).
Una hipótesis para explicar esta relación es el vínculo que
puede existir entre un estado ávido de reabsorción de sodio
en el túbulo proximal y los mecanismos de compensación de
la excreción de fósforo. Se ha descrito una relación entre la
expansión de volumen, niveles de péptido natriurético auricular
y producción de dopamina intrarrenal con la disminución
de la expresión de los transportadores tubulares NaPi-
IIa y, por tanto, una mayor fosfaturia 11,12 . Por el contrario, una
disminución del volumen circulante efectivo (p. ej., síndrome
nefrótico) podría influir en la expresión de estos transportadores
de NaPi, haciendo menos efectiva la excreción urinaria
de fósforo 12 .
En conexión con esta misma hipótesis, los pacientes tratados
con diuréticos mostraban una concentración media de fósforo
sérico significativamente más elevada que los no tratados.
Esta asociación se ha observado también en otros estudios 20 ,
y los diuréticos han sido empleados con éxito para elevar la
fosfatemia en procesos patológicos caracterizados por pérdida
renal de fósforo como es el raquistismo hipofosfatémico 21 .
La hiperfosfatemia se ha relacionado con un aumento de la presión
arterial y circulación hiperdinámica 22 . También se ha observado
que la sobrecarga de fósforo daña el podocito en animales
de experimentación 23 . Estos dos mecanismos podrían
explicar de forma alternativa una relación causal entre el fósforo
y la magnitud de la proteinuria.
Nefrologia 2011;31(6):707-15
La asociación inversa entre las concentraciones de bicarbonato
y fósforo sérico que se observó en este estudio es un hallazgo
destacable, pero de difícil interpretación. Se ha descrito
en estudios previos que la corrección de la acidosis metabólica
en pacientes con ERC reduce de forma significativa
los niveles de fósforo sérico, sin aumentar concomitantemente
la fosfaturia o la excreción fecal de fósforo 24 .
Sin embargo, en modelos experimentales de acidosis metabólica
en ratas, la expresión de los transportadores tubulares de
fósforo Na-PiII disminuye, incrementando la fosfaturia, y favoreciendo
así la excreción neutralizada de ácidos en la orina 25 .
De forma muy similar a como se llega a desarrollar hiperfosfatemia,
el grado de acidosis en la ERC se relaciona con el
grado de reducción del FG y la carga de ácidos, procedentes
principalmente de la dieta. De este modo, acidosis e hiperfosfatemia
podrían reflejar simplemente el efecto común de dietas
inadecuadas al grado de insuficiencia renal. No obstante,
los resultados de este estudio muestran que la asociación entre
fósforo y bicarbonato séricos es independiente del FG y
de la tasa de catabolismo proteico, y se sugiere una relación
por otros mecanismos aún por esclarecer (¿movilización ósea
o de depósitos extraóseos, o redistribución celular?).
Aunque la asociación entre los niveles de fósforo y la velocidad
de progresión de la ERC ya ha sido descrita en otros estudios
4-7 , todavía existen dudas sobre los mecanismos patogénicos
que vinculan estos procesos. Una forma simple de explicar
este hallazgo podría ser la estrecha relación entre hiperfosforemia
y estadios más avanzados de ERC, pudiendo ser atribuible
la velocidad de deterioro de la función renal a la propia gravedad
de la ERC más que a las concentraciones de fósforo sérico.
Sin embargo, en este estudio se demuestra que la relación
del fósforo sérico con la velocidad de deterioro de función renal
es más intensa cuanto más alta es la función renal residual
basal, lo que sugiere el papel independiente del fósforo o de
los factores relacionados con las concentraciones de fósforo.
La magnitud de la proteinuria y el grado de acidosis metabólica,
factores que se asocian con unas concentraciones de fósforo
más elevadas, han sido implicados también como determinantes
de la velocidad de progresión de la ERC 26-29 . Los
resultados del presente estudio confirman el papel independiente
del fósforo sérico en la progresión de la ERC, a pesar
de la asociación con la proteinuria y el bicarbonato sérico.
Aunque el número de pacientes no fue muy elevado, este estudio
tiene dos fortalezas reseñables como son que las variables
incluidas no fueron el resultado de una sola muestra sino de los
promedios de numerosas muestras durante el tiempo de seguimiento,
y que la medición de la progresión de la ERC se
realizó por métodos más precisos que el uso de variables cualitativas,
como son la entrada en diálisis o la duplicación de
la creatinina sérica basal.
Este estudio presenta también limitaciones. Aunque todos los
pacientes fueron tratados con los mismos criterios, es probable
que aquellos que no lograron un control adecuado de fós-
713

originales
F. Caravaca et al. Fósforo sérico y progresión de la enfermedad renal
foro fueran los menos cumplidores de la dieta y del tratamiento,
y de esta forma podrían tener otros factores influyentes en
la progresión de la ERC no relacionados con el fósforo y no
reconocidos en este estudio.
No se excluyó a los pacientes ya tratados con quelantes, y
aunque esta circunstancia fue tenida en cuenta en los análisis
multivariable, la prevalencia de hiperfosfatemia en el grupo
de estudio podría estar sometida a artefactos.
No se determinaron los niveles de FGF-23 o de otras fosfatoninas,
ni tampoco de 25-hidroxi-colecalciferol.
La excreción urinaria de fósforo es una aproximación a la
cantidad de fósforo que se ingiere y se absorbe, más la generada
por el balance de remodelado óseo e intercambio extraóseo.
Esta cantidad se toma en el presente estudio como carga
de fósforo, pero en absoluto debe considerarse como el
resultado de un riguroso balance metabólico.
En conclusión, la hiperfosfatemia es un hallazgo frecuente en
estadios avanzados de ERC. Además de la función renal,
otros factores como el sexo femenino, la acidosis, la hipoalbuminemia
o el uso de diuréticos se asocian con concentraciones
más elevadas de fósforo sérico.
En este estudio se demuestra que los niveles de fósforo sérico
son determinantes independientes de la velocidad de progresión
de la ERC y, por tanto, estos resultados apoyan la
realización de ensayos clínicos para confirmar si un control
adecuado del fósforo retarda la progresión de la ERC.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 28 Jun. 2011 | Aceptado el: 27 Ago. 2011
Nefrologia 2011;31(6):707-15
715

originales
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Psiconefrología: aspectos psicológicos
en la poliquistosis renal autosómica dominante
T.S. Pérez Domínguez 1 , A. Rodríguez Pérez 2 , N. Buset Ríos 1 , F. Rodríguez Esparragón 1 ,
M.A. García Bello 1 , P. Pérez Borges 3 , Y. Parodis López 4 , J.C. Rodríguez Pérez 3 ,
en nombre del Grupo de Investigación Hiricare*
1
Unidad de Investigación de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
2
Departamento de Psicología Social, Cognitiva y Organizacional. Universidad de La Laguna. La Laguna.Tenerife
3
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
4
Centro de Hemodiálisis Baxter-RTS. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas
Nefrologia 2011;31(6):716-22
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.10847
RESUMEN
La carga biológica, física y psíquica que caracteriza a las enfermedades
renales crónicas repercute en la calidad de vida
de las personas que las padecen. Y a esto se suman los trastornos
psicológicos, como la ansiedad y la depresión, que
tienen una alta prevalencia en esta población de pacientes.
Por ello, sorprende la ausencia de datos e investigaciones
que aborden las repercusiones psicológicas, incluso en
aquellas personas que padecen enfermedades renales de
larga duración como es la poliquistosis renal autosómica
dominante (PQRAD). En este artículo se apoya el desarrollo
de la psiconefrología como disciplina que aporta una visión
más amplia del impacto de los procesos cognitivos y emocionales
en los enfermos renales con su consecuente aplicación
práctica. Con este propósito, se presenta una revisión
de las principales líneas de investigación dedicadas a
delimitar las características psicológicas del paciente con
enfermedad renal crónica (ERC) en general y con PQRAD
en particular. En primer lugar, se presenta una breve radiografía
de la ERC y de la PQRAD desde la psiconefrología. En
Correspondencia: José C. Rodríguez Pérez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria
Dr. Negrín. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
jrodperd@gobiernodecanarias.org
segundo lugar, se introducirá el concepto de calidad de
vida como uno de los pilares de la salud que se ve afectado
cuando una persona recibe un diagnóstico de ERC y
PQRAD. En tercer lugar, se hará una exposición de los principales
estudios relacionados con la ansiedad y la depresión,
dos de los trastornos psicológicos más comunes en
este escenario. Finalmente, se presenta una síntesis de las
distintas líneas de investigación realizadas.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Poliquistosis
renal autosómica dominante. Calidad de vida. Ansiedad.
Depresión. Psiconefrología.
Psychonephrology: psychological aspects in autosomal
dominant polycistic kidney disease
ABSTRACT
The biological, physical and psychological burden of a chronic
disease has an impact on the quality of life of people who
suffer it. The perception of quality of life is affected by
psychological disorders such as anxiety and depression that
*Grupo formado por:
Dña. Arantza Anabitarte Prieto. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dña. Cristina García Laverick. Centro de Hemodiálisis RTS-
Gran Canaria; Dra. Carmen Rosa Hernández Socorro. Servicio de Radiología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dr. Luis Hortal Cascón.
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Elena Oliva Dámaso. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de
Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Yanet Parodis López, Centro de Hemodiálisis RTS-Gran Canaria; Dra. Patricia Pérez Borges. Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín; Dra. Nery Sablón González. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín; Dña. Raquel Talavera García. Unidad de Investigación. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
716

T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
originales
have a high prevalence in people with chronic kidney disease
(CKD). These factors are also related to a lower life
expectancy. It is surprising that the psychological aspects
surrounding people with autosomal dominant polycystic
kidney disease (ADPKD), have received so little attention in
the scientific literature, despite of its importance in the
overall health of these patients. The relatively new discipline
called psychonephrology provides a broader view of the
impact that these aspects have on individuals with chronic
renal disease with a consequent practical application. In this
article we delve into the consequences and prevalence of
psychological problems that can be related with CKD and
ADPKD. First of all we will focus the subject matter of this
article in the field of CKD and ADPKD within the scope of
psychonephrology. In second place the article introduces the
concept of quality of life as a basic foundation that is affected
when a person is diagnosed of CKD. In third place, we will
present a recapitulation of the main research related to
anxiety and depression disorders in CKD and ADPKD. Finally,
the article makes a synthesis of the different lines of research
presented.
Keywords: Chronic kidney disease. Autosomal polycystic
kidney disease. Quality of life. Anxiety. Depression.
Psychonephrology.
INTRODUCCIÓN
La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es
una enfermedad renal crónica que afecta a una de cada 400
personas y que es responsable del 6% de los casos de insuficiencia
renal terminal (IRT) en España 1 . Pero es, a su vez,
uno de los grupos de pacientes renales con mayores tasas de
ansiedad y depresión. Según un metanálisis realizado por
Nejatisafa (2007) 2 , la estimación combinada de prevalencia
de depresión y ansiedad en pacientes con insuficiencia renal
crónica (IRC) es de un 55,91 y de un 46,72%, respectivamente.
Esto significa que no estamos sólo ante un proceso
que impacta en las condiciones físicas de los pacientes sino
también en su estado psicológico y emocional 3 .
Nefrologia 2011;31(6):716-22
Los estudios sobre los aspectos psicológicos de los pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) se han multiplicado en
los últimos años, sobre todo con el objetivo de valorar la respuesta
cognitiva y emocional como indicadores de la calidad
de los tratamientos sustitutivos de la función renal (hemodiálisis,
diálisis peritoneal y trasplante) 4 . Lo característico de la
ERC es la carga biológica, física y psíquica que suponen para
la persona que la padece. Así, la percepción de la calidad de
vida en estos pacientes se ve afectada por trastornos psicológicos
como la ansiedad y la depresión que, además de tener
una alta prevalencia en la población afectada por una ERC,
se asocian con una menor esperanza de vida. El estudio de las
variables psicológicas de pacientes con una enfermedad crónica
es relativamente novedoso y requiere una investigación
más exhaustiva dedicada a factores de riesgo no tradicionales
como son la ansiedad, el estrés y la depresión. Esta línea
de investigación, denominada psiconefrología, podría ofrecer
nuevas visiones en el desarrollo y evolución de la enfermedad
renal 5,6 .
En definitiva, la psiconefrología hace referencia a los problemas
psicológicos de las personas con enfermedad renal,
de los pacientes en diálisis y de los pacientes sometidos a
trasplantes. Con esta nueva disciplina se espera disponer de
un cuadro más exacto sobre las consecuencias que tiene la
ERC. Por fortuna, ésta no es una preocupación reciente. Ya
en la década de los años ochenta se produjo un auge de investigaciones
dedicadas a estudiar cómo el aspecto social y
económico, así como los factores psicosociales, afectaban
al desarrollo y a la evolución de la ERC 7 . Las investigaciones
se centraban en descubrir cuáles eran los problemas asociados
a esta enfermedad y, especialmente, por qué estos pacientes
no seguían el tratamiento. Además, se observó que
los problemas psicológicos que con mayor frecuencia se
asociaban con la enfermedad renal eran la depresión y la ansiedad.
Y estos desajustes derivaban en actitudes que perjudicaban
la eficacia de los tratamientos. Los pacientes con
ERC no sólo se negaban a aceptar la enfermedad, sino que
también ofrecían una gran resistencia a cambiar sus hábitos
de vida.
Si centramos la revisión bibliográfica en los aspectos psicológicos
de la PQRAD, la primera conclusión es que se trata
de un espacio aún por explorar y lleno de desafíos inmediatos.
En este sentido, el Servicio de Nefrología del Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín tiene el firme propósito
de comprometerse con la investigación del impacto
psicológico de las ERC como la PQRAD. La segunda conclusión
de las publicaciones revisadas es que la mayoría se
preocupan por dos aspectos, a nuestro juicio, importantes: la
calidad de vida y la concurrencia de procesos de ansiedad y
depresión. En este artículo llevaremos a cabo una presentación
sumaria de las principales conclusiones de los trabajos
sobre calidad de vida y ansiedad y depresión en las ERC. Finalmente,
recapitularemos las distintas líneas de investigación
presentadas.
CALIDAD DE VIDA
El estudio de la calidad de vida del enfermo requiere proporcionar
más vida a los años, no solamente más años a la vida
(OMS, 2000). En este sentido, Kaplan (1985) 8 señala que las
metas en política sanitaria deben ir en una doble dirección:
incrementar la duración de la vida y mejorar la calidad de la
misma. Ello requiere prestar más atención a los procesos perceptivos,
a la construcción subjetiva de la nueva realidad del
ERC y a la impronta que deja sobre su evaluación psicológica
y física.
717

originales
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
La calidad de vida es, en gran medida, una valoración subjetiva
que el paciente hace de las distintas coordenadas físicas,
psicológicas, sociales y ambientales que repercuten en su salud.
Las coordenadas físicas abarcan los síntomas de la enfermedad
y los efectos secundarios de los tratamientos. Y las
coordenadas psicológicas comprenden las alteraciones mentales.
No obstante, también, el entorno del individuo, es decir,
sus relaciones con el resto de personas y el apoyo social
que recibe, y el entorno ambiental, que incluye su espacio residencial
y hospitalario, son determinantes de la calidad de
sus reacciones y de su ajuste a la enfermedad.
El potencial de estos factores nos obliga a vigilar y a medir
la calidad de vida con el objetivo de planificar una intervención
más global sobre el paciente. Esta evaluación debe suponer
un marcador muy útil para predecir posibles consecuencias
adversas en el transcurso de la enfermedad y para
evaluar la eficacia del tratamiento 9 . En este sentido, las variables
que con mayor frecuencia se encuentran asociadas en la
literatura científica al bienestar subjetivo son los síntomas físicos,
la ansiedad, la depresión, el apoyo social y el impacto
de la enfermedad 10-12 .
La PQRAD es una enfermedad que no tiene tratamiento y,
por tanto, es posible que su diagnóstico afecte al bienestar
psicológico del individuo que la padece tal y como hacen
otras enfermedades hereditarias sin cura como, por ejemplo,
la enfermedad de Huntington. Además, la PQRAD presenta
una serie de complicaciones asociadas que podrían, asimismo,
afectar al bienestar subjetivo. Entre éstas cabe destacar
el dolor crónico, la hipertensión, el desarrollo de quistes en
otros órganos y las complicaciones gastrointestinales. Todo
ello, sumado al carácter hereditario y crónico de este trastorno,
incide, sin duda alguna, en los niveles de calidad de vida
de las personas que lo padecen.
Ahora bien, uno de los problemas fundamentales que tenemos
a la hora de valorar la calidad de vida de las personas
con ERC es que carecemos de estudios realizados con estos
pacientes en el transcurso de su enfermedad antes del fallo
renal. Aunque es posible anticipar que se producen cambios
drásticos en su esperanza y estilo de vida, hasta el momento
sólo podemos asegurar, tal y como muestran Perlman, et al.
(2005), que los pacientes sin terapia renal sustitutiva tienen
un bienestar subjetivo mayor que aquellos en diálisis, pero
más bajos que la población normal 13 .
Algo muy distinto ocurre con los pacientes sometidos a trasplantes.
De acuerdo con varias investigaciones, estos pacientes
son los que presentan mejores indicadores de calidad de
vida y menor impacto de la enfermedad, frente a los que están
bajo tratamiento en hemodiálisis (HD) 14,15 . Además, estos
niveles de bienestar subjetivo en individuos con un trasplante
renal son similares a los de la población general. Lo realmente
sorprendente es que estos últimos presentan el doble
de disfunción en el área psicosocial que en la física, lo que
718
indica más problemas en el ámbito psicológico. No obstante,
el escenario de estas investigaciones también señala que los
beneficios del trasplante son mayores y cuando se comparan
los dos tipos de diálisis las diferencias no siempre son significativas
16 . Así, según algunos autores, los niveles de calidad
de vida de los pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria
(DPCA) son mayores que los de los pacientes que
están en HD hospitalaria 17,18 . No obstante, esta conclusión no
es sólida. De hecho, hay estudios que observan que el bienestar
subjetivo es similar en ambos grupos de diálisis 19 .Esta
semejanza desaparece cuando atendemos al grado en el que
la falta de salud limita las actividades de la vida diaria. En
efecto, la puntuación en el SF-36, un cuestionario que mide
ocho conceptos genéricos acerca de la salud: Función física,
Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Función social, Rol
emocional y Salud mental de los individuos en DPCA, es significativamente
más baja 20 .
En cualquier caso, lo realmente destacable cuando comparamos
ambas modalidades de tratamiento es que cualquiera de
ellos influye negativamente en la calidad de vida. Lo que aún
queda por determinar es qué porcentaje de esta puntuación se
debe a las consecuencias adversas asociadas con el deterioro
progresivo de la enfermedad que acompaña al individuo con
fallo renal y qué porcentaje se debe al estrés asociado con la
entrada en diálisis.
Un panorama aún más precario lo ofrece la investigación en
PQRAD en los pacientes en quienes no se ha producido fallo
renal. Las pocas observaciones públicas obtenidas muestran
que los pacientes con PQRAD obtienen puntuaciones en calidad
de vida similares a las de la población general 21 . En este
mismo estudio, Ritz, et al. destacan que las puntuaciones en
bienestar subjetivo son similares a las obtenidas por pacientes
afectados por otras enfermedades crónicas. Además, precisan
que las complicaciones asociadas de los pacientes con
PQRAD, como la hematuria, las calcificaciones y las infecciones
que se relacionan con el aumento del tamaño del riñón,
no están relacionadas ni con el grado en el que la falta
de salud limita las actividades de la vida diaria ni con la valoración
de la salud mental general.
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La calidad de vida subjetiva de la persona con ERC depende
mucho de la incidencia de trastornos psicológicos como la
ansiedad y la depresión que, además, tienen una alta prevalencia
en esta enfermedad 22,23 .
Las personas con enfermedades crónicas están sometidas a
más situaciones amenazantes que la población normal. Sobre
todo quienes manifiestan trastornos más sintomáticos, quienes
padecen enfermedades que requieren de tratamientos que
incluyen elementos aversivos y, en general, en todos aquellos
pacientes que deben aceptar cambios en su estilo de vida.
Nefrologia 2011;31(6):716-22

T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
Un factor que desempeña un factor importante en la ansiedad
de los pacientes con fallo renal es el ambiente familiar.
En este sentido, los estudios refieren una alta correlación
entre apoyo familiar percibido y ajuste psicológico del paciente
30 . Un ambiente familiar que apoya al enfermo es una
fuente importante de bienestar y ajuste personal y así lo demuestran
Christensen, et al. 30 , quienes examinaron los efectos
de la percepción de apoyo familiar, el grado de deteriooriginales
Este horizonte de situaciones inciertas, típico de las ERC,
propician una incómoda sensación de amenaza 24-26 y esta amenaza
se advierte desde las etapas iniciales de la enfermedad,
cuando se recibe el diagnóstico y posteriormente cuando se
produce el fallo renal y se empieza el tratamiento en diálisis.
En este sentido, es difícil que la persona no experimente una
sensación de angustia y desasosiego cuando se encuentra en
lista de espera para recibir un trasplante.
Los expertos en este ámbito de estudio se han centrado básicamente
en dos objetivos. Por un lado, en determinar las
fuentes de estrés específicas de los enfermos renales. Un gran
número de observaciones han encontrado que las restricciones
en la dieta, los trastornos sexuales, los cambios en las relaciones
sociales y familiares, el deterioro de la imagen y la
situación laboral y económica concentran la mayoría de las
respuestas disfuncionales de los pacientes.
Por otro lado, la investigación se ha esforzado en determinar
los niveles de ansiedad de los distintos tratamientos sustitutivos
de la función renal y los elementos que la modulan. La
mayoría de estos estudios reconoce que el tiempo de tratamiento,
las complicaciones físicas, la edad, el sexo, el estado
civil, el apoyo social y la actividad laboral poseen un fuerte
potencial de ansiedad.
En este sentido, Gala, et al. compararon distintas modalidades
de tratamiento y descubrieron que las personas en HD tenían
mayores puntuaciones en «ansiedad» que las personas
en DPCA 27 . Este resultado es la consecuencia del mayor control
y autonomía del paciente en la técnica de DPCA. Además,
esta percepción de control mejora la satisfacción y la calidad
de vida del paciente. No obstante, es importante reparar
en que el entrenamiento que requiere esta técnica puede llevar
a algunos pacientes a experimentar ansiedad y brotes del
miedo al aprendizaje e inducirles a preferir la HD.
El estudio de Gala, et al. 27 muestra también que los pacientes sometidos
a trasplante presentan puntuaciones similares a las de
los dializados, lo que significa que experimentan nuevas formas
de inseguridad derivadas del alta hospitalaria y del temor al rechazo.
Engel añade otra circunstancia que deriva en ansiedad: el
desapego de la familia que considera que la persona ha vuelto a
una vida completamente normal 28 . Todo ello hace que los trastornos
de ansiedad tengan un fuerte incremento cuando los pacientes
reciben el alta hospitalaria y una prevalencia entre 3 y el
33% en los primeros años posteriores al trasplante 29 .
Nefrologia 2011;31(6):716-22
ro y el ajuste emocional en una muestra de 57 personas sometidas
a trasplantes. De acuerdo con sus resultados, los pacientes
más graves percibían un menor apoyo familiar, es
decir, menor cohesión y expresividad, así como mayor conflicto
y tenían niveles más altos de depresión y ansiedad que
los pacientes con mayor apoyo familiar. En cambio, el efecto
del apoyo familiar no era significativo en los pacientes
menos sintomáticos.
El segundo aspecto psicológico importante que debe considerarse,
la «depresión», se asocia con la emergencia de un
sentimiento de pérdida que experimentan muchos pacientes
con fallo renal al constatar que pierden autonomía, que hay
un deterioro en el desempeño físico y una visible perturbación
del rol familiar y laboral.
La depresión posee un claro efecto en la evolución y en el desarrollo
de las enfermedades crónicas. Este efecto se manifiesta
en la disminución de las conductas de autocuidado, en un
defectuoso cumplimiento del tratamiento, en cierta indolencia
en el cumplimiento de la dieta, en el estado inmunológico e
incluso en dinámicas familiares y conyugales anómalas 31 . Todos
ellos son indicadores que maximizan la asociación entre
depresión y mortalidad en pacientes sometidos a diálisis 32,33 .
No se tienen datos precisos sobre la prevalencia de depresión
mayor en pacientes con fallo renal, pero distintas observaciones
apuntan a que ésta se encontrará en torno al 25% 34 . Lo que sí sabemos
es que una vez la persona entra en DPCA, la prevalencia
tiende a disminuir hasta un 6%, mientras que un 8% tenderá a
sufrir distimia. Recientemente, Abdel-Kader, et al. compararon
a un grupo de pacientes en HD y otro grupo de pacientes con
ERC pero sin fallo renal, encontrando una prevalencia similar
de depresión en ambos grupos 35 . Ello se debe a que pese a tener
una mejor calidad de vida, los pacientes en DPCA poseen un
peor ajuste psicológico. También Griffin, et al. evidenciaron que
un 39,7% de los pacientes en DPCA frente a un 25,7% de los
pacientes en HD tenían niveles significativos de depresión, pero
también los pacientes en DPCA presentaban niveles más altos
de ansiedad 36 . Como demuestran Watnick, et al., los síntomas depresivos
y ansiosos son incluso más comunes al comienzo de la
entrada en diálisis 37 . En este sentido, Lopes, et al. hallaron que
respuestas a medidas simples de depresión, como «¿se sintió tan
desanimado y triste que nada podía animarlo?» o «¿se sintió desanimado
y triste?» se asociaban, en pacientes en diálisis, con un
riesgo de mortalidad y de hospitalización más importante 38 . No
sólo se ha encontrado esta relación en pacientes en tratamiento
sustitutivo de la función renal. En un estudio más reciente, Kellerman,
et al. estudiaron la relación entre depresión en estadios
tempranos de la enfermedad y mortalidad, y encontraron que los
pacientes que puntuaban una desviación típica por encima de la
media tenían una tasa de mortalidad estimada de un 21,4% superior
al promedio 39 .
Según Lew y Piraino, la disminución de la prevalencia de
la depresión en pacientes en DPCA se debe a que el pacien-
719

originales
T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
te se adapta bien al tratamiento, pero también a que los síntomas
depresivos están asociados con un riesgo de mortalidad
elevado 40 . Así, puntuaciones bajas en percepción de
bienestar y depresión se relacionan con un peor estado nutricional,
anemia, función renal disminuida y con tasas
más elevadas de hospitalizaciones. Además, índices más
elevados en depresión son, por sí solos, predictivos de un
elevado riesgo de peritonitis, debido probablemente a la
disminución de las conductas de autocuidado y a una disminución
de las defensas inmunitarias.
A los factores ya comentados hay que añadir otros elementos
que ayudan a explicar los síntomas depresivos en las personas
con fallo renal. Éstos son la medicación empleada, el estrés
asociado con la enfermedad, la hospitalización, las infecciones
concominantes o, simplemente, el hecho de no
encontrarse bien. Con todo ello, la depresión, la desesperanza
y la percepción de la enfermedad empeoran la calidad de
vida de los pacientes en tratamiento sustitutivo renal 41 .
En síntesis, tenemos datos suficientes para considerar los
trastornos de ansiedad y del estado de ánimo como factores
que concurren con la enfermedad renal 42,43 y que alteran significativamente
la labor terapéutica de los expertos en nefrología.
Aún se sabe poco sobre el modo de afrontar de un
modo más integral este problema, pero algunos estudios
proporcionan pistas para conseguir mejorar resultados. Éste
es el caso de Care, et al. 44 , quienes encontraron que los pacientes
que reciben tratamiento para la depresión son más
capaces de enfrentarse al estrés producido por un trasplante
y presentan un menor riesgo de sufrir problemas que puedan
interferir con el autocuidado que aquellos que no reciben
tratamiento. Otro trabajo también encuentra que la depresión
no tratada eleva el riesgo de presentar estrategias de
afrontamiento desadaptativas 45 .
Es necesario, por tanto, llevar a cabo más estudios empíricos
que tengan en cuenta los estadios tempranos de la enfermedad
e incorporen a la observación registros detallados sobre
los efectos psicológicos que cursan sincrónicamente con
el fallo renal. Aun cuando los datos que arrojan las investigaciones
acerca del efecto de la depresión en la supervivencia
no son consistentes, hay evidencia suficiente para tener
en cuenta este problema psicológico asociado a otros factores
biomédicos.
Hasta donde sabemos, sólo existe una investigación que indaga
en los aspectos psicológicos de la PQRAD y en él se encontró
una relación significativa y positiva entre depresión y
PQRAD 46 .
CONCLUSIONES
En las últimas décadas distintas investigaciones sugieren una
peor calidad de vida y una mayor prevalencia de trastornos
720
de ansiedad y depresión en pacientes con ERC que en la población
general. Además, padecer alguno de estos dos trastornos
psicológicos en las primeras etapas de la ERC predice
un elevado riesgo de mortalidad en los pacientes en estadios
más avanzados del trastorno renal. Aunque la relación entre
mortalidad y síntomas depresivos no está clara, es posible que
ello se deba a factores espúreos de las muestras, concretamente
al fallecimiento de los pacientes más deprimidos. Lo
que sí está claro es que existe una interrelación entre factores
psicosociales, bienestar subjetivo y desarrollo y evolución de
la enfermedad que requieren mayor investigación.
Vistos los pocos resultados encontrados con respecto a la
PQRAD en particular, y dada la prevalencia de esta enfermedad
en la población (1/400), se hace imprescindible realizar
estudios de investigación que exploren los aspectos psicológicos
que contribuyen a que estos pacientes reporten una peor
calidad de vida y además corran el riesgo de entrar antes en
diálisis y vean disminuida su esperanza de vida.
Por otro lado, algunos científicos advierten que la alta prevalencia
de depresión en pacientes con ERC está mediada
por un hecho que debemos considerar al realizar futuras investigaciones,
concretamente, por el solapamiento entre los
síntomas físicos que medimos en la depresión y aquellos
que experimentan los pacientes en diálisis, consecuencia de
su alteración nefrológica, a saber, el dolor, los trastornos
gastrointestinales, el aumento de peso, las alteraciones del
sueño y la fatiga 46 . Dado que este solapamiento puede llevar
a una sobrestimación de la prevalencia de este problema
psicológico en pacientes con problemas renales, es preciso
incrementar el rigor y la exactitud con vistas a un
diagnóstico válido. Por ello, estamos empleando el cuestionario
de ansiedad y depresión hospitalaria 47 en nuestro estudio.
Este cuestionario no contempla los síntomas físicos en
el cómputo total para el diagnóstico de depresión, sino que
tiene cuenta los síntomas cognitivos característicos de este
trastorno afectivo.
Con respecto al bienestar subjetivo, Rizk, et al. advierten, como
han hecho otros autores que han estudiado las enfermedades renales,
que el cuestionario SF-36 no tiene la sensibilidad suficiente
para detectar insatisfacción respecto a la calidad de vida
en pacientes con PQRAD 21 . Teniendo en cuenta este estudio,
nosotros estamos utilizando en nuestro estudio el cuestionario
KDQOL, un cuestionario de calidad de vida que tiene una parte
específica para enfermedad renal.
Estamos convencidos de que la investigación biopsicosocial
puede ofrecer una mejor atención a los problemas psicológicos
y a la complejidad asociada al ambiente en el que se desenvuelve
el paciente renal. Los resultados de esta línea de trabajo
tendrán implicaciones en la nefrología. La identificación
temprana de problemas psicológicos, así como la delimitación
del contexto, permitirán reducir las disparidades en el
desarrollo y la progresión de la enfermedad renal a corto y
Nefrologia 2011;31(6):716-22

T.S. Pérez Domínguez et al. Psiconefrología: poliquistosis renal
originales
largo plazo. Y, más importante aún, mejorar la calidad de vida
de los pacientes que la padecen.
Agradecimientos
Este artículo se ha realizado gracias a la financiación del proyecto de investigación
«Análisis Genético y Evaluación Psicosocial de pacientes con
Poliquistosis Renal Autosómica Dominante en la Provincia de Las Palmas»
de la Caja Insular de Ahorros de Canarias (Caja de Canarias) y la
Fundación Mapfre Guanarteme.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales .
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Enviado a Revisar: 15 Abr. 2011 | Aceptado el: 7 Sep. 2011
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Nefrologia 2011;31(6):716-22

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originales
Impacto de las peritonitis en la supervivencia a largo
plazo de los pacientes en diálisis peritoneal
E. Muñoz de Bustillo 1 , F. Borrás 2 , C. Gómez-Roldán 3 , F.J. Pérez-Contreras 4 , J. Olivares 4 ,
R. García 5 , A. Miguel 5 , Grupo Levante de Diálisis Peritoneal*
1
Servicio de Nefrología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
2
Departamento de Estadística, Matemáticas e Informática. Universidad Miguel Hernández. Elche. Alicante
3
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Albacete
4
Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante
5
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia
Nefrologia 2011;31(6):723-32
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.10987
RESUMEN
Antecedentes: El impacto de cada episodio de peritonitis
sobre la supervivencia a largo plazo de los pacientes en
diálisis peritoneal (DP) está por definir. Objetivos: Establecer
el riesgo que supone para la supervivencia de los pacientes
y de la técnica de DP cada episodio de peritonitis.
Pacientes: 1.515 pacientes incluidos en el registro Levante
desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de
2005. Métodos: Análisis retrospectivo de un registro multicéntrico
mediante regresión de Cox para variables cambiantes
en el tiempo. Resultados: Se analizaron 1.609 episodios
de peritonitis en 716 pacientes (47,2%). En el
análisis univariante cada peritonitis tratada ambulatoriamente
se asoció a un aumento de la mortalidad (hazard
ratio [HR] 1,99; p

originales
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
We analysed 1609 episodes of peritonitis in 716 patients
(47.2%). In the univariate analysis, each case of peritonitis
treated in the outpatient unit was associated with an
increase in mortality (hazard ratio [HR] 1.99, P

E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
ción de la supervivencia en la técnica se ha tenido exclusivamente
en cuenta el evento paso a hemodiálisis (HD). El resto
de eventos en ambos casos ha sido censurado. Se ha calculado
la tasa de mortalidad (fallecimientos/100 pacientes-años) dividiendo
el total de fallecimientos registrados en un período determinado
de tiempo por la suma de la permanencia en días de
todos los pacientes en riesgo en dicho período dividido por
365,25 y multiplicado por 100. La tasa de fracaso de la técnica
en un período determinado se ha calculado de igual forma, considerando
el número de pacientes traspasados a HD durante dicho
período. Aquellos pacientes fallecidos en el primer mes tras
ser transferidos a HD se han considerado como fallecidos en
DP. La mortalidad directa por peritonitis se ha definido como
toda muerte acaecida en las primeras cuatro semanas después
de un episodio de peritonitis, independientemente de la causa
inmediata del fallecimiento. Para el análisis univariante de las
variables continuas se ha realizado su transformación en variables
categóricas (dummy) de acuerdo con criterios estadísticos
y/o clínicos para su posterior análisis como tales mediante la
elaboración de curvas de Kaplan-Meier, realizándose la comparación
entre los diferentes estratos a través del test de rangos logarítmicos
(log-rank). Tanto el impacto en la supervivencia de
los episodios de peritonitis como el de las otras variables cuyo
valor se modifica con el tiempo (técnica de DP empleada, uso
de icodextrina y variables de adecuación y cinética peritoneal)
se han analizado mediante una regresión de Cox para variables
cambiantes en el tiempo. En dicho análisis cada evento se relaciona
con el valor de la variable inmediatamente anterior, de tal
forma que el modelo de Cox resultante representa el riesgo relativo
instantáneo al comparar a dos personas con el mismo
tiempo de seguimiento cuando una de ellas cambia de nivel.
Para representar el efecto univariante en las variables cambiantes
en el tiempo se han utilizado curvas de Kaplan-Meier con
entrada retrasada. Éstas representan la supervivencia si un sujeto
hubiera estado todo el tiempo en la misma categoría de las
variables que se estudian. La proporcionalidad de riesgos que
requiere el análisis mediante regresión de Cox ha sido confirmada
a través de las curvas de Kaplan-Meier y de la representación
gráfica del logaritmo de la tasa de incidencia en función
del tiempo según los casos. Todas aquellas variables fijas o variables
en el tiempo con asociación significativa (p

originales
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
Tabla 1. Características de la cohorte total de 1.515 pacientes incidentes en diálisis peritoneal y de la muestra
de 1.180 pacientes con información sobre adecuación y transporte peritoneal incluidos en el análisis multivariante
Global
Adecuación y transporte peritoneal disponible
(n = 1.515) Sí (n = 1.180) No (n = 335) p
Edad (años) (media ± DE) 52,9 ± 16,3 52,8 ±16,4 53,5 ±16 0,57
Hombres 844 (55,7%) 672 (56,9%) 172 (51,3%) 0,09
Meses en DP (mediana) 19 20 14

E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia
se ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier
con entrada retrasada.
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia
se ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier
con entrada retrasada.
Figura 1. Estimación de la supervivencia de los pacientes
después de cada episodio de peritonitis en función del cultivo
del efluente.
Figura 2. Estimación de la supervivencia de los pacientes
después de cada episodio de peritonitis en función de la
necesidad de hospitalización.
PCRn menor a 1 g/kg/día (p

originales
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
Tabla 2. Primer modelo multivariante mediante regresión de Cox con los factores predictivos de mortalidad
en 1.180 pacientes incidentes en diálisis peritoneal
HR IC 95% p
Edad (1)
- 50-59 años 1,95 1,22-3,11 0,004
- 60-69 años 2,84 1,86-4,32 _70 años 4,74 3,15-7,12

E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
Tabla 3. Segundo modelo multivariante mediante regresión de Cox con los factores predictivos de mortalidad
en 1.180 pacientes incidentes en diálisis peritoneal
Edad (1)
HR IC 95% p
- 50-59 años 1,81 1,13-2,90 0,013
- 60-69 años 2,74 1,79-4,20 _ 70 años 4,79 3,19-7,21

originales
E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
Cada episodio de peritonitis ha sido analizado como variable
cambiante en el tiempo y la estimación posterior de supervivencia se
ha representado gráficamente mediante curvas de Kaplan-Meier con
entrada retrasada. S.A.: Staphylococcus aureus.
Figura 3. Estimación de la supervivencia en la técnica después
de cada episodio de peritonitis en función del cultivo del
efluente.
vivencia de los pacientes a medio-largo podría explicarse por
su potencial contribución en el desarrollo del llamado síndrome
malnutrición-inflamación-arteriosclerosis (MIA) 19 . En
este sentido, recientemente se ha podido demostrar que cada
episodio de peritonitis supone un incremento del estado inflamatorio
de los pacientes en DP que perdura mucho más
allá de la resolución clínica del mismo 20 . Esta situación de inflamación,
traducida en el ámbito serológico en un aumento
de los niveles de PCR, se acompañaría de un deterioro nutricional
que se manifestaría en forma de un descenso del índice
de masa corporal, al que podría contribuir el aumento concomitante
de los niveles séricos de leptina por su conocida
acción anorexígena 20 .Todas estas alteraciones se mantendrían
incluso seis semanas después de la remisión clínica del episodio,
momento en el cual aún persistiría la situación de deterioro
nutricional con niveles de prealbúmina todavía inferiores
a los previos al episodio infeccioso 20 . Así, cada episodio
de peritonitis estaría condicionando un deterioro del estado
nutricional del paciente y la exacerbación de la situación de
inflamación previa, potenciando el desarrollo de arteriosclerosis
y aumentando así su riesgo cardiovascular 19 . Precisamente,
la persistencia de niveles elevados de PCR sérica tras
la resolución del episodio de peritonitis se ha relacionado con
una inferior supervivencia a posteriori tanto a corto como a
largo plazo 20-22 . En este sentido, es interesante destacar cómo
incluso en los estudios en los que sólo se ha analizado la mortalidad
directa a corto plazo atribuida a cada episodio de peritonitis
se ha podido objetivar que la causa inmediata del fallecimiento
es una complicación cardiovascular hasta en el
41,5% de los casos 8 . Finalmente, se ha sugerido que el mantenimiento
de la inflamación y sus exacerbaciones durante
Tabla 4. Análisis mediante regresión multivariante de Cox con los factores predictivos de fracaso de la técnica en 1.180
pacientes incidentes en DP
HR IC 95% p
Etiología de la ERC (1)
- Desconocida 1,04 0,96-1,13 0,28
- Intersticial 1,07 0,98-1,17 0,12
- Vascular 1,03 0,93-1,14 0,55
- Nefropatía diabética 1,00 0,91-1,10 0,96
DPA 0,99 0,91-1,07 0,81
Icodextrina 1,07 0,97-1,19 0,14
D/P creatinina >_0,65 1,01 0,95-1,07 0,74
FRR (FGRe) (2)
- 1-3 ml/min 0,93 0,85-1,02 0,11
- >_3 ml/min 0,94 0,87-1,01 0,11
PCRn (3)
- 1-1,2 g/kg/día 1,04 0,97-1,12 0,22
- >_1,2 g/kg/día 1,02 0,95-1,10 0,52
Peritonitis por grampositivos (cada episodio) 1,25 1,16-1,35

E. Muñoz de Bustillo et al. Peritonitis y supervivencia en DP
originales
cada episodio de peritonitis podrían contribuir a la pérdida
progresiva de la FRR, afectando de esta forma indirectamente
a la supervivencia de los pacientes 23,24 . En cualquier caso,
nuestro estudio demuestra que la asociación de las peritonitis
con la supervivencia a largo plazo de los pacientes es independiente
de la FRR del paciente en el momento del episodio.
Más aún, nuestro estudio es capaz de detectar diferencias
significativas en la supervivencia a partir de cada
episodio de peritonitis en función del germen responsable.
Así, el mayor impacto sobre la mortalidad lo estarían ejerciendo
las peritonitis fúngicas, seguidas de las peritonitis por
gramnegativos y, por último, las secundarias a gérmenes
grampositivos (figura 3 y tabla 3). Hasta la fecha, sólo el trabajo
referido de Fried, et al. había analizado el impacto del
germen causal en la supervivencia a largo plazo de los pacientes
en DP, y llegaba a conclusiones similares 11 . El resto
de estudios se habían centrado en la mortalidad inmediata
asociada al episodio o tasa de letalidad 4,7,25 , demostrando todos
ellos también una mortalidad superior en las peritonitis
fúngicas, seguidas por las producidas por gramnegativos.
Por tanto, de acuerdo con la experiencia previa publicada y
con nuestros resultados podemos concluir que el perfil de
agresividad clínica de los diferentes gérmenes a corto plazo
se mantiene si tenemos en cuenta la supervivencia de los pacientes
a un plazo más largo.
En nuestra serie, los episodios de peritonitis son la única variable
que se asocia de forma independiente con la supervivencia
en la técnica de DP. Aunque el transporte peritoneal
elevado y la pérdida de la FRR se asocian de forma significativa
con la supervivencia en la técnica en el análisis univariante,
ambos factores pierden dicha asociación en el análisis
multivariante, lo que sugiere que el uso de la DPA puede contribuir
al tratamiento de altos transportadores y pacientes anúricos
y con ello a su permanencia en la técnica en condiciones
adecuadas 26,27 . Además, si tenemos en cuenta que la
incidencia de peritonitis no ha sido incluida en la mayoría de
estudios previos de supervivencia, es plausible considerar que
la asociación descrita en otros estudios entre una FRR baja y
el fracaso de la técnica puede explicarse al menos en parte
por la menor incidencia descrita de peritonitis en los pacientes
con una mayor FRR 28 , o incluso por la contribución que
dichos episodios ejercen en la pérdida de la misma 23,24 . De
igual forma, el hecho de que el uso de soluciones de icodextrina
y de DPA se asocie con una inferior supervivencia técnica
en el estudio univariante, pero no en el multivariante, sugiere
un probable sesgo de selección de ambas opciones
terapéuticas para aquellos pacientes con condiciones menos
favorables para una estancia larga en DP.
Habida cuenta del importante impacto negativo que las peritonitis
ejercen sobre la supervivencia de los pacientes y
sobre el fracaso de la técnica de DP, es importante destacar
cómo en nuestro registro se objetiva un descenso progresivo
de las tasas de peritonitis a lo largo de todo el período
de estudio.
Nefrologia 2011;31(6):723-32
El análisis de los datos procedentes de un registro conlleva importantes
limitaciones. Aunque todos los datos utilizados han
sido recogidos de forma prospectiva, la naturaleza retrospectiva
de su análisis y el hecho de que no dispongamos de información
de adecuación y de transporte peritoneal en 335
pacientes (22,1%) son debilidades del estudio que pueden
conllevar un sesgo de selección. Sin embargo, el elevado número
total de pacientes analizados, el largo período de seguimiento
y el hecho de que la muestra estudiada mediante
análisis multivariante no presente diferencias significativas
en las variables principales asociadas con la supervivencia
nos hace considerar que los resultados obtenidos son totalmente
representativos. Por otro lado, cabe, asimismo, reseñar
que aunque los modelos para variables cambiantes en el
tiempo permiten la estimación del riesgo de muerte o fracaso
de la técnica a largo plazo, los índices resultantes están
también influenciados por los eventos ocurridos a corto plazo,
lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar
los resultados.
En resumen, nuestro estudio muestra que cada episodio de
peritonitis se asocia de forma independiente con un aumento
de la mortalidad y del fracaso de la técnica no sólo a corto,
sino también a largo plazo. Por ello, nuestros resultados sugieren
que la incidencia de peritonitis debe ser considerada
como un factor de riesgo clave en todo estudio de supervivencia
en el ámbito de la DP. Por último, la importancia de
minimizar la incidencia de peritonitis para mejorar la supervivencia
de los pacientes queda, asimismo, patente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 4 Jun. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
732
Nefrologia 2011;31(6):723-32

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originales breves
Causas de inicio no programado del tratamiento renal
sustitutivo con hemodiálisis
A. Gomis Couto, J.L. Teruel Briones, M. Fernández Lucas, M. Rivera Gorrin,
N. Rodríguez Mendiola, S. Jiménez Álvaro, C. Quereda Rodríguez-Navarro
Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Nefrologia 2011;31(6):733-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Sep.10927
RESUMEN
La mitad de los enfermos que comienzan tratamiento con hemodiálisis
periódica lo hacen con un catéter venoso como acceso
vascular (inicio no programado). Un objetivo del Grupo de
Gestión de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología es
conseguir que el 80% de los enfermos comiencen la hemodiálisis
a través de una fístula arteriovenosa. Hemos querido revisar
las causas que condicionan en la actualidad el inicio no programado,
para analizar cuáles pueden ser corregibles. En el
año 2010, 43 enfermos comenzaron tratamiento con hemodiálisis
periódica en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. La edad
media fue de 61 años, el 79% eran hombres, la etiología más
frecuente fue la diabetes mellitus (23%) y el índice de Charlson
era de 6,3 ± 2,6. El inicio no programado de la hemodiálisis
ocurrió en 20 enfermos (47%), sin objetivarse diferencias con
los 23 enfermos que comenzaron hemodiálisis de forma programada,
en ninguno de los diferentes parámetros clínicos o
sociodemográficos analizados. La causa más frecuente de inicio
no programado fue la reagudización de una enfermedad
renal crónica en estadio 3 o 4, previamente estable, por un proceso
intercurrente imprevisible (ocho enfermos, 40% de los casos).
Un enfermo comenzó hemodiálisis periódica por un fracaso
renal agudo no recuperado y en otros seis el motivo de
inicio no programado no fue achacable al funcionamiento del
sistema sanitario (enfermedad renal crónica no conocida en
tres casos y causas achacables al propio enfermo en otros tres).
Solamente en el 25% de todos los casos (cinco enfermos), la
causa de inicio no programado pudo ser corregible. La mayoría
de las causas de inicio no programado de hemodiálisis son
ajenas a la organización sanitaria y, por tanto, difíciles de subsanar.
Estas circunstancias deben tenerse en cuenta cuando se
revisen los objetivos del Grupo de Gestión de Calidad.
Palabras clave: Hemodiálisis. Inicio de diálisis. Acceso
vascular.
Causes of unscheduled haemodialysis initiation
ABSTRACT
Half of patients starting chronic hemodialysis used a transient
vascular catheter as a vascular access (unplanned initiation).
An objective of the Quality Management Group
of the Spanish Society of Nephrology is to achieve that
80% of the patients starting hemodialysis do it with an arteriovenous
fistula. We want to review the causes of nonplanned
hemodialysis nowadays. In 2010, 43 patients had
started chronic hemodialysis in the Hospital Ramón y Cajal
in Madrid (Spain). Mean age was 61 years, 79% were men,
the most frequent cause of chronic renal disease was the
diabetes (23%) and Charlson Comorbidity Index was 6.3 ±
2.6. The unplanned hemodialysis occurred in 20 patients
(47%), without any differences with the 23 patients who
began planned hemodialysis, in none of the clinical or demographic
parameters analyzed. The main cause of unplanned
hemodialysis was the acute exacerbation of chronic
kidney disease stage 3 or 4, previously stable, secondary
to an unforeseeable intercurrent process (8 patients, 40%
of the cases). One patient began after a non-recovery acute
renal failure and in other 6 patients, the reason of unplanned
hemodialysis initiation was not attributable to
the operation Health System (in 3 cases unknown kidney
chronic disease and in the other 3 cases it was patient´s responsibility).
Only in 5 cases (25%), the cause could be corrigible.
Most causes of unplanned hemodialysis does not come
from the healthcare organization and therefore not easy to
resolve it. Consequently, the objective of the Quality
Group will be difficult to be achieved.
Keywords: Haemodialysis. Dialysis initiation. Vascular access.
Correspondencia: A. Gomis Couto
Servicio de Nefrología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
agomis.hrc@salud.madrid.org
INTRODUCCIÓN
Los datos del Registro Catalán de Enfermos Renales y de un
estudio multicéntrico español, recogidos ambos en los años
1996 y 1997, coincidieron en poner de manifiesto que casi la
733

originales breves
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
mitad de los enfermos (48% en el primer estudio y 48,6% en
el segundo), comenzaban tratamiento crónico con hemodiálisis
a través de un catéter vascular transitorio 1,2 . Esta forma de
inicio no programada se asoció con un aumento de la morbimortalidad
y con un mayor gasto sanitario, siendo la remisión
tardía del enfermo al servicio de nefrología el principal factor
de riesgo de la falta de programación 2 .
La Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) consideró que
el comienzo programado del tratamiento con hemodiálisis debía
ser un objetivo prioritario en la atención de la enfermedad
renal crónica y así se estableció en las diferentes guías y
documentos elaborados. El documento de consenso con la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria indica
que todos los pacientes con enfermedad renal crónica en
estadio 4 deben ser remitidos para su valoración a un servicio
de nefrología 3 . La Guía del Acceso Vascular recomienda
su programación cuando el filtrado glomerular sea inferior a
20 ml/min, para disponer del mismo con una antelación
de cuatro-seis meses en caso de fístula arteriovenosa nativa o
de cuatro-seis semanas en caso de prótesis 4 . El Grupo de Gestión
de Calidad propuso como objetivo que al menos un 80%
de la población incidente debía comenzar la hemodiálisis a
través de un acceso vascular definitivo 5 .
A pesar de estas medidas, revisiones posteriores indican que
no se ha modificado la tasa de enfermos que inician el tratamiento
de forma no programada mediante un catéter venoso 6-9 .
El estudio DOPPS muestra una tasa media similar, con una
variación de unos países a otros que oscila entre el 23 y el
73% 10 .
El servicio de nefrología tiene una consulta específica de prediálisis
a la que son remitidos los enfermos con enfermedad
renal crónica en estadio 4 y 5 que son candidatos a tratamiento
renal sustitutivo, excluyendo a los enfermos con trasplante
renal, en la que reciben información acerca de todas las modalidades.
El objetivo del presente trabajo es el estudio de las
causas que condicionan en la actualidad el comienzo del tratamiento
con diálisis de forma no programada. Para ello hemos
realizado un análisis de todos los enfermos que comenzaron
tratamiento renal sustitutivo en nuestro hospital en el
año 2010.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio observacional y retrospectivo de todos los pacientes
que comenzaron tratamiento con hemodiálisis periódica
durante el año 2010 en el Hospital Ramón y Cajal de
Madrid, que atiende a un área sanitaria de 536.000 habitantes.
Entre el uno de enero y el 31 de diciembre del año 2010,
66 pacientes precisaron tratamiento renal sustitutivo de forma
crónica. Cuatro de ellos recibieron un trasplante renal de
cadáver antes del inicio del tratamiento con diálisis y 19 fueron
tratados con diálisis peritoneal de forma programada. Los
43 enfermos restantes iniciaron tratamiento con hemodiálisis
y constituyen la población de estudio.
A través del programa informático del hospital, se recogieron
los siguientes datos: 1) características basales del paciente:
edad, sexo, etiología de la enfermedad renal crónica, índice de
comorbilidad de Charlson, vuelta a diálisis tras disfunción del
injerto renal, situación laboral y tiempo de seguimiento en el
servicio de nefrología; 2) inicio de hemodiálisis: programado
(con acceso vascular o peritoneal definitivo) o no programado
(con catéter venoso transitorio); 3) concentración de hemoglobina
y filtrado glomerular (fórmula MDRD-4) previos a la
primera sesión de hemodiálisis, y 4) causas de inicio no programado,
definiendo cinco categorías: fracaso renal agudo
no recuperado; enfermedad renal crónica agudizada, definida
como enfermos con enfermedad renal crónica conocida en
estadio 3 o 4 en las 12 semanas previas al inicio del tratamiento
con diálisis, que estaban en situación clínica aparentemente
estable, y que sufrieron un proceso intercurrente imprevisible
que precipitó el deterioro de la función renal;
remisión tardía, definida como enfermos no conocidos en el
servicio de nefrología que fueron remitidos al mismo para comenzar
el tratamiento con diálisis; retraso en la programación
de acceso vascular, definida como enfermos con enfermedad
renal crónica en estadio 5 conocida en el servicio de
nefrología, más de 12 semanas antes del inicio de la diálisis,
y otras causas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se muestran como porcentaje y las
variables cuantitativas como media ± desviación estándar
(DE). La comparación de variables cuantitativas se realizó
mediante el test de la t de Student, el análisis de la varianza
(ANOVA) y el test no paramétrico de Mann-Whitney, según
procediera. Para las variables cualitativas se utilizó el test de
la chi-cuadrado. Los valores de p

A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
originales breves
El inicio del tratamiento con HD se realizó de forma programada
en 23 enfermos (53%) y no programada en 20 (47%).
No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en lo que
se refiere a edad, sexo, etiología de la nefropatía, procedencia
o no de la unidad de trasplante, situación laboral, índice
de comorbilidad de Charlson, filtrado glomerular o concentración
de hemoglobina al inicio de la hemodiálisis. El tiempo
de seguimiento en el servicio de nefrología era mayor en
los enfermos con inicio programado, con una diferencia que
está en el límite de la significación estadística (tabla 1). De
los 33 enfermos que no procedían de trasplante renal, 16 habían
sido atendidos en la consulta de prediálisis; de estos enfermos
el 81% comenzaron diálisis de forma programada,
mientras que sólo lo hicieron el 18% de los enfermos no atendidos
en dicha consulta (p

originales breves
A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
Tabla 2. Causas de inicio no programado del tratamiento con hemodiálisis y filtrado glomerular (ml/min/1,73 m 2 )
N (%)
FG (media, DE y rango)
Fracaso renal agudo 1 (5%) 2,5
Enfermedad renal crónica agudizada 8 (40%) 10,8 ±3,2 (6,7-15,7)
Remisión tardía 3 (15%) 4,7 ±1,6 (3,5-6,5)
Retraso en acceso 5 (25%) 6,7 ±1,3 (4,9-8,45)
Otras 3 (15%) 4 ±0,8 (3,1-4,8)
ellas fue el principal motivo. En el 40% de nuestros casos la
causa de inicio no programado fue el agravamiento de una
insuficiencia renal crónica conocida, en situación clínica estable,
por un proceso intercurrente que precipitó la necesidad
de comenzar el tratamiento con diálisis. Una serie publicada
recientemente obtiene resultados similares a los nuestros:
la disminución rápida e inesperada de la función renal es la
principal causa de inicio no programado de la HD, con más
relevancia que el tiempo de seguimiento por el nefrólogo 12 .
La subpoblación de enfermos con disfunción crónica del injerto
renal constituye un ejemplo de esta situación.
Los enfermos que comenzaron tratamiento con HD de forma
no programada por una reagudización de una enfermedad renal
crónica conocida lo hicieron con un filtrado glomerular
estimado más alto que el resto de los enfermos. Dos causas
pueden explicar este hecho: en primer lugar, eran enfermos
que precisaron diálisis por síntomas derivados de complicaciones
asociadas y, en segundo lugar, el filtrado glomerular
estimado mediante fórmulas que utilizan la concentración
sérica de creatinina puede ser sobrestimado en las situaciones
con tendencia al aumento rápido de la misma.
La remisión tardía no ha sido un motivo relevante: los tres casos
de nuestra serie no eran conocidos por el sistema de atención
extrahospitalaria y, por tanto, esta causa no puede atribuirse
a un defecto de la organización sanitaria. El retraso en la
realización del acceso vascular o peritoneal fue la causa de inicio
no programado de hemodiálisis en cinco casos (25%); eran
pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5 conocida
en las 12 semanas previas, que estaban pendientes de la realización
de una fístula arteriovenosa en tres de ellos y de la implantación
del catéter para diálisis peritoneal en los dos. Se recomienda
disponer de un acceso vascular de forma precoz, y
es frecuente observar a enfermos que son portadores de una fístula
arteriovenosa con muchos meses de antelación; el comienzo
de diálisis de forma no programada por retraso en la realización
del acceso vascular es una causa corregible. El
momento de implantación del catéter peritoneal es diferente;
no es habitual hacerlo con meses de antelación sino que suele
retrasarse hasta un mes antes del inicio previsto de la diálisis 13 .
Esta programación exige un seguimiento muy estrecho del enfermo
y conlleva el riesgo de iniciar el tratamiento renal sustitutivo
de forma no programada, tal como sucedió en dos de
nuestros enfermos. En esta situación preferimos comenzar tratamiento
con HD de forma transitoria antes que hacer diálisis
peritoneal de forma aguda no programada.
Se ha considerado que el inicio del tratamiento renal sustitutivo
de forma no programada excluye prácticamente la utilización
de diálisis peritoneal como opción terapéutica 7,11 . No
es una dificultad insuperable, ya que cuatro de los 20 enfermos
que comenzaron la HD de forma no programada fueron
transferidos a diálisis peritoneal.
Tabla 3. Enfermos que comenzaron hemodiálisis por reagudización de su enfermedad renal crónica
Nombre Diagnóstico FG previo Complicación desencadenante FG al inicio de diálisis Tiempo
DAA Disfunción injerto renal 21,6 Insuficiencia cardíaca 15,7 11
EPL No filiada 33,8 Sepsis posquirúrgica 14,7 3
JCGC Glomerulonefritis-cirrosis 15,3 Encefalopatía hepática 9,1 10
JLGH Nefropatía diabética 17,9 Insuficiencia cardíaca 10 3
SLS No filiada 19,8 Gastroenteritis 7,4 7
FSL Disfunción del injerto renal 22,7 Insuficiencia cardíaca 11,6 4
IYI Nefropatía diabética 37,4 Sepsis pulmonar 11,1 11
EPP Disfunción del injerto renal 15,2 Insuficiencia cardíaca 6,6 12
(semanas)
Se indican la complicación intercurrente que precipitó el inicio de la diálisis, el filtrado glomerular (FG, ml/min/1,73 m 2 ) antes de dicha complicación
y el previo a la primera sesión de hemodiálisis, y el tiempo transcurrido entre ambos.
736
Nefrologia 2011;31(6):733-7

A. Gomis Couto et al. Inicio no programado de hemodiálisis
originales breves
En resumen, nuestro estudio muestra que el retraso en la programación
del acceso vascular o del catéter peritoneal sólo fue
responsable del 25% de los casos que iniciaron tratamiento con
HD de forma no programada. El resto de los causas son ajenas
a la organización hospitalaria, muchas de ellas son imprevisibles
y, por tanto, difíciles de subsanar. Los objetivos del Grupo
de Calidad difícilmente podrán ser alcanzados.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 15 Abr. 2011 | Aceptado el: 7 Sep. 2011
Nefrologia 2011;31(6):733-7
737

originales breves
http://www.revistanefrologia.com
© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
El curso de la hemodiálisis está asociado
a cambios en el umbral de dolor y en las relaciones
entre presión arterial y dolor
G.A. Reyes del Paso, C.M. Perales Montilla
Departamento de Psicología. Universidad de Jaén
Nefrologia 2011;31(6):738-42
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.10902
RESUMEN
Antecedentes: La presión arterial se asocia negativamente
con la percepción del dolor. Objetivos: En este estudio se
comparan el dolor y las relaciones entre presión arterial y
umbral doloroso al inicio y final de la hemodiálisis. Métodos:
14 pacientes con trastorno renal crónico bajo diálisis
participaron en el estudio. Los umbrales de dolor fueron
evaluados mediante algometría de presión de forma bilateral
en dos puntos «gatillo»: la segunda costilla y la rodilla.
La presión arterial y los umbrales de dolor se evaluaron:
1) 15 minutos después del inicio de la diálisis, y 2) 30
minutos antes de su final. Resultados: La presión arterial
no cambió significativamente durante la diálisis. Se observó
una disminución significativa del umbral de dolor en la
segunda costilla izquierda y en la rodilla izquierda y derecha
desde el inicio al final de la hemodiálisis. Al inicio de
la diálisis no se obtuvieron correlaciones significativas entre
presión arterial y dolor, mientras que al final de la diálisis
la presión arterial se correlacionó positivamente con
los umbrales de dolor (rs entre 0,552 y 0,806). Conclusiones:
La hemodiálisis se asocia a cambios en la sensibilidad
al dolor y en las relaciones entre presión arterial y dolor, y
sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición
aferente del dolor originado a nivel cardiovascular. Como
posibles explicaciones de este efecto se discuten los cambios
que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas,
en la regulación autonómica cardiovascular
y en la habituación de variables relacionadas con el
estrés.
Palabras clave: Presión arterial. Umbral de dolor.
Hemodiálisis.
Haemodialysis course is associated to changes in pain threshold
and in the relations between arterial pressure and pain
ABSTRACT
Antecedents: Arterial pressure is negatively associated to
pain perception. Objectives: In this study, pain and the relations
between arterial pressure and pain threshold were
compared at the beginning and end of the heamodialysis.
Methods: 14 patients with chronic renal disease participated
in the study. Pain thresholds were evaluated with pressure algometry
bilaterally at two tender points: the second rib and
the knee. Arterial pressure and pain thresholds were assessed
twice: 1) 15 min alter dialysis onset and 2) 30 min before dialysis
ended. Results: Arterial pressure remains unchanged
through the dialysis. The course of dialysis was associated to
a decrease in pain threshold in the second left rib and left and
right knees. At the beginning of dialysis arterial pressure
were uncorrelated with pain, while at the end of the dialysis
both systolic and diastolic arterial pressure were strongly associated
to pain thresholds (rs between 0.552 and 0.806): increased
arterial pressure was associated to lower pain in
terms of increased threshold. Conclusions: Heamodialysis is
associated to changes in pain sensitivity and in the relationships
between arterial pressure and pain, suggesting a modification
in the ascending pain inhibition system arising from
the cardiovascular system. Possible explanations of this effect
include the changes produced by heamodialysis in cognitiveperceptive
functions, in autonomic cardiovascular regulation,
and in the habituation of stress-related variables.
Keywords: Arterial pressure. Pain threshold.
Haemodialysis.
Correspondencia: Gustavo A. Reyes del Paso
Departamento de Psicología.
Universidad de Jaén. Campus Las Lagunillas. 23071 Jaén.
greyes@ujaen.es
INTRODUCCIÓN
El sistema cardiovascular, especialmente el nivel de presión
arterial (PA), modula el procesamiento central del dolor,
738

G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
originales breves
constituyendo una importante fuente de influencias antinoceptivas
1 . La experiencia subjetiva del dolor está inversamente
relacionada con los niveles de PA 1-3 , de modo que los pacientes
con hipertensión arterial perciben menos dolor y
presentan una menor sensibilidad a éste que los individuos
normotensos, fenómeno conocido como hipoalgesia inducida
por hipertensión 4 . La percepción del dolor también está
reducida en personas sanas con niveles de PA moderadamente
incrementados 1,2 . Por el contrario, las personas con hipotensión
arterial tienen mayor sensibilidad y una percepción
del dolor incrementada con respecto a sujetos normotensos 5,6 .
Asimismo, las manipulaciones que elevan la PA conducen a
reducciones en la respuesta de dolor 3 .
Epidemiológicamente, algunos estudios muestran que los niveles
altos de PA protegen contra el dolor crónico, como los dolores
de cabeza 7 o músculo-esqueléticos 8 . En el ámbito clínico, el
dolor de pecho experimentado durante el ejercicio físico está
inversamente relacionado con los niveles de PA 9 , al igual que
ocurre con el dolor posquirúrgico 10 . El reflejo barorreceptor es
el principal mecanismo para el control a corto plazo de la PA y
una importante fuente de regulación autonómica cardiovascular,
siendo el efecto inhibitorio que ejerce a nivel central uno de
los mecanismos mediadores fundamentales para explicar el
efecto antinoceptivo de los incrementos en PA 1,4,11,12 .
La hemodiálisis puede ser un contexto favorable para el
estudio de las relaciones entre PA y dolor. En primer lugar,
la reducción en el volumen de líquido corporal que se
produce durante la hemodiálisis podría asociarse a una reducción
de la PA, lo que permitiría una evaluación más directa
de la relación entre PA y dolor. En segundo lugar, la
enfermedad renal crónica está asociada a alteraciones autonómicas
cardiovasculares, siendo éstas a su vez modificadas
por el proceso de la hemodiálisis 13-15 . Esta alteración
autonómica podría afectar al sistema aferente de inhibición
del dolor originado a nivel cardiovascular. En tercer
lugar, algunos estudios muestran que la hemodiálisis produce
una mejora aguda en los déficits cognitivos presentes
en la enfermedad renal crónica, lo que podría optimizar
los procesos psicofisiológicos implicados en la
percepción del dolor y en las relaciones entre PA y dolor
16,17 . Por último, dada la larga duración del procedimiento
(sobre cuatro horas), la hemodiálisis proporciona una
larga línea de base que puede facilitar la habituación de las
variables psicológicas relacionas con el estrés (p. ej., interacciones
sociales o actividad previa), ayudando a la reducción
de los efectos que interfieren sobre la relación entre
la PA y el dolor. La importancia de obtener medidas fiables
en reposo de la actividad cardiovascular ha sido enfatizada
desde antiguo en la literatura psicofisiológica 18 . Estos
estudios sugieren la importancia de utilizar períodos de
línea base apropiados antes de registrar los parámetros fisiológicos,
y se recomienda que sean lo suficientemente
largos (no menores de 15 min) 18 . El procedimiento de hemodiálisis
supera sobradamente este requisito.
Nefrologia 2011;31(6):738-42
En este contexto, los objetivos del estudio son: 1) analizar la
relación entre PA y dolor al inicio y al final de la hemodiálisis,
y 2) analizar los cambios en PA y dolor desde el inicio al
final de la diálisis. Para la generación del dolor se utilizará
algometría de presión para obtener los umbrales de dolor.
Nuestras hipótesis son: 1) que se obtendrá una relación positiva
entre PA y umbral de dolor, y que esta asociación será
mayor al final que al inicio de la diálisis, y 2) que se producirá
una reducción en la PA y en los umbrales de dolor al final
de la diálisis en comparación con su inicio.
MÉTODOS
Los pacientes con trastorno renal crónico sometidos a tratamiento
de hemodiálisis (tipo on line) fueron seleccionados en
el centro de diálisis Santa Catalina de Jaén. Los criterios de
inclusión fueron tener una edad menor de 56 años (para asegurar
una mejor comprensión de las instrucciones y un estado
fisiológico general más óptimo) y la firma del consentimiento
informado. Los criterios de exclusión fueron padecer
trastorno de dolor crónico de cualquier tipo y el uso de analgésicos,
antidepresivos o ansiolíticos. Todos los pacientes que
cumplieron estos criterios participaron en el estudio. De esta
forma, la muestra estuvo constituida por 14 pacientes (nueve
hombres y cinco mujeres) con una edad comprendida entre
23 y 55 años (media = 43, desviación típica [DT] = 9,9) y un
tiempo medio bajo diálisis de 6,28 años. Se realizaron dos
evaluaciones mientras los pacientes estaban reclinados cómodamente
en el sillón de diálisis, una al inicio y otra al final de
la sesión de cuatro horas de hemodiálisis. Quince minutos
después del inicio de la diálisis se tomaron tres mediciones
oscilométricas de la PA (Omron M4, Hamburgo, Alemania).
Treinta minutos antes de que terminara la diálisis se tomaron
otras tres mediciones de la PA. Las lecturas de la PA fueron
tomadas con un intervalo de cinco minutos entre ellas.
Se obtuvo el promedio de la PA sistólica y diastólica de la
primera (inicio) y segunda (final) evaluaciones. Después de
las medidas de la PA se evaluó el umbral de dolor. Para ello
se usó un algómetro (dolorímetro) digital patentado
(http://www.recolecta.net/buscador/single_page.jsp?id=oai:d
igibug.ugr.es:10481/1123) con una precisión de ± 1 gramo y
unidades de salida en gramos/cm 2 . Este dolorímetro consta de
dos unidades conectadas por un cable. En la de estimulación
se inserta una barra construida en madera con una superficie
circular de 1 cm 2 y una altura de 10 cm. En la unidad central
se localiza la pantalla digital donde aparecen los valores de
presión y el botón que permite interrumpir el registro y memorizar
el valor correspondiente a ese momento temporal. Se
realizaron mediciones individuales en dos puntos «tiernos o
gatillo» 19 de forma bilateral: 1) la segunda costilla (en la
unión osteocondral, debajo de la clavícula), y 2) la rodilla (en
la almohadilla de grasa medial próxima a la línea articular),
realizándose la medición en primer lugar en el lado izquierdo.
La presión se incrementó aproximadamente a 1 kg/s. Los
pacientes tenían que pulsar el botón del dolorímetro en el mo-
739

originales breves
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
mento en el que presión comenzara a ser dolorosa (umbral
de dolor). Para evitar la influencia de posibles procesos de
sensibilización, en la segunda evaluación del dolor se estimularon
puntos 1,5 cm adyacentes a los usados previamente.
En función de las características anteriores, nuestro estudio
puede ser definido como cuasi-experimental con
medidas «pre-post».
Los valores de umbral doloroso mostraron una distribución
asimétrica, por lo que fueron transformados logarítmicamente
para que cumplieran con los requerimientos de normalidad.
Las comparaciones entre las medidas tomadas en las
dos evaluaciones (inicio frente a final) fueron realizadas con
la prueba de la t para muestras relacionadas. Las asociaciones
entre PA y umbral doloroso se analizaron con correlaciones
de Pearson. El nivel de significación se situó en p 0,7). No obstante, el curso de la diálisis se asocia a una
disminución del umbral de dolor en la segunda costilla iz-
Tabla 1. Medias ± desviaciones típicas de la PA sistólica
(PAS), diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio
y final de la hemodiálisis
Inicio
Final
PAS (mmHg) 132,28 ± 23,5 130,71 ± 28,49
PAD (mmHg) 77,71 ± 14,44 78,78 ± 15,19
Costilla (g) (derecha) 814 ± 458 739 ± 459
Rodilla (g) (derecha) 1.383 ± 580 936 ± 439
Costilla (g) (izquierda) 908 ± 665 598 ± 334
Rodilla (g) (derecha) 2.455 ± 2.845 1.191 ± 515
quierda (t[14] = 2,17; p = 0,049) y la rodilla izquierda (t[14]
= 3,71; p = 0,003) y derecha (t[14] = 3,68; p = 0,003). La disminución
en el umbral de dolor para la segunda costilla derecha
no resultó significativo (t[14] = 1,40; p = 0,185).
Relaciones entre presión arterial y dolor
Las correlaciones obtenidas entre PA y umbrales de dolor se
presentan en la tabla 2. Al inicio de la diálisis no se obtienen
correlaciones significativas (ps >0,7). Al final de la diálisis
la PA, tanto sistólica como diastólica, se correlaciona de forma
importante con los umbrales dolorosos, de modo que la
mayor PA se asocia a umbrales de dolor incrementados. Para
ilustrar este efecto, en la figura 1 se presentan el grafico de
dispersión y la recta de regresión que relacionan la PA diastólica
con el umbral de dolor para la rodilla izquierda. Como
puede observarse, el aumento de la PA diastólica se asocia linealmente
a un incremento del umbral de dolor (es decir, a
una menor sensibilidad al dolor).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio muestran importantes asociaciones
positivas entre PA y umbrales de dolor al final de la diálisis,
pero no en su inicio. Por otra parte, a pesar de que la PA
no cambia entre las dos evaluaciones realizadas, los umbrales
de dolor disminuyen en la segunda evaluación con respecto
a la primera, lo que sugiere un aumento en la sensibilidad
al dolor al final de la diálisis. Nuestra hipótesis era que
la PA disminuiría durante el curso de la diálisis. Esta hipótesis
no se ha cumplido, los niveles de PA no cambiaron entre
nuestras dos evaluaciones. Mientras que los episodios agudos
de hipotensión intradiálisis son algo frecuente, no hay
acuerdo en la literatura acerca de los cambios que produce la
hemodiálisis en los niveles tónicos de PA. En algunos estudios
la diálisis se ha asociado a disminuciones en la PA 13 ,
mientras que en otros estudios este efecto no se ha observado
14 . Esta discrepancia probablemente se deba a posibles diferencias
en el estado cardiovascular de los pacientes. Si éstos
presentan un funcionamiento cardiovascular óptimo,
Tabla 2. Correlaciones de Pearson entre la PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y los umbrales de dolor al inicio (1) y final (2)
de la hemodiálisis
Costilla (derecha) Rodilla (derecha) Costilla (izquierda) Rodilla (izquierda)
PAS 1 0,493 0,044 0,103 0,118
PAD 1 0,232 0,007 0,072 0,037
PAS 2 0,695 b 0,786 b 0,552 a 0,709 b
PAD 2 0,650 a 0,756 b 0,590 a 0,806 b
a
p

G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
originales breves
r =0,893
Figura 1. Gráfico de dispersión y línea de regresión entre la PA
diastólica (PAD) y el umbral de dolor en la rodilla izquierda (con
fines ilustrativos se han usado los valores directos sin transformar).
pueden poner en marcha mecanismos homeostáticos (cambios
en el tono vascular, en la frecuencia cardíaca, en la función
ventricular, en el funcionamiento barorreceptor, etc.)
que compensen la reducción en el volumen de líquido corporal.
En este sentido, nuestra muestra estaba constituida por
pacientes con problemas renales con una edad relativamente
baja en comparación con otros estudios, y nuestros resultados
sugieren que los mecanismos autorregulatorios para el
control de la PA están conservados y son capaces todavía de
compensar con éxito los cambios en el volumen de líquidos,
manteniendo la integridad en la regulación de la PA.
Aunque la PA no cambia entre nuestras dos evaluaciones, se
produce un incremento en la sensibilidad al dolor al final de la
diálisis en comparación con su inicio. Los umbrales de dolor,
especialmente para el lado izquierdo, aumentan en la segunda
evaluación. En ausencia de cambios en la PA, las posibles explicaciones
para este efecto son necesariamente especulativas.
En nuestra opinión podrían estar asociadas a tres mecanismos.
En primer lugar, la enfermedad renal crónica se acompaña de
neuropatía periférica y diversos déficits autonómicos 13-15 .
Dado el origen autonómico del sistema de inhibición aferente
del dolor mediado por los cambios en la PA, es congruente
pensar en la posible existencia de alteraciones en el mismo
en estos pacientes. Es conocido que la hemodiálisis
mejora algunas de estas alteraciones autonómicas 13-15 , por lo
que podría asumirse un mejor funcionamiento de este sistema
antinoceptivo al final de la hemodiálisis que en su inicio.
En segundo lugar, es conocida la presencia de diversos déficits
neuropsicológicos en pacientes con trastorno renal crónico,
y que el proceso de depuración de la sangre durante la
Nefrologia 2011;31(6):738-42
diálisis se asocia a una normalización de la actividad neuronal
y una mejora en el rendimiento cognitivo en diversas funciones
neuropsicológicas 16,17 . En este sentido, la normalización
en la composición de la sangre y el volumen de líquidos
podría favorecer también un mejor funcionamiento de los
procesos perceptivos y psicofisiológicos implicados en la inhibición
aferente del dolor mediada por el reflejo barorreceptor.
Por último, otra posible explicación podría estar en los
factores asociados al fenómeno de la analgesia inducida por
estrés 20 . El procedimiento de diálisis se inicia en un contexto
de relativo estrés (enfermeras, aparatos, tubos, olores, agujas,
quitarse la ropa, fenómeno de la bata blanca, etc.). Entre los
elementos más estresantes del procedimiento se encuentra la
conexión de las agujas a la fístula arteriovenosa. Además del
dolor producido por la punción de las dos agujas, los pacientes
suelen preocuparse por posibles problemas en la fístula.
Por otro lado, también puede influir la aparición de dolor intradiálisis,
algo relativamente frecuente 21,22 . Sus causas más
frecuentes son las derivadas del propio procedimiento de diálisis
(las fístulas pueden producir dolor de origen isquémico
y neurológico, complicaciones asociadas a los catéteres que resultan
en dolor, etc.) y el dolor de origen isquémico y músculoesquelético
21,22 . Estos dolores, especialmente el asociado al
propio procedimiento de la diálisis, suelen ser menores ya al
final del procedimiento. Dada la larga duración de las sesiones
de diálisis, se puede esperar una habituación o reducción
progresiva de los factores asociados a estrés, activación y dolor
(al menos en pacientes habituados al procedimiento, como
los que han participado en este estudio), de modo que interfieran
en menor grado al final que al inicio del procedimiento.
El efecto de la analgesia inducida por estrés está mediado
por diversos mecanismos, tales como los opiáceos
endógenos, cannabinoides, monoaminas, el ácido gamma
aminobutírico, glutamato, CRF, cortisol, etc. 20 .
Las asociaciones encontradas entre PA y dolor son muy llamativas
y de las más altas informadas en la literatura. Por
ejemplo, y para comparar nuestros resultados con los encontrados
en otros estudios, Myers, et al. 23 , usando el cold pressor
test, encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral
de dolor de 0,22 y tolerancia al dolor de 0,31; Fillingim,
et al. 24 , usando dolor térmico e isquémico, encontraron correlaciones
que oscilaban entre 0,02 y 0,35 en mujeres y entre
0,13 y 0,50 en hombres para umbral y tolerancia al dolor,
mientras que las correlaciones para la percepción subjetiva
del dolor térmico fueron de –0,37 en mujeres y –0,44 en hombres;
McCubbin y Bruelhl 25 encontraron una correlación de
–0,54 entre PA sistólica y la intensidad del dolor percibido
durante el cold pressor test; Duschek, et al. 6 , usando dolor térmico,
encontraron correlaciones entre PA sistólica y umbral,
tolerancia y percepción subjetiva de intensidad y carácter
desagradable del dolor de 0,30, 0,42, –0,32 y –0,35, respectivamente;
a partir del cold pressor test, Duschek, et al. 5 encontraron
correlaciones entre PA sistólica y umbral, tolerancia y
intensidad subjetiva del dolor de 0,26, 0,26, y –0,32, respectivamente,
etc.
741

originales breves
G.A. Reyes del Paso et al. Hemodiálisis, presión arterial y umbral de dolor
Una limitación de nuestro estudio reside en el bajo tamaño de
muestra utilizado, al haber incluido a pacientes de un solo
centro de hemodiálisis. Ello sugiere la necesidad de replicar
los resultados obtenidos en muestras más amplias de pacientes.
Como conclusión, la hemodiálisis se asocia a cambios en
la sensibilidad al dolor y en la relaciones entre PA y dolor, y
esto sugiere una modificación en el mecanismo de inhibición
aferente del dolor originado en el sistema cardiovascular. El
posible origen de estas modificaciones no está claro, y se necesita
una mayor investigación futura respecto a los cambios
que produce la hemodiálisis en las funciones cognitivo-perceptivas
y en la regulación autonómica cardiovascular (especialmente
del reflejo barorreceptor).
Agradecimientos
Se agradece a la Asociación de Enfermos Renales de Jaén su disposición
para colaborar en la realización de este estudio. Esta investigación ha
sido financiada por un proyecto del Ministerio de Ciencia e Innovación
(PSI2009-09812).
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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Enviado a Revisar: 23 Mar. 2011 | Aceptado el: 3 Oct. 2011
742
Nefrologia 2011;31(6):738-42

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
caso clínico del club
de nefropatología
Crioglobulinemia mixta no relacionada con virus
de la hepatitis C, glomerulonefritis mesangiocapilar
y linfoma linfoplasmocitario
M.N. Martina 1 , M. Solé 2 , E. Massó 1 , N. Pérez 1 , J.M. Campistol 1 , L.F. Quintana 1
1
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal. Hospital Clínic de Barcelona
2
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínic de Barcelona
Nefrologia 2011;31(6):743-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.10965
RESUMEN
La afectación renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido
pero frecuentemente no caracterizado debido a la
baja frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes.
Varios patrones histológicos pueden coexistir y pasar
desapercibidos sin un estudio histopatológico. La infiltración
parenquimatosa renal por linfoma no es
infrecuente, y se ha encontrado hasta en un 34% (post
mortem) y 14% (pre mortem), aunque tiene una baja incidencia
de manifestaciones clínicas. Existen diferentes patrones
de lesión renal asociados a linfoma y destaca la asociación
de enfermedad de cambios mínimos con linfoma
de Hodgkin. La afectación renal asociada a paraproteínas
sintetizadas por un linfoma linfoplasmocitario es una asociación
excepcional pese a que existen un 20% de pacientes
afectados por dichos linfomas que presentan crioglobulinemia.
En la literatura se han publicado casos de
enfermedad de cadenas ligeras, amiloidosis, glomerulonefritis
inmunotactoide como causas de paraproteinemia,
proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma.
Presentamos un caso de asociación entre paraproteinemia,
glomerulonefritis membrano-proliferativa y la aparición
clínicamente evidente de un linfoma linfoplasmocitario en
ausencia de infección por virus de la hepatitis C. Esto demuestra
la afectación polimorfa que pueden presentar los
linfomas en el riñón y el valor de la nefropatología en el
diagnóstico y pronóstico de las enfermedades hematológicas
que cursan con paraproteinemia.
Palabras clave: Crioglobulinemia. Glomerulonefritis
membranoproliferativa. Linfoma linfoplasmocitario. Virus
de la hepatitis C.
Mixed cryoglobulinaemia not related to hepatitis C virus,
mesangiocapillary glomerulonephritis
and lymphoplasmocytic lymphoma
ABSTRACT
Kidney involvement associated to lymphoma is a known
phenomenon but frequently not characterized due to the
low frequency with which biopsies are realized in these patients.
Several histological patterns can co-exist and happen
unnoticed without a biopsy. Parenchyma infiltration in kidney
for lymphoma has been found in 34% (post-mortem)
and 14% (pre-mortem) and have low incident of clinical
manifestations. Other patterns of renal injury are associated
to lymphomaand minimal changes disease is especially
related with Hodgkin’s lymphoma. Renal lesions associated
to paraprotein in lymphoplasmocitic lymphoma are an exceptional
association, in spite of in 20% of them, appear
cryoglobulinemia. There are a few cases reported in the literature
with different histological patterns: light-chain disease,
amyloidosis, and immuotactoid glomerulopathy related
with kidney injury in patients with lymphoma. A
39-year-old male presented an association among paraproteinemia,
membrano-proliferative glomerulonephritis no
hepatitis C virus related and lymphoplasmocitic lymphoma
with renal infiltration. This case emphasized the variety of
renal lesions that lymphomas could trigger and the value
of the nephropatology in the diagnosis and outcome of the
hematologic diseases with paraproteinemia.
Keywords: Cryoglobulinemia. Membranoproliferative
glomerulonephritis. Lymphoplasmocitary lymphoma.
Hepatitits C virus.
Correspondencia: Luis F. Quintana Porras
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal.
Hospital Clínic de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
lfquinta@clinic.ub.es
36008lqp@comb.cat
INTRODUCCIÓN
La afectación renal asociada a linfoma es un fenómeno conocido
pero frecuentemente no caracterizado debido a la baja
743

caso clínico del club
de nefropatología
frecuencia con que se realizan biopsias en estos pacientes, en
quienes varios patrones histológicos pueden coexistir y pasar
desapercibidos sin un estudio histopatológico 1 .
La infiltración parenquimatosa renal por linfoma no es un
fenómeno infrecuente, y en estudios post mortem se ha encontrado
hasta en el 34% de los casos estudiados, pero sólo
el 14% de estos casos fueron diagnosticados pre mortem debido
a la baja incidencia de manifestaciones clínicas y/o insuficiencia
renal en estos pacientes. Además, en diferentes
series se ha demostrado que la infiltración linfomatosa renal
se asocia con un pobre pronóstico desde el punto de vista
hematológico 2 .
Sin embargo, existen otros patrones de lesión renal asociados
con linfomas, entre los que destaca la asociación de la enfermedad
de cambios mínimos con el linfoma de Hodgkin, en
la que esta glomerulopatía representa el 40% de los casos con
patología renal 3 . Por el contrario, la asociación de glomerulonefritis
membranosa y linfoma es mucho menos frecuente
que la publicada para esta enfermedad glomerular en relación
con tumores de órgano sólido 1 . La afectación renal asociada
a paraproteínas sintetizadas por el linfoma linfoplasmocitario
es una asociación excepcional, a pesar de que aproximadamente
un 20% de los linfomas linfoplasmocitarios cursan con
crioglobulinemia y a la casi siempre presente presencia de
gammapatía monoclonal IgM kappa 4 . En la literatura se han
comunicado casos de enfermedad de cadenas ligeras 5 , amiloidosis
5 , o glomerulonefritis inmunotactoide 6 como causas de
proteinuria e insuficiencia renal en pacientes con linfoma. A
continuación presentamos un ejemplo de asociación entre la
aparición en orden cronológico de paraproteinemia, glomerulonefritis
membrano-proliferativa y la aparición clínicamente
evidente de un linfoma linfoplasmocitario (LLP) en
ausencia de infección por virus de hepatitis C (VHC), que demuestra
la afectación polimorfa que pueden presentar los linfomas
en el riñón y el valor de la nefropatología en el diagnóstico
y en el pronóstico de la enfermedad hematológica que
cursa con paraproteinemia.
CASO CLÍNICO
Hombre de 39 años sin hábitos tóxicos, alérgico al ácido acetilsalicílico
(AAS) y al diclofenaco. Consulta inicialmente
por tumefacción de partes blandas asociada a púrpura palpable
en ambas extremidades inferiores en abril de 2001. Se
realizó estudio inmunológico que puso de manifiesto crioglobulinemia
positiva con criocrito de 9,2% (IgM kappa de carácter
monoclonal y componente IgG). Las serologías para
virus hepatotropos y virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) fueron negativas, así como también dieron negativos
los anticuerpos antifosfolipídicos.
En la exploración física destacaba la presencia de púrpura
palpable en las extremidades inferiores; el resto del examen
744
M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
fue anodino. Se realizó una tomografía computarizada
(TC) toracoabdominal en la que no se evidenciaron adenopatías
ni visceromegalias. Con la orientación de una vasculitis
cutánea, se inició tratamiento con prednisona a dosis
de 1 mg/kg/día, con una evolución inicial favorable y la
desaparición de las lesiones.
Un año después de la primera consulta el paciente refería
parestesias en las extremidades inferiores, asociadas nuevamente
a petequias en dicha localización, presentando en
esta ocasión síndrome nefrítico. En la analítica destacaban:
hipocomplementemia, criocrito del 17% y proteinograma
con débil banda anómala en zona gamma. Inmunoelectroforesis
sérica: componente de movilidad restringida IgM
kappa (en la orina no había ningún elemento sospechoso de
monoclonalidad). La función renal presentaba una creatinina
de 1,2 mg/dl, sedimento con hematíes +++ y proteinuria
de 2,8 g/día.
La biopsia renal confirmó la presencia de glomerulonefritis
con patrón mesangiocapilar (figura 1). Se añadió al tratamiento
azatioprina, con mantenimiento de la función renal y
proteinurias alrededor de 1 g.
Tras seis años de seguimiento, se evidenció en un control analítico
inmunofenotipo de sangre periférica compatible con
LLP. Se corroboró posteriormente este hallazgo con un aspirado
de médula ósea en el que se observó infiltración medular
por síndrome linfoproliferativo crónico de célula pequeña
de línea B, compatible con LLP quiescente, por lo que en ese
momento no fue tributario de tratamiento con quimioterapia.
Un año más tarde el paciente presenta proteinuria persistente
de 4,7 g/24 h, por lo que se decide realizar una nueva biopsia
renal que confirmó la presencia de una glomerulonefritis
crioglobulinémica y mostró, además, infiltración linfocitaria
compatible con afectación por linfoma B de bajo grado (figura
2). Ante la afectación renal por el linfoma, se decide iniciar
tratamiento con rituximab a dosis de 375 mg/m 2 subcutáneo
(s.c.) x 4 y tanda de recambio plasmático.
A los dos años de haber realizado tratamiento anti-CD20, el paciente
se encuentra con síndrome linfoproliferativo en remisión
y se mantiene la afectación renal en forma de proteinuria residual
(4 g/día) con función renal conservada (Cr 0,8 mg/dl, FG:
100 ml/min) bajo tratamiento con doble bloqueo del eje
renina-angiotensina-aldosterona (figura 3).
DISCUSIÓN
Además de la peculiar presentación clínica de este paciente
en el que una crioglobulinemia mixta fue la primera manifestación
de un LLP, este caso pone de manifiesto una
rara asociación entre linfoma y glomerulonefritis por crioglobulinas,
en el que destaca la ausencia de infección por
Nefrologia 2011;31(6):743-6

M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
caso clínico del club
de nefropatología
cluían LLC/linfoma linfocítico de célula pequeña (n = 7), linfoma
difuso de célula grande B (n = 6), mieloma múltiple (n = 4)
y linfoma linfoblástico de célula B (n = 1).
Se observan trombos hialinos y proliferación extracapilar focal.
La inmunofluorescencia fue positiva para C3, C1q e IgM con
distribución capilar.
Figura 1. Glomerulonefritis proliferativa con patrón
mesangiocapilar.
En 10 casos (55%) coexistió una patología glomerular: cinco
de ellos tenían glomerulonefritis con patrones de tipo membranopoliferativo
(n = 4) y nefropatía membranosa (n = 1), caracterizadas
por depósito de inmunocomplejos; dos mostraron
depósito de inmunoglobulina con componente monoclonal de
cadenas ligeras λ amiloide (n = 1) y enfermedad por depósito
de cadenas ligeras (n = 1); dos tuvieron enfermedad de cambios
mínimos y en un caso hubo glomerulonefritis focal con
semilunas de tipo pauciinmune. Además, una biopsia reveló
nefropatía diabética y tres casos mostraron cambios isquémicos
inespecíficos. En los cuatro casos restantes no hubo cambios
glomerulares significativos. En 11 casos (61%), el diagnóstico
de síndrome linfoproliferativo fue realizado después
de la biopsia renal 9 .
A
VHC, como suele ser habitual en los pacientes en quienes
coexisten crioglobulinemia, enfermedad glomerular y síndrome
linfoproliferativo.
La mayoría de los casos de LLP presentan en suero una paraproteína
IgM y en un 20% esta paraproteína puede ser una
crioglobulina que resulte en fenómenos autoinmunes, como
es el caso de este paciente, o una proteína que, debido la
unión de las IgM con los factores de coagulación, plaquetas
y fibrina, genere una coagulopatía 7 .
La mejor opción terapéutica en este contexto clínico consiste
en la terapia antilinfoproliferativa para frenar el crecimiento
de la masa tumoral y la eliminación de la paraproteína previamente
secretada por el linfoma mediante recambios plasmáticos
(RP).
En una serie retrospectiva multicéntrica de 33 casos de crioglobulinemia
mixta en principio clasificada como idiopática
se pudo establecer la causa en 20 de estos pacientes, evidenciándose
después de una media de seguimiento de 67,2 meses
14 casos de enfermedad autoinmune y dos casos secundarios
a infecciones no relacionadas con el VHC y cuatro
pacientes con linfoma. Este estudio, al igual que nuestro caso,
pone de manifiesto el valor del seguimiento a largo plazo de
pacientes con crioglobulinemia idiopática, incluyendo la valoración
de la función renal y el sedimento urinario 8 .
Otra serie descrita en la literatura mostró una serie de casos
de 18 pacientes, todos con creatinina en suero elevada y un
alto número presentaban proteinuria, con PBR que mostraba
afectación directa del riñón por diversas neoplasias que in-
Nefrologia 2011;31(6):743-6
B
Figura 2. A) Infiltrado linfocitario denso constituido por
linfocitos B compatible con linfoma de células B
(hematoxilina-eosina). B) La inmunohistoquímica confirmó el
diagnóstico de un linfoma linfoplasmocitario y en la figura se
observa el marcaje CD20 positivo.
745

caso clínico del club
de nefropatología
M.N. Martina et al. Crioglobulinemia mixta relacionada con el VHC
No Tto. QT
Linfoma
linfoplasmocitario
quiescente
AMO
Prednisona
1 mg/kg/día
2001
Evolución inicial favorable
desaparición de las lesiones
1 año
Petequias
Síndrome nefrítico
Parestesias EEII
2002
Azatioprina
2003
FR estable
Proteinuria 1 g
2008
6 años
2008
1 año
Síndrome
nefrótico
BIOPSIA
2009
Figura 3. Esquema del curso clínico (seguimiento a 10 años) desde el comienzo en forma de vasculitis cutánea por crioglobulinas
hasta el diagnóstico y tratamiento del linfoma linfoplasmocitario.
Este caso resalta el valor de la biopsia renal como una herramienta
diagnóstica para: 1) caracterizar mejor la estadificación
de los linfomas con manifestaciones renales, ya que éstas
pueden ser polimorfas, como en este paciente, que
presentó durante el curso evolutivo desde síndrome nefrítico
hasta síndrome nefrótico, y 2) como un sustrato biológico
para sugerir el inicio de un tratamiento precoz en este tipo de
patología hematológica.
CONCLUSIÓN
Los riñones pueden ser órgano blanco en los pacientes
afectados por un LLP. La indicación de la biopsia renal
cada vez más precoz en pacientes con afectación renal y
LLP nos permitirá determinar otros raros patrones de daño
renal que se producen en pacientes con este tipo de linfoma
y evitar así el subregistro de la asociación de nefropatía
y LLP.
Además, la biopsia renal en estos pacientes permitiría un
diagnóstico rápido y el inicio precoz de tratamiento con
quimioterapia, que es la clave de recuperación renal en pacientes
con enfermedades oncohematológicas.
De lo anteriormente expuesto surge la relevancia del estudio
de la función renal y del sedimento urinario en el seguimiento
del paciente con linfoma, así como del trabajo en equipo
con el patólogo que permite una correlación clínico-patológica
de estas entidades durante todo el curso evolutivo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés
potenciales.
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glomerular injury in kidneys infiltrated by lymphoplasmacytic neoplasms.
Hum Pathol 2011. Feb 1. Epub ahead of print. PMID: 21288559.
Enviado a Revisar: 21 Ago. 2011 | Aceptado el: 21 Sep. 2011
746
Nefrologia 2011;31(6):743-6

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© 2011 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
cartas al director
A) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS
Revisión de los
protocolos y patrones
propios de infección:
una herramienta útil
en el tratamiento
de las peritonitis
Nefrologia 2011;31(6):747-64
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.11003
Sr. Director:
Las peritonitis siguen siendo una de las
principales complicaciones de la diálisis
peritoneal (DP), además de una causa
relevante de morbimortalidad y fallo de
la técnica 1 .
Las producidas por gérmenes gramnegativos
son frecuentemente más graves,
e implican un peor pronóstico clínico y
de permanencia en DP 2 .
Esto es así, fundamentalmente, por una
serie de características intrínsecas de los
gérmenes gramnegativos. En primer lugar,
cabe destacar la virulencia inherente
a los propios gramnegativos. Las infecciones
por Pseudomonas son la
causa más importante de peritonitis graves,
con elevados porcentajes de pérdida
del catéter y fallo de la técnica 3 , al
igual que las provocadas por Escherichia
coli y el género de las enterobacterias,
con series que refieren curaciones
completas sólo en menos de un 60% de
los casos 4 .
Un segundo factor importante puede ser
el origen de la peritonitis, dado que las
peritonitis por gramnegativos se relacionan
con contaminación, infección del
orificio de salida o contaminación de
origen intraabdominal. Por último, también
cabe destacar la habilidad de los
gérmenes gramnegativos para protegerse
del tratamiento antibiótico gracias al
biofilm formado en el catéter 1 .
Para intentar mejorar los resultados ante
este tipo de infecciones, en un programa
Nefrologia 2011;31(6):747-64
de DP es esencial la protocolización tanto
de los cuidados preventivos como de
los tratamientos de las complicaciones
infecciosas, tanto peritonitis como infecciones
relacionadas con el orificio y
el catéter. Asimismo, deben monitorizarse
los propios patrones de infección
de cada centro (organismos causales y
sensibilidades); en algunas guías se
aconseja la realización de estas revisiones
al menos anualmente 5 .
En nuestro centro se realizó en junio de
2008 un estudio retrospectivo de las peritonitis
ocurridas en nuestra unidad entre
enero de 2006 y junio de 2008, en el
que se objetivó que las resistencias de los
gramnegativos a la ampicilina habían
ido en aumento en los últimos años de
forma progresiva y que llegaron a ser del
77% en 2008 6 . Ante estos resultados, decidimos
sustituir en nuestro protocolo de
tratamiento (ampicilina, tobramicina,
vancomicina y fluconazol, según las recomendaciones
de la Sociedad Española
de Nefrología [S.E.N.] de 2004) la ampicilina
y la tobramicina por ciprofloxacino por
vía oral, dado que la sensibilidad a este fármaco
en el mismo período de tiempo fue
prácticamente del 100%.
Igualmente, dado al aumento en nuestro
centro de peritonitis por gramnegativos
se decidió, en febrero de 2009, realizar
una variación en el protocolo de las curas
del orificio de salida del catéter peritoneal
mediante la aplicación de gentamicina
tópica una vez al día. El
objetivo fundamental de este cambio
era intentar prevenir las peritonitis por
gramnegativos evitando la colonización
e infección por gramnegativos del
orificio de salida del catéter peritoneal.
En este contexto, hemos realizado un
estudio retrospectivo de todas las peritonitis
ocurridas en nuestro centro en el
bienio 2009-2010 para evaluar los resultados
de los cambios comentados en
los protocolos terapéuticos. Los gérmenes
responsables de las peritonitis en
este período se recogen en la tabla 1.
Tabla 1. Gérmenes responsables de las peritonitis en 2009 y 2010
2009 2010
Total peritonitis 40 34
Grampositivos 25 (62,5%) 14 (41,2%)
Corynebacterium 1 (2,5%) 2 (5,9%)
Estreptococo 7 (17,5%) 2 (5,9%)
Estafilococo 16 (40%) 10 (29,4%)
Polimicrobiana 1 (2,5%)
Gramnegativos 7 (17,5%) 9 (26,5%)
Enterobacterias 2 (5%) 1 (2,9%)
E. coli 1 (2,5%) 1 (2,9%)
Acinetobacter 2 (5,9%)
Klebsiella 2 (5%) 1 (2,9%)
Kokuria 1 (2,5%)
Proteus 1 (2,9%)
Pseudomonas 1 (2,9%)
Polimicrobiana 2 (5,9%)
Serratia 1 (2,5%)
Cultivo negativo 7 (17,5%) 11 (32,3%)
Hongos 1 (2,5%)
747

cartas al director
En este trabajo nos hemos centrado en
analizar el porcentaje de peritonitis por
gramnegativos y las resistencias de estos
gérmenes a nuestro protocolo de tratamiento
empírico, comparando estos datos
con los del bienio 2007-2008, previo a las
modificaciones terapéuticas comentadas.
Asimismo, se han calculado y comparado
las ratios de peritonitis/paciente y año.
Como se puede observar en la figura 1,
los resultados han sido favorables desde
el cambio de tratamiento. Las peritonitis
por gramnegativos han descendido hasta
un 17,5% en 2009 y un 26,5% en 2010,
al igual que las resistencias de estos gérmenes
gramnegativos al ciprofloxacino,
que han sido de un 14,3% y de un 33,3%,
respectivamente.
La ratio de peritonitis/pacientes y año ha
sido de 0,65 en 2009 y de 0,6 en 2010, lo
que mejora los resultados de 2007 y 2008
(1,01 y 0,86, respectivamente).
Otro dato que destaca en relación con el
nuevo tratamiento para el cuidado del
orificio de salida es que únicamente se ha
objetivado la coexistencia del mismo
germen en el orificio de salida y en el cultivo
del líquido peritoneal en siete casos,
y que el 100% de estos gérmenes eran
grampositivos.
En nuestra opinión, estos datos apoyan
la idea de que realizar ejercicios periódicos
de revisión de los protocolos y las
sensibilidades propias de cada centro es
una herramienta muy importante, tanto
para la prevención como para el tratamiento
correcto de las complicaciones
infecciosas en DP.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Troidle L, Gorban-Brennan N, Kliger A,
Finkelstein F. Continuous peritoneal dialysis
associated peritonitis: a review and current
concepts. Semin Dial 2003;16:428-37.
2. Kim DK, Yoo TH, Ryu DR, Xu ZG, Kim HJ, Choi
KH, et al. Changes in causative organisms and
their antimicrobial susceptibilities in CAPD
peritonitis: a single experience over one decade.
Perit Dial Int 2004;24:424-32.
3. Szeto CC, Chou KM, Leung CB, Wong TY, Wu
AK, Wang AY. Clinical course of peritonitis due
to pseudomonas species complicating
peritoneal dialysis: a review of 104 cases.
Kidney Int 2001;59:2309-15.
4. Szeto CC, Chow VY, Chow KM, Lai RM,
Chung KY, Leung CB, et al. Enterobacteriaceae
peritonitis complicating peritoneal dialysis: a
review of 210 consecutive cases. Kidney Int
2006;69:1245-52.
5. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J,
Figueiredo AE, Gupta A, et al. Peritoneal
dialysis-related infections recommendations:
2010 update. Perit Dial Int 2010;30:393-423.
6. Novoa E, Pérez C, Borrajo M, Santos J.
Individualización del protocolo de peritonitis en
diálisis peritoneal. Nefrologia 2009;29(1):85-6.
J. Santos Nores, E. Novoa Fernández,
O. Conde Rivera, E. Iglesias Lamas,
C. Pérez Melón
Servicio de Nefrología.
Complexo Hospitalario de Ourense.
Correspondencia: J. Santos Nores
Servicio de Nefrología.
Complexo Hospitalario de Ourense.
juansn_5@hotmail.com
Propuestas de nuevas
clasificaciones
para la enfermedad
renal crónica. Un futuro
prometedor
Nefrologia 2011;31(6):748-50
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11025
Sr. Director:
La enfermedad renal crónica (ERC) es
un problema de salud común, tratable y
reconocido en todo el mundo. Aunque
es difícil valorar las repercusiones que
han adquirido durante estos últimos
años las diversas aproximaciones a su
estructuración: a) clasificación de la
ERC según la «NKF-KDOQI 2002» 1 ;
b) consenso para la estimación del filtrado
glomerular (FGe) por «MDRD» 2 ,
y/o c) extensión del uso del cociente albúmina/creatinina
(CA/C) 3 , su importancia
ha sido, sin dudas, muy sustancial,
especialmente en los ámbitos «no
nefrológicos».
Pero nada es perfecto y diversos estudios
han demostrado que la proteinuria
debe ser considerada como un
factor de riesgo independiente, tanto
para la progresión de la propia ERC
como para la mortalidad. Por tanto,
resulta lógico incluirla como un parámetro
más a considerar en su estratificación.
En este sentido, la «Kidney
Disease: Improving Global Outcomes
(KDIGO)» ha promovido varias iniciativas
4,5 . Así, Tonelli, et al. 6 presentan
la propuesta de una nueva clasificación
por categorías de riesgo,
incluyendo proteinuria y FGe, y la
comparan con la KDOQI-2002 en
cuanto a las remisiones a la consulta
de nefrología. En el «Editorial»
acompañante, Levey, et al. 5 se refieren
a otra clasificación, similar, pero
que añade más grados de proteinuria
(propuesta KDIGO-2009) (figura 1).
Figura 1. Descripción de la ratio peritonitis/pacientes y año, porcentaje de peritonitis
por gramnegativos y de resistencias al tratamiento antibiótico. Comparación bienio
2007-2008 frente a 2009-2010.
Recientemente, en la reunión anual
del grupo GRUPERVA en Granada,
presentamos las propuestas de Levey
5 y de Tonelli 6 «como el prometedor
futuro que nos aguarda», principalmente
desde un punto de vista
748 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
na se solicitó en el 98 frente al 98%
(NS), el FGe en el 77 frente al 54%
(p

cartas al director
J. Escribano Serrano 1 , A. Michán Doña 2 ,
L. García Domínguez 3 , C. Casto Jarillo 4
1
UGC San Roque. San Roque. Cádiz.
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital de Jerez de la Frontera.
Jerez de la Frontera. Cádiz.
3
UGC Poniente. La Línea, Cádiz.
4
UGC Laboratorio. Hospital de La Línea.
La Línea. Cádiz.
Correspondencia: J. Escribano Serrano
UGC San Roque. Real 42, 4A.
11314 San Roque. Cádiz.
jescribanos@semergen.es
jescriban19@gmail.com
Diálisis peritoneal
tras retirada de catéter
por peritonitis
Nefrologia 2011;31(6):750-1
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11005
Sr. Director:
Las peritonitis son la principal causa de
morbimortalidad y de fracaso de la técnica
en diálisis peritoneal (DP).
Existen estudios en los que la retirada del
catéter (RC) es precisa hasta en el 16-
18% de los casos 1 . Las principales causas
de RC peritoneal por peritonitis son: peritonitis
por hongos, entéricas o asociadas
con otras circunstancias clínicas (infección
simultánea del túnel subcutáneo,
peritonitis refractaria o recidivante).
Tras la RC, un porcentaje importante de
pacientes se inclinan de nuevo por el
mismo método de depuración. Estos
pacientes suelen tener una baja supervivencia
en la técnica en relación con adherencias
o fracaso de ultrafiltración 2 .
Si se decide reiniciar la DP es importante
tener en cuenta:
1. No existe un método objetivo fiable
que demuestre la existencia de daño
peritoneal antes de la implantación
del catéter: la ecografía, la tomografía
computarizada (TC) o la resonancia
magnética (RM) han mostrado
baja sensibilidad y sólo detectan
alteraciones imprecisas 3 .
2. La implantación del catéter debe realizarse
mediante cirugía abierta o laparoscopia
para obtener información visual
de la cavidad abdominal.
3. El tiempo para la reimplantación debe
ser, como mínimo, de 3-4 semanas tras
la remisión completa de la infección.
4. En caso de disfunción temprana de catéter,
la realización de una peritoneografía
puede ser útil ante la posibilidad
de que exista una compartimentalización
del peritoneo.
Realizamos un estudio restrospectivo durante
los últimos cinco años de los pacientes
de nuestra unidad, en quienes se
precisó la RC por una peritonitis y que
posteriormente decidieron reiniciar la DP.
Once pacientes de nuestra población precisaron
RC tras peritonitis en los últimos cinco
años.
A todos ellos se les realizó una TC abdominal
previa a la implantación del segundo
catéter.
Sólo un caso fue desestimado para el reinicio
de la DP por presentar, en la TC, una
imagen abdominal compatible con un pequeño
absceso tras dos meses de retirada
del primer catéter.
La implantación del segundo catéter fue
realizada en todos los casos por cirugía
general; se evidenciaron adherencias laxas
en dos casos, que fueron liberadas.
La media de edad de nuestra población
fue de 62,8 años (30-77).
Los niveles de albúmina fueron de 3,5
mg/dl (2,8-4,2); D/P creatinina 240 minutos:
0,75 (0,69-0,8); D/P creatinina 240
minutos antes de la retirada: 0,78 (0,63-
0,9); el número total de peritonitis de
cada paciente fue de 2,6 (1-5) y el tiempo
medio de aparición hasta la primera peritonitis
fue de 18 meses (1-47).
Los gérmenes responsables de las peritonitis,
la existencia o no de patología asociada,
el tiempo hasta la reinserción del segundo
catéter y la evolución según si se
había resuelto o no el problema infeccioso
antes de la RC se exponen en la tabla 1.
En nuestra población la casi totalidad
de los pacientes a quienes se les retiró
el catéter durante el proceso infeccioso
presentaron una mala evolución en la
técnica, fundamentalmente en relación
con adherencias o problemas de ultrafiltración,
al igual que la mayoría de los
estudios publicados 4 .
Tabla 1. Gérmenes causales y evolución tras la retirada del catéter
de diálisis peritoneal
Datos de Germen Patología Tiempo Evolución
infección responsable asociada hasta
de líquido
reinserción
peritoneal
(meses)
No E.coli No 5 Buena, continúa DP
Serratia No 2 Buena, continúa DP
Cultivo negativo No 0 Trasplante renal
Sí Pseudomonas No 3 HD
Poca UF
Pseudomonas No 2 HD
Diálisis insuficiente
E. coli Diverticulitis 2 HD
Compartimentalización
Candida No 3 Recidiva
Candida No 4 Buena
Trasplante renal
Corynebacterium No 48 Recuperación función renal
Burkolderia cepacia Colecistitis 2 HD
Compartimentalización
750 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
Aunque las pruebas de imagen previas
a la implantación del segundo catéter
son poco sensibles, consideramos que
son necesarias, dado que en algunos
casos puede existir patología abdominal
secundaria a la peritonitis previa,
clínicamente asintomática, como fue la
presencia de un absceso abdominal en
uno de nuestros pacientes.
En caso de disfunción temprana del catéter
peritoneal, la realización de una
peritoneografía es necesaria para valorar
la existencia o no de compartimentalización
(figura 1).
En conclusión, la vuelta a DP tras RC
por peritonitis debe ser individualizada,
prestando especial atención a
aquellos pacientes que tuvieron peritonitis
refractaria, con patología abdominal
asociada y que antes de la retirada
del primer catéter presentaban un
elevado D/P cr. También debe tenerse
en cuenta el impacto de la posible pérdida
de diuresis residual en la evolución
del paciente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Choi P, Nemati E, Banerjee A, Preston E,
Levy J, Brown E. Peritoneal dialysis
catheter removal for acute peritonitis: a
retrospective analysis of factors associated
with catheter removal and prolonged
postoperative hospitalization. Am J Kidney
Dis 2004;43:103-11.
2. Pérez Fontán M, Rodríguez Carmona A.
Peritoneal catheter removal for severe
Figura 1. Imagen de seudocavidad en la
peritoneografía.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
peritonitis:landscape after a lost battle.
Perit Dial Int 2007;27:155-8.
3. Scanziani R, Pozzi M, Pisano L, Barbone
GS, Dozio B, Rovere G, et al. Imaging
work-up for peritoneal access care and
peritoneal dialysis complications. Int J Artif
Organs 2006;29:142-52.
4. Cox SD, Walsh SB, Yaqoob MM, Fan SLS.
Predictors of survival and technique success
after reinsertion of peritoneal dialysis
catheter following severe peritonitis. Perit
Dial Int 2007;27:67-73.
E. Iglesias Lamas, M.J. Camba Caride,
E. Novoa Fernández, J. Santos Nores
Unidad de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Orense.
Correspondencia: E. Iglesias Lamas
Unidad de Nefrología.
Complejo Hospitalario de Orense.
Ramón Puga, 54. 32005 Ourense.
elei1983@yahoo.es
Manejo
de la intoxicación
por salicilatos
Nefrologia 2011;31(6):751-2
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11042
Sr. Director:
La intoxicación aguda por salicilatos es
una de las causas menos frecuentes de
intoxicación por antitérmicos; de hecho,
en los últimos años la incidencia
ha disminuido debido a un mayor uso
de otros fármacos, como el paracetamol
o los antiinflamatorios no esteroideos.
Presentamos el caso clínico de una mujer
de 60 años con antecedentes personales
de depresión que es derivada al
servicio de uurgencias por deterioro
cognitivo leve y consumo de múltiples
comprimidos de ácido acetilsalicílico.
En la exploración física destacaba una
hipotensión arterial mantenida con una
presión arterial sistólica (PAS) de 80-90
mmHg y una presión arterial diastólica
(PAD) de 50-60 mmHg. Analíticamente
presentaba urea: 81 mg/dl, creatinina
sérica: 1,84 mg/dl, pH: 7,39, HCO 3
:
13,9 mmol/l, lactato: 1 mmol/l. Los niveles
séricos de salicilatos fueron positivos
a unas concentraciones de 65,68
mg/dl. Se realizó lavado gástrico y se
comenzó con abundante hidratación y
acidificación urinaria, además de ingreso
en la unidad de cuidados intensivos
(UCI), donde mantuvo cifras de presión
arterial bajas, oliguria y aumento su
grado de deterioro cognitivo. Ante la
mala evolución clínica, con aumento de
las cifras de retención nitrogenada y las
alteraciones hemodinámicas se decidió
realizar hemodiálisis convencional de
cuatro horas de duración, con una polisulfona
de alta permeabilidad y balances
positivos (+2.500 ml). Finalizada
dicha técnica se normalizaron los trastornos
ácido-base que presentaba la
paciente, además de evidenciarse una
diminución del fármaco hasta concentraciones
séricas de 31,99 mg/dl (reducción
del 51%), mejoría del deterioro
cognitivo y normalización de las cifras
tensionales. La paciente fue dada de
alta sin ninguna repercusión orgánica.
Los niveles terapéuticos del ácido salicílico
oscilan entre 10 y 30 mg/dl, de forma
que niveles más elevados pueden producir
intoxicaciones de grado moderado-grave,
tales como déficits neurológicos, coma,
convulsiones, edema pulmonar, hipotensiones
mantenidas, fracaso renal agudo y
trastornos electrolíticos graves 1 , aunque es
raro el fallecimiento del paciente 2 .
El normograma de Done, ampliamente
utilizado en diversas intoxicaciones, no
debe ser empleado en las intoxicaciones
agudas por salicilatos debido a que presentan
una mala correlación entre sus
concentraciones séricas y las alteraciones
clínicas y/o de laboratorio producidas.
Ante todo paciente con niveles elevados
de salicilatos se deberá comenzar
con medidas de soporte. Se debe realizar
lavado de estómago para reducir la
absorción del tóxico y alcalinizar la orina
para aumentar su excreta, además de
una correcta hidratación y control de las
alteraciones hidroelectrolíticas. Las indicaciones
de comenzar una hemodiálisis
para depurar el ácido salicílico son
variables según las fuentes consultadas; la
mayoría de los autores coinciden en que
751

cartas al director
a concentraciones mayores a 100 mg/dl
debe realizarse, aunque otros disminuyen
estas cifras a 80 mg/dl. De cualquier forma,
en la mayoría de las ocasiones tanto
la clínica como las alteraciones de laboratorio
serán las que nos indiquen las necesidades
de hemodiálisis. De esta forma,
se acepta que en pacientes con alteraciones
hemodinámicas, fracaso renal agudo,
alteraciones neurológicas importantes y/o
acidosis metabólica grave que no responde
a tratamiento conservador se debe comenzar
una depuración extracorpórea.
No se ha encontrado unanimidad respecto
al tipo de técnica dialítica que
debe realizarse. Warthall, et al. 3 describieron
reducciones de salicilatos entre
el 77 y el 84% empleando hemodiafiltración
venovenosa continua con una
duración media de 11 horas, mientras
que Lund, et al. 4 demostraron resultados
similares con el empleo de hemodiálisis
convencional seguida de una
diálisis continua durante 12 horas. En
nuestro caso conseguimos una reducción
del 51% con una hemodiálisis con-
vencional de cuatro horas de duración,
lo cual demuestra la utilidad de esta técnica
en la fase aguda. Creemos conveniente
realizar un mayor número de estudios
al respecto, aunque con los
resultados obtenidos al momento parece
necesario comenzar tratamiento mediante
hemodiálisis convencional en
aquellos casos de gravedad o importante
repercusión clínica-analítica, debido
a que conseguiremos una reducción significativa
del tóxico en un corto espacio
de tiempo y posteriormente podremos
valorar si se continúa con una depuración
con técnicas continuas según las
concentraciones séricas de salicilatos o
de las alteraciones mencionadas anteriormente.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. O´Malley GF. Emergency department
management of the salicylate-poisoned
patient. Emerg Med Clin North Am
2007;25(2):333-46.
2. Minns AB, Cantrell FL, Clark RF. Death
due to acute salicylate intoxication despite
dialysis. J Emerg Med 2011;40(5):515-7.
3. Wrathall G, Sinclair R, Moore A. Three cases
report of the use of haemodiafiltration in
the treatment of salicylate overdose. Hum
Exp Toxicol 2001;20:491-5.
4. Lund B, Steifert SA, Mayersohn M.
Efficacy of sustained low-efficiency
dialysis in the treatment of the salicylate
toxicity. Nephrol Dial Transplant
2005;20(7):1483-4.
C. Ruiz-Zorrilla López 1 , B. Gómez Giralda 1 ,
J. Sánchez Ballesteros 2 , M. García García 2 ,
A. Molina Miguel 1
1
Unidad de Nefrología.
Hospital Río Hortega. Valladolid.
2
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: C. Ruiz-Zorrilla López
Unidad de Nefrología.
Hospital Río Hortega. Dulzaina, 2.
47012 Valladolid.
carlosruizzorrilla@hotmail.com
B) CASOS CLÍNICOS BREVES
Hipercalcemia crónica
en un paciente
de hemodiálisis
Nefrologia 2011;31(6):752-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10974
Sr. Director:
El aumento de la enfermedad ósea adinámica
en los pacientes en hemodiálisis
(HD) puede dificultar el diagnóstico
de otras enfermedades que cursan con
hipercalcemia larvada. Presentamos un
caso alusivo.
Hombre de 73 años con insuficiencia
renal terminal (IRT) secundaria a nefropatía
diabética que inició HD en junio
de 2008. Fumador de 10 cigarrillos/día.
No consumía alcohol. Presentaba hipertensión
arterial (HTA) de larga evolución;
diabetes mellitus tipo 2 de 45 años
de evolución en tratamiento con insulina;
retinopatía diabética; dislipemia;
cardiopatía isquémica crónica tipo infarto
agudo de miocardio (IAM); isquemia
crónica de miembros inferiores en
estadio III b-IV que precisó bypass femoropoplíteo
en diciembre de 2009; estenosis
de carótida izquierda del 80%;
calcificaciones vasculares generalizadas;
broncopatía crónica; síndrome de
apnea obstructiva del sueño; enfermedad
cerebral isquémica de pequeño (infartos
lacunares en tálamo y hemiprotuberancia)
y gran vaso (accidente
cerebrovascular agudo [ACVA] hemisférico
izquierdo previo); trombosis de
la arteria central de la retina del ojo izquierdo,
y poliartrosis y grave afección
degenerativa en la columna lumbar.
Tres años antes de iniciar la HD, y con
tratamiento que incluía tiazidas y calcitriol
oral, ingresó en otro hospital por
hipercalcemia grave (hasta 13,5 mg/dl),
con síntomas neurológicos y digestivos.
En el estudio subsiguiente se demostraron
adenopatías hiliares de tamaño no
patológico y opacidades parenquimatosas
pulmonares reticulares aisladas; hepatosplenomegalia
homogénea; enzima
de conversión de la angiotensina (ECA)
en el límite elevado de la normalidad
(tres determinaciones comprendidas entre
30 y 60 U/l, en condiciones normales,
CN, 8-55). El resto del estudio fue
negativo, por lo que el paciente fue diagnosticado
de intoxicación exógena por
vitamina D y tiazidas, y fue tratado mediante
la administración de pamidronato
parenteral, con una excelente evolución
clínica. No constan niveles de 1-25
(OH) 2
vitamina D 3
. Desde entonces ha
permanecido asintomático, con hormona
paratiroidea intacta (PTHi) suprimida
y con tendencia espontánea a hipercalcemia
límite, por lo que fue
diagnosticado de enfermedad ósea adinámica
(EOA). Durante el mes de julio
de 2009 sufre un cuadro progresivo de
752 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
astenia, anorexia, sudoración nocturna,
desorientación, irritabilidad, alteración
mnésica, apatía, apraxia y dificultad
motora para la marcha. Se objetivan
atrofia córtico-subcortical, leucoaraiosis
y dilatación del sistema ventricular;
tras realizar una punción lumbar con resultados
bioquímicos y microbiológicos
negativos se descartan hidrocefalia normotensiva,
enfermedad infecciosa y degenerativa
del sistema nervioso central
(SNC). El cuadro se justifica por encefalopatía
de pequeño vaso y con tratamiento
conservador evoluciona hacia la
cronicidad de forma lenta. No se administraban
calcio oral, vitamina D ni derivados,
y era dializado mediante un
baño de calcio de 2,5 mEq/l. En mayo
de 2010 presenta, sin variación clínica,
hipercalcemia franca con valores máximos
de 12,2 mg/dl y PTHi de 6 pg/ml
(figura 1). Se realiza estudio complementario
con los siguientes resultados:
perfil tiroideo normal, Mantoux negativo
(Booster negativo), radiografía de
tórax indicativa de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC); péptido
asociado a la hormona paratiroidea
(PTHrp) normal; fosfatasa alcalina normal;
niveles de 25 (OH) vitamina D inferiores
a 10 pg/ml; proteinograma e inna
oral a dosis de 10 mg/día durante tres
meses con pauta descendente progresiva
hasta llegar a 5 mg/48 horas como
dosis de mantenimiento, que se mantiene
durante 18 meses. La evolución tanto
clínica como de laboratorio (ECA de
36 U/l en septiembre de 2010) resulta
satisfactoria; el paciente mejora su clínica
cognitiva y aumentan las cifras de
PTHi con normalización de la hipercalcemia.
En la actualidad se mantiene en
programa de HD.
Figura 1. Evolución del calcio, fósforo y hormona paratiroidea intacta (PTHi).
Con diagnóstico de sarcoidosis pulmonar,
se inicia tratamiento con predniso-
Nefrologia 2011;31(6):747-64
munoelectroforesis de proteínas plasmáticas
normales; inmunología negativa;
gammagrafía ósea y serie ósea con
osteopenia y calcificaciones vasculares,
sin imágenes de osteólisis, marcadores tumorales
normales y ECA de 157 U/l. En
la tomografía computarizada (TC) de
cuerpo entero se observaron múltiples
adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales
(figura 2). Los campos pulmonares
presentaban un aumento de densidad
«en vidrio deslustrado» de morfología
nodular en el lóbulo medio; adenopatías
en el tronco celíaco, perigástricas,
periportales y en los espacios interaortocava
y paraaórticos izquierdos; espirometría
con alteración ventilatoria
mixta de predominio restrictivo.
En la broncoscopia se detectan bronquitis
y condritis. Se realiza lavado broncoalveolar
y punción-aspiración mediastínica
con citología negativa para
malignidad, ausencia de granulomas y
celularidad linfoide. Cultivo de micobacterias
negativo. Subpoblaciones linfocitarias
en el líquido de lavado dentro de la
normalidad, con índice CD4/CD8: 2,22.
Múltiples causas justifican la hipercalcemia
en un paciente en HD (uso de quelantes
cálcicos, dializado del baño con
calcio elevado, empleo de vitamina D y
derivados, hipertiroidismo (HPT) secundario
mal controlado, EOA u osteomalacia).
Una causa poco frecuente es
la sarcoidosis, enfermedad granulomatosa
de causa desconocida, en la que se
produce una síntesis extrarrenal de calcitriol
por macrófagos activados 1 . La
clínica habitual consiste en síntomas
constitucionales (pérdida de peso, fiebre),
artralgias, astenia y síntomas pulmonares
(opacidades reticulares y adenopatía
bihiliar pulmonar). Suele
responder a corticoterapia que se debe
prolongar al menos durante un año.
Sólo en un 30% de casos se producen
síntomas extratorácicos. Los casos referidos
en pacientes en HD son escasos en
la literatura 2-5 y suelen diagnosticarse a
raíz de una hipercalcemia con clínica
sistémica y pulmonar. Nuestro paciente
presentó un aumento de la ECA (75%),
clínica neurológica (5%), hepatosplenomegalia
(20-25%) e hipercalcemia
(10-20%). Con anterioridad se habían
Figura 2. Tomografía computarizada de
tórax. Adenopatías hiliares.
753

cartas al director
objetivado opacidades reticulares pulmonares,
sin aumento de la ECA ni clínica
en otras localizaciones que sugirieran
el diagnóstico. Además, el paciente,
diabético, presentaba calcificaciones
generalizadas y con múltiples factores
de riesgo para justificar una encefalopatía
vascular; la neumopatía crónica había
sido considerada como EOA. Su
evolución clínica fue larvada y progresiva,
sin elevación manifiesta de la
ECA ni hipercalcemia franca hasta tres
años después de la primera crisis. Lo inespecífico
del cuadro constitucional y
la suma de causas que explicaban la clínica
pueden explicar la dificultad del
diagnóstico. Tras el tratamiento, la
PTHi se ha mantenido estable entre 180
y 270 pg/m, lo que supone una sorprendente
evolución. Queremos llamar la
atención sobre el hecho de que no siempre
las hipercalcemias límites se deben
a una EOA, por lo que creemos indicado
contemplar otras posibilidades en
circunstancias en las que el diagnóstico
o la evolución resulten confusos.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Motoyama K, Inaba M, Emoto M, Morii H,
Nishizawa Y. Sarcoidosis initially manifesting
as symptomatic hypercalcemia with the
absence of organic involvement. Intern Med
2002;41(6):449-52.
2. Huart A, Kamar N, Lanau JM, Dahmani A,
Durand D, Rostaing L. Sarcoidosis-related
hypercalcemia in 3 chronic hemodialysis
patients. Clin Nephrol 2006;65(6):449-52.
3. Yamada S, Taniguchi M, Tsuruya K, Lida M.
Recurrent sarcoidosis with psoas muscle
granuloma and hypercalcaemia in a
patient on chronic hemodialysis.
Nephrology (Carlton) 2009;14:452-3.
4. Kuwae N, Oshiro Y, Nakazato S.
Sarcoidosis and hypercalcemia in a patient
undergoing hemodialysis. Nippon Jinzo
Gakkai Shi 2003;45(2):98-103.
5. Tanaka K, Tanimoto H, Sakai K, Arai K,
Mizuiri S, Hasegawa A, et al. Recurrence
of sarcoidosis in a hemodialysis patient
confirmed by anormal calcium
metabolism. Clin Calcium 2005;(Suppl
1):83-5.
J.A. Martín Navarro, M.J. Gutiérrez Sánchez,
V. Petkov Stoyanov
Servicio de Nefrología. Hospital del Tajo.
Aranjuez. Madrid.
Correspondencia: J.A. Martín Navarro
Servicio de Nefrología. Hospital del Tajo.
Avda. Amazonas Central, s/n.
28300 Aranjuez. Madrid.
juanmartinnav@hotmail.com
jantonio.martinnav@salud.madrid.org
Mieloma múltiple
oligosecretor
fulminante
Nefrologia 2011;31(6):754-6
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.10976
Sr. Director:
El mieloma múltiple (MM) es una proliferación
clonal de células plasmáticas
con producción de inmunoglobulinas
monoclonales. Su diagnóstico puede
sospecharse por la presencia de diversas
manifestaciones clínicas, entre las
que se incluyen dolores óseos (lesiones
líticas), presencia de un aumento total
de las proteínas plasmáticas y/o presencia
de una proteína monoclonal en
sangre/orina; signos y síntomas indicativos
de malignidad, entre ellos la anemia,
síndrome de hiperviscosidad, hipercalcemia
e insuficiencia renal. En la
literatura se ha comunicado una mortalidad
comprendida entre un 10 y un
20% en los dos primeros meses de su
presentación 1 .
Describimos el caso de una paciente,
previamente sana, con un MM oligosecretor
de reciente diagnóstico, que
presentó un curso clínico fulminante en
una semana tras su detección y habiendo
recibido la primera dosis de quimioterapia.
Mujer de 69 años. Como únicos antecedentes
personales presentaba ulcus
péptico hacía años, no recibía medicación
de forma crónica y no tenía antecedentes
familiares de enfermedad renal.
Se encontraba pendiente de ser
intervenida de una hernia crural. Dos
meses antes de acudir a urgencias, en el
preoperatorio tenía una creatinina plasmática
de 0,9 mg/dl, sin anemia, con un
sistemático de orina y radiografía de tórax
dentro de la normalidad.
La paciente es remitida a urgencias por
deterioro del estado general, anorexia y
náuseas.
En la anamnesis no refería descenso de la
ingestión de agua, pero sí en el ritmo de
diuresis y en la aparición de nicturia, que
previamente no tenía. También refería tos
con algunos esputos sanguinolentos, disnea
de pequeños esfuerzos y ortopnea.
En el interrogatorio la paciente relató
que un mes antes había recibido la vacuna
antigripal y posteriormente había
comenzado tratamientos con calcio oral
y paracetamol (los cuales había abandonado
en los últimos 15 días).
En la exploración física destacaba el
mal estado general. Presentaba una
SatO 2
basal del 78%, así como ingurgitación
yugular. En la auscultación pulmonar
había crepitantes hasta campos
medios; abdomen globuloso y en las
extremidades tenía edemas con fóvea.
El resto de la exploración física fue
normal.
La analítica en urgencias (sangre) fue:
creatinina 5,5 mg/dl, Na 136 mEq/l, K
5,4 mEq/l, calcio 10,9 mg/dl, pH 7,30,
HCO 3
-
19 mEq/l, hemoglobina 8,8
g/dl, hematocrito 27%, leucocitos
13.300, plaquetas 133.000. Estudio de
coagulación normal.
La analítica en orina (sistemático): proteínas
++, sangre +++, sedimento >40 hematíes/campo;
ionagroma: Na 41 mmol/l,
K 52 mmol/l.
La radiografía de tórax realizada al ingreso
de la paciente mostraba un aumento
de densidad bilateral, «en alas
de mariposa» (figura 1) y en la ecografía
abdominal se detectó una hepatoesplenomegalia
homogénea, con
unos riñones de tamaño y morfología
normales, sin dilatación de la vía urinaria.
754 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
Con los datos disponibles de un fracaso
renal rápidamente progresivo, con
anemia y presencia de esputos sanguinolentos
y el aumento de densidad en
la radiografía de tórax, se sospechó una
glomerulonefritis extracapilar y se inició
tratamiento con pulsos de 500 mg
de 6-metilprednisolona; además, se
instauró tratamiento con diuréticos con
buena respuesta, pero sin mejoría de
la función renal, por lo que se inició
también terapia sustitutiva renal con
hemodiálisis.
En la analítica en sangre (ordinaria) la
paciente tenía urea 185 mg/dl, ácido
úrico 13 mg/dl, colesterol 254 mg/dl,
triglicéridos 218 mg/dl, GOT 44 U/l,
GPT 81 U/l, GGT 222 U/l, albúmina
4,5 g/dl, proteínas totales 6,6 g/dl, calcio
10,4 mg/dl, fósforo 7,6 mg/dl y ferritina
915 ng/ml. La serología de los
virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis
C (VHC) y de la inmunodeficiencia
humana (VIH) fue negativa. En
el estudio inmunológico disponible el
complemento era normal y se constató
un descenso de las inmunoglobulinas:
inmunoglobulinas IgG 174 mg/dl (normal,
751-1.560); IgA 8 mg/dl (normal,
82-453), IgM 8 mg/dl (normal, 46-304).
Figura 1. Radiografía de tórax realizada
al ingreso de la paciente.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
da en localización intratubular. En el intersticio
había necrosis tubular aguda
en fase de regeneración y, de forma llamativa,
un contenido eosinofílico, acelular,
en los túbulos, con reacción gigantocelular
acompañante. No había
fibrosis intersticial ni alteraciones vasculares,
y el diagnóstico final era compatible
con riñón de mieloma.
Tras el resultado de la biopsia nos llegó
el estudio inmunológico (ANA, ANCA,
anti-MBG) normal. En el espectro electroforético
se detectaron dos picos monoclonales
con un componente monoclonal
de escasa cuantía (0,2 g/dl). La
proteinuria en orina de 24 horas fue de
0,13 g/24 horas y en la electroforesis en
orina se detectó la eliminación de cadenas
ligeras monoclonales (eliminación
kappa: kappa libre 5,6 mg/dl).
Se consultó con hematología y se realizó
una biopsia de médula ósea que fue
compatible con gammapatía monoclonal
maligna tipo MM con grado intenso
de afectación y probable médula
ósea compactada. La serie ósea metastásica
únicamente mostró osteoporosis,
pero no se detectaron lesiones líticas.
En la resonancia magnética (RM)
de cuerpo entero (figura 2) se observa
la infiltración extensa de la médula con
afectación de cráneo, columna y diáfisis
de huesos largos.
La evaluación cardiológica realizada
fue la siguiente: electrocardiograma (al
ingreso): ritmo sinusal 100 lpm, T negativa
en DI, aVL y V6. Ecocardiograma:
fracción de eyección (FE) del 60%,
hipertrofia concéntrica en el ventrículo
izquierdo (VI) leve e insuficiencia mitral
leve.
Con el diagnóstico de MM IgG kappa
con eliminación urinaria de cadena
libre kappa en rango oligosecretor,
se propuso un esquema de tratamiento
que incluía: bortezomib: 1,3
mg/m 2 i.v. los días 1, 4, 8 y 11; dexametasona
40 mg/día p.o. los días 1-4
y 9-12.
Dos días después de haber recibido la
primera dosis de quimioterapia, y coin-
Con vistas a esclarecer la causa del fracaso
renal se realizó una biopsia renal
con los hallazgos: siete glomérulos por
plano (uno esclerosado); el resto de glomérulos
tenían una expansión matriz
mesangial con ocasional formación de
acumulaciones que recordaban lesiones
nodulares. La inmunofluorescencia fue
negativa para inmunoglobulinas IgG,
A, M, C3 y kappa, y positiva para lambcidiendo
con 7,5 mEq/l de potasio, la
paciente comenzó con hipotensión grave,
con ritmo de escape a 20 lpm. Se le
realizó una diálisis urgente, así como la
implantación de un marcapasos, a pesar
de lo cual se siguieron detectando trastornos
del ritmo cardíaco, por lo que se
decidió poner un marcapasos definitivo.
La paciente continuó con deterioro progresivo
y con hipotensión grave que
precisó la administración de noradrenalina
y ventilación mecánica, y falleció a
las dos semanas después de haber ingresado.
La afectación renal en el MM es frecuente,
y existe una correlación entre la presencia
y la gravedad de la insuficiencia
renal y la supervivencia del paciente 2 . La
nefropatía por cilindros (riñón de mieloma)
es la forma más habitual de presentación
en pacientes con MM y disfunción
renal 3 . Aproximadamente en un 3%
de los pacientes con MM no se detecta
proteína M en la inmunofijación en sangre
ni orina en el momento del diagnóstico,
considerándose MM no secretores;
resulta rara en estos pacientes la
presencia de la nefropatía por cilindros,
al haber poca eliminación de cadenas
ligeras 4 .
En nuestro caso, siendo un MM oligosecretor
(con escaso componente monoclonal
en sangre y orina), en el estudio
histológico renal se detectó la presencia
de una nefropatía por cilindros (riñón de
mieloma), a partir del cual se estableció
el diagnóstico de MM. En la biopsia de
médula ósea se confirmó un MM con
afectación extensa. Asimismo, en la serie
ósea no se detectaron imágenes indicativas
de osteólisis, en cambio en la
RM de cuerpo entero se encontró una
afectación mielomatosa prácticamente
difusa (figura 2).
Por otra parte, también es llamativo
que a pesar de la escasa masa tumoral
detectada y en una paciente previamente
sana (sin antecedentes cardiológicos)
comenzaran a aparecer arritmias
cardíacas (inicialmente se relacionaron
con una hiperpotasemia tóxica posiblemente
asociada con la lisis tumoral
por efecto de la quimioterapia); sin em-
755

cartas al director
Figura 2. Resonancia magnética de cuerpo
entero.
bargo, tras detener la quimioterapia, intensificar
el tratamiento con hemodiálisis
e implantar marcapasos (temporal y definitivo),
las arritmias cardíacas persistieron
y la paciente falleció.
En definitiva, comunicamos la discordancia
entre un MM oligosecretor con
escaso componente monoclonal y la
afectación tan extensa asociada, que
condujo al fallecimiento de la paciente
en una semana desde su diagnóstico.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Kariyawasan CC, Hughes DA, Jayatillake
MM, Mehta AB. Multiple myeloma:
causes and consequences of delay in
diagnosis. QJM 2007;100(10):635-40.
2. Winearls CG. Acute myeloma kidney.
Kidney Int 1995;48(4):1347-61.
3. Ivanyi B. Renal complications in myeloma
multiple. Acta Morphol Hung 1989;37(3-
4):235-43.
4. Kyle RA, Gerts MA, Witzig TE, Lust JA,
Lacy MQ, Dispenzieri A, et al. Review of
1027 patients with newly diagnosed
multiple myeloma. Mayo Clin Proc
2003;78(1):21-33.
M. Heras 1 , J. Izquierdo 2 , A. Saiz 3 ,
J. Hernández 4 , J.A. Queizan 4 , J. González 5 ,
M.J. Fernández-Reyes 1 , R. Sánchez 1
1
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia.
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General de Segovia.
3
Serrvicio de Anatomía Patológica.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
4
Servicio de Hematología.
Hospital General de Segovia.
5
Servicio de Radiología.
Hospital General de Segovia.
Correspondencia: M. Heras
Servicio de Nefrología.
Hospital General de Segovia. 40002 Segovia.
manuhebe@hotmail.com
Patrón epidemiológico
inusual en un paciente
trasplantado renal
con infección por VIH
y sarcoma de Kaposi.
Resolución tras
tratamiento
con sirolimus
Nefrologia 2011;31(6):756-7
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11099
Sr. Director:
El sarcoma de Kaposi (SK) se asocia a
infección por el virus herpes humano-8
(VHH-8) aunque, por sí solo, el VHH-8
no es un factor de riesgo potente. Situaciones
que afectan a la inmunidad, como
la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o el tratamiento
inmunosupresor en el trasplante de órgano
sólido (TOS), incrementan de forma
importante el riesgo 1,2 . El SK en los TOS
suele presentarse en los primeros meses
postrasplante 1,3 . Un recuento alto de linfocitos
CD4 y la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA) reducen de forma
importante el riesgo en los pacientes
VIH 2,3 .
Los inhibidores de la señal de proliferación
(ISP) inhiben la angiogénesis
tumoral al reducir la producción del
factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) y de su receptor Flk-
1/KDR. El sistema VEGF desempeña
un papel central en el desarrollo del
SK, por lo que el efecto de los ISP resulta
especialmente relevante. Los resultados
observados en TOS con SK
tras conversión a ISP así lo demuestran
y, actualmente, son la principal
opción terapéutica 1 . En el SK asociado
con el VIH la primera línea terapéutica
es el control del VIH con
TARGA y la utilidad de los ISP está
aún en investigación 2 . Presentamos el
caso de un paciente con VIH con trasplante
renal (TR) que desarrolló SK.
Un hombre de 59 años con infección por
el VIH (transmisión sexual) bien controlada
con TARGA recibió un TR en mayo
de 2001. Tras éste continuó con TARGA,
manteniendo siempre carga viral negativa
y CD4 >200 células/µl. El tratamiento
inmunosupresor consistió en esteroides,
micofenolato (MMF) y tacrolimus.
El MMF fue suspendido en enero de
2003 por intolerancia hematológica. En
agosto de 2003 se realizó biopsia por deterioro
progresivo de la función renal y el
paciente fue diagnosticado de nefropatía
crónica.
En febrero de 2010 aparecieron varias lesiones
nodulares violáceas en el brazo izquierdo
cuyo diagnóstico anatomopatológico
fue de SK con expresión
inmunohistoquímica intensa para CD31,
CD34 y VHH-8. El estudio de extensión
descartó que existiera afectación visceral.
La PCR en sangre fue negativa para citomegalovirus
(CMV), virus de Ebstein-
Barr, VHH-6, VHH-7 y VHH-8 con serología
VHH-8 (IgG-IFI) positiva. En este
momento el paciente mantenía ya creatinina
en torno a 4,5 mg/dl, por su nefropatía
crónica. Decidimos reducir significativamente
el tacrolimus (niveles 3-4 ng/ml)
e iniciar tratamiento con sirolimus (nive-
756 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
les 4-6 ng/ml). No retiramos completamente
el tacrolimus por temor a mala tolerancia
al ISP debido a la insuficiencia
renal. La función renal continuó deteriorándose
y reinició diálisis en noviembre
de 2010, suspendiéndose el tacrolimus.
Continuó en tratamiento con dosis bajas
de sirolimus hasta la resolución del SK
en marzo de 2011. En el momento actual
continúa en diálisis con remisión completa
de las lesiones.
Nuestro paciente desarrolló SK muy tardíamente
(nueve años post-TR) y a pesar
del buen control de la infección por el
VIH. Presentaba diversos factores de
riesgo (VHH-8, VIH, tratamiento inmunosupresor)
que pudieron actuar sinérgicamente
favoreciendo el desarrollo del
tumor con un patrón epidemiológico atípico.
Por la experiencia publicada en
TOS VIH-negativos, pensamos que fue
la conversión a sirolimus más que el descenso
de tacrolimus el principal causante
de la evolución favorable del SK. Sólo
otros tres casos de SK en TOS VIH-positivos
(dos TR, un trasplante hepático)
han sido comunicados con buena respuesta
también tras conversión a ISP 4,5 .
Sin embargo, estos casos no han sido
descritos en detalle por formar parte de
series generales sobre TOS en pacientes
con VIH.
Aunque el tratamiento más extendido en
TOS VIH-positivos es la combinación de
MMF y anticalcineurínicos, se han comunicado
también buenos resultados con
protocolos basados en ISP 5,6 . Además, los
ISP parecen tener efectos beneficiosos sobre
la replicación del VIH 5 . Pensamos
que, en receptores con infección por el
VIH y factores de riesgo para SK (hombre,
prácticas sexuales, etnicidad, VHH-8
positivo), un régimen basado en ISP podría
ser de elección como inmunosupresión
primaria tras el TR, si no existen
otras contraindicaciones para ello.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Campistol JM, Schena FP. Kaposi’s
sarcoma in renal transplant recipients-the
impact of proliferation signal inhibitors.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl
1):i17-i22.
2. Bower M, Collins S, Cottrill C, Cwynarski
K, Montoto S. British HIV Association
guidelines for HIV-associated malignancies
2008. HIV Med 2008;9:336-88.
3. Serraino D, Angeletti C, Carrieri MA,
Longo B, Piche M. Kaposi’s sarcoma in
transplant and HIV-infected patients: an
epidemiologic study in Italy and France.
Transplantation 2005;80:1699-704.
4. Stock PG, Barin B, Murphy B, Hanto D,
Diego J, et al. Outcomes of kidney
transplantation in HIV-infected recipients.
N Engl J Med 2010;363:2004-14.
5. Di Benedetto F, Di Sandro S, De Ruvo N,
Montalti R, Ballarin R. First report on a
series of HIV patients undergoing
rapamycin monotherapy after liver
transplantation. Transplantation 2010;
89:733-8.
6. Kumar MS, Sierka DR, Damask AM, Fyfe
B, McAlack RF. Safety and success of
kidney transplantation and concomitant
immunosuppression in HIV-positive
patients. Kidney Int 2005;67:1622-9.
L. Calle 1 , A. Mazuecos 1 , T. García Álvarez 1 ,
F. Guerrero 2 , A. Moreno 1 , R. Collantes 1 ,
M. Rivero 1
1
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Correspondencia: A. Mazuecos
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Ana de Viya, 21.
11007 Cádiz.
mauxiliadora.mazuecos.sspa@juntadeandalucia.es
auxiliadoramazuecos@ono.com
Fracaso renal agudo
secundario a depleción
hidrosalina por diarrea
más acetazolamida
Nefrologia 2011;31(6):757-8
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Aug.11033
Sr. Director:
La toma de acetazolamida para el tratamiento
del síndrome de Menière 1,2 es
poco frecuente, ya que son otros los fármacos
de primera línea empleados en el
tratamiento de esta patología.
Presentamos el caso de una mujer de
70 años en quien, como antecedente
más relevante, destacaba síndrome de
Menière, en tratamiento con acetazolamida
a dosis de 250 mg/12 h y con suplementos
orales de potasio.
La paciente nos fue remitida por insuficiencia
renal grave (urea 194 y crp 8,1
mg/dl), con acidosis metabólica muy
severa (gases venosos: pH 7,1 y bicarbonato
de 6,5 mmol/l, PCO 2
18 mmHg,
PO 2
69 mmHg) y en anuria. En la analítica
practicada unos meses antes presentaba
una crp de 1 mg/dl. La enferma
había ingresado en su centro de referencia
24 horas antes por cuadro de diarrea
muy abundante. Había continuado tomando
su tratamiento habitual. Se había
iniciado hidratación sin que la paciente
iniciara diuresis, por lo que fue
trasladada para seguimiento. Al ingreso,
presentaba signos de deshidratación,
presión arterial de 80/50 mmHg, estaba
afebril y se mantenía en anuria. En ese
momento no tenía diarrea.
Analíticamente destacaban la acidosis,
la hipopotasemia (K 2,9 mEq/l) y
la insuficiencia renal similar a la descrita.
Se continuó con rehidratación
intensiva, pese a lo cual siguió en anuria
durante 24 horas más, llegado la
crp hasta 11 mg/dl. Una vez restituido
el volumen, la diuresis empezó a mejorar,
con mejoría clínico-analítica
hasta una crp al alta de 1,2 mg/dl, con
corrección completa del equilibrio
ácido-base. La evolución analítica se
muestra en la tabla 1.
La paciente es dada de alta con el diagnóstico
de fracaso renal agudo de causa
prerrenal por depleción hidrosalina grave.
Acidosis metabólica con anión-gap
normal, en el contexto de una insuficiencia
renal aguda por ingestión de
acetazolamida y diarrea.
Se define como acidosis metabólica el
proceso mediante el cual existe un descenso
del pH sanguíneo, con disminu-
757

cartas al director
Tabla 1. Evolución analítica
bicarbonato impide su reabsorción, lo
que crea un potencial negativo en la luz
tubular que aumenta la excreción de potasio
y de hidrogeniones.
En cuanto al tratamiento, lo más indicado
es corregir la diarrea, además de reposición
hidrosalina para frenar el estímulo
perpetuador del eje renina-angiotensinaaldosterona
estimulado, con el empleo de
bicarbonato en perfusión continua y cloruro
potásico para reponer el déficit de
potasio, junto con la evidente retirada del
diurético. De esta forma nuestra paciente
respondió de forma satisfactoria, con una
excelente evolución clínica.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
ción del bicarbonato de forma primaria y
de la PCO 2
como trastorno secundario.
Nuestra paciente presentaba al ingreso
acidosis con un pH de 7,1 y un bicarbonato
de 6 mEq/l. Como resultado de la
acidemia se produce un incremento en la
ventilación que induce una respuesta hipocápnica
que tiende a normalizar el pH.
El grado de compensación esperada puede
predecirse mediante el uso de la fórmula:
pCO 2
= 1,5 [HCO 3–
] + 8 (± 2). En
nuestra paciente el grado de compensación
era el adecuado (pCO 2
17 mmHg),
por lo tanto nos encontramos con un caso
de acidosis metabólica pura, con una correcta
compensación respiratoria 3,4 .
El anión-gap al ingreso era normal, en
torno a 12. Los casos de acidosis metabólica
con anión-gap normal (hiperclorémica)
sugieren que el bicarbonato ha
sido reemplazado por cloro debido a la
pérdida de aquél. Las causas más frecuentes
de este tipo de acidosis son las
pérdidas gastrointestinales por diarrea y
renales que, en nuestro caso, fueron
causadas por la acetazolamida.
La paciente tenía un potasio descendido,
perdido por las heces, y depleción
de volumen que incrementa la síntesis
de renina y aldosterona, lo que aumenta
la secreción renal de potasio, presentando
en el momento del ingreso unas
cifras de 2,9 mEq/l a pesar de aportes
orales. En vez de una orina ácida podemos
encontrar pH urinarios de seis o
más porque la acidosis metabólica y la
hipopotasemia incrementan la síntesis y
la excreción renal de NH 4+
que hace de
tampón urinario de los H + e incrementa
el pH de la orina. La excreción fraccional
de sodio suele ser baja (

cartas al director
Amiloidosis secundaria
en un paciente
infectado por el VIH
Nefrologia 2011;31(6):759-60
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11026
Sr. Director:
La amiloidosis secundaria (AA) es una
causa poco frecuente de síndrome nefrótico
en pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Los casos referidos hasta la fecha
son en pacientes con infección por
el VIH y usuarios de drogas parenterales,
apareciendo amiloidosis como consecuencia
de la inflamación crónica
producida por las múltiples infecciones
de piel relacionadas con el uso de dichas
drogas. Además de la inflamación
cutánea por el uso de psicotrópicos parenterales,
se producen trastornos inmunitarios
que predisponen al depósito
de amiloide debido a su reducida degradación.
Específicamente, el déficit de
interleuquina 2 (IL-2) ha sido descrito
como uno de dichos trastornos. Reportamos
el caso de una paciente con infección
por VIH, antiguo usuario de
drogas intravenosas, que desarrolla fracaso
renal agudo y síndrome nefrótico
impuro secundarios a amiloidosis secundaria.
Hombre de 51 años, consumidor de 37
paquetes/año de tabaco, ocasional consumidor
de cocaína y canabinoides, y antiguo
adicto a la heroína intravenosa hasta
hace 16 años; con infección por VIH
conocida desde hace 25 años; recibe múltiples
pautas de tratamiento retroviral
por fallo y problemas de resistencia virológica,
actualmente en tratamiento
con maraviroc, raltegravir, darunavir y
norvir, manteniendo desde hace un año
cargas virales y un recuento de CD4
adecuados; infección por VHC diagnosticada
en 2006, desestimándose, en
ese momento, tratamiento por dificultades
en su cumplimiento. Consulta por
disnea, tos purulenta, fiebre de 40 ºC,
distensión abdominal y malestar general
de 10 días de evolución. En el momento
del ingreso el paciente se hallaba
en malas condiciones generales,
Nefrologia 2011;31(6):747-64
normotenso, afebril, con bradicardia
grave de 45 lpm. En la exploración física
se evidenciaron palidez cutáneomucosa;
edema blando, frío bimaleolar;
prolongación del intervalo espiratorio
con ruidos respiratorios disminuidos en
tercios apicales de ambos hemitórax,
crepitantes y roncus bilaterales; abdomen
distendido, doloroso en forma difusa
a la palpación profunda, con timpanismo
a la percusión y ausencia de
ruidos hidroaéreos.
En las exploraciones complementarias
se observó anemia normocítica/normocrómica
de 10,9 g/dl; leucocitosis de
11.700 x 10 3 /µl con neutrofilia y linfopenia
(del 85 y del 8%, respectivamente).
Valores elevados de urea y creatinina
(293 y 9,53 mg/dl, respectivamente),
hiperpotasemia de 7 mEq/l e hiponatremia
de 125 mEq/l; acidosis metabólica.
El sedimento urinario mostró un recuento
de hematíes en 563 célulasl/µl,
leucocitos en 103 células/µl, proteínas
en 351 mg/dl y la FE Na+ fue del 2,6%.
Las antigenurias para neumococo fueron
positivas. En la radiografía de tórax
se observaron imágenes radioopacas
heterogéneas con broncograma
aéreo en ápex de ambos campos pulmonares.
La radiografía de abdomen
mostraba dilatación colónica difusa,
sin observarse niveles hidroaéreos.
Una ecografía abdominal practicada
urgentemente evidenciaba riñones de
15 cm (nefromegalia) con hiperecogenicidad
cortical, índices de resistencia
simétricos y ascitis libre. El ECG evidenciaba
ritmo nodal. Se realiza una
tomografía computarizada (TC) de abdomen,
observándose edema del tejido
celular subcutáneo, derrame pleural bilateral,
ascitis y engrosamiento mural
de asas de intestino delgado, sin observarse
oclusión, suboclusión ni hallazgos
compatibles con isquemia; riñones
globulosos con atenuación y retraso
significativo de fases del medio contraste.
El paciente presenta evolución satisfactoria
de la infección respiratoria
(tras tratamiento antimicrobiano) y de
la distensión abdominal. Sin embargo,
persiste deterioro de función renal,
manteniendo filtrados glomerulares alrededor
de 18 ml/min. El estudio de
orina recogida en 24 horas evidencia
proteinuria de 22 g y persistencia de hematuria
microscópica. Con el planteamiento
de síndrome nefrótico impuro
se realiza biopsia renal, observándose
un total de 11 glomérulos, expansión
mesangial global y difusa con formación
de nódulos acelulares rojo Congo
positivos, engrosamiento de membranas
basales capilares, dilatación tubular
con cilindros intratubulares densos
y algunas células inflamatorias, y edema
intersticial (figura 1). Prueba del
permanganato positiva. La inmunohistoquímica
sólo es positiva para amiloide
AA.
No se identificaron patologías neoplásicas,
infecciosas, autoinmunes o autoinflamatorias
que explicasen la amiloidosis
secundaria.
La relación entre el consumo subcutáneo
y/o intravenoso de drogas, sobre
todo heroína, y el desarrollo de amiloidosis
secundaria es bien conocida
desde hace más de 30 años 1-3 , sobre
todo en pacientes que desarrollan infecciones
cutáneas de repetición.
Hasta la fecha, sólo existen dos casos
en la literatura 4,5 de pacientes infectados
por este virus con amiloidosis, sin
historia de consumo de drogas. A pesar
de que la relación entre el VIH y
la amiloidosis no queda clara, se ha
observado que en estos pacientes, los
niveles de proteína amiloide sérica A
(SAA) se encuentran elevados 6 , lo que,
en teoría, predispondría al desarrollo
de amiloidosis. El mecanismo que ex-
Figura 1. Depósitos mesangiales rojo
Congo positivos.
759

cartas al director
Los síntomas incluyen vómitos, precedidos
de arcadas forzadas y contracciones
musculares abdominales, acompaplica
el aumento de secreción de amiloide
A es una reducción de los niveles
de IL-2 7 debido a la infección por
el VIH, lo que condiciona una disminución
en la expresión del antagonista
del receptor de IL-1 (IL-1Ra), lo
que a su vez estimula la producción
de factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα) e interleuquina 6 (IL-6) y la
activación de NFκ-β‚ que estimula la
producción de SAA 8 .
En el caso presentado, dada la larga
evolución de la infección por el VIH y
el largo historial de consumo de drogas
por vía parenteral, resulta imposible
discernir la causa de la amiloidosis, que
podría ser debida al consumo de drogas
y las infecciones recurrentes, a la infección
por el VIH o quizá a la suma de
todo ello.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Jacob H, Charytan C, Rascoff JH, Golden
R, Janis R. Amyloidosis secondary to drug
abuse and chronic skin suppuration. Arch
Intern Med 1978;138:1150- 1.
2. Meador KH, Sharon Z, Lewis EJ. Renal
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abuse. Ann Intern Med 1979;91:565-7.
3. Connolly JO, Gillmore JD, Lachmann HJ,
Davenport A, Hawkins PN, Woolfson RG.
Renal amyloidosis in intravenous drug
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4. Cozzi PJ, Abu-Jawdeh GM, Green RM,
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human immunodeficiency virus infection.
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5. Méry JP, Delahousse M, Nochy D.
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immunodeficiency virus. Clin Infect Dis
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6. Husebekk A, Permin H, Husby G. Serum
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inflammation in AIDS and AIDS-related
complex (ARC). Scand J Infect Dis
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7. Pett SL, Kelleher AD, Emery S. Role of
interleukin-2 in patients with HIV
infection. Drugs 2010;70:1115-30.
8. Jensen LE, Whitehead AS. Regulation of
serum amyloid A protein expression
during the acute-phase response.
Biochem J 1998;3:489-503.
E. Jatem 1 , J. Loureiro 2 , I. Agraz 1 , A. Curran 3
1
Servicio de Nefrología. Hospital General
Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
2
Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona.
3
Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona.
Correspondencia: E. Jatem
Servicio de Nefrología.
Hospital General Universitari Vall d’Hebron.
Joan Torras. 08030 Barcelona.
jatemelias@gmail.com
eliasjatem@ymail.com
Fracaso renal agudo
secundario a síndrome
de vómitos cíclico
Nefrologia 2011;31(6):760-1
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jul.11023
Sr. Director:
El síndrome de vómitos cíclico (SVC)
es un trastorno funcional gastrointestinal
caracterizado por episodios de
vómitos graves, impredecibles y explosivos,
separados por intervalos de
completa salud 1 . El comienzo de los
síntomas suele ser en la infancia, habitualmente
entre los tres y los siete
años, aunque se han descrito casos
que han comenzado en la vida adulta 2 .
La etiología y la patogenia se desconocen,
y se ha planteado como hipótesis
un trastorno del eje cerebrointestinal,
activado ante determinados
estímulos (estrés, infecciones, algunos
alimentos) 3 . La duración más frecuente
de un episodio suele ser de
uno a cuatro días, y puede llegar hasta
14 días. Durante cada episodio, los
vómitos ocurren con una frecuencia
de cada 10 a 15 minutos, pudiéndose
repetir desde varias veces al año hasta
varias veces al mes, con una recurrencia
regular.
ñándose de náuseas incoercibles y extremo
cansancio. Los pacientes sufren
durante el episodio una especie de
«coma consciente», y describen estar
en un estado de estupor mientras dura
el episodio 4 . Entre las complicaciones
más frecuentes se encuentran la deshidratación,
trastornos electrolíticos, la
secreción inadecuada de hormona antidiurética
(ADH) y esofagitis 4 .
El tratamiento óptimo consiste en establecer
una profilaxis con medicamentos
antimigrañosos como la amitriptilina
asociada a propranolol. En la fase prodrómica,
precisamos abortar el episodio
con ketorolaco o sumatriptán. En el momento
agudo se emplean ondansetrón o
lorazepam, estableciéndose como una
terapia alternativa la clorpromazina, la
prometazina o la morfina intravenosa 4 .
En algunas ocasiones, es precisa la sedación
del paciente para frenar los vómitos
incoercibles.
Presentamos el caso clínico de un hombre
de 31 años, que desde la infancia
(tres-cinco años) presenta crisis de náuseas,
vómitos incoercibles y malestar abdominal
asociado con pródromos de nerviosismo,
frecuentemente relacionado
con factores desencadenantes como el
estrés emocional o las infecciones. Posteriormente,
tiene períodos libres de síntomas
en frecuencia variable. Se le diagnosticó
un síndrome funcional periódico
con vómitos incoercibles y esofagitis
erosiva a los 14 años, persistiendo el
cuadro a pesar del tratamiento con clorpromazina.
Tras ser estudiado por diferentes
especialidades, hace tres años es
diagnosticado de SVC. Profilácticamente
toma propranolol a dosis de 20 mg
(medio-0-medio) y amitriptilina a dosis
de 75 mg (0-0-medio); el tratamiento
abortivo lo realiza con microenemas de
diazepam, y en las crisis agudas toma
ondansetrón, 4 mg cada 8 horas, lorazepam,
una ampolla cada ocho horas, clorpromazina,
una ampolla cada seis-ocho
horas intravenosa o prometazina, 50 mg
cada seis-ocho horas, ya en el hospital.
Desde hace un año el paciente ha precisado
tres ingresos por crisis complicadas
con afectación hidroelectrolítica e
760 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
Presentamos el caso de una mujer de
28 años, gestante de siete semanas que
acudió a urgencias por debilidad intensa
en el contexto de vómitos con dolor
abdominal. Tenía antecedentes de rabinsuficiencia
renal aguda. En el último
episodio mostraba una deshidratación
intensa con fracaso renal agudo prerrenal
con creatinina de 2,2 mg/dl, K 2,9
mEq/l, alcalosis metabólica e infección
urinaria que pudo haber sido el desencadenante
de este episodio de crisis. Se
comienza tratamiento con hidratación
agresiva y antibioterapia, siendo precisa
la sedación del paciente con clorpromazina,
media ampolla cada ocho horas
y ondansetrón, 4 mg cada ocho horas
durante dos días para evitar los vómitos
incoercibles y la perpetuación de la deshidratación.
Durante su estancia se consiguió
normalizar el trastorno hidroelectrolítico,
así como la creatinina,
siendo ésta al alta de 1,1 mg/dl.
Mostramos un caso de insuficiencia renal
aguda prerrenal secundaria a deshidratación,
patología muy frecuente en
nuestra práctica diaria, pero producida
por una entidad poco común y desconocida
fundamentalmente entre los nefrólogos
de adultos, como es el SVC. Sirva
esta revisión, ilustrada a través de un
caso clínico, de cómo poder abordar un
tratamiento eficaz en caso de presentarnos
ante un paciente afectado de este
síndrome. Se debe hacer hincapié sobre
todo en que el tratamiento no sólo consiste
en la hidratación, sino también en
abortar las crisis de vómitos con la sedación
para así evitar la perpetuación
del fracaso renal agudo 5,6 .
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S,
Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al.
Childhoood functional gastrointestinal
disorders. Gut 1999;45(Suppl II):1160-68.
2. Duckett A, Pride PJ. Cyclic vomiting
syndrome in an adult patient. Hosp Med
2010;5(4):251-2.
3. Kenny P. Síndrome de vómitos cíclicos: un
enigma pediátrico vigente. Arch Argent
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4. Barrio A. Síndrome de vómitos cíclicos. An
Esp Pediatr 2002;56:151-64.
5. Yang HR. Recent concepts on cyclic vomiting
syndrome in children. Neurogastroenterol
Motil 2010;16(2):139-47.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
6. Erturk O, Uluduz D, Karaali-Savrun F.
Efficacy of nebivolol and amitriptyline in
the prophylaxis of cyclic vomiting
syndrome: a case report. Neurologist
2010;16(5):313-4.
M.J. Izquierdo Ortiz, V. Mercado Valdivia,
P. Abaigar Luquin
Sección de Nefrología. Complejo Asistencial
Universitario de Burgos.
Correspondencia: M.J. Izquierdo Ortiz
Sección de Nefrología.
Complejo Asistencial Universitario de Burgos,
Avda. del Cid. 09006 Burgos
maridetrespa@hotmail.com
veronicamercado2@hotmail.com.
Acidosis tubular renal
distal en una gestante
de siete semanas:
diagnóstico,
complicaciones
y tratamiento
Nefrologia 2011;31(6)761-3
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Oct.11123
Sr. Director:
La acidosis tubular renal distal
(ATD) es una tubulopatía poco frecuente
y caracterizada por la presencia
de una acidosis metabólica hiperclorémica,
hipopotasemia, pH
urinario elevado (>5,5) y un hiato
aniónico negativo. Su diagnóstico
precoz permite establecer el tratamiento
adecuado, evitando complicaciones
potencialmente graves.
Presentamos el caso clínico de una
gestante de siete semanas a quien se
le diagnostica una ATD.
La ATD es una tubulopatía caracterizada
por la presencia de una acidosis metabólica
hiperclorémica, hipopotasemia,
pH urinario elevado (>5,5) y un
hiato aniónico negativo.
domiólisis secundaria a hipopotasemia
severa no filiada, nefrolitiasis y nefrocalcinosis
bilateral (figura 1). Se revisaron
sus analíticas previas objetivando
desde hace varios años una acidosis
metabólica hiperclorémica y hipopotasemia
con un pH urinario persistentemente
alcalino. A su llegada a urgencias
presentaba: TA 103/71 mmHg, FC 78
sístoles; a la palpación abdominal profunda,
dolor en hipocondrio izquierdo y
fosa renal izquierda y puño-percusión
renal izquierdo positivo.
En la analítica sanguínea destacaba un
pH 7,18, bicarbonato 12,4 mmol/l con
anión gap plasmático normal, PCO 2
35
mm Hg, K + 3,3 meq/l, Cloro 121
meq/l, creatinina 0,62 mg/dl, calcio
8,3 mg/dl, albúmina 3,3 g/dl, fósforo
3,6 mg/dl. El resto de análisis fue
normal. Orina: pH urinario 8, hiato
aniónico negativo [Cl (66,2 mEq/l)
< Na + (86 mEq/l) + K + (14,17 mEq/l)];
Diuresis 3.200 ml/24 h, calciuria
137,7 mg/24 h, hipocitraturia (citraturia

cartas al director
Tabla 1. Etiologías más frecuentes de la acidosis tubular renal
Etiología primaria
1. Idiopática, esporádica
2. Hereditaria
- Autosómica recesiva (existen formas asociada a una sordera nerviosa y otras a osteopetrosis)
- Autosómica dominante
Etiologías secundarias
1. Enfermedades autoinmune
- Síndrome de Sjögren
- Lupus eritematoso sistémico
- Cirrosis biliar primaria
- Tiroiditis
2. Fármacos
- Aspiración de tolueno
- Litio
- Anfotericina B
- Ibuprofeno
- Ifosfamida
3. Otras etiologías
- Hipergammaglobulinemias
- Anemia de células falciformes
- Uropatía obstructiva y pielonefritis crónica.
En el niño la ATD suele ser primaria o
idiopática. El estudio genético permite
distinguir la mutación responsable (hay
descritas más de 50), siendo las más relevantes
las alteraciones de los genes
ATP6V0A4, ATP6V1B1 esta última asociada
a sordera 1 . El diagnóstico precoz
permite corregir la acidosis metabólica
evitando así alteraciones del desarrollo
pondoestatural y cuadros de raquitismo 2 .
En el adulto hay que realizar un diagnóstico
diferencial, descartando patologías
autoinmunes asociadas 3 . Se solicitó
a la paciente un estudio completo en
reiteradas ocasiones sin poder establecer
una etiología autoinmune. La hipercalciuria,
hipocitraturia y la orina inapropiadamente
alcalina y menos
frecuente la hiperuricosuria son situaciones
predisponentes al desarrollo de
cuadros de nefrolitiasis y nefrocalcino-
sis 4 , condicionando un terreno propicio
a las infecciones urinarias recurrentes.
La función renal inicialmente está conservada
pero en ausencia de un tratamiento
apropiado los pacientes desarrollarán
una insuficiencia renal crónica,
HTA y otras complicaciones. Existe
riesgo de deterioro renal agudo de etiología
diversa por infecciones urinarias
o pielonefritis aguda, cuadro obstructivo
u incluso rabdomiólisis secundaria a
hipopotasemia severa.
El tratamiento en fases iniciales consiste
en administrar agentes alcalinizantes
como bicarbonato o citrato y corregir la
hipopotasemia. En los casos de ATD relacionadas
con etiologías secundarias el
control de la patología responsable ayuda
a corregir los trastornos hidroelectrolíticos
propios de la ATD 5 .
Concluimos que la ATD es una tubulopatía
poco frecuente cuyo diagnóstico
precoz evitará graves repercusiones renales
aunque su evolución y pronóstico
son favorables con un tratamiento
adecuado.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Karet FE, Finberg KE, Nelson RD et al.
Mutations in the gene encoding B1
subunit of H + -ATPase cause renal tubular
acidosis with sensorineural deafness. Nat
Genet 1999; 21(1):84-90.
2. Morris RC, Sebastian A. Alkali therapy in
renal tubular acidosis: who needs J Am
Soc Nephrol 2002;13: 2186.
3. Rodríguez Soriano J. Renal tubular
acidosis: the clinical entity. J Am Soc
Nephrol 2002;13:2160.
4. Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal
tubular acidosis. J Urol 1989;141:731.
5. Emmett M. Treatment of distal (type 1) and
proximal (type 2) renal tubulur acidosis.
2011 Up ToDate. www.uptodate.com.
Se objetivan varias litiasis renales bilaterales (flechas).
Figura 1. Radiografía simple de abdomen.
Se objetiva una dilatación pielocalicial del
riñón izquierdo grado II-III/ IV y presencia
de líquido perirrenal (flecha).
Figura 2. Ecografía renal izquierda.
O. Fikri Benbrahim 1 , F. Cazalla Cadenas 1 ,
A. Valentín Martín 2 ,
E. D. Valladares Molleda 2 , R. García Agudo 1 ,
J. Mancha Ramos 1
762 Nefrologia 2011;31(6):747-64

cartas al director
1
Servicio de Nefrología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
2
Servicio de Radiología. Hospital La Mancha
Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
Correspondencia: Oussamah Fikri Benbrahim
Servicio de Nefrología.
Hospital La Mancha Centro.
Avda. la Constitución, s/n.
13600 Alcázar de San Juan. Ciudad Real.
fikrioussamah@yahoo.fr
lourdeshreynals@yahoo.com.ar.
Lupus eritematoso
sistémico
e hipotiroidismo central
Nefrologia 2011;31(6):763-4
doi:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jun.11007
Sr. Director:
La asociación de lupus eritematoso
sistémico (LES) y alteraciones de la
función tiroidea ha sido comunicada
en diversos estudios. La alteración
que más frecuentemente se ha descrito
es el hipotiroidismo primario. No
obstante, la presencia de hipotiroidismo
central en pacientes con LES es
muy infrecuente. Presentamos el caso
de un paciente con LES que, en el curso
de un brote de nefritis lúpica, desarrolló
un hipotiroidismo supratiroideo
grave.
Nefrologia 2011;31(6):747-64
mientos inmunosupresores, y se estabilizó
con una creatinina plasmática
de 1,5-1,8 mg% y proteinuria de rango
no nefrótico. Siguió tratamiento
con losartán, prednisona (5 mg/día) y
simvastatina.
En marzo de 2011 consulta por aparición
de edemas tibiomaleolares. En el
examen físico destaca una presión arterial
de 210/120 mmHg, palidez de
mucosas y edemas con fóvea en ambas
extremidades inferiores. Analíticamente
se observa una hemoglobina
(Hb) de 10 g/dl, creatinina 4,3 mg/dl
(filtrado glomerular [FG] 15
ml/min/1,73 m 2 ), albúmina 25 g/l, anticuerpos
antinucleares (ANA) 23 (positivo
>1), anti-ADN 405 U/ml (positivo
>15), C3 28 mg/dl (76-181), C4
4,4 mg/dl (12-49), proteinuria/24 horas
de 11 g y sedimento con hematuria.
Se inicia tratamiento con prednisona y
micofenolato, y se han necesitado cuatro
antihipertensivos para controlar la hipertensión
arterial. Observamos la desaparición
progresiva de los edemas, así
como una mejoría de la función renal
(creatinina 3 mg/dl y reducción de la
proteinuria, 3 g/24 h). A los siete días
de iniciado el tratamiento el paciente
refiere astenia grave que prácticamente
le impide andar, estreñimiento y
sensación permanente de frío. El estudio
tiroideo muestra una tirotropina
(TSH) 0,09 µU/ml (0,34-4,9), tiroxina
T4 libre 0,60 mg/dl (0,69-1,48), triyodetironina
T3 libre 1,4 pg/ml (1,71-
3,71), triyodetironina reversa 0,19
ng/ml (0,10-0,34) y anticuerpos tiroperoxidasa
(TPO) 6,92 U/ml (0-5,6). Las
determinaciones de gonadotropinas
(FSH, LH), prolactina, hormona del
crecimiento (GH), testosterona y somatomedina
C (IGF-1) fueron normales.
La ecografía tiroidea y la resonancia
magnética (RM) de hipófisis resultaron
normales. Se inició tratamiento
con levotiroxina, observándose la
desaparición progresiva de la clínica
de hipotiroidismo y la normalización
de los niveles plasmáticos de tiroxina
libre.
Diversos estudios han referido que las
alteraciones de la función tiroidea son
Hombre de 33 años de edad diagnosticado
de LES el año 2000 a raíz de
estudio de poliartralgias y lesiones
cutáneas. En el 2001 presentó síndrome
nefrótico puro. La biopsia renal
mostró una glomerulonefritis membranosa
(estadio V) que remitió de
forma absoluta con el tratamiento immunosupresor.
En 2005 presentó un
rebrote de nefritis en forma de síndrome
nefrótico impuro; se le realizó una
nueva biopsia en la que se detecto una
glomerulonefritis (GN) membranosa
que se acompañaba de necrosis y proliferación
en la mitad de glomérulos y
focos de fibrosis, así como de atrofia
intersticial (estadio 4-5). Tuvo una
respuesta parcial a diversos tratamás
frecuentes en pacientes con LES
que en la población general 1-4 . El hipotiroidismo
primario, clínico y subclínico,
es la alteración más frecuentemente
descrita. Dos recientes trabajos
que comparan a pacientes con LES y
un grupo control muestran una prevalencia
de hipotiroidismo primario clínico
del 6 y del 14% y subclínico del
12 y del 17%, respectivamente 5,6 . La
prevalencia de hipotiroidismo clínico
en la población general occidental es
inferior al 1%. En función de la presencia
de anticuerpos antitiroideos en
pacientes con LES e hipotiroidismo, la
mitad de casos tendrían un origen autoinmune
y el porcentaje de positividad
de anticuerpos antitiroideos en pacientes
con LES y eutiroidismo oscila
entre el 6 y el 47%.
Por otra parte, la mayoría de estos
estudios sugieren que no hay una
mayor prevalencia de hipertiroidismo
en pacientes con LES respecto a
la población general. Cabe destacar
que la asociación de LES e hipotiroidismo
central es excepcional. Los
casos descritos se han asociado a pacientes
con LES que presentan una
neurohipofisitis linfocítica que también
produce alteraciones en la secreción
de otras hormonas, además
de las tiroideas 7 .
Teniendo en cuenta esta elevada asociación
y que las manifestaciones clínicas
y analíticas del hipotiroidismo
pueden simular un brote lúpico 8 sugerimos
que se debe practicar estudio de
la función tiroidea a los pacientes
afectados de LES.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen
conflictos de interés potenciales.
1. Goh KL, Wang F. Thyroid disorders in
systemic lupus erythematosus. Ann
Rheum Dis 1986;45:579-83.
2. Tsai RT, Chang TC, Wang CR, Chuang CY,
Chen CY. Thyroid disorders in Chinese
patients with systemic lupus erythematosus.
Rheumatol Int 1993;13:9-13.
3. Pyne D, Isemberg DA. Autoimmune
763

cartas al director
thyroid disease in systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis
2002;61:70-7.
4. Appenzeller S, Pallone AT, Natalin RA,
Costallat LT. Prevalence of thyroid
dysfunction in systemic lupus
erythematosus. J Clin Rheumtol
2009;15:117-9.
5. Kumar K, Kole AK, Karmakar PS, Ghosh
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systemic lupus erythematosus. Rheumatol
Int 2010; Epub 2010 Jul 25.
6. Antonelli A, Fallahi P, Mosca M, Ferrari SM,
Ruffilli I, Corti A, et al. Prevalence of thyroid
dysfunctions in systemic lupus erythematosus.
Metabol Clin Exp 2010;59:896-900.
7. Hashimoto K, Asaba K, Tamura K, Takao T,
Nakamura T. A case of lymphocytic
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with systemic lupus erythematosus.
Endocr J 2002;49(6):605-10.
8. Anaya S, Sánchez de la Nieta MD, Blanco J,
Rivera F. Nefritis lúpica e hipotiroidismo.
Nefrologia 2007;27:87-8.
M. Cuxart 1 , A. Grau 2 , M. Picazo 1 , R. Sans 1
1
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres. Girona.
2
Servicio de Medicina Interna. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres, Girona.
Correspondencia: M. Cuxart
Servicio de Nefrología.
Fundació Salut Empordà.
Hospital de Figueres. Rda. Párroco Arolas, s/n.
17600 Figueres. Girona.
marc.cuxart@salutemporda.cat
mcuxart@msn.com
FE DE ERRATAS
En el artículo «La eritropoyetina recombinante humana en la enfermedad renal crónica:
lecciones que aprender», publicado en el Suplemento Extraordinario NEFROLOGÍA BASADA EN LA
EVIDENCIA, volumen 2, número 4 del año 2011, en la página 7, se ha omitido contenido que puede
consultarse en la web de NEFROLOGÍA:
http://www.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=11056&idlangart=ES
Pedimos disculpas a los lectores de la Revista.
764 Nefrologia 2011;31(6):747-64

esúmenes
XXXIX Congreso de la
Sociedad Andaluza de
Nefrología
Jaén, 7-9 de abril de 2011
doi: 10.3265/Nefrologia.pre2011.Nov.11228

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
1
INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PERITONITIS EN LOS DISTINTOS
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
C. RUIZ CARROZA, A. MARTÍN ROMERO, J.L. PERELLÓ MARTÍNEZ, D. TORÁN MONSERRAT,
M. EADY ALONSO, G. VELASCO BARRERO
HOSPITAL GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA
Introducción: Cerca de un 10% de los pacientes que inician terapia renal sustitutiva lo
hacen en alguna de las diferentes modalidades de diálisis peritoneal. La peritonitis es una
de las principales complicaciones determinantes, y es responsable de una alta tasa de ingresos,
de transferencia a hemodiálisis y hasta de un 4% de las muertes. La incidencia y
las características de las peritonitis entre las diferentes técnicas de diálisis peritoneal (manual
[DPCA] y automática [DPA]) no están aclaradas, existiendo resultados dispares y contradictorios.
El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de peritonitis en ambos
tipos de diáisis peritoneal e indagar en alguna de las características diferenciales.
Material y método: Hemos realizado un estudio observacional de tipo cohortes retrospectivo.
La población seleccionada fueron todos los pacientes incluidos en el programa de
diálisis peritoneal entre enero de 1993 y agosto de 2010, y que permanecieron activos en
él más de tres meses. Se separaron los pacientes en dos grupos según la modalidad de diálisis
peritoneal que recibieran y se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, enfermedad
renal de base, tiempo de permanencia en diálisis peritoneal, número de enfermos libres
de peritonitis, incidencia de peritonitis, incidencia del primer episodio de infección
peritoneal, episodios de recidivas y otras características microbiológicas de los episodios de
peritonitis entre enfermos en DPCA y DPA. Los datos obtenidos se analizaron mediante el
programa JMP 6.0 statistical discovery from SAS. Medimos datos de distribución, comparaciones
paramétricas mediante chi cuadrado, t de Student para datos cuantitativos y curvas
de supervivencia. Resultados: La población estudiada fue de 149 enfermos. El tiempo de
exposición acumulado fue de 4.330 meses; 48 enfermos (32,2%) no presentaron episodios
de peritonitis. El número total de peritonitis fue de 248. La tasa global fue de 17,5
peritonitis/mes. Entre los dos grupos de enfermos (DPCA frente a DPA) no encontramos
diferencias en cuanto a edad, sexo, enfermedad renal primaria ni supervivencia global. El
número de enfermos sin episodios de peritonitis fue mayor en DPCA que en DPA, sin llegar
a ser significativo. No encontramos diferencias en el número de episodios infecciosos,
número de peritonitis ni recidivas. Únicamente observamos una tendencia a un número
mayor de cultivos negativos en DPA y entre los episodios a grampositivos en un número
mayor los de contacto (S. epidermidis) en los DPCA sobre los entéricos, que fueron mayores
en los DPA. Conclusiones: En nuestra experiencia no hemos encontrado diferencias
signigicativas en la incidencia y desarrollo de peritonitis de los enfermos en DPCA o DPA.
Únicamente en los primeros hubo una tendencia mayor a las peritonitis por contacto,
mientras que en los segundos fueron algo más prevalentes los grampositivos de origen
entérico.
2
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Y FACTORES INVOLUCRADOS
T. JIMÉNEZ SALCEDO, C. JIRONDA GALLEGOS, S. ROS RUIZ, L. FUENTES SÁNCHEZ,
P. HIDALGO GUZMÁN, M. MARTÍN VELÁZQUEZ, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La función renal residual (FRR) ha demostrado ser un factor predictivo
de la supervivencia del paciente en diálisis peritoneal (DP). Objetivo: Analizar
la evolución de la FRR en los pacientes en DP, así como su influencia sobre el control
analítico y clínico y los posibles factores contribuyentes. Pacientes y método:
Se incluyeron en el estudio 69 pacientes en tratamiento con DP desde 2004 a 2009.
Se recogieron variables demográficas, comorbilidad, analíticas y dialíticas a uno,
seis, 12, 18 y 24 meses del inicio de la técnica. Se dividieron los pacientes según
FRR al inicio 8 ml/min. Para el análisis estadístico se utilizaron: medias
de dispersión central, t de Student para variables cuantitativas y chi-cuadrado
para cualitativas. Se consideró significativa una p

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
¿CUÁL ES EL RIESGO DE MALNUTRICIÓN DE PACIENTES
EN DIÁLISIS PERITONEAL UN SUPLEMENTO CALÓRICO-PROTEICO FRENA
5 CON HIPOALBUMINEMIA EN DIÁLISIS PERITONEAL?
6 LA PÉRDIDA DE PESO Y EL DESCENSO DE LA ALBÚMINA
P. SEGURA TORRES 1 , F.J. BORREGO UTIEL 1 , J.M. GIL CUNQUERO 1 , P. PÉREZ DEL BARRIO 1 ,
P. SEGURA TORRES, F.J. BORREGO UTIEL, J.M. GIL CUNQUERO, P. PÉREZ DEL BARRIO,
P. MUELAS ORTEGA 2 , S. JIMÉNEZ JIMÉNEZ 2 , A. LIÉBANA CAÑADA 1
M.C. VIÑOLO LÓPEZ, E. MERINO GARCÍA, A. LIÉBANA CAÑADA
1
FACULTATIVOS ESPECIALISTAS DE NEFROLOGÍA. 2 ENFERMERÍA. SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Se han descrito numerosos métodos para evaluar el estado nutricional. Cuando se aplican
a pacientes con problemas renales, la prevalencia de malnutrición que ofrecen resulta muy variada y su
relación con el pronóstico también es muy variable. La evaluación global subjetiva (EGS) y la escala de
malnutrición-inflamación (MIS) están basadas en la combinación de características subjetivas y objetivas
de la historia clínica y de la exploración física; en la escala MIS, además, se incluyen parámetros analíticos.
Permiten clasificar a los pacientes según el riesgo de sufrir malnutrición creciente en los meses siguientes a
la exploración. Objetivo: Valorar el riesgo de malnutrición de pacientes con hipoalbuminemia en diálisis
peritoneal (DP). Material y métodos: Hemos seleccionado a 21 pacientes con más de tres meses en DP
con albúmina

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
INFECCIÓN POR NOCARDIA ASTEROIDES EN EL POSTRASPLANTE RENAL
9 10
M.J. RUIZ, M.J. TORRES, M. PEÑA, N. OLIVA, K. LUCANA, J. BRAVO, A. OSUNA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: Nocardia spp. es una bacteria grampositiva del grupo de los actinomicetos aerobios
cuya infección acontece entre los meses 1-4 postrasplante y, aunque es infrecuente, implica una importante
morbimortalidad. La profilaxis con cotrimoxazol para la prevención de la infección por Pneumocystis
carinii podría evitarla, pero el riesgo se incrementa por la inmunosupresión y factores como
la diabetes. La infección pulmonar es la forma más frecuente de presentación, desde un infiltrado alvéolo-intersticial
hasta lesiones cavitadas. La afectación cutánea o cerebral se asocia con diseminación
bacteriana. Presentamos cinco casos descritos en el seguimiento postrasplante de nuestro centro.
Caso 1: Hombre de 42 años afectado de nefropatía intersticial (NI). VHC+. Segundo trasplante
renal con inducción inmunosupresora con timoglobulina (TMG) + ciclosporinaA (CsA) + azatioprina
(AZA) + prednisona, función retardada del injerto y tratamiento de mantenimiento con tacrolimus
(FK) + AZA + prednisona. Diabetes iatrogénica. Al cuarto mes postrasplante presenta absceso glúteo
por Nocardia asteroides tratado con drenaje, trimetroprima-sulfametoxazol (TMP-SX) e imipenem,
retirando al tiempo AZA. Caso 2: Hombre de 59 años afectado de NI. En tratamiento con CsA +
prednisona. Diabetes iatrogénica. En el séptimo mes postrasplante presenta neumonía por citomegalovirus
(CMV) y Pneumocystis carinii; es tratado con ganciclovir y TMP-SX. En el octavo mes presenta
un cuadro de hemianopsia, disfasia y déficit motor en el hemicuerpo izquierdo. En la RMN se
describe una imagen compatible con absceso cerebral que se biopsia y que es positiva para Nocardia
asteroides; se realiza drenaje quirúrgico y se continúa tratamiento con TMP-SX con detección del
foco infeccioso primario. La evolución fue satisfactoria, con retirada precoz del fármaco por toxicidad
medular. Caso 3: Hombre de 58 años con ERCT secundaria a síndrome de Alport. En tratamiento
inmunosupresor con FK + prednisona. Diabetes iatrogénica. En el primer mes postrasplante
ingresa por síndrome febril con viremia positiva para CMV; es tratado con ganciclovir, pero persiste
la fiebre y comienza con discreto dolor costal derecho. En el segundo mes se le realiza una radiografía
de tórax en la que aparece una imagen condensante basal derecha que no presentaba al ingresar
y se realiza lavado broncoalveolar (BAL) cuyo cultivo es positivo para Nocardia. El estudio de
extensión cerebral es negativo y responde a tratamiento con TMP-SX. Caso 4: Mujer de 69 años
con ERCT secundaria a poliquistosis hepatorrenal, con nefrectomía derecha pretrasplante. En tratamiento
inmunosupresor con FK + micofenolato + prednisona. Ingresa al cuarto año postrasplante
por absceso subcostal derecho en la zona de la herida quirúrgica con drenaje quirúrgico de líquido
purulento positivo para Nocardia asteroides. En el miembro inferior derecho presenta otra lesión
papular de contenido similar que drena y se resuelve espontáneamente. Tras tratamiento con TMP-
SX y ceftriaxona evoluciona satisfactoriamente y el caso se resuelve. Caso 5: Mujer de 57 años portadora
de trasplante renal desde hace cuatro años. Ingresa con fiebre, malestar general y dolor costal
derecho de carácter pleurítico con disnea de moderados esfuerzos. En la radiografía de tórax
muestra infiltrado en el lóbulo inferior derecho que en la TC se describe como condensación alveolar
de 4 x 3 cm, cavitada. Se realizan fibrobroncoscopia y BAL identificándose Nocardia asteroides
sensible a TMP-SX y linezolid. En la RMN cerebral se descubren pequeñas imágenes redondeadas
de distribución irregular y bilateral probablemente relacionadas con el proceso infeccioso sin manifestar
clínica neurológica. La evolución de la paciente es favorable con tratamiento específico. Conclusiones:
Las infecciones oportunistas son una complicación frecuente en el postrasplante renal y
se ven favorecidas por la inmunosupresión. Nocardia asteroides es un germen no habitual, pero de
morbimortalidad no despreciable. En nuestra experiencia encontramos una prevalencia del 0,4%
entre 1.034 pacientes sometidos a trasplantes; el foco infeccioso más incidente es el pulmonar y la
evolución es favorable al tratamiento, fundamentalmente con TMP-SX y a la reducción de la inmunosupresión
en algún caso.
LA ANGIOPLASTIA PRECOZ DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL
RESTAURA EL FILTRADO GLOMERULAR DEL INJERTO RENAL
E. ESQUIVIAS DE MOTTA, D. NAVARRO CABELLO, B. SANTIAGO AGREDANO 1 , C. RABASCO RUIZ,
K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, M. LÓPEZ ANDREU, M.L. AGÜERA MORALES,
R. OJEDA LÓPEZ, D. REDONDO PACHÓN, A. RODRÍGUEZ BENOT
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA 1 SERVICIO DE UROLOGÍA
Introducción: La incidencia de estenosis de arteria del injerto renal (EAIR) oscila entre el
1 y el 25%, y es una causa de deterioro de función renal. Ante la aparición de hipertensión
arterial postrasplante, es una de las primeras causas que deben descartarse. Objetivo:
Analizar la incidencia de EAIR en nuestro centro, su tratamiento y la repercusión sobre
la función renal y la supervivencia del injerto y del paciente. Material y métodos:
Analizamos de forma retrospectiva a una cohorte de 285 pacientes sometidos a trasplantes
renales en nuestro centro entre enero de 2005 y octubre de 2010. Se evaluó la incidencia
de EAIR, su efecto sobre la función renal, aclaramiento de creatinina antes y después
del tratamiento y la supervivencia tanto del injerto como del paciente. Resultados:
Analizamos a 285 pacientes sometidos a trasplantes, en quienes la incidencia de EAIR fue
del 6,7% (19 pacientes). La edad media fue de 47,23 ± 13,9 años. Un 73,7% eran hombres.
El diagnóstico de sospecha se realizó mediante eco-Doppler, y se confirmó mediante
angio-TC. El tratamiento consistió en angioplastia luminal percutánea con colocación de
stent intravascular en todos los casos. Un único paciente requirió reintervención por persistir
la estenosis. Hubo diferencias estadísticamente significativas en la función renal a los
tres (p = 0,004) y seis meses (p = 0,03) postrasplante, que desaparecen tras angioplastia,
al año, dos, tres, cuatro y cinco años postrasplante. La edad del donante fue mayor en el
grupo de EAIR en comparación con el de no EAIR (55,6 frente a 43,5; p = 0,004). No se
encontraron diferencias en la supervivencia del injerto o del paciente a largo plazo. Conclusión:
La corrección de la estenosis de arteria renal mejora la función renal, equiparando
la supervivencia del injerto a la de los pacientes sin EAIR. La angioplastia precoz restaura
el filtrado glomerular en estos pacientes.
11
LA ESTENOSIS URETERAL EN EL INJERTO RENAL DISMINUYE
EL ACLARAMIENTO DE CREATININA AL AÑO POSTRASPLANTE
E. ESQUIVIAS DE MOTTA, D. NAVARRO CABELLO, B. SANTIAGO AGREDANO 1 , C. RABASCO RUIZ,
K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, M. LÓPEZ ANDREU, M.L. AGÜERA MORALES,
R. OJEDA LÓPEZ, D. REDONDO PACHÓN, A. RODRÍGUEZ BENOT
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA. 1 SERVICIO DE UROLOGÍA
Introducción: La incidencia de estenosis ureteral (EU) postrasplante ha disminuido tras
la colocación de «catéter doble J» en el trasplante renal. Sin embargo, no se ha analizado
la incidencia de estenosis tras la retirada del catéter ni la influencia sobre el injerto
renal. Objetivo: Evaluar la incidencia de EU en nuestro centro tras la retirada de catéter
doble J postrasplante y el efecto de esta complicación sobre la función y
supervivencia del injerto renal. Material y métodos: Analizamos de forma retrospectiva
una cohorte de 285 pacientes sometidos a trasplantes renales en nuestro centro entre
enero de 2005 y octubre de 2010. Evaluamos la influencia de la EU sobre la función
del injerto renal, y la supervivencia del injerto y del paciente. Resultados: Se recogieron
285 trasplantes renales, de los cuales un 73,7% se realizaron en hombres. La edad
media fue de 47,23 ± 13,9 años. La incidencia de EU en nuestra serie fue del 6.4% (17
pacientes). La EU se resolvió con la colocación de catéter doble J en 14 de 17 pacientes,
y tres con derivación quirúrgica. El rechazo agudo celular en la EU fue superior al
de los pacientes sin EU (11,8% frente a 2,2%, con una p = 0,02). El aclaramiento de
creatinina (MDRDa) fue peor a los seis meses y al año postrasplante en el grupo de pacientes
con EU (45,4 frente a 58,2, p = 0,01, y 47,7 frente a 59,6, p = 0,02, respectivamente).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto,
siendo a los dos años del 82,4% en el grupo con EU frente a un 89,2% en el
grupo sin EU (p = 0,3). La supervivencia del paciente con EU fue inferior al grupo de no
EU, aunque no estadísticamente significativa (88% frente a 96,8% con una p = 0,08).
Conclusión: Gracias a la colocación de catéter doble J en el trasplante renal la incidencia
de estenosis ureteral en nuestro centro es baja y no afecta a la supervivencia del injerto
renal. Sin embargo, la aparición de estenosis ureteral tras la retirada del catéter
afecta a la función del injerto al año postrasplante.
12
PIELITIS INCRUSTANTE EN TRASPLANTE RENAL
L. CALLE 1 , C. LANCHO 1 , R. COLLANTES 1 , M. RIVERA 2 , C. GALEANO 2 , T. GARCÍA 1 , A. MAZUECOS 1
1
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR. CÁDIZ. 2 HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL.
MADRID
La pielitis incrustante es una patología rara relacionada con la infección por Corynebacterium
urealiticum (CU) y otros gérmenes productores de ureasa, como Proteus mirabilis
(PM), en pacientes con trasplante renal. Se caracteriza por la aparición de imágenes litiásicas
en el injerto renal. El método diagnóstico más importante es la ecografía renal. Caso:
Hombre de 68 años con ERC estadio V secundaria a nefropatía diabética, que recibió trasplante
renal en noviembre de 2001 con triple terapia inmunosupresora (ciclosporina, micofenolato
mofetil y corticoides). Al alta, el paciente se mantuvo estable, aunque con ectasia
leve de la vía del injerto y creatinina plasmática en torno a 2 mg/dl. En los años
siguientes presentó infecciones urinarias de repetición por E. coli y PM, y desde diciembre
de 2009, sepsis urinarias repetidas. Tras dos meses y un empeoramiento de la función renal,
se observaron imágenes ecográficas hiperecogénicas con sombra acústica posterior
en los tres grupos caliciales principales que sugerían la existencia de una litiasis renal en el
injerto (pielitis incrustante), con ectasia moderada-grave de la vía, y deterioro de la función
renal, que no se observaron al inicio del cuadro. Se colocó nefrostomía en el injerto
sin mejora en el patrón bioquímico, precisando finalmente reinclusión en programa de
diálisis periódica. Debemos sospechar una pielitis incrustante por PM u otros gérmenes
productores de ureasa ante imágenes litiásicas múltiples en pacientes con episodios repetidos
de uropatía obstructiva, hematuria macroscópica o síntomas urinarios crónicos, incluso,
con cultivos de orina convencionales negativos. La realización de la ecografía por el
nefrólogo puede permitir un diagnóstico más precoz de este tipo de patología.
s5

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
SARCOMA DE KAPOSI Y TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE mTOR
VUELTA A DIÁLISIS DEL PACIENTE TRASPLANTADO.
13 14
L. CALLE, A. MORENO, R. COLLANTES, V. PASCUAL, T. GARCÍA, A. MAZUECOS
REVISIÓN EN NUESTRO HOSPITAL
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR. CÁDIZ
El sarcoma de Kaposi (SK) es el tumor maligno de origen vascular más frecuente que afecta
a pacientes inmunodeprimidos como los receptores de trasplante de órgano sólido. En
los últimos años, en la población sometida a trasplante renal, se han descrito casos de SK
que han respondido favorablemente al tratamiento con inhibidores de mTOR. Presentamos
los casos de tres pacientes, sometidos a trasplantes renales, en los que sustituimos el
tratamiento con anticalcineurínicos por inhibidores de mTOR tras desarrollar SK. Caso 1:
Mujer de 64 años, ERC estadio V por poliquistosis renal, que recibió trasplante renal en
2000 con pauta de esteroides, tacrolimus y micofenolato de mofetil. En 2003 comienza
con lesiones papulosas violáceas en la zona de la cicatriz de la herida quirúrgica, con diagnóstico
anatomopatológico de SK, que no mejoran a pesar de la reducción del tratamiento
inmunosupresor. A finales de 2003, se decide conversión a sirolimus, desapareciendo
las lesiones completamente a los seis meses. En 2008, la paciente desarrolló neumonitis
intersticial asociada a sirolimus, por lo que se decidió cambio a everolimus con resolución
del cuadro y permaneciendo asintomática. Caso 2: Hombre de 68 años, VIH positivo, con
ERC estadio V por nefroangiosclerosis que recibió trasplante renal en 2001 con triple terapia
inmunosupresora (tacrolimus, micofenolato de mofetil y corticoides), con buena evolución.
En 2010, el paciente desarrolló SK cutáneo por lo que se decide conversión a inhibidores
de mTOR. Tras 10 meses de tratamiento con inhibidores de mTOR, las lesiones
cutáneas desaparecieron. Durante todo el proceso la infección VIH se mantuvo controlada,
y sin efectos secundarios. Caso 3: Mujer de 67 años, ERC estadio V por poliquistosis
renal que recibió trasplante renal en 1999 con terapia de esteroides, micofenolato de mofetil
y ciclosporina. A finales de 1999 comienza SK facial y en los miembros inferiores que
mejora tras la disminución de los anticalcineurínicos, pero el injerto renal presentó deterioro
de la función renal, realizándose biopsia renal con nefropatía crónica del injerto y
manteniéndose con creatinina de 2,2 mg/dl. Dos años más tarde presentó reactivación del
SK con lesiones en abdomen y miembros inferiores, y se realizó conversión a sirolimus,
con remisión del SK a las pocas semanas. En los pacientes sometidos a trasplantes, el uso
de inmunosupresores como los anticalcineurínicos favorece la aparición de neoplasias, por
lo que la base del tratamiento consiste en reducir o retirar la inmunosupresión. Sin embargo,
esto puede provocar la pérdida del injerto renal. La conversión a inhibidores de la
mTOR permite mantener la funcionalidad del injerto a la vez que logra la curación del SK.
Este efecto de los inhibidores de la mTOR parece ser que radica en su acción antiangiogénica
mediada a través de la inhibición de la vía Akt/mTOR.
C. MORIANA, M.A. RODRÍGUEZ, I. POVEDA, B. GARCÍA, M. ALFARO, R. GARÓFANO,
M.C. PRADOS, F. CASTRO, F.J. GONZÁLEZ, F.J. GUERRERO, F. MARTÍNEZ, M.D. PINO
COMPLEJO HOSPITALARIO TORRECÁRDENAS. ALMERÍA
Introducción: A pesar de la mejoría de los resultados del trasplante renal, la nefropatía
crónica sigue siendo una causa importante de pérdida del injerto. Los pacientes que vuelven
a diálisis son un grupo cada vez más numerosos y con un alto riesgo por su elevada
morbimortalidad de causa infecciosa y cardiovascular. La Sociedad Española de Nefrología
(S.E.N.) ha elaborado un documento sobre el manejo de la ERC avanzada del paciente
trasplantado. El objetivo de este trabajo es conocer el grado de adecuación de nuestros
pacientes a las recomendaciones de la S.E.N. Material y métodos: Estudio descriptivo
transversal en el que se incluyeron 18 pacientes que volvieron a diálisis en la provincia de
Almería entre 2008 y 2010. De ellos, el 55,5% eran hombres y el 44,4% eran mujeres,
con una edad media de 55 años, una estancia media en diálisis previa al trasplante de 35
meses y un injerto funcionante una media de 159 meses. Resultados: El 27,7% cumplen
las cifras recomendadas de TA (

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
INFLUENCIA DE LOS BISFOSFONATOS SOBRE LA EVOLUCIÓN
EFECTO DEL PARICALCITOL SOBRE METABOLISMO MINERAL ÓSEO,
17 DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN PACIENTES 18 FUNCIÓN RENAL Y PROTEINURIA DE PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES
F.J. BORREGO UTIEL, P. GUTIÉRREZ RIVAS, M. POLAINA RUSILLO, E. MERINO GARCÍA,
J.M. GIL CUNQUERO, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
CON TRASPLANTE RENAL FUNCIONANTE
F.J. BORREGO UTIEL, E. MERINO GARCÍA, M.P. PÉREZ DEL BARRIO, C.P. GUTIÉRREZ RIVAS,
M.C. VIÑOLO LÓPEZ, J. BORREGO HINOJOSA, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Los bisfosfonatos se emplean en el tratamiento de la osteopenia/osteoporosis de
pacientes sometidos a trasplantes porque permiten mejorar la densidad mineral ósea al frenar la
resorción ósea. Su uso prolongado en población no sometida a trasplantes ha demostrado con el
tiempo un incremento de los niveles séricos de PTH. En cortes transversales los bisfosfonatos se
asocian con niveles de PTHi más elevados. Los estudios evolutivos de bisfosfonatos en pacientes
sometidos a trasplantes renales se centran en el efecto sobre la PTH a corto plazo. Objetivo: Analizar
si el uso de bisfosfonatos a largo plazo se acompaña de un empeoramiento del grado de hiperparatiroidismo
residual de pacientes sometidos a trasplantes renales. Pacientes y métodos: Se
trata de un estudio retrospectivo en que seleccionamos a pacientes con trasplantes renales con
función renal estable, en tratamiento con bisfosfonatos (BISF) durante más de 12 meses y analizamos
la evolución de PTHi y de parámetros del metabolismo mineral-óseo y de función renal, comparándolos
con otra cohorte de pacientes sometidos a trasplantes renales sin bisfosfonato. Resultados:
El estudio incluyó a 11 pacientes con BISF y 35 sin BISF, con edades 57 ± 12 frente a 48 ±
16 años, tiempo posterior al trasplante de 87 ± 49 frente a 133 ± 81 meses (diferencias no significativas)
y seguimiento del estudio: 31 ± 11 frente a 39 ± 5 meses (p = 0,018), respectivamente.
Basalmente (BISF SÍ frente a NO): Cr 1,48 ± 0,50 frente a 1,47 ± 0,47 mg/dl, MDRD: 48 ± 17 frente
a 53 ± 17 ml/min/1,73 m 2 (no significativa), PTHi 142 ± 55 frente a 117 ± 74 pg/ml. No había
diferencias entre ambas poblaciones basalmente. En la evolución, en grupo BISF SÍ (basal frente a
final) no había diferencias significativas: Cr 1,48 ± 0,51 frente a 1,51 ± 0,56 mg/dl sin cambios en
MDRD y Cockroft; calcio 9,7 ± 0,8 frente a 10,0 ± 0,8 mg/dl; PTHi 142 ± 55 frente a 147 ± 84
pg/ml; fosfatasa alcalina, Mg, P, bicarbonato, calciuria y fosfaturia sin modificaciones. Sólo la RTP
descendió significativamente: 77,1 ± 6,2% frente a 71,0 ± 10,3% (p = 0,018). En grupo BISF NO
(basal frente a final): la función renal empeoró con Cr 1,47 ± 0,37 frente a Cr 1,85 ± 0,77 mg/dl
(p

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
GRANULOMATOSIS DE WEGENER COMO CAUSA DE FALLO RENAL AGUDO
POLIGLOBULIA PROGRESIVA EN PACIENTE CON ACIDOSIS TUBULAR
21 22
L. ROJAS, E. BORREGO, R. PALMA, A. POLO, M.D. PRADOS, M.J. ESPIGARES,
RENAL DISTAL
C. MAÑERO, R. LÓPEZ, M. PEÑA, A. NAVAS-PAREJO, J.G. HERVÁS, M. MANJÓN, J. GARCÍA-
R. LÓPEZ HIDALGO, M. MANJÓN, M. PEÑA, M.J. ESPIGARES, M.D. PRADOS, C. MAÑERO,
VALDECASAS, S. CEREZO
A. POLO, R. PALMA, S. CEREZO
CLÍNICO UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
Introducción: La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa poco frecuente
de las vías respiratorias superiores e inferiores de etiología desconocida, afecta
principalmente a los vasos sanguíneos de pequeño calibre de nariz, senos paranasales,
oídos, pulmones y riñones; como consecuencia puede producir una glomerulonefritis que
desencadene un fallo renal agudo grave o incluso la muerte del paciente si el diagnóstico
no es acertado, siendo la afectación renal la principal causa de fallecimiento en estos pacientes.
Material y métodos: Paciente de 61 años, exfumador, con episodios de epistaxis
frecuentes; es diagnosticado de hipertensión arterial no conocida hasta la fecha; acude
a SUE por presentar astenia, anorexia y pérdida de peso de un mes de evolución, unido
a sensación distérmica vespertina no termometrada y orinas colúricas. El paciente presenta
edemas crecientes hasta las rodillas. Acompañando al cuadro, presenta episodios de
tos, expectoración hemoptoica de tres-cinco veces al día, sin disnea ni síntomas acompañantes.
Exploración física dentro de la normalidad. Pruebas complementarias: analítica
completa con orina de 24 horas, radiografía de tórax, ecografía renal y vesicoprostática,
citología de esputo. Destaca: Hb 10 g/dl, Cr 2,3 mg/dl, U 90 mg/dl, VSG100 mm/h. Orina:
hematuria, leucocituria y cilindros hemáticos. ANA y ENA negativos. Evoluciona con
un fallo renal agudo rápidamente evolutivo hasta cifras de Cr: 12 mg/dl y U: 300 en una
semana. Se realiza HD urgente. En la radiografía se detecta un nódulo de 3 cm en el LSI.
La ecografía renal fue rigurosamente normal. La citología de esputo no fue concluyente.
Se solicitaron TC torácica y ANCA para descartar etiología: tumoral, vasculítica o infecciosa.
En la TC se detectó una masa en el LSI, pequeños ganglios mediastínicos, infiltrado
pulmonar bilateral extenso en forma de alas de mariposa. Sospecha: Goodpasture, pulmón
urémico, proceso tumoral. ANCA: ANCA-c positivos, datos que, junto con una biopsia
pulmonar con fibrobroncoscopia, hablan a favor de un proceso granulomatoso necrosante
bilateral tipo Wegener. Se inicia tratamiento con CFM + prednisona + plasmaféresis,
se resuelve el fallo renal agudo y el paciente queda clínica y analíticamente estable. Conclusiones:
La enfermedad de Wegener causa normalmente afectación renal, dejada a su
evolución justifica, directa o indirectamente la mayoría de los casos mortales; cuando se
produce un deterioro clinico inicial de la función renal, suele desarrollarse una insuficiencia
renal rápidamente evolutiva que sin el tratamiento adecuado resulta fatal. Es por ello
que debemos reconocer precozmente esta patología para iniciar una terapéutica adecuada
con prontitud, para alcanzar el 75% de remisiones completas descritas en las revisiones
publicadas hasta la fecha.
Presentamos el caso de un paciente de 36 años diagnosticado a los pocos meses del nacimiento de
acidosis tubular renal distal (ATRd) basándose en un cuadro clínico de vómitos frecuentes, poliuria y
polidipsia junto a unos datos de laboratorio que mostraban acidosis metabólica hiperclorémica (pH
120 mEq/l), hipopotasemia (K 7,5), acompañados de
nefrocalcinosis demostrada en una radiografía abdominal. Se mantuvo en tratamiento con bicarbonato
sódico y citrato potásico. A los 19 años de edad se le diagnosticó una sordera neurosensorial bilateral.
No se ha realizado estudio genético. El paciente no era cumplidor con el tratamiento con numerosos
ingresos hospitalarios por acidosis metabólica grave y cólicos nefríticos de repetición con
empeoramiento de la nefrocalcinosis y deterioro progresivo de la función renal. Durante el período de
seguimiento se comprueba un aumento progresivo en los valores de hemoglobina y hematocrito (tabla),
con estudio del metabolismo del hierro normal y sin detectar ninguna enfermedad conocida relacionada
con poliglobulia. La saturación de O 2
en sangre arterial se mantiene normal (>95%), excluyendo
la hipoxia sistémica como factor desencadenante. Se determinaron en dos ocasiones los niveles
de eritropoyetina (EPO) sérica obteniendo valores de 11,6 y 14,4 mU/ml (normal 2,6-34 mU/ml). La
poliglobulia secundaria se desarrolla principalmente en asociación con la hipoxemia, como ocurre en
algunas enfermedades renales en las que existe un defecto en la microcirculación que causa hipoxia
regional renal. En la bibliografía publicada la asociación entre ATRd y poliglobulia sólo se ha comunicado
en muy pocos casos (2-3), pero todos ellos, al igual que nuestro paciente, tenían en común la
presencia de nefrocalcinosis, por tanto puede ser la nefrocalcinosis asociada o no a la ATRd la causa
primaria de la poliglobulia. Creemos que una poliglobulia persistente produce una importante reducción
en la producción renal de EPO por debajo del rango normal; en este sentido, el valor normal de
EPO sérica del paciente puede considerarse como inapropiadamente elevado para una concentración
de hemoglobina de 18,7 g/dl. Podemos pensar que inicialmente el paciente tuviera valores de EPO
bajos y con el estímulo de la hipoxia local renal ésta aumentara a valores en rango normal, causando
poliglobulia secundaria. Como en nuestro paciente se han descartado otras causas de poliglobulia
concluimos que es la nefrocalcinosis la causa renal de la poliglobulia. Además, dado que la nefrocalcinosis
afecta principalmente a la médula renal, la mayoría de estos pacientes tienen un defecto en la
capacidad de concentración urinaria, lo que puede provocar un descenso en el volumen plasmático
con un especial riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas.
■ Tabla.
23
100% DE SEMILUNAS CELULARES EN PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO, ANCA NEGATIVO
V. GARCÍA MONTEMAYOR, C. RABASCO RUIZ, M. ESPINOSA HERNÁNDEZ, E. ESQUIVIAS DE
MOTTA, J. GÓMEZ PÉREZ, K. TOLEDO PERDOMO, M.J. PÉREZ SÁEZ, R. ORTEGA SALAS 1 ,
P. ALJAMA GARCÍA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA . 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Introducción: La afectación renal sucede en la gran mayoría de pacientes con lupus eritematoso sistémico
(LES) a lo largo de su evolución; su frecuencia oscila entre un 40 y 75%, varía desde una proteinuria
leve asintomática hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva e incluso llega a insuficiencia renal
crónica terminal (IRCt). La afectación histológica renal puede presentarse en casi todos los pacientes, aun
en ausencia de manifestaciones clínicas renales. La entidad más frecuente tras la biopsia renal en estos pacientes
es hallar lesiones compatibles con nefropatía lúpica tipo IV (proliferativa difusa), y es rara la presencia
de glomerulonefritis extracapilar (GNEC) tipo II por inmunocomplejos. Descripción del caso: Mujer
de 36 años diagnosticada de LES seis años antes, que ingresa por fracaso renal agudo (FRA) anúrico en situación
de anasarca. Se recibe estudio con ANA y anti-ADN positivos, hipocomplementemia y anemia, todos
ellos sugestivos de LES activo. Se realiza biopsia renal (BxR): 16 glomérulos, 0 esclerosados; predominando
el componente proliferativo extracapilar en el 100% de los glomérulos. En inmunofluorescencia se
aprecian 10 glomérulos, nueve de los cuales presentan semilunas celulares. Se calculan índices de actividad
y cronicidad (NIH/ISN), que fueron de 19/24 y de 2/12, respectivamente. Evolución clínica: A su ingreso se
inicia tratamiento con hemodiálisis (HD) + ultrafiltración (UF), sin obtener mejoría clínica. Al recibir los resultados
de la BxR se comienza con sesiones de plasmadiálisis (PD), realizándose un total de 12 sesiones (ocho
diarias y cuatro alternas). Dada la rápida evolución en el cuadro clínico, se inicia tratamiento de inducción
con metilprednisolona (MP) (bolo 3,1 mg/kg/día) y ciclofosfamida (CF) 2 mg/kg/día). A los 16 días se presentaron
datos de mielotoxicidad por lo que se decide suspender CF e iniciar micofenolato de sodio (360
mg/12 h). Se llevó a cabo una monitorización periódica, durante el plazo de un mes, de niveles de ANA,
anti-ADN y complemento tras inicio del tratamiento, observándose una normalización de complemento
(C3 y C4), negativización de anti-ADN y disminución de título de ANA sin llegar a negativizarse. Tras la mala
evolución clínica y anuria durante todo el ingreso, la paciente al alta quedó dependiente de HD y con tratamiento
de mantenimiento con el fin de observar una posible recuperación. En el plazo de un mes, la paciente
reingresa con fiebre, síntomas respiratorios y PCR CMV >6.000 copias; es diagnosticada de neumonía
por CMV (PCR CMV negativa al alta). Finalmente, la paciente queda incluida en programa de HD crónica,
retirando el tratamiento inmunosupresor. Conclusiones: La GNRP tipo II secundaria a LES está descrita siendo
una entidad poco frecuente, y es muy extraña
la presencia de semilunas celulares en
el 100% de los glomérulos. Se trata de una
patología de muy mal pronóstico; hasta el
50% de los casos evolucionan a IRCt a los
seis meses del diagnóstico. El tratamiento
con PF está muy debatido, ya que no se han
demostrado resultados alentadores. Nuestro
caso es un ejemplo claro de este tipo de
afectación renal y el mal pronóstico que ello
conlleva.
■ Figura. Imagen de la BxR con tinción de plata y
tricrómico de Masson. Semiluna celulares extracapilares.
24
ESCLEROSIS TUBEROSA: ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN ANGIOMIOLIPOMAS
RENALES. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.J. TORRES SÁNCHEZ, P. PARDO MORENO 1 , R.J. ESTEBAN DE LA ROSA M.J. RUIZ DÍAZ,
M. PEÑA SÁNCHEZ, N. OLIVA DÁMASO, K. LUCANA BÉJAR, A. OSUNA ORTEGA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANGIORRADIOLOGÍA.
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: La esclerosis tuberosa (ET), también conocida como síndrome de Bourneville-Pringle, es una enfermedad
autosómica dominante con penetrancia incompleta que se produce por mutación de dos genes:
TSC1, en el cromosoma 9, que produce la proteína hamartina y/o TSC2, en el cromosoma 16, que produce la
proteína tuberina. Es una enfermedad rara (un caso/6.000 recién nacidos) y en la mayoría de los pacientes se
produce por mutaciones nuevas. Provoca la formación de tumores de localización sistémica (angiomiolipomas,
angiofibromas, astrocitomas) y no siempre se diagnostica al nacer. En la patogenia de la enfermedad existe
una hiperactividad de la enzima tipo quinasa m-TOR. Actualmente, en un intento de frenar la actividad de dicha
enzima y evitar la progresión de los tumores, se están ensayando tratamientos que utilizan inhibidores de
la m-TOR, siendo los datos clínicos preliminares satisfactorios. Presentamos el caso de una paciente que presenta
dicha enfermedad y es revisada en nuestra consulta. Caso clínico: Mujer de 48 años diagnosticada de
ET a los 12 años con angiomiolipomas (AML) renales bilaterales, verrugas y manchas en piel y revisada en nuestra
consulta desde 2004. No tiene antecedentes familiares de ET. Otros antecedentes: fiebre reumática en la infancia,
nódulo tiroideo normofuncionante, hemangiomas hepáticos, hipoacusia en oido izquierdo como secuela
de sarampión, dislipemia, apendicectomía, obesidad y alergia al contraste yodado. De 2007 a 2009
acude en varias ocasiones a urgencias por dolor lumbar de inicio súbito que es diagnosticado mediante TC
como secundario a hemorragia por rotura de AML renal (síndrome de Wunderlich). En 2007 (febrero y agosto)
sufre un hematoma perirrenal izquierdo de hasta 20 mm por rotura de AML renal que es tratado de forma
conservadora con reposo. En mayo de 2009 es diagnosticada de un hematoma perirrenal derecho de 18 mm
con posterior crecimiento y desplazamiento de estructuras hacia la izquierda. Se produce anemización progresiva,
por lo que se decide realizar embolización selectiva terapéutica para evitar una nefrectomía. El servicio de
radiología intervencionista realiza una embolización de una rama de la arteria lobar inferior introduciendo partículas
de PVA e implantado tres microcoils. Dado que continúa la anemización, se confirma sangrado activo
proximal de los coils implantados previamente, por lo que se practica una nueva embolización en la que se implanta
material tipo Onyx lográndose el cese del sangrado. Tras sesión interservicio se acuerda realizar embolizaciones
selectivas para evitar nuevos hematomas y prevenir una hipotética nefrectomía, ya que en todo momento
la función renal de la paciente ha permanecido estable. Por ello, se realiza en diciembre de 2009 una
embolización preventiva de arterias intrarrenales dependientes de la arteria renal izquierda utilizando partículas
de PVA y microcoils. Posteriormente no ha precisado nuevas embolizaciones preventivas y actualmente se encuentra
estable. Desde el punto de vista renal, presenta creatinina 0,92 mg/dl con filtrado glomerular por
aMDRD 69 ml/min/1,73 m 2 . En una reciente resonancia magnética se aprecia un volumen renal derecho de
686 cc e izquierdo de 1.082 cc. Desde el pasado mes de noviembre nuestra paciente se encuentra en tratamiento
con rapamicina para intentar disminuir la progresión de los angiomiolipomas renales. Conclusiones:
La ET es una enfermedad genética de patogenia aún poco conocida. Las opciones terapéuticas actuales son
escasas. Hoy en día se abre una nueva perspectiva de tratamiento basada en la utilización de inhibidores de la
mTor (como el sirolimus) para evitar el crecimiento tumoral, aunque se necesitan nuevos estudios para saber el
beneficio de esta medida. Es interesante tener en cuenta el tratamiento preventivo con embolizaciones selectivas
de zonas de los AML renales asociados a ET como alternativa para evitar la nefrectomía secundaria a hemorragias
de dichas tumoraciones, sobre todo en pacientes con función renal conservada.
s8

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
ECULIZUMAB PARA EL SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO ATÍPICO:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA EN PACIENTE JOVEN SIN ANTECEDENTES
25 A PROPÓSITO DE UN CASO
26 M. PERELLO, L. JARY, R.A. MARTÍN, C.C. RUIZ, R.E. ANTEQUERA
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, M.A. FRUTOS SANZ,
HOSPITAL GENERAL DE JEREZ DE LA FRONTERA
G. MARTÍN REYES, A. TORRES RUEDA, J. FERNÁNDEZ GALLEGOS, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: El SHU/PPT se define como el conjunto de síntomas y signos clínicos y de laboratorio
que expresan una anemia hemolítica microangiopática y trombopenia con formación
de microagregados plaquetarios. Existe un 5-10% de SHU no asociado a diarrea, evolución
mala y elevada mortalidad (SHU atípico). El 50% de SHUa presenta mutaciones en
genes del complemento o de las proteínas reguladoras: factor H, MCP, factor I, factor B o
C3. El tratamiento no está claramente definido. El eculizumab, un anti-CD25, se ha empleado
en algunos pacientes con SHUa con resultados controvertidos. Descripción del
caso: Mujer de 37 años que se presenta con anemia e insuficiencia renal aguda grave.
Destacan plaquetopenia, LDH elevada y frotis con esquistocitos 36 x 1.000. HTA grave y
oliguiria. El comienzo de la clínica coincide con el final de la lactancia y con el inicio de la
menstruación (cambio hormonal). Antecedentes familiares: padre y tío paterno diagnosticados
de SHU, reciben trasplante renal y recidiva en ambos. Estudio genético familiar: mutación
en heterocigosis c.2557 T>C por resecuenciación, con deficiencia parcial de factor
H en plasma. Evolución: Se inicia tratamiento con plasmaféresis con reposición de plasma
fresco, esteroides y ASS. Persisten la hemélisis y la oligoanuria,y se inicia tratamiento
con eculizumab. La paciente tiene una mejoría de la trombopenia, aunque continúa estando
oligúrica y se inicia hemodiálisis al quinto día. Estabilidad clínica hasta el día 10 (siete
días posteriores al eculizumab), empezando de nuevo a estar hipertensa, y a reaparecer
datos de hemólisis, por lo que se inicia tratamiento con PFC y posteriormente de nuevo
HD. Mala evolución, desarrollando complicaciones neurológicas graves, precisa ingreso en
UCI, intubación y sedación. Se continuó con plasmaféresis diarias, hemodiafiltración, añadiendo
rituximab y una dosis más de eculizumab (pero esta vez sin suspender las PPF). Recuperación
paulatina, actualmente sin secuelas neurológicas, dependiente de HD. Discusión:
El SHUa es una entidad clínica con mal pronóstico vital y renal. Eculizumab se une al
C5 del complemento, impidiendo la formación del complejo de ataque a la membrana.
La respuesta inicial a la paciente es alentadora, pero la respuesta clínica dramática posterior
nos lleva a pensar que la dosis fue insuficiente. Es probable que sean necesarias mayores
dosis y/o más frecuencia, aunque se necesitan más estudios sobre su eficacia y dosificación.
Introducción: Paciente hombre de 28 años de edad, caucásico, sin hábitos tóxicos conocidos,
ni antecedentes familiares de relevancia, que acude a consulta de AP por hipertensión
arterial de reciente diagnóstico y refractaria a tratamiento hipotensor (IECA, calcioantagonistas
a altas dosis). Con cifras tensionales de 170/110 mmHg es remitido a consulta
de nefrología, IMC 25; TA 160/105 mmHg; temperatura 36,7 ºC; saturación de O 2
98%.
Durante la exploración física no se observan alteraciones. AC: tonos rítmicos, muy intensos,
con soplo sistólico II/VI. AR: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos
patológicos, Abdomen: sin hallazgos. Miembros inferiores: se objetiva ausencia de pulsos
distales (tibiales y pedios), debilidad de pulsos femorales, sin otros hallazgos relevantes.
TA: MSD 160/105 mmHg-MSI 150/100 mmHg-MID 140/85 mmHg-MII 130/70 mmHg.
ECG: ritmo sinusal a 100 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow.
Discusión: La coartación aortica se define habitualmente con el estrechamiento de
la aorta torácica distalmente a la arteria subclavia, aunque la constricción puede situarse
proximal a la misma o más raramente en la porción abdominal; en algunos casos se puede
presentar también como un segmento de hipoplasia tubular. Etiquetada como una malformación
común, supone aproximadamente un 6-8% de todos los defectos cardíacos,
con una relación hombre:mujer de 2-5:1, sea congénita o adquirida sin una correlación
familiar clara, con un riesgo mayor asociado a diferentes síndromes (Turner) alcanzando
más de un 10% de prevalencia. Conclusión y recomendaciones: Cada día más se pone
de manifiesto la necesidad de realizar una anamnesis en condiciones, llevar a cabo un
buen examen físico y una buena correlación con la historia clínica, lo que nos asegura muchas
veces el éxito diagnóstico y un tratamiento adecuado y precoz para todos los pacientes.
En contraste con esto tenemos consultas de AP cronometradas y un cúmulo inmenso
de pacientes que degeneran en una mala praxis por omisión en algunos casos; si se establece
un protocolo de primera vez para pacientes hipertensos, con tomas correctas de la
TA que no se realizan habitualmente, se actuaría precozmente. En 2008, la ACC/AHA, en
su guía de enfermedades cardíacas congénitas, recomienda en todo adulto con una coartación
aórtica, reparada o no, la realización de, al menos, una RMI o TC de la aorta torácica
y vasos intracraneales.
Bibliografía general
Álvarez Tundidor S, Ruiz-Zorrilla López C, Gómez Giralda B, Molina A. Coartación aórtica como causa poco
frecuente de hipertensión arterial en el anciano. Nefrologia 2010;30(1):136-7.
Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with
congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Adults With
Congenital Heart Disease). Circulation 2008;118:e714.
27
EMERGENCIA HIPERTENSIVA. A PROPÓSITO DE UN CASO
M.I. POVEDA GARCÍA, C. MORIANA DOMÍNGUEZ, M.C. PRADOS SOLER,
M.D. DEL PINO Y PINO, R. GARÓFANO LÓPEZ, B. GARCÍA MALDONADO, M. ALFARO,
F.J. GUERRERO, F.J. GONZÁLEZ, M.A. RODRÍGUEZ, F. MARTÍNEZ
HOSPITAL TORRECÁRDENAS. ALMERÍA.
Descripción del caso: Hombre de 25 años de origen marroquí sin antecedentes personales
de interés, sin alergias medicamentosas conocidas. Refiere cefalea de carácter pulsátil
frontooccipital de un mes de evolución sin otra sintomatología acompañante. En el servicio
de urgencias se objetiva TA 220/130 mmHg, FC 90 lpm. Al realizar analítica presenta un
deterioro grave de la función renal no conocido previamente y precisó la realización de hemodiálisis
de urgencia a través de catéter yugular temporal derecho y posterior ingreso en
el servicio de nefrología. Exploración y pruebas complementarias: Exploración física por
órganos y aparatos sin hallazgos significativos. Hemograma: hematíes: 2.730.000 mm 3 , Hb:
7,9 g/dl, Hto: 22,3%, leucocitos: 6.830/mm 3 , plaquetas 112.000/mm 3 ). Bioquímica: urea
206,4 mg/dl, creatinina 13,8 mg/dl, LDH 680 mg/dl, fósforo 7,12 mg/dl, beta-2-microglobulina
19.449 mg/l, PTHi 68 pg/ml. Orina 24 h: proteinuria 4,80 g/24 h, diuresis : 2 l/24 h.
En el estudio de fondo de ojo se evidenció retinopatía hipertensiva grado III/IV. Juicio clínico:
La presencia de cifras tensionales por encima de 220/130 mmHg junto con fracaso agudo
de la función renal y retinopatía nos llevó a diagnosticar HTA maligna. Diagnóstico diferencial:
Se realizó un estudio de autoinmunidad (IgG, IgA, IgM, ANCA, ANA, C3 y C4)
que se encontraba dentro de parámetros de la normalidad, por lo que se desestimó la existencia
de vasculitis. Asimismo, el estudio hormonal (noradrenalina, adrenalina y dopamina
en orina de 24 h, ácido vanilmandélico, aldosterona y actividad de renina) fue normal descartándose
la presencia de feocromocitoma. Para excluir HTA de origen vasculorrenal se realizó
ecografía Doppler de arterias renales obteniendo trazado de ondas de flujo normal.
Finalmente, sospechando una posible nefropatía glomerular se realizó biopsia ecodirigida
renal percutánea en la que se obtuvo el diagnóstico de glomerulonefritis crónica de distribución
segmentaria y focal en el contexto de una nefropatía IgA. Discusión: La nefropatía
mesangial IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente, con una mayor prevalencia
en hombres mayores de 40 años. Tiene varias formas de presentación, y las alteraciones
urinarias asintomáticas como la proteinuria no nefrótica y microhematuria son las más frecuentes,
con un 41%, la hematuria macroscópica ocupa el 14 % de los casos junto con el
síndrome nefrótico. Alrededor del 12% de los casos comienzan con un cuadro de fracaso
renal aguda y sólo el 2% de los afectados inician el cuadro de HTA con características de
HTA maligna, como ocurre en nuestro caso. El interés de este caso radica en el reconocimiento
y estudio de HTA maligna en una persona joven que puede enmascarar patologías
renales tan importantes como la nefropatía mesangial IgA. Por todo lo anterior es preciso
realizar un diagnóstico precoz ante una HTA maligna para evitar la afectación de diversos
órganos diana de manera irreversible.
28
ENFERMEDAD DE KIMURA CON AFECTACIÓN RENAL:
UNA RAREZA EN NUESTRO MEDIO
A. GASCÓ MARTOS, M. SALGUEIRA LAZO, A. SUÁREZ BENJUMEA, M.A. RODRÍGUEZ PÉREZ,
E. MOZO MIGUEZ, J.L. VILLAR RODRÍGUEZ 1 , J.R. ARMAS PADRÓN 1
UGC DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN
MACARENA. SEVILLA
La enfermedad de Kimura (EK) es una entidad inflamatoria crónica infrecuente, endémica
en países orientales y excepcional en occidente. De etiología desconocida, se presenta con
una tríada característica: nódulo subcutáneo, eosinofilia y aumento de IgE sérica. La afectación
renal, aunque descrita, es infrecuente. Caso clínico: Hombre, 54 años, indigente,
bebedor y fumador, con extirpación de nódulo inguinal derecho hace 15 años; consulta
por edemas generalizados de reciente aparición. Normotenso. En la exploración destaca
nódulo inguinal derecho, duro y no doloroso de siete cm de diámetro. Proteinuria (5 g/l),
hipoproteinemia, función renal normal, eosinofilia (absolutos 1.610), IgE: 1.112 U/ml. Riñones
de tamaño normal, con aumento de ecogenicidad parenquimatosa en ecografía
practicada; TC tórax-abdomen: aumento del tamaño de ganglios mediastínicos, algunos
calcificados; adenopatías en ambas cadenas ilíacas comunes, ilíacas externa e inguinal derecha
y en retroperitoneo alrededor de grandes vasos. Biopsia de ganglio linfático: proliferación
de vénulas poscapilares, importante eosinofilia tisular e hiperplasia folicular linfoide.
Centros germinales con policariocitos y matriz eosinófila, áreas de fibrosis incipiente;
se expresa CD31, IgE, C-Kitt y EBER. Biopsia renal percutánea (BRP): glomerulonefritis
membranosa estadio I. Se instauró tratamiento depletivo y prednisona oral (1,5 mg/kg/día)
consiguiendo una adecuada respuesta diurética y desaparición de los edemas, sin remisión
de la proteinuria (5 g/l). Añadimos micofenolato mofetil; al mes de tratamiento se
encuentra asintomático, con cifras normales de eosinófilos e IgE y proteinuria estable en
1,5 g/l, y han desaparecido las adenopatías en la TC. Discusión: El síndrome nefrótico,
con función renal normal o alterada, es la presentación más frecuente de lesión renal en
EK. La proteinuria aparece desde meses antes a años después de las lesiones cutáneas.
Existen pocos casos documentados con BRP, y los patrones histológicos encontrados son
variados, siendo la GN mesangiocapilar y la GN membranosa las más frecuentes. Aunque
el tratamiento no está establecido, el uso de prednisona oral se asocia a disminución del
tamaño nodular, del número de eosinófilos y de proteinuria, y en algunos casos mejoría
de función renal, y regresión de adenopatías. El interés de este caso radica en su carácter
excepcional en países occidentales y en la raza blanca, así como la buena respuesta terapéutica
al MMF que no había sido probado previamente en esta enfermedad.
s9

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
CASO CLÍNICO: FRACASO RENAL AGUDO Y ANURIA
ENFERMEDAD POR DEPÓSITOS DENSOS ASOCIADA A CÁNCER DE PULMÓN
29 30
B. GASCÓ MARTOS, M. MOYANO FRANCO, A. SUÁREZ BENJUMEA, M.A. RODRÍGUEZ PÉREZ,
TRATADO CON QUIMIOTERAPIA: A PROPÓSITO DE UN CASO
E. MOZO MIGUEZ, R. ORTEGA RUANO, J.R. ARMAS PADRÓN 1 , J.A. MILÁN ÁLVAREZ
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, T. JIMÉNEZ SALCEDO,
UGC DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN
A. TORRES RUEDA, V. LÓPEZ JIMÉNEZ, G. MARTÍN REYES, P. ARANDA LARA,
MACARENA. SEVILLA
M.A. FRUTOS SANZ, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
La necrosis cortical ocurre como consecuencia de un fenómeno generalmente isquémico
secundario a hemorragias masivas (obstétricas) o por otras causas (sepsis, venenos de serpiente,
quimioterapia o drogas). Presentamos el caso de una mujer de 62 años con odontalgia
y cefalea de 12 días de evolución, que se trató con metronidazol, espiramicina e
ibuprofeno y una dosis de diclofenaco intramuscular. A las 48 horas ingresó por un cuadro
de epigastralgia y anuria. Análisis: creatinina 2,4 mg/dl, urea 76 mg/dl, LDH 4.300 U/l,
GOT 234 U/l, GPT 139 U/l, plaquetas 100.000 y TPTa 40,5. Se objetivó pico monoclonal
IgA con cadenas lambda. Se realizaron serie ósea, gammagrafía y médula ósea descartándose
mieloma múltiple. En la ecografía abdominal se objetivó un hígado heterogéneo con
infiltración grasa, riñones con aumento de la ecogenicidad del parénquima y mala diferenciación
córtico-medular. Persistieron el deterioro analítico progresivo y la anuria. A la
semana inició tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis. Fue tratada con antibióticos
por cuadro febril, detectándose en hemocultivo E. coli. Se practicó biopsia renal percutánea
con 30 glomérulos valorables. En uno de los cilindros, había áreas bien definidas de
glomérulos necrosados y hemorrágicos, alguno con esclerosis global. En dichas áreas, había
una desaparición total de los túbulos. El resto del parénquima mostró abundantes cilindros
hemáticos y células tubulares cargadas de hemosiderina. Se observó una homogenización
eosinófila de la colágena, sin núcleos e infiltrados inflamatorios. Los vasos
mostraron necrosis de sus paredes, trombosis y focos de fibrosis intersticial. Por inmunofluorescencia
directa, no se detectaron depósitos de inmunoglobulinas, complemento ni
fibrinógeno, aunque sí cilindros tubulares de IgA. El diagnóstico anatomopatológico fue
necrosis cortical. La paciente comenzó a recuperar diuresis, pero siguió precisando hemodiálisis.
La necrosis cortical puede ocurrir de forma global o parcheada, pero es irreversible
y el futuro del paciente dependerá de la proporción de parénquima afectado.
Introducción: La glomerulonefritis necrosante es la manifestación morfológica de un
daño glomerular grave que puede estar causado por diferentes mecanismos patogénicos.
El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye la glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana
basal glomerular (anti-GMB), glomerulonefritis por inmunocomplejos, y la
glomerulonefritis pauci-inmune, siendo ésta la más frecuente en personas de más edad.
Por otro lado, existen diferentes manifestaciones clínicas y daño glomerular asociado con
las neoplasias, y es frecuente, por ejemplo, el síndrome nefrótico en este contexto. Sin
embargo, la glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas no se asocia de forma
frecuente a la neoplasia. Presentamos un caso de glomerulonefritis con semilunas en
un paciente con cáncer pulmonar, tratado con quimioterapia. Descripción del caso:
Hombre de 61 años con cáncer de pulmón de tipo escamocelular en estadio IV tratado con
quimioterapia (cisplatino + gemcitabina y posteriormente fencitabina + docetaxel). Ingresa
por insuficiencia renal aguda no oligúrica, y destacan proteinuria nefrótica y rápida deterioro
de la función renal. Se realizó biopsia renal que mostró el 60% de los glomérulos con
semilunas celulares circunferenciales y roturas focales de las membranas basales capilares
glomerulares. Los restantes tienen ligero incremento de la celularidad con infiltración de
polimorfonucleares en las luces capilares. Inmunofluorescencia: negatividad IgG, IgA, IgM,
fibrinógeno. Positividad C3 granular. En la microscopia electrónica se detecta presencia de
depósitos electrodensos suendoteliales, intramembranosos y, en menor grado, subepiteliales,
junto a otros mesangiales. Los ANCA fueron anticuerpos MBG negativos. Fracción C3
del complemento discretamente disminuida. La evolución fue mala, y el paciente falleció
dos meses después del diagnóstico, sin haber recuperado la función renal. Discusión: Presentamos
un caso inusual de enfermedad por depósitos densos, de aparición en un hombre
de 60 años, y en relación con un tumor pulmonar y tratamiento con quimioterapia. En
la literatura sólo hemos encontrado descritos otros nueve casos de similares características
(ocho pacientes con glomerulonefritis pauci-inmune con semilunas asociadas a ANCA y un
caso con anticuerpos antimembrana basal glomerular), y la mitad de estos pacientes fallecieron
varios días tras el ingreso por la insuficiencia renal. En estos casos, la afectación renal
secundaria al proceso glomerular se consideró la principal causa del fallecimiento. El rápido
diagnóstico podría llevar a actitud terapéutica beneficiosa para el paciente. En nuestro
caso, al mal pronóstico vital del enfermo se sumaba la insuficiencia renal que contraindicaba
seguir con tratamiento quimioterápico. En un intento de que el paciente recuperara función
renal decidimos empezar a tratarlo con esteroides y ciclofosfamida, siendo conocedores
de su condición de inmunodeprimido, pero apostando por evitar al paciente la
dependencia de diálisis. No conseguimos una buena respuesta renal y finalmente el paciente
falleció. Dado que son pocos casos descritos, no podemos saber si no sólo no merece
la pena emplear estos tratamientos en pacientes oncológicos en estadios avanzados,
sino que también pudiera resultar incluso contraproducente.
31
FALLO RENAL AGUDO CAUSADO POR ENFERMEDAD ATEROEMBÓLICA
E. BORREGO, L. ROJAS, R. PALMA, A. POLO, M.D. PRADOS, M.J. ESPIGARES, C. MAÑERO,
R. LÓPEZ, M. PEÑA, A. NAVAS-PAREJO, J.G. HERVÁS, M. MANJÓN, J. GARCÍA-VALDECASAS,
S. CEREZO
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO. GRANADA
La enfermedad ateroembólica suele desencadenarse a partir de técnicas diagnósticas y terapéuticas
vasculares invasivas, o a partir del tratamiento con anticoagulantes o fibrinolíticos. Se caracteriza
por la oclusión de arteriolas desde placas ateromatosas, con componente de colesterol, liberadas
en general desde la aorta. El riñón es probablemente el órgano que más se ve afectado,
por su localización próxima a la aorta abdominal, y por la cantidad de flujo sanguíneo que recibe.
Describimos el caso de un hombre de 72 años de edad con antecedentes patológicos de hígado
graso, poliglobulia, EPOC grado II con O 2
domiciliario a 1 lpm, SAOS, dislipemia, claudicación intermitente,
exfumador, síndrome metabólico, DM tipo 2, isquemia arterial crónica de miembros
inferiores, que acude a urgencias por dolor torácico típico y es diagnosticado de IAMSEST. Se realiza
una ACTP en la que se detecta estenosis del 90% de la arteria DA. Es dado de alta y poco
tiempo después reingresa en la UVI por angina postinfarto, asociando FRA (Cr 2,9). Ingresa en el
servicio de nefrología, donde desarrolla un episodio de isquemia de tronco celíaco seguido de
una sepsis urinaria que requirió su reingreso en la UVI, donde súbitamente desarrolla un cuadro
de hemibalismo izquierdo. La función renal continúa un deterioro rápidamente progresivo. En la
exploración física destaca HTA (160/100), lesiones ulceradas distales con pulsos pedios disminuidos.
Pruebas complementarias: perfil metabólico completo, TC craneal, angio-RM, biopsia cutánea.
Destacan urea: 83,8 mg/dl, Cr 6,00, PT: 7,1, VSG: 27 mm/h, C3: 128 mg/dl, C4: 29,9, albúmina:
2,7 g/dl. En el hemograma, Hg: 11 g/dl, HCT: 33,6%, linfocitos: 15,2%, mono: 9,9%,
eosinófilos: 17,8%. En la orina, diuresis: 700 ml, creatinina en orina: 27,8 mg/dl, aclaramiento de
creatinina: 2,25 ml/min. En la TC craneal se detecta lesión hipodensa en el núcleo lenticular derecho.
En el eco-Doppler carotídeo bilateral: estenosis irregular de carótida común derecha en torno
al 50-70%. Placas ateromatosas en
la proximidad del bulbo. En el tronco
carotídeo común izquierdo hay estenosis
morfológica del 30%. Estenosis
en la carótida interna de al menos el
50-70%. Angio-RM: ateromatosis difusa.
Aneurisma de aorta abdominal
de 3,23 cm. Oclusión del tronco celíaco
con vascularización colateral por arteria
gastroduodenal. Estenosis del
50% de la arteria renal izquierda. FAV
en la arteria femoral derecha. Biopsia
cutánea: fragmentos trombóticos con
fragmentos de cristales de colesterol.
Dados los datos clínicos y las pruebas
complementarias se confirma el diagnóstico
de enfermedad renal ateroembólica.
■ Figura. Biopsia cutánea H-E, con arteriola ocupada por
émbolo con microcristales de colesterol en su interior, signo
patognomónico de la enfermedad aterotrombótica.
32
FRACASO RENAL AGUDO Y ENCEFALOPATÍA POR CEFEPIME. A PROPÓSITO
DE UN CASO
M. PEÑA, M.J. TORRES, M.J. RUIZ, N. OLIVA, K. LUCANA, E. VAQUERO, J.M. OSORIO,
M.A. RUBERT, E. MARTÍNEZ, A. OSUNA
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: La neurotoxicidad es un efecto adverso conocido, pero infrecuente, descrito
para las cefalosporinas, tanto en pacientes con función renal normal como en casos con
deterioro de la misma. Puede manifestarse como encefalopatía grave, mioclonías y asterixis
con desenlace fatal en algunos casos. El cefepime es una cefalosporina de cuarta generación
muy usada como tratamiento de primera línea en muchas infecciones del ámbito
hospitalario. Tras su aprobación, se han descrito casos aislados de encefalopatía en pacientes
con insuficiencia renal, aun a dosis ajustadas. Su mecanismo patogénico exacto no está
aclarado. Caso clínico: Mujer de 73 años, con antecedentes patológicos de hipertensión
arterial, osteopenia y síndrome depresivo, que ingresa en traumatología por fractura proximal
de húmero derecho tras caída accidental, colocándose prótesis parcial de hombro. Es
dada de alta a los nueve días del ingreso. Una semana más tarde es reingresada por infección
aguda de la prótesis. Se procede a limpieza y desbridamiento en quirófano, aislándose
P. aeruginosa y S. epidermidis, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con vancomicina
a dosis de 1 g/12 horas. Ocho días más tarde recibe gentamicina a dosis de 6 mg/kg/día
durante tres días e inicia tratamiento con cefepime a dosis de 2 g/8 horas. Durante este
segundo ingreso, mostró una elevación progresiva de las cifras de urea y creatinina (a los
15 días del ingreso Cr 1,4, urea 60), que antes del ingreso eran normales, así como deterioro
cognitivo progresivo. La TC craneal realizada resultó normal. Ante la sospecha de encefalopatía
urémica es trasladada a nuestro servicio a los 30 días del ingreso, en coma, atribuido
a fracaso renal agudo oligoanúrico. A su llegada a nuestro servicio presenta: TA
150/80, afebril, con crepitantes bibasales. Miembros inferiores sin edemas. Comatosa (Glasgow
= 6) con mioclonías reactivas, pupilas mióticas arreactivas, rigidez de nuca y ROT presentes.
La analítica mostró: anemia sin leucocitosis con un 90% de PMN, plaquetopenia
(83.000).VSG 88. Urea 120. Cr 7,1. Sodio 128,7. Calcio 7,6. Procalcitonina normal, PCR
8,6. Coagulación: normal. GSA: acidemia por acidosis metabólica parcialmente compensada.
En esta situación de FRA establecido, precisa hemodiálisis, sin mejoría del estado neurológico.
El estudio inmunológico, el estudio tiroideo y el proteinograma fueron normales.
Los hemocultivos seriados fueron negativos. La orina fue normal. La ecografía de abdomen
fue normal. En el EEG se realizan descargas generalizadas de ondas agudas bifásicas y trifásicas,
sincrónicas y bilaterales de predominio bifrontal, que se repiten cada 0,4-0,6 segundos
con atenuación de la actividad de fondo entre las descargas, compatible con estado
encefalopático metabólico grave. Persiste la encefalopatía tras dos sesiones de
hemodiálisis en días consecutivos, y se decide repetir la TC craneal, así como realizar una
RMN craneal sin contraste, sin presentar alteraciones significativas. Ante la sospecha de encefalopatía
toxica por cefepime, se suspende dicho tratamiento a los 25 días de su inicio.
Al tercer día del cese del fármaco la evolución fue hacia la recuperación cognitiva progresiva
hasta su normalización al décimo día. Con respecto al FRA, necesitó cuatro sesiones adicionales
de hemodiálisis hasta que inició respuesta diurética, tras lo que se constató mejoría
progresiva del FG, y fue dada de alta a los 22 días, con creatinina de 1,8. Conclusiones:
La encefalopatía por cefepime puede aparecer en pacientes con fallo renal agudo o crónico
o fallo hepático, y muy raramente con función renal normal. La hemodiálisis puede ayudar
al aclaramiento de cefepime y revertir el cuadro.
s10

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
POLIRRADICULONEUROPATÍA CRÓNICA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE
SÍNDROME NEFRÓTICO SEVERO EN GESTANTE DE 26 SEMANAS
33 DEPENDIENTE DE PLASMAFÉRESIS A LARGO PLAZO
34 E. MOZO, A. SUÁREZ, B. GASCÓ, M.A. RODRÍGUEZ, M. SALGUEIRA, J.A. MILÁN
J. GÓMEZ PÉREZ, V. GARCÍA MONTEMAYOR, M.A. ÁLVAREZ DE LARA, R. OJEDA,
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA. SEVILLA
C. RABASCO RUIZ, E. ESQUIVIAS DE MOTTA, R. CRESPO, A. MARTÍN-MALO, P. ALJAMA GARCÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CÓRDOBA
Introducción: La polirradiculoneuropatía crónica infamatoria desmielinizante (CDIP) es
una neuropatía desmielinizante adquirida de probable origen autoinmune, aunque no se
conoce con certeza el mecanismo exacto de producción de la enfermedad. Presenta afectación
sensitivo-motora, proximal o distal, simétrica o asimétrica, con un curso progresivo
durante al menos dos meses. El diagnóstico de la CIDP se realiza con la clínica y los hallazgos
de electromiograma: signos de desmielinización con degeneración axonal. El diagnóstico
y el tratamiento deben ser precoces, para evitar secuelas graves e incluye esteroides,
inmunoglobulina e inmunosupresores. Existe evidencia de que la plasmaféresis es un
tratamiento efectivo a corto plazo en los casos graves, aunque su eficacia a largo plazo
no está demostrada. Descripción del caso: Hombre de 20 años de edad, que comienza
con cuadro de debilidad muscular progresiva (fundamentalmente en los músculos proximales
de las piernas), parestesias y alteraciones sensitivas, durante dos meses o más de
evolución. Se objetiva hiporreflexia, sin afectación de pares craneales, ni del sistema nervioso
central. El estudio electromiográfico muestra signos de polineuropatía desmielinizante
simétrica, que afecta a fibras sensitivas y motoras de predominio en miembros inferiores
y compatible con CIPD. Evoluciona de forma progresiva en el transcurso de las
siguientes dos semanas, hasta la tetraparesia global, a pesar de la instauración de tratamiento
con corticoides en pulsos y de mantenimiento e inmunoglobulina intravenosa. De
forma escalonada, se añaden ciclosporina y micofenolato de mofetilo, sin mejoría de la
clínica. Se decide entonces iniciar sesiones de plasmaféresis (PF) con un esquema de seis
continuas y seis alternas, realizando un recambio de plasma de 45 ml/kg de peso y reposición
con albúmina. El paciente comienza con una clara mejoría de su fuerza muscular,
hasta lograr una recuperación completa. A los 13 días de finalizar el ciclo de PF y estando
con ciclosporina y esteroides, el paciente presenta una recaída refractaria al tratamiento
inmunosupresor y se decide realizar sesiones adicionales de PF. Después de la primera, el
paciente se recupera nuevamente, por lo que se instaura un esquema de PF de mantenimiento
cada 10 días, para lo cual se realiza una fístula AV. Cuando se ha intentado espaciar
las sesiones, el paciente ha presentado una nueva recaída. Actualmente se encuentra
dependiente de su esquema de PF, con 58 sesiones realizadas a lo largo de 10 meses, y se
encuentra libre de síntomas. Conclusiones: La PF a largo plazo parece una opción terapéutica
eficaz en pacientes con CIDP de evolución crónica. En estos casos es conveniente
realizar una FAV para evitar complicaciones derivadas del acceso vascular, en pacientes
que ya están bajo tratamiento inmunosupresor.
La nefropatía diabética (NFD) es una de las causas más frecuentes de ERC en nuestro medio.
El pronóstico fetal y la progresión de ERC se ven alterados en función de control de
la NFD y el desarrollo de proteinurias masivas. El manejo se dificulta debido a la precaución
necesaria en el uso de fármacos con posibles efectos teratógenos. Caso clínico: Mujer
de 35 años, gestante de 26 semanas, sin hábitos tóxicos. Antecedentes de diabetes
mellitus tipo 1, retinopatía diabética, NFD (síndrome nefrótico [SN] y ERC estadio III), hipotiroidismo
en tratamiento y episodio de pielonefritis por E. coli. Ingresa en octubre de
2010 por descompesación del SN: anasarca, TA 160/70 mmHg, proteinuria 12 g/l, Cr 1,7
mg/dl, reflejos osteotendinosos exaltados. Por inestabilidad hemodinámica es trasladada
a la UCI, precisando perfusión intravenosa de labetalol (1 mg/min) para el control de TA.
A pesar de los riesgos, se decide utilizar furosemida en perfusión continua (20 mg/h) y albúmina
humana hasta conseguir un balance hídrico adecuado. En planta de nefrología se
mantuvo la furosemida i.v. a dosis decrecientes y precisó transfusiones sanguíneas (Hb 6,5
g/dl). Mantuvo una TA adecuada con amlodipino (10 mg/12 h), labetalol (50 mg/12 h) y
furosemida (40 mg/12 h).Todos los controles fetales fueron correctos. A la semana 30 se
programa una cesárea; presentaba proteinuria 500 mg/día y Cr 1,1 mg/dl. El recién nacido
presentó un adecuado estado general, sin secuelas teratogénicas. Discusión: En la literatura
existen pocos artículos en los que se analicen de forma adecuada las implicaciones
de la NFD en el embarazo. A partir de ellos se puede concluir que aquellas pacientes
con un FG 2 g/día presentan una mayor probabilidad de
deterioro posterior de la ERC. En nuestro caso, pese al cuadro de SN grave, al alta la función
renal y la proteinuria fueron similares a las previas al embarazo, y dicha apreciación
resulta rara. De igual forma, la gravedad del cuadro hizo necesaria la administración de
fármacos con riesgo C en el embarazo, sin efectos para el recién nacido, pese a las elevadas
dosis administradas.
35
ENFERMEDAD CELÍACA Y GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA:
UNA ASOCIACIÓN ATÍPICA
B. FAIÑA RODRÍGUEZ-VILA, A. FERNÁNDEZ DE DIEGO
CLÍNICA SAGRADO CORAZÓN. SEVILLA
Introducción: La enfermedad celíaca consiste en una intolerancia a la gliadina por alteración
de la inmunidad celular y humoral. Se asocia a otras enfermedades de base autoinmune
por depósito de inmunocomplejos formados en el intestino. En el riñón es frecuente
la asociación con glomerulonefritis (la más prevalente la glomerulopatía IgA, hasta en
un 3% de los pacientes), y suele remitir tras instaurar una dieta sin gluten. Presentamos
un caso estudiado en consultas con una peculiar presentación. Caso clínico: Paciente de
46 años con antecedentes de enfermedad celíaca diagnosticada en 1999, con comienzo
como síndrome diarreico (al parecer, se detectó proteinuria en ese contexto, no estudiada).
Es remitido a nuestras consultas desde reumatología tras un episodio de artritis gotosa,
al detectarse proteinuria (70-100 mg/dl en elementales de orina) y dislipemia (colesterol
total 304 mg/dl, LDL 241 mg/dl). En el estudio realizado objetivamos síndrome
nefrótico incompleto (proteínas totales 4,9 mg/dl, albúmina sérica 2,7 mg/dl, proteinuria
3 g, albuminuria 2,2 g), con función renal conservada. Anticuerpos antigliadina, antiendomisio,
antitransglutaminasa tisular IgA y antirreticulina negativos. Marcadores inmunológicos
negativos, fracciones del complemento normales. Exploración física: sin edemas y
con cifras normales de TA. Se practicó biopsia renal, que fue informada como glomerulopatía
membranosa estadio I-II (10-20% de atrofia tubular-fibrosis intersticial). Evolución:
Tras instaurar tratamiento conservador y antiproteinúrico (20 mg de atorvastatina, olmesartán
40 mg, ramipril 10 mg, eplerenona 25 mg y pentoxifilina) a los tres meses la proteinuria
se normalizó, aunque persistió una microalbuminuria residual (150 mg/24 h). Los
fármacos fueron bien tolerados. Conclusiones: 1) La asociación entre enfermedad celíaca
y glomerulonefritis membranosa está muy poco descrita en la literatura (presuponemos
que, en este caso, ambas entidades comparten una misma base inmune). 2) El brote
actual ha sido independiente del buen cumplimiento de la dieta sin gluten (inusual).
3) Corroboramos la mejor evolución de estas entidades con respecto a las glomerulonefritis
membranosas primarias. 4) Es importante realizar un seguimiento analítico periódico a
estos pacientes, ya que algunas nefritis pueden ser infradiagnosticadas.
36
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL POR NEFROPATÍA IgA.
A PROPÓSITO DE UN CASO
M.M. CASTILLA, T. PEREDA, F. LÓPEZ, C. MOYANO, B. AVILÉS, J. PAYÁN
HOSPITAL COSTA DEL SOL. MÁLAGA
Introducción: En un porcentaje no despreciable de pacientes se diagnostica una enfermedad
renal avanzada o terminal sin sintomatología o controles previos. Entre las diversas
causas descritas encontramos la nefropatía IgA, en parte justificado por su prevalencia
entre las glomerulonefritis en edades jóvenes o medias. Caso clínico: Hombre de 59 años
de edad, que consulta por visión borrosa y ptosis palpebral de inicio súbito. Antecedentes
personales de artritis gotosa y consumo habitual de AINE. No ha realizado controles previos
de cifras tensionales ni analíticos. Enfermedad actual: Sintomatología neurológica
de aparición brusca, con agitación psicomotriz; se detectan cifras tensionales muy elevadas
(220/120), y es diagnosticado por la TC de hemorragia intraventricular. En la anamnesis
por órganos y aparatos destaca la nicturia de larga data. Pruebas complementarias:
Analítica: urea 250 mg/dl, creatinina 4,4 mg/dl, Hb 12,2 g/dl, albúmina 3,3 g/dl, orina con
proteinuria de 3 g/l y sedimento. Microhematuria, leucocitos: 1-3/campo. Estudio de anemias
sin datos de hemólisis. Estudio inmunológico: ANA, ANCA, anticuerpos anti-MBG,
crioglobulinas negativos. ECG: signos de hipertrofia VI. Ecocardiograma: HVI, hipertrofia
excéntrica moderada. Función sistólica conservada. Fondo de ojo: edema de papila y exudados
algodonosos bilaterales. Compatible con HTA previa. Radiografía de tórax: cardiomegalia
leve. Ecografía renal normal. Evolución: Tras la estabilización del cuadro neurológico
y el control de la TA (que llega a requerir hasta cinco fármacos por vía oral,
inicialmente furosemida y labetalol por vía intravenosa), el paciente se sometió a sesión
de hemodiálisis. Posterior mejoría parcial del déficit motor y del filtrado glomerular, sin
permitir el abandono de la técnica. A las tres semanas del inicio del cuadro clínico, se realizó
una biopsia renal percutánea, que mostró una esclerosis glomerular del 40% sin semilunas,
hialinosis arteriolar, fibrosis intersticial moderada y depósitos de IgA y C3. Diagnóstico:
nefropatía IgA con esclerosis glomerular y fibrosis intersticial moderadas. Juicio
clínico: Emergencia hipertensiva. Insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA.
Entre las causas más frecuentes de una enfermedad renal crónica de curso indolente, en
edades intermedias, se encuentran las glomerulonefritis crónicas. En nuestro caso se constata
una afectación crónica secundaria a una nefropatía IgA. Es probable que un diagnóstico
precoz a partir de una analítica rutinaria hubiera mejorado el pronóstico, evitando
complicaciones de la hipertensión arterial y el brusco inicio de la depuración extrarrenal,
por lo que es recomendable esta determinación como cribado básico en atención primaria
en la población general.
s11

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
RABDOMIÓLISIS POSQUIRÚRGICA
HIPERSENSIBILIDAD A LA EPO. A PROPÓSITO DE UN CASO
37 38
R.A. MARTÍN, M.J. PERELLO, R.C. CARROZA
M.D. PRADOS GARRIDO, A. POLO MOYANO, M.J. ROJAS VÍLCHEZ 1 , J.F. FLORIDO LÓPEZ 1 ,
HOSPITAL GENERAL. JEREZ DE LA FRONTERA
R. PALMA BARRIO, E. BORREGO GARCÍA, L. ROJAS PÉREZ, J.G. HERVÁS SÁNCHEZ,
S. CEREZO MORALES
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1 SERVICIO DE ALERGIA. HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE GRANADA
Introducción: La rabdomiólisis es un síndrome caracterizado por necrosis muscular. La
gravedad de este síndrome varía desde una simple elevación asintomática de enzimas
musculares hasta una situación de riesgo vital por afectación de la musculatura respiratoria,
hiperpotasemia y fracaso renal agudo. Éste es una complicación común en la rabdomiólisis
grave por diversos mecanismos: isquemia renal por depleción de volumen,
obstrucción tubular por el pigmento HEM y lesión tubular por el hierro libre; se ha propuesto
que la mioglobina y otros compuestos liberados por las células musculares producen
fracaso renal agudo (FRA) por su efecto tóxico al inducir la acumulación de cilindros
intratubulares. La hipovolemia y la acidosis contribuyen a este tipo de FRA al
propiciar la formación de cilindros intratubulares; además, la mioglobina es un potente
inhibidor de la actividad biológica del óxido nítrico, que favorece la vasoconstricción y
la isquemia intrarrenal. Presentación: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes
de enfermedad de Crohn, colangitis intrahepática, espondilitis anquilosante, uveítis,
ureteronefrectomía izquierda por neoplasia renal con parámetros de función renal normal,
que desarrolla FRA por rabdomiólisis tras compresión durante intervención quirúrgica
en la que el paciente yace en decúbito lateral derecho durante ocho horas, presentando
posteriormente cifras muy elevadas de mioglobinuria e imágenes típicas de
síndrome compartimental en hemicuerpo derecho de predominio en muslo y glúteo derecho.
Conclusiones: El manejo de los pacientes con rabdomiólisis debe ir dirigido a
evitar nuevas complicaciones, previniendo y tratando el FRA durante la fase de mioglobinuria.
Las medidas básicas son una buena hidratación, alcalinizar la orina con bicarbonato
sódico y recurrir a diuréticos como el manitol y la furosemida; a veces puede llegar
a ser necesario el tratamiento dialítico. La prevención, el diagnóstico precoz y la
instauración inmediata de medidas terapéuticas son la mejor arma para la buena evolución
de estos pacientes y la resolución del cuadro clínico.
Introducción: El uso de eritropoyetina cambió el tratamiento de la anemia en la enfermedad
renal. El paciente renal ganó calidad de vida. Las complicaciones del tratamiento
con EPO son excepcionales (HTA y trombosis). Las reacciones de hipersensibilidad descritas
son escasas y relacionadas fundamentalmente con alergias a algunos excipientes como
el polisorbato. Caso clínico: Mujer de 65 años con ERC por glomerulonefritis no biopsiada.
Sin alergias conocidas. Se inicia tratamiento con EPO-beta a dosis de 5.000 U semanales
por vía subcutánea. Tras la administración de varias dosis y horas después de la última
dosis presenta un cuadro de lesiones pápulo-eritematosas, pruriginosas, generalizadas,
con mayor intensidad en la región abdominal. Posteriormente se administra darbapoetinalfa
y después de tolerar varias dosis vuelve a presentar una lesión similar. Se suspende
definitivamente el tratamiento y tras dos meses cae el hematocrito al 24% y precisa transfusiones
periódicas durante tres años. En julio de 2009 se realiza estudio alergológico incluyendo
la realización de pruebas cutáneas (prick-test) con Neorecormon, Aranesp y Mircera,
que fueron negativas. Se procede a administrar Mircera (como EPO aún no probada
en la paciente) en dosis crecientes (12,5, 25, 37,5 y 50 µg) por vía subcutánea a intervalos
de siete días que tolera sin presentar ninguna reacción. En la actualidad continúa con
una dosis de mantenimiento de 100 µg mensuales por vía i.v. con Hb estable y sin que
haya presentado hasta la fecha reacción de hipersensibilidad alguna a dicha EPO. Discusión:
Las reacciones de hipersensibilidad a la EPO son raras. Se han descrito varios casos
de reacciones alérgicas a eritropoyetinas en las que el polisorbato utilizado como excipiente
se ha implicado como la causa de dichas reacciones. Presentamos un caso de hipersensibilidad
a dos eritropoyetinas en el que el polisorbato podría ser el causante de la reacción,
dado que tanto Neorecormon como Aranesp lo contienen como excipiente, mientras
que Mircera, que no lo contiene, ha sido bien tolerada.
Bibliografía general
García JE, Senent C, Pascual C, Fernández G, Pérez-Carral C, Díaz-Tejeiro R, et al. Anaphylactic reaction to
recombinant human erythropoietin. Nephron 1993;65:636-7.
Steele R, Limaye S, Clelend B, Chow J, Surany M. Hypersensitivity reactions to the polisorbate contained in
recombinant erythropoietin and darbepoetin. Nephrology 2005;10:317-20.
Weber G, Gross J, Kromiminga H, Eckardt K. Allergic skin and systemic reactions in a patient with pure red
cell aplasia and anti-erythro-poietin antibodies callenged with different epoetins. J Am Soc Nephrol
2002;13:2382-3.
39
DISMINUCIÓN DE PROTEINURIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TRATADOS CON PARICALCITOL ORAL
F.J. GONZÁLEZ, M.E. PALACIOS, R. GAROFANO
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL TORECÁRDENAS. ALMERÍA
Introducción: La albuminuria constituye en la actualidad un marcador de riesgo cardiovascular
y de progresión de enfermedad renal. Independientemente de la causa que motive la
insuficiencia renal, existen pacientes en quienes, a pesar del uso de IECA o ARA II, persiste
una excreción elevada de albúmina. Recientemente se ha dado a conocer el uso del activador
directo de los receptores de la vitamina D (paracaltitol) como fármaco reductor de albuminuria.
Métodos: Presentamos a dos pacientes con diferente origen de su insuficiencia renal
(GNC, hialinosis segmentaria focal y nefropatía hipertensiva), que presentaron una
disminución significativa de proteinuria, tras un período de cuatro meses en tratamiento con
paracalcitol: el paciente Na 1 con 1 µg/día y el paciente Na 2 con
1 µg cada 48 horas. Resultados: La proteinuria disminuyó de manera significativa, con discreta
mejoría de la función renal, en ambos pacientes. No presentaron elevación del calcio
sérico, con buen control de PTHi (tabla). Conclusiones: 1) Disminución de la proteinuria
de forma significativa tras el uso de paricalcitol oral. 2) La función renal en ambos
casos ha mejorado de forma discreta. 3) No ha habido efectos secundarios indeseables, el
calcio ha permanecido en cifras normales. 4) Excelente control sobre la PTHi.
■ Tabla.
40
PACIENTES MUY ANCIANOS: HEMODIÁLISIS FRENTE A DIÁLISIS PERITONEAL
E. MERINO-GARCÍA, G. VIEDMA-CHAMORRO, M.J. GARCÍA-CORTÉS, J.M. GIL-CUNQUERO,
M.C. SÁNCHEZ-PERALES, M.M. BIECHY-BALDÁN, P. GUTIÉRREZ RIVAS, A. LIÉBANA-CAÑADA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Los pacientes octogenarios constituyen un grupo demográfico creciente entre la población
de diálisis. La terapia renal sustitutiva idónea en este grupo está por definir, no existen
evidencias clínicas que sostengan la superioridad de una de las dos técnicas (diálisis
peritoneal [DP] y hemodiálisis [HD]). Objetivo: Analizar las características epidemiológicas,
comorbilidad y supervivencia de los pacientes mayores de 80 años en terapia renal
sustitutiva. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes que iniciaron
diálisis >80 años entre enero de 1997 y junio de 2009. Observación hasta marzo de 2010.
Analizamos datos epidemiológicos, analíticos, comorbilidad inicial, hospitalización y fallecimientos.
Resultados: Estudiamos a 100 pacientes (52 hombres). Edad: 82,5 ± 2,6 años,
82 HD y 18 DP. Etiología más frecuente: ERC no filiada (29%). Comorbilidad: HTA 66%,
diabetes 34%, cardiopatía isquémica 20%, enfermedad vascular cerebral 10%, índice de
Charlson: 7,6 ± 1,6, sin diferencias entre técnicas. Hemoglobina, hematocrito y albúmina
al inicio más elevadas en DP que en HD (p

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
TOLERABILIDAD A LARGO PLAZO DE DOSIS ULTRAALTAS DE ARAII EN
RITUXIMAB EN LA GNM IDIOPÁTICA: EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO
41 PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIOS 3-4 Y PROTEINURIA 42 M.L. FUENTES SÁNCHEZ, M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, M.A. FRUTOS SANZ, P. ARANDA LARA,
P. HIDALGO GUZMÁN, T. JIMÉNEZ SALCEDO; C. JIRONDA GALLEGOS,
E. SOLA MOYANO, R. TOLEDO ROJAS, A. TORRES RUEDA, G. MARTÍN REYES,
M.D. MARTÍNEZ ESTEBAN, P. ARANDA LARA, D. HERNÁNDEZ MARRERO
D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Objetivo: Evaluar los efectos a largo plazo de dosis supraaltas de ARAII en la tolerabilidad
clínica, función renal y potasemia de pacientes con ERC estadios 3-4. Material y método:
Analizamos en 21 pacientes (edad 56 años, 61,9% hombres, IMC 29,7 kg/m 2 , y PA
tratada 143/83,2 mmHg) con FGe (MDRD) medio de 41,7 ± 12 ml/min/m 2 , y de etiología
diversa (52,4% nefropatía diabética, 33,4% glomerulonefritis crónica), los efectos durante
36 meses en la tolerabilidad clínica y bioquímica de un tratamiento multifactorial basado
en dosis elevadas de ARAII (irbesartán 600 mg (47,6%), valsartán 640 mg (23,8%) y
candesartán 64 mg (28,6%). Promedio de antihipertensivos: tres. Estatinas 71,4%. Antiagregantes
47,6%. Análisis datos con SPSS 12.0. Resultados: (Inclusión frente a 36 meses):
PAS: 143 frente a 134,8 (p

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
ANÁLISIS DE LA PROTEINURIA EN 50 PACIENTES EN TRATAMIENTO CON
PREVALENCIA EN 2.823 PACIENTES HIPERTENSOS DE ENFERMEDAD RENAL
45 PARICALCITOL
46 CRÓNICA SEGÚN LAS GUÍAS K/DOQI
F. ALONSO GARCÍA, P. BATALHA CAETANO, L. BALLESTERO, M.A. GUERRERO RISCOS,
N. OLIVA-DÁMASO, A. OSUNA, R. ESTEBAN, K. LUCANA, M.J. RUIZ, M.J. TORRES, M. PEÑA,
R. MONTES DELGADO
E. ZARCOS, E. VAQUERO, J.D. MEDIAVILLA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Introducción: El tratamiento con paricalcitol (análogo selectivo de la vitamina D) ha demostrado
su eficacia en la reducción de la proteinuria en pacientes con bloqueadores del eje renina-angiotensina
previo y que presentan lo que llamamos proteinuria residual. Objetivos:
Analizar la evolución de pacientes con ERC estadio 4-5 en tratamiento con paricalcitol iniciado
de forma mayoritaria por hiperparatiroidismo secundario. Material y métodos: Análisis
descriptivo y retrospectivo de 50 pacientes con hiperparatiroidismo secundario en tratamiento
con paricalcitol y su evolución hasta un período de 12 meses. Se realizan puntos de
corte a los tres, seis y 12 meses tras el inicio del tratamiento con paricalcitol. Los datos son
analizados mediante el paquete estadístico SPSS-18. Resultados: La muestra estaba formada
por 50 pacientes (68/42% hombres/mujeres), edad media 72 ± 13 años, 26 (52%) pacientes
diabéticos; 31 (62%) procedían de un medio rural. Todos los pacientes eran hipertensos;
10 pacientes eran fumadores (20%). Las etiologías de la ERC más frecuentes fueron
la nefropatía diabética (10 pacientes, 20%) y la nefropatía vascular (10 pacientes, 20%). De
los 50 pacientes, 47 iniciaron tratamiento con paricalcitol por su hiperparatiroidismo secundario
y tres por proteinuria refractaria. Respecto al tratamiento que realizaban en el momento
de inicio del tratamiento, todos los pacientes se hallaban con bloqueo del eje renina-angiotensina
(IECA: cinco pacientes, ARAII: 46 pacientes o aliskiren: cinco pacientes); 31 (62%)
se hallaban en tratamiento con furosemida; tres (6%) tomaban quelantes cálcicos y 25
(50%) recibían tratamiento con quelantes no cálcicos; 22 pacientes (44%) tomaban calcitriol
hasta el momento de inicio del tratamiento con paricalcitol y 23 (46%) recibían tratamiento
con EPO. La dosis inicial de paricalcitol fue de 1 µg en 48 pacientes (96%), con una
periodicidad de toma a días alternos de 32 pacientes (64%) frente a la toma diaria de 18 pacientes
(36%). La proteinuria disminuyó a los tres meses en 18 pacientes (36%), en 15 (30%)
a los seis meses y en 16 (32%) a los 12 meses. Al comparar distintas variables según la disminución
de la proteinuria o no en los distintos cortes, no había diferencias a excepción de
la proteinuria basal, que era mayor en los pacientes en los que bajaba la proteinuria, alcanzando
significación estadística en el mes 6 (1,9 ± 1,6 g/día proteinuria basal en los pacientes
en los que bajó la proteinuria frente a 0,9 ± 1 g/día en los pacientes en los que no se modificó).
Asimismo, se observa en este grupo de pacientes respondedores una mayor eliminación
de Na en 24 horas si bien no alcanza la significación estadística. Al comparar la cifra
media de proteinuria (orina de 24 h) a los tres y a los seis meses en relación con la basal (test
de Wilcoxon) no se encontró diferencia significativa (1,2 ± 1,3 frente a 1,3 ± 1,5 g/día y 1,2
± 1,2 frente a 1,2 ± 1,3 g/día), sí había un aumento de la misma a los 12 meses en relación
a la basal (1,2 ± 1,3 frente a 1,5 ± 1,6 g/día; p = 0,04). Conclusiones: En los pacientes estudiados
estudiados en nuestro trabajo, el tratamiento con paricalcitol en pacientes previamente
tratados con bloqueadores del eje renina-angiotensina no disminuye la proteinuria
de forma generalizada, y sí se observa una disminución en un grupo que presentaba proteinuria
basal y natriuresis más elevadas.
Introducción: Se sabe que uno de los órganos diana de la hipertensión arterial es el riñón.
Recientemente se ha definido que existe daño renal según las guías K/DOQI cuando
hay alteración del sedimento con filtrado glomerular (FG) normal (estadio 1) o bien cuando
el FG es menor de 60 ml/min/m 2 . El objetivo de este estudio ha sido conocer la prevalencia
de ERC en pacientes hipertensos. Pacientes y método: Estudio descriptivo, transversal
de pacientes hipertensos a los cuales se les realizó un sedimento de orina y
determinaciones del filtrado glomerular según la ecuación de MDRD (Modification of Diet
in Renal Disease). Resultados: El total de la muestra fue de 2.823 pacientes, con edad
media 54,29 ± 14,34 años (40,9% hombres). El 25,2% de los pacientes presentó un FG

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
LA DISLIPEMIA EN UNA POBLACIÓN DE HEMODIÁLISIS:
49 EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
50 ESTUDIO DE PREVALENCIA
M.J. TORRES SÁNCHEZ, M.J. RUIZ DÍAZ, M. PEÑA SÁNCHEZ, N. OLIVA DÁMASO,
K. LUCANA BÉJAR, P. GALINDO SACRISTÁN, R.J. ESTEBAN DE LA ROSA, A. OSUNA ORTEGA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
Propósito del estudio: La hipertensión arterial (HTA) en una complicación frecuente en los pacientes
con enfermedad renal crónica (ERC) en hemodiálisis (HD) y es factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares y aumento de la morbimortalidad. Según las guías K/DOQI se recomienda
un objetivo de tensión arterial (TA) prediálisis

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PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
NIVELES ALTOS DE HOMOCISTEÍNA PREDISPONEN A FRACTURA DE CADERA
ADECUACIÓN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES DE CALIDAD EN RELACIÓN
53 EN LA POBLACIÓN DE HEMODIÁLISIS
54 A LA ANEMIA EN UNA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
M.J. TORRES, M. PEÑA, M.J. RUIZ, K. LUCANA, N. OLIVA, P. GALINDO, C. SORIANO, A. OSUNA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
C. RABASCO RUIZ, M.D. REDONDO PACHÓN, M.L. AGÜERA MORALES, J. GÓMEZ PÉREZ,
R. OJEDA LÓPEZ, S. SORIANO CABRERA, M.A. ÁLVAREZ DE LARA, A. MARTÍN MALO,
M. RODRÍGUEZ PORTILLO, P. ALJAMA GARCÍA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. HOSPITAL REINA SOFÍA. CÓRDOBA
Introducción: Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCt) en HD tienen
una incidencia de fractura de cadera (FxC) superior a la población general, que, a su vez,
se asocia con un incremento de la morbimortalidad. Los factores de riesgo asociados con
el incremento de FxC en la población de HD todavía no son bien conocidos, y existen incluso
controversias con respecto a los parámetros de metabolismo óseo. El objetivo de este
estudio es investigar la asociación entre homocisteína y otras posibles variables predictivas
en la FxC en una población en HD y analizar la influencia de la FxC en la supervivencia del
paciente. Material y métodos: Se incluyeron 43 pacientes controles con FxC entre 2000
y 2009 excluyendo a los pacientes 11 g/dl deben ser >85% y con Hb >14 g/dl, 11 g/dl y no hemos detectado ningún paciente con cifras >14 g/dl, siendo los depósitos
de hierro adecuados. Según las Guías de la S.E.N. 2005, la Hb diana planteada como óptima en pacientes
con determinada comorbilidad (cardiopatía isquémica, DM, EPOC) no debe ser >12 mg/dl, lo
que difiere de lo establecido por el PAI. Un importante porcentaje de nuestros pacientes presentan
esas patologías. El estado inflamatorio y la comorbilidad (diálisis inadecuada por mal funcionamiento
del acceso vascular en algunos casos, infecciones, desnutrición, etc.) de estos pacientes puede provocar
resistencia a la acción de los tratamientos para la anemia, lo que se comprueba por las elevadas
dosis de EPO necesarias en el grupo con más anemia, que además son los de media de edad mayor.
55
REGISTRO DE SEGURIDAD Y EFICACIA DE CARBONATO DE LANTANO EN
PACIENTES EN DIÁLISIS CON HIPERFOSFATEMIA. ESTUDIO REFOS.
RESULTADOS DE ANDALUCÍA
F.J. GONZÁLEZ 1 , MARTÍN MALO 2 , ARIZA 2 , VALLEJO 3 , SÁNCHEZ 4 , R. MIJARES 5 , M. DOTTORI 5 ,
L. CALLE 3 , C. SÁNCHEZ 6 , B. RAMOS FRENDO 7 , PRADOS 8
1
HOSPITAL TORRECÁRDENAS, 2 HOSPITAL REINA SOFÍA, 3 HOSPITAL PUERTO REAL,
4
HOSPITAL C.D. LÍNEA DE LA CONCEPCIÓN. 5 HOSPITAL GENERAL JEREZ, 6 COMPLEJO HOSPITALARIO
(JAÉN) 7 HOSPITAL CARLOS HAYA (MÁLAGA). 8 HOSPITAL CLÍNICO SANCECILIO (GRANADA)
Introducción: El carbonato de lantano (CL) es un quelante no cálcico de alta eficacia y
bien tolerado para el tratamiento de la hiperfosfatemia en pacientes con ERC en estadio
avanzado. Se ha realizado un estudio retrospectivo que recoge datos de su seguridad y
eficacia en la práctica clínica habitual. Métodos: Estudio retrospectivo con datos de pacientes
que inician tratamiento con CL hasta completar un seguimiento de 12 meses. Los
niveles de P, Ca, PTH, GOT, GGT y GPT fueron medidos mensualmente entre otros parámetros.
Además, se recogieron los eventos adversos (EA) y el grado de intensidad. La variable
principal de estudio fue definida como el porcentaje de reducción de los niveles de
fósforo a los 12 meses con respecto al inicio. El paquete informático utilizado para el análisis
fue SPSS para Windows versión 15.0. Resultados: Fueron incluidos 674 pacientes de
49 hospitales españoles, 104 pertenecientes a la Andalucía en
10 centros. Las características de los pacientes de Andalucía, 62 hombres y 42 mujeres,
media de edad 56,8 ± 14,8 años, tiempo en diálisis 59,2 meses, 72,1% hipertensos y
26% diabéticos. Los niveles de fósforo al inicio y final del estudio fueron 6,41 mg/dl y
4,96 mg/dl en la totalidad de pacientes y 6,57 mg/dl y 4,83 mg/dl en Andalucía, respectivamente.
Los porcentajes de reducción fueron 22% en el total frente al 26% en Andalucía.
El cumplimiento terapéutico medio fue de un 87,85%. La tabla muestra la reducción
del fósforo en los centros de Andalucía y la dosis media utilizada. Se comunicaron un total
de 52 EA, siendo todos ellos de
intensidad leve o moderada. Los ■ Tabla.
más habituales fueron náuseas
(17), dispepsia (siete) y dolor abdominal
(siete). Conclusiones: La eficacia
del CL queda demostrada
desde el primer mes de tratamiento
con una reducción significativa
en los niveles de fósforo y un perfil
de seguridad adecuado. Los resultados
de Andalucía son semejantes
a los resultados generales del estudio
y coherentes con los publicados
en los ensayos clínicos.
56
URGENCIAS EN PACIENTES DE HEMODIÁLISIS EN UN HOSPITAL DE ALTA
RESOLUCIÓN (HAR)
M.C. RUIZ FUENTES, J. VARGAS RIVAS 1 , A. PÉREZ MARFIL, P. GALINDO SACRISTÁN,
A. OSUNA ORTEGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA. 1 HAR DE GUADIX
Introducción: En los centros periféricos de hemodiálisis (CPH) andaluces, el hospital más
cercano puede ser un HAR o un hospital comarcal sin nefrólogo de presencia física. Los
pacientes en hemodiálisis pueden consultar al servicio de urgencias ante cualquier patología,
relacionada o no con la enfermedad renal. Es importante conocer el concepto de HAR,
orientado al acto médico único. Objetivo: Conocer los motivos de consulta más frecuentes
de pacientes en hemodiálisis en urgencias del HAR Guadix. Estudiar las causas de derivación
a hospital de referencia. Estudiar qué factores clínicos de estos pacientes pueden
influir en la frecuencia de consulta a urgencias. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio
con un seguimiento retrospectivo de 36 pacientes que recibieron tratamiento con hemodiálisis
de forma estable en el CPH de Guadix, desde la apertura del HAR Guadix (48
meses). Se obtuvieron los datos a través de historia clínica del HAR, recogiendo el número
y el motivo de consultas a urgencias, y datos de derivación a hospital de referencia. Los
datos recogidos de la historia nefrológica fueron: edad, sexo, etiología de ERC, tipo de
dializador, acceso vascular, tiempo en hemodiálisis, tiempo de seguimiento, VHC, HTA,
DM, cardiopatía isquémica, baja de hemodiálisis. Resultados: La edad media de los pacientes
fue de 64,61 ± 14,25 años, 77,8% hombres, 22,2% mujeres. El tiempo medio en
hemodiálisis fue 105,47 ± 107,46 meses, con un tiempo de seguimiento de estudio de
27,33 ± 15,5 meses. Las etiologías de ERC más frecuentes fueron GNC (22,2%), no filiada
(19,4%), vascular (13,9%). Un 69,4% portaba FAV y en un 69,4% se utilizaba dializador
de alta permeabilidad. El 63,9% acudió al menos una vez a urgencias, siendo los motivos
más frecuentes: osteomuscular (32,1%), cardiovascular (12,5%), disnea/mareo
(10,7%). El 76,8% de las consultas procedían del domicilio, frente al 23,2% procedente
del centro de hemodiálisis. El 26,8% fue derivado al hospital de referencia por pruebas
y/o especialista no disponibles o ingreso prolongado, el resto recibió el alta a su domicilio.
El porcentaje de asistencia a urgencias en pacientes portadores de catéter permanente
(90,9%) era significativamente mayor que en los portadores de FAV (52%) (p = 0,025),
sin poderse descartar un efecto en relación con la infección por VHC, ya que todos los
portadores de catéter eran VHC positivos, y la muestra era pequeña. La presencia o no
de HTA, CI, DM e infección por VHC no mostró diferencias significativas en la frecuencia
de consulta a urgencias. Conclusiones: 1) El motivo de consulta a urgencias más frecuente
en los pacientes de HD del centro de Guadix es de causa osteomuscular, seguido de
patología cardiovascular. 2) Más de la mitad de los pacientes que reciben asistencia en urgencias
proceden de su domicilio. 3) Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes en
hemodiálisis, que consultan a urgencias, es derivado al centro de referencia con servicio
de nefrología, y en su totalidad dicha derivación es por falta de pruebas y/o especialista
disponibles, o por ingreso prolongado. 4) El porcentaje de asistencia a urgencias en pacientes
portadores de catéteres fue significativamente mayor que en aquellos que portaban
FAV, sin poder descartar relación con VHC. Comentarios: El conocimiento de las patologías
urgentes más frecuentes de pacientes de un CPH puede favorecer el
establecimiento de criterios conjuntos de derivación entre el centro comarcal que recibe
al paciente y el hospital de referencia, para optimizar los recursos humanos y materiales
disponibles.
s16

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
BENEFICIOS EN PACIENTES DIALIZADOS CON AGUA ULTRAPURA.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
57 EXPERIENCIA DE UN CENTRO
58 P. GALINDO SACRISTÁN, A. PÉREZ MARFIL, M.J. TORRES SÁNCHEZ, M.J. RUIZ DÍAZ,
M. PEÑA SÁNCHEZ, C. SORIANO ORTEGA, A. OSUNA ORTEGA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES. GRANADA
M. MARTÍN VELÁZQUEZ, E. GUTIÉRREZ VÍLCHEZ, B. RAMOS, P. GARCÍA FRÍAS,
C. COBELO CASAS, D. HERNÁNDEZ
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La morbilidad de los pacientes en hemodiálisis está asociada con la inflamación
crónica. Presumiblemente los contaminantes microbiológicos pueden ser uno de
los estímulos que produzcan dicha inflamación. Por definición los niveles de agua ultrapura
deben ser los siguientes: bacterias < 0,1 CFU/ml y endotoxinas < 0,03 EU/ml. El objetivo
de nuestro estudio ha sido determinar los beneficios obtenidos tras el cambio a agua
ultrapura en un centro de hemodiálisis, en relación principalmente con la anemia y a los
parámetros nutricionales. Material y método: Se trata de un estudio prospectivo y abierto
llevado a cabo en el centro de diálisis El Atabal de Málaga. El estudio consta de una
n = 52 pacientes con insuficiencia renal de etiología diversa en tratamiento sustitutivo con
hemodiálisis. Las variables medidas son del tipo epidemiológicas, características de la diálisis,
clínicas y analíticas. La comparación de variables cuantitativas entre grupos se ha
realizado a través de los test estadísticos de la t de Student, de Mann-Whitney y ANOVA
de una y varias vías. La comparación de variables cualitativas entre grupos mediante el
test de la chi cuadrado. Resultados: El estudio consta de 55,7% mujeres con una edad
media de 59,1 años y un IMC: 26,04 ± 0,84 kg/m 2 . El 73% de la muestra presentaban
como acceso vascular al comienzo del estudio FAV. Los parámetros recogidos no muestran
diferencias significativas entre las dos determinaciones (período de seguimiento de
seis meses de tratamiento con agua ultrapura frente a las determinaciones basales con
agua convencional). Han existido mejoras significativas en la anemia, aumento en las cifras
de hematíes (5,95 %), hemoglobina (9,4%) y hematocrito (7,1%), a pesar de no existir
diferencias significativas respecto a la dosis de eritropoyetina e incluso un ligero descenso
en las dosis de Fe (67,3%, 65,4%). A su vez, se ha objetivado un incremento de la
tasa de catabolismo proteico (normalized protein catabolic ration [nPCR]) de un 17,9%,
lo que nos indicaría una mejoría del estado nutricional, a los seis meses de seguimiento
con respecto a los valores basales. Conclusión: Los resultados de nuestro estudio confirman
los datos publicados previamente, sugiriendo la mejora del estado general de los pacientes
dializados al utilizar el agua ultrapura, evaluado a través del incremento significativo
en los parámetros de anemia y nutrición.
Introducción: En pacientes en terapia sustitutiva se observa un aumento en la prevalencia
de comorbilidades asociadas. Las infecciones, más frecuentes y graves que en la población
general, influyen de forma importante en la morbimortalidad. Pacientes y métodos:
Se trata de un estudio prospectivo durante el año 2009: se incluyeron 140 pacientes,
de los que 32 fueron incidentes. Recogimos datos demográficos, índice de comorbilidad
(Charlson), acceso vascular, parámetros analíticos, IMC y KTV, al inicio del seguimiento. Se
analizaron las infecciones presentadas, focalidad, microorganismos aislados, terapia administrada
y mortalidad, y factores de riesgo para su presentación. Se utilizó para el análisis
el paquete estadístico SPSS 13.0. Resultados: El 60% de pacientes fueron hombres, con
una edad media de 59,9 ± 14 años, y 64,3 meses de tratamiento sustitutivo. Un 25% del
total eran diabéticos (43,8% de incidentes; p = 0,007) y con patologías vasculares el 47%.
El índice de Charlson medio fue 4,96 ± 1,5, y un 25,7% fueron portadores de catéteres
permanentes. El 11,4% precisaron catéter transitorio. El 37,5% de los incidentes lo fueron
de inicio no programado. La tasa de infecciones fue 0,678 episodios/paciente/año,
presentando el 43,6% de pacientes al menos un episodio. Los focos más frecuentes fueron
respiratorio, urinario y catéter permanente; los microorganismos más frecuentemente
aislados, Staphylococcus aureus (13,6%), Staphylococcus coagulasa negativo (11,6%) y
E. coli (8,4%). Los S. aureus en su mayoría fueron sensibles a cloxacilina (76,9%), y de los
Staphylococcus coagulasa negativo, el 81,8% resistentes a cloxacilina. El antibiótico más
utilizado fue vancomicina (12,6%), aunque en un porcentaje elevado (38,9%) no se registró
el tratamiento. La mortalidad fue del 11,4%. El análisis estadístico para la infección
mostró diferencias significativas en pacientes con patología vascular e hipoalbuminemia
(p = 0,011 y 0,002, respectivamente) y en portadores de catéteres transitorios (p = 0,008).
Encontramos asociación entre portadores de catéter permanente e infección por S. aureus
y epidermidis. Para la mortalidad global hubo diferencias significativas en el índice de
Charlson, el recuento linfocitario y la comorbilidad vascular. En el análisis de regresión logística,
fueron predictores de infección la comorbilidad vascular y el catéter transitorio. En
mortalidad, de causa infecciosa en el 16,7%, fueron predictores comorbilidad vascular y
linfocitos. Conclusiones: La tasa de infecciones en población en diálisis es elevada, predominando
focos respiratorio, urinario y catéter permanente. Los Staphylococcus son los
microorganismos más aislados, resultando los coagulasa negativo resistentes a cloxacilina
en alto porcentaje. Es significativa la asociación entre catéter permanente e infección por
Staphylococcus. La patología vascular y ser portador de catéter transitorio fueron factores
predictivos de infección. Para la mortalidad global, fueron predictores el recuento linfocitario
y la comorbilidad vascular.
59
LINFADENITIS GRANULOMATOSA TUBERCULOSA EN PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS
A. FERNÁNDEZ DE DIEGO, P. FAIÑA RODRÍGUEZ-VILA, J. VÁZQUEZ CRUZADO
CLÍNICA DE DIÁLISIS SAN CARLOS. SEVILLA
Introducción: En los pacientes en diálisis, debido a la alteración de la inmunidad celular,
hay un riesgo aumentado de infecciones. La alta frecuencia de la localización extrapulmonar
de la TBC, a diferencia de la población general, unido a los síntomas inespecíficos,
evolución insidiosa y negatividad de la tuberculina, retrasa o dificulta su diagnóstico, por
lo que es posible que esta enfermedad en diálisis esté infradiagnosticada. Presentamos el
caso de una linfadenitis granulomatosa extensa en cuyo diagnóstico diferencial se encontraba
las enfermedades linfoproliferativas. Caso clínico: Paciente de 77 años con enfermedad
renal crónica por nefropatía vascular (HTA y obesidad de larga evolución) en programa
de hemodiálisis desde febrero del 2006. Es remitido para ingreso por escalofríos y
tiritona después de una sesión de diálisis con sospecha de estar en relación con infección
de catéter permanente para diálisis. En la exploración realizada a su ingreso se objetiva en
el hueco supraclavicular una masa irregular de 3 x 4 cm, adherida a planos profundos sin
signos inflamatorios locales. En la TC cervicotoracoabdominal se aprecian adenopatías en
la región retroparotídea derecha, en cadena mediastínica ganglionar, prevascular e infracarinales.
Engrosamiento pleural basal en relación con proceso infeccioso antiguo. En el
abdomen superior, adenopatías precrurales en ligamento gastrohepático, retrocava, en hilio
renal derecho y pequeñas lesiones focales hipodensas esplénicas. Se realiza PET-TC:
afectación linfática supradiafragmática e infradiafragmática extensa. Ante la sospecha de
síndrome linfoproliferativo se realiza biopsia de ganglio supraclavicular: linfadenitis granulomatosa
necrosante. El estudio de la muestra con tinción de Ziehl-Nielsen es negativo.
Las pruebas de inmunohistoquímica (Grocott, PAS con y sin amilasa) son negativas para
BAAR u hongos. Se decide junto con el servicio de infecciosos el tratamiento empírico antituberculoso
en espera del resultado de PCR de tejido biopsiado, que se informa como
positivo 15 días más tarde. El cultivo de Löwenstein de la muestra es negativo. Evolución:
Inicialmente la paciente es tratada con isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Se suspende
isoniacida por cuadro de inestabilidad en la marcha y toxicodermia, quedando en
triple terapia con rifampicina, etambutol y moxifloxacino. En estudio realizado con TC seis
meses más tarde se objetiva reducción del tamaño de las adenopatías y desaparición de
las lesiones esplénicas. Conclusiones: 1) En nuestro caso el cuadro ha sido asintomático
hasta estadios muy avanzados y se ha detectado en la exploración física. 2) El tratamiento
debe ser instuarado con sólo la sospecha clínica en espera de las pruebas de confirmación
microbiológica. 3) Deben concocerse los efectos secundarios de los fármacos antituberculosos
para su detección precoz y reajuste de la pauta definitiva.
60
TUBERCULOSIS DISEMINADA TRAS TRATAMIENTO CON BCG EN PACIENTE
EN HEMODIÁLISIS DIAGNOSTICADO DE NEOPLASIA VESICAL
P. HIDALGO GUZMÁN, E. GUTIÉRREZ VÍLCHEZ, T. SALCEDO JIMÉNEZ, B. RAMOS FRENDO,
M. PALOMARES BALLO, J. FERNÁNDEZ GALLEGOS, D. HERNÁNDEZ MARRERO
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), una
cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis, constituye un pilar fundamental en el tratamiento
adyuvante del carcinoma superficial de vejiga. Caso clínico: Presentamos a continuación
el caso clínico de un hombre de 57 años con IRC secundaria a glomerulonefritis
membranosa en hemodiálisis desde 1991. Recibió trasplante renal en 1994 que perdió
por nefropatía crónica del injerto volviendo a diálisis en 2004. En 2008 comienza con hematuria
macroscópica sin coágulos, marcadores inflamatorios elevados e hiporrespuesta a
eritropoyetina. Se interpretó el cuadro como un síndrome de intolerancia al injerto, motivo
por el cual se realizó embolización renal. Por persistencia de la hematuria se realiza uretrocistoscopia
en la que se evidenció tumor vesical papilar en cara lateral izquierda, procediéndose
a resección transuretral (RTU) dos meses después de la embolización. El estudio
histológico reveló neoplasia urotelial papilar. Un año después se realizó nueva RTU vesical
por recidiva del tumor. Tres meses después inicia inmunoterapia con BCG intravesical a
dosis de 25 mg continuado con una instilación semanal durante seis semanas y posteriormente
con una dosis mensual. Tras cada sesión de quimioterapia vesical, el paciente desarrolla
cuadro de fiebre, escalofríos y malestar general de dos o tres días de duración y
buena respuesta a paracetamol. Coincidiendo con los episodios de fiebre, se extrajeron
hemocultivos que resultaron negativos. Recibió antibioterapia con gentamicina por infección
urinaria secundaria a Streptococcus agalactiae. Por persistencia de la fiebre y deterioro
del estado general, consulta de nuevo y ante la sospecha de infección diseminada por
BCG se procede a ingreso hospitalario para completar historia y tratamiento. Discusión:
En general, la administración de BCG intravesical es un tratamiento bien tolerado y con
escasas complicaciones locales y sistémicas, aunque se han descrito casos de complicaciones
sistémicas y sepsis, derivadas de la diseminación del bacilo. La cistitis localizada es la
complicación más frecuente y puede ser difícil el diagnóstico diferencial con infecciones
del tracto urinario. También se han descrito infecciones sistémicas más graves como sepsis,
neumonitis, hepatitis, artritis y osteomielitis. Este tipo de complicaciones, aunque tienen
una incidencia menor del 1%, pueden llegar a comprometer la vida del paciente. El
reconocimiento precoz de esta entidad clínica es clave para instaurar de forma precoz un
tratamiento específi co.
s17

esúmenes
PÓSTERS
XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
CONTROL DE LA HIPERFOSFATEMIA EN HEMODIÁLISIS COMPARANDO
PAUTA DE TRATAMIENTO CON FE I.V. EN HEMODIÁLISIS
61 CARBONATO DE LANTANO Y SEVELAMER
62 MÁS FISIOLÓGICA Y EFICAZ
E. MERINO GARCÍA, P. SEGURA TORRES, F.J. BORREGO UTIEL, M.C. SÁNCHEZ PERALES,
T. JIMÉNEZ, P. HIDALGO, B. RAMOS, M. MARTÍN, M. PALOMARES, J. FERNÁNDEZ,
M.J. GARCÍA CORTÉS, M.M. BIECHY BALDÁN, J. BORREGO HINOJOSA, A. LIÉBANA CAÑADA
D. HERNÁNDEZ
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. UNIDAD DE HEMODIÁLISIS. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA. MÁLAGA
Introducción: En hemodiálisis la hiperfosfatemia se asocia a mayor morbimortalidad. Para su
control disponemos de quelantes que aportan calcio y de captores de fósforo libres de calcio:
carbonato de lantano y sevelamer. Objetivo: Analizar la evolución de pacientes en hemodiálisis
con hiperfosfatemia que toman carbonato de lantano frente a sevelamer. Material y métodos:
Se trata de un estudio retrospectivo. Seleccionamos a pacientes con más de tres meses
en hemodiálisis que tomaran carbonato de lantano (CLAN) o sevelamer (SEV) un mínimo de
seis meses. Determinamos hemograma y bioquímica general incluyendo PTHi. Analizamos momento
basal, a los seis y a los 12 meses. Resultados: Total 57 pacientes. Hombres 59,6%. Los
que tomaban CLAN, el fósforo descendió a los seis meses (basal 6,2 ± 1,7 frente a 6 meses
5,3 ± 1,4 mg/dl; p = 0,02) y 12 meses, la PTH aumentó a los 12 meses (basal 378,9 ± 414,6
frente a 12 meses 566,1 ± 698,3 pg/ml; p = 0,04 [ln PTH]). El bicarbonato sérico aumentó a
los seis meses (basal 18,9 ± 4,0 frente a 6 meses 21,3 ± 3,1mEq/l; p = 0,01) y 12 meses. La
dosis de carbonato de lantano se incrementó a los seis meses (basal 2,2 ± 683,1 frente a 6
meses 2,7 ± 857,1 g/día; p = 0,003). No hubo diferencias en niveles de transaminasas ni colesterol.
En quienes tomaban SEV el fósforo descendió a los seis meses (basal 6,4 ± 1,4 frente
a 6 meses 4,8 ± 1,5 mg/dl; p = 0,001) y 12 meses, la PTH aumentó a los 12 meses (basal
310,3 ± 325,4 frente a 12 meses 418,2 ± 375,4 pg/ml; p = 0,01). El colesterol-LDL descendió
a los seis meses (basal 79,3 ± 21,3 frente a 6 meses 65,4 ± 29,0 mg/dl; p = 0,04). La dosis de
sevelamer se incrementó a los 12 meses. En ningún grupo cambiaron los niveles de calcio ni
las dosis de carbonato cálcico. El grupo SEV tenían más edad y llevaban menos tiempo en
hemodiálisis. Además, estaban más acidóticos a los seis meses (bicarbonato sérico CLAN 21,6
± 3,2 frente a SEV 19,3 ± 3,4 mEq/l; p = 0,04) y 12 meses, tenían menor colesterol total y
LDL a los seis meses (CLAN 94,9 ± 36,5 frente a SEV 65,4 ± 29,0 mg/dl; p = 0,01), y tomaban
mayor número de comprimidos basal (CLAN 2,7 ± 0,7 frente a SEV 3,9 ± 1,7; p = 0,002),
a los seis meses (CLAN 3,0 ± 0,7 frente a SEV 4,0 ± 2,3; p = 0,03) y 12 meses. No hubo diferencias
en porcentaje de pacientes que tomaban vitamina D ni estatinas ni en variaciones de
fósforo ni PTHi. Respecto a los objetivos de control K-DOQI a los seis meses: calcio

XXXIX Congreso de la Sociedad Andaluza de Nefrología
resúmenes
PÓSTERS
EFECTO A CORTO PLAZO DE LA MEMBRANA VITABRANE RESPUESTA DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO EN HEMODIÁLISIS
65 66
® SOBRE EL ESTADO
INFLAMATORIO, PERFIL NUTRICIONAL Y PERFIL LIPÍDICO DE PACIENTES
AL PARICALCITOL A CORTO Y MEDIO PLAZO: COMPARACIÓN CON SU USO
COMBINADO CON CINACALCET
F.J. BORREGO UTIEL, M.M. BIECHY BALDAN, C.P. GUTIÉRREZ RIVAS, M.J. GARCÍA CORTES,
M.C. SÁNCHEZ PERALES, A. LIÉBANA CAÑADA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
EN HEMODIÁLISIS
F.J. BORREGO UTIEL, P. SEGURA TORRES, M.M. BIECHY BALDÁN, V. PÉREZ BAÑASCO,
M.C. SÁNCHEZ PERALES, M.J. GARCÍA CORTÉS, P.V.G. VILLARRUBIA 1 , M. GASSÓ CAMPOS 2 ,
B. SÁNCHEZ MUÑOZ 2 , M.V. CAMACHO REINA 2 , P. SERRANO ÁNGELES 3 , A. LIÉBANA
SERVICIO DE NEFROLOGÍA. 1 BIOAVEDA ® . 2 SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS. 3 C.D. NEFROLINARES.
COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAÉN
Introducción: Los pacientes en hemodiálisis tienen un elevado riesgo cardiovascular que se atribuye
en parte al estrés oxidativo y a la actividad inflamatoria que de ello deriva, dando lugar a un
complejo cuadro sistémico de oxidación-inflamación-malnutrición. La membrana de diálisis VitabranE
® conjuga una membrana de polisulfona biocompatible con vitamina E adsorbida sobre su superficie,
lo que ha demostrado reducir el estrés oxidativo en pacientes en hemodiálisis. En este estudio
nos planteamos como objetivo evaluar los efectos de la hemodiálisis con VitabranE ® sobre el
estado inflamatorio, el perfil lipídico y la situación nutricional. Pacientes y métodos: Se trata de
un ensayo aleatorizado con grupo control en paralelo no ciego. Seleccionamos pacientes en HD
>tres meses con edad entre 18 y 75 años, no diabéticos, sin patologías activas y todos con fístula
AV. En grupo control (n = 16 pacientes) se utilizó una membrana de polisulfona convencional y en
el otro grupo VitabranE ® (n = 15 pacientes), realizando seguimiento durante cuatro meses. Analizamos
la evolución de parámetros inflamatorios (PCRhs, alfa1-glicoproteína ácida, IL-6 y ferritina), antropometría
(peso, pliegues cutáneos, circunferencias de miembros), bioquímica con interés nutricional
(albúmina, prealbúmina, IGF-1, IGFBP3), composición corporal por bioimpedanciometría, y
perfil lipídico (incluyendo lipoproteína A). Comparamos la evolución en momento basal (B), a los
dos meses (2m) y a los cuatro meses (4m). Resultados, grupo control: El peso descendió ligeramente
(B 65,0 ± 12,7; 2m 64,9 ± 12,5; 4m 64,5 ± 12,3 kg; p = NS), las circunferencias musculares
y pliegues grasos no se modificaron claramente; HDL, LDL, lipoA no se modificaron; TGD descendió
(B 144 ± 65; 4m 126 ± 57 mg/dl, p