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Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC editorial Los estudios recientes con linagliptina muestran que su eliminación es hepatobiliar y su vida media apenas se prolonga, en la ERC avanzada, un máximo de 14 a 18 horas, por lo que no precisa ajuste de dosis, habiendo sido incluso utilizada en pacientes diabéticos en hemodiálisis. Antidiabéticos orales en pacientes con enfermedad renal crónica no en diálisis En la tabla 2 se recogen las indicaciones de los diferentes grupos terapéuticos de antidiabéticos orales en enfermedad renal crónica, y en la figura 1, la utilización de los distintos grupos terapéuticos de antidiabéticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica. Para el manejo adecuado de la hiperglucemia, desde el consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) de 2008 3 , se recomienda en todo paciente con DM2 desde el momento del diagnóstico el tratamiento con metformina, excepto en caso de contraindicación formal o de intolerancia. El tratamiento inicial con metformina se sigue recomendando en el nuevo consenso de ambas sociedades 3,4 y ha sido respaldado por las principales sociedades españolas involucradas en el tratamiento de la DM2 5 . No obstante, la metformina se encuentra contraindicada en ficha técnica en casos de aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. Las Guías NICE 6 , así como trabajos recientes 7 , consideran que su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina > 30 ml/min, aconsejando reducción de la dosis con filtrado glomerular (FG) < 45 ml/min/1,73 m 2 . La Food and Drug Administration (FDA) se basa únicamente en las concentraciones de creatinina (contraindicada a partir de creatinina sérica >_ 1,5 mg/dl en varón y >_ 1,4 mg/dl en mujer). Se ha publicado recientemente un estudio en el que se utilizaba metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina de alrededor de 20 ml/min, a dosis de 200-500 mg diarios 8 . Como sugieren Lipska et al. 9 , parecería razonable suspender metformina en pacientes con FG estimado (FGe) inferior a 30 ml/min/1,73 m 2 , y con FG menor de 45 ml/min/1,73 m 2 en aquellos pacientes con factores de riesgo para desarrollar acidosis láctica (hipoperfusión periférica –pie diabético, insuficiencia cardíaca–, hepatopatía avanzada, antecedente de acidosis láctica previa). Los cambios en el tratamiento deben ser precoces para prevenir o retrasar las complicaciones, instaurando de forma temprana el tratamiento combinado. En ficha técnica las sulfonilureas se contraindican en pacientes con insuficiencia renal grave (ERC en estadios 4 y 5). En estadio 3 podrían utilizarse gliquidona, glipizida o gliclazida, aunque el riesgo de hipoglucemia es elevado. La repaglinida se elimina principalmente por vía biliar y sólo un 8% es de eliminación renal, por lo que puede utilizarse en cualquier estadio de ERC 10 . Está contraindicada su utilización junto con el gemfibrozilo, por la posibilidad de aumento del número de hipoglucemias si no se ajusta la dosis de repaglinida. Por el contrario, la nateglinida se metaboliza por el hígado, con la formación de numerosos metabolitos activos, que se eliminan por vía renal. Su metabolización a través del CYP2C9 puede provocar interacciones con diversos fármacos de uso común (amiodarona, warfarina). Se han descrito hipoglucemias graves asociadas a su empleo en enfermedad renal 11 . Todo ello no hace aconsejable su uso cuando se administre en pacientes con ERC. La utilización de los iDPP4 en pacientes con DM2 y función renal alterada se limita a pocos estudios con un número de pacientes reducido en lo que se refiere a sitagliptina 12,13 , saxagliptina 14 y vildagliptina 15 . Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis a partir de aclaramiento de creatinina < 50 ml/min dado que la eliminación de éstas es fundamentalmente renal. Esta presentación de sitagliptina (50 mg) no se encuentra comercializada en España en el momento actual. La presentación de mitad de dosis de saxagliptina (2,5 mg) se encuentra comercializada, pero no financiada en estos mo- Tabla 2. Indicaciones de los diferentes grupos terapéuticos de antidiabéticos orales en enfermedad renal crónica ADO ERC leve ERC moderada ERC grave FGe > 50 FGe = 30-50 FGe < 30 Metformina Sí Sí (No en ficha técnica) No Pioglitazona Sí Sí Sí Repaglinida Sí Sí Sí Sulfonilureas Sí Sí No iDPP4 Sí Sí Sí Acarbosa Sí Sí No ADO: antidiabético oral; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado (en ml/min/1,73 m 2 ); iDPP4: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4. Nefrologia 2012;32(4):419-26 421
editorial Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC ERC estadio 5 ERC estadio 4 ERC estadio 3 ERC estadios 1-2 Metformina a b Sulfonilureas: glimepirida, glibenclamida Sulfonilureas: gliquidona, gliclazida, glipizida c Pioglitazona Acarbosa, miglitol Inhibidores DPP4 (linagliptina a dosis plenas, sitagliptina, saxagliptina y vildagliptina a mitad de dosis) a Repaglinida Insulina 0 15 30 45 60 75 90 Figura 1. Utilización de los distintos grupos terapéuticos de antidiabéticos orales e insulinoterapia en los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica. a riesgo muy alto de hipoglucemias; b riesgo alto de hipoglucemias; c riesgo de insuficiencia cardíaca. DPP4: dipeptidil-peptidasa 4; ERC: enfermedad renal crónica. mentos en España. Un estudio muy reciente 15 en 124 pacientes con DM2 y ERC grave (FGe medio: 21,9 ± 5,7 ml/min/1,73 m 2 ) ha mostrado que vildagliptina descendió eficazmente la HbA 1c y los efectos adversos fueron similares a los del grupo placebo. En el caso de la vildagliptina, la dosis recomendada en ERC y diálisis es de 50 mg diarios (1 comprimido), en lugar de cada 12 horas. La linagliptina merece mención especial al ser el único iDPP4 de eliminación casi exclusivamente biliar, lo que permite su uso en cualquier grado de ERC, incluida diálisis, sin precisar ajuste de dosis 16 (tabla 3). Tabla 3. Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hepática (2012) Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Molécula Leve Moderada Severa Leve/moderada Severa ClCr ClCr ClCr < 30 ml/min >_ 50 ml/min >_ 30 < 50 ml/min Sitagliptina ̌ 1/2 dosis (EE. UU. y UE) 1/4 dosis (EE. UU. y UE) ̌ No recomendada Vildagliptina ̌ ̌(Con ERC y limitadas ̌(Con ERC y limitadas No recomendada No recomendada opciones terpéuticas) opciones terpéuticas) Saxagliptina ̌ 1/2 dosis (EE. UU. y UE) 1/2 dosis (EE. UU. y UE) ̌(Moderado uso No recomendada con precaución) Alogliptina ̌ 1/2 dosis 1/4 dosis ̌ No recomendada (disponible en Japón) Linagliptina ̌ ̌ ̌ ̌ ̌(Escasos datos) ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); ERC: enfermedad renal crónica; UE: Unión Europea. 422 Nefrologia 2012;32(4):419-26
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