PDF Número - NefrologÃa
PDF Número - NefrologÃa
PDF Número - NefrologÃa
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 32 - Número 4 - 2012<br />
DOCUMENTOS DE CONSENSO Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2<br />
IMPORTANCIA DEL DONANTE AÑOSO PARA EL TRASPLANTE RENAL<br />
ISCHEMIC NEPHROPATHY<br />
TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO Y SITUACIÓN LABORAL<br />
DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
ESTENOSIS DE LA ARTERIA DEL INJERTO RENAL<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
Nefrología<br />
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Revista Nefrología<br />
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro<br />
Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo<br />
Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Mariano L. Rodríguez Portillo,<br />
Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López, Víctor Lorenzo Sellares<br />
Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos<br />
COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)<br />
Nefrología experimental<br />
A. Ortiz*<br />
J. Egido de los Ríos<br />
S. Lamas<br />
J.M. López Novoa<br />
D. Rodríguez Puyol<br />
J.M. Cruzado<br />
IRC-metabolismo Ca/P<br />
E. Fernández*<br />
J. Cannata Andía<br />
R. Pérez García<br />
M. Rodríguez<br />
J.V. Torregrosa<br />
Diálisis peritoneal<br />
R. Selgas*<br />
M. Pérez Fontán<br />
C. Remón<br />
M.E. Rivera Gorrin<br />
G. del Peso<br />
Nefrología clínica<br />
M. Praga*<br />
J. Ara<br />
J. Ballarín<br />
G. Fernández Juárez<br />
F. Rivera<br />
A. Segarra<br />
Hipertensión arterial<br />
R. Marín*<br />
J.M. Alcázar<br />
L. Orte<br />
R. Santamaría<br />
A. Rodríguez Jornet<br />
Hemodiálisis<br />
A. Martín Malo*<br />
P. Aljama<br />
F. Maduell<br />
J.A. Herrero<br />
J.M. López Gómez<br />
J.L. Teruel<br />
Nefropatía diabética<br />
F. de Álvaro*<br />
J.L. Górriz<br />
A. Martínez Castelao<br />
J.F. Navarro<br />
J.A. Sánchez Tornero<br />
R. Romero<br />
Nefropatía y riesgo vascular<br />
J. Díez*<br />
A. Cases<br />
J. Luño<br />
Trasplante renal<br />
J. Pascual*<br />
M. Arias<br />
J.M. Campistol<br />
J.M. Grinyó<br />
M.A. Gentil<br />
A. Torres<br />
Nefropatías hereditarias<br />
R. Torra*<br />
X. Lens<br />
J.C. Rodríguez Pérez<br />
M. Navarro<br />
E. Coto<br />
V. García Nieto<br />
Calidad en Nefrología<br />
F. Álvarez-Ude*<br />
M.D. Arenas<br />
E. Parra Moncasi<br />
P. Rebollo<br />
F. Ortega<br />
Nefrología pediátrica<br />
I. Zamora*<br />
N. Gallego<br />
A.M. Sánchez Moreno<br />
R. Vilalta<br />
Enfermedad renal crónica<br />
A.L. Martín de Francisco*<br />
A. Otero<br />
E. González Parra<br />
I. Martínez<br />
J. Portolés Pérez<br />
Fracaso renal agudo<br />
F. Liaño*<br />
F.J. Gainza<br />
J. Lavilla<br />
E. Poch<br />
Nefropatología<br />
J. Blanco*<br />
I.M. García<br />
E. Vázquez Martul<br />
A. Barat Cascante<br />
Nefrología Basada en la Evidencia<br />
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,<br />
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.<br />
Formación Continuada (revista NefroPlus)<br />
Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.<br />
* Coordinadores de área temática.<br />
COMITÉ EDITORIAL<br />
A. Alonso<br />
J. Arrieta<br />
F.J. Borrego<br />
D. del Castillo<br />
P. Gallar<br />
M.A. Frutos<br />
D. Jarillo<br />
A. Mazuecos<br />
A. Oliet<br />
L. Pallardo<br />
J.J. Plaza<br />
D. Sánchez Guisande<br />
J. Teixidó<br />
J. Alsina<br />
P. Barceló<br />
J. Bustamente<br />
A. Darnell<br />
P. García Cosmes<br />
M.T. González<br />
L. Jiménez del Cerro<br />
J. Lloveras<br />
B. Miranda<br />
J. Olivares<br />
V. Pérez Bañasco<br />
L. Revert<br />
A. Serra<br />
F.A. Valdés<br />
F. Anaya<br />
A. Barrientos<br />
A. Caralps<br />
P. Errasti<br />
F. García Martín<br />
M. González Molina<br />
I. Lampreabe<br />
B. Maceira<br />
J. Mora<br />
J. Ortuño<br />
S. Pérez García<br />
J.L. Rodicio<br />
L. Sánchez Sicilia<br />
A. Vigil<br />
J. Aranzábal<br />
G. Barril<br />
F. Caravaca<br />
C. de Felipe<br />
S. García de Vinuesa<br />
A. Gonzalo<br />
R. Lauzurica<br />
J.F. Macías<br />
E. Martín Escobar<br />
J.M. Morales<br />
R. Peces<br />
J.M. Tabernero<br />
A. Vallo<br />
G. de Arriba<br />
C. Bernis<br />
E. Fernández Giráldez<br />
F.J. Gómez Campderá<br />
P. Gómez Fernández<br />
E. Huarte<br />
E. López de Novales<br />
R. Marcén<br />
J. Montenegro<br />
A. Palma<br />
L. Piera<br />
J. Rodríguez Soriano<br />
A. Tejedor<br />
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL<br />
E. Burdmann (Brasil)<br />
B. Canaud (Francia)<br />
J. Chapman (Australia)<br />
R. Coppo (Italia)<br />
R. Correa-Rotter (México)<br />
F. Cosío (EE. UU.)<br />
G. Eknoyan (EE. UU.)<br />
A. Felsenfeld (EE. UU.)<br />
J.M. Fernández Cean (Uruguay)<br />
J. Frazao (Portugal)<br />
M. Ketteler (Alemania)<br />
Levin, Adeera (Canadá)<br />
Li, Philip K.T. (Hong Kong, China)<br />
L. Macdougall (Gran Bretaña)<br />
P. Massari (Argentina)<br />
S. Mezzano (Chile)<br />
B. Rodríguez Iturbe (Venezuela)<br />
C. Ronco (Italia)<br />
J. Silver (Israel)<br />
P. Stevinkel (Suecia)<br />
A. Wiecek (Polonia)<br />
C. Zoccali (Italia)<br />
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª<br />
Edificio Blurbis<br />
08917 Badalona<br />
Tel. 902 02 09 07 - Fax. 93 395 09 95<br />
Rambla del Celler 117-119,<br />
08190 Sant Cugat del Vallès. Barcelona<br />
Tel. 93 589 62 64 - Fax. 93 589 50 77<br />
Distribuido por:<br />
EUROMEDICE, Ediciones Médicas, S.L.<br />
SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN<br />
Información y suscripciones:<br />
Secretaría de la S.E.N. revistanefrologia@senefro.org<br />
Tel. 902 929 210<br />
Consultas sobre manuscritos:<br />
soporte@revistanefrologia.com<br />
© Copyright 2012. Grupo Editorial Nefrología. Reservados<br />
todos los derechos<br />
• Depósito legal: D.L.M-33.847-1981<br />
• ISSN: 0211-6995<br />
• Publicación autorizada como soporte válido<br />
© Sociedad Española de Nefrología 2012. Reservados todos<br />
los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse<br />
en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna<br />
por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico,<br />
electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el<br />
previo permiso escrito del editor.<br />
La Revista Nefrología se distribuye exclusivamente entre los<br />
profesionales de la medicina.<br />
La Revista Nefrología está impresa en papel libre de ácido,<br />
norma ISO 9706.<br />
JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA)<br />
Presidente:<br />
Dr. D. Alberto Martínez Castelao<br />
Vicepresidenta:<br />
Dra. D.ª Isabel Martínez<br />
Secretario:<br />
Dr. D. José Luis Górriz<br />
Tesorera:<br />
Dra. D.ª María Dolores del Pino<br />
Director Grupo Editorial Nefrología:<br />
Dr. D. Carlos Quereda Rodríguez<br />
Coordinador del Registro de Diálisis<br />
y Trasplante:<br />
Dr. D. Ramón Saracho<br />
Coordinadores de Docencia<br />
e Investigación:<br />
Vocales:<br />
Dr. D. Juan Francisco Navarro<br />
Dra. D.ª Gema Fernández Fresnedo Dr. D. Josep Maria Cruzado<br />
Dra. D.ª Elvira Fernández Giráldez<br />
Responsable de la selección<br />
Dr. D. Julio Pascual<br />
de trabajos:<br />
Dr. D. José María Portolés<br />
Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández<br />
Direcciones de interés:<br />
Web Nefrología:<br />
www.revistanefrologia.com<br />
E-mail Dirección Editorial: revistanefrologia@senefro.org<br />
cquereda.hrc@salud.madrid.org
http://www.revistanefrologia.com<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 32 - Número 4 - 2012<br />
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO<br />
EN NEFROLOGÍA<br />
NEFROLOGÍA es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología y está<br />
referenciada en la Web of Knowledge del Institute for Scientific Information (ISI-<br />
WOK). Está incluida en las bases de datos bibliográficas, MEDLINE, EMBASE, IME,<br />
IBECS y SCIELO. Los sumarios se reproducen en Current Contents-Clinical<br />
Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicaciones del ISI.<br />
Desde la propia Web de NEFROLOGÍA puede accederse a los textos íntegros, incluida<br />
la versión inglesa de los números ordinarios; también los textos íntegros originales<br />
están incluidos en SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). En Excerpta Medica y en<br />
PubMed se encuentran los resúmenes en inglés. NEFROLOGÍA publica artículos de<br />
investigación básica o clínica relacionados con nefrología, hipertensión arterial,<br />
diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los<br />
trabajos originales se someten a evaluación interna y a revisiones externas.<br />
NEFROLOGÍA suscribe las normas de publicación del International Committee of<br />
Medical Journal Editors (ICMJE).<br />
El idioma de la Revista es el español, y se admiten artículos en inglés de autores<br />
que no son de habla hispana. Todos los contenidos de los números regulares<br />
disponen también de su versión a texto completo en inglés, de acceso libre en la<br />
Web de la Revista, al igual que la versión original. NEFROLOGÍA publica al año 6<br />
números regulares, cada dos meses, y dispone de una edición de Formación<br />
Continuada (NEFROPLUS) y de una serie de suplementos y números extraordinarios<br />
sobre temas de actualidad, incluyendo los números de NEFROLOGÍA BASADA EN LA<br />
EVIDENCIA.<br />
NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial Nefrología, órgano de la Sociedad<br />
Española de Nefrología que coordina la producción de ediciones impresas o en<br />
formato digital para transmisión de pensamiento científico nefrológico y<br />
formación continuada en Nefrología.<br />
Todos los contenidos y material complementario publicados en NEFROLOGÍA, NEFROPLUS<br />
y otras ediciones de NEFROLOGÍA o del Grupo Editorial Nefrología, se incluyen en el sitio<br />
Web de NEFROLOGÍA (http://www.revistanefrologia.com/normas.php) de acceso libre y<br />
gratuito, en el que se especifican el procedimiento de envío y las normas completas<br />
requeridas para la publicación de un artículo en la Revista.<br />
RULES OF PUBLICATION IN NEFROLOGIAGÍA<br />
NEFROLOGÍA is the official publication from the Spanish Society of Nephrology<br />
(SEN) and is a cited reference in the Institute for Scientific Information Web of<br />
Knowledge (ISI-WOK). It is included in the bibliographic databases MEDLINE,<br />
EMBASE, IME, IBECS and SCIELO. The articles’ tables of contents are reproduced<br />
in Current Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences<br />
and other ISI publications. Full versions of the texts, (including English versions of<br />
regular issues) can be accessed from the NEFROLOGÍA Web site. Some full versions<br />
are also included in SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). The abstracts in English are<br />
found in Excerpta Medica and PubMed. NEFROLOGÍA publishes basic or clinical<br />
research papers associated with nephrology, arterial hypertension, dialysis and<br />
kidney transplantation. All articles undergo a peer revision process, and all<br />
original texts are both assessed internally and proof-read externally. NEFROLOGÍA<br />
endorses the publication rules used by the International Committee of Medical<br />
Journal Editors (ICMJE).<br />
The Journal’s main language of publication is Spanish, and articles written in<br />
English by non-Hispanic authors are accepted. All contents of the regular issues<br />
are also available in English, and are easily accessible on the Journal's Web site,<br />
along with the original version. NEFROLOGÍA publishes six issues per year (one every<br />
two months). There is also a Continuing Education edition (NEFROPLUS) and a<br />
series of special editions about topical subjects, such as EVIDENCE-BASED NEPHROLOGY<br />
issues.<br />
NEFROLOGÍA belongs to the Grupo Editorial Nefrología publisher, which is a SEN<br />
member that manages printed and digital issues to publish scientific opinions<br />
regarding nephrology and continuing education in this area.<br />
All of the contents and additional material published in NEFROLOGÍA, NEFROPLUS<br />
and other editions from Nefrología or Grupo Editorial Nefrología are included<br />
on the NEFROLOGÍA Web site (http://www.revistanefrologia.com/normas.php)<br />
(free access). Information regarding the method for sending papers and the<br />
complete rules of publication in the journal can be easily accessed from the<br />
site.<br />
¡Visítanos<br />
en Internet!<br />
Entra en la Web<br />
y descubre las posibilidades<br />
de esta herramienta.<br />
Búsqueda instantánea de la<br />
colección completa de NEFROLOGÍA<br />
desde 1981 hasta la actualidad.<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 32 - Número 1 - 2012<br />
DÍA MUNDIAL DEL RIÑÓN 2012: EL PAPEL GLOBAL DEL TRASPLANTE RENAL<br />
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL ATEROMATOSA POR ECOGRAFÍA<br />
CAROTÍDEA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
ESTUDIOS OBSERVACIONALES LONGITUDINALES Y CAUSALIDAD<br />
CUIDADOS DE SOPORTE RENAL Y CUIDADOS PALIATIVOS RENALES<br />
TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS DEL FRACASO RENAL AGUDO EN EL MIELOMA MÚLTIPLE<br />
CON FILTROS DE ALTO CORTE<br />
BIOMARCADORES PRECOCES DE FRACASO RENAL AGUDO TRAS CORONARIOGRAFÍA<br />
O CIRUGÍA CARDÍACA<br />
SUPERVIVENCIA EN HEMODIÁLISIS Y NIVEL DE POBREZA<br />
DDAVP INTRANASAL EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN EN LA SESIÓN<br />
DE HEMODIÁLISIS<br />
ÁCIDO ÚRICO COMO MARCADOR DE MORTALIDAD GLOBAL EN ANCIANOS<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
Nefrología<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
Nefrología<br />
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com<br />
http://www.revistanefrologia.com
sumario<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 32 - Número 4 - 2012<br />
Volumen 32 - Número 4 - 2012<br />
EDITORIAL<br />
419 • A propósito de las discrepancias entre documentos de consenso,<br />
guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2<br />
Alberto Martínez-Castelao, José L. Górriz, Eva Sola, Carlos Morillas, Ana Jover,<br />
Francisco Coronel, Juan Navarro-González, Fernando de Álvaro.<br />
COMENTARIO EDITORIAL<br />
427 • Importancia del donante añoso como fuente de órganos válidos para<br />
el trasplante renal: ¿dónde está el límite?<br />
Ana Fernández-Rodríguez, Cristina Galeano-Álvarez, Roberto Marcén-Letosa<br />
REVISIÓN CORTA<br />
432 • Ischemic nephropathy – pathogenesis and treatment<br />
Marcin Adamczak, Andrzej Wiecek<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
Nefrología<br />
DOCUMENTOS DE CONSENSO Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2<br />
IMPORTANCIA DEL DONANTE AÑOSO PARA EL TRASPLANTE RENAL<br />
ISCHEMIC NEPHROPATHY<br />
TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO Y SITUACIÓN LABORAL<br />
DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
ESTENOSIS DE LA ARTERIA DEL INJERTO RENAL<br />
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Versión íntegra inglés y español en w.revistanefrologia.com<br />
IMÁGENES DE PORTADA<br />
Ver en este número, página 551, el<br />
artículo de Beatriz García Maldonado et<br />
al.: «Comunicación pleuroperitoneal en<br />
paciente en diálisis peritoneal»<br />
ARTÍCULO ESPECIAL<br />
439 • La situación laboral del paciente con enfermedad renal crónica en función del tratamiento<br />
sustitutivo renal<br />
Juan C. Julián-Mauro, Jesús Á. Molinuevo-Tobalina, Juan C. Sánchez-González<br />
ORIGINALES<br />
446 • Evolución tardía del trasplante renal de donante y receptor añosos con una inmunosupresión inicial con<br />
daclizumab, mofetil-micofenolato e introducción retrasada de tacrolimus<br />
Francisco M. González-Roncero, Miguel Á. Gentil-Govantes, Miguel González-Molina, Manuel Rivero, Carmen Cantarell,<br />
Antonio Alarcón, Antonio Franco, Jaime Sánchez-Plumed, Ildefonso Lampreabe, Ricardo Lauzurica, Esther González,<br />
Rafael Romero, Juan C. Ruiz-San Millán, Antonio Osuna, Grupo de estudio español del trasplante renal de donante añoso<br />
455 • Tratamiento con angioplastia y stent de la estenosis arterial del injerto renal<br />
Maitane del Pozo, Jordi Martí, Lluís Guirado, Carme Facundo, Cristina Canal, Pablo de la Torre, José Ballarín, Joan M. Díaz<br />
459 • La hemodiafiltración en línea mejora la respuesta al tratamiento con calcifediol<br />
Rafael Pérez-García, Marta Albalate, Patricia de Sequera, Roberto Alcázar, Marta Puerta, Mayra Ortega, Elena Corchete<br />
467 • Composición corporal en pacientes en hemodiálisis: relación con la modalidad de hemodiálisis,<br />
parámetros inflamatorios y nutricionales<br />
Paloma Gallar-Ruiz, M. Cristina Di-Gioia, Concepción Lacalle, Isabel Rodríguez-Villareal, Nuria Laso-Arias,<br />
Julie Hinostroza-Yanahuaya, Aniana Oliet-Pala, Juan C. Herrero-Berron, Olimpia Ortega-Marcos, Milagros Ortiz-Libreros,<br />
Carmen Mon-Mon, Gabriela Cobo-Jaramillo, Ana Vigil-Medina<br />
477 • Prevalencia de la adhesión a la restricción de líquidos en pacientes renales en hemodiálisis: indicador<br />
objetivo y adhesión percibida<br />
Carmelo Iborra-Moltó, Sofía López-Roig, María-Ángeles Pastor<br />
486 • Índices de calidad y eficiencia diagnóstica de varios marcadores de función renal para detectar la pérdida<br />
de parénquima en la edad pediátrica<br />
Víctor M. García-Nieto, María Afonso-Coderch, Victoria E. García-Rodríguez, Margarita Monge-Zamorano,<br />
M. José Hernández-González, M. Isabel Luis-Yanes<br />
494 • Correlación entre el cociente proteína/creatinina en orina esporádica y las proteínas en orina de cuatro horas<br />
Nuria Montero, M. José Soler, M. José Pascual, Clara Barrios, Eva Márquez, Eva Rodríguez, Ali Berrada, Marta Riera,<br />
Lluís Coca, M. Antonia Orfila, Julio Pascual<br />
502 • Factores pronósticos de enfermedad coronaria en diabéticos asintomáticos para inclusión en lista de<br />
trasplante renal. Despistaje con coronariografía<br />
Natalia Pinilla-Echeverri, Álvaro L. Moreno-Reig, Ana M. Romera-Segorbe, Elisa Pereira, Vicente Fernandez-Vallejo,<br />
Ignacio Sánchez, Fernando Lozano, María T. López, Manuel Marina, Isabel Ferreras<br />
508 • Estado actual de la implementación de las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular en los<br />
laboratorios españoles<br />
Sílvia Gràcia-Garcia, Rosario Montañés-Bermúdez, Luis J. Morales-García, M. José Díez-de los Ríos, Juan A. Jiménez-García,<br />
Carlos Macías-Blanco, Rosalina Martínez-López, Joaquín Ruiz-Altarejos, Guadalupe Ruiz-Martín, Sonia Sanz-Hernández,<br />
Salvador Ventura-Pedret (Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular)
sumario<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 3 - Número 4 - 2012<br />
ORIGINALES BREVES<br />
517 • Tratamiento quirúrgico de las estenosis yuxtaanastomóticas en las fístulas arteriovenosas radiocefálicas<br />
de hemodiálisis. Nueva anastomosis proximal<br />
Pedro Jiménez-Almonacid, Enrique Gruss-Vergara, Marta Jiménez-Toscano, Manuel Lasala, José A. Rueda, José Portolés,<br />
Ana Tato, Laura Vega, Paula López-Sánchez, M. Isabel Mas, Antonio Quintans<br />
523 • ¿Está justificado el seguimiento ecográfico de las fístulas arteriovenosas protésicas húmero-axilares<br />
para hemodiálisis?<br />
Manuel Hernando Rydings, Guillermo Moñux-Ducajú, Isaac Martínez-López, Rodrigo Rial-Horcajo, Antonio Martínez-Izquierdo,<br />
Sara González-Sánchez, Francisco J. Serrano-Hernando<br />
CASO CLÍNICO<br />
529 • Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria: a propósito de un caso<br />
Ramón Areses-Trapote, Juan A. López-García, Mercedes Ubetagoyena-Arrieta, Antxon Eizaguirre, Raquel Sáez-Villaverde<br />
CARTAS AL EDITOR<br />
A) Comentarios a artículos publicados<br />
535 • ¿Qué sucede con la especialidad de Nefrología?<br />
Carmen Bernis-Carro por la Comisión Nacional de la especialidad de Nefrología<br />
536 • C4d como herramienta diagnóstica en la nefropatía membranosa<br />
J. Fernando, Val-Bernal, M. Francisca Garijo, Daniel Val, Emilio Rodrigo, Manuel Arias<br />
536 • Respuesta de los autores: C4d como herramienta diagnóstica en la nefropatía membranosa<br />
Mario Espinosa-Hernández, Rosa Ortega-Salas, Pedro Aljama-García<br />
B) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas<br />
537 • Hematuria macroscópica en paciente con síndrome del cascanueces<br />
Manuel Polaina-Rusillo, Leticia Liébana-Carpio, Josefa Borrego-Hinojosa, Antonio Liébana-Cañada<br />
538 • Papel del ecocardiograma transtorácico en el despistaje de trombos en pacientes portadores de catéteres<br />
tunelizados de hemodiálisis<br />
Jeremías Bayón, Francisco Torres, Sandra Secades, María Martín<br />
C) Casos clínicos breves<br />
540 • Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible en síndrome de Goodpasture<br />
M. José Gutiérrez-Sánchez, Vladimir Petkov-Stoyanov, Juan A. Martín-Navarro<br />
541 • Catheter-related relapsing peritonitis due to Kocuria varians in a patient undergoing Continuous<br />
Ambulatory Peritoneal Dialysis<br />
Georgios Meletis, Vasiliki Gogou, Maria Palamouti, Petros Spiropoulos, Kiriaki Xanthopoulou, Paraskevi Tantou,<br />
Artemisia Rizou, Vasileios Thomoglou<br />
542 • Enfermedad de Paget poliostótica asintomática asociada a hiperparatiroidismo secundario en un<br />
paciente en diálisis peritoneal<br />
Erika de Sousa-Amorim, Gloria del Peso-Gilsanz, M. Auxiliadora Bajo-Rubio, Rafael Selgas-Gutiérrez<br />
545 • Déficit selectivo de inmunoglobulina A en paciente en hemodiálisis<br />
María Peña-Ortega, Carlos Mañero-Rodríguez, Elena Borrego-García, Antonio Navas-Parejo Casado, Sebastián Cerezo-Morales<br />
546 • Hipoglicemia severa por levofloxacino: caso clínico y revisión de la literatura<br />
Héctor Parra-Riffo, Juan Lemus-Peñaloza<br />
547 • Glomerulonefritis membranosa secundaria a neoplasia. Distintas formas de presentación<br />
M. Teresa Mora-Mora, Gema Rangel-Hidalgo, M. Sandra Gallego-Domínguez, Clarencio J. Cebrián-Andrada,<br />
Silvia González-Sanchidrián, Pedro J. Labrador-Gómez , Vanesa García-Bernalt, Jesús P. Marín-Álvarez, Inés Castellano,<br />
Ricardo Novillo-Santana, Javier Deira, Juan R. Gómez-Martino Arroyo<br />
548 • Membranous glomerulonephritis associated with myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic<br />
antibody-associated glomerulonephritis<br />
Guang-Yu Zhou<br />
551 • Comunicación pleuroperitoneal en paciente en diálisis peritoneal<br />
Beatriz García-Maldonado, Manuel Guerrero-Ortiz, J. Ramón Gómez-Fuentes, Remedios Garófano-López,<br />
M. Carmen Prados-Soler, M. Dolores del Pino y Pino<br />
552 • Mujer de 31 años con síndrome de Munchausen en hemodiálisis. Reporte de un caso y revisión de la literatura<br />
Alain Cruz-Portelles, Bernardo E. Fernández-Chelala, Yuliet Peña-Castillo<br />
IN MEMORIAM<br />
• Al profesor Lluís Revert Torrellas (1928-2012)
contents<br />
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volume - Number 4 - 2012<br />
V o l u m e 3 2 - N u m b e r 4 - 2 0 1 2<br />
EDITORIAL<br />
419 • Discrepancies between consensus documents, clinical guidelines and<br />
legislation in the treatment of type 2 diabetes<br />
Alberto Martínez-Castelao, José L. Górriz, Eva Sola, Carlos Morillas, Ana Jover,<br />
Francisco Coronel, Juan Navarro-González, Fernando de Álvaro.<br />
EDITORIAL COMMENT<br />
427 • Importance of elderly donor as a source of valid organs for renal<br />
transplantation: where is the limit?<br />
Ana Fernández-Rodríguez, Cristina Galeano-Álvarez, Roberto Marcén-Letosa<br />
SHORT REVIEW<br />
432 • Ischemic nephropathy - pathogenesis and treatment<br />
Marcin Adamczak, Andrzej Wiecek<br />
COVER IMAGES<br />
Page 551 of this issue features the<br />
article by Beatriz García Maldonado et<br />
al.: “Pleuroperitoneal communication<br />
in peritoneal dialysis patient”<br />
SPECIAL ARTICLE<br />
439 • Employment in the patient with chronic kidney disease related to renal replacement therapy<br />
Juan C. Julián-Mauro, Jesús Á. Molinuevo-Tobalina, Juan C. Sánchez-González<br />
ORIGINALS<br />
446 • Late evolution of kidney transplants in elderly donors and recipients receiving initial immunosuppressant<br />
treatment with daclizumab, mycophenolate mofetil, and delayed introduction of tacrolimus<br />
Francisco M. González-Roncero, Miguel Á. Gentil-Govantes, Miguel González-Molina, Manuel Rivero, Carmen Cantarell,<br />
Antonio Alarcón, Antonio Franco, Jaime Sánchez-Plumed, Ildefonso Lampreabe, Ricardo Lauzurica, Esther González,<br />
Rafael Romero, Juan C. Ruiz-San Millán, Antonio Osuna, Grupo de estudio español del trasplante renal de donante añoso<br />
455 • Angioplasty and stent treatment of transplant renal artery stenosis<br />
Maitane del Pozo, Jordi Martí, Lluís Guirado, Carme Facundo, Cristina Canal, Pablo de la Torre, José Ballarín, Joan M. Díaz<br />
459 • On-line haemodiafiltration improves response to calcifediol treatment<br />
Rafael Pérez-García, Marta Albalate, Patricia de Sequera, Roberto Alcázar, Marta Puerta, Mayra Ortega, Elena Corchete<br />
467 • Body composition in patients on haemodialysis: relationship between the type of haemodialysis and<br />
inflammatory and nutritional parameters<br />
Paloma Gallar-Ruiz, M. Cristina Di-Gioia, Concepción Lacalle, Isabel Rodríguez-Villareal, Nuria Laso-Arias,<br />
Julie Hinostroza-Yanahuaya, Aniana Oliet-Pala, Juan C. Herrero-Berron, Olimpia Ortega-Marcos, Milagros Ortiz-Libreros,<br />
Carmen Mon-Mon, Gabriela Cobo-Jaramillo, Ana Vigil-Medina<br />
477 • Prevalence of adherence to fluid restriction in kidney patients on haemodialysis: objective indicator and<br />
perceived compliance<br />
Carmelo Iborra-Moltó, Sofía López-Roig, María-Ángeles Pastor<br />
486 • Diagnostic efficiency and quality indexes of several markers of renal function for detecting the loss of<br />
parenchyma in paediatric patients<br />
Víctor M. García-Nieto, María Afonso-Coderch, Victoria E. García-Rodríguez, Margarita Monge-Zamorano,<br />
M. José Hernández-González, M. Isabel Luis-Yanes<br />
494 • Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and 24-hour urine protein<br />
Nuria Montero, M. José Soler, M. José Pascual, Clara Barrios, Eva Márquez, Eva Rodríguez, Ali Berrada, Marta Riera,<br />
Lluís Coca, M. Antonia Orfila, Julio Pascual<br />
502 • Prognostic factors of coronary heart disease in asymptomatic diabetics for inclusion on the kidney<br />
transplant waiting list. Screening with coronary angiography<br />
Natalia Pinilla-Echeverri, Álvaro L. Moreno-Reig, Ana M. Romera-Segorbe, Elisa Pereira, Vicente Fernandez-Vallejo,<br />
Ignacio Sánchez, Fernando Lozano, María T. López, Manuel Marina, Isabel Ferreras<br />
508 • Current use of equations for estimating glomerular filtration rate in Spanish laboratories<br />
Sílvia Gràcia-Garcia, Rosario Montañés-Bermúdez, Luis J. Morales-García, M. José Díez-de los Ríos, Juan A. Jiménez-García,<br />
Carlos Macías-Blanco, Rosalina Martínez-López, Joaquín Ruiz-Altarejos, Guadalupe Ruiz-Martín, Sonia Sanz-Hernández,<br />
Salvador Ventura-Pedret (Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular)<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
Nefrología<br />
CONCENSUS DOCUMENTS AND CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR<br />
TYPE 2 DIABETES MELLITUS.<br />
IMPORTANCE OF THE ELDERLY DONOR IN THE RENAL TRANSPLANT<br />
ISCHAEMIC NEPHROPATHY<br />
RENAL REPLACEMENT THERAPY AND OCCUPATIONAL STATUS OF<br />
CHRONIC RENAL DISEASE PATIENTS<br />
RENAL GRAFT ARTERY STENOSIS<br />
Official Publication of the Spanish Society of Nephrology<br />
Full version in English and Spanish at w.revistanefrologia.com
contents<br />
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volume 32 - Number 4 - 2012<br />
SHORT ORIGINALS<br />
517 • Surgical treatment of juxta-anastomotic stenosis in radiocephalic fistula. A new proximal radiocephalic<br />
anastomosis<br />
Pedro Jiménez-Almonacid, Enrique Gruss-Vergara, Marta Jiménez-Toscano, Manuel Lasala, José A. Rueda, José Portolés,<br />
Ana Tato, Laura Vega, Paula López-Sánchez, M. Isabel Mas, Antonio Quintans<br />
523 • Is ultrasound follow-up necessary in humero-axillary prosthetic arteriovenous fistulas for haemodialysis?<br />
Manuel Hernando Rydings, Guillermo Moñux-Ducajú, Isaac Martínez-López, Rodrigo Rial-Horcajo, Antonio Martínez-Izquierdo,<br />
Sara González-Sánchez, Francisco J. Serrano-Hernando<br />
CLINICAL CASE<br />
529 • Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria: case report<br />
Ramón Areses-Trapote, Juan A. López-García, Mercedes Ubetagoyena-Arrieta, Antxon Eizaguirre, Raquel Sáez-Villaverde<br />
LETTERS TO THE EDITOR<br />
A) Comments on published articles<br />
535 • What happens to the specialty of nephrology?<br />
Carmen Bernis-Carro por la Comisión Nacional de la especialidad de Nefrología<br />
536 • C4d as a diagnostic tool in membranous nephropathy<br />
J. Fernando, Val-Bernal, M. Francisca Garijo, Daniel Val, Emilio Rodrigo, Manuel Arias<br />
536 • Authors' reply: C4d as a diagnostic tool in membranous nephropathy<br />
Mario Espinosa-Hernández, Rosa Ortega-Salas, Pedro Aljama-García<br />
B) Brief papers on research and clinical experiments<br />
537 • Gross haematuria in patients with nutcracker syndrome<br />
Manuel Polaina-Rusillo, Leticia Liébana-Carpio, Josefa Borrego-Hinojosa, Antonio Liébana-Cañada<br />
538 • Role of transthoracic echocardiography in the screening of thrombi in patients with tunnelled<br />
haemodialysis catheters<br />
Jeremías Bayón, Francisco Torres, Sandra Secades, María Martín<br />
C) Brief case reports<br />
540 • Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in Goodpasture syndrome<br />
M. José Gutiérrez-Sánchez, Vladimir Petkov-Stoyanov, Juan A. Martín-Navarro<br />
541 • Catheter-related relapsing peritonitis due to Kocuria varians in a patient undergoing continuous<br />
ambulatory peritoneal dialysis<br />
Georgios Meletis, Vasiliki Gogou, Maria Palamouti, Petros Spiropoulos, Kiriaki Xanthopoulou, Paraskevi Tantou,<br />
Artemisia Rizou, Vasileios Thomoglou<br />
542 • Asymptomatic polyostotic Paget’s disease associated with secondary hyperparathyroidism in a peritoneal<br />
dialysis patient<br />
Erika de Sousa-Amorim, Gloria del Peso-Gilsanz, M. Auxiliadora Bajo-Rubio, Rafael Selgas-Gutiérrez<br />
545 • Selective immunoglobulin A deficit in a haemodialysis patient<br />
María Peña-Ortega, Carlos Mañero-Rodríguez, Elena Borrego-García, Antonio Navas-Parejo Casado, Sebastián Cerezo-Morales<br />
546 • Severe levofloxacin-induced hypoglycaemia: a case report and literature review<br />
Héctor Parra-Riffo, Juan Lemus-Peñaloza<br />
547 • Membranous glomerulonephritis secondary to neoplasia. Different forms of presentation<br />
M. Teresa Mora-Mora, Gema Rangel-Hidalgo, M. Sandra Gallego-Domínguez, Clarencio J. Cebrián-Andrada,<br />
Silvia González-Sanchidrián, Pedro J. Labrador-Gómez , Vanesa García-Bernalt, Jesús P. Marín-Álvarez, Inés Castellano,<br />
Ricardo Novillo-Santana, Javier Deira, Juan R. Gómez-Martino Arroyo<br />
548 • Membranous glomerulonephritis associated with myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibodyassociated<br />
glomerulonephritis<br />
Guang-Yu Zhou<br />
551 • Pleuroperitoneal communication in peritoneal dialysis patient<br />
Beatriz García-Maldonado, Manuel Guerrero-Ortiz, J. Ramón Gómez-Fuentes, Remedios Garófano-López,<br />
M. Carmen Prados-Soler, M. Dolores del Pino y Pino<br />
552 • 31 year old woman with Munchausen syndrome in haemodialysis. Case report and literature review<br />
Alain Cruz-Portelles, Bernardo E. Fernández-Chelala, Yuliet Peña-Castillo
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
editorial<br />
A propósito de las discrepancias entre documentos<br />
de consenso, guías de práctica clínica y normativa<br />
legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2<br />
Alberto Martínez-Castelao 1* , José L. Górriz 2* , Eva Sola 3 , Carlos Morillas 3 , Ana Jover 3 ,<br />
Francisco Coronel 4 , Juan Navarro-González 5* , Fernando de Álvaro 6*<br />
1<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari de Bellvitge. IDIBELL. Hospitalet de Llobregat, Barcelona<br />
2<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia<br />
3<br />
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia<br />
4<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid<br />
5<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife<br />
6<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Infanta Sofía. Madrid<br />
* GEENDIAB (Grupo Español para el Estudio de la Nefropatía Diabética) y REDINREN (Red de Investigación Renal)<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11576<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En el último número de esta Revista, Nefrologia 2012;32(3):367-73,<br />
del Pozo et al. 1 reflexionan sobre las discrepancias encontradas<br />
en el uso de metformina en pacientes con diabetes mellitus<br />
tipo 2 (DM2): la ausencia de criterios uniformes acerca<br />
de su indicación en los diferentes estadios de insuficiencia renal<br />
y su empleo en estos pacientes.<br />
Creemos que el artículo merece un comentario muy detenido<br />
a modo de editorial sobre este importante problema del manejo<br />
diario en la clínica práctica.<br />
CONTROL METABÓLICO GLUCÉMICO EN<br />
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
En el paciente con DM2 que padece enfermedad renal crónica<br />
(ERC), el mejor control metabólico posible es el método<br />
más adecuado para prevenir y/o enlentecer la evolución<br />
progresiva de ésta, actuando además sobre otros factores de<br />
progresión como la hipertensión arterial, la albuminuria, el<br />
tabaquismo y el sobrepeso. El objetivo de control glucémico<br />
suele plantearse como una cifra de hemoglobina glicosi-<br />
Correspondencia: Alberto Martínez Castelao<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari de Bellvitge.<br />
IDIBELL y GEENDIAB, Feixa Llarga, s/n.<br />
08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona.<br />
albertomcastelao@gmail.com<br />
amartinez@bellvitgehospital.cat<br />
lada (HbA 1c<br />
) < 7% 2 . Para lograr este óptimo control, se presentan<br />
dos dificultades importantes: la inconveniencia de<br />
administrar determinados fármacos hipoglucemiantes por<br />
estar contraindicados en la ERC y la predisposición en estos<br />
pacientes a la hipoglucemia.<br />
A) Antidiabéticos orales<br />
Clasificación de los antidiabéticos orales<br />
Los antidiabéticos orales (ADO) se clasifican en:<br />
- Fármacos secretagogos de insulina (tabla 1): sulfonilureas,<br />
meglitinidas, inhibidores de dipeptidil-peptidasa 4<br />
(iDPP4).<br />
- Fármacos que estimulan la acción periférica de la insulina:<br />
metformina, pioglitazona.<br />
- Fármacos que inhiben la α-glucosidasa a nivel intestinal<br />
(retrasan la absorción de glucosa): acarbosa, miglitol.<br />
Características generales de los principales grupos<br />
de antidiabéticos orales<br />
Sulfonilureas: Son fármacos capaces de estimular a las<br />
células β para que aumenten su secreción endógena de insulina.<br />
Las sulfonilureas están contraindicadas en caso de<br />
insuficiencia renal. Sus principales efectos secundarios<br />
son las hipoglucemias, que pueden ser graves, y el aumento<br />
de peso.<br />
419
editorial<br />
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
Tabla 1. Antidiabéticos orales y uso en enfermedad renal crónica según ficha técnica<br />
Fármaco Excreción urinaria Uso en insuficiencia renal<br />
Metformina 90% Contraindicada en estadios 3, 4 y 5<br />
Pioglitazona 15-30% No contraindicada en ERC<br />
Sitagliptina 87% Reducción dosis a partir de estadio 3<br />
Vildagliptina 85% Reducción dosis a partir de estadio 3<br />
Saxagliptina 75% Reducción dosis a partir de estadio 3<br />
Linagliptina 5% No contraindicada en ERC. No reducción dosis<br />
Glibenclamida 50% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
Gliquidona < 5% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
Glimepirida 40-60% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
Repaglinida < 10% No contraindicada en ERC<br />
Nateglinida 16-83% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
Acarbosa < 2% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
Miglitol 95% Contraindicada en estadios 4 y 5<br />
ERC: enfermedad renal crónica.<br />
Meglitinidas (repaglinida y nateglinida): Ambas tienen<br />
una vida media breve, por lo que se administran antes de<br />
las principales comidas. La potencia de la repaglinida es<br />
mayor y su eliminación es principalmente biliar, por lo que<br />
está aceptado su uso en cualquier estadio de ERC, incluso<br />
en pacientes en diálisis. La nateglinida, pese a tener metabolismo<br />
hepático, se degrada en metabolitos activos que se<br />
depuran a nivel renal, por lo que no está recomendada en<br />
ERC. Ambas pueden inducir hipoglucemia, aunque, dada<br />
su menor vida media, ésta es menos frecuente que con las<br />
sulfonilureas.<br />
Metformina: La metformina es una biguanida cuyo mecanismo<br />
de acción principal es la reducción de la producción<br />
hepática de glucosa actuando sobre la neoglucogénesis, aunque<br />
también aumenta la captación muscular de glucosa. Su<br />
eliminación es renal, por lo que está contraindicada en ficha<br />
técnica en pacientes con aclaramiento de creatinina < 60<br />
ml/min por riesgo de acidosis láctica. No obstante, se puede<br />
utilizar hasta con un filtrado glomerular (FG) de 30<br />
ml/min/1,73 m 2 (ver explicación mas adelante).<br />
420<br />
Glitazonas: La rosiglitazona fue retirada del mercado por<br />
un posible aumento del riesgo cardiovascular. Su principal<br />
mecanismo de acción es aumentar la sensibilidad a la insulina<br />
mediante el incremento de la captación y utilización de<br />
la glucosa en músculo y tejido graso. También disminuye,<br />
aunque en menor medida, la neoglucogénesis y la síntesis<br />
de ácidos grasos a nivel hepático. Se metaboliza en el hígado<br />
y se excreta por heces, por lo que puede utilizarse en<br />
cualquier estadio de ERC. Su asociación con aumento de<br />
peso, debido a la retención hídrica, ha hecho que se haya<br />
contraindicado en caso de insuficiencia cardíaca o hepática,<br />
y por otra parte hay que tener presente la posibilidad de<br />
aumento de fracturas distales en mujeres. En Francia y Alemania<br />
la pioglitazona ha sido retirada del mercado por un<br />
posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga.<br />
Inhibidores de α-glucosidasa (acarbosa y miglitol): Inhiben<br />
de forma competitiva y reversible la α-glucosidasa de<br />
las microvellosidades intestinales, retrasando la absorción<br />
de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el<br />
pico glucémico posprandial. En monoterapia no producen<br />
incremento de peso ni hipoglucemia. Están contraindicados<br />
en ERC grave.<br />
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: Potencian la<br />
acción de las incretinas al inhibir la enzima dipeptidilpeptidasa<br />
IV, que degrada al péptido similar al glucagón<br />
tipo 1 (GLP-1), el cual se produce en el intestino en<br />
respuesta a la ingesta. El GLP-1 estimula la secreción de<br />
insulina e inhibe la de glucagón. Así, estos fármacos<br />
producen una secreción fisiológica de la insulina mediada<br />
por la ingesta y una inhibición del exceso de glucagón.<br />
Los iDPP4 comercializados en España en el momento<br />
actual son sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y<br />
linagliptina. Este grupo farmacológico presenta la gran<br />
ventaja frente a los secretagogos clásicos de no producir<br />
hipoglucemias, dado que su mecanismo estimulador de la<br />
secreción de insulina es dependiente de la glucosa,<br />
característica que los hace especialmente atractivos en<br />
presencia de ERC por la predisposición de estos pacientes<br />
a desarrollar hipoglucemias.<br />
Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de<br />
dosis, dado que su eliminación es fundamentalmente renal.<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
editorial<br />
Los estudios recientes con linagliptina muestran que su eliminación<br />
es hepatobiliar y su vida media apenas se prolonga,<br />
en la ERC avanzada, un máximo de 14 a 18 horas, por lo que<br />
no precisa ajuste de dosis, habiendo sido incluso utilizada en<br />
pacientes diabéticos en hemodiálisis.<br />
Antidiabéticos orales en pacientes con enfermedad<br />
renal crónica no en diálisis<br />
En la tabla 2 se recogen las indicaciones de los diferentes grupos<br />
terapéuticos de antidiabéticos orales en enfermedad renal<br />
crónica, y en la figura 1, la utilización de los distintos grupos<br />
terapéuticos de antidiabéticos orales e insulinoterapia en los<br />
diferentes estadios de la enfermedad renal crónica.<br />
Para el manejo adecuado de la hiperglucemia, desde el consenso<br />
de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de<br />
la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes<br />
(EASD) de 2008 3 , se recomienda en todo paciente con DM2<br />
desde el momento del diagnóstico el tratamiento con metformina,<br />
excepto en caso de contraindicación formal o de<br />
intolerancia. El tratamiento inicial con metformina se sigue<br />
recomendando en el nuevo consenso de ambas sociedades 3,4<br />
y ha sido respaldado por las principales sociedades españolas<br />
involucradas en el tratamiento de la DM2 5 . No obstante,<br />
la metformina se encuentra contraindicada en ficha técnica<br />
en casos de aclaramiento de creatinina < 60 ml/min. Las<br />
Guías NICE 6 , así como trabajos recientes 7 , consideran que<br />
su uso es seguro en caso de aclaramientos de creatinina ><br />
30 ml/min, aconsejando reducción de la dosis con filtrado<br />
glomerular (FG) < 45 ml/min/1,73 m 2 . La Food and Drug<br />
Administration (FDA) se basa únicamente en las concentraciones<br />
de creatinina (contraindicada a partir de creatinina<br />
sérica >_ 1,5 mg/dl en varón y >_ 1,4 mg/dl en mujer). Se ha<br />
publicado recientemente un estudio en el que se utilizaba<br />
metformina en pacientes con aclaramiento de creatinina de<br />
alrededor de 20 ml/min, a dosis de 200-500 mg diarios 8 .<br />
Como sugieren Lipska et al. 9 , parecería razonable suspender<br />
metformina en pacientes con FG estimado (FGe) inferior<br />
a 30 ml/min/1,73 m 2 , y con FG menor de 45<br />
ml/min/1,73 m 2 en aquellos pacientes con factores de riesgo<br />
para desarrollar acidosis láctica (hipoperfusión periférica<br />
–pie diabético, insuficiencia cardíaca–, hepatopatía avanzada,<br />
antecedente de acidosis láctica previa).<br />
Los cambios en el tratamiento deben ser precoces para prevenir<br />
o retrasar las complicaciones, instaurando de forma<br />
temprana el tratamiento combinado. En ficha técnica las sulfonilureas<br />
se contraindican en pacientes con insuficiencia renal<br />
grave (ERC en estadios 4 y 5). En estadio 3 podrían utilizarse<br />
gliquidona, glipizida o gliclazida, aunque el riesgo<br />
de hipoglucemia es elevado.<br />
La repaglinida se elimina principalmente por vía biliar y<br />
sólo un 8% es de eliminación renal, por lo que puede utilizarse<br />
en cualquier estadio de ERC 10 . Está contraindicada su<br />
utilización junto con el gemfibrozilo, por la posibilidad de<br />
aumento del número de hipoglucemias si no se ajusta la dosis<br />
de repaglinida. Por el contrario, la nateglinida se metaboliza<br />
por el hígado, con la formación de numerosos metabolitos<br />
activos, que se eliminan por vía renal. Su<br />
metabolización a través del CYP2C9 puede provocar interacciones<br />
con diversos fármacos de uso común (amiodarona,<br />
warfarina). Se han descrito hipoglucemias graves asociadas<br />
a su empleo en enfermedad renal 11 . Todo ello no hace aconsejable<br />
su uso cuando se administre en pacientes con ERC.<br />
La utilización de los iDPP4 en pacientes con DM2 y función renal<br />
alterada se limita a pocos estudios con un número de pacientes<br />
reducido en lo que se refiere a sitagliptina 12,13 , saxagliptina 14<br />
y vildagliptina 15 . Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina<br />
precisan ajuste de dosis a partir de aclaramiento de creatinina<br />
< 50 ml/min dado que la eliminación de éstas es fundamentalmente<br />
renal. Esta presentación de sitagliptina (50 mg) no<br />
se encuentra comercializada en España en el momento actual.<br />
La presentación de mitad de dosis de saxagliptina (2,5 mg)<br />
se encuentra comercializada, pero no financiada en estos mo-<br />
Tabla 2. Indicaciones de los diferentes grupos terapéuticos de antidiabéticos orales en enfermedad renal crónica<br />
ADO ERC leve ERC moderada ERC grave<br />
FGe > 50 FGe = 30-50 FGe < 30<br />
Metformina Sí Sí (No en ficha técnica) No<br />
Pioglitazona Sí Sí Sí<br />
Repaglinida Sí Sí Sí<br />
Sulfonilureas Sí Sí No<br />
iDPP4 Sí Sí Sí<br />
Acarbosa Sí Sí No<br />
ADO: antidiabético oral; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado (en ml/min/1,73 m 2 ); iDPP4: inhibidores<br />
de la dipeptidil-peptidasa 4.<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26<br />
421
editorial<br />
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
ERC<br />
estadio 5<br />
ERC<br />
estadio 4<br />
ERC<br />
estadio 3<br />
ERC<br />
estadios 1-2<br />
Metformina<br />
a<br />
b<br />
Sulfonilureas: glimepirida, glibenclamida<br />
Sulfonilureas: gliquidona, gliclazida, glipizida<br />
c<br />
Pioglitazona<br />
Acarbosa, miglitol<br />
Inhibidores DPP4 (linagliptina a dosis plenas, sitagliptina, saxagliptina y vildagliptina a mitad de dosis)<br />
a<br />
Repaglinida<br />
Insulina<br />
0 15 30 45 60 75 90<br />
Figura 1. Utilización de los distintos grupos terapéuticos de antidiabéticos orales e insulinoterapia en los diferentes<br />
estadios de la enfermedad renal crónica.<br />
a<br />
riesgo muy alto de hipoglucemias; b riesgo alto de hipoglucemias; c riesgo de insuficiencia cardíaca.<br />
DPP4: dipeptidil-peptidasa 4; ERC: enfermedad renal crónica.<br />
mentos en España. Un estudio muy reciente 15 en 124 pacientes<br />
con DM2 y ERC grave (FGe medio: 21,9 ±<br />
5,7 ml/min/1,73 m 2 ) ha mostrado que vildagliptina descendió<br />
eficazmente la HbA 1c<br />
y los efectos adversos fueron similares<br />
a los del grupo placebo. En el caso de la vildagliptina, la dosis<br />
recomendada en ERC y diálisis es de 50 mg diarios (1 comprimido),<br />
en lugar de cada 12 horas. La linagliptina merece mención<br />
especial al ser el único iDPP4 de eliminación casi exclusivamente<br />
biliar, lo que permite su uso en cualquier grado de<br />
ERC, incluida diálisis, sin precisar ajuste de dosis 16 (tabla 3).<br />
Tabla 3. Uso aprobado de los inhibidores de la DPP4 en insuficiencia renal y hepática (2012)<br />
Insuficiencia renal<br />
Insuficiencia hepática<br />
Molécula Leve Moderada Severa Leve/moderada Severa<br />
ClCr ClCr ClCr < 30 ml/min<br />
>_ 50 ml/min >_ 30 < 50 ml/min<br />
Sitagliptina ̌ 1/2 dosis (EE. UU. y UE) 1/4 dosis (EE. UU. y UE) ̌ No recomendada<br />
Vildagliptina ̌ ̌(Con ERC y limitadas ̌(Con ERC y limitadas No recomendada No recomendada<br />
opciones terpéuticas) opciones terpéuticas)<br />
Saxagliptina ̌ 1/2 dosis (EE. UU. y UE) 1/2 dosis (EE. UU. y UE) ̌(Moderado uso No recomendada<br />
con precaución)<br />
Alogliptina ̌ 1/2 dosis 1/4 dosis ̌ No recomendada<br />
(disponible en Japón)<br />
Linagliptina ̌ ̌ ̌ ̌ ̌(Escasos datos)<br />
ClCr: aclaramiento de creatinina (ml/min); ERC: enfermedad renal crónica; UE: Unión Europea.<br />
422<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
editorial<br />
El grupo de inhibidores de α-glucosidasas tienen escasa potencia<br />
hipoglucemiante. La acarbosa prácticamente no se absorbe.<br />
El miglitol se absorbe bien, no se metaboliza y se elimina<br />
por vía renal con una semivida de 2-3 horas. Sus<br />
concentraciones plasmáticas aumentan en pacientes con insuficiencia<br />
renal, por lo que el miglitol está contraindicado<br />
en caso de ERC.<br />
La pioglitazona se puede utilizar en cualquier estadio de<br />
ERC, aunque en caso de ERC grave hay que tener precaución<br />
por la posibilidad de efectos adversos (aumento de<br />
peso, edema, agravamiento de insuficiencia cardíaca). No<br />
se precisa ajuste de dosis en enfermos con ERC leve o moderada.<br />
En pacientes con ERC, las concentraciones plasmáticas<br />
de pioglitazona y sus metabolitos son menores que las<br />
observadas en individuos con la función renal normal. Sin<br />
embargo, el aclaramiento de la sustancia original es similar.<br />
Por tanto, la concentración de pioglitazona libre permanece<br />
inalterada, por lo que su uso no está contraindicado en pacientes<br />
con ERC. La pioglitazona puede producir retención<br />
de líquidos en casos de ERC leve o moderada, por lo que se<br />
recomienda vigilar más estrechamente a los pacientes que<br />
puedan presentar insuficiencia cardíaca, así como asegurar el<br />
tratamiento diurético cuando sea utilizada. La pioglitazona<br />
está indicada en tratamiento combinado con sulfonilureas,<br />
metformina, iDPP4 o insulina. En monoterapia sólo está indicada<br />
si el tratamiento con metformina se halla contraindicado<br />
(en caso de ERC moderada o grave) o en casos de intolerancia<br />
a la metformina.<br />
En caso de ERC con aclaramiento de creatinina < 30-60<br />
ml/min, se puede usar la combinación de iDPP4 o repaglinida<br />
(que mejoran la secreción de insulina, en caso de que<br />
persista reserva insulínica) con pioglitazona (que mejora la<br />
sensibilidad a la insulina), siempre que el paciente no<br />
muestre tendencia a la retención de líquidos. Los iDPP4<br />
presentan la gran ventaja frente a la repaglinida de no producir<br />
hipoglucemias.<br />
Antidiabéticos orales en pacientes con enfermedad<br />
renal crónica en diálisis<br />
A medida que desciende el FG, existe una menor degradación<br />
de la insulina. En dicha situación el paciente percibe que requiere<br />
menos dosis de ADO (llegando en ocasiones a suspenderlos<br />
transitoriamente por alargamiento de la vida de la insulina<br />
endógena) o se reducen las dosis habituales de<br />
insulina. Por este motivo, el paciente se resiste con frecuencia<br />
a la insulinización si recibía ADO. En el caso de recibir<br />
insulina, puede percibir una mejoría del tratamiento de la hiperglucemia.<br />
Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes en hemodiálisis.<br />
Se unen fuertemente a la albúmina y por ello los niveles<br />
elevados del fármaco no se pueden eliminar con hemodiálisis.<br />
La administración simultánea de betabloqueantes, aspirina<br />
o dicumarínicos aumenta la proporción de fármaco libre<br />
en sangre y puede producir hipoglucemia grave. Esta situación<br />
es menos acusada con algunas sulfonilureas (glipizida o<br />
glimepirida). No obstante, se recomienda no administrarlas<br />
en hemodiálisis.<br />
Las glitazonas se asocian a alto riesgo de edema e insuficiencia<br />
cardíaca, siendo mayor a medida que el FG es menor. Por<br />
ello, se desaconseja su uso en pacientes en diálisis, aunque<br />
puedan usarse en pacientes con ERC avanzada. La repaglinida,<br />
al tener un metabolismo hepático, puede utilizarse en estos<br />
pacientes, aunque con mucha precaución por el alto riesgo<br />
de hipoglucemia. Se debe iniciar tratamiento con la<br />
mínima dosis (0,5 mg) y monitorizar cuidadosamente la dosis.<br />
Recientemente, se han publicado buenos resultados del<br />
tratamiento de la hiperglucemia con vildagliptina en pacientes<br />
con DM2 en hemodiálisis, sin efectos secundarios y sin<br />
hipoglucemias 17 . La linagliptina puede usarse en diálisis al ser<br />
de eliminación casi exclusivamente biliar. Sin embargo, la insulinoterapia<br />
sigue siendo el tratamiento de elección en el paciente<br />
en diálisis, tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal.<br />
Sin duda, el aprendizaje en el manejo de los nuevos iDPP4<br />
en los pacientes con ERC avanzada o en diálisis nos aportará<br />
nuevas perspectivas en el manejo de la hiperglucemia en estos<br />
pacientes.<br />
B) Insulinoterapia<br />
Ajustes de dosis de insulina en el paciente con<br />
insuficiencia renal crónica sin diálisis<br />
La insuficiencia renal crónica se asocia a un descenso del<br />
catabolismo renal de la insulina. Por ello, los niveles de glucemia<br />
de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal en<br />
tratamiento insulínico se deben monitorizar de forma estrecha<br />
y realizar ajustes en la dosificación de manera individual.<br />
No obstante, se han establecido determinadas recomendaciones<br />
generales para la dosificación de la insulina en<br />
estos pacientes 18,19 :<br />
- No se precisa ajuste de dosis si el FG es superior a 50<br />
ml/min/1,73 m 2 .<br />
- La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando el FG<br />
se encuentra entre 10 y 50 ml/min/1,73 m 2 .<br />
- La dosis se debe reducir un 50% cuando el FG es inferior<br />
a 10 ml/min/1,73 m 2 .<br />
Pautas de insulina subcutánea en pacientes en diálisis<br />
En hemodiálisis, se pueden utilizar, al igual que en el paciente<br />
diabético sin insuficiencia renal, diversos regímenes de insulinoterapia,<br />
como insulina premezclada 2-3 veces al día o<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26<br />
423
editorial<br />
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
pautas basal-bolus (insulina de acción lenta junto con insulina<br />
de acción rápida antes de las principales ingestas) 20,21 . Aunque<br />
no existe una pauta única recomendada para estos pacientes<br />
19 , son especialmente recomendables los análogos de<br />
insulina frente a las insulinas humanas, puesto que los análogos<br />
han demostrado menor frecuencia de hipoglucemias. Por<br />
ello, se prefieren los análogos basales (glargina, 1 vez al día<br />
o detemir, 1-2 veces al día) frente a la insulina NPH (Neutral<br />
Protamine Hagedorn), y los análogos de acción rápida (lispro,<br />
aspart y glulisina) frente a la insulina regular (tabla 4).<br />
Insulina intraperitoneal en pacientes en diálisis<br />
peritoneal<br />
En los pacientes diabéticos se recomienda utilizar soluciones<br />
de líquido peritoneal con bajo contenido de glucosa o líquidos<br />
sin glucosa, como los basados en aminoácidos o polímeros<br />
de la glucosa. La administración de insulina se<br />
puede efectuar por la vía subcutánea clásica o por vía intraperitoneal,<br />
introduciendo la insulina en las bolsas de diálisis<br />
peritoneal justamente antes de la infusión en peritoneo.<br />
Si sólo se utiliza la vía subcutánea, la administración<br />
de ésta debe repartirse en 2 dosis de insulina premezclada,<br />
1 o 2 dosis de análogos de insulina de acción lenta e incluso<br />
algunos pacientes se manejan aceptablemente con 3 dosis<br />
de insulina regular en relación con las comidas. La vía<br />
intraperitoneal presenta ventajas e inconvenientes respecto<br />
a la vía subcutánea, pero permite un excelente control de la<br />
glucemia y por ello puede ser la mejor opción para dicho<br />
tratamiento en pacientes muy disciplinados, autosuficientes<br />
y con gran motivación. Esta ruta de administración es<br />
más fisiológica que la subcutánea, pues la insulina se absorbe<br />
directamente a la vena porta como ocurre en personas<br />
no diabéticas con la insulina endógena, reduciendo los<br />
efectos secundarios derivados de la absorción de la insulina<br />
directamente a circulación sistémica. Se debe utilizar<br />
siempre insulina rápida y realizar la administración en las<br />
bolsas en el momento previo a la infusión, haciendo coincidir<br />
el horario de los intercambios de bolsa con las comidas<br />
principales. Se precisan agujas relativamente largas<br />
(3,8 cm) para asegurar que se inyecta la dosis total en la<br />
bolsa de la solución de diálisis. Esta bolsa se debe invertir<br />
en varias ocasiones tras la inyección para asegurar una adecuada<br />
mezcla.<br />
En el caso de técnicas de diálisis peritoneal automatizada<br />
(diálisis peritoneal cíclica continua o diálisis peritoneal intermitente<br />
nocturna), en las cuales la mayor parte de la diálisis<br />
se lleva a cabo por la noche, la dosis intraperitoneal se debe<br />
añadir como insulina regular en cualquiera de los recipientes<br />
de diálisis asociados a la cicladora, y su administración proporciona<br />
cobertura basal durante la noche 22-24 .<br />
C) Análogos de GLP-1<br />
Los agonistas de GLP-1 se ligan al receptor de esta hormona,<br />
producida a nivel intestinal ante la llegada del bolo alimentario,<br />
incrementando en el páncreas endocrino la secreción de insulina<br />
e inhibiendo la de glucagón. Además, enlentecen el vaciado<br />
gástrico y disminuyen el apetito, por lo que su uso se<br />
asocia con frecuencia a pérdida de peso. Los efectos adversos<br />
más frecuentes de estos fármacos son náuseas y vómitos. Los<br />
dos agonistas de GLP-1 comercializados en la actualidad para<br />
el tratamiento de la DM2 son exenatida y liraglutida (tabla 5).<br />
Dado que su eliminación es renal, exenatida precisa ajuste de<br />
dosis con aclaramientos de entre 30 y 50 ml/min, y no se recomienda<br />
su uso en ERC en estadios 4 y 5 (aclaramiento de<br />
creatinina < 30 ml/min).<br />
La seguridad de liraglutida no está establecida en ERC, aunque<br />
los estudios farmacocinéticos sugieren que los niveles de<br />
fármacos no se encuentran alterados en esta población 25 . No<br />
se precisa ajuste de dosis con liraglutida en ERC leve (aclaramiento<br />
mayor de 60 ml/min). Por debajo de esta cifra, la<br />
muy limitada experiencia en estadio 3 y la falta de experien-<br />
Tabla 4. Características farmacocinéticas de las diferentes insulinas<br />
Insulinas de acción rápida Comienzo de acción Acción máxima Duración de acción<br />
Lispro 5-15 min 30-90 min 3-6 h<br />
Aspart 5-15 min 30-90 min 3-6 h<br />
Glulisina 5-15 min 30-90 min 3-6 h<br />
Regular 30-60 min 2-3 h 6-8 h<br />
Insulinas de acción lenta Comienzo de acción Acción máxima Tiempo de acción<br />
Glargina 2-4 h No pico 20-24 h<br />
Detemir 2-4 h No pico 12-20 h<br />
NPH 2-4 h 4-10 h 12-18 h<br />
NPH: Neutral Protamine Hagedorn.<br />
424<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
editorial<br />
Tabla 5. Análogos de péptido similar al glucagón tipo1 en pacientes con enfermedad renal crónica<br />
ERC leve ERC moderada ERC grave<br />
(ClCr 50-80 ml/min) (ClCr 30-50 ml/min) (ClCr < 30 ml/min)<br />
Exenatida Sí EMA y FDA 1/2 dosis No<br />
(5 µg/sc/2 veces al día)<br />
Liraglutida Sí Ensayos sí No<br />
No indicación aprobada por FDA y EMA<br />
ClCr: aclaramiento de creatinina; EMA: Agencia Europea del Medicamento; ERC: enfermedad renal crónica; FDA: Food and Drug<br />
Administration; sc: vía subcutánea.<br />
cia en estadios 4 y 5 desaconsejan su utilización. Actualmente<br />
no se puede recomendar el uso de estos fármacos en pacientes<br />
con ERC moderada o grave, incluidos los pacientes<br />
con ERC en estadio 5.<br />
En conclusión, el manejo actual de los agentes hipoglucemiantes<br />
en el paciente diabético requiere cambios conceptuales,<br />
que implican a todos los profesionales encargados<br />
del cuidado integral de dichos pacientes. Cuando el paciente<br />
presenta ERC, se debe tener en cuenta no sólo la ficha<br />
técnica de los fármacos antidiabéticos, sino también la vía<br />
de metabolización de éstos y su perfil de seguridad. Dada<br />
la escasez de estudios realizados en pacientes con ERC en<br />
relación con el tratamiento de la hiperglucemia, la continua<br />
aparición de nuevas opciones terapéuticas y la alta prevalencia<br />
de diabetes mellitus en este tipo de pacientes, es de<br />
gran interés la actualización en el tratamiento de la hiperglucemia<br />
del paciente con ERC.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Pozo-Fernández C, Pardo-Ruiz C, Sánchez-Botella C, Blanes-Castañer<br />
V, López-Menchero R, Gisbert-Sellés C, et al. Discrepancias entre<br />
documentos de consenso, guías, práctica clínica y normativa legal<br />
en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.<br />
Nefrologia 2012;32:367-73.<br />
2. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck<br />
M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered<br />
approach: position statement of the American Diabetes<br />
Association (ADA) and the European Association for the Study<br />
of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35(6):1364-79.<br />
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in<br />
diabetes-2012 (Position Statement). Diabetes Care 2012; 35<br />
(Suppl1):S11-63.<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26<br />
4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holmann RR,<br />
Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2<br />
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment<br />
of therapy. Diabetes Care 2008;31:173-5.<br />
5. Menéndez Torre E, Lafita Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortés<br />
J, Alonso García Á, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones<br />
para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la<br />
diabetes tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8.<br />
6. NICE. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes: NICE<br />
clinical guideline 87. National Institute of Health and clinical Excellence,<br />
2009.<br />
7. Shaw JS, Wilmot RL, Kilpatrick ES. Establishing pragmatic estimated<br />
GFR thresholds to guide metformin prescribing. Diabet Med<br />
2007;24:1160-3.<br />
8. Duong JK, Roberts DM, Furlong TJ, Kumar SS, Greenfield JR, Kirkpatrick<br />
CM, et al. Metformin therapy in patients with chronic kidney<br />
disease. Diabetes Obes Metab 2012. Doi: 10.1111/j.1463-<br />
1326.2012.01617.x. [Epub ahead of print].<br />
9. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting<br />
of mild-to-moderate renal Insufficiency. Diabetes Care<br />
2011;34:1431-7.<br />
10. Schumacher S, Abbasi I, Weise D, Hatorp V, Sattler K, Sieber J, et al.<br />
Single and multiple dose pharmacokinetics of repaglinide in patients<br />
with type 2 diabetes and renal impairment. Eur J Clin Pharmacol<br />
2001;57:147-52.<br />
11. Nagai T, Imamura M, Iizuka K, Mori M. Hypoglycaemia due to nateglinide<br />
administration in diabetic patients with chronic renal failure.<br />
Diabetes Res Clin Pract 2003;59:191-4.<br />
12. Chan JC, Scott R, Ferreria JC, Sheng D, Gonzalez E, Davies MJ, et al.<br />
Safety and efficacy of sitagliptin in patients with type 2 diabetes and<br />
chronic renal insufficiency. Diabetes Obes Metab 2008;10:545-55.<br />
13. Scott R, Hartley P, Luo E. Use of sitagliptin in patients with type 2<br />
diabetes (T2DM) and renal insufficiency (RI). Diabetes 2006;55<br />
(Suppl 1):A462.<br />
14. Nowicki M, Rychlik L, Haller H, Warren ML, Suchower L, Gause-Nilsson<br />
I, et al. Saxagliptin improves glycaemic control and is well tolerated<br />
in patients with type 2 diabetes mellitus and renal impairment.<br />
Diabetes Obes Metab 2011;13:523-32.<br />
15. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q, Groop PH, Kothny W. Safety<br />
and efficacy of vildagliptin versus placebo in patients with type 2<br />
diabetes and moderate or severe renal impairment: a prospective<br />
425
editorial<br />
Alberto Martínez-Castelao et al. Tratamiento de la hiperglucemia en la ERC<br />
24-week randomized placebo-controlled trial. Diabetes Obes Metab<br />
2011;13:947-54.<br />
16. Graefe-Mody U, Friedrich C, Port A, Ring A, Retlich S, Heise T, et al.<br />
Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of the dipeptidylpeptidase-4<br />
inhibidor linagliptin. Diabetes Obes Metab<br />
2011;13:939-46.<br />
17. Ito M, Abe M, Okada K, Sasaki H, Maruyama N, Tsuchida M, et al.<br />
The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor vildagliptin improves<br />
glycemic control in type 2 diabetic patients undergoing hemodialysis.<br />
Endocr J 2011;58:979-87.<br />
18. Charpentier G, Riveline JP, Varroud-Vial M. Management of drugs<br />
affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure. Diabetes<br />
Metab 2000;26:73-85.<br />
19. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications<br />
in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease.<br />
Semin Dial 2004;17:365-70.<br />
20. Tunbridge FK, Newens A, Home PD, Davis SN, Murphy M, Burrin JM,<br />
et al. A comparison of human ultralente- and lente-based twicedaily<br />
injection regimens. Diabet Med 1989;6:496-501.<br />
21. Freeman SL, O’Brien PC, Rizza RA. Use of human ultralente as the<br />
basal insulin component in treatment of patients with IDDM. Diabetes<br />
Res Clin Pract 1991;12:187-92.<br />
22. Selgas R. Comparative study of two different routes for insulin administration<br />
in CAPD patients: A multicenter study. Adv Perit Dial<br />
1988;4:126-30.<br />
23. Coronel F, Naranjo P, Serrano R, Cruceyra A, Prats D. Eficacia de la<br />
administración de insulina intraperitoneal en diabéticos sometidos a<br />
diálisis peritoneal continua ambulatoria. Med Clin (Barc)<br />
1984;82:881-4.<br />
24. Fine A, Parry D, Ariano R, Dent W. Marked variation in peritoneal insulin<br />
absorption in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000;20:652-5.<br />
25. Jacobsen LV, Hindsberger C. Effect of renal impairment on the pharmacokinetics<br />
of the GLP-1 analogue liraglutide. Br J Clin Pharmacol<br />
2009;68:898-905.<br />
Enviado a Revisar: 24 Jun. 2012 | Aceptado el: 25 Jun. 2012<br />
426<br />
Nefrologia 2012;32(4):419-26
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
comentario editorial<br />
Ver original en página 446<br />
Importancia del donante añoso como fuente<br />
de órganos válidos para el trasplante renal:<br />
¿dónde está el límite?<br />
Ana Fernández-Rodríguez, Cristina Galeano-Álvarez, Roberto Marcén-Letosa<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):427-31<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11571<br />
En el número actual de la revista NEFROLOGÍA, el<br />
Dr. González Roncero et al. 1 , todos ellos miembros de<br />
un grupo de estudio constituido por trece hospitales<br />
trasplantadores, presentan los resultados a largo plazo de la<br />
evolución de 133 injertos renales procedentes de donantes<br />
con criterios expandidos.<br />
En el estudio se utiliza inmunosupresión con dos dosis de daclizumab,<br />
micofenolato de mofetilo, dosis habituales de esteroides<br />
e introducción tardía de tacrolimus. Presenta la evolución<br />
a cinco años de los pacientes que alcanzaron un año de<br />
supervivencia del injerto en un estudio de diseño inicialmente<br />
prospectivo cuyos resultados fueron publicados en 2008 en<br />
esta misma revista. La continuación del seguimiento resulta<br />
de gran interés porque el estudio es multicéntrico con diseño<br />
originariamente prospectivo y presenta los resultados a 5 años,<br />
datos que no se encuentran habitualmente en la literatura en<br />
este tipo de donantes.<br />
Además, es de especial aplicación en nuestro país, donde<br />
el incremento en la edad y la comorbilidad de los donantes<br />
se ha modificado sustancialmente en las dos últimas décadas,<br />
pasando la edad media del donante de 34 años en 1992<br />
a 57 años en 2010. En el momento actual, más del 50% de<br />
los donantes son mayores de 60 años y un porcentaje no despreciable<br />
presenta comorbilidad asociada, como diabetes o<br />
hipertensión arterial 2 .<br />
Como consecuencia de estos cambios en las características<br />
de los donantes, el escenario en el trasplante renal se ha modificado<br />
notablemente en las últimas décadas.<br />
Correspondencia: Ana Fernández Rodríguez<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Ramón y Cajal.<br />
Cta. Colmenar, Km 9,3. 28034 Madrid.<br />
Afernandezr.hrc@salud.madrid.org<br />
A finales de los noventa y a principios de la década de 2000<br />
los estudios publicados se centraron fundamentalmente en<br />
dos aspectos: la indicación del trasplante en receptores añosos<br />
y la evolución de los injertos en los receptores añosos independientemente<br />
de la edad del donante.<br />
La indicación del trasplante en pacientes añosos con insuficiencia<br />
renal en diálisis quedó establecida, entre otros estudios,<br />
en el publicado por Wolfe et al. 3 , en el que comparó la<br />
mortalidad de los pacientes trasplantados con órganos estándares,<br />
la de los trasplantados con órganos marginales y la de<br />
los pacientes que permanecían en lista de espera. En su análisis<br />
estadístico concluye que el promedio esperado de supervivencia<br />
es 5 años superior en los trasplantados en relación<br />
con los que permanecen en lista de espera 3-5 .<br />
En el análisis de la evolución de los injertos en receptores<br />
añosos independientemente del tipo de donante es de especial<br />
interés el artículo publicado por Waiser et al. en el que<br />
se evaluó la supervivencia a 8 años de 1269 trasplantes renales.<br />
De ellos, 176 procedían de donantes mayores de 55<br />
años (132 se pusieron a receptores añosos y 44 a receptores<br />
jóvenes). El riesgo relativo de pérdida de injerto a los 8 años<br />
fue 1,97 veces mayor en los receptores jóvenes que en los<br />
receptores mayores de 55 años 6 . La causa de pérdida de injerto<br />
en jóvenes fue fundamentalmente rechazo agudo<br />
(33,7%) y crónico (24%).<br />
Una vez establecida la seguridad y la eficacia del trasplante<br />
en los receptores añosos, y habiéndose conocido que en estos<br />
pacientes la principal causa de pérdida de injerto es la<br />
muerte con injerto funcionante, la mayoría de los equipos de<br />
trasplante han ampliado sus criterios de aceptación de órganos<br />
estableciéndose la política old for old, en la que receptores<br />
añosos reciben órganos de criterios expandidos. Esta<br />
política es razonable, puesto que en los receptores añosos la<br />
supervivencia del órgano no es tan importante como en receptores<br />
jóvenes 7-12 .<br />
427
comentario editorial<br />
Ana Fernández-Rodríguez et al. Importancia del donante añoso<br />
Las razones para una peor supervivencia del injerto en riñones<br />
de criterios expandidos están básicamente relacionadas<br />
con los cambios estructurales renales asociados a la edad.<br />
Este tipo de órganos tiene cambios asociados que incluyen<br />
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial, atrofia tubular y<br />
afectación vascular, lo que hace que estos órganos sean más<br />
sensibles a las lesiones de isquemia y reperfusión, presenten<br />
una mayor tasa de necrosis tubular aguda (NTA) que en<br />
los donantes jóvenes y mayor sensibilidad a la nefrotoxicidad<br />
inducida por anticalcineurínicos. Además tienen peor<br />
función renal al mes de trasplante, siendo la edad del donante<br />
el principal factor de riesgo para el descenso en el filtrado<br />
glomerular 10-12 .<br />
Estudios experimentales realizados en ratas han sugerido una<br />
mayor tendencia a la presentación de rechazo agudo en los injertos<br />
añosos; sin embargo, estos datos experimentales han<br />
dado resultados contradictorios en los estudios en humanos 13-15 .<br />
Otras características de los receptores añosos incluyen cambios<br />
metabólicos que pueden inducir diferencias en la farmacocinética<br />
de los inmunosupresores y en otros fármacos, mayor<br />
número de factores de riesgo cardiovascular y<br />
alteraciones en el sistema inmune que los hacen más susceptibles<br />
a la aparición de infecciones y tumores 16,17 . De hecho,<br />
en el estudio de González-Roncero et al. 1 que estamos comentando<br />
siete de las diez muertes que se produjeron fueron<br />
debidas a tumores.<br />
Todos estos cambios fisiológicos de donantes y receptores<br />
añosos han provocado un gran interés con respecto a la inmunosupresión<br />
óptima en los órganos procedentes de donantes<br />
añosos en los distintos grupos trasplantadores.<br />
En la mayoría de los estudios se utiliza inducción, con introducción<br />
precoz de anticalcineurínicos a dosis inferiores a las<br />
utilizadas en donantes estándar o, como en el caso que nos<br />
ocupa, con inicio del anticalcineurínico pasados los primeros<br />
días postrasplante 1,15,18-26 .<br />
Otros grupos han optado por evitar la utilización de anticalcineurínicos<br />
usando desde el postrasplante inmediato dosis<br />
altas de inducción bien asociadas a inhibidores de la señal de<br />
proliferación o a micofenolato de mofetilo 27-28 .<br />
Desafortunadamente, carecemos de estudios prospectivos y<br />
aleatorizados en los que se pueda establecer la pauta de inmunosupresión<br />
óptima en este grupo de donantes/receptores<br />
en los que el equilibrio entre inmunosupresión/inmunocompetencia<br />
es tan delicado. Esto es debido a que en la<br />
mayoría de los ensayos clínicos se excluyen los receptores<br />
añosos con el objeto de evitar los efectos secundarios relacionados<br />
con las peculiaridades de estos receptores.<br />
Los protocolos libres de anticalcineurínicos como los realizados<br />
por Abrogast y Guba 27,28 suelen tener una tasa excesiva<br />
428<br />
de rechazo agudo, que llega a ser superior al 50%. Este último<br />
estudio se diseñó con una alta dosis de inducción inicial<br />
con timoglobulina, 4 mg/kg/día en el día cero y dos dosis de<br />
baxiliximab seguidas de dosis altas de esteroides y micofenolato,<br />
sin que ello se acompañe de una disminución en la<br />
tasa de NTA, ni aporte beneficios en la supervivencia de injerto<br />
o de paciente a medio plazo 28 .<br />
En los protocolos de introducción tardía del anticalcineurínico<br />
(que oscilan entre los 3 y 7 días), la tasa de rechazo agudo<br />
es aceptable, y la supervivencia de injerto y paciente, adecuada<br />
19,20,22,25 . En el estudio que se publica en este número 1 , la tasa<br />
de rechazo agudo fue del 13% y la supervivencia de paciente<br />
e injerto censurada a muerte al año de seguimiento fue del<br />
97,7 y 96,1% respectivamente, unas de las más altas publicadas<br />
en la literatura 20 .<br />
Un dato de especial interés de este estudio es la demostración<br />
de una baja tasa de rechazo agudo con la utilización de dos<br />
dosis de daclizumab, fármaco que inicialmente fue diseñado<br />
para utilizarse en cinco dosis, lo que sin duda ha disminuido<br />
notablemente los costes iniciales del tratamiento sin elevación<br />
en la tasa de rechazo agudo.<br />
En este estudio los resultados a los 5 años también son buenos,<br />
con una supervivencia del paciente del 93,3% y del injerto<br />
del 93,8% (censurada a muerte). Ello puede deberse al<br />
cuidadoso seguimiento de los pacientes en esta serie, con un<br />
riguroso control de los factores de riesgo cardiovascular, ya<br />
que al final del seguimiento un 92% de pacientes reciben antihipertensivos,<br />
un 63% reciben estatinas, un 18,4% de pacientes<br />
están tratados con eritropoyetina y un 15% tratados<br />
con antidiabéticos orales o insulina. Este riguroso control clínico,<br />
junto a unas dosis bajas y niveles bajos de tacrolimus a<br />
lo largo de los 5 años de seguimiento, sin duda ha contribuido<br />
a los buenos resultados obtenidos.<br />
En nuestro centro usamos inducción con baxiliximab en dos<br />
dosis, asociado a una pauta de introducción precoz del anticalcineurínico<br />
(día + uno postrasplante) a mitad de dosis<br />
de la habitual y con unos niveles diana bajos. Hemos analizado<br />
la supervivencia de injerto y de paciente en donantes especialmente<br />
añosos (mayores de 70 años). Estos datos han<br />
sido publicados por Galeano et al. 26 y en ellos observamos<br />
que la tasa de rechazo agudo es del 8,5% y la NTA del<br />
38,5%. Comparados con los donantes de entre 50 y 70 años,<br />
los receptores de donantes muy añosos no tienen mayor tasa<br />
de rechazo agudo ni de NTA. La supervivencia del injerto sin<br />
censurar a muerte es superponible en los receptores de donantes<br />
de entre 50 y 70 años y en los receptores de donantes<br />
mayores de 70, con una mortalidad evidentemente superior<br />
en el grupo de receptores más añosos 26 .<br />
En la tabla 1 se resume la inmunosupresión inicial, la edad<br />
del donante y del receptor, la incidencia de NTA, de rechazo<br />
agudo y la supervivencia del paciente y del injerto al año y a<br />
Nefrologia 2012;32(4):427-31
Ana Fernández-Rodríguez et al. Importancia del donante añoso<br />
comentario editorial<br />
Tabla 1. Inmunosupresión y evolución de los injertos de donantes añosos<br />
Autor N IS Ac IT RA NTA SP SI SP SI<br />
Año, referencia Edad D/R (%) (%) 1 1 5 5<br />
año (%) año (%) años (%) años (%)<br />
Arbogast 2005 27<br />
Emparan C 2004 19<br />
Gentil MA 2008 20<br />
Smits 2002 21<br />
Frei 2008 29<br />
Palomar 2002 30<br />
Fritsche 2003 9<br />
Stratta 2006 22<br />
Bodingbauer 2006 15<br />
Guba 2008 28<br />
Foss 2009 23<br />
Collini 2009 24<br />
Favi 2010 25<br />
Galeano 2010 26 30<br />
66,8<br />
63,8<br />
15<br />
72<br />
67<br />
133<br />
61,3<br />
64,4<br />
227<br />
70<br />
-<br />
1406<br />
70,2<br />
-<br />
88<br />
-<br />
> 60<br />
69<br />
67,9<br />
71,2<br />
37<br />
DCE<br />
65<br />
56<br />
DCE<br />
56<br />
DCE<br />
54<br />
77,5<br />
70,1<br />
38<br />
> 75<br />
22 tx<br />
dobles<br />
20<br />
>75<br />
ATG<br />
MMF<br />
Esteroides<br />
Basiliximab<br />
Cs<br />
Daclizumab<br />
MMF<br />
Tacrolimus<br />
Variable<br />
Variable<br />
ATG (71%)<br />
Cs/Tacrolimus<br />
Aza/MMF<br />
Timoglobulina<br />
o alentuzumab<br />
Tacrolimus<br />
MMF<br />
Timoglobulina o<br />
basiliximab<br />
MMF<br />
Esteroides<br />
ATG 4 mg/kg día 0<br />
Basiliximab días 0 y 4<br />
MMF<br />
Esteroides<br />
Baxiliximab<br />
Tacrolimus<br />
MMF<br />
Esteroides<br />
Baxiliximab<br />
Ac +<br />
MMF o sirolimus<br />
No<br />
Sí<br />
Sí<br />
-<br />
-<br />
Sí<br />
93%<br />
Sí<br />
Sí<br />
No<br />
Sí<br />
Sí<br />
Sí<br />
Sí<br />
Cr < 3<br />
Sí<br />
5-7 días<br />
-<br />
-<br />
No<br />
Sí<br />
No<br />
No<br />
Sí<br />
Día 4<br />
No<br />
23,6<br />
6<br />
13<br />
40<br />
37<br />
33,4<br />
43<br />
53,6<br />
0<br />
8,5<br />
42,9<br />
41<br />
29,7<br />
29<br />
44,6<br />
57,9<br />
38,5<br />
100<br />
97,7<br />
86<br />
86<br />
96<br />
85<br />
89 b<br />
89,3<br />
81<br />
81,2<br />
95 d<br />
90<br />
100<br />
96 a<br />
79<br />
79<br />
78<br />
83<br />
84 b<br />
85,4<br />
87 c<br />
73,7<br />
95 d<br />
81<br />
69,8<br />
60<br />
71<br />
59<br />
86<br />
87,9 a<br />
50<br />
52<br />
83 c<br />
70<br />
70<br />
> 70<br />
65,7<br />
Baxiliximab +<br />
Timoglobulina<br />
200 + Ac a<br />
Esteroides<br />
Baxiliximab<br />
Tacrolimus<br />
MMF<br />
Esteroides<br />
Ac: anticalcineurínicos; Aza: azatioprina; Cr: creatinina (mg/dl); Cs: ciclosporina; D: donante; DCE: donante de criterios expandidos;<br />
IS: inmunosupresión; IT: introducción tardía; MMF: micofenolato de mofetilo; N: número; NTA: necrosis tubular aguda; R: receptor;<br />
RA: rechazo agudo; SI: supervivencia del injerto; SP: supervivencia del paciente; tx: trasplantes.<br />
a<br />
Censurada para muerte; b Supervivencia a 6 años; c Superviviencia a tres años; d Superviviencia a 6 meses.<br />
Nefrologia 2012;32(4):427-31<br />
429
comentario editorial<br />
Ana Fernández-Rodríguez et al. Importancia del donante añoso<br />
los 5 años en receptores añosos de algunos artículos seleccionados.<br />
Como puede observarse, en los artículos publicados<br />
en los últimos años, la edad del donante y del receptor es muy<br />
avanzada y notablemente superior a la del artículo que se publica<br />
en este número 1 .<br />
En los trabajos de Foss, Collini, Favi y Galeano 23-26 , teniendo en<br />
cuenta lo avanzado de la edad de donantes y de los receptores,<br />
se puede considerar que la supervivencia de pacientes e injertos<br />
es adecuada y que, en comparación con los artículos publicados<br />
a principios de 2000, seguimos aumentando la edad de<br />
donantes y de receptores sin que aún hayamos llegado a establecer<br />
un límite de edad ni para donantes ni para receptores.<br />
Recientemente se han publicado los datos a tres años del estudio<br />
BENEFIT EXT 31 , en el que la utilización de belatacep<br />
asociado a ciclosporina y micofenolato de mofetilo ha resultado<br />
especialmente beneficiosa en la mejoría del filtrado glomerular<br />
en un grupo de receptores de donantes añosos, sin<br />
que se produjesen diferencias significativas en el índice de<br />
rechazo agudo con respecto a la rama control que incluía ciclosporina,<br />
micofenolato y esteroides.<br />
Sin duda, los órganos de donantes añosos requieren un tratamiento<br />
exquisito, en el postrasplante inmediato, intentando<br />
alcanzar el menor tiempo de isquemia fría, adecuando la inmunosupresión<br />
a la situación de donante y receptor, procurando<br />
el mayor número de compatibilidades HLA y minimizando<br />
anticalcineurínicos. Este estudio muestra la<br />
importancia vital de continuar ese tratamiento óptimo a lo largo<br />
del tiempo, minimizando anticalcineurínicos y tratando<br />
adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular. Quedan<br />
por establecer los efectos beneficiosos a largo plazo de la utilización<br />
de belatacep en este grupo de pacientes.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. González-Roncero FM, Gentil-Govantes MA, González-Molina M,<br />
Rivero M, Cantarell C, Alarcón A, et al. Evolución tardía del<br />
trasplante renal de donante y receptor añosos con una inmunosupresión<br />
inicial con daclizumab, mofetil-micofenolato e introducción<br />
retrasada de tacrolimus. Nefrologia 2012;32(4):446-54.<br />
2. Organización Nacional de Trasplantes. Memorias - Datos de<br />
donación y trasplante renal de la ONT [varios años]. Available at:<br />
http://www.ont.es/infesp/Paginas/Memorias.aspx<br />
3. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa<br />
LY, et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients<br />
on dialysis awaiting transplantation and recipients of a first cadaveric<br />
transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-30.<br />
430<br />
4. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA,<br />
Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric<br />
donor kidney compared with other recipients and wait-listed transplant<br />
canditates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-97.<br />
5. McDonald S, Russ G. Survival of recipients of cadaveric kidney transplant<br />
with those receiving dialysis treatment in Austria and New<br />
Zeland, 1991-2001. Nephrol Dial Transplant 2002,17:2212-9.<br />
6. Waiser J, Schreiber M, Budde K, Fritsche L, Böhler T, Hauser I, et<br />
al. Age-matching in renal tansplantation. Nephrol Dial Transplant<br />
2000;15:696-700.<br />
7. Cohen B, Smits JM, Hase B, Persijn G, Vanrenterghem Y, Frei U. Expanding<br />
the donor pool to increase renal transplantation. Nephrol<br />
Dial Transplant 2005;20:34-41.<br />
8. Beckurts UTA, Stippel D, Pollok M, Arns W, Weber M, Hölscher<br />
AH. Single center experience with the old for old program for renal<br />
transplantation. Transplant Proc 2001;33:3779-80.<br />
9. Fritsche L, Hörstrup J, Budde K, Reinke P, Giessing M, Tullius S, et<br />
al. Old for old kidney allocation allows successful expansion of the<br />
donor and recipients pool. Am J Transplant 2003;3:1434-9.<br />
10. Zhou XJ, Rakheja D, Yu X, Saxena R, Vaziri ND, Silva FG. Te ageing<br />
kidney. Kidney Int 2008;74:710-20.<br />
11. Feinfeld DA, Guzik H, Cavournis C, Lynn RI, Somer B, Aronson MK,<br />
et al. Sequential changes in renal fuction tests on the old: results<br />
from de Bronx Longitudinal Aging Study. J Am Geriatr Soc<br />
1995;43:412-4.<br />
12. Siddidi N, McBride MA, Hariaharan S. Similar risk profiles for postransplant<br />
dysfunction and long term graft faillure: UNOS/OPTN<br />
database analysis. Kidney Int 2004;65:1906-13.<br />
13. Reutzel-Selke A, Filatenov A, Jurische A, Denecke C, Martins PN,<br />
Pascher A, et al. Grafts from elderly donors elict a stronger immune<br />
response in the early period postransplantation. A study in a rat<br />
model. Transplant Proc 2005;37(1):382-3.<br />
14. Lim WH, Ghang S, Chadban S, Campbell S, Dent H, Russ GR, et al.<br />
Donor-recipient age matching improves years of graft function in<br />
deceased donor kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant<br />
2010;25(9):3082-9.<br />
15. Bodingbauer M, Pakrah B, Steininger R, Berlakovich G, Rockenschaub<br />
S, Wekerle T, et al. The advantage of allocating kidney<br />
from old cadaveric donors to old recipients. A single center experience.<br />
Clin Transplant 2006;20:471-5.<br />
16. Meier-Kriesche HU, Ojo A, Hanson J, Cibrik D, Lake K, Agodoa<br />
LY, et al. Increased immunosuppressive vulnerability in the elderly<br />
renal transplant recipients. Transplantation 2000;69:885-9.<br />
17. Trouillet I, Benito N, Cervera C, Rivas P, Cofán F, Almela M, et al.<br />
Infuence of age in renal transplant infections. Cases and control<br />
study. Transplantation 2005;80:989-92.<br />
18. Daniovicht GM, Gill J, Bunnapradist S. Immunosupression of the elderly<br />
kidney transplant recipient. Transplantation 2007;84(3):285-91.<br />
19. Emparan C, Wolters H, Laukotter M, Senninger N. Long term results<br />
of calcineurion free protocols with basiliximab induction in old to<br />
old programs. Transplant Proc 2004;36:2646-8.<br />
20. Gentil MA, Osuna A, Capdevilla L, Cantarell C, Pereira P, Mazuecos<br />
A, et al. Daclizumab en combinación con micofenolato mofetilo<br />
e introducción tardía de tacrolimus a dosis bajas, como opción<br />
terapéutica en la pareja donante-receptor añoso en trasplante renal.<br />
Nefrologia 2008;28(3):287-92.<br />
Nefrologia 2012;32(4):427-31
Ana Fernández-Rodríguez et al. Importancia del donante añoso<br />
comentario editorial<br />
21. Smits JM, Persijn GG, Van Houwelingen HC, Claas FH, Frei U. Evaluation<br />
of the Eurotransplant Senior Program. The results of the first<br />
year. Am J Transplant 2002;2:664-70.<br />
22. Stratta RJ, Sudberg AK, Rohr R, Farney AC, Hartmann EL, Roskopf<br />
JA, el al. Optimal use the old donors and recipients in kidney transplantation.<br />
Surgery 2006;139:324-33.<br />
23. Foss A, Heldal K, Scott H, Foss S, Leivestad T, Jørgensen PF, et<br />
al. Kidneys from deceased donors more than 75 years perform acceptably<br />
after transplantation. Transplantation 2009;87:1437-41.<br />
24. Collini A, Kalmar P, Damo A, Ruggieri G, Carmellini M. Renal<br />
transplantation from very old donors. How far can we go? Transplantation<br />
2009;87:1437-41.<br />
25. Favi E, Gargiulo A, Spagnoletti G, Salerno MP, Silvestrini N, Valente<br />
I, et al. Induction with basiliximab plus thymoglobulin is effective<br />
and safe in old for old renal transplantation: Six months results of a<br />
prospective clinical study. Transplant Proc 2010;42(4):1114-7.<br />
26. Galeano C, Marcén R, Jimenez S, Fernández Rodríguez A, Sosa<br />
H, Villafruela JJ, et al. Utilization of elderly kidney donors (>70<br />
years) does not affect graf survival in medium term. Transplant<br />
Proc 2010;42:3935-7.<br />
27. Arbogast H, Huckelheim H, Shneeberger H, Illner WD, Tarabichi A, Fertmann<br />
J, et al. A calcineurin antagonist free induction/maintenance strategy<br />
for inmunossupresión in elderly recipients of renal allograft from elderly<br />
cadaver donors. Clin Transplant 2005;19:309-15.<br />
28. Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, Uemueksuez A, Illner WD,<br />
Schönermarck U, et al. Calcineurin inhibitor avoidance in elderly<br />
renal allograft recipients using ATG y basiliximab combined with<br />
mycofenolate mofetil. Transpl Int 2008;21:637-45.<br />
29. Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizzi V, Arbogast H, Margreiter R,<br />
Fricke L, et al. Prospective age maching in elderly kidney transplant<br />
recipients. A 5 years analysis of the Eurotransplant Senior Program.<br />
Am J Transplant 2008;8:50-7.<br />
30. Palomar R, Ruiz JC, Zubimendi JA, Cotorruelo JG, de Francisco AL, Rodrigo<br />
E, et al. Acute rejection in the early recipient: Influence of age in the<br />
outcome of kideny transplantation. Int Urol Nephrol 2002;33:145-8.<br />
31. Pestana JO, Griñó JM, Varenterghem Y, Becker T, Campistol<br />
JM, Florman S, et al. Three-year outcomes from Benefit-ext:<br />
a phase III study of belatacept versus cyclosporine in recipients<br />
of extended criteria donor kidneys. Am J Transplant<br />
2012;12(3):630-9.<br />
Enviado a Revisar: 19 Jun. 2012 | Aceptado el: 20 Jun. 2012<br />
Nefrologia 2012;32(4):427-31<br />
431
evisión corta<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Ischemic nephropathy – pathogenesis and treatment<br />
Marcin Adamczak, Andrzej Wiecek<br />
Department of Nephrology, Endocrinology and Metabolic Diseases. Medical University of Silesia, Katowice (Poland)<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11472<br />
ABSTRACT<br />
In this review paper we would like to summarized the<br />
current knowledge concerning the pathogenesis and<br />
treatment of ischemic nephropathy. Epidemiological<br />
data suggest that the prevalence of ischemic<br />
nephropathy increases, especially among older<br />
individuals. The pathogenesis of this disease is more<br />
complex than just narrowing of the renal artery due to<br />
atherosclerosis. Renin-angiotension system, growth<br />
factors, different cytokines and chemokines may<br />
participate in the pathogenesis of ischemic<br />
nephropathy. Precise, clinically useful diagnostic criteria<br />
of the ischemic nephropathy have not been established,<br />
yet. Concerted medical management remains now the<br />
main therapeutic option for majority of patients with<br />
this disease and only in the selected patients<br />
revascularisation is nowadays indicated.<br />
Keywords: Ischemic nephropathy. Renal artery stenosis.<br />
Chronic kidney disease. Medical therapy. Renal<br />
angioplasty.<br />
Nefropatía isquémica: patogénesis y tratamiento<br />
RESUMEN<br />
En esta revisión nos gustaría realizar un resumen del<br />
conocimiento actual sobre la patogénesis y el tratamiento<br />
de la nefropatía isquémica. Los datos epidemiológicos<br />
sugieren que la prevalencia de la nefropatía isquémica<br />
aumenta, especialmente en los individuos de mayor edad.<br />
La patogénesis de esta enfermedad es más compleja que<br />
el mero estrechamiento de la arteria renal a causa de la<br />
ateroesclerosis. El sistema renina-angiotensina, los<br />
factores de crecimiento, las diferentes citoquinas y las<br />
quimiocinas pueden estar implicados en la patogénesis de<br />
la nefropatía isquémica. Específicamente, los criterios<br />
diagnósticos de utilidad clínica de la nefropatía isquémica<br />
aún están por determinar. La gestión médica acordada de<br />
forma conjunta sigue siendo por el momento la principal<br />
opción terapéutica para la mayoría de los pacientes con<br />
esta patología y hoy en día, la revascularización está<br />
indicada únicamente en pacientes seleccionados.<br />
Palabras clave: Nefropatía isquémica. Estenosis de la arteria<br />
renal. Enfermedad renal crónica. Tratamiento médico.<br />
Angioplastia renal.<br />
INTRODUCTION<br />
Atherosclerotic renal artery stenosis (RAS) is often one of<br />
the sign of generalized atherosclerotic disease. 1-3 Patients<br />
with atherosclerotic RAS are at a high risk of cardiovascular<br />
death. 4 Conlon et al. found in patients who underwent<br />
cardiac catheterization, that 4 years survival was 86% in<br />
those subjects without RAS and only 65% in those with<br />
RAS. 5 The degree of RAS does also significantly influence<br />
the survival. Four years survival in patients with RAS _75%<br />
Correspondence: Andrzej Wiecek<br />
Department of Nephrology,<br />
Endocrinology and Metabolic Diseases. Medical University of Silesia.<br />
Katowice. Poland.<br />
awiecek@spskm.katowice.pl<br />
narrowing survival was only 57%. 6 Johansson M. et al.<br />
observed 164 patients with RAS >50% over 7 years. 7 During<br />
this period 33 patients died and only in 2 patients the<br />
progression to stage 5 of chronic kidney disease (CKD) was<br />
observed. Risk of death in patients with RAS >50% was over<br />
3 times higher than in general population. 7 Therefore, it is<br />
important to stress that patients with ischemic nephropathy<br />
are more likely to die due to cardiovascular complications<br />
than to progress to CKD stage 5.<br />
Atherosclerotic RAS can lead to the ischemic nephropathy<br />
(ischemic renal disease). Ischemic nephropathy is defined by<br />
the gradual reduction of the glomerular filtration rate (GFR)<br />
or a loss of renal parenchyma caused by vascular occlusion,<br />
not attributable to the other causes. Therefore, the ischemic<br />
nephropathy is characterized by a reduction of blood flow to<br />
432
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
revisión corta<br />
the renal parenchyma beyond the level of renal<br />
autoregulation.<br />
In patients with CKD stage 5 caused by ischemic<br />
nephropathy, survival during renal replacement therapy is<br />
also poor. Mailloux et al. observed a 25-months median<br />
survival and 18% 5 years survival rate in hemodialysis<br />
patients suffered from ischemic nephropathy which was<br />
significantly lower than 133 months median and 77% 5<br />
years survival in hemodialysis patients with polycystic<br />
kidney disease. 8<br />
EPIDEMIOLOGY<br />
The exact prevalence of ischemic nephropathy is difficult to<br />
estimate. The disease is often asymptomatic and few patients<br />
are screened unless they have clinical symptoms. Moreover,<br />
there are no precise, clinically useful and widely accepted<br />
diagnostic criteria of ischemic nephropathy.<br />
Therefore, the percentage of patients who develop CKD<br />
stage 5 due to ischemic nephropathy is difficult to assess.<br />
Scoble et al. performed renal arteriography in all patients<br />
entering the hemodialysis programme. 9 Ischemic<br />
nephropathy as a cause of terminal CKD was found in 6% of<br />
the entire group of patients. 8 However, among patients older<br />
than 50 years ischemic nephropathy as a cause CKD stage 5<br />
was observed in 14%. 9 In the other studies ischemic<br />
nephropathy was diagnosed as a cause of CKD stage 5 in<br />
11% and in 27% of patients respectively. 10,11 Mailloux et al.<br />
in one centre study identified ischemic nephropathy as a<br />
cause of CKD stage 5 in 12.2% of patients entering the<br />
hemodialysis programme. 12 In this study, ischemic<br />
nephropathy was the third greatest cause of CKD stage 5<br />
after diabetes mellitus and chronic glomerulonephritis. Using<br />
the data from the United States Renal Data System, Fatica et<br />
al. reviewed the primary causes of CKD stage 5 and found<br />
that the incidence of ischemic nephropathy causing CKD<br />
stage 5 increased from 1.4% in 1991 to 2.1% per year in<br />
1997. 13 The risk of CKD stage 5 from ischemic nephropathy<br />
versus CKD stage 5 from other causes was positively<br />
correlated with the age of these patients and was higher in<br />
males. Result of this analysis may suggest that the<br />
prevalence of ischemic nephropathy is increasing during the<br />
recent years, especially among older, male individuals.<br />
PATHOLOGY<br />
The main macroscopic feature of ischemic nephropathy is<br />
the reduction of kidney size. In a study by Dean et al. a<br />
decreased kidney size over 10% was noted on serial<br />
intravenous pyelograms in 37% of RAS patients. 14 Schreiber<br />
et al. examined in the retrospective study kidney length<br />
changes that were associated with arteriographic progression<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38<br />
of RAS. 15 Decrease in kidney size was defined as a >1.5cm<br />
difference in pole-to-pole measurements on serial x-ray<br />
pictures. Forty four percent of patients with atherosclerotic<br />
RAS have demonstrated the disease progression and 70% of<br />
these patients showed significant decrease of kidney size. 15<br />
Caps et al. showed the reduction of kidney size during two<br />
years observation period in 20.8% kidneys with >_60%<br />
RAS. 16<br />
It is not completely clear whether reduced kidney size<br />
always indicates irreversible parenchymal changes. In the<br />
histology of ischemic nephropathy both reversible tubular<br />
atrophy and glomerular collapse and irreversible<br />
glomerulosclerosis and interstitial fibrosis are present.<br />
Therefore, only result of renal biopsy is able to distinguish<br />
between the above mentioned causes of kidney atrophy, but<br />
it is rarely done in these settings because of the procedural<br />
risk of complications and no clear therapeutic implications.<br />
The earliest and the most pronounced histopathologic feature<br />
of the ischemic nephropathy are tubulointerstitial lesions. 17,18<br />
In 62 patients with RAS who underwent nephrectomy of a<br />
small kidney for uncontrolled hypertension, the predominant<br />
pattern of injury was significant tubulointerstitial atrophy<br />
with relative glomerular sparing. 19 Tubuloinsterstitial lesions<br />
may mediate the CKD progression towards irreversible<br />
damage. At the early phase of this process, cellular activation<br />
takes place, as mononuclear cells migrate into the<br />
interstitium and myofibroblasts release inflammatory<br />
mediators that lead to inflammation. 20 Apoptosis induces<br />
tubular atrophy which also occurred in patients with<br />
ischemic nephropathy. 21 This phase of disease may still be<br />
partly reversible until fibrosis begins. 22 Subsequent fibrosis<br />
leads to the kidney permanent damage.<br />
Glomerulosclerosis is a late event in patients with<br />
ischemic nephropathy. Glomerular lesions are initially<br />
minimal in experimental animals with chronic ischemic<br />
nephropathy and observed only when severe stenosis is<br />
present. 17,19,23,24 In some patients glomerular collapse with<br />
loss of tuft volume due to hypoperfusion is observed.<br />
Moreover fibrosis in the interstitial tissue in the vicinity of<br />
Bowman capsule of glomerulus can obstruct the origin of<br />
proximal tubuli and may lead to development of atubular,<br />
nonfunctioning glomeruli.<br />
In addition to tubulointerstitial injury, in patients with<br />
ischemic nephropathy atheroembolic intrarenal disease or<br />
severe small vessel disease are frequently observed. Keddis<br />
et al. in histopathological examination found that intrarenal<br />
atheroembolism were present in 39% of small kidneys<br />
nephrectomized due to uncontrolled hypertension. 19 Renal<br />
microvascular disease in patients with ischemic nephropathy<br />
may lead to vascular rarefaction within interstitium (reduced<br />
number or length of peritubular capillaries) and to increase<br />
in vascular wall/lumen ratio. 25,26 The cause of these lesions is<br />
433
evisión corta<br />
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
prolonged periods of vasoconstriction which leads to<br />
permanent structural changes in the microcirculation. 27 Since<br />
microvascular remodeling correlates with the renal scarring,<br />
it may have an important implication on CKD progression in<br />
atherosclerotic renovascular disease. 28<br />
The severity of histopathological damage in renal<br />
parenchyma is an important determinant of renal outcome<br />
in patients with ischemic nephropathy. Wright et al.<br />
investigated the impact of histological lesions on renal<br />
functional outcome in a small group of patients whose<br />
renal biopsies suggested ischemic nephropathy, irrespective<br />
of whether significant RAS has been demonstrated in<br />
angiography. 29 The authors found a tight relationship<br />
between decreases in estimated GFR (eGFR) over time and<br />
renal damage score. 29<br />
PATHOGENESIS<br />
The pathogenesis of ischemic nephropathy is more<br />
complex than just narrowing of the renal artery from<br />
atherosclerosis. In contrast to the results from the animal<br />
experiments (for example Goldblatt hypertension in dogs<br />
induced by clamp to the renal artery) in which RAS is<br />
accompanied by the intact renal vascular tree, in humans<br />
with atherosclerotic RAS the renal vasculature is often<br />
damaged. Therefore in animal model GFR decrease due to<br />
RAS is the reversible phenomenon. In contrast, in the<br />
majority of patients with atherosclerotic RAS, due to<br />
irreversibility of vascular and interstitial lesions, GFR<br />
decrease is irreversible.<br />
Although ischemic nephropathy is caused by RAS, the<br />
relationship between RAS intensity and presence of<br />
ischemic nephropathy or the severity of renal dysfunction<br />
is weak. In a study of 71 patients with atherosclerotic<br />
RAS, Suresh et al. found that renal function was equally<br />
decreased in patients with mild proximal renovascular<br />
disease as in those with severe RAS. 30 Similarly, Cheung et<br />
al. assessed time of progression to CKD stage 5 in patients<br />
with unilateral atherosclerotic renal artery occlusion and<br />
contralateral 50% RAS. 31 Irrespective of<br />
whether the nonocluded artery was normal or had stenosis<br />
of varying significance, time to starting renal replacement<br />
therapy or death did not correlate with renovascular<br />
anatomy. 31 The most likely explanation of these<br />
observations is that decrease of GFR in patients with RAS<br />
is mainly not determined by severity of RAS, but to the<br />
extend kidney lesions downstream of the RAS. It seems<br />
that reduction of the kidney length may be a better<br />
indicator of progression of ischemic nephropathy than the<br />
degree of RAS. As much as renal atrophy can be attributed<br />
to lack of blood flow, changes in kidney size seems to be<br />
more reasonable outcome measure of the effect of<br />
reduction of blood flow.<br />
434<br />
The kidneys physiologically receive relative blood supply<br />
three to five fold higher than heart or liver. It seems that in<br />
kidneys perfusion pressure below 70-80mmHg (correlates<br />
with >70% of RAS) overcome adaptive mechanisms and<br />
lead to hypoxia. However pathological changes do not<br />
appear to be directly related to the parenchymal tissue<br />
hypoxia. Patients with ischemic nephropathy are<br />
heterogeneous with respect to the degree of hypoxia in<br />
kidney tissue. In the early stages of ischemic nephropathy<br />
renal hypoxia in viable tissues seems to be present.<br />
Experimental study in pigs, showed during acute RAS, a<br />
decrease of regional intrarenal tissue oxygenation (measured<br />
directly with oxygen electrodes). Result of this experimental<br />
study confirmed the existence of hypoxia in kidney tissues. 32<br />
In contrast to this experimental observations, some recently<br />
performed clinical studies in the later stages of the disease,<br />
did not confirm the presence of hypoxia in the kidney tissue<br />
of patients with ischemic nephropathy. Renal tissue<br />
oxygenation was analyzed in patients with RAS by blood<br />
oxygen level-dependent magnetic resonance imaging<br />
(BOLD-MRI) technique. This technique uses the<br />
paramagnetic properties of desoxygenated hemoglobin.<br />
During oxygen extraction from the blood, increasing tissue<br />
concentrations of desoxygenated hemoglobin led to a<br />
decrease of transverse relaxation time (T2*) and an increase<br />
in the rate of spin dephasing (R2*). 33,34 Based on the<br />
estimation of these parameters, tissue oxygenation can be<br />
visualized. With this technique Gloviczki et al. studied<br />
patients with RAS accompanied by reduction volume of<br />
kidney downstream to RAS. 35 In this study, they<br />
demonstrated preserved medullary and cortical tissue<br />
oxygenation. It may be caused by the decrease of oxygen<br />
consumption by failed kidney. In the other study,<br />
measurement of oxygen tension in the renal veins of patients<br />
with RAS, also did not demonstrate desaturation. 36<br />
The preserved tissue oxygenation in kidney with RAS is<br />
manifested by normal plasma erythropoietin concentration in<br />
its renal vein. 37 Based on the above mentioned data, it may be<br />
proposed that in the early stages, renal hypoxia plays a crucial<br />
role in the pathogenesis of ischemic nephropathy. However, in<br />
the later stages, tubulointerstitial fibrosis dominates. 38<br />
Renal hypoperfusion, leads to increased secretion of renin and<br />
generation of angiotensin II (Ang II). 39 Recent studies<br />
confirmed that stenosis must be advanced in order to determine<br />
the hemodynamic effect. Careful studies using expanded<br />
balloons in humans indicate that an aortic–renal gradient<br />
exceeding 25 mmHg is necessary to increase renin secretion. 39<br />
This coincides with cross-sectional vascular occlusion<br />
approaching 70–80%. Ang II increases the expression of the<br />
transforming growth factor β‚ (TGF-β) and platelet-derived<br />
growth factor-B (PDGF-B), resulting in the accumulation of<br />
extracellular matrix and collagen type IV in the perivascular<br />
tissue, interstitium and finally in the glomeruli (Figure 1). 22,40<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
revisión corta<br />
The progressive kidney fibrosis may occur also through the<br />
other mechanisms of tissue and vascular injury -<br />
aldosterone–mediated damage, sympathetic overactivity and<br />
increased release of reactive oxygen species (ROS).<br />
Ang II stimulates the production of ROS. Lerman et al.<br />
demonstrated increased oxidative stress in pig model of RAS<br />
and Higashi et al. and Minuz et al. in patients with RAS. 41-43<br />
ROS increases renal vascular tone, sensitivity to<br />
vasoconstrictors and leads to endothelial dysfunction. 44 The<br />
interaction of ROS with nitric oxide (NO) decreases<br />
bioavailability of the latter and results in formation of the<br />
prooxidant peroxynitrite. Reduction of NO activity allows<br />
vasopressors like angiotensin II and endothelin-1 (ET-1) to<br />
dominate and to lead to vasoconstriction and as a<br />
consequence to GFR decrease.<br />
Ischemic nephropathy is characterized by the endothelial<br />
disfunction. The importance of the endothelial damage in ischemic<br />
nephropathy was demonstrated in an experimental porcine model. A<br />
single intrarenal infusion of autologous endothelial progenitor cells<br />
(EPC) preserves microvascular architecture and function and<br />
decreases microvascular remodeling. 45<br />
CLINICAL PICTURE AND DIAGNOSIS<br />
The clinical presentation of patients likely to develop<br />
ischemic nephropathy consist of: older age (over 50 years),<br />
hypertension (usually severe or difficult to treat), history of<br />
smoking, hypercholesterolemia, coronary heart disease or<br />
the other clinical manifestation of atherosclerosis. Such a<br />
patient has gradually decreasing GFR, mild to moderate<br />
proteinuria and bland urinary sediment. Loss of GFR, as in<br />
the other nephropathies, may be an useful parameter for<br />
progression of ischemic nephropathy.<br />
Proteinuria may also be recognized as a marker of severity<br />
of ischemic nephropathy. Makanjuola et al. surveyed 94<br />
patients with atherosclerotic RAS. Fifty two percent of the<br />
patients had proteinuria. In patients with GFR >_50ml/min<br />
mean urinary protein excretion was 400mg/24h, and in<br />
patients with GFR _70%, may predict that stenosis<br />
itself is hemodynamically important and influences the<br />
blood kidney supply and give a hope for reversibility of<br />
the interstitial and glomerular lesions.<br />
It should be stressed that none of the above mentioned<br />
methods was validated in the properly controlled clinical<br />
studies. All of this tests are to some extend inadequate in<br />
predicting which patient with ischemic nephropathy will<br />
benefit from revascularization. Because of clinical<br />
435
evisión corta<br />
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
applicability and non invasive character both length kidney<br />
measurement, by the ultrasound examination and assessment<br />
of the intrarenal resistance, by Doppler sonography were<br />
currently broadly used.<br />
In future BOLD-MRI may also be useful for prediction the<br />
reversibility of ischemic lesions in the kidney. Presence of<br />
local ischemia hypothetically may predict reversibility of the<br />
changes. BOLD-MRI allows to analyze the patterns of<br />
regional tissue oxygenation in ischemic kidneys. This<br />
technique uses the paramagnetic properties of desoxygenated<br />
hemoglobin. During oxygen extraction from the blood,<br />
increasing tissue concentrations of desoxygenated hemoglobin<br />
led to a decrease of transverse relaxation time (T2*) and an<br />
increase in the rate of spin dephasing (R2*). 33,34 Two<br />
diagnostic approach with the use of BOLD-MRI techniques<br />
were studied in patients with RAS: BOLD-MRI<br />
measurements combined with isotopic single kidney<br />
glomerular filtration rate (isoSK-GFR) and BOLD-MRI<br />
before and after furosemide treatment. 55,56<br />
Chrysochou et al. in preliminary, prospective pilot study<br />
showed that BOLD-MRI measurements combined with<br />
isoSK-GFR may be prognostic markers of renal functional<br />
recovery after revascularization. They showed that high<br />
R2*:isoSK-GFR ratio predicts a renal recovery after<br />
revascularization. 55 The ratio of R2*:isoSK-GFR reflects<br />
metabolically active, hypoxic renal tissue, that is, the<br />
presence of potentially salvageable renal tissue. Such kidney<br />
parenchyma has not yet been subject to the deleterious<br />
cascade of ischemic events that results in irreversible<br />
structural changes.<br />
Textor et al. have shown that furosemide (which inhibits<br />
medullary tubular sodium transport and oxygen<br />
consumption) decreases medullary deoxyhaemoglobin<br />
concentration (measured by R2*) in patients with normalsized<br />
kidneys downstream to a high-grade RAS. 56 In the<br />
atrophic kidneys distal to total occlusion, furosemide did not<br />
decrease deoxyhaemoglobin concentration. It suggest low<br />
kidney tissues viability. Therefore R2* mapping may<br />
distinguish between severely compromised but viable<br />
parenchyma (high basal values of R2* which would fall after<br />
the administration of furosemide) present in those kidneys<br />
likely to improve after revascularization and non-functional<br />
scarred tissue (low basal values of R2*, unaffected by<br />
furosemide). 56<br />
Hypertension<br />
systemic<br />
Generalized atherosclerosis<br />
Renal artery<br />
stenosis<br />
Renal tissue hypoxia<br />
local renin<br />
synthesis<br />
local Ang II<br />
production<br />
Intrarenal<br />
atheroembolism<br />
vascular<br />
rarefaction<br />
in<br />
interstitium<br />
Currently, in daily clinical practice it is thought that<br />
revascularisation in patients with ischemic nephropathy is<br />
not indicated in several clinical situation like: a) in patients<br />
with normotension or when normal blood pressure is<br />
obtained with antihypertensive therapy, b) when stenosed<br />
renal artery is supplying small cirrhotic kidney (longitudinal<br />
diameter less than 8.0cm in adult patient) c) in patients with<br />
high intrarenal resistance assessed by Doppler sonography<br />
(RI higher than 0.8) corresponding to the advanced kidney<br />
fibrosis due to chronic ischemic nephropathy.<br />
Table 1. Predictors of salvageability of ischemic<br />
nephropathy after revascularisation<br />
Glomerulosclerosis<br />
ROS<br />
PDGF-B<br />
TGF-β<br />
interstitial<br />
fibrosis<br />
GFR<br />
- Recent increase in serum creatinine concentration<br />
- Decrease in GFR during ACEI or ARB treatment<br />
- Absence of glomerular or interstitial fibrosis on kidney<br />
biopsy<br />
- Kidney longitudinal diameter >_8.0 cm<br />
- Intrarenal resistance index _70%<br />
- Presence of relative hypoxia in BOLD-MRI examination<br />
Figure 1. Pathogenesis of ischemic nephropathy.<br />
Ang II: angiotensin II; GFR: glomerular filtration rate; PDGF-B:<br />
platelet-derived growth factor-B; ROS: reactive oxygen species;<br />
TGF-β: transforming growth factor β.<br />
436<br />
ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB:<br />
angiotensin receptor blocker; BOLD-MRI: blood oxygen leveldependent<br />
magnetic resonance imaging; GFR: glomerular<br />
filtration rate.<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
revisión corta<br />
Key concept<br />
The prevalence of ischemic nephropathy seems to increase,<br />
especially among older individuals. It’s pathogenesis is more<br />
complex than just narrowing of the renal artery from<br />
atherosclerosis. Precise, clinically useful diagnostic criteria<br />
of ischemic nephropathy have not been established, yet.<br />
Concerted medical management remains now the main<br />
therapeutic option for majority of patients with this disease<br />
and only in the selected patients revascularisation is<br />
nowadays indicated.<br />
Conflict of interest<br />
The authors declare that there is no conflict of interest<br />
associated with this manuscript.<br />
REFERENCES<br />
1. Kuroda S, Nishida N, Uzu T, Takeji M, Nishimura M, Fujii T, et al.<br />
Prevalence of renal artery stenosis in autopsy patients with stroke.<br />
Stroke 2000;31:61-5.<br />
2. MacDowall P, Kalra PA, O’Donoghue DJ, Waldek S, Mamtora H,<br />
Brown K. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly<br />
patients with congestive cardiac failure. Lancet 1988;352:13-6.<br />
3. Louie J, Isaacson JA, Zierler RE, Bergelin RO, Strandness DE Jr.<br />
Prevalence of carotid and lower extremity arterial disease in<br />
patients with renal artery stenosis. Am J Hypertens 1994;7:436-9.<br />
4. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, et al.<br />
Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged<br />
67 years or older: Risk factors, revascularization, and prognosis.<br />
Kidney Int 2005;68:293-301.<br />
5. Conlon PJ, Athirakul K, Kovalik E, Schwab SJ, Crowley J, Stack R, et<br />
al. Survival in renal vascular disease. J Am Soc Nephrol 1998;9:252-6<br />
6. Conlon PJ, Little MA, Pieper K, Mark DB. Severity of renal vascular<br />
disease predicts mortality in patients undergoing coronary<br />
angiography. Kidney Int 2001;60:1490-7.<br />
7. Johansson M, Herlitz H, Jensen G, Rundqvist B, Friberg P. Increased<br />
cardiovascular mortality in hypertensive patients with renal artery<br />
stenosis. Relation to sympathetic activation, renal function and<br />
treatment regimens. J Hypertens 1999;17:1743-50.<br />
8. Mailloux LU, Bellucci AG, Mossey RT, Napolitano B, Moore T, Wilkes<br />
BM, et al. Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am<br />
J Med 1988;84:855-62.<br />
9. Scoble JE, Maher ER, Hamilton G, Dick R, Sweny P, Moorhead JF.<br />
Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairment–a<br />
case for treatment. Clin Nephrol 1989;31:119-22.<br />
10. Appel RG, Bleyer AJ, Reavis S, Hansen KJ. Renovascular disease in<br />
older patients beginning renal replacement therapy. Kidney Int<br />
1995;48:171-6.<br />
11. van Ampting JM, Penne EL, Beek FJ, Koomans HA, Boer WH,<br />
Beutler JJ. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in<br />
patients starting dialysis. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1147-51.<br />
12. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM,<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38<br />
Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease,<br />
incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical<br />
experience. Am J Kidney Dis 1994;24:622-9.<br />
13. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in<br />
end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the<br />
United States. Am J Kidney Dis 2001;37:1184-90.<br />
14. Dean RH, Kieffer RW, Smith BM, Oates JA, Nadeau JH, Hollifield<br />
JW, et al. Renovascular hypertension: Anatomic and renal function<br />
changes during drug therapy. Arch Surg 1981;116:1408-15.<br />
15. Schreiber MJ, Pohl MA, Norvick AC. The natural history of<br />
atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am<br />
1984;11:383-92.<br />
16. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, Bergelin RO, Beach KW, Cantwell-<br />
Gab K, et al. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal<br />
artery stenosis. Kidney Int 1998;53:735-42.<br />
17. Shanley PF. The pathology of chronic renal ischemia. Semin Nephrol<br />
1996;16:21-32.<br />
18. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J<br />
Kidney Dis 1997;29:167-87.<br />
19. Keddis MT, Garovic VD, Bailey KR, Wood CM, Raissian Y, Grande JP.<br />
Ischaemic nephropathy secondary to atherosclerotic renal artery<br />
stenosis: clinical and histopathological correlates. Nephrol Dial<br />
Transplant 2010;25:3615-22.<br />
20. Daemen MA, van ‘t Veer C, Denecker G, Heemskerk VH, Wolfs TG,<br />
Clauss M, et al. Inhibition of apoptosis induced by ischemiareperfusion<br />
prevents inflammation. J Clin Invest 1999;104:541-9.<br />
21. Gobe GC, Axelsen RA, Searle JW. Cellular events in experimental<br />
unilateral ischemic renal atrophy and in regeneration after<br />
contralateral nephrectomy. Lab Invest 1990;63:770-9.<br />
22. Meyrier A, Hill GS, Simon P. Ischemic renal diseases: new insights<br />
into old entities. Kidney Int 1998;54:2-13.<br />
23. Moran K, Mulhall J, Kelly D, Dowsett J, Dervan P, Fitzpatrick JM.<br />
Morphological changes and alterations in regional intrarenal blood<br />
flow induced by graded renal ischemia. J Urol 1992;148:463-6.<br />
24. Lerman LO, Schwartz RS, Grande JP, Sheedy PF, Romero JC.<br />
Noninvasive evaluation of a novel swine model of renal artery<br />
stenosis. J Am Soc Nephrol 1999;10:1455-65.<br />
25. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly: nephrosclerosis or<br />
atheromatous renal disease? Nephrol Dial Transplant 1996;11:45-52.<br />
26. Basile DP, Donohoe D, Roethe K, Osborn JL. Renal ischemic injury<br />
results in permanent damage to peritubular capillaries and<br />
influences longterm function. Am J Physiol Renal Physiol<br />
2001;281:F887-99.<br />
27. Levy BI, Schiffrin EL, Mourad JJ, Agostini D, Vicaut E, Safar ME, et<br />
al. Impaired tissue perfusion: a pathology common to hypertension,<br />
obesity, and diabetes mellitus. Circulation 2008;118:968-76.<br />
28. Kang DH, Kanellis J, Hugo C, Truong L, Anderson S, Kerjaschki D,<br />
et al. Role of the microvascular endothelium in progressive renal<br />
disease. J Am Soc Nephrol 2002;13:806-16.<br />
29. Wright JR, Duggal A, Thomas R, Reeve R, Roberts IS, Kalra PA.<br />
Clinicopathological correlation in biopsy-proven atherosclerotic<br />
nephropathy: implications for renal functional outcome in<br />
atherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant<br />
2001;16:765-70.<br />
30. Suresh M, Labboi P, Mamtora H, Kalra PA. Relationship of renal<br />
dysfunction to proximal arterial disease severity in<br />
437
evisión corta<br />
Marcin Adamczak et al. Ischemic nephropathy<br />
atherosclerotic renovascular disease. Nephrol Dial Transplant<br />
2000;15:631-6.<br />
31. Cheung CM, Wright JR, Shurrab AE, Mamtora H, Foley RN,<br />
O’Donoghue DJ, et al. Epidemiology of renal dysfunction and<br />
patient outcome in atherosclerotic renal artery occlusion. J Am Soc<br />
Nephrol 2002;13:149-57.<br />
32. Warner L, Gomez SI, Bolterman R, Haas JA, Bentley MD, Lerman<br />
LO, et al. Regional decreases in renal oxygenation during graded<br />
acute renal arterial stenosis: a case for renal ischemia. Am J Physiol<br />
Regul Integr Comp Physiol 2009;296:R67-71.<br />
33. Simon-Zoula SC, Hofmann L, Giger A, Vogt B, Vock P, Frey FJ, et al.<br />
Noninvasive monitoring of renal oxygenation using BOLD-MRI: a<br />
reproducibility study. NMR Biomed 2006;19:84-9.<br />
34. Artunc F, Rossi C, Boss A. MRI to assess renal structure and<br />
function. Curr Opin Nephrol Hypertens 2011;20:669-75.<br />
35. Gloviczki ML, Glockner JF, Lerman LO, McKusick MA, Misra S,<br />
Grande JP, et al. Preserved oxygenation despite reduced blood flow<br />
in poststenotic kidneys in human atherosclerotic renal artery<br />
stenosis. Hypertension 2010;55:961-6.<br />
36. Nielsen K, Rehling M, Henriksen JH. Renal vein oxygen saturation in<br />
renal artery stenosis. Clin Physiol 1992;12:179-84.<br />
37. Wiecek A, Kokot F, Kuczera M, Grzeszczak W, Kiersztejn M. Plasma<br />
erythropoietin concentrations in renal venous blood of patients<br />
with unilateral renovascular hypertension. Nephrol Dial Transplant<br />
1992;7:221-4.<br />
38. Nangaku M. Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final<br />
common pathway to end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol<br />
2006;17:17-25.<br />
39. De Bruyne B, Manoharan G, Pijls NHJ, Verhamme K, Madaric J,<br />
Bartunek J, et al. Assessment of renal artery stenosis severity by<br />
pressure gradient measurements. J Am Coll Cardiol 2006;48:1851-5.<br />
40. Lerman LO, Textor SC, Grande JP. Mechanisms of tissue injury in<br />
renal artery stenosis: ischemia and beyond. Prog Cardiovasc Dis<br />
2009;52:196-203.<br />
41. Lerman LO, Nath KA, Rodriguez-Porcel M, Krier JD, Schwartz RS,<br />
Napoli C, et al. Increased oxidative stress in experimental<br />
renovascular hypertension. Hypertension 2001;37:541-6.<br />
42. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Oshima T, Chayama<br />
K. Endothelial function and oxidative stress in renovascular<br />
hypertension. N Engl J Med 2002;346:1954-62.<br />
43. Minuz P, Patrignani P, Gaino S, Degan M, Menapace L, Tommasoli R, et<br />
al. Increased oxidative stress and platelet activation in patients with<br />
hypertension and renovascular disease. Circulation 2002;106:2800-5.<br />
44. Schnackenberg CG. Physiological and pathophysiological roles<br />
of oxygen radicals in the renal microvasculature. Am J Physiol<br />
Regul Integr Comp Physiol 2002;282:R335-42.<br />
45. Chade AR, Zhu X, Lavi R, Krier JD, Pislaru S, Simari RD, et al.<br />
Endothelial progenitor cells restore renal function in chronic<br />
experimental renovascular disease. Circulation 2009;119:547-57.<br />
46. Makanjuola AD, Suresh M, Laboi P, Kalra PA, Scoble JE.<br />
Proteinuria in atherosclerotic renovascular disease. QJM<br />
1999;92:515-8.<br />
47. Zhu XY, Chade AR, Rodriguez-Porcel M, Bentley MD, Ritman EL,<br />
Lerman A, et al. Cortical microvascular remodeling in the stenotic<br />
kidney: role of increased oxidative stress. Arterioscler Thromb Vasc<br />
Biol 2004;24:1854-9.<br />
48. Chade AR, Zhu XY, Grande JP, Krier JD, Lerman A, Lerman LO.<br />
Simvastatin abates development of renal fibrosis in experimental<br />
renovascular disease. J Hypertens 2008;26:1651-60.<br />
49. Iliescu R, Fernandez SR, Kelsen S, Maric C, Chade AR. Role of renal<br />
microcirculation in experimental renovascular disease. Nephrol Dial<br />
Transplant 2010;25:1079-87.<br />
50. Chade AR, Zhu XY, Krier JD, Jordan KL, Textor SC, Grande JP, et al.<br />
Endothelial progenitor cells homing and renal repair in<br />
experimental renovascular disease. Stem Cells 2010;28:1039-47.<br />
51. Wiecek A, Chudek J, Adamczak M. Indications for renal<br />
revascularization - the landscape after the ASTRAL study. Nephrol<br />
Dial Transplant 2010;25:2399-402.<br />
52. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J<br />
Kidney Dis 1997;29:167-87.<br />
53. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzthum A, Stoess B, Gebel MJ,<br />
et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of<br />
therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410-7.<br />
54. García-Criado A, Gilabert R, Nicolau C, Real MI, Muntañá X, Blasco<br />
J, et al. Value of Doppler sonography for predicting clinical<br />
outcome after renal artery revascularization in atherosclerotic renal<br />
artery stenosis. J Ultrasound Med 2005;24:1641-7.<br />
55. Chrysochou C, Mendichovszky IA, Buckley DL, Cheung CM,<br />
Jackson A, Kalra PA. BOLD imaging: a potential predictive<br />
biomarker of renal functional outcome following revascularization<br />
in atheromatous renovascular disease. Nephrol Dial Transplant 2012<br />
[in press].<br />
56. Textor SC, Glockner JF, Lerman LO, Misra S, McKusick MA, Riederer<br />
SJ, et al. The use of magnetic resonance to evaluate tissue<br />
oxygenation in renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol<br />
2008;19:780-8.<br />
Enviado a Revisar: 9 Abr. 2012 | Aceptado el: 9 Abr. 2012<br />
438<br />
Nefrologia 2012;32(4):432-38
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
artículo especial<br />
La situación laboral del paciente con enfermedad<br />
renal crónica en función del tratamiento<br />
sustitutivo renal<br />
Juan C. Julián-Mauro 1 , Jesús Á. Molinuevo-Tobalina 2 , Juan C. Sánchez-González 3<br />
1<br />
Gerencia. Fundación Renal ALCER España. Madrid<br />
2<br />
Asesoría de Diálisis. Fundación Renal ALCER España. Madrid<br />
3<br />
Unidad de Diálisis. Fundación Jiménez Díaz. Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11366<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología<br />
limitante, sin embargo están demostrados los beneficios<br />
que la actividad laboral produce en estos pacientes. La<br />
modalidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR) puede influir<br />
sobre dicha actividad laboral. Objetivos: Analizar la situación<br />
laboral de las personas con ERC en función del TSR:<br />
hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal manual (DPCA), diálisis<br />
peritoneal automática (DPA) o trasplante (Tx). Métodos:<br />
Análisis descriptivo de la situación laboral de 243 pacientes<br />
renales de ambos sexos entre 16 y 64 años, que llevan a cabo<br />
TSR con HD, DPCA, DPA o Tx en 8 hospitales españoles. Resultados:<br />
Sólo el 33,3% de los pacientes con insuficiencia renal<br />
en edad laboral están trabajando. Se observan diferencias<br />
estadísticamente significativas en el porcentaje de<br />
ocupados entre hombres (40,1%) y mujeres (22,9%), entre la<br />
edad media de los ocupados (43,5 años) y los no ocupados<br />
(49,6 años), y también en el tiempo medio de tratamiento<br />
de ocupados (4,8 años) y no ocupados (7,9 años). Por último,<br />
existen también diferencias en el porcentaje de ocupados en<br />
función del TSR consideradas, siendo el más elevado en los<br />
pacientes en DPA (47,8%), y el menor, el de los pacientes en<br />
HD (21,7%). Conclusiones: La ERC y los TSR son un importante<br />
factor de incapacidad laboral. Los pacientes en activo optan<br />
mayoritariamente por un tratamiento de DPA; casi la mitad<br />
de los pacientes en DPA están trabajando, mientras que<br />
en HD apenas trabaja uno de cada cinco pacientes en edad<br />
laboral.<br />
Palabras clave: Empleo. Tratamiento sustitutivo renal.<br />
Enfermedad renal crónica.<br />
Employment in the patient with chronic kidney disease<br />
related to renal replacement therapy<br />
ABSTRACT<br />
Background: Chronic kidney disease (CKD) is a limiting<br />
condition, but they are shown the benefits the work activity<br />
occurs in these patients. The modality of renal replacement<br />
therapy (RRT) can influence the activity of work.<br />
Objectives: Analyze the employment of people with CKD<br />
related to of RRT in which they are: hemodialysis (HD), peritoneal<br />
dialysis manual (CAPD), automated peritoneal<br />
dialysis (APD) or transplantation (Tx). Methods: Descriptive<br />
analysis of the employment about 243 kidney patients<br />
of both sexes between 16 and 64 years, conducting<br />
RRT with HD, CAPD, APD or Tx from 8 Spanish hospitals.<br />
Results: Only 33.3% of patients with RRT in the working<br />
age were employed. Statistically significant differences<br />
are observed in the percentage of employed men (40.1%)<br />
and females (22.9%), between the average age of the employed<br />
(43.5 years) and unoccupied (49.6 years), and in<br />
the mean time to treatment of employees (4.8 years) and<br />
unoccupied (7.9 years). Finally there are also differences<br />
in the percentage of employed persons in the various<br />
forms of TSR considered, being much higher in APD patients<br />
(47.8%) than in patients on HD (21.7%) having the<br />
lowest percent. Conclusions: Chronic Kidney Disease<br />
(CKD) and RRT are a major source of disability. Active patients<br />
opt for treatment largely APD, so that almost half<br />
of the patients in this modality are working, while in HD<br />
only one of every five patients is working.<br />
Keywords: Employment. Renal replacement therapy.<br />
Chronic kidney failure.<br />
Correspondencia: Juan C. Julián Mauro<br />
Gerencia.<br />
Fundación Renal ALCER España.<br />
Don Ramón de la Cruz. 28006 Madrid.<br />
jcjulian@alcer.org<br />
frae@alcer.org<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La enfermedad renal crónica avanzada es una patología que<br />
limita de forma considerable las capacidades de la persona<br />
439
artículo especial<br />
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
que la padece 1-3 , especialmente cuando hablamos de tratamiento<br />
sustitutivo renal (TSR).<br />
La calidad de vida en el paciente renal crónico es una variable<br />
que habitualmente se mide en relación con los TSR y,<br />
dentro de ella, existen varios factores a determinar. Uno de<br />
ellos es la situación laboral del paciente 1 , que además constituye<br />
un importante parámetro de rehabilitación 4 de éste.<br />
La actividad laboral conlleva, además, que la persona disfrute<br />
de una mayor estabilidad económica y de un mejor estado<br />
emocional, al recuperar en muchos casos la autoestima y las<br />
capacidades que en un principio pierde 3 .<br />
La protección social para el paciente que tiene que optar por<br />
un TSR de diálisis (ya sea hemodiálisis [HD] o diálisis peritoneal<br />
[DP]) durante su actividad laboral, está en España bien<br />
definida y permite al paciente y a su familia afrontar con garantías<br />
el inicio del tratamiento en diálisis. Aunque la determinación<br />
de las capacidades laborales es un proceso de valoración<br />
individual y que depende de las limitaciones concretas<br />
que en cada persona produzca la enfermedad, podemos afirmar<br />
que la mayoría de los pacientes en tratamiento de diálisis<br />
pueden obtener una incapacidad laboral permanente (ILP)<br />
si no pueden continuar con su actividad laboral.<br />
El trabajador se encuentra en situación de ILP cuando, después<br />
de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de<br />
haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones<br />
anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación<br />
objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan<br />
o anulen su capacidad laboral, dando lugar a distintos grados<br />
de incapacidad 5 .<br />
Existen varios tipos de ILP en función del grado 6,7 :<br />
- Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual.<br />
- Incapacidad permanente total para la profesión habitual.<br />
- Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo.<br />
- Gran invalidez.<br />
Cuando el paciente, sin embargo, no ha cotizado el número de<br />
años necesario o no ha comenzado su actividad laboral, la protección<br />
social en España es escasa o nula, de modo que debe<br />
buscar un puesto de trabajo acorde a sus limitaciones. En este<br />
caso, resulta especialmente importante la obtención del denominado<br />
Certificado de Minusvalía, con grado igual o superior<br />
al 33%, ya que ello supone unas importantes bonificaciones y<br />
subvenciones para la empresa que lo contrate, mientras que<br />
para el paciente implica descuentos significativos en su IRPF.<br />
Todo ello constituye, sin duda, una ventaja para el paciente renal<br />
y una garantía para el empresario a la hora de hacer frente<br />
al posible absentismo del trabajador por motivos de salud.<br />
440<br />
El nefrólogo debe saber que un informe médico completo y exhaustivo<br />
(incluyendo la historia médica, antecedentes y morbilidad<br />
asociada) puede ser decisivo para que el paciente renal (especialmente<br />
el trasplantado) pueda obtener esta ayuda para el<br />
empleo. En este sentido, lo que podría parecer un apoyo para que<br />
el paciente renal permanezca inactivo se convierte en la herramienta<br />
esencial para que consiga un empleo.<br />
En el caso del paciente sin ingresos familiares, que no ha cotizado<br />
lo suficiente y que no puede trabajar, éste sólo puede acceder a<br />
una pensión no contributiva por invalidez, siempre y cuando esté<br />
en posesión de un certificado de minusvalía con grado igual o superior<br />
al 65%, porcentaje relativamente fácil de alcanzar por los<br />
pacientes en tratamiento de diálisis (sea cual sea la modalidad).<br />
Una vez que el paciente renal recibe el trasplante, la protección<br />
social que a menudo le ofrece el sistema cuando está en tratamiento<br />
de diálisis se ve seriamente reducida y se determina que ya está<br />
rehabilitado y puede volver a su actividad laboral (lo que se valora<br />
también de forma individualizada y en función de su profesión<br />
habitual). No se tiene en cuenta, sin embargo, los años que ha pasado<br />
el paciente fuera del mercado laboral ni tampoco se le ofrecen<br />
las ayudas necesarias para una adecuada rehabilitación social<br />
y profesional.<br />
Casi la mitad de los pacientes que inician diálisis están en edad<br />
laboral (registro SEN-ONT 2009), es decir, tienen entre 16 y<br />
65 años, y es previsible que la edad de jubilación pueda aumentar<br />
en los próximos años.<br />
Por todo ello, se vuelve determinante la decisión que tome el paciente<br />
sobre su opción de TSR y la posibilidad de continuar o no<br />
con su actividad laboral, así como la necesidad de cambiar de modalidad<br />
de tratamiento según sus circunstancias 2,8 .<br />
OBJETIVOS<br />
Con este estudio se pretende analizar cuál es la situación<br />
laboral de las personas con enfermedad renal crónica en<br />
función del TSR que sigan (diálisis, DP manual [DPCA],<br />
DP automática [DPA] o trasplante [Tx]). Con ello nos haremos<br />
una idea de la función rehabilitadora que puede<br />
aportar cada opción de TSR en una situación tan importante<br />
para una persona como es la posibilidad de estar laboralmente<br />
activo y tener un empleo.<br />
Igualmente se pretende analizar qué prestaciones económicas<br />
reciben estos pacientes, sobre todo si son fruto de la<br />
valoración de una ILP.<br />
MATERIAL Y MÉTODO<br />
Desde agosto de 2007 a mayo de 2009 se ha encuestado a<br />
243 pacientes en edad laboral (entre 16 y 64 años) de 8 hos-<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
artículo especial<br />
pitales españoles (Hospital Arnau de Vilanova de Lleida, Hospital<br />
Clínic de Barcelona, Hospital de León, Hospital de Donostia,<br />
Hospital Gregorio Marañón de Madrid, Hospital Carlos<br />
Haya de Málaga, Hospital Joan XXIII de Tarragona y<br />
Hospital La Paz de Madrid) que representan distintas realidades<br />
del territorio nacional. El estudio se realizó en dos partes:<br />
desde agosto de 2007 hasta abril de 2008 se llevó a cabo un<br />
primer estudio piloto en los 5 primeros hospitales mencionados,<br />
con una muestra de 169 pacientes; tras la evaluación de<br />
los resultados, se decidió realizar una segunda parte para completar<br />
el tamaño muestral calculado, desde noviembre de 2008<br />
hasta mayo de 2009, en los últimos 3 hospitales referidos.<br />
Cálculo del tamaño muestral<br />
A partir del informe El tratamiento renal sustitutivo en España,<br />
de la Sociedad Española de Nefrología para el año 2005,<br />
se estima el tamaño poblacional de pacientes con insuficiencia<br />
renal crónica (IRC) en edad laboral según modalidad de<br />
tratamiento. En concreto, se estima un total de 22.592 pacientes<br />
con IRC en 2005 con edades comprendidas entre 16 y 64<br />
años, de los que aproximadamente 7118 estarían en HD, 1204<br />
en DP y 14.270 en Tx. A partir de estos totales poblacionales<br />
se procedió al cálculo del tamaño muestral necesario para llevar<br />
a cabo el estudio que nos permita detectar diferencias de<br />
al menos un 10% en las proporciones entre las diferentes modalidades,<br />
con un error de tipo I del 5% y una potencia del<br />
80%. El tamaño muestral resultante era n = 285 pacientes (96<br />
en HD, 97 en Tx y 92 en PD). Dado que la edad y el sexo<br />
son variables que seguro que tienen relación con la actividad<br />
económica, se planteó también la posibilidad de considerar<br />
un diseño muestral estratificado, con el objetivo de evitar posibles<br />
sesgos por el desequilibrio en estas dos cuestiones en<br />
las muestras finalmente obtenidas.<br />
Las encuestas se repartieron en la misma cantidad para cada<br />
modalidad de TSR (HD, DP y Tx), salvo en el Hospital Joan<br />
XXIII, donde no había pacientes trasplantados. En el caso de<br />
los pacientes en DP, su número de encuestas asignadas se repartió<br />
proporcionalmente entre los que realizaban DPCA y<br />
DPA para evitar posibles sesgos de selección.<br />
Un/a enfermero/a se encargó de distribuir los cuestionarios y<br />
consentimientos informados, resolver las dudas que pudieran<br />
surgir y ayudar en su cumplimentación al paciente al que no<br />
le fuera posible hacerlo.<br />
Se realizó un análisis descriptivo de las diferentes variables<br />
incluidas en el estudio (edad, sexo, tiempo en TSR, modalidad<br />
de TSR), calculando los principales estadísticos de resumen.<br />
También se ha analizado la posible relación de las diferentes<br />
variables basales incluidas en el estudio con las<br />
variables relacionadas con el mercado laboral investigadas<br />
(actividad laboral remunerada, pensión por ILP, pensión por<br />
invalidez, certificado de minusvalía).<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45<br />
Dado el carácter dicotómico de las variables investigadas, se<br />
han utilizado pruebas χ 2 con el estadístico exacto de Fisher<br />
en las tablas 2 x 2 para el estudio de la relación con otras variables<br />
categóricas. También se han utilizado pruebas t de<br />
Student de comparación de medias de dos muestras independientes<br />
para el estudio de la relación con variables continuas,<br />
quedando el uso de pruebas paramétricas justificado por el<br />
tamaño muestral finalmente incluido en el estudio.<br />
Con el fin de evaluar la influencia individual y conjunta de<br />
cada una de las variables basales consideradas con las variables<br />
laborales, se han ajustado modelos de regresión univariante<br />
y multivariante. En todas las pruebas se ha considerado<br />
como nivel de significación un umbral de a = 5%. Todos<br />
los análisis fueron realizados utilizando el programa estadístico<br />
SPSS 15.0 para Windows.<br />
RESULTADOS<br />
La tabla 1 muestra los principales resultados. Podemos ver<br />
que la proporción estimada de pacientes en edad laboral<br />
que se encuentran ocupados es del 33,3. Las cuatro variables<br />
basales consideradas (sexo, edad, tiempo en tratamiento<br />
y modalidad de diálisis) están muy relacionadas con<br />
la ocupación laboral del paciente.<br />
Se observan diferencias significativas (p = 0,006) en el<br />
porcentaje de ocupados entre hombres (40,1%) y mujeres<br />
(22,9%).<br />
Respecto a la edad de los pacientes incluidos en el estudio,<br />
se observan diferencias significativas (p < 0,001) entre la<br />
edad media de los ocupados (43,5 años) y los no ocupados<br />
(49,6 años).<br />
Se ha calculado el tiempo en tratamiento como la diferencia<br />
entre el año de realización de la encuesta y el año<br />
de inicio de tratamiento, con diferencias significativas<br />
(p-valor = 0,001) en el tiempo medio de tratamiento de<br />
los ocupados laboralmente (4,8 años) y los no ocupados<br />
(7,9 años).<br />
También se muestra la modalidad de TSR actual de los pacientes<br />
incluidos, con diferencias significativas (p = 0,012)<br />
en el porcentaje de ocupados de las diferentes modalidades<br />
de TSR consideradas, siendo mucho más elevado en los pacientes<br />
en DPA (47,8%) que en los pacientes en HD<br />
(21,7%).<br />
Resulta evidente que la ocupación laboral es una variable<br />
fuertemente dependiente de la edad y el sexo del individuo,<br />
por lo que se optó por controlar el efecto de estas dos variables<br />
para evitar sesgos en la formación de las muestras<br />
a comparar y estimar el efecto independiente de la modalidad<br />
de TSR sobre la ocupación laboral.<br />
441
artículo especial<br />
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
Tabla 1. Pacientes ocupados laboralmente por tratamiento<br />
Total Ocupado laboralmente p-valor<br />
No<br />
Sí<br />
De 16 a 64 años 243 (100%) 162 (66,7%) 81 (33,3%)<br />
Sexo<br />
0,006 a<br />
- Varones 147 (100%) 88 (59,9%) 59 (40,1%)<br />
- Mujeres 96 (100%) 74 (77,1%) 22 (22,9%)<br />
Edad (años)<br />
- Mediana (rango) 49 (20-64) 51 (20-64) 44 (23-64)<br />
- Media (DT) 47,6 (10,6) 49,6 (10,1) 43,5 (10,5) < 0,001 b<br />
Tiempo en tratamiento (años)<br />
- Mediana (rango) 3,0 (0-32) 3,0 (0-32) 3,0 (0-27)<br />
- Media (DT) 6,87 (8,02) 7,89 (8,77) 4,84 (5,78) 0,001 b<br />
Modalidad TSR<br />
0,012 a<br />
- Hemodiálisis 83 (100%) 65 (78,3%) 18 (21,7%)<br />
- Trasplante 82 (100%) 65 (61,0%) 32 (39,0%)<br />
- DP continua ambulatoria 32 (100%) 23 (71,9%) 9 (28,1%)<br />
- DP automatizada 46 (100%) 24 (52,2%) 22 (47,8%)<br />
a<br />
Prueba χ 2 con el estadístico exacto de Fisher; b Prueba t de Student de comparación de medias de dos muestras independientes.<br />
DP: diálisis peritoneal; DT: desviación típica; TSR: tratamiento sustitutivo renal.<br />
Por ello, se construyó un modelo multivariante con el fin de<br />
controlar el efecto de cada una de las cuatro variables contempladas<br />
anteriormente sobre la situación laboral de ocupación<br />
(que consideraremos como evento) en la población de<br />
pacientes potencialmente empleables (16-64 años), ajustando<br />
un modelo de regresión logística univariante y multivariante,<br />
con el fin de evaluar el efecto independiente de cada<br />
una de las covariables sobre la característica analizada.<br />
En la tabla 2 podemos ver que las cuatro características consideradas<br />
están significativamente relacionadas con la probabilidad<br />
de hallarse ocupado laboralmente, tanto desde el punto<br />
de vista univariante como multivariante.<br />
En lo relativo a la situación de ILP, de los 243 pacientes en<br />
edad laboral, 103 reciben una pensión por ILP, lo que da lugar<br />
a un porcentaje estimado del 42,4%, con un intervalo de<br />
confianza al 95% de entre 36,1 y 48,6%. Únicamente se observan<br />
diferencias significativas en relación con el sexo del<br />
paciente (tabla 3).<br />
En cuanto al porcentaje de pacientes en edad laboral (de 16 a 64<br />
años) con un certificado de minusvalía superior al 33%, podemos<br />
observar que 144 de los 243 pacientes en edad laboral tienen un<br />
certificado de este tipo, lo que da lugar a un porcentaje estimado<br />
del 59,3%, con un intervalo de confianza al 95% de entre 53,0 y<br />
65,5%. Únicamente se observan diferencias significativas en relación<br />
con el tiempo en tratamiento del paciente (tabla 4).<br />
442<br />
DISCUSIÓN<br />
La enfermedad renal crónica y los TSR son un importante<br />
factor de incapacidad laboral, ya que sólo el 33,3% de los pacientes<br />
en edad laboral con esta patología siguen en activo.<br />
Sin embargo, existen diferencias importantes que moderan<br />
este resultado y que es necesario analizar.<br />
Los pacientes en activo optan mayoritariamente por un tratamiento<br />
de DPA, de modo que casi la mitad de los pacientes<br />
en esta modalidad están trabajando, mientras que esta cifra se<br />
reduce a uno de cada cinco en el caso de los pacientes que siguen<br />
HD en centro. Hay estudios que han analizado también<br />
los efectos positivos de mantener un puesto de trabajo para<br />
los pacientes en diálisis 2,4 .<br />
Especialmente en el inicio de TSR con diálisis, la opción<br />
de DPA muestra claras ventajas sobre las demás opciones,<br />
de tal manera que entidades tan prestigiosas con la<br />
NKF 9 declaran que se debería asesorar específicamente a<br />
los pacientes en edad laboral sobre las opciones de diálisis<br />
domiciliaria (incluyendo HD domiciliaria, que no hemos<br />
contemplado en este estudio por la escasez de casos<br />
en España).<br />
Estas diferencias se mantienen incluso controlando las variables<br />
que afectan de manera importante a la situación laboral<br />
del paciente, como son el sexo (trabajan más los hom-<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
artículo especial<br />
Tabla 2. Probabilidad de estar ocupado laboralmente<br />
Modelo univariante<br />
Modelo multivariante<br />
OR IC (95%) p-valor OR IC (95%) p-valor<br />
Sexo 0,006 0,021<br />
- Varones (Línea base) (Línea base)<br />
- Mujeres 0,443 (0,249-0,791) 0,478 (0,256-0,896)<br />
Edad 0,945 (0,920-0,971) < 0,001 0,944 (0,918-0,971) < 0,001<br />
Tiempo en tratamiento 0,946 (0,910-0,985) 0,006 0,946 (0,904-0,990) 0,017<br />
Modalidad 0,014 0,022<br />
- Hemodiálisis (Línea base) (Línea base)<br />
- Trasplante 2,311 (1,165-4,585) 0,017 2,481 (1,185-5,194) 0,016<br />
- DP continua ambulatoria 1,413 (0,557-3,584) 0,467 1,155 (0,421-3,165) 0,780<br />
- DP automatizada 3,310 (1,519-7,215) 0,003 2,964 (1,269-6,925) 0,012<br />
DP: diálisis peritoneal; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.<br />
bres, 40,1%, que las mujeres, 22,9%), el tiempo de tratamiento<br />
(cuanto más tiempo se lleva en TSR, más posibilidades<br />
hay de estar inactivo laboralmente) y la edad (la edad<br />
media de los activos, 43,5 años, es inferior a la de los inactivos,<br />
49,9 años).<br />
Destacamos también que los pacientes renales trasplantados<br />
en edad laboral están menos activos (39%) que los pacientes<br />
en DPA (47,8%), y ello puede deberse, entre otros<br />
factores, a que dichos pacientes obtuvieron su incapacidad<br />
laboral estando en HD y aún la conservan una vez trasplantados.<br />
Sin embargo, estas prestaciones se suelen revisar y es aquí<br />
donde surgen problemas para los pacientes trasplantados,<br />
puesto que a menudo se encuentran con que han estado varios<br />
años fuera del mercado laboral y sus posibilidades de encontrar<br />
un empleo son ciertamente escasas. La protección social<br />
actual no tiene en cuenta esta peculiaridad de los<br />
pacientes renales y sólo obliga a las empresas a facilitar la re-<br />
Tabla 3. Cobro de pensiones por incapacidad laboral permanente<br />
Total Recibe pensión por ILP p-valor<br />
No<br />
Sí<br />
De 16 a 64 años 243 (100%) 140 (57,6%) 108 (42,4%)<br />
Sexo<br />
0,047 a<br />
- Varones 147 (100%) 77 (52,4%) 70 (47,6%)<br />
- Mujeres 96 (100%) 63 (65,6%) 33 (34,4%)<br />
Edad (años)<br />
- Mediana (rango) 49 (20-64) 49 (20-64) 49 (24-64)<br />
- Media (DT) 47,6 (10,6) 47,7 (11,1) 47,4 (10,0) 0,824 b<br />
Tiempo en tratamiento (años)<br />
- Mediana (rango) 3,0 (0-32) 3,0 (0-30) 3,5 (0-32)<br />
- Media (DT) 6,87 (8,02) 6,22 (7,58) 7,76 (8,54) 0,140 b<br />
Modalidad TSR<br />
0,841 a<br />
- Hemodiálisis 83 (100%) 45 (54,2%) 38 (45,8%)<br />
- Trasplante 82 (100%) 50 (61,0%) 32 (39,0%)<br />
- DP continua ambulatoria 32 (100%) 19 (59,4%) 13 (40,6%)<br />
- DP automatizada 46 (100%) 26 (56,5%) 20 (43,5%)<br />
a<br />
Prueba χ 2 con el estadístico exacto de Fisher; b Prueba t de Student de comparación de medias de dos muestras independientes.<br />
DP: diálisis peritoneal; DT: desviación típica; ILP: incapacidad laboral permanente; TSR: tratamiento sustitutivo renal.<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45<br />
443
artículo especial<br />
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
Tabla 4. Pacientes con certificado de minusvalía superior al 33%<br />
Total Certificado de minusvalía superior al 33% p-valor<br />
No<br />
Sí<br />
De 16 a 64 años 243 (100%) 99 (40,7%) 144 (59,3%)<br />
Sexo<br />
0,596 a<br />
- Varones 147 (100%) 62 (42,2%) 85 (57,8%)<br />
- Mujeres 96 (100%) 37 (38,5%) 59 (61,5%)<br />
Edad (años)<br />
- Mediana (rango) 49 (20-64) 49 (22-64) 47 (20-64)<br />
- Media (DT) 47,6 (10,6) 47,9 (10,3) 47,4 (10,8) 0,480 b<br />
Tiempo en tratamiento (años)<br />
- Mediana (rango) 3,0 (0-32) 20 (0-25) 5,0 (0-32)<br />
- Media (DT) 6,87 (8,02) 431 (6,11) 8,64 (8,69) < 0,001 b<br />
Modalidad TSR<br />
0,531 a<br />
- Hemodiálisis 83 (100%) 32 (38,6%) 51 (61,4%)<br />
- Trasplante 82 (100%) 30 (36,6%) 52 (63,4%)<br />
- DP continua ambulatoria 32 (100%) 15 (46,9%) 17 (53,1%)<br />
- DP automatizada 46 (100%) 22 (47,8%) 24 (52,2%)<br />
a<br />
Prueba χ 2 con el estadístico exacto de Fisher; b Prueba t de Student de comparación de medias de dos muestras independientes.<br />
DP: diálisis peritoneal; DT: desviación típica; TSR: tratamiento sustitutivo renal.<br />
cuperación de su antiguo puesto durante los dos años posteriores<br />
a la consecución de la ILP. Hay estudios que han analizado<br />
también los efectos positivos de mantener un puesto<br />
de trabajo para los pacientes en diálisis 4 .<br />
No hay grandes diferencias en cuanto al cobro de las pensiones<br />
por ILP en relación con el TSR, siendo similar el porcentaje<br />
de pacientes que cobran alguna en cada tratamiento.<br />
Todo ello indica que no hay, a priori, ninguna modalidad de<br />
TSR que sea más «invalidante» que otra, aunque parecería<br />
obvio que, por el contrario, el Tx fuera la opción más rehabilitadora<br />
y que hubiera menos pacientes cobrando una ILP<br />
con esta opción. Ello no es así, pero parece claro que en el<br />
futuro esta situación puede cambiar considerablemente.<br />
Llama la atención que sólo el 59% de los pacientes en diálisis<br />
tengan un certificado de minusvalía, sobre todo teniendo en<br />
cuenta que el actual baremo otorgaría sin problemas a estos pacientes<br />
un grado de discapacidad igual o superior al 50% 10 .<br />
Por todo ello, creemos importante asesorar al respecto a todos<br />
los pacientes renales al inicio del tratamiento de diálisis,<br />
especialmente si están activos o desean estarlo, para que analicen<br />
todas las posibilidades que les permitan mantener su<br />
puesto de trabajo 11,12 o reorientar su actividad.<br />
La Fundación Renal ALCER elaborará un material específico<br />
sobre este tema para utilizarse junto con la información<br />
444<br />
sobre valores, estilo de vida y modalidades de tratamiento<br />
que todo paciente debe recibir antes de optar por un TSR.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran conflictos de interés potenciales:<br />
la Fundación Renal ALCER en el período referenciado<br />
del estudio contó con donaciones económicas<br />
de las siguientes Compañías relacionadas con el<br />
TSR: Baxter, Fresenius Medical Care, Genzyme y<br />
Janssen Cilag.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Jofré R. Factores que afectan a la calidad de vida en pacientes en<br />
prediálisis, diálisis y trasplante renal. Nefrologia 1999;19 Suppl 1:84-90.<br />
2. Muehrer RJ, Schatell D, Witten B, Gangnon R, Becker BN,<br />
Hofmann RM. Factors affecting employment at initiation of<br />
dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6(3):489-96.<br />
3. ECRI Health Technology Assessment Group. Determinants of<br />
Disability in Patients With Chronic Renal Failure: Summary.<br />
Evidence Reports/Technology Assessments, Nº 13. Rockville:<br />
Agency of Helthcare Research and Quality; 2000.<br />
4. Melchor JL, Cancino J, Ramos M, Gracida C. Evolución de la<br />
Situación Laboral en Trasplante Renal y Hemodiálisis. Nefrol Mex<br />
2005;26(2):54-5.<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45
Juan C. Julián-Mauro et al. Situación laboral y TSR<br />
artículo especial<br />
5. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Incapacidad<br />
permanente. Prestaciones [Internet]. 7.ª ed. Madrid: Instituto<br />
Nacional de la Seguridad Social; 2011. Available at:<br />
http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/47093.pdf<br />
[Accessed: January 6, 2012].<br />
6. Real Decreto 1071/1984, de 23 de mayo, por el que se<br />
modifican diversos aspectos en la normativa vigente en materia<br />
de incapacidad permanente en la Seguridad Social. Boletín<br />
Oficial del Estado, 136 (7 de junio de 1984, actualizado 19 de<br />
enero de 2012).<br />
7. Orden de 15 de abril de 1969 por la que se establecen las normas<br />
para la aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el<br />
Régimen General de la Seguridad Social. Boletín Oficial del Estado,<br />
110 (8 de mayo de 1969, actualizado 18 de enero de 2012).<br />
8. Pastor JL, Julián JC. Claves del proceso de información y elección<br />
de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal<br />
crónica. Nefrologia 2010;1 Suppl Ext 1:15-20.<br />
9. National Kidney Foundation. Working with Chronic Kidney<br />
Disease [Internet]. New York: National Kidney Foundation;<br />
2006. Available at: http://www.kidney.org/atoz/pdf/working.pdf<br />
[Accessed: January 27, 2012].<br />
10. Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de<br />
procedimiento para el reconocimiento, declaración y<br />
calificación del grado de minusvalía. Boletín Oficial del Estado,<br />
22 (26 de enero de 2000).<br />
11. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Johansen KL. Depressed mood,<br />
usual activity level, and continued employment after starting<br />
dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:2040-5.<br />
12. Helanterä I, Haapio M, Koskinen P, Grönhagen-Riska C, Finne P.<br />
Employment of patients receiving maintenance dialysis and<br />
after kidney transplant: a cross-sectional study from Finland.<br />
Am J Kidney Dis 2012;59:700-6.<br />
Enviado a Revisar: 1 Ago. 2011 | Aceptado el: 14 Nov. 2011<br />
Nefrologia 2012;32(4):439-45<br />
445
originales<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Ver comentario editorial en página 427<br />
Evolución tardía del trasplante renal de donante<br />
y receptor añosos con una inmunosupresión inicial<br />
con daclizumab, mofetil-micofenolato e introducción<br />
retrasada de tacrolimus<br />
Francisco M. González-Roncero 1 , Miguel Á. Gentil-Govantes 1 , Miguel González-Molina 2 ,<br />
Manuel Rivero 3 , Carmen Cantarell 4 , Antonio Alarcón 5 , Antonio Franco 6 ,<br />
Jaime Sánchez-Plumed 7 , Ildefonso Lampreabe 8 , Ricardo Lauzurica 9 , Esther González 10 ,<br />
Rafael Romero 11 , Juan C. Ruiz-San Millán 12 , Antonio Osuna 13<br />
(Grupo de estudio español del trasplante renal de donante añoso)<br />
1<br />
U.G.C. Nefrourología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla<br />
2<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga<br />
3<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz<br />
4<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona<br />
5<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca<br />
6<br />
Servicio de Nefrología. Hospital General de Alicante. Alicante<br />
7<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari La Fe. Valencia<br />
8<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo, Bizkaia<br />
9<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona<br />
10<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid<br />
11<br />
Servicio de Nefrología. Hospital de Santiago. Santiago de Compostela, A Coruña<br />
12<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander<br />
13<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11024<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: El trasplante de órganos de donantes añosos<br />
en receptores de edad avanzada se ha incrementado en<br />
los últimos años. Esta situación plantea problemas específicos<br />
tanto en el órgano como en el receptor, y la pauta de<br />
inmunosupresión debe ser adaptada a ellos. Un estudio<br />
previo mostró buenos resultados iniciales en el trasplante<br />
renal de donante y receptor añosos (medias de edad: 64,4<br />
y 61,3 años) con una inmunosupresión inicial de daclizumab,<br />
mofetil-micofenolato e introducción retrasada de tacrolimus<br />
a dosis bajas. En el presente estudio revisamos los<br />
resultados a largo plazo en ese mismo grupo de pacientes.<br />
Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y multicén-<br />
Correspondencia: Francisco M. González Roncero<br />
U.G.C. Nefrología.<br />
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Av. Manuel Siurot s/n.<br />
41013 Sevilla.<br />
fmgonzalezr@senefro.org<br />
trico a nivel nacional de la supervivencia y función renal<br />
de 126 pacientes incluidos en el estudio inicial (sobre 127<br />
que alcanzaron el primer año con riñón funcionante, 123<br />
tratados según protocolo). Obtuvimos datos del segundo<br />
al sexto año de: 120, 118, 113, 102 y 62 pacientes. Secundariamente<br />
se analizó la evolución de la función renal, aspectos<br />
clínicos relevantes y el perfil de seguridad. Resultados:<br />
A los 5 años, la mayoría de los casos continuaban<br />
con el esquema inmunosupresor inicial: 92% tacrolimus y<br />
80% mofetil-micofenolato; 48% habían abandonado los<br />
esteroides y se introdujo un inhibidor de la señal de proliferación<br />
en 3%. La supervivencia del paciente y el órgano<br />
(censurada para muerte) a los 5 años resultó de 93,1 y<br />
93,8%, respectivamente. La principal causa de muerte fue<br />
la neoplasia (en 7 de los 10 casos) y, de pérdida de injerto,<br />
la muerte con riñón funcionante. Las otras causas de muerte<br />
fueron 2 infartos agudos de miocardio y una hemorragia<br />
digestiva. La función renal se redujo significativa pero<br />
moderadamente a lo largo del tiempo (p < 0,001): la crea-<br />
446
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
originales<br />
tinina media en el conjunto de pacientes pasó de 1,60 ±<br />
0,50 mg/dl al primer año a 1,63 ± 0,70 al cierre del estudio<br />
(p < 0,05); MDRD de 46,28 ± 15,64 ml/min al primer año a<br />
45,69 ± 15,44 al cierre del estudio (p < 0,01). Sólo se registraron<br />
2 rechazos agudos después del primer año. Se registraron<br />
19 eventos cardiovasculares en 12 pacientes.<br />
Conclusiones: La pauta utilizada en nuestro estudio resulta<br />
útil y adecuada para parejas donante-receptor de mayor<br />
edad, como demuestran los buenos resultados en supervivencia<br />
a largo plazo, y el mantenimiento de una<br />
óptima función renal y un perfil de seguridad aceptables.<br />
Palabras clave: Trasplante renal. Daclizumab. Tacrolimus.<br />
Mofetil-micofenolato. Donante añoso. Receptor añoso.<br />
patients rose from 1.60±0.50mg/dl after the 1 st year to<br />
1.63±0.70mg/dl at the end of study. MDRD dropped from<br />
46.28±15.64ml/min after the 1 st year to 45.69±15.44ml/min<br />
at the end of study (P
originales<br />
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
Para los análisis descriptivos e inferenciales de los datos, se<br />
utilizó el programa SPSS versión 11.0. Las tasas de supervivencia<br />
de órgano y paciente se calculan mediante curvas de<br />
supervivencia de Kaplan-Meier al año, 2, 3, 4, 5 y 6 años del<br />
trasplante. El resto de las variables se describieron mediante<br />
frecuencias absolutas y relativas en el caso de parámetros<br />
cualitativos y de media, desviación estándar, mediana y ranlismo,<br />
que alteran la farmacocinética y farmacodinámica de los<br />
fármacos inmunosupresores, aumentando en frecuencia y gravedad<br />
la aparición de toxicidad 8-10 . Los inhibidores de la calcineurina<br />
(ICN) pueden empeorar la incidencia y duración del<br />
retraso de la función renal y aumentar el riesgo de nefrotoxicidad<br />
aguda al ser fármacos que inducen estrés oxidativo 11,12 . El<br />
uso prolongado de ICN a las dosis usuales contribuye al empeoramiento<br />
de la función renal y a la nefropatía crónica del<br />
injerto, que es la principal causa de pérdida tardía del injerto.<br />
Además empeora algunos de los más importantes factores de<br />
riesgo cardiovascular que ya se encuentran incrementados en<br />
este grupo de edad (hipertensión, diabetes mellitus y dislipemia),<br />
y aumenta el riesgo de desarrollar tumores 13,14 .<br />
La mayoría de los estudios realizados sobre la inmunosupresión<br />
más adecuada en receptores de edad avanzada se<br />
basan, por tanto, en pautas con bajas dosis o incluso libres<br />
de ICN 14-16 , y se asocian en su mayoría a una inducción<br />
con anticuerpos, el uso de dosis plenas de mofetilmicofenolato<br />
(MMF) y/o inhibidores de la señal de<br />
proliferación (ISP) 17 .<br />
En un estudio anterior realizado por nuestro grupo en 133 TR<br />
con donante y receptor añosos se demostró una buena tasa de<br />
supervivencia para el paciente y el órgano (a los 12 meses fue<br />
del 97,7% para el paciente; 96,1% para el injerto, y un 98,5%<br />
del injerto censurada para muerte), con una buena función renal<br />
y una reducida tasa de efectos secundarios, utilizando una<br />
pauta con daclizumab, MMF e introducción retrasada a dosis<br />
bajas de tacrolimus (TC) 18 . El 42,86% de los pacientes sufrieron<br />
retraso en la función inicial del injerto y el 13,5%, rechazo<br />
agudo. En el presente estudio revisamos los resultados a largo<br />
plazo en ese mismo grupo de pacientes.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
El objetivo principal fue analizar la supervivencia a largo<br />
plazo de los pacientes. Secundariamente se analizó la evolución<br />
de la función renal, el número de pacientes que<br />
cambiaron el ICN y/o el antimetabolito, el perfil de seguridad<br />
relacionado con la presión arterial, el metabolismo<br />
de la glucosa y lipídico y, por último, la tasa de desarrollo<br />
de neoplasias.<br />
Para ello realizamos un estudio observacional, retrospectivo<br />
y multicéntrico, a nivel nacional, de la evolución de los pacientes<br />
que alcanzaron el año de seguimiento de los 133 que<br />
iniciaron el referido estudio 18 . Los criterios de selección del<br />
estudio original fueron una edad >_ 50 años, un PRA < 25%<br />
en los 6 meses anteriores y ser receptores de un único órgano<br />
(riñón), procedente de un donante cadáver con edad >_ 55<br />
años, con un tiempo de isquemia fría inferior a 30 horas. El<br />
64% de los donantes y el 60% de los receptores eran varones.<br />
La edad media de los receptores y de los donantes fue<br />
61,3 ± 6,2 y 64,4 ± 5,3 años, respectivamente.<br />
448<br />
El tratamiento inmunosupresor inicial consistió en daclizumab<br />
en combinación con MMF, TC y esteroides. Los pacientes<br />
recibieron dos dosis de daclizumab de 1,0 mg/kg (máximo<br />
100 mg): la primera dosis en el plazo de 6 horas antes de<br />
iniciar la cirugía del trasplante (día 0 del estudio) y la segunda<br />
dosis, el día 14.º. La dosis de MMF fue de 2 g diarios por<br />
vía oral (1 g cada 12 horas) hasta el día 45 del estudio, ajustándose<br />
luego al criterio clínico de cada centro. Respecto a<br />
TC, la dosis inicial fue de 0,1 mg/kg/día y se comenzó a administrar<br />
entre el 5.º y el 7.º día después del trasplante, en el<br />
caso de estabilización de la función renal (creatinina [Cr] menor<br />
a 3,0 mg/dl o aclaramiento de Cr > 30 ml/min) y nunca<br />
después de los 7 días postrasplante. La dosis se ajustó para<br />
alcanzar unos niveles valle entre 4 y 8 ng/ml. Por lo que respecta<br />
a los esteroides, se administró metilprednisolona 500<br />
mg en el momento de la cirugía, reduciéndose la dosis de la<br />
siguiente manera: día 1: 125 mg por vía intravenosa/24 horas;<br />
días 2 a 14: 20 mg/24 horas; días 15 a 30: 15 mg/24 horas;<br />
días 31 a 90: 5 a 10 mg; y días 91 a 360: según la práctica<br />
de cada centro. Se recomendó tratamiento profiláctico de<br />
citomegalovirus yPneumocistis jiroveci, de acuerdo con la<br />
pauta protocolizada de cada centro.<br />
Para el análisis estadístico recogimos los siguientes datos al<br />
final de los años primero al sexto de seguimiento del TR: función<br />
renal (Cr plasmática, y filtrado glomerular mediante<br />
MDRD), analítica general, aparición de diabetes de novo<br />
postrasplante (definida por criterios de la American Diabetes<br />
Association [ADA]), neoplasias, rechazos agudos confirmados<br />
por biopsia, tensión arterial, dislipemia, tipo de inmunosupresión<br />
(fármacos, dosis y niveles plasmáticos de ICN, motivos<br />
de retirada si se produjo, y aparición de toxicidad),<br />
medicación concomitante utilizada (antihipertensivos, hipolipemiantes,<br />
antidiabéticos orales y/o insulinas, y eritropoyetina),<br />
la pérdida del injerto y/o muerte y causas de éstas.<br />
Del total de 133 pacientes que se incluyeron en el estudio<br />
original, 127 alcanzaron el primer año con el injerto funcionante,<br />
de los que 122 pudieron ser incluidos en el presente<br />
estudio al estar controlados por los centros participantes.<br />
Sus características generales se describen en la tabla 1. Se<br />
consiguió información de la evolución de los 122 casos,<br />
casi todos con un seguimiento de al menos 5 años; en el momento<br />
del estudio sólo 62 casos habían alcanzado los seis<br />
años de seguimiento.<br />
ESTADÍSTICA<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
originales<br />
Tabla 1. Características de los pacientes al primer año<br />
go intercuartílico para los cuantitativos. Se analiza tanto el<br />
cambio de inmunosupresor como el de combinación de inmunosupresores<br />
entre los sucesivos años de seguimiento mediante<br />
las pruebas χ 2 de Pearson para variables cualitativas.<br />
Se consideró como estadísticamente significativa una p <<br />
0,05. En los casos en que presentamos contrastes estadísticos<br />
entre distintas variables estudiadas en dos momentos diferentes<br />
(basal y al año postrasplante), se utilizó la prueba bilateral<br />
estadística t-test para muestras relacionadas.<br />
RESULTADOS<br />
El número de pacientes en seguimiento a lo largo del estudio<br />
fue de 120 al final del segundo año, 118 al tercero, 113 al<br />
cuarto y 102 al quinto; sólo 62 pacientes alcanzaron un seguimiento<br />
de 6 años. El objetivo principal del estudio, la supervivencia<br />
del paciente y del órgano (censurada para muerte)<br />
a los 5 años del TR resultó de 93,1 y 93,8%,<br />
respectivamente (se contabiliza la supervivencia de los 122<br />
casos desde el momento del TR). Se produjeron un total de<br />
10 fallecimientos durante el período de estudio. Las causas<br />
más frecuentes fueron las neoplasias (en 7 de los 10 casos);<br />
en concreto 2 linfomas, 2 tumores cerebrales, 2 adenocarcinomas<br />
de pulmón y 1 adenocarcinoma de colon; la mayoría<br />
de las neoplasias aparecieron entre el quinto y el sexto año<br />
pos-TR. Las otras causas de muerte fueron 2 infartos agudos<br />
de miocardio (al segundo y tercer año) y una hemorragia<br />
digestiva (en el tercer año). La principal causa de pérdida<br />
de injerto fue la muerte con riñón funcionante, siendo el<br />
resto de los fracasos atribuidos a nefropatía crónica del injerto<br />
(6 casos) o causa no especificada (2 casos).<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54<br />
Media<br />
Edad 62,9 6,7<br />
Sexo (% varones/mujeres) 59/41<br />
Peso 75 12,4<br />
TAS/TAD 139/ 75,7 16/8,7<br />
Creatinina 1,57 0,44<br />
Glucemia 102,9 36,4<br />
Colesterol total 199,9 41,4<br />
Colesterol HDL 57,7 17,7<br />
Colesterol LDL 120,1 37,9<br />
Triglicéridos 132 62,4<br />
DE: desviación estándar; HDL: lipoproteínas de alta densidad;<br />
LDL: lipoproteínas de baja densidad; TAD: tensión arterial<br />
diastólica; TAS: tensión arterial sistólica.<br />
DE<br />
En el conjunto de pacientes la Cr media pasó de 1,60 ± 0,50<br />
mg/dl al primer año a 1,63 ± 0,70 mg/dl al cierre del estudio<br />
(p < 0,05); el MDRD, de 46,28 ± 15,64 ml/min/1,73 m 2<br />
a 45,69 ± 15,44 ml/min/1,73 m 2 (p < 0,001) (figura 1). Al<br />
quinto año de seguimiento la Cr media fue de 1,61 ± 0,60<br />
mg/dl (p = 0,068) y el MDRD de 45,79 ± 15,25<br />
ml/min/1,73 m 2 (p < 0,01). En el análisis de medidas repetidas<br />
para el conjunto de los datos, la función renal (medida<br />
por la Cr o el MDRD) se redujo de forma significativa<br />
a lo largo del tiempo (p < 0,001), si bien lo hizo de una<br />
forma progresiva y moderada en términos absolutos. Estas<br />
comparaciones no tienen en cuenta el efecto de selección<br />
positiva de las pérdidas (tienden a sobrevivir más tiempo<br />
los casos con mejor función inicial). Así, analizando por<br />
separado los pacientes que alcanzaron el sexto año, la Cr<br />
media pasó de 1,49 ± 0,40 mg/dl al primer año a 1,69 ±<br />
0,70 mg/dl al sexto año (p < 0,05); el MDRD pasó de<br />
49,40 ± 14,54 ml/min/1,73 m 2 de media al primer año a<br />
48,62 ± 14,31 ml/min/1,73 m 2 al sexto año, (p < 0,001).<br />
Este cambio, cuantitativamente algo mayor, sigue siendo<br />
poco relevante desde el punto de vista clínico.<br />
Sólo se registraron 2 casos de rechazo agudo después del<br />
primer año, ambos mediados por linfocito T y ambos en el<br />
segundo año, siendo el grado de severidad histológica de IA<br />
y IIA (clasificación de Banff), con buena respuesta al tratamiento<br />
mediante bolos de esteroides. El grado de seguimiento<br />
del protocolo de inmunosupresión asignado en el esquema<br />
inicial del estudio fue muy alto, de tal forma que a<br />
los 5 años un 92% de los pacientes continuaban en tratamiento<br />
con TC y un 80% seguían con MMF (figura 2). La<br />
causa más frecuente de retirada del MMF fue la intención<br />
de reducir la inmunosupresión, seguida de la toxicidad gastrointestinal<br />
y la toxicidad hematológica (leucopenia). La<br />
dosis media de TC fue reduciéndose progresivamente desde<br />
los 4,09 mg/día de media en los pacientes en seguimiento al<br />
final del primer año hasta los 2,95 mg/día al quinto año, con<br />
una media de los niveles plasmáticos valle de 7,35 ng/ml y<br />
6,2 respectivamente en esos momentos (figura 3). La dosis<br />
media de MMF se mantuvo bastante estable a partir del segundo<br />
año de seguimiento, siendo al quinto año de 997<br />
mg/día. El 38% de los pacientes había abandonado el uso<br />
de esteroides al segundo año, y el 48%, al sexto año. Por<br />
otra parte, en un pequeño grupo se introdujo un ISP que al<br />
final del estudio suponía un 4% del total de pacientes. En<br />
otro pequeño grupo del 2,4% de los pacientes, se inició el<br />
uso de azatioprina, casi todos en el segundo año, manteniendo<br />
su uso hasta el final del estudio (figura 2).<br />
A lo largo del seguimiento fue necesario incrementar la<br />
medicación concomitante para controlar mejor los factores<br />
de riesgo más frecuentemente asociados a este tipo de<br />
pacientes. Los fármacos antihipertensivos, que eran usados<br />
por un 76% de los pacientes al final del primer año,<br />
pasaron a ser utilizados por un 92,9% al final del quinto<br />
año; el uso de estatinas pasó del 32,6% de los pacientes<br />
449
originales<br />
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Creatinina sérica (mg/dl)<br />
a<br />
a a a<br />
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6<br />
70<br />
65<br />
60<br />
55<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
MDRD (ml/min/1,73 m 2 )<br />
a<br />
a<br />
a<br />
a<br />
a<br />
a<br />
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6<br />
Figura 1. Evolución de la función renal.<br />
a<br />
p < 0,05 respecto al primer año. Progresión por método de Hotellin's Trace (p < 0,005).<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
92%<br />
80%<br />
■ 1. er año<br />
■ 2.º año<br />
■ 3. er año<br />
■ 4.º año<br />
60%<br />
50%<br />
52%<br />
■ 5.º año<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
2,4% 4%<br />
TAC MMF EST AZA ISP<br />
Figura 2. Uso de inmunosupresores (% del total de pacientes) en cada año de evolución postrasplante.<br />
AZA: azatioprina; EST: esteroides; ISP: inhibidores de la señal de proliferación (rapamicina o everolimus); MMF: mofetil-micofenolato;<br />
TAC: tacrolimus.<br />
450<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
originales<br />
Niveles de tacrolimus (media ± DS)<br />
10<br />
9<br />
Niveles TC (mg/ml)<br />
8<br />
7<br />
6<br />
7,35<br />
6,94<br />
7,2<br />
6,8<br />
6,2<br />
5<br />
4<br />
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5<br />
Figura 3. Evolución de los niveles plasmáticos valle de tacrolimus a lo largo del estudio.<br />
DS: desviación estándar; TC: tacrolimus.<br />
al 63%; el de eritropoyetina (EPO), del 8,7 al 18,4%, y el<br />
de antidiabéticos orales y/o insulina, del 9,8 al 15,7%,<br />
siendo estas diferencias de empleo de fármacos estadísticamente<br />
significativa para todos los casos. Se produjeron<br />
un total de 19 eventos cardiovasculares en 12 pacientes a<br />
lo largo del estudio, consistentes en 3 casos de infarto<br />
agudo de miocardio (en 2 de ellos causó la muerte del paciente),<br />
2 de accidente cerebrovascular y 14 de arteriopatía<br />
periférica. Un 14,3% de los pacientes sufrieron al menos<br />
una neoplasia (y un 4% más de una). Del total de<br />
neoplasias, las más frecuentes fueron las cutáneas (50%),<br />
mientras que el síndrome linfoproliferativo postrasplante<br />
supuso un 11%, y otros tumores sólidos, el 39%.<br />
DISCUSIÓN<br />
Una creciente proporción de la lista de espera de los programas<br />
de TR la forman pacientes de edad cada vez más<br />
elevada. Paralelamente, la edad media de los donantes se<br />
ha incrementado en los últimos años, con la consiguiente<br />
mayor patología cardiovascular asociada y con las características<br />
funcionales que suponen en el órgano. Esto hace<br />
que el trasplante de órganos de donantes añosos o con criterios<br />
expandidos en receptores de edad avanzada sea una<br />
práctica cada vez más frecuente. La idoneidad en la asignación<br />
de estos órganos a receptores mayores se ha demostrado<br />
en diversas series 19,20 .<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54<br />
Algunos autores han postulado una menor tasa de rechazo en los<br />
receptores de mayor edad como consecuencia de un sistema inmune<br />
del anciano menos activo o quiescente. Si bien los datos<br />
extraídos de las grandes series de la United Network for Organ<br />
Sharing (UNOS) parecían confirmar este hecho, otros autores,<br />
analizando series más recientes, no encuentran grandes diferencias<br />
en la incidencia de rechazo agudo ente grupos de receptores<br />
jóvenes o añosos 21,22 . Por otro lado, la menor reserva funcional<br />
inherente a una disminuida masa nefronal del donante añoso, y<br />
la peor capacidad de regeneración de los tejidos tras sufrir un rechazo,<br />
hace que el impacto negativo en la supervivencia del órgano<br />
respecto a los receptores jóvenes sea más acusada 23 .<br />
En los receptores añosos encontramos una mayor tasa de comorbilidades<br />
asociadas, como son la enfermedad diverticular,<br />
las anomalías del tracto urinario, la patología cardiovascular<br />
y la diabetes, entre otras, así como una mayor incidencia<br />
de neoplasias 21,24 . Por tanto, tras la terapia inmunosupresora,<br />
el riesgo de sufrir infecciones graves y patología tumoral está<br />
incrementado, y la tasa de mortalidad secundaria a estos procesos<br />
es más elevada que en la población de receptores jóvenes<br />
25 . Todos estos factores hacen necesaria la búsqueda de una<br />
pauta de inmunosupresión adaptada a esta combinación de<br />
características específicas de donante y receptor. Debe ser lo<br />
suficientemente eficaz para evitar la aparición de rechazo<br />
(tanto por la peor supervivencia del órgano a la que está asociado<br />
como por el mayor riesgo de infecciones que supone su<br />
tratamiento), pero que a la vez no implique una sobreinmu-<br />
451
originales<br />
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
nosupresión que incremente el número de infecciones y de<br />
tumores en receptores más susceptibles. Carecemos, sin embargo,<br />
de estudios multicéntricos prospectivos y de asignación<br />
aleatoria que analicen la cuestión en grandes series de<br />
pacientes. Con frecuencia, además, los receptores añosos se<br />
excluyen de los ensayos con nuevas pautas inmunosupresoras<br />
por la posibilidad de aparición de efectos secundarios asociados<br />
a una farmacocinética alterada que puedan dificultar<br />
la interpretación de los resultados. La necesidad de reducir la<br />
nefrotoxicidad asociada a los ICN, cuyo efecto puede estar<br />
incrementado al sumarse al daño de isquemia-reperfusión,<br />
con el objeto de preservar la mayor masa nefronal posible,<br />
hace de las pautas de minimización o retirada de ICN de especial<br />
interés en este grupo de receptores 21,26 .<br />
La inducción con anticuerpos antilinfocitarios o anti-IL-2 es<br />
de gran utilidad para reducir la aparición de rechazo agudo.<br />
Debido al menor riesgo de aparición de infecciones graves o<br />
neoplasias que conlleva su uso, los antagonistas de los receptores<br />
de IL-2 (A-IL2) pueden ser preferibles a la timoglobulina<br />
en receptores de bajo riesgo inmunológico: se obtiene<br />
una tasa de rechazo agudo no muy distinta, con un mejor perfil<br />
de seguridad 26,27 .<br />
Arbogast et al. han usado pautas sin ICN, basadas en el uso<br />
pleno de MMF ajustando dosis para mantener niveles valle<br />
de MMF de 2-6 µg/ml, e inducción con anticuerpos monopoliclonales),<br />
en receptores y donantes de edad muy parecida<br />
a la de nuestra serie: obtienen una supervivencia a los 5 años<br />
del 87,69%, y del órgano del 69,8% (censurada para muerte<br />
del paciente y pérdidas de causa no inmunológicas del<br />
86,57%), aunque inferior a nuestra serie y con una tasa de rechazo<br />
agudo mucho más elevada (23,6%) 15 . Posteriores publicaciones<br />
de este mismo grupo encuentran resultados en<br />
esta misma línea e incluso con tasa de rechazo más elevada,<br />
lo que motivaba que al año un 46,3% de los pacientes tuviera<br />
en su tratamiento un ICN añadido. A pesar de la buena supervivencia<br />
alcanzada respecto a otras series con pautas que<br />
incluían ICN, las elevadas tasas de rechazo y de infección por<br />
citomegalovirus que encuentran (obligando a reducir MMF e<br />
introducir ICN o ISP) hace que sea discutible la idoneidad del<br />
uso de pautas inmunosupresoras sin ICN 28,29 .<br />
452<br />
En un ensayo controlado (estudio SENIOR), no se encontró<br />
ventaja a la introducción retrasada de TC (a los 7 días, con<br />
retirada completa de esteroides) frente al uso inmediato, respecto<br />
a frecuencia, duración del retraso funcional o a función<br />
renal a los 6 meses 30 . Señalemos que la duración del retraso<br />
funcional en donantes de más de 60 años en la rama con introducción<br />
retrasada fue de 19 días de media, muy superior a<br />
la encontrada en nuestro estudio (7 días, con 4 días de mediana);<br />
su frecuencia de rechazo agudo precoz fue también mucho<br />
más alta que en nuestra serie. En ensayos previos no se<br />
encontró tampoco ventaja en la introducción retrasada de TC<br />
con inducción con anticuerpos depletivos 31 o de la ciclosporina<br />
32 respecto a la incidencia de retraso funcional. No obstante,<br />
las dosis y niveles iniciales de ICN empleados en estos<br />
ensayos eran los estándares y superiores al de nuestra pauta.<br />
Probablemente, la aparición de retraso en la función del injerto<br />
con necesidad de diálisis está determinada por factores<br />
previos al comienzo de la inmunosupresión (edad del donante,<br />
vasculopatía y causa de la muerte, condiciones durante la<br />
agonía, isquemia fría, etc.) y no pueda ser modificada por un<br />
retraso en la introducción de ICN. En cambio, podría ser más<br />
relevante el uso de dosis y niveles bajos (con o sin introducción<br />
retrasada) con vistas a acortar su duración. Los resultados<br />
del estudio Symphony 33 avalan la eficacia y seguridad de<br />
un esquema inmunosupresor con dosis bajas iniciales de TC.<br />
Solà et al. analizaron, en 72 pacientes mayores de 60 años,<br />
los resultados de una pauta basada en esteroides, MMF y TC,<br />
añadiendo timoglobulina y retrasando el inicio de TC (a 1<br />
mg/kg/día, similar a nuestro estudio) en caso de que apareciera<br />
función retrasada del injerto (lo que ocurrió en el 48,6%<br />
los casos). Esta pauta les permite obtener una rápida resolución<br />
de la función retrasada del injerto (media de 3,9 días) y<br />
una tasa de rechazo del 12,5%. La supervivencia a los 3 años<br />
del paciente era del 90%, y del 87% en el caso del injerto<br />
(97% censurada para muerte del donante) 34 .<br />
En nuestra experiencia, el uso de la pauta descrita nos permite<br />
obtener unos resultados muy satisfactorios en relación con<br />
la supervivencia de paciente y de órgano a medio plazo, incluso<br />
superiores a los de otras series 29 . Al igual que en estudios<br />
previos, la principal causa de pérdida de injerto fue la<br />
muerte del paciente, fundamentalmente por aparición de neoplasias.<br />
Ninguna de las muertes fue debida a procesos infecciosos.<br />
La tasa de rechazo agudo posterior al primer año fue<br />
pequeña, indicando un nivel aparentemente suficiente de inmunosupresión.<br />
La tendencia al empeoramiento de la función<br />
renal a lo largo del estudio es muy leve, manteniendo al quinto<br />
año cifras excelentes de Cr y filtrado calculado. El grado<br />
de seguimiento de la pauta inmunosupresora fue elevado, ya<br />
que la gran mayoría de los pacientes se mantienen en el esquema<br />
de TC y MMF previsto. Existe una clara tendencia a<br />
mantener niveles valle de TC en la parte alta del rango previsto<br />
en el protocolo en los primeros años de seguimiento,<br />
que se moderó a lo largo del estudio. Probablemente obedece<br />
a una inclinación conservadora cuando se aplican pautas de<br />
minimización, como se ha podido observar en grandes estudios<br />
como el Symphony 33 .<br />
El diseño de nuestro estudio presenta algunas debilidades metodológicas,<br />
como su carácter retrospectivo y el hecho de carecer<br />
de grupo control con una pauta de inmunosupresión sin<br />
estrategia añadida de introducción tardía y minimizada de ICN,<br />
como ya expusimos en nuestro anterior trabajo. Serán necesarios<br />
estudios prospectivos y con mayor número de pacientes<br />
sin estas limitaciones para establecer, con un mayor grado de<br />
evidencia, la idoneidad de este tipo de pautas de inmunosupresión<br />
en el trasplante de órganos de donantes añosos o con criterios<br />
expandidos en receptores de edad avanzada.<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
originales<br />
En conclusión, creemos que la pauta utilizada en nuestro estudio<br />
de inducción con dos dosis de daclizumab, asociada a<br />
MMF e introducción tardía de TC a dosis bajas, resulta útil y<br />
adecuada para parejas donante-receptor de mayor edad, como<br />
demuestran los buenos resultados en supervivencia a largo<br />
plazo, y el mantenimiento de una óptima función renal y un<br />
perfil de seguridad aceptables.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Danovitch GM, Cohen DJ, Weir MR, Stock PG, Bennett WM,<br />
Christensen LL, et al. Current status of kidney and pancreas<br />
transplantation in the United States, 1994–2003. Am J Transplant<br />
2005;5:904-15.<br />
2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al.<br />
Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis<br />
awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N<br />
Engl J Med 1999;341:1725-30.<br />
3. Fijter JW.The impact of Age on rejection in kidney transplantation. Review<br />
article. Drugs aging 2005;22(5).<br />
4. Doyle SE, Matas AJ, Gillingham K, Rosenberg ME. Predicting clinical<br />
outcome in the elderly renal transplant recipient. Kidney Int 2000;57:2144-<br />
50.<br />
5. Reutzel-Selke A, Filatenkov A, Jurisch A, Denecke C, Martins PN,<br />
Pascher A, et al. Grafts from elderly donors elicit a stronger immune<br />
response in the early period post transplantation: a study in a rat model.<br />
Transplant Proc 2005;37(1):382-3.<br />
6. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JL. How old is old for transplantation? Am J<br />
Transplant 2004;4:2067-74.<br />
7. Danovitch G, Savransky E. Challenges in the counseling and management<br />
of older kidney transplant candidates. Am J Kidney Dis 2006;47(4 Suppl<br />
2):S86-97.<br />
8. Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Immunosuppression in elderly renal<br />
transplant recipients: Are current regimens too aggressive? Drugs Aging<br />
2001;18:751-9.<br />
9. Bernardo JF, McCauley J. Drug therapy in transplant recipients: special<br />
considerations in the elderly with comorbid conditions. Drugs Aging<br />
2004;21:323-48.<br />
10. Zeeh J, Platt D. The aging liver: structural and functional changes and their<br />
consequences for drug treatment in old age. Gerontology 2002;48:121-7.<br />
11. Meier-Kriesche HU, Ojo AO, Cibrik DM, Hanson JA, Leichtman AB,<br />
Magee JC, et al. Relationship of recipient age and development of chronic<br />
allograft failure. Transplantation 2000;70:306-10.<br />
12. Olyaei AJ, De Mattos AM, Bennett WM. Nephrotoxicity of<br />
immunosuppressive drugs: new insight and preventive strategies. Curr<br />
Opin Crit Care 2001;7 (6):384-9.<br />
13. Grinyo JM, Cruzado JM. Steroid or calcineurin inhibitor-sparing<br />
immunosuppressive protocols. Contrib Nephrol 2005;146:30-42.<br />
14. Lo A. Strategies to prevent chronic allograft nephropathy in kidney<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54<br />
transplantation: focus on calcineurin inhibitors. Prog Transplant<br />
2004;14(2):157-64.<br />
15. Arbogast H, Huckelheim H, Schneeberger H, Illner WD, Tarabichi<br />
A, Fertmann J, et al. A calcineurin antagonist-free<br />
induction/maintenance strategy for immunosuppression in elderly<br />
recipients of renal allografts from elderly cadaver donors: Longterm<br />
results from a prospective single centre trial. Clin Transplant<br />
2005;19:309.<br />
16. Emparan C, Wolters H, Laukotter M, Senninger N. Long-term<br />
results of calcineurin-free protocols with basiliximab induction in<br />
“old-toold” programs. Transplant Proc 2004;36:2646-8.<br />
17. Kuypers DR. Benefit-risk assessment of sirolimus in renal<br />
transplantation. Drug Saf 2005;28(2):153-81.<br />
18. Gentil MA, Osuna A, Capdevilla L, Canterell C, Pereira P, Mazuecos<br />
A, et al. Daclizumab en combinación con micofenolato mofetil e<br />
introducción tardía de tacrolimus a dosis bajas, como opción<br />
terapéutica en la pareja donante-receptor añoso en trasplante<br />
renal. Nefrologia 2008;28(3):287-92.<br />
19. Smits JM, Persijn GG, van Houwelingen HC, Claas FH, Frei U.<br />
Evaluation of the Eurotransplant Senior Program. The results of the<br />
first year. Am J Transplant 2002;2:664-70.<br />
20. Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizzi V, Arbogast H, Margreiter R,<br />
Fricke L, et al. Prospective age-matching in elderly kidney<br />
transplant recipients —A 5-year analysis of the Eurotransplant<br />
Senior Program. Am J Transplant 2008;8:50-7.<br />
21. Meier-Kriesche HU, Ojo A, Hanson J, Cibrik D, Lake K, Agodoa LY,<br />
et al. Increased immunosuppressive vulnerability in elderly renal<br />
transplant recipients. Transplantation 2000;69:885-9.<br />
22. Palomar R, Ruiz JC, Zubimendi JA, Cotorruelo JG, de Francisco AL,<br />
Rodrigo E, et al. Acute rejection in the elderly recipient: Influence<br />
of age in the outcome of kidney transplantation. Int Urol Nephrol<br />
2002;33:145-8.<br />
23. Meier-Kriesche HU, Srinivas TR, Kaplan B. Interaction between<br />
acute rejection and recipient age on long-term renal allograft<br />
survival. Transplant Proc 2001;33:3425-6.<br />
24. Trouillhet I, Benito N, Cervera C, Rivas P, Cofán F, Almela M, et al.<br />
Influence of age in renal transplant infections: cases and controls<br />
study. Transplantation 2005;80:989-92.<br />
25. Danovitch GM, Gill J, Bunnapradist S. Immunosuppression of the<br />
elderly kidney transplant recipient. Transplantation 2007;84(3):285-<br />
91.<br />
26. Mourad G, Rostaing L, Legendre C, Garrigue V, Thervet E, Durand<br />
Dl. Sequential protocols using basiliximab versus antithymocyte<br />
globulins in renal-transplant patients receiving mycophenolate<br />
mofetil and steroids. Transplantation 2004;78:584-90.<br />
27. Lebranchu Y, Bridoux F, Buchler M, Le Meur Y, Etienne I, Toupance<br />
O, et al. Immunoprophylaxis with basiliximab compared with<br />
antithymocyte globulin in renal transplant patients receiving MMFcontaining<br />
triple therapy. Am J Transplant 2002;2:48-56.<br />
28. Guba M, Rentsch M, Wimmer CD, Uemueksuez A, Illner WD,<br />
Schönermarck U, et al. Calcineurin-inhibitor avoidance in elderly<br />
renal allograft recipients using ATG and basiliximab combined with<br />
mycophenolate mofetil. Transpl Int 2008;21(7):637-45.<br />
29. Pascual J, Zamora J, Pirsch JD. A systematic review of kidney<br />
transplantation from expanded criteria donors. Am J Kidney Dis<br />
2008;52(3):553-86.<br />
453
originales<br />
Francisco M. González-Roncero et al. Evolución tardía en donante y receptor añosos<br />
30. Andrés A, Budde K, Clavien PA, Becker T, Kessler M, Pisarski P, et al.<br />
A randomized trial comparing renal function in older kidney<br />
transplant patients following delayed versus immediate<br />
tacrolimus administration. Transplantation 2009;88(9):1101-8.<br />
31. Mourad G, Garriague V, Squifflet JP, Besse T, Berthoux F,<br />
Alamartine E, et al. Induction vs. Noninduction in renal<br />
transplant recipients with tacrolimus-based immunosuppression.<br />
Transplantation 2001;72:1050-5.<br />
32. Kamar N, Garrigue V, Karras A, Mourad G, Lefrançois N,<br />
Charpentier E, et al. Impact of early or delayed cyclosporin on<br />
delayed graft function in renal transplant recipients: A<br />
randomized, multicenter study. Am J Transplant 2006;6:1042-8.<br />
33. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, Vitko S, Nashan B,<br />
Gurkan A, et al.; ELITE-Symphony Study. Reduced exposure to<br />
calcineurin inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med<br />
2007;357(25):2562-75.<br />
34. Solà R, Guirado L, Díaz JM, Facundo C, Gich I, Chuy E, et al.<br />
Tacrolimus/mycophenolate mofetil-based immunosuppression<br />
in aged kidney transplant. A prospective study. Int<br />
Immunopharmacol 2005;5(1):129-31.<br />
Enviado a Revisar: 24 Jun. 2011 | Aceptado el: 5 Mar. 2012<br />
454<br />
Nefrologia 2012;32(4):446-54
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales<br />
Tratamiento con angioplastia y stent de la estenosis<br />
arterial del injerto renal<br />
Maitane del Pozo 1 , Jordi Martí 2 , Lluís Guirado 1 , Carme Facundo 1 , Cristina Canal 1 ,<br />
Pablo de la Torre 2 , José Ballarín 1 , Joan M. Díaz 1<br />
1<br />
Servicio de Nefrología. Fundació Puigvert. Barcelona<br />
2<br />
Servicio de Radiología. Fundació Puigvert. Barcelona<br />
Nefrologia 2012;32(4):455-8<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11080<br />
RESUMEN<br />
La estenosis arterial del injerto renal es una complicación<br />
que requiere, en ocasiones, un abordaje terapéutico con<br />
cirugía o angioplastia. El objetivo del presente estudio es<br />
analizar la evolución de 13 pacientes trasplantados<br />
renales con estenosis arterial del injerto tratados<br />
mediante angioplastia y colocación de stent. La sospecha<br />
clínica se fundamentó en un deterioro de función renal,<br />
acompañado de mal control de la presión arterial en<br />
algunos casos, con ecografía doppler compatible. Se<br />
realizó una arteriografía que confirmó el diagnóstico y<br />
en el mismo acto se realizó una angioplastia con<br />
colocación de stent. Se objetivó una mejoría progresiva<br />
de la función renal durante los 3 primeros meses que<br />
permaneció estable durante los dos primeros años. Por<br />
otro lado, mejoraron las cifras de presión arterial en los<br />
dos primeros años, manteniendo el mismo tratamiento<br />
antihipertensivo. En conclusión, la angioplastia con<br />
colocación de stent es un procedimiento efectivo y<br />
seguro en el tratamiento de la estenosis de la arteria del<br />
injerto renal.<br />
Palabras clave: Estenosis arterial. Trasplante renal.<br />
Angioplasty and stent treatment of transplant renal<br />
artery stenosis<br />
ABSTRACT<br />
Transplant renal artery stenosis is a major complication that<br />
requires a therapeutic approach involving surgery or<br />
angioplasty. The aim of this study was to analyse the evolution<br />
of renal transplant patients with renal allograft artery stenosis<br />
treated by angioplasty and stent placement. Thirteen patients<br />
were diagnosed with transplant renal artery stenosis. Clinical<br />
suspicion was based on deterioration of renal function and/or<br />
poorly controlled hypertension with compatible Doppler<br />
ultrasound findings. The diagnosis was confirmed by<br />
arteriography, performing an angioplasty with stent placement<br />
during the same operation. A progressive improvement in renal<br />
function was observed during the first 3 months after the<br />
angioplasty, and renal function then remained stable over 2<br />
years. In addition, blood pressure improved during the first 2<br />
years, and as a consequence there was no need to increase the<br />
average number of anti-hypertensive drugs administered (2.5<br />
drugs per patient). In conclusion, angioplasty with stent<br />
placement is a safe and effective procedure for the treatment of<br />
transplant renal artery stenosis.<br />
Keywords: Artery stenosis. Kidney transplantation.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La estenosis arterial del injerto renal constituye una importante<br />
complicación que produce hipertensión arterial, empeoramiento<br />
de la función renal e incluso pérdida del injerto renal<br />
y que tiene una incidencia, según los diferentes estudios,<br />
Correspondencia: Joan M. Díaz<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Fundació Puigvert. Cartagena, 340. 08025 Barcelona.<br />
jdiaz@fundacio-puigvert.es<br />
que oscila entre 1 y 23% 1-3 . Habitualmente ocurre durante los<br />
dos primeros años postrasplante 1,2 . El diagnóstico de sospecha<br />
por imagen se realiza con la ecografía doppler, y la arteriografía<br />
renal continúa siendo el patrón oro para su diagnóstico<br />
e incluso para su tratamiento, ya que permite realizar una<br />
angioplastia y la colocación de stent en el mismo acto.<br />
No existen ensayos clínicos aleatorizados que establezcan la<br />
superioridad del tratamiento endovascular respecto al quirúrgico.<br />
Por otro lado, hay datos controvertidos acerca de los<br />
455
originales<br />
Maitane del Pozo et al. Estenosis arterial en trasplante renal<br />
efectos del tratamiento médico o de la angioplastia con colocación<br />
de stent sobre la presión arterial y la función del injerto<br />
renal.<br />
El objetivo del estudio fue analizar la evolución de los pacientes<br />
trasplantados renales con estenosis arterial del injerto<br />
tratados mediante angioplastia transluminal percutánea y colocación<br />
de stent.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Se realizó un estudio observacional prospectivo analizando<br />
13 pacientes trasplantados renales diagnosticados de estenosis<br />
arterial del injerto renal y tratados con angioplastia y stent,<br />
con una edad media de 54 años (29-73), siendo 11 hombres y<br />
2 mujeres.<br />
El tiempo medio postrasplante renal fue de 180 meses<br />
(7-1260), 6 pacientes tuvieron una estenosis precoz<br />
(< 2 semanas postrasplante), en 6 pacientes la estenosis se objetivó<br />
durante el primer año de trasplante (54-240 días) y en<br />
un paciente la estenosis fue tardía (3 años y medio postrasplante).<br />
La sospecha clínica se fundamentó en un deterioro<br />
de función renal acompañado en algunos casos de una elevación<br />
de la presión arterial, presentando una ecografía doppler<br />
de arteria renal compatible con estenosis. Todos los pacientes<br />
seguían tratamiento inmunosupresor con prednisona, tacrolimus<br />
y ácido micofenólico. Los stent colocados tenían<br />
una longitud media de 17,7 (12-24) mm y un diámetro medio<br />
de 5,3 (5-6) mm. Después del procedimiento, los pacientes<br />
siguieron tratamiento con 100 mg de ácido acetilsalicílico de<br />
forma indefinida y 75 mg de clopidrogel durante el primer<br />
mes.<br />
Se evaluaron diferentes variables clínicas (antecedentes familiares,<br />
tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedades<br />
cardiovasculares, etiología de la enfermedad renal<br />
crónica), la justificación de la realización de la<br />
arteriografía, el número de lesiones objetivadas, su localización<br />
y la evolución del paciente después del tratamiento realizado<br />
(función renal, presión arterial, número de fármacos<br />
antihipertensivos). Los resultados se expresan en medias y<br />
desviación estándar. La comparación de medias se realizó<br />
mediante el test de t de Student.<br />
RESULTADOS<br />
Los pacientes estudiados presentaban múltiples factores de<br />
riesgo cardiovascular (12 hipertensión arterial, 6 dislipemia,<br />
4 diabetes, 2 tabaquismo) y 4 de ellos habían padecido un<br />
evento cardiovascular. En 11 pacientes se sospechó la estenosis<br />
arterial por empeoramiento de función renal, y en 2, por<br />
hipertensión arterial.<br />
La ecografía doppler mostró la presencia de ondas tipo 3 en<br />
9 pacientes y ondas tipo 2 en 4. La localización de la estenosis<br />
fue en el ostium en 8 pacientes y en el tercio proximal de<br />
la arteria renal en los 5 restantes.<br />
La estenosis se resolvió radiológicamente en los 13 casos, presentando<br />
como complicación inmediata únicamente un hematoma<br />
en el lugar de punción, que se resolvió espontáneamente.<br />
En la tabla 1 puede observarse la evolución global de los pacientes<br />
después del procedimiento. Se objetivó una mejoría<br />
progresiva de la función renal durante los 3 primeros meses<br />
que permaneció estable durante los dos años siguientes. Por<br />
otro lado, mejoraron las cifras de presión arterial en los dos<br />
primeros años, manteniéndose estable la media de fármacos<br />
antihipertensivos administrados (2,5 fármacos por paciente).<br />
La figura 1 refleja la evolución de la función renal de cada<br />
uno de los pacientes estudiados.<br />
A largo plazo, no hubo complicaciones derivadas de la técnica.<br />
Un paciente fue éxitus a los 8 meses del trasplante por una<br />
enfermedad pulmonar invasiva por citomegalovirus.<br />
Tabla 1. Evolución de la función renal y de la presión arterial postangioplastia y colocación de stent<br />
Basal 3. er mes 1 año 2 años<br />
n 13 13 10 7<br />
Creatinina (µmol/l) 358 ± 243 177 ± 47 167 ± 45 156 ± 55<br />
Filtrado glomerular (ml/min) 21 ± 12 37 ± 12 39 ± 11 44 ± 16<br />
PAS (mmHg) 157 ± 16 131 ± 15 137 ± 16 131 ± 13<br />
PAD (mmHg) 85 ± 15 75 ± 11 71 ± 9 74 ± 6<br />
p < 0,05 entre creatinina basal y 1, 3 meses y un año.<br />
p < 0,05 entre PAS y PAD basal y 3 meses.<br />
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.<br />
456<br />
Nefrologia 2012;32(4):455-8
Maitane del Pozo et al. Estenosis arterial en trasplante renal<br />
originales<br />
Creatinina (µmol/l)<br />
1000<br />
900<br />
800<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
DISCUSIÓN<br />
El hallazgo fundamental del estudio es el éxito técnico y funcional<br />
del procedimiento, observando una mejoría de la función<br />
renal y del control tensional tras la realización de angioplastia<br />
y colocación de stent en estenosis arterial del injerto,<br />
sin complicaciones derivadas del procedimiento a largo plazo.<br />
Es de destacar que prácticamente en la mitad de los pacientes<br />
el procedimiento se realizó en las dos primeras semanas<br />
postrasplante, hecho no reportado en la literatura médica.<br />
Las complicaciones vasculares postrasplante son poco frecuentes<br />
pero muy importantes, ya que pueden producir disfunción<br />
del injerto e incluso pérdida de éste. La etiología de<br />
la estenosis es multifactorial, incluyendo una disminución del<br />
calibre y ateroesclerosis en la arteria del donante, traumatismo<br />
en la arteria del donante durante la extracción o del receptor<br />
durante la cirugía, la técnica de sutura y el daño que<br />
puede producirse en la arteria ilíaca durante el trasplante.<br />
Nuestros resultados contrastan con los obtenidos en el estudio<br />
ASTRAL 4 en pacientes con estenosis de arteria renal de<br />
riñones propios. La conclusión del estudio fue que no hubo<br />
evidencia de beneficio clínico después de la revascularización,<br />
pero los pacientes tenían una enfermedad ateroesclerótica<br />
renovascular. En nuestro estudio, el hecho de que las estenosis<br />
se den en el primer año de trasplante, e incluso en la<br />
mitad de ellos en las dos primeras semanas después del trasplante,<br />
y que en 8 de los pacientes estudiados la estenosis se<br />
produjo en el ostium, sugiere que el acto quirúrgico en sí tiene<br />
un papel relevante en la etiología, tanto por la calidad del<br />
vaso en los injertos procedentes de donante de cadáver expandido<br />
como por la longitud del vaso en los injertos de donante<br />
vivo extraídos con técnica laparoscópica.<br />
Nefrologia 2012;32(4):455-8<br />
0 1 3 12 24<br />
Tiempo (meses)<br />
Figura 1. Evolución individual de la función renal.<br />
Existen estudios 5-7 que demuestran el beneficio de la intervención<br />
percutánea en la estenosis arterial del injerto. Son<br />
estudios con muestras pequeñas, con un número de casos de<br />
entre 10-24 pacientes, con un seguimiento corto y, por lo<br />
tanto, con poca consistencia estadística. De hecho, en alguno<br />
de los estudios se observa mejoría de la función renal y<br />
tensional significativa sólo a la semana del procedimiento.<br />
Pero, recientemente, un estudio donde se realizó angioplastia<br />
sin colocación de stent a 44 pacientes demostró una mejoría<br />
de la supervivencia del injerto a los 5 años, respecto a<br />
los pacientes donde se practicó cirugía o tratamiento conservador<br />
médico 8 .<br />
Por otro lado, un estudio 9 realizado en 43 pacientes demostró<br />
una falta de beneficio de la angioplastia con un seguimiento<br />
de 5 años y, en otro 10 , en 18 pacientes tratados con<br />
angioplastia hubo una disminución de la presión arterial media<br />
en 7,3 mmHg sin objetivarse una mejoría del filtrado glomerular<br />
a los 6 meses del procedimiento. En nuestro estudio,<br />
la presión arterial disminuyó una media de 20 mmHg en la<br />
sistólica y de 14 mmHg en la diastólica al año de la dilatación.<br />
La utilización de la angioplastia percutánea transluminal sin<br />
stent se ha asociado con tasas de reestenosis del 16 al 62%<br />
según algunos estudios, mientras que cuando se ha colocado<br />
stent la reestenosis es menor del 10% 5 . En nuestro estudio no<br />
hemos observado ninguna reestenosis, aunque no hemos podido<br />
establecer comparaciones con un grupo control sin stent.<br />
En algunos estudios se describen tasas de complicaciones<br />
agudas del 5% 11 , observando en nuestro estudio una única<br />
complicación precoz: un hematoma en la zona de punción,<br />
resuelto con tratamiento conservador y ninguna complicación<br />
a largo plazo.<br />
En conclusión, el estudio sugiere que la corrección de la estenosis<br />
de la arteria del injerto renal con angioplastia transluminal<br />
percutánea y colocación de stent es efectiva y segura,<br />
dada la mejoría del filtrado glomerular y del control de la presión<br />
arterial.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Bruno S, Remuzzi G, Ruggenenti P. Transplant renal artery stenosis.<br />
J Am Soc Nephrol 2004;15:134-41.<br />
2. Fervenza FC, Lafayette RA, Alfrey EJ, Petersen J. Renal artery<br />
stenosis in kidney transplants. Am J Kidney Dis 1998;31:142-8.<br />
3. Roberts JP, Ascher NL, Fryd DS, Hunter DW, Dunn DL, Payne WD,<br />
et al. Transplant renal artery stenosis. Transplantation<br />
1989;48:580-3.<br />
4. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss<br />
JG, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery<br />
stenosis. N Engl J Med 2009;361:1953-62.<br />
457
originales<br />
Maitane del Pozo et al. Estenosis arterial en trasplante renal<br />
5. Henning BF, Kuchlbauer S, Böger CA, Obed A, Farkas S, Zülke C,<br />
et al. Percutaneous transluminal angioplasty as first-line treatment<br />
of transplant renal artery stenosis. Clin Nephrol 2009;71:543-49.<br />
6. Krishnamoorthy S, Gopalakrishnan G, Kekre NS, Chacko N,<br />
Keshava S, John G. Detection and treatment of transplant renal<br />
artery stenosis. Indian J Urol 2009;25:56-61.<br />
7. Patel NH, Jindal RM, Wilkin T, Rose S, Johnson MS, Shah H, et al.<br />
Renal arterial stenosis in renal allografts: retrospective study of<br />
predisposing factors and outcome after percutaneous transluminal<br />
angioplasty. Radiology 2001;219:663-7.<br />
8. Ghazanfar A, Tavakoli A, Augustine T, Pararajasingam R, Riad H,<br />
Chalmers N. Management of transplant renal artery stenosis and<br />
its impact on long-term allograft survival: a single-centre<br />
experience. Nephrol Dial Transplant 2011;26:336-43.<br />
9. Geddes CC, McManus SK, Koteeswaran S, Baxter GM. Long-term<br />
outcome of transplant renal artery stenosis managed<br />
conservatively or by radiological intervention. Clin Transplant<br />
2008;22:572-8.<br />
10. Chow KM, Szeto CC, Lee PS, Ho SS, Leung CB, Li PK.<br />
Revascularization for post-transplant renal artery stenosis.<br />
Nephrology (Carlton) 2007;12:406-12.<br />
11. Beecroft JR, Rajan DK, Clark TW, Robinette M, Stavropoulos SW.<br />
Transplant renal artery stenosis: outcome after percutaneous<br />
intervention. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1407-13.<br />
Enviado a Revisar: 13 Jul. 2011 | Aceptado el: 31 Ene. 2012<br />
458<br />
Nefrologia 2012;32(4):455-8
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales<br />
La hemodiafiltración en línea mejora la respuesta<br />
al tratamiento con calcifediol<br />
Rafael Pérez-García, Marta Albalate, Patricia de Sequera, Roberto Alcázar, Marta Puerta,<br />
Mayra Ortega, Elena Corchete<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11189<br />
RESUMEN<br />
Introducción: Los niveles en sangre de 25-hidroxi-vitamina<br />
D (25-OH-vitD) se relacionan con múltiples patologías.<br />
Acordes al riesgo cardiovascular, se han definido los valores<br />
considerados «normales» y con ese dintel los pacientes con<br />
enfermedad renal crónica tienen muy frecuentemente déficit<br />
de dicha vitamina. Su reposición en hemodiálisis (HD),<br />
con dosis todavía no claramente establecidas, comienza a<br />
ser una constante en la práctica habitual. Objetivo: Valorar<br />
si la técnica de diálisis influye en la concentración basal<br />
de 25-OH-vitD y en la respuesta a su suplementación. Métodos:<br />
Estudio observacional prospectivo de dos cohortes<br />
de pacientes tratados y no tratados con calcifediol. Se determinaron<br />
Ca, P, hormona paratiroidea (PTH) y 25-OH-vitD<br />
en 59 pacientes prevalentes en HD (35 eran varones; edad<br />
media: 65,2 [15,7] años) en noviembre de 2010. De ellos, 36<br />
pacientes (con 25-OH-vitD < 10 ng/ml) se trataron con calcifediol<br />
semanal (Hidroferol ® , 1 ampolla: 266 µg) administrado<br />
pos-HD por una enfermera a partir de enero de 2011. Recibieron<br />
6 dosis y se determinaron de nuevo los niveles en<br />
marzo. Se comparó la respuesta en función de la técnica de<br />
HD. Los 22 restantes no fueron tratados y se consideran<br />
como un grupo control. Resultados: Medias basales (n =<br />
59): 25-OH-vitD: 9,8 (7,0) ng/ml; Ca: 9,3 (0,5) mg/dl; P: 4,5<br />
(1,4) mg/dl, y PTH intacta: 299 (224) pg/ml. No existían diferencias<br />
por edad, sexo, ni técnica (HD vs. hemodiafiltración<br />
en línea [HDF-OL]). Tratados (n = 36): Los niveles de 25-OHvitD<br />
pasaron de 6,2 (3,4) a 51 (22,9) ng/ml, p < 0,0001, sin<br />
cambios significativos en el Ca. La fosfatemia se incrementó<br />
como media en 0,6 (1,4) mg/dl, de 4,4 a 5 mg/dl, (p = 0,015).<br />
La PTH disminuyó como media en 85 (208) pg/ml, p = 0,023.<br />
En estos pacientes la indicación de captores del P se incre-<br />
Correspondencia: Rafael Pérez García<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Infanta Leonor, Gran Vía del Este. 28031 Madrid.<br />
rperezgarcia@senefro.org<br />
rperezga@salud.madrid. org<br />
mentó en una dosis media equivalente de 0,47 (0,82), p < 0,001.<br />
Los 13 pacientes en tratamiento con HDF-OL alcanzaron<br />
unos niveles de 25-OH-vitD significativamente mayores que<br />
los 23 tratados con HD: 63 (21) vs. 43 (21) ng/ml, p = 0,011.<br />
El tratamiento doble con vitamina D nativa y activa se asoció<br />
de forma significativa al aumento de los niveles de P, p<br />
= 0,043. No tratados (n = 23): Los niveles de 25-OH-vitD bajaron<br />
de 15,3 (7,5) en noviembre a 11,1 (6,8) ng/ml en marzo,<br />
p < 0,01, sin cambios significativos en el P ni la PTH y sin<br />
que encontráramos diferencias según la edad. La disminución<br />
se produjo en los pacientes en HD, n = 15, y no en los<br />
que estaban en HDF-OL, n = 8. Comentario: Los niveles séricos<br />
basales de 25-OH-vitD en pacientes en HD son bajos o<br />
muy bajos. La respuesta al tratamiento con calcifediol es<br />
buena, más marcada en los pacientes en HDF-OL; mientras,<br />
en los pacientes no tratados los niveles bajan probablemente<br />
en relación con el período invernal. Algunos pacientes incrementan<br />
la fosfatemia a pesar de aumentar la cantidad<br />
de captores de P, fundamentalmente aquellos que estaban<br />
en tratamiento con vitamina D activa.<br />
Palabras clave: Vitamina D. Hemodiálisis. Hemodiafiltración<br />
en línea (HDF-OL). Calcifediol. Hiperfosfatemia.<br />
On-line haemodiafiltration improves response to<br />
calcifediol treatment<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: 25-hydroxy vitamin D (25-OH-vit D) levels in the<br />
blood are associated with multiple pathologies. “Normal”<br />
values have been defined based on cardiovascular risk, and<br />
under this framework, patients with chronic kidney disease<br />
often have a deficit. 25-OH-vit D replacement in patients on<br />
haemodialysis (HD), in which dosage has not yet been clearly<br />
established, is becoming a constant in our daily practice.<br />
Objective: To assess whether dialysis technique influences<br />
the baseline concentration of 25-OH-vitamin D and the res-<br />
459
originales<br />
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
ponse to supplements. Method: Prospective observational<br />
study of two cohorts of patients, those patients treated with<br />
calcifediol and those untreated (controls). Blood levels of Ca,<br />
P, PTH, and 25-OH-vit D were measured in 59 prevalent patients<br />
on HD (35 male; mean age: 65.2 (15.7) years) in November<br />
2010. Thirty-six patients with 25-OH-vit D
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
originales<br />
En el momento actual, los nefrólogos estamos comenzando a<br />
tratar con calcifediol a los pacientes en hemodiálisis (HD) de<br />
una forma totalmente empírica, viendo cuáles son las dosis<br />
necesarias, los efectos secundarios que podemos encontrar y<br />
cuál puede ser el efecto en el tratamiento de la propia técnica<br />
de diálisis, ya que se ha comunicado en un trabajo que pueden<br />
existir diferencias con la hemodiafiltración on-line<br />
(HDF-OL) post (HDF-OL-post) 12 .<br />
Con estos antecedentes decidimos tratar con calcifediol sólo<br />
a los pacientes en HD con un déficit severo de 25-OH-vitD,<br />
inferior a 10 ng/ml.<br />
OBJETIVOS<br />
1. Valorar la respuesta a una pauta de tratamiento con calcifediol<br />
en pacientes en HD con déficit severo de 25-OHvitD,<br />
respecto a niveles sanguíneos de 25-OH-vitD, PTH,<br />
Ca total (CaT) y P.<br />
2. Valorar si la técnica de diálisis influye en la concentración<br />
basal de 25-OH-vitD y en la respuesta a su suplementación.<br />
3. Valorar los niveles de 25-OH-vitD alcanzados con otra<br />
pauta de tratamiento con calcifediol.<br />
MÉTODOS<br />
Diseño: Se trata de un estudio prospectivo observacional en<br />
dos cohortes de pacientes. Se comparan los resultados/variables<br />
en tres puntos de corte de la evolución de los mismos pacientes.<br />
Todos los pacientes prevalentes de la Unidad de Hemodiálisis<br />
se consideraron aptos para la determinación basal de 25-<br />
OH-vitD.<br />
De los 65 pacientes reclutados, se excluye a 6 porque no se<br />
tuvo un seguimiento completo de ellos desde noviembre de<br />
2010 a marzo de 2011 o porque presentaron un proceso intercurrente<br />
que les impedía completar el tratamiento. De los 59<br />
incluidos, se consideró que 36 debían tratarse con calcifediol<br />
por tener un déficit severo de 25-OH-vitD (< 10 ng/ml). Los<br />
23 pacientes restantes no se trataron y constituyen la segunda<br />
cohorte, que se utiliza como grupo control. En una segunda<br />
fase, a partir de marzo y hasta junio de 2011, los 59 pacientes<br />
son tratados con otra pauta de calcifediol.<br />
Características de los pacientes: 35 hombres y 24 mujeres;<br />
edad media: 65,2 (15,7) años. Eran diabéticos 15<br />
pacientes; el índice de masa corporal medio era 26,8 (5,3)<br />
(rango 17,8-43,4) kg/m 2 . Todos los pacientes estudiados<br />
eran caucasianos. Los 59 pacientes al comienzo del estudio<br />
llevaban 5,5 (6,3) años de media en tratamiento sustitutivo<br />
de la función renal.<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66<br />
Características de la hemodiálisis: Todos los pacientes<br />
se dializan con dializadores de alta permeabilidad y membranas<br />
sintéticas. Se dializan 4 o más horas por sesión,<br />
salvo los que tienen una función renal residual superior a<br />
5 ml/min de aclaramiento de creatinina. Veintiún pacientes<br />
se dializaban en HDF-OL posdilucional con más de 20<br />
litros de infusión por sesión. El eKt/V de la sesiones de<br />
diálisis era 1,85 (0,46) (rango 0,97-2,98). Todas las máquinas<br />
de hemodiálisis cuentan con líquido de diálisis<br />
(LD) ultrapuro. La concentración de calcio en el LD es en<br />
general de 1,5 mmol/l.<br />
Tratamientos concomitantes del metabolismo mineral:<br />
En la Unidad de Hemodiálisis se intenta mantener los parámetros<br />
del metabolismo óseo-mineral según las recomendaciones<br />
de la Guía de metabolismo óseo-mineral de<br />
la SEN 5 . Los pacientes recibían tratamiento con captores<br />
del P para lograr mantener niveles de P sérico por debajo<br />
de 5 mg/dl. Se ha utilizado tratamiento con cinacalcet para<br />
controlar el hiperparatiroidismo secundario con difícil<br />
control de Ca y P.<br />
Basal: Se determinaron Ca, P, PTH intacta (iPTH) y 25-OHvitD<br />
en 59 pacientes prevalentes en HD en noviembre de<br />
2010.<br />
Pacientes tratados: 36 pacientes, con déficit severo de 25-<br />
OH-vitD, se trataron con calcifediol semanal (Hidroferol ® ,<br />
1 ampolla: 266 µg) administrado pos-HD por una enfermera<br />
a partir de enero de 2011. Recibieron 6 dosis y se determinaron<br />
de nuevo los niveles en marzo. Se comparó la respuesta<br />
en función de la técnica de HD: HD vs. HDF-OL.<br />
Pacientes no tratados: A los 23 pacientes no tratados se les<br />
consideró como grupo control.<br />
Seguimiento del tratamiento posterior: Se realizó un<br />
nuevo control clínico y analítico en junio de 2011, momento<br />
en que los 59 pacientes seguían un nuevo protocolo de<br />
tratamiento con calcifediol. Se analizan los resultados de los<br />
54 pacientes que tienen controles completos en noviembre<br />
de 2010 y marzo y junio de 2011.<br />
A partir de marzo de 2011 se aplicó a todos los pacientes el<br />
protocolo de tratamiento que se describe a continuación.<br />
Protocolo de suplementación 25-OH-VitD en diálisis<br />
Objetivo: Mantener a todos los pacientes en HD con concentraciones<br />
plasmáticas de entre 20 y 50 ng/ml.<br />
Controles: Determinación de 25-OH-VitD:<br />
- En todos los pacientes cuando inician tratamiento con<br />
HD.<br />
- De rutina con las revisiones trimestrales.<br />
461
originales<br />
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
Pauta de correción (todas con Hidroferol ® , 266 µg), valoración<br />
cada 3 meses.<br />
- Si niveles < 10 ng/ml: 1 ampolla/quincenal (6 dosis en<br />
3 meses).<br />
- Si niveles = 10-30 ng/ml: 1 ampolla/mes (3 dosis en<br />
3 meses).<br />
- Si niveles = 30-50 ng/ml: 1 ampolla/6 semanas (2 dosis en<br />
3 meses).<br />
- Si niveles superiores a 50 ng/ml: suspender aporte y control<br />
en la siguiente revisión trimestral.<br />
La comparación de las muestras independientes se ha realizado<br />
con la t de Student o con el test de la U de Mann-Whitney.<br />
Como análisis para determinaciones continuas o repetidas,<br />
se realizó la prueba de Friedman. Las variables<br />
categóricas se compararon mediante la prueba de χ 2 . Se consideró<br />
como significativos los valores con una p < 0,05.<br />
La base de datos se registró en el programa estadístico SPSS<br />
versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL) en español de acuerdo<br />
con la metodología aprobada para la protección de los datos.<br />
Llamadas de atención<br />
1. En todos los pacientes con tratamiento con Hidroferol ® se<br />
vigilará el Ca y el P mensualmente.<br />
2. Si el paciente presenta hipercalcemia (Ca > 9,5 mg/dl) o hiperfosfatemia<br />
(P > 6 mg/dl), está indicada la suspensión temporal<br />
de Hidroferol ® .<br />
3. Lo anterior será más marcado para aquellos pacientes<br />
en tratamiento con vitamina D activa (calcitriol o paricalcitol).<br />
4. En la actualidad, es dudosa la utilidad del tratamiento<br />
concomitante con calcitriol.<br />
5. En la interpretación de los resultados, se tendrá en cuenta<br />
la estacionalidad.<br />
Metodología analítica<br />
La 25-OH-vitD se midió mediante radioinmunoanálisis quimioluminescente<br />
(Dia-Sorin LIAISON ® ), valores de referencia<br />
8,6-54,8 ng/ml. La variación intraensayo e interensayo<br />
fue del 5 y el 8%, respectivamente.<br />
Se determinó iPTH con técnica de quimioluminometría<br />
(Advia Centaur ® PTH, Bayer); los valores de referencia son<br />
10-65 pg/ml.<br />
Consentimiento informado<br />
Se obtuvo el consentimiento informado para el análisis de los<br />
datos de cada paciente que están registrados en el programa<br />
informático Therapy Manager Extended ® CE (TME). TME<br />
es un sistema de información renal especializado en la gestión<br />
clínica integral de la ERC y sus patologías relacionadas.<br />
Estadística<br />
Se determinó la normalidad de las variables mediante la prueba<br />
de Kolgomorov-Smirnov. Estas variables se expresan como<br />
la media y la desviación típica entre paréntesis. Cuando conviene,<br />
se menciona el rango. Las variables no gaussianas se expresan<br />
como la mediana y percentiles 25-75.<br />
462<br />
RESULTADOS<br />
En los 59 pacientes considerados para el estudio en la primera<br />
fase de tratamiento, entre noviembre de 2010 y marzo de<br />
2011, los resultados fueron:<br />
Basal (media y desviación típica) (n = 59)<br />
Los niveles sanguíneos basales fueron: 25-OH-vitD: 9,8 (7,0)<br />
ng/ml; Ca: 9,3 (0,5) mg/dl; P: 4,5 (1,4) mg/dl, e iPTH: 299<br />
(224) pg/ml.<br />
Aunque los niveles de 25-OH-vitD tendían a ser menores con<br />
la edad, la relación no alcanzaba a ser significativa, p = 0,07.<br />
No existían diferencias en los niveles de 25-OH-vitD respecto<br />
al sexo ni la técnica (HD vs. HDF-OL).<br />
De los 59 pacientes, 13 estaban en tratamiento con cinacalcet<br />
y 18 con vitamina D activa: 11 con calcitriol y 7 con paricalcitol.<br />
De los 59 pacientes, 39 recibían distintos quelantes (captores)<br />
del P, en ocasiones asociados (carbonato cálcico, acetato cálcico,<br />
hidróxido de aluminio, sevelamer, carbonato de lantano y<br />
de magnesio). La dosis equivalente en su poder captor de P respecto<br />
a 1 g de carbonato cálcico 13 fue 1,23 (1,46) como media<br />
en los 59 pacientes (tabla 1).<br />
Tratados (n = 36)<br />
Los niveles de 25-OH-vitD pasaron de 6,2 (3,4) a 51 (22,9)<br />
ng/ml, p < 0,0001, sin cambios significativos en el Ca. La<br />
fosfatemia se incrementó como media en 0,6 (1,4) mg/dl, de<br />
4,4 a 5 mg/dl, (p = 0,015). La PTH disminuyó en 85 (208)<br />
pg/ml como media (p = 0,023) (tabla 2).<br />
En estos pacientes, la indicación de captores del P se incrementó<br />
en una dosis media equivalente de 0,47 (0,82)<br />
p < 0,001 13 .<br />
Los 13 pacientes en tratamiento con HDF-OL alcanzaron<br />
unos niveles de 25-OH-vitD significativamente ma-<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
originales<br />
Tabla 1. Valores analíticos y captores del fósforo basales en los 59 pacientes en noviembre de 2010<br />
Datos basales Media Desviación típica Mínimo Máximo<br />
Calcio total (mg/dl) 9,26 0,54 8,00 10,80<br />
Fósforo (mg/dl) 4,46 1,45 1,90 10,30<br />
iPTH (pg/ml) 298,59 223,88 7,00 1028,00<br />
25-OH-vitD (ng/ml) 9,77 6,96 1,10 42,20<br />
Índice quelantes P 1,27 1,46 0,00 5,70<br />
n = 59 pacientes. De los 59 pacientes, 39 recibían distintos captores del P, en ocasiones asociados (carbonato cálcico, acetato cálcico,<br />
hidróxido de aluminio, sevelamer, carbonato de lantano y de magnesio). La dosis equivalente en su poder captor de P respecto a 1 g<br />
de carbonato cálcico se expresa como se describe en la referencia bibliográfica 13.<br />
25-OH-vitD: 25-hidroxi-vitamina D; iPTH: hormona paratiroidea intacta.<br />
yores que los 23 tratados con HD: 63 (21) vs. 43 (21)<br />
ng/ml, p = 0,011. En los pacientes en HDF-OL, el aumento<br />
de los niveles de 25-OH-vitD fue de 33,9 (7,4<br />
ng/ml), mientras que en los de HD fue de 19,7 (26,7)<br />
ng/ml (figura 1 A y B). El tiempo previo en diálisis no<br />
era significativamente diferente en los pacientes en HD,<br />
5,2 años, respecto a los de HDF-OL, 6 años. Los pacientes<br />
en HD eran mayores respecto a los de HDF-OL, una<br />
media 6 años, p = 0,103.<br />
Entre los 36 pacientes tratados, en noviembre 9 recibían cinacalcet,<br />
que pasaron a ser 11 en marzo. Once pacientes recibían<br />
tratamiento con vitamina D activa tanto en noviembre<br />
como en marzo.<br />
El tratamiento doble con vitamina D nativa y activa se asoció<br />
de forma significativa al aumento de los niveles de P en<br />
marzo, pero no en junio, p = 0,043.<br />
No tratados (n = 23)<br />
Los niveles de 25-OH-vitD bajaron de 15,3 (7,5) en noviembre<br />
a 11,1 (6,8) ng/ml en marzo, p < 0,01, sin cambios significativos<br />
en el P ni la PTH y sin que encontráramos diferencias según la<br />
edad. En los 15 pacientes en HD, los niveles de 25-OH-vitD disminuyeron<br />
de 15,4 (9,1) ng/ml a 9,7 (7,3) ng/ml, p = 0,001. En<br />
los 8 pacientes en HDF-OL la disminución fue menor, 15,2 (3,2)<br />
a 13,7 (5,2) ng/ml, y no significativa, p = 0,529.<br />
En marzo, entre tratados y no tratados existieron diferencias en<br />
la 25-OH-vitD, pero no en el Ca, el P o la PTH (figura 1 A y B).<br />
Evolución posterior con el nuevo protocolo (n = 54)<br />
Desde noviembre de 2010 hasta junio de 2011 fueron seguidos<br />
54 pacientes. En la tabla 3 se recogen los resultados. Con<br />
Tabla 2. Niveles séricos en noviembre de 2010 (pretratamiento) y en marzo de 2011, después del tratamiento con<br />
25-OH-vitD en 36 pacientes o en 23 pacientes controles sin tratamiento<br />
Tratados con calcifediol n = 36 Sin tratamiento calcifediol n = 23<br />
Noviembre 2010 Marzo 2011 p Noviembre 2010 Marzo 2011 p<br />
pretratamiento postratamiento pretratamiento postratamiento<br />
Calcio total (mg/dl) 9,25 (0,54) 9,14 (0,59) ns 9,26 (0,57) 8,94 (0,57) ns<br />
Fósforo (mg/dl) 4,38 (1,29) 4,95 (1,42) 0,015 4,60 (1,69) 4,94 (1,33) ns<br />
iPTH (pg/ml) 324,57 (228,77) 246,89 (150,67) 0,023 259,04 (215,11) 258,39 (178,79) ns<br />
25-OH-vitD (ng/ml) 6,22 (3,41) 50,51 (22,89) < 0,001 15,33 (7,51) 11,09 (6,83) < 0,05<br />
Índice quelantes P 1,35 (1,56) 1,83 (1,82) < 0,001 1,14 (1,32) 1,17 (1,39) ns<br />
De los 59 pacientes, 39 recibían distintos quelantes (captores) del P, en ocasiones asociados (carbonato cálcico, acetato cálcico,<br />
hidróxido de aluminio, sevelamer, carbonato de lantano y de magnesio). La dosis equivalente en su poder captor de P respecto a 1 g<br />
de carbonato cálcico se expresa como se describe en la referencia bibliográfica 13.<br />
25-OH-vitD: 25-hidroxi-vitamina D; iPTH: hormona paratiroidea intacta; ns: no significativa.<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66<br />
463
originales<br />
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
A<br />
25-OH-vitD ng/ml<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Nov 10<br />
p = 0,011<br />
Mar 11<br />
25-OH-vitD ng/ml<br />
B<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
0<br />
Nov 10 Mar 11<br />
HD<br />
HDF-OL<br />
HD<br />
HDF-OL<br />
Figura 1. Respuesta al calcifediol según la técnica de diálisis<br />
A) Treinta y seis pacientes, con déficit severo de 25-OH-vitD, se trataron con calcifediol semanal (Hidroferol ® , 1 ampolla: 266 µg)<br />
administrado poshemodiálisis; 23 estaban en hemodiálisis (HD) y 13 en hemodiafiltración en línea (HDF-OL).<br />
B) A los 23 pacientes no tratados se les consideró como grupo control. En los 15 pacientes en HD, los niveles de 25-OH-vitD<br />
disminuyeron de 15,4 (9,1) ng/ml a 9,7 (7,3) ng/ml, p = 0,001. En los 8 pacientes en HDF-OL, la disminución fue menor, 15,2 (3,2)<br />
a 13,7 (5,2) ng/ml, y no significativa, p = 0,529.<br />
el cambio de la pauta de tratamiento, destaca una disminución<br />
del nivel medio en junio respecto a marzo, pero sigue<br />
habiendo pacientes con niveles altos y bajos.<br />
DISCUSIÓN<br />
Los niveles basales de 25-OH-vitD estaban en unos niveles<br />
considerados bajos y muy bajos, como sucede en la mayoría<br />
de los pacientes con ERC e incluso en la población general.<br />
Sólo un paciente tenía más de 30 ng/ml. ¿Qué factores contribuyen<br />
al balance y a los niveles de 25-OH-vitD? Está claramente<br />
establecido el papel de la ingesta y de los suplementos<br />
de provitaminas D, así como la exposición solar 14 . Los<br />
cofactores que influyen en los anteriores, como la obesidad y<br />
el color de la piel, también condicionan los niveles de 25-OHvitD.<br />
Variantes en los genes cercanos a los involucrados en<br />
la síntesis del colesterol (DHCR7), hidroxilación (CYP2R1,<br />
CYP24A1) y transporte de la vitamina D influyen en su estatus<br />
15 . Algunas variantes de esos locus identifican a individuos<br />
con un alto riesgo de déficit de la vitamina D. La causa por<br />
la que los pacientes con ERC tienen niveles bajos se relaciona<br />
con los efectos derivados de la retención de P, con aumento<br />
del FGF23 y de la PTH. Probablemente, algunos de estos<br />
mecanismos se relacionan no sólo con una menor síntesis de<br />
1-25-OH-vitD, sino con un aumento de la metabolización<br />
tanto de 25-OH-vitD como de 1-25-OH-vitD a través de la<br />
24 hidroxilasa.<br />
Aunque respecto a lo normal los valores de 25-OH-vitD son<br />
bajos, no está claro cuáles deben ser los niveles objetivo en<br />
los pacientes con ERC en HD y probablemente no sean extrapolables<br />
valores de referencia de otras poblaciones. Ni siquiera<br />
en la población general están claras las relaciones entre los<br />
niveles de 25-OH-vitD y la aparición de distintas patologías.<br />
En la población europea, los niveles de 25-OH-vitD son ma-<br />
Tabla 3. Evolución de los niveles de 25-OH-vitD en las mediciones en noviembre, marzo y junio. Aumento de los niveles<br />
en función de dos pautas de tratamiento<br />
Media Desviación típica Mínimo Máximo<br />
25-OH-vitD noviembre 2010 (ng/ml) 9,9074 7,05092 1,90 42,20<br />
25-OH-vitD marzo 2011 (ng/ml) 35,4796 26,97139 1,50 115,00<br />
25-OH-vitD junio 2011 (ng/ml) 29,0963 15,50624 8,30 89,70<br />
n = 54.<br />
25-OH-vitD: 25-hidroxi-vitamina D.<br />
464<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
originales<br />
yores en los países nórdicos que en los mediterráneos 16 . Sin<br />
embargo, en los últimos hay una mayor exposición solar y globalmente<br />
una incidencia menor de eventos cardiovasculares y<br />
riesgo cardiovascular. Para precisar los niveles séricos objetivo<br />
de 25-OH-vitD, hacen falta nuevos estudios en la población<br />
con ERC y en diálisis que determinen con qué rangos se<br />
asocian los supuestos beneficios y se evita la aparición de<br />
complicaciones.<br />
En la población general, sigue existiendo un dilema entre<br />
si tratar o no tratar sistemáticamente con vitamina D<br />
y si es útil o no medir los niveles de 25-OH-VitD 17 . Está<br />
claro que existe la intoxicación por vitamina D, con consecuencias<br />
que van desde los cólicos nefríticos y las calcificaciones<br />
vasculares hasta la insuficiencia renal por<br />
nefrocalcinosis. Estas situaciones se dan en general con<br />
tratamientos intensivos y con niveles de 25-OH-VitD por<br />
encima de 200 µg/l.<br />
Con el tratamiento con calcifediol, aumentan significativamente<br />
los niveles en sangre de 25-OH-vitD en los pacientes<br />
en HD. Al mismo tiempo, en el grupo no tratado<br />
los niveles disminuyen probablemente en relación con la<br />
época invernal. Es necesario buscar una dosis y una pauta<br />
de administración que logren mantener los niveles dentro<br />
del rango deseado. En junio de 2011, a pesar de espaciar<br />
las dosis, se sigue observando pacientes con niveles<br />
de 25-OH-vitD fuera del rango deseado; probablemente<br />
sea necesaria la individualización y tener en cuenta la estación<br />
del año.<br />
Se ha demostrado que la mayor disponibilidad de 25-OHvitD<br />
implica un aumento en los niveles de 1-25-OH-vitD.<br />
Este aumento conlleva una supresión de la PTH y una<br />
mayor absorción intestinal de Ca y P, que en nuestro caso<br />
se traduce en un aumento significativo de la fosfatemia a<br />
pesar del aumento de los captores del P empleados. En<br />
este estudio, la hiperfosfatemia es más frecuente cuando<br />
se asocia el calcifediol con el tratamiento con vitaminas<br />
D activas, calcitriol o paricalcitol. Esto nos alerta sobre<br />
la necesidad de controlar la fosfatemia cuando empleemos<br />
este tratamiento, sobre todo si lo asociamos a metabolitos<br />
activos de vitamina D. Probablemente se pueda<br />
reducir la necesidad de tratar con calcitriol a estos pacientes.<br />
Los supuestos beneficios de aumentar/normalizar<br />
los niveles de 25-OH-vitD se podrían ver contrarrestados<br />
por un aumento de la fosfatemia o el riesgo de<br />
calcificaciones vasculares. El paciente con ERC no puede<br />
eliminar un aumento del aporte de Ca ni de P como lo<br />
haría una persona sin insuficiencia renal. Este tema condiciona<br />
el tratamiento no selectivo con vitamina D en los<br />
pacientes con ERC. Por otro lado, hay que tener en cuenta<br />
el impacto económico del tratamiento con vitamina D<br />
en pacientes con ERC, mucho mayor con las vitaminas D<br />
activas que con las nativas 18 . Esto nos debe estimular a<br />
compararlas en el ámbito de estos pacientes.<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66<br />
En nuestra experiencia, los niveles basales no eran diferentes<br />
entre los pacientes en HD y en HDF-OL, como sí se ha objetivado<br />
en otro estudio 12 . En nuestro caso, la población en<br />
HDF-OL no era comparable con la de HD; entre otras diferencias,<br />
aquéllos eran más jóvenes. Pero lo que sí hemos objetivado<br />
es una mejor respuesta al tratamiento en los pacientes en<br />
HDF-OL. La explicación no puede depender de la exposición<br />
solar, la raza, la obesidad o la dieta. Una posible hipótesis sería<br />
que la HDF-OL eliminaría moléculas implicadas en el estimulo<br />
de la 24 hidroxilasa (CYP24A1) 19 . También hemos objetivado<br />
una menor disminución de los niveles de vitamina D<br />
durante el invierno en los pacientes en HDF-OL no tratados<br />
respecto a los de HD.<br />
Como conclusión, que los pacientes tratados con HDF-OL<br />
tengan mejor respuesta al tratamiento con calcidiol y que la<br />
concentración varíe según la estación obliga a una dosificación<br />
personalizada que todavía está por definir.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Holick MF. Vitamin D: important in the prevention of cancers,<br />
type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr<br />
2004;79:362-71.<br />
2. Mehrotra R, Kermah DA, Salusky IB, Wolf MS, Thadhani RI, Chiu<br />
YW, et al. Chronic kidney disease, hypovitaminosis D, and<br />
mortality in the United States. Kidney Int 2009;76(9):977-83.<br />
3. Wolf M, Shah A, Gutierrez O, Ankers E, Monroy M, Tamez H, et<br />
al. Vitamin D levels and early mortality among incident<br />
hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72(8):1004-13.<br />
4. Gómez Alonso C, Naves Díaz M, Rodríguez García M, Fernández<br />
Martín JL, Cannata Andía JB. Revisión del concepto de<br />
“suficiencia e insuficiencia” de vitamina D. Nefrologia 2003;23<br />
suppl 2:73-7.<br />
5. Torregrosa JV, Bover J, Cannata Andía J. Guías S.E.N.:<br />
Recomendaciones de la S.E.N. para el manejo de las alteraciones<br />
del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad<br />
renal crónica. Nefrologia 2011;31 suppl 1:1-2.<br />
6. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, Kraus M, Ofner S, Li Q, et al.<br />
Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study<br />
across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis<br />
2005;45(6):1026-33.<br />
7. Bhan I, Burnett-Bowie SA, Ye J, Tonelli M, Thadhani R. Clinical<br />
measures identify vitamin D deficiency in dialysis. Clin J Am Soc<br />
Nephrol 2010;5(3):460-7.<br />
8. González EA, Sachdeva A, Oliver DA, Martin KJ. Vitamin D<br />
insufficiency and deficiency in chronic kidney disease: A<br />
single center observational study. Am J Nephrol<br />
2004;24:503-10.<br />
465
originales<br />
Rafael Pérez-García et al. Tratamiento con vitamina D nativa en hemodiálisis<br />
9. Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber MJ Jr, Mehrotra R,<br />
Navaneethan SD. Vitamin D supplementation in chronic kidney<br />
disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies<br />
and randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol<br />
2011;6(1):50-62.<br />
10. Wang L, Manson JE, Song Y, Sesso HD. Systematic review: Vitamin D<br />
and calcium supplementation in prevention of cardiovascular events.<br />
Ann Intern Med 2010;152(5):315-23.<br />
11. Pittas AG, Chung M, Trikalinos T, Mitri J, Brendel M, Patel K, et al.<br />
Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann<br />
Intern Med 2010;152(5):307-14.<br />
12. Gracia-Iguacel C, Gallar P, Qureshi AR, Ortega O, Mon C, Ortiz M,<br />
et al. Vitamin D deficiency in dialysis patients: effect of dialysis<br />
modality and implications on outcome. J Ren Nutr 2010;20(6):359-<br />
67.<br />
13. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM; Frequent<br />
Hemodialysis Network Trial Group. The phosphate binder equivalent<br />
dose. Semin Dial 2011;24(1):41-9.<br />
14. Brot C, Vestergaard P, Kolthoff N, Gram J, Hermann AP, Sørensen OH.<br />
Vitamin D status and its adequacy in healthy Danish perimenopausal<br />
women: relationships to dietary intake, sun exposure and serum<br />
parathyroid hormone. Br J Nutr 2001;86 Suppl 1:S97-103.<br />
15. Wang TJ, Zhang F, Richards JB, Kestenbaum B, van Meurs JB, Berry D,<br />
et al. Common genetic determinants of vitamin D insufficiency: a<br />
genomic wide association study. Lancet 2010;376:180-8.<br />
16. van der Wielen RP, Löwik MR, van den Berg H, de Groot LC, Haller<br />
J, Moreiras O, et al. Serum vitamin D concentrations among elderly<br />
people in Europe. Lancet 1995;346(8969):207-10.<br />
17. Holick MF. The D-lemma: to screen or not to screen for 25-OHhydroxyvitamin<br />
D concentrations. Clinical Chemistry 2010;56:729-31.<br />
18. Ramos R, Alcázar R, Otero A, de Francisco ALM, del Pino MD.<br />
Impacto económico del tratamiento con vitamina D en pacientes<br />
con enfermedad renal crónica. Nefrologia 2011;31:528-36.<br />
19. Helvig CF, Cuerrier D, Hosfield CM, Ireland B, Kharebov AZ, Kim<br />
JW, et al. Dysregulation of renal vitamin D metabolism in the<br />
uremic rat. Kidney Int 2010;78(5):463-72.<br />
Enviado a Revisar: 6 Oct. 2011 | Aceptado el: 31 Ene. 2012<br />
466<br />
Nefrologia 2012;32(4):459-66
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales<br />
Composición corporal en pacientes en hemodiálisis:<br />
relación con la modalidad de hemodiálisis, parámetros<br />
inflamatorios y nutricionales<br />
Paloma Gallar-Ruiz 1 , M. Cristina Di-Gioia 1 , Concepción Lacalle 2 , Isabel Rodríguez-Villareal 1 ,<br />
Nuria Laso-Arias 1 , Julie Hinostroza-Yanahuaya 1 , Aniana Oliet-Pala 1 , Juan C. Herrero-Berron 1 ,<br />
Olimpia Ortega-Marcos 1 , Milagros Ortiz-Libreros 1 , Carmen Mon-Mon 1 ,<br />
Gabriela Cobo-Jaramillo 1 , Ana Vigil-Medina 1<br />
1<br />
Sección de Nefrología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid<br />
2<br />
Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11219<br />
RESUMEN<br />
Introducción: El sobrepeso y la obesidad se asocian a un mayor<br />
riesgo cardiovascular y mayor mortalidad en la población<br />
general, y existen datos controvertidos en la población<br />
en diálisis. Las adipoquinas (leptina, adiponectina) producidas<br />
en los adipocitos podrían jugar un papel en dicho<br />
proceso, así como los parámetros inflamatorios (proteína<br />
C reactiva [PCR], interleuquina 6 [IL-6]) pueden ser marcadores<br />
del mismo. Por otro lado, alcanzar el peso seco es<br />
hoy uno de los principales objetivos de adecuación en diálisis<br />
porque la sobrehidratación sí es un claro predictor de<br />
mortalidad. El objetivo de este trabajo es analizar la composición<br />
corporal mediante la técnica de bioimpedancia<br />
espectroscópica en pacientes en hemodiálisis (HD), evaluar<br />
la prevalencia de sobrepeso y sobrehidratación y su<br />
posible relación con adipoquinas, parámetros inflamatorios<br />
y nutricionales, técnica de HD (convencional [HDC], hemodiafiltración<br />
on line [HDF-OL]) y necesidades de eritropoyetina.<br />
Métodos: En un estudio observacional<br />
transversal, se ha realizado una bioimpedancia espectroscópica<br />
pre-HD en mitad de la semana a 77 pacientes en HD<br />
extrahospitalaria: 56 HDC y 21 HDF-OL. Se considera sobrepeso<br />
cuando el índice de masa corporal (IMC) es >_ 25 kg/m 2<br />
y sobrehidratación cuando ésta normalizada al agua extracelular<br />
es superior a 0,15. Se han analizado los parámetros<br />
clínicos y bioquímicos y se ha determinado IL-6, leptina y<br />
adiponectina. Se han comparado estos datos entre los pacientes<br />
con y sin sobrepeso, normo y sobrehidratados y con<br />
Correspondencia: Paloma Gallar Ruiz<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Severo Ochoa. Madrid.<br />
pgallar.hsvo@salud.madrid.org<br />
ambas técnicas de HD. Resultados: El 50% de los pacientes<br />
cumplen criterios de sobrepeso y el 21% están sobrehidratados<br />
pre-HD. Los pacientes con sobrepeso tienen una proporción<br />
de grasa y agua extracelular superior (p < 0,001).<br />
Los niveles de leptina (p = 0,001) y de PCR (p = 0,036) son<br />
más elevados, y los de adiponectina, más reducidos (p =<br />
0,003). Existe correlación inversa entre el IMC y la masa<br />
magra (p = 0,01). Los marcadores nutricionales (prealbúmina,<br />
albúmina, proteínas totales, creatinina y transferrina)<br />
guardan relación con la masa magra (p = 0,05). Al comparar<br />
las dos técnicas de HD, se observa menor proporción<br />
de grasa en la HDF-OL (p = 0,049) sin diferencias en el grado<br />
de sobrehidratación. En el análisis univariante, la edad,<br />
la grasa, el cociente agua extracelular/intracelular, la leptina,<br />
la hipoadectinemia, la menor masa muscular y la técnica<br />
de HDC fueron predictores de sobrepeso. En el análisis<br />
multivariante, la hipoadectinemia (odds ratio [OR]:<br />
0,86; intervalo de confianza [IC] 0,76-0,98), la masa muscular<br />
(OR: 0,89; IC: 0,84-0,94) y la técnica de HDF-OL (OR:<br />
0,20; IC: 0,04-0,99) predicen la ausencia de sobrepeso.<br />
Conclusión: Este estudio observacional subraya la alta prevalencia<br />
de sobrepeso en la población en HD extrahospitalaria<br />
y el hecho de que éste está en relación con la grasa<br />
y el agua extracelular. Además, se acompaña de mayor inflamación<br />
y de niveles superiores de leptina e inferiores de<br />
adiponectina. La utilización de la técnica de HDF-OL se asocia<br />
a menor sobrepeso por menor proporción de grasa. La<br />
bioimpedancia puede ser un arma más en el proceso de<br />
toma de decisiones ante los cambios de peso de los pacientes<br />
en diálisis.<br />
Palabras clave: Bioimpedancia. Hemodiálisis. Hemodiafiltración.<br />
Adiponectina. Leptina. Interleuquina- 6.<br />
467
originales<br />
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
Body composition in patients on haemodialysis:<br />
relationship between the type of haemodialysis and<br />
inflammatory and nutritional parameters<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: Overweight and obesity are associated to a<br />
higher cardiovascular risk and mortality in the general<br />
population and conflicting findings exist in the dialysis<br />
population. Adipokines (Leptin, adiponectin) produced in<br />
adipocytes may play a role in that process, and inflammatory<br />
parameters (CRP, IL-6) may be markers for it. Nevertheless,<br />
obtaining dry weight is today one of the main aims of<br />
adequacy in dialysis because overhydration is a clear mortality<br />
predictor. Objectives: The aim of this study was to analyse<br />
body composition using an impedance spectroscopy technique<br />
in patients on haemodialysis (HD): and evaluate overweight<br />
and overhydration prevalence and its possible relation with<br />
adipokines, inflammatory and nutritional parameters, HD<br />
technique (Conventional [CHD], on-line haemodiafiltration<br />
[OL-HFD]) and erythropoietin needs. Methods: In a crosssectional<br />
observational study, a pre-HD multifrequency<br />
bioimpedance spectroscopy (BIS) was performed in the middle<br />
of the week on 77 HD outpatients: 56 CHD and 21 OL-HFD.<br />
Patients were considered overweight when Body Mass Index<br />
(BMI) was >_25kg/m 2 and overhydrated when overhydration<br />
normalised for extracellular water was higher than 0.15l.<br />
Clinical and biochemical parameters were analysed and IL-6,<br />
leptin and adiponectin levels were determined. This<br />
information was analysed in overweight and non-overweight,<br />
regular and overhydrated patients and both HD techniques.<br />
Results: 50% of patients fulfilled overweight criteria and 21%<br />
were pre-HD overhydrated. Overweight patients had a<br />
superior fat and extracellular water content (P
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
originales<br />
El análisis de bioimpedancia eléctrica espectroscópica (BIS)<br />
es un método no invasivo, útil tanto para la medida del líquido<br />
corporal como para evaluar la MG y la masa magra, que<br />
en realidad es expresión de la masa muscular. Ha sido validado<br />
recientemente en la población en HD 3 persiguiendo sobre<br />
todo el establecimiento del peso seco.<br />
El propósito del presente trabajo es analizar la composición<br />
corporal de los pacientes en HD mediante BIS evaluando la<br />
prevalencia de sobrepeso y sobrehidratación en una población<br />
extrahospitalaria de HD y su posible relación con la técnica<br />
de HD (convencional [HDC] y técnicas de hemodiafiltración<br />
con reposición de líquido on line [HDF-OL]),<br />
adipoquinas (leptina, adiponectina), parámetros inflamatorios<br />
(PCR, IL-6) y nutricionales (prealbúmina, albúmina, proteínas<br />
totales, colesterol, transferrina) o necesidades de factores<br />
estimulantes de la eritropoyesis para mantener niveles adecuados<br />
de hemoglobina (Hb).<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Este estudio incluye en un corte transversal a 77 pacientes clínicamente<br />
estables en HD (n = 77) en el centro extrahospitalario<br />
ubicado en un centro de salud dependiente del Hospital<br />
Severo Ochoa. De ellos, 56 pacientes se dializaban de forma<br />
convencional (HDC) con membrana de polisulfona de permeabilidad<br />
media (n = 56) y 21 pacientes con técnica de<br />
HDF-OL con membrana de polisulfona de alta permeabilidad<br />
y con volumen de reposición mínima de 18 litros (n = 21). El<br />
estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Todos<br />
los pacientes fueron invitados a participar; todos aceptaron y<br />
fueron incluidos en el estudio firmando el consentimiento. La<br />
duración mínima de la sesión de diálisis con cualquier técnica<br />
fue de 4 horas, y la frecuencia de las mismas, de tres veces<br />
por semana, utilizando agua ultrapura cuya calidad se<br />
evaluó mensualmente por cinética colorimétrica (Método<br />
Farmacopea Europea VI edic. Métodos).<br />
La etiología de la IRC era glomerulonefritis crónica<br />
(18%), nefropatía intersticial (14%), enfermedad poliquística<br />
(6%), nefroangiosclerosis (19%), nefropatía diabética<br />
(19%), idiopática (11%) y otras causas (12%). En cada paciente,<br />
la comorbilidad se evaluó mediante el índice de comorbilidad<br />
de Charlson 16 . El 21% de los pacientes eran<br />
diabéticos y el 24% presentaban en la historia clínica datos<br />
de enfermedad cardiovascular.<br />
Parámetros bioquímicos<br />
Las muestras de sangre se extrajeron en ayunas, antes de la segunda<br />
sesión de diálisis de la semana, tras 20 minutos en posición<br />
semisentada. Los Vacutainer ® se conservaron en frío y se<br />
colocaron inmediatamente en hielo, se centrifugaron a –4 ºC y<br />
el suero se almacenó a –40 ºC hasta el análisis. Las medidas<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76<br />
de la creatinina sérica, colesterol, proteínas totales, albúmina,<br />
transferrina, prealbúmina y PCR fueron analizadas utilizando<br />
métodos certificados en el Departamento de Bioquímica<br />
del Hospital Severo Ochoa. La paratohormona fue<br />
medida por quimioluminiscencia (valores de referencia: 16-<br />
87 pg/ml).<br />
Los niveles de leptina se determinaron en plasma de heparina<br />
de litio mediante el ensayo Human Leptin ELISA (Mediagnost;<br />
sensibilidad de 0,01 ng/ml, especificidad y precisión<br />
interanálisis del 7,5% e intraanálisis del 4,35%. Valores<br />
de referencia: mujeres, percentil 50 para IMC = 24: 10 ng/ml;<br />
varones, percentil 50 para IMC = 24: 2,55 ng/ml).<br />
La determinación de adiponectina se ha realizado en plasma<br />
de heparina de litio mediante el ensayo Adiponectin ELISA<br />
(Mediagnost; sensibilidad de 0,6 ng/ml, especificidad, precisión<br />
interanálisis del 6,7% e intraanálisis del 4,7%. Valores<br />
de referencia: mujeres: 4-19,4 µg/ml; varones: 2-13,9 µg/ml).<br />
La IL-6 se ha realizado en plasma de heparina de litio mediante<br />
el ensayo Human IL-6 immunoassay (R&D Systems;<br />
sensibilidad de 0,7 ng/ml, especificidad, precisión interanálisis<br />
del 6,4% e intraanálisis del 4,2%. Valores de referencia:<br />
3,12-12,5 ng/ml).<br />
Se consideró inflamados a los pacientes con niveles de IL-6<br />
o de PCR superiores a la mediana (> 12,5 ng/ml y > 5,05<br />
ng/ml, respectivamente).<br />
El índice de resistencia a la eritropoyetina se definió como la<br />
dosis semanal de eritropoyetina (U/kg prediálisis/dosis) dividida<br />
por el nivel de Hb en g/dl.<br />
El peso seco del paciente se estableció por criterios clínicos<br />
y se ajustó inmediatamente después de cada sesión de<br />
diálisis.<br />
Se consideró sobrepeso cuando el IMC era superior o igual a<br />
25 kg/m 2 .<br />
Medida de la bioimpedancia<br />
Fue realizada inmediatamente antes de la segunda sesión de<br />
diálisis de la semana. Todos los pacientes fueron tallados y<br />
pesados. Se calculó el IMC. Se utilizó un equipo de multifreciencia<br />
(Body Composition Monitor, BCM, Fresenius Medical<br />
Care). Se determinó el agua extracelular en litros (AEC;<br />
ECW), agua intracelular (AIC; ICW), agua corporal total<br />
(ACT; TBW), masa magra total en kg (MMT; LTM) y relativa<br />
en porcentaje (rel MMT; LTM %), MG total en kg (MGT;<br />
FAT) y relativa en porcentaje (rel MG; FAT %), cociente<br />
AEC/AIC (ECW/ICW) y AEC/ACT (ECW/TBW), masa celular<br />
total en kg (MCT; BCM), ángulo de fase (Phi50), sobrehidratación<br />
(SH; OH) en l. Se indican las siglas también<br />
469
originales<br />
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
en inglés para facilitar la lectura de los resultados a los profesionales<br />
habituados a su utilización.<br />
El BCM calcula la SH por la diferencia entre el AEC esperada<br />
y la medida. Este método está basado en la hipótesis<br />
de las propiedades constantes de la hidratación de<br />
los tejidos, asumiendo que la SH en los pacientes en diálisis<br />
está primariamente expresada en un espacio extracelular<br />
expandido. La SH se define en el rango de la normalidad<br />
desde el percentil 10 hasta el 90 de la población<br />
sana, variando de –1 l a +1 l 17 . Los sujetos con valores de<br />
SH superiores al percentil 90 (+1,1 l) se consideran sobrehidratados,<br />
y con valores inferiores al percentil 10 (–1,1 l)<br />
se consideran deplecionados. El estado de SH se normaliza<br />
con el AEC (SH/AEC;OH/ECW), dividiendo así a los<br />
pacientes en un grupo normohidratado o sobrehidratado.<br />
Se consideró SH si el cociente SH/AEC era superior a<br />
0,15 3 .<br />
Análisis estadístico<br />
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando<br />
el programa SPSS versión 12 (SPSS Inc, Chicago). Las<br />
variables normalmente distribuidas se expresan como<br />
media ± desviación estándar, y las variables que no siguen<br />
una distribución normal, como mediana y rango<br />
(mínimo y máximo). También las variables categóricas<br />
se expresan como número y porcentaje. La comparación<br />
entre grupos se ha realizado mediante la t de Student, el<br />
test de Mann-Witney o de χ 2 , según el tipo de variable.<br />
Para el análisis univariante se ha realizado la correlación<br />
de Pearson o de Spearman, según la naturaleza de<br />
la variable. Se empleó un análisis de regresión logística,<br />
tanto simple como múltiple, para evaluar la influencia<br />
de diversas variables sobre la presencia de un IMC<br />
>_ 25 kg/m 2 . En el análisis multivariante se incluyeron<br />
todas las variables que presentaron correlación estadísticamente<br />
significativa con el IMC y se empleó el método<br />
de pasos adelante para la selección de las variables,<br />
con la razón de verosimilitudes como criterio para<br />
la inclusión de una variable en el modelo. Se empleó un<br />
valor de probabilidad inferior a 0,05 como criterio de<br />
significación.<br />
RESULTADOS<br />
Características generales, niveles de adipoquinas,<br />
parámetros nutricionales e inflamatorios y análisis<br />
de composición corporal de nuestra población en<br />
hemodiálisis<br />
Este estudio incluye a 77 pacientes prevalentes de una unidad<br />
extrahospitalaria de HD en un único centro: 56 fueron<br />
tratados con HDC y 21 con HDF-OL.<br />
470<br />
Treinta y nueve pacientes (50%) cumplían criterios de<br />
sobrepeso (IMC >_ 25 kg/m 2 ). El peso de éstos era de 77<br />
± 11 kg, y el de los pacientes sin sobrepeso, de 57 ± 7,66<br />
kg (p = 0,001).<br />
Al comparar los pacientes con y sin sobrepeso (tabla 1),<br />
se observa que aquéllos con sobrepeso son mayores, llevan<br />
menos tiempo en diálisis, tienen unos niveles de tensión<br />
arterial diastólica menores y utilizan con mayor frecuencia<br />
técnicas de HD convencional. No hay mayor<br />
porcentaje de diabéticos entre los pacientes con sobrepeso.<br />
Sus niveles de PCR y de leptina son más elevados y<br />
los de adiponectina más reducidos, y no hay diferencia<br />
en los parámetros nutricionales ni en las necesidades de<br />
eritropoyetina.<br />
En el análisis de composición corporal, los pacientes<br />
con sobrepeso tienen mayor proporción de grasa, más<br />
AEC y menor proporción de masa muscular.<br />
Al comparar estos datos según las dos técnicas de HD<br />
(tabla 2), se observa una menor cantidad de grasa en el<br />
grupo de pacientes que se dializan con HDF-OL. El<br />
tiempo en HD es mayor, pero la comorbilidad y el IMC<br />
son menores en los tratados con HDF-OL. Los niveles<br />
de adipoquinas, parámetros nutricionales e inflamatorios,<br />
así como las necesidades de eritropoyetina, no<br />
muestran diferencias entre ambas técnicas.<br />
La distribución del estado de hidratación de los pacientes<br />
puede observarse en la figura 1.<br />
Están sobrehidratados 16 pacientes (20,7%). Al comparar<br />
los pacientes sobre y normohidratados, los sobrehidratados<br />
tienen el índice de comorbilidad de Charlson<br />
mayor (6,37 ± 2,50 vs. 5,03 ± 2,04, p = 0,029), la tensión<br />
arterial diastólica menor (60 ± 70 vs. 76 ± 12, p =<br />
0,015), muestran una tendencia a mayor AEC (15 ±<br />
5,15 vs. 14 ± 1,89, p = 0,255) y menor AIC (15 ± 2,93<br />
vs. 16,35, p = 0,530), por lo que el cociente AEC/AIC<br />
es mayor (1,05 ± 0,18 vs. 0,90 ± 0,11, p = 0,049), así<br />
como la SH normalizada para el AEC (0,20 ± 0,05 vs.<br />
0,05 ± 0,06, p < 0,001). Sorprendentemente, el peso<br />
pre-HD es menor (61,49 ± 10,9 vs. 69,40 ± 14,37, p =<br />
0,044). El resto de los parámetros clínicos, bioquímicos<br />
o de bioimpedancia no muestran diferencias entre<br />
ambos.<br />
En el global de los pacientes, un 30% tienen niveles elevados<br />
de leptina, un 10% los de IL-6 y sólo un 1% tienen<br />
niveles de adiponectina inferiores a los valores mínimos.<br />
Los niveles de leptina fueron más elevados en<br />
mujeres, 26 ng/ml (rango: 1,4-128), que en varones,<br />
4,70 ng/ml (rango: 2,20-58) (p < 0,01). No existían diferencias<br />
por razones de sexo en los niveles de IL-6 y<br />
adiponectina.<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
originales<br />
Tabla 1. Características clínicas, niveles de adipoquinas, marcadores nutricionales e inflamatorios y análisis de<br />
composición corporal de los pacientes según IMC<br />
IMC >_ 25 Kg/m 2 IMC < 25 kg/m 2 Valor de p<br />
n 39 pacientes (50%) 38 (50%)<br />
Edad (años) 62,31 ± 11,92 52,957,4216 0,007<br />
Tiempo en HD (mes) 38,69 ± 45,75 70,37 ± 86,39 0,047<br />
Sexo (varón %) 26 (66%) 24(63%) 0,467<br />
TAS (mmHg) 130 ± 18 140 ± 24 0,059<br />
TAD (mmHg) 69 ± 13 77 ± 12 0,011<br />
IC Charlson 6,66 ± 1,93 4,94 ± 2,40 0,152<br />
Diabetes (%) 11 (28%) 10 (26%) 0,528<br />
Enfermedad cardiovascular (%) 39 (50%) 20 (43%) 0,704<br />
Técnica HDF-OL 6 (15%) 15 (39%) 0,022<br />
iPTH (pg/ml) 328,24 ± 26,44 302 ± 290,08 0,715<br />
Proteína C reactiva (mg/l) 15,00 (3-58) 8,85 (1-76) 0,036<br />
Interleuquina-6 (ng/ml) 11,08 (4,8-26,60) 8,88 (4,10-45,60) 0,172<br />
Leptina (ng/ml) 41 (0,8-102) 23 (0,8-128) 0,001<br />
Adiponectina (µ/ml) 9,13 ± 5,11 13,94 ± 6,36 0,003<br />
Colesterol (mg/dl) 157 ± 38 148 ± 41 0,292<br />
Proteínas totales (g/dl) 7,05 ± 0,56 6,86 ± 0,61 0,172<br />
Albúmina (g/dl) 3,78 ± 0,32 3,75 ± 0,43 0,703<br />
Prealbúmina (g/dl) 29,85 ± 7,23 32,34 ± 7,75 0,348<br />
Hemoglobina (g/dl) 11,38 ± 1,26 11,72 ± 1,50 0,504<br />
IREPO (U/kg/sem/hemoglobina) 22 ± 21 22 ± 16 0,247<br />
Composición corporal<br />
ACT; TBW (l) 33,61 ± 5,34 30 ± 50 0,010<br />
AEC; ECW (l) 16 ± 256 13 ± 2,62 0,000<br />
AIC; ICW (l) 16 ± 3,34 16 ± 3,44 0,455<br />
AEC/AIC; ECW/ICW 1 ± 0,14 0,87 ± 0,14 0,000<br />
MMT; LTM (kg) 31 ± 9 34 ± 8,95 0,166<br />
MM relativa (%) 40 ± 16 60 ± 16 0,000<br />
IMM; LTI 11 ± 2,72 12 ± 2,60 0,051<br />
Grasa; (kg) 32 ± 8,86 16 ± 11 0,000<br />
Grasa relativa (%) 42 ± 12 27 ± 12 0,000<br />
MTA; ATM (kg) 44 ± 12 22 ± 16 0,000<br />
MCC; BCM (kg) 16 ± 6 18 ± 5,8 0,131<br />
SH; OH (l) 1,22 ± 1,66 1,06 ± 1,57 0,711<br />
AF; Pi50 4,54 ± 0,94 5,77 ± 1 0,071<br />
AEC/ACT; ECW/TBW 0,49 ± 0,39 0,46 ± 0,03 0,030<br />
ACT/peso 0,47 ± 0,08 0,49 ± 0,08 0,201<br />
SH/AEC; OH/ECW 0,07 ± 0,09 0,07 ± 0,10 0,071<br />
Los datos se expresan como media ± desviación estándar, porcentaje o mediana y rango. ACT (TBW); agua corporal total; AEC<br />
(ECW): agua extracelular; AF: ángulo de fase; AIC (ICW): agua intracelular; HD: hemodiálisis; HDF-OL: hemodiafiltración on-line; IC<br />
Charlson: índice de comorbilidad de Charlson; IMC: índice de masa corporal; IMM (LTI): índice de masa muscular; iPTH: hormona<br />
paratiroidea intacta; IREPO: índice de resistencia a la eritropoyetina: MCC (BCM): masa celular total; MM: masa magra; MMT (LTM):<br />
masa muscular total; MTA (ATM): masa de tejido adiposo; SH (OH): sobrehidratación; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión<br />
arterial sistólica.<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76<br />
471
originales<br />
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
Tabla 2. Características clínicas, niveles de adipoquinas, marcadores nutricionales e inflamatorios y análisis de<br />
composición corporal de los pacientes según la técnica de hemodiálisis<br />
HDF-OL HD convencional Valor de p<br />
n 21 56<br />
Edad 56 ± 14 57 ± 16 ns<br />
Tiempo en HD (mes) 129 ± 80 26 ± 39
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
originales<br />
20<br />
- En el análisis univariante, la edad, el cociente AEC/AIC,<br />
la grasa y la masa magra relativas, la leptina, la adiponectina<br />
y la técnica de HD (HDF-OL) fueron predictoras de<br />
sobrepeso.<br />
Frecuencia<br />
15<br />
10<br />
5<br />
Mean = 0,0706<br />
DS = 0,09819<br />
n = 77<br />
- En el análisis multivariante, introdujimos como variable<br />
dependiente el IMC >_ 25 kg/m 2 y como independientes las<br />
variables que habían sido predictoras del mismo en el análisis<br />
univariante. Por cada aumento en un punto porcentual<br />
de la masa muscular, el riesgo de sobrepeso desciende<br />
un 11% (odds ratio[OR]: 0,89; intervalo de confianza<br />
[IC]: 0,84-0,94); por cada aumento en un punto porcentual<br />
de adiponectina, el riesgo de sobrepeso desciende un<br />
12% (OR: 0,86; IC: 0,76-0,98) y con la técnica de HD<br />
(HDF-OL) el riesgo de sobrepeso decrece un 80%, aunque<br />
el IC es muy amplio (OR: 0,20; IC: 0,04-0,99).<br />
0<br />
-0,20 -0,10 0,00 0,10 0,20 0,30<br />
SH en l/AEC<br />
Figura 1. Distribución del estado de sobrehidratación<br />
normalizado para el agua extracelular.<br />
AEC: agua extracelular; DS: desviación estándar;<br />
SH en l: sobrehidratación en litros.<br />
Correlaciones univariadas de adipoquinas,<br />
marcadores nutricionales, inflamatorios y<br />
parámetros de composición corporal con el índice<br />
de masa corporal<br />
- Existe correlación entre el IMC y la edad (Pearson p =<br />
0,01), la grasa (Pearson, p < 0,001; figura 2), el agua corporal<br />
(Pearson, p = 0,01) y la leptina (Spearman, p =<br />
0,01), y negativa con la masa magra (Pearson, p < 0,01),<br />
la adiponectina (Pearson, p = 0,01) y con la técnica de HD<br />
(Spearman, p = 0,05) (tabla 3). No hay correlación entre<br />
el IMC y la SH normalizada.<br />
- Los niveles de PCR tienen una correlación positiva con la<br />
grasa total (Spearman, p < 0,05) y la IL-6 guarda relación<br />
con la edad (Spearman, p < 0,05).<br />
- De los marcadores nutricionales, la prealbúmina (Pearson,<br />
p < 0,05), la albúmina (Pearson, p < 0,05), las proteínas<br />
totales (Pearson, p < 0,05), la creatinina (Pearson, p <<br />
0,01) y la transferrina (Pearson, p < 0,01) guardan relación<br />
con la masa magra total y relativa (Pearson, p < 0,05)<br />
(tabla 4).<br />
Análisis uni y multivariante de regresión lineal<br />
logística múltiple: posibles factores predictivos de<br />
sobrepeso<br />
Los datos de este apartado se recogen en la tabla 5.<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76<br />
DISCUSIÓN<br />
El presente estudio observacional analiza la composición corporal<br />
de una población extrahospitalaria de pacientes en HD<br />
y subraya en primer lugar la alta prevalencia de sobrepeso<br />
(50%), mayor que de SH (21%), y que éste es debido fundamentalmente<br />
a una proporción de grasa mayor. Además,<br />
nuestros resultados sugieren que las diferentes técnicas de<br />
HD podrían tener un efecto en la composición corporal. Específicamente,<br />
la HDF-OL se asocia a una proporción de grasa<br />
corporal menor que la HD convencional, independientemente<br />
de otras variables de confusión. Somos conscientes del<br />
IMC<br />
(kg/m 2 )<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
Correlación IMC y grasa corporal<br />
r 2 : 0,921; p < 0,01<br />
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0<br />
Grasa<br />
Figura 2. Correlación (Pearson) entre índice de masa<br />
corporal y grasa total en 77 pacientes en hemodiálisis.<br />
IMC: índice de masa corporal.<br />
473
originales<br />
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
Tabla 3. Correlación bivariada entre índice de masa<br />
corporal y variables estudiadas<br />
Tabla 4. Correlación binaria (Pearson) entre la masa<br />
muscular y los marcadores nutricionales<br />
Variable Rho Valor de p<br />
Edad (años) (Pearson) 0,303 0,01<br />
Grasa (kg) (Pearson) 0,723 0,01<br />
Grasa relativa (%) (Pearson) 0,600 0,01<br />
Agua corporal total (l) (Pearson) 0,293 0,01<br />
Agua extracelular (l) (Pearson) 0,493 0,01<br />
AEC/AIC (Pearson) –0,22 < 0,001<br />
Leptina (ng/ml) (Spearman) 0,410 0,01<br />
Adiponectina (µg/ml) (Pearson) –0,374 0,01<br />
Masa muscular (kg) (Pearson) –0,605 0,01<br />
Técnica HD (HDC vs. HDF-OL) (S) –0,270 0,05<br />
AEC/AIC: agua extracelular/agua intracelular; HD: hemodiálisis;<br />
HDC: hemodiálisis convencional; HDF-OL: hemodiafiltración on-line.<br />
pequeño tamaño de la muestra, sobre todo de los pacientes<br />
con HDF-OL, y de la naturaleza observacional de nuestro diseño,<br />
pero esperamos que estos resultados puedan ser confirmados<br />
en estudios posteriores. Hasta este momento, no tenemos<br />
conocimiento de publicaciones que muestren esta<br />
asociación entre la técnica de HD y la proporción corporal de<br />
grasa y sobrepeso. La razón por la que la HDF-OL podría<br />
contribuir a reducir la MG podría estar en relación con el hallazgo<br />
de que la concentración sérica de leptina puede estar<br />
influida por el tipo de membrana, depurándose mejor con<br />
membranas de alta permeabilidad 10 y con la técnica de hemodiafiltración<br />
con reinfusión en línea 11 . Nosotros no lo hemos<br />
observado, pero se sabe que la leptina sufre un fenómeno de<br />
rebote que guarda relación con el aclaramiento instantáneo<br />
del soluto 10 , que podría ser responsable de nuestros resultados,<br />
como consecuencia de una posible mejor depuración en<br />
HDF-OL.<br />
474<br />
Variable Rho Valor de p<br />
Prealbúmina (g/dl) 0,291 0,05<br />
Albúmina (g/dl) 0,280 0,01<br />
Creatinina (mg/dl) 0,431 0,01<br />
Transferrina 0,291 0,01<br />
Se ha especulado con que la relación entre la adiposidad y los<br />
factores de riesgo vascular en los pacientes en HD podría estar<br />
en relación con la leptina producida por el tejido graso 18,19 .<br />
Esta adipoquina incide directamente sobre la presión arterial y<br />
puede producir daño vascular a través de un efecto central y<br />
de un efecto directo sobre los vasos y sobre el corazón 20 . Por<br />
el contrario, varios estudios han señalado que son los niveles<br />
disminuidos de adiponectina y el depósito abdominal de la<br />
grasa 21 los realmente responsables del daño vascular, al encontrar<br />
una relación inversa entre los niveles de adiponectina<br />
y el IMC o la MG 22 . Es, además, la adiponectina la que tiene<br />
valor predictivo en el sobrepeso actuando como un agente<br />
protector cardiorrenal 12 con propiedades antiaterogénicas y<br />
antiinflamatorias, sobre todo la adiponectina de alto peso molecular,<br />
que es la forma activa 22 . Existe una relación inversa<br />
con la grasa de localización abdominal visceral en los pacientes<br />
en HD 7 , y es ésta la que guarda relación con la inflamación,<br />
la malnutrición y el aumento de mortalidad 22 . Se piensa<br />
que la hipoadiponectinemia podría ser uno de los mecanismos<br />
por el que el acúmulo de grasa produce aterosclerosis. De hecho<br />
Zocalli et al. demostraron que el grupo de pacientes en<br />
HD con niveles séricos más bajos de adiponectina tenía una<br />
tasa más alta de eventos cardiovasculares en un período de observación<br />
de un año 23 . Parece que la grasa visceral actuaría<br />
suprimiendo de forma directa la secreción de adiponectina<br />
por los adipocitos 24 . En nuestros pacientes, el porcentaje con<br />
hipoadiponectinemia es muy bajo y no hubo diferencias en<br />
los niveles plasmáticos de adiponectina según el tipo de<br />
membrana utilizada. Sin embargo, los niveles de adiponectina<br />
fueron significativamente más bajos en nuestros pacientes<br />
con sobrepeso, y en este grupo hubo una proporción más alta<br />
de pacientes con enfermedad cardiovascular, aunque no alcanzara<br />
significación estadística.<br />
Se confirma la existencia de una relación directa entre la MG<br />
y niveles de leptina y el IMC, e inversa entre ésta y los niveles<br />
de adiponectina.<br />
La mayor supervivencia observada en algunos estudios en<br />
los pacientes con un IMC más alto podría indicar en realidad<br />
la existencia de mayor masa muscular debido a una mayor<br />
ingesta proteica 25 . En nuestros pacientes existe una relación<br />
inversa entre el IMC y la masa magra, que quizá se<br />
pueda explicar por el mayor sedentarismo que suele acompañar<br />
a la obesidad, como ocurre en la población general.<br />
Los parámetros nutricionales bioquímicos estudiados guardan<br />
relación con la masa magra. A mejor nutrición, más masa<br />
magra y menos IMC, y a peor nutrición, más grasa y más<br />
IMC. La masa magra es, en nuestro caso, un factor predictivo<br />
de ausencia de sobrepeso.<br />
La HDF-OL se ha asociado a menor inflamación 26 , a una eliminación<br />
más eficiente de las toxinas urémicas 27,28 , a una incidencia<br />
menor de eventos cardiovasculares 26 y a unos niveles<br />
mejores de 25 OH vitamina D 29 . Es posible que los<br />
menores niveles de grasa en nuestros pacientes en HDF-OL<br />
pudieran justificar lo anteriormente expuesto.<br />
Aunque no existe evidencia de que la membrana de alta permeabilidad<br />
o la técnica de HDL-OL mejoren el pronóstico de los pacientes<br />
en diálisis, parece haber una tendencia a favor de ambas<br />
en algunos estudios 30-33 . Un aspecto todavía no aclarado es si la me-<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
originales<br />
Tabla 5. Análisis uni y multivariante de regresión lineal logística múltiple: posibles factores predictivos de sobrepeso<br />
Análisis univariante<br />
Análisis multivariante<br />
Variables independientes Odds ratio IC 95% Valor de p Odds ratio IC 95% Valor de p<br />
Edad (años) 1,04 (1,01 a 1,08) 0,011<br />
AEC/AIC (x10) 2,29 (1,48 a 3,53) < 0,001<br />
Grasa relativa (%) 1,17 (1,09 a 1,26) < 0,001<br />
MM relativa (%) 0,89 (0,84 a 0,94) < 0,001 0,89 (0,84 a 0,94) < 0,001<br />
Leptina (ng/ml) 1,03 (1,01 a 1,06) 0,012<br />
Adiponectina (µg/ml) 0,87 (0,80 a 0,96) 0,005 0,86 (0,76 a 0,98) 0,021<br />
HD (HDF-OL vs. HC) 0,28 (0,09 a 0,82) 0,021 0,20 (0,04 a 0,99) 0,049<br />
Sobrepeso calculado basándose en un IMC >_ 25 kg/m 2 . AEC/AIC: agua extracelular/agua intracelular; HC: hemodiálisis convencional;<br />
HD: hemodiálisis; HDF-OL: hemodiafiltración on-line; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; MM: masa muscular;<br />
p: probabilidad.<br />
El análisis multivariante se hizo por pasos adelante, inicialmente con todas las variables expuestas en el análisis univariante; las tres<br />
variables presentadas (masa muscular relativa, adiponectina y técnica de hemodiálisis) fueron las que se incluyeron en el modelo final.<br />
jora del pronóstico de los pacientes en la HDF-OL se debe a la utilización<br />
de membranas de alta permeabilidad o de agua ultrapura<br />
31-36 . Estudios recientes no han podido demostrar un beneficio de<br />
la HDF-OL sobre el control de la anemia, la nutrición, el metabolismo<br />
mineral, el control de la tensión arterial ni sobre el control<br />
del volumen 37 . Nosotros hemos observado la existencia de una<br />
proporción de grasa menor en los pacientes con la técnica de HDF-<br />
OL, pero no hemos observado diferencias en el estado de hidratación,<br />
en el control de la tensión arterial, en las necesidades de<br />
agentes estimulantes de la eritropoyesis ni en los parámetros nutricionales.<br />
Por último, la mayor prevalencia de inflamación en los pacientes<br />
con IRC se ha puesto en relación con un aumento de la expresión<br />
del gen de la leptina 38 . En nuestra experiencia, la inflamación<br />
medida por la PCR está en relación directa con el<br />
aumento de grasa corporal y con el IMC, e inversa con la adiponectina.<br />
No hemos encontrado relación entre los marcadores<br />
inflamatorios y la situación de volumen extracelular como<br />
indican algunos trabajos 12,39 . Alrededor de un 21% de nuestros<br />
pacientes en HD están sobrehidratados en situación de prediálisis,<br />
similar a la prevalencia de otros centros con una política<br />
similar a la nuestra respecto al peso ideal 40 . No hemos encontrado<br />
diferencias en la masa magra o en la MG entre los pacientes<br />
con o sin SH.<br />
De nuestro estudio podemos concluir que el sobrepeso en los<br />
pacientes en HD tiene una alta prevalencia (50%) y que las diferentes<br />
técnicas de HD se asocian a diferencias en la composición<br />
corporal.<br />
Nuestros datos sugieren que, además de la restricción de agua<br />
y sal, debemos indicar ejercicio físico a nuestros pacientes.<br />
La técnica de HDF-OL podría reducir uno de los factores de riesgo<br />
cardiovascular: el sobrepeso por aumento de la MG corporal.<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76<br />
La bioimpedancia permite la valoración continuada de los diferentes<br />
parámetros de composición corporal, pudiendo ser un<br />
arma en la toma de decisiones ante los cambios de peso de los<br />
pacientes en diálisis.<br />
Agradecimientos<br />
A Fresenius Medical Care, por habernos facilitado el equipo de bioimpedancia<br />
y haber financiado las determinaciones de las adipoquinas.<br />
Al Dr. Fernando García López, por su ayuda en la revisión del trabajo.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Wen CP, Cherg TY, Tsai MK. All-cause mortality attributable to chronic<br />
kidney disease: A prospective cohort study based on 462293<br />
adults in Taiwan. Lancet 2008;371:2173-82.<br />
2. Charra B.”Dry weight” in dialysis: The history of a concept. Nephrol<br />
Dial Transplant 1998;7:1882-5.<br />
3. Wizemann V, Wabel P, Channey P, Zaluska W, Moiss L, Rodes Ch, et<br />
al. The mortality risk of overhidration in haemodialysis patients.<br />
Nephrol Dial Transplant 2009;24:1574-9.<br />
4. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Klpnis V, Mouw T, Ballard-Babaasash R.<br />
Overweight,obesity and mortality in a large orospective cohort of persons<br />
50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;355:763-78.<br />
5. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Obesity paradox in patients on maintenance<br />
dialysis. Contrib Nephrol 2006;151:57-69.<br />
475
originales<br />
Paloma Gallar-Ruiz et al. Composición corporal en hemodiálisis<br />
6. Kaysen GA, Kotanko P, Zhu F, Sarkar SR, Heymsfield SB, Kuhlmann MK,<br />
et al. Relationship between adiposity and cardiovascular risk factors in prevalent<br />
hemodialysis patients. J Ren Nutr 2009;19(5):357-64.<br />
7. Axelsson J, Stenvinkel P. Role of mass and adipokines in chronic kidney<br />
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17(1):25-31.<br />
8. Considine RV, Sinha MK, Heiman ML, Kviauciunas A, Stephens TW, Inle<br />
MR. Serum immunoreactive-leptin concentrations in normal weight and<br />
obese hummans. N Engl J Med 1996;334:292-6.<br />
9. Heimbürger O, Lönnquist F, Danielsson A, Nordenströn J, Stenvinker P. Serum<br />
immunoreactive leptine concentrations and its relation to the body<br />
fat content in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1997;8:1423-30.<br />
10. Mandolfo S, Borlandelli S, Imbasciati E. Leptin and beta-2 microglobulin<br />
kinetics with three different dialysis modalities. Int Artif Organs<br />
2006;29:949-55.<br />
11. Kim S, Oh KH, Chin HJ, Na KY, Chae DW, Ahn C, et al. Effective removal<br />
of leptin via hemodiafiltration with online endogenous reinfusion therapy.<br />
Clin Nephrol 2009;72:442-8.<br />
12. Wiecek A, Adamczak M, Chudek J. Adiponectin-an adipokine with unique<br />
metabolic properties. Nephrol Dial Transplant 2007;22:981-8.<br />
13. Mendall MA, Patel P, Ballam L, Strachan D, Northfield TC. C-reactive protein<br />
and its relation to cardiovascular risk factors: a population based cross<br />
sectional study. BMJ 1996;312:1061-5.<br />
14. Zoccalli C, Benedetto FA, Mallamaci F, Trippei G, Fermo I, Focá A, et al. Inflammation<br />
is associated with carotid atherosclerosis in dialysis patients.<br />
Creed investigators. Cardiovascular risk extended evaluation in dialysis patients.<br />
J Hypertens 2000;18:1207-13.<br />
15. Hasuike Y, Nonoguchi H, Ito K, Kitamura R, Nanami M, Tokuyama M, et<br />
al. Interleukin-6 is a predictor of mortality in stable hemodialysis patients.<br />
Am J Nephrol 2009;30:389-98.<br />
16. Charlson ME, Pompei P, Ales KI. A new method of classifying prognostic<br />
comorbidity in longitudinal studies. Development and validation. J Chronic<br />
Dis 1987;40:373-83.<br />
17. Wabel P, Moissi U, Chamney P, Jirka T, Machek P, Ponce P, et al. Towards<br />
improved cardiovascular management: The necessity of combining blood<br />
pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2965-71.<br />
18. Malgorzewicz S, Aleksandrowicz-Wrona E, Owczarzack A, Debska-Slizien<br />
A, Rutkowski B, Lysiak-Szydlowska W. Adipokines and nutritional status<br />
for patients on maintenance hemodialysis. J Ren Nutr 2010;20(5):303-8.<br />
19. Demirci MS, Demirci C, Ozogan O, Kircelli F, Akcicek F, Basci A, et al. Relations<br />
between malnutrition-inflammation-atherosclerosis and volume<br />
status. The usefulness of bioimpedance analysis in peritoneal dialysis patients.<br />
Nephrol Dial Transplant 2011;26(5):1708-16.<br />
20. Arita Y, Kihara S, Occhi N. Paradoxical decrease of an adipose-specific protein,<br />
adiponectin, in obesity. Biochem Biophys Res Commun<br />
1999;257:79-93.<br />
21. Tamei N, Ogawa T, Ishida H, Ando Y, Nitta K. Relationship of high-molecular-weight<br />
adiponectine levels to visceral fat accumulation in hemodialysis<br />
patients. Intern Med 2010;49:299-305.<br />
22. Cordeiro AC, Queshri AR, Stenvinkel P, Heimbürger O, Axelsson J, Bárány<br />
P, et al. Abdominal fat deposition is associated with increased inflammation,<br />
protein-energy wasting and worse outcome in patients undergoing<br />
haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2010;25:562-8.<br />
23. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G, Benedetto FA, Cutrupi S, Parlongo S.<br />
Adiponectine, metabolic risk factors and cardiovascular event among patients<br />
with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2002;13:134-41.<br />
24. Antuness AA, Delatim Vannini F, de Arruda Silveira LV, Martin LC, Barretti<br />
P, Caramori JC. Influence of protein intake and muscle mass on survival in<br />
chronic diálisis patients. Ren Fail 2010;32(9):1055-9.<br />
25. Gil C, Lucas C, Possante C, Jorge C, Gomes F, Candeias M, et al. On-line<br />
haemodiafiltration decreases serum TNFalfa levels in haemodialysis patients.<br />
Nephrol Dial Transplant 2003;18:447-8.<br />
26. Van Tellingen A, Grooterman MP, Bartels PC, Van Limbeek J, Van Guldener<br />
C, Ter Wee PM, et al. Long-term reduction of plasma homocysteine<br />
levels by superflux dialyzers in hemodialysis patients. Kidney Int<br />
2001;59:342-7.<br />
27. Beerenhout CH, Luik AJ, Jeuken-Mertens SG, Bekers O, Menheere P, Hover<br />
L, et al. Predilution on-line haemodiafiltration vs low-flux haemodialysis:<br />
A randomized prospective study. Nephrol Dial Transplant<br />
2005;20:1155-63.<br />
28. Penne EL, Blankestjin PJ, Blots ML, van der Dorpel MA, Grooteman MP,<br />
Nubé MJ, et al. Effect of increased convective clearance by on-line hemodiafiltration<br />
on all cause and cardiovascular mortality in chronic hemodialysis<br />
patients-The Dutch convective transport study (CONTRAST): rationale<br />
and design of a randomised controlled trial. Curr Control Trials<br />
Cardiovasc Med 2005;6:8.<br />
29. Gracia-Iguacel C, Gallar P, Qureshi AR, Ortega O, Mon C, Ortiz M, et al.<br />
Vitamin D deficiency in dialysis patients: Effect of dialysis modality and<br />
implications on outcome. J Ren Nutr 2010;20:359-67.<br />
30. Ledebo I, Blankestin PJ. Haemodiafiltration-Optimal efficiency and safety.<br />
NDT Plus 2010;3:8-16.<br />
31. Blankestijn PJ, Ledebo I, Cannaud B. Hemodiafiltration: Clinical evidence<br />
and remaining questions. Kidney Int 2010;77(7):581-7.<br />
32. Teruel JL. Convección versus difusión: ¿Ha llegado el momento del cambio?<br />
Nefrologia 2009;29(6):594-603.<br />
33. Madwell F. Convección versus difusión: ¿Ha llegado el momento del cambio?<br />
Nefrologia 2009;29(6):589-93.<br />
34. Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loueiro A, Papadimitriou M,<br />
Wizeman V, et al. Effect of membrana permeability on survival of hemodiálisis<br />
patients. J Am Soc Nephrol 2009;20:645-54.<br />
35. Mandolfo S, Borlandelli S, Imbasciati E. Leptin and beta2-microglobulin<br />
kinetics with three different dialysis modalities. Int J Artif Organs<br />
2006;29:949-55.<br />
36. Vilar E, Fry AC, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Long-term outcomes<br />
in online hemodiafiltration and high flux hemodialysis: A comparative<br />
analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(12):1944-53.<br />
37. Ortega O, Rodriguez I, Gracia C, Sanchez M, Lentisco C, Mon c, et al.<br />
Strict volume control and longitudinal changes in cardiac biomarker levels<br />
in hemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2009;113:c96-c103.<br />
38. Nordfors L, Lönnqvist F, Heimbürger O, Danielsson A, Schalling M, Stenvinkel<br />
P. Low Leptin gene expression and hyperleptinemia in chronic renal<br />
failure. Kidney Int 1998;54:1267-75.<br />
39. Demirci MS, Demirci C, Ozdogan O, Kircelli F, Akcicek F, Basci A, et al. Relations<br />
between malnutrition-inflammation-atherosclerosis and volume<br />
status. The usefulness of bioimpedance analysis in peritoneal dialysis patients.<br />
Nephrol Dial Transplant 2011;26(5):1708-16.<br />
40. Devolder I, Verleysen A, Vijy D, Vanholder R, Van Biesen W. Body composition,<br />
hydratation, and related parameters in hemodialysis versus peritoneal<br />
dialysis. Perit Dial Int 2010;30:208-14.<br />
Enviado a Revisar: 4 Nov. 2011 | Aceptado el: 5 Mar. 2012<br />
476<br />
Nefrologia 2012;32(4):467-76
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales<br />
Prevalencia de la adhesión a la restricción<br />
de líquidos en pacientes renales en hemodiálisis:<br />
indicador objetivo y adhesión percibida<br />
Carmelo Iborra-Moltó 1 , Sofía López-Roig 2 , María-Ángeles Pastor 2<br />
1<br />
Unidad de Hemodiálisis. Clínica Vistahermosa. Alicante<br />
2<br />
Departamento de Psicología de la Salud. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández. San Juan, Alicante<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Feb.11236<br />
RESUMEN<br />
Introducción: Los estudios sobre adhesión a la restricción<br />
de líquidos muestran alta variabilidad en los datos<br />
de prevalencia debido a los distintos métodos de medida<br />
de la ganancia interdiálisis (GID) y los criterios de<br />
punto de corte utilizados. Objetivos: Describir la prevalencia<br />
de adhesión a la restricción hídrica según la GID<br />
diaria (criterio: 70 y<br />
80 y 90 kg, GID = 1,3 kg/día); y estudiar la asociación<br />
entre este indicador objetivo y la conducta de<br />
adhesión referida por el paciente. Pacientes y métodos:<br />
146 pacientes. Edad media: 66,1 años (desviación típica<br />
[DT]: 13,6; rango: 25-88); un 66,4% varones. Estudio<br />
longitudinal con un mes de seguimiento. Variables: sociodemográficas.<br />
Clínicas. GID diaria. Conducta de adhesión<br />
referida, evaluada mediante entrevista por personal<br />
entrenado ajeno al servicio, con la pregunta<br />
«Para evitar complicaciones entre las hemodiálisis: ¿Durante<br />
el último mes, ha tomado usted menos de un litro<br />
de líquidos al día? (0 = Ningún día; 10 = Todos los<br />
días)». Los pacientes fueron clasificados como cumplidores<br />
a partir de valores >_ 5. Análisis estadístico: descriptivo,<br />
pruebas de correlación, χ 2 y procedimientos<br />
Crosstabs, curva ROC (receiver operating characteristics)<br />
y análisis de regresión logística. Resultados: La prevalencia<br />
de adhesión «objetiva» a la restricción de líquidos<br />
fue 61% (GID diaria media
originales<br />
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
Prevalence of adherence to fluid restriction<br />
in kidney patients in haemodialysis: objective indicator<br />
and perceived compliance<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: Studies of adherence to fluid restriction<br />
show high variability in prevalence data, as different methods<br />
of measuring IWG (interdialysis weight gain) and<br />
cut-off criteria are used. Objectives: To describe the prevalence<br />
of adherence to fluid restriction using daily IWG (criterion:<br />
90kg, IWG=1.3kg/day) and to<br />
study the association between this objective indicator and<br />
adherence behaviour as reported by patient. Patients and<br />
method: Our study included a total of 146 patients with a<br />
mean age of 66 years (SD: 13.6 years; range: 25-88 years),<br />
66% of which were male. Ours was a longitudinal study<br />
with one month of follow-up. We collected both sociodemographic<br />
and clinical variables and mean daily IWG. Patient-reported<br />
adherence behaviour was assessed through<br />
an interview by a trained staff member from outside the<br />
department who asked the following question: “In order<br />
to avoid complications between haemodialysis sessions: during<br />
the last month, how many days did you ingest less than<br />
1 litre of fluid per day?” (0= no days; 10= every day). A score<br />
5 led to categorisation of patients as compliant with<br />
treatment. Statistical analysis included descriptive analysis,<br />
correlation test, chi-squareand Crosstabs, ROC curve and logistic<br />
regression procedures. Results: Prevalence of “objective”<br />
adherence to fluid restriction was 61% (mean daily<br />
IWG1kg) and 73% (mean daily IWG adjusted for dry<br />
weight). Reported adherence (prevalence: 56.2%) was associated<br />
with IWG adjusted for weight (chi-square =31.34;<br />
P=.000). In patients with objective adherence adjusted for<br />
weight, the prevalence of reported adherence was 1.65 times<br />
that of non-adherence (PR=1.65; 95% CI: 1.29-2.11).<br />
The final model for estimating the association between reported<br />
adherence behaviour and daily adjusted IWG included:<br />
age (higher), dry weight (lower), potassium (lower),<br />
time on haemodialysis treatment (less) and its interaction<br />
with reported behaviour (F=50.70; P=.000; R2=44%). The<br />
sensitivity of reported adherence behaviour for detecting<br />
objective adherence adjusted for dry weight was 89%; specificity<br />
was 58%, and the overall classification power was<br />
85% (AUC=.85; 95% CI: 0.78-0.92). The probability of objective<br />
adherence adjusted for weight in patients who claimed<br />
proper adherence was 9 times higher than in noncompliant<br />
patients in patients who had been on HD for 2.3<br />
years (POR p25<br />
=9.16; 95% CI: 2.58-32.51); 6 times higher in<br />
patients on HD for 4.7 years (POR P50<br />
=6.16; 95% CI: 2.12-<br />
17.92); and 3 times higher in those on HD for 8.2 years<br />
(POR p75<br />
=3.44; 95% CI: 1.32-8.96). Conclusions: Prevalence of<br />
adherence to fluid restriction was 73% and 16% depending<br />
on daily IWG adjusted/not adjusted for dry weight, respectively.<br />
Absolute daily IWG adjusted for weight seems a<br />
good indicator of adherence, as it allows for a personalised<br />
fluid restriction regimen. Significant association between<br />
this objective indicator and reported adherence behaviour<br />
supports a combination of patient approach and objective<br />
data, which can help with the adjustment of the individual<br />
cut-off for daily IWG. This also provides useful information<br />
for designing intervention strategies to maintain and increase<br />
adherence.<br />
Keywords: Adherence. Perceived compliance. Chronic kidney<br />
disease. Interdialytic weight gain. Haemodialysis. Fluid status.<br />
Dry weight.<br />
478<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El control de la ingesta de líquidos es fundamental para el autocuidado<br />
de los pacientes renales en hemodiálisis (HD). Sin<br />
embargo, la experiencia clínica muestra que, comparado con<br />
la asistencia a las sesiones de HD o con la prescripción de<br />
fármacos, ése es el aspecto del tratamiento donde se produce<br />
mayor grado de incumplimiento 1-5 .<br />
En la literatura revisada, la pauta de ingesta diaria total de líquidos<br />
que debe tomar un paciente renal en anuria tratado con<br />
HD ha variado desde indicaciones restrictivas, de 0,5 y 0,9 litros/día<br />
6,7 , hasta recomendaciones mucho más permisivas 2 . En<br />
nuestro entorno se ha adoptado una pauta de consenso que recomienda<br />
una ingesta máxima en un paciente anúrico de 1 litro/día.<br />
Esta indicación tiene en cuenta las necesidades basales<br />
y el contenido hídrico de los diferentes tipos de alimentos 8 .<br />
Estudios recientes avalan esta pauta, ya que cuando el líquido<br />
extracelular sobrepasa el 15%, se puede hablar de hiperhidratación,<br />
la cual se asocia a hipertensión y a menor supervivencia<br />
9 . Además, mediante el análisis de bioimpedancia, se ha observado<br />
que la normohidratación en el paciente renal se<br />
establece aproximadamente en 2 litros entre sesiones, siendo<br />
ésta la ganancia óptima para reducir los eventos adversos intradiálisis<br />
en un 75% y el riesgo de mortalidad al 50% 9-11 .<br />
En general, hay acuerdo en que la ganancia de peso entre dos<br />
sesiones de hemodiálisis (ganancia de peso interdiálisis [GID])<br />
está directamente relacionada con la ingesta de líquidos y, por<br />
tanto, es un buen indicador de la conducta de adhesión a la restricción<br />
hídrica 3 . Existe una alta variabilidad en los datos sobre<br />
prevalencia de adhesión, ya que se estudia con distintos métodos<br />
de medida de la GID y se aplican diferentes criterios o puntos<br />
de corte que establecen si hay o no adhesión.<br />
Uno de los métodos es estimar la GID en términos relativos,<br />
calculando el porcentaje de incremento de peso inter-HD sobre<br />
el peso seco de cada paciente, bien entre dos sesiones, bien<br />
hallando la media durante un período de tiempo. Estas medidas<br />
se basan en que la cantidad tolerable de ingesta total de líquidos<br />
sin que se produzcan complicaciones a corto y medio<br />
plazo varía en función del peso seco, de forma que, a mayor<br />
peso, se tolera mayor porcentaje de ganancia de peso entre sesiones.<br />
En este sentido, hay estudios que han mostrado que,<br />
cuanto mayor es la GID, mejor es el estado nutricional (tomando<br />
como indicador la tasa de catabolismo proteico) 1,12-16 .<br />
Entre otras cosas, concluyen que cuando la GID es menor del<br />
3% del peso seco existe riesgo de malnutrición 15 , aunque<br />
cuando la ganancia es mayor de 5,7% el riesgo de mortalidad<br />
se incrementa en un 35% 1 . Sin que se haya establecido de un<br />
modo concreto, los resultados apoyan individualizar las prescripciones<br />
y la adopción de criterios permisivos para la ganancia<br />
de peso 1,12,17 . Así, la principal ventaja de las estimaciones<br />
relativas es que individualizan la pauta y permiten una<br />
ingesta de líquido mayor en pacientes con mayor peso. Con<br />
el criterio del límite superior del 5,7%, los datos de prevalen-<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
originales<br />
cia de adhesión se sitúan entre un 82 y un 97% 1,12 , con un<br />
92,5% para España 12 .<br />
La GID también se calcula en términos absolutos, bien entre<br />
dos sesiones, bien teniendo en cuenta varias sesiones y estimando<br />
la GID media. En esta línea, diferentes autores establecen<br />
como criterio de adhesión que la GID media no sobrepase<br />
los 2,5 kg 9,18-20 . La prevalencia de adhesión estudiada con<br />
este criterio es del 58% 18 . Otro método es estimar la ganancia<br />
absoluta de peso diaria (GID diaria) entre dos sesiones y luego<br />
hallar la media de ganancia diaria durante un período de<br />
tiempo; en este caso, los criterios consideran valores menores<br />
o iguales a 0,9 kg/día 21,22 , o menores o iguales a 1 kg/día 8,23,24 .<br />
Con este último criterio, encontramos una prevalencia del<br />
51 23 y el 57,8% 25 . Este método permite establecer criterios de<br />
adhesión que se ajustan a la pauta de 1 litro que se prescribe<br />
a los pacientes. Sin embargo, incluso para pacientes motivados<br />
para la adhesión, es difícil determinar con exactitud cuánto<br />
es un litro diario en total de ingesta de líquidos 3 . Además,<br />
hay oscilaciones frecuentes; por ejemplo, se sabe que la adhesión<br />
es mayor durante los fines de semana 26 . Por tanto, consideramos<br />
que estimar la GID en términos de media de las<br />
ganancias absolutas diarias, durante un período de tiempo, resulta<br />
más adecuado, ya que proporciona un indicador de adhesión<br />
más preciso, frente al que corresponde a 2 o 3 días entre<br />
sesiones 25 . Además, para no restringir en exceso la ingesta<br />
hídrica en pacientes con mucho peso, se podrían incorporar<br />
ajustes tanto en la pauta recomendada como en el punto<br />
de corte, según el peso del paciente. Dicha propuesta habrá<br />
de tener en cuenta que la equivalencia de los porcentajes relativos<br />
del peso seco respete los límites de 3 y 5,7% 1,15 como<br />
incremento medio semanal; y que la media absoluta entre sesiones<br />
esté entre 2-3 litros 10,11 . En este sentido, no encontramos<br />
propuestas de ajuste con la medida absoluta, salvo cuando<br />
se ha propuesto que, si el peso seco es menor de 50 kg,<br />
entonces el criterio sea 0,7 kg 24 .<br />
Por ello, nuestro primer objetivo es describir la prevalencia<br />
de adhesión a la restricción hídrica en función de la GID diaria,<br />
utilizando como criterio de adhesión una GID diaria menor<br />
o igual a 1 kg. En segundo lugar, teniendo en cuenta los<br />
límites comentados arriba, el siguiente objetivo es desarrollar<br />
una propuesta de individualización del punto de corte en función<br />
del peso seco y estudiar la prevalencia de adhesión considerando<br />
la GID diaria ajustada al peso del paciente.<br />
Además de estos indicadores objetivos, es importante tener en<br />
cuenta la percepción de adhesión de los pacientes 19 . Está demostrado<br />
que la percepción que tienen las personas sobre su<br />
enfermedad (el control que perciben para su manejo, las consecuencias<br />
anticipadas, la representación mental del tratamiento<br />
o de las medidas prescritas y la preocupación por las consecuencias,<br />
entre otras) influye significativamente en las<br />
acciones que llevan a cabo, incluyendo su adhesión a las conductas<br />
prescritas 27-29 . Varios estudios que han considerado el<br />
informe de adhesión del paciente han mostrado relaciones<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85<br />
significativas con indicadores objetivos 30-34 . Sin embargo, la<br />
correlación no equivale a concordancia entre ambas medidas.<br />
No encontramos trabajos que muestren si lo que informan los<br />
pacientes coincide con lo que indica la medida objetiva.<br />
Por ello, nuestro tercer objetivo es estudiar la asociación entre<br />
ambas medidas, estableciendo la capacidad que tiene el<br />
informe de cumplimiento subjetivo para clasificar a los pacientes<br />
correctamente según el indicador objetivo de adhesión.<br />
Considerar la perspectiva de los pacientes, junto con los<br />
datos que aportan los indicadores objetivos, puede favorecer<br />
el ajuste del punto de corte individual de la GID diaria. Asimismo,<br />
podemos disponer de información útil para establecer<br />
pautas de intervención dirigidas a aumentar la adhesión.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Se trata de un estudio longitudinal con un mes de seguimiento,<br />
durante el cual se monitorizaron los pesos de los pacientes<br />
entre sesiones de HD. Se contactó con los pacientes en<br />
anuria, tratados en las unidades de HD de dos centros; en total,<br />
170 pacientes. Los criterios de inclusión fueron:<br />
- No presentar problemas de comprensión. Por no cumplir<br />
este criterio, se excluyeron 5 pacientes.<br />
- No presentar patología intercurrente durante el último<br />
mes. Se descartaron 3 pacientes.<br />
- Debido a que hay pacientes que por circunstancias diversas<br />
pueden recuperar parte de la diuresis residual, se han<br />
excluido del estudio a los pacientes con ganancias medias<br />
menores o iguales a 500 ml/24 h. Un total de 11 pacientes<br />
se excluyeron según este criterio.<br />
Se invitó a 151 pacientes que cumplían criterios a participar de<br />
forma voluntaria en el estudio, explicando los objetivos de la<br />
investigación, así como su carácter confidencial, y asegurando<br />
el anonimato. No completaron la entrevista 5 sujetos.<br />
La muestra de estudio fue de 146 pacientes atendidos en la<br />
Clínica Vistahermosa (39,0%) y en el Hospital Perpetuo Socorro<br />
(61,0%) de Alicante. La edad media era de 66,1 años<br />
(desviación típica [DT]: 13,6; rango: 25-88) y un 66,4% eran<br />
varones. No encontramos diferencias de edad según el sexo.<br />
Para la realización del estudio, se han tenido en cuenta las siguientes<br />
variables:<br />
Variables sociodemográficas: edad y sexo.<br />
Variables clínicas:<br />
- Tiempo en HD: tiempo transcurrido desde el inicio del<br />
programa de HD hasta la fecha de realización del estudio.<br />
- Peso seco: se corresponde con el peso del paciente cuando<br />
no presenta complicaciones inmediatas de la sesión de<br />
HD (calambres, edemas y disnea principalmente). Aunque<br />
es una medida bastante estable, en la práctica clínica<br />
479
originales<br />
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
se ajusta en función de dichas complicaciones. La medida<br />
utilizada corresponde a la media del peso seco durante<br />
un mes.<br />
- Estado nutricional: para establecer el estado nutricional,<br />
se ha utilizado el índice de masa corporal y la albúmina<br />
sérica.<br />
- Potasio sérico: por su relación con la adhesión al tratamiento<br />
dietético y de restricción hídrica.<br />
- El Kt/V se ha registrado como indicador de diálisis adecuada.<br />
- Ganancia absoluta de peso diaria interdiálisis (GID diaria):<br />
es el valor medio de ganancia de peso diaria, que<br />
en este estudio se ha estimado durante un mes.<br />
Para determinar la prevalencia de adhesión, primero se<br />
ha aplicado el criterio de GID diaria menor o igual a<br />
1 kg obteniendo una variable binaria que clasifica a los<br />
sujetos en adhesión Sí/No, según superen ese valor. Hemos<br />
realizado una segunda clasificación ajustando el<br />
criterio al peso seco, de modo que la clasificación en<br />
adhesión Sí/No considera un punto de corte de GID diaria<br />
diferente según el peso seco que tenga el sujeto. Esta<br />
propuesta, basada en la experiencia clínica y en los límites<br />
de ganancia de peso y normohidratación 1,10,11,15 , se<br />
presenta en la tabla 1.<br />
- Ganancia relativa de peso (GID relativa): hemos calculado<br />
el porcentaje de incremento sobre el peso seco medio<br />
considerando todas las ganancias relativas entre sesiones<br />
durante un mes. Para determinar la prevalencia, siguiendo<br />
la línea de otros autores más permisivos 1,2,14 , hemos aplicado<br />
como criterio el punto de corte GID ≤ 5,7%.<br />
- Conducta de adhesión referida: la adhesión informada por<br />
el paciente fue evaluada mediante entrevista, recordando<br />
la pauta de restricción de líquidos (1 litro como máximo<br />
entre alimentos líquidos y sólidos) y preguntándole con<br />
un ítem el grado de cumplimiento y pidiéndole que respondiera<br />
en una escala numérica de 11 puntos: «Para evitar<br />
complicaciones entre las hemodiálisis: ¿Durante el último<br />
mes, ha tomado usted menos de un litro de líquidos<br />
al día? (0 = Ningún día; 10 = Todos los días)».<br />
Los pacientes fueron clasificados como cumplidores según la<br />
conducta de adhesión referida a partir de valores mayores o<br />
iguales a 5, obteniendo así la correspondiente variable binaria<br />
de adhesión referida Sí/No.<br />
Para la evaluar la conducta de adhesión referida y otros datos<br />
sociodemográficos, los pacientes fueron entrevistados por<br />
personal entrenado, ajeno al servicio. Para el resto de las variables<br />
se utilizaron los registros clínicos.<br />
PROCEDIMIENTO ESTADÍSTICO<br />
Para el análisis estadístico utilizamos el programa SPSS 19,0.<br />
Aplicamos el paquete de análisis descriptivo y de frecuencias.<br />
Los análisis comparativos se realizaron con la prueba t de Student.<br />
Se han obtenido también coeficientes de correlación de Pearson<br />
o Spearman entre variables cuantitativas. La asociación<br />
entre variables cualitativas se ha analizado con la prueba χ 2 .<br />
Para estudiar la asociación entre indicador objetivo (GID diaria)<br />
y conducta referida de adhesión, hemos trabajado con las correspondientes<br />
variables binarias. En primer lugar, con el procedimiento<br />
Crosstabs se ha obtenido la significación de la asociación<br />
con las pruebas χ 2 y de razón de verosimilitud y la estimación de<br />
la razón de prevalencias (PR) y de la razón de odds de prevalencia<br />
(POR). En segundo lugar, se han efectuado dos análisis<br />
de regresión logística, considerando como variable dependiente<br />
las dos clasificaciones de GID diaria comentadas y como independiente<br />
la variable binaria de adhesión referida (Sí/No).<br />
Se han obtenido los índices de bondad de ajuste R 2 corregida<br />
de Nagelkerke. El nivel de confianza aplicado es del 95%. Los<br />
datos de sensibilidad y especificidad se han completado con la<br />
obtención de la curva ROC. Para valorar la asociación de una<br />
forma más precisa, en un tercer análisis de regresión se han explorado<br />
posibles variables de confusión y modificadoras del<br />
efecto mediante el procedimiento de exclusión por pasos hacia<br />
atrás con la prueba de Razón de verosimilitud y la aplicación<br />
del comando de extensión ConfounReg 35 .<br />
Tabla 1. Propuesta de puntos de corte de ganancia interdiálisis diaria ajustada al peso seco como criterio de adhesión<br />
Equivalencia con<br />
Equivalencia con GID<br />
Peso seco Punto corte GID absoluta (kg) relativa (% peso seco)<br />
(kg) GID diaria Intersesiones Intersesiones<br />
(kg) Entre Fin de Media Entre Fin de Media<br />
semana semana semanal semana (%) semana (%) semanal (%)<br />
70, _ 2,7, _ 4,1, _ 3,2, 80, _ 2,7, _ 4,0, _ 3,1, 90 1,3 2,6 3,9 3 2,9 4,3 3,7<br />
GID: ganancia interdiálisis.<br />
480<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
originales<br />
RESULTADOS<br />
La tabla 2 presenta la descripción de las variables clínicas.<br />
Hay diferencias significativas entre hombres y mujeres únicamente<br />
en Kt/V (t = –2,253; p = 0,027) y en el peso seco<br />
(t = 2,193; p = 0,031). El tiempo medio en hemodiálisis fue<br />
de 75,4 meses (DT: 69,5 meses; percentil 25 = 2,3 años; percentil<br />
50 = 4,7 años; percentil 75 = 8,2 años).<br />
La media de GID diaria en el total de la muestra es 1,01 (DT<br />
= 0,32). Aplicando el primer criterio de clasificación, una<br />
GID diaria media ≤ 1 kg, la prevalencia de adhesión es de un<br />
61%, mientras que aplicando el segundo criterio, una GID<br />
con el punto de corte ajustado al peso seco, la prevalencia de<br />
adhesión es de un 72,6% (tabla 3). Este criterio ajustado equivale<br />
a una GID relativa entre 3,1 y 3,7% (tabla 1). No existen<br />
diferencias según el sexo. El grupo clasificado con adhesión<br />
con la GID ajustada tiene mayor edad (t = 4,888; p =<br />
0,000), menor peso seco (t = –2,151; p = 0,008), menor potasio<br />
(t = –2,815; p = 0,006) y menos tiempo en HD (t = 2,016;<br />
p = 0,046) que el grupo sin adhesión.<br />
Respecto a la conducta de adhesión referida, los pacientes<br />
presentan una puntuación media de 5,25 (DT = 4,14; entre 8<br />
y 10: 45,2%; de 0 a 2 un 37,9%). Ambas medidas de adhesión,<br />
indicador «objetivo» y conducta subjetiva, correlacionan<br />
significativamente (r = –0,45, p = 0,000). Aplicando el<br />
criterio de puntuación >_ 5, la prevalencia de adhesión referida<br />
es de un 56,2%. La prevalencia de adhesión de las mujeres<br />
(67,3%) es más alta que la que refieren los hombres<br />
(50,5%) (χ 2 = 3,746, p = 0,05).<br />
El modelo de regresión logística binaria, que considera la adhesión<br />
referida como único predictor de la objetiva, mejora<br />
el porcentaje explicado de la incertidumbre de los datos (R 2<br />
= 20,4%) y el poder de clasificación global (área bajo la curva<br />
[AUC] = 71%) cuando se aplica la GID ajustada al peso<br />
(tabla 4). El análisis de contingencia entre las variables binarias<br />
que clasifican a los pacientes según las dos medidas de<br />
adhesión muestra que la prevalencia de adhesión objetiva<br />
ajustada al peso, en el grupo que refiere cumplir, es del<br />
87,8%, y en el que refiere no cumplir, del 53,1%. En los pacientes<br />
con adhesión objetiva, la prevalencia de los que se declaran<br />
cumplidores es 1,65 veces la prevalencia de los que se<br />
declaran no cumplidores (PR = 1,65; intervalo de confianza<br />
[IC] del 95%: 1,30 a 2,11) (tabla 4).<br />
En el tercer análisis de regresión logística se ha explorado el<br />
papel de posibles confundidoras y modificadoras en la asociación<br />
entre GID ajustada al peso y conducta referida. El modelo<br />
final estimado que predice la clasificación como adhesión<br />
«objetiva» a partir de la adhesión referida incluye conducta referida,<br />
edad, peso seco, potasio, tiempo en HD y su interacción<br />
con la conducta referida (χ 2 = 50,70, gl [grados de libertada]=<br />
6, p = 0,000; R 2 = 44%; n = 139). Los resultados indican que,<br />
con una confianza del 95%, los pacientes que se clasifican<br />
como «cumplidores» tienen una probabilidad de adhesión objetiva<br />
que es 9 veces la de los «no cumplidores» para los que<br />
llevan un tiempo en HD de 2,3 años (POR p25<br />
= 9,16; IC 95%:<br />
2,58 a 32,51); 6 veces para un tiempo en HD de 4,7 años<br />
POR P50<br />
= 6,16; IC 95%: 2,12 a 17,92); y 3 veces para tiempo<br />
en HD de 8,2 años (POR p75<br />
= 3,44; IC 95%: 1,32 a 8,96).<br />
Este modelo mejora la sensibilidad de la conducta de adhesión<br />
referida para detectar adhesión objetiva ajustada al peso<br />
seco, que es de un 89%, y el porcentaje correcto de clasificación,<br />
80%. La especificidad es del 58%. El poder de clasificación<br />
global del modelo obtenido con la curva ROC es del<br />
85% (AUC = 0,85; IC 95%: 0,78 a 0,92).<br />
DISCUSIÓN<br />
Uno de los principales objetivos de este trabajo ha sido establecer<br />
la prevalencia de adhesión a la restricción de líquidos<br />
en pacientes renales crónicos en tratamiento en HD. La importancia<br />
del ajuste a las recomendaciones de restricción de<br />
líquidos está claramente establecida. Sin embargo, la expe-<br />
Tabla 2. Descripción de variables clínicas<br />
Variable n Media DT Mín. Máx.<br />
Tiempo en hemodiálisis (meses) 146 75,45 69,49 4,00 355,00<br />
Peso seco 146 72,37 17,46 41,30 144,20<br />
Índice de masa corporal 146 27,05 5,86 16,60 51,60<br />
Potasio 139 5,20 0,76 3,20 7,20<br />
Ganancia media diaria (GID diaria) 146 1,01 0,32 0,50 2,10<br />
Albúmina 140 3,84 0,41 2,45 4,75<br />
Kt/V 125 1,56 0,26 0,92 2,33<br />
DT: desviación típica; GID: ganancia interdiálisis.<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85<br />
481
originales<br />
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
Tabla 3. Prevalencia de adhesión según ganancia interdiálisis diariaª<br />
Peso seco medio (kg) c<br />
Ganancia de peso Adhesión 70-80 > 80-90 >90-100 > 100 Adhesión<br />
diaria (kg) SÍ b (53,4%) (23,3%) (10,3%) (4,8%) (8,2%) SÍ d<br />
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
originales<br />
Tabla 4. Análisis de contingencia y regresión logística binaria. Conducta referida e indicador objetivo de adhesión<br />
Indicador objetivo Indicador objetivo Indicador objetivo<br />
(GID diaria _ 5 SÍ NO SÍ NO SÍ NO Total<br />
SÍ 63 (76,8%) 19 (23,2%) 72 (87,8%) 10 (12,2%) 73 (93,6%) 5 (6,4%) 82 (100,0%)<br />
NO 26 (40,6%) 38 (59,4%) 34 (53,1%) 30 (46,9%) 32 (52,5%) 29 (47,5%) 64 (100,0%)<br />
Total 89 (61,0%) 57 (39,0%) 106 (72,6%) 40 (27,4%) 105 (75,5%) 34 (24,5%) 146 (100,0%)<br />
χ 2 19,80; p = 0,000 21,73; p = 0,000 31,34; p = 0,000<br />
PR (cohorte<br />
1,89 (IC 95% 1,37 a 2,60) 1,65 (IC 95% 1,29 a 2,11) 1,78 (IC 95% 1,40 a 2,28)<br />
indicador objetivo SÍ)<br />
Razón verosimilitudes 20,09; p = 0,000 22,17; p = 0,000 33,10; p = 0,000<br />
POR p25 b : 9,16 (2,58 a 32,51)<br />
(Adhesión referida 4,85 (IC 95% 2,37 a 9,91) 6,35 (IC 95% 2,79 a 14,48) p50 b : 6,16 (2,12 a 17,92)<br />
SÍ/NO) p75 b : 3,44 (1,32 a 8,96)<br />
R 2 ; χ 2 (p) 17,4%; 20,09 (p = 0,000) 20,4%; 22,17 (p = 0,000) 43,7%; 50,70 (p = 0,000)<br />
ROC (área bajo<br />
la curva)<br />
69% (IC 95% 0,60 a 0,78) 71% (IC 95% 0,62 a 0,81) 85% (IC 95% 0,78 a 0,92)<br />
Sensibilidad/especificidad 71% / 67% 68% / 75% 89% / 58%<br />
ª Con ajuste estadístico en el análisis de regresión (edad, peso seco, potasio, tiempo en HD, interacción tiempo en HD x conducta<br />
referida); n = 139.<br />
b<br />
Percentiles de tiempo en HD: p25 = 2,3 años; p50 = 4,7 años; p75 = 8,2 años.<br />
GID: ganancia intradiálisis; HD: hemodiálisis; IC: intervalo de confianza; POR: razón de odds de prevalencia; PR: razón de prevalencia.<br />
plimiento. En otros trabajos, con escalas de respuesta de cuatro<br />
31,33 o de siete ítems 24 , la adhesión al tratamiento referida por<br />
el propio paciente oscila entre el 26 y el 63%. Esta medida de<br />
autoinforme presenta una correlación significativa con el indicador<br />
objetivo, coincidiendo con otros estudios 24,31,33 ; sin embargo,<br />
estos datos no confirman la concordancia entre ambas medidas.<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85<br />
La validez predictiva de la conducta subjetiva mejora cuando<br />
realizamos el ajuste estadístico en el análisis de regresión logística.<br />
Y la sensibilidad mejora cuando se trata de la GID ajustada<br />
al peso. Así, al aplicar el análisis de la curva ROC, controlando<br />
variables de confusión y modificadoras, encontramos un AUC<br />
del 85%, lo que supone una buena validez predictiva de la adhesión<br />
percibida sobre el indicador objetivo. Estos resultados apoyan<br />
la importancia de la percepción de adhesión como un indicador<br />
más a tener en cuenta si se desea ajustar la pauta de<br />
restricción y sus resultados. Los datos de sensibilidad, 89%, y<br />
de especificidad, 58%, ponen de manifiesto, además, que la conducta<br />
referida detecta mejor verdaderos positivos que verdaderos<br />
negativos. Podría esperarse que, por deseabilidad social,<br />
haya más discrepancia y que se produzca en el sentido de que,<br />
cuando el informe es de cumplimiento, el indicador objetivo<br />
muestre en muchos casos que no es así. Nuestros resultados indican<br />
lo contrario: cuando un paciente refiere cumplir, hay altas<br />
probabilidades de que su GID diaria no sobrepase el punto de corte<br />
establecido en función de su peso. Y, además, encontramos que<br />
hay pacientes que informan que no cumplen, cuando en realidad<br />
sí lo hacen. La prevalencia de la conducta subjetiva siempre es<br />
menor que la objetiva, para todos los pacientes agrupados por el<br />
peso seco. Es posible que el hecho de ser entrevistados por personal<br />
ajeno al Servicio haya eliminado el sesgo de respuesta por<br />
deseabilidad social ante el personal sanitario.<br />
A pesar de los buenos datos, la concordancia no es del 100%.<br />
Hay factores que pueden explicar la discrepancia entre la conducta<br />
percibida o subjetiva de adhesión y los resultados objetivos<br />
que se obtienen. En este sentido, no hay que olvidar que,<br />
aunque se realice una conducta, no siempre se obtiene el resultado<br />
esperado. Y éste puede ser el caso de la ganancia de peso<br />
intersesiones, que es un indicador objetivo, pero no equivale a<br />
la conducta de adhesión a la restricción de líquidos. La GID diaria<br />
es un resultado conductual, es decir, una de las posibles consecuencias<br />
de realizar la conducta de seguir la pauta recomendada.<br />
Obviamente, en aquellos pacientes que cumplan con el<br />
control de la ingesta de líquidos según las pautas recomendadas,<br />
su GID diaria estará próxima al punto de corte correspondiente<br />
a su peso. Pero existen razones para que, a pesar de seguir las<br />
pautas, éstas no siempre den como resultado una GID diaria de<br />
entre 1,0 y 1,3 kg. Factores biológicos como pueden ser la sudoración,<br />
la temperatura ambiente y la alimentación pueden dar<br />
483
originales<br />
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
cuenta de estas discrepancias. A esto se añaden los posibles errores<br />
debidos a la sensación de sed, la dificultad de cuantificar el<br />
líquido en los alimentos y a la dificultad de medir con precisión<br />
el líquido diario ingerido, entre otros 36 . Por otro lado, se pueden<br />
afinar los ajustes sobre la base de otros estudios longitudinales<br />
donde se valoren los resultados en morbilidad a corto, medio y<br />
largo plazo.<br />
Con respecto a los posibles factores relacionados con la adhesión,<br />
hemos encontrado que los pacientes de más edad tienen<br />
valores más bajos de ganancia de peso y valores más altos de<br />
percepción de cumplimiento. Hay estudios con resultados en<br />
esta línea, donde la edad es un factor predictor 37 o relacionado<br />
con el indicador de ingesta de líquidos 38 ; mientras que en<br />
otros 39 no presenta relaciones. En cualquier caso, en el análisis<br />
de la asociación entre conducta objetiva e indicador objetivo<br />
aparece como un factor de confusión a controlar.<br />
En nuestro estudio, el tiempo que llevan los pacientes en tratamiento<br />
en HD no presenta relaciones lineales con el indicador<br />
objetivo. Es posible que la adhesión de forma crónica a<br />
la pauta de restricción de líquidos no presente grandes cambios<br />
a lo largo del tiempo, una vez pasado un período inicial.<br />
Se ha encontrado, por ejemplo, que los pacientes presentan<br />
mayor grado de adhesión al principio del tratamiento 7,38 , y específicamente<br />
en los primeros 6 meses, decreciendo en los<br />
tres años siguientes 3 ; pero también que el paciente cumplidor<br />
a corto plazo lo será también a largo plazo 31,40 . No se dispone<br />
de estudios longitudinales que aclaren la evolución de la adhesión<br />
en el tiempo controlando otros posibles factores relacionados,<br />
como por ejemplo el mantenimiento de la diuresis<br />
residual y la consiguiente eliminación de líquidos en períodos<br />
iniciales 3 . Sin embargo, sí hemos hallado que la percepción<br />
de adhesión es mayor a menor tiempo en HD. Este factor,<br />
además, modula la asociación entre la conducta referida<br />
y el indicador objetivo ajustado al peso. Así, la asociación entre<br />
«cumplidor» y adhesión es mucho mayor en aquellos cuyo<br />
tiempo en HD está por debajo de los dos primeros años, decrece<br />
en pacientes que llevan alrededor de 4,5 años y es claramente<br />
menor a partir de 8 años. Este resultado no indica<br />
que con el paso del tiempo cumplan menos, sino que la concordancia<br />
entre su percepción de cumplimiento y su adhesión<br />
«objetiva» es menor. Es posible que el control consciente de<br />
las pautas dietéticas, de líquidos, etc., haya dejado paso al<br />
control automático como resultado de la habituación e incorporación<br />
cotidiana de cambios. Este resultado pone de manifiesto,<br />
en primer lugar, la importancia del refuerzo del paciente<br />
de su propia percepción de cumplimiento y la revisión de<br />
una percepción de no cumplimiento que puede ser errónea.<br />
En segundo lugar, no es tanto la medida exacta de un litro,<br />
que es posible pautar, pero difícil de aplicar y de medir, sino<br />
el ajuste que realiza el paciente durante el primer período de<br />
tiempo en HD, desde su percepción de cumplimiento con las<br />
pautas de restricción de líquidos. Finalmente, el personal sanitario<br />
tiene, sobre todo en los primeros años de incorporación<br />
del paciente a la HD, una función importante: conseguir<br />
484<br />
ajustar la GID individualizada en función del peso y de la percepción<br />
de cumplimiento del paciente.<br />
Los resultados de este estudio permiten concluir que la GID<br />
absoluta diaria ajustada al peso del paciente es buen indicador<br />
de la conducta de adhesión a la restricción hídrica, ya que<br />
permite una estimación más precisa, la individualización de<br />
la pauta en función del peso y se ajusta más a las necesidades<br />
nutritivas de los pacientes. La conducta referida de adhesión<br />
tiene una alta capacidad para clasificar a los pacientes<br />
según el indicador subjetivo, siendo mucho mayor en los dos<br />
primeros años de tiempo en HD. Todo ello es relevante para<br />
el personal sanitario, que, en los primeros años de incorporación<br />
del paciente a la HD, tiene que ajustar un indicador objetivo,<br />
la GID individualizada en función del peso, y un indicador<br />
subjetivo, la percepción del paciente.<br />
Agradecimientos<br />
A Antonio Llopis, Lola Arenas y a los profesionales de la Clínica Vistahermosa<br />
y del Hospital Perpetuo Socorro de Alicante por su apreciada colaboración<br />
en la recogida de datos clínicos.<br />
A Irene Portilla, Paola Reyes y Patricia Sánchez por realizar una eficiente recogida<br />
de datos en las entrevistas con los pacientes en ambos hospitales.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Leggat JE Jr, Orzol SM, Hulbert-Shearon TE, Golper TA, Jones CA,<br />
Held PJ, et al. Noncompliance in hemodialysis: predictors and survival<br />
analysis. Am J Kidney Dis 1998;32(1):139-45.<br />
2. Leggat JE Jr. Adherence with dialysis: A focus on mortality risk.<br />
Semin Dial 2005;18:137-41.<br />
3. Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: Multidimensional<br />
measures in search of a gold standard. Am J Kidney Dis<br />
2001;37(2):244-66.<br />
4. Morgan L. A decade review: methods to improve adherence to the<br />
treatment regimen among haemodialysis patients. Nephrol Nurs J<br />
2000;27(3):299-304.<br />
5. Denhaerynck K, Dobbels F, Cleemput I, Desmyttere A, Schäfer-Keller<br />
P, Schaub S, et al. Prevalence, consequences, and determinants of<br />
nonadherence in adult renal transplant patients: A literature review.<br />
Transpl Int 2005;18(10):1121-33.<br />
6. Manley M, Sweeney J. Assessment of compliance in hemodialysis<br />
adaptation. J Psychosom Res 1986;30(2):153-61.<br />
7. O’Brien ME. Compliance behavior and long-term maintenance dialysis.<br />
Am J Kidney Dis 1990;15(3):209-14.<br />
8. Huarte-Loza E (coord.), Barril-Cuadrado G, Cebollada-Muro J, Cerezo-Morales<br />
S, Coronel-Díaz F, Doñate-Cubells T, et al.; Grupo de<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85
Carmelo Iborra-Moltó et al. Adhesión a la restricción de líquidos<br />
originales<br />
Consenso de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante. Nutrición<br />
en pacientes en diálisis. Consenso SEDYT. Dial Traspl<br />
2006;27(4):138-61.<br />
9. Wizemann V, Wabel P, Chamney P, Zaluska W, Moissl U, Rode C, et<br />
al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients.<br />
Nephrol Dial Transplant 2009;24(5):1574-9.<br />
10. Canaud B, Wabel P, Tetta C. Dialysis Prescription: A modifiable risk<br />
factor for chronic kidney disease patients. Blood Purif<br />
2010;29(4):366-74.<br />
11. Machek P, Jirka T, Moissl U, Chamney P, Wabel P. Guided optimization<br />
of fluid status in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant<br />
2010;25(2):538-44.<br />
12. Hecking E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, Pisoni RL, Andreucci VE,<br />
Combe C, et al. Haemodialysis prescription, adherence and nutritional<br />
indicators in five European countries: Results from the Dialysis<br />
Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial<br />
Transplant 2004;19(1):100-7.<br />
13. Sherman RA, Cody RP, Rogers ME, Solanchick JC. Interdialytic<br />
weight gain and nutritional parameters in chronic hemodialysis patients.<br />
Am J Kidney Dis 1995;25(4):579-83.<br />
14. Testa A, Beaud JM. The other side of the coin: interdialytic weight<br />
gain as an index of good nutrition. Am J Kidney Dis 1998;31(5):<br />
830-4.<br />
15. Sezer S, Ozdemir FN, Arat Z, Perim O, Turan M, Haberal M. The association<br />
of interdialytic weight gain with nutritional parameters and<br />
mortality risk in hemodialysis patients. Ren Fail 2002;24(1):37-48.<br />
16. Smith K, Coston M, Glock K, Elasy TA, Wallston KA, Ikizler TA, et al.<br />
Patient perspectives on fluid management in chronic hemodialysis. J<br />
Ren Nutr 2010;20(5):334-41.<br />
17. Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I, Vlacich V, Reydel K, Delosreyes G,<br />
et al. Relation between interdialytic weight gain, body weight<br />
and nutrition in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2002;<br />
22(4):363-8.<br />
18. Christensen AJ, Benotsch EG, Wiebe JS, Lawton WJ. Coping with<br />
treatment-related stress: effects on patient adherence in hemodialysis.<br />
J Consult Clin Psychol 1995;63(3):454-9.<br />
19. Cvengros JA, Christensen AJ, Lawton WJ. The role of perceived control<br />
and preference for control in adherence to a chronic medical<br />
regimen. Ann Behav Med 2004;27(3):155-61.<br />
20. Wabel P, Moissl U, Chamney P, Jirka T, Machek P, Ponce P, et al. Towards<br />
improved cardiovascular management: the necessity of combining<br />
blood pressure and fluid overload. Nephrol Dial Transplant<br />
2008;23(9):2965-71.<br />
21. Procy W. Dietary abuse in maintenance hemodialysis patients. Psychosomatics<br />
1978;19(1):16-24.<br />
22. Pang SK, Ip WY, Chang AM. Psychosocial correlates of fluid compliance<br />
among Chinese haemodialysis patients. J Adv Nurs<br />
2001;35(5):691-8.<br />
23. Bame SI, Petersen N, Wray NP. Variation in hemodialysis patient<br />
compliance according to demographic characteristics. Soc Sci Med<br />
1993;37(8):1035-43.<br />
24. Lee SH, Molassiotis A. Dietary and fluid compliance in Chinese hemodialysis<br />
patients. Int J Nurs Stud 2002;39(7):695-704.<br />
25. Iborra Moltó C, López-Roig S, Roca Alonso M, Pastor Mira MA. Adhesión<br />
al tratamiento y edad: variaciones en función de los parámetros<br />
utilizados. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2010;13(1):78-81.<br />
26. Stragier A, Jadoul M. Daily weight gain and protein catabolic rate<br />
are lower over the long interdialytic interval. Clin Nephrol<br />
2003;60(1):22-7.<br />
27. Cameron L, Leventhal H (eds.). The self regulation of health and illness<br />
behaviour. London: Routledge; 2003.<br />
28. Horne R. Representations of medication and treatment: Advances<br />
in theory and measurement. En: Petrie K, Weinman J (eds.). Perception<br />
of Health and Illness. Current research and applications. Amsterdam:<br />
Harwood Academic Publishers; 1997. p. 155-88.<br />
29. Horne R. Treatment perceptions and self-regulation. En: Cameron L,<br />
Leventhal H (eds.). The self regulation of health and illness behaviour.<br />
London: Routledge; 2003. p. 138-54.<br />
30. Lin CC, Liang CC. The relationship between health locus of control<br />
and compliance of hemodialysis patients. Kaohsiung J Med Sci<br />
1997;13(4):243-54.<br />
31. Vlaminck H, Maes B, Jacobs A, Reyntjens S, Evers G. The dialysis<br />
diet and fluid non-adherence questionnaire: validity testing of a<br />
self-report instrument for clinical practice. J Clin Nurs<br />
2001;10(5):707-15.<br />
32. Szczech LA, Reddan DN, Klassen PS, Coladonato J, Chua B, Lowrie<br />
EG, et al. Interactions between dialysis-related volume exposures,<br />
nutritional surrogates and mortality among ESRD patients. Nephrol<br />
Dial Transplant 2003;18(8):1585-91.<br />
33. Kugler C, Vlaminck H, Haverich A, Maes B. Nonadherence with diet<br />
and fluid restrictions among adults having hemodialysis. J Nurs<br />
Scholarsh 2005;37(1):25-9.<br />
34. Kugler C, Maeding I, Russell CL. Non-adherence in patients on<br />
chronic hemodialysis: an international comparison study. J Nephrol<br />
2011;24(3):366-75.<br />
35. Domenech JM, Navarro JB. Comando de extensión ConfoundReg:<br />
Modelling confounding in Regression. Laboratori d’Estadística Aplicada.<br />
Available at: www.metodo.uab.cat [Accessed: January 10,<br />
2012].<br />
36. National Kidney, 2010. Ingesta ideal de líquidos en la insuficiencia<br />
renal. Available at: http://www.nefrologiahp.com.ar/temas_de_interes_ver.php?id=34<br />
[Accessed: April 15, 2011].<br />
37. Sensky T, Leger C, Gilmour S. Psychosocial and cognitive factors associated<br />
with adherence to dietary and fluid restriction regimens by<br />
people on chronic haemodialysis. Psychother Psychosom<br />
1996;65(1):36-42.<br />
38. Saounatsou M. Relation between response to illness and compliance<br />
in haemodialysis patients. EDTNA ERCA J 1999;25(4):32-4.<br />
39. Vives T, Pujolar N, Junyent E, Flores I, Cordovilla L, Izquierdo R. Adherence<br />
to treatment and personality in renal failure. EDTNA ERCA<br />
J 1999;25(3):13-4.<br />
40. Agashua PA, Lyle RC, Livesley WJ, Slade PD, Winney RJ, Irwin M, et<br />
al. Predicting dietary non-compliance of patients on intermittent<br />
haemodialysis. J Psychosom Res 1981;25(4):289-301.<br />
Enviado a Revisar: 15 Nov. 2011 | Aceptado el: 19 Feb. 2012<br />
Nefrologia 2012;32(4):477-85<br />
485
originales<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Índices de calidad y eficiencia diagnóstica de varios<br />
marcadores de función renal para detectar la pérdida<br />
de parénquima en la edad pediátrica<br />
Víctor M. García-Nieto 1 , María Afonso-Coderch 2 , Victoria E. García-Rodríguez 2 ,<br />
Margarita Monge-Zamorano 1 , M. José Hernández-González 1 , M. Isabel Luis-Yanes 1<br />
1<br />
Sección de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife<br />
2<br />
Sección de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Santa Cruz de Tenerife<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11168<br />
RESUMEN<br />
Introducción: En una muestra amplia de niños diagnosticados<br />
de malformaciones del tracto urinario y/o infección<br />
urinaria, hemos calculado los índices de calidad y eficiencia<br />
diagnóstica de cinco marcadores funcionales con la intención<br />
de comprobar cuáles son los más sensibles para detectar<br />
la existencia de una pérdida de parénquima renal.<br />
Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo transversal en<br />
el que se han evaluado las historias clínicas de 179 pacientes<br />
en edad pediátrica (91 varones, 88 mujeres). En 102 de<br />
ellos (57%), la gammagrafía demostró pérdida de parénquima.<br />
Las lesiones morfológicas más frecuentes fueron las<br />
cicatrices renales. A todos se les había practicado, al menos,<br />
una prueba de concentración realizada con estímulo<br />
de desmopresina. Además, se recogieron los resultados de<br />
los cocientes albúmina/creatinina y N-acetilglucosaminidasa<br />
(NAG)/creatinina, el filtrado glomerular renal (FGR) y el<br />
volumen urinario. Resultados: Distribuidos los pacientes<br />
según la normalidad o anormalidad de la gammagrafía, se<br />
observaron diferencias estadísticamente significativas entre<br />
ambos grupos en cuanto a la osmolalidad urinaria máxima<br />
y el FGR. El volumen urinario estaba elevado en el<br />
31,3% de los casos (sensibilidad: 37,9%, especificidad:<br />
81,8%) y en el 24% se comprobó defecto de la capacidad<br />
de concentración renal (sensibilidad: 30,4%, especificidad:<br />
84,8%). En el 12,2% de los niños la eliminación urinaria de<br />
albúmina estaba incrementada y en el 7,2% lo estaba el<br />
cociente NAG/creatinina. El FGR estaba reducido únicamente<br />
en el 5,7% de los pacientes. Estos dos últimos marcadores<br />
fueron los menos sensibles pero los más específi-<br />
Correspondencia: Víctor M. García Nieto<br />
Sección de Nefrología Pediátrica.<br />
Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.<br />
Carretera del Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife.<br />
vgarcianieto@gmail.com<br />
mabelyanes2@gmail.com<br />
cos para detectar pérdida de parénquima renal (100%).<br />
Conclusiones: En nuestro estudio, las pruebas funcionales<br />
más sensibles para detectar pérdida de parénquima fueron<br />
las dos que estudian el manejo renal del agua, volumen<br />
urinario y osmolalidad urinaria máxima. Ambas mostraron,<br />
además, una especificidad superior al 80%. No<br />
obstante, la especificidad fue máxima para el cociente<br />
NAG/creatinina y el FGR que, a su vez, fueron las pruebas<br />
menos sensibles. Un FGR normal no indica necesariamente<br />
una función renal normal.<br />
Palabras clave: Capacidad de concentración. Volumen<br />
urinario. Albuminuria. NAG. CAKUT. Enfermedad renal<br />
crónica. Pérdida de parénquima renal.<br />
Diagnostic efficiency and quality indexes of several<br />
markers of renal function for detecting the loss of<br />
parenchyma in paediatric patients<br />
ABSTRACT<br />
Aim: To evaluate through a specific trial on vascular access<br />
Introduction: We analysed a large sample of children<br />
diagnosed with urinary tract malformations and/or<br />
infections and calculated diagnostic efficiency and quality<br />
indexes for five different functional markers, with the goal<br />
of testing which is the most sensitive for detecting a loss of<br />
renal parenchyma. Patients and method: Ours was a crosssectional<br />
retrospective study in which the clinical histories<br />
of 179 paediatric patients (91 male and 88 female) were<br />
evaluated. In 102 of these patients (57%), a scintigraphy<br />
revealed loss of parenchyma. The most commonly observed<br />
morphological type of damage was renal scarring. All<br />
patients had undergone at least one desmopressin urine<br />
concentration test. We also analysed albumin/creatinine<br />
and N-acetyl-glucosaminidase (NAG)/creatinine ratios,<br />
486
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
originales<br />
glomerular filtration rate (GFR), and urine volume.<br />
Results: By distributing patients according to<br />
normal/abnormal scintigraphy, we observed statistically<br />
significant differences between the two groups in<br />
maximum urine osmolality and GFR. Urine volume was<br />
elevated in 31.3% of cases (sensitivity: 37.9%;<br />
specificity: 81.8%) and 24% had a defect in renal<br />
concentrating ability (sensitivity: 30.4%; specificity:<br />
84.8%). Urinary albumin excretion was high in 12.2% of<br />
patients, and 7.2% had a high NAG/creatinine ratio. GFR<br />
was low in only 5.7% of patients. These last two<br />
markers were the least sensitive but most specific for<br />
detecting a loss of renal parenchyma (100%).<br />
Conclusions: In our study, the most sensitive functional<br />
tests for detecting the loss of renal parenchyma were<br />
the two that take into account the ability of the kidney<br />
to manage water, i.e. urine volume and maximum urine<br />
osmolality. These two tests had specificity >80%.<br />
However, the maximum specificity was obtained by the<br />
NAG/creatinine ratio and GFR, which were, conversely,<br />
the least sensitive tests. A normal GFR does not<br />
necessarily show normal renal function.<br />
Keywords: Concentrating capacity. Urinary volume.<br />
Albuminuria. NAG. CAKUT. Chronic kidney disease. Loss<br />
of renal parenchyma<br />
.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las malformaciones del tracto urinario (congenital abnormalities<br />
of the kidney and urinary tract, CAKUT) son la<br />
causa más frecuente de enfermedad renal crónica en la infancia<br />
1,2 . Esta relación etiológica se debe tanto a la reducción<br />
prenatal del número de nefronas en algunos casos<br />
como a la formación secundaria de cicatrices renales cuando<br />
los pacientes padecen una o más pielonefritis agudas 3-5 .<br />
La nefropatía cicatrizal se desarrolla después de una pielonefritis<br />
aguda en un 25-57% de los casos 6,7 .<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93<br />
Algunas malformaciones son aparentemente «benignas»<br />
en el sentido de que el parénquima renal está intacto, como<br />
sucede en los riñones en herradura, el doble sistema pielocalicial<br />
o la ectopia renal cruzada, por ejemplo, en los que<br />
la función renal es normal. Una circunstancia peculiar es<br />
lo que acontece cuando existe una pérdida nefronal unilateral<br />
total, como es el caso de la agenesia renal o de la displasia<br />
renal multiquística. En estas circunstancias, se comprueba<br />
la instauración progresiva, a partir del nacimiento,<br />
de un proceso de hipertrofia de las nefronas remanentes<br />
con la consecuencia de que, al cabo de cierto tiempo, la<br />
función renal, en la mayoría de los casos, es normal 8-10 .<br />
Puesto que el comportamiento de las diversas variantes de<br />
CAKUT, en cuanto a su repercusión sobre la función renal,<br />
es tan dispar, sería adecuado en la práctica diaria disponer<br />
de unos marcadores sensibles, puesto que si, al determinarlos,<br />
son normales, se podría evitar la realización<br />
de ciertas pruebas morfológicas invasivas.<br />
En una muestra amplia de niños diagnosticados de CAKUT<br />
y/o infección del tracto urinario, hemos calculado los índices<br />
de calidad y eficiencia diagnóstica de cinco marcadores<br />
de función renal con la intención de comprobar cuáles<br />
son los más sensibles para detectar la existencia de una<br />
pérdida de parénquima.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Estudio retrospectivo transversal en el que se han evaluado<br />
las historias clínicas de 179 pacientes en edad pediátrica<br />
(91 varones, 88 mujeres) que fueron remitidos a las<br />
Consultas Externas de nuestro hospital por ser portadores<br />
de CAKUT y/o haber padecido una o más infecciones del<br />
tracto urinario. Su edad al realizar el estudio fue 5,84 ±<br />
3,81 años (rango: 1-16 años).<br />
Los criterios de inclusión fueron que los pacientes contaran<br />
más de un año de edad y que, al menos, tuvieran realizada<br />
una gammagrafía efectuada con ácido dimercaptosuccínico<br />
y determinada la osmolalidad urinaria máxima.<br />
Además, cuando fue posible, se recogieron los valores de<br />
los cocientes calculados entre las concentraciones de albúmina<br />
y de N-acetilglucosaminidasa (NAG) con respecto a<br />
la creatinina, correspondientes a la primera orina del día<br />
(n = 172 y 83, respectivamente). Se anotaron los niveles<br />
de creatinina plasmática y la talla en cm con objeto de calcular<br />
el filtrado glomerular renal (FGR) según la fórmula<br />
de Schwartz (n = 122) 11,12 . Con los valores de la creatinina<br />
plasmática y la urinaria, se calculó el volumen urinario corregido<br />
por 100 ml de FGR (n = 99). Éste se calculó mediante<br />
la siguiente fórmula: creatinina plasmática x<br />
100/creatinina urinaria 13 .<br />
Los valores bioquímicos recogidos correspondían a la determinación<br />
más cercana a la realización de la gammagrafía.<br />
Se excluyeron los pacientes con reflujo vesicoureteral<br />
persistente y aquellos que hubieran padecido una pielonefritis<br />
aguda en los dos meses previos. Igualmente, en ningún<br />
caso las gammagrafías recogidas habían sido realizadas<br />
durante el episodio agudo de pielonefritis y<br />
correspondían a las realizadas, al menos, 6-9 meses después<br />
de éste.<br />
Prueba de concentración con desmopresina<br />
Tras vaciar la vejiga, se administraron 20 µg de desmopresina<br />
por vía intranasal, 0,2 mg (200 µg) de desmopresina en tabletas<br />
o bien 0,12 mg (120 µg) del liofilizado oral (MELT)<br />
487
originales<br />
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
que se disuelve instantáneamente en la boca 14,15 . Se recogieron<br />
las tres muestras de orina emitidas a continuación que, en<br />
el caso de que el niño fuera continente, estuvieron separadas<br />
por intervalos de 90 minutos. Se dio como resultado de la<br />
prueba el valor máximo de osmolalidad obtenido.<br />
Técnicas de laboratorio<br />
La creatinina se determinó con el método de la creatininasa<br />
utilizando un autoanalizador Modular Analytics (Roche/Hitachi,<br />
Mannheim, Alemania). La osmolalidad urinaria se<br />
cuantificó mediante la determinación de la depresión del punto<br />
de congelación en un osmómetro Osmo Station OM-6050<br />
(Menarini Diagnostics, Florencia, Italia). La albúmina se midió<br />
mediante una técnica nefelométrica (Array). La NAG se<br />
determinó mediante un método colorimétrico enzimático basado<br />
en la hidrólisis de la NAG-diclorofenolsulfoftaleína<br />
(Boehringer Mannheim).<br />
Valores de normalidad<br />
Se consideró defecto de concentración renal cuando la osmolalidad<br />
urinaria máxima fue inferior a 835 mOsm/kg 15,16 .<br />
Los valores de normalidad de los dos cocientes urinarios<br />
citados figuran en las tablas 1 y 2 17-19 . Se aceptó que los pacientes<br />
padecían enfermedad renal crónica cuando el FGR<br />
fue inferior a 90 ml/min/1,73 m 2 . Se consideró que el volumen<br />
urinario estaba elevado cuando fue superior a 1,03<br />
ml/100 ml de FGR 13 .<br />
Métodos estadísticos<br />
Para estudiar la distribución de la muestra se empleó la prueba<br />
de Kolmogorov-Smirnov. La variable FGR, que seguía<br />
una distribución normal, se expresó como media y desviación<br />
estándar. El resto de las variables cuantitativas cuya distribución<br />
no era gaussiana se expresaron en forma de mediana y<br />
rango intercuartil. Técnicas bivariantes se utilizaron para la<br />
evaluación inicial de contrastes. De este modo, la prueba<br />
exacta de Fisher se utilizó para la comparación de frecuencias<br />
entre las variables cualitativas, y el test de la U de Mann-<br />
Whitney, para la comparación de las medias entre las variables<br />
cuantitativas.<br />
Índices de calidad y eficiencia diagnóstica<br />
Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores<br />
predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) y los cocientes<br />
de probabilidad positivo (CPP) y negativo (CPN) de<br />
los cinco marcadores funcionales estudiados. Estos análisis<br />
se realizaron mediante el programa de estadística<br />
SPSS (SPSS v. 17.0, SPSS Inc., EE. UU.). Un valor de<br />
488<br />
probabilidad menor de 0,05 fue considerado estadísticamente<br />
significativo.<br />
RESULTADOS<br />
Los diagnósticos clínico-radiológicos de los 179 pacientes figuran<br />
en la tabla 3. Prácticamente, la mitad de ellos habían<br />
sido diagnosticados de reflujo vesicoureteral (n = 98, 54,7%)<br />
(4 de grado I, 17 de grado II, 38 de grado III, 33 de grado IV,<br />
6 de grado V). En 58 casos, el reflujo fue unilateral y en 40,<br />
bilateral. En 9 de esos 98 niños, el reflujo fue secundario a<br />
válvulas de uretra posterior o vejiga neurógena.<br />
En 77 niños (43%), la gammagrafía no demostró pérdida de<br />
parénquima. En este subgrupo, además de los pacientes con<br />
estudios normales, se englobaron aquéllos con ectasia piélica<br />
y con riñones en herradura. En los 102 niños restantes (57%),<br />
la gammagrafía mostró pérdida de parénquima renal (tabla 4).<br />
Las lesiones morfológicas más frecuentes fueron las cicatrices<br />
renales.<br />
En 43/179 casos (24%) se comprobó defecto de la capacidad<br />
de concentración renal. En 21/172 (12,2%), la eliminación<br />
urinaria de albúmina estaba incrementada y en 6/83 (7,2%)<br />
lo estaba el cociente NAG/creatinina. En 7/122 (5,7%), el<br />
FGR estaba reducido. Además, se comprobó que el volumen<br />
urinario estaba elevado en 31/99 de los casos (31,3%).<br />
Tabla 1. Valores normales del cociente<br />
albúmina/creatinina a partir del primer año de vida<br />
Edad<br />
Límite alto de la normalidad<br />
1-2 años 4,14 µg/µmol<br />
2-4 años 3,2 µg/µmol<br />
> 4 años 2,1 µg/µmol<br />
(Referencias 17 y 18).<br />
Tabla 2. Valores normales del cociente NAG/creatinina a<br />
partir del primer año de vida<br />
Edad<br />
Límite alto de la normalidad<br />
1-2 años 11 U/g<br />
2-6 años 9,8 U/g<br />
> 6 años 6,3 U/g<br />
(Referencia 19).<br />
NAG: N-acetilglucosaminidasa.<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
originales<br />
Tabla 3. Diagnósticos clínico-radiológicos<br />
Tabla 4. Hallazgos gammagráficos<br />
n<br />
Reflujo vesicoureteral primario 89 (49,7%)<br />
Infección urinaria sin reflujo vesicoureteral<br />
asociado 40 (22,3%)<br />
Otras malformaciones renales<br />
(excluido el reflujo vesicoureteral) 24 (13,4%)<br />
Reflujo vesicoureteral secundario a vejiga<br />
neurógena o válvulas de uretra posterior 9 (5,0%)<br />
Ectasia piélica simple 8 (4,5%)<br />
Varios 9 (5,0%)<br />
n<br />
Parénquima renal conservado 77 (43,10%)<br />
Una cicatriz renal 28 (15,64%)<br />
Varias cicatrices renales 24 (13,40%)<br />
Riñón atrófico, displásica renal multiquística,<br />
agenesia renal o ausencia por nefrectomía 39 (21,78%)<br />
Hipodisplasia renal 4 (2,23%)<br />
Asociación de dos anomalías morfológicas 7 (3,91%)<br />
Distribuidos los pacientes según la normalidad o anormalidad<br />
de la gammagrafía, se observaron diferencias estadísticamente<br />
significativas entre ambos grupos en cuanto a la osmolalidad<br />
urinaria máxima y el FGR (tabla 5).<br />
En la tablas 6 a 10 aparece la comparación de frecuencias entre<br />
la ausencia o presencia de una alteración gammagráfica y<br />
la normalidad o anormalidad de la osmolalidad urinaria máxima,<br />
la eliminación urinaria de albúmina y NAG, el FGR y<br />
el volumen urinario, respectivamente.<br />
Los valores de la sensibilidad, la especificidad, los valores<br />
predictivos positivo y negativo y los cocientes de probabilidad<br />
positivo y negativo de los cinco parámetros estudiados<br />
figuran en la tabla 11.<br />
En los 39 pacientes que tenían en común la ausencia morfológica<br />
o funcional de uno de los riñones, analizamos la frecuencia<br />
de alteraciones en los parámetros estudiados. En todos<br />
los niños, el FGR y la eliminación urinaria de NAG<br />
fueron normales, el cociente albúmina/creatinina estaba incrementado<br />
en 6/37 casos (16,2%), la osmolalidad urinaria<br />
estaba reducida en 10/39 (25,6%) y el volumen corregido por<br />
100 ml de FGR estaba aumentado en 8/24 (33,3%).<br />
Cuando se compararon los valores de los marcadores funcionales<br />
estudiados entre los niños portadores de una sola cicatriz<br />
unilateral (n = 28) y los que tenían ausencia morfológica<br />
o funcional de uno de los riñones (n = 39), no se observaron<br />
diferencias en ninguno de los parámetros salvo en el FGR<br />
(154,8 ± 26,9 vs. 135,3 ± 22 ml/min/1,73 m 2 ; p = 0,03).<br />
Tabla 5. Valores de los parámetros funcionales estudiados distribuida la muestra según la presencia o ausencia de<br />
alteraciones en la gammagrafía renal<br />
Gammagrafía<br />
Gammagrafía<br />
con parénquima conservado con pérdida de parénquima p<br />
Edad 4,46 (7,06) 5 (6,33) ns<br />
(años) (n = 77) (n = 102)<br />
Osmolalidad urinaria máxima 937,5 (113,7) 852 (293) 0,006<br />
(mOsm/kg) (n = 77) (n = 102)<br />
Albúmina/creatinina 0,84 (1,03) 0,80 (1,42) ns<br />
(µg/µmol) (n = 76) (n = 96)<br />
NAG/creatinina 3,87 (2,07) 3,13 (3,70) ns<br />
(U/g) (n = 31) (n = 52)<br />
FGR 151,6 ± 33,4 131,8 ± 35,1 0,005<br />
(ml/min/1,73 m 2 ) (n = 43) (n = 79)<br />
Volumen urinario 0,75 (0,59) 0,97 (0,95) ns<br />
(ml/100 ml FGR) (n = 33) (n = 66)<br />
FGR: filtrado glomerular renal; NAG: N-acetilglucosaminidasa; ns: no significativa.<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93<br />
489
originales<br />
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
Tabla 6. Comparación entre los resultados obtenidos en la prueba de concentración y los de la gammagrafía renal<br />
Gammagrafía con parénquima<br />
Gammagrafía con pérdida de<br />
conservado (n = 77) parénquima (n = 102)<br />
Osmolalidad urinaria máxima normal 65 71<br />
Osmolalidad urinaria máxima reducida 12 31<br />
Prueba exacta de Fisher, p = 0,02.<br />
Tabla 7. Comparación entre los resultados de la eliminación urinaria de microalbúmina y los de la gammagrafía<br />
Gammagrafía con parénquima<br />
Gammagrafía con pérdida de<br />
conservado (n = 76) parénquima (n = 96)<br />
Microalbúmina/creatinina normal 70 81<br />
Microalbúmina/creatinina elevada 6 15<br />
Prueba exacta de Fisher p = 0,001.<br />
Tabla 8. Comparación entre los resultados de la eliminación urinaria de NAG y los de la gammagrafía<br />
Gammagrafía con parénquima<br />
Gammagrafía con pérdida de<br />
conservado (n = 31) parénquima (n = 52)<br />
NAG/creatinina normal 31 46<br />
NAG/creatinina elevada 0 6<br />
Prueba exacta de Fisher, p = 0,32.<br />
NAG: N-acetilglucosaminidasa.<br />
Tabla 9. Comparación entre los resultados de FGR y los de la gammagrafía<br />
Gammagrafía con parénquima<br />
Gammagrafía con pérdida de<br />
conservado (n = 43) parénquima (n = 79)<br />
FGR normal 43 72<br />
FGR reducido 0 7<br />
Prueba exacta de Fisher, p = 0,32.<br />
FGR: filtrado glomerular renal.<br />
Tabla 10. Comparación entre los resultados del volumen urinario corregido por 100 ml de FGR y los de la gammagrafía<br />
renal<br />
Gammagrafía con parénquima<br />
Gammagrafía con pérdida de<br />
conservado (n = 33) parénquima (n = 66)<br />
Volumen urinario normal 27 41<br />
Volumen urinario elevado 6 25<br />
Prueba exacta de Fisher p = 0,32.<br />
FGR: filtrado glomerular renal.<br />
490<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
originales<br />
DISCUSIÓN<br />
Inicialmente, nuestro estudio demuestra que en un número importante<br />
de casos, aunque el FGR sea normal, puede existir<br />
una lesión funcional renal que, obviamente, no se detecta si se<br />
determinan únicamente los niveles de los marcadores habituales<br />
de función glomerular. Así, el FGR fue el parámetro menos<br />
sensible para detectar pérdida de parénquima (tabla 11),<br />
de lo que se deduce que los mecanismos compensatorios renales<br />
determinan que el FGR se altere muy tardíamente. Por<br />
tanto, cuando el FGR estuvo alterado, siempre se comprobó<br />
la existencia de una pérdida de parénquima (especificidad:<br />
100%).<br />
La NAG es una enzima característica de las células tubulares<br />
proximales renales. En situación de normalidad, aparecen pequeñas<br />
cantidades en la orina. Cuando existe una agresión tubular<br />
proximal, sus niveles urinarios se incrementan 19,20 ; el<br />
caso más paradigmático de incremento de la excreción urinaria<br />
de esa sustancia y de otras proteínas de bajo peso molecular<br />
es la administración de antibióticos aminoglucósidos 21,22 .<br />
En nuestros pacientes, la NAG se elevó, a excepción de un<br />
caso, cuando la pérdida de parénquima fue tan importante<br />
como para originar una enfermedad renal crónica. Algunos<br />
estudios recientes han confirmado que, en esta última circunstancia,<br />
se produce una agresión tubular proximal progresiva<br />
23 que parece estar mediada por la vía de la mTOR constitutiva<br />
24 . En este sentido, el uso experimental de everolimus<br />
suprime la acumulación de alfa-actina en el músculo liso, la<br />
infiltración de macrófagos y la expresión de la proteína kidney<br />
injury molecule-1 (Kim-1) en los túbulos proximales 24 .<br />
En definitiva, el comportamiento de la NAG fue muy similar<br />
al del FGR, es decir, con una baja sensibilidad y una alta especificidad,<br />
señal de que son parámetros muy fiables para<br />
predecir la existencia de daño renal, ya que todos los pacientes<br />
que mostraron resultados anormales de esos dos parámetros<br />
tenían una gammagrafía patológica, de tal modo que el<br />
cociente de probabilidad positivo fue ∞ para ambos parámetros<br />
(tabla 11). En consecuencia, ambos son los últimos parámetros,<br />
entre los determinados, que se alteran cuando existe<br />
una pérdida de parénquima renal.<br />
Desde finales de los ochenta se conoce que la albúmina aparece<br />
en pequeñas cantidades en la orina desde las fases de inicio<br />
de la nefropatía diabética y en otras circunstancias clínicas<br />
que cursan con hiperfiltración glomerular 25-27 . Asimismo,<br />
se considera un marcador precoz de enfermedad cardiovascular<br />
28,29 . Se ha descrito un incremento en la albuminuria en<br />
pacientes con reflujo vesicoureteral 30,31 , motivo por el que, en<br />
nuestra serie, los pacientes en los que se mantenía se excluyeron<br />
del estudio. La cuantificación de la albuminuria fue<br />
algo más sensible que los dos parámetros anteriores (15,6%)<br />
y un poco menos específica (92,1%). El 84,4% de los niños<br />
portadores de una pérdida de parénquima renal tenían la albuminuria<br />
normal (tabla 7), signo de que no existía hiperfiltración<br />
en las nefronas remanentes o, por el contrario, de una<br />
mayor capacidad glomerular para protegerse de la hiperpresión<br />
glomerular en la edad pediátrica. Una tercera opción explicativa<br />
es que, quizás, un cierto exceso de albúmina filtrada<br />
podría haber sido reabsorbido en el túbulo proximal<br />
renal 32,33 .<br />
El manejo renal del agua se estudió mediante la prueba de<br />
concentración renal y la cuantificación del volumen urinario<br />
corregido por 100 ml de FGR. La concentración de la orina<br />
es el resultado de un complejo mecanismo glomerulotubular<br />
que culmina con la estimulación de la actividad de las acuaporinas<br />
para reabsorber agua en respuesta a la acción de la<br />
arginina-vasopresina (ADH) en el túbulo colector renal.<br />
Cuando cualquiera de los distintos mecanismos implicados<br />
(reabsorción tubular de agua y solutos en las distintas porciones<br />
de la nefrona, mecanismo de contracorriente, hiperosmolalidad<br />
medular, acción de la ADH) se altera, se produce un<br />
defecto en la capacidad de concentración renal que se asocia<br />
a poliuria aunque, en los casos leves, puede no ser perceptible<br />
clínicamente. Todos los pacientes con enfermedad renal<br />
crónica de nuestra serie mostraron una osmolalidad máxima<br />
urinaria reducida (rango: 238-518 mOsm/kg) y poliuria (rango:<br />
1,46-5,48 ml/100 ml de FGR), circunstancia que ya<br />
habíamos observado previamente 13 .<br />
El volumen urinario está íntimamente relacionado con una<br />
adecuada función glomerulotubular. Como es conocido, el<br />
Tabla 11. Resultados obtenidos en los índices de calidad y eficiencia diagnóstica de los cinco parámetros estudiados<br />
S E VPP VPN CPP CPN<br />
Osmolalidad urinaria máxima 30,4% 84,4% 72,1% 47,8% 1,95 0,82<br />
Albúmina/creatinina 15,6% 92,1% 71,4% 46,3% 1,97 0,92<br />
NAG/creatinina 11,5% 100% 100% 40,2% ∞ 0,88<br />
FGR 8,9% 100% 100% 37,4% ∞ 0,91<br />
Volumen urinario 37,9% 81,8% 80,6% 39,7% 2,08 0,76<br />
CPN: cociente de probabilidad negativo; CPP: cociente de probabilidad positivo; E: especificidad; FGR: filtrado glomerular renal;<br />
NAG: N-acetilglucosaminidasa; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93<br />
491
originales<br />
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
99% del líquido contenido en el ultrafiltrado glomerular se<br />
reabsorbe a lo largo de los distintos túbulos renales. El volumen<br />
urinario corregido por 100 ml de FGR se utiliza escasamente<br />
en la práctica diaria. Nuestros resultados prueban<br />
como un parámetro de cálculo tan sencillo puede ser útil, de<br />
tal modo que fue el más sensible para detectar pérdida de parénquima,<br />
incluso con un porcentaje ligeramente superior al<br />
obtenido para la osmolalidad urinaria máxima. Dicho de otro<br />
modo, en aquellas situaciones que cursan con pérdida de parénquima,<br />
los parámetros que estudian el manejo renal del<br />
agua son los primeros que se afectan y, por ende, los últimos<br />
que se normalizan.<br />
La capacidad del parénquima renal para hipertrofiarse y<br />
compensar la ausencia del tejido renal contralateral es muy<br />
elevada en la edad pediátrica. Por ello, es conocido que la<br />
agenesia o la ausencia funcional de un riñón se acompaña<br />
de una hipertrofia del riñón contralateral que deviene, generalmente,<br />
en un FGR normal 8-10 . No obstante, últimamente,<br />
se han publicado resultados disidentes 34,35 . Nuestros pacientes<br />
portadores de un riñón único funcionante mostraron<br />
niveles normales de los marcadores más específicos pero<br />
menos sensibles (FGR, eliminación urinaria de NAG), aunque,<br />
no obstante, la albuminuria estaba elevada en el 16,2%<br />
de los casos y el manejo renal del agua estaba alterado en<br />
el 25,6-33,3% de ellos.<br />
Somos conscientes de que una de las limitaciones de este trabajo<br />
es el no haber podido cuantificar el porcentaje de la pérdida<br />
de parénquima en los estudios gammagráficos positivos.<br />
Creemos, no obstante, que es un tema ciertamente relativo,<br />
puesto que lo que realmente habría que determinar es algo<br />
irrealizable en la práctica diaria, es decir, cuantificar el número<br />
de nefronas y el grado de hipertrofia de éstas en los casos<br />
en los que existe pérdida de parénquima. La complejidad<br />
del asunto se subraya por la ausencia de diferencias, a excepción<br />
del FGR, cuando comparamos los resultados obtenidos<br />
en los niños con una sola cicatriz unilateral y los que tenían<br />
ausencia morfológica o funcional de uno de los riñones. Es<br />
difícil explicar la razón por la que existían diferencias en el<br />
FGR entre ambos subgrupos, si bien tanto los valores de la<br />
media como de –2 DS (desviación estándar) estaban dentro<br />
de la normalidad.<br />
492<br />
En resumen, en nuestra muestra las pruebas funcionales más<br />
sensibles para detectar pérdida de parénquima fueron las dos<br />
que estudian el manejo renal del agua, volumen urinario y osmolalidad<br />
urinaria máxima mostrando ambas, además, una<br />
especificidad superior al 80%. No obstante, la especificidad<br />
fue máxima para el cociente NAG/creatinina y el FGR, las<br />
pruebas que, a su vez, se mostraron menos sensibles. Los valores<br />
obtenidos de los cocientes de probabilidad correspondientes<br />
a todos los marcadores determinados fueron superiores<br />
a 1, lo que implica que cada una de ellos es útil para<br />
detectar una pérdida de parénquima renal en la edad pediátrica.<br />
No obstante, aquellos de los que disponemos en la actualidad<br />
son muy pocos sensibles debido, sobre todo, a la gran<br />
capacidad compensadora de las nefronas restantes. El corolario<br />
final es que un FGR normal no indica necesariamente una<br />
función renal normal.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Areses Trapote R, Sanahuja Ibáñez MJ, Navarro M; Investigadores<br />
Centros participantes en el REPIR II. Epidemiología de la<br />
enfermedad renal crónica no terminal en la población pediátrica<br />
española. Proyecto REPIR II. Nefrologia 2010;30:508-17.<br />
2. Van der Heijden BJ, Van Dijk PC, Verrier-Jones K, Jager KJ, Briggs<br />
JD. Renal replacement therapy in children: data from 12 registries in<br />
Europe. Pediatr Nephrol 2004;19:213-21.<br />
3. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Primary<br />
vesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in children<br />
hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and<br />
meta-analysis. J Am Soc Nephrol 2003;14:739-44.<br />
4. Faust WC, Díaz M, Pohl HG. Incidence of postpyelonephritic renal<br />
scarring: a metaanalysis of the dimercapto-succinic acid literature. J<br />
Urol 2009;181:290-7.<br />
5. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of renal<br />
scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic<br />
review. Pediatrics 2010;126:1084-91.<br />
6. Ditchfield MR, Grimwood K, Cook DJ, Powell HR, Sloane R,<br />
Gulati S, et al. Persistent renal cortical scintigram defects in<br />
children 2 years after urinary tract infection. Pediatr Radiol<br />
2004;34:465-71.<br />
7. Lin KY, Chiu NT, Chen MJ, Lai CH, Huang JJ, Wang YT, et al.<br />
Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first<br />
febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2003;18:362-5.<br />
8. Robitaille P, Mongeau JG, Lortie L, Sinnassamy P. Long-term followup<br />
of patients who underwent unilateral nephrectomy in<br />
childhood. Lancet 1985;1:1297-9.<br />
9. Wikstad I, Pettersson BA, Elinder G, Sökücü S, Aperia A. A<br />
comparative study of size and function of the remnant kidney in<br />
patients nephrectomized in childhood for Wilms' tumor and<br />
hydronephrosis. Acta Paediatr Scand 1986;75:408-14.<br />
10. Hegde S, Coulthard MG. Follow-up of early unilateral nephrectomy<br />
for hypertension. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F305-6.<br />
11. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple<br />
estimate of glomerular filtration rate in children derived from body<br />
length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.<br />
12. Schwartz GJ, Gauthier B. A simple estímate of glomerular filtration<br />
rate in adolescents boys. J Pediatr 1985;106:522-6.<br />
13. García Nieto V, Luis Yanes MI, Monge Zamorano M, Hernández<br />
González MJ, Peralta Aros C, Garin EH. Renal concentrating<br />
capacity as a marker for glomerular filtration rate. Acta Paediatr<br />
2008;97:96-9.<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93
Víctor M. García-Nieto et al. Marcadores funcionales y pérdida de parénquima<br />
originales<br />
14. Aronson AS, Svenningsen NW. DDAVP test for estimation of renal<br />
concentrating capacity in infants and children. Arch Dis Child<br />
1974;49:654-9.<br />
15. Monnens L, Smulders Y, van Lier H, de Boo T. DDAVP test for<br />
assessment of renal concentrating capacity in infants and children.<br />
Nephron 1981;29:151-4.<br />
16. García Nieto V, Santos F, Rodríguez Iturbe B. Pruebas funcionales<br />
renales. En: García Nieto V, Santos Rodríguez F, Rodríguez-Iturbe B<br />
(eds.). Nefrología Pediátrica, 2.ª ed. Madrid: Aula Médica; 2006. p.<br />
51-62.<br />
17. Gibb DM, Shah V, Preece M, Martin Barratt T. Variability of urine<br />
albumin excretion in normal and diabetic children. Pediatr Nephrol<br />
1989;3:414-9.<br />
18. Yap C, Yap HK, Chio LF. Urine microalbumin/creatinine ratios in<br />
Singapore children. J Singapore Paediatr Soc 1991;33:101-6.<br />
19. García Nieto V, Muros M, León C, Duque J, Oliva C, Duque R, et<br />
al. Estudio de la eliminación urinaria de N-acetil-glucosaminidasa<br />
y β2-microglobulina en la infancia. Trastorno de su excreción en<br />
la diabetes mellitus y en patología renal. Nefrologia<br />
1990;10:393-9.<br />
20. Sherman RL, Drayer DE, Leyland-Jones BR, Reidenberg MM. N-<br />
acetyl-beta-glucosaminidase and beta 2-microglobulin. Their<br />
urinary excretion in patients with renal parenchymal disease. Arch<br />
Intern Med 1983;143:1183-5.<br />
21. Powell JH, Reidenberg MM. Further studies of the response of<br />
kidney lysosomes to aminoglycosides and other cations. Biochem<br />
Pharmacol 1983;32:3213-20.<br />
22. Glass S, Plant ND, Spencer DA. The effects of intravenous<br />
tobramycin on renal tubular function in children with cystic fibrosis.<br />
J Cyst Fibros 2005;4:221-5.<br />
23. Zager RA. Uremia induces proximal tubular cytoresistance and<br />
heme oxygenase-1 expression in the absence of acute kidney injury.<br />
Am J Physiol Renal Physiol 2009;296:F362-8.<br />
24. Nakagawa S, Masuda S, Nishihara K, Inui K. mTOR inhibitor<br />
everolimus ameliorates progressive tubular dysfunction in chronic<br />
renal failure rats. Biochem Pharmacol 2010;79:67-76.<br />
25. Dahlquist G, Stattin EL, Rudberg S. Urinary albúmina excretion rate<br />
and glomerular filtration rate in the prediction of diabetic<br />
nephropathy; a long term follow-up study of childhood onset type-<br />
1 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1382-6.<br />
26. Palatini P, Mormino P, Dorigatti F, Santonastaso M, Mos L, De Toni<br />
R, et al.; HARVEST Study Group. Glomerular hyperfiltration predicts<br />
the development of microalbuminuria in stage 1 hypertension: the<br />
HARVEST. Kidney Int 2006;70:578-84.<br />
27. Vergouwe Y, Soedamah-Muthu SS, Zgibor J, Chaturvedi N, Forsblom<br />
C, Snell-Bergeon JK, et al. Progression to microalbuminuria in type 1<br />
diabetes: development and validation of a prediction rule.<br />
Diabetologia 2010;53:254-62.<br />
28. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Jensen T, Kofoed-<br />
Enevoldsen A. Albuminuria reflects widespread vascular damage.<br />
The Steno hypothesis. Diabetologia 1989;32:219-26.<br />
29. de Zeeuw D, Parving HH, Henning RH. Microalbuminuria as an early<br />
marker for cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 2006;17:2100-5.<br />
30. Tomlinson PA, Smellie JM, Prescod N, Dalton RN, Chantler C.<br />
Differential excretion of urinary proteins in children with<br />
vesicoureteric reflux and reflux nephropathy. Pediatr Nephrol<br />
1994;8:21-5.<br />
31. Konda R, Kakizaki H, Nakai H, Hayashi Y, Hosokawa S, Kawaguchi<br />
S, et al; Reflux Nephrology Forum, Japanese Prospective Study<br />
Group. Urinary concentrations of alpha-1-microglobulin and<br />
albumin in patients with reflux nephropathy before and after<br />
puberty. Nephron 2002;92:812-6.<br />
32. Park CH, Maack T. Albumin absorption and catabolism by isolated<br />
perfused proximal convoluted tubules of the rabbit. J Clin Invest<br />
1984;73:767-77.<br />
33. Birn H, Fyfe JC, Jacobsen C, Mounier F, Verroust PJ, Orskov H, et al.<br />
Cubilin is an albumin binding protein important for renal tubular<br />
albumin reabsorption. J Clin Invest 2000;105:1353-61.<br />
34. Hegde S, Coulthard MG. Renal agenesis and unilateral<br />
nephrectomy: what are the risks of living with a single kidney?<br />
Pediatr Nephrol 2009;24:439-46.<br />
35. Westland R, Schreuder MF, Bökenkamp A, Spreeuwenberg MD, van<br />
Wijk JA. Renal injury in children with a solitary functioning kidnethe<br />
KIMONO study. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1533-41.<br />
Enviado a Revisar: 21 Sep. 2011 | Aceptado el: 31 Ene. 2012<br />
Nefrologia 2012;32(4):486-93<br />
493
originales<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Correlación entre el cociente proteína/creatinina en<br />
orina esporádica y las proteínas en orina de 24 horas<br />
Nuria Montero 1 , M. José Soler 1 , M. José Pascual 1 , Clara Barrios 1 , Eva Márquez 1 , Eva Rodríguez 1 ,<br />
Ali Berrada 1 , Marta Riera 1 , Lluís Coca 2 , M. Antonia Orfila 1 , Julio Pascual 1<br />
1<br />
Servicio de Nefrología. Hospital del Mar. Fundació IMIM. Barcelona<br />
2<br />
Laboratorio de Referencia de Cataluña. Barcelona<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11300<br />
RESUMEN<br />
Introducción: Las proteínas presentan una eliminación<br />
variable a lo largo del día; por ello clásicamente se ha<br />
considerado la proteinuria de 24 horas como el método<br />
de referencia para su cuantificación. Dada la dificultad<br />
de la recogida de la muestra, aparece el cociente proteína/creatinina<br />
(P/C) en orina esporádica como herramienta<br />
diagnóstica. Objetivo: El objetivo de este estudio<br />
es evaluar la correlación entre la medida de<br />
proteinuria de 24 horas y el P/C, comparando muestras<br />
recogidas de forma consecutiva en pacientes del Hospital<br />
del Mar durante el último año. Métodos: Estudio observacional<br />
transversal en una muestra de 159 determinaciones<br />
analíticas del Servicio de Nefrología.<br />
Valoración de la correlación entre proteinuria de 24 horas<br />
y P/C según diferentes grados de proteinuria mediante<br />
el coeficiente de correlación intraclases (CCI) y el<br />
coeficiente de correlación de Spearman (CCS). Resultados:<br />
Se observó una correlación directa y estadísticamente<br />
significativa entre proteinuria/24 horas y P/C en<br />
todo el grupo estudiado (CCS: r = 0,91, p < 0,001). Las<br />
correlaciones según diferentes grados de proteinuria/24<br />
horas fueron: < 300 mg (CCS: r = 0,498, p < 0,001; CCI:<br />
0,46), 300-3499 mg (CCS: r = 0,828, p < 0,001; CCI: 0,66)<br />
y >_ 3500 mg (CCS: r = 0,181, p = NS; CCI: 0,18). Conclusión:<br />
El cociente P/C presenta una buena correlación con<br />
valores de proteinuria/24 horas entre 300-3499 mg. Dicha<br />
correlación se mantiene, pero con menor intensidad,<br />
en < 300 mg. En el grupo estudiado, el cociente P/C<br />
en orina esporádica no se correlaciona con la proteinuria/24<br />
horas en rango nefrótico.<br />
Palabras clave: Insuficiencia renal. Proteinuria. Síndrome<br />
nefrótico. Cociente proteína/creatinina en orina.<br />
Correlation between the protein/creatinine ratio in spot<br />
urine and 24-hour urine protein<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: Measurement of the protein content in a 24-<br />
hour urine sample is the definitive method of establishing the<br />
presence of abnormal proteinuria. However, the urine<br />
collection is cumbersome. The spot urine protein to creatinine<br />
ratio seems to be a reliable diagnostic tool for urine protein<br />
measurement. Objective: Our aim was to evaluate the spot<br />
urine protein/creatinine ratio against 24-h urine total protein<br />
excretion in different proteinuria ranges by comparing samples<br />
collected simultaneously in patients of Hospital del Mar during<br />
the last year. Material and method: Observational, crosssectional<br />
study of 159 consecutive paired determinations of<br />
24-h urine total protein excretion and the spot urine<br />
protein/creatinine ratio (P/C) in renal patients. The strength of<br />
the correlation was determined by calculating the intraclass<br />
correlation coefficient (ICC) and the Spearman correlation<br />
coefficient (SCC). Results: Among all groups, there was a<br />
significant correlation between 24-hour proteinuria and the<br />
P/C ratio (SCC: r=0.91, P
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
originales<br />
cuantificación 1 . La recogida del espécimen de orina durante<br />
24 horas es tediosa y durante el proceso pueden producirse<br />
errores. Por dicho motivo se ha desarrollado el cociente<br />
proteína/creatinina (P/C) en orina esporádica como<br />
alternativa diagnóstica 1-3 . La recogida de la orina esporádica<br />
se realiza con la segunda micción de la mañana, desechando<br />
los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual, y sin interrumpir<br />
la micción, se recoge la orina media en el recipiente,<br />
desechando también la última parte 4 . El error al que se<br />
somete la cuantificación de proteínas en una muestra de<br />
orina esporádica por la variación circadiana no sobrepasa al<br />
error en la recogida de la orina de 24 horas 5 . Aunque se ha<br />
demostrado la correlación existente entre el cociente P/C y la<br />
Prot/24, estudios previos sugieren que esta correlación varía<br />
según los diversos niveles de proteinuria 4,6-8 . Algunos de los<br />
más importantes se incluyen en la tabla 1 y se comentan<br />
posteriormente en la discusión.<br />
El objetivo de nuestro estudio es elucidar si el cociente P/C,<br />
muestra de fácil obtención y manejo, se correlaciona con la<br />
Prot/24, en muestras recogidas de forma consecutiva en<br />
pacientes de nuestro centro.<br />
MÉTODOS<br />
Pacientes<br />
Estudio prospectivo observacional realizado entre octubre de<br />
2010 y marzo de 2011. Se incluyeron un total de 159 pacientes<br />
mayores de 18 años de edad con distintos grados de<br />
insuficiencia renal. Todos ellos requirieron, como parte de su<br />
manejo o estudio clínico, la determinación de proteinuria. Se<br />
realizaron de modo simultáneo el estudio de la Prot/24 y el<br />
estudio del cociente P/C. Todos los pacientes fueron reclutados<br />
desde consultas externas o durante su hospitalización en el<br />
Servicio de Nefrología del Hospital del Mar.<br />
Método de la determinación de la proteinuria y la<br />
creatinina<br />
Los pacientes fueron instruidos para recoger la orina durante<br />
24 h y orina esporádica. Después de desechar la primera orina<br />
del día (que era incluida en la muestra de orina de 24 horas),<br />
3-5 ml de orina eran recogidos de la segunda muestra para el<br />
cálculo del cociente P/C, que se obtuvo dividiendo la<br />
proteinuria (mg/dl) de la creatinina en orina (g/dl). La<br />
proteinuria de 24 horas se expresó en miligramos.<br />
La concentración de creatinina en orina se determinó<br />
mediante el método de Jaffé para la determinación<br />
colorimétrica-cinética de creatinina, y la concentración de<br />
proteína en orina, por el método turbidimétrico, utilizando<br />
en ambas un autoanalizador Hitachi Modular DPP<br />
(Roche).<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501<br />
Análisis estadístico<br />
Las variables cuantitativas se expresan como media y<br />
desviación estándar, y las variables cualitativas como<br />
porcentaje. Para el análisis de correlación entre la Prot/24 y el<br />
cociente P/C se calculó el coeficiente de correlación de<br />
Spearman (CCS). Se ha efectuado el análisis de concordancia<br />
diagnóstica mediante el cálculo del coeficiente de<br />
correlación intraclase (CCI) entre los valores de proteinuria<br />
urinaria obtenidos mediante la Prot/24 y el cociente P/C<br />
sobre el mismo paciente. También se analizó el grado de<br />
concordancia entre ambas medidas mediante el método de<br />
Bland y Altman 9 .<br />
Se ha considerado estadísticamente significativa una p<br />
< 0,05. El análisis estadístico de los datos se efectuó con el<br />
programa SPSS versión 18.0 para Windows.<br />
RESULTADOS<br />
Las características básicas de la población estudiada se<br />
recogen en la tabla 2, tanto de la población global como de la<br />
estratificada según grados de Prot/24. No se observan<br />
diferencias estadísticamente significativas en edad y<br />
distribución por sexos entre los 3 subgrupos. La función<br />
renal medida por la creatinina sérica era peor cuanto mayor<br />
era el grado de proteinuria. La patología renal de base de los<br />
159 pacientes se detalla también en la tabla 2.<br />
Como muestra la tabla 3, en todo el grupo estudiado (n =<br />
159) aparece una correlación directa y estadísticamente<br />
significativa entre la Prot/24 y el P/C: con un CCI del 0,756<br />
(intervalo de confianza [IC] 95%, 0,680-0,816) y un CCS de<br />
r = 0,91 (p < 0,05) (figura 1 A). Tras estratificar según<br />
grados de proteinuria, se mantiene la correlación entre la<br />
Prot/24 y el cociente P/C en proteinurias menores a 3500<br />
mg/24 horas, pero no se observó correlación en Prot/24 en<br />
rango nefrótico. Así, en Prot/24 menores de 300 mg/24<br />
horas, la correlación con P/C se mantiene, aunque es de<br />
menor intensidad con CCI 0,456 (IC 95%, 0,230-0,635) y<br />
CCS con r = 0,498 (p < 0,001) (figura 1 B). Los pacientes<br />
con Prot/24 horas de 300-3449 presentaron muy buena<br />
correlación con el P/C CCI 0,656 (IC 95%, 0,508-0,766) y<br />
CCS con r = 0,828 (p < 0,001). En pacientes con proteinurias<br />
en rango nefrótico con Prot/24 >_ 3500 mg/24 h no se observa<br />
correlación con el P/C con un CCI 0,340 (IC 95%, –0,041-<br />
0,650) y un CCS de r = 0,181 (p = no significativa [ns])<br />
(figura 1 C).<br />
Como muestra la tabla 4, al estratificar según grado de<br />
insuficiencia renal determinado por filtrado glomerular<br />
estimado (FGe) –calculado por MDRD– en 3 subgrupos (><br />
60, 30-59 y < 30 ml/min/1,73 m 2 ), no observamos<br />
diferencias entre las correlaciones Prot/24-P/C calculadas<br />
para cada subgrupo.<br />
495
originales<br />
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
Tabla 1. Principales estudios que comparan proteinuria de 24 horas con cociente de proteínas/creatinina en orina esporádica<br />
Autor, año, n Población Muestras Principales resultados<br />
referencia estudiada comparadas<br />
- Pacientes con enfermedad<br />
Shaw AB, et al. 81<br />
- Prot/24<br />
2011 14 sustitutiva (incluyendo<br />
- A/C<br />
1983 10<br />
Villafruela JJ, et al.<br />
1990 6<br />
Ruggenenti P, et al.<br />
1998 11<br />
452<br />
98<br />
renal<br />
- Individuos sanos<br />
- Pacientes con insuficiencia renal<br />
estratificados según FGe<br />
- Subclasificados por: nefritis<br />
intersticial, glomerulonefritis,<br />
fracaso renal agudo y trasplante<br />
renal funcionante<br />
- Nefropatías no diabéticas.<br />
- Proteinuria persistente (> 1 g/d<br />
durante > 3 meses)<br />
- FGe 20-70 ml/min/1,73m 2<br />
- P/C<br />
- Albustix<br />
- Prot/24<br />
- P/C<br />
- P/C<br />
- Prot/24<br />
- FGe<br />
Price CP, et al.<br />
- Embarazadas<br />
- P/C<br />
Revisión<br />
- Enfermedad renal<br />
- Prot/24<br />
2005 12<br />
sistemática - Trasplantados renales<br />
de 16 - Visitados en Reumatología<br />
estudios<br />
Antunes VV, et al.<br />
2008 4<br />
41,<br />
(246<br />
muestras de<br />
- Enfermedades glomerulares con:<br />
- Síndrome nefrótico por<br />
glomerulonefritis focal y segmentaria<br />
- Prot/24<br />
- P/C<br />
- Creatinina<br />
orina, 6 por o nefropatía membranosa<br />
paciente) - Proteinuria no nefrótica<br />
plasmática<br />
Guy M, et al. 86 - Nefropatías diabéticas o - Prot/24<br />
2009 4<br />
- Daño por HTA o<br />
- P/C orina 1.º hora,<br />
- Renovascular o<br />
2.º, 3.º, 4.º muestra.<br />
Lambers Heerspink<br />
701<br />
- Glomerulonefritis/<br />
glomeruloesclerosis<br />
- Nefropatía diabética<br />
- A/C orina 1.º hora,<br />
2.º, 3.º, 4.º muestra.<br />
- Prot/24<br />
HJ, et al. 2010<br />
participando en RENAAL<br />
13<br />
- P/C<br />
(Reduction of Endpoints in Non<br />
- A/C<br />
Insulin Depenent Diabetes<br />
Mellitus with Losartan)<br />
Methven S, et al. 6842 - Enfermedad intersticial<br />
- P/C<br />
- Enfermedad multisistémica - A/C<br />
2010 2<br />
- Nefropatía diabética<br />
- Prot/24<br />
- Glomerulonefritis primaria<br />
- Enfermedad renal crónica no filiada<br />
Methven S, et al. 5586 - > 18 años<br />
- P/C<br />
- Sin iniciar terapia renal<br />
2011 7<br />
- A/C<br />
sustitutiva (incluyendo<br />
- Prot/24<br />
trasplante)<br />
- Seguimiento durante > 1 año<br />
Methven S, et al. 5586 - > 18 años<br />
- P/C<br />
trasplante)<br />
- Seguimiento durante > 1 año<br />
- P/C aporta buena estimación de la Prot/24 y se considera la<br />
indicado para el screening en pacientes que probablemente<br />
no recojan de forma adecuada la orina de 24 horas<br />
- Correlación influenciada por tipos de nefropatía, grado<br />
de deterioro de la función renal y grado de proteinuria<br />
- Mala correlación si insuficiencia renal severa, nefritis<br />
intersticial o proteinuria abundante<br />
- P/C orina 1.ª hora se correlaciona con Prot/24<br />
- P/C tiene mayor poder predictivo de progresión de<br />
enfermedad renal<br />
- Alto grado de correlación entre P/C y Prot/24<br />
- P/C puede ser usado como test de screening de proteinuria<br />
- P/C es un método preciso para determinar la proteinuria<br />
- Cuanto mayor es el grado de proteinuria (determinado por<br />
el cociente de correlación de Pearson), menor es la<br />
correlación entre Prot/24 y P/C<br />
- Buena correlación entre Prot/24 y P/C de 2.º y 3. a muestra<br />
- A/C presenta buena correlación con Prot/24 cuando ésta es<br />
> 1g/d<br />
- A/C mostró la asociación más potente con el riesgo de<br />
eventos renales<br />
- Prot/24 menos asociación, que tras cálculo de P/C el valor<br />
predictivo aumentaba<br />
- P/C es más sensible y más específico para la detección de<br />
proteinuria > 0,5-1 g/d<br />
- Proteinuria total no está bien cuantificada por A/C por la<br />
eliminación variable de otro tipo de proteínas<br />
- A/C y P/C varían sustancialmente según edad, género, FGe<br />
(efecto relacionado con la masa muscular)<br />
- Prot/24 predice igualmente mortalidad y eventos vasculares<br />
como P/C y A/C<br />
- A/C y P/C pueden estratificar por igual riesgo cardiovascular en<br />
pacientes con enfermedad renal crónica<br />
- P/C se correlaciona bien con niveles bajos de Prot/24 (donde<br />
tradicionalmente se consideraba que era mejor A/C)<br />
- Screening con P/C identifica 16% adicional de pacientes con<br />
proteinuria significativa, no identificados con el A/C<br />
A/C: cociente albúmina-creatinina en orina esporádica; FGe: filtrado glomerular estimado, HTA: hipertensión arterial; P/C: cociente<br />
proteína-creatinina en muestra de orina esporádica; Prot/24: proteinuria de 24 horas.<br />
496<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
originales<br />
Tabla 2. Características de los pacientes cuya proteinuria se analiza en el estudio<br />
Variables Proteinuria/24 horas (mg/24 h)<br />
Todos < 300 300-3499 >_ 3500<br />
n 159 60 77 22<br />
Hombres, n (%) 93 (58,4) 30 (50) 49 (59,7) 17 (77,3)<br />
Edad (media ± DS, años) 59,7 ± 14,7 58,45 ± 15,5 61,14 ± 14,1 57,77 ± 14,46<br />
Proteinuria (media y rango, mg/24h) 550 163,63 1194,74 6593,23<br />
(33-17168) (33-294) (300-3332) (3503-17168)<br />
Cociente proteína/creatinina orina esporádica 492,42 174,51 1280,55 4437,3<br />
(media y rango) (36,35-11652,41) (36,35-686,58) (99,05-5590,26) (1204,5-11652,41)<br />
Creatinina sérica (media ± DS, mg/dl) 1,96 ± 1,59 1,43 ± 1 2,12 ± 1,77 2,73 ± 1,72<br />
Patología de base:<br />
- Nefroangioesclerosis 28 (17,6%) 6 (10%) 18 (23,4%) 4 (18,2%)<br />
- Enfermedad diabética renal 22 (13,6%) 2 (3,3%) 16 (20,8%) 4 (18,2%)<br />
- Glomerulonefritis 18 (11,3%) 3 (5%) 8 (10,38%) 4 (18,2%)<br />
- Trasplante renal 36 (22,6%) 22 (36,7%) 12 (15,6%) 2 (9,1%)<br />
- Nefropatías tubulointersticiales 12 (7,5%) 9 (15%) 1 (1,3%) 0<br />
- Poliquistosis renal 2 (1,3%) 1 (1,7%) 1 (1,3%) 0<br />
- Hiperfiltración, obesidad 4 (2,5%) 1 (1,7%) 2 (2,6%) 1 (4,5%)<br />
- Embarazo 8 (5%) 5 (8,3%) 3 (3,9%) 0<br />
- Otras 29 (18,2%) 11 (18,33%) 16 (20,77%) 7 (31,81%)<br />
DS: desviación estándar.<br />
El grado de concordancia entre ambas medidas calculado<br />
mediante el método de Bland y Altman 9 (figura 2) determinó<br />
que, en proteinurias en rangos menores, la concordancia era<br />
buena, mientras que en proteinurias de mayor rango, la<br />
concordancia prácticamente desaparecía.<br />
DISCUSIÓN<br />
Nuestro estudio demuestra que el cociente P/C presenta una<br />
buena correlación con la Prot/24 en valores menores de<br />
3500 mg; sin embargo, no observamos correlación en<br />
proteinuria en rango nefrótico. Así, en el grupo estudiado en<br />
nuestro centro, a medida que aumenta el grado de Prot/24,<br />
disminuye el grado de correlación tanto mediante el análisis<br />
del CCI como mediante el CSS.<br />
La detección y cuantificación adecuada de la proteinuria es<br />
de gran importancia en el manejo de pacientes con<br />
enfermedad renal. La recogida de orina de 24 horas resulta<br />
engorrosa y no siempre se realiza correctamente; una forma<br />
fácil y fiable es la recogida de orina única para la medición<br />
del cociente P/C. Diversos estudios han analizado la<br />
correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C en orina<br />
Tabla 3. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de correlación de Spearman entre valores de proteinuria de<br />
24 horas y el cociente proteína/creatinina en orina esporádica<br />
Proteinuria 24 h (mg) Todos < 300 300-3499 >_ 3500<br />
n 159 60 77 22<br />
CCI 0,756 0,456 0,656 0,340<br />
(IC 95%) (0,680-0,816) (0,230-0,635) (0,508-0,766) (-0,041-0,650)<br />
CCS (r) 0,91 0,498 0,828 0,181<br />
p < 0,05 < 0,001 < 0,001 0,420<br />
CCI: coeficiente de correlación intraclases; CCS: coeficiente de correlación de Spearman; IC: intervalo de confianza; n: muestra.<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501<br />
497
originales<br />
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
Proteína/creatinina orina esporádica<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
A) Toda población estudiada<br />
r = 0,91<br />
p < 0,001<br />
0 2500 5000 7500<br />
Proteinuria/24 h<br />
B) Prot/24 h < 300 mg C) Prot/24h >_ 3500 mg<br />
Proteína/creatinina orina esporádica<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
r = 0,498<br />
p < 0,001<br />
Proteína/creatinina orina esporádica<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
2000<br />
r = 0,181<br />
p = 0,42<br />
0 100 200 300<br />
Proteinuria/24 h<br />
4000 6000 8000 10000<br />
Proteinuria/24 h<br />
Figura 1. Correlación entre el cociente proteína/creatinina en orina esporádica y la proteinuria de 24 horas.<br />
A) En el total de la población estudiada; B) en casos de proteinuria de 24 horas (Prot/24) < 300 mg; C) en casos de proteinuria de 24<br />
horas >_ 3500 mg.<br />
esporádica 1,2,4-6,10-12,15 . Nuestro estudio observacional corrobora<br />
los resultados obtenidos en otros estudios observacionales<br />
transversales, apoyando la hipótesis del uso del cociente P/C<br />
en la práctica clínica por su simplicidad en la recogida de la<br />
muestra y su bajo coste en nuestro medio en Prot/24 menores<br />
de 3500 mg 3,4,6,7,11,12 .<br />
Anteriormente se había estudiado la utilidad de este cociente<br />
cuando la proteinuria era nefrótica, sin ser el objetivo<br />
principal del estudio. En nuestra población, en proteinuria en<br />
rango nefrótico no observamos correlación entre el cociente<br />
P/C y la Prot/24. En el mismo sentido, Antunes et al.<br />
también demostraron que, a mayor proteinuria, menor<br />
correlación y ajuste entre los diferentes métodos 4 . Mediante<br />
el método de Bland y Altman, se observa que, conforme la<br />
498<br />
Prot/24 se acerca a proteinurias en rango nefrótico, existe<br />
una menor concordancia entre métodos (figura 2).<br />
Ruggenenti et al. 11 , en su estudio diseñado para comparar<br />
distintos factores predictivos de riesgo de progresión de la<br />
insuficiencia renal en pacientes no diabéticos, observó una<br />
correlación entre el P/C y la Prot/24, en todos los grados de<br />
proteinuria, que decrecía al aumentar el P/C, pero no definía<br />
el grado de proteinuria en el que aparecían las diferencias;<br />
además, dicho estudio concluía que el cociente P/C predecía<br />
con mayor precisión el riesgo de progresión de la<br />
insuficiencia renal que la Prot/24. Morales et al., en<br />
pacientes con glomerulopatías primarias, también detectaron<br />
esta disminución de la correlación, definiendo que el mejor<br />
punto de corte para determinar rango nefrótico era un P/C >_<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
originales<br />
Tabla 4. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de correlación de Spearman entre valores de proteinuria de 24<br />
horas y el cociente proteína/creatinina en orina esporádica según filtrado glomerular estimado<br />
FGe por MDRD ml/min/1,73 m 2 >_ 60 59-30 < 30<br />
n 62 49 39<br />
CCI 0,661 0,681 0,793<br />
(IC 95%) (0,494-0,781) (0,497-0,807) (0,639-0,886)<br />
CCS (r) 0,88 0,899 0,901<br />
p < 0,001 < 0,001 < 0,001<br />
CCI: coeficiente de correlación intraclases; CCS: coeficiente de correlación de Spearman; IC: intervalo de confianza; FGe: filtrado<br />
glomerular estimado; n: muestra.<br />
2,6 (considerando la Prot/24 como la referencia estándar).<br />
Estos autores demostraron una buena correlación y<br />
concordancia entre la P/C y la Prot/24 entre los diferentes<br />
grados de enfermedad renal crónica, pero encontraron<br />
diferencias importantes con el aumento de la excreción<br />
urinaria de proteínas 5 . En nuestro estudio, estratificando<br />
8000<br />
6000<br />
Diferencia proteinuria/24 h y P/C<br />
4000<br />
2000<br />
0<br />
-2000<br />
-4000<br />
-6000<br />
-8000<br />
0 300 3500 8000<br />
Media proteinuria/24 h y P/C<br />
Figura 2. Representación Bland y Altman del grado de concordancia entre proteinuria de 24 horas y coeficiente<br />
proteína/creatinina en orina esporádica.<br />
Se representa la diferencia entre la proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina (P/C) en orina esporádica (eje de abscisas)<br />
frente a la media de la proteinuria (eje de ordenadas). En el caso de que no haya error sistemático, los puntos se distribuirán de forma<br />
aleatoria a uno y otro lado de la recta correspondiente a la diferencia 0 entre medidas. La línea de trazos gruesa representa la media de<br />
las diferencias (error sistemático del segundo método respecto al primero). Las líneas punteadas representan los límites de confianza del<br />
95% para esa diferencia.<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501<br />
499
originales<br />
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
según la función renal calculada mediante MDRD-4, ambas<br />
determinaciones presentaron muy buena correlación con los<br />
diferentes modelos divididos en 3 terciles (>_ 60, 59-30 y<br />
< 30 ml/min/1,73 m 2 ). Sin embargo, Methven et al., en un<br />
subanálisis enfocado a estudiar la capacidad del cociente P/C<br />
y el cociente albúmina/creatinina en orina en proteinurias de<br />
1000 mg/24 horas, demostró que las diferentes técnicas<br />
varían sustancialmente según la edad, el género y el FGe,<br />
efecto que relacionaron directamente con la masa muscular 2 .<br />
Algunas de las guías de práctica clínica actuales, como las<br />
KDOQI 16 , CARI 17 , KDIGO 18 , UK Renal Association 19 ,<br />
NICE 20 y CSN 21 definen la presencia de proteinuria según el<br />
cociente P/C (distinta cifra según la Sociedad Científica).<br />
En cambio, otras, como la guía de la SEN-semFYC 22 o la<br />
ADA 23 definen aparición de proteinuria según el grado de<br />
cociente de la concentración de albúmina/creatinina en<br />
orina. Recientemente, se publicó el documento de consenso<br />
de recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria<br />
en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal<br />
crónica que determinó que en la detección y monitorización<br />
de la proteinuria o albuminuria no era necesaria la recogida de<br />
orina de 24 horas 24 . En nuestro estudio, dada la dificultad<br />
de encontrar una uniformidad en las diferentes guías y<br />
sociedades científicas en la recomendación de la<br />
determinación inicial del P/C o la determinación de<br />
albúmina/creatinina en orina, nos hemos centrado en el<br />
análisis del cociente P/C. No obstante, en pacientes con la<br />
sospecha de nefropatía diabética incipiente se aconseja, tal<br />
y como recomiendan las guías –y en cuyo caso existe<br />
unanimidad–, la determinación de albúmina, expresada<br />
como albúmina/creatinina en orina y con periodicidad<br />
anual.<br />
Este estudio se ha centrado en determinar la correlación<br />
existente entre el cociente P/C en orina esporádica y la<br />
Prot/24, demostrando una correlación aceptable en presencia<br />
en valores de Prot/24 menores de 3500 mg. Así, la<br />
simplificación de la recogida y consiguiente realización del<br />
cociente en pacientes con proteinurias en dicho rango podría<br />
suponer una disminución del gasto sanitario. Estudios<br />
enfocados en analizar la disminución del gasto sanitario<br />
mediante la sustitución de la realización del Prot/24 por la P/C<br />
pueden ser de gran utilidad en un futuro.<br />
Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones: la principal es<br />
la necesidad de ampliar el número de pacientes estudiados,<br />
que fue pequeño precisamente en el subgrupo de los que<br />
presentaban proteinuria en rango nefrótico. Otra limitación<br />
es que en este estudio no se ha excluido ningún tipo de<br />
causa de enfermedad renal, seleccionando también muestra<br />
de pacientes trasplantados renales y pacientes con<br />
preeclampsia. Aumentar el número de muestras recogidas y<br />
quizás estratificar por patología renal de base nos ayudará a<br />
adquirir un mayor conocimiento de la correlación entre las<br />
dos técnicas estudiadas.<br />
500<br />
En conclusión, nuestro estudio demuestra que el cociente<br />
P/C en orina esporádica es útil en Prot/24 menores de 3500<br />
mg. La utilidad de la medición de dicho parámetro en<br />
proteinurias en rango nefrótico queda por confirmar. Del<br />
mismo modo, futuros estudios enfocados en monitorizar<br />
pacientes con proteinuria en rango nefrótico pueden ser<br />
útiles para valorar la eficacia del cociente P/C en detectar<br />
remisiones completas o parciales de la protenuria durante el<br />
seguimiento de su nefropatía de base.<br />
Agradecimientos<br />
Los autores desean mostrar su agradecimiento a Sergi Mojal, de la<br />
Fundació IMIM, por la ayuda recibida en la realización de los estudios<br />
estadísticos.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Gindberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided<br />
urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med<br />
1983;309:1543-6.<br />
2. Methven S, MacGregor MS, Traynor JP, O’Reilly DJ, Deighan CJ. Assessing<br />
proteinuria in chronic kidney disease: protein–creatinine ratio<br />
versus albumin–creatinine ratio. Nephrol Dial Transplant<br />
2010;25(9):2991-6.<br />
3. Guy M, Borzomato JK, Newall RG, Kalra PA, Price CP. Protein and<br />
albumin-to-creatinine ratios in random urines accurately predict 24<br />
h protein and albumin loss in patients with kidney disease. Ann Clin<br />
Biochem 2009;46:468-76.<br />
4. Hörbe Antunes VV, Veríssimo Veronese FJ, Morales JV. Diagnostic<br />
accuracy of the protein/creatinine ratio in urine samples<br />
to estimate 24-h proteinuria in patients with primary glomerulopathies:<br />
a longitudinal study. Nephrol Dial Transplant<br />
2008;23:2242-6.<br />
5. Morales JV, Weber R, Wagner MB, Barros EJ. Is morning urinary protein/creatinine<br />
ratio a reliable estimator of 24-hour proteinuria in patientes<br />
with glomerulonephritis and different levels of renal function?<br />
J Nephrol 2004;17(5):666-72.<br />
6. Villafruela JJ, Pascual J, Teruel JL, Naya MT, Rivera ME, Ortuño J. Correlation<br />
between protein to creatinine ratio in a single urine sample<br />
and daily protein excretion. Contrib Nephrol 1990;83:120-3.<br />
7. Methven S, MacGregor MS, Traynor JP, Hair M, O’Reilly DJ, Deighan<br />
CJ. Comparison of urinary albumin and urinary total protein as predictors<br />
of patient outcomes in CKD. Am J Kidney Dis 2011;57(1):21-8.<br />
8. Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G. Can spot urine<br />
protein/creatinine ratio replace 24 h urine protein in usual clinical<br />
nephrology? Nephrology (Carlton) 2006;11:245-9.<br />
9. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement<br />
between two methods of clinical measurement. Lancet<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501
Nuria Montero et al. Proteína/creatinina orina en proteinuria nefrótica<br />
originales<br />
1986;327(8476):307-10.<br />
10. Shaw AB, Risdon P, Lewis-Jackson JD. Protein creatinine index and<br />
Albustix in assessment of proteinuria. Brit Med J 1983;287:929-32.<br />
11. Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, Remuzzi G. Cross sectional longitudinal<br />
study of spot morning urine protein:creatinine ratio, 24 hour<br />
urine protein excretion rate, glomerular filtration rate, and end stage<br />
renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes.<br />
Brit Med J 1998;316:301-9.<br />
12. Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of Protein: Creatinine ratio<br />
measurements on random urine samples for prediction of significant<br />
proteinuria: a systematic review. Clin Chem 2005;51:1577-86.<br />
13. Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Brenner BM, Cooper ME, Parving HH,<br />
Shahinfar S, et al. Comparison of different measures of urinary protein<br />
excretion for prediction of renal events. J Am Soc Nephrol 2010;21:1355-60.<br />
14. Methven S, Traynor JP, Hair M, O’Reilly DS, Deighan CJ, MacGregor<br />
MS. Stratifying risk in chronic kidney disease: an observational<br />
study of UK guidelines for measuring total proteinuria and<br />
albuminuria. QJM 2011;104:663-70.<br />
15. Schwab SJ, Christensen L, Dougherty K, Klahr S. Quantitation of<br />
proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine<br />
samples. Arch Intern Med 1987;147(5):943-4.<br />
16. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for<br />
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.<br />
Am J Kidney Dis 2002;39:S1-266.<br />
17. Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). Chronic Kidney<br />
Disease Guidelines: Urine Protein as Diagnostic Test [Internet], 2004.<br />
Available at: http://www.cari.org.au/ckd_urineprot_list_pub2004.php<br />
[Accessed: August 10, 2011].<br />
18. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert<br />
J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease:<br />
a position statement from Kidney Disease: Improving Global<br />
Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67:2089-100.<br />
19. Taal M, Tomson C. Clinical Practice Guidelines for the Care of<br />
Patiens with Chronic Kidney Disease. UK Renal Association<br />
Clinical Practice Guidelines, 2007. Available at: http://www.renal.org/pages/media/download_gallery/CKDfinalMar07.pdf<br />
[Accessed: August 10, 2011].<br />
20. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic<br />
Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early<br />
Identification and Management in Adults in Primary and<br />
Secundary Care. Clinical. Guideline 73, 2008. Available at:<br />
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12069/42117/42117.pdf<br />
[Accessed: August 10, 2011].<br />
21. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P,<br />
Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic<br />
kidney disease. CMAJ 2008;179:1154-62.<br />
22. Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, González PE,<br />
Álvarez GF, et al. Documento de consenso S.E.N.-semFYC<br />
sobre la Enfermedad Renal Crónica. Nefrologia 2008;28:273-<br />
82.<br />
23. American Diabetes Association. Standards of medical care in<br />
diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S11-S61.<br />
24. Montañés R, Gràcia S, Pérez D, Martínez A, Bover J.<br />
Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración<br />
de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la<br />
enfermedad renal crónica. Nefrologia 2011;31(3):331-45.<br />
Enviado a Revisar: 14 Dic. 2011 | Aceptado el: 1 Abr. 2012<br />
Nefrologia 2012;32(4):494-501<br />
501
originales<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Factores pronósticos de enfermedad coronaria<br />
en diabéticos asintomáticos para inclusión en lista<br />
de trasplante renal. Despistaje con coronariografía<br />
Natalia Pinilla-Echeverri 1 , Álvaro L. Moreno-Reig 1 , Ana M. Romera-Segorbe 2 , Elisa Pereira 2 ,<br />
Vicente Fernandez-Vallejo 3 , Ignacio Sánchez 3 , Fernando Lozano 3 , María T. López 1 ,<br />
Manuel Marina 1 , Isabel Ferreras 2<br />
1<br />
Servicio de Cardiología. Hospital General de Ciudad Real<br />
2<br />
Servicio de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real<br />
3<br />
Sección de Hemodinámica. Hospital General de Ciudad Real<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11355<br />
RESUMEN<br />
Introducción y objetivos: La enfermedad arterial coronaria<br />
es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad<br />
en pacientes diabéticos candidatos para trasplante<br />
renal. La alta prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes<br />
asintomáticos obliga a hacer despistaje de coronariopatía<br />
significativa. Nuestro objetivo es conocer la prevalencia<br />
y los factores pronósticos asociados a enfermedad<br />
coronaria en este grupo de pacientes en nuestro medio.<br />
Métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo<br />
de los aspectos epidemiológicos y clínicos de los pacientes<br />
diabéticos con enfermedad renal crónica candidatos a<br />
trasplante renal entre enero de 2007 y octubre de 2011.<br />
Resultados: Se analiza una cohorte de 36 pacientes. El<br />
65% (13) con diabetes mellitus tipo 1 y el 81,3% (13) con<br />
diabetes mellitus tipo 2 presentan enfermedad coronaria<br />
significativa. En el análisis multivariado de regresión logística,<br />
se asociaron significativamente con enfermedad coronaria<br />
el tabaquismo (odds ratio [OR] = 8,3, p = 0,048) y<br />
los niveles de hemoglobina glicosilada (OR = 9,525, p =<br />
0,006). Factores que no se asociaron significativamente a<br />
enfermedad coronaria incluyen: edad, sexo, tipo de diabetes<br />
mellitus, duración de diabetes mellitus (años) e hipertensión<br />
arterial. Conclusión: Los pacientes diabéticos sin<br />
clínica anginosa con enfermedad renal crónica candidatos<br />
a inclusión en lista de trasplante renal presentan una alta<br />
prevalencia de enfermedad arterial coronaria significativa.<br />
El tabaquismo y los niveles de hemoglobina glicosilada se<br />
asocian de forma independiente con la presencia de enfermedad<br />
arterial coronaria.<br />
Palabras clave: Diabetes mellitus. Enfermedad coronaria.<br />
Enfermedad renal crónica. Cateterismo cardíaco.<br />
Prognostic factors of coronary heart disease in asymptomatic<br />
diabetics for inclusion on the kidney transplant waiting list.<br />
Screening with coronary angiography<br />
ABSTRACT<br />
Introduction and objectives: Coronary artery disease is a major<br />
cause of morbidity and mortality in diabetic kidney transplant<br />
candidates. The high prevalence of coronary disease in<br />
asymptomatic patients creates the need for major coronary<br />
artery disease screening. Our goal was to determine the prevalence<br />
and prognostic factors associated with coronary disease<br />
in this patient group. Method: A retrospective study of a<br />
cohort of 36 asymptomatic patients with diabetes mellitus<br />
type 1 and 2 and chronic renal failure that were candidates<br />
for renal transplantation between January 2007 and October<br />
2011. Results: We followed a cohort of 36 patients. Significant<br />
coronary disease was found in 65% (13) of patients with<br />
type 1 diabetes mellitus and 81.3% (13) with type 2 diabetes<br />
mellitus. In the multivariate logistic regression analysis, smoking<br />
(OR=8.3, P=.048) and glycosylated haemoglobin levels<br />
(OR=9.525, P=.006) were significantly associated with coronary<br />
artery disease. Factors not significantly associated with<br />
coronary artery disease included: age, sex, type of diabetes<br />
mellitus, duration of diabetes mellitus (years) and hypertension.<br />
Conclusion: Diabetic patients without clinical angina<br />
and chronic renal failure who were candidates for inclusion<br />
in the kidney transplant waiting list have a high prevalence<br />
of significant coronary artery disease. Smoking and glycosylated<br />
haemoglobin levels were independently associated with<br />
the presence of coronary artery disease.<br />
Keywords: Diabetes mellitus. Coronary disease. Cronic<br />
kidney disease. Cardiac catheterization.<br />
Correspondencia: Natalia Pinilla Echeverri<br />
Servicio de Cardiología. Hospital General de Ciudad Real.<br />
Calle del Obispo Rafael Torija. 13005 Ciudad Real.<br />
nati_pinilla@hotmail.com<br />
morealmed@hotmail.com<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen un importante<br />
incremento del riesgo de desarrollar enfermedad renal<br />
502
Natalia Pinilla-Echeverri et al. Diabetes, enfermedad coronaria y trasplante renal<br />
originales<br />
crónica terminal (ERCT) y cardiovascular con mayor morbimortalidad<br />
asociada 1-3 . El trasplante renal es el tratamiento de<br />
elección para estos pacientes, debido a que se reduce la mortalidad<br />
de forma significativa respecto a los pacientes que<br />
permanecen en diálisis, y ello tanto en diabéticos como en no<br />
diabéticos 4,5 .<br />
Aproximadamente la mitad de los pacientes con ERCT presentan<br />
enfermedad cardiovascular en el momento del inicio<br />
de la diálisis 6 . Un tercio de los diabéticos con ERCT tienen<br />
enfermedad arterial coronaria (EAC) clínicamente silente 6 . A<br />
pesar del trasplante renal, el porcentaje de muerte por enfermedad<br />
cardiovascular sigue siendo importante en las fases<br />
iniciales postrasplante 7-9 .<br />
Aunque las directrices actuales de consenso sugieren un enfoque<br />
conservador selectivo para la estratificación de riesgo<br />
de esta población, hay pocas pruebas específicas para este<br />
subgrupo de pacientes 8 . Se ha evaluado en diferentes estudios<br />
la sensibilidad del electrocardiograma en reposo y de las<br />
pruebas no invasivas, concluyendo que no son adecuadas en<br />
pacientes diabéticos con ERCT 9-11 . Como resultado de ello,<br />
aún no existe acuerdo sobre qué tipo de pruebas de screening<br />
son las más adecuadas para descartar patología isquémica en<br />
estos pacientes y predecir ausencia de complicaciones coronarias<br />
postrasplante. El cateterismo conlleva una morbilidad<br />
asociada no despreciable, incluida la nefropatía por contraste,<br />
y puede acelerar la necesidad de iniciar diálisis. No obstante,<br />
el beneficio de la coronariografía supera al riesgo en<br />
pacientes con ERCT 12-15 .<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Población en estudio<br />
Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los aspectos<br />
epidemiológicos y clínicos de los pacientes diabéticos<br />
con ERCT. Se revisa la historia clínica de pacientes diabéticos<br />
asintomáticos, con ERCT, a los que se les realizó el estudio<br />
pretrasplante renal en el Hospital General de Ciudad Real<br />
entre enero de 2007 y octubre de 2011. Los criterios para indicar<br />
el despistaje de EAC mediante cateterismo cardíaco<br />
fueron: edad (> 45 años), duración de la diabetes (> 15 años<br />
en DM tipo 1; > 10 años en DM tipo 2 sin otros factores de<br />
riesgo cardiovascular; > 5 años en DM tipo 2 con otros factores<br />
de riesgo cardiovascular). Se identificaron 36 pacientes<br />
con DM sin historia de angina de pecho, infarto de miocardio<br />
o revascularización con angioplastia coronaria percutánea<br />
o quirúrgica.<br />
Datos clínicos y demográficos<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7<br />
Para la realización del estudio se tomaron en cuenta las siguientes<br />
variables clínicas y demográficas: edad (años), género,<br />
tipo de DM (tipos 1 y 2), duración de DM (años), historia<br />
familiar de enfermedad coronaria, hipertensión arterial,<br />
dislipidemia, tabaquismo (incluye pacientes que abandonaron<br />
el hábito tabáquico hace menos de 10 años), obesidad (índice<br />
de masa corporal > 25 kg/m 2 ; incluye, por tanto, pacientes<br />
con sobrepeso), tratamiento con estatinas precateterismo,<br />
tratamiento antidiabético oral y/o insulina, tipo de diálisis<br />
(hemodiálisis, diálisis peritoneal), hemoglobina glicosilada<br />
(%), colesterol total (mg/dl) y colesterol ligado a lipoproteínas<br />
de baja densidad (LDL) (mg/dl).<br />
Los resultados de cateterismo cardíaco y las fechas del procedimiento<br />
se obtienen de los informes del Servicio de Hemodinámica.<br />
El porcentaje de estenosis que se consideró para<br />
establecer EAC significativa fue: > 50% en tronco coronario<br />
izquierdo (TCI) y arteria descendente anterior (DA) segmento<br />
proximal, y > 70% en el resto de los segmentos. Se describe<br />
la distribución de la enfermedad coronaria de acuerdo con<br />
el vaso afectado: TCI, arteria DA, arteria circunfleja (CX) y<br />
arteria coronaria derecha (CD). Además, se obtienen datos de<br />
fracción de eyección del ventrículo izquierdo por ventriculografía<br />
(%) y grado de disfunción ventricular (leve: 45-55%,<br />
moderada: 30-45%, severa > 30%).<br />
Análisis estadístico<br />
Se evaluó la distribución normal de las variables continuas<br />
con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables continuas<br />
de distribución normal se presentan en forma de media +/- desviación<br />
estándar. Las variables discretas se presentan en forma<br />
de frecuencias (porcentajes) y se comparan luego con la prueba<br />
de χ 2 . Se utilizó la prueba t de Student para las variables continuas.<br />
La relación entre pares de variables cualitativas se efectuó<br />
mediante tablas de contingencia y prueba de χ 2 de Pearson,<br />
considerando una p < 0,05 como significativa.<br />
Se realiza un análisis multivariante, mediante regresión logística<br />
múltiple, para valorar los factores que influyen en la presencia<br />
de EAC significativa en pacientes diabéticos con<br />
ERCT en lista de trasplante renal. Se considera variable dependiente<br />
a la variable presencia de enfermedad coronaria<br />
significativa (1: SÍ; 0: NO). Las variables independientes<br />
consideradas fueron: dislipidemia (1: SÍ; 0: NO), tabaquismo<br />
(1: SÍ; 0: NO), hemoglobina glicosilada (%) y colesterol<br />
total (mg/dl). Dichas variables se utilizaron en el modelo<br />
de regresión logística múltiple; por medio del estadístico de<br />
Wald, las variables con una p >_ 0,15 (procedimiento de selección<br />
metódica hacia atrás) fueron una a una eliminadas del<br />
modelo; la comparación del modelo reducido con el modelo<br />
que incluye las variables eliminadas se realiza mediante el<br />
test de la razón de verosimilitud.<br />
La escala de las variables continuas se valora mediante la<br />
prueba de Box Tidwell. Se estudian las posibles interacciones<br />
entre variables, de forma que las variables con una signi-<br />
503
originales<br />
Natalia Pinilla-Echeverri et al. Diabetes, enfermedad coronaria y trasplante renal<br />
ficación superior a 0,05 se estudian como posibles factores<br />
de confusión, considerándolas como tales si el porcentaje de<br />
cambio de los coeficientes es mayor del 15%. Como prueba<br />
diagnóstica de casos extremos se utiliza la distancia de Cook.<br />
El estadístico de Hosmer-Lemeshow, basado en los percentiles,<br />
se emplea para valorar la bondad de ajuste.<br />
RESULTADOS<br />
Las características demográficas y clínicas de la muestra son<br />
las siguientes: los pacientes presentan una edad media de 52<br />
± 13 años (32-72); 66,7% varones; 55,6% con DM tipo 1,<br />
con un tiempo de duración de DM de 16 ± 4,8 años (7-24);<br />
75% en hemodiálisis; 36% con antecedentes de historia familiar<br />
de EAC; 86,1% hipertensos; 58,3% dislipidémicos;<br />
52,8% fumadores, y 63,9% obesos. Con respecto al tratamiento<br />
precateterismo: 41,7% de los pacientes tomaban estatinas,<br />
36,1% antidiabéticos orales y el 94,4% estaban en<br />
tratamiento con insulinas. Las pruebas bioquímicas mostraron<br />
los siguientes valores: hemoglobina glicosilada (6,9 ±<br />
0,8%), colesterol total (209,46 ± 41,05 mg/dl) y colesterol<br />
LDL (117,58 ± 26,34 mg/dl).<br />
La distribución del número de vasos coronarios con lesión<br />
significativa (> 50% en TCI y DA segmento proximal; > 70%<br />
en el resto de los segmentos) se ilustra en la figura 1. De los<br />
36 pacientes, 26 (72,2%) tenían EAC significativa en uno o<br />
más vasos. De acuerdo con el número de vasos afectados se<br />
encontró: enfermedad de TCI y 1 vaso en 2 pacientes (5,6%),<br />
TCI y 2 vasos en 1 paciente (2,8%), TCI y 3 vasos en 2 pacientes<br />
(5,6%). Enfermedad de coronarias diferentes a TCI<br />
(DA-CX-CD): enfermedad de 1 vaso en 6 pacientes (16,7%),<br />
de 2 vasos en 10 pacientes (27,8%) y de 3 vasos en 5 pacientes<br />
(13,9%). La distribución de las lesiones significativas por<br />
arterias coronarias fue la siguiente: enfermedad significativa<br />
de DA en 23 pacientes (63,9%), de CX en 18 pacientes (50%)<br />
y de CD en 10 pacientes (27,8%). La fracción de eyección<br />
media del ventrículo izquierdo por ventriculografía es de<br />
50,28 ± 12,12% (20-65) y el grado de disfunción ventricular<br />
se distribuye de la siguiente manera: sin disfunción ventricular,<br />
20 pacientes (55,6%); con disfunción ligera, 8 pacientes<br />
(22,2%); moderada, 3 pacientes (8,3%), y con disfunción severa,<br />
5 pacientes (13,9%).<br />
El resumen del modelo de regresión logística múltiple se<br />
muestra en la tabla 1. En el análisis univariante de factores<br />
asociados con EAC significativa se encuentra que el<br />
65% de los pacientes con DM tipo 1 y el 81,3% de los pacientes<br />
con DM tipo 2 presentan lesiones significativas en<br />
arterias coronarias sin que haya una diferencia significativa<br />
entre los dos grupos (p = 0,279). No se ha encontrado<br />
significación estadística para las siguientes variables: edad<br />
(odds ratio [OR] = 1,042, p = 0,182), sexo femenino (OR<br />
= 0,368, p = 0,188), historia familiar de enfermedad coronaria<br />
(OR = 2,933, p = 0,212), hipertensión arterial (OR =<br />
504<br />
1,917, p = 0,511) y los valores de colesterol LDL (OR =<br />
1,018, p = 0,222). Las únicas variables que se asociaron de<br />
forma significativa con la presencia de enfermedad coronaria<br />
fueron: la presencia de dislipidemia (OR = 10,857, p<br />
= 0,004), el tabaquismo (OR = 7,778, p = 0,009), el valor<br />
de hemoglobina glicosilada (OR = 9,523, p = 0,003) y el<br />
nivel de colesterol total (OR = 1,040, p = 0,01); que fueron<br />
las que posteriormente se incluyeron en el modelo de<br />
regresión logística múltiple. La dislipidemia y el colesterol<br />
total fueron eliminados del modelo (test de la razón de<br />
verosimilitud = 1,556, grado de libertad [GL] = 2). Todas<br />
las variables presentaron una escala lineal. Se valoran todas<br />
las posibles interacciones que son no significativas.<br />
Ningún paciente presenta una distancia de Cook superior a<br />
1. El resultado final muestra como las únicas variables que<br />
se asocian de manera significativa con EAC son: el tabaquismo<br />
(OR ajustada = 8,341, p = 0,048) y el porcentaje de<br />
hemoglobina glicosilada (OR ajustada = 9,535, p = 0,006).<br />
Por cada 1% de aumento en el valor de la hemoglobina glicosilada,<br />
el riesgo de que un paciente diabético asintomático<br />
con ERCT presente EAC significativa es 9,525 veces<br />
superior a igualdad de las demás variables en la población;<br />
con una seguridad del 95% estaría comprendido entre<br />
1,892 y 47,944. La curva COR se muestra en la figura 2.<br />
13,89%<br />
5,56%<br />
2,78%<br />
5,56%<br />
27,78%<br />
Coronarias sin lesiones significativas<br />
1 vaso<br />
2 vasos<br />
3 vasos<br />
TCI y 1 vaso<br />
TCI y 2 vasos<br />
TCI y 3 vasos<br />
27,78%<br />
16,67%<br />
Figura 1. Porcentaje de vasos con enfermedad<br />
significativa.<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7
Natalia Pinilla-Echeverri et al. Diabetes, enfermedad coronaria y trasplante renal<br />
originales<br />
Tabla 1. Factores asociados con la presencia de enfermedad coronaria en diabéticos asintomáticos pretrasplante renal<br />
n.º (%) pacientes<br />
Sin enfermedad Con enfermedad OR p OR ajustada b p<br />
coronaria (n = 10) coronaria (n = 26) (IC 95%) a (IC 95%)<br />
EDAD (años)<br />
Rango 33-68 32-72 1,042<br />
Media (DE) 47,3 (10,4) 53,8 (13,7) (0,981-1,107) 0,182<br />
SEXO<br />
0: Hombre 5 (28,8) 19 (79,2) 0,368<br />
1: Mujer 5 (41,7) 7 (58,3) (0,081-1,672) 0,188<br />
TIPO DM<br />
0: Tipo 1 7 (35) 13 (65) 2,333 0,279<br />
1: Tipo 2 3 (18,8) 13 (81,3) (0,492-11,056)<br />
DURACIÓN DM (años)<br />
Rango 8-21 7-24 0,945 0,483<br />
Media (DE) 16,9 (4,5) 15,7 (5) (0,807-1,107)<br />
HISTORIA FAMILIAR<br />
0: NO 8 (34,8) 15 (65,2) 2,933 0,212<br />
1: SÍ 2 (15,4) 11 (84,6) (0,518-16,61)<br />
HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />
0: NO 2 (40) 3 (60) 1,917<br />
1: SÍ 8 (25,8) 23 (74,2) (0,27-13,631) 0,511<br />
DISLIPIDEMIA<br />
0: NO 8 (53,3) 7 (46,7) 10,857 0,004<br />
1: SÍ 2 (9,5) 19 (90,5) (1,839-64,083)<br />
TABAQUISMO<br />
0: NO 7 (53,8) 6 (46,2) 7,778 0,009 8,341 0,048<br />
1: SÍ 3 (13) 20 (87) (1,522-39,754) (0,956-72,796)<br />
OBESIDAD<br />
0: NO 6 (54,5) 5 (45,5) 6,3 0,017<br />
1: SÍ 4 (16) 21 (84) (1,275-31,124)<br />
ESTATINA PRECATE<br />
0: NO 7 (33,3) 14 (66,7) 2 0,379<br />
1: SÍ 3 (20) 12 (80) (0,422-9,488)<br />
ANTIDIABÉTICOS ORALES<br />
0: NO 7 (30,4) 16 (69,6) 1,458 0,636<br />
1: SÍ 3 (23,1) 10 (76,9) (0,305-6,984)<br />
INSULINA<br />
0: NO 1 (33,3) 2 (66,7) 1,333 0,822<br />
1: SÍ 9 (27,3) 24 (72,7) (0,107-16,567)<br />
TIPO DE DIÁLISIS<br />
0: Hemodiálisis 7 (25,9) 20 (74,1) 0,7 0,667<br />
1: Diálisis peritoneal 3 (33,3) 6 (66,7) (0,137-3,578)<br />
HB GLICOSILADA (%)<br />
Rango 5,3-7,9 5,9-8,6 9,523 0,003 9,525 0,006<br />
Media (DE) 6,5 (0,8) 7,6 (0,6) (2,141-42,35) (1,892-47,944)<br />
COLESTEROL TOTAL (mg/dl)<br />
Rango 146-223 150-281 1,040 0,01<br />
Media (DE) 176,6 (25,5) 222,2 (39) (1,010-1,072)<br />
COLESTEROL LDL (mg/dl)<br />
Rango 72-132 71-162 1,018 0,222<br />
Media (DE) 108,9 (21,7) 120,9 (27,6) (0,989-1,048)<br />
a<br />
OR cruda obtenida por regresión logística univariante; b OR ajustada por regresión logística multivariante.<br />
Bondad de ajuste: estadístico de Hosmer-Lemeshow = 6,612; p = 0,358; GL = 6.<br />
Área bajo la curva ROC = 0,9 (IC 95%: 0,769 a 1,0).<br />
DE: desviación estándar; DM: diabetes mellitus; GL: grado de libertada; HB: hemoglobina; IC: intervalo de confianza; LDL: lipoproteínas<br />
de baja densidad; OR: odds ratio.<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7<br />
505
originales<br />
Natalia Pinilla-Echeverri et al. Diabetes, enfermedad coronaria y trasplante renal<br />
1,0<br />
0,8<br />
Curva COR<br />
Gupta et al. evaluaron los factores clínicos asociados con<br />
la mortalidad después del trasplante renal. Su análisis<br />
pone de manifiesto que esta población presenta un alto<br />
riesgo de eventos cardiovasculares, mayor morbilidad y<br />
mortalidad que otras poblaciones 20 .<br />
Susceptibilidad<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0<br />
1 - Especificidad<br />
El cateterismo cardíaco es el estándar para establecer el<br />
diagnóstico de EAC. Sin embargo, se trata de una prueba<br />
costosa y además puede precipitar la progresión del fracaso<br />
renal, entre otras complicaciones. A pesar de todo,<br />
el beneficio obtenido de su rendimiento diagnóstico y terapéutico<br />
supera el riesgo al que se exponen los pacientes.<br />
En muchos centros, incluido el nuestro, se ha optado<br />
por indicar un cateterismo cardíaco a pacientes diabéticos<br />
con ERCT debido a la baja sensibilidad de las pruebas<br />
cardíacas no invasivas. Nuestro estudio confirma la<br />
alta prevalencia de EAC silente en esta población. El<br />
65% de los diabéticos tipo 1 y el 81,3% de los diabéticos<br />
tipo 2 presentan EAC silente.<br />
Figura 2. Curva COR.<br />
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.<br />
DISCUSIÓN<br />
La cardiopatía isquémica es una causa común de mortalidad<br />
y morbilidad en los pacientes con ERCT 15 . La prevalencia<br />
de EAC asintomática en pacientes diabéticos con<br />
ERCT es de aproximadamente el 70% en nuestro estudio.<br />
Además, estos pacientes tienen menor supervivencia tras<br />
un evento coronario agudo 15 . El diagnóstico de EAC en pacientes<br />
con ERCT, especialmente en diabéticos, sigue siendo<br />
un reto. Estudios previos han demostrado que los métodos<br />
no invasivos de diagnóstico de EAC, incluyendo<br />
historia clínica, electrocardiograma en reposo y de esfuerzo,<br />
no son fiables en la detección de enfermedad coronaria<br />
en pacientes diabéticos con ERCT 16,17 . Los estudios de isquemia<br />
con ecocardiografía de estrés y radionucleósidos<br />
presentan discrepancia en cuanto a la sensibilidad y los valores<br />
predictivos, aunque en general informan de un bajo<br />
valor predictivo negativo 18 .<br />
En cuanto a los factores de riesgo, está bien establecido que<br />
los pacientes diabéticos con ERCT tienen asociados múltiples<br />
factores de riesgo cardiovascular. A pesar de la elevada<br />
prevalencia de EAC, muchos de los pacientes diabéticos<br />
con ERCT niegan clínica anginosa como consecuencia de<br />
la avanzada neuropatía diabética que padecen, pudiendo<br />
explicarse por el mayor grado de inactividad y la escasa demanda<br />
metabólica miocárdica asociada. Además, los síntomas<br />
constitucionales asociados con la ERCT pueden conducir<br />
a una interpretación errónea de los síntomas. Estos<br />
factores aumentan la complejidad en la evaluación clínica<br />
de esta población antes del trasplante renal 19 .<br />
506<br />
El tabaquismo y los niveles altos de la hemoglobina glicosilada<br />
en el momento de la evaluación pretrasplante se<br />
asocian a la presencia de EAC en este grupo de pacientes.<br />
Y el análisis univariante muestra además que los pacientes<br />
obesos, dislipidémicos y con niveles altos de colesterol<br />
total deben ser evaluados cuidadosamente.<br />
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer<br />
lugar, tiene un diseño retrospectivo basándose en la revisión<br />
de historias clínicas e informes de cateterismos cardíacos.<br />
En segundo lugar, el pequeño tamaño muestral limita<br />
en gran medida la potencia estadística, la inclusión<br />
y el análisis de variables en la regresión logística múltiple.<br />
En tercer lugar, no se incluyen datos de la evolución<br />
y del pronóstico. En cuarto lugar, a todos los pacientes<br />
de nuestro estudio se les realiza cateterismo cardíaco directo.<br />
Si bien nuestro estudio no tiene la intención de validar<br />
las pruebas no invasivas, sería útil realizar un estudio<br />
comparativo para la construcción de un algoritmo en<br />
la evaluación de enfermedad coronaria en los pacientes<br />
diabéticos.<br />
En conclusión, hemos demostrado la alta prevalencia de<br />
EAC significativa en los pacientes diabéticos asintomáticos<br />
y sin historia previa de cardiopatía isquémica, candidatos<br />
para trasplante renal. Se identifica una subpoblación<br />
de mayor riesgo formada por pacientes con<br />
antecedentes de tabaquismo y con niveles altos de hemoglobina<br />
glicosilada.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este<br />
artículo.<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7
Natalia Pinilla-Echeverri et al. Diabetes, enfermedad coronaria y trasplante renal<br />
originales<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk of incident ESRD: A comprehensive<br />
look at cardiovascular risk factors and 17 years of follow-up in<br />
the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney<br />
Dis 2010;55:31-41.<br />
2. Hsu CY, Iribarren C, McCulloch CE, DarbinianJ, Go AS. Risk factors<br />
for end-stage renal disease: 25-year follow-up. Arch Intern Med<br />
2009;169:342-50.<br />
3. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Poor long-term survival after acute<br />
myocardial infarction among patients on long-term dialysis. N Engl<br />
J Med 1998;339:799-805.<br />
4. Meier-Kriesche HU, Schold JD, Srinivas TR, Reed A, Kaplan B. Kidney<br />
transplantation halts cardiovascular disease progression in patients<br />
with end-stage renal disease. Am J Transplant 2004;4:1662-8.<br />
5. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY,<br />
et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on<br />
dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric<br />
transplant. N Engl J Med 1999;341:1725-30.<br />
6. Wheeler DC, Steiger J. Evolution and etiology of cardiovascular diseases<br />
in renal transplant recipients. Transplantation 2000;70:SS41-5.<br />
7. Gaston RS, Basadonna G, Cosio FG, Davis CL, Kasiske BL, Larsen J, et<br />
al. Transplantation in the diabetic patient with advanced chronic kidney<br />
disease: A task force report. Am J Kidney Dis 2004;44:529-42.<br />
8. Kasiske BL, Ramos EL, Gaston RS, Bia MJ, Danovitch GM, Bowen PA,<br />
et al. The evaluation of renal transplant candidates: Clinical practice<br />
guidelines. Patient Care and Education Committee of the American<br />
Society of Transplant Physicians. J Am Soc Nephrol 1995;6:1-34.<br />
9. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann<br />
KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative<br />
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: Executive<br />
summary: A report of the American College of Cardiology/<br />
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines<br />
(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative<br />
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed<br />
in Collaboration With the American Society of Echocardiography,<br />
American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society,<br />
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular<br />
Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine<br />
and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll<br />
Cardiol 2007;50:1707-32.<br />
10. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, Hricik DE, Kerman RH, Roth D,<br />
et al. The evaluation of renal transplantation candidates: Clinical<br />
practice guidelines. Am J Transplant 2001;1(suppl 2):3-95.<br />
11. Welsh RC, Cockfield SM, Campbell P, Hervas-Malo M, Gyenes G,<br />
Dzavik V. Cardiovascular assessment of diabetic end-stage renal disease<br />
patients before renal transplantation. Transplantation<br />
2011;91:213-8.<br />
12. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive<br />
and Kidney Diseases. U.S. Renal Data System, USRDS 2003<br />
Annual Data Report. Bethesda, MD. [Accessed: July 15, 2004].<br />
13. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry. In: Cecka JM, Terasaki<br />
PI, eds. Clinical Transplants 1999. Los Angeles: UCLA Immunogenetics<br />
Center; 2000.<br />
14. Manske CL, Thomas W, Wang Y, Wilson RF. Screening diabetic transplant<br />
candidates for coronary artery disease: Identification of a low<br />
risk subgroup. Kidney Int 1993;44(3):617-21.<br />
15. Weinrauch L, D’Elia JA, Healy RW, Gleason RE, Christleib AR, Leland<br />
OS Jr. Asymptomatic coronary artery disease: angiographic assessment<br />
of diabetics evaluated for renal transplantation. Circulation<br />
1978;58(6):1184-90.<br />
16. Schmidt A, Stefenelli T, Schuster E, Mayer G. Informational contribution<br />
of noninvasive screening tests for coronary artery disease in<br />
patients on chronic renal replacement therapy. Am J Kidney Dis<br />
2001;37(1):56-63.<br />
17. Koch M, Gradaus F, Schoebel FC, Leschke M, Grabensee B. Relevance<br />
of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of<br />
coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement<br />
therapy. Nephrol Dial Transplant 1997;12(6):1187-91.<br />
18. Vandenberg BF, Rossen JD, Grover-McKay M, Shammas NW, Burns<br />
TL, Rezai K. Evaluation of diabetic patients for renal and pancreas<br />
transplantation: noninvasive screening for coronary artery disease<br />
using radionuclide methods. Transplantation 1996;62(9):1230-5.<br />
19. Ohtake T, Kobayashi S, Moriya H, Negishi K, Okamoto K, Maesato<br />
K, et al. High prevalence of occult coronary artery stenosis in patients<br />
with chronic kidney disease at the initiation of renal replacement<br />
therapy: An angiographic examination. J Am Soc Nephrol<br />
2005;16:1141-8.<br />
20. Gupta A, Wroe C, Mi H, Asher J, Gok MA, Shenton BK, et al. Cardiovascular<br />
risk assessment scoring system for the determination of<br />
cardiovascular mortality in renal transplant patients. Transplant Proc<br />
2005;37:3290-1.<br />
Enviado a Revisar: 22 Ene. 2012 | Aceptado el: 8 Abr. 2012<br />
Nefrologia 2012;32(4):502-7<br />
507
originales<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Estado actual de la implementación<br />
de las ecuaciones de estimación del filtrado<br />
glomerular en los laboratorios españoles<br />
Sílvia Gràcia-Garcia 1 , Rosario Montañés-Bermúdez 1 , Luis J. Morales-García 2 , M. José Díez-de los Ríos 3 ,<br />
Juan A. Jiménez-García 4 , Carlos Macías-Blanco 5 , Rosalina Martínez-López 4 ,<br />
Joaquín Ruiz-Altarejos 6 , Guadalupe Ruiz-Martín 7 , Sonia Sanz-Hernández 8 ,<br />
Salvador Ventura-Pedret 9 (Comisión de Función Renal de la Sociedad Española de Química<br />
Clínica y Patología Molecular)<br />
1<br />
Servei de Laboratori. Fundació Puigvert. Barcelona<br />
2<br />
Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid<br />
3<br />
Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga<br />
4<br />
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete<br />
5<br />
Área de Biotecnología. Hospital de Montilla. Córdoba<br />
6<br />
Laboratori Bon Pastor. Barcelona<br />
7<br />
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Toledo<br />
8<br />
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid<br />
9<br />
Laboratori Clínic Metropolitana Sud. L’ Hospitalet de LLobregat, Barcelona<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11375<br />
RESUMEN<br />
Introducción: En el año 2006, la Sociedad Española<br />
de Bioquímica Clínica y Patología Molecular<br />
(SEQC) y la Sociedad Española de Nefrología<br />
(S.E.N.) elaboraron un documento de consenso<br />
para facilitar el diagnóstico y seguimiento de la<br />
enfermedad renal crónica mediante la incorporación<br />
de la estimación del filtrado glomerular (FG)<br />
en los informes del laboratorio. La implementación<br />
y adhesión a las recomendaciones de dicho documento<br />
son desconocidas. Métodos: Encuesta dirigida<br />
a los laboratorios clínicos españoles realizada<br />
durante el período 2010-11, a través del correo<br />
electrónico o de contacto telefónico a los laboratorios<br />
participantes en el Programa de Garantía Externa<br />
de la Calidad de la SEQC, laboratorios de los<br />
hospitales incluidos en el Catálogo Nacional de<br />
Hospitales 2010, laboratorios de Atención Primaria<br />
Correspondencia: Sílvia Gràcia Garcia<br />
Servei de Laboratori. Fundació Puigvert.<br />
Cartagena, 340-50. Barcelona 08025.<br />
sgracia@fundacio-puigvert.es<br />
y laboratorios privados. Resultados: 281 laboratorios<br />
respondieron a la encuesta. El 88,2% informaban<br />
la estimación del FG: el 61,9% mediante la<br />
ecuación MDRD y el 31,6% mediante la ecuación<br />
MDRD-IDMS. El 42,5% de los laboratorios aportaban<br />
el FG siempre que se solicitaba la medida de<br />
creatinina plasmática, y el resto sólo tras solicitud<br />
expresa de éste o asociado a perfiles analíticos. El<br />
50,6% informaban cualquier valor de FG, mientras<br />
que el 46,2% sólo con el valor exacto los filtrados<br />
inferiores a 60 ml/min/1,73 m 2 . En el 56,3% de los<br />
casos, el valor del filtrado se acompañaba de un<br />
comentario interpretativo de éste. Conclusiones:<br />
Aunque un elevado porcentaje de laboratorios de<br />
nuestro país ha implementado el FG en sus informes,<br />
su uso no está generalizado, y aspectos como<br />
el tipo de ecuación utilizada y la correcta expresión<br />
de los resultados del FG no siempre están<br />
acordes a las recomendaciones existentes.<br />
Palabras clave: Ecuaciones de estimación del filtrado<br />
glomerular. MDRD. MDRD-IDMS. Encuesta. Informe de<br />
laboratorio.<br />
508
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
originales<br />
Current use of equations for estimating glomerular<br />
filtration rate in Spanish laboratories<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: In 2006 the Spanish Society of Clinical<br />
Biochemistry and Molecular Pathology (SEQC) and the<br />
Spanish Society of Nephrology (S.E.N.) developed a consensus<br />
document in order to facilitate the diagnosis<br />
and monitoring of chronic kidney disease with the incorporation<br />
of equations for estimating glomerular filtration<br />
rate (eGFR) into laboratory reports. The current<br />
national prevalence of eGFR reporting and the degree<br />
of adherence to these recommendations among clinical<br />
laboratories is unknown. Methods: We administered a<br />
national survey in 2010-11 to Spanish clinical laboratories.<br />
The survey was through e-mail or telephone to laboratories<br />
that participated in the SEQC’s Programme<br />
for External Quality Assurance, included in the National<br />
Hospitals Catalogue 2010, including both primary<br />
care and private laboratories. Results: A total of 281 laboratories<br />
answered to the survey. Of these, 88.2% reported<br />
on the eGFR, with 61.9% reporting on the<br />
MDRD equation and 31.6% using the MDRD-IDMS<br />
equation. A total of 42.5% of laboratories always reported<br />
serum creatinine values, and other variables<br />
only when specifically requested. Regarding the way<br />
results were presented, 46.2% of laboratories reported<br />
the exact numerical value only when the filtration rate<br />
was below 60mL/min/1.73m 2 , while 50.6% reported all<br />
values regardless. In 56.3% of the cases reporting eGFR,<br />
an interpretive commentary of it was enclosed. Conclusions:<br />
Although a high percentage of Spanish laboratories<br />
have added eGFR in their reports, this metric is not universally<br />
used. Moreover, some aspects, such as the<br />
equation used and the correct expression of eGFR results,<br />
should be improved.<br />
Keywords: Glomerular filtration rate equations. MDRD.<br />
MDRD-IDMS. Survey. Laboratory report.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El año 2006 la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) puso<br />
en marcha el programa Acción Estratégica frente a la Enfermedad<br />
Renal Crónica (ERC) 1 con la finalidad de establecer una<br />
serie de acciones encaminadas a realizar un abordaje global de<br />
la ERC en nuestro país que permitiesen: a) definir la realidad<br />
epidemiológica de la ERC en España; b) facilitar la detección de<br />
los pacientes con ERC o en riesgo de desarrollarla; c) optimizar<br />
el tratamiento de la ERC en todas sus fases evolutivas, y d) evitar<br />
la llegada tardía a los Servicios de Nefrología de los pacientes<br />
con ERC. Entre las distintas actuaciones de este programa se<br />
incluía la incorporación, en todos los informes de todos los laboratorios<br />
españoles, del filtrado glomerular (FG) estimado mediante<br />
ecuaciones. Con este propósito, la S.E.N. y la Sociedad<br />
Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC)<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16<br />
elaboraron el documento de consenso Recomendaciones sobre<br />
la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular<br />
en adultos 2 , cuyo objetivo principal era facilitar la detección<br />
de la ERC promoviendo la implementación, en los informes<br />
del laboratorio clínico, de la estimación del FG obtenido<br />
mediante una ecuación siempre que se solicitase la medida de<br />
creatinina plasmática. Asimismo, este documento trataba de homogeneizar<br />
otros aspectos relacionados con la utilización de<br />
ecuaciones, como el tipo de ecuación a aplicar, la forma de expresión<br />
de los resultados y su interpretación.<br />
Para conocer el grado de adherencia a las recomendaciones<br />
contenidas en dicho documento, la Comisión de Función Renal<br />
(CFR) de la SEQC ha realizado durante el período 2010-<br />
11 una encuesta a los laboratorios clínicos de nuestro país.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Durante el año 2010 y primer semestre de 2011 se realizó una<br />
encuesta a los laboratorios clínicos españoles para conocer el<br />
grado de implementación de las ecuaciones de estimación del<br />
FG en los informes del laboratorio clínico, así como otros aspectos<br />
relacionados con su utilización. El cuestionario (anexo<br />
1) incluyó un total de 13 preguntas que abordaban 5 aspectos:<br />
a) la localización y tipo de solicitudes atendidas por el laboratorio;<br />
b) la metodología utilizada para la medida de creatinina;<br />
c) la utilización o no (incluyendo los motivos) de una ecuación<br />
de estimación del FG, d) la forma de expresar los resultados<br />
del FG estimado; y e) el interés por participar en un programa<br />
de control de calidad específico sobre FG. Las preguntas relacionadas<br />
con los aspectos metodológicos fueron incorporadas<br />
a finales de 2010 (preguntas 2.1. y 2.2., anexo 1) basándose en<br />
las respuestas iniciales que aconsejaban comprobar la concordancia<br />
entre el método de creatinina utilizado y la ecuación seleccionada<br />
para estimar el FG. La pregunta sobre el interés por<br />
participar en un programa específico de control de calidad tenía<br />
como objetivo evaluar la viabilidad de un programa similar<br />
al existente en el Reino Unido, en el que varias alícuotas de<br />
suero humano con concentraciones de creatinina valoradas por<br />
el método de referencia son enviadas, periódicamente, a los laboratorios<br />
clínicos para su análisis.<br />
Dada la ausencia de un directorio específico de laboratorios<br />
clínicos, se optó por utilizar, como forma de contacto, los datos<br />
de los laboratorios participantes en el XXXI Programa de<br />
Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (suero) de la<br />
SEQC del año 2010 3 . Este programa incluye a laboratorios<br />
públicos, concertados, privados y laboratorios de urgencias<br />
de las distintas comunidades autónomas.<br />
Durante el primer semestre del año 2010 se envió la encuesta a los<br />
laboratorios participantes en dicho programa (n = 666), pero, dado<br />
el bajo índice de respuesta (17%), se decidió contactar por vía telefónica<br />
a través de la información incluida en el Catálogo Nacional<br />
de Hospitales actualizado a 31 de diciembre de 2010 (CNH2010) 4 .<br />
509
originales<br />
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
Anexo 1. Modelo de encuesta<br />
COMISIÓN DE FUNCIÓN RENAL<br />
Usted trabaja en el laboratorio ..................................................................................................<br />
Que se encuentra en la Comunidad Autónoma.........................................................................<br />
1. Su laboratorio procesa solicitudes realizadas por:<br />
Médicos de Atención Primaria, mayoritariamente.......................................................<br />
Médicos de Atención Especializada, mayoritariamente...............................................<br />
Atención Primaria y Especializada, indistintamente.....................................................<br />
2. Para la medida de la concentración de creatinina sérica<br />
2.1. ¿Qué método utiliza?<br />
Jaffé cinético Jaffé cinético compensado Enzimático Química seca<br />
2.2. ¿Qué analizador utiliza? (Nombre y casa comercial) .........................................<br />
3. ¿Su laboratorio informa del filtrado glomerular (FG) obtenido a partir de una ecuación<br />
(MDRD, MDRD-IDMS, CKD-EPI, Cockcroft & Gault, Schwartz, Counahan-Barratt, etc.):<br />
Sí...............................................................................................................................<br />
No.............................................................................................................................<br />
Si ha contestado NO, pase a la pregunta 4.<br />
3.1. ¿Cuál(es) utiliza?<br />
MDRD 1 .....................................................................................................................<br />
MDRD–IDMS 2 ...........................................................................................................<br />
Otras (por favor, indique cuál)......................................................................................<br />
3.2. ¿Cuándo informa del FG estimado a partir de una ecuación?<br />
Sólo cuando se solicita...............................................................................................<br />
Siempre, acompañando la determinación de creatinina..............................................<br />
3.3. ¿Cómo informa los resultados?<br />
Informo siempre del resultado de FG obtenido independientemente de su valor..........<br />
Sólo informo con el valor numérico aquellos resultados de FG < 60 ml/min /1,73 m 2 ...<br />
Sólo informo con el valor numérico aquellos resultados de FG < 90 ml/min /1,73 m 2 ..<br />
¿Acompaña los resultados de FG de un intervalo de referencia?<br />
Sí...............................................................................................................................<br />
No.............................................................................................................................<br />
¿Acompaña los resultados de FG con algún tipo de comentario que facilite su interpretación clínica?<br />
Sí...............................................................................................................................<br />
No.............................................................................................................................<br />
4. El laboratorio donde usted trabaja NO informa el FG mediante el uso de ecuaciones porque:<br />
No lo cree necesario ..................................................................................................<br />
Los servicios clínicos no lo han solicitado....................................................................<br />
El sistema informático del laboratorio no le permite incorporarlas .............................<br />
Las fórmulas para la estimación del FG no están suficientemente<br />
validadas como para ser incorporadas a la «rutina» ...................................................<br />
Considera que es imprescindible una estandarización previa de la creatinina..............<br />
Otros motivos ...........................................................................................................<br />
..................................................................................................................................<br />
5. Estaría interesado en participar en un programa de control de calidad externo específico<br />
sobre la estimación del FG:<br />
Sí...............................................................................................................................<br />
No.............................................................................................................................<br />
1<br />
FG estimado = 186 x creatinina -1,154 x edad -0,203 x 0,742 si mujer (creatinina en mg/dl)<br />
2<br />
FG estimado = 175 x creatinina -1,154 x edad -0,203 x 0,742 si mujer (creatinina en mg/dl)<br />
510<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
originales<br />
Aunque dicho catálogo sólo incluye hospitales, se tuvieron en cuenta<br />
también laboratorios de Asistencia Primaria y laboratorios privados<br />
a través de contactos personales de los miembros de la CFR.<br />
Dado el gran número de centros existentes y la dificultad en obtener<br />
información, se decidió, a finales de 2010, dirigir la encuesta a<br />
aquéllos con más de 100 camas (n = 470) y excluir a los centros psiquiátricos,<br />
geriátricos y de larga estancia, ya que no suelen disponer<br />
de laboratorio propio, lo que dio lugar a una población teórica<br />
de 361 laboratorios clínicos hospitalarios. El proceso de recopilación<br />
de encuestas se dio por concluido a mediados de 2011.<br />
El análisis estadístico de los datos obtenidos se realizó mediante<br />
el programa SPSS 12.0 para Windows (SPSS Inc.,<br />
1989-2003).<br />
RESULTADOS<br />
Características de los laboratorios y<br />
representatividad<br />
Se han obtenido 281 respuestas, de las que se excluyó un hospital,<br />
ya que no informaba, de forma adecuada (lesionados<br />
medulares), del FG estimado mediante ecuaciones. Por este<br />
motivo, el análisis estadístico se ha realizado basándose en<br />
280 respuestas. Las características de los laboratorios y el<br />
origen de las solicitudes atendidas por éstos se exponen en<br />
la tabla 1.<br />
Para evaluar la representatividad, sólo se han tenido en<br />
cuenta los centros hospitalarios dependientes del Sistema de<br />
Tabla 1. Características de los laboratorios participantes<br />
Tipo de laboratorio<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16<br />
Número %<br />
Hospitalario 264 94,3<br />
Hasta 100 camas 40 15,2<br />
101 a 250 camas 100 37,9<br />
251 a 500 camas 59 22,3<br />
501 a 750 camas 24 9,1<br />
751 a 1000 camas 22 8,3<br />
Más de 1000 camas 19 7,2<br />
Otros a 16 5,7<br />
Origen de la solicitud de análisis<br />
Atención Primaria 7 2,5<br />
Atención Especializada 55 19,6<br />
Atención Primaria y Especializada 170 60,7<br />
No contestaron 48 17,1<br />
a Laboratorios de Asistencia Primaria, laboratorios hospitalarios<br />
externalizados, mutuas de trabajo, etc.<br />
Salud de cada comunidad autónoma y se ha calculado a partir<br />
del número de camas de los centros hospitalarios que han<br />
respondido a la encuesta, respecto al número total de camas.<br />
Los resultados por comunidades autónomas se muestran en<br />
la figura 1.<br />
Método de medida de creatinina<br />
Debido a que las dos preguntas relacionadas con estos aspectos<br />
se incorporaron en una segunda versión de la encuesta,<br />
sólo se dispone de las respuestas de 125 laboratorios. Los<br />
métodos utilizados son: Jaffé cinético compensado (62 laboratorios),<br />
Jaffé cinético (48 laboratorios), métodos enzimáticos<br />
de «química seca» (10 laboratorios) y métodos enzimáticos<br />
(5 laboratorios).<br />
Utilización de ecuaciones de estimación del filtrado<br />
glomerular y forma de expresión de los resultados<br />
El 88,2% de los laboratorios participantes utilizan una ecuación<br />
de estimación del FG. La ecuación de MDRD, para métodos de<br />
medida de creatinina no estandarizados, es la más utilizada<br />
(61,9%), seguida de MDRD-IDMS (31,6%) para métodos estandarizados<br />
y otras ecuaciones (4,5%) que incluyen Cockcroft-<br />
Gault, CKD-EPI, Schwartz y Counahan-Barratt. El 11,8% de<br />
los laboratorios no informan el FG; los motivos más frecuentes<br />
eran, teniendo en cuenta que se podía especificar más de uno:<br />
en 17 casos porque los servicios clínicos no lo habían solicitado;<br />
en 5 porque el sistema informático del laboratorio no permitía<br />
incorporarlas; en 2 casos por considerar que las ecuaciones<br />
no estaban suficientemente validadas; 1 laboratorio no creía<br />
necesaria su implementación; 4 por otros motivos que no fueron<br />
especificados y 8 no contestaron a esta pregunta. En la tabla<br />
2 se muestran los resultados globales sobre la utilización o<br />
no de ecuaciones de estimación del FG, el tipo de ecuación utilizada<br />
y la forma de expresión de los resultados, y en la tabla 3,<br />
tabla 4 A y B, los resultados por comunidades autónomas.<br />
En aquellos laboratorios en los que se disponía de información<br />
sobre el método, analizador y firma de diagnóstico in vitro<br />
utilizados para la medida de creatinina (n = 125), se ha revisado<br />
la idoneidad del tipo de ecuación utilizada. El 46,8%<br />
no utilizan la ecuación adecuada, el 28,4% sí usan la ecuación<br />
apropiada y en el 24,7% no ha sido posible valorarlo, ya<br />
que la información disponible no era suficiente.<br />
Participación en un programa de control de calidad<br />
externo de filtrado glomerular<br />
En cuanto al interés por participar en un programa de control<br />
de calidad externo específico sobre FG, el 69% de los laboratorios<br />
estarían interesados, el 15% no estaría interesado y<br />
el 16% no ha contestado a la pregunta.<br />
511
originales<br />
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
63%<br />
99%<br />
100%<br />
29%<br />
96% 58%<br />
100%<br />
79%<br />
86%<br />
100%<br />
100% 100%<br />
86%<br />
80%<br />
85%<br />
60%<br />
95%<br />
100%<br />
0%<br />
Representatividad (%) =<br />
Número de camas de los hospitales pertenecientes al Sistema de Salud de la comunidad autónoma<br />
x 100<br />
Número total de camas de los hospitales pertenecientes al Sistema de Salud de la comunidad autónoma<br />
Figura 1. Representatividad de la encuesta calculada a partir del número de camas de los centros hospitalarios<br />
dependientes del Sistema de Salud de cada comunidad autónoma.<br />
DISCUSIÓN<br />
Uno de los principales problemas de esta encuesta ha sido determinar<br />
de forma objetiva su representatividad. La ausencia<br />
de un directorio específico de laboratorios clínicos ha llevado<br />
a la utilización, como fuente de información, del CNH2010, en<br />
el que los centros no hospitalarios no están representados. Para<br />
disminuir el impacto de este problema, se amplió la búsqueda<br />
a los contactos personales de los miembros de la CFR, pero el<br />
alcance de esta medida no es cuantificable. La determinación<br />
de la representatividad a partir del número de camas de los centros<br />
hospitalarios, para tener en cuenta el volumen asistencial<br />
asumido por los laboratorios de dichos centros y como forma<br />
indirecta de evaluar la población atendida, puede presentar limitaciones.<br />
Por ejemplo, en Cataluña, los laboratorios de Asistencia<br />
Primaria son independientes del hospital y no han sido<br />
incluidos en el cálculo de la representatividad. No obstante, los<br />
resultados obtenidos pueden considerarse una buena aproximación<br />
a la realidad de nuestro país al recoger, en promedio, la<br />
información de más del 80% de las camas de los centros hospitalarios<br />
dependientes del Servicio de Salud de cada comunidad<br />
autónoma incluidos en el CNH2010.<br />
512<br />
La implementación de las ecuaciones de estimación del FG<br />
en los laboratorios clínicos españoles ha aumentado en los últimos<br />
5 años. Los resultados de las encuestas realizadas por<br />
la CFR en los años 2006 y 2008 5,6 , aunque poco representativas<br />
dada su escasa participación (71 y 93 laboratorios) y probable<br />
sesgo, indicaban que un 30 y un 88% de los laboratorios,<br />
respectivamente, estaban utilizando ecuaciones de<br />
estimación del FG.<br />
Encuestas similares realizadas por la National Kidney Disease<br />
Education Program (NKDEP) durante 2006-7 7 , el College<br />
of American Pathologist de Estados Unidos (CAP) en el año<br />
2010 8 y en el Reino Unido en el año 2010 9 , indican que un<br />
38, un 80 y un 83% de los laboratorios, respectivamente, informan<br />
el FG estimado mediante ecuaciones.<br />
Las ecuaciones más utilizadas son MDRD (61,9%) y<br />
MDRD-IDMS (31,6%). Durante el período de realización<br />
de la encuesta, el proceso de estandarización de la creatinina<br />
estaba muy avanzado, por lo que la mayor implementación<br />
de MDRD (métodos no estandarizados) respecto a<br />
MDRD-IDMS (métodos estandarizados) sugiere que, en algunos<br />
casos, no se utiliza la ecuación apropiada. El motivo<br />
puede ser que la introducción de procedimientos de creatinina<br />
estandarizados en España se ha realizado de modo<br />
progresivo, y es posible que los laboratorios clínicos que<br />
introdujeron en su momento el cálculo del FG mediante la<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
originales<br />
Tabla 2. Utilización de ecuaciones de estimación del<br />
filtrado glomerular y forma de expresión de los<br />
resultados en los laboratorios españoles<br />
n (%)<br />
No utilizan ecuaciones 33 (11,8)<br />
Sí utilizan ecuaciones 247 (88,2)<br />
¿Cuál?<br />
MDRD 153 (61,9)<br />
MDRD-IDMS 78 (31,6)<br />
Otras a 11 (4,5)<br />
No contesta 5 (2,0)<br />
¿Cuándo?<br />
Sólo cuando se solicita 138 (55,9)<br />
Siempre 105 (42,5)<br />
No contesta 4 (1,6)<br />
¿Cómo informa los resultados?<br />
Cualquier valor 125 (50,6)<br />
Sólo los < 60 ml/min/1,73 m 2 114 (46,2)<br />
Sólo los < 90 ml/min/1,73 m 2 6 (2,4)<br />
No contesta 2 (0,8)<br />
¿Acompaña los resultados de FG de un intervalo<br />
de referencia?<br />
Sí 115 (46,6)<br />
No 112 (45,3)<br />
No contesta 20 (8,1)<br />
¿Acompaña los resultados de FG de un comentario?<br />
Sí 139 (56,3)<br />
No 96 (38,9)<br />
No contesta 12 (4,9)<br />
a<br />
Se incluyen en este grupo las ecuaciones MDRD 6 variables<br />
(1 laboratorio), Cockcroft-Gault (6 laboratorios), Schwartz<br />
(2 laboratorios), Counahan-Barratt (1 laboratorio), CKD-EPI<br />
(1 laboratorio).<br />
FG: filtrado glomerular.<br />
ecuación de MDRD no hayan realizado el cambio a<br />
MDRD-IDMS tras la implementación de los métodos estandarizados.<br />
Situaciones similares se han detectado, aunque<br />
no cuantificado, en las encuestas realizadas por el<br />
CAP. Es importante que los laboratorios empleen la ecuación<br />
MDRD-IDMS cuando utilicen métodos estandarizados,<br />
ya que los valores de creatinina disminuyen del orden<br />
del 10-20%, dando lugar a una sobreestimación del FG.<br />
Con el objeto de facilitar el uso conveniente de las ecuaciones<br />
de estimación del FG, la CFR ha incluido en su página<br />
web un listado de los métodos de medida de creatinina<br />
más utilizados en nuestro país indicando las ecuaciones<br />
apropiadas para cada uno de ellos 10 . Otras ecuaciones para<br />
población adulta, como MDRD de 6 variables (MDRD-6)<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16<br />
Tabla 3. Implementación de ecuaciones de estimación del<br />
filtrado glomerular en los informes del laboratorio.<br />
Resultados por comunidades autónomas<br />
¿Su laboratorio informa del FG obtenido mediante<br />
una ecuación?<br />
Comunidad autónoma Sí No<br />
Andalucía (n = 41) 33 8<br />
Aragón (n = 10) 8 2<br />
Cantabria (n = 3) 2 1<br />
Castilla-La Mancha (n = 12) 9 3<br />
Castilla y León (n = 18) 17 1<br />
Cataluña (n = 48) 45 3<br />
Ciudades Autónomas de Ceuta/Melilla (n = 1) 1 0<br />
Comunidad de Madrid (n = 57) 52 5<br />
Comunidad Foral de Navarra (n = 6) 6 0<br />
Comunidad Valenciana (n = 26) 23 3<br />
Extremadura (n = 8) 7 1<br />
Galicia (n = 8) 8 0<br />
Islas Baleares (n = 5) 4 1<br />
Islas Canarias (n = 8) 7 1<br />
La Rioja (n = 2) 2 0<br />
País Vasco (n = 14) 13 1<br />
Principado de Asturias (n = 10) 9 1<br />
Región de Murcia (n = 3) 1 2<br />
FG: filtrado glomerular; n: número de laboratorios que respondieron a<br />
la encuesta.<br />
y la ecuación de Cockcroft-Gault, son muy poco utilizadas<br />
(1 y 6 laboratorios, respectivamente), al igual que las ecuaciones<br />
de Schwartz (2 laboratorios) y Counahan-Barratt (1<br />
laboratorio). La utilización de MDRD-6 supone un incremento<br />
importante de los costes (al incluir la urea y la albúmina<br />
séricas) sin mejorar significativamente la capacidad<br />
para detectar ERC. La incorporación de la variable peso en<br />
la ecuación de Cockcroft-Gault conlleva una dificultad adicional<br />
que limita su implementación. Además, tanto<br />
MDRD-6 como Cockcroft-Gault no han sido reformuladas<br />
para métodos con trazabilidad a IDMS, por lo que no deberían<br />
ser utilizadas en la actualidad.<br />
La mayoría de los laboratorios utilizan procedimientos de<br />
medida de creatinina basados en el método de Jaffé cinético<br />
frente al uso minoritario de los métodos enzimáticos. El factor<br />
determinante es el bajo coste de los primeros, a pesar de<br />
los problemas de especificidad que afectan de modo importante<br />
a grupos de población como ancianos y niños. Este hecho<br />
debe tenerse en cuenta, ya que en la actualidad la ecuación<br />
de Schwartz específica para población pediátrica ha sido<br />
reformulada 11 y está restringida al uso de métodos enzimáticos<br />
estandarizados.<br />
513
originales<br />
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
Tabla 4 A. Utilización de ecuaciones de estimación del filtrado glomerular. Resultados por comunidad autónoma<br />
Comunidad autónoma ¿Cuál(es) utiliza? ¿Cuándo informa del FG?<br />
MDRD MDRD-IDMS Otras No Sólo Siempre No<br />
contesta cuando se acompañando contesta<br />
solicita a la medida<br />
de creatinina<br />
Andalucía (n = 33) 27 4 0 2 25 7 1<br />
Aragón (n = 8) 6 1 0 1 4 4 0<br />
Cantabria (n = 2) 0 2 0 0 0 2 0<br />
Castilla-La Mancha (n = 9) 4 4 1 0 4 5 0<br />
Castilla y León (n = 17) 13 4 0 0 9 7 1<br />
Cataluña (n = 45) 27 17 1 0 21 24 0<br />
Ciudades Autónomas de Ceuta/Melilla (n = 1) 1 0 0 0 0 1 0<br />
Comunidad de Madrid (n = 52) 34 10 8 0 30 22 0<br />
Comunidad Foral de Navarra (n = 6) 4 2 0 0 3 3 0<br />
Comunidad Valenciana (n = 23) 13 9 0 1 17 6 0<br />
Extremadura (n = 7) 2 5 0 0 3 4 0<br />
Galicia (n = 8) 8 0 0 0 2 5 1<br />
Islas Baleares (n = 4) 2 2 0 0 4 0 0<br />
Islas Canarias (n = 7) 2 5 0 0 5 2 0<br />
La Rioja (n = 2) 1 1 0 0 2 0 0<br />
País Vasco (n = 13) 5 8 0 0 6 6 1<br />
Principado de Asturias (n = 9) 4 4 1 0 2 7 0<br />
Región de Murcia (n = 1) 0 0 0 1 1 0 0<br />
FG: filtrado glomerular; n: número de laboratorios que informan el valor del FG obtenido mediante una ecuación.<br />
Un aspecto a destacar es que la implementación de las ecuaciones<br />
de estimación de FG no se ha generalizado y un elevado porcentaje<br />
de laboratorios (55,9%) sólo informa bajo solicitud explícita<br />
de éste, muchas veces en el contexto de perfiles analíticos<br />
concretos o en función de la procedencia de la solicitud (Servicios<br />
de Nefrología o Medicina Interna), no ajustándose a las recomendaciones<br />
nacionales e internacionales existentes.<br />
514<br />
En cuanto al modo de expresar los resultados, más del 50%<br />
de los laboratorios consultados informan el valor numérico<br />
exacto obtenido. Las recomendaciones indican que los valores<br />
de FG superiores a 60 ml/min/1,73 m 2 deben expresarse<br />
como «> 60 ml/min/1,73 m 2 », y no con la cifra exacta obtenida.<br />
Ello es debido a la elevada imprecisión e inexactitud de<br />
las ecuaciones de estimación del FG para valores superiores<br />
a 60 ml/min/1,73 m 2 y al hecho de que, a partir de estos valores,<br />
el FG estimado no es diagnóstico de ERC. Recientemente,<br />
la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration<br />
ha desarrollado una nueva ecuación (CKD-EPI) que<br />
tiene la ventaja de presentar mayor exactitud para valores de<br />
FG superiores a 60 ml/min/1,73 m 2 , motivo por el cual sus<br />
autores aconsejan informar el valor exacto obtenido con ésta.<br />
Aunque ninguna sociedad científica, a día de hoy, recomienda<br />
la sustitución de MDRD-IDMS por CKD-EPI, los laboratorios<br />
que deseen informar los valores superiores a 60<br />
ml/min/1,73 m 2 podrían considerar el cambio a la ecuación<br />
CKD-EPI. En relación con este aspecto, la NKDEP advierte<br />
que la imprecisión para concentraciones bajas de creatinina<br />
(que corresponde a valores de FG elevados) de los métodos<br />
disponibles puede ser una limitación al hecho de informar<br />
cualquier valor de FG 12 . Probablemente más útil que debatir<br />
qué ecuación utilizar, si MDRD-IDMS o CKD-EPI, sea promover<br />
la utilización del FG y el cociente albúmina/creatinina<br />
en orina para la detección de la ERC.<br />
Aproximadamente el 50% de los laboratorios incluyen un intervalo<br />
de referencia del FG, y cerca del 40% no facilitan un<br />
comentario que ayude a la interpretación de la estimación del<br />
FG. En este sentido, creemos que el laboratorio clínico puede<br />
aportar una ayuda valiosa en esa interpretación, sobre todo<br />
a los profesionales no especialistas en nefrología.<br />
Los motivos señalados por los laboratorios para no informar<br />
el FG han sido, fundamentalmente, la no solicitud por parte<br />
de los servicios clínicos y las dificultades del sistema informático<br />
del laboratorio. Creemos que la justificación de aque-<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
originales<br />
En conclusión, aunque un elevado porcentaje de laboratorios<br />
clínicos de nuestro país ha implementado el uso de ecuacio-<br />
Tabla 4 B. Utilización de ecuaciones de estimación del filtrado glomerular. Resultados por comunidad autónoma<br />
¿Cómo informa los resultados?<br />
¿Acompaña los resultados de ¿Acompaña los resultados<br />
FG de un intervalo de referencia? de FG de un comentario?<br />
Comunidad Cualquier Sólo los valores Sólo los valores No Sí No No Sí No No<br />
autónoma valor < 60 ml/min/1,73 m 2 < 90 ml/min/1,73 m 2 contesta contesta contesta<br />
Andalucía (n = 33) 21 12 0 0 19 13 1 18 14 1<br />
Aragón (n = 8) 6 2 0 0 2 5 1 6 2 0<br />
Cantabria (n = 2) 1 1 0 0 0 2 0 2 0 0<br />
Castilla-<br />
La Mancha (n = 9) 6 3 0 0 3 5 1 7 1 1<br />
Castilla y León<br />
(n = 17) 7 9 0 1 8 6 3 13 2 2<br />
Cataluña (n = 45) 15 28 2 0 28 15 2 29 16 0<br />
Ciudades<br />
Autónomas de<br />
Ceuta/Melilla (n = 1) 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0<br />
Comunidad<br />
de Madrid (n = 52) 36 14 1 1 22 26 4 14 33 5<br />
Comunidad<br />
Foral de Navarra<br />
(n = 6) 2 4 0 0 3 3 0 1 5 0<br />
Comunidad<br />
Valenciana (n = 23) 13 8 2 0 9 9 5 18 4 1<br />
Extremadura (n = 7) 2 5 0 0 3 4 0 5 2 0<br />
Galicia (n = 8) 4 4 0 0 4 4 0 5 3 0<br />
Islas Baleares (n = 4) 1 3 0 0 3 1 0 1 3 0<br />
Islas Canarias (n = 7) 2 4 1 0 0 7 0 5 2 0<br />
La Rioja (n = 2) 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0<br />
País Vasco (n = 13) 3 10 0 0 6 5 2 8 4 1<br />
Principado de<br />
Asturias (n = 9) 3 6 0 0 3 5 1 5 3 1<br />
Región de<br />
Murcia (n = 1) 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0<br />
FG: filtrado glomerular; n: número de laboratorios que informan el valor del FG obtenido mediante una ecuación.<br />
llos laboratorios que no informan del FG porque los clínicos<br />
no lo han solicitado no es aceptable hoy en día. Las dificultades<br />
en los sistemas informáticos del laboratorio son probablemente<br />
subsanables en la mayoría de los casos.<br />
La participación en un programa de control de calidad externo<br />
específico sobre FG permitirá conocer la inexactitud e imprecisión<br />
de los distintos métodos de medida y calcular factores<br />
de ajuste específicos para cada método con objeto de<br />
conseguir una disminución de la variabilidad de los valores<br />
de FG obtenidos en los distintos laboratorios 13 . Existe un porcentaje<br />
significativo de laboratorios que no consideran que la<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16<br />
estimación del FG deba estar en un programa de control de<br />
calidad. Las razones podrían ser la falta de información sobre<br />
las características y los objetivos del programa, motivos<br />
económicos, o que se considere el FG más un dato orientativo<br />
o una fórmula que un parámetro a considerar en un programa<br />
de control de calidad. En la actualidad la Comisión de<br />
Calidad de la SEQC está desarrollando un programa piloto<br />
que utiliza suero humano (material conmutable) valorado por<br />
el procedimiento de referencia de IDMS.<br />
515
originales<br />
Sílvia Gràcia-Garcia et al. Implementación de ecuaciones de estimación del FG<br />
nes de estimación del FG para valorar la función renal, su uso<br />
no está generalizado; en más del 50% de los casos sólo está<br />
disponible bajo solicitud explícita de éste, y no acompañando<br />
siempre a la concentración de creatinina. Aspectos como<br />
el tipo de ecuación utilizada y la correcta expresión de los resultados<br />
del FG son cuestiones importantes que deben estar<br />
acordes a las recomendaciones existentes.<br />
Agradecimientos<br />
La Comisión de Función Renal de la SEQC agradece la colaboración de<br />
todos los laboratorios que han contestado a la encuesta.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Alcázar R, de Francisco ALM. Acción estratégica de la SEN ante la<br />
enfermedad renal. Nefrologia 2006;26(1):1-4.<br />
2. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de Francisco<br />
AL, et al. Documento de consenso: Recomendaciones sobre la<br />
utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular<br />
en adultos. Nefrologia 2006;26:658-65.<br />
3. Comité de Garantía de la Calidad y Acreditación de Laboratorios. XXXI<br />
Programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (suero) de la<br />
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (2010).<br />
Available at: http://www.contcal.org/k3/docs/2010/ANUAL/suero.pdf<br />
[Accessed: December 9, 2011].<br />
4. Catálogo de Centros de Atención Primaria del SNS y Catálogo Nacional<br />
de Hospitales. Available at: http://www.msps.es/ciudadanos/prestaciones/centrosServiciosSNS/hospitales/home.htm<br />
[Accessed:<br />
November 27, 2011].<br />
5. Comisión de Función Renal. Estado actual de la evaluación de la función<br />
renal en los laboratorios clínicos (2006). Available at:<br />
http://www.seqc.es/es/Comisiones/18/22/141/Memoria_de_actividades_|_Comision_de_Funcion_renal_|_Comite_Cientifico/<br />
[Accessed:<br />
January 23, 2012].<br />
6. Comisión de Función Renal. Estado actual de la implementación de<br />
las ecuaciones de estimación del filtrado glomerular en los laboratorios<br />
españoles (2008). Available at: http://www.seqc.es/es/Comisiones/18/22/141/Memoria_de_actividades_|_Comision_de_Funcion_renal_|_Comite_Cientifico/<br />
[Accessed: January 23, 2012].<br />
7. Accetta N, Gladstone E, DiSogra C, Wright E, Briggs M, Narva AS.<br />
Prevalence of estimated GFR reporting among US clinical laboratories.<br />
Am J Kidney Dis 2008;52(4):778-87.<br />
8. Current status of Reporting Glomerular Filtration Rate (eGFR). Available<br />
at: http://www.cap.org/apps/docs/committees/chemistry/current_status_of_reporting_eGFR.pdf<br />
[Accessed: December 10,<br />
2011].<br />
9. Kilpatrick ES, Verrill H; National Clinical Biochemistry Audit Group.<br />
A national audit of estimated glomerular filtration rate and proteinuria<br />
reporting in the UK. Ann Clin Biochem 2011;48:558-61.<br />
10. Comisión Función Renal de la SEQC. Available at:<br />
http://www.seqc.es/es/Publicaciones/2/17/Comision_de_Funcion_renal_-_Documentos_definitivos/<br />
[Accessed: January 30, 2012].<br />
11. Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, Mak RK, Kaskel F, Warady<br />
BA, et al. New equations to estimate GFR in children with CKD. J<br />
Am Soc Nephrol 2009;20:629-37.<br />
12. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases<br />
(NIDDK), National Kidney Disease Education Program<br />
(NKDEP), Laboratory Working Group (LWG). Meeting AACC Annual<br />
Meeting – Atlanta, GA. A joint meeting with IFCC Working<br />
Groups for Standardization of Albumin in Urine (WG-SAU)<br />
and for Glomerular Filtration Rate Assessment (WG-GFRA). July<br />
28, 2011. Available at: http://nkdep.nih.gov/about/workinggroups/07282011_lab_meeting.htm<br />
[Accessed: January 24,<br />
2012].<br />
13. United Kingdom National External Quality Assessment Service. GFR<br />
investigations. Available at: http://www.ukneqas.org.uk/content/PageServer.asp?S=3523519&C=1252&Type=N&AID=16&SID=34<br />
[Accessed:<br />
November 27, 2011].<br />
Enviado a Revisar: 6 Feb. 2012 | Aceptado el: 26 Mar. 2012<br />
516<br />
Nefrologia 2012;32(4):508-16
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales breves<br />
Tratamiento quirúrgico de las estenosis<br />
yuxtaanastomóticas en las fístulas arteriovenosas<br />
radiocefálicas de hemodiálisis.<br />
Nueva anastomosis proximal<br />
Pedro Jiménez-Almonacid 1 , Enrique Gruss-Vergara 2 , Marta Jiménez-Toscano 1 , Manuel Lasala 1 ,<br />
José A. Rueda 1 , José Portolés 2 , Ana Tato 2 , Laura Vega 1 , Paula López-Sánchez 2 , M. Isabel Mas 2 ,<br />
Antonio Quintans 1<br />
1<br />
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid<br />
2<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11079<br />
RESUMEN<br />
Introducción: Las estenosis yuxtaanastomóticas son la causa<br />
más frecuente de disfunción en las fístulas radiocefálicas<br />
(FAV RC) para hemodiálisis. Estas estenosis provocan<br />
bajo flujo de la fístula con mala calidad de la diálisis y pueden<br />
evolucionar a la trombosis del acceso. El tratamiento<br />
de estas lesiones puede ser radiológico o quirúrgico; la<br />
elección de uno u otro es tema de discusión. En nuestro<br />
centro se utilizó por consenso el tratamiento quirúrgico de<br />
forma sistemática. Método: Hemos realizado un estudio<br />
prospectivo desde 1998 hasta 2009. Se incluyeron todas las<br />
FAV RC con disfunción o trombosis secundaria a una estenosis<br />
yuxtaanastomótica. El diagnóstico se realizó mediante<br />
fistulografía, salvo en los casos de trombosis, en los que<br />
fue clínico. El tratamiento en todos los casos fue quirúrgico,<br />
realizándose una nueva anastomosis radiocefálica proximal<br />
a la estenosis (RC PROX). Se analizó la permeabilidad<br />
(primaria y secundaria) tanto para las FAV RC iniciales<br />
como para las RC PROX utilizando curvas de Kaplan-Meier.<br />
Resultados: En el período de estudio se repararon 96 FAV<br />
RC con disfunción o trombosis, realizándose en todos los<br />
casos una nueva anastomosis RC PROX. El tiempo medio<br />
de seguimiento fue 57,27 meses (intervalo de confianza<br />
95%: 47,53-67,02). La edad media de los pacientes fue de<br />
67 años, con un mayor porcentaje de varones (68,7%). Las<br />
intervenciones (RC PROX) se realizaron de forma programada<br />
en 68 casos (70%) y de forma urgente por trombosis en<br />
Correspondencia: Pedro Jiménez Almonacid<br />
Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.<br />
Poza de la Sal. 28031 Alcorcón. Madrid.<br />
pjimenez@fhalcorcon.es<br />
el resto, evitándose el ingreso hospitalario del paciente en el<br />
92%. La permeabilidad inmediata se consiguió en el 100%<br />
de los procedimientos. La permeabilidad primaria de este<br />
tipo de reparación (RC PROX) a 1, 2, 3, 4, 5 años fue respectivamente<br />
de 89,4%, 75%, 70,4%, 65% y 56%. En el seguimiento<br />
se realizaron 16 procedimientos quirúrgicos<br />
adicionales, alcanzando la intervención RC PROX una permeabilidad<br />
secundaria del 93,7%, 92,1%, 89,6%, 87% y<br />
82,6% respectivamente. Con este tipo de mantenimiento<br />
la permeabilidad secundaria a los 1, 2, 3, 4 y 5 años de la<br />
FAV RC iniciales fue respectivamente del 95%, 95%,<br />
93,2%, 89,1% y 86,6%. Conclusiones: En nuestra experiencia,<br />
una nueva anastomosis proximal prolongó significativamente<br />
la permeabilidad de las FAV RC que presentaron<br />
estenosis yuxtaanastomóticas.<br />
Palabras clave: Fístula arteriovenosa. Estenosis yuxtaanastomótica.<br />
Reparación proximal.<br />
Surgical treatment of yuxta-anastomotic stenosis in<br />
radiocephalic fistula. A new proximal radiocephalic<br />
anastomosis<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: The yuxtaanastomotic stenosis is the most frequent<br />
cause of dysfunction in radiocephalic fistulas for haemodialysis.<br />
This adversity can cause low flow or thrombosis.<br />
The treatment of these lesions is under debate. Method:<br />
A prospective study was performed from 1998 to 2009. All<br />
517
originales breves<br />
Pedro Jiménez-Almonacid et al. Estenosis FAV radiocefálica. Reparación proximal<br />
dysfunctional radiocephalic fistulas due to yuxtaanastomotic<br />
stenosis were included (n=96). The diagnosis was made<br />
by fistulografy in low flow cases and clinical evidence in<br />
cases of thrombosis. The repair was performed using a new<br />
proximal radiocephalic anastomosis in all cases. Patency following<br />
surgical intervention was estimated with the Kaplan-Meier<br />
method. Results: A total of 96 proximal radiocephalic<br />
anastomosis were performed during the study<br />
period. Mean surveillance time was 57.27 months (95% CI:<br />
47.53-67.02). Sixty six patients were male and the mean<br />
age was 67 years. Scheduled surgery was performed in<br />
70.5% of cases and 29.5% were emergency procedures,<br />
92% of which were ambulatory. Technical success was<br />
achieved in 100% without any complications. Primary patency<br />
at 1, 2, 3, 4, and 5 years was 89.4%, 75%, 70.4%,<br />
65%, and 56%, respectively. Additional procedures (n=16)<br />
were required in 14 cases (twelve new proximal anastomosis<br />
and four cases of arteriovenous graft placement), resulting<br />
in secondary patency at 1, 2, 3, 4, and 5 years of<br />
93.7%, 92.1%, 89.6%, 87%, and 82.6%, respectively. Secondary<br />
patency of initial dysfunctional radiocephalic fistulas<br />
at 1, 2, 3, 4, and 5 years was 95%, 95%, 93.2%,<br />
89.1%, and 86.6%, respectively. Conclusions: In our experience<br />
the proximal radiocephalic anastomosis can significantly<br />
extend fistula functionality in patients with juxtaanastomotic<br />
stenosis.<br />
Keywords: Arteriovenous fistula. Yuxtaanastomosis<br />
stenosis. Proximal repair.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En España, la incidencia y la prevalencia de pacientes con<br />
enfermedad renal crónica que necesitan tratamiento renal<br />
sustitutivo han aumentado más del 100% en los últimos 15<br />
años 1 (desde 61 y 392 pacientes por millón en 1991 a 132<br />
y 1009 respectivamente en 2007). El grupo de edad que ha<br />
registrado un mayor incremento porcentual es el de pacientes<br />
mayores de 75 años (8,5% de pacientes prevalentes en<br />
1992 a 40% en la actualidad). En este grupo, la mayoría de<br />
los pacientes son tratados mediante hemodiálisis (94% de<br />
los pacientes incidentes) y pocos cambian de técnica a lo<br />
largo de su vida 2 .<br />
Desde la descripción de la técnica quirúrgica para realización<br />
de fístulas autólogas radiocefálicas (FAV RC) establecida<br />
por Cimino y Brescia en 1966 3 y conforme a las guías<br />
clínicas de la National Kidney Fundation (Guideline for<br />
vascular access nº 2.1), este tipo de fístulas se ha propuesto<br />
como la primera opción en la realización de accesos vasculares<br />
cuando sea posible 4-6 , ya que son el acceso vascular<br />
con menos morbilidad y mortalidad asociadas. Su inconveniente<br />
es la elevada tasa de fracaso precoz y la baja permeabilidad<br />
tras el primer año 7 .<br />
518<br />
La principal causa de disfunción de las FAV RC es la estenosis<br />
a nivel anastomótico o yuxtaanastomótico, pudiendo provocar<br />
trombosis de manera secundaria. El origen de estas estenosis<br />
es la hiperplasia de la íntima del vaso y su origen<br />
parece multifactorial (turbulencia del flujo, devascularización<br />
de la pared de los vasos) 8 . El tratamiento de estas lesiones<br />
puede ser radiológico o quirúrgico. Cada centro debe protocolizar<br />
este tratamiento según su disponibilidad de recursos<br />
y experiencia, intentando alcanzar los resultados de referencia<br />
de las guías internacionales (permeabilidad primaria mayor<br />
del 50% a los 6 meses para el tratamiento radiológico y<br />
al año para el quirúrgico).<br />
Ya que en nuestro centro existe una mayor experiencia y disponibilidad<br />
del Servicio de Cirugía en el tratamiento de este<br />
tipo de estenosis, se protocolizó su tratamiento mediante este<br />
abordaje. El objetivo del presente trabajo es conocer los resultados<br />
de permeabilidad de este tipo de reparación (RC<br />
PROX), así como conocer su impacto en la permeabilidad del<br />
acceso inicial (FAV RC).<br />
MÉTODO<br />
Ámbito: Hospital terciario de la Comunidad de Madrid que<br />
atiende a un área sanitaria de 550.000 habitantes. Además de<br />
su área sanitaria, es centro de referencia en accesos vasculares<br />
para hemodiálisis para una población de 250.000 habitantes<br />
en la Comunidad de Castilla y León.<br />
Pacientes: Se revisaron e incluyeron en este estudio todos los<br />
pacientes con estenosis yuxtaanastomóticas en FAV RC intervenidos<br />
en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón<br />
entre 1998 y 2009. No se incluyeron el resto de FAV RC que<br />
no presentaron este tipo de disfunción en su evolución.<br />
Se recogieron todos los datos relacionados con la intervención<br />
en un protocolo específico de acceso vascular dentro de<br />
la historia clínica que está informatizada en nuestro centro.<br />
Técnica quirúrgica: En todos ellos se realizó una nueva<br />
anastomosis (RC PROX) latero-lateral proximal a la estenosis<br />
bajo anestesia local (mepivacaína 1%). La trombosis de<br />
la fístula se trató de forma urgente (dentro de las primeras<br />
24 h del proceso) mediante la misma técnica quirúrgica (RC<br />
PROX), añadiendo la extracción de trombo asociado en los<br />
casos en que fue preciso.<br />
Seguimiento: Se realizó seguimiento hasta el final de la vida<br />
del acceso o del paciente. El diagnóstico de disfunción se<br />
confirmó en todos los casos mediante fistulografía, mientras<br />
que en el caso de trombosis el diagnóstico fue exclusivamente<br />
clínico. Para realizar este diagnóstico sólo es necesaria la<br />
exploración física del acceso por un cirujano o nefrólogo experto.<br />
Habitualmente se aprecia una vena cefálica desarrollada<br />
y percutible en todo su recorrido, con ausencia de latido o<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22
Pedro Jiménez-Almonacid et al. Estenosis FAV radiocefálica. Reparación proximal<br />
originales breves<br />
La causa más frecuente de disfunción de las FAV RC son las<br />
estenosis yuxtaanastomóticas 8,9 . El tratamiento de estas estetan<br />
sólo presente en la zona perianastomótica. La exploración<br />
de latido en la vena cefálica hasta una zona proximal del antebrazo<br />
sugiere una estenosis proximal como causa de la<br />
trombosis.<br />
Definiciones<br />
FAV RC inicial: Fístula radiocefálica. Es el procedimiento<br />
quirúrgico inicial.<br />
RC PROX: Fístula radiocefálica proximal. Es la reparación<br />
elegida para las estenosis yuxtaanastomóticas de la FAV RC<br />
inicial.<br />
Disfunción de acceso vascular: FAV RC con estenosis hemodinámicamente<br />
significativa. En el caso de las FAV RC se<br />
traduce en bajo flujo, dificultad de punción, colapso de la<br />
vena, presión arterial negativa. La aparición de cualesquiera<br />
de estos síntomas indicó la realización de una fistulografía<br />
diagnóstica.<br />
Estenosis funcionalmente significativa: Reducción superior<br />
al 50% del diámetro del vaso asociada a anormalidad hemodinámica<br />
o clínica.<br />
Estenosis yuxtaanastomótica: Estenosis que afectan a la<br />
anastomosis, o a la arteria radial y a la vena cefálica en la vecindad<br />
de la anastomosis o a combinaciones de ellas, respetando<br />
las zonas de punción.<br />
Permeabilidad primaria: Intervalo de tiempo transcurrido<br />
desde la intervención en estudio hasta que se realiza cualquier<br />
procedimiento para mantener su permeabilidad. En nuestro<br />
trabajo se midió tanto para la FAV RC inicial como para la<br />
nueva RC PROX, que es objeto principal del estudio.<br />
Permeabilidad secundaria: Intervalo de tiempo transcurrido<br />
desde la intervención en estudio hasta el abandono del acceso<br />
por cualquier causa, incluyendo las manipulaciones o intervenciones<br />
para mantener la permeabilidad. También se ha<br />
medido tanto para la FAV RC inicial como para la FAV RC<br />
PROX.<br />
Análisis estadístico: Para el análisis de probabilidad de permeabilidad<br />
tanto primaria como secundaria, se utilizó la curva<br />
de Kaplan-Meier con el programa SPSS.<br />
RESULTADOS<br />
En el período del estudio se han dializado 858 pacientes a través<br />
de 1414 accesos vasculares (incluyendo catéteres), de los<br />
cuales 465 (33%) fueron fístulas arteriovenosas (FAV) autólogas,<br />
y de ellas 297 (64%) han sido radiocefálicas. De las<br />
297 FAV RC, 165 presentaron algún tipo de disfunción<br />
(55,55%), y de estas FAV RC iniciales, 96 (58,8%) presenta-<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22<br />
ron una disfunción por estenosis yuxtaanastomótica que precisaron<br />
la realización de una RC PROX.<br />
Las estenosis aparecieron en los 2 primeros años tras la construcción<br />
de las FAV (en el 38% en el primer año y en el 26%<br />
en el segundo). Tras el quinto año de seguimiento, aparecieron<br />
un 9,6% de las estenosis.<br />
La edad media de los pacientes fue de 67 años, con un mayor<br />
porcentaje de varones (68,7%).<br />
El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 57,27<br />
meses (intervalo de confianza al 95% de 47,53-67,02).<br />
La permeabilidad primaria a los 1, 2, 3, 4 y 5 años de las FAV<br />
RC iniciales que han precisado reparación por disfunción o<br />
trombosis secundaria a estenosis yuxtaanastomóticas fue respectivamente<br />
del 62,7%, 36,1%, 21,7%, 13,3% y 9,6% (figura 1).<br />
La realización de las FAV RC PROX fue de forma programada,<br />
por bajo flujo en el 70,5% de los casos, y en el 29,5 restante<br />
de forma urgente por trombosis. La permeabilidad inmediata<br />
del procedimiento fue del 100%. Las reparaciones se<br />
realizaron en el 92% de los casos de forma ambulatoria.<br />
La permeabilidad primaria a los 1, 2, 3, 4 y 5 años de las RC<br />
PROX fue respectivamente del 89,4%, 75%, 70,4%, 65% y<br />
56% (figura 2). En 14 pacientes se requirieron en el seguimiento<br />
16 nuevos procedimientos quirúrgicos (12 nuevas anastomosis<br />
proximales y 4 interposiciones de segmento protésico)<br />
para mantener la permeabilidad de la fístula (0,035 procedimientos<br />
por acceso en riesgo y año de seguimiento). Teniendo<br />
en cuenta estas reparaciones, la permeabilidad secundaria de<br />
las RC PROX a los 1, 2, 3, 4 y 5 años fue respectivamente del<br />
93,7%, 92,1%, 89,6%, 87% y 82,6% (figura 3).<br />
La permeabilidad de las RC PROX fue superior si las reparaciones<br />
se realizaban de forma programada, alcanzando el<br />
96,5%, 94,5%, 91,5%, 88,4% y 83,5% a los 1, 2, 3, 4 y 5<br />
años, frente a 91,5% a los 6 meses y 84,7% al año en las reparaciones<br />
urgentes, aunque la diferencia entre permeabilidad<br />
tras reparación urgente y programada no fue estadísticamente<br />
significativa a largo plazo (figura 4).<br />
Durante el seguimiento, 37 pacientes fallecieron con su FAV<br />
permeable.<br />
La permeabilidad secundaria (incluyendo las reparaciones) a<br />
los 1, 2, 3, 4 y 5 años de las FAV RC iniciales fue respectivamente<br />
del 95%, 95%, 93,2%, 89,1% y 86,6% (figura 5).<br />
DISCUSIÓN<br />
519
originales breves<br />
Pedro Jiménez-Almonacid et al. Estenosis FAV radiocefálica. Reparación proximal<br />
1,0<br />
26% en el segundo, son similares a las encontradas por<br />
otros autores 10,11 .<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
nosis es objeto de discusión por las distintas opciones terapéuticas<br />
existentes. Según las guías clínicas internacionales,<br />
cada centro debe protocolizar el tratamiento de las disfunciones<br />
de acuerdo con la disponibilidad de medios y su experiencia.<br />
Estos resultados deben ser monitorizados y deben<br />
aproximarse a las recomendaciones de las guías internacionales<br />
(permeabilidad primaria superior al 50% a los 6 meses<br />
para el tratamiento radiológico y al año para el quirúrgico) 6 .<br />
En nuestra experiencia, la mayoría de las estenosis aparecen<br />
en los 2 primeros años tras la construcción de las FAV<br />
y es poco frecuente que una FAV RC presente su primera<br />
disfunción tras el quinto año de funcionamiento (9,6% en<br />
nuestra serie). Nuestras cifras, 38% en el primer año y<br />
520<br />
Tiempo medio: 16,99 meses<br />
IC al 95% (13,23-20,75)<br />
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60<br />
Figura 1. Permeabilidad primaria de fístula arteriovenosa<br />
radiocefálica inicial.<br />
IC: intervalo de confianza.<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Tiempo medio: 81,65 meses<br />
IC al 95% (68,78-94,75)<br />
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60<br />
Figura 2. Permeabilidad primaria de fístula arteriovenosa<br />
radiocefálica proximal.<br />
IC: intervalo de confianza.<br />
El uso de las técnicas intervencionistas para este fin fueron<br />
descritas en 1989 por Gmelin 12 y se realizan dilatando la zona<br />
estenosada con diferentes tipos de balón (estándar, alta presión,<br />
cutting balon). En general, el tratamiento radiológico<br />
obtiene unos peores resultados de permeabilidad primaria al<br />
«trabajar» sobre el vaso enfermo y requiere un mayor número<br />
de procedimientos para alcanzar unos resultados de permeabilidad<br />
secundaria similares a los de la cirugía 10-16 .<br />
El uso de stents en este tipo de estenosis es más discutible al<br />
poder afectar a zonas de punción, y sus resultados no han mejorado<br />
claramente los de la angioplastia aislada 16 .<br />
Existe mucha menos bibliografía sobre el tratamiento quirúrgico<br />
de estas estenosis. No obstante, el tratamiento quirúrgico más<br />
estandarizado es la reanastomosis proximal utilizando los vasos<br />
sanos más cercanos a la estenosis, con lo que se preservan las<br />
zonas de punción. Las series publicadas son cortas y mezclan<br />
en algunos casos distintos tipos de acceso vascular 17-19 .<br />
De enorme interés son los trabajos de Tessitore 20 y Napoli 21 ,<br />
ya que se trata de estudios comparativos de ambos abordajes.<br />
En el artículo de Tessitore, la tasa de reestenosis es 0,168 y<br />
0,519 eventos/fístula/año para la cirugía y la angioplastia,<br />
respectivamente (p = 0,009). En el de Napoli se consigue una<br />
mayor permeabilidad primaria para la técnica quirúrgica sin<br />
diferencia en la permeabilidad primaria asistida. Los dos trabajos<br />
concluyen que cualquiera de los abordajes es razonable<br />
con permeabilidades asistidas similares y que pueden ser<br />
complementarios, aunque con un mayor número de reintervenciones<br />
para el tratamiento radiológico.<br />
En nuestra experiencia, tras la realización de una RC PROX,<br />
la tasa de reintervenciones es muy baja (0,035 procedimientos<br />
por acceso en riesgo y año de seguimiento). En la mayoría<br />
de los casos se pudo realizar una nueva anastomosis proximal<br />
y en dos casos hubo que interponer un segmento<br />
protésico para realizar la reparación.<br />
Nuestro hospital es centro de referencia para la creación y<br />
mantenimiento del acceso vascular de varias áreas de salud<br />
de la Comunidad de Madrid y de Castilla y León. Trabajamos<br />
como un equipo multidisciplinar en el que participan Enfermería,<br />
Nefrología, Radiología y Cirugía, pero la disponibilidad<br />
de asistencia continuada depende del Servicio de Cirugía;<br />
de ahí que exista una mayor experiencia en nuestro<br />
Servicio a la hora de tratar las complicaciones urgentes de los<br />
accesos vasculares 22-24 . Reservamos el tratamiento radiológico<br />
como primera opción para las estenosis proximales de las<br />
fístulas autólogas y en las estenosis de las fístulas protésicas.<br />
La dificultad de acceso a esta técnica en muchos centros se<br />
debe, en muchas ocasiones, a la escasa disponibilidad de los<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22
Pedro Jiménez-Almonacid et al. Estenosis FAV radiocefálica. Reparación proximal<br />
originales breves<br />
1,0<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,4<br />
0,2<br />
Tiempo medio: 95,09 meses<br />
IC al 95% (84,48-105,70)<br />
0,2<br />
Tiempo medio: 190,23 meses<br />
IC al 95% (171,27-209,19)<br />
0<br />
0<br />
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60<br />
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60<br />
Figura 3. Permeabilidad secundaria de fístula<br />
arteriovenosa radiocefálica proximal.<br />
IC: intervalo de confianza.<br />
Figura 5. Permeabilidad secundaria de fístula<br />
arteriovenosa radiocefálica inicial.<br />
IC: intervalo de confianza.<br />
servicios quirúrgicos para reparar o incluso construir FAV,<br />
como queda reflejado en el artículo de la Sociedad Madrileña<br />
de Nefrología (SOMANE) publicado en el año 2010 25 .<br />
En resumen, en nuestra experiencia el tratamiento de las estenosis<br />
yuxtaanastomóticas en las FAV radiocefálicas mediante<br />
una nueva anastomosis proximal es una buena opción<br />
terapéutica porque proporciona:<br />
- Muy altas tasas de permeabilidad inmediata evitando el<br />
uso de catéteres.<br />
- Una permeabilidad primaria superior a la demandada por<br />
las guías internacionales (89% frente al 50%) incluso en<br />
la cirugía urgente.<br />
- Una baja tasa de procedimientos de mantenimiento (0,035<br />
procedimientos/paciente/año).<br />
Creemos que la clave de estos resultados se halla en realizar<br />
una buena indicación del procedimiento y una nueva anastomosis<br />
sobre territorio vascular sano y desarrollado (más complejo<br />
en la cirugía urgente), descartando otras causas proximales<br />
de disfunción.<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
Ingreso programado<br />
Ingreso urgente<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés<br />
potenciales relacionados con los contenidos de este<br />
artículo.<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Tiempo medio: evento programado 96,80 meses<br />
IC al 95% (85,32-108,28)<br />
Tiempo medio: evento urgente 85,62 meses<br />
IC 95% (70,16-101,08)<br />
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60<br />
Figura 4. Permeabilidad secundaria de fístula<br />
arteriovenosa radiocefálica proximal según el tipo de<br />
programación (urgente o programada).<br />
IC: intervalo de confianza.<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Informe 2006 de diálisis y trasplante renal en España. Registro<br />
Español de Enfermos Renales. Nefrologia 2009;29:525-33.<br />
2. Rodríguez Hernández JA, López Pedret J, Piera L. El acceso vascular<br />
en España: análisis de su distribución, morbilidad y sistemas de<br />
monitorización. Nefrologia 2001;1:45-51.<br />
3. Brescia ML, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis<br />
using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N<br />
Engl J Med 1966;275:1089-92.<br />
4. Harland RC. Placement of permanent vascular access devices:<br />
Surgical considerations. Adv Ren Replace Ther 1994;1:99-106.<br />
5. Oaks DD, Sherck JP, Cobb LF. The Brescia-Cimino fistulae 1966-<br />
1996: lessons from the past and challenges for de future. In: Henry<br />
521
originales breves<br />
Pedro Jiménez-Almonacid et al. Estenosis FAV radiocefálica. Reparación proximal<br />
Ml, Ferguson RM (eds.). Vascular Access for Hemodialysis-V.<br />
Chicago: WL Gore and associates, Inc, and Precept Press; 1997. p.<br />
286-91.<br />
6. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for<br />
vascular access, update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37 Suppl 1:s137-81.<br />
7. Rooijens PP, Tordoir JH, Stijnen T, Burgmans JP, Smet de AA, Yo TI.<br />
Radiocephalic wrist arteriovenous fistula for hemodialysis: Metaanalysis<br />
indicates a high primary failure rate. Eur J Vasc Endovasc<br />
Surg 2004;28:583-9.<br />
8. Sivanesan S, How TV, Bakran A. Sites of stenosis in AV fistulae for<br />
haemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 1999;14:118-20.<br />
9. Falk A. Maintenance and salvage of arteriovenous fistula. J Vasc<br />
Interv Radiol 2006;17:807-13.<br />
10. García-Medina J, Lacasa N, Muray S, Pérez I, García V. Accesos<br />
vasculares para hemodiálisis trombosados: rescate mediante<br />
técnicas de radiología vascular intervencionista. Nefrologia<br />
2009;29:249-55.<br />
11. Rajan DK, Bunston S, Misra S, Pinto R, Lok CE. Dysfunctional<br />
autogenous hemodialysis fistulas: outcomes after angioplasty—are<br />
there clinical predictors of patency? Radiology 2004;232:508-15.<br />
12. Gmelin E, Winterhoff R, Rinast E. Insufficient hemodialysis access<br />
fistulas: late results of treatment with percutaneus balloon<br />
angioplasty. Radiology 1989;171:657-60.<br />
13. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Blanchier D, Abaza M, Birmele B,<br />
Haillot O, et al. Insufficient dialysis shunt: Improved long term<br />
patency rates with close hemodynamic monitoring, repeat<br />
percutraneus balloon angioplasty and stend placement. Radiology<br />
1993;187: 273-87.<br />
14. Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M,<br />
Dahdah G, et al. Treatment of stenosis and thrombosis in<br />
haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology.<br />
Nephrol Dial Transplant 2000;15:2029-36.<br />
15. Hingorani A, Ascher E, Kallakuri S, Greenberg S, Khanimov Y.<br />
Impact of reintervention for failing upper-extremity arteriovenous<br />
autogenous access for hemodialisys. J Vasc Surg 2001;34:1004-9.<br />
16. Yevzlin A, Arif A. Stent placement in hemodialysis access: historical<br />
lessons, the state of the art and future directions. Clin J Am Soc<br />
Nephrol 2009;4:996-1008.<br />
17. Oaks DD, Shreck J, Cobb LF. Surgical salvage of Failed radiocephalic<br />
arteriovenous fistulae: Techniques and results in 29 patients. Kidney<br />
Int 1998;53:480-7.<br />
18. Romero A, Polo JR, Garcia Morato E, Garcia Sabrido JL, Quintans A,<br />
Ferreiroa JP. Salvage of angioaccess after late thrombosis of<br />
radiocephalic fistulas for hemodialysis. Int Surg 1986;71:122-4.<br />
19. Palmer RM, Cull DL, Kalbaugh C, Carsten CG, Taylor SM, Snyder<br />
BA, et al. Is surgical thrombectomy to salvage failed autogenous<br />
arteriovenous fistulae worthwhile? Am Surg 2006;72:1231-3.<br />
20. Tessitore N, Mansueto G, Lipari G, Bedogna V, Tardivo S, Baggio E,<br />
et al. Endovascular versus surgical preemptive repair of forearm<br />
arteriovenous fistula juxta-anastomotic stenosis: analysis of data<br />
collected prospectively from 1999 to 2004. Clin J Am Soc Nephrol<br />
2006;1:448-54.<br />
21. Napoli M, Prudenzano R, Russo F, Antonaci AL, Aprile M,<br />
Buongiorno E. Juxta-anastomotic stenosis of native arteriovenous<br />
fistulas: surgical treatment versus percutaneous transluminal<br />
angioplasty. J Vasc Access 2010;11:346-51.<br />
22. Jiménez Almonacid P, Gruss E, Lorenzo S, Lasala M, Hernández T,<br />
Portolés J, et al. Definición de procesos e indicadores para la<br />
gestión de accesos vasculares para hemodiálisis. Cir Esp<br />
2007;81:257-63.<br />
23. Gruss E, Portolés J, Tato A, Hernández T, López-Sánchez P, Velayos P,<br />
et al. Clinical and economic repercussions of the use of tunneled<br />
haemodialysis catheters in a health area. Nefrologia 2009;29:123-9.<br />
24. Gruss E, Portolés J, Jiménez P, Hernández T, Rueda JA, Del Cerro J,<br />
et al. Seguimiento prospectivo del acceso vascular en hemodiálisis<br />
mediante un equipo multidisciplinar. Nefrologia 2006;26:703-10.<br />
25. Gruss E, Portolés JM, Caro P, Merino JL, López-Sánchez P, Tato A, et<br />
al. Los modelos de atención al acceso vascular condicionan<br />
resultados heterogéneos en los centros de una misma comunidad.<br />
Nefrologia 2010;30:310-6.<br />
Enviado a Revisar: 13 Jul. 2011 | Aceptado el: 26 Mar. 2012<br />
522<br />
Nefrologia 2012;32(4):517-22
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
originales breves<br />
¿Está justificado el seguimiento ecográfico<br />
de las fístulas arteriovenosas protésicas<br />
húmero-axilares para hemodiálisis?<br />
Manuel Hernando Rydings, Guillermo Moñux-Ducajú, Isaac Martínez-López,<br />
Rodrigo Rial-Horcajo, Antonio Martínez-Izquierdo, Sara González-Sánchez,<br />
Francisco J. Serrano-Hernando<br />
Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jan.11221<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: Evaluar el impacto de una consulta específica de<br />
accesos vasculares (C-FAV) con seguimiento intensivo en la<br />
permeabilidad de las fístulas húmero-axilares. Pacientes y<br />
método: Estudio retrospectivo. Entre enero de 2005 y diciembre<br />
de 2009 se realizan 108 fístulas húmero-axilares.<br />
Desde junio de 2007 se establece una C-FAV. Se realiza ecodoppler<br />
preoperatorio y seguimiento posterior al mes de<br />
la intervención y, después, cada 3 meses. Resultados: Se<br />
analizan las permeabilidades de 57 fístulas húmero-axilares<br />
realizadas desde junio de 2007 hasta diciembre de 2009<br />
(grupo C-FAV), comparándolas con 51 realizadas durante<br />
los 30 meses previos (grupo control). No se encontraron diferencias<br />
en la permeabilidad obtenida entre ambos grupos<br />
a 12 y 24 meses, con una permeabilidad secundaria a<br />
los 12 meses de 49% en el grupo C-FAV y 52% en el grupo<br />
control. El porcentaje de pacientes reintervenidos fue inferior<br />
en el grupo C-FAV (35%) que en el grupo control<br />
(67%), p = 0,002. La media de reintervenciones realizadas<br />
por paciente fue menor en C-FAV que en grupo control<br />
(0,49 vs. 1,18, p = 0,01). Los pacientes del grupo C-FAV presentaron<br />
un menor número de reintervenciones por obstrucción<br />
frente al grupo control (0,42 vs. 1,04, p = 0,01).<br />
Conclusiones: En nuestra experiencia, el seguimiento intensivo<br />
no ha mejorado la permeabilidad de las fístulas húmero-axilares,<br />
disminuyendo no obstante las reintervenciones<br />
por obstrucción. El seguimiento de estos accesos<br />
debe ser clínico basado en datos de hemodiálisis, quedando<br />
la valoración ecográfica para aquellos casos con sospecha<br />
de malfunción.<br />
Palabras clave: Fístula protésica para hemodiálisis.<br />
Seguimiento ecográfico.<br />
Correspondencia: Guillermo Moñux Ducajú<br />
Servicio de Cirugía Vascular.<br />
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.<br />
gmducaju@gmail.com<br />
Is ultrasound follow-up necessary in humero-axillary<br />
prosthetic arteriovenous fistulas for haemodialysis?<br />
ABSTRACT<br />
Aim: To evaluate through a specific trial on vascular access<br />
fistulas (T-VAF), the impact of intensive follow-up controls<br />
on the permeability of humero-axillary fistulas (Hax-AVF).<br />
Patients and method: Retrospective study. Between January<br />
2005 and December 2009, 108 Hax-AVF were implanted.<br />
From June 2007 a T-AVF was established. A preoperative<br />
duplex was performed and a follow-up control carried out a<br />
month after the intervention and subsequently every 3<br />
months. Results: An analysis was made of the permeability<br />
of 57 Hax-AVF carried out between June 2007 and December<br />
2009 (T-AVF Group), in comparison to 51 interventions<br />
performed during the previous 30 months (Control Group).<br />
No differences in the permeability achieved were found at<br />
12 and 24 months, with a secondary permeability at 12<br />
months of 49% in the T-AVF Group and 52% in the Control<br />
Group. The percentage of patients needing to be reoperated<br />
was inferior in the T-AVF Group (35%) than in the<br />
Control Group (67%) p 0.02. The re-operation per patient<br />
average was lower in the T-AVF Group than in the Control<br />
Group (0.49 vs. 1.18 p 0.01). The patients of the T-AVF Group<br />
underwent a lesser number of re-operations for obstruction<br />
as opposed to the Control Group (0.42 vs 1.04 p0.01).<br />
Conclusions: In our experience, the intensive follow-up<br />
controls did not improve the permeability of the Hax-AVF,<br />
although re-operations due to obstruction did diminish. The<br />
follow-up of these access fistulas should be clinical based on<br />
hemodialysis data, leaving ultrasonographic evaluation for<br />
those cases where a malfunction is suspected.<br />
Keywords: Prosthetic haemodialysis vascular access.<br />
Echographic follow-up.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Se ha producido un aumento del número de pacientes en hemodiálisis<br />
en nuestro país en los últimos años. Se estima que<br />
523
originales breves<br />
Manuel Hernando Rydings et al. Unidad de seguimiento de las FAV húmero-axilares<br />
en España cerca de 45.000 pacientes (1000 pacientes por cada<br />
1.000.000 de población) reciben tratamiento sustitutivo renal<br />
1 . Además, el envejecimiento de dicha población y la creciente<br />
prevalencia de diabetes se han visto acompañadas de<br />
un aumento en la proporción de fístulas arteriovenosas (FAV)<br />
protésicas 2 .<br />
Las FAV protésicas están asociadas a una mayor morbilidad,<br />
así como a unas permeabilidades primarias y secundarias menores<br />
comparadas con las FAV nativas, precisando además un<br />
mayor número de reintervenciones 3 . Por ello, estos accesos<br />
vasculares continúan siendo una importante causa de hospitalización<br />
y morbilidad en los pacientes en hemodiálisis, y un<br />
quebradero de cabeza para los especialistas en Nefrología y<br />
las enfermeras especializadas que tienen que manejarlos a<br />
diario en las salas de hemodiálisis.<br />
Las permeabilidades, tanto primarias como secundarias, de<br />
los accesos protésicos continúan siendo inferiores a lo deseable,<br />
por lo que las estrategias de mapeo preoperatorio y de seguimiento<br />
de éstas, tanto en las salas de hemodiálisis por parte<br />
de los nefrólogos como en las consultas de alta resolución<br />
de accesos vasculares, han cobrado especial interés en los últimos<br />
años 4 .<br />
La valoración preoperatoria con eco-doppler en la creación<br />
de nuevos accesos vasculares se recomienda actualmente tanto<br />
en las guías K/DOQI como en las guías europeas. Existen<br />
numerosos estudios en la literatura en los que se relaciona el<br />
mapeo preoperatorio con eco-doppler con un aumento significativo<br />
en la permeabilidad primaria de las fístulas 5 . Sin embargo,<br />
estudios más recientes ponen en duda la utilidad del<br />
mapeo preoperatorio con eco-doppler como estrategia para<br />
mejorar la permeabilidad en las FAV protésicas 6 .<br />
En cuanto al seguimiento de los accesos vasculares, existen<br />
resultados dispares. Estudios observacionales indican la utilidad<br />
del seguimiento con eco-doppler para mejorar los resultados<br />
de los accesos vasculares, mientras que estudios aleatorizados<br />
llegan a conclusiones contradictorias 6 . En este<br />
sentido, el seguimiento clínico intensivo por parte de las enfermeras<br />
dedicadas en la sala de hemodiálisis tiene un papel<br />
esencial. De igual relevancia resulta el papel del nefrólogo<br />
como catalizador entre la detección del problema por parte<br />
de la enfermera y la solución de éste vehiculando al paciente<br />
con el cirujano vascular responsable del acceso.<br />
El objetivo del estudio es evaluar el impacto de una consulta<br />
específica de accesos vasculares con seguimiento intensivo<br />
en la permeabilidad de las FAV húmero-axilares.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Entre enero de 2005 y diciembre de 2009, se realizaron<br />
108 FAV húmero-axilares en nuestro centro. En junio de<br />
524<br />
2007 se estableció una consulta específica de accesos vasculares<br />
en la que se realizó eco-doppler preoperatorio siguiendo<br />
las recomendaciones de las guías KDOQI 7 y seguimiento<br />
al mes de la intervención y, posteriormente,<br />
cada tres meses. Estos intervalos fueron más cortos siempre<br />
que el nefrólogo responsable del paciente lo consideró<br />
oportuno.<br />
El total de 108 pacientes se dividieron en 2 grupos: grupo<br />
control, que constó de 51 fístulas intervenidas antes de junio<br />
de 2007, fecha en la que se implantó la consulta específica<br />
de accesos vasculares, y grupo C-FAV, con 57 fístulas<br />
realizadas entre junio de 2007 y diciembre de 2009. Se trata,<br />
por tanto, de un estudio retrospectivo que compara lo realizado<br />
en un período con lo realizado en un tiempo posterior.<br />
Se registraron variables demográficas como la edad, el<br />
sexo y los diámetros de vena y arteria empleados según el<br />
marcaje ecográfico preoperatorio. Las variables clínicas estudiadas<br />
fueron la presencia de diabetes mellitus (DM), la<br />
hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia (DL).<br />
El estudio preoperatorio del grupo control se realizó con<br />
exploración física y flebografía en casos seleccionados. En<br />
el grupo C-FAV se realizó eco-doppler preoperatorio en el<br />
que se determinaron los diámetros de la arteria humeral y<br />
de la vena axilar. En aquellos casos en los que se objetivaron<br />
signos indirectos de estenosis u oclusión venosa central,<br />
se realizó una flebografía.<br />
El seguimiento durante la hemodiálisis se llevó a cabo en<br />
ambos grupos. Presiones venosas dinámicas > 200 mmHg<br />
o flujos < 350 ml/min fueron definidos como criterios de<br />
malfunción. La ausencia de pulso y soplo en la auscultación<br />
se consideró como obstrucción del acceso y fue confirmada<br />
con eco-doppler en el grupo C-FAV.<br />
En el grupo C-FAV el seguimiento se realizó con ecodoppler<br />
al mes de la intervención y posteriormente cada<br />
tres meses, salvo que por indicación del nefrólogo ante<br />
sospecha de malfunción se efectuase una evaluación fuera<br />
de estos períodos. En cada revisión se determinó la velocidad<br />
picosistólica en arteria proximal, la anastomosis<br />
arterial, el trayecto, la anastomosis venosa y vena distal,<br />
así como el flujo en el tercio medio del trayecto. Definimos<br />
como estenosis significativa un aumento de velocidad<br />
picosistólica con un ratio superior a 2 en el trayecto<br />
de la FAV o superior a 4 en las anastomosis, junto a una<br />
imagen sugerente de estenosis. Además, se consideró un<br />
flujo menor de 400 ml/min como patológico.<br />
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS<br />
15.0 para Windows utilizando los test estadísticos χ 2 , t de<br />
Student y curvas de Kaplan-Meier de supervivencia. Las<br />
curvas de Kaplan-Meier se compararon mediante el test de<br />
Breslow. Se estableció como nivel de significación estadística<br />
una p < 0,05.<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8
Manuel Hernando Rydings et al. Unidad de seguimiento de las FAV húmero-axilares<br />
originales breves<br />
RESULTADOS<br />
Se realizaron 108 FAV húmero-axilares de forma consecutiva<br />
entre enero de 2005 y diciembre de 2009. De ellas, 51 corresponden<br />
al período previo al establecimiento de la consulta<br />
específica de accesos vasculares (grupo control) en junio<br />
de 2007, y 57 FAV húmero-axilares se realizaron después de<br />
esta fecha (grupo C-FAV).<br />
La distribución demográfica de los grupos fue un 51% de varones<br />
(26) en el grupo control y 61,4% (35) en el grupo<br />
C-FAV, con una edad media de 70 años en el grupo control y<br />
71 años en el grupo C-FAV. Se analizaron HTA, DM y DL sin<br />
encontrar diferencias significativas en su distribución entre<br />
los 2 grupos, tal y como se muestra en la tabla 1.<br />
La permeabilidad primaria de las 108 FAV realizadas fue del<br />
34 y el 20% a los 12 y 24 meses, respectivamente. La permeabilidad<br />
secundaria fue del 54 y del 36% a los 12 y 24 meses,<br />
según se muestra en la figura 1.<br />
Al analizar la permeabilidad primaria en ambos grupos, se<br />
observó que, si bien éstas eran superiores en el grupo C-FAV,<br />
no se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas<br />
respecto al grupo control. Tampoco se encontraron diferencias<br />
significativas en cuanto a la permeabilidad secundaria<br />
entre ambos grupos, tal y como muestra la figura 2.<br />
Se analizaron posibles factores pronósticos y se obtuvo<br />
una permeabilidad primaria significativamente menor en<br />
aquellas fístulas húmero-axilares con vena menor de<br />
5 mm, según se muestra en la tabla 2. En el análisis en<br />
función del sexo, se evidenció una permeabilidad primaria<br />
menor en las mujeres en relación con el menor diámetro<br />
de la vena, sin encontrar diferencias estadísticamente<br />
significativas.<br />
Se analizaron las reintervenciones de cada grupo y se encontró<br />
que el porcentaje de reintervenciones en el grupo<br />
control duplicó al del grupo C-FAV con una diferencia estadísticamente<br />
significativa (p = 0,02). El número de reintervenciones<br />
por paciente en el grupo control fue de 1,18,<br />
y 0,49 en el grupo C-FAV, siendo estadísticamente significativo<br />
(p = 0,01).<br />
Se analizó la causa de la reintervención y se observó que<br />
las reintervenciones por obstrucción fueron significativamente<br />
menores en el grupo C-FAV, obteniendo una media<br />
de 0,42 reintervenciones por paciente en este grupo frente<br />
a 1,04 en el grupo control (p = 0,01). Sin embargo, cuando<br />
analizamos las reintervenciones por malfunción, observamos<br />
que no se alcanzan diferencias estadísticamente significativas<br />
entre los dos grupos (grupo control: 0,14; grupo<br />
C-FAV: 0,07; p = 0,5). Las reintervenciones según cada<br />
grupo se exponen en la tabla 3.<br />
DISCUSIÓN<br />
Desde que Brescia-Cimino describieron en 1966 la FAV radio-cefálica,<br />
el acceso vascular autólogo se ha convertido<br />
en el patrón de referencia debido a sus buenos resultados en<br />
términos de permeabilidad primaria y asistida, así como a<br />
su bajo número de complicaciones 8 .<br />
Varios estudios han puesto de manifiesto un aumento en<br />
la esperanza de vida de la población en hemodiálisis, un<br />
aumento en la prevalencia de DM, una proporción cada<br />
vez mayor de diálisis a largo plazo, así como un aumento<br />
en el uso de diálisis de alta eficiencia. Este<br />
cambio en la demografía de la población en diálisis ha<br />
llevado al desarrollo, cada vez más frecuente, de FAV<br />
protésicas y de estrategias de mapeo preoperatorio y de<br />
seguimiento con eco-doppler para intentar mejorar la<br />
permeabilidad a largo plazo del acceso vascular 3 .<br />
Desde hace años, se ha descrito la utilidad del mapeo<br />
preoperatorio con eco-doppler en el estudio preoperatorio<br />
de las FAV. La eco-doppler permite obtener una información<br />
muy útil en cuanto al diámetro, grado de calcificación<br />
y presencia de lesiones hemodinámicamente<br />
significativas a nivel de la arteria radial o humeral. Di-<br />
Tabla 1. Resultados demográficos y factores de riesgo cardiovascular asociados<br />
Grupo control (51) Grupo C-FAV (57) p<br />
Edad media 70 71 ns<br />
Varones 51% (26) 61,4 % (35) ns<br />
HTA 76,5% (39) 70,2% (40) ns<br />
DM 23,5% (12) 24,6% (14) ns<br />
DL 23,5% (12) 22,8% (13) ns<br />
DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; ns: no significativa.<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8<br />
525
originales breves<br />
Manuel Hernando Rydings et al. Unidad de seguimiento de las FAV húmero-axilares<br />
Función de supervivencia<br />
Función de supervivencia<br />
1,0<br />
Serie global<br />
Censurado<br />
1,0<br />
Serie global<br />
Censurado<br />
Supervivencia acumulada<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
Supervivencia acumulada<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
0,0<br />
0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36<br />
Meses<br />
Meses<br />
Figura 1. Kaplan-Meier. Serie Global. Permeabilidad primaria y secundaria.<br />
chos factores se han empleado como factores predictivos<br />
del tiempo de maduración de las FAV 9 . Por otro lado,<br />
ofrecen información en cuanto a la permeabilidad, distensibilidad<br />
y diámetro de las venas que son objeto de estudio,<br />
lo cual es de gran importancia para seleccionar la<br />
vena óptima para la realización de una FAV, según lo publicado<br />
por Van der Linden et al. en 2007 10 . Silva et al.<br />
subrayan la importancia del mapeo preoperatorio con<br />
eco-doppler y concluyen que la eco-doppler preoperatoria<br />
disminuye la tasa de trombosis precoz de las FAV y<br />
aumenta el porcentaje de FAV autólogas 11 .<br />
A pesar de esto, Nursal et al. concluyen que la exploración<br />
física permite seleccionar el mejor acceso vascular<br />
y que, si la anatomía es favorable, no es preciso la realización<br />
de una eco-doppler para planificar correctamente<br />
la realización de una FAV 12 .<br />
En nuestro estudio, el mapeo preoperatorio con eco-doppler<br />
no ha producido un aumento estadísticamente significativo<br />
de la permeabilidad primaria ni secundaria de las<br />
FAV húmero-axilares, lo cual coincide con un metaanálisis<br />
canadiense publicado en 2008 en el que se conclu-<br />
Función de supervivencia<br />
Función de supervivencia<br />
Supervivencia acumulada<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
Fecha grupo<br />
Grupo control<br />
Grupo C-FAV<br />
0,00-censurado<br />
1,00-censurado<br />
Supervivencia acumulada<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
Fecha grupo<br />
Grupo control<br />
Grupo C-FAV<br />
0,00-censurado<br />
1,00-censurado<br />
0,0<br />
0,0<br />
0 6 12 18 24 30 36 0 6 12 18 24 30 36<br />
Meses<br />
Meses<br />
Figura 2. Kaplan-Meier. Permeabilidad primaria y secundaria. Grupo control y grupo C-FAV.<br />
526<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8
Manuel Hernando Rydings et al. Unidad de seguimiento de las FAV húmero-axilares<br />
originales breves<br />
Tabla 2. Permeabilidad primaria en función del diámetro de la vena<br />
Vena > 5 mm Vena < 5 mm p<br />
12 meses 58% 32%<br />
0,04<br />
24 meses 58% 23%<br />
ye que no existe ninguna evidencia que demuestre el beneficio<br />
del mapeo preoperatorio con eco-doppler en las<br />
FAV protésicas 6 .<br />
Silva et al. realizaron un estudio en 1998 en el que se analizan<br />
las diferencias en términos de permeabilidad en función<br />
del diámetro venoso medido con eco-doppler preoperatoria<br />
y establecieron un diámetro mínimo de la vena<br />
de 4 mm para FAV protésicas. En nuestra serie, al analizar<br />
los factores pronósticos de permeabilidad, encontramos<br />
una permeabilidad primaria significativamente menor<br />
en aquellas FAV húmero-axilares con un diámetro de<br />
vena axilar menor de 5 mm 3,11 .<br />
En cuanto al seguimiento de las FAV protésicas, existen<br />
resultados dispares. Numerosos estudios observacionales<br />
subrayan la importancia del seguimiento con eco-doppler<br />
de las FAV para hemodiálisis, describiendo un aumento en<br />
términos de permeabilidad y una disminución del número<br />
de reintervenciones 13 . Shemesh publicó en 2004 un estudio<br />
en el que se alcanza una permeabilidad secundaria a<br />
3 años superior al 80% tras un programa de mapeo preoperatorio<br />
y seguimiento estricto de las FAV protésicas con<br />
eco-doppler 14 . Sin embargo, en un metaanálisis en 2008 se<br />
analizaron 12 estudios aleatorizados sobre un total de<br />
1570 pacientes en los que se estudió el impacto del seguimiento<br />
con prueba de imagen de accesos vasculares, junto<br />
con intervenciones precoces, para re-establecer la permeabilidad,<br />
y se encontró que en 9 estudios no se alcanzó<br />
una reducción significativa del riesgo de trombosis del acceso<br />
con el seguimiento, mientras que sí se alcanzó en<br />
3 de ellos 15 . Según Akoh et al., no se identifica una causa<br />
que justifique la trombosis de una FAV protésica en un<br />
20% de las ocasiones, lo que podría explicar la dificultad<br />
en el seguimiento de estos accesos 3 .<br />
En nuestra serie, se evidenció una mejoría de la permeabilidad<br />
primaria y secundaria de las FAV húmero-axilares<br />
en el grupo C-FAV, aunque sin llegar a alcanzar la significación<br />
estadística. Por otro lado, en el grupo C-FAV se<br />
consiguió disminuir tanto el número de reintervenciones<br />
por paciente como el número de reintervenciones por obstrucción.<br />
Esto se puede deber a una mejor identificación<br />
de aquellos accesos de mal pronóstico y a una reintervención<br />
precoz en aquellas FAV malfuncionantes. Hay que tener<br />
en cuenta que, desde que se pone en marcha la consulta<br />
de alta resolución de accesos vasculares, los<br />
procedimientos intervencionistas que se realizan en estas FAV<br />
son ejecutadas mayoritariamente no por el equipo de Radiología<br />
Intervenionista, sino por el propio Servicio de Cirugía<br />
Vascular, que asume la gran mayoría de las reparaciones de<br />
los accesos vasculares que realiza al poder ofrecer en<br />
cada caso la mejor solución (quirúrgica convencional o<br />
quirúrgica endovascular), y esto también ha podido influir<br />
en los resultados, ya que el cirujano va a ser capaz<br />
de identificar con una mayor seguridad aquellos accesos<br />
en los que la reparación no se debe realizar por mal pronóstico<br />
de ésta. En nuestro caso, el papel de la radiología<br />
intervencionista es un importante apoyo en el tratamiento<br />
de las lesiones obstructivas/estenosantes de las<br />
venas centrales, donde cobran especial importancia los<br />
equipos radiológicos de que se dispone en la salas de intervencionismo.<br />
CONCLUSIÓN<br />
El establecimiento de una consulta específica de accesos<br />
vasculares con seguimiento ecográfico intensivo no ha mejorado<br />
la permeabilidad de las FAV húmero-axilares. El<br />
mapeo preoperatorio con eco-doppler nos ha permitido<br />
Tabla 3. Reintervenciones<br />
Reintervenciones Grupo C-FAV Grupo control p<br />
% reintervención 35% 67% 0,02<br />
Por paciente 0,49 1,18 0,01<br />
Por obstrucción 0,42 1,04 0,01<br />
Por malfunción 0,07 0,14 0,5<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8<br />
527
originales breves<br />
Manuel Hernando Rydings et al. Unidad de seguimiento de las FAV húmero-axilares<br />
identificar aquellas fístulas con mayor riesgo de obstrucción,<br />
siendo el diámetro de la vena axilar menor de 5 mm<br />
un factor de peor pronóstico de permeabilidad de las FAV<br />
húmero-axilares. Si bien el seguimiento intensivo ha conseguido<br />
disminuir el número de reintervenciones en estos<br />
accesos por obstrucción, y se ha visto que el eco-doppler<br />
puede ser una herramienta muy útil en el seguimiento de<br />
estas fístulas, consideramos que el seguimiento de estos accesos<br />
debe ser clínico basado en los datos de hemodiálisis,<br />
quedando la valoración ecográfica para aquellos casos en<br />
los que exista una mínima sospecha de malfunción. En estos<br />
casos, resulta esencial el papel del nefrólogo y la fluida<br />
comunicación entre éste y el equipo de cirugía vascular que<br />
se encarga del mantenimiento de los accesos vasculares<br />
para conseguir el objetivo final que deben tener en estos<br />
procedimientos, que no es otro que alargar la vida útil de<br />
los accesos vasculares para hemodiálisis.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Sociedad Española de Nefrología, Sociedad Española de Angiología<br />
y Cirugía Vascular, Sociedad Española de Radiología Vascular<br />
Intervencionista, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y<br />
Microbiología Clínica, Sociedad Española de Enfermería<br />
Nefrológica. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Revisión:<br />
noviembre de 2004.<br />
2. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice<br />
Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy,<br />
Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis<br />
2006;48(Suppl 1):S1-322.<br />
3. Akoh JA. Prosthetic arteriovenous grafts for hemodialysis. J Vasc<br />
Access 2009;10:137-47.<br />
4. Gibson KD, Gillen DL, Caps MT, Kohler TR, Sherrard DJ, Stehman-<br />
Breen CO. Vascular access survival and incidence of revisions: a<br />
comparison of prosthetic grafts, simple autogenous fistulas, and<br />
venous transposition fistulas from the United States Renal Data<br />
System Dialysis Morbidity and Mortality Study. J Vasc Surg<br />
2001;34:694-700.<br />
5. Karakayali F, Ekici Y, Görür SK, Arat Z, Boyvat F, Karakayali H, et al.<br />
The value of preoperative vascular imaging in the selection and<br />
success of hemodialysis access. Ann Vasc Surg 2007;21(4):481-9.<br />
6. Tonelli M, James M, Wiebe N, Jindal K, Hemmelgarn B; Alberta<br />
Kidney Disease Network. Ultrasound monitoring to detect access<br />
stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney<br />
Dis 2008;51(4):630-40.<br />
7. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines 2006<br />
updates; vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl 1):S258.<br />
8. Kherlakian GM, Roedersheimer LR, Arbaugh JJ, Newmark KJ, King<br />
LR. Comparison of autogenous fistula versus expanded<br />
polytetrafluoroethylene graft fistula for angioaccess in<br />
haemodyalisis. Am J Surg 1986;152:238-43.<br />
9. Sehayi N, Altiparmak MR, Tascilar K, Pekpak M, Serdengecti K, Erek<br />
E. Ultrasonographic maturation of native arteriovenous fistulae: a<br />
follow-up study. Ren Fail 2007;29(4):481-6.<br />
10. Van der Linden JA, Lameris TW, Van den Meiracker AH, de Smet<br />
AA, Blankestijn PJ, ven den Dorpel MA. Forearm venous<br />
distensibility predicts successful arteriovenous fistula. Am J Kidney<br />
Dis 2007;49(2):347.<br />
11. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg<br />
MC, et al. A strategy for increasing of autogenous hemodialysis<br />
access procedures: Impact of preoperative noninvasive evaluation. J<br />
Vasc Surg 1998;27:302-8.<br />
12. Nursal TZ, Oguzcurt L, Tercan F, Torer N, Noyan T, Karakayali H, et al.<br />
Is routine preoperative ultrasonographic mapping for arteriovenous<br />
fistula creation necessary in patients with favorable physical<br />
examination findings? Results of a randomized controlled trial.<br />
World J Surg 2006;30(6):1100-7.<br />
13. Kim YO, Yang CW, Yoon SA, Chun KA, Kim NI, Park JS, et al. Access<br />
blood flow as a predictor of early failures of native arteriovenous<br />
fistulas in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2001;21(3):221-5.<br />
14. Shemesh D, Olsha O, Berelowitz D, Zaghal I, Zigelman CZ,<br />
Abramowitz HB. Integrated approach to construction and<br />
maintenance of prosthetic arteriovenous access for hemodialysis.<br />
Vascular 2004;12(4):243-55.<br />
15. Casey ET, Murad MH, Rizvi AZ, Sidawy AN, McGrath MM, Elamin<br />
MB, et al. Surveillance of arteriovenous hemodialysis access: a<br />
systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48:48S-54S.<br />
Enviado a Revisar: 7 Nov. 2011 | Aceptado el: 31 Ene. 2012<br />
528<br />
Nefrologia 2012;32(4):523-8
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
caso clínico<br />
Raquitismo hipofosfatémico hereditario<br />
con hipercalciuria: a propósito de un caso<br />
Ramón Areses-Trapote 1 , Juan A. López-García 2 , Mercedes Ubetagoyena-Arrieta 1 ,<br />
Antxon Eizaguirre 3 , Raquel Sáez-Villaverde 4<br />
1<br />
Sección de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián-Donostia, Guipúzcoa<br />
2<br />
Servicio de Urología. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián-Donostia, Guipúzcoa<br />
3<br />
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián-Donostia, Guipúzcoa<br />
4<br />
Unidad de Genética. Hospital Universitario Donostia. San Sebastián-Donostia, Guipúzcoa<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11321<br />
RESUMEN<br />
Presentamos el caso clínico de un varón de 50 años de edad que<br />
consulta por presentar una enfermedad renal litiásica recidivante<br />
y una nefrocalcinosis. En la exploración clínica destacó una<br />
talla baja y un genu varo bilateral importante. Entre los datos<br />
bioquímicos se apreciaba una pérdida renal de fosfatos intensa<br />
con hipofosfatemia, una 25 OH vitamina D 3<br />
normal, una 1,25<br />
OH 2<br />
vitamina D 3<br />
elevada y una hipercalciuria. La hormona paratiroidea<br />
(PTHi) se encontraba disminuida y en la ecografía renal<br />
se confirmó la existencia de una nefrocalcinosis bilateral grave,<br />
localizada en la médula renal. Además, se constató una<br />
insuficiencia renal crónica incipiente y una acidosis tubular renal<br />
incompleta, ambas secundarias a la nefrocalcinosis y no directamente<br />
relacionadas con la enfermedad basal. En el estudio<br />
molecular se encontró un cambio en homocigosis en el<br />
intrón 5 del gen SLC34A3 (NM_080877.2:c[448+5G>A]+[448+<br />
5G>A]). Sus tres hijos eran portadores de esta misma variante<br />
en heterocigosis y, aunque clínicamente estaban asintomáticos,<br />
dos de ellos tenían una hipercalciuria. Todos estos datos parecían<br />
indicar que el paciente presentaba un raquitismo hipofosfatémico<br />
hereditario con hipercalciuria (HHRH), secundario a<br />
una alteración en el cotransportador sodio-fosfato IIc (NaPi-IIc),<br />
localizado en el túbulo proximal. El HHRH se transmite de forma<br />
autosómica recesiva y es una forma muy rara de raquitismo<br />
hipofosfatémico. El diagnóstico y el tratamiento son fundamentales<br />
para evitar las secuelas óseas del raquitismo y la nefrocalcinosis.<br />
La distinción correcta con las otras formas de raquitismo<br />
hipofosfatémico tiene implicaciones en el tratamiento, ya que<br />
normalmente la administración aislada de suplementos de fósforo<br />
corrige todas las alteraciones clínicas y bioquímicas, excep-<br />
Correspondencia: Ramón Areses Trapote<br />
Sección de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría.<br />
Hospital Universitario Donostia, P.º Beguiristain s/n.<br />
20014 San Sebastián-Donostia, Guipúzcoa.<br />
ramon.aresestrapote@osakidetza.ner<br />
rareses@hotmail.com<br />
to la pérdida de fosfato por la orina. El aporte exógeno de calcitriol,<br />
como se aconseja en otros raquitismos hipofosfatémicos,<br />
puede favorecer los depósitos renales de calcio y la aparición de<br />
nefrocalcinosis, así como empeorar su pronóstico.<br />
Palabras clave: Raquitismo/osteomalacia. Hipofostatemia.<br />
Hipercalciuria. Raquitismo hipofosfatémico. HHRH.<br />
Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria:<br />
a case report<br />
ABSTRACT<br />
We report a case of a male aged 50 years who consulted<br />
for renal disease recurrent lithiasis and nephrocalcinosis.<br />
The clinical examination showed external signs of<br />
rickets/osteomalacia and biochemical data as well as a severe<br />
loss of renal phosphate with hypophosphatemia, normal<br />
25 OH vitamin D, high 1,25 OH vitamin D and hypercalciuria.<br />
Parathyroid hormone was low and renal<br />
ultrasound confirmed the existence of severe bilateral medullary<br />
nephrocalcinosis. They also found incipient chronic<br />
renal failure and incomplete renal tubular acidosis, both secondary<br />
to nephrocalcinosis and unrelated to the underlying<br />
disease. The molecular study found a change in homozygosity<br />
in intron 5 of gene SLC34A3 (NM_080877.2:c[<br />
448 +5G>A] + [ 448 +5G>A] ). His three children were carriers<br />
of the same variant in heterozygosis and although<br />
they were clinically asymptomatic two of them had hypercalciuria.<br />
All these data suggest that the patient had hereditary<br />
hypophosphataemic rickets with hypercalciuria<br />
(HHRH) secondary to an alteration in the sodium dependent<br />
phosphate cotransporter located in proximal tubule<br />
(NaPi-IIc). The HHRH is transmitted by autosomal recessive<br />
inheritance and is an extremely rare form of hypophospha-<br />
529
caso clínico<br />
Ramón Areses-Trapote et al. Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria<br />
temic rickets. The diagnosis and treatment are essential to<br />
prevent bone sequelae of rickets and nephrocalcinosis. A<br />
correct differential diagnosis with other forms of hypophosphatemic<br />
rickets has implications on the treatment, as<br />
the management based only on phosphorus supplementation<br />
usually corrects all clinical and biochemical abnormalities,<br />
except for the loss of phosphorus in the urine. The exogenous<br />
supply of calcitriol, as advised in other<br />
hypophosphatemic rickets, may induce renal calcium deposits<br />
and nephrocalcinosis and worsens the prognosis.<br />
Keywords: Rickets/osteomalacia. Hipofostatemia.<br />
Hypercalciuria. Hypophosphatemic tickets. HHRH.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Existen varias formas de raquitismo hereditario hipofosfatémico<br />
asociado a una disminución de la reabsorción renal de fósforo 1-3 .<br />
La mayoría de ellas se caracterizan por presentar una 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
inapropiadamente normal o baja y una hipocalciuria,<br />
lo que indica que la anomalía subyacente que las produce altera<br />
el transporte renal de fósforo y la producción de calcitriol 1-3 .<br />
La forma más conocida y prevalente es el raquitismo hipofosfatémico<br />
ligado al cromosoma X (XLRH), causado por<br />
mutaciones en el gen PHEX 1-3 .<br />
Hace aproximadamente 30 años se describió una variante muy<br />
poco frecuente, conocida con el nombre de raquitismo hipofosfatémico<br />
hereditario con hipercalciuria (HHRH). Ésta, a diferencia<br />
de las otras formas de raquitismo hipofosfatémico,<br />
cursa con niveles elevados de 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
,hipercalciuria<br />
y una paratohormona (PTH) deprimida 4-10 .<br />
En este estudio describimos un paciente varón adulto cuyas<br />
características fenotípicas y genéticas se corresponden con<br />
un HHRH.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Presentamos el caso de un varón de 50 años de edad que fue<br />
valorado en el Servicio de Urología de nuestro hospital por<br />
presentar una enfermedad renal litiásica recidivante desde los<br />
36 años de edad. En total, había formado 12 cálculos con expulsión<br />
espontánea del último cálculo unas semanas antes de<br />
acudir a nuestra unidad.<br />
530<br />
Antecedentes personales: Refiere que desde los primeros<br />
años de la vida presentaba una deformidad de las extremidades<br />
inferiores (EEII), con la pierna derecha arqueada hacia<br />
fuera y la izquierda hacia dentro, lo que le hacía deambular<br />
de una forma especial. Como no mejoraba, a los 13 años fue<br />
intervenido quirúrgicamente de ambas EEII, mejorando posteriormente<br />
la deambulación de forma aparente. En 1996 presentó<br />
una fractura múltiple en la extremidad inferior izquierda<br />
en relación con un accidente de coche, por lo que precisó<br />
varias intervenciones quirúrgicas. En la actualidad está pendiente<br />
de la colocación de una prótesis en la rodilla. Ha recibido<br />
tratamiento con calcio por vía oral durante muchos años.<br />
En los últimos meses le han detectado una hipertensión arterial<br />
que ha sido tratada primero con enalapril y posteriormente<br />
con amlodipino.<br />
Antecedentes familiares: El paciente tiene dos hermanos y<br />
tres hijos (dos varones y una mujer), y todos están sanos, sin<br />
presentar alteraciones óseas. Sus padres ya fallecieron, pero<br />
sabe que su padre tenía una enfermedad renal litiásica recidivante,<br />
por lo que fue intervenido en varias ocasiones.<br />
Exploración clínica: Peso: 67,2 kg. Talla: 148 cm. Baja estatura.<br />
Genu varo bilateral. El resto, sin hallazgos patológicos.<br />
Exámenes complementarios: El estudio bioquímico sanguíneo<br />
basal realizado al paciente queda reflejado en la tabla 1. Además,<br />
presentaba una uremia de 55 mg/dl (valor de referencia<br />
[VR]: 10-50), un calcio iónico de 1,28 mmol/l (VR: 1,12-1,35)<br />
y una magnesemia de 1,8 mg/dl (VR: 1,59-2,5). En el estudio<br />
metabólico y de función renal realizado en orina de 24 horas presentaba:<br />
tasa de filtrado glomerular (GFR) discretamente disminuido<br />
de 74,43 ml/min/1,73 m 2 ; una fosfaturia de 1195,28 mg/24<br />
horas (VR: 795,6 ± 191); una reabsorción tubular de fosfatos<br />
(TRP) y una reabsorción tubular de fosfatos por 100 de GFR<br />
(TP/GFR) muy disminuidos, de 51% (VR: 87,44 ± 5,50) y de<br />
0,91 mg/dl (VR: 3,3 ± 0,3), respectivamente; una hipercalciu-<br />
Tabla 1. Parámetros bioquímicos del paciente con HHRH<br />
Paciente<br />
Valores de referencia<br />
Creatininemia 1,66 0,7-1,2 mg/dl<br />
GFR 74,43 > 90 (ml/min/1,73 m 2 )<br />
Calcemia 10,2 8,2-10,2 mg/dl<br />
Fosforemia 1,8 2,5-4,5 mg/dl<br />
Fosfatasas alcalinas 110 40-120 mU/ml<br />
Calciuria 363 100-300 mg/24 horas<br />
5,40 < 4 mg/kg/24 horas<br />
Fosfaturia 1195,28 795,6 ± 191 (mg/24 h)<br />
TP/GFR 0,91 3,3 ± 0,3 mg/dl<br />
PTHi 9,4 20-60 pg/ml<br />
25 OH vitamina D 3<br />
17,8 10-40 ng/ml<br />
1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
95 18-45 pg/ml<br />
GFR: tasa de filtrado glomerular; HHRH: raquitismo<br />
hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria;<br />
PTHi: paratohormona intacta; TP/GFR: reabsorción tubular de<br />
fosfatos por 100 de GFR.<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34
Ramón Areses-Trapote et al. Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria<br />
caso clínico<br />
ria de 363 mg/dl (VR: 100-300), y una proteinuria leve glomerular<br />
< 0,3 g/24 horas. La β 2<br />
-microglobulina y la α 1<br />
-microglobulina<br />
en orina eran normales, lo que descartaba una proteinuria<br />
tubular. Los electrolitos séricos, el acido úrico y el oxalato<br />
eran normales tanto en sangre como en orina. Nunca se detectó<br />
glucosuria. El estudio de aminoácidos en sangre y orina, el<br />
aclaramiento y la reabsorción tubular de cada uno de ellos eran<br />
normales. La bicarbonatemia realizada en sangre capilar era<br />
normal. El pH urinario era alcalino de forma repetida, y la citraturia<br />
se encontraba en el límite inferior de lo normal, siendo<br />
de 399 mg/24 horas (VR: > 320 mg/24 horas).<br />
Con el fin de descartar una acidosis tubular renal incompleta,<br />
se practicó un test de acidificación tras sobrecarga oral de cloruro<br />
amónico según el protocolo descrito previamente 11 . En<br />
el momento de máxima acidificación sanguínea, el pH urinario<br />
se mantuvo por encima de 5,5 (VR: 4,89 ± 0,24) y los niveles<br />
máximos de la acidez titulable, amonio y excreción neta<br />
de hidrogeniones, no alcanzaron los valores normales, siendo<br />
de 18,28 µEq/min/1,73 m 2 (VR: 43,12 ± 10,21 ), 19<br />
µEq/min/1,73 m 2 (VR: 63,80 ± 19,54) y 36 µEq/min/1,73<br />
m 2 (VR: 107,17 ± 28,18), respectivamente (patrón analítico<br />
de acidosis tubular renal distal incompleta). Se practicó una<br />
sobrecarga oral cálcica después de siete días de una dieta<br />
exenta de calcio y sal, según el protocolo ya descrito 12 . Antes<br />
de la sobrecarga cálcica, estando en ayunas y tras la dieta<br />
hipocálcica, el cociente Calcio/Creatinina en orina de micción<br />
aislada era de 0,17 mg/mg. Tras la sobrecarga, dicho<br />
cociente se elevó por encima de lo normal, siendo de 0,23<br />
mg/mg. La PTH intacta (PTHi) se mantuvo disminuida y la<br />
1,25 OH vitamina D elevada (patrón analítico de hipercalciuria<br />
idiopática tipo III de Pak con absorción gastrointestinal<br />
de calcio aumentada y secundaria a una pérdida renal de<br />
fósforo). En el estudio radiológico realizado de forma repetida<br />
(radiografía simple de abdomen, ecografía renal y urografía<br />
intravenosa), presentaba una nefrocalcinosis medular<br />
bilateral muy importante.<br />
Estudio genético: En el estudio molecular realizado al paciente<br />
(reacción en cadena de la polimerasa y secuenciación bidireccional),<br />
se encontró un cambio en homocigosis en el intrón 5 del<br />
gen SLC34A3 (NM_080877.2:c.[448+5G>A]+[448+5G>A]).<br />
El análisis in silico no resolvió la benignidad o patogenicidad<br />
de la variante, por lo que se procedió a estudiar la segregación de<br />
ésta en sus tres hijos, mostrándose que los tres tenían el mismo<br />
cambio en el gen SLC34A3 en heterocigosis (portadores). No se<br />
ha podido realizar el estudio del ARN mensajero (ARNm). El<br />
estudio metabólico y de función renal de los tres hijos era normal,<br />
salvo que los dos varones presentaban únicamente una hipercalciuria<br />
leve 13,14 .<br />
DISCUSIÓN<br />
El HHRH fue descrito por primera vez en 1985 por Tieder et<br />
al. en una familia beduina, exponiendo los casos de seis<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34<br />
miembros afectados 4 . Se trata de un proceso muy poco frecuente<br />
que se transmite de forma autosómica recesiva y se<br />
manifiesta desde la niñez. Los pacientes con esta enfermedad<br />
presentan raquitismo, deformidades óseas, baja estatura,<br />
debilidad muscular y dolor óseo. El cuadro se caracteriza<br />
por un raquitismo/osteomalacia hipofosfatémico<br />
secundario a una exagerada pérdida renal de fosfato y a una<br />
elevación de la 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
circulante, como respuesta<br />
a la hipofosfatemia. De forma secundaria aparece<br />
una hipercalciuria, debido a un aumento de la absorción<br />
gastrointestinal de fósforo y calcio, con depresión de la función<br />
paratiroidea. Son precisamente la hipercalciuria y los<br />
niveles elevados de 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
los que diferencian<br />
el HHRH de otras formas de raquitismo/osteomalacia<br />
hipofosfatémico 2,15,16 . Como consecuencia de la hipercalciuria,<br />
se puede originar una nefrocalcinosis o litiasis, así como<br />
una insuficiencia renal.<br />
Recientemente se ha publicado que el HHRH (OMIM#241530)<br />
se debe a mutaciones en el gen SLC34A3, localizado en el locus<br />
cromosómico 9q34 que codifica el cotransportador sodiofosfato<br />
IIc (NaPi-IIc), que se expresa en la membrana apical de<br />
las células tubulares proximales renales y que normalmente regula<br />
la reabsorción del fosfato filtrado, bajo el control de la<br />
PTH y del factor de crecimiento fibroblástico (FGF 23). Las<br />
mutaciones con pérdida de función descritas en este gen son la<br />
causa de la excreción aumentada de fosfato a nivel proximal,<br />
característica de la enfermedad 2,10,13 pudiendo dar lugar a diferentes<br />
cambios fenotípicos (figura 1) 17,18 .<br />
En estudios realizados en pacientes con HHRH se ha descrito<br />
que simplemente con un suplemento de sales de fosfato por vía<br />
oral se pueden corregir todas las manifestaciones clínicas, analíticas<br />
y radiológicas características del cuadro, excepto la pérdida<br />
renal excesiva de fosfato. Ello sugiere que la hipofosfatemia,<br />
en ausencia de alteraciones en el metabolismo de la vitamina D,<br />
desempeña un importante papel en el metabolismo óseo 6,8 .<br />
Por otro lado, puesto que la nefrocalcinosis probablemente<br />
está vinculada a la hipercalciuria, la administración de calcitriol,<br />
calcio o el incumplimiento del tratamiento con los suplementos<br />
de fósforo pueden favorecer los depósitos renales<br />
de calcio y ensombrecer el pronóstico en estos pacientes 6,8 .<br />
Actualmente se considera que existe un eje hueso-riñón en<br />
el que están implicados varios genes y mediante el cual se<br />
regula el metabolismo del fósforo y la mineralización de la<br />
matriz ósea. El principal exponente, entre otros, de este eje<br />
es el FGF23, la primera fosfatonina que fue descubierta y<br />
que es producida por los osteocitos. El NaPi-IIc, junto a<br />
otras proteínas como PHEX, MEPE y DMP1, participa en la<br />
regulación de este eje (tabla 2) 2,3,19,20 .<br />
El paciente descrito en este trabajo reunía todas las características<br />
clínicas y analíticas compatibles con un HHRH. Al<br />
raquitismo/osteomalacia hipofosfatémico y a la reabsorción<br />
531
caso clínico<br />
Ramón Areses-Trapote et al. Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria<br />
TP<br />
HIPERCALCIURIA<br />
NaPi-IIa<br />
GEN SLC34A3<br />
9q34<br />
mutaciones<br />
Absorción<br />
intestinal<br />
calcio<br />
1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
NaPi-IIc<br />
HIPOFOSFOREMIA<br />
Aumento<br />
fosfaturia<br />
Figura 1. Representación esquemática de la reabsorción de fósforo en la membrana apical del túbulo proximal y las<br />
consecuencias bioquímicas de las mutaciones con pérdida de función en el gen SLC34A3.<br />
tubular de fosfato disminuida se asociaban una elevación de<br />
la 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
circulante y una hipercalciuria. Ello<br />
descartaba que se tratase de un XLRH, que es la forma más común<br />
de raquitismo hipofosfatémico familiar, que se debe a mutaciones<br />
inactivantes en el gen PHEX (OMIM#307800) y<br />
donde la PTH es normal y la 1,25 OH 2<br />
vitamina D 3<br />
anormalmente<br />
baja para los niveles de fosfatemia 3,15,20 . Por el<br />
mismo motivo, se podrían descartar también tres formas<br />
Tabla 2. Tipos de raquitismos hipofosfatémicos, genes implicados y características bioquímicas de cada uno de ellos<br />
Enfermedad Gen implicado Fosforemia TP/GFR Calciuria PTH 1,25 OH FGF 23<br />
XLRH a PHEX Disminuida Disminuida Normal Normal Disminuida Elevado<br />
ADHR b FGF23 Disminuida Disminuida Normal Normal Disminuida Elevado<br />
ARHR c DMP1 Disminuida Disminuida Normal Normal Normal Normal o Elevado<br />
HHRH d SLC34A3 Disminuida Disminuida Elevada Disminuida Elevada Normal o Disminuido<br />
TIO e Adquirido Disminuida Disminuida Normal Normal Normal Elevado<br />
a<br />
Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X. b Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante. c Raquitismo<br />
hipofosfatémico autosómico recesivo. d Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria. e Raquitismo hipofosfatémico<br />
inducido por tumores.<br />
TP/GFR: reabsorción tubular de fosfatos por 100 de GFR.<br />
PTH: Paratohormona; GFR: tasa de filtrado glomerular<br />
532<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34
Ramón Areses-Trapote et al. Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria<br />
caso clínico<br />
más de raquitismo hipofosfatémico: la hipofosfatemia tumor-inducida,<br />
que es secundaria a diversas fosfatoninas secretadas<br />
por tumores benignos de origen mesenquimal<br />
(sFRP-4, MEPE, FGF-7) 20 ; el raquitismo hipofosfatémico<br />
autosómico dominante, que es una forma de raquitismo hipofosfatémico<br />
muy rara con penetrancia variable, que bioquímicamente<br />
es igual al XLRH y que se debe a mutaciones<br />
en el gen codificador del FGF 23 (OMIM#193100) 21 ,<br />
y el raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo<br />
(OMIM#241520), causado por mutaciones en el gen<br />
DMP1 20 . Por último, la ausencia de una proteinuria tubular<br />
descartaba también la enfermedad de Dent, caracterizada<br />
por ser una enfermedad hereditaria, transmitida de forma ligada<br />
al cromosoma X y causada por mutaciones en el gen<br />
CLCN5 que codifica el intercambiador electrogénico Cl - /H + ,<br />
que pertenece a la familia de los canales/transportadores de<br />
iones cloruro, que se expresan en los endosomas del epitelio<br />
tubular proximal y que cursan también con hipercalciuria<br />
(tabla 2) 22 .<br />
Nuestro paciente presentaba una acidosis tubular renal incompleta,<br />
reflejada claramente en el test de acidificación.<br />
Es conocida la existencia de una disfunción en la capacidad<br />
de acidificación renal en los pacientes con hipercalciuria<br />
y nefrocalcinosis, considerándose que esta última sería<br />
la causante de la acidosis. La insuficiencia renal presente<br />
en nuestro paciente igualmente era secundaria a la nefrocalcinosis,<br />
sin estar directamente relacionada con la propia<br />
enfermedad original 23-25 .<br />
El estudio molecular constató un cambio en homocigosis en el intrón<br />
5 del gen SLC34A3 (NM_080877.2:c[448+5G>A]+[448+<br />
5G>A]). El hecho de que los tres hijos sanos del paciente presentasen<br />
la misma variación de secuencia en el gen SLC34A3 en heterocigosis<br />
y que los dos varones presentaran una hipercalciuria<br />
iría a favor de que la alteración genética detectada fuera la causante<br />
del raquitismo hipofosfatémico. Recientemente se ha descrito<br />
una mutación localizada también en el intrón 5<br />
(NM_080877.2:c.448+1G>A), muy próxima a la variante encontrada<br />
en nuestro paciente 17 .<br />
En conclusión, presentamos un paciente con un raquitismo<br />
hipofosfatémico que, por los síntomas clínicos, los signos<br />
bioquímicos y el estudio genético, es compatible con<br />
HHRH. El diagnóstico y tratamiento precoz en estos pacientes<br />
es fundamental para evitar las secuelas óseas del<br />
raquitismo y la nefrocalcinosis. La distinción correcta con<br />
las otras formas de raquitismo hipofosfatémico tiene implicaciones<br />
en el tratamiento, ya que normalmente la administración<br />
aislada de suplementos de fósforo corrige todas<br />
las alteraciones clínicas y bioquímicas de la<br />
enfermedad, excepto la pérdida de fosforo por la orina. El<br />
aporte exógeno de calcitriol, como se aconseja en otros raquitismos<br />
hipofosfatémicos, puede favorecer los depósitos<br />
renales de calcio y la aparición de la nefrocalcinosis, así<br />
como empeorar su pronóstico.<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34<br />
Estudio molecular realizado en el Institut für Humangenetik<br />
des KlinikuMs rechts der Isar der Technischen Universität<br />
München. Direcktor: Univ. Prof. Med. Th. Meitinger<br />
POLIKLINIK.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales<br />
relacionados con los contenidos de este artículo.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Sermet-Gaudelus I, Garabédian M, Dechaux M, Lenoir G, Rey J,<br />
Tieder M. Hereditary hypophophatemic rickets with hypercalciuria:<br />
Report of a new kindred. Nephron 2001;88:83-6.<br />
2. Negri AL. Hereditary hypophosphatemias: New genes in the bonekidney<br />
axis. Nephrology 2007;12:317-20.<br />
3. Shaikh A, Berndt T, Kumar R. Regulation of phosphate homeostasis<br />
by the phosphatonins and other novel mediators. Pediatr Nephrol<br />
2008;23:1203-10.<br />
4. Tieder M, Modai D, Samuel R, Arie R, Halabe A, Bab I, et al.<br />
Hereditary hypophophatemic rickets with hypercalciuria. N Engl J<br />
Med 1985;312:611-7.<br />
5. Tieder M, Modai D, Shaked U, Samuel R, Arie R, Halabe A, et al.<br />
Idiopathic hypercalciuria and hereditary hypophosphatemic rickets.<br />
Two phenotypical expressions of a common genetic defect. N Engl J<br />
Med 1987;316:125-9.<br />
6. Tieder M, Arie R, Bab I, Liberman UA. A new kindred with<br />
hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria:<br />
implications for correct diagnosis and treatment. Nephron<br />
1992;62:176-81.<br />
7. Nishiyama S, Inoue F, Matsudo I. A single case of<br />
hypophosphatemic rickets with hypercalciuria. J Pediatr<br />
Gastroenterol Nutr 1986;5:826-9.<br />
8. Chen C, Carpenter T, Steg N, Baron R, Anast C. Hypercalciuric<br />
hypophosphatemic rickets, mineral balance, bone histomorphometry, and<br />
therapeutic implications of hypercalciuria. Pediatrics 1989;84:276-80.<br />
9. Navarro JF, Teruel JL, Montalban C, Gallego N, Ortuno J.<br />
Hypercalciuria secondary to chronic hypophosphatemia. Miner<br />
Electrolyte Metab 1994;20:255-8.<br />
10. Mejia-Gaviria N, Gil-Peña H, Coto E, Pérez-Menéndez TM, Santos F.<br />
Genetic and clinical peculiarities in a new family with hereditary<br />
hypophosphatemic rickets with hypercalciuria: a case report.<br />
Orphanet J Rare Dis 2010;5:1.<br />
11. Chahin J, García Nieto V, Torres A, Gallego E, Muros M, León C, et<br />
al. Defecto parcial de acidificación en pacientes con litiasis renal,<br />
con capacidad intacta de descender el pH urinario. Nefrologia<br />
1993;XIII:556-60.<br />
12. Pak CYC, Kaplan R, Bone H, Townsend J, Waters O. A simple test<br />
diagnosis of absortive, resorptive and renal hypercalciurias. N Engl J<br />
Med 1975;292:497-500.<br />
13. Lorenz-Depiereux B, Benet-Pages A, Eckstein G, Tenenbaum-<br />
Rakover Y, Wagenstaller J, Tiosano D, et al. Hereditay<br />
hypophosphatemic rickets with hypercalciuria is caused by<br />
533
caso clínico<br />
Ramón Areses-Trapote et al. Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria<br />
mutations in the sodium-phosphate cotransporter gene SLC34A3.<br />
Am J Hum Genet 2006;78:193-201.<br />
14. Bergwitz C, Roslin N, Tieder M, Loredo-Osti C, Bastepe M, Abu-<br />
Zahra H, et al. SLC34A3 mutations in patients with hereditary<br />
hypophosphatemic rickets with hypercalciuria predict a key role for<br />
the sodiumphosphate cotransporter NaPIIc in maintaining<br />
phosphate homeostasis. Am J Hum Genet 2006;78(2):179-92.<br />
15. Santos F, Amil B, Chan JCM. Síndromes hipofosfatémicos. García<br />
Nieto V & Santos F (eds.). Nefrología Pediátrica. 2.ª ed. Madrid:<br />
Grupo Aula Médica; 2006. p. 161-79.<br />
16. Yamamoto T, Michigami T, Aranami F, Segawa H, Yoh K, Nakajima<br />
S, et al. Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria: a<br />
studhereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria: a<br />
study for the phosphate transporter gene type IIc and osteoblastic<br />
function. J Bone Miner Metab 2007;25:407-13.<br />
17. Phulwani P, Bergwitz C, Jaureguiberry G, Rasoulpour M, Estrada E.<br />
Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria and<br />
nephrolithiasis-identification of a novel SLC34A3/NaPi-IIc mutation.<br />
Am J Med Genet A 2011;155A:626-33.<br />
18. Tencza AL, Ichikawa S, Dang A, Kenagy D, McCarthy E, Econs MJ,<br />
et al. Hypophosphatemic rickets with hypercalciuria due to<br />
mutation in SLC34A3/Type IIc sodium-phosphate cotransporter:<br />
Presentatión as hypercalciuria and nephrolithiasis. J Clin Endocrinol<br />
Metab 2009;94:4433-8.<br />
19. Shiavi SC, Kurman R. The phosphatonin pathway: New insights in<br />
phosphate homeostasis. Kidney Int 2004;65:1-14.<br />
20. Alon US. Fibroblast growth factor (FGF)23: a new hormone. Eur J<br />
Pediatr 2011;170:545-54.<br />
21. The ADHR consortium. Autosomal dominant hypophosphatemic<br />
rickets is associated with mutations en FGF23. Nat Genet<br />
2000;26:345-8.<br />
22. Thakker RV. Phatogenesis of Dent´s, disease and related syndromes<br />
of X-linked nephrolithiasis. Kidney Int 2000;57:787-93.<br />
23. García Nieto V, Monge M, Hernández L, Callejón A, Yanes MI,<br />
García VE. Estudio de la capacidad de acidificación renal en los<br />
niños diagnosticados de hipercalciuria idiopática. Nefrologia<br />
2003;23:219-24.<br />
24. Rodríguez Soriano J, Vallo Boado A. renal tubular acidosis. Pediatr<br />
Nephrol 1990;4:268-75.<br />
25. Seikaly M, Browne R, Baum M. Nephrocalcinosis associatrd with<br />
renal tubular acidosis in children with X-linked<br />
hypophosphatemia. Pediatrics 1996;97:91-3.<br />
Enviado a Revisar: 2 Ene. 2012 | Aceptado el: 22 Abr. 2012<br />
534<br />
Nefrologia 2012;32(4):529-34
cartas al director<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2012 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
A) COMENTARIOS A ARTÍCULOS PUBLICADOS<br />
¿Qué sucede con la<br />
especialidad de<br />
Nefrología?<br />
Nefrologia 2012;32(4):435-6<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11467<br />
Sr. Director:<br />
¿Qué sucede con la especialidad de<br />
Nefrología?<br />
En los últimos años existe una enorme<br />
preocupación en la Sociedad Española<br />
de Nefrología y en la Comisión Nacional<br />
de nuestra especialidad por la posible<br />
pérdida de atractivo de la Nefrología<br />
para los jóvenes licenciados 1-3 .<br />
El análisis de las plazas adjudicadas en las<br />
convocatorias MIR desde la del 1985-86<br />
hasta la del 2008-09 3 demostró una tendencia<br />
al retraso del puesto medio en el que la<br />
especialidad es elegida: desde el numero<br />
253 al inicio del período hasta el 3457 al final.<br />
Si bien la convocatoria y el número de<br />
plazas porcentual de las distintas especialidades<br />
han ido variando a lo largo del<br />
período, los datos de los dos últimos años<br />
confirman esta tendencia, siendo el puesto<br />
medio de la convocatoria 2009-10 el<br />
3679, y el de la convocatoria 2010-11, el<br />
3461 (figura 1). Paralelamente, la nota<br />
media anual bajó desde 435 puntos a<br />
377, siendo en las dos últimas convoca-<br />
4500<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
torias de 311 y 332 puntos, respectivamente.<br />
Destaca en los últimos años una<br />
mejora en el número del primero que<br />
pide la especialidad (números 149, 228,<br />
387 frente a 1429 en la convocatoria<br />
2007-08). Se confirma una feminización<br />
creciente, con índice varón/mujer de 0,54<br />
y 0,57. El número del último que elige la<br />
especialidad se desplazaba desde el 937<br />
en 1985 al 2485 en la convocatoria 2008-<br />
09, correspondiendo en los dos últimos<br />
años al 5175 y al 5255. Sin embargo, en<br />
la especialidad de Nefrología la tasa de<br />
abandonos después de elegida ésta es<br />
baja 4 y se trata de una de las especialidades<br />
a la que acceden mayor número de<br />
especialistas extranjeros 5 .<br />
Según un estudio realizado sobre la<br />
convocatoria 2010-11 por el centro de<br />
estudios del sindicato médico de Granada,<br />
en seis especialidades más del 50%<br />
de aspirantes son extranjeros: Inmunología<br />
(71,4%), Cirugía Torácica<br />
(70,6%), Cirugía Cardiovascular<br />
(57,7%), Medicina de Educación Física<br />
(53%), Nefrología (52,7%) y Otorrinolaringología<br />
(50,6%). En siete especialidades<br />
no se supera el 15% de aspirantes<br />
de otras nacionalidades: Pediatría<br />
(10%), Medicina Preventiva (12,3%),<br />
Análisis Clínicos (12,9%), Psiquiatría<br />
(13%), Neurología (13,6%), Obstetricia<br />
y Ginecología (15%) y Medicina Legal<br />
1985<br />
1986<br />
1987<br />
1988<br />
1989<br />
1990<br />
1991<br />
1992<br />
1993<br />
1994<br />
1995<br />
1996<br />
1997<br />
1998<br />
1999<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
2003<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
2007<br />
2008<br />
2009-10<br />
2010-11<br />
Figura 1. Puesto medio del MIR de Nefrología en España, 1985-2011.<br />
(15%) 5 . Este hecho también sucede en el<br />
programa de formación en EE. UU., donde<br />
los extranjeros suponen en Nefrología<br />
un 41% 6 .<br />
El abordaje de los problemas de la especialidad<br />
es complejo y multifactorial 1-4,7,8 , y la<br />
metodología para lograr que los jóvenes<br />
vean atractiva la Nefrología no depende,<br />
exclusivamente, de nosotros. Pero el conocimiento<br />
del mayor número de datos actualizados<br />
sobre dónde nos encontramos<br />
puede ayudar a hacerlo más viable.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Ortega Suárez F, Quereda Rodríguez-<br />
Navarro C, Martín de Francisco Hernández<br />
AL, Matesanz Acedos R, Alcázar Arroyo R,<br />
Sanz Boix A, por la Comisión Nacional de<br />
la Especialidad de Nefrología. Algunos aspectos<br />
de la situación de formación de especialistas<br />
en España. Nefrologia<br />
2008;28(3):263-71.<br />
2. Ortega Suárez F. ¿Qué podemos hacer<br />
para que la nefrología sea una especialidad<br />
más atractiva para los residentes? Nefrologia<br />
2011;31(2):129-30.<br />
3. Bernis Carro C; Comisión Nacional de la<br />
Especialidad de Nefrología. Evolución de<br />
las plazas asignadas a nefrología en las<br />
convocatorias MIR (1985-2008). Nefrologia<br />
2011;31(2):155-61.<br />
4. González López-Valcárcel B, Barber P, por<br />
el Grupo de investigación de Economía de<br />
la Salud de la Universidad de las Palmas de<br />
Gran Canaria. Oferta y necesidad de médicos<br />
especialistas en españa 2008-2025.<br />
Available at: http://www.msssi.es/profesionales/formación/docs<br />
necesidades de<br />
especialistas 2008_2025.pdf<br />
5. Matas V. «En seis especialidades, los<br />
MIR del resto del mundo copan más del<br />
50% de las plazas». Noticias<br />
31/5/2011. Acta Sanitaria. Available at:<br />
http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/<br />
frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=<br />
1&idContenido=27048<br />
6. Rosenberg ME. Adult nephrology fellowship<br />
training in the United States: trends<br />
535
cartas al director<br />
and issues. J Am Soc Nephrol<br />
2007;18(4):1027-33.<br />
7. Rivera M, Quereda C. Nefrología diágnostica<br />
e intervencionista: una oportunidad<br />
para los nefrólogos españoles. Nefrologia<br />
2011;31(2):131-3.<br />
8. Martínez Castelao A. La necesidad de formación<br />
continuada en Nefrología. El<br />
porqué de actualizaciones. Nefrologia<br />
2011;Supp Ext 2(5).<br />
Carmen Bernis-Carro 1 , por la Comisión<br />
Nacional de la especialidad de Nefrología*<br />
* Grupo formado por: Presidente: F. Ortega<br />
Suárez; Vicepresidente: C. Quereda;<br />
Vocales: A. Martínez Castelao, J.L. Górriz,<br />
R. Matesanz, A. Sans Boix, P. Abaigar,<br />
A. Sánchez Casajús, C. Bernis, P. Justo Ávila,<br />
D. Adriana Faur.<br />
1<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.<br />
Correspondencia: Carmen Bernis Carro<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.<br />
cbernis@senefro.org<br />
C4d como herramienta<br />
diagnóstica en la<br />
nefropatía<br />
membranosa<br />
Nefrologia 2012;32(4):536<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11531<br />
Sr. Director:<br />
En un reciente número de la revista<br />
Nefrología (vol. 32, núm. 3, 2012), Espinosa-Hernández<br />
et al. publican el<br />
trabajo titulado «C4d como herramienta<br />
diagnóstica en la nefropatía membranosa»<br />
1 . En la introducción los autores<br />
señalan que la información sobre el<br />
depósito de C4d en las nefropatías glomerulares<br />
es muy escasa, y fijan como<br />
objetivo de su trabajo determinar si la<br />
detección por inmunohistoquímica de<br />
C4d en pacientes con nefropatía membranosa<br />
(NM) puede ser útil como herramienta<br />
diagnóstica. En la discusión<br />
señalan que la información del papel<br />
del C4d en la NM se limita a un estudio<br />
de 12 pacientes, realizado con inmunofluorescencia,<br />
publicado en<br />
1989 2 . Concluyen el trabajo señalando<br />
que la demostración de C4d por medio<br />
de inmunohistoquímica es una herramienta<br />
muy útil para el diagnóstico diferencial<br />
de la NM y la enfermedad<br />
por cambios mínimos.<br />
Si embargo, Espinosa-Hernández et al.<br />
omiten nuestra publicación titulada<br />
«C4d immunohistochemical stainig is a<br />
sensitive method to confirm immunoreactant<br />
deposition in formalin-fixed paraffin-embedded<br />
tissue in membranous<br />
glomerulonephritis» 3 . En este artículo<br />
demostramos un depósito característico<br />
glomerular, granular, de C4d en la membrana<br />
basal en 31 casos (100%) de NM<br />
idiopática y en 5 casos (100%) de nefritis<br />
lúpica membranosa pura, de clase V,<br />
tras la fijación en formalina, inclusión en<br />
parafina y detección mediante inmunoperoxidasa.<br />
En todos los casos el diagnóstico<br />
previo de las lesiones se realizó<br />
por inmunofluorescencia. Además, en 19<br />
casos de diferentes glomerulopatías, incluyendo<br />
la nefropatía IgA, la glomerulonefritis<br />
membrano-proliferativa tipo I,<br />
la glomeruloesclerosis segmentaria y focal<br />
y la enfermedad de cambios mínimos,<br />
mostramos diversos patrones reproducibles<br />
de depósito de C4d, sin<br />
tinción de fondo intrínseca. Nuestros resultados<br />
señalaron que la tinción con<br />
C4d en tejido fijado en formalina e incluido<br />
en parafina puede usarse para demostrar<br />
el depósito granular membranoso<br />
del factor complementario en casos<br />
de NM. Este método demostró ser tan<br />
fiable que podría obviar la necesidad de<br />
rebiopsiar en casos con ausencia de glomérulos<br />
en los cortes por congelación, o<br />
en los ultrafinos para microscopía electrónica.<br />
Concluimos nuestro artículo señalando<br />
que la inmunotinción usando el<br />
método de la inmunoperoxidasa merece<br />
un puesto como método adjunto en el<br />
diagnóstico por biopsia de la NM.<br />
Desearíamos que nuestro artículo recibiese<br />
el crédito que merece.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Espinosa-Hernández M, Ortega-Salas R,<br />
López-Andreu M, Gómez-Carrasco JM,<br />
Pérez-Sáez MJ, Pérez-Seoane C, et al. C4d<br />
como herramienta diagnóstica en la<br />
nefropatía membranosa. Nefrologia<br />
2012;32:295-9.<br />
2. Kusunoki Y, Itami N, Tochimaru H,<br />
Takekoshi Y, Nagasawa S, Yoshiki T.<br />
Glomerular deposition of C4 cleavage<br />
fragment (C4d) and C4-binding protein in<br />
idiopathic membranous glomerulonephritis.<br />
Nephron 1989;51:17-9.<br />
3. Val-Bernal JF, Garijo MF, Val D, Rodrigo E,<br />
Arias M. C4d immunohistochemical<br />
staining is a sensitive method to confirm<br />
immunoreactant deposition in formalinfixed<br />
paraffin-embedded tissue in<br />
membranous glomerulonephritis. Histol<br />
Histopathol 2011;26:1391-7.<br />
J. Fernando, Val-Bernal 1 , M. Francisca<br />
Garijo 1 , Daniel Val 1 , Emilio Rodrigo 2 ,<br />
Manuel Arias 2<br />
1<br />
Departamento de Anatomía Patológica.<br />
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.<br />
Universidad de Cantabria e IFIMAV. Santander.<br />
2<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.<br />
Universidad de Cantabria e IFIMAV. Santander.<br />
Correspondencia: J. Fernando Val-Bernal<br />
Departamento de Anatomía Patológica.<br />
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.<br />
Avda. Valdecilla, s/n. 39008 Santander.<br />
apavbj@humv.es<br />
valbernal@gmail.com<br />
Respuesta de los autores:<br />
C4d como herramienta<br />
diagnóstica en la<br />
nefropatía<br />
membranosa<br />
Nefrologia 2012;32(4):536-7<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11536<br />
Sr. Director:<br />
El Dr. Fernando Val-Bernal et al. comentan<br />
que omitimos en la bibliografía<br />
la referencia de su trabajo publicado<br />
en el número de noviembre de 2011<br />
de Histol Histopatho. Creemos que<br />
«omitir» no es el verbo que mejor refleja<br />
lo sucedido.<br />
536 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
En el estudio del C4d en enfermedades<br />
glomerulares, y en concreto en<br />
la nefropatía membranosa, estamos<br />
trabajando desde al año 2008. Los<br />
resultados se presentaron por primera<br />
vez en el XXXVII Congreso de la<br />
Sociedad Andaluza de Nefrología,<br />
celebrado en la Línea del 16 al 18 de<br />
abril de 2009, y en el congreso de la<br />
Sociedad Española de Nefrología<br />
celebrado en Pamplona ese mismo<br />
año. El Sistema Sanitario Público de<br />
Andalucía lo reconoció en el año<br />
2010 en el Banco de Prácticas Innovadoras,<br />
en cuya página web se puede<br />
consultar.<br />
Redactamos nuestro trabajo para<br />
que iniciase el proceso de publicación<br />
en el verano de 2011 y lo enviamos<br />
a la revista Nefrología el<br />
día 23 de noviembre de 2011. El<br />
artículo del Dr. Val-Bernal et al. se<br />
publicó en el número de noviembre<br />
de 2011. Es obvia la razón por<br />
la cual no fuimos capaces de detectarlo<br />
en nuestras revisiones bibliográficas;<br />
además, tampoco sabíamos<br />
de su existencia al no<br />
haberlo visto en ninguna de nuestras<br />
reuniones.<br />
Nos alegramos mucho de que compañeros<br />
españoles hayan reproducido<br />
nuestros resultados, lo cual da más<br />
valor a ambos trabajos. Y lamentamos<br />
enormemente el hecho de no haber<br />
sido capaces de detectar el trabajo del<br />
Dr. Val-Bernal et al. en esos escasos<br />
días y, por lo tanto, de no haberlo podido<br />
añadir a la bibliografía.<br />
El trabajo del Dr. Fernando Val-Bernal<br />
es realmente bueno y no le resta<br />
mérito el hecho de que no se haya<br />
incluido en la bibliografía.<br />
El mérito y el respeto se lo ganan<br />
los trabajos por sus virtudes –y el<br />
trabajo del Dr. Val-Bernal tiene<br />
muchísimas–, y las personas, por<br />
sus actos.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
Mario Espinosa-Hernández 1 ,<br />
Rosa Ortega-Salas 2 , Pedro Aljama-García 1<br />
1<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.<br />
2<br />
Servicio de Anatomía Patológica.<br />
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.<br />
Correspondencia: Mario Espinosa Hernández<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario Reina Sofía.<br />
Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14005 Córdoba.<br />
espinosahe@ono.com<br />
B) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN O EXPERIENCIAS CLÍNICAS<br />
Hematuria<br />
macroscópica en<br />
paciente con síndrome<br />
del cascanueces<br />
Nefrologia 2012;32(4):537-8<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11423<br />
Sr. Director:<br />
Dentro de los algoritmos diagnósticos<br />
que se barajan en las consultas externas<br />
de Nefrología, el síndrome o fenómeno<br />
del cascanueces constituye una causa<br />
muy poco frecuente de hematuria. Se<br />
trata de una hematuria procedente del<br />
sistema colector izquierdo secundaria a<br />
compresión de la vena renal izquierda<br />
entre la arteria mesentérica superior y<br />
la aorta.<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
Presentamos el caso de un varón de<br />
22 años sin antecedentes personales<br />
ni familiares de interés, que es remitido<br />
a consulta externa de Nefrología por<br />
hematuria. En diferentes determinaciones<br />
analíticas que aporta presenta hematuria,<br />
que oscilaba, según la determinación,<br />
desde hematuria franca (macroscópica)<br />
hasta microhematuria. En<br />
cuanto al desencadenante, ésta ocurría<br />
tanto en relación con el ejercicio físico<br />
como sin ella. Durante los períodos en<br />
los que la orina aparecía clara, siempre<br />
presentaba microhematuria. Asimismo<br />
la hematuria no se relacionaba con procesos<br />
infecciosos de vías respiratorias<br />
altas ni a otros niveles. El paciente no<br />
presentaba edemas, dolor abdominal ni<br />
ninguna otra sintomatología.<br />
A la exploración destacaba: peso: 65<br />
kg, talla: 1,80 cm, índice de masa corporal:<br />
20 kg/m 2 , tensión arterial:<br />
110/60 mmHg; el resto de la exploración<br />
era normal. En el análisis realizado:<br />
crp: 0,9 mg/dl, proteinuria de 1<br />
g/24 h, sedimento con > 30.000 hematíes<br />
por campo, sin cilindros ni hematíes<br />
dismórficos. El resto de la analítica,<br />
incluidas las inmunoglobulinas,<br />
fue normal. El paciente presenta una<br />
ecografía renal normal. Se solicita angio<br />
tomografía axial computarizada<br />
(angio-TAC) (figuras 1 y 2) para valorar<br />
vascularización renal, la cual nos<br />
lleva al diagnóstico.<br />
DISCUSIÓN<br />
El síndrome del cascanueces consiste en<br />
una hematuria procedente del sistema<br />
colector izquierdo secundaria a compresión<br />
de la vena renal izquierda, entre la<br />
arteria mesentérica superior y la aorta.<br />
Es debido a que el ángulo entre estas dos<br />
arterias está disminuido. Esta compresión<br />
se traduce en una hiperpresión del<br />
sistema venoso renal izquierdo, con el<br />
posterior desarrollo de varicosidades a<br />
nivel de la pelvis renal y uréter, que pueden<br />
comunicarse con la vía excretora y<br />
dar lugar a episodios de hematuria. Entre<br />
sus factores predisponentes encontramos:<br />
ptosis renal, lordosis lumbar acentuada,<br />
escasa grasa perirrenal (este<br />
último dato se halla presente en nuestro<br />
paciente). Clínicamente puede ser silente<br />
o cursar con episodios de hematuria<br />
537
cartas al director<br />
Figura 1. Angiotomografía<br />
computarizada de abdomen.<br />
Imagen axial con reconstrucción MIP<br />
(proyección de máxima intensidad) donde<br />
se puede valorar la compresión de vena<br />
renal a la salida de la arteria mesentérica<br />
superior.<br />
Figura 2. Angiotomografía<br />
computarizada de abdomen.<br />
Imagen en 3D con reconstrucción en VR<br />
(volumen rendering) en la que se<br />
evidencia el pinzamiento de la vena renal<br />
izquierda entre las dos arterias.<br />
macro o microscópica, que se puede<br />
acompañar de dolor en fosa renal izquierda<br />
y/o dolor abdominal. Característicamente,<br />
la hematuria es más intensa<br />
con el ortostatismo y con el ejercicio,<br />
dato que sucedía en nuestro caso. Puede<br />
cursar con proteinuria leve e incluso asociarse<br />
a otras entidades como la glomerulonefritis<br />
IgA sin que se hayan encontrado<br />
relaciones entre ambos procesos 1-3 .<br />
rios. Inicialmente debe realizarse un<br />
estudio de hematuria para descartar<br />
otras causas más frecuentes. La cistoscopia<br />
nos informará de la emisión de<br />
orina hematúrica de forma unilateral,<br />
por el meato ureteral izquierdo, cuando<br />
nos encontramos en un episodio de<br />
hematuria macroscópica. La flebografía<br />
retrógrada y una angiografía con<br />
una determinación del gradiente de<br />
presión reno-cava (diferencias de presión<br />
entre la porción distal de la vena<br />
renal y la vena cava inferior) se aceptan<br />
como el patrón oro para establecer<br />
el diagnóstico final del síndrome del<br />
cascanueces; no obstante, dado que<br />
son pruebas cruentas, existen otras alternativas<br />
diagnósticas, como la angio-<br />
TAC y las reconstrucciones en 3D que<br />
nos permiten realizar el diagnóstico.<br />
Dependiendo de la severidad del sangrado,<br />
el tratamiento varía desde la observación<br />
y el seguimiento hasta técnicas<br />
quirúrgicas para corregir la<br />
alteración anatómica, como el autotrasplante<br />
y la trasposición de la vena<br />
renal izquierda 4-5 .<br />
En conclusión, ante un paciente joven<br />
con hematuria, con pruebas diagnósticas<br />
negativas que justifiquen hematuria<br />
de origen renal, debemos pensar en esta<br />
patología urológica.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Bhanji A, Malcolm P, Karim M. Nutcracker<br />
syndrome and radiographic evaluation of<br />
loin pain and hematuria. Am J Kidney Dis<br />
2010;55(6):1142-5.<br />
2. Ozono Y, Harada T, Namie S, Ichinose H,<br />
Shimamine R, Nishimawa Y, et al. The<br />
«nutcracker» phenomenon in<br />
combination with IgA nephropathy. J Int<br />
Med Res 1995;23(2):126-31.<br />
3. Chen HH, You ZH, Chuang SH, Wu TH.<br />
Nutracker syndrome. Intern Med J<br />
2011;41(6):503-4.<br />
4. Muller C, Martina S, Cortiñas JR,<br />
González JA, Fernández E. Posterior<br />
nutcracker syndrome: retroaortic renal<br />
vein associated with arteriovenous fistula<br />
and renal cancinoma. Report of a case<br />
Se trata de una patología difícil de<br />
diagnosticar mediante métodos rutinaand<br />
review of literature. Actas Urol Esp<br />
2009;33(1):101-4.<br />
5. Ahmed K, Sampath R, Khan MS.<br />
Current trends in the diagnosis and<br />
management of renal nutcracker<br />
syndrome: a review. Eur J Vasc<br />
Endovasc Surg 2006;31(4):410-6.<br />
Manuel Polaina-Rusillo 1 , Leticia Liébana-Carpio 2 ,<br />
Josefa Borrego-Hinojosa 1 ,<br />
Antonio Liébana-Cañada 1<br />
1<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.<br />
2<br />
Servicio de Radiología.<br />
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.<br />
Correspondencia: Manuel Polaina Rusillo<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.<br />
Extremadura, 2, portal 3, 2º E. 23008 Jaén.<br />
nefropolaina@yahoo.es<br />
Papel del<br />
ecocardiograma<br />
transtorácico en el<br />
despistaje de trombos<br />
en pacientes<br />
portadores de catéteres<br />
tunelizados de<br />
hemodiálisis<br />
Nefrologia 2012;32(4):538-9<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Feb.11393<br />
Sr. Director:<br />
La disfunción de los catéteres de hemodiálisis<br />
es un tema complejo y con alta<br />
morbilidad. Estudios clásicos han evaluado<br />
la presencia de trombos en los catéteres<br />
a través de la ecocardiografía<br />
transesofágica 1 . Nunca se ha estudiado<br />
el papel de la ecocardiografía transtorácica<br />
como una herramienta útil en la<br />
evaluación de los catéteres de hemodiálisis.<br />
El mal funcionamiento de catéteres<br />
de hemodiálisis tunelizados suele<br />
deberse a una trombosis del sistema,<br />
probablemente relacionado con el daño<br />
endotelial producido por el roce continuo<br />
de la punta del catéter en la pared<br />
del vaso o de la aurícula derecha 2 . Las<br />
538 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
manifestaciones clínicas son la disfunción<br />
del catéter mediante la obstrucción<br />
de la luz, embolismos pulmonares,<br />
embolia paradójica sistémica o<br />
sobreinfección del sistema 3 . La mayoría<br />
de las veces, la trombosis del<br />
catéter cursa de forma insidiosa.<br />
El objetivo de nuestro estudio es evaluar<br />
la utilidad de la ecocardiografía<br />
transtorácica como prueba diagnóstica<br />
inicial para detectar la presencia<br />
de trombos en pacientes con catéter<br />
venoso tunelizado para hemodiálisis.<br />
Dieciocho pacientes (7 mujeres y 11<br />
hombres) fueron seguidos en nuestro<br />
hospital (39,59 ± 38,12 meses en programa<br />
de hemodiálisis), con una edad<br />
media de 72,53 ± 18,09 años. Los pacientes<br />
presentaban hipertensión arterial<br />
(82,4%), diabetes mellitus<br />
(41,2%), dislipemia (17,6%), tabaquismo<br />
(23,5%) y cardiopatía isquémica<br />
previa (11,8%). Ningún paciente<br />
estaba diagnosticado de<br />
trombofilia; el 17,6% tomaban antiagregantes<br />
y el 5,9%, anticoagulantes<br />
orales. A todos ellos se les realizó<br />
ecocardiograma transtorácico con un<br />
equipo Philips iE33. Entre los hallazgos<br />
ecocardiográficos, destacaban la<br />
presencia de hipertrofia ventricular<br />
izquierda con función sistólica conservada<br />
y calcificación valvular,<br />
como se muestra en la tabla 1. La<br />
punta del catéter se logró visualizar<br />
correctamente en 14 casos (77,8%),<br />
y de todos los pacientes sólo 5 habían<br />
recibido un reemplazo por mal<br />
funcionamiento del catéter (27,8%).<br />
La presencia de trombos en la aurícula<br />
derecha se produjo en una paciente<br />
de 36 años (5,6% de la muestra)<br />
asintomática y en programa de<br />
hemodiálisis por síndrome nefrótico<br />
con hialinosis focal y segmentaria,<br />
siendo el hallazgo confirmado mediante<br />
estudio transesofágico.<br />
A pesar de tratarse de un número reducido<br />
de pacientes (la inmensa mayoría<br />
en programa de diálisis crónica<br />
son portadores de fístulas arteriovenosas),<br />
la novedad de este estudio estriba<br />
en que es la primera vez que se em-<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
plea una técnica no invasiva y de bajo<br />
coste, como la ecocardiografía transtorácica,<br />
para visualizar los catéteres y evaluar<br />
la existencia de trombos, con lo que<br />
se evitan así complicaciones potencialmente<br />
graves en pacientes portadores de<br />
catéteres tunelizados de hemodiálisis. En<br />
nuestro estudio conseguimos la correcta<br />
visualización del catéter en un alto porcentaje<br />
de pacientes. Por lo tanto, parece<br />
recomendable la realización rutinaria de<br />
ecocardiografía en aquellos pacientes<br />
con catéteres de hemodiálisis crónicamente<br />
implantados, si bien estudios con<br />
un mayor tamaño muestral deberían reforzar<br />
la hipótesis de la utilidad de dicha<br />
técnica diagnóstica.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen<br />
conflictos de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este<br />
artículo.<br />
1. Grote J, Lufft V, Nikutta P, Van der<br />
Lieth H, Bahlmann J, Daniel WG.<br />
Tabla 1. Principales hallazgos ecocardiográficos.<br />
Transesophageal echocardiographic<br />
assessment of superior vena cava<br />
thrombosis in patients with long-term<br />
central venous hemodialysis catheters.<br />
Clin Nephrol 1994;42(3):183-8.<br />
2. Fuchs S, Pollak A, Gilon D. Central<br />
venous catheter mechanical irritation<br />
of the right atrial free wall: A cause for<br />
thrombus formation. Cardiology<br />
1999;91(3):169-72.<br />
3. Burns KE, McLaren A. A critical<br />
review of thromboembolic complications<br />
associated with central venous catheters.<br />
Can J Anaesth 2008;55(8):532-41.<br />
Jeremías Bayón 1 , Francisco Torres 2 ,<br />
Sandra Secades 2 , María Martín 2<br />
1<br />
Servicio de Cardiología. Hospital<br />
Universitario Lucus Augusti. Lugo.<br />
2<br />
Servicio de Cardiología. Hospital<br />
Universitario Central de Asturias. Oviedo.<br />
Correspondencia: Jeremías Bayón<br />
Servicio de Cardiología.<br />
Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo.<br />
jerebayon@hotmail.com<br />
Medidas ecocardiográficas<br />
Aurícula izquierda (cm 2 ) 18,6 ± 6,2<br />
Grosor del ventrículo izquierdo (mm) 14,4 ± 2,9<br />
Volumen telesistólico de VI 32,6 ± 24,8<br />
Volumen telediastólico de VI 71,7 ± 30,9<br />
Fracción de eyección 57,3 ± 14,9<br />
Calcio en válvula aórtica (% pacientes) 65%<br />
Estenosis aórtica (% pacientes) 29%<br />
Insuficiencia aórtica (% pacientes) 35%<br />
Calcio en válvula mitral (% pacientes) 71%<br />
Estenosis mitral (% pacientes) 6%<br />
Insuficiencia mitral (% pacientes) 65%<br />
Aurícula derecha (cm 2 ) 12,4 ± 4,3<br />
Diámetro telediastólico de VD 26,8 ± 6,3<br />
Diámetro telesistólico de VD 18,9 ± 5,1<br />
TAPSE 18,8 ± 5,6<br />
Insuficiencia tricuspídea (% pacientes) 41%<br />
Cava inferior (mm) 11,1 ± 2,4<br />
TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo<br />
izquierdo.<br />
539
cartas al director<br />
C) CASOS CLÍNICOS BREVES<br />
Síndrome de<br />
leucoencefalopatía<br />
posterior reversible en<br />
síndrome de<br />
Goodpasture<br />
Nefrologia 2012;32(4):540-1<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11427<br />
Sr. Director:<br />
El síndrome de leucoencefalopatía<br />
posterior reversible (SLPR) consiste<br />
en un cuadro de alteraciones del nivel<br />
de conciencia, visuales y convulsiones<br />
asociado a múltiples causas que incluyen<br />
la uremia, la hipertensión arterial<br />
(HTA), el tratamiento inmunosupresor<br />
y el síndrome de Goodpasture, entre<br />
otros. Presentamos un caso en el que<br />
se dan todas estas condiciones conjuntamente.<br />
Se trata de una mujer de 22 años que<br />
debutó 4 meses antes con insuficiencia<br />
renal severa. Se objetivan anticuerpos<br />
anti membrana basal glomerular (anti-<br />
MBG) positivos y se realiza biopsia renal<br />
con diagnóstico de glomerulonefritis<br />
extracapilar tipo I secundaria a<br />
síndrome de Goodpasture. Es tratada<br />
mediante 3 bolos de metilprednisolona<br />
de 1 gramo y después prednisona a dosis<br />
de 60 mg/día junto con 9 sesiones<br />
de plasmaféresis y ciclofosfamida (CP)<br />
oral a dosis de 1 mg/kg/día. No desarrolla<br />
hemorragia pulmonar. No recupera<br />
función renal, por lo que debe<br />
iniciar hemodiálisis mediante catéter<br />
venoso central tunelizado. Mantiene<br />
buen estado general, con HTA mal controlada<br />
pese a tratamiento con amlodipino,<br />
captopril y atenolol.<br />
En el período interdiálisis presenta malestar<br />
general, desorientación temporal<br />
y nivel de conciencia fluctuante. Es<br />
trasladada al Servicio de Urgencias,<br />
donde presenta dos crisis convulsivas<br />
tónico-clónicas generalizadas, que ceden<br />
con benzodiacepinas, con recuperación<br />
del nivel de conciencia entre las<br />
crisis. En la exploración física se muestra<br />
afebril, con tensión arterial (TA):<br />
151/108, apertura ocular espontánea,<br />
respuesta verbal correcta. Pupilas isocóricas<br />
y normorreactivas. Pares<br />
craneales normales; fuerza y sensibilidad<br />
conservada en las cuatro extremidades.<br />
Signos meníngeos negativos. No<br />
presenta otros hallazgos de interés. Se<br />
realiza radiografía de tórax y tomografía<br />
computarizada craneal, sin hallazgos.<br />
Ante una tercera crisis y el empeoramiento<br />
progresivo de su estado<br />
general, ingresa en la Unidad de Cuidados<br />
Intensivos, donde precisa sedación,<br />
intubación orotraqueal y ventilación<br />
mecánica inducida (VMI). En la analítica<br />
destaca leucocitosis con desviación<br />
izquierda, acidosis láctica severa, negatividad<br />
de anticuerpos antimembrana<br />
basal, anticuerpos antinucleares, anticuerpos<br />
anticitoplásmicos de neutrófilos,<br />
inmunocomplejos, anti-DNA, anti-<br />
SS-A. anti-SS-B, anti-RNP, anti-Scl-70,<br />
con complemento e inmunoglobulinas<br />
normales. Hemocultivos y urocultivos<br />
negativos. Estabilidad iónica. Fibrobroncoscopia<br />
sin hallazgos. Punción<br />
lumbar normal. Cultivo de líquido cefalorraquídeo<br />
para bacterias, hongos y virus<br />
negativo. Electroencefalograma con<br />
ritmo basal lento en rango delta con ondas<br />
de actividad theta de predominio en<br />
regiones temporales bilaterales. Dos<br />
descargas epileptiformes en zona parietal<br />
derecha. Resonancia magnética nuclear<br />
(RMN) craneal con hiperintensidad<br />
de señal en secuencias potenciadas<br />
en T2 y FLAIR, sugerente de edema vasogénico,<br />
de localización corticosubcortical<br />
en las porciones posteriores de<br />
ambos lóbulos parietales, occipitales y<br />
frontal derecho que en la secuencia de<br />
difusión no muestra restricción significativa<br />
(figura 1). Ante estos hallazgos,<br />
se llega al diagnóstico de SLPR. Se inicia<br />
tratamiento con fenitoína, antibioterapia<br />
empírica y hemodiafiltración venovenosa<br />
continua. Mantiene severa<br />
HTA que precisa tratamiento con 6 fármacos<br />
(captopril, amlodipino, doxazosina,<br />
atenolol, nitroglicerina y urapidilo).<br />
En los siguientes días, mejora, sin<br />
recurrencia de las crisis y manteniendo<br />
TA correctas, por lo que se puede reti-<br />
rar la VMI y puede ser dada de alta a los<br />
18 días de ingreso, con atenolol y captopril<br />
como tratamiento de base.<br />
DISCUSIÓN<br />
El SLPR 1-3 es un cuadro de edema cerebral<br />
vasogénico generalmente asociado<br />
a HTA que condiciona hiperaflujo sanguíneo<br />
cerebral y provoca alteración<br />
endotelial y de la autorregulación circulatoria<br />
cerebral. Afecta principalmente<br />
a la sustancia blanca por su densidad tisular<br />
y a los lóbulos posteriores por su<br />
escasa inervación simpática, que los<br />
hace más vulnerables a la HTA. Se reconocen<br />
múltiples causas de éste (tabla<br />
1). Cursa con cefalea, alteración del nivel<br />
de conciencia, alteraciones visuales<br />
(visión borrosa, escotomas, ceguera<br />
cortical) y convulsiones generalizadas<br />
tónico-clónicas. Se trata mediante el<br />
control de la HTA, preferentemente<br />
usando nicardipino o labetalol (se recomienda<br />
precaución con el nitroprusiato<br />
por la posibilidad de desencadenar vasodilatación<br />
cerebral paradójica que<br />
acentúe el edema cerebral), y de las<br />
convulsiones mediante fenitoína o benzodiazepinas,<br />
y presenta un curso generalmente<br />
benigno hacia la resolución,<br />
aunque son marcadores de pobre pronóstico<br />
la presencia de insuficiencia renal<br />
(la uremia y la inmunosupresión<br />
acentúan la neurotoxicidad de la encefalopatía<br />
hipertensiva) y los datos a la<br />
RMN de hiperintensidad o daño cerebral<br />
extenso que afecte al tallo cerebral.<br />
En la literatura médica sólo existen dos<br />
casos descritos en el que el SLPR coexista<br />
con el síndrome de Goodpasture.<br />
El primero 4 corresponde a un varón de<br />
27 años en tratamiento con CP y prednisona,<br />
con clínica renal y pulmonar<br />
que debutó durante una crisis hipertensiva<br />
y que se resolvió en 48 horas al<br />
controlar la TA y sustituir la CP por rituximab.<br />
El segundo 5 es el de una mujer<br />
de 22 años también con clínica renopulmonar,<br />
en tratamiento con<br />
hemodiálisis y plasmaféresis, no con<br />
CP, que precisó VMI. En los tres casos<br />
la clínica fue severa, con alteraciones<br />
540 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
Figura 1. Resonancia magnética nuclear<br />
craneal.<br />
visuales, cefalea y convulsiones, pero<br />
se resolvieron en un máximo de 3 semanas<br />
sin secuelas ni recidivas al controlar<br />
la TA y, en el primer caso, modificar<br />
el tratamiento inmunosupresor. En<br />
nuestro caso, la paciente debutó a los 4<br />
meses de haber presentado la enfermedad,<br />
cuando sus anticuerpos anti-MBG<br />
se habían negativizado y sin tratamiento<br />
inmunosupresor activo.<br />
En este contexto resulta especialmente<br />
importante el control de la HTA para<br />
prevenir un cuadro grave que, aunque<br />
de curso generalmente benigno, puede<br />
provocar una encefalopatía potencialmente<br />
severa.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen<br />
J, Pao L, Wang A, et al. A reversible<br />
posterior leukoencephalopathy syndrome.<br />
N Engl J Med 1996;334:494-500.<br />
2. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, Kallmes<br />
DF, Kozak OS, Rabinstein AA. Posterior<br />
reversible encephalopathy syndrome:<br />
associated clinical and radiologic findings.<br />
Mayo Clin Proc 2010;85:427-32.<br />
3. Lee VH, Wijdicks EF, Manno EM,<br />
Rabinstein AA. Clinical spectrum of<br />
reversible posterior leukoencephalopathy<br />
syndrome. Arch Neurol 2008;65:205-10.<br />
4. Abenza-Abildua MJ, Fuentes B, Diaz D,<br />
Royo A, Olea T, Aguilar-Amat MJ, et al.<br />
Cyclophosphamide-induced reversible<br />
posterior leukoencephalopathy syndrome.<br />
BMJ Case Rep 2009;2009. pii:<br />
bcr07.2008.0467. Epub 2009 May 25.<br />
5. Ozkok A, Elcioglu OC, Bakan A, Atilgan<br />
KG, Alisir S, Odabas AR. Reversible<br />
posterior leukoencephalopathy in the<br />
course of goodpasture syndrome. Ren Fail<br />
2012;34(2):254-6.<br />
M. José Gutiérrez-Sánchez, Vladimir<br />
Petkov-Stoyanov, Juan A. Martín-Navarro<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital del Tajo. Aranjuez, Madrid.<br />
Correspondencia: Juan A. Martín Navarro<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital del Tajo, Avda. Amazonas Central, s/n.<br />
28300 Aranjuez, Madrid.<br />
juanmartinnav@hotmail.com<br />
Tabla 1. Causas del síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible.<br />
- Encefalopatía hipertensiva (HTA inducida por embarazo, HTA maligna)<br />
- Eclampsia<br />
- Insuficiencia renal aguda o crónica<br />
- Insuficiencia hepática aguda<br />
- Sepsis<br />
- Vasculitis y enfermedades autoinmunes: LES, PAN, Wegener, ESP, EMTC,<br />
dermatomiositis, poliangeítis microscópica, Schönlein-Henoch, crioglobulinemia<br />
- Enfermedades hematológicas: SHU, PTT, anemia drepanocítica, enfermedades<br />
linfoproliferativas<br />
- Porfiria aguda intermitente<br />
- Alteraciones iónicas: hipomagnesemia, hipocalcemia<br />
- Transfusiones sanguíneas<br />
- Exposición a contrastes intravenosos<br />
- Inmunosupresores y citotóxicos: anfotericina B, bevacizumab, altas dosis de<br />
corticoides, cisplatino, metotrexate, quimioterapia combinada (CHOP), ciclosporina,<br />
citarabina, gemcitabina, interferón alfa, inmunoglobulinas intravenosa,<br />
metotrexate, rituximab, sirolimus, sorafenib, sunitinib, tacrolimus y vincristina<br />
- Crisis epilépticas prolongadas<br />
- Tratamiento con eritropoyetina<br />
- Primoinfección por VIH<br />
CHOP: ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisolona; EMTC: enfermedad<br />
mixta del tejido conectivo; ESP: esclerosis sistémica progresiva; HTA: hipertensión<br />
arterial; LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: poliarteritis nodosa; PTT: púrpura<br />
trombocitopénica trombótica; SHU: síndrome hemolítico urémico; VIH: virus de la<br />
inmunodeficiencia humana.<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
Catheter-related<br />
relapsing peritonitis<br />
due to Kocuria varians<br />
in a patient undergoing<br />
Continuous Ambulatory<br />
Peritoneal Dialysis<br />
Nefrologia 2012;32(4):541-2<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11471<br />
Dear Editor,<br />
Kocuria varians is a Gram positive<br />
non-pathogenic commensal of the<br />
mammalian skin that can be present<br />
also in soil and water. Kocuria spp.<br />
was previously classified in the genus<br />
Micrococcus 1 and identification of the<br />
species by automated systems has<br />
been reported to be problematic. 2<br />
Published cases of infections caused<br />
by Kocuria varians in the English<br />
literature are rare and consider<br />
patients with serious underlying<br />
disease. 3 We report here a case of<br />
relapsing peritonitis in a patient<br />
undergoing Continuous Ambulatory<br />
Peritoneal Dialysis (CAPD) that was<br />
541
cartas al director<br />
resolved after catheter removal.<br />
The patient, a 70-year-old man with<br />
chronic renal failure and class III heart<br />
failure was admitted to the hospital on<br />
26 July 2010 with turbid peritoneal<br />
dialysate, non febrile, having mild<br />
abdominal pain and positive Rebound<br />
sign at the physical examination.<br />
Leucocyte cell count showed the<br />
presence of 1200 leucocytes/µl<br />
(neutrophil count of 90%) in the<br />
peritoneal dialysate but subsequent<br />
culture of the fluid resulted negative.<br />
Treatment started with vancomycin<br />
15mg/kg/5 days i.p. and aztreonam<br />
2gr/d i.p. for a total of 20 days. On 30<br />
July 2010 cell count was 50<br />
leucocytes/µl and the patient was<br />
discharged.<br />
3 days later however, at the first control<br />
visit, the peritoneal dialysate was turbid<br />
anew, the patient presented the same<br />
clinical findings and cell count revealed<br />
the presence of 300 leucocytes/µl. A<br />
Gram positive, spherical microorganism<br />
that occurred in tetrads with circular,<br />
smooth, glistering and yellow colonies<br />
was recovered from the peritoneal<br />
dialysate. The microorganism was<br />
identified as Kocuria varians by the<br />
VITEK 2 system. The isolate was<br />
susceptible to gentamycin, erythromycin,<br />
clindamycin, tetracycline, glycopeptides<br />
and linezolid while it was resistant to<br />
levofloxacin by the disc diffusion<br />
method. Following laboratory report, the<br />
patient was treated with vancomycin<br />
alone (15mg/kg/5 days i.p. for a total of<br />
20 days).<br />
Turbidity of the peritoneal dialysate<br />
did not reappear until 27 August 2010<br />
when the patient was admitted to the<br />
hospital with generalized abdominal<br />
pain, positive Rebound sign and cell<br />
count of 550 leucocytes/µl. K. varians<br />
was isolated for the second time and<br />
removal of the peritoneal catheter<br />
followed by insertion of a new one in a<br />
different position was considered.<br />
Culture of the removed catheter was<br />
positive for K. varians. Vancomycin<br />
i.p. was administered, subsequent<br />
cultures were negative and the patient<br />
remained in good clinical condition<br />
since then.<br />
Infections related to K. varians are<br />
uncommon but this species may act as<br />
opportunistic pathogen in<br />
immunocompromised patients with<br />
underlying diseases. Furthermore, K.<br />
varians is a biofilm forming bacterium 4<br />
thus probably complicating the<br />
antimicrobial treatment of catheter<br />
related infections. Erroneous<br />
identification of coagulase-negative<br />
Staphylococci as Kocuria spp. is<br />
possible and can be excluded with<br />
certainty only with the application of<br />
genotypic assays such as 16S RNA. 1 In<br />
the present case the Vitek 2 system<br />
using the new GP identification card 5<br />
reported a “very good identification”<br />
for all three isolations. This case report<br />
aims on emphasizing the importance of<br />
careful consideration of the laboratory<br />
and clinical procedures when rarely<br />
pathogenic microorganisms are<br />
isolated in the peritoneal dialysate of<br />
patients undergoing CAPD.<br />
Conflicts of interest<br />
The authors declare that there is no<br />
conflict of interest associated with this<br />
manuscript.<br />
1. Stackebrandt E, Koch C, Gvozdiak O,<br />
Schumann P. Taxonomic dissection of<br />
the genus Micrococcus: Kocuria gen.<br />
nov., Nesterenkonia gen. nov.,<br />
Kytococcus gen. nov., Dermacoccus gen.<br />
nov., and Micrococcus Cohn 1872 gen.<br />
emend. Int J Syst Bacteriol 1995;45:682-<br />
92.<br />
2. Ben-Ami R, Navon-Venezia S, Schwartz<br />
D, Schlezinger Y, Mekuzas Y, Carmeli Y.<br />
Erroneous reporting of coagulasenegative<br />
Staphylococci as Kocuria spp.<br />
by the Vitek 2 system. J Clin Microbiol<br />
2005;43:1448-50.<br />
3. Tsai CY, Su SH, Cheng YH, Chou YL, Tsai<br />
TH, Lieu AS. Kocuria varians infection<br />
associated with brain abscess: A case<br />
report. BMC Infect Dis 2010;10:102.<br />
4. Midelet G, Kobilinsky A, Carpentier B.<br />
Construction and analysis of fractional<br />
multifactorial designs to study<br />
attachment strength and transfer of<br />
Listeria monocytogenes from pure or<br />
mixed biofilms after contact with a solid<br />
model food. Appl Environ Microbiol<br />
2006;72:2313-21.<br />
5. Boudewijns M, Vandeven J, Verhaegen J,<br />
Ben-Ami R, Carmeli Y. Vitek 2 automated<br />
identification system and Kocuria<br />
kristinae. J Clin Microbiol 2005;43:5832.<br />
Georgios Meletis 1 , Vasiliki Gogou 1 ,<br />
Maria Palamouti 1 , Petros Spiropoulos 2 ,<br />
Kiriaki Xanthopoulou 2 , Paraskevi Tantou 1 ,<br />
Artemisia Rizou 1 , Vasileios Thomoglou 1<br />
1<br />
Department of Clinical Microbiology.<br />
Veroia G. Hospital. Veroia (Greece).<br />
2<br />
Nephrology Department.<br />
Veroia G. Hospital. Veroia (Greece).<br />
Correspondence: Georgios Meletis<br />
Department of Clinical Microbiology.<br />
Veroia G. Hospital, Veroia, Greece.<br />
meletisg@hotmail.com<br />
Enfermedad de Paget<br />
poliostótica<br />
asintomática asociada<br />
a hiperparatiroidismo<br />
secundario en un<br />
paciente en diálisis<br />
peritoneal<br />
Nefrologia 2012;32(4):542-4<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Apr.11477<br />
Sr. Director:<br />
La enfermedad ósea de Paget (EP) es un<br />
trastorno focal del remodelado óseo que<br />
puede afectar a uno o más huesos 1 . Es la<br />
segunda patología ósea más frecuente después<br />
de la osteoporosis y su diagnóstico en<br />
la mayoría de los casos se realiza mediante<br />
una bioquímica rutinaria, donde se aprecia<br />
elevación de la fosfatasa alcalina (FA),<br />
o en estudios de imagen realizados por<br />
otros motivos 1-3 .<br />
Su incidencia en pacientes con enfermedad<br />
renal crónica (ERC) es desconocida.<br />
Pocos han sido los casos comunicados en<br />
la literatura 4-8 , y en algunos de ellos la presencia<br />
de EP se ve enmascarada por la presencia<br />
de hiperparatiroidismo secundario<br />
(HPS) 4-6 , lo que dificulta su diagnóstico. En<br />
542 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
El tratamiento en pacientes asintomáticos<br />
es controvertido. El estudio PRISM 9 , un<br />
ensayo aleatorizado para comparar la eficacia<br />
de los bifosfonatos en un régimen intensivo,<br />
que busca normalizar la FA, frente<br />
al tratamiento sintomático en pacientes<br />
con dolores óseos, analizó una cohorte de<br />
1324 pacientes y encontró que el tratamiento<br />
intensivo no confiere ventajas clíeste<br />
contexto presentamos el primer caso de<br />
un paciente en diálisis peritoneal (DP) en el<br />
que coexisten EP poliostótica con HPS.<br />
Se trata de un varón de 72 años, con antecedentes<br />
de hipertensión arterial y artritis<br />
gotosa, diagnosticado de ERC de etiología<br />
desconocida en 1990 y remitido a nuestro<br />
centro en diciembre de 2007. En febrero de<br />
2008 inicia DP continua ambulatoria. Antes<br />
de iniciar diálisis, el paciente presentaba<br />
cifras elevadas de paratohormona<br />
(PTH) y FA; se le diagnosticó HPS, motivo<br />
por el cual recibió tratamiento inicialmente<br />
con cinacalcet y calcitriol y, posteriormente,<br />
paricalcitol y cinacalcet, con un<br />
deficiente control de las cifras de PTH a<br />
pesar de altas dosis, acompañado de cifras<br />
de FA persistentemente elevadas.<br />
En mayo de 2011, se realiza tomografía<br />
computarizada para inclusión en lista de<br />
espera de trasplante renal y se objetiva una<br />
lesión esclerosa en el hueso ilíaco derecho.<br />
Posteriormente la gammagrafía ósea<br />
muestra un incremento en la captación del<br />
radiotrazador en columna cervical, primer<br />
dedo de mano derecha, cúbito izquierdo,<br />
articulación sacro-ilíaca derecha y, de menor<br />
intensidad, en maléolo externo del tobillo<br />
izquierdo, y en la serie ósea se confirma<br />
la presencia de lesiones esclerosas en<br />
columna cervical, cúbito izquierdo y articulación<br />
sacro-ilíaca derecha (figura 1).<br />
Durante el seguimiento ha permanecido<br />
asintomático, sin dolores óseos, fracturas,<br />
ni otras complicaciones. Fue diagnosticado<br />
de EP con afectación poliostótica<br />
y, dada la ausencia de indicación<br />
actual de tratamiento, el paciente se encuentra<br />
en seguimiento periódico con vigilancia<br />
estrecha, recibiendo tratamiento<br />
para el HPS con cinacalcet y calcifediol.<br />
DISCUSIÓN<br />
La EP es un trastorno del remodelado<br />
óseo caracterizado por un incremento<br />
marcado de la resorción ósea, mediada<br />
por los osteoclastos, seguida de un incremento<br />
compensatorio de la formación<br />
de hueso. El tejido óseo generado<br />
presenta estructura y propiedades biomecánicas<br />
alteradas e induce complicaciones<br />
clínicas, como dolor y deformidad<br />
ósea, artrosis secundaria, fracturas,<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
Figura 1. Enfermedad de Paget en enfermedad renal crónica.<br />
Radiografía de antebrazo izquierdo (A) y columna cervical (B) que muestra lesiones<br />
esclerosas en cuerpos vertebrales y en cúbito izquierdo (flechas).<br />
cefalea, estenosis del conducto raquídeo,<br />
síntomas de compresión neurológica<br />
y degeneración sarcomatosa 1-3 . Su<br />
prevalencia en la población general oscila<br />
entre el 1,5 y el 4,5% por encima de<br />
los 40 años y aumenta con la edad, con<br />
un ligero predominio del sexo masculino,<br />
con una distribución geográfica variable<br />
2 . El seguimiento de la evolución<br />
con mediciones periódicas de FA refleja<br />
la extensión y el grado de actividad<br />
de la enfermedad 1 . El tratamiento principal<br />
son los bifosfonatos, drogas capaces<br />
de modular la actividad del osteoclasto<br />
2 . Estudios aleatorizados sugieren<br />
que son capaces de reducir el dolor<br />
óseo y de disminuir los niveles de FA 1 .<br />
Existe evidencia científica que avala el<br />
tratamiento en pacientes con dolores<br />
óseos, complicaciones neurológicas, hipercalcemia<br />
por inmovilización prolongada,<br />
en pacientes que van a ser sometidos<br />
a cirugía ortopédica electiva y en<br />
aquéllos con enfermedad activa en localizaciones<br />
como la base del cráneo, la<br />
columna vertebral y los huesos largos 2 .<br />
nicas (incidencia de fracturas, cirugía ortopédica,<br />
calidad de vida, dolor óseo y umbrales<br />
auditivos) en comparación con el<br />
manejo sintomático. Por ello, son necesarios<br />
estudios adicionales para evaluar si los<br />
efectos de los bifosfonatos se traducen en<br />
beneficios clínicos para los pacientes, y por<br />
tanto no se recomienda el tratamiento en<br />
pacientes asintomáticos.<br />
En pacientes con ERC avanzada, la prevalencia<br />
de EP es incierta; hasta la fecha<br />
existen cinco casos comunicados en la literatura<br />
(tabla 1), cuatro en hemodiálisis<br />
(HD) 4-6,8 y uno en DP 7 . En tres de los casos<br />
en HD, el HPS fue capaz de enmascarar<br />
la EP, y la elevación persistente de<br />
la FA tras la paratiroidectomía llevaron a<br />
su diagnóstico 5,6,8 . Con respecto al tratamiento<br />
de estos pacientes, uno recibió<br />
calcitonina intravenosa y nasal 7 y otros<br />
dos, bifosfonatos intravenosos 5,8 (tabla 1).<br />
Las indicaciones de tratamiento fueron en<br />
dos casos los dolores óseos y en uno un<br />
cuadro de fiebre de bajo grado de larga<br />
evolución que se resolvió tras el inicio del<br />
tratamiento; ninguno de los pacientes presentó<br />
efectos adversos al tratamiento.<br />
La seguridad del uso de bifosfonatos<br />
en pacientes con ERC en diálisis no<br />
está clara 10 . Existen casos anecdóticos<br />
de éxito en pacientes en diálisis, pero su<br />
número es muy limitado y la mayoría se<br />
han realizado con pacientes en HD. Los<br />
bifosfonatos, al ser captados por el hueso<br />
543
cartas al director<br />
Tabla 1. Casos de enfermedad de Paget en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis descritos en la literatura<br />
Autor Año N.º de Sexo Modalidad de TSR Extensión de la EP Hiperparatiroidismo Síntomas<br />
casos /edad secundario /tratamiento<br />
Ringe JD 4 1985 1 F/48 HD durante 1 año Diagnóstico Severo Dolores óseos<br />
tras paratiroidectomía Osteomalacia inducida No tratamiento<br />
por aluminio<br />
Lorho R 6 1998 1 M/83 HD durante 6 años Monostótica: pelvis Severo tratado con No documentado<br />
Diagnóstico tras<br />
alfacalcidiol<br />
paratiroidectomía<br />
y paratiroidectomía<br />
Etemadi J 8 2008 1 F/77 HD durante 2 años Monostótica: cráneo No Dolores óseos<br />
Diagnóstico por<br />
Bifosfonatos orales<br />
FA elevada sin HPS<br />
(alendronato)<br />
Wu L 7 2009 1 F/77 DP durante 3 meses Monostótica: columna lumbar ND Síndrome radicular<br />
Afectación neurológica<br />
Calcitonina intravenosa<br />
por estenosis del canal<br />
y nasal<br />
vertebral L3-L4<br />
Descompresión<br />
EP de 10 años de evolución<br />
quirúrgica en columna<br />
lumbar<br />
Cianciolo G 5 2010 1 F/69 HD durante 3 años Monostótica: cráneo Severo, tratado con Cuadro de fiebre<br />
Diagnóstico tras cuadro sevelamer, cinacalcet de bajo grado<br />
de fiebre de bajo grado y paricalcitol Bifosfonatos intravenosos<br />
(clodronato)<br />
DP: diálisis peritoneal; EP: enfermedad de Paget; F: femenino; FA: fosfatasa alcalina; HD: hemodiálisis; HPS: hiperparatiroidismo<br />
secundario; M: masculino; ND: no datos; TSR: terapia sustitutiva renal.<br />
hasta en un 50-80%, son capaces de provocar<br />
una disminución del remodelado<br />
óseo, lo que conlleva una dificultad para<br />
la reparación de microfracturas y deterioro<br />
de la calidad ósea 11 . Incluso en pacientes<br />
con ERC, el depósito de los bifosfonatos<br />
a nivel óseo se cree que pueda ser<br />
proporcionalmente mayor y además está<br />
en relación con el grado de HPS, lo que<br />
conlleva el riesgo de inducir una enfermedad<br />
ósea adinámica en estos pacientes 11,12 .<br />
En conclusión, en pacientes con ERC,<br />
el HPS puede enmascarar el diagnóstico<br />
de EP, por lo que se requiere un alto<br />
índice de sospecha, y en estos casos la<br />
elevación persistente de la FA de origen<br />
óseo que suele persistir elevada tras la<br />
paratiroidectomía puede sugerir el diagnóstico<br />
de EP, aunque en muchos casos<br />
son las imágenes radiológicas compatibles<br />
realizadas por otros motivos las<br />
que determinan el diagnóstico.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Whyte, M. Clinical Practice. Paget’s disease of<br />
bone. N Engl J Med 2006;355:593-600.<br />
2. Holagado S, Sallés M, Olivé A. Enfermedad ósea<br />
de Paget. Med Clin (Barc) 2008;131:509-12.<br />
3. Singer FR. Paget disease: when to treat and when<br />
not to treat. Nat Rev Rheumatol 2009;5:483-9.<br />
4. Ringe JD, Delling G. Unusual course of renal<br />
osteopathy with Paget’s disease and<br />
aluminum deposits. Dtsch Med Wochenschr<br />
1985;110:411-5.<br />
5. Cianciolo G, La Manna G, Capelli I, Donati G,<br />
Persici E, Cuna V, et al. A case of Paget’s disease in<br />
hemodialysis. Clin Nephrol 2010;73(5):403-7.<br />
6. Lorho R, Mourad G, Couret I, Argilés A. The dialysis<br />
patient with persisting elevation of bone alkaline<br />
phosphatase after parathyroidectomy. Nephrol Dial<br />
Transplant 1998;13:2394-6.<br />
7. Wu LC, Tseng CH, Chiang YF, Tsuang YH.<br />
Monostotic Vertebral Paget’s Disease of Lumbar<br />
Spine. J Chin Med Assoc 2009;72(1):52-5.<br />
8. Etemadi J, Bagheri N, Falaknazi K, Ardalan M,<br />
Rahbar K, Nobakht Haghighi A, et al. Paget’s<br />
Disease of Bone in a Patient on Hemodialysis.<br />
Iran J Kidney Dis 2008;2(2):105-7.<br />
9. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD,<br />
MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH; PRISM Trial<br />
Group. Randomized trial of intensive<br />
bisphosphonate treatment versus symptomatic<br />
management in Paget’s disease of bone. J Bone<br />
Miner Res 2010;25(1):20-31.<br />
10. Ala-Houhala I, Saha H, Liukko-Sipi S, Ylitalo P,<br />
Pasternack A. Pharmacokinetics of clodronate<br />
in haemodialysis patients. Nephrol Dial<br />
Transplant 1999;14(3):699-705.<br />
11. Torregrosa JV, Ramos AM. Use of<br />
bisphosphonates in chronic kidney<br />
disease. Nefrologia 2010;30:288-96.<br />
12. Toussaint ND, Elder GJ, Kerr PG.<br />
Bisphosphonates in chronic kidney<br />
disease; balancing potential benefits and<br />
adverse effects on bone and soft tissue.<br />
Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:221-33.<br />
Erika de Sousa-Amorim, Gloria del Peso-Gilsanz,<br />
M. Auxiliadora Bajo-Rubio,<br />
Rafael Selgas-Gutiérrez<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital Universitario La Paz.<br />
Universidad Autónoma de Madrid.<br />
Correspondencia: Erika De Sousa Amorim<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital Universitario La Paz.<br />
Universidad Autónoma de Madrid.<br />
P.º La Castellana, 261. 28046 Madrid.<br />
erikades4@gmail.com<br />
544 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
Déficit selectivo<br />
de inmunoglobulina A<br />
en paciente en<br />
hemodiálisis<br />
Nefrologia 2012;32(4):545-6<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11416<br />
Sr. Director:<br />
El déficit selectivo de la inmunoglobulina<br />
A (IgA) es una de las inmunodeficiencias<br />
primarias más comunes y dificulta<br />
la defensa humoral frente a las<br />
infecciones con puerta de entrada habitual<br />
en las diferentes mucosas. Su espectro<br />
clínico es amplio y abarca desde<br />
una sintomatología anodina (procesos<br />
óticos, respiratorios o gastrointestinales<br />
recidivantes) hasta el desarrollo de graves<br />
complicaciones invasivas o incluso<br />
de cuadros autoinmunes (20-30% de todos<br />
los casos). Otra clase de manifestaciones<br />
también habituales en este tipo de enfermos<br />
son los procesos alérgicos de<br />
naturaleza alimentaria, asmática o postransfusional,<br />
que pueden llegar a interesar<br />
al 10-15% del total 1,2 .<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
tomatología urémica de ingreso se superponían<br />
–ya desde las primeras sesiones<br />
dialíticas y a pesar del cumplimiento<br />
de los estándares de calidad del<br />
líquido de diálisis (con agua ultrapura:<br />
< 0,1 UFC/ml; < 0,03 UE/ml de endotoxinas)–<br />
frecuentes episodios de hipersensibilidad<br />
(HPS) tipo A, en forma de<br />
hipotensión y angioedema con escasa<br />
respuesta a la corticoterapia profiláctica,<br />
el cambio de heparina, de dializador<br />
(polisulfona 1,8 m 2 esterilizada con vapor<br />
en línea, poliariletersulfona-poliamida<br />
2,1 m 2 esterilizada con rayos gamma,<br />
poliacrilonitrilo 2,15 m 2<br />
esterilizado con rayos gamma, Hephran<br />
heparinizado 1,65 m 2 esterilizado con<br />
irradiación gamma, etc.), e incluso el<br />
tránsito desde la técnica de hemodiafiltración<br />
on-line hacia la de alto flujo.<br />
Todo ello de forma simultánea dificultaba<br />
la adecuación del tratamiento sustitutivo,<br />
y constituyó un obstáculo para<br />
la recuperación del enfermo, la cual se<br />
demoró por espacio de varias semanas.<br />
Las pruebas complementarias solicitadas<br />
durante la evaluación del proceso<br />
general y de HPS fueron:<br />
- Bioquímica prediálisis: glucosa:<br />
70 mg/dl, urea: 159 mg/dl, creatinina:<br />
7,9 mg/dl, calcio: 8 mg/dl, factor<br />
reumatoide: 11,9 UI/ml, proteínas<br />
totales: 6,5 g/dl, proteinuria en<br />
orina de 24 h: 835 mg/l, proteinuria<br />
de Bence-Jones: negativa.<br />
- Hemograma: leucocitos: 10.030/µl<br />
(polimorfonuceares: 84,8%, linfocitos:<br />
6,6%, monocitos: 5,4%, eosinófilos:<br />
2%, basófilos: 0,1%), hemoglobina:<br />
8,6 mg/dl (volumen<br />
corpuscular medio: 91,7), plaquetas:<br />
261.000/µl, Coombs directo:<br />
negativo.<br />
- Inmunidad: anticuerpos antinucleares<br />
y anticuerpos anticitoplasma<br />
de neutrófilos: negativos, C3/C4:<br />
123/33,9 mg/dl, anticoagulante lúpico<br />
(-).<br />
- Serología: HbsAc-HbcAc (+), virus<br />
de hepatitis C (-), virus de inmunodeficiencia<br />
humana (-), lúes negativa.<br />
- Marcadores tumorales: negativos.<br />
- Electroforesis: albúmina: 52,1%<br />
(), gammaglobulinas: 19,7%<br />
(), cociente albúmina/globuli-<br />
En ese contexto patogénico singular<br />
(incidencia variable 1:100-1:1000 sujetos),<br />
presentamos el caso de un paciente<br />
de 62 años con antecedentes de enfermedad<br />
renal crónica avanzada, que<br />
inicia hemodiálisis urgente en la Unidad<br />
de Cuidados Intensivos por sobrecarga<br />
hídrica y taponamiento cardíaco<br />
subsidiario de pericardiocentesis evacuadora.<br />
Entre sus antecedentes personales<br />
destacaban: hipertensión arterial,<br />
asimetría renal ecográfica (riñón derecho<br />
117 mm vs. riñón izquierdo 96<br />
mm), fibrilación auricular, encefalopatía<br />
vásculo-degenerativa crónica con<br />
hematoma talámico antiguo por<br />
anticoagulación con dicumarínicos,<br />
gammapatía monoclonal con anemia y<br />
trombopenia leve, urticaria-angioedema<br />
con sensibilización a anisakis e intolerancia<br />
a antiinflamatorios no esteroideos,<br />
infecciones respiratorias de<br />
repetición con broncopatía crónica, estudio<br />
para despistaje de coagulopatía<br />
negativo y el hallazgo no confirmado<br />
de un anticoagulante lúpico débilmente<br />
positivo. En cuanto a su clínica, a la sinnas:<br />
1,09%, sin componente monoclonal.<br />
- Inmunoglobulinas: IgG: 1.412<br />
mg/dl, IgM: 121 mg/dl e IgA: 0<br />
mg/dl.<br />
En cuanto a los test específicos de alergia,<br />
se obtuvo una IgE total muy elevada<br />
(394 KU/l), con negatividad a cloraminas,<br />
al látex del circuito extracorpóreo y<br />
al óxido de etileno/formaldehído utilizados<br />
como esterilizantes.<br />
Por último, y ante la sospecha de un vínculo<br />
entre la tendencia alérgico/trombogénica<br />
del paciente, la inmunodeficiencia<br />
humoral selectiva IgA y la HPS<br />
manifiesta intradiálisis, se decidió solicitar<br />
también la valoración especializada<br />
del Servicio de Hematología, que excluyó<br />
cualquier proceso medular o inmunológico<br />
diferente al observado. Sin embargo,<br />
el análisis ambulatorio de las<br />
subpoblaciones linfocitarias proporcionó<br />
nuevos resultados: linfocitos totales:<br />
1172/µl (0,9-5,2 x 10 3 /µl), CD3-T: 889<br />
células/µl 75% (58-87%), CD3-CD4+:<br />
52% (32-62%), CD3-CD8+: 19% (12-<br />
45%), ratio CD4/CD8: 2,7 (0,8-4,5),<br />
CD19-B: 92 células/µl 7% (7-23%),<br />
CD16-NK: 15% (4-27%).<br />
De este modo, excluidas otras causas de<br />
inmunodeficiencia combinada o secundaria,<br />
se estableció el diagnóstico final<br />
de un déficit selectivo de IgA vinculado<br />
a un sustrato alérgico, donde además<br />
coexistía una tendencia a la linfopenia,<br />
un cociente CD4/CD8 normal y un descenso<br />
relativo de los linfocitos B. Su<br />
expresión clínica no concordaba con<br />
una reacción frente al látex, membranas<br />
bioincompatibles o la liberación de bradicinina<br />
provocada por el óxido de etileno<br />
3-5 . En cambio, sí resultaba obvia su<br />
interrelación con los fenómenos de<br />
HPS mediados por la IgE. Por ello, la<br />
hipótesis fisiopatológica más plausible<br />
para su manifestación sintomática era:<br />
1.º) el déficit de IgA constituye un sobreestímulo<br />
antigénico inicial para las<br />
células T-CD4, responsables de la activación<br />
de linfocitos C3-CD8, CD19-B y,<br />
por lo tanto, de la inmunidad celular y<br />
humoral 6 ; 2.º) hay una maduración anómala<br />
de clones B responsables de la sín-<br />
545
cartas al director<br />
tesis de IgA –de ahí el déficit relativo<br />
de CD 19-B en nuestro paciente–, aunque<br />
no de otras inmunoglobulinas como<br />
IgE, que ante un nuevo contacto con el<br />
factor antigénico promueven la desgranulación<br />
mastocitaria inmediata 7,8 ; y<br />
3.º) subyace también una tendencia a<br />
desarrollar infecciones y autoinmunidad<br />
en estos sujetos, donde la antigenemia<br />
externa no controlada por la IgA dimérica<br />
es capaz de inducir respuestas<br />
citotóxicas directas o mediante complejos<br />
Ag-Ac 6 .<br />
En este ámbito de inmunopatología, el<br />
tratamiento propuesto se orientó principalmente<br />
a inhibir la reacción de la<br />
interfase sangre-circuito extracorpóreo,<br />
para lo cual fueron revisadas algunas<br />
experiencias clínicas publicadas<br />
en la literatura sobre la modulación<br />
pH-métrica de la anafilaxia intradiálisis<br />
9 . Su fundamento sirvió de base<br />
para la instauración de un protocolo<br />
de cebado de las líneas sanguíneas con<br />
bicarbonato 1/6M –previo a la conexión<br />
en cada sesión–, y cuyo efecto alcalinizante<br />
logró desde el primer momento<br />
el cese definitivo de los<br />
episodios de angioedema y la estabilidad<br />
hemodinámica del paciente. De<br />
forma secundaria, se adoptó también<br />
otra serie de medidas higiénico-terapéuticas<br />
dirigidas a la prevención de<br />
las complicaciones infecciosas en el<br />
paciente, como la construcción de una<br />
fístula arteriovenosa –de elección sobre<br />
el catéter venoso central del que<br />
era portador– o incluso la administración<br />
de antibioterapia precoz en los<br />
cuadros de infección respiratoria. Sin<br />
embargo, no fue considerada la corrección<br />
del déficit de IgA con inmunoterapia<br />
exógena, frente a la cual han<br />
sido descritos cuadros de HPS grave<br />
secundaria a la formación de anticuerpos<br />
anti-IgA 10 .<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. International Union of Immunological Societies<br />
Expert Committee on Primary Immunodeficiencies,<br />
Notarangelo LD, Fischer<br />
A, Geha RS, Casanova JL, Chapel H, et al.<br />
Primary immunodeficiencies: 2009 update.<br />
J Allergy Clin Immunol<br />
2009;124(6):1161-78.<br />
2. Yel L. Selective IgA deficiency. J Clin Immunol<br />
2010;30(1):10-6.<br />
3. Ebo DG, Bosmans JL, Couttenye MM,<br />
Stevens WJ. Haemodialysis-associated<br />
anaphylactic and anaphylactoid reactions.<br />
Allergy 2006;61(2):211-20.<br />
4. Arenas MD, Gil MT, Carretón MA, Moledous<br />
A, Albiach B. Efectos adversos a<br />
polisulfona durante la sesión de hemodiálisis.<br />
Nefrologia 2007;27(5):638-42.<br />
5. Arenas MD, López-Collado M, Niveiro E,<br />
Cotilla de la Rosa E, Morales A, Moledous<br />
A, et al. Alergia al látex y trombosis repetida<br />
de accesos vasculares para Hemodiálisis. Nefrologia<br />
2009;29(4):365-6.<br />
6. Szczawinska-Poplonyk A. An overlapping<br />
syndrome of allergy and immune deficiency<br />
in children. J Allergy (Cairo) 2012;2012:1-9.<br />
7. Kuo MC, Chanq JM, Tsai JC, Chen HC, Tsai<br />
WC, Lai YH, et al. Decreased B cells and IgAsecreting<br />
B cells partially explain the high<br />
prevalence of IgA deficiency in dialysis patients.<br />
Clin Nephrol 2006;66(4):240-6.<br />
8. Nechvatalova J, Pikulova Z, Stikarovska D,<br />
Pesak S, Vlkova M, Litzman J. B-lymphocyte<br />
subpopulations in patients with selective IgA<br />
deficiency. J Clin Immunol 2012;32(3):441-<br />
8.<br />
9. Brophy PD, Mottes TA, Kudelka TL, McBride<br />
KD, Gardner JJ, Maxvold NJ, et al. AN-69<br />
membrane reactions are ph-dependent and<br />
preventable. Am J Kidney Dis<br />
2001;38(1):173-8.<br />
10. Rachid R, Bonilla FA. The role of anti-IgA antibodies<br />
in causing adverse reactions to<br />
gamma globulin infusion in immunodeficient<br />
patients: A comprehensive review of<br />
the literatura. J Allergy Clin Immunol<br />
2011;129(3):628-34.<br />
María Peña-Ortega, Carlos Mañero-Rodríguez,<br />
Elena Borrego-García,<br />
Antonio Navas-Parejo Casado,<br />
Sebastián Cerezo-Morales<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.<br />
Correspondencia: María Peña Ortega<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Hospital Universitario San Cecilio.<br />
Avda. Doctor Olóriz, 16. 18012 Granada.<br />
maria3jl@yahoo.com<br />
calberto.manero.sspa@juntadeandalucia.es<br />
Hipoglicemia severa<br />
por levofloxacino: caso<br />
clínico y revisión de la<br />
literatura<br />
Nefrologia 2012;32(4):546-7<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Feb.11248<br />
Sr. Director:<br />
Presentamos un caso de severa hipoglicemia,<br />
secundaria a quinolonas, en un<br />
paciente hemodializado.<br />
Se trata de un hombre de 72 años, en<br />
hemodiálisis trisemanal, usuario de catéter<br />
tunelizado. Ingresó por un cuadro<br />
agudo de escalofríos durante la sesión<br />
de diálisis. Los hemocultivos y el cultivo<br />
del catéter demostraron S. maltophilia<br />
y E. casseliflavus. El catéter fue retirado<br />
y se inició tratamiento antibiótico<br />
con levofloxacino, 250 mg cada 48 h, y<br />
cotrimoxazol simple 1 vez al día.<br />
El fallo renal quedó bajo tratamiento<br />
médico. El cuadro séptico evolucionó<br />
sin complicaciones hasta la segunda semana,<br />
cuando se detectó una profunda<br />
hipoglicemia, con síntomas neurológicos<br />
y que persistió durante 3 días. Recibió<br />
bolos de glucosa al 30% por vía<br />
intravenosa e infusión de glucosa al<br />
10%. Sospechando la ingesta errónea<br />
de hipoglicemiantes orales, se realizó<br />
un examen toxicológico, pero no se encontraron<br />
rastros de estos fármacos. En<br />
cambio, se demostró la presencia de niveles<br />
tóxicos de levofloxacino.<br />
La nefropatía de base es una glomerulopatía<br />
membranosa primaria. El paciente<br />
está en hemodiálisis desde hace más de<br />
una década, ha perdido todas sus fístulas<br />
arteriovenosas y tiene una artrodesis<br />
de rodilla derecha, con múltiples infecciones<br />
de esa articulación. Es hipertenso;<br />
no tiene diabetes mellitus.<br />
Los medicamentos de uso habitual son<br />
vitaminas hidrosolubles, amlodipino,<br />
venofer.<br />
Examen físico: en sopor mediano, presión<br />
arterial: 120/80, frecuencia cardíaca:<br />
80 latidos/min, frecuencia respirato-<br />
546 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
ria: 18 respiraciones/min, yugulares 5<br />
cm a 30º. Corazón: RR 2 tiempos con<br />
soplo sistólico II/VI en foco aórtico no<br />
irradiado. Pulmones: crepitantes basales.<br />
Abdomen blando, depresible e indoloro,<br />
sin visceromegalia. En extremidades:<br />
edema más artrodesis de rodilla<br />
derecha. Pulsos simétricos. Sin lesiones<br />
embólicas.<br />
Analítica: [Na + ]: 136 mM; [K + ]: 4,5<br />
mM; [Cl - ]: 100 mM; [HCO 3<br />
-]: 20 mM;<br />
hemoglobinemia: 9 g/dl; nitrógeno ureico<br />
en sangre (NUS): 100 mg/dl; creatininemia:<br />
10 mg/dl; tirotropina (TSH):<br />
1,79 mIU/ml; toxicológico: 32 µg/ml<br />
(niveles terapéuticos: 6 µg/dl).<br />
La hipoglicemia secundaria a levofloxacino<br />
es una reacción adversa muy rara<br />
(< 0,01%) según el fabricante 1 . Diversos<br />
autores la han descrito en pacientes mayores<br />
y con fallo renal crónico avanzado<br />
2-4 . El mecanismo de este grave efecto<br />
se produce por inhibición de los canales<br />
de K ATP<br />
en los islotes de Langerhans, lo<br />
que aumenta el influjo de calcio y la liberación<br />
de las vesículas repletas de insulina.<br />
Este efecto ha sido demostrado<br />
en modelo murino y es similar al producido<br />
por las sulfonilureas 5 . Tal fue nuestra<br />
primera sospecha: un uso equivocado<br />
de hipoglicemiantes orales que,<br />
como es bien conocido, produce una<br />
profunda hipoglicemia. Esto fue descartado<br />
por el examen toxicológico; en<br />
cambio, se reveló la presencia de altos<br />
niveles de levofloxacino, a pesar de haber<br />
ajustado su dosis al fallo renal de<br />
nuestro enfermo.<br />
Nuestra conclusión es que, en pacientes<br />
con fallo renal avanzado, las quinolonas<br />
pueden producir una hipoglicemia tan severa<br />
como los hipoglicemiantes orales.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Sanofi Aventis. Tavanic ® (folleto de<br />
información al profesional).<br />
2. Singh N, Jacob JJ. Levofloxacin and<br />
hypoglycemia. Clin Infect Dis<br />
2008;46:1127.<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
3. Gibert AE, Porta FS. Hypoglycemia and<br />
levofloxacin: a case report. Clin Infect Dis<br />
2008;46:1126-34.<br />
4. Kelesidis T, Canseco E. Levofloxacininduced<br />
hypoglycemia: a rare but lifethreatening<br />
side effect of a widely used<br />
antibiotic. Am J Med 2009;122(3):e3-4.<br />
5. Saraya A, Yokokura M, Gonoi T, Seino S.<br />
Effects of fluoroquinolones on insulin<br />
secretion and h-cell ATP-sensitive K<br />
channels. Eur J Pharmacol 2004;497:11-7.<br />
Héctor Parra-Riffo, Juan Lemus-Peñaloza<br />
Unidad de Nefrología. Hospital Clínico Fuerza<br />
Aérea de Chile. Santiago de Chile (Chile)<br />
Correspondencia: Héctor Parra Riffo<br />
Unidad de Nefrología.<br />
Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile.<br />
Av. Las Condes, 8631.<br />
7560171 Santiago de Chile. Chile.<br />
hector14@mac.com<br />
Glomerulonefritis<br />
membranosa<br />
secundaria a neoplasia.<br />
Distintas formas de<br />
presentación<br />
Nefrologia 2012;32(4):547-8<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11542<br />
Sr. Director:<br />
La relación entre glomerulonefritis<br />
membranosa (GNM) y neoplasia no es<br />
casual; se trata de un fenómeno paraneoplásico<br />
clásico. Un 25% son secundarias<br />
(10% neoplásicas) 1 . Describimos<br />
dos casos clínicos de glomerulonefritis<br />
membranosa secundaria a cáncer de pulmón<br />
con distinto patrón de presentación.<br />
Caso 1. Varón de 49 años, hipertenso,<br />
con síndrome de apnea-hipoapnea<br />
del sueño y fumador de 40 cigarrillos/día.<br />
Ingresa por anasarca, evidenciándose<br />
síndrome nefrótico (proteinuria:<br />
19 g/día), sin hematuria y<br />
con función renal normal. El estudio<br />
inmunológico dio anticuerpos antinucleares<br />
y anticuerpos anticitoplasma<br />
de neutrófilos negativos; C3 y C4<br />
normales. Ausencia de pico monoclonal<br />
en proteinograma; el estudio virológico<br />
(HbsAg, HbcAb, HbsAb, anticuerpos<br />
del virus de la hepatitis C,<br />
anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia<br />
humana) dio negativo y los<br />
marcadores tumorales (antígeno<br />
prostático especifico [PSA], antígeno<br />
carcinoembrionario, alfa-fetoproteína)<br />
fueron normales.<br />
Radiografía de tórax con hilios y parénquima<br />
pleuropulmonar sin datos patológicos,<br />
excepto un mínimo derrame<br />
pleural bilateral. La biopsia renal fue<br />
diagnóstica de GNM en estadio I. Inmunofluorescencia<br />
con depósitos granulares<br />
subepiteliales fuertemente positivos<br />
para IgG.<br />
Inició tratamiento conservador con<br />
inhibidores de la enzima conversora<br />
de angiotensina (IECA), antagonistas<br />
de los receptores de la angiotensina II<br />
(ARAII) y un diurético. A los tres meses,<br />
ingresa en dos ocasiones por anasarca<br />
y mala respuesta al tratamiento,<br />
iniciándose inmunosupresión con ciclosporina<br />
(CsA). Al quinto mes posbiopsia<br />
presenta disnea de moderados<br />
esfuerzos e importante derrame pleural<br />
derecho. Se realizó toracocentesis<br />
con estudio citológico positivo para<br />
malignidad. La tomografía axial computarizada<br />
toracoabdominal objetiva<br />
numerosas adenopatías patológicas.<br />
Se realiza broncoscopia y se confirma<br />
adenocarcinoma pulmonar en estadio<br />
IV con metástasis pleurales derechas.<br />
Comienza quimioterapia con pemetrexed<br />
y fallece a los 2 meses.<br />
Caso 2. Varón de 59 años, fumador<br />
de 15 cigarrillos/día, con diabetes<br />
mellitus tipo 2, que ingresa por edema;<br />
proteinuria: 14 g/día, microhematuria<br />
y función renal conservada.<br />
inmunidad y complemento normales.<br />
Serología para virus negativa. PSA<br />
normal. Marcadores tumorales de<br />
pulmón y digestivo negativos. Radiografía<br />
de tórax con parénquima<br />
pleuropulmonar normal. La ecografía<br />
describió riñones normales. La<br />
biopsia renal es diagnóstica de GNM<br />
en estadio I.<br />
547
cartas al director<br />
Inicia tratamiento conservador con IECA<br />
y ARAII. Al cuarto mes del diagnóstico,<br />
por ausencia de respuesta, se inicia CsA<br />
sin éxito. Al sexto mes, se cambia el<br />
tratamiento a clorambucil y prednisona<br />
manteniéndose durante ocho meses sin<br />
obtener respuesta y suspendiéndose por<br />
leucopenia. Al año y medio posbiopsia<br />
se objetiva remisión parcial (proteinuria:<br />
5 g/día) con tratamiento conservador.<br />
A los dos años aparece un nódulo<br />
en el lóbulo pulmonar inferior izquierdo<br />
(figura 1). La fibrobroncoscopia<br />
confirma carcinoma epidermoide en estadio<br />
IV. El estudio de extensión muestra<br />
numerosos nódulos compatibles con<br />
metástasis pleurales, óseas y hepáticas.<br />
DISCUSIÓN<br />
En el estudio etiológico de la GNM,<br />
¿con quién debemos ser «agresivos» en<br />
el screening de malignidad y hasta qué<br />
punto? En el caso 1, la aparición de<br />
GNM y tumor sólido son simultáneos,<br />
sin una presentación clínica evidente de<br />
neoplasia. En el caso 2, el tumor aparece<br />
2 años después del diagnóstico de<br />
GNM coincidiendo con remisión parcial,<br />
lo que cuestiona su relación causal,<br />
ya que resulta más plausible una activación<br />
tumoral latente por la inmunosupresión.<br />
Un 10% de las GNM son paraneoplásicas<br />
secundarias a tumores de pulmón, próstata<br />
y gastrointestinales 1 . El cáncer de pulmón<br />
es el tumor más frecuente en varones<br />
adultos 2 , fumadores y mayores de 65 años.<br />
Muchos autores defienden un screening<br />
agresivo en pacientes con GNM. La relación<br />
entre neoplasia y GNM puede ser<br />
causa o consecuencia del tratamiento inmunosupresor,<br />
o también simple coincidencia.<br />
Se ha descrito la aparición de tumores<br />
hasta 5 años después del<br />
diagnóstico de GNM 3 .<br />
En los últimos años parece despejarse<br />
esta controversia entre idiopática y secundaria.<br />
El antígeno tipo M del receptor<br />
de la fosfolipasa A 2<br />
se asocia con<br />
GNM idiopática 4 , así como la anti aldosa<br />
reductasa y el anti manganeso superóxido<br />
dismutasa, mientras que la ausencia<br />
de depósitos glomerulares de<br />
IgG4 sugeriría un proceso neoplásico 5 .<br />
Figura 1. Radiografía lateral de tórax.<br />
Caso 2. Nódulo pulmonar en lóbulo<br />
inferior izquierdo.<br />
Pero se trata de técnicas aún no disponibles<br />
en muchos hospitales.<br />
Nuestros casos describen dos patrones<br />
distintos de asociación entre GNM y tumores.<br />
Consideramos que desde el<br />
diagnóstico y durante el seguimiento<br />
debemos mantener una actitud vigilante<br />
para detectar neoplasias que condicionen<br />
el pronóstico.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. Lefaucheur C, Stengel B, Nochy D, Martel<br />
P, Hill GS, Jacquot C, et al. Membranous<br />
nephropathy and cancer: Epidemiologic<br />
evidence and determinants of highrisk<br />
cancer association. Kidney Int<br />
2006;70:1510-7.<br />
2. López-Abente G, Pollán M, Aragonés N.<br />
Situación del cáncer en España. An Sist<br />
Sanit Navar 2004;27:165-73.<br />
3. Beck LH Jr. Membranous nephropathy<br />
and malignancy. Semin Nephrol 2010;<br />
30:635-44.<br />
4. Beck LH Jr, Bonegio RG, Lambeau G,<br />
Beck DM, Powell DW, Cummins TD, et<br />
al. M-Type phospholipase A2 receptor<br />
as target antigen in idiopathic<br />
membranous nephropathy. N Engl J<br />
Med 2009;361:11-21.<br />
5. Qu Z, Liu G, Li J, Wu LH, Tan Y, Zheng<br />
X, et al. Absence of glomerular IgG4<br />
deposition in patients with<br />
membranous nephropathy may indicate<br />
malignancy. Nephrol Dial Transplant<br />
2012;27:1931-7.<br />
M. Teresa Mora-Mora, Gema Rangel-Hidalgo,<br />
M. Sandra Gallego-Domínguez,<br />
Clarencio J. Cebrián-Andrada,<br />
Silvia González-Sanchidrián,<br />
Pedro J. Labrador-Gómez , Vanesa García-Bernalt,<br />
Jesús P. Marín-Álvarez, Inés Castellano,<br />
Ricardo Novillo-Santana, Javier Deira,<br />
Juan R. Gómez-Martino Arroyo<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.<br />
Correspondencia: M. Teresa Mora Mora<br />
Sección de Nefrología.<br />
Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.<br />
maytemorabis@hotmail.com<br />
Membranous<br />
glomerulonephritis<br />
associated with<br />
myeloperoxidase antineutrophil<br />
cytoplasmic<br />
antibody-associated<br />
glomerulonephritis<br />
Nefrologia 2012;32(4):548-51<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11493<br />
Dear Editor,<br />
Membranous glomerulonephritis<br />
(MGN) is a common cause of<br />
nephrotic syndrome in adults which<br />
is characterized by formation of<br />
subepithelial immune complex deposits<br />
with resultant changes to<br />
glomerular basement membrane<br />
(GBM), most notably GBM spike<br />
formation. The onset of this disorder<br />
is slow and the clinical course is often<br />
benign. Anti-neutrophil cytoplasmic<br />
antibody (ANCA)-associated<br />
glomerulonephritis is the most frequent<br />
cause of rapidly progressive<br />
glomerulonephritis and is usually<br />
classified as a pauci-immune type<br />
characterized by glomerular necrosis<br />
and crescent formation. MGN complicated<br />
by ANCA-associated<br />
glomerulonephritis is an unusual<br />
concurrence and only rare cases have<br />
been reported previously; 1-6 however,<br />
none of them was presented in Chinese<br />
population and most of the cas-<br />
548 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
Upon light microscopy, renal biopsy<br />
revealed thickening of glomerular capillary<br />
wall and 2 out of 19 glomeruli<br />
were sclerosed. Four glomeruli<br />
showed cellular crescents, 5 showed<br />
fibrocellular crescents formation and<br />
2 showed fibrinoid necrosis (Figure 1<br />
A). Immunofluorescence examination<br />
displayed granular deposition of IgG<br />
and C3 along the glomerular capillary<br />
walls (Figure 1 B). Electron microscopy<br />
showed thickened glomerues<br />
reported were related to some<br />
backgrounds. Here we first report an<br />
elderly Chinese male patient with<br />
MGN and myeloperoxidase (MPO)-<br />
positive ANCA-associated glomerulonephritis<br />
without any detectable<br />
backgrounds.<br />
crease of serum complement 3 concentration<br />
to 0.571g/L and other autoantibodies<br />
including anti-nuclear<br />
antibodies (ANAs), anti-Sm antibody,<br />
anti-dsDNA antibody, anticyclic<br />
citrullinated peptide (CCP)<br />
antibody, anti-proteinase-3 (PR3)-<br />
ANCA and anti-glomerular basement<br />
membrane (GBM) antibody were<br />
negative. There was no evidence of<br />
systemic lupus erythematosus (SLE),<br />
infection, malignancy, or drugs. Percutaneous<br />
renal biopsy was subsequently<br />
performed to determine the<br />
diagnosis.<br />
A 64-year-old man presented with<br />
arthralgia, shortness of breath, nausea,<br />
oliguria, and edema without previous<br />
history of disease. Laboratory<br />
examinations showed the following<br />
results: serum creatinine concentration<br />
350.8µmol/L, serum albumin<br />
level 21.3g/L, serum total cholesterol<br />
7.1mmol/L and a 24-hr protein<br />
excretion of 5.4g/d. The urinalysis<br />
showed 3+ urine protein, 2+ urine<br />
blood and RBC casts. MPO-ANCA<br />
was detected in serum screening test<br />
by indirect immunofluorescence and<br />
the serum concentration of MPO-<br />
ANCA was subsequently determined<br />
by enzyme-linked immunosorbent<br />
assay (ELISA) to be 145U/mL (reference<br />
range, 0-10U/mL). Other immunological<br />
tests showed the delar<br />
basement membranes with diffuse<br />
subepithelial deposits and foot<br />
process effacement which was consistent<br />
with the stage II of MGN (Figure<br />
1 C). Therefore renal histology and<br />
laboratory examinations supported<br />
the diagnosis of MGN and MPO-positive<br />
ANCA-associated glomerulonephritis.<br />
The patient was treated initially with<br />
pulse methylprednisolone 500mg/d<br />
for 3 days followed by prednisone<br />
(40mg/d) and antihypertensives, anticoagulant<br />
were also administrated.<br />
Because of no sign of improvement<br />
shown a week later, steroid pulse therapy<br />
was performed again followed by<br />
prednisone (40mg/d) and intravenous<br />
cyclophosphamide 0.4g once a week.<br />
On review after 1 month of treatment,<br />
proteinuria and renal function had improved<br />
significantly with urine protein<br />
down to 1.9g/d and creatinine down to<br />
182.7µmol/L. MPO-ANCA testing<br />
was repeated and showed seronegative.<br />
The patient remained stable at a<br />
follow-up of 1 year.<br />
Figure 1. Renal biopsy findings in membranous glomerulonephritis associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodyassociated<br />
glomerulonephritis.<br />
(A) Light microscopy showing thickened glomerular capillary walls and a fibrocellular crescent (PAM stain, x400).<br />
(B) Immunofluorescence staining revealing deposition of IgG along glomerular capillary walls (x200). (C) Electron micrograph<br />
showing thickened glomerular basement membrane with diffuse subepithelial deposits and foot process effacement (x6500).<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
549
cartas al director<br />
As we know, crescent formation<br />
and fibrinoid necrosis are rarely<br />
encountered in membranous<br />
glomerulonephritis. Although MGN<br />
associated with ANCA-associated<br />
glomerulonephritis has been described<br />
previously in white adults and<br />
Japanese population, most of the cases<br />
reported were related to some rheumatic<br />
diseases such as SLE, 7 anti-<br />
GBM disease, 8,9 malignancy such as<br />
esophageal carcinoma, 10 or drugs. 11<br />
The coexistent MGN and ANCA-associated<br />
glomerulonephritis without<br />
the above backgrounds is a rare occurrence<br />
with less case reported. Here<br />
we first show the Chinese patient with<br />
MGN complicated by ANCA-associated<br />
glomerulonephritis without the<br />
evidence of underlying backgrounds.<br />
Tse WY reported 10 patients with<br />
MGN and ANCA-associated<br />
glomerulonephritis including 9<br />
males and 1 female and the median<br />
age was 63.5 years. 2 Cases described<br />
by Nasr SH involved 8 males and 6<br />
females and the median age was 58.7<br />
years. 5 Added with the case of 64-<br />
year-old man we present here, MGN<br />
associated with ANCA-associated<br />
glomerulonephritis may mainly occur<br />
in the elderly patients and the incidence<br />
in male seemed to be higher<br />
than in female. The clinical course is<br />
more aggressive than MGN alone<br />
and is characterized by nephrotic<br />
syndrome, hematuria and acute renal<br />
failure with or without systemic vasculitis<br />
involving extrarenal organs.<br />
Renal pathology involves both the<br />
membranous changes and crescent<br />
formation with fibrinoid necrosis. As<br />
for the prognosis, Tse WY and Nasr<br />
SH reported a similar outcome that<br />
50% of patients reaching endpoints<br />
of ESRD or death whether or not<br />
treated with immunosuppressive<br />
agents; 5 however, our patient showed<br />
well response to immunosuppressive<br />
treatment.<br />
bodies that may play a role in the<br />
pathogenesis because the development<br />
of glomerular crescents requires<br />
disruption of the GBM integrity<br />
sufficient to allow the efflux<br />
of cells and macromolecules into<br />
Bowman’s space. 8,9 The autoantibodies<br />
in lupus nephritis type III and V<br />
or type IV and V may also contribute<br />
to the combination of crescentic and<br />
membranous glomerulonephritis that<br />
is not uncommon in patients with<br />
SLE. 7 But in case of MGN associated<br />
with ANCA-associated glomerulonephritis<br />
without anti-GBM<br />
nephritis, SLE and other related diseases,<br />
the mechanism is difficult to<br />
elucidate because of the fact that the<br />
pathogenesis of MGN and ANCA-associated<br />
glomerulonephritis is distinct<br />
from each other. Whether ANCA<br />
is associated with the pathogenesis or<br />
not remains unclear and whether<br />
MPO-ANCA-associated glomerulonephritis<br />
is superimposed on idiopathic<br />
membranous nephropathy (MN)<br />
or MPO-ANCA-associated glomerulonephritis<br />
induce a secondary MGN<br />
is still unknown. Suwabe and Watanabe<br />
examined IgG subclass deposition<br />
and found that the cases with<br />
MGN and ANCA-associated<br />
glomerulonephritis showed both<br />
IgG1 and IgG4 deposited on the<br />
glomerular capillary walls, which<br />
suggested secondary MGN; 4,6 however,<br />
no disease or drug was found to<br />
induce secondary MGN. The fact<br />
only a few MPO-positive cells in the<br />
glomeruli and MPO stains on the<br />
glomerular capillary walls near the<br />
MPO-positive cells may suggest that<br />
the patient had MPO-ANCA-associated<br />
glomerulonephritis superimposed<br />
on idiopathic MN. 6 But Nasr<br />
SH was inclined to regard the co-existence<br />
of MGN and ANCA-associated<br />
glomerulonephritis as a coincidence.<br />
5 Further research is required<br />
to clarify the pathogenesis of the rare<br />
occurrence.<br />
In summary, MGN with ANCA-associated<br />
glomerulonephritis is a rare<br />
dual glomerulopathy seen in patients<br />
with heavy proteinuria and acute re-<br />
The mechanism of MGN associated<br />
with ANCA-associated glomerulonephritis<br />
is unknown. Some case<br />
reports have noted an association<br />
with the presence of anti-GBM antinal<br />
failure. In case of nephrotic syndrome<br />
with seropositive MPO-<br />
ANCA and progressive renal failure<br />
even though without evidence of SLE<br />
or anti-GBM nephritis, we should<br />
consider the coexistence of MGN and<br />
ANCA-associated glomerulonephritis.<br />
Although prognosis is variable,<br />
remission was observed after administration<br />
of steroids and cyclophosphamide<br />
in this dual glomerulopathy.<br />
This study was supported by grants<br />
from Science and Technology Development<br />
Plan Project of Jilin<br />
Province (No. 20100738) and from<br />
Fundamental Scientific Research<br />
Fund of Jilin University, China.<br />
Conflict of interest<br />
The author declares that there is no<br />
conflict of interest associated with<br />
this manuscript.<br />
1. Kanahara K, Yorioka N, Nakamura C, Kyuden<br />
Y, Ogata S, Taguchi T, et al. Myeloperoxidase-antineutrophil<br />
cytoplasmic antibody-associated<br />
glomerulonephritis with<br />
membranous nephropathy in remission. Intern<br />
Med 1997;36:841-6.<br />
2. Tse WY, Howie AJ, Adu D, Savage CO,<br />
Richards NT, Wheeler DC, et al. Association<br />
of vasculitic glomerulonephritis with membranous<br />
nephropathy: a report of 10 cases.<br />
Nephrol Dial Transplant 1997;12:1017-27.<br />
3. Taniguchi Y, Yorioka N, Kumagai J, Ito T, Yamakido<br />
M, Taguchi T. Myeloperoxidase antineutrophil<br />
cytoplasmic antibody-positive<br />
necrotizing crescentic glomerulonephritis<br />
and membranous glomerulonephropathy.<br />
Clin Nephrol 1999;52:253-5.<br />
4. Suwabe T, Ubara Y, Tagami T, Sawa N, Hoshino<br />
J, Katori H, et al. Membranous glomerulopathy<br />
induced by myeloperoxidase-antineutrophil<br />
cytoplasmic antibody-related<br />
crescentic glomerulonephritis. Intern Med<br />
2005;44:853-8.<br />
5. Nasr SH, Said SM, Valeri AM, Stokes MB,<br />
Masani NN, D’Agati VD, et al. Membranous<br />
glomerulonephritis with ANCA-associated<br />
necrotizing and crescentic glomerulonephritis.<br />
Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:299-308.<br />
6. Watanabe S, Arimura Y, Nomura K,<br />
Kawashima S, Yoshihara K, Kaname S, et al.<br />
A case of MPO-ANCA-associated vasculitis<br />
with membranous nephropathy. Nippon Jin-<br />
550 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
Presentamos el caso de un varón de<br />
77 años con enfermedad renal crónica,<br />
secundaria probablemente a nefroangioesclerosis,<br />
en DP continua<br />
ambulatoria desde hace 15 días. A<br />
los 8 días presenta un episodio de pezo<br />
Gakkai Shi 2011;53:46-52.<br />
7. Marshall S, Dressler R, D’Agati V. Membranous<br />
lupus nephritis with antineutrophil cytoplasmic<br />
antibody-associated segmental<br />
necrotizing and crescentic glomerulonephritis.<br />
Am J Kidney Dis 1997;29:119-24.<br />
8. Meisels IS, Stillman IE, Kuhlik AB. Antiglomerular<br />
basement membrane disease<br />
and dual positivity for antineutrophil cytoplasmic<br />
antibody in a patient with membranous<br />
nephropathy. Am J Kidney Dis<br />
1998;32:646-8.<br />
9. Klassen J, Elwood C, Grossberg AL, Milgrom<br />
F, Montes M, Sepulveda M, et al. Evolution<br />
of membranous nephropathy into antiglomerular-basement-membrane<br />
glomerulonephritis.<br />
N Engl J Med 1974;290:1340-4.<br />
10. Yedidag A, Zikos D, Spargo B, MacEntee P,<br />
Berkelhammer C. Esophageal carcinoma<br />
presenting with nephrotic syndrome: association<br />
with anti-neutrophil cytoplasmic antibody.<br />
Am J Gastroenterol 1997;92:326-8.<br />
11. Chen YX, Yu HJ, Ni LY, Zhang W, Xu YW, Ren<br />
H, et al. Propylthiouracil-associated antineutrophil<br />
cytoplasmic autoantibody-positive<br />
vasculitis: retrospective study of 19 cases. J<br />
Rheumatol 2007;34:2451-6.<br />
Guang-Yu Zhou<br />
Department of Nephrology.<br />
China-Japan Union Hospital of Jilin University.<br />
Changchun, Jilin Province (China)<br />
Correspondence: Guang-Yu Zhou<br />
Department of Nephrology.<br />
China-Japan Union Hospital of Jilin University,<br />
No.126, Xiantai Street, 130033 Changchun.<br />
Jilin Province, China.<br />
guangyu8@yahoo.com.cn<br />
zhougy@jlu.edu.cn<br />
cuente como tratamiento de la enfermedad<br />
renal crónica avanzada. No<br />
obstante, dicha técnica no está exenta<br />
de complicaciones, siendo la más<br />
habitual la peritonitis, aunque también<br />
se pueden presentar otras, como<br />
infecciones del orificio de salida del<br />
catéter peritoneal, infección del túnel<br />
subcutáneo, hernias, dolor abdominal<br />
o lumbar, hemoperitoneo, quilotórax,<br />
o la comunicación pleuroperitoneal<br />
o hidrotórax.<br />
La infusión del líquido en la cavidad<br />
peritoneal produce un aumento de la<br />
presión intraabdominal; dicho aumento<br />
de presión puede dar lugar a<br />
paso de líquido peritoneal hacia el<br />
tórax, produciendo una comunicación<br />
pleuroperitoneal. También se<br />
han descrito casos de comunicación<br />
pleuroperitoneal secundaria a peritonitis<br />
1,2 .<br />
Sr. Director:<br />
La diálisis peritoneal (DP) es una opción<br />
terapéutica cada vez más freritonitis<br />
causada por Streptococcus<br />
grupo viridans tratado según protocolo,<br />
con vancomicina y ciprofloxacino.<br />
Acude a Urgencias por presentar<br />
un cuadro de disnea, fiebre y tos<br />
de 24 horas de evolución, junto con<br />
un déficit de ultrafiltración en los últimos<br />
días.<br />
En la exploración destaca un regular<br />
estado general acompañado de taquipnea<br />
e hipoventilación bilateral,<br />
más acentuada en campo pulmonar<br />
derecho.<br />
La radiografía de tórax muestra un<br />
derrame pleural derecho moderado<br />
e izquierdo leve.<br />
Se inicia tratamiento con antibioterapia<br />
empírica para infección respiratoria,<br />
cediendo el síndrome febril<br />
pero continuando el cuadro de<br />
disnea.<br />
Se realiza una toracocentesis dignóstica<br />
y terapéutica, con características<br />
de transudado, presentando una glucosa<br />
en líquido pleural mayor que en<br />
plasma, con mejoría de la disnea. El<br />
Comunicación<br />
pleuroperitoneal en<br />
paciente en diálisis<br />
peritoneal<br />
Nefrologia 2012;32(4):551-2<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11489<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
Figura 1. Gammagrafía peritoneal con 99mTc-MAA.<br />
Proyecciones anterior y posterior en decúbito supino en las que se observa el paso del<br />
trazador a hemitórax derecho.<br />
551
cartas al director<br />
cultivo del líquido peritoneal fue negativo.<br />
Ante la sospecha de comunicación<br />
pleuroperitoneal, se efectúa un peritoneograma<br />
isotópico con administración<br />
de 99mTc-MAA, donde se<br />
aprecia la presencia de actividad del<br />
radiotrazador a nivel de hemitórax<br />
derecho que sugiere la existencia de<br />
comunicación pleuroperitoneal en<br />
dicho hemitórax (figura 1).<br />
Tras confirmarse el diagnóstico de<br />
comunicación pleuroperitoneal, se<br />
decidió suspender temporalmente la<br />
DP y se transfirió el paciente a hemodiálisis.<br />
DISCUSIÓN<br />
Los pacientes en DP pueden presentar<br />
complicaciones derivadas de la técnica;<br />
las más frecuentes son las peritonitis,<br />
las infecciones del catéter, las<br />
hernias. Otra menos frecuente es la<br />
comunicación pleuroperitoneal 2,3 .<br />
Ésta se produce por defectos diafragmáticos<br />
congénitos o adquiridos, a<br />
causa de un aumento de la presión intraabdominal<br />
al infundir el líquido peritoneal<br />
o asociada, en algunos casos,<br />
con episodios de peritonitis 1 . Su incidencia<br />
oscila entre el 1,6 y el 2%, aunque<br />
se piensa que puede ser mayor en<br />
algunas series. Es más frecuente en<br />
mujeres y en el lado derecho. Nuestro<br />
paciente es un varón que presentó una<br />
comunicación pleuroperitoneal derecha,<br />
y a cuyo diagnóstico se llegó debido<br />
a la sospecha clínica ante la presencia<br />
de disnea, hipoventilación y<br />
disminución de la ultrafiltración 2 .<br />
En la radiografía de tórax se observa<br />
derrame pleural y la toracocentesis<br />
muestra un líquido con características<br />
de transudado, con una concentración<br />
de glucosa en líquido pleural mayor de<br />
la presentada en plasma 2,3 .<br />
Como diagnóstico de confirmación,<br />
es muy útil el peritoneograma isotópico<br />
con 99mTc-MAA, en el que se<br />
puede observar la comunicación pleuroperitoneal<br />
4 .<br />
Hay que descartar otras causas de<br />
disnea como la retención hidrosalina,<br />
la insuficiencia cardíaca, la hipoproteinemia,<br />
infecciones o neoplasias 3 .<br />
El tratamiento consiste en el cese<br />
temporal o definitivo de DP, con descanso<br />
peritoneal y transferencia a hemodiálisis;<br />
en algunos casos en los<br />
que el paciente mantiene diuresis residual,<br />
se puede continuar DP automatizada<br />
(DPA) con bajos volúmenes<br />
o DPA con bajos volúmenes y día<br />
seco. En algunas ocasiones, es preciso<br />
realizar una pleurodesis, bien química<br />
(tetraciclinas) o bien con sangre<br />
del paciente, o cirugía 5 .<br />
En nuestro caso, se decidió descanso<br />
peritoneal con transferencia temporal<br />
a hemodiálisis.<br />
En algunas ocasiones, el tratamiento<br />
no obtiene buenos resultados, lo que<br />
da lugar al abandono de la técnica<br />
(DP) y el paso definitivo a hemodiálisis.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen<br />
conflictos de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este<br />
artículo.<br />
1. Mahale AS, Katyal A, Khanna R.<br />
Complications of peritoneal dialysis<br />
related to increased intra–abdominal<br />
pressure. Adv Perit Dial 2003;19:130-5.<br />
2. Díaz Mancebo R, del Peso Gilsanz G,<br />
Rodríguez M, Fernández B, Ossorio<br />
González M, Bajo Rubio MA, et al.<br />
Comunicación pleuro–peritoneal en<br />
pacientes en diálisis peritoneal.<br />
Experiencia en un centro y revisión de la<br />
literatura. Nefrologia 2011;31(2):213-7.<br />
3. García Méndez I, Ferran Sureda N, Guasch<br />
Aragay B. Fuga pleuroperitoneal tardía en<br />
paciente en diálisis peritoneal. Nefrologia<br />
2009;29(4):368-369.<br />
4. Hernández AC, Martín Ferrer MD,<br />
Coronado Poggio M, Escabias del Pozo C,<br />
Coya Viña J, Martín Curto L. Gammagrafía<br />
peritoneal con 99mTc- MAA en las<br />
comunicaciones pleuroperitoneales en<br />
pacientes en diálisis peritoneal. Rev Esp<br />
Med Nucl 2010;29(2):84-6.<br />
5. Chow KM, Szeto CC, Li PK. Management<br />
options for hydrothorax complicating<br />
peritoneal dialysis. Semin Dial 2003;<br />
16:389-94.<br />
Beatriz García-Maldonado 1 ,<br />
Manuel Guerrero-Ortiz 2 ,<br />
J. Ramón Gómez-Fuentes 2 ,<br />
Remedios Garófano-López 1 , M. Carmen<br />
Prados-Soler 1 , M. Dolores del Pino y Pino 1<br />
1<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.<br />
2<br />
Servicio de Medicina Nuclear.<br />
Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.<br />
Correspondencia: Beatriz García Maldonado<br />
Servicio de Nefrología.<br />
Complejo Hospitalario Torrecárdenas.<br />
Argentina, 5. 04700 Almería.<br />
bea213@hotmail.com<br />
Mujer de 31 años con<br />
síndrome de<br />
Munchausen en<br />
hemodiálisis. Reporte<br />
de un caso y revisión<br />
de la literatura<br />
Nefrologia 2012;32(4):552-4<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar.11402<br />
Sr. Director:<br />
Los trastornos facticios (TF) y del<br />
fingimiento (F) (malingering) incluyen<br />
a personas que, intencionalmente,<br />
fingen o producen enfermedades<br />
para asumir el rol de enfermos refiriendo<br />
síntomas o signos físicos, psicológicos<br />
o ambos 1 . En los TF no<br />
existe un incentivo externo demostrable<br />
y predomina en mujeres. En el<br />
F se busca una ganancia secundaria y<br />
es más frecuente en hombres 2 . Ambos<br />
trastornos pueden ser difíciles de<br />
distinguir y superponerse. Algunos<br />
los denominan síndrome de Munchausen<br />
(SM) 3 y, aunque dicho síndrome<br />
no ha sido oficialmente incluido<br />
como un desorden mental 1 , es<br />
ampliamente conocido en la medicina<br />
e incluye: 1) una enfermedad fac-<br />
552 Nefrologia 2012;32(4):535-54
cartas al director<br />
ticia crónica, puede ser grave y hasta<br />
invalidante; 2) la peregrinación: el<br />
individuo cambia de hospital, ciudad<br />
o país cuando no logra su objetivo o<br />
es descubierto; 3) la pseudología<br />
fantástica: las increíbles historias<br />
son descritas con total seguridad. Se<br />
han descrito casos de padres que han<br />
hecho enfermar a sus hijos para obtener<br />
beneficios 4 .<br />
Presentamos el caso de una enfermera<br />
de 31 años, con marcapasos permanente<br />
por un síndrome taquicardia/bradicardia<br />
e insuficiencia renal<br />
crónica terminal de causa no bien<br />
precisada, diagnosticada un año<br />
atrás, bajo régimen de hemodiálisis.<br />
Acude al cuerpo de guardia refiriendo<br />
fiebre con escalofríos, anuria y<br />
malestar general.<br />
Al examen físico se constata ausencia<br />
de presión arterial (PA) y pulso en los<br />
miembros superiores, palidez cutánea<br />
y signos de deshidratación moderada.<br />
Frecuencia cardíaca: 118 latidos/min,<br />
frecuencia respiratoria: 24 respiraciones/min<br />
y temperatura de 38,5 °C. El<br />
catéter de hemodiálisis muestra signos<br />
de infección en los bordes de inserción<br />
(se retira y cultiva). El resto<br />
del examen físico es normal. Con un<br />
diagnóstico preliminar de shock séptico<br />
por infección del catéter, se inicia<br />
tratamiento que incluye vasopresores<br />
y antimicrobianos y se traslada<br />
a Terapia Intensiva (TI).<br />
A su llegada a TI contrasta el estado<br />
de adecuada perfusión cutánea con el<br />
diagnóstico de shock. En los miembros<br />
superiores no hay PA, pues se<br />
habían realizado fístulas arteriovenosas<br />
en los antebrazos sin lograrse flujo,<br />
pero en los inferiores se constata<br />
una PA de 150/90 mmHg: se retira el<br />
apoyo vasopresor. La paciente se<br />
niega a que se le coloque un catéter<br />
vesical. La presión venosa central<br />
inicialmente disminuida se normaliza<br />
con hidratación y se restablece<br />
una diuresis amplia y clara.<br />
En la analítica se constató leucocitosis<br />
(18 x 10 9 /l), anemia (108 g/l) y<br />
Nefrologia 2012;32(4):535-54<br />
creatinina sérica elevada (158<br />
µmol/l). Otros estudios complementarios,<br />
incluyendo gasometría, ionograma,<br />
glicemia y sedimento urinario,<br />
dieron resultados dentro de<br />
límites normales. La ecografía mostró<br />
riñones y vías urinarias de tamaño<br />
y ecogenicidad normal. Al tercer<br />
día, los niveles de creatinina ya habían<br />
alcanzado valores normales y<br />
no había indicios de enfermedad renal.<br />
Se reciben hemocultivos con<br />
Staphylococcus aureus resistente a<br />
meticilina.<br />
Ante la evidencia, el SM es fuertemente<br />
sospechado y se solicita una valoración<br />
psicológica. En la entrevista, la paciente<br />
coopera pero se niega a<br />
realizarse alguna evaluación psicométrica<br />
y no admite haber fingido los síntomas<br />
o alterado las muestras.<br />
La profesión de la paciente (enfermera)<br />
le permitía transportar las<br />
muestras sanguíneas al laboratorio,<br />
donde se supone que añadía algunas<br />
gotas de orina para elevar significativamente<br />
los niveles de creatinina.<br />
La hemodiálisis no se concluía, en<br />
muchas ocasiones, por «malestares»<br />
referidos. Siempre se opuso a la realización<br />
de biopsia renal, a pesar de<br />
estar indicada 5 . Se especula que la<br />
disritmia pudo deberse al autoconsumo<br />
de fármacos que alteran la frecuencia<br />
cardíaca y que las fístulas arteriovenosas<br />
fueron dañadas por la<br />
paciente.<br />
Días después fue egresada y retirada<br />
del programa de hemodiálisis. Hasta<br />
el momento, se mantiene asintomática<br />
y se ha reincorporado a la vida social.<br />
El móvil no pudo ser determinado<br />
con certeza.<br />
Existen criterios que permiten sospechar<br />
SM (tabla 1). El diagnóstico<br />
debe realizarse con sumo cuidado,<br />
pues un error puede ser fatal. El tratamiento<br />
psicológico depende del<br />
Tabla 1. Principales observaciones que hacen sospechar los trastornos facticios<br />
y de fingimiento.<br />
- Presentación atípica, dramática, vaga e inconsistente aunque plausible<br />
superficialmente. A veces se escapan palabras médicas técnicas<br />
- Inconsistencia entre la historia y los hallazgos objetivos<br />
- Descripciones perfectas que recuerdan a un libro de texto médico<br />
- Gran número de ingresos en diferentes hospitales con un largo historial médico<br />
- Empleados o entrenados en alguna rama de la medicina<br />
- Visitas al Servicio de Emergencias cuando el personal de más experiencia no se<br />
encuentra (vacaciones, por las noches o los fines de semana)<br />
- Aceptación ecuánime de procederes invasivos y riesgosos<br />
- Aparición de síntomas sólo cuando el paciente es observado<br />
- Abuso de drogas, especialmente aquellas prescritas como analgésicos o sedantes<br />
- Pacientes controladores, hostiles, sobre todo cuando no son escuchados o cuando<br />
son interrogados sobre sus antecedentes o historial médico o cuando se les pide<br />
documentación probatoria de su enfermedad<br />
- Supuesto desarrollo de complicaciones o cambio en el cuadro clínico inicial cuando<br />
la enfermedad referida es descartada<br />
553
cartas al director<br />
tipo de personalidad y la probable<br />
etiología, aunque en la mayoría de<br />
los casos los pacientes lo evaden 2 .<br />
La mortalidad puede ser elevada debido<br />
a las manipulaciones sobre el<br />
propio cuerpo, a complicaciones de<br />
los procederes, al hecho de ocultar<br />
información médica importante; además,<br />
cuando realmente enferman, estos<br />
pacientes pueden ser ignorados si<br />
se les conoce 6 .<br />
Como conclusión, el SM debe considerarse<br />
ante todo paciente con inconsistencias<br />
entre sus síntomas y las<br />
pruebas clínicas. Aunque se trata de<br />
una enfermedad infrecuente, su diagnóstico<br />
es imprescindible por las<br />
graves consecuencias que puede acarrear<br />
sobre el paciente.<br />
Conflictos de interés<br />
Los autores declaran que no tienen conflictos<br />
de interés potenciales relacionados<br />
con los contenidos de este artículo.<br />
1. American Psychiatric Association. Diagnostic<br />
and Statistical Manual of Mental Disorders,<br />
4th ed. Text Revision. Washington DC:<br />
American Psychiatric Association; 2000.<br />
2. McDermott BE, Leamon MH, Feldman MD,<br />
Scott CL. Factitious disorder and malingering.<br />
In: Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO,<br />
(eds.). The American Psychiatric Publishing<br />
Textbook of Psychiatry. 5th ed. Arlington, VA:<br />
American Psychiatric Publishing, Inc.; 2008.<br />
3. Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet<br />
1951;1(6):339-41.<br />
4. Stutts JT, Hickey SE, Kasdan ML.<br />
Malingering by proxy: a form of pediatric<br />
condition falsification. J Dev Behav Pediatr<br />
2003;24:276-8.<br />
5. Peces R, de Sousa E, Peces C. La biopsia<br />
renal en situaciones especiales. Nefrologia<br />
2011;31(6):627-9.<br />
6. Eisendrath SJ, McNiel DE. Factitious<br />
physical disorders, litigation, and mortality.<br />
Psychosomatics 2004;45(4):350-3.<br />
Alain Cruz-Portelles 1 ,<br />
Bernardo E. Fernández-Chelala 1 ,<br />
Yuliet Peña-Castillo 2<br />
1<br />
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital General<br />
Universitario V. I. Lenin. Holguín (Cuba).<br />
2<br />
Servicio de Psicología Clínica. Hospital General<br />
Universitario V. I. Lenin. Holguín (Cuba).<br />
Correspondencia: Alain Cruz Portelles<br />
Servicio de Terapia Intensiva. Hospital General<br />
Universitario V. I. Lenin. Holguín (Cuba).<br />
alain@hvil.hlg.sld.cu<br />
554 Nefrologia 2012;32(4):535-54
http://www.senefro.org<br />
©2010 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología<br />
in memoriam<br />
Al profesor Lluís Revert Torrellas<br />
(1928-2012)<br />
doi:10.3265/Nefrologia.pre2012.Jun.11583<br />
El profesor Lluís Revert Torrellas ha fallecido en Barcelona<br />
el 22 de mayo del presente año.<br />
Había nacido en Girona, el 2 de abril de 1928. Después de unos<br />
estudios de bachillerato brillantes, obtuvo el premio extraordinario<br />
en el entonces llamado Examen de Estado. Cursó los estudios<br />
de Medicina en la Universidad de Barcelona, habiendo<br />
sido alumno interno en el Hospital Clínic de Barcelona, y obtuvo<br />
el premio extraordinario de licenciatura en 1952.<br />
Se doctoró en esta Universidad en 1960 con una tesis sobre<br />
«Insuficiencia renal aguda», y fue médico del Servicio de Urgencias<br />
del citado hospital y jefe del Servicio de Urgencias<br />
de 1958 a 1963.<br />
Creó y dirigió la Unidad de Regulación Humoral y el Servicio<br />
de Nefrología, donde practicó las primeras hemodiálisis,<br />
inicialmente en pacientes agudos –en 1959– y posteriormente<br />
en crónicos, a partir de 1960. Fue asimismo el impulsor de las<br />
primeras biopsias renales, practicadas en el mencionado hospital<br />
en 1960.<br />
El profesor Revert realizó varias estancias cortas en París,<br />
con el profesor Hamburger, y posteriormente en Lyon, en la<br />
Cornell University de Nueva York y en la Clínica Mayo de<br />
Rochester, entre 1967 y 1978.<br />
Fue presidente de la Societat Catalana de Nefrologia y formó<br />
parte de la junta directiva de la S.E.N., primero como vicepresidente,<br />
bajo la presidencia del profesor Luis Hernando entre<br />
1968 y 1970, y más adelante como presidente, entre 1973<br />
y 1976. Desde 1996 era miembro de la Reial Acadèmia de<br />
Medicina de Catalunya.<br />
Fue pionero en el desarrollo de la de la nefrología catalana<br />
y española, y uno de aquellos grandes médicos internistas<br />
y nefrólogos que llevaron la esperanza a los pacientes renales,<br />
que hasta esos momentos no tenían posibilidad alguna<br />
de supervivencia.<br />
Profesor Lluís Revert Torrellas<br />
Su personalidad optimista y generosa consiguió allegar medios<br />
para desarrollar una especialidad que estaba absolutamente<br />
en mantillas; fue uno de los avaladores del desarrollo<br />
de la nefropatología y consiguió la implantación de la microscopía<br />
electrónica en su hospital.<br />
Lluís Revert ha dejado numerosos discípulos y la impronta de<br />
su saber y enorme personalidad en los nefrólogos catalanes y<br />
españoles. Desde las páginas de NEFROLOGIA deseamos transmitir<br />
el sentido pésame de todos los nefrólogos españoles a<br />
su familia.<br />
Descanse en paz, profesor Lluís Revert.<br />
Alberto Martínez Castelao<br />
Presidente de la Sociedad Española de Nefrología<br />
Josep Maria Campistol<br />
Jefe de Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Barcelona
Change language