PDF Número - Nefrología

Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline
Volumen 29 - Número 5 - 2009
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
FACTOR DE CRECIMIENTO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y
PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL
MDRD Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE FRA POR CONTRASTES
PRONÓSTICO DEL FRA
FUNCIÓN TIROIDEA EN NIÑOS CON IRC
TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA VS. RESULTADOS EN TR
ESTRÉS OXIDATIVO EN ENFERMEDAD RENAL AVANZADA
ENFERMEDAD CELÍACA Y NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Sociedad
Española de
Nefrología
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com

Revista Nefrología
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro
Directores honorarios: Luis Hernando, David Kerr, Rafael Matesanz
Subdirectores: Roberto Alcázar (Sitio Web), Andrés Purroy (Formación Continuada), Fernando García López (Metodología y Calidad),
Ángel Luis Martín de Francisco (Relaciones Internacionales)
COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)
Nefrología experimental
A. Ortiz*
J. Egido de los Ríos
S. Lamas
J.M. López Novoa
D. Rodríguez Puyol
J.M. Cruzado
IRC-metabolismo Ca/P
E. Fernández*
J. Cannata Andía
R. Pérez García
M. Rodríguez
J.V. Torregrosa
Diálisis peritoneal
R. Selgas*
M. Pérez Fontán
C. Remón
M.E. Rivera Gorrin
G. del Peso
Nefrología clínica
M. Praga*
J. Ara
J. Ballarín
G. Fernández Juárez
F. Rivera
A. Segarra
Hipertensión arterial
R. Marín*
J.M. Alcázar
L. Orte
R. Santamaría
A. Rodríguez Jornet
Hemodiálisis
A. Martín Malo*
P. Aljama
F. Maduell
J.A. Herrero
J.M. López Gómez
J.L. Teruel
Nefropatía diabética
F. de Álvaro*
J.L. Górriz
A. Martínez Castelao
J.F. Navarro
J.A. Sánchez Tornero
R. Romero
Nefropatía y riesgo vascular
J. Díez*
A. Cases
J. Luño
Trasplante renal
J. Pascual*
M. Arias
J.M. Campistol
J.M. Grinyó
M.A. Gentil
A. Torres
Nefropatías hereditarias
R. Torra*
X. Lens
J.C. Rodríguez Pérez
M. Navarro
E. Coto
V. García Nieto
Calidad en Nefrología
F. Álvarez-Ude*
M.D. Arenas
E. Parra Moncasi
P. Rebollo
F. Ortega
Nefrología pediátrica
I. Zamora*
N. Gallego
A.M. Sánchez Moreno
F. Vilalta
Enfermedad renal crónica
A.L. Martín de Francisco*
A. Otero
E. González Parra
I. Martínez
J. Portolés Pérez
Fracaso renal agudo
F. Liaño*
F.J. Gainza
J. Lavilla
Nefropatología
J. Blanco*
I.M. García
E. Vázquez Martul
A. Barat Cascante
Nefrología Basada en la Evidencia
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz; Mar Espino,
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.
Formación Continuada
Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.
* Coordinadores de área temática.
COMITÉ EDITORIAL
A. Alonso
J. Arrieta
F.J. Borrego
D. del Castillo
P. Gallar
M.A. Frutos
D. Jarillo
V. Lorenzo
A. Mazuecos
A. Oliet
L. Pallardo
J.J. Plaza
D. Sánchez Guisande
J. Teixidó
J. Alsina
P. Barceló
J. Bustamente
A. Darnell
P. García Cosmes
M.T. González
L. Jiménez del Cerro
J. Lloveras
B. Miranda
J. Olivares
V. Pérez Bañasco
L. Revert
A. Serra
F.A. Valdés
F. Anaya
A. Barrientos
A. Caralps
P. Errasti
F. García Martín
M. González Molina
I. Lampreabe
B. Maceira
J. Mora
J. Ortuño
S. Pérez García
J.L. Rodicio
L. Sánchez Sicilia
A. Vigil
J. Aranzábal
G. Barril
F. Caravaca
C. de Felipe
S. García de Vinuesa
A. Gonzalo
R. Lauzurica
J.F. Macías
E. Martín Escobar
J.M. Morales
R. Peces
B. Rodríguez-Iturbe
J.M. Tabernero
A. Vallo
G. de Arriba
C. Bernis
E. Fernández Giráldez
F.J. Gómez Campderá
P. Gómez Fernández
E. Huarte
E. López de Novales
R. Marcén
J. Montenegro
A. Palma
L. Piera
J. Rodríguez Soriano
A. Tejedor
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª
Edificio Blurbis
08917 Badalona
Tel. 902 02 09 07 - Fax. 93 395 09 95
Rambla del Celler 117-119,
08190 Sant Cugat del Vallès. Barcelona
Tel. 93 589 62 64 - Fax. 93 589 50 77
SUSCRIPCIONES, PUBLICIDAD, EDICIÓN
Información y suscripciones:
Secretaría de la S.E.N. revistanefrologia@senefro.org
Tel. 902 929 210
info@revistanefrologia.com
Consultas sobre revisión de manuscritos:
info@plusmedical.es
© Copyright 2009. Nefrología. Reservados todos los derechos
• ISSN: 1989-2284
• Publicación autorizada como soporte válido: 20/05-12-CM
© Sociedad Española de Nefrología 2009. Reservados todos
los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse
en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna
por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico,
electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el
previo permiso escrito del editor.
La revista Nefrología se distribuye exclusivamente entre los
profesionales de la medicina.
JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA)
Presidente:
Dr. D. Alberto Martínez Castelao
Vicepresidenta:
Dra. D.ª Isabel Martínez
Secretario:
Dr. D. José Luis Górriz
Tesorera:
Dra. D.ª María Dolores del Pino
Director Revista Nefrología:
Dr. D. Carlos Quereda Rodríguez
Coordinador del Registro de
Diálisis y Trasplante:
Dr. D. Ramón Saracho
Coordinadores de Docencia e
Investigación:
Vocales:
Dr. D. Juan Francisco Navarro
Dra. D.ª Gema Fernández Fresnedo Dr. D. Josep Maria Cruzado
Dra. D.ª Elvira Fernández Giráldez
Responsable de la selección
Dr. D. Julio Pascual
de trabajos:
Dr. D. José María Portolés
Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández
Direcciones de interés:
Web Nefrología:
www.revistanefrologia.com
E-mail Director Nefrología: revistanefrologia@senefro.org
cquereda.hrc@salud.madrid.org

http://www.senefro.org
Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline
Volumen 29 - Número 3 - 2009
NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS
EN NEFROLOGÍA
Nefrología es la publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología y
está referenciada en la Web of Knowledge del Institute for Scientific Information
(ISI). Sus trabajos aparecen en las bases de datos bibliográficas INDEX MEDICUS,
MEDLINE, EMBASE, IME e IBECS. Los sumarios son reproducidos en Current
Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicaciones
del ISI. En Excerpta Medica aparecen resúmenes de los trabajos publicados.
Publica artículos de investigación básica o clínica relacionados con Nefrología,
hipertensión arterial, diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de
revisión por pares, y todos los trabajos originales se someten a evaluación interna
y a revisiones externas. El idioma de la Revista es el español, pero se admiten
artículos en inglés de autores que no son de habla hispana. Todos los contenidos
de los números ordinarios disponen de versión bilingüe español e inglés, disponibles
en la web de la Revista. Nefrología publica al año 6 números ordinarios
y dispone de una edición de Formación Continuada (NefroPlus) y de una
serie de suplementos y números extraordinarios sobre temas de actualidad,
incluyendo números de Nefrología Basada en la Evidencia. Todos los contenidos
y material complementario publicado en Nefrología y en NefroPlus se incluyen
en el sitio web de la Revista Nefrología (www.revistanefrologia.com), de acceso
libre y gratuito. El grupo de Nefrología Basada en la Evidencia dispone del sitio
www.senefrobe.org, también de acceso libre y gratuito, con conexión directa a
la web de Nefrología.
Puede accederse al contenido completo de las normas de publicación de
Nefrología en el sitio web de la misma (www.revistanefrologia.com) y en
el número 1 de Nefrología 2009 (volumen 29).
GUIDELINES FOR THE PUBLICATION OF STUDIES
ON NEFROLOGÍA
Nefrología is the official publication of the Spanish Society of Nephrology
(Sociedad Española de Nefrología) and is referenced in the Web of Knowledge
of the Institute for Scientific Information (ISI.) Its articles appear in the INDEX
MEDICUS, MEDLINE, EMBASE, IME and IBECS bibliographic databases. The
tables of contents are reproduced in Current Contents-Clinical Practice, Current
Advances in Biological Sciences and other ISI publications. Summaries or
Abstracts of the published articles appear in Excerpta Medica. It publishes
articles on basic or clinical research relating to nephrology, hypertension, dialysis
and kidney transplants. It is governed by the peer review system and all original
papers are subject to internal assessment and external reviews. The language
of the Journal is Spanish, but articles in English by non Spanish-speaking
authors are accepted. All the contents of the ordinary issues are available in a
bilingual Spanish and English version on the journal's Website. Nefrología
publishes 6 ordinary issues per year and has a Continuing Education edition
(NefroPlus) and a series of supplements and special issues on current affairs,
including issues of Evidence-Based Nephrology. Nefrología Journal's Website
(www.revistanefrologia.com) contains all the content and complementary
material published in Nefrología and in NefroPlus, which can be accessed freeof-charge.
The Evidence-Based Nephrology group has its own Website
www.senefrobe.org, which can also be accessed free-of-charge and has a direct
link to the Nefrología Website.
You can access the entire content of the Nefrología publication guidelines
on its Website (www.revistanefrologia.com) and in number 1 of Nefrología
2009 (volume 29.)
¡Visítanos
en Internet!
Entra en la Web
y descubre las posibilidades
de esta herramienta.
Búsqueda instantánea
desde 1994 hasta la actualidad.
Sociedad
Española de
Nefrología
http://www.revistanefrologia.com

sumario
Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline
Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline
Volumen 29 - Número 5 - 2009
Volumen 29 - Número 5 - 2009
EDITORIAL
379 • No indicar el trasplante de vivo es una mala práctica
M.O. Valentín, B. Domínguez-Gil, E. Martín Escobar, R. Matesanz
TRASPLANTE RENAL DE DONANTE VIVO
FACTOR DE CRECIMIENTO DEL TEJIDO CONJUNTIVO Y
PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL
MDRD Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE FRA POR CONTRASTES
PRONÓSTICO DEL FRA
FUNCIÓN TIROIDEA EN NIÑOS CON IRC
TIEMPO DE ISQUEMIA FRÍA VS. RESULTADOS EN TR
REVISIONES CORTAS
382 • El factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF): factor clave en el inicio
y la progresión del daño renal
E. Sánchez-López, R. Rodrigues Díez, J. Rodríguez Vita, S. Rayego Mateos, R.R. Rodrigues
Díez, E. Rodríguez García, C. Lavoz Barria, S. Mezzano, J. Egido, A. Ortiz, M. Ruiz-Ortega.
R. Selgas
392 • FGF23: a key player in mineral and bone disorder in CKD
H. Komaba, M. Fukagawa
Sociedad
Española de
Nefrología
ESTRÉS OXIDATIVO EN ENFERMEDAD RENAL AVANZADA
ENFERMEDAD CELÍACA Y NEFROPATÍA MEMBRANOSA
Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Nefritis túbulo-intersticial aislada en
paciente con lupus eritematoso sistémico.
MJ. Moyano Franco, J. Amor Sánchez,
R. Ortega Ruano, JR. Armas Padrón
Nefrología 2009;29(5):501-502.
ORIGINALES
397 • Modification of Diet in Renal Disease equation in the risk stratification of contrast induced acute kidney
injury in hospital inpatients
T. Erselcan, Z. Hasbek, I. Tandogan, C. Gumus, I. Akkurt
404 • Outcome and quality of life of patients with acute kidney injury after major surgery
F.J. Abelha, M. Botelho, V. Fernandes, H. Barros
415 • Evaluación a largo plazo de la respuesta inmunológica a la vacuna de la hepatitis B en 136 pacientes en
hemodiálisis
M. Pin, M.T. Compte, P. Angelet, C. Gállego, C. Gutiérrez, A. Martínez Vea
421 • Efecto antiproteinúrico del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en los pacientes
obesos. ¿Cuál es la opción terapéutica más eficaz?
E. Morales, A. Huerta, E. Gutiérrez, E. Gutiérrez Solís, J. Segura, M. Praga
430 • La importancia de la comorbilidad en el fracaso renal agudo valorado por los nefrólogos
M. Ortiz Librero, C. Mon Mon, J.C. Herrero Berrón, C. Lentisco Ramírez, C. Gracia Iguacel, A. Oliet Pala, A.I. Vigil Medina,
O. Ortega Marcos, P. Gallar Ruiz, I. Rodríguez Villarreal, M. Sánchez Sánchez
439 • Encuesta sobre la relación existente entre centros de hemodiálisis extrahospitalarios y hospitales de
referencia en España
M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, I. Berdud, A. Blanco
En nombre del Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria de la Sociedad Española de Nefrología
449 • Alteraciones de la función tiroidea en niños con insuficiencia renal crónica
E. Garrido-Magaña, S.E. Heyser-Ortiz, A. Aguilar-Kitsu, L. Mendoza-Guevara, A. Ramírez-Rivera, E. Nishimura-Meguro,
H.J. García, M.A. Villasís-Keever
456 • El tiempo de isquemia fría corto optimiza los resultados de los trasplantes renales efectuados con
donantes con criterios expandidos
E. Gallego Valcarce, A. Ortega Cerrato, F. Llamas Fuentes, J. Masiá Mondéjar, G. Martínez Fernández, E. López Rubio,
A. López Montes, J. Pérez Martínez, M. Martínez Villaescusa, C. Gómez Roldán
464 • Estudio del estrés oxidativo en enfermedad renal avanzada
M.J. Puchades Montesa, M.A. González Rico, M.A. Solís Salguero, I. Torregrosa Maicas, M.C. Tormos Muñoz,
G. Sáez Tormo, I. Juan García, A. Miguel Carrasco
ORIGINAL BREVE
474 • Efecto del micofenolato de mofetilo y azatioprina sobre la hiperplasia gingival asociada al uso de
ciclosporina A en pacientes con trasplante renal
E. de la Rosa García, A. Mondragón Padilla

sumario
Incluida en ISI Web of knowledge, Index Medicus y Medline
Volumen 29 - Número 5 - 2009
CASOS CLÍNICOS
479 • Enfermedad celíaca y nefropatía membranosa
S. Soro, M.D. Sánchez de la Nieta, F. Rivera
482 • Infección por Strongyloides stercoralis en pacientes trasplantados renales
S. Beltrán Catalán, J.F. Crespo Albiach, A.I. Morales García, E. Gavela Martínez, J.L. Górriz Teruel, L.M. Pallardó Mateu
CARTAS AL DIRECTOR
a) Comentarios a artículos publicados
486 • Ancianos con enfermedad renal crónica: ¿qué ocurre con el pronóstico vascular global?
N. Muñoz Rivas, M. Méndez Bailón
486 • Cirugía bariátrica en paciente con obesidad y proteinuria
L. Roberto León
b) Comunicaciones breves de investigación y experiencias clínicas
487 • Hiperpotasemia iatrogénica en pacientes ancianos en Atención Primaria con insuficiencia renal oculta
J.M. Peña Porta, M. Blasco Oliete, C.V. de Vera Floristán
488 • Positivización del HBsAG tras vacunación en hemodiálisis
A. Rodríguez García, D. Silva Seco
c) Casos clínicos breves
489 • Calcifilaxis proximal en una paciente con trasplante hepático y renal
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez, R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
490 • Neumonitis por sirolimus: resolución tras conversión a everolimus
L. Calle, C. Tejada, C. Lancho, A. Mazuecos
491 • Síndrome de Fanconi tras accidente laboral
A. Vello Román, M. Samprón Rodríguez, B. Pazos Arias
492 • Pielonefritis aguda con absceso corticomedular renal en una mujer embarazada: imagen ecográfica y por
resonancia magnética
R. Peces, C. Peces, A.L. Benítez, R. Sánchez Villanueva, E. Cuesta
494 • Respuesta clínica al tratamiento con iloprost en paciente con enfermedad por ateroembolismo de colesterol
M.A. Rodríguez Gómez, M. Heras, A. Molina Ordas, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
496 • Streptococcus Pneumoniae infection and hemolytic uremic syndrome
A. Venuta, P. Bertolani
497 • Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética debido a neumonía diagnosticada por TAC
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez, R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
498 • Edema genital en diálisis peritoneal
J. Santos Nores, M.P. Borrajo Prol, O. Conde Rivera, C. Pérez Melón
499 • Acidosis tubular renal distal con sordera neurosensorial. Evolución clínica tras 30 años de seguimiento
R. López Hidalgo, A. Polo Moyano, M. Manjón Rodríguez, S. Cerezo Morales
500 • Diálisis peritoneal tras la retirada del catéter por peritonitis
J. Santos Nores, M. Camba Caride, J.J. Bravo López, C. Pérez Melón
501 • Nefritis túbulo-intersticial aislada en paciente con lupus eritematoso sistémico
MJ. Moyano Franco, J. Amor Sánchez, R. Ortega Ruano, JR. Armas Padrón

contents
Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline
Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline
Volume 29 - Number 5 - 2009
Volume 29 - Number 5 - 2009
LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANT
EDITORIAL
379 • Not indicating live transplants is a poor practice
M.O. Valentín, B. Domínguez-Gil, E. Martín Escobar, R. Matesanz
CONNECTIVE TISSUE GROWTH FACTOR AND PROGRESSION
OF KIDNEY DAMAGE
MDRD AND RISK STRATIFICATION OF CONTRAST INDUCED
ACUTE KIDNEY INJURY
ARF PROGNOSIS
THYROID FUNCTION IN CHILDREN WITH CKD
COLD ISCHAEMIA TIME VS KIDNEY TRANSPLANT RESULTS
OXIDATIVE STRESS IN ADVANCED KIDNEY DISEASE
SHORT REVIEWS
382 • Connective tissue growth factor (CTGF): a key factor in the onset and
progression of kidney damage
E. Sánchez-López, R. Rodrigues Díez, J. Rodríguez Vita, S. Rayego Mateos, R.R.
Rodrigues Díez, E. Rodríguez García, C. Lavoz Barria, S. Mezzano, J. Egido, A. Ortiz,
M. Ruiz-Ortega. R. Selgas
392 • FGF23: a key player in mineral and bone disorder in CKD
H. Komaba, M. Fukagawa
Sociedad
Española de
Nefrología
COELIAC DISEASE AND MEMBRANOUS NEPHROPATHY
Official Publication of the Spanish Society of Nephrology
Full version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com
Isolated tubular interstitial nephritis in a
patient with systemic lupus erythematosus
M.J. Moyano Franco, J. Amor Sánchez,
R. Ortega Ruano, J.R. Armas Padrón
Nefrología 2009;29(5):501-502.
ORIGINALS
397 • Modification of Diet in Renal Disease equation in the risk stratification of contrast induced acute kidney
injury in hospital inpatients
T. Erselcan, Z. Hasbek, I. Tandogan, C. Gumus, I. Akkurt
404 • Outcome and quality of life of patients with acute kidney injury after major surgery
F.J. Abelha, M. Botelho, V. Fernandes, H. Barros
415 • Long-term assessment of the immunological response to hepatitis B vaccines in 136 haemodialysis
patients
M. Pin, M.T. Compte, P. Angelet, C. Gállego, C. Gutiérrez, A. Martínez Vea
421 • The antiproteinuric effect of the blockage of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in obese
patients. Which treatment option is the most effective?
E. Morales, A. Huerta, E. Gutiérrez, E. Gutiérrez Solís, J. Segura, M. Praga
430 • The importance of comorbidity in nephrologists' assessment of acute renal failure
M. Ortiz Librero, C. Mon Mon, J.C. Herrero Berrón, C. Lentisco Ramírez, C. Gracia Iguacel, A. Oliet Pala, A.I. Vigil Medina,
O. Ortega Marcos, P. Gallar Ruiz, I. Rodríguez Villarreal, M. Sánchez Sánchez
439 • Investigation into the relationship between outpatient haemodialysis centres and referring hospitals in
Spain
M.D. Arenas, A. Bernat, R. Ramos, I. Berdud, A. Blanco
449 • Thyroid dysfunction in children with chronic renal failure
E. Garrido-Magaña, S.E. Heyser-Ortiz, A. Aguilar-Kitsu, L. Mendoza-Guevara, A. Ramírez-Rivera, E. Nishimura-Meguro,
H.J. García, M.A. Villasís-Keever
456 • Short cold ischaemia time optimises transplant results for kidneys from expanded criteria donors
E. Gallego Valcarce, A. Ortega Cerrato, F. Llamas Fuentes, J. Masiá Mondéjar, G. Martínez Fernández, E. López Rubio,
A. López Montes, J. Pérez Martínez, M. Martínez Villaescusa, C. Gómez Roldán
464 • Study of oxidative stress in advanced kidney disease
M.J. Puchades Montesa, M.A. González Rico, M.A. Solís Salguero, I. Torregrosa Maicas, M.C. Tormos Muñoz,
G. Sáez Tormo, I. Juan García, A. Miguel Carrasco
SHORT ORIGINAL
474 • The effect of mycophenolate mophetil and azathioprine on gingival enlargement associated with
cyclosporin A use in kidney transplant patients
E. de la Rosa García, A. Mondragón Padilla

contents
Included in ISI Web of knowledge, Index Medicus and Medline
Volume 29 - Number 5 - 2009
CASE REPORTS
479 • Coeliac Disease and Membranous Nephropathy
S. Soro, M.D. Sánchez de la Nieta, F. Rivera
482 • Strongyloides stercoralis infection in kidney transplant patients
S. Beltrán Catalán, J.F. Crespo Albiach, A.I. Morales García, E. Gavela Martínez, J.L. Górriz Teruel, L.M. Pallardó Mateu
LETTERS TO THE EDITOR
a) Comments on published articles
486 • Elderly patients with chronic kidney disease: what is the general vascular prognosis?
N. Muñoz Rivas, M. Méndez Bailón
486 • Bariatric surgery for obese patients with proteinuria
L. Roberto León
b) Brief papers on research and clinical experiments
487 • Iatrogenic hyperpotassaemia in elderly patients with hidden kidney failure in Primary Care
J.M. Peña Porta, M. Blasco Oliete, C.V. de Vera Floristán
488 • HBSAG positive result following vaccination during haemodialysis
A. Rodríguez García, D. Silva Seco
c) Brief case reports
489 • Proximal calciphylaxis in a liver and kidney transplant patient
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez, R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
490 • Pneumonitis caused by sirolimus: improvement after switching to everolimus
L. Calle, C. Tejada, C. Lancho, A. Mazuecos
491 • Fanconi syndrome following an accident at work
A. Vello Román, M. Samprón Rodríguez, B. Pazos Arias
492 • Pregnant patient with acute pyelonephritis and renal corticomedullary abcess: ultrasound and MRI
imaging
R. Peces, C. Peces, A.L. Benítez, R. Sánchez Villanueva, E. Cuesta
494 • Clinical response to iloprost treatment in a patient with cholesterol ateroembolic renal disease
M.A. Rodríguez Gómez, M. Heras, A. Molina Ordas, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
496 • Streptococcus Pneumoniae infection and haemolytic uraemic syndrome
A. Venuta, P. Bertolani
497 • Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion syndrome caused by pneumonia diagnosed
using a CT scan
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez, R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
498 • Genital oedema in peritoneal dialysis
J. Santos Nores, M.P. Borrajo Prol, O. Conde Rivera, C. Pérez Melón
499 • Distal renal tubular acidosis with neurosensory deafness. Clinical progress after 30 years’ of follow up
R. López Hidalgo, A. Polo Moyano, M. Manjón Rodríguez, S. Cerezo Morales
500 • Peritoneal dialysis following the removal of the catheter because of peritonitis
J. Santos Nores, M. Camba Caride, J.J. Bravo López, C. Pérez Melón
501 • Isolated tubular interstitial nephritis in a patient with systemic lupus erythematosus
MJ. Moyano Franco, J. Amor Sánchez, R. Ortega Ruano, JR. Armas Padrón

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
La respuesta a la primera pregunta es sí. Aunque el principio
de no maleficencia implica no infligir daño intencionadameneditorial
No indicar el trasplante de vivo es una mala práctica
M.O. Valentín, B. Domínguez-Gil, E. Martín Escobar, R. Matesanz
Organización Nacional de Trasplantes
Nefrología 2009;29(5):379-381.
La no indicación de trasplante renal de donante vivo
cuando hay una posibilidad de realizarlo es una mala
práctica, o, dicho de otro modo, dar esta opción terapéutica
a un paciente con enfermedad renal avanzada es una buena
práctica que todos los nefrólogos deberíamos seguir.
¿Realmente obramos bien cuándo «evitamos el trago de
solicitar un donante vivo entre los allegados al enfermo»
o, por el contrario, estamos impidiendo que el paciente
ejerza un derecho y además limitando su principio de autonomía
al no informarle adecuadamente? ¿Es ético no
ofrecer esta opción de tratamiento cuando está sobradamente
demostrado que la supervivencia del injerto procedente
de un donante vivo es mayor que la del cadáver?
Es un hecho, constatado ya en la década de 1990 y afianzado
en nuestros días, que la supervivencia de injerto y de paciente
incluso con trasplante renal de donante vivo no relacionado
es manifiestamente mayor que la del riñón procedente de
donante cadáver 1-4 . Como datos más recientes, el registro de
la UNOS nos muestra que la probabilidad de tener un injerto
funcionante a los tres años del trasplante es del 89,1% en
aquellos trasplantados de donante vivo, frente a un 79,42%
en los trasplantados de un donante cadáver 5 .
Entre las causas de una mayor supervivencia de los injertos
renales procedentes de donante vivo, se han barajado el menor
tiempo de isquemia y la ausencia los trastornos hemodinámicos
que se producen en el contexto de la muerte encefálica.
Pero un factor que ha demostrado una gran influencia de
manera independiente es la ausencia de diálisis o el menor
tiempo en esta terapia del receptor, que hace que esté en mejores
condiciones para recibir un trasplante 6-8 . En estos casos
se obtienen mejores cifras de función renal y menor morbilidad
asociada a trasplante, lo que va parejo a una mejor calidad
de vida y una mayor supervivencia.
Correspondencia: María de la Oliva Valentín Muñoz
Organización Nacional de Trasplantes
mvalentin@msps.es
Centrémonos un momento en los datos de actividad de donación
y trasplantes de España. Nuestro país ocupa un puesto
privilegiado, con 34,2 donantes por millón de población. En
cuanto a las características de los donantes, se ha producido
un cambio progresivo en el perfil de los mismos. Más del
44% de nuestros donantes tienen 60 años o más, y la principal
causa de muerte entre los donantes es el accidente cerebrovascular
(del 39% en 1992 al 65,4% en 2008). Esta tendencia
se va a hacer incluso más pronunciada en los próximos
años por el drástico descenso en la siniestralidad vial, que
hace que los accidentes de tráfico sólo representen un 8,1%
del total de donantes en España 9 .
En el año 2008 se realizaron un total de 2.229 trasplantes renales,
lo que supone una actividad de 45 trasplantes por millón
de población 9 . Según datos del registro nacional de enfermos
renales, la prevalencia de la enfermedad renal
terminal en tratamiento dialítico (ya sea hemodiálisis o peritoneal)
es de 415 pmp 10 . Teniendo en cuenta que el 22% de
estos pacientes podrían ser teóricos candidatos a trasplante
renal, nos encontramos ante la necesidad de unos 100 trasplantes
renales pmp para cubrir las necesidades, es decir, más
del doble de nuestra actividad anual. Estas cifras aumentan
cuando hablamos de receptores jóvenes, ya que, como hemos
comentado anteriormente, el porcentaje de donantes menores
de 60 años es cada vez menor.
Esto hace que nuestras listas de espera engrosen con un pool
de pacientes jóvenes que pasan en ocasiones varios años esperando
un trasplante, con el coste socio-familiar y económico
que implica. A la vista de estos datos y teniendo en cuenta que
el tiempo en lista de espera es un factor determinante en cuanto
a la evolución del injerto postrasplante, consideramos perentorio
informar e indicar el trasplante renal de donante vivo.
Pueden surgir aquí las siguientes preguntas: el trasplante
renal de donante vivo ofrece ventajas frente al de donante
cadáver, pero estamos realizando una nefrectomía a
una persona sana. ¿Es esto éticamente correcto? ¿Cuál es
el riesgo al que sometemos al donante?
379

editorial
M.O. Valentín. No indicar el trasplante de vivo es una mala práctica
te y la nefrectomía es un procedimiento quirúrgico mayor, el
índice de complicaciones es bajo y el beneficio que aporta,
no sólo al paciente trasplantado, sino de forma indirecta a
toda la lista de espera, supera el mínimo riesgo al que sometemos
al donante.
Son muchos los trabajos publicados en cuanto a las complicaciones
que pueden surgir en los donantes a corto plazo y
todos coinciden en que el índice de complicaciones relacionadas
con la intervención está entre un 0,6 y un 14%, y la mayoría
de ellas son menores (aunque, como cualquier intervención
cruenta en medicina, tiene un riesgo de fallecimiento
perioperatorio, se estima en sólo un 0,03%) 11,12 .
Con respecto a la evolución a medio-largo plazo de los donantes,
un estudio recientemente publicado en el New
England Journal of Medicine 13 , con 3.698 donantes renales,
concluye que el estado de salud de los donantes a largo plazo
es similar a la población general y que tienen una excelente
calidad de vida (medida a través de los cuestionarios validados
SF12 y SF36). En una media de 12,2 +/- 9,2 años de
seguimiento, se realiza filtrado glomerular (FG) a 255
de ellos y se constata que el 85% tiene un FG superior
a 60 ml/min/1,73m 2 y se mantiene estable. Las cifras de
albuminuria y de tensión arterial son similares al grupo control
estudiado, y su elevación tiene que ver con factores asociados,
como el aumento del índice de masa corporal y la
edad. Los resultados de diferentes registros de Noruega, Holanda,
EE. UU. y de grupos españoles coinciden, si no en las
cifras, en la buena evolución a largo plazo de los donantes.
España tiene una larga trayectoria en trasplante renal de donante
vivo, aunque hasta finales de la década de 1990 la actividad
no llegaba al 1% del total de trasplantes realizados. Las
diferentes publicaciones en cuanto a seguridad en el donante
y mejor supervivencia del injerto trasplantado, así como la
generalización de técnicas quirúrgicas menos agresivas
(como la minilumbotomía o la cirugía laparoscópica), unido
a un cambio progresivo de mentalidad de los equipos, los pacientes
y de la propia ONT, han conseguido que en los últimos
años pasemos de poco más de un de 2% de actividad en
el año 2004 a un 7% en el último año, con 156 trasplantes realizados.
Son más de 20 los equipos de trasplante renal que
ya se atreven con esta modalidad de trasplante, pero pocos
los que realizan más de cinco procedimientos al año, lo que
es signo de que aún no ha terminado de despegar esta modalidad
terapéutica a nivel nacional.
380
Queremos recordar que hace sólo cuatro años, en una encuesta
realizada a nuestros profesionales, ante la pregunta «por
qué causa considera insuficiente el número de trasplantes de
vivo que se hacen en su centro?», un 24,2% respondió que
existía falta de concienciación profesional, un 27% falta de
concienciación en familiares y pacientes, y un 16,6% que el
tiempo en lista de espera era aceptable 14 . Ante la última respuesta,
nos permitimos dar una cifra: el tiempo medio en lista
de espera de trasplante renal está en torno a los 24 meses.
Veinticuatro meses en los que una persona se somete a un tratamiento
que, si bien es cierto que le permite seguir viviendo,
le ocasiona un deterioro importante en su calidad de vida
y una mayor morbilidad, a lo que se suma una peor respuesta
al trasplante a medida que aumenta el tiempo que lleva en
diálisis. Confiemos en que ese 24,2% de falta de concienciación
profesional se reduzca al máximo en la siguiente encuesta
que a este respecto se realice, en aras de la buena práctica
clínica que caracteriza a nuestro sistema nacional, y que el
27% de reticencia de familiares y enfermos a esta terapéutica
desaparezca tras una buena información y compromiso por
parte del profesional.
El trasplante renal de vivo ofrece claros beneficios de naturaleza
individual y colectiva. Se ha demostrado que los pacientes
trasplantados renales de donante vivo tienen un injerto
funcionante durante más tiempo, lo que significa una
mejor calidad de vida y un menor coste económico para la
sociedad. Esto es más acusado si el trasplante se realiza antes
de comenzar tratamiento dialítico. Además, aumenta las
posibilidades de los enfermos en lista de espera de recibir
un trasplante.
En vista de los datos que acabamos de comentar, todos debemos
ser conscientes de esta realidad y fomentar en lo posible
esta terapéutica. Iniciativas como la puesta en marcha
del PLAN NACIONAL DE DONACIÓN CRUZADA 15 , del
que recientemente se han realizado con éxito las dos primeras
intervenciones, la realización de cursos de formación en
trasplante de vivo para clínicos, cirujanos y coordinadores,
o la divulgación del procedimiento entre pacientes, profesionales
y sociedad en general, son acciones iniciadas, patrocinadas
o apoyadas por la ONT. Estas iniciativas, junto a
un grupo cada vez más numeroso de profesionales y las propias
asociaciones de enfermos, están apuntando al definitivo
despegue del trasplante de vivo. Durante el primer semestre
del año 2009 se han registrado incrementos muy
importantes de actividad, especialmente en Andalucía y Cataluña,
y todo hace pensar que vamos a cerrar el año con un
porcentaje de donante vivo cercano al 10%. Estamos en el
buen camino.
No informar adecuadamente a los pacientes con insuficiencia
renal terminal, evitando ofrecer el trasplante renal de donante
vivo como alternativa, es una mala práctica que evita al paciente
ejercer su derecho de autonomía y que va en detrimento
de su cantidad y calidad de vida futura.
BIBLIOGRAFÍA
1. Binet I, Bock AH, Vogelbach, Gasser T, Kiss A, Brunner F, Thiel G.
Outcome in emotionally related living Kidney donor
transplantation. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1940-8.
Nefrología 2009;29(5):379-381

M.O. Valentín. No indicar el trasplante de vivo es una mala práctica
editorial
2. Kaneku HK, Terasaki PI. Thirty year trend in kidney transplant. UCLA
and UNOSm renal Transplant registry. Clin Transpl 2006;1-27.
3. Felipe C, Oppenheimer F, Plaza JJ. Trasplante renal de vivo: una
opción terapéutica real. Nefrología 2000;1:8-21.
4. Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS Scientific Renal Transplant
Registry-2000. Clin Transpl 2001;1-18.
5. The organ procurement and Transplantation Network. United
Network for Organ Sharing (UNOS). Disponible en:
http://www.optn.org. Último acceso: 14 de julio de 2009.
6. Guirado L, Vela E, Cléries M Díaz JM, Facundo C, García-Maset R,
Registro de enfermos renales de Cataluña. ¿Por qué el trasplante
renal de donante vivo da mejores resultados que el trasplante renal
de donante cadáver? Nefrología 2008;2:159-67.
7. Mange KC, Joffe MM, Feldman HI. Effect of the use or nonuse of
long-term dialysis on the subsequent survival of renal transplants
from living donors. N Engl J Med 2001;10:726-31.
8. Domínguez-Gil B, Pascual J. El trasplante renal de donante vivo en
España. Una gran oportunidad. Nefrología 2008;28(1):143-7.
9. Memoria de actividad de donación y trasplante 2008. Página Web
de la Organización Nacional de Trasplantes. Disponible en:
www.ont.es Ultimo acceso: 25 de agosto de 2009.
10. Registro español de enfermos renales. Informe 2007. Disponible en:
www.senefro.org.
11. Matas A, Bartlet ST, Leichtman AB, Delmonico FL. Morbidity and
mortality after living kidney donation 1999-2001: Survey of United
States Transplant Centers. Am J Transplantation 2003;3:830-4.
12. Sommerer C, Morath C, Andrassy J, Zeier M. The long term
consequences of living-related or unrelated kidney donation.
Nephrol Dial Transplant 2004;4:45-7.
13. Ibrahim HN, Foley R, Tan L, et al. Long-term consequences of
kidney donation. N Engl J Med 2009;5:459-69.
14. Álvarez A, Martín E, García A, Miranda B, Oppenheimer F, Arias M.
Encuesta de opinión sobre la donación de vivo renal. Nefrología
2005;2:57-61.
15. Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España. Versión
0.8. Disponible en: www.ont.es.
Nefrología 2009;29(5):379-381
381

evisiones cortas
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
El factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF):
factor clave en el inicio y la progresión del daño renal
E. Sánchez-López 1 , R. Rodrigues Díez 1 , J. Rodríguez Vita 1 , S. Rayego Mateos 1 ,
R.R. Rodrigues Díez 1 , E. Rodríguez García 1 , C. Lavoz Barria 1 , S. Mezzano 2 , J. Egido 3 ,
A. Ortiz 4 , M. Ruiz-Ortega 1 , R. Selgas 5
1
Laboratorio de Biología celular en Enfermedades Renales. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. 2 División de Nefrología.
Escuela de Medicina. Universidad Austral. Valdivia (Chile). 3 Laboratorio de Investigación Renal. Fundación Jiménez Díaz. Universidad
Autónoma de Madrid. Madrid. 4 Unidad de Diálisis. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 5 Servicio de Nefrología. Hospital La Paz.
Madrid
Nefrología 2009;29(5):382-391.
RESUMEN
El factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF) aparece
aumentado en diferentes patologías asociadas a fibrosis, incluidas
múltiples enfermedades renales. CTGF participa en
procesos biológicos, como la regulación del ciclo celular, migración,
adhesión y angiogénesis. Su expresión está regulada
por diversos factores implicados en el daño renal, entre
los que destacan el factor la angiotensina II, el factor de crecimiento
transformante-beta, altas concentraciones de glucosa
y situaciones de estres celular. CTGF participa en el inicio
y progresión del daño renal al ser capaz de inducir una
respuesta inflamatoria y promover la fibrosis, señalándole
como una posible diana terapéutica en el tratamiento de patologías
renales. En este trabajo revisamos las principales acciones
de CTGF en la patología renal, los mecanismos intracelulares
de actuación y las estrategias terapéuticas para su
bloqueo.
Palabras clave: CTGF, fibrosis, inflamación, nefropatía.
ABSTRACT
Connective tissue growth factor (CTGF) is increased in
several pathologies associated with fibrosis, including
multiple renal diseases. CTGF is involved in biological
processes such as cell cycle regulation, migration,
adhesion and angiogenesis. Its expression is regulated by
various factors involved in renal damage, such as
Angiotensin II, transforming growth factor-beta, high
concentrations of glucose and cellular stress. CTGF is
involved in the initiation and progression of renal
damage to be able to induce an inflammatory response
and promote fibrosis, identified as a potential therapeutic
target in the treatment of kidney diseases. In this paper
we review the main actions of CTGF in renal disease, the
intracellular action mechanisms and therapeutic strategies
for its blocking.
Key words: CTGF, fibrosis, inflammation, kidney disease.
INTRODUCCIÓN
Diversas enfermedades, como desordenes proliferativos y lesiones
fibróticas, afecciones de la piel, aterosclerosis, fibrosis
pulmonar y diversas patologías renales, presentan niveles
elevados de CTGF tisular, localizado principalmente en
áreas fibróticas 1-5 . Aunque clásicamente CTGF se ha considerado
como un factor profibrótico, se trata de un factor multifuncional,
cuyas actividades biológicas varían según el tipo
Correspondencia: Marta Ruiz-Ortega
Departamento de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
mruizo@fjd.es
celular, y que incluyen la regulación de la proliferación/
apoptosis celular, angiogénesis, migración, adhesión y fibrosis
2,3 . En este trabajo hemos revisado el papel de CTGF centrándonos
en su importancia en la patología renal.
ESTRUCTURA
CTGF es una proteína secretable, rica en cisteínas, con un
peso molecular de 38 KDa, que fue identificada en el medio
condicionado de células endoteliales de vena de cordón umbilical
6 . CTGF, también conocido como CCN2, pertenece a
la familia de genes de respuesta temprana CCN, la cual se
382

E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
revisiones cortas
compone de otros cinco miembros: Cyr61 (proteína rica en
cisteína 61), Nov (gen sobreexpresado en nefroblastoma),
WISP-1 (proteína secretada inducida por Wnt-1), WISP-2 y
WISP-3 1,2,7,8 . Todos los miembros de esta familia se caracterizan
por un alto porcentaje de homología en su secuencia de
aminoácidos, que oscila entre un 50 y 90%, y presentan 38
residuos de cisteína que se agrupan en dos segmentos (22
en la región N-terminal y 16 en la C-terminal), característico
de otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento
del nervio y el factor de crecimiento transformante-β
(TGF-β) 3,9 .
Las proteínas de esta familia poseen un péptido señal secretor
en la región NH 2
-terminal y cuatro dominios o módulos
conservados 9 . Estos dominios son: 1) dominio de unión al
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), con la secuencia
de unión conservada Gly-Cys-Gly-Cys-Cys-X-X-
Cys que se localiza dentro de la región amino-terminal de todas
las proteínas de unión a IGF 10-12 ; 2) dominio del factor Von
Willebrand tipo C, que participa en la oligomerización y formación
de las proteínas 13 ; 3) dominio trombospondina-1, implicado
en la unión de macromoléculas solubles y de matriz 14 ;
y 4) dominio C-terminal: dominio de dimerización, está implicado
en la unión a la superficie celular, posee actividad mitogénica
para fibroblastos y es el responsable de la interacción
con fibronectina 15 .
REGULACIÓN
Según el tipo celular, una gran variedad de factores y moléculas
están implicadas en la regulación de la expresión de CTGF.
Los agonistas de receptores acoplados a proteínas G, factores
de crecimiento como TGF-β, la angiotensina II (AngII), la proteína
morfogenética del hueso (BMP), el factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF), IGF, el factor de estimulación
de colonias de granulocitos/macrófagos (GM-CSF), la interleucina-4
(IL-4), las altas concentraciones de glucosa, la hipoxia,
el estrés mecánico y el estrés oxidativo aumentan rápidamente
la expresión de CTGF (figura 1) 16-24 . Sin embargo, otros
factores como el factor de necrosis tumoral-α, (TNF-α),
interleucina-1β (IL-1β), AMPc y el tratamiento con agonistas
del receptor activado por la proliferación de peroxisomas-γ
(PPAR-γ), inhiben la expresión de CTGF inducida por TGF-β‚
y AngII en algunos tipos celulares 25-29 . Diversos mecanismos de
señalización se han relacionado con el aumento de CTGF. Entre
ellos, se encuentran la vía de señalización de las proteínas
Smad, las especies reactivas de oxígeno (ROS), la proteína G
pequeña RhoA, la proteína quinasa C (PKC), la quinasa Janus
(JAK), la quinasa 3-fosfatidil inositol (PI3K) y las cascadas de
quinasas activadas por mitógenos (MAPK) 30-33 .
La mayor parte de los estudios realizados se han centrado en
el estudio de la regulación de CTGF inducida por TGF-β. En
el promotor de CTGF se ha descrito un elemento de unión a
Nefrología 2009;29(5):382-391
Smad necesario para su inducción por TGF-β 34 . En células
tubuloepiteliales proximales y en células mesangiales, TGFβ
aumenta la producción de CTGF en un proceso regulado
por las proteínas Smad y la cascada de señalización
Ras/MEK/ERK 36,37 . Sin embargo, en fibroblastos renales se
trata de un proceso mediado por la activación de Rho 35 . La
cascada de señalización de MAPK también desempeña un papel
importante en la regulación de CTGF. En hepatocitos,
TGF-β induce la expresión y la producción de CTGF a través
de ERK1/2 38 , mientras que en fibroblastos de pulmón se
trata de un proceso mediado mayoritariamente por la quinasa
JNK1/2 39 . Los estudios realizados por nuestro grupo se han
centrado en la regulación causada por AngII. En células tubuloepiteliales
humanas, AngII induce la producción de
CTGF a través de la activación de MAPK (ERK, p38 y JNK)
y de la proteína quinasa de Rho, ROCK 39 . La implicación de
Rho en la regulación de CTGF se ha descrito en muchos tipos
celulares, incluyendo fibroblastos de pulmón y células de
músculo liso vascular 34,41 . En estas últimas, CTGF aumenta en
respuesta a AngII a través de otras vías como ROS, las proteínas
Smad y las quinasas p38, JNK1/2, ROCK, PKC y
PTK 34,42 . En fibroblastos, los inhibidores de ERK1/2 y
JNK1/2, pero no p38, disminuyen la expresión de CTGF estimulada
por AngII 43 . Sin embargo, en células mesangiales de
rata, entre las rutas implicadas en la producción de CTGF causada
por AngII encontramos la producción de ROS y p38 29 .
Estudios moleculares recientes han revelado la presencia de
un sitio de unión NF-κB altamente conservado en la región
proximal del promotor de CTGF 44 . En células mesangiales hemos
observado que el bloqueo del NF-κB disminuye la producción
de CTGF causada por AngII (datos no publicados), lo
que sugiere que la activación del factor de transcripción NFκB
está implicada en la regulación del CTGF en el riñón.
TRANSDUCCIÓN DE LA SEÑAL Y FUNCIONES
BIOLÓGICAS DE CTGF
Aún no se conoce un receptor específico para CTGF. Sin embargo,
se ha descrito que interacciona con diversas proteínas,
como receptores tirosín-quinasa e integrinas, que activan
múltiples sistemas de señalización. Los primeros estudios de
interacción revelaron que existen complejos «receptor-
CTGF» con un peso molecular de unos 280 KDa en condrocitos,
osteoblastos y células endoteliales 45 . En diversos tipos
celulares, CTGF actúa a través de su unión a diversas integrinas,
como la integrina α5β1 o αIIbβ3, a receptores de
proteoglicanos heparan sulfato, activando varias quinasas
como la quinasa de adhesión focal (FAK), ERK y Rac 16,47-49 , y
al receptor macroglobulina de la proteína relacionada con el
receptor de lipoproteínas de baja densidad (LPR) 46 (figura 1).
A través de su dominio rico en cisteínas se une de forma directa
a BMP-4 y TGF-β 50 por su dominio carboxilo-terminal
interacciona con fibronectina 51 y mediante el dominio aminoterminal
se une a IGF 52 . En células mesangiales humanas,
el CTGF interacciona con el sistema dual de receptores
383

tirosín-quinasa A (RTK-A) y p75 NTR
que participa en
la transducción de señales de neurotrofina (figura
1). Los receptores de tirosín-quinasas unen una
gran cantidad de proteínas adaptadoras y activan
múltiples vías de señalización intracelular, lo que
estaría en concordancia con las propiedades multifuncionales
de CTGF 66 , que incluyen la regulación
y la síntesis de matriz extracelular (MEC) 4,53,54 ,migración
de células endoteliales y angiogénesis, rerevisiones
cortas
E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
VEGF
ROS TGF-β Ang II Estrés mecánico ET-1
PI3K/Akt/PKB
Glucosa
JAK/STAT/AP-1 SMAD
PKC
TKA
MEK2
SMAD
RhoA
ROS
MAPK
NF-kB
RhoA MEK/ERK
BMP
IL-4
IGF
GM-CSF
TNF-α
AMPc
PPAR-γ
IL-1β
CTGF
LPR
RTK-A
Integrina
αVβ3
Integrina
αIIbβ3
Integrina
α6β1
Fibronectina
TGF-β
BMP4
IGF
Inhibidor CDK
Ciclina D
MAPK
Proteínas de matriz
extracelular
TGF-β
IGF
Wnt
β-catenina
FAK
ERK
Rac
BMP4
Fibrosis, matriz extracelular, hipertrofia, adhesión, proliferación, diferenciación, migración, angiogénesis
Figura 1. Moléculas y mecanismos de señalización implicados en la regulación y función de CTGF.
384
gulación del ciclo celular 55 , apoptosis de células
mesoteliales 56 , supervivencia de células hepáticas y
mesangiales 57,58 , proliferación y diferenciación de
fibroblastos y condrocitos 59,60 . En riñón, CTGF participa
de forma activa en la fibrosis y la transición
epitelio mesenquimal (TEM) y, como hemos descrito
recientemente, en la regulación de la respuesta
inflamatoria, como se comenta con más profundidad
a continuación.
Nefrología 2009;29(5):382-391

E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
revisiones cortas
RELACIÓN ENTRE EL CTGF Y EL TGF-β
Hay numerosas evidencias que demuestran que el TGF-β participa
en los procesos fibróticos in vivo. Se ha descrito que
CTGF y TGF-β actúan de manera sinérgica para promover fibrosis
crónica (figura 2). En ratones, la coinyección subcutánea
de ambos produce una fibrosis sostenida y persistente. En
varios modelos experimentales, como la obstrucción unilateral
del uréter, nefritis por anticuerpos anti-Thy1, glomeruloesclerosis
diabética, infusión de AngII 61-63 , TGF-β y CTGF, se
encuentran aumentados en etapas avanzadas de fibrosis, indicando
que estos factores contribuyen a la progresión del
daño renal (figura 3). Se ha descrito que el CTGF se une directamente
al TGF-β. Esta unión lleva a una potenciación de
la actividad del TGF-β. El mecanismo se basa en una función
de chaperona del CTGF que incrementa la afinidad del TGF-β
por sus diferentes receptores, por lo que sus respuestas son
más intensas y prolongadas 64 . Esta no es la única forma por
la que el CTGF ayuda a las respuestas del TGF-β. La producción
endógena de CTGF por el TGF-β lleva a una supresión
transcripcional del Smad-7 a través de la inducción del factor
de transcripción del gen de respuesta temprana inducible por
TGF-β (TIEG-1). Mediante este mecanismo, el TGF-β bloquea
la regulación por retroalimentación a través del Smad-
7, perpetuando la activación de la señalización del TGF-β 32 .
Esto puede ser relevante en condiciones patológicas en las
que la expresión del CTGF está aumentada.
El bloqueo de la actividad del TGF-β con anticuerpos neutralizantes
y/o decorina, un secuestrador de su forma activa, ha
demostrado una reducción de la fibrosis en modelos experimentales
de daño renal. Sin embargo, el ratón deficiente en
TGF-β es letal, desarrollando un defecto en la reparación de
herida, con problemas en los depósitos de colágeno, y presenta
un fenotipo hiperinflamatorio 65 . Esto sugiere que se
debe encontrar una diana terapéutica que sea más específica
para las enfermedades fibróticas. Los ratones heterocigotos
para la deleción del gen del CTGF presentan defectos en la
organización y la síntesis de la matriz durante la osteogénesis,
teniendo como resultado un defecto mayor en el desarrollo
del componente esquelético de la caja torácica y, consecuentemente,
mueren inmediatamente después del nacimiento 66 .
CTGF
+ Síntesis
+ Síntesis
Síntesis
+ activación TGF-β
Angiotensina II
Estrés mecánico
Estrés oxidativo
Glucosa alta
Proteínas de matriz
extracelular
- Síntesis de matriz extracelular
+ Síntesis de matriz extracelular
FIBROSIS
Figura 2. Esquema de la regulación y las acciones de CTGF en la fibrosis. Varios factores regulan CTGF, incluido TGF-β. Ambos son capaces de
producir fibrosis. CTGF, a su vez, potencia las acciones de TGF-β para producir una fibrosis más relevante.
Nefrología 2009;29(5):382-391
385

evisiones cortas
E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
Además, es un mediador de la fibrosis causada por TGF-β y
otros factores implicados en daño tisular, por lo que
CTGF podría ser una diana nueva más útil en las terapias
antifibróticas.
CTGF COMO MEDIADOR DE LA FIBROSIS RENAL y
TRANSDIFERENCIACIÓN EPITELIO-MESÉNQUIMA
(TEM)
En el riñón sano, CTGF no se expresa, pero este factor se induce
en patologías renales humanas, incluyendo glomerulonefritis,
glomeruloesclerosis y nefropatía diabética, correlacionándose
sus niveles de expresión con la gravedad y la
progresión de la fibrosis renal 5,67-69 . Nuestro grupo ha utilizado
el modelo de daño renal causado por la infusión sistémica
de AngII en ratas para estudiar el papel de CTGF en el inicio
y progresión del daño renal in vivo.
La infusión de AngII induce la expresión de CTGF renal rápidamente,
apareciendo a los tres días, y se mantiene elevada
hasta las dos semanas, tiempo final del estudio (figura 3). La
aparición de CTGF, observada a los tres días de infusión en
células tubuloepiteliales y glomerulares, precede en el tiempo
a la acumulación de MEC (caracterizado por aumento en
el depósito de fibronectina), observada tras una semana, indicando
que CTGF puede actuar como mediador de la fibrosis
renal causada por AngII in vivo 70 . Mediante estudios in vitro
en células mesangiales de rata hemos observado que el
bloqueo de la síntesis endógena de CTGF, mediante el uso de
oligonucleótidos antisentido, previene la producción de fibronectina
y colágeno IV causada por AngII 43 . Estos datos demuestran
que CTGF es un mediador de la respuesta fibrótica
de AngII en el riñón.
La infusión de AngII también aumenta la expresión de TGFβ
en el riñón. Este factor es sintetizado como una proteína inactiva,
la cual es anclada a la membrana antes de su activación
71 . En células en cultivo, AngII incrementa la expresión
del ARNm de TGF-β, la producción de proteína y la activación
de TGF-β latente, en un proceso mediado por trombospondina-1
72 . Los niveles de expresión renal de TGF-β, pero
no los de trombospondina-1, aparecen aumentados después
de tres días de infusión con AngII. Sin embargo, los niveles
proteicos de TGF-β activo no aumentaron hasta las dos semanas
73 . Esto sugiere que CTGF se induce con anterioridad a
TGF-β, participando en el inicio de la fibrosis, y que permanece
aumentado hasta etapas avanzadas, contribuyendo a la
perpetuación del daño renal (figura 3).
Muchas evidencias sugieren que en condiciones patológicas
las células tubuloepiteliales pueden sufrir transición epiteliomesénquima
(TEM), convirtiéndose en fibroblastos productores
de matriz extracelular y contribuyendo a la fibrosis renal
y la progresión de la enfermedad 74 . En este proceso
participan diversos factores, entre los que destacan CTGF,
TGF-β, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), IL-1,
EGF, productos terminales de glucosilación avanzada
(AGES) y AngII 39,73,75-78 . CTGF promueve transdiferenciación
de células tubuloepiteliales humanas a miofibroblastos in vitro
y el bloqueo de CTGF da lugar a la inhibición de la transdiferenciación
inducida por TGF-β 79 , por productos terminales
de glucosilación avanzada 75 y AngII 39 . En el modelo de daño
renal por AngII, el aumento en la expresión de CTGF se man-
3 días de infusión con Ang II 1 semana de infusión con Ang II 2 semanas de infusión con Ang II
Presencia de infiltrado inflamatorio
MONOCITOS/MACRÓFAGOS (CD43)
Incremento en la producción de
quimiocinas y citocinas inflamatorias
IL-6, TNF-α, MCP-1
INFLAMACIÓN
Incremento en la producción de CTGF no
asociado a fibrosis
Incremento en la producción de proteínas
de matriz extracelular (fibronectina) y
CTGF
FIBROSIS
Incremento en la producción de proteínas
de matriz extracelular (fibronectina),
TGF-β y CTGF
FIBROSIS
Regulación en la expresión de marcadores
epiteliales y mesenquimales
Inicio de transdiferenciación epiteliomesenquimal
Figura 3. Esquema del daño renal inducido por Ang II. Tras tres días de infusión sistémica con Ang II, se produce un aumento en la expresión de
factores inflamatorios como IL-6, TNF-α y MCP-1, que contribuyen al reclutamiento de células inflamatorias infiltrantes; éste coincide con el aumento
de CTGF, que se mantiene elevado hasta etapas avanzadas del daño renal. Tras dos semanas, se produce el aumento de TGF-β, el cual contribuye a la
acumulación de proteínas de matriz y al inicio del proceso de la TEM.
386
Nefrología 2009;29(5):382-391

E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
revisiones cortas
tiene a las dos semanas, coincidiendo con el inicio de la TEM,
caracterizada por el aumento en la expresión del marcador
mesenquimal α-SMA y la disminución del marcador epitelial
E-cadherina 73 (figura 3) . Además, el incremento de la expresión
de CTGF en el riñón diabético colocaliza sobre el epitelio
tubular en sitios de TEM 75 . Estos datos se han confirmado
en otros modelos experimentales, como nefrectomía 5/6 en
ratas, donde el aumento de CTGF se asocia con la sobreexpresión
de TGF-β y PDGF en fibroblastos intersticiales y con
el aumento de la fibrosis y la gravedad del daño renal 80 . Con
estos datos podemos concluir que CTGF es un inductor de la
fibrosis y TEM renal in vivo, actuando como mediador de las
acciones de factores profibróticos como TGF-β y AngII. Además,
contribuye a la perpetuación de la fibrosis, al interaccionar
con TGF-β.
CTGF PARTICIPA EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA
RENAL
Utilizando el modelo de infusión de AngII, hemos observado
que a los tres días hay una clara respuesta inflamatoria en
el riñón 81 , caracterizada por la presencia de células inflamatorias
infiltrantes (células T, macrófagos y granulocitos) en
áreas tubulointersticiales y glomerulares (figura 3). En estos
animales se observa también un aumento en la producción
de mediadores inflamatorios clásicos como IL-6, TNFβ
y MCP-1, y en la producción de CTGF en células
mesangiales y podocitos, y en células tubuloepiteliales 70 , lo
que sugiere que CTGF podría estar implicado en la regulación
de la respuesta inflamatoria en situaciones de
daño renal. Varios estudios in vitro, en células mesangiales
glomerulares, tubuloepiteliales, pancreáticas y hepáticas,
han demostrado que CTGF regula mediadores inflamatorios
58,82,83 .
Nuestro grupo ha demostrado recientemente que la administración
sistémica de CTGF en ratones causó una respuesta inflamatoria
renal pasadas 24 horas, caracterizada por reclutamiento
de células inflamatorias (macrófagos y células T) al
intersticio, producción de factores quimiotácticos (MCP-1 y
RANTES), citocinas proinflamatorias (INF-γ, IL-6 y IL-4), y
activación del factor de transcripción NF-κB 84 . El tratamiento
con parthenolide, inhibidor de NF-κB (24 horas antes de
la inyección de CTGF), redujo la respuesta inflamatoria renal,
demostrando que este factor es clave en las acciones de
CTGF en el riñón 84 .
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FRENTE A LA
PROGRESIÓN DEL DAÑO RENAL
Nefrología 2009;29(5):382-391
En pacientes con nefropatía diabética, se ha descrito que niveles
elevados de CTGF en plasma podrían considerarse
como un marcador temprano de la progresión de la disfunción
renal en el riñón diabético 85 , y predicen la evolución de
la enfermedad renal 86 . Estudios en pacientes con nefropatía
IgA han observado que niveles elevados en orina de CTGF y
TGF-β se correlacionan con el grado de daño tubulointersticial
87 . Por otro lado, en pacientes con daño cardíaco crónico,
los niveles de CTGF en plasma dan información sobre la aparición
de fibrosis miocárdica, pudiendo considerarlo como
nuevo marcador de disfunción cardíaca 88 . Estos datos sugieren
que CTGF podría ser un marcador de la fibrosis y progresión
del daño en diferentes enfermedades.
Entre los tratamientos clínicos existentes para detener la progresión
del daño renal, el bloqueo de AngII es una de las opciones
farmacológicas más extendidas, con probados efectos
órgano-protectores 89 . El tratamiento con antagonistas del receptor
AT 1
e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
89,90 disminuyen la expresión renal de CTGF y la fibrosis
en varios modelos experimentales de daño renal 70 . Sin
embargo, estos fármacos sólo retardan el progreso de la enfermedad,
y es necesaria una nueva opción terapéutica para
conseguir que regrese la fibrosis renal e impida el proceso de
la TEM.
Entre las nuevas opciones terapéuticas, el bloqueo del CTGF
es una de las más prometedoras. Actualmente, los estudios
de inhibición de CTGF están dirigidos hacia el desarrollo de
oligonucleótidos antisentido, ARN de interferencia o anticuerpos
neutralizantes que bloqueen CTGF endógeno. Estudios
experimentales han demostrado que el bloqueo de
CTGF, mediante oligonucleótidos antisentido, reduce la acumulación
de MEC en ratones transgénicos para TGF-β1 sometidos
a nefrectomía 91 y en ratones con nefropatía diabética
92 . En un modelo de fibrosis hepática, el tratamiento con un
ARN de interferencia para CTGF vía vena intraportal atenuó
la fibrosis hepática 93 . Sin embargo, los efectos del bloqueo de
CTGF en la respuesta inflamatoria renal aún no se han estudiado,
lo que hace necesario profundizar en este campo. Todos
estos datos sugieren que el bloqueo de CTGF endógeno
podría ser una buena alternativa en el tratamiento de patologías
renales asociadas a inflamación y fibrosis.
CONCLUSIÓN FINAL
En esta revisión se muestra la gran complejidad de las vías
de señalización intracelular que regulan CTGF, que varían
dependiendo del tipo celular y el factor inductor y, además,
la existencia de factores activadores y reguladores
negativos que condicionan su síntesis y el desarrollo de
sus respuestas. Con respecto a la patología renal, CTGF
está implicado en todas las etapas del daño renal: participando
en la respuesta inflamatoria (a través de la activación
del factor NF-κB regulando quimiocinas y citocinas)
y promoviendo la fibrosis y la TEM, lo que le señala como
una buena diana terapéutica en el tratamiento de las enfermedades
renales.
387

evisiones cortas
E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
Agradecimientos
Los trabajos del grupo mencionados en esta revisión han sido financiados
por: Ministerio de Educación y Ciencia (SAF 2005-03378), Sociedad
Española de Nefrología, FIS (PI020822, PI 06/0046 y PI081564), Red temática
de Investigación Renal, REDINREN (ISCIII-RETIC RD06/0016) del
Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo, EU
project DIALOK: LSHB-CT-2007-036644, PCI Iberoamérica (A/9571/07)
y FONDECYT, Chile (1080083). Programa Intensificación Actividad Investigadora
(ISCIII/Agencia Laín-Entralgo/CM) a AO.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gupta S, Clarkson MR, Duggan J, Brady HR. Connective tissue
growth factor: potential role in glomerulosclerosis and
tubulointerstitial fibrosis. Kidney Int 2000;58(4):1389-99.
2. Lau LF, Lam SC. The CCN family of angiogenic regulators: the
integrin connection. Exp Cell Res 1999;248(1):44-57.
3. Perbal B. CCN proteins: multifunctional signalling regulators. Lancet
2004;363:62-4.
4. Yokoi H, Mukoyama M, Sugawara A, Mori K, Nagae T, Makino H,
et al. Role of connective tissue growth factor in fibronectin
expression and tubulointerstitial fibrosis. Am J Physiol Renal Physiol
2002;282(5):F933-42.
5. Ito Y, Aten J, Bende RJ, Oemar BS, Rabelink TJ, Weening JJ, et al.
Expression of connective tissue growth factor in human renal
fibrosis. Kidney Int 1998;53:853-61.
6. Bradham DM, Igarashi A, Potter RL, Grotendorst GR. Connective
tissue growth factor: a cysteine-rich mitogen secreted by human
vascular endothelial cells is related to the SRC-induced immediate
early gene product CEF-10. J Cell Biol 1991;114:1285-94.
7. Brigstock DR. The connective tissue growth factor/cysteine –rich
61/nephroblastoma overexpressed (CCN) family. Endocr Rev
1999;20:189-206.
8. Perbal B. NOV (nephroblastoma overexpressed) and the CCN family
of genes: structural and functional issues. Mol Pathol 2001;54:57-
79.
9. Bork P. The modular architecture of a new family of growth
regulators related to connective tissue growth factor. FEBS Lett
1993;327:125-30.
10. Albiston AL, Herington AC: Cloning and characterization of the
growth hormone-dependent insulin-like growth factor binding
protein (IGFBP-3) in the rat. Biochem Biophys Res Commun
1990;166:892-7.
11. Binkert C, Landwehr J, Mary JL, Schwander J, Heinrich G. Cloning,
sequence analysis and expression of a cDNA encoding a novel
insulin-like growth factor binding protein (IGFBP-2). EMBO J
1989;8:2497-502.
12. Brinkman A, Groffen C, Kortleve DJ, Geurts van Kessel A, Drop SL.
Isolation and characterization of a cDNA encoding the low
molecular weight insulin-like growth factor binding protein (IBP-1).
EMBO J 1988;7:2417-23.
13. Mancuso DJ, Tuley EA, Westfield LA, Worrall NK, Shelton-Inloes BB,
Sorace JM, et al. Structure of the gene for human von Willebrand
factor. J Biol Chem 1989;264:19514-27.
388
14. Holt GD, Pangburn MK, Ginsburg V. Properdin binds to sulfatide
[Gal(3-SO4)beta 1-1 Cer] and has a sequence homology with other
proteins that bind sulfated glycoconjugates. J Biol Chem
1990;265:2852-5.
15. Hoshijima M, Hattori T, Inoue M, Araki D, Hanagata H, Miyauchi A,
et al. CT domain of CCN2/CTGF directly interacts with fibronectin
and enhances cell adhesion of chondrocytes through integrin ·5‚1,
FEBS Lett 2006;580:1376-82.
16. Babic AM, Chen CC, Lau LF. Fisp12/mouse connective tissue
growth factor mediates endothelial cell adhesion and migration
through integrin alphaVbeta3, promotes endothelial cell survival,
and induces angiogenesis in vivo. Mol Cell Biol 1999;19:2958-66.
17. Chen G, Grotendorst G, Eichholtz T, Khalil N. GM-CSF increases
airway smooth muscle cell connective tissue expression by inducing
TGF-beta receptors. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol
2003;284(3):L548-56.
18. Hoshijima M, Hattori T, Inoue M, Araki D, Hanagata H, Miyauchi A,
et al. CT domain of CCN2/CTGF directly interacts with fibronectin
and enhances cell adhesion of chondrocytes through integrin ·5‚1,
FEBS Lett 2006;580:1376-82.
19. Liu X, Luo F, Pan K, Wu W, Chen H. High glucose upregulates
connective tissue growth factor expression in human vascular
smooth muscle cells. BMC Cell Biol 2007;16;8:1.
20. Murphy M, Godson C, Cannon S, Kato S, Mackenzie HS, Martin F,
et al. Suppression subtractive hybridization identifies high glucose
levels as a stimulus for expression of connective tissue growth
factor and other genes in human mesangial cells. J Biol Chem
1999;274(9):5830-4.
21. Park SK, Kim J, Seomun Y, Choi J, Kim DH, Han IO, Lee EH, et al.
Hydrogen peroxide is a novel inducer of connective tissue growth
factor. Biochem Biophys Res Commun 2001;284(4):966-71.
22. Rimon E, Chen B, Shanks AL, Nelson DM, Sadovsky Y. Hypoxia in
human trophoblasts stimulates the expression and secretion of
connective tissue growth factor. Endocrinology 2008.
23. Rishikof DC, Ricupero DA, Kuang PP, Liu H, Goldstein RH.
Interleukin-4 regulates connective tissue growth factor expression
in human lung fibroblasts. J Cell Biochem 2002;85(3):496-504.
24. Zhou G, Li C, Cai L. Advanced glycation end-products induce
connective tissue growth factor-mediated renal fibrosis
predominantly through transforming growth factor betaindependent
pathway. Am J Pathol 2004;165(6):2033-43.
25. Abraham DJ, Shiwen X, Black CM, Sa S, Xu Y, Leask A. Tumor
necrosis factor alpha suppresses the induction of connective tissue
growth factor by transforming growth factor-beta in normal, and
scleroderma fibroblast. J Biol Chem 2000;275:1520-5.
26. Duncan MR, Frazier KS, Abramson S, Williams S, Klapper H, Huang
X, et al. Connective tissue growth factor mediates transforming
growth factor beta induced collagen synthesis: downregulation by
cAMP. FASEB J 1999;13:1774-86.
27. Fu M, Zhang J, Zhu X, Myles DE, Willson TM, Liu X, et al.
Peroxisome proliferators activated receptor gamma inhibits
transforming growth factor beta- induced connective tissue growth
factor expression in human aortic smooth muscle cells by
interfering with smad3. J Biol Chem 2001;276:45888-94.
28. Wang W, Liu F, Chen N. Peroxisome proliferator-activated receptorgamma
(PPAR-gamma) agonists attenuate the profibrotic response
Nefrología 2009;29(5):382-391

E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
revisiones cortas
induced by TGF-beta1 in renal interstitial fibroblasts. Mediators
Inflamm 2007;62641.
29. Sánchez-López E, Rodríguez-Vita J, Cartier C, Rupérez M, Esteban
V, Carvajal G, et al. Inhibitory effect of interleukin-1beta on
angiotensin II-induced connective tissue growth factor and type IV
collagen production in cultured mesangial cells. Am J Physiol Renal
Physiol 2008;294(1):F149-60.
30. Chen Y, Blom IE, Sa S, Goldschmeding R, Abraham DJ, Leask
A.CTGF expression in mesangial cells: involvement of SMADs, MAP
kinase, and PKC. Kidney Int 2002;62(4):1149-59.
31. Iwanciw D, Rehm M, Porst M, Goppelt-Struebe M. Induction of
connective tissue growth factor by angiotensin II: integration of
signaling pathways. Arterioscler. Thromb Vasc Biol 2003;23:1782-7.
32. Lee CI, Guh JY, Chen HC, Lin KH, Yang YL, Hung WC, et al. Leptin
and connective tissue growth factor in advanced glycation endproduct-induced
effects in NRK-49F cells. J Cell Biochem
2004;93(5):940-50.
33. Wahab NA, Weston BS, Mason RM. Modulation of the
TGFbeta/Smad signaling pathway in mesangial cells by
CTGF/CCN2. Exp Cell Res 2005;307(2):305-14.
34. Rodríguez-Vita J, Sánchez-López E, Esteban V, Rupérez M, Egido J,
Ruiz-Ortega M. Angiotensin II Activates The Smad Pathway In
Vascular Smooth Muscle Cells. Potential role in vascular fibrosis.
Circulation 2005;111:2509-17.
35. Heusinger-Ribeiro J, Eberlein M, Wahab NA, Goppelt-Struebe M.
Expression of connective tissue growth factor in human renal
fibroblast: Regulatory roles of RhoA and cAMP. J Am Soc Nephrol
2001;12:1853-1.
36. Chen Y, Blom IE, Sa S, Goldschmeding R, Abraham DJ, Leask
A.CTGF expression in mesangial cells: involvement of SMADs, MAP
kinase, and PKC. Kidney Int 2002;62(4):1149-59.
37. Phanish MK, Wahab NA, Hendry BM, Dockrell ME. TGF-beta1-
induced connective tissue growth factor (CCN2) expression in
human renal proximal tubule epithelial cells requires Ras/MEK/ERK
and Smad signalling. Nephron Exp Nephrol 2005;100:e156-e165.
38. Wickert L, Chatain N, Kruschinsky K, Gressner AM. Glucocorticoids
activate TGF-beta induced PAI-1 and CTGF expression in rat
hepatocytes. Comp Hepatol 2007;2;6:5.
39. Utsugi M, Dobashi K, Ishizuka T, Masubuchi K, Shimizu Y,
Nakazawa T, et al. C-Jun-NH2-terminal kinase mediates expression
of connective tissue growth factor induced by transforming growth
factor-beta1 in human lung fibroblasts. Am J Respir Cell Mol Biol
2003;28(6):754-61.
40. Rodrigues-Díez R, Carvajal-González G, Sánchez-López E,
Rodríguez-Vita J, Díez RR, Selgas R, et al. Pharmacological
modulation of epithelial mesenchymal transition caused by
Angiotensin II. Role of ROCK and MAPK pathways. Pharmaceutical
Research 2008;25(10):2447-61.
41. Rupérez M, Rodríguez-Díez R, Blanco-Colio LM, Sánchez-López E,
Rodríguez-Vita J, Esteban V, et al. HMG-CoA reductase inhibitors
decrease angiotensin II-induced vascular fibrosis: role of RhoA/Rock
and MAPK pathway. Hypertension 2007;50:377-83.
42. Ruperez M, Lorenzo O, Blanco-Colio LM, Esteban V, Egido J, Ruiz-
Ortega M. Connective tissue growth factor is a mediator of
angiotensin II-induced fibrosis. Circulation 2003;108(12):1499-505.
43. Liu B, Yu J, Taylor L, Zhou X, Polgar P. Microarray and
Nefrología 2009;29(5):382-391
phosphokinase screenings leading to studies on ERK and JNK
regulation of connective tissue growth factor expression by
angiotensin II 1a and bradykinin B2 receptors in Rat1 fibroblasts. J
Cell Biochem 2006;97:1104-20.
44. Border WA, Noble NA. Transforming growth factor-b in tissue
fibrosis. N Engl J Med 1994;331:1286-92.
45. Nishida T, Nakanishi T, Shimo T, Asano M, Hattori T, Tamatani T, et
al. Demonstration of receptors specific for connective tissue growth
factor on a human chondrocytic cell line (HCS-2/8). Biochem
Biophys Res Commun 1998;247:905-9.
46. Segarini PR, Nesbitt JE, Li D, Hays LG, Yates JR III, Carmichael DF.
The low density lipoprotein receptor-related protein/alpha2-
macroglobulin receptor is a receptor for connective tissue growth
factor. J Biol Chem 2001;276:40659-67.
47. Chen CC, Chen N, Lau LF. The angiogenic factors Cyr61 and
connective tissue growth factor induce adhesive signaling in
primary human skin fibroblast. J Biol Chem 2001;276:10443-52.
48. Gao R, Brigstock DR. Connective tissue growth factor (CCN2) in rat
pancreatic stellate cell function: integrin alpha5beta1 as a novel
CCN2 receptor. Gastroenterology 2005;129(3):1019-30.
49. Jedsadayanmata A, Chen CC, Kireeva ML, Lau LF, Lam SC.
Activation-dependent adhesion of human platelets to Cyr61 and
Fisp12/mouse connective tissue growth factor is mediated through
integrin alpha(IIb)beta(3). J Biol Chem 1999;274:24321-7.
50. Abreu JG, Ketpura NI, Reversade B, De Robertis EM. Connective
tissue growth factor (CTGF) modulates cell signaling by BMP and
TGF-beta. Nat Cell Biol 2000;275:15220-5.
51. Hoshijima M, Hattori T, Inoue M, Araki D, Hanagata H, Miyauchi A,
et al. CT domain of CCN2/CTGF directly interacts with fibronectin
and enhances cell adhesion of chondrocytes through integrin ·5‚1,
FEBS Lett 2006;580:1376-82.
52. Kim HS, Nagalla SR, Oh Y, Wilson E, Roberts CT Jr, Rosenfeld RG.
Identification of a family of low-affinity insulin-like growth factor
binding proteins (IGFBPs): characterization of connective tissue
growth factor as a member of the IGFBP superfamily. Proc Natl
Acad Sci USA 1997;94:12981-6.
53. Crean JK, Finlay D, Murphy M, Moss C, Godson C, Martin F, Brady
HRThe role of p42/44 MAPK and protein kinase B in connective
tissue growth factor induced extracellular matrix protein
production, cell migration, and actin cytoskeletal rearrangement in
human mesangial cells. J Biol Chem 2002;277(46):44187-94.
54. Matsui Y, Sadoshima J. Rapid upregulation of CTGF in cardiac
myocytesby hypertrophic stimuli: implications for cardiac fibrosis
and hypertrophy. J Mol Cell Cardiol 2004;37:477-81.
55. Wahab NA, Weston BS, Roberts T, Mason RM. Connective tissue
growth factor and regulation of the mesangial cell cycle: role in
cellular hypertrophy. J Am Soc Nephrol 2002;13:2437-45.
56. Szeto CC, Chow KM, Lai KB, Szeto CY, Kwan BC, Li PK. Connective
tissue growth factor is responsible for transforming growth factorbeta-induced
peritoneal mesothelial cell apoptosis. Nephron Exp
Nephrol 2006;103(4):e166-74.
57. Wahab N, Cox D, Witherden A, Mason RM. Connective tissue
growth factor (CTGF) promotes activated mesangial cell survival via
up-regulation of mitogen-activated protein kinase phosphatase-1
(MKP-1). Biochem J 2007;406:131-8.
58. Gao R, Brigstock DR. Activation of nuclear factor kappa B (NF-
389

evisiones cortas
E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
kappaB) by connective tissue growth factor (CCN2) is involved in
sustaining the survival of primary rat hepatic stellate cells. Cell
Commun Signal 2005;22;3:14.
59. Ivkovic S, Yoon BS, Popoff SN, Safadi FF, Libada DE, Stepheson RC,
et al. Connective tissue growth factor coordinates chondrogenesis
and angiogenesis during skeletal development. Development
2003;130:2779-91.
60. Nawachi K, Inoue M, Kubota S, Nishida T, Yosimichi G, Nakanishi T,
et al. Tyrosine Kinase-type receptor ErbB4 in chondrocytes:
interaction with connective tissue growth factor and distribution in
cartilage. FEBS Lett 2002;528:109-13.
61. Holmes A, Abraham DJ, Sa S, Shiwen X, Black CM, Leask A. CTGF
and SMADs, maintenance of scleroderma phenotype is independent
of SMAD signaling. J Biol Chem 2001;276:10594-601.
62. Hlubocka Z, Umnerova V, Heller S, et al. Circulating intercellular cell
adhesion molecule-1, endothelin-1 and von Willebrand factormarkers
of endothelial dysfunction in uncomplicated essential
hypertension: the effect of treatment with ACE inhibitors. J Hum
Hypertens 2002;16(8):557-62.
63. Imai T, Hirata Y, Emori T, Yanagisawa M, Masaki T, Marumo F.
Induction of endothelin-1 gene by angiotensin and vasopressin in
endothelial cells. Hypertension 1992;19(6 Pt 2):753-7.
64. Peifley KA, Winkles JA. Angiotensin II and endothelin-1 increase
fibroblast growth factor-2 mRNA expression in vascular smooth
muscle cells. Biochem Biophys Res Commun 1998;242(1):202-8.
65. Luscher TF, Barton M. Endothelins and endothelin receptor
antagonists: therapeutic considerations for a novel class of
cardiovascular drugs. Circulation 2000;102(19):2434-40.
66. Rich S, McLaughlin VV. Endothelin receptor blockers in
cardiovascular disease. Circulation 2003;108(18):2184-90.
67. Riser BL, Denichilo M, Cortes P, Baker C, Grondin JM, Yee J, Narins
RG. Regulation of connective tissue growth factor activity in
cultured rat mesangial cells and its expression in experimental
diabetic glomerulosclerosis. J Am Soc Nephrol 2000;11:25-38.
68. Ito Y, Goldschmeding R, Bende RJ, Claessen N, Chand MA, Kleij L,
et al. Kinetics of connective tissue growth factor expression during
experimental proliferative glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol
2001;12:472-84.
69. Makino H, Mukoyama M, Sugawara A, Mori K, Suganami T, Yahata
K, et al. Role of connective tissue growth factor and prostanoids in
early streptozotocin-induced diabetic rat kidney: The effect of
aspirin treatment. Clin Exp Nephrol 2003;7:33-40.
70. Rupérez M, Ruiz-Ortega M, Esteban V, Lorenzo O, Mezzano S,
Plaza JJ, et al. Angiotensin II increases connective tissue growth
factor in the kidney. Am J Pathol 2003;163:1937-47.
71. Grainger DJ. Transforming growth factor beta and atherosclerosis:
so far, so good for the protective cytokine hypothesis. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2004;24:399-404.
72. Naito T, Masaki T, Nikolic-Paterson DJ, Tanji C, Yorioka N, Kohno N.
Angiotensin II induces thrombospondin-1 production in human
mesangial cells via p38 MAPK and JNK: a mechanism for activation
of latent TGF-beta1. Am J Physiol Renal Physiol 2004;286(2):F278-
F287.
73. Carvajal G, Rodríguez-Vita J, Rodrigues-Díez R, Sánchez-López E,
Rupérez M, Cartier C, et al Angiotensin II activates the Smad
pathway during epithelial mesenchymal transdifferentiation. Kidney
390
Int 2008;74(5):585-95.
74. Roberts AB, Tian F, Byfield SD, et al. Smad3 is key to TGF-betamediated
epithelial-to-mesenchymal transition, fibrosis, tumor
suppression and metastasis. Cytokine Growth Factor Rev
2006;17:19-27.
75. Burns WC, Twigg SM, Forbes JM, Pete J, Tikellis C, Thallas-Bonke V,
et al. Connective tissue growth factor plays an important role in
advanced glycation end product-induced tubular epithelial-tomesenchymal
transition: implications for diabetic renal disease. J
Am Soc Nephrol 2006;17(9):2484-94.
76. Liu BC, Li MX, Zhang JD, Liu xc, Zhang XL, Phillips AO. Inhibition of
integrin-linked kinase via siRNA expression plasmid attenuates
connective tissue growth factor-induced human proximal tubular
epithelial cells to mesenchymal transition. Am J Nephrol
2008;28(1):143-51.
77. Shi-Wen X, Leask A, Abraham D. Regulation and function of
connective tissue growth factor/CCN2 in tissue repair, scarring and
fibrosis. Cytokine Growth Factor Rev 2008;19(2):133-44.
78. Zhang A, Ding G, Huang S, Wu Y, Pan X, Guan X, et al. c-Jun NH2-
terminal kinase mediation of angiotensin II-induced proliferation of
human mesangial cells. Am J Physiol Renal Physiol
2005;288:F1118-F1124.
79. Zhang C, Meng X, Zhu Z, Yang X, Deng A. Role of connective
tissue growth factor in renal tubular epithelial-myofibroblast
transdifferentiation and extracellular matrix accumulation in vitro.
Life Sci 2004;75:367-79.
80. Frazier KS, Paredes A, Dube P, Styer E. Connective tissue growth
factor expression in the rat remnant kidney model and association
with tubular epithelial cells undergoing transdifferentiation. Vet
Pathol 2000;37:328-35.
81. Ruiz-Ortega M, Rupérez M, Lorenzo O, Esteban V, Blanco J,
Mezzano S, et al. Angiotensin II regulates the synthesis of
proinflammatory cytokines and chemokines in the kidney. Kidney
Int Suppl 2002;12-22.
82. Wu SH, Wu XH, Lu C, Dong L, Zhou GP, Chen ZQ. Lipoxin A4
inhibits connective tissue growth factor-induced production of
chemokines in rat mesangial cells. Kidney Int 2006;69:248-56.
83. Karger A, Fitzner B, Brock P, Sparmann G, Emmrich J, Liebe S, et al.
Molecular insights into connective tissue growth factor action in rat
pancreatic stellate cells. Cellular Signalling 2008;20:1865-72.
84. Sánchez-López E, Rayego S, Rodrigues-Díez R, Rodríguez JS,
Rodrigues-Díez R, Rodríguez-Vita J, et al. CTGF promotes
inflammatory cell infiltration of the renal interstitium by activating
NF-kappaB. J Am Soc Nephrol 2009;20:1513-26.
85. Thomson SE, McLennan SV, Kirwan PD, Heffernan SJ, Hennessy A,
Yue DK, et al. Renal connective tissue growth factor correlates with
glomerular basement membrane thickness and prospective
albuminuria in a non-human primate model of diabetes: possible
predictive marker for incipient diabetic nephropathy. J Diabetes
Complications
86. Jaffa AA, Usinger WR, McHenry MB, Jaffa MA, Lipstiz SR, Lackland
D, et al. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology
of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study
Group. Connective Tissue Growth Factor and Susceptibility to Renal
and Vascular Disease Risk in Type 1 Diabetes. J Clin Endocrinol
Metab 2008;93(5):1893-900.
Nefrología 2009;29(5):382-391

E. Sánchez-López y cols. Factor de crecimiento del tejido conjuntivo y progresión del daño renal
revisiones cortas
87. Nonaka Takahashi S, Fujita T, Takahashi T, Wada Y, Fuke Y,
Satomura A, et al. TGF-beta1 and CTGF mRNAs are correlated
with urinary protein level in IgA nephropathy. J Nephrol
2008;21(1):53-63.
88. Koitabashi N, Arai M, Niwano K, Watanabe A, Endoh M, Suguta M,
et al. Plasma connective tissue growth factor is a novel potential
biomarker of cardiac dysfunction in patients with chronic heart
failure. Eur J Heart Fail 2008;10(4):373-9.
89. Wolf G, Ritz E. Combination therapy with ACE inhibitors and
angiotensin II receptor blockers to halt progression of chronic renal
disease: pathophysiology and indications. Kidney Int 2005;67:799-812.
90. Ruiz-Ortega M, Rupérez M, Esteban V, Rodríguez-Vita J, Sánchez-
López E, Carvajal G, et al. Angiotensin II: a key factor in the
inflammatory and fibrotic response in kidney diseases. Nephrol Dial
Transplant 2006;21:16-20.
91. Okada H, Kikuta T, Kobayashi T, Inoue T, Kanno Y, Takigawa M, et al.
Connective tissue growth factor expressed in tubular epithelium plays a
pivotal role in renal fibrogenesis. J Am Soc Nephrol 2005;16:133-43.
92. Li GM, Li DG, Xie Q, Shi Y, Jiang S, Zhou HJ, et al. Effect of silencing
connective tissue growth factor on rat liver fibrosis and the
accumulation of extracellular matrix. Zhonghua Gan Zang Bing Za
Zhi 2008;16(3):188-92.
93. Guha M, Xu ZG, Tung D, Lanting L, Natarajan R. Specific downregulation
of connective tissue growth factor attenuates
progression of nephropathy in mouse models of type 1 and type 2
diabetes. FASEB J 2007;21:3355-68.
Nefrología 2009;29(5):382-391
391

evisiones cortas
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
FGF23: a key player in mineral and bone disorder
in CKD
H. Komaba, M. Fukagawa
Division of Nephrology and Kidney Center. Kobe University School of Medicine. Kobe (Japan)
Nefrología 2009;29(5):392-396.
RESUMEN
El FGF23 es una hormona de reciente identificación que regula
el metabolismo de los minerales y de la vitamina D. En pacientes
con insuficiencia renal crónica (IRC), los niveles circulantes
de FGF23 se elevan de forma progresiva para compensar la retención
renal de fosfato persistente, lo cual provoca una producción
renal reducida de 1,25-dihidroxivitamina D y estimula,
por tanto, la secreción de la hormona paratifoidea. Este hecho
sugiere que su papel es crucial en la patogénesis de la homeostasis
mineral alterada en la IRC. Asimismo, se ha demostrado
recientemente que el FGF23 actúa directamente en la glándula
paratiroidea y media en la secreción de la hormona paratiroidea
en presencia del Klotho como cofactor, aunque hasta el
momento dichos efectos no se han confirmado en pacientes
con IRC. El FGF23 también puede utilizarse como predictor de
la mortalidad así como de un futuro desarrollo de hipertiroidismo
refractario en pacientes sometidos a diálisis, en los que
los niveles de FGF23 son realmente elevados como reacción al
tratamiento de hiperfosfatemia y a la actividad de la vitamina
D. En este resumen breve se incluyen las aproximaciones más
recientes en cuanto al papel del FGF23 en la patogénesis de las
alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la IRC.
Palabras clave: Role of FGF23 in CKD.
ABSTRACT
FGF23 is a recently identified hormone regulating
mineral and vitamin D metabolism. In patients with
chronic kidney disease (CKD), circulating FGF23 levels
are progressively elevated to compensate for persistent
phosphate retention, which result in reduced renal
production of 1,25-dihydroxyvitamin D and thereby
stimulate secretion of parathyroid hormone, suggesting
its critical role in the pathogenesis of altered mineral
homeostasis in CKD. Furthermore, it has recently been
shown that FGF23 directly acts on parathyroid gland
and mediate secretion of parathyroid hormone in the
presence of Klotho as a cofactor, although such effects
are not yet confirmed in patients with CKD. FGF23 can
also be used as a predictor of mortality as well as future
development of refractory hyperparathyroidism in
patients undergoing dialysis therapy, where FGF23
levels are markedly elevated in response to
hyperphosphatemia and active vitamin D treatment.
This brief review summarizes recent insights into the
role of FGF23 in the pathogenesis of mineral and bone
disorders in CKD.
Key words: Role of FGF23 in CKD.
INTRODUCTION
Disorders of mineral and bone metabolism are common
complications of chronic kidney disease (CKD) 1 . Abnormal
mineral metabolism occurs early in the course of CKD,
which can result in significant consequences even in patients
not yet on dialysis 2-4 . Traditionally, these abnormalities have
Correspondencia: Masafumi Fukagawa
Associate Professor and Director.
Division of Nephrology and Kidney Center.
Kobe University School of Medicine. Kobe (Japan)
fukagawa@med.kobe-u.ac.jp
been investigated mainly in association with the
development of secondary hyperparathyroidism, where
phosphate retention, hypocalcemia, and a progressive
decline in 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH) 2
D], have
been considered to be the main factors for abnormal
parathyroid hormone (PTH) secretion 5-7 .
Recently, a novel phosphaturic hormone FGF23 has been
identified, initially as a pathogenic factor in rare
hypophosphatemic syndromes disorders 8,9 . Studies since then
have shown that this hormone plays an important role in
392

H. Komaba y cols. FGF23 in mineral and bone disorder in CKD
revisiones cortas
normal physiology 10 as well as in the pathogenesis of
alterations in mineral metabolism such as that seen in
patients with CKD 11-13 . In this brief review, we summarize
recent findings about the role of FGF23 in the pathogenesis
of mineral and bone disorders in CKD.
ROLE OF FGF23 IN PHOSPHATE AND VITAMIN D
HOMEOSTASIS
FGF23 is a 32-kDa protein with 251 amino acids that is
secreted mainly by osteocytes in bone 14,15 . FGF23 was first
cloned in mice as a new member of FGF family 16 and
identified as a causative humoral factor for autosomal
dominant hypophosphatemic rickets/osteomalacia (ADHR) 8
and tumor-induced osteomalacia (TIO) 9 that are characterized
by severe hypophosphatemia, inappropriate phosphaturia, low
levels of 1,25(OH) 2
D, and rickets or osteomalacia.
Dysregulated secretion of FGF23 is also involved in a number
of other diseases with abnormal phosphate and vitamin D
homeostasis, such as X-linked hypophosphatemia (XLH) 17 ,
autosomal recessive hypophosphatemic rickets/osteomalacia
(ARHR) 18 , and McCune-Albright syndrome 19 .
In accordance with human diseases, functional in vivo studies
have shown that FGF23 is one of the most potent
phosphatonins that induces renal phosphate wasting and
reduction of 1,25(OH) 2
D. Administration of recombinant
FGF23 results in phosphaturia and hypophosphatemia by
suppressing the expression of sodium-phosphate cotransporter
that mediates physiological phosphate uptake in proximal
tubular epithelial cells 20 . Excess FGF23 also suppresses
1,25(OH) 2
D via inhibition of 1α-hydroxylase (CYP27B1)
which converts 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] to
1,25(OH) 2
D and stimulation of 24-hydroxylase (CYP24)
which converts 1,25(OH) 2
D to more hydrophilic metabolites
with lesser biological activity 20 .
In keeping with these observations, transgenic mice that
overexpress either wild-type or a mutant form of FGF23 that is
resistant to cleavage developed hypophosphatemia, low serum
1,25(OH) 2
D levels, and rickets and osteomalacia 21,22 .
Conversely, targeted ablation of FGF23 leads to the opposite
renal phenotype, consisting of hyperphosphatemia and elevated
production of 1,25(OH) 2
D23. Subsequent studies highlighted
the physiologic role of FGF23 in maintaining normal serum
phosphate levels in the setting of dietary phosphate variation 10 ,
although the precise mechanism by which phosphate loading
mediates FGF23 production remains unknown.
FGF23-KLOTHO AXIS
Another unique characteristic of FGF23 is that this molecule
derives from bone and exerts its hormonal effects in the
kidney despite the ubiquitous presence of its receptors
Nefrología 2009;29(5):392-396
(FGFRs). This is in sharp contrast to other FGF family
members that are thought to regulate various cell functions at
a local level 24 . This mystery has been progressively unraveled
by a recent major breakthrough that FGF23 requires Klotho,
an anti-aging protein, as a cofactor in FGF23-FGFR1c
interaction 25,26 . This fact clearly explains why Klotho mutant
mice 27 display a phenotype identical to that of FGF23 null
mice 23 , both of which are characterized by premature agingrelated
phenotypes associated with hyperphosphatemia and
paradoxically high 1,25(OH) 2
D levels.
Of note, Klotho is expressed in limited tissues such as the
kidney, parathyroid gland, and pituitary gland. It is intriguing
that such limited expression pattern corresponds to the target
tissues for FGF23 as functionally defined by the induction of
early growth-responsive 1 (Egr-1) expression after
intravenous administration of recombinant FGF23 to rats 25 . It
is, however, still unclear how in the kidney FGF23 exerts its
physiological effects on the proximal tubule despite the
highest expression of Klotho-FGFR complexes in the distal
tubule. Several investigators hypothesize that FGF23 actions
on the proximal tubule may be indirectly mediated by
FGF23 stimulation of the distal tubule and subsequent
release of paracrine factors 28 , but further researches are
needed to confirm this attracting hypothesis.
ELEVATED LEVELS OF FGF23 IN CKD
Insights into the role of FGF23 in mineral homeostasis have
launched a new field of clinical research in CKD patients.
Several studies have measured circulating FGF23 levels in
predialysis 11 and dialysis 29 patients using an enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) that detects the carboxylterminal
portion of FGF23, and reported progressively
elevated FGF23 levels as serum creatinine or phosphate levels
increase, suggesting its physiologic response to chronic
phosphate retention. However, the possibility of accumulation
of carboxyl-terminal fragments due to decreased renal
function cannot be excluded in these studies.
Accordingly, a subsequent study measured intact FGF23 levels
in CKD patients using a sandwich ELISA system that
exclusively detects full-length human FGF23, and found similar
increase in FGF23 levels along with decline in glomerular
filtration rate (GFR) 12 . Furthermore, serum FGF23 levels were
negatively associated with 1,25(OH) 2
D levels and maximal
tubular reabsorption of phosphate (TmP/GFR) correlated
negatively with serum FGF23 levels, consistent with the
physiological action of FGF23 to inhibit phosphate reabsorption
in the proximal tubule. However, patients with more advanced
CKD exhibited impaired urinary phosphate excretion despite
extremely high FGF23 levels.
Taken together, it is suggested that in early stage of CKD,
serum FGF23 is elevated to maintain normal serum
393

evisiones cortas
H. Komaba y cols. FGF23 in mineral and bone disorder in CKD
FGFR1c
Figure 1. The regulation and action of FGF23 in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. In dialysis patients, secretion of FGF23 by
osteocytes in bone is extremely increased presumably as a response to hyperphosphatemia and active vitamin D therapy. FGF23 promotes phosphate
excretion and suppress renal production of 1,25(OH) 2
D under normal condition, but such effects are diminished in patients without functioning kidney.
FGF23 may also directly act on the parathyroid to decrease PTH synthesis and secretion in the presence of FGFR1c and Klotho; however, such effects have
not been confirmed in patients with CKD, and the precise role of extremely high FGF23 levels in dialysis patients still remains unclear.
phosphate levels by promoting urinary phosphate excretion,
but in advanced stage, overt phosphate loading may
overcome such compensation for decreased GFR despite
markedly elevated FGF23 levels, which in turn results in
decreased renal production of 1,25(OH) 2
D, possibly thereby
worsening secondary hyperparathyroidism 30 . Another group
further supported this hypothesis by elegantly showing that
increased FGF23 was an independent predictor of decreased
1,25(OH) 2
D levels and the effects of renal function and
hyperphosphatemia on serum 1,25(OH) 2
D levels were
completely extinguished by adjusting for FGF23, suggesting
that FGF23 is a central factor in the early pathogenesis of
secondary hyperparathyroidism 13 .
Of note, a recent observational study have shown that in
patients who are beginning hemodialysis treatment high
FGF23 levels were associated with mortality independently
of serum phosphate levels and other known risk factors 31 .
Supposing that FGF23 may indicate phosphate retention
394
even in patients with normophosphatemia, its measurements
may be useful to identify which of those patients might
benefit from more aggressive phosphate management.
Whether such strategies for the control of phosphate
homeostasis would prolong survival of CKD patients is
worthy of further investigation.
FGF23 AND SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM
IN CKD
Serum FGF23 levels are progressively increased as kidney
function declines and are markedly elevated once on dialysis
therapy 32,33 . Such high levels of FGF23 may be due to
persistent phosphate retention or hyperphosphatemia, while
active vitamin D therapy has also been shown to increase
serum FGF23 levels in dialysis patients 34 . This observation
was further supported by in vivo and in vitro studies
showing that 1,25(OH) 2
D directly increases the production
Nefrología 2009;29(5):392-396

H. Komaba y cols. FGF23 in mineral and bone disorder in CKD
revisiones cortas
of FGF23 by osteoblasts through the vitamin D-responsive
elements present in the FGF23 promoter 35 .
In this context, it is an interesting finding that in dialysis
patients with secondary hyperparathyroidism high FGF23
levels may predict the future development of refractory
hyperparathyroidism 32,33 . Although the mechanism of this
finding remains unclear, it is possible that chronic phosphate
retention as reflected by elevated FGF23 levels may
contribute to further progression of parathyroid hyperplasia,
because high phosphate directly stimulates PTH secretion
and parathyroid cell proliferation. Another possibility is that
high levels of FGF23 at baseline may be a consequence of
prolonged active vitamin D administration for severe
hyperparathyroidism 35 , which may be related to future
resistance to vitamin D therapy.
Besides the above-mentioned indirect effect of FGF23 on
parathyroid function via inhibition of 1,25(OH) 2
D
production, the abundant expression of Klotho in the
parathyroid suggests that FGF23 may directly affect
parathyroid function 25 . In fact, a recent study using rats
with normal renal function has shown that FGF23
suppresses secretion of PTH in vivo and in vitro 36 . FGF23
also increases parathyroid 1α-hydroxylase expression and
partly thereby decreases secretion of PTH in primary
cultures of bovine parathyroid cells 37 . Thus, it is likely
that FGF23 is a negative regulator of parathyroid
function, at least in normal physiology. However, in CKD
patients with secondary hyperparathyroidism, PTH
secretion remains stimulated despite extremely high
FGF23 levels 32,33 . Such resistance of the parathyroid to
high FGF23 levels in uremia should be investigated in
future studies.
Another issue of concern is a recent finding that PTH
secretion is regulated in a Klotho- and Na + ,K + -ATPasedependent
manner 38 . It is proposed that when
extracellular calcium is low, Na + ,K + -ATPase is quickly
recruited to the plasma membrane and an
electrochemical gradient created by increased Na + ,K + -
ATPase may cause PTH release. However, it remains
unclear how such a Klotho- and Na + ,K + -ATPasedependent
PTH regulation interacts with the inhibitory
effect of FGF23 on PTH secretion through Klotho-
FGFR complexes. Furthermore, it is also a matter of
concern whether such a complex mechanism is
modulated in dialysis patients in whom phosphate
retention is prevalent and hypocalcemic state is rare due
to treatment with calcium-based phosphate binders and
active vitamin D analogs. Future studies should
investigate the possible complex interaction between
FGF23-, Klotho- and Na + ,K + -ATPase-dependent
pathways regulating PTH secretion and whether these
complex mechanisms are modulated in the setting of
CKD.
Nefrología 2009;29(5):392-396
CONCLUSION
The recent identification of FGF23 and Klotho as a
physiological regulator of phosphate and vitamin D
metabolism has considerably advanced our understanding
of the mineral and bone disorder in CKD. It is now clear
that FGF23 plays a central role in the pathogenesis of
altered mineral metabolism and secondary
hyperparathyroidism in CKD patients. FGF23 can be used
not only as a biomarker for assessing phosphate retention
but also as a predictor of mortality and future development
of refractory hyperparathyroidism. However, the precise
role of extremely elevated FGF23 levels in uremia still
remains unclear, especially as to its direct effect on
parathyroid function. Further elucidation of the FGF23-
Klotho axis will help us to establish a more rational
approach for the management of mineral and bone
disorder that is associated with high burden of morbidity
and mortality in CKD patients 39,40 .
REFERENCES
1. Moe S, Drueke T, Cunningham J, et al. Definition, evaluation and
classification of renal osteodystrophy: A position statement from
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int
2006; 69:1945-1953.
2. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels
and mortality risk among people with chronic kidney disease. J
Am Soc Nephrol 2005;16:520-8.
3. Menon V, Greene T, Pereira AA, et al. Relationship of phosphorus
and calcium-phosphorus product with mortality in CKD. Am J Kidney
Dis 2005;46:455-63.
4. Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M, et al. Relation between serum phosphate
level and cardiovascular event rate in people with coronary
disease. Circulation 2005;112:2627-33.
5. Drueke TB. Cell biology of parathyroid gland hyperplasia in chronic
renal failure. J Am Soc Nephrol 2000;11:1141-52.
6. Silver J, Kilav R, Naveh-Many T. Mechanisms of secondary hyperparathyroidism.
Am J Physiol Renal Physiol 2002;283:F367-76
7. Fukagawa M, Nakanishi S, Kazama JJ. Basic and clinical aspects of
parathyroid hyperplasia in chronic kidney disease. Kidney Int
2006;70(Suppl 102):S3-7.
8. Autosomal dominant hypophosphataemic rickets is associated with
mutations in FGF23. Nat Genet 2000;26:345-8.
9. Shimada T, Mizutani S, Muto T, et al. Cloning and characterization
of FGF23 as a causative factor of tumor-induced osteomalacia. Proc
Natl Acad Sci U S A 2001;98:6500-5.
10. Ferrari SL, Bonjour JP, Rizzoli R. Fibroblast growth factor-23 relationship
to dietary phosphate and renal phosphate handling in healthy
young men. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1519-24.
11. Larsson T, Nisbeth U, Ljunggren O, et al. Circulating concentration
of FGF-23 increases as renal function declines in patients with chronic
kidney disease, but does not change in response to variation in
phosphate intake in healthy volunteers. Kidney Int 2003;64:2272-
9.
395

evisiones cortas
H. Komaba y cols. FGF23 in mineral and bone disorder in CKD
12. Shigematsu T, Yamashita T, Fukumoto S, et al. Possible involvement
of circulating fibroblast growth factor 23 in the development of secondary
hyperparathyroidism associated with renal insufficiency. Am
J Kidney 2004;44:250-6.
13. Gutiérrez O, Isakova T, Rhee E, et al: Fibroblast growth factor-23 mitigates
hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in
chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:2205-15.
14. Liu S, Zhou J, Tang W, et al. Pathogenic role of Fgf23 in Hyp mice.
Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;291:E38-49.
15. Endocrine functions of bone in mineral metabolism regulation.
Quarles LD. J Clin Invest 2008;118:3820-8.
16. Yamashita T, Yoshioka M, Itoh N. Identification of a novel fibroblast
growth factor, FGF-23, preferentially expressed in the ventrolateral
thalamic nucleus of the brain. Biochem Biophys Res Commun
2000;277:494-8.
17. Jonsson KB, Zahradnik R, Larsson T, et al. Fibroblast growth factor
23 in oncogenic osteomalacia and X-linked hypophosphatemia. N
Engl J Med 2003;348:1656-63.
18. Feng JQ, Ward LM, Liu S, et al. Loss of DMP1 causes rickets and osteomalacia
and identifies a role for osteocytes in mineral metabolism.
Nat Genet 2006;38:1310-5.
19. Riminucci M, Collins MT, Fedarko NS, et al. FGF-23 in fibrous dysplasia
of bone and its relationship to renal phosphate wasting. J Clin
Invest 2003;112:683-92.
20. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, et al. FGF-23 is a potent regulator
of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis. J Bone
Miner Res 2004;19:429-35.
21. Larsson T, Marsell R, Schipani E, et al. Transgenic mice expressing fibroblast
growth factor 23 under the control of the alpha1(I) collagen
promoter exhibit growth retardation osteomalacia, and disturbed
phosphate homeostasis. Endocrinology 2004;145:3087¨C3094
22. Bai X, Miao D, Li J, et al. Transgenic mice overexpressing human fibroblast
growth factor 23 (R176Q) delineate a putative role for parathyroid
hormone in renal phosphate wasting disorders. Endocrinology
2004;145:5269-79.
23. Shimada T, Kakitani M, Yamazaki Y, et al. Targeted ablation of Fgf23
demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate
and vitamin D metabolism. J Clin Invest 2004;113:561-8.
24. Itoh N, Ornitz DM. Functional evolutionary history of the mouse Fgf
gene family. Dev Dyn 2008;237:18-27.
25. Urakawa I, Yamazaki Y, Shimada T, et al. Klotho converts canonical
FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature
2006;444:770-4.
26. Kurosu H, Ogawa Y, Miyoshi M, et al. Regulation of fibroblast
growth factor-23 signaling by Klotho. J Biol Chem 2006;281:6120-
3.
27. Kuro-o M, Matsumura Y, Aizawa H, et al. Mutation of the mouse Klotho
gene leads to a syndrome resembling ageing. Nature 1997;390:45-51.
28. Liu S, Vierthaler L, Tang W, et al. FGFR3 and FGFR4 do not mediate
renal effects of FGF23. J Am Soc Nephrol 2008;19:2342-50.
29. Imanishi Y, Inaba M, Nakatsuka K, et al. FGF-23 in patients with endstage
renal disease on hemodialysis. Kidney Int 2004;65:1943-6
30. Fukagawa M, Kazama JJ. With or without the kidney: the role of
FGF23 in CKD. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1295-8.
31. Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T, et al: Fibroblast growth factor
23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl
J Med. 2008;359:584-94
32. Nakanishi S, Kazama JJ, Nii-Kono T, et al. Serum fibroblast growth factor-23
levels predict the future refractory hyperparathyroidism in dialysis
patients. Kidney Int 2005;67:1171-8.
33. Kazama JJ, Sato F, Omori K, et al. Pretreatment serum FGF-23 levels
predict the efficacy of calcitriol therapy in dialysis patients. Kidney Int
2005;67:1120-5.
34. Nishi H, Nii-Kono T, Nakanishi S, et al. Intravenous calcitriol therapy
increases serum concentration of fibroblast growth factor 23 in dialysis
patients with secondary hyperparathyroidism. Nephron Clin Pract
2005;101:c94-c99.
35. Liu S, Tang W, Zhou J, et al. Fibroblast growth factor 23 is a counterregulatory
phosphaturic hormone for vitamin D. J Am Soc Nephrol
2006;17:1305-15.
36. Ben Dov IZ, Galitzer H, Lavi-Moshayoff V, et al. The parathyroid is a
target organ for FGF23 in rats. J Clin Invest 2007;117:4003-8.
37. Krajisnik T, Bjorklund P, Marsell R, et al. Fibroblast growth factor-23 regulates
parathyroid hormone and 1alpha-hydroxylase expression in cultured
bovine parathyroid cells. J Endocrinol 2007;195:125-31.
38. Imura A, Tsuji Y, Murata M, et al. α-Klotho as a regulator of calcium
homeostasis. Science 2007;316:1615-8.
39. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality,
and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol
2004;15:2208-18.
40. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis
patients with different levels of serum calcium, phosphorus,
and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008;52:519-30.
396
Nefrología 2009;29(5):392-396

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Modification of Diet in Renal Disease equation in the
risk stratification of contrast induced acute kidney
injury in hospital inpatients
T. Erselcan 1 , Z. Hasbek 1 , I. Tandogan 2 , C. Gumus 3 , I. Akkurt 4
Cumhuriyet University School of Medicine. 1 Departments of Nuclear Medicine, 2 Cardiology, 3 Radiology, 4 Pulmonary Medicine. Sivas (Turkey)
Nefrología 2009;29(5):397-403.
RESUMEN
Antecedentes: Varios organismos recomiendan el uso de la tasa
de filtrado glomerular estimada (TFGe) en la monitorización de la
función renal, calculada preferentemente con la fórmula de Modificación
de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD). El papel
de esta fórmula no está claro en la estratificación del riesgo de la
lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes no estables.
Objetivo: Evaluación comparativa de la TFGe de la MDRD en
la estratificación del riesgo de lesión renal aguda inducida por
contraste. Método: La tasa de filtrado glomerular (TFG) se midió
dos veces (pre- y posexamen) mediante Tc-99m-DTPA, junto con
los niveles de nitrógeno ureico en suero y creatinina en 32 pacientes
(edad media ± DE; 60,1 ± 13,2 años) que precisaban de cuidados
hospitalarios por diversas razones y que se sometieron a rayos-x
mediante contraste (mediana; 90,2 ± 16,8 ml). La TFGe se
calculó mediante la fórmula correspondiente. Se evaluó la concordancia
entre la TFG medida (TFGm) y la TFGe de la MDRD, asignando
a los pacientes un baremo de estratificación para la lesión
renal aguda inducida por contraste, usando primero la TFGm y
posteriormente TFGe, comparando los resultados. Resultados: Se
obtuvo una correlación moderada entre la TFGm y la TFGe (r =
0,47, p 60 ml/min/1,73 m 2 ) y disminuidos (< 60 ml/min/1,73 m 2 ), el área
bajo la curva fue 0.80 (CI 95%; 0,62-0,92) para TFGe, con una sensibilidad
del 29% y una especificidad del 100%. Es más, la categorización
del grupo de riesgo, utilizando la TFGe en lugar de la TFGm,
derivó en un cambio de grupo para cuatro pacientes (13%), del grupo
de riesgo moderado al de riesgo bajo. Conclusión: Parece que la
TFGe medida mediante MDRD difiere de la TFGm, por lo que en pacientes
no estables la clasificación de la lesión renal aguda inducida
por contraste mediante TFGe se debe analizar con precaución.
ABSTRACT
Background: Several organizations recommend using
estimated glomerular filtration rate (eGFR) in kidney function
monitoring, preferably calculated with Modification of Diet
in Renal Disease (MDRD) formula. The role of this formula is
not clear in the risk stratification of contrast induced acute
kidney injury (CIAKI) in nonsteady state patients. Aim:
Comparative evaluation of the MDRD eGFR in risk
stratification of CIAKI. Method: GFR was measured twice (preand
post-examination) by Tc-99m-DTPA, along with serum
levels of urea nitrogen and creatinine in 32 patients (mean
age ± SD; 60.1 ± 13.2 years) needing hospital care for various
reasons and underwent to x-ray examination with contrast
media (mean; 90.2 ± 16.8 ml). eGFR was calculated by the
dedicated formula. Agreement between measured GFR
(mGFR) and MDRD eGFR was assessed and patients were
scored and stratified for CIAKI by using first mGFR, then eGFR
and results were compared. Results: A moderate correlation
was obtained between mGFR and eGFR (r = 0.47, p 60 ml/min/1.73m 2 )
and decreased (

originales
T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
mainly by glomerular filtration 2 . There is thus, a significant
correlation between both body and renal clearances of
contrast media and glomerular filtration rate 3 .
CM induced nephropathy or with a contemporary term
“contrast induced acute kidney injury” (CIAKI) is a wellknown
and common cause of hospital-acquired renal failure.
Although the clinical significance is variable, several studies
have demonstrated markedly increased mortality, even up to
27% 4 . Therefore, it is imperative to identify patients at risk
for this disease. The definition of CIAKI includes absolute
(>_0.5mg/dl) or relative increase (>_25%) in serum creatinine
(sCr) at 48-72 h after exposure to a contrast agent compared
to baseline serum creatinine values, when alternative
explanations for renal impairment have been excluded 5 .
Recently, practical risk scoring systems have been proposed
for the prevention of CIAKI instead of only screening
patients with sCr. One of the major contributors in these
scoring systems is naturally the level of renal function.
Measurement of the glomerular filtration rate (GFR) is the
best sensitive test to assess the renal function, but is not easy
to obtain 6 . Instead, several authors and organizations support
using estimated glomerular filtration rate (eGFR; estimated
GFR from sCr by a regression formula), preferably
calculated with Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) formula 7,8 . Although, MDRD eGFR has been
developed in a population consisting predominantly of
patients with chronic kidney disease (CKD) and reduced
GFR, it has also been applied in patient populations with
mostly normal kidney function, including CIAKI followups
9 . Moreover, some authors have found eGFR to be one of
the significant risk markers in the development of CIAKI 9,10 .
We hypothesized that MDRD eGFR might be limited in
patients with rapidly changing kidney function, such as with
acute coronary artery disease, unregulated DM or
unregulated hypertension, nevertheless candidate to CM
exposure and carriying the risk of CIAKI in various levels.
Hence, the primary objective of the study was to evaluate
individual role of the MDRD eGFR in the risk stratification
of CIAKI in such patients. First, we sought agreement
between measured GFR (mGFR) and the MDRD eGFR.
Next, patients were classified for CIAKI using first eGFR
and then mGFR values and results were compared.
MATERIALS AND METHODS
Patients
In this prospective study, 32 consecutive Caucasians patients
(19 men, 13 women), who had been hospitalized within 3
recent days and candidate to have an X-ray examination with
iodinated CM were included into the study. Their common
characteristic was being in nonsteady state condition and
necessitating hospital care due to various clinical problems
(table 1). Criteria of nonsteady state condition, as were
accepted in the present work were having unregulated
hypertension or unregulated glycemia or myocardial infarction
or arrithmia at hospital admission. Mean hospitalization time
was 2.2 ± 0.4 days prior to pre-CM application. Patients
recently (within two months) received CM or known to have
chronic renal diseases or age

T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
originales
X-ray examinations were cardiac catheterization in 18
patients and tomography in 14 patients, realized by using
one of non-ionic monomeric type CM (iopromide, iopamidol
or iomeprol). Mean CM volume was; 90.2 ± 16.8 ml (range:
60-145 ml).
Pre-risk scoring for CIAKI was realized by using a method
published by Mehran et al. 9 . In short, patients were scored
according to the pre-defined variables, such as age, diabetes
mellitus, anemia, hypotension, CM volume, mGFR, as
described in the method. Next, patients were categorized as
low risk (score

originales
T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
Table 2. Pre- and post-exam serum parameters, GFR and eGFR values in the study group (mean±SD)
Pre-CM value Post-CM value p
Creatinine (mg/dl) 0.96 ± 0.26 0.96 ± 0.29 0.43
BUN (mg/dl) 20.3 ± 14.0 19.0 ± 14.4 0.44
mGFR (ml/min/1.73m 2 ) 74.6 ± 40.3* 72.1 ± 38.4** 0.88
eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 76.1 ± 19.5* 77.1 ± 22.0** 0.27
* p = 0.63; ** p = 0.41.
The agreement analysis between mGFR and eGFR. The difference between mGFR and eGFR became more positive with increasing magnitude.
sensitivity of 29% and a specificity of 100% in detecting
patients with a decreased renal function, as demonstrated in
figure 3. The pre-exam mGFR 60 ml in ten cases (10/14, 71%) with the eGFR formula.
Range of the CIAKI risk score in the study group was 1 to
13. The distribution of patients according to CIAKI risk
categories is shown in table 3. There were 13 patients in low,
17 in moderate and 2 in high risk group when taking in
consideration mGFR values. Re-stratification using eGFR
was resulted in a group change for four patients; from
moderate risk to low risk group. One patient switched also
from moderate to high risk group (table 3). Yet, the
difference between mGFR and eGFR risk groups did not
attain to a significant level by Chi-square test (p = 0.45).
On the other hand, more than 0.5 mg/dl increase in sCr was
recorded in two patients after CM application. According to
common definition, these patients had CIAKI. However,
mGFR values were stable. Common features of them were
both were using diuretics and anti-aggregant (salicylic acid)
and had significantly decreased pre-CM mGFR values. First
patient was hospitalized for unregulated hypertension; her
pre- and post-CM sCr values were 0.70 and 1.60 mg/dl
(BUN; 10 and 12 mg/dl), but mGFR values were comparable
as 43.4 and 49.9 ml/min/1.73 m 2 , respectively. eGFR values
were 114.3 and 44.0 ml/min/1.73 m 2 . Second patient was
azotemic (BUN; 45 and 77 mg/dl) with unregulated diabetes
mellitus and hypertension. While pre-exam vs. post-exam
sCr and eGFR values were 1.00 vs. 1.60 mg/dl and 72.9 vs.
42.4 ml/min/1.73 m 2 , respectively, mGFR remained again
relatively constant as 22.7 vs. 31.5 ml/min/1.73 m 2 . Followup
of sCr and BUN revealed fluctuations and normalized by the
end of their hospital stay and they did not need hemodialysis.
Both patients left the hospital within a week and did not have
abnormal sCr values in 6 months in their routine examinations.
Risk score of first patient was 3 (belonging to low risk group)
and second patient’s was 8 (moderate risk group).
200
100
180
mGFR (ml/min/1.73m 2 )
160
140
120
100
80
60
80
60
+1.96 SD
55,2
40
20
0
Mean
-20
-12,5
-40
40
20
0
R Sq Linear = 0.225
30 40 50 60 70 80 90 100 110120 130 140150
eGFR (ml/min/1.73m 2 )
-60
-1.96 SD
-80
-80,3
-100
20 40 60 80 100 120 140 160 180
Average of mGFR and eGFR (ml/min/1.73m 2 )
Figure 1. Relationship between mGFR and eGFR values.
400
Figure 2. The agreement analysis between mGFR and eGFR. The
difference between mGFR and eGFR became more positive with
increasing magnitude.
Nefrología 2009;29(5):397-403

T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
originales
Table 3. Distribution of patients in risk categories of contrast induced acute kidney injury by using eGFR or mGFR
Risk groups (score) by mGFR by eGFR
Pts. number % Pts. number %
Low (_

originales
T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
stratification of CIAKI in nonsteady state patients. We have
not met a similar published data in the literature. In this
respect, we first evaluated the method agreement between
mGFR and eGFR in patients needing hospital care, since
CM receiving patients are not only out patients or free of any
renal or cardiac dysfunctions. Secondly, we compared
performance of MDRD eGFR in identification of patients
with decreased renal function. A moderate relationship was
observed between mGFR and eGFR (r = 0.47) and it seemed
that there was a disagreement between two methods in this
patient population. Poggio et al. also reported that MDRD
eGFR would have cause erroneous results in nonsteady state
conditions inherent in acute kidney insufficiency 21 . However,
our patient population differered in the sense that none of
them had acute kidney insufficiency before CM receiving.
In general, prediction formulas (or regression equations)
always carry more or less bias depending on the study
population. Hence, it is not surprising to see contradictory
reports in the literature. In a recent meta-analysis, it was
concluded that MDRD eGFR equation showed little bias for
GFR estimates 120 ml/min/1.73 m 2 (as compared to I-125
iothalamate clearance) 22 . Another report concluded that
MDRD eGFR underestimated mGFR (by Tc-99m DTPA
clearance) in Chinese patients with near-normal renal
function and overestimated in patients with chronic kidney
disease stages 4-5 23 . In the present study, it can be seen from
Bland&Altman analysis (figure 2) that eGFR underestimated
mGFR values in normal ranges and overestimated in lower
rates. Overestimation of GFR in lower rates led to insufficient
discrimination of patients with decreased renal function, as it
can be seen in the ROC analysis (figure 3). This also led to
misclassification of some patients for CIAKI (Table 3). One
of the working group reported that the risk of CIAKI is
elevated and becomes clinically important when the baseline
serum creatinine level is ≥1.3 mg/dl (≥114.9 µmol/L) in men
and ≥1.0 mg/dl (≥88.4 µmol/L) in women, equivalent to
eGFR ≥60 ml/min per 1.73m 2 . 8 When we selected eGFR

T. Erselcan y cols. MDR and risk stratificaction of contrast induced acute kidney injury
originales
prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous
coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll
Cardiol 2004;44:1393-9.
10. Brown JR, DeVries JT, Piper WD et al. Northern New England
Cardiovascular Disease Study Group. Serious renal dysfunction after
percutaneous coronary interventions can be predicted. Am Heart J
2008;155:260-6.
11. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, et al. Report of the Radionuclides
in Nephrourology Committee on renal clearance. J Nucl Med
1996;37:1883-90.
12. Piepsz A, Colarinha P, Gordon I, et al. Paediatric Committee of the
European Association of Nuclear Medicine. Guidelines for
glomerular filtration rate determination in children. Eur J Nucl Med
2001;28: BP31-6.
13. Fleming JS, Zivanovic MA, Blake GM et al. British Nuclear Medicine
Society. Guidelines for the measurement of glomerular filtration
rate using plasma sampling. Nucl Med Commun 2004;25:759-69.
14. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum
creatinine values in the modification of diet in renal disease study
equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med
2006;145:247-54.
15. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Expressing the Modification of
Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular
filtration rate with standardized serum creatinine values. Clin Chem
2007;53:766-72.
16. Parfrey P. The clinical epidemiology of contrast-induced
nephropathy. Cardiovasc Interv Radiol 2005;28(Suppl 2):S3-11.
17. Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media:
pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ
2005;172:1461-71.
18. Katzberg RW, Haller C. Contrast-induced nephrotoxicity: clinical
landscape. Kidney Int Supp. 2006;100:S3-7.
19. Rosovsky MA, Rusinek H, Berenstein A, Basak S, Setton A, Nelson
PK. High-dose administration of nonionic contrast media: a
retrospective review. Radiology 1996;200:119-22.
20. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to
estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new
prediction equation. modification of diet in renal disease study
group. Ann Intern Med 1999;130:461-70.
21. Poggio ED, Nef PC, Wang X, et al. Performance of the Cockcroft-
Gault and modification of diet in renal disease equations in
estimating GFR in ill hospitalized patients. Am J Kidney Dis
2005;46:242-52.
22. Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, et al. Evaluation of the
modification of diet in renal disease study equation in a large
diverse population. J Am Soc Nephrol 2007;18:2749-57.
23. Zuo L, Ma YC, Zhou YH, Wang M, Xu GB, Wang HY. Application of
GFR-estimating equations in Chinese patients with chronic kidney
disease. Am J Kidney Dis 2005;45:463-72.
24. Andreev E, Koopman M, Arisz L. A rise in plasma creatinine that is
not a sign of renal failure: which drugs can be responsible? J Intern
Med 1999;246:247-52.
Nefrología 2009;29(5):397-403
403

originales
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Outcome and quality of life of patients with acute
kidney injury after major surgery
F.J. Abelha 1 , M. Botelho 1 , V. Fernandes 1 , H. Barros 2
1
Department of Anesthesiology. Hospital de São João. Porto (Portugal)
2
Department of Hygiene and Epidemiology. University of Porto Medical School. Porto (Portugal)
Nefrología 2009;29(5):404-414.
RESUMEN
Antecedentes: En pacientes posoperatorios críticamente enfermos
que desarrollan insuficiencia renal aguda (IRA), es importante
centrarse en la supervivencia y la calidad de vida una vez que
se haya obtenido el alta. El objetivo del estudio era evaluar el resultado
y la calidad de vida de los pacientes que desarrollan IRA
tras haber experimentado una cirugía mayor. Métodos: este estudio
retrospectivo se llevó a cabo en una Unidad de Recuperación
Posanestésica (URPA), con cinco camas de cuidado intensivo,
durante 2 años. Se hizo un seguimiento de los pacientes para detectar
el desarrollo de IRA, evaluando las características preoperatorias,
la gestión de la operación y el resultado. Seis meses después
de recibir el alta se contactó con estos pacientes para
realizar un cuestionario SF-36 y para evaluar su grado de dependencia
en actividades de la vida diaria (AVD). Para comparar proporciones
entre grupos, se utilizó el test de Chi-cuadrado o test
exacto de Fischer. Para realizar comparaciones se usó un test T y
un test T para datos emparejados para grupos independientes. Resultados:
De los 1597 pacientes ingresados en la URPA, 1.200 cumplían
con el criterio de inclusión. Ciento catorce pacientes (9,6%)
cumplían el criterio de IRA. Los pacientes con IRA padecían la enfermedad
con un nivel de gravedad mayor, y su estancia en la
URPA fue más prolongada. Durante una revisión realizada pasados
6 meses de los 71 supervivientes, 50 realizaron los cuestionarios.
El 52% de los pacientes opinaron que su estado de salud el
día del cuestionario era mejor que 12 meses antes. Los pacientes
que cumplían con los criterios de IRA posquirúrgica obtuvieron
una puntuación más negativa en los cuestionarios SF-36 en las áreas
de funciones físicas, rol físico y rol emocional. Seis meses después
de recibir el alta de la URPA, los pacientes que cumplían con
los criterios de IRA eran más dependientes en lo que se refiere a
las AVD instrumentales, pero no a las AVD personales. Conclusiones:
los pacientes que desarrollaron IRA mejoraron su percepción
de su calidad de vida, a pesar de tener una mayor dependencia
en las tareas de la AVD. En las áreas de funciones físicas y rol físico,
obtuvieron una puntuación más negativa que los pacientes en
la URPA que no habían desarrollado IRA.
Palabras clave: Anestesia. Insuficiencia renal aguda.
Actividades de la vida diaria. Calidad de vida.
ABSTRACT
Background: In postoperative critically-ill patients who
develop Acute Kidney Injury (AKI) it is important to focus
on survival and quality of life beyond hospital discharge.
The aim of the study was to evaluate outcome and quality
of life in patients that develop AKI after major surgery.
Methods: This retrospective study was carried out in a Post-
Anaesthesia Care Unit with five intensive care beds during
2 years. Patients were followed for the development of AKI.
Preoperative characteristics, intra-operative management
and outcome were evaluated. Six months after discharge,
these patients were contacted to complete a Short Form-36
questionnaire (SF-36) and to have their dependency in
Activities of Daily Living (ADL) evaluated. Chi-square or
Fischer's exact test were used to compare proportions
between groups. A “t test” and a paired “t test” for
independent groups was used for comparisons. Results: Of
1597 patients admitted to the PACU, 1200 patients met the
inclusion criteria. One hundred–fourteen patients (9.6%) met
AKI criteria. Patients with AKI were more severely ill, stayed
longer at the PACU. Among 71 hospital survivors at 6 months
follow-up, 50 completed the questionnaires. Fifty-two
percent of patients reported that their general level of health
was better on the day they answered the questionnaire than
12 months earlier. Patients that met AKI criteria after surgery
had worse SF-36 scores for physical function, role physical
and role emotional domains. Six months after PACU
discharge, patients that met AKI criteria were more
dependent in Instrumental-ADL but not in Personal-ADL.
Conclusions: Patients that develop AKI improved selfperception
of quality of life despite having high rate of
dependency in ADL tasks. For physical function and role
physical domains they had worse scores than PACU patients
that did not develop AKI.
Key words: Anaesthesia. Acute Kidney Injury. Activities of
daily living. Quality of Life.
Correspondencia: Fernando Abelha
Department of Anesthesiology.
Hospital de São João. Porto (Portugal).
fernando.abelha@gmail.com
INTRODUCTION
Acute kidney injury (AKI) is commonly seen in the
perioperative period and in the Intensive Care Unit (ICU). It
404

F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
originales
is associated with a prolonged hospital stay and high
morbidity and mortality 1-5 .
To date, there is no universally accepted definition for acute
kidney dysfunction. Varying terms, including acute renal
failure, renal insufficiency, kidney injury, and renal
impairment, and various definitions (e.g., percent or absolute
increments of creatinine, or decrements of urine output) have
been used in previous publications. Furthermore the term
acute kidney injury has been put forth as the preferred
nomenclature to replace acute renal failure with the
understanding that the spectrum of AKI is broad and includes
different degrees of severity.
We used the proposed definition by the Acute Kidney Injury
Network (AKIN) that was formed to facilitate the
development and execution of initiatives to ensure the best
outcomes for patients with acute kidney injury 6,7 . These
criteria were based on accumulating evidence that even small
alterations in serum creatinine are associated with severe
consequences 2,8-10 .
Acute Kidney Injury occurs in approximately 1-5% of all
hospitalized patients and is increasingly prevalent 1,11 and is
known to be an independent predictor of poor in-hospital
outcome 1,2,12 .
It is devastating to both patients and anaesthesiologists, when
patients with no evidence of renal dysfunction preoperatively,
develop AKI after surgery. Various studies have been
published determining AKI incidence in specific patient
populations: hospitalized patients 13 , ICU patients 14,15 , after
cardiac surgery 16,17 patients with sepsis and patients on renal
replacement therapy 18,19 .
We conducted a study in patients that met AKI criteria after
major surgery to evaluate outcome and quality of life. In
order to accomplish these tasks we tried to evaluate the longterm
health status, incorporating measures of quality of life,
functional status and hospital discharge location that are now
recognized as significant markers of morbidity in survivors
of critical illness 20,21 .
The long-term quality of life and functional status for survivors
of critical illness specifically characterized by severe Acute
Renal Failure have been described in various studies 22-27 .
Several questionnaires have been validated to study Health-
Related Quality of Life (HRQOL) 28-32 , mostly multi-item
scales. The Short-Form General Health Survey (SF-36) was
developed during the Medical Outcomes Study to measure
generic health concepts that are relevant across age, disease
and treatment groups 33 . It is a self-completed questionnaire
covering all aspects of HRQOL, it shows good reliability and
validity 33,34 , and it has been used for various groups of patients
including post-discharge Intensive Care Unit (ICU).
Nefrología 2009;29(5):404-414
The ability to care for oneself and live independently is
considered a measure of functional outcome after
hospitalization 35 . Functional status refers to the level of
involvement in activities and is often used as a synonym for
performance in ADL 36 . ADL appraisal scales consider
functional and instrumental activities. The ability of patients
to handle these activities has been assessed by generic or
disease-specific tests. Katz’s ADL Scale 36 and the Lawton
Instrumental ADL 37 have been used for critical care survivors.
The aim of the present study was to evaluate outcome, quality
of life and autonomy in ADL in patients that develop AKI
after major surgery and to identify its determinants.
METHODS
The Institutional Review Board approved the study and
waived the requirement for informed consent for the
retrospective review of medical records. This retrospective
cohort study was carried out in the multidisciplinary Post-
Anaesthesia Care Unit with five intensive care beds, at the
Hospital São João, an 1100-bed community teaching hospital
in Porto, Portugal.
Patient population
All postoperative patients admitted to the PACU, aged 18
years or more, who underwent scheduled or emergency
surgery between 1 March 2006 and 1 March 2008 with an
overnight admission and more than 12 hours of PACU stay
were eligible to the study. Patients readmitted during the
study period were enrolled in relation to the time of their first
admission. Excluded were patients submitted to cardiac or
pulmonary surgery.
The PACU admits all surgical patients, with the exception of
cardiothoracic.
Patients with abnormal renal function preoperatively (defined
as creatinine blood levels higher than 2.0 mg/dL) were
excluded.
Primary outcome
The primary outcome was the development of AKI during
PACU stay.
Patients were classified as having AKI criteria according to
the definition proposed by the Acute Kidney Injury Network 7
if they had an increment of Scr _>0.3 mg/dL or _>50% increase
within any 48 hr interval and/or an episode of 6 hrs despite fluid challenge of _>500 mL of
normal saline, when appropriate.
405

originales
F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
Covariates
The following variables were recorded on admission to the
PACU: age, gender, body mass index (BMI), American
Society of Anesthesiologists physical status (ASA-PS) 38 ,
emergency or scheduled surgery, preadmission comorbilities
(specifically ischemic heart disease, congestive heart failure,
cerebrovascular disease, hypertension, renal insufficiency,
diabetes, hyperlipidemia) and duration and type of
anesthesia. Intraoperative and PACU data were collected as
well as hospital length of stay (LOS). Mortality was recorded
for all patients. The Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE) II 39 and the Simplified Acute
Physiology Score II (SAPS II) 40 were calculated using
standard methods except that they were modified to excluded
creatinine increments and the number and types of organ
failures.
Adapting a classification scheme developed by Lee and
colleagues 41 , we calculated the Revised Cardiac Risk Index
(RCRI), assigning one point for each of the following risk
factors: high-risk surgery, ischemic heart disease,
cerebrovascular disease (defined as history of transient
ischemic attack or history of cerebrovascular accident) and
diabetes mellitus requiring insulin therapy.
Physiologic data were recorded using customized data entry
forms. Included was Serum Creatinine (Scr) that was
recorded for each day and for PACU admission and at least
every patient had two Scr determinations. These data were
also recorded 24 hours before meeting criteria for AKI, at the
time of AKI, 24 hours after AKI, and >_48 hours after AKI.
We’ve also recorded PACU and hospital LOS. For mortality
we have recorded PACU mortality, hospital mortality and
mortality at 6 months after PACU discharge.
Functional capacity
Functional capacity before surgery was evaluated within the
first 24 hours after PACU admission in terms of the patient’s
ability to handle personal and instrumental ADL. All eligible
consenting patients were interviewed directly by a trained
investigator. When the patient was unable to respond, the
questionnaire was completed by a close family member
living in the same household as the patient. This evaluation
was repeated along with the SF-36 questionnaire six months
after PACU discharge.
Quality of life
HRQOL was assessed by the SF-36 34 . The survey contains
36 questions that evaluate eight health domains considered
to be important for patient well-being and health status. These
406
domains reflect physical health, mental health, and the impact
of health on daily functioning. The eight multiple-item
domains encompass physical functioning (ten items), social
functioning (two items), role limitations caused by physical
problems (four items), role limitations caused by emotional
problems (three items), mental health (five items), energy
and vitality (four items), pain (two items) and general
perception of health (five items). There is one further
unscaled item relating to self-reported changes in the
respondent’s health status during the past year. For each item,
scores are coded, summed and transformed to a scale from 0
(worst possible health state measured by the questionnaire)
to 100 (best possible health state). Scores can be aggregated
to measures representing a physical health summary scale
(consisting of physical functioning, physical role, pain and
general health) and a mental health summary scale (vitality,
social functioning, emotional role and mental health) 28 .
The answers to the question about self-reported changes in
health status (“compared to one year ago, how you would
rate your health in general now?”) were dichotomized as:
better, about the same or worse than one year ago.
To minimize distress to the next of kin, each patient’s records
were checked on the hospital information system after 6
months to ascertain whether he or she was still alive. A copy
of a formal letter was sent to all known survivors
accompanied by a return envelope and a validated Portuguese
SF-36 self-report form 42,43 . This version has been validated
for the population of the city of Porto from which the subjects
of this report were drawn 44 .
Scores for all domains obtained for patients that developed
AKI were compared with this published 40 urban population
values obtained for population of Porto.
We also compared scores in all SF-36 domains obtained for
AKI patients with scores obtained for PACU patients that
didn’t develop AKI after surgery.
The questionnaire used to assess dependency was based on
the Katz Index of Independence in ADL 22 and Lawton
Instrumental ADL scale. The Lawton Instrumental ADL scale
is an easily to administer assessment instrument that provides
self-reported information about the functional skills
necessary for living in the community. Deficits in the
instrumental Lawton scale were scored and a summary score
ranging from 0 (low function, dependent) to 7 (high function,
independent) was obtained. The Katz ADL scale assesses
basic personal activities of daily living and ranks adequacy
of performance in six functions. Dependency in each personal
activity was evaluated and a summary score ranging from 0
(independence in all activities) to 6 (dependency in all
activities) was obtained. The personal ADL (P-ADL)
considered were bathing, dressing, going to the toilet,
transferring from bed to chair, continence and feeding. The
Nefrología 2009;29(5):404-414

F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
originales
instrumental ADL (I-ADL) considered were cleaning, food
shopping, public transportation and cooking. Answers were
categorized into two groups: able or unable to perform each
activity and group of activities. Patients were considered
dependent if they were dependent in at least one I-ADL or P-
ADL activity.
Outcome measures
Considered outcome endpoints were: 1) Functional capacity
and ADL. Patients were considered dependent if they were
dependent in at least one I-ADL or P-ADL activities. 2)
Quality of life. Quality of life was evaluated at 6 months after
PACU discharge. 3) Mortality. Patients were considered
survivors if they were alive 6 months after PACU discharge.
Statistical methods
Descriptive analyses of variables were used to summarize
data and the Mann-Whitney U test was used to compare
continuous variables between two groups of subjects; chisquare
or Fischer’s exact test were used to compare
proportions between two groups of subjects.
We used a significance level of 0.05 (two sided) for all
statistical tests except when multiple comparisons were
made. In such cases we controlled the values for multiple
comparisons to reduce the risk of type II error and the entry
criterion of P

originales
F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
Table 1. Patient characteristics and outcomes
Variable All patients (n = 1200) AKI (n = 114) Non AKI n = 1086 p
Age in years, median (P25-75) 64 (54-74) 68 (57-76) 64 (53-73) _65 years 601 (50) 71 (62) 528 (49)

F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
originales
Table 3. Characteristics of patients according to mortality at 6 months follow-up
Variable Deaths (n = 43) Alive (n = 71) P
Age in years 64.2 ± 12.5 71.3 ± 13.4 0.005
Age group, n (%) 0.029
>_65 years 32 (74) 39 (55)

originales
F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
In these patients, dependency in I-ADL was significantly
more frequent after surgery and Lawton scales were lower,
indicating more dependency, after surgery. Dependency in P-
ADL was not different after surgery but Katz scales were
higher, indicating more dependency, 6 months after PACU
discharge.
In the univariate analysis patients that met AKI criteria and
had dependency in at least one ADL were older than those that
were not dependent (OR 9.0, 95%CI 1.69 - 47.84, p = 0.010);
there were no more differences in all other studied variables.
QUALITY OF LIFE MEASURES
Fifty-two percent of patients that met AKI criteria stated that
their level of health in general was better on the day they
completed the SF-36 questionnaire, while 36% considered it
to be worse than previously (6 months before PACU
discharge). In this group of patients there was no statistically
significant relationship between the different studied
variables and a worse self -reported general level of health.
Compared to values observed for the urban population of
Porto, the SF-36 sub scores of all patients that developed AKI
criteria were worse for all domains (table 5).
Patients that met AKI criteria had worse SF-36 scores for
physical function, role physical, general health perception
and role emotional domains when compared to PACU
patients that didn’t met AKI criteria (table 6).
DISCUSSION
This is the first study to examine whether the Acute Kidney Injury
Network’s interim consensus definition for AKI is associated
with clinically meaningful outcomes in a cohort consisting of 2
years admissions of intensive care patients to a PACU.
Table 4. Dependency and self-reported changes in health in general, 6 months after PACU discharge for
patients that met AKI criteria (n = 50)
Variable Before surgery 6 months follow-up P
ADL
Personal
Katz scale 0.38 ± 1.35 1.02 ± 1.77 0.043
Dependency in P-ADL, n (%) 4 (8) 17 (34) 0.580
Instrumental
Lawton scale 5.98 ± 2.19 3.74 ± 2.53

F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
originales
Table 6. SF-36 6 months after PACU discharge
Variable AKI (n = 50) Non-AKI (n = 737) P
SF-36 domains, mean ± sd
Physical function 43.8 ± 33.3 55.2± 30.5 0.013ª
Role physical 38.0 ± 31.3 48.2 ± 34.0 0.044ª
Bodily pain 52.1 ± 31.9 58.1 ± 29.4 0.170ª
General health perception 39.8 ± 28.0 48.0 ± 26.8 0.040ª
Vitality 30.8 ± 15.5 35.4 ± 16.4 0.056ª
Social functioning 54.8 ± 32.4 59.1 ± 29.8 0.329ª
Role emotional 40.2 ± 33.7 52.5 ± 34.4 0.015ª
Mental health 48.6 ± 22.9 50.4 ± 22.8 0.388ª
ª Paired t test. SF-36: Short-form 36; AKI: Acute Kidney Injury. Sd: standart deviation.
In our study patients that met AKI criteria were 9 times as
likely to die during hospitalization and almost 4 times as
likely to die at 6 months after discharge. These patients that
met AKI criteria stayed longer at PACU and were more
severely ill. These associations were expected and previous
studies that examined the impact of acute renal failure in
intensive care population documented increased mortality
and prolonged length of stay using AKI criteria 14 or other
definitions for acute renal failure 7,13 . These associations were
also encountered after cardiac surgery 17 .
Not surprisingly, that patients that died and met AKI criteria
had higher severity of disease scores and more co morbidities
as can be supposed by higher ASA-PS. What is interesting is
that temperature at admission was a determinant of mortality
6 months after PACU discharge. In a study about predictors
of core hypothermia after surgery, Kongsayreepong et al. 45
found that although core hypothermia on arrival tended to be
a significant predictor of mortality the sample size may not
have been large enough to prove this and the authors
themselves published a study were this correlation could not
be met 46 .
Acute kidney injury (AKI) is a heterogeneous syndrome
encompassing a broad spectrum of insults and changes in
function that occur acutely to the kidneys 47 . This syndrome is
increasingly encountered in sick hospitalized patients, in
particular those admitted to intensive care 12,48,49 . The
development of AKI undoubtedly has important implications
on both short- and long-term morbidity and mortality 50 .
The 2005 AKIN consensus definition was chosen
understanding that kidney dysfunction is a continuum of
disease, and in order to study it most broadly, the initial
interim diagnosis should be as sensitive as possible. The
definition for AKI was not intended to be final. Rather, it was
proposed with the presumption that it would be tested and
refined based on scientific data. Our data indicate that the
AKI definition is an excellent beginning. Using only an
Nefrología 2009;29(5):404-414
increase in Scr >_0.3 mg/dL within 48 hrs as the sole criterion
for AKI has the added advantage of not requiring
measurement of hourly urine output, a task not routinely done
outside an ICU. Using these criteria Barrantes et al. 14 (in a
critically ill population) and Tian et al. 10 (in a medical wards
population) concluded that AKI was associated with poor
outcomes.
The study by Chertow et al. 2 first demonstrated that a change
of Scr >_0.3 mg/dL any time during hospitalization was
associated with increased mortality. Our data support not only
that such small changes of creatinine are associated with
meaningful differences in outcome but also that acute
increments >_0.3 mg/dL predict outcomes. This clinically
practical definition of AKI benefits from its simplicity and
robust association with patient outcomes and therefore may
be most appropriate for future epidemiologic and therapeutic
studies.
With the present study we have examined the impact of the
development of AKI after surgery on quality of life and
independence in activities of daily living.
The patients in our study had higher degrees of dependency
in instrumental ADL after surgery and they have scores
indicating more dependency in Katz and Lawton scales. Our
results indicate that 6 months after PACU discharge, in
patients that met AKI criteria after surgery, 78% were
dependent in at least one ADL activity and when we compare
this degree of dependency with the previous status we saw
that they are significantly more dependent.
These results are somehow worst that those reported by
Maynard SE et al. 22 in their study about quality of life in patients
requiring renal replacement therapy that concluded that “almost
half of patients became dependent in at least one ADL”.
It seems paradoxical that these patients, despite being more
dependent, stated that their quality of life was better than
411

originales
F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
before surgery. We think this could also be explained by their
expectation of better health when they agreed to surgical
intervention.
To study the impact of the procedure in quality of life we
have used the self evaluated health transition item of SF-
36 questionnaire. This item is not used in scoring the scales
and has been shown to be useful in estimating average
change in health status during the year prior to its
administration 51 .
Measuring changes in health status we found an improved
subjective perception of quality of life 6 months after
PACU discharge in patients that met AKI criteria, among
the patients who completed the study. Other studies on
patients after ICU discharge have reported similar findings
using different tools 52,53 and Gopal et al. 54 have reported the
same finding in patients with renal failure treated with
renal replacement therapy. Because self-perception of
health may reflect anticipation of future health after a
surgical procedure, it is not surprising that these patients
have similar scores to other patients subjected to surgical
procedures and admitted to the PACU. Comparisons with a
general (taken as “control”) population are difficult to
interpret because our patients were all submitted to a
surgical procedure and after surgery met AKI criteria. Thus,
our finding that quality of life was worse in these patients
than in the general population was not totally unexpected.
The comparison to other PACU patients with similar
demographic characteristics and from the same urban area
seemed more appropriate for establishing comparisons with
ours. We found that AKI patients had lower scores for
physical domains and they also had a worst general health
perception and role emotional.
This study has several limitations. The small sample size may
limit the ability to document real differences among our
subgroups of patients.
Because of the retrospective nature of this study we could
not ascertain the therapeutic responses to the development of
AKI and there were no gold standard for fluid challenge and
we presume that practitioners may have varied considerably
in their approach.
The outcomes we selected – mortality, length of PACU stay,
quality of life and dependency in ADL activities – may not
necessarily capture all relevant consequences of AKI and we did
not know how frequent was the development of chronic kidney
disease and the future need for replacement renal therapy.
We did not apply the SF-36 questionnaire before surgery so
it was not possible to compare quality of life of patients
before and after surgery. Nevertheless, we used the SF-36
question about self-reported changes in health status
(“compared to one year ago, how would you rate your health
412
in general, now?”) to conclude that the level of health in
general was better for most patients on the day they
completed the SF-36 than before surgery.
In summary, this study supports the interim consensus
definition of AKI is clinically valid, in that it independently
predicts meaningful clinical outcomes and that patients
perceive their quality of life as improved six months after
surgery, although they are more dependent in ADL activities.
COMPETING INTERESTS
The authors did not use funds for the research and have no
conflicts of interest.
AUTHORS’ CONTRIBUTIONS
All people listed as authors contributed to the preparation
of the manuscript and no person or persons other than the
authors listed have contributed significantly to its
preparation.
Each listed author participated in the work to the extent that
they could all publicly defend its content. They all read the
manuscript before its submission for publication and are
prepared to sign a statement stating they had read the
manuscript and agree to its publication.
REFERENCES
1. Kheterpal S, Tremper KK, Englesbe MJ, O´Reilly M, Shanks AM,
Fetterman DM, Rosenberg AL, Swartz RD. Predictors of postoperative
renal failure after noncardiac surgery in patients with previously
normal renal function. Anesthesiology 2007;107(6):892-902.
2. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute
kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized
patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-70.
3. Thakar CV, Arrigain S, Worley S, Yared JP, Paganini EP. A clinical
score to predict acute renal failure after cardiac surgery. J Am Soc
Nephrol 2005;16(1):12-14.
4. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W,
Bauer P, Hiesmayr M. Minimal changes of serum creatinine predict
prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective
cohort study. J Am Soc Nephrol 2004;15(6):1597-605
5. Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD NM, King S WM, Landolfo K:
Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant
1999;14(11):1158-62.
6. Levin A, Kellum JA, Mehta RL, Acute Kidney Injury Network (AKIN).
Acute kidney injury: toward an integrated understanding through
development of a research agenda. Clin J Am Soc Nephrol 2008.
3(3):862-3.
7. Mehta RL KJ, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin
A; Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network:
Nefrología 2009;29(5):404-414

F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
originales
report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.
Crit Care Med 2007;11(2).
8. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W,
Bauer P, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis
in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study.
J Am Soc Nephrol 2004;15:1597-605
9. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA. Acute renal failure - definition,
outcome measures, animal models, fluid therapy and information
technology needs: the Second International Consensus Conference
of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care Med
2004;R204-12
10. Tian J, Barrantes F, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Rapid
reversal of acute kidney injury and hospital outcomes: a
retrospective cohort study. Am J Kidney Dis 2009;53(6):974-81.
11. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospitalacquired
renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983.
74(2):243-8.
12. Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, Molitoris BA, et
al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare
beneficiaries, 1992 to 2001. J Am Soc Nephrol 2006, 17(4):1135-
1142.
13. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C. An assessment
of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients.
Crit Care Med 2006;34(7):1913-7.
14. Barrantes F, Tian J, Vazquez R, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA.
Acute kidney injury criteria predict outcomes of critically ill patients.
Crit Care Med 2008;36(5):1397-403.
15. Abosaif NY, Tolba YA, Heap M, Russell J, El Nahas AM. The outcome
of acute renal failure in the intensive care unit according to RIFLE:
model application, sensitivity, and predictability. Am J Kidney Dis
2005;46(6):1038-48.
16. Del Duca D, Iqbal S, Rahme E, Goldberg P, de Varennes B. Renal
failure after cardiac surgery: timing of cardiac catheterization and
other perioperative risk factors. Ann Thorac Surg 2007;84(4):1264-
1271.
17. Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettilä V. Acute renal
failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification.
Ann Thorac Surg 2006;81(2):542-546.
18. Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR.
Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy
in actual renal failure patients stratified with the RIFLE criteria.
Nephrol Dial Transplant 2005;20(2):354-60.
19. Maccariello E, Soares M, Valente C, Nogueira L, Valença RV,
Machado JE, et al. RIFLE classification in patients with acute kidney
injury in need of renal replacement therapy. Intensive Care Med
2007;33(4):597-605.
20. Eddleston JM, White P, Guthrie E. Survival, morbidity, and quality of
life after discharge from intensive care. Crit Care Med 2000;
28(7):2293-9.
21. Dowdy DW, Eid MP, Sedrakyan A, Méndez-Téllez PA, Pronovost PJ,
Herridge MS, et al. Quality of life in adult survivors of critical illness:
a systematic review of the literature. Intensive Care Med
2005;31(5):611-20.
22. Maynard SE, Whittle J, Chelluri L, Arnold R. Quality of life and
dialysis decisions in critically ill patients with acute renal failure.
Intensive Care Med 2003;29(9):1589-93.
Nefrología 2009;29(5):404-414
23. Gopal I, Bhonagiri S, Ronco C, Bellomo R. Out of hospital outcome
and quality of life in survivors of combined acute multiple organ
and renal failure treated with continuous venovenous
hemofiltration/hemodiafiltration. Intensive Care Med 1997,
23(7):766-72.
24. Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Siebert G, Luft FC, Neumayer HH.
Long-term outcomes in acute renal failure patients treated with
continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002.
40:(2):275-9.
25. Korkeila M, Ruokonen E, Takala J. Costs of care, long-term
prognosis and quality of life in patients requiring renal replacement
therapy during intensive care. Intensive Care Med 2000;26:1824-
31.
26. Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S, Räsänen P, Pettilä V. Survival
and quality of life of patients requiring acute renal replacement
therapy. Intensive Care Med 2005;31(9):1222-8.
27. Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, Teno J, Connors AF, Desbiens N, et
al. Outcomes and cost-effectiveness of ventilator support and
aggressive care for patients with acute respiratory failure due to
pneumonia or acute respiratory distress syndrome. Am J Med
2000;109(8):614-20.
28. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 health survey:
Manual and interpretation guide. The Health Institute, Boston 1993.
29. Fernández RR, Cruz JJ, Mata GV. Validation of a quality of life
questionnaire for critically ill patients. Intensive Care Medicine
1996;22:1034-42.
30. Niskanen M, Ruokonen E, Takala J, Rissanen P, Kari A. Quality of life
after prolonged intensive care. Crit care Med 1999;27:1132-9.
31. Patrick DL, Danis M, Southerland LI, Hon G. Quality of life following
intensive care. J Gen Intern Med 1988;3:218-23.
32. The EuroQol Group. EuroQol - a new facility for the measurment of
health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208.
33. McHorney CA, Ware JE, Raczek AE. The MOS 36 Item Short-Form
Health Survey (SF-36): II. Psychometric and clinical tests of validity in
measuring physical and mental health constructs. Med Care
1993;31:247-263.
34. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-Item Short-Form Health
Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med
Care 1992;30:473-83.
35. Weinert CR, Gross CR, Kangas JR, Bury CL, Marinelli WA. Healthrelated
quality of life after acute lung injury. Am J Respir Crit Care
Med 1997;156:1120-8.
36. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies
of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure
of biological and psychosocial function. JAMA
1963;185(21):914-9.
37. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: Self-maintaining
and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 1969;
9(3):179-86.
38. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA Physical Status
Classifications: A Study of Consistency of Ratings. Anesthesiology
1978;49:239-43.
39. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity
of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29.
40. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute
Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American
413

originales
F. Abelha et al. Outcome and quality of life in kidney injury after surgery
multicenter study. JAMA 1993;270:2957-63.
41. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA,
Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple
index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.
Circulation 1999;100:1043-9.
42. Ferreira PL. Development of the Portuguese version of MOS SF-36.
Part I. Cultural and linguistic adaptation. Acta Med Port 2000;13(1-
2):55-66.
43. Ferreira PL. Development of the Portuguese version of MOS SF-36.
Part II -Validation tests. Acta Med Port 2000;13(3):119-27.
44. Severo M SA, Lopes C, Barros H. Reliability and validity in measuring
physical and mental health construct of the Portuguese version of
MOS SF-36. Acta Med Port 2006;19(4):281-7.
45. Kongsayreepong SCC, Chadpaibool J, Komoltri C, Suraseranivongse
S, Suwannanonda P, Raksamanee EO, et al. Predictor of core
hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesth Analg 2003;
96(3):826-33.
46. Abelha FJ CM, Neves AM, Landeiro NM, Santos CC. Hypothermia
in a surgical intensive care unit. BMC Anesthesiol Jun 2005;5:7.
47. Kellum JA: Acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36(4
Suppl):S141-5.
48. Bagshaw SM, George CR; B. ANZICS Database Management
Committee. Changes in the incidence and outcome for early acute
kidney injury in a cohort of Australian intensive care units. Crit Care
2007;11(3):R68.
49. Hsu CY, McCulloch CE, Fan D, Ordóñez JD, Chertow GM, Go AS.
Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int
2007(2):208-12.
50. Hoste EA, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: how
big is the problem? Crit Care Med 2008;36:S146-51.
51. Ware JE Jr, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the
International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin
Epidemiol 1998;51(11):903-12.
52. Abelha FJ, Santos CC, Maia PC, Castro MA, Barros H. Quality of life
after stay in surgical intensive care unit. BMC Anesthesiol 2007;7:8.
53. Granja C, Teixeira-Pinto A, Costa-Pereira A. Quality of life after
intensive care-Evaluation with EQ-5D questionnaire. Intensive Care
Med 2002;28:898-907.
54. Gopal I, Bhonagiri S, Ronco C, Bellomo R. Out of hospital outcome and
quality of life in survivors of combined acute multiple organ and renal failure
treated with continuous venovenous hemofiltration/hemodiafiltration.
Intensive Care Med 1997; 23(7):766-72.
414
Nefrología 2009;29(5):404-414

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Evaluación a largo plazo de la respuesta
inmunológica a la vacuna de la hepatitis B en
136 pacientes en hemodiálisis
M. Pin 1 , M.T. Compte 1 , P. Angelet 1 , C. Gállego 1 , C. Gutiérrez 2 , A. Martínez Vea 3
1
Unidad Nefrológica. Hospital de la Santa Creu. Tortosa (Tarragona). 2 Unidad de Investigación. Hospital Universitari Joan XXIII
(Tarragona). 3 Servicio de Nefrología. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona IISPV. Universitat Rovira i Virgili (Tarragona).
Nefrología 2009;29(5):415-420.
RESUMEN
La respuesta inmunitaria a la vacuna de la hepatitis
B (HB) está impedida en los pacientes en hemodiálisis
(HD), y la persistencia de la inmunidad, la eficacia
de la revacunación y la periodicidad de la realización
de controles serológicos no están bien
definidas. Presentamos la experiencia de un protocolo
de vacunación de la HB con tres dosis intramusculares
de 40 µg de vacuna recombinante (Engerix ® -
B) en un grupo de 136 pacientes atendidos en una
unidad de HD a lo largo de 18 años. Se realizaron
controles anuales de anticuerpos anti-HB en todos
los pacientes, y semestrales en 31; y se administraba
anualmente una dosis doble de vacuna a los pacientes
que no respondían o cuando los niveles de anticuerpos
descendían por debajo de 10 UI/ml. Setenta
y cuatro pacientes (54,4%) presentaron seroconversión,
mientras que 62 pacientes no respondieron. La
edad de los pacientes era superior en el grupo de no
respondedores, pero no se observaron diferencias en
el sexo ni en la etiología de la enfermedad renal. Un
32% de los pacientes respondedores perdió la memoria
inmunológica al primer año de la vacunación,
y tan sólo un 18% de los pacientes permaneció inmunizado
a los seis años. El título de anticuerpos inmediatamente
después de completar la vacunación
fue predictor del mantenimiento de la memoria inmunológica:
un 75% de los pacientes con títulos de
anticuerpos >1.000 UI/ml mantuvo la seroprotección
a los tres años en comparación con un 47% con títulos
entre 100-999 (p = 0,08), y un 34% con títulos entre
11-99 (p = 0,02). La administración de dosis de refuerzo
fue efectiva en un 24% de los pacientes no
Correspondencia: Pedro Angelet Figa
Unidad Nefrológica.
Hospital de la Santa Creu. Tortosa. (Tarragona)
nefro.htortosa@grupsagessa.com
respondedores, y un 69% mantenía la respuesta inmunológica
al final del primer año. Las dosis de refuerzo
repetidas en pacientes no respondedores a
una primera dosis consiguieron nuevas seroconversiones
en un 19,6% de los pacientes. La práctica de
controles semestrales podría haber permitido administrar
dosis de recuerdo antes del período anual en
un 16% de los pacientes respondedores. En conclusión,
nuestros resultados demuestran que un protocolo
de vacunación de la HB con un seguimiento serológico
regular y dosis de refuerzo sucesivas
consigue una aceptable seroprotección en los pacientes
en hemodiálisis.
Palabras clave: Hepatitis B. Vacunación. Seroprotección.
Hemodiálisis.
ABSTRACT
Hemodialysis (HD) patients have an impaired response to
hepatitis B (HB) vaccines, and the persistence of immunity,
the efficacy of revaccination and the periodicity of postvaccination
testing are not well defined. We present the
experience during 13 years in an outpatient dialysis center
of 136 HD patients who completed a HB vaccination
program consisting in 3 doses of 40 µg intramuscular
recombinant B vaccine (Engerix-B). In all patients anti-HBs
titers were determined annually and in 31 patients every
6 months. Nonresponders patients and responders
patients that lost their antibodies (

originales
M. Pin y cols. Respuesta a la vacuna de la hepatitis B en hemodiálisis
and only 18% of patients remained immunoreactive 6
years afer vaccination. The peak anti-HBs titer
immediately after completion of the vaccination schedule
was found to be a major predictor of maintaining
immunity: 75% of patients with anti-HBs titers greater than
1000 IU/ml remained immunoreactive 3 years after
vaccination compared to 47% of patients with titers
between 100-999 IU/ml (p = 0.08) and 34% of patients with
titers between 11-99 IU/ml (p = 0.02). The administration of
additional doses of vaccine were effective in 24% of the
nonresponders patients, and 69% of them remained
seropositive at the end of the 1-year follow up. Repeated
booster doses of vaccine in nonresponders patients to the
first booster dose afforded seroconversion in 19.6% of the
patients. Performing post-vaccination testing every six
months it would have allowed to give booster doses of
vaccine in 16% of responder patients before the annual
period. Conclusion: This current study demonstrates that a
HB vaccination schedule with a regular serological followup
and repeated booster doses , affords an acceptable
seroprotection in HD patients.
Key words:
Hemodialysis.
INTRODUCCIÓN
416
Hepatitis B. Vaccination. Seroprotection.
En los años sesenta y setenta, la HB constituyó un grave
problema en las unidades de HD. En las últimas décadas,
la incidencia de la infección por el virus de la HB en este
grupo de pacientes ha disminuido notablemente debido a
los mejores métodos de estudio, a los controles más estrictos
de los bancos de sangre, a los menores requerimientos
transfusionales desde la disponibilidad de la eritropoyetina,
a la optimización de la hemodiálisis de los
pacientes infectados por el virus de la HB y al uso extensivo
de la vacunación 1,2 .
La respuesta inmunológica a la vacuna de la HB se correlaciona
con el grado de insuficiencia renal, con una mayor respuesta
en pacientes con insuficiencia renal crónica prediálisis
3 , por lo que es más aconsejable una vacunación más precoz
en esta fase de la enfermedad renal. Por el contrario, en los
pacientes en HD, la respuesta a la vacuna de la HB es muy variable
y menor que en la población general 4,5 , con una respuesta
incluso por debajo del 50% con la administración de tres
dosis de vacuna 6,7 y algo superior con la administración de
cuatro dosis 8 . Además, la persistencia de la respuesta inmunológica
también es más baja, con una rápida disminución de los
títulos de anticuerpos protectores en muchos de estos pacientes
4,5,9 . Los mecanismos responsables de esta disminución de
la respuesta inmunológica son desconocidos. Recientemente,
se ha demostrado que la baja respuesta serológica al virus de
la HB en esta población está estrechamente relacionada con el
impedimento en la producción de antígenos específicos dependientes
de las células T, CD4 + , como la IL-2 10 .
Con objeto de mejorar la respuesta a la vacuna de la HB en
la población de HD, se han propuesto diversas alternativas,
como el aumento de la dosis administrada de vacuna 11 , su
aplicación intradérmica 12 , la coadministración de cinc o de diversos
inmunomoduladores 4,5 , o el uso más reciente de un
nuevo adyuvante, el AS04, un derivado de los lipopolisacáridos
de las bacterias 13 . Estas intervenciones han obtenido resultados
variables 14 .
Muchos de los estudios publicados sobre la vacuna de la
HB en los pacientes en hemodiálisis se han centrado sobre
los resultados de la seroconversión de esta población 8 , pero
la información sobre la evolución de la inmunidad en los
pacientes respondedores o en los que son revacunados es
más limitada.
Los objetivos de nuestro estudio han sido: a) valorar la respuesta
inicial a la vacuna de la HB en pacientes en hemodiálisis,
los factores que influyen en dicha respuesta y la relación
existente entre la respuesta inicial y el progresivo descenso de
los anticuerpos; b) analizar la eficacia y la utilidad de las revacunaciones;
y c) evaluar si la realización de controles semestrales
de niveles de anticuerpos aporta una información
adicional sobre la obtenida en los controles anuales.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo que analiza un protocolo de vacunación
contra la HB realizado en una unidad de HD entre los años
1989 y 2002. Ciento treinta y seis pacientes en programa de
HD con anti-Hbc (-) y anti-Hbs (-), sin evidencia de infección
previa ni historia de vacunaciones, fueron vacunados
contra la HB al inicio del tratamiento sustitutivo renal. Los
pacientes recibieron tres dosis de 40 µg de vacuna recombinante
(Engerix ® -B, Glaxo Smith Kline Biologicals, Rixensart,
Bélgica), inyectada por vía intramuscular en deltoides,
en los meses 0, 1 y 6. Se realizaron controles anuales de anticuerpos
y se procedía anualmente a la administración de una
dosis doble de vacuna a los pacientes no respondedores (dosis
de refuerzo) o en el caso de pacientes respondedores que
perdían la tasa de anticuerpos (

M. Pin y cols. Respuesta a la vacuna de la hepatitis B en hemodiálisis
originales
anual. Así, los pacientes se clasificaron en tres grupos: grupo
I, pacientes con anticuerpos >1.000 UI/ml; grupo II, pacientes
con anticuerpos entre 100 y 999 UI/ml; y grupo III, pacientes
con anticuerpos entre 11 y 99 UI/ml.
Finalmente, en un subgrupo de 31 pacientes se analizó si la
realización de controles semestrales de niveles de anticuerpos
aportaba alguna información adicional sobre los controles
anuales de estos pacientes.
Los anticuerpos anti-Hbs se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis
de micropartículas (MEIA). El límite
inferior de detección de los anticuerpos fue de 2 mUI/ml,
y el coeficiente de variación intra e interensayo fue del
4,4 y 4,8%, respectivamente. Los pacientes con títulos
iguales o superiores a 1.000 UI/ml fueron considerados
como >1.000 UI/ml.
Los títulos de anticuerpos anti-Hbs >10 UI/ml se consideraron
protectores, mientras que los títulos inferiores se definieron
como pérdida de inmunidad.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS
11.0. Los resultados están expresados como media + DE. La
comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante
la T de Student, y entre las variables categóricas mediante
la chi-cuadrado.
La duración de la inmunidad según el título de anticuerpos
anti-Hbs se analizó mediante las curvas de Kaplan-Meier.
Los valores p 100 UI/ml, nivel que se ha considerado como el
umbral necesario para mantener una adecuada seroprotección
en pacientes en HD. La respuesta a la vacuna de
la HB estuvo relacionada con la edad, siendo la edad media
de los pacientes no respondedores superior a la de
los respondedores. Por el contrario, el sexo y la etiología
de la enfermedad renal crónica no influyeron en la
respuesta (tabla 1).
En los controles anuales sucesivos se detectó una disminución
progresiva de los niveles de anticuerpos. En el
primer control anual posvacunación, un 67,8% de los pacientes
mantenía niveles protectores, y a los seis años
tan sólo el 17,8% de los pacientes mantenía la memoria
inmunológica.
Pacientes no respondedores
Los 62 pacientes que no respondieron a las tres dosis de vacunación
inicial fueron sometidos a dosis de refuerzo adicionales,
aunque sólo 46 pacientes pudieron ser evaluados al final
del primer año, ya que el resto de pacientes fallecieron,
fueron trasplantados o trasladados a otra unidad. La eficacia
global de estas dosis fue del 21,6%: con la primera dosis, un
23,9% de los pacientes seroconvirtió; con la segunda dosis,
un 12%; y con la tercera, un 37,7% (tabla 2). Un 42,8% de
los pacientes que seroconvirtió presentó un nivel de anticuerpos
anti-Hbs >100 UI/ml. El porcentaje de pacientes que
mantuvo niveles de anticuerpos protectores tras la primera
dosis de refuerzo fue del 69,2% en el primer control anual
posterior.
Respuesta inmunológica y título de anticuerpos
En el subgrupo de 63 pacientes con un seguimiento de tres
años, 7 pacientes fueron incluidos en el grupo I, 28 en el grupo
II y 28 en el grupo III. La edad media de estos grupos fue
Tabla 1. Respuesta inicial a la vacuna de la hepatitis B
Respondedores No respondedores p
Media de edad 59,1 ± 12,9 66,6 ± 12,6

originales
M. Pin y cols. Respuesta a la vacuna de la hepatitis B en hemodiálisis
Tabla 2. Dosis de refuerzo adicionales en pacientes no respondedores
N n %
1.ª dosis 46 11 23,9
2.ª dosis 25 3 12
3.ª dosis 14 5 35,7
4.ª dosis 7 0 0
5.ª dosis 5 2 40
N: número de pacientes revacunados; n: número de pacientes respondedores a las dosis de refuerzo; %: porcentaje de pacientes respondedores a
las dosis de refuerzo.
de 55,5 (33-78), 62,8 (29-78) y 57,2 (26-75) años, respectivamente.
El título de anticuerpos en el grupo II y III fue de
55 (12-98) y 290 (100-978) UI/ml, respectivamente.
En la figura 1 se expresa la probabilidad de los pacientes de
permanecer protegidos después de la vacunación. Al finalizar
el seguimiento, el 75% de los pacientes del grupo I mantenía
la seroprotección frente al 47% del grupo II (p = 0,08) y el
34% del grupo III (p = 0,02). Por el contrario, no se observaron
diferencias significativas entre el grupo II y el grupo III.
Importancia de los controles semestrales de
anticuerpos
De los 31 pacientes de los cuales se disponía de controles semestrales
y anuales de anticuerpos, la determinación de los
controles semestrales aportó una información adicional. En
cuatro de los 25 pacientes respondedores a la vacuna, los niveles
de anticuerpos ya se habían negativizado a los seis meses,
por lo que estos pacientes podrían haberse beneficiado
de una dosis de recuerdo más precoz. Finalmente, siete pacientes
no respondedores al control anual presentaban niveles
protectores de anticuerpos en los controles semestrales.
Este grupo de pacientes se habría considerado como no respondedor
a la vacuna si sólo se hubiera realizado un control
anual.
los pacientes vacunados desarrolla inmunidad, cifra similar a
la mostrada en otros estudios 8,18 . Incluso en los protocolos que
incluyen la administración de cuatro dosis dobles de vacuna
en los meses 0, 1, 2 y 6, los resultados obtenidos de seroconversión
tampoco son óptimos y oscilan entre un 58 y un
80% 8,19 . Esta insuficiente respuesta a la vacuna de la HB está
relacionada con una deficitaria inmunocompetencia, característica
de la enfermedad renal crónica avanzada 4,5 . También
se han identificado otros factores moduladores que afectan de
forma negativa esta respuesta, como la edad, la diabetes, la
malnutrición, el déficit de eritropoyetina y la adecuación y la
duración de la diálisis, entre otros 19,20 . La falta de respuesta de
nuestros pacientes estuvo relacionada con la edad, de forma
que el porcentaje de respondedores disminuyó con la mayor
edad de los pacientes. Por el contrario, otros factores, como
la presencia de diabetes, no influyeron en la respuesta de esta
población.
En los pacientes que no responden a la vacunación inicial
se ha recomendado la revacunación con tres dosis adicio-
1,0
0,8
DISCUSIÓN
En este trabajo, presentamos la experiencia de un protocolo
de vacunación de la HB que finalizó en el año 2002 utilizando
la pauta clásica de tres dosis dobles de vacuna. A partir del
año 2003, este protocolo se modificó en el año 2003 al finalizar
el estudio, aumentando a cuatro dosis dobles de vacuna
15,16 , pauta que actualmente se está siguiendo en nuestra
Unidad.
Probabilidad
0,6
0,4
0,2
0,0
1 2 3
Tiempo de seguimiento en años
A pesar de la controversia existente en cuanto a efectividad
de la vacuna de la HB en pacientes en HD, debido a la reducida
eficacia de la vacuna y a la baja incidencia de infección
por el virus de la HB, su uso se ha generalizado en esta población
de pacientes 17 . En nuestra experiencia, el 54,4% de
418
▲ Ac anti-HB >1.000 UI/ml,
• Ac anti-HB 11-99 UI/ml
■ Ac anti-HB 100-999 UI/ml,
Figura 1. Probabilidad de mantener la seroprotección tras el primer año
de vacunación.
Nefrología 2009;29(5):415-420

M. Pin y cols. Respuesta a la vacuna de la hepatitis B en hemodiálisis
originales
nales de vacuna, obteniéndose respuesta en un 40-50% de
los pacientes 8 , aunque en algunos estudios ésta es muy inferior
7 . La utilización de la vía intradérmica ha demostrado
utilidad como vía de revacunación en los pacientes no
respondedores, aunque técnicamente plantea problemas
en su administración 12 . Se ha especulado que los pacientes
no respondedores a la vacunación inicial podrían haber
desarrollado una inmunidad celular sin respuesta humoral,
y que la revacunación sería capaz de inducir una
respuesta humoral en esta población 21 .
La guía sobre enfermedades víricas en hemodiálisis de la
S.E.N. 2 recomienda la administración de una segunda pauta
de vacunación en los pacientes que no hayan obtenido respuesta
a la vacunación (AcHbs 1.000 UI/ml mantenía la seroprotección a los cuatro años de
la vacunación, mientras que este porcentaje fue inferior en los
pacientes con títulos de anticuerpos inferiores. Un hecho llamativo
en nuestro estudio fue no encontrar diferencias significativas
en el mantenimiento de la memoria inmunológica
entre los pacientes con títulos iniciales entre 11-99 y 100-999
UI/ml. Un título de anticuerpos de 100 UI/ml se considera
como el umbral necesario para mantener una adecuada protección
inmunológica en pacientes que están inmunocomprometidos
13 . En nuestro estudio, este título no ofreció una mayor
seroprotección a largo plazo que los títulos inferiores, lo
que sugiere que otros factores, independientes de la respuesta
inicial a la vacunación, podrían influir en el mantenimiento
o pérdida de la memoria inmunológica.
Las recomendaciones actuales en el seguimiento de los pacientes
vacunados contra la HB sugieren realizar controles
anuales de anticuerpos anti-HB 16 , aunque no hay unanimidad
con relación a la frecuencia de estos controles. De hecho,
existe una gran variabilidad en la periodicidad de estos
controles en las diferentes unidades de diálisis 23 . Asimismo,
debido al importante porcentaje de pacientes que pierden la
memoria inmunológica y a que la pérdida de anticuerpos
Nefrología 2009;29(5):415-420
puede ser precoz, se ha sugerido que en estos pacientes podría
ser útil la realización de controles más frecuentes, entre
6-12 meses después de la vacunación 24 . En nuestro estudio,
el control anual de anticuerpos hace que el tiempo
transcurrido entre la última dosis de vacuna y la determinación
de la tasa de anticuerpos sea muy variable, y que enfermos
clasificados como no respondedores, en realidad,
puedan ser respondedores con baja tasa de anticuerpos y rápida
desaparición de la misma. De hecho, nuestros resultados
demuestran que la realización de controles semestrales
podría facilitar el reconocimiento de un número importante
de pacientes que podría beneficiarse de una dosis de recuerdo
semestral en lugar de anual y, además, facilitaría una correcta
identificación de la respuesta a la vacunación en estos
pacientes no respondedores.
En resumen, en nuestra experiencia, la administración de tres
dosis dobles de vacuna recombinante contra la HB consigue
inmunizar a la mitad de los pacientes en HD. La edad es un
factor determinante en la respuesta inicial a la vacunación.
Una tercera parte de los pacientes pierde la memoria inmunológica
en el primer año de seguimiento. El título de anticuerpos
tras completar el protocolo de vacunación es predictor
del mantenimiento de esta memoria. La administración de
dosis de refuerzo consigue inmunizar a una cuarta parte de
los pacientes no respondedores, y los controles semestrales
pueden ser de utilidad para el mejor control y manejo de la
vacunación en esta población.
BIBLIOGRAFÍA
1. European best practice guidelines for haemodialysis. Section VI.
Haemodialysis-associated infection. Nephrol Dial Transplant
2002;17(7):72-87 .
2. Barril G, González Parra E, Alcaraz R, Arenas D, Campistol JM,
Caramelo C, et al. Guía sobre enfermedades víricas en hemodiálisis.
Nefrología 2004; 24(2):43-66.
3. Daroza G, Loewen A, Djurdjev O, Love J, Kempston C, Burnett S,
et al. Stage of chronic kidney disease predicts seroconversion after
hepatitis B immunization: Earlier is better. Am J Kidney Dis
2003;42:1184-92.
4. Fabrizi F, Bunnapradis S, Martin P. HBV infection in patients with
end-stage renal disease. Semin Liver Dis 2004;24(1):63-70.
5. Tang S, Lai KN. Chronic viral hepatitis in hemodialysis patients.
Hemodial Int 2005;9:169-79.
6. Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Zang EA, Harley EJ, Szmuness W.
Hepatitis B vaccine in patients receiving hemodialysis. Immunogenicity
and efficacy. N Engl J Med 1984;311:496-501.
7. Buti M, Viladomiu L, Jardi R, Olmos A, Rodríguez JA, Bartolomé J,
et al. Long-term immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine
in hemodialysis patients. Am J Nephrol 1992;12:144-7.
8. Recommendations for preventing transmission of infections among
chronic hemodialysis patients. Centres for Disease Control and
Prevention. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-5):1-43.
9. Peces R. Inmunización frente a la hepatitis B y persistencia de
419

originales
M. Pin y cols. Respuesta a la vacuna de la hepatitis B en hemodiálisis
memoria inmunológica. Nefrología 2002;22:503-6.
10. Litjens NHR, Huisman M, van den Dorpel M, Betjes MGH. Impaired
immune responses and antigen-specific memory CD4+ T cells in
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2008;19:1483-90.
11. Chow KM, Law MC, Leung CB, Szeto CC, Li PK. Antibody response
to hepatitis B vaccine in end-stage renal disease patients. Nephron
Clin Pract 2006;103:c87-c88.
12. Fabrizi F, Andrulli S, Bacchini G, Corti M, Locatelli F. Intradermal
versus intramuscular hepatitis B-re-vaccination in non-responsive
chronic dialysis patients: a prospective randomized study with
cost-effectiveness evaluation. Nephrol Dial Tranplant 1997;12:1204-11.
13. Kong NCT, Beran J, Kee SA, Miguel JL, Sánchez C, Bayas JM, et al. A
new adjuvant improves the immune response to hepatitis B vaccine
in hemodialysis patients. Kidney Int 2008;73:856-62.
14. Schroth R, Hitchon C, Uhanova J, Noreddin A, Taback SP, Moffatt
ME, et al. Hepatitis B vaccination for patients with chronic renal
failure. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD003775.
15. Rangel MC, Coronado VG, Euler GL, Strikas RA. The Advisory
Comité on Immunization Practices and the American Academy
of Pediatrics. Vaccine recommendations for patients on chronic
dialysis. Semin Dial 2000;13:101-7.
16. Dinits-Pensy M, Forrest GN, Cross AS, Hise MK. The use of vaccines in
adult patients with renal disease. Am J Kidney Dis 2005;46:997-1011.
17. Finelli L, Millar JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. Nacional Surveillance
of dialysis-associated diseases in the United Status, 2002. Semin
Dial 2005;18:52-61.
18. Peces R, Laurés AS. Persistente of immunologic memory in
long-term hemodialysis patients and healthcare workers given
hepatitis B vaccine: role of a booster dose on antibody response.
Nephron 2001;89:172-6.
19. Tsouchnikas I, Dounousi E, Xanthopoulou K, Papakonstantinou S,
Thomoglou V, Tsakiris D. Loss of hepatitis B immunity in hemodialysis
patients acquired either naturally or alter vaccination. Clin Nephrol
2007;68:228-34.
20. Unger JK, Peters H. Hepatitis B in chronic kidney disease: Moving
toward effective prevention. Kidney Int 2008;73:799-801.
21. Chiaramonte M, Ngatchu T, Majori S, Baldo V, Moschen ME,
Renzulli G, et al. Response to an extra dose of hepatitis B vaccine
and specific antibody persistente in non-responders to primary
immunisation. Scand J Gastroenterol 1995;30:601-3.
22. Charest AF, McDougall J, Goldstein MB. A randomized comparison
of intradermal and intramuscular vaccination against hepatitis B
virus in incident chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2000;36:976-82.
23. Beaulieu M, Krajden M, Buxton J, Er L, Djurdjev O, Levin A. Variability
of hepatitis B testing in British Columbian ESRD patients: the case
to focus on implementation of guidelines. Am J Kidney Dis
2008;52:939-46.
24. Davis JP. Experience with hepatitis A and B vaccines. Am J Med
2005;118(10A):7S-15S.
420
Nefrología 2009;29(5):415-420

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Efecto antiproteinúrico del bloqueo del sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en los
pacientes obesos. ¿Cuál es la opción terapéutica
más eficaz?
E. Morales, A. Huerta, E. Gutiérrez, E. Gutiérrez Solís, J. Segura, M. Praga
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Nefrología 2009;29(5):421-429.
RESUMEN
Introducción: La obesidad aumenta el riesgo de proteinuria e
insuficiencia renal crónica, y acelera la progresión de enfermedades
renales. En los pacientes obesos existe un aumento de la
actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
y de los niveles de aldosterona. Ningún estudio ha comparado
la eficacia de las diferentes estrategias antiproteinúricas actualmente
disponibles (inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina
[ARA], antagonistas de la aldosterona) en pacientes
obesos con nefropatías proteinúricas. Métodos: Es un estudio
prospectivo y aleatorizado, realizado en un único centro. Fueron
seleccionados doce pacientes obesos (índice de masa corporal
>30 kg/m 2 ), con proteinuria >0,5 g/24 h, de nuestras consultas
de Nefrología. Los pacientes fueron tratados
consecutivamente durante seis semanas y en orden aleatorio
con un IECA (lisinopril 20 mg/día), una terapia combinada con
IECA más ARA (lisinopril 10 mg/día más candesartán 16 mg/día)
y eplerenona (25 mg/día). Se estableció un período de lavado
de seis semanas entre los diferentes períodos de tratamiento.
El objetivo principal del estudio fue el cambio en la proteinuria
de 24 h al final de cada período de tratamiento y el número
de pacientes que mostraban una reducción de la proteinuria
superior al 25% con respecto al valor basal. Resultados: La
reducción de la proteinuria obtenida por lisinopril (11,3 ±
34,8%) no fue estadísticamente significativa con respecto al valor
basal, mientras que la reducción con lisinopril y candesartán
(26,9 ± 30,6%) y eplerenona (28,4 ± 31,6%) mostró una diferencia
estadísticamente significativa frente a sus valores
basales (comparación intragrupo) y frente al grupo de lisinopril
(comparación entre grupos). El número de pacientes que
mostraron una reducción mayor al 25% de la proteinuria fue
significativamente mayor con eplerenona (67%) y lisinopril +
candesartán (67%) que con lisinopril (25%). Conclusiones: La
monoterapia con antagonistas de la aldosterona (eplerenona)
y la terapia de combinación con IECA + ARA fueron más efec-
Correspondencia: Enrique Morales Ruiz
Servicio de Nefrología.
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
emoralesr@senefro.org
tivos que los IECA en monoterapia para reducir la proteinuria
en pacientes obesos con diferentes tipos de nefropatías crónicas
proteinúricas.
Palabras clave: Obesos. Bloqueo del SRAA. Proteinuria.
ABSTRACT
Background: Obesity increases the risk of proteinuria and
chronic renal insufficiency and hastens the progression of renal
diseases. Increased activity of renin-angiotensin-aldosterone
system and elevated levels of aldosterone are common in
obese patients. No studies have compared the efficacy of the
currently available antiproteinuric strategies (ACE inhibitors
–ACEI-, angiotensin receptor blockers –ARB-, aldosterone
antagonists) in obese patients with proteinuric renal diseases.
Methods: Single centre, prospective, randomized study. Twelve
obese patients (body mass index >30 Kg/m 2 ) with proteinuria
>0.5 g/24 h were selected from our outpatient renal clinic.
Patients were consecutively treated during 6 weeks with an
ACEI (lisinopril 20 mg/day), combined therapy ACEI + ARB
(lisinopril 10 mg/day + candesartán 16 mg/day) and eplerenone
(25 mg/day) in random order. A drug washout period of 6
weeks was established between the different treatment
periods. The primary outcome point was the change in 24-h
proteinuria at the end of each treatment period and the
number of patients showing a proteinuria reduction greater
than 25% of baseline. Results: The reduction in proteinuria
induced by lisinopril (11.3 ± 34.8%) was not statistically
significant with respect to baseline, whereas that of lisinopril
plus candesartán (26.9 ± 30.6%) and eplerenone (28.4 ± 31.6%)
showed a statistically significant difference both with respect
to baseline values and to lisinopril group. The number of
patients who showed a greater than 25% proteinuria
reduction was significantly higher with eplerenone (67%) and
lisinopril+candesartán (67%) than with lisinopril (25%).
Conclusions: Monotherapy with an aldosterone antagonist
and combination therapy with ACEI + ARB were more effective
than ACEI monotherapy to reduce proteinuria in obese
patients with proteinuric renal diseases.
Key words: Obese patients. RAAS blockade. Proteinuria.
421

originales
E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una causa reconocida de proteinuria y de
daño renal progresivo 1-3 . Estudios recientes muestran que
la glomerulopatía asociada a la obesidad es una entidad
cada vez más diagnosticada y con una mayor incidencia 3,4 .
Asimismo, la obesidad ha demostrado su participación en
la progresión de diferentes patologías renales 5-7 . La cuantía
de la proteinuria es un importante factor de riesgo en la
progresión de la enfermedad renal en sujetos con nefropatías
diabéticas y no diabéticas, y cualquier medida terapéutica
que permita reducir la cantidad de proteinuria desarrollará
una influencia favorable, renoprotectora, sobre la
evolución a largo plazo de la función renal 8,9 . Entre estas
medidas terapéuticas, el bloqueo del SRAA en sus diferentes
modalidades, los IECA, los ARA, la combinación de
IECA y ARA, y más recientemente los antagonistas de la
aldosterona y de la renina, representan las medidas antiproteinúricas
más eficaces 10-13 . Considerando lo anteriormente
expuesto, el papel de la obesidad sobre la evolución
de las enfermedades renales y las proporciones epidémicas
que la obesidad ha alcanzado en las sociedades desarrolladas,
la respuesta de los pacientes obesos con nefropatías
proteinúricas a las diferentes estrategias que
bloquean el SRAA es un tema de extraordinaria importancia
clínica, teniendo en cuenta que la actividad del SRAA
está incrementada en la obesidad 14,15 . Estudios recientes sugieren
que los pacientes obesos presentan un incremento
en la síntesis de aldosterona, lo que podría desempeñar un
papel importante en las diferentes complicaciones asociadas
a la obesidad, incluyendo el daño renal 16,17 . Estudios
experimentales desarrollados en animales obesos han demostrado
que el uso de los antagonistas de la aldosterona
reduce drásticamente la progresión de las lesiones renales
18 . Estas investigaciones sugieren que los pacientes obesos
con nefropatías proteinúricas podrían tener una respuesta
antiproteinúrica más favorable a los antagonistas de
la aldosterona que al tradicional bloqueo del SRAA con
IECA o ARA. Sin embargo, no existe ningún estudio clínico
que haya investigado específicamente esta cuestión. Para intentar
demostrar esta hipótesis, diseñamos un estudio prospectivo,
aleatorizado, para comparar la eficacia antiproteinúrica
de un IECA (lisinopril), la combinación de un IECA y un ARA
(candesartán más lisinopril), y un antagonista de la aldosterona
(eplerenona) en pacientes obesos con proteinuria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
El estudio clínico fue aprobado por el comité de ensayos clínicos
de nuestro hospital y se solicitó la firma del consentimiento
informado a cada paciente antes de su inclusión en el estudio.
Los pacientes fueron seleccionados en la consulta de Nefrología
de nuestro hospital. Todos los pacientes cumplían los siguientes
422
criterios: proteinuria superior a 0,5 g/24 h en al menos tres determinaciones
consecutivas en un período de seis meses previo
al estudio; obesidad, definida por un índice de masa corporal
(IMC) superior a 30 kg/m 2 ; y una función renal estable con un
filtrado glomerular (FG) >15 ml/min/1,73 m 2 . Se excluyeron los
pacientes con rápido deterioro de la función renal, con mal control
de la presión arterial media (PAM >100 mmHg), pacientes
que requerían más de tres fármacos antihipertensivos, con una
situación clínica inestable, y pacientes que recibieran tratamiento
con inmunosupresores o AINE. Los pacientes incluidos en el
estudio fueron diabéticos y no diabéticos.
Diseño
Los pacientes seleccionados en este estudio pertenecen al mismo
centro hospitalario, y se trata de un estudio prospectivo y
aleatorizado. A aquellos pacientes que tomaban fármacos bloqueantes
del SRAA se les indicó la necesidad de suspenderlos
durante al menos seis semanas antes del inicio del estudio. Todos
los demás fármacos antihipertensivos, incluyendo diuréticos,
se mantuvieron en la misma dosis a lo largo del estudio.
También se mantuvieron sin cambios otra serie de fármacos
(estatinas, fármacos hipoglucemiantes e insulina en pacientes
diabéticos). La doxazosina fue administrada en algunos pacientes
durante el período de seis semanas previo a la aleatorización
y durante los períodos de lavado para el control de la
PA. Los pacientes mantuvieron su dieta habitual. Después de
la aleatorización, los pacientes fueron incluidos de forma consecutiva
durante seis semanas a un tratamiento con lisinopril
(20 mg una vez al día), lisinopril (10 mg una vez al día) más
candesartán (16 mg una vez al día) y eplerenona (25 mg una
vez al día) en orden aleatorio. La aleatorización se realizó mediante
unos sobres que contenían el orden del tratamiento que
el paciente debía recibir. El orden resultante fue IECA, IECA
más ARA, eplerenona en cuatro pacientes, IECA más ARA,
eplerenona, IECA en otros cuatro, y eplerenona, IECA, IECA
más ARA en los cuatro restantes. Se trata de un estudio de diseño
abierto. Se establecieron seis semanas de período de lavado
entre los tres diferentes períodos de tratamiento. La medicación
del estudio fue administrada durante la mañana.
Parámetros clínicos y de laboratorio
Al inicio y al final de cada período de tratamiento se procedió
a la recopilación de los diferentes datos clínicos y bioquímicos.
Se realizó un examen físico general, incluyendo las
mediciones del índice de masa corporal (peso en kilogramos
dividido por el cuadrado de la altura en metros) y del perímetro
abdominal. La PA fue medida tras cinco minutos de
reposo con el paciente sentado, con un dispositivo automático.
Se registró la media de tres lecturas. La PAM se calculó
como la suma de la tercera parte de PA sistólica (PAS) y las
dos terceras partes de la PA diastólica (PAD). Las analíticas
realizadas incluían recuento sanguíneo completo, creatinina
Nefrología 2009;29(5):421-429

E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
originales
sérica, glucosa, sodio, potasio, ácido úrico, calcio, fósforo,
colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos,
proteínas totales, albúmina, bilirrubina, transaminasas
hepáticas, proteína C-reactiva y hemoglobina glucosilada en
pacientes diabéticos. Las muestras de sangre para la actividad
de la renina plasmática y aldosterona también se tomaron
en cada visita, tras 30 minutos de reposo en decúbito supino.
El día antes de cada visita los pacientes recogían
muestras de orina durante 24 horas para las determinaciones
urinarias de proteinuria, sodio, potasio y la excreción de
creatinina. Además, se recogió una muestra de la primera
orina de la mañana para realizar el cociente proteína-creatinina.
Se utilizó un autoanalizador estándar para la medición
de los parámetros bioquímicos. La actividad de la renina
plasmática se midió con RIA, que detecta la cantidad de angiotensina
I producida por hora, en presencia del exceso de
angiotensinógeno (nanogramos de la angiotensina I producido
por mililitro de plasma por hora). La aldosterona se midió
utilizando un dispositivo RIA.
Objetivos del estudio
El objetivo principal del estudio fue el cambio en la proteinuria
de 24 h al final de cada período de tratamiento. También
fue analizado el número de pacientes que presentaron
una reducción de la proteinuria superior al 25% con respecto
al valor basal de cada período de tratamiento. Los objetivos
secundarios fueron los cambios en la función renal (estimada
por la creatinina sérica y el FG) y en el potasio
sérico.
Tamaño de la muestra
Estudios previos 6,19 mostraban que la adición de los fármacos
antialdosterónicos (eplerenona o espironolactona) sobre otros
agentes bloqueantes del SRAA incrementaban la reducción
de la proteinuria basal entre un 25-50%. En un estudio piloto
realizado por nuestro grupo (datos no publicados), se encontró
que la reducción de la proteinuria en pacientes obesos era
un 35% mayor con los antialdosterónicos que con los IECA
o ARA. Estableciendo un nivel de confianza del 95%, se estimó
que se necesitaban 11 pacientes para poder realizar el
diseño del estudio. Finalmente, fueron seleccionados 12 pacientes
para realizar el estudio.
Análisis estadístico
Los resultados se representan como media ± desviación estándar
y con el rango entre los valores mínimo y máximo. Para
establecer comparaciones entre los grupos con respecto a los
valores basales, se utilizaron el test t de Student y el test de
Mann-Whitney. Se utilizaron el test t de Student o el test de
Wilcoxon para las comparaciones dentro de los grupos. Para
Nefrología 2009;29(5):421-429
las comparaciones entre grupos, se utilizaron el test de Kruskal-
Wallis y el test de Mann-Whitney. Se realizaron correlaciones
mediante el test de Pearson. Se consideraron significativos valores
con una p 60 ml/min/1,73 m 2 ). En este
grupo de pacientes, la proteinuria disminuyó significativamente
en un 39 ± 16% con respecto a los valores basales tras
seis semanas en tratamiento con eplerenona (p = 0,043),
mientras en los pacientes con un FG

originales
E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
La reducción de la proteinuria fue independiente de los cambios en
la PA, el peso corporal o la función renal. No se encontraron correlaciones
significativas entre la reducción de la proteinuria y la proteinuria
basal, la actividad de la renina plasmática o la aldosterona.
Modificaciones en la presión arterial, índice de
masa corporal, función renal y potasio sérico
Como se muestra en la tabla 2, no hubo cambios significativos
en la PA, IMC, creatinina sérica o FG durante los tres diferentes
períodos de tratamiento. Esta estabilidad también se observó entre
los pacientes con FG

E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
originales
Tabla 2. Cambios en la proteinuria, presión arterial, IMC, función renal y potasio sérico durante el
tratamiento con lisinopril, lisinopril más candesartán, y eplerenona
Lisinopril Lisinopril más candesartán Eplerenona
Basal Seis Basal Seis Basal Seis
semanas semanas semanas
Proteinuria (g/24 h) 2,5 ± 2,7 2,16 ± 2,3 2,8 ± 2,8 2,2 ± 2,4*† 2,7 ± 2,8 1,8 ± 1,7*†
(0,5-8,8) (0,3-6,7) (0,5-8,2) (0,1-7,2) (0,5-9,2) (0,3-5,6)
% Reducción de la proteinuria 11,3 ± 34,8 26,9 ± 30,6† 28,4 ± 31,6†
Proteína-creatinina (mg/mg) 1,6 ± 1,24 1,3 ± 1,1* 1,7 ± 1,2 1,30 ± 1,06* 1,7 ± 1,3 1,2 ± 0,8*
(0,4-1,6) (0,2-3,6) (0,3-4,5) (0,3-3,5) (0,4-4,5) (0,1-3,1)
Número de pacientes 3 (25%) 8 (67%)† 8 (67%)†
con descenso de proteinura >25%
PAM (mmHg) 98,3 ± 8,8 97,1 ± 8,7 96,5 ± 5,8 95,3 ± 6 101,7 ± 7,5 101,8 ± 9,2
(83,7-114,7) (82-111) (89,7-109,7) (86,7-103,3) (87,3-113,3) (84-116)
IMC (kg/m 2 ) 33,8 ± 3,1 33,7 ± 3,1 34 ± 3,4 33,9 ± 3,5 33,8 ± 3,3 33,9 ± 3,3
(30,8-39,1) (30,9-39) (30,9-40,7) (30,6-40,1) (30,6-40,1) (31,1-40,2)
Crs (mg/dl) 1,48 ± 0,5 1,53 ± 0,6 1,46 ± 0,5 1,49 ± 0,6 1,44 ± 0,6 1,46 ± 0,5
(0,5-2,6) (0,5-2,8) (0,5-2,7) (0,5-2,8) (0,5-2,7) (0,5-2,4)
FG (ml/min/1,73 m 2 ) 56,2 ± 30 56,3 ± 31 57,2 ± 30,2 56,4 ± 30,1 57,3 ± 29,1 56,8 ± 30,5
(26,2-139,4) (24-139,4) (25,1-139,4) (24-139,4) (25,1-139,4) (28,8-139,4)
Potasio (mEq/l) 4,6 ± 0,4 4,8 ± 0,6 4,5 ± 0,3 4,8 ± 0,6 4,6 ± 0,4 4,5 ± 0,2
(3,9-5,3) (4-6,1) (3,8-5,1) (4-5,9) (4-5,5) (4-4,9)
* p

originales
E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
50
Descenso de la proteinuria (%)
40
30
20
10
*
*
*
*
0
E L + C L
■ TODOS ■ PACIENTES CON FG >60
* p 60 ml/min/1,73 m 2 (n = 5) 2,28 ± 2,33 2,28 ± 2,6 2,67 ± 3,14 2,35 ± 2,85 2,53 ± 2,78 1,51 ± 1,56*†
(0,56-6,37) (0,32-6,7) (0,5-8,1) (0,15-7,2) (0,7-7,4) (0,3-5,6)
% Reducción de proteinuria 8,4 ± 43,2 19,6 ± 44,6† 39,2 ± 16,8†
FG

E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
originales
función renal conservada (FG >60 ml/min/1,73 m 2 ): el
efecto antiproteinúrico en estos pacientes casi se duplicó
respecto a los pacientes que presentaban un FG

originales
E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
4. Praga M, Hernández E, Morales E, Campos AP, Valero MA,
Martínez MA, et al. Clinical features and long term outcome of
obesity-associated focal segmental glomeruloesclerosis. Nephrol
Dial Transplant 2001;16:1790-8.
5. Praga M. Obesity-a neglected culprit in renal disease. Nephrol Dial
Transplant 2002;17:1157-9.
6. González E, Gutiérrez E, Morales E, Hernández E, Andrés A, Bello I,
et al. Factors influencing the progression of renal damage in
patients with unilateral renal agenesis and remnant kidney. Kidney
Int 2005;68:263-70.
7. Bonnet F, Deprele C, Sassolas A, Moulin P, Alamartine E, Berthezène
F, et al. Excessive body weight as a new independent risk factor for
clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J
Kidney Dis 2001;37:720-7.
8. Remuzzi G, Benigni A, Remuzzi A. Mechanisms of progression and
regression of renal lesions of chronic nephropathies and diabetes. J
Clin Invest 2006;116:288-96.
9. De Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z,
Shahinfar S, et al. Proteinuria, a target for renoprotection in
patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL.
Kidney Int 2004;65:2309-20.
10. Jafar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I, Toto R, Remuzzi G, et al.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of
nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data.
Ann Intern Med 2001;135:73-87.
11. Catapano F, Chiodini P, De Nicola L, Minutolo R, Zamboli P, Gallo C,
et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the reninangiotensin
system in primary glomerulonephritis: meta-analysis
and metaregression. Am J Kidney Dis 2008;52:475-85.
12. Epstein M. Aldosterone blockade: an emerging strategy for
abrogating progressive renal disease. Am J Med 2006;119:912-9.
13. Parving HH, Person F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK; AVOID
Study investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2
diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2008;358:2433-46.
14. Xu ZG, Lanting L, Vaziri ND, Li Z, Sepassi L, Rodríguez-Iturbe B, et
al. Upregulation of angiotensin II type 1 receptor, inflammatory
mediators, and enzymes of arachidonate metabolism in obese
Zucker rat kidney: reversal by angiotensin II type 1 receptor
blockade. Circulation 2005;111:1962-9.
15. Engeli S, Bohnke J, Gorzelniak K, Janke J, Schling P, Bader M, et al.
Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system.
Hypertension 2005;45:356-62.
16. KrugAW, Ehrhart-Bornstein M. Aldosterone and metabolic
syndrome: is increased aldosterone in metabolic syndrome patients
an additional risk factor? Hypertension 2008;51:1252-8.
17. Nagase M, Yoshida S, Shibata S, Nagase T, Gotoda T, Ando K, et al.
Enhanced aldosterone signaling in the early nephropathy of rats
with metabolic syndrome: possible contribution of fat-derived
factors. J Am Soc Nephrol 2006;17:3438-46.
18. De Paula RB, Da Silva AA, Hall JE. Aldosterone antagonism
attenuates obesity-induced hypertension and glomerular
hyperfiltration. Hypertension 2004;43:41-7.
19. Ehrhart-Bornstein M, Lamounier-Zepter V, Schraven A, Langenbach
J, Willemberg HS, Barthel A, et al. Human adipocytes secrete
mineralocorticoid-releasing factors. Proc Natl Acad Sci USA
2003;10:14211-6.
428
20. Goodfriend TL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep
apnea, and aldosterone: theory and therapy. Hypertension
2004;43:358-63.
21. Epstein M, Williams GH, Weinberger M, Lewin A, Krause S,
Mukherjee R, et al. Selective aldosterone blockade with eplerenone
reduces albuminuria in patients with type 2 diabetes. Clin J Am Soc
Nephrol 2006;1:940-51.
22. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martínez F, Roniker B, et al.
Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med
2003;348:1309-21.
23. Bomback AS, Kshirsagar AV, Amamoo A, Klemmer PJ. Change in
proteinuria after adding aldosterone blockers to ACE inhibitors or
angiotensin receptor blockers in CKD: A systematic review. Am J
Kidney Dis 2008;51:199-211.
24. Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Antagonist of aldosterone and
proteinuria in patients with CKD: an uncontrolled pilot study. Am J
Kidney Dis 2005;46:45-51.
25. Sato A, Hayashi K, Saruta T. Antiproteinuric effects of
minelacorticoid receptor blockade in patients with chronic renal
disease. Am J Hypertension 2005;18:44-9.
26. Rossing K, Schjoedt KJ, Smidt UM, Boomsma F, Parking HH.
Beneficial effects of adding spironolactone to recommended
antihypertensive treatment in diabetic nephropathy: a
randomized, double-masked, cross over study. Diabetes Care
2005;28:2106-12.
27. Schjoedt KJ, Rosing K, Juhl TR, Boomsma F, Tarnow L, Rossing P, et
al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy.
Kidney Int 2005;68:2829-36.
28. Chrysostomou A, Pedagogos E, MacGregor L, Becker G. Doubleblind,
placebo-controlled study on the effect of the aldosterone
receptor antagonist spironolactone in patients who have persistent
proteinuria and are on long-term angiotensin-converting enzyme
inhibitor therapy with or without an angiotensin II receptor blocker.
Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:256-62.
29. Tylicki L, Rutkowski P, Renke M, Larczynski W, Aleksandrowicz E,
Lysiak-Szydlowska W, et al. Triple pharmacological blockade of the
renin-angiotensin-aldosterone system in nondiabetic CKD: an openlabel
crossover randomized controlled trial. Am J Kidney Dis
2008;52:486-93.
30. Epstein M, Buckalew V, Martínez F, Altamirano J, Roniker B,
Kleiman J, et al. Antiproteinuric efficacy of eplerenone, enalapril,
and eplerenone/enalapril combination therapy in diabetic
hypertensives with microalbuminuria. Am J Hypertens
2002;15(4):24A.
31. Rachmani R, Slavachevsky I, Amit M, Levi Z, Kedar Y, Berla M,
et al. The effect of spironolactone, cilazapril and their
combination on albuminuria in patients with hypertension
and diabetic nephropathy is independent of blood pressure
reduction: a randomised controllad study. Diabet Med
2004;21:471-5.
32. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T.
Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and
angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal
disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet
2003;361:117-24.
Nefrología 2009;29(5):421-429

E. Morales y cols. Bloqueo del SRAA en pacientes obesos
originales
33. Luño J, Praga M, Vinuesa SG. The reno-protective effect of the dual
blockade of the renin angiotensin system (RAS). Curr Pharm Des
2005;11:1291-300.
34. Mann JFE, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H,
Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both,
in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre,
randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-
53.
35. Lewis EJ, Hunsicker L, Bain RP, Rhode RP, for the Collaborative
Study Group: The effect of angiotensin-converting-enzyme
inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-
62.
36. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.
for the Collaborative Study Group: Renoprotective effect of the
angiotensin-receptor antagonist irbersartan in patients with
nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
37. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE,
Parving HH, et al. for the RENAAL Study Investigators: Effects of
Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with
type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.
38. Parving HH, Lehnert H, Bröchner-Mortensen J, Gomis R, Andersen
S, Arner P. The effect of irbersartán on the development of diabetic
nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2001;345:870-8.
39. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et
al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril
on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med
1996;334:939-45.
40. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of
ramipril on declining in glomerular filtration rate and risk of
terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy.
Lancet 1997;349:1857-63.
Nefrología 2009;29(5):421-429
429

originales
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
La importancia de la comorbilidad en el fracaso renal
agudo valorado por los nefrólogos
M. Ortiz Librero, C. Mon Mon, J.C. Herrero Berrón, C. Lentisco Ramírez, C. Gracia Iguacel,
A. Oliet Pala, A.I. Vigil Medina, O. Ortega Marcos, P. Gallar Ruiz, I. Rodríguez Villarreal,
M. Sánchez Sánchez
Área de Nefrología. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)
Nefrología 2009;29(5):430-438.
RESUMEN
Objetivo: analizar las características del fracaso renal agudo
(FRA) en nuestro centro y determinar su influencia en el pronóstico
del mismo y en la mortalidad. Material y métodos: estudio
retrospectivo de los episodios de FRA valorados por nuestro
Servicio durante un período de dos años (2005-2007). Los
criterios de inclusión fueron: elevación de la creatinina sérica
0,5 mg/dl en pacientes con función renal previa normal y de
1 mg/dl en aquéllos con insuficiencia renal crónica previa. Se
registraron factores epidemiológicos, clínicos, analíticos, terapéuticos
y pronósticos. Resultados: valoramos 201 episodios de
FRA. El 62,7% 16,38 (63,68% ±) eran varones. La edad media
fue de 67,35 >65 años). El índice de comorbilidad de Charlson
(ICCH) mostraba unos valores de 3,49 ± 2,43. Ciento quince pacientes
tenían IRC previa al ingreso. El 52,7% fueron prerrenales,
el 34,8% parenquimatosos y el 8,5% obstructivos. El 35,8%
cursaron con oligoanuria. El tiempo medio de ingreso fue de
22,47 ± 21,3 días. El 70,1% de los pacientes recuperaron función
renal al alta. La mortalidad fue del 30,8%. En el estudio
univariante se asociaron significativamente con la mortalidad
(p 65 años);
Comorbility Index of Charlson was 3,49 ± 2,43). 115 ARF
episodes occurred in patients with previous renal failure. ARF
was pre-renal in 52, 7%, renal in 34,8% and post-renal in
8,5%. 35,8% of ARF patients had oliguria or anuria. The
mean duration of ARF/hospitalization was 22,47 days (22,47
± 21,83). The percentage of resolved ARF was 70, 1%.
Mortality was 30, 8%. The univariate analysis showed that
comorbility Index of Charlson, oliguria, low serum albumin,
low cholesterol and anemia were significantly associated
with mortality (p

M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
originales
dentro de éste, en todas las áreas: médicas, quirúrgicas y Unidades
de Cuidados Intensivos (UCI). Hoy en día, los nefrólogos
compartimos esta patología y su manejo en muchos centros
con otras especialidades como Medicina Interna (FRA
prerrenal y necrosis tubular aguda [NTA]) y las (UCI) (FRA
en el enfermo crítico, técnicas de depuración extracorpóreas
continuas).
El FRA se define como un síndrome derivado de un brusco
deterioro del filtrado glomerular, en horas o días, que se manifiesta
por un aumento en sangre de productos nitrogenados
(urea, creatinina, etc.) y por alteraciones de la homeostasis de
fluidos y electrolitos. La falta de marcadores más sencillos y
específicos de daño renal contribuye a que existan más de 30
definiciones de FRA, dificultando la comparación entre distintos
estudios 1 . En artículos recientes dedicados a analizar el
concepto de FRA, no se ha propuesto ninguna definición, si
bien se han indicado diversas consideraciones sobre las características
que ésta debería tener 2-5 .
La incidencia cada vez más importante del FRA 6,7 , su elevada
mortalidad (alrededor de un 50% en las series generales)
y su pronóstico global, que se han modificado poco en los últimos
30 años, lo han convertido en uno de los problemas más
graves con los que se enfrenta el nefrólogo 8 .
El objetivo de nuestro trabajo es analizar de forma retrospectiva
las características del FRA de nuestro Centro, un hospital
de 406 camas de la Comunidad de Madrid que atiende a
una población censada de 182.431 habitantes, teniendo en
cuenta factores epidemiológicos, clínicos, analíticos y terapéuticos.
Asimismo, determinar la influencia que tienen estos
factores en el pronóstico del FRA y en la mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio los episodios de FRA que valoró
el Servicio de Nefrología del Hospital Severo Ochoa en
todas las áreas de hospitalización, con independencia de su
desarrollo en la Comunidad o en el hospital, en el período
comprendido entre el 1 de enero de 2005 y el 1 de enero de
2007.
Se definió como FRA la elevación de la creatinina sérica
(Cr) 0,5 mg/dl por encima de la basal en pacientes con función
renal normal y de 1 mg/dl en aquéllos con IRC previa
9 . Los criterios de recuperación fueron la vuelta de la Cr
sérica a sus valores basales (recuperación completa) o la
mejoría de al menos el 50% de la función renal (recuperación
parcial) si el cuadro clínico era sugestivo de fracaso
renal agudo.
Se registraron factores:
- Epidemiológicos: edad, sexo, servicio de ingreso, tiempo
de ingreso.
Nefrología 2009;29(5):430-438
- Clínicos:
- Factores de comorbilidad asociados que pudieran influir
en el desarrollo del FRA y en su evolución posterior:
hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus
(DM), índice de comorbilidad de Charlson (ICCh),
tratamiento previo potencialmente nefrotóxico.
- Etiología del FRA agrupada de acuerdo a criterios fisiopatológicos
habituales:
- Prerrenal: funcional, por disminución del volumen circulante
efectivo. Cardiorrenal: por disminución del gasto
cardíaco con hipoperfusión renal secundaria.
- Renal o parenquimatosa: patologías agudas por lesión
anatómica de cualquiera de las estructuras renales
(glomérulo, túbulo, intersticio o vasos): glomerulonefritis
agudas primarias o secundarias, nefritis
túbulo-intersticiales agudas (NTI), necrosis tubular
aguda (NTA) con causa hemodinámica, tóxica o ambas
(contraste, pigmenturias, sepsis, quirúrgica, nefrotoxicidad,
otras), necrosis cortical, vasculitis y enfermedad
ateroembólica con afectación renal.
- Obstructiva: patologías que cursan con obstrucción
intrínseca o extrínseca de las vías urinarias. Se consideraron
las de origen tumoral y las de origen no tumoral
separadamente.
- Desarrollo de oliguria, hipotensión arterial.
- Analíticos:
- Creatinina y urea séricas (basal, al ingreso, máximas
y al alta).
- Hemoglobina. Potasio sérico. Sodio en orina. Equilibrio
ácido-base.
- Parámetros nutricionales: colesterol, albúmina,
prealbúmina.
- Parámetros de inflamación: ferritina, proteína C reactiva
(PCR).
- Terapéuticos:
- Tratamiento conservador: diuréticos, hidratación.
- Tratamiento sustitutivo de la función renal (hemodiálisis,
técnicas de depuración extracorpóreas continuas
en UCI).
- Pronóstico: se valoraron como factores pronósticos:
- Tiempo de ingreso.
- Necesidad de ingreso en UCI.
- Necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal.
- Recuperación de la función renal.
- Mortalidad.
Análisis estadístico
La descripción de variables cuantitativas se realizó mediante
media y desviación estándar, y la de variables cualitativas
mediante distribución de frecuencias. La comparación de variables
cualitativas se realizó mediante Chi-cuadrado. Para las
variables cuantitativas, se utilizó la t de Student en el caso de
431

originales
M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
variables con distribución normal y la prueba de Mann
Whitney en los casos de distribución no paramétrica. Los resultados
obtenidos en el estudio univariante se introdujeron
en el análisis de regresión logística. Se consideró estadísticamente
significativo para una p

M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
originales
Tabla 1. Características de los pacientes con FRA. Comparación entre pacientes con función renal previa
normal e IRC de base
Variable n = 201 No IRC previa IRC previa p
(n = 86) (n = 115)
Edad
Media global 67,35 ± 16,38 (m±DE) 62,79 ± 18,76 70,76 ± 13,44 0,001
Edad >65 años 128 (63,68%) 49 (57%) 79 (68,7%)
Sexo
Varones 126 (62,7%) 57 (66,3%) 69 (60%)
S. de ingreso
Nefrología 77 (38,3%) 23 (26,7%) 54 (47%)
S. médicos 90 (44,8%) 48 (55,8%) 42 (36,5%)
S. qurúrgicos 34 (16,9%) 15 (17,4%) 19 (16,5%)
Antecedentes*
HTA 119 (59,2%) 43 (50%) 76 (66,1%) 0,04
DM 56 (27,9%) 20 (23,3%) 36 (31,3%)
I. Charlson 3,49 ± 2,43 2,87 ± 2,38 3,96 ± 2,36 0003
Diuréticos 15 (32,6%) 6 (35,3%) 9 (31%)
IECA/ARA II 9 (19,5%) 4 (23,5%) 5 (17,2%)
AINE 5 (10,9%) 4 (23,5%) 1 (3,4%)
Varios 17 (37%) 3 (17,5%) 14 (48,3%)
Etiología
Prerrenal 106 (52,7%) 33 (34,4%) 73 (63,5%) 0,005
1. Funcional 84 (79,24%) 29 (87,5%) 55 (75,3%)
2. Cardiorrenal 22 (20,75%) 4 (12,5%) 18 (24,7%)
Parenquimatosa 70 (34,8%) 41 (47,7%) 29 (25,2%)
1. NTA 56 (80%) 36 (87,9%) 20 (68,9%N)
2. Glomerular 5 (7,1%) 2 (4,9%) 3 (10,3%)
3. NTI 3 (4,3%) ---------- 3 (10,3%)
4. Otros 6 (10,52%) 3 (7,3%) 3 (10,3%)
Obstructiva 17 (8,5%) 9 (10,5%) 8 (7%)
1. Tumoral 13 (76,5%) 8 (88,9%) 5 (62,5%)
2. No tumoral 4 (23,5%) 1 (11,1%) 3 (37,5%)
Varios 8 (4%) 3 (3,5%) 5 (4,3%)
Formas de presentación
Oliguria 72 (35,7%) 37 (43%) 35 (30,4%)
Hipotensión 63 (31,3%) 22 (25,6%) 41 (35,7%)
Tratamiento
Diuréticos 120 (59,7%) 51 (60%) 69 (60%)
Hidratación 139 (69,2%) 59 (69,4%) 80 (69,6%)
Factores pronósticos
Tiempo de ingreso (d) 22,47 ± 21,83 26,64 ± 24,08 20,85 ± 19,99
UCI 26 (12,9%) 13 (15,1%) 13 (11,3%)
HD/HF** 37 (18,5%) 18 (20,9%) 19 (16,7%)
Recuperación*** 141 (70,1%) 61 (72,1%) 80 (69,6%)
Parcial 61 (43,26%) 32 (52,5%) 51 (63,25%)
Completa 80 (56,7%) 29 (47,5%) 29 (36,25%)
Mortalidad 62 (30,8%) 27 (31,4%) 35 (30,4%)
* Antecedentes personales y algunos fármacos que influyen en la función renal.
** Tratamiento sustitutivo de la función renal (HD = hemodiálisis convencional, HF = hemofiltración venovenosa continua).
*** Recuperación parcial: mejoría de al menos el 50%. Mejoría total: mejoría de la función renal hasta sus valores basales.
0,0007 y 15,16 ± 7,89 vs. 20,46 ± 8,9, p = 0,01, respectivamente).
De los 37 pacientes (18,5%) que precisaron
Nefrología 2009;29(5):430-438
técnicas de soporte renal, tres se quedaron en hemodiálisis
crónica (8,1%).
433

originales
M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
Tabla 2. FRA en servicios quirúrgicos
Servicio FRA en S. quirúrgicos FRA en pacientes intervenidos Tipo de intervenciones
Cx. general 13/34 (38,23%) 8/13 (61,5%) Neoplasias, colecistectomías, hernias
Cx. vascular 5/34 (14,7%) 2/5 (40%) Arteriografía + ACTP + stent. Amputaciones
Urología 8/34 (23,5%) 6/8 (75%) Cirugía vesical, prostática. Nefrectomías
Traumatología 5/34 (14,7%) 4/5 (80%) Fracturas de cadera, fémur, etc.
Ginecología 2/34 (5,9%) 2/2 (100%) Mastectomía
Otorrinolaringología 1/34 (2,9%) 1/1 (100%) Laringuectomía total
El 70,1% de los pacientes habían recuperado su función renal
al alta, según los criterios descritos previamente (recuperación
parcial: 43,26%, recuperación completa: 56,7%).
La comorbilidad asociada era significativamente más baja
en los pacientes que recuperaban función renal (3,17 ± 2,35
vs. 4,27 ± 2,46, p = 0,003), en comparación con los que no
la recuperaban. La etiología prerrenal se asociaba a una
mayor recuperación de la misma (p = 0,07). El desarrollo
de oliguria/hipotensión arterial no se encontró como un factor
determinante de dicha recuperación. El tratamiento con
diuréticos y la expansión de la volemia se asociaron de forma
significativa a la recuperación de la función renal (p =
0,026 y p = 0,001, respectivamente). Los pacientes que recuperaron
función renal tenían unas cifras de Cr máxima
más bajas (4,32 ± 2,49 vs. 5,94 ± 2,16, p = 0,003), una hemoglobina
más elevada (10,95 ± 2,58 vs. 9,7 ± 1,82, p =
0,002) y una menor tendencia a la acidosis (bicarbonato:
22,09 ± 5,74 vs. 20,51 ± 4,49, p = 0,06).
(ExpB: 2,847, IC 95% 1,4-5,6) y los niveles de colesterol
sérico (ExpB: 2,165, IC 95% 0,9-4,9).
Con los anteriores datos, realizamos un modelo predictivo
de mortalidad, asignando los siguientes valores en función
de la OR: ICCh, valores de 1 a 4 dependiendo del cuartil
(1: ≤2, 2: >2- ≤3, 3: >3- ≤5, 4: >5) en que se encontrase el
paciente; la presencia de oliguria, 3 puntos; y el colesterol
por debajo de 105 mg/dl, 2 puntos. Obtuvimos así valores
de 1 a 9 para todos los casos. Aplicando esta escala, desarrollamos
la curva pronóstica que se refleja en la figura 1.
El 30,8% de los pacientes fallecieron, con un porcentaje
mayor de varones (67,74 vs. 32,25%). La mortalidad fue similar
entre jóvenes y mayores (31,25% en pacientes >_65
años y 30,14% en 2- ≤3, 3: >3- ≤5, 4: >5
Colesterol

M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
originales
Tabla 3. Parámetros de laboratorio en los pacientes con FRA. Comparación entre pacientes con función renal
previa normal e IRC de base
Variable n = 201 No IRC previa IRC previa p
(n = 86) (n = 115)
Cr basal (mg/dl) 1,65 ± 0,96 0,97 ± 0,15 2,14 ± 1,12
Cr ingreso (mg/dl) 3,51 ± 2,91 3,22 ± 3,06 3,7 ± 2,79
Cr máxima (mg/dl) 4,69 ± 2,79 4,53 ± 2,09 4,8 ± 2,71
Cr alta (mg/dl) 2,52 ± 1,69 2,1 ± 1,51 2,83±1,75 0,007
Urea ingreso (mg/dl) 138,47 ± 94,17 119,37 ± 102,72 147,31 ± 87,45 0,005
Urea máxima (mg/dl) 177,4 ± 90,32 167,26 ± 99,85 181,09 ± 84,68
Urea alta (mg/dl) 108,01 ± 66,28 82,28 ± 57,38 122,86 ± 67,60
Hemoglobina (g/l) 10,64 ± 2,43 10,91 ± 2,64 10,45 ± 2,25
Potasio sérico (mEq/l) 5,09 ± 1,08 5,03 ± 0,96 5,14 ± 1,15
Sodio orina (mEq/l) 49,5 ± 31,63 55,27 ± 32,10 44,14 ± 30,57
ph 7,33 (r = 6,87-7,6) 7.35 (r = 6,96-7,6) 7,32 (r = 6,87-7,54) 0,045
Bicarbonato (mmol/l) 21,61 ± 5,43 22,11 ± 5,35 21,24 ± 5,47
Colesterol (mg/dl) 150,61 ± 52,31 158,2 ± 56,05 144,30 ± 50,93 0,05
Albúmina (gr/dl) 3,27 ± 0,64 3,17 ± 0,84 3,27 ± 0,58
Prealbúmina (mg/dl) 19,2 ± 8,86 18,89 ± 8,94 19,43 ± 8,87
Ferritina (ng/ml) 295,92 ± 293,52 397,78 ± 409,39 243,72 ± 194,59 0,006
PCR 90,96 (r = 2-554) 96 (r = 2,3-449) 87,62 (r = 2-554)
Función renal normal previa/IRC previa
Los pacientes con IRC previa que desarrollaron un fracaso
renal agudo tenían una edad mayor que los que tenían función
renal previa normal (70,93 ± 13,49 vs. 62,75 ± 18,54, p
= 0,001). El ICCh mostraba unos valores significativamente
más elevados en este subgrupo de pacientes (3,94 ± 2,38 vs.
2,92 ± 2,38, p = 0,003). El 62% de los pacientes con IRC previa
eran hipertensos frente al 37% de hipertensos con función
renal normal (p = 0,04). Los pacientes que ingresaron a cargo
de Nefrología tenían una prevalencia mayor de IRC previa
(46,96% N, 36,52% SM y 16,52% SQ, p = 0,009), con cifras
de Cr significativamente más altas en el momento del
ingreso (N: 4,26 ± 2,39, SM: 2,79 ± 1,93, SQ: 3,74 ± 5,04 (r =
1,99-5,51) (p = 0,004). La etiología prerrenal fue la causa más
frecuente de fracaso renal agudo en los pacientes con IRC
previa al ingreso (p = 0,005). Los pacientes con antecedentes
de IRC presentaban unas cifras de colesterol más bajas
(143,59 ± 51,13 vs. 158,89 ± 55,46, p = 0,05); mayor tendencia
a la acidosis (pH: 7,33 ± 0,10 vs. 7,36 ± 0,09, p = 0,045) y
unas cifras de ferritina significativamente más bajas (229,20
± 173,54 vs. 416,54 ± 409,49, p = 0,006) (tablas 1 y 3).
Pacientes de edad avanzada ( ± 65 años)/
pacientes jóvenes(

originales
M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
Al igual que en otras series, el FRA es más frecuente en varones
y en personas de edad avanzada 10-16 . En muchas ocasiones,
se trata de pacientes con patología asociada de base
(HTA, DM, patología cardiovascular, etc.) en los que el tratamiento
con diuréticos, fármacos bloqueantes del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y AINE es habitual. Si
bien éstos proporcionan beneficios en cuanto a disminución
del riesgo cardiovascular, control del dolor etc., existen situaciones
clínicas de riesgo en las que se pueden comportar
como determinantes del deterioro de función renal, al
producir depleción de volumen o alteración de los mecanismos
de adaptación renal 17 . Es cada vez más frecuente en
la práctica clínica diaria encontrarnos varios de estos fármacos
implicados simultáneamente en los cuadros de insuficiencia
renal aguda.
En nuestra serie, la etiología más frecuente fue la prerrenal
11,17 , apareciendo como mecanismo fisiopatológico
emergente la hipoperfusión renal o la disminución del
gasto cardíaco, cuya incidencia es muy probable que vaya
aumentando en los próximos años. Dentro de la etiología
parenquimatosa, la NTA fue la causa más frecuente, representando
un porcentaje nada despreciable dentro de ésta la
nefrotoxicidad por fármacos, sobre todo los aminoglucósidos.
Se hace pues necesario volver a incidir en el ajuste de
dosis según función renal, en el control de niveles y en la
identificación de factores de riesgo que favorezcan su toxicidad
a nivel renal 18 . La incidencia del FRA obstructivo es
más baja que en otras series 19 , representando el origen tumoral
el subgrupo etiológico más frecuente. Cada vez es más
habitual encontrar pacientes con pluripatología o con procesos
inflamatorios de distinta gravedad en los que coinciden
diferentes factores etiológicos (sobre todo prerrenal y renal)
y que exigen una valoración conjunta y global 17 .
Nuestros datos, al igual que los descritos por otros autores
19 , ponen de manifiesto que el FRA es un problema universal
en la práctica clínica. Se desarrolla en todas las
áreas del hospital tanto médicas como quirúrgicas (Nefrología
38,3%, SM 44,8% y SQ 16,9%), además de en la
UCI. Esto hace que cualquier médico, con independencia
de su especialidad, deba ser capaz de identificar estos episodios.
La etiología del FRA tratado por los nefrólogos
(prerrenal 64,93%, parenquimatosos 24,6%, obstructivo
2,5%, varios 7,79%) difiere de la observada en los servicios
médicos (prerrenal 46,67%, parenquimatoso 44,44%,
obstructivo 7,78%, varios 1,11%) y quirúrgicos (prerrenal
41,17%, parenquimatoso 32,35%, obstructivo 23,53%, varios
2,94%).
Aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes recibieron
tratamiento con diuréticos o hidratación ante el episodio
de FRA; en general, con buena respuesta.
436
El tiempo medio de hospitalización fue superior al descrito
en otras series 19-24 , siendo el desarrollo de oliguria y la presencia
de datos de inflamación/malnutrición los principales factores
determinantes del mismo. Esto podría deberse a la presencia
de una población de edad cada vez más avanzada, con
mayor comorbilidad de base y, por ello, de manejo clínico
más complejo.
Los pacientes que ingresaron en la UCI eran pacientes más
jóvenes, estaban más inflamados y presentaban un fracaso renal
agudo establecido, representativo posiblemente de la gravedad
de su situación clínica. En este contexto, desarrollaron
oliguria e hipotensión arterial, y necesitaron tratamiento sustitutivo
de la función renal con mayor frecuencia que los pacientes
que no precisaron ingreso en UCI.
El tratamiento sustitutivo fue necesario en el 18,5% de los pacientes
evaluados por nosotros. Estas cifras son inferiores al
36% referido en estudios similares 11,12,19,20 . Posiblemente, esto
se deba a que las técnicas de depuración extracorpóreas continuas
se realizan en nuestro centro, como en muchos otros,
por la UCI, no siendo partícipes los nefrólogos en la mayor
parte de las ocasiones del seguimiento de este tipo de pacientes.
La hemodiálisis intermitente sigue siendo la técnica
más frecuente de reemplazo renal (16,4 vs. 7,5%) en el
FRA que nosotros valoramos en nuestro hospital, precedida
o seguida en algunas ocasiones de HFVVC en el paciente
crítico. En todos los casos, se utilizó como dializador una
polisulfona de baja permeabilidad de 1,7 m 2 de superficie.
El número medio de sesiones fue de 4,05 ± 2,95 (r = 1-12).
La etiología parenquimatosa, el desarrollo de oliguria o hipotensión
arterial, las cifras más elevadas de Cr sérica y los
datos de inflamación/malnutrición estuvieron presentes de
forma significativa en los pacientes que precisaron tratamiento
sustitutivo. En nuestro estudio, tres pacientes
(1,49% de todos los pacientes y el 8,1% de los que necesitaron
tratamiento sustitutivo) no recuperaron función renal
y fueron incluidos en un programa de hemodiálisis crónica.
Liaño y Kjellstrand 19,24 describen una incidencia similar.
El 70,1% de los pacientes recuperaron la función al alta. La
etiología prerrenal, la ausencia de oliguria, la presencia de
unas cifras de Cr más bajas y una hemoglobina más elevada
se asociaron a esta recuperación.
La mortalidad global del paciente valorado por el nefrólogo
en nuestro centro es del 30,8%, sensiblemente menor a
la descrita en otras series 19,22-24 . Estas diferencias posiblemente
estén relacionadas con episodios de FRA no valorados
por nuestro Servicio (FRA en la UCI, pacientes con
graves patologías que hacen suponer un rápido desenlace).
No obstante, dos estudios recientes en los que se describe
la evolución epidemiológica y pronóstica del FRA a lo largo
de la última década establecen un descenso en la tasa de
mortalidad atribuible al FRA, a pesar de que objetivan un
incremento de los episodios de FRA en ese período 6,7 .
Como ya se ha descrito previamente 25-27 , la mortalidad es
sensiblemente más baja en los pacientes ingresados en el
Nefrología 2009;29(5):430-438

M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
originales
servicio de Nefrología. Esto puede deberse, por un lado, a
las diferencias en la etiología del fracaso renal en función
del Servicio de ingreso y, por otro, como han sugerido
Feest, Round y Haman 14 , Liaño 19 y otros autores 28-30 , un
diagnóstico inicial más preciso que permite un mejor manejo
terapéutico. De nuevo, la comorbilidad asociada y el
desarrollo de oliguria vuelven a aparecer como factores
pronósticos de mortalidad. La edad avanzada es un factor
discutido como índice de mortalidad en los estudios publicados
al respecto. Algunos han encontrado una clara relación
11,14,21,31 ; otros no han encontrado que tenga peso como
factor aislado, si bien sí asociado a la patología subyacente
29,32-34 . En nuestra muestra, no hemos objetivado una mortalidad
más elevada en los pacientes de edad avanzada. Sin
embargo, la comorbilidad (medida a través del ICCh) aparece
como un factor determinante de mortalidad y es significativamente
mayor en este grupo de pacientes. Esto apoya
la importancia del binomio edad avanzada/patología
asociada como factor de riesgo de mortalidad. Como ya
está descrito en la literatura, la mortalidad fue más elevada
en la población que precisó ingreso en UCI 29,30,35 . La presencia
de datos de inflamación y malnutrición estaban presentes
de forma significativa en los pacientes que fallecieron.
En el análisis de regresión logística, los factores que mejor
explicaban la mortalidad fueron el ICCh, el desarrollo de
oliguria y los niveles de colesterol sérico.
Con estos datos, hemos desarrollado un modelo predictivo
en el que un paciente con un ICCh mayor de 5 (cuartil superior:
4 puntos), presencia de oliguria (3 puntos) y un colesterol
inferior a 105 mg/dl (2 puntos), en total 9 puntos
asignados, conlleva una mortalidad del 100%. En contraposición,
el paciente con índice de comorbilidad inferior a
2 (cuartil inferior: 1 punto), sin oliguria y con colesterol superior
a 105 mg/dl, en total 1 punto asignado, tendrá una
mortalidad en el episodio de FRA del 12% (figura 1).
Estos datos ponen de manifiesto la importancia como factores
pronósticos de la comorbilidad basal, junto con el desarrollo
de oliguria y los datos de malnutrición/inflamación.
Los nefrólogos estamos valorando cada vez más episodios
de FRA en pacientes de edad más avanzada y, sobre todo,
con importante comorbilidad asociada 36 . Esta complejidad
basal posiblemente es la que está determinando el pronóstico
global del FRA (recuperación de función renal, mortalidad),
por encima de factores relacionados con el propio episodio
de fracaso renal (duración, etiología, valores
analíticos, etc.). Frente a este grupo de pacientes, está el paciente
valorado en UCI (26 en nuestro estudio; por tanto,
poco representativos de esta población). Este paciente es
más joven, asocia con frecuencia colapso cardiovascular
(oliguria, hipotensión arterial) y está más inflamado (aumento
de PCR y disminución de prealbúmina). En el pronóstico
del FRA de estos pacientes, es probable que pese
menos la comorbilidad basal y más la gravedad inherente al
propio episodio. En un estudio prospectivo, publicado por
Nefrología 2009;29(5):430-438
Liaño et al. en 2007, se evaluó el seguimiento a largo plazo
de 187 pacientes que habían desarrollado NTA, estableciendo
que la evolución tras el FRA era mejor en los pacientes
jóvenes con ausencia de comorbilidad asociada y en aquéllos
ingresados por politraumatismo, patología quirúrgica o
que precisaron ingreso en UCI. La función renal en el seguimiento
era normal en el 81% de los pacientes. La tasa de
mortalidad tardía era elevada y estaba relacionada con la enfermedad
de base 37 . Estos datos del seguimiento a largo plazo
proporcionan unos resultados similares a los que nosotros
sugerimos en la fase aguda del fracaso renal.
Esta nueva situación sociosanitaria (pacientes cada vez
de más edad, con importante comorbilidad asociada) posiblemente
exige un nuevo enfoque del paciente con
FRA que no sólo debe limitarse a aspectos puramente renales
(metabolismo urémico o hidroelectrolítico), sino
que debe tener en cuenta, con vistas a tomar decisiones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas, la comorbilidad
asociada del paciente.
En conclusión, los pacientes valorados por el Servicio de Nefrología
de nuestro hospital durante el episodio de FRA: 1)
precisaron un tiempo de ingreso mayor que el descrito en
otras series; 2) el desarrollo de oliguria e hipotensión arterial,
junto con la presencia de datos de malnutrición/inflamación,
estuvieron presentes en los pacientes que ingresaron en
UCI; 3) precisaron tratamiento sustitutivo de la función renal
el 18,5%; éste se relacionó con la etiología parenquimatosa,
el desarrollo de oliguria e hipotensión arterial y la presencia
de datos de inflamación /malnutrición; 4) el 70,6%
recuperó la función renal, siendo la ausencia de oliguria, las
cifras de Cr más bajas y unos niveles de hemoglobina más
elevados los principales factores determinantes; y 5) la mortalidad
fue mayor en el grupo con mayor complejidad clínica
basal (ICCh más elevado) en aquellos que desarrollaron
oliguria (mayor daño cardiovascular) y en los que presentaban
unas cifras de colesterol más bajas (síndrome MIA). Estos
datos reflejan el cambio en el tipo de población que estamos
valorando cada vez más frecuentemente los
nefrólogos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mehta RL. Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification:
Time for charge? J Am Soc Nephrol 2003;14:2178-87.
2. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A. Acute renal failure: definitions,
diagnosis, pathogenesis and therapy. J Clin Invest 2003;114:5-14.
3. Warnock DG. Towards a definition and classification of acute kidney
injury. J Am Soc Nephrol 2005;16:3149-50.
4. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Metha RL, Palevsky P. ADQI Work
Group, Acute renal failure-definition outcome measures, animal models,
fluid therapy and information technology needs: the second
international consensus cenference of the acute dialysis quality initiative
(ADQI) group. Critical care 2004;8:2204-12.
437

originales
M. Ortiz Librero y cols. Comorbilidad en el FRA
5. Liaño F, Álvarez LE, Junco E. Definiciones de insuficiencia renal aguda.
Nefrología 2007;27(3):3-14.
6. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, McCarthy EP, Chertow GM. Declining
mortality in patients with acute renal failure, 1998 to 2002. J
AM Soc Nephrol 2006;17:1143-50.
7. Xue JL, Daniels F, Star RA, Kimmel PL, Eggers PW, Molitoris BA, et
al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries,
1992 to 2001. J Am Soc Nephrol 2006;17:1135-42.
8. Liaño F, Pascual J. Fracaso renal agudo: concepto, epidemiología y
aspectos socioeconómicos. En: Liaño F, Pascual J (eds.). Fracaso Renal
Agudo. Barcelona: Masson; 1999;3-13.
9. Barton DR MD, Robert MB MD. Manual of clinical problems in Nephrology.
Little, Brown and Company Boston/Toronto. Acute renal failure
1988;139-65.
10. Vincent JL, Bota DP, de Backer D. Epidemiology and outcome in renal
failure. Int I Artif Organs 2004;27:1013-8.
11. Díaz Gómez JM, Freixas J, Comas L, Castellote E, Nogues RM. Epidemiología
del fracaso renal agudo en un hospital comarcal. Nefrología
1998;18:54-8.
12. Aladrén MJ, Vives P. Características del fracaso renal agudo en los
pacientes de un centro hospitalario comarcal. Nefrología
1996;16:38-45.
13. Martínez J, Martínez E, Herreros A. Tópicos en el manejo clínico del
fracaso renal agudo. Nefrología 2005;25(2):3-9.
14. Feest TG, Round A, Hamad S. Incidence of severe acute renal failure
in adults: Results of a community based study. Brit Med J
1993;306:481-3.
15. Liaño F, Gallego A, Pascual J, García-Martín F, Teruel JL, Marcen R,
et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended prospectively
contrasted study. Nephron 1993;63:21-31.
16. Orofino L, Martín del Yerro J, Díaz Borrego J, Liaño F, Orte L, Ortuño
J. Fracaso renal agudo en el viejo. Nefrología 1984;3:191-5.
17. Lou LM, Gimeno JA, Bequer P, Cruz A, Telmo S, Lou MT, et al. Epidemiología,
aspectos clínicos y manejo del fracaso renal agudo en
una población envejecida dependiente de un hospital comarcal. Nefrología
2002;6:547-54.
18. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal agudo. Nefrología
2003;2:109-13.
19. Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: A prospective,
multicenter, community- based study group. Kidney International
1996;50(3):811-8.
20. Pacual J, Liaño F. The Madrid acute renal failure in the very old. Journal
of American Geriatrics Society 1998;46(6):721-32.
21. Bullock ML, Umen AJ, Finkelstein M, Keane WF. The assessment of
risk factors in 462 patients with acute renal failure. Am J Kidney Dis
1985;5:97-102.
22. Rasmussen HH, Pitt EA, Ibels LS, Mcneil DR. Prediction of outcome
in acute renal failure by discriminant analysis of clinical variables.
Arch Intern Med 1985;145:2015-8.
23. Corwin HL, Teplick RS, Schreiber MJ, Fang LT, Bonventre JV, Coggins
CH. Prediction of outcome in renal acute failure. Am J Nephrol
1987;7:8-12.
24. Kjellstrand CM, Ebben J, Davin T. Time of death, recovery of renal
function, development of chronic renal failure and need for chronic
hemodialysis in patients with acute renal failure. Trans Am Soc Artif
Intern Organs 1981;28:45-50.
25. Liaño F. Fracaso renal agudo: Revisión de 202 casos. Aspectos pronósticos.
Nefrología 1984;4:181-90.
26. Schaefer JH, Jochimsen F, Keller F, Wegscheider K, Distler A. Outcome
prediction of acute renal failure in medical intensive care. Intensive
Care Med 1991;17:19-24.
27. Groeneveld ABJ, Trand DD, Van Der Meulen J, Nauta JJP, Thys LG.
Acute renal failure in the medical intensive care unit: Predisposing,
complicating factors and outcome. Nephron 1991;59:602-10.
28. Khan IH, Catto GRD, Edward M, Macleod AM. Acute renal failure: factors
influencing nephrology referral and outcome. QJM 1997;90:781-5.
29. Star RA. Treatment of acute renal failure. Kidney Int 1998;54:1817-31.
30. Stevens PE, Tamimi NA, Al Hasani MK, Mikhail AI, Kearney E,
Lapworth R, et al. Non specialist management of acute renal failure:
QJM 2005;98:661-6.
31. Montoliu J, Campistol JM, Cases A, Lens XM, Revert L. Mortalidad
y factores pronósticos de supervivencia en la insuficiencia renal aguda
grave que requiera diálisis. Nefrología 1989;9:152-8.
32. Davidman M, Olson P, Kohen J, Leither T, Kjellsatrand C. Iatrogenic
renal disease. Arch Intern Med 1991;151:1809-12.
33. Hou S, Bushinsky DA, Wish J, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital acquired
renal insufficiency: A prospective study. Am J Med
1983;74:243-8.
34. Sánchez Rodríguez L, Martín Escobar E, Lozano L, García F, De Arriba
G. Aspectos epidemiológicos del fracaso renal agudo en el área
sanitaria de Cuenca. Nefrología 1992;12:87-91.
35. Brivet FG, Kleinknelecht DJ, Loirat P, Landais PJ. Acute renal failure
in intensive care units: Causes, outcome and pronostic factors of
hospital mortality; a prospective multicenter study. Crit Care Med
1996;24:192-8.
36. Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J, Khan IH, Simpson K, Cairns S,
et al. A prospective national study of acute renal failure treated with
RRT: Incidence, aetiology and outcomes. Nephrol Dial Transplant
2007;22:2513-9.
37. Liaño F, Felipe C, Tenorio MT, Rivera M, Abraira V, Sáez de Urturi, et
al. Long-term outcome of acute tubular necrosis: A contribution to
its natural history. Kidney Int 2007;679-86.
438
Nefrología 2009;29(5):430-438

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Encuesta sobre la relación existente entre centros de
hemodiálisis extrahospitalarios y hospitales de
referencia en España
M.D. Arenas 1 , A. Bernat 2 , R. Ramos 3 , I. Berdud 4 , A. Blanco 5 .
En nombre del Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria de la Sociedad Española de
Nefrología
1
Hospital Perpetuo Socorro. Alicante. 2 Diaverum Servicios Renales. 3 Centro de diálisis FMC. Hospital St. Antoni Abat. Vilanova.
4
SOCODI Centro de hemodiálisis FME. Córdoba. 5 ICN Dialcentro (FMC). Madrid
Nefrología 2009;29(5):439-448.
RESUMEN
Introducción: Para garantizar una adecuada continuidad
de la asistencia de los pacientes que se dializan en centros
de hemodiálisis extrahospitalarios concertados (CH), es
fundamental que exista una estrecha relación y comunicación
entre los propios CH y los hospitales de referencia
(HR). El objetivo de este trabajo es conocer aspectos actuales
de esta relación para detectar oportunidades de mejora.
Material y métodos: Estudio transversal y descriptivo
mediante dos encuestas autocumplimentadas, una dirigida
a CH (81 preguntas) y otra a HR (56 preguntas), que
abordaban distintos aspectos de la relación entre ambos.
La encuesta se envió a través del correo electrónico disponible
en la S.E.N. Resultados: Se recibió respuesta de 80 CH
y 30 HR. De estos últimos, sólo 27 tenían relación con CH
dependientes de su área. El 70% de los CH pertenecen a
multinacionales y el 16% están ubicados dentro de un hospital.
El 64% de los CH precisa la contratación de no nefrólogos
para la asistencia. Casi un 40% de los nefrólogos
de los CH hace guardias en los HR. Más de tres cuartas partes
de los nefrólogos de los CH están solos durante toda su
jornada laboral. Respecto a la relación entre ambos tipos
de centros, es frecuente la comunicación telefónica bidireccional.
Alrededor de un tercio de los pacientes remitidos
al centro desde el hospital no aporta serologías actualizadas
ni tiene un acceso vascular definitivo realizado. La
remisión del paciente desde el centro al hospital suele ser
muy completa, con pruebas actualizadas e informe completo.
El 41,3% de los CH refería haber sido consultado por
el HR con relación a toma de decisiones acerca de sus pacientes.
Las analíticas y pruebas complementarias de protocolo
en el CH vienen predefinidas por el concierto en el
Correspondencia: María Dolores Arenas Jiménez
Servicio de Nefrología.
Hospital Perpetuo Socorro. Alicante.
lola@olemiswebs.com
65% de los casos, pero pueden ser modificadas en su mayoría
por los propios centros, siendo consensuadas entre
ambos en más de la mitad de los casos. El 60% de los CH
puede pedir directamente interconsultas con otros especialistas,
pero más de la mitad precisa del nefrólogo del HR
para hacerlo. En su mayor parte, la medicación parenteral
es suministrada al centro por el HR, pero más de un tercio
de los centros tiene limitaciones para solicitar al HR medicación
parenteral de uso hospitalario menos común o no
especificada en el concierto. Los HR refieren que la mayoría
de los accesos vasculares se realiza en el propio hospital,
mientras que los CH refieren que esto ocurre sólo en
la mitad de los casos. En más de una tercera parte, las fístulas
de pacientes en prediálisis se realizan en el centro
como colaboración con el HR. La mayoría de los centros
puede intervenir en la decisión de inclusión de sus pacientes
en la lista de espera de trasplante. En sólo la quinta
parte existe una base de datos común entre el CH y el HR,
y menos de la mitad comparte protocolos de actuación u
objetivos comunes. El 62,5% de los centros participa en ensayos
clínicos conjuntos con el HR. Más de la mitad de las
empresas proporciona formación a sus CH, ya sea directamente
por la propia empresa o facilitando la asistencia a
jornadas congresos. Conclusiones: Algunos de los aspectos
que parecen manifiestamente mejorables son: la soledad
de los nefrólogos de los CH y su acceso limitado a la formación;
la adecuada remisión de los pacientes de los HR a
los centros; la autonomía de los nefrólogos a la hora de solicitar
interconsultas a especialistas sin precisar de la tutela
de los nefrólogos del hospital; o la limitación a la hora de
acceder a la medicación de uso hospitalario. Una estrecha
relación entre CH y HR es de gran importancia para asegurar
una mejor y más equitativa asistencia a nuestros pacientes.
La creación de un foro de debate favorecería la
puesta en común y la resolución de estos aspectos.
Palabras clave: Hemodiálisis. Extrahospitalaria. Tratamiento.
439

originales
M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
ABSTRACT
Introduction: To guarantee continuity and equity in the
clinical assistance of patients on hemodialysis in
extrahospitalary centers (EC) a close relationship and a
good level of communication between them and their
reference hospitals (RH) is essential. The aim of this
study was to assess the present situation of this
relationship in our country (Spain) so as to be able to
detect improvement opportunities. Methods: Descriptive
and transversal study using two self-report anonymous
surveys: one for EC (81 questions) and one for RH (56
questions) sent by e-mail to all Spanish EC and RH
registered in the Spanish Society of Nephrology. Results:
We received answers from 80 EC and 30 RH. 70% of the
EC were managed by multinational companies; only 16%
EC were placed in a hospital. 64% of the EC need to
employ nonnephrological medical staff. Nearly 40% of
the EC nephrologists also go on duty at their RH. More
than three quarters of the EC nephrologists are alone
during their workday. Bidirectional telephone
communication is very frequent between EC and RH.
Around a third of the patients sent from RH to EC
arrive without current viral serology and/or without a
functioning vascular access. Most of the patients sent
from EC to RH bring an up-to-date complete medical
report. 41,3% of the EC answered that they were
usually consulted by their RH doctor colleagues about
decisions to be taken regarding their patients. Routine
blood and other medical protocol tests of CE are well
defined in the formal agreement with their RH in 65%
of the cases, although they can be modified by the EC
through consensus with the RH in more than 50% of
the cases. 60% of the EC can directly consult other
specialists in the RH but more than 50% need to do so
through the RH nephrologist . Parenteral medication
used in the ECs is mostly supplied by their RH, but a
third of ECs have some limitations with uncommon or
not concert-specified parenteral drugs. RHs refer that
most of the vascular accesses are done in the hospital,
whereas ECs say that this is true only in half of the
cases. More than a third of the fistulae of predialysis
patients are done in the ECs as part of their
collaboration with RHs. The majority of ECs can share
the decision about patients’ inclusion in renal
transplant waiting list. In only a fifth of the cases is
there a common database between CE and RH, and less
than half share common protocols or objectives. 62,5%
of CEs participate with RHs in clinical trials. More than
half of the dialysis private companies provide
continuous training and education to their ECs
personnel, either directly through the company or
facilitating assistance to courses or congresses.
Conclusions: Some of the relationship aspects that
appear to be clearly improvable are: CEs nephrologist
solitude and their limited access to continuous training
440
and education, an adequate referral of the patients
from the RHs, CEs nephrologist’s autonomy at making
consultations to specialists or their limitations when
asking for hospital medications. A closer relationship
between CEs and RHs is of the utmost importance in
guaranteeing continuity and equity in the clinical
assistance of our hemodialysis patients. The creation of
a debate forum would favour discussion and common
resolution of such aspects.
Key words: Hemodialysis. Non-hospital hemodialysis
centres.
INTRODUCCIÓN
Desde que se inició la hemodiálisis en España en 1957, la diálisis
en el ámbito privado ha estado presente como una respuesta
al lento funcionamiento de la maquinaria burocráticoadministrativa
y a la escasez de plazas en los hospitales
públicos, razones que hicieron que algunos equipos iniciaran
la respuesta de manera independiente. Esto siempre ha creado
debate, diferencias de opinión y sentir entre ambas partes,
como reflejaba un editorial del Dr. de Francisco en 1995 1 .
En la actualidad, una gran proporción de pacientes pertenecientes
al sistema público de salud recibe hemodiálisis en
centros concertados extrahospitalarios y son atendidos por un
grupo también numeroso de nefrólogos que desarrollan su actividad
profesional en estos centros. Para garantizar la equidad
en el tratamiento, estos centros tienen concertados los
servicios con las delegaciones de salud de las distintas Comunidades
Autónomas en todo el territorio nacional.
En el año 2003 se creó el Grupo de Trabajo de Hemodiálisis
Extrahospitalaria, como iniciativa de la Sociedad Española de
Nefrología (S.E.N.). A partir de entonces, se han realizado
numerosas actividades, entre las que destacan las reuniones
anuales, donde se abordan temas de especial interés para los
nefrólogos de ámbito extrahospitalario, así como hacer un esfuerzo
por investigar y dar a conocer al resto de la comunidad
nefrológica española cómo se trabaja en los centros concertados
2 , lo que de alguna manera permite dar respuesta a
algunas de las cuestiones previamente planteadas 1 .
Partiendo de la base de que para garantizar una adecuada continuidad
de la asistencia de estos pacientes es fundamental
que exista una estrecha relación y comunicación entre hospitales
de referencia y centros, así como un conocimiento más
profundo de las dificultades y problemas con los que se enfrenta
cada uno de estos sectores en su relación con el otro,
el Grupo de Hemodiálisis Extrahospitalaria de la S.E.N. ha
diseñado una encuesta con el fin de analizar toda esta problemática
y detectar posibles oportunidades de mejora. En dicha
encuesta se ha abordado, además, la sistemática de trabajo en
los CH y el grado de coordinación con el HR, así como las
Nefrología 2009;29(5):439-448

M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
originales
facilidades que las empresas concertadas dan para la investigación
y la formación continuada.
El objetivo del presente trabajo es evaluar aspectos básicos
de la relación entre los centros de diálisis extrahospitalarios
y los HR a los que pertenecen. El estudio se ha abordado mediante
la técnica de encuesta autocumplimentada, por garantizar
un acceso generalizado y un tiempo de valoración razonablemente
corto.
a. Remisión de pacientes del hospital al centro.
b. Ingresos.
c. Pruebas complementarias y analíticas.
d. Accesos vasculares.
e. Trasplante.
f. Medicación.
5. Procedimientos de trabajo.
6. Investigación.
7. Formación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal y descriptivo mediante un
cuestionario en forma de encuesta. Se invitó a contestar a todas
las unidades de diálisis extrahospitalaria del territorio nacional
y a todos los HR, usando como base de datos el registro
de correo electrónico de la S.E.N. Los datos se recogieron
a través de correo electrónico o fax por los coordinadores del
estudio. El período de recogida de datos se mantuvo abierto
durante dos meses.
Se definió como centro de diálisis extrahospitalario aquel
que estuviese ubicado en zonas estratégicas del área sanitaria
y vinculado a un servicio de Nefrología hospitalario, donde
se recibe tratamiento con hemodiálisis convencional u
otras técnicas.
Se realizaron dos cuestionarios: uno dirigido a los centros extrahospitalarios
de diálisis y otro a los HR.
El cuestionario de centros extrahospitalarios constaba de 81
preguntas, y el cuestionario de los hospitales de referencia de
56 preguntas, la mayoría con respuesta dicotómica (sí/no), y
en otros casos respuesta numérica. Algunas respuestas no son
excluyentes entre sí, y muchos centros presentan fórmulas
mixtas en algunos de los aspectos analizados, por lo que los
porcentajes totales suman más del 100%.
Dichos cuestionarios abordaban los siguientes aspectos:
1. Tipo de empresa a la que pertenece el centro (multinacional,
perteneciente a nefrólogos del hospital, un particular
o una empresa independiente no multinacional).
2. Ubicación del centro y tipo de actividad (extrahospitalario,
dentro de un hospital).
3. Trabajo en el centro:
a. Tipo de vinculación de los nefrólogos con los hospitales
de referencia en caso de que la hubiere (guardias,
consultas, etc.).
b. Trabajo en equipo o como único facultativo de presencia
física.
c. Presencia de médicos no nefrólogos en las unidades y
grado de implicación.
d. Responsabilidad en la toma de decisiones en el centro.
4. Relación con el hospital de referencia:
Nefrología 2009;29(5):439-448
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las respuestas se incluyeron en el paquete SPSS 12.0. Los
resultados se presentan como totales y porcentajes, medias,
desviación estándar de las medias (DE) y rangos. Siguiendo
las normas recientes de notación, la DE se expresa como cifras
entre paréntesis a continuación del valor de media.
RESULTADOS
Respuestas obtenidas
Se recibieron respuestas de 80 centros y 30 hospitales. De estos
últimos, sólo 27 centros tenían relación con centros concertados
de hemodiálisis dependientes de su área.
Características de los centros
En la tabla 1 se muestran las características de los centros extrahospitalarios.
En 29 centros (36,2%) la asistencia está realizada
únicamente por nefrólogos; el resto precisa de contratación
de no nefrólogos para la asistencia. En un 57,5% (N =
46) de los centros, los médicos no nefrólogos son supervisados
por un nefrólogo, en un 61,3% (N = 49) se quedan solos
durante la sesión de diálisis y un 35% (N = 28) lleva la atención
completa del paciente, incluyendo el seguimiento y el
control de las analíticas y los tratamientos. El 38,7% (N = 31)
de los nefrólogos de los centros realiza guardias en hospitales
públicos, un 20% (N = 16) en su HR y el 18,7% (N = 15)
en hospitales distintos al hospital del que depende su centro.
El 78,7% (N = 63) de los nefrólogos que trabaja en los centros
está sólo durante toda su jornada laboral, un 41,2% (N =
33) no coincide con ningún compañero y un 37,5% (N = 30)
coincide sólo en los cambios de turno. Sólo el 21,2% (N =
17) de los médicos trabaja durante el mismo horario junto con
otros compañeros médicos.
Respecto a los HR, el 90% de los que respondieron la encuesta
(27/30) tenía algún CH concertado dependiente de ellos,
en un número que oscilaba entre 1 y 5 (media 2,08 centros).
De estos centros, el 59,2% pertenecía a una multinacional, el
11,1% pertenecía a un particular, el 29,6% a una empresa independiente,
no multinacional. Cuatro hospitales (14,8%) re-
441

originales
M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
Tabla 1. Características generales de los centros (N = 80 centros)
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS CENTROS N %
Pertenencia del centro
Multinacional 56 70
Nefrólogos del hospital 2 2,5
Particular 2 2,5
Empresa (no multinacional) 20 25
Ubicación del centro y tipo de actividad
Extrahospitalario 67 83,7
Dentro de un hospital 13 16,2
Se realiza actividad nefrológica distinta a hemodiálisis
(consultas, ingresados) 13
16,2
Toma de decisiones respecto a la dinámica del centro habitual
Nefrólogo del centro 73 91,2
Nefrólogos del hospital 3 3,7
Personal no nefrólogo de la empresa 4 5
ferían que los nefrólogos del centro hacían guardias en el hospital,
y tres (11,1%) que los nefrólogos del centro realizan
otras tareas diferentes a las guardias dentro del hospital (consultas
externas, hospitalización, investigación, etc.). Un 22,2%
(N = 6) de los hospitales que han respondido toma decisiones
sobre la organización y las compras en el centro concertado.
RELACIÓN ENTRE LOS CENTROS CONCERTADOS Y
LOS HOSPITALES DE REFERENCIA
Remisión inicial de pacientes desde el hospital al
centro y los ingresos hospitalarios
La tabla 2 muestra la forma de remisión de pacientes entre
centros y hospitales para ingreso hospitalario y la remisión
desde el hospital al centro al alta del paciente, de acuerdo con
las respuestas remitidas por los CH y los HR.
En un 75% de centros (N = 60), los médicos del centro refieren
tener posibilidad de hacer un seguimiento de su paciente
cuando está ingresado en el HR.
Gestión de las pruebas complementarias y
analíticas desde los centros
En el 73,7% (N = 59) de los centros que contestaron la encuesta
existe la posibilidad de hacer analíticas y pruebas complementarias
en el mismo centro. En el 65% de los casos la
decisión de qué analíticas y pruebas complementarias se deben
realizar vienen predefinidas por el concierto con la administración,
pero pueden ser modificadas o influenciadas por
decisiones que en un 72,5% (N = 58) corresponden a los nefrólogos
del centro y en un 17,5% (N = 14) al HR. En ocho
centros (10%) ni el nefrólogo del centro ni el HR influyen en
442
esta decisión. Las respuestas obtenidas de los HR en este aspecto
fueron similares a las de los centros: las analíticas vienen predefinidas
por el concierto con la administración en un 51,8% de
los centros (N = 14). En un 66,6% (N = 18) los nefrólogos del
centro pueden decidir, en un 18,5% (N = 5) es el HR quien decide,
en un 14,8% (HN = 4) ni el nefrólogo del centro ni el HR
influyen en esta decisión. En un 59,2% (N = 14) se consensúan
entre el centro y el hospital.
En la figura 1 se muestra dónde se realizan las analíticas urgentes
y de protocolo de los centros. Un 95% (N = 76) de los
centros refiere poder pedir analíticas que no estén en el protocolo
previamente estipulado, en base a incidencias clínicas
desde el propio centro de diálisis y un 77,7% (N = 21) de los
hospitales refrenda esta afirmación.
Gestión de las interconsultas a especialistas y del
suministro de medicación parenteral al centro
El 35% (N = 28) de los centros refiere mantener comunicación
con otros servicios del HR directamente, sin precisar la
mediación del nefrólogo del hospital; el 43% (N =35) mantiene
esta relación pero a través del nefrólogo del hospital; y
en un 21,2% (N = 17) de centros no existe esta comunicación.
Treinta y un centros (38,7%) refieren tener limitaciones para
utilizar y solicitar al HR alguna medicación parenteral de uso
hospitalario menos común o no especificada en el concierto,
como antibióticos, urocinasa, etc. (tabla 3).
Gestión de accesos vasculares
La tabla 4 muestra cómo se gestionan los accesos vasculares
entre CH y HR. Hasta el 33,8% (N = 27) de los centros afirma
que incluso las fístulas de pacientes en situación de prediálisis
Nefrología 2009;29(5):439-448

M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
originales
Tabla 2. Forma de remisión de pacientes entre centros y hospitales para ingreso hospitalario y la remisión
desde el hospital al centro al alta del paciente
REMISIÓN DE PACIENTES DEL HOSPITAL AL CENTRO Centros Hospitales
El hospital de referencia generalmente avisa al centro
cuando va a mandar un enfermo por primera vez y comenta el caso 77,5% 92,5%
El paciente que llega al centro por primera vez
suele traer al día la serología y las pruebas complementarias 35% 100%
El paciente que llega al centro por primera
vez suele traer un acceso vascular realizado 31,3% 100%
INGRESOS
El nefrólogo del centro realiza directamente el seguimiento
del paciente en el HR 26,3%
El nefrólogo del centro realiza un seguimiento de los pacientes ingresados
en el HR vía telefónica, contactando con los nefrólogos del hospital 88,7% 77,7%
(en el 59,2% llama
el hospital al centro)
El nefrólogo del centro sólo sabe lo que ha sucedido
con el paciente cuando regresa, a través del informe clínico 21,3%
En las decisiones que se toman acerca del paciente que ingresa en el
HR del centro, el nefrólogo del centro es consultado por el HR 41,3% 40,7%
El centro remite al paciente a ingresar al hospital con informe médico 98,8% 77,7%
(remisión inmediata
en el 96,2%)
El centro avisa al hospital antes de remitir un paciente para ingreso 98,8% 85,1%
Cuando regresa el paciente del ingreso en el hospital, llega con informe 93,8% 100%
Cuando regresa el paciente del ingreso en el hospital,
generalmente llaman del hospital 68,8% 92,5%
80
70
68,8 67,5
60
50
40
30
43,8
33,8
20
10
■ Analíticas de protocolo
0
Otro laboratorio
HR
■ Analíticas urgentes
Figura 1. Laboratorio donde se realizan las analíticas urgentes y de protocolo de los centros.
Nefrología 2009;29(5):439-448
443

originales
M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
Tabla 3. Gestión de las interconsultas a especialistas y del suministro de medicación al centro
GESTIÓN DE LAS INTERCONSULTAS A ESPECIALISTAS CENTRO HOSPITAL
El nefrólogo del centro puede pedir interconsultas
directamente al HR sin revisión por un nefrólogo del hospital 60% 37%
El nefrólogo del centro puede pedir interconsultas al HR
siempre supervisadas por un nefrólogo del hospital 25% 25,9%
El nefrólogo del centro no puede pedir interconsultas.
Las pide el nefrólogo o el médico de cabecera 23,8% 40,7%
MEDICACIÓN
La medicación parenteral es suministrada al centro por el HR 86,2% 74%
La medicación que se suministra al centro la decide el HR 38,7% 33,3%
El nefrólogo del centro puede intervenir en las decisiones de medicación 51,8% 43,7%
se realizan por el centro como colaboración con el HR y para
aliviar la lista de espera de accesos vasculares.
El 85% (N =68) de los centros afirma que utiliza urocinasa
en el centro, sólo un 13,8% (N = 11) realiza flebografías en
el centro, un 12,5% (N = 10) coloca catéteres temporales en
el centro y un 13,8% (N = 11) cambia catéteres temporales.
En el resto se envían al centro de referencia.
En las figuras 2 y 3 se muestra la capacidad de resolución de
las incidencias quirúrgicas y de radiología vascular por parte
de los centros en ambas encuestas, teniendo en cuenta que la
resolución de dichas incidencias se resuelve en el centro concertado
en aquellos casos en que se puede remitir a un servicio
de cirugía o radiología vascular de forma privada, autorizada
por concierto.
Gestión de la lista de espera del trasplante
El 35% (N = 28) de los centros gestiona él mismo la lista de
espera de trasplante (decisión de envío a la lista, solicitud de
pruebas, etc.), mientras en el 65% (N = 52) la gestiona el HR.
Según el 81,4% de los hospitales, el centro puede intervenir
en la decisión de inclusión o no de los pacientes en la lista
de espera de trasplante, y en el 55,5% se le da facilidad al
centro para pedir las pruebas complementarias necesarias
para el trasplante.
Procedimientos de trabajo y objetivos
En la tabla 5 se muestran algunos aspectos de la relación entre
centros y hospitales en cuanto a procedimientos de trabajo
y objetivos. Un 72,5% (N =58) de los centros también
comparte protocolos con otras clínicas de la empresa de diálisis
en la que trabaja. Los protocolos se realizan por personal
que trabaja en el centro en el 81,2% de los casos (N = 65).
444
El 44,4% (N = 12) de los hospitales refiere compartir objetivos
comunes con los centros.
Investigación en los centros concertados
Un 70,3% (N =19) de los HR afirma implicar al centro en la
realización de ensayos clínicos, y un 32,5% (N = 26) de los
centros afirma que se hace investigación allí mismo por iniciativa
del mismo centro. Respecto a la realización de ensayos
clínicos en los centros, en un 62,5% (N = 50) se participa
en ensayos clínicos conjuntos con el HR, de los cuales en
el 53,7% (N = 36) de los centros el investigador principal
siempre es alguien del HR y en el 46,3% (N = 31) el investigador
principal es alguien del centro.
Formación en los centros concertados
En lo relativo a la formación de los nefrólogos de los centros
concertados, un 58,8% (N = 47) afirma que la empresa a la
que pertenece proporciona formación impartida por la propia
empresa, en un 31,3% (N = 25) dentro del horario laboral y
contabilizándolo como tiempo trabajado, y facilita la asistencia
a jornadas o congresos en un 67,5% (N = 54). En el caso
de precisar asistir a cursos y congresos, en un 63,7% (N = 51)
de los centros la empresa facilita los días necesarios, y en un
36,2% (N = 29) obliga a devolver los días o a tomarlos como
días de vacaciones. En un 21,2% (N = 17) la empresa da una
aportación económica parcial o total para la asistencia a cursos/congresos.
DISCUSIÓN
La S.E.N. está interesada en homogeneizar el seguimiento del
paciente renal. De ahí la publicación de las distintas guías de actuación
clínica, incluyendo la de CH 3 y el esfuerzo de creación
Nefrología 2009;29(5):439-448

M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
originales
Tabla 4. Gestión de accesos vasculares
ACCESOS VASCULARES CENTRO HOSPITAL
El paciente suele acudir por primera vez al centro de HD
con un acceso definitivo realizado (FAV, Goretex ® o catéter permanente),
aunque se dialice por AV temporal 63,7% 77,7%
Todos los accesos vasculares iniciales se realizan en el HR 51,3% 88,8%
La trombosis de acceso vascular se considera y se trata como
una urgencia en el HR 38,7% 70,3%
de indicadores y estándares de calidad asistencial en hemodiálisis
por parte del Grupo de Gestión de Calidad de la
S.E.N. 4 , donde existe una importante representación de centros
concertados 5 . En el caso del paciente en diálisis, esta labor
es más complicada, ya que la existencia de distintas compañías
de diálisis, con centros ubicados en distintas ciudades,
con distintos HR y distintos criterios de actuación en base a
los conciertos existentes con la Sanidad pública, que difieren
también entre las diferentes comunidades autónomas, añade
condicionantes en la labor de seguimiento del paciente renal.
Para garantizar una adecuada continuidad asistencial de los
pacientes que se dializan fuera del marco del hospital, es básico
que exista una adecuada relación entre los CH concertados
y los HR 3 . El presente estudio describe, por primera vez,
algunos aspectos de esta relación.
Una de las limitaciones del estudio es la baja tasa de respuestas
obtenidas, especialmente entre los HR, aunque viene a ser
similar al de otros estudios españoles similares basados en
encuestas. 2,6,7 En este bajo índice de respuesta ha podido influir
el que la cumplimentación del cuestionario suponía trabajo
y tiempo, y que la participación era voluntaria y no conllevaba
la obtención de un beneficio práctico o individual
concreto. Por otra parte, el cuestionario se distribuyó únicamente
a través del mailing de la S.E.N., por lo que es posible
que algunos centros no lo recibieran. De esta forma, los resultados
del presente estudio, si bien no son representativos
de toda la sociedad nefrológica española, pensamos que ponen
de manifiesto una problemática que es bueno conocer y
abordar. De hecho, el escaso número de hospitales que ha
contestado posiblemente corresponda a los más comprometi-
90
80
70
68,8
81,3
60
50
40
30
31,3
20
17,5
10
■ Incidencias quirúrgicas
0
En centro
HR
■ Incidencias radiología vascular
Figura 2. Capacidad de resolución de las incidencias quirúrgicas y de radiología vascular por parte de los centros. Encuesta a los centros.
Nefrología 2009;29(5):439-448
445

originales
M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
120
100
80
96,2
92,5
60
40
20
0
3,8
7,5
En centro
HR
■ Incidencias quirúrgicas
■ Incidencias radiología vascular
Figura 3. Capacidad de resolución de las incidencias quirúrgicas y de radiología vascular por parte de los centros. Encuesta a los hospitales.
dos con la diálisis concertada y sus respuestas, por lo que no
son representativos del total de hospitales. Por otro lado, al
ser la encuesta anónima, no podemos comparar las respuestas
de centros determinados con sus hospitales concretos,
aunque tampoco era un objetivo de este artículo.
La mayoría de los CH concertados de nuestro país están ubicados
fuera de un hospital, y el garante principal son empresas
multinacionales. En casi las tres cuartas partes de los centros
se requiere la contratación de personal no nefrólogo,
probablemente debido a la escasez de especialistas disponibles
para estos puestos, ya que, ante una relación de ofertademanda
equilibrada para las instituciones sanitarias públicas,
resulta más atractivo para los nuevos especialistas el
trabajo en un hospital (incluso con contratos parciales o como
becarios por un tiempo), por ser el entorno que mejor conocen
y el que tiene mejores perspectivas de promoción laboral.
La contratación de personal no especializado hace que en
un alto porcentaje de casos exista una relación de tutela entre
los nefrólogos especialistas y los no nefrólogos contratados
en las unidades de hemodiálisis. En algunos casos, esto se
debe a las limitaciones impuestas por el concierto, que obligan
a que sea un nefrólogo titulado quien sea responsable de
la prescripción del tratamiento y del seguimiento del paciente,
aunque el médico no nefrólogo tenga muchos años de experiencia
trabajando en un centro.
Casi el 40% de los nefrólogos de los CH mantiene una relación
con el HR en forma de contratos de guardias, y un pequeño
porcentaje realiza otras tareas diferentes a las guardias
Tabla 5. Relación entre centros y hospitales en procedimientos de trabajo y objetivos
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Y OBJETIVOS CENTRO HOSPITAL
Se dispone de una base de datos común entre el centro
concertado y el servicio de Nefrología del HR 17,5% 22,2%
Se comparten protocolos de actuación entre el centro
y el servicio de Nefrología del HR 60% 48,1%
Los nefrólogos de los centros acuden a las sesiones clínicas del HR 33,8% 22,2%
Los nefrólogos de los hospitales acuden a las sesiones clínicas del centro 3,7% 15%
446
Nefrología 2009;29(5):439-448

M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
originales
dentro del hospital (consultas externas, hospitalización, investigación,
etc.), a pesar de la existencia de una ley de incompatibilidades
a nivel nacional que lo prohíbe 8 . Esta ley
data de 1984 y no se ha modificado desde entonces. Sin embargo,
y a pesar de ella, existe una situación de «cierta permisividad»
por parte de algunas administraciones de la Sanidad
pública, que permiten la realización de guardias en los
hospitales públicos de los nefrólogos que trabajan en los centros
concertados, tal y como refleja esta encuesta. Esta situación
no es generalizada en todas las comunidades autónomas,
y entendemos que es un tema que debería ser reevaluado, ya
que la creación de una excepción en el ámbito nefrológico
permitiría, por una parte, dar cobertura a la necesidad creciente
en los hospitales públicos, dado el envejecimiento de la
plantilla, de gente joven para la realización de guardias y, por
otra, contribuiría a mejorar la continuidad de la asistencia de
los pacientes del CH y la relación entre ambos sectores. En
momentos de falta de especialistas, esta ley, en los lugares en
los que se aplica, crea una competencia entre ambos sectores
que no beneficia a ninguno de los dos y no vela por la atención
global del paciente renal.
Más del 75% de los nefrólogos que trabaja en los centros
está sólo durante toda su jornada laboral, y un 40% no
coincide con ningún compañero durante la jornada. Esta
situación, que fundamentalmente se debe a la optimización
estricta de recursos humanos y económicos, tiene
como consecuencia una merma de la comunicación entre
compañeros, una disminución en el consenso y la homogeneidad
de actuaciones (aunque esté minimizada actualmente
por la aplicación de normas y procedimientos en la
mayoría de los centros) 9 , una sensación de aislamiento en
el trabajo y una sobrecarga asistencial que sería recomendable
disminuir. Por otra parte, este hecho puede suponer
una falta de equidad para los pacientes de los centros donde
el médico no nefrólogo es el que está a cargo de la
asistencia, debido a la falta de experiencia nefrológica
cuando se comparan con CH conducidos por nefrólogos.
El asunto se agrava si en estas unidades no existe el solapamiento
de horarios para poder contactar con otros
compañeros o si estos centros no están supervisados por
nefrólogos. Estos principios, basados en la eficiencia (la
mejor relación coste-efectividad) y la equidad (igualdad
de oportunidades) 3 , y señalados por la S.E.N. en las Guías
de Centros de Hemodiálisis, deberían garantizarse a todo
paciente.
Nefrología 2009;29(5):439-448
Las decisiones que se toman en el centro corresponden
mayoritariamente a sus nefrólogos, con lo que gozan de
una cierta libertad de actuación. Sin embargo, llama la
atención el elevado porcentaje de interconsultas supervisadas
por los nefrólogos del hospital, y eso cuando no son
ellos los que directamente las piden. Es posible que esto
exprese, de alguna manera y en algunos casos, una cierta
desconfianza o infravaloración del trabajo de los nefrólogos
de los CH por parte del resto de compañeros hospitalarios,
lo que sin duda es un objetivo a mejorar. De igual
forma, el contacto directo con otros especialistas o servicios
del hospital mejoraría y agilizaría la asistencia al paciente,
así como la integración y satisfacción del profesional
que trabaja en el CH, como ya ocurre en algunos
centros en los que se ha conseguido este tipo de relación
entre CH y HR.
En general, parece existir una buena relación y comunicación
entre los CH y el HR, subjetivamente mejor
para los HR que para los CH, aunque esto puede estar
motivado porque los HR que han contestado la encuesta
sean los más implicados en su relación con los centros
concertados.
Todavía existe más de una cuarta parte de centros en los
que los pacientes no son derivados adecuadamente desde
el HR al CH, y faltan datos importantes, como serologías
actualizadas. Llama la atención la discrepancia en las respuestas
obtenidas entre centros y hospitales: mientras que
los HR refieren remitir al centro en el 100% de los casos
al paciente con informe y serología actualizada, sólo el
65% de los centros dice recibir a los pacientes en tales
condiciones. Esta discrepancia podría reflejar una falta de
autocrítica por parte de los HR, que han contestado la encuesta
y responden lo que «debería ser» más que lo que
«realmente ocurre»; o bien que existe un sesgo y los HR
que han contestado la encuesta sean, probablemente, los
más implicados con los CH, y muchos de los que no han
respondido a la encuesta sean los que no remiten a los pacientes
al centro con los informes y serología debidamente
cumplimentados. La misma explicación podría darse
para otras discrepancias halladas en la encuesta, como el
aviso telefónico previo al alta o comentar los ingresos.
También es significativa la discrepancia respecto al acceso
vascular inicial, que según los HR se realiza en el
88,8% de los pacientes incidentes, y en los centros en los
que esto ocurre se lleva a cabo en el 51,3%; al igual que
las revisiones urgentes de los accesos (70% según los HR
y 38,7% según los centros). En este caso, hay que tener
en cuenta, como se ha señalado antes, que algunos conciertos
de comunidades autónomas permiten la posibilidad
de realizar de forma concertada los accesos vasculares
en los centros.
Parte de la relación entre HR y CH está basada en la voluntad
y el respeto, tanto por parte de los nefrólogos de los
CH como de los nefrólogos del HR. La mayoría de los nefrólogos
de los CH tiene posibilidad, y lo hace en más del 80%
de los casos, de mantener el contacto con el HR y hacer un
seguimiento de su paciente cuando está ingresado a través de
la vía telefónica o directa. Aun así, hasta el 21% no mantiene
esa relación y espera a conocer lo sucedido al alta del paciente
cuando le llega el informe médico. La responsabilidad de
la relación entre HR y CH corresponde a ambas partes: tanto
el centro como el HR han de tomar actitudes de acercamien-
447

originales
M.D. Arenas Jiménez y cols. Centros de hemodialisis extrahospitalarios y hospitales de referencia
to. La relación de respeto del HR a CH se refleja en que el
41% de los centros refería haber sido consultado en ocasiones
por el HR con relación a la toma de decisiones acerca de
sus pacientes ingresados. Los nefrólogos del centro pueden
aportar información muy valiosa al hospital acerca de pacientes
que conocen mucho mejor y por largo tiempo, y esta comunicación
puede redundar en beneficio del paciente. En
muchos casos, los nefrólogos de los centros han valorado
conjuntamente con el paciente e incluso con sus familias
una conducta más conservadora respecto a una situación de
riesgo grave para el paciente e, incluso, en algunos casos
pueden disponer o saber de la existencia de documentos firmados
de voluntades anticipadas.
Uno de los objetivos que deberíamos establecer es que todas
las unidades extrahospitalarias fortalezcan su vinculación
con el hospital del que dependen. La existencia de vínculos
tanto clínicos como de investigación son aspectos fundamentales
para mejorar la calidad asistencial del centro y estimular
al personal que trabaja en ellos 10 . Está claro que este porcentaje
no es mayoritario. De hecho, no alcanza ni siquiera
la mitad de los centros, pero puede ser un punto de partida
para la reflexión y ser valorado como una oportunidad de
mejora para los centros y hospitales que no actúan así.
Agradecimientos
A todos nuestros compañeros que respondieron a la encuesta. A la
S.E.N. por haber facilitado el envío de la encuesta a través del correo.
A los Dres. Fernando Álvarez-Ude y Tamara Malek por su asesoramiento
en la redacción de este manuscrito.
BIBLIOGRAFÍA
1. De Francisco ALM, Escallada R, Arias M. Asistencia pública y privada
como modelo integrado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Nefrología 1995;15:403-10.
2. Albalate M, Arenas MD, Berdud I, Sanjuan F, Postigo S. Encuesta sobre
los centros de hemodiálisis extrahospitalaria en España. Nefrología
2007;27:175-83.
3. Maduell F, et al. Guías de Centros de Hemodiálisis. Nefrología
2006;26(8):1-87.
4. López Revuelta K, Barril G, Caramelo C, et al. Grupo de gestión de calidad.
Desarrollo de un sistema de monitorización clínica para hemodiálisis:
propuesta de indicadores del Grupo de Gestión de Calidad de la
SEN. Nefrología 2007;27(5):542-59.
5. Alcázar JM, Arenas MD, Álvarez-Ude F, et al. Grupo de gestión de calidad.
Resultados del proyecto de mejora de la calidad de la asistencia en
hemodiálisis: estudio multicéntrico de indicadores de calidad de la Sociedad
Española de Nefrología (S.E.N.). Nefrología 2008;28(6):597-606.
6. Rodríguez Hernández JA, López Pedret J, Piera L. El acceso vascular en
España: análisis de su distribución, morbilidad y sistemas de monitorización.
Nefrología 2001;21:45-51.
7. Díaz Corte C, Naves ML, Rodríguez A, Barreto S, Gómez C, Cannata
JB. Osteodistrofia renal en España. Encuesta multicéntrica (I). Nefrología
2000;20:234-43.
8. Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al
Servicio de las Administraciones Públicas.
9. Arenas MD, Lorenzo S, Álvarez-Ude F, Angoso M, López-Revuelta K,
Aranaz J. Implantación de sistemas de gestión de calidad en las unidades
de nefrología españolas. Nefrología 2006;26(2):234-45.
10. Albalate M, Caramelo C, Hernando L. Centros de diálisis extrahospitalaria:
¿de dónde venimos, a dónde vamos? Nefrología 2007;27(2):114-7.
448
Nefrología 2009;29(5):439-448

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
originales
Alteraciones de la función tiroidea en niños con
insuficiencia renal crónica
E. Garrido-Magaña 1 , S.E. Heyser-Ortiz 1 , A. Aguilar-Kitsu 2 , L. Mendoza-Guevara 2 ,
A. Ramírez-Rivera 3 , E. Nishimura-Meguro 2 , H.J. García 3 , M.A. Villasís-Keever 4
1
Servicio de Endocrinología Pediátrica. 2 Servicio de Nefrología Pediátrica. 3 Servicio de Pediatría Médica. 4 Unidad de Investigación en
Epidemiología Clínica. UMAE Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. México DF
(México)
Nefrología 2009;29(5):449-455.
RESUMEN
Objetivos: Determinar la frecuencia y tipo de alteraciones
de la función tiroidea en niños con insuficiencia renal crónica
(IRC) en programa de diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis
(HD), así como establecer la utilidad de bocio como
marcador clínico para identificar pacientes con IRC que
cursan con alteraciones de la función tiroidea. Pacientes
y métodos: Estudio transversal y descriptivo, realizado en
un hospital pediátrico de tercer nivel de atención. Se incluyeron
pacientes menores de 17 años, con IRC y con más
de tres meses en DP o HD. En cada paciente se evaluó su
crecimiento y desarrollo, así como la presencia de bocio.
Las alteraciones tiroideas se detectaron mediante la cuantificación
de los niveles séricos de tirotropina (TSH), tiroxina
(T4L) y triyodotironina (T3T). Resultados: Se incluyeron
50 pacientes, 25 del sexo masculino, con edad
promedio de 3 años. Hubo 14 (28%) pacientes con alteración
en la función tiroidea, nueve con hipotiroidismo subclínico,
tres con síndrome de enfermo eutiroideo y dos con
hipotiroidismo primario. En 13 pacientes se detectó bocio,
siete con disfunción tiroidea y seis con función normal. La
sensibilidad del bocio para la detección de alteraciones tiroideas
fue del 50%, y la especificidad del 83.3%. Dos de
los pacientes con hipotiroidismo presentaron la mayor
afectación en su crecimiento. Conclusiones: Debido a la
alta frecuencia de alteraciones tiroideas en niños con IRC,
es necesaria su valoración de manera sistemática, a fin de
mejorar la calidad de su atención.
ABSTRACT
Objectives. To determine the frequency and type of
thyroid dysfunction in children with chronic renal
failure (CRF) in peritoneal dialysis (PD) or hemodialysis
(HD); and to establish the accuracy of the presence of
goiter to identify patients with CRF and thyroid
dysfunction. Patients and methods: This is a crosssectional
study performed in a tertiary pediatric
medical care center. CRF patients younger than 17 years
old, with more than three months in PD or HD were
included. All patients were assessed regarding their
growth and sexual development; thyroid dysfunction
was evaluated by serum concentration of thyrotropin
(TSH), thyroxine (T4L) and triiodothyronine (T3T).
Results: 50 patients were included, 25 were male, and
mean age was 13 years old. There were 14 (28%)
patients with thyroid dysfunction; nine had subclinical
hypothyroidism, three patients had euthyroid sick
syndrome and two primary hypothyroidism. Thirteen
patients had goiter: seven had thyroid dysfunction and
in six patients the thyroid function was normal. The
sensitivity of goiter to detect thyroid dysfunction was
50% and the specificity was 83.3%. The two patients
with the greatest delay in their growth were
hypothyroid. Conclusions: Given the high frequency of
thyroid dysfunction in children with CRF, these patients
need a systematic screening, in order to improve their
quality of care.
Palabras clave: Insuficiencia renal crónica. Hipotiroidismo.
Niños.
Key words:
Children.
Chronic kidney disease. Hypothyroidism.
Correspondencia: Miguel Ángel Villasís-Keever
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica.
UMAE Hospital de Pediatría.
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano
del Seguro Social. México DF (México).
miguel.villasis@imss.gob.mx
INTRODUCCIÓN
En niños, la IRC es el resultado de enfermedades lentamente
progresivas del riñón, tales como uropatía obstructiva,
displasia renal, glomeruloesclerosis, nefropatía por reflujo
449

originales
E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
o enfermedades inmunológicas sistémicas 1-4 . En las guías
del manejo de pacientes pediátricos con IRC se recomienda
que, cuando la función renal es 10 mU/ml y con T3 y T4
por debajo de lo normal; hipotiroidismo subclínico; TSH de
4,07 a 9,9 mU/ml y con T3 y T4 normales, mientras que SEE
se consideró cuando hubo concentraciones de TSH normales
y con T4 o T3 por debajo de los límites normales 10 .
Análisis estadístico. Debido a que no presentaron distribución
normal, las variables cuantitativas se presentan como
mediana (Md) y valores mínimo y máximo. La comparación
entre grupos de las variables cualitativas fue mediante Chicuadrado
o prueba exacta de Fisher. En las variables cuanti-
Nefrología 2009;29(5):449-455

E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
originales
tativas, se utilizó U-Mann-Whitney y rho de Spearman. Para
determinar la utilidad del bocio como marcador clínico de hipotiroidismo,
se realizó un análisis como prueba diagnóstica,
por lo que se calculó sensibilidad, especificidad, así como el
valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Un
valor de p

originales
E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
Como se observa en la tabla 2 al comparar algunas características
de los pacientes con y sin hipotiroidismo, aun cuando el
tiempo de evolución de la IRC (Md. 20 vs. Md. 25 meses) y el
tiempo de tratamiento sustitutivo (Md. 12 vs. Md. 16 meses) fueron
menores en el grupo con alteración de la función tiroidea,
las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p =
0,82 y 0,28, respectivamente). También se observó que la proporción
de niños con una talla para la edad con score Z 0,05), respectivamente.
Tampoco hubo diferencia en la proporción de niños con
desarrollo puberal retrasado y alteración de la función tiroidea
(2/14; 14,2%), al compararlos con los niños con desarrollo puberal
retrasado y una función tiroidea normal (6/16; 16,6%). Es
de destacar que de los 50 pacientes estudiados, la mayor afección
de la talla para la edad (score Z

E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
originales
Tabla 2. Comparación de algunas características de los pacientes con y sin alteraciones de la función tiroidea
Alteraciones de Función tiroidea p
la función tiroidea
normal
(n = 14) (n = 36)
Sexo (%)
Masculino 5 (36) 20 (56) 0,1
Femenino 9 (64) 16 (44)
Edad (años) * 13,5 (6,6-16,8) 13,2 (4,9-16,4) 0,6
Tiempo de evolución (años) 1,7 (0,8-12,7) 2,1 (0,4-11,4) 0,8
Score Z talla/edad

originales
E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
cidad o el mejor momento para su valoración no están claramente
definidos. En el presente estudio, el tiempo de
evolución de la enfermedad o del tratamiento sustitutivo
se asoció con la presencia de alteración tiroidea. De ahí
que sugiramos que por lo menos una vez al año se lleve a
cabo su valoración. Ante lo limitado de la información
disponible, sería conveniente realizar estudios longitudinales
para conocer la incidencia de esta comorbilidad, así
como los posibles factores asociados con su aparición.
Tomando en cuenta la importancia que tienen las hormonas tiroideas,
tanto en el crecimiento como en el desarrollo de los
caracteres sexuales, en estudios futuros también deberá tomarse
en cuenta su posible impacto en los niños con IRC, en los
cuales frecuentemente estas dos condiciones se encuentran alteradas.
En este estudio se analizó esta posibilidad, pero no se
encontró alguna asociación, lo cual quizá está relacionado con
que en estos sujetos coexisten otros factores que retrasan el crecimiento
y el desarrollo, o bien por el tamaño de muestra. En
la tabla 2 se observa que los pacientes con problemas tiroideos
tuvieron una mayor proporción de afectación en la talla para
la edad, pero sin ser estadísticamente significativo. Además, en
los dos casos con mayor afección en la estatura, también se detectó
retraso en el desarrollo puberal.
Por otro lado, como un objetivo secundario de este estudio,
se evaluó si el bocio puede ser un marcador clínico que permita
orientar la presencia de alteraciones tiroideas en niños
con IRC. Los resultados mostraron que aunque hubo una
mayor proporción de sujetos con bocio y alteraciones de la
función tiroidea, no es un signo que, ayude a identificar pacientes
(sensibilidad del 50%) con dichas alteraciones. Sin
embargo, la ausencia de bocio (especificidad del 83%) pudiera
identificar con mayor certeza a los sujetos sin alteraciones
de la función tiroidea. Un aspecto que llamó la atención
es la alta frecuencia de bocio, ya que hubo 13 (26%)
pacientes que lo presentaron, lo cual es mayor a los resultados
obtenidos sobre la frecuencia de bocio en población en
edad escolar (del 2,8 al 6%) 24-26 . La alta frecuencia de bocio
ya había sido descrita por otros autores, incluyendo estudios
en niños 6,21 . Esta alteración puede explicarse por una disminución
en la depuración de yodo, lo cual eleva los niveles
plasmáticos de yodo inorgánico, incrementa la reserva tiroidea
y disminuye la captación de yodo por la glándula tiroides.
El aumento de yodo orgánico total puede bloquear parcialmente
la síntesis de hormonas tiroideas (fenómeno de
Wolf-Chaicoff) 27 .
La identificación de casos con alteraciones tiroideas no implica
que estos pacientes se deban tratar, con excepción del
hipotiroidismo primario, que tiene indicación precisa para
iniciar manejo sustitutivo. En el caso del SEE, el tratamiento
no ha probado que modifique la evolución de los pacientes,
mientras que las recomendaciones para el tratamiento sustitutivo
en hipotiroidismo subclínico son cuando hay persistencia
del mismo o cuando se incrementa la gravedad 10,19 . De ahí
454
que en estos pacientes sea necesario mantenerlos en vigilancia
por lo menos una vez al año, tanto de su función tiroidea
como de otras manifestaciones que suelen acompañar a esta
entidad, tales como dislipidemias, predisposición a hipoglucemia
o alteraciones de la neuroconducción.
En conclusión, en niños con IRC en programa de diálisis,
la frecuencia de alteraciones de la función tiroidea es alta,
por lo que es necesario incorporar dentro del manejo integral
de estos niños la valoración intencionada de la función
tiroidea.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chan JC, Williams DM, Roth KS. Kidney failure in infants and children.
Ped Rev 2002;23:47-60.
2. Hattori S, Yosioka K, Honda M, Ito H; Japanese Society for Pediatric.
The 1998 report of the Japanese National Registry data on pediatric
end-stage renal disease patients. Pediatr Nephrol 2002;17:456-61.
3. Santa Cruz F, Cabrera W, Barreto S, Mayor MM, Báez D. Kidney disease
in Paraguay. Kidney Int Suppl 2005;97:S120-5.
4. ESRD Incidence Study Group, Stewart JH, McCredie MR, Williams
SM. Geographic, ethnic, age-related and temporal variation in the
incidence of end-stage renal disease in Europe, Canada and the
Asia-Pacific region, 1998-2002. Nephrol Dial Transplant
2006;21:2178-83.
5. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, et
al.; National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease
in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification.
Pediatrics 2003;111:1416-21.
6. Lim VS. Thyroid function in patients with chronic renal failure. Am J
Kidney Dis 2001;38:S80-4.
7. Rao MB, Bay WH, George JM, Hebert LA. Primary hypothyroidism
in chronic renal failure. Clin Nephrol 1986;25:11-4.
8. Xess A, Gupta A, Kumar U, Sharma HP, Prasad KM. Evaluation of
thyroid hormones in chronic renal failure. Indian J Pathol Microbiol
1999;42:129-33.
9. Diez JJ, Iglesias P, Selgas R. Pituitary dysfunction in uremic patients
undergoing peritoneal dialysis: a cross sectional descriptive study.
Adv Perit Dial 1995;11:218-24.
10. Lin C, Chen TW, Ng YY, Chou YH, Yang WC. Thyroid disfunction
and nodular goiter in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.
Perit Dial Int 1998;18:516-21.
11. Steiger MJ, Watson AR, Morgan AG. Hypothyroidism and renal impairment.
J R Soc Med 1991;84:688-9.
12. Bald M, Haufa BP, Wingen AM. Hypothyroidism mimicking chronic
renal failure in reflux nephropathy. Arch Dis Child 2000;83:251-2.
13. Davis FB, Spector DA, Davis PJ, Hirsch BR, Walshe JJ, Yoshida K.
Comparison of pituitary thyroid function in patients with endstage
renal disease and in age- and sex- matched controls. Kidney Int
1982;21:362-4.
14. Pasqualini T, Zantleifer D, Balzaretti M, Granillo E, Fainstein DP, Ramirez
J, et al. Evidence of hypothalamic-pituitary thyroid abnormali-
Nefrología 2009;29(5):449-455

E. Garrido-Magaña y cols. Función tiroidea en niños con IRC
originales
ties in children with end-stage renal disease. J Pediatr
1991;118:873-8.
15. Düsünsel R, Poyrazoglu HM, Gündüz Z, Kurtoglu S, Kiris A, Gunes
T. Evidence of central hypothyroidism in children on continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 1999;15:262-8.
16. Tanner JM, Whitehouse RH, Marubini E, Resele LF. The adolescent
growth spurt of boys and girls of the harpenden growth study. Ann
Hum Biol 1976;3:109-26.
17. Thilly CH, Delange F, Santbury JB. Epidemiological surveys in endemic
goiter and cretinism. En: Stanbury JB, Hetzel BS, eds. Endemic
goiter and endemic cretinism. New York: Wiley; 1980;157-79.
18. Dallas JS, Thomas PF. Thyromegaly. In: Lifshitz F, ed. Pediatric endocrinology.
New York: Marcel Dekker; 1996;383.
19. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al.
Subclinical thyroid disease. Scientific review and guidelines for diagnosis
and management. JAMA 2004;291:228-38.
20. Donohoue P. Thyroid gland. In: McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin
RD, Warshaw JB, eds. Oski’s Pediatrics. Philadelphia: Lippincot Williams
& Wilkins; 1999;1808.
21. Castellano M, Turconi A, Chaler E, Maceiras M, Rivarola MA, Belgorosky
A. Thyroid function and serum thyroid binding proteins in prepubertal
and pubertal children with chronic renal insufficiency receiving
conservative treatment, undergoing hemodialysis, or receiving
care after renal transplantation. J Pediatr 1996;128:784-90.
22. Del Río-Camacho G, Tapia-Ceballos L, Picazo-Angelin B, Ruiz-Moreno
JA, Hortas-Nieto ML, Romero-González J. Renal failure and acquired
hypothyroidism. Pediatr Nephrol 2003;18:290-2.
23. Enia G, Panuccio V, Cutrupi S, Pizzini P, Tripepi G, Mallamaci F, Zoccali
C. Subclinical hypothyroidism is linked to micro-inflammation and
predicts death in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol
Dial Transplant 2007;22:538-44.
24. Jaksic J, Dumic M, Filipovic B, Ille J, Cvijetic M, Gjuric G. Thyroid diseases
in a school population with thyromegaly. Arch Dis Child
1994;70:103-6.
25. Trowbridge FL, Matovinovic J, McLaren GD, Nichamer MZ. Iodine
and goiter in children. Pediatrics 1975;56:82-90.
26. Vella V. Goiter decline in Italy and contribution of the silent and active
prophylaxis. Br J Nutr 2005;94:818-24.
27. Wolff J, Chaikoff IL. Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator
of thyroid function. J Biol Chem 1948;174:555-64.
Nefrología 2009;29(5):449-455
455

originales
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
El tiempo de isquemia fría corto optimiza los
resultados de los trasplantes renales efectuados con
donantes con criterios expandidos
E. Gallego Valcarce, A. Ortega Cerrato, F. Llamas Fuentes, J. Masiá Mondéjar,
G. Martínez Fernández, E. López Rubio, A. López Montes, J. Pérez Martínez, M. Martínez
Villaescusa, C. Gómez Roldán
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Nefrología 2009;29(5):456-463.
RESUMEN
Introducción: Los resultados de los trasplantes efectuados con
donantes con criterios expandidos (DCE) son inferiores a los
obtenidos con donantes con criterios estándar (DCS). Para optimizar
su evolución, se podría reducir su tiempo de isquemia
fría (TIF) reduciendo su daño de preservación. Comparamos
los resultados obtenidos al aplicar TIF

E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
originales
procedente de un dónate ideal 1 . Los injertos de DCE tienen
una supervivencia estimada a los tres meses, al año y a los
tres años del 92,3, 84,5 y 68%, respectivamente, frente a los
trasplantes efectuados con riñones de DCS, que tienen en los
mismos períodos supervivencias del 94,6, 90,6 y 79,4% 2 .
A pesar de este peor pronóstico, el uso de los riñones de DCE
está plenamente justificado desde que se demostró que la supervivencia
del receptor de uno de estos injertos era mayor
que si permanecía en lista de espera 3 . Los DCE son cada vez
más habituales, y su uso se hace casi obligado si queremos
mantener las actuales tasas de trasplante y así satisfacer la
continua y creciente demanda de injertos.
En este contexto, deberíamos adoptar las medidas necesarias
para tratar de optimizar los resultados de los trasplantes efectuados
con DCE 4 . Para ello, se ha propuesto una correcta selección
de los receptores e intentar reducir el daño en la preservación
de los injertos.
En cuanto a la selección de los receptores, no se aconseja
emplear estos injertos para retrasplantes ni para pacientes
menores de 40 años 5 , pero sí para receptores con baja demanda
metabólica (ancianos y pacientes con índice de masa corporal
bajo) y para pacientes con escaso riesgo inmunológico
(PRA bajo) 6 . Incluso se ha llegado a proponer emparejar a
los donantes y los receptores según perfiles de supervivencia
estimada 7 .
En cuanto a la reducción del daño de preservación, se intenta
conseguir a través de dos estrategias: preservar los injertos
con máquinas de perfusión 8 o reducir los tiempos de isquemia
fría (TIF) 9 .
El TIF prolongado favorece el retardo en la función del injerto,
y ambos condicionan un aumento en la incidencia de rechazos
y del tiempo de hospitalización, una peor función renal
y una disminución de la supervivencia renal a largo plazo.
Incluso en los donantes menores de 50 años (DCS), se ha descrito
que el TIF actúa como un factor de riesgo independiente
de la supervivencia del injerto 10 . Por lo tanto, parece razonable
intentar optimizar los resultados de los DCE utilizando
TIF cortos.
En el presente trabajo, comparamos la evolución de los trasplantes
efectuados con DCE y con DCS en un programa de
trasplante que utiliza TIF cortos, con el objetivo de reducir
tanto el retraso en la función del injerto como la incidencia
de rechazos agudos y mejorar así su supervivencia y su función
renal.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohortes prospectivo de casos incidentes
de trasplante renal realizados a pacientes de un único
Nefrología 2009;29(5):456-463
centro desde junio de 2003 hasta diciembre de 2007. Todos
se realizaron con receptores y donantes adultos, y ninguno
procedía de donante vivo. Se excluyeron para el estudio los
trasplantes realizados con TIF >15 horas. Todos los receptores
han sido seguidos durante al menos un año tras el trasplante
o hasta la pérdida del injerto o hasta su fallecimiento,
finalizando la recogida de datos en diciembre de 2008.
El protocolo inmunosupresor empleado fue el siguiente: hasta
junio de 2005, triple terapia inmunosupresora con corticoides
a dosis decrecientes, micofenolato mofetil (MFM) y tacrolimus
(TAC), con niveles objetivo en el primer mes entre
10 y 15 ng/ml. Desde junio de 2005 añadimos terapia de inducción
con basiliximab en los enfermos con bajo riesgo inmunológico
(PARA 50%). Al introducir la terapia de
inducción, se redujeron los niveles objetivo de TAC en el primer
mes postrasplante a 5-10 ng/ml. Cuando apareció intolerancia
digestiva al MMF, éste fue sustituido por ácido micofenólico
con cobertura entérica (EC-MPS). No se ha
modificado la inmunosupresión según el tipo de donante
(DCE o DCS). Ante la sospecha de rechazo agudo, se realiza
biopsia renal y se inicia tratamiento empírico con bolos de 6
metilprednisolona; si no se confirma el diagnóstico histológicamente,
se suspenden los corticoides. Si el rechazo es corticorresistente,
se trata con timoglobulina. El rechazo humoral
se trata con plasmaféresis e inmunoglobulinas. Las
biopsias se clasifican según los criterios de Banff-97.
Se define al DCE como todo donante con más de 60 años o
que tiene entre 50 y 59 años con al menos dos de las siguientes
condiciones: historia de hipertensión, muerte por accidente
cerebrovascular y creatinina previa a la extracción superior
a 1,5 mg/dl 1 . De acuerdo con esta definición, se clasificó a los
receptores en dos grupos según el tipo de donante que proporcionó
el injerto: aquellos que recibían un injerto procedente
de un donante con criterios estándar y aquéllos cuyo donante
era un donante con criterios expandidos.
Las variables de estudio se recogieron de forma prospectiva,
recopilando tanto los datos correspondientes a los donantes
como a los receptores y la evolución de los trasplantes.
Con respecto a los donantes, se recogieron: edad, sexo, peso,
antecedentes de hipertensión, causa de la muerte, creatinina
previa a la extracción renal y filtrado glomerular estimado
(FGe) por la fórmula de Cockcroft-Gault 11 . Además, se calculó
la puntuación pronóstica del trasplante según el score de
Nyberg 12 .
Con respecto a los receptores, se recogió: la edad, el sexo, la
causa de la enfermedad renal crónica, el índice de masa corporal,
el tipo de diálisis y su duración, el número de trasplante
que recibían, el número de incompatibilidades entre donante
y receptor, el PRA en el momento del trasplante y el pico
máximo en los sueros históricos, considerando como hiperin-
457

originales
E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
munizados a aquéllos con PARA >50%. El TIF se ha contabilizado
desde el momento del clampaje en el donante hasta
el momento de desclampaje en el receptor.
La evolución inicial de los trasplantes incluyó el registro de
las complicaciones quirúrgicas: trombosis arterial o venosa,
hemorragia que requiera reintervención, fístulas urológicas,
estenosis del uréter que condicione deterioro de la función renal
y linfoceles que produzcan complicaciones secundarias
por su tamaño o localización. La evolución de la función renal
en el posoperatorio inmediato se clasificó en cuatro grupos:
no función primaria (NFP), retardo en la función del injerto
(RFI), retardo en la función del injerto sin precisar
diálisis (RFI-ND) y función renal inmediata (FRI). La NFP
implicó la falta de funcionamiento en todo momento, fuese
por la causa que fuese. EL RFI incluyó a todos los enfermos
que se dializaron durante la primera semana postrasplante.
EL RFI-ND y la FRI se han definido según la tasa de reducción
de creatinina 13,14 . Si ésta es mayor del 30%, incluimos al
paciente en el grupo de FRI; y si es menor, en el de RFI-ND.
Además, se recogió el número de días necesarios para que la
creatinina fuese menor de 3 mg/dl y la creatinina y el FGe
por la fórmula de MDRD-4 15 al sexto día postrasplante.
Al alta se registraron los días de ingreso, la proteinuria, la creatinina,
el FGe por la fórmula MDRD-4 y los niveles de tacrolimus.
En el seguimiento, se han recogido prospectivamente los datos
analíticos de todos los pacientes a los 3, 6 y 12 meses, y
posteriormente con periodicidad anual. Se ha calculado la estabilidad
de la función del injerto en el primer año (FGe a los
12 meses-FGe a los 6 meses) y todos los episodios de rechazo
agudo. Además, se registraron las pérdidas renales y exitus
durante toda la evolución.
Análisis estadístico
Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de las variables
de estudio comparando la normalidad de la distribución
de las variables cuantitativas a través del test de
Kolmogorov-Smirnov. Posteriormente, se realizó un análisis
comparativo bivariante utilizando test paramétricos (T
de Student y Chi cuadrado con prueba exacta de Fisher) o
no paramétricos (U de Mann-Whitney), según el caso. Además,
se empleó el test de log-rank para la comparación de
curvas de supervivencia. La significación estadística se estableció
para valores de p

E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
originales
Tabla 1. Características de los donantes con criterios expandidos (DCE) y con criterios estándar (DCS).
Características de los receptores.
DCE (N = 24) DCS (N = 50) p
DONANTES
Edad (años) 62,7 ± 7,1 35,1 ± 9,1

originales
E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
Tabla 2. Evolución de los receptores de DCE y DCS
DCE (N = 24) DCS (N = 50) p
Complicaciones quirúrgicas iniciales. N (%) 6 (25) 8 (16) 0,355
No FPI*. N (%) 1 (4,2) 2 (4) 1,000
RFI**. N (%) 4 (16,7) 5 (10) 0,460
RFI-ND***. N (%) 8 (33,3) 14 (28) 0,638
FRI†. N (%) 11 (45,8) 29 (58) 0,326
RFI sin complicaciones quirúrgicas. N (%) 3 (12,5) 2 (4) 0,321
Rechazos agudos demostrados por biopsia. N (%) 2 (8,3) 1(2) 0,244
Días para creatinina

E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
originales
80
70
60
*
*
* *
50
40
30
20
* p

originales
E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
es la creatinina al año del trasplante 32 , y en nuestros DCE conseguimos
una creatinina al año de 1,5 ± 0,4 mg/dl.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un estudio
de cohortes, unicéntrico, con un número reducido de pacientes
y aún con un corto tiempo de evolución, por lo que
no se han aplicado métodos de regresión. No se han podido
hacer comparaciones con un número significativo de trasplantados
con TIF >15 horas debido al escaso número de pacientes
de este tipo que tenemos. Sin embargo, creemos que
nuestros resultados indican que se debe de hacer un esfuerzo
por reducir los TIF para mejorar los resultados de los trasplantes,
y que este esfuerzo debe ser máximo en el caso de
los DCE, ya que de esta forma podremos optimizar los resultados
de este tipo de injertos y así ofrecer a los receptores las
mejores expectativas tanto en su evolución inicial como en la
supervivencia de sus injertos y en su función renal.
En conclusión, el uso de tiempos de isquemia fría cortos permite
realizar trasplantes renales con injertos de donantes con criterios
expandidos con baja incidencia de retardo en la función del
injerto y de rechazos agudos, consiguiendo además una buena
supervivencia y una buena función renal a medio plazo. También
permite conseguir una función renal muy estable, lo que
puede condicionar una excelente supervivencia a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Port FK, Bragg-Gresham JL, Metzger RA, Dykstra DM, Gillespie BW,
Young EW, et al. Donor characteristics associated with reduced
graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors.
Transplantation 2002;74:1281-6.
2. Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, Zaroff JG, Emond JC, Henry ML, et
al. Report of the Crystal City meeting to maximize the use of
organs recovered from the cadaver donor. Am J Transplant
2002;2:701-11.
3. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA,
Leichtman AB, et al. Survival in recipients of marginal cadaveric
donor kidneys compared with other recipients and wait-listed
transplant candidates. J Am Soc Nephrol 2001;12:589-97.
4. Audard V, Matignon M, Dahan K, Lang P, Grimbert P. Renal
transplantation from extended criteria cadaveric donors: problems
and perspectives overview. Transplant Int 2008;21:11-7.
5. Pascual J, Zamora J, Pirsch JD. A Systematic Review of Kidney
Transplantation From Expanded Criteria Donors. Am J Kidney Dis
2008;52:553-86.
6. Stratta RJ, Rohr MS, Sundberg AK, Farney AC, Hartmann EL, Moore
PS, et al. Intermediate term outcomes with expanded criteria
deceased donors in kidney transplantation: A spectrum or specter
of quality? Ann Surg 2006;243:594-601.
7. Baskin-Bey ES, Nyberg SL. Matching graft to recipient by predicted
survival: can this be acceptable strategy to improve utilization of
deceased donor kidneys? Transplant Rew 2008;22:167-70.
8. Moers C, Smits JM, Maathuis MH, Treckmann J, van Gelder F,
Napieralski BP, et al. Machine perfusion or cold storage in
462
deceased-donor kidney transplantation N Engl J Med 2009;360:7-
19.
9. Carter JT, Chan S, Roberts JP, Feng S. Expanded criteria donor
kidney allocation: Marked decrease in cold ischemia and delayed
graft function at a single center. Am J Transplant 2005;5:2745-53.
10. Hernández D, Estupiñán S, Pérez G, Rufino M, González-Posada JM,
Luis D, et al. Impact of cold ischemia time on renal allograft outcome
using kidneys from young donors. Transplant Int 2008;21:955-62.
11. Cockcroft D, Gault M. Prediction of creatinine clearance from
serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41.
12. Nyberg SL, Baskin-Bey ES, Kremers W, Prieto M,Henry ML, Stegall
MD. Improving the prediction of donor kidney quality: Deceased
donor score and resistive indices. Transplantation 2005;80:925-9.
13. Govani MV, Kwon O, Batiuk TD, Milgrom ML, Filo RS. Creatinine
reduction ratio and 24-hour creatinine excretion on posttransplant
day two: simple and objective tools to define graft function. J Am
Soc Nephrol 2002;13:1645-9.
14. Rodrigo E, Ruiz JC, Piñera C, Fernández-Fresnedo G, Escallada R,
Palomar R, et al. Creatinine reduction ratio on post-transplant day
two as criterion in defining delayed graft function. Am J Transplant
2004;4:1163-9.
15. Levey AS, Greenne T, Kusej J. A simplified equation to predict
glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol
2000;11:155.
16. Woo YM, Gill JS, Johnson N, Pereira BJ, Hariharan S. The advanced
age deceased kidney donor: current outcomes and future
opportunities. Kidney Int 2005;67:2407-14.
17. Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Delayed graft
function: risk factors and implications for renal allograft survival.
Transplantation 1997;63:968-74.
18. Quiroga I, McShane P, Koo DD, Gray D, Friend PJ, Fuggle S, et al.
Major effects of delayed graft function and cold ischaemia time on
renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant2006;21:1689-96.
19. Shoskes DA, Cecka JM. Deleterious effects of delayed graft
function in cadaveric renal transplant recipients independent of
acute rejection. Transplantation 1998;66:1697-701.
20. Mikhalski D, Wissing KM, Ghisdal L, Broeders N, Touly M, Hoang
AD, et al. Cold ischemia is a major determinant of acute rejection
and renal graft survival in the modern era of immunosuppression.
Transplantation 2008;85(7):S3-S9.
21. Tullius SG, Reutzel-Selke A, Egermann F, Nieminen-Kelhä M, Jonas
S, Bechstein WO, et al. Contribution of prolonged ischemia and
donor age to chronic renal allograft dysfunction. J Am Soc Nephrol
2000;11:1317-24.
22. Bentas W, Jones J, Karaoguz A, Tilp U, Probst M, Scheuermann E,
et al. Renal transplantation in the elderly: surgical complications
and outcome with special emphasis on the Eurotransplant Senior
Programme. Nephrol Dial Transplant 2008;23:2043-51.
23. Sung RS, Guidinger MK, Lake CD, McBride MA, Greenstein SM,
Delmonico FL, et al. Impact of the expanded criteria donor
allocation system on the use of expanded criteria donor kidneys.
Transplantation 2005;79:1257-61.
24. Poggio ED, Wang X, Weinstein DM, Issa N, Dennis vW, Braun WE,
et al. Assessing glomerular filtration rate by estimation equations in
kidney transplant recipients. Am J Transplant 2006;6:100-8.
25. Ibrahim HN, Rogers T, Tello A, Matas A. The performance of three
Nefrología 2009;29(5):456-463

E. Gallego Valcarce y cols. El tiempo de isquemia fría vs. resultados en el trasplante renal
originales
serum creatinine-based formulas in estimating GFR in former
kidney donors. Am J Transplant 2006;6:1479-85.
26. Ekberg H, Tedesco-Silva H, Demirbas A, Vítko S, Nashan B, Gürkan
A, et al.; ELITE-Symphony Study. Reduced exposure to calcineurin
inhibitors in renal transplantation. N Engl J Med 2007;357:2562-
75.
27. Nyberg SL, Matas AJ, Kremers WK, Thostenson JD, Larson TS,
Prieto M, et al. Improved scoring system to assess adult
donors for cadaver renal transplantation. Am J Transplant
2003;3:715-21.
28. Schold JD, Kaplan B, Baliga RS, Meier-Kriesche HU. The broad
spectrum of quality in deceased donor kidneys. Am J Transplant
2005;5:757-65.
29. Anglicheau D, Loupy A, Lefaucheur C, Pessione F, Létourneau I,
Côté I, et al. A simple clinico-histopathological composite scoring
system is highly predictive of graft outcomes in marginal donors.
Am J Transplant 2008;8:2325-34.
30. Munivenkatappa RB, Schweitzer EJ, Papadimitriou JC,
Drachenberg CB, Thom KA, Perencevich EN, et al. The
Maryland aggregate pathology index: a deceased donor kidney
biopsy scoring system for predicting graft failure. Am J
Transplant 2008;8:2316-24.
31. Moreso F, Serón D, Gil-Vernet S, Riera L, Fulladosa X, Ramos R, et
al. Donor age and delayed graft function as predictors of renal
allograft survival in rejection-free patients. Nephrol Dial Transplant
1999;14:930-5.
32. Hariharan S, McBride MA, Cherikh WS, Tolleris CB, Bresnahan
BA, Johnson CP. Post-transplant renal function in the first year
predicts long-term kidney transplant survival. Kidney Int
2002;6:2311-8.
Nefrología 2009;29(5):456-463
463

originales
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Estudio del estrés oxidativo en enfermedad renal
avanzada
M.J. Puchades Montesa 1 , M.A. González Rico 1 , M.A. Solís Salguero 1 , I. Torregrosa Maicas 1 ,
M.C. Tormos Muñoz 2 , G. Sáez Tormo 3 , I. Juan García 1 , A. Miguel Carrasco 1
1
Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. 2 Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina de
Valencia. 3 Laboratorio de Bioquímica. Hospital General Universitario de Valencia
Nefrología 2009;29(5):464-473.
RESUMEN
Introducción: El estrés oxidativo es crucial para el desarrollo
de arteriosclerosis, principal causa de morbimortalidad
en población en prediálisis. Nuestro objetivo fue valorar la
oxidación de las principales líneas moleculares y discernir
si algún biomarcador tenía mejor comportamiento valorando
este estrés. Pacientes y método: Estudio observacional
en 32 pacientes con MDRD 22,1 ± 1,08 ml/min. Medimos
en linfocitos periféricos: malondialdehído, glutatión
oxidado/reducido, 8-oxo-deoxiguanosina nuclear y mitocondrial,
superóxido dismutasa, glutatión reductasa, glutatión
peroxidasa y catalasa, y en plasma F2 isoprostanos y
proteínas carboniladas. Correlacionamos los resultados con
función renal y factores comórbidos. Resultados: Todos los
biomarcadores tuvieron amplias diferencias significativas
cuando se compararon con el grupo control peroxidación
lipídica: F2 isoprostanos: 821,89 ± 300,47 ng/ml vs. 270 (95,66)*
ng/ml (p

M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
originales
Las muestras de sangre se extrajeron tras 12 horas de
ayuno. Se tomaron muestras para hemograma y screening
bioquímico, que incluía: urea, creatinina, metabolismo lipídico,
proteínas totales, albúmina, homocisteína, lipowith
the control subjects. 821.89 ± 300.47 ng/ml vs. 270
(95.66) * ng/ml (p

originales
M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
proteína a, fibrinógeno y PCR-as (proteína C reactiva de
alta sensibilidad).
Para las determinaciones de parámetros de estrés oxidativo
se extrajeron mediante vacutainer 14 ml de sangre en tubo
con EDTA como anticoagulante. Estas muestras fueron inmediatamente
centrifugadas, separando suero y plasma.
Las características de los grupos estudiados se reflejan en la
tabla 1.
El grupo prediálisis lo formaban 26 varones y seis mujeres,
con un promedio de edad de 65,29 ± 15,60 años. La nefropatía
causal era en 21 casos (65,7%) vascular, en ocho casos
(25%) era diabética, en dos casos (6,2%) nefritis túbulointersticial
y en un caso (3,1%) poliquistosis renal. El filtrado
glomerular estimado (fórmula MDRD) en el momento del
estudio fue de 22,09 ± 6,02 ml/min de media.
Procedimientos de laboratorio
Se aislaron las células mononucleares por centrifugación
de Ficoll-Hypaque 9 , seguido de tres lavados con solución salina.
Las células mononucleares resuspendidas en medio RPMI
1460 (Sigma) y las lisadas con el tampón de lisis «RNA/DNA
Stabilization Reagent for Blood/Bone marrow» (Roche) para la
extracción del DNA, se conservaron a -80 ºC hasta su uso.
Aislamiento del DNA nuclear (DNAn) y mitocondrial
(DNAmt)
El DNAn se aisló siguiendo el método de Gupta, con la modificación
descrita por Muñiz et al 10 . en la cual se usa el alcohol
cloroformo isoamil (24:1) en lugar del fenol para la eliminación
de proteínas. El aislamiento del DNAmt se hizo
según el método de Espinosa et al. 11
Estudio del estrés oxidativo
Determinación de parámetros oxidativos
Para el estudio de la peroxidación lipídica se determinaron
dos parámetros: en las células mononucleares aisladas, el
MDA por cromatrografía líquida de alta resolución, midiéndose
la concentración de proteína en cada muestra por el método
de Lowry 12 para poder referenciar estos parámetros. Los
F2 isoprostanos esterificados se cuantificaron en plasma mediante
técnica de ELISA (Cayman Chemicals).
Los F2 isoprostanos son productos derivados de la oxidación
no enzimática del ácido araquidónico presente en los lípidos
de las membranas celulares.
El estrés proteico se estudió mediante la relación
GSSH/GSH por cromatografía líquida de alta resolución en
células mononucleares, y las proteínas carboniladas en plasma
mediante técnica de ELISA de acuerdo con el método de
Buss et al. 13
Por último, el análisis del daño oxidativo a nivel del material
genético se realizó mediante el estudio de la base modificada
8-oxo-dG tanto en DNA nuclear como en DNA mitocondrial
previamente aislados, mediante cromatografía líquida de alta
resolución
Productos de defensa antioxidante
La defensa antioxidante se valoró mediante el estudio de la
actividad de diversas enzimas que han demostrado tener esta
capacidad.
La actividad total de la enzima SOD fue determinada por la método
de McCord y Fridowich 14 y las actividades de las enzimas
Catalasa y GPX y GSR mediante el método de Clairbone y
Gunzler 15 , todos ellos utilizando el ensayo espectrofotométrico.
Análisis estadístico
Las distintas variables numéricas se expresan como media
± desviación estándar y como mediana y rango intercuartil
para las variables cuya distribución no era normal (prueba
de Kolgomorov-Smirnov). En estas últimas se realizó una
transformación logarítmica. Para la comparación de dos
muestras independientes se utilizó la T de student con prueba
de Levene para la igualdad de varianzas. Para la comparación
de variables cualitativas, la Xi cuadrado con la corrección de
Yates; y en el caso de menos de cinco observaciones, la prue-
Tabla 1. Características de los grupos estudiados
Grupo control
Grupo prediálisis
(n = 67) (n = 32)
Edad (años) 48,08 ± 19,11 65,29 ± 15,6
Sexo (H/M) 29/38 26/6
MDRD-4 (ml/min) 82,25 ± 15,6 22,1 ± 1,08
466
Nefrología 2009;29(5):464-473

M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
originales
ba de Fischer. Para el estudio de las distintas correlaciones
entre las variables, se practicó una correlación bivariada con
P de Pearson. Se consideró significativo el valor de p ≤0,05.
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 15.0,
DISCUSIÓN
El hallazgo principal del estudio es el aumento significativo
de oxidantes en una población en prediálisis a nivel de todas
las líneas moleculares estudiadas, así como el déficit de las
defensas antioxidantes. De todos los parámetros estudiados,
la molécula 8-oxo-dG, marcador de daño nuclear, fue la que
mayor número de correlaciones obtuvo con el resto, por lo
que creemos que sería el marcador más fiable.
Generalmente, el estudio del estrés oxidativo en población
con ERC se ha centrado en la población en diálisis, con la
intención fundamental de demostrar el beneficio o no de la
técnica en este aspecto. Sin embargo, la población en prediálisis
se caracteriza por la confluencia de múltiples factores
de riesgo cardiovascular capaces por sí solos de provocar
este estrés.
En las últimas dos décadas ha aumentado el interés en descubrir
las causas de la elevada morbimortalidad cardiovascular
de la población con ERC. Por ello, el estrés oxidativo ha sido
objeto de múltiples estudios, en virtud de las pruebas que lo
posicionan en el centro de la fisiopatología de la placa de ateroma.
Sin embargo, en la población en prediálisis, la mayor
parte de los trabajos de los que disponemos se centran en escasos
biomarcadores oxidativos, y muchas veces en poblaciones
de características heterogéneas. Nuestra intención fue valorar
la oxidación de las distintas líneas moleculares
(proteínas, lípidos y material genético) y discernir si alguna
de ellas se comportaría como mejor marcador oxidativo en
una población agrupada en un estadio avanzado de enfermedad
renal, pero sin la influencia de los posibles factores aportados
por las técnicas dialíticas.
En nuestro caso, se trata de una población donde existe una
prevalencia de hipertensión del 100% de los pacientes en
mayor o menor grado, y de diabetes superior a un 40%. En
cuanto a la dislipemia, aunque el 65% de los enfermos tenía
este diagnóstico, un porcentaje del 59,4% recibía tratamiento
hipolipemiante con estatinas, por lo que la media de
lipoproteínas estaba dentro de un rango normal en el grupo
prediálisis.
La peroxidación lipídica se estudió mediante dos parámetros,
MDA y F2 isoprostanos plasmáticos. El MDA ha sido uno de
los parámetros más estudiados como producto final de la peroxidación
lipídica 16 . Varios autores han encontrado niveles
elevados en pacientes con ERC y en HD 17 . Nosotros también
encontramos niveles significativamente elevados en el grupo
de ERC. Sin embargo, a pesar de ser un óptimo marcador de
Nefrología 2009;29(5):464-473
estrés oxidativo, el MDA es una molécula de bajo peso molecular
e hidrosoluble, por lo que puede sufrir aclaramiento
renal o ser dializada. Recientemente, de Vecchi et al. proponen
que parte de los niveles de MDA que encontramos elevados
en estos pacientes sería atribuible al bajo filtrado glomerular,
por lo que parece más idóneo cuantificar la molécula
de MDA ligada a macromoléculas que impedirían este aclaramiento
18 . Por otro lado, la medición de los F2 isoprostanos
plasmáticos ha adquirido especial interés en los últimos años
por diversos motivos. Se trata de moléculas más estables que
otros lípidos oxidados (p. ej. LDL-oxidadas) y que, al ser medidas
en plasma en su forma esterificada, no sufren aclaramiento
renal o depuración por diálisis 19 . Se han demostrado
niveles elevados de F2 isoprostanos tanto en fumadores 20
como en pacientes diabéticos 21 . Handelman et al. encuentran
niveles de F2 isoprosanos elevados en pacientes en hemodiálisis,
así como correlación con los niveles de PCR de
sus pacientes 19 .
Recientemente, Cottone et al. han medido F2 isoprostanos en
una extensa muestra de 626 pacientes hipertensos en diferentes
estadios de ERC, encontrando correlación negativa con el
grado de función renal 22 . Otros autores, como Donousi et al. 23 ,
también encuentran esta correlación en una muestra de 87 pacientes
en al amplio rango de estadios 1 al 4. Nuestro estudio,
sin embargo, no es capaz de encontrar esta relación, quizás
porque se trate de una muestra de pacientes más pequeña
o también porque todos se encuentren en un estadio muy
avanzado de enfermedad renal. De hecho, llama la atención
que en el trabajo de Donousi los valores de F2 isoprostanos
en el estadio 3 son superiores a los del estadio 4.
En nuestra línea se encuentra el trabajo de Oberg et al. 24 , donde
en una muestra de 60 pacientes, con un filtrado glomerular
medio de 27,11 ml/min, tampoco se logra encontrar relación
con los niveles de F2 isoprostanos.
Todos estos resultados sugieren la hipótesis de que la peroxidación
lipídica tiene lugar en fases tempranas de ERC y
que se mantiene en niveles altos durante la progresión de la
enfermedad.
El DNA es una estructura molecular especialmente vulnerable
al ataque de las especies reactivas de oxígeno, tanto más
si consideramos la molécula de DNA mitocondrial. Existen
pocos estudios del daño oxidativo del material genético en
pacientes con enfermedad renal, y la mayoría lo hacen en pacientes
en hemodiálisis 25,26 . Entre las modificaciones que puede
experimentar el DNA inducidas por las especies reactivas
de oxígeno, la molécula 8-oxo-2’-deoxiguanosina (8OHdG)
es una de las más abundantes. Se sabe que el radical hidroxilo
reacciona rápidamente con la base nucleotídica guanosina
para dar lugar a la molécula 8-oxo-dG, y que ésta se ha propuesto
como un buen marcador de la estimación de la producción
de este radical libre. Probablemente, otras especies
reactivas de oxígeno intervengan en este proceso, sobre todo
467

originales
M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
en estos pacientes donde existe un marcado déficit de actividad
de la enzima catalasa, dando lugar a un aumento en la
disponibilidad de H 2
O 2
. El daño oxidativo del DNA es capaz
de inducir un envejecimiento celular precoz, así como un aumento
en la incidencia de cáncer 27 . Tarng ha demostrado que
el contenido de 8-oxo-dG en DNA celular proporciona una
medida fiable del daño oxidativo del material genético en leucocitos
periféricos en pacientes en hemodiálisis crónica 23 . Curiosamente,
los pacientes en hemodiálisis tienen una incidencia
mayor de cáncer que la población general, aunque es
cierto que estos pacientes merecen una atención especial, ya
que la propia técnica podría influir en el equilibrio oxidativo
28 . Watanabe et al. midieron 8-oxo-dG en pacientes con insuficiencia
renal avanzada (FG promedio: 6,4 ml/min) y encontraron
los niveles más elevados en el grupo que
presentaba valores más bajos de histidina, un aminoácido que
se comportaría como marcador del estado nutricional del individuo.
En un grupo de hipertensos, Redón et al. encontraron
niveles elevados de 8-oxo-dG tanto nuclear como mitocondrial
en células mononucleares periféricas. Este grupo no
pudo establecer correlación entre el grado de hipertensión y
el aumento de marcadores oxidativos. Los autores piensan
que puede ser debido a que en el paciente hipertenso pueden
confluir otros factores, como el aumento de la actividad de la
angiotensina II o un estado de hiperinsulinemia, que podrían
influir en el estrés 29 . En nuestra población, encontramos un
aumento generalizado tanto de 8-oxo-dG nuclear como mitocondrial,
con amplias diferencias significativas respecto al
grupo control. Del mismo modo que al estudiar la peroxidación
lipídica, tampoco encontramos correlación con el deterioro
de la función renal. Pensamos que esto puede ser debido
a la confluencia de múltiples factores comórbidos en estos pacientes.
De hecho, la totalidad eran hipertensos, a parte de que
más de un 40% de ellos eran diabéticos y de que estudiamos
pacientes en un estadio muy avanzado de la enfermedad renal.
Por último, estudiamos el daño oxidativo sobre las proteínas.
Witko-Sarsat et al. identificaron lo que llamaron productos
finales de la oxidación proteica avanzada (AOPPs)
en virtud de su analogía con los productos finales de la glucosidación
avanzada (AGE) en pacientes con ERC en diferentes
situaciones: en prediálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal.
Los pacientes en prediálisis tenían los niveles más
bajos entre los tres grupos, aunque significativamente más
elevados que el grupo control de pacientes sanos. En nuestro
estudio, la valoración de la oxidación proteica la realizamos
con la medición de las proteínas carboniladas. Estas
moléculas son un importante marcador de la oxidación proteica
y reflejo de la formación de grupos aldehído. Heinecke
et al. demostraron que, mediante reacciones oxidativas
mediadas por la enzima mieloperoxidasa se podían convertir
aminoácidos comunes en aldehídos altamente reactivos 30 ,
los cuales se ha demostrado que tienen un papel preponderante
en la génesis de la placa ateromatosa 31 . Este autor incide
en la importancia que tienen las reacciones mediadas
por la mieloperoxidasa, en la contribución al desarrollo de
468
la placa de arteriosclerosis. Productos derivados de la oxidación
mediada por la mieloperoxidasa del aminoácido tirosina,
como la ditirosina o la 3-clorotirosina, se han encontrado
formando parte de moléculas de LDL-oxidadas y en
muestras de arteriosclerosis en humanos 32 . De hecho, se han
relacionado los niveles de mieloperoxidasa leucocitaria con
riesgo elevado de sufrir enfermedad coronaria 33 . Nuestros
enfermos presentaban unos valores de proteínas carboniladas
significativamente más elevados que en grupo control
y, al igual que con el resto de parámetros oxidativos, tampoco
hubo correlación con el MDRD, debido probablemente
a motivos como un número limitado de pacientes estudiados
y a la confluencia de diversos factores prooxidantes.
Otros autores sí que han demostrado correlación de productos
derivados de la oxidación proteica con el declive de la
función renal, siempre con un elevado número de pacientes
y considerando todos los estadios de insuficiencia renal 34 .
El estudio del estrés oxidativo se completó con el análisis de
la actividad de las principales enzimas antioxidantes, así como
del glutatión. En condiciones normales, la concentración de antioxidantes
es bastante superior a la concentración de productos
oxidantes, de manera que la generación continua de radicales
libres, derivados del metabolismo celular, queda regulada y
neutralizada por ellas. Una protección antioxidante eficaz requiere
la actuación sincronizada de las tres enzimas estudiadas:
superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa y catalasa. Encontramos
la actividad de las tres enzimas significativamente
disminuida en el grupo prediálisis, reflejo del disbalance que
existe entre los factores oxidantes y antioxidantes. Moradi et
al. han encontrado recientemente un descenso de hasta un 50%
en los valores de GPx junto con otras enzimas y moléculas con
capacidad antioxidante en una muestra de pacientes en HD,
frente a un grupo control. Además, comprueban que una sesión
de HD no logra normalizar sus niveles 35 .
RESULTADOS
Antecedentes de riesgo cardiovascular
Todos los pacientes recibían al menos un fármaco antihipertensivo,
un 65% tomaba dos fármacos y un 12,5% tomaba al
menos tres fármacos; la diabetes mellitus estaba presente en
13 pacientes (40,6%), dislipemia en 21 pacientes (65,6%) y
nueve pacientes (28%) tenían antecedentes de cardiopatía isquémica.
Por otro lado, y considerándolo como un factor protector,
19 pacientes (59,4%) tomaban estatinas como tratamiento
hipolipemiante.
Bioquímica general
Los valores obtenidos en la bioquímica de los dos grupos y
las diferencias estadísticas entre grupo control y prediálisis
se reflejan en la tabla 2.
Nefrología 2009;29(5):464-473

M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
originales
Tabla 2. Parámetros bioquímicos
Grupo control Grupo prediálisis p
Glucosa (mg/dl) 90,88 ± 11,54 123 ± 7,82

originales
M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
F2- Isoprostanos Proteínas carboniladas
8-oxo-dG mitocondrial
8-oxo-dG nuclear
Figura 1. Diagramas de cajas para los valores de F2-isoprostanos, proteínas carboniladas, 8-oxo-dG nuclear y 8-oxo-dG mitocondrial. Grupo 0: grupo
control, grupo 1 prediálisis.
anteriormente. Asimismo, los valores de 8-oxo-dG tuvieron
correlaciones inversas con: proteínas totales (r = -0,247;
p

M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
originales
Figura 2. Correlación de proteínas carboniladas con 8-oxo-dG nuclear y SOD.
Figura 3. Correlación 8-oxo-dG – GSR, y 8-oxo-dG – SOD.
CONCLUSIÓN
Nefrología 2009;29(5):464-473
A pesar de las limitaciones del estudio, ya que se trata
de un estudio observacional y transversal con un
número limitado de participantes, hemos observado
que existe un importante estrés oxidativo en los pacientes
con ERC en estadio avanzado sin diálisis. Estos hallazgos
sugieren que la acumulación de oxidantes se
inicia desde fases anteriores de insuficiencia renal. De
entre todos los parámetros estudiados, la molécula 8-
oxo-dG nuclear fue la que se comportó como marcador
más fiable.
471

originales
M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
Tabla 4. Moléculas antioxidantes
Control Prediálisis p
Catalasa (U/g prot) 260,13 ± 39,33 181,34 (22,77) 0,000
GSR (mU/mg prot) 13,35 ± 6,26 4,28 ± 1,12 0,000
GPX (U/mg prot) 60,58 ± 6,35 45,37 ± 7,56 0,000
SOD (U/mg prot) 7,48 ± 1,16 4,93 ± 0,86 0,000
GSH (nmol/mg prot) 23,83 (5,39)* 14,6 (2,69)* 0,000
* Mediana (amplitud intercuartil).
BIBLIOGRAFÍA
1. De Francisco AL. Revisiones SEN. Academia de Nefrología. La
necesidad de enfrentarnos a la ERC como enfermedad epidémica.
En: Euromedice Ediciones Médicas SL, 2006.
2. Coresh J, Astot BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of
chronic kidney disease and decrese kidney function in the adult US
population: Third National Health and Nutrition Examination
Survey. Am J Kidney Dis 2003;41(41):1-12.
3. Registros de Enfermos Renales. Informe de diálisis y trasplante
2006. Grupo de Registros de Enfermos Renales. www.senefro.org.
4. Foley RN, Parfey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of
cardiovascular disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis
1998;32(S3):112-9.
5. Arici M, Walls J. End-stage renal disease, atherosclerosis, and
cardiovascular mortality: Is C reactive protein the missing link?
Kidney Int 2001;59:407-14.
6. Pumpin LB, Himmelfarb J, McMonagle E, Shyr Y, Ikizler TA.
Influence of initiation of maintenance hemodialisis on biomarkers
of inflammation and oxidative stress. Kidney Int 2004;65:2371-9.
7. Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, et al. The elephant in uremia:
Oxidant stress as a unifying concept of cardiovascular disease in
uremia. Kidney Int 2002;62:1524-38.
8. Payson Oberg B, McMenamin E, Lee Lucas F, et al. Increased
prevalence of oxidant stress and inflammation in patients with
moderate to severe chronic kidney disease. Kidney Int 65
2004;1009-16.
9. Boyum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from
human blood. Scan J Clin Lab Invest 1968;21:77-89.
10, Muñiz P, Valls V, Pérez-Broseta C, Iradi A, Climent JV, Oliva MR, et
al. The role of 8-hydroxy-2’-deoxyguanosine in ryfamycin-induced
DNA damage. Free Radic Biol Med 1995;18:747-55.
11. Espinosa O, Jiménez-Almazan J, Chaves FJ, Tormos MC, et al.
Urinary 8-oxo-7,8-dihydro-2´-deoxyguanosine (8-oxo-dG), a reliable
oxidative stress marker in hypertension. Free Radic Res
2007;41:546-54.
12. Higuchi M Yoshida. Lowry determination of protein in the presence
of sulfhydryl compounds or other reducting agents. Annals
Biochem 1977;77:542-7.
13. Buss H, Chan TP, Sluis KB, Domigan NM, Winterbourn CC. Protein
472
Carbonyl measurement by a sensitive ELISA method. Free Radic Biol
Med 1997;23:361-6.
14. Mc Cord JM, Fridowich I. The reduction of citochrome C by milk
xanthine oxidase. J Biol Chem 1968;243:5753-60.
15. Clairbone A. Catalase activity. En: Green-Wald RA, ed. Handbook
of methods for Oxygen Radical Research. Boca Raton, FL: CRC Press
Inc 1986:283-4.
16. Esterbauer H, Schaur RJ, Zollner H. Chemistry and biochemistry of
4-hidroxynonenal, malondialdehyde and related aldehydes. Free
Radic Biol Med 1991;11:81-128.
17. Boaz M, Matas Z, Biro A, et al. Serum malondialdehyde and
prevalent cardiovascular disease in hemodialysis. Kideny Int
1999;56:1078-83.
18. De Vecchi A F, Bamonti F, Novembrino C, et al. Free and total
plasma malondialdehyde in chronic renal insufficiency and in
dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. Advance Access published
on March 4, 2009; doi: 10,1093
19. Handelman G, Walter MF, Adhikarla R, et al. Elevated plasma F2
isoprostanes in patients on long-term hemodialisis. Kidney Int
2001;59:1960-6.
20. Morrow JD, Frei B, Longmire AW, et al. Increased in circulating
products of lipid peroxidation (F2 isoprostanes) in smokers.
Smoking as a cause of oxidative damage. N Eng J Med
1995;332:1198-203.
21. Gopaul NK, Anggard EE, Mallet AI, et al. Plasma 8-epi-PGF2 alpha
leveles are elevated in individuals with non-insulin dependent
diabetes mellitus. FEBS Lett 1995;368:225-9.
22. Cottone S, Mulè G, Guarneri M, et al. Endothelin-1 and F2
isoprostane relate to and predict renal dysfunction in hypertensive
patients. Nephrol Dial Trasplant 2009;24:497-503.
23. Donousi E, Papavasiliou E, Makedou A, Ioannou K. Oxidative Stress
is progressively enhanced with advancing stages of CKD. Am J
Kidney Dis 2006;48(5):752-60.
24. Oberg BP, Mc Menamin E, Lucas F, McMonagle E. Increased prevalence
of oxidant stress and inflammation in patients with moderate to severe
chronic kidney disease. Kidney Int 2004;65:1009-16.
25. Satoh M, Yamasaki Y, Nagake Y, et al. Oxidative stress is reduced by the long
term use of vitamin E coated dialysis filters. Kidey Int 2001;59:1943-50.
Nefrología 2009;29(5):464-473

M.J. Puchades Montesa y cols. Estrés oxidativo en ERC avanzada
originales
26. Tarng D, Huang T, Liu T, et al. Effect of vitamin E-bonded
membrane on the 8-hydroxy 2’ deoxyguanosine level in leukocite
DNA of hemodialysis damage. Kidney Int 2000;58:790-9.
27. Lodovi M, Casalini C, Carriaggi R, et al. Levels of 8-hydroxydeoxiguanosine
as a marker of DNA damage in human leukocites.
Free Radic Biol Med 2000;28:13-7.
28. Arizawa T, Kinugasa E, Koshikawa S. Increased risk of malignancy
and blood-membrane interactions in uremic patients. Nephrol Dial
Transplant 1994;9(2):162-4.
29. Redón J, Oliva MR, Tormos C, Giner V, et al. Antioxidant activities
and Oxidative stress byproducts in Human Hypertension.
Hypertension 2003;41:1096-101.
30. Heinecke JW. Mass spectrometric quantification of amino acid
oxidation products in protein: Insights into pathways that promote
LDL oxidation in the human artery wall. FASEB J 1999;13:113-1120.
31. Heinecke JW. Mechanisms of oxidative damage by mieloperoxidase
in atherosclerosis and other inflammatory disease. J Lab Clin Med
1999;133:321-5.
32. Daugherty A, Dunn JL, Rateri DL, Heninecke JW.
Mieloperoxidase, a catalyst for lipoprotein oxidation, is expressed
in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest 1994;94:437-44.
33. Zhang R, Brennan ML, Fu X, Avilés RJ, Pearce GL, Penn MS, et al.
Association between myeloperoxidase levels and risk of coronary
artery disease. JAMA 2001;286:2136-42.
34. Witko-Sarsat V, Friedlander M, Nguyen Khoa T, et al. Advanced Oxidation
Protein Products as novel mediators of inflammation and Monocyte
Activation in Chronic Renal Failure. J Inmunol 1998;161:2524-32.
35. Moradi H, Pahl MV, Elahimer R, Vaziri ND. Impaired antioxidant
activity of high density lipoprotein in chronic kidney disease. Transl
Res 2009;153(2):77-85.
Nefrología 2009;29(5):464-473
473

original breve
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Efecto del micofenolato de mofetilo y azatioprina
sobre la hiperplasia gingival asociada al uso de
ciclosporina A en pacientes con trasplante renal
E. de la Rosa García, A. Mondragón Padilla
Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana Xoch. Servicio de Nefrología, Hospital General de Zona
50, Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí. (México)
Nefrología 2009;29(5):474-478.
RESUMEN
Objetivos: determinar la prevalencia y gravedad de hiperplasia
gingival en un grupo de pacientes con trasplante renal
(TR) y analizar el efecto del uso de los inmunosupresores
ciclosporina A (CsA), tacrolimus (Tac), sirolimus (Siro) y
azatioprina (Aza) o micofenolato de mofetilo (MMF) sobre
esta complicación. Métodos: se clasificó la presencia y gravedad
de la hiperplasia gingival. Se analizó el impacto de
los medicamentos inmunosupresores, edad, higiene bucal,
verapamilo y nifedipina sobre esta complicación mediante
regresión logística múltiple. Resultados: fueron 172 pacientes.
Usaban CsA 137, Tac 25, Siro 6, Aza 107 y MMF 56.
Tuvieron hiperplasia gingival el 59,1% con CsA, 12,0% con
Tac, y 16,7% con Siro. Aumentaron la frecuencia de hiperplasia
gingival CsA con razón de momios (RM) 15,2, edad

E. de la Rosa García y cols. MMF y azatiporina vs. hiperplasia gingival por CsA
original breve
Los objetivos de este trabajo fueron determinar la frecuencia
y gravedad de la HG en un grupo de pacientes con TR que
usan CsA, Tac o Siro como inmunosupresor principal, e investigar
el efecto del uso de los inmunosupresores secundarios
Aza y MMF, antihipertensivos calcioantagonistas, nivel
de función del injerto, glucemia de ayuno, higiene bucal y
edad, sobre la prevalencia de HG.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fue un estudio transversal, desarrollado en la consulta externa
de Nefrología del Hospital General de Zona n.º 50 del Instituto
Mexicano del Seguro Social, en la ciudad de San Luis
Potosí, México. El estudio fue aprobado por los comités de
investigación y ética del hospital. A todos los participantes se
les solicitó autorización para el examen bucal, que incluyó la
evaluación de la hiperplasia gingival y de la higiene bucal.
Se examinaron casos consecutivos con TR que acudían a la
consulta externa para la vigilancia y el tratamiento. El grupo
total se dividió en aquellos que usaban CsA, Tac o Siro como
inmunosupresor principal. Del expediente clínico se obtuvieron
datos demográficos y clínicos, incluyendo causa de IRC
antes de TR, tiempo desde el TR, dosis y niveles de CsA, Tac
y Siro, uso de MMF, Aza, antihipertensivos calcioantagonistas,
y resultados de laboratorio. Para valorar la HG, se dividieron
los arcos dentarios en sextantes, tres superiores y tres
inferiores; la gravedad de la HG se clasificó en cuatro categorías
usando los criterios de Pernu et al. 4 : grado 0, sin crecimiento
gingival; grado 1, crecimiento leve con engrosamiento
de la encía marginal; grado 2, crecimiento moderado que
se extiende a la mitad de la corona clínica; y grado 3, crecimiento
grave, que cubre dos tercios de la corona y afecta la
encía insertada. La higiene bucal se clasificó en buena, regular
o mala, de acuerdo al índice de higiene oral simplificado 8 ,
valorando la cantidad y localización de placa bacteriana en
las coronas de los dientes.
Análisis estadístico: se hizo análisis descriptivo de las variables
demográficas y clínicas sexo, edad, índice de masa corporal,
causa de IRC antes de TR, tiempo desde el TR, uso de
medicamentos y resultados de laboratorio clínico. Las variables
continuas se compararon con t de Student o ANOVA, y
las proporciones con Chi 2 . Las asociaciones se analizaron con
Chi 2 y regresión logística múltiple, según fuese aplicable,
usando Excel 2007 y Epi Info versión 3.4.3. En la regresión
logística múltiple se incluyeron inicialmente variables independientes
potencialmente asociadas a la HG, como sexo,
edad, higiene bucal, uso de CsA, Tac o Siro con dosis y niveles
en sangre total, inmunosupresor secundario y dosis, antihipertensivos
calcioantagonistas, tiempo desde el TR y diabetes,
excluyendo en análisis subsecuentes a aquellas con un
valor p >0,50. Se consideró estadísticamente significativo un
valor p _126 mg/dl en el análisis más cercano a la fecha del
examen bucal. El tiempo mediano pos-TR fue 22 (1 a 157)
meses, 10 pacientes tenían menos de tres meses de TR, la creatinina
sérica fue 1,4 ± 0,4 mg/dl, para tasa de filtración glomerular
(Levey) de 66 ± 28 ml/min. El inmunosupresor principal
fue CsA en 137, Tac en 25, Siro en 6 y Aza en 4 (tabla 1).
El secundario fue Aza en 107 casos, MMF en 56, y Siro
en un paciente. Las dosis medianas eran CsA 3,0 y Tac
Tabla 1. Prevalencia y gravedad de hiperplasia gingival en los grupos con ciclosporina A, tacrolimus o
ninguno de los dos
Grupo n HG Total % HG Grado 1 % HG Grado 2 % HG Grado 3 %
CsA total 137 81 59,1 20 24,7 33 40,7 28 34,6
CsA + Aza 93 56 60,2 10 17,9 24 42,9 22 39,3
CsA + MMF 36 17 47,2 5 29,4 7 41,2 5 29,4
CsA sola 8 8 100 5 62,5 2 25,0 1 12,5
Tac total 25 3 12,0 0 0 2 66,7 1 33,3
Tac + Aza 9 1 11,1 0 0 1 100 0 0
Tac + MMF 15 2 13,3 0 0 1 50 1 50
Tac solo 1 0 0 0 0 0 0 0 0
No CsA o Tac total 10 1 10 1 100 0 0 0 0
Sir + Aza 1 1 100 1 100 0 0 0 0
Sir + MMF 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Aza 4 0 0 0 0 0 0 0 0
HG: hiperplasia gingival; CsA: ciclosporina A; Aza: azatioprina; MMF: micofenolato de mofetilo; Tac: tacrolimus; Siro: sirolimus.
Nefrología 2009;29(5):474-478
475

original breve
E. de la Rosa García y cols. MMF y azatiporina vs. hiperplasia gingival por CsA
0,016 mg/kg/día, Siro 2,0 mg/día, MMF 1,25 g/día, Aza 1,4
y prednisona 0,14 mg/kg/día. Ocho casos usaban CsA sin inmunosupresor
secundario, y diez no usaban CsA ni Tac. La
prevalencia de HG con CsA como inmunosupresor principal
fue del 59,1%, con Tac 12,0%, y con Siro 16,7%. Dentro del
grupo CsA, la prevalencia de HG fue del 60,2% en los casos
con Aza, 47,2% en aquellos con MMF, p = 0,18, y 100%
en los ocho casos que no usaban inmunosupresor secundario,
p = 0,015 vs. el grupo combinado de CsA con Aza o
MMF (tabla 1). No hubo diferencias en el grado de exposición
a CsA entre los subgrupos CsA + Aza, CsA + MMF y
CsA sola, ya fuera medida como dosis en mg/kg/día, con cifras
de CsA + Aza 3,5 ± 1,6, CsA + MMF 3,4 ± 1,9 y CsA
sola 3,3 ± 1,1, p >0,50, ANOVA, o como niveles de CsA C 12
,
con cifras de CsA + Aza 175 ± 52, CsA + MMF 174 ± 52, y
CsA sola 156 ± 53, p >0,50, ANOVA. En cuanto al efecto de
otros medicamentos asociados a hiperplasia gingival, 95 casos
usaban verapamilo y 17 nifedipina, de los cuales 76 y 13,
respectivamente, pertenecían al grupo con CsA. La frecuencia
de HG en menores de 45 años fue del 56%, y en mayores
de esa edad del 26,3% (p = 0,001). En casos con higiene bucal
buena, regular o mala, la frecuencia de HG fue del 30,3,
60,7 y 70,6% (p

E. de la Rosa García y cols. MMF y azatiporina vs. hiperplasia gingival por CsA
original breve
mo de daño tisular 18,19 . Posiblemente, algunos de estos mecanismos
explican el efecto protector demostrado de MMF contra
el desarrollo de HG en este grupo de pacientes.
Esta revisión de los mecanismos del desarrollo de la HG asociada
a CsA, y del efecto protector de Aza y MMF, permite considerar,
por otra parte, la analogía con los mecanismos implicados
en el desarrollo de daño crónico del injerto renal, y establecer la
hipótesis de que el componente de toxicidad por CsA al injerto
podría estar coexistiendo con un papel, hasta ahora no claramente
reconocido, de oposición o acción amortiguadora del inmunosupresor
secundario, sugerida en este trabajo por la frecuencia
del 100% de HG en los casos sin Aza o MMF.
En este trabajo no de identificó una asociación entre la frecuencia
o gravedad de HG y el nivel de función del injerto
renal, como encontraron otros autores 20 , probablemente debido
al tiempo promedio relativamente corto desde el TR
de nuestro grupo, o a que la asociación debería investigarse
más bien con marcadores más tempranos de daño crónico
del injerto, y no sólo con elevación de creatinina sérica
o caída de la tasa de filtración glomerular, que son marcadores
tardíos.
La HG es más frecuente en jóvenes 9,10 . En nuestros resultados,
la HG se presentó en menores de 45 años con una razón
de momios de 5,6 en comparación con los mayores de
esa edad, y en casos con mala higiene bucal la RM fue 3,2.
Estudios previos han explicado esta asociación en base a
una respuesta inflamatoria más enérgica de las personas jóvenes
ante la mala higiene bucal, y a diferencias en el ambiente
hormonal 9,10 .
La frecuencia de HG del 12% en el grupo con Tac coincide
con otros estudios 5,6 . Las prevalencias y la gravedad mostradas
son bajas, y los factores de riesgo son el uso previo de
CsA, uso de antihipertensivos calcioantagonistas 5 , inflamación
y sangrado papilar gingival y depósitos de placa bacteriana
12,21 . Se ha cuestionado la asociación entre el uso de Tac
y HG. Algunos autores han mostrado su resolución parcial o
total al sustituir CsA por Tac 22 . Nassar et al. 23 concluyeron que
Tac produce HG de menor gravedad y que el factor de riesgo
es el tiempo de exposición al medicamento. En nuestros casos
con Tac, la frecuencia de HG fue baja, la gravedad moderada,
y no se identificó una asociación con uso de antihipertensivos
calcioantagonistas.
CONCLUSIONES
El ácido micofenólico y la Aza demostraron un efecto de protección
contra el desarrollo de HG en este grupo de pacientes.
Es necesario aclarar los mecanismos de protección e investigar
si existe un efecto análogo de protección de estos
fármacos contra el desarrollo de nefrotoxicidad por CsA en
pacientes con TR.
Nefrología 2009;29(5):474-478
BIBLIOGRAFÍA
1. Danovitch GM. Immunosuppressive medications and protocols for
kidney transplantation. En: Davinovitch GM, editor. Handbook of
Kidney transplantation. Fourth edition, Philadelphia USA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005;72-134.
2. De la Rosa GE, Mondragón PA, Irigoyen CME, Bustamante RMA.
Oral lesions in a group of kidney transplant patients. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal 2005;10:196-204.
3. Al-Mohaya MA, Darwazeh AM, Bin-Salih S, Al-Khudair W. Oral lesions
in Saudi renal transplant patients. Saudi J Kidney Dis Transpl
2009;20:20-9.
4. Pernu HE, Pernu LMH, Huttunen KRH, Nieminen PA, Knuuttila MLE.
Gingival overgrowth among renal transplant recipients related to immunosuppressive
medication and possible local background factors.
J Periodontol 1992;63:548-53.
5. Chae H-J, Ha M-S, Yun D-H, Pae H-O, Chung H-T, Chae S-W, et al.
Mechanism of cyclosporine-induced overgrowth in gingiva. J Dent
Res 2006;85:515-9.
6. Costa FO, Ferreira SD, Cota LO, Costa JE, Aguilar MA. Prevalence,
severity, and risk variables associated with gingival overgrowth in renal
transplant subjects treated under tacrolimus or cyclosporin regimens.
J Periodontol 2006;77:969-75.
7. Cota LO, Oliveira AP, Costa JE, Cortelli SC, Costa FO. Gingival status
of Brazilian renal transplant recipients under sirolimus-based regimens.
J Periodontol 2008;9:2060-8.
8. Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy: correlation between
oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand
1964;22;131-5.
9. Somacarrera ML, Hernández G, Acero J, Moskow BS. Factors related
to the incidence and severity of cyclosporin-induced gingival
overgrowth in transplant patients. A longitudinal study. J Periodontol
1994;65:671-5.
10. Seymour RA, Ellis JS, Thomanson JM. Risk factors for drug-induced
gingival overgrowth. J Clin Periodontol 2000;27:217-23.
11. Ellis JS, Seymour RA, Taylor JJ, Thomason JM. Prevalence of gingival
overgrowth in transplant patients immunosuppressed with tacrolimus.
J Clin Periodontol 2004;31:126-31.
12. Sekiguchi RT, Paixão CG, Saraiva L, Romito GA, Pannuti CM, Lotufo
RFM. Incidence of tacrolimus-induced gingival overgrowth in the absence
of calcium channel blockers; a short-term study. J Clin Periodontol
2007;34:545-50.
13. Thomason JM, Seymour RA, Ellis JS. Risk factors for gingival overgrowth
in patients medicated with ciclosporin in the absence of calcium
channel blockers. J Clin Periodontol 2005;32:273-9.
14. Cara CJ, Pena AS, Sans M, Rodrigo L, Guerrero-Esteo M, Hinojosa J,
et al. Reviewing the mechanism of action of thiopurine drugs: towards
a new paradigm in clinical practice. Med Sci Monit
2004;10:RA247-54.
15. Schachner T, Heiss S, Zipponi D, Tzankov A, Bernecker O, Kroell A,
et al. Perivascular treatment with azathioprine reduces neointimal
hyperplasia in experimental vein grafts. Heart Surg Forum
2006;9:E515-7.
16. Allison AC, Eugui EM. Mechanisms of action of mycophenolate mofetil
in preventing acute and chronic allograft rejection. Transplantation
2005;15:S181-90.
477

original breve
E. de la Rosa García y cols. MMF y azatiporina vs. hiperplasia gingival por CsA
17. Naesens M, Kuypers DR, Sarwal M. Calcineurin inhibitor nephrotoxicity.
Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:481-508.
18. Bravo Y, Quiroz Y, Ferrebuz A, Vaziri ND, Rodríguez-Iturbe B. Mycophenolate
mofetil administration reduces renal inflammation, oxidative
stress, and arterial pressure in rats with lead-induced hypertension.
Am J Physiol Renal Physiol 2007;293:F616-23.
19. Walsh M, James M, Jayne D, Tonelli M, Manns BJ, Hemmelgarn BR.
Mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: A
systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol
2007;2:968-75.
20. Boratyƒska M, Radwan-Oczko M, Falkiewicz K, Klinger M, Szyber P.
Gingival overgrowth in kidney transplant recipients treated with
cyclosporine and its relationship with chronic graft nephropathy.
Transplant Proc 2003;35:2238-40.
21. Cezário ES, Cota LO, Ferreira SD, Siqueira FM, Soares RV, Zenóbio
EG, Costa FO. Gingival overgrowth in renal transplant subjects medicated
with tacrolimus in the absence of calcium channel blockers.
Transplantation 2008;85:232-6.
22. Hernández G, Arriba L, Frías MC, de la Marroca JC, Vicente JC, Jiménez
C, et al. Conversion from cyclosporin A to tacrolimus as a
non-surgical alternative to reduce gingival enlargement: a preliminary
case series. J Periodontol 2003;74:1816-23.
23. Nassar CA, Nassar PO, Andia DC, Guimarães MR, Spolidorio
LC. The effects of up to 240 days of tacrolimus therapy on the
gingival tissues of rats- a morphological evaluation. Oral Dis
2008;14:67-72.
478
Nefrología 2009;29(5):474-478

http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
casos clínicos
Enfermedad celíaca y nefropatía membranosa
S. Soro 1 , M.D. Sánchez de la Nieta 2 , F. Rivera 2
1
Sección de Reumatología. 2 Seccion de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real
Nefrología 2009;29(5):479-481.
RESUMEN
La enfermedad celíaca se produce por la interacción entre
el gluten contenido en los cereales y varios factores genéticos
y autoinmunes. Aunque las manifestaciones clínicas
predominantes son digestivas, se han descrito varias manifestaciones
sistémicas. También se ha asociado con varias
enfermedades renales, entre las que predominan las glomerulonefritis.
Describimos el caso de una paciente con
una enfermedad celíaca aparecida tras su primera gestación
que de forma simultánea presenta proteinuria nefrótica
y microhematuria, con sustrato morfológico de nefropatía
membranosa. Tras recibir tratamiento con medidas
conservadoras (IECA, estatina) y dieta sin gluten, se aprecia
mejoría de la clínica digestiva, y desaparición de los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular tipo IgA y de la proteinuria.
Revisamos la relación entre enfermedad celíaca y
nefropatía membranosa y el papel de la dieta libre de gluten
en el control de las mismas.
Palabras clave: Enfermedad celíaca. Nefropatía membranosa.
ABSTRACT
Celiac disease results from the interaction between
gluten and immune, genetic, and environmental
factors. Although the main clinical manifestations are
derived from gastrointestinal system, it has been
described some renal diseases, especially chronic
glomerulonephritis. We describe a young female
patient with celiac disease which appears after delivery.
Moreover, she develops simultaneously nephrotic
proteinuria and microhematuria as a result of
membranous nephropathy. The treatment with glutenfree
diet and other conservative measures (ACEI and
statin) is followed by clinical improvement and
simultaneous decrease of tissue antitransglutaminase
IgA-antibodies and complete remission of proteinuria.
We review the relationship between celiac disease and
membranous nephropathy and the role of diet in the
management of both diseases.
Key words: Celiac disease. Membranous nephropathy.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia: Francisco Rivera Hernández
Sección de Nefrología.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
friverahdez@senefro.org
La enfermedad celíaca (EC) es una entidad relativamente
frecuente con una prevalencia en nuestro medio entre 1:250
y 1:500, dependiendo de los criterios diagnósticos 1 . En su
patogenia intervienen factores genéticos (antígenos HLA-
DQ2 y/o DQ8) y ambientales con alteraciones de la inmunidad
humoral y celular frente a determinados antígenos
contenidos en los cereales (trigo, cebada, centeno y avena)
que contienen una proteína denominada gluten. Los péptidos
derivados de la gliadina (fracción soluble en alcohol
del gluten) poseen muchos componentes tóxicos que contienen
varios antígenos implicados en su patogenia 2 . La EC
aparece a cualquier edad, con cuadros de malabsorción más
o menos evidentes y se puede asociar con otras enfermedades
autoinmunes. También se ha descrito un aumento de enfermedades
renales 3 , entre las que destacan las glomerulonefritis,
especialmente las nefropatías con depósitos
mesangiales de IgA 4 .
Describimos el caso de una paciente con EC clásica aparecida
tras su primera gestación asociada con proteinuria nefrótica
secundaria a nefropatía membranosa (NM). Tras recibir
tratamiento con medidas conservadoras (IECA, estatina) y
dieta sin gluten, se aprecia mejoría de la clínica digestiva,
desaparición de los anticuerpos circulantes antitransglutaminasa
tisular tipo IgA y disminución paralela de la proteinuria.
Revisamos la relación entre EC y NM, así como el papel de
la dieta libre de gluten en su control.
479

casos clínicos
S. Soro y cols. Enfermedad celíaca y nefropatía membranosa
CASO CLÍNICO
Mujer de 35 años, sin antecedentes de interés, que presenta
un cuadro de dolor abdominal, diarreas y síndrome constitucional,
aparecido unas semanas después de su primer parto;
la gestación previa había transcurrido sin complicaciones.
Es estudiada en la Sección de Aparato Digestivo,
siendo diagnosticada de EC al reunir criterios diagnósticos:
1) título elevado de anticuerpos antitransglutaminasa; y 2)
biopsia intestinal con atrofia de vellosidades en duodeno e
hiperplasia de criptas. Poco después de la clínica comentada,
presenta poliartralgias de medianas articulaciones, de
predominio en carpos y tarsos, junto con parestesias y lesiones
cutáneas con micropápulas pruriginosas. La envían a
Nefrología por detectar proteinuria de +++. En la exploración
física: tensión arterial 104/76 mmHg, IMC 27, mínimos
edemas en miembros inferiores y pápulas en codos y
brazos. En la analítica: hemograma y coagulación normales,
creatinina 0,9 mg/dl, colesterol total 238 mg/dl, triglicéridos
104 mg/dl, proteínas totales 6,5 g/dl y albúmina
3,6 g/dl. En el estudio inmunológico: ANA, anti-DNA,
ANCAS, C3, C4, anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante
lúpico y crioglobulinas negativos o normales. La serología
frente a VHB, VHC y VIH negativa. Los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular IgA positivos a título 800
U/ml (normal

S. Soro y cols. Enfermedad celíaca y nefropatía membranosa
casos clínicos
renales. Ludvigson et al. 3 , en un estudio epidemiológico
realizado en Suecia, describieron un aumento del número
de casos de glomerulonefritis crónica e insuficiencia
renal avanzada en los pacientes con EC, y este riesgo es
mayor cuando el diagnóstico se hace en la edad adulta.
Aunque la aparición de enfermedad renal en la población
de pacientes celíacos es baja y, viceversa, la presencia de
EC en pacientes diagnosticados de glomerulonefritis es
reducida, esta asociación tiene aspectos patogénicos comunes
que pueden influir en el tratamiento. Se han descrito
casos aislados de asociación de la celiaquía con síndrome
nefrótico. Giménez et al. 7 comunicaron una serie
de cinco niños con síndrome nefrótico que en algún momento
de la evolución desarrollaron EC; en la biopsia renal,
realizada en dos de ellos, se puso de manifiesto lesiones
de cambios mínimos o glomerulonefritis
mesangial con depósitos de IgM. En nuestra opinión, es
conveniente descartar EC más o menos encubierta en los
pacientes con nefropatías glomerulares, dada la facilidad
para conocer los niveles de anticuerpos antitransglutaminasa
tisular y las implicaciones terapéuticas que conlleva.
La principal asociación entre EC y enfermedad glomerular
es, con mucho, la nefropatía IgA, que aparece en
un 3% de los celíacos. Por otro lado, se ha descrito que
un 22-77% de los pacientes con nefropatía IgA presenta
anticuerpos antigliadina de tipo IgA, de los cuales el
3-4% presenta EC 8,9 . Curiosamente, nuestra paciente tiene
una NM sin depósitos de IgA cuya asociación con EC
es excepcional. Sólo hemos encontrado un caso similar
al nuestro 10 , con mala respuesta al tratamiento con bloqueo
del sistema renina-angiotensina combinado con dieta
sin gluten, contrariamente a lo observado en nuestra
paciente. En otra publicación se describe la asociación
entre EC y NM, pero el paciente fue diagnosticado inicialmente
de NM y, posteriormente, 10 años después, se
diagnosticó de EC, al contrario de lo que ocurrió en el
caso que presentamos 11 . En nuestra opinión, la asociación
entre EC y NM no es fortuita y pensamos que tienen una
patogenia autoinmune común. En primer lugar, ambas
entidades debutan de forma simultánea y es posible que
la alteración autoinmune facilite tanto la clínica digestiva
como la renal. En segundo lugar, la remisión de la proteinuria
coincide con la desaparición de los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular tipo IgA; aunque la remisión
puede haber sido espontánea, la coincidencia temporal
hace que podamos establecer una cierta relación, dado
que la mayoría de las NM remite al corregir la causa original.
Queremos destacar que nuestra paciente no ha recibido
tratamiento inmunosupresor, dado que consideramos
que tenía una NM secundaria y que, por otro lado,
nunca tuvo un síndrome nefrótico completo.
Concluimos que la aparición de proteinuria en pacientes
con EC puede deberse a NM y que la dieta sin gluten mejora
ambas entidades, lo que apoya mecanismos patogénicos
comunes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schuppan D, Dieterich W. Pathogenesis, epidemiology, and clinical
manifestations of celiac disease in adults. UpToDate, Basow, DS (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2009.
2. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med
2007;357:1731-43.
3. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Olen O, Ekbom A, Ludvigsson J, Fored
M. Coeliac disease and risk of renal disease-a general population
cohort study. Nephrol Dial Trasnsplant 2006;21:1809-15.
4. Pasternack A, Collin P, Mustonen J, Reunala T, Rantala I, Laurila K,
Teppo A M. Glomerular IgA deposits in patients with celiac disease.
Clin Nephrol 1990;34:56-60.
5. Viola L, Lugli L, Melegari A, Marotti E, Amarri S, Balli F. Antitransglutaminase
enzyme-linked immune-adsorbed assay in coeliac disease
diagnosis: evaluation of a diagnostic algorithm. Pediatr Med
Chir 2004;26:126-31.
6. Collin P, Mäki M. Associated disorders in coeliac disease: clinical aspects.
Scand J Gastroenterol 1994;29:769-75.
7. Giménez A, Vila J, Camacho JA, Vila A, Concheiro A, García L.
Nephrotic Syndrome Associated with Celiac Disease. A report of five
cases. Nephron 2002;92:950.
8. Sategna-Guidetti C, Ferfoglia G, Bruno M, Pulitano R, Roccatello D,
Amore A, Coppo R. Do IgA antigliadin and IgA antiendomysium antibodies
show there is latent coeliac disease in primary IgA nephropathy?
Gut 1992;33:476-8.
9. Almroth G, Axelsson T, Mussener E, Grodzinsky E, Midhagen G, Olcen
P. Increased prevalence of anti-gliadin IgA-antibodies with aberrant
duodenal histopathological findings in patients with IgA-nephropathy
and related disorders. Ups J Med Sci 2006;111:339-52.
10. Halma C, Ubels F. Celiac sprue-associated membranous nephropathy.
Clin Nephrol 2007;68:197.
11. Casella G, Perego D, Baldini V, Monti C, Crippa S, Buda CA. A rare
association between ulcerative colitis (UC), celiac disease (CD),
membranous glomerulonephritis, leg venous thrombosis, and heterozygosity
for factor V Leiden. J Gastroenterol 2002;37:761-2.
Nefrología 2009;29(5):479-481
481

casos clínicos
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
Infección por Strongyloides stercoralis en pacientes
trasplantados renales
S. Beltrán Catalán, J.F. Crespo Albiach, A.I. Morales García, E. Gavela Martínez,
J.L. Górriz Teruel, L.M. Pallardó Mateu
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Nefrología 2009;29(5):482-485.
RESUMEN
Presentamos dos casos de infección por Strongyloides stercoralis
(S. stercoralis) en pacientes trasplantados renales en
nuestro centro. Se describen las características de su presentación
clínica, el tratamiento y la resolución del mismo.
Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Infección. Parásito.
Paciente trasplantado renal.
ABSTRACT
We present two cases of Strongyloides stercoralis
infection in renal transplant recipients in our centre.
We describe clinical presentation characteristics,
treatment and resolution
Key words: Strongyloides stercoralis. Parasitic
infection. Renal transplant recipiente.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones parasitarias en pacientes trasplantados son
poco frecuentes 1 . De las 342 especies de parásitos que pueden
infectar a los humanos, sólo un 5% han sido descritas
en trasplantados 2 . En una serie de 675 pacientes trasplantados,
la prevalencia de infecciones parasitarias sintomáticas
fue del 2,4%; S. stercoralis, seguido de Giardia lamblia y
Toxoplasma gondii fueron los parásitos más frecuentemente
implicados 3 . Hasta el momento, en la literatura española
se han descrito múltiples casos de infección por S. stercoralis
en la población general, pero ningún caso en pacientes
trasplantados.
Correspondencia: Sandra Beltrán Catalán
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
sanbelca@gmail.com
El Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal que se
encuentra distribuido de forma endémica en algunas zonas de
España. Su infección puede provocar desde una eosinofilia
aislada hasta un cuadro de diarrea asociada a hemoptisis y
broncoespasmo con alta mortalidad. En los pacientes trasplantados,
el cuadro clínico puede agravarse con un aumento
del número de larvas adultas, provocando un fracaso multiorgánico;
en estos pacientes, el diagnóstico de la infección
puede ser complejo y, en ocasiones, la clínica puede atribuirse
a efectos secundarios de fármacos ampliamente utilizados
en el trasplante, por lo que se precisa un alto índice de sospecha
para su correcto diagnóstico. Presentamos dos casos
de infección activa por S. stercoralis en pacientes trasplantados
renales en nuestro centro, su diagnóstico y evolución
tras el tratamiento.
CASO 1
Varón de 55 años, en programa de DPCA crónica por insuficiencia
renal secundaria a glomerulonefritis crónica. Recibió
trasplante renal de donante cadáver en julio de 2005 e inmunosupresión
con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona;
quedó con una función renal estable con creatinina en
torno a 2,5 mg/dl. A los dos años del trasplante, presentó cuadro
de diarrea persistente de 4-5 deposiciones al día, con pérdida
de 2 kg de peso. El estudio microbiológico de heces detectó
abundantes larvas de S. stercoralis (figura 1). La cifra
de eosinófilos en sangre era normal (0,3 x 10 3 /µl). El paciente
residía en una localidad valenciana considerada como zona
endémica de S. stercoralis. Se revisaron los antecedentes previos
al trasplante, donde aparecieron episodios de urticaria y
482

S. Beltrán Catalán y cols. Infección por S. stercoralis en TR
casos clínicos
Figura 1. Larvas rabditiformes o no infectivas de S. stercoralis
obtenidas directamente de las heces del paciente. Examen en fresco.
un asma leve que el paciente había tratado de forma esporádica
con broncodilatadores. En las analíticas pretrasplante
presentó de forma intermitente eosinofilia leve (1,0
x 10 3 / µl). Se inició tratamiento con tiabendazol a dosis de
1,5 g/12 horas (25 mg/kg/día) vía oral durante cinco días, repitiéndose
el ciclo a los siete días por persistencia de la clínica.
A los 14 días del inicio del tratamiento persistía la diarrea,
con pérdida de 4 kg de peso y deterioro de la función renal,
por lo que se ingresó para hidratación intravenosa. La muestra
de heces obtenida durante el ingreso, así como la obtenida
tras el segundo tratamiento con tiabendazol, fueron negativas
para parásitos. El cuadro diarreico mejoró, con
recuperación progresiva de la función renal hasta cifras de
creatinina habituales. Una nueva muestra de estudio de parásitos
en heces un mes más tarde fue negativa. En la actualidad,
el paciente permanece asintomático, habiendo mejorado
el cuadro urticariforme y el asma, con función renal estable.
Se estudiaron los familiares convivientes, detectando en el
hijo del paciente la presencia de S. stercoralis que se trató forma
ambulatoria con tiabendazol.
CASO 2
Nefrología 2009;29(5):482-485
Varón de 51 años con insuficiencia renal secundaria a síndrome
de Alport, en hemodiálisis desde el año 2003. Recibió
injerto renal de donante cadáver en agosto de 2006,
inmunosupresión con tacrolimus, micofenolato mofetil y
prednisona. Permanece con función renal estable con cifras
de creatinina en torno a 2 mg/dl. El paciente presentó
desde el postrasplante inmediato un cuadro de diarrea leve
de 4-5 deposiciones blandas al día, que se atribuyó al tratamiento
con micofenolato mofetil. Asimismo, presentó
anemia normocítica normocrómica desproporcionada para
el grado de insuficiencia renal, que no respondía al tratamiento
con agentes eritropoyéticos. A los siete meses postrasplante,
se objetivó en analítica de control una eosinofilia
absoluta de 3,7 x 10 3 /µl que se confirmó con una segunda
muestra hematológica; el paciente seguía
presentando la misma clínica de 4-5 deposiciones blandas
desde el postrasplante. No presentó urticaria ni asma. El
estudio de las heces mostró abundantes larvas de S. stercoralis.
Se inició tratamiento con albendazol a dosis de
400 mg cada 12 horas por vía oral durante tres semanas.
Tras finalizar el primer ciclo de tratamiento, el paciente
presentó una normalización del número de deposiciones al
día, con una mejoría de la eosinofilia a 0,8 x 10 3 /µl y una
normalización de las cifras de hemoglobina. Tras este primer
ciclo de albendazol, la muestra de heces se negativizó
para S. stercoralis. Posteriormente, se realizaron dos nuevos
ciclos de una semana de tratamiento al mes y a los dos
meses del diagnóstico, consiguiendo una total normalización
de la cifra de eosinófilos en sangre periférica. En el
estudio de parásitos en los familiares convivientes se detectaron
formas compatibles con Blastocystis hominis y
con Endolimax nana en la esposa del paciente, que se trató
con metronidazol oral. Ambos residían en una zona endémica
para S. stercoralis.
DISCUSIÓN
El S. stercoralis es un parásito intestinal particularmente endémico
en algunas zonas de España, sobre todo a lo largo de
la costa mediterránea y en poblaciones cercanas a la capital
valenciana 4 . La infección por S. stercoralis se produce a partir
del contacto de la piel del paciente con materiales contaminados
por heces humanas; la larva desarrolla su ciclo vital
en el organismo, hasta convertirse en gusano maduro a nivel
del tracto digestivo y eliminando de nuevo las larvas en las
heces del paciente. El aspecto que hace especialmente virulento
a este parásito es que, además, en el intestino la larva
puede madurar y atravesar la mucosa colónica, lo cual conlleva
a la infección crónica o reinfección 5 .
En pacientes inmunocompetentes, este proceso de autoinfección
puede perpetuarse sin causar síntomas, salvo eosinofilia
fluctuante, cuadros de diarrea o asma leve, pero en pacientes
inmunocomprometidos puede producirse la diseminación
masiva de la larva a nivel del tubo digestivo, pulmones, hígado,
corazón y sistema nervioso central, provocando un fallo
multiorgánico con una elevada mortalidad, conocido
como síndrome de hiperinfección 2 . En los pacientes trasplantados,
la infección por el parásito puede ponerse de manifiesto
con motivo de la terapia inmunosupresora, normalmente a
partir de infecciones latentes presentes antes del trasplante, o
bien pueden sufrir una primoinfección tras el trasplante, sobre
todo si el paciente vive en una zona endémica.
El diagnóstico de S. stercoralis puede ser complejo. La única
anomalía puede ser la eosinofilia, y en los pacientes trasplan-
483

casos clínicos
S. Beltrán Catalán y cols. Infección por S. stercoralis en TR
tados puede no estar presente. Por este motivo, ante un cuadro
diarreico no autolimitado en un paciente trasplantado, debemos
descartar complicaciones de posibles fármacos, como
el micofenolato mofetil, especialmente si se asocia al efecto
procinético del tacrolimus. Si además el estudio convencional
en heces resulta negativo, debe contemplarse la posibilidad
de que el cuadro diarreico sea secundario a una infección
parasitaria. Para diagnosticar una parasitosis por S. stercoralis,
puede ser necesario remitir varias muestras de heces frescas
para la detección de posibles larvas 6 (figura 1), ya que una
muestra única no detecta la infección hasta en un 70% de los
casos. La sensibilidad de la visión directa de heces frescas aumenta
a un 50% si se remiten tres muestras y a un 100% si
envían siete muestras 7 . Si se procede al cultivo de estas heces
en agar-plata, como fue en nuestros dos casos, pueden objetivarse
larvas infectivas (figura 2). También se dispone de un
test de ELISA específico con alta sensibilidad y especificidad
6 , y un test de ELISA indirecto para detectar la presencia
de anticuerpos IgG e IgM frente a S. stercoralis 8 . En pacientes
inmunocomprometidos, este test de ELISA específico podría
estar indicado cuando la sospecha de parasitación es alta
y las muestras de heces son repetidamente negativas, pudiendo
ayudar al establecimiento de un diagnóstico y tratamiento
precoces. Los anticuerpos específicos IgG pueden permanecer
positivos años después de finalizar el tratamiento
antihelmíntico 9 .
El tratamiento indicado para la Strongyloidiasis es el tiabendazol,
a dosis de 25 mg/kg/día, repartidos en dos dosis. Se
aconsejan dos días de tratamiento para infecciones no complicadas
y cinco días para infecciones complicadas; en pacientes
inmunodreprimidos además se aconseja repetir el ciclo
de tiabendazol 10 , como en el caso 1. El efecto secundario
más frecuente es la intolerancia digestiva. El albendazol a
dosis de 400 mg/12 horas durante tres semanas, como utilizamos
en el caso 2, es una terapia alternativa al tiabendazol
que también ha demostrado eficacia frente al S. stercoralis,
aunque la experiencia clínica es más limitada 11 . La ivermectina
a dosis de 200 mg/kg/día, repartidas en dos dosis, también
es un tratamiento aprobado y con menos efectos adversos
que el tiabendazol, pero en España debe solicitarse como
medicación extranjera. La eficacia del tratamiento debe documentarse
con una muestra de heces negativa al final del
mismo y solicitar una nueva muestra si reaparece la clínica,
ya que la recidiva es frecuente. Se ha señalado que la ciclosporina
podría tener efecto antiparasitario contra el S. stercoralis
tanto en ratones 12 como en humanos 13 , siendo reseñable
que ninguno de nuestros pacientes recibía dicho
fármaco inmunosupresor.
En conclusión, aunque la infección por S. stercoralis no es
muy frecuente, puede ocasionar graves problemas para el
paciente trasplantado si no se diagnostica y trata a tiempo.
En la valoración de los candidatos a recibir un trasplante renal,
se debe prestar especial atención a la presencia de eosinofilia
inexplicada, historias de prurito o asma corticorresistente,
con el fin de diagnosticar una posible infección
parasitaria y erradicarla antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
Asimismo, en el diagnóstico diferencial de
los síndromes diarreicos en el trasplantado renal, deberá incluirse
muestra de heces frescas para la detección de posibles
parásitos, especialmente ante la sospecha clínica o analítica
de infección por S. stercoralis. En el caso de
diagnóstico de dicha infección, deberán estudiarse también
a los familiares convivientes. El riesgo de recidiva de esta
enfermedad es frecuente, por lo que se recomienda obtener
siempre una muestra negativa de heces tras finalizar el tratamiento
y repetir la exploración ante la sospecha de nueva
infección por S. stercolaris.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 2. Larva filariforme o infectiva, recuperada del cultivo de las
heces. Examen en fresco.
484
1. Moreno A, Vilardell J. Infecciones oportunistas en pacientes con
trasplante renal. Nefrología 1996;16:291-305.
2. Barsoum RS. Parasitic Infections in transplant recipients. Nature
2006;2:490-502.
3. Valar C, Keitel E, Dal Pra RL, Gnatta D, et al. Parasitic Infection in
Renal Transplant Recipients. Transplantation Proceedings
2007;39:460-2.
4. Cremades MJ, Igual R, Ricart C, Estelles F, Pastro A, Menéndez R.
Infección por Strongyloides stercoralis en la comarca de La Safor,
España. Med Clin (Barc) 1997;109:212-15.
5. De Vault GA, Jr, King JW, Rohr MS, Landreneau MD, Brown ST,
McDonald JC. Opportunistic infection with Strongyloides stercoralis
in renal transplantation. Rev Infect Dis 1990;12:653-71.
6. Roier va Doorn H, Koelewinjn R, Hofwegen H, Gilis H, C.F.M.
Wetsteyn J, Wismans PJ, et al. Use of Enzyme-Linked
Inmunosorbent Assay and Dipstick Assay for detection of
Strongyloides stercoralis Infecion in Humans. Journal of Clinical
Microbiology 2007;45(2):438-42.
Nefrología 2009;29(5):482-485

S. Beltrán Catalán y cols. Infección por S. stercoralis en TR
casos clínicos
7. Nielsen BP, Mojon M. Improved diagnosis of Strongyloides
stercoralis by seven consecutive stool specimens. Zentralbl Bakteriol
Mikrobiol Hyg 1987;263:616-8.
8. De Paula FM, de Castro E, Gosalves-Pires M, et al. Parasitological and
immunological diagnoses of strongyloidiasis in immunocompromised
and non-immunocompromised children at Uberlandia, State of Minas
Gerais, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000;42:51-5.
9. Afzal A. Siddiqui, Steven L Berk. Diagnosis of Strongyloides
stercoralis infection. Clinical Infectious Diseases 2001;33:1040-7.
10. Drugs for Parasitic Infections. Medical Lett Drugs Ther: (Online:
www.medletter.com/freedocs/parasitic.pdf, 2004.
11. Archibald LK, Beeching NJ, Gill GV, Bailey JW, Bell Dr. Albendazole
is effective treatment for chronic strongyloidiasis. QJ Med
1993;86:191-5.
12. Armson A, Cunningham GA, Grubb WB, Mendis AH. Murine
strongyloidiasis: The effects of cyclosporine A and thiabendazole
administred singly and in combination. Int J Parasitol 1995;25:533-5.
13. Schad GA. Cyclosporine may eliminate the threat of overwhelming
strongyloidiasis in immunosuppressed patients (letter). J Infect Dis
1986;153:178.
Nefrología 2009;29(5):482-485
485

cartas al director
http://www.senefro.org
© 2009 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
A) COMENTARIOS A ARTÍCULOS PUBLICADOS
Ancianos con
enfermedad renal
crónica: ¿qué ocurre
con el pronóstico
vascular global?
Nefrología 2009;29(5):486.
Sr. Director:
Hemos leído con interés el artículo de
M. Heras et al., publicado recientemente
en su revista 1 . Los autores concluyen
que, en ancianos, la disminución
del filtrado glomerular (FG)
mantenida en el tiempo sin objetivar
proteinuria nos permite dar un mensaje
tranquilizador a la hora de enfrentarnos
a la epidemia de enfermedad
renal crónica (ERC) en esta
población. En este sentido, estamos
de acuerdo con la conclusión de los
autores, pero nos gustaría señalar
unas consideraciones al respecto:
a) En la serie estudiada, los pacientes
ancianos con mayor mortalidad
a 24 meses presentaron una
mayor frecuencia de episodios de
insuficiencia cardiaca (IC) con
respecto a los que sobrevivieron
durante el seguimiento (37,5 frente
a 15%; p = 0,045, respectivamente).
De este subgrupo de pacientes
con IC, desconocemos a
través de los resultados del trabajo
cuál era su tasa de FG (TFG) y
su grado de proteinuria. Así, recientes
estudios, como el ensayo
CHARM, demuestran que más del
50% de los pacientes con IC presentan
macroalbuminuria, con una
TFG >60 ml/min por 1,73 m 2 . Es
más, la aparición de albuminuria
en estos sujetos fue un predictor
de mortalidad independiente en
este grupo de pacientes de forma
independiente a la TFG y las cifras
de creatinina 2 .
b) En cuanto a los factores pronósticos
asociados con mayor mortalidad,
la cardiopatía isquémica fue
el principal factor determinante
en el análisis de regresión logística.
A este respecto, es de destacar
que en la población descrita por
Heras et al. los pacientes que se
encontraban en el grupo 2 (con niveles
de creatinina >1,1 mg/dl)
presentaban antecedentes previos
de cardiopatía isquémica casi en
una proporción tres veces mayor
al grupo 1 (Cr

cartas al director
de 4 g/día, creatinina de 2 mg/dl, urea 123
mg/dl, pérdida moderada de la audición,
hipertensión arterial tratada con enalapril
20 mg, obesidad con IMC = 36,26 (P 120
kg, h 1,81 m), glucemias en ayunas alteradas
(menor a 126 mg/dl), Hb glucosilada
normal, dislipidemia e hiperuricemia en
tratamiento. Ex-fumador de un paquete al
día. Normotiroideo. Biopsia renal (realizada
en 1995): MO (12 glomérulos) esclerosis
focal y segmentaria glomerular en evolución
a glomerulopatía esclerosante, IF
con Ig M de leve intensidad en mesangio
e IgA y M en cilindros tubulares. ME 2
glomérulos. MB capilar con engrosamiento
irregular y desdoblamiento focal de la
lámina densa. Podocitos con fusión total
de pedicelos. En un sector, borramiento de
la estructura glomerular con depósito de
abundante material amorfo, electrón denso.
Las alteraciones de la lámina densa son
compatibles con enfermedad de Alport, el
resto de los hallazgos con glomerulonefritis
esclerosante focal. Ecografía renal: RD
95,6 x 52 x 53, RI 99 x 51 x 52. Doppler
renal sin alteraciones.
Se indica dieta baja en proteínas, hipocalórica
y se agrega al tratamiento
losartán en dosis de 75 mg/día (máxima
tolerada por el paciente). Se observa
reducción muy leve de proteinuria
a 3,6 g/día. Se realiza cirugía de
by-pass gástrico, y presenta en su evolución
disminución de 35 kg en total,
llegando a IMC de 25,6. Control nefrológico:
creatinina 1,56 mg/dl,
proteinuria 0,3 g/día, urea 65 mg/dl
y normotensión con enalapril 5 mg/d;
se mantiene dosis mínima de hipolipemiantes,
normouricemia y normoglucemias.
Tres años después de la cirugía, la buena
evolución del paciente está relacionada
con el cumplimento del tratamiento
(dieta), ejercicio aeróbico y apoyo
clínico-psicológico.
1. Ramírez J, Carpio D, Mezzano S, Mukdsi J, Ardiles
L. Cirugía bariátrica en pacientes con glomeruloesclerosis
focal y segmentaria secundaria
a obesidad. Nefrología 2009;29(3):266-9.
L. Roberto León
Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires. Sa
Buenos Aires
Correspondencia:
Luis Roberto León
Instituto de Nefrología Sa Buenos Aires. Sa
Buenos Aires
lleon@intramed.net.ar
B) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN Y EXPERIENCIAS CLÍNICAS
Hiperpotasemia
iatrogénica en
pacientes ancianos en
Atención Primaria con
insuficiencia renal
oculta
Nefrología 2009;29(5):487-488.
Sr. Director:
Una de las aplicaciones prácticas de la
estimación del filtrado glomerular (FG)
mediante fórmulas es la adecuación de
la prescripción farmacéutica en la enfermedad
renal crónica oculta 1 , pudiéndose
evitar posibles casos de iatrogenia,
destacando por sus posibles repercusiones
la inducción de hiperpotasemia 2 .
Mediante un proceso de muestreo aleatorio
sistemático, seleccionamos una
población de 4.014 pacientes mayores
de 65 años de la provincia de Huesca,
atendidos en centros de salud dotados
con el sistema informático OMI-AP
Nefrología 2009;29(5):486-502
(Organización y Management informático
de la Atención Primaria, Stacks @),
que permite controlar la prescripción
farmacéutica. Tras las exclusiones por
diferentes motivos, determinamos el
FG mediante la fórmula MDRD abreviada
en 3.286. Como resultado, detectamos
a 291 pacientes portadores de
una insuficiencia renal oculta (coexistencia
de cifras de creatinina sérica
normales junto con un FG estimado

cartas al director
Tabla 1. Combinaciones de fármacos que produjeron hiperpotasemia
en pacientes con IRO
Fármacos N.º de Potasio sérico
pacientes
AINE + IECA/ARA II 13 5,42 meq/L (rango 5,1-6)
Sólo IECA o ARA II 6 5,25 meq/L (rango 5,1-5,5)
Sólo AINE 5 5,48 meq/L (rango 5,1-5,6)
AINE + espironolactona + ARA II 2 5,5 y 5,7 meq/L
AINE + espironolactona 1 5,5 meq/L
ARA II + espironolactona 1 5,7 meq/L
AINE + IECA + beta bloqueante 1 5,4 meq/L
Sólo espironolactona 1 5,3 meq/L
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
farmacia se emiten una serie de alertas
cuando se prescribe un fármaco potencialmente
peligroso a pacientes ingresados
con el FG disminuido, sería deseable
que en Atención Primaria también se
implementara algún sistema de este
tipo. Por ejemplo, el sistema OMI-AP
actualmente ya emite una alerta cuando
el facultativo prescribe un fármaco al
paciente que previamente se ha registrado
como inductor de una reacción alérgica.
Si además este u otros sistemas informáticos
combinaran la información
del FG del paciente con los ajustes precisos
en el vademécum, se evitaría una
gran cantidad de consecuencias de una
prescripción inadecuada.
1. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS.
Assessing Kidney function- measured and
estimated glomerular filtration rate. N Engl
J Med 2006;354:2473-83.
2. Gross P, Pistrosch F. Hyperkalaemia: again.
Nephrol Dial Transplant 2009;19:2163-6.
3. American Heart Association 2005 Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care. Part 10.1:
Life-Threatening Electrolyte Abnormalities.
Circulation 2005;112:IV-121-IV-125.
4. Fernández-Fresnedo G, de Francisco ALM,
Rodrigo E, Piñera C, Herráez I, Ruiz C, Arias
M. Insuficiencia renal “oculta” por valoración
de la función renal mediante creatinina sérica.
Nefrología 2002;22:144-51.
5. Macia M, del castillo N, Navarro J, Jarque
A, Marín JA, Bermúdez C, et al. Control de
la ERC en el ámbito hospitalario: implantación
de un sistema de alerta para la dosificación
automática de fármacos nefrotóxicos.
Nefrología 2008;28(4):45 (abstract).
J.M. Peña Porta 1 , M. Blasco Oliete 2 ,
C.V. de Vera Floristán 3
1
Unidad de Nefrología. Hospital de Barbastro.
Barbastro (Huesca). 2 Centro de Salud de
El Grado. El Grado (Huesca). 3 Servicio de
Medicina Interna. Hospital Universitario
Arnau de Vilanova de Lleida. Lleida.
Correspondencia:
José María Peña Porta
Unidad de Nefrología.
Hospital de Barbastro. Barbastro (Huesca).
pporta@hispavista.com
Positivización del
HBsAG tras vacunación
en hemodiálisis
Nefrología 2009;29(5):488-489.
Sr. Director:
La vacunación del virus de la hepatitis
B (VHB) en pacientes en tratamiento
renal sustitutivo mediante
hemodiálisis es una práctica clínica
habitual en las unidades de hemodiálisis,
debido a que se considera una
población de alto riesgo. Las vacunas
utilizadas están compuestas por
partículas recombinantes, sobre todo
de las principales proteínas de superficie
1 . En nuestro hospital, la vacuna
utilizada es Engerix-B, con una
pauta de vacunación consistente en
40 microgramos inoculados intramuscularmente
en los siguientes
tiempos: 0, 1, 2 y 6 meses; en no respondedores,
se reutiliza dicha pauta
una segunda vez.
Presentamos el caso de dos pacientes
que presentaron positivización del antígeno
de superficie de la hepatitis B
(HbsAg) tras vacunación. El primer
caso corresponde a una mujer de 60
años que inicia tratamiento renal sustitutivo
(TRS) mediante hemodiálisis
(HD) en abril de 2009 por insuficiencia
renal crónica (IRC), secundaria a glomerulonefritis
mesangiocapilar, y recibió
la dosis correspondiente al mes 1 el
30 de mayo de 2009. El segundo caso
es una mujer de 51 años que inicia TRS
mediante HD en marzo de 2009 por
IRC secundaria a granulomatosis de
Wegener, y recibe la dosis de vacunación
del mes 2 el 30 de mayo de 2009.
Se realizó analítica con marcadores víricos
el 2 de junio de 2009, por protocolo
de nuestra unidad, y se observó la
presencia del HbsAg positivo en ambas
pacientes, por lo que se decidió el aislamiento
de las mismas, así como la
realización de ADN del virus de la hepatitis
B y transaminasas a todos los pacientes
de la unidad y al personal sanitario.
Los resultados fueron negativos,
y se observó la negativización del
HbsAg de ambas pacientes.
En resumen, en los dos casos presentados
se objetivaron falsos positivos
del HbsAg tras la vacunación 2,3,4 .
Con la presentación de dichos casos,
sólo queremos recordar la posibilidad
de estos falsos positivos posvacunación
y que tengamos en cuenta
que debemos realizar control serológico
pasadas al menos 2-3 semanas
tras la vacunación 2,3,4 .
1. Peces R, Álvarez Grande J. Vacuna de la
hepatitis B en diálisis. Nefrología 1997;2.
488 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
2. Janzen L, Minuk GY, Fast M, Bernstein KN.
Vaccine-induced hepatitis B Surface
Antigen Positivity in adult hemodialysis
patients: Incidental and Surveillance Data.
J Am Soc Nephrol 1996;7:1228-34.
3. Vanacker A, Vandewiele I, Verbanck J,
Schepkens H, De Schoenmakere G, De
Laere E, et al. Transiently positive hepatitis
B surface antigen after vaccination with
the new hepatitis B vaccine HBV-AS04. Am
J Kidney Dis 2008;52(5):1028-9.
4. Brodersen P, Beckers B, Köhler H, Dahlmanns
C, Kruska L, Larbig D. The test for hepatitis B
surface antigen is transiently positive after
vaccination with recombinant vaccine. J
Nephrol Dial Transplant 1997;12:2756-7.
A. Rodríguez García, D. Silva Seco
Hospital General de Fuerteventura.
Fuerteventura.
Correspondencia:
Alejandra Rodríguez García
Hospital General de Fuerteventura.
Fuerteventura.
jairarodriguez@hotmail.com
C) CASOS CLÍNICOS BREVES
Calcifilaxis proximal en
una paciente con
trasplante hepático y
renal
Nefrología 2009;29(5):489-490.
Sr. Director:
Se ha descrito una incidencia de calcifilaxis
del 1% por año y una prevalencia
del 4% en pacientes en diálisis 1 ,
pero raramente aparece en trasplantados
renales o con enfermedad renal crónica
estadios III y IV 2 .
La distribución proximal de las lesiones
y la presencia de ulceración están asociados
a un muy pobre pronóstico, principalmente
por la infección de éstas y
consecuente muerte del paciente 3 . En
los casos descritos de calcifilaxis en
trasplantados renales, su evolución puede
ser aún peor 4,5 , discutiéndose el posible
papel de los corticoides como precipitantes
de esta enfermedad. No
obstante, la patogenia es poco conocida,
pero existen factores de riesgo que
posiblemente tengan una contribución
relativa diferente entre la afectación
proximal o distal. Por ello, el tratamiento
no está establecido, llegando a ser
multidisciplinario y, en ocasiones, empírico.
Aun así, debe enfatizarse en la
normalización del producto fosfocálcico
y de los niveles de PTHi si se hallan
elevados, al ser posibles precipitantes 6 .
Presentamos el caso de una mujer de 66
años trasplantada hepática desde hacía
11 años por hepatopatía crónica enólica
y, por segunda vez, de trasplante renal
Nefrología 2009;29(5):486-502
tres años antes del ingreso actual, debido
a glomerulonefritis mesangial
por IgA, en la cual aparecieron lesiones
induradas y con necrosis dérmica
central, muy dolorosas y simétricas,
en la cara interna de ambos muslos,
muy sugestivas de calcifilaxis (figura
1). Se realizó un punch cutáneo que
confirmó el diagnóstico. No obstante,
la gammagrafía ósea no evidenció
captación extraesquelética. Su tratamiento
habitual consistía en furosemida,
bisoprolol, prednisona, tacrolimus,
micofenolato de mofetil, omeprazol,
acenocumarol al existir una fibrilación
auricular crónica y darbopoyetina sc.
Analíticamente, destacaba una PCR
de 51 mg/l, Hb de 10 g/dl, creatinina
de 2,9 mg/dl debido a nefropatía crónica
del injerto con una proteinuria
de 2,6 g/d, patrón de colestasis con
GGT de 230 U/l y fosfatasa alcalina
de 177 U/l, calcio corregido de 8,6
mg/dl, fósforo de 6,6 mg/dl y PTHi
inicial de 653 pg/ml. Se inició cinacalcet
30 Ìg/d e hidróxido de aluminio
como quelante del fósforo, lográndose
la normalización y la estabilización
de los productos fosfocálcicos y de los
valores de PTHi en 150 pg/ml. A pesar
de ello, se desarrollaron amplias
úlceras, aplicándose diariamente curas
locales con gasas húmedas y pomada
enzimática (Iruxol Mono ® ), y administrándose
oralmente derivados opioides
para controlar el dolor, además de tiosulfato
sódico ev. a dosis de 50 g ev.
tres veces por semana. La evolución
clínica no fue satisfactoria, siendo necesario
el inicio de hemodiálisis a los
38 días del diagnóstico a través de catéter
yugular derecho debido a un empeoramiento
de la función renal; asimismo,
también fue preciso mantenerse correctos
los niveles plasmáticos de tacrolimus y no
objetivarse cuadro séptico acompañante.
Pocas horas después, presentó un
paro cardiorrespiratorio no recuperable.
No se realizó necropsia.
A pesar del fatal desenlace de nuestra
paciente, queremos destacar el posible
beneficio terapéutico del cinacalcet en
el tratamiento de la calcifilaxis proximal
con hiperparatiroidismo secundario
7 . No obstante, falta demostrar su
utilidad en los pacientes trasplantados
con calcifilaxis, aunque ya se ha descrito
su efectividad en el control del
hiperparatiroidismo 8 . Tampoco hemos
encontrado la descripción de otros pacientes
trasplantados renales a los cuales
se les haya administrado tiosulfato
sódico, aunque sí se ha ido demostrando
su efectividad en varias publicaciones
en enfermos sometidos a diálisis.
Se ha observado que este fármaco tiene
una alta solubilidad en forma de
tiosulfato cálcico, inhibiendo la precipitación
de calcio y disolviendo los
depósitos de éste en los tumores cálcicos
y en la calcifilaxis 9 .
Figura 1.
489

cartas al director
Esperamos que la descripción de otros
casos de calcifilaxis en trasplantados
renales pueda ayudarnos en el conocimiento
del uso de tratamientos como el
cinacalcet, tiosulfato sódico y bifosfonatos,
entre otros. Aunque en este caso
no resultó de ayuda, parece ser que la
gammagrafía ósea tiene una alta sensibilidad
en el diagnóstico de esta enfermedad,
demostrándose la anormal captación
isotópica a nivel subcutáneo en
el 97% de los casos 10 .
1. Angelis M, Wong LL, Myers SA, Wong LM.
Calciphylaxis in patients on hemodialysis: a
prevalence study. Surgery 1997;122:1083-90.
2. Marron B, Coronel F, López-Bran,
Barrientos A. Calcifilaxia. Una patogenia
incierta y un tratamiento controvertido.
Nefrología 2001;21:596-600.
3. Mazhar AR, Johnson RJ, Gillen D, et al.
Risk factors and mortality associated with
calciphylaxis in end-stage renal disease.
Kidney Int 2001;60:324-32.
4. Vanbelleghem H, Terryn W, Leuven LV,
et al. A dramatic case of calciphylaxis
20 years after kidney transplantation.
Nephrol Dial Transplant 2004;19:3183-
5.
5. Mañas MD, Vozmediano C, Alcázar R, García
M. Calcifilaxis severa fatal en una paciente
trasplantada renal con paratiroidectomía
previa. Nefrología 2005;25:211-2.
6. Llach F. The evolving pattern of calciphylaxis:
therapeutic considerations. Nephrol Dial
Transplant 2001;16:448-51.
7. Mohammed IA, Sekar V, Bubtana AJ, Mitra
S, Hutchinson AJ. Proximal calciphylaxis
treated with calcimimetic “cinacalcet”.
Nephrol Dial Transplant 2008;23:387-9.
8. Serra AL, Savoca R, Huber AR, et al. Effective
control of persistent hyperparathyroidism
with cinacalcet in renal allograft recipients.
Nephrol Dial Transplant 2007;22:577-83.
9. Cicone JS, Petronis JB, Embert CD, Spector
DA. Successful treatment of calciphylaxis
with intravenous sodium thiosulfate. Am J
kidney Dis 2004;46:1104-8.
10. Fine A, Zacharias J. Calciphylaxis is usually
non-ulcerating: risk factors, outcome and
therapy. Kidney Int 2002;61:2210-7.
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez,
R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres.
Correspondencia:
Montserrat Picazo Sánchez
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres.
montserratpicazo@yahoo.es
Neumonitis por
sirolimus: resolución
tras conversión a
everolimus
Nefrología 2009;29(5):490-491.
Sr. Director:
Sirolimus es el primer inhibidor de la señal
de proliferación (ISP) utilizado en
clínica para prevenir el rechazo agudo en
trasplantes de órgano sólido. Entre las
principales ventajas de estos fármacos,
está su escasa nefrotoxicidad y, sobre
todo, su actividad antitumoral, especialmente
en trasplantados que desarrollan
sarcoma de Kaposi 1 . Sin embargo, uno
de sus efectos secundarios más serios es
la neumonitis intersticial, que en la mayoría
de los casos obliga a suspender el
fármaco 2 .
Presentamos el caso de una mujer de 64
años, trasplantada por primera vez en
septiembre de 1992, con pérdida precoz
del injerto por rechazo agudo vascular.
Recibió un segundo trasplante renal en
diciembre de 2000, siendo tratada con
daclizumab, esteroides, micofenolato y
tacrolimus. En el tercer mes postrasplante
se suspendió definitivamente micofenolato
por leucopenia. En junio de
2003 desarrolló sarcoma de Kaposi, que
no respondió al descenso de las dosis de
tacrolimus. Por ello, en noviembre de
2003 se sustituyó tacrolimus por sirolimus
con una excelente evolución y curación
completa en breve plazo. Este
caso, en cuanto a la resolución del Kaposi,
ha sido comunicado previamente
como parte de una serie de pacientes de
distintos hospitales españoles que mostraron
una evolución similar 1 .
Permaneció asintomática y con función
renal estable (Crp 1,2-1,3 mg/dl) hasta
julio de 2008. Desde este momento,
acude varias veces a Urgencias por dis-
nea, objetivándose de forma repetida en
la radiografía de tórax infiltrados parenquimatosos
en lóbulo medio e inferiores
de ambos hemitórax. Aunque el estudio
cardiológico no mostraba hallazgos significativos
(ecocardiograma: HVI ligera
y fracción de eyección conservada), el
cuadro se interpretó como insuficiencia
cardiaca, indicándose tratamiento diurético.
En septiembre de 2008, tras ser valorada
en consulta de trasplante y ante
la falta de mejoría clínica y radiológica,
se sospecha el cuadro de neumonitis intersticial
y se completa el estudio: 1)
hemograma y bioquímica sin alteraciones
relevantes; 2) niveles de sirolimus:
7 ng/ml; 3) gasometría arterial basal:
pH: 7, 44, pCO 2
: 35, pO 2
: 73, SatO 2
:
95%; 4) TAC de tórax: infiltrados pulmonares
bilaterales periféricos, en vidrio
deslustrado en algunas zonas y más
reticulares en otras, ausencia de adenopatías;
5) pruebas de función respiratoria:
patrón ventilatorio restrictivo leve y
moderada afectación de la difusión; 6)
estudio inmunológico (ANA, ANCA,
PCR, factor reumatoide, complemento,
inmunoglobulinas): normal; 7) enzima
conversora de la angiotensina: 32 U/L
(normal); 8) estudio de infecciones habituales
y atípicas, incluido pneumocystis,
en esputo inducido: negativo.
Ante estos hallazgos, descartadas causas
infecciosas y autoinmunes, establecimos
el diagnóstico de neumonitis intersticial
por sirolimus. Dada la
seriedad del cuadro que motivó la conversión
a sirolimus (Kaposi), decidimos
cambiar a otro ISP, a everolimus. La
respuesta fue rápida y muy satisfactoria,
con desaparición de la clínica y normalización
de la radiografía de tórax, y
pruebas de función respiratoria en pocas
semanas. La paciente permanece
asintomática, con niveles de everolimus
en torno a 7 ng/ml.
La neumonitis intersticial por sirolimus
es un cuadro de naturaleza alérgica descrito
con una incidencia no desdeñable
(4-14% según series) 2 . Se ha observado
también con everolimus, aunque parece
menos frecuente 3 . Por otro lado, hasta el
momento se han comunicado siete casos
de resolución de neumonitis por sirolimus
tras conversión a everolimus 4,5 .
490 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
Todos evolucionaron satisfactoriamente,
salvo uno en el que el cuadro recidivó.
Esta menor toxicidad pulmonar parece
deberse a que la molécula de
everolimus es más hidrofílica por la
adición del grupo hidróxilo. Así pues,
aunque el mecanismo de acción es común,
sirolimus y everolimus pueden tener
un perfil de efectos secundarios no
totalmente similar. Por tanto, y sobre
todo en pacientes en los que, como la
que presentamos, el mantenimiento del
tratamiento con ISP esté justificado, la
conversión de sirolimus a everolimus
puede ser resolutiva en casos de neumonitis
intersticial.
1. Gutiérrez-Dalmau A, Sánchez-Fructuoso
A, Sanz-Guajardo A, Mazuecos A, Franco
A, Rial MC, et al. Efficacy of conversion to
sirolimus in posttransplantation Kaposi’s
sarcoma. Transplant Proc 2005;37:3836-
8.
2. Weiner SM, Sellin L, Vonend O, Schenker
P, Buchner NJ, Flecken M, et al.
Pneumonitis associated with sirolimus:
clinical characteristics, risk factors and
outcome – a single center experience and
review of the literature. Nephrol Dial
Transplant 2007;22:3631-7.
3. Alexandru S, Ortiz A, Baldovi S, Milicua
JM, Ruíz-Escribano E, Egido J, et al. Severe
everolimus-associated pneumonitis in a
renal transplant recipient. Nephrol Dial
Transplante 2008;23:3353-5.
4. Rehm B, Keller F, Mayer J, Stracke S.
Resolution af sirolimus-induced pneumonitis
after conversion to everolimus. Transplant
Proc 2006;38:711-3.
5. De Simone P, Petruccelli S, Precisi A, Carrai P,
Doria R, Menichetti F, et al. Switch to
evrolimus for sirolimus-induced pneumonitis
in a liver transplant recipient – Not all
proliferation signal inhibitors are the same: a
case report. Transplant Proc 2007;39:3500-1.
L. Calle, C. Tejada, C. Lancho, A. Mazuecos
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
Correspondencia:
Auxiliadora Mazuecos Blanca
Servicio de Nefrología.
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.
27541jcg@comb.es
Nefrología 2009;29(5):486-502
Síndrome de Fanconi
tras accidente laboral
Nefrología 2009;29(5):491-492.
Sr. Director:
El síndrome de Fanconi se caracteriza
por una afectación generalizada en el
túbulo proximal, dando lugar a un defecto
en la reabsorción y secreción de
diversas sustancias.
Presentamos el caso de un varón de 20
años ingresado por quemaduras de
primer y segundo grado que afectaban
al 30% de la superficie corporal total
(SCT), por contacto por un producto
tóxico. Al ingreso, la función renal era
estrictamente normal.
Una semana después, presenta malestar
general y deterioro de la función
renal (Cr 4,1 mg/dl), acompañado de
acidosis metabólica, proteinuria y glucosuria.
Ante la sospecha de una tubulopatía
proximal, se realiza orina de
24 horas, confirmándose la existencia
de glucosuria (16 g/24 h), aminoaciduria,
fosfaturia, hipercalciuria, concentraciones
elevadas de Na, K, Cl,
Mg y proteinuria de 2,6 g/día, diagnosticándose
de síndrome de Fanconi
de etiología incierta.
Ninguno de los tratamientos administrados
durante el ingreso se ha relacionado
como desencadenante del cuadro.
Otra posibilidad que se barajó
estaba en relación con casos descritos
de tubulopatías en el paciente quemado,
pero se asociaba con grandes quemados
(SCT mayor del 50%).
A los dos meses, se consiguió un análisis
del producto desencadenante del
cuadro, resultando ser altamente tóxico
en plomo y cadmio, ambos posibles
causantes de un síndrome de Fanconi
adquirido.
Tres meses después del inicio del cuadro,
el paciente presenta una resolución
completa de la tubulopatía.
El síndrome de Fanconi se caracteriza
por una disfunción múltiple del túbu-
lo proximal, caracterizada por un
trastorno de la reabsorción de glucosa,
aminoácidos, fosfato y con frecuencia
bicarbonato. Esto se expresa
como glucosuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia
y acidosis tubular renal
proximal.
Se asocia a múltiples enfermedades
que engloban desde alteraciones
metabólicas-genéticas hasta la exposición
a diversas sustancias tóxicas,
como los metales pesados 1,2 . Existen
casos descritos asociados a grandes
quemados en relación con la extensión
de las quemaduras (afectación de la
SCT mayor de un 50%), sin estar claro
el mecanismo que subyace 3 .
Parecería más probable su asociación
con la exposición a metales pesados,
dadas las concentraciones tóxicas de
cadmio y plomo en el producto tóxico
analizado.
Diversos metales pesados, como Cd,
Hg, Pb y Pt, son tóxicos a bajas dosis,
con una vida media larga, siendo la exposición
a éstos potencialmente peligrosa.
El riñón es el primer órgano diana de
toxicidad de metales pesados, debido a
la capacidad de reabsorber y acumular
metales divalentes. Las intoxicaciones
por estos metales se han visto implicadas
en nefropatías con distinto grado de
gravedad, desde disfunciones tubulares
a fallo renal grave 4 .
Existen cationes divalentes (Zn, Fe,
Cu) que participan en diversas funciones
fisiológicas y son necesarios en
baja concentración 4 . Sus principales
transportadores se encuentran fundamentalmente
en el túbulo proximal.
Serán estos mismos transportadores
los encargados de reabsorber también
cationes tóxicos (Cd, Pb, Co, Ni y Pt) 5 .
El tratamiento para minimizar el daño
renal sería la utilización de elementos
traza, como Fe, Co y Zn, para saturar
los trasportadores y así impedir la absorción
de los tóxicos. Nuestro paciente
fue tratado de forma casual con
hierro por una leve anemización y con
sulfato de cinc tópico 1/1.000 como
491

cartas al director
medida habitual utilizada en los pacientes
quemados por su acción queratolítica
y astringente.
Es posible que estas medidas hayan influido,
al menos parcialmente, en la resolución
del cuadro.
1. Roth KS, Foreman JW, Segal S: The
Fanconi syndrome and mechanism of
tubular transport dysfuntion. Kidney Int
1981;20:705-16.
2. Izzedine H, Launay-Vacher V, Isnard-Bagnis C,
Deray G: Drug-induced Fanconi’s Syndrome.
Am J Kidney Dis 2003;41(2):292-309.
3. Lindquist J, Drueck C, Simon NM, Elson B,
Hurwich D, Roxe D. Proximal renal tubular
dysfunction in severe burns. Am J Kidney
Dis 1984;4(1):44-7.
4. Barbier O, Jacquillet G, Tauc M, Cougnon
M, Poujeol P. Effect of heavy metals on,
and handling by the kidney. Nephron
Physiol 2005;99:105-10.
5. Ferguson CJ, Wareing M, Ward DT,
Green R, Smith CP, Riccardi D. Cellular
localization of divalent metal transporter
DMT-1 in rat kidney. Am J Physiol Renal
Physiol 2001;280:F803-14.
6. Sabolic I. Common mechanisms in
nephropathy induced by toxic metals.
Nephron Physiol 2006;104:107-14.
A. Vello Román, M. Samprón Rodríguez,
B. Pazos Arias
Hospital Povisa. Vigo.
Correspondencia:
Arantxa Vello Román
Hospital Povisa. Vigo.
arantxavr6@hotmail.com
Pielonefritis aguda con
absceso corticomedular
renal en una mujer
embarazada: imagen
ecográfica y por
resonancia magnética
Nefrología 2009;29(5):492-494.
Sr. Director:
Las infecciones urinarias son frecuentes
durante la gestación, presentándose en
el 10-15% de las mujeres. El 1-2,5% de
los embarazos se complica con una pielonefritis
aguda 1 y hasta en el 10% se
produce recurrencia de la infección. El
desarrollo de un absceso renal secundario
a una pielonefritis aguda es infrecuente
durante el embarazo. La afectación
puede ocurrir en pacientes con
alteración de la vía urinaria, y para su
diagnóstico es necesario un alto índice
de sospecha y la confirmación ecográfica
2-5 . Los agentes causales más frecuentes
son las enterobacterias. La infección
afecta más frecuentemente al riñón
derecho (90%), suele ser unilateral y se
asocia con una alta morbilidad, por lo
que requiere un diagnóstico temprano y
un tratamiento precoz y prolongado 1,2-4 .
Se presenta una mujer de 23 años de
edad, con antecedentes de infecciones
urinarias de repetición desde los 16
años, que en 2005 tuvo un aborto de 12
semanas coincidente con una infección
urinaria por Escherichia coli. En noviembre
de 2006, gestante de 12 semanas,
en un análisis de orina presentó:
pH 7,5, nitritos (+), leucocitos (++). Sedimento:
leucocitos 20-40 por campo y
bacterias abundantes. No se le prescribió
tratamiento alguno. El 4 de enero de
2007, gestante de 20 semanas, presentó
fiebre de 39 ºC y dolor en la fosa renal
derecha. En la analítica tenía: leucocitos
27.800/mm 3 (85% neutrófilos), Hb
8,7 g/dl, plaquetas 288.000/mm 3 y VSG
16-39 mm/h. Otros datos: Na 138 mmol/l,
K 4,8 mmol/l, Cl 96 mmol/l, glucosa
66 mg/dl, urea 48 mg/dl, creatinina
0,7 mg/dl, ácido úrico 3,4 mg/dl y PCR
31 mg/dl. Orina: sangre 25/ml, nitritos
(+), leucocitos 100/ml. Sedimento: leucocitos
31-50 por campo, hematíes aislados
y bacterias abundantes. Cultivo
de orina: Escherichia coli. Recibió tratamiento
con cefotaxima 1 g/12 h e.v.
durante cuatro días, desapareciendo la
fiebre en 48 horas y con mejoría clínica
y analítica. El 18 de enero de 2007, en
la 22.ª semana de gestación, reingresó
con la misma sintomatología. En la analítica:
leucocitos 36.800/mm 3 (91%
neutrófilos), Hb 8,4 g/dl, plaquetas
357.000/mm 3 . Orina: leucocitos (+++),
proteinuria (++), urea 55 mg/dl, creatinina
1,2 mg/dl, proteínas totales
5,1 g/dl y PCR 69 mg/dl. En la ecografía:
el riñón derecho aumentado de tamaño
(14 cm de diámetro mayor), con
disminución de la diferenciación corticomedular
y con una imagen hipoecogénica
de 8 mm a nivel de la cortical del
polo superior, con contenido ecogénico
en su interior sugestiva de absceso corticomedular,
moderada dilatación de
cálices, pelvis y uréter proximal (figura
1). El riñón izquierdo medía 12,7 cm
de eje mayor, con ecogenicidad normal
y ligera dilatación pielocalicial.
Se inició tratamiento con amoxicilinaclavulánico
500 mg/8 h, y luego
850/125 mg/8 h; a las 48 horas cedió
la fiebre y mejoraron los síntomas.
Nueve días después de la primera, en
una segunda ecografía persistía la imagen
de absceso renal derecho. El 8 de
febrero de 2007, gestante de 24 semanas,
una resonancia magnética (RM)
abdominal mostró dilatación pieloureteral
bilateral, más en el lado derecho,
con despuntamiento de los fórnices caliciales
y una pelvis renal de 2,8 cm. El
riñón derecho estaba aumentado de tamaño,
con peor diferenciación corticomedular.
En el polo superior a nivel
corticomedular, imagen hiperintensa de
8-10 mm de diámetro, compatible con
un absceso parenquimatoso (figura 2). Se
mantuvo con amoxicilina-clavulánico
875/125 mg/8 h durante tres semanas.
La evolución clínica fue buena, normalizándose
la leucocitosis (figura 3). A
las dos semanas, una nueva RM mostró
la imagen del microabsceso de 15 mm
de diámetro y la pelvis renal de 3 cm.
En una nueva ecografía, a las tres semanas,
la lesión había disminuido de tamaño,
manteniéndose la terapia antibiótica
(amoxicilina-clavulánico oral) durante
Figura 1.
492 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
A
Figura 2.
B
tenido en su interior. La paciente fue
derivada a Urología para completar los
estudios del reflujo vesicoureteral y verificar
la resolución del cuadro, constatándose
la curación del absceso.
Las mujeres embarazadas tienen un
riesgo más elevado de padecer infecciones
urinarias 1 , pero el desarrollo de una
pielonefritis aguda con absceso renal es
una complicación extremadamente rara 2-
4
que representa un reto terapéutico. El
diagnóstico de la infección renal se
basa fundamentalmente en los hallazgos
clínicos de fiebre, escalofríos y dolor
en el flanco 6,7 , y en la confirmación
con técnicas de imagen. La técnica de
elección durante el embarazo es la ecografía.
Una pielonefritis segmentaria
(nefronía lobar) aparece en la ecografía
como una masa sólida de forma ovoide
dos semanas más, hasta completar cinco
semanas de tratamiento. Las ecografías
seriadas evidenciaron la persistencia
del absceso, por lo que se cambió a
fosfomicina 500 mg/8 h durante tres semanas
(desde el 7 al 28 de marzo). Siguió
controles ambulatorios y una nueva
RM evidenció la persistencia de las
lesiones, por lo que se decidió ingresar
nuevamente a la paciente. A su ingreso
tenía: leucocitos 15,700 (neutrófilos
74,5%) y sedimento urinario con 20-30
leucocitos por campo. Recibió entonces
cefotaxima 2 g/8 h durante cinco semanas.
El 4 de mayo de 2007, en la 38 semana
de gestación, se indujo el parto
por vía vaginal, obteniéndose un feto
vivo (peso 2.940 g) sin complicaciones.
En una nueva RM de control, una semana
después del parto, persistía la imagen
de absceso renal derecho con concon
bordes mal definidos, mientras que
un absceso se presenta como una masa
sonolúcida similar a un quiste. La presencia
de ecos internos o capas sucesivas
de detritus celulares dentro de una
masa bien definida con una pared interna
irregular sugiere un absceso 6,7 . En
pacientes no grávidas, la tomografía
axial computarizada (TAC) es el método
de elección para detectar una pielonefritis
aguda y/o un absceso renal 8-10 .
Un absceso renal aparece en la TAC
como una masa que no se contrasta, con
pared engrosada e irregular, pudiendo
presentar niveles líquidos y detritus celulares,
así como septos en el interior.
La RM, al evitar la radiación ionizante,
es una técnica de imagen cuyo uso se ha
extendido en Obstetricia 11-13 . Hasta ahora,
sólo se ha publicado un único caso
de absceso cortical renal en una mujer
grávida, demostrado mediante RM 2 .
Con RM, un absceso renal se presenta
como una lesión redondeada de pared
engrosada, con una señal de baja intensidad
poco homogénea en T1 y una señal
de intensidad creciente en T2. También
puede observarse la presencia de
un nivel líquido con detritus. Además,
la RM puede demostrar con precisión el
nivel de obstrucción del tracto urinario
u otras anomalías como el reflujo vesicoureteral,
que pueden estar presentes
Cefotaxima
1 g iv./12 h
Cefotaxima
1 g iv./12 h
Amox-Clav 500
mg/8 h vo.
Amox-Clav 875
mg/8 h vo.
Leucocitos
Figura 3.
40.000
35.000
30.000
15.000
10.000
5.000
0
27.800
05/01/2007
07/01/2007
11.700
09/01/2007
11/01/2007
13/01/2007
15/01/2007
17/01/2007
20.000
36.800
32.000
20.200
24.200
19/01/2007
21/01/2007
23/01/2007
25/01/2007
27/01/2007
Fechas
19.200
14.200
Cr 0,7 mg/dl
CCr 70 ml/min
16.108
29/01/2007
31/01/2007
02/02/2007
04/02/2007
06/02/2007
11.700
Cr 0,5 mg/dl
CCr 151 ml/min
12.510
08/02/2007
10/02/2007
12/02/2007
14/02/2007
16/02/2007
Nefrología 2009;29(5):486-502
493

cartas al director
durante el embarazo. Aunque el gadolinio
está relativamente contraindicado
en el primer trimestre del embarazo,
puede utilizarse en el segundo y el tercer
trimestre para investigar las anomalías
fetales y placentarias que no son
bien definidas mediante la ecografía 11,14 .
Un absceso cortical renal tiene una tasa
de mortalidad de 1,5-15%. Por ello, el
tratamiento debe ser agresivo, basado
en combinar la terapia antibiótica intensiva
con el drenaje percutáneo o el
abordaje quirúrgico 3 . Con la mayor utilización
de la ecografía y la RM, la disponibilidad
de antibióticos más potentes
y el empleo de mejores medidas de
soporte, en muchos casos la terapia médica
representa una alternativa a la cirugía
3,7,9 . El tratamiento médico prolongado
con antibióticos resulta más
favorable para disminuir la morbilidad
y preservar la masa y la función renal 7,9 .
Nuestra paciente presentó la tríada de
fiebre, dolor en el flanco y piuria, característica
de la infección del tracto
urinario superior. En este caso, además
de la estasis urinaria y la hidronefrosis
producidas por el embarazo 5 , existieron
otros factores favorecedores, como las
infecciones del tracto urinario previas y
la presencia de reflujo vesicoureteral.
La ecografía y la RM permitieron un
diagnóstico precoz, demostrando la
presencia de un absceso corticomedular
renal y dilatación de la vía excretora. La
estrecha monitorización de las lesiones
con ecografías y RM seriadas, y el tratamiento
antibiótico prolongado y rotatorio,
permitieron finalizar la gestación
con éxito, sin tener que recurrir al drenaje
quirúrgico.
En resumen, se describe el caso excepcional
de una gestante de 24 semanas
que presentó una pielonefritis aguda
por Escherichia coli, complicada con
un absceso corticomedular renal. El
diagnóstico se confirmó mediante ecografía
y RM. El tratamiento antibiótico
prolongado permitió mantener la gestación
y finalizarla con éxito en la 38.ª semana
con un parto normal con feto
vivo, así como la resolución del cuadro
sin tener que recurrir al drenaje percutáneo.
Este caso sirve para ilustrar que
la RM puede ser útil en embarazadas
con problemas urológicos específicos,
como una pielonefritis complicada con
un absceso renal junto a hidronefrosis y
reflujo vesicoureteral. Basándonos en
el exitoso y seguro pronóstico para la
madre y el feto, este caso demuestra
también que el tratamiento médico conservador
es una alternativa a la cirugía.
1. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections
complicating pregnancy. Infec Dis Clin North
Am 1997;11:13-26.
2. Barzilai M, Atlas I. Renal cortical abscess in a
gravid female: US and MRI documentation.
Urol Int 1996;56:41-43.
3. Puvaneswary M, Bisits A, Hosken B. Renal
abscess with paranephric extension in a
gravid woman: Ultrasound and magnetic
resonance imaging findings. Australas
Radiol 2005;49:230-2.
4. Santos L, Borges A, Serrano F, Alves MJ,
Campos A. Kidney abscess during pregnancy.
A case report. Acta Med Port 2006;19:427-
30.
5. Puskar D, Balagovic I, Filipovic A, Knezovic
N, Kopjar M, Huis M, Gilja I. Symptomatic
physiologic hydronephrosis in pregnancy:
incidence, complications and treatment.
Eur Urol 2001;39:260-3.
6. Ivanov Iv, Yovchevsky PL, Popov D. Renal
abscess in a young woman after delivery.
Nephrol Dial Transplant 1993;8:1308-9.
7. Secil M, Gulcu A, Goktay AY, Celebi I. Renal
corticomedullary abscess. J Emerg Med
2007;32:119-21.
8. Goldman SM, Fishman EX. Upper urinary
tract infection: the current role of CT,
ultrasound, and MRI. Semin Ultrasound CT
MR 1991;12:335-60.
9. Peces R, Fernández EJ, Peces C, González
E. Pielonefritis enfisematosa con absceso
perirrenal resueltos con tratamiento médico
conservador. Nefrología 2007;27:93-5.
10. Athanasopoulos A, Petsas T, Fokaefs E,
Skouras T, Galazidou E, Perimenis P,
Barbalias G. Paranephric abscess during
pregnancy: a case for a low-dose
interventional CT. Urol Int 2004;73:185-
7.
11. Birchard KR, Brown MA, Hyslop WB, Firat
Z, Semelka RC. MRI of acute abdominal
and pelvic pain in pregnant patients. AJR
Am J Roentgenol 2005;184:452-8.
12. Kanal E. Pregnancy and the safety of
magnetic resonance imaging. Magn Reson
Imaging Clin N Am 1994;2:309-17.
13. De Santis M, Straface G, Cavaliere AF,
Carducci B, Caruso A. Gadolinium
periconceptional exposure: pregnancy and
neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol
Scand 2007;86:99-101.
14. Brown ED, Brown JJ, Kettriz U, et al. Renal
abscesses: appearance on gadoliniumenhanced
magnetic resonance images.
Abdom Imaging 1996;21:172-6.
R. Peces 1 , C. Peces 2 , A.L. Benítez 1 ,
R. Sánchez Villanueva 1 , E. Cuesta 3
1
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
La Paz. Madrid. 2 Área de Tecnologías de la
Información. SESCAM. Toledo. 3 Servicio de
Radiología. Hospital Universitario La Paz.
Madrid.
Correspondencia:
Ramón Peces
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
cpeces@varnet.com
Respuesta clínica al
tratamiento con
iloprost en paciente con
enfermedad por
ateroembolismo de
colesterol
Nefrología 2009;29(5):494-496.
Sr. Director:
La enfermedad por embolismos de colesterol
(EEC) se debe al depósito de cristales
de colesterol en arterias de pequeño
tamaño, de forma diseminada en diferentes
órganos: riñón, cerebro, ojos,
páncreas, intestino, piel y dedos de los
pies. Puede ocurrir espontáneamente,
pero frecuentemente lo observamos en
pacientes hipertensos, mayores, fumadores,
con ateroesclerosis, tras someterse a
intervenciones vasculares o tratamiento
anticoagulante 1,2 . Presenta una gran importancia
por su elevada morbimortalidad,
y a menudo está infradiagnosticada 3,4 .
Presentamos el caso de un paciente con
sospecha clínica de EEC y recuperación
parcial de la función renal (FR) con tratamiento
precoz con iloprost. Se puede
ver la evolución de la FR en la figura 1.
494 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
Varón de 79 años, con antecedentes personales
destacables de HTA, ex fumador,
hernia de hiato, bebedor leve, intervenido
quirúrgicamente de quiste
hidatídico de pulmón derecho a los 33
años, insuficiencia renal crónica secundaria
a nefropatía túbulo-intersticial
crónica, con unas cifras basales de creatinina
de 1,8-2 mg/dl. Presentó cardiopatía
isquémica tipo angor inestable,
llevándose a cabo un cateterismo con
implantación de 2 stents.
En septiembre de 2008, 15 días
después del cateterismo, ingresó en
Neurología por un ACVA de arteria
cerebral posterior izquierda, detectándose
un deterioro de la función
renal, con creatinina máxima de
5,0 mg/dl y lesiones isquémicas en
ambas plantas de los pies, con cianosis
distal. En la analítica destacamos:
eosinofilia, proteinuria de 0,5 g/día,
y resto de parámetros dentro de la
normalidad. La ecografía abdominal
y el doppler renal fueron normales.
En el fondo de ojo no se observaron
cristales de colesterol.
Con el diagnóstico de sospecha clínica
de ateroembolismo de colesterol,
por sus antecedentes de ateroesclerosis
y procedimiento invasivo endovascular
los 15 días previos, iniciamos en
un primer momento tratamiento con
estatinas y de soporte, controlando la
tensión arterial con calcioantagonistas,
IECA y betabloqueantes. Continuamos
asociando empíricamente corticoides
(1 mg/kg peso), sin obtener respuesta
favorable. Decidimos instaurar
tratamiento con iloprost a dosis de
2 ng/kg/min durante 6 h/día, un total
de 14 días. Como incidencia, presentó
rubefacción facial y cefalea coincidiendo
con la primera dosis, que mejoró
al disminuir el ritmo de infusión.
Con ello, conseguimos una paulatina
reducción de las cifras de creatina, estabilizándose
al alta en 3 mg/dl. El paciente
conservó diuresis en todo momento.
La cianosis distal mejoró
considerablemente.
En octubre de 2008 reingresó por infección
urinaria e IRC reagudizada en
Nefrología 2009;29(5):486-502
un contexto de depleción de volumen,
con creatinina de 5,1 mg/dl. Tras sueroterapia,
corticoides en pauta descendente
(16 mg/día) y cuatro dosis
más de iloprost, logramos la estabilización
de la función renal, con creatinina
de 3 mg/dl.
Continuó sus revisiones periódicas en
consulta de Nefrología, manteniéndose
la FR estabilizada, con creatininas de
2,8-3,0 mg/dl.
En marzo de 2009 falleció a causa de
una hemorragia digestiva masiva.
La EEC presenta un pronóstico infausto,
con una tasa de mortalidad del
63% 3 , por el impacto de los émbolos
de colesterol en diferentes órganos.
Nuestro paciente falleció de hemorragia
digestiva con función renal conservada,
pero la mayoría de los que
sobreviven requieren de diálisis. Al
carecer de tratamiento específico, sus
medidas se basan: primero, en la prevención
de los factores desencadenantes
5 , y posteriormente en medidas de
soporte, controlando la tensión arterial
(IECA, betabloqueantes, antagonistas
del calcio, diuréticos), estatinas y he-
VALORES DE Cr (mg/dl)
Figura 1
EVOLUCIÓN DE FUNCIÓN RENAL
ILOPROST
ILOPROST
modiálisis si precisa 2,6 . Existe controversia
sobre los efectos beneficiosos
del tratamiento con corticoides, con
eficacia discutida 6,7 .
En nuestro caso, ante los antecedentes
típicos de ateroesclerosis, HTA,
con cateterismo cardíaco realizado
los 15 días previos, el episodio de
AVCA, deterioro de función renal y
cianosis distal, con alta sospecha de
EEC, decidimos iniciar tratamiento
con iloprost de manera precoz ante la
falta de respuesta a las medidas de
soporte y corticoides. Con el nuevo
tratamiento conseguimos una mejoría
parcial de la FR, estabilizándose
y sin llegar a requerir tratamiento
con diálisis. Asimismo, presentó
buena evolución de las lesiones de
cianosis distal.
Diversos artículos publicados en la literatura
comentan los beneficios del
tratamiento con análogos de las prostaciclinas,
iloprost, como agentes vasodilatadores
y antiagregantes. Son
efectivos en isquemias de miembros
inferiores, fenómeno de Raynaud en
enfermedades del tejido conectivo,
hipertensión pulmonar y, actualmen-
Basal: agosto/08
18/09/2008
20/9/12
21/9/12
23/9/12
25/9/12
30/9/12
4/10/12
7/10/12
17/10/12
31/10/12
13/11/12
15/12/12
13/2/13
FECHAS
495

cartas al director
te, recomendados en crisis renal esclerodérmica.
En ateroembolismos
de colesterol se han utilizado recientemente,
observando resoluciones rápidas
de la cianosis distal y del dolor
en miembros inferiores, y mejorando
la función renal 8-10 .
Por tanto, el tratamiento con iloprost
podría considerarse una adecuada opción
terapéutica de la EEC e instaurarse
de forma precoz por los beneficios
que nos puede aportar en esta enfermedad
tan maligna.
1. Thadhani RI, Camargo CA Jr, Xavier RJ,
Fang LS, Bazari H. Atheroembolic renal
failure after invasive procedures. Natural
history based on 52 histologically proven
cases. Medicine1995;74(6):350-8.
2. Meyrier A. Cholesterol crystal embolism:
diagnosis and treatment. Kidney Int
2006;69(8):1308-12.
3. Rodríguez Jornet A, Andreu FJ, Orellana R,
Ibeas J, Vallvé M, Esteve V, et al. Diagnosis
and prognosis of atheroembolic disease.
Nefrología 2005;25(6):637-44.
4. Mignon F, Chaick A, Raynal P,
Vereerstraeten A, Vanhaeverbeek M. A
patient under hemodialysis with acute distal
ischaemia: cholesterol cristal embolism. Rev
Med Brux 2007;28(6):532-5.
5. Scolari F, Tardanico R, Zani R, Pola A,
Viola BF, Movilli E, et al. Cholesterol
crystal embolism: a recognizable cause
of disease. Am J Kidney Dis
2000;36(6):1089-109.
6. Belenfant X, Meyrier A, Jacquot C.
Supportive treatment improves survival in
multivisceral cholesterol crystal embolism.
Am J Kidney Dis 1999;33(5):840-50.
7. Stabellini N, Cerretani D, Russo G, Rizzioli
E, Gilli P. Renal atheroembolic disease:
evaluation of the efficacy of corticosteroid
therapy. G Ital Nefrol 2002;19(1):18-21.
8. Grenader T, Lifschitz M, Shavit L. Iloprost
in embolic renal failure. Mt Sinai J Med
2005;72(5):339-41.
9. Elinav E, Chajek-Shaul T, Stern M.
Improvement in cholesterol emboli syndrome
after iloprost therapy. BMJ
2002;324(7332):268-9.
10. adauceanu A, Avignon A, Ribstein J,
Monnier L. Use of a prostacyclin analogue
in cholesterol crystal embolism. Diabet
Med 1998;15(3):262-3.
M.A. Rodríguez Gómez, M. Heras,
A. Molina Ordas, M.J. Fernández-Reyes,
R. Sánchez, F. Álvarez-Ude
Servicio de Nefrología. Hospital General de
Segovia. Segovia.
Correspondencia:
María A. Rodríguez Gómez
Servicio de Nefrología. Hospital General de
Segovia. Segovia.
asrodriguezgomez@hotmail.com
Streptococcus
Pneumoniae infection
and hemolytic uremic
syndrome
Nefrología 2009;29(5):496-497.
Sr. Director:
Recently it has published in
Nefrologia a case of haemolytic
uremic syndrome associated to
pneumococcal infection (SP-HUS)
in a 2-year-6-month old boy with
pneumonia, that required venovenous
hemodiafiltration /
hemofiltration during ten days. SP-
HUS is an uncommon disease whose
incidence, following invasive
pneumococcal infection, is estimated
at 0.4-0.6 %.
Its mortality rate is high, also in
recent series, when compared with
cases secondary to Shiga-like
toxic-producing E. Coli infection
(STEC-HUS). Exposition of
Thomsen–Friedenreich cryptantigen
(TF) present on the surface of
erythrocytes, platelets and glomerular
endothelial cells, by pneumococcal
neuraminidase seems to trigger clinical
manifestations.
Early recognition allows a proper
treatment. Avoidance of plasma
infusion and transfusions of
unwashed blood products affects
morbidity and mortality, as IgMcontaining
blood derivatives may
increase cellular damage.
We present a case of a 18-month old
girl with high fever (40 °C) and
cough for five days; she was
admitted for right pneumonia with
pleural effusion. She was anaemic
(Hb 5.6 g/dL) with marked
anisocytosis and schistocytosis and
thrombocytopenic (30 ´ 10 9 /L).
Fibrinogen levels, and prothrombin
and partial thromboplastin times were
normal, while a direct Coombs’ test
was positive. Creatinine was mildly
increased (61 Ìmol/L ) in presence of
microhematuria and proteinuria. A
rapid assay for detection of
Streptococcus pneumoniae urinary
antigen was positive. Subsequently
Streptococcus Pneumoniae resulted
from an hemoculture .
Intravenous antibiotic therapy
(ceftazidime + vancomycin) was
administered. The patient was
transferred into a paediatric nephrology
department. Six days after admission a
drainage of the persisting pleural
effusion was performed. Four
transfusions of washed irradiated red
blood cells were necessary to correct
the severe anaemia.
Creatinine peaked at 79 Ìmol/L, to
return quickly toward normal
values; diuresis and blood pressure
were always normal. No dialytic
treatment was required. One month
after admission the patient was
good with complete recovery; only
microhematuria was persistent.
Our diagnosis was SP-HUS. The case
in question differs from others
described in literature for a very mild
renal involvement that contrasts with
the severe microangiopathic hemolytic
anaemia.
It is hypothesized that various
Streptococcus Pneumoniae serotypes
with different neuraminidase activity
can produce dissimilar manifestation
of SP-HUS, ranging from isolated
anaemia to full-blown HUS2. This
wide spectrum of clinical
presentations may cause an underrecognition
of SP-HUS, with the risk
of administering IgM containing
496 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
Se realizó una analítica sanguínea que
mostró una hiponatremia grave de
115 mmol/l con hipoosmolalidad plasmática
de 243 mOsm/kg e hipouriceblood
derivatives. As in our case,
invasive Streptococcus Pneumoniae
infection associated with anaemia
and Coombs’ positive test, with no
sign of DIC, can suggest the proper
diagnosis.
- Herrero-Morín JD, Fernández N, Santos F,
Rey C, Málaga S. Síndrome emolítico
urémico asociado a neumonía neumococica.
Nefrología. 2007;27(4):505-8.
- Copelovitch L, Kaplan BS. Streptococcus
pneumoniae-associated hemolytic uremic
syndrome. Pediatr Nephrol 2008;23(11):1951-6.
- Waters AM, Kerecuk L, Luk D, Haq MR,
Fitzpatrick MM, Gilbert RD, et al.
Hemolytic uremic syndrome associated
with invasive pneumococcal disease: the
United kingdom experience. J Pediatr
2007;151(2):140-4.
- Geary DF. Hemolytic uremic syndrome and
streptococcus pneumoniae: improving our
understanding. J Pediatr 2007;151:113-4.
A. Venuta, P. Bertolani
Paediatric Department. Modena University
Hospital. Modena (Italy).
Correspondencia:
Andrea Venuta
Dipartimento materno-infantile. Policlinico di
Modema. Modema (Italy).
andrea.venuta@unimore.it
Síndrome de secreción
inadecuada de
hormona antidiurética
debido a neumonía
diagnosticada
por TAC
Nefrología 2009;29(5):497-498.
men extracelular normal y descartarse
la existencia de insuficiencia renal, hipotiroidismo,
déficit de cortisol y toma
de diuréticos 1 .
Entre las causas de SIADH, se han comunicado
aquellas secundarias a diversas
neumopatías 2-4 . Posibles mecanismos
inductores en la secreción de
vasopresina son: la hipoxemia y la hipercapnia,
anormalidades hemodinámicas,
alteraciones en la regulación y liberación
de desmopresina por tumores,
diversos fármacos y estrés 4 .
Describimos el caso de un paciente varón
de 68 años que es llevado a Urgencias
por dolor abdominal difuso y vómitos,
junto con un cuadro llamativo
de bradipsiquia y desorientación temporal.
Como antecedentes patológicos,
presentaba una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica por asma grave tratada
crónicamente con corticoides orales,
diabetes mellitus no insulinodependiente,
hipertensión arterial y una
resección transuretral de neoplasia de
vejiga urinaria cuatro años antes. Su
tratamiento habitual consistía en metformina,
simvastatina, enalapril, ácido
alendrónico, carbonato cálcico, omeprazol,
metilprednisolona y broncodilatadores
inhalados.
A
Sr. Director:
El síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética (SIADH) tiene
que sospecharse en cualquier paciente
con hiponatremia hipoosmolar,
osmolalidad urinaria elevada, concentración
de sodio en orina normalmente
mayor de 40 mEq/l, equilibrio ácidobase
y kaliemia normales, y frecuentemente
una concentración baja de ácido
úrico en plasma. Debe existir un volumia
de 2,4 mg/dl, siendo la caliemia y
la función renal normales. Existía en
orina una elevada pérdida de sodio de
148 mEq/l. Asimismo, se descartó la
existencia de hipotiroidismo e insuficiencia
suprarrenal. Orientándose el
caso como SIADH, se estableció una
restricción hídrica y la administración
endovenosa de sueros hipertónicos,
existiendo una mejoría progresiva de la
hiponatremia y normalización del estado
cognitivo. Buscándose la causa del
SIADH, se realizó una RMN cerebral
sin hallazgos destacables y una TAC
torácica que mostró un aumento de
densidad de características alveolares
limitada a segmentos basales del lóbulo
superior derecho, muy sugestivo de
neumonía (figura 1A). No obstante, se
había realizado una radiografía de tórax
al ingreso que no mostraba cambios
significativos respecto a controles previos
(figura 1B), la auscultación respiratoria
fue anodina y no existían leucocitosis
ni otros parámetros analíticos
sospechosos de infección. Tan sólo destacó
durante su estancia hospitalaria
una febrícula ocasional de 37,2-37,4 ºC.
Por ello, se inició levofloxacino oral
realizándose a los seis días nueva TAC
torácica que evidenció una importante
mejoría de la neumonía. Los antígenos
urinarios para Legionella y Neumococo
fueron negativos. Progresivamente, fue
posible la retirada de sueros hipertónicos,
continuando al alta tras 15 días del
ingreso con la restricción hídrica, 6 g
diarios de sal oral y 10 mg/día de tora-
B
Figura 1. A y b.
Nefrología 2009;29(5):486-502
497

cartas al director
semida, permaneciendo los niveles
plasmáticos de sodio estables en
131 mmol/l. En el seguimiento ambulatorio,
se retiraron los aportes de sal y diurético,
evidenciándose al mes del ingreso
una completa resolución del SIADH
con sodio plasmático de 136 mmol/l.
Entre las neumopatías descritas en la literatura
como potenciales inductoras
de la SIADH, se encuentran: neumonías
(virales, bacterianas, tuberculosas,
micóticas), abscesos pulmonares,
asma, atelectasias, neumotórax y enfermedad
fibroquística 2-4 . Con respecto
a los tumores pulmonares, especialmente
se halla involucrado el de
células pequeñas, siendo la situación
inductora del SIADH un mecanismo
paraneplásico por secreción ectópica
de vasopresina 4 . En estos casos descritos,
destaca inicialmente la sintomatología
propia de estas enfermedades
pulmonares. En nuestro
paciente, llama la atención que el estudio
etiológico del SIADH nos llevó
al diagnóstico de la neumonía
tras la realización de una TAC torácica.
Es por ello que queremos destacar
la importancia del estudio pulmonar
ante un caso de SIADH, sobre
todo en aquellos enfermos immunodeprimidos,
como pueden ser los tratados
habitualmente con corticoides,
en los cuales posibles cuadros infecciosos
pueden cursar de manera larvada
y, en consecuencia, con una
muy baja sospecha clínica.
1. Rose BD, Post TW. Clinical physiology of
acid-base and electrolyte disorders. 5th ed.
New York: McGraw-Hill; 2001. p. 707-11.
2. Ellison DH, Berl T. The syndrome of
inappopriate antidiuresis. N Engl J Med
2007;356(20):2064-72.
3. Adrogué H, Madias NE. Hyponatremia. N
Engl J Med 2008;342(21):1581-8.
4. Anderson RJ. Hospital-associated hyponatremia.
Kidney Int 1986;29:1237-47.
M. Picazo Sánchez, M. Cuxart Pérez,
R. Sans Lorman, C. Sardà Borroy
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres
(Girona).
Correspondencia:
Montserrat Picazo Sánchez
Servicio de Nefrología. Fundació Salut
Empordà. Hospital de Figueres. Figueres
(Girona).
montserratpicazo@yahoo.es
Edema genital en
diálisis peritoneal
Nefrología 2009;29(5):498-499.
Sr. Director:
El edema genital es una complicación
relativamente frecuente de la diálisis
peritoneal. Para el diagnóstico de las
distintas posibles etiologías, se han
usado diferentes pruebas. Presentamos
el caso de un varón de 80 años de
edad, con antecedentes personales de
carcinoma de sigma in situ en 1995,
gammapatía monoclonal de significado
incierto e insuficiencia renal crónica
de etiología desconocida que inicia
programa de hemodiálisis en 1999.
Tras fracaso de varias fístulas arteriovenosas
e imposibilidad de realización
de un nuevo acceso vascular nativo, se
implanta catéter permanente en yugular
derecha en julio de 2004. En abril
de 2009, se intenta recambio de catéter
permanente sin éxito, objetivándose
en cavografía oclusión de vena cava
superior adyacente a aurícula derecha,
con desarrollo de circulación colateral
por vena ácigos.
Ante la imposibilidad de acceso vascular
para hemodiálisis, se decide implantación
de catéter peritoneal y reparación
de hernia ventral con malla
procedimiento, que es realizado por el
servicio de Cirugía General con liberación
de algunas adherencias laxas
durante el mismo.
Tras siete días de la implantación del
catéter peritoneal, se inicia diálisis con
cicladora y bajos volúmenes de infusión,
objetivando a las 48 horas del inicio
de la técnica un importantísimo edema
escrotal bilateral y peneano.
Se realizó reposo peritoneal durante
una semana, con mejoría progresiva
hasta desaparición del edema, realizando
en este periodo hemodiálisis a través
de catéter femoral sin incidencias.
Se intentó de nuevo la diálisis peritoneal
con cicladora y bajos volúmenes, reapareciendo
el edema escrotal tras la
primera sesión.
Para evidenciar la causa de dicho edema,
se administró contraste yodado a
través de catéter peritoneal (iobitridol
300 mg/l), realizándose posteriormente
controles radiológicos abdominales seriados.
En un primer momento, se administraron
25 ml de contraste, observándose
la presencia del mismo en
cavidad abdominal (figura 1). Tras repetir
la administración de otros 25 ml a
los cinco minutos, se realiza Rx abdomen
en bipedestación, donde se aprecia
el paso de contraste de cavidad peritoneal
a escroto en relación con la persistencia
del conducto peritoneo vaginal
(figura 2).
El edema genital es una complicación
bien documentada en diálisis peritoneal 1 .
Este fenómeno se asocia con paso de líquido
de diálisis de cavidad abdominal a
través de hernias inguinales, persistencia
del conducto peritoneo vaginal, defectos
de pared abdominal, etc.
El método más usado para su diagnóstico
es la realización de TAC abdominal
tras la infusión de dos litros de líquido
de diálisis que contiene contraste 2,3 .
Otra técnica usada es la gammagrafía
con Tc-99m 4,5 .
En este caso, presentamos un sencillo
y asequible procedimiento diagnóstico
que nos puede ayudar a identificar
la etiología del edema genital y a establecer
la indicación de tratamiento
quirúrgico.
1. Davidson PG, Usal H, Fiorillo MA,
Maniscalco A. The importance of
peritoneal imaging in the workup of
genital edema in patients on continuos
ambulatory peritoneal dialysis. Mt Sinai
J Med 1999;66(2):125-7.
2. Leblanc M, Ouimet D, Pichette V.
Dialysate leaks in peritoneal dialysis.
498 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
Semin Dial 2001;14(1):50-4.
3. Litherland J, Lupton EW, Ackrill PA,
Venning M, Sambrook P. Computed
tomographic peritoneography: CT
manifestations in the investigation of
leaks and abnormal collections in
patients on CAPD. Nephrol Dial
Transplant 1994;9:1449-52.
4. Bhattacharya A, Mittal BR. Peritoneoscrotal
communication: demonstration
by 99mtechnetium sulphur colloid
scintigraphy. Australas Radiol
2005;49(4):335-7.
5. Tokmak H, Mudun A, Türkmen C, Sanli
Y, Cantez S, Bozfakioglu S. The role of
peritoneal scintigraphy in the detection
of continuous ambulatory peritoneal
dialysis complications. Ren Fail
2006;28(8):709-13.
J. Santos Nores, M. P. Borrajo Prol,
O. Conde Rivera, C. Pérez Melón
Servicio Nefrología. Complexo Hospitalario de
Ourense. Ourense.
Correspondencia:
Juan Santos
Servicio Nefrología. Complexo Hospitalario de
Ourense. Ourense.
juansn_5@hotmail.com
fenotipo más leve que aquéllos con herencia
recesiva 1 .
Existe un subgrupo de pacientes con
ATD con herencia recesiva que padece
sordera neurosensorial progresiva, causada
por mutaciones en el gen que codifica
la subunidad B1 de la H + -ATPasa
(ATP6V1B1) 2 . La clínica de esta alteración
tubular, además de la sordera, es
similar a la descrita en otros tipos de
ATD.
Presentamos la evolución clínica de un
paciente con ATD con sordera neurosensorial
e insuficiencia renal crónica
secundaria a nefrocalcinosis, tras 30
años de seguimiento.
Varón de 36 años con cuadro clínico de
inicio a los pocos días de vida, consistente
en vómitos frecuentes, poliuria,
polidipsia, retraso psicomotor, acidosis
metabólica hiperclorémica, hipopotasemia,
orina alcalina y nefrocalcinosis,
estableciéndose el diagnóstico de ATD.
Entre los antecedentes familiares, destacaban
cosanguineidad de los padres,
un hermano afecto de ATD fallecido en
accidente laboral y un hermano sano.
Figura 1.
12,2-18,7 g/dl, Htco: 38-55,3%. Orina:
pH: 7-8, anión Gap: 43 mEq/l,
Calcio: 2,5-4,5 mg/kg/día, Fósforo: 6-
12 mg/kg/día. Diferencia PCO 2
orinaplasma:
2 mmHg (a pH orina: 7,25 y
pH plasma: 7,33), índice Cao/Cro:
0,16-0,24.
El paciente realizaba de forma irregular
su tratamiento, con abandono frecuente
de la medicación y falta de asistencia a
sus revisiones. Esto motivó frecuentes
ingresos hospitalarios por parálisis
muscular hipopotasémica y acidosis
metabólica grave con rápida corrección
una vez se instauraba tratamiento con
bicarbonato y potasio.
Acidosis tubular renal
distal con sordera
neurosensorial.
Evolución clínica tras 30
años de seguimiento
Nefrología 2009;29(5):499-500.
Sr. Director:
La acidosis tubular renal distal primaria
(ATD) es una tubulopatía caracterizada
por acidosis metabólica con una
orina inapropiadamente alcalina, hipopotasemia
e hipercalciuria. Ésta puede
ser esporádica o hereditaria, con un patrón
autosómico dominante o recesivo.
El espectro clínico puede variar mucho
en gravedad, desde acidosis leve compensada
asintomática con algún cálculo
incidental, hasta acidosis grave con
retraso en el crecimiento y nefrocalcinosis
precoz causante de insuficiencia
renal. En general, los pacientes con
ATD de herencia dominante tienen un
Nefrología 2009;29(5):486-502
El paciente es seguido en nuestras consultas
desde los seis años de edad, indicándole
tratamiento con citrato sódico
y suplementos de potasio oral.
Entre los datos analíticos, destacamos:
pH: 7,07-7,33, bicarbonato: 10-26
mmol/L, Cl: 113-124 mEq/L, K: 1,8-
3,5 mEq/L. Magnesio, calcio, fósforo,
F. alcalina, PTH y Vit D normales. Hb:
Tabla 1.
A partir de los 16 años de edad, inicia un
deterioro lento pero progresivo de la
función renal, con un empeoramiento de
la nefrocalcinosis (figura 1). A los 19
años de edad, se detecta pérdida de audición
y se le diagnostica sordera neurosensorial
bilateral, precisando audífono.
A partir de los 25 años de edad, desarrolla
litiasis renal bilateral con complica-
Año Hb (g/dl) Htco (%)
1979 12,2 38
1981 13,9 38
1985 15 44,7
1990 15,2 44
1994 16,5 49
2000 17,1 49
2007 18,6 53,3
2009 18,7 55,3
499

cartas al director
ciones e ingresos hospitalarios frecuentes
en los últimos 10 años. Destacan cólicos
renales bilaterales, con desarrollo
de calle litiásica espontánea, que en algunas
ocasiones se han resuelto con expulsión
espontánea de las litiasis y, en
otras, han requerido canalización uretral
con doble J y litotricia. Varios de
ellos han ocasionado obstrucción de la
vía urinaria con hidronefrosis y fallo renal
agudo sobreañadido a su enfermedad
renal crónica, con resolución tras la
expulsión litiásica.
En las últimas revisiones se constata un
aumento progresivo de la nefrocalcinosis,
y de forma paralela existe un aumento
progresivo de Hb y Htco con poliglobulia
actual (tabla 1) y nivel de
EPO normal (11,6 mU/ml).
Actualmente, el paciente mantiene un
aclaramiento de creatinina estabilizado
en torno a 45 ml/min.
Para nosotros, la importancia de este
caso radica en mostrar las principales
complicaciones que pueden derivar de
esta enfermedad y que se han presentado
en nuestro paciente: 1) parálisis muscular
hipopotasémica, consecuencia del
abandono frecuente del tratamiento; 2)
litiasis renal bilateral, que a su vez ha
producido fallo renal agudo obstructivo,
requiriendo manipulaciones múltiples
de la vía urinaria e, incluso, ha llegado
a provocar calle litiásica espontánea,
algo poco descrito en este tipo de pacientes
3 ; 3) poliglobulia secundaria probablemente
a la nefrocalcinosis, ya que
la hipoxia tisular induciría un aumento
en la producción de EPO que, aunque en
nuestro caso está en rango normal, puede
ser inapropiadamente alta para una
hemoglobina tan elevada. Esta complicación
muy poco comunicada en la literatura
como asociada a la ATD 4,5 ; 4) insuficiencia
renal crónica, que en nuestro
caso, y a pesar de las múltiples complicaciones,
progresa de forma muy lenta
(20 años desde que inicia el descenso en
el aclaramiento de creatinina) y que se
mantiene estable en los últimos años.
Concluimos que en la ATD es muy importante
supervisar el cumplimiento del
tratamiento para evitar complicaciones,
algunas potencialmente graves y perfectamente
evitables, así como prestar
atención al desarrollo de poliglobulia
secundaria a la nefrocalcinosis, la cual
podría favorecer el desarrollo de eventos
trombóticos en estos pacientes. A
pesar de todo, la progresión de la insuficiencia
renal sigue una evolución muy
lenta en estos 30 años de seguimiento.
1. Karet FE. Inherited distal renal tubular acidosis.
J Am Soc Nephrol 2002;13:2178-84.
2. Karet FE, Finberg KE, Nelson RD et al.
Mutations in the gene encoding B1 subunit
of H+-ATPase cause renal tubular acidosis
with sensorineural deafness. Nat Genet
1999;21(1):84-90.
3. Peces R. Steinstrasse due to distal renal
tubular acidosis with sensorineural deafness.
Nephrol Dial Transplant 2000;15:1251-2.
4. Agroyannis B, Koutsikos D, Tzanatos-
Exarchou H, et al. Erythrocytosis in type I
renal tubular acidosis with nephrocalcinosis.
Nephrol Dial Transplant 1992;7:365-9.
5. Matsukura H, Satoh H, Arai M, et al.
Secondary erythrocytosis associated with
distal renal tubular acidosis. Clinical
Nephrology 2004;62(5):397-9.
R. López Hidalgo, A. Polo Moyano,
M. Manjón Rodríguez, S. Cerezo Morales
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
Correspondencia:
Raquel López Hidalgo
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario
San Cecilio. Granada.
rlopezh@senefro.org
Diálisis peritoneal tras
la retirada del catéter
por peritonitis
Nefrología 2009;29(5):500-501.
Sr. Director:
El tratamiento con diálisis peritoneal
(DP) tras la retirada del catéter por
una peritonitis en pacientes con insuficiencia
renal crónica es una opción
terapéutica no exenta de complicaciones
y fracasos posteriores de
la técnica.
Presentamos dos casos clínicos con disfunción
temprana de catéter peritoneal
por múltiples adherencias.
Caso 1: paciente de 67 años con antecedentes
de diabetes mellitus en diálisis
peritoneal automática (DPA), que
ingresa con un cuadro de peritonitis e
infección del orificio de salida por
Burckolderia cepacia y una imagen sugerente
de colecistitis crónica en ecografía
abdominal. Ante la mala evolución
clínica y la persistencia de líquido
peritoneal turbio, se decide la retirada
de catéter y colecistectomía en el
mismo acto quirúrgico. Posteriormente,
el paciente realizó hemodiálisis
(HD) y recibió tratamiento antibiótico
dos semanas tras la retirada
de catéter (ciprofloxacino y meropenem)
según antibiograma.
Por decisión del paciente, se implantó
de nuevo catéter para diálisis peritoneal
mes y medio después de su retirada
(TAC abdominal: sin alteraciones). El
procedimiento fue realizado por cirugía
general, evidenciando adherencias laxas
que se liberan. Al mes de la implantación,
se objetiva dificultad de drenaje,
por lo que se realiza peritoneografía
(50 ml de iobitridol 300 mg/l), donde se
observa la presencia del contraste limitado
a una pequeña cavidad (figura 1).
Ante estos resultados, se decide transferencia
a HD y retirada de catéter peritoneal,
donde se observa que está totalmente
bloqueado por adherencias de epiplón.
Caso 2: varón de 78 años de edad
con antecedentes personales de cardiopatía
isquémica-hipertensiva, diverticulosis,
insuficiencia renal crónica
(etiología isquémica) en DPA
desde febrero de 2005, con varios
episodios de peritonitis: Klebsiella
en marzo de 2005, E. coli en agosto
de 2005 y Serratia marcescens y E.
faecalis en septiembre de 2005. En
TAC abdominal se evidencian imágenes
compatibles con diverticulitis,
realizándose tratamiento antibiótico.
En octubre de 2006, presenta nuevo
episodio de peritonitis por Pseudomona
aeruginosa, por lo que se decide la
500 Nefrología 2009;29(5):486-502

cartas al director
Correspondencia:
Juan Santos Nores
Servicio de Nefrología. Complexo Hospitalario
de Ourense. Ourense.
juansn_5@hotmail.com
Figura 1. Figura 2.
Nefritis túbulointersticial
aislada en
paciente con lupus
eritematoso sistémico
Nefrología 2009;29(5):501-502.
retirada de catéter peritoneal, transferencia
a hemodiálisis y tratamiento antibiótico
posterior según antibiograma.
En diciembre de 2006, a petición del
paciente y debido a importantes dificultades
de acceso vascular, se decide
implantación de catéter para diálisis peritoneal
(TAC abdominal: normal) con
liberación de adherencias laxas durante
el procedimiento, comprobándose buen
funcionamiento del mismo en quirófano.
Tras 15 días de la implantación, se objetiva
disfunción de catéter peritoneal con
dificultad tanto para la infusión como
para el drenaje. En la peritoneografía se
objetiva una imagen de similares características
al caso previo (figura 2).
El paciente se transfirió de forma definitiva
a HD tras retirada de catéter, objetivándose
múltiples adherencias.
La retirada del catéter peritoneal es necesaria
en el tratamiento de determinadas
peritonitis, fundamentalmente aquellas
ocasionadas por hongos, enterobacterias o
si coexiste infección del túnel subcutáneo.
No existe un método objetivo fiable para
identificar daño peritoneal irreversible
previo a la reinserción de un nuevo catéter.
La ecografía y TAC abdominal son
las pruebas más usadas, aunque con baja
sensibilidad 1 .
Troidle et al., tras la revisión de 189 casos
de peritonitis con retirada de catéter
y posterior reinserción, concluyen que
sólo un 20% continúa en la técnica al
año de la retirada 2 .
Nefrología 2009;29(5):486-502
Si se decide reiniciar la DP, es aconsejable
la implantación del catéter mediante
cirugía abierta o laparoscópica
que permita obtener más información
de la situación de la cavidad abdominal
3 . Esta reimplantación debería realizarse
al menos tras 3-4 semanas de la
remisión del proceso infeccioso 4 .
Para tomar esta decisión, es preciso tener
en cuenta varios factores, como
gravedad de peritonitis, diuresis residual,
capacidad previa de ultrafiltración,
agente etiológico, etc. En función
de todo ello, la decisión debe ser
individualizada.
1. Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A.
Peritoneal catheter removal for severe
peritonitis: lanscape after a lost battle.
Peritl Dial Int 2007;27:155-8.
2. Troidle L, Gorban-Brennan N, Finkelstein
FO. Outcome of patients on chronic
peritoneal dialysis undergoing peritoneal
catheter removal because of peritonitis.
Adv Perit Dial Int 2005;21:98-101.
3. Wang JY, Chen FM, Huang TJ, Hou MF, Huang
CJ, Chan HM, et al. Laparoscopy assisted
placement of peritoneal dialysis catheters for
selected patients with previous abdominal
operation. J Invest Surg 2005;18:59-62.
4. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J,
Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et
al. Peritoneal dialysis-related infections
recommendations: 2005 update. Perit
Dial Int 2005;25:107-31.
J. Santos Nores, M. Camba Caride, J.J.
Bravo López, C. Pérez Melón
Servicio de Nefrología. Complexo Hospitalario
de Ourense. Ourense.
Sr. Director:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es
una enfermedad inflamatoria con afectación
sistémica 1 . Al menos el 50% de
los pacientes presentan signos de nefropatía
durante su enfermedad, y cerca de
la mitad de ellos presentan nefritis proliferativa
difusa 2 . La nefritis túbulointersticial,
como lesión histológica
aislada, es poco frecuente en un paciente
con LES; además, según nuestro
conocimiento, hay pocos casos
publicados en la literatura 1-2 .
Presentamos el caso de una mujer de 67
años de edad, diagnosticada de hipertensión
arterial. Ingresó por sensación nauseosa,
infección urinaria y anemia. Análisis:
Htº 27,8%; Hb 9,5 g/dl. VSG 63 mm. Urea
182 mg/dl; creatinina 4,7 mg/dl; calcio 9
mg/dl; fósforo 4,2 mg/dl y proteínas totales
9 g/dl. Aclaramiento de creatinina (fórmula
de Cockroft-Gault): 17,73 ml/min.
Inmunoproteínas y complemento normal.
Cadenas Kappa-s 774 mg/dl, cadenas
Lambda 392 mg/dl. En el proteinograma
se observó un pico de amplia base en región
Gamma, con aumento de IgG (193%)
y cadenas ligeras Kappa (191%) y
Lambda (180%). Índice K/L = 1,97. Cadenas
ligeras en orina: cadenas Kappa 13,7
mg/dl (0-0,7); cadenas Lambda 6,880 (0-
0,39). Se realizó aspirado y biopsia de médula
ósea, que resultó normal. THS:
4,85 µUI/ml, T4 libre 1,03 ng/fl; Ac. anti-
TPO 22,5 UI/ml; Ac antitiroglobulina
115,3 UI/ml. PTH: 110 pg/ml. Orina (tira
reactiva): proteínas 25 mg/l; sedimento:
abundantes leucocitos. Marcadores tumorales:
normales. Serología viral: negativa.
Autoanticuerpos: ANA +, anti-
ADN positivos.
501

cartas al director
milar pudiese participar en la patogénesis
de la nefritis túbulo-intersticial,
de forma que la inmunidad celular
daña a antígenos tubulares iniciándose
la afectación intersticial como en
otras nefropatías intersticiales 4 .
Figura 1. H-E (x400). Detalle del infiltrado
linfoplasmocitario que afecta a paredes
tubulares y cilindros granulares con algunos
polimorfonucleares en las luces tubulares.
Se realizó una biopsia renal percutánea
(18 glomérulos valorables): glomérulos
sin alteraciones significativas. Los túbulos
presentan luces dilatadas y ocupadas
por cilindros granulares que contienen
detritus celulares. Existen focos
de atrofia tubular y cilindros hialinos
(figura 1). En el intersticio y vasos,
abundantes infiltrados de linfocitos, y
sobre todo de células plasmáticas que
ensanchan el intersticio provocando colapso
y desaparición de túbulos, así
como erosión de las membranas basales
e infiltración epitelial de los mismos
(figura 2). En la inmunofluorescencia
se objetivaron depósitos granulares a
nivel de las paredes arteriales de complemento
C’3 (++) y cilindros tubulares
de IgA (++). Mediante técnicas inmunohistoquímicas,
se advierten depósitos
lineales a nivel de las membranas basales
tubulares de cadenas ligeras kappa.
El diagnóstico anatomopatológico fue
nefritis túbulo-intersticial inflamatoria.
Este cuadro morfológico aparece en el
10% de los pacientes que sufren discrasias
de células plasmáticas, más frecuentemente
en el mieloma con predominio
de cadenas ligeras K.
Figura 2. Plata de Jones (x200). Intersticio
hipercelular con infiltrado de linfocitos y células
plasmáticas, que provoca borramiento tubular.
Se advierten glomérulos sin alteraciones.
En la mayoría de los casos de LES, la
afectación del glomérulo es la principal
lesión histológica. La afectación aislada
de túbulo e intersticio es rara.
Otras causas de nefritis túbulo-intersticial,
tales como drogas o toxinas, fueron
descartadas. La intensa presencia de
daño túbulo-intersticial en ausencia de
daño glomerular significativo promueve
la teoría de complejos inmunes
ligados a uno o más autoantígenos
túbulo-intersticiales que no se expresan
en el glomérulo. El mecanismo
subyacente representa la formación in
situ de complejos inmunes como resultado
de la unión de autoanticuerpos
circulantes con antígenos 3 . Aunque el
mecanismo exacto es desconocido, es
posible que su patogenicidad dependa
de las características estructurales de
la región de unión antígeno-anticuerpo,
del isotipo y de la carga isoeléctrica
3 . Un estudio reciente describe cómo
la unión de las células T CD4+ a antígenos
en la membrana basal glomerular
podría iniciar el daño glomerular
que desencadenaría la glomerulonefritis.
Es posible que un mecanismo si-
El tratamiento de la nefritis túbulointersticial
en el LES no está bien establecido,
pero parece que no requiere
terapia inmunosupresora, y podría
responder con dosis moderadas de esteroides
orales 5 .
1. Austin HA. Clinical evaluation and monitoring
of lupus kidney disease. Lupus 1998;7:618-
21.
2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA,
Castellino G, Hughes GR. Systemic lupus
eyrthematosus. Lancet 2001;357:1027-32.
3. Singh AK, Ucci A, Madias NE. Predominant
tubulointerstitial lupus nephritis. Am J
Kidney Dis 1996;27:273-8.
4. Weening JJ, D’Agati VD, Schawrtz MM,
Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, et al.
The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus
revisited. Kidney Int 2004;65(2):521-30.
5. Michail S, Stathakis C, Marinaki S, Revenas
C, Nakapoulos L, Vaiopoulos G. Relapse of
predominant tubulointerstitial lupus
nephritis. Lupus 2003;12:728-9.
MJ. Moyano Franco 1 , J. Amor Sánchez 1 , R.
Ortega Ruano 1 , JR. Armas Padrón 2
1
Servicio de Nefrología.
2
Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla.
Correspondencia:
María Jesús Moyano Franco
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla.
medicimon@yahoo.es
502 Nefrología 2009;29(5):486-502