Revista de sanidad militar de las fuerzas armadas de España Vol ...

Sanidad
ISSN 1887-8571
Militar
Editorial
69 Cruzando el Rubicón: Se podrá estudiar Medicina en un Centro Universitario de la Defensa
Montero Vazquez J.
71 Vacunaciones en las Fuerzas Armadas. Un largo camino recorrido y por recorrer
Martín Sierra F.
Artículos originales
73 Estimación de la incertidumbre global de un procedimiento para la determinación de
humedad por gravimetría en platos preparados (Raciones individuales de combate)
Pérez Grana R., Zamora Benito A., López Tomás LA., Calonge Jiménez MR., Macho Martínez MA.,
Rodríguez-Marín Roy Jl.
79 Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación sanitaria militar
Marqués Negredo ML., Álvarez-Maldonado Paramés T., Villa Rodríguez L., García Tejerina R., Sanz Zamarro
MI., Coca Menchero S.
87 Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra
cianuros. Elaborado de Farmacia Militar
Sánchez Ramos JJ.
97 Respuesta orgánica en una simulación de combate
Clemente Suárez VJ., Robles Pérez JJ.
Comunicación breve
101 Simulación oftalmológica. A propósito de un caso clínico-judicial
Carrillo Arroyo I., Carillo Gijón S.
Nota Técnica
Informes
106 Evaluación positiva de medicamentos: 1.er Trimestre 2012
González Alfonso M., Prats Olivan P., García Luque A., Puerro Vicente M.
109 Un momento de reflexión acerca de las vacunas
Cáceres Bermejo GG.
Imagen problema
115 Dolor torácico y disnea progresiva en varón joven
Borrego Jiménez P., Bartolomé Cela E., Molina López-Nava P., Carretero Quevedo A.
117 Inflamación de la región metacarpiana distal de un caballo
Arias Sanz P., Chamorro Sancho MJ., De Vega Terán P., Sánchez Alonso C.
Historia y Humanidades
119 La última baja de la División Azul (de la metralla al hepatocarcinoma)
Lisbona Gil A.
I Jornada de Tuberculosis en las Fas
123 Selección de resúmenes
Cartas al Director
129 El futuro no tan incierto de la Sanidad Militar
en misiones de paz
Amellugo Catalán J.
Normas de publicación
REVISTA DE SANIDAD
DE LAS FUERZAS
ARMADAS DE ESPAÑA
Publicación iniciada en 1851
Volumen 68 • N.º 2 Abril-junio 2012
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Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
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D. Juan José Rodríguez Sendín
D. Francisco José Santolaya Ochando
D.ª María Jesús Suárez García
D. Jesús Usón Gargallo
D. Manuel Alfonso Villa Vigil
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 65

Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
Sanid. Mil. Volumen 68, número 2. ISSN: 1887-8571 Abril-junio 2012
Editorial
SUMARIO
69 Cruzando el Rubicón: Se podrá estudiar Medicina en un Centro Universitario de la Defensa
Montero Vazquez J.
71 Vacunaciones en las Fuerzas Armadas. Un largo camino recorrido y por recorrer
Martín Sierra F.
Artículo original
73 Estimación de la incertidumbre global de un procedimiento para la determinación de humedad por gravimetría en platos preparados
(Raciones individuales de combate)
Pérez Grana R., Zamora Benito A., López Tomás LA., Calonge Jiménez MR., Macho Martínez MA., Rodríguez-Marín Roy Jl.
79 Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación sanitaria militar
Marqués Negredo ML., Álvarez-Maldonado Paramés T., Villa Rodríguez L., García Tejerina R., Sanz Zamarro MI., Coca
Menchero S.
87 Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra cianuros. Elaborado de Farmacia Militar
Sánchez Ramos JJ.
97 Respuesta orgánica en una simulación de combate
Clemente Suárez VJ., Robles Pérez JJ.
Comunicación breve
101 Simulación oftalmológica. A propósito de un caso clínico-judicial
Carrillo Arroyo I., Carillo Gijón S.
Nota Técnica
106 Evaluación positiva de medicamentos: 1 er trimestre 2012
González Alfonso M., Prats Olivan P., García Luque A., Puerro Vicente M.
Informes
109 Un momento de reflexión acerca de las vacunas
Cáceres Bermejo GG.
Imagen problema
115 Dolor torácico y disnea progresiva en varón joven
Borrego Jiménez P., Bartolomé Cela E., Molina López-Nava P., Carretero Quevedo A.
117 Inflamación de la región metacarpiana distal de un caballo
Arias Sanz P., Chamorro Sancho MJ., De Vega Terán P., Sánchez Alonso C.
Historia y Humanidades
119 La última baja de la División Azul (de la metralla al hepatocarcinoma)
Lisbona Gil A.
I Jornada de Tuberculosis en las FAS
123 Selección de Resúmenes
Cartas al Director
129 El futuro no tan incierto de la Sanidad Militar en misiones de paz
Amellugo Catalán J.
Normas de publicación
66 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
Sanid. Mil. Volumen 68, número 2. ISSN: 1887-8571 Abril-junio 2012
CONTENTS
EDITORIAL
69 Crossing the Rubicon: it will be possible to study Medicine in a Defense University Center
Montero Vázquez J.
71 Immunizations in the Armed Forces. A long way traveled and farther to go
Martín Sierra F.
ORIGINAL ARTICLE
73 Nutritional analysis in ready meals (individual combat rations), Calculation of Uncertainty global estimated in a procedure for
determination of moisture by gravimetric technique
Pérez Grana R., Zamora Benito A., López Tomás LA., Calonge Jiménez MR., Macho Martínez MA., Rodríguez-Marín Roy Jl.
SUMMARY: Objectives: The aim of this article was to estimate the uncertainty total for the determination of moisture in ready
meals by gravimetric using data obtained in the validation process. Material and methods: Samples were analyzed by gravimetric
method in certified reference material (CRM) (moisture certificate content: 61.8 ± 0.7 a 100g.) in nested design. The combined
uncertainty was estimated by applying the law of propagation of uncertainty. The expanded uncertainty was obtained by applying
a coverage factor K = 2 (confidence level 95%). Bias was added to the expanded uncertainty by the approximation SUMU.
Results: The repeatability and reproducibility limit for a confidence level of 95% is equal to 0.58% and 1.21% respectively. You
get the following values of uncertainty: duplicate (0.12%), precision (0.44%), traceability / bias (0.39%) combined uncertainty
(0.60%) and revised expanded uncertainty (1.38 %). Conclusions: Using a nested design (analyst, instrument, day, replicated),
can vary the factors in an orderly manner, between each series, and intermediate precision estimate due to several factors. Calculation
of a global uncertainty is an advantage in terms of simplicity, especially for laboratories with limited human and material
resources. Inclusion of experimental bias not significant as a component of uncertainty tends to avoid underestimation of the
uncertainty of the results.
KEYWORDS: Global uncertainty, moisture, ready meals
79 Genetic profiles in urine samples in military medical identification
Marqués Negredo ML., Álvarez-Maldonado Paramés T., Villa Rodríguez L., García Tejerina R., Sanz Zamarro MI., Coca Menchero S.
SUMMARY: Antecedents: urine samples that are often utilized for clinical, toxicological or doping control tests can be mistaken
involuntarily or intentionally tampered with. Objective: to make available a technique that ensures the identity of urine
samples. We propose the identification of the donor through genetic profiling in blood and urine samples. Two methods of
nuclear DNA extraction are compared. Material and methods: DNA is extracted by two methods, the method of Master
Diagnostica (VITRO S.A.) and the automatic method MagNa Pure® of Roche. The genetic profiles are established utilizing
the AmpFlSTR® Identifiler® PCR Amplification Kit (Applied Biosystems). Results: the correspondence between the profiles
of both types of samples was 100%. Conclusions: DNA can be obtained from urine samples manually or automatically. Both
methods are valid although the manual method yields more DNA. The donor of a urine sample can be identified comparing the
genetic profiles of urine and blood. The extraction of DNA from urine and its subsequent storage at -80ºC allows for establishing
later a genetic profile without alterations.
KEYWORDS: Genetic profile, DNA extraction, medical identification.
87 Stability of hydroxocobalamin in water for injection as cyanide antidote
Sánchez Ramos JJ.
SUMMARY. Background: Cyanide has been used as an agent for chemical warfare, and today it is also a credible terrorism threat
agent. Cyanide poisoning is the first cause of death in victims of smoke inhalation from enclosed space fires. Successful treatment
for acute cyanide poisoning depends upon rapid antidotes administration, and fixation of the cyanide ion by antidotes. Hydroxocobalamin
seems to be a more appropriate antidote than sodium nitrite for empiric treatment of smoke inhalation and other suspected
cyanide intoxication victims in the out-of-hospital setting. Stability of hydroxocobalamin in water for injection at cyanide antidote
dose has been studied throughout the time and in four types of containers. Methods: The parenteral solution was prepared by aseptic
procedures without terminal sterilization, and according to the United States Pharmacopoeia (USP) specifications. Four types of primary
containers were used: glass ampoules, semi-rigid polypropylene bags and vials, and rigid plastic vials made of COC. Hydroxocobalamin
content and other parameters from the studied solutions, conserved at 4º C, 25º C and 37º C was carried out using molecular
spectrometry, liquid-liquid chromatography and others assays. Results: A 4º C the hydroxocobalamin content in the studied samples
was invariable (mean 99,81% ± 0,69%; p = 0,95; n = 7; t = 472 days). Very similar results were obtained for samples at 25º C (mean
100,85% ± 1,79%; p = 0,95; n = 6; t = 353 days). At 37º C there was an small decrease in the ampoules hydroxocobalamin content
(mean = 92,87% ± 6,08%; p = 0,95; n = 4; t = 472 days). The solution in polypropylene bags suffered a concentration due to water
permeation through the container. Both types of vials had hydroxocobalamin contents in the USP specifications (95-115%). Steam
sterilization at 115º C for 30 minutes turned hydroxocobalamin content out of specifications. Conclusion: The parenteral solution of
hydroxocobalamin in water for injection at the dose of NBC cyanide antidote, ready to use, is stable at temperature below 25ºC, at least
for 15 months. Because of the chemical inertia and physical properties, the polypropylene vials are the more appropriated containers
for this parenteral solution, which has to be prepared by aseptic procedures without terminal sterilization.
KEYWORDS: Hydroxocobalamin injection, Hydroxocobalamin stability, Cyanide antidotes, NBQ, Terrorism, Chemical warfare,
Smoke inhalation.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 67

97 Organic response to a combat simulation
Clemente Suárez VJ., Robles Pérez JJ.
SUMMARY: Background and Objectives: Analysis of organic response in combat is a bit field of study specifically studied in
specific literature, for this reason the objective of this work is to analyze the effect of a combat simulation in the organism of
soldiers. Material and Methods: We analyzed the critical flicker fusion frequency (CFFF) as a means of detecting fatigue of
central nervous system (CNS), leg explosive strength, isometric strength, blood lactate and rating of perceived exertion in 20
soldiers before and after performing a combat simulation. Results: After combat simulation, soldiers showed a significant increase
(p

EDITORIAL
Cruzando el Rubicón: Se podrá estudiar Medicina en un
Centro Universitario de la Defensa
La Sanidad Militar (SM) ha sufrido profundos cambios en
la última década, en la que ha pasado de ser una Sanidad eminentemente
asistencial, que tenía a su cargo la atención sanitaria
a todo el personal militar y sus familias, a una Sanidad con
una predominante naturaleza logístico operativa, que ha de dar
respuesta a un apoyo sanitario a las FAS, no solo en territorio
nacional sino también en las misiones internacionales en las que
participan nuestras Fuerzas Armadas y en estos casos con la exigencia
de unas condiciones de calidad que han de ser similares a
las que disfrutan en territorio nacional.
Debido a estos condicionantes, se han llevado cabo modificaciones
sustanciales en la estructura de la SM, fundamentalmente
la unificación de Sanidades de los Ejércitos y la Armada,
así como la disminución sustancial de Hospitales y Clínicas Militares.
Ambos procesos, el cambio de la misión fundamental, asistencial
por la logístico-operativa, y la reordenación de las estructuras
sanitarias, han obligado al desplazamiento de personal y
han repercutido de forma decisiva en los recursos humanos, sobre
todo en los médicos.
Si a ello se añade que en la sanidad civil, durante los últimos
años, ha existido una gran demanda de especialistas bien formados,
en condiciones muy ventajosas frente a la Sanidad Militar,
el resultado ha sido una pérdida elevada de efectivos, no compensada
con el número de ingresos.
En una década hemos pasado de más de 1500 a menos de
800 médicos militares, con un nivel de aspirantes a ingreso en
SM que era de 6 por plaza convocada en el 2002 y de 0 en el
2007. Desde el 2004 hasta el 2012 no se han cubierto las plazas
ofertadas. En los próximos 6 años pasarán a la reserva por edad
en torno a 400 médicos.
Como se ve la situación es muy preocupante y requiere acciones
contundentes y decisivas encaminadas a paliar la sangría
que supone el pase a la situación de reserva de efectivos, especialmente
la de los médicos que abandonan la Sanidad Militar
de forma voluntaria (excedencias) en plena madurez profesional
y cuando es máximo su rendimiento efectivo.
Pero ello debe ser acompañado por un nuevo sistema de captación
adaptado a la situación actual y a los requerimientos de
apoyo sanitario de calidad a los Ejércitos.
Para lo primero se trata de hacer una Sanidad Militar atractiva,
competitiva con el entorno, de calidad y prestigio y para lo
segundo se trata de desarrollar un sistema que aúne la captación,
la formación y un futuro de profesional de carrera, cuyo modelo
recientemente aprobado es el objeto de esta Editorial.
Los requerimientos en los que se ha basado el modelo han
sido, por una parte ofrecer la posibilidad de ingresar en el Cuerpo
Militar de Sanidad (CMS) a un número de aspirantes suficientes
para que pueda hacerse una selección adecuada y por
otra realizar una formación tanto sanitaria como militar adaptada
al contexto actual de actuación de la SM.
Así se decidió que los aspirantes fueran acogidos sin titulación
previa, cumplidos los requerimientos generales de ingreso a
los estudios universitarios.
Además, para conseguir los objetivos, era necesario establecer
unos mecanismos de compromiso de permanencia en las
FAS por parte de los ingresados y contar con un sistema docente
que permitiera a la vez desarrollar los programas de Graduado
en Medicina como en cualquier Facultad de nuestro país y una
formación militar específica y técnica.
Para ello contábamos con la experiencia en la formación de
graduados médicos en el Hospital Central de la Defensa “Gomez
Ulla”, el Convenio vigente con la Universidad de Alcalá de
Henares y la experiencia docente de la Escuela Militar de Sanidad
(EMISAN).
Por tanto era necesario, establecer un sistema de ingreso
justo, que fuera aceptado por la Sociedad, establecer un compromiso
de permanencia no solo durante el tiempo que duran
los estudios, sino también una vez concluidos y por último un
sistema docente que hiciera compatible la formación sanitaria
con la militar.
De acuerdo con la IGESAN, DIGEREM y el Ministerio de
Educación, se decidió que el único modelo capaz de conseguir
los tres objetivos era el modelo de Centros Universitarios de la
Defensa, (CUD), existente para la formación de oficiales de los
tres ejércitos, adaptado a las especiales características de los estudios
de graduado en Medicina.
Con todo ello ha sido necesario realizar una serie compleja
de actuaciones que han tenido como resultado la creación del
Centro Universitario de la Defensa ubicado en el Grupo de Escuelas
de la Defensa de Madrid (Orden DEF/734/2012 de 11 de
abril).
Previamente, para posibilitar el ingreso de aspirantes sin titulación
al CMS, se ha tenido que modificar la disposición adicional
6ª de la Ley 39/2007 de 19 de noviembre de la Carrera Militar
mediante la Ley Orgánica 9/2011 de 27 de julio, publicar una
orden ministerial (DEF/689/2012 de 30 de marzo) que aprueba
las normas por las que han de regirse los sistemas de selección y
la firma de un Convenio especifico con la UAH, como lo determina
el RD 1723/2008 de 24 de octubre, de creación de Centros
Universitarios de la Defensa.
Está pendiente, en estos momentos la modificación del RD
de ingreso 35/2010 de 15 de enero, en el que entre otras cosas se
especifican los límites de edad para ingresar sin titulación en el
CUD y la posibilidad de ingresar con estudios de Medicina ya
comenzados en otras Universidades.
De forma esquemática, el ingreso en el CUD para realizar los
estudios de Graduado en Medicina se puede realizar
1. Por acceso directo, desde el bachiller, con las mismas condiciones
que para el ingreso en cualquier facultad de medicina
(RD 2008 1892/2008 de 14 de noviembre), además
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 69

Editorial
de las pruebas de inglés, físicas, psicológicas y reconocimiento
médico.
2. También se puede ingresar por promoción por cambio de
Escala o por cambio de Cuerpo: en el primer caso solo
pueden realizarlo los Oficiales enfermeros, se les exige un
concurso de meritos, y a los segundos además del concurso
de méritos una prueba selectiva de biología y química.
Una vez ingresados se incorporan a la EMISAN como cadetes,
realizando los estudios de Medicina de los primeros cursos
junto a la Formación Militar general.
Concluidos estos estudios se les promoverá a alféreces alumnos,
continuando sus estudios de medicina y los militares específicos
y técnicos hasta finalizar el grado, momento en el que adquieren
el Empleo de Teniente Médico, pasando a ser militares
de carrera.
A partir de ese momento el compromiso de permanencia en
el CMS es de 12 años. Se determinará en qué momento comienzan
la especialidad complementaria, en cualquier caso será muy
pronto una vez concluidos los estudios de grado, de la misma
forma que se determinará un nuevo compromiso de permanencia
si lo hubiere.
Finalizados los años de permanencia, el Oficial Médico podrá
optar por continuar en la SM o bien rescindir el compromiso.
Sin duda que lo antes expuesto supone un salto cualitativo y
la cristalización de la aspiración de no pocos médicos militares,
amén del hallazgo de una nueva vía de captación con la garantía
pragmática de su éxito frente a similares problemas en Naciones
Aliadas y de modo muy singular tanto en la República Francesa
como en la República Federal Alemana.
Como titulo la Editorial, es un momento histórico que puede
compararse, salvando las distancias, con el paso del río Rubicón,
que marcaba la frontera entre su País y la Galia Cisalpina, por
las tropas al Mando de Julio César.
Sin duda, un paso decisivo afrontando un riesgo, a la espera
de unos beneficios que se derivarán de la explotación del éxito
que todos esperamos.
Debo finalizar con mi gratitud a cuantos hacen posible esta
feliz realidad.
Juan Manuel Montero Vázquez
Inspector General de Sanidad
de la Defensa de España
Por Resolución 452/38040/2012, de 25 de mayo, de la Subsecretaría del Ministerio de Defensa (BOE n.º 129, de
30 de mayo de 2012), se ha convocado el primer proceso de selección de ingreso para la incorporación como
militar de carrera a la Escala de Oficiales del Cuerpo Militar de Sanidad, especialidad fundamental Medicina, por
este novedoso procecimiento.
Cuando se está editando este número de la
Revista Sanidad Militar fallece su director
Inspector General de Sanidad de la Defensa
DON JUAN MANUEL MONTERO VÁZQUEZ
70 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

EDITORIAL
Vacunaciones en las Fuerzas Armadas. Un largo camino
recorrido y por recorrer
La primera disposición legal sobre vacunación en el Ejército
es la Real Orden de 2 de agosto de 1832, puesta en práctica con
grandes lagunas y dificultades ya que casi coincidió con el estallido
de la primera Guerra Carlista (1) . La citada disposición se
debió a la petición de los médicos militares del Hospital Militar
de Badajoz que solicitaban la obligatoriedad de la vacuna para
paliar un brote epidémico de viruelas y “… con el fin de precaverlos
(a los soldados de la guarnición) de esta enfermedad y evitar
los gastos de hospitalidades, por ser un asunto en que se interesa
la salud del soldado, y además debe producir una economía a los
Reales intereses; …”. Enterado el Rey, y consultada la Junta Superior
de Medicina y Cirugía, “… se proceda a la vacunación de
los soldados que no acrediten haber padecido la viruela ó sido vacunados
… … y por último, que todo individuo que en lo sucesivo
tenga entrada en los colegios militares y en el ejército, y no acredite
haber sido vacunado, lo sea precisamente a su ingreso” (2) .
Desde esta primera normativa legal reglamentando la hasta
entonces única vacuna existente, hasta la última actualización de
2012 de la actual Instrucción Técnica (3) , han pasado ciento setenta
y siete años, un largo camino en el que la vacunología militar
ha experimentado, sobre todo en los últimos años, vicisitudes y
cambios de todo tipo y más de una sorpresa. Nos proponemos,
muy brevemente, repasarlas y reflexionar sobre ellas.
A pesar de la obligatoriedad de la vacunación antivariólica,
la morbimortalidad por la enfermedad entre los miembros del
Ejército y de la Armada, seguía siendo importante (4) . Por todo
ello, en 1890 se crea el Instituto Vacunógeno Central del Ejército
(5) al que se encarga la fabricación y distribución de la vacuna
y la elaboración de la normativa para su aplicación. Desde entonces
y hasta el año 1993 (6) , el Instituto de Medicina Preventiva
(IMP) ha fabricado y distribuido todas las vacunas (7) y sueros (8)
que necesitaban las FAS (9) . Las, cada vez mayores dificultades,
para adaptar la producción a la normativa farmacéutica oficial,
motivó el cese de la producción de vacunas en el IMP empe-
(1)
Desconocemos las causas, pero la citada RO tuvo que ser “recordada” por
otras tres RO de 19 de abril y 19 de mayo de 1843 y de 28 de enero de 1852
con un contenido literal casi idéntico.
(2)
Colección de Reales Decretos, Órdenes y Circulares anteriores a la
publicación del Boletín Oficial de Sanidad Militar. Madrid, 1855.
(3)
Instrucción Técnica de 15 de enero de 2008, de la Inspección General de
la Defensa, sobre “Vacunaciones en las Fuerzas Armadas” actualizada a 14
de febrero de 2012.
(4)
Las causas eran muchas: defectos en la técnica vacunal, vacunas
inactivadas, falta de conocimiento de los fracasos y, porque no decirlo,
desidia en algunas ocasiones
(5)
RO. de 26 de diciembre de 1890 (CL. nº 504)
(6)
En este año dejó de fabricarse la última vacuna, se trataba de la antitífica
Ty-2 inactivada inyectable
(7)
Antitífica, antirrábica, antipestosa, anticolérica, antiestafiloestreptocócica,
antigonocócica y antitetánica
(8)
Antidiftérico, antiestreptocócico, antitetánico y antigangrenoso
(9)
MARTÍN SIERRA, F. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa
“Capitán Médico Ramón y Cajal”. 125 años de historia. Ed. Ministerio de
Defensa. Madrid, 2010. Pp. 83-95.
zándose a adquirir a los laboratorios fabricantes. Se tuvo que
realizar un importante esfuerzo económico, pero la realidad se
imponía y el cambio fue, indudablemente positivo.
Las primeras reglamentaciones modernas que conocemos
son las de1978 (10) y de 1984 (11) y después la de 1991 (12) ; en estos
siete años que median entre las dos últimas se produce un cambio
sustancial que arrastramos y sufrimos todavía hoy: se suprime
el carácter de obligatoriedad de las vacunas que pasan a
ser reglamentarias y aquí surge una pregunta que nadie me ha
sabido contestar de manera clara: en las FAS, lo reglamentario
¿es, además, obligatorio?. Si la respuesta fuera afirmativa, ¿a
santo de qué vino el cambio?.
Este sutil cambio de “obligatorias” por “reglamentarias”,
dejó, en su momento, una puerta abierta que, actualmente se está
empezando a utilizar. De todos es conocido la periodicidad con
que algunos cerriles (13) se manifiestan en contra de la administración
de vacunas (manifestando de paso, de forma dramática,
su ignorancia y su actitud estólida (14) ) y contagiando, con su
postura indocumentada, a los ignorantes que les rodean. Los
necios (15) que niegan la vacunación han llegado, lógicamente,
hasta las FAS y pese a los razonamientos alegados en el punto
ocho de la IT actual sobre vacunas (16) , o bien no saben por qué
no quieren vacunarse (es lo más frecuente) o bien alegan que es
preferible pasar la enfermedad −y de paso sufrirla− por el germen
salvaje con las secuelas que puedan derivarse; al parecer es
mejor dejar actuar de forma natural a las defensas del organismo
sin plantearse lo que pudiera pasar si las defensas fallaran (no
merece la pena hacer comentarios).
La actitud de estos “ecologistas de la salud” deja de ser un
problema sanitario para convertirse en un problema disciplinario;
debemos insistir en éste punto: la negativa de cualquier
persona a vacunarse en nuestro ámbito, deja de ser un problema
para el oficial de sanidad para convertirse en un problema para
el jefe inmediato del insumiso vacunando, que, por otra parte, se
niega a cumplir lo establecido en una Instrucción Técnica. No es
difícil suponer los trastornos e inconvenientes que en TN o en
ZO puede causar un afectado por fiebre tifoidea o por meningitis
meningocócica que en su momento no quiso vacunarse. ¿Sería
tan difícil poner como condición para entrar en las FAS, el aceptar
el calendario vacunal?. Muchos de nosotros pensamos que es
tan fácil como el aceptar que se va a llevar gorro o casco, botas y
(10)
Instrucción DIAP/JS 3/78
(11)
Instrucción DIAP/SS 1/84 del Cuartel General del Ejército
(12)
Instrucción nº 83/1991 de 27 de nov. del Secretario de Estado de la
Administración Militar
(13)
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - 22 ed. 2001. Dicho
de una persona: Que se obstina en una actitud o parecer, sin admitir trato
ni razonamiento.
(14)
Ibidem. Falto de razón y de discurso.
(15)
Ibidem. Ignorante y que no sabe lo que podía o debía saber. Imprudente o
falto de razón. Terco y porfiado en lo que hace o dice. Dicho de una cosa:
Ejecutada con ignorancia, imprudencia o presunción.
(16)
Op. cit. P. 6 y Anexos IV y VI.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 71

Editorial
uniforme. Tendrían que ser los servicios jurídicos los que, abandonando
dictámenes poco esclarecedores respaldaran nuestra
actitud respecto a la vacunación que es exactamente la misma
que la del resto de las instituciones sanitarias nacionales e internacionales
(17) y que lo único que persigue es la salud individual y
colectiva en nuestro ámbito.
Este cambio fue, indudablemente negativo y perjudicial.
La Cartilla de Vacunaciones era un documento sanitario sin
ningún carácter oficial hasta que en 1993, tras la creación del Centro
de Vacunación Internacional de las FAS, se adopta como tal la
de la Organización Mundial de la Salud a la que, según autoriza el
Reglamento Sanitario Internacional, se la dio un “aire” militar (18) .
Cuando un oficial o un suboficial se vacuna por los motivos
que sean no es raro que, o bien pierda la cartilla de vacunaciones
al poco de habérsela dado debidamente cumplimentada, o bien
olvide solicitar las segundas dosis o bien, y no es poco frecuente,
ambas cosas a la vez.
Esta circunstancia que hemos vivido cualquiera de los que nos
hemos dedicado “cara al público” a la vacunología, y que los interesados
confiesan sin ningún reparo ni pudor, es un claro índice de
la falta adecuada de concienciación del personal de las FAS hacia
las ventajas de la vacunación. De manera anecdótica, esta postura
de dejadez se convierte en todo lo contrario cuando se trata de la
vacunación de sus hijos; paradójico e incomprensible.
Abundando en esa postura de dejadez, de la que insistimos
hemos sido testigos directos muchas veces, suele ir acompañada
con no poca frecuencia de una publicidad divulgadora con ciertos
aires de elegante arrogancia. Esta necia (19) actitud, es especialmente
peligrosa por lo perjudicial que es para la educación
sanitaria de sus subordinados: la postura del jefe es infinidad de
veces imitada; cuando él lo hace será por algo, tendrá razón, que
para eso es nuestro jefe y será lo mejor.
Hubo un tiempo en el que la asignatura de “Higiene” (20) estaba
en los programas de las academias militares de formación;
desgraciadamente hoy, el oficial, o el suboficial bisoños, recién
destinados a su primera unidad, desconocen una serie de factores
que hacen mucho mas operativos a los efectivos a sus órdenes.
La vacunación, piedra angular de la prevención sanitaria, es uno
de esos factores que, sin duda alguna, hacen más operativas a
las unidades.
La obligatoriedad de mantener actualizada la cartilla de
vacunaciones debería ser requisito imprescindible para la realización
de los cursos que se imparten a los mandos o para la
concesión de ciertos destinos.
No hemos logrado, pese a la machacona y mantenida insistencia
que en su momento hicimos, que la actual cartilla de va-
(17)
No olvidemos que el “castigar” a alguien que se niegue a
vacunarse con no participar en una OPEX, puede ser el premio a
un fin perseguido.
(18)
REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL 2005. 2ª
ed. Ed. OMS. Ginebra, 2008. Anexo 6, Punto 10. P. 70
(19)
Ibidem. Ignorante y que no sabe lo que podía o debía saber.
Imprudente o falto de razón. Terco y porfiado en lo que hace o
dice. Dicho de una cosa: Ejecutada con ignorancia, imprudencia
o presunción.
(20)
Este término, desgraciadamente en desuso, es el equivalente
actual a Medicina Preventiva y Salud Pública; era una forma de
llamar a las cosas, quizás menos elegante, pero más precisa y con
mucha mayor brevedad.
cunaciones sea considerada un documento militar oficial y por
lo tanto “imperdible”, como la TMI, la licencia de armas o el
pasaporte que esos sí que son documentos “imperdibles”.
Comenzábamos diciendo que íbamos a repasar y a reflexionar
sobre los cambios más importantes en el camino, largo ya, de la
moderna vacunología en nuestro ámbito y de los impedimentos que
hemos tenido que ir sorteando y superando. Terminaremos con los
proyectos de hoy y del futuro, que debemos afrontar de una manera
optimista, porque estamos convencidos, que pese a todo, los logros,
aunque demasiado lentos, han sido muchos y buenos:
– La IGESAN ha cambiado la actitud respecto a la publicación
de las Instrucciones Técnicas en el sentido de hacerlas
más flexibles respecto a su periodicidad, lo cual redunda en
una actualización constante y en una mayor velocidad de
distribución. Cuando una pequeña parte de una IT queda
superada o desfasada, solamente se cambia esa pequeña
parte y se difunde como actualización con mayor rapidez
y no como nueva IT que es un proceso técnico más lento.
– En este sentido la actual Instrucción Técnica de Vacunaciones
en las FAS ha sufrido ya dos modificaciones desde
su promulgación el 15 de enero de 2008: la primera el 16 de
diciembre de 2009 y la segunda en febrero de este año. Al
tratarse de añadidos cortos o de pequeñas, pero significativas,
modificaciones del texto no se ha estimado necesaria
la edición de una nueva instrucción, por lo que su reedición
y difusión son casi inmediatas, sobre todo cuando nos
apoyamos en vías telemáticas.
– Poseemos un potencial profesional privilegiado: nuestros
actuales especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública
(muchos de ellos además, con la maestría en Epidemiología
de Campo) han tenido una formación privilegiada;
lo demuestran con creces los resultados y los frutos
de su trabajo cuando se enfrentan con brotes o con problemas
epidemiológicos que de manera lógica surgen con
frecuencia en nuestro medio. Los pocos “dinosaurios” que
aún quedamos de la época anterior (que, eran otros tiempos,
tuvimos que completar nuestra formación por nuestra
cuenta y como Dios nos dio a entender) les respetamos y
sobre todo les envidiamos y los mandos, empezando por el
de Sanidad Militar deben tener en consideración sus informes,
apoyarlos en sus criterios técnicos, en sus proyectos
y en su noble afán de perfeccionamiento y gratificarlos y
recompensarlos en el logro de su labor tantas veces oscurecida
a pesar del éxito.
– Queda como asignatura pendiente, y sin saber cuándo tendremos
una convocatoria para aprobarla, la formación de
los oficiales y suboficiales de los Ejércitos y de la Armada
en Medicina Preventiva elemental.
Termino, permítaseme la arrogancia y el atrevimiento evocando
a Don Pedro Calderón de la Barca: “Cuentan de un sabio que
un día …”, porque hay temas similares para muchas editoriales:
el incumplimiento, casi sistemático de la quimioprofilaxis antipalúdica
en ZO endémicas, el comer lo no “recomendado” en ZO,
las mangas subidas, y un largo etcétera. Quizás en otra ocasión.
Francisco Martín Sierra
Teniente Coronel Médico
Inspección General de Sanidad
72 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

ARTÍCULOS ORIGINALES
Estimación de la incertidumbre global de un procedimiento
para la determinación de humedad por gravimetría en
platos preparados (Raciones individuales de combate)
Pérez Grana R. 1 , Zamora Benito A. 2 , López Tomás LA. 1 , Calonge Jiménez MR. 2 , Macho Martínez
MA. 3 , Rodríguez-Marín Roy Jl. 1
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 73-78; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Objetivos: Realizar una estimación de la incertidumbre de forma global para la determinación de humedad en platos preparados
por gravimetría aprovechando los datos obtenidos en el proceso de validación. Material y métodos: Se analiza, mediante un diseño
anidado, un material de referencia certificado (MRC) con un contenido de humedad certificado de 61,8 ±0,7 g/100g. La estimación
de la incertidumbre combinada, se halla aplicando la ley de propagación de la incertidumbre. La incertidumbre expandida se obtiene
aplicando un factor de cobertura K=2 (nivel de confianza del 95%). Mediante la aproximación SUMU se añade el sesgo a la incertidumbre
expandida. Resultados: El límite de repetibilidad y reproductibilidad, para un nivel de confianza del 95%, es igual a 0,58 %
y 1,21 %, respectivamente. Se obtienen los siguientes valores de incertidumbre: duplicados (0,12%), precisión (0,44 %), trazabilidad/
sesgo (0,39 %), incertidumbre combinada (0,60 %) e incertidumbre expandida corregida (1,38 %). Conclusiones: El uso de un diseño
anidado (analista, instrumento, día, replicado), permite variar los factores de una forma ordenada, entre cada serie, y estimar la
precisión intermedia debida a varios factores. El cálculo de la incertidumbre de forma global supone una ventaja en cuanto a simplicidad,
especialmente para laboratorios con pocos recursos humanos y materiales. La inclusión del sesgo experimental no significativo
como un componente de la incertidumbre tiende a evitar la infraestimación de la incertidumbre de los resultados.
PALABRAS CLAVE. Incertidumbre global. Humedad. Platos preparados.
Nutritional analysis in ready meals (individual combat rations), Calculation of Uncertainty global estimated in a procedure for determination
of moisture by gravimetric technique.
SUMMARY
Objectives: The aim of this article was to estimate the uncertainty total for the determination of moisture in ready meals by gravimetric
using data obtained in the validation process. Material and methods: Samples were analyzed by gravimetric method in certified
reference material (CRM) (moisture certificate content: 61.8 ± 0.7 a 100 g.) in nested design. The combined uncertainty was estimated
by applying the law of propagation of uncertainty. The expanded uncertainty was obtained by applying a coverage factor K =
2 (confidence level 95%). Bias was added to the expanded uncertainty by the approximation SUMU. Results: The repeatability and
reproducibility limit for a confidence level of 95% is equal to 0.58% and 1.21% respectively. You get the following values of uncertainty:
duplicate (0.12%), precision (0.44%), traceability / bias (0.39%) combined uncertainty (0.60%) and revised expanded uncertainty
(1.38 %). Conclusions: Using a nested design (analyst, instrument, day, replicated), can vary the factors in an orderly manner, between
each series, and intermediate precision estimate due to several factors. Calculation of a global uncertainty is an advantage in terms
of simplicity, especially for laboratories with limited human and material resources. Inclusion of experimental bias not significant as
a component of uncertainty tends to avoid underestimation of the uncertainty of the results.
KEYWORDS: Global uncertainty, moisture, ready meals.
INTRODUCCIÓN
En un mercado global como el actual existe una considerable
demanda por la comparabilidad de los resultados analíticos, ya
1
Tcol. Veterinario.
2
Cte. Veterinario.
3
Cap. Veterinario.
Centro Militar de Veterinaria de la Defensa. Servicio de Bromatología y Seguridad Alimentaria.
Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Roberto Pérez Grana. Servicio de Bromatología y Seguridad
Alimentaria. Centro Militar de Veterinaria de la Defensa. Madrid. C/ Darío
Gazapo, 3. 28024 Madrid. Tfno: 915122515. rpergra@oc.mde.es
Recibido: 17 de marzo de 2011
Aceptado: 15 de diciembre de 2011
que de forma habitual se usan como información para tomar
decisiones acerca de la conformidad con un valor límite especificado
en la legislación o en una especificación técnica. En el
caso de platos preparados, entre los que se incluyen las raciones
individuales de combate, esta información se utiliza para
conocer sus características nutricionales y/o si se cumplen unas
especificaciones técnicas. Por consiguiente, para comparar los
resultados de diferentes laboratorios deben ser expresados como
resultado ± incertidumbre. En este sentido, la norma ISO/IEC
17025 1 indica que los resultados analíticos deben ir acompañados
de su incertidumbre y la validación debe ser lo extensa que
sea necesario para atender a las necesidades de aplicación. La
validación consiste en comprobar que el resultado obtenido representa
el contenido real del analito en las muestras de rutina, y
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 73

R.Pérez Grana, et al.
supone investigar de forma experimental y matemática, teniendo
en cuenta el intervalo de concentraciones y matrices, las posibles
fuentes de error de cada una de las etapas y que el método responde
a su finalidad 2 . Asimismo, validar un método consiste en
su adecuación a unos criterios establecidos por el usuario de los
resultados (cliente externo, servicio veterinario). Con frecuencia
sucede que el usuario no está capacitado para definir un determinado
nivel de precisión o trazabilidad y es el responsable del
laboratorio el que fija tales parámetros de calidad. Esta noción
amplia de lo que implica la validación concuerda con el concepto
de adecuación a la finalidad o requerimientos perseguidos
(“Fitness for purpose”) y es lo que debería llegar a declarar el
método de validación 3 . Este término es definido por la IUPAC 4
como el nivel alcanzado por los datos producidos por un proceso
de medida que permite al usuario tomar decisiones técnica
y administrativamente correctas para un proceso determinado.
Dentro de los parámetros de calidad fundamentales
para validar un método, tenemos: la verificación de la
exactitud o trazabilidad del método analítico y el cálculo
del valor numérico de la incertidumbre.
La trazabilidad se define según el Vocabulario Internacional
de Metrología 5 como la propiedad del resultado de una medida
que le permite relacionarlo con referencias determinadas, generalmente
nacionales o internacionales, a través de una cadena
ininterrumpida de comparaciones todas ellas de incertidumbres
conocidas. Asegurar la trazabilidad de un resultado implica
decir que el resultado es comparable al proporcionado por la
referencia utilizada y que, por tanto, es exacto. Y un resultado
es exacto si simultáneamente es veraz o trazable (se encuentra
libre de errores sistemáticos) y preciso (los errores aleatorios son
aceptables).
Por ello, el concepto de trazabilidad es muy similar al concepto
de exactitud y es una forma de que el usuario tenga confianza
en los resultados analíticos. Sin embargo, en el análisis
químico con respecto a las medidas físicas, es muy difícil llegar a
través de una cadena ininterrumpida de comparaciones a la unidad
de medida del sistema internacional (SI) básica 6 , el mol, ya
que en la mayoría de los procedimientos analíticos no es posible
asegurar la trazabilidad de cada una de las etapas del procedimiento.
La alternativa para los laboratorios consiste en trazar
globalmente el procedimiento analítico a una referencia: métodos
definitivos, materiales de referencia certificados, métodos de
referencia, ejercicios interlaboratorio, muestras adicionadas 7 y
otras. Los métodos definitivos tienen el más alto nivel jerárquico
de trazabilidad; pero en la mayor parte de las veces es imposible
utilizar métodos definitivos para verificar la trazabilidad. No
obstante, el uso de referencias adecuadas es suficiente para poder
tener el grado suficiente de comparabilidad entre resultados sin
tener que llegar a la unidad de medidas del SI 8 .
Demostrar documentalmente que los resultados son exactos
o trazables tiene la ventaja de proporcionar seguridad al laboratorio
que emite los resultados ante una reclamación por un
informe incorrecto, con posibles consecuencias económicas por
retirada de lotes, y/o legales.
Según la norma ISO 3534-1 9 , la exactitud se define como el
grado de concordancia entre el resultado de un ensayo y el valor
de referencia aceptado. Por tanto, además de considerar los errores
sistemáticos (determinados), el término exactitud considera
también los errores aleatorios (indeterminados).
Por otro lado, la precisión se define como la dispersión de
los valores obtenidos alrededor de un valor medio. La precisión
muy a menudo varía con la concentración de analito 10 , permite
evaluar los errores aleatorios y nos indica una dispersión de los
datos. La precisión se puede obtener en condiciones de repetibilidad
y en condiciones de reproductibilidad. Entre estas dos,
podemos encontrar diferentes condiciones intermedias de precisión,
por ejemplo, diversas réplicas en diversos días cambiando
instrumento y analista; pero dentro de un mismo laboratorio,
que son las condiciones que tradicionalmente se conocen como
reproducibilidad.
La incertidumbre se define como una estimación unida al resultado
de un ensayo que caracteriza el rango de valores dentro
de los cuales se afirma que está el valor verdadero. La diferencia
más importante entre incertidumbre y precisión se encuentra en
el hecho de que el concepto de incertidumbre está íntimamente
relacionado con el concepto de trazabilidad.
Aunque existen varias aproximaciones para el cálculo de la
incertidumbre, se tiende a aprovechar la información obtenida
en el proceso de validación del método, agrupando términos
siempre que sea posible, y calcular la incertidumbre de una forma
más global 11,12 .
MATERIAL Y MÉTODOS
Las muestras de platos preparados se trituran durante periodos
breves, para evitar el calentamiento 13 , hasta obtener un
tamaño de partícula ≤1 mm 14 . Para la determinación de humedad
en platos preparados por gravimetría se toma como base la
norma ISO para el análisis de humedad en carne y productos
cárnicos 15 .
La validación se realiza dentro del laboratorio o validación
in-house. En la verificación de la exactitud o trazabilidad del
método se utiliza un material de referencia certificado ERM–
BB501 LGC (Carne procesada) con un contenido de humedad
certificado de 61,8 ±0,7 g/100 g.
Siguiendo las recomendaciones de la ISO 5725-3 16 , el material
de referencia certificado se analiza estableciendo un diseño
anidado que permite variar varios factores (analista, instrumento,
día, replicado) de una forma ordenada. La pesada se realiza
en días diferentes para evitar infraestimar el efecto del día sobre
la variabilidad de los resultados.
El cálculo de la repetibilidad se realiza a partir de la expresión
siguiente:
S r =
2 2 2
1 2 3 +
S + S + S ... Sn / n
Donde Sr es la estimación de la desviación estándar de la repetibilidad
del procedimiento analítico al analizar el material de referencia
certificado (MRC) y S n
2
es la desviación estándar entre replicados
y n es el número de duplicados. Y los límites de
repetibilidad y reproductibilidad se calculan según las expresiones:
1,96
2
2 r
2
S y 1,96 S
2
2 r
74 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estimación de la incertidumbre global de un procedimiento para la determinación de humedad...
Donde Sr es la estimación de la desviación estándar de la
repetibilidad del procedimiento analítico y S I es la estimación de
la desviación estándar intermedia del procedimiento analítico.
Se asume que el error sistemático es el mismo en el intervalo
de aplicación del método, que se establece entre el 40 % y 95%
de humedad.
Para el estudio del sesgo, y en consecuencia, verificar la trazabilidad
del procedimiento se usa el estadístico t, de dos colas,
para determinar si el valor medio del contenido de humedad es
significativamente diferente del valor certificado, según la expresión:
t exp =
Vn Vm
n
(1)
S
Donde Vn es el valor nominal del material de referencia
certificado, Vm es el valor medio de los análisis del material de
referencia certificado, S es la desviación estándar de los resultados
y n, el número de observaciones. Para el cálculo de t exp se
pueden emplear grados de libertad (n-1), o grados de libertad
efectivos, que se calculan utilizando la aproximación de Welch-
Sattherthwaite.
A partir de las muestras remitidas por las UCO,s se analizan
un total de 10 muestras de platos preparados por duplicado, que
representan la variabilidad de las muestras de rutina 17 en cuanto
a matrices y concentraciones. La incertidumbre de las muestras
de duplicados se calcula utilizando la expresión:
u Duplicados = S/ n (2)
Donde S es la estimación de la desviación estándar de las
diferencias entre duplicados y n es el duplicado, que se sustituye
por 2. Siguiendo las recomendaciones indicadas en la bibliografía
18 , se calcula la incertidumbre de la precisión y de la trazabilidad/sesgo.
La incertidumbre de la precisión del procedimiento se
calcula según la expresión:
u Precisión =
S I (3)
n
Donde S I es la estimación de la desviación estándar intermedia
del procedimiento y n, el número de veces que se analiza la
muestra de rutina, normalmente n igual a 1.
Esta incertidumbre se calcula a partir de la precisión intermedia
del método. Es debida a la variación experimental obtenida
cuando se aplica el procedimiento analítico a muestras
futuras. Este término está relacionado con la variabilidad de los
resultados analíticos debida a los errores aleatorios derivados
del procedimiento analítico y de las condiciones mediante las
cuales se realiza el análisis (analista, instrumento, día).
El cálculo de la incertidumbre de la trazabilidad/sesgo se obtiene
según la expresión:
u Trazabilidad/sesgo =
u
2
ref
Donde u ref es la incertidumbre estándar del material certificado
de referencia y n es el número de series y S I , la estimación
+
s
I
n
2
(4)
de la desviación estándar de la precisión intermedia del procedimiento.
Esta expresión corresponde a la incertidumbre del sesgo,
puesto que éste tiene una incertidumbre asociada, teniendo en
cuenta que no se tiene una seguridad total de que los resultados
resulten trazables.
Aplicando la ley de propagación de la incertidumbre 19 tenemos
la expresión básica que estima la incertidumbre:
u [y(x 1 ,x 2 ,…)]=
i = 1,
n
c
2
i
u(
x )
Donde y (x 1 , x 2 ,…..x n ) es una función de varias variables independientes
x 1 , x 2 ,…, y c i es el coeficiente de sensibilidad evaluado
como c i = δy/δx i , que es la derivada parcial de y con respecto
a x i , u(x i ) y u(y) son la incertidumbre estándar y la incertidumbre
estándar combinada.
Aplicando la expresión anterior, el cálculo de la incertidumbre
combinada de la humedad (%) se obtiene según la expresión:
u c(Humedad)=
u
i
2
2
2
Pr ecisión + u Traz / Sesgo + u Duplicados
(5)
Por tanto, la incertidumbre combinada se calcula de forma
global agrupando términos correspondientes a la validación
del método (precisión y trazabilidad) e incertidumbre de duplicados.
La incertidumbre expandida U, se obtiene multiplicando la
incertidumbre combinada estándar por un factor de cobertura
k, basado en una distribución normal. Habitualmente se utiliza
un factor k=2, asimilable a un nivel de significación α del 5% 20 .
La incertidumbre total expandida se obtiene mediante la expresión:
U= k u c(Humedad) , K=2 (nivel de confianza del 95%).
U (Humedad) = 2 x u c (Humedad) (6)
U Muestra = c x U (Humedad)
Donde c es la concentración de humedad (%) hallada en la
muestra de rutina. Mediante la aproximación SUMU 21 se añade
el sesgo a la incertidumbre expandida y es equivalente a corregir
el resultado U + =U+sesgo.
RESULTADOS
A partir de los análisis del MRC, siguiendo un diseño anidado,
se obtienen los siguientes resultados de cada serie (expresados
en % de humedad) en diferentes días: día 1 (61,29%), día 2
(61,29%), día 3 (61,48%), día 4 (61,82%), día 5 (62,46%), día 6
(62,09%) y día 7 (61,46%). No se hallan resultados discrepantes
al realizar el test de Grubb´s (p=0,05), contraste de dos colas,
para este tamaño muestral con un valor crítico de 2,02. Se obtiene
una media aritmética en las 7 series de 61,70 % y S igual a 0,44
%, que corresponde a la estimación de la desviación estándar de
la precisión intermedia o reproductibilidad intralaboratorio. En
la tabla 1 se reflejan los datos relativos a la precisión en términos
de repetibilidad y precisión intermedia.
El límite de repetibilidad alcanza un valor del 0,58 % para
un nivel de confianza del 95 %, y se estima que se encuentra
entre 0,40 % y 1,07 % con un nivel de confianza del 95 %; y el
límite de reproductibilidad, un 1,25 %, para un nivel de confianza
del 95%.
2
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 75

R.Pérez Grana, et al.
Tabla 1. Resultados correspondientes a la repetibilidad y a la precisión
intermedia del procedimiento.
S (%) DER (%) n
Repetibilidad
Reproductibilidad intralaboratorio
0,21
0,44
0,34
0,71
S: Desviación estándar. DER (%): Desviación estándar relativa en %. n:
Número de observaciones.
La precisión intermedia del método o reproductibilidad
intralaboratorio (S I ), expresada como desviación estándar relativa
(DER), alcanza un valor inferior al 1 %. La diferencia
entre los resultados de dos determinaciones realizadas una
después de la otra por el mismo analista debe ser ≤ 0,58 %.
Para determinar si el valor medio del contenido de humedad
es significativamente diferente del valor certificado, se usa
el estadístico t de dos colas, según la expresión (1) del apartado
material y métodos. Se obtiene un valor t exp = 1,46; t tab =
2,447 para (n-1)= 6, ν, grados de libertad y α = 0,05. Del mismo
modo, el valor certificado cae dentro del intervalo de confianza
con una probabilidad del 95 %. El sesgo experimental
resulta no significativo y se obtiene a partir de la expresión:
sesgo ≤ tα/2 eff. u (trazabilidad/sesgo), donde tα/2 eff es el
valor t tabulado de dos colas para los grados de libertad efectivos,
v eff, asociados con la incertidumbre (trazabilidad/sesgo).
En cuanto a las muestras duplicadas de una amplia variedad
de matrices y concentraciones de analito, se obtiene un
valor S igual a 0,17%, que corresponde a la desviación estándar
de las diferencias entre duplicados. Mediante la aplicación
de las ecuaciones (2), (3), (4), y (5) del apartado material
y métodos, se hallan los valores de incertidumbre correspondientes
a duplicados (0,12%), precisión (0,44 %), trazabilidad/
sesgo (0,39 %) e incertidumbre combinada (0,60 %). En la Figura
1 se puede comprobar la contribución de la u precisión , u trazabilidad/sesgo,
u duplicados , a la medida de la incertidumbre estándar
combinada uc. La incertidumbre expandida U, (1,20 %) se
obtiene mediante la expresión (6). Asimismo, se obtiene una
relación u(trazabilidad/sesgo)/u c (0,39/0,60) del 65 % . Mediante
la aproximación SUMU se añade el sesgo a la incertidumbre
expandida, resultando una incertidumbre corregida
igual 1,38 %.
Figura 1. Contribución de la precisión, trazabilidad/sesgo y duplicados
a la medida de la incertidumbre estándar combinada, u c .
10
7
DISCUSIÓN
La IUPAC 22 recomienda que la muestra de referencia se analice
al menos en 7 réplicas y preferentemente ≥ 10, en cada nivel
de concentración, para obtener una aceptable medida de la
exactitud. El criterio más común es realizar 10 réplicas, aunque
la ISO 5725-3 recomienda al menos 15. Incluso algunos autores
proponen determinar el mínimo número de medidas para evaluar
el sesgo 23 . Mediante la adaptación de la norma ISO 5725-
6 24 a una situación intralaboratorio 25 , el material de referencia se
analiza variando los factores que puedan afectar a los resultados
(analista, instrumento, día, replicado), lo que permite estimar la
precisión intermedia debida a varios factores, y que corresponde
a la varianza asociada a la precisión intermedia de analistas, instrumentos
y días diferentes. Asimismo, se considera aceptable la
diferencia máxima del 0,58 % entre los resultados de dos determinaciones
realizadas una después de la otra por el mismo analista.
El hecho de no hallar resultados discrepantes indica que el
método es preciso y exacto, y el proceso de aseguramiento de la
calidad se encuentra bajo control.
Según el teorema del límite central 26 , los resultados obtenidos
de medidas repetidas se distribuyen generalmente de acuerdo
a curvas gaussianas, lo que permite aplicar inferencias de estadística
paramétrica.
Es interesante señalar que el contenido de humedad de los
platos preparados se ajusta al intervalo 40-95%. Por ello, se
verifica la trazabilidad en un intervalo restringido de concentraciones,
y por tanto, se asume que el sesgo es igual en todo el
intervalo de concentraciones. Hay que tener presente que en el
análisis nutricional llegar a través de una cadena ininterrumpida
de comparaciones a la unidad de materia del SI de unidades
no siempre es factible 27 . Una justificación posible es que en la
determinación de humedad la pérdida no solamente es de agua,
sino que también pueden existir ligeras pérdidas de componentes
volátiles del alimento. En metrología física el SI de unidades
es el punto final de trazabilidad y en análisis químico se mantiene
la posición de que la mayoría de medidas no son trazables al
mol. Hay que tener en cuenta que la trazabilidad en el análisis
de macronutrientes es compleja, más propensa a errores debido
a los múltiples pasos en las operaciones preliminares 28 . Sería
imposible conseguir, por ejemplo, una trazabilidad al mol en
la fase de extracción de la grasa e incluso el resultado de la determinación
de humedad debido a que, la extracción o preparación
de la muestra, constituye un eslabón débil en la cadena
de trazabilidad y la trazabilidad del resultado tiene su propio
valor límite 29 . Otro aspecto importante en el análisis nutricional
es que los macronutrientes (grasa, fibra, etc.) poseen una
naturaleza química mal definida. Por ejemplo, la grasa es un
analito empírico que consiste en una mezcla de triglicéridos,
ácidos grasos, esteroles, etc. Por consiguiente, no podríamos
trazar un análisis a grasa pura, a causa de que la grasa pura
podría tener un rango de composiciones 30 . Del mismo modo,
como es imposible aislar un mol de un macronutriente puro,
explica la complejidad para establecer la trazabilidad de un resultado.
Por consiguiente, para verificar la trazabilidad se utiliza
un material de referencia certificado (MRC), con un nivel
de trazabilidad más bajo que otras referencias, comoquiera que
sus resultados no se han obtenido con métodos primarios; pero
76 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estimación de la incertidumbre global de un procedimiento para la determinación de humedad...
desde un punto de vista práctico constituyen la referencia más
adecuada para verificar la trazabilidad en análisis de macronutrientes.
Otro factor a tener en cuenta es que el sesgo también
parece verse afectado por la complejidad de las matrices, según
se desprende de un estudio sobre la determinación de humedad
en diferentes matrices complejas orgánicas e inorgánicas
utilizando el método de secado en horno, donde se observa un
sesgo variable en relación al valor de referencia 31 . Por tanto, la
evaluación y cuantificación del sesgo y su magnitud, se incluye
como un componente de incertidumbre 32 .
El análisis por duplicado de diversas matrices de platos preparados
correspondientes a una amplia variedad de muestras,
permite estimar la incertidumbre de duplicados que incluye
variabilidad natural de aquellos factores que afecten a los resultados.
La evaluación de la exactitud utilizando muestras adicionadas
representativas de las matrices de rutina con una cantidad
conocida de analito también es utilizada por los laboratorios.
Esta referencia tiene un nivel de trazabilidad más bajo que el
MRC, debido a que el analito añadido podría no reproducir el
comportamiento real del analito presente en la muestra.
Es evidente que cuando se concluye erróneamente que el sesgo
del método no es significativo, la incertidumbre de los resultados
puede estar subestimada, y esta subestimación será tanto
mayor cuanto mayor sea la contribución de la incertidumbre del
sesgo a la incertidumbre combinada. Cuando la contribución del
sesgo es mayor del 30 % de la incertidumbre de los resultados
puede estar muy subestimada 33 . En nuestro caso la incertidumbre
del sesgo es elevada, ya que se parte de una referencia que tiene
una incertidumbre expandida del 0,7 %. Una solución plausible
es analizar la referencia más veces para reducir la incertidumbre
del sesgo y la probabilidad de un error de 2ª especie o error ß, al
concluir que el procedimiento es trazable cuando en realidad no
lo es. Por ejemplo, para un valor de Δ igual a 1 y α =0,05, y para
reducir la probabilidad de un 1 % a un 5% de cometer un error ß
se debería aumentar el número de replicas de 13 a 18 34 .
En realidad, siempre habrá una diferencia entre el valor medio
obtenido al analizar el material certificado de referencia y
el valor certificado debido a errores aleatorios y también a un
posible error sistemático. Al realizar la prueba de significación
se obtiene una t exp menor que la t tab , lo que confirma una buena
exactitud, ya que se verifica si esa diferencia es únicamente debida
a errores aleatorios y errores sistemáticos no significativos
y, por tanto, se concluye que el método no produce resultados
sesgados o errores sistemáticos significativos, es trazable al valor
certificado, y se puede trasladar la trazabilidad a muestras
futuras. En un ejercicio interlaboratorio sobre determinación
de humedad en un producto cárnico, se obtiene un z zcore de
0,16, lo que indica que las variables que afectan a los resultados
están muy bien controladas. Aunque los tests estadísticos nos
indiquen que los resultados sean trazables nunca se tendrá una
total seguridad en esta afirmación. La aplicación de estos tests
puede llevar consigo el riesgo de cometer un error α o de primera
especie, al concluir que el procedimiento no es trazable cuando
en realidad lo es; y un error de 2ª especie o error ß.
La estrategia general para la estimación de la incertidumbre
propuesta por la ISO 35 , también conocida como aproximación
“bottom-up”, recogida en diversas publicaciones 36-38 ,
hace que el proceso sea mucho más trasparente; pero más laborioso.
Consiste en identificar componentes individuales de
incertidumbre o fuentes de incertidumbre del mensurando, que
en este caso afecta a la masa de la muestra antes y después de
la desecación, que depende de la precisión y calibración de la
balanza, con parámetros asociados de linealidad, repetibilidad
y resolución digital. Además, existen otras fuentes de incertidumbre
como la pureza del reactivo, temperatura de desecación,
tiempo de desecación, volumen del reactivo añadido, un
factor de heterogeneidad debida a la trituración durante la preparación
de la muestra 39,40 , variabilidad de las muestras y eliminación
de partes no comestibles, por lo que el cálculo de cada
una de ellas resulta complejo; en consecuencia, y debido a la
complejidad de estimar correctamente cada una de las fuentes
de incertidumbre significativas, se considera el proceso analítico
de forma global incluyendo la variabilidad de las muestras
por su diversidad y por su heterogeneidad. La utilización de un
diagrama causa y efecto constituye una herramienta de ayuda
al analista a identificar de forma estructurada las fuentes de
incertidumbre y cuantificar cada una de ellas 41-44 . Con la estrategia
ISO se cuantifica cada componente a través del proceso
experimental, a través de datos bibliográficos, y se realiza su
estimación y se combinan todas las fuentes de incertidumbre
para dar lugar a la incertidumbre total. Esto hace que sea difícil
calcular la incertidumbre de una forma correcta con esta
estrategia. En este trabajo se realiza el cálculo de la incertidumbre
de una forma global, considerando el proceso analítico de
forma conjunta, y siguiendo las recomendaciones de la guía
EURACHEM/CITAC 2000 45 y de otros autores 46 , se aprovecha
la validación del método para calcular la incertidumbre de los
resultados, de tal manera que en este caso se agrupan los términos
incertidumbre de la precisión, incertidumbre de la trazabilidad/sesgo
e incertidumbre de duplicados, lo que permite
realizar el cálculo de una forma global.
La presencia de otros términos de incertidumbre, como es el
caso de la incertidumbre de duplicados, ejerce un efecto favorecedor
al producir una disminución de la incertidumbre del sesgo
en la incertidumbre final. Y cuanto mayor sea la incertidumbre
de otros términos, menos se subestima la incertidumbre de los
resultados.
Con esta aproximación el esfuerzo requerido para estimar
las fuentes de incertidumbre no consideradas en la validación
del procedimiento (heterogeneidad de la muestra, efecto matriz,
etc.) es considerablemente menor que el esfuerzo necesario para
estimar la incertidumbre con la aproximación ISO. Por consiguiente,
los principales beneficios de esta aproximación son su
conceptualidad y su simplicidad práctica. En el análisis de macronutrientes
existen una serie de inconvenientes, la mayor parte
de los cuales son debidos al limitado número de MRC, en cuanto
a matrices y concentraciones de analito.
Es interesante señalar que la relación entre la incertidumbre
del sesgo y la incertidumbre combinada es elevada; por ello, se
decide que el sesgo no significativo se incluya como un componente
de la incertidumbre para evitar una infraestimación de la
incertidumbre de los resultados. Cuánto más alta sea esta contribución
más importante es incluir el sesgo experimental, de ahí
que se haya utilizado el método SUMU 47 que añade el sesgo a la
incertidumbre expandida.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 77

R.Pérez Grana, et al.
CONCLUSIONES
– El uso de un diseño anidado de 4 factores (analista, instrumento,
día, replicado) permite variar los factores de una
forma ordenada entre cada serie, y estimar la precisión intermedia
debida a varios factores.
– El cálculo de la incertidumbre de forma global aprovechando
el proceso de validación del procedimiento supone
una ventaja en cuanto a simplicidad, especialmente para
laboratorios con pocos recursos humanos y materiales.
– La inclusión del sesgo experimental no significativo como
un componente de la incertidumbre tiende a evitar la infraestimación
de la incertidumbre de los resultados.
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78 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

ARTICULOS ORIGINALES
Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación
sanitaria militar
Marqués Negredo, ML. 1 , Álvarez-Maldonado Paramés T. 2 , Villa Rodríguez L. 3 , García Tejerina R. 3 ,
Sanz Zamarro MI. 4 , Coca Menchero S. 5
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 79-86; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Antecedentes: Las muestras de orina que con frecuencia son utilizadas para análisis clínicos, toxicológicos o tets de control de dopaje,
pueden verse mezcladas de forma inconsciente o manipuladas intencionalmente. Objetivos: Disponer de una técnica que permita asegurar
la identidad de las muestras de orina. Se propone la identificación del donante a partir de la comparación de perfiles genéticos
en muestras de orina y sangre. Comparamos dos métodos de extracción de DNA nuclear. Material y métodos: Extracción de DNA a
partir de dos métodos, el protocolo Master Diagnostica (VITRO, S.A.) y el método automático MagNa Pure® de Roche. Se establece
los perfiles genéticos según el AmpFlSTR® Identifiler® PCR Amplification Kit (Applied Biosystems). Resultados: Se obtuvo 100
% de concordancias entre los perfiles de los dos tipos de muestras. Conclusiones: Tanto de forma manual como automática se puede
obtener DNA a partir de muestras de orina. Ambos métodos son válidos, si bien con el manual, se obtiene mayor cantidad de DNA.
Se puede identificar al donante de una muestra de orina comparando los perfiles genéticos de la orina y de la sangre. La extracción
del DNA de la orina y su posterior almacenamiento a -80ºC permite el establecimiento del perfil genético a posteriori sin alteraciones.
PALABRAS CLAVE: Perfil genético, extracción de DNA, identificación sanitaria.
Genetic profiles in urine samples in military medical identification
SUMMARY: Antecedents: Urine samples that are often utilized for clinical, toxicological or doping control tests can be mistaken
involuntarily or intentionally tampered with. Objective: To make available a technique that ensures the identity of urine samples.
We propose the identification of the donor through genetic profiling in blood and urine samples. Two methods of nuclear DNA extraction
are compared. Material and methods: DNA is extracted by two methods, the method of Master Diagnostica (VITRO S.A.)
and the automatic method MagNa Pure® of Roche. The genetic profiles are established utilizing the AmpFlSTR® Identifiler® PCR
Amplification Kit (Applied Biosystems). Results: The correspondence between the profiles of both types of samples was 100%. Conclusions:
DNA can be obtained from urine samples manually or automatically. Both methods are valid although the manual method
yields more DNA. The donor of a urine sample can be identified comparing the genetic profiles of urine and blood. The extraction
of DNA from urine and its subsequent storage at -80ºC allows for establishing later a genetic profile without alterations.
KEYWORDS: Genetic profile, DNA extraction, medical identification.
INTRODUCCIÓN
1
Lda. en Biología (Genetista).
2
Lda. en Biología.
3
Tte. Enfermera.
4
Dra en Biología (Genetista).
5
Col. Médico.
Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. 1 -3,5 Servicio de Anatomía Patológica. 4
Servicios Centrales. Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Mª Luisa Marqués Negredo. Servicio de Anatomía Patológica.
Unidad de Identificación Sanitaria. Hospital Central de la Defensa “Gómez
Ulla” de Madrid. Glorieta del Ejército, s/n. 28047 Madrid. Tno.: 91 422 25 47. Fax: 91
422 25 44. E-mail: mmarneg@oc.mde.es
Recibido: 4 de abril de 2011
Aceptado: 2 de noviembre de 2011
La orina contiene sales y productos de desecho del organismo
disueltos o en suspensión en agua, y como tales las drogas,
ya sean naturales (cocaína, marihuana, etc) o de diseño (anfetaminas,
ácido lisérgico, barbitúricos, etc) también se excretan y
detectan fácilmente en orina.
En el caso del sedimento de la orina, en los individuos normales,
es escaso y está formado por sales (uratos, fosfatos y carbonatos)
con algunas células epiteliales de la vesícula y la uretra.
En la mujer pueden presentarse también algunas células vaginales
1 .
Las células epiteliales de descamación de las vías urinarias se
extraen de la orina por centrifugación y eliminando el sobrenadante.
Con las técnicas actuales, se puede extraer DNA de cualquier
vestigio humano por muy pequeña que sea la muestra 2 .
En el estudio de grandes grupos de población es importante la
recogida de muestras por métodos no invasivos 3 .
Las muestras de orina son con frecuencia utilizadas para
análisis clínicos, toxicológicos o tests de control de dopaje. Estas
muestras pueden verse mezcladas de forma inconsciente o manipuladas
intencionalmente. Por lo tanto es importante proporcionar
una técnica que permita asegurar la identidad de las mismas.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 79

M. L. Marqués Negredo, et al.
También es importante la elección del marcador genético que se
use en la identificación 4 .
En casos de dopaje en deportistas surge la cuestión de si
el estudio de polimorfismos de DNA puede individualizar las
muestras de orina 5 . La manipulación de las muestras de orina
en los tests de drogas de los deportistas está considerado como
una violación de las reglas anti-doping y consecuentemente es
sancionado por la autoridad reguladora 6 . Las muestras son consideradas
sospechosas de haberse manipulado cuando muestran
perfiles esteroideos idénticos.
Hemos encontrado pocos estudios sobre identificación forense
de muestras de orina y que ensayan si se puede determinar el
perfil genético de las mismas para poder aplicarlo a la identificación
posterior del donante. En el estudio de Brinkmann et al 5 se
propone este método como útil para la identificación del donante
en muestras dudosas de orina. El estudio de Castella et al 4 compara
dos tipos de marcadores (DNA nuclear frente a DNA mitocondrial)
para establecer el perfil genético de muestras de orina.
Thevis et al 6 muestran en su estudio una aproximación bastante
similar a la establecida en nuestro estudio. En todos ellos las conclusiones
son similares, a pesar de que actualmente, año 2011, no
hemos encontrado que se utilice el perfil genético en orina de forma
más rutinaria para la identificación de donantes.
Otros estudios como el de Cannas et al 7 están más enfocados
al aislamiento del DNA y a las consideraciones de almacenamiento
y deterioro que sufre éste en las muestras de orina con el
tiempo. Nosotros proponemos el aislamiento temprano a partir
de la toma de la muestra y su reserva a baja temperatura (-80ºC).
OBJETIVOS
Elaboración del perfil genético del DNA obtenido a partir de
las células de descamación que se encuentran en el sedimento de
la orina y compararlo con la huella genética obtenida a partir del
DNA extraído de muestras de sangre de los mismos individuos a
fin de relacionar cada orina con el sujeto donante.
Comparar la extracción de DNA obtenido por método automático
(MagNa Pure de Roche) frente al obtenido manualmente
tras precipitación con fenol-cloroformo-isoamílico, mediante
cuantificación con el kit Quantifiler (Applied Biosystems) en
una reacción de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) a
tiempo real.
varón. Asimismo se tomaron muestras de sangre de los mismos,
recogidas en tarjetas GSM (Control-Biogen, S.L.), como las que
se utilizan para la huella genética.
En un primer experimento, las muestras de orina se procesaron
de dos formas diferentes. La extracción del DNA en una
de las muestras se hizo por procedimiento automático (MagNa
Pure® de Roche) y el resto según el protocolo para la extracción
de DNA a partir de muestras de citologías líquidas de Master
Diagnostica (VITRO, S.A.).
Siguiendo el protocolo para la extracción automática por el
sistema MagNa Pure® de Roche, se tomaron 15 mL de orina que
se centrifugó (1200 rpm, 10 minutos) y descartó el sobrenadante.
Al pellet restante se le lavó tres veces en suero fisiológico, centrifugando
y descartando el sobrenadante cada vez. Finalmente
se resuspendió en 100 µL de suero fisiológico y esta alícuota se
procesó en el MagNa Pure®.
Según el protocolo del “kit para extracción de DNA total”
(Nº catálogo 003951M) de Master Diagnostica (VITRO, S.A.),
se tomaron 500 µL de las muestras de orina y se centrifugaron a
12000 rpm durante 3 minutos. El proceso se repitió de tres a cuatro
veces, hasta ver un sedimento de células epiteliales suficiente
para la posterior extracción del DNA.
Estos sedimentos celulares fueron lavados dos veces con 500
µL de PBS (buffer salino fosfato), centrifugados a 12000 rpm
durante 3 minutos y sometidos posteriormente a digestión con
buffer de lisis y solución de proteasa-K. Se las mantuvo a 55ºC
en baño-maría durante toda la noche.
Al día siguiente se inactivó la proteasa-K por calor (95ºC, 10
minutos), se centrifugó (12000 rpm durante 5 minutos) y se recogieron
50 µL de sobrenadante, que contiene el DNA de las células
de descamación de las vías urinarias (Tabla 1).
Tabla 1. Cuantificación de las muestras de orina del primer experimento.
Threshold: 0.200000; Línea basal: 3-15; Slope: -3.504356;
R2: 0.98946.
Muestras de
orina
Proceso de
extracción del DNA
Ct
Qty (ng/uL)
O1 Manual 30.28 1.34
O2 Manual 24.39 64.21
O4 Automática 36.63 0.0207
O6 Manual 25.07 41.26
MATERIAL Y MÉTODOS
En nuestro laboratorio (Unidad de Identificación Sanitaria
– Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Central de la Defensa
“Gómez Ulla” de Madrid) se ha procedido a la recogida
de orina y de sangre en soporte GSM (Gene Storage Matrix)
de personal voluntario, previamente informado sobre el estudio.
1. Primera prueba
Se tomaron muestras de orina en recipientes estériles de 4
personas del Servicio de Anatomía Patológica. Tres mujeres y un
2. Segunda prueba
Tras obtener los primeros resultados se repitió el proceso unificando
las muestras de orina: se tomaron dos alícuotas de 10
mL de cada voluntario y se procesaron para la extracción del
DNA de dos formas diferentes. Una extracción automática con
el sistema MagNa Pure de Roche y otra mediante extracción
manual que conllevó digestión enzimática, precipitación con fenol-cloroformo-isoamílico
y lavado por columnas de membrana
(Microcon 100).
Ambas muestras se cuantificaron mediante una reacción de
PCR a tiempo real y los reactivos de Applied Biosystems (Quan-
80 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación sanitaria militar
tifiler). La reacción se llevó a cabo en un termociclador 7500 de
Applied Biosystems, a fin de optimizar los procesos posteriores
1,3 . Los reactivos empleados para la reacción de PCR fueron el
kit “Quantifiler Human DNA Quantification Kit” que incluye
los controles de referencia, primers, buffer de reacción con dd-
NTP, cloruro de magnesio y la enzima Taq polimerasa, y un control
interno de la reacción (Tabla 2).
Tabla 2. Cuantificación de las muestras de orina. Valores obtenidos
según el proceso de extracción del DNA a partir de dos alícuotas
de 10 mL de orina cada una. Threshold: 0.201534; línea basal:
3-15; Slope: -3.43333; R2: 0.991991.
Muestras de
orina
Proceso de extracción del
DNA
Según la concentración obtenida en la cuantificación para
cada muestra, se tomaron hasta 10 µL del sobrenadante inicial
para amplificar mediante PCR convencional el DNA obtenido
de la lisis celular, siguiendo el protocolo del kit “AmpFlSTR®
Identifiler®” (Applied Biosystems) y así determinar la huella genética
del DNA de la orina. El AmpFlSTR® Identifiler® PCR
Amplification Kit contiene el buffer de reacción con todo lo necesario
para realizar la amplificación del DNA mediante PCR y
los primers o cebadores correspondientes a los 203 STR que es
capaz de determinar.
Los STR 8 son polimorfismos de secuencia del DNA, llamados
también microsatélites. Se trata de repeticiones en tándem de
bloques de entre 1 y 7 pares de bases. Son altamente polimórficos
y de herencia mendeliana simple. Son estables y pueden amplificarse
mediante una reacción de PCR multiplex, la cual permite
amplificar varios loci simultáneamente a partir de una muestra
muy pequeña de DNA. Este polimorfismo surge porque el número
de repeticiones que forma cada alelo (secuencia de DNA
de un locus determinado) no es el mismo.
La estabilidad a la degradación de los STR es importante
porque las muestras de orina presentan un grado de degradación
alto debido a la contaminación bacteriana, confirmado en el estudio
de Brinkmann et al 5 , siendo esta contaminación debida
también al almacenaje de las muestras por más de cinco semanas
a 4ºC. Sin embargo la repercusión en el estudio con AmpFlSTR
es prácticamente nula 5 .
Una vez amplificado el DNA de las células epiteliales de las
vías urinarias, se realizó una electroforesis capilar con el analizador
genético 3130 de Applied Biosystems. Los electroferogramas
Ct
Qty (ng/
uL)
OS1 Manual 33.02 0.209
OS2 Manual 23.16 155.35
OS3 Manual 24.31 71.85
OS4 Manual 27.38 9.18
OS5 Manual 25.77 27.05
OS1 Automática Undet ---
OS2 Automática 25.45 33.45
OS3 Automática 27.20 10.33
OS4 Automática 27.62 7.82
OS5 Automática 30.37 1.24
de STR correspondientes a las huellas genéticas de dichos DNA
se procesaron con el software GeneMapper ID v3.2.
Los DNA obtenidos a partir de la orina se guardaron a -80ºC
con el fin de recuperarlos un tiempo después de su extracción,
que en este caso fue de dos meses, para comprobar la viabilidad
de los mismos al cabo de un tiempo.
Asimismo se realizó el perfil genético a las muestras de sangre
de los individuos voluntarios, según protocolos habituales
usando el AmpFlSTR® Identifiler® PCR Amplification Kit.
Este proceso requiere la toma de dos discos o punches de 1 mm
de diámetro del soporte GSM de las muestras de sangre. Estos
discos se pasaron a un eppendorf limpio y se lavaron dos veces
con un reactivo de purificación para FTA. Se les mantuvo 5 minutos
con 200 µL de reactivo a temperatura ambiente, agitando
suavemente. Al cabo de ese tiempo se eliminó el sobrenadante y
se añade otros 200 µL del reactivo de purificación, manteniéndoles
otros 5 minutos a temperatura ambiente con agitación suave.
Se hizo lo mismo con 200 µL de buffer TE hasta que los discos
aoarezcan blancos, se eliminó todo el sobrenadante y se dejaron
secar al menos dos horas.
Sobre los discos secos, se añadió 10 µL de agua destilada y
los reactivos para la PCR de amplificación de los STR: AmpFlS-
TR® Identifiler® PCR Amplification Kit.
Una vez amplificadas las muestras de sangre, se llevaron al
analizador genético 3130 (Applied Biosystems) y se obtuvieron
los electroforogramas de los marcadores genéticos 9,10 .
Finalmente se compararon los electroforogramas de las
muestras de orina y de las muestras de sangre de los voluntarios.
(Figuras 1 y 2; Figuras 3 y 4).
RESULTADOS
Comparando los patrones STR obtenidos a partir de las
muestras de orina con los obtenidos a partir de las muestras de
sangre, sólo cabía esperar dos posibilidades:
• Exclusión cuando las muestras no fuesen coincidentes.
• No-exclusión cuando los patrones de bandas fuesen coincidentes.
Los primeros resultados, de los cuatro primeros voluntarios,
mostraron mezclas en los perfiles de orina. Se achacó a problemas
de contaminación, pues salvando las vías de posible contaminación,
se obtuvieron perfiles coincidentes 100 % de orina
frente a las sangres.
De una muestra de orina no se pudo elaborar el perfil puesto
que no se consiguió aislar DNA suficiente por los métodos empleados.
Para la segunda prueba, se recogieron muestras nuevas de
cinco voluntarios, tres de ellos coincidentes con los de la primera
prueba. Se extrajo DNA por ambos métodos a partir de la
misma cantidad de orina (10 mL) y se obtuvieron los mismos
resultados que en la primera prueba.
En ambas pruebas, el rendimiento del método manual dio
mejores resultados en cuanto a cuantificación de DNA (Tabla 2).
Los resultados mostraron un 100 % de coincidencias, pudiendo
individualizar las muestras de orina para cada voluntario
a partir de la comparación de ambos electroforogramas (sangreorina)
(Figuras 1, 2, 3 y 4).
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 81

M. L. Marqués Negredo, et al.
Figura 1. Electroferograma de la muestra de orina del individuo 3.
Figura 2. Electroferograma de la muestra de sangre del voluntario 3.
82 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación sanitaria militar
Figura 3. Electroferograma de la muestra de orina del voluntario 2.
Figura 4. Electroferograma de la muestra de sangre del voluntario 2.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 83

M. L. Marqués Negredo, et al.
Al cabo de dos meses se realizaron los perfiles del DNA obtenido de las muestras de orina mediante ambos métodos. Se obtuvieron
idénticos resultados (Figuras 5 y 6).
Figura 5. Electroferograma del DNA del voluntario 3 tras dos meses de almacenaje a -80ºC.
Figura 6. Electroferogframa del DNA del voluntario 2 al cabo de dos meses de su almacenaje a -80ºC.
84 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Perfiles genéticos en muestras de orina en identificación sanitaria militar
DISCUSIÓN
Dado que hay métodos de genotipado de STR de DNA
que están validados para estudios forenses 9,10 y entre ellos el
AmpFlSTR® Identifiler® PCR Amplification Kit, podemos
usar dicha tecnología en investigaciones de dopaje para establecer
la identidad del donante 5 .
Hay que enfatizar que esto sólo es posible si tanto las
muestras de orina como las de sangre son custodiadas y codificadas
de forma unívoca. Para ello se han editado guías
prácticas que recomiendan entre otras cosas, un lugar de recogida
de muestras limpio y seguro con sólo acceso a personal
autorizado y en donde la cadena de custodia de la recogida
de la muestra implique a la persona recolectora y al donante,
finalizando esta custodia con el correcto empaquetamiento
en contenedores que minimicen los riesgos de daño para la
muestra en el caso de que se envíe a los centros de análisis, o
que finaliza en el caso del apropiado almacenaje de la muestra
en frío. También ha de contemplarse la privacidad del proceso
de micción y el mantenimiento de la integridad de la muestra.
En cuanto a la integridad de la muestra, se deben evitar
procesos de dilución o alteración de la misma en el momento
de la micción, riesgos de contaminación, el recolector debe
comprobar si el volumen, la temperatura, el color y la apariencia
de la muestra son los correctos, siempre a la vista del
donante y éste deberá a su vez estar informado del test a realizar
con su muestra y deberá dar la información únicamente
correspondiente a la prueba a realizar con su muestra. Por
supuesto, el donante debe estar identificado, con foto por
ejemplo, o si la identificación no es posible, se recomienda
descartar la muestra.
Nosotros recibimos las muestras de voluntarios a los que
les pedimos unas precauciones de recogida mínimas. De una
de las muestras de orina no se obtuvo DNA a pesar de ser una
voluntaria femenina, cuestión que no se tuvo en cuenta ya que
pretendíamos saber si podríamos obtener perfiles genéticos de
orina con nuestros medios y capacitaciones.
En la práctica, tanto para Johnson et al 1 como para Brinkmann
et al 5 , 10 mL de orina fresca son suficientes para extraer
DNA. También se recomienda que sea la primera orina de la
mañana. Para nuestro primer experimento se extrajo DNA a
partir de 3 mL orina de media mañana. Después repetimos el
estudio homogeneizando las muestras a alícuotas de 10 mL de
orina y tener una cantidad igual de orina de partida. Con la
orina fresca, obtuvimos DNA en todos los casos.
Según el estudio de Cannas et al 7 , la composición de la
orina afecta a la estabilidad del DNA durante su almacenamiento.
Dado que la muestra se va degradando con el tiempo
se puede sugerir que se extraiga el DNA para posible identificación
en el caso de que sea necesario, en el momento de
su procesamiento inicial. Es cierto que en estos estudios las
muestras de orina se recogen y almacenan a temperatura ambiente.
Nosotros almacenamos el DNA extraído a -80ºC y lo
recuperamos dos meses después para comprobar su estabilidad.
Hecho que se probó satisfactoriamente.
Dado que la muestra se va degradando con el tiempo se
puede sugerir la extracción del DNA para posible identificación
en el caso de que sea necesario. Se comprobó que el DNA
se puede guardar a -80ºC sin riesgo de posibles contaminaciones
y con la calidad necesaria para posibilitar una identificación
mediante análisis de STR a posteriori.
Otro punto importante es la elección del marcador que
se utilice para individualizar las muestras de orina. Nuestro
equipo utilizó el DNA nuclear por tener el aparataje y reactivos
apropiados pero por ser también un proceso más sencillo,
validado y automatizado.
Para Castella et al 4 , y desde un punto de vista práctico,
el perfil genético que se obtiene a partir del DNA nuclear
(nDNA) requiere una reacción de PCR multiplex con un kit
comercial mientras que para obtener la secuenciación de los
dos loci del DNA mitocondrial (mtDNA) es necesario, al menos,
dos reacciones de PCR y dos reacciones de secuenciación.
Los marcadores genéticos que se analizan en mtDNA aparecen
en todas las muestras independientemente del tiempo
de almacenamiento de las mismas y son bastante constantes 4 .
En el estudio de Junge et al 11 , la determinación de los STR en
DNA nuclear falló a excepción de la amelogenina tras orina
almacenada durante 4 meses y su estudio de las regiones mitocondiales
HVR I y HVR II aunque exitoso y coincidente
tanto en las muestras de orina como en las de sangre, no pudieron
discernir si las muestras pertenecían al mismo individuo
o a individuos diferentes con el mismo linaje materno.
Actualmente no hemos encontrado estudios que permitan
la identificación del donante en muestras de orina sospechosas.
Nosotros hemos comprobado que se puede hacer de forma
semiautomática usando los perfiles genéticos a partir del
sedimento urinario.
CONCLUSIONES
La extracción de DNA realizada en nuestro estudio de
las muestras de orina por el sistema del kit de Master Diagnóstica
(VITRO, S.A.) necesita de incubación en baño María
toda la noche, al igual que la extracción manual y posterior
precipitación en fenol-cloroformo-isoamílico, mientras que el
sistema automático MagNa Pure de Roche puede hacer la extracción
en el mismo día, lo que permitiría amplificar tanto la
muestra de orina como la de sangre a la vez.
Sin embargo, el rendimiento de DNA de las muestras de
orina fue mejor con el sistema del buffer de lisis y digestión
con proteinasa K durante toda la noche que con el sistema
automático. Al cuantificar el DNA extraído pudimos ver mayor
cantidad por el método manual.
Se ha comprobado que el DNA se puede guardar a -80ºC
sin riesgo de posibles contaminaciones y con la calidad necesaria
para posibilitar una identificación mediante análisis de
STR a posteriori. Por otro lado, la utilización de DNA nuclear
da mucha información y representa un método semiautomático
sencillo y rápido con los kits comerciales de los que
se dispone actualmente.
El perfil genético del sedimento urinario de orinas conservadas
en congelación y custodiadas, nos permite asociarlas a
sus donantes.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 85

M. L. Marqués Negredo, et al.
AGRADECIMIENTOS
A todos los voluntarios donantes pertenecientes al Servicio
de Anatomía Patológica (incluyendo el laboratorio de
Identificación Sanitaria y el laboratorio de Genética) sin cuya
colaboración desinteresada no se hubiera llevado a cabo este
estudio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Johnson, D.J., Calderaro, A.C., Roberts, K. A.”Variation in nuclear DNA
concentrations during urination”. J Forensic Sci. January 2007. Vol.52 (1):
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2. Malson, S. Flanagan, N., McAlister, C. and Dixon, L. “The prevalence of
mixed DNA profiles in fingernail samples taken from couples who co-habit
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3. Hausknecht, R., Gula, R., Pirga,B., Kuehn, R. “Urine – a source for noninvasive
monitoring in wildlife”. Mol Eco Notes. March 2007. Vol.7, 2: 208-
212.
4. Castella, V., Dimo-Simonin, N., Brandt-Casadevall, N., Robinson, N., Saugy,
M., Tqaroni, F., Mangin, P. “Forensic identification of urine simples: a
comparison between nuclear and mitochondrial DNA markers”. Int J Leg
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collection: a multidisciplinary approach to determine identical urine samples”.
Anal Bioanal Chem, Aug 2008; 388(7):1539-43.
7. Cannas, A., Kalunga, G., Green, C., Calvo, L., Katemangwe, P., Reither, K.
et al for the TB trDNA consortium. “Implications of storing urinary DNA
from different populations for molecular analyses”. Sep 2009. PLoS ONE. 4
(9): e6985. doi:10.1371/journal.pone.0006985
8. José Luque y Ángel Herráez. Texto Ilustrado de Biología Molecular e Ingeniería
Genética. Conceptos, Técnicas y Aplicaciones en Ciencias de la Salud.
Ediciones Harcourt, S.A.. 2001. ISBN:84-8174-505-7.
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10. Collins, P.J. et al. “Developmental validation of a single-tube amplification
of the 13 CODIS STR loci, D2S13338, D19S433 and Amelogenin: The AmpFlSTR®
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Vol.49. No.6: 1-13.
11. Junge, A.,Steevens, M., Madea, B. “Successful DNA typing of a urine sample
in a doping control case using human mitochondrial DNA analysis”. J Forensic
Sci. 2002 Sep; 47 (5): 1022-4.
86 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

ARTÍCULOS ORIGINALES
Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección
como antídoto contra cianuros. Elaborado de Farmacia Militar
Sánchez Ramos JJ. 1
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 87-96; ISSN: 1887-8571
RESUMEN. Introducción: Los cianuros han sido utilizados como agentes de guerra química, y hoy se consideran una amenaza terrorista
real. Son también la principal causa de muerte en la intoxicación por inhalación de humo de incendios en espacios cerrados. El éxito
en el tratamiento de la intoxicación depende de la rapidez con la que se administren los antídotos, y con la que estos fijen el ión cianuro.
La hidroxocobalamina parece ser un antídoto más apropiado que el nitrito sódico para el tratamiento empírico de la intoxicación por
inhalación de humo y otras supuestas intoxicaciones por cianuros en el ámbito extra-hospitalario. Se ha estudiado la estabilidad de la
hidroxocobalamina en agua para inyección a la dosis como antídoto contra cianuros y en cuatro tipos de envases diferentes. Material
y Métodos: La solución inyectable se preparó por vía aséptica sin esterilización terminal, y según las especificaciones de la monografía
oficial de la farmacopea de los Estados Unidos. Los cuatro tipos de envase primario utilizados fueron: ampollas de vidrio, bolsas y viales
de polipropileno semirígido, y viales de plástico rígido fabricados en un copolímero olefínico complejo (COC). La determinación del
contenido en hidroxocobalamina de las soluciones bajo estudio en función del tiempo, conservadas a 4º C, 25º C y 37º C, se llevó a cabo
mediante cromatografía líquido-líquido de alta resolución y espectroscopia de absorción molecular. Se han utilizado otras técnicas analíticas
complementarias para caracterizar la solución. Resultados: A 4º C el contenido en hidroxocobalamina de las muestras estudiadas
permaneció invariable (media 99,81% ± 0,69%; p = 0,95; n = 7; t = 472 días). Resultados muy similares se obtuvieron para las muestras
a 25º C (media 100,85% ± 1,79%; p = 0,95; n = 6; t = 353 días). A 37º C se produce una ligera disminución en el contenido en hidroxocobalamina
de la solución envasada en ampollas (media = 92,87% ± 6,08%; p = 0,95; n = 4; t = 472 días). La solución envasada en
bolsas de polipropileno sufrió un efecto de concentración por pérdida de agua a través del envase. En los dos tipos de viales estudiados el
contenido en hidroxocobalamina de la solución se mantuvo en el rango de aceptación especificado en la farmacopea: 102,09% ± 0,47% a
4º C y 102,35% ± 0,60% a 37º C para los viales COC; 101,64% ± 2,16% a 4ºC y 101,19 ± 1,75% a 37º C, para los viales de polipropileno
(p = 0,95). El autoclavado de la solución a 115ºC durante 30 minutos redujo el porcentaje de hidroxocobalamina a valores fuera del
rango de conformidad (95-115%). Conclusiones: La solución inyectable de cloruro de hidroxocobalamina en agua para inyección a la
concentración indicada como antídoto N.B.Q. contra cianuros, lista para administrar, es estable a temperaturas inferiores a 25º C, al
menos durante un periodo de 15 meses. Por su inercia química y propiedades físicas, los viales de polipropileno constituyen el envase
más adecuado para esta solución, que no puede ser autoclavada, y debe ser preparada por vía aséptica sin esterilización terminal.
PALABRAS CLAVE: Hidroxocobalamina inyectable, Estabilidad hidroxocobalamina, Antídotos cianuros, NBQ, Terrorismo, Guerra
química, Inhalación de humo.
1
Tcol. Farmacéutico. Centro Militar de Farmacia de la Defensa. Córdoba.
Dirección para correspondencia: Centro Militar de Farmacia de la Defensa (Córdoba).
Avenida de Rabanales, 1. 14010-Córdoba. jsanram@oc.mde.es
Recibido: 28 de junio de 2011
Aceptado: 20 de marzo de 2012
Stability of hydroxocobalamin in water for injection as cyanide antidote
SUMMARY. Background: Cyanide has been used as an agent for chemical warfare, and today it is also a credible terrorism threat
agent. Cyanide poisoning is the first cause of death in victims of smoke inhalation from enclosed space fires. Successful treatment for
acute cyanide poisoning depends upon rapid antidotes administration, and fixation of the cyanide ion by antidotes. Hydroxocobalamin
seems to be a more appropriate antidote than sodium nitrite for empiric treatment of smoke inhalation and other suspected
cyanide intoxication victims in the out-of-hospital setting. Stability of hydroxocobalamin in water for injection at cyanide antidote
dose has been studied throughout the time and in four types of containers. Methods: The parenteral solution was prepared by aseptic
procedures without terminal sterilization, and according to the United States Pharmacopoeia (USP) specifications. Four types of
primary containers were used: glass ampoules, semi-rigid polypropylene bags and vials, and rigid plastic vials made of COC. Hydroxocobalamin
content and other parameters from the studied solutions, conserved at 4º C, 25º C and 37º C was carried out using molecular
spectrometry, liquid-liquid chromatography and others assays. Results: A 4º C the hydroxocobalamin content in the studied
samples was invariable (mean 99,81% ± 0,69%; p = 0,95; n = 7; t = 472 days). Very similar results were obtained for samples at 25º C
(mean 100,85% ± 1,79%; p = 0,95; n = 6; t = 353 days). At 37º C there was an small decrease in the ampoules hydroxocobalamin content
(mean = 92,87% ± 6,08%; p = 0,95; n = 4; t = 472 days). The solution in polypropylene bags suffered a concentration due to water
permeation through the container. Both types of vials had hydroxocobalamin contents in the USP specifications (95-115%). Steam
sterilization at 115º C for 30 minutes turned hydroxocobalamin content out of specifications. Conclusion: The parenteral solution of
hydroxocobalamin in water for injection at the dose of NBC cyanide antidote, ready to use, is stable at temperature below 25ºC, at
least for 15 months. Because of the chemical inertia and physical
properties, the polypropylene vials are the more appropriated
containers for this parenteral solution, which has to be prepared
by aseptic procedures without terminal sterilization.
KEY WORDS: Hydroxocobalamin injection, Hydroxocobalamin
stability, Cyanide antidotes, NBQ, Terrorism, Chemical
warfare, Smoke inhalation.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 87

J. J. Sánchez Ramos
INTRODUCCIÓN
Los cianuros y sus productos químicos derivados son ampliamente
utilizados en la industria como intermediarios de síntesis
en multitud de procesos químicos e industriales en los que
se obtienen materiales plásticos o sintéticos. Estos materiales son
después empleados en la construcción, industria automovilística,
fabricación de mobiliario, decoración, etc. La utilización industrial
masiva ha sido causa de numerosos accidentes durante
su transporte y manipulación industrial y ocupacional 1,2 .
El ácido cianhídrico y sus derivados, junto al monóxido de
carbono, son la principal causa de intoxicación por la inhalación
de humo en los incendios en espacios cerrados. Se estima que son
responsables de más del 80 por ciento de las muertes causadas
por incendios domésticos. En ellos, el cianuro y sus derivados se
producen por la combustión incompleta precisamente de aquellos
materiales plásticos o sintéticos en los que interviene durante
su producción 1-4 .
Desde el punto de vista militar, el ácido cianhídrico y los
compuestos cianógenos se consideran agentes de guerra química
o agresivos N.B.Q. (Nucleares, Biológicos y Químicos). Están
encuadrados en los manuales de Defensa N.B.Q. en un solo
grupo con la denominación “Agentes Cianógenos” o “Tóxicos
Sanguíneos”, este último término en desuso 5 .
La amenaza del terrorismo a gran escala ha hecho que los
agentes cianógenos se consideren también una amenaza para la
población civil. Su fácil y amplia disponibilidad les confiere potencialidad
como arma terrorista real, ya utilizada en este contexto
6-9 .
La potencialidad de estos agentes como arma química ha llevado
a la mayoría de los países de nuestro entorno a incorporar
antídotos contra cianuros en las reservas o stock farmacéuticos
de interés estratégico nacional.
Aunque la intoxicación por cianuros puede ser también voluntaria
(suicidio o asesinato), las circunstancias más frecuentes
son la inhalación de humo de incendios y los accidentes industriales
y ocupacionales.
Son altamente tóxicos por inhalación, ingestión o por contacto.
Ejercen su acción interfiriendo en el transporte de oxígeno
a nivel molecular y celular al combinarse con el ión férrico de
la enzima ferricitocromoxidasa de la mitocondria. Ello conduce
a un metabolismo celular anaeróbico y acidosis metabólica por
aumento del lactato en sangre, principal indicador sanguíneo de
la intoxicación por cianuros. El cerebro y el corazón son los órganos
más ricos en esa enzima. Los primeros síntomas son neurológicos
y cardiovasculares. La muerte ocurre en 6 u 8 minutos
después de la inhalación de una dosis letal. El diagnóstico rápido
y el tratamiento con antídotos puede salvar al intoxicado 5,10 .
No obstante, el polimorfismo clínico de la intoxicación aguda
y su baja frecuencia hacen que pueda pasar desapercibida para
el personal de urgencias médicas. Tampoco existe ampliamente
disponible un ensayo sanguíneo rápido y confirmativo para el
diagnóstico de la intoxicación. El diagnóstico puede ser difícil, y
la decisión de administrar un antídoto también implica riesgos,
por lo que el antídoto de elección debería ser aquel que careciera
de efectos secundarios, incluso en ausencia de intoxicación 11 .
El mecanismo de acción de los antídotos contra cianuros se
basa en que la unión cianuro-enzima es reversible. Su reactivación
se consigue por depleción del cianuro intracelular hacia el
espacio extracelular, al retirar el antídoto el cianuro circulante.
Esto puede ocurrir por tres mecanismos de acción diferentes cuyos
representantes más característicos son el tiosulfato sódico, el
nitrito sódico y la hidroxocobalamina 5 .
En el primer mecanismo, el tiosulfato sódico reacciona con el
ión cianuro circulante en sangre para formar tiocianato estable
y no tóxico que se elimina por la orina. El tiosulfato sódico debe
administrase siempre como complemento y en combinación con
cualquier otro antídoto para la intoxicación por cianuros. Es seguro
y eficaz, aunque algo lento en su acción 1 .
En el segundo mecanismo, los agentes metahemoglobinizantes
como el nitrito sódico oxidan el hierro ferroso de la hemoglobina
sanguínea a hierro férrico. Se forma metahemoglobina con
gran apetencia por el cianuro para formar cianometahemoglobina
no tóxica. Son antídotos potentes, pero influyen en la disponibilidad
de oxígeno en los tejidos al transformar la hemoglobina
disponible en metahemoglobina. Se deben administrar siempre
en conjunción con el tiosulfato sódico.
El nitrito sódico y el tiosulfato sódico son antídotos contra
cianuros de uso más extendido y tradicional, aunque con mayor
incidencia de efectos secundarios. El Petitorio de Farmacia del
Ministerio de Defensa 12 , contempla desde hace más de 15 años la
fabricación de los Elaborados Tiosulfato sódico DEF Inyectable,
12,5 gramos en 50 ml, envase de 1 vial y Nitrito sódico DEF Inyectable,
300 mg en 10 ml, envase de 10 ampollas. Ambos forman
parte de la dotación de medicamentos de las Fuerzas Armadas
Españolas en Misiones y Operaciones de Mantenimiento de la
Paz, para la protección del contingente nacional y multinacional,
y para protección civil. También forman parte de las denominadas
Reservas de Guerra, un stock farmacéutico militar
con medicamentos de interés estratégico y en cantidad suficiente
para atender una emergencia nacional. El nitrito sódico y el tiosulfato
sódico han sido tradicionalmente contemplados por los
ejércitos de nuestro entorno como los antídotos NBQ de elección
contra cianuros como agentes de guerra química 5,13 .
La hidroxocobalamina representa el tercer mecanismo de
acción de los antídotos contra cianuros. Se combina con el cianuro
circulante para formar cianocobalamina (vitamina B 12 ), un
compuesto de coordinación o quelato estable y no tóxico que
se excreta por la orina. Debe administrarse por vía intravenosa
a dosis muy altas si se comparan con las habituales cuando la
acción es como vitamina B12 (5 gramos frente a 1 miligramo).
Esta diferente magnitud de dosis dependiente de la indicación
terapéutica, 5.000 veces superior como antídoto contra cianuros,
debe ser considerada en la selección de las presentaciones comerciales
de hidroxocobalamina. Frente al nitrito sódico, la hidroxocobalamina
está especialmente indicada como antídoto contra
cianuros cuando la intoxicación se produce por la inhalación de
humo de incendios en locales cerrados (combustión de plásticos)
y es concomitante con la de monóxido de carbono. En estos casos,
la administración de agentes metahemoglobinizantes como
el nitrito sódico puede agravar la intoxicación y están contraindicados
por reducir la capacidad de transporte de oxígeno de la
víctima. La hidroxocobalamina está también indicada cuando la
intoxicación por cianuros es supuesta y no está confirmada, pues
en general es segura y bien tolerada. Es aquí donde aventaja a
88 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra cianuros...
otros antídotos, pues en su mecanismo de acción no compromete
el transporte de oxígeno a nivel molecular 13 .
La hidroxocobalamina es el principio activo del preparado
Cyanokit R , en el que se presenta en forma de polvo para reconstituir
en el momento de la administración (preparación extemporánea)
14 .
Por definición, según la United States Pharmacopoeia
(U.S.P.) 15 , la inyección de hidroxocobalamina es una solución
estéril de hidroxocobalamina en agua para inyección que contendrá
no menos del 95% y no más del 115% de la cantidad etiquetada.
En este trabajo se ha estudiado la estabilidad de la solución
estéril de cloruro de hidroxocobalamina en agua para inyección,
sin excipientes adicionales, a la dosis habitual como antitodo
contra cianuros (2,5 g en 100 ml). Se ha estudiado el comportamiento
de la solución en varios tipos de envases farmacéuticos y
se ha evaluado el contenido a diferentes temperaturas en función
del tiempo. Se pretende disponer de una solución inyectable de
hidroxocobalamina como antídoto contra cianuros, lista para
administrar por vía intravenosa, sin necesidad de reconstitución
o trasvase de contenidos, y en el envase más adecuado para su
uso en el ámbito de las Fuerzas Armadas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Materia prima
Se ha utilizado cloruro de hidroxocobalamina suministrado
por la firma Impex Química S.A. en el Mayo de 2008. Fabricante:
Hebei Huarong Pharmaceutical Co., Ltd.. Cumple las especificaciones
de la Farmacopea Europea 7.0 Edición (2010) páginas
2204-2205.
Método de preparación de la solución inyectable de
hidroxocobalamina
Según la monografía oficial de la farmacopea de los Estados
Unidos 15 , la solución inyectable es una solución de hidroxocobalamina
en agua para inyección. Por ello, y teniendo en cuenta la
dosis como antídoto (2,5 gramos en 100 mililitros) las soluciones
preparadas tuvieron siempre la misma concentración: 25 miligramos
por mililitro. La pesada se realizó directamente sobre un
vaso de precipitados limpio, seco y previamente tarado en balanza
de precisión marca Scaltec R modelo SBA 32, con apreciación
de décimas de miligramo.
La disolución se efectuó utilizando agua ultrapura (conductividad
0,055 micro siemens, estéril y apirógena; TOC < 30ppb)
producida por un equipo Milli-Q Integral 3 R de la firma Millipore
R . Además de la monitorización en línea del carbono orgánico
total (COT) en dicho equipo, este parámetro se controló
también mediante un equipo Sievers modelo 900 Portable TOC
Analyzer de General Electric.
El cloruro de hidroxocobalamina es fácilmente soluble en
agua. Sobre el vaso de precipitados con el peso exacto del principio
activo se añadió el 50 por ciento del agua del lote, y se
efectuó la disolución con la ayuda de una varilla de vidrio. La
solución obtenida se vertió sobre un matraz aforado limpio y
seco, de volumen apropiado. El vaso de precipitados fue lavado
con pequeñas fracciones de agua para inyectables que fueron
añadidas al matraz. Finalmente se efectuó el enrase a volumen.
Ajuste del pH a la solución preparada
Para cada determinación, el pH-metro fue calibrado con patrones
certificados de la firma Crison R (pH 4.00, pH 7.00 y pH
9.00). La solución preparada contenida en el matraz fue vertida
sobre un vaso de precipitados de capacidad adecuada, limpio y
seco. El pH obtenido por disolución directa estuvo siempre entre
2,60 y 2,70. Según las especificaciones de la United States Pharmacopoeia
(U.S.P.) 15 para Hidroxocobalamin Injection, el pH de
la solución inyectable debe estar comprendido entre 3,5 y 5,0.
Por ello fue necesario realizar el ajuste de pH de las soluciones
preparadas. Se utilizó una micropipeta para la adición de microgotas
de una solución de hidróxido sódico 1 N hasta obtener un
pH final de 4.00. La solución estuvo entonces preparada y lista
para ser dosificada.
Tipos de envase y materiales a ensayar
– Ampollas de vidrio (sin color) de primera clase hidrolítica,
fabricadas por la firma Agrado S.L.. El cierre de cada ampolla
ensayada se realizó manualmente al fuego de la llama de mechero.
Por sus características de estanqueidad, inercia química
y propiedades barrera, las soluciones envasadas en ampollas y
conservadas convenientemente, mostraron estabilidad óptima y
fueron tomadas como referencia analítica.
– Bolsas de suero en polipropileno (PP) fabricadas por la firma
Promens Medical Packaging A/S y suministradas por Suphatec,
S.L. Este fabricante y proveedor suministran también los
viales de material plástico en calidad farmacéutica que se verán
en el siguiente apartado. Las bolsas de suero en polipropileno
(material plástico) son flexibles y casi transparente. Se presentan
limpias, estériles, y apirógenas, cumpliendo las especificaciones
de la Farmacopea Española 17 para envases parenterales.
– Viales fabricados en un Copolímero Olefínico Complejo
(COC). Son viales de material plástico, rígidos, totalmente transparentes,
en colores “blanco” o “ámbar”, según el caso. Resisten
la esterilización con vapor de agua a 121º C durante 20 minutos
(autoclavado) y se presentan limpios, estériles y apirógenos de
conformidad con las especificaciones de la Farmacopea Española
17 .
– Viales de polipropileno: Son también viales de material
plástico, semirrígidos, casi transparentes, en colores blanco o
ámbar. Se presentan limpios, estériles y apirógenos fabricados
conforme a la Farmacopea Española.
– Tapón de caucho y cápsula de aluminio tipo flip-off fabricados
por West Pharmaceutical: a) Tapón de caucho de 20 mm,
artículo 1298. Código WPS 7001-7831. Cumple las especificaciones
de la Farmacopea Española para los cierres para envases
farmacéuticos; b) Cápsula de aluminio tipo flip-off, de 20 mm,
artículo 5199 / 3768 color gris. Código WPS: 5920-6312. Con excepción
de las ampollas de vidrio, los demás envases estudiados
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 89

J. J. Sánchez Ramos
fueron cerrados con el tapón de caucho y la cápsula de aluminio
tipo flip-off referenciados.
Dosificación de envases
Tras el ajuste de pH de la solución preparada, esta fue esterilizada
mediante filtración por membranas de 0,45 micras (Millipore,
referencia B1714Y). Desde ese momento se trabajó en
condiciones asépticas y bajo campana de flujo laminar.
Las muestras para los ensayos de estabilidad en viales y bolsas
se obtuvieron dosificando para cada lote de ensayo, el número
de envases necesario para los ensayos programados en el
tiempo. Para cada tipo de envase (bolsa de polipropileno, vial
COC o vial de polipropileno) se preparó un solo lote. Por el alto
coste de la hidroxocobalamina los envases fueron dosificados
con 10 ml de solución, aun cuando su capacidad total era de 100
mililitros. Fueron cerrados con tapón de caucho limpio y estéril,
y cápsula de aluminio tipo flip-off. En las diferentes condiciones
de almacenamiento (4º C, 25º C y 37º C) cada envase se mantuvo
boca abajo para que la solución estuviese siempre en contacto
con el tapón.
De cada lote se reservó un cierto volumen de solución preparada
para dosificar ampollas de vidrio de 1 ml que fueron posteriormente
cerradas y sometidas a las mismas condiciones de
almacenamiento que los envases de ese mismo lote. La solución
en las ampollas constituyó una referencia a la hora de estudiar la
estabilidad de esa misma solución en los demás envases.
Cromatografía líquido-líquido de alta resolución (HPLC)
En el estudio de la evolución del contenido en hidroxocobalamina
de las soluciones bajo ensayo en función del tiempo
a diferentes temperaturas, así como en la caracterización de
la materia prima, esta técnica analítica ha sido esencial. La
aparición de un solo pico correspondiente a hidroxocobalamina
en el desarrollo del cromatograma de cada muestra, fue
concluyente en la determinación de la estabilidad. Así mismo
lo es la ausencia de picos secundarios correspondientes a productos
de descomposición por inestabilidad del antídoto en
solución.
Se ha utilizado un cromatógrafo de la firma PerkinElmer
equipado con una bomba binaria modelo Flexar Binary LC
Pump y un inyector Kit-Flexar Manual 20 ml. La detección se
llevó a cabo con un detector espectrofotométrico Flexar UV/VIS
a longitud de onda fija de 351 nm, correspondiente al máximo
de absorción del cloruro de hidroxocobalamina. El software utilizado
para procesar los datos cromatográficos fue el Chromera
Software KIT V3.0.
Tomando como referencia la técnica analítica para “Sustancias
relacionadas” especificada en la Farmacopea Europea
7ª Edición (2010) para Hydroxocobalamin chloride 16 se utilizó
una columna cromatográfica con fase estacionaria C18 de
PerkinElmer modelo Col-Analytical C18 5 mm 150 x 4.6mm
(Ref. N9303513). Como fase móvil se empleó una mezcla con
25 volúmenes de metanol y 75 volúmenes de una solución con
15 g/l de ácido cítrico y 8,1 g/l de fosfato bisódico. La velocidad
de flujo de la fase móvil fue de 1,5 ml/min. El tiempo
total especificado para el desarrollo del cromatograma fue al
menos cuatro veces el tiempo de retención de la hidroxocobalamina.
Las muestras fueron diluidas con fase móvil a una
concentración entorno a 0,05 mg/ml y pinchadas en el cromatógrafo.
Espectrofotometría infrarroja
La caracterización de los materiales de partida se ha llevado
a cabo, entre otras técnicas, mediante espectrofotometría de
infrarrojos tanto por transmisión como por reflexión. Estas técnicas
se han empleado también para estudiar la evolución de la
estabilidad de las muestras bajo ensayo, mediante comparación
del espectro de referencia de la hidroxocobalamina con el de la
muestra bajo estudio desecada. El software del equipo Spectra
IR permite la obtención de un coeficiente de correlación que expresa
el grado de semejanza entre ambos espectros.
Se ha empleado un espectrofotómetro IR-FT Paragón1000
de PerkinElmer. Para las determinaciones por reflexión se ha
utilizado el accesorio Gladia ATR de PerkinElmer acoplado al
espectrofotómetro.
Espectrofotometría ultravioleta-visible (UV/V)
El estudio de los barridos espectrofotométricos ultravioletavisible
de las soluciones bajo ensayo, el control de las longitudes
de onda de máxima absorción, y los valores de absorbancia de
las diluciones efectuadas, ha sido también esencial para el estudio
de la estabilidad. Se ha utilizado un espectrofotómetro
ultravioleta-visible Lambda 25 de la firma PerkinElmer, con el
software Spectra UV/V para el tratamiento de los resultados.
Como diluyente para la preparación de las muestras se empleó
ácido clorhídrico 0,01 N. El rango de longitudes de onda para
los barridos espectrales fue de 350 a 200 nm. Las medidas de
absorbancia para la cuantificación de las muestras se realizaron
a 351 nm, longitud de onda de máxima absorción para hidroxocobalamina.
El contenido teórico de las soluciones preparadas
fue de 1 miligramo en 40 microlitros.
Determinaciones de pH
El pH de las muestras bajo estudio se ha determinado por
inmersión del electrodo en un tubo de ensayo con diámetro interior
ajustado al diámetro del electrodo, de forma que el volumen
de muestra necesario fuera mínimo. Se ha utilizado un pH-metro
Crison PH 25 con electrodo ácido-base en medio acuoso.
Ensayo de esterilidad mediante filtración por membrana
La esterilidad de las soluciones preparadas por vía aséptica
fue verificada para cada lote mediante el sistema Steritest R de la
firma Millipore R , ensayo que está normalizado para su realización
mediante filtración por membrana. Los medios de cultivo
90 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra cianuros...
utilizados para la realización del ensayo fueron: TSA (Trypcase
Soja Agar) para bacterias aerobias y Tioglicolato para bacterias
anaerobias. La incubación se llevó a cabo a 35ºC durante 7 días.
La presencia o ausencia de crecimiento bacteriano se detecta por
enturbiamiento del medio de cultivo
Ensayo de ausencia de endotoxinas bacterianas (“pirógenos”)
Se llevo a cabo mediante el test enzimático LAL (Lymulus
Amebocyte Lysate). El reactivo utilizado es de la firma Lonza R :
Pyrogent Plus Single Test Kit 24 T N-189-125. Se verificó la idoneidad
del ensayo mediante la utilización de controles de endotoxina
positivos.
Método de almacenamiento y programa de estudio
El diseño de los estudios de estabilidad está basado en la información
y propiedades de la hidroxocobalamina. Incluye el
estudio de los atributos susceptibles de cambio durante el almacenamiento
y que pueden afectar a la calidad, seguridad o eficacia
del preparado. Debe cubrir los atributos físicos, químicos,
biológicos y microbiológicos 19 . Dadas las características de los
envases para soluciones parenterales, en las condiciones de almacenamiento
no es aplicable el control de la humedad relativa
del aire. Las temperaturas de almacenamiento de las muestras
para el estudio de su estabilidad en función del tiempo fueron: 4º
C (refrigerador), 25º C (temperatura ambiente) y 37º C (estufa).
No procede la realización de ensayos de fotosensibilidad, pues el
preparado se debe conservar en su envase de origen protegido de
la luz. En todos los casos las muestras se mantuvieron protegidas
de la luz.
Aunque para cada muestra se especifican los días exactos en
los que cada determinación se llevó a cabo, en general, los tiempos
de análisis fueron a los 0, 3, 6 y 12 meses.
Lotes de prueba realizados
La composición de la solución inyectable para los cuatro lotes
preparados fue la siguiente:
– Cloruro de hidroxocobalamina - 25 mg
– Agua para inyección c.s.p. - 1 ml
Lote número 1.
Fecha de preparación: 02.12.2009
Tipo de envase utilizado: Ampollas.
Lote número 2.
Fecha de preparación: 17.12.2009
Tipo de envases utilizado: Ampollas y bolsas de polipropileno.
La especificación “tapón nuevo” y “tapón inicial” diferencia
dos sublotes dentro de este lote. En el sublote “tapón nuevo”
las bolsas fueron cerradas con tapones tal y como se reciben del
fabricante (“tapón nuevo”). En el sublote “tapón inicial” los
tapones fueron sometidos a un proceso de lavado y autoclavado
previo a su utilización (“tapón inicial”). El objetivo de esta
diferenciación fue verificar la ausencia de un proceso de cesión
(leaching) por parte del tapón sin tratamiento. Los resultados no
han revelado diferencias entre ambos sublotes.
Lote número 3.
Fecha de preparación: 04.03.2010
Envases utilizados: Ampollas y viales COC.
Lote número 4.
Fecha de preparación: 16.12.2010
Envases utilizados: Ampollas y viales de polipropileno.
Los tapones utilizados para cerrar los viales fueron empleados
según se recibieron del fabricante: limpios, estériles y apirógenos.
No se realizó lavado ni autoclavado de los mismos, según
se ha explicado para un sublote de bolsas.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se exponen los resultados obtenidos mediante
espectrofotometría ultravioleta y visible del estudio de estabilidad
de la solución inyectable de hidroxocobalamina como antídoto
contra cianuros. Se expone la evolución del contenido en
cloruro de hidroxocobalamina (expresado en porcentaje del contenido
teórico o nominal) en función del tiempo (expresado en
días de ensayo). Se han estudiado cuatro lotes, todos ellos con la
misma composición de la solución inyectable. A cada lote corresponde
un envase farmacéutico diferente (ampollas, bolsas y dos
tipos de viales), de los que se han sometido muestras a diferentes
temperaturas de conservación (4º C, 25º C y 37º C, según cada
caso) para determinar su estabilidad en el tiempo.
Para cada muestra, la determinación del contenido se ha realizado
en el tiempo cero, correspondiente a la fecha de preparación
del lote, y a los 3, 6 y 12 meses aproximadamente, según la
muestra. Para cada punto se han expresado los días de ensayo
transcurridos.
Se ha calculado la media estadística de los valores de contenido
obtenidos en los diferentes tiempos para cada lote, y se
expone su variabilidad expresada en función de la desviación estándar,
como el rango de contenido en hidroxocobalamina para
un intervalo de confianza del 95 por ciento (α = 0,05). Cuanto
más baja es la variabilidad de la media estadística del contenido
en función del tiempo más estable es la solución estudiada a la
temperatura y en el envase de ensayo.
Se especifica también el “Tipo de Envase” en que se ha realizado
el estudio, según fueran ampollas de vidrio, bolsas de
polipropileno (PP), viales de un compuesto olefínico complejo
(COC) o viales de polipropileno (PP).
El Lote Nº 1 ha sido estudiado solo en ampollas de vidrio de
primera clase hidrolítica. Por las excelentes propiedades e inercia
del vidrio como envase farmacéutico, la evolución del contenido
en hidroxocobalamina de la solución envasada en ampollas se ha
tomado como referencia respecto a la evolución en los restantes
envases estudiados.
La representación gráfica de los resultados expuestos en la
Tabla 1 para el contenido en hidroxocobalamina en función del
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 91

J. J. Sánchez Ramos
Tabla 1. Evolución del contenido en hidroxocobalamina (espectrofotometría
ultravioleta y visible).
Temperatura
De ensayo
4º C
25º C
37º C
Tipo de
envase
Ampollas
Lote
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº 4
Bolsas t.i. Nº 2
Bolsas
t.n.
Viales
COC
Nº 2
Nº 3
Viales PP Nº 4
Ampollas
Nº 2
Nº 3
Nº 4
Bolsas t.i. Nº 2
Bolsas
t.n.
Nº 2
Viales PP Nº 4
Ampollas
Nº 1
Nº 2
Nº 3
Nº 4
Bolsas t.i. Nº 2
Bolsas
t.n.
Viales
COC
Nº 2
Nº 3
Viales PP Nº 4
Días de
ensayo
Contenido
(%HCB)
0 98,84
104 100,1
199 99,32
419 99,51
0 99,43
89 100,72
184 101,52
353 98,04
0 100,46
107 100,18
276 100,74
0 100,09
117 102,46
276 102,63
0 99,43
89 100,76
184 102,56
353 99,44
0 99,43
89 101,85
184 102,62
353 99,13
0 102,09
107 102,38
276 101,79
0 100,09
117 102,46
276 102,36
0 99,43
89 99,62
184 99,59
353 99,83
0 99,62
107 99,59
276 99,83
0 100,09
117 103,44
276 101,66
0 99,43
89 99,66
184 100,94
353 105,47
0 99,43
89 99,03
184 100,9
353 103,95
0 100,09
117 103,56
276 102,07
0 98,84
60 98,41
199 100,08
368 95,47
0 99,43
45 99,64
89 99,51
184 103,31
353 96,53
0 100,52
107 102
276 98,62
0 100,09
117 102,07
276 101,56
0 99,43
45 100,75
89 105,61
184 119,15
353 141,51
0 99,43
45 99,84
89 107,7
184 116,77
353 147,13
0 102,03
107 102,26
276 102,76
0 100,09
117 102,28
276 101,19
Media
Variabilidad
p = 0,95 (±)
99,44 0,88 4
99,93 2,59 4
100,46 0,45 3
101,73 2,27 2
100,55 2,51 4
101,51 5,09 4
102,09 0,47 3
101,64 2,16 3
99,62 0,28 4
99,68 0,21 3
101,73 2,68 3
101,38 4,77 4
100,83 3,79 4
101,91 2,79 3
98,20 3,31 4
99,68 4,22 5
100,38 2,71 3
101,24 1,65 3
113,29 30,85 5
114,17 34,59 5
102,35 0,60 3
101,19 1,75 3
n
tiempo de ensayo para cada tipo de envase estudiado, se
expone en las Gráficas 1, 2 y 3 , a 4º, 25º y 37º C, respectivamente.
Se significa aquí que el rango de conformidad especificado
por la Farmacopea de Estados Unidos para Hidroxocobalamin
Injection respecto al “contenido etiquetado”
o contenido teórico de la solución inyectable oscila
entre un valor mínimo del 95 por ciento y un máximo del
115 por ciento 15 .
Para simplificar la representación gráfica de los resultados
obtenidos, y dado el agrupamiento de los mismos,
se han calculado los valores medios del contenido
en hidroxocobalamina obtenidos para las ampollas de
los cuatro lotes estudiados. Los valores medios obtenidos
para el contenido en hidroxocobalamina junto al
intervalo de variabilidad para una confianza del 95 por
ciento se exponen en la Tabla 2. En las gráficas 1, 2 y 3
se han representado en trazo continuo y en color azul
estos resultados medios para la solución envasada en
“Ampollas”.
Los resultados obtenidos muestran que el contenido
(%) en hidroxocobalamina de las soluciones envasadas
en ampollas permanece uniforme, dentro del rango de
aceptabilidad especificado, y con muy baja variabilidad
(Tabla 2).
La solución preparada para el Lote Nº 2 se envasó,
además de en ampollas, en envases (bolsas) de polipropileno
de 100 ml. Tal y como se ha expuesto en el apartado
Material y Métodos, se han diferenciado dos sublotes
según el tratamiento dado a los tapones utilizados para
cerrar las bolsas. No obstante, los resultados obtenidos
demuestran que no existen diferencias significativas entre
ambos sublotes, en cualquiera de las condiciones de ensayo
estudiadas. Por ello y para simplificar la representación
gráfica de resultados, en las Gráficas 1, 2 y 3 sólo se
han representado en trazo discontinuo y color verde los
resultados para las bolsas con tapón nuevo (Bolsas PP)
y no se han representado para las bolsas cerradas con el
tapón tratado, denominadas “bolsas con tapón inicial”.
La solución preparada para el Lote Nº 3 se envasó
en ampollas y en viales del material plástico denominado
COC. El contenido en hidroxocobalamina de sus
soluciones ha permanecido invariable, según se deduce
del estrecho intervalo de valores para la media para
un intervalo de confianza del 95 por ciento (102,09%
± 0,47%, a 4º C; 102,35% ± 0,60%, a 37º C) y de la
representación gráfica de sus resultados, en línea de trazos
y puntos en color rojo. Los resultados obtenidos
permiten afirmar que los viales COC constituyen un
envase adecuado para disponer de soluciones estables
de hidroxocobalamina inyectable. El inconveniente de
estos envases, como se verá en el apartado Discusión,
es estético pues estos viales no ocultan el intenso color
rojo de las soluciones de hidroxocobalamina a la alta
concentración necesaria para actuar como antídoto
contra cianuros.
La solución preparada para el Lote Nº 4 se envasó
también en ampollas, y en viales de polipropileno (Viales
92 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra cianuros...
Tabla 2. Valores medios del contenido en hidroxocobalamina para los cuatro lotes de ampollas preparados.
Temperatura de
ensayo 4º C
Temperatura de
ensayo 25º C
Temperatura de
ensayo 37º C
Días Contenido Intervalo (±) n Contenido Intervalo (±) n Contenido Intervalo (±) n
0 99,71 1,22 n=4 99,71 0,54 n=3 99,72 1,25 n=4
90 100,87 1,86 n=4 100,88 3,54 n=3 100,50 3,11 n=4
180 100,42 2,16 n=2 99,59 n=1 101,70 3,17 n=2
270 101,69 1,85 n=2 100,75 1,79 n=2 100,09 2,88 n=2
360 98,78 1,44 n=2 99,83 n=1 96,00 1,04 n=2
PP). Aunque su material constitutivo es idéntico al de las
bolsas empleadas para la fabricación de sueros, su mayor espesor
de pared le confiere más rigidez y mejores propiedades barrera.
Se han utilizado viales de color ámbar por ocultar mejor
el intenso color de estas soluciones. Estéticamente es el envase
más apropiado. Los resultados obtenidos, representados en las
Gráficas 1, 2 y 3 mediante un trazo discontinuo en color celeste,
les presentan como una buena alternativa a los Viales COC a
los que igualan en cuanto a estabilidad de la solución y superan
estéticamente por ocultar su aspecto desfavorable.
En la Tabla 3 se muestran los resultados obtenidos mediante
cromatografía líquido – líquido de alta resolución (HPLC) sobre
muestras conservadas a 4º y 37º C, y para cada tipo de envase
(ampollas, bolsas de polipropileno, viales de COC o viales de
polipropileno).
El contenido en hidroxocobalamina expresado en porcentaje
respecto al valor teórico o nominal, así como la aparición o no
en el cromatograma de picos secundarios resultantes de la degradación
del principio activo, proporciona información valiosa
para concluir sobre la estabilidad de esa muestra. La no aparición
de picos secundarios es un dato concluyente para confirmar
su estabilidad.
El tiempo de retención para el pico de hidroxocobalamina
obtenido en los cromatogramas mediante la técnica utilizada fue
de 2,860 minutos (± 0,169 minutos; p = 0,95; n = 15).
Los resultados de la Tabla 3 muestran la estabilidad a 4ºC de
todos los lotes y envases estudiados, en algunos casos durante un
Tabla 3. Evolución del contenido en hidroxocobalamina (cromatografía
líquido-líquido de alta resolución).
Temperatura
de
ensayo
Tipo
de
Envase
Lote
Días
de ensayo
Contenido
(%HCB)
Tiempo
de
retención
4º C Ampollas 1 472 100,00 2,952
4º C Ampollas 2 457 100,00 2,941
4º C Ampollas 3 385 100,00 2,919
4º C Ampollas 4 99 100,00 2,815
4º C Viales COC 3 387 100,00 2,825
4º C Viales PP 4 105 99,00 2,815
4º C Bolsas PP 2 464 99,67 2,792
37º C Ampollas 1 483 96,42 2,986
37º C Ampollas 2 474 90,12 2,660
37º C Ampollas 3 397 89,46 2,791
37º C Ampollas 4 115 95,46 2,832
37º C Bolsa t.i. 2 474 97,13 2,799
37º C Viales COC 3 397 97,85 2,985
37º C Viales PP 4 115 97,48 2,911
115º C Ampollas 4 Ver 86,59 2,879
total de 472 días (15 meses). A esta temperatura, el contenido en
hidroxocobalamina permaneció prácticamente invariable (media
= 99,81% ± 0,69%; p = 0,95; n = 7). La pequeña oscilación
en el porcentaje del contenido sobre el valor teórico (25 miligramos
de cloruro de hidroxocobalamina por mililitro) se debe a la
variabilidad inherente al método analítico empleado. Estos resultados
se confirman con los cromatogramas de cada muestra,
donde se aprecia un único pico principal de hidroxocobalamina,
y ausencia total de picos secundarios de degradación. Estos resultados
concuerdan con los obtenidos en las determinaciones
espectrofotométricas y permiten afirmar que la solución de hidroxocobalamina
es estable a 4º C durante un periodo superior
a 15 meses.
La homogeneidad en los resultados obtenidos para las ampollas
de los cuatro lotes a 4º C las valida como referencia frente
a otras muestras sometidas a un estrés térmico superior.
Cuando las ampollas de los cuatro lotes preparados se conservaron
a 37º C durante el mismo periodo de tiempo, el porcentaje
de hidroxocobalamina fue ligeramente inferior (media =
92,87% ± 6,08%; p = 0,95; n = 4). Fue del 98% a los 9 meses y su
disminución fue inapreciable a los 3 meses.
En todos los casos, el contenido en hidroxocobalamina expresado
en porcentaje respeto al valor teórico y determinado espectrofotométricamente,
se mantuvo dentro del rango de aceptación
especificado en la farmacopea (95%-115%).
Los cromatogramas obtenidos de muestras de ampollas
mantenidas durante más de 15 meses a 37º C mostraron un
pequeño pico secundario de degradación, con un tiempo de
retención medio de 3,791 minutos (± 0,293 minutos; p = 0,95;
n = 8).
La cromatografía líquido-líquido se ha mostrado en este estudio
sobre la estabilidad de las soluciones de cloruro de hidroxocobalamina
como antídoto contra cianuros, como una técnica
más resolutiva para la detección de diferencias y productos de
degradación. Frente a estos últimos resultados expuestos, los
valores de longitud de onda de máxima absorción obtenidos
en las determinaciones espectrofotométricas ultravioleta-visible
permanecen prácticamente invariables aun cuando la aparición
de picos secundarios ocurre en mayor extensión: A 37º C el valor
medio de la longitud de onda de máxima absorción es de 350,66
nm (± 0,36 nm; p = 0,95; n = 25) frente a 350,64 nm (± 0,23 nm;
p = 0,95; n = 22) a 4º C.
Los resultados obtenidos de los cromatogramas realizados
sobre las muestras de ampollas a 37ºC de los lotes 3 y 4 (Tabla 3)
almacenadas durante 13 meses y 4 meses respectivamente, muestran
el aumento del pico secundario a expensas de la concentración
de cloruro de HCB. A los cuatro meses el pico secundario es
prácticamente inapreciable.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 93

J. J. Sánchez Ramos
Figura 1. Estabilidad de las soluciones de Hidroxicobalamina
cloruro a 4º C.
Figura 2. Estabilidad de las soluciones de Hidroxicobalamina
cloruro a 25º C.
Figura 3. Estabilidad de las soluciones de Hidroxicobalamina
cloruro a 37º C.
Aunque 37º C no es temperatura adecuada de almacenamiento
para ningún medicamento, en este estudio se ha utilizado
para conseguir condiciones de estrés que provoquen un envejecimiento
acelerado de la solución bajo estudio y su interacción
con el envase, si hubiera lugar.
A 25º C las soluciones permanecieron inalteradas, pues no
aparecen picos secundarios de degradación en el desarrollo de
los cromatogramas.
En las bolsas de polipropileno sometidas a 37º C (Tabla 1,
lote Nº 2) se produce una concentración de la solución envasada
por pérdida de agua a través del envase. Después de 12 meses,
el contenido en hidroxocobalamina determinado por espectrofotometría
ultravioleta/visible fue superior al 140 por ciento de
la cantidad nominal. Este efecto de concentración hace que la
proporción relativa del pico secundario en el cromatograma sea
inferior. A 25º C el efecto de concentración ocurre en mucha
menor extensión (entre el 104% y el 105,5%).
Por lo anterior, las bolsas de polipropileno no son un envase
adecuado para esta solución, a menos que se conserven a temperaturas
inferiores a 25º C durante todo el periodo de vida útil
del medicamento.
Tanto los viales de polipropileno como los viales de COC
(Copolímero Olefínico Complejo) presentaron un buen comportamiento
como envases farmacéuticos primarios para la solución
parenteral del antídoto que se estudia. La solución fue estable
y el envase impermeable, según los resultados que se exponen
en la Tabla 1 para los lotes 3 y 4. En la Tabla 2 se exponen los
resultados obtenidos mediante cromatografía para ambos tipos
de viales, tanto a 4º C como a 37º C. A 4º C el contenido en hidroxocobalamina
permanece invariable, y a 37º C la reducción
es insignificante. En el cromatograma obtenido para esta última
muestra, el pico secundario por estrés térmico de la solución de
hidroxocobalamina es prácticamente inapreciable.
Finalmente, se analizaron mediante HPLC muestras de solución
envasadas en ampollas que habían sido autoclavadas a 115º
C durante 30 minutos, el mismo día de su preparación. De los
resultados obtenidos, en la Tabla 2 se expone solo el correspondiente
al lote número 4, por ser idéntico a los que presentaron los
tres lotes restantes tratados en las mismas condiciones. A diferencia
de los resultados obtenidos por almacenamiento prolongado
a 37º C, la esterilización en autoclave provoca la aparición
de dos nuevos picos secundarios, uno anterior al pico principal
de hidroxocobalamina, con un tiempo de retención 2,418 minutos
(± 0,015 minutos; p = 0,95; n = 4) y otro posterior al de
hidroxocobalamina, con tiempo de retención 3,844 minutos (±
0,030 minutos; p = 0,95; n = 4). El porcentaje de hidroxocobalamina
se reduce al 86,59 por ciento (79,85%, 78,12% y 79,73%
para los lotes 1, 2 y 3, respectivamente) quedando en todos los
casos fuera del rango de conformidad especificado (95-115%).
Estos resultados conducen a la conclusión de que la solución
inyectable de hidroxocobalamina no puede ser esterilizada por
calor sino que deberá ser tratada mediante filtración esterilizante,
y su proceso de fabricación llevado a cabo por vía aséptica sin
esterilización terminal.
Los espectros infrarrojos realizados sobre muestras desecadas
de los diferentes lotes y los coeficientes de semejanza o correlación
respecto a la sustancia de referencia permiten confirmar
los resultados de estabilidad mencionados.
94 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Estabilidad de la hidroxocobalamina en agua para inyección como antídoto contra cianuros...
Los valores de pH medidos para cada muestra permanecieron
invariables respecto a los valores iniciales. Esto es aplicable a
cualquier lote, tiempo y condición de almacenamiento.
La esterilidad de la solución preparada de cada lote se comprobó
mediante el ensayo de filtración por membrana (Steritest R
de Millipore).
La solución preparada de cada lote cumplió el ensayo de endotoxinas
bacterianas llevado a cabo mediante el test enzimático
LAL (Lymulus Amebocyte Lysate). El contenido fue inferior a
0,125 UE/ml (límite de sensibilidad del reactivo). Las soluciones
fueron apirógenas.
Finalmente, ninguna de las muestras estudiadas presentó
cambios físicos evidentes: cambios de color, precipitación, aspecto
o cualquier otro.
DISCUSIÓN
De los diferentes antídotos contra cianuros disponibles, la
combinación tiosulfato sódico y nitrito sódico ha sido tradicionalmente
de elección como antídotos primarios para el tratamiento
de la intoxicación por cianuros en Defensa N.B.Q. 5,13 .
Sin entrar en la consideración de factores como la eficacia y la
seguridad farmacológica, motivos tales como la más fácil disponibilidad
de los principios activos, inferior coste, mayor estabilidad
y periodo de caducidad, e incomparable relación coste/
eficacia, decantaron claramente la decisión. Además, el importe
necesario para la renovación de un stock inmovilizado como el
necesario para la constitución y mantenimiento de una reserva
farmacéutica estratégica nacional, es otro importante factor a
favor.
Alternativamente, la combinación tiosulfato sódico e hidroxocobalamina
ha sido presentada más recientemente por su
mejor relación beneficio-riesgo, especialmente cuando la intoxicación
por cianuros se produce a la vez que con monóxido de
carbono 1,6,14 . En estos casos, aunque con las dosis normales recomendadas
de nitrito sódico el pico máximo de metahemoglobina
se presenta a los 50 minutos de la administración y la reducción
en la capacidad de transporte de oxígeno no es nunca superior
al 21 por ciento 19 , la hidroxocobalamina es más segura. Por ello
se ha considerado de interés disponer de una solución inyectable
de hidroxocobalamina para su incorporación al arsenal terapéutico
necesario en las unidades de emergencias y en las células de
estabilización con soporte vital avanzado, como antídoto en los
síndromes de intoxicación concomitante por cianuros y monóxido
de carbono por inhalación de humos en incendios en espacios
cerrados.
En el presente trabajo se ha estudiado la estabilidad de la
hidroxocobalamina en solución inyectable en agua para inyección.
Su indicación como antídoto contra cianuros tiene varias
connotaciones. En primer lugar, la dosis es 2.500 veces superior
a la dosis recomendada por su actividad sobre la hematopoyesis
y la anemia perniciosa, de alrededor de 1 miligramo por mililitro
20 , y el contenido en hidroxocobalamina de la solución inyectable
como antídoto es 25 veces superior. Por definición de la
monografía oficial de la United States Pharmacopeia (U.S.P.) la
inyección de hidroxocobalamina es una solución estéril de hidroxocobalamina
en agua para inyección 15 .
En segundo lugar, la forma de presentación de cualquier antídoto
debe ser adecuada para su rápida administración en situaciones
de urgencia. Es por ello que se ha estudiado una solución
de cloruro de hidroxocobalamina en agua para inyección, sin
excipientes adicionales, lista para administrar, sin necesidad de
preparación extemporánea, trasvases o cualquier otra operación
previa a la administración que comprometa la calidad y la seguridad.
La estabilidad de las soluciones acuosas de hidroxocobalamina
21-24 y tamponadas 25 a pH 4,3 en ambos casos a las dosis
indicadas para su actividad sobre la hematopoyesis, ha sido estudiada.
Las soluciones mantuvieron al menos un 90 por ciento
de hidroxocobalamina después de 170 semanas a 30º C. Hay
que añadir, en apoyo a la hipótesis del presente trabajo sobre la
estabilidad de la solución de hidroxocobalamina, la experiencia
adquirida en el Centro Militar de Farmacia de la Defensa de
Córdoba por la producción y control de calidad del Elaborado
de Farmacia Militar “Vitamina B12 Inyectable, 1 mg en 1 ml, envase
de 10 ampollas” durante más de 15 años. Su principio activo,
la cianocobalamina, es el producto natural resultante de la combinación
de la hidroxocobalamina con el ion cianuro. Los resultados
obtenidos mediante los reanálisis efectuados en paralelo al
desarrollo del presente trabajo sobre unidades conservadas en la
muestroteca del CEMILFARDEF de Córdoba han confirmado
la estabilidad de la solución más allá del periodo máximo de caducidad
legalmente autorizado (5 años).
Este estudio sobre la estabilidad de la solución inyectable de
cloruro de hidroxocobalamina en agua para inyección, como
antídoto contra cianuros, permite concluir que dicha solución
se ha mostrado estable durante el tiempo de estudio. El contenido
en cloruro de hidroxocobalamina permanece prácticamente
invariable en cualquiera de los envases estudiados cuando la
temperatura de conservación es inferior a 25º C. Aun con los
resultados más desfavorables obtenidos cuando la temperatura
de estudio fue 37º C, el contenido se mantuvo dentro del rango
de conformidad especificado por la farmacopea. A la temperatura
de conservación estándar para la mayoría de los medicamentos
(25º C) no se ha detectado degradación o descomposición a
productos secundarios durante el tiempo de ensayo, en algunas
muestras superior a 472 días.
La baja variabilidad en los valores de la longitud de onda
de máxima absorción obtenidos para cada muestra y para cada
tiempo mediante los barridos ultravioleta-visible, constituye
también un indicativo de la estabilidad de la solución. Han sido
también de gran interés para este estudio de estabilidad los contenidos
de cloruro de hidroxocobalamina obtenidos por HPLC
en las muestras más envejecidas de cada uno de los cuatro lotes
ensayados, así como la no aparición de picos secundarios en el
desarrollo de los cromatogramas.
Las muestras sometidas a 37º C durante más de 15 meses
sufrieron una reducción en su contenido en principio activo,
aunque se mantuvo siempre dentro del rango de aceptación (95
– 115%) 15 .
La solución inyectable de cloruro de hidroxocobalamina no
puede ser esterilizada por calor. Los resultados obtenidos de las
muestras autoclavadas a 121º C durante 20 minutos muestran
una reducción en el contenido en principio activo y la aparición
de picos secundarios en el cromatograma. La nueva solución inyectable
deberá ser esterilizada mediante filtración esterilizante,
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 95

J. J. Sánchez Ramos
y su proceso de fabricación realizado por vía aséptica sin esterilización
terminal.
La pérdida de agua de las soluciones envasadas en bolsas de
polipropileno bajo estrés de temperatura hace descartar a este
envase para la solución inyectable de hidroxocobalamina. Por el
contrario, los resultados fueron de conformidad tanto con los viales
de COC como los de PP, gracias a sus propiedades barrera. El
color rojo intenso característico de la solución inyectable de hidroxocobalamina,
evidente en los envases transparentes ensayados y
que produce cierta animadversión sobre el aspecto del preparado,
puede ser ocultado mediante el empleo de envases de color ámbar.
Por todo lo anterior, los envases más adecuados para la solución
inyectable de hidroxocobalamina, para uso en urgencias
como antídoto contra cianuros, son los viales de polipropileno
de 100 mililitros de color ámbar, cerrados con tapón de caucho
y cápsula de aluminio tipo flip-off. Son también los más adecuados
en las condiciones de empleo en el ámbito militar por
sus ventajas logístico-operativas y asistenciales: envases de bajo
peso, volumen y fragilidad, y facilidad de empleo. Cada vial estará
etiquetado y envasado en un estuche de cartón con su prospecto
correspondiente. La solución así envasada y conservada a
temperatura inferior a 25º C podrá tener un periodo de caducidad
superior a 15 meses.
A estas ventajas hay que añadir la sencillez en la tecnología
farmacéutica necesaria para la producción de una solución
inyectable de hidroxocobalamina, más simple que la necesaria
para una presentación como polvo estéril para solución parenteral
extemporánea. Así mismo, su empleo es fácil, seguro, rápido
y de calidad al presentarse como solución inyectable estable y
lista para administrar. Se reducen los riesgos inherentes a una
preparación extemporánea (contaminación, roturas, pérdidas de
solución, etc) y se gana rapidez conforme exige la situación de
urgencia motivada por una intoxicación por cianuros. Se administrará
directamente mediante inyección intravenosa lenta.
Desde el punto de vista estratégico, en Defensa NBQ, los resultados
obtenidos permiten disponer de una alternativa al nitrito
sódico como antídoto contra cianuros, especialmente cuando
éste está contraindicado. En la próxima revisión del Petitorio de
Farmacia del Ministerio de Defensa se propondrá, si procede, el
Elaborado Hidroxocobalamina DEF Inyectable, envase de 1 vial
de 100 ml como un nuevo antídoto para Defensa NBQ, indicado
en el tratamiento de urgencia de la intoxicación por cianuros en
el ámbito de las Fuerzas Armadas Españolas.
CONCLUSIONES
La solución inyectable de cloruro de hidroxocobalamina en
agua para inyección, a la concentración indicada como antídoto
N.B.Q. contra cianuros, es estable a temperaturas inferiores a 25º
C, al menos durante un periodo de 15 meses.
El contenido en cloruro de hidroxocobalamina se mantiene
en el rango de aceptación, entre el 95 y el 115 %.
El envase más adecuado para está solución inyectable, de uso
en urgencias normalmente extrahospitalarias, son los viales de
polipropileno de color ámbar y 100 ml de capacidad, por su inercia,
bajo peso, volumen y fragilidad.
La solución inyectable debe ser esterilizada por filtración
esterilizante y producida por vía aséptica sin esterilización terminal.
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96 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

ARTÍCULOS ORIGINALES
Respuesta orgánica en una simulación de combate
Clemente Suárez VJ. 1 , Robles Pérez JJ. 2
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 97-100; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Antecedentes y objetivos: El análisis de la respuesta orgánica durante el combate es un campo de estudio poco tratado en la bibliografía
específica, por ello se planteo como objetivo de este trabajo el analizar el efecto de una simulación de combate en el organismo de
los combatientes. Material y Métodos: Se analizó el umbral de frecuencia crítica de fusión (UFCF) como medio de detectar fatiga del
sistema nervioso central (SNC), fuerza explosiva de piernas, fuerza isométrica, lactato sanguíneo y percepción subjetiva de esfuerzo
en 20 combatientes antes y después de realizar una simulación de combate. Resultados: Después de la simulación los sujetos mostraron
un aumento significativo (p

V. J. Clemente Suárez y J. J. Robles Pérez
el rendimiento en un test de 2 millas y el rendimiento en una
marcha de 29 km por la montaña en dos unidades de élite del
Ejército Británico. En este sentido también Harman et al 9 mostraron
como un test de 3,2 km y dos test de salto (horizontal
y vertical) eran los mejores predictores de rendimiento en una
batalla simulada.
Desligado de estos dos grupos de líneas de investigación y
más acorde con el estudio que se plantea en este trabajo de investigación
encontramos el trabajo de Jiménez 10 que analizó la maniobra
de avance de una unidad de infantería ligera desde la base
de partida hasta las posiciones enemigas. Para ello simuló esta
maniobra en un tapiz rodante donde analizó variables cardiorespiratorias.
Los resultados mostraron un bajo nivel físico de
los soldados y la necesidad de aumentar sus niveles de resistencia
para una mejor ejecución de esta maniobra.
Después de esta revisión bibliográfica se puede observar
como el estudio de la respuesta orgánica durante el combate
es un área de conocimiento poco tratada en la bibliografía, a
pesar de su capital importancia a la hora de poder realizar un
correcto adiestramiento y preparación para dicho combate.
Por todo ello planteamos como objetivo de este trabajo de investigación
el estudio de la respuesta cortical, metabólica, de
fuerza muscular y la percepción subjetiva de esfuerzo en una
simulación de combate realizada en una pista de obstáculos de
entrenamiento militar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se analizaron 20 miembros de las Fuerzas Armadas y Fuerzas
y Cuerpos de Seguridad del Estado Español (34,5±4,2 años;
176,4±8,4 cm; 74,6±8,7 kg; 63,3±8,0 kg masa muscular; 7,6±3,2
kg masa grasa). Los sujetos pertenecían al Ejército de Tierra,
Ejército del Aire, Armada, Guardia Civil y Cuerpo Nacional de
Policía del Estado Español. Los participantes contaban con una
permanencia profesional en sus respectivas unidades de entre 7
y 18 años, la mayoría de ellos tenían experiencia en misiones internacionales
en los actuales conflictos de Líbano, Afganistán,
Bosnia, Kosovo e Irak.
Los sujetos iban equipados con uniforme y botas reglamentarias,
portaequipos de combate reglamentarios del Ejército de
Tierra, arma corta de fuego simulada, machete reglamentario
simulado, grilletes o bridas y una mochila de combate con 15 kg
de peso, para simular el peso equivalente del equipo operativo
para este tipo de actuaciones (antifragmentos o antibalas, casco,
cargadores municionados, transmisiones, raciones de emergencia
en su caso, paquete de cura individual, mapas y otros equipamientos
básicos del combatiente).
Simulación de combate
El objetivo de la prueba es evaluar a los sujetos en una simulación
de combate para valorar su respuesta ante una intervención
con distintas incidencias, aplicando un uso proporcionado
de la fuerza que puede oscilar entre el uso de la palabra, una
acción de fuego, procedimientos operativos de engrilletado y la
aplicación de técnicas de control, golpeo y derribo.
Los combatientes fueron divididos en 5 unidades de 4 combatientes
cada una. Estos debían recorrer una pista en la que
tenían que superar los siguientes obstáculos:
– Carrera de 100 m a ritmo aeróbico
– Obstáculo de triple barra en escalera (altura final 1,80 m)
– Paso de obstáculos sobre curso de agua (puente inclinado
roto con una luz de 1 m y barras de equilibrio de 4 m)
– Espaldera de 2,2 m
– Foso con descenso por rampa y subida escalando 4 m
– Paso de alambradas bajas 8 m.
Después de sobrepasar estos obstáculos tenían que limpiar
una trinchera en la que se encontraban con las siguientes incidencias:
– Sujeto que colabora con la unidad con un arma escondida
-– Sujeto armado con fusil que no entiende el idioma de la
fuerza.
– Sujeto con estrés de combate que se encuentra llorando y
tiene en sus inmediaciones un arma.
– Sujeto que intenta agredir con arma blanca a la fuerza a
una distancia de 5 m.
– Sujeto que dispara a la fuerza con arma corta de fogueo.
A continuación debían reducir a un centinela con arma blanca
simulada que se encontraba vigilando la fachada de un edificio.
Procedimiento
Se realizaron las siguientes evaluaciones antes e inmediatamente
después de la simulación de combate:
1. Percepción subjetiva de esfuerzo (RPE) con la escala 6 –
20 11 .
2. Fuerza isométrica de la zona lumbar y piernas con el dinamómetro
TKK. 5402. Takei Scientific Instruments CO
LTD, con el que realizaban 2 repeticiones de contracción
máxima, en la cual los sujetos debían realizar el movimiento
de levantamiento de la barra de la galga isométrica,
de ellas se utilizaba el máximo valor obtenido como
parámetro de estudio.
3. Fuerza explosiva de piernas mediante sistema de células
de infrarrojos Sistema Ergojump (Bosco System, Ergotest
Technology) consistente en la realización de una batería
de 6 saltos, 2 Squat Jump (SJ), 2 saltos con contramovimiento
(CMJ) y 2 saltos con contramovimiento y ayuda
de brazos (ABK). Se utilizó una adaptación del protocolo
de Clemente 12 .
4. Lactato sanguíneo tomando una muestra de 32 µl de sangre
capilar de un dedo de los sujetos y analizado posteriormente
con el sistema de lactato Dr. Lange. Miniphotometer
plus LP 20. v 1.4.
5. Activación cortical y fatiga del Sistema Nervios Central
(SNC) mediante el sistema Lafayette Instrument Flicker
Fusion Control Unit (Model 12021). Con este sistema se
98 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Respuesta orgánica en una simulación de combate
realizaron 2 test diferentes, uno ascendente y otro descendente.
En el primero, ascendente, el sujeto debía detectar
el cambio de una luz discontinua a una luz continua. En el
segundo test, descendente, el sujeto debía detectar el cambio
de una luz continua a una luz discontinua. Cuando se
detectaba el cambio en las luces el sujeto debía activar un
pulsador 13 . Los sujetos realizaban dos veces cada uno de
los test a las siguientes frecuencias:
– 1º Test. 0 a 100 Hz: ascendente.
– 2º Test. 100 a 0 Hz: descendente.
En cada uno de los test se cuantificó el tiempo que los sujetos
tardaban en detectar los cambios en las luces desde el comienzo
del test hasta el momento de activar el pulsador, para poder
determinar el Umbral de Frecuencia Crítica de Fusión (UFCF)
entendido éste como la media de los valores obtenidos en el test
ascendente y la media de los valores obtenidos en el test descendente.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa
estadístico SPSS 17.0. Primero se determino la normalidad
de la muestra con la prueba de Kolmogorov-Smirnof.
A continuación se realizó un análisis de la varianza
con un post hoc de Bonferroni. Para todas las comparaciones
se aceptó el índice de significación de p

V. J. Clemente Suárez y J. J. Robles Pérez
para al cuerpo para cualquier situación de peligro 19 . En el caso
de esta investigación, el organismo de los combatientes que participaron
en ella interpreta que la situación de combate es origen
de estímulos que pueden considerarse peligrosos o que pueden
poner en peligro la integridad física del organismo por lo tanto
se activa esta respuesta de lucha-huida en la cual el sistema simpático
produce una mayor activación muscular. Esta activación
muscular, a su vez produce un aumento de la fuerza muscular
de los sujetos, que se ha mostrado en el aumento de los valores
de fuerza isométrica. A pesar de ello, los resultados de fuerza
explosiva de piernas disminuyeron debido a que el paso de los
obstáculos suponía un trabajo principalmente de la musculatura
de los miembros inferiores, a lo que hay que sumar el peso del
equipo, por lo que este trabajo muscular total ha podido producir
fatiga muscular en los miembros inferiores, situación que ha
provocado esa disminución en los valores de fuerza explosiva de
piernas.
Aplicación práctica
Los resultados obtenidos han puesto de manifiesto la
respuesta del organismo de los combatientes en una situación
simulada de combate.
Con estos resultados se pueden llevar a cabo planes de entrenamientos
específicos aplicados a las intervenciones operativas
de carácter militar en situaciones de estrés. Debido a los altos
niveles de lactato sanguíneo mostrados en esta prueba, la realización
de trabajos de tolerancia láctica o de aclaración de lactato
mejoraría el rendimiento de los sujetos. Posibilitando una mejor
actuación en este tipo de situaciones especificas de combate.
Los datos de fatiga del sistema nervioso central obtenidos
ponen de manifiesto la necesidad de perfeccionar los sistemas de
entrenamiento de gestión del estrés, para permitir disminuir los
valores de fatiga del SNC, con entrenamientos específicos para
una mejor actuación en las actuales situaciones de combate.
Además, nos inducen a pensar en la importancia del entrenamiento
psicológico y la capacidad para poder gestionar el estrés,
abriéndose la posibilidad de cuantificar la carga de la fatiga del
sistema nervioso central y contrastarla con el rendimiento del
combatiente. Estos parámetros podrían estar relacionados con el
efecto túnel y el tiempo de decisión y reacción en una situación
de combate cuerpo a cuerpo, factores que serían interesantes de
analizar en futuras investigaciones.
CONCLUSIÓN
Después de analizar los datos se puede concluir que una simulación
de combate se realiza con una concentración de lactato
sanguíneo superior al umbral anaeróbico. Además, se pone de
manifiesto el alto grado de estrés de este tipo de combate, ya que
los sujetos acaban con síntomas de fatiga del SNC. Por último,
a pesar de los síntomas de fatiga del SNC los combatientes son
capaces de desarrollar valores de fuerza superiores a los mostrados
en condiciones basales en la musculatura que no han estado
implicados principalmente en el paso de obstáculos.
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100 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

COMUNICACIÓN BREVE
Simulación oftalmológica. A propósito de un caso
clínico-judicial
Carrillo Arroyo I. 1 , Carrillo Gijón S. 2
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 101-105; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Se realiza una breve síntesis del concepto simulación en Medicina, así como su presentación en la historia militar. Se describe el
diagnóstico de simulación de disminución de agudeza visual, con diferencia la simulación oftalmológica más frecuente, ilustrada en
el caso clínico, efectuándose su diagnóstico mediante pruebas de observación.
PALABRAS CLAVE: Simulación. Agudeza visual. Nistagmus optocinético. Potenciales visuales evocados .Lente intraocular.
Ophthalmological simulation. A clinical – judicial case
SUMMARY
The concept of simulation on clinical practice is briefly defined and some malingering cases in military-medicine history are reported.
Non organic visual loss diagnosis is described, so this is the most frequent type of malingering, a case of ocular malingering is
reported conducting its diagnosis by observational evidence.
KEY WORDS: Malingering. Visual acuity. Optokinetic nystagmus.. Visual evoked potentials. Intraocular lens.
INTRODUCCIÓN
La palabra simulación deriva del latín “simulatio” que significa
acción de imitar lo que no se es. La simulación de enfermedad
es definida por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA, 2000) 1 , como la producción intencionada de síntomas físicos
o psicológicos falsos o desproporcionados, motivados por
incentivos externos, como puede ser la obtención de una incapacidad
laboral, cobrar un seguro de gastos médicos, evitar acciones
legales en las que está involucrado, obtener drogas ilegales,
evitar el cumplimiento del Servicio Militar obligatorio o la participación
en acciones militares peligrosas, obtener compensaciones
económicas, una vivienda etc..
Dentro del concepto global de simulación es conveniente distinguir:
1. Simulación de enfermedad propiamente dicha (afirmar
que se tiene una enfermedad que no existe).
2. Sobresimulación (exagerar los síntomas y la discapacidad
que realmente padece).
3. Imputaciones falsas (atribuir falsamente el origen de una
enfermedad real a un acontecimiento determinado). En
este apartado podríamos incluir al autolesionismo (producción
voluntaria de daño corporal propio).
1
Médico Residente de Oftalmología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
2
Col. Médico (Excedencia Voluntaria).
Dirección para correspondencia: S. Carrillo Gijón. Delegación de Defensa en La Coruña.
C/ Santo Domingo 18. 15001 – La Coruña. scg_14352@hotmail.com
Recibido: 21 de marzo de 2011
Aceptado: 24 de enero de 2012
En términos generales también se habla de simulador puro,
cuando se pretende aparentar de manera clara y consciente un
padecimiento que no sufre en realidad y el simulador relativo
que exagera, complica o adorna un trastorno que en realidad
padece y que lo atribuye a una causa distinta de la real 2 .
Es preciso diferenciar la simulación de las entidades clínicas:
a) Trastornos de somatización.
b) Trastorno facticio.
Se considera que los trastornos de somatización (antigua histeria)
son la consecuencia de la puesta en marcha de mecanismos
subconscientes, sin que exista por ello voluntariedad, ni premeditación.
El cuadro suele ser desencadenado por un contratiempo
en la vida habitual y se va a presentar en sujetos con personalidad
infantil o inmadura. Coincide con la simulación en que su objetivo
es la obtención de un beneficio personal y su diagnóstico a diferencia
de la simulación suele ser fácil. (Tabla 1).
El trastorno facticio fue descrito en la década de 1970, en mujeres
solteras, de edad inferior a 40 años, con múltiples conflictos
interpersonales y que solían trabajar en instituciones sanitarias.
Posteriormente se comprobó que también se daba en hombres,
quienes elaboraban historias clínicas tan complejas, que incluso
eran sometidos a intervenciones quirúrgicas, denominándose
síndrome de Munchausen a las formas graves. A diferencia de
la simulación, su finalidad no es el beneficio personal sino que
se trata de una motivación psicológica, la necesidad de “ser un
enfermo” para recibir cuidados médicos. Se habla de la forma
clínica trastorno facticio por poderes (también llamado por delegación)
cuando los que sufren las consecuencias del proceso
patológico son niños, habitualmente menores de 5 años de edad,
que presentan numerosos ingresos en hospitales, y quien en realidad
padece la enfermedad son los padres, que no tienen cons-
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 101

I. Carrillo Arroyo y S. Carrillo Gijón
Tabla1. Características diferenciales de los tres procesos.
Voluntariedad
Motivación
Simulación Si Incentivo externo
Transtornos de somatización No (inconsciente) Beneficio personal
Transtorno facticio
SI
(escasa conciencia de su trastorno)
Psicológica
(necesidad de ser un enfermo)
ciencia de su trastorno. Algunos de los malos tratos inferidos a
menores se realizan por progenitores que padecen este trastorno.
Consideraciones histórico-militares de la simulación de
enfermedad
Se dice que la simulación aparece en la historia, en el momento
en que surge el primer servicio de armas. Es conocido el
hecho de que en el ejército de Esparta (siglo V a.C.), al soldado
simulador de enfermedad que era descubierto, se le condenaba a
la pena capital. Esteban de Antonio 3 hace un excelente recorrido
histórico de la simulación en el ámbito militar.
Hipócrates en el siglo III a.C. en su Tratado de los aires,
las aguas y los lugares escribe: Allí donde los hombres no son
dueños de su persona, no se preocupan de cómo han de ejercitarse
en el manejo de las armas, sino de cómo serán inútiles para
el Servicio Militar. Los emperadores romanos Julio César
(siglo I a.C.), Octavio Augusto (siglo I a.C.) y Constantino
(siglo III) impusieron fuertes penas a los soldados simuladores,
casi siempre ser quemados con un hierro candente, pero
también se conoce el dato del emperador Octavio Augusto que
ordenó vender como esclavo a un padre que había amputado
los dos pulgares de las manos de su hijo, para que no pudiera
servir en las legiones romanas.
En el siglo II Galeno en Roma, escribió el primer tratado sobre
enfermedades simuladas a partir de sus observaciones en los
esclavos de la época, donde era muy corriente su presentación.
En las cruzadas, los soldados simuladores eran condenados a
llevar en sus vestimentas una rueca y un huso, para vergüenza
pública, por ser utensilios propios de mujer.
Se sabe que en los condenados a galeras, se daba el autolesionismo
de manquedad, incapacitándose de ese modo para el
remo, con objeto de evitar el cumplimiento de su condena.
En 1572 Juan Fragoso El toledano (médico de Felipe II) al
final de su publicación Cirugía Universal, cuando se refiere a las
heridas que no curan o que se retrasa su cicatrización escribe:
Otras veces acontece que algún herido, o por hacer mal al que le
hirió, o por sacarle algún dinero pone demanda. Esto es lo que
sucede en el caso clínico que presentamos y que como hemos
podido comprobar, fue ya descrito hace 5 siglos.
También en el siglo XVI, Cristóbal Pérez de Herrera, tras 12
años de convivencia con galeotes como médico de galeras, describe
las mañas y fingimientos de enfermedad, de que se valían
muchos para pedir limosna, conmoviendo así a las gentes, en un
libro que titula Discursos sobre el amparo de los legítimos pobres
y reducción de los fingidos.
En el siglo XVIII el médico valenciano Capdevila trata el
tema de la simulación de enfermedad en su publicación Matemática
legal de dar a cada uno lo que es suyo y a fin de que no se
dejen engañar los prácticos.
En las campañas napoleónicas, se pone de manifiesto que la
simulación con su modalidad de autolesionismo, se constituye
en una epidemia en las fases de ejército perdedor, este fenómeno
se va a repetir posteriormente en todas las guerras, resultando
epidemias totalmente incontrolables.
A finales del siglo XIX y principios del XX, cuando la Medicina
Legal adquiere categoría propia, se comienza a describir
la metodología diagnóstica para descubrir la simulación y se rechaza
la tortura.
Durante la primera guerra mundial, apareció una epidemia
de ceguera nocturna en el ejército francés, lo que determinó la
aparición de numerosas publicaciones sobre la detección de la
posible simulación de dicha entidad.
Durante la guerra civil española se publican algunos tratados
sobre el tema 4 y se refieren algunos hechos anecdóticos como los
referidos por un teniente médico del ejército republicano, en el
Frente de Teruel, los soldados efectuaban el autolesionismo de
dispararse en el pie, apoyando la boca del fusil sobre un trozo de
pan, que situaban encima del pie. De ese modo el tatuaje de pólvora
de un disparo a quemarropa quedaba en el pan y la herida
de bala que se provocaban, era una herida limpia, simulando que
era secundaria a un disparo del enemigo.
Así mismo el citado teniente médico, refiere como tras el reparto
de coñac y tabaco a los soldados del ejército republicano
que iban a intervenir en una acción ofensiva inmediata, se producía
una epidemia de queratoconjuntivitis incapacitante, al introducirse
el tabaco picado en los fondos de saco conjuntivales.
Las compañías resultaban así diezmadas antes de intervenir en
combate.
Después de la segunda guerra mundial, el intento de eludir
el Servicio Militar obligatorio, originó el mayor número de publicaciones
referentes al diagnóstico de simulación en Medicina.
Pero es con la revolución industrial, al desarrollarse las medidas
de protección social, cuando la simulación pasa al ámbito civil y
se produce una verdadera eclosión de esta entidad, pretendiendo
siempre sacar el máximo provecho de cualquier accidente laboral,
surgiendo así un auténtico problema socio-económico, pues
según la ley mejora las indemnizaciones por accidente o enfermedad,
el efecto colateral es que el número de simuladores se
multiplica.
Simulación de disminución o pérdida de agudeza visual (AV)
La simulación en oftalmología se presenta con una incidencia
que oscila entre el 1% y el 5% del total de las consultas de
oftalmología en niños 5 , siendo la disminución de agudeza visual
102 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Simulación oftalmológica. A propósito de un caso clínico-judicial
la simulación de mayor frecuencia, ya que al ser la medición de
AV una exploración clínica subjetiva, les resulta muy fácil a los
simuladores realizar su fingimiento y muy difícil al oculista detectarlo
y, sobre todo, ponerlo en evidencia. Se puede simular
una perdida uní o bilateral con un amplio espectro clínico desde
pérdida leve hasta ceguera total.
La situación de ceguera es la más sencilla de diagnosticar,
ya que es complejo mantener la incapacidad durante un tiempo
prolongado, se ha descrito que la utilización de gafas de sol en
interiores y durante la exploración oftalmológica por parte del
sujeto explorado, tiene una especificidad del 99% para el diagnóstico
de simulación, siempre que no exista una causa orgánica
que lo justifique.
El diagnóstico de simulación de déficit de AV, implica demostrar
que el sujeto estudiado posee una AV claramente superior, a
la que ha respondido cuando se le ha situado frente a los test
para su medición. Alcanzar este diagnóstico habitualmente exige
mucho tiempo y no siempre se logra, para ello se efectúa una
anamnesis y exploración como a cualquier paciente, si aparece
una clara discrepancia entre la AV que dice poseer, respecto a los
hallazgos objetivos de la exploración y se trata de un sujeto con
motivos para simular (reclamación de indemnizaciones o eludir
obligaciones oficiales), se pasa a realizar una batería de pruebas
especificas de simulación, con una sistemática elaborada previamente,
que debe ser llevada a efecto de forma metódica y lenta,
son las pruebas de confusión ya sea variando distancias respecto
a los test y anotando resultados, o bien mediante cristales en
montura de prueba. Después se continúa la exploración, utilizando
diferentes modelos de diploscopios con filtros y pruebas
de estereopsis.
Los métodos objetivos de valoración de AV 6 como es la inducción
del nistagmus optocinético (NOC) por el tambor de Barany
(Figura1) y los potenciales visuales evocados (PVE) 7 en
damero, al obtener registros variando el tamaño de los cuadros
(Figura 2) y estableciendo así una correlación entre AV y la mínima
dimensión del cuadro que produce registro de actividad
cortical, no son útiles para el diagnóstico de simulación de déficit
de AV, pues la colaboración de fijación visual, que se precisa
para obtener resultados, es impensable que la podamos obtener
Figura. 1. Tambor de Barany
Figura 2. PVE en damero
de un simulador. Un PEV normal excluye patología de las vías
ópticas, pero una respuesta anómala no implica necesariamente
patología al ser una prueba muy fácil de falsear. Si pueden
contribuir a minar su moral y que puedan cometer un error al
repetirle las pruebas de confusión y diploscopios.
Por último, sí se puede efectuar el citado diagnóstico mediante
lo que se conoce como “Pruebas de observación”, se derivan
del hecho de que el simulador, efectúa su fingimiento cuando
se siente observado, o está ante el explorador, pero en su vida
habitual, va a realizar actividades que son incompatibles, con
el déficit funcional que ha asegurado padecer en su examen.
Así, por ejemplo, en la época del Servicio Militar obligatorio,
el “mozo” (joven llamado a filas) que en su exploración por la
mañana, había asegurado que con su ojo amblíope solo percibía
la luz, ningún bulto, ninguna imagen y en la batería de pruebas
de simulación no cometía ningún error, se le ingresaba en el Hospital
Militar y se efectuaba la oclusión de su ojo director. Por las
tardes al no sentirse observado, las enfermeras podían constatar
como realizaba sus actividades habituales (deambular, leer, ver
tv) sin ninguna dificultad con su ojo sano tapado. Por ello la
notoria incongruencia entre la perdida subjetiva que describen
y la conducta observable permite afirmar la realidad de la simulación.
CASO CLÍNICO-JUDICIAL
En la fecha 16/XII/1988, el joven P.P.G. de 20 años de edad
sufrió un blast ocular bilateral, por la explosión de un barreno,
al estar trabajando en una cantera, presentando una hemorragia
vítrea en su ojo derecho (OD) con desprendimiento de retina,
por lo que fue operado una semana más tarde mediante la técnica
de vitrectomía, realizándole al mismo tiempo una lensectomía
(extracción del cristalino). En su ojo izquierdo (OI) la afectación
corneal fue muy importante con gran repercusión en la función
visual.
En 1989, cuando las secuelas funcionales se consideraron estabilizadas
e irreversibles, la Seguridad Social le concedió una
incapacidad permanente en grado absoluto por poseer una agudeza
visual previa corrección de 0,01 en su OD y percepción de
movimientos de la mano a 0,5 m. en su OI.
En el año 1995 le implantaron una lente de cámara anterior
en su OD, para corregir su afaquia (ausencia de cristalino). En
su OI le realizaron sucesivas queratoplastias en 1989, 1998 y
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 103

I. Carrillo Arroyo y S. Carrillo Gijón
1999, esta última asociada a vitrectomía anterior y extracción
del cristalino, todas ellas con evolución desfavorable. Dos años
después en 2001 desarrolló una hipertensión ocular intratable en
dicho OI, que obligó a la implantación de una válvula de Ahmed.
A los 10 meses de esta última intervención quirúrgica, acudió
de urgencias al hospital presentando un estallido de globo
ocular izquierdo, realizándole una evisceración del mismo. El
origen del estallido de globo ocular referido, fue un traumatismo
con el palo de una escoba, con el que su ex-mujer se defendió,
cuando estaba siendo agredida por P.P.G., pues el protagonista
de esta complicada historia clínica padece además etilismo crónico
y se vuelve agresivo cuando bebe. Tres meses después de
esta última incidencia, el día 21/IV/2002 fue llevado de nuevo de
urgencias al hospital por presentar un hipema (hemorragia en
cámara anterior) en su único OD, permaneció ingresado 20 días
en los que se descartó la existencia de otro daño ocular asociado
y se reabsorbió la hemorragia en cámara anterior con tratamiento
médico sin ninguna complicación, siendo dado de alta en la
fecha 10/V/2002
El hipema de origen traumático de su OD, se había producido
en el cuartel de la Guardia Civil (G.C.) de su localidad de
residencia a donde había sido llevado en estado de embriaguez
porque quería presentar una denuncia contra su ex suegro.
En los informes solicitados por el Juzgado al hospital y al
médico forense se describe que como consecuencia del hipema se
había producido un deterioro en la capacidad visual de P.P.G. y
menoscabo de integridad corporal subsiguiente pues la AV del
OD en el año 2000 era de 0,2 y al ser dado de alta el día 10/V/2002
se había reducido a 0,04.
Basándose en estos dos informes, la abogada de P.P.G. planteó
juicio por Art. 780 de la Ley de enjuiciamiento criminal
contra un Sargento de la G.C. refiriendo que la contusión del
OD causante del hipema, se había producido por un culatazo de
pistola efectuado por el citado Sargento el día (21/IV/2002) en el
interior del cuartel de la G.C. y solicitó:
a) 20 años de prisión para el Sargento de la G.C. por delito
de lesiones (Art. 147 y 149) y torturas (Art. 174) del código
penal.
b) 321.000 Euros de indemnización.
La admisión a trámite de la solicitud de juicio planteada, implicó
de forma automática:
a) Presentación de un aval de 321.000 euros por parte de la
G.C. ante el Juzgado.
b) Suspensión de empleo para el Sargento.
Según la actual Ley de la G.C. si prosperase la acusación, el
Sargento de 57 años de edad, sería expulsado del Cuerpo, lo que
conlleva que no tendría derecho a pensión de jubilación. Ante la
situación de suspensión de empleo, las perspectivas de ingresar
en prisión, su posible expulsión de la G.C. y subsiguiente ausencia
de pensión de jubilación, hizo un cuadro depresivo, efectuando
un intento de autolisis, mediante ahorcamiento en un patio
del cuartel, que afortunadamente fue abortado por un compañero,
al descubrirlo fortuitamente en los últimos momentos.
Versiones de los hechos
Según P.P.G. en el cuartel de la G.C. el Sargento le había
amenazado con su pistola y le había golpeado con la culata en
el rostro derribándole al suelo y originándole la gran pérdida
visual. El Sargento sostenía que P.P.G. en estado de embriaguez,
se dirigió hacia él con actitud e intención de agredirle y para
defenderse le puso la mano izquierda en el rostro empujándole
hacia atrás, cayendo al suelo por su intoxicación etílica.
Indicadores de sospecha de imputación falsa en la causa del
hipema
Figuras 3 y 4. Herida y equimosis palpebrales
Cervantes escribió: Jamás la falsedad vino cubierta tanto con
la verdad, que no mostrase algún pequeño indicio, alguna puerta
por donde su maldad se atestiguase.
Como el tamaño de la culata de una pistola es mayor que el
reborde orbitario, si se golpea con ella en la cara de una persona
y con una violencia suficiente como para derribar a un adulto en
bipedestación, además de afectarse el globo ocular, como ocurrió
en este caso, tienen que producirse signos traumáticos a nivel palpebral,
ya sea una herida en párpado superior (secuela frecuente
por la contusión de un objeto romo sobre reborde orbitario
superior) o bien un edema o equimosis palpebral (Fig. 3 y 4).
En el procedimiento figuran tres informes médicos diferentes de
los exámenes efectuados a P.P.G. inmediatamente después de la
supuesta agresión:
104 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Simulación oftalmológica. A propósito de un caso clínico-judicial
1) Del Centro de Salud, al que llevaron inicialmente a P.P.G.
desde el cuartel.
2) Médico de urgencias, que le estudió al llegar al hospital.
3) Oftalmólogo del hospital, que realizó la valoración de urgencias.
En los tres informes se describe como única lesión la hemorragia
intraocular, sin hacer referencia alguna a signos traumáticos
a nivel palpebral.
Por el contrario, resulta evidente que el simple apoyo de un
dedo transpalpebral puede producir la deformación de globo
ocular suficiente para que una LIO de cámara anterior produzca
la rotura de uno de los vasos del círculo mayor del iris y provoque
el hipema de este caso como lesión única, sin ninguna huella
traumática superficial.
Pruebas específicas de observación que permiten afirmar que la
AV de 0,04 que refirió poseer el día del alta fue simulada para
obtener una importante compensación económica.
Partiendo del hecho de que no es posible conducir un vehículo
automóvil con una AV de 0,04 en ojo único, (la normativa
actual exige para la obtención y renovación del permiso de conducir
en casos de ojo único una AV de 0,8)
1) A los 15 días de ser dado de alta por su hipema, en la
fecha (05/06/2002) cuando tendría que estar adaptándose
para poder realizar las actividades básicas de su vida
diaria, por haber descendido la AV de su ojo único de 0,2
a 0,04, conduce su vehículo automóvil 4 Km. para ir a
casa de su ex–mujer, a la que agrede brutalmente, teniendo
que ser hospitalizada y apareciendo la fotografía del
rostro, con grandes hematomas, en los periódicos del día
siguiente de la ciudad, como un caso más de violencia
de género.
2) Al buscar en los archivos de la G.C. con los datos de
P.P.G., aparece que renovó su permiso de conducir en el
año 2005 y que en la fecha (09/04/2005) fue multado en
un control de alcoholemia en carretera, por conducir con
unos valores de alcohol en aire espirado, superiores a los
permitidos.
La sentencia fue de absolución para el Sargento de la G.C. y
se instruyeron diligencias contra P.P.G. por el posible delito de
acusación y delito falso. Trascurrido el plazo de tiempo reglamentario
no hubo presentación de recurso, por lo que la sentencia
fue firme.
CONSIDERACIONES
En muchas ocasiones las demandas contra el Estado, son
verdaderas estafas que intentan obtener grandes beneficios
económicos, originando graves consecuencias para miembros
de las Fuerzas Armadas. en nuestro caso, la versión de unos
hechos referidos por un alcohólico, que cuando sucedieron se
encontraba en estado de embriaguez, ha originado que un Sargento
de la G.C. permaneciera suspendido de empleo por un
tiempo superior a 2 años y realizara una tentativa de suicidio.
Afortunadamente la existencia de unas pruebas de observación,
permitieron el diagnóstico de sobresimulación de pérdida
de AV, que ya había efectuado con éxito en 1989, para obtener
su pensión de incapacidad permanente en grado absoluto de
modo fraudulento, pues se considera totalmente incompatible
dicho grado de incapacidad por pérdida de visión y conducir
asiduamente un vehiculo automóvil, como ha venido realizando
desde entonces.
CONCLUSIONES
1. Siempre pensar en simulación al realizar informes sobre
valoración de secuelas de accidentes o minusvalías por
enfermedad.
2. La AV obtenida tras la curación de un traumatismo ocular,
tiene escasa fiabilidad, si no se corresponde con los
hallazgos objetivos de la exploración.
3. Nunca transcribir valores de AV a documentos médicolegales
si no son datos claramente contrastados.
EPÍGRAFE FINAL
Tras la publicación de la Sentencia Judicial, a nuestro Sargento
se le propuso su pase a la situación de Reserva, pero el
pidió que se le restituyera en su antiguo empleo de Comandante
de Puesto del Cuartel de La Guardia Civil y es que en nuestra
sociedad, muy alejados del mundo mediático, existen numerosas
personas para las que mostrar su integridad profesional y seguir
siendo útiles a los demás, constituyen objetivos prioritarios en
sus vidas.
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Sanid. mil. 2012; 68 (2) 105

NOTA TÉCNICA
Evaluación positiva de medicamentos: 1 er trimestre 2012
González Alfonso M. 1 , Prats Oliván P. 2 , García Luque A. 3 , Puerro Vicente M. 4
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 106-108; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Se reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios hechos públicos en el
1er trimestre de 2012, y considerados de mayor interés para el profesional sanitario en el ámbito hospitalario. Se trata de opiniones
técnicas positivas que son previas a la autorización y puesta en el mercado del medicamento.
PALABRAS CLAVE: Granisetrón, Sancuso, Pasireotida, Signifor, Pironaridina Tetrafosfato/Artesunato, Pyramax, Pixantrona,
Pixuvri, Vacuna conjugada frente a meningococo grupos A, C, W135, e Y, Nimenrix.
Positive assessment of drugs: 1 st trimester 2012
SUMMARY
The drugs assessed by the Spanish Agency for Medicines and Health Products made public in the first trimester of 2012, and considered
of interest in hospital healthcare professional, are reviewed. These are positive technical reports prior to the authorization and
placing on the market of the product.
KEY WORDS: Granisetrón, Sancuso, Pasireotida, Signifor, Pironaridina Tetrafosfato/Artesunato, Pyramax, Pixantrona, Pixuvri,
Vacuna conjugada frente a meningococo grupos A, C, W135, e Y, Nimenrix.
1. GRANISETRÓN (Sancuso®) 1,2 , parche transdérmico
Este ya conocido principio activo, granisetrón, es un antagonista
de la serotonina ó 5-hidroxitriptamina. Su actividad antagonista
es altamente selectiva de los receptores de 5-hidroxitriptamina
tipo 3 (5 HT3) y no tiene casi afinidad por otros tipos de
receptores, incluyendo 5HT1, 5HT2, 5HT4, y sitios de unión de
dopamina D2. En ensayos clínicos se comparó el parche transdérmico
con la formulación oral de granisetrón y se obtuvieron
dosis efectivas de granisetrón con una única administración del
parche, evitando la necesidad de administrar dosis orales repetidas
a pacientes con dificultades para tragar.
La indicación aprobada es la prevención en pacientes adultos
de náuseas y vómitos asociados a quimioterapia moderada
o altamente emetógena, con una duración prevista de 3 a 5 días
consecutivos, cuando la administración de antieméticos orales
no sea posible debido a que los pacientes tienen dificultades para
tragar.
Son dos los ensayos que avalan esta aprobación 3,4 . El primero
fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, en fase II, que comparó
el parche con la presentación oral de 2 mg de granisetrón
1
Col. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Hospitalaria.
2
Cap. Farmacéutico. Servicio de Farmacia Hospitalaria.
3
Cte. Médico. Servicio de Farmacología Clínica.
4
Tcol. Médico. Servicio de Farmacología Clínica.
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Central de
la Defensa Gómez Ulla. 28047 Madrid. España. mgonalf@oc.mde.es
Recibido: 20 de abril de 2012
Aceptado: 8 de mayo de 2012
en un periodo comprendido entre 24 y 120 horas, tras una dosis
única de quimioterapia moderadamente emetógena, con la participación
de 210 pacientes procedentes de 21 centros en Alemania.
Los datos de eficacia respecto a la gravedad de las nauseas y
vómitos, el número de episodios eméticos, y el grado de satisfacción
de los pacientes, no mostraron diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos de tratamiento.
El segundo estudio, y el más importante, fue un ensayo randomizado,
controlado, fase III, doble ciego, doble enmascaramiento,
multicéntrico y multinacional, de no inferioridad, en
el que se comparaba el parche de 52 cm 2 (contiene 34,3 mg de
granisetron) con la forma oral de granisetron 2 mg/día, en pacientes
tratados durante varios días (3-5 días) con regímenes con
una quimioterapia moderada-altamente emetógena. La variable
principal del estudio fue la proporción de pacientes sin vómitos
(nada más que nauseas leves), y que no precisaran medicación
de rescate durante todo el tiempo que duró la administración del
régimen quimioterapico, y hasta 24 horas después de la administración
de la última dosis del ciclo. Participaron 641 pacientes
procedentes de 60 centros y 9 países. Se realizó un análisis estratificado
en razón del sexo, régimen de quimioterapia (con o sin
platino, con o sin corticoides), duración de la quimioterapia, y
si habían recibido o no quimioterapia previa. Los resultados no
mostraron diferencias significativas entre estos grupos estratificados
en la proporción de control completo de la emésis en el periodo
agudo. La utilización de medicación de rescate varió según
la duración de la quimioterapia. Cuando la quimioterapia fue
de 4-5 días, la utilización de medicación de rescate fue superior
en el grupo tratado con el parche de granisetron que en el grupo
tratado con granisetron por vía oral. Cuando el régimen de quimioterapia
fue de 3 días, no hubo diferencias en la utilización de
medicación de rescate. No hubo diferencias significativas en el
106 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Evaluación positiva de medicamentos: 1 er trimestre de 2012
grado total de satisfacción de los pacientes entre los 2 grupos de
tratamiento estudiados.
Las reacciones adversas observadas con más frecuencia durante
el desarrollo clínico fueron: estreñimiento, cefalea y náuseas.
Pueden ocurrir reacciones leves de irritación y reacciones
de hipersensibilidad en el lugar de aplicación.
2. PASIREOTIDA (Signifor®) 5,6
El principio activo pasireotida, es un análogo de la somatostatina
que ejerce su actividad farmacológica a través de su unión
a los receptores de somatostatina. Tiene un patrón de unión a
dichos receptores diferente al de los análogos actualmente disponibles,
habiendo demostrado en los ensayos clínicos que reduce
el cortisol libre urinario y que incluso lo normaliza, en una proporción
relevante en pacientes con esta enfermedad. También se
han observado efectos sobre otros parámetros biológicos, marcadores
de la enfermedad y de su evolución, y parece que mejora
los signos y síntomas y la calidad de vida en algunos pacientes.
La indicación aprobada es el tratamiento de pacientes adultos
con enfermedad de Cushing que no sean candidatos a cirugía,
o en los que ésta haya fallado.
En ese sentido se obtuvieron descensos significativos en las
cifras de cortisol en un ensayo 7 a doble ciego, aleatorizado, en
fase III, realizado sobre 162 adultos con enfermedad de Cushing
y con niveles de cortisol libre urinario de, al menos, 1,5 veces por
encima del límite del rango normal, cuyo objetivo primario era
evaluar la capacidad de reducir los niveles de cortisol libre urinario
por debajo del límite superior del rango normal a los 6 meses
sin ningún aumento de la dosis,
Igualmente en otro ensayo 8 en fase II, abierto, de un solo
brazo, multicéntrico, cuyo objetivo principal era evaluar la normalización
de las cifras de cortisol urinario al cabo de 15 días de
tratamiento, se obtuvo una reducción de las cifras de cortisol en
el 76% de los pacientes.
Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante
el desarrollo clínico fueron: hiperglucemia (incluyendo el desarrollo
de diabetes mellitus), diarrea, náuseas, dolor abdominal,
colelitiasis, reacciones en el sitio de inyección, fatiga, prolongación
del intervalo QT y alteraciones hepatobiliares.
3. PIRONARIDINA TETRAFOSFATO/ ARTESUNATO
(Pyramax®) 1,9
Los principios activos de este medicamento son pironaridina
tetrafosfato y artesunato, una combinación a dosis fijas de un esquizonticida
hemático (derivado de artemisina) y pironaridina.
Es uno de los más prometedores nuevos tratamientos combinados
con artemisinina para el tratamiento de la malaria.
En los ensayos clínicos ha mostrado ser activo frente a las
especies mayoritarias causantes de malaria, P. falciparum y P.
vivax. Los estudios pivotales demuestran que tiene eficacia comparable
a la de los medicamentos comparadores (cloroquina y
mefloquina), considerados estándar de tratamiento. El análisis
farmacocinético demostró linearidad de la dosis, reducida variación
interindividual, y ausencia de efecto clínicamente relevante
de la presencia de alimentos sobre la biodisponibilidad de esta
combinación de fármacos.
La indicación aprobada ha sido el tratamiento de la malaria
aguda no complicada, causada por Plasmodium falciparum
o Plasmodium vivax, en pacientes adultos y niños a partir de 20
kg, en áreas con baja transmisión y donde exista evidencia de
resistencia a artemisina.
En una revisión 10 realizada en el año 2011, sobre series de
ensayos clínicos en fase II y III, realizados en infección por Plasmodium
falciparum no complicada e infección por Plasmodium
vivax en África y Asia, concluyeron que la pyronaridina/artesunato
se podría convertir en el tratamiento de elección en primera
línea, en regiones endémicas de malaria, debido a su bajo coste,
sencillo régimen de dosificación y su eficacia probada frente a los
estándares de tratamiento hasta la fecha.
Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo
de fase III, abierto, multicéntrico, de no inferioridad de pyronaridina-artesunato
respecto a mefloquina más artesunato, que
incluyó a 1.271 pacientes entre 3 y 60 años de edad, procedentes
de Asia (81’3%) y África (18’7%), con malaria por P. falciparum
no complicada confirmada microscópicamente 11 . Sus resultados
han demostrado la no inferioridad del régimen de pyronaridinaartesunato
respecto a la respuesta clínica y parasicológica en loa
análisis efectuados en los días 28 y 42 desde el inicio del tratamiento
en la población incluída por protocolo con intención
de tratar. En el día 42 los resultados con pyronidina-artesunato
mostraron una eficacia del 83’1% (705 de 848 pacientes; CI 95%:
80’4 – 85’6) mientras que en el grupo de mefloquina más artesunato
fue de 83’9% (355 de 423 pacientes; CI 95%: 80’1 – 87’3).
Cabe destacar en este estudio, que en los pacientes reclutados en
Camboya (211 pacientes), el tiempo medio de aclaramiento de
parásitos fue más prolongado para ambos tratamientos, con respecto
al tiempo observados en los pacientes reclutados en otros
países.
Las reacciones adversas observadas con más frecuencia durante
el desarrollo clínico fueron: dolor de cabeza, vómitos, eosinofilia
e incremento de transaminasas hepáticas.
4. PIXANTRONA (Pixuvri®) 1,12
El principio activo pixantrona, pertenece al grupo de las antraciclinas
y sustancias relacionadas, cuya actividad antineoplásica
está ligada a la inhibición de la topoisomerasa II y la intercalación
en el ADN.
En los ensayos clínicos se ha observado que mejora la tasa
de respuestas completas y respuestas completas no confirmadas
(RC/RCnc) en relación al comparador, en pacientes adultos con
linfoma no-Hodgkin de células B agresivo refractario o con recaídas
múltiples.
En un ensayo 13 en fase I/II, no comparativo, realizado sobre
35 (fase I) y 30 pacientes (fase II), se evaluó la pixantrona en
vez de la doxorubicina, en el régimen de quimioterapia estándar
CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona),
en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo y refractario,
que habían recibido previamente CHOP con o sin rituximab.
La tasa de respuesta objetiva fue de un 73%, y la mediana de
supervivencia global de 17’9 meses. Todos los pacientes presen-
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 107

M. González Alfonso, et al.
taron mielosupresión, un 20% desarrolló neutropenia febril, 14
pacientes presentaron reducciones iguales o superiores al 10%
en la fracción de eyección ventricular, que fueron aparentemente
transitorias y no relacionadas con la dosis. En cuatro pacientes
se produjo fallo cardíaco sintomático, aunque diversos factores
de confusión dificultan su evaluación, y solo en 2 de ellos el fallo
cardiaco ha sido atribuido al tratamiento. Debe considerarse que
este ensayo clínico se completó antes de la utilización de rituximab
como primera línea de tratamiento en esta patología.
Debería prescribirse por médicos con experiencia en el uso
de antineoplásicos y con instalaciones que permitan la monitorización
de parámetros clínicos, hematológicos y bioquímicos
durante y después del tratamiento.
La indicación aprobada es el tratamiento en monoterapia en
adultos con linfoma no-Hodgkin de células B agresivo en recaída
múltiple o refractario. El beneficio de pixantrona no se ha
establecido cuando se ha utilizado en quinta línea o líneas posteriores
en pacientes que son refractarios al último tratamiento.
Las reacciones adversas observadas con más frecuencia,
durante el desarrollo clínico, fueron: neutropenia, leucopenia,
anemia, trombocitopenia, astenia, pirexia, tos, disminución de
la fracción de eyección y náuseas. Las reacciones hematológicas
son, también, las que se asocian con toxicidad de grado 3 o 4 con
más frecuencia.
5. VACUNA CONJUGADA FRENTE A MENINGOCOCO
GRUPOS A, C, W135, E Y (Nimenrix®) 1,14
El principio activo es la vacuna meningocócica de los grupos
A, C, W135, e Y conjugada. Es la primera vacuna cuadrivalente
conjugada. Las vacunas meningocócicas (J07AH08) protegen
contra las enfermedades meningocócicas a través de la actividad
bactericida mediada por complemento.
La indicación aprobada es la inmunización activa de individuos
a partir de los 12 meses de edad contra enfermedades meningocócicas
invasivas causadas por Neisseria meningitidis de los
grupos A, C, W-135 e Y. El uso de esta vacuna debe realizarse de
acuerdo con las recomendaciones oficiales. Debería ser prescrita
por médicos con experiencia en el tratamiento de enfermedades
invasivas causadas por Neisseria meningitidis de los grupos A,
C, W-135 e Y.
Las reacciones adversas observadas con más frecuencia, durante
el desarrollo clínico, fueron enrojecimiento, dolor e hinchazón.
Como antecedente cabe destacar que en febrero de 2010,
la FDA aprobó una vacuna cuadrivalente conjugada con estos
mismos serogrupos para prevenir la enfermedad invasiva meningocócica
causada por Neisseria meningitidis de estos grupos,
pero autorizándola para adolescentes de 11 o más años y adultos
hasta los 55 años de edad, y que esto mismo fue aprobado por la
Agencia europea (EMA) en mayo de 2010.
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www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002226/WC500122859.pdf.
108 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

INFORMES
Un momento de reflexión acerca de las vacunas
Cáceres Bermejo GG. 1
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 109-114; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Durante muchos siglos, los primeros atisbos de vacunación estuvieron ligados a la práctica de la variolización. En 1796 Edward
Jenner desarrolló la primera vacuna contra la viruela: gracias a la vacunación se ha conseguido la erradicación de esta mortal enfermedad
sobre el planeta. En otras enfermedades como el tétanos neonatal, la poliomielitis o el sarampión las campañas de vacunación
han conseguido una drástica disminución de la morbi-mortalidad. Actualmente, estos logros conseguidos por las vacunas han producido
una falsa percepción de ausencia de riesgo, en algunos casos han descendido las coberturas de vacunación, y se ha producido
un aumento del número de casos y brotes de algunas enfermedades como el sarampión. A esta situación han contribuido los mensajes
de algunos grupos contrarios a la vacunación que han atribuido a las vacunas una serie de efectos adversos que en ningún caso
han sido probados por la comunidad científica.
PALABRAS CLAVE: Vacuna, efectividad, movimientos antivacunas
Just a moment for thinking about vaccines
SUMMARY
Throughout the last centuries, the first signs of vaccination were linked to variolation procedures. In 1796, Edward Jenner developed
the first vaccine for smallpox: the world eradication of this mortal disease was achieved due to the vaccination. In other diseases, such
as neonatal tetanus, poliomyelitis or measles, immunization programmes have drastically decreased morbidity and mortality. Nowadays,
these achievements of vaccination have caused a false perception of lack of risk, causing a decrease in immunization coverage in
some cases. There has been a considerable increase on reported cases and outbreaks of some diseases such as measles. The messages
of anti-vaccination movements have contributed to generate this situation by associating some adverse effects with vaccines, but there
is no scientific evidence to support it.
KEY WORDS: vaccine, effectiveness, anti-vaccination movements
BREVE HISTORIA DE LA VACUNOLOGÍA
La historia de la vacunación, como intento de proteger a
los seres humanos frente a la enfermedad, es larga; en el siglo
VII, algunos budistas de la India bebieron veneno de serpiente
buscando adquirir inmunidad frente a sus efectos. Los primeros
escritos relacionados con la vacunación datan del siglo XI
y corresponden a textos de la literatura china: “El tratamiento
correcto de la viruela” es atribuido a una monja budista que ejerció
el arte de la inoculación antivariólica a partir de enfermos
que padecían la viruela. Otro texto médico chino “El espejo de
oro de la medicina” mencionaba cuatro formas de inoculación
contra la viruela practicadas en China por lo menos desde 1695.
Así, durante muchos siglos, los primeros atisbos de vacunación
estuvieron ligados a la práctica de la variolización (introducción
de pus seco de pústulas de viruela en la piel de los
pacientes), en un intento desesperado de evitar esta mortal enfermedad.
1
Cte. Médico.
Centro de Vacunación Internacional del Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa.
Glorieta del Ejército s/n. Madrid 28047. Teléfono: 91-4222173. E-mail: gcacber@oc.mde.es
Recibido: 2 de abril de 2012
Aceptado: 19 de abril de 2012
En Inglaterra, la variolización fue introducida por Lay Mary
Wortley Montagu, en 1721, a su regreso de Constantinopla,
donde había observado el uso de esta técnica por parte de los
musulmanes. A pesar de que era una medida bastante efectiva,
no estaba exenta de riesgos, ya que un 2-3% de las personas tratadas
morían de viruela contraída por la propia variolización.
Años más tarde, en 1796, el médico británico Edward Jenner
inventó la primera vacuna contra la viruela; llevó a cabo su famoso
experimento de inmunización con linfa de viruela vacuna,
comenzando así la era de la vacunación.
Los trabajos de Jenner fueron muy bien acogidos en todo el
mundo, en España su introducción corrió a cargo de Francesc
Pigillem, quien a finales del siglo XVIII vacunó a cinco niños en
Puigcerdá. También Salvá y Campillo destacaron en el campo de
la vacunación antivariólica en España: en 1801 se habían vacunado
3.000 personas de viruela en nuestro país. Por aquel entonces
reinaba en España Carlos IV, que preocupado por la amenaza
de la viruela en el continente americano, decidió extender la
vacunación antivariólica por este continente. Organizó la “Real
Expedición Marítima de la Vacuna”, dirigida por Francisco Xavier
Balmis y José Salvany, ilustre médico militar, que se inició
el 30 de noviembre de 1803 y llevó la vacuna a otros territorios.
Después de Jenner, el siguiente eslabón en la historia de la vacunología
es Louis Pasteur (1822-1895), impulsor del desarrollo
de la Bacteriología. Pasteur avanzó sobre los conceptos de ate-
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 109

G. G. Cáceres Bermejo
nuación, modificación a través de los pases, virulencia renovada
y la necesidad de reemplazar la vacunación persona-persona (o
de animal a animal) por otros métodos, más seguros, más estables
y con menor probabilidad de transmitir otras enfermedades.
Pasteur desarrolló la vacuna contra el cólera de las aves y contra
el carbunco, vacunas que se podían cultivar a voluntad con métodos
que era posible generalizar. En 1885 Louis Pasteur administró
la vacuna antirrábica, atenuada por métodos químicos, a
Josep Meister, un niño de 9 años de edad. La idea de introducir
un agente mortal a un ser humano fue recibida con horror, algunos
seguidores de Pasteur incluso abandonaron su laboratorio
como protesta.
El siguiente paso importante en el desarrollo de las vacunas
se produjo a finales del siglo XIX, apareciendo el concepto de
vacunas de microorganismos muertos; se desarrollan vacunas
frente al tifus, el cólera y la peste. De forma paralela al desarrollo
de las vacunas, van apareciendo también los detractores
de la vacunación, un ejemplo de ello es la oposición a la vacunación
frente al tifus entre los componentes de la Armada
Británica, lo que supuso la aparición de más de 58.000 casos
de tifus y 9.000 muertes entre sus componentes, en la guerra
contra los Bóer, en 1899.
A principios del siglo XX, la inactivación química de la toxina
de la difteria y de otras toxinas bacterianas condujo al desarrollo
de los primeros toxoides: difteria y tétanos. Pero realmente
la edad de oro de la vacunación comenzó en 1949 con
el desarrollo del cultivo celular. Hugh y Maitland desarrollaron
vacunas en cultivos estériles de riñón de pollo. Posteriormente,
otros investigadores decidieron intentar cultivar virus en células
humanas utilizando fibroblastos cultivados de la piel y el tejido
muscular de lactantes que habían muerto poco después de nacer.
Por este método se consiguió cultivar el poliovirus tipo II en un
cultivo de células humanas.
Durante las décadas de 1970 y 1980 se introdujeron las vacunas
formuladas con proteínas purificadas o polisacáridos capsulares
y posteriormente aparecieron las vacunas conjugadas,
cuando se vio que la inmunogenicidad del polisacárido podría
aumentarse con la unión de una proteína transportadora. También
durante este periodo se impulsó el uso de la ingeniería genética
para desarrollar la primera vacuna DNA recombinante
frente a la hepatitis B, autorizada en 1986.
Durante el siglo XX, a parte de la proliferación de una gran
cantidad de vacunas, uno de los avances más importantes ha
sido el desarrollo de vacunas asociadas y el inicio de vacunaciones
sistemáticas en la infancia 1,2 .
El siglo XXI será muy importante para el desarrollo de numerosas
líneas de investigación que ya se han puesto en marcha. La
malaria, la tuberculosis y el VIH son blancos fundamentales en el
desarrollo de vacunas. Se desarrollará el concepto de vacunología
reversa; es el ordenador quien diseña todas las posibilidades de
vacunas, tras el estudio del genoma, que posteriormente se trasladaran
a modelos animales y finalmente al desarrollo de vacunas
para uso humano. La nueva vacuna de meningitis B, actualmente
en proceso de evaluación en la Agencia Europea de Medicamentos,
se ha desarrollado siguiendo esta nueva estrategia.
También se están investigando nuevas vías en la administración
de vacunas: vía intradérmica, nasal, vacunas comestibles,
transcutánea (en forma de parches).
Otra línea de futuro es el desarrollo de vacunas terapéuticas,
que van a representar el nexo de unión entre las vacunas preventivas
y los tratamientos farmacológicos frente a las enfermedades
crónicas. Uno de los grandes retos es desarrollar una vacuna
eficaz frente al SIDA, la peor epidemia a la que nos enfrentamos
en los últimos treinta años.
HITOS IMPORTANTES CONSEGUIDOS CON LA
VACUNACIÓN
Hoy en día podemos afirmar, sin ningún género de dudas,
que la vacunación, junto con la potabilización de las aguas, es la
medida preventiva más eficaz para disminuir la morbi-mortalidad
de un gran número de enfermedades.
Un hito importantísimo en la historia de la humanidad conseguido
gracias a la vacunación, ha sido la erradicación de una
enfermedad en nuestro planeta, concretamente la viruela. La
viruela, antes de la vacunación, era una enfermedad grave que
afectaba tanto a adultos como a niños y que producía importantes
epidemias a nivel mundial, con una mortalidad cercana al
30%. Los esfuerzos por controlar esta enfermedad comenzaron
en 1948, y en 1967 la OMS lanzó una campaña de vacunación
a nivel mundial, que llevó a la aparición de los últimos casos de
viruela en el mundo en 1977. En diciembre de 1979 se certificó la
erradicación global de esta enfermedad que fue refrendada por
la 33ª Asamblea Mundial de la Salud en 1980 3,4 .
No podemos exponer en este artículo todas las enfermedades
en las que la vacunación ha sido determinante para disminuir su
incidencia a nivel mundial, no tendríamos espacio en este trabajo.
Como ejemplos hablaremos del tétanos y concretamente del
tétanos neonatal, de la poliomielitis y del sarampión.
En 1988 la OMS estimó que 787.000 recién nacidos en todo
el mundo morían por tétanos neonatal, a finales de los años 80
la tasa estimada de mortalidad global era de 6,7 muertos por
1000 nacidos vivos, constituyendo un importante problema de
salud pública. En 1991 la 44ª Asamblea Mundial de Salud refrendó
una estrategia para la eliminación del tétanos neonatal y
maternal, que incluía entre otras actividades, potenciar la inmunización
de rutina en mujeres embarazadas con la vacuna antitetánica
y actividades de inmunización suplementarias en áreas de
alto riesgo dirigida a mujeres en edad fértil con 3 dosis de vacuna
antitetánica espaciadas de forma adecuada. El resultado de esta
estrategia ha sido la reducción del 92%, según tasas estimadas
de la OMS, en el número de recién nacidos muertos debido a
tétanos neonatal (59.000 en 2008). Así, el número de países que
no han alcanzado la eliminación del tétanos neonatal y maternal
ha descendido, de 57 países en 1999 a 34 países en la actualidad
(febrero de 2012) 5,6 . En la figura 1 se puede observar como han
ido disminuyendo los casos de tétanos neonatal a medida que
han ido aumentando las coberturas vacunales.
Los progresos conseguidos en la disminución de casos de
poliomielitis a nivel mundial, debido a la consecución de elevadas
coberturas de vacunación y a la vigilancia de los casos de
parálisis flácida aguda, han sido espectaculares. En 1988 se
creó la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis,
encabezada por la OMS, la Asociación Rotaria Internacional,
los CDC y la UNICEF. Desde el lanzamiento de esta iniciativa
110 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Un momento de reflexión acerca de las vacunas
Figura 1. Casos de tétanos neonatal y coberturas de vacunación,
1980-2010.
el número de casos de poliomielitis ha disminuido en más de un
99%; de los 350.000 casos estimados en 1988 a los 1352 notificados
en 2010. Se ha evitado la parálisis de más de 8 millones
de personas, gracias a que han sido inmunizadas contra esta
enfermedad. En 2012, la polio sigue siendo endémica solo en
tres países (Afganistán, Nigeria y Pakistán), en comparación
con los 125 países endémicos en 1988 7 . Posiblemente la poliomielitis
sea la siguiente enfermedad que se logre erradicar en el
planeta. En la figura 2 se observa la disminución de casos de
poliomielitis de forma paralela al aumento de las coberturas
vacunales.
Otra de las enfermedades en las que se ha reducido notablemente
la morbi-mortalidad a nivel mundial gracias a las campañas
de vacunación ha sido el sarampión. En el año 2001 la
OMS y la UNICEF lanzaron conjuntamente un “Plan Estratégico
para Reducir la Mortalidad por Sarampión, 2001-2005”
en el que establecieron 45 países prioritarios para implementar
Figura 2. Casos de poliomielitis y coberturas de vacunación,
1980-2010.
una estrategia de reducción de la mortalidad por sarampión. En
esta estrategia se incluía alcanzar una cobertura vacunal ≥90% y
que todos los niños tuvieran una segunda oportunidad de vacunación.
El resultado ha sido, aparte de aumentar las coberturas
vacunales y el porcentaje de niños a los que se ofrecía una segunda
oportunidad de vacunación, la disminución de la mortalidad
por sarampión en un 39% de forma global (de 873.000 muertes
en 1999 a 530.000 en 2003). La reducción más significativa tuvo
lugar en África, con una disminución de la mortalidad del 46%
en el mismo período 8,9 .
Otra parte de la estrategia fue lanzada por la OMS/UNICEF
con el fin de disminuir la mortalidad global por sarampión en
un 90% para 2010 10 tomando como referencia las cifras del año
2000. Gracias a las actividades realizadas, se ha registrado una
espectacular disminución del sarampión en zonas con altas tasas
de mortalidad por esta causa. En África las muertes por
sarampión disminuyeron un 91% entre 2000 y 2006, de unas
396.000 muertes a 36.000. Los importantes avances logrados
en África contribuyeron a conseguir una pronunciada disminución
de la mortalidad mundial por sarampión, que descendió
un 68% (de 757.000 defunciones a 242.000) en el mismo período
11 . Entre 2000 y 2007 el número mundial de muertes por sarampión
descendió un 74% (de 750.000 a 197.000). Además en
la Región del Mediterráneo Oriental, a la que pertenecen países
como Afganistán, Pakistán, Somalia o Sudán, las muertes por
sarampión han descendido un 90% (de 96.000 a 10.000) en el
mismo período 12 .
¿QUÉ PASARÍA SI SE SUSPENDIERAN LAS CAMPAÑAS
DE VACUNACIÓN?
Como hemos visto, gracias a los programas de inmunización
ha disminuido de forma importante la incidencia de las enfermedades
prevenibles mediante vacunación, así como sus complicaciones,
incluso se ha conseguido la erradicación de enfermedades
como la viruela.
Si se abandonaran las campañas de vacunación volvería a
aumentar la incidencia de enfermedades como el sarampión, las
paperas, la rubeola, el tétanos, la hepatitis B o la polio. Un ejemplo
claro es el aumento de los casos de sarampión que se ha producido
recientemente de forma paralela a un ligero descenso de
las coberturas de vacunación. Veamos qué ha sucedido en nuestro
medio. En España la vacunación triple vírica (frente a sarampión,
rubeola y parotiditis) se introdujo en el Calendario de Vacunaciones
en el año 1981 a los 15 meses de edad (aunque
previamente se utilizaba la vacuna frente al sarampión, introducida
en el calendario de vacunaciones en 1978 en niños de 9 meses,
y la vacuna frente a la rubeola en niñas de 11 años). El calendario
de vacunaciones en vigor recomienda administrar dos
dosis de vacuna triple vírica, la primera entre los 12 y 15 meses
de edad (actualmente se recomienda adelantarla a los 12 meses)
y la segunda entre los 3 y 6 años. Para conseguir la eliminación
del sarampión es necesario conseguir coberturas de vacunación
superiores al 95% con dos dosis de vacuna en cada cohorte de
nacimiento. En 2010 la cobertura a nivel nacional con la primera
dosis fue del 95,5%, sin embargo la cobertura para la segunda
dosis ha disminuido: en el período 2004-2008 superó el 95% y en
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 111

G. G. Cáceres Bermejo
2010 fue del 92,3%. En los últimos años se ha observado un aumento
de los casos de sarampión en cohortes de edad que tenían
que estar vacunados: en 2007 el 6% de los casos de sarampión
aparecieron entre los 5 y 19 años y en 2010 ese porcentaje ha
aumentado al 31%. El resultado de este descenso en la vacunación
ha sido el aumento de casos (tasa de incidencia de 0,66 casos
por 100.000 en 2010 con 302 casos confirmados, y 1547 casos
en 2011) y la aparición de varios brotes en distintas comunidades
autónomas. En 2010 se produjeron 23 brotes de sarampión, uno
de los de mayor entidad apareció en Granada, y el caso índice
fue una adolescente no vacunada que se contagió de un caso de
Mallorca. El brote afectó inicialmente a un colegio donde asistían
niños de familias contrarias a la vacunación, y de allí se extendió
a la comunidad con agrupaciones de casos en hospitales,
guarderías, escuelas y centros de trabajo. Este brote ha producido
más de 200 casos confirmados de sarampión en la ciudad de
Granada y en municipios vecinos 13,14 . En la figura 3 se observa la
incidencia del sarampión y las coberturas de vacunación en España.
De forma similar, en la Región Europea de la OMS se produjeron
30.639 casos de sarampión en 2010, el número más alto
desde 2006. Hasta el 26 de octubre de 2011, 26.074 casos, el 45%
de ellos han aparecido en personas no vacunadas, y 9 de los casos
han fallecido, 4 de ellos no estaban vacunados. La causa fundamental
es una cobertura de vacunación para la primera dosis
de triple vírica menor del 95%, sobre todo en Europa occidental,
produciéndose bolsas de susceptibles, que cuando se concentran
en la misma zona geográfica aparecen brotes con facilidad, como
el ocurrido en Francia, que en 2011 ha producido más de 14.000
casos, con 6 fallecidos 15 . En la figura 4 se observan las coberturas
vacunales con dos dosis de vacuna en 2010 y los casos de sarampión
en Europa.
Figura 3. Incidencia de casos de sarampión y rubeola y coberturas
de vacunación con triple vírica. España 1982-2010.
Figura 4. Sarampión: Número de casos y cobertura de vacunación, Europa 2010. Fuente: European Centre for Disease Prevention and
Control.
112 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

Un momento de reflexión acerca de las vacunas
DESCONFIANZA HACIA LAS VACUNAS:
MOVIMIENTOS ANTIVACUNAS
En la actualidad y debido al desarrollo de la ciencia, contamos
cada vez con más y mejores vacunas, con profesionales
expertos en este campo y con sistemas que garantizan la máxima
seguridad de las vacunas, y que van desde las primeras fases de
la investigación pasando por los procesos de regulación y autorización,
hasta la vigilancia e investigación posterior a la comercialización.
Resulta paradójico que actualmente se cuestione esta medida
de salud pública, cuya efectividad ha quedado probada a lo
largo de muchos años de historia y de consecución de logros tan
importantes como la erradicación de una enfermedad sobre el
planeta. Como hemos visto en la historia de la vacunología, la
existencia de grupos antivacunas no es nuevo, sin embargo, hoy
en día, debido al desarrollo de las tecnologías de la información
y la comunicación los mensajes de estos grupos tienen una mayor
difusión.
Posiblemente en los países desarrollados, debido a la importante
disminución de la incidencia de las enfermedades prevenibles
mediante vacunación gracias al éxito de los programas de
inmunización, existe una falsa percepción de ausencia de riesgo
y ahora la preocupación del individuo sano se centra en los efectos
adversos de las vacunas y se cuestiona la necesidad de seguir
vacunando. Ya hemos visto, con datos, que el descenso de las coberturas
de vacunación ha contribuido al resurgimiento de una
enfermedad como el sarampión, y lo mismo podría ocurrir con
otras enfermedades infecciosas.
Generalmente los movimientos antivacunas, por diversos
motivos religiosos, filosóficos o políticos atribuyen a las vacunas
una serie de efectos que en ningún caso han sido probados por
la comunidad científica. Veamos, a modo de ejemplo, los efectos
que ciertos grupos atribuyeron (y todavía atribuyen) a la vacuna
triple vírica. La existencia de una posible relación entre la vacunación
con triple vírica y el autismo se planteó a finales de los
años 90, tras la publicación de ciertos estudios que asociaban las
cepas naturales y vacunales del sarampión y las enteropatías inflamatorias,
y la vacuna triple vírica, la enteropatía y el autismo.
Wakefield y colaboradores publicaron en una prestigiosa revista
médica en el año 98 un estudio que avalaba dicha asociación.
La OMS, por recomendación del GACVS 1 (Comité Consultivo
Mundial sobre Seguridad de las Vacunas, grupo asesor de expertos
independiente) encargó una revisión bibliográfica sobre
el riesgo de autismo asociado a la vacuna triple vírica, basándose
en la amplia revisión presentada, el Comité concluyó que
no existen pruebas de una asociación causal entre la vacuna triple
vírica y el autismo o los trastornos autísticos 16 . En cuanto a
los estudios de Wakefield, basados solo en los casos de 12 niños
autistas, su validez ha sido descartada por numerosos trabajos
posteriores, y su principal autor fue inhabilitado para el ejercicio
de la medicina. La revista Lancet, donde se publicaron los resultados
del estudio, afirmó en 2004 que nunca debió publicarlo y
posteriormente lo retiró de su archivo por considerar sus conclusiones
infundadas 17 .
Asimismo se ha asociado la vacuna triple vírica con un raro
trastorno neurológico: la panencefalitis esclerosante subaguda
(PES), ya que si existe una asociación entre esta enfermedad
y el virus salvaje del sarampión. Estudios rigurosos llevados a
cabo por el GACVS, demostraron que los programas eficaces de
inmunización frente al sarampión protegían directa e indirectamente
de la PES y que el virus vacunal del sarampión no producía
esta enfermedad. Además, si gracias a los programas de
vacunación, se logra erradicar el sarampión, se logrará también
la eliminación de la PES 18 .
También se ha alertado sobre el riesgo del uso de tiomersal,
como conservante de algunas vacunas; la OMS, y en particular
su GACVS (1) , han examinado detenidamente durante más de 10
años los datos científicos acerca del uso del tiomersal en las vacunas
como conservante e inactivador. El GACVS ha llegado
repetidamente a la misma conclusión; no hay pruebas de que la
cantidad de tiomersal utilizada en las vacunas suponga un riesgo
para la salud. Otros grupos de expertos (el Instituto de Medicina
y la Academia de Pediatría de los EE.UU, el Comité de Seguridad
de los Medicamentos del Reino Unido y la Agencia Europea
de Medicamentos) han llegado a las mismas conclusiones 19 .
Muy recientemente, en nuestro país, la Audiencia Nacional
ha desestimado las demandas de 34 familias que culpaban del
autismo que padecían sus hijos a las vacunas que se les administraron
en la infancia. El fallo se fundamenta en que no se
ha probado, ni siquiera “indiciariamente” que el conservante
empleado en estos fármacos (tiomersal) fuera el causante de la
enfermedad 20 .
Otro de los efectos que se ha atribuido a las vacunas ha
sido su relación con enfermedades autoinmunes y neurológicas.
Concretamente se ha asociado la vacuna de la hepatitis B con
la aparición de esclerosis múltiple, es lo que algunos grupos antivacunas
han llamado “el escándalo de la vacuna de la hepatitis
B”, con una polémica que se inició en Francia. Cuando apareció
la polémica se habían vacunado en Francia más de 20 millones
de personas con esta vacuna, varios estudios relacionaron la
vacuna de la hepatitis B con la aparición de nuevos casos o de
recaídas de esclerosis múltiple. En respuesta a la preocupación
pública y profesional, el Ministerio de Sanidad francés suspendió
temporalmente, en octubre de 1998, el programa escolar de
vacunación de adolescentes contra la hepatitis B, aunque continuó
recomendando la vacunación universal de lactantes y la
administración de vacunas a adultos especialmente vulnerables
y reiteró su respaldo a la vacunación de adolescentes. Esta decisión
se interpretó equivocadamente como una prohibición de
la vacunación contra la hepatitis B, generando una preocupación
generalizada en otros países. Se han realizado numerosos
estudios epidemiológicos y ninguno demuestra un aumento del
riesgo estadísticamente significativo. Informes del Institute of
Medicine de los Estados Unidos tampoco ha respaldado una relación
causal entre la administración de la vacuna de la hepatitis
B a adultos y la aparición o recaídas de esclerosis múltiple. El
GACVS ha concluido que no existe razón para sugerir una mo-
(1)
El GACVS es un órgano consultivo para asuntos científicos creado por la
OMS para evaluar de forma confiable e independiente los problemas de seguridad
de las vacunas, con objeto de responder a estas cuestiones de forma
inmediata y eficiente y con rigor científico. Está integrado por expertos
de todo el mundo en epidemiología, estadística, pediatría, medicina interna,
farmacología y toxicología, enfermedades contagiosas, salud pública,
inmunología y autoinmunidad, reglamentación farmacéutica y seguridad.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 113

G. G. Cáceres Bermejo
dificación de las recomendaciones de cobertura universal de las
vacunaciones de lactantes y adolescentes contra la hepatitis B 21 .
El acceso a una información fiable, exacta y objetiva acerca de
las vacunas, tanto de los particulares como de los profesionales
de la salud, es fundamental. Con el propósito de que la información
fiable en Internet fuese mayor, la OMS en 2003, puso en
marcha un servicio de “Red de Seguridad Vacunal”, que enumera
los sitios web que contienen información sobre inocuidad de
las vacunas que ha sido considerada sólida por un equipo de la
OMS. En enero de 2011 la red estaba formada por 34 sitios 22 .
REFLEXIÓN FINAL
Por tanto, los argumentos que esgrimen los grupos contrarios
a la vacunación han sido respondidos por expertos desde el
rigor científico. No se debe volver a estos temas como si fueran
elementos sin resolver, no se debe cuestionar el valor de la vacunación
por creencias infundadas, porque esto produce un daño
en la sociedad, a veces difícil de recuperar.
La decisión de no vacunar, no solo comporta riesgos a nivel
individual sino también a nivel colectivo, y esto se ha visto recientemente
con el descenso de las coberturas de triple vírica y la
aparición de casos y brotes de sarampión, que incluso ha llegado
a producir muertes por complicaciones de esta enfermedad.
La eficacia y seguridad de las vacunas es incuestionable, todos
los años la inmunización evita una cifra estimada de 2,5 millones
de muertes entre niños menores de cinco años 23 ; sigamos
utilizando las vacunas desde el rigor y el conocimiento científico,
para conseguir el bienestar de la población y la prevención de
enfermedades inmunoprevenibles.
BIBLIOGRAFÍA
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2. Escudé M, Calbet J.M. José Salvany LLeopart (1774-1810) y la Real Expedición
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who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr62/es/index.html
12. OMS. El número mundial de muertes por sarampión ha disminuido en un
74%. Comunicado de prensa conjunto OMS/UNICEF/Cruz Roja Americana/CDC/Fundación
de las Naciones Unidas. 4 de diciembre de de 2008.
Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr47/es/
index.html
13. Informe anual del Plan de Eliminación del Sarampión, Rubéola y Síndrome
de Rubéola Congénita en España, año 2010. Red Nacional de Vigilancia
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de Salud Carlos III. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/
fd-enfermedades-prevenibles-vacunacion/Informe-Anual-Plan-Eliminacion-del-Sarampion-Rubeola-y-Sindrome-de-Rubeola-Congenita-Espana-2010.pdf
14. Boletín Epidemiológico Semanal. Estado de las enfermedades de declaración
obligatoria en la semana que terminó el 31 de diciembre de 2011. Centro Nacional
de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Disponible en: http://
revistas.isciii.es/bes/index.php/bes/article/view/465/490
15. OMS. Weekly epidemiological record 2011; 49: 557-564. Disponible en:
http://www.who.int.wer
16. OMS. Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas. SRP Y
AUTISMO.24 de enero de 2003. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/topics/mmr/mmr_autism/es/index.html
17. Asociación española de Vacunología. El doctor Wakefield, que vinculó vacunas
y autismo, no podrá ejercer en Gran Bretaña. 18 de mayo de 2010.
Disponible en: http://www.vacunas.org/es/info-profesionales/noticias/114363
18. OMS. Vacunas contra el sarampión y riesgo de panencefalitis esclerosante
subaguda. 19 de enero de 2007. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_
safety/topics/measles_sspe/es/
19. OMS. Tiomersal. Nota informativa. Octubre de 2011. Disponible en: http://
www.who.int/immunization/newsroom/thiomersal_information_sheet/es/index.html
20. Seguridad vacunal. Vacunas y autismo. Asociación española de Vacunología.
Disponible en: http://www.vacunas.org/es/info_publico/seguridadvacunal
21. OMS. La vacuna contra la hepatitis B y la esclerosis múltiple. Noviembre
de 2002. Disponible en: http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/
multiple_sclerosis/Jun_2002/es/index.html
22. OMS.Vaccine safety web sites meeting credibility and content good information
practices criteria. 6 de enero de 2011. Disponible en: http://www.who.
int/immunization_safety/safety_quality/approved_vaccine_safety_websites/
en/index.html
23. Vacunas e inmunización: situación mundial. 2010. OMS, UNICEF, Banco
Mundial. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789243563862_spa.pdf
114 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

IMAGEN PROBLEMA
Dolor torácico y disnea progresiva en varón joven
Borrego Jiménez P. 1 , Bartolomé Cela E. 2 , Molina López-Nava P. 3 , Carretero Quevedo A. 4
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 115-116; ISSN: 1887-8571
Varón de 45 años, con antecedente reciente de trombosis venosa
profunda en miembros inferiores y consumo de suplementos
dietéticos (alguno en límite de esteroides por vía oral y en
cuya composición figuran sustancias consideradas pro-hormonas),
y que acude a Urgencias por dolor torácico opresivo generalizado
asociado a disnea progresiva. Refiere dolor costal izquierdo
desde hace 7 días.
En la exploración física resalta la disminución del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares y de predominio en bases,
así como la presencia de taquicardia (FC: 115 lpm).
Se realiza Eco-cardiograma mostrando dilatación de ventrículo
derecho con disfunción moderada y compresión del tabique
IV con IT leve. PSAP calculada de 70 mmHg.
Se realiza Angio-TAC de arterias pulmonares (Fig. 1 y 2).
Figura 1.
Figura 2.
1
Cap. Médico. Servicio de Medicina Intensiva.
2
Tcol. Médico. Servicio de Medicina Intensiva.
3
Tcol. Médico. Servicio de Radiodiagnóstico.
4
Col. Médico. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Pilar Borrego Jiménez. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército s/n. 28047. Madrid.
España. pborjim@et.mde.es
Recibido: 13 de diciembre de 2011
Aceptado: 12 de marzo de 2012
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 115

IMAGEN PROBLEMA
Diagnóstico: Tromboembolismo pulmonar extenso,
bilateral
En el Angio-TAC de arterias pulmonares se observa: signos de
tromboembolismo pulmonar extenso, bilateral, identificando múltiples
imágenes de defecto de repleción en relación con material trombótico,
en la bifurcación del tronco de la arteria pulmonar, en arterias
lobares para ambos lóbulos superiores y sus ramas segmentarias,
en arteria para la língula y para el LM, y en ambas arterias lobares
inferiores, ramas segmentarias apicales y de la pirámide basal. Signos
de hipertensión pulmonar con aumento del calibre del tronco de
la arteria de pulmonar y de sus ramas derecha e izquierda, y dilatación
del VD. En el segmento ápico-posterior de LSI se identifica
área de aumento de densidad en vidrio deslustrado de morfología
triangular subpleural en probable relación con infarto pulmonar. Se
identifica otra área de aumento de densidad en vidrio deslustrado,
mal definida, adyacente a cisura mayor derecha en el LSD en relación
con infiltrado pulmonar. Cambios pleuroparenquimatosos en
ambos vértices pulmonares de probable origen crónico. Ingresa en
UCI para control y tratamiento, realizándose fibrinolisis con rtPA
(Actilyse ® ).
Figura 3. Figura 4.
DISCUSIÓN
La sospecha de un TEP está apoyada en la clínica, cuyos síntomas
más característicos son la disnea, el dolor torácico o el síncope. En su
estudio se incluye la realización de Eco-cardiograma, angio-TAC 1 , y determinación
de marcadores de daño miocárdico (Pro-BNP y troponina).
La gravedad del TEP se basa en la estimación del riesgo de muerte precoz
(en los 30 días siguientes) según la presencia de marcadores de riesgo,
incluidos en 3 grupos: clínicos (hipotensión y shock), marcadores de disfunción
VD (valorado por Eco-cardiograma) y niveles de troponina.
En el caso de sospecha de TEP sin repercusión hemodinámica, en
función de si la clínica del paciente es moderadamente compatible con
el cuadro, se debe determinar D-dímero, y si éste es positivo, se recurrirá
al TAC para confirmarlo. Si es negativo, o el TAC no muestra hallazgos
compatibles, se descarta tratamiento. Si la clínica presenta alta compatibilidad,
se debe realizar directamente un TAC, instaurando el tratamiento
oportuno si las imágenes nos reafirman la sospecha diagnóstica.
Para el algoritmo diagnóstico de sospecha de TEP de alto riesgo
deberá realizarse, en primer lugar, un TAC torácico, si la situación hemodinámica
del paciente así lo permite. Si los hallazgos del TAC son
compatibles con el diagnóstico de TEP, nos plantearemos el tratamiento
más oportuno; si no es posible realizarlo, se deberá recurrir al Eco-
CG, que si muestra una dilatación de VD también nos conducirá al
diagnóstico de confirmación, considerando de nuevo el tratamiento.
El TEP masivo se correlaciona con el de alto riesgo, con los 3 grupos
de marcadores de riesgo positivos 2 . El tratamiento del TEP masivo
con hipotensión, disfunción del VD y/o shock cardiogénico, incluye
la utilización de fármacos fibrinolíticos (estreptoquinasa, urokinasa o
rtPA), siempre que no existan contraindicaciones para su utilización
(p.e.: hemorragia activa, antecedentes isquémicos recientes), asociados
al empleo de anticoagulantes, con el riesgo que dichos fármacos conllevan,
reseñando como complicación más frecuente la hemorragia intracraneal
3 . Otras técnicas a considerar son: la embolectomía quirúrgica
directa o la cateterización intervencionista, sobre todo en aquellos pacientes
que presenten contraindicaciones a la fibrinólisis o cuando no se
hayan conseguido resultados satisfactorios tras el empleo de la misma.
En el TEP submasivo (normotenso y sin evidencia de disfunción
VD) debe realizarse una valoración riesgo-beneficio para el uso de fármacos
fibrinolíticos, ya que su empleo no ha demostrado un aumento
en la supervivencia 4 .
BIBLIOGRAFÍA
1. Perrier A, Howarth N, Didier D, et al. Performance of helical computed tomography
in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern
Med. 2001; 135: 88-97.
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3. Piazza G, Goldhaber SZ. Fibrinolysis for acute pulmonary embolism. Vasc Med
2010; 15 (5): 419-428.
4. Marshalls et al. Diagnosis and management of life-threatening pulmonary embolism.
J. Intensive Care Med 2011.; 26 (5): 275-294.
116 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

IMAGEN PROBLEMA
Inflamación de la región metacarpiana distal de un caballo
Arias Sanz P. 1 , Chamorro Sancho MJ. 2 , De Vega Terán P. 2 , Sánchez Alonso C. 3
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 117-118; ISSN: 1887-8571
Caballo entero de Pura Raza Española, de doce años de
edad, que desde hace cuatro semanas presenta inflamación
del aspecto palmar del tercio distal de la
región metacarpiana y metacarpo falangiana derechas
(Fig.1), con manifestación subaguda de claudicación de
la extremidad correspondiente, de intensidad severa a
moderada. Existe distensión de la vaina digital (DS),
con constricción a la altura de la articulación metacarpo-falangiana,
y dolor a la palpación. La flexión pasiva
de dicha articulación provoca también dolor y acentúa
la claudicación.
La analgesia intrasinovial de la DS mejora la funcionalidad
de la extremidad, quedando aliviada la claudicación
con el bloqueo analgésico de los nervios palmares
y palmares metacarpianos (bloqueo de cuatro
puntos bajos). Sin embargo, el bloqueo sesamoideo abaxial
de los nervios palmares no es eficaz.
Se realiza exploración ecográfica de la zona afectada
(Figs. 2-4, DS: vaina digital, FDS: flexor digital superficial,
FDP: flexor digital profundo, SL: ligamento suspensor
del menudillo, LA: ligamento anular palmar).
Figura 2.
Figura 1.
1
Cte. Veterinario.
2
Cap. Veterinario.
3
Tte. Veterinario.
Centro Militar de Veterinaria. Madrid. España.
Dirección para correspondencia: parisan@oc.mde.es
Recibido: 29 de noviembre de 2011
Aceptado: 17 de abril de 2012
Figura 3. Figura 4.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 117

IMAGEN PROBLEMA
Diagnóstico: Tendinitis del flexor digital profundo,
asociada a síndrome del ligamento anular palmar
La exploración ecográfica de la región metacarpiana palmar
y metacarpo falangiana derechas, demostró un aumento de tamaño
de la sección sagital (Fig.4) y transversa del tendón del
flexor digital profundo (FDP), que se muestra más redondeada,
perdiendo su forma elíptica (Figs. 2 y 3). Presenta lesión focal
hipoecóica, que se extiende en zonas 3A y 3B, con disrupción del
patrón normal de fibras (Figs. 2, 3 y 4). No se aprecian mineralizaciones,
desgarros o adherencias. Pero sí existe un exceso de
líquido en el espacio comprendido por la DS, como muestra la
imagen anecóica alrededor de los tendones flexores (Fig.3). Además
se aprecia engrosamiento (>2mm) y aspecto hiperecóico del
ligamento anular palmar (LA) (Fig.3).
Estas lesiones evidenciadas ecográficamente, junto a la clínica
y el resultado de la analgesia de conducción, permitieron
establecer un diagnóstico de tendinitis del flexor digital profundo
en el interior de la DS, asociado a síndrome del ligamento anular
palmar (LA).
TRATAMIENTO
Dada la existencia de anormalidad clínica y ecográfica del
LA, se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico, para aliviar la
presión sobre los tendones flexores a su paso por el canal metacarpiano,
mediante la desmotomía del LA, con técnica mínimamente
invasiva, guiada por tenoscopia.
Tras la cicatrización de las heridas, se estableció un programa
de reposo y ejercicio controlado, de intensidad creciente, acompañado
de la terapia farmacológica oportuna, que incluyó la
administración sistémica de fenilbutazona (2.2 mg/kg/24 h) y la
administración intrasinovial de ácido hialurónico (20 mg). La
administración intratecal de corticoides no se consideró apropiada
dada la existencia de lesión tendinosa. La recuperación completa,
y su vuelta al entrenamiento deportivo se retrasó hasta los
6 meses, aunque conviene aclarar que la duración de este periodo
depende de la evolución clínica de la lesión y del resultado de las
reevaluaciones ecográficas.
PRONÓSTICO
Las lesiones en el FDP son visibles ecográficamente durante
más de dos años desde la lesión inicial, por lo que el pronóstico
para recuperar el mismo nivel deportivo es reservado, aunque se
han conseguido resultados favorables cuando se trata de pequeñas
lesiones focales. Ni la medicación intrasinovial, ni la desmotomía
del LA, mejoran el pronóstico cuando la lesión tendinosa
es más severa. En el caso contrario, el pronóstico para las sinovitis
aséptica y el síndrome del LA, incluyendo la desmotomía, es
bueno, con recuperación del trabajo aproximadamente a los tres
meses tras la cirugía.
DISCUSIÓN
La mayoría de las lesiones del FDP tienen origen traumático,
o son el resultado del compromiso fisiológico que supone la
constricción crónica del ligamento anular proximal y la sinovitis
de la vaina digital (DS). La aparición de claudicación, junto con
la distensión de la vaina digital, puede estar originada exclusivamente
por estas dos patologías, pero la tendinitis del FDP debería
ser siempre considerada, realizando el oportuno diagnóstico
diferencial, dado el peor pronóstico que esta conlleva. Aunque la
evaluación ecográfica del ligamento anular palmar y la vaina digital,
aporta una información clínica importante, la definición de
su asociación con la lesión de los tendones flexores, proporciona
la clave para el pronóstico de esta patología.
BIBLIOGRAFÍA
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St. Louis (Missouri): Saunders; 2003. pp. 644 – 649.
2. Robinson NE. Current Therapy in Equine Medicine 4. Philadelphia (Pennsylvania):
Saunders; 1997. p. 31-33 y 43-44.
3. Dyson SJ. Aseptic tenosynovitis of the digital flexor tendon sheat, fetlock and
pastern annular ligament constriction. Vet Clin North Am Equine Pract 1995
August 11(2): 151-162.
4. Owen KR, Dyson SJ, Parkin TDH, Singer ER, Kristoffersen, Mair TS, et al.
Retrospective study of palmar/plantar annular ligament injury in 71 horses:
2001–2006. Equine Vet. J 2008 Jun; 40(3):237-244.
5. Smith MRW, Wright IM. Noninfected tenosynovitis of the digital flexor tendon
sheath: a retrospective analysis of 76 cases. Equine Vet. J 2006 March;
38(2):134-141.
118 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

HISTORIA Y HUMANIDADES
La última baja de la División Azul
(de la metralla al hepatocarcinoma)
Lisbona Gil A. 1
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 119-122; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Presentamos aquí el caso clínico y evolución de un cabo de la División Azul, que habiendo sido herido en el frente ruso, sector de
Nitlikino, por metralla, el 5 de diciembre de 1941, falleció cincuenta y un años más tarde como consecuencia probablemente de dicha
herida.
The last casualty of 250 Wehrmacht Division (Blue Division) (from shrapnel to liver carcinoma)
SUMMARY
We present the case of a corporal belonging to 250 Wehrmacht Division (Blau Division), that after he was hurt by shrapnel in the
Russia front during the II World War, fifth of December 1941, he died fifty one years later, owing probably to that wound.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El Subsector de Nitlikino, situado en el flanco izquierdo del
avance iniciado por la División en dirección Sur, y por el margen
Este del río Wolchow, era −dadas las condiciones del terreno
y despliegue de las tropas− el punto elegido por el enemigo en
sus continuos ataques, que se veían favorecidos por la ventaja
de la sorpresa en un terreno de bosque que rodeaba el pueblo
y permitía el fácil y posible envolvimiento de la posición. Mandaba
este Subsector el comandante Suárez Roselló (III Batallón,
Regimiento 263).
El 2 de noviembre de 1941 el Ejército Ruso ataca Nitlikino
continuando los ataques hasta el día 14 del mismo mes,
quedando tan quebrantado que cesa en su empeño durante
quince días, sin dejar por ello de hostigar constantemente la
posición con armas pesadas. Del 1 al 3 de diciembre el enemigo
reanuda los ataques, ejecutando golpes de mano que
son rechazados. El día 3 de diciembre la Artillería, morteros
pesados, antitanques y armas automáticas, efectúan intenso
fuego de hostigamiento sobre Nitlikino, seguido de un asalto
que es rechazado.
El día 5 de diciembre las 13 horas sale el enemigo de sus posiciones
y es detenido a los 400 metros; a las 17 es detenido a los
300 metros y es pegado al terreno; a las 18,15 avanza nuevamente
y se les detiene a los 200 metros; a las 23,30, después de otro intenso
fuego de Artillería, morteros pesados y antitanques, logra
apoderarse de una avanzadilla al Sureste del pueblo tras haber
sido muertos o heridos todos sus defensores. Con las escasas
reservas de que aún se disponía −dos pelotones al mando de un
oficial− se reconquista la posición perdida.
Reitera sus ataques el enemigo el día 6, haciéndole fracasar
en su intento el fuego de nuestras posiciones. El 8 de diciembre
−en cumplimiento de órdenes superiores −se efectúa el repliegue
del Subsector de Nitlikino. Los combates se desarrollaron con
temperaturas de 30 y 35º bajo cero y una capa de nieve de 70
centímetros. Se produjeron 109 muertos, 258 heridos y 103 congelados,
es decir 470 bajas que representan más del 50 % de los
efectivos del Batallón. Se le hicieron al enemigo más de 1000
muertos y 300 prisioneros, capturándole abundante material de
guerra y armamento de toda clase 1 .
EVOLUCIÓN DEL HERIDO
Fue evacuado el 6-12-41 al Puesto de Socorro de la División
de Grigorowo (Rusia); el 11-12-41 al Hospital de Sorchi (Rusia);
el 19-12-41 al Hospital (español) de Porchow (Rusia) y 1-1-42
al Hospital de Bromberg (Polonia) donde permaneció hasta el
9-4-42 en que es evacuado al Hospital de Friedrichshagen (Alemania).
El 18-4-42 ingresa en el Hospital de Hof (Alemania), el
23-4-42 en el Hospital del Generalísimo (San Sebastián) y el 25-
4-42 en el Hospital Militar Vista Alegre (Madrid), siendo dado
de alta el 25-12-1942.
Por su interés, se transcribe a continuación la Hoja Clínica
(literal con los errores) durante su estancia en el Hospital de
Bromberg (Polonia)
1
Tcol. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Endocrinología
y Nutrición. Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Dr. Lisbona Gil. Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército 1. 28047 Madrid.
España. Email: alisgi@oc.mde.es
Recibido: 7 de diciembre de 2011
Aceptado: 23 de marzo de 2012
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 119

A.Lisbona Gil
Hospital de Reserva (Reserve-Lazarett) BROMBERG.
(Departamento de los Heridos)
16. Ejercito Sala 4º - 320 - 15997 - E
Hoja del Enfermeda (Español)
Herida: 1.) Herida casco de granada - en asentaderas.
2.) Casco de granada - izquierda - vajo torax.
Numero del enfermedad: 31 b
Nombre: Germán
salido el 14.12.41 de Tschudowo.
Apellido: Sacristán Vesperinas el 18.12.41 con tren ambulancia Hospital de
Empleo: Cabo
Reserva Bromberg.
Unidad: 263 - 3º - 12
al 8.1.42 ingreso Departamento de los enfermos
Nacido: 19.1.1918 No. II b.
Nombre de población: Aguilera al 9.4.42 por causa de convalecencia Berlin -
Provincia: Soria
Friedrichshagen.
Entrada en servicio: 2.7.41 dado de alta: 17.4.42. Inútil para el servicio.
Religion: Católica
a donde: de Berlin a España.
Familiar: Padre, Mateo Sacristán
Domicilio: Aguilera - Soria
HOJA CLÍNICA
A. Al dia 6.12.1941 a consecuencia de herida por casco de granado
al lado izquierdo de pecho y al lado izquierdo del Glutäal.
De resulta de herida tiene vómitos de sangre.
B. Al lado izquierdo del pecho casi a cuatro cmtr. del teta el
orificio del casco es en forma de céntimo.
La respiracion es debil y poco pulso.
1. En el lado izqu. del Glutäal una herida de un tamaño un poco
mas grande que el anterior. Los alrededores ilesos.
2. Radiografia según anexo.
16.12.41. La temperatura sube hasta 38.4º. Infeccion gripal.
El estado es bueno. Hay posibilidad de una infeccion tuberculosa.
Traslado a otro hospital por faltar los medios para curarle.
El jefe medico del departamento de heridos.
19.12.41. Ingresa en la Clinica cirurgia de esta 2ª Estacion.
Pasa a la 1ª de Cirurgia en el dia de la fecha.
El jefe de la Clinica
19.12.41I. Ingresa en esta Clinica de cirurgia procedente de la
2ª Estacion. Presenta N.m. en cadera izquierda con metralla incluida.
Tiene neuralgias mediadas de Plexo sacro. Tiene metralla
incluida en pulmon izquierdo.
1.1.42. Ingreso del tren Ambulancia en el Departamento de
los Enfermos Nº II del Hospital de Reserva, Bromberg.
Al lado del pecho izq. aprox. a la altura de la 5ª costilla en la
parte anterior presenta una herida superficial del tamaño aprox.
de una moneda de 10 Pfennig. Las partes cercanas a la herida
son dolorosas a la presión. Presenta una herida superficial del tamaño
aprox. de una moneda de dos marcos en la parte superior
y externa del cuadrante del trasero izqu.
En el 4 y 5 dedo del pie izquierdo en su parte bajo zonas
heridas con pequeña tendencia a curación. Vendas das todas las
heridas que fueron tratadas con pomada de aceite de higado de
bacalao.
Al toser se queja de dolores en la parte del pecho. No se observa
ningún síntoma de enfermedad en el pulmón.
5.1.42. Las heridas secrejan aun mucho. El estado general es
malo. T. estado subferil. El enfermo se queja de tos y esputos.
Se administran cataplasmas de pecho y Jodo-Kali. Los esputos
fueron hasta ahora negativos a tuberculosis.
8.1.42. S. ha sido hoy trasladado a la IIb sección.
Bromberg, el 8 de enero de 1942.
El Jefe supremo de la sección IId
Dr. Wittchen. Teniente medico
Hospital de Reserva. BROMBERG. Departamento de los
heridos IIb
8.1.42. S. ha tenido hoy entrada en éste departamento. La
temperatura es aun subferil. Las heridas de la parte izqu. del
pecho y de la nalga izqu. continuan segregando mucho. El entumecimiento
de los dedos del pie izqu. son tratados con baños de
pies y con pomada aceize de higado de bacalao. Los irritaciones
han ido disminuyendo. El estado general malo.
12.1.42. La radiografia presenta irregularmente dentado en
el parte bajo un casco de granada en forma de hueso de cueza.
19.1.42. La temperatura hacia 37º. Estado general malo.
B.S.G. 30/50. Sputu por Tbc. negativo. Análisis de la sangre mira
la curva. H.B. 84 %. El mutilado lamenta de fuertes dolores en el
pecho izqu. El toser desde principio muy fuerte se ha suavizado.
El apetito es bueno. Pulmon: regular. La respiración es absolutamente
limpia y vesicular. El lado izqu. del pecho se queda atrás
durante la respiración.
23.1.42. B.S.G. 14 / 26. Continua a lamentarse de dolores en
el pecho izqu. Diagnostico de los pulmones normal. El estado
general no esta mejor. Los heridos a lado izqu. del pecho en buena
disposición.
5.2.42. La herida al lado izqu. del trasero ha continuado de
empequeñaserse. Los dolores en el pecho se han aflojado.
17.2.42. La herida al lado izqu. del Glutaäus esta abierto todavia,
solamente como un guisante y esta propria y no discanda.
El paciente siga bien.
27.2.42. Radiografia del pulmon igual del 12.1.42
2.3.42. La herida al trasero se ha cerrado. Abajo como el ancho
de una mano se ha indicado en la misma anchura dolores
de presion. Lamenta de dolores en el pecho y falta de apetito. El
descenso del útero sa ha acelerado de modo que una radiografia
se ha causada. Pero no resulta nada de especial. Paciente recibe
Insulin para mejorar su estado general.
14.3.42. El apetito se ha mejorado apenas. Paciente se levanto.
Hoy la temperatura va subiendo de nuevo hasta 38,4º.
Lamenta de dolores al lado izqu. del pecho. Por lo demás se ha
indicado dolores ligeras debajo de la costilla, nauseas ligeras y
gusto amargo. Sensibilidad de presión cerca de la bilis se ha indicada.
Diagnostico de la orina normal.
20.3.42. Hace pocos dias que la temperatura se ha ido subiendo
hasta 38º, falta de apetito, eructa amargo y sensibilidad
120 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

La última baja de la División Azul (de la metralla al hepatocarcinoma)
de presión cerca de la bilis. Recibe compresas encima del vientre,
sal de Karlsbad y comida vegetariana. Despues los dolores van
extinguiendose. En la orina ningun color de la bilis y analisis de
la sangre 17 / 34.
27.3.42. Solamente muy pocos dolores, ninguna temperatura.
Desayuno de prueba no da resulta ningun indicio para un
trastorno del estómago.
4.4.42. Ningunos trastornos. Apetito y estado general son
bien.
7.4.42. S. lamenta durante de la respiración profunda de dolores
ligeras en el lado izqu. del pecho. Corazon y pulmon: sin
diagnostico. En V dentro las costillas 2 cm medial de la linea
axilar anterior una cicatriz, grande como el punto del meñique,
aburrido. removiendo firme. Ancho de una mano debajo del intestinal
al lado izqu. una herida grande como un guisante en una
cavidad aproximadamente como un dedo de grueso con poca
secreción.
Diagnostico definitivo: Herida casco de granada - izqu.-bajo
Torax - izqu. Glutäal
Resumen
S. fué herido el 6.12.41 por casco de granada al Glutäal izqu.
y al lado izqu. delantero del pecho. El 1.1.42 fue trasladado del
tren ambulancia al Hospital de Reservas de Bromberg. Las heridas
han curado sin complicaciones pero el estado general fué
malo mientras varias semanas. Primeramente hacia sospecho
que fué tuberculosis pulmonar pero no se ha confirmado. Durante
algun tiempo se ha entregado Insulin contra la falta de
apetito y el peso insuficiente. El estado general fué satisfactorio
durante las ultimas semanas.
S. ha salido del casa de convalecencia de la Division Azul,
Berlin - Friedrichshagen, Mueggelseedamm 92 el dia 9 de avril
1942 ha duracion de la estancia en la casa de convalecencia y la
utilidad ulterior tiene que decidir el medico directivo.
Bromberg, el 8 de avril de 1.942 Bromberg, el 8 de avril de 1.942
El jefe medico
El jefe supremo de la sección II B
Dr. Rehmers
Dr. Wittchen
Comandante medico
Teniente medico
Comentarios
Durante su estancia en el Hospital de Bromberg cabe destacar
por un lado, la sospecha de la existencia de una tuberculosis
pulmonar que no llegó a ser demostrada y por otro lado la administración
de insulina como hormona anabólica para mejorar
el apetito y el estado general del herido.
Es evacuado a España, ingresando en el Hospital Militar de
Vista Alegre el 25-4-42 y dado de alta el 25-12-42. Durante este
tiempo fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar y tratado
con neumotórax terapéutico. En 1951 presentó un rebrote de la
tuberculosis practicándosele en 1953 una lobectomía superior
izquierda y un año más tarde, por nuevo episodio de hemoptisis,
una toracoplastia izquierda. Precisó varias transfusiones de sangre
durante y después de las intervenciones quirúrgicas.
En 1969 fue ingresado en el Hospital La Paz, por hematemesis
secundaria a ulcus duodenal. Presentaba analíticamente,
elevación de la glucemia y las transaminasas son descritas como
normales. En 1971, es ingresado de nuevo por dolor en hipocondrio
derecho, siendo diagnosticado de quiste hidatídico hepático
calcificado siendo desestimada la intervención quirúrgica por
insuficiencia ventilatoria restrictiva y por la probable inactividad
de la hidatidosis. Analíticamente se observó elevación de la GOT
(50 U/l) y es diagnosticado de diabetes. En 1974, por nuevo episodio
de hemorragia digestiva se le practica una gastrectomía
tipo Billroth I. Las transaminasas seguían elevadas. En ninguno
de estos ingresos, consta que fueran necesarias transfusiones de
sangre. En un nuevo ingreso en 1977 ya es diagnosticado de hepatopatía
crónica difusa no filiada.
En 1985, acude a la consulta de Endocrinología de la Policlínica
Naval “Nuestra Sra. del Carmen” para tratamiento, control
y seguimiento de una diabetes tipo 2. Presentaba elevación de
las transaminasas y la serología demostró ser positiva para el
virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC). Una biopsia hepática
demostró la existencia de una cirrosis hepática probablemente
secundaria a VHB y/o VHC. El paciente no ingería alcohol desde
hacía más de 30 años, a raíz de la elevación de las transaminasas
y las concentraciones de hierro y ferritina fueron normales.
Posteriormente, desarrolló un hepatocarcinoma que fue la causa
última del fallecimiento.
De esta forma, consideramos, que a consecuencia del hacinamiento
en campaña, la herida de metralla en pulmón izquierdo
en diciembre de 1941 y el estado de extrema debilidad del herido,
el cabo G.S.V. desarrolló una tuberculosis pulmonar en pulmón
izquierdo, que precisó tratamiento con neumotórax terapéutico,
lobectomía y toracoplastia, precisando varias transfusiones de
sangre con contagio del VHB y VHC. Posteriormente desarrolló
una hepatopatía crónica, cirrosis hepática y hepatocarcinoma,
con fallecimiento en junio de1993, 51 años después de haber sido
herido.
RECONOCIMIENTO DEL GOBIERNO ALEMÁN DEL
CABO G.S.V. COMO BAJA DE COMBATE
Tras el fallecimiento, se iniciaron los trámites para obtener
una pensión del Gobierno Alemán, para su viuda. El argumento
era el ya expuesto anteriormente y fue redactado y enviado al
Versorgungsamt Karlsruhe en los siguientes términos:
D. Germán Sacristán Vesperinas. Herido de metralla en hemitórax
izquierdo el 06.12.1941 en el frente ruso, al otro lado del
Volchow. Fue evacuado al Hospital de Bromberg donde se sospechó
una infección tuberculosa, siendo los esputos negativos para
bacilo de Koch.
Durante su estancia en el Hospital de Bromberg, fue tratado
con insulina por anorexia y pérdida de peso, siendo dado de alta y
enviado a España el 17-abril-1942. A su llegada a España desarrolló
una tuberculosis pulmonar sobre el pulmón herido realizándose
una toracoplastia izquierda, siendo transfundido durante la intervención
quirúrgica. Como consecuencia de la transfusión de sangre
o por la administración de insulina con jeringas no desechables (no
existían en aquella época) se le contagió una hepatitis B y C que
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 121

A.Lisbona Gil
evolucionó a una hepatitis crónica y posterior cirrosis hepática,
sobre la que se injertó un hepatocarcinoma que fue la causa de su
fallecimiento.
Consideramos a éste, como un caso curioso y único de fallecimiento
como consecuencia de una herida de metralla acaecida 51
años antes, siendo posiblemente la última baja de la DIVISIÓN
AZUL.
Madrid 14-12-93
Dr. A. Lisbona Gil
Capitán Médico
Policlínica Naval Nª Sra. del Carmen. Madrid
Contestación del VERSORGUNGSAMT KARLSRUHE
(literal)
Señor/Don
Dr. med. A.Lisbona Gil
Policlínica Naval
Muy estimado señor Colega
Con fecha de 14-12-93 Ud. nos remitió un informe médico
sobre el paciente precitado. En esto Ud. tiene la comprensión,
que el precitado mutilado de la guerra tenía relación con el tratamiento
médico como consecuencia de su sufrimiento de los
servicios militares una transfusión de una hepatitis B y C, cual
entonces ha llevado al muerte por la cirrosis hepática y hepatitis
crónica.
Para la apreciación de los derechos provisionales, le ruego a
Usted por lo posible a una contestación más exacta a las preguntas
siguientes:
1. ¿Desde cuando y cuanto tiempo se lo trataban el Sr. Sacristán
Vesperinas en la clínica suya?
2. ¿Las infecciones de hepatitis B y hepatitis C se lo sospecharon
solamente o se les aseguraron serológico? ¿Cuáles
exactos síntomas serológicos se lo habían hallado y al cuál
tiempo esto fue?
3. ¿Usted podría informarnos más exacto sobre la anamnesis,
en especial a lo que, si el sr. Sacristán Vesperinas desde
final de guerra también ha sufrido con las enfermedades
otras o tenía accidentes y él en este margen ha percibido
p.e. transfusiones de la sangre? Por favor, también indíquenos,
¿si a Vd. están conocidos las costumbres de beber
(vino, cerveza, aguardiente, etc) y por cuál tiempo el habia
tomado alcohol en cantidades importantes?
4. Ademas le ruego a Vd. enviarnos fotocopia por cuanto ello
sera posible, en especial los signos laboratorios. Si esto sería
posible, le agradeceria mucho por remitirnos completa
historia de enfermedades. Pero, esto tenía que pasar por el
“CERTIFICADO”.
Nosotros esta estoria de la enfermedad se la devolveremos
también como carta certificada.
5. ¿Se puede notificar de sus documentos que el sr. Sacristán
Vesperinas también fue en tratamiento en las clinicas
otras? En este caso, Vd. también tendría que informarnos
sobre esto.
La indemnización de los gastos se resuelta según las costumbres
del país en especial. Se lo ruega remitirnos el dictamen en
simple y la liquidación en doble producción.
La contestación fue la siguiente
Con saludos muy atentementes.
Karlsruhe 24-05-1994.
Fdo. Dr. Resch
Estimado colega:
Le envío el informe del Divisionario Azul, Don Germán Sacristán
Vesperinas, donde se detallan exhaustivamente sus antecedentes
patológicos. Asimismo le envío una fotocopia de la
serología de hepatitis, realizada en nuestro hospital.
Desde un punto de vista estrictamente médico, el único nexo
de unión entre la herida de metralla y su muerte, 51 años más
tarde, es el desarrollo de una tuberculosis pulmonar sobre el pulmón
herido, quizás por asentar esta infección en la zona de dicho
pulmón mal ventilado; o quizás por haberla adquirido debido
al estado de debilidad por las heridas recibidas. Por supuesto,
el contagio del virus de la hepatitis B y C se realizó en España
cuando tuvo que ser intervenido de dicho pulmón.
Desde un punto de vista romántico, me apetece pensar que
D. Germán Sacristán fue la última baja de la 250 División.
Le ruego disculpe la demora en contestar pero no ha sido
muy fácil reconstruir toda la historia patológica.
Un afectuoso saludo.
Dr. A. Lisbona Gil
La respuesta inmediata a esta última carta fue la concesión
a su viuda de una pensión, reconociendo que el fallecimiento de
G.S.V., había ocurrido 51 años más tarde a consecuencia de una
herida de combate.
BIBLIOGRAFÍA
1. R. Suárez Roselló. Esto es..¡HISTORIA!. Blau División. Boletín de la Hermandad
Provincial de la División Azul. Mayo 1989.Nº 358
OBSERVACIONES
1. Dado que el artículo es de Historia y Humanidades, como
homenaje al cabo herido y el interés del documento para
la Asociación de Divisionarios figura en el mismo nombre
y datos personales del mismo.
2. Dado que se han mantenido textualmente partes de los
informes médicos alemanes originales, algunas palabras
y términos con errores ortográficos o de otro tipo, estos
figuran en letra cursiva.
122 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

SELECCIÓN DE RESÚMENES
I Jornada de Tuberculosis en las FAS
Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa “Capitán Médico Ramón y Cajal”
20 de marzo de 2012
Sanid. mil. 2012; 68 (2): 123-128; ISSN: 1887-8571
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS
EN LAS FUERZAS ARMADAS 2007-2012
EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF TUBERCULOSIS
IN THE ARMED FORCES 2007-2012
Ballester Orcal LE.
Cte. Médico. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa.
Servicio de Epidemiología e Inteligencia sanitaria. Madrid.
España.
Palabras clave: Epidemiología, Tuberculosis, Fuerzas Armadas.
Objetivo: Estudio descriptivo de los casos notificados de tuberculosis
en las Fuerzas Armadas.
Método: Se han estudiado los casos de tuberculosis declarados
de forma individualizada al Instituto de Medicina Preventiva de
la Defensa (IMPDEF) durante los años 2007 a enero de 2012. Se
utilizó el programa SPSS versión 15 para windows.
Resultados: La tasa de incidencia global ha sido de 3,47 por
100.000 personas y año. Edad media de los casos es de 28, 44
años. El 80% de los casos notificados (41) pertenecen al Ejército
de Tierra (ET), el 10% a la Armada, el 8% al Ejército del Aire
(EA) y un caso perteneciente al establecimiento penitenciario de
Alcalá de Henares. Los nacidos en España suponen un 73% de
los casos notificados, el 6% a Ecuador, Colombia, Bolivia y Guinea
Ecuatorial un 2%. La forma predominante de presentación
es la pulmonar en 39 casos un 86.4%, una presentación pleural
se notificó en 8 casos (15,7%), localización peritoneal en un caso
y localización ganglionar en 3 casos (5,9%).
Discusión: El personal de las FAS tienen unas características especiales
en primer lugar se trata de personal sano. El personal
que integra las FAS es un personal que en su mayoría ocupa el
rango de edad de 19 a 35 años que es el rango de edad donde la
TBC es más frecuente en España 3 . Con la profesionalización de
las FAS el índice de hacinamiento y de convivencia estrecha ha
disminuido. Sin embargo en ciertos destinos como pueden ser
los buques o submarinos la convivencia suele ser muy estrecha
durante los periodos de navegación. En una enfermedad compleja,
como es la tuberculosis, donde el diagnóstico precoz y el
tratamiento adecuado, así como su seguimiento es fundamental
para realizar un buen control de la misma; y donde, contar con
un personal sanitario entrenado en los acuartelamientos facilita
mucho dicho control. Aunque nuestras tasas de incidencia son
bajas comparadas con las existentes en España, pensamos que
comparadas con otros ejércitos como el de los U.S. con tasas de
incidencia de 0.87 por 100.000 habitantes 5 , son altas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Heymann, D. El control de las enfermedades transmisibles.19ª Edición. Organización
Panamericana de la Salud.
2. World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. Disponible
en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html. Consultado
el 29 de febrero de 2012
3. Rodríguez E., Villarrubia S., Díaz G et al. Situación de la tuberculosis en
España. Casos de tuberculosis declarados a la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica en 2009. Boletín epidemiológico semanal. Centro Nacional
de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III 2010;18(22):213-220.
4. Orden DEF/3385/2009, de 10 de diciembre, sobre enfermedades de declaración
obligatoria en el ámbito de las Fuerzas Armadas. BOD núm 248 de 22
de diciembre de 2009.
5. Mancuso JD, Tobler SK, Eick AA, Olsen CH. An evaluation of the completeness
and accuracy of active tuberculosis reporting in the United States
military. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(10):1310-1315.
PREVENCIÓN DE BROTES DE TUBERCULOSIS
EN LAS FAS
PREVENTION OF TUBERCULOSIS OUTBREAKS IN
THE ARMED FORCES
Cascante Burgos J.
Cte. Médico. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa.
Servicio de Epidemiología e Inteligencia sanitaria. Madrid.
España.
Palabras clave: Tuberculosis, Brotes, Militares.
Objetivo: Elaborar una estrategia de prevención de brotes que complemente
la actualmente desarrollada de control de los mismos.
Método: Se evalúa la reducción del riesgo de Infección que conllevaría
la detección precoz de la Infección Tuberculosa mediante
la realización sistemática de la prueba de la tuberculina. Las
actividades de control de brotes tienen por ello una eficacia limitada
Resultados: La estrategia de cribado de infección recomendada
reduciría en un 90% el número de casos y el de brotes de tuberculosis
en las Fuerzas Armadas. Es necesario disponer del material
y el personal sanitario necesarios para descartar la enfermedad
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 123

I Jornada de Tuberculosis en las FAS
en los sujetos con resultado positivo de la Prueba de la Tuberculina.
En las Fuerzas Armadas se procede a la vacunación sistemática
de los sujetos en el momento de su ingreso en filas, en el
del alistamiento a la dotación de un buque, y en la fase de preparación
de despliegues en Misiones Internacionales. Por ello se
reducen significativamente los costes de la estrategia propuesta.
Discusión: Convendrá que se definan con claridad en una Instrucción
Técnica las pautas de actuación a seguir con los sujetos
con prueba de tuberculina positiva, radiología normal, ausencia
de síntomas y ausencia de antecedente de contactos de riesgo
para la infección, dado que en la actualidad, en España, la prueba
de la Tuberculina se realiza casi siempre en el marco de un
estudio de contactos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nevin RL, Silvestri JW, Hu Z, Tobler SK, Trotta RF. Suspected pulmonary tuberculosis
exposure at a remote U.S. army camp in northeastern Afghanistan, 2007.
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Am J Prev Med. 2010; 39: 39-40.
la cara externa, libre de escoriaciones, tatuajes, eccemas o cicatrices
y alejada de vasos 8,9 . Se aplicará alcohol de 96º como antiséptico.
Introducir 0,1 ml de tuberculina haciendo uso de una jeringa desechable
de 1 ml, y una aguja intradérmica biselada de calibre 26 o 27
y de 10-12 mm de largo. Se inyecta lentamente por vía intradérmica
con el bisel de la aguja mirando hacia arriba de modo que forme
una pápula de 5-10 mm de diámetro. Si no aparece dicha ampolla,
la técnica no se ha realizado correctamente 8,10 . Después de la administración
se recomendará al paciente que no se frote, rasque o ponga
una tirita o esparadrapo en la zona de la prueba. Puede lavarse
y secarse la zona sin fricciones 1 . El resultado se leerá a las 48-72 h
cuando la induración es más evidente. Se llevará a cabo midiendo
el diámetro, transversal al eje longitudinal del antebrazo, de la induración
que se obtenga, siempre en milímetros (mm). Se medirá
el diámetro mayor de la induración perpendicular al eje transversal
del antebrazo con una regla flexible y transparente. Se registrará en
milímetros, se podrá hacer uso del Método de Sokal 8-11 . La induración
se acompaña de eritema que suele exceder a la induración,
sólo se debe registrar el tamaño de ésta, pues si solo hay eritema
sin induración, el registro es 0 mm 10 . Tras haber realizado la lectura
se debe anotar siempre el tipo y dosis de tuberculina empleada así
como el diámetro de la induración en milímetros, nunca dándose la
lectura como positiva o negativa 12 .
Discusión: La positividad de la prueba no evalúa la inmunidad
frente a M. Tuberculosis, sino el grado de hipersensibilidad celular
retardada que está inducida y mantenida por bacilos vivos o sus
antígenos. 6 La PT no permite distinguir entre infección y enfermedad
porque en ambos casos es positiva 2 . La Lectura es una de las
principales fuentes de variabilidad. La administración y lectura
de la prueba de la tuberculina está sujeta a una elevada variabilidad
por lo que debe ser llevada a cabo por personal entrenado 6,7 .
Según recomienda la OMS para que el personal sea considerado
cualificado y capacitado en la realización y lectura de tuberculinas
tiene que haber efectuado al menos unas 2000 pruebas 8 .
ESTANDARIZACIÓN DE LA PRUEBA DE LA
TUBERCULINA
STANDARDIZATION OF TUBERCULIN SKIN TEST
Ajejas Bazán MJ.
Cap Enfermero. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa.
Servicio de Epidemiología e inteligencia sanitaria.
Madrid. España.
Palabras Clave: Prueba de la tuberculina, tuberculina, Mantoux.
Objetivo: Conocer y describir el procedimiento de la prueba de
la Tuberculina.
Método: Para realizar la prueba de la tuberculina se hará uso del
preparado comercial de PPD que se utiliza en España: el PPD-
RT23 con Tween 80 a dosis de 2 UT por 0,1 ml 3-5 . La inoculación
se llevará a cabo en la zona del antebrazo (preferentemente el no
dominante) a nivel de la unión entre el tercio medio y el superior en
BIBLIOGRAFÍA
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52.
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y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (5): 255-274.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA.
NUEVAS METODOLOGÍAS
DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS INFECTION. NEW
METHODOLOGIES
Romera Garrido PL.
Cte. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.
Servicio de Calidad y Medicina Preventiva. Madrid. España.
Palabras clave: Tuberculina, QuantiFERON®, T-SPOT-TB®,
IGRA.
Objetivo: Conocer la situación actual de las técnicas IGRA y su
utilidad real en el diagnóstico de la infección tuberculosa.
Método: De cada estudio se recopiló: diseño, número de participantes,
método de IGRA, método de PT y resultados (especificidad,
sensibilidad y concordancia entre PT e IGRA). Se seleccionaron
85 estudios. Las IGRA presentan ventajas sobre la
PT: son más específicas especialmente en la población vacunada
con BCG, no tienen efecto booster, resultado está en 24 horas y
son más objetivas. Su principal limitación es que son más caras.
Discusión: El papel de las nuevas pruebas diagnósticas de infección
tuberculosa es prometedor pero todavía no está plenamente
establecido. Las pruebas IGRA son más específicas en la población
vacunada que la PT. A pesar de las ventajas reconocidas, la
recomendación actual es que se deben usar en combinación con
PT. Aunque se acepta que en países con elevada prevalencia de
TBC el empleo de estas técnicas es coste-efectivo, son necesarios
más estudios en los distintos grupos de riesgo para determinar
su eficiencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mazurek G, LoBue P, Daley C, Bernardo J, Lardizabal A, Bishai W,et al.
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for research. Ann Intern Med.2007; 146: 340-354.
LA BCG. PERSPECTIVAS DE NUEVAS VACUNAS
FRENTE A LA TUBERCULOSIS
BCG. PROSPECTS FOR NEW TUBERCULOSIS
VACCINES
Galán Torres JA.
Tcol. Veterinario Centro Militar de Veterinaria de la Defensa.
Servicio de Microbiología, Higiene y Sanidad Ambiental.
Madrid. España.
Palabras clave: Tuberculosis, BCG, Calmette y Guérin.
Objetivo: Conocer las perspectivas actuales en relación a una
nueva vacuna frente a la tuberculosis.
Método: La tuberculosis es una de las primeras enfermedades
humanas de las que se tiene constancia. Se estima una
antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, y se acepta que el agente
causal evolucionó de otros microorganismos más primitivos
dentro del género Mycobacterium, los cuales, tras atravesar la
barrera biológica por presión selectiva, pasaron a tener un reservorio
en animales. Lejos de ser en la actualidad una enfermedad
en fase de desaparición, la tuberculosis continúa siendo
un reto en el mundo occidental, que se ha visto potenciado por
la aparición de fuerte resistencia a los antibacterianos y la incidencia
del SIDA. Hasta el momento presente no existe ninguna
vacuna que supere a la clásica BCG. Su desarrollo fue un
ejemplo de perseverancia y capacidad científica por parte de los
dos ilustres investigadores franceses que unirán para siempre
sus nombres a la inmunización antituberculosa: el médico Albert
Calmette y el veterinario Camille Guérin. Ambos investigadores,
pudieron establecer experimentalmente, en 1906, que la
inmunidad antituberculosa está ligada, al menos en su primera
fase, a la presencia de algunos bacilos vivos pero poco virulentos
en el organismo, es decir, a la preexistencia de una infección
ligera y totalmente benigna, de modo que no se muestra ningún
signo clínico salvo la sensibilidad a la tuberculina. Es el principio
de la “premunición”. El 21 de mayo de 1921, tras una labor
ininterrumpida de 13 años y después de 230 pases en medios
de cultivo con glicerina y bilis, e inyectar a un voluntario sano
una determinada cantidad de bacilos, se procedió a realizar las
primeras vacunaciones por Weill-Hallé y Turpin, que trabajaban
en la Casa-cuna del viejo hospital de la Charité de París 1 .
Calmette y Guérin obtuvieron su vacuna de forma empírica,
desconociendo en qué radicaba el diferente comportamiento
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 125

I Jornada de Tuberculosis en las FAS
del patógeno. Los avances genéticos han permitido evidenciar
que en los sucesivos pases se han ido perdiendo genes, y en ello
radica la atenuación de la patogenicidad. Sin embargo, la BCG
aún comparte más del 90% de los genes de M. tuberculosis. Por
otro lado, estas pérdidas y deleciones experimentadas por el
genoma del bacilo BCG, le impiden adaptarse continuamente
a la respuesta inmunitaria del organismo, por lo que su vida
es limitada y acaba muriendo 2 . Es decir, el mecanismo que le
otorga su atenuada patogenicidad es el mismo que limita su eficacia
protectora en el tiempo. Su protección es transitoria (10-
20 años). Factores como hacinamiento y bajo estándar de vida
pueden romper la barrera inmunitaria de BCG. Protege más
de la diseminación, meningitis y tuberculosis miliar (46-100%),
que de la enfermedad pulmonar (0-80%), y más de la enfermedad
que de la infección, si es que realmente protege de la infección,
porque es muy discutido. Además, hay claras diferencias
poblacionales o geográficas. No se puede aplicar en personas ya
infectadas. Conseguir una vacuna que supere a la BCG es una
tarea difícil. El Mtb convive con el hombre desde hace miles de
años y ha conseguido establecer múltiples sistemas de escape a
la respuesta inmunitaria 2 . Se han descubierto aproximadamente
4.000 genes en la variante más característica de Mycobacterium
tuberculosis, denominada H37Rv. Desde que en 1993, la OMS
declaró la tuberculosis como una emergencia mundial, las investigaciones
sobre nuevas vacunas han experimentado un gran
crecimiento. Los requerimientos para una nueva vacuna contra
la tuberculosis se pueden resumir en: ser segura, estable y económica.
Proteger de la infección y de la enfermedad. Tener una
memoria inmunitaria duradera 2, 3 . Poder combinarse con otras
vacunas. No interferir con la prueba diagnóstica de tuberculina
y ser eficaz universalmente. Las investigaciones sobre nuevas vacunas
se centran fundamentalmente en: preparados reforzados
de BCG, utilización de bacilos tuberculosos mutantes, micobacterias
atípicas, antígenos no proteicos, vacunas recombinantes,
subunidades de ADN y moléculas de fusión 2, 4, 5 .
Discusión: Solo unas pocas vacunas están actualmente en estudios
de fase clínica. Los modelos experimentales existentes no
permiten derivar conclusiones sobre el efecto protector a largo
plazo. El desarrollo de una vacuna efectiva deberá tener en cuenta
las características genéticas de las poblaciones en estudio, y
estará basada en el conocimiento profundo de los productos génicos
que marcan la patofisiología de la tuberculosis, así como el
desarrollo de la respuesta inmune 2,5 .
BIBLIOGRAFÍA
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publicaciones del Ministerio de Defensa (en prensa).
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Tuberculosis. Vaccine 2005; 23: 5725-31.
ACTUACIÓN ANTE BROTES DE TUBERCULOSIS EN
UNIDADES
RESPONSE TO TUBERCULOSIS OUTBREAKS IN
MILITARY UNITS
Povedano Guerrero JA.
Cte. Médico. Academia de Guardias y Suboficiales de la
Guardia Civil de Baeza. Servicio de Sanidad. Jaén. España.
Palabras clave: Protocolo, Brote, Tuberculosis.
Objetivo: Describir el procedimiento de actuación para intentar
evitar o minimizar la aparición de un brote de tuberculosis en
una unidad.
Método: A finales del curso 2000-2001 se produjo un brote de
TBC que afectó a un elevado número de Guardias Alumnos de
la Academia de la Guardia Civil de Baeza (Jaén), diagnosticándose
la mayoría de los casos una vez los mismos habían sido destinados
a distintas Comandancias por todo el territorio nacional,
lo cual complicó sobremanera el manejo de los mismos así
como el correspondiente estudio de contactos. A raíz de este brote,
en aras de evitar situaciones similares, en los sucesivos cursos
se instauran una serie de medidas profilácticas muy estrechas,
que incluyen entre otras, junto a medidas generales sobre los
locales y dependencias, un especial seguimiento sobre los Guardias
Alumnos con síntomas respiratorios, además de un estudio
epidemiológico protocolizado de “despistaje de Tuberculosis sin
casos previos”, realizado a todos los Guardias Alumnos de nuevo
ingreso al principio del curso. Para ello, a todos y cada uno de
ellos se le realiza la prueba de Mantoux, tras lo cual, a aquellos
que resultan positivo a la misma, se le practican 2 proyecciones
de Rx de tórax (PA y L). Para los que las Rx son negativas, finaliza
el estudio, continuando con otros procedimientos (triple
baciloscopia seriada, cultivo de esputo, etc) en los que la Rx de
tórax muestra imágenes dudosas ó sugerentes.
Resultados: Esto ha permitido diagnosticar un total de 6 nuevos
casos a lo largo de los siguientes cursos (la mayoría totalmente
asintomáticos en el momento del diagnóstico), así como realizar
en el Centro los correspondientes estudios de contactos (a
compañeros, profesores, etc), administrando quimioprofilaxis a
aquellos que estaba indicado, evitando la progresión de la enfermedad
en los casos y el contagio de la misma a sus compañeros
con la consiguiente reducción de las tasas de la misma. En otras
ocasiones, la realización del estudio de despistaje, si bien por fortuna
no concluyó con el diagnóstico de ningún caso, sí que permitió
la administración de quimioprofilaxis a algún/os alumnos
con cierto riesgo relativo de desarrollar la enfermedad.
Discusión: Por todo ello, se considera que puede ser de utilidad
la realización de los mencionados estudios epidemiológicos en
Centros o Unidades en los que existen colectividades cerradas
con cierto grado de hacinamiento y/o internamiento, con el objeto
de intentar evitar la aparición de brotes ó al menos minimizar
las consecuencias de los mismos.
126 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

I Jornada de Tuberculosis en las FAS
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la Infección Tuberculosa. Programa Regional de Tuberculosis Consejería de
Sanidad Comunidad de Madrid 2010.
ACTIVIDADES DE CONTROL DE BROTES EN LAS
UNIDADES. UN CASO DE TUBERCULOSIS EN AIZOAIN
MEASURES TO CONTROL OUTBREAKS IN MILITARY
UNITS. A CASE OF TUBERCULOSIS IN AIZOAIN.
Cedillo Frey E.
Cap. Enfermero. Acuartelamiento AIZOAIN. Servicio Sanitario.
Berrioplano. Navarra. España.
Palabras clave: Tuberculosis, Estudio de contactos, Quimioprofilaxis.
Objetivo: Seguimiento del enfermo y sus contactos tras declarar
un caso de TBC en el Acuartelamiento de Aizoain.
Método: Se realiza una exhaustiva entrevista personal, de cara
a recopilar la mayor cantidad posible de datos, que permitan
hacer un seguimiento riguroso. A partir de ese momento comienza
la secuencia de actividades de control que finaliza con
el seguimiento del último contacto en septiembre de 2011. El
conjunto de actividades se divide en dos. Por un lado, “Actividades
de Información” a las autoridades competentes, empezando
por la declaración de la enfermedad mediante el Anexo I ( 1 ) a la
Dirección de Sanidad, al Instituto de medicina Preventiva de la
Defensa, del que también recibíamos instrucciones, y también,
al Instituto de Salud Pública de Navarra, con sede en Pamplona.
También se informa periódicamente a la Jefatura de Tropas
de Montaña, a la que pertenece el paciente. Por otro lado, se
realizan “Actividades de Seguimiento” no sólo del enfermo sino
también de los contactos que ha tenido éste, en los últimos meses
antes del diagnóstico de la enfermedad. Ambos grupos de
actividades se simultanean durante todo el tiempo que duró el
proceso. El “caso” termina el tratamiento farmacológico el 16
de junio de 2011, con buena tolerancia al mismo y sin complicaciones,
con controles hepáticos dentro de la normalidad. En
cuanto a los contactos, se establecen dos grupos 2 . Un “primer
círculo” de contactos estrechos, en el que aparecen tres compañeros,
a los que se les realiza la prueba de la tuberculina y se
cumplimenta la ficha epidemiológica 2 , apareciendo en uno de
ellos una IDR de Mantoux de 15 mm. Y un “segundo círculo”
de contactos, en este caso, habituales, en el que se incluyen a
46 personas. A todas se les realiza la prueba de la tuberculina
y se cumplimenta la ficha epidemiológica correspondiente 2 ,
apareciendo una IDR de Mantoux mayor de 5 mm en 11 de los
contactos. El seguimiento afecta a un total de 49 personas, 12
de las cuales, precisan una “Quimioprofilaxis Secundaria” con
Cemidón ® 300 mg durante seis meses. Aunque los tratamientos
son bien tolerados, sólo se consigue una adhesión al mismo del
50 %, a pesar de las charlas de concienciación, que se repiten
periódicamente.
Discusión: las Fuerzas Armadas representan un colectivo extenso
y, en ocasiones, con muchas horas de convivencia. Declarar
una enfermedad de estas características supone, en primer lugar,
una gran alarma y, en segundo lugar, requiere del seguimiento de
un gran número de contactos. Por otro lado, al no haber datos
de Mantoux previos, puede resultar confuso la interpretación de
ciertos resultados, por lo que sería útil realizar una prueba de tuberculina
al ingreso de todo el personal en la Fuerzas Armadas.
Por último, resultó difícil conseguir la adhesión al tratamiento
en todos los contacto porque fue imposible convencerles a todos,
adultos jóvenes y sanos, para que se tomaran una pastilla diaria
durante seis meses consecutivos, haciéndoles, además, hincapié
en la necesidad de restringir el consumo de alcohol mientras durase
el tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Orden DEF/3385/2009, de 10 de diciembre, sobre Enfermedades de Declaración
Obligatoria en el ámbito de las Fuerzas Armadas. BOD núm. 248 de 22
de diciembre de 2009.
2. Detección y prevención de la Tuberculosis en las Fuerzas Armadas. Instrucción
Técnica 01/04 de 13 de octubre de 2004, de la Inspección General de
Sanidad de la Defensa.
SEGUIMIENTO DEL BROTE DE TUBERCULOSIS EN EL
ACUARTELAMIENTO “GENERAL GABEIRÁS” (RONDA,
MÁLAGA)
FOLLOW-UP OF A TUBERCULOSIS OUTBREAK IN
MILITARY BASE “GENERAL GABEIRAS” (RONDA,
MÁLAGA)
Caballero Rodríguez GJ.
Tcol. Médico. Cuartel General de la Fuerza Terrestre. Sevilla.
España.
Palabras clave: Actuación brote de Tuberculosis, Seguimiento
Tuberculosis.
Objetivos: Definir un plan eficaz de prevención y control de la
Tuberculosis en el Acuartelamiento, con unidad de criterio, información
centralizada y actuación en el interior de la Unidad.
Elaborar el modo de aplicar el plan de prevención y control de
la enfermedad. Instaurar un sistema de seguimiento/vigilancia
para detectar rápidamente algún nuevo caso.
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 127

I Jornada de Tuberculosis en las FAS
Método: Definición del grupo de contactos a estudiar: Se llega a
la conclusión de que todos los sujetos que desarrollaban sus actividades
en el Acuartelamiento tenían riesgo de contraer infección
Tuberculosa. Referencias y base de actuación: Se sustenta
en la Instrucción Técnica 01 / 04, de 13 de Octubre, sobre la “Detección
y prevención de la tuberculosis en las Fuerzas Armadas
“, que recoge las recomendaciones de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de 2002 1,2 Se decide:
Completar el estudio a la totalidad de los efectivos del Acuartelamiento,
incluidos a su personal civil. Indicar la prueba de la
Tuberculina a todo el personal estudiado 1,3. Unificar criterios sobre:
indicaciones de la quimioprofilaxis (primaria o secundaria),
medicación y dosis a tomar, duración del tratamiento y fechas de
los controles de sangre 2,3 . Establecer un protocolo de actuación
con indicación de estudio radiológico de tórax (proyecciones
PA y L.) a todos los pacientes cuya sintomatología, auscultación
pulmonar y/o resultado del Mantoux, hagan sospechar una
enfermedad tuberculosa activa 2,4 . Confeccionar una ficha médica
individual. El seguimiento y control individualizado de los
pacientes incluidos en el estudio, con información puntual para
reforzar la adherencia al tratamiento quimioprofiláctico, y detección
precoz de síntomas sugerentes de efectos secundarios por
dicho tratamiento 1 . Pasar reconocimiento al personal de nueva
incorporación al Acuartelamiento procedente de áreas de alta
endemicidad tuberculosa 5 . Mantener el seguimiento durante un
mínimo de un año.
Resultados: Han sido estudiados un total de 936 personas, de
ellos 39 civiles. Se indicaron 157 quimioprofilaxis primaria y 191
quimioprofilaxis secundaria. Fue diagnosticado un nuevo caso
de Tuberculosis Pulmonar activa, con cultivo de esputo positivo
en medio de Löwenstein-Jensen.
Discusión: Antes de dejar en manos de la Sanidad Civil el estudio
convencional de contactos con enfermo tuberculoso, debíamos
haber valorado la posibilidad de que dicha Sanidad no contara
con la infraestructura de personal y material suficientes en dicha
zona, para poder realizar con éxito el referido estudio, en un corto
periodo de tiempo. El comienzo del despistaje, antes de que la
Sanidad Militar asumiera el mismo, careció de falta de información,
apoyo e intento de unificación de criterios, con los médicos
civiles que podían actuar sobre la población militar afectada.
La redacción de un protocolo de actuación y la confección de
una ficha médica individual, facilitó el control y seguimiento de
cada afectado. El informar del estado actual a los médicos civiles
de Ronda: Especialista en Medicina Preventiva, Especialista en
Neumología y varios médicos de familia o generales; y conseguir
con ellos una unidad de criterio, facilitó en gran medida la finalización
del estudio. Independientemente de que tratando a los
contactos infectados se evitaron nuevos casos de Tuberculosis
activa, durante este proceso fue diagnosticado un nuevo caso de
Tuberculosis Pulmonar activa, con potencial de contagio, evitando
con ello la aparición en el tiempo de nuevos casos de enfermos
tuberculosos. En todo momento existió flujo puntual de
información, coordinación y consenso entre el Oficial Médico
Especialista en Neumología, destinado en el Cuartel General de
la Fuerza Terrestre (Sevilla), el Servicio de Neumología del Hospital
Central de la Defensa “ Gómez Ulla “ (Madrid), el Servicio
de Neumología del Hospital General de la Defensa en San Fernando
(Cádiz) y el Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa
“Capitán Médico Ramón y Cajal” (Madrid), facilitándose de
esta manera el retorno a la normalidad de este Acuartelamiento
“General Gabéiras”.
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del Sistema Nacional de Salud de España. 2008.
5. Antoun F, Mallet HP. Detección de la tuberculosis en 2006 en los países desarrollados.
Práctica Otorrinolaringología y Neumología 2007; 16 (Mayo –
Agosto): 1-3.
128 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

CARTAS AL DIRECTOR
El futuro no tan incierto de la Sanidad Militar
en misiones de paz
Sr. Director:
El objetivo de la Medicina actual es alargar la vida humana
y mejorar su calidad, es modesto, si se tiene en cuenta que
para Francis Bacon (1561-1626), lord Férula, el objetivo de la
Ciencia era conseguir la inmortalidad. Con esta Carta al Director
no queremos conseguir lo mismo para la Sanidad Militar
que el padre del empirismo para la vida pero sí aportar posibles
soluciones a las actuales dificultades de cobertura sanitaria en
operaciones. Salvo en EEUU cuyo gasto en Defensa es el 44%
del mundial, en los demás países en Zona existe carencia en el
despliegue de personal médico; así en el hospital de campaña
británico principal en Helmand, Afganistán, el 70% del personal
han sido reservistas en 2011; en el contingente canadiense hay un
déficit de 35% en los médicos que despliegan y el problema está
creciendo a medida que continúa su misión en Afganistán.
Fue en otoño 2008 que la publicación médica española más
leída (Correo Médico) publicó el titular : “El Ejercito cuelga el
cartel de ´no hay médicos´” Desde entonces, han sido varias Cartas
al Director en esta nuestra Revista escritas por compañeros
de sanidad las que han abordado el tema de la falta de personal
médico para desplegar en Misiones de Paz, también en otras publicaciones
(Revista Ejército, Atenea, entre ellas) varios militares
de las Armas que han tenido relación con la Sanidad Militar
han procurado posibles soluciones al problema; existe un debate
abierto sobre el futuro de la Sanidad Militar. Todos los artículos
coinciden en que no existen en la práctica suficientes nuevos
ingresos (no parece cubierto el relevo generacional) y la disponibilidad
de los existentes se reduce mes a mes, ya sea porque
la edad propicia de despliegue es superada o por las crecientes
excedencias que este personal solicita.
Pero también es cierto que algunas de las soluciones propuestas
en estas publicaciones han tenido eco, como la de contar con
nuestros Reservistas para misiones, la consecución de la especialidad
de Medicina ingresando sin titulación universitaria previa
y la externalización de ciertas actividades de la cadena de apoyo
asistencial (aprovechamiento de recursos) está en marcha desde
hace tiempo. Los Reservistas han recibido con fecha 18 de marzo
pasado una carta del Subdelegado de Defensa consultando su
disposición y voluntariedad para participar en misiones en el extranjero
con el ruego de comunicar su conformidad no más tarde
del 28 de marzo. En un BOD de este mes de Abril hemos visto
publicada la modificación de la Disposición Adicional sexta de
la Ley 39/2007, de 19 de noviembre, de la carrera militar, con la
adición de un nuevo apartado que permite tener cubierto nuestro
relevo generacional, captando personal desde el pregrado;
no cabe duda de que habrá nuevos ingresos y se cubrirán todas
las plazas.
El pasado mes de marzo se envió desde Zona (LH XVI) a
un militar para una intervención quirúrgica en el Role4 en T.N.
y no pudo ser realizada con la premura requerida porque cuatro
especialistas en Anestesia y Reanimación se hallaban involucrados
en la misión afgana, ora porque estaban en Zona, ora
porque estaban disponiendo su despliegue. La IGESAN ya no
refuerza a los Ejércitos sino que, prácticamente, aporta casi todo
el personal médico para el despliegue. Es hora de plantearse la
disminución de efectivos médicos en las Misiones de Paz en tanto
no aparezcan las nuevas incorporaciones y añadir otros profesionales
capaces de dar una segunda oportunidad a la baja en
combate. Es sabido que algunos enfermeros han sido destacados
en solitario a las FOB (Bases Avanzadas) de Ludina y Moqour
en la ruta Lithium pero esta no es una solución definitiva. La solicitud
de personal sanitario en los convoyes y patrullas es la que
crea más discusión y es que existe un argumento irrebatible para
una óptima primera asistencia a la baja en combate: la supervivencia
pasados los primeros cuatro minutos tras una parada
cardíaca se considera casi nula (un 2%), llegando al 80% si se
hace en el primer minuto. Esta necesaria movilidad del que asiste
no se consigue con una Célula de Estabilización a cola de convoy
cuando, mientras tanto, se recibe fuego enemigo; deberíamos,
como hacen otros países con más medios, de situar paramédicos
–titulación equivalente a los Técnicos en Emergencias Sanitarias
(TES) de nuestra patria– cada tres o cuatro vehículos: alguien
que sea capaz de detener una hemorragia profusa con garantías
de supervivencia, de situar en primera línea de conflicto técnicas
de resucitación cardiopulmonar y de estabilización de pacientes
críticos, en definitiva, de prestar atención prehospitalaria de
emergencia.
Existe un rechazo generalizado a la incorporación de los
TES a las misiones ya que la Doctrina Sanitaria Conjunta no
contempla esta posibilidad y además faltaría definir el campo
competencial y de actuación del Técnico en Emergencias (ética,
deontológica y legislativamente) en Operaciones de Apoyo a la
Paz. Para la primera evidencia, aunque mi experiencia en staff
sanitario es poca, se podría realizar una adenda et corrigenda a
la Doctrina en su próxima revisión que contemplara la participación
de los TES. Para la segunda evidencia trataré, con el concurso
de varios jurídicos militares que han dado el visto bueno
a los argumentos empleados, de exponer claramente que existe
legalmente el respaldo para una posible introducción de los TES
en Zona de Operaciones. No obstante uno de cada tres días las
tropas españolas en Afganistán sufren algún tipo de encuentro
con los insurgentes.
La capacitación profesional del Técnico viene regulada por
los programas de formación específica y en sus competencias se
incluye la prestación de SVB en solitario y de SVA como colaborador
de médico y enfermero, pero también puede realizar en
situaciones de urgencia vital y amparado por el Estado de Necesidad
justificante, determinadas actuaciones, aunque excedieran
levemente su techo competencial; podrán ser realizadas siempre
que se cumplan estos requisitos:
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 129

Cartas al Director
1. La técnica a realizar debe haber estado establecida como
la adecuada en aquella situación.
2. El técnico debe conocerla correctamente, debe haberla
ensayado con éxito y haber recibido una formación específica
que garantice que la va a realizar con éxito y con las
máximas garantías para el paciente.
3. No puede caber otra posibilidad, en esta circunstancia,
que realizar esta técnica. Las consecuencias de no realizar
esta técnica pueden llevar al paciente a la muerte o dejarle
graves secuelas.
4. No debe haber médico ni enfermero en el lugar ni posibilidad
de que puedan acudir en un tiempo razonable.
5. Inmediatamente debe trasladarse al paciente al Centro
Hospitalario más próximo y con las atenciones que requiera.
Hablamos, en cualquier caso, de situaciones de urgencia en
las que no es posible contar con la presencia de otro personal
titulado, la acción salvadora posea animus salvationis y siempre
que la técnica a realizar se domine de un modo seguro y esté
indicada. En este caso nos basamos en la eximente del Art. 20.5
del Código Penal: “Están exentos de responsabilidad criminal: …
El que, en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno
lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber,
siempre que concurran los siguientes requisitos:
Primero. Que el mal causado no sea mayor que el que se trate
de evitar.
Segundo. Que la situación de necesidad no haya sido provocada
intencionadamente por el sujeto.
Tercero. Que el necesitado no tenga, por su oficio o cargo,
obligación de sacrificarse”.
En otras palabras, para que se pudiera sancionar un posible
delito al atender a una baja en combate tiene que darse una conducta
típica, antijurídica y reprochable, si falta alguno de estos
requisitos deja de ser delito y por tanto no puede ser castigado.
La conducta del TES al atender al herido no sería reprochable
y en ese momento también deja de ser antijurídica – que no es
contra derecho – porque actuó en un estado de necesidad que se
justifica; el TES actúa para salvaguardar un bien jurídico ajeno,
la vida o la integridad de un compañero. Solo incurriría en delito
por denegación del deber de socorro al omitir una obligación
que le es dada.
El Técnico en TN. realiza trabajos de atención sanitaria inmediata
a las víctimas de un siniestro pero, además, entre sus
capacidades se incluye una (Art. 5 apartado o) del REAL DE-
CRETO 1397/2007, de 29 de octubre) que puede hacer la asistencia
en Z.O. uno de sus campos de actuación competenciales:
“Adaptarse a diferentes puestos de trabajo y nuevas situaciones
laborales originados por cambios tecnológicos y organizativos en
la prestación de los servicios”.
La carencia de efectivos médicos desplegables debería dar la
posibilidad a dejar a estos Oficiales en Puestos de Socorro Fijos,
incluidas las Bases Operativas Avanzadas afganas de Muqur y
Ludina y permitir que los TES realicen el apoyo a los convoyes,
no como lenitivo sino con todas las garantías sanitarias para
nuestras tropas – no hay que olvidar que las salidas de la Base
llevan inherentes que sea posible un MEDEVAC –. Bastaría desplegar,
entonces, 1 ó 2 médicos en Líbano y 2 ó 3 médicos en
Afganistán ya que en el primer caso existe un Role 2 en Base Cervantes
y en el segundo las bajas son recibidas en Herat en menos
de una hora. Hay que tener en cuenta que los procedimientos
UNIFIL para el desminado contemplan que la asistencia de una
baja se debe de hacer por un médico antes de 60 minutos.
Como conclusión final y mientras no se reciban las nuevas
incorporaciones la introducción de nuevos profesionales en Misiones
de Paz con capacitación demostrable, haría que los médicos
de la Lista Única −recientemente aprobada− estarían menos
sobrecargados en misiones y se podría incluso aumentar el componente
etario de despliegue, ya que las solicitudes psicofísicas
en zona variarían.
He pretendido, desde mi experiencia de cinco misiones en los
últimos cuatro años y medio, dejar abierta una posibilidad de
discusión que pueda llevar a paliar la carencia y abandono de
médicos desplegables. No obstante, como decía el poeta inglés
Alexander Pope (1688-1744): ¿Quién decide cuando los médicos
no están de acuerdo?
José Amellugo Catalán
Comandante Médico
Comandancia General de Ceuta
Clínica Militar de Ceuta
130 Sanid. mil. 2012; 68 (2)

NORMAS DE PUBLICACIÓN
(Revisadas Enero – 2011)
Sanidad Militar la Revista de Sanidad de las Fuerzas
Armadas de España publicará las observaciones,
estudios e investigaciones que supongan avances
relevantes para la Sanidad Militar. Se dará prioridad
a los trabajos relacionados con la selección del
personal militar, el mantenimiento y recuperación
de su estado de salud, la epidemiología y medicina
preventiva la medicina pericial y forense, la logística
sanitaria y la medicina de urgencia y catástrofe.
Acogerá igualmente las opiniones personales e institucionales
que expresen ideas novedosas y ponderadas
o susciten controversias para beneficio de
sus lectores. También serán bienvenidas las colaboraciones
espontáneas sobre historia y humanidades
en especial las que tengan relación con la Sanidad
Militar.
Lo publicado en Sanidad Militar no expresa directrices
específicas ni la política oficial del Ministerio de
Defensa. Los autores son los únicos responsables de
los contenidos y las opiniones vertidas en los artículos.
Sanidad Militar asume y hace propios los «Requisitos
uniformes para preparar los manuscritos presentados
para su publicación en las revistas biomédicas»,
acorda dos por el International Committee of
Medical Journal Editors 1 .
Salvo en circunstancias excepcionales, Sanidad
Mili tar no aceptará documentos publicados con
anteriori dad o artículos remitidos paralelamente
para su publica ción en otra revista.
Los trabajos a publicar como «Artículos originales»
y «Revisiones», , serán sometidos a un proceso de revisión
por pares, por parte de expertos en el tema del
artículo. Pero la decisión final sobre su publicación
compete exclusivamente al Comité de Redacción.
El resto de artículos permite la revisión por un solo
experto.
Es preferible que los artículos no vayan firmados
por más de 6 autores. Las cartas al director no deberían
ir firmadas por más de 4 autores. Los firmantes
como autores deben estar en condiciones de acreditar
su calidad de tales.
Los colaboradores pueden dirigir sus manuscritos
para ser incluidos en alguna de las siguientes secciones
de la Revista:
Artículos originales.–Estudios retrospectivos o
pros pectivos, ensayos clínicos, descripción de series,
traba jos de investigación clínica o básica. La
extensión no superará 4.000 palabras de texto o 20
páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones).
Podrán contener hasta 8 tablas y figuras. Se aceptará
un máximo de 50 referencias bibliográficas. Deben
acompañarse de un resumen estructurado que no
supere las 250 palabras.
Comunicaciones breves.–Observaciones clínicas excepcionales
o artículos científicos que no precisan
más espacio. La extensión no superará 2.000 palabras
de texto o 10 páginas (incluyendo la bibliografía
e ilustraciones). Podrán contener hasta 4 tablas
y figuras. Se aceptará un máximo de 20 referencias
bibliográficas. Se acompañarán de un resumen no
estructurado que no supere las 150 palabras.
Revisiones.–Trabajos de revisión sobre temas
específi cos. La extensión no será mayor de 5.000
palabras de texto o 25 páginas (incluyendo la bibliografía
e ilustra ciones). El número de tablas y figuras
permitidas es de 10. No se pone límite al número de
referencias biblio gráficas. Se acompañarán de un resumen
estructurado que no supere las 250 palabras.
Notas técnicas.–Aspectos puramente técnicos, de
contenido sanitario militar, cuya divulgación pueda
resultar interesante. La extensión no superará 1.000
palabras de texto o 7 páginas (incluyendo la bibliografía
e ilustraciones). Se aceptará un máximo de 4
tablas y figuras. Deben acompañarse de un resumen
no estructurado que no supere las 150 palabras.
Cartas al Director.–Puntualizaciones sobre trabajos
publicados con anterioridad en la Revista, comentarios
u opiniones, breves descripciones de casos clínicos...
Su extensión no será mayor de 500 palabras
de texto o dos páginas (incluyendo la bibliografía)
y podrán ir acom pañadas de una tabla o figura. Se
permitirá un máximo de 6 referencias bibliográficas.
No llevaran resumen.
Historia y humanidades.–Artículos sobre historia de
la medicina, farmacia, veterinaria, o la sanidad militar,
ética, colaboraciones literarias... Se seguirán las
mismas normas que para los Artículos originales.
Imagen problema.–Imagen radiológica, anatomopatológica,
o foto que pueda dar soporte y orientar
a un proceso clínico. Deberán ocupar un máximo de
dos páginas, incluyendo en el texto, la presentación
del caso, la ilustra ción, el diagnóstico razonado y la
bibliografía.
Informes.–Con una extensión máxima de 10 páginas
a doble espacio y hasta 4 ilustraciones.
Crítica de libros.–Las reseñas o recensiones de libros
y otras monografías tendrán una extensión máxima
de 500 palabras o dos páginas de texto. Los autores
de la reseña deben dar la referencia bibliográfica
completa: autores, título, número de tomos, idioma,
editorial, número de edición, lugar y año de publicación,
número de páginas y dimensiones.
Editoriales.–Sólo se admitirán editoriales encargados
por el Consejo de Redacción.
Otras secciones.–De forma irregular se publicarán
artículos con formatos diferentes a los expuestos:
artículos especiales, legislación sanitaria militar,
problemas clíni cos... Sugerimos a los colaboradores
interesados en alguna de estas secciones que consulten
con la Redac ción de Sanidad Militar, antes de
elaborar y enviar sus contribuciones.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
Utilice papel blanco de tamaño DIN A4. Escriba
únicamente en una cara de la hoja. Emplee márgenes
de 25 mm. No emplee abreviaturas en el Titulo
ni en el Resumen. Numere todas las páginas consecutivamente
en el ángulo inferior derecho.
PÁGINA DEL TÍTULO
Ponga en esta hoja los siguientes datos en el orden
mencionado: (1) Título del artículo; el título debe
refle jar el contenido del artículo, ser breve e informativo;
evite en lo posible los subtítulos. (2) Nombre
y apelli dos de los autores, ordenados de arriba abajo
en el orden en que deben figurar en la publicación. A
la dere cha del nombre de cada autor escriba la institución,
el departamento y la ciudad. En el caso de
personal militar debe constar también su empleo. (3)
Nombre y apellidos, dirección completa, teléfono y
fax (si procede) del autor responsable de mantener
la correspondencia con la Revista. (4) Nombre, apellidos
y dirección del autor a quien deben solicitarse
las separatas de los artículos. Es preferible no dar la
dirección del domicilio particular. (5) Las subvenciones,
becas o instituciones que han contribuido al
estudio y cuál fue la contribución (mate rial, fármacos,
financiera...). (6) Al pie de la página escriba un
titulo breve de no más de 40 espacios, inclu yendo
caracteres y espacios en blanco.
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Escriba un resumen de hasta 150 palabras si no está
estructurado y hasta 250 palabras si está estructurado.
Los Artículos originales y las Revisiones deben
llevar un resumen estructurado. Los resúmenes
estructurados de los Artículos originales constarán
de los siguientes encabezamientos: Antecedentes
y Objetivos, Material y Métodos, Resultados,
Conclusiones. Los resúmenes estructurados de las
Revisiones se organizarán atendiendo al siguiente
esquema de encabezamientos: Objetivos, Fuentes
de datos, Selección de estudios, Recopilación de datos,
Síntesis de datos, Conclusiones. Para más detalles
sobre cómo elaborar un resumen estructurado
consulte JAMA 1995;273(1):29-31. En el resumen
puede utilizar oraciones y frases de tipo telegráfico,
pero comprensibles (por ejemplo Diseño.- Ensayo
clínico aleatorizado, doble ciego). Procure ser concreto
y proporcionar los datos esenciales del estudio
en pocas palabras.
Separadas del resumen, e identificadas como tales,
escri ba 3 a 6 palabras u oraciones cortas que describan
el contenido esencial del artículo. Es preferible
atenerse a los medical subject headings (MeSE) que
se publican anualmente con el número de enero del
Index Medicus.
TEXTO
Procure redactar en un estilo conciso y directo,
con fra ses cortas. Use un máximo de cuatro niveles
subordinados, en el siguiente orden: nivel 1:
MAYÚSCULAS Y NEGRILLA; nivel 2: minúsculas
negrilla; nivel 3: Minús culas subrayadas; nivel 4: minúsculas
en cursiva. Comience todos los niveles en
el margen izquierdo de la página, sin sangrados ni
tabula ciones. No aplique al cuerpo del texto otros
resaltes (negrillas, subrayados, cursivas, cambios de
tipo y tamaño de letra...).
No use abreviaturas que no sean unidades de medida,
si no las ha definido previamente. En relación
con el empleo militar, unidades militares, despliegue
de unida des y otras abreviaturas y signos convencionales,
se seguirán las normas contenidas en
el «Reglamento de abreviaturas y signos convencionales
para uso de las Fuerzas Armadas, 5.ª ed.
Madrid: Ministerio de Defensa. Secretaría General
Técnica, 1990», declarado de uso obligatorio para
las Fuerzas Armadas por O.M. 22/1991), de 22 de
marzo. Sin embargo, defina previamente los que
sean menos conocidos.
En lo posible, organice los Artículos originales en
las Siguientes partes: (1) Introducción; (2) Material
y métodos; (3) Resultados; (4) Discusión; (5)
Bibliografía. Organice las Comuni caciones breves
(por ejemplo, casos clínicos) en las siguientes partes:
(1) Introducción; (2) Métodos; (3) Observación(es)
clínica(s); (4) Discusión; (5) Bibliografía. Hay comunicaciones
breves que pueden requerir otro formato.
Estructu re las Revisiones en las siguientes partes: (1)
Introducción y objetivos; (2) Fuentes utilizadas; (3)
Estudios seleccionados; (4) Métodos de recopilación
de datos; (5) Síntesis de datos; (6) Discusión;
(7) Conclusiones y (8) Bibliografía.
ASPECTOS ÉTICOS
Al respecto, consulte los «Requisitos uniformes...» 1 .
Sanid. mil. 2012; 68 (2) 131

AGRADECIMIENTOS
Escriba los agradecimientos, antes de la Bibliografía.
Cerciórese de que todas las personas mencionadas
han dado su consentimiento por escrito
para ser nombradas. Consulte, a este respecto, los
«Requisitos uniformes para preparar los manuscritos
presentados para su publicación en revistas
biomédicas» 1 .
CITAS Y BIBLIOGRAFÍA
Numere las referencias por orden de citación en el
texto, no alfabéticamente. Mencione únicamente la bibliografía
importante para el tema del artículo. Haga
las citas en el texto, tablas y figuras en números arábigos
en superíndice, ordenados de menor a mayor. Una
por guiones el primero y último números consecutivos
-si son más de dos números- y separe por comas los no
consecutivos. En el formato de las referencias bibliográficas,
utilice las abreviaturas de las revistas del Index
Medicus. Hasta 6 autores nombre todos ellos; si hay
más de seis autores nombre los seis primeros, seguidos
de «et al.». Ejemplos de referencias:
ArtícuIo de una revista
You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastro graphic study of patients with
unexplained nausea, bloating and vomiting.
Gastroenterology 1980; 79:311-314.
Capítulo de un libro con varios autores y direcciones
Marcus R, Couston AM. Water-soluble vitamins:
the vitamin B complex and ascorbic acid. En:
Gilman AG, Raíl TW, Nies AS, Taylor P (eds).
Goodman and Gil man’s. The Pharmacological
Basis of Therapeutics. 8 ed. New York: Pergamon
Press, 1990:1530-1552.
Libro con autor(es) personales
Gastaut H, Broughton R. Ataques epilépticos.
Barcelona: Ediciones Toray, 1974:179-202.
TABLAS Y FIGURAS
Tenga en cuenta que el número de ilustracio nes ha
de ser el mínimo posible que proporcione la información
estrictamente necesaria.
En el caso de las tablas, identifique el título en el encabezamiento
de la tabla; en el caso de las figuras,
identifique el título en el pié de la figura. Los títulos
han de ser informativos pero breves. Explique en el
pie de cada ilustración todos los símbolos y abreviaturas
no convencionales utilizados en esa ilustración.
Asigne números arábigos a las tablas y figuras
por orden de mención en el texto.
TABLAS
No emplee tablas para presentar simples listas de
pala bras. Recuerde que señalar unos cuantos hechos
ocupa menos espacio en el texto que en una tabla.
Las tablas han de caber en una página. Si no pudiera
ajustar los datos de una tabla a una página, es
preferible que la divida en dos o más tablas. Si usa
un procesador de textos, en las tablas utilice siempre
justificación a la izquierda y no justifique a la
derecha. No use rayado horizontal o ver tical en el
interior de las tablas; normalmente bastarán tres rayas
horizontales, dos superiores y una inferior. Los
datos calculados, como por ejemplo los porcenta jes,
deben ir redondeados. Si los estadísticos no son significativos,
basta con que ponga un guión. Utilice,
salvo excepciones justificadas, los siguientes valores
de la probabilidad («p»): no significativo (ns), 0,05,
0,01, 0,001 y 0,0001; puede usar símbolos para cada
uno, que explique en el pie de la tabla. No presente
las tablas fotografiadas.
FIGURAS
Busque la simpli cidad. Recuerde que una figura sencilla
aporta más información relevante en menos tiempo.
No use represen taciones tridimensionales u otros
efectos especiales. En los gráficos con ejes no desperdicie
espacio en blanco y finalice los ejes a no más de
un valor por encima del últi mo dato reflejado. En los
gráficos con representaciones frecuenciales (histogramas...),
emplee si es posible los datos directos (entre
paréntesis puede poner los porcenta jes), o bien remita
a la Redacción una copia tabulada de todos los datos
utilizados para la representación, de forma que sea posible
valorar como se construyó el gráfico.
Las fotografías enviadas en formato papel deben ser
de buena calidad. Rellene una etiqueta adhesiva con
los siguientes datos: número de figura (por ejemplo
F-3), primer apellido del primer autor y una indicación
de cual es la parte superior de la figura (por
ejemplo, una flecha); después pegue la eti queta en el
dorso de la fotografía. No escriba directa mente en
el dorso de la fotografía ni adhiera nada con clips,
pues podría dañarse la imagen. Si desea hacer una
composición de varias fotografías, remita una fotocopia
de la misma, pero no pegue los originales en
una cartulina. Las radiografías deben ser fotografiadas
en blanco y negro. Las microfotografías deben
llevar incluida la escala interna de medida; en el pie
se darán los valores de la escala y la técnica de tinción.
Las fotografías en las que aparezca una persona
reconocible han de acompañarse del permiso
escrito y firmado de la misma, o de sus tutores, si se
trata de un incapacitado legalmente.
Asegúrese de que todas las tablas y figuras se citan
en el texto. También puede enviar el material fotográfico
como diapositivas, pero asegúrese de que
vayan rotuladas adecuadamente (número de figura,
primer apellido del primer autor e indicación de la
parte superior de la figura).
CARTA DE PRESENTACIÓN
Adjunte al manuscrito una carta de presentación dirigida
al Director de Sanidad Militar y firmada por todos
los coautores. En la carta haga constar lo siguiente:
(1) que todos los autores se responsabilizan del
contenido del articulo y que cumplen las condiciones
que les cualifican como autores; (2) cómo se podría
encuadrar el trabajo en la Revista (Artículo original,
Comunicación breve...) y cuál es el tema básico del
artículo (por ejemplo, medicina aeroespacial); (3) si
los contenidos han sido publicados con anterioridad,
parcial o totalmente, y en qué publica ción; (4) si el
articulo ha sido sometido paralelamente a la consideración
de otro Consejo de Redacción; (5) si puede
haber algún conflicto de intereses, como por ejem plo
la existencia de promotores del estudio; (6) se acompañará
documento firmado por los autores cediendo
los derechos de autor.
Acompañe a la carta un documento con el permiso
firmado de las personas nombradas en los
agradecimien tos, de las personas reconocibles que
aparezcan en las fotografías y del uso de material
previamente publicado (por parte de la persona que
ostente los derechos de autor).
Cuando se proporcionen datos sobre personal militar,
localización de unidades, centros u organismos
milita res o el funcionamiento interno de los mismos,
los auto res deberán hacer una declaración independiente
de que los datos que se hacen públicos en el
artículo no están sujetos a restricciones de difusión
por parte del Ministe rio de Defensa.
Si hubiera habido publicación previa del contenido
del artículo, parcial o completa, debe acompañar
una copia (original, separata o fotocopia) de lo publicado
y la referencia completa de la publicación
(título de la publicación, año, volumen, número y
páginas).
ENVÍO DEL MANUSCRITO
Remita la carta de presentación, los permisos
corres pondientes, dos copias de buena calidad del
manus crito y dos juegos completos de las tablas y
figuras a la siguiente dirección:
Revista Sanidad Militar
Edificio de Cuidados Mínimos (Planta Baja)
Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla»
Glorieta del Ejército, s/n
Madrid 28047
Remita todo el material en un sobre resistente, incluyendo
las ilustraciones en otro sobre de papel grueso.
Separe las fotografías entre si por hojas de papel
blanco y limpio. Es imprescindible remitir también
el texto, las tablas y las figuras, en soporte informático
(disquete o CD-ROM). Asegúrese de proteger
todo bien, para evitar que se deteriore en el transporte
por correo.
Si así lo prefiere, puede utilizar el correo electrónico
en lugar del correo postal, con lo que ganaremos
agilidad, utilizando la dirección: medicinamilitar@
oc.mde.es
ACUSE DE RECIBO Y COMUNICACIÓN
POSTERIOR CON LOS AUTORES
Dentro de las 48 horas de la recepción de un manuscrito
se comunicará a los autores su recepción.
Se dará un número de identificación del trabajo, que
será la referencia a la que han de hacer mención los
autores en sus comunicaciones con la Redacción. Si
el envío se hubiera realizado mediante correo electrónico,
el acuse de recibo se realizará por ese medio
y con igual plazo.
El autor que figure como corresponsal se responsabili
zará de mantenerse en contacto con los
restantes coautores y de garantizar que aquéllos
aceptan la forma defin itiva acordada finalmente. Si
durante el proceso de revisión, el autor corresponsal
cambia de dirección, debe notificar a la Redacción
de la Revista la nueva dirección y teléfono de contacto.
Para la corrección de los defectos de forma, los autores
deberán ponerse en contacto con el Director
ejecutivo o el Redactor Jefe a la dirección postal o
correo electrónico ya mencionados.
CORRECCIÓN DE PRUEBAS DE IMPRENTA
Una vez acordada la forma definitiva que tomará
el artí culo, y poco antes de su publicación, se remitirá
a los autores una prueba de imprenta para
su corrección, que debe ser devuelta en un plazo
de 3 días.
PUBLICIDAD PREVIA A LA PUBLICACIÓN
Una vez remitido un artículo para su publicación
en Sanidad Militar, se entiende que los autores se
comprometen a no difundir información sustancial
referente al mismo, en tanto no se haya publicado o
bien se libere a los autores del compromiso.
Para una información más detallada se sugiere
consultar los «Requisitos uniformes...» 1 .
1
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Disponible en: http://www.icmje.org/
132 Sanid. mil. 2012; 68 (2)