Desalineacin de la columna vertebral juvenil - Plaza de Deportes
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Desalineación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong> <strong>vertebral</strong> <strong>juvenil</strong><br />
Parte 1: escoliosis <strong>juvenil</strong> idiopática<br />
MD. Stephen J. Stricker* MD.<br />
http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/R/Revista-Int-pediatrics/Int-Pediatrics-<strong>columna</strong>.htm<br />
ana.castillo@legis.com.co<br />
Resumen:<br />
Hay tres <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>columna</strong> <strong>vertebral</strong> que son bastante comunes en el adolescente –<strong>la</strong> escoliosis idiopática, <strong>la</strong><br />
cifosis <strong>de</strong> Scheuermann, y <strong>la</strong> espondilolistesis. Todas son importantes porque tienen el potencial <strong>de</strong> progresar con el<br />
crecimiento para producir, a <strong>la</strong> postre, problemas funcionales y cosméticos. El <strong>de</strong>scubrimiento temprano <strong>de</strong> estas<br />
afecciones es esencial a fin <strong>de</strong> disminuir <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l tratamiento quirúrgico. La escoliosis <strong>juvenil</strong> idiopática se tratará<br />
en <strong>la</strong> primera parte <strong>de</strong> este artículo y <strong>la</strong>s otras dos <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s <strong>vertebral</strong>es se discutirán en <strong>la</strong> segunda.<br />
El médico <strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong>sempeña un papel importante en <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación cuidadosa <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis, en <strong>la</strong><br />
educación <strong>de</strong>l paciente, los exámenes preliminares preoperatorios y en el tratamiento médico <strong>de</strong> ciertas complicaciones<br />
postoperatorias. Esta revisión <strong>de</strong>scribirá los métodos que garanticen una selección apropiada para minimizar <strong>la</strong> remisión<br />
innecesaria. Este artículo tiene el objeto <strong>de</strong> enriquecer el conocimiento <strong>de</strong> los problemas médicos comunes asociados con<br />
<strong>la</strong> escoliosis y su tratamiento. Se seña<strong>la</strong>n los estudios por imágenes apropiados <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis, para minimizar tanto los<br />
costos como <strong>la</strong> exposición a <strong>la</strong> irradiación. Se discuten <strong>la</strong>s indicaciones típicas para el tratamiento ortopédico y <strong>la</strong> fusión<br />
quirúrgica. Int Pediatr.2002;17(1):13-20.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: escoliosis <strong>juvenil</strong> idiopática.<br />
Introducción<br />
La pa<strong>la</strong>bra <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong>l griego «ortopedia» significa «niño <strong>de</strong>recho», lo que hace pensar en <strong>la</strong> importancia que los<br />
cirujanos ortopédicos y <strong>la</strong> sociedad le dan al tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong> <strong>vertebral</strong>, como <strong>la</strong> escoliosis.<br />
Se entien<strong>de</strong> por escoliosis estructural <strong>la</strong> curvatura <strong>la</strong>teral rígida <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong>, asociada con rotación <strong>vertebral</strong>. La<br />
Sociedad <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escoliosis <strong>de</strong>fine <strong>la</strong> escoliosis como una curva estructural >10°. La escoliosis pue<strong>de</strong> ser<br />
consecuencia <strong>de</strong> anomalía congénita, enfermedad neuromuscu<strong>la</strong>r, disp<strong>la</strong>sia ósea, trauma, infección, y afecciones<br />
metabólicas. Todas estas etiologías <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>scartarse <strong>de</strong> forma razonada antes <strong>de</strong> hacer un diagnóstico <strong>de</strong> escoliosis<br />
idiopática.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura <strong>la</strong>teral <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis estructural, se presenta rotación <strong>vertebral</strong> que causa asimetría <strong>de</strong> costil<strong>la</strong>s<br />
y tronco notada durante los exámenes <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección selectiva (screening). La escoliosis se asocia <strong>de</strong> manera típica con <strong>la</strong><br />
cifosis torácica subnormal; por consiguiente, <strong>la</strong> escoliosis estructural es una <strong>de</strong>formidad tridimensional con implicaciones<br />
cosméticas significantes. De hecho, el término «escoliosis» se <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> <strong>la</strong> pa<strong>la</strong>bra griega que significa “corvadura”.<br />
La escoliosis idiopática raras veces se observa a los 0-3 o, más tar<strong>de</strong>, a los 4-10 años <strong>de</strong> edad. En <strong>la</strong> inmensa mayoría <strong>de</strong><br />
los pacientes, se presenta como escoliosis idiopática <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia (EIA) y se diagnostica durante el tirón <strong>de</strong><br />
crecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> pubertad. Este artículo <strong>de</strong> revisión está completamente consagrado a <strong>la</strong> EIA, y enfatiza <strong>la</strong> reciente<br />
información, basada en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, pertinente al médico general <strong>de</strong> atención primaria.<br />
Etiología y Epi<strong>de</strong>miología<br />
A pesar <strong>de</strong> mucha investigación, <strong>la</strong> causa <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA es bastante oscura. La investigación no apoya <strong>la</strong>s teorías anteriores <strong>de</strong><br />
que <strong>la</strong> escoliosis es <strong>de</strong>bida a una anormalidad primaria <strong>de</strong>l disco, <strong>de</strong>l cartí<strong>la</strong>go <strong>de</strong> crecimiento, <strong>de</strong> músculos<br />
para<strong>vertebral</strong>es, o <strong>de</strong>l tejido conjuntivo.1 Como <strong>la</strong> pinealectomía causa escoliosis en los pollos, <strong>la</strong> <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong><br />
me<strong>la</strong>tonina fue consi<strong>de</strong>rada una causa probable <strong>de</strong> EIA humana, hecho que no se ha podido comprobar.2 La calmodulina<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s p<strong>la</strong>quetas, una proteína que se fija al receptor <strong>de</strong>l calcio, también hal<strong>la</strong>da en el músculo esquelético, no ha<br />
<strong>de</strong>mostrado ser causa <strong>de</strong> escoliosis, pero se ha verificado su elevación en pacientes escolióticos que <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ron<br />
curvaturas progresivas.3 La evi<strong>de</strong>ncia prepon<strong>de</strong>rante sugiere que <strong>la</strong> EIA, con probabilidad, se re<strong>la</strong>cione con <strong>la</strong> función<br />
anormal <strong>de</strong>l sistema nervioso central propioceptivo y centros <strong>de</strong> equilibrio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l tronco cerebral.1,4<br />
Hay participación <strong>de</strong> factores genéticos en <strong>la</strong> EIA, puesto que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> escoliosis en los parientes <strong>de</strong> primer grado<br />
es <strong>de</strong> 11%, comparada con 3% en <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general <strong>de</strong> los adolescentes.1 Los gemelos idénticos tienen una proporción<br />
<strong>de</strong> concordancia alta, 92%, comparada con sólo 62% <strong>de</strong> <strong>la</strong> registrada en mellizos dicigóticos.5 Recientes estudios<br />
caracterizan <strong>la</strong> EIA como un <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> un solo gen, pero, hasta ahora, no ha sido i<strong>de</strong>ntificado ningún sitio que albergue<br />
dicho gen.1,6<br />
Los estudios epi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA muestran que aproximadamente 2-3% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción puberal tiene escoliosis <strong>de</strong><br />
> 11°, y cerca <strong>de</strong> 0.2% requiere tratamiento.7 Casi 80% <strong>de</strong> curvas > 20° ocurren en niñas, cuyo diagnóstico típico se<br />
hace a <strong>la</strong> edad 11-14 años. Los tipos <strong>de</strong> curvatura en <strong>la</strong> EIA son, en su mayoría, el doble mayor –torácico <strong>de</strong>recho y<br />
lumbar izquierdo (45%)); el torácico <strong>de</strong>recho (33%); el doble torácico –torácico superior izquierdo con torácico inferior<br />
<strong>de</strong>recho (11%); o el <strong>de</strong>recho toracolumbar –ápice T12-L1 (9%) .8<br />
Exhaustivo ha sido el estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia natural <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA no tratada. La progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura se re<strong>la</strong>ciona<br />
principalmente con el grado <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>sviación y con el índice <strong>de</strong> progresión máxima, mientras es dudosa respecto a género,<br />
historia familiar, y rotación <strong>vertebral</strong>.9,10 Las curvas torácicas > 50° y <strong>la</strong>s lumbares > 40° tien<strong>de</strong>n a progresar con<br />
lentitud (1° por año) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> alcanzada <strong>la</strong> madurez esquelética .11 Las curvas <strong>de</strong> menor magnitud, lograda <strong>la</strong><br />
madurez ósea, permanecen estables, incluso durante el embarazo.12<br />
En pacientes con rápido crecimiento puberal, <strong>la</strong>s curvas no tratadas > 25° pue<strong>de</strong>n progresar a razón <strong>de</strong> 1° por mes. Estos<br />
números reflejan <strong>la</strong> razón para el tratamiento ortopédico en <strong>de</strong>sviaciones > 25° en niños jóvenes, y recomendación para<br />
tratamiento quirúrgico en curvas > 50°, una vez lograda <strong>la</strong> madurez ósea. En <strong>la</strong> edad adulta avanzada, <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>sviaciones han aumentado <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> lumbalgias, incapacidad, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los pobres resultados cosméticos.13 La<br />
EIA no parece aumentar el índice <strong>de</strong> mortalidad.14
Detección selectiva (“screening”) <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis<br />
El número <strong>de</strong> adolescentes con curvaturas <strong>de</strong> <strong>columna</strong> severas ha disminuido, pero todavía ocurren <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong>bidas a EIA. Algunas son <strong>de</strong>bidas a falta <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong> examinar <strong>la</strong> espalda <strong>de</strong>l niño o<br />
<strong>de</strong> seguir <strong>de</strong> cerca <strong>la</strong>s curvaturas durante <strong>la</strong> pubertad. Los adolescentes sanos no tien<strong>de</strong>n a ver a su médico con<br />
frecuencia, sobre todo si el acceso al cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud está limitado por razones <strong>de</strong> costos. Éstos son dos argumentos a<br />
favor <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección selectiva esco<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis. Esta se ha adoptado en cerca <strong>de</strong> 20 estados en don<strong>de</strong> se ha<br />
<strong>de</strong>mostrado que tal disposición ha logrado reducir <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>sviaciones.15,16 Mientras <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> esta <strong>de</strong>terminación es propia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s escue<strong>la</strong>s públicas, a eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 11-14 años, en cambio no suele realizarse en <strong>la</strong>s<br />
escue<strong>la</strong>s privadas.<br />
La Sociedad <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escoliosis recomienda <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección selectiva anual <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis que compren<strong>de</strong> a<br />
todos los niños <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s entre 10 y 14 años.17 La Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Cirujanos Ortopédicos favorece esa misma<br />
disposición en niñas entre 11 y 13 años <strong>de</strong> edad, y muchachos a eda<strong>de</strong>s entre13 y14 años.18 La Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong><br />
Pediatría sugiere hacerlo durante <strong>la</strong>s visitas médicas rutinarias cada dos años entre eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 10 y 16 años.19<br />
Figura 1 - Examen <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis con el escoliómetro durante <strong>la</strong><br />
prueba <strong>de</strong> Adam (flexión <strong>de</strong>l tronco hacia <strong>de</strong><strong>la</strong>nte). Una rotación<br />
apical = 7° mediante el escoliómetro indica <strong>la</strong> remisión al ortopedista<br />
o <strong>la</strong> evaluación radiográfica<br />
Bunnell recomienda usar el escoliómetro, mientras se realiza <strong>la</strong> prueba <strong>de</strong> Adam (flexión <strong>de</strong>l tronco hacia <strong>de</strong><strong>la</strong>nte).20 Para<br />
realizar esta prueba, <strong>de</strong>be verificarse primero que <strong>la</strong> pelvis esté nive<strong>la</strong>da (se consigue con <strong>la</strong> elevación apropiada <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pierna corta). El paciente se inclina hacia a<strong>de</strong><strong>la</strong>nte y cruza <strong>la</strong>s manos entre <strong>la</strong>s rodil<strong>la</strong>s.<br />
El examinador pone el escoliómetro sobre el sacro para verificar si <strong>la</strong> pelvis está nive<strong>la</strong>da; luego, dirige el escoliómetro<br />
hasta los puntos <strong>de</strong> rotación máxima <strong>de</strong>l tronco (Figura 1). La rotación apical <strong>de</strong>l tronco = 7° por el escoliómetro, da una<br />
corre<strong>la</strong>ción muy aproximada con los 20° escoliosis observada en <strong>la</strong>s radiografías y se consi<strong>de</strong>ra una indicación para el<br />
examen radiográfico o para remitir al paciente al ortopedista.17 El empleo <strong>de</strong>l escoliómetro durante el examen, en lugar<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> estimación visual, ha ayudado a reducir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> remisiones innecesarias por <strong>de</strong>sviaciones mínimas, a veces<br />
graciosamente l<strong>la</strong>madas «escuelescoliosis».21<br />
Historia y examen físico<br />
La historia <strong>de</strong>l paciente con escoliosis <strong>de</strong>be incluir preguntas con respecto a dolor <strong>de</strong> espaldas, <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
extremida<strong>de</strong>s, o incontinencia, para <strong>de</strong>scartar causas neurológicas significativas, como cavidad tubu<strong>la</strong>r, médu<strong>la</strong> anc<strong>la</strong>da, o<br />
tumores. La escoliosis pue<strong>de</strong> ser producida por traumatismos medu<strong>la</strong>res previos, infecciones, cirugía, o radioterapia;<br />
también es posible que una forma que asemeje <strong>la</strong> EIA se asocie con anomalías cardíacas congénitas.22 Una disp<strong>la</strong>sia <strong>de</strong>l<br />
hueso subyacente harían pensar en historia familiar <strong>de</strong> tal<strong>la</strong> baja, cuyo tratamiento con hormona somatotrópica podría ser<br />
un factor <strong>de</strong> riesgo para <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>formidad preexistente.23 La edad en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> menarca es un<br />
indicador importante <strong>de</strong> <strong>la</strong> madurez ósea, porque en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s niñas se observa <strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong> crecimiento<br />
máxima. justo antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> menarca, y el<strong>la</strong>s suelen madurar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los 3 años a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
La escoliosis no es consi<strong>de</strong>rada una afección dolorosa, a menos que <strong>la</strong>s curvaturas sean muy amplias. El médico <strong>de</strong><br />
atención primaria <strong>de</strong>be saber que los adolescentes se quejan, con frecuencia (más <strong>de</strong> 25%) <strong>de</strong> dolor <strong>de</strong> espaldas, <strong>de</strong>bido,<br />
en general, al crecimiento rápido y a una postura viciada.24,25 El dolor mo<strong>de</strong>rado, intermitente no requiere ninguna<br />
prueba diagnóstica adicional, pero si el paciente siente dolor asociado con un examen neurológico anormal, movimiento<br />
<strong>vertebral</strong> limitado, o un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> curvatura atípico en <strong>la</strong> radiografía <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong>, entonces se indica el estudio con<br />
resonancia magnética (RM) <strong>de</strong>l cerebro y médu<strong>la</strong> espinal. Los pacientes con dolor en <strong>la</strong> línea media <strong>de</strong> <strong>la</strong> unión<br />
lumbosacra requieren evaluación para espondilolistesis, sobre todo si los tendones <strong>de</strong> <strong>la</strong> pantorril<strong>la</strong> están contraídos. La<br />
espondilolisis y <strong>la</strong> espondilolistesis se tratarán en <strong>de</strong>talle en <strong>la</strong> segunda parte <strong>de</strong> esta revisión.<br />
El examen <strong>de</strong>l adolescente con escoliosis <strong>de</strong>be ser completo, es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza hasta los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> los pies. Debe<br />
verificar <strong>la</strong> alineación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong>, <strong>la</strong> simetría <strong>de</strong>l tronco y <strong>de</strong> <strong>la</strong> espalda, y <strong>la</strong> amplitud <strong>de</strong>l movimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong>.<br />
La escoliosis pue<strong>de</strong> ser causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación <strong>vertebral</strong> y <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamiento <strong>de</strong>l proceso espinoso <strong>de</strong> <strong>la</strong> C7, fuera<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> línea media. El espasmo muscu<strong>la</strong>r o <strong>la</strong> limitación <strong>de</strong> los movimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong> indicaría una escoliosis no<br />
estructural <strong>de</strong>bida a tumor o hernia <strong>de</strong>l disco. Han <strong>de</strong> buscarse en <strong>la</strong> piel manchas <strong>de</strong> café con leche y otras lesiones<br />
sugestivas <strong>de</strong> neurofibromatosis. También proce<strong>de</strong>r a <strong>de</strong>tectar en <strong>la</strong> línea media <strong>de</strong>l dorso anormalida<strong>de</strong>s (parches <strong>de</strong><br />
pelo, hemangiomas, trayectos fistulosos, o masas tumorales) qué podrían seña<strong>la</strong>r neop<strong>la</strong>smas intraver-tebrales o<br />
anomalías congénitas, como <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> anc<strong>la</strong>da. La asimetría <strong>de</strong> los pies, sobre todo con un arco alto uni<strong>la</strong>teral o <strong>de</strong>dos en<br />
garra, hace pensar en médu<strong>la</strong> espinal anc<strong>la</strong>da o diastematomielia.<br />
Por estas razones, todos los pacientes con escoliosis ameritan un examen neurológico completo, que incluye reflejos<br />
tendinosos profundos, potencia motora, y pruebas <strong>de</strong> motoneuronas superiores, como el reflejo abdominal superficial y el<br />
Babinski. Deben examinarse los niños altos para <strong>de</strong>tectar signos consistente con el síndrome <strong>de</strong> Marfan u homocistinuria.
Los niños con tal<strong>la</strong> baja pue<strong>de</strong>n tener escoliosis asociada con una disp<strong>la</strong>sia ósea. C<strong>la</strong>ro, <strong>la</strong> disparidad <strong>de</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
piernas <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scartarse en el proceso <strong>de</strong> seleccionar <strong>la</strong> escoliosis.<br />
Al médico <strong>de</strong> atención primaria se le pue<strong>de</strong> solicitar que realice exámenes preliminares preoperatorios en el niño que es<br />
candidato a <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis. Es importante que no pase inadvertida <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong> Marfan, puesto que pue<strong>de</strong><br />
asociarse con complicaciones intraoperatorias severas, como hemorragia masiva, aneurisma aórtico roto, o<br />
hiperdistensión medu<strong>la</strong>r con parálisis. Los pacientes con homocistinuria oculta pue<strong>de</strong>n tener complicaciones<br />
perioperatorias, <strong>de</strong>bidas a tromboembolia arterial o venosa. Es razonable solicitar pruebas <strong>de</strong> función pulmonar en<br />
pacientes con curvatura torácica que exceda 90°, sobre todo si el niño presenta lordosis torácica, fuma cigarrillos, o tuvo<br />
un comienzo <strong>de</strong> curvatura infantil. Las pruebas rutinarias, preoperatorias, <strong>de</strong> <strong>la</strong> función pulmonar, con probabilidad, no<br />
son necesarias en <strong>de</strong>sviaciones torácicas sencil<strong>la</strong>s < 90°.26 Es importante cerciorarse <strong>de</strong> que <strong>la</strong> paciente postmenarca no<br />
esté embarazada. Puesto que <strong>la</strong> curación <strong>de</strong> una herida <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> un buen estado nutritivo, es necesario que <strong>la</strong>s<br />
adolescentes que se preparan para cirugía no tengan anemia o trastornos alimentarios. A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong>s anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> calmodilina p<strong>la</strong>quetaria observadas en <strong>la</strong> EIA, este no es un problema clínico.27<br />
Evaluación radiográfica<br />
Los radiografías iniciales para <strong>la</strong> escoliosis incluyen p<strong>la</strong>cas <strong>de</strong> <strong>columna</strong> posteroanteriores y <strong>la</strong>terales <strong>de</strong> pie –<strong>de</strong> cervicales<br />
inferiores al sacro, nive<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> pelvis. Pue<strong>de</strong>n tomarse p<strong>la</strong>cas en proyección anteroposterior sin afectar <strong>la</strong> apariencia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
escoliosis. Durante los exámenes radiográficos subsiguientes <strong>de</strong> <strong>columna</strong>, <strong>la</strong> proyección <strong>la</strong>teral, a menudo, pue<strong>de</strong> omitirse<br />
si en el examen físico se observa una alineación sagital normal. Cuando se usan proyecciones anteroposteriores, es<br />
aconsejable <strong>la</strong> protección <strong>de</strong>l tejido mamario y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s gónadas con escudos <strong>de</strong> plomo, pero que a veces son imprácticos,<br />
pues suelen disminuir <strong>la</strong> buena visibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong> o pelvis. Por fortuna, con <strong>la</strong>s técnicas radiográficas mo<strong>de</strong>rnas <strong>la</strong><br />
exposición a <strong>la</strong> irradiación es mínima. El examen radiográfico, por lo general, <strong>de</strong>be tener lugar cada 4-6 meses para<br />
buscar evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura durante el crecimiento <strong>de</strong>l niño.<br />
No es indispensable que los pediatras exijan radiografías <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong> antes que remitan el paciente al ortopedista. De<br />
hecho, hay varias razones, entre el<strong>la</strong>s el factor costo/beneficio, para enviar al paciente seleccionado directamente al<br />
especialista pediátrico ortopédico. No hay criterios suficientes para requerir el examen radiográfico en algunos pacientes,<br />
tras repetidas pruebas <strong>de</strong> Adam. Los radiólogos no siempre cuantifican <strong>la</strong> amplitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura, y pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>scribir en<br />
el informe una <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> 5° como «escoliosis» mo<strong>de</strong>rada, provocando una remisión innecesaria. El cirujano ortopédico<br />
no pue<strong>de</strong> basar <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong>l tratamiento en <strong>la</strong> medición <strong>de</strong>l radiólogo, porque el error <strong>de</strong> medición entre<br />
observadores también es alto.28 En <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l autor, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los pacientes llega a <strong>la</strong> consulta <strong>de</strong>l cirujano<br />
ortopédico sin <strong>la</strong>s radiografías anteriores, o con radiografías <strong>de</strong> tan pobre calidad que son <strong>de</strong> difícil interpretación. ¡Al<br />
<strong>de</strong>jar que el cirujano ortopédico indique <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> sus propias radiografías, se garantiza que el paciente llegue a <strong>la</strong><br />
consulta con el estudio radiológico apropiado!<br />
Figura 2. Método <strong>de</strong> Cobb para medir el grado <strong>de</strong> escoliosis<br />
La mayoría <strong>de</strong> los especialistas ortopédicos y radiólogos mi<strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis y <strong>la</strong> cifosis usando el método <strong>de</strong> Cobb,29,<br />
(Figura 2). Es útil que los pediatras se familiaricen con esta técnica <strong>de</strong> medición. El ángulo <strong>de</strong> Cobb se mi<strong>de</strong> trazando<br />
líneas a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l vértice y fondo <strong>de</strong>l <strong>la</strong>s vértebras interesadas que convergen hacia un punto central. El arco pue<strong>de</strong><br />
medirse directamente o trazando perpendicu<strong>la</strong>res a <strong>la</strong>s dos líneas originales. Debe evaluarse <strong>la</strong> proyección <strong>la</strong>teral en <strong>la</strong><br />
hipocifosis torácica (cifosis normal <strong>de</strong> 20-50°) y en <strong>la</strong> espondilolistesis lumbosacra, que se presenta en 6% <strong>de</strong> pacientes<br />
con EIA. La toma <strong>de</strong> radiografías en posición supina, con inclinaciones <strong>la</strong>terales, sirve para verificar <strong>la</strong> flexibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>columna</strong> antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, y, en ocasiones, antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> un aparato corrector; pero no <strong>de</strong>be realizarse <strong>de</strong><br />
rutina (o con el paciente <strong>de</strong> pie). Las curvaturas < 10° se consi<strong>de</strong>ran normales (no candidatas para remisión).<br />
La madurez ósea pue<strong>de</strong> evaluarse en los radiografías <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong>, utilizando, por lo general el signo <strong>de</strong> Risser.30 La<br />
apófisis <strong>de</strong>l a<strong>la</strong> iliaca es completamente carti<strong>la</strong>ginosa (Risser 0) antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> pubertad, pero 25% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>la</strong>terales empiezan<br />
a osificarse al comienzo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pubertad (Risser 1). La osificación proce<strong>de</strong> medialmente, con cada cuartil adicional en<br />
corre<strong>la</strong>ción con un mayor valor <strong>de</strong> Risser. Finalmente, <strong>la</strong> apófisis iliaca osificada (Risser 4) se fusiona con el ilion<br />
subyacente (Risser 5) cumplida <strong>la</strong> madurez ósea. De forma alternativa, <strong>la</strong> edad ósea pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminarse con una<br />
radiografía <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano. La indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> resonancia magnética (RM) en el niño con EIA no está completamente <strong>de</strong>finida.<br />
Algunos autores recomiendan <strong>la</strong> RM <strong>de</strong>l neuroeje en todo paciente escoliótico menor <strong>de</strong> 10 años edad,31 mientras otros<br />
reservan <strong>la</strong> RM para los tipos raros <strong>de</strong> curvatura, como <strong>la</strong> curvatura torácica izquierda.32 Un estudio prospectivo<br />
re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong>s curvaturas torácicas izquierdas mostró, en <strong>la</strong> RM, una escasa presencia <strong>de</strong> anomalías <strong>vertebral</strong>es, a<br />
menos que el paciente tuviese un característico dolor <strong>de</strong> espalda o hal<strong>la</strong>zgos neuroló-gicos anormales.33 La RM <strong>de</strong>scubrirá<br />
con prontitud anomalías estructurales raras que sean causa <strong>de</strong> escoliosis, como <strong>la</strong> hidrocefalia, <strong>la</strong> malformación <strong>de</strong> Chiari,<br />
<strong>la</strong> cavidad tubu<strong>la</strong>r, tumores, o médu<strong>la</strong> anc<strong>la</strong>da.
Tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis<br />
El manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA incluye sólo tres opciones –observación, tratamiento ortopédico y cirugía. Aunque anunciadas en <strong>la</strong><br />
Internet, <strong>la</strong>s siguientes modalida<strong>de</strong>s se han comprobado inefectivas para el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis: el ejercicio, <strong>la</strong><br />
manipu<strong>la</strong>ción, <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción eléctrica <strong>de</strong>l músculo, y el tratamiento ortopédico, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> maduración ósea.34,35 No<br />
se ha <strong>de</strong>mostrado que los morrales con libros pesados causen escoliosis.36<br />
Tratamiento ortopédico<br />
Figura 3. La mo<strong>de</strong>rna ortosis toracolumbosacra, <strong>de</strong> plástico y bajo<br />
perfil, se aplica <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l vestido para mejorar <strong>la</strong> aceptación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
paciente<br />
El aparato <strong>de</strong> Milwaukee, diseñado en 1945, fue el aparato estándar para tratar <strong>la</strong> escoliosis durante décadas, pero<br />
diseños más nuevos se usan ahora por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ropa o sólo por <strong>la</strong> noche, para forzar <strong>la</strong> aceptación <strong>de</strong>l paciente. Los<br />
pacientes con curvaturas centradas por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> T7 son candidatos para una ortosis toracolumbosacra (OTLS) hecha<br />
<strong>de</strong> plástico semirígido (Figura 3). Tales dispositivos, por lo regu<strong>la</strong>r se recomiendan durante más <strong>de</strong> 20 horas diarias, con<br />
el objeto <strong>de</strong> prevenir una apreciable progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura –no para eliminar <strong>la</strong>s curvaturas existentes. Se usan los<br />
aparatos durante el crecimiento rápido y pue<strong>de</strong>n irse eliminando a medida que el paciente se acerca <strong>la</strong> madurez ósea.<br />
Aproximadamente 80% <strong>de</strong> los aparatos se utilizan para evitar <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura > 5°, y en estudios<br />
prospectivos se ha <strong>de</strong>mostrado cómo ellos reducen el riesgo <strong>de</strong> progresión propia <strong>de</strong> <strong>la</strong> curvatura cuando se hace <strong>la</strong><br />
comparación con controles no tratados.35,37,38 Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento ortopédico <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
EIA se muestra en <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1. En resumen, se indican los aparatos para curvaturas idiopáticas que mi<strong>de</strong>n 25-40°, con tal<br />
<strong>de</strong> que se conserven los potenciales significativos <strong>de</strong>l crecimiento.<br />
Otro tipo <strong>de</strong> ortosis para <strong>la</strong> EIA es el aparato flexible <strong>de</strong> Charleston que, como su nombre lo indica, dob<strong>la</strong> el tronco en<br />
dirección opuesta a <strong>la</strong> curvatura. La ventaja principal <strong>de</strong> este aparato es que sólo se coloca por <strong>la</strong> noche. Sin embargo, el<br />
aparato flexible no encaja con comodidad, so<strong>la</strong>mente sirve para <strong>la</strong>s curvaturas estructurales, y pue<strong>de</strong> ser menos efectivo<br />
que <strong>la</strong> OTLS estándar.39<br />
Los estudios <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> aparatos ortopédicos <strong>de</strong>muestran que los pacientes en realidad los emplean<br />
cerca <strong>de</strong> 65% <strong>de</strong>l tiempo recomendado, mientras que para ser efectivos <strong>de</strong>ben usarse por lo menos 16 horas diarias.40 El<br />
tratamiento orto-pédico prolongado no parece tener un efecto <strong>de</strong>letéreo permanente en <strong>la</strong> función pulmonar.41 Los<br />
estudios psicológicos evi<strong>de</strong>ncian, <strong>de</strong> forma consistente, que dicho tratamiento es un elemento estresante psíquico<br />
significativo que requiere un período <strong>de</strong> ajuste inicial. A<strong>de</strong>más, es posible que, en el adolescente, mengüe <strong>la</strong> autoestima y<br />
promueva pensamientos suicidas o conductas auto-<strong>de</strong>structivas.42,43 El médico <strong>de</strong> atención primaria y el cirujano<br />
ortopédico casi siempre pue<strong>de</strong>n manejar los problemas menores <strong>de</strong> incumplimiento, pero <strong>de</strong>ben permanecer alerta para<br />
reacciones <strong>de</strong> ajuste más severas que pue<strong>de</strong>n requerir <strong>la</strong> intervención psicológica.
Fusión <strong>vertebral</strong><br />
Una breve revisión histórica <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA <strong>de</strong>muestra que Hibbs, en 1911, fue el primero en <strong>de</strong>scribir <strong>la</strong> fusión <strong>vertebral</strong><br />
posterior sin instrumentación.44 La instrumentación <strong>vertebral</strong> mo<strong>de</strong>rna para <strong>la</strong> <strong>de</strong>formidad empezó en <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los<br />
años 1960 con <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s barras <strong>de</strong> fijación <strong>de</strong> Harrington.45 Diez años <strong>de</strong>spués, Luque popu<strong>la</strong>rizó <strong>la</strong> fijación<br />
segmentaria que usa dos varas unidas con a<strong>la</strong>mbres sub<strong>la</strong>minares múltiples; sin embargo, <strong>la</strong> rotura <strong>de</strong>l a<strong>la</strong>mbre abrevió,<br />
más tar<strong>de</strong>, su uso en <strong>la</strong> EIA.46 Cotrel y Dubousset introdujeron el primer sistema <strong>vertebral</strong> segmentario modu<strong>la</strong>r (vara C-<br />
D) en el <strong>de</strong>cenio <strong>de</strong> 1980, permitiendo una buena corrección tridimensional <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis y <strong>la</strong> fijación más fuerte,<br />
obviando, en esencia, el aparato postoperatorio. Sistemas más nuevos <strong>de</strong> instrumentación <strong>vertebral</strong> siguen evolucionando<br />
y mejorando.48<br />
En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2, se listan <strong>la</strong>s indicaciones para el tratamiento quirúrgico <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA, pero <strong>la</strong> instrumentación, por lo general,<br />
se reserva para <strong>la</strong>s curvaturas > 40-50°. El tratamiento quirúrgico contemporáneo, característico, <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA severa<br />
compren<strong>de</strong> <strong>la</strong> fusión <strong>vertebral</strong> posterior con instrumentación segmentaria, es <strong>de</strong>cir, barras fijadas con múltiples ganchos o<br />
tornillos a los pedículos, hechos <strong>de</strong> acero inoxidable o <strong>de</strong> titanio (Figura 4 A, B, C y D).<br />
Las curvaturas muy amplias pue<strong>de</strong>n requerir una liberación <strong>vertebral</strong> anterior (discoi<strong>de</strong>ctomía) para reforzar <strong>la</strong> corrección<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> curva. La fusión <strong>vertebral</strong> anterior también pue<strong>de</strong> necesitarse para prevenir el «fenómeno <strong>de</strong>l cigüeñal”; <strong>de</strong>scrito<br />
como el crecimiento <strong>vertebral</strong> anterior a pesar <strong>de</strong> fusión posterior.49 Tal crecimiento pue<strong>de</strong> causar alguna repetición <strong>de</strong><br />
escoliosis <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> instrumentación. Esto, en general, ocurre sólo en curvaturas gran<strong>de</strong>s tratadas para Risser -0 ó -1.<br />
La toracop<strong>la</strong>stia cosmética pue<strong>de</strong> ser útil para reducir <strong>la</strong> prominencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s costil<strong>la</strong>s y obtener el injerto <strong>de</strong> hueso para <strong>la</strong><br />
masa <strong>de</strong> fusión. Este procedimiento involucra <strong>la</strong> escisión <strong>de</strong> 4 centímetros mediales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s costil<strong>la</strong>s posteriores más<br />
prominentes.<br />
Figura 4A – Vista PA <strong>de</strong> pie <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>columna</strong><br />
toracolumbar que <strong>de</strong>muestra una EIA doble<br />
mayor acentuada<br />
Figura 4B – Vista <strong>la</strong>teral <strong>de</strong> pie <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma<br />
paciente, que muestra <strong>la</strong> típica hipocifosis<br />
torácica
Figura 4C – Tras <strong>la</strong> liberación lumbar anterior<br />
y <strong>la</strong> instrumentación segmentaria posterior, <strong>la</strong><br />
escoliosis se ha reducido en forma notoria<br />
Figura 4D – Radiografía <strong>la</strong>teral <strong>de</strong> pie:<br />
muestra normalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> cifosis torácica<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> instrumentación<br />
La corrección <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>formidad con <strong>la</strong> fusión <strong>vertebral</strong> posterior es generalmente buena, al reducir, en promedio, 60% <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> curvatura frontal p<strong>la</strong>na original, 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s sagitales, y 15% <strong>de</strong> <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s rotatorias. Después <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cirugía, los pacientes no requieren un aparato, pero <strong>de</strong>ben reducirse <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>la</strong>boriosas durante 9-12 meses, para<br />
evitar que se zafen <strong>la</strong>s barras. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> fusión (pseudoartrosis) e infección <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida suce<strong>de</strong> en casi 1%<br />
<strong>de</strong> los operados. No se requiere el retiro rutinario <strong>de</strong>l aparato, pero pue<strong>de</strong>n quitarse <strong>la</strong>s barras si se hacen prominentes,<br />
se sueltan, o infectan. Para <strong>la</strong>s complicaciones tardías se suelen contro<strong>la</strong>r a los pacientes con radiografías 1-2 veces por<br />
año hasta que se cump<strong>la</strong> <strong>la</strong> madurez ósea.<br />
Problemas respiratorios significativos pue<strong>de</strong>n ocurrir en el período perioperatorio, incluso atelectasia, pulmonía,<br />
neumotórax, o hemotórax.50 Complicaciones gastroentéricas postoperatorias incluyen, con frecuencia, el íleo temporal,<br />
mientras que <strong>la</strong> colecistitis y el síndrome <strong>de</strong> arteria mesentérica superior son raras.51,52 La necesidad <strong>de</strong> transfusión<br />
sanguínea se ha reducido bastante por el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> donación <strong>de</strong> sangre autóloga preoperatoria, eritropoyetina, anestesia<br />
hipotensora, y por sistemas <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> sangre intraoperatoria y postoperatoria.53 El riesgo <strong>de</strong> parálisis<br />
intraoperatoria ha disminuido con el uso <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> monitorización eléctrica <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> espinal.54<br />
En resumen, <strong>la</strong> escoliosis es una afección <strong>de</strong>formante que pue<strong>de</strong> causar dolor e invali<strong>de</strong>z tar<strong>de</strong> si no se <strong>de</strong>tecta o se<br />
ignora. El médico <strong>de</strong> atención primaria <strong>de</strong>sempeña el papel importante al i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes con escoliosis cuando<br />
<strong>la</strong>s curvaturas son pequeñas y fácilmente tratables. La familiaridad con afecciones asociadas con <strong>la</strong> escoliosis permite el<br />
diagnóstico temprano. El conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología y genética <strong>de</strong> <strong>la</strong> EIA estimu<strong>la</strong> <strong>la</strong> consejería familiar apropiada y<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>tección selectiva más cuidadosa <strong>de</strong> aquellos con alto riesgo. Para pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, el<br />
conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones postoperatorias corrientes le consiente al médico <strong>de</strong> atención primaria ser un aliado<br />
importante en el manejo global. Trabajando juntos, el cirujano ortopédico y el médico general pue<strong>de</strong>n minimizar el posible<br />
y <strong>de</strong>vastador impacto funcional y cosmético <strong>de</strong> <strong>la</strong> escoliosis en los pacientes <strong>juvenil</strong>es.<br />
Reconocimientos<br />
Al autor agra<strong>de</strong>ce a los doctores Nancy Fawcett y Nathan Lebwohl su ayuda en <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> este manuscrito.<br />
Referencias<br />
1. Lowe TG, Edgar M, Margulies JY, et al. Current concepts review. Etiology of idiopathic scoliosis: current trends in<br />
research. J Bone Joint Surg. 2000;82-A:1157-68.<br />
2. Brodner W, Krepler P, Nico<strong>la</strong>kis M, et al. Me<strong>la</strong>tonin and adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 2000;82-<br />
B:399-403.<br />
3. Kindsfater K, Lowe T, Lawellin D, Weinstein D, Akmakjian J. Levels of p<strong>la</strong>telet calmodulin for the prediction of<br />
progression and severity of adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:1186-92.<br />
4. Geissele AE, Kransdorf MJ, Geyer CA, Jelinek JS, Van Dam BE. Magnetic resonance imaging of the brain stem in<br />
adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1991;16:761-3.<br />
5. Inoue M, Minami S, Katahara H, et al. Idiopathic scoliosis in twins studied by DNA fingerprinting: the inci<strong>de</strong>nce and<br />
type of scoliosis. J Bone Joint Surg. 1998;80-B:212-17.<br />
6. Axenovich TI, Zaidman AM, Zorkotseva IV, Tregubova IL, Borodin PM. Segregation analysis of idiopathic scoliosis:<br />
<strong>de</strong>monstration of a major gene effect. Am J Med Genet. 1999;86:389-94.<br />
7. Roga<strong>la</strong> EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: inci<strong>de</strong>nce and natural history. A prospective epi<strong>de</strong>miological study. J<br />
Bone Joint Surg. 1978;60-A:173-6.<br />
8. King HA, Moe JH, Bradford DS, Winter RB. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. J Bone Joint<br />
Surg. 1983;65-A:1302-13.<br />
9. Lonstein JE, Carlson JM. The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth. J Bone<br />
Joint Surg. 1984;66-A:1061-71.<br />
10. Peterson L-E, Nachemson AL. Prediction of progression of the curve in girls who have adolescent idiopathic scoliosis<br />
of mo<strong>de</strong>rate severity. J Bone Joint Surg. 1995;77-A:823-7.<br />
11. Weinstein SL, Ponseti IV. Curve progression in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg. 1983;65-A:447-55.
12. Betz RR, Bunnell WP, Lambrecht-Mulier E, MacEwen GD. Scoliosis and pregnancy. J Bone Joint Surg. 1987;69-<br />
A:90-6.<br />
13. Nachemson A. A long term follow-up study of non-treated scoliosis. Acta Orthop Scand. 1968;39:466-76.<br />
14. Pehrsson K, Larsson S, O<strong>de</strong>n A, Nachemson A. Long-term follow-up of patients with untreated scoliosis. A study of<br />
mortality, causes of <strong>de</strong>ath, and symptoms. Spine. 1992;17:1091-6.<br />
15. Lonstein JE, Bjorklund S, Wanninger MH, Nelson RP. Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. J Bone<br />
Joint Surg. 1982;64-A:481-8.<br />
16. US Preventive Services Task Force: Screening for adolescent idiopathic scoliosis. Review article. JAMA.<br />
1993;269:2667-72.<br />
17. Scoliosis Research Society. Scoliosis: a handbook for patients. Park Ridge, IL: Scoliosis Research Society, 1986.<br />
18. American Aca<strong>de</strong>my of Orthopaedic Surgeons. Position statement: school screening programs for the early <strong>de</strong>tection<br />
of scoliosis. Park Ridge, IL: American Aca<strong>de</strong>my of Orthopaedic Surgeons, Bulletin, January 1993:6.<br />
19. American Aca<strong>de</strong>my of Pediatrics. Gui<strong>de</strong>lines for health supervision II. Elk Grove Vil<strong>la</strong>ge, IL: American Aca<strong>de</strong>my of<br />
Pediatrics, 1988.<br />
20. Bunnell WP. Outcome of spinal screening. Spine. 1993;18:1572-80.<br />
21. Dvonch VM, Siegler AH, Cloppas CC, Bunch WH. The epi<strong>de</strong>miology of schooliosis. J Pediatr Orthop. 1990;10:206-7.<br />
22. Farley FA, Phillips WA, Herzenberg JE, Rosenthal A, Hensinger RN. Natural history of scoliosis in congenital heart<br />
disease. J Pediatr Orthop. 1991;11:42-7.<br />
23. Allen DB. Safety of human growth hormone therapy: current topics. J Pediatr. 1996;128:8-13.<br />
24. Hollingworth P. Back pain in children. Br J Rheum. 1996;35:1022-8.<br />
25. Ramirez N, Johnston CE II, Browne RH. The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis. J<br />
Bone Joint Surg. 1997;79-A:364-8.<br />
26. Vedantam R, Crawford AH. The role of preoperative pulmonary function tests in patients with adolescent idiopathic<br />
scoliosis un<strong>de</strong>rgoing posterior spinal fusion. Spine. 1997;22:2731-4.<br />
27. Suk SI, Kim IK, Lee CK, Koh YD, Yeom JS. A study on p<strong>la</strong>telet function in idiopathic scoliosis. Orthopedics.<br />
1991;14:1079-83.<br />
28. Morrissy RT, Goldsmith GS, Hall EC, Kehl D, Cowie GH. Measurement of the Cobb angle on radiographs of patients<br />
who have scoliosis: evaluation of intrinsic error. J Bone Joint Surg. 1990;72-A:320-7.<br />
29. Cobb JR. Outline for the study of scoliosis. Instr Course Lect. 1948;5:261-75.<br />
30. Dhar S, Dangerfield PH, Dorgan JC, Klenerman L. Corre<strong>la</strong>tion between bone age and Risser’s sign in adolescent<br />
idiopathic scoliosis. Spine. 1993;18:14-9.<br />
31. Lewonowski K, King JD, Nelson MD. Routine use of magnetic resonance imaging in idiopathic scoliosis patients less<br />
than eleven years of age. Spine. 1992;17(suppl 6):S109-S116.<br />
32. Schwend RM, Hennrikus W, Hall JE, Emans JB. Childhood scoliosis: clinical indications for magnetic resonance<br />
imaging. J Bone Joint Surg. 1995;77-A:46-3.<br />
33. Mejia EA, Hennrikus WL, Schwend RM, Emans JB. A prospective evaluation of idiopathic left thoracic scoliosis with<br />
magnetic resonance imaging. J Pediatr Orthop. 1996;16:354-8.<br />
34. Bertrand SL, Drvaric DM, Lange N, et al. Electrical stimu<strong>la</strong>tion for idiopathic scoliosis. Clin Orthop. 1992;276:176-<br />
81.<br />
35. Nachemson AL, Peterson L-E. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic<br />
scoliosis: A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. J<br />
Bone Joint Surg. 1995;77-A:815-22.<br />
36. Skaggs DL, D’Ambra P, Early S, Tolo VT. Association of back pain and scoliosis with carrying a backpack in 1,020<br />
children. Presented at the Scoliosis Research Society Annual Meeting; Cairns, Australia; October 18-21, 2000.<br />
37. Lonstein JE, Winter RB. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A review of one<br />
thousand and twenty patients. J Bone Joint Surg. 1994;76-A:1207-21.<br />
38. Fernan<strong>de</strong>z-Feliberti R, Flynn J, Ramirez N, Trautmann M, Alegria M. Effectiveness of TLSO bracing in the<br />
conservative treatment of idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1995;15:176-81.<br />
39. Katz DE, Richards BS, Browne RH, Herring JA. A comparison between the Boston brace and the Charleston bending<br />
brace in adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1997;22:1302-12.<br />
40. DiRaimondo CV, Green NE. Brace-wear compliance in patients with adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop.<br />
1988;8:143-6.<br />
41. Korovessis P, Filos KS, Georgopoulos D. Long-term alterations of respiratory function in adolescents wearing a<br />
brace for idiopathic scoliosis. Spine. 1996;21:1979-84.<br />
42. MacLean WE Jr, Green NE, Pierre CB, Ray DC. Stress and coping with scoliosis: psychological effects on adolescents<br />
and their families. J Pediatr Orthop. 1989;9:257-61.<br />
43. Payne WK III, Ogilvie JW, Resnick MD, Kane RL, Transfeldt EE, Blum RW. Does scoliosis have a psychological<br />
impact and does gen<strong>de</strong>r make a difference? Spine. 1997;22:1380-4.<br />
44. Hibbs RA. An operation for progressive spinal <strong>de</strong>formities. N Y State J Med. 1911;93:1013-6.<br />
45. Harrington PR, Dixon JH. An eleven year clinical investigation of Harrington instrumentation: a preliminary report<br />
on 578 cases. Clin Orthop. 1973;93:113-30.<br />
46. Luque ER. Segmental spinal instrumentation for correction of scoliosis. Clin Orthop. 1982;163:192-8.<br />
47. Cotrel Y, Dubousset J, Guil<strong>la</strong>umat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop. 1988;227:10-<br />
23.<br />
48. Logue E, Sarwark JF. Idiopathic scoliosis: new instrumentation for surgical management. J Am Acad Orthop Surg.<br />
1994;2:67-77.<br />
49. Lapinsky AS, Richards BS. Preventing crankshaft phenomenon by combining anterior fusion with posterior<br />
instrumentation. Does it work? Spine. 1995;20:1392-8.<br />
50. Wenger DR, Mubarak SJ, Leach J. Managing complications of posterior spinal instrumentation and fusion. Clin<br />
Orthop. 1992;284:24-33.<br />
51. Westfall SH, Ganjavian MS, Weber TR, Akbarnia BA. Acute cholecystitis after spinal fusion and instrumentation in<br />
children. J Pediatr Orthop. 1991;11:663-5.<br />
52. Hutchinson DT, Bassett GS. Superior mesenteric artery syndrome in pediatric orthopaedic patients. Clin Orthop.<br />
1990;250:250-7.<br />
53. Tate DE Jr, Friedman RJ. Blood conservation in spinal surgery. Review of current techniques. Spine. 1992;17:1450-<br />
6.
54. Nash CL Jr, Brown RH. Current concepts review. Spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg. 1989;71-A:627-30.<br />
* MD. Stephen J. Stricker MD.<br />
Departamento <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica, Escue<strong>la</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Miami, Miami, Florida.<br />
Solicitud <strong>de</strong> reimpresos a: Stephen J. Stricker, MD, Departamento <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica (D-27), PO Box 016960, Miami,<br />
FL 33101.