Desalineacin de la columna vertebral juvenil - Plaza de Deportes

Desalineación de la columna vertebral juvenil
Parte 1: escoliosis juvenil idiopática
MD. Stephen J. Stricker* MD.
http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/R/Revista-Int-pediatrics/Int-Pediatrics-columna.htm
ana.castillo@legis.com.co
Resumen:
Hay tres deformidades de columna vertebral que son bastante comunes en el adolescente –la escoliosis idiopática, la
cifosis de Scheuermann, y la espondilolistesis. Todas son importantes porque tienen el potencial de progresar con el
crecimiento para producir, a la postre, problemas funcionales y cosméticos. El descubrimiento temprano de estas
afecciones es esencial a fin de disminuir la necesidad del tratamiento quirúrgico. La escoliosis juvenil idiopática se tratará
en la primera parte de este artículo y las otras dos deformidades vertebrales se discutirán en la segunda.
El médico de atención primaria desempeña un papel importante en la identificación cuidadosa de la escoliosis, en la
educación del paciente, los exámenes preliminares preoperatorios y en el tratamiento médico de ciertas complicaciones
postoperatorias. Esta revisión describirá los métodos que garanticen una selección apropiada para minimizar la remisión
innecesaria. Este artículo tiene el objeto de enriquecer el conocimiento de los problemas médicos comunes asociados con
la escoliosis y su tratamiento. Se señalan los estudios por imágenes apropiados de la escoliosis, para minimizar tanto los
costos como la exposición a la irradiación. Se discuten las indicaciones típicas para el tratamiento ortopédico y la fusión
quirúrgica. Int Pediatr.2002;17(1):13-20.
Palabras clave: escoliosis juvenil idiopática.
Introducción
La palabra derivada del griego «ortopedia» significa «niño derecho», lo que hace pensar en la importancia que los
cirujanos ortopédicos y la sociedad le dan al tratamiento de las deformidades de la columna vertebral, como la escoliosis.
Se entiende por escoliosis estructural la curvatura lateral rígida de la columna, asociada con rotación vertebral. La
Sociedad de Investigación de la Escoliosis define la escoliosis como una curva estructural >10°. La escoliosis puede ser
consecuencia de anomalía congénita, enfermedad neuromuscular, displasia ósea, trauma, infección, y afecciones
metabólicas. Todas estas etiologías deben descartarse de forma razonada antes de hacer un diagnóstico de escoliosis
idiopática.
Además de la curvatura lateral de la escoliosis estructural, se presenta rotación vertebral que causa asimetría de costillas
y tronco notada durante los exámenes de detección selectiva (screening). La escoliosis se asocia de manera típica con la
cifosis torácica subnormal; por consiguiente, la escoliosis estructural es una deformidad tridimensional con implicaciones
cosméticas significantes. De hecho, el término «escoliosis» se deriva de la palabra griega que significa “corvadura”.
La escoliosis idiopática raras veces se observa a los 0-3 o, más tarde, a los 4-10 años de edad. En la inmensa mayoría de
los pacientes, se presenta como escoliosis idiopática de la adolescencia (EIA) y se diagnostica durante el tirón de
crecimiento de la pubertad. Este artículo de revisión está completamente consagrado a la EIA, y enfatiza la reciente
información, basada en la evidencia, pertinente al médico general de atención primaria.
Etiología y Epidemiología
A pesar de mucha investigación, la causa de la EIA es bastante oscura. La investigación no apoya las teorías anteriores de
que la escoliosis es debida a una anormalidad primaria del disco, del cartílago de crecimiento, de músculos
paravertebrales, o del tejido conjuntivo.1 Como la pinealectomía causa escoliosis en los pollos, la deficiencia de
melatonina fue considerada una causa probable de EIA humana, hecho que no se ha podido comprobar.2 La calmodulina
de las plaquetas, una proteína que se fija al receptor del calcio, también hallada en el músculo esquelético, no ha
demostrado ser causa de escoliosis, pero se ha verificado su elevación en pacientes escolióticos que desarrollaron
curvaturas progresivas.3 La evidencia preponderante sugiere que la EIA, con probabilidad, se relacione con la función
anormal del sistema nervioso central propioceptivo y centros de equilibrio dentro del tronco cerebral.1,4
Hay participación de factores genéticos en la EIA, puesto que la incidencia de escoliosis en los parientes de primer grado
es de 11%, comparada con 3% en la población general de los adolescentes.1 Los gemelos idénticos tienen una proporción
de concordancia alta, 92%, comparada con sólo 62% de la registrada en mellizos dicigóticos.5 Recientes estudios
caracterizan la EIA como un desorden de un solo gen, pero, hasta ahora, no ha sido identificado ningún sitio que albergue
dicho gen.1,6
Los estudios epidemiológicos de la EIA muestran que aproximadamente 2-3% de la población puberal tiene escoliosis de
> 11°, y cerca de 0.2% requiere tratamiento.7 Casi 80% de curvas > 20° ocurren en niñas, cuyo diagnóstico típico se
hace a la edad 11-14 años. Los tipos de curvatura en la EIA son, en su mayoría, el doble mayor –torácico derecho y
lumbar izquierdo (45%)); el torácico derecho (33%); el doble torácico –torácico superior izquierdo con torácico inferior
derecho (11%); o el derecho toracolumbar –ápice T12-L1 (9%) .8
Exhaustivo ha sido el estudio de la historia natural de la EIA no tratada. La progresión de la curvatura se relaciona
principalmente con el grado de la desviación y con el índice de progresión máxima, mientras es dudosa respecto a género,
historia familiar, y rotación vertebral.9,10 Las curvas torácicas > 50° y las lumbares > 40° tienden a progresar con
lentitud (1° por año) después de alcanzada la madurez esquelética .11 Las curvas de menor magnitud, lograda la
madurez ósea, permanecen estables, incluso durante el embarazo.12
En pacientes con rápido crecimiento puberal, las curvas no tratadas > 25° pueden progresar a razón de 1° por mes. Estos
números reflejan la razón para el tratamiento ortopédico en desviaciones > 25° en niños jóvenes, y recomendación para
tratamiento quirúrgico en curvas > 50°, una vez lograda la madurez ósea. En la edad adulta avanzada, las grandes
desviaciones han aumentado la incidencia de lumbalgias, incapacidad, además de los pobres resultados cosméticos.13 La
EIA no parece aumentar el índice de mortalidad.14

Detección selectiva (“screening”) de la escoliosis
El número de adolescentes con curvaturas de columna severas ha disminuido, pero todavía ocurren las grandes
desviaciones debidas a EIA. Algunas son debidas a falta del médico de atención primaria de examinar la espalda del niño o
de seguir de cerca las curvaturas durante la pubertad. Los adolescentes sanos no tienden a ver a su médico con
frecuencia, sobre todo si el acceso al cuidado de la salud está limitado por razones de costos. Éstos son dos argumentos a
favor de la detección selectiva escolar de la escoliosis. Esta se ha adoptado en cerca de 20 estados en donde se ha
demostrado que tal disposición ha logrado reducir la frecuencia de las grandes desviaciones.15,16 Mientras la aplicación
de esta determinación es propia de las escuelas públicas, a edades de 11-14 años, en cambio no suele realizarse en las
escuelas privadas.
La Sociedad de Investigación de la Escoliosis recomienda la detección selectiva anual de la escoliosis que comprende a
todos los niños de edades entre 10 y 14 años.17 La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos favorece esa misma
disposición en niñas entre 11 y 13 años de edad, y muchachos a edades entre13 y14 años.18 La Academia Americana de
Pediatría sugiere hacerlo durante las visitas médicas rutinarias cada dos años entre edades de 10 y 16 años.19
Figura 1 - Examen de la escoliosis con el escoliómetro durante la
prueba de Adam (flexión del tronco hacia delante). Una rotación
apical = 7° mediante el escoliómetro indica la remisión al ortopedista
o la evaluación radiográfica
Bunnell recomienda usar el escoliómetro, mientras se realiza la prueba de Adam (flexión del tronco hacia delante).20 Para
realizar esta prueba, debe verificarse primero que la pelvis esté nivelada (se consigue con la elevación apropiada de la
pierna corta). El paciente se inclina hacia adelante y cruza las manos entre las rodillas.
El examinador pone el escoliómetro sobre el sacro para verificar si la pelvis está nivelada; luego, dirige el escoliómetro
hasta los puntos de rotación máxima del tronco (Figura 1). La rotación apical del tronco = 7° por el escoliómetro, da una
correlación muy aproximada con los 20° escoliosis observada en las radiografías y se considera una indicación para el
examen radiográfico o para remitir al paciente al ortopedista.17 El empleo del escoliómetro durante el examen, en lugar
de la estimación visual, ha ayudado a reducir la incidencia de remisiones innecesarias por desviaciones mínimas, a veces
graciosamente llamadas «escuelescoliosis».21
Historia y examen físico
La historia del paciente con escoliosis debe incluir preguntas con respecto a dolor de espaldas, debilidad de las
extremidades, o incontinencia, para descartar causas neurológicas significativas, como cavidad tubular, médula anclada, o
tumores. La escoliosis puede ser producida por traumatismos medulares previos, infecciones, cirugía, o radioterapia;
también es posible que una forma que asemeje la EIA se asocie con anomalías cardíacas congénitas.22 Una displasia del
hueso subyacente harían pensar en historia familiar de talla baja, cuyo tratamiento con hormona somatotrópica podría ser
un factor de riesgo para la progresión de la deformidad preexistente.23 La edad en el momento de la menarca es un
indicador importante de la madurez ósea, porque en la mayoría de las niñas se observa la velocidad de crecimiento
máxima. justo antes de la menarca, y ellas suelen madurar dentro de los 3 años a partir de la misma.
La escoliosis no es considerada una afección dolorosa, a menos que las curvaturas sean muy amplias. El médico de
atención primaria debe saber que los adolescentes se quejan, con frecuencia (más de 25%) de dolor de espaldas, debido,
en general, al crecimiento rápido y a una postura viciada.24,25 El dolor moderado, intermitente no requiere ninguna
prueba diagnóstica adicional, pero si el paciente siente dolor asociado con un examen neurológico anormal, movimiento
vertebral limitado, o un modelo de curvatura atípico en la radiografía de la columna, entonces se indica el estudio con
resonancia magnética (RM) del cerebro y médula espinal. Los pacientes con dolor en la línea media de la unión
lumbosacra requieren evaluación para espondilolistesis, sobre todo si los tendones de la pantorrilla están contraídos. La
espondilolisis y la espondilolistesis se tratarán en detalle en la segunda parte de esta revisión.
El examen del adolescente con escoliosis debe ser completo, es decir, desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Debe
verificar la alineación de la columna, la simetría del tronco y de la espalda, y la amplitud del movimiento de la columna.
La escoliosis puede ser causa de descompensación vertebral y de un desplazamiento del proceso espinoso de la C7, fuera
de la línea media. El espasmo muscular o la limitación de los movimientos de la columna indicaría una escoliosis no
estructural debida a tumor o hernia del disco. Han de buscarse en la piel manchas de café con leche y otras lesiones
sugestivas de neurofibromatosis. También proceder a detectar en la línea media del dorso anormalidades (parches de
pelo, hemangiomas, trayectos fistulosos, o masas tumorales) qué podrían señalar neoplasmas intraver-tebrales o
anomalías congénitas, como la médula anclada. La asimetría de los pies, sobre todo con un arco alto unilateral o dedos en
garra, hace pensar en médula espinal anclada o diastematomielia.
Por estas razones, todos los pacientes con escoliosis ameritan un examen neurológico completo, que incluye reflejos
tendinosos profundos, potencia motora, y pruebas de motoneuronas superiores, como el reflejo abdominal superficial y el
Babinski. Deben examinarse los niños altos para detectar signos consistente con el síndrome de Marfan u homocistinuria.

Los niños con talla baja pueden tener escoliosis asociada con una displasia ósea. Claro, la disparidad de longitud de las
piernas debe descartarse en el proceso de seleccionar la escoliosis.
Al médico de atención primaria se le puede solicitar que realice exámenes preliminares preoperatorios en el niño que es
candidato a la cirugía de la escoliosis. Es importante que no pase inadvertida la enfermedad de Marfan, puesto que puede
asociarse con complicaciones intraoperatorias severas, como hemorragia masiva, aneurisma aórtico roto, o
hiperdistensión medular con parálisis. Los pacientes con homocistinuria oculta pueden tener complicaciones
perioperatorias, debidas a tromboembolia arterial o venosa. Es razonable solicitar pruebas de función pulmonar en
pacientes con curvatura torácica que exceda 90°, sobre todo si el niño presenta lordosis torácica, fuma cigarrillos, o tuvo
un comienzo de curvatura infantil. Las pruebas rutinarias, preoperatorias, de la función pulmonar, con probabilidad, no
son necesarias en desviaciones torácicas sencillas < 90°.26 Es importante cerciorarse de que la paciente postmenarca no
esté embarazada. Puesto que la curación de una herida depende de un buen estado nutritivo, es necesario que las
adolescentes que se preparan para cirugía no tengan anemia o trastornos alimentarios. A pesar de las anormalidades de
la calmodilina plaquetaria observadas en la EIA, este no es un problema clínico.27
Evaluación radiográfica
Los radiografías iniciales para la escoliosis incluyen placas de columna posteroanteriores y laterales de pie –de cervicales
inferiores al sacro, nivelando la pelvis. Pueden tomarse placas en proyección anteroposterior sin afectar la apariencia de la
escoliosis. Durante los exámenes radiográficos subsiguientes de columna, la proyección lateral, a menudo, puede omitirse
si en el examen físico se observa una alineación sagital normal. Cuando se usan proyecciones anteroposteriores, es
aconsejable la protección del tejido mamario y de las gónadas con escudos de plomo, pero que a veces son imprácticos,
pues suelen disminuir la buena visibilidad de la columna o pelvis. Por fortuna, con las técnicas radiográficas modernas la
exposición a la irradiación es mínima. El examen radiográfico, por lo general, debe tener lugar cada 4-6 meses para
buscar evidencia de progresión de la curvatura durante el crecimiento del niño.
No es indispensable que los pediatras exijan radiografías de la columna antes que remitan el paciente al ortopedista. De
hecho, hay varias razones, entre ellas el factor costo/beneficio, para enviar al paciente seleccionado directamente al
especialista pediátrico ortopédico. No hay criterios suficientes para requerir el examen radiográfico en algunos pacientes,
tras repetidas pruebas de Adam. Los radiólogos no siempre cuantifican la amplitud de la curvatura, y pueden describir en
el informe una desviación de 5° como «escoliosis» moderada, provocando una remisión innecesaria. El cirujano ortopédico
no puede basar las decisiones del tratamiento en la medición del radiólogo, porque el error de medición entre
observadores también es alto.28 En la experiencia del autor, la mayoría de los pacientes llega a la consulta del cirujano
ortopédico sin las radiografías anteriores, o con radiografías de tan pobre calidad que son de difícil interpretación. ¡Al
dejar que el cirujano ortopédico indique la toma de sus propias radiografías, se garantiza que el paciente llegue a la
consulta con el estudio radiológico apropiado!
Figura 2. Método de Cobb para medir el grado de escoliosis
La mayoría de los especialistas ortopédicos y radiólogos mide la escoliosis y la cifosis usando el método de Cobb,29,
(Figura 2). Es útil que los pediatras se familiaricen con esta técnica de medición. El ángulo de Cobb se mide trazando
líneas a lo largo del vértice y fondo del las vértebras interesadas que convergen hacia un punto central. El arco puede
medirse directamente o trazando perpendiculares a las dos líneas originales. Debe evaluarse la proyección lateral en la
hipocifosis torácica (cifosis normal de 20-50°) y en la espondilolistesis lumbosacra, que se presenta en 6% de pacientes
con EIA. La toma de radiografías en posición supina, con inclinaciones laterales, sirve para verificar la flexibilidad de la
columna antes de la cirugía, y, en ocasiones, antes de la aplicación de un aparato corrector; pero no debe realizarse de
rutina (o con el paciente de pie). Las curvaturas < 10° se consideran normales (no candidatas para remisión).
La madurez ósea puede evaluarse en los radiografías de la columna, utilizando, por lo general el signo de Risser.30 La
apófisis del ala iliaca es completamente cartilaginosa (Risser 0) antes de la pubertad, pero 25% de las laterales empiezan
a osificarse al comienzo de la pubertad (Risser 1). La osificación procede medialmente, con cada cuartil adicional en
correlación con un mayor valor de Risser. Finalmente, la apófisis iliaca osificada (Risser 4) se fusiona con el ilion
subyacente (Risser 5) cumplida la madurez ósea. De forma alternativa, la edad ósea puede determinarse con una
radiografía de la mano. La indicación de la resonancia magnética (RM) en el niño con EIA no está completamente definida.
Algunos autores recomiendan la RM del neuroeje en todo paciente escoliótico menor de 10 años edad,31 mientras otros
reservan la RM para los tipos raros de curvatura, como la curvatura torácica izquierda.32 Un estudio prospectivo
relacionado con las curvaturas torácicas izquierdas mostró, en la RM, una escasa presencia de anomalías vertebrales, a
menos que el paciente tuviese un característico dolor de espalda o hallazgos neuroló-gicos anormales.33 La RM descubrirá
con prontitud anomalías estructurales raras que sean causa de escoliosis, como la hidrocefalia, la malformación de Chiari,
la cavidad tubular, tumores, o médula anclada.

Tratamiento de la escoliosis
El manejo de la EIA incluye sólo tres opciones –observación, tratamiento ortopédico y cirugía. Aunque anunciadas en la
Internet, las siguientes modalidades se han comprobado inefectivas para el tratamiento de la escoliosis: el ejercicio, la
manipulación, la estimulación eléctrica del músculo, y el tratamiento ortopédico, después de la maduración ósea.34,35 No
se ha demostrado que los morrales con libros pesados causen escoliosis.36
Tratamiento ortopédico
Figura 3. La moderna ortosis toracolumbosacra, de plástico y bajo
perfil, se aplica debajo del vestido para mejorar la aceptación de la
paciente
El aparato de Milwaukee, diseñado en 1945, fue el aparato estándar para tratar la escoliosis durante décadas, pero
diseños más nuevos se usan ahora por debajo de la ropa o sólo por la noche, para forzar la aceptación del paciente. Los
pacientes con curvaturas centradas por debajo de la T7 son candidatos para una ortosis toracolumbosacra (OTLS) hecha
de plástico semirígido (Figura 3). Tales dispositivos, por lo regular se recomiendan durante más de 20 horas diarias, con
el objeto de prevenir una apreciable progresión de la curvatura –no para eliminar las curvaturas existentes. Se usan los
aparatos durante el crecimiento rápido y pueden irse eliminando a medida que el paciente se acerca la madurez ósea.
Aproximadamente 80% de los aparatos se utilizan para evitar la progresión de la curvatura > 5°, y en estudios
prospectivos se ha demostrado cómo ellos reducen el riesgo de progresión propia de la curvatura cuando se hace la
comparación con controles no tratados.35,37,38 Las indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento ortopédico de la
EIA se muestra en la Tabla 1. En resumen, se indican los aparatos para curvaturas idiopáticas que miden 25-40°, con tal
de que se conserven los potenciales significativos del crecimiento.
Otro tipo de ortosis para la EIA es el aparato flexible de Charleston que, como su nombre lo indica, dobla el tronco en
dirección opuesta a la curvatura. La ventaja principal de este aparato es que sólo se coloca por la noche. Sin embargo, el
aparato flexible no encaja con comodidad, solamente sirve para las curvaturas estructurales, y puede ser menos efectivo
que la OTLS estándar.39
Los estudios del cumplimiento del uso de aparatos ortopédicos demuestran que los pacientes en realidad los emplean
cerca de 65% del tiempo recomendado, mientras que para ser efectivos deben usarse por lo menos 16 horas diarias.40 El
tratamiento orto-pédico prolongado no parece tener un efecto deletéreo permanente en la función pulmonar.41 Los
estudios psicológicos evidencian, de forma consistente, que dicho tratamiento es un elemento estresante psíquico
significativo que requiere un período de ajuste inicial. Además, es posible que, en el adolescente, mengüe la autoestima y
promueva pensamientos suicidas o conductas auto-destructivas.42,43 El médico de atención primaria y el cirujano
ortopédico casi siempre pueden manejar los problemas menores de incumplimiento, pero deben permanecer alerta para
reacciones de ajuste más severas que pueden requerir la intervención psicológica.

Fusión vertebral
Una breve revisión histórica de la EIA demuestra que Hibbs, en 1911, fue el primero en describir la fusión vertebral
posterior sin instrumentación.44 La instrumentación vertebral moderna para la deformidad empezó en la década de los
años 1960 con la introducción de las barras de fijación de Harrington.45 Diez años después, Luque popularizó la fijación
segmentaria que usa dos varas unidas con alambres sublaminares múltiples; sin embargo, la rotura del alambre abrevió,
más tarde, su uso en la EIA.46 Cotrel y Dubousset introdujeron el primer sistema vertebral segmentario modular (vara C-
D) en el decenio de 1980, permitiendo una buena corrección tridimensional de la escoliosis y la fijación más fuerte,
obviando, en esencia, el aparato postoperatorio. Sistemas más nuevos de instrumentación vertebral siguen evolucionando
y mejorando.48
En la Tabla 2, se listan las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la EIA, pero la instrumentación, por lo general,
se reserva para las curvaturas > 40-50°. El tratamiento quirúrgico contemporáneo, característico, de la EIA severa
comprende la fusión vertebral posterior con instrumentación segmentaria, es decir, barras fijadas con múltiples ganchos o
tornillos a los pedículos, hechos de acero inoxidable o de titanio (Figura 4 A, B, C y D).
Las curvaturas muy amplias pueden requerir una liberación vertebral anterior (discoidectomía) para reforzar la corrección
de la curva. La fusión vertebral anterior también puede necesitarse para prevenir el «fenómeno del cigüeñal”; descrito
como el crecimiento vertebral anterior a pesar de fusión posterior.49 Tal crecimiento puede causar alguna repetición de
escoliosis después de la instrumentación. Esto, en general, ocurre sólo en curvaturas grandes tratadas para Risser -0 ó -1.
La toracoplastia cosmética puede ser útil para reducir la prominencia de las costillas y obtener el injerto de hueso para la
masa de fusión. Este procedimiento involucra la escisión de 4 centímetros mediales de las costillas posteriores más
prominentes.
Figura 4A – Vista PA de pie de la columna
toracolumbar que demuestra una EIA doble
mayor acentuada
Figura 4B – Vista lateral de pie de la misma
paciente, que muestra la típica hipocifosis
torácica

Figura 4C – Tras la liberación lumbar anterior
y la instrumentación segmentaria posterior, la
escoliosis se ha reducido en forma notoria
Figura 4D – Radiografía lateral de pie:
muestra normalidad de la cifosis torácica
después de la instrumentación
La corrección de la deformidad con la fusión vertebral posterior es generalmente buena, al reducir, en promedio, 60% de
la curvatura frontal plana original, 50% de las deformidades sagitales, y 15% de deformidades rotatorias. Después de la
cirugía, los pacientes no requieren un aparato, pero deben reducirse las actividades laboriosas durante 9-12 meses, para
evitar que se zafen las barras. La incidencia de falta de fusión (pseudoartrosis) e infección de la herida sucede en casi 1%
de los operados. No se requiere el retiro rutinario del aparato, pero pueden quitarse las barras si se hacen prominentes,
se sueltan, o infectan. Para las complicaciones tardías se suelen controlar a los pacientes con radiografías 1-2 veces por
año hasta que se cumpla la madurez ósea.
Problemas respiratorios significativos pueden ocurrir en el período perioperatorio, incluso atelectasia, pulmonía,
neumotórax, o hemotórax.50 Complicaciones gastroentéricas postoperatorias incluyen, con frecuencia, el íleo temporal,
mientras que la colecistitis y el síndrome de arteria mesentérica superior son raras.51,52 La necesidad de transfusión
sanguínea se ha reducido bastante por el uso de la donación de sangre autóloga preoperatoria, eritropoyetina, anestesia
hipotensora, y por sistemas de recolección de sangre intraoperatoria y postoperatoria.53 El riesgo de parálisis
intraoperatoria ha disminuido con el uso de sistemas de monitorización eléctrica de la médula espinal.54
En resumen, la escoliosis es una afección deformante que puede causar dolor e invalidez tarde si no se detecta o se
ignora. El médico de atención primaria desempeña el papel importante al identificar a los pacientes con escoliosis cuando
las curvaturas son pequeñas y fácilmente tratables. La familiaridad con afecciones asociadas con la escoliosis permite el
diagnóstico temprano. El conocimiento de la epidemiología y genética de la EIA estimula la consejería familiar apropiada y
la detección selectiva más cuidadosa de aquellos con alto riesgo. Para pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, el
conocimiento de las complicaciones postoperatorias corrientes le consiente al médico de atención primaria ser un aliado
importante en el manejo global. Trabajando juntos, el cirujano ortopédico y el médico general pueden minimizar el posible
y devastador impacto funcional y cosmético de la escoliosis en los pacientes juveniles.
Reconocimientos
Al autor agradece a los doctores Nancy Fawcett y Nathan Lebwohl su ayuda en la preparación de este manuscrito.
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* MD. Stephen J. Stricker MD.
Departamento de Cirugía Ortopédica, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida.
Solicitud de reimpresos a: Stephen J. Stricker, MD, Departamento de Cirugía Ortopédica (D-27), PO Box 016960, Miami,
FL 33101.