BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

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J. ASPA MARCO, J. PRIETO VICENTE TABLA 3. Principales causas de hemoptisis* Infecciosas Neoplásicas Cuerpo extraño / Trauma Hemorragia alveolar Vascular pulmonar/cardiaca Miscelánea *Modificado de Dweik y Stoller (4) . Neumonía Absceso de pulmón Bronquitis (aguda/crónica) Bronquiectasias Micetoma Cáncer broncogénico Metástasis pulmonares Otros: sarcoma, adenoma bronquial, carcinoide... Aspiración de un cuerpo extraño Bronquiolito Fístula traqueovascular Traumatismo Síndrome de Good-Pasture Vasculitis sistémicas/Enfermedades del colágeno Inducida por drogas (nitrofurantoína, D-penicilamina...) Hemosiderosis idiopática Otras: trastornos de la coagulación, esclerosis tuberosa... Fracaso ventricular izquierdo Estenosis mitral Embolismo pulmonar/infarto Perforación de arteria pulmonar (catéter Swan-Ganz) Malformación arterio-venosa Telangiectasia bronquial Hemoptisis catamenial Pseudohemoptisis: infección por S. marcescens Indeterminada (2-15%) pio rígido permite mantener la vía aérea libre para su ventilación y manejar sistemas de aspiración más importantes. En cambio, con el broncoscopio flexible se accede a niveles más profundos de la vía aérea y puede localizar y actuar de forma más adecuada y precisa sobre el origen del sangrado. Además, el flexible se puede introducir a través del rígido y mantener permeable la vía aérea mediante una intubación oro-traqueal o manejando las mascarillas laríngeas. En cualquier caso, cada endoscopista debe trabajar con aquellos equipos con los que esté más familiarizado y se encuentre más cómodo. Actuación frente a una hemoptisis masiva Clásicamente, se establece una estrategia en tres pasos. 88
LA FIBRO<strong>BRONCOSCOPIA</strong> EN LA URGENCIA RESPIRATORIA Y EN PACIENTES CRÍTICOS FIGURA 2. Micetoma. FIGURA 1. Tumor endobronquial sangrante. FIGURA 4. Cavidad pulmonar necrosada en un paciente con neutropenia, infección por Aspergillus y muerte por hemoptisis masiva incontrolable. FIGURA 3. Imagen endoscópica de la bola de hongos perteneciente al caso de la figura 2. Primer paso: proteger la vía aérea y estabilizar al paciente En este punto se establece la prioridad en mantener permeable la vía aérea. Las medidas a realizar son: monitorizar al paciente, administrar oxígeno suplementario, corregir las coagulopatías si están presentes, administrar líquidos endovenosos si son necesarios para mantener la TA, administrar supresores de la tos y valorar la necesidad de intubación. En este punto es vital y esencial colocar al paciente en decúbito lateral del lado sangrante, es decir, en decúbito lateral derecho si sangra ese lado o viceversa. Con esta maniobra protegemos el pulmón contralateral de la aspiración de sangre. Si no se conoce el origen del sangrado, para valorar su origen será necesario realizar una endoscopia respiratoria urgente. En sangrados masivos, mientras se buscan otras soluciones como la cirugía o la embolización selectiva, una vez localizado el lado que sangra, puede ser útil su “sellado”, para evitar la aspiración contralateral. Si sangra el lado derecho, utilizando el broncoscopio como fiador (Fig. 6), procederemos a pasar un tubo endotraqueal al bronquio principal izquierdo e inflar el balón, de ese modo dejaremos sólo permeable el pulmón izquierdo. Si el pulmón causante de la hemoptisis es el izquierdo, podemos utilizar 89
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