BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

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P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ, E. DE MIGUEL POCH A. Obstrucción intraluminal B. Obstrucción extraluminal C. Obstrucción mixta Valoración del tratamiento endoscópico en función del tipo de obstrucción maligna Obstrucción Tipo Resección mecánica Prótesis Braquiterapia + láser o Crioterapia electrocoagulación TFD Intrínseca (intraluminal) A +++ + ++ Extrínseca (extraluminal) B – +++ + Mixta C +++ +++ ++ FIGURA 2. Tipos de obstrucción maligna de la vía aérea central y algoritmo de tratamiento endoscópico en función de los mismos. Valoración del tipo de tratamiento endoscópico El tipo de tratamiento endoscópico inicial dependerá de las características de la lesión, del equipamiento disponible y de la experiencia en cada técnica. Las obstrucciones de la vía aérea central pueden presentarse de tres principales formas (Fig. 2): tumoración endoluminal u obstrucción intrínseca, afectación extraluminal u obstrucción extrínseca, y lesión mixta. En las obstrucciones endoluminales, la técnica más usada ha sido la resección con láser (7- 11) , especialmente utilizando el Yag:Nd. El láser consigue una desobstrucción inmediata en el 93% de los pacientes con tasa de complicaciones del 2,3% (10) . Resultados similares han sido descritos con la electrocoagulación (12) , y 156
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA las dos técnicas están especialmente indicadas en situaciones de emergencia pues sus resultados son inmediatos. Hay que señalar que ambos tratamientos se deben asociar a la resección mecánica del tumor mediante pinzas o utilizando la punta del broncoscopio rígido. No existen estudios randomizados que comparen los resultados del láser y la electrocoagulación. Aunque existe una mayor experiencia con el láser, se han sugerido algunos factores a favor de la electrocoagulación como es su menor precio y su mayor capacidad de coagulación, especialmente los nuevos sistemas de argón-plasma (12,13) . Cuando la lesión no precisa de una desobstrucción inmediata, pueden utilizarse otros tratamientos de acción más retardada como es la crioterapia, FTD y braquiterapia. La crioterapia se ha utilizado para el tratamiento de OVAC producida por neoplasias malignas, y su principal ventaja es la seguridad del procedimiento (14) . Sin embargo, los efectos terapéuticos no son inmediatos por lo que no debe utilizarse en obstrucciones agudas y graves. La FTD se ha utilizado para el tratamiento, con intentos curativos, de carcinomas broncogénicos en estadío precoz y en carcinomas in situ no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, en los que se ha demostrado consigue una remisión completa mayor del 80% (4) . También se ha utilizado como tratamiento paliativo de neoplasias malignas obstructivas. Cuando se ha comparado el láser y la FTD en este tipo de lesiones, no existe diferencia significativa en la mejoría sintomática entre las dos técnicas, pero los pacientes tratados con FTD mostraban un mayor tiempo de control local y una mayor supervivencia (15,16) . La braquiterapia tiene también efectos tardíos pero es muy útil cuando se utiliza tras técnica de resección de rápido efecto como el láser, pues puede aumentar el tiempo de control local del tumor (17) . En las obstrucciones extraluminales, producidas por compresión extrínseca, el único tratamiento que produce una inmediata desobstrucción es la colocación de una endoprótesis previa dilatación de la obstrucción (18) . Cuando existe una obstrucción mixta se debe realizar en primer lugar una resección de la lesión endoluminal; si así no se consigue una luz mayor del 50% se debe colocar una endoprótesis. También pueden utilizarse endoprótesis en obstrucciones intrínsecas tras la resección con láser o electrocauterio, para evitar una recidiva local mediante un “efecto barrera”, o cuando tras la resección se comprueba la destrucción del soporte cartilaginoso de la vía aérea. En cualquiera de los casos, una vez conseguida la desobstrucción de la vía aérea hay que plantear tratamientos oncológicos (radioterapia externa, braquiterapia o quimioterapia) que prolonguen el control local del tumor y por tanto la supervivencia. Obviamente la progresión de la enfermedad puede producir recurrencia local de tumores previamente tratados. Debe entonces valorarse un nuevo tratamiento endoscópico adecuado a las características de la nueva lesión. Todos los tratamientos endoscópicos (excepto la braquiterapia) pueden repetirse. Por último, pacientes muy seleccionados podrían ser rescatados para la cirugía tras estos tratamientos oncológicos (19) . ESTENOSIS INFLAMATORIAS DE LA VÍA AÉREA Introducción Las estenosis inflamatorias, después de las tumoraciones malignas, son la patología más frecuente que requiere valoración de broncoscopia terapéutica. En las grandes series de resección con láser por broncoscopia rígida, las lesiones estenóticas inflamatorias de la vía aérea son el grupo más numeroso después de las tumoraciones malignas con un porcentaje que oscila entre 14-30% del total de los pacientes tratados. Sus causas son muy variadas ver la tabla 4, donde además se representan otras causas de obstrucción no tumoral de la vía aérea central. La causa más común de las estenosis inflamatorias son la intubación traqueal prolonga- 157
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