BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

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P. DÍAZ-AGERO ÁLVAREZ, E. DE MIGUEL POCH Tumores malignos de la vía aérea central (VAC) Presentación con cuadro asfíctico Sí No Broncoscopia rígida urgente Estadificación y valoración funcional Sí Resecables y operables No Carcinomas in situ TisNOMO Carcinomas TxNOMO < 1 cm Valorar TFD, electrocoagulación, láser, crioterapia con intención curativa Broncoscopia ENBUS TAC PET Curativos Valorar broncoscopia terapéutica con fines paliativos o curativos Paliativos Se benefician No Sí Valoración del paciente: Síntomas debidos a la obs. central. Síntomas principales 2ª a la VAC. Hemodinámicamente estable. No alteración de la coagulación Valoración de la lesión: Preferentemente < 4 cm Vía aérea distal permeable Pulmón distal funcionante Atelectasia < 4 semanas Valorar broncoscopia rígida adyuvante a la cirugía Sí Sí Se benefician No Valorar otros tratamientos paliativos No Broncoscopia terapéutica Quimioterapia y/o radioterapia Cirugía Falta de respuesta o recurrencia Reevaluar cirugía Aparece obstrucción central Respuesta completa o parcial FIGURA 1. Algoritmo de manejo terapéutico de la obstrucción maligna de la vía aérea central. 154
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN LAS LESIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VÍA AÉREA TABLA 3. Contraindicaciones de la broncoscopia terapéutica Contraindicaciones de la broncoscopia terapéutica • Comorbilidad asociada de peor pronóstico • Inestabilidad hemodinámica • Diátesis hemorrágicas • ASA III o IV por otra causa distinta de la afectación bronquial 8 mm, y de reposo con una luz 5 mm (5) . El estridor es el signo clave de la OVAC cuando afecta a la tráquea. En obstrucciones más distales puede encontrarse sibilancias o roncus localizados y fijos. La espirometría, y más específicamente la curva flujo-volumen pueden diagnosticar la OVAC y valorar su gravedad. La valoración preoperatorio debe incluir una analítica sanguínea con estudio de coagulación, electrocardiograma y valoración por el equipo de anestesia. Con esta aproximación diagnóstica podremos analizar los puntos clave para valorar si es necesario plantear un tratamientos endoscópico. En primer lugar, dado que estamos hablando de tratamientos paliativos, la esperanza de vida no debe ser a priori un factor a tener en cuenta, si debe comprobarse que los síntomas son derivados de la obstrucción de la vía aérea y no por otras causas (insuficiencia cardiaca, linfangitis carcinomatosa, etc.). En segundo lugar estos síntomas deben de ser los principales. Es decir, el riesgo vital o su cuadro sintomático quedaran salvados con la resolución de la OVAC llevando al paciente a una situación pauciasintomática o cuasiasintomática. Cuando además de la obstrucción central existe una morbilidad asociada no reversible, que por si tiene un pronóstico infausto, entonces la actuación sobre la vía aérea carecerá de sentido. Por tanto, están contraindicados este tipo de tratamientos (Tabla 3) en pacientes con una mala situación hemodinámica o con diátesis hemorrágica o con cualquier otra que implique un mal pronóstico a corto plazo. Valoración de la lesión La radiografía de tórax puede darnos datos de interés sobre la extensión de la neoplasia subyacente y la existencia de complicaciones como atelectasia o neumonía obstructiva. La Tomografía Axial Computarizada (TAC) aporta mucha más información, especialmente con las nuevas técnicas de reconstrucción tridimensional, que nos ayudará a definir el tipo de obstrucción (intrínseca, extrínseca o mixta), el diámetro y longitud de la obstrucción y su relación con estructuras vecinas, especialmente vasculares, o si existe permeabilidad de la vía aérea distal. La exploración mediante fibrobroncoscopia es imprescindible. La visión directa de la lesión permite determinar las características de la lesión y va a aportar los datos necesarios para planificar el tipo de tratamiento. Además, mediante la biopsia podemos conocer su diagnóstico histológico. Las técnicas de ultrasonido endobronquial también pueden ser útiles para determinar el grado de invasión de la vía aérea y la extensión de ésta, pues puede permitir visualizar las estructuras distales a la obstrucción (6) . Con respecto a la lesión que obstruye la VAC, los tratamientos endoscópicos no suelen estar indicados en lesiones muy extensas (mayores de 4 cm). Debe asegurarse asimismo que la vía aérea distal a la obstrucción es permeable y que el pulmón distal es funcionante. Se estima que una atelectasia con una duración mayor de 4 semanas muy posiblemente no es recuperable. Si no se cumplen los requisitos anteriormente expuestos, los tratamientos endoscópicos muy probablemente sólo contribuirán a empeorar la calidad de vida de estos pacientes, por lo que lo más adecuado será utilizar otros métodos paliativos generales. Si, por el contrario se considera que están indicados, pasaremos a planear el tipo de tratamiento que más se adecue a cada lesión. 155
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