BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

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L. CALLOL SÁNCHEZ ET AL. TABLA 1. Acontecimientos relevantes en el inicio de la exploración endoscópica del árbol traqueobronquial 1885 Primera intubación laríngea (Joseph O’Dwyer) 1894 Autoscopio - Laringoscopio de A. Kirstein 1894 Pieniazek - Fórceps laríngeos y endoscopia terapéutica 1895 Descubrimiento de los rayos X por WC Röntgen 1897 Primera traqueo-broncoscopia rígida realizada por Gustav Killian 1900 Primera broncoscopia realizada en España por A. Garcia Tapia 1910 Broncoscopio rigido (Brünings) 1917 Chevalier Jackson .Gran impulsor de la broncoscopia rígida en EE.UU. 1917 Constitución de la Sociedad Americana de Broncoscopia 1919 Constitución de la primera cátedra de broncoscopia y esofagoscopia en la Universidad de Pensilvania (Chevalier Jackson, 1865-1890) 1922 Inicio de las exploraciones con broncografia (Chevalier Jackson, Forestier y Sicard). 1940 Expansión de la broncoscopia rígida en España. (Castella, Coll Colomé y Sanglas Casanova (1940-1960) 1966 S Ikeda. Introducción de la broncoscopia flexible 1967 Lavado broncoalveolar (Finley, 1967) 1977 Introducción del LBA en la práctica clínica (Reynolds HY y Nedwall HH) llados bronquiales y transbronquiales, cepillado protegido con catéter telescopado, punciones tumorales, transtraqueales y transbronquiales y lavado broncoalveolar (LBA), con lo que se obtienen datos histológicos, citológicos o bacteriológicos y, en el caso de LBA, además, sobre poblaciones y subpoblaciones celulares del intersticio pulmonar y cuantificación de elementos no formes (marcadores tumorales, cuerpos ferruginosos de asbesto, proteína S100, ...). Todas ellas se llevan a cabo de modo sistemático con broncoscopio flexible (BF), que presenta excelentes cualidades para la aplicación de otras modernas tecnologías a las que más adelante haremos referencia. El papel diagnóstico de la BF en trasplantados de pulmón ha cobrado suma importancia en el manejo de estos pacientes. Las indicaciones terapéuticas son variadas (Tabla 2) y se hallan en plena expansión (13) . Corresponden a ellas las indicaciones clásicas de la broncoscopia, en las que es habitual la utilización del broncoscopio rígido (BR). No obstante, la aplicación de nuevas tecnologías va dando paso progresivamente al BF, como son la braquiterapia y la fotoquimia terapéutica (PDT) y, en algunos casos muy seleccionados, láser, crioterapia y electrocoagulación. La extracción de cuerpos extraños, la indicación que movió a Killiam a realizar la primera broncoscopia, continúa siendo de especial importancia. Aunque sigue siendo una indicación para BR, la mayor parte de los pacientes mayores de ocho-diez años pueden ser tratados con BF. 12
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA <strong>BRONCOSCOPIA</strong> TABLA 2. Indicaciones terapéuticas de la broncoscopia 1. Extracción de cuerpo extraño 2. Hemoptisis 3. Repermeabilización tráqueo-bronquial 4. Colocación de endoprótesis 5. Intubaciones difíciles y control de vía aérea 6. Aspiración de secreciones 7. Fístulas tráqueo-bronquiales TABLA 3. Complicaciones más frecuentes en el empleo de laser endobronquial Traumatismo labial, edema de laringe o disrupción traqueal Hemorragia y perforación bronquial Desaturación grave. Incendio si se utiliza FiO 2 superior a 0,4 Mortalidad baja con BR Neumotórax o neumomediastino La hemoptisis, otra de las indicaciones clásicas, puede tratarse con BF utilizando instilaciones de suero helado y adrenalina al 1/20.000, e incluso facilitando la colocación de un tubo de doble luz o una sonda de Fogarty de modo pasajero para salvar una situación de riesgo vital. Cuando la hemoptisis es importante está indicado recurrir inicialmente al empleo de BR. La repermeabilización endobronquial ha cobrado especial interés en los últimos 20 años, desarrollándose gran número de instrumentos al respecto. La aplicación de laser, de preferencia Yag-Nd, con capacidad de coagulación y vaporización tisular, ha sido de especial interés en estas patologías. Habitualmente se utiliza con BR, lo que facilita la resección mecánica tumoral una vez realizada la fotocoagulación. Las indicaciones fundamentales son el tratamiento de las estenosis traqueobronquiales, tanto de causa maligna (intención paliativa), como benigna (con intención curativa, o paliativa previa a cirugía convencional). Las complicaciones no son infrecuentes, y potencialmente peligrosas, llegando hasta la muerte en algo más del 1% de los casos (14,15) (Tabla 3). La braquiterapia, aplicación localizada de altas dosis de radiación, ha sido utilizada desde hace muchos años en oncología, pero sólo se emplea vía endoluminal en pulmón desde 1983, previa colocación de uno o varios catéteres de polietileno con un BF a través de tumores, generalmente con intención paliativa. La posibilidad de su utilización ambulatoria y los buenos resultados obtenidos son puntos muy positivos de esta técnica, que tiene en contra la lentitud de acción, el alto precio de los aparatos y de las instalaciones, construidas a prueba de radiación. No puede utilizarse en situaciones de compromiso severo traqueal ya que existe riesgo de empeoramiento inmediato por edema posterior al tratamiento. Las complicaciones más importantes son la aparición de hemoptisis masivas y la aparición de fístulas mediastínicas (16) . La terapia fotodinámica se basa en la capacidad del laser de una longitud de onda determinada para producir destrucción celular al incidir sobre un tejido cuyas células tumorales han sido previamente sensibilizadas por una sustancia colorante, habitualmente derivados de la hematoporfirina. Sus indicaciones terapéuticas pueden tener intención curativa en el caso de estadios precoces de carcinoma broncogénico, displasias severas y carcinoma in situ, o paliativa en carcinomas obstructivos de la vía aérea sin posibilidad de tratamiento quirúrgico. Las complicaciones y efectos secundarios son quemaduras dependientes de la fotosensibilización, y hemorragia grave por destrucción vascular, obstrucción secundaria 13
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