BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

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M.P. NAVÍO MARTÍN ET AL. siados con respiración espontánea (3) .Para una buena ventilación pulmonar es fundamental una correcta colocación de la máscara facial y una vía aérea permeable. La luz faríngea puede aumentarse mediante la hiperextensión del cuello y la cabeza y con el desplazamiento de la mandíbula hacia arriba. Las piezas orofaríngeas mejoran la ventilación (4) . Si en la ventilación se aplica una presión excesiva puede distender el estómago, lo cual puede provocar regurgitación. Para evitar esto se debe mantenerse la posición correcta, insertar un tubo oro o nasofaríngeo y ventilar con pequeños volúmenes corrientes. Una aplicación correcta de presión sobre la zona cricoidea puede evitar la entrada de aire en el estómago y, consecuentemente, la regurgitación de fluidos. Respiración y vía aérea obstruida Las consecuencias de los vigorosos intentos de respirar contra una vía aérea obstruida son: – La distensión gástrica – La regurgitación – La congestión y edema pulmonar Los esfuerzos respiratorios permiten que se abra el esfínter gastroesofágico permitiendo el reflujo. Por otro lado, los anestésicos y relajantes musculares relajan el músculo cricofaríngeo y disminuyen la competencia del esfínter gastroesofágico. El mecanismo del edema pulmonar no está claro y parece producirse por una conjunción de factores. Los esfuerzos respiratorios contra una vía aérea cerrada incrementan la presión intrapleural negativa y el gradiente transpulmonar que favorece la trasudación de fluido desde los capilares hasta el intersticio. La hipoxemia daña los capilares pulmonares e incrementa su permeabiliadad. Este edema pulmonar suele resolverse rápidamente en cuanto se soluciona la obstrucción de la vía aérea. Causas de la vía aérea difícil Las causas que producen una ventilación difícil con mascarilla o una intubación difícil pueden coexistir o estar presente sólo una. Todas ellas (Tabla 1) interfieren con alguno de los siguientes factores: – Posición de la cabeza y cuello: una cierta movilidad del cuello es fundamental para permitir una alienación de la orofaringe con el eje laríngeo. Todas las alteraciones anatómicas o situaciones patológicas que lo dificultan pueden producir una intubación o ventilación complicada. – Apertura oral limitada: la apertura menor de 3 cm produce dificultad en la intubación. – Estrechamiento del espacio de vía aérea superior: por edema, inflamación, hematomas y tumores. Así, la epiglotitis, la micrognatia, retrognatia y macroglosia, así como los pacientes con SAOS que tienen un menor espacio aéreo superior. – Fijación de los tejidos de la vía aérea: por tumores, cicatrices, radiación, inflamación, hematomas, malformaciones congénitas. – Distorsiones anatómicas: tumores, quemaduras, hematomas... Incidencia de intubación difícil Con laringoscopio rígido, varía enormemente en la literatura, de 0,5 a 13,6% (5-7) . Un estudio prospectivo con 1.200 pacientes indica una incidencia del 3,6% para intubación dificultosa (8) , para otros supone un 1% de todas las intubaciones (2) . La intubación dificultosa no esperada se estima en un 10% de todas las intubaciones difíciles (7) pero en otros estudios llega a ser de un 49% (8) . Según algunos estudios una de cada 3 muertes por anestesia son debidas a intubación traqueal fallida (9) . La intubación difícil o fallida es curiosamente más frecuente en pacientes obstétricas (10) . Predicción de la intubación difícil – Es fundamental una buena historia clínica pues, en muchas ocasiones, el propio paciente describe esta dificultad en un acto quirúrgico previo, así como preguntar expresamente por cambios de voz, tos, secreciones, síndrome de apnea del sueño. 100
<strong>BRONCOSCOPIA</strong> <strong>TERAPÉUTICA</strong> EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA TABLA 1. Causas y dificultad en la intubación Factores anatómicos Cuello corto, incisivos superiores prominentes, paladar arqueado con boca pequeña, movilidad limitada del cuello Tumores y quistes Orofaríngeos, laríngeos, de cabeza y cuello, mediastínicos anteriores Infecciones Angina de Ludwing, absceso retrotraqueal, epiglotitis Anormalidades congénitas Pierre Robin, Collins Traumas Faciales, cervicales, laríngeos, hematomas Artritis y espondilitis anquilosante Cuello, articulación mandibular, aritenoides Alergias y edema angioneurótico Lengua y paladar, epiglotitis Enfermedades endocrinas Obesidad, acromegalia, mixedema, bocio Técnicas Mala técnica, falta de equipo, inexperiencia – Evaluación radiológica: con Rx laterales de cabeza y cuello tomando diferentes medidas en partes óseas, como entre el occipucio y la apófisis espinosa de C1 o la longitud mandibular, o la distancia de los incisivos al borde posterior de la mandíbula. – Realización de pruebas funcionales respiratorias y gasometría arterial: la curva flujovolumen sospecha una obstrucción de la vía aérea y su altura. La gasometría indica el grado de hipoventilación y/o hipoxemia. – Visibilidad de estructuras orofaríngeas: las clases de Mallampati (7) son las más populares, se basan en la visibilidad de las estructuras faríngeas con la boca del paciente abierta y la lengua sacada al máximo. Aunque la clasificación original describe tres clases, una cuarta fue añadida por Samsoon y Young (11) : • Clase 1: visualización de todas las estructuras orofaríngeas. • Clase 2: pilares y paladar blando, pero no la úvula que es tapada por la base de la lengua. • Clase 3: sólo se ve el paladar blando. • Clase 4: paladar blando no visible. Desde la clase 3 se espera una intubación complicada. Esta clasificación de Mallampati es bastante aproximada pero no infalible. Los grados de Cormack y Lehane (12) la correlacionan con la visibilidad durante la intubación: – Grado I: exposición completa de la glotis – Grado II: sólo se ve la comisura posterior de cuerdas vocales – Grado III: no se ve la glotis – Grado IV: no se ve la glotis ni los cartílagos aritenoides. Aunque la clasificación es atractiva, sólo predice el 50% de las dificultades. Una ventaja de la clasificación de Mallampati es que no cambia con el decúbito supino pudiéndose realizar en la misma mesa de quirófano (13) . 101
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