Manual de Procedimientos de la Dirección General Adjunta Médica
Manual de Procedimientos de la Dirección General Adjunta Médica
Manual de Procedimientos de la Dirección General Adjunta Médica
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HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO<br />
“DR. EDUARDO LICEAGA”,O.D.<br />
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DE LA DIRECCIÓN GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
DICIEMBRE, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
ÍNDICE<br />
HOJA<br />
INTRODUCCIÓN<br />
I.- OBJETIVO DEL MANUAL<br />
II.- MARCO JURÍDICO<br />
1<br />
2<br />
3<br />
III.- PROCEDIMIENTOS<br />
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA ANUAL DE TRABAJO<br />
(PAT).<br />
2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS MANUALES<br />
DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS.<br />
3.- PROCEDIMIENTO PARA LA REMODELACIÓN, REUBICACIÓN O CONSTRUCCIÓN<br />
DE ÁREAS MÉDICAS DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO.<br />
4.- PROCEDIMIENTO PARA LA SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN DEL PERSONAL<br />
MÉDICO.<br />
5.- PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIÓN Y/O REINSTALACIÓN DE COMITÉS<br />
INSTITUCIONALES.<br />
6.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIÓN DE INTERCONSULTAS<br />
MÉDICAS.<br />
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN<br />
SERVICIOS PERIFÉRICOS VÍA CONSULTA EXTERNA.<br />
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN<br />
SERVICIOS PERIFÉRICOS VÍA URGENCIAS.<br />
9.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA<br />
ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS.<br />
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA CONSULTA EXTERNA.<br />
11.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA URGENCIAS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
12.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN DE CAMAS CENSABLES.<br />
13.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIÓN, RECEPCIÓN DEL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO Y LIBERACIÓN AUTOMÁTICA DE CAMAS.<br />
14.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES EN<br />
HOSPITALIZACIÓN.<br />
15.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PECIENTES A TERAPIA<br />
MÉDICA INTENSIVA.<br />
16.- PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIÓN DEL CADÁVER EN EL SERVICIO DE<br />
URGENCIAS.<br />
17.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE<br />
CONSENTIMIENTO INFORMADO.<br />
18.- PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIÓN DE DISPOSITIVOS DE APOYO<br />
MECÁNICO VENTILATORIO.<br />
19.- PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.<br />
20.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA<br />
PACIENTES HOSPITALIZADOS.<br />
21.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO MEZCLADO PARA<br />
PACIENTES AMBULATORIOS.<br />
22.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.<br />
23.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN<br />
EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA.<br />
24.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN<br />
ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA.<br />
25.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN Y MINISTRACIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.<br />
26.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN Y LIMPIEZA DE SUPERFICIES POR<br />
DERRAME DE MERCURIO DE TERMÓMETROS Y/O ESFIGMOMANÓMETROS.<br />
27.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN DE LA<br />
SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA (PROTOCOLO UNIVERSAL).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
28.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ORDENES VERBALES O<br />
TELEFÓNICAS.<br />
29.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES<br />
CON VENTILACIÓN MECÁNICA.<br />
30.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE<br />
NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA.<br />
31.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS<br />
EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.<br />
32.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO POR CAUSA DE CAÍDAS<br />
EN EL PACIENTE AMBULATORIO.<br />
33.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y TRANSCRIPCIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS.<br />
34.- PROCEDIMIENTO PARA VERIFICAR LA IDONEIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN<br />
DENTRO DE LOS SERVICIOS MÉDICOS.<br />
35.- PROCEDIMIENTO PARA RETIRAR MEDICAMENTO MEZCLADO Y DE FARMACIA<br />
EN LOS SERVICIOS MÉDICOS, QUE PRESENTEN ANOMALÍAS FISICOQUÍMICAS Y<br />
REPORTE DE EFECTOS Y EVENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS.<br />
36.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLÍNICO.<br />
37.- PROCEDIMIENTO PARA EL MARCADO DEL SITIO QUIRÚRGICO.<br />
38.- PROCEDIMIENTO PARA LA SUJECIÓN TERAPÉUTICA DEL PACIENTE.<br />
39.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.<br />
40.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTER-INSTITUCIONAL DE PACIENTES.<br />
41.- PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE ELECTROLITOS CONCENTRADOS EN<br />
HOSPITALIZACIÓN.<br />
42.- PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE<br />
HOSPITALIZADO.<br />
43.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN ESTADO DE COMA.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 13<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En base al or<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong>l Ejecutivo Fe<strong>de</strong>ral, en el artículo 4º Constitucional se establece <strong>la</strong> garantía <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>recho para el cuidado y conservación <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud <strong>de</strong> todo aquel coterráneo que <strong>de</strong>man<strong>de</strong> dichos<br />
servicios, siempre ava<strong>la</strong>do en <strong>la</strong> Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud y su Reg<strong>la</strong>mento.<br />
El Decreto Presi<strong>de</strong>ncial publicado en el Diario Oficial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fe<strong>de</strong>ración el día 11 <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong> 1995 y su<br />
modificación <strong>de</strong>l 30 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2012 establece al Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México como un Organismo<br />
Descentralizado, con responsabilidad jurídica y patrimonio propios; el cual tiene por objetivo dar<br />
cumplimiento al or<strong>de</strong>namiento <strong>de</strong> otorgar servicios médicos oportunos y <strong>de</strong> calidad idónea <strong>de</strong> alta<br />
especialización, con proyección extramuros a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> enseñanza e investigación en respuesta al<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Salud 2007-2012, en el concepto <strong>de</strong> programación <strong>de</strong> metas a mediano p<strong>la</strong>zo.<br />
Este <strong>Manual</strong> será <strong>la</strong> base <strong>de</strong> apoyo administrativo que norme <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong> sus áreas que <strong>la</strong> integran.<br />
Este <strong>Manual</strong> será revisado y actualizado a solicitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instancias superiores, ante cambios<br />
estructurales <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, para su publicación, difusión y accesibilidad a todos<br />
los usuarios.<br />
El presente <strong>Manual</strong> contiene 43 procedimientos que son aplicados <strong>de</strong> manera interna a <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s y<br />
Servicios correspondientes y normados por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Cabe seña<strong>la</strong>r que este manual, comparado con el autorizado el 7 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong>l 2010, observa los siguientes<br />
cambios:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Cambio <strong>de</strong>l logotipo y nombre <strong>de</strong>l Hospital;<br />
Cambio <strong>de</strong>l formato; se eliminó el cuadro <strong>de</strong> “Control <strong>de</strong> emisión”, ubicada en <strong>la</strong> parte inferior <strong>de</strong><br />
cada hoja.<br />
Se crearon 25 procedimientos: 19 al 43 <strong>de</strong> conformidad con el índice actual.<br />
Otros cambios específicos que se observan en cada procedimiento en el punto 9.0 “Cambios <strong>de</strong><br />
esta versión” <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Asimismo, este manual se presenta apegado a <strong>la</strong> estructura orgánica, autorizada en el <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>de</strong>l 4 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong>l 2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 13<br />
I.- OBJETIVO DEL MANUAL<br />
Establecer los procedimientos administrativos necesarios para realizar <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s inherentes a <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, con el fin <strong>de</strong> llevar a cabo el cumplimiento <strong>de</strong> los Programas Nacionales<br />
e Institucionales <strong>de</strong> Salud en el ámbito <strong>de</strong> su competencia, a<strong>de</strong>más para servir <strong>de</strong> referencia y consulta al<br />
personal adscrito a esta <strong>Dirección</strong> con objeto <strong>de</strong> asegurar que <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s incluidas en el presente<br />
manual sean <strong>la</strong>s a<strong>de</strong>cuadas al momento <strong>de</strong> realizar<strong>la</strong>s.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 13<br />
II. MARCO JURÍDICO<br />
Constitución Política <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanos.<br />
D.O.F. 05-II-1917, Última Reforma D.O.F. 9-VIII-2012.<br />
LEYES.<br />
Ley Orgánica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 29-XII-1976, Última Reforma D.O.F. 14-VI-2012.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Entida<strong>de</strong>s Paraestatales.<br />
D.O.F. 14-V-1986, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud.<br />
D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 7-VI-2012<br />
Ley <strong>de</strong> los Institutos Nacionales <strong>de</strong> Salud.<br />
D.O.F. 26-V-2000, Última Reforma D.O.F. 30-V-2012.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong> los Servidores Públicos.<br />
D.O.F. 13-III-2002, Última Reforma D.O.F. 15-VI-2012.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Procedimiento Administrativo.<br />
D.O.F. 04-VIII-1994, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> los Trabajadores al Servicio <strong>de</strong>l Estado, Reg<strong>la</strong>mentaria <strong>de</strong>l Apartado B) <strong>de</strong>l Artículo 123<br />
Constitucional.<br />
D.O.F. 28-XII-1963, Última Reforma D.O.F. 03-V-2006.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong>l Trabajo.<br />
D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Seguridad y Servicios Sociales <strong>de</strong> los Trabajadores <strong>de</strong>l Estado.<br />
D.O.F. 28-V-2012.<br />
Ley <strong>de</strong> Premios, Estímulos y Recompensas Civiles.<br />
D.O.F. 31-XII-1975, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Derechos.<br />
D.O.F. 31-XII-1981, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley Reg<strong>la</strong>mentaria <strong>de</strong>l artículo 5º Constitucional, re<strong>la</strong>tivo al Ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Profesiones en el Distrito<br />
Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 26-V-1945, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010<br />
Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Transparencia y Acceso a <strong>la</strong> Información Pública Gubernamental.<br />
D.O.F. 11-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 08-VI-2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 13<br />
Ley <strong>de</strong> <strong>la</strong> Comisión Nacional <strong>de</strong> los Derechos Humanos.<br />
D.O.F. 29-VI-1992, Última Reforma D.O.F. 15-VI-2012.<br />
Ley <strong>de</strong> los Derechos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Personas Adultas Mayores.<br />
D.O.F. 25-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 25-IV-2012.<br />
Ley <strong>de</strong> los Sistemas <strong>de</strong> Ahorro para el Retiro.<br />
D.O.F. 23-V-1996, Última Reforma D.O.F. 9-IV-2012.<br />
Ley <strong>de</strong>l Servicio Profesional <strong>de</strong> Carrera en <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 10-IV-2003, Última Reforma D.O.F. 28-V-2009.<br />
Ley <strong>de</strong> Asistencia Social.<br />
D.O.F. 02-IX-2004. Última Reforma D.O.F. 08-VI-2012.<br />
Ley <strong>General</strong> para el Control <strong>de</strong>l tabaco.<br />
D.O.F. 30-V-2008. Última Reforma D.O.F. 1-XI-2011.<br />
Ley <strong>de</strong> Bioseguridad <strong>de</strong> Organismos Genéticamente modificados.<br />
D.O.F. 18-III-2005. Última Reforma D.O.F. 06-III-2009.<br />
Ley <strong>General</strong> para <strong>la</strong> Igualdad entre mujeres y hombres.<br />
D.O.F. 02-VIII-2006, Última Reforma D.O.F. 6-III-2012<br />
Ley <strong>de</strong> Fiscalización y Rendición <strong>de</strong> Cuentas <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fe<strong>de</strong>ración.<br />
D.O.F. 29-V-2009. Última Reforma D.O.F. 29-II-2012.<br />
Ley <strong>de</strong> Salud Mental <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral<br />
G.O.D.F. 23-II-2011.<br />
CÓDIGOS.<br />
Código Civil Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 26-V-1928, Última Reforma D.O.F. 30-V-2012.<br />
Código <strong>de</strong> Comercio.<br />
D.O.F. 07-X-1889, Última Reforma D.O.F. 17-IV-2012.<br />
Estatuto <strong>de</strong> Gobierno <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 26-VII-1994, Última Reforma D.O.F. 28-I-2011.<br />
Código Fiscal <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral.<br />
G.O.D.F. 29-XII-2009, Última Reforma G.O.D.F. 25-IV-2012.<br />
REGLAMENTOS.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
D.O.F. 19-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 13<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud en Materia <strong>de</strong> Prestación <strong>de</strong> Servicios <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma 4-XII-2009<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud en Materia <strong>de</strong> Control Sanitario <strong>de</strong> <strong>la</strong> Disposición <strong>de</strong> Órganos,<br />
Tejidos y Cadáveres <strong>de</strong> Seres Humanos.<br />
D.O.F. 20-II-1985, Última Reforma D.O.F. 27-I-2012.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Comisión Interinstitucional para <strong>la</strong> Formación <strong>de</strong> Recursos Humanos para <strong>la</strong><br />
Salud.<br />
D.O.F. 31-X-1986, Última Reforma D.O.F. 12-XII-2006.<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud en Materia <strong>de</strong> Investigación para <strong>la</strong> Salud.<br />
D.O.F. 06-I-1987.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong>l Consejo Nacional contra <strong>la</strong>s Adicciones.<br />
D.O.F. 10-I-2011.<br />
Reg<strong>la</strong>mento para <strong>la</strong> Prestación <strong>de</strong>l Servicio Social <strong>de</strong> los Estudiantes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Instituciones <strong>de</strong> Educación<br />
Superior <strong>de</strong> <strong>la</strong> República.<br />
D.O.F. 30-III-1981.<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Trasparencia y Acceso a <strong>la</strong> Información Pública Gubernamental.<br />
D.O.F. 11-VI-2003.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interno <strong>de</strong> <strong>la</strong> Comisión Nacional <strong>de</strong> Arbitraje médico.<br />
D.O.F. 10-X-2002, Última Reforma D.O.F. 03-II-2004.<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> Insumos para <strong>la</strong> Salud.<br />
D.O.F. 04-II-1998, Última Reforma D.O.F. 19-X-2011.<br />
Reg<strong>la</strong>mento para el Transporte Terrestre <strong>de</strong> Materiales y Residuos Peligrosos.<br />
D.O.F. 07-IV-1993. Última Reforma 28-XI-2006.<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>de</strong>l Servicio Profesional <strong>de</strong> Carrera en <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 6-IX-2007.<br />
PLANES Y PROGRAMAS.<br />
P<strong>la</strong>n Nacional <strong>de</strong> Desarrollo 2007-2012.<br />
D.O.F. 31-V-2007.<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Salud 2007-2012.<br />
D.O.F. 17-I-2008.<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Rendición <strong>de</strong> Cuentas, Combate a <strong>la</strong> Corrupción y Fomento a <strong>la</strong> Transparencia y el<br />
Desarrollo Administrativo 2008-2012.<br />
D.O.F. 11-XII-2008.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 13<br />
Programa Nacional para <strong>la</strong> Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.<br />
D.O.F. 18-VIII-2009.<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Derechos Humanos 2008-2012.<br />
D.O.F. 29-VIII-2008. Última Reforma 18-XII-2008.<br />
Programa Nacional para <strong>la</strong> Prevención y Gestión Integral <strong>de</strong> los Residuos 2009-2012.<br />
D.O.F 2-X-2009.<br />
DECRETOS.<br />
Decreto por el que se reforma y adiciona <strong>la</strong> Ley Orgánica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral (don<strong>de</strong><br />
cambia <strong>de</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salubridad y Asistencia a Secretaría <strong>de</strong> Salud).<br />
D.O.F. 21-I-1985.<br />
Decreto por el que se crea el Hospital <strong>General</strong> Dr. Manuel Gea González.<br />
D.O.F. 22-VIII-1988.<br />
Decreto para realizar <strong>la</strong> Entrega-Recepción <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong> los asuntos a cargo <strong>de</strong> los servidores públicos y<br />
<strong>de</strong> los recursos que tengan asignados al momento <strong>de</strong> separarse <strong>de</strong> su empleo, cargo o comisión.<br />
D.O.F. 14-IX-2005.<br />
Decreto por el que se establece en favor <strong>de</strong> los trabajadores al servicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral<br />
que estén sujetos al régimen obligatorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>de</strong>l Instituto <strong>de</strong> Seguridad y Servicios Sociales <strong>de</strong> los<br />
Trabajadores <strong>de</strong>l Estado, un sistema <strong>de</strong> ahorro para el retiro.<br />
D.O.F. 27-III-1992. Última Reforma 21-I-2009.<br />
Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
D.O.F. 11-V-1995. Última Modificación 30-IV-2012<br />
Decreto por el que se crea <strong>la</strong> Comisión Nacional <strong>de</strong> Arbitraje Médico.<br />
D.O.F. 03-VI-1996.<br />
Decreto por el que se establece <strong>la</strong> Cartil<strong>la</strong> Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>la</strong> Mujer.<br />
D.O.F. 06-III-1998, Última Reforma 24-XII-2002.<br />
Decreto por el que se crea <strong>la</strong> Comisión Fe<strong>de</strong>ral para <strong>la</strong> Protección contra Riesgos Sanitarios.<br />
D.O.F. 05-VII-2001.<br />
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para <strong>la</strong> Prevención y el Tratamiento <strong>de</strong>l Cáncer en <strong>la</strong><br />
Infancia y <strong>la</strong> Adolescencia.<br />
D.O.F. 5-I-2005.<br />
Decreto por el que se crea el Hospital Juárez <strong>de</strong> México, como un Organismo Descentralizado <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Administración Pública.<br />
D.O.F. 26-I-2005.<br />
Decreto por el que se crea el Órgano Desconcentrado <strong>de</strong>nominado Comisión Nacional <strong>de</strong> Bioética.<br />
D.O.F. 07-IX-2005.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 13<br />
Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mérito en Enfermería Gracie<strong>la</strong> Arroyo <strong>de</strong> Cor<strong>de</strong>ro, el<br />
cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales <strong>de</strong>stacados en materia <strong>de</strong> Enfermería.<br />
D.O.F. 10-IV-2006.<br />
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para <strong>la</strong> Prevención y el Tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Enfermeda<strong>de</strong>s<br />
Visuales.<br />
D.O.F. 04-III-2005.<br />
Decreto por el que se or<strong>de</strong>nan diversas acciones en materia <strong>de</strong> salubridad general, para prevenir, contro<strong>la</strong>r<br />
y combatir <strong>la</strong> existencia y transmisión <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> influenza estacional epidémica.<br />
D.O.F. 25-IV-2009, Última Reforma 30-IV-2009.<br />
ACUERDOS.<br />
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mérito médico.<br />
D.O.F. 17-X-1995.<br />
Acuerdo por el que se establece que <strong>la</strong>s Instituciones Públicas <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud sólo <strong>de</strong>berán<br />
utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Básico para el Primer Nivel <strong>de</strong> atención médica y, para el<br />
Segundo y Tercer nivel, el catálogo <strong>de</strong> insumos.<br />
D.O.F. 24-XII-2002.<br />
Acuerdo <strong>de</strong> coordinación que celebran <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud con <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subsecretaría <strong>de</strong><br />
Prevención y Promoción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud y <strong>la</strong> Comisión Fe<strong>de</strong>ral para <strong>la</strong> Protección contra Riesgos Sanitarios, y el<br />
Gobierno <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral, para el ejercicio <strong>de</strong> faculta<strong>de</strong>s en materia <strong>de</strong> control y fomento sanitarios, así<br />
como <strong>de</strong> Sanidad Internacional.<br />
D.O.F. 16-I-2006.<br />
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presi<strong>de</strong>ncial que estableció el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
sig<strong>la</strong>s SSA y <strong>de</strong>termina que tanto éstas como su logotipo se sigan utilizando para <strong>de</strong>signar a <strong>la</strong> Secretaría<br />
<strong>de</strong> Salud, publicado el 22 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 1985.<br />
D.O.F. 25-III-2004.<br />
Acuerdo número 24, por el que se establecen <strong>la</strong>s normas y lineamientos para <strong>la</strong> integración y<br />
funcionamiento <strong>de</strong> los Órganos <strong>de</strong> Gobierno <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Entida<strong>de</strong>s Paraestatales Coordinadas por <strong>la</strong> Secretaría<br />
<strong>de</strong> Salubridad y Asistencia.<br />
D.O.F. 30-III-1984.<br />
Acuerdo número 55, por el que se integran patronatos en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s hospita<strong>la</strong>rias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong><br />
Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales <strong>de</strong> salud.<br />
D.O.F. 17-III-1986.<br />
Acuerdo número 71, por el que se crea el Sistema <strong>de</strong> Capacitación y Desarrollo <strong>de</strong>l Sector Salud.<br />
D.O.F. 20-IV-1987.<br />
Acuerdo número 88, por el que se restringen áreas para consumo <strong>de</strong> tabaco en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s médicas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud y en los institutos nacionales <strong>de</strong> salud.<br />
D.O.F. 17-IV-1990.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 13<br />
Acuerdo número 90, por el que se <strong>de</strong>sconcentran funciones en los órganos administrativos <strong>de</strong>sconcentrados<br />
que se indican y se <strong>de</strong>legan faculta<strong>de</strong>s en sus titu<strong>la</strong>res.<br />
D.O.F. 31-V-1990.<br />
Acuerdo número 106, por el que se establece el Centro Nacional <strong>de</strong> Capacitación en Terapia <strong>de</strong>l Dolor, con<br />
se<strong>de</strong> en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
D.O.F. 19-X-1992.<br />
Acuerdo número 127, por el que se crea el Comité Nacional para Estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Mortalidad Materna y<br />
Perinatal.<br />
D.O.F. 02-VIII-1995.<br />
Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional <strong>de</strong> Disp<strong>la</strong>sias,<br />
publicado el 6 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 1997.<br />
D.O.F. 14-XII-2006.<br />
Acuerdo para el <strong>de</strong>sarrollo y funcionamiento <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong><br />
Atención <strong>Médica</strong>.<br />
D.O.F. 13-VI-2008.<br />
Acuerdo por el que se <strong>de</strong>legan en el titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> Comisión Nacional <strong>de</strong> Arbitraje Médico y en su Director<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> Administración, <strong>la</strong>s funciones y faculta<strong>de</strong>s que se indican.<br />
D.O.F. 19-VI-2000.<br />
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para <strong>la</strong> asignación y distribución <strong>de</strong> órganos y<br />
tejidos <strong>de</strong> cadáveres <strong>de</strong> seres humanos para trasp<strong>la</strong>nte.<br />
D.O.F. 23-IV-2009.<br />
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para <strong>la</strong> prevención, atención y control<br />
<strong>de</strong>l VIH/SIDA en <strong>la</strong>s instituciones públicas <strong>de</strong>l Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud.<br />
D.O.F. 12-XI-2004.<br />
Acuerdo por el cual se establecen <strong>la</strong> disposiciones re<strong>la</strong>tivas a <strong>la</strong> vigencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familias con al<br />
menos un niño nacido en territorio nacional a partir <strong>de</strong>l 1 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2006 que sean incorporados al<br />
Sistema <strong>de</strong> Protección Social en Salud, así como a <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> recursos que por concepto <strong>de</strong> cuota<br />
social y aportaciones solidarias efectuarán los gobiernos fe<strong>de</strong>ral, estatal y <strong>de</strong>l Distrito Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 21-II-2007. Última Modificación 1-II-2012.<br />
Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica.<br />
D.O.F. 13-VI-2008.<br />
Acuerdo por el que <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud da a conocer los formatos <strong>de</strong> certificados <strong>de</strong> <strong>de</strong>función y <strong>de</strong><br />
muerte fetal.<br />
D.O.F. 30-I-2009. Última modificación 29-XII-2011.<br />
Acuerdo por el que se adiciona y modifica <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s farmacéuticas susceptibles <strong>de</strong><br />
incorporarse al Catálogo <strong>de</strong> Medicamentos Genéricos.<br />
D.O.F. 29-VII-2008. Última Reforma 19-VIII-2011.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 13<br />
Acuerdo por el que se emiten reg<strong>la</strong>s, requisitos y los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> contratos para formalizar el otorgamiento<br />
<strong>de</strong> donativos.<br />
D.O.F. 28-VIII-2008.<br />
Acuerdo por el que se <strong>de</strong>roga el acuerdo que <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra a <strong>la</strong> influenza humana AH1N1 enfermedad grave <strong>de</strong><br />
atención prioritaria.<br />
D.O.F. 2-V-2009. Última Reforma 20-VIII-2010<br />
NORMAS OFICIALES MEXICANAS.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> sangre humana y sus componentes<br />
con fines terapéuticos.<br />
D.O.F. 18-VII-1994. Modificación D.O.F. 23-IX-2011.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación familiar.<br />
D.O.F. 30-V-1994. Modificación D.O.F. 16-VI-2004.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para <strong>la</strong> prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tuberculosis en <strong>la</strong> atención<br />
primaria a <strong>la</strong> salud.<br />
D.O.F. 26-I-1995. Modificación D.O.F. 27-IX-2005.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer durante el embarazo, parto y puerperio<br />
y <strong>de</strong>l recién nacido. Criterios y procedimientos para <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong>l servicio.<br />
D.O.F. 22-VI-1995.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, para <strong>la</strong> organización y funcionamiento <strong>de</strong> los <strong>la</strong>boratorios<br />
clínicos.<br />
D.O.F. 27-III-2012.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral <strong>de</strong>l sobrepeso y <strong>la</strong> obesidad.<br />
D.O.F. 12-IV-2000. Modificación D.O.F. 4-VIII-2010.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para <strong>la</strong> prevención y el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección por virus <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
inmuno<strong>de</strong>ficiencia humana.<br />
D.O.F. 17-I-1995. Modificación D.O.F. 10-XI-2010.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para <strong>la</strong> prevención y control <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s bucales.<br />
D.O.F. 8-X-2008.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para <strong>la</strong> prevención, <strong>de</strong>tección, diagnóstico, tratamiento,<br />
control y vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong>l cáncer cérvico uterino.<br />
D.O.F. 16-I-1995. Modificación a <strong>la</strong> norma D.O.F. 31-V-2007.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para <strong>la</strong> prevención, tratamiento y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> diabetes<br />
mellitus.<br />
D.O.F. 20-X-2009. Modificación D.O.F. 23-XI-2010.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica.<br />
D.O.F. 11-X-1999.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 13<br />
NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalida<strong>de</strong>s<br />
que <strong>de</strong>berán observar los productos <strong>de</strong> Sistemas <strong>de</strong> Expediente Clínico Electrónico para garantizar <strong>la</strong><br />
interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confi<strong>de</strong>ncialidad, seguridad y uso <strong>de</strong> estándares y<br />
catálogos <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>de</strong> los registros electrónicos en salud.<br />
D.O.F. 08-IX-2010.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong> servicios en unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención<br />
hospita<strong>la</strong>ria médica – psiquiátricas.<br />
D.O.F. 16-XI-1995.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para <strong>la</strong> prevención tratamiento y control <strong>de</strong> adicciones.<br />
D.O.F. 21-VIII-2009.<br />
Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para <strong>la</strong> prevención, tratamiento y control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> hipertensión arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para <strong>la</strong><br />
prevención, <strong>de</strong>tección, diagnóstico, tratamiento y control <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipertensión arterial sistémica.<br />
D.O.F. 31-V-2010.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para <strong>la</strong> atención a <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l niño.<br />
D.O.F. 09-II-2001. Modificación D.O.F. 26-IX-2006.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para <strong>la</strong> prevención y control <strong>de</strong> los <strong>de</strong>fectos al nacimiento.<br />
D.O.F. 27-X-2003.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevención y control <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> perimenopausia<br />
y postmenopausia <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer. Criterios para brindar <strong>la</strong> atención médica.<br />
D.O.F. 18-IX-2003.<br />
PROYECTO <strong>de</strong> Modificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s. Aplicación <strong>de</strong> vacunas, toxoi<strong>de</strong>s, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano; para<br />
quedar como Proyecto <strong>de</strong> Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-036-SSA2-2009, Prevención y control <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s. Aplicación <strong>de</strong> vacunas, toxoi<strong>de</strong>s, sueros, faboterápicos, antitoxinas e inmunoglobulinas en el<br />
humano.<br />
D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolución que modifica. D.O.F. 28-II-2012.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para <strong>la</strong> prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones <strong>de</strong><br />
transmisión sexual.<br />
D.O.F. 19-IX-2003.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia <strong>de</strong> información en salud.<br />
D.O.F. 28-IX-2005.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para <strong>la</strong> prevención, diagnóstico, tratamiento, control y<br />
vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> <strong>la</strong> mama.<br />
D.O.F. 17-IX-2003. Modificación D.O.F.9-VI-2011.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 11 <strong>de</strong> 13<br />
Proyecto <strong>de</strong> Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-043- SSA2-2005, Servicios básicos <strong>de</strong> salud.<br />
Promoción y educación para <strong>la</strong> salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación; para quedar<br />
como Proyecto <strong>de</strong> Norma Oficial Mexicana, PROY-NOM- 043-SSA2-2011, Servicios básicos <strong>de</strong> salud.<br />
Promoción y educación para <strong>la</strong> salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación.<br />
D.O.F. 23-I-2006. Modificación D.O.F. 28-V-2012.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica, prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
infecciones nosocomiales.<br />
D.O.F. 20-XI-2009.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad <strong>de</strong> fármacos y medicamentos.<br />
D.O.F. 4-I-2006. Modificación D.O.F. 1-II-2012<br />
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para <strong>la</strong> organización y funcionamiento <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncias<br />
médicas.<br />
D.O.F. 22-IX-1994. Modificación D.O.F. 7-X-2009.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos<br />
peligrosos biológicos – infecciosos – C<strong>la</strong>sificación y especificaciones <strong>de</strong> manejo.<br />
D.O.F. 17-II-2003.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos técnicos para <strong>la</strong>s insta<strong>la</strong>ciones,<br />
responsabilida<strong>de</strong>s sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en<br />
establecimiento <strong>de</strong> diagnóstico médico con rayos “X”.<br />
D.O.F. 15-IX-2006. Modificación D.O.F. 26-XII-2011.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2007, para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> anestesiología.<br />
D.O.F. 10-I-2000. Modificación D.O.F. 23-III-2012.<br />
Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemodiálisis, para<br />
quedar como NOM-003-SSA3-2010, para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemodiálisis.<br />
D.O.F. 29-IX-1999. Modificación D.O.F. 08-VII-2010.<br />
Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para <strong>la</strong> atención integral a personas con<br />
discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007, para <strong>la</strong> atención integral a personas con<br />
discapacidad.<br />
D.O.F. 19-XI-1999. Modificación D.O.F. 15-VI-2009.<br />
Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestación <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud. Criterios<br />
para <strong>la</strong> atención médica <strong>de</strong> <strong>la</strong> violencia familiar, para quedar como NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar,<br />
sexual y contra <strong>la</strong>s mujeres. Criterios para <strong>la</strong> prevención y atención.<br />
D.O.F. 08-III-2000. Modificación 16-IV-2009.<br />
Proyecto <strong>de</strong> Modificación a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos<br />
mínimos <strong>de</strong> infraestructura y equipamiento <strong>de</strong> hospitales y consultorios <strong>de</strong> atención médica especializada,<br />
para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mínimos <strong>de</strong> infraestructura y<br />
equipamiento <strong>de</strong> hospitales y consultorios <strong>de</strong> atención médica especializada.<br />
D.O.F. 24-X-2001. Modificación D.O.F. 22-VI-2010.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 12 <strong>de</strong> 13<br />
Proyecto <strong>de</strong> Modificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM- 205-SSA1-2002, Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía<br />
mayor ambu<strong>la</strong>toria, para quedar como PROY-NOM-026-SSA3-2011, Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía mayor<br />
ambu<strong>la</strong>toria.<br />
D.O.F. 27-VII-2004. Modificación D.O.F. 23-II-2012.<br />
Proyecto <strong>de</strong> Modificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-208- SSA1-2002, Regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los servicios<br />
<strong>de</strong> salud. Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> ultrasonografía diagnóstica, para quedar como PROY-NOM-028-SSA3-2011,<br />
Regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud. Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> ultrasonografía diagnóstica.<br />
D.O.F. 04-III-2004. Modificación D.O.F. 23-II-2012.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, utilización <strong>de</strong> campos clínicos para ciclos clínicos e<br />
internado <strong>de</strong> pregrado.<br />
D.O.F. 6-I-2005.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezc<strong>la</strong>s estériles: nutricionales y medicamentosas e<br />
insta<strong>la</strong>ciones para su preparación.<br />
D.O.F. 4-III-2011.<br />
NOM-032-SSA2-2010, Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica, prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s<br />
transmitidas por vector.<br />
D.O.F. 30-IX-2008. Modificación D.O.F. 1-VI-2011.<br />
OTROS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS.<br />
Edición 2011 <strong>de</strong>l Cuadro Básico y Catálogo <strong>de</strong> Medicamentos (Tercera Actualización)<br />
D.O.F. 13-VI-2012.<br />
Cuadro Básico y Catálogo <strong>de</strong> Material <strong>de</strong> Curación: Tomo II Material <strong>de</strong> Osteosíntesis y Endoprótesis,<br />
Edición 2011<br />
D.O.F. 4-V-2012.<br />
Edición 2011 <strong>de</strong>l Cuadro Básico y Catálogo <strong>de</strong> Auxiliares <strong>de</strong> Diagnóstico.<br />
D.O.F. 7-V-2012.<br />
Edición 2011 <strong>de</strong>l Cuadro Básico y Catálogo <strong>de</strong> Instrumental y Equipo Médico.<br />
D.O.F. 18-V-2012.<br />
Acuerdo por el que se expi<strong>de</strong> el manual <strong>de</strong> Normas Presupuestarias para <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 31-XII-2004.<br />
Lineamientos <strong>de</strong> protección <strong>de</strong> datos personales.<br />
D.O.F. 22-IX-2005. Última Reforma 17-VII-2006.<br />
Normas para <strong>la</strong> operación <strong>de</strong>l Registro <strong>de</strong> Servidores Públicos.<br />
D.O.F. 04-I-2006. Última Reforma 3-XII-2008.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>General</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
D.O.F. 04-I-2006.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 13 <strong>de</strong> 13<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Percepciones <strong>de</strong> los Servidores Públicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Depen<strong>de</strong>ncias y Entida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración<br />
Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 31-V-2006. Actualización 31-V-2012.<br />
Estatuto Orgánico <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Autorización por <strong>la</strong> Junta <strong>de</strong> Gobierno <strong>de</strong>l Hospital en Sesión XLIV <strong>de</strong>l 16-VI-2006, Última Reforma<br />
29-VI-2012.<br />
Lineamientos generales para <strong>la</strong> organización y conservación <strong>de</strong> los archivos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Depen<strong>de</strong>ncias y<br />
Entida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 20-II-2004.<br />
Oficio-Circu<strong>la</strong>r por el que se da a conocer el Código <strong>de</strong> Ética <strong>de</strong> los Servidores Públicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración<br />
Pública Fe<strong>de</strong>ral.<br />
D.O.F. 31-VII-2002.<br />
Lineamientos para evaluar <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l usuario <strong>de</strong>l Sistema <strong>de</strong> Protección Social en Salud.<br />
D.O.F. 27-IX-2007. Modificación D.O.F. 19-XII-2011.<br />
Lineamientos para <strong>la</strong> formu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l Informe <strong>de</strong> Rendición <strong>de</strong> Cuentas <strong>de</strong> <strong>la</strong> Administración Pública Fe<strong>de</strong>ral<br />
2006 - 2012.<br />
D.O.F. 18-I-2012.<br />
Lineamientos generales para el establecimiento <strong>de</strong> acciones permanentes que aseguren <strong>la</strong> integridad y el<br />
comportamiento ético <strong>de</strong> los servidores públicos en el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> sus empleos, cargos o comisiones.<br />
D.O.F. 06-III-2012.<br />
Dec<strong>la</strong>ratoria <strong>de</strong> vigencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Norma Mexicana NMX-R-025-SCFI-2009, que establece los requisitos para <strong>la</strong><br />
certificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s prácticas para <strong>la</strong> igualdad <strong>la</strong>boral entre mujeres y hombres.<br />
D.O.F. 9-IV-2009.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
1.- <strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (PAT).<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP01<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 5<br />
1. - PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA ANUAL DE TRABAJO (PAT)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
1.- <strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (PAT).<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP01<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 5<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer <strong>la</strong>s políticas, normas, lineamientos y procedimientos administrativos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s a<br />
realizar por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D. para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (P.A.T.)<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>, a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> Quirúrgica, <strong>Médica</strong>, y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México O.D.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será <strong>la</strong> responsable <strong>de</strong> establecer y difundir los procedimientos<br />
para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo.<br />
3.2 El incumplimiento <strong>de</strong> este procedimiento será sancionado por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> y <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> Ley<br />
Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong> los Servidores Públicos vigente.<br />
3.3 Todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que con lleven <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ciones interpersonales se <strong>de</strong>berán apegar al<br />
Código <strong>de</strong> Bioética vigente para el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
3.4 La e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo, se realizará <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> insumos <strong>de</strong><br />
cada uno <strong>de</strong> los servicios y <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área correspondiente, será encargada <strong>de</strong> coordinarlo en conjunto<br />
con <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Recursos Materiales y Conservación, para cumplir en tiempo y forma con el mismo.<br />
3.5 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, será responsable <strong>de</strong> entregar, una vez realizado y ajustado el<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Recursos Materiales y Conservación.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
1.- <strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (PAT).<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP01<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 5<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> 1.1 Recibe por oficio los lineamientos <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
lineamientos.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>de</strong> Programación Organización y<br />
Presupuesto <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaria <strong>de</strong> Salud (DGPOP)<br />
para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo<br />
(PAT).<br />
2.0 Instrucción y entrega<br />
<strong>de</strong> lineamientos.<br />
3.0 Recepción e instrucción<br />
<strong>de</strong> realizar el PAT <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
áreas médico quirúrgicas.<br />
4.0 E<strong>la</strong>boración y envío <strong>de</strong>l<br />
PAT <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas médicoquirúrgicas.<br />
5.0 Recepción y revisión<br />
<strong>de</strong>l PAT <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas<br />
médico-quirúrgicas.<br />
6.0 Envío <strong>de</strong>l PAT <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
áreas médico-quirúrgicas.<br />
Oficio/ Lineamientos.<br />
2.1 Entrega por oficio los lineamientos e instruye a<br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> sobre <strong>la</strong><br />
ejecución y control <strong>de</strong> los PAT anuales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas<br />
médico- quirúrgicas.<br />
Oficio / Lineamientos.<br />
3.1 Recibe oficio y lineamientos e instruye a <strong>la</strong>s<br />
Direcciones <strong>de</strong> Área sobre <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l PAT <strong>de</strong><br />
los servicios a su cargo<br />
Oficio / Lineamientos.<br />
4.1 E<strong>la</strong>bora y envía en formato magnético el PAT <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s áreas médico quirúrgicas y lo envía a <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
PAT.<br />
5.1 Recibe y revisa con <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área y <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Recursos Materiales y Conservación el<br />
PAT <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas médico quirúrgicas. Valora<br />
aprobación.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 3.<br />
Si: Continúa el procedimiento.<br />
Oficio / PAT.<br />
6.1 Envía con oficio y en formato magnético el PAT<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas médico-quirúrgicas a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
Recursos Materiales y Conservación.<br />
Oficio / PAT.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.<br />
(Direcciones <strong>de</strong> Área).<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
1.- <strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (PAT).<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP01<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 5<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
(DIRECCIONES DE ÁREA)<br />
INICIO<br />
1<br />
RECEPCIÓN DE<br />
LINEAMIENTOS.<br />
OFICIO<br />
LINEAMIENTOS<br />
2<br />
INSTRUCCIÓN Y<br />
ENTREGA DE<br />
LINEAMIENTOS.<br />
3<br />
OFICIO<br />
LINEAMIENTOS<br />
RECEPCIÓN E<br />
INSTRUCCIÓN DE<br />
REALIZAR EL PAT DE<br />
LAS ÁREAS MÉDICO<br />
QUIRÚRGICAS.<br />
OFICIO<br />
LINEAMIENTOS<br />
ELABORACIÓN Y ENVÍO<br />
DEL PAT DE LAS<br />
ÁREAS MÉDICO-<br />
QUIRÚRGICAS<br />
4<br />
PAT<br />
5<br />
RECEPCIÓN Y<br />
REVISIÓN DEL PAT DE<br />
LAS ÁREAS MÉDICO-<br />
QUIRÚRGICAS<br />
OFICIO<br />
PAT<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
3<br />
SI<br />
6<br />
ENVÍO DEL PAT DE LAS<br />
ÁREAS MÉDICO-<br />
QUIRÚRGICAS<br />
OFICIO<br />
PAT<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
1.- <strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo (PAT).<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
autorizado <strong>de</strong>l año anterior.<br />
Código <strong>de</strong> Bioética para el personal <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l HGM o Unidad Responsable.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP01<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 5<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Oficios 5 años <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Autorizar.- Dar a uno autoridad o facultad para hacer una cosa. Permitir.<br />
8.2 E<strong>la</strong>borar.- Transformar en producto una materia prima. Preparar por un <strong>la</strong>rgo trabajo.<br />
8.3 Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong> los Servidores Públicos.- Ley que<br />
reg<strong>la</strong>menta a los sujetos <strong>de</strong> responsabilidad en el servicio publico, sus obligaciones, responsabilida<strong>de</strong>s en el<br />
servicio público, sanciones administrativas y <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s competentes y los procedimientos para aplicar<br />
dichas sanciones.<br />
8.4 Lineamientos.- Documento normativo emitido por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>de</strong> Programación, Organización<br />
y Presupuesto que sirve como guía a <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s responsables para <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> sus Propuestas <strong>de</strong><br />
E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo.<br />
8.5 Programa Anual <strong>de</strong> Trabajo.- Conjunto <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s a <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r en un tiempo <strong>de</strong>terminado para<br />
alcanzar metas prefijadas. Documento en el cual se anotan <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> insumos para todo un año <strong>de</strong><br />
trabajo en cada servicio <strong>de</strong>l Hospital.<br />
8.6 Revisión.- Someter algo a nuevo para corregirlo, enmendarlo o repararlo.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2010 Se agregaron <strong>la</strong>s políticas 3.4 y 3.5.<br />
10.0 Anexos<br />
No Aplica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
2. - PROCEDIMIENTO PARA LA ELABORACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LOS MANUALES DE<br />
ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los lineamientos y documentos normativos que sirvan <strong>de</strong> guía a los Directores y<br />
Subdirectores <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>Médica</strong>, Quirúrgica y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración<br />
y actualización <strong>de</strong> los manuales <strong>de</strong> organización y procedimientos, mismos que orientarán para llevar a<br />
cabo <strong>la</strong>s funciones y tareas <strong>de</strong>signadas.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas Administrativos.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>la</strong> difusión y cumplimiento <strong>de</strong>l presente<br />
procedimiento.<br />
3.2 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> revisar y aprobar todos los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> e<strong>la</strong>borados en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D.<br />
antes <strong>de</strong> su difusión.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> sancionar el incumplimiento en cualquier<br />
actividad <strong>de</strong>scrita en este manual, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> normatividad vigente.<br />
3.4 La <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas Administrativos será <strong>la</strong> responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
coordinación, asesoría, revisión y validación <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
3.5 La realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales <strong>de</strong>berán apegarse al Código <strong>de</strong><br />
Bioética vigente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> oficio y 1.1 Recibe con oficio <strong>la</strong>s Guías Técnicas para <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
envío <strong>de</strong> Guías Técnicas. E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
Programación, Organización y Presupuesto y los<br />
envía a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong><br />
Sistemas Administrativos para su difusión.<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> oficio y<br />
difusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Guías<br />
Técnicas.<br />
3.0 Recepción <strong>de</strong> oficio,<br />
guías e instrucción.<br />
4.0 Reunión <strong>de</strong> Trabajo<br />
para e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
manuales.<br />
5.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
<strong>Manual</strong>es.<br />
6.0 Revisión <strong>de</strong> manuales<br />
y firmas <strong>de</strong> autorización.<br />
Oficio / Guías Técnicas.<br />
2.1 Recibe oficio y Guías Técnicas para <strong>la</strong><br />
E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> y <strong>la</strong>s envía con oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área<br />
para su difusión.<br />
Oficio / Guías Técnicas.<br />
3.1 Recibe oficio y Guías Técnicas para <strong>la</strong><br />
E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> e instruye a <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Áreas<br />
Quirúrgica, <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico para <strong>la</strong><br />
e<strong>la</strong>boración y/o actualización <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Oficio / Guías Técnicas.<br />
4.1 Realiza reuniones <strong>de</strong> trabajo con <strong>la</strong>s Direcciones<br />
<strong>de</strong> Áreas Quirúrgica, <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong> Apoyo al<br />
Diagnóstico para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración y actualización <strong>de</strong><br />
<strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong><br />
acuerdo a los formatos contenidos en <strong>la</strong>s Guías<br />
Técnicas para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
5.1 E<strong>la</strong>bora los manuales <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> y solicita a <strong>la</strong>s Direcciones y/o<br />
Subdirecciones <strong>de</strong> Áreas Quirúrgica, <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong><br />
Apoyo al Diagnóstico su e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> acuerdo a los<br />
formatos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Guías Técnicas y el Marco Jurídico<br />
actualizados, los envía con oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas Administrativos<br />
para su revisión.<br />
Oficio / <strong>Manual</strong>es.<br />
6.1 Recibe y revisa los manuales <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong>, valora corrección.<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita corrección a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong> y regresa a <strong>la</strong> actividad 5.<br />
Si: Solicita a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>la</strong>s<br />
firmas correspondientes <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong> para su validación.<br />
<strong>Manual</strong>es.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>de</strong><br />
P<strong>la</strong>neación y Desarrollo<br />
<strong>de</strong><br />
Sistemas<br />
Administrativos.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación<br />
y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas<br />
Administrativos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Solicitud <strong>de</strong> firmas <strong>de</strong><br />
autorización y envío.<br />
8.0 Validación <strong>de</strong><br />
manuales y envío.<br />
9.0 Difusión <strong>de</strong> los<br />
manuales <strong>de</strong> organización<br />
y procedimientos.<br />
10.0 Resguardo <strong>de</strong> acuse<br />
y envío <strong>de</strong> copia <strong>de</strong><br />
manuales.<br />
7.1 Solicita <strong>la</strong>s firmas <strong>de</strong> autorización<br />
correspondientes <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización<br />
y <strong>Procedimientos</strong> y los envía a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas<br />
Administrativos para su validación.<br />
<strong>Manual</strong>es.<br />
8.1 Valida los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong> con sello y firma y los envía con<br />
oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y/o<br />
Direcciones y Subdirecciones médicas para su<br />
difusión.<br />
Oficio / <strong>Manual</strong>es sel<strong>la</strong>dos y firmados.<br />
9.1 Difun<strong>de</strong> copias <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong> al personal asignado<br />
a su área, solicitando con oficio firma <strong>de</strong> recibido.<br />
Oficio / <strong>Manual</strong>es en copias.<br />
10.1 Resguarda oficio <strong>de</strong> recibido y una copia <strong>de</strong> los<br />
<strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y procedimientos en su<br />
servicio, así como <strong>la</strong>s Direcciones y/o<br />
Subdirecciones <strong>de</strong> Áreas Quirúrgica, <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong><br />
Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.<br />
10.2 Envía una copia <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong> a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas<br />
Administrativos para su resguardo.<br />
<br />
Oficio / <strong>Manual</strong>es.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación y<br />
Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas<br />
Administrativos.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y DESARROLLO DE<br />
SISTEMAS ADMINISTRATIVOS.<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
RECEPCIÓN DE OFICIO Y ENVÍO DE<br />
GUÍAS TÉCNICAS.<br />
RECEPCIÓN DE OFICIO Y DIFUSIÓN<br />
DE LAS GUÍAS TÉCNICAS.<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
3<br />
GUÍAS TÉCNICAS.<br />
GUÍAS TÉCNICAS.<br />
RECEPCIÓN DE OFICIO, GUÍAS E<br />
INSTRUCCIÓN.<br />
OFICIO<br />
6<br />
GUÍAS TÉCNICAS.<br />
REVISIÓN DE MANUALES Y FIRMAS<br />
DE AUTORIZACIÓN.<br />
REUNIÓN DE TRABAJO PARA<br />
ELABORACIÓN DE MANUALES.<br />
4<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
5<br />
5<br />
SI<br />
ELABORACIÓN DE MANUALES.<br />
OFICIO<br />
MANUALES<br />
7<br />
SOLICITUD DE FIRMAS DE<br />
AUTORIZACIÓN Y ENVÍO.<br />
MANUALES<br />
8<br />
VALIDACIÓN DE MANUALES Y<br />
ENVÍO.<br />
9<br />
OFICIO<br />
MANUALES SELLADOS<br />
Y FIRMADOS<br />
DIFUSIÓN DE LOS MANUALES DE<br />
ORGANIZACIÓN Y<br />
PROCEDIMIENTOS.<br />
OFICIO<br />
MANUALES<br />
EN COPIAS<br />
10<br />
RESGUARDO DE ACUSE Y ENVÍO DE<br />
COPIA DE MANUALES.<br />
OFICIO<br />
MANUALES<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guías Técnicas para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y<br />
<strong>Procedimientos</strong>, ISO 9001-2000 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Código <strong>de</strong> Bioética vigente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Oficios<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Actualizar.- Poner al día.<br />
8.2 Aprobar.- Dar por bueno. Juzgar válido algo. Coincidir con una opinión, doctrina, etc..<br />
8.3 Asesorar.- Dar consejo o dictamen. Aconsejar o dar informe.<br />
8.4 Coordinar.- Disponer cosas metódicamente. Reunir esfuerzos para un objetivo común.<br />
8.5 Difusión.- Acción y efecto <strong>de</strong> difundir o difundirse. Propagación, divulgación.<br />
8.6 E<strong>la</strong>borar.- Transformar en producto una materia prima. Preparar por un <strong>la</strong>rgo trabajo.<br />
8.7 Formato.- Integrar un documento <strong>de</strong> una forma preestablecida. Disposición prevista <strong>de</strong> los caracteres,<br />
los campos, <strong>la</strong>s letras, <strong>de</strong> un documento.<br />
8.8 Guía Técnica para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.- Documento<br />
normativo emitido por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>de</strong> Programación, Organización y Presupuesto que sirve como<br />
guía a <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s responsables para <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> sus Propuestas <strong>de</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong><br />
Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
8.9 Jerarquizar.- Fijar <strong>la</strong> autoridad y responsabilidad que correspon<strong>de</strong> a cada nivel en <strong>la</strong> Organización <strong>de</strong><br />
Salud.<br />
8.10 Lineamientos.- Conjunto <strong>de</strong> acciones especificas que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> forma, lugar y modo para llevar a<br />
cabo una política en materia <strong>de</strong> obra y servicios re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> misma.<br />
8.11 <strong>Manual</strong>.- Documento que contiene en forma or<strong>de</strong>nada y sistemática, información y/o instrucciones<br />
sobre diversos temas o procedimientos <strong>de</strong> una organización.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
2.- Procedimiento para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración y Actualización<br />
<strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP02<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
8.12 <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización.- Documento que <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong>s funciones <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
mando que integran <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> una institución y seña<strong>la</strong> los puestos y <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que existe entre el<strong>la</strong>s.<br />
8.13 Organización.- Se consi<strong>de</strong>ra que una organización es una unidad social, constituida en forma<br />
<strong>de</strong>liberada con fines y objetivos pre<strong>de</strong>terminados sobre una base <strong>de</strong> actuación <strong>de</strong> cierta permanencia que se<br />
rige por un or<strong>de</strong>n normativo y se estructura alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> centros <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r y <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión internos y externos,<br />
que regu<strong>la</strong>n y contro<strong>la</strong>n su operación para encaminar al cumplimiento <strong>de</strong> sus objetivos. La organización está<br />
constituida por grupos <strong>de</strong> individuos que establecen re<strong>la</strong>ciones interpersonales <strong>de</strong> trabajo, <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong>s<br />
divisiones y <strong>la</strong> especialización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>la</strong>bores, y operan bajo una jerarquización formal <strong>de</strong> posiciones y<br />
cargos, diferenciando al individuo por el puesto, el papel o <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que le correspon<strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar.<br />
Toda <strong>la</strong> organización pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse como un ente dinámico que mantiene nexos permanentes con el<br />
medio que lo ro<strong>de</strong>a, al que a su vez influye en forma directa o indirecta en su funcionamiento.<br />
8.14 Procedimiento.- Sucesión cronológica <strong>de</strong> operaciones re<strong>la</strong>cionadas entre sí, que se constituyen en<br />
una unidad o tarea específica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un ámbito pre<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> aplicación.<br />
8.15 Validar.- Dar vali<strong>de</strong>z; calidad <strong>de</strong> válido.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
No Aplica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
3. - PROCEDIMIENTO PARA LA REMODELACIÓN, REUBICACIÓN O CONSTRUCCIÓN DE ÁREAS<br />
MÉDICAS DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer el procedimiento administrativo para casos <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación o construcción <strong>de</strong><br />
áreas <strong>Médica</strong>s, Quirúrgicas y <strong>de</strong> apoyo al Diagnóstico y Tratamiento en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D.<br />
con el fin <strong>de</strong> lograr que el personal asignado a esas áreas <strong>de</strong>sempeñe sus activida<strong>de</strong>s dignamente y con el<br />
mayor confort posible mediante los espacios físicos que se les proporcionen.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno, este procedimiento es aplicable para <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong> y sus Direcciones y Subdirecciones <strong>de</strong> Área, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y<br />
Finanzas, <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Conservación y Mantenimiento.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> conjuntamente con <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong><br />
Administración y Finanzas serán <strong>la</strong>s responsables <strong>de</strong> difundir y vigi<strong>la</strong>r que se cump<strong>la</strong> el procedimiento para<br />
<strong>la</strong> reubicación, remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, a<strong>de</strong>cuación o construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>Médica</strong>, Quirúrgica y <strong>de</strong> Apoyo al<br />
Diagnóstico y Tratamiento.<br />
3.2 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> analizar <strong>la</strong>s propuestas <strong>de</strong> los servicios a<br />
su cargo para <strong>la</strong> reubicación, remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, a<strong>de</strong>cuación o construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas médicas.<br />
3.3 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> orientar, coordinar y sancionar <strong>la</strong>s<br />
solicitu<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación, a<strong>de</strong>cuación o construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>Médica</strong>s.<br />
3.4 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será responsable <strong>de</strong> realizar el estudio <strong>de</strong> costo beneficio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación o construcción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas en los servicios médicos, para su aprobación o<br />
rechazo.<br />
3.5 Todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales <strong>de</strong>berán apegarse al Código <strong>de</strong> Bioética<br />
vigente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción y análisis <strong>de</strong> 1.1 Recibe con oficio por parte <strong>de</strong> los servicios <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
solicitu<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación, o <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación construcción <strong>de</strong> áreas, y <strong>la</strong> envía con oficio a <strong>la</strong>s<br />
o construcción.<br />
Direcciones <strong>de</strong> Área correspondientes para su<br />
estudio.<br />
1.2 Analiza con <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración<br />
<strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s con <strong>la</strong>s acciones<br />
específicas para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación, a<strong>de</strong>cuación o<br />
construcción <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s médicas.<br />
2.0 Solicitud <strong>de</strong> proyecto<br />
médico-arquitectónico.<br />
3.0 Realización y<br />
presentación <strong>de</strong> proyecto<br />
médico-arquitectónico.<br />
4.0 Reunión, validación y<br />
envío <strong>de</strong> proyecto.<br />
5.0 Recepción,<br />
autorización y envío <strong>de</strong><br />
proyecto.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong> oficio <strong>de</strong><br />
autorización, validación y<br />
envío.<br />
7.0 Notificación <strong>de</strong><br />
liberación <strong>de</strong> presupuesto.<br />
Oficio.<br />
2.1 Solicita con oficio a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Conservación y Mantenimiento <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l<br />
proyecto médico-arquitectónico, <strong>de</strong> acuerdo a<br />
necesida<strong>de</strong>s resultantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad 1.<br />
Oficio.<br />
3.1 Realiza y presenta a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, Direcciones y Subdirecciones <strong>de</strong><br />
área el proyecto médico-arquitectónico <strong>de</strong> acuerdo a<br />
<strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s especificadas.<br />
Proyecto médico-arquitectónico.<br />
4.1 Se reúne con <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> y Subdirecciones <strong>de</strong><br />
área, así como con <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Conservación y Mantenimiento para validar el<br />
proyecto médico- arquitectónico y lo envía con oficio<br />
a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 3.<br />
Si: Continúa el procedimiento.<br />
Oficio/Proyecto médico arquitectónico.<br />
5.1 Recibe, autoriza y envía con oficio el proyecto a<br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y<br />
Finanzas.<br />
Oficio.<br />
6.1 Recibe oficio <strong>de</strong> autorización <strong>de</strong>l proyecto <strong>de</strong><br />
remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, evalúa el presupuesto y envía con<br />
oficio sus observaciones a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> para<br />
validar conjuntamente el proyecto.<br />
Oficio.<br />
7.1 Notifica verbalmente a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> a<br />
sobre <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> presupuesto para realizar el<br />
proyecto médico arquitectónico.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Subdirección<br />
Conservación<br />
Mantenimiento.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong><br />
Administración<br />
Finanzas.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong><br />
Administración<br />
Finanzas.<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>de</strong><br />
y<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>de</strong><br />
y<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>de</strong><br />
y
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Recepción y 8.1 Recibe <strong>la</strong> notificación verbal <strong>de</strong> liberación <strong>de</strong>l <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
notificación <strong>de</strong> liberación presupuesto para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l proyecto<br />
<strong>de</strong> presupuesto.<br />
médico-arquitectónico.<br />
9.0 Recepción <strong>de</strong> fecha <strong>de</strong><br />
inicio <strong>de</strong> obra civil y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> p<strong>la</strong>n a<br />
seguir.<br />
10.0 E<strong>la</strong>boración y envío<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>n a seguir.<br />
11.0 Autorización y<br />
notificación <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong><br />
obra civil.<br />
12.0 Recepción <strong>de</strong><br />
informes y supervisión <strong>de</strong><br />
activida<strong>de</strong>s.<br />
9.1 Da verbalmente <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> obra civil y<br />
analiza conjuntamente con <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> y<br />
Subdirecciones <strong>Médica</strong>s para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong>s<br />
acciones a seguir, encaminadas a conservar <strong>la</strong><br />
funcionalidad <strong>de</strong>l Servicio o Unidad que<br />
corresponda.<br />
10.1 E<strong>la</strong>bora p<strong>la</strong>n a seguir durante <strong>la</strong> obra civil, lo<br />
notifica por escrito a los Directores y Subdirectores<br />
<strong>de</strong> área y lo autoriza en su caso.<br />
P<strong>la</strong>n.<br />
11.1 Recibe verbalmente el p<strong>la</strong>n a seguir, lo autoriza<br />
y notifica verbalmente a <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> obra civil.<br />
12.1 Recibe informes <strong>de</strong> manera verbal y se reúne<br />
periódicamente con <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong>l Área Medica<br />
y <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicio para supervisar el<br />
avance <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción,<br />
reconstrucción o reubicación <strong>de</strong> áreas.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong><br />
Administración<br />
Finanzas.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>de</strong><br />
y<br />
<strong>General</strong><br />
13.0 Terminación y<br />
entrega <strong>de</strong> <strong>la</strong> obra.<br />
13.1 Una vez terminada y entregada <strong>la</strong> obra se<br />
proce<strong>de</strong> a e<strong>la</strong>borar <strong>la</strong> logística en conjunto con <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> correspondiente para <strong>la</strong> reubicación <strong>de</strong> los<br />
pacientes.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>General</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE CONSERVACIÓN Y<br />
MANTENIMIENTO.<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE ADMINISTRACIÓN Y<br />
FINANZAS<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
INICIO<br />
1<br />
RECEPCIÓN Y ANÁLISIS DE<br />
SOLICITUDES DE<br />
REMODELACIÓN, REUBICACIÓN O<br />
CONSTRUCCIÓN.<br />
OFICIO<br />
2<br />
SOLICITUD DE PROYECTO<br />
MÉDICO-ARQUITECTÓNICO<br />
OFICIO<br />
4<br />
REALIZACIÓN Y<br />
PRESENTACIÓN DE<br />
PROYECTO MÉDICO-<br />
ARQUITECTÓNICO.<br />
PROYECTO MÉDICO-<br />
ARQUITECTÓNICO<br />
3<br />
REUNIÓN, VALIDACIÓN Y<br />
ENVÍO DE PROYECTO.<br />
OFICIO<br />
PROYECTO MÉDICO-<br />
ARQUITECTÓNICO<br />
NO<br />
PROCEDE 3<br />
SI<br />
5<br />
RECEPCIÓN, AUTORIZACIÓN Y<br />
ENVÍO DE PROYECTO.<br />
OFICIO<br />
RECEPCIÓN DE FECHA DE<br />
INICIO DE OBRA CIVIL Y<br />
ELABORCIÓN DE PLAN A<br />
SEGUIR<br />
9<br />
10<br />
RECEPCIÓN DE OFICIO DE<br />
AUTORIZACIÓN, VALIDACIÓN Y<br />
ENVÍO.<br />
OFICIO<br />
NOTIFICACIÓN DE LIBERACIÓN<br />
DE PRESUPUESTO<br />
6<br />
7<br />
RECEPCIÓN Y NOTIFICACIÓN<br />
DE LIBERACIÓN DE<br />
PRESUPUESTO.<br />
8<br />
ELABORACIÓN Y ENVÍO DE<br />
PLAN A SEGUIR<br />
PLAN<br />
11<br />
12<br />
RECEPCIÓN DE INFORMES Y<br />
SUPERVISIÓN DE<br />
ACTIVIDADES<br />
AUTORIZACIÓN Y<br />
NOTIFICACIÓN DE INICIO DE<br />
OBRA CIVIL<br />
13<br />
TERMINACIÓN Y ENTREGA DE<br />
LA OBRA<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
3.- Procedimiento para <strong>la</strong> Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, Reubicación o<br />
Construcción <strong>de</strong> Áreas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP03<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
Proyecto autorizado <strong>de</strong> remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación o construcción <strong>de</strong> áreas<br />
medicas.<br />
Código <strong>de</strong> Bioética vigente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Estatuto Orgánico <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Oficio <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
remo<strong>de</strong><strong>la</strong>ción, reubicación o<br />
construcción <strong>de</strong> áreas medicas.<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años Direcciones <strong>de</strong> Área <strong>Médica</strong>. No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Accesibilidad.- Facultad que permite llegar a algo. Fácil <strong>de</strong> abordar o enten<strong>de</strong>r.<br />
8.2 Adaptar.- Acomodar o ajustar dos cosas. Amoldarse a una circunstancia.<br />
8.3 Análisis.- Del griego analyo=<strong>de</strong>satar. Individualización y estudio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s partes <strong>de</strong> un sistema con vistas<br />
a profundizar el conocimiento <strong>de</strong> éste y establecer <strong>la</strong> posición y funciones <strong>de</strong> aquél<strong>la</strong>s en el mismo.<br />
8.4 Construir.- Realizar una cosa con los elementos a<strong>de</strong>cuados. Edificar.<br />
8.5 Propuesta. - Proposición. P<strong>la</strong>n a realizar. Consulta.<br />
8.6 Proyecto.- P<strong>la</strong>n, intención <strong>de</strong> hacer algo. Representado en perspectiva. Propósito <strong>de</strong> realizar algo y<br />
p<strong>la</strong>n que se ha trazado para ello. Estudio <strong>de</strong> medios, costos, etc. necesarios para <strong>de</strong>terminada obra <strong>de</strong><br />
construcción.<br />
8.7 Remo<strong>de</strong><strong>la</strong>r.- Modificar <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> una obra arquitectónica o urbanística. Transformar una cosa sin<br />
variar su esencia.<br />
8.8 Reubicar.- Volver a ubicar.<br />
8.9 Sancionar.- Dar fuerza <strong>de</strong> ley a una disposición. Aplicar un castigo.<br />
8.10 Ubicar.- Radicar. Estar en <strong>de</strong>terminado sitio.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
No Aplica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
4.- Procedimiento para <strong>la</strong> Selección y<br />
Contratación <strong>de</strong>l Personal Médico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP04<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 5<br />
4. - PROCEDIMIENTO PARA LA SELECCIÓN Y CONTRATACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
4.- Procedimiento para <strong>la</strong> Selección y<br />
Contratación <strong>de</strong>l Personal Médico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP04<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 5<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para <strong>la</strong> selección y contratación <strong>de</strong>l personal<br />
médico aspirante a nuevo ingreso al Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D., con el fin <strong>de</strong> coadyuvar a que los<br />
trámites se agilicen por <strong>la</strong>s partes que intervienen en el proceso.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>,<br />
Direcciones y Subdirecciones <strong>de</strong> Área médica y a <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicio.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Direcciones Quirúrgica, <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong> Apoyo al<br />
Diagnóstico y Tratamiento, notificar <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> una p<strong>la</strong>za <strong>de</strong> médico especialista y/o <strong>General</strong>, a <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, así como <strong>de</strong> presentar el curriculum vitae <strong>de</strong> sus candidatos para ocupar<br />
una p<strong>la</strong>za vacante en su servicio.<br />
3.2. Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> establecer, revisar, verificar y<br />
vigi<strong>la</strong>r que se cump<strong>la</strong>n los lineamientos y los requisitos para <strong>la</strong> selección <strong>de</strong>l personal médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong><br />
nuevo ingreso.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> difundir este procedimiento a todos los<br />
Servicios correspondientes.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área <strong>Médica</strong> realizar <strong>la</strong><br />
evaluación integral <strong>de</strong> los candidatos propuestos por <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicio para ocupar una p<strong>la</strong>za vacante.<br />
3.5 Una vez aprobada <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> candidatos a ocupar p<strong>la</strong>zas vacantes, es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> y <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> enviar <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> contratación a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y Finanzas.<br />
3.6 En caso <strong>de</strong> que no se seleccione a ningún candidato, será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Recursos<br />
Humanos, mantener abierta <strong>la</strong> convocatoria.<br />
3.7 El incumplimiento <strong>de</strong> este procedimiento, será sancionado por <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s correspondientes y <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong> Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong> los Servidores Públicos vigente.<br />
3.8 Todas <strong>la</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se apegarán al Código <strong>de</strong> Ética y al<br />
Decálogo <strong>de</strong> Bioética vigente <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
4.- Procedimiento para <strong>la</strong> Selección y<br />
Contratación <strong>de</strong>l Personal Médico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP04<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 5<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Notificación <strong>de</strong> p<strong>la</strong>za 1.1 Notifica, mediante oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
vacante.<br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, que tiene una p<strong>la</strong>za vacante,<br />
2.0 Envío <strong>de</strong> propuesta <strong>de</strong><br />
candidato.<br />
3.0 Recepción y envío <strong>de</strong><br />
curriculum vitae.<br />
4.0 Recepción y evaluación<br />
<strong>de</strong> curriculum vitae.<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong><br />
evaluación y realización <strong>de</strong><br />
entrevista.<br />
6.0 Selección <strong>de</strong>l candidato<br />
y notificación.<br />
7.0 Solicitud <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong><br />
trámites <strong>de</strong> contratación.<br />
8.0 Realización <strong>de</strong><br />
contratación.<br />
especificando el motivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> baja.<br />
Oficio.<br />
2.1 Envía propuesta <strong>de</strong> candidato idóneo para<br />
ocupar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>za vacante, con curriculum vitae a <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Propuesta/Curriculum vitae.<br />
3.1 Recibe curriculum vitae para evaluar si es<br />
candidato idóneo para ocupar p<strong>la</strong>za vacante.<br />
3.2 Envía con oficio el curriculum y <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
evaluación a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área correspondiente.<br />
Oficio/Curriculum vitae.<br />
4.1 Reciben curriculum vitae, lo evalúan y envían<br />
con oficio <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> aceptación <strong>de</strong><br />
candidato a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
PROCEDE:<br />
No: Explica razones <strong>de</strong> negativa y Termina el<br />
procedimiento.<br />
Si: Continúa el procedimiento.<br />
Oficio.<br />
5.1 Recibe <strong>la</strong> evaluación positiva y realiza entrevista<br />
al candidato.<br />
6.1 Selecciona al candidato idóneo en base a<br />
entrevista, currículum vitae y resultado <strong>de</strong><br />
evaluación <strong>de</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área.<br />
PROCEDE:<br />
No: Rechaza al candidato y Termina el<br />
procedimiento.<br />
Si: Notifica con oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>de</strong> Administración y Finanzas <strong>la</strong> selección <strong>de</strong>l<br />
candidato a ocupar <strong>la</strong> p<strong>la</strong>za vacante.<br />
Oficio.<br />
7.1 Solicita con oficio <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> trámites <strong>de</strong><br />
contratación correspondientes a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y Finanzas.<br />
Oficio.<br />
8.1 Realiza trámites <strong>de</strong> contratación y envía oficio a<br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong><br />
presentación <strong>de</strong>l candidato seleccionado.<br />
<br />
Oficio.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Jefatura <strong>de</strong> Servicio).<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Jefatura <strong>de</strong> Servicio).<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Direcciones <strong>de</strong> Área).<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong><br />
Administración<br />
Finanzas.<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>de</strong><br />
y
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
4.- Procedimiento para <strong>la</strong> Selección y<br />
Contratación <strong>de</strong>l Personal Médico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP04<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 5<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA<br />
MÉDICA<br />
(JEFATURA DE SERVICIO)<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
(DIRECCIONES DE ÁREA)<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE<br />
ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS<br />
INICIO<br />
1<br />
3<br />
4<br />
8<br />
NOTIFICACIÓN DE PLAZA<br />
VACANTE<br />
RECEPCIÓN Y ENVÍO DE<br />
CURRICULUM VITAE<br />
RECEPCIÓN Y EVALUACIÓN DE<br />
CURRICULUM VITAE<br />
REALIZACIÓN DE<br />
CONTRATACIÓN<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
2<br />
CURRICULUM VITAE<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
TÉRMINO<br />
ENVÍO DE PROPUESTA DE<br />
CANDIDATO<br />
5<br />
SI<br />
7<br />
TÉRMINO<br />
PROPUESTA<br />
CURRICULUM VITAE<br />
RECEPCIÓN DE EVALUCIÓN Y<br />
REALIZACIÓN DE ENTREVISTA<br />
6<br />
SELECCIÓN DEL CANDIDATO Y<br />
NOTIFICACIÓN<br />
OFICIO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TÉRMINO<br />
SI<br />
7<br />
SOLICITUD DE GESTIÓN DE<br />
TRÁMITES DE CONTRATACIÓN<br />
OFICIO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
4.- Procedimiento para <strong>la</strong> Selección y<br />
Contratación <strong>de</strong>l Personal Médico.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
Estatuto orgánico <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Lineamientos para <strong>la</strong> evaluación curricu<strong>la</strong>r.<br />
Código <strong>de</strong> Ética <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP04<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 5<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Oficios<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Autorizar.- Dar a uno autoridad o facultad para hacer una cosa. Permitir<br />
8.2 Candidato.- Persona que aspira a un cargo, título, premio, etc. o que es propuesta para recibirlo.<br />
8.3 Contratación.- Acción y efecto <strong>de</strong> contratar. Emplear a alguien para un trabajo.<br />
8.4 Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong> los Servidores Públicos.- Ley que reg<strong>la</strong>menta<br />
a los sujetos <strong>de</strong> responsabilidad en el servicio publico, sus obligaciones, responsabilida<strong>de</strong>s en el servicio<br />
público, sanciones administrativas y <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s competentes y los procedimientos para aplicar dichas<br />
sanciones.<br />
8.5 Personal médico.- Persona autorizada legalmente y con título profesional y cédu<strong>la</strong> que <strong>de</strong>sempeñan<br />
<strong>la</strong>bores re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> atención médica en beneficio <strong>de</strong> los pacientes.<br />
8.6 P<strong>la</strong>za Vacante.- Se dice <strong>de</strong>l cargo, empleo o dignidad que está sin cubrir.<br />
8.7 Propuesta.- Presentación <strong>de</strong> un aspirante a un cargo, empleo o ga<strong>la</strong>rdón.<br />
8.8 Recursos humanos.- Se refiere al inventario <strong>de</strong> personal operativo vincu<strong>la</strong>do al sector salud, c<strong>la</strong>sificados<br />
como profesionales, técnicos, auxiliares, administrativos y otros.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Abril 2008<br />
Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento y cambio <strong>de</strong><br />
nombre:<br />
“Procedimiento para <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
personal <strong>de</strong> los Servicios médicos” por<br />
“<strong>Procedimientos</strong> para <strong>la</strong> selección y contratación<br />
<strong>de</strong>l personal médico”.<br />
10.0 Anexos<br />
No Aplica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
5.- Procedimiento para <strong>la</strong> Insta<strong>la</strong>ción y/o<br />
Reinsta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Comités Institucionales.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP05<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 5<br />
5. - PROCEDIMIENTO PARA LA INSTALACIÓN Y/O REINSTALACIÓN DE COMITÉS INSTITUCIONALES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
5.- Procedimiento para <strong>la</strong> Insta<strong>la</strong>ción y/o<br />
Reinsta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Comités Institucionales.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP05<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 5<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer los lineamientos, normas y procedimientos administrativos a seguir para <strong>la</strong> integración,<br />
reinsta<strong>la</strong>ción y operación <strong>de</strong> los Comités Institucionales.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno, este procedimiento es aplicable para <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>, y <strong>la</strong>s Direcciones y Subdirecciones <strong>de</strong> área.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> difundir <strong>la</strong>s políticas y procedimientos para<br />
<strong>la</strong> insta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los Comités Institucionales.<br />
3.2 Los integrantes <strong>de</strong> los Comités Institucionales <strong>de</strong>l Hospital podrán ser trabajadores <strong>de</strong> base o <strong>de</strong><br />
confianza en funciones, así como los consultores técnicos.<br />
3.3 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> reunir a <strong>la</strong>s Direcciones Subdirecciones y<br />
Jefaturas <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>Médica</strong>s para <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> los Comités.<br />
3.4 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será responsable <strong>de</strong> coordinar y p<strong>la</strong>ntear <strong>la</strong>s estrategias para el<br />
seguimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los Comités.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> fungir como presi<strong>de</strong>nte honorario <strong>de</strong> los Comités<br />
Institucionales.<br />
3.6 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será responsable <strong>de</strong> dar seguimiento a <strong>la</strong>s observaciones y<br />
recomendaciones emanadas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s reuniones <strong>de</strong> los Comités Institucionales.<br />
3.7 La <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área coordinadora <strong>de</strong> los distintos Comités Institucionales serán responsables <strong>de</strong><br />
e<strong>la</strong>borar el Acta Constitutiva y <strong>la</strong>s minutas correspondientes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sesiones realizadas, así como <strong>de</strong> realizar<br />
el calendario anual <strong>de</strong> programación <strong>de</strong> sesiones <strong>de</strong> los mismos.<br />
3.8 Las Subdirecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Área <strong>Médica</strong>s serán responsables <strong>de</strong> fungir como Secretario <strong>de</strong>l Comités<br />
Institucionales.<br />
3.9 Será responsabilidad <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más integrantes <strong>de</strong> los Comités fungir como vocales.<br />
3.10 Los Comités se apegarán, al Código <strong>de</strong> Bioética vigente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D. y a <strong>la</strong>s<br />
Normas Oficiales existentes, <strong>de</strong> acuerdo a los Programas Nacionales e Institucionales <strong>de</strong> Salud vigentes.<br />
3.11 Los Comités sesionarán <strong>de</strong> acuerdo al calendario anual programado, con <strong>la</strong> periodicidad que el<br />
Coordinador establezca para sesiones ordinarias, en caso necesario, se convocará a sesiones<br />
extraordinarias que se establecerán con 15 días <strong>de</strong> anticipación.<br />
3.12 Todo incumplimiento en los presentes lineamientos, será sancionado por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong>, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> Normatividad vigente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
5.- Procedimiento para <strong>la</strong> Insta<strong>la</strong>ción y/o<br />
Reinsta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Comités Institucionales.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP05<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 5<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Solicitud para 1.1 Solicita verbalmente a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
establecer los comités. <strong>Médica</strong> el establecimiento <strong>de</strong> los Comités Institucionales<br />
en apoyo al seguimiento <strong>de</strong> los Programas Nacionales e<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud<br />
e integración <strong>de</strong> los<br />
Comités.<br />
3.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
objetivos, metas y actas<br />
<strong>de</strong> los Comités.<br />
4.0 Recepción,<br />
aprobación, firma y envío<br />
<strong>de</strong> Acta Constitutiva.<br />
5.0 Recepción y firma <strong>de</strong><br />
acta.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong> actas,<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> minutas y<br />
recomendaciones.<br />
7.0 Recepción y envío <strong>de</strong><br />
minutas.<br />
Institucionales <strong>de</strong> Salud.<br />
2.1 Recibe verbalmente <strong>la</strong> solicitud y participa con los<br />
Directores y Subdirectores <strong>de</strong> área correspondiente en<br />
<strong>la</strong> integración <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> trabajo que conformarán<br />
los Comités e instruye a cada área para convocar a los<br />
candidatos para integrar los comités <strong>de</strong> referencia.<br />
3.1 E<strong>la</strong>bora calendarización anual <strong>de</strong> sesiones<br />
ordinarias, objetivos y metas <strong>de</strong> los Comités, actas<br />
constitutivas y <strong>la</strong>s envía con oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Oficio/ Acta Constitutiva.<br />
4.1 Recibe y firma el Acta Constitutiva con base a <strong>la</strong><br />
normatividad establecida.<br />
4.2 Recibe con oficio los objetivos y metas, los analiza y<br />
valora su aprobación para <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> los Comités.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 3.<br />
Si: Envía a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
Oficio/ Acta Constitutiva.<br />
5.1 Recibe y firma el acta constitutiva <strong>de</strong> los Comités<br />
correspondientes.<br />
Acta Constitutiva.<br />
6.1 Recibe actas constitutivas <strong>de</strong> los Comités y sesiona<br />
conforme a calendarios establecidos y e<strong>la</strong>bora minutas<br />
al terminar cada sesión.<br />
6.2 Emite recomendaciones y les da seguimiento.<br />
Acta Constitutiva / Minutas / Recomendaciones.<br />
7.1 Recibe, analiza y corrige <strong>de</strong>sviaciones u omisiones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s minutas enviadas por los Comités Institucionales<br />
y envía con oficio a <strong>la</strong>s instancias correspondientes para<br />
su conocimiento y seguimiento.<br />
<br />
Oficio/Minutas<br />
TERMINO DE PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Direcciones <strong>de</strong> Área).<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong><br />
(Comités.)<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
5.- Procedimiento para <strong>la</strong> Insta<strong>la</strong>ción y/o<br />
Reinsta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Comités Institucionales.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP05<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 5<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL.<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.<br />
(DIRECCIONES DE ÁREA).<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
(COMITÉS.)<br />
INICIO<br />
1<br />
SOLICITUD PARA ESTABLECER<br />
LOS COMITÉS.<br />
2<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD E<br />
INTEGRACIÓN DE LOS<br />
COMITÉS.<br />
3<br />
ELABORACIÓN DE OBJETIVOS,<br />
METAS Y ACTAS DE LOS<br />
COMITÉS.<br />
4<br />
OFICIO<br />
RECEPCIÓN, APROBACIÓN,<br />
FIRMA Y ENVÍO DE ACTA<br />
CONSTITUTIVA.<br />
ACTA<br />
CONSTITUTIVA<br />
OFICIO<br />
ACTA<br />
CONSTITUTIVA<br />
NO<br />
5<br />
PROCEDE 3<br />
SI<br />
RECEPCIÓN Y FIRMA DE ACTA.<br />
ACTA<br />
CONSTITUTIVA<br />
6<br />
OFICIO<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE ACTAS,<br />
ELABORACIÓN DE MINUTAS Y<br />
RECOMENDACIONES.<br />
RECEPCIÓN Y ENVÍO DE<br />
MINUTAS.<br />
ACTA<br />
CONSTITUTIVA<br />
MINUTAS<br />
RECOMENDACIONES<br />
OFICIO<br />
MINUTAS<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
5.- Procedimiento para <strong>la</strong> Insta<strong>la</strong>ción y/o<br />
Reinsta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> Comités Institucionales.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interior <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
Programa Nacional <strong>de</strong> Salud 2007 – 2012<br />
Programa Institucional <strong>de</strong> Trabajo 2009 – 2014<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México<br />
Estatuto Orgánico <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP05<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 5<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Minutas <strong>de</strong> reuniones <strong>de</strong> Comités<br />
Médicos<br />
5 años Direcciones <strong>de</strong> Área No aplica<br />
Actas Constitutivas 5 años Direcciones <strong>de</strong> Área No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Acta Constitutiva.- Documento mediante el cual se constituye una empresa u organización <strong>de</strong> cualquier tipo<br />
con fines comunes. Escrito que da fe <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo y conclusiones <strong>de</strong> una reunión.<br />
8.2 Área.- Extensión que se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> manera unitaria, por tener una característica común (geográfica,<br />
cultural, lingüística, etc.), o ser escenario <strong>de</strong> un mismo acontecimiento.<br />
8.3 Comité Médico.- Comisión <strong>de</strong>legada con funciones ejecutivas. En este caso, <strong>de</strong>l or<strong>de</strong>n médico.<br />
8.4 Conformar.- Dar forma a algo. Coincidir con <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> otra persona.<br />
8.5 Coordinar.- Conjugar medios, acciones, etc. para un objetivo común.<br />
8.6 Direcciones <strong>de</strong> Área.- <strong>Dirección</strong> Quirúrgica, <strong>Dirección</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y<br />
Tratamiento.<br />
8.7 Estrategia.- Son cursos <strong>de</strong> acción general o alternativas, que muestran <strong>la</strong> dirección y el empleo general <strong>de</strong><br />
los recursos y esfuerzos, para lograr los objetivos en <strong>la</strong>s condiciones ventajosas.<br />
8.8 Integración.- Cualquiera <strong>de</strong> los procesos sociales (cultural, racial, etc.) que buscan homogeneizar en algún<br />
aspecto a los miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad.<br />
8.9 Lineamientos.- Conjunto <strong>de</strong> acciones específicas que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> forma, lugar y modo para llevar a cabo<br />
una política en materia <strong>de</strong> obra y servicios re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> misma.<br />
8.10 Metas.- Finalidad <strong>de</strong> un trabajo o aspiración.<br />
8.11 Minuta.- Nota recordatoria. Borrador o copia para archivo <strong>de</strong> una carta, escritura, contrato u or<strong>de</strong>n.<br />
8.12 Objetivos.- Representan los resultados que <strong>la</strong> empresa espera obtener, son fines por alcanzar, establecidos<br />
cuantitativamente y <strong>de</strong>terminados para realizarse transcurrido un tiempo específico.<br />
8.13 P<strong>la</strong>ntear.- Estudiar y p<strong>la</strong>near <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> algo. Exponer un tema, problema, etc.<br />
8.14 Políticas.- Son guías para orientar <strong>la</strong> acción; son criterios, lineamientos generales a observar en <strong>la</strong> toma <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisiones, sobre problemas que se repiten una y otra vez <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una organización.<br />
8.15 Programa.- Un esquema en don<strong>de</strong> se establecen: <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s específicas que habrán <strong>de</strong><br />
realizarse para alcanzar los objetivos y el tiempo requerido para efectuar cada una <strong>de</strong> sus partes y todos aquellos<br />
eventos involucrados en su consecución.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
No Aplica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
6. - PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y REALIZACIÓN DE INTERCONSULTAS MÉDICAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer los lineamientos, normas, políticas y procedimientos administrativos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los<br />
servicios médicos que intervienen en <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s, con el fin <strong>de</strong> brindar una<br />
atención médica <strong>de</strong> calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> los Servicios que integran <strong>la</strong>s Direcciones<br />
<strong>Médica</strong>, Quirúrgica y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será <strong>la</strong> responsable <strong>de</strong> establecer los procedimientos para <strong>la</strong><br />
solicitud y realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
3.2 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Direcciones <strong>Médica</strong>, Quirúrgica y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento <strong>la</strong><br />
difusión, vigi<strong>la</strong>ncia y verificación <strong>de</strong> este procedimiento a todos los servicios correspondientes para <strong>la</strong> solicitud<br />
y realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
3.3 Los servicios <strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s distintas Direcciones serán responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud y realización <strong>de</strong><br />
Interconsultas <strong>Médica</strong>s y <strong>de</strong>berán cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.<br />
3.4 Serán <strong>la</strong>s distintas Direcciones <strong>la</strong>s responsables <strong>de</strong> revisar y verificar que se haya cumplido con los<br />
procedimientos establecidos para <strong>la</strong> solicitud y realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s <strong>de</strong> los Servicios a su<br />
cargo.<br />
3.5 El incumplimiento <strong>de</strong> este procedimiento será sancionado por <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s correspondientes y <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong>s Condiciones <strong>General</strong>es <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
3.6 Todas <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Departamento y <strong>de</strong> Servicios tendrán <strong>la</strong> obligación <strong>de</strong> solicitar y, en su caso,<br />
realizar <strong>la</strong>s Interconsultas <strong>Médica</strong>s correspondientes.<br />
3.7 La solicitud <strong>de</strong> Interconsultas <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>Médica</strong>s se hará apegada a los lineamientos<br />
establecidos en los <strong>Procedimientos</strong> <strong>General</strong>es para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> los Pacientes Hospitalizados en Servicios<br />
Periféricos.<br />
3.8 La solicitud <strong>de</strong> Interconsultas <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Anestesiología al servicio <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva se<br />
apegará al Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> Quirófanos Central y Periféricos.<br />
3.9 En <strong>la</strong>s jornadas que no cuenten con un médico <strong>de</strong> base, <strong>la</strong> interconsulta será atendida por el médico<br />
resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> mayor jerarquía.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Emisión <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong> 1.1 Emite <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> Interconsulta <strong>Médica</strong>, <strong>de</strong> Jefe <strong>de</strong> Servicio o Médico<br />
Interconsulta <strong>Médica</strong>. acuerdo a <strong>la</strong> evolución clínica <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> Base Interconsultante.<br />
hospitalizado en el servicio a su cargo, a través <strong>de</strong>l<br />
formato <strong>de</strong> interconsulta firmado en original y copia,<br />
lo turna al médico resi<strong>de</strong>nte o médico interno <strong>de</strong><br />
pregrado para su trámite.<br />
2.0 Entrega <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
Interconsulta <strong>Médica</strong>.<br />
3.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong> Interconsulta médica.<br />
4.0 Recepción y archivo <strong>de</strong><br />
copia <strong>de</strong>l formato.<br />
5.0 Asignación <strong>de</strong>l caso al<br />
Médico <strong>de</strong> Base<br />
responsable<br />
<strong>de</strong><br />
Interconsulta.<br />
Formato <strong>de</strong> interconsulta.<br />
2.1 Entrega <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> interconsulta médica al<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l servicio<br />
Interconsultado.<br />
Formato <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
3.1 Recibe el formato original <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
interconsulta médica.<br />
3.2 Firma <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l formato, anotando fecha y<br />
hora <strong>de</strong> recepción y <strong>la</strong> entrega al médico<br />
interconsultante.<br />
Formato <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
4.1 Recibe <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> interconsulta,<br />
acu<strong>de</strong> a su servicio y <strong>la</strong> archiva en el expediente<br />
clínico <strong>de</strong>l enfermo.<br />
Formato <strong>de</strong> interconsulta/expediente clínico<br />
5.1 Asigna el caso, motivo <strong>de</strong> interconsulta, a<br />
médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> su servicio, enfatizando en <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>l servicio interconsultante<br />
en un <strong>la</strong>pso no mayor <strong>de</strong> 3 horas. Entrega original<br />
<strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> interconsulta al médico asignado.<br />
5.2 En <strong>la</strong>s jornadas <strong>la</strong>borales que no cuenten con<br />
un médico <strong>de</strong> Base, <strong>la</strong> interconsulta será atendida<br />
por el Médico Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> mayor Jerarquía.<br />
Formato <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
Médico Resi<strong>de</strong>nte o<br />
Médico Interno <strong>de</strong><br />
Pegrado <strong>de</strong>l servicio<br />
interconsultante.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o Médico<br />
<strong>de</strong> Base <strong>de</strong> Servicio<br />
Interconsultado.<br />
Médico Resi<strong>de</strong>nte o<br />
Médico Interno <strong>de</strong><br />
pregrado <strong>de</strong>l servicio<br />
interconsultante.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Interconsultado.<br />
6.0 Revisión <strong>de</strong>l paciente<br />
<strong>de</strong>l<br />
servicio<br />
interconsultante.<br />
7.0 Realización <strong>de</strong> nota<br />
clínica <strong>de</strong> interconsulta.<br />
6.1 Acu<strong>de</strong> al servicio interconsultante y revisa al<br />
paciente, motivo <strong>de</strong> interconsulta.<br />
7.1 Realiza <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> hal<strong>la</strong>zgos clínicos e<br />
indicaciones médicas en el expediente <strong>de</strong>l paciente,<br />
siguiendo lineamientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> NOM-168-SSA1-1998.<br />
7.2 De ser necesario, tras<strong>la</strong>da al paciente a su<br />
servicio para hacerse cargo <strong>de</strong> él.<br />
Expediente Clínico/Nota <strong>de</strong> interconsulta.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Servicio Interconsultado.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Servicio Interconsultado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Verificación <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas.<br />
9.0 Archivo <strong>de</strong> formato <strong>de</strong><br />
interconsulta y llenado <strong>de</strong><br />
reporte mensual.<br />
8.1 Verifica que <strong>la</strong>s indicaciones médicas anotadas<br />
por el servicio interconsultado sean seguidas por el<br />
personal médico y <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l servicio a su<br />
cargo.<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita supervisión a <strong>la</strong> Jefatura <strong>de</strong> Enfermería<br />
y regresa a <strong>la</strong> actividad 7<br />
Sí: Continúa el Procedimiento.<br />
Expediente clínico.<br />
9.1 Archiva original <strong>de</strong> interconsulta en el<br />
expediente clínico <strong>de</strong>l paciente.<br />
9.2 Llena formato <strong>de</strong> reporte mensual <strong>de</strong><br />
interconsultas realizadas y lo envía a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>de</strong> P<strong>la</strong>neación y Desarrollo <strong>de</strong> Sistemas<br />
Administrativos.<br />
Expediente Clínico/Formato <strong>de</strong><br />
Interconsulta/Formato Reporte mensual <strong>de</strong><br />
Interconsultas.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o Médico<br />
<strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l servicio<br />
Interconsultante.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o médico<br />
<strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l servicio<br />
interconsultante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
JEFE DE SERVICIO O MÉDICO DE<br />
BASE DE SERVICIO<br />
INTERCONSULTANTE<br />
MÉDICO RESIDENTE O MÉDICO INTERNO<br />
DE PREGRADO DEL SERVICIO<br />
INTERCONSULTANTE<br />
JEFE DE SERVICIO INTERCONSULTADO<br />
MÉDICO DE BASE DE SERVICIO<br />
INTERCONSULTADO<br />
INICIO<br />
1 2 3 6<br />
EMISIÓN DE SOLICITUD DE<br />
INTERCONSULTA MÉDICA<br />
ENTREGA DE SOLICITUD DE<br />
INTERCONSULTA MÉDICA<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD DE<br />
INTERCONSULTA MÉDICA<br />
REVISIÓN DEL PACIENTE DEL<br />
SERVICIO INTERCONSULTANTE<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
MÉDICA.<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
MÉDICA 0/1<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
MÉDICA 0/1<br />
7<br />
REALIZACIÓN DE NOTA CLÍNICA<br />
DE INTERCONSULTA<br />
4<br />
5<br />
NOTA DE INTERCONSULTA<br />
RECEPCIÓN Y ARCHIVO DE<br />
COPIA DEL FORMATO<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
MÉDICA (COPIA)<br />
ASIGNACIÓN DEL CASO AL<br />
MÉDICO DE BASE RESPONSABLE<br />
DE INTERCONSULTA<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
8<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
VERIFICACIÓN DE INDICACIONES<br />
MÉDICAS.<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
NO<br />
PROCEDE 7<br />
SI<br />
9<br />
ARCHIVO DE FORMATO DE<br />
INTERCONSULTA Y LLENADO DE<br />
REPORTE MENSUAL<br />
FORMATO DE INTERCONSULTA<br />
(ORIGINAL)<br />
REPORTE MENSUAL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
6.- Procedimiento para solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong>, ISO 9001-2000 <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Procedimientos</strong> <strong>General</strong>es para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> los pacientes hospitalizados<br />
en Servicios Periféricos.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interno <strong>de</strong> Quirófanos Central y Periféricos.<br />
NOM-168-SSAI-1998 Del Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP06<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Expediente Clínico.<br />
Reporte Mensual <strong>de</strong><br />
Interconsultantes.<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Encargado <strong>de</strong> Archivo <strong>de</strong><br />
Expedientes<br />
Encargado <strong>de</strong> Archivo <strong>de</strong><br />
Expedientes.<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Formato <strong>de</strong> Interconsulta <strong>Médica</strong>: Documento mediante el cual se solicita <strong>la</strong> Interconsulta <strong>Médica</strong> <strong>de</strong>l<br />
servicio Interconsultante.<br />
8.2 Médico Interno <strong>de</strong> Pregrado: Médico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio <strong>de</strong> Pregrado,<br />
según lineamientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> carrera <strong>de</strong> Médico Cirujano, <strong>de</strong> cualquier Universidad o Escue<strong>la</strong> con<br />
reconocimiento oficial.<br />
8.3 Médico Resi<strong>de</strong>nte: Médico en fase <strong>de</strong> entrenamiento en cualquier especialización médica.<br />
8.4 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga <strong>la</strong> interconsulta médica.<br />
8.5 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita <strong>la</strong> interconsulta médica.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2008 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
10.2 Historia Clínica.<br />
10.3 Formato <strong>de</strong> reporte Mensual <strong>de</strong> Interconsultas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
7. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS<br />
PERIFÉRICOS VÍA CONSULTA EXTERNA.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico <strong>de</strong> los<br />
servicios que cuentan con hospitalización para los casos <strong>de</strong> pacientes que acu<strong>de</strong>n a solicitar los servicios<br />
médicos a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> Consulta Externa y requieran internamiento, éste se haga en los servicios periféricos,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l servicio tratante, con el fin <strong>de</strong> optimizar recursos humanos, materiales y <strong>la</strong><br />
infraestructura insta<strong>la</strong>da, para obtener <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l usuario <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal médico y paramédico <strong>de</strong> los<br />
servicios que cuenten con camas censables disponibles para hospitalización, <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería<br />
el Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social y al personal administrativo <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Admisión.<br />
2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Los pacientes podrán ser hospitalizados en <strong>la</strong>s camas censables que se encuentren disponibles en los<br />
servicios y/o unida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> acuerdo al registro <strong>de</strong>l sistema CORTEX <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D. y el<br />
personal administrativo <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Admisión será responsable <strong>de</strong> asignar <strong>la</strong> cama censable<br />
disponible, en los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupación <strong>de</strong>l 100%.<br />
3.2 Si el paciente ingresa a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> Consulta Externa <strong>de</strong> cualquier especialidad médica o quirúrgica, el<br />
<strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> Trabajo Social <strong>de</strong>l edificio 401 (Consulta Externa) será responsable <strong>de</strong> e<strong>la</strong>borar el estudio<br />
socioeconómico, para otorgar <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> pago, misma que se anexará al formato <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong> internamiento y se enviará al <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> Admisión hospita<strong>la</strong>ria <strong>de</strong>l mismo edificio 401.<br />
3.3 El médico tratante <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Consulta Externa que indique el internamiento <strong>de</strong>l paciente será<br />
responsable <strong>de</strong> informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad <strong>de</strong>l servicio<br />
periférico asignado <strong>la</strong> cama don<strong>de</strong> se ingresó al paciente y al Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad que estará a cargo<br />
<strong>de</strong>l paciente como servicio tratante.<br />
3.4 Al ingreso <strong>de</strong>l paciente a <strong>la</strong> cama <strong>de</strong>l servicio periférico que le fue asignada, el personal médico y <strong>de</strong><br />
enfermería <strong>de</strong>l mismo serán los responsables <strong>de</strong> otorgar atención médica a<strong>de</strong>cuada, en base a <strong>la</strong>s<br />
indicaciones giradas por el servicio tratante; ante cualquier eventualidad médica, que requiera <strong>la</strong> atención<br />
urgente, <strong>la</strong> aten<strong>de</strong>rá e informará <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma a los médicos <strong>de</strong>l servicio tratante.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico y paramédico <strong>de</strong>l servicio periférico don<strong>de</strong> físicamente el<br />
paciente permanecerá <strong>de</strong> manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l servicio tratante.<br />
3.6 Los médicos <strong>de</strong>l servicio tratante serán responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención médica, asistirán al paso <strong>de</strong> visita y<br />
revisiones médicas, con <strong>la</strong> periodicidad que el estado clínico <strong>de</strong>l paciente lo requiera, con estricto apego a <strong>la</strong><br />
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.7 Será responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong>l Servicio tratante el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente hospitalizado en un servicio<br />
periférico tan pronto como se cuente con <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> espacio físico (cama censable <strong>de</strong>socupada) y <strong>de</strong><br />
realizar el trámite <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do correspondiente, con estricto apego al procedimiento <strong>de</strong> Ingresos, Egresos y<br />
Tras<strong>la</strong>dos emitido por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
3.8 El presente procedimiento sustituye al anterior, emitido, validado y registrado en julio <strong>de</strong> 2004.<br />
3.9 Todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se realizarán con apego a los<br />
lineamientos establecidos en el Código <strong>de</strong> Bioética y al Decálogo <strong>de</strong> Ética vigentes en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Revisión <strong>de</strong>l paciente e 1.1 Revisa al paciente y <strong>de</strong> acuerdo a condiciones Médico Tratante.<br />
indicación<br />
<strong>de</strong> clínicas, indica que <strong>de</strong>berá internarse para tratamiento<br />
internamiento.<br />
médico quirúrgico, llena formato <strong>de</strong> indicación <strong>de</strong><br />
ingreso hospita<strong>la</strong>rio, envía al paciente a Trabajo<br />
Social.<br />
Formato <strong>de</strong> indicación.<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> paciente 2.1 Recibe al paciente, realiza el estudio Trabajadora Social.<br />
y e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> estudio socioeconómico, indica en el carnet el nivel <strong>de</strong> pago<br />
socioeconómico.<br />
correspondiente y anexa <strong>la</strong> ficha socioeconómica al<br />
formato <strong>de</strong> ingreso, envía al paciente al Departamento<br />
<strong>de</strong> Admisión.<br />
Ficha <strong>de</strong> estudio socio económico /Carnet <strong>de</strong><br />
3.0 Verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> camas<br />
censables.<br />
4.0 Asignación <strong>de</strong> cama<br />
censable en servicio<br />
periférico.<br />
5.0 Notificación <strong>de</strong> cama<br />
asignada.<br />
citas.<br />
3.1 Recibe al paciente, verifica falta <strong>de</strong> disponibilidad<br />
<strong>de</strong> camas censables en el servicio tratante que indica<br />
el internamiento.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Asigna cama censable disponible en el servicio<br />
tratante y termina procedimiento.<br />
SI: Confirma disponibilidad <strong>de</strong> camas censables en<br />
otros servicios (servicios periféricos).<br />
4.1 Asigna cama censable disponible en servicios<br />
periféricos, <strong>de</strong> acuerdo a “Criterios <strong>de</strong> asignación <strong>de</strong><br />
servicio equitativo por especialidad”.<br />
4.2 Notifica vía telefónica a los servicios tratante y<br />
periférico <strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l paciente.<br />
4.3 Indica al paciente y/o familiar <strong>la</strong> cama y el servicio<br />
don<strong>de</strong> se va a internar y lo envía con el médico<br />
tratante para notificación.<br />
5.1 Recibe al paciente, quien le notifica <strong>la</strong> cama y<br />
servicio asignados, lo envía con el personal <strong>de</strong><br />
enfermería <strong>de</strong>l servicio periférico para continuar<br />
proceso <strong>de</strong> internamiento.<br />
5.2 Llena formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> ingreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio en servicio periférico y lo envía al Jefe <strong>de</strong>l<br />
Servicio periférico.<br />
5.3 E<strong>la</strong>bora indicaciones médicas y <strong>la</strong>s envía con el<br />
paciente.<br />
Formato <strong>de</strong> notificación.<br />
Personal<br />
Administrativo<br />
Admisión.<br />
Personal<br />
Administrativo<br />
Admisión.<br />
Médico Tratante.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong>l paciente<br />
y reporte <strong>de</strong> ingreso.<br />
7.0 Informe <strong>de</strong> ingreso y<br />
paso <strong>de</strong> visita.<br />
8.0 Supervisión <strong>de</strong><br />
tratamiento.<br />
9.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a<br />
servicio tratante.<br />
6.1 Recibe al paciente, le indica cama asignada.<br />
6.2 Revisa y sigue <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l médico<br />
tratante.<br />
6.3 Reporta al Jefe <strong>de</strong> servicio y/o unidad acerca<br />
<strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l paciente y que servicio es tratante<br />
responsable.<br />
6.4 Notifica al médico <strong>de</strong>l servicio tratante acerca<br />
<strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l paciente en el servicio periférico.<br />
Expediente clínico.<br />
7.1 Recibe notificación <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> paciente en<br />
servicio periférico por <strong>la</strong> enfermera encargada.<br />
7.2 Realiza paso <strong>de</strong> visita diaria, e<strong>la</strong>bora notas e<br />
indicaciones en el expediente clínico, comenta con<br />
el personal médico <strong>de</strong> servicio periférico para<br />
comentar el tratamiento.<br />
Expediente clínico.<br />
8.1 Recibe comentario acerca <strong>de</strong>l estado físico y<br />
tratamiento <strong>de</strong>l paciente por parte <strong>de</strong>l médico<br />
tratante.<br />
8.2 Supervisa el cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción<br />
médica indicada por servicio tratante, vigi<strong>la</strong> <strong>la</strong><br />
evolución <strong>de</strong>l paciente y está en contacto con el<br />
médico tratante para el momento <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do a su<br />
servicio.<br />
9.0 Una vez que hay disponibilidad <strong>de</strong> espacio<br />
físico (cama censable), <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente, o <strong>de</strong> ser necesario, el egreso <strong>de</strong>l hospital.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Enfermera <strong>de</strong> Servicio<br />
Periférico.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Tratante.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Periférico.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Tratante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
TRABAJADOR SOCIAL<br />
PERSONAL<br />
ADMINISTRATIVO DE<br />
ADMISIÓN<br />
ENFERMERA DE SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
MÉDICO DEL SERVICIO<br />
TRATANTE<br />
MÉDICO DEL SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
INICIO<br />
1<br />
REVISIÓN DEL<br />
PACIENTE E<br />
INDICACIÓN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
F O R M A T O D E<br />
INDICACIÓN<br />
RECEPCIÓN DE<br />
PACIENTE Y<br />
ELABORACIÓN DE<br />
ESTUDIO<br />
SOCIOECONÓMICO<br />
FICHA DE ESTUDIO<br />
SOCIOECONÓMICO<br />
2<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE<br />
CAMAS CENSABLES<br />
3<br />
CARNET DE<br />
CITAS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
TÉRMINO<br />
CONFIRMA<br />
DISPONIBILIDAD<br />
DE CAMAS<br />
4<br />
5<br />
ASIGNACIÓN DE CMA<br />
CENSABLE EN<br />
SERVICIO PERIFÉRICO<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
CAMA ASIGNADA<br />
6<br />
FORMATO DE<br />
NOTIFICACIÓN<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
PACIENTE Y REPORTE<br />
DE INGRESO<br />
7<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
INFORME DE INGRESO<br />
Y PASO DE VISITA<br />
8<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
SUPERVISIÓN DE<br />
TRATAMIENTO<br />
9<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE A SERVICIO<br />
TRATANTE<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
7.- Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos vía Consulta Externa.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guías para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>General</strong>es para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> los Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos.<br />
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP07<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo Clínico No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- Cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para uso <strong>de</strong> pacientes<br />
internos, <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, así como los recursos materiales y <strong>de</strong><br />
personal para <strong>la</strong> atención médica <strong>de</strong> un paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> o asigna al paciente al<br />
momento <strong>de</strong> su ingreso al Hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento.<br />
8.2 Ficha socioeconómica.- Documento que resume <strong>la</strong> situación socio económica <strong>de</strong>l paciente, para fines<br />
<strong>de</strong> categorización <strong>de</strong> cuotas <strong>de</strong> recuperación, es realizada por el Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
8.3 Hospitalización.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para<br />
su atención y/o vigi<strong>la</strong>ncia estrecha, si sus condiciones clínicas lo ameritan.<br />
8.4 Servicio Periférico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta <strong>de</strong> espacio<br />
físico disponible (cama censable) en el servicio tratante.<br />
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.6 Sistema CORTEX.- Programa <strong>de</strong> computación tipo administrativo que sirve para realizar el control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s camas, para ingresos, egresos y tras<strong>la</strong>dos, contiene a<strong>de</strong>más otras aplicaciones <strong>de</strong> información <strong>de</strong> los<br />
pacientes como diagnósticos <strong>de</strong> ingreso y egreso , fechas <strong>de</strong> ingreso y egreso, etc.<br />
8.7 Tras<strong>la</strong>do.- Es <strong>la</strong> transferencia <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> un servicio a otro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo hospital con el<br />
propósito <strong>de</strong> que continúe con el tratamiento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2008 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carnet <strong>de</strong> citas.<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> indicación hospita<strong>la</strong>ria.<br />
10.3 Formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio en servicio periférico.<br />
10.4 Ficha socioeconómica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
8. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS<br />
PERIFÉRICOS VIA URGENCIAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico <strong>de</strong> los<br />
servicios que cuentan con hospitalización para los casos en que los pacientes que acu<strong>de</strong>n a solicitar los<br />
servicios médicos a través <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias que requieran ser internados y por falta <strong>de</strong> espacio físico<br />
disponible en los servicios correspondientes a <strong>la</strong> especialidad, éste se haga en los servicios periféricos, con el<br />
fin <strong>de</strong> optimizar recursos humanos, materiales y <strong>la</strong> infraestructura insta<strong>la</strong>da para obtener <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l<br />
usuario <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno, este procedimiento tiene alcance para todo el personal médico y paramédico <strong>de</strong> los<br />
servicios que cuenten con camas censables disponibles para hospitalización, <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería,<br />
al Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social, al personal administrativo <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias Adultos.<br />
2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Los pacientes podrán ser hospitalizados en <strong>la</strong>s camas censables que se encuentren disponibles en los<br />
servicios y/o unida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> acuerdo al registro <strong>de</strong>l sistema CORTEX <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D. y el<br />
personal administrativo <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias Adultos será responsable <strong>de</strong> asignar <strong>la</strong> cama censable<br />
disponible, inicialmente en <strong>la</strong> especialidad troncal <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimiento, y en caso <strong>de</strong> ocupación <strong>de</strong>l 100%, en el<br />
servicio periférico existente.<br />
3.2 En caso <strong>de</strong> que el paciente sea ingresado a través <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias, el personal administrativo<br />
<strong>de</strong>l mismo servicio será responsable <strong>de</strong> asignar <strong>la</strong> cama censable disponible, <strong>de</strong> acuerdo al registro <strong>de</strong>l<br />
sistema CORTEX, al cual tendrá acceso directo.<br />
3.3 El médico tratante <strong>de</strong>l los servicios <strong>de</strong> Urgencias Adultos que indique el internamiento <strong>de</strong>l paciente es<br />
responsable <strong>de</strong> informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad <strong>de</strong>l servicio<br />
periférico asignado <strong>la</strong> cama don<strong>de</strong> se ingresó al paciente y al Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad que estará a cargo<br />
<strong>de</strong>l paciente como servicio tratante.<br />
3.4 Al ingreso <strong>de</strong>l paciente a <strong>la</strong> cama <strong>de</strong>l servicio periférico que le fue asignada, el personal médico y <strong>de</strong><br />
enfermería <strong>de</strong>l mismo serán los responsables <strong>de</strong> otorgar atención médica a<strong>de</strong>cuada, en base a <strong>la</strong>s<br />
indicaciones giradas por el servicio tratante o por el servicio <strong>de</strong> urgencias; ante cualquier eventualidad<br />
médica, que requiera <strong>la</strong> atención urgente, <strong>la</strong> aten<strong>de</strong>rá e informará <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma a los médicos <strong>de</strong>l servicio<br />
tratante.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico y paramédico <strong>de</strong>l servicio periférico don<strong>de</strong> físicamente el<br />
paciente permanecerá <strong>de</strong> manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l servicio tratante.<br />
3.6 Los médicos <strong>de</strong>l servicio tratante serán responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención médica, asistirán al paso <strong>de</strong> visita y<br />
revisiones médicas, con <strong>la</strong> periodicidad que el estado clínico <strong>de</strong>l paciente lo requiera, con estricto apego a <strong>la</strong><br />
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.7 Será responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong>l Servicio tratante el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente hospitalizado en un servicio<br />
periférico tan pronto como se cuente con <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> espacio físico (cama censable <strong>de</strong>socupada) y <strong>de</strong><br />
realizar el trámite <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do correspondiente, con estricto apego al procedimiento <strong>de</strong> Ingresos, Egresos y<br />
Tras<strong>la</strong>dos emitido por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias estabilizar <strong>la</strong>s condiciones clínicas <strong>de</strong>l<br />
paciente (estado hemodinámico) antes <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r a su tras<strong>la</strong>do al servicio periférico, con el fin <strong>de</strong><br />
proporcionar seguridad.<br />
3.9 Todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se realizarán con apego a los<br />
lineamientos establecidos en el Código <strong>de</strong> Bioética y al Decálogo <strong>de</strong> Ética vigentes en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Revisión <strong>de</strong>l paciente e 1.1 Revisa al paciente y <strong>de</strong> acuerdo a condiciones Médico Tratante <strong>de</strong><br />
indicación<br />
<strong>de</strong> clínicas, indica que <strong>de</strong>berá internarse para Urgencias Adultos.<br />
internamiento.<br />
tratamiento médico quirúrgico, llena formato <strong>de</strong><br />
indicación <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio, envía al familiar a<br />
Trabajo Social.<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> familiar<br />
<strong>de</strong>l paciente y e<strong>la</strong>boración<br />
<strong>de</strong><br />
estudio<br />
socioeconómico.<br />
3.0 Verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> camas<br />
censables.<br />
4.0 Asignación <strong>de</strong> cama<br />
censable en servicio<br />
periférico.<br />
Formato <strong>de</strong> indicación.<br />
2.1 Recibe al familiar, realiza el estudio<br />
socioeconómico, indica en el carnet el nivel <strong>de</strong> pago<br />
correspondiente y anexa <strong>la</strong> ficha socioeconómica al<br />
formato <strong>de</strong> ingreso, envía al familiar al<br />
Departamento <strong>de</strong> Admisión <strong>de</strong> Urgencias Adultos.<br />
Ficha <strong>de</strong> estudio socioeconómico /Carnet <strong>de</strong><br />
citas.<br />
3.1 Recibe al familiar <strong>de</strong>l paciente, verifica pago y<br />
disponibilidad <strong>de</strong> camas censables en el servicio<br />
tratante que indica el internamiento.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Asigna cama censable disponible en el servicio<br />
tratante y termina procedimiento.<br />
SI: Confirma disponibilidad <strong>de</strong> camas censables en<br />
otros servicios (servicios periféricos).<br />
Recibo único <strong>de</strong> pagos.<br />
4.1 Asigna cama censable disponible en servicios<br />
periféricos, <strong>de</strong> acuerdo a “Criterios <strong>de</strong> asignación <strong>de</strong><br />
servicio equitativo por especialidad”.<br />
Trabajadora Social.<br />
Personal administrativo<br />
<strong>de</strong> Admisión <strong>de</strong><br />
Urgencias Adultos.<br />
Personal administrativo<br />
<strong>de</strong> Admisión <strong>de</strong><br />
Urgencias Adultos.<br />
5.0 Notificación <strong>de</strong> cama<br />
asignada.<br />
4.2 Indica al familiar <strong>la</strong> cama y el servicio don<strong>de</strong> se<br />
va a internar y lo envía con el médico tratante <strong>de</strong><br />
Urgencias Adultos para notificación.<br />
5.1 Recibe al familiar, quien le notifica <strong>la</strong> cama y<br />
servicio asignados, envía al paciente con el<br />
personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Adultos para continuar entregar al servicio <strong>de</strong><br />
enfermería <strong>de</strong>l servicio periférico.<br />
paciente.<br />
Médico Tratante <strong>de</strong><br />
Urgencias Adultos.<br />
5.2 Llena formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> ingreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio en servicio periférico y lo envía al Jefe<br />
<strong>de</strong>l Servicio periférico.<br />
5.3 E<strong>la</strong>bora indicaciones médicas y <strong>la</strong>s envía con el<br />
paciente.<br />
Formato <strong>de</strong> notificación.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong>l paciente 6.1 Recibe al paciente, lo coloca en cama asignada. Enfermera <strong>de</strong> Servicio<br />
y reporte <strong>de</strong> ingreso. 6.2 Revisa y sigue <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l médico Periférico.<br />
tratante.<br />
6.3 Reporta al Jefe <strong>de</strong> servicio y/o unidad acerca<br />
<strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l paciente y que servicio es tratante<br />
responsable.<br />
6.4 Notifica al médico <strong>de</strong>l servicio tratante acerca<br />
<strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l paciente en el servicio periférico.<br />
7.0 Informe <strong>de</strong> ingreso y<br />
paso <strong>de</strong> visita.<br />
8.0 Recepción <strong>de</strong><br />
comentario y atención <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
urgencia.<br />
9.0 Supervisión <strong>de</strong><br />
prescripción médica<br />
indicada.<br />
10.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente<br />
a servicio tratante.<br />
Expediente clínico.<br />
7.1 Recibe notificación <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> paciente en<br />
servicio periférico por <strong>la</strong> enfermera encargada.<br />
7.2 Realiza paso <strong>de</strong> visita diaria, e<strong>la</strong>bora notas e<br />
indicaciones, comenta con el personal médico <strong>de</strong><br />
servicio periférico para comentar el tratamiento.<br />
7.3 En caso necesario, atien<strong>de</strong> cualquier urgencia<br />
que presente el paciente durante su estancia.<br />
8.1 Recibe comentario acerca <strong>de</strong>l estado físico y<br />
tratamiento <strong>de</strong>l paciente por parte <strong>de</strong>l médico<br />
tratante.<br />
8.2 Atien<strong>de</strong> cualquier urgencia que presente el<br />
paciente durante su estancia.<br />
9.1 Supervisa el cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción<br />
médica indicada por servicio tratante, vigi<strong>la</strong> <strong>la</strong><br />
evolución <strong>de</strong>l paciente y está en contacto con el<br />
médico tratante para el momento <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do a su<br />
servicio.<br />
10.1 Una vez que hay disponibilidad <strong>de</strong> espacio<br />
físico (cama censable), <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente, o <strong>de</strong> ser necesario, el egreso <strong>de</strong>l hospital.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Tratante.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
periférico.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Periférico.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio<br />
Tratante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO TRATANTE DE<br />
URGENCIAS ADULTOS<br />
TRABAJADORA SOCIAL<br />
PERSONAL<br />
ADMINISTRATIVO DE<br />
ADMISIÓN DE URGENCIAS<br />
ADULTOS<br />
ENFERMERA DE SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
MÉDICO DEL SERVICIO<br />
TRATANTE<br />
MÉDICO DEL SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
INICIO<br />
1<br />
REVISIÓN DEL<br />
PACIENTE E<br />
INDICACIÓN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
FORMATO DE<br />
INDICACIÓN<br />
RECEPCIÓN DE<br />
FAMILIAR DEL<br />
PACIENTE Y<br />
ELABORACIÓN DE<br />
ESTUDIO<br />
SOCIOECONÓMICO<br />
2<br />
E S T U D I O<br />
SOCIOECONÓMICO<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE<br />
CAMAS CENSABLES<br />
3<br />
CARNET DE CITAS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
TÉRMINO<br />
CONFIRMA<br />
DISPONIBILIDAD<br />
DE CAMAS<br />
CENSABLES<br />
4<br />
5<br />
ASIGNACIÓN DE CAMA<br />
CENSABLE EN<br />
SERVICIO PERIFÉRICO<br />
6<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
CAMA ASIGNADA<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
PACIENTE Y REPORTE<br />
DE INGRESO<br />
7<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
INFORME DE INGRESO<br />
Y PASO DE VISITA<br />
8<br />
RECEPCIÓN DE<br />
COMENTARIO Y<br />
ATENCIÓN DE LA<br />
URGENCIA<br />
9<br />
10<br />
SUPERVISIÓN DE<br />
PRESCRIPCIÓN MÉDICA<br />
INDICADA<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE A SERVICIO<br />
TRATANTE<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
8. - Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes<br />
Hospitalizados en Servicios Periféricos Vía Urgencias.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guías para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Organización y <strong>Procedimientos</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP08<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo Clínico No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- Cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para uso <strong>de</strong> pacientes<br />
internos, <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, así como los recursos materiales y <strong>de</strong><br />
personal para <strong>la</strong> atención médica <strong>de</strong> un paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> o asigna al paciente al<br />
momento <strong>de</strong> su ingreso al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento.<br />
8.2 Ficha socioeconómica.- Documento que resume <strong>la</strong> situación socio económica <strong>de</strong>l paciente, para fines<br />
<strong>de</strong> categorización <strong>de</strong> cuotas <strong>de</strong> recuperación, es realizada por el Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
8.3 Hospitalización.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para<br />
su atención y/o vigi<strong>la</strong>ncia estrecha, si sus condiciones clínicas lo ameritan.<br />
8.4 Servicio Periférico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta <strong>de</strong> espacio<br />
físico disponible (cama censable) en el servicio tratante.<br />
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.6 Sistema CORTEX.- Programa <strong>de</strong> computación tipo administrativo que sirve para realizar el control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s camas, para ingresos, egresos y tras<strong>la</strong>dos, contiene a<strong>de</strong>más otras aplicaciones <strong>de</strong> información <strong>de</strong> los<br />
pacientes como diagnósticos <strong>de</strong> ingreso y egreso , fechas <strong>de</strong> ingreso y egreso.<br />
8.7 Tras<strong>la</strong>do.- Es <strong>la</strong> transferencia <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> un servicio a otro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo Hospital con el<br />
propósito <strong>de</strong> que continúe con el tratamiento.<br />
8.8 Urgencia.- Situación en <strong>la</strong> cual <strong>la</strong>s condiciones clínicas <strong>de</strong> un paciente requieren atención inmediata por<br />
presentar peligro inminente <strong>de</strong> muerte.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2008 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carnet <strong>de</strong> citas. *<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> indicación <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio. *<br />
10.3 Formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio en servicio periférico. *<br />
10.4 Ficha socioeconómica. *<br />
* Ver formato <strong>de</strong>l procedimiento 7.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:1 <strong>de</strong> 7<br />
9. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A<br />
EVENTOS ACADÉMICOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio <strong>de</strong>l cual se autorice <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> permisos para asistir<br />
a eventos académicos intra y extrahospita<strong>la</strong>rios, nacionales e internacionales, como una extensión <strong>de</strong>l<br />
Programa <strong>de</strong> Entrenamiento y Capacitación <strong>de</strong>l personal médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México<br />
O.D. que establecen <strong>la</strong>s Condiciones <strong>General</strong>es <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud y el Reg<strong>la</strong>mento Interno<br />
<strong>de</strong> Capacitación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas, con el fin <strong>de</strong> apoyar <strong>la</strong> superación profesional y científica.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno , este procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, a <strong>la</strong>s Direcciones<br />
<strong>de</strong> Área (<strong>Médica</strong>, Quirúrgica y <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento), a <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicio, al<br />
Departamento <strong>de</strong> Servicios y Prestaciones, al Departamento <strong>de</strong> Empleo y Capacitación y a los Médicos <strong>de</strong><br />
Base <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D.<br />
2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Las Condiciones <strong>General</strong>es <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud no establecen <strong>la</strong> autorización <strong>de</strong><br />
permisos para eventos académicos como tal, sin embargo, se tomará en consi<strong>de</strong>ración lo establecido en <strong>la</strong>s<br />
mismas en el Artículo 106, fracción V que a <strong>la</strong> letra estipu<strong>la</strong>:<br />
Art. 106 fracción V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquel<strong>la</strong>s acciones que favorezcan<br />
el cumplimiento <strong>de</strong> los perfiles <strong>de</strong> los puestos superiores, a fin <strong>de</strong> que el trabajador esté en posibilidad <strong>de</strong><br />
solicitar su participación en los procesos esca<strong>la</strong>fonarios mediante su inscripción y acreditación en los<br />
programas: específico <strong>de</strong> capacitación o <strong>de</strong> capacitación académica”.<br />
De <strong>la</strong> misma manera <strong>la</strong> Carta <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> los Médicos establece el <strong>de</strong>recho a “Tener accesos a<br />
educación médica continua y ser consi<strong>de</strong>rado en igualdad <strong>de</strong> oportunida<strong>de</strong>s para su <strong>de</strong>sarrollo personal”.<br />
En base a lo anterior, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área serán <strong>la</strong>s responsables<br />
<strong>de</strong> difundir y vigi<strong>la</strong>r que se realice el presente procedimiento.<br />
3.2 La autorización <strong>de</strong> eventos académicos en el documento múltiple <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias se hará bajo el rubro <strong>de</strong><br />
“Justificación oficial para asistir a curso”, <strong>de</strong> acuerdo al Art. 143 fracción VII <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Condiciones <strong>General</strong>es <strong>de</strong><br />
Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud, firmado con el visto bueno <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y el personal administrativo<br />
<strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong>l médico solicitante será responsable <strong>de</strong> tramitarlo ante <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> área correspondiente<br />
3.3 La petición <strong>de</strong> permiso será a través <strong>de</strong>l formato “Solicitud <strong>de</strong> permiso para eventos académicos” en<br />
original y copia, acompañado <strong>de</strong>l documento <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias múltiples correspondiente, en original y dos<br />
copias, <strong>de</strong>bidamente llenados, don<strong>de</strong> se especifiquen <strong>la</strong>s fechas <strong>de</strong> inicio y término <strong>de</strong>l curso, o en su caso,<br />
fecha <strong>de</strong> participación, mismas que <strong>de</strong>ben coincidir con los días <strong>la</strong>borables a cubrir, así como <strong>de</strong>l<br />
comprobante <strong>de</strong> inscripción o participación al curso y el tríptico informativo, el personal administrativo <strong>de</strong>l<br />
Servicio <strong>de</strong>l médico solicitante será responsable <strong>de</strong> tramitarlo ante <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área correspondiente.<br />
3.4 So<strong>la</strong>mente se autorizarán permisos para eventos académicos re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> especialidad o el área<br />
<strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>l médico solicitante, <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área correspondiente será responsable <strong>de</strong> verificar esta<br />
condición.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:3 <strong>de</strong> 7<br />
3.5 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, en coordinación con <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área, se responsabilizarán<br />
<strong>de</strong> autorizar el permiso correspondiente para evento académico, <strong>de</strong> acuerdo al historial <strong>de</strong> eventos<br />
autorizados al médico solicitante.<br />
3.6 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y/o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área el autorizar o<br />
<strong>de</strong>negar el permiso y <strong>de</strong> verificar que el número total <strong>de</strong> permisos para asistir a eventos académicos no<br />
exceda <strong>de</strong> 2 veces al año.<br />
3.7 El Jefe <strong>de</strong> Servicio será responsable <strong>de</strong> observar que, en caso <strong>de</strong> múltiples solicitu<strong>de</strong>s en el Servicio a su<br />
cargo para un mismo evento, y para no entorpecer <strong>la</strong>s funciones asistenciales <strong>de</strong>l Hospital, lo hará en base a:<br />
a) Si el solicitante asistirá como ponente o solo como participante.<br />
b) Si existe o no invitación expresa <strong>de</strong> los organizadores <strong>de</strong>l evento.<br />
c) Si se hará una presentación en el curso y esto implicara o no una proyección <strong>de</strong> <strong>la</strong> imagen <strong>de</strong>l<br />
Hospital.<br />
d) Si el solicitante forma parte o no <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> organización <strong>de</strong>l evento.<br />
e) Los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>l solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y permanencia, y<br />
específicamente su productividad en el área asistencial.<br />
3.8 El personal administrativo y el médico solicitante serán responsables <strong>de</strong> tramitar el permiso para asistir a<br />
eventos académicos con 10 días <strong>de</strong> anticipación.<br />
3.9 Al regreso <strong>de</strong>l evento académico autorizado, será responsabilidad <strong>de</strong>l médico solicitante entregar<br />
constancia <strong>de</strong> asistencia o participación al mismo al Departamento <strong>de</strong> Empleo y Capacitación y <strong>de</strong> enviar una<br />
copia a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área correspondiente para su resguardo.<br />
3.10 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y/o <strong>la</strong>s Direcciones <strong>de</strong> Área observar y<br />
sancionar el incumplimiento <strong>de</strong>l presente procedimiento.<br />
3.11 Todas <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones interpersonales se realizarán con apego al Código <strong>de</strong> Bioética y al Decálogo <strong>de</strong><br />
Ética vigentes en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Solicitud <strong>de</strong> permiso 1.1 Solicita al personal administrativo realizar el Médico <strong>de</strong>l Servicio.<br />
para asistir a evento llenado <strong>de</strong>l formato “Solicitud <strong>de</strong> permiso para<br />
académico.<br />
eventos académicos”, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s personales <strong>de</strong> Capacitación y<br />
Desarrollo, <strong>de</strong> superación profesional académica,<br />
que esté re<strong>la</strong>cionado con su especialidad y/o su<br />
área <strong>de</strong> trabajo, acompañado <strong>de</strong> comprobante <strong>de</strong><br />
inscripción o confirmación como ponente, tríptico<br />
<strong>de</strong>l curso, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l documento <strong>de</strong> múltiples<br />
inci<strong>de</strong>ncias, firmados por el Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
Formato “Solicitud <strong>de</strong> permiso para eventos<br />
académicos”./Comprobante <strong>de</strong> inscripción y/o<br />
confirmación <strong>de</strong> asistencia como ponente/Tríptico<br />
<strong>de</strong>l curso/Formato “Documento <strong>de</strong> múltiples<br />
inci<strong>de</strong>ncias.<br />
2.0 Envío <strong>de</strong> solicitud y<br />
documentos.<br />
3.0 Recepción, firma y<br />
envío <strong>de</strong> documentos.<br />
2.1 Envía el formato “solicitud <strong>de</strong> permiso para<br />
eventos académicos”, comprobante <strong>de</strong> inscripción,<br />
tríptico <strong>de</strong>l curso y <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias<br />
múltiples firmados por él a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área<br />
correspondiente.<br />
Documentos.<br />
3.1 Recibe formatos y documentos re<strong>la</strong>cionados,<br />
firmados por el Jefe <strong>de</strong> Servicio, analiza historial <strong>de</strong><br />
cursos <strong>de</strong>l médico solicitante y firma <strong>de</strong> Visto<br />
Bueno.<br />
3.2 Envía formatos y documentos re<strong>la</strong>cionados ya<br />
firmados a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Documentos.<br />
Jefatura <strong>de</strong> Servicio.<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área.<br />
4.0 Recepción, firma y<br />
envío <strong>de</strong> formatos con<br />
documentos re<strong>la</strong>cionados.<br />
4.1 Recibe formatos y documentos re<strong>la</strong>cionados,<br />
firmados, los verifica, firma <strong>de</strong> autorización y los<br />
envía al Departamento <strong>de</strong> Servicios y Prestaciones<br />
y al <strong>de</strong> Empleo y Capacitación para el trámite<br />
correspondiente.<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita correcciones y regresa a <strong>la</strong> actividad 4.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>General</strong><br />
5.0 Recepción y entrega <strong>de</strong><br />
formato <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias<br />
múltiples y trámite.<br />
Sí: Continúa el procedimiento.<br />
Documentos.<br />
5.1 Recibe formato <strong>de</strong> múltiples inci<strong>de</strong>ncias, lo<br />
sel<strong>la</strong> y realiza el trámite <strong>de</strong>l permiso<br />
correspondiente, lo entrega al mensajero.<br />
Formato <strong>de</strong> múltiples inci<strong>de</strong>ncias.<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Servicios y Prestaciones.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
6.0 Recepción y entrega <strong>de</strong> 6.1 Recibe formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> permiso para Departamento <strong>de</strong> Empleo<br />
permiso para eventos eventos académicos firmado, lo sel<strong>la</strong> y realiza el y Capacitación.<br />
académicos y trámite. trámite correspondiente, lo entrega al mensajero.<br />
Formato “Solicitud <strong>de</strong> permiso para eventos<br />
7.0 Recepción <strong>de</strong><br />
comprobantes <strong>de</strong> trámite.<br />
8.0 Entrega <strong>de</strong><br />
comprobantes <strong>de</strong> trámites<br />
realizados.<br />
9.0 Asistencia al evento<br />
académico.<br />
10.0 Entrega <strong>de</strong> constancia<br />
<strong>de</strong> asistencia al evento<br />
académico.<br />
11.0 Archivo <strong>de</strong> constancia<br />
<strong>de</strong> asistencia o ponencia.<br />
académicos”.<br />
7.1 Recibe comprobantes <strong>de</strong> trámites realizados,<br />
conserva fotocopia <strong>de</strong> los mismos para archivo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área.<br />
7.2 La secretaria se comunica vía telefónica al<br />
Servicio correspondiente para que acudan a<br />
recoger comprobantes <strong>de</strong> trámites realizados.<br />
Documentos.<br />
8.0 Entrega comprobantes <strong>de</strong> trámites realizados,<br />
<strong>de</strong>bidamente sel<strong>la</strong>dos al Servicio correspondiente.<br />
Documentos sel<strong>la</strong>dos.<br />
9.1 Asiste al evento académico autorizado en <strong>la</strong>s<br />
fechas establecidas.<br />
10.1 Entrega constancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> asistencia y/o<br />
ponencia en el evento autorizado a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
Área y al Departamento <strong>de</strong> Empleo y Capacitación.<br />
Constancia <strong>de</strong> evento académico.<br />
11.1 Archiva <strong>la</strong> constancia <strong>de</strong> asistencia o ponencia<br />
<strong>de</strong>l médico solicitante en su expediente personal en<br />
el servicio a su cargo.<br />
11.2 Envía copia <strong>de</strong> <strong>la</strong> constancia a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
Área médica correspondiente y al Departamento <strong>de</strong><br />
Empleo y Capacitación.<br />
<br />
Constancia <strong>de</strong> evento académico.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área.<br />
(Personal administrativo).<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Área<br />
(Personal administrativo).<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Médico <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Jefatura <strong>de</strong> Servicio.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DEL<br />
SERVICIO<br />
JEFATURA DE<br />
SERVICIO<br />
DIRECCIÓN DE ÁREA<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
SERVICIOS Y<br />
PRESTACIONES<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
EMPLEO Y<br />
CAPACITACIÓN<br />
DIRECCIÓN DE ÁREA<br />
(PERSONAL<br />
ADMINISTRATIVO)<br />
INICIO<br />
1<br />
SOLICITUD DE<br />
PERMISO PARA<br />
ASISTIR A EVENTO<br />
ACADÉMICO<br />
2<br />
SOLICITUD<br />
ENVÍO DE<br />
SOLICITUD Y<br />
DOCUMENTOS<br />
3<br />
COMPROBANTE<br />
TRÍPTICO<br />
DOCTO. MÚLTIPLE<br />
DOCUMENTOS<br />
RECEPCIÓN,<br />
FIRMA Y ENVÍO DE<br />
DOCUMENTOS<br />
DOCUMENTOS<br />
DOCUMENTOS<br />
PROCEDE<br />
4<br />
RECEPCIÓN,<br />
FIRMA Y ENVÍO DE<br />
FORMATOS CON<br />
DOCUMENTOS<br />
RELACIONADOS<br />
NO<br />
FORMATO<br />
5<br />
RECEPCIÓN Y<br />
ENTREGA DE<br />
FORMATO DE INCI-<br />
DENCIAS MÚLTI-<br />
PLES Y TRÁMITE<br />
SOLICITUD<br />
6<br />
RECEPCIÓN Y<br />
ENTREGA DE<br />
PERMISO PARA<br />
EVENTOS ACADÉ-<br />
MICOS Y TRÁMITE<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE<br />
COMPROBANTES<br />
DE TRÁMITE<br />
SI<br />
4<br />
DOCUMENTOS<br />
8<br />
9<br />
ENTREGA DE<br />
COMPROBANTES<br />
DE TRÁMITES<br />
REALIZADOS<br />
ASISTENCIA AL<br />
EVENTO<br />
ACADÉMICO<br />
DOCUMENTOS<br />
SELLADOS<br />
10<br />
ENTREGA DE<br />
CONSTANCIA DE<br />
ASISTENCIA AL<br />
EVENTO<br />
ACADÉMICO<br />
CONSTANCIA<br />
11<br />
ARCHIVO DE<br />
CONSTANCIA DE<br />
ASISTENCIA O<br />
PONENCIA<br />
CONSTANCIA<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
9.- Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Autorización <strong>de</strong><br />
Permisos para Asistir a Eventos Académicos.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Normas sobre permisos para eventos académicos <strong>de</strong>l personal profesional<br />
<strong>de</strong>l Área <strong>Médica</strong>.<br />
Condiciones <strong>General</strong>es <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud 2006-2009.<br />
Reg<strong>la</strong>mento Interno <strong>de</strong> Capacitación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP09<br />
Rev. 1<br />
Hoja:7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Archivo histórico <strong>de</strong> los<br />
Servicios<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Archivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong><br />
Área Correspondiente<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Capacitación para el Desempeño <strong>de</strong> <strong>la</strong> Calidad y para <strong>la</strong> Calidad.- Todas aquel<strong>la</strong>s acciones previstas<br />
para incrementar <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> los servidores públicos en <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s y funciones <strong>de</strong>l<br />
puesto que actualmente ocupan.<br />
8.2 Comité <strong>de</strong> Capacitación y Desarrollo.- Órgano <strong>de</strong> Coordinación Institucional, integrado por el<br />
Subcomité Técnico Médico y el Subcomité Técnico Administrativo, cuyo propósito es fomentar y evaluar <strong>la</strong><br />
operatividad <strong>de</strong>l Programa Institucional <strong>de</strong> Capacitación.<br />
8.3 Enseñanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo <strong>de</strong> conocimientos <strong>de</strong>l personal,<br />
realizadas a través <strong>de</strong> programas e<strong>la</strong>borados o validados por instituciones <strong>de</strong> enseñanza oficiales.<br />
8.4 Formación Académica.- Todas aquel<strong>la</strong>s acciones realizadas en coordinación con <strong>la</strong> secretaría <strong>de</strong><br />
Educación Pública tendientes a certificar estudios <strong>de</strong> primaria, secundaria o bachillerato.<br />
8.5 Programa específico <strong>de</strong> Capacitación.- Documento formal <strong>de</strong> carácter anual, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s acciones y/o<br />
eventos <strong>de</strong> capacitación <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s Administrativas <strong>de</strong>l Sector Central <strong>de</strong> <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong><br />
Salud y sus Órganos Desconcentrados, así como los Organismos Descentralizados en los Estados.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato “Solicitud <strong>de</strong> Permiso para Eventos Académicos”.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:1 <strong>de</strong> 6<br />
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA<br />
SU INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA CONSULTA EXTERNA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para contro<strong>la</strong>r el expediente clínico y <strong>la</strong>s<br />
solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> internamiento que se generan en todos los servicios médico-quirúrgicos <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong><br />
<strong>de</strong> México, O.D., a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> realizar el registro <strong>de</strong> pacientes que ingresan para su hospitalización vía<br />
consulta externa, el fin <strong>de</strong> proporcionar una a<strong>de</strong>cuada atención médica y lograr <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l usuario que<br />
acu<strong>de</strong> a solicitar los servicios.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a todos los servicios médico-quirúrgicos <strong>de</strong>l Hospital, el<br />
Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social, <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión y <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> los servicios médico-quirúrgicos solicitar el ingreso <strong>de</strong> los<br />
pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama censable.<br />
3.2 El médico especialista <strong>de</strong> base <strong>de</strong> consulta externa, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir hospitalizar al paciente, <strong>de</strong>be<br />
informar al paciente y familiares sobre <strong>la</strong> atención propuesta, los resultados que se esperan y confirmar que<br />
el paciente y los familiares comprendan <strong>la</strong> información para que realicen su toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo y <strong>de</strong> enfermería informar y dar a conocer <strong>la</strong>s normas <strong>de</strong><br />
ingreso a los pacientes con anticipación, cuando el ingreso sea solicitado por Consulta Externa.<br />
3.4 El Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social es responsable <strong>de</strong> realizar el estudio socioeconómico <strong>de</strong>l paciente y<br />
su c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> pago, <strong>de</strong> acuerdo a su <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong>, previa e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> carnet y<br />
asignación <strong>de</strong> Número <strong>de</strong> Expediente Único (ECU) por el Servicio <strong>de</strong> Admisión.<br />
3.5 El personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión será responsable <strong>de</strong> asignar <strong>la</strong> cama censable a los<br />
pacientes que requieran hospitalización, ya sea en <strong>la</strong> especialidad tratante o en un servicio periférico, <strong>de</strong><br />
acuerdo al manual <strong>de</strong> procedimientos correspondiente.<br />
3.6 Los trabajadores <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, que soliciten atención médica, serán los únicos<br />
beneficiados al pagar 50% <strong>de</strong>l nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cónyuge e hijos) <strong>de</strong> estos<br />
se les cobrará basándose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio <strong>de</strong><br />
documentación requerida:<br />
a) Copia <strong>de</strong>l acta <strong>de</strong> nacimiento y cre<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> elector <strong>de</strong>l paciente.<br />
b) Copia <strong>de</strong> <strong>la</strong> cre<strong>de</strong>ncial vigente y <strong>de</strong>l último talón <strong>de</strong> pago <strong>de</strong>l trabajador.<br />
c) Copia <strong>de</strong>l acta <strong>de</strong> matrimonio <strong>de</strong>l cónyuge <strong>de</strong>l trabajador, en su caso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Determinación <strong>de</strong> 1.1 Deci<strong>de</strong> hospitalizar al paciente para estudio o tratamiento Médico Especialista<br />
hospitalización <strong>de</strong>l en forma integral, llena formato <strong>de</strong> admisión hospita<strong>la</strong>ria, <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
paciente.<br />
hojas <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Consulta Externa.<br />
Solicitud <strong>de</strong> internamiento / Consentimiento informado.<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong>l 2.1 Recibe al familiar con solicitud <strong>de</strong> internamiento, hojas <strong>de</strong> Oficina <strong>de</strong><br />
familiar<br />
y consentimiento informado.<br />
Admisión.<br />
documentación. 2.2 Asigna número <strong>de</strong> ECU y e<strong>la</strong>bora carnet<br />
Solicitud <strong>de</strong> internamiento / Consentimiento informado.<br />
3.0 Verificación <strong>de</strong> 3.1 Verifica en sistema <strong>de</strong> cómputo (CORTEX) disponibilidad Oficina <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> cama. <strong>de</strong> cama censable en el servicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad tratante. Admisión.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Realiza internamiento en servicio periférico (ver<br />
Procedimiento <strong>de</strong> atención a pacientes hospitalizados en<br />
servicios periféricos).<br />
SI: Envía al familiar a Trabajo Social.<br />
4.0 Realización <strong>de</strong> 4.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconómica inicial, Trabajo Social.<br />
ficha socioeconómica y c<strong>la</strong>sifica el nivel <strong>de</strong> pago y lo reenvía a Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
c<strong>la</strong>sificación.<br />
(Ver Procedimiento <strong>de</strong> Trabajo Social).<br />
5.0 Registro <strong>de</strong>l<br />
paciente e integración.<br />
Ficha socioeconómica / Documentos / Carnet.<br />
5.1 E<strong>la</strong>bora hoja <strong>de</strong> admisión, registra en el sistema CORTEX<br />
y anota hora <strong>de</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> internamiento.<br />
Registra al paciente, integra al expediente <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
Ingreso/Egreso, hoja <strong>de</strong> Trabajo Social y <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
internamiento<br />
Oficina<br />
Admisión.<br />
Expediente / Hoja <strong>de</strong> ingreso – egreso / Hoja <strong>de</strong><br />
Trabajo Social / Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Internamiento<br />
6.0 Entrega <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong> 6.1 Entrega hoja <strong>de</strong> internamiento al familiar.<br />
Oficina <strong>de</strong><br />
internamiento.<br />
Hoja <strong>de</strong> internamiento.<br />
Admisión.<br />
7.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> 7.1 Recibe al paciente, lo registra e informa <strong>de</strong>l ingreso al Enfermera <strong>de</strong>l<br />
paciente a servicio médico tratante.<br />
Servicio Tratante.<br />
tratante.<br />
7.2 Inicia tratamiento o preparación. (Ver <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
8.0 Solicitud <strong>de</strong> vale y<br />
entrega <strong>de</strong> expediente.<br />
<strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> Enfermería).<br />
8.1 E<strong>la</strong>bora vale, solicita expediente clínico al Archivo Central<br />
y entrega el expediente al médico tratante, a <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong><br />
enfermeras o responsable <strong>de</strong>l Servicio. (Con vale<br />
correspondiente).<br />
<br />
Vale / Expediente.<br />
TERMINO DE PROCEDIMIENTO<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Responsable<br />
Administrativo<br />
<strong>de</strong><br />
y/o
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:4 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO ESPECIALISTA DE BASE DE<br />
CONSULTA EXTERNA.<br />
OFICINA DE ADMISIÓN.<br />
TRABAJO SOCIAL<br />
ENFERMERA DEL SERVICIO<br />
TRATANTE.<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO Y/O<br />
RESPONSABLE ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
4<br />
7<br />
8<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
HOSPITALIZACIÓN DEL<br />
PACIENTE.<br />
RECEPCIÓN DEL FAMILIAR Y<br />
DOCUMENTACIÓN.<br />
REALIZACIÓN DE FICHA<br />
SOCIOECONÓMICA Y<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
TRASLADO DE PACIENTE A<br />
SERVICIO TRATANTE.<br />
SOLICITUD DE VALE Y<br />
ENTREGA DE EXPEDIENTE.<br />
SOLICITUD<br />
DE INTERNAMIENTO<br />
CONSENTIMIENTO<br />
INFORMADO<br />
SOLICITUD<br />
DE INTERNAMIENTO<br />
CONSENTIMIENTO<br />
INFORMADO<br />
FICHA<br />
SOCIOECONÓMICA<br />
DOCUMENTOS<br />
CARNET<br />
VALE<br />
EXPEDIENTE<br />
3<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE CAMA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
REALIZA<br />
INTERNAMIENTO<br />
EN SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
TERMINO<br />
5<br />
REGISTRO DEL PACIENTE E<br />
INTEGRACIÓN.<br />
EXPEDIENTE<br />
HOJA DE<br />
INGRESO - EGRESO<br />
HOJA DE<br />
TRABAJO SOCIAL<br />
ORDEN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
6<br />
ENTREGA DE HOJA DE<br />
INTERNAMIENTO.<br />
HOJA DE<br />
INTERNAMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes en Servicios Periféricos.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:5 <strong>de</strong> 6<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Expediente Clínico<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Hospital<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- La cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
pacientes internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, materiales y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong><br />
atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> y asigna al paciente al momento <strong>de</strong> ingreso<br />
al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong> única que produce<br />
egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong> ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama no censable.- La que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional para observación <strong>de</strong>l<br />
paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgicos. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios. Aquí<br />
se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.3 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Hojas <strong>de</strong> Consentimiento Informado.- Cartas <strong>de</strong> consentimiento bajo información, a los documentos<br />
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo <strong>de</strong>bida<br />
información <strong>de</strong> los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines <strong>de</strong><br />
diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos<br />
previstos en <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se<br />
hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo<br />
injustificado hacia el paciente.<br />
8.5 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos <strong>de</strong><br />
enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
10.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Consulta Externa.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP10<br />
Rev. 1<br />
Hoja:6 <strong>de</strong> 6<br />
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio <strong>de</strong>l hospital e implica <strong>la</strong> ocupación <strong>de</strong> una cama censable;<br />
con fines <strong>de</strong> diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.<br />
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento médico administrativo entre unida<strong>de</strong>s operativas <strong>de</strong> los<br />
tres niveles <strong>de</strong> atención para facilitar el envío-recepción-regreso <strong>de</strong> pacientes, con el propósito <strong>de</strong> brindar<br />
atención médica oportuna, integral y <strong>de</strong> calidad.<br />
8.8 Urgencia.- Es <strong>la</strong> atención médica inmediata que se proporciona a un paciente <strong>de</strong>bido a una causa por él<br />
sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un órgano. Se efectúa en el<br />
área <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad médica.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Enero 2012<br />
Se agrega política 3.2, se rea<strong>de</strong>cua <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l procedimiento y se reduce <strong>de</strong><br />
9 a 8 activida<strong>de</strong>s.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Solicitud <strong>de</strong> Internamiento.<br />
10.2 Hojas <strong>de</strong> Consentimiento Informado.<br />
10.3 Hoja <strong>de</strong> Admisión Hospita<strong>la</strong>ria.<br />
10.4 Carnet.<br />
10.5 Ficha Socioeconómica.<br />
10.6 Hoja <strong>de</strong> Ingreso – Egreso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
11. - PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PARA SU<br />
INGRESO A HOSPITALIZACIÓN VÍA URGENCIAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para contro<strong>la</strong>r el expediente clínico y <strong>la</strong>s<br />
solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> internamiento que se generan y tramitan en el servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México, O.D., a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> realizar el registro <strong>de</strong> pacientes que ingresan para su hospitalización por esa vía<br />
con el fin <strong>de</strong> proporcionar una a<strong>de</strong>cuada atención médica, co<strong>la</strong>borar con <strong>la</strong> red fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong><br />
referencia y contrarreferencia y lograr <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l usuario que acu<strong>de</strong> a solicitar los servicios.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, a <strong>la</strong> Jefatura <strong>de</strong><br />
Servicio y personal médico <strong>de</strong> Urgencias Adultos, el Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social, <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión,<br />
La Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
2.2 A nivel externo el procedimiento tiene alcance para los Hospitales <strong>de</strong> <strong>la</strong> red fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong><br />
Referencia y Contrarreferencia.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> Urgencia indicar y solicitar el ingreso <strong>de</strong> los<br />
pacientes al Hospital para su tratamiento en una cama no censable <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
3.2 El médico especialista <strong>de</strong> base <strong>de</strong> Urgencias, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir el ingreso <strong>de</strong>l paciente al servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias o el ingreso <strong>de</strong>finitivo a una cama censable, <strong>de</strong>be informar al paciente y familiares sobre <strong>la</strong><br />
atención propuesta, los resultados que se esperan y confirmar que el paciente y los familiares comprendan <strong>la</strong><br />
información para que realicen su toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y <strong>de</strong> los asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>,<br />
autorizar los casos <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> pacientes internados en los Hospitales <strong>de</strong> <strong>la</strong> Red Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Referencia y<br />
Contrarreferencia que han cumplido con los requisitos establecidos, así como informar al Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong><br />
Urgencias <strong>de</strong>l ingreso aceptado.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo y <strong>de</strong> enfermería el informar y dar a conocer <strong>la</strong>s normas <strong>de</strong><br />
ingreso a los pacientes en el momento <strong>de</strong> su internamiento.<br />
3.5 Una vez que se <strong>de</strong>cida el internamiento <strong>de</strong>finitivo por el Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias, el área<br />
<strong>de</strong> Admisión será responsable <strong>de</strong> asignar <strong>la</strong> cama censable a los pacientes, ya sea en <strong>la</strong> Especialidad<br />
tratante o en un servicio periférico, <strong>de</strong> acuerdo al manual correspondiente.<br />
3.6 El Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social es responsable <strong>de</strong> realizar el estudio socioeconómico <strong>de</strong>l paciente y<br />
su c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> nivel <strong>de</strong> pago, <strong>de</strong> acuerdo a su <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong>, previa e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> Carnet y<br />
asignación <strong>de</strong> Número <strong>de</strong> Expediente Único (ECU) por el servicio <strong>de</strong> Admisión.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Determinación <strong>de</strong> 1.1 Deci<strong>de</strong> hospitalizar al paciente para estudio o Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
hospitalización <strong>de</strong>l tratamiento en forma integral.<br />
Urgencias<br />
paciente.<br />
Solicitud <strong>de</strong> internamiento / Hoja <strong>de</strong><br />
autorización <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio / Hoja <strong>de</strong><br />
consentimiento informado<br />
2.0 Realización <strong>de</strong> ficha 2.1 Recibe al familiar, realiza ficha socioeconómica Trabajo Social.<br />
socioeconómica y inicial, c<strong>la</strong>sifica el nivel <strong>de</strong> pago (Ver Procedimiento<br />
c<strong>la</strong>sificación.<br />
<strong>de</strong> Trabajo Social).<br />
3.0 Entrega <strong>de</strong><br />
documentación.<br />
4.0 Recepción <strong>de</strong><br />
documentación.<br />
5.0 Verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> cama.<br />
Ficha socioeconómica.<br />
3.1 Entrega documentación al personal<br />
administrativo <strong>de</strong> urgencias para trámite<br />
administrativo en Admisión (Solicitud <strong>de</strong><br />
internamiento, Hoja frontal <strong>de</strong>l expediente clínico <strong>de</strong><br />
urgencias y Hoja <strong>de</strong> consentimiento informado<br />
Documentación.<br />
4.1 Recibe al personal administrativo <strong>de</strong> urgencias<br />
con documentos (Solicitud <strong>de</strong> internamiento / Hoja<br />
frontal <strong>de</strong>l expediente clínico <strong>de</strong> urgencias / Hoja <strong>de</strong><br />
consentimiento informado)<br />
Documentación.<br />
5.1 Verifica en sistema <strong>de</strong> cómputo (CORTEX)<br />
disponibilidad <strong>de</strong> cama <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad tratante.<br />
Enfermera <strong>de</strong> Urgencias<br />
Oficina <strong>de</strong> Admisión<br />
Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
6.0 Registro <strong>de</strong>l paciente e<br />
integración.<br />
7.0 Entrega <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong><br />
internamiento.<br />
8.0 Entrega <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong><br />
internamiento.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Realiza internamiento en servicio periférico (ver<br />
procedimiento <strong>de</strong> atención a pacientes<br />
hospitalizados en servicios periféricos).<br />
SI: Continua el procedimiento.<br />
6.1 Registra al paciente, integra al expediente <strong>la</strong><br />
hoja <strong>de</strong> Ingreso / Egreso, hoja <strong>de</strong> autorización <strong>de</strong><br />
consentimiento informado.<br />
Expediente / Hoja <strong>de</strong> ingreso – egreso / Hoja<br />
<strong>de</strong> consentimiento.<br />
7.1 Entrega hoja <strong>de</strong> internamiento al personal<br />
administrativo <strong>de</strong> urgencias<br />
Hoja <strong>de</strong> internamiento.<br />
8.1 Recibe <strong>de</strong>l personal administrativo <strong>de</strong> urgencias<br />
documentación para ingreso (Hoja <strong>de</strong> internamiento<br />
/ Hoja <strong>de</strong> ingreso – egreso / Hoja <strong>de</strong> consentimiento<br />
/ Nota <strong>de</strong> ingreso / Nota <strong>de</strong> evolución / Nota <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do / Hoja <strong>de</strong> trabajo social / Exámenes <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio / Hoja <strong>de</strong> enfermería), integra el<br />
expediente y espera tras<strong>la</strong>do a servicio tratante.<br />
Documentación.<br />
Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
Enfermera <strong>de</strong> Urgencias
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
9.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> paciente a 9.1 Tras<strong>la</strong>da al paciente, acompañada <strong>de</strong> camillero Enfermera <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Servicio tratante.<br />
y en caso necesario, <strong>de</strong> un médico resi<strong>de</strong>nte al<br />
servicio tratante asignado.<br />
9.2 Entrega al paciente y expediente clínico a <strong>la</strong><br />
10.0 Recepción <strong>de</strong>l<br />
paciente y registro.<br />
enfermera <strong>de</strong>l servicio tratante.<br />
10.1 Recibe al paciente, lo registra e informa <strong>de</strong>l<br />
ingreso al médico tratante.<br />
TÉRMINO DE PROCEDIMIENTO<br />
Enfermera <strong>de</strong>l Servicio<br />
Tratante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE DE URGENCIAS<br />
TRABAJO SOCIAL. ENFERMERA DE URGENCIAS OFICINA DE ADMISIÓN<br />
ENFERMERA DEL SERVICIO<br />
TRATANTE.<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
3 4<br />
10<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
HOSPITALIZACIÓN DEL<br />
PACIENTE.<br />
REALIZACIÓN DE FICHA<br />
SOCIOECONÓMICA Y<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
ENTREGA DE<br />
DOCUMENTACIÓN<br />
RECEPCIÓN DE<br />
DOCUMENTACIÓN.<br />
RECEPCIÓN DEL PACIENTE<br />
Y REGISTRO.<br />
SOLICITUD<br />
DE INTERNAMIENTO<br />
HOJA DE AUTORIZACIÓN<br />
DE INGRESO HOSPITALARIO<br />
FICHA<br />
SOCIOECONÓMICA<br />
DOCUMENTACIÓN<br />
DOCUMENTACIÓN<br />
5<br />
CONSENTIMIENTO<br />
INFORMADO<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE CAMA.<br />
8<br />
ENTREGA DE HOJA DE<br />
INTERNAMIENTO.<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
DOCUMENTACIÓN<br />
9<br />
REALIZA<br />
INTERNAMIENTO<br />
EN SERVICIO<br />
PERIFÉRICO<br />
6<br />
TRASLADO DE PACIENTE A<br />
SERVICIO TRATANTE.<br />
REGISTRO DEL PACIENTE E<br />
INTEGRACIÓN.<br />
TERMINO<br />
EXPEDIENTE<br />
HOJA DE<br />
INGRESO - EGRESO<br />
HOJA DE<br />
CONSENTIMIENTO<br />
7<br />
ENTREGA DE HOJA DE<br />
INTERNAMIENTO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Procedimiento para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong> Pacientes en Servicios Periféricos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Expediente Clínico<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Hospital<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- La cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
pacientes internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, materiales y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong><br />
atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> y asigna al paciente al momento <strong>de</strong> ingreso<br />
al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong> única que produce<br />
egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong> ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama no censable.- La que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional para observación <strong>de</strong>l<br />
paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgicos. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios.<br />
Aquí se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.3 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Hojas <strong>de</strong> Consentimiento Informado.- Cartas <strong>de</strong> consentimiento bajo información, a los documentos<br />
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo <strong>de</strong>bida<br />
información <strong>de</strong> los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines <strong>de</strong><br />
diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los<br />
requisitos previstos en <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento<br />
para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello<br />
entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.<br />
8.5 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos<br />
<strong>de</strong> enfermería.<br />
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio <strong>de</strong>l hospital e implica <strong>la</strong> ocupación <strong>de</strong> una cama censable;<br />
con fines <strong>de</strong> diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
11.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico para su Ingreso a Hospitalización Vía<br />
Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP11<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
8.7 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento médico administrativo entre unida<strong>de</strong>s operativas <strong>de</strong> los<br />
tres niveles <strong>de</strong> atención para facilitar el envío-recepción-regreso <strong>de</strong> pacientes, con el propósito <strong>de</strong> brindar<br />
atención médica oportuna, integral y <strong>de</strong> calidad.<br />
8.8 Urgencia.- Es <strong>la</strong> atención médica inmediata que se proporciona a un paciente <strong>de</strong>bido a una causa por él<br />
sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un órgano. Se efectúa en el<br />
área <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad médica.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Marzo 2008 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
2 Enero 2012<br />
Se agrega política 3.2 y se rea<strong>de</strong>cua el<br />
procedimiento.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Solicitud <strong>de</strong> Internamiento. *<br />
10.2 Hoja <strong>de</strong> Ingreso – Egreso Hospita<strong>la</strong>rio. *<br />
10.3 Hoja <strong>de</strong> Consentimiento Informado. *<br />
10.4 Hoja <strong>de</strong> Admisión Hospita<strong>la</strong>ria. *<br />
10.5 Ficha Socioeconómica.*<br />
10.6 Historia Clínica.<br />
10.7 Hoja <strong>de</strong> Internamiento. *<br />
10.8 Carnet. *<br />
* Ver formatos y referencias <strong>de</strong>l Procedimiento 10.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 9<br />
12. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y<br />
LIBERACIÓN DE CAMAS CENSABLES.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 9<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico para <strong>la</strong><br />
realización <strong>de</strong>l egreso hospita<strong>la</strong>rio <strong>de</strong>l paciente, con el fin <strong>de</strong> disminuir los tiempos <strong>de</strong> espera, tener un<br />
control estricto y oportuno <strong>de</strong>l flujo <strong>de</strong>l expediente clínico y liberar <strong>de</strong> manera automática <strong>la</strong>s camas<br />
censables para mayor disponibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, a <strong>la</strong>s Direcciones y<br />
Subdirecciones <strong>de</strong> Área, a <strong>la</strong>s Jefaturas <strong>de</strong> Servicios y/o Unida<strong>de</strong>s, al personal Administrativo y <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>de</strong> los servicios que cuenten con hospitalización, al Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social y al<br />
personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento no es aplicable.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> en conjunto con <strong>la</strong>s Direcciones y Subdirecciones <strong>de</strong> Áreas, se<br />
responsabilizarán <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>r que se realice a<strong>de</strong>cuadamente el presente procedimiento.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong> los Jefes <strong>de</strong> Servicio en <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> su responsabilidad, vigi<strong>la</strong>r que se aplique<br />
este procedimiento <strong>de</strong> manera correcta.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante e<strong>la</strong>borar y firmar <strong>la</strong> documentación necesaria (prealta, nota <strong>de</strong><br />
alta, hoja <strong>de</strong> procedimientos médicos y hoja <strong>de</strong> hospitalización SIS-HGM-HOSP-03-P) para el egreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio.<br />
3.4 En el egreso hospita<strong>la</strong>rio el Jefe <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad don<strong>de</strong> se encuentra hospitalizado el paciente, será<br />
responsable <strong>de</strong> supervisar y confirmar el envío <strong>de</strong>l expediente clínico <strong>de</strong>bidamente or<strong>de</strong>nado al archivo<br />
clínico en <strong>la</strong>s primeras 24 hrs., salvo en caso <strong>de</strong> contingencia (ausencia <strong>de</strong>l sistema).<br />
3.5 El Personal <strong>de</strong> Enfermería es responsable <strong>de</strong> verificar que el expediente clínico este or<strong>de</strong>nado, completo<br />
y cuente con los documentos necesarios para el egreso.<br />
3.6 El Personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad en hospitalización es responsable <strong>de</strong> generar <strong>la</strong> captura <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
información <strong>de</strong>l egreso <strong>de</strong>l paciente (diagnóstico, tipo <strong>de</strong> movimiento, motivo <strong>de</strong>l egreso).<br />
3.7 El Personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión <strong>de</strong>berá apoyar a <strong>la</strong> unidad en hospitalización en <strong>la</strong><br />
captura <strong>de</strong>l egreso, cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin <strong>de</strong><br />
semana y días festivos.<br />
3.8 El Personal <strong>de</strong> Trabajo Social se responsabilizará <strong>de</strong> emitir el pase <strong>de</strong> salida a través <strong>de</strong> su sistema <strong>de</strong><br />
cómputo, una vez que se haya realizado <strong>la</strong> captura <strong>de</strong>l egreso por el personal administrativo. Al realizar esta<br />
actividad, el sistema liberará <strong>la</strong> cama censable <strong>de</strong> manera automática, a excepción <strong>de</strong> casos <strong>de</strong><br />
contingencia (ausencia <strong>de</strong>l sistema).<br />
3.9 Personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión es responsable <strong>de</strong> liberar <strong>la</strong>s camas censables en el<br />
caso <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do interno <strong>de</strong> pacientes.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 9<br />
3.10 En caso <strong>de</strong> egreso <strong>de</strong>finitivo y directo <strong>de</strong> camas no censables, <strong>la</strong> unidad en hospitalización será<br />
responsable <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> captura <strong>de</strong> información (Diagnóstico, Tipo <strong>de</strong> Movimiento, Motivo <strong>de</strong>l egreso) y <strong>la</strong><br />
consecuente liberación <strong>de</strong> cama censable reservada.<br />
3.11 El personal <strong>de</strong> Trabajo Social <strong>de</strong>berá realizar el trámite <strong>de</strong> egreso, con base en su <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Procedimientos</strong>.<br />
3.12 En caso <strong>de</strong> ausencia <strong>de</strong>l sistema en el Hospital <strong>General</strong>, el personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad<br />
<strong>de</strong>berá capturar en <strong>la</strong> Bitácora <strong>de</strong> Egresos “Ausencia <strong>de</strong>l Sistema” los movimientos <strong>de</strong> egreso generados,<br />
ingresarlos al sistema una vez restablecida <strong>la</strong> operación y enviar el expediente clínico completo a Trabajo<br />
Social, antes <strong>de</strong> 24 hrs., para <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama censable.<br />
3.13 En caso <strong>de</strong> ausencia temporal <strong>de</strong>l sistema en el Hospital <strong>General</strong>, el personal <strong>de</strong> Trabajo Social <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
unidad <strong>de</strong>berá e<strong>la</strong>borar el Pase <strong>de</strong> Salida <strong>de</strong> Contingencia <strong>de</strong> manera manual y cuando se restablezca <strong>la</strong><br />
operación <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong>berá generarlos <strong>de</strong> manera electrónica, con base a <strong>la</strong> previa revisión <strong>de</strong>l expediente<br />
clínico, para <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama censable.<br />
3.14 La “Operación en Contingencia” <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Trabajo Social y <strong>de</strong>l personal Administrativo en <strong>la</strong><br />
unidad, <strong>de</strong>berá ser autorizada previamente por <strong>la</strong> Jefatura <strong>de</strong> Trabajo Social y <strong>la</strong> Coordinación <strong>de</strong> Delegados<br />
Administrativos; en ausencia <strong>de</strong> éstos, los asistentes médicos <strong>de</strong>berán dar <strong>la</strong> autorización.<br />
3.15 Todas <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones interpersonales <strong>de</strong>berán apegarse a los lineamientos establecidos en el código <strong>de</strong><br />
bioética y el <strong>de</strong>cálogo <strong>de</strong> ética vigente en el hospital.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 9<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Realización <strong>de</strong> visita 1.1 Realiza visita médica diaria y si existe Médico <strong>de</strong> Base<br />
médica e información <strong>de</strong> indicación, <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> <strong>la</strong> “Prealta” por medio <strong>de</strong> un Tratante.<br />
Prealta.<br />
sello en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas y le<br />
notifica al paciente y a enfermería para que<br />
informe a Trabajo Social.<br />
2.0 Notificación <strong>de</strong> Prealta<br />
médica.<br />
3.0 Verificación <strong>de</strong><br />
expediente y generación<br />
<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago<br />
anticipado.<br />
4.0 Recepción <strong>de</strong><br />
comprobantes <strong>de</strong> pago y<br />
donación sanguínea.<br />
5.0 Realización <strong>de</strong> visita<br />
médica, notificación y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> Alta.<br />
Hoja <strong>de</strong> Indicaciones.<br />
2.1 Informa a Trabajo Social <strong>de</strong> <strong>la</strong> Prealta, envía<br />
al familiar a Trabajo Social para anticipar trámites<br />
<strong>de</strong> egreso.<br />
3.1 Verifica los documentos en expediente y<br />
genera <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago al día en que será dado<br />
<strong>de</strong> alta el paciente, <strong>la</strong> entrega al familiar y lo envía<br />
a realizar el pago correspondiente.<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Pago / Expediente<br />
4.1 Entrega citatorio al familiar para facilitar su<br />
entrada al hospital.<br />
4.2 Recibe al familiar con <strong>la</strong>s copias <strong>de</strong> los<br />
comprobantes <strong>de</strong> pago realizados (RUI) y <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
donación <strong>de</strong> sangre e integra al expediente.<br />
Recibo Único <strong>de</strong> Ingresos/ Comprobante <strong>de</strong><br />
Donación.<br />
5.1 Realiza visita médica al paciente.<br />
Determina confirmación <strong>de</strong> alta hospita<strong>la</strong>ria.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Regresa a <strong>la</strong> actividad 1.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.<br />
Médico <strong>de</strong> Base<br />
Tratante.<br />
6.0 Integración <strong>de</strong>l<br />
expediente.<br />
SI: Informa al paciente y a enfermería, e<strong>la</strong>bora<br />
nota <strong>de</strong> alta, llena y firma <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> hospitalización<br />
(SIS-HGM-HOSP-03-P).<br />
6.1 Or<strong>de</strong>na los documentos clínicos, los integra al<br />
expediente <strong>de</strong> acuerdo a formato establecido por <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> y los entrega a<br />
enfermería.<br />
6.2 Solicita a enfermería que informe <strong>de</strong>l alta a<br />
personal <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Expediente Clínico.<br />
Médico <strong>de</strong> Base<br />
Tratante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Notificación <strong>de</strong> Alta y 7.1 Informa a Trabajo Social <strong>de</strong>l alta.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
verificación <strong>de</strong> expediente.<br />
7.2 Verifica que el expediente este or<strong>de</strong>nado y que<br />
contenga <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> alta, receta médica y hoja<br />
<strong>de</strong> hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-9)<br />
<strong>de</strong>bidamente requisitadas.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Solicita documentos faltantes y regresa a<br />
actividad 5.<br />
8.0 Captura <strong>de</strong> los datos<br />
<strong>de</strong>l egreso.<br />
9.0 Envío <strong>de</strong>l familiar a<br />
Trabajo Social.<br />
10.0 Recepción y<br />
verificación <strong>de</strong> requisitos<br />
cubiertos.<br />
11.0 Emisión <strong>de</strong> Pase <strong>de</strong><br />
Salida automático e<br />
indicaciones <strong>de</strong> egreso.<br />
SI: Entrega hoja <strong>de</strong> hospitalización a personal<br />
administrativo y solicita captura <strong>de</strong>l egreso en<br />
Sistema <strong>de</strong> Información Cortex.<br />
Expediente Clínico Completo / hoja <strong>de</strong><br />
hospitalización.<br />
8.1 Captura <strong>la</strong> información registrada por los<br />
médicos en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> hospitalización (SIS-HGM-<br />
HOSP-03-P): Diagnóstico CIE-10, CIE-09, Tipo <strong>de</strong><br />
Movimiento, Motivo <strong>de</strong>l Egreso.<br />
8.2 Regresa <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> hospitalización (SIS-HGM-<br />
HOSP-03-P) a <strong>la</strong> enfermera para que <strong>la</strong> integre al<br />
expediente.<br />
Hoja <strong>de</strong> hospitalización.<br />
9.1 Recibe documentos y envía al familiar a<br />
Trabajo Social para concluir el trámite <strong>de</strong> egreso<br />
con <strong>la</strong> siguiente documentación: Hoja <strong>de</strong><br />
hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P), ficha<br />
socioeconómica inicial (TSFSOC.1), hoja <strong>de</strong><br />
procedimientos en hospitalización y carnet.<br />
Documentos<br />
10.1 Recibe documentos y verifica requisitos<br />
cubiertos para realizar el egreso con base en el<br />
procedimiento correspondiente. (Ver <strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l<br />
Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social).<br />
Documentos<br />
11.1 Emite e imprime pase <strong>de</strong> salida electrónico<br />
(dos copias), engrapa una copia a <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
hospitalización y <strong>la</strong> otra lo entrega al familiar; envía<br />
al familiar con el personal <strong>de</strong> enfermería para que<br />
le sea proporcionado el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> alta e indicaciones<br />
médicas <strong>de</strong>l paciente.<br />
Pase <strong>de</strong> Salida / Documentos<br />
Personal Administrativo.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
12.0 Entrega <strong>de</strong>l P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> 12.1 Recibe el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> alta, verifica que se Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Alta e indicaciones encuentre el pase <strong>de</strong> salida en impresión<br />
médicas.<br />
electrónica y los entrega al familiar junto el carnet y<br />
<strong>la</strong> receta para concluir con el egreso.<br />
13.0 Envío <strong>de</strong>l expediente<br />
a archivo.<br />
Documentos<br />
13.1 Revisa que el expediente clínico se encuentre<br />
completo y or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> acuerdo al formato<br />
establecido, lo registra en bitácora y lo envía a<br />
archivo central en menos <strong>de</strong> 24 hrs., solicitando<br />
firma <strong>de</strong> recibido por el personal correspondiente.<br />
<br />
Expediente Clínico / Bitácora <strong>de</strong> Egreso.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Personal Administrativo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 9<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE TRATANTE<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
PERSONAL DE TRABAJO SOCIAL<br />
PERSONAL ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
3<br />
8<br />
REALIZACIÓN DE VISITA MÉDICA<br />
E INFORMACIÓN DE PREALTA<br />
NOTIFICACIÓN DE PREALTA<br />
MÉDICA<br />
VERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE Y<br />
GENERACIÓN DE ORDEN DE<br />
PAGO ANTICIPADO<br />
CAPTURA DE LOS DATOS DEL<br />
EGRESO<br />
HOJA DE INDICACIONES<br />
ORDEN DE PAGO<br />
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN<br />
EXPEDIENTE<br />
5<br />
REALIZACIÓN DE VISITA MÉDICA,<br />
NOTIFICACIÓN Y ELABORACIÓN<br />
DE ALTA<br />
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN<br />
NOTIFICACIÓN DE ALTA Y<br />
VERIFICACIÓN DE EXPEDIENTE<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE COMPROBANTES<br />
DE PAGO Y DONACIÓN<br />
SANGUÍNEA<br />
4<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
1<br />
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN<br />
RECIBO UNICO DE INGRESOS<br />
SI<br />
COMPROBANTE DE DONACIÓN<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
5<br />
ELABORA Y FIRMA HOJA DE<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
SI<br />
6<br />
ENTREGA HOJA DE<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTE<br />
9<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
ENVÍO DEL FAMILIAR A TRABAJO<br />
SOCIAL<br />
10<br />
DOCUMENTOS<br />
RECEPCIÓN Y VERIFICACIÓN DE<br />
REQUISITOS CUBIERTOS<br />
13<br />
DOCUMENTOS<br />
ENVÍO DEL EXPEDIENTE A<br />
ARCHIVO<br />
11<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EMISIÓN DE PASE AUTOMÁTICO<br />
E INDICACIONES DE EGRESO<br />
BITÁCORA DE EGRESOS<br />
12<br />
PASE DE SALIDA<br />
ENTREGA DEL PLAN DE ALTA E<br />
INDICACIONES MÉDICAS<br />
DOCUMENTOS<br />
TÉRMINO<br />
DOCUMENTOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> Enfermería.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Código <strong>de</strong> Bioética para el personal <strong>de</strong>l Hospital.<br />
NOM-168-SSA1 <strong>de</strong>l expediente Clínico<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 9<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo Clínico No Aplica<br />
Bitácora <strong>de</strong> Egresos<br />
“Ausencia <strong>de</strong>l Sistema”<br />
5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama Censable: Es <strong>la</strong> cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización, para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
paciente internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, así como los recursos materiales<br />
y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong> atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> asigna al paciente en el<br />
momento <strong>de</strong> ingreso al Hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong><br />
única que produce los egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong><br />
ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama Hospita<strong>la</strong>ria: Es <strong>la</strong> cama disponible para <strong>la</strong> atención continua <strong>de</strong> pacientes, admitidos para<br />
observación, cuidado, diagnóstico o tratamiento médico, quirúrgico y no quirúrgico, comúnmente<br />
<strong>de</strong>sagregadas por tipo <strong>de</strong> servicio (incluye camas <strong>de</strong> internamiento, urgencias, recuperación, trabajo <strong>de</strong><br />
parto, cirugía ambu<strong>la</strong>toria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas <strong>de</strong> sanos e incubadoras <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do).<br />
8.3 Cama No Censable: Es <strong>la</strong> cama que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional, para observación<br />
<strong>de</strong>l paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgico. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y su característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios. Aquí<br />
se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.4 Egreso: Es <strong>la</strong> salida <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> un servicio <strong>de</strong> hospitalización, se emplea también el término<br />
“Alta”, que pue<strong>de</strong> ser por curación, mejoría, fuga voluntaria o tras<strong>la</strong>do.<br />
8.5 Expediente Clínico: Es el conjunto <strong>de</strong> documentos básicos escritos <strong>de</strong> manera específica, exacta y<br />
or<strong>de</strong>nada que reflejan con c<strong>la</strong>ridad el historial <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> un paciente.<br />
8.6 Ingreso: Es <strong>la</strong> entrada oficial <strong>de</strong> un paciente en un servicio <strong>de</strong> hospitalización con fines <strong>de</strong> diagnóstico,<br />
tratamiento o estudios; también se conoce como admisión.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
12. - Procedimiento para el egreso <strong>de</strong>l paciente, control <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y liberación <strong>de</strong> camas censables.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP12<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 9<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
Sustituye al Procedimiento 12 titu<strong>la</strong>do<br />
1 Octubre 2008<br />
“Procedimiento para <strong>la</strong> recepción <strong>de</strong>l paciente y<br />
control <strong>de</strong>l expediente clínico para su egreso” con<br />
recaudación <strong>de</strong>l mismo.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carnet. *<br />
10.2 Ficha Socioeconómica Inicial. TSF Soc.1.<br />
10.3 Pase <strong>de</strong> Salida. (TSH9) / Impresión electrónica.<br />
10.4 Hoja <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong>.<br />
10.5 Hoja <strong>de</strong> Hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P).<br />
10.6 Recibo Único <strong>de</strong> Ingresos.<br />
10.7 P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> Alta<br />
*Ver formato <strong>de</strong>l procedimiento 11.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 8<br />
13. - PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIÓN, RECEPCIÓN DEL EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO Y LIBERACIÓN AUTOMÁTICA DE CAMAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 8<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico, paramédico y<br />
administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s a realizar en los casos que ocurra <strong>la</strong> <strong>de</strong>función <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>l Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México, para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l cuerpo a Patología, con el fin coadyuvar a que los trámites se agilicen<br />
por <strong>la</strong>s partes que intervienen en el proceso para registrar <strong>la</strong> baja en el sistema <strong>de</strong> información y liberar <strong>la</strong><br />
cama <strong>de</strong> manera automática.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a los servicios que cuenten con pacientes hospitalizados, al<br />
Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social, al servicio <strong>de</strong> Patología y a <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad en hospitalización, don<strong>de</strong> se encuentra internado el<br />
paciente, verificar <strong>la</strong> <strong>de</strong>función <strong>de</strong>l paciente, realizar <strong>la</strong> nota correspondiente inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
ocurrida ésta, comunicar <strong>la</strong> veracidad <strong>de</strong>l acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal <strong>de</strong><br />
enfermería para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l cadáver al servicio <strong>de</strong> Patología.<br />
3.2 El personal administrativo <strong>de</strong>l servicio don<strong>de</strong> fallezca el paciente es responsable <strong>de</strong> emitir el formato <strong>de</strong><br />
notificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>función (FN-DD) por sistema al momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> captura <strong>de</strong>l egreso por <strong>de</strong>función<br />
(Diagnóstico, Tipo <strong>de</strong> Movimiento, Motivo <strong>de</strong>l Egreso) y entregarlo a enfermería. (La cama censable será<br />
liberada <strong>de</strong> manera automática al momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> captura <strong>de</strong>l egreso por <strong>de</strong>función, en un <strong>la</strong>pso máximo <strong>de</strong> 2<br />
hrs. posteriores a <strong>la</strong> captura <strong>de</strong>l egreso).<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión apoyar a <strong>la</strong> unidad en<br />
hospitalización en <strong>la</strong> captura <strong>de</strong> los datos <strong>de</strong>l egreso por <strong>de</strong>función e impresión <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>función (FN-DD), cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin <strong>de</strong> semana<br />
y días festivos.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad en hospitalización notificar, vía telefónica, <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>función <strong>de</strong>l paciente al Servicio <strong>de</strong> Anatomía Patológica y entregar el formato electrónico (FN-DD) impreso<br />
junto con el expediente clínico <strong>de</strong>l paciente en el momento <strong>de</strong> entregar el cadáver.<br />
3.5 El servicio Patología es responsable <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong>l cadáver al familiar responsable, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
realizar el llenado <strong>de</strong>l Certificado <strong>de</strong> Defunción y <strong>de</strong> enviar en un <strong>la</strong>pso no mayor a 30 días el expediente<br />
clínico <strong>de</strong>l fallecido al archivo central, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> si se efectúo o no <strong>la</strong> Necropsia.<br />
3.6 Todas <strong>la</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se apegarán al Código <strong>de</strong> Ética y al<br />
Decálogo <strong>de</strong> Bioética vigente <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
3.7 El personal <strong>de</strong> Trabajo Social <strong>de</strong>berá realizar su trámite <strong>de</strong> egresos con base a su manual <strong>de</strong><br />
procedimientos.<br />
3.8 En caso <strong>de</strong> ausencia <strong>de</strong>l sistema en el Hospital <strong>General</strong>, el personal Administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>berá<br />
generar el formato FN-DD <strong>de</strong> Notificación <strong>de</strong> Defunción <strong>de</strong> Contingencia (ver anexo 10.3), <strong>de</strong> manera manual<br />
así como registrar en Bitácora <strong>de</strong> Egresos “Ausencia <strong>de</strong>l Sistema” todos los movimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>función<br />
generados.<br />
3.9 La “Operación en Contingencia” <strong>de</strong>l personal Administrativo en <strong>la</strong> unidad, <strong>de</strong>berá ser autorizada<br />
previamente por <strong>la</strong> Coordinación <strong>de</strong> Delegados Administrativos; en ausencia <strong>de</strong> éste, los asistentes médicos<br />
<strong>de</strong>berán dar <strong>la</strong> autorización.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 8<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Verificación <strong>de</strong>l 1.1 Verifica fallecimiento <strong>de</strong>l enfermo.<br />
Médico <strong>de</strong> Base Tratante.<br />
fallecimiento.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Termina procedimiento.<br />
SI: Informa vía verbal al personal <strong>de</strong> enfermería<br />
para <strong>la</strong> preparación post-mortem y solicita <strong>la</strong><br />
presencia <strong>de</strong>l familiar para informar el<br />
2.0 Solicitud <strong>de</strong><br />
localización <strong>de</strong> familiar.<br />
3.0 Localización <strong>de</strong>l<br />
familiar.<br />
4.0 Información a<br />
familiares y generación <strong>de</strong><br />
documentación.<br />
5.0 Realización <strong>de</strong><br />
preparación post-mortem y<br />
notificación.<br />
6.0 Orientación <strong>de</strong><br />
trámites.<br />
acontecimiento.<br />
2.1 Informa <strong>de</strong>l acontecimiento al familiar.<br />
2.2 En caso <strong>de</strong> que no se encuentre el familiar<br />
responsable , solicita a personal <strong>de</strong> Trabajo Social<br />
<strong>la</strong> localización vía telefónica <strong>de</strong>l familiar<br />
responsable<br />
3.1 Localiza vía telefónica a los familiares y<br />
solicita su presencia en el servicio tratante.<br />
3.2 Una vez presente el familiar, lo envía con el<br />
médico tratante.<br />
4.1 Informa al familiar sobre <strong>la</strong> confirmación <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>ceso.<br />
4.2 Realiza <strong>la</strong> documentación necesaria (nota <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>función, hoja <strong>de</strong> hospitalización), <strong>la</strong>s integra al<br />
expediente clínico, lo or<strong>de</strong>na <strong>de</strong> acuerdo al<br />
formato establecido por <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, lo entrega al personal <strong>de</strong><br />
enfermería y le solicita <strong>la</strong> preparación postmortem<br />
<strong>de</strong>l cuerpo<br />
Expediente clínico / Hoja <strong>de</strong> Hospitalización<br />
5.1 Realiza <strong>la</strong> preparación post-mortem<br />
(amortajamiento) <strong>de</strong>l cadáver, notifica vía telefónica<br />
al personal <strong>de</strong> Trabajo Social y envía a familiares a<br />
Trabajo Social.<br />
6.1 Informa a familiares sobre trámites a seguir y<br />
verifica situación <strong>de</strong>l occiso en re<strong>la</strong>ción al pago<br />
hospita<strong>la</strong>rio, los envía a realizar el pago y<br />
posteriormente con el personal <strong>de</strong> enfermería.<br />
Médico <strong>de</strong> Base Tratante.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.<br />
Médico <strong>de</strong> Base Tratante.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Verificación <strong>de</strong> 7.1 Verifica que el expediente esté completo y . Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
expediente completo. or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> acuerdo al formato <strong>de</strong> armado <strong>de</strong><br />
expedientes.<br />
Debe contener <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> <strong>de</strong>función y <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
hospitalización<br />
(SIS-HGM-HOSP-03-P)<br />
<strong>de</strong>bidamente requisitados así como los<br />
comprobantes <strong>de</strong> pago.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Solicita documentación completa al médico y<br />
regresa a actividad 4.<br />
SI: Entrega hoja <strong>de</strong> hospitalización a personal<br />
administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad para su captura.<br />
8.0 Captura <strong>de</strong>l egreso y<br />
entrega formato <strong>de</strong><br />
notificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>función.<br />
7.2 Envía a familiares al servicio <strong>de</strong> Patología.<br />
Hoja <strong>de</strong> Hospitalización / RUI / Formato <strong>de</strong><br />
Armado <strong>de</strong> Expedientes.<br />
8.1 Captura <strong>la</strong> información <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>función<br />
registrada por los médicos en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
hospitalización (SIS-HGM-HOSP-03-P): Diagnóstico<br />
CIE-10, CIE-09.Tipo <strong>de</strong> Movimiento, Motivo <strong>de</strong>l<br />
Egreso (Defunción).<br />
Personal Administrativo.<br />
9.0 Solicitud <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong><br />
cadáver.<br />
8.2. Imprime el formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>función<br />
FN-DD por sistema (dos copias).<br />
8.3 Entrega <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> hospitalización (SIS-HGM-<br />
HOSP-03-P) y el formato FN-DD (impresión<br />
electrónica) a <strong>la</strong> enfermera para que <strong>la</strong> integre al<br />
expediente.<br />
Nota: Se libera <strong>la</strong> cama censable <strong>de</strong> forma<br />
automática en un <strong>la</strong>pso <strong>de</strong> 2hrs.<br />
Formato FN-DD.<br />
9.1 Notifica vía telefónica a Patología, entrega<br />
formato FN-DD (impresión electrónica) y solicita<br />
que pasen a recoger el cadáver a <strong>la</strong> unidad.<br />
Formato FN-DD.<br />
10.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l Cadáver. 10.1 Acu<strong>de</strong> al servicio que notificó <strong>la</strong> <strong>de</strong>función a<br />
recoger el cuerpo.<br />
11.0 Entrega <strong>de</strong> cadáver y<br />
expediente clínico.<br />
11.1 Entrega el cadáver a camilleros <strong>de</strong> Patología,<br />
junto con el expediente clínico completo, solicita<br />
firma <strong>de</strong> entrega (con fecha y hora) en <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l<br />
formato FN-DD.<br />
11.2 Entrega <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l formato FN-DD firmado al<br />
personal administrativo para archivo.<br />
Formato FN-DD / Expediente Clínico<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Personal <strong>de</strong> camillería <strong>de</strong><br />
Patología<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
12.0 Recepción <strong>de</strong> cadáver<br />
y expediente clínico.<br />
13.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función.<br />
14.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> nota y<br />
envío <strong>de</strong> expediente.<br />
12.1 Recibe el cadáver en <strong>la</strong> unidad en<br />
hospitalización junto con el expediente clínico<br />
completo, formato FN-DD (impresión electrónica) y<br />
lo tras<strong>la</strong>da a Post Mortem.<br />
Formato FN-DD/ Expediente Clínico<br />
13.1 E<strong>la</strong>bora el certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función y lo entrega<br />
al familiar.<br />
Certificado <strong>de</strong> Defunción.<br />
14.1 E<strong>la</strong>bora nota con diagnóstico <strong>de</strong>l certificado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>función e integra al expediente clínico, lo entrega<br />
al personal administrativo para su envío al Archivo<br />
Central en un <strong>la</strong>pso no mayor a 30 días.<br />
<br />
Expediente Clínico.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Personal <strong>de</strong> Camillería <strong>de</strong><br />
Patología.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Patología<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Patología
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 8<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE<br />
TRATANTE<br />
PERSONAL DE<br />
TRABAJO SOCIAL<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
PERSONAL<br />
ADMINISTRATIVO<br />
PERSONAL DE<br />
CAMILLERÍA DE<br />
PATOLOGÍA<br />
MÉDICO DE BASE DE<br />
PATOLOGÍA<br />
INICIO<br />
1<br />
3<br />
5<br />
VERIFICACIÓN DEL<br />
FALLECIMIENTO<br />
LOCALIZACIÓN DE<br />
FAMILIAR<br />
REALIZACIÓN DE<br />
PREPARACIÓN POST<br />
MORTEM Y<br />
NOTIFICACIÓN<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
TÉRMINO<br />
7<br />
13<br />
SOLICITA<br />
PREPARACIÓN POST-<br />
MORTEM<br />
VERIFICA EXPEDIENTE<br />
COMPLETO<br />
ELABORACIÓN DEL<br />
CERTIFICADO DE<br />
DEFUNCIÓN<br />
HOJA DE<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
CERTIFICADO DE<br />
DEFUNCIÓN<br />
2<br />
RUI<br />
SOLICITUD DE<br />
LOCALIZACIÓN DE<br />
FAMILIAR<br />
FORMATO DE ARMADO<br />
DE EXPEDIENTES.<br />
NO<br />
8<br />
CAPTURA DEL EGRESO<br />
Y ENTREGA DE<br />
FORMATO DE<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
DEFUNCIÓN<br />
14<br />
ELABORACIÓN DE<br />
NOTA Y ENVÍO DE<br />
EXPEDIENTE<br />
4<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
4<br />
FORMATO FN-DD<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
INFORMACIÓN A<br />
FAMILIARES Y<br />
GENERACIÓN DE<br />
DOCUMENTACIÓN<br />
9<br />
10<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
H O J A D E<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
SOLICITUD DE<br />
TRASLADO DEL<br />
CADAVER<br />
FORMATO FN-DD<br />
TRASLADO DEL<br />
CADAVER<br />
TÉRMINO<br />
12<br />
ORIENTACIÓN DE<br />
TRÁMITES<br />
6<br />
11<br />
ENTREGA DE CADAVER<br />
Y EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
CADAVER Y<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
FORMATO FN-DD<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
FORMATO FN-DD
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
C<strong>la</strong>sificación Internacional <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Enfermeda<strong>de</strong>s (CIE9).<br />
C<strong>la</strong>sificación Internacional <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Enfermeda<strong>de</strong>s (CIE10).<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 8<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Expediente Clínico<br />
Bitácora <strong>de</strong> Egresos<br />
“Ausencia <strong>de</strong>l Sistema”<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Archivo <strong>de</strong>l Hospital<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- La cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
pacientes internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, materiales y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong><br />
atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> y asigna al paciente al momento <strong>de</strong> ingreso<br />
al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong> única que produce<br />
egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong> ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama no censable.- La que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional para observación <strong>de</strong>l<br />
paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgicos. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios. Aquí<br />
se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.3 Certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función.- Documento <strong>de</strong> importancia epi<strong>de</strong>miológica, médico legal, jurídica y<br />
administrativa, <strong>de</strong>be expedirse en el momento <strong>de</strong> que ocurra <strong>la</strong> muerte y con los diagnósticos <strong>de</strong>finitivos<br />
causantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma, <strong>de</strong> preferencia por el médico tratante.<br />
8.4 Defunción Hospita<strong>la</strong>ria.- Es <strong>la</strong> que ocurre en el interior <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los servicios hospita<strong>la</strong>rios que<br />
dispongan <strong>de</strong> camas censables y no censables (incluye urgencias, <strong>la</strong>bor, recuperación, corta estancia,<br />
cuneros, etc.). Para fines <strong>de</strong> evaluación se tomará como mortalidad neta o bruta aquél<strong>la</strong> que ocurre en todo el<br />
hospital sin consi<strong>de</strong>rar el tiempo <strong>de</strong> estancia y como mortalidad ajustada <strong>la</strong>s ocurridas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 48 hrs.<br />
<strong>de</strong> ingreso al hospital; y como egreso hospita<strong>la</strong>rio por <strong>de</strong>función <strong>la</strong> que ocurre en una cama censable.<br />
8.5 Egreso.- El paciente que sale <strong>de</strong> un servicio <strong>de</strong>l hospital e implica <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación <strong>de</strong> una cama<br />
censable; incluye altas por curación, mejoría, tras<strong>la</strong>do a otra unidad, <strong>de</strong>función, alta voluntaria o fuga.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
13.- Procedimiento para el egreso por <strong>de</strong>función, recepción<br />
<strong>de</strong>l expediente clínico y liberación automática <strong>de</strong> camas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP13<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 8<br />
8.6 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.7 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos <strong>de</strong><br />
enfermería.<br />
8.8 Urgencia.- Es <strong>la</strong> atención médica inmediata que se proporciona a un paciente <strong>de</strong>bido a una causa por él<br />
sentida o que sufre una alteración que pone en peligro su vida, una función o un órgano. Se efectúa en el<br />
área <strong>de</strong> urgencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad médica.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
Sustituye al procedimiento No.13<br />
“Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Hoja<br />
<strong>de</strong> Egreso y <strong>de</strong>l Expediente Clínico para<br />
2 Noviembre 2008 Egreso por Defunción”.<br />
Se integra <strong>la</strong> liberación automática <strong>de</strong> camas, <strong>la</strong><br />
emisión electrónica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Notificación <strong>de</strong><br />
Defunción y se rea<strong>de</strong>cua procedimiento.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato FN-DD. Notificación <strong>de</strong> Defunción / Impresión electrónica.<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> Armado <strong>de</strong> Expedientes <strong>de</strong> Egreso.<br />
10.3. Formato FN-DD. Notificación <strong>de</strong> Defunción <strong>de</strong> Contingencia/ manual.<br />
10.4 Hoja <strong>de</strong> Hospitalización<br />
10.5 RUI. Recibo Único <strong>de</strong> Ingresos
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:1 <strong>de</strong> 6<br />
14. - PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES EN HOSPITALIZACIÓN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar <strong>de</strong> manera oportuna el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente que requiera <strong>la</strong> atención en otro servicio diferente al que se encuentra hospitalizado, o bien <strong>de</strong><br />
realizar <strong>la</strong> incorporación a una cama censable <strong>de</strong>l servicio tratante, en el caso <strong>de</strong> pacientes que fueron<br />
hospitalizado en un servicio periférico, con el fin <strong>de</strong> proporcionar <strong>la</strong> atención médica a<strong>de</strong>cuada y lograr <strong>la</strong><br />
satisfacción <strong>de</strong>l usuario.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal médico <strong>de</strong> los servicios, a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería, al personal <strong>de</strong> camillería y al personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l servicio tratante solicitar <strong>la</strong> interconsulta médica con apego al<br />
procedimiento correspondiente para valoración <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base interconsultado valorar al paciente en un <strong>la</strong>pso no mayor a 24<br />
horas siguientes a <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> interconsulta y tramitar el tras<strong>la</strong>do al servicio interconsultado, <strong>de</strong> acuerdo a<br />
capacidad física insta<strong>la</strong>da.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería dar aviso al personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong><br />
Admisión acerca <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a otro servicio, mediante el llenado <strong>de</strong>l formado correspondiente<br />
(tras<strong>la</strong>do interno).<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión realizar el tras<strong>la</strong>do interno<br />
administrativo <strong>de</strong>l paciente en el sistema <strong>de</strong> información (CORTEX), en <strong>la</strong> cama asignada por el médico <strong>de</strong>l<br />
servicio interconsultado.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l Servicio interconsultado, corroborar que el expediente <strong>de</strong>l<br />
paciente a tras<strong>la</strong>dar se encuentre completo, así como e<strong>la</strong>borar <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> envío con <strong>la</strong> información <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
atención proporcionada, esta estará integrada como mínimo por los siguientes elementos: motivo <strong>de</strong> ingreso,<br />
pa<strong>de</strong>cimiento actual, diagnóstico y procedimientos realizados, así como <strong>la</strong> terapéutica empleada.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l Servicio interconsultante corroborar que el expediente<br />
se encuentre y se entregue completo al Servicio interconsultado.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l Servicio interconsultante acompañar y entregar al<br />
paciente al personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l Servicio interconsultado, quien lo recibirá y aten<strong>de</strong>rá a<strong>de</strong>cuadamente,<br />
<strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l médico que tramitó el tras<strong>la</strong>do.<br />
3.8 Todas <strong>la</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se apegarán al Código <strong>de</strong> Ética y al<br />
Decálogo <strong>de</strong> Bioética vigente <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Solicitud <strong>de</strong> 1.1 Valora estado clínico <strong>de</strong> paciente hospitalizado Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Interconsulta.<br />
en su servicio, solicita interconsulta (Ver Servicio Tratante.<br />
procedimiento correspondiente)<br />
Formato <strong>de</strong> interconsulta.<br />
2.0 Realización <strong>de</strong><br />
interconsulta y valoración<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
3.0 Determinación <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente.<br />
4.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> nota<br />
envío y notificación.<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong><br />
indicaciones <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do.<br />
6.0 Notificación <strong>de</strong> cama<br />
asignada.<br />
7.0 Registro <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
administrativo en sistema<br />
<strong>de</strong> información.<br />
8.0 Notificación <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
a servicio interconsultado.<br />
9.0 Realización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
2.1 Realiza <strong>la</strong> interconsulta.<br />
2.2 Valora estado clínico <strong>de</strong>l paciente, realiza nota<br />
<strong>de</strong> interconsulta en el expediente clínico.<br />
Expediente Clínico.<br />
3.1 Determina tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente al servicio<br />
interconsultado.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Informa negativa <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do y termina el<br />
procedimiento.<br />
SI: Continúa el procedimiento.<br />
4.1 E<strong>la</strong>bora nota <strong>de</strong> envío <strong>de</strong>l paciente al servicio<br />
interconsultado.<br />
4.2 Notifica al personal <strong>de</strong> Enfermería, Trabajo<br />
Social y a los familiares acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama<br />
asignada en el servicio interconsultado.<br />
4.3 Realiza llenado <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do.<br />
Formato <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do / Nota.<br />
5.1 Recibe indicaciones <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente y<br />
revisa expediente clínico con formato <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
completamente requisitada.<br />
6.1 Notifica a <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente, indicando nombre, servicio<br />
interconsultado y cama asignada.<br />
7.1 Recibe <strong>la</strong> información <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente,<br />
recaba los datos y los incluye en el sistema <strong>de</strong><br />
cómputo (CORTEX) para actualizar <strong>la</strong> cama en el<br />
servicio interconsultado.<br />
7.2 Simultáneamente realiza <strong>la</strong> baja <strong>de</strong>l paciente en<br />
<strong>la</strong> cama que ocupaba.<br />
8.1 Notifica vía telefónica al personal <strong>de</strong> enfermería<br />
<strong>de</strong>l servicio interconsultado <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
8.2 Solicita a camillería el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente y lo<br />
acompaña.<br />
9.1 Recibe indicaciones y proce<strong>de</strong> a tras<strong>la</strong>dar al<br />
paciente al servicio que corresponda<br />
(interconsultado), acompañado <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>de</strong>l servicio interconsultante.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Interconsultado.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Interconsultado.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Tratante.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
Personal Administrativo<br />
<strong>de</strong> Admisión.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
Personal <strong>de</strong> camillería <strong>de</strong>l<br />
Servicio Interconsultante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
10.0 Entrega <strong>de</strong>l paciente 10.1 Realiza <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong>l paciente tras<strong>la</strong>dado al Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
al servicio interconsultado. personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l servicio interconsultado, <strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
lo insta<strong>la</strong> en su cama asignada.<br />
Interconsultante.<br />
10.2 Entrega el expediente completo.<br />
Expediente Clínico.<br />
11.0 Recepción <strong>de</strong>l 11.1 Recibe al paciente, revisa el expediente que Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
paciente tras<strong>la</strong>dado. incluya el formato <strong>de</strong> envío y toma signos vitales. <strong>de</strong><br />
servicio<br />
11.2 Notifica al médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> <strong>la</strong> llegada <strong>de</strong>l Interconsultado.<br />
paciente.<br />
Expediente Clínico.<br />
12.0 Valoración <strong>de</strong>l 12.1 Revisa al paciente, valora su estado físico. Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
paciente tras<strong>la</strong>dado, 12.2 Revisa el expediente clínico.<br />
Servicio Interconsultado.<br />
revisión <strong>de</strong> expediente e 12.3 Realiza indicaciones médicas e inicia<br />
indicaciones médicas. tratamiento.<br />
Expediente Clínico.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE DEL<br />
SERVICIO TRATANTE<br />
MÉDICO DE BASE DEL<br />
SERVICIO INTERCONSULTADO<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
DEL SERVICIO<br />
INTERCONSULTANTE<br />
PERSONAL ADMINISTRATIVO<br />
DE ADMISIÓN<br />
PERSONAL DE CAMILLERÍA DEL<br />
SERVICIO INTERCONSULTANTE<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
5<br />
7<br />
SOLICITUD DE<br />
INTERCONSULTA<br />
REALIZACIÓN DE<br />
INTERCONSULTA Y<br />
VALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE<br />
RECEPCIÓN DE<br />
INDICADIONES DE<br />
TRASLADO<br />
REGISTRO DE<br />
TRASLADO<br />
ADMINISTRATIVO EN<br />
SISTEMA DE<br />
INFORMACIÓN<br />
F O R M A T O D E<br />
INTERCONSULTA<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
6<br />
3<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
CAMA ASIGNADA<br />
4<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE<br />
8<br />
ELABORACIÓN DE<br />
NOTA, ENVÍO Y<br />
NOTIFICACIÓN<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
TRASLADO A SERVICIO<br />
INTERCONSULTADO<br />
9<br />
FORMATO DE<br />
TRASLADO<br />
TÉRMINO<br />
REALIZACIÓN DE<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE<br />
NOTA<br />
10<br />
ENTREGA DEL<br />
PACIENTE AL SERVICIO<br />
INTERCONSULTADO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
11<br />
VALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE<br />
TRASLADADO,<br />
REVISIÓN DE<br />
EXPEDIENTE E<br />
INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
12<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
PACIENTE<br />
TRASLADADO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
14.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes en Hospitalización.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP14<br />
Rev. 1<br />
Hoja:6 <strong>de</strong> 6<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> Tras<strong>la</strong>do<br />
Expediente Clínico<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Archivo <strong>de</strong>l Hospital<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Archivo <strong>de</strong>l Hospital<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- La cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
pacientes internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, materiales y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong><br />
atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> y asigna al paciente al momento <strong>de</strong> ingreso<br />
al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong> única que produce<br />
egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong> ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama no censable.- La que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional para observación <strong>de</strong>l<br />
paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgicos. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios. Aquí<br />
se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.3 Egreso.- El paciente que sale <strong>de</strong> un servicio <strong>de</strong>l hospital e implica <strong>la</strong> <strong>de</strong>socupación <strong>de</strong> una cama<br />
censable; incluye altas por curación, mejoría, tras<strong>la</strong>do a otra unidad, <strong>de</strong>función, alta voluntaria o fuga.<br />
8.4 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.5 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos <strong>de</strong><br />
enfermería.<br />
8.6 Tras<strong>la</strong>do.- Es <strong>la</strong> transferencia <strong>de</strong> un servicio a otro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo hospital con el propósito <strong>de</strong> que<br />
continúe su tratamiento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2010 A<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> líneas <strong>de</strong>l diagrama <strong>de</strong> flujo.<br />
2 Enero 2012 Se agregaron políticas 3.5 y 3.6<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> Hoja <strong>de</strong> Tras<strong>la</strong>do.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
15. - PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTERNO DE PACIENTES A TERAPIA MÉDICA<br />
INTENSIVA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para realizar <strong>de</strong> manera oportuna el tras<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong>l paciente que se encuentra hospitalizado en cualquier servicio <strong>de</strong>l Hospital y que requiera <strong>la</strong> atención en<br />
<strong>la</strong>s terapia médicas intensivas, con el fin <strong>de</strong> proporcionar <strong>la</strong> atención médica a<strong>de</strong>cuada y lograr <strong>la</strong><br />
satisfacción <strong>de</strong>l usuario que solicita los servicio en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal médico <strong>de</strong> los servicios, a los servicios que<br />
cuentan con unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva, a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería, al personal <strong>de</strong><br />
camillería y al personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l servicio tratante solicitar <strong>la</strong> interconsulta médica con apego al<br />
procedimiento correspondiente para valoración <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do a <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base interconsultado aten<strong>de</strong>r <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> interconsulta en un <strong>la</strong>pso<br />
máximo <strong>de</strong> 2 horas, valorar al paciente, verificar que cump<strong>la</strong> con los criterios <strong>de</strong> ingreso a <strong>la</strong> Terapia <strong>Médica</strong><br />
Intensiva y autorizar el tras<strong>la</strong>do.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería dar aviso al personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong><br />
Admisión acerca <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva, mediante el llenado <strong>de</strong>l<br />
formado correspondiente (tras<strong>la</strong>do interno).<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong> Admisión realizar el tras<strong>la</strong>do interno<br />
administrativo <strong>de</strong>l paciente en el sistema <strong>de</strong> información (CORTEX) y conservar <strong>la</strong> cama asignada por el<br />
médico <strong>de</strong>l servicio interconsultado.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l servicio interconsultante acompañar y entregar al<br />
paciente al personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva, quien lo recibirá y aten<strong>de</strong>rá<br />
a<strong>de</strong>cuadamente, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong>l médico que autorizó el tras<strong>la</strong>do.<br />
3.6 En caso <strong>de</strong> fallecimiento <strong>de</strong>l paciente en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva, es responsabilidad<br />
<strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma <strong>de</strong> informar <strong>de</strong>l acontecimiento, con apego estricto al procedimiento para <strong>la</strong><br />
recepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> egreso y expediente clínico por <strong>de</strong>función.<br />
3.7 Todas <strong>la</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se apegarán al Código <strong>de</strong> Ética y al<br />
Decálogo <strong>de</strong> Bioética vigente <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Solicitud <strong>de</strong> 1.1 Valora estado clínico <strong>de</strong> paciente hospitalizado Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Interconsulta.<br />
en su servicio, solicita interconsulta a <strong>la</strong>s distintas Servicio Tratante.<br />
Unidad <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva (TMI) (Ver<br />
procedimiento correspondiente).<br />
2.0 Realización <strong>de</strong><br />
interconsulta y valoración<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
3.0 Determinación <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente.<br />
4.0 Autorización <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do y <strong>de</strong>signación <strong>de</strong><br />
cama.<br />
5.0 Notificación <strong>de</strong><br />
autorización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong><br />
indicaciones <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do.<br />
7.0 Preparación física <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
8.0 Realización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Formato <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
2.1 Realiza <strong>la</strong> interconsulta.<br />
2.2 Valora estado clínico <strong>de</strong>l paciente, realiza nota<br />
<strong>de</strong> interconsulta en el expediente clínico.<br />
Expediente Clínico.<br />
3.1 Determina tras<strong>la</strong>do a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> TMI.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Informa negativa <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do, indicando <strong>la</strong>s<br />
causas y termina el procedimiento.<br />
SI: Continúa el procedimiento.<br />
4.1 Autoriza el tras<strong>la</strong>do y asigna el número <strong>de</strong> cama<br />
en <strong>la</strong> TMI en el formato HGA-3 en original y 2<br />
copias e informa a su servicio.<br />
Formato HGA-3<br />
5.1.Notifica al personal <strong>de</strong> Enfermería, Trabajo<br />
Social y a los familiares acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama<br />
asignada en <strong>la</strong> TMI.<br />
5.2 Entrega al personal <strong>de</strong> enfermería el expediente<br />
clínico completo, incluyendo el formato HGA-3.<br />
Expediente Clínico.<br />
6.1 Recibe indicaciones <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente y<br />
revisa expediente clínico con <strong>la</strong> nota y formato <strong>de</strong><br />
autorización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do completamente requisitada.<br />
6.2 Informa vía telefónica a <strong>la</strong> enfermera jefe o<br />
encargada <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> TMI <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente y el estado general en que se encuentra.<br />
Expediente Clínico.<br />
7.1 Realiza <strong>la</strong> preparación física <strong>de</strong>l paciente para<br />
su tras<strong>la</strong>do.<br />
7.2 Solicita apoyo al personal <strong>de</strong> camillería para el<br />
tras<strong>la</strong>do y lo realiza, acompañada <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong>l<br />
servicio interconsultante.<br />
8.1 Recibe indicaciones y proce<strong>de</strong> a tras<strong>la</strong>dar al<br />
paciente a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> TMI, acompañado <strong>de</strong>l<br />
médico y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l servicio<br />
interconsultante.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Tratante.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
Personal <strong>de</strong> camillería <strong>de</strong>l<br />
Servicio Interconsultante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
9.0 Entrega <strong>de</strong>l paciente a 9.1 Realiza <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong>l paciente tras<strong>la</strong>dado al Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> TMI.<br />
personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> TMI, lo <strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
insta<strong>la</strong> en su cama asignada.<br />
Interconsultante.<br />
10.0 Envío <strong>de</strong><br />
documentación <strong>de</strong>l<br />
tras<strong>la</strong>do.<br />
9.2 Entrega el expediente completo, incluyendo <strong>la</strong><br />
hoja <strong>de</strong> enfermería.<br />
9.3 Solicita firma <strong>de</strong>l formato HGA-3.<br />
10.1 Entrega una copia <strong>de</strong>l formato HGA-3 al<br />
servicio <strong>de</strong> hospitalización que correspon<strong>de</strong> al<br />
paciente.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l<br />
Servicio<br />
Interconsultante.<br />
10.2 Envía formato original HGA-3 a <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong><br />
Admisión y acuse <strong>de</strong> recibido para el servicio <strong>de</strong><br />
origen. Todos los servicios se quedaran con 2<br />
copias, excepto urgencias.<br />
Expediente Clínico Completo.<br />
11.0 Registro <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do. 11.1 Recibe el formato <strong>de</strong> autorización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do y<br />
registra el tras<strong>la</strong>do transitorio.<br />
12.0 Valoración <strong>de</strong>l<br />
paciente tras<strong>la</strong>dado,<br />
revisión <strong>de</strong>l expediente e<br />
indicaciones médicas.<br />
11.2 Mantiene reservada <strong>la</strong> cama <strong>de</strong>l paciente.<br />
Formato HGA-3.<br />
12.1 Revisa al paciente, valora su estado físico.<br />
12.2 Revisa el expediente clínico.<br />
12.3 Realiza indicaciones médicas e inicia<br />
tratamiento.<br />
Expediente Clínico.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Personal Administrativo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Oficina <strong>de</strong><br />
Admisión.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE DEL<br />
SERVICIO TRATANTE<br />
MÉDICO DE BASE DE TERAPIA<br />
MÉDICA INTENSIVA<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
DEL SERVICIO<br />
INTERCONSULTANTE<br />
PERSONAL DE CAMILLERÍA DEL<br />
SERVICIO INTERCONSULTANTE<br />
PERSONAL ADMINISTRATIVO<br />
DE LA OFICINA DE ADMISIÓN<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
6<br />
SOLICITUD DE<br />
INTERCONSULTA<br />
REALIZACIÓN DE<br />
INTERCONSULTA Y<br />
VALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE<br />
RECEPCIÓN DE<br />
INDICACIONES DE<br />
TRASLADO<br />
FORMATO DE<br />
INTERCONSULTA<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
3<br />
7<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE<br />
PREPARACIÓN FÍSICA<br />
DEL PACIENTE<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
8<br />
5<br />
SI<br />
TÉRMINO<br />
4<br />
AUTORIZACIÓN DE<br />
TRASLADO Y<br />
DESIGNACIÓN DE CAMA<br />
9<br />
ENTREGA DEL<br />
PACIENTE A LA UNIDAD<br />
DE TERAPIA MÉDICA<br />
INTENSIVA<br />
REALIZACIÓN DE<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE<br />
10<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
AUTORIZACIÓN DE<br />
TRASLADO<br />
FORMATO HGA-3<br />
ENVÍO DE<br />
DOCUMENTACIÓN DEL<br />
TRASLADO<br />
11<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
COMPLETO<br />
REGISTRO DE<br />
TRASLADO<br />
FORMATO HGA-3<br />
12<br />
VALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE<br />
TRASLADADO,<br />
REVISIÓN DEL<br />
EXPEDIENTE E<br />
INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
15.- Procedimiento para el Tras<strong>la</strong>do Interno<br />
<strong>de</strong> Pacientes a Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> Admisión Hospita<strong>la</strong>ria (Ingresos, Tras<strong>la</strong>dos,<br />
Egresos).<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Realización <strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP15<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Expediente Clínico<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Archivo <strong>de</strong>l Hospital<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cama censable.- La cama en servicio insta<strong>la</strong>da en el área <strong>de</strong> hospitalización para el uso regu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
pacientes internos; <strong>de</strong>be contar con los recursos indispensables <strong>de</strong> espacio, materiales y <strong>de</strong> personal para <strong>la</strong><br />
atención médica <strong>de</strong>l paciente. El servicio <strong>de</strong> admisión <strong>la</strong> contro<strong>la</strong> y asigna al paciente al momento <strong>de</strong> ingreso<br />
al hospital para ser sometido a observación, diagnóstico, cuidado o tratamiento. Es <strong>la</strong> única que produce<br />
egresos hospita<strong>la</strong>rios sobre los cuales se genera información estadística <strong>de</strong> ocupación y días estancia.<br />
8.2 Cama no censable.- La que se <strong>de</strong>stina a <strong>la</strong> atención transitoria o provisional para observación <strong>de</strong>l<br />
paciente, iniciar tratamiento o intensificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> procedimientos médico-quirúrgicos. También es<br />
<strong>de</strong>nominada cama <strong>de</strong> tránsito y cuya característica fundamental es que no genera egresos hospita<strong>la</strong>rios.<br />
Aquí se incluyen <strong>la</strong>s camas <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> terapia intensiva, <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> parto, corta estancia, camil<strong>la</strong>s,<br />
canastil<strong>la</strong>s, cunas <strong>de</strong> recién nacido.<br />
8.3 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos<br />
<strong>de</strong> enfermería.<br />
8.5 Tras<strong>la</strong>do.- Es <strong>la</strong> transferencia <strong>de</strong> un servicio a otro <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l mismo Hospital con el propósito <strong>de</strong> que<br />
continúe su tratamiento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Febrero 2010 A<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> líneas <strong>de</strong>l diagrama <strong>de</strong> flujo.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> Autorización <strong>de</strong> Tras<strong>la</strong>do HGA-3.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
16.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP16<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 5<br />
16. - PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIÓN DEL CADÁVER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
16.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP16<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 5<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan para conocer los pasos que se <strong>de</strong>ben seguir<br />
en el caso <strong>de</strong> que llegue a los Servicios <strong>de</strong> Urgencias una persona ya fallecida, con el fin <strong>de</strong> proteger<br />
jurídicamente a los trabajadores que <strong>la</strong>boran en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México O.D.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Urgencias y Anatomía Patológica.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> muerte en el<br />
cuerpo presentado en el servicio.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong> Urgencias realizar el llenado <strong>de</strong>l formato “Aviso <strong>de</strong> muerte”.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería dar aviso al personal <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Anatomía Patológica<br />
acerca <strong>de</strong>l acontecimiento.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias realizar el formato <strong>de</strong><br />
Notificación <strong>de</strong> Defunción (FN-DD).<br />
3.5 Todas <strong>la</strong> activida<strong>de</strong>s que conlleven re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se apegarán al Código <strong>de</strong> Ética y al<br />
Decálogo <strong>de</strong> Bioética vigente <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
16.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP16<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 5<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> cadáver 1.1 Recibe el cadáver en el servicio, corrobora Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
y corroboración <strong>de</strong> signos. signos <strong>de</strong> muerte.<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
2.0 Realización <strong>de</strong> aviso <strong>de</strong><br />
fallecimiento.<br />
3.0 Realización <strong>de</strong> formato<br />
<strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver.<br />
4.0 Recepción <strong>de</strong> formato y<br />
notificación a Anatomía<br />
Patológica.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Realiza maniobras <strong>de</strong> reanimación y Termina<br />
el procedimiento.<br />
SI: Continúa el procedimiento.<br />
2.1 Realiza aviso a Trabajo Social y al personal <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>de</strong>l fallecimiento.<br />
2.2 Entrega el formato “Recepción <strong>de</strong> cadáver” y lo<br />
entrega al personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Formato “Recepción <strong>de</strong> cadáver”.<br />
3.1 Recibe el formato <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver. Trabajo Social.<br />
3.2 Interroga a los familiares para saber si el<br />
paciente recibió atención médica en el Hospital y <strong>la</strong><br />
fecha <strong>de</strong> su última atención.<br />
3.3 Llena formato <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver.<br />
3.4 Registra el acontecimiento en su libreta <strong>de</strong><br />
informe.<br />
Formato <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver/libreta <strong>de</strong><br />
informes.<br />
4.1 Recibe formato <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver y llena<br />
formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>función (FN-DD).<br />
4.2 Informa vía telefónica al servicio <strong>de</strong> Anatomía<br />
Patológica para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l cadáver al <strong>de</strong>pósito.<br />
4.3 Solicita apoyo al personal <strong>de</strong> camillería para<br />
realizar el envío <strong>de</strong> cadáver.<br />
Formato <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> cadáver/formato<br />
FN-DD<br />
5.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> cadáver. 5.1 Recibe indicaciones y proce<strong>de</strong> a tras<strong>la</strong>dar al<br />
cadáver al <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Anatomía<br />
Patológica, acompañado <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
6.0 Entrega <strong>de</strong> cadáver. 6.1Entrega el cadáver con formato <strong>de</strong> notificación<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>función (FN-DD).<br />
6.2 Recaba firma <strong>de</strong> responsable <strong>de</strong> Anatomía<br />
Patológica en el formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>función (FN-DD).<br />
<br />
Formato FF-DD.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Personal <strong>de</strong> camillería <strong>de</strong>l<br />
servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong> servicio <strong>de</strong> Urgencias.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
16.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP16<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 5<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE DEL SERVICIO DE<br />
URGENCIAS<br />
TRABAJO SOCIAL<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL<br />
SERVICIO DE URGENCIAS<br />
PERSONAL DE CAMILLERÍA DEL<br />
SERVICIO DE URGENCIAS<br />
INICIO<br />
1<br />
3<br />
4<br />
5<br />
RECEPCIÓN DE CADÁVER Y<br />
CORROBORACIÓN DE SIGNOS<br />
REALIZACIÓN DE FORMATO DE<br />
RECEPCIÓN DE CADÁVER<br />
RECEPCIÓN DE FORMATO Y<br />
NOTIFICACIÓN A ANATOMÍA<br />
PATOLÓGICA<br />
TRASLADO DE CADÁVER<br />
FORMATO DE RECEPCIÓN DE<br />
CADÁVER<br />
FORMATO DE RECEPCIÓN DE<br />
CADÁVER<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
TÉRMINO<br />
LIBRETA DE INFORMES<br />
FORMATO FN-DD<br />
2<br />
REALIZACIÓN DE AVISO DE<br />
FALLECIMIENTO<br />
6<br />
FORMATO "RECEPCIÓN DE<br />
CADÁVER"<br />
ENTREGA DE CADÁVER<br />
FORMATO FN-DD<br />
TÉRMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
16.- Procedimiento para <strong>la</strong> Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver en el Servicio <strong>de</strong> Urgencias.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> Admisión Hospita<strong>la</strong>ria (Ingresos, Tras<strong>la</strong>dos,<br />
Egresos).<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP16<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 5<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato Recepción <strong>de</strong><br />
Cadáver<br />
Formato Notificación <strong>de</strong><br />
Defunción (FN-DD)<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Personal Administrativo <strong>de</strong>l<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Defunción Hospita<strong>la</strong>ria.- La que ocurre en el interior <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los Servicios hospita<strong>la</strong>rios que<br />
dispongan <strong>de</strong> camas censables y no censables (incluye urgencias, <strong>la</strong>bor, recuperación, corta estancia,<br />
cuneros, etc.). Para fines <strong>de</strong> evaluación se tomará como mortalidad neta o bruta aquel<strong>la</strong> que ocurre en todo<br />
el Hospital sin consi<strong>de</strong>rar el tiempo <strong>de</strong> estancia y como mortalidad ajustada <strong>la</strong>s ocurridas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 48<br />
horas <strong>de</strong> ingreso al Hospital; y como egreso hospita<strong>la</strong>rio por <strong>de</strong>función <strong>la</strong> que ocurre en una cama censable.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato FN-DD Notificación <strong>de</strong> Defunción. (Ver formato <strong>de</strong>l Procedimiento 13).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 8<br />
17. - PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE<br />
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 8<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirva <strong>de</strong> guía al personal médico para realizar el llenado<br />
correcto y completo <strong>de</strong> los formatos <strong>de</strong> consentimiento bajo información institucionales, que <strong>de</strong>berán<br />
anexarse al expediente clínico con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> proporcionar al paciente y su familiar responsable<br />
información c<strong>la</strong>ra, sencil<strong>la</strong> y entendible sobre los beneficios, riesgos y alternativas (si existiesen) acerca <strong>de</strong><br />
cada procedimiento médico y/o quirúrgico con fines <strong>de</strong> diagnóstico, terapéuticos y <strong>de</strong> rehabilitación que se<br />
realizarán en su persona, cumpliendo con el principio ético <strong>de</strong> <strong>la</strong> autonomía y obtener así <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l<br />
usuario.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>la</strong>s Direcciones y<br />
Sub direcciones <strong>de</strong> área, a <strong>la</strong> Jefatura <strong>de</strong> Servicios Médico y Quirúrgicos, al personal médico y <strong>de</strong><br />
enfermería <strong>de</strong> los servicios.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, Direcciones y Sub direcciones <strong>de</strong> área <strong>la</strong><br />
supervisión <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong>l presente procedimiento.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante <strong>de</strong> base, informar c<strong>la</strong>ramente al paciente y su familiar<br />
responsable, <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> firmar <strong>la</strong> autorización voluntaria <strong>de</strong> aceptación, bajo <strong>la</strong> <strong>de</strong>bida información <strong>de</strong><br />
riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secue<strong>la</strong>s, beneficios esperados y tipo <strong>de</strong> procedimiento por<br />
realizar, ac<strong>la</strong>rando al máximo <strong>la</strong>s dudas que existan respecto al procedimiento.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante realizar el llenado completo solicitando cre<strong>de</strong>ncial con fotografía<br />
para los rubros <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente, tipo <strong>de</strong> procedimiento a realizar, con <strong>la</strong>s firmas obligatorias <strong>de</strong>l<br />
paciente si esta en condiciones, <strong>de</strong>l familiar responsable, <strong>de</strong>l médico tratante y <strong>de</strong> dos testigos presenciales<br />
antes <strong>de</strong> realizar cualquier procedimiento.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante solicitar <strong>la</strong> firma <strong>de</strong> consentimiento bajo información en los<br />
siguientes casos específicos, con el llenado completo <strong>de</strong> los formatos correspondientes:<br />
a) Al ingreso hospita<strong>la</strong>rio (médico que realiza el ingreso)<br />
b) Antes <strong>de</strong> realizar un procedimiento <strong>de</strong> alto riesgo (médico que lo realizará)<br />
c) Antes <strong>de</strong> realizar una transfusión sanguínea (médico que indica <strong>la</strong> transfusión, solicitará <strong>la</strong> firma en<br />
los consentimientos <strong>de</strong> receptor, una para cada evento <strong>de</strong> transfusión)<br />
d) Antes <strong>de</strong> realizar una donación <strong>de</strong> sangre (Médico <strong>de</strong> Banco <strong>de</strong> Sangre, solicitará <strong>la</strong> firma en los<br />
consentimientos <strong>de</strong> donador, uno para cada evento <strong>de</strong> donación)<br />
e) Antes <strong>de</strong> realizar una cirugía. (médico responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención quirúrgica)<br />
f) Antes <strong>de</strong> realizar un procedimiento anestésico (médico anestesiólogo responsable o durante <strong>la</strong> vista<br />
pre-anestésica)<br />
g) Al egreso hospita<strong>la</strong>rio (médico que realiza el egreso)<br />
h) En caso <strong>de</strong> fallecimiento, solicitar <strong>la</strong> autorización <strong>de</strong> necropsia al familiar responsable (médico<br />
tratante o, en casos excepcionales, médico patólogo)<br />
i) Al ingreso para atención obstétrica (médico que aten<strong>de</strong>rá el evento obstétrico)<br />
j) Antes <strong>de</strong> realizar un procedimiento <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación familiar <strong>de</strong>finitivo: vasectomía o salpingoc<strong>la</strong>sia<br />
(médico responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía)<br />
k) En los casos que proceda, antes <strong>de</strong> realizar un egreso voluntario (médico que realiza el egreso)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 8<br />
l) Antes <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> catéter b<strong>la</strong>ndo para diálisis peritoneal (médico <strong>de</strong> nefrología)<br />
m) Antes <strong>de</strong> iniciar tratamiento para <strong>la</strong> enfermedad por mo<strong>de</strong><strong>la</strong>ntes (médico <strong>de</strong> cirugía plástica y<br />
reconstructiva)<br />
n) Antes <strong>de</strong> realizar procedimientos invasivos en <strong>la</strong> clínica <strong>de</strong>l dolor (Médico tratante <strong>de</strong>l servicio)<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio supervisar que los expedientes clínicos <strong>de</strong> los pacientes<br />
hospitalizados en su servicio contengan los formatos <strong>de</strong> consentimiento bajo información a<strong>de</strong>cuadamente<br />
llenados y firmados, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> difundir entre el personal a su cargo que <strong>la</strong> omisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l médico<br />
tratante en cualquiera <strong>de</strong> los formatos <strong>de</strong> consentimiento informado obliga a <strong>la</strong> suspensión <strong>de</strong> los mismos y<br />
se sancionará administrativamente al personal involucrado.<br />
3.6 Es responsabilidad personal <strong>de</strong> enfermería que co<strong>la</strong>borará en los procedimientos enumerados en <strong>la</strong><br />
política 3.4 verificar que los formatos <strong>de</strong> consentimiento informado estén completamente llenados al<br />
momento antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> cualquier procedimiento.<br />
3.7 En los casos que se consi<strong>de</strong>re necesaria <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l estudio postmortem (necropsia) el médico<br />
tratante y/o el médico patólogo serán responsables <strong>de</strong> solicitar <strong>la</strong> autorización y firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong><br />
“consentimiento bajo informaicón para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> necropsia” a los familiares <strong>de</strong>l paciente fallecido,<br />
respetando siempre e invariablemente <strong>la</strong> <strong>de</strong>sición <strong>de</strong> los mismos para tal efecto.<br />
3.8 Todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que requieran re<strong>la</strong>ciones interpersonales, se realizarán <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l Código <strong>de</strong> Etica<br />
institucional vigente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 8<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Revisión <strong>de</strong>l paciente, 1.1 Revisa al paciente y <strong>de</strong>termina hospitalizar para Médico <strong>de</strong> base<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> estudio o tratamiento en forma integral.<br />
tratante (Consulta<br />
hospitalización y llenado PROCEDE:<br />
externa<br />
o<br />
<strong>de</strong> formato.<br />
No: Termina el procedimiento<br />
Urgencias)<br />
Si: Llena formato <strong>de</strong> admisión hospita<strong>la</strong>ria, hoja <strong>de</strong><br />
autorización <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio y <strong>de</strong> autorización<br />
<strong>de</strong> consentimiento informado para su ingreso.<br />
Solicitud <strong>de</strong> internamiento / Hoja <strong>de</strong> ingreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio/ Formato <strong>de</strong> consentimiento.<br />
2.0 Firma <strong>de</strong> formato <strong>de</strong> 2.1 Firma el formato, solicita comprobante <strong>de</strong> Médico <strong>de</strong> base<br />
consentimiento y i<strong>de</strong>ntificación, firma <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>l familiar tratante (Consulta<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> responsable y <strong>de</strong> dos testigos presenciales.<br />
externa<br />
o<br />
tratamiento quirúrgico. Determina <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> tratamiento quirúrgico Urgencias)<br />
PROCEDE:<br />
No: Envía paciente al servicio <strong>de</strong> Medicina Interna y<br />
termina el procedimiento<br />
Si: Envía al paciente con el familiar responsable al<br />
servicio <strong>de</strong> cirugía y continua el procedimiento<br />
Formato <strong>de</strong> consentimiento / I<strong>de</strong>ntificación.<br />
3.0 Información <strong>de</strong>l 3.1 Recibe al paciente y familiar responsable, en caso Médico <strong>de</strong> base<br />
procedimiento.<br />
<strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> Urgencias, con <strong>la</strong> enfermera tratante (Cirugía).<br />
responsable.<br />
3.2 Determina y/o confirma <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> cirugía o<br />
procedimiento invasivo<br />
PROCEDE:<br />
No: Anota indicaciones médicas y termina el<br />
procedimiento<br />
Si: Explica los motivos <strong>de</strong> cirugía o procedimiento con<br />
fines diagnósticos, terapéuticos o <strong>de</strong> rehabilitación, el<br />
tipo <strong>de</strong> procedimiento a realizar, riesgos, beneficios,<br />
complicaciones, secue<strong>la</strong>s y efectos secundarios.<br />
Formato para cirugía / Formato para alto<br />
4.0 Firma <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
cirugía y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong><br />
técnica anestésica.<br />
riesgo.<br />
4.1 Solicita el comprobante <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y firma<br />
correspondiente <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento bajo<br />
información para Cirugía y/o procedimiento <strong>de</strong> alto<br />
riesgo.<br />
Determina <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> utilizar una técnica<br />
anestésica<br />
PROCEDE:<br />
No: Realiza <strong>la</strong> cirugía con anestesia local y termina el<br />
procedimiento<br />
Si: Envía al paciente para valoración preanestésica<br />
Formato para cirugía / Formato para alto<br />
riesgo.<br />
Médico <strong>de</strong> base<br />
tratante (Cirugía).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
5.0 Evaluación 5.1 Recibe al paciente para evaluación pre anetésica Médico <strong>de</strong> base<br />
preanestésica <strong>de</strong>l Determina condiciones satisfacctorias para realizar tratante<br />
paciente y <strong>de</strong>terminación procedimiento anestésico<br />
(Anestesiología)<br />
<strong>de</strong> condiciones para PROCEDE:<br />
procedimiento.<br />
No: Explica los motivos, solicita a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l estado<br />
clínico y pasa a <strong>la</strong> actividad 4.<br />
Si: Explica <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> anestesia, técnica(s)<br />
anestésica(s) a realizar, riesgos, beneficios,<br />
complicaciones, alternativas, firma el formato, solicita<br />
i<strong>de</strong>ntificación con fotografía y firma <strong>de</strong> consentimiento<br />
bajo información para anestesia <strong>de</strong>l paciente<br />
(representante legal en casos especiales), <strong>de</strong>l familiar y<br />
<strong>de</strong> dos testigos presenciales.<br />
Formato para anestesia / Formato para<br />
6.0 Determinación <strong>de</strong><br />
transfusión.<br />
7.0 Realización <strong>de</strong>l<br />
trámite <strong>de</strong> ingreso<br />
transfusión.<br />
6.1 Determina <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> transfusión<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 4.<br />
Si: Explica los motivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> transfusión, riesgos,<br />
beneficios, complicaciones, alternativas, firma el formato,<br />
solicita i<strong>de</strong>ntificación con fotografía y firma <strong>de</strong><br />
consentimiento bajo información para transfusión<br />
(receptor).<strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong>l familiar y <strong>de</strong> dos testigos<br />
presenciales<br />
6.2 Envía al paciente y/o su familiar a <strong>la</strong> oficina <strong>de</strong><br />
admisión para continuar procedimiento <strong>de</strong> admisión.<br />
Formato para anestesia / Formato para<br />
transfusión.<br />
7.1 Recibe al paciente y/o familiar y verifica formatos<br />
firmados.<br />
Formatos <strong>de</strong> consentimiento.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Médico <strong>de</strong> base<br />
tratante<br />
(Anestesiología)<br />
Personal<br />
Enfermería<br />
(Servicios)<br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 8<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO DE BASE TRATANTE<br />
(CONSULTA EXTERNA O URGENCIAS)<br />
MÉDICO DE BASE TRATANTE (CIRUGÍA)<br />
MÉDICO DE BASE TRATANTE<br />
(ANESTESIOLOGÍA)<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
(SERVICIOS)<br />
INICIO<br />
1<br />
3<br />
5<br />
7<br />
REVISIÓN DEL PACIENTE,<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
HOSPITALIZACIÓN Y LLENADO<br />
DE FORMATO<br />
SOLICITUD DE INTERNAMIENTO<br />
INFORMACIÓN DEL<br />
PROCEDIMIENTO<br />
FORMATO PARA CIRUGÍA<br />
EVALUACIÓN PREANÉSTESICA<br />
DEL PACIENTE Y<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
CONDICIONES PARA<br />
PROCEDIMIENTO<br />
FORMATO PARA ANESTESIA<br />
REALIZACIÓN DEL TRÁMITE DE<br />
INGRESO<br />
F O R M A T O S D E<br />
CONSENTIMIENTO<br />
HOJA DE INGRESO<br />
HOSPITALARIO<br />
FORMATO PARA ALTO RIESGO<br />
FORMATO PARA TRANSFUSIÓN<br />
FORMATO DE CONSENTIMIENTO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
4<br />
TERMINO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
SI<br />
4<br />
SI<br />
6<br />
SI<br />
2<br />
FIRMA DE SOLICITUD DE CIRUGÍA<br />
Y DETERMINACIÓN DE TÉCNICA<br />
ANESTÉSICA<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
TRANSFUSIÓN<br />
FIRMA DE FORMATO DE<br />
CONSENTIMIENTO Y<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO<br />
FORMATO PARA CIRUGÍA<br />
FORMATO PARA ANESTESIA<br />
FORMATO DE CONSENTIMIENTO<br />
FORMATO PARA ALTO RIESGO<br />
FORMATO PARA TRANSFUSIÓN<br />
IDENTIFICACIÓN<br />
NO<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
TERMINO<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
4<br />
PROCEDE<br />
TERMINO<br />
SI<br />
SI<br />
SI
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 8<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo Central No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Carta <strong>de</strong> Consentimiento Informado.- Documento escrito, firmado por el paciente o su representante<br />
legal o el familiar más cercano, mediante el cual se acepta, bajo <strong>de</strong>bida información <strong>de</strong> los riesgos más<br />
frecuentes y <strong>de</strong> los beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines <strong>de</strong> diagnóstico,<br />
terapéutico, rehabilitatorio. Paliativito o <strong>de</strong> investigación Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en<br />
<strong>la</strong>s disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren<br />
otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo<br />
injustificado hacia el paciente.<br />
8.2 Consulta pre-operatoria <strong>de</strong> anestesiología.- Protocolo <strong>de</strong> estudio que permite <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l estado<br />
físico y riesgo <strong>de</strong>l paciente, para establecer un p<strong>la</strong>n anestésico <strong>de</strong> acuerdo con su análisis y <strong>de</strong> ser posible,<br />
respetar <strong>la</strong> preferencia <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.3 Expediente Clínico.- Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para aten<strong>de</strong>r pacientes internos,<br />
proporcionar atención médica con el fin <strong>de</strong> realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos <strong>de</strong><br />
enfermería.<br />
8.5 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio <strong>de</strong>l hospital e implica <strong>la</strong> ocupación <strong>de</strong> una cama censable;<br />
con fines <strong>de</strong> diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.<br />
8.6 Riesgo.- Constituye una probabilidad <strong>de</strong> daño o condición <strong>de</strong> vulnerabilidad siempre dinámica e<br />
individual. No implica necesariamente daño, no otorga certezas ni re<strong>la</strong>ciones directas y <strong>de</strong>terministas, sino<br />
una probabillidad <strong>de</strong> ocurrencia <strong>de</strong> éste..<br />
8.7 Transfusión alogénica.- Aplicación <strong>de</strong> sangre o componentes sanguíneos <strong>de</strong> un individuo a otro.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
17.- Procedimiento para el llenado y solicitud<br />
<strong>de</strong> firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP17<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 8<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Septiembre 2012 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> Admisión Hospita<strong>la</strong>ria.<br />
10.2 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio.<br />
10.3 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información <strong>de</strong> procedimientos diagnósticos y terapéuticos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
10.4 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información <strong>de</strong> amputación quirúrgica.<br />
10.5 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información <strong>de</strong> procedimientos anestésicos.<br />
10.6 Hoja <strong>de</strong> consentimiento bajo información para transp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> sangre, componentes sanguíneos y/o<br />
cédu<strong>la</strong>s progenitoras hematopoyéticas (receptor).<br />
10.7 Hoja <strong>de</strong> consentimiento bajo información para transp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> sangre, componentes sanguíneos y/o<br />
cédu<strong>la</strong>s progenitoras hematopoyéticas (donador).<br />
10.8 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para procedimiento <strong>de</strong> vasectomía.<br />
10.9 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para procedimiento <strong>de</strong> salpingoc<strong>la</strong>sia.<br />
10.10 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para cirugía.<br />
10.11 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para el egreso voluntario.<br />
10.12 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para realizar necropsia hospita<strong>la</strong>ria.<br />
10.13 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para colocación <strong>de</strong> catéter b<strong>la</strong>ndo para diálisis peritoneal<br />
percutánea.<br />
10.14 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para cirugía en el tratamiento <strong>de</strong> enfermedad causada por<br />
mo<strong>de</strong><strong>la</strong>ntes.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
18. - PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIÓN DE<br />
DISPOSITIVOS DE APOYO MECÁNICO VENTILATORIO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que se <strong>de</strong>ben realizar por el personal médico y paramédico en<br />
los casos en que se necesite utilizar un dispositivo <strong>de</strong> apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio (venti<strong>la</strong>dores mecánicos)<br />
para los pacientes que cursen con patologías que ocasionen insuficiencia respiratoria y ameriten asistencia<br />
venti<strong>la</strong>toria mecánica (AMV).<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento tiene alcance para <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> (Asistentes <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong>), para los Servicios <strong>de</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva, Oncología, Gineco-Obstetricia, Neurología y<br />
Neurocirugía, Cardiología, Infectología, Pediatría y Neumología, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> hospitalización<br />
don<strong>de</strong> se encuentren pacientes que requieran asistencia mecánica venti<strong>la</strong>toria.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l servicio tratante realizar una valoración médica integral y/o<br />
solicitar <strong>la</strong> interconsulta correspondiente a los servicios que cuenten con Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia Intensiva para<br />
que <strong>la</strong> realicen, con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> cuidados continuos, especializados y <strong>de</strong> apoyo<br />
mecánico venti<strong>la</strong>torio a los pacientes que lo requieran, con apego al procedimiento vigente para tal caso.<br />
(Procedimiento No. 6: Para <strong>la</strong> solicitud y realización <strong>de</strong> interconsultas médicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>).<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong> los Médicos <strong>de</strong> Base adscritos a los Servicios que cuenten con unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
Terapia Intensiva realizar <strong>la</strong> interconsulta y en caso necesario, el tras<strong>la</strong>do a sus Unida<strong>de</strong>s con objeto <strong>de</strong><br />
brindar los cuidados continuos, especializados, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l apoyo venti<strong>la</strong>torio a los pacientes que lo<br />
requieran, <strong>de</strong> acuerdo al procedimiento No 15: Para el tras<strong>la</strong>do interno <strong>de</strong> pacientes a Terapia <strong>Médica</strong><br />
Intensiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
3.3 En los casos <strong>de</strong> una situación impostergable <strong>de</strong> pacientes que amerite el apoyo venti<strong>la</strong>torio en <strong>la</strong>s áreas<br />
<strong>de</strong> hospitalización (paro cardiorrespiratorio) y/o en caso que los servicios <strong>de</strong> Terapia Intensiva se encuentren<br />
saturados, es responsabilidad <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Base tratante utilizar aquellos dispositivos <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio<br />
tipo barométrico disponibles en el Servicio y continuar, en coordinación con los Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong>, <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> cama en un Servicio que cuente con camas <strong>de</strong> Terapia Intensiva para su tras<strong>la</strong>do.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio don<strong>de</strong> se ubique un paciente con necesidad <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio<br />
solicitar <strong>la</strong> autorización a los Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> para utilizar un venti<strong>la</strong>dor mecánico tipo volumétrico<br />
en áreas diferentes a <strong>la</strong>s <strong>de</strong> Terapia Intensiva.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong> los asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong>, una vez agotadas <strong>la</strong>s disponibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cama en<br />
Terapia Intensiva autorizar el uso <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio fuera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
coordinar <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s enfocadas a lograr <strong>la</strong> optimización <strong>de</strong>l recurso (cama no censable en Terapia<br />
Intensiva) en coordinación con los Jefes <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Terapia Intensiva, para que pueda<br />
ser utilizada en el menor tiempo posible por el paciente con apoyo venti<strong>la</strong>torio localizado en áreas <strong>de</strong><br />
hospitalización.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong> los Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> autorizar <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio tipo volumétrico e indicar el procedimiento para el préstamo <strong>de</strong>l equipo al médico <strong>de</strong> base o<br />
resi<strong>de</strong>nte.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Médico <strong>de</strong> Base o resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Hospitalización indicar al Delegado<br />
Administrativo que realice y firme el vale correspondiente para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor, <strong>de</strong> acuerdo al<br />
formato anexo.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Delegado Administrativo llenar el formato correspondiente y firmarlo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
enviar al personal <strong>de</strong> Inten<strong>de</strong>ncia o camillería <strong>de</strong> su Servicio que acuda por el venti<strong>la</strong>dor mecánico; en los<br />
servicios que no cuenten con Delegado administrativo, el vale lo realizará y firmará <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras o <strong>la</strong><br />
Encargada <strong>de</strong> Enfermería.<br />
3.9 En los turnos vespertino, nocturno, fines <strong>de</strong> semana y días festivos, <strong>la</strong> enfermera <strong>de</strong>l servicio responsable<br />
<strong>de</strong>l paciente llenará y firmará el formato correspondiente, el cual se canjeará en <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia<br />
Intensiva <strong>de</strong>l Servicio por el venti<strong>la</strong>dor.<br />
3.10 El Delegado Administrativo y/o <strong>la</strong> Jefa <strong>de</strong> Enfermeras se responsabilizarán <strong>de</strong> canjear el vale firmado por<br />
<strong>la</strong> Enfermera <strong>de</strong> turnos vespertino, nocturno, fines <strong>de</strong> semana y días festivos por uno nuevo con su firma en<br />
un <strong>la</strong>pso no mayor al día hábil siguiente al préstamo.<br />
3.11 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Servicio solicitante mantener y entregar en óptimas condiciones el equipo<br />
prestado, con los aditamentos limpios, funcionales y completos, y entregarlos en óptimas condiciones <strong>de</strong> uso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Realización <strong>de</strong> 1.1 Realiza valoración integral al paciente a su cargo. Médico <strong>de</strong> Base<br />
valoración integral y Determina <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor mecánico.<br />
<strong>de</strong>l Servicio<br />
requerimiento <strong>de</strong> PROCEDE:<br />
Tratante.<br />
venti<strong>la</strong>dor.<br />
NO: Continúa tratamiento establecido y termina el<br />
procedimiento.<br />
SI: proporciona venti<strong>la</strong>dor.<br />
2.0 Determinación <strong>de</strong> 2.1 Determina necesidad impostergable <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio Médico <strong>de</strong> Base<br />
necesidad<br />
al paciente.<br />
<strong>de</strong>l Servicio<br />
impostergable <strong>de</strong> PROCEDE:<br />
Tratante.<br />
apoyo venti<strong>la</strong>torio. NO: Solicita interconsulta a cualquier unidad <strong>de</strong> Terapia<br />
Intensiva con apego al procedimiento No. 6: Para <strong>la</strong> solicitud y<br />
realización <strong>de</strong> Interconsultas médicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Formato <strong>de</strong> interconsulta y termina el procedimiento.<br />
SI: Realiza intubación orotraqueal y proporciona apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio en su Servicio con dispositivo mecánico tipo<br />
barométrico.<br />
3.0 Recepción y 3.1 Recibe solicitud <strong>de</strong> interconsulta y acu<strong>de</strong> a revisar al Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
realización <strong>de</strong> paciente a hospitalización <strong>de</strong> manera inmediata.<br />
Terapia <strong>Médica</strong><br />
interconsulta.<br />
3.2 Realiza <strong>la</strong> interconsulta, valora estado clínico <strong>de</strong>l paciente, Intensiva.<br />
realiza nota <strong>de</strong> interconsulta en el expediente clínico.<br />
Interconsulta / Expediente.<br />
4.0 Valoración y 4.1 Confirma necesidad y disponibilidad <strong>de</strong> cama no censable Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> utilización con venti<strong>la</strong>dor mecánico<br />
Terapia <strong>Médica</strong><br />
<strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor.<br />
PROCEDE:<br />
Intensiva.<br />
SI: Solicita al médico <strong>de</strong> Base tratante que gestione apoyo con<br />
los Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> para autorización <strong>de</strong> utilizar<br />
venti<strong>la</strong>dor mecánico fuera <strong>de</strong> Terapia Intensiva.<br />
NO: Autoriza tras<strong>la</strong>do a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> TMI, con apego al<br />
procedimiento No. 15: Para el tras<strong>la</strong>do interno <strong>de</strong> pacientes a<br />
<strong>la</strong> Terapia <strong>Médica</strong> Intensiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong> y Termina el procedimiento.<br />
Expediente.<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong> 5.1 Recibe vía telefónica el informe acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> apoyo <strong>de</strong>l paciente y <strong>la</strong> NO disponibilidad <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor volumétrico. <strong>Dirección</strong>.<br />
mecánico venti<strong>la</strong>torio 5.2 Acu<strong>de</strong> a <strong>la</strong> cama <strong>de</strong>l paciente y verifica sus condiciones<br />
6.0 Determinación <strong>de</strong><br />
utilización <strong>de</strong> apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio en<br />
hospitalización.<br />
clínicas y necesidad <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio.<br />
6.1 Determina necesidad <strong>de</strong> utilizar apoyo venti<strong>la</strong>torio en<br />
hospitalización.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Indica continuar con utilización <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor mecánico<br />
tipo barométrico en hospitalización y Termina el<br />
procedimiento.<br />
SI: Autoriza el uso <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor tipo volumétrico en<br />
hospitalización.<br />
Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Localización <strong>de</strong> 7.1 Localiza disponibilidad <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor mecánico en alguna Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> Unidad <strong>de</strong> terapia Intensiva y solicita al Delegado <strong>Dirección</strong>.<br />
venti<strong>la</strong>dor.<br />
administrativo o Jefe <strong>de</strong> Enfermeras que se realice el llenado<br />
correcto <strong>de</strong>l formato correspondiente para su préstamo y<br />
acuda al Servicio que lo prestará.<br />
7.2 Continúa , en coordinación con el Jefe <strong>de</strong> Unidad <strong>de</strong><br />
Terapia Intensiva <strong>la</strong>s estrategias enfocadas a optimizar el<br />
recurso <strong>de</strong> cama no censable.<br />
Formato préstamo <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor.<br />
8.0 Llenado <strong>de</strong> 8.1 Realiza el llenado <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> dispositivos Delegado<br />
formato y recepción <strong>de</strong> apoyo mecánico equipo venti<strong>la</strong>torio.<br />
Administrativo o Jefe<br />
<strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor. 8.2 Se presenta en el servicio con disponibilidad <strong>de</strong> equipo <strong>de</strong> Enfermeras<br />
venti<strong>la</strong>torio, entrega el vale y recibe el equipo, lo checa y lo<br />
tras<strong>la</strong>da al servicio solicitante.<br />
9.0 Entrega <strong>de</strong><br />
venti<strong>la</strong>dor.<br />
10.0. Insta<strong>la</strong>ción y<br />
vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio mecánico.<br />
11.0 Mantenimiento y<br />
resguardo <strong>de</strong>l equipo.<br />
12.0 Solicitud <strong>de</strong><br />
optimización <strong>de</strong>l<br />
recurso, cama no<br />
censable.<br />
13.0 Localización <strong>de</strong><br />
cama no censable.<br />
Formato préstamo <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>dor.<br />
9.1 Regresa a su servicio, entrega el equipo <strong>de</strong> apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio al médico <strong>de</strong> base tratante para su insta<strong>la</strong>ción.<br />
10.1 Insta<strong>la</strong> y realiza indicaciones al personal <strong>de</strong> Enfermería<br />
acerca <strong>de</strong>l mantenimiento <strong>de</strong>l apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
11.1 Realiza indicaciones, mantiene limpio y en óptimas<br />
condiciones el venti<strong>la</strong>dor durante el tiempo que se utilice.<br />
11.2 Solicita al Médico <strong>de</strong> Base tratante continúe en<br />
coordinación con el Asistente <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> para localizar<br />
cama no censable en Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva<br />
12.1 Solicita al Asistente <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> continúe realizando<br />
estrategias para <strong>la</strong> optimización <strong>de</strong>l recurso (cama no<br />
censable en Terapia Intensiva).<br />
13.1 Determina <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> cama no censable en<br />
Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva<br />
PROCEDE:<br />
NO: Regresa a <strong>la</strong> actividad 5.<br />
SI: Autoriza e indica tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a <strong>la</strong> cama no<br />
censable disponible, con apego al procedimiento No. 15:<br />
Para el tras<strong>la</strong>do interno <strong>de</strong> pacientes a <strong>la</strong> Terapia <strong>Médica</strong><br />
Intensiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Delegado<br />
Administrativo o Jefe<br />
<strong>de</strong> Enfermeras<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Tratante.<br />
Personal<br />
Enfermería<br />
<strong>de</strong><br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong>l<br />
Servicio Tratante.<br />
Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo.<br />
MÉDICO DE BASE DEL<br />
SERVICIO TRATANTE<br />
MÉDICO DE BASE DE TERAPIA<br />
MÉDICA INTENSIVA<br />
ASISTENTE DE LA DIRECCIÓN<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO O<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
INICIO<br />
1<br />
REALIZACIÓN DE<br />
VALORACIÓN<br />
INTEGRAL<br />
REQUERIMIENTO DE<br />
VENTILADOR<br />
RECEPCIÓN Y<br />
REALIZACIÓN DE<br />
INTERCONSULTA<br />
3<br />
RECEPCIÓN DE<br />
SOLICITUD DE APOYO<br />
MECÁNICO<br />
VENTILATORIO<br />
5<br />
LLENADO DE FORMATO<br />
Y RECEPCIÓN DEL<br />
VENTILADOR<br />
8<br />
11<br />
MANTENIMIENTO Y<br />
RESGUARDO DEL<br />
EQUIPO<br />
NO<br />
INTERCONSULTA<br />
6<br />
FORMATO PRÉSTAMO<br />
DE VENTILADOR<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
2<br />
TERMINO<br />
EXPEDIENTE<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
UTILIZACIÓN DE APOYO<br />
VENTILATORIO EN<br />
HOSPITALIZACIÓN<br />
9<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
NECESIDAD<br />
IMPOSTERGABLE DE<br />
APOYO VENTILATORIO<br />
NO<br />
VALORACIÓN Y<br />
DECISIÓN DE<br />
UTILIZACIÓN DE<br />
VENTILADOR<br />
EXPEDIENTE<br />
4<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
ENTREGA DE<br />
VENTILADOR<br />
PROCEDE<br />
TERMINO<br />
7<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
LOCALIZACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE<br />
VENTILADOR<br />
SI<br />
FORMATO PRÉSTAMO<br />
DE VENTILADOR<br />
10<br />
INSTALACIÓN Y<br />
VIGILANCIA DEL APOYO<br />
VENTILATORIO<br />
MECÁNICO<br />
12<br />
SOLICITUD DE<br />
OPTIMIZACIÓN DEL<br />
RECURSO, CAMA NO<br />
CENSABLE<br />
13<br />
LOCALIZACIÓN DE<br />
CAMA NO CENSABLE<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
5<br />
SI<br />
AUTORIZACIÓN DE<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
18.- Procedimiento para <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong><br />
apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización y <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>.<br />
<strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> Operaciones <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> apoyo venti<strong>la</strong>torio mecánico<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Terapia Intensiva Central<br />
Código <strong>de</strong> Bioética <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP18<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato para solicitud <strong>de</strong> Dispositivos<br />
<strong>de</strong> apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
3 a 6 meses<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Delegado Administrativo<br />
o Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Asistencia mecánica venti<strong>la</strong>toria: Es el procedimiento <strong>de</strong> sustitución temporal <strong>de</strong> <strong>la</strong> función venti<strong>la</strong>toria<br />
normal, se emplea en situaciones en que ésta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiológicos<br />
que le son propios, <strong>de</strong> tal manera que se requiere ser ejercido por medio <strong>de</strong> los venti<strong>la</strong>dores mecánicos que<br />
permiten garantizar un soporte venti<strong>la</strong>torio ante situaciones <strong>de</strong> insuficiencia respiratoria aguda,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> cual sea el origen <strong>de</strong> ésta.<br />
8.2 Venti<strong>la</strong>dores o respiradores: Los venti<strong>la</strong>dores mecánicos son equipos electromecánicos que brindan<br />
soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pue<strong>de</strong>n respirar por su propia cuenta o que necesitan<br />
asistencia venti<strong>la</strong>toria para mantener una venti<strong>la</strong>ción a<strong>de</strong>cuada que les permita mantener un nivel <strong>de</strong><br />
oxigenación compatible con <strong>la</strong> vida en sangre. Este soporte o asistencia a <strong>la</strong> respiración es llevado a cabo<br />
mediante <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong> gas a los pulmones <strong>de</strong>l paciente por medio <strong>de</strong> una fuente <strong>de</strong> presión positiva, en este<br />
caso el venti<strong>la</strong>dor mecánico.<br />
8.3 Venti<strong>la</strong>dor contro<strong>la</strong>do por volumen (volumétrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta<br />
alcanzar el volumen corriente fijado previamente.<br />
8.4 Venti<strong>la</strong>dor contro<strong>la</strong>do por presión (barométrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta<br />
alcanzar <strong>la</strong> presión establecida previamente.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
Cambio <strong>de</strong> nombre <strong>de</strong>l procedimiento; <strong>de</strong>cía:<br />
1 Diciembre 2011<br />
procedimiento para <strong>la</strong> solicitud, préstamo y entrega <strong>de</strong><br />
dispositivo <strong>de</strong> apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio. Se<br />
a<strong>de</strong>cuaron e incrementaron políticas: <strong>de</strong> 5 a 11. Se<br />
rea<strong>de</strong>cuaron <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s y se incrementaron <strong>de</strong> 11<br />
a 13.<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> vale para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> apoyo mecánico venti<strong>la</strong>torio.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 10<br />
18. - PROCEDIMIENTO PARA LA REALIZACION DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 10<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico <strong>de</strong> los<br />
servicios quiúrgicos para realizar cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria en los pacientes que sean candidatos a el<strong>la</strong> y<br />
cump<strong>la</strong>n con los requisitos establecidos en <strong>la</strong> NOM 205-SSA1-2002 para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> cirugía mayor<br />
ambu<strong>la</strong>toria con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> obtener <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong>l usuario que acu<strong>de</strong> a solicitar los servicios <strong>de</strong>l<br />
Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, O.D.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a todos los Servicios <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México que<br />
cuenten con pacientes candidatos para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria y que cuenten con los<br />
requisitos que se establecen en <strong>la</strong> NOM 205-SSA1-2002 para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria, a<br />
los <strong>de</strong>partamentos <strong>de</strong> Enfermería, Trabajo Social, a los cajeros <strong>de</strong>l Hospital y al Departamento <strong>de</strong> Admisión.<br />
2.2 A nivel externo, este procedimiento no tiene alcance.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El médico cirujano tratante será el responsable <strong>de</strong> realizar el estudio clínico <strong>de</strong> los pacientes con<br />
necesida<strong>de</strong>s quirúrgicas cirugía y <strong>de</strong>terminar si son candidatos para el programa, <strong>de</strong> acuerdo a los criterios<br />
establecidos en <strong>la</strong> NOM 205-SSA1-2002 Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
3.2 En los casos <strong>de</strong> ser requerida <strong>la</strong> intervención <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Anestesiología, el médico anestesiólogo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> consulta preanestésica será el responsable <strong>de</strong> realizar ésta, <strong>de</strong> acuerdo a los criterios establecidos en <strong>la</strong><br />
NOM-170-SSA1-1998 para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesiología, una vez que el paciente ha sido estudiado<br />
integralmente por el médico cirujano tratante.<br />
3.3 Una vez <strong>de</strong>terminada <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> cirugía ambu<strong>la</strong>toria mayor, el médico cirujano tratante será el<br />
responsable <strong>de</strong> solicitar el ingreso <strong>de</strong>l paciente el día <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía al personal <strong>de</strong> Admisión a través <strong>de</strong>l<br />
formato <strong>de</strong> ingreso, el cual estará seña<strong>la</strong>do con una característica <strong>de</strong>terminada que lo i<strong>de</strong>ntificará como<br />
paciente <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> cirugía ambu<strong>la</strong>toria mayor (formato <strong>de</strong> otro color, línea i<strong>de</strong>ntificatoria <strong>de</strong> color, etc.).<br />
3.4 El personal <strong>de</strong> Trabajo Social será el responsable <strong>de</strong> realizar el ingreso y egreso <strong>de</strong>l paciente, en base a<br />
los procedimientos correspondientes establecidos en el manual <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong><br />
Trabajo Social.<br />
3.5 El personal <strong>de</strong> Trabajo Social será el responsable <strong>de</strong> informar ampliamente y <strong>de</strong> acuerdo al ámbito <strong>de</strong> su<br />
competencia sobre el Programa <strong>de</strong> Cirugía Mayor Ambu<strong>la</strong>toria y trámites a seguir, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia<br />
<strong>de</strong> presentar los requisitos cubiertos el día <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía ambu<strong>la</strong>toria (recibos <strong>de</strong> pago y comprobante <strong>de</strong> una<br />
(1) donación <strong>de</strong> sangre).<br />
3.6 El personal administrativo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cajas (cajeros) será el responsable <strong>de</strong> solicitar el pago <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía<br />
programada, <strong>de</strong> acuerdo al nivel socioeconómico previamente establecido por Trabajo Social.<br />
3.7 El personal administrativo <strong>de</strong>l servicio tratante será el responsable <strong>de</strong>, una vez i<strong>de</strong>ntificado al paciente<br />
como parte <strong>de</strong>l programa, realizar su ingreso en <strong>la</strong>s camas asignadas al programa, a través <strong>de</strong>l formato<br />
especial y <strong>de</strong>l recibo único <strong>de</strong> pago (RUI) que ampare el pago <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía a realizar (El tiempo máximo<br />
establecido para el ingreso será <strong>de</strong> 30 minutos).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 10<br />
3.8 El personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l Servicio será el responsable <strong>de</strong> recibir al paciente, verificando <strong>la</strong>s<br />
condiciones preoperatorias, con apego al procedimiento No. 3.- “Para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes en el área <strong>de</strong><br />
hospitalización” <strong>de</strong> los <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> los Servicios Quirúrgicos.<br />
3.9 El médico cirujano tratante será el responsable <strong>de</strong> realizar el procedimiento quirúrgico programado en los<br />
quirófanos asignados para ello, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> realizar el dictado operatorio y enviar al paciente a <strong>la</strong> cama<br />
asignada, una vez que se <strong>de</strong>terminó su alta <strong>de</strong> recuperación.<br />
3.10 El personal <strong>de</strong> enfermería será el responsable <strong>de</strong> recibir al paciente, verificar que el expediente esté<br />
completo, verificar <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l alta <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> avisar al Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social <strong>de</strong>l egreso <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
3.11 El personal <strong>de</strong> Trabajo Social será el responsable <strong>de</strong> realizar el egreso <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> acuerdo al<br />
procedimiento correspondiente <strong>de</strong>l Departamento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 10<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Revisión <strong>de</strong>l paciente 1.1 Recibe al paciente, lo explora, realiza historia Médico Tratante<br />
y solicitud <strong>de</strong> exámenes clínica, solicita examenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio y gabinete<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio<br />
para confirmar diagnóstico, con apego al procedimiento<br />
No 1.- “Para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> primera vez en<br />
<strong>la</strong> consulta externa” <strong>de</strong> los servicios quirúrgicos.<br />
1.2 Programa al paciente para cita subsecuente.<br />
2.0 Consulta subsecuente<br />
y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> cirugía<br />
ambu<strong>la</strong>toria.<br />
3.0 Determinación<br />
necesaria <strong>de</strong> valoraciones<br />
<strong>de</strong> cardiovascu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong><br />
anestesiología.<br />
4.0 Realización <strong>de</strong><br />
Valoración cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />
Historia clínica / Exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
2.1 Recibe al paciente, revisa los resultados <strong>de</strong><br />
exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio, con apego al procedimiento<br />
No. 2.- “Para <strong>la</strong> tención subsecuente <strong>de</strong>l paciente en <strong>la</strong><br />
consulta externa” <strong>de</strong> los servicios quirúrgicos.<br />
2.2 Determina posibilidad <strong>de</strong> ser candidato al programa<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Explica <strong>la</strong> resolución no ambu<strong>la</strong>toria <strong>de</strong>l<br />
pa<strong>de</strong>cimiento, hospitaliza y programa al paciente <strong>de</strong><br />
acuerdo a los procedimientos No. 3.- “Para <strong>la</strong> atención<br />
<strong>de</strong>l paciente en el área <strong>de</strong> hospitalización” y 4.- “Para<br />
<strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente que va a ser sometido a<br />
intervención quirúrgica electiva” <strong>de</strong> los servicios<br />
quirúrgicos y termina el procedimiento.<br />
SI: Explica <strong>de</strong>talles <strong>de</strong>l programa.<br />
Exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
3.1 Determina necesidad <strong>de</strong> valoraciones cardiológica y<br />
<strong>de</strong> anestesiología.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Programa <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> disponibilidad<br />
<strong>de</strong> turno. Pasa a <strong>la</strong> actividad 5.<br />
SI: Solicita interconsulta a los servicios <strong>de</strong> Cardiología<br />
y Anestesiología y canaliza al paciente a ambos<br />
servicios, con apego al procedimiento 6.- “Para <strong>la</strong><br />
solicitud y realización <strong>de</strong> interconsultas médicas” <strong>de</strong>l<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
3.2 Programa cita subsecuente con resultados <strong>de</strong><br />
valoraciones solicitadas<br />
Formato <strong>de</strong> interconsulta / Valoración<br />
cardiovascu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong> anestesiología.<br />
4.1 Revisa al paciente, lo explora, realiza valoración<br />
cardiovascu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong>termina <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong><br />
contraindicaciones.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Prescribe tratamiento, lo asienta en el expediente<br />
clínico, programa citas subsecuentes hasta el alta. Al<br />
efectuarse ésta, pasa a <strong>la</strong> siguiente actividad.<br />
Médico Tratante<br />
Médico Tratante<br />
Médico Cardiólogo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 10<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
SI: Realiza valoración en formato y canaliza al paciente<br />
con el anestesiólogo.<br />
Expediente clínico / Formato Valoración<br />
cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />
5.0 Realización <strong>de</strong><br />
valoración preanestésica<br />
6.0 Confirmación <strong>de</strong> fecha<br />
<strong>de</strong> cirugía, firma <strong>de</strong> formato<br />
consentimiento informado.<br />
7.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> Ficha<br />
socioeconómica <strong>de</strong><br />
ingreso.<br />
5.1 Recibe al paciente, lo interroga, lo explora y realiza<br />
el llenado <strong>de</strong> hoja <strong>de</strong> valoración preanestésica y<br />
<strong>de</strong>termina <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> contraindicaciones.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Informa <strong>de</strong> <strong>la</strong> causa <strong>de</strong> <strong>la</strong> contraindicación y<br />
canaliza al paciente con su médico tratante para su<br />
corrección y regresa a <strong>la</strong> actividad 2.<br />
SI: Explica el p<strong>la</strong>n anestésico al paciente y lo canaliza<br />
con su médico tratante.<br />
5.2 Solicita firma <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> consentimiento<br />
informado para anestesia.<br />
Consentimiento informado / Valoración<br />
preanestésica.<br />
6.1 Recibe al paciente en cita subsecuente, revisa<br />
ausencia <strong>de</strong> contraindicaciones y confirma fecha <strong>de</strong><br />
cirugía.<br />
6.2 Extien<strong>de</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> internamiento y solicita firma <strong>de</strong><br />
formatos <strong>de</strong> consentimiento informado para ingreso,<br />
cirugía, para realización <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong> alto<br />
riesgo y <strong>de</strong> estudio histopatológico.<br />
6.3 Canaliza al paciente con Trabajo Social para su<br />
orientación y entrega expediente al personal<br />
administrativo.<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Internamiento / Consentimiento<br />
informado.<br />
7.1 Recibe al paciente, solicita carnet y hoja <strong>de</strong><br />
internamiento.<br />
7.2 Entrevista al paciente, e<strong>la</strong>bora ficha socioeconómica<br />
<strong>de</strong> ingreso y consigna el nivel <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación, coloca<br />
sello personal y firma en el carnet <strong>de</strong> citas.<br />
7.3 E<strong>la</strong>bora or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago, vo<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> donación <strong>de</strong><br />
sangre y <strong>la</strong>s entrega al paciente<br />
7.4 Orienta y envía al módulo <strong>de</strong> cajas para el pago<br />
correspondiente.<br />
7.5 Enfatiza <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> presentar el recibo único<br />
<strong>de</strong> ingresos (RUI) a su ingreso hospita<strong>la</strong>rio.<br />
Carnet <strong>de</strong> citas / Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> internamiento/<br />
Vo<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> sangre / Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago.<br />
Médico<br />
Anestesiólogo<br />
Médico Tratante<br />
Trabajo Social<br />
(Servicio tratante)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 10<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Recepción <strong>de</strong> pago <strong>de</strong> 8.1 Recibe al paciente, revisa el monto a pagar <strong>de</strong> Departamento<br />
<strong>la</strong> cirugía.<br />
acuerdo a <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ve asignada a <strong>la</strong> cirugía, solicita el Ingresos (Cajero)<br />
pago y extien<strong>de</strong> el recibo único <strong>de</strong> ingresos (RUI).<br />
8.2 Canaliza al paciente al Servicio <strong>de</strong> Admisión en<br />
<strong>la</strong> fecha programada <strong>de</strong> cirugía.<br />
Recibo único <strong>de</strong> ingresos (RUI)<br />
9.0 Ingreso <strong>de</strong> paciente a 9.1 Recibe al paciente, verifica <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> Personal<br />
Cirugía Ambu<strong>la</strong>toria. internamiento, recibo <strong>de</strong> pago, carnet asigna cama Administrativo<br />
para Cirugía Ambu<strong>la</strong>toria disponible, y lo envía con Admisión<br />
personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l servicio correspondiente.<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> internamiento / Recibo <strong>de</strong> pago<br />
(RUI) / Carnet.<br />
10.0 Recepción e 10.1. Recibe al paciente, lo ingresa con apego al Personal<br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. procedimiento No 3.- “Para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente en Enfermería<br />
el área <strong>de</strong> hospitalización” <strong>de</strong> los servicios quirúrgicos.<br />
Expediente clínico.<br />
11.0 Preparación <strong>de</strong>l 11.1 Realiza <strong>la</strong>s indicaciones preoperatorias, <strong>la</strong> Médico tratante<br />
paciente y realizacion <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong>l paciente para cirugía, con apego al<br />
indicaciones<br />
procedimiento 4.- “Para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente que va<br />
preoperatorias.<br />
a ser sometido a intervención quirúrgica electiva” <strong>de</strong> los<br />
servicios quirúrgicos.<br />
12.0 Realización <strong>de</strong><br />
dictado, nota y solicitud <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do.<br />
13.0 Verificación <strong>de</strong><br />
expediente.<br />
14.0 Verificación <strong>de</strong><br />
requisitos cubiertos.<br />
Expediente clínico.<br />
12.1 Realiza dictado operatorio, nota <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas con apego a <strong>la</strong> NOM-168-SSA1-1998 <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico y solicita tras<strong>la</strong>do al área <strong>de</strong><br />
recuperación.<br />
Expediente clínico<br />
13.1 Verifica expediente completo que contenga nota<br />
<strong>de</strong> alta y hoja <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong>bidamente<br />
requisitada.<br />
13.2 Avisa a Trabajo Social para que inicie trámites <strong>de</strong><br />
egreso<br />
Expediente clínico.<br />
14.1 Recibe documentos y realiza egreso con base en<br />
el procedimiento correspondiente (ver manual <strong>de</strong>l<br />
Departamento <strong>de</strong> Trabajo Social)<br />
<br />
Expediente clínico<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Médico tratante<br />
Personal<br />
Enfermería<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
Personal <strong>de</strong> Trabajo<br />
Social
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 10<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
MÉDICO CARDIÓLOGO<br />
MÉDICO ANESTESIÓLOGO<br />
TRABAJO SOCIAL (SERVICIO<br />
TRATANTE)<br />
INICIO<br />
1<br />
4<br />
5<br />
7<br />
REVISIÓN DEL PACIENTE Y<br />
SOLICITUD DE EXÁMENES DE<br />
LABORATORIO<br />
REALIZACIÓN DE VALORACIÓN<br />
CARDIOVASCULAR<br />
REALIZACIÓN DE VALORACIÓN<br />
PREANESTÉSICA<br />
ELABORACIÓN DE FICHA<br />
SOCIOECONÓMICA DE INGRESO.<br />
HISTORIA CLÍNICA<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
CONSENTIMIENTO<br />
INFORMADO<br />
CARNET DE CITAS<br />
EXÁMENES DE<br />
LABORATORIO<br />
CONSULTA SUBSECUENTE Y<br />
DETERMINACIÓN DE CIRUGÍA<br />
AMBULATORIA<br />
EXÁMENES DE<br />
LABORATORIO<br />
PROCEDE<br />
2<br />
NO<br />
VALORACIÓN<br />
CARDIOVASCULAR.<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
TERMINO<br />
REALIZA VALORACIÓN EN<br />
FORMATO Y CANALIZA AL<br />
PACIENTE CON EL<br />
ANESTESIÓLOGO<br />
VALORACIÓN<br />
PREANESTÉSICA.<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
EXPLICA EL PLAN ANESTÉSICO<br />
AL PACIENTE Y LO CANALIZA<br />
CON SU MÉDICO TRATANTE<br />
2<br />
ORDEN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
VOLANTE DE DONACIÓN<br />
DE SANGRE<br />
ORDEN DE PAGO<br />
SI<br />
TERMINO<br />
8<br />
EXPLICA DETALLES DEL<br />
PROGRAMA<br />
DETERMINACIÓN NECESARIA DE<br />
VALORACIONES DE<br />
CARDIOVASCULAR Y DE<br />
ANESTESIOLOGÍA.<br />
3<br />
INTERCONSULTA<br />
CARDIOCASCULAR<br />
Y ANESTESIOLOGÍA.<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
5<br />
SI<br />
SOLICITA INTERCONSULTA A LOS<br />
SERVICIOS DE CARDIOLOGÍA Y<br />
ANESTESIOLOGÍA Y CANALIZA AL<br />
PACIENTE A AMBOS SERVICIOS<br />
6<br />
CONFIRMACIÓN DE FECHA DE<br />
CIRUGIA, FIRMA DE FORMATO<br />
CONSENTIMIENTO INFORMADO.<br />
ORDEN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
CONSENTIMIENTO<br />
INFORMADO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 10<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
INGRESOS (CAJERO)<br />
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE<br />
ADMISIÓN<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
PERSONAL DE TRABAJO<br />
SOCIAL<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
14<br />
RECEPCIÓN DE PAGO DE<br />
LA CIRUGÍA.<br />
RUI<br />
INGRESO DE PACIENTE A<br />
CIRUGÍA AMBULATORIA.<br />
ORDEN DE<br />
INTERNAMIENTO<br />
RUI<br />
RECEPCIÓN E<br />
IDENTIFICACIÓN DEL<br />
PACIENTE.<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
PREPARACIÓN DEL<br />
PACIENTE Y REALIZACION<br />
DE INDICACIONES<br />
PREOPERATORIAS.<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
12<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
REQUISITOS CUBIERTOS.<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
CARNET<br />
REALIZACIÓN DE<br />
DICTADO, NOTA Y<br />
SOLICITUD DE<br />
TRASLADO.<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
EXPEDIENTE.<br />
13<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía Técnica para <strong>la</strong> E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Secretaría <strong>de</strong> Salud<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
NOM-170-SSA1-1998 Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Anestesiología<br />
NOM-205-SSA1-2002 Para <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cirugía Mayor Ambu<strong>la</strong>toria<br />
<strong>Manual</strong>es <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> los Servicios Quirúrgicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 10<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Libreta <strong>de</strong> programación <strong>de</strong><br />
Cirugía Ambu<strong>la</strong>toria<br />
5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No Aplica<br />
Hoja diaria <strong>de</strong> Consulta Externa 5 años Archivo <strong>de</strong> Consulta Externa No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Cirugía Mayor Ambu<strong>la</strong>toria.- <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> cirugía mayor que <strong>de</strong>ben realizarse en sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> cirugía<br />
y que por no haber producido invali<strong>de</strong>z, afectación o modificación <strong>de</strong> los parámetros <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones vitales<br />
<strong>de</strong>l paciente en <strong>la</strong> valoración postoperatoria inmediata; requiere únicamente <strong>de</strong> hospitalización en cama no<br />
censable y ser dados <strong>de</strong> alta en un <strong>la</strong>pso no mayor a 24 horas, a partir <strong>de</strong>l ingreso a <strong>la</strong> unidad quirúrgica.<br />
8.2 Egreso <strong>de</strong> corta estancia.- A <strong>la</strong> acción que indica que una persona salió <strong>de</strong> un servicio don<strong>de</strong> su<br />
permanencia fue menor a 24 horas y su atención no implicó el uso <strong>de</strong> cama censable; es <strong>de</strong>cir, estuvo en el<br />
servicio <strong>de</strong> corta estancia. Esta pue<strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificarse en quirúrgica y no quirúrgica y no genera egreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio y por lo tanto tampoco día estancia.<br />
8.3 Formato.- Conjunto <strong>de</strong> características técnicas y <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> una publicación periódica o <strong>de</strong> un<br />
programa <strong>de</strong> televisión o radio.<br />
8.4 Interconsulta.- Solicitud que se hace a un médico <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma o <strong>de</strong> diferente esepcialidad, con <strong>la</strong><br />
finalidad <strong>de</strong> recabar una segunda opinión acerca <strong>de</strong>l diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> una enfermedad en que se<br />
tienen dudas al respecto, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> otorgar una atención médica <strong>de</strong> manera oportuna, eficiente y<br />
segura.<br />
8.5 <strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong>.- Instrumento para documentar y sistematizar el funcionamiento <strong>de</strong> una<br />
organización. De acuerdo a su contenido, los manuales administrativos pue<strong>de</strong>n ser c<strong>la</strong>sificados como<br />
manuales <strong>de</strong> organización, <strong>de</strong> procedimientos, <strong>de</strong> objetivos y políticas, <strong>de</strong> contenido múltiple o <strong>de</strong> puestos,<br />
entre otros.<br />
8.6 Procedimiento.- Sucesión cronológica <strong>de</strong> operaciones concatenadas entre sí, que se constituyen en una<br />
unidad o tarea específica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un ámbito pre<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> aplicación.<br />
8.7 Recibo Unico <strong>de</strong> Ingresos (RUI).- Documento que comprueba <strong>la</strong> cantidad que se solicita a <strong>la</strong> paciente o<br />
su familiar como pago por los servicios que otorga el Hospital, se <strong>de</strong>termina <strong>de</strong> acuerdo al resultado <strong>de</strong>l<br />
estudio socioeconómico que se realiza y al nivel <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> pago especificado por Trabajo Social.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
19.- Procedimiento para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP19<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 10<br />
8.8 Valoración cardiovascu<strong>la</strong>r.- Revisión exhaustiva <strong>de</strong> <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> un paciente, en este caso <strong>de</strong>l<br />
sistema cardiovascu<strong>la</strong>r<br />
8.9 Valoración Preanestésica .- Protocolo <strong>de</strong> Estudios que permite <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> una historia clínica en<br />
anestesiología para recabar información acerca <strong>de</strong>l paciente y que el mismo tenga conocimiento <strong>de</strong>l riesgo<br />
que pue<strong>de</strong> presentar durante el preanestésico, transanestésico, postanestésico, así como manejo <strong>de</strong><br />
analgesia temprana, también conocido como Medicina Perioperatoria.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carnet <strong>de</strong> citas. (Ver formato <strong>de</strong>l procedimiento 1)<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio (cirugía ambu<strong>la</strong>toria).<br />
10.3 Recibo Único <strong>de</strong> ingresos. (Ver formato <strong>de</strong>l procedimiento 2)<br />
10.4 Hoja <strong>de</strong> alta.<br />
10.5 Formato <strong>de</strong> interconsulta. (Ver formato <strong>de</strong>l procedimiento 6)<br />
10.6 Formato <strong>de</strong> valoración cardiovascu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong> anestesia.<br />
10.7 Formato <strong>de</strong> consentimiento informado.<br />
10.8 Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> internamiento.<br />
10.9 Vo<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> donación <strong>de</strong> sangre.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
20.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO<br />
MEZCLADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Solicitar medicamento mezc<strong>la</strong>do al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s a fin <strong>de</strong> proporcionarlos a los pacientes<br />
hospitalizados a través <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los servicios médicos que se encuentran involucrados en<br />
este proceso.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>,<br />
Jefaturas <strong>de</strong> enfermería y Delegados Administrativos.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al Área <strong>de</strong> Mezc<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> empresa SAFE.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos.<br />
3.1 El Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefa <strong>de</strong> Enfermeras y Delegado Administrativo serán responsables <strong>de</strong> supervisar el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
3.2 Será responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base verificar <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento en los formatos oficiales<br />
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe <strong>de</strong> servicio, <strong>de</strong> acuerdo<br />
al catálogo vigente <strong>de</strong> firmas autorizadas (Antibióticos, oncológicos y <strong>de</strong> nutrición parenteral).<br />
3.3 Será responsabilidad <strong>de</strong>l jefe <strong>de</strong> servicio o el jefe <strong>de</strong> unidad o a quien ellos <strong>de</strong>signen firmar <strong>la</strong> solicitud a<br />
<strong>la</strong> central <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s, así como antimicrobianos <strong>de</strong> “alto valor biológico”, <strong>de</strong>berán llevar <strong>la</strong> autorización<br />
expresa <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Infectología o <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base que el <strong>de</strong>signe, para que sean surtidos a<br />
través <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
3.4 Será responsabilidad <strong>de</strong>l médico (a) Oncólogo (a) o Hematólogo (a) en el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia firmar<br />
<strong>la</strong> solicitud al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s, <strong>la</strong> cual <strong>de</strong>berá contar con <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio o Jefe <strong>de</strong> Unidad.<br />
3.5 Será responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio o Jefe <strong>de</strong> Unidad o algún miembro <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Soporte<br />
Nutricio firmar <strong>la</strong> solicitud a <strong>la</strong> central <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s <strong>de</strong> Nutrición Parenteral.<br />
3.6 En ausencia <strong>de</strong> personal autorizado en el servicio, podrá firmar invariablemente médico (a) con rango<br />
igual o mayor a Subdirector <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>Médica</strong> a <strong>la</strong> que pertenezca el servicio o <strong>de</strong> otra <strong>Dirección</strong><br />
<strong>Médica</strong> en caso extraordinario y en horario vespertino, ve<strong>la</strong>das y sábados, domingos y días festivos, podrá<br />
firmar invariablemente los asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
3.7 Será responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificar <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamentos, si el<br />
paciente se encuentra en pre-alta y/o verificar el Registro Único <strong>de</strong> Ingreso (RUI) en el sistema, así como<br />
capturar <strong>la</strong> solicitud y realizar el pedido <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
3.8 El personal <strong>de</strong> enfermería será el responsable <strong>de</strong> conservar el medicamento mezc<strong>la</strong>do en condiciones<br />
a<strong>de</strong>cuadas y administrarlo, en caso <strong>de</strong> que no se administre, se <strong>de</strong>volverá a <strong>la</strong> Jefa <strong>de</strong> Enfermeras por escrito<br />
(en el formato correspondiente).<br />
3.9 El Departamento <strong>de</strong> Farmacia Intrahospita<strong>la</strong>ria verificará periódicamente el proceso y seguimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s que el médico genere.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.10 La solicitud <strong>de</strong> medicamento al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s, <strong>de</strong>berá realizarse en el siguiente horario.<br />
ANTIBIOTICOS Y ONCOLOGIA<br />
HORARIOS DE<br />
TRASMISION<br />
ENTREGA AL<br />
CLIENTE<br />
TIEMPO<br />
DISPONIBLE<br />
ENTREGA A<br />
DISTRIBUCIÓN<br />
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30<br />
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00<br />
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00<br />
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00<br />
17:31-19:00 21:30 1.5 HORAS 20:00<br />
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA<br />
SIGUIENTE)<br />
10.5 HORAS 05:30<br />
NUTRICION PARENTERAL<br />
HORARIOS DE<br />
TRANSMISIÓN<br />
ENTREGA AL<br />
CLIENTE<br />
TIEMPO<br />
DISPONIBLE<br />
ENTREGA A<br />
DISTRIBUCIÓN<br />
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30<br />
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00<br />
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00<br />
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00<br />
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA<br />
SIGUIENTE)<br />
10.5 HORAS 05:30<br />
3.11 Será responsabilidad <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificar que los formatos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
(Antibióticos, oncológicos y <strong>de</strong> nutrición parenteral) que el médico prescribe, no contenga alguna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
siguientes anomalías:<br />
‣ La dosis <strong>de</strong>l medicamento no sea <strong>la</strong> correcta.<br />
‣ La solicitud que el médico prescribe (Antibióticos, oncológicos y <strong>de</strong> nutrición parenteral), tenga<br />
tachaduras, enmendaduras o datos superpuestos.<br />
‣ Las solicitu<strong>de</strong>s que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedu<strong>la</strong> profesional <strong>de</strong>l<br />
médico que autorizo.<br />
‣ Las solicitu<strong>de</strong>s que no se encuentren autorizadas por médicos <strong>de</strong> base.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0. Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Prescripción <strong>de</strong>l 1.1 El médico <strong>de</strong> base prescribe los medicamentos Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
medicamento y llenado <strong>de</strong><br />
formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>de</strong>l expediente<br />
clínico.<br />
mezc<strong>la</strong>s.<br />
1.2 Prescribe en el formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
(Antibióticos, oncológicos y <strong>de</strong> nutrición parenteral),<br />
con <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l jefe <strong>de</strong> servicio, mediante el<br />
catálogo vigente <strong>de</strong> firmas autorizadas.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas / Formato <strong>de</strong><br />
2.0 Entrega <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
mezc<strong>la</strong>s.<br />
3.0 Captura en formato <strong>la</strong><br />
prescripción médica y<br />
verificación.<br />
solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
2.1 Entrega el formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s al<br />
personal administrativo para su captura.<br />
Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
3.1 Captura <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong>l médico, en el sistema <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificando si<br />
los requisitos están completos y con <strong>la</strong>s firmas <strong>de</strong><br />
autorización correspondientes<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
4.0 Generación <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> medicamentos<br />
mezc<strong>la</strong>dos.<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud<br />
y verificación <strong>de</strong> pre-alta.<br />
6.0 Firma y realización <strong>de</strong><br />
pedido <strong>de</strong> medicamentos.<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita corrección y regresa a <strong>la</strong> actividad 1.<br />
Si: Captura en el sistema <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
Solicitud <strong>de</strong> medicamentos.<br />
4.1 Genera solicitud <strong>de</strong> medicamentos mezc<strong>la</strong>do y<br />
entrega al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s (junto con el formato <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong>l médico).<br />
Solicitud <strong>de</strong> medicamentos.<br />
5.1 Recibe <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud mezc<strong>la</strong>s, verifica pre-alta<br />
y/o verifica el Registro Único <strong>de</strong> Ingreso (RUI) en<br />
el sistema y registra <strong>la</strong> solicitud.<br />
PROCEDE:<br />
No: Paciente en pre-alta y termina procedimiento.<br />
Si: Paciente hospitalizado y continúa<br />
procedimiento.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
6.1 Firma <strong>la</strong> copia <strong>de</strong> recibido <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
mezc<strong>la</strong>s, regresa al personal administrativo y<br />
realiza el pedido <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Área <strong>de</strong> Mezc<strong>la</strong>s<br />
Área <strong>de</strong> Mezc<strong>la</strong>s
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Recepción <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s 7.1 Recoge los medicamentos en el horario Delegado<br />
y registro.<br />
establecido por el área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s junto con el Administrativo<br />
formato <strong>de</strong>l médico (Antibióticos, oncológicos y <strong>de</strong><br />
nutrición parenteral) y firma <strong>de</strong> entregado.<br />
8.0 Recepción y<br />
valoración<br />
<strong>de</strong><br />
administración <strong>de</strong><br />
medicamento.<br />
9.0 Captura en sistema y<br />
<strong>de</strong>volución <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
7.2 Registra en el sistema <strong>de</strong> recibido y entrega a<br />
enfermería.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
8.1 Recibe y valora <strong>la</strong> administración <strong>de</strong>l<br />
medicamento mezc<strong>la</strong>do.<br />
PROCEDE:<br />
No: Las condiciones <strong>de</strong>l paciente no lo permita <strong>de</strong><br />
acuerdo al criterio <strong>de</strong>l médico, entrega al <strong>de</strong>legado<br />
administrativo y regresa a <strong>la</strong> actividad 7.<br />
Si: Administra el medicamento y anota en registros<br />
clínicos <strong>de</strong> enfermería.<br />
Registros clínicos <strong>de</strong> enfermería.<br />
9.1 Captura en el sistema el consumo <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s y<br />
<strong>la</strong>s mezc<strong>la</strong>s no administradas <strong>la</strong>s <strong>de</strong>vuelve al área<br />
<strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo.<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
JEFA DE ENFERMERAS<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO<br />
ÁREA DE MEZCLAS<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
3<br />
5<br />
PRESCRIPCIÓN DEL<br />
MEDICAMENTO Y LLENADO DE<br />
FORMATO DE SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS.<br />
ENTREGA DE SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS.<br />
CAPTURA EN FORMATO LA<br />
PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y<br />
VERIFICACIÓN.<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD Y<br />
VERIFICACIÓN DE PRE-ALTA.<br />
HOJA DE<br />
INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
FORMATO DE<br />
SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
FORMATO DE<br />
SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
1.2<br />
SI<br />
TERMINO<br />
8<br />
RECEPCIÓN Y VALORACIÓN DE<br />
ADMINISTRACIÓN DE<br />
MEDICAMENTO.<br />
REGISTROS CLÍNICOS<br />
DE ENFERMERÍA<br />
CAPTURA EN EL SISTEMA DE<br />
MEZCLAS.<br />
GENERACIÓN DE SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTOS MEZCLADOS.<br />
4<br />
FIRMA Y REALIZACIÓN DE<br />
PEDIDO DE MEDICAMENTOS.<br />
SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
6<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
7<br />
SOLICITUD<br />
DE MEDICAMENTOS<br />
ADMINISTRA EL MEDICAMENTO Y<br />
ANOTA EN REGISTROS CLÍNICOS<br />
DE ENFERMERÍA.<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE MEZCLAS Y<br />
REGISTRO.<br />
SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
9<br />
CAPTURA EN SISTEMA Y<br />
DEVOLUCIÓN DE MEZCLAS.<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
20.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes hospitalizados.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes<br />
Nuevo proceso para <strong>la</strong> administración y control <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s 2007<br />
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacén <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección<br />
<strong>de</strong> Enfermería.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP20<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> antibióticos /<br />
quimioterapia / nutrición parenteral.<br />
5 años Archivo clínico No aplica<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Registros clínicos <strong>de</strong> enfermería 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Área que se encuentra físicamente en almacenes y provee <strong>de</strong> un servio foráneo.<br />
8.2 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas: Formato don<strong>de</strong> realiza <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l medicamento el medico<br />
autorizado.<br />
8.3 Medicamento: Toda sustancia o mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> substancias <strong>de</strong> origen natural o sintético que tenga efecto<br />
terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se i<strong>de</strong>ntifique como tal por<br />
su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.<br />
8.4 Medicamento <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
8.5 Módulo <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Módulo informático diseñado para llevar acabo <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s suministradas<br />
a los pacientes.<br />
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No plica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> antibióticos/ quimioterapia/ nutrición parenteral.<br />
10.3 Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
10.4 Registros clínicos <strong>de</strong> enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
21.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE MEDICAMENTO<br />
MEZCLADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Solicitar medicamento mezc<strong>la</strong>do al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s a fin <strong>de</strong> proporcionarlos a los pacientes ambu<strong>la</strong>torios,<br />
a través <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los servicios médicos que se encuentra involucrado en este proceso.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicio <strong>de</strong> Oncología y Hematología, Jefaturas <strong>de</strong>l<br />
Servicio Médico, Jefaturas <strong>de</strong> Enfermería y Delegados Administrativos.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica al Área <strong>de</strong> Mezc<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> empresa SAFE.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos.<br />
3.1 El Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefa <strong>de</strong> Enfermeras y Delegado Administrativo serán responsables <strong>de</strong> supervisar el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l contenido <strong>de</strong> este procedimiento<br />
3.2 Será responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base verificar <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento en los formatos oficiales<br />
vigentes, con los requisitos completos y firmados por el mismo, autorizado por el jefe <strong>de</strong> servicio, <strong>de</strong> acuerdo<br />
al catálogo vigente <strong>de</strong> firmas autorizadas (Oncológicos).<br />
3.3 Será responsabilidad el médico (a) Oncólogo (a) o Hematólogo (a) en el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia firmar<br />
<strong>la</strong> solicitud al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s , así como <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio o Jefe <strong>de</strong> Unidad.<br />
3.4 Será responsabilidad <strong>de</strong>l personal administrativo recibir <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamentos y verificar si se<br />
encuentra con los requisitos completos. Si el paciente es ambu<strong>la</strong>torio <strong>de</strong>berá pasar con el personal<br />
administrativo para generar <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n pago correspondiente a los medicamentos Oncológicos.<br />
3.5 Será responsabilidad <strong>de</strong> Trabajo Social informar el monto a pagar <strong>de</strong> los medicamentos solicitados por el<br />
médico y tras<strong>la</strong>dar el recibo <strong>de</strong> pago al personal administrativo un día antes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 12 hrs., para generar <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> medicamentos Oncológicos.<br />
3.6 Será responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificar <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamentos, verificar el<br />
Registro Único <strong>de</strong> Ingreso (RUI) en el sistema, así como capturar <strong>la</strong> solicitud y realizar el pedido <strong>de</strong> los<br />
medicamentos.<br />
3.7 El personal <strong>de</strong> enfermería será responsable <strong>de</strong> conservar el medicamento mezc<strong>la</strong>do en condiciones<br />
a<strong>de</strong>cuadas y administrarlo, en caso <strong>de</strong> que no se administre, se <strong>de</strong>volverá a <strong>la</strong> Jefa <strong>de</strong> Enfermeras por<br />
escrito (en el formato correspondiente).<br />
3.8 La solicitud <strong>de</strong> medicamento al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s, <strong>de</strong>berá realizarse en el siguiente horario.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
ONCOLOGIA<br />
HORARIOS DE<br />
TRANSMISIÓN<br />
ENTREGA AL<br />
CLIENTE<br />
TIEMPO DISPONIBLE ENTREGA A<br />
DISTRIBUCIÓN<br />
08:00-10:30 13:30 2 HORAS 12:30<br />
10:31-12:30 16:00 2.5 HORAS 15:00<br />
12:31-14:30 18:00 2.5 HORAS 17:00<br />
14:31-17:30 20:00 1.5 HORAS 19:00<br />
17:31-19:00 21:30 1.5 HORAS 20:00<br />
19:00-08:00 07:00 (DEL DIA<br />
SIGUIENTE)<br />
10.5 HORAS 05:30<br />
3.9 Será responsabilidad <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificar que los formatos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
(Oncológico) que el médico prescribe, no contenga alguna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes anomalías:<br />
‣ La dosis <strong>de</strong>l medicamento no sea <strong>la</strong> correcta.<br />
‣ La solicitud que el médico prescribe (Oncológicos), tenga tachaduras, enmendaduras o datos<br />
superpuestos.<br />
‣ Las solicitu<strong>de</strong>s que no cuenten con los siguientes datos el nombre, firma y cedu<strong>la</strong> profesional <strong>de</strong>l<br />
médico que autorizó.<br />
‣ Las solicitu<strong>de</strong>s que no se encuentren autorizadas por médicos <strong>de</strong> base.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0. Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Prescripción <strong>de</strong> 1.1 El médico <strong>de</strong> base prescribe los medicamentos en <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
medicamentos.<br />
hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>de</strong>l expediente clínico.<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
3.0 Captura <strong>de</strong><br />
prescripción en el<br />
sistema <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
1.2 Prescribe en el formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
(Oncológicos), con <strong>la</strong> firma <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, mediante<br />
el catálogo vigente <strong>de</strong> firmas autorizadas y entrega al<br />
Delegado Administrativo.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas / Formato <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
2.1 Recibe <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s que el paciente<br />
entrega, con <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l médico .<br />
Solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
3.1 Captura <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong>l<br />
médico, en el sistema <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s verificando si los<br />
requisitos están completos y con <strong>la</strong>s firmas <strong>de</strong><br />
autorización correspondientes.<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita corrección y regresa a <strong>la</strong> actividad 1.<br />
Si: Captura en el sistema <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s los medicamentos<br />
solicitados, genera <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago para el paciente y<br />
envía a los cajeros.<br />
Solicitud <strong>de</strong> medicamentos / Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago.<br />
4.0 Recepción <strong>de</strong> pago. 4.1 Recibe el pago <strong>de</strong>l paciente y entrega recibo <strong>de</strong><br />
pago.<br />
Recibo <strong>de</strong> pago<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong>l 5.1 Recibe al paciente con recibo <strong>de</strong> pago, captura y<br />
paciente, captura pago archiva.<br />
y archiva.<br />
Recibo <strong>de</strong> pago<br />
6.0 Generación <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s y<br />
envío.<br />
7.0 Recepción <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s y<br />
verificación <strong>de</strong> registro.<br />
6.1 Genera <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s y formato <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong> medicamento para enviarse al área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
PROCEDE:<br />
No: Entrega recibo y termina procedimiento.<br />
Si: Genera <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamentos y entrega al<br />
área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s / Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong><br />
medicamento.<br />
7.1 Recibe <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud mezc<strong>la</strong>s, verifica el Registro<br />
Único <strong>de</strong> Ingreso (RUI) en el sistema y registra <strong>la</strong><br />
solicitud.<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Cajeros<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Área <strong>de</strong> Mezc<strong>la</strong>s<br />
PROCEDE:<br />
No: Paciente sin pago y termina procedimiento.<br />
Si:.Continúa procedimiento.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Realización <strong>de</strong> 8.1 Firma <strong>la</strong> copia <strong>de</strong> recibido, regresa al personal Área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
pedido <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s. administrativo y realiza el pedido <strong>de</strong> los medicamentos.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
9.0 Recepción <strong>de</strong> 9.1 Recoge los medicamentos en el horario establecido Delegado<br />
mezc<strong>la</strong>s y registro en el<br />
sistema.<br />
por el área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s junto con el formato <strong>de</strong>l médico<br />
(Oncológicos) y firma <strong>de</strong> entregado.<br />
9.2 Registra en el sistema <strong>de</strong> recibido y entrega a<br />
enfermería <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> quimioterapia ambu<strong>la</strong>toria.<br />
Administrativo<br />
10.0 Recepción y<br />
administración <strong>de</strong><br />
medicamento mezc<strong>la</strong>do.<br />
11.0 Captura <strong>de</strong>l<br />
consumo y <strong>de</strong>volución<br />
<strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s.<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s<br />
10.1 Recibe y administra el medicamento mezc<strong>la</strong>do y<br />
<strong>de</strong>termina.<br />
PROCEDE:<br />
No: El paciente no se presenta y termina procedimiento<br />
Si: Administra el medicamento y anota en registros<br />
clínicos <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l expediente clínico.<br />
Registros clínicos.<br />
11.1 Captura en el sistema el consumo <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s y <strong>la</strong>s<br />
mezc<strong>la</strong>s no administradas <strong>la</strong>s <strong>de</strong>vuelve al área <strong>de</strong><br />
mezc<strong>la</strong>s.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO CAJEROS ÁREA DE MEZCLAS<br />
JEFA DE ENFERMERAS<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
4<br />
7<br />
10<br />
PRESCRIPCIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS.<br />
INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS<br />
SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTO<br />
3<br />
RECEPCIÓN DE PAGO.<br />
RECIBO DE<br />
PAGO<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS Y<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
REGISTRO.<br />
SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS<br />
RECEPCIÓN Y<br />
ADMINISTRACIÓN DE<br />
MEDICAMENTO MEZCLADO.<br />
REGISTROS<br />
CLÍNICOS<br />
NO<br />
CAPTURA DE<br />
PRESCRIPCIÓN EN EL<br />
SISTEMA DE MEZCLAS.<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
SI 1<br />
SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTO<br />
ORDEN DE<br />
PAGO<br />
SI<br />
TERMINO<br />
8<br />
REALIZACIÓN DE PEDIDO<br />
DE MEZCLAS.<br />
ADMINISTRA EL<br />
MEDICAMENTO Y ANOTA EN<br />
REGISTROS CLÍNICOS.<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS<br />
SI<br />
1<br />
CAPTURA MEDICAMENTOS<br />
EN SISTEMA Y GENERA<br />
ORDEN DE PAGO.<br />
5<br />
RECEPCIÓN DEL PACIENTE,<br />
CAPTURA PAGO Y ARCHIVA.<br />
RECIBO DE<br />
PAGO<br />
6<br />
GENERACIÓN DE SOLICITUD<br />
DE MEZCLAS Y ENVÍO.<br />
SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS<br />
SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
TERMINO<br />
GENERA LA SOLICITUD DE<br />
MEDICAMENTOS Y<br />
ENTREGA AL ÁREA DE<br />
MEZCLAS.<br />
9<br />
RECEPCIÓN DE MEZCLAS Y<br />
REGISTRO EN EL SISTEMA.<br />
SOLICITUD DE<br />
MEZCLAS<br />
11<br />
CAPTURA DEL CONSUMO Y<br />
DEVOLUCIÓN DE MEZCLAS.<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
21.- Procedimiento para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamento<br />
mezc<strong>la</strong>do para pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes<br />
Nuevo proceso para <strong>la</strong> administración y control <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s 2007<br />
Procedimiento para solicitar medicamentos al almacén <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP21<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación<br />
conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> antibióticos /<br />
quimioterapia / nutrición parenteral<br />
5 años Archivo clínico No aplica<br />
Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Registros clínicos <strong>de</strong> enfermería. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Área <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Área que se encuentra físicamente en almacenes y provee <strong>de</strong> un servio foráneo.<br />
8.2 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas: Formato don<strong>de</strong> realiza <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l medicamento el medico autorizado.<br />
8.3 Medicamento: Toda sustancia o mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> substancias <strong>de</strong> origen natural o sintético que tenga efecto<br />
terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se i<strong>de</strong>ntifique como tal por su<br />
actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.<br />
8.4 Medicamento <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
8.5 Módulo <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Modulo informático diseñado para llevar acabo <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s suministradas a<br />
los pacientes.<br />
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
10.0 Anexos<br />
No aplica No aplica No plica<br />
10.1. Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas*<br />
10.2. Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> antibióticos / quimioterapia / nutrición Parenteral.*<br />
10.3. Solicitud <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s*<br />
10.4. Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> pago<br />
10.5 Registros clínicos <strong>de</strong> enfermería. *<br />
*(Ver formatos <strong>de</strong>l procedimiento 20).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 10<br />
22- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 10<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> etapas para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente a fin <strong>de</strong> cumplir con <strong>la</strong> Meta<br />
Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente 1. “I<strong>de</strong>ntificar correctamente a los pacientes”.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas <strong>de</strong> atención médica: Hospitalización, Consulta Externa<br />
y Servicios <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El indicador institucional “I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente” será <strong>la</strong> base metodológica para <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> este<br />
procedimiento.<br />
3.2 Se consi<strong>de</strong>ra personal sujeto a evaluación, todo prestador <strong>de</strong> atención médica en atención directa (clínico)<br />
al paciente: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención<br />
indirecta (no clínico): camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios <strong>de</strong> alimentación, entre otros,<br />
adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.<br />
3.3 Se consi<strong>de</strong>rarán medios <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación gráfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación, expediente clínico, kar<strong>de</strong>x, entre otros.<br />
3.4 Se consi<strong>de</strong>rarán medios <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación gráfica en el paciente ambu<strong>la</strong>torio: i<strong>de</strong>ntificación oficial, carnet,<br />
expediente clínico, entre otros.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Enfermería y Delegado Administrativo:<br />
Conocer, difundir y supervisar <strong>la</strong> “Técnica para i<strong>de</strong>ntificar correctamente a los pacientes”<br />
entre el personal a su cargo.<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y<br />
documentar <strong>la</strong> misma.<br />
Gestionar el abasto <strong>de</strong> medios gráficos para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente hospitalizado<br />
(brazaletes, tarjetas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, entre otros).<br />
Utilizar conforme a <strong>la</strong> normativa institucional los i<strong>de</strong>ntificadores gráficos.<br />
Informar al personal a su cargo los periodos <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador y promover <strong>la</strong><br />
co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> los mismos.<br />
Conocer los intervalos <strong>de</strong> semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar<br />
acciones <strong>de</strong> mejora en cada medición.<br />
Implementar y dar seguimiento a <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica:<br />
Conocer y aplicar <strong>la</strong> “Técnica para i<strong>de</strong>ntificar correctamente a los pacientes” (ver anexo 1).<br />
Generar y promover acciones que garanticen <strong>la</strong> correcta i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 10<br />
3.7 El Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE)<br />
es responsable <strong>de</strong>:<br />
<br />
<br />
Seleccionar <strong>la</strong> muestra, el periodo a evaluar e integrar <strong>la</strong>s carpetas para evaluación con:<br />
calendario <strong>de</strong> levantamiento <strong>de</strong> datos, instructivo y formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l<br />
indicador “I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente”<br />
Emitir el informe <strong>de</strong> resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>tectadas y, <strong>la</strong>s recomendaciones y/o líneas <strong>de</strong> acción a<br />
implementar.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal evaluador:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer <strong>la</strong> “Técnica para i<strong>de</strong>ntificar correctamente a los pacientes”<br />
Conocer <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong>l indicador “I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente”<br />
Seguir <strong>la</strong>s instrucciones <strong>de</strong> llenado <strong>de</strong>l instrumento <strong>de</strong> medición.<br />
Garantizar <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>de</strong> acuerdo con el artículo 39 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley<br />
Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Información Estadística y Geográfica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 10<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Notificación <strong>de</strong> inicio 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico <strong>de</strong>l servicio el <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>de</strong> evaluación.<br />
inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador “I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
paciente”.<br />
Oficio<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal <strong>de</strong>l servicio. Jefe <strong>de</strong> servicio<br />
información.<br />
Oficio.<br />
3.0 Requisición <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa <strong>de</strong>l<br />
personal<br />
4.0 Verificación y entrega<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa.<br />
5.0 Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y entrega al<br />
DGCE.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas.<br />
7.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
8.0 Verificación <strong>de</strong>l<br />
servicio o tratamiento a<br />
realizar<br />
9.0 I<strong>de</strong>ntificación verbal<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
3.1 Requiere al Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa <strong>de</strong>l<br />
personal adscrito al servicio a evaluar.<br />
4.1 Verifica <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong> personal activo (por turno,<br />
categoría y asignación <strong>de</strong>l personal adscrito al servicio a<br />
evaluar).<br />
PROCEDE:<br />
No: regresa a <strong>la</strong> actividad 3<br />
Si: Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> al SCOCASEPSE.<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa.<br />
5.1 Integra <strong>la</strong>s carpetas para evaluación y entrega al<br />
Departamento <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en Enfermería<br />
(DGCE).<br />
Carpeta para evaluación.<br />
6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
“Técnica para i<strong>de</strong>ntificar correctamente a los<br />
pacientes” por parte <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
7.1 I<strong>de</strong>ntifica el tipo <strong>de</strong> paciente (hospitalizado o<br />
ambu<strong>la</strong>torio).<br />
8.1 Verifica el servicio <strong>de</strong> atención médica, tratamiento<br />
o procedimiento que se va a otorgar al paciente.<br />
9.1 I<strong>de</strong>ntifica verbalmente al paciente con el nombre<br />
completo, dando prioridad a los procesos utilizados para<br />
i<strong>de</strong>ntificar a un paciente antes <strong>de</strong>: <strong>la</strong> administración <strong>de</strong><br />
medicamentos, sangre o hemo<strong>de</strong>rivados; <strong>la</strong><br />
extracción <strong>de</strong> sangre y otras muestras para análisis<br />
clínicos; <strong>la</strong> realizacion <strong>de</strong> cualquier otro tratamiento<br />
o procedimiento (invasivos o no Invasivos) y <strong>la</strong><br />
dotación <strong>de</strong> dietas, cotejando <strong>la</strong> información<br />
proporcionada por el paciente (familiar o tutor) con un<br />
medio <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación gráfica (verificación cruzada).<br />
PROCEDE:<br />
No: regresa a <strong>la</strong> actividad 8<br />
Si: Continua el procedimiento.<br />
SCOCASEPSE<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
SCOCASEPSE<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado<br />
en Enfermería.<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
Atención <strong>Médica</strong><br />
Prestador <strong>de</strong><br />
Atención <strong>Médica</strong><br />
Prestador<br />
Atención <strong>Médica</strong><br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 10<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
10.0 I<strong>de</strong>ntificación gráfica 10.1 Verifica que el número <strong>de</strong> Expediente Clínico Prestador <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
Único (ECU) <strong>de</strong>l paciente corresponda al p<strong>la</strong>smado <strong>Médica</strong><br />
en brazalete <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, carnet, tarjeta <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación, expediente clínico u otro medio gráfico,<br />
según corresponda.<br />
PROCEDE:<br />
No: regresa a <strong>la</strong> actividad 9<br />
Si: Continua el procedimiento.<br />
11.0 Proporciona 11.1 Inicia <strong>la</strong> atención médica o tratamiento. Prestador <strong>de</strong> Atención<br />
atención médica<br />
12.0 Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente<br />
13.0 Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas y e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong> resultados.<br />
14.0 Emisión <strong>de</strong><br />
resultados<br />
15.0 Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong> resultados.<br />
16.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación.<br />
17.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación.<br />
18.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación.<br />
12.1 Evalúa y requisita el formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente e integra a <strong>la</strong> carpeta <strong>de</strong> evaluación.<br />
Técnica / Carpeta.<br />
13.1 Recibe carpetas, e<strong>la</strong>bora informe <strong>de</strong> resultados<br />
<strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos y envía a<br />
Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Informe/ carpetas para evaluación.<br />
14.1 Emite informe <strong>de</strong> resultados generales y por<br />
servicio y entrega a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
Informe<br />
15.1. Recibe informe <strong>de</strong> resultados generales y por<br />
servicio y entrega al Médico Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
Informe<br />
16.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal<br />
médico.<br />
<br />
Informe.<br />
17.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal <strong>de</strong><br />
enfermería.<br />
<br />
Informe.<br />
18.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal a su<br />
cargo.<br />
<br />
Informe.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.<br />
<strong>Médica</strong><br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería.<br />
SCOCASEPSE<br />
Subdirección<br />
Enfermería<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 10<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
1<br />
Notificación <strong>de</strong><br />
inicio <strong>de</strong><br />
evaluación.<br />
Oficio<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
oficio e<br />
información.<br />
2<br />
Oficio<br />
3<br />
Requisición <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa <strong>de</strong>l<br />
personal.<br />
4<br />
Verificación y<br />
entrega <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa.<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
3<br />
si<br />
Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong><br />
al SCOCASEPSE.<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> Activa<br />
5<br />
Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y<br />
entrega al DGCE.<br />
Carpeta para<br />
evaluación<br />
6<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 10<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
A<br />
7<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
8<br />
Verificación <strong>de</strong>l<br />
servicio o<br />
tratamiento a<br />
realizar<br />
9<br />
I<strong>de</strong>ntificación<br />
verbal <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
8<br />
si<br />
Pasa a <strong>la</strong> Actividad 10.0<br />
I<strong>de</strong>ntificación<br />
gráfica <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
10<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
9<br />
si<br />
Pasa a <strong>la</strong> Actividad 11.0<br />
11<br />
Proporciona<br />
atención médica<br />
AB
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 10<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
AB<br />
12<br />
Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
Técnica/<br />
carpeta<br />
13<br />
Recepción<br />
<strong>de</strong> carpetas y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Informe/<br />
carpetas<br />
14<br />
Emisión <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Informe<br />
15<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong><br />
resultados.<br />
Informe<br />
16<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación.<br />
Informe<br />
17<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
Informe<br />
18<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
Informe<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Técnicas <strong>de</strong> Enfermería<br />
Estándares para <strong>la</strong> certificación <strong>de</strong> hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad<br />
<strong>General</strong>. Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>Médica</strong>. Pág. 227- 228.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Comisión para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 10<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos para <strong>la</strong> monitorización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Instructivo <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong><br />
recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong><br />
monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Informes y gráficas <strong>de</strong> los<br />
resultados generales y por<br />
servicio<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).<br />
5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).<br />
5 años SCOCASEPSE No aplica<br />
Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Brazalete <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación. Pulsera <strong>de</strong> te<strong>la</strong> u otro material que ro<strong>de</strong>a <strong>la</strong> muñeca y en casos especiales<br />
el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal <strong>de</strong> salud. El brazalete contiene los<br />
siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clínico único, edad, sexo, fecha <strong>de</strong><br />
nacimiento, diagnóstico médico, número <strong>de</strong> cama y fecha <strong>de</strong> ingreso.<br />
8.2 Carnet. Tarjeta que emite <strong>la</strong> institución y contiene en <strong>la</strong> parte frontal nombre completo <strong>de</strong>l paciente,<br />
número <strong>de</strong> Expediente clínico único, edad, fecha <strong>de</strong> nacimiento y especialidad que solicita el carnet.<br />
8.3 Expediente clínico. Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenologia o <strong>de</strong> cualquier otra índole,<br />
en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención,<br />
con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Hemo<strong>de</strong>rivados. Componentes o sustancias <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre, fracciones separadas <strong>de</strong> una unidad<br />
<strong>de</strong> sangre como son el p<strong>la</strong>sma, albumina, concentrado <strong>de</strong> eritrocitos y p<strong>la</strong>quetas.<br />
8.5 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. Es un proceso que permite tener <strong>la</strong> certeza <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona<br />
durante el proceso <strong>de</strong> atención<br />
8.6 I<strong>de</strong>ntificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clínico único) que permite<br />
confirmar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> una persona.<br />
8.7 I<strong>de</strong>ntificación oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos únicos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
persona.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
22.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP22<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 10<br />
8.8 I<strong>de</strong>ntificación verbal: Es <strong>la</strong> emisión verbal y en tono alto <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong>l paciente y número <strong>de</strong><br />
expediente clínico único entre otros datos. Esta i<strong>de</strong>ntificación se realiza teniendo un emisor <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
comunicación que es <strong>la</strong> persona que realiza el procedimiento y un receptor <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicación que pue<strong>de</strong><br />
ser el paciente o el familiar.<br />
8.9 I<strong>de</strong>ntificación gráfica: Es toda aquel<strong>la</strong> tipificación que se encuentra por escrito en diferentes documentos<br />
y dispositivos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación que pue<strong>de</strong>n ser: i<strong>de</strong>ntificación oficial, brazalete <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, tarjeta <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente, Expediente clínico único, carnet, kar<strong>de</strong>x, entre otros.<br />
8.10 Personal administrativo. Personal que <strong>la</strong>bora en <strong>la</strong> institución y <strong>de</strong>sempeña funciones secretariales.<br />
8.11 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapía, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.<br />
8.12 Servicios <strong>de</strong> atención médica: Conjunto <strong>de</strong> servicios que se proporcionan al individuo, con el fin <strong>de</strong><br />
promover, proteger y restaurar su salud.<br />
8.13 Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE).<br />
Es un Comité que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida,<br />
<strong>la</strong> calidad técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería, y esta integra por personal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
8.14 Tarjeta <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. Medio gráfico que consiste en una tarjeta colocada en <strong>la</strong><br />
cabecera <strong>de</strong>l paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clínico único, edad,<br />
sexo y diagnóstico médico.<br />
8.15 Verificación cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador <strong>de</strong> atención i<strong>de</strong>ntifica a una persona<br />
<strong>de</strong>terminada (paciente) a través <strong>de</strong> dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación o<br />
verbal e i<strong>de</strong>ntificación oficial.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
Cambia párrafo “Técnica para i<strong>de</strong>ntificar<br />
1 Marzo 2012<br />
correctamente a los pacientes” en <strong>la</strong> política<br />
3.5, 3.6, 3.8, 6.1 y en <strong>la</strong> actividad 9.1.<br />
Se actualiza el glosario <strong>de</strong> términos 8.14<br />
10. Anexo<br />
10.1 Técnica para I<strong>de</strong>ntificar correctamente a los pacientes<br />
10.2 Formato e instructivo para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
(IP/SCOCASEPSE/10).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 9<br />
23.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS<br />
CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 9<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Evaluar al prestador <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención médica que realiza <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón, con base<br />
en <strong>la</strong>s recomendaciones emitidas por <strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS) y el Centro para el Control y<br />
<strong>la</strong> Prevención <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (CDC <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta) a fin <strong>de</strong> cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l<br />
Paciente 5: “Reducir el riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas al cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud asociadas con <strong>la</strong> atención<br />
médica” y el Capítulo Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas <strong>de</strong> atención médica: Hospitalización, Consulta Externa<br />
y Servicios <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El indicador institucional “Higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica” será <strong>la</strong><br />
base metodológica para <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
3.2 El personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Institución <strong>de</strong>berá apegarse a <strong>la</strong>s estrategias que <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> <strong>la</strong> Campaña Sectorial “Una<br />
atención limpia es una atención más segura”.<br />
3.3 Se consi<strong>de</strong>rará personal sujeto a evaluación, todo prestador <strong>de</strong> atención médica en atención directa<br />
(clínico) al paciente: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en<br />
atención indirecta (no clínico): camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios <strong>de</strong> alimentación,<br />
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong> todos los prestadores <strong>de</strong> atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus<br />
elementos medibles:<br />
<br />
<br />
<br />
El establecimiento i<strong>de</strong>ntifica <strong>la</strong>s áreas en <strong>la</strong>s que es preciso <strong>la</strong>varse y <strong>de</strong>sinfectarse <strong>la</strong>s manos, o<br />
aplicar procedimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> superficies.<br />
Los procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong>vado y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> manos se emplean correctamente en dichas áreas<br />
y se evalúa su cumplimiento.<br />
El establecimiento adopta lineamientos para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos <strong>de</strong> una fuente <strong>de</strong> autoridad.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Enfermería y Delegado Administrativo:<br />
Conocer, difundir y supervisar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón entre el personal a<br />
su cargo.<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar<br />
<strong>la</strong> misma.<br />
Supervisar el abastecimiento <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
agua y jabón.<br />
Informar al personal a su cargo los periodos <strong>de</strong> evaluación y promover <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> los<br />
mismos.<br />
Conocer los intervalos <strong>de</strong> semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones <strong>de</strong><br />
mejora en cada medición.<br />
<br />
<br />
Realizar el seguimiento <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
Difundir los logros y avances en <strong>la</strong> adhesión a <strong>la</strong> técnica para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y<br />
jabón.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 9<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica:<br />
Conocer y aplicar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón (ver anexo 1).<br />
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor <strong>de</strong> <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong><br />
manos con agua y jabón.<br />
3.7 El Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE)<br />
es responsable <strong>de</strong>:<br />
<br />
<br />
<br />
Realizar diagnóstico situacional por medio <strong>de</strong> visita a los servicios para conocer y registrar <strong>la</strong><br />
dotación <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón y evaluar <strong>la</strong>s condiciones<br />
estructurales (<strong>la</strong>vabos, localización y funcionalidad).<br />
Seleccionar <strong>la</strong> muestra, el periodo a evaluar e integrar <strong>la</strong>s carpetas para evaluación anexando:<br />
calendario <strong>de</strong> levantamiento <strong>de</strong> datos, instructivo y formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l indicador<br />
“Higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica”.<br />
Emitir el informe <strong>de</strong> resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>tectadas y, <strong>la</strong>s recomendaciones y/o líneas <strong>de</strong> acción a implementar.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal evaluador:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón<br />
Conocer <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong>l indicador Higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica.<br />
Seguir <strong>la</strong>s instrucciones <strong>de</strong> llenado <strong>de</strong>l instrumento <strong>de</strong> medición.<br />
Garantizar <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>de</strong> acuerdo con el artículo 39 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong><br />
Información Estadística y Geográfica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 9<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Notificación <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico <strong>de</strong>l servicio <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
evaluación<br />
el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador “Higiene <strong>de</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
manos con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica”.<br />
Oficio<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
información.<br />
servicio.<br />
Oficio<br />
3.0 Requisición <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> 3.1 Requiere al Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa SCOCASEPSE<br />
activa <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong>l personal adscrito al servicio a evaluar.<br />
4.0 Verificación y entrega <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa<br />
4.1 Verifica <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong> personal activo (por<br />
turno, categoría y asignación <strong>de</strong>l personal adscrito<br />
al servicio a evaluar).<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 4<br />
Si: Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong>l personal activo al<br />
SCOCASEPSE.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
5.0 Integración <strong>de</strong> carpetas<br />
y entrega al DGCE<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa<br />
5.1 Integra <strong>la</strong>s carpetas para evaluación y entrega<br />
al Departamento <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería (DGCE).<br />
Carpeta para evaluación<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong> carpetas 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón por<br />
parte <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
7.0 Realización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
higiene <strong>de</strong> manos con agua<br />
y jabón<br />
7.1 Realiza higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón:<br />
a) Prepara con anticipación <strong>la</strong> toal<strong>la</strong> <strong>de</strong> papel<br />
para el secado.<br />
b) Abre el grifo y mojar <strong>la</strong>s manos.<br />
c) Deposita en <strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano una<br />
cantidad <strong>de</strong> jabón suficiente para cubrir<br />
todas <strong>la</strong>s superficies <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos.<br />
d) Frota:<br />
• Las palmas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos entre sí.<br />
• La palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha contra el<br />
dorso <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano izquierda<br />
entre<strong>la</strong>zando los <strong>de</strong>dos, y viceversa.<br />
• Las palmas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos entre sí, con<br />
los <strong>de</strong>dos entre<strong>la</strong>zados.<br />
• El dorso <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> una mano con<br />
<strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano opuesta,<br />
agarrándose los <strong>de</strong>dos, con un<br />
movimiento <strong>de</strong> rotación el pulgar<br />
izquierdo atrapándolo con <strong>la</strong> palma <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha, y viceversa.<br />
SCOCASEPSE<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería<br />
Prestador <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>Médica</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
• La punta <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano<br />
<strong>de</strong>recha contra <strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano<br />
izquierda, haciendo un movimiento <strong>de</strong><br />
rotación, y viceversa.<br />
e) Enjuaga <strong>la</strong>s manos con agua.<br />
f) Seca con papel para secado <strong>de</strong> manos.<br />
g) Cierra el grifo con <strong>la</strong> toal<strong>la</strong> <strong>de</strong> papel.<br />
8.0 Recepción <strong>de</strong> carpetas y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
8.1 Recibe carpetas, e<strong>la</strong>bora informe <strong>de</strong><br />
resultados <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos<br />
y envía a Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Informe/ carpetas para evaluación.<br />
9.0 Emisión <strong>de</strong> resultados 9.1 Emite informe <strong>de</strong> resultados generales y por<br />
servicio y entrega a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
10.0 Recepción <strong>de</strong> informe<br />
<strong>de</strong> resultados<br />
11.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e implementación<br />
12.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e implementación<br />
13.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e implementación<br />
Informe.<br />
10.1. Recibe informe <strong>de</strong> resultados generales y<br />
por servicio y entrega al Médico Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
Informe.<br />
11.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal<br />
médico.<br />
<br />
Informe.<br />
12.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal <strong>de</strong><br />
enfermería.<br />
<br />
Informe.<br />
13.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e<br />
implementa acciones <strong>de</strong> mejora con el personal a<br />
su cargo.<br />
<br />
Informe.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.<br />
SCOCASEPSE<br />
Subdirección<br />
Enfermería<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 9<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
1<br />
Notificación <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong><br />
evaluación.<br />
Oficio<br />
2<br />
Recepción <strong>de</strong> oficio e<br />
información.<br />
Oficio<br />
3<br />
Requisición <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa <strong>de</strong>l<br />
personal.<br />
4<br />
Verificación y entrega <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa.<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
3<br />
SI<br />
Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong><br />
al SCOCASEPSE.<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> Activa<br />
5<br />
Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y entrega al<br />
DGCE.<br />
Carpeta para<br />
evaluación<br />
6<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 9<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
A<br />
7<br />
Realización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
higiene <strong>de</strong> manos con<br />
agua y jabón<br />
8<br />
Recepción <strong>de</strong> carpetas y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> informe<br />
<strong>de</strong> resultados<br />
Informe<br />
9<br />
Emisión <strong>de</strong> resultados<br />
Informe<br />
10<br />
Recepción <strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Informe<br />
11<br />
Recepción <strong>de</strong> resultados<br />
e implementación<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
12<br />
Informe<br />
Informe<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
13<br />
Informe<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 9<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> Direccion <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Técnicas <strong>de</strong> Enfermería<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
epi<strong>de</strong>miológica, prevención, y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Comisión para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong><br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong><br />
monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica.<br />
Instructivo <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong><br />
manos con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica.<br />
Informes y gráficas <strong>de</strong> los resultados<br />
generales y por servicio.<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
5 años SCOCASEPSE<br />
5 años SCOCASEPSE<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
(HMPAM /<br />
SCOCASEPSE / 10).<br />
(HMPAM /<br />
SCOCASEPSE / 10).<br />
5 años SCOCASEPSE No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Estándar: una <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ración que <strong>de</strong>fine <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño, estructuras o procesos que <strong>de</strong>ben<br />
estar implementados para que una organización brin<strong>de</strong> atención, tratamiento y servicios seguros y <strong>de</strong> alta<br />
calidad.<br />
8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 48 hrs <strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l<br />
paciente al hospital o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> transcurridas 48 a 72 hrs. <strong>de</strong>l egreso hospita<strong>la</strong>rio y que no se encontraba<br />
presente o en período <strong>de</strong> incubación al momento <strong>de</strong>l ingreso y requiere <strong>de</strong> comprobación <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
8.3 Mejora Continua: Resultado <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> acciones sistematizadas encaminadas a resolver<br />
problemas i<strong>de</strong>ntificados, que impi<strong>de</strong>n el cumplimiento <strong>de</strong> requisitos <strong>de</strong> calidad para <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong> los<br />
clientes y usuarios.<br />
8.4 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
23.-Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con agua y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP23<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 9<br />
8.5 Seguridad <strong>de</strong>l paciente: conjunto <strong>de</strong> estructuras o procesos organizacionales que reducen <strong>la</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> eventos adversos resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición al sistema <strong>de</strong> atención médica a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s y procedimientos.<br />
8.6 Servicios <strong>de</strong> atención médica: Conjunto <strong>de</strong> servicios que se proporcionan al individuo, con el fin <strong>de</strong><br />
promover, proteger y restaurar su salud.<br />
8.7 Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE). Es<br />
un Comité que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong><br />
calidad técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería y está integrado por personal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. Anexo<br />
10.1 Técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón.<br />
10.2 Formato e instructivo para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua<br />
y jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 9<br />
24.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON<br />
SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 9<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Evaluar al prestador <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención médica que realiza <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da, con<br />
base en <strong>la</strong>s recomendaciones emitidas por <strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS) y el Centro para el<br />
Control y <strong>la</strong> Prevención <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (CDC <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta) a fin <strong>de</strong> cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong><br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paciente 5: “Reducir el riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas al cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud asociadas con <strong>la</strong><br />
atención médica” y el Capítulo Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI) con sus elementos medibles<br />
específicos.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas <strong>de</strong> atención médica: Hospitalización, Consulta Externa<br />
y Servicios <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El indicador institucional “Higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica”<br />
será <strong>la</strong> base metodológica para <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
3.2 El personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Institución <strong>de</strong>berá apegarse a <strong>la</strong>s estrategias que <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> <strong>la</strong> Campaña Sectorial “Una<br />
atención limpia es una atención más segura”.<br />
3.3 Se consi<strong>de</strong>rará personal sujeto a evaluación, todo prestador <strong>de</strong> atención médica en atención directa<br />
(clínico) al paciente: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Y en<br />
atención indirecta (no clínico): camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios <strong>de</strong> alimentación,<br />
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.<br />
3.4 Es responsabilidadd <strong>de</strong> todos los prestadores <strong>de</strong> atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus<br />
elementos medibles:<br />
<br />
<br />
<br />
El establecimiento i<strong>de</strong>ntifica <strong>la</strong>s áreas en <strong>la</strong>s que es preciso <strong>la</strong>varse y <strong>de</strong>sinfectarse <strong>la</strong>s<br />
manos, o aplicar procedimientos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> superficies.<br />
Los procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong>vado y <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> manos se emplean correctamente en<br />
dichas áreas y se evalúa su cumplimiento.<br />
El establecimiento adopta lineamientos para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos <strong>de</strong> una fuente <strong>de</strong><br />
autoridad.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Enfermería y Delegado Administrativo:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer, difundir y supervisar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da, entre el<br />
personal a su cargo.<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación para el todo el personal adscrito al servicio y<br />
documentar <strong>la</strong> misma.<br />
Supervisar el abastecimiento <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos<br />
con solución alcoho<strong>la</strong>da.<br />
Informar al personal a su cargo los periodos <strong>de</strong> evaluación y promover <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> los<br />
mismos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 9<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer los intervalos <strong>de</strong> semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones <strong>de</strong><br />
mejora en cada medición.<br />
Realizar el seguimiento <strong>de</strong> acciones <strong>de</strong> mejora.<br />
Difundir los logros y avances en <strong>la</strong> adhesión a <strong>la</strong> técnica para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución<br />
alcoho<strong>la</strong>da.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica:<br />
Conocer y aplicar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da (ver anexo 1).<br />
Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor <strong>de</strong> <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong><br />
manos con solución alcoho<strong>la</strong>da.<br />
3.7 El Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE)<br />
es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar diagnóstico situacional por medio <strong>de</strong> visita a los servicios para conocer y registrar <strong>la</strong><br />
dotación <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da y evaluar <strong>la</strong>s condiciones<br />
estructurales.<br />
Seleccionar <strong>la</strong> muestra, el periodo a evaluar e integrar <strong>la</strong>s carpetas para evaluación anexando:<br />
calendario <strong>de</strong> levantamiento <strong>de</strong> datos, instructivo y formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l indicador<br />
“Higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica”.<br />
Emitir el informe <strong>de</strong> resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>tectadas y, <strong>la</strong>s recomendaciones y/o líneas <strong>de</strong> acción a implementar.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal evaluador:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da.<br />
Conocer <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong>l indicador “Higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador<br />
<strong>de</strong> atención médica”.<br />
Seguir <strong>la</strong>s instrucciones <strong>de</strong> llenado <strong>de</strong>l instrumento <strong>de</strong> medición.<br />
Garantizar <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>de</strong> acuerdo con el artículo 39 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley Fe<strong>de</strong>ral<br />
<strong>de</strong> Información Estadística y Geográfica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 9<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Notificación <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico <strong>de</strong>l servicio <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
evaluación<br />
el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador “Higiene <strong>de</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
manos con solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica”.<br />
Oficio<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> oficio e 2.1 Recibe oficio e informa al personal <strong>de</strong>l servicio. Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
información.<br />
Oficio<br />
3.0 Requisición <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> 3.1 Requiere al Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa SCOCASEPSE<br />
activa <strong>de</strong>l personal<br />
<strong>de</strong>l personal adscrito al servicio a evaluar.<br />
4.0 Verificación y entrega <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa<br />
5.0 Integración <strong>de</strong> carpetas<br />
y entrega al DGCE<br />
4.1 Verifica <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong> personal activo (por<br />
turno, categoría y asignación <strong>de</strong>l personal adscrito<br />
al servicio a evaluar).<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 3.<br />
Si: Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> <strong>de</strong>l personal activo al<br />
SCOCASEPSE.<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa<br />
5.1 Integra <strong>la</strong>s carpetas para evaluación y entrega<br />
al Departamento <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería (DGCE).<br />
Carpeta para evaluación<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong> carpetas 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución<br />
alcoho<strong>la</strong>da por parte <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
SCOCASEPSE<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> 7.1 Realiza higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da: Prestador<br />
higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da.<br />
a).- Deposita en <strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano seca <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong><br />
cantidad <strong>de</strong> suficiente <strong>de</strong> solución alcoho<strong>la</strong>da para<br />
cubrir toda <strong>la</strong> superficie a tratar.<br />
b).- Frota:<br />
• Las palmas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos entre sí.<br />
• La palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha contra el dorso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mano izquierda entre<strong>la</strong>zando los <strong>de</strong>dos, y<br />
viceversa.<br />
• Las palmas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos entre sí, con los<br />
<strong>de</strong>dos entre<strong>la</strong>zados.<br />
• El dorso <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> una mano con <strong>la</strong><br />
palma opuesta, agarrándose los <strong>de</strong>dos, con un<br />
movimiento <strong>de</strong> rotación el pulgar izquierdo<br />
atrapándolo con <strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha<br />
y viceversa.<br />
• La punta <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano <strong>de</strong>recha<br />
contra <strong>la</strong> palma <strong>de</strong> <strong>la</strong> mano izquierda,<br />
haciendo un movimiento <strong>de</strong> rotación, y<br />
viceversa.<br />
• Continúe frotando hasta que se evapore el<br />
producto y sus manos se encuentren secas.<br />
8.0 Recepción <strong>de</strong> 8.1 Recibe carpetas, e<strong>la</strong>bora informe <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> SCOCASEPSE<br />
carpetas y e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos y envía a<br />
informe <strong>de</strong> resultados Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Informe/ carpetas para evaluación.<br />
9.0 Emisión <strong>de</strong> resultados 9.1 Emite informe <strong>de</strong> resultados generales y por Subdirección<br />
servicio y entrega a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> Enfermería<br />
<strong>Médica</strong><br />
10.0 Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong> resultados<br />
11.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación<br />
12.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación<br />
13.0 Recepción <strong>de</strong><br />
resultados<br />
e<br />
implementación<br />
Informe.<br />
10.1. Recibe informe <strong>de</strong> resultados generales y por<br />
servicio y entrega al Médico Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
Informe.<br />
11.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e implementa<br />
acciones <strong>de</strong> mejora con el personal médico.<br />
Informe.<br />
12.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e implementa<br />
acciones <strong>de</strong> mejora con el personal <strong>de</strong> enfermería.<br />
Informe.<br />
13.1 Recibe informe, difun<strong>de</strong> resultados e implementa<br />
acciones <strong>de</strong> mejora con el personal a su cargo.<br />
Informe.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
Delegado<br />
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 9<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
1<br />
Notificación <strong>de</strong><br />
inicio <strong>de</strong><br />
evaluación.<br />
Oficio<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
oficio e<br />
información.<br />
2<br />
Oficio<br />
3<br />
Requisición <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa <strong>de</strong>l<br />
personal.<br />
4<br />
Verificación y<br />
entrega <strong>de</strong><br />
p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> activa.<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
4<br />
SI<br />
Entrega <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong><br />
al SCOCASEPSE.<br />
P<strong>la</strong>ntil<strong>la</strong> Activa<br />
5<br />
Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y<br />
entrega al DGCE.<br />
Carpeta para<br />
evaluación<br />
6<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 9<br />
DIRECCIÓN<br />
GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE<br />
SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO<br />
DE GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE<br />
ENFERMERAS<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
A<br />
7<br />
Realización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
higiene <strong>de</strong> manos<br />
con solución<br />
alcoho<strong>la</strong>da<br />
8<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Informe<br />
9<br />
Emisión <strong>de</strong><br />
resultados<br />
10<br />
Informe<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Informe<br />
11<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
Informe<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
Informe<br />
12<br />
13<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación<br />
Informe<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 9<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Técnicas <strong>de</strong> Enfermería<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
epi<strong>de</strong>miológica, prevención, y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Comisión para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong><br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong><br />
monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica.<br />
Instructivo <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong><br />
manos con solución alcoho<strong>la</strong>da en el<br />
prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Informes y gráficas <strong>de</strong> los resultados<br />
generales y por servicio.<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
5 años SCOCASEPSE<br />
5 años SCOCASEPSE<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
(HMPAM /<br />
SCOCASEPSE / 10).<br />
(HMPAM /<br />
SCOCASEPSE / 10).<br />
5 años SCOCASEPSE No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Estándar: una <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ración que <strong>de</strong>fine <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño, estructuras o procesos que <strong>de</strong>ben<br />
estar implementados para que una organización brin<strong>de</strong> atención, tratamiento y servicios seguros y <strong>de</strong> alta<br />
calidad.<br />
8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 48 hrs <strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l<br />
paciente al hospital o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> transcurridas 48 a 72 hrs. <strong>de</strong>l egreso hospita<strong>la</strong>rio y que no se encontraba<br />
presente o en período <strong>de</strong> incubación al momento <strong>de</strong>l ingreso y requiere <strong>de</strong> comprobación <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
8.3 Mejora Continua: Resultado <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> acciones sistematizadas encaminadas a resolver<br />
problemas i<strong>de</strong>ntificados, que impi<strong>de</strong>n el cumplimiento <strong>de</strong> requisitos <strong>de</strong> calidad para <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong> los<br />
clientes y usuarios.<br />
8.4 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
24.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP24<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 9<br />
8.5 Seguridad <strong>de</strong>l paciente: conjunto <strong>de</strong> estructuras o procesos organizacionales que reducen <strong>la</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> eventos adversos resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición al sistema <strong>de</strong> atención médica a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s y procedimientos.<br />
8.6 Servicios <strong>de</strong> atención médica: Conjunto <strong>de</strong> servicios que se proporcionan al individuo, con el fin <strong>de</strong><br />
promover, proteger y restaurar su salud.<br />
8.7 Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE). Es<br />
un Comité que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong><br />
calidad técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería y está integrado por personal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. Anexo<br />
10.1 Técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con solución alcoho<strong>la</strong>da.<br />
10.2 Formato e instructivo para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con<br />
solución alcoho<strong>la</strong>da en el prestador <strong>de</strong> atención médica (HMPAM/SCOCASEPSE/10)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
25.- Procedimiento para <strong>la</strong> preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 13<br />
25.- PROCEDIMIENTO PARA LA PREPARACIÓN Y<br />
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
25.- Procedimiento para <strong>la</strong> preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 13<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> etapas para <strong>la</strong> preparación y ministración <strong>de</strong> medicamentos a fin <strong>de</strong> cumplir<br />
con el Estándar para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>“Manejo y Uso <strong>de</strong> Medicamentos<br />
(MMU)” y con <strong>la</strong> Meta 3 “Mejorar <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> los medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo”.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> atención médica en don<strong>de</strong> se preparan y ministran<br />
medicamentos.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería cumplir con <strong>la</strong>s siguientes políticas y normas para el<br />
almacenamiento <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Mantener en refrigeración los medicamentos a <strong>la</strong> temperatura que indique el fabricante.Si se cuenta<br />
con refrigerador este <strong>de</strong>berá <strong>de</strong> ser para uso exclusivo <strong>de</strong> almacenamiento <strong>de</strong> medicamentos y se llevará una<br />
gráfica para monitorizar <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong>l refrigerador (anexo formato e instructivo <strong>de</strong> manejo).<br />
‣ Verificar que <strong>la</strong>s ámpu<strong>la</strong>s, frascos u otros recipientes que contengan medicamentos se encuentren libres<br />
<strong>de</strong> polvo y <strong>de</strong> no ser así, realizar <strong>la</strong>s medidas necesarias para lograrlo.<br />
‣ Conservarlos medicamentos en su empaque primario, en <strong>la</strong> gaveta o en el espacio <strong>de</strong>stinado para cada<br />
paciente, conservando únicamente <strong>la</strong> dosis para 24 hrs.<br />
‣ Registrar en <strong>la</strong> “bitácora para control interno <strong>de</strong> medicamentos narcóticos” conforme al “Procedimiento<br />
para <strong>la</strong> solicitud y control <strong>de</strong> narcóticos”.<br />
‣ Verificar que los electrólitos concentrados (Cloruro <strong>de</strong> Potasio, Cloruro <strong>de</strong> Sodio, Fosfato <strong>de</strong> Potasio,<br />
Sulfato <strong>de</strong> Magnesio y Gluconato <strong>de</strong> Calcio) se encuentren en el lugar y recipientes específicos, para evitar su<br />
administración errónea. NO DEJARLOS EN LA UNIDAD DEL PACIENTE. Ver recomendaciones para el<br />
manejo <strong>de</strong> electrolitos concentrados.<br />
‣ Preservar <strong>la</strong> estabilidad <strong>de</strong> los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales),<br />
i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeración.<br />
‣ Verificar que los medicamentos que se utilizan en caso <strong>de</strong> urgencia se almacenen en <strong>la</strong>s áreas<br />
estipu<strong>la</strong>das.<br />
3.1.1 Los medicamentos “que el paciente trae consigo al establecimiento” se i<strong>de</strong>ntificaran con el nombre<br />
<strong>de</strong>l paciente y se colocaran en el lugar que <strong>de</strong>signe el Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería cumplir con <strong>la</strong>s siguientes políticas y normas para <strong>la</strong><br />
transcripción <strong>de</strong> indicaciones <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Revisar, por turno, <strong>la</strong>s prescripciones <strong>de</strong> medicamentos (registradas en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas)<br />
y anotar el nombre completo, firma <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera (o) fecha y hora en que realizó esta actividad.En caso <strong>de</strong><br />
que <strong>la</strong> prescripción no sea legible solicitará al médico responsable ac<strong>la</strong>re su registro.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
25.- Procedimiento para <strong>la</strong> preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 13<br />
‣ Transcribir los medicamentos, en <strong>la</strong> tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica (kár<strong>de</strong>x) <strong>de</strong>l paciente, conforme al<br />
instructivo.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería cumplir con <strong>la</strong>s siguientes políticas y normas para <strong>la</strong><br />
preparación <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Utilizar charo<strong>la</strong> (previamente <strong>de</strong>sinfectada) para uso exclusivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos. En<br />
caso <strong>de</strong> utilizar <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarja se <strong>de</strong>berá dividir (imaginariamente) en “limpio” y “sucio”.<br />
‣ Desinfectar <strong>la</strong> tarja y mesa <strong>de</strong> trabajo, así como <strong>la</strong>s charo<strong>la</strong>s con hipoclorito <strong>de</strong> sodio (en presentación al<br />
6%) a <strong>la</strong> siguiente dilución:83ml x cada litro<br />
‣ Delimitar <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos por medio <strong>de</strong> un campo estéril (cuando no se<br />
cuenta con charo<strong>la</strong> <strong>de</strong> acero inoxidable <strong>de</strong>sinfectada) y retirar al término <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
‣ Evitar cubrir <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> preparación y tarjas con compresas y/o campos quirúrgicos.<br />
‣ Preparar los medicamentos en un sitio: limpio, privado, don<strong>de</strong> el tránsito <strong>de</strong> personal sea mínimo,<br />
existan el mínimo <strong>de</strong> interrupciones, a<strong>de</strong>cuada iluminación, bajo riesgo <strong>de</strong> contaminación, o corrientes <strong>de</strong> aire<br />
y lejano al séptico <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad. No se permite comer, ingerir bebidas o usar cosméticos en el área <strong>de</strong><br />
preparación.<br />
‣ Retirar anillos (incluso <strong>la</strong> argol<strong>la</strong> matrimonial) pulsera, reloj y cualquier joyería en manos y brazos<br />
(Categoría II)y mantener el cabello recogido.<br />
‣ Mantener <strong>la</strong>s uñas cortas (puntas <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 0.5 cm. <strong>de</strong> <strong>la</strong>rgo) y sin esmalte (Categoría II).Nunca usar<br />
uñas artificiales, ni extensiones, cuando se tenga contacto directo con pacientes (Categoría IA).<br />
‣ Realizar higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón antes <strong>de</strong> iniciar <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos.<br />
‣ Evitar preparar medicamentos en mesas Pasteur, en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>l paciente o en <strong>la</strong>s mesas puente.<br />
‣ Tras<strong>la</strong>dar los medicamentos en <strong>la</strong>s mesas <strong>de</strong> trabajo o charo<strong>la</strong>s, <strong>de</strong>limitando imaginariamente el <strong>la</strong>do<br />
limpio y sucio.<br />
‣ Verificar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> los seis correctos en <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos: Paciente correcto,<br />
medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía <strong>de</strong> ministración correcta y caducidad.<br />
‣ Membretar los medicamentos ya preparados, con nombre <strong>de</strong>l paciente, número <strong>de</strong> expediente clínico<br />
único (ECU), nombre <strong>de</strong>l medicamento, vía y dosis, para evitar equívocos en su ministración.<br />
3.3.1 Para preparar medicamentos vía parenteral se <strong>de</strong>berá:<br />
‣ Usar una jeringa para cada medicamento y paciente.<br />
‣ Verificar <strong>la</strong> dilución y/o combinación <strong>de</strong>l medicamento así como su velocidad <strong>de</strong> ministración.
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DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
25.- Procedimiento para <strong>la</strong> preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 13<br />
‣ Garantizar que <strong>la</strong> solución sea <strong>de</strong> uso exclusivo para dilución, membretar<strong>la</strong> con fecha y finalidad <strong>de</strong>l uso<br />
y <strong>de</strong>sechar<strong>la</strong> al final <strong>de</strong>l turno.<br />
‣ Tomar <strong>la</strong> dosis requerida <strong>de</strong> su recipiente primario (frasco, ampolleta, etc.) y no reintroducir el sobrante.<br />
‣ Para <strong>la</strong> reutilización <strong>de</strong> medicamentos en presentación frasco multidosis, realizar <strong>la</strong> asepsia <strong>de</strong>l tapón <strong>de</strong><br />
goma cada que se vaya a utilizar y rotu<strong>la</strong>r con fecha <strong>de</strong> apertura para i<strong>de</strong>ntificar su vigencia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
abierto. No cubrir el tapón <strong>de</strong> goma con gasa o torunda.<br />
‣ Observar a contraluz los frascos, <strong>la</strong>s ampolletas o frascos multidosis para i<strong>de</strong>ntificar rastros,<br />
sedimentos o cambio <strong>de</strong> color, en caso <strong>de</strong> presentarlos, NO UTILIZARLOS e informar a <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong><br />
Enfermeras.<br />
‣ En dosis sobrantes (<strong>de</strong> medicamentos parenterales que se puedan conservar) se <strong>de</strong>berán cargar en<br />
una jeringa y rotu<strong>la</strong>r con fecha <strong>de</strong> apertura, hora, dosis y en caso <strong>de</strong> haber sido diluido indicar, para hacer<br />
seguro su próximo uso.<br />
‣ Desechar <strong>la</strong>s ampolletas <strong>de</strong> vidrio ámbar o transparente, en los recipientes específicos según el color.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería cumplir con <strong>la</strong>s siguientes políticas y normas para <strong>la</strong><br />
ministración <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Ministrar los medicamentos conforme a <strong>la</strong>s Técnicas <strong>de</strong> Enfermería.<br />
‣ Verificar, preguntando al paciente y revisar por medio <strong>de</strong> expediente clínico si es alérgico a algún<br />
medicamento.<br />
‣ Verificar los “seis correctos” para <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> medicamentos: Paciente correcto, medicamento<br />
correcto, dosis correcta, horario correcto, vía <strong>de</strong> ministración correcta y caducidad.<br />
‣ Corroborar cuando sean medicamentos intravenosos: Dilución y/o combinación así como velocidad <strong>de</strong><br />
ministración.<br />
‣ Dar aviso <strong>de</strong> inmediato al médico, si hay presencia <strong>de</strong> signos y síntomas <strong>de</strong> alergia secundarios a <strong>la</strong><br />
ministración <strong>de</strong> medicamentos. Ante <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> una reacción adversa por medicamentos notificar al<br />
Centro Institucional <strong>de</strong> Farmacovigi<strong>la</strong>ncia.<br />
‣ Evitar ministrar medicamentos que se dictaminen verbalmente, salvo en situaciones <strong>de</strong> urgencias,<br />
posteriormente el médico <strong>de</strong>berá registrar <strong>la</strong> indicación en el expediente clínico.<br />
‣ Registrar en el “P<strong>la</strong>n terapéutico” <strong>de</strong> los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería el medicamento <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
ministrarlo (conforme al instructivo). Si no se ministró el medicamento anotar el motivo. En caso <strong>de</strong> presentar<br />
algún problema o reacción adversa, avisar al médico y, anotar <strong>la</strong>s medidas y acciones que se realicen.<br />
‣ Informar al médico si el paciente trae medicamentos <strong>de</strong> uso personal para que se anoten en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas y los pueda ministrar.<br />
3.5 El personal <strong>de</strong> enfermería que <strong>la</strong>bora en el servicio es el único autorizado para preparar y ministrar<br />
medicamentos, por lo que <strong>de</strong>berá supervisar a los estudiantes durante <strong>la</strong> preparación y ministración <strong>de</strong><br />
medicamentos al paciente, siempre y cuando <strong>la</strong> práctica clínica incluya esta actividad.
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 13<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras para el almacenamiento <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Conservar cada uno <strong>de</strong> los electrólitos concentrados en un recipiente membretado con etiqueta <strong>de</strong>l color<br />
correspondiente (ver recomendaciones para el manejo <strong>de</strong> electrólitos concentrados).<br />
Etiqueta roja: Cloruro <strong>de</strong> potasio<br />
Etiqueta li<strong>la</strong>: Fosfato <strong>de</strong> potasio<br />
Etiqueta gris: Sulfato <strong>de</strong> magnesio<br />
Etiqueta azul cielo: Bicarbonato <strong>de</strong> sodio frasco ámpu<strong>la</strong> 7.5 %<br />
Etiqueta b<strong>la</strong>nca: Bicarbonato <strong>de</strong> sodio ámpu<strong>la</strong> 750mg/10ml<br />
Etiqueta amaril<strong>la</strong>: Cloruro <strong>de</strong> sodio ámpu<strong>la</strong> 17.7%<br />
Etiqueta rosa: Gluconato <strong>de</strong> calcio ámpu<strong>la</strong><br />
‣ Supervisar que el almacenamiento <strong>de</strong> medicamentos se realice en el área establecida y se encuentren<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su envase primario.<br />
‣ Inspeccionar periódicamente <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> almacenamiento <strong>de</strong> medicamentos para asegurar que estén<br />
bajo condiciones a<strong>de</strong>cuadas (humedad, temperatura, luz y evitar fuentes <strong>de</strong> contaminación) para <strong>la</strong><br />
estabilidad <strong>de</strong>l producto e i<strong>de</strong>ntificar los medicamentos caducos.<br />
‣ I<strong>de</strong>ntificar y c<strong>la</strong>sificar los medicamentos cuya presentación o nombre es simi<strong>la</strong>r o muy parecido.<br />
‣ Supervisar <strong>la</strong> estabilidad <strong>de</strong> los medicamentos y productos nutricionales (enterales y parenterales),<br />
i<strong>de</strong>ntificando <strong>la</strong> temperatura ambiente que requieren y resguardar los que necesiten refrigeración (verificando<br />
<strong>la</strong> gráfica para monitorizar <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong>l refrigerador).<br />
‣ Almacenar los medicamentos, que se utilizan en caso <strong>de</strong> urgencia, en <strong>la</strong>s áreas estipu<strong>la</strong>das y supervisar<br />
periódicamente para asegurar que estén bajo condiciones a<strong>de</strong>cuada.<br />
‣ Resguardar los medicamentos <strong>de</strong> urgencia en lugares específicos (carro <strong>de</strong> reanimación<br />
cardiopulmonar “carro rojo”). Ver procedimiento para el funcionamiento y resguardo <strong>de</strong> carro <strong>de</strong> reanimación<br />
cardio-pulmonar.<br />
‣ Contar con una bitácora <strong>de</strong>l reporte <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> insumos <strong>de</strong>l carro <strong>de</strong> R.C.P.<br />
‣ Reemp<strong>la</strong>zar oportunamente los medicamentos <strong>de</strong> urgencia que se hayan usado, caducado o dañado.<br />
‣ Apegarse al procedimiento para <strong>la</strong> <strong>de</strong>volución <strong>de</strong> bienes <strong>de</strong> los servicios a los Subalmacenes Centrales.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras (o a quien el<strong>la</strong> <strong>de</strong>legue)observar <strong>la</strong>s siguientes políticas para<br />
<strong>la</strong> transcripción, preparación y ministración <strong>de</strong> medicamentos:<br />
‣ Revisar diariamente <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas para transcribir en el kar<strong>de</strong>x <strong>la</strong>s prescripciones <strong>de</strong><br />
medicamentos, en caso <strong>de</strong> que <strong>la</strong> prescripción no sea legible solicitará al médico responsable ac<strong>la</strong>re su<br />
registro.<br />
‣ Verificar <strong>la</strong> correcta transcripción en <strong>la</strong> tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica (kar<strong>de</strong>x) <strong>de</strong>l paciente.
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
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Hoja: 6 <strong>de</strong> 13<br />
‣ Gestionar los insumos necesarios (en tiempo y forma) para <strong>la</strong> prescripción y ministración <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
‣ Supervisar que el personal <strong>de</strong> enfermería prepare los medicamentos conforme a lo que se seña<strong>la</strong> en <strong>la</strong><br />
política 3.3.<br />
‣ Verificar que sólo el personal que <strong>la</strong>bora en el servicio sea el que prepare y ministre los medicamentos o<br />
en su caso supervisar que los alumnos lo realicen bajo <strong>la</strong> asesoría <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería responsable<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
‣ Asegurar que los medicamentos estén disponibles, en <strong>la</strong>s cantida<strong>de</strong>s prescritas.<br />
‣ Supervisar <strong>la</strong> correcta realización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas para ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
‣ Verificar en los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermeríael correcto llenado <strong>de</strong>l “P<strong>la</strong>n terapéutico” conforme al<br />
instructivo.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong>l Servicio y médico cumplir con los elementos <strong>de</strong> una prescripción<br />
completa, y los tipos <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes cuyo uso es aceptable, entre ellos:<br />
a) Los datos necesarios para i<strong>de</strong>ntificar al paciente con exactitud.<br />
b) Los elementos <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción (vía, dosis, velocidad <strong>de</strong> infusión y horario) con letra legible.<br />
c) Cuándo son aceptables o necesarios medicamentos genéricos o <strong>de</strong> marca.<br />
d) Si se necesitan indicaciones <strong>de</strong> uso a PRN (por razón necesaria) u otro tipo <strong>de</strong> indicaciones <strong>de</strong><br />
medicamento.<br />
e) En el caso <strong>de</strong> que el paciente traiga sus medicamentos se <strong>de</strong>berá realizar <strong>la</strong> conciliación y anotarlos en<br />
<strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas, para que el personal <strong>de</strong> enfermería los ministre.<br />
f) Precauciones o procedimientos especiales para prescribir fármacos con aspecto o nombre parecidos.<br />
g) Las medidas a tomar ante ór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.<br />
h) Los tipos <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes adicionales permitidas tales como ór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> urgencia, permanentes, <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tención automática y todo elemento requerido en tales ór<strong>de</strong>nes.<br />
i) La aceptación <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes verbales y/o telefónicas, y el proceso para verificar dichas ór<strong>de</strong>nes.<br />
j) Los tipos <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes basadas en el peso, por ejemplo en pacientes pediátricos.<br />
3.9 Los medicamentos que se dictaminen verbalmente (sólo en situaciones <strong>de</strong> urgencias) el médico <strong>de</strong>berá<br />
registrar <strong>la</strong> indicación en el expediente clínico posteriormente.<br />
3.10 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong>l Servicio supervisar que los médicos realicen correctamente <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong> medicamentos con letra legible.<br />
3.11 Es responsabilidad <strong>de</strong> los prestadores <strong>de</strong> atención médica dar cumplimiento a <strong>la</strong>s recomendaciones<br />
para el manejo <strong>de</strong> electrólitos concentrados.
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 13<br />
ACTIVIDAD<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Almacenamiento Retirar los electrólitos concentrados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención al paciente (a<br />
excepción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas don<strong>de</strong> los electrolitos concentrados son necesarios <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
punto <strong>de</strong> vista clínico) y <strong>de</strong>signar un área restringida para almacenar <strong>la</strong> cantidad que<br />
cubra el requerimiento <strong>de</strong> 24 horas.<br />
C<strong>la</strong>sificación y Membretar con etiqueta <strong>de</strong>l color correspondiente, el recipiente que contiene los<br />
etiquetado <strong>de</strong> electrólitos concentrados <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> normativa institucional:<br />
electrolitos<br />
Etiqueta roja: Cloruro <strong>de</strong> potasio<br />
concentrados Etiqueta li<strong>la</strong>: Fosfato <strong>de</strong> potasio<br />
Etiqueta gris: Sulfato <strong>de</strong> magnesio<br />
Etiqueta azul cielo: Bicarbonato <strong>de</strong> sodio frasco ámpu<strong>la</strong> 7.5 %<br />
Etiqueta b<strong>la</strong>nca: Bicarbonato <strong>de</strong> sodio ámpu<strong>la</strong> 750mg/10ml<br />
Etiqueta amaril<strong>la</strong>: Cloruro <strong>de</strong> sodio ámpu<strong>la</strong> 17.7%<br />
Etiqueta rosa: Gluconato <strong>de</strong> calcio ámpu<strong>la</strong><br />
Prescripción<br />
médica<br />
Corroborar nombre y ECU <strong>de</strong>l paciente y anotar en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicación médica:<br />
nombre <strong>de</strong>l electrolito concentrado, vía, dosis, cantidad <strong>de</strong> solución a diluir, velocidad<br />
Trascripción<br />
indicaciones<br />
médicas<br />
Preparación<br />
Ministración<br />
<strong>de</strong><br />
Bitácora <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> electrolitos<br />
concentrados<br />
<strong>de</strong> infusión y horario <strong>de</strong> ministración.<br />
Corroborar nombre y ECU <strong>de</strong>l paciente y registrar en el Kár<strong>de</strong>x y/o Formato <strong>de</strong><br />
registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería: nombre <strong>de</strong>l electrolito concentrado, vía, dosis,<br />
cantidad <strong>de</strong> solución a diluir, velocidad <strong>de</strong> infusión y horario <strong>de</strong> ministración.<br />
Corroborar los seis correctos para <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Preparar <strong>la</strong> solución a infundir con el electrólito concentrado en el área exclusiva para<br />
<strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Membretar <strong>la</strong> solución a infundir con el electrólito concentrado con los siguientes<br />
datos: nombre <strong>de</strong>l paciente, fecha, ECU, servicio, solución a infundir, electrólito<br />
concentrado, hora <strong>de</strong> inicio, para cuantas horas, gotas por minuto y nombre completo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera (o) que instaló.<br />
Utilizar doble verificación en <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong> soluciones con electrólitos<br />
concentrados.<br />
Corroborar los seis correctos para <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Utilizar doble verificación en <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> soluciones con electrolitos<br />
concentrados<br />
Registra en el formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> enfermería: nombre <strong>de</strong>l electrolito<br />
concentrado, vía, dosis, cantidad <strong>de</strong> solución a diluir, velocidad <strong>de</strong> infusión y horario<br />
<strong>de</strong> ministración.<br />
Registra en bitácora <strong>de</strong> control <strong>de</strong> electrolitos concentrados
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 13<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Prescripción <strong>de</strong> 1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> Médico <strong>de</strong> Base.<br />
medicamentos. indicaciones médicas <strong>de</strong>l expediente clínico <strong>de</strong> cada<br />
paciente hospitalizado y entrega a <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
y/o personal <strong>de</strong> enfermería.<br />
2.0 Revisión <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
2.1 Revisa <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas actualizadas y<br />
anota al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> indicación: fecha, hora y nombre <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras que realiza <strong>la</strong> revisión.<br />
2.2 Entrega <strong>la</strong>s hojas <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>de</strong> los<br />
pacientes al personal administrativo para e<strong>la</strong>borar recetario.<br />
En<strong>la</strong>za con procedimiento No. 10, <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería, para solicitar medicamentos al Almacén.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
3.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> 3.1 E<strong>la</strong>bora tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica (kar<strong>de</strong>x) <strong>de</strong>l<br />
kar<strong>de</strong>x.<br />
paciente conforme a lo establecido.<br />
Kar<strong>de</strong>x.<br />
4.0 Recepción y 4.1 Recibe los medicamentos y verifica que cump<strong>la</strong>n con<br />
verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s especificaciones establecidas, <strong>la</strong> cantidad solicitada y<br />
especificaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>termina<br />
medicamentos.<br />
PROCEDE:<br />
No: Informa al médico Jefe <strong>de</strong> Servicio o médico<br />
autorizado, <strong>de</strong> los medicamentos que no hubo en existencia<br />
en almacén y proce<strong>de</strong> a efectuar el procedimiento para<br />
solicitar <strong>la</strong> compra <strong>de</strong>l medicamento.<br />
Termina procedimiento<br />
Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas, indicado<br />
nombre y fecha <strong>de</strong> caducidad <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los<br />
medicamentos.<br />
Coloca los medicamentos en el refrigerador en caso<br />
necesario y verifica gráfica para monitorizar <strong>la</strong> temperatura<br />
<strong>de</strong>l refrigerador.<br />
‣ Gráfica.<br />
5.0 Revisión <strong>de</strong> kar<strong>de</strong>x. 5.1 Revisa tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica (kar<strong>de</strong>x).<br />
kar<strong>de</strong>x<br />
6.0 Desinfección <strong>de</strong>l 6.1 Realiza <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l área para preparación <strong>de</strong><br />
área.<br />
medicamentos.<br />
7.0 Realización <strong>de</strong> 7.1 Efectúa higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón <strong>de</strong> acuerdo<br />
higiene <strong>de</strong> manos.<br />
a <strong>la</strong> técnica establecida.<br />
Técnica<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
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DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 13<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Preparación <strong>de</strong> 8.1 Prepara medicamentos con base en los 6 correctos: Personal <strong>de</strong><br />
medicamentos. Paciente correcto, medicamento correcto, dosis correcta, Enfermería.<br />
horario correcto, vía <strong>de</strong> ministración correcta y caducidad.<br />
Conforme a <strong>la</strong>s políticas y técnicas <strong>de</strong> Enfermería para <strong>la</strong><br />
ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
Técnicas para ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
9.0 Colocación <strong>de</strong> 9.1 Membreta los medicamentos con nombre <strong>de</strong>l paciente, Personal <strong>de</strong><br />
membretes.<br />
No. <strong>de</strong> Expediente Clínico Único (ECU) nombre <strong>de</strong>l Enfermería.<br />
medicamento, vía y dosis.<br />
10.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> 10.1 Tras<strong>la</strong>da medicamentos a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>l paciente, en <strong>la</strong> Personal <strong>de</strong><br />
medicamentos. mesa <strong>de</strong> trabajo o charo<strong>la</strong>.<br />
Enfermería.<br />
11.0 Verificación <strong>de</strong> los 11.1 Verifica los 6 correctos:Paciente correcto, Personal <strong>de</strong><br />
6 correctos<br />
medicamento correcto, dosis correcta, horario correcto, vía Enfermería.<br />
<strong>de</strong> ministración correcta y caducidad.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 8.<br />
Si: Pasa a <strong>la</strong> actividad12.0<br />
12.0 Ministración <strong>de</strong> 12.1 Ministra medicamentos al paciente conforme a <strong>la</strong>s Personal <strong>de</strong><br />
medicamentos. políticas y técnicas <strong>de</strong> Enfermería para <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> Enfermería<br />
medicamentos.<br />
Técnicas para ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
13.0 Supervisión <strong>de</strong> 13.1 Supervisa <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> Enfermería para <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos.<br />
ministración <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
14.0 Anotación en 14.1 Anota en el “P<strong>la</strong>n terapéutico” <strong>de</strong>l formato <strong>de</strong> Registros Personal <strong>de</strong><br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Clínicos <strong>de</strong> Enfermería los medicamentos ministrados. Enfermería.<br />
Enfermería y kar<strong>de</strong>x. 14.2 Registra al reverso <strong>de</strong>l kar<strong>de</strong>x los medicamentos<br />
ministrados y número <strong>de</strong> empleado<br />
15.0 Supervisión <strong>de</strong><br />
Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
Registros Clínicos / kar<strong>de</strong>x.<br />
15.1 Supervisa el correcto llenado <strong>de</strong>l “P<strong>la</strong>n terapéutico” en<br />
los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería y firma.<br />
‣ Registros Clínicos.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras.
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 13<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
MEDICO JEFA DE ENFERMERAS PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
INICIO<br />
1<br />
PRESCRIPCIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
REVISIÓN DE INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
2<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
3<br />
ELABORACIÓN DE KÁRDEX<br />
Kár<strong>de</strong>x<br />
RECEPCIÓN Y VERIFICACION<br />
DE ESPECIFICACIONES DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
4<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
TERMINO<br />
SI<br />
DISTRIBUYE MEDICAMENTOS PARA<br />
24 HRS. Y COLOCA<br />
MEDICAMENTOS EN<br />
REFRIGERADOR EN CASO<br />
NECESARIO<br />
Gráfica<br />
5<br />
REVISIÓN DE KÁRDEX<br />
Kár<strong>de</strong>x<br />
6<br />
DESINFECCIÓN DEL ÁREA<br />
REALIZACIÓN DE HIGIENE<br />
DE MANOS<br />
7<br />
Técnica
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Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 11 <strong>de</strong> 13<br />
MEDICO JEFA DE ENFERMERAS PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
PREPARACIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
8<br />
Técnica para ministración<br />
<strong>de</strong> medicamentos<br />
9<br />
COLOCACIÓN DE<br />
MEMBRETES<br />
TRASLADO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
10<br />
11<br />
VERIFICACIÓN DE LOS 6<br />
CORRECTOS<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
12<br />
8.0<br />
MINISTRACIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
Técnicas para ministración<br />
<strong>de</strong> medicamentos<br />
SUPERVISIÓN DE<br />
PREPARACIÓN Y<br />
MINISTRACIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS.<br />
13<br />
14<br />
ANOTACIÓN EN REGISTROS<br />
CLÍNICOS DE ENFERMERÍA Y<br />
KÁRDEX<br />
Registros Clínicos/Kár<strong>de</strong>x<br />
15<br />
SUPERVISIÓN DE<br />
REGISTROS CLÍNICOS DE<br />
ENFERMERÍA<br />
FIN
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y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Técnicas <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad<br />
<strong>General</strong>. Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>Médica</strong>.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 12 <strong>de</strong> 13<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Hoja <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s 5 años Archivo clínico No aplica<br />
(Expediente Clínico Único.)<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Gráfica para monitorizar <strong>la</strong> 6 meses Jefe <strong>de</strong> Enfermeras No aplica<br />
temperatura <strong>de</strong>l refrigerador.<br />
<strong>de</strong>l Servicio<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Almacén: Establecimiento asignado para el mantenimiento, conservación y distribución <strong>de</strong> los insumos<br />
para <strong>la</strong> salud en condiciones a<strong>de</strong>cuadas, cumpliendo con <strong>la</strong>s disposiciones aplicables.<br />
8.2Concentración: Calidad <strong>de</strong>l principio activo en el total <strong>de</strong>l producto.<br />
8.3Conciliación <strong>de</strong> medicamentos. Proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un listado<br />
completo y exacto <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación previa <strong>de</strong>l paciente y comparar<strong>la</strong> con <strong>la</strong> que se le ha prescrito al ingreso al<br />
hospital, tras<strong>la</strong>dos, cambios <strong>de</strong> responsable y al egreso. Las discrepancias encontradas se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong><br />
comentar con el médico que prescribe y si se requiere se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> corregir. Los cambios realizados se <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong> documentar y comunicarse a<strong>de</strong>cuadamente al siguiente responsable <strong>de</strong>l paciente y al mismo paciente.<br />
8.4 Desinfección: Es <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> los microorganismos patógenos en todos los ambientes, materias, o<br />
partes en que pue<strong>de</strong>n ser nocivos, por los distintos medios mecánicos, físicos o químicos.<br />
8.5 Envase primario: Elementos <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> envase que están en contacto directo con el insumo.<br />
8.6 Expediente clínico. Informe escrito <strong>de</strong> <strong>la</strong> variedad <strong>de</strong> información <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente, como por<br />
ejemplo hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s evaluaciones <strong>de</strong>l tratamiento, notas sobre <strong>la</strong> evolución y resumen <strong>de</strong>l alta. Este<br />
registro es creado por médicos y otros profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
8.7 Fecha <strong>de</strong> caducidad: Día, mes y año en que pier<strong>de</strong> su actividad terapéutica un medicamento.<br />
8.8 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas: Formato don<strong>de</strong> realiza <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l medicamento el médico<br />
autorizado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
25.- Procedimiento para <strong>la</strong> preparación<br />
y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP25<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 13 <strong>de</strong> 13<br />
8.9 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. Es un proceso que permite tener <strong>la</strong> certeza <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona<br />
durante el proceso <strong>de</strong> atención por medio <strong>de</strong>l nombre completo <strong>de</strong>l paciente y Expediente Clínico Único<br />
(ECU).<br />
8.10 Kar<strong>de</strong>x: Documento en el cual se transcriben <strong>la</strong>s indicaciones médicas (régimen dietético, terapia<br />
medicamentosa y medidas generales)<br />
8.11 Medicamentos <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
8.12 Ministración <strong>de</strong> medicamentos: Aplicar o hacer tomar un medicamento.<br />
8.13 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares <strong>de</strong> <strong>la</strong> JCI, el<br />
paciente y su familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención<br />
8.14 Preparación <strong>de</strong> medicamentos: Proceso que realiza el personal <strong>de</strong> enfermería para obtener y<br />
proporcionar <strong>la</strong> dosis exacta <strong>de</strong> fármaco a través <strong>de</strong> técnica específica, para garantizar <strong>la</strong> esterilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
soluciones o medicamentos a ministrar.<br />
8.15 Prescribir: Recetar un medicamento.<br />
8.16 Prescripción: Receta <strong>de</strong> un medicamento prescrito por el médico autorizado.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Marzo 2012<br />
Se agrega <strong>la</strong> política:<br />
3.11 Es responsabilidad <strong>de</strong> los prestadores <strong>de</strong> atención<br />
médica dar cumplimiento a <strong>la</strong>s recomendaciones para el<br />
manejo <strong>de</strong> electrólitos concentrados.<br />
Se excluye el Anexo 10.6 Recomendaciones para el<br />
manejo <strong>de</strong> electrólitos concentrados.<br />
10. Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas. Ver procedimiento 24<br />
10.2 Kar<strong>de</strong>x<br />
10.3 Grafica para monitorizar <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong>l refrigerador.<br />
10.4 Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería. Ver procedimientos 24.<br />
10.5 Técnicas <strong>de</strong> ministración <strong>de</strong> medicamentos: Vía oral, intravenosa, intramuscu<strong>la</strong>r, subcutánea y ocu<strong>la</strong>r.<br />
10.6 Bitácora para control interno <strong>de</strong> medicamentos narcóticos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 9<br />
26.-PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN Y LIMPIEZA DE SUPERFICIES<br />
POR DERRAME DE MERCURIO DE TERMÓMETROS Y/O ESFIGMOMANÓMETROS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 9<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong>s etapas para <strong>la</strong> recolección y limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio por<br />
termómetros y/o esfigmomanómetros, a fin <strong>de</strong> cumplir con los Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales:<br />
Educación <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong> su Familia (PFE),Mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente (QPS),<br />
Gobierno, Li<strong>de</strong>razgo y <strong>Dirección</strong>(GLD), Gestión y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Insta<strong>la</strong>ciones (FMS), Calificación y<br />
Educación <strong>de</strong>l Personal (SQE).<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 Este procedimiento aplica en áreas <strong>de</strong> atención médica: hospitalización, consulta externa y servicios <strong>de</strong><br />
apoyo al diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong> todos los prestadores <strong>de</strong> atención médica cumplir con los Estándares para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Hospitales:<br />
Educación <strong>de</strong>l Paciente y <strong>de</strong> su Familia. PFE.4La educación <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong> su familia incluye el<br />
siguiente tema, según sea a<strong>de</strong>cuado para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente: uso seguro <strong>de</strong>l equipo médico.<br />
Mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> Calidad y Seguridad Del Paciente. QPS.1Los lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong>l establecimiento participan en <strong>la</strong><br />
e<strong>la</strong>boración y control <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n o programa <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad y seguridad <strong>de</strong>l paciente.<br />
QPS.10Se <strong>de</strong>fine e implementa un programa permanente <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación y reducción <strong>de</strong> eventos<br />
adversos y riesgos inesperados <strong>de</strong> seguridad para los pacientes y el personal.<br />
Gobierno, Li<strong>de</strong>razgo y <strong>Dirección</strong>. GLD3.2.1 Se utilizan los equipos, insumos y medicamentos<br />
recomendados por <strong>la</strong>s organizaciones profesionales o por <strong>la</strong> autoridad sanitaria.<br />
Gestión y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Insta<strong>la</strong>ciones. FMS.2 El establecimiento e<strong>la</strong>bora y mantiene un p<strong>la</strong>n o<br />
programa por escrito que <strong>de</strong>scribe el proceso <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> riesgos para los pacientes, <strong>la</strong>s familias, los<br />
visitantes y el personal.<br />
FMS.3Una o más personas calificadas supervisan <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación e implementación <strong>de</strong>l programa para<br />
manejar los riesgos en el entorno <strong>de</strong> atención.<br />
FMS.4La <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong>l Hospital, p<strong>la</strong>nifica e implementa un programa para proporcionar un entorno físico<br />
seguro y protegido.<br />
FMS.5 El establecimiento cuenta con un programa para el inventario, manejo, almacenamiento y uso seguro<br />
<strong>de</strong> materiales y sustancias peligrosos, así como para el control y <strong>de</strong>secho <strong>de</strong> residuos y <strong>de</strong>sperdicios<br />
peligrosos.<br />
FMS.11 El establecimiento educa y capacita a todo el personal acerca <strong>de</strong> sus roles para proporcionar una<br />
insta<strong>la</strong>ción segura y efectiva.<br />
FMS.11.1 El personal está capacitado y conoce bien sus roles <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> protección contra<br />
incendios, seguridad, materiales peligrosos y emergencias <strong>de</strong>l establecimiento.<br />
Calificaciones y Educación <strong>de</strong>l Personal. SQE.8.4 El establecimiento brinda un programa <strong>de</strong> salud y<br />
seguridad para el personal.<br />
3.2. Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Enfermeras y Delegado Administrativo, conocer y difundir<br />
entre el personal, <strong>la</strong> información necesaria para llevar a cabo <strong>la</strong>s medidas a tomar ante un <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong><br />
mercurio, así como realizar <strong>la</strong> técnica establecida.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 9<br />
3.3. Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico, paramédico y a fin:<br />
Tener conocimientos y capacitación en <strong>la</strong>s medidas a seguir ante un <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio<br />
Notificar al Delegado Administrativo <strong>de</strong>l servicio o personal a cargo, sobre el <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio y /o<br />
fuga, para su pronta recolección y limpieza <strong>de</strong> superficies.<br />
Realizar en <strong>la</strong> medida que sea necesario <strong>la</strong> evacuación <strong>de</strong> personas en el área afectada por el <strong>de</strong>rrame<br />
y mantener<strong>la</strong> cerrada, así como apagar el sistema <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad.<br />
3.4. Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería:<br />
<br />
<br />
I<strong>de</strong>ntificar y contro<strong>la</strong>r el material y equipo con mercurio que está en contacto con el paciente.<br />
Informar a pacientes hospitalizados y/o familiares <strong>de</strong> los cuidados y precauciones en el uso <strong>de</strong> material y<br />
equipo con mercurio.<br />
3.5. Es responsabilidad <strong>de</strong>l Delegado Administrativo:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
I<strong>de</strong>ntificar, registrar y contro<strong>la</strong>r el material y equipo con mercurio.<br />
Armar el kit con los elementos necesarios, y ubicarlo en un área accesible. Ver equipo y material <strong>de</strong>l kit,<br />
en <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> superficies (anexo 1)<br />
Designar al personal para realizar <strong>la</strong> limpieza y recolección por <strong>de</strong>rrames <strong>de</strong> mercurio.<br />
Verificar que se tras<strong>la</strong><strong>de</strong> los <strong>de</strong>sechos al almacén temporal <strong>de</strong> forma inmediata <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong><br />
limpieza <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame.<br />
Registrar e informar en bitácora correspondiente.<br />
3.6. El personal afanador es responsable <strong>de</strong>:<br />
<br />
<br />
<br />
Realizar limpieza, recolección y disposición <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong> acuerdo a<strong>la</strong> técnica (Anexo 1) establecida<br />
por el Comité en Salud Ambiental para Disminuir o Eliminar el Uso <strong>de</strong>l Metilmercurio (CSADEUM) en el<br />
Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México<br />
Mantener venti<strong>la</strong>da el área <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame, posterior a <strong>la</strong> limpieza, con ventanas abiertas y venti<strong>la</strong>dores<br />
funcionando, mínimo una hora.<br />
Avisar al Delegado Administrativo al término <strong>de</strong> <strong>la</strong> limpieza.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 9<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l 1.1 I<strong>de</strong>ntifica el <strong>de</strong>rrame en <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> Médico y/o Enfermera.<br />
<strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio y termómetros y/o esfigmomanómetros con mercurio en<br />
evacuación.<br />
el servicio, solicita al personal evacué el área, apaga el<br />
2.0 Notificación <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>rrame y recolección<br />
<strong>de</strong>l material.<br />
3.0 Indicación <strong>de</strong><br />
limpieza al personal.<br />
sistema <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción y limita el paso en el área.<br />
2.1 Informa al Delegado Administrativo <strong>de</strong>l servicio,<br />
para <strong>la</strong> pronta limpieza <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame y recolección <strong>de</strong><br />
material y equipo con mercurio.<br />
3.1Indica al personal afanador <strong>de</strong>bidamente<br />
capacitado, <strong>la</strong> limpieza <strong>de</strong>l área contaminada conforme<br />
a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong><br />
mercurio<br />
Médico y/o Enfermera.<br />
Delegado<br />
Administrativo.<br />
Técnica<br />
4.0 Retiro <strong>de</strong> alhajas y 4.1 Retira alhajas <strong>de</strong> sus manos y muñecas y se Afanador.<br />
colocación <strong>de</strong> guantes. coloca guantes <strong>de</strong> nitrilo.<br />
5.0 Organización <strong>de</strong><br />
Afanador.<br />
material, equipo y<br />
etiqueta bolsas.<br />
6.0 Recolección <strong>de</strong><br />
mercurio.<br />
7.0 Colocación <strong>de</strong>l<br />
mercurio.<br />
8.0 Recolección <strong>de</strong><br />
materiales utilizados.<br />
5.1 Organiza material y equipo necesarios para<br />
limpieza <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame en el or<strong>de</strong>n que se usará.<br />
5.2 Etiqueta bolsas transparentes y herméticas (tipo<br />
ziplock.) con marcador in<strong>de</strong>leble, con <strong>la</strong> leyenda<br />
“contaminado con mercurio”<br />
6.1 En caso <strong>de</strong> que sea un termómetro y/o<br />
esfigmomanómetro roto envolver en una toal<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
papel, rotu<strong>la</strong>r con <strong>la</strong> leyenda “Cuidado vidrio roto” y<br />
colocarlo en <strong>la</strong> bolsa hermética y cerrar<strong>la</strong>.<br />
6.2 Utiliza los cuadros <strong>de</strong> cartón y junta <strong>la</strong>s gotas <strong>de</strong><br />
mercurio con pequeños movimientos para no<br />
dispersarlo. En caso <strong>de</strong> recolectar o aspirar <strong>la</strong>s gotas<br />
<strong>de</strong> mercurio, utilizar el gotero o jeringa.<br />
7.1 Colocar el mercurio en el contenedor <strong>de</strong> plástico<br />
con tapa y éste a su vez en una bolsa hermética (tipo<br />
ziplock)<br />
8.1 Coloca todos los materiales que fueron utilizados<br />
en <strong>la</strong> limpieza <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame, incluidos los guantes, en<br />
una bolsa <strong>de</strong> basura transparente y cerrar<strong>la</strong>.<br />
9.0 Venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l área 9.1 Posterior a <strong>la</strong> limpieza <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame, mantiene<br />
venti<strong>la</strong>da el área <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame con ventanas abiertas y<br />
venti<strong>la</strong>dores funcionando mínimo una hora y da aviso al<br />
Delegado Administrativo.<br />
10.0 Verificación <strong>de</strong><br />
limpieza.<br />
10.1 Verifica realización correcta <strong>de</strong> limpieza.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 6.<br />
Si: Da instrucciones al afanador y continua el<br />
procedimiento.<br />
Afanador.<br />
Afanador.<br />
Afanador.<br />
Afanador.<br />
Delegado<br />
Administrativo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
11.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> 11.1 Tras<strong>la</strong>da los <strong>de</strong>sechos <strong>de</strong> mercurio al almacén Afanador.<br />
<strong>de</strong>sechos al almacén temporal para su disposición final, según protocolo<br />
temporal.<br />
establecido por el CSADEUM.<br />
12.0 Supervisión <strong>de</strong> 13.1 Supervisa registros en <strong>la</strong> Bitácora<br />
Delegado<br />
registros<br />
Bitácora<br />
13.0 Emisión <strong>de</strong> informe 14.1 Emite informe al Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> sucesos<br />
ocurridos y archiva<br />
Informe<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Administrativo.<br />
Delegado<br />
Administrativo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 9<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo.<br />
MÉDICO Y/O<br />
ENFERMERA<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
AFANADOR<br />
INICIO<br />
1<br />
IDENTIFICACIÓN DEL DERRAME DE<br />
MERCURIO Y EVACUACIÓN<br />
2<br />
N OTIFICACIÓN DEL DERRAME Y<br />
RECOLECCIÓN DEL MATERIAL<br />
3<br />
INDICACIÓN DE LIMPIEZA<br />
AL PERSONAL<br />
Técnica<br />
4<br />
R ETIRO DE ALHAJAS Y COLOCACIÓN DE<br />
GUANTES<br />
5<br />
O RGANIZACIÓN DE MATERIAL, EQUIPO Y<br />
ETIQUETA BOLSAS<br />
6<br />
R ECOLECCIÓN DE MERCURIO<br />
7<br />
C OLOCACIÓN DEL MERCURIO<br />
8<br />
R ECOLECCIÓN DE MATERIALES<br />
UTILIZADOS<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 9<br />
MÉDICO Y/O<br />
ENFERMERA<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
AFANADOR<br />
A<br />
9<br />
VENTILACIÓN DEL ÁREA<br />
10<br />
V ERIFICACIÓN DE LIMPIEZA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
6<br />
SI<br />
Da instrucciones al afanador y<br />
continúa el procedimiento<br />
11<br />
TRASLADO DE DESECHOS AL ALMACÉN<br />
12<br />
Supervisión <strong>de</strong> registros<br />
Bitácora<br />
13<br />
E MISIÓN DE INFORME<br />
Informe<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales 2011<br />
Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud. El mercurio en el Sector Salud 2005.<br />
Programa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA)<br />
Programa Institucional “Cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud por medio <strong>de</strong> <strong>la</strong> disminución o<br />
eliminación <strong>de</strong> metilmercurio” en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Salud sin Daño. Guía para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> pequeños <strong>de</strong>rrames <strong>de</strong> mercurio<br />
Diccionario Mosby<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 9<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Bitácora 1 año Delegado Administrativo No aplica<br />
Informe 1 año Delegado Administrativo No aplica<br />
8.0 Glosario.<br />
8.1 Bitácora: Registro por escrito <strong>de</strong> <strong>la</strong>s acciones que se llevaron a cabo en cierto trabajo o tarea. Esta<br />
bitácora incluye todos los sucesos que tuvieron lugar durante <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> dicha tarea, <strong>la</strong>s fal<strong>la</strong>s que se<br />
produjeron, los cambios que se introdujeron y los costos que ocasionaron.<br />
8.2 C.S.A.D.E.U.M: Comité en Salud Ambiental para disminuir o eliminar el uso <strong>de</strong>l metil mercurio, el cual se<br />
instituyó en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México en el año 2010.<br />
8.3 Esfigmomanómetro: Dispositivo para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> presión arterial que consta <strong>de</strong> un manguito para el<br />
brazo y <strong>la</strong> pierna. Tiene una bolsa <strong>de</strong> aire con <strong>la</strong> ayuda <strong>de</strong> un bulbo y un manómetro que indica <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong><br />
presión que se ejerce sobre <strong>la</strong> arteria comunicada con un tubo a través <strong>de</strong>l cual se llena <strong>de</strong> aire.<br />
8.4 Herméticos: Bolsa <strong>de</strong> plástico, cierra perfectamente y no <strong>de</strong>ja pasar el aire ni el líquido.<br />
8.5 Mercurio: (hg) elemento metálico. Su número atómico es 80; su peso atómico, 200.6. Es el único metal<br />
común que permanece líquido a temperatura ambiente y se encuentra en <strong>la</strong> naturaleza casi siempre en forma<br />
<strong>de</strong> sulfuro.<br />
8.6 Metil mercurio: Compuesto neurotóxico capaz <strong>de</strong> concentrarse en el organismo (bioacumu<strong>la</strong>ción) y<br />
concentrarse así mismo en <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>na alimenticia, que ocupa un lugar especial <strong>de</strong>bido a que un cierto<br />
porcentaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción mundial está expuesta a él <strong>de</strong> una forma u otra y su toxicidad está mejor<br />
caracterizada por <strong>la</strong> investigación médica que <strong>la</strong> <strong>de</strong> otros compuestos orgánicos <strong>de</strong>l mercurio.<br />
8.7 Protocolo: Programa escrito en el que se especifican los procedimientos a seguir para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong><br />
una <strong>de</strong>terminada exploración, enel curso <strong>de</strong> una investigación o en <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong> asistencia por una<br />
<strong>de</strong>terminada enfermedad.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
26.- Procedimiento para Procedimiento para <strong>la</strong> recolección y<br />
limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio <strong>de</strong><br />
termómetros y/o esfigmomanómetros.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP26<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 9<br />
8.8 Termómetro: Instrumento utilizado para medir <strong>la</strong> temperatura. Consta <strong>de</strong> un tubo cerrado <strong>de</strong> vidrio,<br />
marcado en grados centígrados o grados Fahrenheit, que contiene mercurio fácilmente di<strong>la</strong>table. El líquido<br />
ascien<strong>de</strong> o <strong>de</strong>scien<strong>de</strong> en el tubo según se expan<strong>de</strong> o contrae por acción <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> temperatura.<br />
8.9 Ziplock: Marca <strong>de</strong> fábrica disponible, que se pue<strong>de</strong> volver a sel<strong>la</strong>r bolsas <strong>de</strong>l almacenaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> cremallera.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Anexo 1: Técnica <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> superficies por <strong>de</strong>rrame <strong>de</strong> mercurio.<br />
10.2 Anexo 2: Formato <strong>de</strong> Bitácora e instructivo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 11<br />
27.- PROCEDIMIENTO PARA REQUISITAR LA LISTA<br />
DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD EN LA CIRUGÍA (PROTOCOLO UNIVERSAL)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 11<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico para<br />
asegurar que los equipos quirúrgicos adopten <strong>de</strong> forma sistemática <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad esenciales que<br />
minimicen los riesgos evitables más comunes que ponen en peligro el bienestar y <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l paciente<br />
quirúrgico con el objeto <strong>de</strong> contribuir a <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> morbimortalidad secundaria a estos eventos y<br />
garantizar una atención médica segura.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en todos los servicios con área quirúrgica: Otorrino<strong>la</strong>ringología,<br />
Oftalmología, Urología, Dermatología, Gineco-obstetricia, Quirófano Central, Neurología, Infectología,<br />
Neumología y Pediatría, así como en los servicios que se brinda atención a pacientes para procedimientos<br />
c<strong>la</strong>sificados como invasivos: Clínica <strong>de</strong>l Dolor, Radiología Intervencionista, Tomografía Computarizada,<br />
Resonancia Magnética, Hemodinamia, Gineco Obstetricia, Oncología, Gastroenterología y Estomatología .<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El Delegado Administrativo <strong>de</strong> los servicios será responsable <strong>de</strong> verificar que el formato <strong>de</strong>l protocolo<br />
universal o Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía se imprima, en los servicios don<strong>de</strong> se realizan<br />
procedimientos consi<strong>de</strong>rados como invasivos, solicitará <strong>la</strong> impresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> “Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
seguridad en procedimientos fuera <strong>de</strong> quirófano”, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> contar con un abasto suficiente <strong>de</strong><br />
formatos en el servicio correspondiente, <strong>de</strong> acuerdo al “listado <strong>de</strong> procedimientos fuera <strong>de</strong> quirófano”<br />
enumerados en el anexo 10.6 <strong>de</strong>l presente procedimiento.<br />
3.2 El personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> preoperatorio o el área <strong>de</strong> recepción para el procedimiento fuera <strong>de</strong><br />
quirófano es responsable <strong>de</strong> verificar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l paciente por medio <strong>de</strong> dos indicadores: el nombre <strong>de</strong>l<br />
paciente y el número <strong>de</strong> expediente, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> revisar que el expediente clínico se encuentre completo y <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> existencia <strong>de</strong>l marcaje <strong>de</strong>l sitio a intervenir, por medio <strong>de</strong>l símbolo establecido institucionalmente, realizado<br />
con un marcador <strong>de</strong> tinta in<strong>de</strong>leble.<br />
3.3 El personal <strong>de</strong> enfermería (circu<strong>la</strong>nte) es responsable <strong>de</strong> coordinar el llenado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía (Protocolo Universal) en voz alta, tanto para los procedimientos realizados en<br />
quirófano como aquellos que se realicen fuera <strong>de</strong> quirófano. En casos específicos, si no se cuenta con<br />
enfermera circu<strong>la</strong>nte, podrá realizar esta actividad cualquier integrante <strong>de</strong>l equipo quirúrgico.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l equipo quirúrgico completo que participa en <strong>la</strong> cirugía o procedimiento fuera <strong>de</strong><br />
quirófano, co<strong>la</strong>borar con <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte o personal que coordina, en el llenado <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en el momento dispuesto para cada fase.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l integrante <strong>de</strong>l equipo quirúrgico que llena <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad<br />
en <strong>la</strong> Cirugía, notificar al equipo cuando no se cump<strong>la</strong> algún requisito, antes <strong>de</strong> pasar a <strong>la</strong> siguiente fase, <strong>la</strong>s<br />
cuales se han establecido <strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente manera:<br />
‣ Fase <strong>de</strong> Entrada: es el periodo anterior a <strong>la</strong> inducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia o antes <strong>de</strong> iniciar el<br />
procedimiento fuera <strong>de</strong> quirófano.<br />
‣ Intermedio Quirúrgico (pausa o tiempo fuera): Es el periodo posterior a <strong>la</strong> inducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia y<br />
anterior a <strong>la</strong> incisión cutánea o previo al inicio <strong>de</strong>l procedimiento fuera <strong>de</strong> quirófano.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 11<br />
‣ Salida: Es el periodo <strong>de</strong> cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida quirúrgica o antes <strong>de</strong> que el paciente salga <strong>de</strong>l quirófano o<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> procedimientos.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte confirmar en <strong>la</strong> Fase <strong>de</strong> entrada:<br />
‣ Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> inducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación gráfica, verbal y cruzada <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l<br />
paciente por medio <strong>de</strong> dos indicadores: nombre y número <strong>de</strong> expediente (en caso que el paciente no<br />
pueda i<strong>de</strong>ntificarse (no coopera, está inconciente, es pediátrico), confirmar con el familiar o tutor).<br />
‣ El sitio quirúrgico y tipo <strong>de</strong> procedimiento a realizar, en coordinación con el médico cirujano o médico<br />
responsable <strong>de</strong> realizar el procedimiento.<br />
‣ Que <strong>la</strong> Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para cirugía o procedimiento <strong>de</strong> alto riesgo este<br />
requisitada <strong>de</strong> acuerdo al procedimiento correspondiente.<br />
‣ Que el cirujano hal<strong>la</strong> hecho el marcaje <strong>de</strong>l sitio quirúrgico <strong>de</strong> acuerdo a los lineamientos establecidos<br />
institucionalmente:<br />
‣ La preparación <strong>de</strong>l sitio quirúrgico o don<strong>de</strong> se realizará el procedimiento.<br />
‣ En conjunto con el anestesiólogo, preguntará <strong>la</strong> funcionalidad e insta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l sensor <strong>de</strong>l oxímetro en el<br />
paciente (si proce<strong>de</strong>) <strong>de</strong> <strong>la</strong> máquina <strong>de</strong> anestesia (si proce<strong>de</strong>), , el riesgo <strong>de</strong> hemorragia, <strong>la</strong> dificultad en<br />
el acceso <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea, reacciones alérgicas, disponibilidad <strong>de</strong> acceso intravenoso y ministración <strong>de</strong><br />
líquidos a<strong>de</strong>cuados (Si proce<strong>de</strong>).<br />
‣ En conjunto con el anestesiólogo y el cirujano, confirmará <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados y que se<br />
cuente con prueba <strong>de</strong> compatibilidad ante el riesgo <strong>de</strong> pérdida sanguínea (Si proce<strong>de</strong>).<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte coordinar al equipo quirúrgico en <strong>la</strong> Fase <strong>de</strong> intermedio<br />
quirúrgico para:<br />
‣ Presentarse en voz alta por su nombre y función, si ya han realizado cirugías en el transcurso <strong>de</strong>l día,<br />
solo confirmar que todos los presentes se conocen.<br />
‣ Confirmar en voz alta <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong>l paciente, el sitio quirúrgico correcto y el procedimiento a realizar.<br />
‣ Ratificar e informar <strong>la</strong> previsión <strong>de</strong> eventos críticos durante el procedimiento quirúrgico.<br />
‣ Verificar <strong>la</strong> esterilidad <strong>de</strong>l equipo e instrumental (personal <strong>de</strong> enfermería) si se cuenta con indicadores<br />
<strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> esterilización, anexar <strong>la</strong> tira reactiva a <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong><br />
Cirugía (si proce<strong>de</strong>) . No se consi<strong>de</strong>ra indicador <strong>la</strong> cinta testigo.<br />
‣ Verificar <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> antibióticos profilácticos en los 60 minutos anteriores, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s guías<br />
quirúrgicas institucionales (si proce<strong>de</strong>).<br />
‣ Confirmar <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> imagen diagnóstica esenciales.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte coordinar al equipo quirúrgico en <strong>la</strong> Fase <strong>de</strong> salida para:<br />
‣ Confirmar <strong>la</strong> operación realizada, el recuento completo <strong>de</strong> gasas, instrumental y agujas, el etiquetado <strong>de</strong><br />
muestras biológicas obtenidas, así como los problemas que se presentaron en re<strong>la</strong>ción al<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l instrumental o equipos.<br />
‣ P<strong>la</strong>nificar y consi<strong>de</strong>rar situaciones críticas durante el postoperatorio <strong>de</strong>l paciente.<br />
3.9 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico cirujano tratante notificar, a través <strong>de</strong>l Formato institucional<br />
correspondiente, el reporte <strong>de</strong> eventos adversos, en caso <strong>de</strong> que se presentasen, con apego al<br />
procedimiento correspondiente, y darle seguimiento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 11<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Confirmación <strong>de</strong> datos<br />
con el paciente.<br />
1.1 Confirma con el paciente: i<strong>de</strong>ntidad, sitio<br />
quirúrgico, nombre <strong>de</strong>l procedimiento que le van a<br />
realizar y carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información<br />
para cirugía.<br />
PROCEDE:<br />
No: Termina el procedimiento.<br />
Si: Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación / Carta <strong>de</strong><br />
2.0 Verificación <strong>de</strong><br />
Marcación y asepsia <strong>de</strong>l<br />
sitio quirúrgico.<br />
3.0 Verificación <strong>de</strong> datos,<br />
funcionalidad y riesgo.<br />
4.0 Valoración <strong>de</strong><br />
funcionalidad y riesgo.<br />
5.0 Requisita <strong>la</strong><br />
información en <strong>la</strong> Lista<br />
6.0 Confirmación y<br />
anotación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
presentación <strong>de</strong>l equipo<br />
quirúrgico.<br />
consentimiento bajo informaicón <strong>de</strong> cirugía<br />
2.1 Verifica que exista <strong>la</strong> marcación y asepsia <strong>de</strong>l<br />
sitio quirúrgico.<br />
PROCEDE:<br />
No: Comunica al cirujano y regresa a <strong>la</strong> actividad 1<br />
Si: Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
3.1 Pregunta al anestesiólogo si el oxímetro <strong>de</strong><br />
pulso está colocado y funcionando; existencia <strong>de</strong><br />
alergias y <strong>de</strong> <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea / riesgo<br />
<strong>de</strong> aspiración.<br />
4.1 Corrobora <strong>la</strong> colocación y funcionalidad <strong>de</strong>l<br />
oxímetro <strong>de</strong> pulso, existencia <strong>de</strong> alergias, <strong>la</strong><br />
valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea / riesgo <strong>de</strong> aspiración,<br />
riesgo <strong>de</strong> hemorragia, disponibilidad <strong>de</strong> acceso<br />
intravenoso, líquidos a<strong>de</strong>cuados, hemo<strong>de</strong>rivados y<br />
cruce <strong>de</strong> sangre.<br />
4.2 Solicita a <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte, que anote en<br />
<strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía los hal<strong>la</strong>sgos<br />
correspondientes.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
5.1 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía, <strong>la</strong><br />
información que proporcionó el anestesiólogo.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
6.1 Confirma que todos los integrantes <strong>de</strong>l equipo<br />
quirúrgico se hayan presentado (<strong>de</strong> forma verbal)<br />
por su nombre y función.<br />
6.2 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía, <strong>la</strong><br />
información que proporcionó el equipo quirúrgico.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Médico Anestesiólogo.<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 11<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Confirmación y 7.1 Confirma con el cirujano y anestesiólogo <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
anotación <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l <strong>de</strong>l paciente, sitio quirúrgico y procedimiento a realizar.<br />
paciente.<br />
7.2 Anota en <strong>la</strong>s casil<strong>la</strong>s correspondientes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
que proporcionaron.<br />
8.0 Confirmación <strong>de</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos.<br />
9.0 Información <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos.<br />
10.0 Requisita <strong>la</strong><br />
información en <strong>la</strong> Lista<br />
11.0 Confirmación <strong>de</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos<br />
12.0 Información <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos.<br />
13.0 Requisita <strong>la</strong><br />
información en <strong>la</strong> Lista<br />
14.0 Confirmación <strong>de</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos<br />
15.0 Información <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
previsión <strong>de</strong> eventos<br />
críticos<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
8.1 Confirma que el cirujano informe los posibles pasos<br />
críticos e imprevistos, duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía y pérdida<br />
<strong>de</strong> sangre prevista.<br />
9.1 Revisa los posibles pasos críticos e imprevistos,<br />
duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía y pérdida <strong>de</strong> sangre prevista.<br />
9.2 Informa a <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte para que anote en<br />
<strong>la</strong>s casil<strong>la</strong>s correspondientes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
10.1 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
que proporcionó el cirujano.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
11.1 Confirma que el anestesiólogo informe los posibles<br />
problemas específicos.<br />
12.1 Revisa los posibles problemas específicos.<br />
12.2 Informa a <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte para que anote<br />
en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
13.1 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
que proporcionó el anestesiólogo.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
14.1 Confirma que <strong>la</strong> enfermera instrumentista informe<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> esterilidad y problemas re<strong>la</strong>cionados con el<br />
instrumental y los equipos, así como el conteo <strong>de</strong>l<br />
mismo.<br />
15.1 Informa <strong>de</strong> <strong>la</strong> esterilidad y problemas re<strong>la</strong>cionados<br />
con el instrumental y los equipos, así como el conteo <strong>de</strong>l<br />
mismo.<br />
15.2 Comunica a <strong>la</strong> enfermera circu<strong>la</strong>nte para que anote<br />
en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Cirujano<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Anestesiólogo<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
Instrumentista
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 11<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
16.0 Requisita <strong>la</strong> 16.1 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Enfermera<br />
información en <strong>la</strong> Lista Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
que proporcionó <strong>la</strong> instrumentista.<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
17.0 Corroboración y<br />
anotación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ministración <strong>de</strong><br />
profi<strong>la</strong>xis antibiótica.<br />
18.0 Verificación y<br />
anotación <strong>de</strong> estudios<br />
<strong>de</strong> imagen diagnóstica.<br />
19.0 Confirmación y<br />
anotación <strong>de</strong> datos<br />
referentes al evento<br />
quirúrgico realizado.<br />
20.0 Confirmación y<br />
anotación <strong>de</strong> aspectos<br />
re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong><br />
recuperación y<br />
tratamiento <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
21.0 Corroboración <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> existencia y reporte<br />
<strong>de</strong>l evento adverso.<br />
22.0 Anotación <strong>de</strong> datos<br />
y firma.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
17.1 Corrobora <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis antibiótica.<br />
17.2 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
Lista <strong>de</strong> verificación.<br />
18.1 Verifica que estén visibles los estudios <strong>de</strong> imagen<br />
diagnóstica que se requieren.<br />
18.2 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
que proporcionó el equipo quirúrgico.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
19.1 Confirma verbalmente con el cirujano,<br />
anestesiólogo y enfermera instrumentista: el nombre <strong>de</strong>l<br />
procedimiento, recuento <strong>de</strong> instrumental quirúrgico,<br />
gasas y agujas así como posibles problemas <strong>de</strong>tectados<br />
y <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación y etiquetado <strong>de</strong> muestras obtenidas.<br />
19.2 Anota en <strong>la</strong>s casil<strong>la</strong>s correspondientes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong><br />
información proporcionada.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
20.1 Confirma verbalmente con el cirujano y<br />
anestesiólogo los principales aspectos re<strong>la</strong>cionados con<br />
<strong>la</strong> recuperación y tratamiento <strong>de</strong>l paciente.<br />
20.2 Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía <strong>la</strong> información<br />
proporcionada.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
21.1 Corrobora si existieron eventos adversos.<br />
PROCEDE:<br />
No: Realiza <strong>la</strong>s anotaciones correspondientes en <strong>la</strong> lista<br />
<strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía y termina<br />
procedimiento.<br />
Si: Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong> correspondiente <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista y<br />
realiza el reporte en el Formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong><br />
eventos adversos, con apego al procedimiento<br />
correspondiente.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación / Notificación <strong>de</strong> eventos<br />
adversos<br />
22.1 Anota su nombre completo y firma <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong><br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte<br />
Enfermera<br />
circu<strong>la</strong>nte
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 11<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
ENFERMERA<br />
CIRCULANTE<br />
ANESTESIÓLOGO<br />
CIRUJANO<br />
ENFERMERA<br />
INSTRUMENTISTA<br />
INICIO<br />
1<br />
Confirmación <strong>de</strong> datos con el<br />
paciente.<br />
Proce<strong>de</strong><br />
NO<br />
TERMINO<br />
SI<br />
Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong><br />
correspondiente<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento<br />
Verificación <strong>de</strong> Marcación y<br />
asepsia <strong>de</strong>l sitio quirúrgico<br />
2<br />
Proce<strong>de</strong><br />
NO<br />
1<br />
SI<br />
Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong><br />
correspondiente<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
3<br />
Verificación <strong>de</strong> datos,<br />
funcionalidad y riesgo<br />
Requisita <strong>la</strong> información en <strong>la</strong><br />
Lista.<br />
5<br />
Valoración <strong>de</strong> funcionalidad y<br />
riesgo<br />
4<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 11<br />
ENFERMERA<br />
CIRCULANTE<br />
ANESTESIÓLOGO<br />
CIRUJANO<br />
ENFERMERA<br />
INSTRUMENTISTA<br />
A<br />
6<br />
Confirmación y anotación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
presentación <strong>de</strong>l equipo<br />
quirúrgico<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
7<br />
Confirmación y anotación <strong>de</strong><br />
datos <strong>de</strong>l paciente<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
Confirmación <strong>de</strong> prevención<br />
<strong>de</strong> eventos críticos.<br />
8<br />
Información <strong>de</strong> <strong>la</strong> previsión <strong>de</strong><br />
eventos críticos.<br />
9<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
10<br />
Requisita <strong>la</strong> información en <strong>la</strong><br />
Lista.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
11<br />
Confirmación <strong>de</strong> previsión<strong>de</strong><br />
eventos críticos.<br />
12<br />
Información <strong>de</strong> <strong>la</strong> previsión <strong>de</strong><br />
eventos críticos.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
13<br />
Requisita <strong>la</strong> información en <strong>la</strong><br />
Lista<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
15<br />
14<br />
Confirmación <strong>de</strong> previsión <strong>de</strong><br />
eventos críticos<br />
Información <strong>de</strong> <strong>la</strong> previsión <strong>de</strong><br />
eventos críticos.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
AB
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 11<br />
ENFERMERA<br />
CIRCULANTE<br />
ANESTESIÓLOGO<br />
CIRUJANO<br />
ENFERMERA<br />
INSTRUMENTISTA<br />
B<br />
16<br />
Requisita <strong>la</strong> información en <strong>la</strong><br />
Lista.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
17<br />
Corroboración y anotación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
antibiótica.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
18<br />
Verificación y anotación <strong>de</strong><br />
estudios <strong>de</strong> imagen<br />
diagnóstica<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
19<br />
Confirmación y anotación <strong>de</strong> datos<br />
referentes al evento quirúrgico<br />
realizado.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
20<br />
Confirmación y anotación <strong>de</strong><br />
aspectos re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong><br />
recuperación y tratamiento <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
21<br />
Corroboración <strong>de</strong> <strong>la</strong> existencia y<br />
reporte <strong>de</strong>l evento adverso.<br />
SI<br />
¿Proce<strong>de</strong>?<br />
NO<br />
TERMINO<br />
Anota en <strong>la</strong> casil<strong>la</strong><br />
correspondiente.<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
Notificación <strong>de</strong><br />
eventos adversos<br />
Anotación <strong>de</strong> datos y firma<br />
22<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 11<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Lista OMS <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> cirugía. <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
aplicación. 1ra edición.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía. Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México. 2010<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años Expediente clínico No aplica.<br />
Formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> evento adverso 5 años Expediente clínico No aplica.<br />
Formato <strong>de</strong> <strong>la</strong> Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Seguridad en <strong>Procedimientos</strong> Fuera <strong>de</strong><br />
Quirófano. Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México. 2012<br />
5 años<br />
Expediente clínico<br />
No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Enfermera circu<strong>la</strong>nte: Es el personaje <strong>de</strong>l equipo quirúrgico que coordina y ejecuta conjuntamente con <strong>la</strong><br />
enfermera quirúrgica el perfecto estado <strong>de</strong>l quirófano y supervisa <strong>la</strong>s practicas <strong>de</strong> asepsia fuera <strong>de</strong>l campo<br />
quirúrgico estéril. De acuerdo al manual <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS, <strong>de</strong>be <strong>de</strong> haber una única persona encargada <strong>de</strong> aplicar y<br />
rellenar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> verificación durante una operación, por lo general, ese coordinador <strong>de</strong> <strong>la</strong> lista será un<br />
enfermero circu<strong>la</strong>nte, pero también podría ser cualquier clínico o profesional sanitario que participen <strong>la</strong><br />
operación.<br />
8.2 Enfermera instrumentista Es el personal clínico calificado para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r activida<strong>de</strong>s que involucran el<br />
manejo <strong>de</strong> instrumental y equipo en el campo estéril, durante el acto quirúrgico.<br />
8.3 Equipo quirúrgico: Según <strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, se entien<strong>de</strong> al equipo conformado por<br />
los cirujanos, anestesiólogos, personal <strong>de</strong> enfermería, técnicos y <strong>de</strong>más personal <strong>de</strong> quirófanos involucrados<br />
en el procedimiento quirúrgico.<br />
8.4 Evento adverso. Daño resultado <strong>de</strong> una intervención re<strong>la</strong>cionada con <strong>la</strong> atención médica y no por <strong>la</strong>s<br />
condiciones basales <strong>de</strong>l paciente, general y mayoritariamente son prevenibles.<br />
8.5 Hemo<strong>de</strong>rivados. Productos que son obtenidos a partir <strong>de</strong>l fraccionamiento <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>sma humano y son<br />
utilizados con fines terapéuticos .Se excluyen todos los elementos formes <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre conocidos como<br />
componentes sanguíneos.<br />
8.6 Oxímetro <strong>de</strong> pulso Aparato electromédico con un sensor en forma <strong>de</strong> pinza (se coloca en <strong>de</strong>do), que<br />
emite un haz <strong>de</strong> luz que se refleja en <strong>la</strong> piel <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do, midiendo <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> luz absorbida por <strong>la</strong><br />
oxihemoglobina circu<strong>la</strong>nte <strong>de</strong>l paciente. Es una técnica no invasiva que mi<strong>de</strong> <strong>la</strong> saturación <strong>de</strong> oxígeno <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
hemoglobina en <strong>la</strong> sangre circu<strong>la</strong>nte (en un rango <strong>de</strong> 80-100% <strong>de</strong> saturación) y proporciona información <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
frecuencia cardiaca.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
27.- Procedimiento para requisitar <strong>la</strong> lista <strong>de</strong><br />
verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en <strong>la</strong> cirugía (Protocolo Universal)<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP27<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 11 <strong>de</strong> 11<br />
8.7 Preoperatorio. Conjunto <strong>de</strong> acciones realizadas al paciente, previo al acto quirúrgico, <strong>de</strong>stinadas a<br />
i<strong>de</strong>ntificar condiciones físicas, psicológicas y sociológicas que puedan alterar <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l paciente para<br />
tolerar el stress quirúrgico a fin <strong>de</strong> restablecer o conservar <strong>la</strong> salud y el bienestar <strong>de</strong>l individuo.<br />
8.8 Seguridad <strong>de</strong>l paciente. Conjunto <strong>de</strong> procesos y estructuras organizacionales, que reducen <strong>la</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> eventos adversos resultantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición al sistema <strong>de</strong> atención médica a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s y procedimientos.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
1 Agosto 2012 Rea<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong>l procedimiento<br />
2 Septiembre <strong>de</strong> 2012<br />
Cambio <strong>de</strong>l propósito y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s políticas. Cambio <strong>de</strong><br />
nombre <strong>de</strong> procedimiento, se agregaron <strong>la</strong>s<br />
pa<strong>la</strong>bras (Protocolo Universal)<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para cirugía.<br />
10.2 Carta <strong>de</strong> Consentimiento bajo información para procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
10.3 Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> Cirugía.<br />
10.4 Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguridad en procedimientos fuera <strong>de</strong> quirófano.<br />
10.5 Formato <strong>de</strong> notificación <strong>de</strong> eventos adversos.<br />
10.6 Listado <strong>de</strong> procedimientos fuera <strong>de</strong> quirófano.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
28.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR ÓRDENES VERBALES O TELEFÓNICAS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que se realizan para prevenir errores por ór<strong>de</strong>nes verbales y telefónicas, en<br />
situaciones <strong>de</strong> urgencias médicas así como cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente<br />
Número 2: “Mejorar <strong>la</strong> comunicación efectiva”.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> atención médica: Hospitalización, Consulta<br />
Externa y Servicios <strong>de</strong> Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Para fines <strong>de</strong> este procedimiento “comunicación efectiva” es <strong>la</strong> información oportuna, precisa, completa,<br />
inequívoca y comprendida por quien <strong>la</strong> recibe (receptor) y el prestador <strong>de</strong> atención médica que <strong>la</strong> emite<br />
(emisor).<br />
3.2 El médico responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente queda facultado para dar indicaciones médicas<br />
verbales o por vía telefónica, únicamente en situaciones <strong>de</strong> urgencia (todo problema médico-quirúrgico agudo,<br />
que ponga en peligro <strong>la</strong> vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata).<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico ratificar en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas, <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n emitida <strong>de</strong> manera<br />
verbal o vía telefónica, anotando nombre completo y firma, antes <strong>de</strong>l término <strong>de</strong> turno o máximo en el<br />
siguiente.<br />
3.4 Únicamente en situaciones <strong>de</strong> urgencia, el personal <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorios o radiología y diagnóstico por imagen,<br />
queda facultado para dar resultados <strong>de</strong> manera verbal sobre procedimientos que efectúe (principalmente en el<br />
servicio <strong>de</strong> Urgencias, Unidad <strong>de</strong> Cuidados Intensivos o Quirófano).<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorios o radiología y diagnóstico por imagen, emitir por escrito<br />
antes <strong>de</strong>l término <strong>de</strong> turno o máximo en el siguiente, en los formatos establecidos por <strong>la</strong> Institución, los<br />
resultados que haya emitido verbalmente.<br />
3.6 En caso <strong>de</strong> evento adverso, el prestador <strong>de</strong> atención médica será el responsable <strong>de</strong> realizar el reporte y<br />
enviarlo a <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Calidad y Seguridad en <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong>, conforme al procedimiento establecido<br />
para este fin.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica clínico, así como <strong>de</strong>l personal en formación:<br />
Cumplir con el procedimiento para mejorar <strong>la</strong> comunicación efectiva, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong><br />
garantizar <strong>la</strong> precisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s indicaciones verbales y telefónicas.<br />
Confirmar los datos i<strong>de</strong>ntificatorios <strong>de</strong>l paciente: nombre completo y Número <strong>de</strong> Expediente<br />
Clínico Único (ECU).<br />
Realizar el proceso Escuchar -Escribir–Leer-Confirmar para indicaciones y resultados <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio y gabinete dados <strong>de</strong> manera verbal y / o telefónica.<br />
Confirmar al receptor que <strong>la</strong> información es exacta con <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras: “SÍ, ES CORRECTO”.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.10 Apegarse a los estándares y sus Elementos Medibles (EM) <strong>de</strong>l capítulo Servicios Auxiliares y <strong>de</strong><br />
Diagnóstico (SAD):<br />
SAD.1.3.1: Los resultados <strong>de</strong> los análisis <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Laboratorio se informan por escrito<br />
o <strong>de</strong> manera verbal correctamente.<br />
SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio se informan <strong>de</strong> manera verbal o<br />
telefónica, se realiza el proceso <strong>de</strong> escribir, leer y confirmar.<br />
SAD.2.4.1 Los resultados <strong>de</strong> radiología y diagnóstico por imagen se informan por escrito o <strong>de</strong><br />
manera verbal correctamente.<br />
SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan <strong>de</strong> manera verbal o telefónica, se realiza el<br />
proceso <strong>de</strong> escribir, leer y confirmar.<br />
3.11 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) <strong>de</strong>l capítulo Manejo y Uso <strong>de</strong> Medicamentos<br />
(MMU):<br />
MMU 4 Hay políticas y procedimientos, basadas en buenas prácticas y en <strong>la</strong> normatividad<br />
correspondiente, que guían <strong>la</strong> prescripción y transcripción <strong>de</strong> medicamentos.<br />
MMU 4 EM 1: Las políticas y procedimientos guían <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> medicamentos en el<br />
establecimiento.<br />
MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clínico<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.<br />
3.12 Apegarse a los estándares y elementos medibles (EM) <strong>de</strong>l capítulo Atención <strong>de</strong> Pacientes (COP):<br />
COP.2.2 Los profesionales que participan en <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente registran <strong>la</strong>s ór<strong>de</strong>nes,<br />
indicaciones, sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran<br />
al expediente clínico, en un lugar uniforme.<br />
COP.2.2 EM 1: Las ór<strong>de</strong>nes o indicaciones cumplen <strong>la</strong> política <strong>de</strong>l establecimiento.<br />
COP.2.2 EM 3: Sólo emiten ór<strong>de</strong>nes o indicaciones quienes están autorizados para hacerlo.<br />
COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico <strong>de</strong>l paciente.<br />
COP.2.3 EM 2: Los resultados <strong>de</strong> los procedimientos realizados se anotan en el expediente<br />
clínico <strong>de</strong>l paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Emisión, verbal o vía 1.1 Emite al receptor, con voz c<strong>la</strong>ra y audible, <strong>la</strong> EMISOR<br />
telefónica, <strong>de</strong> indicación indicación médica o resultado <strong>de</strong>l análisis clínico Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica o resultado. precisando los datos i<strong>de</strong>ntificatorios <strong>de</strong>l paciente: médica clínico<br />
nombre completo y Número <strong>de</strong> Expediente Clínico<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
indicación médica o<br />
resultado.<br />
3.0 Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
indicación médica o<br />
resultado.<br />
4.0 Confirmación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
indicación médica o<br />
resultado.<br />
5.0 Ejecución <strong>de</strong> indicación<br />
médica.<br />
6.0 Ratificación <strong>de</strong><br />
indicación médica.<br />
Único.<br />
2.1 Escucha indicación médica o información <strong>de</strong><br />
resultados <strong>de</strong>l paciente y escribe en hoja <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas, precisando: fecha, hora y<br />
nombre <strong>de</strong>l emisor.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas<br />
3.1 Lee al emisor, con voz c<strong>la</strong>ra y audible, <strong>la</strong><br />
indicación médica o información <strong>de</strong> resultado.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas<br />
4.1 Confirma con el receptor que <strong>la</strong> información es<br />
correcta.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a 3.1<br />
Si: Confirma con <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras “Sí, es correcto”.<br />
5.1 Ejecuta indicación médica recibida (<strong>de</strong><br />
manera verbal o vía telefónica).<br />
6.1 Ratifica <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n emitida <strong>de</strong> manera verbal o vía<br />
telefónica, anotando en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas: su nombre completo y firma, antes <strong>de</strong>l<br />
término <strong>de</strong> turno o máximo en el siguiente.<br />
<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
FIN DEL PROCEDIMIENTO<br />
RECEPTOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico<br />
RECEPTOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico<br />
EMISOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico<br />
RECEPTOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico<br />
EMISOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
EMISOR<br />
(Prestador <strong>de</strong> atención médica clínico)<br />
RECEPTOR<br />
Prestador <strong>de</strong> atención médica clinico)<br />
INICIO<br />
1<br />
EMISIÓN, VERBAL O VÍA<br />
TELÉFONICA, DE INDICACIÓN<br />
MÉDICA O RESULTADO<br />
2<br />
RECEPCIÓN DE LA INDICACIÓN<br />
MÉDICA O RESULTADO<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
3<br />
VERIFICACIÓN DE LA INDICACIÓN<br />
MÉDICA O RESULTADO<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
4<br />
CONFIRMACIÓN DE LA INDICACIÓN<br />
MÉDICA O RESULTADO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
3.1<br />
SI<br />
Confirma con <strong>la</strong>s<br />
pa<strong>la</strong>bras<br />
"Sí, es correcto"<br />
5<br />
EJECUCIÓN DE INDICACIÓN<br />
MÉDICA<br />
6<br />
RATIFICACIÓN DE INDICACIÓN<br />
MÉDICA<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad<br />
<strong>General</strong>. Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>Médica</strong>, versión 2011.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Comisión para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Atención médica: Conjunto <strong>de</strong> servicios que se proporcionan al individuo, con el fin <strong>de</strong> promover,<br />
proteger y restaurar su salud.<br />
8.2 Comunicación efectiva: es <strong>la</strong> información oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por<br />
quien <strong>la</strong> recibe (receptor) y el prestador <strong>de</strong> atención médica que <strong>la</strong> emite (emisor).<br />
8.3 Emisor: Persona que emite un mensaje en un acto <strong>de</strong> comunicación.<br />
8.4 Evento adverso: Inci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>sfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otros sucesos<br />
<strong>de</strong>sfavorables que ocurren directamente asociados con <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong> atención.<br />
8.5 Expediente clínico: Conjunto único <strong>de</strong> información y datos personales <strong>de</strong> un paciente, que se integra<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> todo tipo <strong>de</strong> establecimiento <strong>de</strong> atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta <strong>de</strong><br />
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,<br />
magneto-ópticos y <strong>de</strong> cualquier otra índole, en los cuales, el personal <strong>de</strong> salud (médicos y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salud) <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s evaluaciones,<br />
<strong>de</strong>talles <strong>de</strong>l tratamiento, notas sobre <strong>la</strong> evolución y resumen <strong>de</strong>l alta, en su caso, constancias y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención en <strong>la</strong> atención médica <strong>de</strong>l paciente, con apego a <strong>la</strong>s disposiciones<br />
jurídicas aplicables.<br />
8.6 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. Es un proceso que permite tener <strong>la</strong> certeza <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona<br />
durante el proceso <strong>de</strong> atención.<br />
8.7 I<strong>de</strong>ntificador institucional. Dato informativo (nombre completo y Expediente Clínico Único) que permite<br />
confirmar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> una persona.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
28.- Procedimiento para prevenir errores<br />
por or<strong>de</strong>nes verbales o telefónicas.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP28<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
8.8 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y <strong>la</strong><br />
familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.9 Personal <strong>de</strong> Servicios Auxiliares <strong>de</strong> Diagnóstico y Tratamiento: Son los profesionales, técnicos y<br />
auxiliares que trabajan en los servicios <strong>de</strong> apoyo a <strong>la</strong> atención médica, como: Laboratorios <strong>de</strong> análisis<br />
clínicos, radiología, anatomía patológica, electrografía, endoscopía, radioterapia e isótopos radiactivos,<br />
medicina física, fisioterapia y rehabilitación.<br />
8.10 Prestador <strong>de</strong> atención médica clínico: Personal <strong>de</strong> salud que proporciona atención directa al paciente:<br />
Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, radiólogo.<br />
8.11 Receptor: En el proceso <strong>de</strong> comunicación, se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o<br />
quien lo interpreta.<br />
8.12 Seguridad <strong>de</strong>l paciente: Reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> daño innecesario asociado a <strong>la</strong> atención sanitaria<br />
hasta un mínimo aceptable.<br />
8.13 Urgencia: Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro <strong>la</strong> vida, un órgano o una<br />
función y requiera atención inmediata.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
Política 3.7: se modifica a…<br />
1 Marzo 2012<br />
Realizar el proceso Escuchar -<br />
Escribir–Leer-Confirmar para<br />
indicaciones y resultados <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>boratorio y gabinete dados <strong>de</strong><br />
manera verbal y / o telefónica.<br />
10.0 Anexos.<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas. Ver procedimiento 20.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 12<br />
29. PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR NEUMONÍA<br />
NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 12<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonia nosocomial asociada a venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica,a fin <strong>de</strong> coadyuvar al cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente número 5:<br />
“Reducir el riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas con <strong>la</strong> atención médica” y el Estándar para Certificación <strong>de</strong><br />
Hospitales, Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI).<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas don<strong>de</strong> se presta atención médica a pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica clínico que brinda atención a pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, número 5: “Reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas con <strong>la</strong> atención médica” y apegarse a los estándares y elementos medibles<br />
para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong>l capítulo Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI):<br />
PCI.6 La organización establece <strong>la</strong>s priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n o programa <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong><br />
infecciones.<br />
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vías respiratorias se incluyen como prioritarias para el<br />
establecimiento.<br />
3.2 El prestador <strong>de</strong> atención médica es responsable <strong>de</strong> conocer y aplicar <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana NOM-<br />
045-SSA2-2005, Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica, prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales, en<br />
sus apartados:<br />
10.6.4 Vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> neumonías en pacientes <strong>de</strong> riesgo.<br />
10.6.4.1 El hospital tendrá <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> capacitar a los trabajadores <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud cada seis meses<br />
para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia, prevención y control <strong>de</strong> neumonías nosocomiales en pacientes <strong>de</strong> riesgo.<br />
10.6.4.2 Los circuitos para venti<strong>la</strong>ción e inhaloterapia, <strong>la</strong>s bolsas <strong>de</strong> reanimación respiratoria y sensores <strong>de</strong><br />
oxígeno utilizados en cualquier servicio o área <strong>de</strong>l hospital que no sean <strong>de</strong>sechables, <strong>de</strong>berán ser<br />
<strong>la</strong>vados y esterilizados, o someterlos a <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> alto nivel antes <strong>de</strong> volver a ser usados en<br />
otro paciente.<br />
10.6.4.3 Todo procedimiento que implique contacto con secreciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea <strong>de</strong>berá ir precedido <strong>de</strong>l<br />
<strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos y uso <strong>de</strong> guantes. Cuando sea necesario, el personal <strong>de</strong>berá utilizar lentes o gafas<br />
protectoras y mascaril<strong>la</strong>s simples (cubrebocas).<br />
10.6.4.4 Los humidificadores y equipos <strong>de</strong> apoyo respiratorio no invasivo <strong>de</strong>ben ser esterilizados o sometidos<br />
a <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> alto nivel. El agua que se utilice en estos dispositivos <strong>de</strong>be ser estéril y <strong>de</strong>berá<br />
cambiarse por turno. El cambio <strong>de</strong> este equipo <strong>de</strong>berá hacerse máximo cada semana, a menos que<br />
exista contaminación documentada; <strong>de</strong>ben registrarse <strong>la</strong> fecha y hora <strong>de</strong> cada cambio en <strong>la</strong> bitácora<br />
<strong>de</strong>l servicio correspondiente.<br />
10.6.4.5 El agua utilizada para nebulizadores <strong>de</strong>be ser estéril.<br />
10.6.4.6 En cada episodio <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones <strong>de</strong>be utilizarse material y técnica estéril.<br />
10.6.4.7 El médico tratante <strong>de</strong>be especificar en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>la</strong> posición <strong>de</strong>l paciente.<br />
10.6.5.1 Des<strong>de</strong> el primer contacto con el paciente y en todas <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong>be cumplirse con <strong>la</strong>s<br />
precauciones estándar y contar con tarjetones en los que se especifiquen los cuidados necesarios<br />
para precauciones específicas <strong>de</strong> acuerdo con los criterios establecidos.<br />
10.6.6 Vigi<strong>la</strong>ncia y control <strong>de</strong> esterilización y <strong>de</strong>sinfección.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 12<br />
10.6.6.1 Los objetos que se usen en procedimientos invasivos <strong>de</strong>ben someterse a un proceso <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong><br />
acuerdo al tipo <strong>de</strong> instrumento para posteriormente realizar <strong>la</strong> esterilización o <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> alto<br />
nivel.<br />
10.6.6.2 El material y equipo <strong>de</strong>stinado a esterilización <strong>de</strong>be ser empacado en papel grado médico y cerrado<br />
mediante sel<strong>la</strong>dora térmica; <strong>de</strong>be ser rotu<strong>la</strong>do con fecha <strong>de</strong> esterilización, <strong>de</strong> caducidad y nombre <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> persona responsable <strong>de</strong>l proceso.<br />
10.6.6.3 La unidad hospita<strong>la</strong>ria <strong>de</strong>be contar con anaqueles que resguar<strong>de</strong>n el material estéril <strong>de</strong>l polvo y <strong>la</strong><br />
humedad.<br />
10.6.6.4 Los recipientes que contengan <strong>de</strong>sinfectante <strong>de</strong>ben permanecer tapados y rotu<strong>la</strong>dos con el nombre<br />
<strong>de</strong>l producto, <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> preparación y caducidad, se <strong>de</strong>be contar con una bitácora <strong>de</strong> uso. No<br />
<strong>de</strong>ben utilizarse productos <strong>de</strong> bajo nivel (v. gr. cloruro <strong>de</strong> benzalconio) en <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> nivel alto e intermedio. Cuando se utilice glutaral<strong>de</strong>hído, <strong>de</strong>be validarse su<br />
efectividad mediante tiras reactivas. Los germicidas utilizados <strong>de</strong>ben ser validados por <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong><br />
Vigi<strong>la</strong>ncia Epi<strong>de</strong>miológica Hospita<strong>la</strong>ria (UVEH) y por el Comité para <strong>la</strong> Detección y Control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
Infecciones Nosocomiales (CODECIN) mediante pruebas <strong>de</strong> control microbiológico y <strong>de</strong> <strong>la</strong> calidad<br />
<strong>de</strong>l producto, documentadas con una a<strong>de</strong>cuada metodología.<br />
10.6.6.5 Los esterilizadores <strong>de</strong> vapor (v. gr. autoc<strong>la</strong>ves), cámaras <strong>de</strong> gas, equipos <strong>de</strong> p<strong>la</strong>sma y calor seco<br />
<strong>de</strong>ben contar con una bitácora <strong>de</strong> mantenimiento y utilización, así como <strong>de</strong> controles <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong><br />
su funcionamiento. La calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong>berá vigi<strong>la</strong>rse con controles físicos, químicos y<br />
biológicos apropiados a cada procedimiento.<br />
10.6.7.2 Las áreas específicas <strong>de</strong>l inciso anterior contarán con un manual <strong>de</strong> procedimientos para <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>la</strong>s características, <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong>l aseo y limpieza <strong>de</strong>l área, así como los mecanismos que<br />
permitan llevar a cabo una vigi<strong>la</strong>ncia estricta sobre su cumplimiento, <strong>de</strong>jando constancia en una<br />
bitácora <strong>de</strong> control; igualmente se <strong>de</strong>finirá <strong>la</strong> responsabilidad que cada profesional o técnico <strong>de</strong>l<br />
equipo <strong>de</strong> salud que ahí <strong>la</strong>bora, tiene en su cumplimiento y vigi<strong>la</strong>ncia. No se recomienda realizar<br />
c<strong>la</strong>usura <strong>de</strong> sa<strong>la</strong>s, ni fumigaciones <strong>de</strong> manera rutinaria.<br />
10.6.7.3 Los circuitos para venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> anestesia que no sean <strong>de</strong>sechables, <strong>de</strong>berán ser<br />
<strong>la</strong>vados y esterilizados antes <strong>de</strong> volver a ser usados en otro enfermo.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica cumplir con <strong>la</strong>s recomendaciones <strong>de</strong>l Center For<br />
Disease Control (CDC) <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta, <strong>de</strong> acuerdo al fundamento y categoría que sustenta su aplicación:<br />
• Utilizar medidas <strong>de</strong> precaución estándar: uso <strong>de</strong> protección ocu<strong>la</strong>r, cubrebocas, bata y guantes<br />
(categoría IA).<br />
• Realizar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos <strong>de</strong> acuerdo a los cinco momentos propuestos por <strong>la</strong> OMS (Categoría IA).<br />
• Mantener <strong>la</strong> cabecera <strong>de</strong>l paciente en un ángulo <strong>de</strong> 30 a 45° (posición semifowler) si no está<br />
contraindicado, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> evitar el reflujo gastroesofágico hacia <strong>la</strong>s vías respiratorias bajas<br />
(categoría IA).<br />
• Realizar <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal, previa valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
presencia <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los siguientes criterios: secreción visible en <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal, ruidos<br />
respiratorios anormales (sibi<strong>la</strong>ncias, estertores), disnea súbita, ruidos crepitantes a <strong>la</strong> auscultación,<br />
aumento <strong>de</strong> presión pico o caída <strong>de</strong>l volumen minuto, caída <strong>de</strong> <strong>la</strong> saturación <strong>de</strong> oxígeno y aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
presión <strong>de</strong>l CO2 (categoría IA).<br />
• Realizar <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> región subglótica (secreciones acumu<strong>la</strong>das entre <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong><br />
endotraqueal, mucosas y cuerdas bucales) posterior a <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreción endotraqueal, sólo en<br />
pacientes con más <strong>de</strong> 72 hrs. <strong>de</strong> haber iniciado <strong>la</strong> intubación (categoría IA).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
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29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 12<br />
• Realizar aseo bucal posterior a <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones endotraqueal o subglótica<br />
(utilizar preferentemente solución con clorhexidina al .12%) (categoría IB).<br />
• Mantener <strong>la</strong> fijación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal firme y segura para evitar su tracción y riesgo <strong>de</strong><br />
extubación acci<strong>de</strong>ntal (categoría IB).<br />
• Verificar que el globo <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal se encuentre inf<strong>la</strong>do a<strong>de</strong>cuadamente, según<br />
especificaciones <strong>de</strong>l fabricante, mediante <strong>la</strong> observación, auscultación y <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> los parámetros<br />
venti<strong>la</strong>torios (categoría IB).<br />
• Manejar a<strong>de</strong>cuadamente el humificador, cambiarlo cada 24 horas o antes si es necesario, colocar<br />
membrete con fecha y hora en que se realizó el cambio(categoría IA).<br />
• Utilizar exclusivamente agua estéril para realizar el llenado <strong>de</strong> los humificadores y nebulizadores<br />
(categoría IB).<br />
• Cambiar el circuito <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor cada siete días, cuando existan secreciones visibles con<strong>de</strong>nsadas, o<br />
cuando se realice el cambio <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> un paciente a otro (categoría IA).<br />
• Mantener limpia <strong>la</strong> parte externa <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor cada 24 hrs. o cada vez que se realice el cambio <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> un paciente a otro (categoría IA).<br />
3.4 El prestador <strong>de</strong> atención médica es responsable <strong>de</strong> conocer y aplicar <strong>la</strong> Normas Oficiales Mexicanas:<br />
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental, salud ambiental, residuos biológicos-infecciosos,<br />
c<strong>la</strong>sificación y especificaciones <strong>de</strong> manejo y <strong>la</strong> NOM-003-SSA2-1993 para <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> sangre humana y<br />
sus componentes con fines terapéuticos.<br />
3.4.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica realizar el tratamiento para <strong>la</strong> <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong><br />
líquidos y fluidos corporales <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> siguiente concentración y dilución <strong>de</strong> cloro:<br />
* 1 Tratamiento <strong>de</strong> líquidos y / fluidos corporales<br />
Volumen (ml) <strong>de</strong> RPBI a <strong>de</strong>sinfectar Volumen (ml) a adicionar cloro<br />
(6%)<br />
10 1<br />
50 5<br />
100 10<br />
150 15<br />
200 20<br />
250 25<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y Jefe <strong>de</strong> Enfermería:<br />
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo:<br />
o Indicador institucional “Cuidados para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
o Procedimiento para evaluar<strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
o Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema abierto o convencional<br />
o Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema cerrado.<br />
1 Cálculos basados en <strong>la</strong> NOM-003-SSA2/1993 para <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> sangre y sus componentes con fines terapéuticos (D.O.F. lun 18/07/94)Realizo: Q.F.I. Fernando Garisoani<br />
Vil<strong>la</strong>rreal Ced. Prof.395567
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29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 12<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación para el prestador <strong>de</strong> atención médica clínico<br />
adscrito al servicio, que brinda atención a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica y documentar<br />
<strong>la</strong> misma.<br />
Implementar y dar seguimiento a <strong>la</strong>s recomendaciones emitidas por el Comité <strong>de</strong> Calidad y<br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paciente(COCASEP).<br />
Gestionar el abasto <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
(cánu<strong>la</strong>s endotraqueales, sondas <strong>de</strong> aspiración, circuitos cerrados, nebulizadores, entre<br />
otros.)<br />
Gestionar el mantenimiento preventivo y correctivo <strong>de</strong>l equipo (venti<strong>la</strong>dores) para <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong> pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Solicitar y verificar que se lleven a cabo medidas <strong>de</strong> limpieza exhaustivas en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>l<br />
paciente. En <strong>la</strong> Terapia Intensiva se realizará esta actividad cada vez que egrese un<br />
paciente.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Delegado Administrativo:<br />
Dar seguimiento al proceso <strong>de</strong> abasto <strong>de</strong> insumos para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica (cánu<strong>la</strong>s endotraqueales, sondas <strong>de</strong> aspiración, circuitos cerrados,<br />
nebulizadores, entre otros.).<br />
Dar seguimiento al mantenimiento preventivo y correctivo <strong>de</strong>l equipo (venti<strong>la</strong>dores) para <strong>la</strong><br />
atención <strong>de</strong> pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Indicar y supervisar que se lleven a cabo medidas <strong>de</strong> limpieza exhaustivas en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica clínico:<br />
Conocer y aplicar:<br />
‣ Procedimiento para evaluar<strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
‣ Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema abierto o convencional<br />
‣ Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema cerrado.<br />
<br />
Generar y promover acciones <strong>de</strong> mejora específicas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ámbito <strong>de</strong> competencia, que<br />
prevengan <strong>la</strong> neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica clínico, verificar que:<br />
La parte externa <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor se encuentre libre <strong>de</strong> polvo y secreciones (<strong>la</strong> limpieza <strong>de</strong>be<br />
realizarse cada 24 hrs o cada vez que se realiza el cambio <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> paciente a<br />
paciente).<br />
El circuito para venti<strong>la</strong>ción e inhaloterapia, humidificadores y equipos <strong>de</strong> apoyo respiratorio<br />
sean esterilizados a gas o sometidos a <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> alto nivel.<br />
La cascada <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor mecánico se encuentre funcional (humidificación y calefacción<br />
<strong>de</strong>l aire).<br />
3.9 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica anotar en los registros:<br />
Tipo <strong>de</strong> secreciones (hialina, mucopurulenta, purulenta, sanguinolenta)<br />
Color (transparente, amaril<strong>la</strong>, ver<strong>de</strong>, café, rojizo)<br />
Cantidad <strong>de</strong> secreciones<br />
Turno y hora en que se realizó <strong>la</strong> aspiración.
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29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 12<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Supervisión <strong>de</strong> 1.1 Supervisa <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> Jefe Médico o Jefe<br />
activida<strong>de</strong>s.<br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en pacientes <strong>de</strong> Enfermeras.<br />
2.0 I<strong>de</strong>ntificación correcta <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
2.1 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente por nombre completo<br />
y número <strong>de</strong> Expediente Clínico Único.<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
<strong>de</strong><br />
3.0 Aplicación <strong>de</strong> medidas<br />
<strong>de</strong> precaución estándar.<br />
PROCEDE:<br />
No: Termina el procedimiento<br />
Si: Explica al paciente el procedimiento a realizar y<br />
su participación en el mismo.<br />
3.1Efectúa medidas <strong>de</strong> precaución estándar antes<br />
<strong>de</strong> tener contacto con el paciente o bien, antes <strong>de</strong><br />
manipu<strong>la</strong>r los dispositivos invasivos.<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
<strong>de</strong><br />
3.2 Se coloca correctamente cubrebocas (cubre<br />
boca y nariz) previo a <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos.<br />
4.0 Monitorización <strong>de</strong> signos<br />
vitales y anota.<br />
3.3 Realiza higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong> técnica institucional.<br />
4.1 Monitoriza signos vitales, haciendo énfasis en <strong>la</strong><br />
monitorización respiratoria (frecuencia, ritmo,<br />
profundidad, esfuerzo respiratorio o movimientos<br />
paradójicos).<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
<strong>de</strong><br />
5.0 Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
posición anatómica <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
6.0 Valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
aérea <strong>de</strong>l paciente<br />
4.2 Anota en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas o en el<br />
Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería, <strong>la</strong>s<br />
cifras i<strong>de</strong>ntificadas.<br />
Hoja <strong>de</strong> Indicaciones / Registros Clínicos<br />
5.1 Verifica que el paciente se encuentre en posición<br />
semifowler con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> evitar el reflujo<br />
gastroesofágico y <strong>la</strong> traslocación bacteriana hacia<br />
<strong>la</strong>s vías respiratorias bajas. (ver política 3.8)<br />
6.1 Valora <strong>la</strong> permeabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía área en el<br />
paciente.<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
6.2 I<strong>de</strong>ntifica signos <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong>l trabajo<br />
respiratorio, obstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea y/o distrés<br />
<strong>de</strong>l paciente (ruidos respiratorios anormales, disnea,<br />
cianosis, hipoventi<strong>la</strong>ción, entre otros).<br />
6.3 Ausculta campos pulmonares y verifica<br />
disminución o ausencia <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción.
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29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 12<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
7.0 Comprobación <strong>de</strong>l 7.1 Comprueba <strong>la</strong> sincronicidad paciente/venti<strong>la</strong>dor Prestador <strong>de</strong><br />
funcionamiento <strong>de</strong>l mediante <strong>la</strong> observación <strong>de</strong> los movimientos atención médica<br />
venti<strong>la</strong>dor mecánico. respiratorios.<br />
7.2 Verifica parámetros venti<strong>la</strong>torios, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong><br />
prescripción o al estado <strong>de</strong>l paciente, incluida <strong>la</strong><br />
temperatura y <strong>la</strong> humidificación <strong>de</strong>l aire inspirado.<br />
7.3 Vigi<strong>la</strong> <strong>la</strong> eficiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica sobre el<br />
estado fisiológico <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.0 Comprobación <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l circuito<br />
<strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor.<br />
9.0 Colocación <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong><br />
orofaríngea.<br />
10.0 Verificación <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cánu<strong>la</strong> endotraqueal.<br />
7.4 Corrobora los ajustes <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor, el<br />
funcionamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s a<strong>la</strong>rmas y <strong>la</strong>s conexiones <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor.<br />
8.1 Confirma <strong>la</strong> permeabilidad <strong>de</strong> tubos y conexiones <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor vigi<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> con<strong>de</strong>nsación <strong>de</strong> agua,<br />
acodamiento o mal funcionamiento.<br />
8.2 Minimiza <strong>la</strong> tracción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea artificial<br />
(suspensión <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor) mediante soportes<br />
giratorios principalmente durante el giro, <strong>la</strong> aspiración,<br />
<strong>de</strong>sconexión y reconexión <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor.<br />
9.1 Coloca cánu<strong>la</strong> orofaríngea (Gue<strong>de</strong>l) para impedir<br />
que el paciente obstruya (muerda) <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong><br />
endotraqueal.<br />
10.1. Verifica que <strong>la</strong> fijación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal<br />
sea estable, se encuentre libre <strong>de</strong> tracción y <strong>de</strong>l riesgo<br />
<strong>de</strong> extubación acci<strong>de</strong>ntal.<br />
10.2 Utiliza dispositivos para sujeción <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong><br />
endotraqueal.<br />
10.3 I<strong>de</strong>ntifica el número en <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal que<br />
está al nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> arcada <strong>de</strong>ntal.<br />
10.4 Coloca membrete <strong>de</strong> te<strong>la</strong> adhesiva en el extremo<br />
distal <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal y anota el número que<br />
está al nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> arcada <strong>de</strong>ntal. para i<strong>de</strong>ntificar posibles<br />
<strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zamientos.<br />
10.5 Moviliza <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal <strong>de</strong> lugar (izquierda,<br />
central o <strong>de</strong>recha) para evitar lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa<br />
peribucal.<br />
10.6 Verifica que el globo <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal se<br />
encuentre insuf<strong>la</strong>do (entre 20 a 25 mm. Hg.) y que no<br />
presente fugas.<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención médica<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención médica<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención médica
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 12<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
11.0 Realización y registro 11.1 Realiza aspiración <strong>de</strong> secreciones Prestador<br />
<strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> endotraqueales (preferentemente con sistema atención médica<br />
secreciones.<br />
cerrado) previa valoración <strong>de</strong>l patrón respiratorio.<br />
<strong>de</strong><br />
11.2 Realiza aspiración <strong>de</strong> secreciones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cavidad bucal y faríngea (o en su caso,<br />
nasofaríngea).<br />
12.0 Realización y registro<br />
<strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa<br />
oral.<br />
13.0 Manejo <strong>de</strong> residuos<br />
peligrosos biológicoinfecciosos<br />
14.0 Otorgamiento <strong>de</strong><br />
cuidados <strong>de</strong> confort al<br />
paciente<br />
11.3 Anota en el Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería o en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas:<br />
tipo <strong>de</strong> secreciones, color, cantidad, turno y hora <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> aspiración.<br />
<br />
Registros Clínicos/Hoja <strong>de</strong> Indicaciones.<br />
12.1 Realiza aseo bucal con preparado indicado por<br />
el médico o bien, utiliza kit <strong>de</strong> clorhexidina (si se<br />
encuentra disponible).<br />
12.2 Proporciona cuidados a <strong>la</strong> mucosa oral y piel<br />
peribucal (aseo y lubricación) posterior a <strong>la</strong><br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
12.3 Anota en el Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>la</strong> frecuencia y horario <strong>de</strong>l aseo bucal.<br />
Hoja <strong>de</strong> Indicaciones / Registros Clínicos<br />
13.1 Maneja los residuos peligrosos biológicoinfecciosos<br />
<strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> Norma Oficial Mexicana<br />
NOM-087-ECOL-SSA1-2002 y NOM-045-SSA2-<br />
2005<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
Prestador<br />
atención médica<br />
14.1 Otorga cuidados <strong>de</strong> confort al paciente Prestador <strong>de</strong><br />
atención médica<br />
FIN DEL PROCEDIMIENTO<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>
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29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 12<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
JEFE MÉDICO O JEFE DE ENFERMERAS<br />
PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA<br />
INICIO<br />
1<br />
Supervisión <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
2<br />
I<strong>de</strong>ntificación correcta <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
FIN<br />
SI<br />
Explica al paciente el<br />
procedimiento a realizar y su<br />
participación en el mismo<br />
Aplicación <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong><br />
precaución estándar<br />
3<br />
Monitorización <strong>de</strong> signos<br />
vitales y anota<br />
4<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
Registros clínicos<br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> posición<br />
anatómica <strong>de</strong>l paciente<br />
5<br />
Valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
6<br />
Comprobación <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor mecánico<br />
7<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 12<br />
JEFE MÉDICO O JEFE DE ENFERMERAS<br />
PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA<br />
A<br />
Comprobación <strong>de</strong>l<br />
funcionamiento <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor<br />
8<br />
9<br />
Colocación <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong><br />
orofaríngea<br />
10<br />
Verificación <strong>de</strong>l funcionamiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal<br />
11<br />
Realización y registro <strong>de</strong><br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones<br />
Hoja <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificción<br />
Registros clíinicos<br />
12<br />
Realización y registro <strong>de</strong><br />
cuidados <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa oral<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
Registros clíinicos<br />
13<br />
Manejo <strong>de</strong> residuos peligrosos<br />
biológico-infecciosos.<br />
14<br />
Otorgamiento <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong><br />
confort al paciente<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 11 <strong>de</strong> 12<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>, versión 2011.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia epi<strong>de</strong>miológica,<br />
prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental, salud<br />
ambiental, residuos biológicos-infecciosos, c<strong>la</strong>sificación y especificaciones <strong>de</strong><br />
manejo.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> sangre humana<br />
y sus componentes con fines terapéuticos.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería, Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería, Coordinación <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Recomendaciones <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Control y Prevención <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s, CDC <strong>de</strong><br />
At<strong>la</strong>nta.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
conservación conservarlo<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Hoja <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería<br />
8. 0 Glosario<br />
5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.1 Acción ciliar: movimientos sincrónicos que provee por sucesivas batidas, un sistema <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
secreciones o cuerpos extraños que se hallen en <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mucosas, hacia <strong>la</strong> parte posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fosas<br />
nasales. Para luego pasar a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>glutidas o expectoradas.<br />
8.2Arritmia cardiaca: alteración <strong>de</strong>l ritmo normal <strong>de</strong>l corazón.<br />
8.3 Comité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente (COCASEP): Es un comité técnico <strong>de</strong> carácter consultivo que<br />
<strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong> calidad técnica y <strong>la</strong><br />
seguridad <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, <strong>de</strong> escasa i<strong>de</strong>ntidad, simi<strong>la</strong>res al ruido que se<br />
produce al frotar el pelo entre los <strong>de</strong>dos cerca <strong>de</strong> una oreja, que ocurre generalmente durante <strong>la</strong> inspiración.<br />
8.5 Cuidados <strong>de</strong> Confort: Aten<strong>de</strong>r, asistir a un paciente para que tenga comodidad o bienestar.<br />
8.6 Disnea: es <strong>la</strong> dificultad respiratoria o falta <strong>de</strong> aire.<br />
8.7 Espacio subglótico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior <strong>de</strong> <strong>la</strong> glotis y el margen superior<br />
<strong>de</strong>l cartí<strong>la</strong>go cricoi<strong>de</strong>s.<br />
8.8 Estasis: estancamiento o aglomeración <strong>de</strong> sangre u otro liquido en alguna parte <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
8.9 Expediente clínico. Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenología o <strong>de</strong> cualquier otra índole, en<br />
los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención, con<br />
arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
29.- Procedimiento para prevenir neumonía<br />
nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP29<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 12 <strong>de</strong> 12<br />
8.10 Fisioterapia respiratoria. Conjunto <strong>de</strong> medidas que adopta <strong>la</strong> enfermera para ayudar a movilizar y eliminar<br />
<strong>la</strong>s secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pue<strong>de</strong>n ser: tos asistida, inspirómetro<br />
incentivado, drenaje postural, drenaje por percusión, drenaje por vibración y respiración diafragmática.<br />
8.11 Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> enfermería: Es un documento legal que sirve para mantener <strong>la</strong><br />
comunicación por escrito <strong>de</strong> hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolución entre los<br />
profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud.<br />
8.12 Infección nosocomial: multiplicación <strong>de</strong> un patógeno en el paciente o en el trabador <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud que pue<strong>de</strong><br />
dar o no dar sintomatología y que fue adquirido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital.<br />
8.13 Intubación: colocación <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> tráquea (por vía orotraqueal o nasotraqueal), con el fin <strong>de</strong><br />
asegurar <strong>la</strong> permeabilidad y venti<strong>la</strong>ción artificial.<br />
8.14 Neumonía: enfermedad infecciosa e inf<strong>la</strong>matoria que consiste en <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> los espacios alveo<strong>la</strong>res <strong>de</strong><br />
los pulmones. La neumonía pue<strong>de</strong> afectar a un lóbulo pulmonar completo o un segmento <strong>de</strong>l lóbulo, alveolos o<br />
tejido intersticial.<br />
8.15 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares <strong>de</strong> <strong>la</strong> JointComision<br />
Internacional, el paciente y su familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.16 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o<br />
indirecta al paciente. Se consi<strong>de</strong>ra personal clínico a enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios <strong>de</strong><br />
alimentación, entre otros.<br />
8.17 Secreciones bronquiales: son un mecanismo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa bronquial, los pacientes sometidos a<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica (VM) no pue<strong>de</strong>n expulsar<strong>la</strong>s y por ello es preciso ayudarles a extraer<strong>la</strong>s, por una técnica que<br />
se <strong>de</strong>nomina aspiración<br />
8.18 Sibi<strong>la</strong>ncias: son ruidos chillones producidos por vía aéreas estrechas y a menudo se pue<strong>de</strong> presentar cuando<br />
una persona exha<strong>la</strong>. Las sibi<strong>la</strong>ncias algunas veces se pue<strong>de</strong>n escuchar sin necesidad <strong>de</strong> un estetoscopio.<br />
8.19 Sistema <strong>de</strong> aspiración cerrado: un catéter cubierto por un manguito <strong>de</strong> plástico flexible a <strong>la</strong> vía aérea<br />
artificial para retirar <strong>la</strong>s secreciones sin necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconectar al paciente <strong>de</strong>l respirador para efectuar <strong>la</strong><br />
técnica, es <strong>de</strong>cir sin someterlo a cambios <strong>de</strong> presión.<br />
8.20 Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE).Es un<br />
Comité que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong> calidad<br />
técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería, y esta integra por personal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección<br />
<strong>de</strong> Enfermería<br />
8.21 Venti<strong>la</strong>ción mecánica (VM): Procedimiento <strong>de</strong> respiración artificial que emplea un aparato para suplir o<br />
colocar con <strong>la</strong> función respiratoria <strong>de</strong> una persona que no pue<strong>de</strong> o no se <strong>de</strong>sea que lo realice por si misma, <strong>de</strong> tal<br />
forma que mejore <strong>la</strong> oxigenación y mecánica pulmonar<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. Anexo<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas. Ver anexo procedimiento 20.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 12<br />
30.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN<br />
DE NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 12<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> etapas para evaluar<strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong>prevención <strong>de</strong> neumonia nosocomial<br />
asociada a venti<strong>la</strong>ción mecánica a fin <strong>de</strong> coadyuvar al cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l<br />
Paciente número5: “Reducir el riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas con <strong>la</strong> atención médica” y el Estándar para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Hospitales, Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI).<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a los Servicios o Unida<strong>de</strong>s don<strong>de</strong> se preste atención médica a<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El indicador institucional “Cuidados para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica” será <strong>la</strong> base metodológica para <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
3.2 Los criterios a evaluar se sustentan en el procedimiento para prevenir neumonía nosocomial en pacientes<br />
con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3.3 Se consi<strong>de</strong>ra personal sujeto a evaluación al prestador <strong>de</strong> atención médica clínico que brinda atención a<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y Jefe <strong>de</strong> Enfermería:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer, difundir y evaluar entre el personal a su cargo el Indicador institucional “Cuidados para<br />
<strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación al prestador <strong>de</strong> atención médica clínico adscrito al<br />
servicio,don<strong>de</strong> se brinda atención a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánicay documentar <strong>la</strong> misma.<br />
Informar al personal a su cargo los periodos <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador “Cuidados para <strong>la</strong><br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
promover <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> los mismos.<br />
Conocer los intervalos <strong>de</strong> semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones<br />
dirigidas a <strong>la</strong> mejora continua.<br />
Implementar y dar seguimiento a <strong>la</strong>s recomendaciones emitidas por el Comité <strong>de</strong> Calidad y<br />
Seguridad <strong>de</strong>l Paciente (COCASEP).<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica (clínico):<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer los resultados <strong>de</strong>l indicador institucional “Cuidados para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía<br />
nosocomial a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumonía nosocomial en pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Generar y promover acciones <strong>de</strong> mejora específicas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ámbito <strong>de</strong> competencia, que<br />
prevengan <strong>la</strong> neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica colocar al paciente en posición semifowler antes <strong>de</strong><br />
aspirar secreciones, excepto que este contraindicado por el médico responsable <strong>de</strong>l paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 12<br />
3.7 El Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería(SCOCASEPSE) es<br />
responsable <strong>de</strong>:<br />
<br />
<br />
Seleccionar <strong>la</strong> muestra, el periodo a evaluar e integrar <strong>la</strong>s carpetas para evaluación con:<br />
calendario <strong>de</strong> levantamiento <strong>de</strong> datos, instructivo y formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l indicador<br />
“Cuidados para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Emitir el informe <strong>de</strong> resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
oportunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> mejora <strong>de</strong>tectadas y, <strong>la</strong>s recomendaciones y/o líneas <strong>de</strong> acción a implementar.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal evaluador:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer y aplicar el procedimiento para prevenir neumonía nosocomial en pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Conocer <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong>l indicador “Cuidados para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”<br />
Seguir <strong>la</strong>s instrucciones <strong>de</strong> llenado <strong>de</strong>l instrumento <strong>de</strong> medición.<br />
Garantizar <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>de</strong> acuerdo con el artículo 39 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley Fe<strong>de</strong>ral<br />
<strong>de</strong> Información Estadística y Geográfica.<br />
3.9 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica clínico que brinda atención a pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, número 5: “Reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> infecciones asociadas con <strong>la</strong> atención médica” y apegarse a los estándares y elementos medibles<br />
para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales <strong>de</strong>l capítulo Prevención y Control <strong>de</strong> Infecciones (PCI):<br />
<br />
<br />
PCI.6 La organización establece <strong>la</strong>s priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n o programa <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong><br />
infecciones.<br />
PC1.6 Elemento Medible 2: Las infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vías respiratorias se incluyen como prioritarias<br />
para el establecimiento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 12<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Notificación <strong>de</strong> inicio 1.1 Notifica, por oficio, al Jefe <strong>de</strong> Servicio el inicio <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>de</strong> evaluación.<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l indicador “Cuidados para <strong>la</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial a pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Oficio<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> oficio e<br />
información.<br />
2.1 Recibe oficio e informa al prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica clínico<strong>de</strong>l servicio,que brinda atención a<br />
pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica, el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
evaluación.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
3.0 Requisición <strong>de</strong><br />
información<br />
4.0 Entrega <strong>de</strong><br />
información solicitada<br />
5.0 Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y entrega al<br />
DGCE.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas e i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong> personal.<br />
Oficio<br />
3.1 Requiere por oficio al Jefe <strong>de</strong> Servicio información<br />
<strong>de</strong>: Número total <strong>de</strong> días estancia <strong>de</strong> los pacientes<br />
con venti<strong>la</strong>ción mecánica, <strong>de</strong>l mes anterior al periodo<br />
a evaluar.<br />
Oficio<br />
4.1 Entrega por oficio al SCOCASEPSE el número<br />
total <strong>de</strong> días estancia <strong>de</strong> los pacientes con venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica, <strong>de</strong>l mes anterior al periodo a evaluar.<br />
Oficio<br />
5.1 Integra <strong>la</strong>s carpetas para evaluación y entrega al<br />
Departamento <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en Enfermería<br />
(DGCE).<br />
Carpeta para evaluación<br />
6.1 Recibe carpetas para evaluación e i<strong>de</strong>ntifica a<br />
prestadores <strong>de</strong> atención médica que brindan atención<br />
a pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Carpeta para evaluación<br />
7.0 Inicio <strong>de</strong> evaluación. 7.1 Inicia evaluación cotejando que el prestador <strong>de</strong><br />
atención médica realice <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> etapas 8.0 a<br />
16.0<br />
8.0 Verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> equipo.<br />
9.0 Realización <strong>de</strong><br />
medidas <strong>de</strong> precaución<br />
estándar.<br />
10.0 Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
posición <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.1 Verifica en el área <strong>de</strong> almacenamiento, que<br />
cuente con el equipo estéril para realizar <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong><br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones.<br />
9.1Efectúa medidas <strong>de</strong> precaución estándar antes <strong>de</strong><br />
tener contacto con el paciente o bien, antes <strong>de</strong><br />
manipu<strong>la</strong>r los dispositivos invasivos.<br />
a) Se coloca correctamente cubrebocas previo a<br />
<strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos.<br />
b) Realiza higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong> técnica institucional.<br />
10.1 Verifica que el paciente se encuentre en posición<br />
semifowler con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> evitar el reflujo<br />
gastroesofágico y <strong>la</strong> traslocación bacteriana hacia <strong>la</strong>s<br />
vías respiratorias bajas. (ver política 3.6)<br />
SCOCASEPSE<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
SCOCASEPSE<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería<br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado en<br />
Enfermería.<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica.<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica.<br />
Prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 12<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
11.0 Valoración 11.1 Valora <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong> secreciones Prestador<br />
yaspiración <strong>de</strong> endotraqueales en el paciente.<br />
atención médica.<br />
secreciones<br />
PROCEDE:<br />
endotraqueales. No: Termina el procedimiento.<br />
Si: Realiza aspiración, conforme a <strong>la</strong>s técnicas para<br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema abierto o<br />
cerrado.<br />
12.0 Realización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
aspiración subglótica y<br />
registro.<br />
Técnicas<br />
12.1 Realiza aspiración subglótica (acumu<strong>la</strong>das entre <strong>la</strong><br />
cánu<strong>la</strong> endotraqueal, mucosa y cuerdas vocales)<br />
posterior al procedimiento <strong>de</strong> aspiración endotraqueal.<br />
Prestador<br />
atención médica.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
13.0 Realización y<br />
registro <strong>de</strong> aseo bucal.<br />
12.2 Registra en Hojas <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s o<br />
registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería el turno y hora <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
aspiración <strong>de</strong> secreciones y aspiración subglótica.<br />
Hojas <strong>de</strong> Indicaciones médicas /registros clínicos<br />
13.1 Realiza aseo bucal posterior a <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong><br />
secreciones endotraqueal y subglótica.<br />
Prestador<br />
atención médica.<br />
<strong>de</strong><br />
14.0 Valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
estabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong><br />
endotraqueal.<br />
15.0 Verificación <strong>de</strong>l<br />
cambio<br />
<strong>de</strong>l<br />
humidificador.<br />
13.2 Registra en Hojas <strong>de</strong> Indicaciones médicas o<br />
registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>la</strong> frecuencia y horario<br />
<strong>de</strong>l aseo bucal.<br />
Hojas <strong>de</strong> Indicaciones médicas / registros clínicos<br />
14.1 Valora que <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> endotraqueal se encuentre<br />
estable, sin tracción y libre <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> extubación<br />
inci<strong>de</strong>ntal.<br />
15.1 Verifica que el humidificador cuente con membrete<br />
que especifique que el cambio <strong>de</strong> <strong>la</strong> solución estéril se<br />
realizó 24 horas o antes, en caso necesario.<br />
Prestador<br />
atención médica.<br />
Prestador<br />
atención médica.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong><br />
16.0 Registro <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fecha y hora <strong>de</strong>l cambio<br />
<strong>de</strong>l circuito<br />
17.0 Concluye<br />
evaluación y requisita<br />
formato.<br />
18.0 Recepción <strong>de</strong><br />
formatos y e<strong>la</strong>boración<br />
<strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados.<br />
16.1 Registra en bitácora el cambio <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor, cada siete días o por razón necesaria (cuando<br />
sean visibles <strong>la</strong>s secreciones).<br />
Bitácora<br />
17.1 Concluye evaluación y requisita el formato <strong>de</strong><br />
recolección <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> cuidados para prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con apoyo<br />
venti<strong>la</strong>torio.<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos.<br />
18.1 Recibe formatos <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos, e<strong>la</strong>bora<br />
informe <strong>de</strong> resultados <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong><br />
datos y envía a Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos/Informe.<br />
Prestador<br />
atención médica.<br />
<strong>de</strong><br />
Departamento <strong>de</strong><br />
Gestión <strong>de</strong>l Cuidado<br />
en Enfermería.<br />
SCOCASEPSE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 12<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
19.0 Emisión <strong>de</strong> 19.1 Emite informe <strong>de</strong> resultados generales y por Subdirección<br />
resultados<br />
servicio y entrega a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> Enfermería<br />
<strong>Médica</strong>.<br />
<strong>de</strong><br />
20.0 Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong> resultados e<br />
implementación <strong>de</strong><br />
acciones <strong>de</strong> mejora<br />
21.0 Recepción <strong>de</strong><br />
informe <strong>de</strong> resultados e<br />
implementación <strong>de</strong><br />
acciones <strong>de</strong> mejora<br />
19.2 Entrega informe <strong>de</strong> resultados al Jefe <strong>de</strong> Servicio.<br />
Informe general/informe por servicio.<br />
20.1. Recibe y difun<strong>de</strong> entre el personal a su cargo el<br />
informe <strong>de</strong> resultados<br />
20.2 Implementa acciones <strong>de</strong> mejora continua para <strong>la</strong><br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Informe <strong>de</strong> resultados.<br />
21.1. Recibe y difun<strong>de</strong> entre el personal a su cargo el<br />
informe <strong>de</strong> resultados.<br />
21.2 Implementa acciones <strong>de</strong> mejora continua para <strong>la</strong><br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en pacientes con<br />
venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
Informe <strong>de</strong> resultados<br />
TÉRMINO DEL PROCEDIMIENTO<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 12<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA (DGCE)<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
INICIO<br />
1<br />
Notificación <strong>de</strong> inicio<br />
<strong>de</strong> evaluación<br />
Oficio<br />
2<br />
Recepción <strong>de</strong> oficio e<br />
información<br />
Oficio<br />
3<br />
Requisición <strong>de</strong><br />
información<br />
4<br />
Oficio<br />
Entrega <strong>de</strong><br />
información solicitada<br />
Oficio<br />
5<br />
Integración <strong>de</strong><br />
carpetas y entrega al<br />
DGCE<br />
Carpeta para<br />
evaluación<br />
6<br />
Recepción <strong>de</strong><br />
carpetas e<br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
personal<br />
Carpeta para<br />
evaluación<br />
7<br />
Inicio <strong>de</strong> evaluación<br />
8<br />
Verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong><br />
equipo<br />
9<br />
Realización <strong>de</strong><br />
medidas <strong>de</strong><br />
precaución estándar<br />
10<br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
posición <strong>de</strong>l paciente<br />
11<br />
Valoración y registro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración <strong>de</strong><br />
secreciones<br />
endotraqueales<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
FIN<br />
SI<br />
A
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30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
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Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 12<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA (DGCE)<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
A<br />
SI<br />
11<br />
Realiza aspiración <strong>de</strong><br />
secreciones<br />
endotraqueales<br />
conforme a técnicas<br />
Técnicas<br />
12<br />
Realización y registro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> aspiración<br />
subglótica y registro<br />
Hojas <strong>de</strong><br />
indicaciones<br />
médicas<br />
Registros clínicos<br />
13<br />
Realización y registro<br />
<strong>de</strong> aseo bucal<br />
Hoja <strong>de</strong><br />
indicaciones<br />
médicas<br />
Registros clínicos<br />
14<br />
Valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
estabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cánu<strong>la</strong> endotraqueal<br />
Verificación <strong>de</strong>l<br />
cambio <strong>de</strong>l<br />
humidificador<br />
15<br />
16<br />
Registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> fecha y<br />
hora <strong>de</strong>l cambio <strong>de</strong>l<br />
circuito<br />
Bitácora<br />
17<br />
Concluye evaluación y<br />
requisita formato<br />
Formato <strong>de</strong><br />
recolección <strong>de</strong><br />
datos<br />
B
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Hoja: 9 <strong>de</strong> 12<br />
DIRECCIÓN GENERAL<br />
ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
SCOCASEPSE<br />
DEPARTAMENTO DE<br />
GESTIÓN DEL<br />
CUIDADO EN<br />
ENFERMERÍA (DGCE)<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
B<br />
18<br />
Recepción <strong>de</strong> formatos y<br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
Formato <strong>de</strong><br />
recolección <strong>de</strong><br />
datos<br />
Informe<br />
19<br />
Emisión <strong>de</strong> resultados<br />
Informe general<br />
Informe por<br />
servicio<br />
20<br />
Recepción <strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación acciones<br />
<strong>de</strong> mejora<br />
Informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
21<br />
Recepción <strong>de</strong> informe <strong>de</strong><br />
resultados e<br />
implementación <strong>de</strong><br />
recomendaciones<br />
Informe <strong>de</strong><br />
resultados<br />
FIN
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30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
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Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 12<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Técnicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad<br />
<strong>General</strong>. Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención<br />
<strong>Médica</strong>, versión 2011.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia<br />
epi<strong>de</strong>miológica, prevención y control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones nosocomiales<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental,<br />
salud ambiental, residuos biológicos-infecciosos, c<strong>la</strong>sificación y<br />
especificaciones <strong>de</strong> manejo.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> sangre<br />
humana y sus componentes con fines terapéuticos.<br />
Recomendaciones <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Control y Prevención <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s,<br />
CDC <strong>de</strong> At<strong>la</strong>nta.<br />
Código(cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> recolección <strong>de</strong> datos: “Cuidados<br />
para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial<br />
en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Informes y gráficas generales y por servicio<br />
<strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong>l indicador “Cuidados<br />
para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años SCOCASEPSE CPNNPVM/<br />
SCOCASEPSE/11<br />
5 años SCOCASEPSE No aplica<br />
en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica”.<br />
Hojas <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Acción ciliar: movimientos sincrónicos que provee por sucesivas batidas, un sistema <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
secreciones o cuerpos extraños que se hallen en <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mucosas, hacia <strong>la</strong> parte posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
fosas nasales. Para luego pasar a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> <strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>glutidas o expectoradas.<br />
8.2 Arritmia cardiaca: alteración <strong>de</strong>l ritmo normal <strong>de</strong>l corazón.<br />
8.3 Comité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente (COCASEP): Es un comité técnico <strong>de</strong> carácter consultivo<br />
que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong> calidad<br />
técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.4 Crepitantes: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, <strong>de</strong> escasa i<strong>de</strong>ntidad, simi<strong>la</strong>res al ruido que se<br />
produce al frotar el pelo entre los <strong>de</strong>dos cerca <strong>de</strong> una oreja, que ocurre generalmente durante <strong>la</strong> inspiración
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 11 <strong>de</strong> 12<br />
8.5 Disnea: es <strong>la</strong> dificultad respiratoria o falta <strong>de</strong> aire.<br />
8.6 Estasis: estancamiento o aglomeración <strong>de</strong> sangre u otro liquido en alguna parte <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
8.7 Espacio subglótico: Espacio submucoso existente entre el margen inferior <strong>de</strong> <strong>la</strong> glotis y el margen<br />
superior <strong>de</strong>l cartí<strong>la</strong>go cricoi<strong>de</strong>s.<br />
8.8 Expediente clínico. Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenología o <strong>de</strong> cualquier otra índole,<br />
en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención,<br />
con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.9 Fisioterapia respiratoria. Conjunto <strong>de</strong> medidas que adopta <strong>la</strong> enfermera para ayudar a movilizar y<br />
eliminar <strong>la</strong>s secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estas medidas pue<strong>de</strong>n ser: tos asistida,<br />
inspirómetro incentivado, drenaje postural, drenaje por percusión, drenaje por vibración y respiración<br />
diafragmática.<br />
8.10 Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> enfermería: Es un documento legal que sirve para mantener <strong>la</strong><br />
comunicación por escrito <strong>de</strong> hechos esenciales referente al paciente, su tratamiento y su evolución entre los<br />
profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud.<br />
8.11 Infección nosocomial: multiplicación <strong>de</strong> un patógeno en el paciente o en el trabador <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud que<br />
pue<strong>de</strong> dar o no dar sintomatología y que fue adquirido <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l hospital.<br />
8.12 Intubación: colocación <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> tráquea (por vía orotraqueal o nasotraqueal), con el fin<br />
<strong>de</strong> asegurar <strong>la</strong> permeabilidad y venti<strong>la</strong>ción artificial.<br />
8.13 Neumonía: enfermedad infecciosa e inf<strong>la</strong>matoria que consiste en <strong>la</strong> infección <strong>de</strong> los espacios alveo<strong>la</strong>res<br />
<strong>de</strong> los pulmones. La neumonía pue<strong>de</strong> afectar a un lóbulo pulmonar completo o un segmento <strong>de</strong>l lóbulo,<br />
alveolos o tejido intersticial.<br />
8.14 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares <strong>de</strong> <strong>la</strong> Joint Comision<br />
Internacional, el paciente y su familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.15Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente. Se consi<strong>de</strong>ra personal clínico a enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.<br />
8.16 Secreciones bronquiales: son un mecanismo <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa bronquial, los pacientes<br />
sometidos a venti<strong>la</strong>ción mecánica (VM) no pue<strong>de</strong>n expulsar<strong>la</strong>s y por ello es preciso ayudarles a extraer<strong>la</strong>s, por<br />
una técnica que se <strong>de</strong>nomina aspiración<br />
8.17 Sibi<strong>la</strong>ncias: son ruidos chillones producidos por vía aéreas estrechas y a menudo se pue<strong>de</strong> presentar<br />
cuando una persona exha<strong>la</strong>. Las sibi<strong>la</strong>ncias algunas veces se pue<strong>de</strong>n escuchar sin necesidad <strong>de</strong> un<br />
estetoscopio.<br />
8.18 Sistema <strong>de</strong> aspiración cerrado: un catéter cubierto por un manguito <strong>de</strong> plástico flexible a <strong>la</strong> vía aérea<br />
artificial para retirar <strong>la</strong>s secreciones sin necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconectar al paciente <strong>de</strong>l respirador para efectuar <strong>la</strong><br />
técnica, es <strong>de</strong>cir sin someterlo a cambios <strong>de</strong> presión.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
30.- Procedimiento para evaluar <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong><br />
neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP30<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 12 <strong>de</strong> 12<br />
8.19 Subcomité <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong>l Paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería (SCOCASEPSE).Es<br />
un Comité que <strong>de</strong> manera colegiada analiza los problemas y avances en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> calidad percibida, <strong>la</strong><br />
calidad técnica y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente en los Servicios <strong>de</strong> Enfermería, y está integrado por personal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
8.20 Venti<strong>la</strong>ción mecánica (VM): Procedimiento <strong>de</strong> respiración artificial que emplea un aparato para suplir o<br />
colocar con <strong>la</strong> función respiratoria <strong>de</strong> una persona que no pue<strong>de</strong> o no se <strong>de</strong>sea que lo realice por si misma,<br />
<strong>de</strong> tal forma que mejore <strong>la</strong> oxigenación y mecánica pulmonar.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. Anexos<br />
10.1 Formato e instructivo para <strong>la</strong> recolección <strong>de</strong> datos para <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong>l indicador “Cuidados para <strong>la</strong><br />
prevención <strong>de</strong> neumonía nosocomial en pacientes con venti<strong>la</strong>ción mecánica” (CPNNPVM/SCOCASEPSE/11).<br />
10.2 Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema abierto o convencional.<br />
10.3 Técnica para aspiración <strong>de</strong> secreciones con sistema cerrado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 8<br />
31.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO<br />
POR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 8<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 I<strong>de</strong>ntificar y valorar el riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente hospitalizado a fin <strong>de</strong> cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional<br />
<strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, número 6 “Reducir el riesgo <strong>de</strong> daño al paciente por causa <strong>de</strong> caídas”.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención médica don<strong>de</strong> se<br />
encuentren pacientes hospitalizados.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica:<br />
I<strong>de</strong>ntificar los procesos y <strong>de</strong>sperfectosen <strong>la</strong>s insta<strong>la</strong>ciones, equipo o mobiliario <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad, que<br />
represente riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente (factores extrínsecos).<br />
I<strong>de</strong>ntificar factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente(factores intrínsecos).<br />
Conocer el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente antes <strong>de</strong> procedimientos o tratamientos que impliquen<br />
movilización o tras<strong>la</strong>do.<br />
Implementar medidas <strong>de</strong> seguridad para reducir el riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente.<br />
3.2Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Enfermería y Delegado Administrativo:<br />
Gestionar <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> equipo y mobiliario para prevenir el riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente<br />
hospitalizado (barandales, bancos <strong>de</strong> altura, pasamanos, piso anti<strong>de</strong>rrapante, entre otros).<br />
Gestionar con el área correspondiente al mantenimiento preventivo y correctivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s insta<strong>la</strong>ciones,<br />
equipo y mobiliario que represente riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente hospitalizado.<br />
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo <strong>de</strong> caída al paciente hospitalizado.<br />
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad tendientes a<br />
reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída en el paciente hospitalizado.<br />
Programar <strong>de</strong> forma semestral capacitación sobre <strong>la</strong> participación <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica<br />
adscrito al servicio, en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> caídas y documentar <strong>la</strong> misma.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería:<br />
Valorar el riesgo <strong>de</strong> caídas al ingreso <strong>de</strong>l paciente y revalorar por turno, o cuando así lo <strong>de</strong>termine un<br />
cambio en el estado <strong>de</strong>l paciente.<br />
Registrar el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente en los registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería o en <strong>la</strong> esca<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída autorizada por <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Informar al resto <strong>de</strong> prestadores <strong>de</strong> atención médica el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente, antes <strong>de</strong><br />
procedimientos o tratamientos que impliquen movilización o tras<strong>la</strong>do.<br />
Proporcionar educación al paciente y su familia con respecto a <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad para reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> caída.<br />
P<strong>la</strong>nificar y ejecutar intervenciones para reducir el riesgo <strong>de</strong> caídas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 8<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> 1.1 I<strong>de</strong>ntifica factores <strong>de</strong> riesgo en <strong>la</strong>s insta<strong>la</strong>ciones, Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
factores <strong>de</strong> riesgo equipo, mobiliario o en los procesos.<br />
extrínsecos.<br />
2.0 Indicación <strong>de</strong><br />
mantenimiento.<br />
3.0 Gestión <strong>de</strong><br />
mantenimiento.<br />
2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el<br />
mantenimiento preventivo o correctivo en <strong>la</strong>s<br />
insta<strong>la</strong>ciones, equipo y/o mobiliario <strong>de</strong>l servicio.<br />
3.1 Gestiona mantenimiento preventivo o correctivo en<br />
<strong>la</strong>s insta<strong>la</strong>ciones, equipo y/o mobiliario <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
4.0 Seguimiento <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> trabajo e<br />
información.<br />
5.0 Verificación <strong>de</strong><br />
mantenimiento y emisión<br />
<strong>de</strong> informe.<br />
6.0 Supervisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
medidas <strong>de</strong> seguridad.<br />
7.0 Valoración y registro<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caída.<br />
3.2 E<strong>la</strong>bora y tramita solicitud <strong>de</strong> trabajo.<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
4.1 Da seguimiento a <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> trabajo con <strong>la</strong><br />
finalidad <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> daño al paciente por<br />
causa <strong>de</strong> caídas en <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> hospitalización.<br />
PROCEDE:<br />
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica<br />
<strong>la</strong>s causas y termina el procedimiento.<br />
Si: Informa al Jefe <strong>de</strong>l Servicio el tiempo <strong>de</strong> respuesta<br />
o solución.<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
5.1 Verifica realización <strong>de</strong>l mantenimiento solicitado y<br />
emite informe por escrito, al Jefe <strong>de</strong>l Servicio, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
acciones para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño al paciente por<br />
causa <strong>de</strong> caídas en <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Informe<br />
6.1 Supervisa entre el personal a su cargo, <strong>la</strong><br />
implementación <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> seguridad tendientes a<br />
reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída en el paciente<br />
hospitalizado.<br />
7.1 Valora al paciente a su ingreso, una vez por turno o<br />
cuando cambie el estado <strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>termina el nivel<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída.<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
8.0 P<strong>la</strong>nificación e<br />
implementación <strong>de</strong><br />
medidas.<br />
7.2 Registra el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente en<br />
los formatos <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería o<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caídas.<br />
Registros clínicos/ Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgo.<br />
8.1 P<strong>la</strong>nifica, en el formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería, <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> prevención para reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> caída se implementa.<br />
Registros clínicos<br />
Personal<br />
Enfermería<br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
9.0 Supervisión <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> 9.1 Supervisa <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caída, <strong>la</strong> Jefe <strong>de</strong> Enfermeras<br />
cuidados y firma.<br />
p<strong>la</strong>nificación e implementación <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong><br />
prevención.<br />
10.0 Información <strong>de</strong>l nivel<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída.<br />
11.0 Implementación <strong>de</strong><br />
medidas <strong>de</strong> prevención.<br />
9.2 Firma en el formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>de</strong>l paciente.<br />
Registros clínicos.<br />
10.1 Informa verbalmente al prestador <strong>de</strong> atención<br />
médica, paciente y familiar, el nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída;<br />
antes <strong>de</strong> procedimientos o tratamientos que impliquen<br />
movilización o tras<strong>la</strong>do.<br />
11.1 Implementa medidas <strong>de</strong> prevención para reducir<br />
el riesgo <strong>de</strong> caídas con base en <strong>la</strong> “Guía para prevenir<br />
acci<strong>de</strong>ntes por caída en pacientes durante su estancia<br />
hospita<strong>la</strong>ria”.<br />
Guía para prevenir acci<strong>de</strong>ntes por caída.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Personal<br />
Enfermería<br />
Prestador<br />
Atención <strong>Médica</strong><br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 8<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
PERSONAL DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
INICIO<br />
1<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> riesgo<br />
extrinsecos<br />
2<br />
Indicación <strong>de</strong><br />
mantenimiento<br />
3<br />
Gestión <strong>de</strong><br />
mantenimiento<br />
Solicitud <strong>de</strong><br />
trabajo<br />
4<br />
Seguimiento <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> trabajo e<br />
información<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
termina<br />
SI<br />
Informa al Jefe <strong>de</strong>l<br />
Servicio el tiempo <strong>de</strong><br />
respuesta o solución<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
Verificación <strong>de</strong><br />
mantenimiento y emisión <strong>de</strong><br />
informe<br />
Informe<br />
5<br />
6<br />
Supervisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
medidas <strong>de</strong> seguridad<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 8<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
PERSONAL DE<br />
ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERAS<br />
PRESTADOR DE<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
A<br />
7<br />
Valoración y registro<strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> caída<br />
Registrosclínicos<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgos<br />
P<strong>la</strong>nificación e<br />
implementación <strong>de</strong><br />
medidas<br />
8<br />
Registrosclínicos<br />
Supervisión <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n <strong>de</strong><br />
Cuidados y firma<br />
9<br />
Registrosclínicos<br />
10<br />
Información <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> caída<br />
11<br />
Implementación <strong>de</strong><br />
medidas <strong>de</strong> prevención<br />
Guíaparaprevenir<br />
acci<strong>de</strong>ntesporcaída<br />
FIN<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> certificación <strong>de</strong> hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>, versión<br />
2011.<br />
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos <strong>de</strong> infraestructura y<br />
equipamiento <strong>de</strong> hospitales y consultorios <strong>de</strong> atención médica especializada.<br />
Protocolo para <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> caídas en pacientes hospitalizados. Secretaría <strong>de</strong><br />
salud. 2011<br />
Recomendaciones específicas para Enfermería re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong><br />
caída <strong>de</strong> pacientes durante <strong>la</strong> hospitalización. Comisión Nacional <strong>de</strong> Arbitraje<br />
Médico.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería, Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería, Coordinación <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Enfermería.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Delegados<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 8<br />
Código<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
5 años Archivo clínico No aplica<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caídas. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo 5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No aplica<br />
Informe 5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Caída: es <strong>la</strong> consecuencia <strong>de</strong> cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra <strong>de</strong> su<br />
voluntad.<br />
8.2 Daño: Deterioro, <strong>de</strong>strucción, mal o sufrimiento que causa a <strong>la</strong>s personas.<br />
8.3 Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> caídas: Instrumento por medio <strong>de</strong>l cual se mi<strong>de</strong> el riesgo <strong>de</strong> caídas en el paciente<br />
hospitalizado, consi<strong>de</strong>rando los criterios: caídas previas, medicamentos, déficit sensorial, estado mental y<br />
problemas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ción.<br />
8.4 Factor <strong>de</strong> riesgo: Elemento o condición que implica el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> probabilidad o posibilidad <strong>de</strong> que<br />
suceda un evento <strong>de</strong>terminado.<br />
8.5 Factores intrínsecos: Son aquellos que están re<strong>la</strong>cionados con el propio paciente y estarán<br />
<strong>de</strong>terminados por cambios fisiológicos re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> edad, patologías agudas o crónicas y por el<br />
consumo <strong>de</strong> fármacos.<br />
8.6 Factores extrínsecos: Correspon<strong>de</strong>n a los l<strong>la</strong>mados factores ambientales, <strong>de</strong>l entorno arquitectónico,<br />
insta<strong>la</strong>ciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan caídas.<br />
8.7 Medidas <strong>de</strong> seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daños por caídas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
31.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP31<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 8<br />
8.8 Paciente hospitalizado: Persona que recibe atención médica durante su estancia en servicios <strong>de</strong><br />
hospitalización.<br />
8.9 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.<br />
8.10 Prevención <strong>de</strong> caída: Se refiere a todos <strong>la</strong>s acciones que se proporcionan al paciente con <strong>la</strong> finalidad<br />
<strong>de</strong> evitar su precipitación al suelo en contra <strong>de</strong> su voluntad; para mantener cubierta <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> seguridad<br />
<strong>de</strong>l paciente y su entorno.<br />
8.11 Riesgo <strong>de</strong> caída: Aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> susceptibilidad a sufrir caídas que pue<strong>de</strong>n causar daño físico.<br />
8.12 Valoración <strong>de</strong> Enfermería: Es un proceso p<strong>la</strong>nificado, sistemático, continuo y <strong>de</strong>liberado <strong>de</strong> recogida e<br />
interpretación <strong>de</strong> información que permite <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> salud que están viviendo <strong>la</strong>s personas y<br />
su respuesta a ésta.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexo<br />
10.1 Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caídas.<br />
10.2 Solicitud <strong>de</strong> trabajo.<br />
10.3 Guía para prevenir acci<strong>de</strong>ntes por caída en pacientes durante su estancia hospita<strong>la</strong>ria.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
32. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO<br />
POR CAUSA DE CAÍDAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 I<strong>de</strong>ntificar el riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio e implementar medidas <strong>de</strong> seguridad, a fin <strong>de</strong><br />
cumplir con <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente, número 6 “Reducir el riesgo <strong>de</strong> daño al paciente<br />
por causa <strong>de</strong> caídas”.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Conservación y Mantenimiento, y a los<br />
Servicios o Unida<strong>de</strong>s don<strong>de</strong> transiten pacientes ambu<strong>la</strong>torios.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y Jefe <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Conocer los factores <strong>de</strong>l entorno y <strong>de</strong>l paciente, que pue<strong>de</strong>n ocasionar caídas.<br />
I<strong>de</strong>ntificar y dar aviso al Delegado Administrativo <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sperfectos en los equipos, mobiliario,<br />
insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que<br />
representen riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente (factores <strong>de</strong>l entorno).<br />
Gestionar <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> equipo y mobiliario para prevenir el riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente<br />
ambu<strong>la</strong>torio (barandales, bancos <strong>de</strong> altura, pasamanos, piso anti<strong>de</strong>rrapante, entre otros).<br />
<br />
<br />
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo <strong>de</strong> caída al paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad tendientes<br />
a reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Delegado Administrativo <strong>de</strong>l Servicio.<br />
Conocer los factores <strong>de</strong>l entorno y <strong>de</strong>l paciente, que pue<strong>de</strong>n ocasionar caídas.<br />
I<strong>de</strong>ntificar y dar aviso a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Conservación y Mantenimiento <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sperfectos en<br />
los equipos, mobiliario, insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l Servicio, tales como; pasillos, rampas,<br />
escaleras, entre otros y que representen riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente (factores <strong>de</strong>l entorno).<br />
Gestionar con el área correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
insta<strong>la</strong>ciones, equipo y mobiliario que represente riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
<br />
<br />
Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo <strong>de</strong> caída al paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad tendientes<br />
a reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l prestador <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong>l servicio:<br />
Conocer los factores <strong>de</strong>l entorno y <strong>de</strong>l paciente, que pue<strong>de</strong>n ocasionar caídas.<br />
I<strong>de</strong>ntificar y dar aviso a <strong>la</strong> instancia correspondiente <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sperfectos en equipos, mobiliario,<br />
insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y<br />
que representen riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente (factores <strong>de</strong>l entorno).<br />
I<strong>de</strong>ntificar factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio (factores <strong>de</strong>l paciente)<br />
Implementar medidas <strong>de</strong> seguridad para reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída en el paciente<br />
ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Orientar al paciente y su familia en <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad para reducir el riesgo <strong>de</strong> caída<br />
durante su permanencia en el hospital.<br />
Establecer estrategias para <strong>la</strong> comunicación interna con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> solicitar apoyo a<br />
pacientes con riesgo <strong>de</strong> caída inminente.<br />
Facilitar los medios necesarios para minimizar el riesgo <strong>de</strong> caída <strong>de</strong>l paciente (sil<strong>la</strong> <strong>de</strong> ruedas<br />
para tras<strong>la</strong>do, entre otros).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> 1.1 I<strong>de</strong>ntifica factores <strong>de</strong> riesgo equipos, mobiliario, Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
factores <strong>de</strong> riesgo insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l Servicio que puedan Jefe <strong>de</strong> Enfermería<br />
extrínsecos<br />
causar caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
2.0 Indicación <strong>de</strong><br />
mantenimiento.<br />
3.0 E<strong>la</strong>boración y trámite<br />
<strong>de</strong> solicitud.<br />
4.0 Seguimiento <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> trabajo e<br />
información.<br />
5.0 Supervisión <strong>de</strong>l<br />
cumplimiento <strong>de</strong><br />
acciones<br />
para<br />
mantenimiento.<br />
6.0 Difusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
medidas <strong>de</strong> seguridad.<br />
7.0 Conocimiento <strong>de</strong><br />
medidas <strong>de</strong> seguridad.<br />
8.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong>l entorno<br />
9.0 Orientación al<br />
paciente y familiar.<br />
2.1 Indica al Delegado Administrativo gestionar el<br />
mantenimiento preventivo o correctivo <strong>de</strong> equipos,<br />
mobiliario, insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l Servicio.<br />
3.1 E<strong>la</strong>bora y tramita, ante <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Conservación y Mantenimiento,<strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
para el mantenimiento preventivo o correctivo <strong>de</strong><br />
equipos, mobiliario, insta<strong>la</strong>ciones e inmuebles <strong>de</strong>l<br />
Servicio.<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
4.1 Da seguimiento a <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> trabajo con <strong>la</strong><br />
finalidad <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> daño por causa <strong>de</strong><br />
caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
PROCEDE:<br />
No: El mantenimiento solicitado no es posible, notifica <strong>la</strong>s<br />
causas y termina procedimiento.<br />
Si: Informa al Jefe <strong>de</strong> Servicio o Jefe <strong>de</strong> Enfermería el<br />
tiempo <strong>de</strong> respuesta o solución.<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo.<br />
5.1 Supervisa que <strong>la</strong> instancia correspondiente cump<strong>la</strong><br />
con <strong>la</strong>s acciones para mantenimiento preventivo o<br />
correctivo tendientes a reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caída<br />
en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
6.1 Difun<strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad entre el prestador<br />
<strong>de</strong> atención médica a su cargo, para reducir el riesgo <strong>de</strong><br />
daño por caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
7.1 Conoce <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> seguridad para reducir el<br />
riesgo <strong>de</strong> daño por caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
8.1 I<strong>de</strong>ntifica factores <strong>de</strong>l entorno que impliquen riesgo<br />
<strong>de</strong> caída en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Factores <strong>de</strong>l entorno<br />
9.1 Orienta al paciente y su familiar sobre medidas <strong>de</strong><br />
seguridad para prevenir caída durante su permanencia<br />
en el hospital.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermería<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Delegado<br />
Administrativo.<br />
Delegado<br />
administrativo.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> médica<br />
<strong>de</strong>l Servicio<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> médica<br />
<strong>de</strong>l Servicio<br />
Prestador <strong>de</strong><br />
atención <strong>de</strong> médica<br />
<strong>de</strong>l Servicio
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
JEFE DE SERVICIO O JEFE DE ENFERMERÍA<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO<br />
PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA DEL SERVICIO<br />
INICIO<br />
1<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> factores<br />
<strong>de</strong> riesgo extrinsecos<br />
Indicación <strong>de</strong><br />
mantenimiento<br />
2<br />
3<br />
E<strong>la</strong>boración y trámite <strong>de</strong><br />
solicitud<br />
Solicitud <strong>de</strong><br />
trabajo<br />
Seguimiento <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong> trabajo e información<br />
4<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
FIN<br />
SI<br />
Informa al Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Jefe <strong>de</strong> Enfermeras el tiempo<br />
<strong>de</strong> respuesta o solución<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo<br />
6<br />
Supervisión <strong>de</strong>l cumplimiento<br />
<strong>de</strong> acciones para<br />
mantenimiento<br />
5<br />
Difusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong><br />
seguridad<br />
7<br />
Conocimiento <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong><br />
seguridad<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> factores <strong>de</strong>l<br />
entorno<br />
8<br />
Orientación al paciente y<br />
familiar<br />
9<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>, versión<br />
2011.<br />
NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos <strong>de</strong> infraestructura y<br />
equipamiento <strong>de</strong> hospitales y consultorios <strong>de</strong> atención médica especializada.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Delegados<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
Código<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
conservación conservarlo<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Solicitud <strong>de</strong> trabajo 5 años Archivo <strong>de</strong>l Servicio No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Atención Externa: Tipos <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> atención médica que se brindan a los pacientes en régimen<br />
ambu<strong>la</strong>torio. Los servicios <strong>de</strong> atención externa se proporcionan en varios entornos, que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
insta<strong>la</strong>ciones quirúrgicas in<strong>de</strong>pendientes hasta centros <strong>de</strong> cateterismo cardiaco.<br />
8.2 Caída: es <strong>la</strong> consecuencia <strong>de</strong> cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra <strong>de</strong> su<br />
voluntad.<br />
8.3 Daño: Deterioro, <strong>de</strong>strucción, mal o sufrimiento que causa a <strong>la</strong>s personas.<br />
8.4 Factor <strong>de</strong> riesgo: Elemento o condición que implica el aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> probabilidad o posibilidad <strong>de</strong> que<br />
suceda un evento <strong>de</strong>terminado.<br />
8.5 Factores <strong>de</strong>l paciente o intrínsecos: Son aquellos que están re<strong>la</strong>cionados con el propio paciente y<br />
estarán <strong>de</strong>terminados por cambios fisiológicos re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> edad, patologías agudas o crónicas y por<br />
el consumo <strong>de</strong> fármacos.<br />
8.6 Factores <strong>de</strong>l entorno o extrínsecos: Correspon<strong>de</strong>n a los l<strong>la</strong>mados factores ambientales, <strong>de</strong>l entorno<br />
arquitectónico, insta<strong>la</strong>ciones, equipo, mobiliario y aditamentos. Estos contribuyen hasta 50% para que se<br />
produzcan caídas.<br />
8.7 Medidas <strong>de</strong> seguridad: Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daños por caídas.<br />
8.8 Paciente: Persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares <strong>de</strong> <strong>la</strong> JCI, el paciente<br />
y su familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
32.- Procedimiento para reducir el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
por causa <strong>de</strong> caídas en el paciente ambu<strong>la</strong>torio.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP32<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
8.9 Paciente ambu<strong>la</strong>torio: <strong>General</strong>mente, personas que no necesitan el nivel <strong>de</strong> atención asociado con el<br />
entorno más estructurado <strong>de</strong> <strong>la</strong> internación o <strong>de</strong> un programa resi<strong>de</strong>ncial. En muchos países, <strong>la</strong> atención<br />
ambu<strong>la</strong>toria se conoce también como “atención externa”. En algunos países, los pacientes ambu<strong>la</strong>torios se<br />
consi<strong>de</strong>ran “admitidos” en una organización <strong>de</strong> asistencia sanitaria; en otros, dichos pacientes se consi<strong>de</strong>ran<br />
“inscritos”.<br />
8.10 Prestador <strong>de</strong> atención médica: Personal <strong>de</strong> salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa<br />
o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, <strong>la</strong>boratorista, nutriólogo, radiólogo,<br />
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, inten<strong>de</strong>ncia, afanador, administrativos, servicios<br />
<strong>de</strong> alimentación, entre otros.<br />
8.11 Prevención <strong>de</strong> caída: Se refiere a todos <strong>la</strong>s acciones que se proporcionan al paciente con <strong>la</strong> finalidad<br />
<strong>de</strong> evitar su precipitación al suelo en contra <strong>de</strong> su voluntad; para mantener cubierta <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> seguridad<br />
<strong>de</strong>l paciente y su entorno.<br />
8.12 Riesgo <strong>de</strong> caída: Aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> susceptibilidad a sufrir caídas que pue<strong>de</strong>n causar daño físico.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. Anexo<br />
10.1 Solicitud <strong>de</strong> trabajo. Ver procedimiento 31<br />
10.2 Factores <strong>de</strong>l entorno.<br />
10.3 Factores <strong>de</strong>l paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
33.- PROCEDIMIENTO PARA LA PRESCRIPCIÓN Y TRANSCRIPCIÓN<br />
DE MEDICAMENTOS EN LOS SERVICIOS MÉDICOS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito.<br />
1.1 Establecer los lineamientos para <strong>la</strong> prescripción y transcripción <strong>de</strong> medicamentos en los servicios médicos<br />
a fin <strong>de</strong> asegurar el a<strong>de</strong>cuado tratamiento farmacológico en los pacientes <strong>de</strong> este nosocomio.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, Direcciones <strong>Médica</strong>,<br />
Quirúrgica y <strong>de</strong>l Diagnostico y Tratamiento, Subdirección <strong>de</strong> Enfermería, jefes <strong>de</strong> servicio, jefes <strong>de</strong> unidad y<br />
<strong>de</strong> áreas médicas<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos.<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Unidad el cumplimiento <strong>de</strong> los lineamientos<br />
establecidos en este procedimiento<br />
3.2. Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base verificar <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> los médicos resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> mayor<br />
jerarquía en el servicio, autorizados para prescribir medicamentos.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería, verificar <strong>la</strong>s prescripciones <strong>de</strong> los<br />
medicamentos en base a los siguientes elementos:<br />
a) Los dos i<strong>de</strong>ntificadores institucionales para i<strong>de</strong>ntificar al paciente con exactitud (Nombre completo y<br />
Expediente Clínico Único (ECU)).<br />
b) Los elementos <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción o <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> medicamentos.<br />
c) Cuando son aceptables o necesarios medicamentos genéricos o <strong>de</strong> marca (por ley cuando haya<br />
genérico <strong>de</strong>be utilizarse).<br />
d) Precauciones para prescribir fármacos con aspecto o nombres parecidos.<br />
e) Las medidas a tomar, ante ór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> medicamentos incompletas, ilegibles o confusas.<br />
f) Los tipos <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes adicionales tales como ór<strong>de</strong>nes <strong>de</strong> urgencia, permanentes, <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección,<br />
automática y los elementos requeridos para e<strong>la</strong>borar dichas ór<strong>de</strong>nes.<br />
g) La aceptación <strong>de</strong> ór<strong>de</strong>nes verbales y/o telefónicas, y el proceso para verificar dichas or<strong>de</strong>nes.<br />
3.4 El médico será responsable <strong>de</strong> prescribir <strong>de</strong> manera c<strong>la</strong>ra y concisa el tratamiento farmacológico durante<br />
el proceso <strong>de</strong> atención y p<strong>la</strong>smarlo en el expediente clínico hasta el momento <strong>de</strong> su alta o su tranferencia.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería, transcribir los medicamentos <strong>de</strong> <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas a los registros clínicos <strong>de</strong> enfermería y/o kar<strong>de</strong>x <strong>de</strong> manera correcta, para que el tratamiento<br />
farmacológico sea seguro para el paciente (si hay medicamento genérico por ley <strong>de</strong>be utilizarse).<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico utilizar so<strong>la</strong>mente los símbolos y abreviaturas establecidos y<br />
estandarizados por <strong>la</strong> institución, para expresar <strong>la</strong> dosis, vía y frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración <strong>de</strong><br />
medicamentos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Unidad que <strong>la</strong>s prescripciones realizadas en su<br />
servicio médico cump<strong>la</strong>n los siguientes requisitos:<br />
a) I<strong>de</strong>ntificadores completa <strong>de</strong> acuerdo a los dos i<strong>de</strong>ntificadores institucionales (Nombre<br />
Completo y el Expediente Clínico Único (ECU).<br />
b) Nombre completo <strong>de</strong>l medicamento (Especificando <strong>la</strong> <strong>de</strong>nominación genérica y evitando <strong>la</strong>s<br />
sig<strong>la</strong>s).<br />
c) Presentación <strong>de</strong>l medicamento (frasco ámpu<strong>la</strong>, suspensión, tabletas, solución, etc.).<br />
d) Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unida<strong>de</strong>s, etc. En caso <strong>de</strong><br />
dosis fraccionadas utilizar puntos <strong>de</strong>cimales).<br />
e) Vía <strong>de</strong> administración (intravenosas, vía oral, inha<strong>la</strong>do, intramuscu<strong>la</strong>r, etc.).<br />
f) Horario o frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación (ejemplo: cada 8 hrs).<br />
g) Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación (si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres días).<br />
h) En los casos <strong>de</strong> dosis única (DU) precisar los motivos para su administración (ejemplo: en caso<br />
<strong>de</strong> dolor, Dosis Precisa y Cantidad Máxima).<br />
i) Verificar que su letra sea legible o si utiliza algún instrumento como PC o máquina <strong>de</strong><br />
escribir, que <strong>la</strong> impresión sea c<strong>la</strong>ra.<br />
j) Evitar el uso <strong>de</strong> abreviaturas, por significar un riesgo <strong>de</strong> seguridad para el paciente.<br />
k) Evitar <strong>de</strong>jar campos vacíos.<br />
l) Registrar diariamente <strong>la</strong> fecha, hora, su nombre, cedu<strong>la</strong> profesional y firma en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad y médico <strong>de</strong> base, verificar <strong>la</strong> elección <strong>de</strong> <strong>de</strong> los<br />
medicamentos prescritos por sus colegas mediante los siguientes elementos:<br />
a) La idoneidad <strong>de</strong>l fármaco, frecuencia y <strong>la</strong> vía <strong>de</strong> administración.<br />
b) Duplicidad farmacéutica.<br />
c) Las alergias o sensibilidad.<br />
d) Las interacciones medicamentosas, farmacéuticas y con alimentos.<br />
e) Variación respecto al criterio <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>l establecimiento.<br />
f) Peso <strong>de</strong>l paciente y <strong>de</strong>más información fisiológica.<br />
g) Otras contraindicaciones.
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medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
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Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
3.9. El Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Unidad, <strong>de</strong>be verificar que <strong>la</strong>s indicaciones médicas siempre estén por escrito. En<br />
caso <strong>de</strong> urgencia, los medicamentos que se prescriban verbalmente el personal médico y <strong>de</strong> enfermería,<br />
<strong>de</strong>berá seguir los siguientes pasos: escuchar, escribir, leer y confirmar <strong>la</strong> indicación médica y así <strong>de</strong>berán<br />
registrarse en el menor tiempo posible en el expediente clínico.<br />
3.10 El Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Unidad, <strong>de</strong>be respetar los <strong>de</strong>rechos y preferencias <strong>de</strong>l paciente respecto a<br />
omitir los servicios <strong>de</strong> reanimación y a renunciar a tratamientos para prolongar <strong>la</strong> vida. Se registra en el<br />
expediente clínico <strong>de</strong>l paciente su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> rechazo o suspen<strong>de</strong>r tratamiento, con firma <strong>de</strong>l médico,<br />
paciente o familiar responsable y testigo, asentado con fecha y hora.<br />
3.11 El médico <strong>de</strong> base es responsable <strong>de</strong> verificar que los medicamentos que el paciente trae consigo se<br />
encuentren en su envase secundario y en caso <strong>de</strong> narcóticos solicitar <strong>la</strong> receta médica, y que enfermería los<br />
resguar<strong>de</strong>.<br />
3.12 El médico <strong>de</strong> base o medico tratante será responsable <strong>de</strong> realizar el proceso <strong>de</strong> conciliación <strong>de</strong><br />
medicamentos a todos los pacientes, cuando exista un cambio <strong>de</strong> médico responsable, <strong>de</strong> área <strong>de</strong> hospital, a<br />
su ingreso y egreso, mediante los siguientes puntos:<br />
a) Verificar los medicamentos que tomaban los pacientes antes <strong>de</strong> su admisión y enlistarlos en el<br />
expediente clínico.<br />
b) Comparar <strong>la</strong>s indicaciones médicas a su ingreso vs con <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> medicamentos que tomaba<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> admisión.<br />
3.13 El Comité <strong>de</strong> Antibióticos, <strong>de</strong>be permanentemente supervisar <strong>la</strong> terapéutica <strong>de</strong> antibióticos en los<br />
Servicios Médicos <strong>de</strong> este nosocomio.<br />
3.14 El Departamento <strong>de</strong> Farmacia Hospita<strong>la</strong>ria verificará aleatoriamente <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción y<br />
transcripción <strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia farmacológica.<br />
3.15 El personal médico y <strong>de</strong> enfermería en caso duda sobre el manejo y uso <strong>de</strong> medicamentos, podrá<br />
comunicarse al Servicio <strong>de</strong> Información <strong>de</strong> Medicamentos (SIME) para solicitar información.<br />
3.16 El personal <strong>de</strong> enfermería será responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> transcripción a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los medicamentos en <strong>la</strong><br />
tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica.
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33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
4.0. Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1. Diagnóstico <strong>de</strong>l paciente. 1.1 Diagnostica al paciente que se encuentra Medico <strong>de</strong> base.<br />
hospitalizado.<br />
2.0 Prescripción <strong>de</strong>l<br />
tratamiento farmacológico.<br />
2.1 Prescribe el tratamiento farmacológico<br />
completo y a<strong>de</strong>cuado para el diagnostico <strong>de</strong>l<br />
paciente hospitalizado y ambu<strong>la</strong>torio y lo<br />
registra en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico.<br />
Medico <strong>de</strong> base.<br />
3.0 Revisión y entrega hoja<br />
<strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones.<br />
3.1 Revisa <strong>la</strong>s indicaciones médicas <strong>de</strong>l<br />
presente día<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
4.0 Captura <strong>de</strong> receta<br />
médica y envía.<br />
5.0 Entrega <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
6.0 Recepción y suministro<br />
<strong>de</strong>l medicamento.<br />
7.0 Registro <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
PROCEDE:<br />
No: Las indicaciones son ilegibles regresa a <strong>la</strong><br />
actividad 2.<br />
Si: E<strong>la</strong>bora tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica<br />
(kar<strong>de</strong>x <strong>de</strong>l paciente conforme a lo establecido)<br />
y en entrega <strong>la</strong>s hojas <strong>de</strong> indicaciones médicas<br />
al personal administrativo para e<strong>la</strong>borar el<br />
recetario.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones / Kar<strong>de</strong>x<br />
4.1 Captura <strong>la</strong> receta médica y envía al<br />
subalmacén médico.<br />
Receta médica<br />
5.1 Entrega los medicamentos al personal <strong>de</strong><br />
enfermería conforme a <strong>la</strong> receta médica.<br />
Receta <strong>Médica</strong><br />
6.1 Recibe medicamentos, prepara, membreta<br />
y los aplica a<strong>de</strong>cuadamente en los horarios<br />
establecidos por el médico.<br />
Receta <strong>Médica</strong><br />
7.1 Registra los medicamentos ministrados en<br />
los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico.<br />
Registros Clínicos.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.<br />
Delegado<br />
administrativo.<br />
Delegado<br />
administrativo.<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
MÉDICO DE BASE<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
3<br />
4<br />
1<br />
REVISIÓN Y ENTREGA<br />
HOJA DE INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
CAPTURA DE RECETA<br />
MÉDICA Y ENVÍA<br />
DIAGNÓSTICO DEL<br />
PACIENTE<br />
HOJA DE<br />
NDICACIONES<br />
RECETA MÉDICA<br />
KARDEX<br />
2<br />
5<br />
PRESCRIPCIÓN DEL<br />
TRATAMIENTO<br />
FARMACOLÓGICO<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
2<br />
ENTREGA DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
HOJA DE<br />
NDICACIONES<br />
ELABORA KARDEX DEL<br />
PACIENTE Y ENTREGA<br />
LAS HOJAS DE<br />
INDICACIONES MÉDICAS<br />
PARA ELABORAR EL<br />
RECETARIO<br />
RECETA MÉDICA<br />
6<br />
RECEPCIÓN Y<br />
SUMINISTRO DEL<br />
MEDICAMENTO<br />
RECETA MÉDICA<br />
7<br />
REGISTRO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
REGISTROS<br />
CLÍNICOS<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
33.- Procedimiento para <strong>la</strong> prescripción y trascripción <strong>de</strong><br />
medicamentos en los Servicios médicos<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud.<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> Insumos para <strong>la</strong> Salud<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> procedimientos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Farmacia Hospita<strong>la</strong>ria<br />
Suplemento para establecimientos <strong>de</strong>dicados a <strong>la</strong> venta y suministro <strong>de</strong><br />
medicamentos y <strong>de</strong>más insumos para <strong>la</strong> salud<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP33<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Salida <strong>de</strong> almacén (Receta médica). 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Hoja <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> enfermería 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Envase secundario: Empaque exterior en el cual se comercializa el insumo y no está en contacto<br />
directo con él.<br />
8.2 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas: Formato don<strong>de</strong> el médico autorizado realiza <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l<br />
medicamento.<br />
8.3 Kar<strong>de</strong>x: Documento en el cual se transcribe <strong>la</strong>s indicaciones médicas (régimen dietético, terapia<br />
medicamentosas y medidas generales)<br />
8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> substancias <strong>de</strong> origen natural o sintético que tenga<br />
efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se i<strong>de</strong>ntifique<br />
como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.<br />
8.5 Medicamento <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
8.6 Prescribir: Recetar un medicamento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> revisión Fecha <strong>de</strong> autorización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No plica<br />
10. 0 Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s<br />
10.2 Kar<strong>de</strong>x<br />
10.3 Receta <strong>Médica</strong><br />
10.4 Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
34.- PROCEDIMIENTO PARA VERIFICAR LA IDONEIDAD DE LA<br />
PRESCRIPCIÓN DENTRO DE LOS SERVICIOS MÉDICOS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito.<br />
Establecer los lineamientos para verificar <strong>la</strong> idoneidad en <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> medicamentos en los servicios<br />
médicos a fin <strong>de</strong> asegurar el a<strong>de</strong>cuado tratamiento farmacológico, garantizando <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente y<br />
minimizando los errores a través <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada prescripción.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>Dirección</strong> <strong>Médica</strong>,<br />
Quirúrgica, Diagnostico y Tratamiento, Subdirección <strong>de</strong> Enfermería, jefes <strong>de</strong> servicio, jefes <strong>de</strong> unidad y <strong>de</strong><br />
áreas médicas.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos.<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Unidad el cumplimiento <strong>de</strong> los lineamientos<br />
establecidos en este procedimiento.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Unidad y Médico <strong>de</strong> base realizar una revisión específica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción médica mediante los siguientes elementos:<br />
a) Definir el o los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente.<br />
Enfermedad o trastorno<br />
Signo <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong> base<br />
Problemas psicológicos o sociales<br />
Efectos in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong> fármacos<br />
Demanda <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong> <strong>la</strong> receta (polifarmacia)<br />
Falta <strong>de</strong> adhesión al tratamiento<br />
Petición <strong>de</strong> tratamiento preventivo<br />
Combinación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s anteriores.<br />
b) Especificar los objetivos.<br />
Especificar el objetivo terapéutico antes <strong>de</strong> tomar <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> prescribir un tratamiento es esencial.<br />
Esto ayudara a evitar el uso <strong>de</strong> una gran cantidad <strong>de</strong> fármacos innecesarios.<br />
Impedir tratar al mismo tiempo dos enfermeda<strong>de</strong>s si no se pue<strong>de</strong> elegir entre el<strong>la</strong>s.<br />
Ayudar a evitar <strong>la</strong> prescripción profiláctica innecesaria.<br />
Convertir al paciente en un socio informado y mejora su adhesión al tratamiento.<br />
c) Indicar el tratamiento farmacológico (escribir <strong>la</strong> receta) mediante los siguiente requisitos<br />
establecidos en <strong>la</strong> política <strong>de</strong>l procedimiento Prescripción y Trascripción <strong>de</strong> medicamentos.<br />
1. Los dos i<strong>de</strong>ntificadores institucionales <strong>de</strong>l paciente (nombre completo y el expediente clínico<br />
único (ECU).<br />
2. Nombre completo <strong>de</strong>l medicamento (Especificando <strong>la</strong> <strong>de</strong>nominación genérica y evitando <strong>la</strong>s sig<strong>la</strong>s).<br />
3. Presentación <strong>de</strong>l medicamento (frasco ámpu<strong>la</strong>, suspensión, tabletas, solución, etc.).<br />
4. Dosis exacta (cantidad en gramos, miligramos, microgramos, mililitros, unida<strong>de</strong>s, etc. En caso <strong>de</strong><br />
dosis fraccionadas utilizar puntos <strong>de</strong>cimales).
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
5. Vía <strong>de</strong> administración (intravenosas, vía oral, inha<strong>la</strong>do, intramuscu<strong>la</strong>r, etc.).<br />
6. Horario o frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación (ejemplo: cada 8 hrs).<br />
7. Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación si aplica, (ejemplo: por dos dosis, por tres días).<br />
8. En los casos <strong>de</strong> dosis única (DU) precisar los motivos para su administración (ejemplo: en caso <strong>de</strong><br />
dolor, Dosis Precisa y Cantidad Máxima).<br />
9. Verificar que su letra sea legible o si utiliza algún instrumento como computadora o máquina <strong>de</strong><br />
escribir, que <strong>la</strong> impresión sea c<strong>la</strong>ra.<br />
10. Evitar el uso <strong>de</strong> abreviaturas, por significar un riesgo <strong>de</strong> seguridad para el paciente.<br />
11. Evitar <strong>de</strong>jar campos vacíos.<br />
12. Registrar diariamente <strong>la</strong> fecha, hora, su nombre, cedu<strong>la</strong> profesional y firma en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Unidad, Médico <strong>de</strong> base y/o médicos resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong><br />
mayor jerarquía entregar información, instrucciones y advertencias al paciente entre el<strong>la</strong>s:<br />
1.- Efectos farmacológicos Síntomas que <strong>de</strong>saparecen y cuando; lo importante que es tomar<br />
el medicamento; lo que ocurre si no se toma.<br />
2.- Efectos in<strong>de</strong>seados Qué efectos in<strong>de</strong>seados pue<strong>de</strong>n ocurrir; cómo reconócelos;<br />
cuanto durarán; que gravedad tienen; que hacer si aparecen.<br />
3.- Instrucciones Cuando tomarlo; como guardarlo; cuanto <strong>de</strong>be durar el<br />
tratamiento; qué hace en caso <strong>de</strong> problemas.<br />
4.- Advertencias Qué no hacer (conducción <strong>de</strong> vehículos, manejo <strong>de</strong> maquinaria);<br />
dosis máxima (fármacos tóxicos); necesidad <strong>de</strong> proseguir el<br />
tratamiento (antibióticos).<br />
5.- Próxima cita Cuando volver (o no); en que caso volver antes; qué hacer con el<br />
medicamento sobrante; que información <strong>de</strong>be traer.<br />
6.- ¿Está todo c<strong>la</strong>ro? Todo entendido; repita <strong>la</strong> información; ¿alguna pregunta?<br />
3.4 Será responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Unidad, Médico <strong>de</strong> base y/o Médico resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
mayor jerarquía, diseñar un esquema terapéutico apropiado mediante el registro a<strong>de</strong>cuado en el<br />
Formato para <strong>la</strong> Validación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Idoneidad en <strong>la</strong> Prescripción <strong>Médica</strong>.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong> Unidad, y/o Médico <strong>de</strong> base verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s prescripciones médicas, antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> dispensación o administración <strong>de</strong> los medicamentos:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0. Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1. Diagnóstico <strong>de</strong>l paciente y<br />
especifica objetivos<br />
1.1 Define el o los problemas <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l Medico <strong>de</strong> base.<br />
paciente.<br />
terapéuticos.<br />
1.2 Diagnostica al paciente que se encuentra<br />
hospitalizado ambu<strong>la</strong>torio y especifica objetivos<br />
2.0 Prescripción <strong>de</strong>l tratamiento<br />
farmacológico.<br />
3.0 Revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción<br />
e idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
terapéuticos.<br />
2.1 El médico prescribe el tratamiento<br />
farmacológico completo y a<strong>de</strong>cuado para el<br />
diagnóstico <strong>de</strong>l paciente hospitalizado y lo<br />
registra en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones medicas.<br />
3.1 Revisa idoneidad: frecuencia, vía <strong>de</strong><br />
administración, duplicidad farmacéutica, <strong>la</strong>s<br />
alergias o sensibilida<strong>de</strong>s, interacciones<br />
medicamentosas, farmacéuticas y con<br />
alimentos, conforme al formato para <strong>la</strong><br />
validación <strong>de</strong> <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción<br />
médica<br />
PROCEDE:<br />
No: Encuentra anomalías, regresa a <strong>la</strong><br />
actividad 2.<br />
Medico <strong>de</strong> base.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio, Jefe <strong>de</strong><br />
Unidad o Médico <strong>de</strong><br />
base.<br />
4.0 Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción médica.<br />
Si: El medico entrega al paciente <strong>la</strong><br />
información re<strong>la</strong>cionada a los efectos<br />
farmacológicos y los in<strong>de</strong>seados <strong>de</strong> los<br />
medicamentos, así como instrucciones y<br />
advertencias <strong>de</strong> uso.<br />
Formato para <strong>la</strong> validación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
idoneidad.<br />
4.1 Revisa <strong>la</strong>s indicaciones médicas <strong>de</strong>l<br />
presente día<br />
PROCEDE:<br />
No: Las indicaciones son ilegibles y regresa a<br />
<strong>la</strong> actividad 2.<br />
Si: E<strong>la</strong>bora tarjeta <strong>de</strong> prescripción médica<br />
(kar<strong>de</strong>x <strong>de</strong>l paciente conforme a lo<br />
establecido) y entrega <strong>la</strong>s hojas <strong>de</strong><br />
indicaciones médicas al personal<br />
administrativo para e<strong>la</strong>borar el recetario.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas / Kar<strong>de</strong>x<br />
Personal <strong>de</strong> Enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
5.0 Captura <strong>de</strong> receta médica y 5.1 Captura <strong>la</strong> receta médica y envía al Delegado<br />
envía.<br />
subalmacén médico.<br />
administrativo.<br />
Receta médica.<br />
6.0 Entrega <strong>de</strong> medicamentos. 6.1 Entrega los medicamentos al personal <strong>de</strong><br />
enfermería conforme a <strong>la</strong> receta médica.<br />
Delegado<br />
administrativo.<br />
Receta <strong>Médica</strong><br />
7.0 Recepción y suministro <strong>de</strong>l 7.1 Recibe, prepara, membreta y lo aplica Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
medicamento.<br />
a<strong>de</strong>cuadamente en los horarios establecidos<br />
por el médico.<br />
8.0 Registro <strong>de</strong> medicamentos. 8.1 Registra los medicamentos ministrados en Personal <strong>de</strong> Enfermería.<br />
los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama<br />
MÉDICO DE BASE<br />
JEFE DE SERVICIO, JEFE DE UNIDAD O<br />
MÉDICO DE BASE<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
DELEGADO ADMINISTRATIVO<br />
INICIO<br />
3<br />
4<br />
5<br />
DIAGNOSTICO DEL<br />
PACIENTE Y ESPECIFICA<br />
OBJETIVOS<br />
TERAPÉUTICOS<br />
1<br />
REVISIÓN DE LA<br />
PRESCRIPCIÓN E<br />
IDONEIDAD DE LA MISMA<br />
VALIDACIÓN<br />
DE LA IDONEIDAD<br />
VERIFICACIÓN DE LA<br />
PRESCRIPCIÓN MÉDICA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
2<br />
CAPTURA DE RECETA<br />
MÉDICA Y ENVÍA<br />
RECETA MÉDICA<br />
PRESCRIPCIÓN DEL<br />
TRATAMIENTO<br />
FARMACOLÓGICO<br />
2<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
EL MEDICO ENTREGA<br />
INFORMACIÓN Y DA<br />
INSTRUCCIONES AL<br />
PACIENTE ACERCA DE<br />
LOS EFECTOS Y USO DE<br />
LOS MEDICAMENTOS<br />
2<br />
SI<br />
ELABORA KARDEX DEL<br />
PACIENTE Y ENTREGA<br />
LAS HOJAS DE<br />
INDICACIONES MÉDICAS<br />
PARA ELABORAR EL<br />
RECETARIO<br />
INDICACIONES<br />
MÉDICAS<br />
ENTREGA DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
RECETA MÉDICA<br />
KARDEX<br />
6<br />
RECEPCIÓN Y<br />
SUMINISTRO DEL<br />
MEDICAMENTO<br />
8<br />
REGISTRO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
REGISTROS CLÍNICOS<br />
DE ENFERMERÍA<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
34.- Procedimiento para verificar <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
prescripción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los Servicios médicos.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud<br />
Reg<strong>la</strong>mento <strong>de</strong> Insumos para <strong>la</strong> Salud<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Farmacia Hospita<strong>la</strong>ria<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP34<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Salida <strong>de</strong> almacén (Receta médica). 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Hoja <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> enfermería 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Envase secundario: Componentes que forman parte <strong>de</strong>l empaque en el cual se comercializa el insumo y<br />
no están en contacto directo con él.<br />
8.2 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas: Formato don<strong>de</strong> el médico autorizado realiza <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong>l<br />
medicamento.<br />
8.3 Kar<strong>de</strong>x: Documento en el cual se transcribe <strong>la</strong>s indicaciones médicas (régimen dietético, terapia<br />
medicamentosas y medidas generales)<br />
8.4 Medicamento: Toda sustancia o mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> substancias <strong>de</strong> origen natural o sintético que tenga efecto<br />
terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se i<strong>de</strong>ntifique como tal por<br />
su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.<br />
8.5 Medicamento <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
8.5 Prescribir: Recetar un medicamento.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> revisión Fecha <strong>de</strong> autorización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No plica<br />
10. 0 Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> Indicaciones <strong>Médica</strong>s. *<br />
10.2 Formato para <strong>la</strong> validación <strong>de</strong> <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> prescripción médica. *<br />
10.3 Kar<strong>de</strong>x. *<br />
10.4 Receta <strong>Médica</strong>. *<br />
10.5 Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería. *<br />
*Ver anexos <strong>de</strong>l procedimiento 33.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
35.-PROCEDIMIENTO PARA RETIRAR MEDICAMENTO MEZCLADO Y DE FARMACIA EN LOS<br />
SERVICIOS MÉDICOS, QUE PRESENTEN ANOMALIAS FISICOQUÍMICAS Y REPORTE DE EFECTOS Y<br />
EVENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito.<br />
Establecer los lineamientos para reportar lo efectos y eventos adversos a medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong><br />
farmacia <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los servicios médicos, que presentan anomalías fisicoquímicas y genere un riesgo para el<br />
paciente hospitalizado y ambu<strong>la</strong>torio.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>Dirección</strong> <strong>Médica</strong>,<br />
Quirúrgica y Apoyo al Diagnostico y Tratamiento, Subdirección <strong>de</strong> almacenes, Subdirección <strong>de</strong> Enfermería,<br />
Jefes <strong>de</strong> Servicio, Jefes <strong>de</strong> Unidad, Áreas <strong>Médica</strong>s, Unidad <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong> y<br />
Servicio <strong>de</strong> Farmacología Clínica.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento aplica a los a <strong>la</strong> empresas que proveen insumos para <strong>la</strong> salud en este<br />
nosocomio.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos.<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y/o Jefe <strong>de</strong> Unidad el cumplimiento <strong>de</strong> los lineamientos<br />
establecidos en este procedimiento.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Delegado Administrativo y Jefa <strong>de</strong> Enfermeras verificar <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> caducidad <strong>de</strong><br />
los medicamentos recibidos, en caso <strong>de</strong> <strong>de</strong> presentar 3 meses antes <strong>de</strong> su fecha próxima a caducar realizar<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>volución correspondiente.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Personal <strong>de</strong> Enfermería verificar que los medicamentos que vayan hacer<br />
aplicados, no presente alguna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes anomalías.<br />
a) Cambio <strong>de</strong> coloración.<br />
b) Cristalización<br />
c) Precipitación<br />
d) Tres meses antes <strong>de</strong> su caducidad<br />
e) Blíster roto<br />
f) No se encuentre a temperatura requerida (24 hrs)<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> almacenes verificar que los medicamentos cump<strong>la</strong>n con los<br />
requisitos establecidos a su ingreso <strong>de</strong>l almacén Central y <strong>la</strong> entrega a los servicios médicos.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong> los Servicio Médicos realizar <strong>la</strong> notificación <strong>de</strong> Reacciones Adversas a<br />
Medicamentos (RAM) al Servicio <strong>de</strong> Farmacología Clínica <strong>de</strong> manera oportuna.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Farmacovigi<strong>la</strong>ncia en caso <strong>de</strong> Presentarse una Reacción Adversa a<br />
Medicamento (RAM), notificar a <strong>la</strong> Coordinación <strong>de</strong> Eventos Adversos para dar seguimiento a <strong>la</strong> Reacciones<br />
Adversas a Medicamentos que ocurren en el Hospital.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, establecer <strong>la</strong>s acciones a seguir, iniciar el<br />
proceso <strong>de</strong> investigación, solicitar a <strong>la</strong>s aéreas involucrada <strong>la</strong> información requerida, a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Unidad <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong>, así como establecer <strong>la</strong>s acciones <strong>de</strong> mejora<br />
propuestas para evitar <strong>de</strong> dicho evento ocurra nuevamente.<br />
3.8 En caso <strong>de</strong> presentar anomalías físico-químicas <strong>de</strong> un medicamento, <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Farmacovigi<strong>la</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>berá informar a Subdirección <strong>de</strong> almacenes par el retiro inmediato <strong>de</strong>l lote, analizar el medicamento e<br />
informar a COFEPRIS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0. Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> 1.1 Recibe y verifica si existen anomalías en Servicio y/o Unida<strong>de</strong>s<br />
medicamentos y verificación<br />
<strong>de</strong> condiciones.<br />
el medicamento.<br />
<strong>Médica</strong>s.<br />
PROCEDE:<br />
No: Aplica el medicamento sin ninguna<br />
anomalía y termina procedimiento.<br />
Si: Encuentra anomalías fisicoquímicas en el<br />
medicamento y notifica mediante el Formato <strong>de</strong><br />
Notificación <strong>de</strong> Evento Adverso a <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong><br />
Calidad y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong><br />
(Procedimiento 25).<br />
2.0 Notificación <strong>de</strong><br />
observaciones.<br />
3.0 Generación <strong>de</strong><br />
documentación par <strong>de</strong>volución<br />
<strong>de</strong> medicamento.<br />
4.0 Información y seguimiento<br />
<strong>de</strong> medicamentos.<br />
2.2 Notifica al jefe <strong>de</strong> Servicio sobre <strong>la</strong><br />
situación.<br />
Formato <strong>de</strong> Notificación <strong>de</strong> Eventos<br />
Adversos<br />
2.1 Notifica al Delegado Administrativo para<br />
dar seguimiento a los medicamentos que<br />
presenten anomalías.<br />
Oficio<br />
3.1 Recoge y genera <strong>la</strong> documentación para<br />
su <strong>de</strong>volución y envía a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong><br />
Farmacovigi<strong>la</strong>ncia una muestra para su<br />
análisis.<br />
Formato <strong>de</strong> <strong>de</strong>volución<br />
4.1 Informa a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes<br />
para el retiro <strong>de</strong> los medicamentos a los<br />
Servicios Médicos,<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
Delegado<br />
Administrativo<br />
Servicio<br />
<strong>de</strong><br />
Farmacología Clínica<br />
5.0 Verificación <strong>de</strong> entradas y<br />
salidas <strong>de</strong> medicamentos.<br />
4.2 Genera Denuncia Sanitaria ante<br />
COFEPRIS para generar el antece<strong>de</strong>nte y se<br />
<strong>de</strong> seguimiento por parte <strong>de</strong> esta institución<br />
a través <strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> siguiente página:<br />
http://189.254.115.246/Denuncia/In<strong>de</strong>x.asp<br />
Oficio / Denuncia<br />
5.1 Verifica el número <strong>de</strong> lote y <strong>la</strong>s<br />
observaciones <strong>de</strong>l proveedor en <strong>la</strong> factura y<br />
analiza <strong>la</strong>s entradas y salidas para verificar<br />
los Servicios que solicitaron el medicamento<br />
en el sistema.<br />
Factura.<br />
Subdirección<br />
Almacenes<br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
6.0 Retiro <strong>de</strong> medicamentos. 6.1 Retira los medicamentos que Subdirección<br />
presentaron alguna alerta en su estado Almacenes<br />
Fisicoquímico y los custodia.<br />
<strong>de</strong><br />
7.0 Solicitud <strong>de</strong> cambio <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
8.0 Realización <strong>de</strong>l cambio <strong>de</strong><br />
medicamentos.<br />
7.1. Solicita con oficio al proveedor el cambio<br />
<strong>de</strong> los medicamentos que presentaron<br />
alguna anomalía.<br />
Oficio<br />
8.1 Realiza el cambio y entrega una carta<br />
compromiso a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Almacenes.<br />
Carta compromiso.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Subdirección<br />
Almacenes<br />
Proveedor<br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
SERVICIO Y/O UNIDADES<br />
MÉDICAS<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
DELEGADO<br />
ADMINISTRATIVO<br />
SERVICIO DE<br />
FARMACOLOGÍA CLÍNICA<br />
SUBDIRECCIÓN DE<br />
ALMACENES<br />
PROVEEDOR<br />
INICIO<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
8<br />
RECEPCIÓN DE<br />
MEDICAMENTOS Y<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
CONDICIONES<br />
1<br />
NOTIFICACIÓN DE<br />
OBSERVACIONES<br />
OFICIO<br />
GENERACIÓN DE<br />
DOCUMENTACIÓN PAR<br />
DEVOLUCIÓN DE<br />
MEDICAMENTO<br />
FORMATO DE<br />
DEVOLUCIÓN<br />
INFORMACIÓN Y<br />
SEGUIMIENTO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
OFICIO<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
ENTRADAS Y SALIDAS<br />
DE MEDICAMENTOS<br />
FACTURA<br />
REALIZACIÓN DEL<br />
CAMBIO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
CARTA<br />
COMPROMISO<br />
DATOS<br />
DENUNCIA<br />
6<br />
TERMINO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
RETIRO DE<br />
MEDICAMENTOS<br />
SI<br />
2<br />
ENCUENTRA<br />
ANOMALÍAS<br />
FISICOQUÍMICAS Y<br />
NOTIFICA EL EVENTO A<br />
LA UNIDAD DE CALIDAD<br />
Y SEGURIDAD DE LA<br />
ATENCIÓN MÉDICA<br />
SOLICITUD DE CAMBIO<br />
DE MEDICAMENTOS<br />
7<br />
7<br />
OFICIO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
35.- Procedimiento para retirar medicamento mezc<strong>la</strong>do y <strong>de</strong> farmacia en los<br />
servicios médicos, que presenten anomalías fisicoquímicas y reporte <strong>de</strong><br />
efectos y eventos adversos por medicamentos.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP35<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Entradas y Salidas <strong>de</strong> almacén<br />
(Receta médica)<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años Archivo clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Medicamento: Toda sustancia o mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> substancias <strong>de</strong> origen natural o sintético que tenga efecto<br />
terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se i<strong>de</strong>ntifique como tal por<br />
su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.<br />
8.2 Medicamento <strong>de</strong> mezc<strong>la</strong>s: Son los antibióticos, <strong>la</strong> quimioterapia y <strong>la</strong> nutrición parenteral.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> revisión Fecha <strong>de</strong> autorización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No plica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> Notificación <strong>de</strong> Eventos Adversos<br />
10.2 Formato <strong>de</strong> <strong>de</strong>volución<br />
10.3 Denuncia Sanitaria.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 9<br />
36.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLÍNICO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 9<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Seña<strong>la</strong>r los mecanismos y requisitos necesarios para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> resúmenes clínicos <strong>de</strong> pacientes<br />
atendidos en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México; por parte <strong>de</strong>l interesado, familiar directo, tutor, personas<br />
autorizadas por el interesado o por una autoridad competente; así como el proceso <strong>de</strong> entrega <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
información a los solicitantes.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, Archivo Clínico<br />
y los servicios <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
2.2 De forma externa, este procedimiento es aplicable a los pacientes, familiares directos <strong>de</strong> primera línea,<br />
tutores, personas autorizadas por el interesado o por una autoridad competente que <strong>de</strong>sean solicitar <strong>la</strong><br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> un resumen clínico.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Será responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> informar los requisitos y el procedimiento<br />
para <strong>la</strong> solicitud resúmenes clínicos a toda persona que requiera dicha información; así como el solicitarlos al<br />
área correspondiente y <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong> estos a los solicitantes.<br />
3.2 El horario para <strong>la</strong> otorgar información, recibir solicitu<strong>de</strong>s y entrega <strong>de</strong> los resúmenes clínicos será <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
08:30 hrs. a <strong>la</strong>s 15:00 hrs. De lunes a viernes.<br />
3.3 Los requisitos para solicitar resumen clínico son: Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong> Resumen Clínico, <strong>de</strong>bidamente<br />
llenado, carnet o número <strong>de</strong> E.C.U. (Expediente Clínico Único), i<strong>de</strong>ntificación oficial (cre<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> elector,<br />
cartil<strong>la</strong> <strong>de</strong>l servicio militar, pasaporte), carta po<strong>de</strong>r o documento <strong>de</strong> <strong>la</strong> autoridad competente que autorice <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> información y acta o certificado <strong>de</strong> <strong>de</strong>función (cuando aplique).<br />
3.4 Se creará un expediente por cada solicitud <strong>de</strong> resumen clínico, se le asignará un número <strong>de</strong> folio y<br />
registrará en una base <strong>de</strong> datos.<br />
3.5 Posterior a <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración y envío <strong>de</strong>l Oficio don<strong>de</strong> se solicita el resumen clínico al Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
correspondiente, se darán 5 días hábiles como máximo para el envío <strong>de</strong>l mismo a <strong>la</strong> DGAM.<br />
3.6 El resumen clínico será e<strong>la</strong>borado en base a <strong>la</strong> NOM-168-SSA1-1998, numeral 4.9, que a <strong>la</strong> letra dice:<br />
“...documento e<strong>la</strong>borado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención<br />
médica <strong>de</strong> un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: pa<strong>de</strong>cimiento actual,<br />
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio y gabinete”.<br />
3.7 Para le entrega <strong>de</strong>l resumen clínico es necesario <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico.<br />
3.8 El solicitante podrá realizar una l<strong>la</strong>mada telefónica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> para confirmar<br />
<strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l resumen clínico; y <strong>de</strong> esta manera pueda recogerlo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 9<br />
3.9 Los resúmenes clínicos se resguardarán 30 días naturales, posterior a <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong> recepción por parte <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>. Posteriormente, se enviarán con oficio al Archivo Clínico para que sea<br />
resguardado en el expediente clínico correspondiente.<br />
3.10 En caso <strong>de</strong> que el solicitante acuda por <strong>la</strong> información y esta ya haya sido enviada al expediente<br />
correspondiente, se pedirá que acuda al Archivo Clínico para que le sea entregado, previa presentación <strong>de</strong><br />
documentos que compruebe <strong>la</strong> solicitud antes realizada.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 9<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud 1.1 Recibe solicitud por parte <strong>de</strong>l interesado o <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>de</strong> resumen clínico. persona autorizada <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
2.0 Información <strong>de</strong> los<br />
requisitos y personas<br />
autorizadas para <strong>la</strong><br />
solicitud.<br />
3.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
interesado, familiar directo<br />
o persona autorizada para<br />
solicitar el resumen clínico.<br />
4.0 Entrega <strong>de</strong> Formato<br />
para <strong>la</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico.<br />
5.0 Solicitud <strong>de</strong><br />
documentos necesarios<br />
para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>l<br />
Resumen Clínico.<br />
2.1 Informa al paciente, familiar o persona<br />
autorizada, los requisitos para <strong>la</strong> solicitud el resumen<br />
clínico<br />
2.2 Verifica que el paciente, familiar directo o<br />
persona autorizada cubra los requisitos para <strong>la</strong><br />
solicitud<br />
PROCEDE:<br />
NO: Invita a cubrir con los requisitos y regresa a <strong>la</strong><br />
actividad 1<br />
SI: Continua el procedimiento.<br />
3.1 Comprueba i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona que solicita<br />
el resumen clínico.<br />
a) I<strong>de</strong>ntificación Oficial (Cre<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> elector,<br />
cartil<strong>la</strong> <strong>de</strong> servicio militar, pasaporte)<br />
b) Carta po<strong>de</strong>r con copia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación oficial<br />
<strong>de</strong>l solicitante, dos testigos y <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona que<br />
autoriza.<br />
Documentos.<br />
4.1 Entrega el Formato para <strong>la</strong> Solicitud <strong>de</strong> Resumen<br />
Clínico, para que <strong>la</strong> persona que solicita lo llene.<br />
Formato <strong>de</strong> solicitud<br />
5.1 Solicita los documentos necesarios para <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong>l Resumen Clínico.<br />
a) Formato a<strong>de</strong>cuadamente llenado <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong>l resumen clínico.<br />
b) I<strong>de</strong>ntificación Oficial (Cre<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> elector,<br />
cartil<strong>la</strong> <strong>de</strong> servicio militar, pasaporte)<br />
c) Carta po<strong>de</strong>r con copia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación oficial<br />
<strong>de</strong>l interesado, dos testigos y <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona que<br />
autoriza. En este caso, se conserva el documento<br />
original y se otorga una copia.<br />
d) Carnet <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong>l Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
e) Acta y/o Certificado <strong>de</strong> Defunción (en caso<br />
<strong>de</strong> que corresponda) <strong>de</strong> quien se solicita el<br />
resumen clínico.<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
5.0 Solicitud <strong>de</strong> 5.2 Verifica que estén completos y obtiene una copia <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
documentos necesarios fotostática.<br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>l PROCEDE:<br />
(Personal<br />
Resumen Clínico.<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 2.<br />
Si: Continua el procedimiento.<br />
Administrativo)<br />
6.0 Integración <strong>de</strong>l<br />
expediente <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong> resumen clínico.<br />
7.0 Entrega <strong>de</strong> copia <strong>de</strong><br />
Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico.<br />
8.0 Información <strong>de</strong>l tiempo<br />
en que estará el resumen<br />
e<strong>la</strong>borado.<br />
9.0 Registro <strong>de</strong>l expediente<br />
<strong>de</strong> solicitud.<br />
10.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> Oficio<br />
<strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> resumen<br />
clínico.<br />
11.0 Autorización y envío<br />
<strong>de</strong> oficio para solicitud <strong>de</strong><br />
resumen clínico.<br />
Documentos.<br />
6.1 Integra el expediente con <strong>la</strong>s copias <strong>de</strong> los<br />
documentos necesarios para <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong>l<br />
resumen clínico.<br />
a) Expediente <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
b) Formato a<strong>de</strong>cuadamente llenado <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
solicitud <strong>de</strong>l resumen clínico (Original).<br />
c) I<strong>de</strong>ntificación Oficial (Copia).<br />
d) Carta po<strong>de</strong>r con copia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación oficial<br />
<strong>de</strong>l interesado, dos testigos y <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona que<br />
autoriza. (Original).<br />
e) Carnet <strong>de</strong> atención médica <strong>de</strong>l Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México (Copia).<br />
f) Acta y/o Certificado <strong>de</strong> Defunción (en caso<br />
<strong>de</strong> que corresponda) <strong>de</strong> quien se solicita el<br />
resumen clínico (Copia)<br />
Expediente.<br />
7.1 Entrega <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
resumen clínico al solicitante.<br />
Formato <strong>de</strong> Solicitud<br />
8.1 Informa al interesado que el resumen estará<br />
realizado en 5 días hábiles, posteriores a <strong>la</strong> fecha <strong>de</strong><br />
solicitud y otorga los números telefónicos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, para que<br />
corroboré su e<strong>la</strong>boración, antes <strong>de</strong> acudir a<br />
recogerlo.<br />
9.1 Anota número <strong>de</strong> folio y se registra en el<br />
Control <strong>de</strong> Registro <strong>de</strong> Solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Resumen<br />
Clínico.<br />
Control <strong>de</strong> Registro.<br />
10.1 E<strong>la</strong>bora y envía oficio a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> en el cual solicita resumen clínico al<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio correspondiente.<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Oficio.<br />
Administrativo)<br />
11.1 Firma oficio y solicita su envío al Jefe <strong>de</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Servicio Correspondiente.<br />
Oficio<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 9<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
12.0 Recepción <strong>de</strong> oficio <strong>de</strong> 12.1 Recibe oficio <strong>de</strong> solicitud y e<strong>la</strong>bora resumen Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
solicitud <strong>de</strong> resumen clínico clínico.<br />
y envío.<br />
12.2 Envía resumen clínico e<strong>la</strong>borado a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
13.0 Recepción <strong>de</strong>l<br />
resumen clínico y registro<br />
14.0 Incorporación <strong>de</strong><br />
resumen clínico al<br />
expediente <strong>de</strong> solicitud.<br />
15.0 Entrega <strong>de</strong>l resumen<br />
clínico.<br />
16.0 Registro <strong>de</strong> entrega <strong>de</strong><br />
resumen clínico.<br />
17.0 Resguardo <strong>de</strong>l<br />
expediente <strong>de</strong> solicitud<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> carpeta<br />
correspondiente.<br />
Oficio / Resumen.<br />
13.1 Recibe el resumen clínico en <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Resumen Clínico.<br />
13.2 Registra en el Control <strong>de</strong> Registro <strong>de</strong><br />
Solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Resumen Clínico <strong>la</strong> recepción <strong>de</strong>l<br />
resumen clínico.<br />
Control <strong>de</strong> Registro / Resumen<br />
14.1 Agrega el resumen clínico al expediente <strong>de</strong><br />
solicitud <strong>de</strong> este.<br />
Expediente<br />
15.1 Solicita <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico al solicitante, corrobora los datos y<br />
entrega el resumen clínico al solicitante.<br />
Formato <strong>de</strong> Solicitud / Resumen<br />
16.1 Recibe <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico, con firma y fecha <strong>de</strong> recibido; y<br />
registra <strong>la</strong> entrega en <strong>la</strong> base <strong>de</strong> datos.<br />
Formato <strong>de</strong> Solicitud<br />
17.1 Agrega <strong>la</strong> copia <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico, con firma y fecha <strong>de</strong> recibido en el<br />
expediente <strong>de</strong> solicitud y se resguarda en <strong>la</strong> carpeta<br />
correspondiente.<br />
<br />
Expediente<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>Dirección</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
(Personal<br />
Administrativo)<br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong><br />
<strong>General</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 9<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.<br />
(PERSONAL ADMINISTRATIVO)<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
INICIO<br />
1<br />
RECEPCIÓN DE SOLICITUD DE<br />
RESUMEN CLÍNICO.<br />
2<br />
INFORMACIÓN DE LOS REQUISITOS Y<br />
PERSONAS AUTORIZADAS PARA LA<br />
SOLICITUD<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
1<br />
SI<br />
3<br />
IDENTIFICACIÓN DEL INTERESADO,<br />
FAMILIAR DIRECTO O PERSONA<br />
AUTORIZADA PARA SOLICITAR EL<br />
RESUMEN CLÍNICO.<br />
DOCUMENTOS<br />
4<br />
ENTREGA DE FORMATO PARA LA<br />
SOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.<br />
FORMATO<br />
DE SOLICITUD<br />
5<br />
SOLICITUD DE DOCUMENTOS<br />
NECESARIOS PARA LA SOLICITUD DEL<br />
RESUMEN CLÍNICO.<br />
DOCUMENTOS<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
2<br />
SI<br />
6<br />
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE DE LA<br />
SOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.<br />
EXPEDIENTE<br />
7<br />
ENTREGA DE COPIA DE FORMATO DE<br />
SOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.<br />
FORMATO DE<br />
SOLICITUD<br />
8<br />
INFORMACIÓN DEL TIEMPO EN QUE<br />
ESTARÁ EL RESUMEN ELABORADO.<br />
9<br />
REGISTRO DEL EXPEDIENTE DE<br />
SOLICITUD.<br />
CONTROL DE<br />
REGISTRO<br />
A
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 9<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA.<br />
(PERSONAL ADMINISTRATIVO)<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
A<br />
10<br />
11<br />
AUTORIZACIÓN Y ENVÍO DE OFICIO<br />
PARA SOLICITUD DE RESUMEN<br />
CLÍNICO.<br />
12<br />
RECEPCIÓN DE OFICIO DE SOLICITUD<br />
DE RESUMEN CLÍNICO Y ENVÍO.<br />
ELABORACIÓN DE OFICIO DE<br />
SOLICITUD DE RESUMEN CLÍNICO.<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
OFICIO<br />
RESUMEN<br />
13<br />
RECEPCIÓN DEL RESUMEN CLÍNICO Y<br />
REGISTRO<br />
CONTROL DE<br />
REGISTRO<br />
RESUMEN<br />
14<br />
INCORPORACIÓN DE RESUMEN<br />
CLÍNICO AL EXPEDIENTE DE<br />
SOLICITUD.<br />
EXPEDIENTE<br />
15<br />
ENTREGA DEL RESUMEN CLÍNICO.<br />
FORMATO DE<br />
SOLICITUD<br />
RESUMEN<br />
16<br />
REGISTRO DE ENTREGA DE RESUMEN<br />
CLÍNICO.<br />
FORMATO DE<br />
SOLICITUD<br />
17<br />
RESGUARDO DEL EXPEDIENTE DE<br />
SOLICITUD DENTRO DE LA CARPETA<br />
CORRESPONDIENTE.<br />
EXPEDIENTE<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
36.- Procedimiento para solicitud y<br />
entrega <strong>de</strong> resumen clínico.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
NOM-168-SSA1-1998 <strong>de</strong>l Expediente Clínico<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP36<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 9<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Formato <strong>de</strong> Solicitud <strong>de</strong><br />
Resumen Clínico.<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
30 días <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Formato: Documento específico en el que se concentran datos cuantitativos y/o cualitativos. Documento<br />
escrito que ilustra acerca <strong>de</strong> algún hecho que se realiza <strong>de</strong> manera periódica o inci<strong>de</strong>ntal.<br />
8.2 Resumen Clínico: Documento e<strong>la</strong>borado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> atención médica y que se encuentran contenidos en el Expediente Clínico.<br />
8.3 Servicios <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>: El conjunto <strong>de</strong> recursos que interviene sistemáticamente para <strong>la</strong><br />
prevención y curación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s que afectan a los individuos, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> rehabilitación <strong>de</strong> los<br />
mismos.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10. 0 Anexos.<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> resumen clínico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 8<br />
37. PROCEDIMIENTO PARA EL MARCADO DEL SITIO QUIRÚRGICO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 8<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Dar cumplimiento al objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente 4: “Prevenir errores que<br />
involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto”,<br />
i<strong>de</strong>ntificando el sitio quirúrgico en el paciente correcto mediante un círculo con un punto en el centro sobre el<br />
área que será intervenida quirúrgicamente.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento es <strong>de</strong> observancia obligatoria en todos los pacientes que sean<br />
intervenidos quirúrgicamente.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 El médico cirujano tratante es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico antes <strong>de</strong> que el paciente sea tras<strong>la</strong>dado a <strong>la</strong> unidad<br />
quirúrgica, en el servicio <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia (durante el periodo preoperatorio) y en co<strong>la</strong>boración<br />
directa con el paciente.<br />
Marcar el sitio quirúrgico en <strong>la</strong> piel <strong>de</strong>l paciente y en el esquema en todos los casos re<strong>la</strong>cionados<br />
con <strong>la</strong>teralidad (distinción entre izquierda y <strong>de</strong>recha), estructuras múltiples (<strong>de</strong>dos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manos<br />
y <strong>de</strong> los pies) o niveles múltiples (columna vertebral) y cuando <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l procedimiento<br />
en un sitio diferente pudiera afectar <strong>de</strong> manera negativa <strong>la</strong> calidad o <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente.<br />
Consi<strong>de</strong>rar que el marcado <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión quirúrgica o <strong>de</strong>l abordaje quirúrgico suprime <strong>la</strong><br />
<br />
realización <strong>de</strong> este procedimiento (ejemplo: cirugía plástica y reconstructiva, oncológica).<br />
Omitir el marcado en <strong>la</strong> piel y realizar únicamente marcado documental <strong>de</strong>l sitio quirúrgico en el<br />
consentimiento informado <strong>de</strong> este procedimiento en los siguientes casos: pacientes con lesiones<br />
c<strong>la</strong>ramente visibles (fracturas expuestas o tumoraciones evi<strong>de</strong>ntes), procedimientos <strong>de</strong> mínima<br />
invasión (endoscopia o <strong>la</strong>paroscopia), pacientes o familia que no aceptan el marcado en <strong>la</strong> piel,<br />
cuando el marcado es técnica o anatómicamente imposible (en mucosas o perineo),<br />
procedimientos <strong>de</strong>ntales, pacientes neonatos, pacientes con aparato <strong>de</strong> yeso, fibra <strong>de</strong> vidrio o<br />
vendajes.<br />
Involucrar <strong>la</strong> participación <strong>de</strong>l paciente en el caso que se encuentre <strong>de</strong>spierto, consciente y<br />
orientado. En pacientes pediátricos, incapacitados o con barreras lingüísticas, el familiar<br />
responsable o tutor <strong>de</strong>be otorgar su autorización en los formatos correspondientes<br />
(consentimiento informado para cirugías y/o procedimientos y consentimiento informado para<br />
marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico).<br />
I<strong>de</strong>ntificar al paciente correcto mediante nombre completo y ECU<br />
Marcar el área quirúrgica con un círculo <strong>de</strong> aproximadamente 3 cm. cuyas dimensiones se<br />
modificarán <strong>de</strong> acuerdo al procedimiento quirúrgico programado y <strong>la</strong> incisión propuesta.<br />
Requisitar el formato <strong>de</strong> “Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para marcado <strong>de</strong> sitio<br />
quirúrgico” explicando al paciente y familia el objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> autorización <strong>de</strong>l procedimiento,<br />
recabando <strong>la</strong>s firmas correspondientes y anexarlo al expediente clínico.<br />
Cotejar el sitio quirúrgico correcto con el expediente clínico y estudios <strong>de</strong> gabinete o imágenes<br />
diagnósticas <strong>de</strong>l paciente.<br />
<br />
<br />
I<strong>de</strong>ntificar posibles casos <strong>de</strong> situs inversus.<br />
Realizar el marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico con marcador <strong>de</strong> tinta in<strong>de</strong>leble, resistente al<br />
procedimiento <strong>de</strong> asepsia <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 8<br />
<br />
<br />
Cuidar <strong>la</strong> privacidad <strong>de</strong>l paciente al realizar el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
I<strong>de</strong>ntificar posibles alergias a los componentes <strong>de</strong>l marcador <strong>de</strong> piel.<br />
3.2 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Enfermería:<br />
Conocer el alcance y políticas <strong>de</strong> éste procedimiento.<br />
I<strong>de</strong>ntificar al paciente correcto mediante nombre completo y ECU.<br />
Verificar como parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación preoperatoria <strong>de</strong>l paciente que se haya realizado el<br />
marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico en el paciente, en caso contrario notificar y solicitar al médico<br />
cirujano tratante dé cumplimiento a este requisito <strong>de</strong> seguridad.<br />
Cotejar el sitio quirúrgico correcto con el expediente clínico y/o estudios o imágenes diagnósticas<br />
<strong>de</strong>l paciente.<br />
Registrar en el esquema <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo anatómico <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> Hospitalización y Preoperatorio, colocando con tinta azul el círculo con punto en<br />
el centro, el sitio quirúrgico programado.<br />
Registrar en el esquema <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo anatómico <strong>de</strong>l Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
<strong>de</strong>l transoperatorio y postoperatorio, colocando con tinta roja <strong>la</strong> marca que seña<strong>la</strong> <strong>la</strong> incisión<br />
quirúrgica realizada.<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> Quirúrgica:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Verificar el proceso <strong>de</strong> implementación <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
Retroalimentar al personal médico en <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
I<strong>de</strong>ntificar áreas <strong>de</strong> oportunidad en el llenado <strong>de</strong>l “Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para<br />
marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico”<br />
Gestionar <strong>la</strong> adquisición y abasto a los servicios <strong>de</strong> marcadores in<strong>de</strong>lebles para piel.<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>de</strong> Educación y Capacitación en Salud:<br />
Verificar que los resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s quirúrgicas y médicas se apeguen a <strong>la</strong>s<br />
políticas y lineamientos que seña<strong>la</strong> este procedimiento, en <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes quirúrgicos.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Conocer y difundir este procedimiento.<br />
Supervisar que el área médica dé cumplimiento a este procedimiento.<br />
Garantizar el abasto <strong>de</strong> marcadores in<strong>de</strong>lebles para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> este procedimiento<br />
Verificar <strong>la</strong> vida útil <strong>de</strong> los marcadores y solicitar al Delegado Administrativo reemp<strong>la</strong>zar este<br />
insumo cuando así lo requieran.<br />
I<strong>de</strong>ntificar áreas <strong>de</strong> oportunidad en <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> este procedimiento e implementar<br />
acciones <strong>de</strong> mejora.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 8<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l 1.1 I<strong>de</strong>ntifica al paciente con nombre completo y Médico cirujano<br />
paciente.<br />
ECU conforme a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>l “Procedimiento tratante<br />
para evaluar <strong>la</strong> I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente”<br />
Técnica <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
2.0 Verificación <strong>de</strong> cirugía o 2.1 Verifica en el expediente clínico <strong>de</strong>l paciente el Médico cirujano<br />
procedimiento correcto. procedimiento y/o cirugía a realizar.<br />
tratante<br />
Expediente clínico<br />
3.0 Explicación al paciente o 3.1 Brinda al paciente y familia información Médico cirujano<br />
familia sobre el marcado <strong>de</strong>l<br />
sitio quirúrgico.<br />
suficiente y veraz que avale el objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> tratante<br />
“Carta <strong>de</strong> Consentimiento bajo información para<br />
marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico”<br />
3.2 Ratifica que el paciente y familia comprendió<br />
<strong>la</strong> información otorgada y formaliza esta actividad<br />
con <strong>la</strong> firma, huel<strong>la</strong> digital o algún otro medio<br />
aceptado legalmente.<br />
4.0 Requisición <strong>de</strong>l<br />
consentimiento informado<br />
correspondiente.<br />
5.0 Realización <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong><br />
manos con agua y jabón.<br />
6.0 Corrobora y realiza<br />
marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
7.0 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Carta <strong>de</strong> Consentimiento<br />
4.1 Requisita <strong>la</strong> “Carta <strong>de</strong> Consentimiento bajo<br />
información para marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico”<br />
realizando marcado documental <strong>de</strong>l sitio<br />
quirúrgico.<br />
Carta <strong>de</strong> Consentimiento<br />
5.1 Realiza higiene <strong>de</strong> manos antes <strong>de</strong> tocar al<br />
paciente conforme a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>l “Procedimiento<br />
para evaluar <strong>la</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y<br />
jabón en el prestador <strong>de</strong> atención médica”<br />
Técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y<br />
jabón<br />
6.1 Corrobora el sitio quirúrgico correcto y realiza<br />
el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico utilizando marcador<br />
in<strong>de</strong>leble colocando un círculo con un punto en el<br />
centro sobre el área que será intervenida<br />
quirúrgicamente.<br />
7.1 I<strong>de</strong>ntifica al paciente con nombre completo y<br />
ECU conforme a <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>l “Procedimiento<br />
para evaluar <strong>la</strong> I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente”<br />
Técnica <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
Médico<br />
tratante<br />
Médico<br />
tratante<br />
Médico<br />
tratante<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
cirujano<br />
cirujano<br />
cirujano<br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Verificación y registra el<br />
marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
8.1 Verifica en el expediente clínico y/o estudios<br />
o imágenes diagnósticas <strong>de</strong>l paciente que el<br />
marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico correspon<strong>de</strong> al<br />
procedimiento y/o cirugía a realizar.<br />
Personal<br />
Enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
PROCEDE:<br />
No: regresa a <strong>la</strong> actividad 6.0 y notifica al médico<br />
cirujano tratante o al Jefe inmediato<br />
Si: Continua procedimiento.<br />
9.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> paciente a <strong>la</strong><br />
unidad quirúrgica.<br />
8.2 Registra en el Formato <strong>de</strong> registros clínicos<br />
<strong>de</strong><br />
Enfermería el marcado documental <strong>de</strong>l sitio<br />
quirúrgico.<br />
Expediente clínico<br />
9.1 Tras<strong>la</strong>da al paciente a <strong>la</strong> unidad quirúrgica. Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 8<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
MÉDICO CIRUJANO TRATANTE<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
INICIO<br />
1<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
Técnica <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
Verificación <strong>de</strong><br />
Cirugía o<br />
procedimiento<br />
correcto<br />
2<br />
Expediente clínico<br />
3<br />
Explicación al<br />
paciente o familia<br />
sobre el marcado <strong>de</strong>l<br />
sitio quirúrgico<br />
Carta <strong>de</strong> consentimiento<br />
4<br />
Requisición <strong>de</strong>l<br />
consentimiento<br />
informado<br />
correspondientte<br />
Carta <strong>de</strong> consentimiento<br />
5<br />
Realización <strong>de</strong><br />
higiene <strong>de</strong> manos con<br />
agua y jabón<br />
Técnica <strong>de</strong> hihiene <strong>de</strong><br />
manos con agua y jabón<br />
6<br />
Corrobora y realiza<br />
marcado <strong>de</strong>l sitio<br />
quirúrgico<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
Técnica <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación<br />
<strong>de</strong>l paciente<br />
Verificación y registra el<br />
marcado <strong>de</strong>l sitio<br />
quirúrgico<br />
7<br />
8<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
6<br />
SI<br />
9<br />
Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> paciente<br />
a <strong>la</strong> unidad quirúrgica<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería<br />
Estándares para <strong>la</strong> certificación <strong>de</strong> hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>,<br />
Versión 2012, Pág. 227- 228.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong>l Proceso <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Comisión para <strong>la</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería, Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, Subdirección<br />
<strong>de</strong> Enfermería, Coordinación <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 8<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Formato “Carta <strong>de</strong> Consentimiento bajo 5 años Archivo clínico No aplica<br />
información para marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico”<br />
Lista <strong>de</strong> Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad en <strong>la</strong> 5 años Archivo clínico No aplica<br />
Cirugía<br />
Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Área <strong>de</strong> preoperatorio: Área don<strong>de</strong> se realiza <strong>la</strong> recepción <strong>de</strong>l paciente, antes <strong>de</strong> operarse, don<strong>de</strong> se le<br />
proporciona cuidados inmediatos <strong>de</strong> acuerdo al tipo <strong>de</strong> cirugía que se le va a realizar.<br />
8.2 Área <strong>de</strong> transoperatorio: Lugar específico don<strong>de</strong> se lleva a cabo <strong>la</strong>s intervenciones quirúrgicas.<br />
8.3 Área <strong>de</strong> postoperatorio: Área <strong>de</strong> recuperación post-anestesia, en don<strong>de</strong> se proporcionan cuidados<br />
intensivos mediatos e inmediatos a todos los pacientes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención quirúrgica.<br />
8.4 Consentimiento informado: documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal,<br />
mediante los cuales se acepte, bajo <strong>de</strong>bida información <strong>de</strong> los riesgos y beneficios esperados, un<br />
procedimiento médico o quirúrgico con fines <strong>de</strong> diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o <strong>de</strong><br />
rehabilitación. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias, serán<br />
revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a<br />
realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.<br />
8.5 Expediente clínico: Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenologia o <strong>de</strong> cualquier otra índole,<br />
en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención,<br />
con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.6 Familia: <strong>la</strong> o <strong>la</strong>s personas que ocupan un lugar importante en <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l paciente. Esto pue<strong>de</strong> incluir a<br />
personas no re<strong>la</strong>cionadas legalmente con el paciente. Esta persona o personas a menudo se <strong>de</strong>nominan<br />
terceros responsables <strong>de</strong> <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, si estuvieran autorizadas para tomar <strong>de</strong>cisiones por el<br />
paciente en caso <strong>de</strong> que el mismo perdiera su capacidad para hacerlo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
37.- Procedimiento para el marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP37<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 8<br />
8.7 I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente. Es un proceso que permite tener <strong>la</strong> certeza <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona<br />
durante el proceso <strong>de</strong> atención<br />
8.8 I<strong>de</strong>ntificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clínico único) que permite<br />
confirmar <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> una persona.<br />
8.9 I<strong>de</strong>ntificación gráfica: Es toda aquel<strong>la</strong> tipificación que se encuentra por escrito en diferentes documentos<br />
y dispositivos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación que pue<strong>de</strong>n ser: i<strong>de</strong>ntificación oficial, brazalete <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificación, tarjeta <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente, Expediente clínico único, carnet, kar<strong>de</strong>x, entre otros.<br />
8.10 Incisión quirúrgica: Es el corte en <strong>la</strong>s estructuras diversas anatómicas que abren el camino a <strong>la</strong> zona a<br />
intervenir.<br />
8.11 Marcado <strong>de</strong>l sitio quirúrgico: Colocar una marca o señal inequívoca que i<strong>de</strong>ntifique visualmente en <strong>la</strong><br />
piel <strong>de</strong>l paciente el área que será intervenida quirúrgicamente, este procedimiento se realiza únicamente en el<br />
preoperatorio y tiene como objetivo prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el<br />
procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.<br />
8.12 Marcado documental <strong>de</strong>l sitio quirúrgico: Colocar una marca o señal inequívoca que i<strong>de</strong>ntifique<br />
visualmente en los formatos; Consentimiento informado para marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico y Registros clínicos<br />
<strong>de</strong> Enfermería, el área que será intervenida quirúrgicamente en el paciente.<br />
8.13 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y <strong>la</strong><br />
familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.14 Preparación preoperatoria: Conjunto <strong>de</strong> acciones realizadas al paciente, previo al acto quirúrgico,<br />
<strong>de</strong>stinadas a i<strong>de</strong>ntificar condiciones físicas y psicológicas y sociológicas que puedan alterar <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong>l<br />
paciente para tolerar el estrés quirúrgico a fin <strong>de</strong> restablecer o conservar <strong>la</strong> salud y bienestar <strong>de</strong>l individuo<br />
antes, durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención quirúrgica y prevenir complicaciones postoperatorias. Compren<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el momento en que se toma <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> efectuar <strong>la</strong> intervención quirúrgica y termina con el tras<strong>la</strong>do<br />
<strong>de</strong>l paciente al quirófano.<br />
8.15 Unidad quirúrgica: Conjunto <strong>de</strong> secciones técnicas y administrativas que incluye: preoperatorio,<br />
transoperatorio y postoperatorio, central <strong>de</strong> equipos y esterilización y servicios anexos, <strong>de</strong>stinados a dar <strong>la</strong><br />
atención al paciente candidato a cirugía cumpliendo con esto los objetivos <strong>de</strong> prevención, curación.<br />
8.16 Verificación cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador <strong>de</strong> atención médica i<strong>de</strong>ntifica a una<br />
persona <strong>de</strong>terminada (paciente) a través <strong>de</strong> dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificación o verbal e i<strong>de</strong>ntificación oficial.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Numero <strong>de</strong> revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexo<br />
10.1 Carta <strong>de</strong> Consentimiento bajo información para marcado <strong>de</strong> sitio quirúrgico<br />
10.2 Expediente Clínico<br />
10.3 Técnica para <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente.<br />
10.4 Técnica <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong> manos con agua y jabón.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
38. PROCEDIMIENTO PARA LA SUJECIÓN TERAPÉUTICA DEL PACIENTE
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 La sujeción terapéutica consiste en <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> dispositivos que limitan los movimientos <strong>de</strong> una parte<br />
o <strong>de</strong> todo el cuerpo <strong>de</strong>l paciente para evitar que se produzcan situaciones que pongan en riesgo <strong>la</strong> integridad<br />
<strong>de</strong>l paciente o <strong>la</strong> <strong>de</strong> su entorno así como cumplir con el Estándar para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales: Atención<br />
<strong>de</strong> Pacientes (COP).<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en los Servicios o Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención médica don<strong>de</strong> se<br />
encuentren pacientes hospitalizados.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La sujeción terapéutica solo se indicará y justificará como último recurso y ante el fracaso <strong>de</strong> otras<br />
alternativas (verbal y farmacológica).<br />
3.2 El paciente se mantendrá en sujeción terapéutica hasta que <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong> salud se hayan contro<strong>la</strong>do<br />
3.3 En el caso <strong>de</strong> pacientes pediátricos en estado <strong>de</strong> incapacidad transitoria o permanente el familiar<br />
responsable podrá otorgar su autorización en el formato correspondiente (“Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo<br />
información para sujeción terapéutica).<br />
3.4 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante:<br />
Informar al paciente o familiar <strong>la</strong> finalidad, riesgos y consecuencias <strong>de</strong>l procedimiento <strong>de</strong> sujeción terapéutica.<br />
Requisitar <strong>la</strong> “Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para sujeción terapéutica” <strong>de</strong> acuerdo a<br />
<strong>la</strong> normativa institucional, especificando <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
Notificar al personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> sujeción terapéutica.<br />
Autorizar el procedimiento <strong>de</strong> sujeción terapéutica únicamente en caso <strong>de</strong> urgencia o en caso <strong>de</strong><br />
que el paciente se encuentre en estado <strong>de</strong> incapacidad transitoria o permanente, y <strong>de</strong> no contar<br />
con <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong>l familiar o su representante legal, <strong>de</strong>jando constancia en el expediente<br />
clínico.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería:<br />
Solicitar al médico tratante <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>la</strong> Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para<br />
sujeción terapéutica.<br />
Confirmar que <strong>la</strong> carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para sujeción terapéutica este<br />
requisitada <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> normativa institucional.<br />
Registrar en el Formato <strong>de</strong> Registro Clínicos <strong>de</strong> Enfermería el procedimiento <strong>de</strong> sujeción<br />
terapéutica.<br />
Valorar <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> condición <strong>de</strong> paciente.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio:<br />
Verificar <strong>la</strong> implementación <strong>de</strong> este procedimiento<br />
Gestionar los recursos para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
3.7 El personal responsable <strong>de</strong> realizar el procedimiento <strong>de</strong>be apegarse en su ámbito <strong>de</strong> competencia, a:<br />
Meta Internacional <strong>de</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente 6. Reducir el daño al paciente por causa <strong>de</strong> caídas Elemento<br />
Medible (EM).<br />
o 4. Como resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación y revaloración <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caída, se implementan <strong>la</strong>s<br />
medidas necesarias tendientes a reducir <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> caídas en los pacientes con valores<br />
<strong>de</strong> mayor riesgo.<br />
Estándar Derechos <strong>de</strong>l Paciente y su Familia (PFR)<br />
PFR 2.1 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares acerca <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> cómo les<br />
comunicarán el estado <strong>de</strong> salud, diagnóstico <strong>de</strong> certeza y el tratamiento p<strong>la</strong>neado, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> manera en<br />
que pue<strong>de</strong>n participar en <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones sobre su atención, en <strong>la</strong> medida que <strong>de</strong>seen participar.<br />
o<br />
E.M. 3. Los pacientes y sus familiares entien<strong>de</strong>n cuándo <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser solicitado un<br />
consentimiento informado y el proceso para otorgarlo.<br />
PFR. 2.2 El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre sus <strong>de</strong>rechos y responsabilida<strong>de</strong>s<br />
re<strong>la</strong>cionados con el rechazo o <strong>la</strong> suspensión <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
o E.M. 1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familiares sobre su <strong>de</strong>recho a rehusarse<br />
a recibir tratamiento o a suspen<strong>de</strong>rlo.<br />
PFR.6 El consentimiento informado <strong>de</strong>l paciente se obtiene mediante un proceso <strong>de</strong>finido en el<br />
establecimiento y lo lleva a cabo personal capacitado.<br />
o E.M. 3. Los pacientes otorgan su consentimiento informado conforme a <strong>la</strong>s políticas y<br />
procedimientos.<br />
PFR.6.4 Se obtiene un consentimiento informado antes <strong>de</strong>: una cirugía, <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> anestesia o sedación,<br />
el uso <strong>de</strong> sangre y hemo<strong>de</strong>rivados y <strong>de</strong>más tratamientos y procedimientos <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
o E.M. 4. Se obtiene el consentimiento antes <strong>de</strong> otros procedimientos y tratamientos <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
o E.M. 6. El consentimiento informado <strong>de</strong>bidamente firmado se integra al expediente clínico.<br />
PFR.6.4.1 El establecimiento enumera <strong>la</strong>s categorías o tipos <strong>de</strong> tratamiento y procedimientos que requieren<br />
un consentimiento informado especial.<br />
Estándar Atención <strong>de</strong> Paciente (COP)<br />
COP.2.3 Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico <strong>de</strong>l paciente.<br />
COP.3.7 Las políticas y procedimientos guían el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> sujeción en los procesos <strong>de</strong> atención médica.<br />
o E.M.1. Hay políticas y procedimientos que guían el empleo <strong>de</strong> <strong>la</strong> sujeción.<br />
o E.M.2. Los pacientes con sujeción reciben atención conforme a <strong>la</strong>s políticas y procedimientos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Valoración <strong>de</strong>l 1.1 Valora si <strong>la</strong> condición <strong>de</strong> paciente requiere sujeción y Personal<br />
paciente<br />
registra en el Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
2.0 Revaloración <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
3.0 Explicación al<br />
paciente y/o familiar <strong>de</strong>l<br />
procedimiento<br />
PROCEDE:<br />
No: Termina procedimiento<br />
Si: Continua procedimiento<br />
Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> enfermería<br />
2.1 Revalora <strong>la</strong> condición <strong>de</strong>l paciente. Médico tratante<br />
3.1 Explica al paciente y/o familiar <strong>la</strong> finalidad, riesgos y<br />
consecuencias <strong>de</strong>l procedimiento <strong>de</strong> sujeción terapéutica<br />
y solicita <strong>la</strong> autorización <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
Médico tratante<br />
4.0 Requisición <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Carta<br />
<strong>de</strong><br />
consentimiento.<br />
5.0 Indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sujeción terapéutica<br />
6.0 Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
indicación médica<br />
PROCEDE:<br />
No: Termina procedimiento<br />
Si: Continua procedimiento<br />
4.1 Requisita “Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información<br />
para sujeción terapéutica” conforme a <strong>la</strong> normativa,<br />
especificando <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
4.2 Solicita al paciente y/o familiar <strong>la</strong> firma <strong>de</strong> <strong>la</strong> Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento.<br />
Carta <strong>de</strong> consentimiento<br />
5.1 Indica por escrito <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente<br />
anotando en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas y notifica al<br />
personal <strong>de</strong> Enfermería <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> inicio.<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas.<br />
6.1 Verifica <strong>la</strong> indicación médica y que <strong>la</strong> “Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento bajo información para sujeción<br />
terapéutica”, este requisitada correctamente.<br />
Médico tratante<br />
Médico tratante<br />
Personal<br />
enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
7.0 Realiza <strong>la</strong> indicación<br />
médica y anota en<br />
formato<br />
8.0 Valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sujeción<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 5.0<br />
Si: Continua procedimiento<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas / Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento<br />
7.1 Realiza <strong>la</strong> sujeción terapéutica y anota en el Formato<br />
<strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>la</strong> intervención y<br />
activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> enfermería realizadas.<br />
Formato <strong>de</strong> registros<br />
8.1 Valora <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong> condición <strong>de</strong> paciente.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Personal<br />
enfermería.<br />
Personal<br />
enfermería.<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
INICIO<br />
Valoracion <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
1<br />
Formato <strong>de</strong> registros<br />
clínicos<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
2<br />
SI<br />
Revaloracion <strong>de</strong>l paciente<br />
3<br />
Explicacion al<br />
paciente y/o familiar<br />
<strong>de</strong>l procedimeinto<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
6<br />
SI<br />
4<br />
Verificación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Indicacion médica<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
PROCEDE<br />
Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento<br />
NO<br />
6<br />
Requisición <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Carta <strong>de</strong><br />
consentimiento<br />
Carta <strong>de</strong> consentimiento<br />
Indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sujeción terapéutica<br />
5<br />
Realiza indicación y<br />
anota en el formato<br />
7<br />
Hoja <strong>de</strong> indicaciones<br />
médicas<br />
Formato <strong>de</strong> registros<br />
clínicos<br />
8<br />
Valoracion <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
continuidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sijeción<br />
FIN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
38.- Procedimiento para <strong>la</strong> sujeción terapéutica <strong>de</strong>l paciente.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales. Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>.<br />
Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. México: 2011.<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Constitución Política <strong>de</strong> los Estados Unidos Mexicanos: 2012.<br />
Código Civil 2012.<br />
Ley <strong>General</strong> <strong>de</strong> Salud 2012.<br />
Carta <strong>de</strong> los Derechos <strong>General</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Pacientes y los Pacientes. 2001<br />
Carta Universal <strong>de</strong> los Derechos Humanos (1948-2008)<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería, Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería, Coordinación <strong>de</strong> Mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> Atención <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP38<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Expediente Clínico <strong>de</strong>l<br />
Paciente<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años Encargado <strong>de</strong>l Archivo Clínico No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Consentimiento informado: Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal,<br />
mediante los cuales se acepte, bajo <strong>de</strong>bida información <strong>de</strong> los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento<br />
médico o quirúrgico con fines <strong>de</strong> diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o <strong>de</strong> rehabilitación. Estas<br />
cartas se sujetarán a los requisitos previstos en <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el<br />
procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento<br />
cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.<br />
8.2 Dispositivo: Cinturones, muñequeras, barandil<strong>la</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> cama entre otros que colocan en el cuerpo para militar<br />
el movimiento.<br />
8.3 Entorno: Ambiente que ro<strong>de</strong>a al cliente como: factores físicos, biológicos, psicosociales, ambientales, que<br />
influyen o afectan <strong>la</strong> vida y <strong>la</strong> supervivencia.<br />
8.4 Familiar responsable: Persona sujeta a una responsabilidad.<br />
8.5 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y <strong>la</strong> familia son<br />
consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.6 Sujeción terapéutica: Aplicación <strong>de</strong> dispositivos que limitan los movimientos <strong>de</strong> una parte o <strong>de</strong> todo el cuerpo<br />
<strong>de</strong>l paciente para evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro <strong>la</strong> integridad física <strong>de</strong>l paciente o <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> su entorno.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas<br />
10.2 Carta <strong>de</strong> consentimiento bajo información para sujeción <strong>de</strong> terapéutica
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 8<br />
39.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 8<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Seña<strong>la</strong>r los mecanismos para el manejo, integración y resguardo <strong>de</strong>l Expediente Clínico en el Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México., O.D.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 De manera interna este procedimiento es aplicable a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>Dirección</strong><br />
<strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y Finanzas y los Servicios <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> aplicación, Normas y Lineamientos<br />
3.1 La e<strong>la</strong>boración e integración <strong>de</strong>l expediente clínico, se apegara a <strong>la</strong> NOM-168-SSA1-1998, así como a los<br />
lineamientos establecidos por el Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong> para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales.<br />
3.2 Se creará un solo expediente para cada paciente que solicite atención médica en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong><br />
México, O.D. El número <strong>de</strong>l expediente clínico es el único autorizado para i<strong>de</strong>ntificar al paciente en todo <strong>la</strong><br />
institución y se i<strong>de</strong>ntifica como E.C.U (Expediente Clínico Único).<br />
3.3 La información contenida en el expediente <strong>de</strong>be ser c<strong>la</strong>ra y comprensible, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> justificar el<br />
diagnóstico, los procedimientos realizados, <strong>la</strong> terapéutica empleada y <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l paciente. No están<br />
permitidas <strong>la</strong>s abreviaturas en los registros que integran el expediente clínico. Las abreviaturas que serán<br />
utilizadas son <strong>la</strong>s que representen <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida internacional.<br />
3.4 El expediente clínico y toda <strong>la</strong> información que se genere <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención brindada a los pacientes, será<br />
manejada con privacidad y confi<strong>de</strong>ncialidad, y sólo será proporcionada, previa solicitud por escrito, al<br />
paciente, familiar directo en primera línea, tutor, representante jurídico o autoridad competente que <strong>la</strong> solicite.<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio resguardar a<strong>de</strong>cuadamente el expediente clínico y <strong>la</strong> información<br />
que <strong>de</strong> este emane, limitando el acceso al personal previamente autorizado.<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l jefe <strong>de</strong> servicio resguardar los expedientes clínicos y <strong>la</strong> información que se genere<br />
<strong>de</strong> los usuarios en un área que evite <strong>la</strong> pérdida, alteración o acceso <strong>de</strong> personal no autorizado a éstos.<br />
3.7 El personal que contará con autorización para tener acceso a <strong>la</strong> información contenida en el expediente<br />
clínico será el siguiente: Personal médico (Médicos, Resi<strong>de</strong>ntes, Internos, Estudiantes bajo <strong>la</strong> supervisión <strong>de</strong><br />
un médico responsable <strong>de</strong> estos), <strong>de</strong> Enfermería, Nutrición, Trabajo Social y Psicología.<br />
3.8 El personal autorizado para agregar información es el personal médico (Médicos, Resi<strong>de</strong>ntes, Internos),<br />
<strong>de</strong> enfermería, nutrición, trabajo social y psicología; <strong>de</strong> acuerdo a los formatos y categoría <strong>de</strong> información<br />
correspondiente.<br />
3.9 El expediente se actualizará, registrando todos los datos que <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente genere: estado <strong>de</strong><br />
salud, evolución, diagnósticos y procedimientos; como lo dicta <strong>la</strong> NOM-168-SSA1-1998.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 8<br />
3.10 Las notas <strong>de</strong>l expediente clínico (evolución, interconsulta, urgencia, transfusión, pre y postoperatorias y<br />
pre y postanestésicas, hoja <strong>de</strong> indicaciones), incluirán: nombre y E.C.U. <strong>de</strong>l paciente, fecha y hora <strong>de</strong><br />
e<strong>la</strong>boración, signos vitales, nombre, cédu<strong>la</strong> y firma <strong>de</strong>l médico tratante y <strong>de</strong>l personal que <strong>la</strong> e<strong>la</strong>bora. Será<br />
realizada utilizando lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin alteraciones.<br />
3.11 La evaluación inicial <strong>de</strong>l área médica incluye: historia clínica, exploración física, evaluación nutricional,<br />
evaluación <strong>de</strong> criterios para i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales,<br />
evaluación <strong>de</strong> criterios para i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes que requieren <strong>la</strong> p<strong>la</strong>neación temprana <strong>de</strong>l alta,<br />
evaluación <strong>de</strong>l dolor.<br />
3.12 La evaluación inicial <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> enfermería incluye: evaluación <strong>de</strong> enfermería, evaluación psicológica <strong>de</strong><br />
tamizaje, evaluación funcional, i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caídas, i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
educación, evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s barreras para el aprendizaje, evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> disposición para apren<strong>de</strong>r,<br />
evaluación <strong>de</strong>l dolor, evaluación <strong>de</strong> criterios para i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes que requieren <strong>la</strong> p<strong>la</strong>neación<br />
temprana <strong>de</strong>l alta.<br />
3.13 La evaluación inicial <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> Trabajo Social incluye: evaluación social, evaluación económica,<br />
evaluación cultural (valores y creencias)<br />
3.14 La evaluación inicial tanto médica como <strong>de</strong> enfermería y <strong>de</strong> trabajo social <strong>de</strong> los pacientes<br />
hospitalizados se realizará <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 24 horas <strong>de</strong> ingreso, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> condición general <strong>de</strong>l<br />
paciente y <strong>la</strong> información obtenida encontrándose <strong>la</strong> misma en los formatos y el expediente clínico<br />
correspondiente.<br />
3.15 En una urgencia, <strong>la</strong>s evaluaciones iniciales médicas y <strong>de</strong> enfermería, podrán so<strong>la</strong>mente enfocarse a <strong>la</strong>s<br />
necesida<strong>de</strong>s y al estado <strong>de</strong>l paciente. Cuando no hay tiempo <strong>de</strong> registrar <strong>la</strong> historia clínica completa en un<br />
paciente <strong>de</strong> urgencia que requiera cirugía, se incluye una nota con el diagnóstico preoperatorio y se<br />
completará posteriormente.<br />
3.16 La historia clínica será e<strong>la</strong>borada por el médico interno <strong>de</strong> pregrado y/o médico resi<strong>de</strong>nte, con <strong>la</strong><br />
supervisión <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base o resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> guardia <strong>de</strong> mayor jerarquía.<br />
3.17 La nota <strong>de</strong> ingreso será e<strong>la</strong>borada por el médico resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> guardia, bajo <strong>la</strong> supervisión <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong><br />
base o médico resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> mayor jerarquía, en caso <strong>de</strong> que el turno no cuente con el primero.<br />
3.18 La hoja <strong>de</strong> valoración inicial <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>Médica</strong>s (Triage) será anexada al expediente<br />
clínico, si es el caso que el paciente ingresara por este servicio.<br />
3.19 Los eventos adversos, errores en <strong>la</strong> medicación, reacciones adversas a medicamentos, cuasi fal<strong>la</strong>s,<br />
acci<strong>de</strong>ntes y eventos centine<strong>la</strong>s ocurridos durante <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l paciente serán registrados en el expediente<br />
clínico a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> apegarse al procedimiento <strong>de</strong> registro, análisis y seguimiento <strong>de</strong> eventos adversos por<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Calidad y Seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Atención <strong>Médica</strong>. (Ver Procedimiento <strong>de</strong> Registro, Análisis y<br />
Seguimiento <strong>de</strong> Eventos Adversos)<br />
3.20 Las indicaciones médicas serán numeradas, sin abreviaturas ni símbolos. En el caso <strong>de</strong> indicaciones vía<br />
telefónica <strong>de</strong>berá seguirse el procedimiento correspondiente (Procedimiento para Prevenir Errores por<br />
Ór<strong>de</strong>nes Verbales o Telefónicas)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 8<br />
3.21 Las cartas <strong>de</strong> consentimiento bajo información serán explicadas <strong>de</strong>tenidamente al paciente, cuando sea<br />
posible, y a los familiares para autorizar el acto a realizar, ac<strong>la</strong>rando previamente toda duda que surja al<br />
usuario o a sus familiares; <strong>la</strong> falta <strong>de</strong>l nombre, cédu<strong>la</strong> y firma <strong>de</strong>l médico responsable, <strong>de</strong>l paciente o <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
persona responsable a autorizar los procedimientos es un impedimento para llevar a cabo el acto. Excepto en<br />
casos <strong>de</strong> urgencia, don<strong>de</strong> se e<strong>la</strong>borará nota en el expediente clínico <strong>de</strong>scribiendo <strong>la</strong> situación.<br />
3.22 En caso <strong>de</strong> que el paciente o los familiares <strong>de</strong>cidieran en base a <strong>la</strong> información proporcionada por el<br />
médico tratante o resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> mayor jerarquía, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad <strong>de</strong>l paciente, no aplicar<br />
maniobras <strong>de</strong> reanimación cardiopulmonar básica y avanzada y/o tratamientos que prolonguen <strong>la</strong> vida; se<br />
<strong>de</strong>scribirá <strong>la</strong> información proporcionada al paciente y/o familiar en el expediente clínico y firmarán el personal<br />
que proporcionó <strong>la</strong> información así como el paciente y/o los familiares <strong>de</strong> conformidad.<br />
3.23 Los familiares <strong>de</strong>l paciente tienen <strong>la</strong> obligación <strong>de</strong> respetar <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión que <strong>de</strong> manera voluntaria tome el<br />
paciente para evitar <strong>la</strong> obstinación terapéutica.<br />
3.24 Es responsabilidad <strong>de</strong>l médico tratante emplear los códigos <strong>de</strong> diagnóstico y <strong>de</strong> procedimiento <strong>de</strong><br />
acuerdo a <strong>la</strong> CIE 9 y CIE 10, en <strong>la</strong> hoja <strong>de</strong> alta hospita<strong>la</strong>ria.<br />
3.25 En caso <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do a otro servicio médico, es responsabilidad <strong>de</strong>l médico <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l servicio tratante,<br />
corroborar que el expediente <strong>de</strong>l paciente a tras<strong>la</strong>dar se encuentre completo, así como e<strong>la</strong>borar <strong>la</strong> nota <strong>de</strong><br />
envío y resumen clínico con <strong>la</strong> información <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención proporcionada, ésta estará integrada como mínimo<br />
por los siguientes elementos: motivo <strong>de</strong> ingreso, pa<strong>de</strong>cimiento actual, diagnóstico y procedimientos<br />
realizados, así como <strong>la</strong> terapéutica empleada.<br />
3.26 Durante el cambio <strong>de</strong> turno, el personal encargado comunicará <strong>la</strong> información necesaria y suficiente <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente, al personal que quedará a cargo <strong>de</strong> este; esta información consistirá como<br />
mínimo en: pa<strong>de</strong>cimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, estudios realizados y activida<strong>de</strong>s<br />
pendientes por realizar.<br />
3.27 La información <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud, diagnóstico, tratamiento y pronóstico será otorgada a <strong>la</strong> persona que<br />
el paciente tenga a bien <strong>de</strong>signar, siempre y cuando, se encuentre en condiciones <strong>de</strong> hacerlo.<br />
3.28 Los informes <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente o a sus familiares se darán en un horario y lugar<br />
establecido por cada servicio, con el fin <strong>de</strong> dar a conocer <strong>la</strong> atención brindada: diagnóstico, tratamiento,<br />
procedimientos, resultados, p<strong>la</strong>n terapéutico, pronóstico, beneficios, riesgos y alternativas <strong>de</strong> atención,<br />
ac<strong>la</strong>rando cualquier duda que surja por parte <strong>de</strong>l usuario o sus familiares.<br />
3.29 La información proporcionada a los pacientes o a sus familiares <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud, diagnóstico,<br />
tratamiento, procedimientos, resultados, p<strong>la</strong>n terapéutico y pronóstico, quedará registrada en el expediente<br />
clínico o bitácora específica y firmada <strong>de</strong> conformidad por el usuario o familiares responsables <strong>de</strong> este; así<br />
como por el médico tratante y será integrada con los siguientes elementos: fecha, hora, nombre completo y<br />
firma <strong>de</strong> conformidad por parte <strong>de</strong> los usuarios, nombre completo, cédu<strong>la</strong> y firma <strong>de</strong>l médico tratante.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 8<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong>l paciente y<br />
<strong>de</strong>l Expediente Clínico en el<br />
Servicio Médico asignado.<br />
2.0 Entrega el Expediente<br />
Clínico.<br />
3.0 Recepción e Integración<br />
<strong>de</strong>l Expediente Clínico por el<br />
médico tratante.<br />
1.1 Recibe paciente y Hoja <strong>de</strong> internamiento, Hoja<br />
<strong>de</strong> ingreso – egreso, Hoja <strong>de</strong> consentimiento<br />
informado, Hoja <strong>de</strong> trabajo social, Hoja <strong>de</strong><br />
enfermería, Nota <strong>de</strong> ingreso, Historia clínica, Nota<br />
<strong>de</strong> evolución, Nota <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> acuerdo al<br />
Servicio proce<strong>de</strong>nte (Consulta Externa, Urgencias o<br />
Servicio médico interconsultado)<br />
Documentos<br />
2.1 Entrega Hoja <strong>de</strong> internamiento, Hoja <strong>de</strong> ingreso<br />
– egreso, Hoja <strong>de</strong> consentimiento informado, Hoja<br />
<strong>de</strong> trabajo social, Hoja <strong>de</strong> enfermería, Nota <strong>de</strong><br />
ingreso, Historia clínica, Nota <strong>de</strong> evolución, Nota <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do al Médico Tratante <strong>de</strong>l paciente.<br />
Documentos<br />
3.1 Recibe los documentos e integra el Expediente<br />
Clínico<br />
Expediente Clínico.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras<br />
o Personal<br />
Autorizado.<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio o<br />
Jefa <strong>de</strong> Enfermeras<br />
o Personal<br />
Autorizado.<br />
Médico Tratante o<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
4.0 Resguardo <strong>de</strong>l<br />
Expediente Clínico en<br />
carpeta metálica.<br />
5.0 E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> nota <strong>de</strong><br />
ingreso médico.<br />
4.1 Resguarda el Expediente Clínico en <strong>la</strong> carpeta<br />
correspondiente a <strong>la</strong> cama <strong>de</strong>l paciente.<br />
Expediente Clínico.<br />
5.1 E<strong>la</strong>bora nota médica <strong>de</strong> ingreso al servicio<br />
Nota <strong>de</strong> Ingreso.<br />
Médico Tratante o<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.<br />
Médico Tratante<br />
6.0 Verificación <strong>de</strong> que el<br />
paciente cuente con estudios.<br />
7.0 Registro <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Enfermería.<br />
6.1 Verifica si el paciente cuenta con estudios<br />
complementarios <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio y/o imagen<br />
PROCEDE:<br />
No Solicitan los estudios o exámenes necesarios.<br />
Si Continua el procedimiento.<br />
7.1 Inicia el Registro en los formatos<br />
correspondientes al servicio <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Formatos <strong>de</strong> Registros <strong>de</strong> Enfermería<br />
Médico Tratante<br />
Personal <strong>de</strong><br />
Enfermería.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 8<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
8.0 Registro <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.1 Evalúa el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente, realiza Médico Tratante<br />
<strong>la</strong>s indicaciones médicas, implementa <strong>la</strong>s acciones<br />
para obtener un diagnóstico, establece éste, o el<br />
tratamiento necesario para restaurar <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
paciente y registra en el expediente clínico.<br />
a) Nota <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
b) Nota <strong>de</strong> urgencia<br />
c) Nota <strong>de</strong> transfusión<br />
d) Nota preoperatoria<br />
e) Nota postoperatoria<br />
f) Nota preanestésica<br />
g) Nota postanestésica<br />
h) Hoja <strong>de</strong> indicaciones médicas<br />
9.0 Verificación <strong>de</strong> que <strong>la</strong><br />
evaluación <strong>de</strong>l paciente es<br />
suficiente con un solo<br />
servicio.<br />
10.0 Registro <strong>de</strong> egreso <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
Documentos <strong>de</strong> registro<br />
9.1 Verifica si <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l paciente es<br />
suficiente con un solo servicio.<br />
PROCEDE:<br />
No: Se realiza <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> acuerdo al<br />
“Procedimiento para <strong>la</strong> Solicitud y Realización<br />
<strong>de</strong> Interconsultas <strong>Médica</strong>s” <strong>de</strong>l <strong>Manual</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong><br />
<strong>Médica</strong><br />
Si: Continúa con el procedimiento<br />
Procedimiento<br />
10.1 De acuerdo a <strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuada evolución <strong>de</strong>l estado<br />
<strong>de</strong> salud dictamina <strong>la</strong> prealta <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong><br />
conformidad con el ”Procedimiento para el Egreso<br />
<strong>de</strong>l Paciente, Control <strong>de</strong>l Expediente Clínico y<br />
Liberación <strong>de</strong> Camas Censables”.<br />
Médico Tratante<br />
Médico Tratante<br />
<br />
Procedimiento.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 8<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
JEFE DE SERVICIO O JEFA DE<br />
ENFERMERAS O PERSONAL<br />
AUTORIZADO<br />
MÉDICO TRATANTE O PERSONAL DE<br />
ENFERMERÍA<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
INICIO<br />
3<br />
5<br />
7<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
PACIENTE Y DEL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EN EL SERVICIO MÉDICO<br />
ASIGNADO<br />
1<br />
RECEPCIÓN E<br />
INTEGRACIÓN DEL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
POR EL MÉDICO<br />
TRATANTE<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
ELABORACIÓN DE NOTA<br />
DE INGRESO MÉDICO<br />
NOTA DE<br />
INGRESO<br />
REGISTRO DE<br />
ACTIVIDADES DE<br />
ENFERMERÍA<br />
FORMATOS<br />
7<br />
DOCUMENTOS<br />
4<br />
6<br />
2<br />
ENTREGA EL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
RESGUARDO DEL<br />
EXPEDIENTE CLÍNICO<br />
EN CARPETA METÁLICA<br />
VERIFICACIÓN DE QUE<br />
EL PACIENTE CUENTE<br />
CON ESTUDIOS<br />
DOCUMENTOS<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
TERMINO<br />
SI<br />
8<br />
REGISTRO DE<br />
EVOLUCIÓN DEL<br />
ESTADO DE SALUD DEL<br />
PACIENTE<br />
DOCUMENTOS DE<br />
REGISTRO<br />
9<br />
VERIFICACIÓN DE QUE<br />
LA EVALUACIÓN DEL<br />
PACIENTE ES<br />
SUFICIENTE CON UN<br />
SOLO SERVICIO<br />
PROCEDIMIENTO<br />
10<br />
REGISTRO DE EGRESO<br />
DEL PACIENTE<br />
PROCEDIMIENTO<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
39.- Procedimiento para el manejo e<br />
integración <strong>de</strong>l Expediente Clínico.<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
NOM-168-SSA1-1998 <strong>de</strong>l Expediente Clínico<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP39<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 8<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo Clínico No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 E.C.U.: Expediente Clínico Único, número irrepetible, con que se i<strong>de</strong>ntifica el expediente <strong>de</strong>l paciente.<br />
8.2 Evento adverso: Inci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>sfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso<br />
infortunado que ocurre en asociación directa con <strong>la</strong> prestación <strong>de</strong> atención.<br />
8.3 Expediente Clínico: Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenológicos o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones<br />
correspondientes a su intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.<br />
8.4 Médico interno <strong>de</strong> pregrado: Estudiante <strong>de</strong> medicina que cubre el ciclo académico teórico-práctico, el<br />
cual forma parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> Licenciatura <strong>de</strong> Medicina.<br />
8.5 Medico resi<strong>de</strong>nte: Profesional <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina con título legalmente expedido que realiza estudios y<br />
prácticas <strong>de</strong> posgrado respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> disciplina <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud a que pretenda <strong>de</strong>dicarse.<br />
8.6 Médico tratante: Profesional que practica <strong>la</strong> medicina y que intenta mantener y recuperar <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l<br />
paciente asignado a su cargo.<br />
8.7 Servicios <strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>: El conjunto <strong>de</strong> recursos que interviene sistemáticamente para <strong>la</strong><br />
prevención y curación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s que afectan a los individuos, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> rehabilitación <strong>de</strong> los<br />
mismos.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 7<br />
40.- PROCEDIMIENTO PARA EL TRASLADO INTER-INSTITUCIONAL DE PACIENTES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 7<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer los lineamientos y mecanismos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal involucrado<br />
(médico y paramédico) en el tras<strong>la</strong>do interinstitucional (extrahospita<strong>la</strong>rio) <strong>de</strong> los pacientes que lo requieran,<br />
con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> que se permita garantizar continuidad en <strong>la</strong> atención médica, cuando <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong><br />
infraestructura institucionales no permitan otorgar<strong>la</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ofrecerlo con calidad y cali<strong>de</strong>z, cumpliendo<br />
así con los estándares internacionales <strong>de</strong> certificación.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento aplica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong>, a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
(Subdirecciones <strong>de</strong> área), a <strong>la</strong> Coordinación <strong>de</strong> Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong>, a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Servicios<br />
<strong>General</strong>es (Transportes) (Protección civil) y a <strong>la</strong> Subidrección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
2.2 A nivel externo este procedimiento tiene alcance con <strong>la</strong>s distintas instituciones con <strong>la</strong>s cuales se realice <strong>la</strong><br />
aceptación <strong>de</strong> pacientes para continuidad <strong>de</strong> su atención (Institutos <strong>de</strong> Salud, Hospitales <strong>de</strong> tercer nivel <strong>de</strong><br />
otras Insittuciones <strong>de</strong> salud)<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1.El médico tratante o el Jefe <strong>de</strong> Servicio serán responsables <strong>de</strong> establecer <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l<br />
paciente, una vez que se establezca, en acuerdo con <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s correspondientes, que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
insta<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México no sea posible ofrecer el tratamiento a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong><br />
patología o <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paciente.<br />
3.2 El médico tratante será responsable <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong>s causas <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente, que incluirán:<br />
<br />
La imposibilidad <strong>de</strong> ofrecer algún estudio <strong>de</strong> apoyo diagnóstico necesario para normar una conducta<br />
terapeutica, con el cual no se cuente en el Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, en cuyo caso el paciente se<br />
tras<strong>la</strong>dará a <strong>la</strong> Institución que apoyará con el estudio y se regresará a su servicio.<br />
Por no contar con el área a<strong>de</strong>cuada para pacientes que ameritan manejo especial. (ejemplo:<br />
pacientes quemados) y que sean aceptados por otras Instituciones, a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestión <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do por parte <strong>de</strong> los directivos <strong>de</strong> guardia.<br />
3.3 El Jefe <strong>de</strong> Servicio o el médico tratante <strong>de</strong>l paciente serán responsables <strong>de</strong> solicitar el tras<strong>la</strong>do al<br />
Subdirector <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> <strong>de</strong> guardia en el turno matutino o a los Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> en los <strong>de</strong>más turnos, enfatizando <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>l paciente, así como <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
específicas y justificación <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do.<br />
3.4 El Subdirector <strong>de</strong> área o Asistentente <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> se responsabilizará <strong>de</strong> establecer contacto<br />
vía telefónica con <strong>la</strong> Institución que consi<strong>de</strong>re <strong>la</strong> más apta para ofrecer <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>l manejo a<strong>de</strong>cuado<br />
para el paciente, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s condiciones especificadas por el médico o el jefe <strong>de</strong> servicio tratantes .<br />
3.5 El Jefe <strong>de</strong> servicio es responsable, en coordinación con el directivo <strong>de</strong> guardia <strong>de</strong> verificar que se cubran<br />
en su totalidad, los requisitos que solicite <strong>la</strong> Institución receptora para garantizar <strong>la</strong> aceptación <strong>de</strong>l paciente,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> asignar a un médico <strong>de</strong> su servicio para que acompañe, atienda al paciente en su tras<strong>la</strong>do y lo<br />
entregue a<strong>de</strong>cuadamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista médico en <strong>la</strong> Institución receptora.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 7<br />
3.6 El directivo <strong>de</strong> guardia es responsable <strong>de</strong>, una vez aceptado el tras<strong>la</strong>do por otra Institución, <strong>de</strong> confirmar<br />
esta situación con el servicio tratante y <strong>de</strong> avisar al médico responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ambu<strong>la</strong>ncias.<br />
3.7 El médico responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Ambu<strong>la</strong>ncias es responsable <strong>de</strong> avisar a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> servicios<br />
generales (transportes) para solicitar un operador <strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>ncia.<br />
3.8 La Subdirección <strong>de</strong> servicios generales es responsable <strong>de</strong> enviar un operador <strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>ncia, el cual se<br />
encargará única y exclusivamente <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a <strong>la</strong> institución que lo aceptó.<br />
3.9 El mèdico asignado para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente será responsable <strong>de</strong> verificar que <strong>la</strong>s condiciones<br />
clínicas <strong>de</strong>l paciente sean estables para proce<strong>de</strong>r a su tras<strong>la</strong>do, que se cuenta con el expediente completo,<br />
un resumen médico <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>do realizado por el médico tratante, don<strong>de</strong> se justifica <strong>la</strong> causa <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do, <strong>de</strong><br />
solicitar el acompañamiento <strong>de</strong>l familiar responsable <strong>de</strong>l paciente, los pacientes pediátricos invariablemente<br />
<strong>de</strong>berán ser acompañados por un familiar adulto a los cuales les solicitará <strong>la</strong> firma <strong>de</strong> consentimiento bajo<br />
información para tras<strong>la</strong>do antes <strong>de</strong>l mismo y <strong>de</strong> personal <strong>de</strong> enfermería que lo asista en <strong>la</strong> atención <strong>de</strong>l<br />
paciente durante el tras<strong>la</strong>do.<br />
3.10 El médico asignado para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente será responsable <strong>de</strong> iniciar o continuar con tratamiento<br />
medico, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> supervisar que se observen <strong>la</strong>s precauciones estándar, así como <strong>la</strong>s precauciones <strong>de</strong><br />
ais<strong>la</strong>miento específicas correspondientes a <strong>la</strong> patología <strong>de</strong>l paciente, teniendo cuidado especial en el<br />
contacto con sangre, fluídos corporales, material punzocortante. Durante el tras<strong>la</strong>do se responsabilizará <strong>de</strong><br />
mantener comunicación continua con personal <strong>de</strong> enfermería y el operador para evaluar el status <strong>de</strong>l<br />
tras<strong>la</strong>do. Al ser <strong>la</strong> ambu<strong>la</strong>ncia, una extensión <strong>de</strong>l Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, se dará <strong>la</strong> atención al paciente<br />
respetando siempre sus <strong>de</strong>rechos. Así mismo se <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> seguir los lineamientos que rigen el manejo <strong>de</strong><br />
los residuos infecto-contagiosos.<br />
3.11 El médico asignado para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente será responsable <strong>de</strong> llenar el formato específico <strong>de</strong><br />
tras<strong>la</strong>do, que incluya los datos <strong>de</strong>l paciente, <strong>la</strong> información clínica, el manejo médico requerido durante el<br />
mismo, maniobras <strong>de</strong> reanimación o eventualida<strong>de</strong>s que hayan ocurrido durante el tras<strong>la</strong>do, el nombre <strong>de</strong> los<br />
responsables <strong>de</strong>l paciente; el nombre y cargo <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona que recibe y autoriza <strong>la</strong> recepción <strong>de</strong>l paciente<br />
en <strong>la</strong> Institución receptora.<br />
3.12 El médico asignado para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente será responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> entrega <strong>de</strong> pacientes en <strong>la</strong>s<br />
instituciones receptoras <strong>la</strong> que se realizara, informando su estado <strong>de</strong> salud, <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias ocurridas durante<br />
el tras<strong>la</strong>do y tratamiento medico administrado, a satisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong> Institución receptora, por lo cual <strong>de</strong>berá<br />
solicitar firma <strong>de</strong> conformidad <strong>de</strong> entrega.<br />
3.13 El operador especializado <strong>de</strong> <strong>la</strong> ambu<strong>la</strong>ncia será responsable <strong>de</strong> realizar el reporte <strong>de</strong> <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> salida<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> base y llegada a <strong>la</strong> unidad médica o domicilio, salida <strong>de</strong>l hospital receptor, finalización <strong>de</strong>l servicio y<br />
llegada a base o central; así como el kilometraje recorrido para registro en <strong>la</strong> bitácora correspondiente.<br />
3.14 Una vez realizado el tras<strong>la</strong>do, el médico encargado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ambu<strong>la</strong>ncias en coordinación con el personal<br />
<strong>de</strong> enfermería es responsable <strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> revisión <strong>de</strong> inventario <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
3.15 El Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México, no cuenta con ambu<strong>la</strong>ncia aérea por lo que, en caso <strong>de</strong> ameritar tras<strong>la</strong>do<br />
por esta vía, se hará contacto con una empresa certificada en estos menesteres. Empresa AEROMED,<br />
contacto Sra. Hilda Moreno.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 7<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0. Revisión <strong>de</strong>l paciente y 1.1 Revisa al paciente.<br />
Médico Tratante<br />
necesidad <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do a otra Determina necesidad <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
Institución.<br />
extrahospita<strong>la</strong>rio.<br />
PROCEDE:<br />
No: Continua tratamiento establecido en <strong>la</strong>s<br />
insta<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong>l hospital y termina el<br />
procedimiento<br />
Si: Solicita vía telefónica apoyo al directivo <strong>de</strong><br />
guardia para tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> paciente<br />
por consi<strong>de</strong>rar que no se cuenta con el área<br />
física a<strong>de</strong>cuada o con los recursos necesarios<br />
2.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud y<br />
evaluación <strong>de</strong> caso.<br />
3.0 Búsqueda <strong>de</strong> autorización<br />
<strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> paciente.<br />
4.0 Coordinación <strong>de</strong>l<br />
tras<strong>la</strong>do.<br />
para garantizar al paciente<br />
2.1. Recibe informa vìa telefònica y evalúa el<br />
caso para autorizar el tras<strong>la</strong>do<br />
Determina factibilidad <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do<br />
PROCEDE:<br />
No: Explica <strong>la</strong> negativa y coordina <strong>la</strong><br />
organización <strong>de</strong> los recursos con los que cuenta<br />
<strong>la</strong> Institución para proporcionar atención que<br />
requiere el paciente<br />
Si: Realiza contacto vía telefónica con <strong>la</strong><br />
Institución que consi<strong>de</strong>re <strong>la</strong> más apta para <strong>la</strong><br />
atención que requiere el paciente.<br />
3.1 Consi<strong>de</strong>ra, una vez evaluado el caso <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> respuesta satisfactoria para <strong>la</strong><br />
referencia <strong>de</strong>l paciente a otra Institución<br />
Determina autorización <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong><br />
paciente por otra institución<br />
PROCEDE:<br />
No: Se sigue intentando contacto hasta<br />
conseguir autorización <strong>de</strong> recepción <strong>de</strong> paciente<br />
y regresa a <strong>la</strong> actividad 2.1<br />
Sí: Solicita organización al médico encargado<br />
<strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>ncias para realizar el Tras<strong>la</strong>do<br />
4.1 Coordina al personal (médico asignado,<br />
operador <strong>de</strong> <strong>la</strong> ambu<strong>la</strong>ncia y personal <strong>de</strong><br />
enfermería) para que se realice el tras<strong>la</strong>do<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
(Directivo <strong>de</strong> guardia)<br />
<strong>Dirección</strong> <strong>General</strong><br />
<strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong><br />
(Directivo <strong>de</strong> guardia)<br />
Médico encargado <strong>de</strong><br />
ambu<strong>la</strong>ncias
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 7<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
5.0 Realización <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do. 5.1 Solicita autorización <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do por parte<br />
<strong>de</strong>l paciente o familiares.<br />
Determina verificación <strong>de</strong> expediente y resumen<br />
clínico <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>do y completo<br />
PROCEDE:<br />
No: Solicita los documentos necesarios para su<br />
integración y regresa a <strong>la</strong> actividad 4.1<br />
Si: Continua con el procedimiento<br />
Médico asignado para el<br />
tras<strong>la</strong>do<br />
5.2 Coordina inicio o continuación <strong>de</strong>l<br />
tratamiento<br />
5.3 Coordina activida<strong>de</strong>s inherentes al tras<strong>la</strong>do,<br />
incluyendo medidas <strong>de</strong> seguridad estándar y<br />
específicas <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>miento para control <strong>de</strong><br />
infecciones, respetando los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong>l<br />
paciente<br />
6.0 Llenado <strong>de</strong> formato y<br />
entrega <strong>de</strong> paciente en<br />
institución receptora.<br />
Expediente clínico<br />
6.1 Llena el formato específico <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
6.2 Entrega al paciente en <strong>la</strong> institución receptora,<br />
al personal <strong>de</strong>signado a satisfacción, anotando<br />
nombre <strong>de</strong>l responsable, condiciones <strong>de</strong> entrega<br />
y solicitando firma <strong>de</strong> conocimiento<br />
6.3 Avisa al médico responsable <strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>ncias<br />
<strong>de</strong>l regreso al hospital<br />
Formato específico <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do<br />
7.0 Regreso a <strong>la</strong> Institución. 7.1 Realiza, una vez <strong>de</strong> regreso al Hospital<br />
<strong>General</strong> <strong>de</strong> México, <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l tras<strong>la</strong>do<br />
7.2 Realiza inventario <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ambu<strong>la</strong>ncia<br />
7.3 Solicita llenado <strong>de</strong> bitácora a personal<br />
operador <strong>de</strong> ambu<strong>la</strong>ncia<br />
Formato <strong>de</strong> inventario<br />
8.0 Llenado <strong>de</strong> bitácora<br />
<strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ncia.<br />
8.1 Realiza el llenado <strong>de</strong> <strong>la</strong> bitácora <strong>de</strong><br />
ambu<strong>la</strong>ncia con los datos requeridos<br />
8.2 Realiza limpieza profunda <strong>de</strong> cabina con<br />
líquido <strong>de</strong>sinfectante<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Médico asignado para el<br />
tras<strong>la</strong>do<br />
Médico encargado <strong>de</strong><br />
ambu<strong>la</strong>ncias<br />
Operador <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Ambu<strong>la</strong>ncia
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 7<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
MÉDICO TRATANTE<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA<br />
MÉDICA (DIRECTIVO DE<br />
GUARDIA)<br />
MÉDICO ENCARGADO DE<br />
AMBLANCIAS<br />
MÉDICO ASIGNADO PARA EL<br />
TRASLADO<br />
OPERADOR DE LA AMBULANCIA<br />
INICIO<br />
2<br />
4<br />
5<br />
8<br />
REVISIÓN DEL<br />
PACIENTE Y<br />
NECESIDAD DE<br />
TRASLADO A OTRA<br />
INSTITUCIÓN<br />
1<br />
RECEPCIÓN DE<br />
SOLICITUD Y<br />
EVALUACIÓN DE CASO<br />
COORDINACIÓN DEL<br />
TRASLADO<br />
REALIZACIÓN DEL<br />
TRASLADO<br />
ESPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
LLENADO DE BITÁCORA<br />
DEAMBULANCIA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
1<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
SI<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
4<br />
TERMINO<br />
SI<br />
TERMINO<br />
REALIZA CONTACTO<br />
VÍA TELEFÓNICA CON<br />
LA INSTITUCIÓN QUE<br />
CONSIDERE LA MÁS<br />
APTA<br />
SI<br />
COORDINA INICIO O<br />
CONTINUACIÓN DEL<br />
TRATAMIENTO<br />
Y ACTIVIDADES<br />
INHERENTES AL<br />
TRASLADO<br />
3<br />
BÚSQUEDA DE<br />
AUTORIZACIÓN DE<br />
REFERENCIA DE<br />
PACIENTE<br />
LLENADO DE FORMATO<br />
Y ENTREGA DE<br />
PACIENTE EN<br />
INSTITUCIÓN<br />
RECEPTORA<br />
6<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
2<br />
FORMATO DE<br />
TRASLADO<br />
SI<br />
SOLICITA<br />
ORGANIZACIÓN AL<br />
MÉDICO ENCARGADO<br />
DE AMBULANCIAS PARA<br />
REALIZAR EL<br />
TRASLADO<br />
REGRESO A LA<br />
INSTITUCIÓN<br />
7<br />
FORMATO DE<br />
INVENTARIO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
40.-Procedimiento para el tras<strong>la</strong>do Inter-institucional <strong>de</strong> pacientes.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP40<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 7<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> manuales <strong>de</strong> organización y procedimientos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
PROY-NOM-237-SSA1-2004, Regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong> Salud.<br />
Atención prehospita<strong>la</strong>ria <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Urgencias <strong>Médica</strong>s.<br />
<strong>Manual</strong> para <strong>la</strong> prevención y control <strong>de</strong> Infecciones.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Bitácora <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>dos<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
5 años<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
Subdirección <strong>de</strong> Apoyo al<br />
Diagnóstico y Tratamiento<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Ambu<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do: Unidad móvil para tras<strong>la</strong>do programado <strong>de</strong> pacientes<br />
8.2 Operador <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ambu<strong>la</strong>ncia: Persona capacitada para conducir una Ambu<strong>la</strong>ncia terrestre<br />
8.3 Tripu<strong>la</strong>ción: Personal involucrado en el tras<strong>la</strong>do terreste <strong>de</strong> algún paciente.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Formato <strong>de</strong> Evento <strong>de</strong> tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong> paciente
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
41.-Procedimiento para el Control <strong>de</strong><br />
Electrolitos Concentrados en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP41<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 5<br />
41. - PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE<br />
ELECTROLITOS CONCENTRADOS EN HOSPITALIZACIÓN
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
41.-Procedimiento para el Control <strong>de</strong><br />
Electrolitos Concentrados en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP41<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 5<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Establecer los lineamientos y mecanismos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal involucrado<br />
(médico y paramédico) en el control <strong>de</strong> los electrolitos concentrados en los servicios <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong>l<br />
Hospital, con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> eliminar riesgos en <strong>la</strong> ministración <strong>de</strong> estos, contro<strong>la</strong>ndo diariamente según los<br />
requerimientos <strong>de</strong> cada servicio, garantizando calidad y seguridad en <strong>la</strong> atención al paciente, cumpliendo así<br />
con los estándares internacionales <strong>de</strong> certificación.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno el procedimiento aplica a <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>, <strong>la</strong> Coordinación <strong>de</strong><br />
Asistentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong>, <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y Finanzas y a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Enfermería y a <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong> será <strong>la</strong> encargada <strong>de</strong> supervisar que este procedimiento se lleve a<br />
cabo.<br />
3.2 La <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>de</strong> Administración y Finanzas será el responsable <strong>de</strong> garantizar el abasto a<br />
través <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Recursos Materiales y <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes.<br />
3.3 El responsable en turno <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> cada Servicio será quien solicite diariamente sólo el número <strong>de</strong><br />
ampolletas <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los electrolitos concentrados que se requieran por paciente. A manera <strong>de</strong> unificar<br />
el criterio, y para po<strong>de</strong>r contar con ampolletas emergentes en caso <strong>de</strong> nuevos pacientes en cada uno <strong>de</strong> los<br />
Servicios <strong>de</strong> Hospitalización en el Hospital, se permitirá hasta el 50% <strong>de</strong> los requerimientos, día promedio, <strong>de</strong><br />
cada uno <strong>de</strong> los electrolitos concentrados y se proporcionará por única vez al hacer <strong>la</strong> distribución inicial. No<br />
se pue<strong>de</strong> dar una cifra homogénea pues cada servicio maneja pacientes con características únicas, por lo<br />
que se manejan porcentajes <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s.<br />
3.4 Diariamente se hará <strong>la</strong> solicitud a <strong>la</strong> Farmacia Central Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong><br />
Almacenes, quien será responsable <strong>de</strong> otorgar, únicamente <strong>la</strong>s ampolletas que el Servicio requiera,<br />
<strong>de</strong>bidamente re-etiquetados exclusivamente con receta médica, <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> Normatividad Institucional<br />
como se presenta a continuación: Cloruro <strong>de</strong> potasio ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 ml – Rojo; Fosfato <strong>de</strong> potasio ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
10ml –Li<strong>la</strong>; Sulfato <strong>de</strong> magnesio 10 ml- Gris; Bicarbonato <strong>de</strong> sodio frasco al 7.5% ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 50 ml – Azúl<br />
cielo; Bicarbonato <strong>de</strong> sodio al 7.5% ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 ml - B<strong>la</strong>nco, Cloruro <strong>de</strong> sodio 17.7% ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 ml -<br />
Amarillo, Gluconato <strong>de</strong> calcio ámpu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 10 ml - Rosa.<br />
3.5 El Almacén <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes será el responsable <strong>de</strong> otorgar <strong>la</strong>s ampolletas<br />
que soliciten los Servicios, para el turno vespertino (a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 15:00 Hrs.), ve<strong>la</strong>das, fines <strong>de</strong> semana y<br />
días festivos.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
41.-Procedimiento para el Control <strong>de</strong><br />
Electrolitos Concentrados en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP41<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 5<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Determinación diaria 1.1 Cuantifica <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> electrolitos Personal<br />
<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l número <strong>de</strong> ampolletas concentrados <strong>de</strong> acuerdo al ajuste <strong>de</strong> <strong>la</strong>s indicaciones enfermería (Servicios)<br />
por<br />
electrolito médicas diario.<br />
concentrado.<br />
PROCEDE:<br />
No: Termina procedimiento.<br />
Si: Realiza y entrega <strong>la</strong> hoja diaria para solicitud <strong>de</strong><br />
medicamentos por paciente al personal administrativo.<br />
Hoja.<br />
2.0 Realización <strong>de</strong> Receta 2.1 Realiza <strong>la</strong> Receta <strong>Médica</strong> <strong>de</strong> electrolitos Personal<br />
<strong>Médica</strong>.<br />
concentrados, con soporte documental.<br />
Administrativo<br />
Receta.<br />
(Servicios)<br />
3.0 Entrega <strong>de</strong> receta<br />
médica.<br />
4.0 Validación <strong>de</strong> receta<br />
médica y abasto.<br />
5.0 Entrega <strong>de</strong> electrolitos<br />
concentrados.<br />
6.0 Recepción <strong>de</strong><br />
electrolitos concentrados.<br />
7.0 Recepción <strong>de</strong><br />
electrolitos concentrados<br />
y verificación <strong>de</strong><br />
ampolletas.<br />
8.0 Resguardo <strong>de</strong><br />
electrolítos.<br />
3.1 Acu<strong>de</strong> a <strong>la</strong> Farmacia Central para solicitar<br />
electrolitos concentrados.<br />
3.2 Entrega Receta <strong>Médica</strong> al personal encargado <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Farmacia Central o Almacén <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Subdirección <strong>de</strong> Almacenes.<br />
Receta<br />
4.1 Valida <strong>la</strong> receta médica y <strong>de</strong>termina el correcto<br />
abasto <strong>de</strong> electrolitos concentrados.<br />
Receta.<br />
5.1 Entrega electrolitos concentrados al personal<br />
administrativo para ser entregados a <strong>la</strong> responsable <strong>de</strong><br />
turno <strong>de</strong> enfermería.<br />
6.1 Recibe electrolitos concentrados y entrega a <strong>la</strong><br />
responsable <strong>de</strong> turno <strong>de</strong> enfermería.<br />
7.1 Recibe electrolitos concentrados y verifica número<br />
<strong>de</strong> ampolletas entregadas <strong>de</strong> acuerdo con <strong>la</strong> Receta<br />
<strong>Médica</strong>, así como su correcto re-etiquetado.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a <strong>la</strong> actividad 5.<br />
Si: Continua el Procedimiento.<br />
Receta.<br />
8.1 Resguarda electrolitos concentrados en lugar<br />
seguro, <strong>de</strong>stinado por el servicio. Debe ser un lugar<br />
bajo l<strong>la</strong>ve pero que tenga disponibilidad <strong>la</strong>s 24 hrs.<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Personal<br />
Administrativo<br />
(Servicios)<br />
Subdirección <strong>de</strong><br />
Almacenes (Farmacia<br />
Central o Almacén <strong>de</strong><br />
Urgencias)<br />
Subdirección <strong>de</strong><br />
Almacenes (Farmacia<br />
Central o Almacén <strong>de</strong><br />
Urgencias)<br />
Personal<br />
Administrativo<br />
(Servicios)<br />
Personal<br />
<strong>de</strong><br />
enfermería (Servicios)<br />
Personal<br />
<strong>de</strong><br />
enfermería (Servicios)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
41.-Procedimiento para el Control <strong>de</strong><br />
Electrolitos Concentrados en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP41<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 5<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> Flujo<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA (SERVICIOS)<br />
PERSONAL ADMINISTRATIVO (SERVICIOS)<br />
SUBDIRECCIÓN DE ALMACENES (FARMACIA CENTRAL O<br />
ALMACÉN DE URGENCIAS)<br />
INICIO<br />
1<br />
2<br />
4<br />
DETERMINACIÓN DIARIA DEL<br />
NÚMERO DE AMPOLLETAS POR<br />
ELECTROLITO CONCENTRADO.<br />
REALIZACIÓN DE RECETA<br />
MÉDICA.<br />
VALIDACIÓN DE RECETA MÉDICA<br />
Y ABASTO.<br />
HOJA<br />
RECETA<br />
RECETA<br />
3<br />
5<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
TERMINO<br />
ENTREGA DE RECETA MÉDICA.<br />
ENTREGA DE ELECTROLITOS<br />
CONCENTRADOS.<br />
RECETA<br />
6<br />
RECEPCIÓN DE ELECTROLITOS<br />
CONCENTRADOS.<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE ELECTROLITOS<br />
CONCENTRADOS Y<br />
VERIFICACIÓN DE AMPOLLETAS.<br />
HOJA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
5<br />
SI<br />
8<br />
RESGUARDO DE ELECTROLÍTOS.<br />
INICIO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
41.-Procedimiento para el Control <strong>de</strong><br />
Electrolitos Concentrados en Hospitalización.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP41<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 5<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Estándares <strong>de</strong> Certificación <strong>de</strong>l Consejo <strong>de</strong> Salubridad <strong>General</strong>. Metas<br />
Internacionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> Seguridad <strong>de</strong>l Paciente MISP # 3.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Procedimientos</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Almacenes.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Resguardo <strong>de</strong> requisición <strong>de</strong><br />
salida <strong>de</strong> almacén<br />
Bitácora para electrolitos<br />
concentrados<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
conservación<br />
Responsable <strong>de</strong><br />
conservarlo<br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
5 años Delegado administrativo No aplica<br />
5 años Personal <strong>de</strong> enfermería No aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1 Electrolitos concentrados: Los Electrolitos concentrados forman parte <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> los “medicamentos<br />
<strong>de</strong> alto riesgo”, que son aquellos que tienen un “riesgo” muy elevado <strong>de</strong> causar daños graves o incluso<br />
mortales cuando se produce un error en el curso <strong>de</strong> su utilización. Esta <strong>de</strong>finición no indica que los errores<br />
asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso <strong>de</strong> producirse un error, <strong>la</strong>s<br />
consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por todo ello, los medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo han<br />
<strong>de</strong> ser objetivo prioritario en todos los programas <strong>de</strong> seguridad clínica que se establezcan en los hospitales.<br />
8.2 Hospital: Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong>México “Dr. Eduardo Liceaga”, O.D.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Receta <strong>Médica</strong>.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 10<br />
42.-PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE HOSPITALIZADO.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 10<br />
1.0 Propósito<br />
1.1 Describir <strong>la</strong> secuencia <strong>de</strong> etapas para <strong>la</strong> evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado, lograr <strong>la</strong><br />
oportunidad y asertividad en <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones e i<strong>de</strong>ntificar necesida<strong>de</strong>s específicas <strong>de</strong> cada paciente,<br />
conforme al estándar para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales: “Evaluación <strong>de</strong> Pacientes” (AOP)<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas <strong>de</strong> Hospitalización.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 Es responsabilidad <strong>de</strong>l Jefe <strong>de</strong> Servicio y Jefe <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Conocer el estándar para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Hospitales: “Evaluación <strong>de</strong> Pacientes” (AOP)<br />
Conocer y difundir el procedimiento para <strong>la</strong> evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado, entre el<br />
personal médico y <strong>de</strong> enfermería.<br />
Supervisar que el personal a su cargo realice <strong>la</strong> evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente, <strong>la</strong> registre en los<br />
formatos específicos y solicite <strong>la</strong>s interconsultas correspondientes.<br />
3.2 La evaluación inicial incluirá al menos 16 elementos, que se ubican en diferentes documentos, con los<br />
que el personal médico realizará <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> ingreso. Las revaloraciones se registrarán en <strong>la</strong> nota médica.<br />
ELEMENTO RESPONSABLE DOCUMENTO<br />
1. Historia Clínica Personal médico Historia Clínica<br />
2. Exploración Física Personal médico Historia Clínica<br />
3. Evaluación <strong>de</strong> enfermería Personal <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
enfermería Enfermería<br />
4. Evaluación social Trabajador (a) Valoración socioeconómica<br />
Social<br />
5. Evaluación económica Trabajador (a) Valoración socioeconómica<br />
Social<br />
6. Evaluación cultural (valores y creencias, Ver PFR.1.1) Personal médico Historia Clínica y<br />
y <strong>de</strong> Enfermería Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería<br />
7. Evaluación psicológica <strong>de</strong> tamizaje Personal médico Historia Clínica y nota<br />
8. Evaluación nutricional ( Ver AOP.1.6)<br />
Nota: Obtener Índice <strong>de</strong> Masa Corporal (IMC), en<br />
pacientes con riesgo nutricional se complementará<br />
esta evaluación con el formato “Diagnóstico <strong>de</strong> riesgo<br />
nutricional” e<strong>la</strong>borado por el Departamento <strong>de</strong><br />
Nutrición.<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
médica.<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 10<br />
ELEMENTO RESPONSABLE DOCUMENTO<br />
9. Evaluación funcional ( Ver AOP.1.6)<br />
Personal médico Historia Clínica, nota<br />
Nota: En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica y <strong>de</strong> Enfermería médica y Registros<br />
en “limitaciones <strong>de</strong> autocuidado” (Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Katz).<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
10. Evaluación <strong>de</strong> criterios para i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes Personal médico. Historia Clínica y nota<br />
que requieren evaluaciones especializadas<br />
médica.<br />
adicionales (Ver AOP.1.8)<br />
En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica en<br />
“Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> Úlceras por Presión (UPP)”.<br />
11. Evaluación <strong>de</strong> criterios para i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes<br />
que requieren <strong>la</strong> p<strong>la</strong>neación temprana <strong>de</strong>l alta (Ver<br />
AOP.1.8.1)<br />
12. Evaluación <strong>de</strong>l Dolor (Ver AOP.1.8.2)<br />
Nota: En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica<br />
en “Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong>l dolor” (Esca<strong>la</strong> Visual Análoga).<br />
13. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caídas (Ver MISP.1.6)<br />
Nota: En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica<br />
en “Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caídas” (Esca<strong>la</strong> J.H.<br />
Downton).<br />
En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> <strong>la</strong>s áreas<br />
quirúrgicas se ubica en “Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> caídas”<br />
(Esca<strong>la</strong> Humpty Dumpty).<br />
14. I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> educación (Ver<br />
PFE.2 y PFE.2.1)<br />
En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica en<br />
“Enseñanza para el autocuidado/P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> alta”.<br />
15. Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s barreras para el aprendizaje (Ver<br />
PFE.2 y PFE.2.1)<br />
En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica en<br />
“Enseñanza para el autocuidado/P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> alta”.<br />
16. Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong> disposición para apren<strong>de</strong>r (Ver<br />
PFE.2 y PFE.2.1)<br />
En Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería se ubica en<br />
“Enseñanza para el autocuidado/P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> alta”.<br />
Personal médico<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
Personal médico<br />
y <strong>de</strong> Enfermería<br />
Historia Clínica y nota<br />
médica.<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
Historia Clínica, nota<br />
médica y Registros<br />
Clínicos <strong>de</strong> Enfermería<br />
3.3 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico y <strong>de</strong> enfermería, conocer y cumplir el estándar AOP 1.4.1<br />
“Las evaluaciones médicas y <strong>de</strong> enfermería iniciales se completan <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 24 horas<br />
posteriores a <strong>la</strong> admisión <strong>de</strong>l paciente para hospitalización o antes, según lo indique el estado <strong>de</strong>l paciente o<br />
<strong>la</strong> política <strong>de</strong>l hospital”<br />
El personal médico es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar <strong>la</strong> evaluación médica inicial <strong>de</strong>l paciente durante <strong>la</strong>s 24 horas posteriores al ingreso<br />
hospita<strong>la</strong>rio.<br />
Documentar en el expediente clínico los cambios relevantes en el estado <strong>de</strong>l paciente, con base en <strong>la</strong>s<br />
evaluaciones efectuadas en <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> ingreso.<br />
Actualizar <strong>la</strong> evaluación médica inicial, en pacientes que requieran hospitalización prolongada, <strong>de</strong><br />
acuerdo a su estado clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 10<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar <strong>la</strong> evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente, <strong>de</strong> forma exhaustiva, al momento <strong>de</strong>l ingreso hospita<strong>la</strong>rio<br />
(durante el turno que se reciba al paciente).<br />
Documentar en el Formato <strong>de</strong> registros clínicos <strong>de</strong> Enfermería <strong>la</strong> revaloración <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l paciente<br />
por turno, o antes, según modifiquen <strong>la</strong>s condiciones <strong>de</strong>l paciente.<br />
3.4 La solicitud <strong>de</strong> interconsulta <strong>de</strong>berá aten<strong>de</strong>rse en un <strong>la</strong>pso no mayor <strong>de</strong> 3 horas posteriores a ser<br />
recibida por el área a <strong>la</strong> que se solicite (Ver procedimiento 6, para solicitud y realización <strong>de</strong><br />
interconsultas médicas).<br />
3.5 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico y <strong>de</strong> enfermería, conocer y cumplir el estándar AOP.1.6<br />
“A todos los pacientes se les realiza una valoración <strong>de</strong> tamizaje <strong>de</strong>l estado nutricional y <strong>de</strong> su funcionalidad y,<br />
cuando se i<strong>de</strong>ntifican riesgos, se les realiza para una evaluación exhaustiva”<br />
El personal médico es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar <strong>la</strong> evaluación nutricional <strong>de</strong>l paciente.<br />
I<strong>de</strong>ntificar el riesgo nutricional en el paciente <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> evaluación inicial y cada vez que<br />
modifique el estado <strong>de</strong>l paciente.<br />
Realizar interconsulta al Departamento <strong>de</strong> Nutrición para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes con riesgo nutricional.<br />
Efectuar el p<strong>la</strong>n nutricional, en coordinación con el Departamento <strong>de</strong> Nutrición, consi<strong>de</strong>rando el<br />
siguiente listado <strong>de</strong> pacientes con riesgo nutricional:<br />
Pediátricos<br />
Geriátricos<br />
Con alteraciones neumológicas<br />
Sobrepeso, obesidad, bajo peso y <strong>de</strong>snutrición<br />
Con alteraciones endocrinológicas<br />
Politraumatizados<br />
Con alteraciones hemato-oncológicas<br />
Con alteraciones nefrológicas<br />
Con alteraciones neurológicas<br />
Cirugía mayor<br />
Embarazo <strong>de</strong> alto riesgo<br />
I<strong>de</strong>ntificar el riesgo funcional durante <strong>la</strong> evaluación inicial y revaloraciones <strong>de</strong>l paciente.<br />
Documentar en el expediente clínico los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong>l riesgo funcional en el paciente.<br />
Realizar una evaluación exhaustiva en pacientes con riesgo funcional y p<strong>la</strong>nificar el p<strong>la</strong>n terapéutico <strong>de</strong><br />
acuerdo a los hal<strong>la</strong>zgos.<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería es responsable <strong>de</strong>:<br />
Realizar <strong>la</strong> evaluación nutricional <strong>de</strong>l paciente a través <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> masa corporal (IMC).<br />
Documentar en los Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería el estado nutricional <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> acuerdo al<br />
resultado obtenido al <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r <strong>la</strong> fórmu<strong>la</strong> <strong>de</strong> IMC<br />
Notificar al médico tratante el hal<strong>la</strong>zgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> valoración nutricional cuando el resultado <strong>de</strong>termine que<br />
se encuentra en <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> bajo peso, sobrepeso u obesidad en grado I, II, III.<br />
Efectuar el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> acuerdo al estado nutricional.<br />
I<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> limitación funcional <strong>de</strong>l paciente durante <strong>la</strong> valoración y revaloración (Baño, Vestido, Uso<br />
<strong>de</strong>l W.C., Movilidad, Continencia y Alimentación.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 10<br />
Documentar en los Formatos <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> riesgo funcional.<br />
Informar al médico tratante para establecer el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> cuidados en forma inter<strong>de</strong>pendiente (médicoenfermera).<br />
3.6 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico conocer y cumplir el estándar AOP.1.8 “La evaluación<br />
inicial permite i<strong>de</strong>ntificar a los pacientes en quienes es necesario realizar evaluaciones especializadas<br />
adicionales” a pacientes que se ubican en alguno <strong>de</strong> los siguientes grupos:<br />
a) pacientes pediátricos,<br />
b) adultos mayores,<br />
c) enfermos terminales,<br />
d) mujeres embarazadas,<br />
e) pacientes con sobrepeso u obesidad,<br />
f) pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos,<br />
g) pacientes <strong>de</strong> quienes se sospecha una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s drogas y/o el alcohol,<br />
h) víctimas <strong>de</strong> abuso y negligencia, y<br />
i) víctimas <strong>de</strong> violencia familiar y,<br />
Documentar en el expediente clínico los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación especializada a pacientes <strong>de</strong> los<br />
grupos <strong>de</strong> riesgo antes <strong>de</strong>scritos.<br />
3.7 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería, conocer y cumplir el<br />
estándar AOP 1.8.2 “En todos los pacientes se busca intencionadamente <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> dolor como parte<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> valoración inicial (<strong>de</strong> tamizaje), y cuando hay dolor presente son evaluados.”<br />
El personal médico es responsable <strong>de</strong>:<br />
Conocer y aplicar <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l dolor establecida institucionalmente en los<br />
Formatos <strong>de</strong> registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Valorar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> dolor en todos los pacientes.<br />
Valorar en forma exhaustiva (cuando exista dolor) <strong>la</strong>s características e intensidad.<br />
Revalorar el dolor (características e intensidad) 30 ó 60 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber ministrado<br />
analgésico y cuantas veces sea necesario.<br />
Establecer el p<strong>la</strong>n terapéutico <strong>de</strong> acuerdo al grado <strong>de</strong> dolor i<strong>de</strong>ntificado y ajustarlo con base en<br />
los resultados obtenidos en <strong>la</strong>s revaloraciones subsecuentes.<br />
Documentar en el expediente clínico hora y grado <strong>de</strong> dolor referido por el paciente (verbal y no<br />
verbal) <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong>l dolor institucional.<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería es responsable <strong>de</strong>:<br />
Conocer y aplicar <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l dolor establecida institucionalmente en los<br />
Formatos <strong>de</strong> registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.<br />
Valorar <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> dolor en todos los pacientes por turno.<br />
Revalorar el dolor (características e intensidad) 30 ó 60 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber ministrado<br />
analgésico y cuantas veces sea necesario.<br />
Establecer el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> intervención <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> acuerdo al grado <strong>de</strong> dolor i<strong>de</strong>ntificado y<br />
ajustarlo con base en los resultados obtenidos en <strong>la</strong>s revaloraciones subsecuentes.<br />
Notificar al médico tratante <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> dolor en el paciente<br />
Ministrar el tratamiento farmacológico prescrito.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 10<br />
<br />
Documentar en el Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería el grado <strong>de</strong> dolor referido por el<br />
paciente (verbal y no verbal), hora, p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> intervención <strong>de</strong> enfermería, tratamiento<br />
farmacológico ministrado y respuesta al p<strong>la</strong>n terapéutico.<br />
3.8 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal médico conocer y cumplir el estándar AOP 2 “Se revalora a todos<br />
los pacientes a intervalos a<strong>de</strong>cuados para <strong>de</strong>terminar su respuesta al tratamiento y para p<strong>la</strong>near el<br />
tratamiento o el alta”.<br />
El personal médico es responsable <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificar el alta <strong>de</strong> pacientes que se ubican en uno <strong>de</strong> los siguientes<br />
grupos:<br />
pacientes pediátricos,<br />
adultos mayores,<br />
mujeres embarazadas,<br />
politraumatizados<br />
indígenas en situación <strong>de</strong> calle<br />
pacientes <strong>de</strong> quienes se sospecha una <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s drogas y/o el alcohol,<br />
víctimas <strong>de</strong> abuso y negligencia, y<br />
víctimas <strong>de</strong> violencia familiar.<br />
caso médico legal<br />
3.9 Es responsabilidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> Trabajo Social e<strong>la</strong>borar <strong>la</strong> valoración socioeconómica <strong>de</strong>l paciente en<br />
<strong>la</strong>s primeras 6 horas posteriores al ingreso y notificar al personal médico <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s específicas o<br />
riesgos <strong>de</strong>tectados durante el estudio.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 7 <strong>de</strong> 10<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong>l 1.1 Recibe al paciente para su ingreso a Personal <strong>de</strong><br />
paciente e informa. hospitalización e informa al médico tratante.<br />
enfermería<br />
En<strong>la</strong>za con procedimientos 10 y 11, <strong>de</strong> este <strong>Manual</strong>.<br />
2.0 Evaluación inicial <strong>de</strong>l 2.1 Realiza evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente, i<strong>de</strong>ntifica Personal <strong>de</strong><br />
paciente y anota<br />
dolor, riesgos (caídas, úlceras por presión, lesión) u enfermería<br />
otras necesida<strong>de</strong>s específicas <strong>de</strong> atención.<br />
PROCEDE:<br />
No: Anota en el formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Si: Informa al médico tratante, previene riesgos y anota<br />
en Registros Clínicos.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.<br />
3.0 Supervisión <strong>de</strong> 3.1 Supervisa que el personal <strong>de</strong> enfermería anote en Jefe <strong>de</strong> Enfermería<br />
evaluación inicial <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería los datos obtenidos<br />
enfermería.<br />
en <strong>la</strong> evaluación inicial.<br />
PROCEDE:<br />
No: Regresa a actividad 2.<br />
Si: Firma el Registro en el espacio correspondiente.<br />
4.0 Evaluación inicial <strong>de</strong>l<br />
paciente y registra<br />
5.0 Supervisión <strong>de</strong><br />
evaluación inicial médica<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería.<br />
4.1 E<strong>la</strong>bora evaluación inicial <strong>de</strong>l paciente, i<strong>de</strong>ntifica<br />
dolor, riesgos (caídas, úlceras por presión, lesión) u<br />
otras necesida<strong>de</strong>s específicas <strong>de</strong> atención.<br />
PROCEDE:<br />
No: Registra en <strong>la</strong> nota <strong>de</strong> ingreso.<br />
Si: Anota indicaciones médicas, previene riesgos,<br />
solicita interconsulta (en caso necesario) al área<br />
correspondiente y da seguimiento.<br />
Nota <strong>de</strong> ingreso<br />
5.1 Supervisa que el médico tratante realice <strong>la</strong><br />
evaluación inicial y registre en nota <strong>de</strong> ingreso.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Regresa a <strong>la</strong> actividad 4<br />
SI: Firma nota <strong>de</strong> ingreso<br />
<br />
Nota <strong>de</strong> ingreso<br />
TERMINA PROCEDIMIENTO<br />
Médico tratante<br />
Jefe <strong>de</strong> Servicio
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 8 <strong>de</strong> 10<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
PERSONAL DE ENFERMERÍA<br />
JEFE DE ENFERMERÍA<br />
MEDICO TRATANTE<br />
JEFE DE SERVICIO<br />
INICIO<br />
1<br />
RECEPCIÓN DEL PACIENTE E<br />
INFORMA<br />
2<br />
EVALUACIÓN INICIAL DEL<br />
PACIENTE Y ANOTA<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
ANOTA<br />
EN<br />
REGISTR<br />
OS<br />
SUPERVISIÓN DE EVALUACIÓN<br />
INICIAL DE ENFERMERÍA<br />
3<br />
INFORMA AL MÈDICO,<br />
PREVIENE RIESGOS Y ANOTA<br />
EN REGISTROS.<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
NO<br />
2<br />
FIRMA EL REGISTRO EN EL<br />
ESPACIO<br />
CORRESPONDIENTE<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong><br />
Enfermería<br />
EVALUACIÓN INICIAL DEL<br />
PACIENTE Y REGISTRA<br />
4<br />
NO<br />
REGISTRA<br />
EN LA NOTA<br />
PROCEDE<br />
DE<br />
INGRESO<br />
SI<br />
PREVIENE RIESGOS,<br />
SOLICITA INTERCONSULTA<br />
AL ÁREA<br />
CORRESPONDIENTE Y DA<br />
SEGUIMIENTO<br />
Nota <strong>de</strong> Ingreso<br />
5<br />
SUPERVISIÓN DE EVALUACIÓN<br />
INICIAL M ÉDICA<br />
PROCEDE<br />
NO<br />
4<br />
SI<br />
FIRMA NOTA DE INGRESO<br />
(EVALUACIÓN INICIAL)<br />
Nota <strong>de</strong> Ingreso<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 9 <strong>de</strong> 10<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> Subdirección <strong>de</strong> Enfermería<br />
Estándares para <strong>la</strong> certificación <strong>de</strong> hospitales 2012, Consejo <strong>de</strong><br />
Salubridad <strong>General</strong>. Comisión para <strong>la</strong> Certificación <strong>de</strong> Establecimientos<br />
<strong>de</strong> Atención <strong>Médica</strong>. Págs. 82 - 86<br />
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
No aplica<br />
7.0 Registros<br />
Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong> Responsable <strong>de</strong> Código <strong>de</strong> registro o<br />
conservación conservarlo i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico Único. 5 años Archivo Clínico No aplica<br />
Nota <strong>de</strong> ingreso 5 años Archivo Clínico No aplica<br />
Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería. 5 años Archivo Clínico No aplica<br />
8. 0 Glosario<br />
8.1 Alta: autorización que da el médico para <strong>la</strong> reincorporación <strong>de</strong> un paciente a <strong>la</strong> vida ordinaria; es el punto<br />
en el cual termina <strong>la</strong> vincu<strong>la</strong>ción activa <strong>de</strong> una persona con una organización o programa, y estos ya no<br />
tienen responsabilidad activa sobre <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona.<br />
8.2 Atención médica: conjunto <strong>de</strong> servicios que se proporcionan al individuo, con el fin <strong>de</strong> promover,<br />
proteger y restaurar su salud.<br />
8.3 Atención nutricional: intervenciones y orientación para promover una nutrición a<strong>de</strong>cuada. Esta actividad<br />
se basa en una evaluación <strong>de</strong>l estado nutricional y en información sobre alimentos, otras fuentes <strong>de</strong><br />
nutrientes y preparación <strong>de</strong> alimentos. Tiene en cuenta los orígenes culturales y el nivel socioeconómico <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
8.4 Evaluación inicial: incluye una evaluación <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud a través <strong>de</strong> una exploración física y un<br />
interrogatorio sobre <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l paciente. Una evaluación psicológica <strong>de</strong> tamizaje <strong>de</strong>termina el estado<br />
emocional <strong>de</strong>l paciente (por ejemplo, si está <strong>de</strong>primido, temeroso o agresivo y pudiera hacerse daño o<br />
hacerle daño a los <strong>de</strong>más). La información social no está <strong>de</strong>stinada a “c<strong>la</strong>sificar” al paciente, por el contrario,<br />
tiene el propósito <strong>de</strong> conocer los contextos social, cultural (como valores y creencias, ver PFR.1.1,<br />
PFE.2.1, COP.7), familiar y económico <strong>de</strong> un paciente ya que son factores importantes que pue<strong>de</strong>n influir<br />
en su respuesta a <strong>la</strong> enfermedad y al tratamiento.<br />
8.5 Estado funcional: capacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas <strong>de</strong> cuidar <strong>de</strong> sí mismos física y emocionalmente, según<br />
corresponda conforme a su grupo etario. El estado funcional pue<strong>de</strong> dividirse en funciones “sociales”, “físicas”<br />
y “psicológicas”. El estado funcional pue<strong>de</strong> evaluarse haciendo preguntas durante los exámenes médicos<br />
periódicos o a través <strong>de</strong> instrumentos formales <strong>de</strong> evaluación.<br />
8.6 Expediente clínico: Conjunto <strong>de</strong> documentos escritos, gráficos e imagenologia o <strong>de</strong> cualquier otra<br />
índole, en los cuales el personal <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>berá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su<br />
intervención, con arreglo a <strong>la</strong>s disposiciones sanitarias.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
42.-Procedimiento para <strong>la</strong> evaluación<br />
inicial <strong>de</strong>l paciente hospitalizado.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP42<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 10 <strong>de</strong> 10<br />
8.7 Evaluación nutricional: es un proceso sistemático, que incluye <strong>la</strong> verificación e interpretación <strong>de</strong> datos<br />
para tomar <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> naturaleza y causa <strong>de</strong> los problemas re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> nutrición. Es un<br />
proceso continuo, dinámico que implica no solo <strong>la</strong> recopi<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> datos iniciales, sino también una<br />
evaluación continua y el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paciente. Proporciona <strong>la</strong>s bases para el diagnóstico<br />
nutricional.<br />
8.8 Formato <strong>de</strong> Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería: es un documento legal que forma parte esencial <strong>de</strong>l<br />
expediente clínico, tiene como finalidad integrar el mayor número <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l paciente para realizar una<br />
valoración completa por enfermería, y <strong>de</strong> esta manera establecer el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> cuidados específico.<br />
8.9 Índice <strong>de</strong> Masa Corporal (IMC): es una medida <strong>de</strong> asociación entre el peso y <strong>la</strong> tal<strong>la</strong> <strong>de</strong> un individuo.<br />
Proporciona valores lo suficientemente fiables, es una técnica adoptada por <strong>la</strong> OMS para calcu<strong>la</strong>r el estado<br />
nutricional <strong>de</strong> los seres humanos a nivel mundial.<br />
8.10 Paciente: persona que recibe atención, tratamiento y servicios. Para los estándares, el paciente y <strong>la</strong><br />
familia son consi<strong>de</strong>rados una so<strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> atención.<br />
8.11 P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> atención: un p<strong>la</strong>n que i<strong>de</strong>ntifica <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>l paciente, enumera <strong>la</strong><br />
estrategia para aten<strong>de</strong>r dichas necesida<strong>de</strong>s, documenta <strong>la</strong>s metas y objetivos <strong>de</strong>l tratamiento, <strong>de</strong>scribe los<br />
criterios para finalizar <strong>la</strong>s intervenciones y documenta <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona en pos <strong>de</strong> alcanzar <strong>la</strong>s<br />
metas y objetivos especificados. Se basa en los datos recolectados durante <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong>l paciente. En<br />
algunas organizaciones, el formato <strong>de</strong>l p<strong>la</strong>n pue<strong>de</strong> estar guiado por políticas y procedimientos, guías clínicas<br />
o protocolos <strong>de</strong> atención, o una combinación <strong>de</strong> los mismos. El p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> atención pue<strong>de</strong> incluir prevención,<br />
atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación.<br />
8.12 Valoración socioeconómica: proceso <strong>de</strong> agrupar datos con ciertas similitu<strong>de</strong>s, características o<br />
propieda<strong>de</strong>s en común y que permite en forma sintetizada analizar una <strong>de</strong>terminada situación<br />
socioeconómica para <strong>de</strong>terminar con equidad y objetividad una cuota <strong>de</strong> recuperación.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Nota <strong>de</strong> ingreso**<br />
10.2 Registros Clínicos <strong>de</strong> Enfermería**<br />
**Ver procedimiento 25 para <strong>la</strong> preparación y ministración <strong>de</strong> medicamentos <strong>de</strong> alto riesgo.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 1 <strong>de</strong> 6<br />
43.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN ESTADO DE COMA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 2 <strong>de</strong> 6<br />
1.0 Propósito<br />
Contar con los lineamientos administrativos que sirvan <strong>de</strong> guía al personal médico y paramédico en los casos<br />
que se requiera para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> pacientes que se encuentran en estado <strong>de</strong> coma <strong>de</strong> origen estructural<br />
con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> estandarizar tratamiento médico-quirúrgico brindando una atención médica <strong>de</strong> calidad que<br />
garanticen <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente que acu<strong>de</strong> a solicitar los servicios al Hospital <strong>General</strong> <strong>de</strong> México.<br />
2.0 Alcance<br />
2.1 A nivel interno este procedimiento es aplicable al personal médico y paramédico <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia<br />
Intensiva <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neurología y Neurocirugía, Radiología y Urgencias.<br />
3.0 Políticas <strong>de</strong> operación, normas y lineamientos<br />
3.1 La Jefatura <strong>de</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neurología será responsable <strong>de</strong> supervisar<br />
que se realice y cump<strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuadamente el presente procedimiento, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> difundirlo entre el personal<br />
médico a su cargo.<br />
3.2 La Jefatura <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Neurología será responsable <strong>de</strong> coordinar <strong>la</strong>s sesiones <strong>de</strong> revisión clínica<br />
todos los viernes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 11:00 a <strong>la</strong>s 12:00 hrs. en el Servicio, con <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> neurólogos,<br />
neurocirujanos e intensivistas pertenecientes al mismo, en don<strong>de</strong> se revisarán los casos clínicos <strong>de</strong> los<br />
pacientes hospitalizados, enfatizando <strong>la</strong> estandarización <strong>de</strong> tratamiento médico quirúrgico en los caso <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma, con apego a <strong>la</strong> normatividad institucional y a <strong>la</strong>s Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica<br />
publicadas por <strong>la</strong> Secretaría <strong>de</strong> Salud. Después <strong>de</strong> <strong>la</strong> sesión será responsable <strong>de</strong> difundir el dictamen<br />
consensado, acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> evolución y tratamiento, consignado en el expediente clínico y a través <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
minuta correspondiente.<br />
3.3 Los pacientes con diagnóstico <strong>de</strong> estado <strong>de</strong> coma referidos por otros Servicios <strong>de</strong>l Hospital y/o<br />
Instituciones Fe<strong>de</strong>rales serán atendidos <strong>de</strong> acuerdo a condiciones clínicas, que cump<strong>la</strong>n con criterios<br />
diagnósticos y a <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> infraestructura. (Recursos materiales, humanos y física).<br />
3.4 El Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neurología y Neurocirugía será<br />
responsable <strong>de</strong> realizar supervisión académica a los Médicos resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
neurología, neurocirugía y médicos resi<strong>de</strong>ntes rotantes <strong>de</strong> los diferentes Servicios <strong>de</strong>l Hospital.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 3 <strong>de</strong> 6<br />
4.0 Descripción <strong>de</strong>l procedimiento<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
1.0 Recepción <strong>de</strong> paciente 1.1 Recibe al paciente con probable diagnóstico <strong>de</strong> Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> coma y lo valora clínicamente.<br />
Urgencias<br />
diagnóstico <strong>de</strong> coma. 1.2 Determina ausencia <strong>de</strong> hipoglicemia, o daño<br />
estructural visible.<br />
2.0 Determinación <strong>de</strong><br />
ausencia <strong>de</strong> coma.<br />
3.0 Realización <strong>de</strong> estudio<br />
radiográfico.<br />
4.0 Recepción <strong>de</strong>l<br />
paciente y revisión <strong>de</strong><br />
estudio radiográfico y<br />
diagnóstico.<br />
5.0 Recepción <strong>de</strong> solicitud<br />
y verificación <strong>de</strong><br />
disponibilidad <strong>de</strong> espacio<br />
físico.<br />
PROCEDE:<br />
NO:Corrige con solución glucosada hipertónica y<br />
termina el procedimiento.<br />
SI: Solicita exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio.<br />
Expediente clínico<br />
2.1 Determina ausencia <strong>de</strong> coma no estructural.<br />
PROCEDE:<br />
NO: Solicita exámenes <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio para <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>la</strong> causa y regresa a <strong>la</strong> actividad 1.<br />
SI: Solicita interconsulta a Rayos X para realizar<br />
tomografía computarizada y/o resonancia magnética.<br />
2.2 Envía al paciente a estudio radiológico<br />
Interconsulta<br />
3.1 Recibe al paciente y realiza estudio radiográfico<br />
(Tomografía Computarizada o Resonancia<br />
magnética) <strong>de</strong> cráneo.<br />
3.2 Envía estudio por red local al Servicio.<br />
3.3 Regresa al paciente al Servicio interconsultante.<br />
Estudios.<br />
4.1 Recibe al paciente, revisa estudio radiográfico en<br />
sistema local <strong>de</strong> red.<br />
4.2 Confirma diagnóstico <strong>de</strong> coma e interconsulta al<br />
Servicio <strong>de</strong> Neurología y/o Neurocirugía<br />
Interconsulta<br />
5.1 Recibe solicitud <strong>de</strong> interconsulta y <strong>la</strong> realiza<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s 2 horas posteriores a su recepción <strong>de</strong><br />
acuerdo al procedimiento correspondiente<br />
5.2 Verifica disponibilidad <strong>de</strong> espacio físico en <strong>la</strong><br />
Unidad <strong>de</strong> Terapia Intensiva <strong>de</strong> Neurología.<br />
PROCEDE<br />
NO: Inicia tratamiento especìfico en Urgencias,<br />
solicita apoyo al mismo y/u otros Servicios con apego<br />
al procedimiento correspondiente (Servicios<br />
periféricos) y termina el procedimiento.<br />
SI: Coordina con el médico <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>la</strong> logística<br />
para el tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente.<br />
Interconsulta.<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Urgencias<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Radiología<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Neurología y/o<br />
Neurocirugía<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Neurología y/o<br />
Neurocirugía.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 4 <strong>de</strong> 6<br />
Secuencia <strong>de</strong> Etapas Actividad Responsable<br />
6.0 Tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente<br />
y tratamiento neurológico.<br />
7.0 Valoración <strong>de</strong>l<br />
paciente y sesiones <strong>de</strong><br />
rehabilitación.<br />
8.0 Revaloración <strong>de</strong>l<br />
paciente y tratamiento.<br />
6.1 Acepta el caso, solicita tras<strong>la</strong>do <strong>de</strong>l paciente a<br />
<strong>la</strong> Unidad e inicia tratamiento específico<br />
multidisciplinario.<br />
6.2 Continua el tratamiento con cuidados<br />
neurológicos especificos.<br />
6.3 Se <strong>de</strong>tectan secue<strong>la</strong>s neurológicas y solicita<br />
interconsulta al servicio <strong>de</strong> Rehabilitación.<br />
Interconsulta.<br />
7.1 Realiza interconsulta con apego al<br />
procedimiento correspondiente, valora al paciente<br />
e inicia y continua sesiones <strong>de</strong> rehabilitación <strong>de</strong><br />
acuerdo a secue<strong>la</strong>s neurológicas <strong>de</strong>tectadas<br />
7.2 Solicita al médico <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad que se<br />
continúe con el tratamiento específco<br />
Interconsulta.<br />
8.1 Revalora al paciente y continúa tratamiento<br />
multidisciplinario hasta que esté en condiciones<br />
<strong>de</strong> ser dado <strong>de</strong> alta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad.<br />
<br />
Formato <strong>de</strong> alta.<br />
TERMINA EL PROCEDIMIENTO<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong> Terapia<br />
Intensiva Neurológica<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong><br />
Rehabilitación<br />
Médico <strong>de</strong> Base <strong>de</strong> Terapia<br />
Intensiva Neurológica
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 5 <strong>de</strong> 6<br />
5.0 Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
MÉDICO DE BASE DE URGENCIAS<br />
MÉDICO DE BASE DE RADIOLOGÍA<br />
MÉDICO DE BASE DE NEUROLOGÍA<br />
Y/O NEUROCIRUGÍA<br />
MÉDICO DE BASE DE TERAPIA<br />
INTENSIVA NEUROLÓGICA<br />
MÉDICO DE BASE DE<br />
REHABILITACIÓN<br />
INICIO<br />
3<br />
4<br />
6<br />
7<br />
RECEPCIÓN DE<br />
PACIENTE Y<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
DIAGNÓSTICO DE<br />
COMA.<br />
1<br />
REALIZACIÓN DE<br />
ESTUDIO<br />
RADIOGRÁFICO.<br />
ESTUDIOS<br />
RECEPCIÓN DEL<br />
PACIENTE Y REVISIÓN<br />
DE ESTUDIO<br />
RADIOGRÁFICO Y<br />
DIAGNÓSTICO.<br />
INTERCONSULTA<br />
TRASLADO DEL<br />
PACIENTE Y<br />
TRATAMIENTO<br />
NEUROLÓGICO.<br />
INTERCONSULTA<br />
VALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE Y SESIONES<br />
DE REHABILITACIÓN.<br />
INTERCONSULTA<br />
EXPEDIENTE<br />
CLÍNICO<br />
5<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
TERMINO<br />
2<br />
DETERMINACIÓN DE<br />
AUSENCIA DE COMA.<br />
INTERCONSULTA<br />
RECEPCIÓN DE<br />
SOLICITUD Y<br />
VERIFICACIÓN DE<br />
DISPONIBILIDAD DE<br />
ESPACIO FÍSICO.<br />
INTERCONSULTA<br />
NO<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
TERMINO<br />
2<br />
REVALORACIÓN DEL<br />
PACIENTE Y<br />
TRATAMIENTO.<br />
FORMATO<br />
DE ALTA<br />
8<br />
PROCEDE<br />
SI<br />
1<br />
NO<br />
TERMINO
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS<br />
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA MÉDICA<br />
43.-Procedimiento para <strong>la</strong> atención <strong>de</strong><br />
pacientes en estado <strong>de</strong> coma.<br />
Código: DG-<br />
DGAM-MP43<br />
Rev. 1<br />
Hoja: 6 <strong>de</strong> 6<br />
6.0 Documentos <strong>de</strong> referencia<br />
Documentos<br />
Guía <strong>de</strong> Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento <strong>de</strong> Coma. Secretaría<br />
<strong>de</strong> Salud.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Dirección</strong> <strong>General</strong> <strong>Adjunta</strong> <strong>Médica</strong>.<br />
<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> Organización <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neurología y Neurocirugía.<br />
Código (cuando aplique)<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
No Aplica<br />
7.0 Registros<br />
Tiempo <strong>de</strong><br />
Código <strong>de</strong> registro o<br />
Registros<br />
Responsable <strong>de</strong> conservarlo<br />
conservación<br />
i<strong>de</strong>ntificación única<br />
Expediente Clínico 5 años Archivo <strong>de</strong> Servicio No Aplica<br />
8.0 Glosario<br />
8.1. Coma: Es <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> respuesta a todo estimulo nociceptivo.<br />
8.2 Confusión: Alteraciones en <strong>la</strong> orientación en tiempo, lugar, y persona.<br />
8.3. Estupor: Estado <strong>de</strong> conciencia en el cual se requieren estímulos nociceptivos mas intensos y sólo se<br />
produce respuesta refleja o <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa sin recuperación <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> <strong>de</strong>spierto.<br />
8.4 Inquietud: Estado <strong>de</strong> ansiedad, asociado a estado confusional.<br />
8.5.Somnolencia: Estado <strong>de</strong> conciencia en el cual el paciente <strong>de</strong>spierta ante estímulos dolorosos y verbales,<br />
entab<strong>la</strong> conversación y se vuelve a dormir.<br />
9.0 Cambios <strong>de</strong> esta versión<br />
Número <strong>de</strong> Revisión Fecha <strong>de</strong> <strong>la</strong> actualización Descripción <strong>de</strong>l cambio<br />
No aplica No aplica No aplica<br />
10.0 Anexos<br />
10.1 Carnet.<br />
10.2 Recibo <strong>de</strong> pago (RUI).<br />
10.3 Pase <strong>de</strong> Interconsulta.<br />
10.4 Estudios <strong>de</strong> Laboratorio.<br />
10.5 Formato <strong>de</strong> alta.