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¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del
accidentado no hicieran uso del extintor para apagar
las llamas prendidas en los pantalones?
Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser
tóxica para el operario que se estaba quemando.
Se produce una cadena
Se desconoce la posible
toxicidad de la sustancia
extintora.
¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del
taller desconocieran si la sustancia extintora era o
no tóxica?
Que nadie les hubiera informado/formado sobre las
características del extintor: cuándo su utilización era
correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.
Se produce una cadena
No se usa el extintor para
apagar las llamas prendidas en
el pantalón del accidentado.
Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal
son fundamentalmente fallos organizativos que
son los que permiten que los fallos técnicos o de
comportamiento humano no estén debidamente
controlados. Con esto se explica lo que se ha venido
diciendo en capítulos anteriores: la persona que se
accidenta es el último eslabón de una cadena de causas.
Por estos motivos, el mal llamado “error humano”
en general tiene otras causas que no son precisamente
la conducta de la persona (error, distracción,
etc.). Prevenir es tener en cuenta que el ser
humano no es infalible y que, por ello, han de tomarse
todas las precauciones y medidas que impidan la
producción de un accidente:
• Establecer un sistema de Gestión de la salud
y seguridad en el trabajo. Definiendo roles
y funciones.
• Prevenir, corregir y controlar las condiciones de
trabajo (el conjunto de factores de riesgo que
pueden estar presentes).
• Formar e informar a las personas.
No se informa a los
operarios de las
características del extintor.
Se desconoce la posible
toxicidad de la sustancia
extintora.
A la hora de tomar las medidas preventivas, se
ha de tener en cuenta:
EL ÁRBOL FINALIZA CUANDO
a.Se identifican las causas primarias o causas que,
propiciando la génesis de los accidentes no
precisan de una situación anterior para ser
explicadas.
b.Debido a una toma de datos incompleta
o incorrecta se desconocen los antecedentes
que propiciaron una determinada situación
de hecho.
• Que éstas no generen nuevos riesgos para la
persona o el colectivo.
• Que se mantengan en el tiempo
• Que la situación de peligro no se repita.
• Que no sea un costo inalcanzable para la
institución ni una sobrecarga para el trabajador.
La representación gráfica de los resultados obtenidos
en el caso práctico que se ha tratado anteriormente,
se indica en la siguiente gráfica o árbol, que contribuye
a dar una visión global de las distintas causas
actuantes.
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