AUDITORIA DE SEGUROS

AUDITORIA DE SEGUROS
DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA.
2012

CONCEPTOS BASICOS
DRA ISABEL CHAW ORTEGA

• La Salud es un bien social.
• En consecuencia, el
acceso a las acciones de
fomento de la salud y
prevención de la
enfermedad, así como a
los servicios de atención
de salud, constituyen un
derecho esencial de las
personas.

• Estas, deben tener acceso
a una atención adecuada,
con independencia de su
capacidad de pago y
deben estar protegidas
del daño financiero que
puede causar una
enfermedad de alto costo
en el presupuesto familiar.

• Los recursos que el país
dispone para cuidar la salud de
la población, son limitados y
escasos.
• Es necesario, por lo tanto,
orientar los recursos para
asegurar que las enfermedades
causantes del mayor
sufrimiento, daño y muertes
prevenibles a la población,
sean adecuadamente tratadas.

AGENTES
FUNCIONES
1. Financiador Financiamiento
Quien contribuye a pagar los costos de
los servicios de salud
2. Asegurador Aseguramiento
El que provee cobertura de seguro
médico
3. Prestador Provisión
El que produce los servicios de salud
4. Consumidor Consumo
Quien obtiene servicios de salud
5. Regulador Regulación
Quien establece reglas de
funcionamiento del sistema

BENEFICIARIO
IDENTIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
SEVERIDAD
COMORBILIDAD
GESTION DE
PROCESOS
CLINICOS
COSTOS
DE
RESOLUCION
PRECIOS
COSTOS
ASEGURADOR
RIESGO
PRESTADOR

SELECCIÓN ADVERSA Y RIESGO MORAL
Kenneth J. Arrow
El Premio Nobel en economía
Kenneth J. Arrow (1963), formalizó
dos conceptos muy útiles: selección
adversa y riesgo moral.
La aplicación de estos conceptos al
análisis de la salud es inmediata: la
gente que tiene cobertura más
generosas de salud tiende a utilizar
más servicios médicos, y de mejor
calidad.

ASIMETRÍA DE INFORMACIÓN.-
Es decir, los mercados reales no operan con
información perfecta sino con un mayor o menor
grado de información asimétrica.
Unas veces son los consumidores los que poseen la
información relevante y se produce la llamada
selección adversa mientras que otras veces ocurre lo
contrario dándose lugar a otra manifestación de la
asimetría informativa llamada relación de agencia.

El asegurador dispone de
mayor información que
los prestadores y la
aprovecha en la
negociación de contratos
El asegurado tiene la
información real de su
“situación basal” y puede
mentir

Riesgo
Moral
Selección
Adversa

SELECCIÓN ADVERSA
EXISTE LA SELECCIÓN ADVERSA CUANDO LAS
PERSONAS EXPUESTAS A UN RIESGO SUPERIOR A LA
MEDIA, SE AFILIAN A UN SISTEMA DE SEGURO EN UNA
PROPORCIÓN MÁS ELEVADA DE LA QUE ELLAS
REPRESENTAN EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN
EN GENERAL.
ESTA SITUACIÓN PUEDE COMPROMETER LA
VIABILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DEBIDO A UN
NIVEL DE GASTOS DEMASIADO ELEVADO PARA EL
AFILIADO.

DÍGAME:
¿QUÉ MOLESTIAS
TIENE?
¿LE DIGO TODAS
MIS MOLESTIAS?

ENFERMEDAD DE ALTO
COSTO
EL PACIENTE NO ME DIJO
TODAS SUS MOLESTIAS QUE
TIENE
DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA

RIESGO MORAL
• LA METÁFORA DEL
TRAPECISTA QUE SE
ARRIESGA MÁS DE LO
ACONSEJABLE, PORQUE
SABE QUE DEBAJO TIENE
UNA RED.
• SI EL TRAPECISTA CAE, LA
RED LO CONTIENE.
• PUEDE QUE SALGA UN
POCO MALTRATADO POR LA
CAÍDA, PERO SOBREVIVE. LA
QUE SE ROMPE O NO SIRVE
MÁS, ES LA RED.

RIESGO MORAL
POR RIESGO MORAL SE ENTIENDE LA
UTILIZACIÓN DE UNA CANTIDAD MAYOR DE
SERVICIOS SANITARIOS A LA QUE SE
CONSUMIRÍA EN CASO DE NO ESTAR
ASEGURADOS.

RIESGO MORAL
ES UNA EVIDENCIA DE QUE EL ASEGURAMIENTO,
PÚBLICO O PRIVADO, ES UN INCENTIVO PARA EL MAYOR
CONSUMO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y PUEDE QUE
EN ALGUNOS CASOS, ADEMÁS, REDUZCA LOS
INCENTIVOS DE LAS PERSONAS PARA EVITAR O PREVENIR
RIESGOS.
POR OTRO LADO LOS PRESTADORES DE SALUD, TAMBIÉN
COMETEN RIESGO MORAL CUANDO PRESCRIBEN A
MANO ABIERTA, SIN BASARSE EN LA GPC O EN LA MBE.

OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE EL
ASEGURADOR Y EL PRESTADOR
1era. PARTE
OBJETIVOS DEL ASEGURADO =>
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL
ASEGURADOR
Maximizar:
Inversión en promoción y prevención
Atención primaria, consejería,
promoción de estilos saludables,
detección temprana de enfermedades
crónico degenerativas
Asignación de recursos
Contrapuestos
Maximizar:
2da. PARTE
OBJETIVOS DEL
PRESTADOR
Inversiones en atención recuperativa
Hiper especializada
Mayor oferta de servicios de tercer nivel
Minimizar:
Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero
Atención recuperativa por complicaciones
a casos de enfermedades avanzadas
Minimizar:
Las intervenciones costo efectivas
y de prevención

FALLAS DEL
MERCADO
EFECTOS
SOLUCIONES
RESULTAD
OS
EDUCACIÓN
NO
EFICIENTE
SELECCIÓN
ADVERSA
PROBLEMAS DE
AGREGACIÓN DE
RIESGOS EN EL
LÍMITE NO HAY
SEGURO
SUBSIDIO
CONTRIBUCIÓN
OBLIGATORIA
NO
EFICIENTE
EFICIENTE
COBERTURA
UNIVERSAL
EFICIENTE
RIESGO MORAL
SOBRE CONSUMO
DE SEGUROS,
SOBRE USO DE
SERVICIOS
MÉDICOS
REGULACIÓN
COPAGO
DEDUCIBLE
MODERADA
MENTE
EFICIENTE

RETOS DE LA REFORMA EN
SALUD.

◦ RESULTADOS SANITARIOS EN
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:
• % DE POBLACIÓN DE NIÑOS MENORES
DE 12 MESES CON VACUNACIÓN
COMPLETA
◦ RESULTADOS SANITARIOS
RECUPERATIVOS
• ATENCIÓN INTEGRAL DE NEUMONÍA
(MEDICAMENTOS, DÍAS DE
HOSPITALIZACIÓN, EXÁMENES DE
LABORATORIO, EXÁMENES DE
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES,
CONSULTA MÉDICA, ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA)
◦ EJEMPLOS:
• GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD.
CALIDAD, OPORTUNIDAD Y
FINANCIAMIENTO.

– CONTRATOS PER CÁPITA
(ATENCIÓN PRIMARIA):
• VG. UBAPS
– CONTRATOS POR PAQUETE
(ATENCIÓN RECUPERATIVA)
• PAGO POR DAÑO
RESUELTO: PAQUETE
PARTO. CIRUGÍA DE
VESÍCULA.

– USO DE INDICADORES PARA
LA EVALUACIÓN DEL
DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE
SALUD.
– MEDICIÓN DE RESULTADOS
INTERMEDIOS Y FINALES.
– FINANCIAMIENTO/ PAGO
RELACIONADO A RESULTADOS

– DETECCIÓN TEMPRANA DE
COMPLICACIONES.
– ATENCIÓN OPORTUNA.
– SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRA -REFERENCIA
EXPEDITO Y CONFIABLE.
– ATENCIÓN SEGURA, SIN
EVENTOS ADVERSOS.

– USO DE INDICADORES
PARA LA EVALUACIÓN
DEL DESEMPEÑO DE
SERVICIOS DE SALUD
– MEDICIÓN DE
RESULTADOS
INTERMEDIOS Y
FINALES
– FINANCIAMIENTO/
PAGO RELACIONADO A
RESULTADOS
EVIDENCIABLES.

DIFERENTES ROLES DE LOS AUDITORES:
CONTROL DE LA EFICIENCIA, EFICACIA EN EL USO DE LOS FONDOS
DEL ESTADO.
PARTICIPACIÓN EN LA CREACIÓN DE NORMATIVIDAD DE CONTROL
DE ASEGURAMIENTO.
CONTROL DEL GASTO (USO RACIONAL DE LA INVERSIÓN EN SALUD
DESDE EL LADO DEL ASEGURADOR)
CONTROL DE LA EFICIENCIA EN LOS PRESTADORES (REDUCCIÓN
DEL RIESGO MORAL, REDUCCIÓN DE LA VARIABILIDAD)
PARTICIPACIÓN EN LOS DISEÑOS Y EVALUACIÓN DE LOS
CONTRATOS CON TERCEROS A TRAVES DE SELECCIÓN DE OBJETIVOS
E INDICADORES DE DESEMPEÑO.