AUDITORIA DE SEGUROS
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<strong>AUDITORIA</strong> <strong>DE</strong> <strong>SEGUROS</strong><br />
DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA.<br />
2012
CONCEPTOS BASICOS<br />
DRA ISABEL CHAW ORTEGA
• La Salud es un bien social.<br />
• En consecuencia, el<br />
acceso a las acciones de<br />
fomento de la salud y<br />
prevención de la<br />
enfermedad, así como a<br />
los servicios de atención<br />
de salud, constituyen un<br />
derecho esencial de las<br />
personas.
• Estas, deben tener acceso<br />
a una atención adecuada,<br />
con independencia de su<br />
capacidad de pago y<br />
deben estar protegidas<br />
del daño financiero que<br />
puede causar una<br />
enfermedad de alto costo<br />
en el presupuesto familiar.
• Los recursos que el país<br />
dispone para cuidar la salud de<br />
la población, son limitados y<br />
escasos.<br />
• Es necesario, por lo tanto,<br />
orientar los recursos para<br />
asegurar que las enfermedades<br />
causantes del mayor<br />
sufrimiento, daño y muertes<br />
prevenibles a la población,<br />
sean adecuadamente tratadas.
AGENTES<br />
FUNCIONES<br />
1. Financiador Financiamiento<br />
Quien contribuye a pagar los costos de<br />
los servicios de salud<br />
2. Asegurador Aseguramiento<br />
El que provee cobertura de seguro<br />
médico<br />
3. Prestador Provisión<br />
El que produce los servicios de salud<br />
4. Consumidor Consumo<br />
Quien obtiene servicios de salud<br />
5. Regulador Regulación<br />
Quien establece reglas de<br />
funcionamiento del sistema
BENEFICIARIO<br />
I<strong>DE</strong>NTIFICACIÓN<br />
DIAGNÓSTICO<br />
SEVERIDAD<br />
COMORBILIDAD<br />
GESTION <strong>DE</strong><br />
PROCESOS<br />
CLINICOS<br />
COSTOS<br />
<strong>DE</strong><br />
RESOLUCION<br />
PRECIOS<br />
COSTOS<br />
ASEGURADOR<br />
RIESGO<br />
PRESTADOR
SELECCIÓN ADVERSA Y RIESGO MORAL<br />
Kenneth J. Arrow<br />
El Premio Nobel en economía<br />
Kenneth J. Arrow (1963), formalizó<br />
dos conceptos muy útiles: selección<br />
adversa y riesgo moral.<br />
La aplicación de estos conceptos al<br />
análisis de la salud es inmediata: la<br />
gente que tiene cobertura más<br />
generosas de salud tiende a utilizar<br />
más servicios médicos, y de mejor<br />
calidad.
ASIMETRÍA <strong>DE</strong> INFORMACIÓN.-<br />
Es decir, los mercados reales no operan con<br />
información perfecta sino con un mayor o menor<br />
grado de información asimétrica.<br />
Unas veces son los consumidores los que poseen la<br />
información relevante y se produce la llamada<br />
selección adversa mientras que otras veces ocurre lo<br />
contrario dándose lugar a otra manifestación de la<br />
asimetría informativa llamada relación de agencia.
El asegurador dispone de<br />
mayor información que<br />
los prestadores y la<br />
aprovecha en la<br />
negociación de contratos<br />
El asegurado tiene la<br />
información real de su<br />
“situación basal” y puede<br />
mentir
Riesgo<br />
Moral<br />
Selección<br />
Adversa
SELECCIÓN ADVERSA<br />
EXISTE LA SELECCIÓN ADVERSA CUANDO LAS<br />
PERSONAS EXPUESTAS A UN RIESGO SUPERIOR A LA<br />
MEDIA, SE AFILIAN A UN SISTEMA <strong>DE</strong> SEGURO EN UNA<br />
PROPORCIÓN MÁS ELEVADA <strong>DE</strong> LA QUE ELLAS<br />
REPRESENTAN EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN<br />
EN GENERAL.<br />
ESTA SITUACIÓN PUE<strong>DE</strong> COMPROMETER LA<br />
VIABILIDAD FINANCIERA <strong>DE</strong>L SISTEMA <strong>DE</strong>BIDO A UN<br />
NIVEL <strong>DE</strong> GASTOS <strong>DE</strong>MASIADO ELEVADO PARA EL<br />
AFILIADO.
DÍGAME:<br />
¿QUÉ MOLESTIAS<br />
TIENE?<br />
¿LE DIGO TODAS<br />
MIS MOLESTIAS?
ENFERMEDAD <strong>DE</strong> ALTO<br />
COSTO<br />
EL PACIENTE NO ME DIJO<br />
TODAS SUS MOLESTIAS QUE<br />
TIENE<br />
DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL<br />
CRONICA
RIESGO MORAL<br />
• LA METÁFORA <strong>DE</strong>L<br />
TRAPECISTA QUE SE<br />
ARRIESGA MÁS <strong>DE</strong> LO<br />
ACONSEJABLE, PORQUE<br />
SABE QUE <strong>DE</strong>BAJO TIENE<br />
UNA RED.<br />
• SI EL TRAPECISTA CAE, LA<br />
RED LO CONTIENE.<br />
• PUE<strong>DE</strong> QUE SALGA UN<br />
POCO MALTRATADO POR LA<br />
CAÍDA, PERO SOBREVIVE. LA<br />
QUE SE ROMPE O NO SIRVE<br />
MÁS, ES LA RED.
RIESGO MORAL<br />
POR RIESGO MORAL SE ENTIEN<strong>DE</strong> LA<br />
UTILIZACIÓN <strong>DE</strong> UNA CANTIDAD MAYOR <strong>DE</strong><br />
SERVICIOS SANITARIOS A LA QUE SE<br />
CONSUMIRÍA EN CASO <strong>DE</strong> NO ESTAR<br />
ASEGURADOS.
RIESGO MORAL<br />
ES UNA EVI<strong>DE</strong>NCIA <strong>DE</strong> QUE EL ASEGURAMIENTO,<br />
PÚBLICO O PRIVADO, ES UN INCENTIVO PARA EL MAYOR<br />
CONSUMO POR PARTE <strong>DE</strong> LOS PACIENTES Y PUE<strong>DE</strong> QUE<br />
EN ALGUNOS CASOS, A<strong>DE</strong>MÁS, REDUZCA LOS<br />
INCENTIVOS <strong>DE</strong> LAS PERSONAS PARA EVITAR O PREVENIR<br />
RIESGOS.<br />
POR OTRO LADO LOS PRESTADORES <strong>DE</strong> SALUD, TAMBIÉN<br />
COMETEN RIESGO MORAL CUANDO PRESCRIBEN A<br />
MANO ABIERTA, SIN BASARSE EN LA GPC O EN LA MBE.
OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE EL<br />
ASEGURADOR Y EL PRESTADOR<br />
1era. PARTE<br />
OBJETIVOS <strong>DE</strong>L ASEGURADO =><br />
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS <strong>DE</strong>L<br />
ASEGURADOR<br />
Maximizar:<br />
Inversión en promoción y prevención<br />
Atención primaria, consejería,<br />
promoción de estilos saludables,<br />
detección temprana de enfermedades<br />
crónico degenerativas<br />
Asignación de recursos<br />
Contrapuestos<br />
Maximizar:<br />
2da. PARTE<br />
OBJETIVOS <strong>DE</strong>L<br />
PRESTADOR<br />
Inversiones en atención recuperativa<br />
Hiper especializada<br />
Mayor oferta de servicios de tercer nivel<br />
Minimizar:<br />
Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero<br />
Atención recuperativa por complicaciones<br />
a casos de enfermedades avanzadas<br />
Minimizar:<br />
Las intervenciones costo efectivas<br />
y de prevención
FALLAS <strong>DE</strong>L<br />
MERCADO<br />
EFECTOS<br />
SOLUCIONES<br />
RESULTAD<br />
OS<br />
EDUCACIÓN<br />
NO<br />
EFICIENTE<br />
SELECCIÓN<br />
ADVERSA<br />
PROBLEMAS <strong>DE</strong><br />
AGREGACIÓN <strong>DE</strong><br />
RIESGOS EN EL<br />
LÍMITE NO HAY<br />
SEGURO<br />
SUBSIDIO<br />
CONTRIBUCIÓN<br />
OBLIGATORIA<br />
NO<br />
EFICIENTE<br />
EFICIENTE<br />
COBERTURA<br />
UNIVERSAL<br />
EFICIENTE<br />
RIESGO MORAL<br />
SOBRE CONSUMO<br />
<strong>DE</strong> <strong>SEGUROS</strong>,<br />
SOBRE USO <strong>DE</strong><br />
SERVICIOS<br />
MÉDICOS<br />
REGULACIÓN<br />
COPAGO<br />
<strong>DE</strong>DUCIBLE<br />
MO<strong>DE</strong>RADA<br />
MENTE<br />
EFICIENTE
RETOS <strong>DE</strong> LA REFORMA EN<br />
SALUD.
◦ RESULTADOS SANITARIOS EN<br />
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:<br />
• % <strong>DE</strong> POBLACIÓN <strong>DE</strong> NIÑOS MENORES<br />
<strong>DE</strong> 12 MESES CON VACUNACIÓN<br />
COMPLETA<br />
◦ RESULTADOS SANITARIOS<br />
RECUPERATIVOS<br />
• ATENCIÓN INTEGRAL <strong>DE</strong> NEUMONÍA<br />
(MEDICAMENTOS, DÍAS <strong>DE</strong><br />
HOSPITALIZACIÓN, EXÁMENES <strong>DE</strong><br />
LABORATORIO, EXÁMENES <strong>DE</strong><br />
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES,<br />
CONSULTA MÉDICA, ATENCIÓN <strong>DE</strong><br />
ENFERMERÍA)<br />
◦ EJEMPLOS:<br />
• GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD.<br />
CALIDAD, OPORTUNIDAD Y<br />
FINANCIAMIENTO.
– CONTRATOS PER CÁPITA<br />
(ATENCIÓN PRIMARIA):<br />
• VG. UBAPS<br />
– CONTRATOS POR PAQUETE<br />
(ATENCIÓN RECUPERATIVA)<br />
• PAGO POR DAÑO<br />
RESUELTO: PAQUETE<br />
PARTO. CIRUGÍA <strong>DE</strong><br />
VESÍCULA.
– USO <strong>DE</strong> INDICADORES PARA<br />
LA EVALUACIÓN <strong>DE</strong>L<br />
<strong>DE</strong>SEMPEÑO <strong>DE</strong> SERVICIOS <strong>DE</strong><br />
SALUD.<br />
– MEDICIÓN <strong>DE</strong> RESULTADOS<br />
INTERMEDIOS Y FINALES.<br />
– FINANCIAMIENTO/ PAGO<br />
RELACIONADO A RESULTADOS
– <strong>DE</strong>TECCIÓN TEMPRANA <strong>DE</strong><br />
COMPLICACIONES.<br />
– ATENCIÓN OPORTUNA.<br />
– SISTEMA <strong>DE</strong> REFERENCIA Y<br />
CONTRA -REFERENCIA<br />
EXPEDITO Y CONFIABLE.<br />
– ATENCIÓN SEGURA, SIN<br />
EVENTOS ADVERSOS.
– USO <strong>DE</strong> INDICADORES<br />
PARA LA EVALUACIÓN<br />
<strong>DE</strong>L <strong>DE</strong>SEMPEÑO <strong>DE</strong><br />
SERVICIOS <strong>DE</strong> SALUD<br />
– MEDICIÓN <strong>DE</strong><br />
RESULTADOS<br />
INTERMEDIOS Y<br />
FINALES<br />
– FINANCIAMIENTO/<br />
PAGO RELACIONADO A<br />
RESULTADOS<br />
EVI<strong>DE</strong>NCIABLES.
DIFERENTES ROLES <strong>DE</strong> LOS AUDITORES:<br />
CONTROL <strong>DE</strong> LA EFICIENCIA, EFICACIA EN EL USO <strong>DE</strong> LOS FONDOS<br />
<strong>DE</strong>L ESTADO.<br />
PARTICIPACIÓN EN LA CREACIÓN <strong>DE</strong> NORMATIVIDAD <strong>DE</strong> CONTROL<br />
<strong>DE</strong> ASEGURAMIENTO.<br />
CONTROL <strong>DE</strong>L GASTO (USO RACIONAL <strong>DE</strong> LA INVERSIÓN EN SALUD<br />
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong> EL LADO <strong>DE</strong>L ASEGURADOR)<br />
CONTROL <strong>DE</strong> LA EFICIENCIA EN LOS PRESTADORES (REDUCCIÓN<br />
<strong>DE</strong>L RIESGO MORAL, REDUCCIÓN <strong>DE</strong> LA VARIABILIDAD)<br />
PARTICIPACIÓN EN LOS DISEÑOS Y EVALUACIÓN <strong>DE</strong> LOS<br />
CONTRATOS CON TERCEROS A TRAVES <strong>DE</strong> SELECCIÓN <strong>DE</strong> OBJETIVOS<br />
E INDICADORES <strong>DE</strong> <strong>DE</strong>SEMPEÑO.