Hemorragia digestiva baja. - Asociación de Gastroenterología y ...

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definiciones
Es una pérdida anormal de sangre por el
tracto gastrointestinal distal al ligamento
de Treitz

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Puede presentarse como
Sangre oculta en materia fecal
Melena intermitente
Pequeña hematoquezia autolimitada
Anemia crónica de origen indeterminado
Hematoquezia severa (15%)
HDB aguda (o severa) se define como aquella que
emana distal al Treitz, de menos de 3 días de duración,
y que resulta en inestabilidad hemodinámica, anemia
y/o necesidad de transfusiones (ASGE, 2005)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Definiciones
Hemorragia Digestiva de origen oscuro (o indeterminado)
(obscure bleeding) es aquella de origen desconocido que
persiste o recurre después de estudios endoscópicos y
radiológicos convencionales, y que presenta dos variantes:
•Sangrado oculto: sangre oculta en
materia fecal o anemia ferropénica sin obvio
sangrado macroscópico (occult bleeding)
•Sangrado visible (overt bleeding) : expulsión
de sangre en forma activa o inactiva (AGA,2007)

Más Definiciones
American Gastroenterological Association, 2007
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA es aquella situada por
encima de la ampolla de Vater, e investigada por VEGD
HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA es la que ocurre entre
la Ampolla de Vater y la válvula ileocecal, investigada por CE
o enteroscopía de doble balón
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA es la colónica, accesible
por colonoscopía

Causas de Hemorragia Digestiva Baja
DIVERTICULOSIS
ANORMALIDADES VASCULARES
CANCER RECTOCOLONICO Y POLIPOS
COLITIS ISQUEMICA
COLITIS POR RADIACION
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
POST-POLIPECTOMIA
ULCERA SOLITARIA RECTAL
COLITIS Y ULCERAS ASOCIADAS A AINE’S
HEMORROIDES
FISURA ANAL
VARICES RECTOCOLONICAS
TUMORES DEL INTESTINO DELGADO
FISTULAS AORTO-ENTERICAS
DIVERTICULO DE MECKEL.

Frecuencia de lesiones halladas
en la evaluación de HEMATOQUEZIA
Diverticulosis 17 - 40%
Angiectasias colónicas 2 - 30%
Colitis (isquemia, infección, radioterapia,
enfermedad inflamatoria intestinal) 9 - 21%
Neoplasias / post-polipectomía . 11 - 14%
Coagulopatías 12%
Causas ano-rectales 4 - 10%
Hemorragia Digestiva Alta 0 - 11%
Lesiones en Intestino Delgado (Meckel,
Crohn, ectasias vasculares, tumores) 2 - 9%
Vernava AM et al, 1997; Jensen DM et al, 1997

Estabilización Clínica y Evaluación Inicial
en la Hemorragia Digestiva
• Obtención de signos vitales y cambios posturales
• Examen rectal digital
• Placas de tórax y abdomen .
• Laboratorio Hemograma c/recuento de plaquetas
Uremia, glucemia, creatininemia
Electrolitos
Perfil coagulatorio
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas .
• Resucitación, ECG, monitoreo
• Admisión a Terapia
• Temprana consulta quirúrgica .

Características diferenciales entre la
Hemorragia Digestiva Alta y Baja (I)
ALTA BAJA
Presentación Hematemesis Hematoquezia
o Melena
Aspirado
Nasogástrico Positivo Negativo
Uremia Elevada Normal
Ruidos Intestinales Hiperactivos Normales

Características diferenciales entre la
Hemorragia Digestiva Alta y Baja (II)
Excluir H.D.A. si el paciente se presenta con
HEMATOQUEZIA + INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Considerar H.D.A. en pacientes con úlcera previa,
utilización de AAS o AINE’S, y no sangre-no bilis
en la sonda nasogástrica .

Historia y Examen Físico en la
Hemorragia Digestiva Baja
Historia de Hemorroides
Historia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Historia de Cáncer/Pólipos
Historia de Radiación
AINE’S, AAS, Anticoagulación
Dolor
Diarrea
Pérdida de peso
Alteración del hábito intestinal
Masas abdominales
Masa rectal .

METODOS DE DIAGNOSTICO EN LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• CAPSULA ENDOSCOPICA
• ENTEROSCOPIA PROFUNDA y PUSH ENTEROSCOPIA
• ENTEROGRAFIA POR TC/RMI
• ARTERIOGRAFIA y ARTERIOGRAFIA POR TC
• MARCADORES NUCLEARES
• RADIOLOGIA CONTRASTADA
• CIRUGIA

COLONOSCOPIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I)
Es el método de elección, realizada tempranamente,
con preparación previa y con el paciente
hemodinámicamente estable
El colon izquierdo es un sitio común de lesión
Un sitio potencial de HDB, que no sangra, no excluye
una lesión proximal
Se obtienen resultados positivos en el 50-90% de
los casos (Rossini, 1989, Jensen, 1988, Zuckerman, 1998)
En la HDB masiva, una vez detenida, la positividad es
mayor que con la Angiografía
Escasas complicaciones .

COLONOSCOPIA TERAPEUTICA
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II)
• Coagulación térmica (mono/bipolar, heater probe, argón)
• Inyección de esclerosantes y vasoconstrictores
• Ligaduras, clips, etc
• Claramente útil en lesiones vasculares, sitios de
polipectomía y úlceras colónicas
• Se ha visto su utilidad en divertículos sangrantes
Jensen et al., 2000

Kethu, S. N Engl J Med, 2003.-

¿Y POR QUÉ PUEDE SER OSCUR0 EL ORIGEN
DE LAS HEMORRAGIAS?
PORQUE…
NO SANGRAN EN EL MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA
HAY COAGULOS
HAY HIPOVOLEMIA Y/O ANEMIA
EL SANGRADO ES INTERMITENTE O LENTO DURANTE
LA ARTERIOGRAFIA O MEDICINA NUCLEAR
PORQUE NO VIMOS LA LESION DURANTE LA ENDOSCOPIA
(20% DE LAS CAUSAS OSCURAS ESTAN AL ALCANCE DE LA
ENDOSCOPIA ALTA O BAJA)

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I)
Recordar que aproximadamente 5% de las hemorragias
gastrointestinales quedan sin diagnóstico después de la
endoscopía convencional, y 75% de estas hemorragias
provienen de lesiones en el intestino delgado
Recordar que si la hemorragia ha cesado, el 40% de
las lesiones, en pacientes con endoscopías previas
negativas, se hallan en estómago, duodeno o jejuno
proximal
Foutch et al, 1990

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II)
5% DE LAS HEMORRAGIAS SE HALLAN ENTRE EL
ANGULO DE TREITZ Y LA VALVULA ILEOCECAL
Angiectasias representan 30-40% y la etiología más
común en >40 años
Enteropatía por AINE’S
Enfermedad inflamatoria intestinal
Tumores, la etiología más común en

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (III)
• ESTUDIAR LA POSIBILIDAD DE UN DIVERTICULO DE MECKEL
ROL DE LA CAPSULA ENDOSCOPICA
• ENTEROSCOPIA
• ENTEROGRAFIA POR TC/RMI
• ARTERIOGRAFIA (CON O SIN MEDICINA NUCLEAR PREVIA)
• LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (IV)
CAPSULA ENDOSCOPICA
Presenta una eficacia diagnóstica de aproximadamente 60%
en un meta-análisis de 14 estudios prospectivos,
( Triester SL et al Am J Gastroenterol 100:2407, 2005)
que probablemente aumenta en las intervenciones tempranas

Laine L. et al: Does capsule endoscopy improve outcome
in obscure gastrointestinal bleeding?
Gastroenterology 138:1673, 2010
Estudio randomizado comparando cápsula vs. radiología
contrastada de intestino delgado para evaluar el valor
pronóstico en pts. con hemorragia de origen oscuro,
previamente evaluados con endoscopía y push
enteroscopía
Resultados:
Cápsula 30% de diagnóstico contra 7%
Recurrencia de sangrado, intervenciones diagnósticas
y terapéuticas, similares
Hospitalización y transfusiones, similares

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (V)
PUSH ENTEROSCOPIA
30-50% de eficacia diagnóstica
ENTEROSCOPIA PROFUNDA, con balón simple, doble balón
o enteroscopía en espiral
45-80% de eficacia diagnóstica, comparable a la CE, y
45-80% de éxito terapéutico
Arakawa D, et al Gastrointest Endosc 69:866,2009
Probablemente es la estrategia más costo-efectiva

ARTERIOGRAFIA EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I)
Indicaciones
HEMORRAGIA MASIVA
COLONOSCOPIA NEGATIVA
HEMORRAGIA PERSISTENTE

ARTERIOGRAFIA EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II)
• Es necesario un sangrado activo de 0.5 - 1 ml/min
• Exito de un 40-80% en la detección del sitio .
• POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO HEMOSTATICO, con
vasopresina, gelatinas, microcoils, etc
Exito hemostático inicial de 70-90%
Resangrado en 25-50% de los casos.

MEDICINA NUCLEAR EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Usualmente con eritrocitos marcados con Tc99m, de
vida media prolongada
Capaz de detectar sangrados de 0.5 ml/min
Scans positivos en 25-70% de casos de HDB
SU MEJOR ROL :
SCREENING PREVIO A ARTERIOGRAFIA
Y LOCALIZACION DE MECKEL

CIRUGIA EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (I)
Es fundamental tratar de localizar el sitio de sangrado
previo a la cirugía, para evitar extensas resecciones
La resección segmentaria es de elección, cuando el
sitio ha sido identificado (mortalidad 0 - 14%)
Si el sitio no fue detectado previamente, ante una HDB
severa, la colectomía subtotal es la operación adecuada
(mortalidad 0 - 40%)

CIRUGIA EN
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (II)
Indicaciones habituales de cirugía :
• La presencia de sangrado persistente o recurrente
• Inestabilidad hemodinámica
• Requerimientos de > 2000 ml de sangre en 24 hs.
En la enfermedad diverticular :
• En el 80% la HDB se detiene espontáneamente
• 25% eventualmente resangra
• En la instancia aguda,
60% de posibilidad quirúrgica en pacientes que
requieren > 4 U de sangre en 24 hs.
Cirugía raramente necesaria en pacientes que
requieren < 4 U de sangre en 24 hs.
McGuire, 1994

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA (O SEVERA) ASGE, 2001
Resucitación y Evaluación Inicial
Examen físico / Cambios posturales
Hemograma / Electrolitos / Coag / Grupo sanguíneo
Sonda NG
Hemorragia masiva
Aspirado Neg
Prep. colónica
Aspirado Pos
o Riesgo HDA
EGD
Consulta quirúrgica
ARTERIOGRAFIA
( > 0.5 ml/min)
Negativa
Positiva
Exito
Terapéutico
Hemorragia
Persistente
COLONOSCOPIA
Observación
CIRUGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA AGUDA (O SEVERA) ASGE, 2001
COLONOSCOPIA
Sitio identificado
Imposibilidad
de visualización
Sitio No identificado
Terapia Endoscópica
Hemorragia persiste
o recurre
ANGIOGRAFIA
Hemorragia persiste
CIRUGIA
Hemorragia
continúa
Scan Nuclear
Positivo
Hemorragia
continúa
Negativo
Localización
preoperativa
Hemorragia
detenida
EGD
Repetir Colono
Evaluar I. Delgado
Hemorragia
detenida

Preguntas clínicas importantes en las hemorragias digestivas:
¿Cuál es la causa de la hemorragia?
¿Cuál es la historia natural de la lesión?
¿Se necesita un gesto terapéutico, y cuál es el mejor?
¿Va a recurrir la hemorragia?.

SUMARIO
Hemorragia Digestiva Baja
La Colonoscopía es el procedimiento de elección en
la evaluación inicial de la hemorragia severa
Una endoscopía alta debe considerarse ante la
sospecha de un sitio alto o una colonoscopía negativa
Ante la negatividad de los estudios precedentes,
explorar el Intestino Delgado y/o repetirlos
Ante una hemorragia masiva, o persistente, o colono
negativa, recurrir a la Angiografía y/o Scan Nuclear
Localización preoperatoria es imperativa, excepto ante
una hemorragia masiva que requiera colectomía
subtotal de emergencia .

Bibliografía:
1- AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure bleeding.
Gastroenterology, 118: 201, 2000
2- Leung WK, Graham DY: Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 138:1655,
2010
3- Waye, JD: Small-bowel endoscopy. Endoscopy, 35:15, 2003
4- Lewis BS, Swain P: Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small
bowel bleeding. Gastrointest Endosc, 56:349, 2002
5- Cappell MS, Friedel D: The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the diagnosis and
management of lower gastrointestinal disorders. Med Clin N Amer, 86:1253, 2002
6- Vernava AM, et al: Lower gastrointestinal bleeding. Dis Col Rectum, 40:846, 1997
7- ASGE: an annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleedin
Gastrointest Endosc, 53:859, 2001
8- ASGE: The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointest
Endosc, 72:471, 2010
9- AGA technical review on obscure GI bleeding. Gastroenterology, 133:1694, 2007