한국 성인 천식의 진료 지침 - 대한내과학회
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54 한국 성인 천식의 진료 지침 환자의 진찰과 상담과정에서 원활한 의사 소통은 치료 순응도의 향상을 위해 반드시 필요하 다. 이를 위해 환자를 우호적으로 대하고 필요한 경우 격려와 칭찬, 동감을 표현하며 환자가 걱정 하고 있는 내용을 찾아 해결해 주어야 한다. 또한 환자가 필요한 정보를 정확히 요청할 수 있도록 교육하고, 의사의 말을 이해하고 있는지 확인하는 것이 필요하다. 이러한 교육과 순응도 제고를 통하여 전체적인 치료효과를 높일 수 있다. 효과적인 교육을 위해 일반인 교육자를 양성하여 일 차의료의 간호사 수준만큼 전반적인 호흡기 관리에 대한 교육(예: 천식 자가 관리 교육)을 할 수 있도록 훈련시킬 수도 있다(근거 B). 1. 처음 진찰할 때 신환의 경우 천식의 진단 과정, 여러가지 치료 방법에 대한 개요, 추천하는 각 치료에 대한 합 리적인 근거 및 천식 증상을 일으키는 유발인자를 회피하기 위한 방법 등에 대해 설명해 주어야 한다. 여러 가지 흡입제 중에서 흡입제의 특성, 환자의 시행능력, 가격, 의사 또는 환자의 선호도 등을 고려하여 환자와 상의하여 선택하도록 한다. 또한 환자가 자신의 천식 치료에 대한 기대치 를 표현할 수 있는 적절한 기회를 주어야 한다. 그리고 환자의 기대치의 실현가능성에 대해 솔직 하게 평가해 주고, 치료 도달목표에 대해 합의를 해야 한다. 설명을 할 때에는 말뿐만 아니라 글 이나 그림, 동영상 등의 자료를 활용하는 것이 좋다. 다음 진료 전까지 환자와 가족이 진료나 천 식교육 후에 발생한 의문 사항에 대해서 질문할 수 있는 시간을 갖도록 한다. 2. 개별적인 천식 행동지침 환자에게 미리 서면화된 지침서를 작성해 주면 환자는 이를 토대로 개별적인 천식 행동지침을 세울 수 있다. 이를 통해 천식 증상과 최고호기유속을 바탕으로 자신의 천식조절 정도를 평가하 여 치료약물을 스스로 조정할 수 있다. 개별적인 천식 행동지침은 교육, 자가 모니터링, 정기적인 재평가, 서면화된 환자 중심의 자가 치료를 충실히 이행할 때 그 효과가 극대화되며 입원, 응급실 방문, 예정되지 않았던 외래 방문, 직장의 결근 및 야간 악화의 빈도를 1/3에서 2/3까지 줄일 수 있다. 또한 환자가 서면화된 개별 지 침에 따라 스스로 약제를 조절하는 것은 의사가 약제를 조절하는 것과 그 효과가 동등하다고 한 다. 이는 바꾸어 말하면 자가 조절을 수행할 수 없는 환자는 의사의 정기적인 진료를 받으면서 약 제를 조절하면 여전히 효과를 볼 수 있다는 것이다. 반면에 서면화된 행동지침서를 제공받지 않 고 단지 자가 치료에 대한 교육을 받는 것은 효과적이지 못하다. 이 지침서에서는 자가 치료를 위 한 행동지침을 부록에 제시하였다. 3. 추적관찰과 확인 약물 순응도를 올리기 위한 여러 방법들이 개발됨에도 불구하고, 천식 환자들을 대상으로 한
천식의 관리와 예방 55 연구들에서 장기간 치료를 하고 있는 환자 중 약 50%는 일시적으로나마 지시된 대로 약물을 사 용하고 있지 않은 것으로 나타났다. 추적방문은 정기적으로 해야 한다. 추적방문 시 환자가 궁금 하게 생각하는 점들에 대해 충분히 상의하고 환자의 질병 상태와 초기 치료에 관련된 문제점들 을 찾아내어 해결해 주어야 한다. 환자가 흡입제를 제대로 사용하는지를 정기적으로 평가해야 하며 부적절한 경우 교정해 주어야 한다. 추적 방문할 때에는 천식약물에 대한 순응도를 확인하 고 위험인자에 대한 노출을 피하기 위한 주의사항을 지키고 있는지 여부를 확인한다. 천식 증상 을 기록한 일기(가능하다면 자가 최고호기유속 기록까지 포함)를 정기적으로 평가해야 하는데 초기 치료 이후에는 환자의 천식조절 정도에 따라서 증상 일기나 자가 최고호기유속을 얼마나 자주 기록할지도 정해 주어야 한다. 또한 서면화된 자가 치료 계획을 재평가하고 환자가 이를 올 바로 이해하고 있는지 여부도 확인해야 한다. 마지막으로 환자에 대한 교육도 평가를 해야 하며 필요한 경우 반복하거나 내용을 추가할 수 있다. 4. 순응도 제고 장기적으로 치료하는 경우 성인 또는 소아의 50% 정도에서 불순응(non-adherence)이 나타난 다. 불순응이란 환자와 의료진이 합의한 치료의 이행이 실패한 것으로 정의할 수 있다. 불순응은 의사의 처방 횟수를 확인하거나 남은 약물을 셈하여 확인할 수 있으나 환자에게 이와 관련된 질 문을 하는 것이 임상적으로는 가장 효과적이다(“실제로 약제를 몇 번 투여하였습니까?”). 약물과 의 관련성 여부에 따른 불순응 요인은 표 4-1.3에 제시하였다. 표 4.1-3. 불순응의 요인 약물 관련 인자 흡입기 사용의 어려움 시행하기가 번거로운 처방 (1일 4회 이상 투여나 다양한 약제의 투여 등) 약물 부작용 약제 가격 약제에 대한 거부감 약국까지의 거리 약물과 관련 없는 인자 교육이 부족한 경우 교육 내용을 잘못 이해하는 경우 의료진에 대한 불만족 의료진에게 표현하지 않은 근심이나 걱정 부적절한 기대 감독이나 훈련, 추적 관찰이 미흡할 때 천식이나 그에 따른 치료에 대한 분노 천식 중증도의 과소평가 문화적인 요소 천식에 대한 수치감 건망증이나 자기 만족이 지나칠 때 질환에 대한 태도 종교적인 문제 부작용에 대한 두려움
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<strong>천식의</strong> 관리와 예방 55<br />
연구들에서 장기간 치료를 하고 있는 환자 중 약 50%는 일시적으로나마 지시된 대로 약물을 사<br />
용하고 있지 않은 것으로 나타났다. 추적방문은 정기적으로 해야 한다. 추적방문 시 환자가 궁금<br />
하게 생각하는 점들에 대해 충분히 상의하고 환자의 질병 상태와 초기 치료에 관련된 문제점들<br />
을 찾아내어 해결해 주어야 한다. 환자가 흡입제를 제대로 사용하는지를 정기적으로 평가해야<br />
하며 부적절한 경우 교정해 주어야 한다. 추적 방문할 때에는 천식약물에 대한 순응도를 확인하<br />
고 위험인자에 대한 노출을 피하기 위한 주의사항을 지키고 있는지 여부를 확인한다. 천식 증상<br />
을 기록한 일기(가능하다면 자가 최고호기유속 기록까지 포함)를 정기적으로 평가해야 하는데<br />
초기 치료 이후에는 환자의 천식조절 정도에 따라서 증상 일기나 자가 최고호기유속을 얼마나<br />
자주 기록할지도 정해 주어야 한다. 또한 서면화된 자가 치료 계획을 재평가하고 환자가 이를 올<br />
바로 이해하고 있는지 여부도 확인해야 한다. 마지막으로 환자에 대한 교육도 평가를 해야 하며<br />
필요한 경우 반복하거나 내용을 추가할 수 있다.<br />
4. 순응도 제고<br />
장기적으로 치료하는 경우 <strong>성인</strong> 또는 소아의 50% 정도에서 불순응(non-adherence)이 나타난<br />
다. 불순응이란 환자와 의료진이 합의한 치료의 이행이 실패한 것으로 정의할 수 있다. 불순응은<br />
의사의 처방 횟수를 확인하거나 남은 약물을 셈하여 확인할 수 있으나 환자에게 이와 관련된 질<br />
문을 하는 것이 임상적으로는 가장 효과적이다(“실제로 약제를 몇 번 투여하였습니까?”). 약물과<br />
의 관련성 여부에 따른 불순응 요인은 표 4-1.3에 제시하였다.<br />
표 4.1-3. 불순응의 요인<br />
약물 관련 인자<br />
흡입기 사용의 어려움<br />
시행하기가 번거로운 처방<br />
(1일 4회 이상 투여나 다양한 약제의 투여 등)<br />
약물 부작용<br />
약제 가격<br />
약제에 대한 거부감<br />
약국까지의 거리<br />
약물과 관련 없는 인자<br />
교육이 부족한 경우<br />
교육 내용을 잘못 이해하는 경우<br />
의료진에 대한 불만족<br />
의료진에게 표현하지 않은 근심이나 걱정<br />
부적절한 기대<br />
감독이나 훈련, 추적 관찰이 미흡할 때<br />
천식이나 그에 따른 치료에 대한 분노<br />
천식 중증도의 과소평가<br />
문화적인 요소<br />
천식에 대한 수치감<br />
건망증이나 자기 만족이 지나칠 때<br />
질환에 대한 태도<br />
종교적인 문제<br />
부작용에 대한 두려움
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