한국 성인 천식의 진료 지침 - 대한내과학회
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36 한국 성인 천식의 진료 지침 나. 질병조절제 1. 흡입 스테로이드 1) 역할 흡입 스테로이드는 지속성 천식을 치료하는 항염증 약제 중 가장 효과적인 약제이다. 현재까 지의 다양한 연구 결과를 종합하면, 흡입 스테로이드는 기도 염증을 조절하고 기도과민증을 호 전시키며 폐기능을 개선시킨다. 이를 통해 임상적으로는 천식 증상을 감소시켜 환자의 삶의 질 을 개선하고 천식 악화의 빈도와 천식 사망률을 줄인다. 그러나, 천식을 완치시킬 수는 없어, 흡 입 스테로이드를 중단하면 수주에서 수개월 내에 다시 천식 증상이 악화된다. 흡입 스테로이드 의 효능과 생체이용률은 약제마다 차이가 있지만, 그 차이에 대해서는 잘 연구되어 있지 못한데, 그 이유는 흡입 스테로이드의 용량-반응 관계에서, 용량 증가에 따라 효능이 비례하지 않기 때문 이다. 표 3-1은 흡입 스테로이드의 효능에 대한 여러 연구 문헌 결과를 정리하였고 여러 가지 흡 입 스테로이드가 동등한 효능을 보이는 대략적인 용량을 제시하였다. 또한, 저용량, 중간용량, 고 용량 등으로 분류하긴 했지만 모든 약제에 대해서 명확히 용량-반응 관계가 증명되지는 않았다. 표 3-1. 흡입 스테로이드 일일 용량(성인 천식에 동등한 효능을 보인다고 추정하는 용량) 약제 저용량(μg/일) 중간용량(μg/일) 고용량(μg/일) Beclomethasone dipropionate 200-500 500-1,000 1,000-2,000 Budesonide 200-400 400-8,000 800-1,600 Ciclesonide 80-160 160-320 320-1,280 Flunisolide 500-1,000 1,000-2,000 >2,000 Fluticasone propionate 100-250 250-500 500-1,000 Mometasone furoate 200-400 400-800 800-1,200 Triamcinolone acetonide 400-1,000 1,000-2,000 >2,000 일부 스테로이드는 약제를 투입하는 기구에 따라 효능이 달라지기도 한다. 대부분 성인 환자 에서 흡입 스테로이드의 효능은 부데소니드 용량으로 400μg/일 정도의 용량이면 나타나며, 용량 을 높일수록 천식을 조절하는 데 대한 이득에 비해 부작용 위험만 커진다. 또한, 흡입 스테로이드 의 반응도는 환자 개개인에 따라 매우 다양하다는 점도 고려해야 한다. 흡연자는 흡입 스테로이 드의 효능이 감소하므로 필요한 투여 용량이 증가할 수 있다. 일반적으로 효과적인 천식 조절을 위하여 흡입 스테로이드의 용량을 증가시키는 것보다 질병 조절제 중 다른 약제를 추가하는 것이 더 낫다. 하지만 천식 조절이 만족스럽지 못한 경우 흡입 스테로이드 용량을 올리면 심한 천식악화를 줄일 수 있다. 증상과 염증 표현형에 따라 반응 정도 가 다르기는 하지만 흡입 스테로이드제의 용량과 천식의 중증 급성악화의 예방 사이에는 명확한
천식의 치료 약제 37 상관성이 있다. 2) 부작용 국소 부작용으로 구인두 캔디다증, 목소리 변성, 상기도 자극에 의한 간헐적 기침 등이 있다. 정량분사흡입제를 사용하는 경우 스페이서(spacer)를 사용하면 국소 부작용을 줄일 수 있다. 약 제 흡입 후 구강세척(입안을 물로 헹구고 가글하여 뱉어 냄)을 하면 구강 캔디다증을 줄일 수 있 다. 반면에 시클리소니드(ciclesonide) 같은 약제는 전구약제(prodrug)를 흡입하여 약제가 폐에 도 달해야 활성화되므로 흡입용기나 구강세척을 하지 않아도 국소 부작용이 미미하다. 그밖에 구인 두 약제 침착을 줄인 새로운 제형 및 흡입기를 사용하면 스페이서나 구강세척을 사용하지 않아 도 국소 부작용은 미미하다. 흡입 스테로이드의 일부는 폐에서 흡수되어 전신적 부작용이 나타날 수 있으며, 이는 흡입 스 테로이드의 용량, 효능, 사용한 투여 기구, 생체이용률, 간에서 일차 통과 대사(비활성 대사물로 전환) 및 반감기(폐 또는 장에서 흡수 후) 등에 따라 차이가 나므로, 흡입 스테로이드의 종류에 따 라 전신적 효과도 차이가 난다. 이들 중 시클리소니드(ciclesonide), 부데소니드(budesonide), 플루 티카손(fluticasone) 등은 비슷한 효능을 보이는 용량을 사용하였을 때 상대적으로 전신적 효과가 적다고 알려져 있다. 현재까지의 연구 결과를 종합하면 부데소니드 400μg/일 혹은 비슷한 정도 의 용량으로 사용하면 전신적인 부작용이 매우 낮다. 고용량 흡입 스테로이드를 장기간 사용하면, 전신적 부작용이 나타날 수 있는데, 흔한 것으로 피부 멍, 부신 억제, 골밀도 감소 등이 있다. 흡입 스테로이드제를 사용하는 성인에서 시행한 환 자-대조군 연구의 메타분석에 따르면, 노인에서 BDP 1,000μg/일(또는 동등 효능 용량) 증가 시마 다 척추외 골절의 상대위험도가 12% 증가하지만, 이 위험도는 노인 골절에 있어서 다른 일반적 인 위험 인자보다는 강도가 약한 것이다. 흡입 스테로이드가 백내장, 녹내장과 관련성이 있다는 연구 보고가 있지만, 전향적인 연구로 보면 백내장(posterior-subcapsular cataract) 발생 증가에 관 한 증거는 없었다. 이러한 부작용에 대한 임상적인 중요성을 판단하는 데 고용량의 흡입 스테로 이드를 사용하는 중증 천식 환자가 경구 스테로이드도 동시에 사용하기 때문에 두 약제의 효과 를 분리해서 평가하기가 어렵다. 한편, 흡입 스테로이드가 결핵을 포함하여 호흡기 감염을 증가 시킨다는 증거는 없으며, 활동성 결핵 환자에서 흡입 스테로이드의 사용도 금기가 아니다. 2. 류코트리엔 조절제 1) 역할 류코트리엔 조절제에는 류코트리엔 수용체 길항제인 몬테루카스트(montelukast), 프랜루카스 트(pranlukast), 재퍼루카스트(zafirlukast) 등과 류코트리엔 합성억제제인 질루톤(zileuton)이 있
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<strong>천식의</strong> 치료 약제 37<br />
상관성이 있다.<br />
2) 부작용<br />
국소 부작용으로 구인두 캔디다증, 목소리 변성, 상기도 자극에 의한 간헐적 기침 등이 있다.<br />
정량분사흡입제를 사용하는 경우 스페이서(spacer)를 사용하면 국소 부작용을 줄일 수 있다. 약<br />
제 흡입 후 구강세척(입안을 물로 헹구고 가글하여 뱉어 냄)을 하면 구강 캔디다증을 줄일 수 있<br />
다. 반면에 시클리소니드(ciclesonide) 같은 약제는 전구약제(prodrug)를 흡입하여 약제가 폐에 도<br />
달해야 활성화되므로 흡입용기나 구강세척을 하지 않아도 국소 부작용이 미미하다. 그밖에 구인<br />
두 약제 침착을 줄인 새로운 제형 및 흡입기를 사용하면 스페이서나 구강세척을 사용하지 않아<br />
도 국소 부작용은 미미하다.<br />
흡입 스테로이드의 일부는 폐에서 흡수되어 전신적 부작용이 나타날 수 있으며, 이는 흡입 스<br />
테로이드의 용량, 효능, 사용한 투여 기구, 생체이용률, 간에서 일차 통과 대사(비활성 대사물로<br />
전환) 및 반감기(폐 또는 장에서 흡수 후) 등에 따라 차이가 나므로, 흡입 스테로이드의 종류에 따<br />
라 전신적 효과도 차이가 난다. 이들 중 시클리소니드(ciclesonide), 부데소니드(budesonide), 플루<br />
티카손(fluticasone) 등은 비슷한 효능을 보이는 용량을 사용하였을 때 상대적으로 전신적 효과가<br />
적다고 알려져 있다. 현재까지의 연구 결과를 종합하면 부데소니드 400μg/일 혹은 비슷한 정도<br />
의 용량으로 사용하면 전신적인 부작용이 매우 낮다.<br />
고용량 흡입 스테로이드를 장기간 사용하면, 전신적 부작용이 나타날 수 있는데, 흔한 것으로<br />
피부 멍, 부신 억제, 골밀도 감소 등이 있다. 흡입 스테로이드제를 사용하는 <strong>성인</strong>에서 시행한 환<br />
자-대조군 연구의 메타분석에 따르면, 노인에서 BDP 1,000μg/일(또는 동등 효능 용량) 증가 시마<br />
다 척추외 골절의 상대위험도가 12% 증가하지만, 이 위험도는 노인 골절에 있어서 다른 일반적<br />
인 위험 인자보다는 강도가 약한 것이다. 흡입 스테로이드가 백내장, 녹내장과 관련성이 있다는<br />
연구 보고가 있지만, 전향적인 연구로 보면 백내장(posterior-subcapsular cataract) 발생 증가에 관<br />
한 증거는 없었다. 이러한 부작용에 대한 임상적인 중요성을 판단하는 데 고용량의 흡입 스테로<br />
이드를 사용하는 중증 천식 환자가 경구 스테로이드도 동시에 사용하기 때문에 두 약제의 효과<br />
를 분리해서 평가하기가 어렵다. 한편, 흡입 스테로이드가 결핵을 포함하여 호흡기 감염을 증가<br />
시킨다는 증거는 없으며, 활동성 결핵 환자에서 흡입 스테로이드의 사용도 금기가 아니다.<br />
2. 류코트리엔 조절제<br />
1) 역할<br />
류코트리엔 조절제에는 류코트리엔 수용체 길항제인 몬테루카스트(montelukast), 프랜루카스<br />
트(pranlukast), 재퍼루카스트(zafirlukast) 등과 류코트리엔 합성억제제인 질루톤(zileuton)이 있
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