Bloqueo Peridural Continuo vs Simpatectomía Química ... - IntraMed

Bloqueo Peridural Continuo vs
Simpatectomía Química Lumbar en Dolor
por Insuficiencia Arterial en Diabéticos
La búsqueda tenaz de elementos que ayuden a mejorar la calidad de vida de los
pacientes diabéticos debe ser una lucha cotidiana de la ciencia.
Autores:
Dra. Ma. Elena Isabel
Andrade Mendoza
Anestesióloga Adscrita
al Hospital General
Regional No. 25
“Zaragoza”, IMSS
D r. Miguel Jiménez Olvera
Anestesiólogo Algólogo
Adscrito a la Clínica del
Dolor del Hospital
General de México.
Dra. Alicia Kassian Rank
Jefa del CNCTD,
Hospital General de
México.
De acuerdo a la clasificación de Leri c h e - Fo n t a i n e ,l a
e n f e rmedad art e rial peri f é rica abarca desde un estadio
asintomático hasta la isquemia crítica. 1 , 2 L a
isquemia sobre los tejidos y la consiguiente anox i a
anémica provocan alteraciones agudas y crónicas (cong
e s t i ó n , inflamación y necrosis), mismas que favorecen la acumulación
de grandes cantidades de ácido láctico como consecuencia del
metabolismo anaerobio, considerado la causa que explica el dolor. S i n
e m b a r g o, actualmente se postula que la concentración de CO 2
, d e
iones de H y K y tal vez de otros componentes deri vados de la lesión
celular como bradicininas o enzimas proteolíticas, probablemente sea
la que estimule las terminaciones nerviosas de dolor. 3
El objetivo primordial del tratamiento es mejorar la insuficiencia circulatoria
local mediante cirugía arterial directa, o bien, cuando la
terapia farmacológica convencional no ha sido suficiente, se opta
por el bloqueo simpático, el cual representa el mejor método para
interrumpir las fibras vasomotoras que inervan los vasos sanguíneos
periféricos y provocar una vasodilatación máxima. 4 El bloqueo
peridural, subaracnoideo y de nervios periféricos así como la simpatectomía
química y quirúrgica pueden proporcionarlo 5 (Cuadro
I). Uno de los procedimientos más comunes es la simpatectomía
química lumbar (SQL), cuya eficacia en el alivio del dolor es de 48
a 80 por ciento. Asimismo, tiene efecto sobre la claudicación de 13
a 41 por ciento, y para el saneamiento de las lesiones de la piel, de
33 a 65 por ciento. Este método, aunque seguro, no está exento de
complicaciones, razón por la cual debe estar a cargo de personal
Ü
Bibliografía
1 . Lumpkin W. Dolor consecutivo a e enf rmedad vascular peri f é ri c a .
E n :B o n i c a .Tratamiento del dolor.Wa s h i n g t o n ,1954:899- 920 .
2 . Vi c t o ria-González R, Díaz Ballesteros F, Marcos-Díaz A .
Síndrome de obstrucción t ar e rial crónica fe m o r o p o p l í t e E a n . :
Díaz-Ballesteros F. Los grandes síndromes vasculares Tomo II.
I M S S .M é x i c o, 1990 : 421 - 457 .
3 . L o r e t e - N a va ro r M,Azcona-Elizalde M. Dolor en la enf e rm e d a d
vascular peri f é ri c a .E n :To rres LM. Medicina del Dolor.E d i t o ri a l
Masson S.A .M a d ri d ,1997.239- 253 .
4 . Hiatt W R .Tratamiento médico de la enf e rmedad art e rial peri f é rica
y de la claudicación. N Eng J Med 2001;344(2):1608-1620.
5 . M i ra n d a - H e nández r R.Utilidad de las simpatectomías líticas en
el alivio del dolor. E n :M e r c k .Clínica del Dolor.M é x i c o.E d i m p l a s,
S .A de C.V.2 000 : 172 - 188 .
6 . Holiday FA ,B e r e n d r egt W B ,Stappendel R. Lumbar sympathectomy
in critical limb ischaemia:s u rg i c a l ,chemical or not at all?.
C a r d i ovasc Surg 1999;7(2):200-202.
7 . Vulpio C, Borzone A ,Iannace C, Agnes S, Mascaro A ,De Santis
M . Lumbar chemical sympathectomy in end stage of t ar e ri a l
d i s e a s e :e a rly and late results.Angiology 1989;40(11):948-52.
8 . Tay V K ,F i t ridge R, Tie ML. Computed tomography fluoroscop y -
guide chemical lumbar sympathectomy: s i m p l e,s a fe and effe c-
t i v e.A u s t ralas Radiol 2002;45(2):163-6.
9 . Becquemin JP,Kassab M,Bellouard A ,B rugiere P,Melliere D.L u m b a r
sympathectomy in the aged subject:s u rg e ry or phenolization?.
Prospective study of early results. J Mal Vasc 1989;14(4):327-33.
10 . A l exander JP. Chemical lumbar sympathectomy in patients with
s evere lower limb ischaemia. Ulster Med 1 J. 994 ; 63 ( 2 ): 137 - 43 .
11 . Aeschbach A ,Mekhail N. R egional anesthesia.A n e s t h e s i o l o g y
Clin North Am 2000;8(2).
12 . Cross FW, Cotton LT. Chemical lumbar sympathectomy o r f
ischemic rest pain.A ra n d o m i ze d prospective , controlled clinical
t ri a l .Am J Surg 1985;150(3):341-5.
13 . Sanz C, López C,Q u evedo MA,F e rnández-Esplá A ,To res MI,
Lamas M. Simpatectomía química lumbar bajo control a d ri o-
lógico (TAC helicoidal) en el tratamiento del dolor de i g e or n
i s q u é m i c . oR ev Soc Esp Dolor 2001;8:23-28.
14 . S e ow CS, Doughty JC, B y rne DS. Chemical lumbar sympathectomy
rev i s i t e d :s u rvey of the current practice of vascular surgeons
in Scotland. Eur J Surg 2000;166(5):380-2. Ü
experto (algólogos) y bajo control radiológico. 6-12 15
INFLAMACIÓN LOXONIN 60

Bibliografía
15 . Aldama-Figueroa A ,De la To re-Puente C,Á l va r e z - D u te a r H.
C a ra c t e ización r hemodinámica de los pacientes diabéticos con
insuficiencia art e rial sev e ra de miembros infe ri o r e .R s ev Cubana
Angiol y Cir Vasc 2001;2(2):85-90.
16 . Rojas GA.R eva s c u l a rización art e rial distal en el diabético.R ev
M ex Angiol 1998;26(1):22-26.
17 . G u t i é rr e z - C reño a r A R ,Mendieta M, M o rales M. I n s u f i c i e n c i a
a rt e rial aguda de ex t r e m i d a d e .Angiología s 2001;29(2):54-59.
18 . Wikinski JA ,Bollini C. Epidemiología e incidencia de las complicaciones
neurológicas asociadas con los bloqueos g i re o n a l e . sE n
Wi k i n s k i - B o l Complicaciones l i n i . neurológicas de la anestesia g re i o-
nal peri f é rica y centra l .Buenos A i r e . sPa n a m e ri c a n a .1999:21- 33
En la mayoría de los
hospitales del sector
salud existe una gr a n
población de diabéticos
con dolor isquémico
de extremidades
inferi o r e s , p e r o
no hay suficientes
clínicas del dolor en
donde se pueda efectuar
una simpat e c-
tomía química. Con frecuencia, los anestesiólogos
administran bolos intermitentes de
anestésicos locales por vía peri d u r a l ,a u n q u e
con ello sólo se obtenga un efecto transitori o.
La introducción de infusores en la práctica clínica
permite administrar estos fármacos en form a
continua y prolongada. No obstante, si bien su
uso es relat i vamente sencillo, tiene ciert a s
d e s ventajas como la migración del catéter y la
presencia de infección en el trayecto del mismo,
lo que obliga a reinstalarlo, o bien, r e t i r a r l . o
Los métodos no inva s i vos más habituales para
valorar la circulación peri f é rica son: alivio del
d o l o r ,t e m p e r at u r a ,llenado capilar, i n t e n s i d a d
de los pulsos peri f é ricos y, como un recurs o
más fidedigno, el índice tobillo/brazo (ITB),
p rueba que cuantifica la tensión art e rial mediante
un esfigmomanómetro y un doppler (a
falta de éste, aunque menos preciso, p u e d e
Cuadro I. Leriche-Fontaine
Estadio
I
II
IIa
IIb
III
IV
Síntomas
Asintomático
Claudicación intermitente
Claudicación > 200 metros
Claudicación < 200 metros
Dolor en reposo
Necrosis o gangrena
F u e n t e :C l a s i ficación de la Claudicación. Eng J Med 2001; 3 4 4 ( 2 )
e m p l e a rse un estetoscopio). El ITB consiste
en tomar las presiones sistólicas de la art e ri a
pedia y la tibial posteri o r ,la cifra más eleva d a
se divide entre la sistólica más elevada de los
b r a z o s 2 , 3 , 1 3 - 1 5 (Figura1) (Cuadro II).
El objetivo de este estudio es comparar la
analgesia obtenida con el bloqueo peri d u r a l
continuo (BPD) de ropiva c a í n a - bu p r e n o r f i-
na contra la SQL, con base en los parámetros
señalados como signos de eficacia del proc
e d i m i e n t o.
M at e rial y Método
En el Hospital General de México, durante el
p e riodo comprendido entre agosto y diciembre
del 2002, se estudiaron 11 pacientes diabéticos
que acudieron por dolor secundario a
insuficiencia art e rial de miembros inferi o r e s.
Previo consentimiento inform a d o, se eligi e r o n
al azar para formar dos gru p o s. El grupo I se
manejó con SQL y el grupo II con bloqueo
p e ridural continuo. Se incluyeron diabéticos
con insuficiencia art e rial en clasificación III o
IV de Leriche- Fo n t a i n e ,hombres y mujeres,
m ayores de 40 años, con tiempo de protrombina
(TP) mayor a 60 por ciento, n i veles de
glicemia menores de 180 mg/dl y sin datos de
infección en la región lumbar. Se descartó a
quienes sufrieron amputación o se perdió su
s e g u i m i e n t o.
Previo monitoreo no inva s i vo, colocación de
puntas nasales para administración de 02 y
medición de las va ri a b l e s , el grupo I se
sometió a SQL bajo control radiológico y se le
administró seis cc de fenol al 15 por ciento a
n i vel parave rtebral bilateral de L2.
El grupo II se sometió a BPD a nivel de L2-
L 3 , se introdujo un catéter peridural cefálico,
tunelizándolo y ve rificando su perm e a b i l i d a d
antes de fijarlo. Se conectó a un infusor elast
o m é ri c o, tipo Baxter, por donde se administró
16 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica

0.5 ml por hora de una mezcla de 35 ml de
r o p i vacaína al dos por ciento más 35 ml de
solución salina con dos ampolletas de bu p r e-
norfina de 0.3 mg/ml para un volumen total de
72 ml, recargando el infusor semanalmente.
La evaluación del alivio del dolor se realizó
mediante una escala visual análoga (EVA) del
0 al 10, en donde 0 equivale a sin dolor y 10 al
máximo dolor imagi n a d o. Para obtener el
índice tobillo/brazo (ITB) se utilizó un estetosc
o p i o. El llenado capilar se midió en segundos,
la temperatura en cruces (0 = temperat u r a
n o rm a l ,+ = levemente fría, ++ = moderadamente
fría y +++ = muy fría), la intensidad del
pulso también en cruces (+++ = intensidad
n o rm a l ,++ = intensidad diminuida, + = muy
disminuida y 0 = pulso ausente). Las va ri a b l e s
fueron determinadas antes de iniciar el proc
e d i m i e n t o, a las dos horas y a los siete y 30
días después. Para el análisis estadístico
d e s c ri p t i vo de los resultados se tomaron medidas
de tendencia central y porcentajes.
R e s u l t a d o s
Los pacientes que cumplieron con los cri t e ri o s
de inclusión fueron 11. El grupo I estuvo formado
por seis pacientes y el grupo II por
c i n c o. Los datos demográficos fueron semejantes
para ambos gru p o s. En cuanto a la
Cuadro II.
ITB > 1.3
ITB > 1.1
ITB >0.9-1.1
ITB

Cuadro IV .
SQL EVA ITB TEM
Pac. L/Fon. Pre Post 7d 30d Pre Post 7d 30d Pre Post
1 IV 5 0 0 0 1.1 1.0 1.0 1.0 1 0
2 III 3 0 0 0 0.71 1.0 0.83 0.80 3 0
3 III 8 0 1 1 0 0.2 0.2 0.2 3 2
4 IV 7 0 2 amp 0.87 0.93 0.90 amp 3 1
5 IV 5 1 1 amp 0 0.4 0.4 amp 1 0
6 IV 9 0 3 amp 0 0 0 amp 3 1
BPD
1 IV 10 0 5 amp 0 0 0 amp 3 2
2 IV 10 5 2 amp 0 0 0 amp 3 0
3 IV 5 0 0 2 0.94 1.1 1.1 1.2 2 1
4 IV 7 4 2 1 0 0 0 0 1 0
5 IV 7 2 2 2 0 0 0 0 3 0
EVA= Escala Visual Análoga ITB= Índice Tobillo/Brazo TEM= Temperatura
ambos grupos éste se incrementó después del
procedimiento en 31 por ciento (0.58) con la
SQL y en 22 por ciento (0.22) con BPD,
cifras que se mantuvieron a los siete días. L o s
dos grupos mostraron mejoría de la temper
atura y el llenado capilar. En 10 pacientes no
se palpaba el pulso; p o s t e rior a los procedimientos
fue posible palparlo en uno del gru p o
I y en dos del grupo II (Cuadro IV).
D i s c u s i ó n
En la enfermedad va s c u l a r ,la diabetes mellitus
(DM) se considera una patología preval
e n t e .A partir de 10 años de tener dicho pad
e c i m i e n t o, 50 por ciento de los pacientes
presentan manifestaciones clínicas evidenciables
de macroangi o p atía en los sectores
a o rto-ilíaco y fémoro-poplíteo-tibial. L a
afectación alcanza a la totalidad de la
población diabética después de 25 años de
e vo l u c i ó n 4 . , 16
En este grupo de estudio el
tiempo promedio de evolución de la DM fue
de 19.2 años con rango de 12 a 30.
La isquemia crítica de miembros inferiores es
el signo clínico de mayor seve ri d a d ,pues la viabilidad
del miembro afectado está en peligro y
existe dolor en reposo, ulceración o gangrena y
establece el grupo de personas que pueden
r e q u e rir amputación (30-50 por ciento).To d o s
los pacientes de este caso cursaron con
isquemia crítica, y 45 por ciento de ellos fue
sometido a amputación (menor o mayor) en el
p rimer mes de haberse realizado el procedim
i e n t o. La simpatectomía química o quirúrgica
está indicada en la isquemia crítica. 1 7
En México, el primer bloqueo simpático ganglionar
bajo control radiológico con sustancias
de acción prolongada lo llevó a cabo en
1953 el Dr. Vicente García Olivera y desde
entonces este recurso se ha utilizado en el
t r atamiento del alivio del dolor. En la Clínica
del Dolor del Hospital General de México se
efectúan un promedio de 136 simpat i c o l i s i s
lumbares por año, c u ya indicación más frecuente
en la insuficiencia art e rial crónica. D e
10 a 20 por ciento corresponde a cuadros de
isquemia crítica. 5
18 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica

LL C
I P
7d 30d Pre Post 7d 30d Pre Post 7d 30
0 0 5 3 3 4 1 1 1 1
0 0 4 2 2 2 0 0 0 0
2 2 8 6 6 6 0 1 1 1
1 amp 5 2 2 amp 0 0 0 amp
0 amp 4 2 2 amp 0 0 0 amp
1 amp 5 4 4 amp 0 0 0 amp
3 amp 5 3 4 amp 0 0 0 amp
2 amp 8 4 5 amp 0 0 0 amp
1 0 4 4 4 2 0 0 0 1
0 0 3 2 2 3 0 1 1 1
0 1 6 3 3 4 0 1 1 1
LL C= Llenado Capilar IP= Intensidad del Pulso L/Fon= Leriche/Fontaine
No es raro observar el fracaso de las simpat e c-
tomías en los pacientes diabéticos y, o c a s i o n a -l
m e n t e ,éste se at ri bu ye a fallas en la técnica; s i n
e m b a r g o, dada la existencia de una neuropat í a
autonómica más o menos evo l u c i o n a d a ,se les
considera autosimpat e c t o m i z a d o s ,por lo que
el procedimiento puede resultar ineficaz. 4 , 16
Pero aun cuando esto ha sido motivo de cont
r ove rs i a , las simpatectomías se indican en
algunas lesiones oclusivas altas y en la mayo r í a
de las oclusiones distales (predominantes en
los diabéticos). 2 , 16 La complicación más frecuente
de este procedimiento es la neuralgi a
g e n i t o f e m o r a l ,que ocurre en 5 a 20 por c i e n-
t o. Otras consecuencias potenciales son: i n f e c-
c i ó n , h e m at o m a ,estenosis de uréter, i m p o-
sibilidad de eya c u l a c i ó n ,dolor lumbar crónico
y persistencia de hipotensión art e rial en
ancianos art e rioescleróticos o deshidrat a d o s. 7 - 11
En el bloqueo peridural se reportan punción
d u r a l ,anestesia espinal total accidental, p u n-
ción de un vaso sanguíneo, reacción tóxica,
hipotensión gr ave , dolor de espalda, p a r á l i s i s
t r a n s i t o ri a ,parálisis perm a n e n t e ,lesión radic
u l a r ,cefalea prolongada, absceso peridural y
h e m atoma peri d u r a l . 1 8 No se registró ninguna
de las complicaciones mencionadas en los
pacientes de este estudio, pero hubo necesidad
de reinstalar el catéter tres ocasiones en una
p e rsona debido a migración del mismo, m i e n-
tras que en otro paciente el catéter se retiró
después de tres semanas por presentar dat o s
de infección en el sitio de fijación, lo cual ameritó
el uso de antibiótico.
Los infusores permiten administrar otra seri e
de fárm a c o s ,entre ellos opioides y clonidina, a s í
como dosis anestésicas o analgésicas de anestésicos
locales para efectuar curaciones. A los
pacientes de este caso clínico se les dio una
dosis mínima de buprenorfina (100 mcg por
día) y bolos de 100 a 140 mg de lidocaína al dos
por ciento para sus curaciones (semanales).
A pesar de que la población de este estudio es
muy pequeña y no es posible determinar si
hubo diferencias significat i vas en los resultad
o s ,se aprecia que el dolor fue más intenso en
el grupo II, donde la edad y el tiempo de evo l u- Ü
DOLOR
DORIXINA
19

Más de 30 por ciento de los pacientes diabéticos
presentan calcificación de la capa
media de las art e rias y art e riolas (esclerosis de
M o n k e n b e r g ) . 2 , 1 7 En cuatro de los pacientes,
las cifras no correspondieron a la seve ri d a d
del cuadro clínico (probablemente curs a b a n
con esta entidad), sin embargo, se midió el
ITB para observar si los procedimientos lo
m o d i f i c a b a n ,lo cual resultó positivo ; esto traduce
que, e f e c t i va m e n t e ,el bloqueo simpático
favorece la circulación peri f é ri c a . L o s
demás parámetros (temperatura y llenado
capilar) también mejoraron con ambos proc
e d i m i e n t o s ,como puede observa rse en el
cuadro IV. F i n a l m e n t e ,no fue sustancial la
mejoría de la intensidad del pulso.
ción de la diabetes son ligeramente mayores y
el estadio de la enfermedad es más ava n z a d o.
El alivio del dolor, de acuerdo a la intensidad
i n i c i a l ,fue favorable con ambos procedimient
o s ,c u yos porcentajes resultaron semejantes a
los reportados en la literat u r a . 1 1 La simpat e c-
tomía mejora el índice tobillo/brazo. Éste no
resulta útil para el diagnóstico cuando existe
calcificación de los vasos sanguíneos, d a d o
que puede registrar índices falsamente altos.
C o n c l u s i o n e s
1 . Este es un estudio piloto. El tamaño de la
muestra es pequeño y desafort u n a d a-
mente existió sesgo de selección de los
p a c i e n t e s ,el cual se tratará de evitar en
estudios posteri o r e s.
2 . Debido al sesgo de selección, el grupo II
mostró mayor intensidad el dolor, p r o b a-
blemente porque el estadio clínico era más
avanzado y los tiempos de evolución de la
diabetes y la edad promedio fueron ligeramente
mayo r e s.
3 . Ambas técnicas representaron una ay u d a
en el manejo del dolor de tipo isquémico,
donde el objetivo principal es mejorar la
insuficiencia circulat o ria local, la cual es
f avorecida por la va s o d i l atación máxima
que provee el bloqueo simpático obtenido
con estos métodos.
4 . De acuerdo a los resultados, t o t a l m e n t e
c l í n i c o s , se propone el BPD continuo
como altern at i va en el manejo del dolor en
los pacientes diabéticos con insuficiencia
a rt e ri a l .
20 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica