Bloqueo Peridural Continuo vs Simpatectomía Química ... - IntraMed
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<strong>Bloqueo</strong> <strong>Peridural</strong> <strong>Continuo</strong> <strong>vs</strong><br />
<strong>Simpatectomía</strong> <strong>Química</strong> Lumbar en Dolor<br />
por Insuficiencia Arterial en Diabéticos<br />
La búsqueda tenaz de elementos que ayuden a mejorar la calidad de vida de los<br />
pacientes diabéticos debe ser una lucha cotidiana de la ciencia.<br />
Autores:<br />
Dra. Ma. Elena Isabel<br />
Andrade Mendoza<br />
Anestesióloga Adscrita<br />
al Hospital General<br />
Regional No. 25<br />
“Zaragoza”, IMSS<br />
D r. Miguel Jiménez Olvera<br />
Anestesiólogo Algólogo<br />
Adscrito a la Clínica del<br />
Dolor del Hospital<br />
General de México.<br />
Dra. Alicia Kassian Rank<br />
Jefa del CNCTD,<br />
Hospital General de<br />
México.<br />
De acuerdo a la clasificación de Leri c h e - Fo n t a i n e ,l a<br />
e n f e rmedad art e rial peri f é rica abarca desde un estadio<br />
asintomático hasta la isquemia crítica. 1 , 2 L a<br />
isquemia sobre los tejidos y la consiguiente anox i a<br />
anémica provocan alteraciones agudas y crónicas (cong<br />
e s t i ó n , inflamación y necrosis), mismas que favorecen la acumulación<br />
de grandes cantidades de ácido láctico como consecuencia del<br />
metabolismo anaerobio, considerado la causa que explica el dolor. S i n<br />
e m b a r g o, actualmente se postula que la concentración de CO 2<br />
, d e<br />
iones de H y K y tal vez de otros componentes deri vados de la lesión<br />
celular como bradicininas o enzimas proteolíticas, probablemente sea<br />
la que estimule las terminaciones nerviosas de dolor. 3<br />
El objetivo primordial del tratamiento es mejorar la insuficiencia circulatoria<br />
local mediante cirugía arterial directa, o bien, cuando la<br />
terapia farmacológica convencional no ha sido suficiente, se opta<br />
por el bloqueo simpático, el cual representa el mejor método para<br />
interrumpir las fibras vasomotoras que inervan los vasos sanguíneos<br />
periféricos y provocar una vasodilatación máxima. 4 El bloqueo<br />
peridural, subaracnoideo y de nervios periféricos así como la simpatectomía<br />
química y quirúrgica pueden proporcionarlo 5 (Cuadro<br />
I). Uno de los procedimientos más comunes es la simpatectomía<br />
química lumbar (SQL), cuya eficacia en el alivio del dolor es de 48<br />
a 80 por ciento. Asimismo, tiene efecto sobre la claudicación de 13<br />
a 41 por ciento, y para el saneamiento de las lesiones de la piel, de<br />
33 a 65 por ciento. Este método, aunque seguro, no está exento de<br />
complicaciones, razón por la cual debe estar a cargo de personal<br />
Ü<br />
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INFLAMACIÓN LOXONIN 60
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Wi k i n s k i - B o l Complicaciones l i n i . neurológicas de la anestesia g re i o-<br />
nal peri f é rica y centra l .Buenos A i r e . sPa n a m e ri c a n a .1999:21- 33<br />
En la mayoría de los<br />
hospitales del sector<br />
salud existe una gr a n<br />
población de diabéticos<br />
con dolor isquémico<br />
de extremidades<br />
inferi o r e s , p e r o<br />
no hay suficientes<br />
clínicas del dolor en<br />
donde se pueda efectuar<br />
una simpat e c-<br />
tomía química. Con frecuencia, los anestesiólogos<br />
administran bolos intermitentes de<br />
anestésicos locales por vía peri d u r a l ,a u n q u e<br />
con ello sólo se obtenga un efecto transitori o.<br />
La introducción de infusores en la práctica clínica<br />
permite administrar estos fármacos en form a<br />
continua y prolongada. No obstante, si bien su<br />
uso es relat i vamente sencillo, tiene ciert a s<br />
d e s ventajas como la migración del catéter y la<br />
presencia de infección en el trayecto del mismo,<br />
lo que obliga a reinstalarlo, o bien, r e t i r a r l . o<br />
Los métodos no inva s i vos más habituales para<br />
valorar la circulación peri f é rica son: alivio del<br />
d o l o r ,t e m p e r at u r a ,llenado capilar, i n t e n s i d a d<br />
de los pulsos peri f é ricos y, como un recurs o<br />
más fidedigno, el índice tobillo/brazo (ITB),<br />
p rueba que cuantifica la tensión art e rial mediante<br />
un esfigmomanómetro y un doppler (a<br />
falta de éste, aunque menos preciso, p u e d e<br />
Cuadro I. Leriche-Fontaine<br />
Estadio<br />
I<br />
II<br />
IIa<br />
IIb<br />
III<br />
IV<br />
Síntomas<br />
Asintomático<br />
Claudicación intermitente<br />
Claudicación > 200 metros<br />
Claudicación < 200 metros<br />
Dolor en reposo<br />
Necrosis o gangrena<br />
F u e n t e :C l a s i ficación de la Claudicación. Eng J Med 2001; 3 4 4 ( 2 )<br />
e m p l e a rse un estetoscopio). El ITB consiste<br />
en tomar las presiones sistólicas de la art e ri a<br />
pedia y la tibial posteri o r ,la cifra más eleva d a<br />
se divide entre la sistólica más elevada de los<br />
b r a z o s 2 , 3 , 1 3 - 1 5 (Figura1) (Cuadro II).<br />
El objetivo de este estudio es comparar la<br />
analgesia obtenida con el bloqueo peri d u r a l<br />
continuo (BPD) de ropiva c a í n a - bu p r e n o r f i-<br />
na contra la SQL, con base en los parámetros<br />
señalados como signos de eficacia del proc<br />
e d i m i e n t o.<br />
M at e rial y Método<br />
En el Hospital General de México, durante el<br />
p e riodo comprendido entre agosto y diciembre<br />
del 2002, se estudiaron 11 pacientes diabéticos<br />
que acudieron por dolor secundario a<br />
insuficiencia art e rial de miembros inferi o r e s.<br />
Previo consentimiento inform a d o, se eligi e r o n<br />
al azar para formar dos gru p o s. El grupo I se<br />
manejó con SQL y el grupo II con bloqueo<br />
p e ridural continuo. Se incluyeron diabéticos<br />
con insuficiencia art e rial en clasificación III o<br />
IV de Leriche- Fo n t a i n e ,hombres y mujeres,<br />
m ayores de 40 años, con tiempo de protrombina<br />
(TP) mayor a 60 por ciento, n i veles de<br />
glicemia menores de 180 mg/dl y sin datos de<br />
infección en la región lumbar. Se descartó a<br />
quienes sufrieron amputación o se perdió su<br />
s e g u i m i e n t o.<br />
Previo monitoreo no inva s i vo, colocación de<br />
puntas nasales para administración de 02 y<br />
medición de las va ri a b l e s , el grupo I se<br />
sometió a SQL bajo control radiológico y se le<br />
administró seis cc de fenol al 15 por ciento a<br />
n i vel parave rtebral bilateral de L2.<br />
El grupo II se sometió a BPD a nivel de L2-<br />
L 3 , se introdujo un catéter peridural cefálico,<br />
tunelizándolo y ve rificando su perm e a b i l i d a d<br />
antes de fijarlo. Se conectó a un infusor elast<br />
o m é ri c o, tipo Baxter, por donde se administró<br />
16 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
0.5 ml por hora de una mezcla de 35 ml de<br />
r o p i vacaína al dos por ciento más 35 ml de<br />
solución salina con dos ampolletas de bu p r e-<br />
norfina de 0.3 mg/ml para un volumen total de<br />
72 ml, recargando el infusor semanalmente.<br />
La evaluación del alivio del dolor se realizó<br />
mediante una escala visual análoga (EVA) del<br />
0 al 10, en donde 0 equivale a sin dolor y 10 al<br />
máximo dolor imagi n a d o. Para obtener el<br />
índice tobillo/brazo (ITB) se utilizó un estetosc<br />
o p i o. El llenado capilar se midió en segundos,<br />
la temperatura en cruces (0 = temperat u r a<br />
n o rm a l ,+ = levemente fría, ++ = moderadamente<br />
fría y +++ = muy fría), la intensidad del<br />
pulso también en cruces (+++ = intensidad<br />
n o rm a l ,++ = intensidad diminuida, + = muy<br />
disminuida y 0 = pulso ausente). Las va ri a b l e s<br />
fueron determinadas antes de iniciar el proc<br />
e d i m i e n t o, a las dos horas y a los siete y 30<br />
días después. Para el análisis estadístico<br />
d e s c ri p t i vo de los resultados se tomaron medidas<br />
de tendencia central y porcentajes.<br />
R e s u l t a d o s<br />
Los pacientes que cumplieron con los cri t e ri o s<br />
de inclusión fueron 11. El grupo I estuvo formado<br />
por seis pacientes y el grupo II por<br />
c i n c o. Los datos demográficos fueron semejantes<br />
para ambos gru p o s. En cuanto a la<br />
Cuadro II.<br />
ITB > 1.3<br />
ITB > 1.1<br />
ITB >0.9-1.1<br />
ITB
Cuadro IV .<br />
SQL EVA ITB TEM<br />
Pac. L/Fon. Pre Post 7d 30d Pre Post 7d 30d Pre Post<br />
1 IV 5 0 0 0 1.1 1.0 1.0 1.0 1 0<br />
2 III 3 0 0 0 0.71 1.0 0.83 0.80 3 0<br />
3 III 8 0 1 1 0 0.2 0.2 0.2 3 2<br />
4 IV 7 0 2 amp 0.87 0.93 0.90 amp 3 1<br />
5 IV 5 1 1 amp 0 0.4 0.4 amp 1 0<br />
6 IV 9 0 3 amp 0 0 0 amp 3 1<br />
BPD<br />
1 IV 10 0 5 amp 0 0 0 amp 3 2<br />
2 IV 10 5 2 amp 0 0 0 amp 3 0<br />
3 IV 5 0 0 2 0.94 1.1 1.1 1.2 2 1<br />
4 IV 7 4 2 1 0 0 0 0 1 0<br />
5 IV 7 2 2 2 0 0 0 0 3 0<br />
EVA= Escala Visual Análoga ITB= Índice Tobillo/Brazo TEM= Temperatura<br />
ambos grupos éste se incrementó después del<br />
procedimiento en 31 por ciento (0.58) con la<br />
SQL y en 22 por ciento (0.22) con BPD,<br />
cifras que se mantuvieron a los siete días. L o s<br />
dos grupos mostraron mejoría de la temper<br />
atura y el llenado capilar. En 10 pacientes no<br />
se palpaba el pulso; p o s t e rior a los procedimientos<br />
fue posible palparlo en uno del gru p o<br />
I y en dos del grupo II (Cuadro IV).<br />
D i s c u s i ó n<br />
En la enfermedad va s c u l a r ,la diabetes mellitus<br />
(DM) se considera una patología preval<br />
e n t e .A partir de 10 años de tener dicho pad<br />
e c i m i e n t o, 50 por ciento de los pacientes<br />
presentan manifestaciones clínicas evidenciables<br />
de macroangi o p atía en los sectores<br />
a o rto-ilíaco y fémoro-poplíteo-tibial. L a<br />
afectación alcanza a la totalidad de la<br />
población diabética después de 25 años de<br />
e vo l u c i ó n 4 . , 16<br />
En este grupo de estudio el<br />
tiempo promedio de evolución de la DM fue<br />
de 19.2 años con rango de 12 a 30.<br />
La isquemia crítica de miembros inferiores es<br />
el signo clínico de mayor seve ri d a d ,pues la viabilidad<br />
del miembro afectado está en peligro y<br />
existe dolor en reposo, ulceración o gangrena y<br />
establece el grupo de personas que pueden<br />
r e q u e rir amputación (30-50 por ciento).To d o s<br />
los pacientes de este caso cursaron con<br />
isquemia crítica, y 45 por ciento de ellos fue<br />
sometido a amputación (menor o mayor) en el<br />
p rimer mes de haberse realizado el procedim<br />
i e n t o. La simpatectomía química o quirúrgica<br />
está indicada en la isquemia crítica. 1 7<br />
En México, el primer bloqueo simpático ganglionar<br />
bajo control radiológico con sustancias<br />
de acción prolongada lo llevó a cabo en<br />
1953 el Dr. Vicente García Olivera y desde<br />
entonces este recurso se ha utilizado en el<br />
t r atamiento del alivio del dolor. En la Clínica<br />
del Dolor del Hospital General de México se<br />
efectúan un promedio de 136 simpat i c o l i s i s<br />
lumbares por año, c u ya indicación más frecuente<br />
en la insuficiencia art e rial crónica. D e<br />
10 a 20 por ciento corresponde a cuadros de<br />
isquemia crítica. 5<br />
18 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica
LL C<br />
I P<br />
7d 30d Pre Post 7d 30d Pre Post 7d 30<br />
0 0 5 3 3 4 1 1 1 1<br />
0 0 4 2 2 2 0 0 0 0<br />
2 2 8 6 6 6 0 1 1 1<br />
1 amp 5 2 2 amp 0 0 0 amp<br />
0 amp 4 2 2 amp 0 0 0 amp<br />
1 amp 5 4 4 amp 0 0 0 amp<br />
3 amp 5 3 4 amp 0 0 0 amp<br />
2 amp 8 4 5 amp 0 0 0 amp<br />
1 0 4 4 4 2 0 0 0 1<br />
0 0 3 2 2 3 0 1 1 1<br />
0 1 6 3 3 4 0 1 1 1<br />
LL C= Llenado Capilar IP= Intensidad del Pulso L/Fon= Leriche/Fontaine<br />
No es raro observar el fracaso de las simpat e c-<br />
tomías en los pacientes diabéticos y, o c a s i o n a -l<br />
m e n t e ,éste se at ri bu ye a fallas en la técnica; s i n<br />
e m b a r g o, dada la existencia de una neuropat í a<br />
autonómica más o menos evo l u c i o n a d a ,se les<br />
considera autosimpat e c t o m i z a d o s ,por lo que<br />
el procedimiento puede resultar ineficaz. 4 , 16<br />
Pero aun cuando esto ha sido motivo de cont<br />
r ove rs i a , las simpatectomías se indican en<br />
algunas lesiones oclusivas altas y en la mayo r í a<br />
de las oclusiones distales (predominantes en<br />
los diabéticos). 2 , 16 La complicación más frecuente<br />
de este procedimiento es la neuralgi a<br />
g e n i t o f e m o r a l ,que ocurre en 5 a 20 por c i e n-<br />
t o. Otras consecuencias potenciales son: i n f e c-<br />
c i ó n , h e m at o m a ,estenosis de uréter, i m p o-<br />
sibilidad de eya c u l a c i ó n ,dolor lumbar crónico<br />
y persistencia de hipotensión art e rial en<br />
ancianos art e rioescleróticos o deshidrat a d o s. 7 - 11<br />
En el bloqueo peridural se reportan punción<br />
d u r a l ,anestesia espinal total accidental, p u n-<br />
ción de un vaso sanguíneo, reacción tóxica,<br />
hipotensión gr ave , dolor de espalda, p a r á l i s i s<br />
t r a n s i t o ri a ,parálisis perm a n e n t e ,lesión radic<br />
u l a r ,cefalea prolongada, absceso peridural y<br />
h e m atoma peri d u r a l . 1 8 No se registró ninguna<br />
de las complicaciones mencionadas en los<br />
pacientes de este estudio, pero hubo necesidad<br />
de reinstalar el catéter tres ocasiones en una<br />
p e rsona debido a migración del mismo, m i e n-<br />
tras que en otro paciente el catéter se retiró<br />
después de tres semanas por presentar dat o s<br />
de infección en el sitio de fijación, lo cual ameritó<br />
el uso de antibiótico.<br />
Los infusores permiten administrar otra seri e<br />
de fárm a c o s ,entre ellos opioides y clonidina, a s í<br />
como dosis anestésicas o analgésicas de anestésicos<br />
locales para efectuar curaciones. A los<br />
pacientes de este caso clínico se les dio una<br />
dosis mínima de buprenorfina (100 mcg por<br />
día) y bolos de 100 a 140 mg de lidocaína al dos<br />
por ciento para sus curaciones (semanales).<br />
A pesar de que la población de este estudio es<br />
muy pequeña y no es posible determinar si<br />
hubo diferencias significat i vas en los resultad<br />
o s ,se aprecia que el dolor fue más intenso en<br />
el grupo II, donde la edad y el tiempo de evo l u- Ü<br />
DOLOR<br />
DORIXINA<br />
19
Más de 30 por ciento de los pacientes diabéticos<br />
presentan calcificación de la capa<br />
media de las art e rias y art e riolas (esclerosis de<br />
M o n k e n b e r g ) . 2 , 1 7 En cuatro de los pacientes,<br />
las cifras no correspondieron a la seve ri d a d<br />
del cuadro clínico (probablemente curs a b a n<br />
con esta entidad), sin embargo, se midió el<br />
ITB para observar si los procedimientos lo<br />
m o d i f i c a b a n ,lo cual resultó positivo ; esto traduce<br />
que, e f e c t i va m e n t e ,el bloqueo simpático<br />
favorece la circulación peri f é ri c a . L o s<br />
demás parámetros (temperatura y llenado<br />
capilar) también mejoraron con ambos proc<br />
e d i m i e n t o s ,como puede observa rse en el<br />
cuadro IV. F i n a l m e n t e ,no fue sustancial la<br />
mejoría de la intensidad del pulso.<br />
ción de la diabetes son ligeramente mayores y<br />
el estadio de la enfermedad es más ava n z a d o.<br />
El alivio del dolor, de acuerdo a la intensidad<br />
i n i c i a l ,fue favorable con ambos procedimient<br />
o s ,c u yos porcentajes resultaron semejantes a<br />
los reportados en la literat u r a . 1 1 La simpat e c-<br />
tomía mejora el índice tobillo/brazo. Éste no<br />
resulta útil para el diagnóstico cuando existe<br />
calcificación de los vasos sanguíneos, d a d o<br />
que puede registrar índices falsamente altos.<br />
C o n c l u s i o n e s<br />
1 . Este es un estudio piloto. El tamaño de la<br />
muestra es pequeño y desafort u n a d a-<br />
mente existió sesgo de selección de los<br />
p a c i e n t e s ,el cual se tratará de evitar en<br />
estudios posteri o r e s.<br />
2 . Debido al sesgo de selección, el grupo II<br />
mostró mayor intensidad el dolor, p r o b a-<br />
blemente porque el estadio clínico era más<br />
avanzado y los tiempos de evolución de la<br />
diabetes y la edad promedio fueron ligeramente<br />
mayo r e s.<br />
3 . Ambas técnicas representaron una ay u d a<br />
en el manejo del dolor de tipo isquémico,<br />
donde el objetivo principal es mejorar la<br />
insuficiencia circulat o ria local, la cual es<br />
f avorecida por la va s o d i l atación máxima<br />
que provee el bloqueo simpático obtenido<br />
con estos métodos.<br />
4 . De acuerdo a los resultados, t o t a l m e n t e<br />
c l í n i c o s , se propone el BPD continuo<br />
como altern at i va en el manejo del dolor en<br />
los pacientes diabéticos con insuficiencia<br />
a rt e ri a l .<br />
20 Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica