Estomatitis Protésica. Aspectos clÃnicos y tratamiento. - COEM
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✓<strong>Estomatitis</strong> Protésica.<br />
<strong>Aspectos</strong> clínicos y <strong>tratamiento</strong>.<br />
FORMACIÓN CONTINUADA<br />
Artículo Original<br />
Resumen<br />
La estomatitis protésica o estomatitis subplaca es una patología de etiología multifactorial que se<br />
manifiesta a la exploración clínica por un eritema que dibuja los límites de la prótesis. Es pues, una<br />
patología de tipo inflamatorio de la mucosa oral que se encuentra en contacto con una prótesis<br />
removible, bien sea debida a los materiales que componen dicha prótesis o incluso por la mera presencia<br />
de la misma, y que puede cursar con dolor o escozor, aunque en la mayoría de los casos<br />
suele ser asintomático.<br />
Palabras clave: <strong>Estomatitis</strong> protética. Prótesis. Candidiasis oral.<br />
Barata Caballero, D*<br />
Durán Porto, A**<br />
Carrillo Baracaldo, S***<br />
* Profesora de Odontología<br />
Integrada de Adultos.<br />
Universidad Europea de Madrid.<br />
** Médico Estomatólogo.<br />
Práctica Privada. Madrid.<br />
*** Profesor de Materiales y<br />
Ergonomía.<br />
Universidad Europea de Madrid.<br />
Abstract<br />
Denture stomatitis is a pathology of multifactorial aetiology. Through clinical diagnosis, an erythema<br />
takes on the form of the limits of the prosthesis. It is an inflammatory pathology of oral mucous directly<br />
related to the removable prosthesis. This can be caused by the actual material of the prosthesis<br />
or samply by the presence of this material. It can cause pain or tenderness although in many cases<br />
patients are asymptomatic.<br />
Keywords: Denture stomatitis. Prosthesis. Oral candidiasis.<br />
Correspondencia.<br />
Correspondencia a:<br />
Dra. D. Barata Caballero<br />
Facultad de Ciencias de la<br />
Salud<br />
Dpto. de Odontología<br />
Universidad Europea de Madrid<br />
dbarata@odo.cisa.uem.es<br />
Recibido: 11 de diciembre de 2002.<br />
Aceptado para su publicación:<br />
23 de diciembre de 2002.<br />
INTRODUCCION.<br />
La estomatitis protésica es una patología<br />
que afecta a un gran número de los pacientes,<br />
y aunque la prevalencia varía según<br />
los estudios entre un 25-65%, se considera<br />
que alrededor del 50% de los portadores<br />
de prótesis removible pueden padecer la<br />
patología en algún momento 1,2,3,4.<br />
Se localiza con mayor frecuencia en el<br />
maxilar superior (paladar) que en la mandíbula<br />
(rebordes alveolares), y afecta a ambos<br />
sexos, con cierto predominio del sexo<br />
femenino.<br />
La Cándida Albicans está presente en alrededor<br />
del 35% de los casos de <strong>Estomatitis</strong><br />
protésica aproximadamente, de ahí que<br />
se llame en muchas ocasiones Candidiasis<br />
protésica o Candidiasis subplaca, pero ni<br />
es el único patógeno implicado ni es el in-<br />
feccioso el único factor etiopatogénico. Se<br />
considera, por el contrario, una patología<br />
de origen multifactorial, que no puede ser<br />
atribuida a factores concretos, pero sí a un<br />
cúmulo de ellos, y la Cándida representaría<br />
un factor sobreañadido al proceso, que<br />
tiene la prótesis como factor predisponente<br />
primario, ya que las condiciones de acidez<br />
y anaerobiosis producida por la prótesis favorecería<br />
la colonización por cándida y su<br />
desarrollo 2,5,6 .<br />
CLASIFICACIÓN.<br />
Podemos dividir la <strong>Estomatitis</strong> protésica en<br />
3 tipos, en relación con su grado de desarrollo<br />
(Clasificación de Newton) 7,8,9 :<br />
Tipo I: <strong>Estomatitis</strong> protésica localizada simple:<br />
Es una inflamación de carácter local,<br />
30<br />
Págs. 622-627. Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.
ESTOMATITIS PROTÉSICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO.<br />
FORMACIÓN CONTINUADA<br />
Artículo Original<br />
con obstrucción de los ductus salivales por la prótesis y con<br />
signos inflamatorios mínimos, que se manifiesta con un punteado<br />
rojizo sobre la mucosa. Este tipo se relaciona con el<br />
trauma por la prótesis. (Fig. 1 y 2).<br />
Tipo II: <strong>Estomatitis</strong> protésica difusa simple: Inflamación difusa<br />
y enrojecimiento general de la mucosa que aparece hiperémica,<br />
lisa y atrófica, en todo el área cubierta por la prótesis. Es<br />
una lesión inflamatoria propiamente. (Fig. 3 y 4).<br />
Tipo III: <strong>Estomatitis</strong> protética granular o de hiperplasia granular.<br />
Inflamación intensa, hiperemia de la mucosa y aspecto nodular<br />
en el área recubierta por la prótesis. (Fig. 5).<br />
Los tipos II y III, se relacionan con la presencia de placa microbiana<br />
(bacteriana o fúngica) en la prótesis y en la mucosa<br />
subyacente.<br />
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.<br />
CLASIFICACIÓN (NEWTON)<br />
Tipo I: Localizada simple<br />
Tipo II: Difusa Simple<br />
Tipo III: Granular o hiperplasia granular<br />
Cuadro I.- Clasificación de la estomatitis protésica.<br />
Se admite, en general, la etiología multifactorial de la estomatitis<br />
protésica, pudiéndose englobar los factores etiopatogénicos<br />
en dos grandes grupos: factores irritativos e infecciosos.<br />
Dentro de los primeros, la causa más frecuente es el trauma<br />
producido por el uso continuado de la prótesis, principalmente<br />
debido a la irritación por el desajuste o desadaptación de la<br />
misma a la mucosa. Debemos tener en cuenta que al colocar<br />
una prótesis incluso en un paciente sano, se produce una serie<br />
de cambios histológicos de tipo inflamatorio en su mucosa, inicialmente<br />
debidos a los cambios del entorno bucal así como<br />
por la irritación que la propia prótesis produce sobre la mucosa<br />
en la que asienta. Estos cambios son más significativos en pacientes<br />
con prótesis antiguas, mal adaptadas a la mucosa, por<br />
mal diseño, o con un ajuste oclusal inadecuado 5,6, 10,11 .<br />
Por supuesto, no debemos olvidar en este grupo de factores<br />
irritativos las reacciones alérgicas a los propios componentes<br />
de la prótesis, sobre todo al monómero residual de<br />
las resinas, aunque la alergia como fenómeno de hipersensibilidad<br />
tipo IV (retardada) no es tan frecuente como cabría<br />
pensar 12,13,14 .<br />
La prótesis también va a impedir el efecto de autoclisis o<br />
autolimpieza que ejerce la lengua y la saliva sobre la cavidad<br />
Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Pág. 623.<br />
Figura 1.- <strong>Estomatitis</strong> tipo I.<br />
oral. Esto condiciona que hongos y bacterias que habitualmente<br />
conviven en la cavidad oral aumenten su número y<br />
pasen de ser saprofitos a patógenos. Entre los hongos, se<br />
encuentra hasta en un 94% de los casos la Cándida Albicans,<br />
sobre todo el serotipo A, aunque también pueden estar<br />
presentes otros patógenos inespecíficos. La Cándida inicialmente<br />
forma hifas que le sirven para adherirse y colonizar<br />
huésped y prótesis, posteriormente se transforma en levadura-micelio<br />
y produce enzimas hidrolíticas para penetrar en<br />
los tejidos, los cuales producen una respuesta inflamatoria.<br />
Más tarde, se produce la invasión vascular y diseminación a<br />
otros tejidos 2,4,7,9, 15,16, 17 .<br />
Figura 2.- <strong>Estomatitis</strong> tipo I.<br />
El uso de la prótesis de forma continuada, da lugar a un mayor<br />
acumulo de placa bacteriana entre la base de la prótesis y la<br />
mucosa oral, debido al entorno ácido y anaeróbico que se produce<br />
al disminuir la circulación sanguínea por la presión ejercida<br />
por la prótesis. Este aumento de placa y de microorganismos<br />
provoca una mayor predisposición a la estomatitis 1,18,19, 20 .<br />
Otro grupo de factores de interés en el desarrollo de la estomatitis<br />
protésica, si bien con menor incidencia, son los factores<br />
sistémicos, entre los que se encuentran:<br />
- Alteraciones nutricionales: Las carencias nutricionales, como<br />
31
FORMACIÓN CONTINUADA<br />
Artículo Original<br />
BARATA CABALLERO, D; DURÁN PORTO, A; CARRILLO, S.<br />
déficit de hierro o vitaminas están ligadas a alteraciones en<br />
el recambio celular, y reparación de epitelios, por lo que se<br />
deberá tener en cuenta sobre todo en pacientes ancianos,<br />
donde se produce con frecuencia desequilibrios nutricionales.<br />
- Dietas ricas en carbohidratos, favorecen el mecanismo de<br />
adhesión del factor patógeno de los hongos a la superficie de<br />
la mucosa oral, aumentando el riesgo de aparición de estomatitis.<br />
Esto mismo se produce en pacientes con Diabetes Mellitus,<br />
donde el alto nivel de glucosa en saliva favorecería la adhesión<br />
de los hongos 5,21 .<br />
- Enfermedades degenerativas o medicamentos que disminuyan<br />
la respuesta inmunológica, como Antibióticos de amplio espectro,<br />
o inmunosupresores que disminuyan la respuesta inflamatoria,<br />
como los corticoides, favorecen la colonización por hongos<br />
de la mucosa oral y facilitan el desarrollo de la estomatitis 10 .<br />
- La disminución del nivel de saliva o la xerostomía, frecuente<br />
en ancianos, por la edad y por los múltiples medicamentos<br />
que toman, está relacionada con el desarrollo de estomatitis,<br />
en tanto que se pierde la capacidad antimicrobiana de la saliva,<br />
por su función de arrastre así como por su contenido en<br />
péptidos de primera línea de defensa inmunológica, como Ig<br />
A, lisozimas, histatinas o lactoferrinas 8,22,23,24 .<br />
- Cabe destacar también, por la amplitud de su consumo, el tabaquismo<br />
como factor coadyuvante en el desarrollo de lesiones<br />
candidiásicas asociadas a estomatitis por prótesis 15,25 . aunque<br />
algunos autores no lo consideran un factor predisponente 10 .<br />
Cuadro II.- Causas más frecuentes de estomatitis protésica.<br />
32<br />
ETIOLOGÍA DE LA ESTOMATITIS PROTÉSICA<br />
Factores Irritativos:<br />
Trauma.<br />
Uso continuado de la prótesis<br />
Prótesis desajustada<br />
Reacciones alérgicas a los componentes de la prótesis<br />
Factores infecciosos:<br />
Candidiasis<br />
Factores sistémicos:<br />
Alteraciones nutricionales:<br />
Déficits Hierro y vitaminas<br />
Diabetes y dietas ricas en carbohidratos<br />
Disminución de la respuesta inmunológica<br />
Antibióticos de amplio espectro, Inmunosupresosres (Hongos)<br />
Xerostomía<br />
Tabaquismo y alcohol<br />
DIAGNÓSTICO.<br />
El diagnóstico de la estomatitis protésica es principalmente<br />
clínico, en el cual y dependiendo del grado de estomatitis<br />
vamos a encontrar una superficie poco queratinizada, eritematosa,<br />
y edematizada con áreas hiperplásicas de aspecto<br />
granular, que está muy bien delimitada y presenta los<br />
mismo límites que la prótesis que porta el paciente. Generalmente<br />
el paciente no refiere sintomatología, o en algún<br />
caso sensación de quemazón o picor. El dolor o el sangrado<br />
es raro y a veces, se encuentra asociado a queilitis<br />
angular o glositis 8,18,22 .<br />
Es importante, la exploración minuciosa de la prótesis, comprobando<br />
su estado de limpieza, retención, apoyo y dimensión<br />
vertical.<br />
Para descartar algún proceso sistémico, es conveniente realizar<br />
una anamnesis adecuada, insistiendo en aquellos puntos<br />
relacionados con la etiología sistémica de la estomatitis, como<br />
enfermedades con depresión inmunitaria, medicamentos que<br />
produzcan igualmente disminución de la respuesta inflamatoria<br />
o inmunitaria o alteraciones nutricionales.<br />
En algunos casos, por su relación con la infección por hongos,<br />
se puede realizar un estudio microbiológico.<br />
El análisis salival se realiza recogiendo 2 ml. de saliva y procediendo<br />
a su cultivo para el posterior recuento de colonias,<br />
puesto que la sola presencia de Cándida, al ser una especie<br />
habitual en el medio bucal, no tiene suficiente valor diagnóstico.<br />
Las pruebas de alergia son difíciles de realizar en la cavidad<br />
oral pero deberá descartarse en relación con los componentes<br />
de la prótesis.<br />
La biopsia de la lesión es difícil de interpretar, y por ello, se prefiere<br />
la citología exfoliativa. Por otro lado, sólo está indicada la<br />
biopsia en la candidiasis hiperplásica, puesto que en el estudio<br />
anatomopatológico un 4% de ellas revelan ya displasia celular.<br />
Por último, el diagnóstico por exclusión y la remisión de la patología<br />
tras el <strong>tratamiento</strong> adecuado, nos confirmará el mismo.<br />
TRATAMIENTO.<br />
Si tenemos en cuenta todos los factores favorecedores y desencadenantes<br />
de la estomatitis protésica, podemos considerar<br />
el <strong>tratamiento</strong> a seguir.<br />
En caso de desajuste de la prótesis, habrá que tenerse en<br />
cuenta que mientras este desajuste no se elimine difícilmente<br />
va a remitir en su totalidad la estomatitis. De cualquier modo,<br />
debido a la asociación en un altísimo porcentaje de la infección<br />
por hongos, en realidad será un <strong>tratamiento</strong> combinado a<br />
combatir ambos factores a la vez.<br />
Si existiera alergia a alguno de los componentes de la pró-<br />
Pág. 624. Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002.
ESTOMATITIS PROTÉSICA. ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO.<br />
tesis, evidentemente habría que sustituirlo por otro producto,<br />
como el poliestireno 26 .<br />
Puesto que el acumulo de placa es un reservorio de microorganismos<br />
muy importante, se debe pensar en primer lugar en<br />
eliminarla, mediante el cepillado de la prótesis y los dientes remanentes<br />
y lengua después de cada comida y antes de acostarse,<br />
así como la utilización de diferentes agentes químicos a<br />
tal fin. Este sería el primer paso como profilaxis para evitar el<br />
desarrollo de la estomatitis y como coadyuvante al <strong>tratamiento</strong><br />
una vez instaurada 4,6,12,19,21 .<br />
FORMACIÓN CONTINUADA<br />
Artículo Original<br />
Dentro de los agentes limpiadores tenemos:<br />
Hipoclorito sódico al 5% durante 5 minutos. Es el desinfectante<br />
más barato, pero tiene el inconveniente de blanquear los<br />
dientes de acrílico y sobre todo que corroe los componentes<br />
metálicos de la prótesis.<br />
Clorhexidina al 0,2% o 0,12%: Es un antiséptico potente frente<br />
a gran variedad de microorganismo, incluyendo las levaduras.<br />
Bicarbonato sódico al 20%, que al aumentar el pH dificulta la<br />
progresión de las Cándidas.<br />
La irradiación por microondas (2.450 MHz, 350W), durante<br />
5-6 minutos, produce la desinfección de la prótesis de Cándidas,<br />
por lo que puede ser un buen método de esterilización,<br />
aunque no resulta tan barato como el hipoclorito y resulta de<br />
eficacia similar 28,29 .<br />
Figura 3.- <strong>Estomatitis</strong> tipo II.<br />
Markovic y cols 27 , demostraron que sólo el 30% de las prótesis<br />
de los pacientes estudiados aleatoriamente estaban limpias,<br />
pero sólo a un 18% se les había informado por su dentista, lo<br />
que nos hace pensar en la necesidad de una mayor información<br />
sobre los distintos métodos de limpieza, así como de la<br />
importancia de la misma para la prevención de la <strong>Estomatitis</strong>.<br />
En cuanto a los cuidados de la prótesis, lo más aconsejable es<br />
retirar la prótesis de la boca durante la noche para permitir que<br />
la mucosa se recupere de la presión ejercida y limpiar la prótesis<br />
con un agente limpiador antes de dormir. Siempre se aconseja<br />
dejar la prótesis en un medio húmedo para evitar los cambios<br />
dimensiónales de la misma que se producen al pasar de un medio<br />
húmedo a un medio seco, pero si se tiene en cuenta el factor<br />
humedad y su relación con la colonización por hongos, es más<br />
conveniente secar la prótesis y dejarla guardada en medio seco.<br />
Figura 4.- <strong>Estomatitis</strong> tipo II.<br />
El <strong>tratamiento</strong> médico va encaminado a la erradicación de la<br />
Cándida, mediante antifúngicos tópicos (fases iniciales) o sistémicos<br />
en aquellos casos más graves que no responden a<br />
los métodos previos o bien en enfermedades sistémicas graves<br />
8, 9, 18, 30,31, 32, 33 . Los más utilizados son:<br />
- Nistatina, tópica, en enjuagues (5 min 3 veces al día) o pomada<br />
(2-4 veces al día en el interior de la prótesis)<br />
Alberto García<br />
LICENCIAS Y PROYECTOS, S.L.<br />
INGENIERO TECNICO INDUSTRIAL<br />
Proyectos y diseño de clínicas dentales. Licencias de Ayuntamientos.<br />
Autorización Comunidades Autónomas.<br />
Juan de Urbieta, 13, portal 2, oficina 5 - 28007 Madrid - Tel.: 91 501 46 19 - Fax: 91 433 13 62<br />
Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Pág. 625.<br />
33
FORMACIÓN CONTINUADA<br />
Artículo Original<br />
BARATA CABALLERO, D; DURÁN PORTO, A; CARRILLO, S.<br />
Cuadro III.- Pautas de <strong>tratamiento</strong> de la <strong>Estomatitis</strong> Protésica.<br />
- Ketoconazol, tópico, al 2%, (3 veces al día durante 15 días.<br />
- Fluconazol de uso sistémico (50 mg/día durante 14 días),<br />
muy eficaz para la estomatitis que no responden a los <strong>tratamiento</strong>s<br />
locales, o en pacientes inmunodeprimidos. Se puede<br />
combinar su uso con el de gluconato de clorhexidina al 2%<br />
sobre la base de la prótesis.<br />
- Anfotericina B: Se presenta en tabletas, cremas o enjuagues.<br />
No se puede usar con acondicionadores de tejido y se recomienda,<br />
como el anterior combinado con clorhexidina<br />
La utilización de antifúngicos en la mezcla de los acondicionadores<br />
de tejidos, puede estar indicada en aquellos pacientes<br />
con dificultad para la limpieza de su prótesis, si bien su<br />
efecto no es duradero y habría que reemplazarlo con cierta<br />
frecuencia 34 .<br />
El <strong>tratamiento</strong> protésico, se basa en un análisis inicial del desajuste.<br />
Si existe un problema de desequilibrio oclusal de la<br />
prótesis, este será un imperativo. En no pocas ocasiones, la<br />
retención y el soporte de una prótesis son adecuados, pero<br />
existe un desequilibrio oclusal que produce la inestabilidad de<br />
la misma durante la masticación, con el consiguiente paso de<br />
comida al espacio entre mucosa y prótesis, así como roces o<br />
lesiones de la mucosa al tratar de “recapturar” la prótesis durante<br />
los movimientos masticatorios. Un análisis de la oclusión<br />
no sólo en máxima intercuspidación, sino también en los movimientos<br />
excursivos, sobre todo en ambas lateralidades, buscando<br />
el mayor número de contactos en el lado de trabajo y<br />
34<br />
PAUTAS DE TRATAMIENTO<br />
Medidas higiénicas de prevención y eliminación de placa en<br />
prótesis y boca.<br />
- Hipoclorito 5%, 5 minutos<br />
- Clorhexidina 0,2%<br />
- Bicarbonato sódico al 20%<br />
Vigilar y tratar el desajuste de la prótesis.<br />
- Rebases<br />
- Equilibrado oclusal<br />
- Nueva prótesis<br />
Tratamiento médico:<br />
Antifúngicos tópicos (inicialmente):<br />
- Nistatina tópica (2-4 veces al día)<br />
- Ketoconazol tópico al 2%<br />
- Anfotericina B<br />
Antifúngicos sistémicos (combinado con Clorhexidina tópica):<br />
- Fluconazol 50 mg/día – 14 días<br />
balanceo a la vez, y procurando que el movimiento sea suave<br />
y de la misma extensión a uno y otro lado, permitirá equilibrar y<br />
con ello mejorar la estomatitis, sobre todo de grado I.<br />
Se deben evitar los sistemas de retención “añadidos” que<br />
se utilizaban hace años con efecto ventosa, sobre todo en<br />
las planchas palatinas, que predisponen a la estomatitis,<br />
cuando no a un prolapso o incluso perforación de la mucosa<br />
palatina 11 .<br />
En caso de necesitar mayor retención o soporte, inicialmente<br />
podemos realizar un rebase de la prótesis con un<br />
acondicionador de tejidos; esto unido al <strong>tratamiento</strong> médico<br />
va a hacer remitir la estomatitis y será entonces cuando se<br />
confeccionará una nueva prótesis. En algunos caso, será<br />
necesario la confeccióón de una prótesis provisional, mientras<br />
el paciente esté con el <strong>tratamiento</strong> médico, pero en<br />
cualquier caso y salvo raras excepciones la prótesis nueva<br />
va a ser un imperativo, en la cual deberemos ser muy escrupulosos<br />
a la hora de realizar, puesto que estos pacientes<br />
estarán seguramente predispuestos en mayor medida al<br />
desarrollo de una estomatitis 2,8,11,14 .<br />
En resumen, los puntos clave para prevenir y tratar la estomatitis<br />
protésica se basan en:<br />
- Educar al paciente en las medidas higiénicas adecuadas de<br />
boca y prótesis<br />
- Retirar la prótesis para descanso nocturno de la mucosa bucal.<br />
- Programa de revisión y mantenimiento de las prótesis cada<br />
año.<br />
- Tratamiento médico y protésico adecuado cuando la estomatitis<br />
esté instaurada.<br />
■<br />
Figura 5.- <strong>Estomatitis</strong> tipo III.<br />
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1. Control de Calidad de los Equipos de Rayos X.<br />
2. Programa de Garantía de Calidad<br />
3. Dosimetría, Informe anual al Consejo de Seguridad Nuclear.<br />
4. Recogida de Residuos Biosanitarios, Líquidos de Revelado, Amalgamas, Películas,...<br />
5. Examen de Salud.<br />
6. Autorización Sanitaria, Licencias de Apertura (Previa y Definitiva) y Registro en Industria.<br />
7. Prevención de Riesgos Laborales.<br />
Información: 902 197 435<br />
Prof. dent., Vol. 5, Núm. 10, Diciembre 2002. Pág. 627.<br />
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