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Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50
¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas
Desplazadas del Radio Distal?
Is Palm Bloqued Osteosyntesis the Solution of Distal Radius Displaced Fractures?
Carlos A. N. Firpo*, Marcelo R. Mariani**, 1er Ten “ec” (E. Med.) Javier De Franco***, 1er Ten “ec” (E. Med.)
Juan P. Sierra***, 1er Ten “ec” (E. Med) Luis A. Lee***, 1er Ten “ec” (E. Med) Lucas Fernández***.
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires. V. de la Vega
3697. C.A.B.A.
* Asesor del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
**Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
*** Residente del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central.
Recibido: 12 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012.
Introducción
Para el tratamiento quirúrgico de estas fracturas (6)
contamos con la oferta de placas de
reconstrucción de titanio bloqueadas, volares, de
bajo perfil, que estabilizan la lesión y permiten la
rehabilitación temprana. El mejor conocimiento
de las características de estas lesiones nos ha
permitido mejorar los resultados anatómicos y
funcionales del tratamiento de las mismas (13).
En la evaluación efectuada al año y dos años de
la operación y comparando el procedimiento de la
reducción abierta y osteosíntesis con placa
bloqueada palmar en 57 casos de fracturas
distales del radio A2, A3, C1, C2 y C3 de la
clasificación AO, tratados con los tratamientos
quirúrgicos mencionados, consideramos que
hemos obtenido mejores resultados anatómicos y
funcionales, con una recuperación más rápida y
con menor número de secuelas, que con otros
tratamientos quirúrgicos (Score de Green y
O’Brien y DASH).
Efectuamos un estudio multicéntrico prospectivo
en una serie de 57 casos: 37 mujeres y 20
hombres entre 19 y 83 años, operados por
fracturas inestables del radio distal con placas
palmares bloqueadas (Fig. 1). .
Figura 1 Casuística
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Mayores de 18
años. Funcionalmente independientes. Fracturas
desplazadas, desplazamiento inicial importante,
reducción inicial inadecuada o fallida,
redesplazamiento: >20ª de angulación dorsal de
la superficie articular radial. > 100% pérdida de
Material y Métodos
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aposición. >5 mm. de acortamiento en la variante
cubital. Conminución dorsal y palmar.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Traumatismos
múltiples. Discapacitados. Fracturas expuestas.
Fracturas asociadas con lesiones
neurovasculares. Artritis.
El 75% de estos pacientes fue seguido
por lo menos dos años. No podemos todavía
considerar resuelto el tema de las fracturas
distales del radio pero se ha avanzado mucho.
Utilizamos la clasificación de la AO: Müller M. et
al (11) describieron la siguiente agrupación: Grupo
1: extrarticular. Grupo 2: Parcialmente articular.
Grupo 3: totalmente articular. Los subgrupos C1
articular simple y metafisaria. C2: articular simple
y metafisaria compleja y C3: articular y
metafisarias complejas más fractura del extremo
distal.
Es importante para la elección del tratamiento
saber que elementos hay que tener en cuenta
para predecir la futura estabilidad o
inestabilidad de la fractura. Considero elementos
de juicio trascendentes la destrucción de la pared
posterior en el fragmento proximal, la
participación de la de la RCD, la fractura de la
estiloides cubital y la presencia de fragmentos
marginales anteriores o posteriores del radio, etc.
Resultan fundamentales los progresos técnicos
en el tratamiento quirúrgico (2), de estas fracturas
tales como la oferta de placas de reconstrucción
de titanio bloqueadas, volares, de bajo perfil.
El concepto de placa bloqueada se relaciona con
el de estabilidad incluso en los casos con
osteoporosis (3). Los tornillos bloqueados y los
pernos distales bloqueados apoyan en el hueso
subcondral de los fragmentos distales con lo que
aseguran la función de apoyo y estabilidad de
dichos fragmentos. Otra enorme ventaja de este
tratamiento es la posibilidad de movilizar
inmediatamente la articulación controladamente
con lo que se consigue una gran mejora funcional
y un excelente resultado.
¿Por que preferimos las placas volares?. (12).
Porque existe mayor espacio para su colocación,
porque los tendones flexores están más alejados
del implante y se interpone entre ambos el
músculo pronador cuadrado. Porque se facilita la
reducción al presentar la cortical palmar menor
conminución que la dorsal, siendo más sencillo
lograr la reducción fijando primero el fragmento
distal. Porque en esa región se toleran mejor las
cicatrices. Porque se respeta mas la
vascularización ósea. Resultan evidentes las
ventajas del procedimiento.
Técnica quirúrgica (Osteosíntesis con placa
bloqueda volar y tornillos) (5)
Se comienza con una incisión de 10 cm.
longitudinal, palmar en el cuarto distal del
antebrazo, sobre el palmar mayor desde el
pliegue de flexión palmar de la muñeca a
proximal. (17). Fig. 2.
Figura 2 Incisión
Se incide la fascia radial y la vaina de este
tendón, longitudinalmente. Fig.3.
Figura 3 Se incide la vaina del palmar mayor.
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Se tendrá cuidado con la rama cutánea palmar
del mediano, que usualmente emerge desde el
nervio por el lado cubital del tendón. Se separa
el palmar mayor y los flexores y se llega al
pronador cuadrado de dos maneras:
considerando cual de las columnas longitudinales
está afectada podemos profundizar la herida entre
el palmar mayor y los vasos radiales en el caso
de la columna radial externa (estiloides radial), o
entre el palmar mayor y el mediano en el caso de
la columna radial medial (die punch).
Se observa el pronador cuadrado, en la zona
denominada espacio de Parona, por debajo de
los flexores, y se procede entonces a desinsertar
este músculo en la parte distal y radial con
una incisión en L. (La rama larga la ubicamos
sobre el borde externo o radial del radio y la
rama corta en forma transversal, distal 2 mm. a la
línea PQ ("pronator quadratus line"). Se incide
transversalmente sobre la línea fibrosa de
transición (FTZ. "fibrous transition zone"). Fig. 4.
distalmente el pronador cuadrado. Fig. 5.
Figura 5 Se desinserta el pronador cuadrado.
No se debe confundir esta zona con la cápsula.
La apertura de esta última no es conveniente:
evitándola se respeta la integridad de los
ligamentos volares y se evita la formación de
cicatrices capsulares y con ello la posible futura
limitación de los movimientos de dorsiflexión de
la muñeca.
Se procede entonces a movilizar los fragmentos
fracturarios, desimpactándolos con una espátula
si fuera necesario (Fig. 6) y acudiendo a la
maniobra de ligamentotaxis por tracción manual
al tiempo que se ejerce compresión dorsal
manual sobre los fragmentos desplazados para
reducirlos.
Figura 4 Línea PQ. En amarillo, zona de inserción proximal de
la cápsula articular.
Esta zona fibrosa entre la inserción de la cápsula
volar de la muñeca y la parte muscular del
pronador cuadrado, que actúa como zona de
inserción de esta último, no se mueve con los
movimientos de flexo extensión de la muñeca. Al
seccionarla por su parte media se deja una
buena zona fibrosa fuerte, para poder reinsertar
Figura 6 Maniobras operatorias de desimpactación y
reducción.
La reducción se facilita adosando la placa al
hueso como molde o plantilla, no permitiendo
que el borde de la misma pase la línea divisoria
distal y transversal mencionada y tampoco los
bordes laterales (placa muy ancha), por el riesgo
de roce contra los tendones flexores. Se perfora
la zona del orificio oval de compresión más
proximal de la placa, colocando un tornillo
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bicortical en la diáfisis. Este orificio oval permite
deslizar la placa según necesidad. Fig. 7.
placa. Se controla la correcta reducción y
síntesis en las posiciones de frente y perfil
con radioscopia observando que ningún
perno o tornillo viole el espacio articular o
exceda la cortical dorsal del radio. (Fig. 8).
Figura 7 Placa presentada y colocado el primer tornillo en el
orificio oval.
Mientras se mantiene la tracción digital manual,
se perforan los fragmentos distales con clavijas
de Kirschner a través de la guía de la placa. Se
mide la longitud adecuada del perno y se
colocan los pernos bloqueados. Se colocan
pernos lisos en los orificios distales, asegurando
los fragmentos distales de la fractura, hasta el
hueso subcondral.
Algún fragmento dorsal puede requerir la
colocación en el mismo de un tornillo de media
rosca de esponjosa. En las fracturas
desplazadas de la estiloides radial (Chauffer o
columna radial lateral) se desinserta el tendón
distal del supinador largo para posibilitar su
reducción.Es necesario controlar con el brazo en
C la colocación de los tornillos intrarticulares,
con múltiples proyecciones oblícuas. También se
efectuarán controles del ángulo de inclinación de
la superficie radial en el perfil, sobre todo cuando
se controla la colocación de los tornillos más
cubitales.
En realidad este paso de los tornillos cubitales lo
efectuamos primero, controlando la posible
procidencia intrarticular de los tornillos. El tornillo
estiloideo radial se coloca ultimo (previa
desinserción del tendón del supinador largo). Se
evalúa con vistas anteroposteriores y
pósteroanteriores. Se colocan tornillos de 2.7 mm
en los orificios diafisarios restantes de la
Figura 8 Síntesis en las posiciones de frente y perfil con
radioscopia
Finalmente es importante verificar la
estabilidad radio cubital distal la que en
caso de alteración se recupera con una
osteosíntesis adecuada de los fragmentos de la
columna radial medial o lado cubital. Caso
contrario, una vez curada la fractura radial se
reparará la articulación radio cubital distal. En la
actualidad no existe suficiente evidencia de que
sea necesario reparar esta lesión en agudo
juntamente con la fractura radial. En general los
resultados del tratamiento quirúrgico de la
inestabilidad aguda radio cubital distal son
regulares a malos. Esta aseveración también
corresponde a la síntesis en agudo de la
estiloides cubital fracturada como lesión
asociada, que hemos preconizado siempre. No
existen evidencias sólidas acerca de la
conveniencia o no de este gesto.
Se procede ahora al cierre de la herida
comenzando por
la reinserción del pronador
cuadrado, cubriendo bien con el músculo el
borde distal de la placa que se implanta bajo él y
evitando así el roce y la inflamación e incluso
ruptura posteriores de los tendones flexores, al
estar el metal cubierto por dicho músculo. Se
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sutura también el borde radial del pronador,
generalmente al supinador largo, porque es
difícil encontrar amarre seguro en su inserción
ósea radial original.
Cuidados postoperatorios
Se coloca una férula palmar (o no) por 10 días,
dependiendo de la firmeza de la síntesis
efectuada. Durante 45 días utilizará una férula
ortopédica tipo cock up splint. Se indica movilizar
activamente todas las articulaciones del miembro
superior, excepto la muñeca y la
pronosupinación, las que se movilizaran lenta,
cuidadosa y progresivamente. A los tres meses la
actividad será irrestricta.
A los 12 meses las placas bloqueadas volares
mantenían la reducción. 80% de los
movimientos, buena fuerza de pinza y
reducción de fuerzas globales del 15%. La
mejoría de los scores DASH se expresa cercana a
lo normal.
Resultados
Efectuamos evaluaciones periódicas en el
postoperatorio a la semana y luego las repetimos
mensualmente hasta los seis meses y
finalmente al año y dos años de operado. El
examen es clínico y radiológico. Se anotan los
grados de movilidad articulares del miembro
afectado, el poder muscular de la pinza y la
prensión. (Comparativamente con el lado sano).
En las radiografías standard investigamos el
mantenimiento de la reducción y fijación y la
evolución del proceso de consolidación. (si ésta
demorara más de seis meses se consideraría un
retardo de la consolidación). Finalmente, al año
se efectúa la evaluación de Green y
O’Brien (8) modificada por Cooney (4). (Se trata de
cuatro parámetros de valor máximo normal de 25
puntos-normal 100- a saber: 1) dolor. 2) Grados
de movilidad. 3) Estado funcional y 4) Fuerza) y
.el cuestionario DASH, y se evalúan además la
satisfacción del paciente, la velocidad de la
recuperación, los grados de movilidad articulares
del miembro afectado y la existencia o no de dolor
y en caso positivo de que magnitud sería . (16). Fig.
9.
Figura 9 Movilidad lograda al año del tratamiento
Se observan buenos resultados, con rápido
retorno a la actividad y funciones previas a la
cirugía. A los tres meses nuestros pacientes se
manifestaron satisfechos con la función y
movilidad de la muñeca operada y de su mano,
con poco o ningún dolor y rápida recuperación.
Fig. 10.
Figura 10 Resultados del tratamiento quirúrgico
Complicaciones
(14)
No
detectamos
seudoartrosis. Los pacientes no tenían dolor
significativo. Otras complicaciones fueron: S. T.
carpiano en un caso, un caso de
redesplazamiento (9) y algún caso de tenosinovitis
leves (De Quervain). No observamos casos de
tenosinovitis por intolerancia al material.
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Tuvimos un caso de inestabilidad radiocubital
distal que se trató con reparación plástica. No
observamos casos de inestabilidad carpiana (15).
Cuando se agregó fractura distal del cúbito con
conminución las complicaciones fueron
frecuentes: Se alteraron los movimientos
articulares, sobretodo la pronosupinación y
requerieron cirugías complementarias (Sauve-
Kapandji) (1). No hemos tenido ningún caso de
refractura. No hubo pacientes infectados,
seudoartrosis, neuropatías ni rigideces digitales.
Conclusiones
No se ha podido demostrar aun la bondad de un
método de tratamiento sobre otro. La tendencia
actual es actuar en cada caso en particular,
disponiendo de todas las variantes terapéuticas,
aisladas o combinadas (10,7). No obstante lo
señalado creemos que la posibilidad de la
reducción abierta y la osteosíntesis con la placa
volar bloqueada es una realidad en cuanto a la
solución de muchos de los problemas que
presentan las estas fracturas.
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