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Hosp Aeronaut Cent 2012; 7(1): 54-63
Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con
intención curativa
Comparative Results in the Treatment with Curative Intent of Localized Prostate Cancer
1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Pablo Morando*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) Fernando Iborra*, 1er. Ten. (E. Med.)
Mauro Pugente*, 1er. Ten. “e.c” (E. Med.) David Rivero*, Alberto Puscinski**, Cap. (E. Med.) Leonel
Smolje***.
Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
* Residentes del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
** Urólogo Asesor del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
*** Jefe del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central
Resumen
Abstract
Introducción: El cáncer de próstata es la segunda causa de
muerte por cáncer en los hombres. La determinación del
Antígeno Prostático Específico (PSA) que permite detectar
muchos tumores órgano-confinados, que hasta hace pocos años
pasaban desapercibidos, ha llevado a la migración del diagnóstico
hacia estadios más precoces de la enfermedad. La
prostatectomía radical ha sido considerada tradicionalmente el
tratamiento preferente para el cáncer de próstata localizado en
los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más. La
radioterapia externa (RT) también se ha utilizado extensamente,
principalmente en aquellos pacientes no pasibles a ser sometidos
a procedimientos invasivos mayores por su elevado riesgo
quirúrgico. Tanto la cirugía como la radioterapia externa han
obtenido buenos resultados en el control del cáncer de próstata a
largo plazo de acuerdo a series publicadas. Sin embargo
parecería ser que la prostatectomia radical arrojado mejores
resultados en función al periodo libre de enfermedad hasta
evidenciarse progresión de la enfermedad.
Objetivos: Comparar resultados obtenidos de la evolución de los
pacientes con diagnostico de cáncer de próstata en estadio
clínico localizado, que fueron tratados por una u otra modalidad.
La comparación se realizo en función al periodo libre de
enfermedad hasta presentar recidiva de enfermedad, ante
pacientes del mismo grupo de riesgo.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo,
analítico y documental de las historias clínicas de 139 pacientes
Introduction: Prostate cancer is the second leading cause of
cancer death in men. Prostate specific antigen (PSA)
determination can be used to detect organ-confined tumors in
earlier stages of disease. Radical prostatectomy has traditionally
been considered as the preferred treatment for localized prostate
cancer in men with life expectancy over 10 years.
External radiation therapy (RT) has also been used extensively,
mainly in patients with high surgical risk. Both surgery and
radiotherapy have been successful in controlling prostate cancer,
according to published series, but radical prostatectomy yielded
better results according to disease-free period.
Objectives: To compare obtained results from the evolution of
patients diagnosed with localizes prostate cancer, treated by
either modality. The comparison was carried out according to
disease-free interval until disease recurrence.
Material and methods: A retrospective and documentary
analysis was realized between March 2001 and June 2010,
including 139 patients diagnosed with localized prostate cancer.
The patients were treated surgically or with external radiotherapy,
receiving a mean of 7030 Gy radiation (6500-7560 Gy). Patients
have a mean age of 67 years and have been monitored between
12 months and 9 years. Time elapsed free of disease progression
without biochemical relapse were analyzed. Each treatment
modality was compared with patients who have the same risk.
Results: In low risk patients (55), 18 underwent surgical
treatment, of which 16,6% observed biochemical recurrence.
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con diagnostico de cáncer de próstata órgano confinado en el
periodo comprendido entre marzo del 2001 y junio del 2010. Los
pacientes fueron tratados quirúrgicamente o recibieron
radioterapia conformada externa con una radiación promedio de
7030 Gy (6500-7560 Gy). Con una edad promedio de 67 años y
un seguimiento entre 12 meses y 9 años. Se valoro el periodo
transcurrido libre de progresión de enfermedad hasta presentar
recaída bioquímica. Se contemplo estadio tumoral clínico al
momento del diagnostico. Cada modalidad terapéutica fue
comparada ante pacientes que presentaron mismo riesgo
oncológico
Resultados: De los pacientes de Bajo riesgo (55, 18/55 de ellos
fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, observando una
recidiva bioquímica en el (16.6 %); pacientes realizaron
radioterapia conformacional 3D, presentando progresión de la
enfermedad (40.5%)
Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo intermedio se
les realizo prostatectomia radical, recidivando (40%) De los
pacientes que realizaron radioterapia se registro una recaída
bioquímica en (36.3%)
De los pacientes de Alto riesgo tratamiento quirúrgico una
recidiva bioquímica (41.6%) los pacientes de este grupo
realizaron radioterapia, de los cuales 18 recibieron tratamiento
hormonal neoadyuvante durante un periodo promedio de 4.5
meses (3-6 meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento
hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post radioterapia. En los
pacientes que realizaron radioterapia sin la asociación del
tratamiento hormonal se observo una recaída bioquímica en la
totalidad de estos pacientes. De los pacientes que recibieron
radioterapia asociada a neoadyuvancia hormonal solamente,
presentaron progresión bioquímica el 83.3 % Los pacientes que
tuvieron tratamiento neo y adyuvante presentaron una recaída
bioquímica a los 54 meses promedio observando un mayor
tiempo transcurrido libre de recurrencia bioquímica en aquellos
pacientes que realizaron adyuvancia hormonal por tiempo mas
prolongado
Conclusión: La prostatectomia radical ofrecería un mayor
intervalo libre de progresión de la enfermedad con respecto a la
radioterapia externa ante pacientes del mismo riesgo de
progresión oncológica. Se optimizan los resultados terapéuticos
de la radioterapia externa, en pacientes de alto riesgo, si se
combina con hormonoterapia.
Patients who underwent 3D radiotherapy showed biochemical
relapse 36,3%.
Intermediate risk group underwent radical prostatectomy, with
40% relapse. Patients which underwent radiotherapy has
biochemical relapse of 36,3%.
In high surgical risk group, 41,6% of patients performed
radiotherapy. 18 received neoadjuvant hormonal therapy for a
mean duration of 4, 5 months (3-6 months). 3 of them continued
the adjuvant hormonal treatment between 6 and 12 months after
radiotherapy. In patients undergoing radiation therapy without
hormone therapy, biochemical relapse was observed in all
patients. Of the patients who received neoadjuvant hormonal
therapy associated, 83,3% had biochemical progression. Patients
who received adjuvant treatment showed a biochemical relapse
at a mean time of 54 months.
Conclusion: In patients with same risk of cancer progression,
radiotherapy showed a longer free-disease interval compared to
external radiotherapy. In high risk patients, therapeutic outcome is
optimized when radiotherapy and hormone therapy are combined.
Keywords: Prostate Cancer. Radical prostatectomy. External
radiotherapy. Biochemical relapse.
Palabras clave: Cáncer de Próstata. Prostatectomía radical.
Radioterapia externa. Recaída bioquímica.
Recibido: 20 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012.
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Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
INTRODUCCIÓN
El cáncer de próstata es la segunda causa de
muerte por cáncer en los hombres luego del
cáncer de pulmón y es la cuarta neoplasia
maligna mas frecuente en el hombre. El pico de la
incidencia se produce entre los 70 y 74 años de
edad y el 85 % recibe el diagnostico después de
los 65 años. La determinación del Antígeno
Prostático Específico (PSA), ha inducido a la
migración de la edad de la detección del cáncer
de próstata, aumentando considerablemente la
incidencia en hombres de 50 a 59 años. Además
permite detectar muchos tumores órganoconfinados
que hace pocos años pasaban
desapercibidos y ha llevado a la determinación
del diagnóstico hacia estadios más precoces de la
enfermedad. La Sociedad Americana del Cáncer
calcula que el 58% de los cánceres de próstata
son diagnosticados cuando todavía están
confinados en la glándula prostática. (6)
La prevalencia del cáncer de próstata está
creciendo por el aumento de la esperanza de vida
y la extensión de uso del Antígeno Prostático
Específico (PSA) que ha hecho que se estén
diagnosticando tumores que antes habrían
permanecido clínicamente indetectables. Se
clasificaron a los pacientes en grupos de riesgo
basados en los factores pronósticos conocidos de
progresión del cáncer (PSA, Gleason y estadio T
clínico). Pacientes de riesgo bajo (T1c o T2a,
PSA< 10 y Gleason 20 o Gleason >7) (22) .
Si bien existen numerosos sistemas de
estatificación para evaluar el adenocarcinoma de
próstata, el propuesto por Gleason es el mas
utilizado. Este sistema tiene en cuenta hasta qué
punto las células tumorales están organizadas en
estructuras glandulares reconocibles, basándose
en el análisis histológico de muestras tumorales.
El sistema de Gleason reconoce 5 niveles de
progresiva agresividad tumoral. Los tumores de
grado 1 consisten en glándulas pequeñas y
uniformes con cambios nucleares mínimos. Los
tumores de grado 2 muestran acinos de tamaño
medio, todavía separados por tejido estromal. Los
tumores de grado 3, que son los que se
encuentran más frecuentemente, muestran una
variación marcada en el tamaño y organización
glandular y generalmente infiltración del estroma
y tejidos adyacentes. Los tumores de grado 4
muestran una atipia citológica marcada con
infiltración extensa. Los tumores de grado 5 se
caracterizan por láminas de células tumorales
indiferenciadas.
Debido a que los tumores de próstata son con
frecuencia heterogéneos, los números de los dos
grados prominentes son sumados para producir la
puntuación de Gleason, que proporciona una útil
información relacionada con el pronóstico de la
enfermedad. Puntuaciones mayores de 6 están
asociadas con un mayor riesgo de progresión de
la enfermedad, un potencial metastático
aumentado y una supervivencia disminuida (3) .
Las recomendaciones para el tratamiento del
cáncer de próstata órgano-confinado deben
establecerse siguiendo los principios de la
medicina basada en la evidencia. La
prostatectomía radical ha sido considerada
tradicionalmente el tratamiento preferente para el
cáncer de próstata órgano-confinado en los
hombres con una esperanza de vida de 10 años o
más (19-14) . De momento, la prostatectomía radical
(PR) es el único tratamiento para el cáncer de
próstata localizado que ha demostrado un
beneficio en la supervivencia, comparada al
manejo conservador en un ensayo prospectivo y
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aleatorizado. La PR con preservación de
bandeletas representa la técnica de elección en
todos los hombres con erecciones normales y
enfermedad órgano confinada, mejorando la
calidad de vida sin comprometer los resultados
oncológicos. La necesidad de una
linfadenectomía ampliada es, de momento,
controvertida. Sin embargo, la probabilidad de
afectación de los ganglios linfáticos es baja en los
hombres con CaP de bajo riesgo (cT1c, PSA

Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
tumor sin incrementar las complicaciones, lo que
permite aumentar el porcentaje de curaciones (4) .
En la radioterapia externa, se recomienda al
menos una dosis de 72 Gy en el manejo de los
cáncer de próstata de bajo riesgo, ya que se ha
demostrado que la supervivencia libre de
enfermedad bioquímica es significativamente más
alta con dosis de radiación >72 Gy comparados
con

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disminuciones de los niveles del PSA, demorando
estas el reconocimiento del fallo del tratamiento.
Con la finalidad de mejorar la definición de fallo
bioquímico vigente hasta entonces, la ASTRO de
nuevo reunió a una comisión de expertos en el
2005 en Phoenix, Arizona. Se establecieron unas
premisas básicas: la definición creada no debía
ser de carácter individual sino colectivo y que
debía ser útil en pacientes que habían recibido
una bloqueo androgénico con un esquema de
corta duración. Esta definición no se aplica a
pacientes con seguimiento tras prostatectomía,
radioterapia de rescate o crioterapia (2) . Las
recomendaciones finales fueron considerar un
incremento de 2 ng/ml o más sobre el nadir de
PSA como el estándar actual para definir un fallo
bioquímico en pacientes tratados con radioterapia
que hallan o no recibido hormonoterapia de corta
duración. La fecha de fallo debe ser comunicada
de forma prospectiva, no retrospectiva.
Sin embargo se deben descartar errores de
laboratorio o episodios de prostatitis en que el
PSA desciende tras el uso de antibióticos. Los
pacientes que no cumplen estos criterios de fallo
bioquímico pero en los que se emplean
tratamientos de rescate como el bloqueo
androgenito completo definitivo, la prostatectomía
radical o la crioterapia, deben ser considerados
como fallo del tratamiento en el momento que se
obtiene una biopsia positiva o bien se administra
la terapia de rescate (16) .
En la actualidad, el valor de nadir de PSA tras
radioterapia está reconocido en la literatura
especializada como el factor predictivo más
importante del resultado terapéutico. Aunque no
está aún claramente definido el "gold standard"
del nadir de PSA tras irradiación, la mayoría de
los autores está de acuerdo en definirlo como el
valor asociado a una prolongada Supervivencia
libre de enfermedad (21) .
OBJETIVO
Nuestro objetivo fue realizar un estudio
comparativo sobre los resultados terapéuticos de
las dos modalidades con intención curativa del
cáncer de próstata, realizando dicha comparación
en función al tiempo trascurrido libre de
progresión de enfermedad hasta presentarse
recaída bioquímica, ante pacientes
pertenecientes al mismo riesgo de progresión de
enfermedad.
MATERIALES Y METODOS
El siguiente estudio se basa en un diseño
retrospectivo, analítico y documental. Se
analizaron historias clínicas de 139 pacientes que
fueron diagnosticados con cáncer de próstata en
estadios clínicos T1-2, en el Hospital Aeronáutico
Central de Buenos Aires entre marzo del 2001 y
junio del 2010, seleccionando una muestra de
pacientes a los cuales se le habían practicado
prostatectomia radical o bien habían realizado
radioterapia. La edad promedio de los pacientes
fue de 67 años (48-86 años), con un seguimiento
promedio de 5.5 años (rango: 2-9 años). Se
excluyeron del estudio aquellos pacientes que
presentaron márgenes quirúrgicos positivos,
invasión extraprostatica, ganglios linfáticos
positivos post linfadenectomia y a los pacientes
que presentaron un seguimiento menor a los 2
años.
Todos los pacientes fueron evaluados con una
historia clínica completa inicial, examen físico,
examen de laboratorio con PSA (incluyendo PSA
libre/PSA total), biopsia con score de gleason,
centellograma óseo total, radiografía de tórax y
tomografía axial computada contrastada de
abdomen y pelvis. Los criterios para la realización
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Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
de la biopsia prostática fueron: PSA mayor a 10
ng/ml, PSA entre 4 y 10 ng/ml con una razón
(PSA libre/PSA total) menor o igual al 18 % o un
examen digito rectal sospechoso de neoplasia.
Dado que algunas de las biopsias prostáticas no
fueron realizadas en nuestro centro, estas han
sido revisadas por el servicio de anatomía
patológica de nuestro hospital, con el fin de
homogeneizar los criterios de cara a seleccionar
el mejor tratamiento posible para cada paciente.
Con el diagnostico clínico de adenocarcinoma de
próstata localizado, se presento y evalúo cada
paciente en conjunto con el comité de tumores del
Hospital Aeronáutico Central contemplando los
protocolos y bibliografías vigentes en ese
momento, para definir la conducta terapéutica
apropiada para cada caso de acuerdo a sus
características. Se les ofreció a cada paciente la
posibilidad elegir entre las diferentes alternativas
terapéuticas establecidas y decididas junto con el
comité, de las cuales dos de ellas se compararon
en este trabajo.
La edad promedio de los pacientes fue de 63,5
años (rango: 48-79), con un PSA medio al
momento del diagnostico de 17,58 ng/ml (rango:
1,17- 34). El 56,1 % de la muestra (78/139
pacientes) presentaron una examen digito rectar
sospechoso de neoplasia al momento del
diagnostico. La técnica quirúrgica empleada ha
sido la descrita por Walsh modificada, realizando
linfadenectomia de forma rutinaria en cada acto
quirúrgico. Los pacientes irradiados realizaron
radioterapia conformacional tridimensional, en
diferentes centros de la ciudad de buenos aires,
recibiendo una irradiación total promedio de 7210
Greys (rango: 6500-7560). Se los clasifico a los
pacientes de acuerdo al riesgo oncológico, en
función a los criterios de D`Amico, en de bajo y
alto riesgo y riesgo intermedio. De la muestra
estudiada observamos que 55 pacientes (39.5 %)
pertenecían al grupo de bajo riesgo, 48 pacientes
(34%) al de riesgo intermedio y 36 (25.89%) de
alto riesgo realizando tratamiento hormonal en la
mayoría de estos últimos. Cada modalidad
terapéutica fue comparada ante pacientes que
presentaron mismo riesgo o pronóstico en función
a los criterios antes citados, valorando el periodo
transcurrido libre de enfermedad hasta presentar
progresión de la misma.
RESULTADOS
De los pacientes de Bajo riesgo (55 pacientes),
18/55 de ellos fueron sometidos a tratamiento
quirúrgico, observando una recidiva bioquímica
en 3 pacientes (16.6 %) en un periodo promedio
de 4 años (3-5 años); 37/55 pacientes realizaron
radioterapia conformacional 3D, presentando
progresión de la enfermedad 15 de ellos (40.5%)
en tiempo promedio de 5.5 años (rango: 3-8
años).
Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo
intermedio fueron 48, de los cuales a 15/48 de
ellos se les realizo prostatectomia radical,
recidivando 6 de los mismos (40%) entre los 12
meses y 7 años (prom.: 4 años). De los pacientes
que realizaron radioterapia (33/48) se registro una
recaída bioquímica en 12 de ellos (36.3%) en un
lapso promedio de 3.5 años (1-6 años).
De los pacientes de Alto riesgo (36 pacientes),
12/36 recibieron tratamiento quirúrgico
evidenciándose una recidiva bioquímica en 5 de
ellos (41.6%) en un periodo promedio de 2 años
(1-3 años). 24/36 de los pacientes de este grupo
realizaron radioterapia, de los cuales 18
recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante
durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6
meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento
hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post
radioterapia. En los pacientes que realizaron
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radioterapia sin la asociación del tratamiento
hormonal (6 pacientes), se observo una recaída
bioquímica en un tiempo promedio de 22 meses (
8-36 meses) en la totalidad de estos pacientes.
De los pacientes que recibieron radioterapia
asociada a neoadyuvancia hormonal solamente,
presentaron progresión bioquímica el 83.3 % (15
pacientes) en un lapso promedio de 30 meses
(12-48 meses). Los pacientes que continuaron
con tratamiento hormonal adyuvante presentaron
una recaída bioquímica a los 54 meses promedio
(36-72 meses), observando un mayor tiempo
transcurrido libre de recurrencia bioquímica en
aquellos pacientes que realizaron adyuvancia
hormonal por tiempo mas prolongado (12 meses).
DISCUSION
Si bien no se han reportado demasiados artículos
relacionados con el tema del trabajo, en nuestra
búsqueda recaudamos una serie de trabajos que
nos permiten analizar y comparar sus resultados
con los obtenidos a través de nuestra experiencia.
Unos de los trabajos publicados y analizados es
el de Keyser donde estudiaron 1.467 pacientes
con cáncer de próstata tratados con radioterapia
externa (n=747) o prostatectomía radical (n=720)
y analizaron la supervivencia libre de recurrencia
bioquímica a los cinco años, no encontrando
diferencias significativas entre los dos grupos de
tratamiento (76 % en la prostatectomía radical y
75 % en radioterapia). Sin embargo, en este
estudio los parámetros clínicos pretratamiento y
las edades de los pacientes diferían algo entre los
dos grupos, siendo más favorables en el de
prostatectomía radical. (13). En otro estudio de
D’Amico se compararon los resultados del
tratamiento con radioterapia externa (766
pacientes), prostatectomía radical (888 pacientes)
o braquiterapia con o sin terapia hormonal
adyuvante (218 pacientes), determinándose el
riesgo relativo de recurrencia bioquímica en los 2
grupos. En los pacientes con bajo riesgo y riesgo
intermedio no hubo diferencias significativas entre
los diferentes tratamientos.. Por último, en
pacientes con riesgo elevado de recurrencia se
obtuvieron discretamente mejores resultados en
los pacientes que recibieron tratamiento
quirúrgico con respecto a la radioterapia. Sin
embargo este estudio se realizó con un pequeño
número de pacientes y con un seguimiento corto
para alcanzar una significación estadística,
particularmente en el grupo que reciben terapia
hormonal adyuvante. Los propios autores
concluyen que se deben considerar estos
resultados como preliminares (8) . En otro estudio,
Kupelian publicaron sus resultados del Cleveland
Clinic en los que compararon el tratamiento con
radioterapia externa (n=253) y prostatectomia
radical (n=298) en pacientes con cáncer de
próstata en estadios T1-T2. En aquellos con bajo
riesgo no hubo diferencias significativas entre los
dos tratamientos (81 % de ausencia de
recurrencia bioquímica a los 5 años en el grupo
radioterapia y 80 % en el de prostatectomía). Sin
embargo, en pacientes con riesgo elevado, las
tasas de ausencia de recurrencia bioquímica
fueron mucho menores, sin obtenerse diferencias
entre los dos grupos (26 % para el grupo de
radioterapia y 37% para el grupo
prostatectomía. (15)
Otro estudio multicéntrico analizó 382 pacientes
con cáncer de próstata, de los cuales 157 fueron
sometidos a prostatectomía radical y 225 a
radioterapia externa. Todos los pacientes tenían
una PSA pretratamiento ≤ 10 y un grado de
Gleason ≤ 6. Se estudiaron las tasas de control
bioquímico y de supervivencia causa-específica a
los cinco años, no encontrándose diferencias
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Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa
entre los dos grupos (67 % de control bioquímico
para el grupo prostatectomía, con un 99 % de
supervivencia causa-específica y 69 % y 97 %,
respectivamente, para el grupo de radioterapia).
Tras la realización de un análisis multivariante se
observó que sólo el nivel de PSA pretratamiento y
el grado de Gleason estaban relacionados con los
resultados. Los autores concluyeron que para
pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo,
las dos técnicas empleadas consiguen resultados
similares en lo que respecta a control bioquímico
y supervivencia causa-específica (17) .
La prostatectomía radica y la radioterapia
conformacional tridimensional parecería ser que
ofrecen semejantes resultados a largo plazo en lo
que respecta a la supervivencia libre de recaída
bioquímica. Si bien no todos los trabajos
publicados y analizados coinciden con los
resultados obtenidos en nuestra experiencia, en
muchos se acercan, observándose en la mayoría
datos favorables a la prostatectomia por sobre la
radioterapia, principalmente en los pacientes de
alto riesgo.
CONCLUSIONES
Con el análisis realizado pudimos observar que la
prostatectomía radical ofrece mejores resultados
en lo que respecta al tiempo libre de recurrencia
bioquímica a largo plazo. Si bien resulta difícil
reunir trabajos que mencionen estudios
comparativos entre estas dos modalidades a
largo plazo y discriminando grupos de pacientes
de acuerdo al riesgo oncológico, en la mayoría de
las series, la prostatectomia radical fue superior a
la radioterapia tanto en el periodo libre de
progresión bioquímica y supervivencia global,
particularmente en los pacientes de alto riesgo.
Con respecto a los pacientes sometidos a
radioterapia con diagnostico de adenocarcinoma
de alto riesgo, presentan un mayor periodo libre
de recurrencia bioquímica cuando son sometidos
a tratamiento hormonal neo y adyuvante en
comparación con los que realizaron radioterapia
sola como único tratamiento.
Evidenciamos resultados semejantes entre
ambas modalidades en pacientes de riesgo
intermedio tanto en nuestra experiencia y un las
series publicadas.
Cada paciente debe ser evaluado de forma
integral y calificada de manera de reunir las
herramientas suficientes para poder seleccionar y
ajustar cada tratamiento para cada caso en
particular, respetando y priorizando el principio de
autonomía de los pacientes, con el fin de mejorar
y optimizar los resultados de los tratamientos
instaurados.
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Publicación del Hospital Aeronáutico Central 63