Tratamiento Quirúrgico del Utero Bicorne - Binasss
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<strong>Tratamiento</strong> <strong>Quirúrgico</strong><br />
<strong>del</strong> <strong>Utero</strong> <strong>Bicorne</strong><br />
Por<br />
Dr. c.arlos MI. Prado D\az*<br />
Dr. Manuel AguiJar Bonilla u<br />
Hoy dla no deben considerarse las malformaciones congénitas<br />
uterinas como una rareza (5-28). ya que este tipo de patología<br />
ha sido encontrado por Eisman y Taylor (2) en cada 15.000 intervenciones<br />
quirúrgicas obstétricas y en cada 2.000 operaciones ginecológicas.<br />
Moare (2) las encuentra en la proporción de una por<br />
cada 500 o 600 mujeres. En el Departamento de Obstetricia y Ginecología<br />
<strong>del</strong> New York University College (2) en 11.324 admisiones<br />
(entre 1933-1951) 19 pacientes se internaron y:or esta causa,<br />
dando una incidencia de una por 596. Shultze y Horman (24) en<br />
2.000 histerosalpingograíias practicados por cada uno de ellos encontraron,<br />
50 y 41 casos respectivamente. Por lo tanto estas anomallas<br />
requieren para el ginecólogo y el obstetra una cuidadosa<br />
atención, pues el reconocimiento temprano es significativo de algunos<br />
problemas ginecológicos y puede asimismo tener gran valor<br />
preventivo en los y:eligros que amenaza la vida <strong>del</strong> leto y de la<br />
madre (lO).<br />
Embriología: Un conocimiento embriológico básico es esen·<br />
cial para comprender la sintomatología y complicaciones de este<br />
y:adecimiento (1 -6-7-8-9-18-21<br />
-23-28·30).<br />
En lcs primeros estados de la vida embrionaria existe indiferenciación<br />
sexual. En estos momentos el aparto genital interno<br />
* ProCesor Adjunto de Ginecologia Escuela de Medicina.<br />
** Profesor Titu),ar de )a Cátedra de Cirugía,
448<br />
está representado por dos glándulas genitales, las ganadas, que<br />
aparecen sobre la cara anterior e interna de la proporción media<br />
de los cuerpos de Wolff; cada una de ellas tiene anexos dos conductos<br />
excretores, el de Wolff y el de Müller, que por abajo abocan<br />
al seno urogenital formado por el desdoblamiento de la cavidad<br />
cloaca!. Los conductos de WoW<br />
se abren a ambos lados <strong>del</strong> orificio<br />
medio que resulta de la fusión de un<br />
conducto de la mitad inferior de los<br />
conductos de Müller Los cordones<br />
celulares primitivos de las ganadas<br />
entran en regresión y son los nuevos<br />
elementos nacidos de la cresta<br />
germinativa los que constituyen el<br />
ovario Durante este tiempo los<br />
conductos de Müller se desarrollan<br />
hasta formar las dos trompas el útero<br />
y la vagina, éstos dos últimos se<br />
derivan de su extremidad fusionada.<br />
Los duetos Mül1erianos son atraÍdos<br />
entre sí por tejido fibromuscular E<br />
sta<br />
d<br />
o<br />
I I ·d b . .<br />
l e a n a em nonana en<br />
subperitoneal y se ha sugerido que que existe indiferenciación sexual.<br />
un defecto en estos tejidos es la causa de estas malformaCIones.<br />
La du;:licidad <strong>del</strong> útero, de la vagina o de ambos es indudablemente<br />
el resultado de una fusión anormal· de los conductos de<br />
MüIler. Las malformaciones ligadas estrechamente con la falta<br />
de fusión de los conductos de Müller pueden dar diferentes tipos<br />
anatómicos, de los cuales como más corrientes tenemos: (15-20<br />
23-25-28).<br />
El útero bi<strong>del</strong>fo (formado por dos mitades absolutamente<br />
independientes, provista cada una de su vagina). El útero bi·<br />
carne (euyos cuerpos son iguales e independientes) pero cuyos<br />
cuellos pueden estar adosadas "Bicollis" o reuniros "UnicoHis".<br />
El útero bilocular puede ser ::completo" parcial de cuellos fusionados<br />
o "parcial de cuellos adosados".
449<br />
El grado más moderado de reunión<br />
incompleta, al nivel uterino está<br />
constituido por el llamado <strong>Utero</strong><br />
Arcuatus cuyo fondo sim l ¡:1emente<br />
presenta una hendedura; cabe mencionar<br />
que en algunas ocasiones<br />
a pesar de ser portador de algunas<br />
de estas anomalías puede el útero<br />
conservar una configuración externa<br />
normal.<br />
Las malformaciones antes mencionadas<br />
se consideran como anoma~<br />
líos dobles simétricas. Las malformaciones<br />
asimétricas dependen de<br />
que uno de los conductos de Müller<br />
no Se desarrolle o permanezca en<br />
una fase rudimentaria de su evolución<br />
(6).<br />
Diversos tipos de malformaciones simé·<br />
tricas.<br />
Sintomatología: No existe relación entre la sintomafología y<br />
el grado de malformación. Las manfiestaciones clínica que las<br />
acompañan más frecuentemente son: (2-4-13-16-21-22-25). Disminorreo.<br />
poliomenorea, dispareunia, esterilidad (l de cada 4) pérdida<br />
gestacional habitual, distocias, hemorragia post-partum, ruptura<br />
de cuerpo y cuello uterinos, retención de placenta. Debe destacarse<br />
que no todas estas mujeres tienen el mismo cortejo sintomático.<br />
Algunas veces pueden pasar toda la vida sin que sean<br />
detectadas estas anomalías. Las cifras de abortos (29) varían<br />
entre 21 'lo (Giles) al 100'10 que reporta Bayard. Los partos prematuros<br />
se calculan en un 1O~/o. La mitad DO grávida <strong>del</strong> útero actuó<br />
como obstáculo al parto en el 23 % de los casos.<br />
Diagnóstico: Algunas veces la sintomatología y el tacto bimanual<br />
pueden ser concluyentes en el diagnóstico; sin embargo sigue<br />
siendo la histerosalpingograiia el método más adecuado para<br />
poner en evidencia tales anomalías (24).<br />
Indicación Quirúr,gica: La presencia de un útero doble per se<br />
no es indicación definitiva de unificación plástica (25), pues <strong>del</strong><br />
25 al 40'10 o más de las mujeres con anomalías de este tipo sen<br />
fértiles y capaces de llevar a término Su embarazo. La clásica indicación<br />
es ayudar a aquellas mujeres que han fallado en el deseo<br />
de ser madres; y por lo tanto, es el aborto habitual (25) la indicación<br />
típica. Pueden también ser motivo de corrección quirúr-
450<br />
gica aquellos casos con severos traslornos menstruales o dismenOrrea<br />
que no ceden al tratamiento médico, sin embargo algunos<br />
autores (\3) señalan que esta patologla no es de indicación quirúrgica.<br />
Como requisitos previos al acto qUlrurgico deben realizarse<br />
(\2-13-27-1), estudio exhaustivo para descartar otras causas de<br />
aborto, 2) histerosalpingograUa ,¡:ara determinar el tipa de anomalla,<br />
3) pielograma endovenoso por la coexistencia de anomallas<br />
<strong>del</strong> tracto urinario, 4) finalmente debe de haber transcurrid!" por<br />
lo menos 6 meses <strong>del</strong> último aborto, tiempo mlnimo para obtener<br />
un buen proceso de cicatrización.<br />
Strassman Ir. (\2) señala que en una serie de 114 plastlas hubo<br />
69 mujeres que se embarazaron después de la opetaoión, llegando<br />
59 a término, de éstos, 53 nacieron por la vía vaginal.<br />
Evolución de m embarazos Preoperatorios<br />
4 casos (3.6%) partos a término<br />
18 casos (\6.2%) partos prematuros<br />
77 casos (69.3 %) abortos<br />
12 casos (10.8 %) evolución desconocida.<br />
Evolución de 85 embcuazos post-q¡:eratorios<br />
73 casos (85.3 %) partos a término.<br />
10 casos (\2.0"/0) abortos<br />
2 casos ( 2.4 %) evolución desconocida.<br />
Comparando ambas cifras se comprueba que el porcentaje<br />
de embarazos a término aumentó <strong>del</strong> 4 ~I. anles de la operación, al<br />
85 'Y. después de la misma.<br />
Presentación de un caso: XX. de 21 años, casada.<br />
Antecedentes familiares: Padre, madre y dos hermanos sanos.<br />
Antecedentes personales no patológicos:<br />
el padecimiento actual.<br />
Sin importancia para<br />
Antecedentes personales patológicos: Pielitis. Colitis amibiana.<br />
Antec
4S1<br />
sos y se regularizó con tratamiento a base de agomensina. Matrimonio<br />
a los 18 años. TM 30 x 4-5, dolor el primer día. Primer<br />
embarazo a los siete meses de casada, que terminó en aborto completo<br />
a las 6 semanas. Segundo embarazo poco después y nuevamente<br />
termina en aborto completo a las 9 semanas. Sin haber<br />
reglado se presenta nuevo embarazo que termina en aborto completo.<br />
Durante un año se usan medios anticonceptivos, presentando<br />
durante este período el mismo ritmo menstrual. Leucorrea durante<br />
unas pocas semanas. El cuarto embarazo terminó a las 11<br />
semanas y por haber presentado sangrado persistente y fiebre se<br />
le practicó legrado instrumental. Recibió tratamiento a base de<br />
eslrógenos y progresterona.<br />
Exploración fisica:<br />
No se recogieron datos patológicos.<br />
Exploración ginecológica: v. BUS-Periné V y e negativos: <strong>Bicorne</strong>,<br />
con hendedura media. Anexos negativos.<br />
Exámenes de Laboratorio: Negativos.<br />
Biopsia de endometrio: Secretor. T. Basal: Curva bifásica. Citología:<br />
Pregestaclonal. Plel03"rama: Normal. Histerosalpingografía:<br />
<strong>Utero</strong> <strong>Bicorne</strong>.<br />
Diagnóstico: Dtera <strong>Bicorne</strong>.<br />
Infertilidad.<br />
Histerosalpingograria pr{'opcratoria en la que se muestra la<br />
gran separación exislcnk e-ntrt" ambas ca\'¡dades uterinas.<br />
En Octubre de 1960 la -¡;aciente fue sometida a lratamiento quirúrgico.<br />
Diagnóstcio Preoperatorio: <strong>Utero</strong> bicorne Unicollis.<br />
Diagnóstico Post-operatorio: Idem.
452<br />
Operación: Resección <strong>del</strong> tabique y formación de un solo cuerpo<br />
uterino.<br />
Lesio¡!l.es encontradas: <strong>Utero</strong> bicorne Unicollis, con gran tabique<br />
fibromuscular, separando ambas cavidades, que llegaba a le::<br />
altura <strong>del</strong> cuello. Cavidades uterinas de tamaño reducido, sobretodo<br />
la izquierda, que era prácticamente virtuaL<br />
Técnica Empleada: Incisión transversa, con seCClOn de los<br />
músculos rectos. Resección <strong>del</strong> tabique y sutura de los des hemiúteros<br />
en tres planoss. Técnica de Bret.<br />
Cuerpo uterino mostrando nmbas cavidades.<br />
ulra anterior).<br />
(Visto por la<br />
Cuerpo único post-operatorio. Puede- apreciarse el tamaño<br />
y forma de caracteres normales. L'I herida ('n la cara pOsterior<br />
llega hasta el istmo.
453<br />
Puede verse la separación de ambos cuerpos uterinos y la<br />
hendedura media que los sepaJ';:L (Visto por la car"<br />
posterior) .<br />
Evolución post-operatoria: NormaL lnsullación tubárea mostró<br />
curva de permeabilidad.<br />
La paciente se embarazó a los 8 meses, con una gestación que<br />
evolucionó normalmente, llegando el porducto a término. Parto po~<br />
cesárea.<br />
Con el útero grávido casi no se aorccia<br />
la cicatriz operatoria de la ¿ara<br />
anterior (al practicarse la cesárea).<br />
Una vez extraído el proc!ucto :>c hace<br />
más ap¡ucntc la ci
454<br />
Las operaciones plásticas <strong>del</strong> <strong>Utero</strong> se han generalizado con<br />
el nombre de operaci6n de Strassmann (17) ya que fue este Cirujano<br />
alemán quien ¡:or primera vez en 1907 unific6 el <strong>Utero</strong> bicorne,<br />
a través <strong>del</strong> fondo de saco vaginal anterior (12-13-25-26).<br />
Sin embargo Rouge en 1882 present6 la primera excisi6n <strong>del</strong><br />
Septum Uterino (13-25-26).<br />
La té~ de elecci6n en el tratamiento qUlrurglco <strong>del</strong> <strong>Utero</strong><br />
<strong>Bicorne</strong> es la de Bret (3-11-19) que consiste en una resecci6n cuneiforme<br />
<strong>del</strong> septum' escindiendo la pared interna de ambos úteros<br />
n fin de obtener con la reuni6n de ambas cavidades una de mayor<br />
tamaño.<br />
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