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Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 36-39
La Presión del CO2 intraoperatorio y su relación con la omalgia (Estudio
prospectivo aleatorio)
Intraoperative pressure of CO2 and its relationship with shoulder pain (prospective randomized study)
Gustavo Wasielewsky (MAAC)*, My. (E. Med.) Rubén Daniel Algieri (MAAC)**, Alberto Alexis Lezcano
Fernández***, Fernando García Moritan****, Hugo Daniel Ruiz (MAAC)****, Mariano Jorge Vijande*****, 1º
Ten. (E. Med.) Benjamín Nowydwor******, 1º Ten. “e.c.” (E. Med.) Juan Pablo Fernández******.
Servicio de Cirugía General del Policlínico del Docente. (OSPLAD).
Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697. Ciudad
Autónoma de Buenos Aires.
*Médico Cirujano del Servicio de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central y del Policlínico del Docente.
**Jefe de Servicio de Cirugía General de Hospital Aeronáutico Central.
*** Médico residente de Cirugía General del Policlínico del Docente.
****Médico Cirujano del Servicio de Cirugía General del Policlínico del Docente.
*****Jefe de Residentes de Cirugía General del Policlínico del Docente.
******Residente de Cirugía General del Hospital Aeronáutico Central.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La colecistectomía laparoscópica es
considerada desde principios de los años noventa como el
tratamiento de referencia de la litiasis vesicular. Uno de sus
beneficios demostrados en comparación con el abordaje
convencional es la mejoría significativa del bienestar
postoperatorio. Creemos que la presión de insuflado abdominal
puede influir en la incidencia de dolor postoperatorio, por lo que
el objetivo de este estudio fue investigar la influencia de la
presión del neumoperitoneo en la aparición de omalgia.
MATERIAL Y METODOS: Se realizó estudio prospectivo, con
asignación aleatoria, a dos grupos: A n= 60 pacientes insuflados
a una presión 12 mmHg y un grupo B n=40 pacientes insuflados
a una presión de 10 mmHg; entre julio de 2010 a julio de 2011.
Criterios de inclusión: pacientes adultos con indicación de
colecistectomía. Criterios de exclusión; menores de 18 años,
embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas que
requieren de administración de analgésicos (artritis reumatoidea,
enfermedades oncológicas, etc), tratamiento quirúrgico previo,
quienes se rechacen participar del estudio. Se utilizó el mismo
insuflador con flujo constante (máx. 20 l/m.), y el mismo equipo
laparoscópico. El neumoperitoneo se realizo con aguja de Veress
en todos los casos. Colocación de trocares con técnica
Abstract
Introduction: Laparoscopic cholecystectomy is considered from
the early 90’s as the reference treatment for gallstones. One of
the benefits demonstrated in comparison with conventional
approach s the significant improvement of postoperative comfort.
We believe that abdominal insufflation pressure may influence the
incidence of postoperative pain.
Objectives: To investigate the influence of pneumoperitoneum
pressure in postoperative incidence of shoulder pain.
Material and Methods: A prospective study was performed
between July 2010 and July 2011, with random allocation into two
groups according pneumoperitoneum pressure: a- n=60 with 12
mmHg and b- n=40 with 10 mmHg. Inclusion criteria: adults with
indication for cholecystectomy. Exclusion criteria: age less than
18, pregnant women, chronic requirement of analgesic
medication before surgical treatment (chronic illness, oncologic
diseases, rheumatoid arthritis) and patients who refuse to
participate in the study. We used the same constant flow
insufflator (maximum 20 l / m) and the same laparoscopic
equipment. Veress needle was used for pneumoperitoneum in all
cases, and trocars were collocated with American technique.
Shoulder pain was assessed at 12 hours after surgery.
Results: 120 patients undergoing scheduled laparoscopic
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americana. La omalgia fue evaluada a las 12 hs de finalizada la
cirugía. RESULTADOS: Se incluyeron 120 pacientes, sometidos
a colecistectomías laparoscópicas programadas. Ningún paciente
requirió de conversiones. Con una edad media de 51 años, con
un rango entre 16 y 82 años, La incidencia de omalgia fue del
40% para el grupo con presiones de insuflado de 10 vs 60% para
el grupo con presiones de insuflado de 12 mmHg, P =0,006. La
incidencia de omalgia no fue diferente según sexo, 20% de las
mujeres vs el 25 % de los hombres (p=0,657), ni para edad,
comorbilidad, hábito físico y/o cirujano. CONCLUSION: Ambos
grupos no presentaron complicaciones quirúrgicas, existieron
referencias de los cirujanos actuantes de dificultades subjetivas
de colocación de trocares y de espacio peritoneal creado en el
grupo con 10 mmHg, la insuflación a baja presión durante todo el
acto quirúrgico, laparoscópico de vesícula, en la muestra que
estudiamos demostró una disminución significativamente
estadística en la presencia de omalgia.
cholecystectomy were included. No procedures required
conversion to conventional technique. Patients have a mean age
of 51 years, ranging between 16 and 82 years. Shoulder pain
incidence was 40% for insufflation pressure of 10 mmHg and 60%
for 12 mmHg; p= 0,006. Shoulder pain did not differ according to
sex [20% women vs 25% men; p=0,657], age, comorbidity or
physical habit / surgeon.
Conclusion: Both groups had uneventfully surgery. There were
subjective references from acting surgeons to difficulties in
placement of the trocars, in relation with peritoneal space created
in 10 mmHg group. Low pressure insufflation showed in the
sample studied a statistical decrease in shoulder pain incidence.
Keywords: Pneumoperitoneum, Laparoscopic Cholecystectomy,
Insufflation Pressure, Shoulder Pain.
Palabras Clave: Neumoperitoneo, Omalgia, Colecistectomía
laparoscópica, presión de insuflado.
Recibido: 15 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012.
INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica es considerada
desde principios de los años noventa como el
tratamiento de referencia de la litiasis vesicular. 1
Uno de sus beneficios demostrados en
comparación con el abordaje convencional es la
mejoría significativa del bienestar
postoperatorio 2,3 .
Algunos autores han sugerido que la
neuroapraxia producida por la distensión de los
nervios que transcurren por las paredes del
abdomen al crear el neumoperitoneo 8 desempeña
un papel importante en la fisiopatología del dolor
postoperatorio. 5,6
Creemos que la presión de insuflado abdominal
puede influir en la incidencia de dolor
postoperatorio, por lo que el objetivo de este
estudio fue investigar la influencia de la presión
del neumoperitoneo en la aparición de omalgia. 7,8
MATERIAL Y METODOS
Diseño: Se realizó estudio prospectivo Entre julio
de 2010 Y julio de 2011., con asignación
aleatoria, a dos grupos: a.- Presión 12 mmhg y
b.- Presión 10 mmhg
Criterios de inclusión: pacientes adultos con
indicación de colecistectomía.
Criterios de exclusión; menores de 18 años,
embarazadas, pacientes con enfermedades
crónicas que requieren de administración de
analgésicos (artritis reumatoidea, enfermedades
oncológicas, etc), tratamiento quirúrgico previo,
quienes se rechacen participar del estudio.
Se utilizó el mismo insuflador con flujo constante
(máx. 20 l/m.), y el mismo equipo laparoscópico.
El neumoperitoneo se realizo con aguja de
Veress en todos los casos. Colocación de
trocares con técnica americana.
Se procedió en forma aleatoria a dividir esta
muestra en dos grupos, A n= 70 pacientes
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La Presión del CO2 intraoperatorio y su relación con la omalgia (Estudio prospectivo aleatorio)
insuflados a una presión 12 mmHg y un grupo B
n=50 pacientes insuflados a 10 mmHg.
La omalgia fue evaluada a las 12 hs de finalizada
la cirugía, mediante autovaloración como dolor;
presente o ausente, el interrogatorio fue llevado a
cabo por un cirujano que no participó en la cirugía
e ignoraba la presión con la cual se trabajó.
Todos los pacientes recibieron analgésicos fue
instituido en forma reglada, (150 mg diclofenac en
500 cc. 7 gotas /minuto) solo hubo rescate en los
paciente que presentaron dolor (tramadol 50 mg
ev.)
ANALISIS ESTADISTICO
Los datos continuos son expresados como media
y desvio estándar o mediana y rangos según
corresponda a su distribución, los datos
categóricos se expresan como porcentajes. La
comparación de los datos continuos se hicieron
mediante test Student con corrección de
Bonferroni, cuando existió distribución no normal
se aplico test Wilcoxon. Para la comparación de
datos categóricos se aplico Chi-Cuadrado o
Fisher exacto. Se consideraron significativos los
valores p < 0,05 a dos lados.
RESULTADOS
Se incluyeron 120 pacientes, sometidos a
colecistectomías laparoscópicas programadas.
Ningún paciente requirió de conversiones. Los
datos se expresan en la tabla 1.
Tabla 1: Grupo A: presión 12 mmHg Grupo B: 10 mmHg.
Grupo A Grupo B Total
Edad (años) 50±17 51±17 51±17
Sexo (femenino) 31 51 82
Sexo (masculino) 19 19 38
LIVE 41 57 98
COLECISTITIS AGUDA 8 2 10
COLECISTITIS CRONICA 3 6 9
POLIPO VESICULAR 1 2 3
Con una edad media de 51 años, con un rango
entre 16 y 82 años, La incidencia de omalgia
(tabla 2),fue del 40% para el grupo con presiones
de insuflado de 10 vs 60% para el grupo con
presiones de insuflado de 12 mmHg, P =0,006,
La incidencia de omalgia no fue diferente según
sexo, 20% de las mujeres vs el 25 % de los
hombres (p=0,657), ni para edad, comorbilidad,
hábito físico y/o cirujano.
Tabla 2 . Tabla de contingencia: OMALGIA Recuento
Presion
CO2 Total
(mmHg)
10 12 10
OMALGIA NEGATIVO 42 46 88
POSITIVO 8 24 32
Total 40 60 120
DISCUSIÓN
La cirugía mínimamente invasiva se impuso
como método de tratamiento a finales del siglo XX
brindando a los pacientes ventajas importantes
como la disminución del dolor post operatorio 2,4
un mejor resultado estético, disminución de las
complicaciones parietales y una rápida
reinserción laboral, resultando en conjunto una
disminución del gasto general.
Entre los inconvenientes que presenta este tipo
de cirugía, se encuentra el mayor tiempo de
aprendizaje quirúrgico, la conversión a un método
convencional, y la omalgia. 10
Esta ultima por irritación de las ramas del nervio
frénico por el CO2 presente en los espacios
subfrénicos, que se manifiesta como dolor en el
hombro y que en ocasiones persiste en el
postoperatorio, ya que el gas insuflado puede
tardar hasta 9 días en reabsorberse 9 .
El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la
omalgia en el post quirúrgico por la aplicación de
2 presiones intra abdominales en relación a. Para
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ello realizamos un trabajo prospectivo aleatorio,
sobre las cirugías de vesícula laparoscópica
programada en nuestra institución.
El resultado estadístico demostró en primera
instancia que presiones de 10 mmHg en la
insuflación del neumoperitoneo durante la
realización de la colecistectomía laparoscópica
tiene una menor incidencia de omalgia que los
pacientes insuflados a 12 mmHg.
Probablemente se podrían realizar una afirmación
de mayor peso estadístico si incrementáramos el
número de pacientes incluidos. No hemos incluido
pacientes con obesidad mórbida o embarazo
donde probablemente presiones de 10 cm H2O
no sea adecuada.
De todas formas nuestros resultados nos
permiten ver la posibilidad de realizar este tipo de
operaciones a menor presión (10 mmHg)
sabiendo que aun no hemos podido determinar si
este aspecto tiene resultado final en la cirugía,
característica que pronto evaluaremos, ya que en
esta población solo hemos evaluado
subjetivamente, sin una escala pre establecida
para medición del dolor, también debemos
establecer los inconvenientes en el ingreso de
los trocares a la cavidad.
Pero claramente el grupo en el que se instituyo
una insuflación con 12 mmHg demostró tener
mayor incidencia de omalgia, demostrando una
relación positiva a mayor presión mayor
prevalencia de omalgia. Cuando el cirujano
considere seguro la aplicación de valores de 10
cmH2O de presión de insuflado permitirá un
postquirúrgico con menos dolor.
CONCLUSION
Ambos grupos no presentaron complicaciones
quirúrgicas, existieron referencias de los cirujanos
actuantes de dificultades subjetivas de colocación
de trocares y de espacio peritoneal creado en el
grupo con 10 mmHg, la insuflación a baja presión
durante todo el acto quirúrgico, Laparoscópico de
vesícula, en la muestra que estudiamos demostró
una disminución significativamente estadística en
la presencia de omalgia.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos en especial la colaboración del Dr.
Fernando Ríos (consultante estadístico del
Hospital Nacional Profesor Dr. Alejandro
Posadas) en el análisis estadístico de este
trabajo.
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