publicación cientiifica - Hospital Aeronáutico Central

Artículo original
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Implementación de la Lista de Verificación
de la Seguridad en Quirófano como
prevención de riesgo en Cirugía.
Autores: My. (E. Med.) Rubén D. Algieri*(MAAC), María Soledad Ferrante (MAAC)**, 1er Ten. (E. Med)
Benjamin Nowydwor***, 1er Ten. (E. Med) Lucía Sarti***, 1er Ten. (E. Med) Felix Viglione***, Eduardo
Arribalzaga**** (MAAC).
Lugar de trabajo:
- Servicio de Cirugía General de Hospital Aeronáutico Central. V. de la Vega 3697. C.A.B.A.
Resumen
Introducción: El evento adverso es la lesión o daño
no intencional a un paciente, causada por la administración
de los cuidados en Salud, y no derivado
de la enfermedad o su condición de salud, que conduce
a una hospitalización, a la prolongación de una
estancia hospitalaria, a una morbilidad al momento
del egreso o a la muerte. La Política de Seguridad
del Paciente es un conjunto de acciones y estrategias
que ofrece el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad para proteger al paciente de riesgos evitables
que se derivan de la Atención en Salud.
Seguridad no es igual a ausencia de riesgo. La máxima
seguridad del paciente se consigue por un conocimiento
adecuado de los riesgos, la eliminación de
los innecesarios, y la prevención y protección de
aquellos que hay que asumir de forma inevitable. La
Organización Mundial de la Salud (OMS), por intermedio
de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente, creó la iniciativa “La cirugía segura salva
vidas”, que propone la realización de la lista de verificación
de seguridad de la cirugía con el objetivo
disminuir los riesgos evitables en quirófano mas
comunes que ponen en peligro el bienestar y la vida
del paciente
* Jefe de Servicio de Cirugía General de Hospital
Aeronáutico Central.
** Médica Cirujana del Hospital Aeronáutico Central.
Docente Adscripto en Anatomía e Histología
Humana-Facultad Ciencias Exactas- Univ de Morón-
*** Residente de Cirugía General. Hospital
Aeronáutico Central.
**** Profesor Titular en Cirugía. Facultad de
Medicina. U.N.B.A. Docente Autorizado de la 1ª
Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de
la U.N.B.A. Profesor Titular de Bioestadística,
Universidad Austral. Profesor Titular de Metodología
de la Investigación Científica, UCES. División de
Cirugía Torácica, Hospital de Clínicas, Buenos Aires,
Argentina.
Diseño: retrospectivo, observacional.
Material y métodos: Se analizaron 130 Listas de
Verificación de la Seguridad del Paciente en
Quirófano , implementadas en el Servicio de Cirugía
General del Hospital Aeronáutico Central, en el período
desde el 02 de Enero al 02 de Abril de 2011.
Resultados: De las 130 (100%) listas de verificación
para la seguridad del paciente en quirófano realizadas,
se detectaron 98 fallas (75.4%) en los tres
meses. En 2 (1.5%) casos se evidenciaron fallas
antes de la administración de anestesia. Hubo 34
fallas (26.2%) detectadas en la pausa (antes de la
incisión cutánea). La mayor parte ocurrieron antes
de la salida del quirófano, con un total de 62 (47.7%)
fallas. Se detectaron 35 (26.9%) fallas en el mes de
Enero de 2011, 34 (26.2%) en Febrero de 2011 y 29
(22.3%) en Marzo de 2011 , evidenciándose que las
mismas fueron disminuyendo a partir de la implementación
de la lista de verificación de seguridad del
paciente en quirófano.
Conclusiones: El velar por la seguridad de los
pacientes y prevenir los eventos adversos es una
obligación no renunciable en la cual todos debemos
participar; para lo cual es de utilidad implementar
sistemas de registro y programas para la prevención
de riesgo de aparición de errores que desencadenen
dichos eventos y mejorar la calidad de atención; y
una vez evidenciados, utilizarlos como herramienta
pedagógica en educación médica continua, para las
generaciones que nos suceden. La lista de verificación
es un elemento simple, útil y eficiente con la que
se promueve la seguridad del paciente quirúrgico.
Introducción
El evento adverso es la lesión o daño no intencional
a un paciente, causada por la administración de los
cuidados en Salud, y no derivado de la enfermedad
o su condición de salud, que conduce a una hospitalización,
a la prolongación de una estancia hospi-
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