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Revista Cubana de Angiologìa y Cirugía Vascular.2010; 11(1)34-42
ORIGINAL
Estandarización del laboratorio para la creación de una
unidad de control del tratamiento con anticoagulantes
orales
Laboratory standardization for the creation of a control unit of
oral anticoagulants treatment
Olga Pantaleón Bernal I ; María Eugenia Triana Mantilla II ; Alfredo Aldama
Figueroa III ; María Josefa Garrido Reyes IV ; Mireya Alonso Ríos V ; Teresa
Sánchez de León V
I Especialista de I grado en Bioquímica Clínica. Investigadora Auxiliar. Instituto
Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
II
Licenciada en Bioquímica. Investigadora Titular. Instituto Nacional de Angiología y
Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
III Especialista de II grado en Fisiología Normal y Patológica. Doctor en Ciencias
Médicas. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.Ciudad de La Habana,
Cuba.
IV Técnica de Laboratorio Clínico. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
V Técnico de Laboratorio Clínico. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: Desarrollar las bases para garantizar la estandarización del laboratorio
con el fin de obtener calidad técnica en la fase analítica del control del tratamiento
con anticoagulantes orales.
MÉTODOS: Los tiempos de protrombina se realizaron mediante el método manual
y el automatizado, con el uso de dos coagulómetros y del reactivo Thrombotest. El
control de calidad se realizó con el empleo de plasma anticoagulado comercial AK y
plasma anticoagulado obtenido en el laboratorio. Se realizaron pruebas de
repetibilidad y reproducibilidad y se determinó el valor de referencia de la Razón
Internacional Normalizada, así como el porcentaje de actividad de coagulación. Se
calibró localmente el reactivo Thrombotest, con el uso de plasmas liofilizados con
los coagulómetros. Se confeccionaron las curvas de referencia y se calculó de forma
gráfica su sensibilidad.
RESULTADOS: Los tiempos de protrombina fueron expresados en términos de
Razón Internacional Normalizada. Se demostró precisión y exactitud en las
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determinaciones. La calibración del reactivo Thrombotest demostró su elevada
sensibilidad calculada localmente.
CONCLUSIONES: Se introdujo la forma correcta de expresión de los resultados del
tiempo de protrombina, así como se estandarizó el uso de un reactivo de alta
sensibilidad, necesario para el control del tratamiento con cumarínicos. Se introdujo
un sistema adecuado de control de calidad interno.
Palabras clave: control del tratamiento anticoagulante oral, tiempo de
protrombina, control de calidad.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To develop the bases for to guarantee the laboratory standardization
to obtain the technique quality in the analytical phase of oral anticoagulants
treatment control.
METHODS: The prothrombin times were performed by manual and automated
method using two coagulometers and the reactant Thrombotest. The quality control
was performed using the commercial AK anticoagulation plasma and the
anticoagulation plasma obtained in laboratory. Tests of reproducibility and
repeatability were carried out and the reference value of the Standardization
International Ratio, as well as the coagulation activity percentage. The reactant
Thrombotest was locally calibrated using the lyophilization plasmas using the
coagulometers. The reference curves were plotted and its sensitivity was
graphically estimated.
RESULTS: The prothrombin times were expressed in terms of the Standardized
International Ratio. The accuracy and precision were demonstrated in the
determinations. The calibration of reactant Thrombotest showed its locally
estimated high sensitivity.
CONCLUSIONS: The correct way of prothrombin time results expression was
introduced, and the standardization of use of a high sensitivity reactant needed for
treatment control of coumarin anticoagulants, as well as a appropriate system of
internal quality control.
Key words: Oral anticoagulant treatment control, prothrombin time, quality
control.
INTRODUCCIÓN
Para evitar la aparición de episodios tromboembólicos se utilizan los
anticoagulantes orales (ACO) o derivados cumarínicos, los cuales llevan implícito en
su uso un elevado riesgo hemorrágico, o por el contrario, problemas que derivan
del fracaso de la terapéutica. Esto es debido al estrecho margen que existe entre
dosis que son insuficientes, las adecuadas y las que resultan excesivas, y además a
la variabilidad individual en la respuesta al medicamento. Es por esta razón que se
hace necesaria una vigilancia estrecha y periódica del paciente anticoagulado. 1
El control del tratamiento con anticoagulantes orales consta de tres partes
vinculadas estrechamente entre sí: el control de laboratorio, el control terapéutico y
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la educación del paciente. Este vínculo se logra solamente cuando se trabaja con un
sistema organizado en el que participa un personal especializado que asegure la
calidad del servicio brindado. Esta estructura se traduce funcionalmente en el
desarrollo de unidades para el control de este tratamiento, las cuales se
caracterizan por ofrecer calidad tanto en el control de laboratorio como en la
atención desde el punto de vista clínico-terapéutico al paciente. 1-3
El presente trabajo tiene como objetivo establecer las bases que garanticen una
adecuada estandarización del laboratorio para ofrecer calidad técnica en la fase de
la analítica como parte del proceso de creación de una unidad de control de
tratamiento con anticoagulantes orales.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de laboratorio y longitudinal en el laboratorio de
Bioquímica, del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Se trabajó con
los pacientes que asistían a la consulta de control de la terapia con anticoagulantes
orales. Para realizar la estandarización del laboratorio se tuvieron en cuenta dos
aspectos fundamentales: la fase preanalítica y la analítica.
I. Fase preanalítica
1. Calidad de las extracciones sanguíneas
Las extracciones de sangre fueron realizadas en el horario de la mañana, por un
mismo técnico, y sin traumatismos. Las muestras fueron tomadas con jeringuillas
plásticas desechables, de una vena del antebrazo y colectada en tubos de
centrífugas plásticos que contenían, como anticoagulante, citrato trisódico al 0,129
mol/L, en una proporción sangre: anticoagulante de 1:10.
2. Precisión en la reconstitución de los reactivos
Los reactivos fueron reconstituidos con exactitud, mediante el uso de pipetas de
precisión automáticas. Se respetó las instrucciones de utilización aportadas por el
fabricante.
3. Tiempo de procesamiento de las muestras
La sangre de los pacientes bajo tratamiento con ACO fue procesada
inmediatamente después de haberse realizado la extracción.
4. Temperatura de trabajo
La temperatura de trabajo se mantuvo a 37ºC, tanto para los coagulómetros como
para el baño termostatado, mientras que el área del laboratorio se mantuvo a
18ºC.
II. Fase analítica
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Los tiempos de protrombina (TP) se realizaron mediante el método manual y con el
uso de dos coagulómetros electromecánicos: 1) el KC4 Amelung GMBH y 2) el
Trombotrack de un canal NYCOMED, SA.
El reactivo de tromboplastina (TPL) empleado fue el Thrombotest NYCOMED, SA,
cuyo índice de sensibilidad internacional (ISI) era menor de 1,2.
El tiempo de protrombina normal medio (TPNM), para determinar la Razón
Internacional Normalizada (INR), se halló calculando la media geométrica de los TP
realizados por duplicado a las muestras provenientes de 20 donantes
supuestamente sanos. Los resultados fueron expresados en INR.
El control de calidad de los TP se realizó con el uso de plasma control AK NYCOMED,
SA con un rango de INR conocido, previo al procesamiento de las muestras de los
pacientes. En ambos casos se efectuó el mismo procedimiento de laboratorio. Se
determinó la media de los INR del plasma control mensualmente durante dos años
y se confeccionaron los gráficos de control de calidad.
Se hizo una mezcla con los plasmas obtenidos de los pacientes anticoagulados
(N=20), bajo las condiciones del laboratorio. Se realizaron las pruebas de
repetibilidad y reproducibilidad. Se determinó el valor de referencia de INR y el
porcentaje de actividad de coagulación.
Para la automatización de las determinaciones del TP se calibró el reactivo
Thrombotest manualmente y con los dos coagulómetros. Se utilizaron los plasmas
liofilizados del juego de reactivos AK-Calibrant INR Calibration Set (Immuno AG).
Se confeccionaron las curvas de referencia de INR y se calculó de forma gráfica
(según recomendación del fabricante) el ISI local de la TPL. El TP de plasma normal
del laboratorio equivalente al TPNM se calculó mediante el mismo juego de
reactivos.
RESULTADOS
La figura 1 muestra el comportamiento del control de la calidad de las
determinaciones del TP realizadas con el plasma control comercial AK. Se puede
observar que durante los dos años, los valores promedios mensuales de INR se
encontraban dentro de los límites establecidos por el fabricante (2,6 y 3,1).
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La tabla 1 recoge los valores de referencia de INR, el porcentaje de actividad de
coagulación y el coeficiente de variación de la mezcla de plasma de pacientes
anticoagulados, así como las cifras ofertadas por el fabricante del plasma AK. Se
encontró, en el caso de Thrombotest/ mezcla de plasma anticoagulado preparado
en el laboratorio, que los valores del rango recomendado para el INR fueron
similares a los obtenidos con Thrombotest/plasma comercial. En ambos casos el
coeficiente de variación fue menor de 5,0 %.
La figura 2 muestra cómo se comportó mensualmente el control de la calidad
durante un año. Se encontró que cada mes los valores promedio de INR obtenidos
con el plasma anticoagulado preparado bajo las condiciones del laboratorio se
encontraban entre 2,7 y 3,0, rango similar al establecido por fabricante del plasma
comercial (2,6 y 3,1) utilizado. Se puede observar que los valores de INR del
plasma preparado tuvieron una tendencia de aproximadamente 2,85.
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La tabla 2 recoge los valores de ISI local obtenidos gráficamente al utilizar el
método manual y los coagulómetros Trombotrack, así como el KC4, además del
valor del TP del plasma normal específico del laboratorio (TPNM). Para ambos
parámetros se muestran los valores reportados por el productor del reactivo TPL
para el lote utilizado. Al comparar los métodos entre sí se encontró que el valor de
ISI fue similar al reportado por el fabricante; sin embargo, se apreció un ligero
aumento de la cifra del TPNM en todos los casos, que osciló entre 38 y 46,3. Este
valor extremo fue obtenido cuando se utilizó el coagulómetro KC4.
DISCUSIÓN
Es conocido que la respuesta individual del paciente al uso de los ACO es muy
variada, y el hecho de existir un elevado riesgo de morbi-mortalidad asociado a las
complicaciones que generan su uso hace necesario realizar un control de
laboratorio, de este tratamiento, mediante la determinación del TP, de forma
periódica y sistemática.
Los resultados de este control deben estar siempre avalados por el control de
calidad, tanto interno como externo, de estas determinaciones, ya que ambos
procedimientos son complementarios. En estos momentos Cuba no cuenta con los
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recursos suficientes para instaurar un sistema de control de calidad externo
adecuado; sin embargo, como parte de la estandarización de los laboratorios que
se dedican a esta función, se debe realizar al menos el control de calidad interno,
que abarque tanto la fase pre-analítica como la analítica, para aspirar a resultados
confiables.
El control de calidad interno incluye el control de la precisión y también de la
exactitud de los TP. La exactitud debe ser determinada con el uso de plasma
normal y plasma anticoagulado con diferentes rangos, o sea, con valores conocidos
de INR bajos y altos. 4-6 En el presente trabajo se utilizó plasma control
anticoagulado AK comercial con valores de INR conocidos (entre 2,6 y 3,1). Las
determinaciones realizadas con dicho plasma se mantuvieron dentro de los límites
establecidos por el fabricante, y el coeficiente de variación de los INR fue de 2,9 %,
lo cual indica una buena exactitud y precisión de la metodología, lo que garantiza la
confiabilidad de los resultados para este tipo de prueba en el laboratorio. 7
Las determinaciones realizadas con la mezcla de plasma anticoagulado obtenido en
el laboratorio se mantuvo siempre dentro del rango establecido para esta
preparación, el cual fue similar al señalado por el fabricante del plasma comercial
AK. El coeficiente de variación menor de 5,0 % indica la precisión de las
determinaciones del TP. La mezcla de plasma se comportó de forma estable, lo cual
permitió su uso posterior en el control de calidad.
Para automatizar las determinaciones del TP mediante el uso de coagulómetros se
hace necesario recalcular el ISI del reactivo TPL. La determinación del ISI con el
uso del protocolo convencional indicado por la OMS 8 para cada coagulómetro es
impracticable como rutina en los laboratorios, debido a que implica la toma de
muestras de sangre a un número elevado de pacientes y de donantes sanos,
además del costo y la dificultad para obtener la TPL de referencia de la especie
requerida. Ante esto, se estableció como alternativa utilizar plasmas calibradores
liofilizados. 9,10 En 1996 se inició un estudio a cargo del European Concerted Action
on Anticoaulation (ECAA) que confirmó su uso en la calibración de los sistemas
locales o específicos de los laboratorios. 11 En este estudio con el uso de plasmas
calibradores se encontró que el valor de ISI fue similar al reportado por el
fabricante en todos los casos, lo que indica que el reactivo Thrombotest mantuvo su
elevada sensibilidad localmente, a pesar de que la literatura reporta que de forma
general el uso de coagulómetros reduce su valor. 12-14 Sin embargo, el valor más
elevado de TPNM obtenido cuando se utilizó el coagulómetro KC4 sí es un elemento
a tenerse en cuenta al aplicar las fórmulas:
R= Tiempo de protrombina del paciente
TPNM
INR= Antilog (log R x ISI)
El cálculo del INR podría resultar con cambios de su valor y la consecuente
variación de la dosificación del anticoagulante.
CONCLUSIONES
La introducción de la Razón Internacional Normalizada (INR) constituye una forma
correcta de expresión de los resultados del tiempo de protrombina para el control
del tratamiento con anticoagulantes orales. En este caso es importante estandarizar
localmente el uso de reactivo tromboplastina de alta sensibilidad, lo cual resulta
necesario para el control de este tratamiento, tanto por el método manual como
mediante el uso de coagulómetros. También se debe introducir un sistema
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adecuado de control de calidad interno.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 4 de octubre de 2010.
Aprobado: 20 de noviembre de 2010.
Dra. Olga S. Pantaleón Bernal. Departamento de Bioquímica. Instituto Nacional de
Angiología y Cirugía Vascular (INACV). Calzada del Cerro 1551 esquina a
Domínguez. Cerro. CP: 12 000. Ciudad de La Habana. Cuba. Teléfono: 877-6493.
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