microangiopatía mineralizante - Geyseco

COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
RADIOTERÁPICO Y
QUIMIOTERÁPICO DE LOS
TUMORES DEL SNC
Elena Fajardo Picó.
Unidad Neurorradiología.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.

INTRODUCCIÓN.
• Importancia de la RT Y QT en los últimos años en
el tratamiento de múltiples procesos malignos en
el niño y el adulto.
• RT externa fraccionada.
• BENEFICIO/DAÑO. Reconocer el amplio espectro
de complicaciones inducidas por el tratamiento.
Papel fundamental del seguimiento por imagen
seriado. Diagnóstico diferencial de recidiva
tumoral/cambios inducidos por tto.
• TECNICAS DE RM AVANZADA. PET. SPECT

VARIABLES RELACIONADAS CON EL DAÑO POSTRÁDICO:
EDAD DEL PACIENTE
QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE
LESIÓN
POSTRÁDICA
SUPERVIVENCIA
VARIABLES DE PLANIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA
CAMPO
DE
RADIACIÓN
FRACCIÓN DE DOSIS
NÚMERO Y FRECUENCIA DE DOSIS
DOSIS
TOTAL

FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del daño tisular
radioinducido en el SNC es aún poco
conocida. Estudios recientes sugieren
que los efectos de la radiación ionizante
sobre el SNC se deben principalmente a
varios mecanismos: vascular,
inflamatorio e inmunológico.

FISIOPATOLOGÍA
DAÑO VASCULAR
• Rotura barrera
hematoencefálica
• 1. > permeabilidad capilar
• 2. Daño endotelial
• • Edema citotóxico +
vasogénico
• • Hialinización vascular
• • Trombosis, hipoxia, infarto
Necrosis
• Otros: Infiltrados inflamatorios
perivasculares, hemorragia,
calcificaciones distróficas,
agregados vasculares que
simulan malformaciones
vasculares…
OLIGODENDROCITOS
Extremadamente sensibles a RT
desmielinización
• GLIOSIS ASTROCITARIA
(márgenes de la lesión)
• NEURONAS
Pérdida neuronal Atrofia
cerebral +hidrocefalia ex vacuo
• SISTEMA FIBRINOLITICO.
• VASCULITIS AUTOIMMUNE?

ESPECTRO DE LESIONES
DEL SNC INDUCIDAS
POR EL TRATAMIENTO
RADIOTERÁPICO.

LESIONES
AGUDAS
DIFERIDAS PRECOCES
DIFERIDAS TARDIAS
1-3 SEMANAS DURANTE
TRATAMIENTO
3 SEMANAS-MESES MESES-AÑOS
LEUCOPATIA DIFUSA: 3m-años. Pico incidencia 5m
EDEMA VASOGENICO Y
ROTURA BHE
RADIONECROSIS: 3m-10 años. Pico incidencia 2a
VASCULOPATÍA: 4m-21 años. Media 7a
TUMORES RADIOINDUCIDOS: 4-35a. Media 10a

LESIONES AGUDAS.
• DURANTE EL TRATAMIENTO RT O AL CONCLUIR.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE:
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, GENERALMENTE
CUADROS TRANSITORIOS Y REVERSIBLES CON
RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO CON
ESTEROIDES.
• EL EMPLEO DE LA RM EN ESTE ESTADIO SUELE SER
INNECESARIO.
• RM: NORMAL O EDEMA CEREBRAL DIFUSO.

LESIONES SUBAGUDAS O
DIFERIDAS PRECOCES.
• TRES PRIMEROS MESES TRAS CONCLUIR EL TRATAMIENTO.
• CLÍNICA: SOMNOLENCIA, FATIGA, EMPEORAMIENTO DE
DÉFICITS NEUROLÓGICOS O PUEDE SER ASINTOMÁTICO.
• RELACIÓN DIRECTA CON LA DOSIS DE RADIACION.
• HALLAZGOS EN RM: HIPERINTENSIDAD EN T2 EN RELACIÓN
CON EDEMA O AUMENTO DE CAPTACIÓN DE CONTRASTE O
NUEVAS LESIONES HIPERCAPTANTES EN LA VECINDAD DEL
TUMOR RADIADO (PSEUDOPROGRESIÓN).

PSEUDOPROGRESIÓN.
• HALLAZGOS EN RM : AUMENTO DE CAPTACIÓN O APARICIÓN
DE NUEVAS LESIONES CAPTANTES EN LOS DOS PRIMEROS
MESES TRAS EL TRATAMIENTO .
• RT+QT (TEMOZOLOMIDA).
• INCIDENCIA VARIABLE QUE OSCILA ENTRE UN 6% Y UN 30%.
• MÁS FRECUENTE EN TUMORES CON CÉLULAS QUE
PRESENTAN UNA AUSENCIA DE EXPRESIÓN DE LA ENZIMA
MGMT.
• LA MAYORÍA DE LAS LESIONES DECRECEN Y SE RESUELVEN.
ESTADIO INTERMEDIO EN LA EVOLUCIÓN HACIA UNA
VERDADERA RADIONECROSIS.

PSEUDOPROGRESIÓN.
• EL DAÑO EN LA CADENA DE ADN PRODUCIDO
POR LA TEMOZOLOMIDA Y POR LA
RADIACIÓN ASÍ COMO EL DAÑO DE LA
MEMBRANA PRODUCIDO POR LA RADIACIÓN
ACTIVA MECANISMOS PARALELOS QUE
DESEMBOCAN EN UN AUMENTO EN LA
MUERTE DE CELULAS ENDOTELIALES
AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR,
EDEMA E INFLAMACIÓN. PUEDE
DESEMBOCAR EN HIPOXIA Y NECROSIS.

PSEUDOPROGRESIÓN.
-PERFUSIÓN.
-ESPECTROSCOPIA RM (Pico de Cho e
índices Cho/NAA y Cho/Cre).
-PET con radiofármacos aminoácidos
11 C Metionina.
-SPECT Talio 201.

MUJER DE 52 AÑOS.
GBM
TEMPOROCCIPITAL
DERECHO. TTO CON
CGIA+RT+TMZ.
POSCIRUGÍA
2 MESES
18 MESES
PET. 2 MESES DESPUÉS DE COMPLETAR LA TERAPIA CONCOMITANTE. REDUCCIÓN DE LA CAPTACIÓN DE
GLUCOSA EN LA LESIÓN CAPTANTE TEMPOCCIPITAL.

LESIONES DIFERIDAS
TARDIAS.
• Período de latencia muy variable: meses o incluso años.
• Cambios progresivos e irreversibles en el sistema nervioso
central:
• ATROFIA.
• DAÑO EN LA SUSTANCIA BLANCA: LEUCOENCEFALOPATÍA.
LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE. RADIONECROSIS.
• DAÑO VASCULAR: MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE.
VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO.
MALFORMACIONES VASCULARES.
• NEUROPATÍA ÓPTICA.
• TUMORES RADIOINDUCIDOS.

ATROFIA.
• >50% DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.
• DAÑO DE LAS ARTERIAS PERFORANTES PROFUNDAS.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA: DETERIORO DE FUNCIONES
NEUROLÓGICAS.
Paciente de 26 años que recibió radioterapia
cuando era niño por una masa de fosa posterior.

SECUENCIA FLAIR
PACIENTE VARÓN DE 19 AÑOS.
MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN
2001

DAÑO EN
SUSTANCIA BLANCA
LEUCOENCEFALOPATÍA
LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE
RADIONECROSIS

LEUCOENCEFALOPATÍA.
• PREVALENCIA VARIABLE SEGÚN LAS SERIES, 38-50%.
• MÁS FRECUENTE EN RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.
• FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA: TRASTORNOS DE
LA MARCHA, INCONTINENCIA URINARIA,
TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y BRADIPSIQUIA.
SECUENCIA FLAIR.
LEUCOPATÍA DIFUSA
RESPETA FIBRAS EN U

MUJER DE 44 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA EN 1980 TRATADA CON RT
HOLOCRANEAL+QT+METROTEXATE INTRATECAL.

• EVOLUCIÓN DE LA LEUCOPATÍA DIFUSA.
1 año
PROCESO DINÁMICO Y PROGRESIVO.
VASCULOPATÍA DE PEQUEÑO VASO
CON POSIBLES EVENTOS ISQUÉMICOS.

LEUCOENCEFALOPATÍA
NECROTIZANTE.
• LA FORMA MÁS SEVERA Y EXTENSA DE LEUCOENCEFALOPATÍA
• SUELE VERSE EN TRATAMIENTOS COMBINADOS DE RT Y QT.
• PUEDE EVOLUCIONAR HACIA UNA RADIONECROSIS
SEGUIMIENTO ESTRECHO.
HIPERINTENSIDAD EN SUSTANCIA BLANCA, FOCOS
DE REALCE (AISLADOS O MÚLTIPLES, DE TAMAÑO Y
MORFOLOGÍA VARIABLES: NODULAR, LINEAL O
CURVILÍNEO); PETEQUIAS HEMORRÁGICAS O FOCOS
DE SANGRADO CON MORFOLOGÍA EN ANILLO Y
DEPÓSITOS CÁLCICOS DISTRÓFICOS.

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO TEMPORAL IZQUIERDO (GRADO III) EN UN PACIENTE DE
34 AÑOS, TRATADO CON CIRUGÍA + RT + QT EN 2004.
GBM FRONTAL DERECHO
EN UNA PACIENTE DE 58
AÑOS, TRATADO CON
CIRUGÍA + RT + QT.

RADIONECROSIS.
• L A FORMA MÁS GRAVE DE LESIÓN
PARENQUIMATOSA RADIOINDUCIDA.
• PERÍODO DE LATENCIA E INCIDENCIA VARIABLE.
PICO A LOS 2 AÑOS. INCIDENCIA DE 3-24%.
• CURSO CLÍNICO TAMBIÉN VARIABLE (DETERIORO
CLÍNICO, MEJORÍA, ESTABILIZACIÓN,
ASINTOMÁTICO). PUEDE EVOLUCIONAR DE
DIVERSAS MANERAS: ESTABILIZACIÓN O INCLUSO
REGRESIÓN, CRECIMIENTO CONTINUO CON EDEMA
MUERTE.
• RIESGO INFRAESTIMADO.

RADIONECROSIS.
• FACTORES DE RIESGO:
• 1. Dosis de radiación total (> 6500-7000 cGy).
• 2. Tamaño del campo de irradiación.
• 3. Número y frecuencia de sesiones (>20cGy /día).
• 4. Supervivencia del paciente.
• 5. Edad a la que se realiza el tratamiento (el tratamiento
QT-RT en pacientes ancianos puede tener efectos aditivos
sobre las vasculopatías pre-existentes).
• 6. Duración del tratamiento.
• 7. Re-irradiación.
• 8. Tratamiento combinado QT-RT (mayor incidencia y
aparición más precoz).

RADIONECROSIS.
• PATRÓN RADIOLÓGICO:
RESULTADO DE NECROSIS COAGULATIVA PERIVASCULAR . MÁS FRECUENTE EN LA ZONA DE
MAYOR RADIACIÓN.
• OCURRE EN EL LECHO TUMORAL. + FRECUENTE EN SB.
• MASA NECRÓTICA DE PERIFERÍA CAPTANTE.
• TENDENCIA AL CRECIMIENTO.
• EDEMA Y EFECTO MASA.

RADIONECROSIS.
-PATRÓN RADIOLÓGICO:
OTROS PATRONES:
(a) LESIONES MÚLTIPLES.
(b) LESIONES EN EL HEMISFERIO CONTRALATERAL.
(c) LESIONES DE LOCALIZACIÓN REMOTA AL TUMOR
PRIMARIO
(d) LESIONES SUBEPENDIMARIAS.

PATRONES EN RM SIN Y CON GADOLINIO

‘‘SPREADING WAVEFRONT’’
SWISS CHEESE/SOAP BUBLE.
Morphologic magnetic resonance imaging features of therapy-induced cerebral necrosis
J Neurooncol (2011) 101:25–32

RADIONECROSIS VS
RECIDIVA.
• PERFUSIÓN.
• ESPECTROSCOPIA.
• PET (FDG, 11C Metionina).
• SPECT (Talio 201).

RM T1 CON GADOLINIO
MARZO 2011
PERFUSIÓN
MUJER DE 61 AÑOS.
DIAGNOSTICADA EN
MAYO 2009 DE GBM.
TRATAMIENTO CON
CIRUGÍA. POSTERIOR
TRATAMIENTO CON RT Y
QT (TMZ) .

JUNIO 2011
ESPECTROSCOPIA TE LARGO

VARÓN DE 48 AÑOS.
OLIGODENDROGLIOMA
ANAPLÁSICO III TRATADO
CON CGÍA+RT+QT EN
NOVIEMBRE DE 2009
ESTUDIO
DIAGNÓSTICO

SEPTIEMBRE DE 2010

TE CORTO
TE LARGO
íNDICE Cho/NAA: 4,3
íNDICE Cho/Cre: 2,0
íNDICE NAA/Cre: 0,3

SEPTIEMBRE 2011

MUJER DE 44 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA CON FOCOS ANAPLÁSICOS TRATADO CON
CGÍA+RT EN 2006
2008

Cho/Cre: 2,1
Cho/NAA: 7

DAÑO VASCULAR:
-
GRANDES VASOS
Aterosclerosis acelerada y trombosis
Periodo de latencia: 4 meses-20 años.
-
PEQUEÑOS VASOS
Trombosis, infartos en territorios
vasculares correspodientes, sangrado.
-
CAPILARES
Alteración del endotelio venoso capilar,
Telangiectasias capilares . Periodo de
latencia: 5 meses-22 años.
-
Microangiopatía mineralizante
PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS
25-30% (si asocia QT)
Periodo de latencia: 2 años.

MICROANGIOPATÍA
MINERALIZANTE
• PREVALENCIA HASTA 25%-30%.
• PERIODO DE LATENCIA: 2 AÑOS TRAS EL
TRATAMIENTO.
• SE PRODUCE HIALINIZACIÓN Y NECROSIS
FIBRINOIDE DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS Y
ARTERIOLAS CON PROLIFERACIÓN
ENDOTELIAL Y DEPÓSITOS DE CALCIO.
• MÁS FRECUENTE CUANDO ASOCIA RT Y QT.

VARÓN DE 19a.
MEDULOBLASTOMA
OPERADO Y RADIADO EN EL
2001.
SECUENCIA ECO DE GRADIENTE

MALFORMACIONES
VASCULARES
• FUNDAMENTALMENTE TELANGIECTIASIAS CAPILARES Y CAVERNOMAS.
• ALTERACIÓN DEL ENDOTELIO CAPILAR Y ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA.
• PUEDEN DEBUTAR COMO HEMORRAGIA PERO SUELEN SER
ASINTOMÁTICAS (HEMORRAGIA SUBCLÍNICA).
• MAS FRECUENTE CON RT + QT.
• PERIODO DE LATENCIA: MESES-20 AÑOS.
SECUENCIA T2 Y GRADIENTE

GRADIENTE
T1 SIN
CONTRASTE
PACIENTE DE 45 AÑOS. TRATAMIENTO RT DE
TUMOR PINEAL EN EL AÑO 1987.

VASCULOPATÍA DE
MEDIANO Y GRAN VASO.
• MENOS FRECUENTE.
• PROLIFERACIÓN INTIMAL, TROMBOSIS Y
ATEROESCLEROSIS ACELERADA.
• MÁS FRECUENTE EN ALTAS DOSIS (>5.000
cGy).
• PERIODO DE LATENCIA : DE 4 MESES A 20
AÑOS.

DIFUSIÓN ISOTRÓPICA
MAPA ADC
VARÓN DE 19 AÑOS.
MEDULOBLASTOMA OPERADO Y
RADIADO EN 2001

NEUROPATÍA OPTICA.
• PERIODO DE LATENCIA: MÁS FRECUENTEMENTE DE 12 A 18 MESES.
• GENERALMENTE ASOCIADO A TTO. RT DE TUMORES SELARES Y
PARASELARES.
• LA VASCULOPATÍA RADIOINDUCIDA PRODUCE HEMORRAGIA Y GLIOSIS DEL
N. ÓPTICO.
• EN RM: ENGROSAMIENTO Y CAPTACIÓN DEL N. ÓPTICO EN FASE AGUDA O
SUBAGUDA.
• CLÍNICA: DETERIORO PROGRESIVO DE LA VISIÓN PUEDE SER COMPLETO Y
BILATERAL INCLUSO SI LOS HALLAZGOS EN RM SON UNILATERALES.

CAMBIOS ÓSEOS
RADIOINDUCIDOS.
18 a ASTROCITOMA CERVICAL
10 a EPENDIMOMA DE
FOSA POSTERIOR

MAYO 2011 SEPTIEMBRE 2011
NIÑA DE 8 AÑOS. CIRUGÍA+RT EN MAYO 2011 POR TUMOR
DE FOSA POSTERIOR (GBM).

TUMORES RADIO-
INDUCIDOS:
• FRECUENCIA: 3-12%.
• PERIODO DE LATENCIA: 4-35A (MEDIA
10A).
- MENINGIOMAS (70%).
- GLIOMAS (20%).
- SARCOMAS (10%).
• SON TUMORES MÁS AGRESIVOS POR
ACUMULACIÓN DE MUTACIONES.
• ALTO RIESGO EN NIÑOS.

7 AÑOS DESPUÉS. MENGIOMA
CON FOCO ANAPLÁSICO
DIAGNÓSTICO DE
MEDULOBLASTOMA A LOS 4
AÑOS. TRATAMIENTO CON RT.
NORMAL EN CONTROLES
POSTERIORES.

NIÑA DE 12 AÑOS.
LEUCEMIA
LINFOBLÁSTICA AGUDA
EN 2005. RT .
CRISIS PARCIAL
TC 20/10/2010

RM 21/10/2010
RESULTADO DE ANATOMIA
PATOLOGICA:
RABDOMISARCOMA.
T1 CON GADOLINIO

NIÑO DIAGNOSTICADO
DE MEDULOBLASTOMA.
CIRUGÍA+RT.
SARCOMA MAXILAR
CORTESÍA DEL DR. ALBERTO CABRERA

ESPECTRO DE LESIONES
INDUCIDAS POR EL
TRATAMIENTO
QUIMIOTERÁPICO

LESIONES
‣ LEUCOENCEFALOPATÍA (LESIONES S.BLANCA DIFUSAS
Y SIMÉTRICAS)
‣ MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE (NIÑOS,
CALCIFICACIÓN PERIVASCULAR, METOTREXATE
INTRATECAL COMBINADO CON RADIOTERAPIA)
‣ POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY
SYNDROME (PRES): ALTERACIÓN DE LA
AUTORREGULACIÓN CEREBROVASCULAR, QUE CAUSA
HIPERTENSIÓN AGUDA. EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
LA PRESIÓN SANGUÍNEA PUEDE ELEVARSE
MÍNIMAMENTE)
‣ HEMORRAGIA (ALGUNOS FÁRMACOS AGRAVAN
TROMBOCITOPENIAS SUBYACENTES EN PACIENTES
CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS)
‣ TROMBOSIS DURAL VENOSA.

VARÓN DE 45 AÑOS QUE RECIBIÓ
QUIMIOTERAPIA POR LEUCEMIA
MIELOBLÁSTICA AGUDA.

VARÓN DE 13 AÑOS. LINFOMA
DE BURKITT TRATADO CON QT.
MUJER DE 19 AÑOS EN TRATAMIENTO
QUIMIOTERÁPICO POR TRASTORNO
MIELOPROLIFERATIVO.

FEBRERO 2010.
DURANTE EL
TRATAMIENTO QT
FEBRERO 2011
VARÓN DE 2 AÑOS DIAGNOSTICADO DE
MEDULOBLATOMA EN AGOSTO 2009.
TRATADO CON CGÍA+QT INTRATECAL Y
SISTÉMICA.

EN RESUMEN
• IMPORTANCIA DE RECONOCER EL AMPLIO ESPECTRO
DE ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO
RADIO Y QUIMIOTERÁPICO.
• RM TÉCNICA DE ELECCIÓN. ALTA SENSIBILIDAD PARA
CAMBIOS MORFOLÓICOS. BAJA ESPECIFICIDAD PARA
RECIDIVA TUMORAL PRECOZ Y ALTERACIONES
SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO.
• INCORPORACIÓN DE TÉCNICAS DE RM AVANZADAS,
PET Y SPECT EN EL SEGUIMIENTO. PERMITEN EN LA
MAYORIA DE LAS OCASIONES EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENTRE RECIDIVA Y CAMBIOS
SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO.

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MUCHAS
GRACIAS
MUCHAS GRACIAS