Trastornos del Aparato Digestivo (V) Trastornos del ... - Gador SA
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Colección<br />
Acontecimientos Terapéuticos<br />
Serie<br />
<strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong><br />
<strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
AT<br />
Metabolismo y Utilidad Clínica <strong>del</strong> Pantoprazol<br />
CHU de Dijon, Dijon, Francia;<br />
University of Western Ontario, Londres, Canadá. Pág. 3<br />
Limpieza <strong>del</strong> Colon en Adolescentes<br />
que Deben ser Evaluados con Colonoscopia<br />
Geisinger Medical Center, Danville; Columbus Children’s Hospital, Columbus;<br />
Nemours Children’s Clinic, Wilmington y otros centros participantes; EE.UU. Pág. 6<br />
El Pantoprazol y la Somnolencia Diurna en los Pacientes<br />
con Apnea <strong>del</strong> Sueño y Reflujo Gastroesofágico<br />
University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, EE.UU. Pág. 9<br />
Antecedentes Familiares y Riesgo de Cáncer Gástrico<br />
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milán, Italia. Pág. 11<br />
Comparación de la Eficacia y la Tolerabilidad de 2 Soluciones<br />
para la Preparación Intestinal Previa a la Colonoscopia<br />
Civil Hospital A. Fiorini, Latina; Civil Hospital “Dono Svizzero”, Latina;<br />
University of Rome “La Sapienza”, Roma; Italia. Pág. 13<br />
Sociedad Iberoamericana<br />
de Información Científica<br />
Severin Roesen, “La prima de la Naturaleza”, óleo sobre tela, c. 1857-72.
Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
Metabolismo y Utilidad Clínica <strong>del</strong> Pantoprazol<br />
Resumen objetivo elaborado<br />
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo<br />
Pantoprazole: From Drug Metabolism to Clinical Relevance<br />
de los autores<br />
Bardou M y Martin J<br />
integrantes de<br />
CHU de Dijon, Dijon, Francia;<br />
University of Western Ontario, Londres, Canadá<br />
El artículo original, compuesto por 13 páginas, fue editado por<br />
Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology<br />
4(4):471-483, Abr 2008<br />
El pantoprazol es una droga eficaz para la terapia de las enfermedades relacionadas<br />
con la secreción ácida. Deben realizarse los esfuerzos necesarios para que<br />
los pacientes sean tratados de manera adecuada y mejore su calidad de vida.<br />
La bomba de protones es un transportador localizado<br />
en la membrana de las células parietales gástricas que, al<br />
ser activada, intercambia iones H + y K + . Al mismo tiempo,<br />
se secreta cloro para la formación de moléculas de ácido<br />
clorhídrico.<br />
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen importancia<br />
terapéutica, dado que impiden el paso final de la<br />
secreción ácida gástrica. En cambio, los antagonistas de los<br />
receptores H 2 de la histamina actúan en una fase anterior de<br />
esta vía metabólica y, en consecuencia, son menos eficaces<br />
y pueden provocar intolerancia y taquifilaxia.<br />
Los IBP son bases débiles que interactúan en el espacio<br />
ácido de la célula parietal para convertirse en moléculas<br />
activas, que se unen de manera covalente con la<br />
bomba de protones. Los efectos farmacodinámicos de<br />
estas drogas se incrementan en la primera etapa de la<br />
terapia, hasta alcanzar condiciones estables hacia el tercero<br />
a quinto día <strong>del</strong> tratamiento. El efecto terapéutico<br />
se correlaciona con la intensidad y la duración de la supresión<br />
ácida; de esta manera, el uso de dosis completas<br />
de un IBP mantiene un pH > 4 durante 10 a 14 horas.<br />
Se prefiere la administración antes <strong>del</strong> desayuno, ya<br />
que la expresión de la bomba de protones es más elevada<br />
después de la noche. Sin embargo, en los pacientes<br />
con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), tanto<br />
la salud física y el desempeño diario, como la calidad<br />
de vida, pueden mejorar con la administración nocturna<br />
de estos fármacos.<br />
De esta manera, los IBP se consideran el tratamiento de<br />
primera línea para la enfermedades relacionadas con la<br />
secreción ácida, como la ERGE, la úlcera péptica, la hemorragia<br />
digestiva, la prevención de las lesiones por antiinflamatorios<br />
no esteroides (AINE) y la erradicación de Helicobacter<br />
pylori.<br />
Se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol,<br />
esomeprazol y pantoprazol. Si bien todos estos fármacos tienen<br />
las mismas indicaciones, existen algunas diferencias farmacodinámicas<br />
y farmacocinéticas cuya utilidad clínica no ha<br />
sido suficientemente evaluada en estudios aleatorizados.<br />
3<br />
Evaluación general<br />
Pese a la disponibilidad de los antagonistas, tanto de<br />
los receptores H 2 como de los IBP, aún se presentan enfermedades<br />
relacionadas con la secreción ácida. Los investigadores<br />
atribuyen este hecho al tratamiento inapropiado<br />
o a la falta de eficacia completa de los fármacos.<br />
Además, los IBP reducen las probabilidades de lesiones<br />
pépticas asociadas con los AINE, pero no eliminan este<br />
riesgo completamente. De la misma manera, los IBP no<br />
parecen mejorar los síntomas extraesofágicos de la ERGE,<br />
como el asma, la tos crónica y la precordialgia de origen<br />
extracardíaco.<br />
Todos los IBP deben acumularse en el espacio ácido <strong>del</strong><br />
canalículo secretor de la célula parietal para luego activarse<br />
por acción de los protones. En consecuencia, estos fármacos<br />
sólo adquieren actividad durante la secreción ácida de la<br />
bomba de protones, motivo por el cual su efecto es gradual.<br />
Los bloqueantes competitivos <strong>del</strong> potasio constituyen una<br />
nueva clase de antiácidos que inhiben la actividad de la<br />
bomba de protones al competir con la unión de los iones<br />
de potasio. Se trata de drogas con una farmacocinética<br />
lineal que alcanzan efectos plenos con la primera dosis.<br />
Entre otros, los investigadores mencionan al AZD0865, que<br />
se encuentra en evaluación en estudios de fase I, y el sorazaprán,<br />
que parece un inhibidor potente y rápido de la secreción<br />
ácida en mo<strong>del</strong>os animales in vitro.<br />
Propiedades farmacológicas <strong>del</strong> pantoprazol<br />
Esta molécula se diferencia de los otros IBP en la unión con<br />
2 residuos de cisteína de la bomba de protones que están<br />
ubicados en un segmento transmembrana, por lo cual resulta<br />
muy estable incluso ante valores neutros de pH.<br />
Desde el punto de vista químico, el pantoprazol es una sustancia<br />
cristalina, blanca y racémica, soluble en agua e insoluble<br />
en hexano, que se une al grupo sulfhidrilo de la bomba de<br />
protones con una relación estequiométrica de 2 moles de fármaco<br />
por cada mol de enzima. La restauración de la secreción<br />
ácida parece mediada por el glutatión, pero no se describe la<br />
aparición de taquifilaxia pese al uso prolongado.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
En general, el pantoprazol se administra en comprimidos<br />
con cubierta entérica. La concentración máxima y el<br />
área bajo la curva se incrementan de manera proporcional<br />
a la dosis, pero la droga no se acumula y su farmacocinética<br />
no se modifica pese a la ingesta de múltiples dosis diarias.<br />
El pico plasmático máximo se alcanza a las 2 a 3 horas<br />
de la administración por vía oral y la biodisponibilidad alcanza<br />
el 77%. El volumen de distribución en el estado de<br />
equilibrio es compatible con la localización de la mayor parte<br />
de la droga en el líquido extracelular.<br />
Este fármaco es metabolizado en el hígado mediante<br />
oxidación y conjugación a través de la isoenzima CYP 2C19<br />
y los metabolitos son excretados a nivel renal. Este proceso<br />
se encuentra alterado en caso de disfunción hepática, pero<br />
no se requiere modificar la dosis en caso de insuficiencia<br />
renal. El pantoprazol no se elimina por diálisis.<br />
Esta vía enzimática presenta polimorfismo genético, por<br />
lo cual existen grupos poblacionales en los cuales el metabolismo<br />
<strong>del</strong> pantoprazol es más lento. Este fenómeno<br />
puede influir en la tasa de curación de la ERGE y de la<br />
infección por H. pylori, aunque de todos modos en estos<br />
pacientes se alcanza la acumulación mínima necesaria con<br />
la administración de una dosis diaria. Por otra parte, el<br />
pantoprazol no tiene interacciones clínicamente importantes<br />
con otros fármacos que se indican con frecuencia.<br />
De acuerdo con algunas publicaciones, la excreción <strong>del</strong><br />
pantoprazol a través de la leche materna es equivalente al<br />
0.14% de la dosis administrada, por lo cual los autores<br />
proponen no suspender la lactancia.<br />
Por otra parte, según afirman los investigadores, en los<br />
estudios clínicos de fase I se evaluaron las propiedades de<br />
esta droga, como la farmacocinética lineal, su elevada absorción,<br />
la excreción y la escasa interacción con otros fármacos<br />
como la teofilina, la antipirina y el metoprolol. Por<br />
otro lado, en función de los resultados de los ensayos aleatorizados<br />
y multicéntricos de fase II se recomendó la dosis<br />
de 40 mg, administrada por vía oral, para los pacientes con<br />
úlcera péptica.<br />
Eficacia clínica<br />
Se ha evaluado la utilidad <strong>del</strong> pantoprazol para el tratamiento<br />
de diversas enfermedades relacionadas con la secreción<br />
ácida, como la ERGE, la esofagitis, la dispepsia no<br />
ulcerosa, la lesión mucosa inducida por los AINE, la úlcera<br />
péptica y la hemorragia digestiva.<br />
La ERGE se caracteriza por el pasaje intermitente <strong>del</strong> contenido<br />
gástrico hacia el esófago, mientras que la esofagitis<br />
se define por la presencia de erosiones y úlceras en la pared<br />
esofágica. El factor más importante para la resolución<br />
de esta enfermedad consiste en alcanzar un pH > 4 de<br />
manera prolongada.<br />
De acuerdo con algunos estudios de fase III, el pantoprazol<br />
parece útil para el alivio de los síntomas por reflujo,<br />
tanto con la administración regular como con su uso a demanda.<br />
Asimismo, según un metanálisis publicado en 2006,<br />
que incluyó ensayos aleatorizados, todos los IBP tienen eficacia<br />
similar para reducir los síntomas y lograr la curación<br />
de la esofagitis secundaria a la ERGE.<br />
Por otra parte, en el tratamiento de la úlcera péptica se<br />
proponen como objetivos el control <strong>del</strong> dolor, la cicatrización<br />
de las lesiones y la prevención de las complicaciones y<br />
de las recurrencias. Debido a la escasa sensibilidad y espe-<br />
4<br />
cificidad de los síntomas, en general se realiza una endoscopia<br />
para confirmar el diagnóstico y detectar la presencia<br />
de H. pylori.<br />
En los pacientes con úlcera duodenal, el pantoprazol es<br />
al menos tan eficaz como la administración de 20 mg de<br />
omeprazol; en los pacientes con úlcera gástrica, el tratamiento<br />
con pantoprazol durante 4 semanas se asocia con<br />
tasas de curación más elevadas en comparación con el<br />
omeprazol.<br />
La infección por H. pylori se relaciona con la aparición de<br />
la enfermedad ulcerosa y con la predisposición a cáncer<br />
gástrico y linfoma de intestino <strong>del</strong>gado. Los esquemas terapéuticos<br />
para la erradicación de esta bacteria incluyen la<br />
combinación de 2 antibióticos y un IBP. De acuerdo con los<br />
resultados de un metanálisis de 2004, en la actualidad no<br />
existen diferencias en la eficacia de los distintos IBP para el<br />
tratamiento de esta infección.<br />
En otro orden, las lesiones mucosas secundarias a AINE<br />
se deben a la inhibición de la ciclooxigenasa, en especial en<br />
los pacientes mayores de 65 años que utilizan de manera<br />
concomitante anticoagulantes y dosis bajas de aspirina. Si<br />
bien todos los IBP, con la excepción <strong>del</strong> rabeprazol, están<br />
aprobados para el tratamiento y la prevención de estas lesiones,<br />
en los pacientes ancianos el pantoprazol parece ser<br />
seguro y bien tolerado.<br />
En cuanto a la hemorragia digestiva, en distintos metanálisis<br />
se sugirió que las altas dosis de IBP por vía intravenosa,<br />
administradas después de la hemostasia endoscópica,<br />
se asocian con disminución de la hemorragia y con menor<br />
necesidad de cirugía. El pantoprazol resultó estadísticamente<br />
superior al placebo y a la ranitidina en diversos estudios<br />
comparativos que evaluaron esta indicación.<br />
En cambio, la utilización de los IBP en la dispepsia no<br />
ulcerosa es motivo de debate, dado que en esta población<br />
no se observa una correlación entre la exposición al ácido<br />
gástrico y los síntomas. De todos modos, en un metanálisis<br />
reciente, el uso de IBP se asoció con mejoría leve pero significativa<br />
de los síntomas al compararlo con el placebo. Los<br />
autores sostienen que los IBP no son muy eficaces para el<br />
tratamiento de esta enfermedad, ya que la mayoría de los<br />
pacientes no se beneficia con su administración.<br />
Seguridad y tolerancia<br />
Hacia fines de 2007, cerca de 500 millones de personas<br />
recibieron IBP sin observarse un aumento de la incidencia<br />
de tumores gástricos, alteraciones en la absorción de nutrientes<br />
y vitaminas. De esta manera, los autores señalan<br />
que, después de 20 años de utilización, no existen señales<br />
de un balance negativo entre los riesgos y los beneficios.<br />
La experiencia con estas drogas en el embarazo, que se<br />
asocia con reflujo gastroesofágico, es muy limitada. En<br />
los mo<strong>del</strong>os animales, los IBP no parecen ser teratogénicos,<br />
si bien se requieren más estudios para establecer recomendaciones.<br />
Raramente, el uso de pantoprazol puede asociarse con<br />
la aparición de reacciones cutáneas graves como el síndrome<br />
de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica.<br />
Conclusiones<br />
Los autores refieren que el pantoprazol, al igual que otros<br />
inhibidores de la bomba de protones, es un fármaco seguro<br />
y eficaz para el tratamiento de afecciones como la úlce-
a péptica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En<br />
los países desarrollados, estos agentes son la segunda o<br />
tercera clase de fármacos en términos de comercialización,<br />
debido a la alta prevalencia de las enfermedades relaciona-<br />
Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
5<br />
das con la producción de ácido. Consideran que deben realizarse<br />
los esfuerzos necesarios para evitar la prescripción<br />
excesiva y mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados<br />
de manera inadecuada.<br />
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008<br />
www.siicsalud.com
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
Limpieza <strong>del</strong> Colon en Adolescentes<br />
que Deben ser Evaluados con Colonoscopia<br />
Resumen objetivo elaborado<br />
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo<br />
Colon Cleansing with Oral Sodium Phosphate in Adolescents:<br />
Dose, Efficacy, Acceptability, and Safety<br />
de los autores<br />
Sabri M, Di Lorenzo C, Khan S y colaboradores<br />
integrantes <strong>del</strong><br />
Geisinger Medical Center, Danville; Columbus Children’s Hospital, Columbus;<br />
Nemours Children’s Clinic, Wilmington y otros centros participantes; EE.UU.<br />
El artículo original, compuesto por 7 páginas, fue editado por<br />
Am J Gastroenterol<br />
103(6):1533-1539, Jun 2008<br />
La solución de fosfato de sodio es eficaz y segura para su uso en adolescentes<br />
si se administra a intervalos correctos, con dosis adecuadas al peso<br />
y se mantiene una buena hidratación.<br />
La colonoscopia es el estudio complementario de elección<br />
para el diagnóstico de la proctorragia y de las enfermedades<br />
inflamatorias intestinales, así como para el seguimiento<br />
y tratamiento de otras enfermedades <strong>del</strong> colon. Es<br />
una práctica de uso habitual en los niños y adolescentes.<br />
La preparación para el estudio conlleva una dieta líquida<br />
durante 2 o 3 días, asociada con la ingesta de grandes volúmenes<br />
de catárticos, que suele resultar dificultosa para<br />
los pacientes jóvenes, lo que determina estudios de calidad<br />
reducida debido a la inadecuada limpieza <strong>del</strong> colon.<br />
La solución de fosfato de sodio (NaP) es un preparado<br />
hipertónico que ejerce su acción catártica por un mecanismo<br />
osmótico. En pacientes adultos ha demostrado ser eficaz,<br />
segura y bien aceptada; en cambio, existen escasas<br />
publicaciones sobre su uso en los niños.<br />
En el presente trabajo, los autores compararon la eficacia<br />
y la aceptación de la solución de NaP para la limpieza<br />
<strong>del</strong> colon previa a la colonoscopia, con otro régimen<br />
de preparación colónica de uso habitual en pediatría<br />
que incluye citrato de magnesio (MgC) por vía oral y<br />
enema de NaP.<br />
Métodos<br />
Participaron <strong>del</strong> estudio pacientes de entre 8 y 18 años,<br />
con más de 20 kg de peso e indicación de una colonoscopia<br />
electiva ambulatoria. Fueron excluidos los niños<br />
con alergia conocida al MgC o al NaP administrado por<br />
vía oral o rectal, los pacientes con alteración de la función<br />
renal o con trastornos electrolíticos o cirugías gastrointestinales<br />
que hayan determinado un síndrome de<br />
intestino corto, aquellos con historia de insuficiencia<br />
cardíaca, ascitis o enfermedades neurológicas, metabólicas<br />
o cardíacas, tampoco con signos clínicos de deshidratación.<br />
Para evitar los eventuales daños que pudiera<br />
ocasionar la solución de NaP, en el estudio no se incluyeron<br />
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal<br />
6<br />
con compromiso sistémico o aquellos sometidos a trasplante<br />
de intestino <strong>del</strong>gado o de médula ósea. Fueron<br />
excluidos, asimismo, los pacientes menores de 8 años,<br />
las embarazadas, aquellos con dificultad para comunicarse<br />
con el personal o cuyos padres no pudieran comprender<br />
las instrucciones para la preparación colónica o<br />
los niños que no estuvieran en condiciones de recibir<br />
una hidratación adecuada por vía oral. Tampoco ingresaron<br />
los casos que habían recibido drogas en investigación<br />
en los 30 días previos.<br />
Se requirió el consentimiento informado de los padres<br />
y la aceptación <strong>del</strong> estudio adecuada a la edad por parte<br />
de los niños o adolescentes. Para la selección de los casos<br />
se tomaron en cuenta los datos de las historias clínicas,<br />
la frecuencia de las deposiciones y la ingesta de medicamentos.<br />
Se efectuaron análisis de laboratorio dentro <strong>del</strong> mes previo<br />
a la colonoscopia y en el día <strong>del</strong> procedimiento. Las<br />
determinaciones séricas solicitadas fueron sodio, potasio,<br />
cloro, bicarbonato, fósforo, calcio, magnesio, nitrógeno<br />
ureico y creatinina. Se excluyeron los pacientes con resultados<br />
fuera de los valores normales. Se tomó en consideración<br />
el peso de los sujetos al ser seleccionados y en el día<br />
<strong>del</strong> estudio endoscópico.<br />
El investigador principal dividió a los participantes en 2<br />
grupos y asignó a cada paciente el régimen de preparación<br />
colónica en forma alternante. La realización de las colonoscopias<br />
con los distintos regímenes resultaron aleatorizadas<br />
por la planificación al azar.<br />
Se compararon 2 regímenes de limpieza colónica: los<br />
pacientes <strong>del</strong> grupo A recibieron una solución de NaP por<br />
vía oral, en dosis de 1 ml/kg/día dividida en 2 tomas, la<br />
primera con dos tercios de la dosis (con un máximo de<br />
45 ml), administrada en la mañana previa al estudio, y el<br />
resto por la tarde <strong>del</strong> mismo día. Cada toma fue diluida en<br />
4 onzas (1 onza = 28.7 g) de agua. Se indicó además la
ingesta de una cantidad libre de líquidos durante el día<br />
previo a la colonoscopia.<br />
Por su parte, los pacientes <strong>del</strong> grupo B recibieron una toma<br />
diaria de una solución de MgC, en dosis de 4 ml/kg/día, con<br />
bajo sodio en los 3 días consecutivos previos a la colonoscopia<br />
asociada con dieta líquida. En la mañana <strong>del</strong> procedimiento<br />
se les administró un enema de 66 ml de NaP. Las<br />
colonoscopias fueron efectuadas con anestesia general o<br />
sedación consciente con midazolam o meperidina.<br />
Los endoscopistas desconocían el régimen de preparación<br />
utilizado por cada paciente. Se les solicitó su opinión<br />
sobre la calidad de la limpieza <strong>del</strong> colon en general y en<br />
particular para cada segmento, con una escala con 4 opciones,<br />
de excelente a reducida.<br />
Tanto los pacientes como sus padres volcaron sus impresiones<br />
sobre la preparación colónica en cuestionarios confeccionados<br />
al efecto después de recibir cada dosis. También<br />
se les consultó sobre la aceptación <strong>del</strong> preparado, su<br />
sabor, su predisposición a repetirlo en caso de requerir una<br />
nueva colonoscopia y, a los sujetos con experiencias anteriores,<br />
se les solicitó compararlo con preparaciones previas<br />
con otro régimen.<br />
Los efectos adversos esperables, por el uso de los preparados<br />
para la limpieza colónica, fueron náuseas, vómitos,<br />
distensión abdominal, cólicos, irritación anal, debilidad/sensación<br />
de desmayo, cefalea, escalofríos y hambre. Los pacientes<br />
consignaron estos efectos adversos en cuestionarios<br />
en una escala de 0 a 4.<br />
Resultados<br />
Un total de 48 pacientes, con una edad y un peso promedio<br />
de 14 años (rango 10.6 a 18) y 51.5 kg (34 a 109 kg),<br />
respectivamente, completó el estudio. No hubo diferencias<br />
en estos 2 parámetros entre ambos grupos. La proporción<br />
varones/mujeres fue similar en los 2 grupos. Veinticinco<br />
pacientes recibieron la solución oral de NaP (grupo<br />
A) y 23, la solución de MgC más el enema de NaP<br />
(grupo B). Los pacientes perdieron aproximadamente 900 g<br />
de peso con la preparación, sin diferencias significativas<br />
entre los grupos.<br />
Las indicaciones para las colonoscopias abarcaron hemorragia<br />
digestiva baja, diarrea crónica, polipectomía, sospecha<br />
o seguimiento de enfermedad inflamatoria intestinal,<br />
dolor abdominal y pérdida de peso asociada con vómitos.<br />
La distribución de las indicaciones resultó de tal modo que<br />
hubo más pacientes con sospecha o para seguimiento de<br />
enfermedad inflamatoria intestinal en el grupo A (16 vs. 8<br />
en el grupo B) y más pacientes con hemorragia digestiva<br />
baja en el grupo B (9 vs. 2 en el grupo A).<br />
No se hallaron diferencias significativas en relación con<br />
la limpieza colónica lograda por ambos regímenes. Al considerar<br />
la eficacia por segmentos, se observó que los pacientes<br />
preparados con MgC más el enema tuvieron una<br />
mejor limpieza <strong>del</strong> colon descendente y <strong>del</strong> recto. En 3 pacientes<br />
no se logró la visualización <strong>del</strong> ciego; 2 de ellos<br />
pertenecían al grupo B y la imposibilidad de completar el<br />
estudio se debió a estenosis en un caso y a falta de tolerancia<br />
por no haberse podido administrar sedación en el otro.<br />
En un paciente <strong>del</strong> grupo A no se llegó al ciego por la presencia<br />
de materia fecal sólida.<br />
En general, no se hallaron diferencias en relación con los<br />
efectos adversos entre ambos grupos, salvo las náuseas,<br />
Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
7<br />
que fueron significativamente más intensas en los pacientes<br />
que recibieron la solución de NaP.<br />
Los análisis de laboratorio efectuados el día <strong>del</strong> procedimiento,<br />
en general, fueron normales, salvo el nivel de<br />
fósforo, que aumentó en el 50% de los pacientes, y el<br />
nitrógeno ureico, que se redujo en el 37% de ellos. En el<br />
grupo B también se constató una diferencia en el nivel de<br />
magnesio sérico en comparación con el análisis de base<br />
<strong>del</strong> día de la colonoscopia.<br />
La aceptación de los preparados fue similar para los 2<br />
regímenes. En cuanto al sabor, el 68% de los pacientes<br />
que tomaron MgC lo calificaron como “feo” en comparación<br />
con el 88% de los que recibieron NaP.<br />
Además, el 68% de los pacientes <strong>del</strong> grupo A manifestó<br />
su voluntad de repetir la misma preparación en caso de ser<br />
necesario, en comparación con el 35% <strong>del</strong> grupo B. Diez<br />
pacientes <strong>del</strong> primer grupo con experiencias previas con el<br />
régimen de MgC señalaron que optarían por la solución<br />
oral de NaP en futuras preparaciones.<br />
Discusión<br />
Según los autores, pocas publicaciones han comparado<br />
la preparación colónica previa a la colonoscopia con MgC<br />
con la de NaP.<br />
Diversas publicaciones han comparado la solución de NaP<br />
con polietilenglicol en grupos pediátricos. La eficacia fue<br />
similar para ambas, pero la aceptación <strong>del</strong> polietilenglicol<br />
fue muy inferior, hecho atribuido a la incomodidad que<br />
representa la ingesta <strong>del</strong> gran volumen necesario para su<br />
disolución.<br />
Los investigadores afirman que el presente estudio demostró<br />
que la solución de NaP es eficaz y segura para su<br />
uso en niños si se la administra a intervalos correctos,<br />
con dosis adecuadas al peso y si se mantiene una buena<br />
hidratación.<br />
Además, enfatizan en que la eficacia <strong>del</strong> preparado utilizado<br />
en un único día fue <strong>del</strong> 70%, similar al régimen combinado<br />
que se suministra en 3 días, y hacen notar que en<br />
sólo un caso no se llegó a visualizar el ciego. Por otro lado,<br />
consideran que la mejor limpieza de los sectores distales<br />
<strong>del</strong> colon, observada en los pacientes <strong>del</strong> grupo B, puede<br />
atribuirse a la administración <strong>del</strong> enema en la mañana <strong>del</strong><br />
procedimiento.<br />
En este estudio, la aceptación y los efectos adversos<br />
fueron similares con los 2 preparados. Aun cuando la<br />
intensidad de las náuseas fue superior con el NaP, y su<br />
sabor menos aceptado, estos factores no influyeron negativamente<br />
en la decisión de reelegirlo de necesitarse<br />
una nueva colonoscopia. Los autores suponen que este<br />
hecho responde al menor tiempo necesario para la preparación<br />
con NaP.<br />
Cuando se utilizan preparaciones colónicas cabe esperar<br />
desequilibrios electrolíticos, deshidratación o ambas.<br />
Los expertos estiman que no haber observado efectos<br />
adversos graves podría atribuirse al número pequeño<br />
de casos analizado o a la ausencia de comorbilidades<br />
graves en éstos. Así, para evitar riesgos y complicaciones,<br />
recomiendan una cuidadosa selección de los pacientes<br />
y la evaluación de la hidratación durante la preparación.<br />
En el 50% de los casos se detectó hiperfosfatemia<br />
que atribuyen al contenido de este elemento, tanto en
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
la solución oral como rectal, y la reducción <strong>del</strong> nitrógeno<br />
ureico a la dilución por la abundante cantidad de líquido<br />
ingerida.<br />
Por otra parte, el NaP por vía oral puede ocasionar erosiones<br />
y úlceras inespecíficas en la mucosa colónica. Dado<br />
que en los niños y adolescentes, la sospecha de enfermedad<br />
inflamatoria intestinal es la indicación más frecuente<br />
de colonoscopia, deben tenerse en cuenta las lesiones que<br />
8<br />
puede ocasionar la preparación en el momento de establecer<br />
el diagnóstico diferencial.<br />
Los expertos señalan que el presente estudio demostró<br />
que la preparación con fosfato de sodio es tan eficaz y<br />
segura como la que se emplea convencionalmente con citrato<br />
de magnesio por vía oral y fosfato de sodio rectal. Su<br />
administración en un solo día, aseguran, es la ventaja adicional<br />
que la hace más aceptable.<br />
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2008<br />
www.siicsalud.com
Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
El Pantoprazol y la Somnolencia Diurna en los Pacientes<br />
con Apnea <strong>del</strong> Sueño y Reflujo Gastroesofágico<br />
Resumen objetivo elaborado<br />
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo<br />
Randomized Placebo-Controlled Trial of Pantoprazole for Daytime Sleepiness<br />
in GERD and Obstructive Sleep Disordered Breathing<br />
de los autores<br />
Suurna MV, Welge J, Steward DL y colaboradores<br />
integrantes de la<br />
University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, EE.UU.<br />
El artículo original, compuesto por 5 páginas, fue editado por<br />
Otolaryngology-Head and Neck Surgery<br />
139(2):286-290, Ago 2008<br />
En los pacientes con apnea obstructiva <strong>del</strong> sueño y reflujo gastroesofágico,<br />
el pantoprazol disminuye la somnolencia diurna al reducir el número<br />
de despertares nocturnos secundarios a los síntomas <strong>del</strong> reflujo.<br />
La apnea obstructiva <strong>del</strong> sueño (AOS) se asocia con elevada<br />
morbilidad y mortalidad, dado que se relaciona con<br />
aumento de 5 a 7 veces en el riesgo de accidentes de tránsito<br />
debidos a somnolencia diurna. Esta alteración se debe<br />
a los frecuentes microdespertares que resultan de la fragmentación<br />
<strong>del</strong> sueño y afecta de manera marcada la calidad<br />
de vida.<br />
Tanto la AOS como la enfermedad por reflujo gastroesofágico<br />
(ERGE) son frecuentes en la población general, con<br />
una prevalencia que puede llegar en ambos casos al 20%.<br />
Además, estos trastornos pueden coexistir, ya que comparten<br />
la obesidad como factor de riesgo. En algunos estudios<br />
previos se ha sugerido que, en los pacientes con ambas<br />
enfermedades, cerca de la mitad de los despertares<br />
nocturnos se atribuyen a los síntomas <strong>del</strong> reflujo.<br />
Los autores refieren que, en un estudio publicado en<br />
2004, demostraron que el tratamiento con pantoprazol<br />
permitió una disminución significativa en la somnolencia<br />
diurna y en los síntomas nocturnos asociados con el reflujo,<br />
aunque no mejoró el índice de apneas e hipopneas.<br />
Para una investigación más exhaustiva, se propusieron evaluar<br />
los efectos de este fármaco en otros parámetros como<br />
la calidad de vida relacionada con el sueño y el alerta psicomotriz.<br />
Métodos<br />
Los investigadores diseñaron un estudio aleatorizado, a<br />
doble ciego y controlado con placebo. Se consideró como<br />
objetivo evaluar los efectos <strong>del</strong> pantoprazol sobre la somnolencia<br />
diurna, los síntomas de reflujo ácido, la calidad de<br />
vida relacionada con el sueño y el estado de alerta psicomotriz<br />
en los sujetos con AOS leve a moderada y síntomas<br />
característicos de ERGE.<br />
Se seleccionaron pacientes ambulatorios <strong>del</strong> Servicio de<br />
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de la<br />
Universidad de Cincinnati. Se consideraron criterios de inclusión:<br />
una puntuación mayor de 8 en el Epworth Sleepi-<br />
9<br />
ness Score (ESS), síntomas característicos de ERGE y la presencia<br />
de AOS con un índice de apneas e hipopneas ≤ 30.<br />
Se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento<br />
para el reflujo dentro de los 30 días previos o que eran<br />
alérgicos a los inhibidores de la bomba de protones, así<br />
como aquellos con otros tratamientos para la AOS.<br />
Se definió como criterio de valoración principal el cambio<br />
en la somnolencia diurna según lo referido por cada<br />
paciente en el ESS. Se consideraron criterios de valoración<br />
secundarios, las diferencias en la calidad de vida relacionada<br />
con el sueño de acuerdo con un cuestionario validado<br />
(FOSQ), los cambios en el estado de alerta psicomotriz según<br />
el tiempo de reacción y las diferencias en los síntomas<br />
de la ERGE.<br />
Los cuestionarios propuestos se efectuaron en todos los<br />
participantes y luego se dividió a la población de manera<br />
aleatoria en 2 grupos para recibir placebo o 40 mg diarios<br />
de pantoprazol durante 2 semanas. Posteriormente se<br />
aguardaron 2 semanas de reposo farmacológico y se efectuaron,<br />
a continuación, 14 días de tratamiento cruzado.<br />
Los datos obtenidos fueron procesados estadísticamente<br />
mediante análisis multivariado. Se consideró significativo<br />
un valor de p ≤ 0.05.<br />
Resultados<br />
Fueron seleccionados 60 sujetos, de los cuales 57 completaron<br />
el estudio. Los pacientes tenían una media de edad<br />
de 51 años, con una obesidad moderada (índice de masa<br />
corporal promedio de 31 kg/m 2 ). La media de la puntuación<br />
<strong>del</strong> ESS fue de 14 puntos, lo cual indicaba somnolencia<br />
diurna elevada. El 58% de los participantes eran mujeres.<br />
Después <strong>del</strong> tratamiento, los síntomas de somnolencia<br />
diurna mejoraron de manera significativa con el uso de<br />
pantoprazol (p = 0.04). Al mismo tiempo, se observó una<br />
mejoría de la calidad de vida relacionada con el sueño tanto<br />
con el placebo como con el pantoprazol, si bien con este<br />
fármaco la tendencia fue levemente mayor (p = 0.058). De
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
la misma manera, el pantoprazol se asoció con control de<br />
los síntomas globales vinculados con el reflujo (p = 0.0003),<br />
con una tendencia a una mejoría más importante en los<br />
despertares nocturnos relacionados con éste (p = 0.096).<br />
En cambio, el tratamiento no modificó los tiempos de reacción<br />
de modo significativo.<br />
Discusión<br />
Los autores refieren que, según publicaciones anteriores,<br />
el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones<br />
puede mejorar las alteraciones <strong>del</strong> sueño que se originan<br />
en los microdespertares secundarios a reflujo en los<br />
pacientes con AOS y ERGE coexistentes. Se menciona un<br />
estudio previo en el que el pantoprazol disminuyó la somnolencia<br />
diurna y los despertares asociados con el reflujo,<br />
sin modificar el número de episodios obstructivos.<br />
A partir de los resultados <strong>del</strong> presente ensayo se sugiere<br />
que el tratamiento durante 2 semanas con un inhibidor de<br />
la bomba de protones mejora de manera eficaz la somnolencia<br />
diurna en los pacientes con formas leves a moderadas<br />
de AOS y ERGE. Asimismo, se describe una tendencia a<br />
la mejoría de la calidad de vida relacionada con el sueño,<br />
que fue mayor en los sujetos tratados con pantoprazol. No<br />
se observaron diferencias en el estado de alerta psicomotriz<br />
entre los grupos.<br />
Del mismo modo, un subgrupo significativo de pacientes<br />
refirió mejoría en los síntomas globales <strong>del</strong> reflujo cuando<br />
fueron tratados con pantoprazol. Los investigadores señalan,<br />
en función de estos hallazgos, que existe una correlación<br />
positiva entre los despertares nocturnos secundarios<br />
10<br />
al reflujo, por un lado, y la somnolencia diurna y la calidad<br />
de vida relacionada con el sueño, por el otro.<br />
Por otra parte, se menciona que no se demostró un cambio<br />
en el estado de alerta psicomotriz después de 2 semanas<br />
de tratamiento con pantoprazol, por lo cual, pese a la mejoría<br />
en la somnolencia diurna, estos pacientes pueden tener<br />
alteración en su rendimiento como consecuencia de la AOS.<br />
De esta manera, la terapia con pantoprazol puede considerarse<br />
en los sujetos con AOS leve que coexiste con ERGE<br />
y que no toleran los sistemas de presión positiva continua<br />
en la vía aérea. De todos modos, es necesario el tratamiento<br />
de la AOS subyacente.<br />
Conclusión<br />
Los investigadores afirman que el pantoprazol provocó<br />
una disminución significativa en la somnolencia diurna<br />
de un grupo de pacientes con AOS leve a moderada,<br />
en comparación con el placebo. Asimismo se observó<br />
una tendencia a una mejoría en la calidad de vida relacionada<br />
con el sueño. También sugieren que los síntomas<br />
pueden mejorar con el tratamiento de la ERGE, debido<br />
a una disminución en el número de microdespertares<br />
secundarios al reflujo. Sin embargo, en este estudio<br />
no se demostraron cambios en el estado de alerta psicomotriz.<br />
Se recomienda la realización de más estudios para definir<br />
la eficacia terapéutica de los inhibidores de la bomba de<br />
protones en el tratamiento de los síntomas asociados con<br />
el sueño de los pacientes con apnea obstructiva <strong>del</strong> sueño<br />
y enfermedad por reflujo gastroesofágico.<br />
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Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
Antecedentes Familiares y Riesgo de Cáncer Gástrico<br />
Resumen objetivo elaborado<br />
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo<br />
Family History of Cancer and Stomach Cancer Risk<br />
de los autores<br />
Foschi R, Lucenteforte E, Negri E y colaboradores<br />
integrantes <strong>del</strong><br />
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milán, Italia<br />
El artículo original, compuesto por 4 páginas, fue editado por<br />
International Journal of Cancer<br />
123(6):1429-1432, Sep 2008<br />
El antecedente de cáncer gástrico en un familiar de primer grado<br />
incrementa el riesgo de presentar esta neoplasia, en especial<br />
cuando el familiar afectado es un hermano.<br />
En muchos estudios epidemiológicos se ha observado<br />
mayor riesgo, de 1.5 a 3.5 veces, de presentar cáncer gástrico<br />
en individuos con antecedentes familiares de esta neoplasia.<br />
Según los autores, esto puede deberse, en parte, a<br />
que los integrantes de una familia están expuestos a los<br />
mismos factores ambientales de riesgo pero también, reconocen,<br />
a una susceptibilidad heredada genéticamente.<br />
Algunos trabajos demostraron que el antecedente familiar<br />
de cáncer gástrico fue un factor de riesgo más importante<br />
para las mujeres, en tanto que otros hallaron<br />
que el riesgo fue mayor cuando el familiar afectado había<br />
sido un hermano en comparación con alguno de los padres.<br />
Los pocos estudios que han investigado el riesgo de<br />
cáncer gástrico en relación con el antecedente familiar<br />
de neoplasias en otra localización han encontrado resultados<br />
discordantes.<br />
Los autores de este trabajo analizaron la relación entre la<br />
historia de cáncer en los familiares de primer grado y el<br />
riesgo de cáncer gástrico.<br />
Material y métodos<br />
Este estudio de casos y controles fue llevado a cabo en 6<br />
hospitales de la provincia de Milán, Italia, entre 1997 y 2007.<br />
Los casos fueron 230 pacientes (143 hombres y 87 mujeres)<br />
menores de 80 años con una edad promedio de 63<br />
años (rango 22 a 80) y diagnóstico histológicamente confirmado<br />
de cáncer gástrico, sin antecedentes personales<br />
de otra neoplasia. La localización de este cáncer fue en el<br />
cuerpo o fundus gástrico en alrededor <strong>del</strong> 50% y pilórica<br />
en aproximadamente el 40% de los casos. Los controles<br />
fueron 547 individuos (286 hombres y 261 mujeres) menores<br />
de 81 años, con una edad promedio de 63 años (rango<br />
22 a 80), pareados con los casos por sexo, edad y año de<br />
ingreso.<br />
Los sujetos control habían ingresado a la misma institución<br />
que los casos por condiciones variadas, no neoplásicas<br />
(traumatológicas 20%, ortopédicas 23%, quirúrgicas<br />
22% y otras, 35%), y se habían descartado factores de<br />
riesgo conocidos de cáncer gástrico. La relación entre los<br />
controles y los casos fue de 2 a 1 para los varones y de 3 a<br />
11<br />
1 para las mujeres para incrementar la fuerza estadística<br />
<strong>del</strong> análisis en estas últimas.<br />
Los casos y los controles fueron entrevistados por personal<br />
entrenado para asentar información en un cuestionario<br />
especialmente diseñado. Los datos consignados incluyeron<br />
características sociodemográficas, medidas antropométricas,<br />
hábitos (incluyendo el tabaquismo), las características<br />
de la dieta y los antecedentes patológicos personales. En<br />
referencia a la historia familiar de cáncer, los participantes<br />
tuvieron que consignar cuántos hermanos/as presentaban<br />
esta enfermedad y si alguno de ellos, o sus padres, hijos,<br />
abuelos o cónyuges, habían tenido cáncer. En los casos<br />
positivos, se tomó en cuenta el estado de salud <strong>del</strong> familiar<br />
afectado al momento de la entrevista, su edad y la edad en<br />
que presentó o murió por la neoplasia, además de su localización.<br />
El diagnóstico de cáncer en los familiares no fue<br />
verificado.<br />
Resultados<br />
La distribución por edad fue equivalente entre los casos<br />
y los controles, mientras que el número de mujeres fue<br />
superior en los controles según lo diseñado para su análisis<br />
posterior. El nivel educativo fue similar para ambos grupos,<br />
en tanto que el antecedente de tabaquismo tendió a ser<br />
más frecuente en los casos y el índice de masa corporal<br />
(IMC) resultó mayor en los controles. El número promedio<br />
de hermanos/as también resultó similar (3.28 en los casos<br />
y 3.1 en los controles).<br />
El 13% de los casos, en comparación con 5.7% de los<br />
controles, refirió el antecedente familiar de cáncer gástrico,<br />
con un cociente de posibilidad (odds ratio [OR]) de 2.5.<br />
El sexo <strong>del</strong> familiar afectado no generó diferencia alguna,<br />
mientras que la edad de presentación de la neoplasia inferior<br />
a los 60 años aumentó el riesgo a 2.8. Este valor fue de<br />
2.2 cuando el familiar afectado fue uno de los padres <strong>del</strong><br />
caso índice y de 5.1 cuando fue el/la hermano/a. Ninguno<br />
de los casos refirió más de un familiar de primer grado con<br />
cáncer gástrico.<br />
Cuando se analizaron las variables sexo, edad, nivel de<br />
educación, tabaquismo e IMC en los casos y los controles,
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
se observó mayor probabilidad de cáncer gástrico en asociación<br />
con un bajo IMC (OR: 3.4) y respecto de las mujeres<br />
(OR: 3.2). Las otras variables no arrojaron diferencias entre<br />
los grupos en relación con el riesgo.<br />
En referencia al antecedente de neoplasias de otra localización<br />
en los familiares de primer grado, no se halló una<br />
asociación con el riesgo de cáncer gástrico. El OR fue de<br />
1.3 para todas las localizaciones posibles de neoplasias y<br />
decreció a 1.0 cuando se excluyó el antecedente de cáncer<br />
de estómago.<br />
Discusión<br />
Los autores consideran que el presente estudio confirmó<br />
que la historia familiar de cáncer gástrico en los familiares<br />
de primer grado incrementa el riesgo de presentar esta<br />
neoplasia y que aporta nuevas pruebas en relación a que<br />
este riesgo es mayor cuando el familiar afectado es un hermano.<br />
Además, destacan que el riesgo de cáncer gástrico<br />
no se asoció con la edad, el tabaquismo o el nivel educativo;<br />
tampoco, aseguran, se halló asociación alguna entre el<br />
antecedente familiar de cáncer de cualquier localización y<br />
este tipo de cáncer. Si bien observaron mayor riesgo de<br />
cáncer gástrico en las mujeres, este riesgo no se vio afectado<br />
cuando se consideró el sexo <strong>del</strong> familiar afectado. Estos<br />
resultados, afirman, son coherentes con los de otros trabajos<br />
que investigaron el mismo tema.<br />
Los investigadores reconocen que existen factores que<br />
pudieron haber sesgado sus resultados y admiten que aun<br />
cuando el uso de controles hospitalarios es cuestionable,<br />
los seleccionados no presentaban enfermedades neoplásicas<br />
ni tenían factores de riesgo para cáncer gástrico y es<br />
improbable que hayan compartido características genéticas<br />
o familiares con los casos. La información sobre la historia<br />
familiar, señalan, se obtuvo a través <strong>del</strong> interrogatorio<br />
y es probable que los casos de cáncer gástrico hayan<br />
tenido más conocimiento de sus antecedentes familiares<br />
que los controles.<br />
Una de las limitaciones de su investigación, aclaran, fue<br />
la falta de datos sobre la infección por Helicobacter pylori<br />
12<br />
que, explican, suele comprobarse en todos los miembros<br />
de una familia, por lo que el riesgo de cáncer gástrico en<br />
ésta puede, en parte, estar relacionada con esa infección.<br />
Sin embargo, algunos estudios demostraron que la infección<br />
por H. pylori y la historia familiar de cáncer gástrico<br />
son factores independientes de riesgo.<br />
El mayor riesgo encontrado en los casos con un/a hermano/a<br />
afectado por cáncer de estómago, en comparación<br />
con uno de los padres, sostiene la hipótesis de un<br />
mo<strong>del</strong>o de herencia recesivo. Sin embargo, reconocen los<br />
autores, el número de hermanos afectados en este estudio<br />
fue pequeño (7 en los casos vs. 3 en los controles) y la<br />
observación pudo haber sido aleatoria. Además de la infección<br />
por H. pylori compartida por los miembros de una<br />
familia, la similitud de los estilos de vida y de la dieta entre<br />
hermanos podría explicar este hallazgo.<br />
Los expertos señalan que han investigado la posible relación<br />
entre la historia familiar de neoplasias de cualquier<br />
localización y el cáncer gástrico sin encontrar una asociación<br />
estadísticamente significativa. No obstante, otros estudios<br />
sobre este tema han obtenido hallazgos diferentes.<br />
El ensayo de Goldgar y colaboradores, efectuado en una<br />
cohorte de Utah, halló una asociación entre historia familiar<br />
de cáncer de cerebro/sistema nervioso central o genital<br />
femenino y cáncer gástrico. En otra cohorte de Islandia se<br />
halló mayor riesgo de cáncer gástrico en pacientes con<br />
antecedentes familiares de cáncer de cérvix, endometrio,<br />
ovario, colon, esófago, tiroides y de cerebro. En otro trabajo<br />
sueco de casos y controles se halló mayor riesgo de cáncer<br />
de cardias en los pacientes con familiares de primer<br />
grado con cáncer de mama.<br />
Según los autores, el presente trabajo confirma que el<br />
riesgo de cáncer de estómago está aumentado en sujetos<br />
con un/a hermano/a afectado/a por esta neoplasia, más<br />
que en aquellos cuyo padre o madre la ha presentado. Con<br />
base en estos resultados, estiman que el riesgo de cáncer<br />
gástrico no se encuentra incrementado en sujetos con historia<br />
familiar de cáncer de cualquier localización, salvo en<br />
el estómago.<br />
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Acontecimientos Terapéuticos, <strong>Trastornos</strong> <strong>del</strong> <strong>Aparato</strong> <strong>Digestivo</strong> (V)<br />
Comparación de la Eficacia y la Tolerabilidad de 2 Soluciones<br />
para la Preparación Intestinal Previa a la Colonoscopia<br />
Resumen objetivo elaborado<br />
por el Comité de Redacción Científica de SIIC en base al artículo<br />
Comparison of Standard Polyethylene Glycol and Two Doses of Oral Sodium Phosphate<br />
Solution in Precolonoscopy Bowel Preparation: A Randomized Controlled Trial<br />
de los autores<br />
Picchio M, Gallinaro L, Stagnitti F y colaboradores<br />
integrantes <strong>del</strong><br />
Civil Hospital A. Fiorini, Latina; Civil Hospital “Dono Svizzero”, Latina;<br />
University of Rome “La Sapienza”, Roma; Italia<br />
El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por<br />
Acta Gastro-Enterologica Belgica<br />
71(1):15-20, Ene 2008<br />
La solución de fosfato de sodio en 2 dosis, ingeridas 36 y 12 horas antes<br />
de lacolonoscopia, logra mejores resultados respecto de la solución estándar<br />
de polietilenglicol.<br />
El procedimiento de elección para la detección y el tratamiento<br />
de las lesiones <strong>del</strong> colon es la colonoscopia. Una<br />
adecuada preparación permite la visualización de los detalles<br />
de la mucosa colónica y confiere un ambiente seguro<br />
para los procedimientos terapéuticos. El esquema ideal de<br />
preparación colónica debe ser rápido, seguro, eficaz y aceptable<br />
para el paciente. No obstante, ninguna de las preparaciones<br />
disponibles en la actualidad cumple todos estos<br />
requisitos.<br />
En la década <strong>del</strong> 80, Davis y colaboradores propusieron<br />
una solución isotónica basada en polietilenglicol (PEG) por<br />
vía oral para el lavado anterógrado <strong>del</strong> colon. El esquema<br />
estándar de 4 l, administrado el día previo al procedimiento,<br />
demostró ser seguro y eficaz. Actualmente, la preparación<br />
intestinal para colonoscopia empleada con mayor<br />
frecuencia es esta solución. No obstante, la incorporación<br />
de un volumen considerable de solución de PEG dentro<br />
de un período breve no suele ser bien tolerado. Asimismo,<br />
entre 5% y 38% de los pacientes no logran completar<br />
la toma de la preparación, lo que deriva en una limpieza<br />
inadecuada <strong>del</strong> colon y, por lo tanto, en una evaluación<br />
poco confiable.<br />
En los años 90, Vanner y colaboradores compararon un<br />
catártico osmótico por vía oral con fosfato de sodio (NaP)<br />
monobásico y dibásico con la solución de PEG.<br />
El mecanismo de acción <strong>del</strong> NaP consiste en el efecto<br />
osmótico <strong>del</strong> fosfato, que atrae grandes cantidades de<br />
agua a la luz <strong>del</strong> colon, lo que provoca un efecto laxante.<br />
La solución de NaP permite realizar la colonoscopia con<br />
menor cantidad de líquidos. Aun así, existe preocupación<br />
respecto de las potenciales alteraciones electrolíticas y hemodinámicas.<br />
Se ha observado hiperfosfatemia transitoria<br />
con ligera reducción de los niveles séricos de calcio, y<br />
hasta 20% de los pacientes presenta hipokalemia; también<br />
se ha informado hiponatremia grave y se han descrito<br />
casos de nefrocalcinosis asociados con insuficiencia<br />
renal. En todos los casos de eventos adversos graves, se<br />
13<br />
verificó la administración de una dosis o hidratación inadecuadas.<br />
La ingestión de más de 45 ml de NaP dentro<br />
de las 24 horas se considera un factor que puede predisponer<br />
a eventos adversos.<br />
La mayoría de los estudios comparativos entre las soluciones<br />
de NaP y PEG sugieren que la primera es superior o<br />
equivalente a PEG respecto de la adecuada preparación<br />
intestinal mecánica. Dos metanálisis recientes concluyeron<br />
que la solución de NaP es superior o equivalente a PEG.<br />
Los autores realizaron un estudio aleatorizado y prospectivo<br />
para comparar la eficacia, los efectos colaterales y<br />
la aceptación de las preparaciones de PEG y NaP, administradas<br />
36 y 12 horas antes de la colonoscopia, en pacientes<br />
ambulatorios.<br />
Materiales y métodos<br />
Entre abril y diciembre de 2006 se incluyeron pacientes<br />
ambulatorios de entre 18 y 75 años que debían ser sometidos<br />
a colonoscopia. Los criterios de exclusión comprendieron<br />
resección colónica previa, infarto de miocardio reciente,<br />
insuficiencia cardíaca clase III o IV e insuficiencia renal.<br />
Los participantes fueron asignados al azar a la solución<br />
estándar de PEG de 4 l o a 80 ml de solución de NaP en un<br />
esquema de 2 dosis de 40 ml, administradas con 24 horas<br />
de diferencia.<br />
Los pacientes asignados a la solución de PEG debían diluir<br />
un sobre en 500 ml de agua y repetir el procedimiento<br />
con los 8 sobres. Los 4 l de solución obtenidos debían tomarse<br />
la tarde previa al estudio, a un ritmo de 250 ml cada<br />
10 a 15 minutos.<br />
Los primeros 40 ml de solución de NaP, diluidos en<br />
250 ml de agua, debían tomarse en los 2 días previos a la<br />
colonoscopia, aproximadamente a las 18 horas, seguido<br />
por la ingestión de 2 l de agua. Este procedimiento debía<br />
repetirse el día previo al estudio.<br />
Los investigadores recomendaron a todos los pacientes una<br />
dieta reducida en fibras durante los 3 días previos al estudio.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica<br />
Se evaluó la tolerabilidad de las 2 preparaciones colónicas<br />
mediante un cuestionario estructurado. Los pacientes<br />
debían consignar la presencia y gravedad de efectos colaterales<br />
asociados con estas preparaciones. Además, se evaluó<br />
la cantidad de solución ingerida.<br />
Luego de realizar cada colonoscopia, el endoscopista<br />
examinó la limpieza <strong>del</strong> colon y la presencia y consistencia<br />
de materia fecal a nivel <strong>del</strong> recto y colon sigmoides, descendente,<br />
transverso, ascendente y ciego. La limpieza colónica<br />
se consideró adecuada cuando el endoscopista consideró<br />
que las lesiones de 5 mm o menos –con excepción<br />
de pólipos– no pasaron inadvertidas, en tanto que la limpieza<br />
colónica fue reducida en caso de remoción parcial de<br />
la materia fecal con riesgo de visualización incompleta<br />
de la pared <strong>del</strong> colon; por último, la limpieza colónica se<br />
consideró inadecuada cuando la evaluación <strong>del</strong> segmento<br />
resultó incompleta debido a la presencia de materia fecal.<br />
Resultados<br />
Ciento ochenta seis pacientes participaron y completaron<br />
el estudio. Ambos grupos fueron similares respecto de<br />
la edad, el sexo y la indicación de la colonoscopia.<br />
El 62.9% de los pacientes asignados a la solución de<br />
PEG y 84.3% <strong>del</strong> grupo de la solución de NaP ingirieron<br />
toda la preparación (diferencia 21.4%; p = 0.001). El 80.7%<br />
y 86.2%, respectivamente, lograron ingerir más <strong>del</strong> 75%<br />
(diferencia 5.5%; p = 0.423). Ningún paciente de ninguno<br />
de los 2 grupos ingirió menos <strong>del</strong> 50% de la solución<br />
asignada.<br />
Respecto <strong>del</strong> gusto, la solución de PEG resultó más tolerable<br />
que la de NaP. No se observaron diferencias significativas<br />
en cuanto a la presencia y gravedad de los vómitos,<br />
distensión abdominal, dolor abdominal, irritación anal y<br />
trastornos <strong>del</strong> sueño. La solución de PEG provocó más náuseas<br />
que la de NaP. Los autores observaron una diferencia<br />
significativa respecto de la interferencia con las actividades<br />
de la vida diaria a favor de la solución de NaP, así como de<br />
la aceptación de los pacientes de la preparación colónica.<br />
El 94.3% de los pacientes <strong>del</strong> grupo de PEG y 90.4% <strong>del</strong><br />
grupo de NaP completaron la colonoscopia. En 15.5% de<br />
los pacientes <strong>del</strong> primer grupo y 18.1% <strong>del</strong> segundo se<br />
practicó polipectomía o mucosectomía (diferencia 2.6,<br />
p = 0.78).<br />
Una proporción significativamente mayor de pacientes<br />
asignados a la preparación con NaP mostró ausencia de<br />
Sociedad Iberoamericana de<br />
Información Científica (SIIC)<br />
Directora PEMC-SIIC<br />
Rosa María Hermitte<br />
SIIC, Consejo de Dirección:<br />
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14<br />
materia fecal en el colon descendente y transverso. Luego<br />
de la preparación colónica con PEG, se detectó materia fecal<br />
líquida en mayor proporción de pacientes de este grupo<br />
en todos los segmentos <strong>del</strong> colon en comparación con<br />
la preparación de NaP. El 52.9% de los pacientes <strong>del</strong> grupo<br />
PEG y 72% <strong>del</strong> grupo NaP presentaron limpieza adecuada<br />
<strong>del</strong> colon descendente (diferencia 19.1%, p = 0.012). Se<br />
observaron resultados similares en los segmentos colónicos<br />
restantes.<br />
Discusión<br />
Respecto de la evaluación por segmentos de la presencia<br />
de materia fecal, el presente estudio mostró que mayor<br />
proporción de pacientes que recibieron solución de NaP<br />
presentaron limpieza total, con diferencia significativa respecto<br />
<strong>del</strong> colon descendente y transverso. Además, una<br />
proporción significativamente mayor de pacientes presentó<br />
materia fecal líquida luego de la preparación con PEG.<br />
La mayor presencia de materia fecal líquida en el colon<br />
puede asociarse con menor detección de lesiones colónicas,<br />
sumado al incremento <strong>del</strong> riesgo de lesiones mucosas<br />
por el empleo de succión. Se logró una limpieza adecuada<br />
<strong>del</strong> colon con mayor frecuencia luego de la preparación<br />
colónica con la solución de NaP frente a la de PEG, con<br />
significación estadística respecto <strong>del</strong> colon descendente.<br />
La tolerabilidad de los pacientes fue similar en ambos<br />
grupos. Los efectos colaterales fueron más frecuentes luego<br />
de la administración de PEG, con un porcentaje significativamente<br />
mayor de pacientes que presentaron náuseas.<br />
Los autores sugieren que el retraso de 24 horas entre<br />
las dosis de NaP puede haber contribuido con menor<br />
incidencia de efectos adversos con esta preparación. La<br />
tendencia a la mejor tolerabilidad de la preparación colónica<br />
con NaP fue confirmada por la interferencia sustancialmente<br />
menor con las actividades de la vida diaria. La<br />
aceptación de los pacientes fue superior en el grupo de la<br />
solución de NaP.<br />
Los autores afirman que 2 dosis de solución de fosfato<br />
de sodio, ingeridas 36 y 12 horas previas a la colonoscopia,<br />
resultan eficaces y se asocian con mejores resultados respecto<br />
de la limpieza <strong>del</strong> colon en comparación con la solución<br />
estándar de polietilenglicol. La administración de la<br />
segunda dosis de la solución de fosfato de sodio, en las 24<br />
horas posteriores a la primera dosis, reduce los efectos colaterales<br />
y permite lograr mayor adhesión <strong>del</strong> paciente.<br />
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