Ansiedad un puente entre dos siglos - Gador SA

Ansiedad un puente entre dos siglos
ANSIEDAD: Un puente entre dos Siglos
Fascículo Nº 1:
Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría: Una Introducción
Dr. Sergio L. Rojtenberg
Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Prof. Dr. Jaime M. Monti
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/libros/a1p2s/index.html[02/08/2011 03:08:29 p.m.]

Laboratorios Gador S.A. [Investigación y Difusión Científica]
ANSIEDAD: Un puente entre dos Siglos
A diez años del lanzamiento de ALPLAX en Argentina, GADOR S.A. lo celebra
compartiendo con usted dos fascículos destinados a la ANSIEDAD, desarrollados por
prestigiosos especialistas nacionales y extranjeros que realizan una revisión
epidemiológica, consideraciones diagnósticas y terapéuticas con un enfoque invalorable
para su práctica diaria y permanente consulta.
El "espectro" de esta expresión clínica comprende desde la ansiedad en atención
primaria y ciertas situaciones particulares de las especialidades médicas, hasta aquélla
que forma parte de numerosos cuadros psiquiátricos descriptos en los sistemas
clasificatorios - DSM IV / ICD 10 -.
El abordaje de una problemática de creciente repercusión médica, es nuestra forma de
transitar hacia el tercer milenio "al cuidado de la vida".
Fascículo N° 1:
Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría: Una Introducción
Dr. Sergio L. Rojtenberg.
Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Prof. Dr. Jaime M. Monti
Fascículo N° 2:
El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Dr. Eduardo Giacomantone.
La Ansiedad y los Trastornos Digestivos
Dr. Angel Nadales.
La Ansiedad en Cardiología
Dr. Hernán Gómez Llambí.
La Ansiedad en Neumonología
Dr. José Morero.
Trastornos de Ansiedad en la Tercera Edad
Dr. Pablo Miguel Gabay, Dra. Mónica Fernández Bruno.
Estrés quirúrgico y Ansiedad
Dr. Eduardo Giacomantone, Dr. Alberto Mejía.
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All rights reserved.
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Primera parte
Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría:
Una Introducción
Dr. Sergio L. Rojtenberg
Introducción
De lo social y lo ansiógeno
Sobre ansiedades y angustias
Sobre Terrores y suspensos (Pánicos y Fobias)
Del terror al suspenso
Comorbilidad
Abuso de sustancias
Sobre ansiedades y fármacos
Hipótesis Neurobiológicas de los trastornos de ansiedad
Neurotransmisores
Abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad.
Orientación y psicoterapia
Tratamiento Psicofarmacológico.
Intervenciones terapéuticas en trastornos de ansiedad
Tratamiento agudo
Tratamiento de continuación
Tratamiento de mantenimiento o profiláctico
Las Benzodiacepinas. Mecanismos de acción
Las combinaciones
Conclusiones
Agradecimientos
Bibliografía recomendada
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Dr. Sergio L. Rojtenberg
Dr. Sergio L. Rojtenberg
Médico psiquiatra.
Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
Miembro de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA).
Docente del Departamento de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA).
Ex docente del Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina (UBA).
Ex Profesor de Psicopatología, Facultad de Psicología (USAL).
Ex Profesor de Psicofarmacología, Doctorado en Psicología Clínica (UJFK).
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Segunda parte
Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Prof. Dr. Jaime M. Monti
Introducción
Clasificación de los Trastornos de ansiedad
Incidencia de los Trastornos de ansiedad
Incidencia de los Trastornos de ansiedad de acuerdo al sexo
Curso temporal de los Trastornos de ansiedad
Comorbilidad de los Trastornos de ansiedad
1. Trastornos de ansiedad generalizada
2. Trastorno de pánico
3. Fobia social
Conclusiones
Bibliografía recomendada
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Prof. Dr. Jaime M. Monti
Prof. Dr. Jaime M. Monti
Profesor de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay.
Secretario general del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología.
Miembro Titular del Colegio Internacional (CINP) y del Colegio Europeo (ECNP) de
Neuropsicofarmacología.
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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ADHD (pdf)
Risperin (pdf)
Simposio Gador
Hombre violentado y mundo violento
De la inhibición de la acción a la
agresividad desesperada.
Inhibición de la acción y neurobiología
del comportamiento.
Dr. Carlos Soria
La Adaptación Social y sus Fracasos:
Cuando el porvenir está en la
infancia.
Dra. Carolina Remedi
Requiere:
XXI Congreso Argentino de
Psiquiatría
Novedades en ADHD.
Requiere:
Simposio Gador
Estrés y depresión en cardiología.
Requiere:
Risperidona: Risperin
Transferencia de Risperidona y su
metabolito 9-Hidroxi-Risperidona en
la leche materna.
Requiere:
Epigénesis
Vulnerabilidad a la ansiedad y a la
depresión.
Requiere:
Atomoxetina PERFIL
FARMACOLOGICO
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Elafax (pdf)
Midax (pdf)
La depresión, ¿Duele?
Nuevas fronteras terapéuticas.
Duloxetina
Requiere:
Venlafaxina: Elafax
Efecto del tratamiento antidepresivo
crónico sobre los niveles séricos del
factor neurotrófico derivado del
cerebro (BDNF) en pacientes
depresivos: un estudio preliminar.
Requiere:
Olanzapina: Midax
En la búsqueda de un activador
cognitivo para el tratamiento de la
esquizofrenia.
Requiere:
Red Cerebral
El cerebro tiene un rico e
importantísimo sistema inmune
Requiere:
Tendencias del tratamiento del
estrés en la vulnerabilidad actual
Prof. Dr. Julio Moizeszowicz
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Estrés, memoria y apredizaje
Dr. Jorge Medina.

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Estudio piloto: asociación entre
el estado de agotamiento vital y
eventos isquémicos coronarios
agudos
Dr. José Bonet y col.
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Estrés, Citoquinas y Depresión
"La Psicoinmunología: Una nueva
perspectiva para pensar los
problemas clínicos."
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Ansiedad por Disrupción: Una
realidad clínica
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Links: WEB CAST
SIMPOSIO GADOR - "Ansiedad por
disrupción. Una realidad clínica"
Ciclo de Encuentros con
Expertos
N°1: Vigencia actual de las
Benzodiazepinas: alprazolam.
Psicofarmacología esencial
Aplicaciones básicas y prácticas en
neurociencias.
Stephen Stahl
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"La ciencia de la
Psiconeuroinmunoendocrinología"
Conferencia del Profesor Oakley Ray
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El estrés como factor de
vulnerabilidad: de la molécula al
síndrome
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Estrés, Ansiedad y Depresión
Una secuencia clínica progresiva.
Fascículo N°1.
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Ciclo de encuentros con
expertos 1998-1999
Cuarto Encuentro: "Antipsicóticos de
última generación: OLANZAPINA"
Suplemento American
Psychiatric Association
Guías para el tratamiento de
patologías Esquizofrenia-Pánico.

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Ansiedad y depresión
Máscaras de la vulnerabilidad Versión
on-line completa.
Ansiedad
Un puente entre dos siglos.
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/psy_stc.htm[02/08/2011 03:08:40 p.m.]
Fluoxetina
Depresión
Nuevas revoluciones terapéuticas.
Fluoxetina
Una revisión de la medicina basada
en la evidencia.
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Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría:
Una Introducción
Dr. Sergio L. Rojtenberg
Médico psiquiatra.
Miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).
Miembro de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APDEBA).
Docente del Departamento de Salud Mental, Facultad de Medicina (UBA).
Ex docente del Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina (UBA).
Ex Profesor de Psicopatología, Facultad de Psicología (USAL).
Ex Profesor de Psicofarmacología, Doctorado en Psicología Clínica (UJFK).
INTRODUCCION
Los Trastornos de ansiedad son las perturbaciones psiquiátricas más frecuentes, las que mayores gastos
determinan en consultas médicas y en consumo de medicamentos.
Más allá del sufrimiento psíquico que provocan, promueven serias repercusiones en la calidad de vida de nuestros
pacientes así como también deterioro en su salud psíquica y física. Poco valorados o reconocidos ("es nada más
que nervios"), no tratados, subtratados o mal tratados, al referirnos a los trastornos de ansiedad no se trata sólo
de citar distintos cuadros psicopatológicos sino también de crear las bases científicas para su abordaje racional.
Algunos autores homologan la ansiedad a la angustia. otros la diferencian en cuanto a su temporalidad,
atribuyéndole a la angustia el malestar por el pasado y a la ansiedad por lo que vendrá ("expectación ansiosa"). Y
también se refiere la angustia como cierto sentimiento de congoja y pena y a la ansiedad como una inquietud
psicomotora, una suerte de síntoma más periférico.
Etimológicamente, el término angustia viene del latín angustia, "estrechez, situación crítica" y ansiedad de
anxietas: "incomodidad".
Henry Ey, con esa precisión de la clínica francesa siempre vigente, definía a la angustia como un "estado de
ansiedad y aprehensión emocional, acompañado por síntomas neurovegetativos y endócrinos, con efectos
secundarios sobre las demás funciones psíquicas".
La traducción al español del DSM IV engloba a la crisis de angustia dentro de los Trastornos de ansiedad, no
estableciendo diferencias en particular entre ambos términos.
También se presenta poco preciso el límite que separa a la "ansiedad normal" de la "ansiedad patológica". En
ningún otro Trastorno de este Manual se refiere un sesgo del mismo hacia lo normal (¿depresión normal?
¿demencia normal?).
Es cierto que un cierto nivel de angustia forma parte de nuestra normalidad, pero no podemos hablar de
normalidad cuando afecta nuestras vivencias, nuestro desempeño y nuestra relación con el entorno.
El grueso de los pacientes que nos consultan refieren síntomas vagos, imprecisos. ya sea a nivel psíquico (cierto
tono de molesta¡, inquietud. irritabilidad) como a nivel de sus expresiones somáticas más comunes (taquicardia ,
disnea suspirosa, polidipsia, transpiración, poliuria, temblor, trastornos del sueño, etc.)
Consecuentemente. no resulta poco habitual que se recurra al consumo mal reglado de sustancias depresoras del
Sistema Nervioso Central para paliar esa ansiedad, por lo que Trastornos de ansiedad no tratados o mal tratados
pueden ser la puerta para el consumo irracional o el abuso de sustancias. Hasta hace algunos años una variedad
de cuadros diferentes eran ubicados dentro de la misma ansiedad.
El desarrollo de sistemas clasificatorios más sistematizados como la CIE/10 o el DSM IV permitió, con las
limitaciones de la subjetividad de cada paciente y su constelación de situaciones personales, pasar de la
"globalización de la ansiedad" a una clasificación de diferentes trastornos, lo que permite diferenciar poblaciones
de pacientes, consolidar criterios diagnósticos y también criterios de abordaje.
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/ansie2/rojtm1.htm[02/08/2011 03:08:41 p.m.]

Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
El DSM IV refiere como Trastornos de ansiedad a las crisis de angustia, la Agorafobia, la angustia con/sin
agorafobia, la Agorafobia sin historia de Trastorno de angustia, la Fobia específica, la Fobia social, el Trastorno
obsesivo compulsivo, el Trastorno por estrés post traumático, elTrastorno por estrés agudo, el Trastorno de
ansiedad generalizada, los Trastornos debidos a enfermedad médica y los inducidos por sustancias.
En este artículo nos referiremos al Trastorno de ansiedad generalizada, al Trastorno de pánico y a la Agorafobia.
La mayoría de estos cuadros suele tener un curso crónico, pero su evolución es variable, alternante y muchas
veces impredecible.
Así, es raro que siempre tengan la misma intensidad y duración, siendo que en algunos casos, se reconocen
desencadenantes claros y precisos y en otros no hay causa aparente. Esto lleva a una particular metodología de
abordaje como veremos posteriormente.
Por otra parte, la ansiedad forma parte de numerosos cuadros psiquiátricos, ya sea por comorbilidad (Trastornos
de ansiedad más otros cuadros) o bien por la ansiedad que el mismo trastorno puede despertar.
Es decir, un paciente mayor se puede poner sumamente ansioso cuando se percata de que su memoria se va
deteriorando cada vez más, como sucede en los primeros momentos de la enfermedad de Alzheimer.
Evidentemente, no se trata en estos casos de comorbilidad.
Este trabajo hará hincapié en algunos aspectos sociales de la ansiedad, recursos terapéuticos, orientación,
fármacos y conceptos psicodinámicos, utilizando algunas creaciones literarias que creemos enriquecen el discurso
médico, proveyendo elementos descriptivos que contribuyan al anclaje de los conceptos.
DE LO SOCIAL A LO ANSIOGENO
A las puertas del nuevo milenio la velocidad, magnitud y ritmo de los cambios sociales y tecnológicos, es
fenomenal y torna compleja una correcta adecuación a los mismos.
La expansión de la educación, de los medios de comunicación e información y el avance tecnológico en general
han posibilitado el acceso a/y de diferentes medios y métodos a los cuales todavía no logramos integrarnos y/o
interactuar con ellos en forma adecuada (pensemos en cuando le pedimos a nuestros hijos que nos expliquen el
funcionamiento de un software de computación).
En estas condiciones nos vemos sumamente expuestos a una permanente exigencia frente a un Ideal de
modernidad y "actualidad", donde en oportunidades lo actual ya es perimido al poco tiempo de existente.
¿No es esto ansiógeno?
Por otra parte, el ritmo ajetreado distante y anónimo de la megalópolis ha puesto de manifiesto un nuevo tipo de
vínculo que hemos dado en llamar "interimpersonal"; son vínculos formales, momentáneos, sin contenido
emocional trascendente, con modalidad adaptada a la convención social "al paso" y a la superficialidad, que no
logran promover comunicación y menos aún intimidad.
Parece ser una época de apariencias, hemos pasado de la cultura de la escucha a la cultura de la mirada.
¿Ansiosos? ¿No es acaso la era de las modelos famélicas y sonrientes. de los almuerzos televisivos que nos dejan
muertos de hambre, de crímenes impunes y, más cerca de la Medicina , o más lejos, la magia terapéutica, el
Tarot, el Hansi y las flores de Haëndel? (¿o de Bach?).
Nuevos modelos comunicacionales ... ¿Le importa lo que dice el otro, o lo que siente" ¿,Le importa a otros lo que
dice Ud.? ¿,0 lo que lleva, la marca que viste, donde vive, donde veranea? ¿es "fashion"?..
¿No provocan ansiedad la volatilidad de lo efímero, la moda como valor supremo o esas veleidades de
comunicación mientras estamos sólo dispuestos a escuchar nuestra propias resonancias ecoicas? o , ya "chatea"
por Internet, sin ver a su semejante, ni escucharlo, ni compartir sus sensibilidades? ¿En algún Tratado de
Psiquiatría se estudia esto como patógeno?" ¿En qué eje lo co!oca el DSM IV?
Para terminar esta parte veamos un fragmento de un Editorial de un conocido matutino argentino: Enfermos por la
crisis". Dice:
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/ansie2/rojtm1.htm[02/08/2011 03:08:41 p.m.]

Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
"El aumento de las enfermedades mentales América Latina fue atribuido por expertos de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) a la incidencia de factores económicos
Estos obrarían para generar malestares incontrolables como disminución de la calidad de vida, la desocupación y la
inestabilidad.
Según Isaac Levab, asesor regional de la OPS, el incremento de los trastornos psíquicos se acentuará en los
próximos años a causa de la crisis socio-económica, y añadió que el problema cobrará mayor dimensión a menos
que los gobiernos de la región dediquen más esfuerzos para solucionar el tema de la deuda externa para que la
cosas no empeoren en el año 2000..."
Sigue otro párrafo:
"El especialista mencionado indicó que el 25 por ciento de la población adulta de América Latina sufre en algún
grado de malestares psicológicos que van de leves a moderados y graves, y que el 1,7 por ciento padece de
enfermedades mentales graves. Dijo que el alcoholismo y la ansiedad experimentarán un sensible aumento y que
se incrementará el número de muertes por trastornos mentales agudos.
Estas posibilidades se añaden a las enfermedades causadas en forma directa por la desnutrición y a las deficiencias
de hábitat y configuran un oscuro panorama para el porvenir inmediato de los pueblos".
SOBRE ANSIEDADES Y ANGUSTIAS
PAPA QUE SE DESPIERTA CANSADO EN LA OSCURIDAD
Se murió tu abuelito, dice papá una mañana temprano en mi cuarto. Está muerto, y como si en ese momento él
acabara de escuchar la noticia, mi valiente papá se apachurra como abrigo, y llora, y yo no sé que hacer
Yo sé que tendrá que irse, que tomará un avión a México, allá estarán todos los tíos y las tías y se tomarán una
foto en blanco y negro frente a la tumba con flores en forma de lanzas en un florero blanco porque así despiden a
los muertos de ese país. Como soy la mayor, papá me ha avisado primero y ahora me toca dar la noticia a los
demás. Tengo que decirles por qué no podemos jugar Les tendré que pedir que se queden quietos. Papá, sus
gruesas manos y sus gruesos zapatos, que se despierta cansado en la oscuridad, que se peina el pelo con agua,
bebe su café y antes de que nos despertemos ya se ha ido, hoy está sentado en mi cama.
Y yo pienso que haría si papá muriera. Rodeo a mi padre con mis brazos, y lo abrazo, lo abrazo, lo abrazo, lo
abrazo
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/ansie2/rojtm1.htm[02/08/2011 03:08:41 p.m.]
SANDRA CISNEROS
Escritora hispanonorteamericana.
Nacida en 1954
¿Será esta vivencia de desamparo, tan humana y tan temprana, la simiente y el modelo de muchas de nuestras
ansiedades?
¿Es que perdemos alguna vez ese temor de quedarnos sólos, inermes, enfermos, desvalidos o de quedarnos sin
nada, hasta sin vida... morirnos?
No, tenemos miedo, somos vulnerables, el que así no lo reconoce está muy pero muy perturbado. Es esta vivencia
angustiosa frente a un peligro o situación externa y conocida o, por lo menos, es sentido así por el sujeto.
Pero ¿es que hay un sólo tipo de miedo? ¿Es la misma sensación de aprehensión la que sienten los padres en la
sala de partos, la del adolescente que espera el resultado del ELISA (HIV), la del paciente psicótico?
Pero volvamos a los Trastornos de ansiedad. ¿Qué es el Trastorno de ansiedad generalizada? ¿Cómo describir al
sujeto que lo padece?
Es un sujeto muy preocupado, muy molesto y que molesta y preocupa al resto. No puede estudiar, no puede
trabajar, no puede disfrutar, no puede...la impotencia y la ansiedad parecen ser paradigmas de esta patología.

Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
Los síntomas se pueden expresar de diferentes maneras ya sea en el plano psíquico, en el somático, en el
desempeño, es decir, en aquellas conductas destinadas a cumplir objetivos, y en las relaciones sociales.
La perseverancia del trastorno ocasiona sujetos pasivo-dependientes, inseguros de sí mismos e insatisfechos, con
significativo deterioro laboral y social.
El DSM IV lo describe de la siguiente manera:
Criterios para diagnóstico de F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia garna de acontecimientos o
actividades
(como el rendimiento laboral 0 escolar), que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes
(algunos de los cuales han persistido más de seis meses). Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos
síntomas:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fácil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensión muscular
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño
no reparador).
SOBRE TERRORES Y SUSPENSOS (PANICOS Y FOBIAS)
"Imaginemos un espectador que está mirando por televisión la final del Campeonato Mundial de Fútbol. La cámara
recorre el estadio repleto de gente. Niños y no tan niños lucen en sus caras los colores de su país, las banderas se
agitan fuertemente, parecen aves queriendo levantar vuelo, los cánticos pueblan los sonidos de la tarde.
Los equipos hacen su aparición.
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/ansie2/rojtm1.htm[02/08/2011 03:08:41 p.m.]
Una ovación estremece el cemento.
Luego de un largo aliento los equipos se alinean, el griterío se va acallando progresivamente. Se hace silencio, se
entonan los himnos, se sortean los lados y el partido comienza.
La pelota se pone en movimiento..
De pronto se escucha por los altavoces: "¡Atención! ¡atención!
... hemos detectado una bomba en el estadio, rogamos desalojarlo con tranquilidad, rogamos mantener la calma y
dirigirse hacia las salidas". Tras un primer instante de quietud, una marea humana se va encaminando hacia las
salidas de emergencia, todas abiertas de par en par. Primero ordenadamente, luego más rápido. alguien
trastabilla, alguno camina más lento, algún chiquillo retrasa a su padre, los de atrás van empujando a los de
adelante, que forcejean, se caen , se empujan, alguno pasa arriba de un caído, que es uno, que son dos, que son
más; la marea humana pasa encima del montículo humano del que asoman piernas, brazos y gritos. Las escenas
son desgarradoras. El espectador está impactado. horrorizado, está aferrado y hundido en su butaca....
Esto es... terror. Ahora imaginemos al mismo espectador. Una lente toma un banco de plaza. En ella dos madres
conversan animadamente, mientras que los niños corretean alegremente alrededor de ellas. La cámara se dirige
hacia abajo del banco, donde una caja de zapatos reposa sobre el suelo. La cámara se acerca. toma un primer

Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
plano de la caja, se escucha un leve tictac, tictac. Se mete dentro de la caja donde se esconde un mecanismo de
relojería conectado a unos cilindros. El tictac se hace más ostensible, las agujas parecieran correr rápidamente,
¿nos equivocamos si decimos que ahora corren más rápidamente que antes?. La cámara vuelve a tomar a las
madres que siguen conversando animadamente, pero ahora, un niño se mete debajo del banco, ha descubierto la
caja. La empieza a mover... El espectador transpira, se revuelve inquieto, su pulso y su respiración se aceleran,
tiene ganas de gritar :¡no, no, cuidado! ... ¡niño, déjalo!... ¡señora, ...señora, su hijo, váyanse!....
file:///C|/papi/www/htdocs/iyd/ansie2/rojtm1.htm[02/08/2011 03:08:41 p.m.]
Esto es... supenso".
Adaptado de la intervención de Alfred Hitchkok en la película "Erase una vez el terror."
El sujeto que padece una crisis de pánico está como el espectador en el estadio. No hay nada que presagie el
evento, es totalmente inesperado.
Aparece en forma súbita e inesperada un anuncio fatalista, una vivencia de muerte inminente, la sensación es
desesperante, siente que se va a morir. Piensa que se muere, ¿piensa?: todavía no, por favor, todavía no". Le
falta el aire, se sofoca, se ahoga, no hay aire o.. los pulmones son chicos, no alcanza.
Sí, se va a morir. Nadie, nada lo puede salvar.
El corazón se le ha desbocado, ¿se va a infartar? se estremece, se sacude, seguro que ahora viene el derrame
cerebral ¿será un sueño?, ¿será a él que le pasa?, ¿no se estará volviendo loco?, pero seguro que esto enloquece,
no se pasa, no se alivia, no hay salida, no hay salida, quiere salir de ese lugar pero no puede, todo es aplastante,
todo es terror.., todo es pánico.
Lentamente se va diluyendo la crisis, está aterrado, impactado, agotado. En el reloj pasaron poco más de 10
minutos, para él pasaron 10 años ¿o fue un siglo? Sí, un siglo.
Se acerca al Servicio de Guardia, cuenta que se sintió morir, que el corazón se le desbocaba, que le faltaba el aire
que transpiraba frío.
No tomé nada, no, poco café, algo fumo, sí 10, rubios con filtro, por día, 2 copas de vino, tinto por el colesterol,
¿vio? con la cena.
Rápidamente está conectado al electrocardiógrafo, le extraen sangre, tranquilo, tranquilo, parece que no tiene
nada, nada más son nervios. El "electro" dió bien, debe haber sido una taquicardia paroxística pero.. vamos a
descartar ... pidamos una consulta con Neurología, una tomografía, quédese tranquilo en casa.
¿Me puede volver a pasar? ¿Y si vuelve, qué hago? ¿me puedo morir ... ?.
Veamos que nos dice el DSM IV.
Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia, ( "panic attack")
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro(o más) de los siguientes
síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min .:
palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
sudoración
temblores o sacudidas
sensación de ahogo o falta de aliento
sensación de atragantarse
opresión o malestar torácico
náuseas o molestias abdominales
inestabilidad, mareo o desmayo
desrealización o despersonalización
miedo a perder el control o volverse loco
miedo a morir
parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

Trastornos de Ansiedad en Medicina General y Psiquiatría
escalofríos o sofocaciones
Sí, es bastante semejante, pero ¿quién puede tabular la ansiedad de una persona que se siente invadida por la
sensación de muerte inminente?
¿Cómo evoluciona? Suele tener un curso crónico, con presencia de episodios de intensidad variable y afecta al
amplio rango de edad que engloba la adultez, cuando el sujeto se encuentra en la flor de su productividad y
creatividad afectando su desempeño laboral, familiar y social.
Se pueden distinguir tres períodos evolutivos.
El primero consta de la crisis de pánico en sí misma, que se caracteriza por el cortejo sintomático descripto.
En el segundo estado se generan fobias y conductas evitativas. Las crisis de pánico han incrementado su
frecuencia, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria. Tiene "miedo al miedo", de volver a pasar por lo
mismo, no sale, se cuida, se hace acompañar, evita lugares o situaciones que relaciona con el episodio o que lo
puedan promover.
También, en este período las consultas por sensaciones somáticas se incrementan.
El tercer período se caracteriza por el desarrollo de agorafobia, dramáticos cambios en la convivencia familiar y
social y sensaciones somáticas perturbadoras, como veremos a continuación.
Un dato a tener en cuenta. Aproximadamente 1/3 de los pacientes que se recuperaron del Trastomo de pánico
presentaron Trastornos de personalidad del tipo dependiente o evitativa, lo que los toma socialmente más
inseguros, susceptibles y se sienten expuestos en situaciones sociales .
DEL TERROR AL SUSPENSO
El pánico habitualmente, como sucede con muchos cuadros psicopatológicos, es de diagnóstico tardío. Antes de
llegar al especialista ya pasó por el clínico, el cardiólogo, el neurólogo y un sinfín de análisis y consultas.
Pero el paciente que llega es un paciente cuya vida cambió. Un paciente que padece un episodio esquizofrénico se
empobrece, se "defectúa", pasó por una vivencia de fin de mundo, su universo psíquico se quebró y se formula
una recomposición bizarra restitutiva la mayor parte de las veces. Ahora bien, esto está muy lejos de ser lo que le
pasa a un paciente post pánico pero queda con secuelas restrictivas. Siempre se presenta la sombra de la
reiteración ("suspenso"). El paciente desarrolla una Agorafobia (en algunos casos una Fobia social)
La Agorafobia se refiere al miedo de estar en lugares o situaciones de los cuales el escape puede ser dificultoso así
como la posibilidad de recibir ayuda en caso de sentir el malestar. Esta Agorafobia puede pasar desapercibida ya
que el paciente se hace acompañar por alguien, con lo que sus temores se diluyen en mayor o menor grado.
Si este cuadro empeora el paciente se toma sumamente dependiente de su familia y entorno, ya que está
incapacitado de cumplir con las tareas que le eran habituales hasta ese momento.
Asustadizo, susceptible y en ocasiones irritable, el sujeto desarrolla quejas hipocondríacas de diversa intensidad y
localización: proyecta sobre la superficie corporal el padecimiento psíquico y se transforma en un alto consumidor
de los sistemas de salud (más de 5 veces que la población general), ya sea a través del uso de los prestadores o
de los análisis y estudios que demanda.
Así, suelen presentar mayor cantidad de síntomas periféricos como ser: taquicardia, dolor precordial, dolor de
pecho, disnea, e invierten el sentido y afirman estar nerviosos por esos síntomas. Esto lleva a la subsecuente
cantidad de estudios y exámenes para terminar con la temida conclusión: "No tiene nada, son nervios".
El DSM IV lo refiere de la siguiente manera:
Criterios para el diagnóstico de la agorafobia
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o
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embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con
una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos
incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil.
B. Estas situaciones se evitan (p.ej. se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o
ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se
hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C.Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental como fobia social (p.ej. evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especifica
(p.ej. evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivocompulsivo (p.ej.
evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por
estrés post traumático (p.ej. evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o
traumática) o trastorno de ansiedad por separación (evitación de abandonar el hogar o la familia).
En algunos casos, el paciente niega rotundamente la presencia de alguna pertubación psíquica o evento estresante
reciente, el que puede ser relatado por el cónyuge en la entrevista, y demanda atención para su síntoma
somático.
Por otra parte, estos pacientes suelen haber padecido temores infantiles diversos, en mayor grado que los
habituales.
COMORBILIDAD
Trastornos depresivos
Se observa cierta comorbilidad entre los Trastornos depresivos y el Trastorno de pánico siendo que este trastorno
puede preceder o suceder al mismo. Sabemos que en presencia de comorbilidad la respuesta terapéutica y el
pronóstico suele tener sus bemoles.
Estudios epidemiológicos refieren que aproximadamente un 20% de pacientes con depresión tienen antecedentes
de haber padecido un Trastorno de pánico y que los pacientes que padecieron depresión se encuentran 19 veces
más expuestos a padecer Trastorno de pánico.
Respecto del componente genético, se suelen observar trastornos de este tipo o mixtos depresivos-ansiosos en la
familia. Así nos surge la pregunta del millón: ¿genotipo y/o fenocopia? Es decir, ¿esto se relaciona con procesos de
identificación con modelos parentales o fraternos y/o con elementos de transmisión genética?
Pensamos que no son excluyentes sino, por el contrario, que estos factores pueden integrarse para la producción
del cuadro.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Los pacientes con Trastornos de ansiedad suelen autoprescribirse depresores del SNC.
El tema del abuso de alcohol y los Trastornos de ansiedad es importante porque muchos pacientes comienzan a
consumirlo para lograr cierta sedación o por la noche para favorecer la hipnoinducción, con los resultados que
veremos posteriormente.
El mecanismo de acción del alcohol a nivel del Sistema Nervioso Central es diverso y complejo, poseyendo un sitio
en el receptor al GABA.
En un comienzo, el efecto depresor se manifiesta de inmediato con un aumento de la somnolencia y la inducción
de un sueño de corta duración. Luego de este período el sujeto tiene despertares frecuentes, le cuesta volver a
dormirse, con lo cual disminuye el tiempo total de sueño, el sueño no resulta reparador y a menudo se refieren
sueños vívidos y angustiosos.
Es importante subrayar que, el mayor consumo de alcohol, que deviene naturalmente por el desarrollo de
tolerancia y la necesidad de aumentar las "dosis" para mantener igual efecto, promueve una mayor tendencia a la
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cronicidad del trastorno.
Evidentemente, el insomnio aparece por la tolerancia o durante el síndrome de abstinencia de estos depresores.
Trastornos del sueño
La presencia de alteraciones del sueño en los Trastornos de ansiedad es frecuente y resultan perturbadas tanto la
conciliación, la continuidad e incluso el despertar del mismo.
La administración diurna de la medicación ansiolítica puede ser suficiente a los efectos de promover el "mordiente"
necesario para una buena conciliación, o bien, realizar una distribución de la medicación a mayor dosis nocturna
con idéntico fin.
Los pacientes con Fobia social y Trastorno de pánico refieren una disminución de la calidad del sueño, una latencia
más prolongada y un sueño interrumpido con repercusiones diurnas sobre el rendimiento.
En cuanto a las características clínicas del trastorno de sueño, se observa que en el Trastorno de ansiedad
generalizada se producen por angustiosos despertares paroxísticos acompañados por taquicardia y taquipnea.
En el Trastorno por estrés post-traumático se presentan dificultades en la conciliación y pesadillas que suelen estar
relacionadas con el evento estresante.
SOBRE ANSIEDADES y FARMACOS
Un primer acercamiento
Empezar a hablar de angustia, de ansiedad normal, de ansiedad patológica, de síntomas somáticos, nos lleva a
intentar conceptualizar previamente el uso racional de fármacos para su abordaje.
A tal fin, podemos utilizar algunas concepciones psicodinámicas para articularlas con nuestro propósito terapéutico,
lo que intentaremos a continuación.
Desde la obra de Freud (y no sólo desde de ella) el miedo es definido como una angustia realista frente a
situaciones que implican riesgo.
La angustia neurótico, es descripta como una expresión vivencial y afectiva de conflictos psicológicos de los cuales
el paciente puede tener o no conciencia pero ha fracasado en la instrumentación para lograr su resolución, (que
parecería ser la situación típica de los trastornos de ansiedad referidos en el DSM IV).
La angustia psicótica, característica de cuadros con mayor compromiso yoico, es referida como una cantidad de
energía libre que invade y desestructura el aparato psíquico; como un magma invasivo y desorganizante, que es
causa y expresión a la vez de la desestructuración del psiquismo.
En "Inhibición, síntoma y angustia", Freud, acuña otro concepto ya que refiere que la angustia puede obrar como
una señal para la adopción de medidas específicas que ayuden a resolver situaciones de conflicto, porque activa
los mecanismos de defensa ("angustia señal"). Una suerte de "tono psíquico", refiriéndonos al estado de
semicontracción muscular que lo prepara para la contracción propiamente dicha.
Tomando este modelo, podríamos entender la acción de un ansiolítico como un modulador de cantidades de
estímulos que arriban o se generan en el aparato psíquico, evitando el impacto de montos de energía que posean
una cualidad traumática y desorganizante.
Este concepto de Freud parece inferirse en el Capítulo VI de su "Compendio de Psicoanálisis": "...la terapia sólo
nos concierne aquí en la medida en que opera con recursos psicológicos, y por el momento no disponemos de
otros. El futuro podrá enseñarnos a influir directamente mediante sustancias químicas particulares, sobre las
cantidades de energía y sobre su distribución en el aparato psíquico; quizás surjan aún otras posibilidades
terapéuticas, todavía insospechadas, por ahora no disponemos de nada mejor que la técnica psicoanalítico, y por
eso no se la debería desdeñar, pese a todas sus limitaciones" (fin de Cita).
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Un segundo acercamiento
Ahora bien. si bien resulta obvio que la eficacia del fármaco es resultado de la actividad intrínseca que el mismo
desarrolla a nivel de receptores, existen otros factores que intervienen y pueden influir sobre su efecto final.
Entre ellos, podemos citar la relación objetal que establece con el fármaco, ya sea idealizada o persecutoria.
Así, un efecto benéfico puede ser sentido tempranamente por el contrario, los efectos secundarios sean sentidos
magnificados.
Pero lo importante es que cuando un paciente recibe un psicofármaco recibe un compuesto "dual".
Una parte se llama fármaco, posee una farmacodinamia farmacocinéticas propias, se incorpora a su Sistema
Nervioso Central y tiene efecto terapéutico.
La otra "porción" de este compuesto es una parte del profesional que prescribe. unido por un vínculo, la alianza
terapéutica, que el paciente incorpora a su mente y que también tiene efecto terapéutico.
Esto es importante porque el buen manejo de los recursos terapéuticos, tanto psicoterapéuticos. de orientación,
como farmacológicos con la adecuada integración de los factors constituyentes de la relación médico paciente
(entre ellos interés. seriedad, implementación del método científico, paciencia, etc.) redunda en un efecto
terapéutico que supera con creces los resultados de la mera prescripción.
Por el contrario, la prescripción irracional, apresurada, rutinaria, repetida, la sobreprescripción o el "tiro de
escopeta", están en la otra vereda.
Al respecto, José Bleger en "La Entrevista Psicológica" nos dice:
"El clásico apuro del médico que tanto se ve en la clínica es una permanente fuga, fóbica (N. del A: se refiere a
una, fuga fóbica de la ansiedad qu e los enfermos le provocan).
La defensa obsesiva se manifiesta, en cambio, en entrevistas estereotipadas en las que todo esta reglado NI
I)revisto, en la elaboración rutinaria de historias clínicas, es decir, que el instrumento de trabajo, la entrevista
misma, se convierte en un ritual.
La urgencia por los diagnósticos y la compulsión a emplear drogas son otros de los elementos de esta fuga y ritual
del médico.
(fin de cita)
HIPOTESIS NEUROBIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Varias son las hipótesis que se manejan respecto de la neurobiología de los Trastornos de ansiedad y son
correlacionables no sólo con la clínica de los mismos sino también con la terapéutica.
En este sentido podemos referir conceptos de la neuroanatomía funcional de las estructuras del S.N.C.
involucradas (modelos "sólidos") así como perturbaciones neuroquímicas (modelos "húmedos").
Los desarrollos de Charney, un autor con importantes aportes al estudio neurobiológico de la ansiedad, apuntan a
la amígdala y al locus cœruleus como estructuras implicadas y a la Noradrenalina, la Serotonina, el GABA y ciertos
péptidos como neurotransmisores que se encuentran alterados en estos trastornos.
PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL: AMÍGDALA Y LOCUS CŒRULEUS.
La amígdala es una estructura que se encuentra en el lóbulo temporal.
Recibe importantes aferencias desde la 1) corteza sensorial y asociativo (neurotransmisión aminoácido excitatoria),
2) tálamo, 3) hipotálamo 4) núcleos monaminérgicos (locus cœruleus, núcleos del rafé y núcleos dopaminérgicos)
y 5) núcleos parabraquiales.
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Así, la amígdala recibe un importante cúmulo de información sensorial que le permitiría recibir e interpretar el
sentido de la "eventual" amenaza.
Por otra parte, emite importantes eferencias 1) a la corteza sensorial, 2) a la corteza prefrontal, 3) al hipocampo y
la corteza olfatoria, 4) al estriado ventral (incluyendo el núcleo accumbens) y 5) al núcleo basal de la estría
terminal Importantes proyecciones, que salen del núcleo central de la amígdala, alcanzan el núcleo motor del vago
(control cardiovascular), el núcleo parabraquial, (regulación respiratoria), el locus cœruleus (central de la
inervación noradrenérgica) y los núcleos dopaminérgicos A8, A9 y Al 0.
Este múltiple interjuego de aferencias y eferencias permite, desde una perspectiva anatómica, concebir a la
amígdala como una estructura central para coordinar los componentes cognitivos, efectivos, neruroendócrinos,
cardiovasculares respiratorios y musculoesqueléticos de las respuestas al miedo y la ansiedad.
LOCUS CŒRULEUS
Por los vínculos que establecen y por algunos resultados obtenidos con la terapéutica es dable relacionar el locus
cœruleus, principal núcleo noradrenérgico del SNC con la respuesta al estrés, y con aquellos estímulos que
generan miedo. El neuropéptido Y (NY) (hay una referencia posterior) y la galanina también se encuentran en ese
núcleo y se supone que pueden actuar como neuromoduladores de la función noradrenérgica.
Al igual que la amígdala la cualidad de sus aferencias y eferencias permiten establecer que el locus cœruleus tiene
cierto grado de vinculación con los trastornos de pánico. La información interoceptiva es canalizada a través de las
aferencias que llegan de los núcleos paragigantocellularis y del hipogloso.
La información exteroceptiva llega a través de aferencias corticales, particularmente la insular, la orbital y la
infralímbica.
Por otra parte, emite eferencias hacia la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo, la corteza y la médula espinal.
Existen otras estructuras implicadas en estos trastornos pero su desarrollo excedería el espacio de este trabajo.
Vayan, como mención, el hipocampo, el tálamo, el área gris periacueductal y la corteza orbitofrontal.
NEUROTRASMISORES
Noradrenalina
Se han identificado anormalidades en el adrenoreceptor alfa 2 presináptico, en estudios realizados con el
antagonista alta 2 yohimbina y el agonista alfa 2 clonidina.
Este receptor, ante la presencia de Na, actúa como un freno de la liberación.
Así, un antagonista impide que el receptor se ocupe y la liberación no se regula.
Podría existir una anormalidad intrínseca en el adrenorreceptor alfa 2 ó una disregulación en otros sistemas
neuronales aferentes que intervengan en el control de este receptor. Otros investigadores, tomando en cuenta la
sensibilidad de los pacientes con trastornos de pánico al "challenge " de isoproterenol propusieron un aumento de
la sensibilidad del adrenorreceptor beta periférico.
También las catecolaminas periféricas han sido estudiadas. Los pacientes con pánico tienen un aumento de la
frecuencia cardíaca, de la conductancia de la piel, de la actividad electromiográfica y de la temperatura basal lo
que puede relacionarse con una activación beta adrenégica. Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO o los IRMA
son agentes que modulan la actividad noradrenérgica promoviendo la "down regulation" de los receptores beta. A
partir de estos conceptos se puede entender el porqué de la prescripción de beta bloqueantes.
Serotonina
El rol de la serotonina en los Trastornos de pánico no ha terminado de ser aclarado totalmente.
Simplísticamente, se vincula un exceso de Serotonina con los trastornos de ansiedad y un déficit con los trastornos
depresivos y esto puede ser evidenciado a través del resultado del uso de fármacos.
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Así, la fenfluramina es un liberador presináptico de serotonina y puede ser considerado como ansiogénico, más que
un desencadenante de una crisis de pánico. Sin embargo, en sujetos susceptibles puede desencadenar las crisis.
Bajas dosis de m-clorofenilpiperazina (mcpp), un agonista 5HT postsináptico, desencadenan una crisis de pánico.
Podría estar relacionado con una supersensibilidad del receptor postsináptico.
Por otra parte el ondansetron, antagonista 5HT3 , que se utiliza para yugular los vómitos y las náuseas en los
tratamientos quimioterápicos resulta de utilidad en el tratamiento del Trastorno de pánico.
Pero es irrefutable que la mayor implicancia de la serotonina en los Trastorno de pánico deviene del éxito
terapéutico que se observa con los ISRS y los tricíclicos que inhiben su recaptación.
En términos generales, pensar que tanto la etiopatogenia como la terapéutica de los Trastornos de ansiedad está
relacionada por interacciones entre la serotonina y la notadrenalina.
Benzodiacepinas y ácido gama amino butírico
Los agonistas del receptor benzodiacepínico provocan una inhibición neuronal por la modulación alostérica del
receptor al ácido gama amino butírico (GABA-A).
De este efecto se deriva un espectro de efectos que comprenden el ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante,
miorrelajante y antipánico.
Algunos datos sugieren subsensibilidad del receptor benzodiacepínico en los pacientes con Trastorno de pánico,
siendo que pueden padecer una anormalidad del receptor a las benzodiacepinas o una deficiencia de los agonistas.
Neuropéptidos
Dos neuropéptidos se encuentran en estudio respecto de su intervención en los Trastornos de ansiedad: la
colecistokinina (CCK) y el neuropéptido Y (NY).
Los efectos ansiogénicos de la CCK están mediados por vía del receptor CCKB. Los agonistas del receptor CCKB
tienen propiedades ansiogénicas, lo que parece deberse a una sobresensibilización del receptor postsináptico en el
trastorno de pánico.
Datos recientes señalan que el neuropéptido Y se encuentra elevado, quizás reflejando una respuesta
compensadora a la sobreactividad del sistema NA. El desarrollo de fármacos agonistas del receptor NY1 puede ser
un promisorio camino para la terapéutica de estos trastornos.
ABORDAJE TERAPEUTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El abordaje de los Trastornos de ansiedad asienta sobre un trípode, tal vez como la mayoría de los trastornos
psiquiátricos: Orientación , Psicoterapia y Tratamiento farmacológico.
ORIENTACION Y PSICOTERAPIA
Es muy importante ofrecer una escucha y orientación a los pacientes con Trastornos de ansiedad ya que han
tenido, tienen y tendrán problemas interpersonales, sociales, ocupacionales y es imperativo que tengan una
oportunidad de tratar su perturbación con alguien que sea ecuánime, objetivo y capaz.
El mismo médico tratante debe guardar una actitud de sereno optimismo sin despertar expectativas
sobredimensionadas ni tampoco un escepticismo desalentador, muchas veces promovido por el estado del
paciente.
Esto se torna más importante aún cuando el tratamiento no progresa o toma más tiempo del esperado.
Los fármacos tienen efectos colaterales y los pacientes necesitan poder reconocerlos y saber cómo vérselas con
ellos. Los datos deben ser ampliados progresivamente, con moderación y sobriedad, de acuerdo a las inquietudes
del medio. Esto contribuye a despejar dudas, temores y mitos como el de la posibilidad de "adicción" a los
psicofármacos utilizados o la eventual "tolerancia".
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Tengamos en cuenta que estos pacientes suelen estar muy sensibles a cualquier síntoma orgánico y si se esboza
levemente algún efecto secundario este se percibe en forma amplificada. También es conveniente aclarar que las
dosis utilizadas y su eventual aumento no siempre se correlacionan con la severidad del cuadro sino con
"standards" consensuados y eficaces. Un buen esclarecimiento obra como factor favorecedor del cumplimiento. A
mayor requerimiento, mayor información. El paciente, dependiendo de la evolución de su estado, muchas veces
tiene la convicción de padecer una patología cardíaca, neurológica, endócrina o de otra etiología. Encuentra
sustento para estas suposiciones en los síntomas periféricos que ha padecido: taquicardia, dolor precordial,
tuforadas, temblores, transpiración, etc. y cuando se le expresa que estos síntomas devienen del Trastorno de
ansiedad, la mayoría de las veces o descreen de la palabra del profesional, hasta pueden creer que no se los toma
en serio o buscan exámenes complementarios por otro lado.
En lugar de "pulsear" con el paciente, se nos ocurre que tendrá un efecto tranquilizador el investigar todas las
manifestaciones aludidas , con la ayuda de un clínico que coordine tales estudios. Así, no sólo quedarán
descartadas eventuales patologías orgánicas concomitantes, sino que el paciente se sentirá comprendido y
escuchado y se contribuirá a despejar incógnitas.
Por otra parte, los pacientes refieren sentirse literalmente acobardados y avergonzados de no poder realizar las
actividades que venían realizando de manera regular, correr, jugar al tenis, viajar en subte y también comentan
que se ha acrecentado la dificultad para afrontar circunstancias que antes les demandaban menor esfuerzo.
Empiezan a preguntar qué actividades pueden realizar y cuales no. Qué pueden tomar, comer y... la lista sigue.
Así, con la base de una buena relación médico-paciente, podemos desarrollar una eficaz estrategia terapéutica que
contribuya a alejar el modelo mágico omnipotente de curación que, en ocasiones, deja más en manos de] azar que
de la ciencia la posibilidad de una buena evolución.
También favorece el desarrollo de una conciencia crítica, madura y responsable, que tanto ayuda a recuperarse.
Respecto de los problemas de relación, es siempre útil poder conocer a los parientes y apreciar sus percepciones
respecto del padecimiento del paciente con Trastornos de ansiedad ya que éstos están, con frecuencia, asociados
con problemas maritales y de relación.
Usualmente no es difícil dirimir si la desarmonía y sus problemas asociados promueven ansiedad en la gente o si
los Trastornos de ansiedad tienden a dificultar las relaciones. Algunas sesiones de orientación en forma separada a
cada cónyuge o a la pareja, pueden ser de mucha utilidad.
Pero valga aclarar que entender ese turbulento mundo emocional del paciente con Trastornos de ansiedad, ese
impredecible mundo de presiones, exigencias, amenazas con la consiguiente vivencia de indefensión, necesita de
un encuadre psicoterapéutico específico y reglado.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Siguiendo a Hollon podemos diferenciar tres tipos de intervenciones : supresivas, curativas y profilácticas.
Las intervenciones supresivas son aquellas que desalojan las manifestaciones sintomáticas del cuadro pero que
poco afectan a los fenómenos subyacentes del mismo.
Las intervenciones curativas son las destinadas al tratamiento de la esencia biológica y psicológica del episodio.
Esto implica que el resultado del tratamiento sea una mejoría perdurable del trastorno.
Las intervenciones profilácticas están destinadas a evitar la recurrencia de los episodios a largo plazo.
Siguiendo esta línea, los tiempos de tratamiento de los Trastornos de ansiedad se pueden dividir en agudo, de
continuación y mantenimiento o profiláctico.
TRATAMIENTO AGUDO
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El tratamiento agudo está destinado a aliviar los síntomas del cuadro y restablecer un adecuado funcionamiento
psicosocial.
Dependiendo del fármaco o de la combinación de fármacos, la latencia de la respuesta es diferente.
En este sentido, respuesta es el punto a partir del cual se comienza a insinuar la remisión, pudiendo considerar a
la misma como una mejoría de magnitud suficiente tal que el sujeto no se encuentra con la sintomatología en su
plenitud ("remisión parcial") o que el sujeto se encuentra asintomático ("remisión total").
Evidentemente el objetivo terapéutico tiene que ver con hacer desaparecer el síntoma patológico ("eficacia"), pero
en un principio se puede observar un "descabezamiento " de la crisis de pánico, es decir una insinuación de la
misma que no prosigue hasta su plena manifestación.
La continuación del tratamiento provoca un aumento y perdurabilidad de la eficacia.
TRATAMIENTO DE CONTINUACION
Luego del tratamiento agudo, prosigue el tratamiento de continuación. Este lapso está destinado a evitar la
recaída, abarcando doce meses a partir de las primeras manifestaciones, objetivas y subjetivas, de mejoría clínica.
Estos meses deben ser de administración continua, a dosis constantes, con mejoría progresiva y sin factores que
motiven la suspensión del tratamiento, aunque puede haber
existido una modificación de la dosis, en función de efectos secundarios, sobreestimulación o ineficacia.
El grado de mejoría y el tiempo de latencia de. algunos pacientes parece estar en relación con la severidad del
cuadro. Así, cuanto más severo sea el cuadro, mayor será el tiempo que demandará el tratamiento para su
mejoría.
TRATAMIENTO PREVENTIVO O PROFILACTICO
El tratamiento preventivo tiene por objetivo prevenir o atenuar futuros episodios o directamente un tratamiento
crónico. Un tratamiento puede tener este cariz cuando existe una recuperación incompleta o cuando ante la
disminución de la medicación el paciente empeora.
El arsenal utilizado para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad es abundante y eficaz. Aunque lo habitual es
que más allá de algún resultado con un abordaje singular ("monofarmacoterapia"), se utilizan diferentes
combinaciones de benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam, con fármacos antidepresivos (IMAO,
tricíclicos e ISRS), beta bloqueantes y agonistas parciales 5HT ¡A.
En esta parte nos referiremos a las moléculas de mayor uso y difusión para el tratamiento de la ansiedad,
las(benzodiacepinas).
LAS BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas poseen un espectro de acciones que comprende efectos ansiolítico, hipnótico,
anticonvulsivante, miorrelajante y antipánico.
Estos han tenido una amplia divulgación entre los médicos, psiquiatras y no psiquiatras, constituyendo un recurso
terapéutico valioso para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Su indicación precisa, a dosis adecuadas y
administradas por tiempos convenidos, es decir su uso racional, las convierten en herramientas útiles para lograr el
alivio del sufrimiento en nuestros pacientes. Buscamos no sólo que se alivien, sino también que puedan vivir
mejor.
Así, las benzodiacepinas tienen diferentes perfiles de prescripción, según el caso, aunque en general comparten
más elementos en común que diferencias como ser eficacia de respuesta dosis dependiente o desarrollo de
tolerancia.
Por otra parte difieren entre sí por su potencia, debido principalmente a las diferencias en su habilidad para
atravesar la barrera hematoencefálica, su fijación a sitios no específicos y su afinidad por el receptor específico a
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nivel del SNC.
Se diferencian también por su vida media por lo que se las divide en: de vida media prolongada, intermedia y
corta.
Desde el punto de vista de su seguridad las benzodiacepinas son drogas poco tóxicas con un amplio margen de
seguridad. La incidencia de efectos secundarios está en relación directa a la automedicación y a la medicación
aplicada en forma no racional, crónica o excesiva.
Entre otros efectos secundarios, podemos describir somnolencia (el más frecuente), relajación muscular,
disminución de la capacidad de concentración y dificultades mnésicas. Son excepcionales los efectos paradojales
que son reacciones opuestas al efecto terapéutico deseado, independientes de la dosis y más frecuentes en niños,
gerontes y en personalidades borderline o psicopáticas.
Se le debe indicar cautela a los individuos que deben conducir vehículos o manejar máquinas de precisión.
Como interacciones, las benzodiacepinas pueden potenciar el efecto de depresores del S.N.C., el efecto de los
curares y de los anticoagulantes.
Entre otras, las contraindicaciones habituales son la miastenia gravis, los trastornos respiratorios severos, las
hepatopatías, los trastornos demenciales o con deterioro intelectual, el glaucoma y la hipotonía muscular.
MECANISMOS DE ACCION
En el año 1977 se identificó el receptor benzodiacepínico, dejando atrás otras teorías sobre el mecanismo de
acción de las benzodiacepinas (como la GABA modulina).
Un año después se confirmó su ubicación en el receptor al GABA-A y su relación con los canales de cloro,
identificándose posteriormente diferentes subtipos del mismo para, finalmente, en 1987, clonarse subunidades del
receptor GABA A. Las benzodiacepinas actúan como agonistas directos ligándose en un lugar (receptor
benzodiacepínico) sobre el receptor al GABA (principal neurotransmisor inhibitorio del SNC).
Esta ligadura produce un aumento de la frecuencia de apertura del ionóforo de Cloro acoplado al receptor central
para GABA denominado GABA A, que formando un canal a través de la membrana se abre y cierra regulando el
flujo de Cloro dentro de la célula.
Esto provoca un aumento del Cl intracelular dando por resultado una hiperpolarización de la membrana, por lo cual
se inhibe la actividad bioeléctrica de las neuronas.
Es dable pensar en la actividad ansiolítica como un reflejo clínico de este mecanismo.
Así, las benzodiacepinas incrementan la frecuencia de aperturas del canal sin afectar significativamente la
conductancia ni la duración de cada una de las aperturas del mismo.
Dos receptores GABA han sido identificados anatómica y farmacológicamente, siendo de alta afinidad y activándose
en concentraciones nanomolares de benzodiacepinas denominándose : omega 1 y omega 2.
Los omega 1 se distribuyen en la corteza y el hipocampo y están relacionados con el efecto ansiolítico e hipnótico
mientras los omega 2 se encuentran en el lóbulo límbico, la corteza, el hipocampo y la médula espinal y parecen
estar relacionados con los efectos miorrelajante y anticonvulsivante.
LAS COMBINACIONES
Para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad, Stephen Stahl ha propuesto varias combinaciones (las llama
"combos", como en un "fastfood"). A continuación referiremos a las combinaciones para el tratamiento del
Trastorno de pánico con y sin agorafobia.
Como se dará cuenta el lector, todas las combinaciones tienen como base una benzodiacepina (BZD) de alta
potencia más diferentes antidepresivos.
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COMBINACIONES PARA TRASTORNO DE PANICO
* BZD DE ALTA POTENCIA + TRICÍCLICOS
* BZD DE ALTA POTENCIA + IMAO
*BZD DE ALTA POTENCIA + ISRS
*BZD DE ALTA POTENCIA + ISRS + BUSPIRONA (AGONISTA PARCIAL 5HT1 A)
CONCLUSIONES
*BZD DE ALTA POTENCIA + TRAZODONA / NEFAZODONA
Stahl, Stephen.Essential Psychopharmacology, 1996.
Hemos realizado un recorrido por el diagnóstico y tratamiento de algunos Trastornos de ansiedad. Mencionamos
algunos aspectos clínicos y evolutivos, que dan pie a la Orientación y a la Psicoterapia.
Por otra parte referimos sus bases biológicas sobre las que se asienta la terapéutica farmacológica racional, la
mayoría de las veces polifarmacológica, buscando no sólo la eficacia sino también mejorar la calidad de vida.
Retornando al comienzo, la mayoría de los Trastornos de ansiedad han sido poco valorados o reconocidos, no
tratados, subtratados o mal tratados y en virtud de ello hemos intentado referir algunas pautas para su abordaje
racional. Es nuestra expectativa que los conceptos vertidos resulten comprensibles y de provecho para el
profesional en su actividad terapéutica y se traduzcan en mayores y mejores logros.
AGRADECIMIENTOS
Agradecimientos: Al Dr. Ricardo Avenburg, de quién adopté la mayoría de los conceptos que vierto en las
consideraciones psicodinámicas, al Dr. Alvaro Lista Varela (R.0.U.) por sus orientadores aportes neurobiológicos, al
Dr. Juan Carlos Stagnaro por su estímulo y confianza y a la Dra. Diana Zac por su atenta revisión del original.
S.R.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Prof. Dr. Jaime M. Monti
Profesor de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Montevideo, Uruguay.
Secretario general del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología.
Miembro Titular del Colegio Internacional (CINP) y del Colegio Europeo (ECNP) de Neuropsicofarmacología.
INTRODUCCION
La ansiedad es una noción experimentada frecuentemente por todos nosotros, y no siempre tiene un carácter
patológico, ya que en numerosas circunstancias cumple una función adaptativa e incremento los mecanismos
necesarios para enfrentar y solucionar situaciones conflictivas.
Por otro lado, puede ser un síntoma predominante dentro de los síndromes que constituyen los Trastornos de
ansiedad, o ser un síntoma secundario en afecciones tales como la depresión o la psicosis.
En lo que ha sido denominada la "ansiedad normal", la persona responde en forma proporcionada a circunstancias
amenazantes relativamente bien definidas, tales como la dificultad para encontrar un trabajo, problemas con la
justicia, altercados con los compañeros de trabajo o los superiores, abandono o infidelidad por parte de un
miembro de la pareja, ruina financiera, enfermedad o muerte de familiares o amigos, casamiento apresurado
debido a un embarazo no previsto, etc.
La ansiedad patológica se caracteriza en cambio por una respuesta excesiva e inapropiado a una amenaza que con
frecuencia es de difícil identificación. Esa dificultad para conocer su origen la hace aun menos soportable para el
paciente. En general éste busca la ayuda del médico cuando la ansiedad se vuelve intole rable debido a su
severidad y persistencia. Esto lleva a un deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad de la persona.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) clasifica los Trastornos de ansiedad en:
1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
2. Trastorno de pánico
3. Agorafobia
4. Fobia específica
5. Fobia social
6. Trastorno obsesivocompulsivo (TOC)
7. Trastorno por estrés postraumático
8. Trastorno por estrés agudo
9. Trastorno de ansiedad vinculado a una enfermedad médica
10. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (medicamentos y fármacos de adicción).
INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los Trastornos de ansiedad junto con los Trastornos del humor constituyen las afecciones psiquiátricas más
frecuentes.
En el estudio epidemiológico realizado por Regier y col. (1984) se observó que las fobias eran los Trastornos de
ansiedad más comunes, con una incidencia a lo largo de la vida del 3.5 al 14,3%, La prevalencia de la Fobia social
fué del 0.43.9%, mientras que la incidencia de la Fobia específica osciló entre un 2.7 y un 7.2%.
En el Estudio Colaborativo Nacional realizado en los Estados Unidos de Norteamérica se comprobó que la incidencia
del TOC a lo largo de la vida era del 1.9 al 2.5%; para el Trastorno de pánico con o sin agorafobia esta ascendía
al 1.5-3.5%, en el caso del TAG su prevalencia a lo largo de la vida era del 3.8%.
Helzel y col. (1987) encontraron que la prevalencia del Trastomo por estrés postraumático a lo largo de la vida era
del 1 %. Por otro lado, en civiles expuestos a ataques físicos y en veteranos de la guerra de Vietnam que no
fueron heridos su incidencia ascendía al 3.5%, mientras que en aquellos que habían sido heridos alcanzaba el
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
20.0%. En una muestra de 930 adolescentes menores de 18 años, el TAG estuvo presente en el 1.8% de los
casos; el trastomo de pánico en el 0.8%, la Agorafobia en el 4.0%, la Fobia social en el 11. 1 %; la Fobia
específica en el 6. 1 % y el TOC en el 4.0% (Feehan y col., 1994).
INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE ACUERDO AL SEXO
Se ha demostrado que el Trastorno de pánico, la Agorafobia y la Fobia específica son dos veces más frecuentes en
la mujer que en el hombre. En el caso de la Fobia social, la diferencia no es tan marcada (1.7% para el hombre
frente a un 2.6% para la mujer). En relación con el TAG, la incidencia es del 2.4% para el hombre versus 5.0%
para la mujer. La prevalencia del TOC y del Trastorno por estrés postraumático es también mayor en la mujer. Al
respecto se ha señalado que la exposición a eventos traumáticos es más común en el hombre que en la mujer.
Empero, entre las personas expuestas un mayor número de mujeres (30.7%) desarrolla un Trastorno por estrés
postraumático en comparación con los hombres (14,0%) (Garrison y col., 1993).
CURSO TEMPORAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El curso de los Trastornos de ansiedad puede ser crónico o tener exacerbaciones periódicas vinculadas a
situaciones específicas. En relación con su inicio, los Trastornos fóbicos específicos comienzan habitualmente
durante la infancia o la edad escolar. El Trastorno de pánico comienza a manifestarse en el adolescente y el adulto
joven. Su inicio es poco frecuente después de los 40 años. El TAG puede hacerse presente a cualquier edad.
El Trastorno por estrés postraumático se inicia habitualmente antes de los 45 años, es decir en el adulto joven y
de mediana edad. Existe evidencia de que un pequeño número de niños y adolescentes que han experimentado
eventos traumáticos pueden desarrollar un Trastorno por estrés postraumático.
COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Existen altos niveles de comorbilidad entre pacientes con Trastornos de ansiedad. Diversos estudios
epidemiológicos han mostrado que el 91 % de los pacientes con un Trastorno de pánico, el 84% de aquellos con
una agorafobia, el 79% de los portadores de un TOC y el 63% de los que presentan una fobia específica tienen
por lo menos otro diagnóstico adicional. Lo más frecuente es la comorbilidad con otro Trastorno de ansiedad, un
Trastorno del humor o de carácter somatomorfo. Se puede concluir que los Trastornos de ansiedad constituyen las
afecciones psiquiátricas más comunes. Su
frecuencia es mayor en la mujer. Con gran frecuencia se manifiestan inicialmente en el adolescente o el adulto
joven y tienen un curso crónico con períodos de exacerbación. Existe un alto grado de comorbilidad con la
depresión, un Trastorno somatomorfo u otro Trastorno de ansiedad. Los Trastornos de ansiedad presentan una
morbilidad importante, Así, los adolescentes con Trastornos de ansiedad tienen con frecuencia ideación suicida y
los adultos con un Trastorno de pánico o por estrés postraumático presentan un número elevado de intentos de
suicidio.
1) Trastorno de ansiedad generalizada
Su característica esencial es la ansiedad y la preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan
durante un período superior a los 6 meses. El paciente tiene dificultad para controlar este estado constante de
ansiedad y de preocupación, que se acompaña de al menos tres de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga,
dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño. La persona no siempre reconoce
que sus preocupaciones son excesivas, tiene dificultad para controlarlas y además éstas le provocan malestar
subjetivo o deterioro en las esferas laboral, social y familiar. Los adultos con un TAG se preocupan en exceso por
las circunstancias normales de la vida diaria, incluyendo las responsabilidades laborales, los aspectos económicos,
la salud de su familia, los pequeños fracasos de sus hijos y otros problemas de carácter menor. Por otro lado, los
niños con un TAG tienden a preocuparse por su rendimiento escolar y la calidad de sus actuaciones a nivel
deportivo.
Los síntomas del TAG pueden dividirse en psicológicos y fisiológicos o somáticos. Muchos de los últimos son
manifestaciones de una hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Dentro de los síntomas fisiológicos se incluyen
los vinculados con las esferas cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria, cutánea, motora,
metabólica y la alteración del ciclo sueñovigilia (ver cuadro pág. 6).
La prevalencia anual del TAG se sitúa en el 3%, mientras que su incidencia a lo largo de la vida llega al 4%.
La duración promedio del TAG es de 5 a 15 años, lo que indica su carácter crónico. En muchos casos el TAG se
mantiene durante toda la vida, pudiendo tener un curso constante o fluctuante,
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
Los estudios epidemiológicos han mostrado también que el TAG es de aparición más frecuente en personas con
experiencias negativas durante la infancia, tales cómo un mal desempeño en la escuela, la indiferencia por parte
de los padres, el abuso sexual o físico o la pérdida de uno o de ambos padres.
El TAG presenta con frecuencia comorbilidad con otros trastornos de ansiedad.
También existe comorbilidad con la depresión y el abuso de fármacos de adicción.
El manejo del paciente con un TAG requiere la asociación equilibrada de psicoterapia, reeducación y
farmacoterapia. El balance de estos componentes varía de un paciente al otro de acuerdo a factores tales como la
forma de presentarse el cuadro clínico (intermitente o mantenido) y la sintomatología predominante. Si bien ha
quedado establecido el beneficio de las terapias cognitiva y de relajación en el tratamiento del TAG, existen
importantes limitaciones en su aplicación tales como la dificultad de acceso a técnicos entrenados, la duración y el
costo efectivo del tratamiento (Fineberg y Drummond, 1995). Esto ha llevado a que el enfoque terapeútico del
TAG se base fundamentalmente en el uso de fármacos ansiolíticos, en especial los derivados benzodiacepínicos
(BZDs). A ello contribuyen en gran medida la marcada eficacia de estos fármacos, la baja incidencia de efectos
colaterales y su seguridad en sobredosis. Dichos atributos no se han modificado desde la introducción de los BZDs
en la década del 60. Como veremos enseguida, las diferencias entre los ansiolíticos BZDs radican
fundamentalmente en su farmacocinética. Al respecto, existen dos aspectos farmacocinéticos de especial interés
clínico. Estos son la biodisponibilidad y la vida media de eliminación plasmática. La biodisponibilidad se vincula en
forma estrecha con la latencia para el comienzo de su acción. El diazepam y el elorazepato se absorben
rápidamente por vía oral, lográndose el pico plasmático en alrededor de 1 hora. Esto lleva a que el efecto
ansiolítico sea de aparición muy precoz. El clonazepam y el oxazepam se absorben más lentamente, obteniéndose
el pico plasmático luego de 2 a 3 horas. El alprazolam, el lorazepam y el bromazepam presentan valores
intermedios (> 1 hora) (Lader y Herrington., 1996).
La vida media de eliminación plasmática de los ansiolíticos BZDs influye poco en la respuesta farmacológica.
Determina en cambio la frecuencia de dosificación diaria y el grado de acumulación del fármaco en el paciente,
aspecto este último de gran importancia en el anciano. La presencia de metabolitos activos afecta también la
duración de acción del compuesto madre.
El diazepam y el clorazepato tienen como principal metabolito activo al N desmetildiazepam, lo que prolonga sus
vidas medias a valores de 60 y 100 horas, respectivamente. Esto en cierta forma limita una rápida recurrencia de
los síntomas cuando el tratamiento es interrumpido bruscamente. El alprazolam, el lorazepam y el bromazepam
poseen vidas medias que oscilan entre las 12 y las 18 horas.
El clonazepam tiene una vida media que varia de 18 a 50 horas, mientras que para el oxazepam ésta apenas
alcanza las 8 horas (HoehnSaric y col., 1995). El clonazepam puede alterar las enzimas hepáticas en pacientes
geriátricos, lo que hace necesaria la determinación periódica de sus valores. Además, la gran variabilidad de su
vida media de eliminación plasmática y lenta depuración dificultan la obtención de niveles plasmáticos estables en
muchos pacientes (Garvey, 1993; Herman y col., 1987).
La mejoría clínica lograda con el alprazolam en el TAG se manifiesta rápidamente, El efecto máximo se'logra en 1 a
2 semanas. Este fármaco es especialmente efectivo en reducir los síntomas psicológicos y somáticos
cardiovasculares y respiratorios y en mejorar el trastorno del sueño (Nutt y col., 1995; Monti y Monti, 1995). A
diferencia del diazepam y de su metabolito desmetildiazepam que presentan una vida media prolongada, el
alprazolam no se acumula en el organismo, lo que disminuye la incidencia de efectos adversos tales como la
sedación, la amnesia y la ataxia. El efecto ansiolítico del alprazolam se mantiene durante su administración
prolongada. Esto hace que no sea necesario incrementar la dosis durante tratamientos de larga duración. En ese
sentido, en un estudio realizado por Rickels y col. (1986) que incluyó 119 pacientes con diagnóstico de TAG, no se
observó que los pacientes incrementaran la dosis del ansiolítico durante los 8 años de seguimiento.Tal como ocurre
con otros derivados benzodiacepínicos, se observa en cambio la aparición de tolerancia a los efectos sedante,
anticonvulsionante y relajante muscular.
El tratamiento del TAG con alprazolam debe iniciarse con una dosis baja, cuya magnitud dependerá de la edad y
de los antecendentes médicos del paciente. En ancianos ésta será 1/3 a 1/2 de la dosis recomendada al adulto. En
el adulto la dosis media de mantenimiento oscila entre 0.75 y 1.5 mg/día. No es habitual observar un decremento
de las funciones cognitivas en el adulto jóven o el adulto mayor durante la administración de dosis repetidas de
alprazolam.
De hecho, cualquier deterioro observado luego de la primera dosis desaparece durante los siguientes días de
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
tratamiento. Con frecuencia se detecta una mejoría en el desempeño psicomotor en comparación con el período
previo al inicio del tratamiento.
Esto podría deberse a que los niveles elevados de ansiedad habrían estado impidiendo el desempeño del paciente.
La duración del tratamiento dependerá del carácter de la enfermedad subyacente, que tiende a ser crónica con
períodos de exacerbación. Cuando el paciente experimenta síntomas desencadenados por situaciones que provocan
ansiedad, el tratamiento deberá ser intermitente. En aquellos pacientes donde los síntomas son de evolución
crónica, es decir que no se resuelven con el tiempo, el tratamiento será de larga duración. En términos generales
podría resultar conveniente medicar al paciente durante 3 a 4 meses con alprazolam y luego comenzar el retiro
gradual del ansiolítico, estando siempre atentos a la reaparición de los síntomas originales. Si ese fuera el caso,
será necesario reiniciar el tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan síntomas asociados al retiro de la
medicación (que pueden confundirse con los síntomas originales) la disminución de la dosis del alprazolam será
aún más gradual.
Los efectos adversos observados durante el uso de alprazolam son en general dosis-dependientes, manifestándose
especialmente durante las 2 primeras horas que siguen a su administración. Los síntomas más frecuentes son el
cansancio, la somnolencia y el torpor. Tal como lo señaláramos más arriba, estos tienden a atenuarse luego de la
primera semana de tratamiento. Al igual que lo que ocurre con otros ansiolíticos BZDS, la supresión brusca del
alprazolam puede dar lugar a un síndrome de retiro. Por ello el fármaco deberá retirarse progresivamente en el
curso de 1 a 2 meses. De acuerdo a Schweizer y col. (1990) y Bell y Nutt (1 995), no parecen existir diferencias
significativas respecto a la incidencia de síntomas vinculados al retiro gradual de derivados benzodiacepínicos con
vida media prolongada o intermedia. Esta propuesta desvirtúa la afirmación que relaciona el retiro progresivo de
fármacos tales como el clonazepam con la ausencia de síntomas de abstinencia.
En aquellos pacientes que utilizan el alprazolam en forma intermitente, puede observarse un insomnio transitorio
y/o una exacerbación de la ansiedad, al completarse el retiro gradual de la medicación.
PROPIEDADES FARMACOCINETICAS DE LOS ANSIOLITICOS BENZODIAZEPINICOS
Nombre genérico Velocidad de absorción Vida media de eliminación plasmática (horas) Metabolitos activos
Diazepam
++++
60
Desmetildiazepam
Alprazolam
Oxazepam
2) Trastorno de Pánico
+++
++
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++++ < 1 hora +++ > 1 hora ++ >2-3 horas
12
8
Ausente
Ausente
La característica esencial del Trastorno de pánico es la presencia de ataques (crisis) de pánico recidivantes e
inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la
posibilidad de padecer nuevos ataques de pánico y por sus posibles consecuencias, o bien de un cambio
comportamental significativo relacionado con estas crisis (DSMIV).
El Trastorno de pánico puede acompañarse o no de agorafobia.
La característica principal del ataque de pánico es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter
intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoseitivos. Ver cuadro Pág.8.
La crisis se inicia en forma brusca y alcanza su máxima expresión en 10 minutos o menos, acompañándose con
frecuencia de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.
La frecuencia y gravedad de los ataques de pánico varían ampliamente, algunos pacientes los presentan con una
periodicidad moderada (por ej., una vez a la semana), pero regular desde hace varios meses. Otros describen
breves salvas de crisis más frecuentes (por ej., diariamente durante una semana), separadas por semanas o
meses sin padecer un sólo ataque de pánico.
El trastorno de pánico sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en hombres, mientras que esta
relación es de 3 a 1 para el trastorno de pánico con agorafobia. La prevalencia del trastorno de pánico con o sin

Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
agorafobia se sitúa entre el 1.5 y el 3.5%. Las cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 12%.
La edad de inicio del Trastorno de pánico varía considerablemente. Con frecuencia el trastorno se hace presente
por primera vez entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida. Los estudios de
seguimiento tienden a indicar que al cabo de 6 a 10 años de tratamiento la afección ha desaparecido en cerca del
30% de los pacientes; se observa una mejoría considerable en el 40 a 50% de los casos, mientras que el cuadro
clínico sigue igual o ha empeorado en el 20 a 30% restante.
Con respecto a la presencia de un patrón familiar, los parientes de primer grado de los pacientes con un Trastorno
de pánico tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar esta afección.
Dentro de los fármacos utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico se incluyen los inhibidores de la
enzima monoamino oxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíelicos, los ansiolíticos BZDs y los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS).
Los IMAO fueron los primeros fármacos en ser utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico. Dentro de ellos
se destaca la fenelzina que parece ser tan eficaz como la ¡mipramina (Sheehan y col., 1980). Empero, su uso está
limitado por la incidencia de efectos adversos severos tales como el edema periférico, la neuropatía y la
hipotensión arterial. A esto se agrega el inconveniente de una dieta severa tendiente a evitar el riesgo de efectos
derivados de la hiperactivación simpaticomimética.
Existe una amplia evidencia sobre la eficacia de la imipramina y la clomipramina en el tratamiento del Trastorno
de pánico. La experiencia con los antidepresivos tricíclicos indica que el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas
para prevenir o mitigar el aumento "paradojas" de la ansiedad durante las etapas iniciales.
Esto puede ser evitado coadministrando un benzodiacepínico como el alprazolam. La dosis media de imipramina
efectiva para prevenir los ataques de pánico es de 200 mg/día. En general la respuesta es evidente luego de 8 a
12 semanas de tratamiento. A la exacerbación de la ansiedad observada al comienzo del tratamiento con
antidepresivos tricíclicos se agregan los efectos anticolinérgicos que limitan el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente, la duración óptima del tratamiento no es conocida. La experiencia clínica indica que frente a
una respuesta positiva al mismo, éste debe mantenerse durante 8 a 12 meses y luego ser retirado en forma
gradual.
Los ISRS han sido ampliamente utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico. Uno de los fármacos para los
cuales existe mayor experiencia es la fluoxetina.
Al igual que para los antidepresivos tricíclicos y otros ISRS, es frecuente observar una exacerbación de la ansiedad
y la inquietud al comienzo del tratamiento. Schneier y col. (1990) observaron que la iniciación del tratamiento con
una dosis de 5 mg/día de fluoxetina seguida de incrementos de 5 mg/semana puede impedir en gran parte el
incremento de la ansiedad durante las etapas iniciales del tratamiento. Disminuye también la incidencia de otros
efectos adversos tales como la diarrea y el insomnio. Las dosis óptimas de fluoxetina para el tratamiento del
Trastorno de pánico oscilan entre 20 y 80 mg/día, de acuerdo a los diversos autores.
La eficacia del alprazolam en el tratamiento del Trastorno de pánico fue demostrada a comienzos de la década del
80. En un estudio en gran escala realizado en los Estados Unidos de Norteamérica se comprobó la efectividad del
alprazolam durante un período de tratamiento de 6 meses (Ballenger y coL, 1988). Dichos resultados fueron
corroborados por Schweizer y col. (1993) en un estudio de 8 meses de duración. Un hallazgo constante fué la
necesidad de administrar dosis elevadas de alprazolam, del orden de los 46 mg/día. En comparación con la
imipramina y la fluoxetina, el derivado benzodiacepínico produjo efectos más rápidos y fué mejor tolerado. En
estudios recientes de hasta 1 8 meses de duración se pudo establecer la ausencia de tolerancia al efecto
terapeútico, por lo que una vez obtenida la dosis óptima no fué necesario incrementarla.
Se ha observado la aparición de sintomatologia depresiva en pacientes con un Trastorno de pánico. En este caso,
si el paciente estaba recibiendo alprazolam puede evaluarse la dosis del mismo y asociarlo a un ISRS como la
fluoxetina (Lydiard y col., 1987; Tesar y col., 1991).
La interrupción del tratamiento con alpra2 no debe realizarse en forma brusca, ya que como ocurre con otros
derivados benzodiacepínicos, se incremento el riesgo de la
aparición de un síndrome de retiro. El retiro del fármaco será gradual, en el curso de 1 a 2 meses tal como fuera
discutido más arriba.
3) Fobia social
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente a situaciones sociales o actuaciones en público,
por el temor a que resulten embarazosas. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad. El adolescente o el adulto que padece el trastorno reconoce que el temor resulta
excesivo o irracional. En la mayoría de los casos las situaciones sociales o actuaciones en público acaban
convirtiéndose en motivo de evitación, o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
El diagnóstico queda establecido cuando el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación
interfieren marcadamente con la rutina diaria de la persona, sus relaciones laborales y su vida social o bien genera
un malestar clínicamente manifiesto (DSMIV). En las personas menores de 18 años los síntomas deben estar
presentes durante un período no menor a los 6 meses para poder diagnosticar una fobia social.
Las personas con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (palpitaciones, temblor, sudoración,
trastornos gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, rubor, confusión) en las situaciones sociales temidas. En
los casos más severos, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de un ataque de pánico.
La persona con fobia social evita como norma las situaciones a las cuales teme.
Menos frecuentemente, se obligará a sí mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de una intensa
ansiedad. Puede existir comorbilidad de fobia social con un trastorno de pánico con agorafobia, agorafobia sin
historia de trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno del estado de ánimo, farmacodependencia
y trastorno de somatización.
En los niños las fobias sociales pueden tomar la forma de llantos, dislalia, seudoparálisis, abrazos o aferramiento a
familiares cercanos, eludir los contactos con otros niños y abstenerse de intervenir en las actividades sociales.
Los estudios epidemiológicos indican que la fobia social es más frecuente en la mujer. Su prevalencia global oscila
entre el 3 y el 13%. Estas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar los
síntomas o la afectación de la actividad global de la persona y los tipos de situaciones sociales consideradas.
La fobia social suele aparecer en el adulto joven, a veces con el antecedente de timidez o inhibición social. Su
curso es habitualmente crónico. A menudo persiste durante toda la vida, en otros casos remite total o parcialmente
en el transcurso de la edad adulta.
El tratamiento de la fobia social ha incluído medidas no farmacológicas tales como la terapia cognitivocomportamental
y el uso de fármacos. Dentro de estos últimos se incluyen los IMAO irreversibles (fenelzina) y
reversibles (moclobemida), los ISRS (fluoxetina) y los derivados benzodiacepínicos de alta potencia como el
alprazolam. En el estudio de Gelernter y col. (1991) se compararon alprazolam con tricíclicos y un placebo en
varios grupos de pacientes con fobia social. El alprazolam dió lugar a una mejoría inequívoca del cuadro clínico en
el 38% de los casos; para los tricíclicos la mejoría fué evidente en el 24% de los pacientes y para el placebo en el
20% de los casos. Reich y Yates (1988) administraron alprazolam (dosis media 2.9 mg/día; rango 1 17 mg/día) a
un grupo de 14 pacientes con fobia social. En 10 pacientes se comprobó una marcada mejoría de la
sintomatología, mientras que en los restantes 4 esta fue ligeramente menor. Se observó la reaparición de los
síntomas al suspender el tratamiento. Todos estos resultados tienden a indicar que el alprazolam es una
alternativa útil en el tratamiento de la fobia social.
CONCLUSIONES
En el tratamiento de los Trastornos de ansiedad debe ser evaluada la asociación equilibrada de psicoterapia,
reeducación y farmacoterapia. El balance de estos tres recursos debe ser adaptado a cada paciente en particular.
La dificultad que puede presentarse para disponer de profesionales entrenados y el costo de los tratamientos de
psicoterapia y reeducación hace que, si bien han demostrado cierta eficacia según los cuadros, las indicaciones
más frecuentes e inmediatas se orienten a la farmacoterapia. En ese orden existen numerosos trabajos que
indican la utilidad del uso de BZDs y, especialmente entre las mismas, del alprazolam como recurso inestimable en
el tratamiento de los Trastornos de ansiedad. En el caso del Trastorno de ansiedad generalizada se verifica que el
alprazolam produce una mejoría clínica rápida y sostenida durante la administración prolongada sin requerir
incrementos de dosis y no presenta acumulación en el organismo, por lo que está exento de efectos adversos
como la sedación, la amnesia o la ataxia. El alprazolam ha sido estudiado más que ninguna otra BZD en el
tratamiento de los Trastorno de pánico, comprobándose su eficacia tanto en la reducción de la frecuencia e
intensidad de los ataques de pánico como en la ansiedad anticipatoria y la tendencia a desarrollar complicaciones
fóbicas, como recientemente lo ha señalado la American Psychyatric Association en su "Pactice Guidline for the
treatment of Patients With Panic Disorder" (APA, 1998). Cuando el Trastorno de pánico cursa con comorbilidad
depresiva, el alprazolam está indicado en asociación con los tricíclicos o los ISRS (fluoxetina) debido a: 1) su
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Indicaciones del Alprazolam en los Trastornos de Ansiedad
acción específica, 2) su rol protector ante la "ansiedad paradojas", que los antidepresivos pueden generar al
comienzo del tratamiento, y 3) por que otras BZDs arriesgan un empeoramiento del cuadro depresivo. Por último
existe también evidencia en convincentes ensayos dobleciego, acerca de la utilidad del alprazolam como alternativa
en el tratamiento de la fobia social.
BIBILOGRAFÍA RECOMENDADA
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Dr. Eduardo Giacomantone.
Médico psiquiatra y psicoanalista.
Ex-Residente de Clínica Médica del Instituto de Investigaciones Médicas "Alfredo Lanari".
Actualmente a cargo del servicio de Psicología Médica y Psiquiatría del Sanatorio Mater Dei.
El impacto emocional de las enfermedades orgánicas.
La ansiedad en los enfermos orgánicos agudos.
Los pacientes "funcionales" crónicos.
Conclusiones y nuevas perspectivas.
Bibliografía
En la práctica médica actual los problemas psicológicos de los enfermos orgánicos no son suficientemente tomados
en cuenta, y no es detectada la manera como esos problemas influyen en la producción de síntomas corporales y
en muchas otras dificultades de su evolución médica. Esta es una cuestión que no debería seguir siendo
descuidada.
Desde distintos ámbitos se viene insistiendo en la necesidad de un enfoque totalizador del hombre enfermo, que
jerarquice la influencia del aspecto moral y de la personalidad de cada paciente sobre la evolución de sus dolencias
físicas (Laín Entralgo, 1975). Por tal razón, en las tres o cuatro últimas décadas se ha avanzado en el diagnóstico
y tratamiento de los problemas psiquiátricos que presentan los pacientes con afecciones orgánicas que requieren
ayuda médica.
Así, trabajos interdisciplinarios han abordado el estudio de la relación médico-paciente (Balint, 1961), los factores
psicosociales vinculados a las enfermedades cardiovasculares (Cassem y Hackett, 1971; Dimsdale, 1985; Ciruzzi y
otros, 1987), las complicaciones psiquiátricas en las salas de terapia intensiva (Perry y Viederman, 1981; Calatroni
y de Soldati, 1987), los factores psicológicos y psiquiátricos asociados a la cirugía (Insúa, 1987; Giacomantone y
Mejía, 1997), los aspectos emocionales de los pacientes con cáncer (Luchina, 1978; Schavelzon, 1992), los
problemas psicológicos que plantea la hemodiálisis crónica (Fahrer, 1987), etc.
Es necesario destacar también que -más allá de los aportes de la psiquiatría, el psicoanálisis y otras escuelas
psicológicas- en el seno mismo de la medicina clínica se han comenzado a jerarquizar los aspectos psicosociales
vinculados a las enfermedades orgánicas. Sobre todo en las dos últimas décadas ha resurgido un interés creciente
por el rescate del "generalista" o médico de cabecera o de familia, que mantenga una visión global del enfermo y
un cuidado comprensivo para una mejor relación médico-paciente. La medicina familiar o comunitaria y la atención
médica primaria apuntan así a una medicina integral, que preserve un tratamiento más humano del paciente y
posibilite también una utilización más racional y mesurada de los modernos recursos diagnósticos y terapéuticos
disponibles (Martínez López, 1980; Me Whinney, 1981).
Todos estos esfuerzos están marcados por un criterio preventivo, que enfatiza la influencia de los factores
psicológicos y sociales en el correcto diagnóstico y en la evolución y el tratamiento de las enfermedades orgánicas.
Entre esos factores psicológicos la ansiedad ocupa un lugar preponderante, tanto por su prevalencia corno por sus
efectos.
EL IMPACTO EMOCIONAL DE LAS ENFERMEDADES ORGANICAS
La ansiedad se caracteriza, en general, por un estado subjetivo de anticipación, temor o aprehensión, o una
sensación de peligro inminente, asociada a grados diversos de excitación y reactividad autonómicas. La ansiedad
determina alteraciones de la conducta y desempeña un papel importante en el aprendizaje y la adaptación
(Spielberger, 1966); no obstante, un grado muy severo de ansiedad puede constituir un factor de desadaptación
que altere la interacción con la realidad. Esto es trascendente en los pacientes orgánicos porque, así como están
ansiosos y preocupados por su enfermedad, también deben responder a muchas exigencias de la realidad,
colaborar con sus médicos y someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos, todo
lo que requiere un permanente esfuerzo de adaptación y de control de la ansiedad.
Es obvio que una enfermedad orgánica impone al paciente una difícil tarea psíquica, al ver alterados su sí mismo,
su relación con los otros y su perspectiva de futuro. Por un lado debe tomar conciencia de su vulnerabilidad
corporal y surge el temor a la muerte. Pierde el control de su vida física y sus cuidados, y lo amedrenta un futuro
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
de invalidez o de limitaciones físicas. Puede también sufrir síntomas orgánicos (fiebre, dolor, disnea) que
incrementan su ansiedad, manteniendo presente la posibilidad de empeoramiento y aproximación de la muerte.
Cuando su patología requiere internación, el enfermo se ve obligado a depender de¡ staff médico y de enfermería
de una manera insólita para un adulto, ya adaptado en distintos grados a vivir de forma independiente, con
responsabilidad y control sobre sus actos. De pronto, otros deben cuidar de su cuerpo (aún en los aspectos
siempre reservados a la privacidad) y debe abandonarse al control de los demás.
Si tiene que ser intervenido quirúrgicamente se agregan todos los temores y ansiedades que suelen despertar la
anestesia y la cirugía (temor a la muerte durante la anestesia, a la pérdida del control consiente, al dolor físico o
la mutilación, etc.) (Giacomantone y Mejía, 1997). También el pasaje por áreas de cuidados intensivos presupone
elementos traumáticos adicionales, tales como lo extraño del ambiente con aparatos desconocidos, la presencia de
enfermos más graves, la alteración del ritmo sueño-vigilia, estímulos que pueden variar bruscamente de la quietud
monótona al febril despliegue terapéutico que determinan las urgencias, y muchos otros (Kornfeld, 1969).
Como fácilmente se infiere, cuanto más grave la enfermedad orgánica mayor será el impacto emocional que
provoque, y también cuanto más agudo sea su desarrollo, mayor su efecto traumatizante.
En líneas generales, una adaptación psicológica normal tiene un primer momento en el que se intenta desconocer
o negar las evidencias de una enfermedad ("No creo que sea un infarto, debo haber comido algo que me hizo
mal", "Mejor no me preocupo y sigo trabajando"), un segundo momento de elaboración y aceptación gradual de la
realidad, un tercer momento depresivo, de duelo y tristeza por los aspectos penosos de la convalecencia, y
finalmente una aceptación realista de la enfermedad con sus limitaciones, la necesidad de cuidarse, etc. Como
resultado de este proceso normal, los pacientes logran adaptarse al hecho de estar enfermos y responden bien a
las exigencias de la recuperación (colaboración que es esencial para el éxito de cualquier intento terapéutico en
medicina).
Pero no todas las personas que se enferman pueden acceder a este tipo de adaptación. En muchos casos -ya sea
por la gravedad o celeridad con que han enfermado, o por ciertas características patológicas de su personalidadtiene
lugar una adaptación anormal, que se caracteriza por determinadas conductas desadaptativas y un alto
grado de ansiedad, que requerirá ayuda médica y psicofarmacológica.
Debe recordarse que la ansiedad y la depresión no graves constituyen una de las causas más frecuentes por las
que los pacientes consultan al médico clínico de cabecera o de familia. Esto presupone un problema de atención
médica primaria, en tanto los clínicos deben enfrentar diariamente trastornos vinculados a la salud mental de sus
enfermos, y la enseñanza médica tradicional no contempla suficientemente esta cuestión por todos conocida (Casal
y otros, 1994).
Con respecto a la ansiedad, muchas veces el clínico será el primer médico consultado por pacientes con
perturbaciones psiquiátricas con ansiedad, tales como trastorno por ansiedad generalizada, fobias o ataques de
pánico. Pero no sólo la ansiedad como síntoma psíquico -aislado o incluido en un síndrome psiquiátrico- plantea
desafíos al internista. Es también un acompañante habitual de las enfermedades orgánicas, y ello suele agregar
complicaciones diagnosticas y/o terapéuticas que el clínico debe conocer y evaluar adecuadamente.
La ansiedad es, en ocasiones, un componente del cuadro clínico con el que se presentan diversas enfermedades
orgánicas. Ello suele ocurrir, por ejemplo, en afecciones cardiovasculares (angina de pecho, tromboembolismo
pulmonar, prolapso de la válvula mitral), metabólicas (hipercaleemia, hipoglucemia) o endócrinas (hipertiroidismo,
síndrome carcinoide, feocromocitoma), enfermedades en las que la ansiedad puede incluso ser uno de sus
síntomas prominentes. Es importante -y sobre todo cuando existan otros hallazgos clínicos sugerentes- que el
médico descarte todo trastorno físico que pueda presentarse con síntomas similares, antes de establecer el
diagnóstico de ansiedad psicógena. Otras posibilidades que deben considerarse durante el proceso de diagnóstico
diferencial es que el estado de ansiedad se relacione con la ingestión de drogas estimulantes como anfetaminas o
cocaína, o con un síndrome de abstinencia de opiáceos o de depresores del sistema nervioso central .
Por último, la ansiedad asociada a un padecimiento orgánico puede no ser primariamente una manifestación del
síndrome, sino haberse agregado en forma secundaria, como efecto del impacto psicológico de la enfermedad y de
sus consecuencias sobre el bienestar y el futuro del paciente. Expondremos algunas ideas acerca de la génesis de
esta ansiedad secundaria en los enfermos orgánicos, y sus formas de presentación en los diferentes contextos
clínicos.
LA ANSIEDAD EN LOS ENFERMOS ORGANICOS AGUDOS
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Un factor importante que determina si el paciente logrará un adecuado control de su ansiedad o no, es la
presencia de una enfermedad aguda y grave. Para que una adaptación normal pueda tener lugar, se requiere de
cierto tiempo durante el cual el paciente pueda percibir y evaluar el peligro real asociado a su enfermedad. En las
urgencias clínicas ese proceso de adaptación no puede llevarse a cabo, y ello agrega elementos traumáticos. En
primer lugar, el trauma objetivo suele ser mayor por tratarse de enfermedades graves, accidentes o
politraumatismos, que incluso pueden implicar un riesgo inminente de muerte. Y en segundo lugar, el paciente no
dispone del tiempo necesario para asimilar y elaborar el estrés ni para adaptarse a una realidad que lo abruma.
Es por eso que las personas con enfermedades agudas presentan un nivel de ansiedad significativamente mayor;
es un estado de angustia no cualificada -es decir, aún pobremente asociada a temores y preocupaciones
específicas- que conforma un estado afectivo paralizante y desadaptativo. Su psiquismo
se ve desbordado por los estímulos amenazantes, y toda esa sobrecarga emocional provoca un estado de
irritabilidad general con crisis de angustia con muchos componentes somáticos y neurovegetativos: hiperquinesia,
sudoración, palpitaciones, sensación de disnea o de molestia precordial, etcétera (sensaciones físicas que son
"equivalentes" de angustia).
a) Unidades de cuidados intensivos
Para precisar más las características que la ansiedad adquiere en los enfermos orgánicos agudos, analizaremos
brevemente las dificultades psicológicas que suelen presentar los pacientes internados en sectores de cuidados
intensivos (terapia intensiva o unidad coronarla); ellos desarrollan complicaciones psiquiátricas con bastante
frecuencia, que oscila entre el 30 y el 70% en distintas revisiones clásicas sobre el tema (Hackett y otros, 1968;
Kornfeld, 1969).
La ansiedad es en general grave, por estar vinculada a situaciones en que se sienten amenazadas la vida y la
integridad corporal (no hay que olvidar que el temor a la muerte, junto con la sensación de disnea, constituyen la
más poderosa fuente de ansiedad). Se agrega el impacto que presupone el ingreso en el área de cuidados
intensivos, ya que en el momento de mayor ansiedad por el empeoramiento de su salud el enfermo es aislado de
su medio y expuesto a un tratamiento agudo especial en un ambiente muy peculiar, con continuos controles
médicos y de enfermería, y procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos (Giacomantone,
1986).
Es usual que esa grave ansiedad se exprese en mayor grado mediante manifestaciones somáticas y no como
sufrimiento mental. Como ya fue explicado, ante enfermedades agudas la ansiedad puede ser desbordante y
genera crisis de angustia con muchos componentes somáticos y neurovegetativos. Pero, por otro lado, estos
pacientes sufren un cambio en la distribución de su energía psíquica y concentran su atención en los órganos
enfermos, la herida operatoria o la recuperación de las funciones corporales normales. Como consecuencia de esa
redistribución pierden interés por el ambiente, hablan poco y, además, está limitada su introspección, lo que
determina una relativa incapacidad para reflejar los sentimientos íntimos (hecho denominado "alexitimia
secundaria" por Freyberger, 1976). La introspección y verbalización insuficientes explican, en parte, por qué en
estos pacientes es frecuente que tanto la ansiedad como los sentimientos depresivos aparezcan como síntomas
físicos, o en quejas corporales nimias y preocupaciones hipocondríacas.
Un paciente joven había sufrido un accidente con politraumatismo. Los primeros días había estado inconsciente y
después confuso, de modo que la situación de estrés vinculada con sus trastornos orgánicos y la internación ni
siquiera había sido percibido. Ya lúcido y con una buena evolución clínica desarrolló un cuadro de insomnio y
marcada inquietud motora: se movía permanentemente en la cama, siempre alerta y con mirada expectante. Se
sentía encerrado y le faltaba el aire, y había tenido dos crisis de dolor en el pecho pero el electrocardiograma no
mostraba alteración alguna.
El clínico debe estar atento a estos fenómenos, que determinan que en los enfermos graves -y muy
característicamente en las internaciones difíciles y de cierta duración en terapia intensiva- la ansiedad no se
exprese como sensación subjetiva de aprensión o temor. Para evaluarla correctamente, entonces, el médico
observará las manifestaciones no verbales de la ansiedad: miradas, gestos, postura corporal y quejidos, y toda la
amplia gama de trastornos somáticos que son equivalentes de angustia. Este último hecho tiene una importancia
clínica adicional. Rosen (1952) remarca que esos trastornos somáticos funcionales suelen remedar la
signosintomatología de serias complicaciones con base orgánica (tales como angina de pecho, tromboembolismo de
pulmón, etcétera). De modo que la correcta evaluación de¡ estado psicológico de un paciente orgánico agudo
puede aportar datos relevantes para establecer el diagnóstico diferencial entre síntomas psicogénicos y procesos
patológicos orgánicos.
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
b) Complicaciones psiquiátricas
Desde ya que, en los primeros momentos de la internación, las complicaciones psicológicas están vinculadas a la
ansiedad ante la grave situación clínico-quirúrgica. Como un intento de atenuarla, la negación es una conducta
utilizada con frecuencia; se pone de manifiesto en muchas actitudes en las que los pacientes no reconocen estar
enfermos y rechazan ser tratados.
Un ejemplo menor sería un paciente que se niega a tomar un medicamento o a que se le coloque suero porque
considera que él está bien y no es necesario. El caso extremo es el enfermo que se niega a permanecer internado,
pide su ropa, solicita el alta en contra de la opinión médica y desatiende todas las advertencias acerca de su
delicado estado de salud. En esas personas subyace el pánico, y la imposibilidad de aceptar la realidad de la
enfermedad y sus complicaciones (Perry y Viederman, 1981). El pedido de alta es la puesta en acción del conflicto
interno del paciente, quien se esfuerza en negar la angustiante evidencia del empeoramiento de su salud.
También en esta etapa son comunes otras complicaciones relacionadas con un nivel de angustia elevado y
desbordante: crisis de pánico (que pueden presentarse como cuadros de marcada agitación psicomotora),
reacciones paranoides agudas con peleas y agresividad manifiesta, y además crisis psicóticas y estados
confusionales.
Los estados confusionales suelen deberse a una encefalopatía tóxico-metabólica o delirium, cuadro que acompaña
a ciertas patologías clínicas o quirúrgicas graves. La encefalopatía está asociada a factores orgánicos específicos
que interfieren el funcionamiento cerebral: medicamentos (efectos colaterales de psicofármacos o analgésicos),
metabólicos (hiponatremia, uremia, hipoglucemia), infecciones, hipoxemia, abstinencia por suspensión de drogas
(hipnóticos, alcohol), factores vasculares, etc. (Kornfeld, 1969).
En los estados confusionales predomina la alteración de la conciencia: el paciente está obnubilado (es decir,
reducida su capacidad para identificar y reconocer el entorno) o francamente confuso. Está muy desorientado, su
atención es débil y tiene un pensamiento desorganizado con ideas fluctuantes y caóticas, siempre fragmentarias e
inconexas; puede estar ansioso o no, y su estado de ánimo suele ser cambiante e inapropiado (Sabin, 1961).
Una paciente, en el quinto día de un postoperatorio de cirugía ginecológica, presentaba un síndrome contusiona]
orgánico secundario a sepsis e hiponatremia. Estaba ansiosa e inquieta en su cama, y apática por momentos.
Respondía lentamente a las preguntas. Creía estar en su dormitorio y en su propia cama; los pliegues de la sábana
le parecían el lomo de un libro e intentaba dar vuelta a sus páginas para hojearlo. Recordaba que estaba operada
pero confundía la fecha y, cuando no se la interrogaba, comenzaba a hablar de temas alejados e inconexos. De
pronto trataba de tomar un objeto que creía ver volando sobre su cama, o si oía el ruido de una puerta creía ver a
un familiar y tejía una pequeña historia al respecto, que enseguida abandonaba y quería incorporarse bruscamente
en la cama.
Si bien casi todos estos síndromes tienen una base orgánica, es frecuente que se presenten cuadros mixtos en los
que también influyen la personalidad previa del paciente y sus reacciones frente al impacto emocional de la
enfermedad oraánica y del ambiente externo de la sala de cuidados intensivos (Giacomantone y Mejía, 1997).
En aquellos pacientes cuya evolución orgánica es favorable, con el transcurso de los días en la unidad de cuidados
intensivos las complicaciones relacionadas con la angustia y el temor a la muerte se vuelven menos comunes, pero
surgen problemas por fallas en la adaptación a los cuidados médicos y de enfermería, y dificultades vinculadas a
los sentimientos depresivos y la pérdida de la autoestima. Nunca es típica la depresión en los enfermos orgánicos
agudos, sino que se presenta como un estado de soledad y desvalimiento, con retraimiento afectivo y, sobre todo,
con quejas por síntomas somáticos múltiples y cambiantes (Schwab, 1967), así como suele ocurrir con la
ansiedad.
e) Consideraciones terapéuticas
El adecuado manejo terapéutico de la ansiedad en los enfermos orgánicos agudos es importante no sólo para
obtener su mejoría subjetiva y actitudes de colaboración en la relación médico-paciente; también puede evitar
muchas dificultades de la evolución clínica.
Además del obvio sufrimiento emocional que presuponen, la ansiedad y sus complicaciones pueden afectar la
evolución orgánica de diferentes maneras: 1) Todo estado ansioso se acompaña de variaciones fisiológicas (nivel
de catecolaminas, frecuencia cardíaca, tensión arterial, consumo de oxígeno, cte.) que pueden afectar la
morbimortalidad, al aportar una contribución funcional a los fenómenos patológicos orgánicos. 2) En los pacientes
maladaptados, las desobediencias y/o rechazo de las medidas terapéuticas pueden disminuir la eficacia de los
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
tratamientos indicados. 3) En un enfermo ansioso y excitado que deba, por ejemplo, enfrentar el destete del
respirador artificial, su ansiedad y su hiperquillesia condicionarán un aumento de los requerimientos metabólicos y
del trabajo cardíaco que hará más dificultoso el proceso de destete. 4) Las manifestaciones somáticas de angustia
y otras quejas corporales de los pacientes ansiosos y ma]adaptados, suelen presentar al médico clínico algunos
problemas para la evaluación y comprensión de cuadros orgánicos poco claros, o para la decisión sobre conductas
diagnósticas y/o terapéuticas.
Por todo ello es recomendable medicar a los enfermos que no logran controlar su ansiedad, tienen insomnio o
inquietud motora, que se quejan de molestias físicas diversas o de dolores difíciles de atenuar con analgésicos, y a
quienes padecen manifestaciones somáticas "equivalentes" de angustia. En los pacientes cuyas patologías pueden
empeorar por la labilidad autonómica secundaria a la ansiedad intensa (enfermos cardíacos con arritmias o angor
inestable, por ejemplo), pequeñas dosis de benzodiazepinas pueden ayudar notablemente en la estabilización del
cuadro clínico.
Los ansiolíticos mejor tolerados por los pacientes orgánicos agudos son las benzodiazepinas de acción corta e
intermedia (alprazolam, lorazepán, bromazepam); tratándose de enfermos con graves patologías orgánicas,
frecuentemente añosos o polimedicados, la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más seguras
(Feely y Pullar, 1990; Me¡zeszowicz, 1994; Alvano, 1997). (Véase capítulo sobre Estrés quirúrgico y ansiedad,
donde se enumeran, además, las precauciones a tener en cuenta al utilizar estas drogas en el contexto clínicoquirúrgico).
Los pacientes que durante su evolución presentan ansiedad grave, terror psicótico o agitación psicomotora
responden pobremente a las benzodiazepinas (Laage, 1988); asimismo, quienes muestran conductas francamente
hostiles tienen respuestas paradojales a estos fármacos, con aumento de la ansiedad y la agresividad. En esos
casos es mejor indicar un neuroléptico de alta potencia como el haloperidol (en dosis de 2 a 5 mg), que mejora el
cuadro y afecta poco los parámetres cardiorrespiratorios. También es la droga indicada para controlar la ansiedad
en los síndromes confusioíiales con base orgánica, en los que las benzodiazepinas suelen empeorar la confusión y
demás trastornos del sensorio (Perry y Viederman, 198 l). Cuando predomina una marcada agitación psicomotora
puede ser conveniente, de todos modos, administrar una fenotiazina de baja potencia pero de mayor acción
sedante (como la elorpromazina o la levomepromazina), aunque deberá vigilarse la aparición de hipotensión
arterial o de efectos anticolinérgicos como retención urinaria, constipación, empeoramiento de la confusión,
etcétera.
Un último punto a considerar es que, en un gran número de pacientes, el pase de terapia intensiva a habitaciones
comunes y el alta al domicilio son momentos generadores de mucha ansiedad. Si bien constituyen un indicio de
mejoría clínica, implican también la pérdida de la protección hospitalaria. Las manifestaciones de ansiedad o
insomnio, o el aumento de síntomas físicos en los días cercanos al alta (dolores, náuseas, disnea) pueden ser un
indicio de los temores generados por la externación. Por eso es beneficioso mantener (o iniciar) la administración
de benzodiazepinas en ese período, y luego indicar la disminución gradual del psicofármaco. También la discusión
de estos estados emocionales con el paciente, fijar la fecha de las próximas consultas clínicas, corregir nociones
erróneas y promover una actitud optimista basada en datos reales aseguran un mejor retorno al hogar.
LOS PACIENTES "FUNCIONALES" CRONICOS
Hemos considerado, hasta ahora, la importancia de la ansiedad y otros fenómenos psicológicos en la evolución y el
tratamiento de las enfermedades orgánicas agudas. No podemos desarrollar, pero sí enumeramos, otras
situaciones clínicas en las que el médico debe evaluar y tratar adecuadamente la ansiedad: las distintas formas de
cáncer, los enfermos crónicos, los tratamientos estresantes como la hemodiálisis crónica, los pacientes murientes
(Wilson, 1982), cte.
Otra condición clínica de difícil manejo, y relacionada muchas veces con la ansiedad u otros factores psiquiátricos,
es planteada por los pacientes que consultan reiteradamente con síntomas "funcionales", en los cuales se
comprueba la ausencia de enfermedades orgánicas que los justifiquen. Para desazón del médico clínico -que
espera poder diagnosticar y tratar aquellas interesantes e incluso raras enfermedades que conoció durante su
formación hospitalaria-, una gran parte de sus pacientes de consultorio "no tendrán nada", esto es, serán
enfermos funcionales. Pero como algo les sucede y por eso siguen concurriendo a consultas médicas, es oportuna
una revisión de las dificultades, tanto técnicas como profesionales, que su atención promueve (Alonso, 1987). Sus
síntomas funcionales suelen generar muchos problemas para el diagnóstico diferencial entre afecciones orgánicas y
cuadros de etiología psicógena. Es frecuente que existan factores psiquiátricos asociados (como ansiedad,
depresión o hipocondría), que en la actualidad suelen ser subdiagnosticados y quedan librados a una evolución
espontánea.
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Se trata de pacientes que casi nunca consultan a los servicios de Salud Mental sino que, como sus complicaciones
psíquicas se relacionan con el cuerpo y las manifestaciones orgánicas, consultan repetidamente a distintos
especialistas clínicos o quirúrgicos. Dado que su forma de presentación clínica suele ser proteiforme y atípica, ello
constituye también un problema de atención médica primaria, en tanto se generan reiteradas confusiones y se
realizan numerosos procedimientos diagnósticos o terapéuticos innecesarios, que no aportan ningún dato positivo.
Todo ello aumenta el costo económico de la atención médica de estos pacientes y además no les resuelve sus
problemas, ya que las respuestas a los tratamientos clínicos son siempre muy pobres.
Los enfermos funcionales crónicos son observables en distintos ámbitos de la medicina interna -gastroenterología,
cardiología, reumatología, neurología-, así como en ginecología y cirugía. Los síntomas guardan relación con
trastornos de funciones fisiológicas o algias funcionales que, según el sistema afectado, presentan variados
matices.
Frente a las dificultades que suele plantear el diagnóstico diferencial, es útil que el médico clínico considere que los
siguientes datos deben hacer sospechar que se trata de un trastorno funcional psicógeno:
- Los síntomas son vagos, difusos o generalizados, sin un patrón consistente; así, los dolores irradian ampliamente
pero sin una distribución anatómica precisa (Beetham, 1979; Cibeira, 1995).
- Su descripción es pintoresca y/o poco comprensible. Tomar la historia clínica es una tarea frustrante para el
médico, tarea que -además- siempre le requiere un tiempo extra. - Es usual constatar cierta discordancia entre la
severidad del dolor u otras molestias reportadas, y los contenidos ideatorios y efectivos que acompañan el relato.
Por ejemplo, un enfermo que relata un intenso dolor lumbar permanente pero se lo ve sereno o contento.
- Los síntomas son atípicos y muestran una periodicidad anómala, con variaciones caprichosas e inexplicables:
lumbaigias que empeoran con el reposo, molestias precordiales sin ninguna relación con el esfuerzo o el reposo,
dolores cuya intensidad nunca tiene el más mínimo cambio con la administración de analgésicos, etc. (Tegner,
1959). - Coexistencia de dos o más quejas funcionales en el paciente.
- A pesar de ser síntomas poco definidos y sin causas comprobables, condicionan variados grados de incapacidad
con importantes consecuencias familiares, sociales y laborales. Es común que las quejas somáticas de estos
enfermos generen reacciones emocionales encontradas entre sus familiares, y suele observarse que constituyen un
modo en que el enfermo maneja a su familia o concita su atención; también puede utilizarlas para obtener
compensaciones laborales.
- Existe en ocasiones una relación temporal entre una situación vital desencadenante -como fuente de ansiedad- y
el comienzo o la exacerbación de los síntomas (Martin, 1978). - El examen físico siempre arroja resultados
inconsistentes y sin datos objetivos, con inapropiadas reacciones emocionales de defensa y gestos exagerados. - Es
absolutamente típico que la historia clínica sea farragosa y confusa, y puede sostenerse -como norma- que en toda
historia que presente puntos oscuros, complicaciones sin una explicación plausible y mejorías o empeoramientos
caprichosos, debería evaluarse la probable existencia de factores psicológicos asociados.
- Desde el punto de vista psiquiátrico puede constatarse ansiedad, insomnio, depresión o rasgos neuróticos, pero,
con bastante frecuencia, el paciente niega todo malestar psicológico y rehusa vincular sus desarreglos somáticos
con conflictos personales.
A pesar de una evolución clínica benigna, muchos de estos pacientes tienen una evolución general pobre, pues
siguen sintiéndose enfermos, continúan buscando ayuda médica y son incapaces de retomar una buena vida social
y laboral, con el costo que todo ello implica. Los trastornos psiquiátricos subyacentes son diversos, y se reconocen
al menos ocho variedades: ataques de pánico, depresión atípica, somatización, conversión histérica, dolor
psicogénico, hipocondría, trastorno ficticio crónico (o síndrome de Munchausen) y fingimiento o simulación (DSM-
IV, 1995).
Como puede verse, el término "funcional" reúne cuadros diferentes, cada uno con sus rasgos distintivos, y para
cuyo diagnóstico diferencia¡ el clínico puede consultar la colaboración de un profesional de la salud mental. Pero
estos cuadros tienen en común la tendencia a que toda ansiedad o situación conflictiva se exprese por medio de
síntomas corporales no orgánicos.
Su gravedad es también variable; hay casos benignos que permiten un manejo razonable y el logro de mejorías
clínicas, pero otros son crónicos y muy serios y constituyen en realidad fenómenos psicóticos. Indicadores de
gravedad son el tiempo de evolución, la cantidad de consultas y estudios realizados y el número de médicos
implicados, al igual que las consecuencias psicosociales del cuadro (Alonso, 1987).
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Algunos de estos enfermos pueden, inclusive, emprender una búsqueda patológica de la cirugía y se convierten en
pacientes poliquirúrgicos (Giacomantone y Mejía, 1997). Conforman un grupo de riesgo con un alto porcentaje de
fracasos, pues la persistencia de los síntomas tras la cirugía es la regla.
1) Dificultades terapéuticas y de la relación médico-paciente
Durante el diagnóstico y tratamiento, es esencial que el médico se limite a los estudios complementarios que
considera necesarios y no ceda a la ansiedad y la constante presión del enfermo para realizar nuevos estudios,
que sólo agravan su ansiedad y completan el círculo vicioso en que vive. El profesional deberá también cuidarse de
darle a entender que considera a sus molestias 'imaginarias" o "inventadas", ya que para él son bien reales.
Tarde o temprano la relación médico-paciente se deteriora el clínico tendrá que contener la ansiedad y la
frustración del enfermo, y deberá también hacer frente a los sentimientos encontrados que éste le provoca. Es
común que, luego de la lógica dedicación inicial, el médico experimente indiferencia, impotencia, repliegue
desilusionado o abierto rechazo, que pueden acabar en una derivación forzada. Debe además controlar el temor
siempre latente de estar descuidando algún factor orgánico.
Para poder seguir siendo el médico de cabecera que estos pacientes necesitan, el clínico tiene que autoobservarse
y controlar estos sentimientos. Logrará atenuar, entonces, la ansiedad originada en la relación médico-paciente, y
podrá generar un acto médico más preciso y que debe incluir una explicación o abordaje psicosomático, el cual
puede favorecer mucho la evolución de estos enfermos.
Ese abordaje psicosomático requiere explorar con tacto aspectos de la vida emocional, familiar y social del
enfermo, para correlacionarlos con la génesis y variaciones de sus síntomas. Así se podrá diagnosticar un estado
depresivo encubierto que se manifestaba como dolor lumbar y de miembros inferiores, y tratarlo eficazmente con
antidepresivos. 0, en un caso de cefaleas claramente relacionadas con situaciones de estrés familiar, un
tratamiento con benzodiazepinas puede cortar el círculo vicioso y mejorar el dolor junto con la adaptación
emocional del paciente (Martin, 1978).
2) La interconsulta psiquiátrica
En otras ocasiones, la complejidad y gravedad de los trastornos indicará la conveniencia de una consulta con un
psiquiatra o psicólogo. Es importante que el clínico -quien, aunque solicite consultas, siempre debe seguir siendo el
médico de cabecera- explique al paciente las razones de tal decisión. Con respecto a los objetivos de la
interconsulta psiquiátrica, cabe mencionar que no sólo debe implicar referir el enfermo a otro colega para una
ayuda psiquiátrica específica. También puede brindar al médico clínico datos relevantes para la evaluación y
diagnóstico del síndrome, y ayudarlo a comprender y superar los conflictos que muchas veces amenazan la
relación del médico con estos pacientes funcionales (Avant, 1988); en este sentido, es útil que el pedido de
interconsulta no sea demasiado tardío.
El abordaje psiquiátrico y psicoterapéutico casi nunca es fácil; en general, los enfermos no han pedido la consulta
ni pueden admitir la importancia de factores personales en sus afecciones somáticas. El psiquiatra sólo podrá
realizar, entonces, una consulta de evaluación y orientación diagnóstica, y sugerencias para el manejo
psicofarmacológico. En casos más propicios se iniciará una psicoterapia, con resultados variables según el cuadro
psiquiátrico de base.
Tanto en el tratamiento de los pacientes funcionales crónicos como en las complicaciones de la ansiedad en los
enfermos orgánicos agudos -que describimos en la primera parte-, el trabajo conjunto entre médicos clínicos y
psiquiatras o psicólogos permite diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos de personalidad y las
conductas o reacciones de los pacientes que pueden entorpecer la resolución de sus padecimientos orgánicos.
Además, en la interacción interdisciplinaria de conocimientos, los médicos generales y los especialistas no
psiquiatras se tornan más propensos a evaluar los factores psicológicos de cada enfermo, y a su vez los
profesionales de la Salud Mental adquieren habilidades en el diagnóstico de los problemas orgánicos (Borquez
Rojas y otros, 1989).
CONCLUSIONES Y NUEVAS PERSPECTIVAS
Es posible describir a la ansiedad como compuesta por dos elementos: psicológico y somático. El componente
psicológico varía en los distintos individuos y es fuertemente influido por el tipo de su personalidad y sus modos de
reaccionar, además de otros factores como la edad, el sexo, la situación socioeconómica y aspectos étnicos y
culturales. Todos estos factores condicionarán las formas subjetivas de presentación de la ansiedad.
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El Médico Clínico frente a la Ansiedad
Las manifestaciones somáticas serán descritas por los pacientes en forma sucinta o amplificada, la evolución puede
ser aguda o crónica, y su severidad, variable. En cada enfermo, puede evaluarse su tendencia a presentar
manifestaciones somáticas de ansiedad de acuerdo con una ecuación en la que los elementos intervinientes son: la
magnitud del trauma psíquico (sea este secundario a una enfermedad orgánica o a una situación vital
desencadenante), el tiempo disponible para la elaboración de dicho trauma, y la estructura de la personalidad y
sus trastornos. Estos factores inciden en la medida en que afectan la posibilidad de "mentalizar" la ansiedad, de
transformarla en algo que puede ser sentido, pensado y hablado, y no en angustia y tensiones que sólo pueden
descargarse mediante trastornos corporales funcionales u orgánicos.
Este "lenguaje somático" de la tensión psíquica plantea al clínico dilemas diagnósticos y terapéuticos, que hemos
intentado reflejar en estas páginas.
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Ansiedad y trastornos digestivos
Ansiedad y trastornos digestivos
Dr. Angel Nadales
Jefe Sección Gastroenterología, Htal Municipal "Cosme Argerich".
Prof. Asociado de Gastroenterología, "Fundación Favaloro".
Más de la mitad de las consultas gastroenterológicas están relacionadas de alguna manera con "trastornos
funcionales". Estos representan una combinación de síntomas digestivos crónicos o recurrentes que no pueden
explicarse por anomalías estructurales o bioquímicas. Comprenden trastornos esofágicos como el dolor torácico no
cardiogénico, gastroduodenales como la dispepsia funcional, o intestinales como el síndrome de intestino irritable.
Tanto el síndrome de intestino irritable como la dispepsia funcional constituyen los motivos de consulta digestivos
más frecuentes al clínico general, y dos importantes motivos de ausentismo laboral. Tanto los síntomas depresivoansiosos
como los factores de estrés psicosocial son elementos implicados en los trastornos digestivos. Lo
discutible es dilucidar cúal es el papel de estos factores, ya sea como consecuencia o como causa en la aparición o
en la recidiva de las enfermedades digestivas. Puede considerarse que existen síntomas donde no hay lesión
estructural pero son de origen emocional, otros que han devenido en una lesión, y otros, cuyas manifestaciones
psíquicas sólo son una repercusión de una enfermedad primaria digestiva. En los dos primeros casos, es obvio que
el componente emocional es primordial en el inicio, el mantenimiento y las recidivas del trastorno, y cuando existe
lesión orgánica, se instaura una dolencia que puede cursar de forma autónoma. En los casos de enfermedades
primarias digestivas, donde no se ha demostrado etiología psíquica, no puede obviarse que los factores psíquicos
pueden influir en la vulnerabilidad a contraer enfermedades, pues el organismo varía su equilibrio ante el estrés.
Desde un punto de vista psicológico, estos trastornos pueden clasificarse en 3 grupos:
1. síntomas psicógenos: la etiología es de origen psicológica, pero no se ha demostrado repercusión estructural.
Son expresión de alteraciones mentales en las cuales, según la teoría psicodinámica, interviene la representación
intrapsíquica de las funciones del aparato digestivo. Entre ellos figuran la anorexia no orgánica, los vómitos
psicógenos o la disfagia transitoria.
2. trastornos psicosomáticos: existe lesión estructural tras la interacción entre una mayor vulnerabilidad biológica y
un desencadenante psicológico que lo pone en marcha. ¿Hay personalidades específicas asociadas con pacientes
que presentan patología gastrointestinal? Un área importante de investigación durante la era de la medicina
psicosomática dominada por el psicoanálisis (1920-1955) fue la especificidad psicosomática: se consideraban
necesarias ciertas características psicológicas para la aparición de una determinada enfermedad. Alexander (1950)
(1) destacó la participación del conflicto psicodinámico en el desarrollo de las características de personalidad
específicas de patologías. Sobre la base de su evaluación de pacientes médicos, identificó siete patologías como
psicosomáticas - entre ellas dos de origen digestivo - la colitis ulcerosa y la úlcera duodenal. Dada la
predisposición biológica apropiada, sobrevendría la patología toda vez que el contexto ambiental fuese suficiente
para activar el conflicto psicológico. Sin embargo, aunque la investigación avala el rol de la alteración psicológica
(junto con las características biológicas apropiadas) como factor de estrés condicional en la exacerbación de la
patología, el concepto de personalidad específica de enfermedad no ha sido confirmado. La alteración psicológica
ejerce un efecto generalizado sobre la salud, con independencia del diagnóstico de enfermedad. En cualquier caso,
los conocimientos actuales no han esclarecido aun la relación entre factores psíquicos y su repercusión orgánica.
Durante los últimos 25 años, la investigación humana ha propuesto una relación clínica entre los acontecimientos
de la vida causantes de estrés y tasas más altas de morbimortalidad. Sobre la base de estudios prospectivos y
retrospectivos, Holmes y Masuda (2) concluyeron en que los cambios importantes del estilo de vida de una
persona se correlacionaban con la incidencia ulterior de enfermedad o lesión. Hasta ahora, la participación de los
acontecimientos existenciales no ha sido confirmada científicamente debido a limitaciones metodológicas. El estrés
existencial es solo uno de los varios factores psicosociales capaces de incidir en la enfermedad. Es preciso llevar a
cabo mejores estudios para evaluar no tanto si el estrés existencial, junto con otros factores, modifica la
enfermedad sino el grado en que lo hace. Dentro de la Gastroenterología, estos estudios son aun más confusos,
porque varían con respecto a si la variable en estudio es el comienzo de la enfermedad, la aparición de los
síntomas o la presentación clínica. Aunque puede demandar tiempo que futuros estudios esclarezcan estas
relaciones, es incumbencia del médico encarar su posible participación cuando son clínicamente evidentes en un
determinado paciente, con el fin de optimizar su atención.
3. trastornos sintomáticos: manifestaciones psicológicas o psiquiátricas de enfermedades primeramente digestivas.
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Ansiedad y trastornos digestivos
Entre los pacientes gastroenterológicos, las alteraciones psicológicas varían de causa y severidad desde una
respuesta normal a la enfermedad médica que se puede manejar con apoyo y tranquilización del paciente, a un
diagnóstico psiquiátrico primario o un acompañante severamente discapacitante de la enfermedad médica que
exige tratamiento. Como la enfermedad psiquiátrica en el contexto médico es común y agrava la morbilidad médica
(comorbilidad psiquiátrica), su identificación es importante desde el punto de vista clínico. El clínico suele estar
más interesado en la manera en que los factores ambientales y la conducta modifican la enfermedad de un
paciente que en su participación en la aparición de ésta. Una vez establecida una enfermedad, las normas
culturales y familiares, así como el estado psicológico y las circunstancias existenciales causantes de estrés
modificarán el comportamiento de la enfermedad y quizá, la enfermedad propiamente dicha. A la inversa, el apoyo
social y las estrategias para sobrellevar situaciones pueden amortiguar estos efectos.
En la práctica gastroenterológica habitual, se suelen observar diversos diagnósticos psiquiátricos como depresión,
ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos ficticios. En esta revisión, nos circunscribiremos a la ansiedad y los
trastornos digestivos.
La ansiedad consiste en una emoción displacentera que se acompaña de una sensación de amenaza o peligro
inminente de origen desconocido o irracional; (cuando la fuente es conocida y realista, la experiencia se denomina
miedo). Puede estar asociada con un estímulo específico (fobia) o no. Cuando la ansiedad se torna intensa,
frecuente y profunda o comienza a alterar la función mental y psíquica, exige intervención clínica.
Los trastornos por ansiedad se pueden diagnosticar por los criterios del "Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (IV edición)" (3). Es probable que el trastorno por angustia (panic disorder) (300.01) sea el
trastorno por ansiedad más común que motiva consultas médicas. Cuando estos episodios se asocian con evitar
lugares o situaciones, el diagnóstico es trastorno por angustia (panic disorder) con agarofobia (300.2 1 ). El
trastorno por estrés postraumático (309.89) se diagnostica cuando el individuo tiene persistencia de recuerdos o
reexperimenta síntomas secundarios a un episodio traumático fuera del espectro de la experiencia habitual.
Aunque la asociación entre ansiedad y trastornos digestivos ha sido descrita hace años, la inclusión de síntomas
gastrointestinales en los criterios diagnósticos del síndrome de pánico es relativamente reciente, y aparece
inicialmente en el DSM-111-R en 1987. Wood (4) publicó en 1941, que el 26% de 200 pacientes con criterios
diagnósticos de síndrome de pánico experimentó síntomas digestivos significativos, especialmente vómitos y
diarrea. Lydiard (5) describió que 18 (42%) de 42 pacientes consecutivos admitidos con síndrome de pánico,
describieron espontáneamente síntomas gastroenterológicos como su molestia más importante, durante entrevistas
estructuradas utilizando los criterios del DSM-111 para síndrome de pánico (el cual no discrimina síntomas
digestivos en la entrevista). De estos, 5 (12%) estaban en tratamiento con gastroenterólogos por síndrome de
intestino irritable. El tratamiento farmacológico exitoso de su síndrome de pánico, coincidió con la resolución de su
cuadro intestinal.
El síndrome de intestino irritable (6) es un trastorno gastrointestinal crónico caracterizado por dolor abdominal que
alivia con la defecación o asociado a cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, o como un trastorno de
la defecación (frecuencia, forma de las heces, urgencia evacuatorio o tenesmo) con mocorrea, distensión
abdominal y meteorismo. Estos síntomas son continuos o recurrentes durante al menos 3 meses. Su prevalencia
estimada en los países de Occidente es del 8% al 17% de la población general (7), aunque solo la mitad de ellos
consulta al médico. Muchos de los pacientes que buscan auxilio médico, requieren solo un reaseguro o algunas
sugerencias de como manejar sus síntomas. Aquellos que consultan reiteradamente y sin una solución, pueden
representar un subgrupo con problemas psicológicos que determinan la forma en que perciben y reaccionan a su
trastorno. Algunos estudios sugieren que estos enfermos exhiben una alta tasa de prevalencia de trastornos
psiquiátricos, particularmente ansiedad y trastornos de carácter.
Al determinar el rol de los episodios de estrés en el origen y manifestación de síntomas del síndrome de intestino
irritable, se pueden distinguir sucesos relativamente recientes, que gatillan el comienzo de los síntomas o afectan
su severidad, o experiencias de estrés tempranas en la vida, que pueden manifestar una predisposición al
desarrollo del síndrome de intestino irritable.
Lydiard (8) y Walker (9) examinaron la prevalencia de trastornos psiquiátricos en dos grupos de pacientes
estudiados por síndrome de intestino irritable en dos centros universitarios, aplicando los criterios diagnósticos del
DSM-111-R. Hallaron una prevalencia de episodios de síndrome de pánico en el 29% y el 25% de estas
poblaciones.
Para tratar de definir la prevalencia de estos cuadros en la población general, Lydiard (10) examinó una muestra
poblacional de 13.537 habitantes de 4 comunidades de los Estados Unidos, mediante el "Epidemiologic Catchment
Area (E.CA.) study,", estudio epidemiológico que determina los riesgos y las tasas de trastornos psiquiátricos en 5
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Ansiedad y trastornos digestivos
regiones de los Estados Unidos. Desarrollado entre 1980 y 1984, engloba 18000 adultos mayores de 18 años.
Cada grupo es evaluado mediante entrevistas psiquiátricas estructuradas (National Institute of Mental Health
Diagnostic Interview Schedule) que incluyen un cuestionario de múltiples síntomas gastrointestinales. Se
diagnosticaron 194 (1.5%) pacientes con síndrome de pánico, los cuales tuvieron un riesgo 4.6 veces mayor de
presentar síndrome de intestino irritable comparados con el resto de la población del estudio.
Kaplan (11), utilizando una entrevista clínica semiestructurada, compara 41 pacientes con síndrome de pánico y 40
pacientes ambulatorios controles aparcados para sexo y edad que consultan al servicio de clínica general.
Diecinueve pacientes con síndrome de pánico (46.3%) presentan síndrome de intestino irritable (de acuerdo a los
criterios definidos por Drossman), contra un paciente (2.5%) del grupo control (p < 0.000005).
Hay evidencias que sugieren una relación significativa entre el cerebro y el aparato digestivo. Walker (12) postula
a la región del locus cœruleus como un importante nexo entre el sistema nervioso central y el tubo digestivo. Este
núcleo central noradrenérgico sería un mediador tanto para el miedo como para los estados emocionales
relacionados, incluído el síndrome de pánico. El locus cœruleus recibe aferentes provenientes del tracto digestivo
que derivan señales tales como la distensión gástrica o colónica. La presencia de numerosos síntomas
neurovegetativos en pacientes con síndrome de intestino irritable asociado a síndrome de pánico o a otros
trastornos psiquiátricos, contribuye a sostener esta teoría. Por otra parte, medicaciones psiquiátricas con
propiedades ansiolíticas reducen los impulsos sensitivos que llegan al locus cœruleus.
Noyes (13) estudia un grupo de pacientes con síndrome de pánico e intestino irritable, en los cuales los síntomas
intestinales mejoran luego del tratamiento del cuadro psiquiátrico con alprazolam. Berkowitz (14) evalua la
efectividad de las benzodiazepinas en un ensayo doble ciego de 70 pacientes con trastornos de ansiedad y
síntomas gastrointestinales. Existe una mejoría significativa en el grupo medicado respecto al grupo placebo, en la
evaluación clínica a las 4 semanas. A comienzos de la década de 1990, se publican las primeras comunicaciones
sobre una asociación importante, fundamentalmente en mujeres, entre los trastornos funcionales digestivos y una
historia de abusos sexuales en la infancia o en la vida adulta (15). Utilizando entrevistas estructuradas más que
cuestionarios personales, la prevalencia de traumas sexuales severos en pacientes con síndrome de intestino
irritable fue considerablemente mayor que en grupos con enfermedades inflamatorias intestinales. Los estudios
poblacionales también encuentran esta asociación. Los pacientes sometidos a estos abusos, y con síntomas de
intestino irritable, son más propensos a buscar apoyo médico para sus síntomas digestivos, y describen mayor
número de episodios dolorosos. Aun no es posible determinar si el abuso conlleva a cambios reales en los
patrones motores intestinales o en los umbrales sensoriales, o si la asociación entre el abuso y los síntomas
intestinales puede explicarse simplemente por distress psicológico exacerbado y con comportamientos de
enfermedad asociados.
Addolorato y col. (16) estudiaron 79 pacientes consecutivos con enfermedad inflamatorio intestinal, 43 con
enfermedad de Crohn y 36 con colitis ulcerosa, tratando de caracterizar cuadros de ansiedad y depresión en ellos,
y establecer la influencia que la morbilidad física y el deterioro del estado nutricional de la enfermedad pudieran
tener en los trastornos psicológicos. Comparan este grupo con 36 voluntarios sanos, mediante el "State and Trait
Anxietv Inventory (S.T-A.I.) test", y la "Zung self-rating Depression Scale ". A pesar de hallar un porcentaje de
pacientes con estado de ansiedad significativamente mayor en el grupo en estudio (p < 0.001), éste es reactivo a
la morbilidad física y la malnutrición de la enfermedad, y no se relaciona con la etiología de la enfermedad
inflamatoria.
Los criterios diagnósticos más recientes de los Trastornos por estrés postraumático establecen que éste debe
seguir a experiencias vivenciales que involucren una amenaza real de muerte o daño severo, o una amenaza a la
integridad propia o de allegados (17). Su prevalencia en la población general es cercana al 1%. Las descripciones
de síntomas digestivos relacionados a estos trastornos son poco frecuentes. El incremento de la prevalencia de
trastornos funcionales digestivos en prisioneros de guerra durante la Segunda Guerra Mundial o en la de Corea,
puede superponerse a la producida por la malnutrición y a las enfermedades infecciosas concomitantes. Estos
síntomas digestivos se encuentran también en veteranos de guerra, así como en antiguos rehenes con Trastorno
por estrés postraumático. Recientemente, el primer estudio prospectivo sistemático de síntomas funcionales
digestivos en veteranos de la guerra de Vietnam con trastornos por estrés postraumático, encuentra que el 61 %
de los veteranos reune criterios diagnósticos para síndrome de intestino irritable o de dispepsia funcional, sin
encontrar diferencias en la gravedad de los síntomas psiquiátricos entre los que presentan trastornos digestivos y
los que no los tienen (18).
La naturaleza de un estado psicopatológico en el contexto de una enfermedad gastrointestinal se ha de dilucidar
exclusivamente por criterios clínicos. El diálogo del médico con el paciente es el elemento de éxito más importante
en el diagnóstico, el tratamiento y la relación médico-paciente. La historia clínica se obtiene alentando al paciente
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Ansiedad y trastornos digestivos
a relatar los hechos según su propia manera, de modo que los fenómenos que contribuyen a la enfermedad, se
desplieguen de modo natural (entrevista centrada en el paciente, no dirigida). Al principio se formulan preguntas
abiertas para generar hipótesis y se obtiene información adicional con preguntas y expresiones facilitadoras. Se
evitan preguntas de respuesta "si"/"no", al menos inicialmente, así como respuestas de elección múltiple, ya que
el deseo del paciente por contestarlas correctamente, produce sesgos. La historia clínica "médica", debe ir
asociada a la historia "social" y "afectiva" del paciente. La información clínica debe incluír la perspectiva del
paciente en cuanto a su enfermedad, así como sus temores.
Al evaluar los datos obtenidos, el clínico debe determinar la influencia relativa de la dimensión biológica,
psicológica y social de la enfermedad. Es tan innecesario someter a pacientes rotulados como "funcionales" a
estudios diagnósticos superfluos en vez de explorar los determinantes psicológicos posiblemente involucrados,
como pedir una consulta psiquiátrica durante un episodio de colitis fulminante en un paciente con megacolon
tóxico. La decisión de qué exámenes indicar dependerá de la utilidad clínica de los mismos, así como de una
evaluación objetiva de los datos obtenidos (fiebre, enterorragia, leucocitosis) y no solamente de los síntomas o del
comportamiento de enfermedad del paciente. La consulta psiquiátrica debe considerarse cuando los síntomas
psicológicos puedan clarificar la enfermedad o mejorar el estado clínico general, ya sea ante un diagnóstico
psiquiátrico de tratamiento específico, o ante la necesidad de efectuar técnicas diagnosticas o terapéuticas
invasivas o agresivas (por ej., colostomía definitiva).
En resumen, todos estos conceptos sugieren que la severidad o la actividad de la patología gastrointestinal no
siempre basta para explicar el estado y la evolución de salud de un paciente. Es clínicamente pertinente que los
médicos investiguen y consideren los posibles factores psicológicos contribuyentes. Esto es particularmente cierto
en aquellos que refieren síntomas sin causa reconocida, severos o refractarios, y una alta tasa de consultas
médicas.
Cuando estos factores están presentes, tanto el tratamiento médico como el psicológico, o el psicofarmacológico
mejorarán la evolución clínica de estos pacientes.
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Ansiedad y trastornos digestivos
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La Ansiedad en Cardiología
La Ansiedad en Cardiología
Dr. Hernán Gómez LLambí
Médico Cardiologo (UBA).
Centro Cardiovascular "C.M.Taquini".
Jefe de Clínica del Centro Universitario de Hipertensión Arterial, UBA.
INTRODUCCIÓN
La ansiedad que ya fue definida previamente en esta serie es una respuesta normal de los seres humanos ante
situaciones que impone el devenir vital. Un conflicto familiar, una dificultad económica o la ruptura de una relación
afectiva, para mencionar los eventos más comunes se acompañan de ansiedad y esta reacción cumple una función
de adaptación. La ansiedad patológica es, en cambio, una respuesta desmesurada a estímulos no bien definidos, o
de una magnitud que no guarda relación con la respuesta. No será motivo de la presente revisión la relación que
pueda existir entre las diferentes patologías cardiovasculares y los diferentes tipos de personalidades. ni tampoco
entre el estrés y la aparición de patología cardiovascular. Nos centraremos, entonces, en el tipo de situaciones que
se nos presentan frecuentemente en la clínica constituyendo un desafío constante a nuestra reflexión y
condicionando nuestro accionar clínico y terapéutico. El paciente con un síndrome de ansiedad que consulta al
cardiólogo plantea, en términos generales, dos interrogantes que intentaremos descifrar. La primer pregunta que
nos hacemos los especialistas en esa circunstancia es si los síntomas que se refieren son: I) la manifestación de
un trastorno de ansiedad que se expresa con síntomas atribuibles al sistema cardiovascular, o II) el resultado de
una enfermedad cardíaca, que se acompaña de ansiedad.
EL CORAZON DEL ANSIOSO
Existe abundante bibliografía respecto a la primera posibilidad. En 1864 Hartshone lo denominó Agotamiento
Cardíaco, y Da Costa, en 1871, Síndrome de Irritación Cardíaca. Dicho fenómeno recibió posteriormente otras
numerosas denominaciones tales como Corazón de Soldado y Astenia Neurocirculatoria. El interrogatorio es la llave
fundamental que ayudará a esclarecer la situación. El motivo de consulta más frecuente suele ser la disnea. Este
síntoma generalmente está referido a situaciones particulares, sin relación con el esfuerzo o el reposo, pudiendo
aparecer en ocasiones muy diversas. Usualmente el paciente refiere como disnea la percepción de tener que
inspirar profundamente (suspirar) en ciertas ocasiones o que actividades físicas habituales le desencadenan disnea.
Si la ansiedad es más intensa la hiperventilación suele acompañar estos síntomas y la presencia de parestesias por
hipocapnia es un síntoma frecuentemente asociado, pudiendo en ocasiones acompañarse de contracción tetánica,
mareos, inestabilidad y transpiración profusa. Otros síntomas frecuentes son aquellos relacionados con la
percepción de la presencia de la actividad cardíaca: palpitaciones, latidos fuertes o rápidos, a predominio nocturno
favorecido por el reposo y el silencio. En resumen, el paciente expresa en el sistema cardiovascular un aumento
del tono adrenérgico y una fijación de su atención en el área cardíaca. También puede ser causa de consulta la
presencia de dolor torácico, ya sea de tipo puntada o peso o de opresión en el área torácica o aún irradiado a
ambos brazos o solamente al brazo izquierdo. El dolor precordial referido por el paciente puede estar relacionado a
esfuerzo o reposo, suele acompañarse de fatiga y su duración es variable. La irradiación de este dolor al epigastrio
es un hallazgo frecuente. En estos pacientes el interrogatorio cuidadoso nos muestra la existencia de un evento
desencadenante (situación laboral o personal, pérdida de un ser querido, presencia de una enfermedad cardíaca en
un pariente cercano) o la existencia de una situación similar previa. El examen físico del paciente suele revelar un
aumento de la frecuencia cardíaca. También ha sido descripta la presencia de arritmia auricular o ventricular
relacionada con este síndrome y no es inusual la presencia de valores de tensión arterial en el límite de lo normal.
El hecho de que síntomas similares pueden ser reproducidos con isoproterenol o bloqueados con propanolol han
llevado a sostener a Frolhich que la interpretación fisiopatológica de este síndrome y sus síntomas está
fundamentalmente relacionada con un aumento del tono beta adrenérgico (Síndrome de estado hiperdinámico beta
adrenérgico).
La historia natural de estos paciente muestra, en un considerable porcentaje, que los mismos síntomas se han
presentado previamente, observándose episodios de remisión o exacerbación en el curso de los años. En algunos
de ellos la recuperación y la remisión son totales. El pronóstico del cuadro está relacionado con: a) el hecho de que
este sea el primer episodio y con la intensidad del factor desencadenante y/o b) que el mismo sea resultado de
una personalidad neurótica previa. La terapéutica con medicación beta bloqueante está dirigida a tratar la
repercusión sintomático periférico (taquicardia, palpitaciones) aunque, de ser utilizados, no deben prescindir del
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La Ansiedad en Cardiología
tratamiento de fondo el cual debe articular la psicoterapia (dinámica o cognitivo-comportamental) y el tratamiento
psicofarmacológico usualmente a base de benzodiacepinas (entre las cuales el alprazolam presenta ventajas de
utilización indudables como sugiere el "Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder", APA,
1998) que permiten mejorar la calidad de vida y la remisión sintomático, y son actualmente la conducta
terapéutica aceptada.
La consulta de una persona que sufre un Trastorno de Pánico constituye un capítulo especial de estas situaciones
clínicas. Acosado por crisis de angustia que se le presentan súbita e inesperadamente el paciente llega a nuestro
encuentro con una ansiedad que domina e invade la situación. El paciente ejerce sobre el médico una presión muy
intensa. Es habitual que el enfermo arribe, cargado con todo su historial, angustiado de recorrer numerosos
facultativos de diferentes especialidades los cuales no han encontrado una respuesta adecuada, y portando un
sinnúmero de estudios, (holters, ergometrías, tomografias computadas, estudios metabólicos diversos, etc.). En
este tipo de pacientes dos síntomas son los más frecuentes: a) crisis de taquicardia, que han sido registradas en
numerosas situaciones aunque no comprobándose arritmias, y que son todas descriptas como taquicardia sinusal,
y b) crisis de disnea; que suelen acompañarse de síntomas agregados, parestesias, sudoración profusa, mareos e
incluso pérdidas de conocimiento. En los antecedentes los pacientes refieren haber sufrido episodios semejantes en
los últimos años que, en algunos casos, se remontan a la adolescencia. No es raro que haya sido tratado con
fármacos antiarrítmicos en virtud de un diagnóstico presuntivo de taquicardia paroxística (sin comprobación
electrocardiográfica). En estos pacientes la menor sospecha de patología cardíaca, como por ejemplo un prolapso
mitral mínimo, aparecen como argumento suficiente para justificar la prolongación de esa larga serie de consultas
y tratamientos, bajo la rotulación de "enfermo cardíaco". La resolución de estos casos suele no ser fácil debido al
temor que infunde al cardiólogo la sospecha de la presencia de una patología somática que no debe pasar por
alto; al tiempo que tal preocupación contribuye a la complejidad diagnóstico al limitar el enfoque de la situación. El
diagnóstico diferencial correcto surge de un minucioso interrogatorio, incluyendo a los familiares que conviven con
el paciente. La percepción de la angustia familiar y la multiplicidad de procedimientos diagnósticos efectuados
incluido en algunos casos coronariografía apoyan la certeza de la ausencia de patología cardiovascular. El
pronóstico de estos pacientes es bueno si es que inician una psicoterapia adecuada, con tratamiento farmacológico
inicial. De no iniciarse dichos cuidados la repetición de los síntomas y de las consultas múltiples será una
constante en su evolución con el riesgo de que la sintomatología ansiosa se retroalimente y se agrave
repercutiendo peyorativamente sobre la calidad de vida del paciente y su entorno y causando grandes e inútiles
gastos en atención médica.
EL ENFERMO CARDIACO ANSIOSO
La segunda posibilidad es la del paciente que presenta una enfermedad cardíaca conocida y tratada y en el cual el
motivo de la consulta incluye la ansiedad que su enfermedad cardíaca le produce. Se han descripto para las
diferentes patologías diferentes formas de expresión psicológica de las mismas. La ansiedad que acompaña a un
infarto de miocardio suele tener varias formas de expresión por ejemplo, el paciente suele agigantar su
enfermedad atribuyéndole una gravedad excesiva o negar la gravedad que tiene su enfermedad. Es importante
señalar que la información que proveen los medios de comunicación sobre las patologías cardiovasculares,
reinterpretadas por el enfermo desde su subjetividad, pueden generar fantasías de gravedad y de futuro ominoso
muy negativas. Es recomendable entonces explicar claramente al paciente y a la familia la magnitud de la afección
que padece y plantear las posibilidades futuras despejando las incógnitas que pueden emanar de las fantasías de
muerte o de incapacidad.
Es recomendable dar una visión optimista, dentro de un marco de sensatez acorde con cada caso, de la patología
coronaria reforzando los aspectos favorables. Una conducta similar se debe plantear ante la posibilidad de una
intervención quirúrgica o de una angiopiastia coronaria. Es recomendable tratar farmacológicamente la ansiedad
que genera el episodio coronarlo. Recordemos que no es infrecuente observar un recrudecimiento de otras
expresiones de una patología psiquiátrica Preexistente que el paciente padezca, como son las fobias, la depresión o
los ataques de pánico. En esa eventualidad los grupos de rehabilitación cardiovascular cumplen una ayuda
primordial para los pacientes, ya que brindan la posibilidad de compartir, dentro de un contexto terapéutico
continente su enfermedad, fantasías y temores.
BIBLIOGRAFIA
Heart Discases E. Braunwald .5º Ed. Saunders. 1997.
The Heart. Arteries and Vains. 6º Ed. Wilkins and Wilkins. 1986.
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La Ansiedad en Cardiología
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La Ansiedad en Neumonología
La Ansiedad en Neumonología
Dr. José Morero
Jefe del Depto. Clínico-Quirúrgico, Hosp. de Rehabilitación Respiratoria "María Ferrer".
Jefe de Servicio de Neumonología, "Clínica Bazterrica".
Consultor en Neumonología, Instituto "Fleming".
La ansiedad es un estado de temor que se acompaña de signos somáticos indicativos de una hiperactividad del
sistema nervioso vegetativo que puede manifestarse con síntomas cardiovasculares, digestivos, respiratorios,
genitourinarios, motores, etc. La ansiedad constituye un síntoma inespecífico que con frecuencia, es una emoción
normal.
La ansiedad patológica es desproporcionada a la amenaza real y resulta desadaptativa. Es un trastorno común y
potencialmente discapacitante por sus síntomas psicológicos y somáticos como se ha descripto previamente. Se la
ha asociado con la imposibilidad de adecuarnos al ritmo acelerado de los cambios tecnológicos y sociales de la vida
moderna de forma tal que al siglo XX se lo denomina con frecuencia la "era de la ansiedad".
Desde el punto de vista neumonológico los trastornos de ansiedad tienen gran importancia ya que pueden
manifestarse con síntomas respiratorios tales como: disnea, tos o dolor torácico. Estos síntomas, que son motivo
frecuente de consulta, obligan al médico a establecer el diagnóstico diferencial con numerosas enfermedades
pulmonares, cardiovasculares y extratorácicas, con los consiguientes pedidos de exámenes complementarios que
aumentan los costos y significan mayores molestias para los pacientes.Por otra parte los trastornos de ansiedad
pueden agravar la evolución de enfermedades respiratorias previas como el asma, bronquitis crónica y enfisema
pulmonar.
La salida (aferencia) de] sistema de control de la respiración normalmente descriptos en términos de ventilación
minuto y sus variables, incluyendo aquellas asociadas con la magnitud y frecuencia de cada respiración, están
influenciadas por el estado de conciencia de la persona. Por ejemplo, durante el sueño hay una disminución de la
ventilación, total y alveolar que es acompañada por un aumento de la presión parcial de anhídrido carbónico en
sangre arterial (PaCO2) (1). Esta relación entre la actividad del sistema nervioso central y la respiración
establecen las bases fisiológicas de la influencia de los procesos psicológicos y emocionales en la respiración. (Ver
Fig. 1)
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La Ansiedad en Neumonología
DISNEA
La disnea es el síntoma que con mayor frecuencia se expresan los trastornos de ansiedad en el aparato
respiratorio y a la vez un síntoma común en pacientes con un amplio espectro de enfermedades clínicas. Si bien no
existe una definición universalmente aceptada, lo esencial de la disnea es una sensación subjetiva de respiración
dificultosa. Comroe (2), en su definición, aportó un útil punto de partida: no taquipnea, no hiperpnea y no
hiperventilación, pero una respiración dificultosa, laboriosa, displacentera.
En términos clínicos, la disnea en pacientes con enfermedad pulmonar puede resultar de un estímulo ventilatorio
más intenso provenientes de los quimiorreceptores periféricos, receptores pulmonares y cardiovasculares o de los
quimiorreceptores centrales. El consecuente incremento en la actividad aferente a los músculos respiratorios en
ausencia de una respuesta ventilatoria adecuada o información aferente anormal desde un sistema respiratorio con
sobrecarga mecánica. (Ver Tabla 1) (3)
TABLA I
CATEGORIAS PSICOLOGICAS DE ENFERMEDADES CAUSANTES DE DISNEA
I. Interferencia mecánica con la ventilación
Obstrucción del flujo aéreo (central o periférico)
Asma, enfisema, bronquitis
Tumor endobronquial
Estenosis de la tráquea o laringe
Resistencia a la expansión de los pulmones ("pulmones de cadáver")
Fibrosis intersticiol de cualquier causa Falla ventricular izquierda
Tumor linfático
Resistencia a la expansión de la pared del tórax o diafragma
Espesamiento pleural o "cáscara" (de un empiema previo)
Cifoescoliosis
Obesidad
Masa abdominal (por ejemplo, tumor, embarazo)
II. Debilidad del impulso respiratorio
a)Absoluta
Polio previa
Enfermedad neuromuscular (por ejemplo síndrome de Guillain-Barré, distrofia
muscular, lupus eritematoso sistémico, hipertiroidismo)
b)Relativa (músculos con desventaja mecánica)
Hiperinflación (asma, enfisema)
Efusión pleural
Neumotórax
III. Actividad respiratoria incrementada
Hipoxemia de cualquier causa
Acidosis metabólica
Enfermedad renal (falla o acidosis tubular)
Hemoglobina efectiva disminuida (por ejemplo, anemia, hemoglobinopatía)
Rendimiento cardíaco disminuido
Estimulación de receptores intrapulmonares
(por ejemplo, enfermedad pulmonar infiltrativa, hipertensión pulmonar, edema
pulmonar)
IV. Ventilación desgastada
Destrucción capilar (por ejemplo, enfisema, enfermedad pulmonar intersticial)
Obstrucción de grandes vasos (por ejemplo, embolia pulmonar, vasculitis pulmonar)
V. Disfunción fisiológica
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La Ansiedad en Neumonología
Preocupación corporal (somatización)
Ansiedad (por ejemplo, síndrome de hiperventilación)
Depresión
Litigio (supuesto daño respiratorio)
Aspectos psicológicos de la disnea.
La disnea, como toda sensación subjetiva, puede ser modificada por las funciones de la corteza cerebral. La
personalidad individual, el estado mental o emocional, la experiencia previa y la función cognitiva son factores que
pueden influir sobre la percepción de la misma.
La mayoría de los autores que estudiaron esta sensación en individuos normales, encontraron una marcada
variabilidad individual que no se correlaciona con la capacidad ventilatoria (4).
Burns y Howell (5) fueron los primeros que mencionaron el concepto de "disnea desproporcionada" para referirse a
aquellos pacientes cuyo síntoma es más severo que lo sugerido por el compromiso funcional respiratorio. Estos
pacientes tienen una elevada incidencia de enfermedades psiquiátricas. El sindrome de hiperventilación,
generalmente asociado a un estado crónico de ansiedad, se manifiesta con disnea a pesar de la ausencia de
defectos funcionales respiratorios objetivos. Otros autores han enfatizado que la disnea tiene dos componentes:
uno afectivo y otro sensorial. El componente afectivo se relaciona con el perfil psicológico del individuo o su
percepción del significado del síntoma, en cambio el componente sensorial puede explicarse mejor por los eventos
patofisiológicos y la información aferente que llega al sistema nervioso central (6)(7).Comprender esta distinción
es importante desde el punto de vista terapéutico, porque el componente afectivo puede ser tratado aún cuando
los factores sensoriales no puedan serlo (Por ej.: enfisema pulmonar avanzado.). Esto es consistente con la
observación clínica de pacientes con dolor grave tratados con opiáceos que continúan siendo conscientes del dolor
pero se sienten menos afectados.
Disnea de causa inexplicada.
Es un hecho frecuente en la práctica diaria recibir pacientes que han consultado por disnea a múltiples médicos
clínicos y especialistas, habiendo realizado numerosos estudios que no dieron respuesta ni contención a su
problema.
El diagnóstico diferencial de la disnea aguda es relativamente limitado y la causa es generalmente fácilmente
identificable (Por ej.: neumonía, neumotórax espontáneo, embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva,
infarto agudo de miocardio, shock). En cambio, cuando la disnea tiene más de un mes de duración, con una
historia clínica inespecífica y examen físico, radiografía de tórax y espirometría normales,el diagnóstico diferencial
es complejo. Esta se la conoce con el nombre de disnea de causa inexplicada.
De Paso y colab. (8) en un trabajo prospectivo enrolaron 72 pacientes, a quienes le realizaron una evaluación
diagnóstica standard. Las enfermedades de¡ aparato respiratorio fueron la causa en 26 pacientes (36 %), seguidas
por el sindrome de hiperventilación en 14 (19 %), las enfermedades cardíacas en diez (14%), reflujo
gastroesofágico en tres (4% ), enfermedad tiroidea en dos (3 %), entrenamiento deficiente en dos (3 %). Catorce
pacientes (19 %) no tuvieron causa reconocible de la disnea. (Ver Tabla II)
TABLA II - CAUSA DE DISNEA EN 72 PACIENTES
Sistema u órgano principal
implicado (Nro. de
pacientes)
Enfermedad del tracto
respiratorio (26)
Sitio anatómico de la
enfermedad (Nro. de
pacientes)
Obstrucción de las vías
aéreas (14)
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Diagnóstico Nro. de
pacientes
Asma
Obstrucción focal
intratorácica de una gran
vía aérea
Obstrucción extratrácica de
las vías aéreas superiores
Parénquima Pulmonar (5) Enfermedad intersticial del
pulmón 2
12
1
1

La Ansiedad en Neumonología
Vascularización Pulmonar
(4)
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Bullas pulmonares 2
Infección bacterial crónica
respiratoria baja
1
Enfermedad tromboembólica 3
Hipertensión pulmonar
primaria
Músculos respiratorios (2) Miastenia grave 1
Enfermedad de las neuronas
motoras inferiores de causa
desconocida
1
Pared del tórax (1) Deformidad pectoral 1
Enfermedad cardíaca (10) Miocardio (6) Enfermedad coronaría 4
Cardiopatía 2
Conducción (2) Arritmias 2
Endocardio (1) Shunt intracardíaco 1
Pericardio (1) Pericarditis constrictivas 1
Sistema nervioso central
(14)
Síndrome de
hiperventilación
Tiroides Tirotoxicosis 1
Mixedema 1
Riñon (1) Acidosis metabólica 1
Tracto gastrointestinal (3) Reflujo gastroesofágico 3
Condicionamiento pobre
(2)
Sin explicación (14) 14
En relación a la efectividad de los estudios, con la excepción del test de metacolina, para el cual el rédito
diagnóstico fue del 75 %, el rédito diagnóstico de los otros test no invasivos fue pobre por el gran número de
diagnósticos posibles. Otra observación de este estudio es que la edad menor de 40 años, la disnea intermitente y
el gradiente alveolo-arterial de oxígeno normal respirando aire, pueden predecir fuertemente la hiperreactividad
bronquial o el sindrome de hiperventilación. Los pasos en orden de complejidad propuestos para el diagnóstico de
la disnea de causa inexplicada son extensos, generan costos y pueden conllevar morbilidad para los pacientes (Ver
Tabla III y III bis) (9).
TABLA III-APROXIMACION POR PASOS PARA LA EVALUACION DE LA DISNEA
SIN EXPLICACION
Primer paso: evaluación inicial
Historial médico y examen físico
Radiografía de tórax
Electrocardiografía
Espirometría
Tests de laboratorio: hemoglobina, tiroides, creatinina, etc.
Segundo paso: tests localizados en el diagnóstico de la disnea sin explicación
Tests de la función pulmonar: volúmenes de¡ pulmón, capacidad difusa, gases en
sangre arterial,ventilación voluntaria máxima, inspiración máxima y presiones
expiratorias
1
14
2

La Ansiedad en Neumonología
Provocación bronquial del problema Pruebas de ejercicios cardiopulmonares:Usados
como guía para la evaluación diagnóstico subsecuente
Tercer paso: ecocardiografía
Cuarto paso: tests especializados para la disnea sin explicación
Monitoreo de Holter
Imagen de perfusión de ejercicios miocárdicos
- talio - 201 o Tc
Ventriculografía del ejercicio
Ecocardiografía de estrés
Angiografía coronaria
Caracterización del corazón izquierdo y/o derecho
Biopsia endomiocárdica
Escaneo de la ventilación-perfusión del pulmón
Angiografía pulmonar
Estudio venoso de la pierna
Tomografía computada de alta resolución del tórax
Biopsia de pulmón
Estudio del reflujo gastroesofágico
El sindrome de hiperventilación es en general, un diagnóstico de exclusión en una situación compatible y a veces
es difícil reconocerla con certeza. Sin embargo hay que tratar de evitar los estudios excesivos en estos pacientes e
indicarles un tratamiento adecuado. De acuerdo con el análisis previo, ningún paciente con una causa orgánica va
a pasar desapercibida si a los pacientes con una historia clínica no indicativa, radiografía de tórax, espirometría y
examen de gases normales (P[A-a] 02 < 20 mm Hg en reposo) se le realiza un test de provocación de metacolina
y los resultados no sugieren hipereactividad bronquial. Con este atajo en el camino diagnóstico, el tratamiento con
sedantes y el apoyo psicoterapéutico tienen asegurados mejores resultados.
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Dr. Pablo Miguel Gabay*
Dra. Mónica Fernández Bruno**
(*)(**) Médico Psiquiatra (UBA), Docente Adscripto Dpto. de Salud Mental, Facultad de Medicina, UBA.
Director, "Centro Psicopatológico Aranguren".
(*) Miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Gerontoneuropsiquiatría. Coordinador de la Subcomisión de
rehabilitación Psiquiátrica d la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP).
Miembro del Consortium Argentino para el Estudio de la Demencia (CAED)
(**) Secretaria de la Subcomisión para la Rehabilitación Psiquiátrica de la Asoc. Arg. de Psiquiatras (AAP)
INTRODUCCION
Los ancianos con trastornos mentales constituyen un grupo significativo de la población general; padecen el
mismo espectro de trastornos mentales que los adultos más jóvenes, pero algunas patologías se vuelven
particularmente significativas en la vejez (trastornos cognitivos, trastornos afectivos - en especial depresión -,
trastorno por ansiedad, abuso y dependencia de alcohol, trastornos de personalidad). Las reacciones de adaptación
a los problemas personales que aparecen en esta edad (duelos, pérdidas, dolores físicos, trastomos del sueño,
etc.) los hacen más vulnerables a la patología mental.
Además, y no menos importante, las múltiples patologías que padecen y la polifarmacia que reciben hacen que los
médicos tratantes alejen su foco de atención de la signosintomatología psiquiátrica, la que a su vez puede ser más
sutil y/o encontrarse enmascarada por los síntomas orgánicos. El diagnóstico preciso de los trastornos de ansiedad
en el anciano puede ser especialmente dificultoso por la gran superposición de sus síntomas con los cuadros de
ansiedad de origen orgánico asociados tanto a enfermedades físicas como a los medicamentos utilizados para
tratarlas. (22).
Por otra parte, el sesgo que presentan los médicos en la atención de estos pacientes hace que, muchas veces, la
depresión y la ansiedad sean consideradas como parte de] envejecimiento normal. Esto se complica al ser difícil
distinguir los cambios del envejecimiento normal de signos de trastorno mental. (22).
La ansiedad puede presentarse como un síntoma, un síndrome o un trastorno o ser un estado psiquiátrico
comórbido (p. ej., de depresión o demencia) o ser provocado por enfermedades o medicamentos (4, 18).
Si bien angustia y ansiedad se utilizan como sinónimos, desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedad
"corresponde a una emoción, ( ) se trata de un estado afectivo de presentación habitualmente aguda, producto
muchas veces de un estímulo situacional externo y acompañada de un correlato psicofisiológico manifiesto y
evidente. ( ) Revela un modo de vivir rápido, fugaz, dirigido al futuro ( ). La existencia puntual del Yo, aquí y
ahora, está amenazada de disolución en el futuro". En cambio en la angustia "el miedo se siente respecto de algo (
), surge en medio de lo inexplicable, donde el peligro es vago e indefinido (... ), eso angustia más, (... ) hay
incertidumbre y se llega a desear el peligro como realidad palpable" (6).
El Glosario Psiquiátrico Americano, séptima edición (1997), define a la ansiedad como "aprehensión, tensión o
inquietud por la anticipación de un peligro cuya fuente es mayormente desconocida o no reconocida.
Fundamentalmente de origen intrapsíquico, se distingue del miedo, que es la respuesta emocional a una amenaza
o peligro reconocido concientemente y usualmente externo. Puede ser vista como patológica cuando interfiere con
la efectividad en la vida, en la obtención de metas deseadas o de satisfacción o con el bienestar emocional
razonable". Siguiendo al DSM-IV (1) incluye como "Trastornos de Ansiedad" a: "trastorno de pánico con y sin
agorafobia, agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico, fobia específica (antes simple), fobia social
(trastorno de ansiedad social), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastorno de estrés postraumático, trastorno
de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizado (incluye al trastorno sobreansioso de la infancia), trastorno de
ansiedad debido a una condición médica general y trastorno de ansiedad inducido por sustancias. (La inclusión del
trastorno mixto depresivo-ansioso en esta categoría aún está en estudio)" (2, pág.18).
A los fines de esta presentación consideraremos además, por su importancia en los sujetos mayores de 65 años de
edad, a la ansiedad situacional, la ansiedad de adaptación (ajuste), la ansiedad y la agitación asociadas a los
cuadros demenciales y la ansiedad asociada a la depresión o al duelo.
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA VEJEZ.
Los trastornos de ansiedad son, como grupo, las enfermedades mentales más comunes, con una prevalencia de un
mes del 7,3% en adultos de todas las edades. En adultos mayores de 65 años esta prevalencia mensual baja al
5,5%; se acerca al 20% en un período de 6 meses y al 35% en el ciclo vital (4, 16).
En la mayoría de los casos, el trastorno comienza en la vida adulta y tiende a cronificarse, con remisiones y
recaídas de diversos grados intercaladas hasta llegar a la vejez. El inicio en la vejez es posible, si bien poco
común.
En las estadísticas norteamericanas, al menos el 12% de los adultos mayores que viven en la comunidad tienen un
trastorno mental diagnosticable (16). En el caso de pacientes internados por trastornos de tipo orgánico se calcula
que el 40-50% presenta trastornos mentales (15, 21) y en instituciones geriátricas alrededor del 70 al 94% los
padece (17, 23). En los EEUU, el 27% de los pacientes internados en instituciones psiquiátricas tienen más de 65
años de edad. Se estima que del 15 al 25% de los 28 millones de norteamericanos mayores de 65 años tiene
problemas mentales significativos. Dentro de este grupo, los más prevalentes son los trastornos fóbicos (4,8%),
seguidos por el trastorno obsesivo-compulsivo (0,8 %) y el trastorno de pánico (0, 1 %) (16, 20).
PRESENTACION CLINICA
En la mayoría de los casos, los trastornos de ansiedad primarios de la vejez son crónicos y han persistido desde la
juventud o adultez (3). El estado ansioso se presenta como "un estado subjetivo de expectación o aprehensión
disfórica", acompañado por una combinación variada de alguno/s síntomas (ver Tabla I), agrupables en tres
categorías. Es frecuente que los pacientes hagan mayor hincapié en estos aspectos asociados más que en el
estado de ansiedad en sí mismo, lo que da por resultado que se lleven a cabo extensas evaluaciones médicas
antes de arribar a un diagnóstico correcto.
TABLA I - SINTOMAS DEL ESTADO ANSIOSO
(Adaptado de Spar JE, La Rue A, 1990, Folks DG, Fuller WC, 1997) (4,22)
1. Tensión motora:
estremecimientos, sacudimientos, sensación de temblor; tensión muscular,
dolores o dolorimientos, parestesias desasosiego
fatigabilidad fácil
2. Hiperactividad autonómica:
respiración entrecortada o sensación de sofocación palpitaciones o taquicardia
sudoración o manos húmedas, frías y viscosas
boca seca
vértigo o mareos
náuseas, diarreas, vómitos u otra molestia abdominal acaloramiento (accesos
calientes) o escalofríos
rubor o palidez
micción imperiosa y frecuente
problemas para tragar o sensación de " nudo en la garganta"
cefaleas
disfunción sexual
3. Vigilancia y registro:
sensación de excitación o impaciencia respuesta sobresaltada exagerada
dificultad de concentración o "mente en blanco" por la ansiedad
dificultad para dormir o para mantener el sueño irritabilidad
PATOGENESIS
La patogénesis tiene dos vertientes bien definidas, las teorías psicodinámicas y las teorías neurobiológicas, que ya
han sido discutidas en el primer fascículo de esta serie por el Dr. S. Rojtenberg en su capítulo (Trastornos de
ansiedad en medicina y psiquiatría: una introducción).
En relación con la tercera edad interesa destacar algunas características propias de este grupo etario. Además de
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
las causas aceptadas como provocadoras de ansiedad a todo lo largo de la vida (conflictos intrapsíquicos entre los
impulsos libidinales del Ello y la fuerza represora del Superyo y las limitaciones impuestas por la realidad)
aparecen, entre otras, la disminución de capacidades en comparación con las que el individuo tenía años atrás, la
cercanía real con la muerte, cambios en su status social y en relación con las nuevas generaciones. El origen del
trastorno puede deberse a varias causas simultáneamente (18)
Dependiendo de su capacidad personal de insight, estos conflictos pueden aparecer en la conciencia del sujeto o
permanecer en un nivel inconciente y expresarse como trastornos somáticos, trastornos de memoria o
enfermedades mespecíficas.
DIAGNOSTICO
Como orientación, en la entrevista clínica se utilizan los criterios del DSM-IV (1) o de la ICD-10 (25). Pueden
efectuarse también pruebas psicológicas y neuropsicológicas, destinadas a obtener un panorama de las
características de personalidad, la cuantificación de los cuadros sintomáticos (especialmente para valorar la
evolución o con fines de investigación clínica) y el estado cognitivo del sujeto, respectivamente; también son útiles
par el diagnóstico diferencial. Los exámenes de laboratorio e imágenes y otras pruebas más específicas según la
patología basal que se sospeche se utilizan fundamentalmente para el diagnóstico diferencial. El objetivo principal
es confirmar o descartar otras causas probables que puedan dar lugar al cuadro ansioso, para poder efectuar un
tratamiento etiológico del mismo.
Por ello es muy importante efectuar una cuidadosa historia clínica y un examen físico exhaustivo. Es primordial
establecer la relación temporal entre el cuadro ansioso y la presencia de otros trastornos físicos, ingesta de
medicamentos, cambios en el medio ambiente del anciano, etc. Muchas veces el examinador no considera
importantes situaciones que pueden ser de gran valor para el individuo añoso, como ser: mudanzas - aún el
cambio de habitación o de cama en un geriátrico puede ser importante-, divorcios en la familia, problemas
económico-financieros del paciente o de sus allegados, muerte de seres queridos, trastornos del sueño o dolencias
corporales, enfermedades banales, etc.
Si los estudios muestran que los síntomas se deben a algún factor físico, químico o iatrogénico el diagnóstico
correcto es "trastorno de ansiedad de origen orgánico"; en cambio, si la ansiedad coexiste con un trastorno
orgánico que puede exacerbarla pero este no es su causa, corresponde diagnosticar "trastorno de ansiedad". Estas
discriminaciones no suelen ser sencillas (20, 22).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de ansiedad de origen orgánico.
Su diagnóstico se basa en la identificación de la causa etiológica específica subyacente utilizando para ello los
medios descriptos ut supra.
Trastorno del humor.
Con frecuencia la ansiedad ocupa un lugar destacado en los trastornos del humor y, en muchos casos, los
trastornos de ansiedad pueden evolucionar hacia un trastomo del humor. No obstante, la ansiedad que acompaña
a la depresión, la disforia o la hipomanía tiende a ser intermitente, episódica y autolimitada. El diagnóstico se basa
en el reconocimiento de las alteraciones del humor persistentes de estos cuadros (ver luego).
Esquizofrenia.
Los pacientes psicóticos añosos suelen ocultar sus experiencias psicóticas, siendo observables sólo los síntomas
ansiosos. Es importante lograr un buen rapport con el paciente para que este revele esta situación. Las pruebas
psicológicas proyectivas (test de apercepción temática, test de Rorschach) pueden ser de ayuda. Para el
diagnóstico diferencial entre los pensamientos obsesivos del TOC y el delirio esquizofrénico se ha sugerido que los
primeros pueden ser en parte permeables al razonamiento lógico (22).
CUADROS CLINICOS
Ansiedad situacional
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Esto incluye a las situaciones aceptadas como capaces de provocar ansiedad a ciertos individuos (viajes en avión,
procedimientos odontológicos) y otras propias de este grupo etario, como enfrentar situaciones que pongan a
prueba capacidades que han sufrido menoscabo y frente a las cuales el sujeto está inseguro (Por ej.: una
evaluación neuropsicológica).
Ansiedad de adaptación (ajuste)
Estos individuos pueden presentar cuadros ansiosos ante cambios mínimos en sus rutinas, ante el diagnóstico de
enfermedades no graves o en momentos de crisis personales (Jubilación, duelos, etc.).
Trastorno por estrés agudo
Estos cuadros duran menos de un mes y se producen en respuesta a una causa identificable. En los viejos suelen
manifestarse por medio de síntomas somáticos específicos. Pueden evolucionar hacia un trastorno de ansiedad más
persistente. (4)
Trastorno de pánico (con o sin agorafobia)
Su manifestación principal son los ataques de pánico, que llevan a la ansiedad anticipatoria (miedo al miedo) y
dan por resultado la evitación fóbica (12). Su curso es crónico con remisiones y recurrencias frecuentes. En
muchos casos los ataques comenzaron en la juventud y no recibieron tratamiento o este fue inadecuado. La
agorafobia y la ansiedad generalizada son los más comunes de los cuadros ansiosos de inicio en la vejez. Con
frecuencia los temores agorafóbicos comienzan como consecuencia de algún episodio desencadenante (p. ej.,
enfermedad física) (3). En estos casos de trastorno de pánico de inicio en la vejez (LOPD: late-onset panic
disorder) hay menos síntomas de pánico, menos síntomas evitativos y puntajes más bajos de somatización en las
escalas. Se lo ha observado asociado a: depresión (8), abuso de alcohol (11 ), mayor riesgo de suicidio (24) y una
tasa de mortalidad de origen cardiovascular más alta que el promedio.
Fobia social
Según el National Comorbidity Survey (NCS) (9) su tasa de prevalencia anual es del 7,9%, siendo el trastorno
psiquiátrico que ocupa el segundo lugar de frecuencia. Su curso es crónico, no remite y persiste en la vejez.
Comer o escribir en público puede ser más molesto para los viejos que el hablar en público debido a la presencia
de prótesis o temblores. Es común la comorbilidad con otras fobias, depresión, distimia y abuso de alcohol (7).
Fobias Específicas
En los viejos las fobias se asocian con una alta rnorbilidad psiquiátrica y clínica. Estos sujetos raramente consultan
a un especialista (13). Pueden ser provocadas por una multiplicidad de factores y muchos sujetos que padecen
una fobia desarrollan otra en algún momento del curso de la enfermedad. Son frecuentes ante procedimientos
médicos u odontológicos, viajes en avión, etc. En las grandes ciudades pueden tomar la forma de temor a ser
asaltados o a participar de episodios de violencia.
Trastorno de ansiedad generalizado (GAD)
Tiene un curso crónico y prolongado. Según la "Encuesta nacional sobre uso de drogas psicotrópicas en los EEUU"
(1984) (20) la tasa de prevalencia en un año entre los ancianos es de 7,1%. Su diagnóstico es más difícil en los
viejos que en los más jóvenes debido a su comorbilidad habitual con la depresión. En un estudio llevado a cabo en
Gran Bretaña (14) el 90% de los individuos que lo padecían tenían síntomas depresivos (3;18). Además, muchos
trastornos presentes en los ancianos (trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurológicos o tiroideos) pueden
provocar síntomas de ansiedad similares a los de este cuadro y deben ser descartados.
Trastorno de estrés post-Traumático
Dependiendo del momento de¡ trauma, puede ser un trastorno que continúa en la vejez. Su curso puede ser
prolongado y crónico. El pronóstico se relaciona con la respuesta al trauma original, la presencia de fenómenos
disociativos, la retracción emocional y la presencia de abuso de alcohol y/o drogas (10). Cuando el trauma se
produjo en la vejez (p. ej. sobrevivientes del terremoto de Armenia de 1988) se observó que la severidad del
cuadro era similar a la de los jóvenes (5).
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Su prevalencia de seis meses en los viejos es del 1,5%. Muchos casos comenzaron en la juventud y continuaron
en la vejez. Se considera que es uno de los trastornos de ansiedad más resistentes al tratamiento, aunque
últimamente ha habido progresos promisorios.
Ansiedad asociada a un cuadro demencial
La agitación es una de las causas principales de consulta ante un paciente con demencia. Esta puede reflejar un
cuadro ansioso, una depresión o un problema clínico agudo subyacentes, o ser parte de la evolución del cuadro
demencial. La ansiedad puede ser el signo más precoz de una enfermedad de Alzheimer; aumenta a medida que el
paciente toma conciencia de sus déficits y mientras conserva cierto insight (18).
Trastornos de ansiedad provocados por un trastorno médico general o inducido por sustancias (Sindrome
de ansiedad orgánico)
Los viejos constituyen el grupo etario más propenso a presentar este síndrome por la alta prevalencia de
enfermedades médicas y la consecuente presencia de polifarmacia. En general los viejos consultan a diferentes
especialistas, quienes indican medicamentos para diferentes patologías, favoreciéndose la interacción
farmacológica.
Las causas orgánicas de ansiedad más frecuentes se presentan en la Tabla II. La terapéutica consiste en la
supresión de la etiología exógena o el tratamiento de la causa endógena, junto con el tratamiento farmacológico
y/o somático de la ansiedad residual. Es muy importante la educación de¡ paciente y de su familia sobre los
riesgos de la supresión brusca de la medicación (22).
TABLA II
(Adaptado de Spar JE, La Rue A, 1990, Folks DG, Fuller WC, 1997) (4,22)
Enfermedades endógenas:
Endocrinas (hiper e hipotiroidismo, hipoglucemia de cualquier origen, insulinoma,
feocromocitoma, porfiria aguda intermitente, síndrome carcinoide, enfermedad de
Cushing, hipoparatiroidismo)
Cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestivo, infarto agudo de miocardio,
angina, arritmias, prolapso de válvula mitra¡, hipotensión ortostática) Pulmonares
(asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, embolia pulmónar,
hipoxia de cualquier origen
Neurológicas (aura de migraña, tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson,
confusión mental, enfermedad desmielinizante, inicio de un cuadro demencia¡,
convulsiones parciales complejas, trastornos vestibulares)
Medicamentos:
anticolinérgicos (escopolamina, atropina)
antidepresivos (tricíclicos, tranjicipromina, fluoxetina)
cafeína
psicoestimulantes
(anfetamina, cocaína, metilfenidato)
simpaticomiméticos (descongestivos de venta libre, fenilefrina, fenilpropanolamina,
pseudoefedrina,broncodilatadores, epinetrina -también en anestésicos locales-,
isoproterenol, metaproterenol)
derivados xantínicos (teofilina, aminofilina)
alcohol
esteroides
hormonas tiroideas
antidepresivos
neurolépticos (acatisia)
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Abandono de medicación o tóxicos:
benzodiacepinas (en especial las de acción corta, pero también las de larga acción)
otros depresores del sistema nervioso central (hipnnóticos)
alcohol
nicotina
cafeína
DEPRESION 0 DUELO
La depresión ansiosa es la forma de presentación más común de la ansiedad en la vejez: el 95% de los ancianos
deprimidos presentan síntomas de ansiedad (18); la ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronóstico a
corto y largo plazo de la depresión (3).
En los ancianos son comunes los síntomas de ansiedad o somáticos que enmascaran una depresión. Los más
frecuentes son: dificultad de concentración, astenia, molestias gastrointestinales, irritabilidad, trastornos de
memoria, nerviosismo, dolores, trastornos del sueño y tensión. El duelo puede ser normal o tratarse de un duelo
complicado (no resuelto); si provoca un trastorno funcional importante o persistente deberá tratarse con
psicoterapia y/o antidepresivos (4).
TRATAMIENTO
El tratamiento de todos estos cuadros se basa, en líneas generales, en el uso de benzodiacepinas (BZD) de acción
corta o media para efectos rápidos ante la situación aguda, en la utilización de antidepresivos para el largo plazo -
en especial han demostrado utilidad los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (se han
efectuado muchos estudios con buenos resultados con fluoxetina, paroxetina y sertralina), que se utilizan como
primera línea, en los métodos psicoterapéuticos tradicionales y en las terapias cognitivo-comportamentales.
Debido a la gran variedad de situaciones que se presentan en este grupo etario todas estas herramientas
terapéuticas deben acomodarse a las necesidades de cada caso en particular. Como no se dispone de amplios
datos provenientes de estudios en viejos, se ha tendido a adecuar los datos obtenidos de estudios de poblaciones
más jóvenes. Para ello deben tenerse en cuenta los cambios fisiológicos provocados por el envejecimiento en la
absorción, distribución, ligadura a proteínas, metabolismo y excreción de las diferentes drogas. Muchos
medicamentos, especialmente los de vida media más larga y metabolitos activos, tienden a acumularse y provocar
efectos tóxicos en los ancianos. Sigue vigente el consejo de iniciar los tratamientos con dosis bajas -en general la
mitad de la que se indicaría a un adulto joven- y aumentarlas progresiva y lentamente según necesidad. Además
es conveniente esperar mayor tiempo antes de decidir que un tratamiento es ineficaz y reemplazarlo por otro.
Desde su introducción a comienzos de la década de 1960, las benzodiacepinas (BZD) han sido los psicotrópicos
más recetados, probablemente por sus múltiples usos y su seguridad. Su prescripción a los ancianos ha sido y es
discutida (Shikh JI, 1992). Algunos opinan, no sin razón, que su uso está muy difundido y es excesivo, ya que son
recetados a los ancianos en cantidades proporcionalmente más altas que a la población general. Esto
probablemente se debe a que la ansiedad y el insomnio son muy comunes en este grupo etario (19).
La ansiedad es dañina para los viejos y las BZD pueden disminuir la morbilidad que esta provoca; por lo tanto,
estos compuestos tiene un lugar en el tratamiento de las personas añosas. Su uso en el tratamiento de los
trastornos de ansiedad y del sueño es seguro y beneficioso.
Es importante tomar ciertas precauciones pues los ancianos presentan mayores riesgos de efectos colaterales
(caídas, falta de coordinación, trastorno de memoria reversible. Son preferibles las BZD de vida más corta, durante
un tiempo limitado )y en dosis bajas, ya que la indicación prolongada de BZD puede llevar a su uso crónico (18) y
a la aparición de efectos indeseables y de toxicidad (confusión, trastornos de memoria, posibilidad de abuso,
trastornos cerebelosos - ataxia- , con riesgo de caídas y fracturas, velocidad psicomotora disminuída, trastornos de
la atención, etc). La aparición de efectos paradojales (conducta agresiva, actos antisociales, insomnio y pesadillas)
, si bien raros, también es más frecuente en este grupo (19).
Por ello la American Psychiatric Association recomendó, en 1985, la revisión de los casos en los que se las indique
durante más de tres meses (19). Las BZD no deberían utilizarse en pacientes con tendencia al abuso de drogas, no
sólo por el riesgo de dependencia sino también por su efecto depresivo aditivo que las hace potencialmente letales
en estos pacientes (12).
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Trastornos de Ansiedad en la tercera edad
Las BZD, en especial las de alta potencia como el alprazolam, son eficaces en el control rápido de los síntomas
debido al rápido inicio de su acción, especialmente en los cuadros agudos o subagudos. Las de acción prolongada
(p. ej. diazepam) en bajas dosis son útiles para situaciones aisladas, como ante un viaje en avión o un
procedimiento odontológico.
El metabolismo de las drogas de vida media breve como el lorazepam casi no presenta cambios con el
envejecimiento, pues son inactivadas por conjugación hepática y no tiene metabolitos activos, reduciéndose el
riesgo de acumulación. En carnbio, las de vida media prolongada, como el diazepam, el clorazepam, el
ciordiazepóxido, el clorazepato y el flurazepam, son metabolizadas por vía oxidativa en metabolitos activos y
permanecen en el organismo por períodos prolongados, pues esta vía se hace más lenta con el envejecimiento
(19).
Ya en 1973, el alprazolam demostró ser efectivo en el tratamiento de la ansiedad (12). De vida media intermedia,
puede duplicar su permanencia en el organismo (hasta 21 horas en un anciano versus 11 horas en un joven), lo
que debe ser tenido en cuenta al indicar el ritmo de la dosificación. Sin embargo, la tolerancia a sus efectos
sedativos se desarrolla más lentamente en los viejos (19). Su efecto parece no disminuir con el uso prolongado
sino que, al contrario, se ha demostrado una reducción de la dosis con el tiempo (12).
Para evitar los trastornos por interrupción de] tratamiento con BZD esta última debe hacerse progresivamente a lo
largo de 2 a 4 semanas, a un ritmo del 5% al 10% cada 3 a 5 días (12).
Entre los antidepresivos, los ISRS (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, paroxetina) constituyen la primer línea de
tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y su relativa falta de efectos colaterales y buena tolerancia. Se
comienza con una dosis del 50% de la de un adulto joven y se la aumenta progresivamente a medida que mejora
la tolerancia, hasta alcanzar una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto de los
antidepresivos puede iniciarse la supresión de las BZD. Los ISRS deben mantenerse por un plazo no menor de uno
a dos años y evaluar entonces la conveniencia de su suspensión, la que también debe ser progresiva (20).
La terapia cognitivo-comportamental es una alternativa al tratamiento farmacológico cuando los efectos
secundarios o las interacciones de drogas son un problema serio y es un coadyuvante útil cuando existen síntomas
específicos en los que demostró ser útil. Para estos y para el resto de los casos, al igual que las terapias
tradicionales, se utilizan en combinación con la farmacoterapia.
Otras drogas que se han utilizado alternativamente son: buspirona, neurolépticos -en especial de baja potencia-,
bloqueantes beta-adrenérgicos (propranolol, atenolol, metoprolol, pindolol), antidepresivos tricíclicos o trazodone y
carbamacepina.
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
Estrés quirúrgico y Ansiedad
Criterios para su manejo terapéutico
Eduardo Giacomantone
Médico psiquiatra y psicoanalista.
Ex-Residente de Clínica Médica del Instituto de Investigaciones Médicas "Alfredo Lanari".
Actualmente a cargo del servicio de Psicología Médica y Psiquiatría del Sanatorio Mater Dei.
Alberto Mejía
Cirujano ortopedista. Ex-Miembro de la Comisión Nacional de Rahabilitación del Lisiado y Ex-Jefe del Servicio de Ortopedia para
Hemofílicos de la Academia Nacional de Medicina.
Las intervenciones quirúrgicas constituyen una fuente de estrés psicológico, porque obligan a los pacientes a
enfrentar situaciones desconocidas y que, además, implican riesgos ciertos.
Los enfermos deben apelar a sus recursos emocionales para hacer frente a la realidad de la enfermedad orgánica y
la cirugía, e intentar sortear con mayor o menor éxito las exigencias de la recuperación postoperatoria. Como
resultado de las alternativas de ese complejo proceso de adaptación psicológica a la cirugía, la ansiedad es un
síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos.
En general, los enfermos con una adaptación preoperatoria normal (aquellos que tienen una visión realista de su
experiencia quirúrgica y el grado esperable de ansiedad frente al peligro objetivo de la cirugía) presentan una
buena evolución postoperatoria. Por el contrario, los pacientes con una adaptación psicológica anormal en el
preoperatorio -a menudo también portadores de una personalidad previa con rasgos patológicos-, presentan
mayores dificultades en su evolución clínico-quirúrgica.
Esas dificultades pueden ser síntomas psíquicos (ansiedad, insomnio o agresividad) o problemas en la rehabilitación
o en la relación médico-paciente, convalecencia prolongada, mal control del dolor con analgésicos, actitudes
inadecuadas con respecto al cuidado de la propia enfermedad y, en ocasiones, complicaciones orgánicas.
Es decir que una adaptación emocional ineficaz frente al estrés preoperatorio determina un riesgo quirúrgico
adicional, de origen psicológico y psiquiátrico, que debería ser siempre evaluado junto con los demás factores de
riesgo.
Uno de los rasgos distintivos de las reacciones emocionales anormales frente al estrés quirúrgico es el mal manejo
de la ansiedad, de lo que se desprende la necesidad de su adecuada evaluación y control con psicofármacos y
otras medidas terapéuticas.
En cirugía, la magnitud de la ansiedad que experimenta el paciente y su capacidad para tolerarla y dominarla,
dependen de la interacción de varios factores:
1) La magnitud del factor traumático externo o real: es decir, la gravedad de la enfermedad orgánica, si se
realizara una intervención de cirugía mayor o mutilante, etcétera.
2) La duración del período preoperatorio: cuanto más urgente sea la necesidad de operar, menos tiempo tiene el
paciente para reconocer y controlar sus temores. Ello condiciona un elevado nivel de ansiedad, que con frecuencia
adopta la forma de un estado de angustia con crisis emocionales y muchas manifestaciones somáticas y
neurovegetativas.
3) Los antecedentes Personales y familiares en cuanto a cirugías: historias de complicaciones anestésicas o
quirúrgicas que el enfermo teme se repitan, lo que puede transformarse en la principal fuente de ansiedad.
4) La capacidad subjetiva del paciente para hacer frente a la ansiedad, es decir su natural tolerancia y capacidad
para defenderse y controlar psicológicamente las situaciones estresantes. Es por eso que, en ocasiones, una
intervención menor, que el cirujano no vacila en considerar "sin importancia", puede ser muy traumática para un
enfermo con una personalidad débilmente estructurado o que se encuentra en una situación emocional que lo
torna más vulnerable.
De la interacción de todos estos factores resulta un determinado grado de ansiedad, que varía en un amplio
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
espectro desde aquellos pacientes que impresionan como absolutamente tranquilos, hasta los enfermos con una
notable angustia e inquietud motora, e incluso crisis de excitación psicomotriz con agresividad.
EVALUACION DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA
Es muy útil que, durante la evaluación prequirúrgica o el día de la internación, el cirujano destine un tiempo de la
consulta para mantener una conversación más informa¡ con cada enfermo, y lo estimule a que cuente como
enfrenta anímicamente la operación y que piensa o teme de ella. Esto suele permitir una indagación más allá de
las apariencias, y surgen los verdaderos temores y preocupaciones, que el paciente no habría manifestado si la
consulta hubiese estado dirigida únicamente al interrogatorio clínico-quirúrgico. Además habilita al cirujano para
tranquilizarlo eficazmente con respecto a los temores específicos detectados. (Las tranquilizaciones globales -como:
"quédese tranquilo, es una operación sin importancia y no pasara nada malo"- logran poco y dejan en el enfermo
la sensación de no ser escuchado.) (Mardarás Platas, 1980).
Para evaluar la ansiedad preoperatoria, el médico debe atender no sólo a los aspectos verbales (si el paciente
expresa su ansiedad, si la reconoce y tolera o no, si puede hablar acerca de sus dudas o temores, etcétera).
También deberá observar manifestaciones no verbales de la ansiedad: expresión del rostro y la mirada, temblor,
sudoración, etcétera.
Es necesario detectar, además, cambios fisiológicos que suelen acompañar los estados de ansiedad y pueden
afectar la respuesta a las drogas anestésicas, como variaciones de la tensión arterial o la frecuencia cardíaca.
Algunos síntomas deben alertar sobre la probable existencia de un cuadro de ansiedad preoperatoria anormal y/o
mal tolerada: insomnio, pesadillas, cefaleas tensionales, náuseas, dispepsias, sensación de disnea u opresión
precordial atípica, etcétera. En ciertos pacientes, su incapacidad para afrontar el estrés prequirúrgico se expresa en
el antecedente de reiteradas suspensiones de la operación y cambios de fecha por parte del enfermo, motivados
por el temor o por trastornos somáticos como reacciones alérgicas o resfriados, por ejemplo.
Finalmente, otra cuestión muy importante es evaluar si el enfermo que está ansioso logra tranquilizarse con la
información que recibe del cirujano u otros médicos del equipo, o si su ansiedad permanece sin cambios (lo que
constituye un dato que pronuncia dificultades).
En el cuadro 1 se enumeran situaciones clínico-quirúrgicas y diversas reacciones emocionales preoperatorias que
indican un alto riesgo quirúrgico de origen psicológico; en esos casos, es conveniente que el cirujano, el
anestesiólogo y demás miembros del equipo quirúrgico presten especial atención a la capacidad y las posibilidades
del paciente para afrontar el estrés quirúrgico, y consideren ya desde el preoperatorio una serie de medidas para
ayudarlo a un mejor control de la ansiedad durante toda su experiencia quirúrgica.
No debe creerse que estas sugerencias son solo importantes en el sentido humanitario de atenuar el sufrimiento
moral de los pacientes operados; son también indispensables para agilizar su recuperación, lograr un mejor
tratamiento clínico-quirúrgico y optimizar así el resultado de las cirugías. A modo de ejemplo baste mencionar que,
en un estudio que realizamos sobre la evolución quirúrgica de 303 enfermos (Giacomantone y Mejía, 1997), los
pacientes con un elevado grado de ansiedad preoperatoria y una actitud quejosa, hostil y desconfiada, presentaron
en el postoperatorio una frecuencia 10 veces mayor de problemas en el ritmo de rehabilitación, interferida y
demorada por su escasa colaboración y negativismo. Además -y con una frecuencia 9,5 veces mayor en
comparación con los normales-, esos enfermos sufrieron dolor postoperatorio más intenso y difícil de controlar con
analgésicos.
Veamos un caso. Un paciente añoso operado en su columna lumbar había mostrado conductas hostiles pre y
postoperatorias. Se lo veía muy ansioso, con insomnio, incómodo por estar internado y mantenía peleas frecuentes
con las enfermeras. Según él, su dolor era más intenso de lo que le habían informado en el preoperatorio, por lo
que se consideraba engañado. Quería abandonar el hospital y le molestaba mucho que no se lo permitieran.
Gradualmente se fue "atrincherando" en sus quejas por dolor, ningún medicamento lo aliviaba y resultaba evidente
que para él el dolor era un arma para hacer sentirse mal e impotentes a los médicos, desafiarlos y vengarse por
los sufrimientos. Surgía así una nueva pelea, pero librada esta vez en el campo de batalla del control del dolor
postoperatorio y sus alternativas. Sólo después de lograr disminuir su ansiedad con psicofármacos y otras medidas
terapéuticas, fue posible atenuar su dolor, restablecer la confianza y contar con su colaboración en la recuperación
quirúrgica.
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
PREVENCION Y TRATAMIENTO.CRITERIOS PARA INDICAR PSICOFARMACOS
El abordaje de las manifestaciones del estrés quirúrgico debe contar con estrategias que tiendan sobre todo a un
diagnóstico temprano de los conflictos generados por la cirugía. Como siempre lo es en medicina, la meta ideal
sería actuar de un modo preventivo.
Para mejorar la recuperación psicológica y orgánica de los pacientes quirúrgicos, se dispone de diferentes recursos:
adecuadas medidas ambientales, de enfermería o en la relación cirujano-paciente, y diversas modalidades de
psicoterapia y psicoprofilaxis, además de la utilización de psicofármacos. Es beneficiosa en ocasiones la indicación
de psicofármacos porque, al disminuir la ansiedad, el insomnio u otras manifestaciones psiquiátricas más graves,
pueden ayudar a una mejor adaptación emocional y una recuperación quirúrgica menos amenazada por tensiones
y sufrimientos.
En el contexto quirúrgico, los psicofármacos siempre deben utilizarse teniendo en cuenta las características de la
personalidad del enfermo y su modo de adaptación psicológica frente al estrés. El uso de psicofármacos como
simples "supresores" de la ansiedad u otros síntomas no es adecuado; debe ser acompañado por medidas
tendientes a la identificación de los temores y conflictos desencadenados por la operación, lo que permite una
tranquilización mucho más eficaz y duradera.
A continuación se expondrán algunos lineamientos generales para la utilización de psicofármacos en cirugía. Estos
criterios han surgido de nuestras observaciones clínicas y de la bibliografía revisada, pero indudablemente
constituyen un tema que requerirá de nuevos estudios y comprobaciones experimentales futuras.
a) Período preoperatorio
En cuanto a la ansiedad preoperatoria, cierto nivel de ansiedad es normal y deseable, es la señal que indica que
existe un esfuerzo de adaptación y de control de los temores y fantasías generados por la operación y la
anestesia; evidencia la adecuación a la realidad de la situación prequirúrgica. Ahora bien, es útil distinguir en la
ansiedad preoperatoria aspectos cuantitativos y aspectos cualitativos; los primeros se refieren a la magnitud del
estado de ansiedad, que puede influir en el margen de seguridad anestésico y tiene una relación directa con la
intensidad del dolor postoperatorio, entre otros parámetros. El aspecto cualitativo de la ansiedad lo proporciona su
tinte hostil o depresivo, el que forme parte de una reacción maníaca con omnipotencia y minimización de los
riesgos de la cirugía, etcétera. Esa cualidad del estado ansioso preoperatorio es un indicador de las conductas con
que el paciente afronta el estrés, del tipo de su personalidad y de algunas posibles dificultades psicológicas u
orgánicas que pueden surgir en el pre o el postoperatorio. Con esto se quiere señalar que la ansiedad, a la que es
muy conveniente disminuir con medicación, también puede transformarse en una interesante variable en la
evaluación preoperatoria de los enfermos.
El uso de psicofármacos en la etapa prequirúrgica apunta sobre todo al aspecto cuantitativo, pues busca reducir la
"cantidad" de ansiedad a niveles más tolerables para cada paciente. Se persigue la meta de evitar que el monto de
ansiedad impida al enfermo reflexionar y adaptarse correctamente en cada momento de la experiencia anestésico y
quirúrgica, y de prevenir descargas motoras directas (excitación psicomotriz, crisis de pánico y huida del quirófano,
etcétera) por imposibilidad de mantener un buen control emocional. Además, como un nivel patológicamente
elevado de ansiedad preoperatoria puede disminuir el margen de seguridad anestésica (Rosen, 1952), es
importante atenuar la ansiedad y sus concomitantes fisiológicos para impedir que un estado de labilidad
autonómica genere complicaciones intraoperatorias (como arritmias cardíacas, o incremento de las posibilidades de
efectos secundarios peligrosos de las drogas utilizadas en la anestesia).
Indicaciones: En general, los casos que parecen beneficiarse más con el tratamiento ansiolítico en el período
preoperatorio son:
1. Los pacientes con un alto grado de ansiedad en el contexto de una adaptación preoperatoria patológica, en
particular reacciones hostiles y conductas maníacas con negación y omnipotencia pero con poca tolerancia de
la ansiedad. Sobre todo es conveniente medicar a quienes no logran tranquilizarse con la información
recibida en las consultas preoperatorias.
2. Todas aquellas situaciones con intensa angustia que desborda la capacidad de control psíquico y se
acompaña de manifestaciones somáticas que son "equivalentes" de angustia (como disnea, molestias
precordiales o diversos síntomas gastrointestinales). Esto ocurre con frecuencia en cirugía de urgencia y en
pacientes en terapia intensiva o con complicaciones graves, que suelen presentar trastornos por estrés
postraumático agudo (DSM-IV, 1995).
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
3. En personas con padecimientos con componentes psicosomáticos, en quienes el estrés preoperatorio puede
empeorar su patología orgánica. Por ejemplo, esto debe ser considerado en pacientes con cardiopatía
coronaria que van a ser operados; es frecuente que posean una personalidad tipo A, siempre con una
reactividad muy alta ante la descarga de catecolaminas por el estrés (por ese mecanismo pueden sufrir
isquemia miocárdica perioperatoria o arritmias), por lo que ha sido recomendada una eficaz ansiolisis
preoperatoria (Barberá, 1989).
Una paciente con antecedentes coronarios debía ser operada por un nódulo mamario. Frente a la cirugía, había
reaccionado con omnipotencia y minimización de todos los riesgos y de los temores por su salud; parecía estar
tranquila. Pero, los días previos a la fecha de la operación, comenzó a presentar inquietud motora, insomnio y
algunos picos de hipertensión arterial; luego sufrió marcos, empeoro su arritmia cardíaca (por la que ya estaba
medicada) y tuvo episodios de taquicardia supraventricular paroxística, que motivaron una breve internación y la
suspensión de la cirugía. Un adecuado tratamiento ansiolítico, junto con la preparación psicológica para su
operación, permitieron la estabilización del cuadro clínico y la intervención pudo realizarse sin inconvenientes.
Además de los enfermos coronarios, la posibilidad de que surjan complicaciones orgánicas relacionadas con el
estrés quirúrgico debe también ser evaluada en quienes tengan antecedentes o padezcan úlcera duodenal,
hipertensión arterial o asma bronquial, por ejemplo.
En lo referente a la elección del tipo de ansiolítico a utilizar, en el contexto clínico-quirúrgico las drogas mejor
toleradas son las benzodiazepinas de acción corta e intermedia (alprazolam, lorazepam, bromazepam). Como
habitualmente los pacientes reciben otros fármacos con efectos sedativos (analgésicos, sobre todo) y se pueden
potenciar efectos secundarios indeseables, la rápida metabolización de dichas benzodiazepinas las hace más
seguras (Feely y Pullar, 1990). Esto es particularmente importante en los enfermos añosos; por los cambios
farmacocinéticos y farmacodinámicos vinculados a la edad, existe una mayor sensibilidad a las benzodiazepinas y
un menor margen de seguridad entre las dosis terapéuticas y tóxicas, por lo que se aconseja evitar el efecto
acumulativo utilizando drogas de acción corta e intermedia (Meyer, 1982; Moizeszowicz, 1994).
En algunos pacientes es posible predecir una respuesta pobre a las benzodiazepinas, cuando padecen ansiedad
grave, terror psicótico y cierto grado de desorganización del pensamiento, o tienen una personalidad débil con muy
mal manejo de la ansiedad y la agresividad (Laage, 1988); esos casos no deben ser medicados con
benzodiazepinas sino con algún tranquilizante mayor (suele ser útil indicar una fenotiazina de baja potencia pero
con efecto sedativo, como la prometazina, la tioridazina o la levomepromazina).
Siempre debe tenerse en cuenta la probable interacción farmacológica entre los psicofármacos indicados en el
preoperatorio y las drogas anestésicas (Galiotti, 1991); por eso es recomendable informar al médico anestesiólogo
los fármacos y las dosis indicadas. Sobre todo en gerontes o en pacientes en estado crítico deben utilizarse dosis
pequeñas de benzodiazepinas por el peligro de depresión cardiorrespiratoria. Los tranquilizantes mayores o
neurolépticos disminuyen el requerimiento de drogas anestésicas y potencian su efecto vasodilatador e hipotensor.
Tanto en el pre como en el postoperatorio, la utilización de sedantes, narcóticos y analgésicos puede tener
influencias adversas sobre la respiración del paciente, tanto por depresión del centro respiratorio como por
disminución de la fuerza de los músculos respiratorios. Este hecho deberá ser jerarquizado en pacientes
polimedicados y con un estado general crítico, en cirugía de tórax y en neurocirugía, y en toda situación clínica que
presuponga un riesgo de insuficiencia respiratoria (que podría ser precipitada por la utilización de psicofármacos).
b) Período postoperatorio
El control de la ansiedad debe ser abordado con criterios similares, medicando con benzodiazepinas a los enfermos
que no logran una buena adaptación psicológica a los aspectos displacenteros del postoperatorio, están inquietos,
irritables o con insomnio, o que presentan manifestaciones somáticas de angustia.
Otro punto importante es el abordaje psicofarmacológico del dolor. Rockwell y Rockwell (1979) han destacado la
relación directa que existe entre el grado de ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio, y en
general puede comprobarse que la mayoría de los enfermos que presentan dolor intenso y difícil de controlar, son
efectivamente quienes han tenido antes y después de la cirugía un mal manejo de la ansiedad (Giacomantone y
Mejía, 1997). Buena parte de esos pacientes maladaptados suelen beneficiarse con el tratamiento con ansiolíticos
que, al disminuir la ansiedad y los componentes emocionales del cuadro doloroso, posibilitan un mejor control del
dolor con menores dosis de analgésicos.
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
Con respecto al estado de duelo postoperatorio, en general se acompaña de sentimientos depresivos transitorios
que raramente configuran cuadros que justifiquen la indicación de fármacos antidepresivos; en casos aislados
puede utilizarse alprazolam, benzodiazepina que además de su efecto ansiolítico tiene propiedades antidepresivas
en pacientes con depresiones leves.
c) Posología
Con respecto a la dosificación de los psicofármacos es necesario destacar que, en el contexto quirúrgico, se
requieren usualmente dosis bajas; con ellas se logran buenos resultados y se evitan efectos secundarios por
interacción con uno o varios de los muchos medicamentos que reciben los pacientes quirúrgicos. Para el caso del
alprazolam, las dosis diarias indicadas varían de 1 a 3 mg, repartidos en 3-4 tomas. En el uso de psicofármacos en
cirugía debe también tenerse en cuenta que los síntomas psicológicos y psiquiátricos están fuertemente ligados al
estrés quirúrgico y a las alternativas de la recuperación orgánica. Así, un paciente sumamente ansioso debido a la
aparición de una complicación quirúrgica puede tener una notable mejoría psicológica si esa complicación es
superada con éxito. De modo que la prescripción y la dosificación de psicofármacos siempre tendrá que contemplar
esta realidad cambiante.
Luego del alta, a los pacientes que fueron medicados con benzodiazepinas por ansiedad y por una mala adaptación
al estrés quirúrgico se les debe indicar un esquema de disminución gradual del psicofármaco. No es recomendable
una suspensión abrupta en el momento del alta, en primer lugar porque el alta y los primeros días en el hogar se
acompañan de dificultades prácticas que suelen provocar ansiedad e insomnio. Y en segundo lugar, la suspensión
abrupta de las benzodiazepinas de acción corta e intermedia puede producir síntomas por supresión (ansiedad.
temblor, etcétera) e insomnio de rebote (Dorado, 1992; Alvano, 1997). Los pacientes que sólo han sufrido
complicaciones leves durante la internación, podrán suspender gradualmente el ansiolítico en 5-10 días, y aquellos
que evidenciaron una muy mala adaptación al estrés quirúrgico se beneficiaran con un tratamiento algo más
prolongado, de 3 a 6 semanas, para luego suspenderlo lentamente. Si se las utiliza durante estos breves períodos,
no debe temerse por el riesgo de dependencia o adicción a las benzodiazepinas, que casi siempre ocurren luego de
un uso regular por un tiempo mayor de 6 meses (Uhlenhuth y otros, 1988).
EPILOGO
Un criterio fundamental para un adecuado control de la ansiedad en cirugía es el planeamiento anticipado del
manejo de los psicofármacos. No es recomendable utilizarlos según necesidad, cuando los problemas ya se han
presentado. Por el contrario, un uso racional requiere el conocimiento del perfil de los pacientes que debieran ser
medicados con criterio preventivo; dicho perfil está determinado por la personalidad previa del enfermo, su
adaptación psicológica al estrés y sus posibilidades de control de la ansiedad, con especial atención a la influencia
del grado de ansiedad sobre la intensidad del dolor postoperatorio y sobre las alternativas de la recuperación
orgánica.
Nuestra exposición, que ya finaliza, ha estado centrada en el tema del manejo de la ansiedad en cirugía, pero es
necesario al menos mencionar que existen muchos otros factores psicológicos y psiquiátricos asociados a las
operaciones: depresión, estados confusionales, delirio postoperatorio, dependencia exagerada y negativismo,
etcétera. Todos ellos tienen una enorme importancia práctica, pues suelen agregar complicaciones y dificultades
diagnosticas o terapéuticas que pueden prolongar y entorpecer la recuperación postoperatoria, e incluso conducen
a veces a inesperados fracasos.
Como mencionábamos al comienzo, muchos de estos problemas son precedidos y "anunciados" por una reacción
emocional anormal frente al estrés quirúrgico. Por tal razón, es menester sobre todo que la ponderación del riesgo
quirúrgico sea más amplia en el período preoperatorio e incluya la evaluación psiquiátrica; ello permite anticipar
muchas dificultades y tratarlas precozmente, para atenuar su severidad o eventualmente impedir el desarrollo de
serias complicaciones psiquiátricas u orgánicas.
CUADRO I
INDICADORES DE ALTO RIESGO QUIRURGICO DE ORIGEN PSICOLOGICO
- Personalidad patológica (neurosis graves, psicosis, adicciones).
- Antecedentes de mala adaptación emocional en cirugías anteriores.
- Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la información brindada al
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Estrés quirúrgico y Ansiedad
paciente por su cirujano.
- Intervenciones quirúrgicas mutilantes o con postoperatorios presumibiemente difíciles.
- Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demoras en la aceptación de la
indicación quirúrgica.
Tomado de Giacomantone y Mejía (1997) y reproducido con la autorización de Editorial
Paidos.
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Introducción
INTRODUCCION
Los Trastornos de ansiedad son las perturbaciones psiquiátricas más frecuentes, las que mayores gastos
determinan en consultas médicas y en consumo de medicamentos.
Más allá del sufrimiento psíquico que provocan, promueven serias repercusiones en la calidad de vida de nuestros
pacientes así como también deterioro en su salud psíquica y física. Poco valorados o reconocidos ("es nada más
que nervios"), no tratados, subtratados o mal tratados, al referirnos a los trastornos de ansiedad no se trata sólo
de citar distintos cuadros psicopatológicos sino también de crear las bases científicas para su abordaje racional.
Algunos autores homologan la ansiedad a la angustia. otros la diferencian en cuanto a su temporalidad,
atribuyéndole a la angustia el malestar por el pasado y a la ansiedad por lo que vendrá ("expectación ansiosa"). Y
también se refiere la angustia como cierto sentimiento de congoja y pena y a la ansiedad como una inquietud
psicomotora, una suerte de síntoma más periférico.
Etimológicamente, el término angustia viene del latín angustia, "estrechez, situación crítica" y ansiedad de
anxietas: "incomodidad".
Henry Ey, con esa precisión de la clínica francesa siempre vigente, definía a la angustia como un "estado de
ansiedad y aprehensión emocional, acompañado por síntomas neurovegetativos y endócrinos, con efectos
secundarios sobre las demás funciones psíquicas".
La traducción al español del DSM IV engloba a la crisis de angustia dentro de los Trastornos de ansiedad, no
estableciendo diferencias en particular entre ambos términos.
También se presenta poco preciso el límite que separa a la "ansiedad normal" de la "ansiedad patológica". En
ningún otro Trastorno de este Manual se refiere un sesgo del mismo hacia lo normal (¿depresión normal?
¿demencia normal?).
Es cierto que un cierto nivel de angustia forma parte de nuestra normalidad, pero no podemos hablar de
normalidad cuando afecta nuestras vivencias, nuestro desempeño y nuestra relación con el entorno.
El grueso de los pacientes que nos consultan refieren síntomas vagos, imprecisos. ya sea a nivel psíquico (cierto
tono de molesta¡, inquietud. irritabilidad) como a nivel de sus expresiones somáticas más comunes (taquicardia ,
disnea suspirosa, polidipsia, transpiración, poliuria, temblor, trastornos del sueño, etc.)
Consecuentemente. no resulta poco habitual que se recurra al consumo mal reglado de sustancias depresoras del
Sistema Nervioso Central para paliar esa ansiedad, por lo que Trastornos de ansiedad no tratados o mal tratados
pueden ser la puerta para el consumo irracional o el abuso de sustancias. Hasta hace algunos años una variedad
de cuadros diferentes eran ubicados dentro de la misma ansiedad.
El desarrollo de sistemas clasificatorios más sistematizados como la CIE/10 o el DSM IV permitió, con las
limitaciones de la subjetividad de cada paciente y su constelación de situaciones personales, pasar de la
"globalización de la ansiedad" a una clasificación de diferentes trastornos, lo que permite diferenciar poblaciones
de pacientes, consolidar criterios diagnósticos y también criterios de abordaje.
El DSM IV refiere como Trastornos de ansiedad a las crisis de angustia, la Agorafobia, la angustia con/sin
agorafobia, la Agorafobia sin historia de Trastorno de angustia, la Fobia específica, la Fobia social, el Trastorno
obsesivo compulsivo, el Trastorno por estrés post traumático, elTrastorno por estrés agudo, el Trastorno de
ansiedad generalizada, los Trastornos debidos a enfermedad médica y los inducidos por sustancias.
En este artículo nos referiremos al Trastorno de ansiedad generalizada, al Trastorno de pánico y a la Agorafobia.
La mayoría de estos cuadros suele tener un curso crónico, pero su evolución es variable, alternante y muchas
veces impredecible.
Así, es raro que siempre tengan la misma intensidad y duración, siendo que en algunos casos, se reconocen
desencadenantes claros y precisos y en otros no hay causa aparente. Esto lleva a una particular metodología de
abordaje como veremos posteriormente.
Por otra parte, la ansiedad forma parte de numerosos cuadros psiquiátricos, ya sea por comorbilidad (Trastornos
de ansiedad más otros cuadros) o bien por la ansiedad que el mismo trastorno puede despertar.
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Introducción
Es decir, un paciente mayor se puede poner sumamente ansioso cuando se percata de que su memoria se va
deteriorando cada vez más, como sucede en los primeros momentos de la enfermedad de Alzheimer.
Evidentemente, no se trata en estos casos de comorbilidad.
Este trabajo hará hincapié en algunos aspectos sociales de la ansiedad, recursos terapéuticos, orientación,
fármacos y conceptos psicodinámicos, utilizando algunas creaciones literarias que creemos enriquecen el discurso
médico, proveyendo elementos descriptivos que contribuyan al anclaje de los conceptos.
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De lo social y lo ansiógeno
DE LO SOCIAL A LO ANSIOGENO
A las puertas del nuevo milenio la velocidad, magnitud y ritmo de los cambios sociales y tecnológicos, es
fenomenal y torna compleja una correcta adecuación a los mismos.
La expansión de la educación, de los medios de comunicación e información y el avance tecnológico en general
han posibilitado el acceso a/y de diferentes medios y métodos a los cuales todavía no logramos integrarnos y/o
interactuar con ellos en forma adecuada (pensemos en cuando le pedimos a nuestros hijos que nos expliquen el
funcionamiento de un software de computación).
En estas condiciones nos vemos sumamente expuestos a una permanente exigencia frente a un Ideal de
modernidad y "actualidad", donde en oportunidades lo actual ya es perimido al poco tiempo de existente.
¿No es esto ansiógeno?
Por otra parte, el ritmo ajetreado distante y anónimo de la megalópolis ha puesto de manifiesto un nuevo tipo de
vínculo que hemos dado en llamar "interimpersonal"; son vínculos formales, momentáneos, sin contenido
emocional trascendente, con modalidad adaptada a la convención social "al paso" y a la superficialidad, que no
logran promover comunicación y menos aún intimidad.
Parece ser una época de apariencias, hemos pasado de la cultura de la escucha a la cultura de la mirada.
¿Ansiosos? ¿No es acaso la era de las modelos famélicas y sonrientes. de los almuerzos televisivos que nos dejan
muertos de hambre, de crímenes impunes y, más cerca de la Medicina , o más lejos, la magia terapéutica, el
Tarot, el Hansi y las flores de Haëndel? (¿o de Bach?).
Nuevos modelos comunicacionales ... ¿Le importa lo que dice el otro, o lo que siente" ¿,Le importa a otros lo que
dice Ud.? ¿,0 lo que lleva, la marca que viste, donde vive, donde veranea? ¿es "fashion"?..
¿No provocan ansiedad la volatilidad de lo efímero, la moda como valor supremo o esas veleidades de
comunicación mientras estamos sólo dispuestos a escuchar nuestra propias resonancias ecoicas? o , ya "chatea"
por Internet, sin ver a su semejante, ni escucharlo, ni compartir sus sensibilidades? ¿En algún Tratado de
Psiquiatría se estudia esto como patógeno?" ¿En qué eje lo co!oca el DSM IV?
Para terminar esta parte veamos un fragmento de un Editorial de un conocido matutino argentino: Enfermos por
la crisis". Dice:
"El aumento de las enfermedades mentales América Latina fue atribuido por expertos de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) a la incidencia de factores económicos
Estos obrarían para generar malestares incontrolables como disminución de la calidad de vida, la desocupación y la
inestabilidad.
Según Isaac Levab, asesor regional de la OPS, el incremento de los trastornos psíquicos se acentuará en los
próximos años a causa de la crisis socio-económica, y añadió que el problema cobrará mayor dimensión a menos
que los gobiernos de la región dediquen más esfuerzos para solucionar el tema de la deuda externa para que la
cosas no empeoren en el año 2000..."
Sigue otro párrafo:
"El especialista mencionado indicó que el 25 por ciento de la población adulta de América Latina sufre en algún
grado de malestares psicológicos que van de leves a moderados y graves, y que el 1,7 por ciento padece de
enfermedades mentales graves. Dijo que el alcoholismo y la ansiedad experimentarán un sensible aumento y que
se incrementará el número de muertes por trastornos mentales agudos.
Estas posibilidades se añaden a las enfermedades causadas en forma directa por la desnutrición y a las deficiencias
de hábitat y configuran un oscuro panorama para el porvenir inmediato de los pueblos".
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Sobre ansiedades y angustias
SOBRE ANSIEDADES Y ANGUSTIAS
PAPA QUE SE DESPIERTA CANSADO EN LA OSCURIDAD
Se murió tu abuelito, dice papá una mañana temprano en mi cuarto. Está muerto, y como si en ese momento él
acabara de escuchar la noticia, mi valiente papá se apachurra como abrigo, y llora, y yo no sé que hacer
Yo sé que tendrá que irse, que tomará un avión a México, allá estarán todos los tíos y las tías y se tomarán una
foto en blanco y negro frente a la tumba con flores en forma de lanzas en un florero blanco porque así despiden a
los muertos de ese país. Como soy la mayor, papá me ha avisado primero y ahora me toca dar la noticia a los
demás. Tengo que decirles por qué no podemos jugar Les tendré que pedir que se queden quietos. Papá, sus
gruesas manos y sus gruesos zapatos, que se despierta cansado en la oscuridad, que se peina el pelo con agua,
bebe su café y antes de que nos despertemos ya se ha ido, hoy está sentado en mi cama.
Y yo pienso que haría si papá muriera. Rodeo a mi padre con mis brazos, y lo abrazo, lo abrazo, lo abrazo, lo
abrazo
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SANDRA CISNEROS
Escritora hispanonorteamericana
Nacida en 1954
¿Será esta vivencia de desamparo, tan humana y tan temprana, la simiente y el modelo de muchas de nuestras
ansiedades?
¿Es que perdemos alguna vez ese temor de quedarnos sólos, inermes, enfermos, desvalidos o de quedarnos sin
nada, hasta sin vida... morirnos?
No, tenemos miedo, somos vulnerables, el que así no lo reconoce está muy pero muy perturbado. Es esta vivencia
angustiosa frente a un peligro o situación externa y conocida o, por lo menos, es sentido así por el sujeto.
Pero ¿es que hay un sólo tipo de miedo? ¿Es la misma sensación de aprehensión la que sienten los padres en la
sala de partos, la del adolescente que espera el resultado del ELISA (HIV), la del paciente psicótico?
Pero volvamos a los Trastornos de ansiedad. ¿Qué es el Trastorno de ansiedad generalizada? ¿Cómo describir al
sujeto que lo padece?
Es un sujeto muy preocupado, muy molesto y que molesta y preocupa al resto. No puede estudiar, no puede
trabajar, no puede disfrutar, no puede...la impotencia y la ansiedad parecen ser paradigmas de esta patología.
Los síntomas se pueden expresar de diferentes maneras ya sea en el plano psíquico, en el somático, en el
desempeño, es decir, en aquellas conductas destinadas a cumplir objetivos, y en las relaciones sociales.
La perseverancia del trastorno ocasiona sujetos pasivo-dependientes, inseguros de sí mismos e insatisfechos, con
significativo deterioro laboral y social.
El DSM IV lo describe de la siguiente manera:
TABLA 1
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Sobre Terrores y suspensos
SOBRE TERRORES Y SUSPENSOS (PANICOS Y FOBIAS)
"Imaginemos un espectador que está mirando por televisión la final del Campeonato Mundial de Fútbol. La cámara
recorre el estadio repleto de gente. Niños y no tan niños lucen en sus caras los colores de su país, las banderas se
agitan fuertemente, parecen aves queriendo levantar vuelo, los cánticos pueblan los sonidos de la tarde.
Una ovación estremece el cemento.
Los equipos hacen su aparición.
Luego de un largo aliento los equipos se alinean, el griterío se va acallando progresivamente. Se hace silencio, se
entonan los himnos, se sortean los lados y el partido comienza.
La pelota se pone en movimiento..
De pronto se escucha por los altavoces: "¡Atención! ¡atención!
... hemos detectado una bomba en el estadio, rogamos desalojarlo con tranquilidad, rogamos mantener la calma y
dirigirse hacia las salidas". Tras un primer instante de quietud, una marea humana se va encaminando hacia las
salidas de emergencia, todas abiertas de par en par. Primero ordenadamente, luego más rápido. alguien
trastabilla, alguno camina más lento, algún chiquillo retrasa a su padre, los de atrás van empujando a los de
adelante, que forcejean, se caen , se empujan, alguno pasa arriba de un caído, que es uno, que son dos, que son
más; la marea humana pasa encima del montículo humano del que asoman piernas, brazos y gritos. Las escenas
son desgarradoras. El espectador está impactado. horrorizado, está aferrado y hundido en su butaca....
Esto es... terror. Ahora imaginemos al mismo espectador. Una lente toma un banco de plaza. En ella dos madres
conversan animadamente, mientras que los niños corretean alegremente alrededor de ellas. La cámara se dirige
hacia abajo del banco, donde una caja de zapatos reposa sobre el suelo. La cámara se acerca. toma un primer
plano de la caja, se escucha un leve tictac, tictac. Se mete dentro de la caja donde se esconde un mecanismo de
relojería conectado a unos cilindros. El tictac se hace más ostensible, las agujas parecieran correr rápidamente,
¿nos equivocamos si decimos que ahora corren más rápidamente que antes?. La cámara vuelve a tomar a las
madres que siguen conversando animadamente, pero ahora, un niño se mete debajo del banco, ha descubierto la
caja. La empieza a mover... El espectador transpira, se revuelve inquieto, su pulso y su respiración se aceleran,
tiene ganas de gritar :¡no, no, cuidado! ... ¡niño, déjalo!... ¡señora, ...señora, su hijo, váyanse!....
Esto es... supenso".
Adaptado de la intervención de Alfred Hitchcock en la película "Erase una vez el terror."
El sujeto que padece una crisis de pánico está como el espectador en el estadio. No hay nada que presagie el
evento, es totalmente inesperado.
Aparece en forma súbita e inesperada un anuncio fatalista, una vivencia de muerte inminente, la sensación es
desesperante, siente que se va a morir. Piensa que se muere, ¿piensa?: todavía no, por favor, todavía no". Le
falta el aire, se sofoca, se ahoga, no hay aire o.. los pulmones son chicos, no alcanza.
Sí, se va a morir. Nadie, nada lo puede salvar.
El corazón se le ha desbocado, ¿se va a infartar? se estremece, se sacude, seguro que ahora viene el derrame
cerebral ¿será un sueño?, ¿será a él que le pasa?, ¿no se estará volviendo loco?, pero seguro que esto enloquece,
no se pasa, no se alivia, no hay salida, no hay salida, quiere salir de ese lugar pero no puede, todo es aplastante,
todo es terror.., todo es pánico.
Lentamente se va diluyendo la crisis, está aterrado, impactado, agotado. En el reloj pasaron poco más de 10
minutos, para él pasaron 10 años ¿o fue un siglo? Sí, un siglo.
Se acerca al Servicio de Guardia, cuenta que se sintió morir, que el corazón se le desbocaba, que le faltaba el aire
que transpiraba frío.
No tomé nada, no, poco café, algo fumo, sí 10, rubios con filtro, por día, 2 copas de vino, tinto por el colesterol,
¿vio? con la cena.
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Sobre Terrores y suspensos
Rápidamente está conectado al electrocardiógrafo, le extraen sangre, tranquilo, tranquilo, parece que no tiene
nada, nada más son nervios. El "electro" dió bien, debe haber sido una taquicardia paroxística pero.. vamos a
descartar ... pidamos una consulta con Neurología, una tomografía, quédese tranquilo en casa.
¿Me puede volver a pasar? ¿Y si vuelve, qué hago? ¿me puedo morir...?
Veamos que nos dice el DSM IV.
TABLA 2
Sí, es bastante semejante, pero ¿quién puede tabular la ansiedad de una persona que se siente invadida por la
sensación de muerte inminente?
¿Cómo evoluciona? Suele tener un curso crónico, con presencia de episodios de intensidad variable y afecta al
amplio rango de edad que engloba la adultez, cuando el sujeto se encuentra en la flor de su productividad y
creatividad afectando su desempeño laboral, familiar y social.
Se pueden distinguir tres períodos evolutivos.
El primero consta de la crisis de pánico en sí misma, que se caracteriza por el cortejo sintomático descripto.
En el segundo estado se generan fobias y conductas evitativas. Las crisis de pánico han incrementado su
frecuencia, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria. Tiene "miedo al miedo", de volver a pasar por lo
mismo, no sale, se cuida, se hace acompañar, evita lugares o situaciones que relaciona con el episodio o que lo
puedan promover.
También, en este período las consultas por sensaciones somáticas se incrementan.
El tercer período se caracteriza por el desarrollo de agorafobia, dramáticos cambios en la convivencia familiar
y social y sensaciones somáticas perturbadoras, como veremos a continuación.
Un dato a tener en cuenta. Aproximadamente 1/3 de los pacientes que se recuperaron del Trastomo de pánico
presentaron Trastornos de personalidad del tipo dependiente o evitativa, lo que los toma socialmente más
inseguros, susceptibles y se sienten expuestos en situaciones sociales.
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Del terror al suspenso
DEL TERROR AL SUSPENSO
El pánico habitualmente, como sucede con muchos cuadros psicopatológicos, es de diagnóstico tardío. Antes de
llegar al especialista ya pasó por el clínico, el cardiólogo, el neurólogo y un sinfín de análisis y consultas.
Pero el paciente que llega es un paciente cuya vida cambió. Un paciente que padece un episodio esquizofrénico se
empobrece, se "defectúa", pasó por una vivencia de fin de mundo, su universo psíquico se quebró y se formula
una recomposición bizarra restitutiva la mayor parte de las veces. Ahora bien, esto está muy lejos de ser lo que le
pasa a un paciente post pánico pero queda con secuelas restrictivas. Siempre se presenta la sombra de la
reiteración ("suspenso"). El paciente desarrolla una Agorafobia (en algunos casos una Fobia social)
La Agorafobia se refiere al miedo de estar en lugares o situaciones de los cuales el escape puede ser dificultoso así
como la posibilidad de recibir ayuda en caso de sentir el malestar. Esta Agorafobia puede pasar desapercibida ya
que el paciente se hace acompañar por alguien, con lo que sus temores se diluyen en mayor o menor grado.
Si este cuadro empeora el paciente se toma sumamente dependiente de su familia y entorno, ya que está
incapacitado de cumplir con las tareas que le eran habituales hasta ese momento.
Asustadizo, susceptible y en ocasiones irritable, el sujeto desarrolla quejas hipocondríacas de diversa intensidad y
localización: proyecta sobre la superficie corporal el padecimiento psíquico y se transforma en un alto consumidor
de los sistemas de salud (más de 5 veces que la población general), ya sea a través del uso de los prestadores o
de los análisis y estudios que demanda.
Así, suelen presentar mayor cantidad de síntomas periféricos como ser: taquicardia, dolor precordial, dolor de
pecho, disnea, e invierten el sentido y afirman estar nerviosos por esos síntomas. Esto lleva a la subsecuente
cantidad de estudios y exámenes para terminar con la temida conclusión: "No tiene nada, son nervios".
El DSM IV lo refiere de la siguiente manera:
TABLA 3
En algunos casos, el paciente niega rotundamente la presencia de alguna pertubación psíquica o evento estresante
reciente, el que puede ser relatado por el cónyuge en la entrevista, y demanda atención para su síntoma
somático.
Por otra parte, estos pacientes suelen haber padecido temores infantiles diversos, en mayor grado que los
habituales.
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Comorbilidad
COMORBILIDAD
Trastornos depresivos
Se observa cierta comorbilidad entre los Trastornos depresivos y el Trastorno de pánico siendo que este trastorno
puede preceder o suceder al mismo. Sabemos que en presencia de comorbilidad la respuesta terapéutica y el
pronóstico suele tener sus bemoles.
Estudios epidemiológicos refieren que aproximadamente un 20% de pacientes con depresión tienen antecedentes
de haber padecido un Trastorno de pánico y que los pacientes que padecieron depresión se encuentran 19 veces
más expuestos a padecer Trastorno de pánico.
Respecto del componente genético, se suelen observar trastornos de este tipo o mixtos depresivos-ansiosos en la
familia. Así nos surge la pregunta del millón: ¿genotipo y/o fenocopia? Es decir, ¿esto se relaciona con procesos de
identificación con modelos parentales o fraternos y/o con elementos de transmisión genética?
Pensamos que no son excluyentes sino, por el contrario, que estos factores pueden integrarse para la producción
del cuadro.
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Abuso de sustancias
ABUSO DE SUSTANCIAS
Los pacientes con Trastornos de ansiedad suelen autoprescribirse depresores del SNC.
El tema del abuso de alcohol y los Trastornos de ansiedad es importante porque muchos pacientes comienzan a
consumirlo para lograr cierta sedación o por la noche para favorecer la hipnoinducción, con los resultados que
veremos posteriormente.
El mecanismo de acción del alcohol a nivel del Sistema Nervioso Central es diverso y complejo, poseyendo un sitio
en el receptor al GABA.
En un comienzo, el efecto depresor se manifiesta de inmediato con un aumento de la somnolencia y la inducción
de un sueño de corta duración. Luego de este período el sujeto tiene despertares frecuentes, le cuesta volver a
dormirse, con lo cual disminuye el tiempo total de sueño, el sueño no resulta reparador y a menudo se refieren
sueños vívidos y angustiosos.
Es importante subrayar que, el mayor consumo de alcohol, que deviene naturalmente por el desarrollo de
tolerancia y la necesidad de aumentar las "dosis" para mantener igual efecto, promueve una mayor tendencia a la
cronicidad del trastorno.
Evidentemente, el insomnio aparece por la tolerancia o durante el síndrome de abstinencia de estos depresores.
Trastornos del sueño
La presencia de alteraciones del sueño en los Trastornos de ansiedad es frecuente y resultan perturbadas tanto la
conciliación, la continuidad e incluso el despertar del mismo.
La administración diurna de la medicación ansiolítica puede ser suficiente a los efectos de promover el "mordiente"
necesario para una buena conciliación, o bien, realizar una distribución de la medicación a mayor dosis nocturna
con idéntico fin.
Los pacientes con Fobia social y Trastorno de pánico refieren una disminución de la calidad del sueño, una latencia
más prolongada y un sueño interrumpido con repercusiones diurnas sobre el rendimiento.
En cuanto a las características clínicas del trastorno de sueño, se observa que en el Trastorno de ansiedad
generalizada se producen por angustiosos despertares paroxísticos acompañados por taquicardia y taquipnea.
En el Trastorno por estrés post-traumático se presentan dificultades en la conciliación y pesadillas que suelen estar
relacionadas con el evento estresante.
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Sobre ansiedades y fármacos
SOBRE ANSIEDADES y FARMACOS
Un primer acercamiento
Empezar a hablar de angustia, de ansiedad normal, de ansiedad patológica, de síntomas somáticos, nos lleva a
intentar conceptualizar previamente el uso racional de fármacos para su abordaje.
A tal fin, podemos utilizar algunas concepciones psicodinámicas para articularlas con nuestro propósito terapéutico,
lo que intentaremos a continuación.
Desde la obra de Freud (y no sólo desde de ella) el miedo es definido como una angustia realista frente a
situaciones que implican riesgo.
La angustia neurótica, es descripta como una expresión vivencial y afectiva de conflictos psicológicos de los
cuales el paciente puede tener o no conciencia pero ha fracasado en la instrumentación para lograr su resolución,
(que parecería ser la situación típica de los trastornos de ansiedad referidos en el DSM IV).
La angustia psicótica, característica de cuadros con mayor compromiso yoico, es referida como una cantidad de
energía libre que invade y desestructura el aparato psíquico; como un magma invasivo y desorganizante, que es
causa y expresión a la vez de la desestructuración del psiquismo.
En "Inhibición, síntoma y angustia", Freud, acuña otro concepto ya que refiere que la angustia puede obrar
como una señal para la adopción de medidas específicas que ayuden a resolver situaciones de conflicto,
porque activa los mecanismos de defensa ("angustia señal"). Una suerte de "tono psíquico", refiriéndonos al estado
de semicontracción muscular que lo prepara para la contracción propiamente dicha.
Tomando este modelo, podríamos entender la acción de un ansiolítico como un modulador de cantidades de
estímulos que arriban o se generan en el aparato psíquico, evitando el impacto de montos de energía que posean
una cualidad traumática y desorganizante.
Este concepto de Freud parece inferirse en el Capítulo VI de su "Compendio de Psicoanálisis": "...la terapia sólo
nos concierne aquí en la medida en que opera con recursos psicológicos, y por el momento no disponemos de
otros. El futuro podrá enseñarnos a influir directamente mediante sustancias químicas particulares, sobre
las cantidades de energía y sobre su distribución en el aparato psíquico; quizás surjan aún otras
posibilidades terapéuticas, todavía insospechadas, por ahora no disponemos de nada mejor que la técnica
psicoanalítico, y por eso no se la debería desdeñar, pese a todas sus limitaciones" (fin de Cita).
Un segundo acercamiento
Ahora bien. si bien resulta obvio que la eficacia del fármaco es resultado de la actividad intrínseca que el mismo
desarrolla a nivel de receptores, existen otros factores que intervienen y pueden influir sobre su efecto final.
Entre ellos, podemos citar la relación objetal que establece con el fármaco, ya sea idealizada o persecutoria.
Así, un efecto benéfico puede ser sentido tempranamente por el contrario, los efectos secundarios sean sentidos
magnificados.
Pero lo importante es que cuando un paciente recibe un psicofármaco recibe un compuesto "dual".
Una parte se llama fármaco, posee una farmacodinamia farmacocinéticas propias, se incorpora a su Sistema
Nervioso Central y tiene efecto terapéutico.
La otra "porción" de este compuesto es una parte del profesional que prescribe. unido por un vínculo, la alianza
terapéutica, que el paciente incorpora a su mente y que también tiene efecto terapéutico.
Esto es importante porque el buen manejo de los recursos terapéuticos, tanto psicoterapéuticos. de orientación,
como farmacológicos con la adecuada integración de los factors constituyentes de la relación médico paciente
(entre ellos interés. seriedad, implementación del método científico, paciencia, etc.) redunda en un efecto
terapéutico que supera con creces los resultados de la mera prescripción.
Por el contrario, la prescripción irracional, apresurada, rutinaria, repetida, la sobreprescripción o el "tiro de
escopeta", están en la otra vereda.
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Sobre ansiedades y fármacos
Al respecto, José Bleger en "La Entrevista Psicológica" nos dice:
"El clásico apuro del médico que tanto se ve en la clínica es una permanente fuga, fóbica (N. del A: se refiere a
una, fuga fóbica de la ansiedad qu e los enfermos le provocan) .
La defensa obsesiva se manifiesta, en cambio, en entrevistas estereotipadas en las que todo esta reglado y
previsto, en la elaboración rutinaria de historias clínicas, es decir, que el instrumento de trabajo, la entrevista
misma, se convierte en un ritual.
La urgencia por los diagnósticos y la compulsión a emplear drogas son otros de los elementos de esta fuga y ritual
del médico"
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Hipótesis Neurobiológicas
HIPOTESIS NEUROBIOLOGICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Varias son las hipótesis que se manejan respecto de la neurobiología de los Trastornos de ansiedad y son
correlacionables no sólo con la clínica de los mismos sino también con la terapéutica.
En este sentido podemos referir conceptos de la neuroanatomía funcional de las estructuras del S.N.C.
involucradas (modelos "sólidos") así como perturbaciones neuroquímicas (modelos "húmedos").
Los desarrollos de Charney, un autor con importantes aportes al estudio neurobiológico de la ansiedad, apuntan a
la amígdala y al locus coeruleus como estructuras implicadas y a la Noradrenalina, la Serotonina, el GABA y ciertos
péptidos como neurotransmisores que se encuentran alterados en estos trastornos.
PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL: AMÍGDALA Y LOCUS COERULEUS.
La amígdala es una estructura que se encuentra en el lóbulo temporal.
Recibe importantes aferencias desde la 1) corteza sensorial y asociativo (neurotransmisión aminoácido excitatoria),
2) tálamo, 3) hipotálamo 4) núcleos monaminérgicos (locus cocrulcus, núcleos del rafé y núcleos dopaminérgicos)
y 5) núcleos parabraquiales.
Así, la amígdala recibe un importante cúmulo de información sensorial que le permitiría recibir e interpretar el
sentido de la "eventual" amenaza.
Por otra parte, emite importantes eferencias 1) a la corteza sensorial, 2) a la corteza prefrontal, 3) al hipocampo y
la corteza olfatoria, 4) al estriado ventral (incluyendo el núcleo accumbens) y 5) al núcleo basal de la estría
terminal Importantes proyecciones, que salen del núcleo central de la amígdala, alcanzan el núcleo motor del vago
(control cardiovascular), el núcleo parabraquial, (regulación respiratoria), el locus coeruleus (central de la
inervación noradrenérgica) y los núcleos dopaminérgicos A8, A9 y A10.
Este múltiple interjuego de aferencias y eferencias permite, desde una perspectiva anatómica, concebir a la
amígdala como una estructura central para coordinar los componentes cognitivos, efectivos, neruroendócrinos,
cardiovasculares respiratorios y musculoesqueléticos de las respuestas al miedo y la ansiedad.
LOCUS COERULEUS
Por los vínculos que establecen y por algunos resultados obtenidos con la terapéutica es dable relacionar el locus
coeruleus, principal núcleo noradrenérgico del SNC con la respuesta al estrés, y con aquellos estímulos que
generan miedo. El neuropéptido Y (NY) (hay una referencia posterior) y la galanina también se encuentran en ese
núcleo y se supone que pueden actuar como neuromoduladores de la función noradrenérgica.
Al igual que la amígdala la cualidad de sus aferencias y eferencias permiten establecer que el locus coeruleus tiene
cierto grado de vinculación con los trastornos de pánico. La información interoceptiva es canalizada a través de las
aferencias que llegan de los núcleos paragigantocellularis y del hipogloso.
La información exteroceptiva llega a través de aferencias corticales, particularmente la insular, la orbital y la
infralímbica.
Por otra parte, emite eferencias hacia la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo, la corteza y la médula espinal.
Existen otras estructuras implicadas en estos trastornos pero su desarrollo excedería el espacio de este trabajo.
Vayan, como mención, el hipocampo, el tálamo, el área gris periacueductal y la corteza orbitofrontal.
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Neurotransmisores
NEUROTRASMISORES
Noradrenalina
Se han identificado anormalidades en el adrenoreceptor alfa 2 presináptico, en estudios realizados con el
antagonista alta 2 yohimbina y el agonista alfa 2 clonidina.
Este receptor, ante la presencia de Na, actúa como un freno de la liberación.
Así, un antagonista impide que el receptor se ocupe y la liberación no se regula.
Podría existir una anormalidad intrínseca en el adrenorreceptor alfa 2 ó una disregulación en otros sistemas
neuronales aferentes que intervengan en el control de este receptor. Otros investigadores, tomando en cuenta la
sensibilidad de los pacientes con trastornos de pánico al "challenge " de isoproterenol propusieron un aumento de
la sensibilidad del adrenorreceptor beta periférico.
También las catecolaminas periféricas han sido estudiadas. Los pacientes con pánico tienen un aumento de la
frecuencia cardíaca, de la conductancia de la piel, de la actividad electromiográfica y de la temperatura basal lo
que puede relacionarse con una activación beta adrenégica. Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO o los IRMA
son agentes que modulan la actividad noradrenérgica promoviendo la "down regulation" de los receptores beta. A
partir de estos conceptos se puede entender el porqué de la prescripción de beta bloqueantes.
Serotonina
El rol de la serotonina en los Trastornos de pánico no ha terminado de ser aclarado totalmente.
Simplísticamente, se vincula un exceso de Serotonina con los trastornos de ansiedad y un déficit con los trastornos
depresivos y esto puede ser evidenciado a través del resultado del uso de fármacos.
Así, la fenfluramina es un liberador presináptico de serotonina y puede ser considerado como ansiogénico, más que
un desencadenante de una crisis de pánico. Sin embargo, en sujetos susceptibles puede desencadenar las crisis.
Bajas dosis de m-clorofenilpiperazina (mcpp), un agonista 5HT postsináptico, desencadenan una crisis de pánico.
Podría estar relacionado con una supersensibilidad del receptor postsináptico.
Por otra parte el ondansetron, antagonista 5HT3 , que se utiliza para yugular los vómitos y las náuseas en los
tratamientos quimioterápicos resulta de utilidad en el tratamiento del Trastorno de pánico.
Pero es irrefutable que la mayor implicancia de la serotonina en los Trastorno de pánico deviene del éxito
terapéutico que se observa con los ISRS y los tricíclicos que inhiben su recaptación.
En términos generales, pensar que tanto la etiopatogenia como la terapéutica de los Trastornos de ansiedad está
relacionada por interacciones entre la serotonina y la notadrenalina.
Benzodiacepinas y ácido gama amino butírico
Los agonistas del receptor benzodiacepínico provocan una inhibición neuronal por la modulación alostérica del
receptor al ácido gama amino butírico (GABA-A).
De este efecto se deriva un espectro de efectos que comprenden el ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante,
miorrelajante y antipánico.
Algunos datos sugieren subsensibilidad del receptor benzodiacepínico en los pacientes con Trastorno de pánico,
siendo que pueden padecer una anormalidad del receptor a las benzodiacepinas o una deficiencia de los agonistas.
Neuropéptidos
Dos neuropéptidos se encuentran en estudio respecto de su intervención en los Trastornos de ansiedad: la
colecistokinina (CCK) y el neuropéptido Y (NY).
Los efectos ansiogénicos de la CCK están mediados por vía del receptor CCKB. Los agonistas del receptor CCKB
tienen propiedades ansiogénicas, lo que parece deberse a una sobresensibilización del receptor postsináptico en el
trastorno de pánico.
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Neurotransmisores
Datos recientes señalan que el neuropéptido Y se encuentra elevado, quizás reflejando una respuesta
compensadora a la sobreactividad del sistema NA. El desarrollo de fármacos agonistas del receptor NY1 puede ser
un promisorio camino para la terapéutica de estos trastornos.
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Abordaje terapéutico
ABORDAJE TERAPEUTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El abordaje de los Trastornos de ansiedad asienta sobre un trípode, tal vez como la mayoría de los trastornos
psiquiátricos: Orientación, Psicoterapia y Tratamiento farmacológico.
ORIENTACION Y PSICOTERAPIA
Es muy importante ofrecer una escucha y orientación a los pacientes con Trastornos de ansiedad ya que han
tenido, tienen y tendrán problemas interpersonales, sociales, ocupacionales y es imperativo que tengan una
oportunidad de tratar su perturbación con alguien que sea ecuánime, objetivo y capaz.
El mismo médico tratante debe guardar una actitud de sereno optimismo sin despertar expectativas
sobredimensionadas ni tampoco un escepticismo desalentador, muchas veces promovido por el estado del
paciente.
Esto se torna más importante aún cuando el tratamiento no progresa o toma más tiempo del esperado.
Los fármacos tienen efectos colaterales y los pacientes necesitan poder reconocerlos y saber cómo vérselas con
ellos. Los datos deben ser ampliados progresivamente, con moderación y sobriedad, de acuerdo a las inquietudes
del medio. Esto contribuye a despejar dudas, temores y mitos como el de la posibilidad de "adicción" a los
psicofármacos utilizados o la eventual "tolerancia".
Tengamos en cuenta que estos pacientes suelen estar muy sensibles a cualquier síntoma orgánico y si se esboza
levemente algún efecto secundario este se percibe en forma amplificada. También es conveniente aclarar que las
dosis utilizadas y su eventual aumento no siempre se correlacionan con la severidad del cuadro sino con
"standards" consensuados y eficaces. Un buen esclarecimiento obra como factor favorecedor del cumplimiento. A
mayor requerimiento, mayor información. El paciente, dependiendo de la evolución de su estado, muchas veces
tiene la convicción de padecer una patología cardíaca, neurológica, endócrina o de otra etiología. Encuentra
sustento para estas suposiciones en los síntomas periféricos que ha padecido: taquicardia, dolor precordial,
tuforadas, temblores, transpiración, etc. y cuando se le expresa que estos síntomas devienen del Trastorno de
ansiedad, la mayoría de las veces o descreen de la palabra del profesional, hasta pueden creer que no se los toma
en serio o buscan exámenes complementarios por otro lado.
En lugar de "pulsear" con el paciente, se nos ocurre que tendrá un efecto tranquilizador el investigar todas las
manifestaciones aludidas , con la ayuda de un clínico que coordine tales estudios. Así, no sólo quedarán
descartadas eventuales patologías orgánicas concomitantes, sino que el paciente se sentirá comprendido y
escuchado y se contribuirá a despejar incógnitas.
Por otra parte, los pacientes refieren sentirse literalmente acobardados y avergonzados de no poder realizar las
actividades que venían realizando de manera regular, correr, jugar al tenis, viajar en subte y también comentan
que se ha acrecentado la dificultad para afrontar circunstancias que antes les demandaban menor esfuerzo.
Empiezan a preguntar qué actividades pueden realizar y cuales no. Qué pueden tomar, comer y... la lista sigue.
Así, con la base de una buena relación médico-paciente, podemos desarrollar una eficaz estrategia terapéutica que
contribuya a alejar el modelo mágico omnipotente de curación que, en ocasiones, deja más en manos de] azar que
de la ciencia la posibilidad de una buena evolución.
También favorece el desarrollo de una conciencia crítica, madura y responsable, que tanto ayuda a recuperarse.
Respecto de los problemas de relación, es siempre útil poder conocer a los parientes y apreciar sus percepciones
respecto del padecimiento del paciente con Trastornos de ansiedad ya que éstos están, con frecuencia, asociados
con problemas maritales y de relación.
Usualmente no es difícil dirimir si la desarmonía y sus problemas asociados promueven ansiedad en la gente o si
los Trastornos de ansiedad tienden a dificultar las relaciones. Algunas sesiones de orientación en forma separada a
cada cónyuge o a la pareja, pueden ser de mucha utilidad.
Pero valga aclarar que entender ese turbulento mundo emocional del paciente con Trastornos de ansiedad, ese
impredecible mundo de presiones, exigencias, amenazas con la consiguiente vivencia de indefensión, necesita de
un encuadre psicoterapéutico específico y reglado.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO
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Abordaje terapéutico
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Siguiendo a Hollon podemos diferenciar tres tipos de intervenciones : supresivas, curativas y profilácticas.
Las intervenciones supresivas son aquellas que desalojan las manifestaciones sintomáticas del cuadro pero que
poco afectan a los fenómenos subyacentes del mismo.
Las intervenciones curativas son las destinadas al tratamiento de la esencia biológica y psicológica del episodio.
Esto implica que el resultado del tratamiento sea una mejoría perdurable del trastorno.
Las intervenciones profilácticas están destinadas a evitar la recurrencia de los episodios a largo plazo.
Siguiendo esta línea, los tiempos de tratamiento de los Trastornos de ansiedad se pueden dividir en agudo, de
continuación y mantenimiento o profiláctico.
TRATAMIENTO AGUDO
El tratamiento agudo está destinado a aliviar los síntomas del cuadro y restablecer un adecuado funcionamiento
psicosocial.
Dependiendo del fármaco o de la combinación de fármacos, la latencia de la respuesta es diferente.
En este sentido, respuesta es el punto a partir del cual se comienza a insinuar la remisión, pudiendo considerar
a la misma como una mejoría de magnitud suficiente tal que el sujeto no se encuentra con la sintomatología en su
plenitud ("remisión parcial") o que el sujeto se encuentra asintomático ("remisión total").
Evidentemente el objetivo terapéutico tiene que ver con hacer desaparecer el síntoma patológico ("eficacia"), pero
en un principio se puede observar un "descabezamiento " de la crisis de pánico, es decir una insinuación de la
misma que no prosigue hasta su plena manifestación.
La continuación del tratamiento provoca un aumento y perdurabilidad de la eficacia.
TRATAMIENTO DE CONTINUACION
Luego del tratamiento agudo, prosigue el tratamiento de continuación. Este lapso está destinado a evitar la
recaída, abarcando doce meses a partir de las primeras manifestaciones, objetivas y subjetivas, de mejoría clínica.
Estos meses deben ser de administración continua, a dosis constantes, con mejoría progresiva y sin factores que
motiven la suspensión del tratamiento, aunque puede haber
existido una modificación de la dosis, en función de efectos secundarios, sobreestimulación o ineficacia.
El grado de mejoría y el tiempo de latencia de. algunos pacientes parece estar en relación con la severidad del
cuadro. Así, cuanto más severo sea el cuadro, mayor será el tiempo que demandará el tratamiento para su
mejoría.
TRATAMIENTO PREVENTIVO O PROFILACTICO
El tratamiento preventivo tiene por objetivo prevenir o atenuar futuros episodios o directamente un tratamiento
crónico. Un tratamiento puede tener este cariz cuando existe una recuperación incompleta o cuando ante la
disminución de la medicación el paciente empeora.
El arsenal utilizado para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad es abundante y eficaz. Aunque lo habitual es
que más allá de algún resultado con un abordaje singular ("monofarmacoterapia"), se utilizan diferentes
combinaciones de benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam, con fármacos antidepresivos (IMAO,
tricíclicos e ISRS), beta bloqueantes y agonistas parciales 5HT ¡A.
En esta parte nos referiremos a las moléculas de mayor uso y difusión para el tratamiento de la ansiedad,
las(benzodiacepinas).
LAS BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas poseen un espectro de acciones que comprende efectos ansiolítico, hipnótico,
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Abordaje terapéutico
anticonvulsivante, miorrelajante y antipánico.
Estos han tenido una amplia divulgación entre los médicos, psiquiatras y no psiquiatras, constituyendo un recurso
terapéutico valioso para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Su indicación precisa, a dosis adecuadas y
administradas por tiempos convenidos, es decir su uso racional, las convierten en herramientas útiles para lograr el
alivio del sufrimiento en nuestros pacientes. Buscamos no sólo que se alivien, sino también que puedan vivir
mejor.
Así, las benzodiacepinas tienen diferentes perfiles de prescripción, según el caso, aunque en general comparten
más elementos en común que diferencias como ser eficacia de respuesta dosis dependiente o desarrollo de
tolerancia.
Por otra parte difieren entre sí por su potencia, debido principalmente a las diferencias en su habilidad para
atravesar la barrera hematoencefálica, su fijación a sitios no específicos y su afinidad por el receptor específico a
nivel del SNC.
Se diferencian también por su vida media por lo que se las divide en: de vida media prolongada, intermedia y
corta.
Desde el punto de vista de su seguridad las benzodiacepinas son drogas poco tóxicas con un amplio margen de
seguridad. La incidencia de efectos secundarios está en relación directa a la automedicación y a la medicación
aplicada en forma no racional, crónica o excesiva.
Entre otros efectos secundarios, podemos describir somnolencia (el más frecuente), relajación muscular,
disminución de la capacidad de concentración y dificultades mnésicas. Son excepcionales los efectos paradojales
que son reacciones opuestas al efecto terapéutico deseado, independientes de la dosis y más frecuentes en niños,
gerontes y en personalidades borderline o psicopáticas.
Se le debe indicar cautela a los individuos que deben conducir vehículos o manejar máquinas de precisión.
Como interacciones, las benzodiacepinas pueden potenciar el efecto de depresores del S.N.C., el efecto de los
curares y de los anticoagulantes.
Entre otras, las contraindicaciones habituales son la miastenia gravis, los trastornos respiratorios severos, las
hepatopatías, los trastornos demenciales o con deterioro intelectual, el glaucoma y la hipotonía muscular.
MECANISMOS DE ACCION
En el año 1977 se identificó el receptor benzodiacepínico, dejando atrás otras teorías sobre el mecanismo de
acción de las benzodiacepinas (como la GABA modulina).
Un año después se confirmó su ubicación en el receptor al GABA-A y su relación con los canales de cloro,
identificándose posteriormente diferentes subtipos del mismo para, finalmente, en 1987, clonarse subunidades del
receptor GABA A. Las benzodiacepinas actúan como agonistas directos ligándose en un lugar (receptor
benzodiacepínico) sobre el receptor al GABA (principal neurotransmisor inhibitorio del SNC).
Esta ligadura produce un aumento de la frecuencia de apertura del ionóforo de Cloro acoplado al receptor central
para GABA denominado GABA A, que formando un canal a través de la membrana se abre y cierra regulando el
flujo de Cloro dentro de la célula.
Esto provoca un aumento del Cl intracelular dando por resultado una hiperpolarización de la membrana, por lo cual
se inhibe la actividad bioeléctrica de las neuronas.
Es dable pensar en la actividad ansiolítica como un reflejo clínico de este mecanismo.
Así, las benzodiacepinas incrementan la frecuencia de aperturas del canal sin afectar significativamente la
conductancia ni la duración de cada una de las aperturas del mismo.
Dos receptores GABA han sido identificados anatómica y farmacológicamente, siendo de alta afinidad y activándose
en concentraciones nanomolares de benzodiacepinas denominándose : omega 1 y omega 2.
Los omega 1 se distribuyen en la corteza y el hipocampo y están relacionados con el efecto ansiolítico e hipnótico
mientras los omega 2 se encuentran en el lóbulo límbico, la corteza, el hipocampo y la médula espinal y parecen
estar relacionados con los efectos miorrelajante y anticonvulsivante.
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Abordaje terapéutico
LAS COMBINACIONES
Para el tratamiento de los Trastornos de ansiedad, Stephen Stahl ha propuesto varias combinaciones (las llama
"combos", como en un "fastfood"). A continuación referiremos a las combinaciones para el tratamiento del
Trastorno de pánico con y sin agorafobia.
Como se dará cuenta el lector, todas las combinaciones tienen como base una benzodiacepina (BZD) de alta
potencia más diferentes antidepresivos.
Tabla 4
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Conclusiones
CONCLUSIONES
Hemos realizado un recorrido por el diagnóstico y tratamiento de algunos Trastornos de ansiedad. Mencionamos
algunos aspectos clínicos y evolutivos, que dan pie a la Orientación y a la Psicoterapia.
Por otra parte referimos sus bases biológicas sobre las que se asienta la terapéutica farmacológica racional, la
mayoría de las veces polifarmacológica, buscando no sólo la eficacia sino también mejorar la calidad de vida.
Retornando al comienzo, la mayoría de los Trastornos de ansiedad han sido poco valorados o reconocidos, no
tratados, subtratados o mal tratados y en virtud de ello hemos intentado referir algunas pautas para su
abordaje racional. Es nuestra expectativa que los conceptos vertidos resulten comprensibles y de provecho para el
profesional en su actividad terapéutica y se traduzcan en mayores y mejores logros.
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Agradecimientos
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Ricardo Avenburg, de quién adopté la mayoría de los conceptos que vierto en las consideraciones
psicodinámicas, al Dr. Alvaro Lista Varela (R.0.U.) por sus orientadores aportes neurobiológicos, al Dr. Juan Carlos
Stagnaro por su estímulo y confianza y a la Dra. Diana Zac por su atenta revisión del original. S.R.
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Bibliografía recomendada
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Introducción
INTRODUCCION
La ansiedad es una noción experimentada frecuentemente por todos nosotros, y no siempre tiene un carácter
patológico, ya que en numerosas circunstancias cumple una función adaptativa e incrementa los mecanismos
necesarios para enfrentar y solucionar situaciones conflictivas.
Por otro lado, puede ser un síntoma predominante dentro de los síndromes que constituyen los Trastornos de
ansiedad, o ser un síntoma secundario en afecciones tales como la depresión o la psicosis.
En lo que ha sido denominada la "ansiedad normal", la persona responde en forma proporcionada a circunstancias
amenazantes relativamente bien definidas, tales como la dificultad para encontrar un trabajo, problemas con la
justicia, altercados con los compañeros de trabajo o los superiores, abandono o infidelidad por parte de un
miembro de la pareja, ruina financiera, enfermedad o muerte de familiares o amigos, casamiento apresurado
debido a un embarazo no previsto, etc.
La ansiedad patológica se caracteriza en cambio por una respuesta excesiva e inapropiado a una amenaza que con
frecuencia es de difícil identificación. Esa dificultad para conocer su origen la hace aun menos soportable para el
paciente. En general éste busca la ayuda del médico cuando la ansiedad se vuelve intole rable debido a su
severidad y persistencia. Esto lleva a un deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad de la persona.
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Clasificación
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) clasifica los Trastornos de ansiedad en:
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
Trastorno de pánico
Agorafobia
Fobia específica
Fobia social
Trastorno obsesivocompulsivo (TOC)
Trastorno por estrés postraumático
Trastorno por estrés agudo
Trastorno de ansiedad vinculado a una enfermedad médica
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (medicamentos y fármacos de adicción).
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Incidencia
INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los Trastornos de ansiedad junto con los Trastornos del humor constituyen las afecciones psiquiátricas más
frecuentes.
En el estudio epidemiológico realizado por Regier y col. (1984) se observó que las fobias eran los Trastornos de
ansiedad más comunes, con una incidencia a lo largo de la vida del 3.5 al 14,3%, La prevalencia de la Fobia social
fué del 0.43.9%, mientras que la incidencia de la Fobia específica osciló entre un 2.7 y un 7.2%.
En el Estudio Colaborativo Nacional realizado en los Estados Unidos de Norteamérica se comprobó que la incidencia
del TOC a lo largo de la vida era del 1.9 al 2.5%; para el Trastorno de pánico con o sin agorafobia esta ascendía
al 1.5-3.5%, en el caso del TAG su prevalencia a lo largo de la vida era del 3.8%.
Helzel y col. (1987) encontraron que la prevalencia del Trastomo por estrés postraumático a lo largo de la vida era
del 1 %. Por otro lado, en civiles expuestos a ataques físicos y en veteranos de la guerra de Vietnam que no
fueron heridos su incidencia ascendía al 3.5%, mientras que en aquellos que habían sido heridos alcanzaba el
20.0%. En una muestra de 930 adolescentes menores de 18 años, el TAG estuvo presente en el 1.8% de los
casos; el trastomo de pánico en el 0.8%, la Agorafobia en el 4.0%, la Fobia social en el 11. 1 %; la Fobia
específica en el 6. 1 % y el TOC en el 4.0% (Feehan y col., 1994).
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Incidencia y sexo
INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE ACUERDO AL SEXO
Se ha demostrado que el Trastorno de pánico, la Agorafobia y la Fobia específica son dos veces más frecuentes en
la mujer que en el hombre. En el caso de la Fobia social, la diferencia no es tan marcada (1.7% para el hombre
frente a un 2.6% para la mujer). En relación con el TAG, la incidencia es del 2.4% para el hombre versus 5.0%
para la mujer. La prevalencia del TOC y del Trastorno por estrés postraumático es también mayor en la mujer. Al
respecto se ha señalado que la exposición a eventos traumáticos es más común en el hombre que en la mujer.
Empero, entre las personas expuestas un mayor número de mujeres (30.7%) desarrolla un Trastorno por estrés
postraumático en comparación con los hombres (14,0%) (Garrison y col., 1993).
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Curso temporal
CURSO TEMPORAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
El curso de los Trastornos de ansiedad puede ser crónico o tener exacerbaciones periódicas vinculadas a
situaciones específicas. En relación con su inicio, los Trastornos fóbicos específicos comienzan habitualmente
durante la infancia o la edad escolar. El Trastorno de pánico comienza a manifestarse en el adolescente y el adulto
joven. Su inicio es poco frecuente después de los 40 años. El TAG puede hacerse presente a cualquier edad.
El Trastorno por estrés postraumático se inicia habitualmente antes de los 45 años, es decir en el adulto joven y
de mediana edad. Existe evidencia de que un pequeño número de niños y adolescentes que han experimentado
eventos traumáticos pueden desarrollar un Trastorno por estrés postraumático.
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Comorbilidad
COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Existen altos niveles de comorbilidad entre pacientes con Trastornos de ansiedad. Diversos estudios
epidemiológicos han mostrado que el 91 % de los pacientes con un Trastorno de pánico, el 84% de aquellos con
una agorafobia, el 79% de los portadores de un TOC y el 63% de los que presentan una fobia específica tienen
por lo menos otro diagnóstico adicional. Lo más frecuente es la comorbilidad con otro Trastorno de ansiedad, un
Trastorno del humor o de carácter somatomorfo. Se puede concluir que los Trastornos de ansiedad constituyen las
afecciones psiquiátricas más comunes. Su frecuencia es mayor en la mujer. Con gran frecuencia se manifiestan
inicialmente en el adolescente o el adulto joven y tienen un curso crónico con períodos de exacerbación. Existe un
alto grado de comorbilidad con la depresión, un Trastorno somatomorfo u otro Trastorno de ansiedad. Los
Trastornos de ansiedad presentan una morbilidad importante. Así, los adolescentes con Trastornos de ansiedad
tienen con frecuencia ideación suicida y los adultos con un Trastorno de pánico o por estrés postraumático
presentan un número elevado de intentos de suicidio.
1. Trastornos de ansiedad generalizada
2. Trastorno de pánico
3. Fobia social
[Inicio] [Primera parte] [Segunda parte] [Dr. Sergio L. Rojtenberg] [Prof. Dr. Jaime M. Monti]
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Ansiedad generalizada
1) Trastorno de ansiedad generalizada
Su característica esencial es la ansiedad y la preocupación excesivas (expectación aprensiva) que se observan
durante un período superior a los 6 meses. El paciente tiene dificultad para controlar este estado constante de
ansiedad y de preocupación, que se acompaña de al menos tres de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga,
dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño. La persona no siempre reconoce
que sus preocupaciones son excesivas, tiene dificultad para controlarlas y además éstas le provocan malestar
subjetivo o deterioro en las esferas laboral, social y familiar. Los adultos con un TAG se preocupan en exceso por
las circunstancias normales de la vida diaria, incluyendo las responsabilidades laborales, los aspectos económicos,
la salud de su familia, los pequeños fracasos de sus hijos y otros problemas de carácter menor. Por otro lado, los
niños con un TAG tienden a preocuparse por su rendimiento escolar y la calidad de sus actuaciones a nivel
deportivo.
Los síntomas del TAG pueden dividirse en psicológicos y fisiológicos o somáticos. Muchos de los últimos son
manifestaciones de una hiperactividad del sistema simpatoadrenal. Dentro de los síntomas fisiológicos se incluyen
los vinculados con las esferas cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal, genitourinaria, cutánea, motora,
metabólica y la alteración del ciclo sueñovigilia (ver cuadro pág. 6).
La prevalencia anual del TAG se sitúa en el 3%, mientras que su incidencia a lo largo de la vida llega al 4%.
La duración promedio del TAG es de 5 a 15 años, lo que indica su carácter crónico. En muchos casos el TAG se
mantiene durante toda la vida, pudiendo tener un curso constante o fluctuante,
Los estudios epidemiológicos han mostrado también que el TAG es de aparición más frecuente en personas con
experiencias negativas durante la infancia, tales cómo un mal desempeño en la escuela, la indiferencia por parte
de los padres, el abuso sexual o físico o la pérdida de uno o de ambos padres.
El TAG presenta con frecuencia comorbilidad con otros trastornos de ansiedad.
También existe comorbilidad con la depresión y el abuso de fármacos de adicción.
El manejo del paciente con un TAG requiere la asociación equilibrada de psicoterapia, reeducación y
farmacoterapia. El balance de estos componentes varía de un paciente al otro de acuerdo a factores tales como la
forma de presentarse el cuadro clínico (intermitente o mantenido) y la sintomatología predominante. Si bien ha
quedado establecido el beneficio de las terapias cognitiva y de relajación en el tratamiento del TAG, existen
importantes limitaciones en su aplicación tales como la dificultad de acceso a técnicos entrenados, la duración y el
costo efectivo del tratamiento (Fineberg y Drummond, 1995). Esto ha llevado a que el enfoque terapeútico del
TAG se base fundamentalmente en el uso de fármacos ansiolíticos, en especial los derivados benzodiacepínicos
(BZDs). A ello contribuyen en gran medida la marcada eficacia de estos fármacos, la baja incidencia de efectos
colaterales y su seguridad en sobredosis. Dichos atributos no se han modificado desde la introducción de los BZDs
en la década del 60. Como veremos enseguida, las diferencias entre los ansiolíticos BZDs radican
fundamentalmente en su farmacocinética. Al respecto, existen dos aspectos farmacocinéticos de especial interés
clínico. Estos son la biodisponibilidad y la vida media de eliminación plasmática. La biodisponibilidad se vincula en
forma estrecha con la latencia para el comienzo de su acción. El diazepam y el elorazepato se absorben
rápidamente por vía oral, lográndose el pico plasmático en alrededor de 1 hora. Esto lleva a que el efecto
ansiolítico sea de aparición muy precoz. El clonazepam y el oxazepam se absorben más lentamente, obteniéndose
el pico plasmático luego de 2 a 3 horas. El alprazolam, el lorazepam y el bromazepam presentan valores
intermedios (> 1 hora) (Lader y Herrington., 1996).
La vida media de eliminación plasmática de los ansiolíticos BZDs influye poco en la respuesta farmacológica.
Determina en cambio la frecuencia de dosificación diaria y el grado de acumulación del fármaco en el paciente,
aspecto este último de gran importancia en el anciano. La presencia de metabolitos activos afecta también la
duración de acción del compuesto madre.
El diazepam y el clorazepato tienen como principal metabolito activo al N desmetildiazepam, lo que prolonga sus
vidas medias a valores de 60 y 100 horas, respectivamente. Esto en cierta forma limita una rápida recurrencia de
los síntomas cuando el tratamiento es interrumpido bruscamente. El alprazolam, el lorazepam y el bromazepam
poseen vidas medias que oscilan entre las 12 y las 18 horas.
El clonazepam tiene una vida media que varia de 18 a 50 horas, mientras que para el oxazepam ésta apenas
alcanza las 8 horas (HoehnSaric y col., 1995). El clonazepam puede alterar las enzimas hepáticas en pacientes
geriátricos, lo que hace necesaria la determinación periódica de sus valores. Además, la gran variabilidad de su
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Ansiedad generalizada
vida media de eliminación plasmática y lenta depuración dificultan la obtención de niveles plasmáticos estables en
muchos pacientes (Garvey, 1993; Herman y col., 1987).
La mejoría clínica lograda con el alprazolam en el TAG se manifiesta rápidamente, El efecto máximo se'logra en 1 a
2 semanas. Este fármaco es especialmente efectivo en reducir los síntomas psicológicos y somáticos
cardiovasculares y respiratorios y en mejorar el trastorno del sueño (Nutt y col., 1995; Monti y Monti, 1995). A
diferencia del diazepam y de su metabolito desmetildiazepam que presentan una vida media prolongada, el
alprazolam no se acumula en el organismo, lo que disminuye la incidencia de efectos adversos tales como la
sedación, la amnesia y la ataxia. El efecto ansiolítico del alprazolam se mantiene durante su administración
prolongada. Esto hace que no sea necesario incrementar la dosis durante tratamientos de larga duración. En ese
sentido, en un estudio realizado por Rickels y col. (1986) que incluyó 119 pacientes con diagnóstico de TAG, no se
observó que los pacientes incrementaran la dosis del ansiolítico durante los 8 años de seguimiento.Tal como ocurre
con otros derivados benzodiacepínicos, se observa en cambio la aparición de tolerancia a los efectos sedante,
anticonvulsionante y relajante muscular.
El tratamiento del TAG con alprazolam debe iniciarse con una dosis baja, cuya magnitud dependerá de la edad y
de los antecendentes médicos del paciente. En ancianos ésta será 1/3 a 1/2 de la dosis recomendada al adulto. En
el adulto la dosis media de mantenimiento oscila entre 0.75 y 1.5 mg/día. No es habitual observar un decremento
de las funciones cognitivas en el adulto jóven o el adulto mayor durante la administración de dosis repetidas de
alprazolam.
De hecho, cualquier deterioro observado luego de la primera dosis desaparece durante los siguientes días de
tratamiento. Con frecuencia se detecta una mejoría en el desempeño psicomotor en comparación con el período
previo al inicio del tratamiento.
Esto podría deberse a que los niveles elevados de ansiedad habrían estado impidiendo el desempeño del paciente.
La duración del tratamiento dependerá del carácter de la enfermedad subyacente, que tiende a ser crónica con
períodos de exacerbación. Cuando el paciente experimenta síntomas desencadenados por situaciones que provocan
ansiedad, el tratamiento deberá ser intermitente. En aquellos pacientes donde los síntomas son de evolución
crónica, es decir que no se resuelven con el tiempo, el tratamiento será de larga duración. En términos generales
podría resultar conveniente medicar al paciente durante 3 a 4 meses con alprazolam y luego comenzar el retiro
gradual del ansiolítico, estando siempre atentos a la reaparición de los síntomas originales. Si ese fuera el caso,
será necesario reiniciar el tratamiento. En aquellos pacientes que desarrollan síntomas asociados al retiro de la
medicación (que pueden confundirse con los síntomas originales) la disminución de la dosis del alprazolam será
aún más gradual.
Los efectos adversos observados durante el uso de alprazolam son en general dosis-dependientes, manifestándose
especialmente durante las 2 primeras horas que siguen a su administración. Los síntomas más frecuentes son el
cansancio, la somnolencia y el torpor. Tal como lo señaláramos más arriba, estos tienden a atenuarse luego de la
primera semana de tratamiento. Al igual que lo que ocurre con otros ansiolíticos BZDS, la supresión brusca del
alprazolam puede dar lugar a un síndrome de retiro. Por ello el fármaco deberá retirarse progresivamente en el
curso de 1 a 2 meses. De acuerdo a Schweizer y col. (1990) y Bell y Nutt (1 995), no parecen existir diferencias
significativas respecto a la incidencia de síntomas vinculados al retiro gradual de derivados benzodiacepínicos con
vida media prolongada o intermedia. Esta propuesta desvirtúa la afirmación que relaciona el retiro progresivo de
fármacos tales como el clonazepam con la ausencia de síntomas de abstinencia.
En aquellos pacientes que utilizan el alprazolam en forma intermitente, puede observarse un insomnio transitorio
y/o una exacerbación de la ansiedad, al completarse el retiro gradual de la medicación.
Tabla 5
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Pánico
2) Trastorno de Pánico
La característica esencial del Trastorno de pánico es la presencia de ataques (crisis) de pánico recidivantes e
inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la
posibilidad de padecer nuevos ataques de pánico y por sus posibles consecuencias, o bien de un cambio
comportamental significativo relacionado con estas crisis (DSMIV).
El Trastorno de pánico puede acompañarse o no de agorafobia.
La característica principal del ataque de pánico es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter
intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoseitivos. Ver cuadro Pág.8.
La crisis se inicia en forma brusca y alcanza su máxima expresión en 10 minutos o menos, acompañándose con
frecuencia de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar.
La frecuencia y gravedad de los ataques de pánico varían ampliamente, algunos pacientes los presentan con una
periodicidad moderada (por ej., una vez a la semana), pero regular desde hace varios meses. Otros describen
breves salvas de crisis más frecuentes (por ej., diariamente durante una semana), separadas por semanas o
meses sin padecer un sólo ataque de pánico.
El trastorno de pánico sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en hombres, mientras que esta
relación es de 3 a 1 para el trastorno de pánico con agorafobia. La prevalencia del trastorno de pánico con o sin
agorafobia se sitúa entre el 1.5 y el 3.5%. Las cifras de prevalencia anual oscilan entre el 1 y el 12%.
La edad de inicio del Trastorno de pánico varía considerablemente. Con frecuencia el trastorno se hace presente
por primera vez entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida. Los estudios de
seguimiento tienden a indicar que al cabo de 6 a 10 años de tratamiento la afección ha desaparecido en cerca del
30% de los pacientes; se observa una mejoría considerable en el 40 a 50% de los casos, mientras que el cuadro
clínico sigue igual o ha empeorado en el 20 a 30% restante.
Con respecto a la presencia de un patrón familiar, los parientes de primer grado de los pacientes con un Trastorno
de pánico tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar esta afección.
Dentro de los fármacos utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico se incluyen los inhibidores de la
enzima monoamino oxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíelicos, los ansiolíticos BZDs y los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS).
Los IMAO fueron los primeros fármacos en ser utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico. Dentro de ellos
se destaca la fenelzina que parece ser tan eficaz como la ¡mipramina (Sheehan y col., 1980). Empero, su uso está
limitado por la incidencia de efectos adversos severos tales como el edema periférico, la neuropatía y la
hipotensión arterial. A esto se agrega el inconveniente de una dieta severa tendiente a evitar el riesgo de efectos
derivados de la hiperactivación simpaticomimética.
Existe una amplia evidencia sobre la eficacia de la imipramina y la clomipramina en el tratamiento del Trastorno
de pánico. La experiencia con los antidepresivos tricíclicos indica que el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas
para prevenir o mitigar el aumento "paradojas" de la ansiedad durante las etapas iniciales.
Esto puede ser evitado coadministrando un benzodiacepínico como el alprazolam. La dosis media de imipramina
efectiva para prevenir los ataques de pánico es de 200 mg/día. En general la respuesta es evidente luego de 8 a
12 semanas de tratamiento. A la exacerbación de la ansiedad observada al comienzo del tratamiento con
antidepresivos tricíclicos se agregan los efectos anticolinérgicos que limitan el cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente, la duración óptima del tratamiento no es conocida. La experiencia clínica indica que frente a
una respuesta positiva al mismo, éste debe mantenerse durante 8 a 12 meses y luego ser retirado en forma
gradual.
Los ISRS han sido ampliamente utilizados en el tratamiento del Trastorno de pánico. Uno de los fármacos para los
cuales existe mayor experiencia es la fluoxetina.
Al igual que para los antidepresivos tricíclicos y otros ISRS, es frecuente observar una exacerbación de la ansiedad
y la inquietud al comienzo del tratamiento. Schneier y col. (1990) observaron que la iniciación del tratamiento con
una dosis de 5 mg/día de fluoxetina seguida de incrementos de 5 mg/semana puede impedir en gran parte el
incremento de la ansiedad durante las etapas iniciales del tratamiento. Disminuye también la incidencia de otros
efectos adversos tales como la diarrea y el insomnio. Las dosis óptimas de fluoxetina para el tratamiento del
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Pánico
Trastorno de pánico oscilan entre 20 y 80 mg/día, de acuerdo a los diversos autores.
La eficacia del alprazolam en el tratamiento del Trastorno de pánico fue demostrada a comienzos de la década del
80. En un estudio en gran escala realizado en los Estados Unidos de Norteamérica se comprobó la efectividad del
alprazolam durante un período de tratamiento de 6 meses (Ballenger y coL, 1988). Dichos resultados fueron
corroborados por Schweizer y col. (1993) en un estudio de 8 meses de duración. Un hallazgo constante fué la
necesidad de administrar dosis elevadas de alprazolam, del orden de los 46 mg/día. En comparación con la
imipramina y la fluoxetina, el derivado benzodiacepínico produjo efectos más rápidos y fué mejor tolerado. En
estudios recientes de hasta 1 8 meses de duración se pudo establecer la ausencia de tolerancia al efecto
terapeútico, por lo que una vez obtenida la dosis óptima no fué necesario incrementarla.
Se ha observado la aparición de sintomatologia depresiva en pacientes con un Trastorno de pánico. En este caso,
si el paciente estaba recibiendo alprazolam puede evaluarse la dosis del mismo y asociarlo a un ISRS como la
fluoxetina (Lydiard y col., 1987; Tesar y col., 1991).
La interrupción del tratamiento con alpra2 no debe realizarse en forma brusca, ya que como ocurre con otros
derivados benzodiacepínicos, se incremento el riesgo de la
aparición de un síndrome de retiro. El retiro del fármaco será gradual, en el curso de 1 a 2 meses tal como fuera
discutido más arriba.
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Fobia social
3) Fobia social
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente a situaciones sociales o actuaciones en público,
por el temor a que resulten embarazosas. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad. El adolescente o el adulto que padece el trastorno reconoce que el temor resulta
excesivo o irracional. En la mayoría de los casos las situaciones sociales o actuaciones en público acaban
convirtiéndose en motivo de evitación, o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
El diagnóstico queda establecido cuando el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación
interfieren marcadamente con la rutina diaria de la persona, sus relaciones laborales y su vida social o bien genera
un malestar clínicamente manifiesto (DSMIV). En las personas menores de 18 años los síntomas deben estar
presentes durante un período no menor a los 6 meses para poder diagnosticar una fobia social.
Las personas con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (palpitaciones, temblor, sudoración,
trastornos gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, rubor, confusión) en las situaciones sociales temidas. En
los casos más severos, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diagnósticos de un ataque de pánico.
La persona con fobia social evita como norma las situaciones a las cuales teme.
Menos frecuentemente, se obligará a sí mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de una intensa
ansiedad. Puede existir comorbilidad de fobia social con un trastorno de pánico con agorafobia, agorafobia sin
historia de trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno del estado de ánimo, farmacodependencia
y trastorno de somatización.
En los niños las fobias sociales pueden tomar la forma de llantos, dislalia, seudoparálisis, abrazos o aferramiento a
familiares cercanos, eludir los contactos con otros niños y abstenerse de intervenir en las actividades sociales.
Los estudios epidemiológicos indican que la fobia social es más frecuente en la mujer. Su prevalencia global oscila
entre el 3 y el 13%. Estas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar los
síntomas o la afectación de la actividad global de la persona y los tipos de situaciones sociales consideradas.
La fobia social suele aparecer en el adulto joven, a veces con el antecedente de timidez o inhibición social. Su
curso es habitualmente crónico. A menudo persiste durante toda la vida, en otros casos remite total o parcialmente
en el transcurso de la edad adulta.
El tratamiento de la fobia social ha incluído medidas no farmacológicas tales como la terapia cognitivocomportamental
y el uso de fármacos. Dentro de estos últimos se incluyen los IMAO irreversibles (fenelzina) y
reversibles (moclobemida), los ISRS (fluoxetina) y los derivados benzodiacepínicos de alta potencia como el
alprazolam. En el estudio de Gelernter y col. (1991) se compararon alprazolam con tricíclicos y un placebo en
varios grupos de pacientes con fobia social. El alprazolam dió lugar a una mejoría inequívoca del cuadro clínico en
el 38% de los casos; para los tricíclicos la mejoría fué evidente en el 24% de los pacientes y para el placebo en el
20% de los casos. Reich y Yates (1988) administraron alprazolam (dosis media 2.9 mg/día; rango 1 17 mg/día) a
un grupo de 14 pacientes con fobia social. En 10 pacientes se comprobó una marcada mejoría de la
sintomatología, mientras que en los restantes 4 esta fue ligeramente menor. Se observó la reaparición de los
síntomas al suspender el tratamiento. Todos estos resultados tienden a indicar que el alprazolam es una
alternativa útil en el tratamiento de la fobia social.
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Conclusiones
CONCLUSIONES
En el tratamiento de los Trastornos de ansiedad debe ser evaluada la asociación equilibrada de psicoterapia,
reeducación y farmacoterapia. El balance de estos tres recursos debe ser adaptado a cada paciente en particular.
La dificultad que puede presentarse para disponer de profesionales entrenados y el costo de los tratamientos de
psicoterapia y reeducación hace que, si bien han demostrado cierta eficacia según los cuadros, las indicaciones
más frecuentes e inmediatas se orienten a la farmacoterapia. En ese orden existen numerosos trabajos que
indican la utilidad del uso de BZDs y, especialmente entre las mismas, del alprazolam como recurso inestimable en
el tratamiento de los Trastornos de ansiedad. En el caso del Trastorno de ansiedad generalizada se verifica que el
alprazolam produce una mejoría clínica rápida y sostenida durante la administración prolongada sin requerir
incrementos de dosis y no presenta acumulación en el organismo, por lo que está exento de efectos adversos
como la sedación, la amnesia o la ataxia. El alprazolam ha sido estudiado más que ninguna otra BZD en el
tratamiento de los Trastorno de pánico, comprobándose su eficacia tanto en la reducción de la frecuencia e
intensidad de los ataques de pánico como en la ansiedad anticipatoria y la tendencia a desarrollar complicaciones
fóbicas, como recientemente lo ha señalado la American Psychyatric Association en su "Pactice Guidline for the
treatment of Patients With Panic Disorder" (APA, 1998). Cuando el Trastorno de pánico cursa con comorbilidad
depresiva, el alprazolam está indicado en asociación con los tricíclicos o los ISRS (fluoxetina) debido a: 1) su
acción específica, 2) su rol protector ante la "ansiedad paradojas", que los antidepresivos pueden generar al
comienzo del tratamiento, y 3) por que otras BZDs arriesgan un empeoramiento del cuadro depresivo. Por último
existe también evidencia en convincentes ensayos dobleciego, acerca de la utilidad del alprazolam como alternativa
en el tratamiento de la fobia social.
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