Plan Remediar informe situación - Femeba Salud

Resumen Ejecutivo
Informe de Situación
30 de noviembre de 2002
Fundación Femeba
Ministerio de Salud de la Nación Argentina
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Resumen Ejecutivo
INFORME DE SITUACIÓN AL 30 DE
NOVIEMBRE DE 2002
RESUMEN EJECUTIVO
• Remediar es el mayor programa de provisión pública de medicamentos
esenciales ambulatorios del mundo. Surge de la reconversión del PROAPS –
Programa de Reforma de Atención Primaria de la Salud- para enfrentar la
emergencia sanitaria en Argentina. Fue aprobado por el directorio del BID el 18 de
abril del 2002.
• La distribución de botiquines comenzó el 21 de octubre, marcando un
tiempo récord de implementación. Los antecedentes internacionales, como el
caso del Plan de Farmacia Básica de Brasil, requirieron de lapsos hasta tres veces
mayores para lograr que los medicamentos llegaran a los centros de salud.
La cantidad de medicamentos y centros irá en aumento. El programa se
divide en dos etapas: a) la primera, que comenzó en octubre, llega a más de 2.000
centros de salud y distribuye 5.000 botiquines mensuales; b) la segunda, hasta la
finalización del programa, en noviembre de 2004, llegará a la totalidad de los centros
elegibles, con 13.000 botiquines mensuales aproximadamente.
Ya se cuenta con medicamentos para la fase 1, y se concretó la compra
para los primeros seis meses de la fase 2. La compra y distribución se ha
implementado en dos etapas: en la primera, mediante licitación pública nacional y
concurso de precios, el monto de compra llega a U$3.5 millones y la distribución se
hace por U$ 187 mil. La segunda etapa, que se implementa por licitación pública
internacional, prevé la compra por U$25 millones y la distribución por U$ 1 millón.
La compras de Remediar resultaron muy eficientes. El costo directo de la
adquisición del botiquín de 34 productos resultó para el programa de $655, pero a
valores de venta al público (precio de farmacia) hubiera costado $2.495. Superando
el desafío que (tanto para la Nación como para las provincias y municipios) involucra
realizar compras públicas en un país sin crédito, Remediar alcanzó grandes
economías de escala. Comparando el monto en pesos de las cantidades adquiridas
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con lo que hubieran costado a precios de mercado, el nivel de ahorro alcanza un
374% en promedio, pero en algunos productos (como el Mebendazol y la
Ergonovina) la población hubiera pagado más de diez veces lo que le costó al
programa.
La selección de los medicamentos se centra en el concepto de esenciales y
apunta a lograr la máxima integralidad en la cobertura al menor costo. El
diseño del botiquín ha contemplado un grupo de medicamentos esenciales que
involucra 1.882 dosis diarias definidas (DDD) y 228 tratamientos por botiquín. Se
distinguen 3 grandes grupos terapéuticos: a) antibacterianos y antiparasitarios (36
% de las DDD), b) suplementos vitamínicos (14% de las DDD) y c) medicamentos
de uso crónico (36% de las DDD).
Debido a la eficiencia de la compra el valor del beneficio transferido a las
provincias cuadruplica el costo de los medicamentos para el programa. Si
se toma como base la cantidad de botiquines enviados y el precio que se pagó por
ellos, Remediar transfirió solo durante el mes de noviembre alrededor de $2 millones
a las provincias. Pero si se parte del precio de los productos distribuidos en las
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farmacias minoristas (es decir el monto que los beneficiarios del programa hubieran
pagado por ellos), la transferencia asciende a $8,3 millones. La diferencia refleja la
eficiencia del programa y el traslado directo de este beneficio a las jurisdicciones.
Pero además, a medida que el programa crece en volumen también va logrando
mayores niveles de economía de escala de forma que el valor de mercado de los
beneficios distribuidos (medicamentos) crecerá progresivamente.
El costo de la distribución representa el 3% del total. Como resultado de la
licitación correspondiente, el precio al que ha sido contratado el operador logístico
responsable por el armado de los botiquines, impresión de formularios y recetarios,
distribución y seguimiento de los botiquines, resultó muy inferior a los valores
medios que se pagan en el circuito comercial.
La distribución alcanzó en octubre a 1.624 CAPS. Esto corresponde al 80% del
la meta inicial y a 3.821 botiquines entregados, que representan el 76% de los
estimados.
La población beneficiaria proyectada es de 2.1 millones de personas,
mientras que la población que ha recibido la prestación se ha calculado en 251 mil
personas. La cantidad de beneficiarios cubiertos, así como de personas que
efectivamente reciban tratamiento crecerá de forma progresiva.
Remediar tiene una altísimo impacto redistributivo. La transferencia a los
hogares de menores ingresos representa un 12 % de lo que gastan en
medicamentos. Por su diseño, el programa incorpora todas las herramientas para
garantizar el acceso adecuado a los medicamentos (tales como la selección de los
mismos de acuerdo al criterio de medicamentos esenciales y de costo efectividad, el
uso racional con envases adecuados al tratamiento y la distribución de los productos
de forma directa a los centros de atención primaria) y garantiza su llegada a la
población más pobre. Además, se trata del ítem del consumo familiar cuya
financiación resulta más regresiva. Es decir, los pobres gastan mucho en
medicamentos. Por estos motivos, cada peso invertido en Remediar equivale a
aproximadamente 4 pesos que dejan de gastar los hogares del primer y segundo
quintil de ingresos. Además, cuando el programa esté en pleno funcionamiento el
monto transferido a los beneficiarios superará su gasto histórico en medicamentos.
Durante el primer mes se auditó el 18% de los CAPS. Se detectaron pocas
irregularidades graves y en todas ellas se iniciaron las acciones correspondientes.
La distribución del beneficio resultó altamente focalizada sobre la
población más vulnerable. Además de la auditoria a los CAPS, Remediar realizó
188 entrevistas a beneficiarios en sus domicilios en los cuales se constató su
condición social y que efectivamente hubieran recibido la medicación
correspondiente. A través de las mismas, se verificó que en el 95% de los casos
habían recibido efectivamente medicamentos de Remediar y que los procedimientos
de atención y prescripción habían sido correctos. La opinión que surge de las
entrevistas muestra un 92% de satisfacción por la atención recibida.
Los beneficiarios del programa se mostraron altamente satisfechos. A través
de las entrevistas realizadas en domicilios se constató que un 92% de los casos los
beneficiarios registraban satisfacción alta o muy alta por la atención y el beneficio
recibido. En algunos casos esta satisfacción dio lugar a llamados telefónicos al 0800
Remediar para registrar y agradecimientos felicitaciones al programa.
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Remediar privilegió la articulación con otros programas de emergencia y
logró la participación de organizaciones no gubernamentales. Para ello se
instauró la Comisión Asesora Intersectorial (CAI), integrada por las demás carteras
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sociales del gobierno y entidades representativas de la sociedad civil. Esta comisión
ha realizado once reuniones ordinarias y una extraordinaria.
Remediar tiene presencia en los consejos consultivos instaurados por el
Programa de subsidios a Jefes y Jefas de Hogar Desocupados. Tuvo
participación en once reuniones de Consejos Consultivos Municipales y en ocho de
Consejos Consultivos Provinciales. También en la Reunión Nacional de Consejos
Consultivos provinciales, donde se brindó información del programa.
Remediar estableció una red de control social directo, que es conducida por
Cáritas y Cruz Roja Argentina. Para ello se celebró un acuerdo con dichas entidades
que visitan mensualmente cada uno de los centros efectores del programa.
Remediar incorporó una línea telefónica gratuita (0800) que recibió 1.709
llamados que implicaron 2.265 peguntas. El 58% de estas consultas proviene de los
CAPS y casi el 40% de los beneficiarios. En el primer caso, la mayoría se concentra
en la solicitud de aclaración de procedimientos operativos del programa y fechas de
recepción de los botiquines. Mientras que los beneficiarios consultan acerca de la
ubicación de los centros.
En el sitio Web del programa hubo 184.977 accesos, con un promedio de
1.216 por día. Los principales usuarios del sitio son los profesionales que se
desempeñan en los CAPS.
Se llevaron a cabo 123 reuniones de capacitación en cascada, que
permitieron capacitar a 5.100 profesionales y trabajadores de la salud de los
diferentes CAPS del país y distribuir 6.200 manuales.
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INFORME DE SITUACIÓN AL 30 DE
NOVIEMBRE DE 2002
El presente informe se propone mostrar el grado de avance en las actividades y
resultados del Programa de Reforma de la Atención Primaria de la Salud en su
Componente Medicamentos (Remediar), desde su formulación a comienzos del año
2002 hasta fines de noviembre. De forma complementaria, se incluyen estimaciones
sobre el impacto en términos de accesibilidad y de transferencia redistributiva en la
población objetivo del programa.
1. ALCANCE Y ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL
PROGRAMA
La implementación de REMEDIAR se divide en dos etapas. En la primera, que
comenzó el 21 de octubre de 2002 y tendrá cuatro meses de duración, se planificó
distribuir 5.000 botiquines mensuales en alrededor de 2.000 centros de salud en 24
jurisdicciones provinciales. En la segunda, que abarca hasta la finalización del
programa (noviembre del 2004), se llegará al total de los centros de APS del país que
cumplan los requisitos de elegibilidad, distribuyendo aproximadamente 13.000
botiquines por mes, con la cantidad de medicamentos necesarios para cubrir 90
millones de tratamientos.
Además de crecer la cantidad de botiquines y centros previstos, también se
incrementará la composición de cada botiquín. En el primer mes se distribuyeron cajas
(botiquines) con 21 presentaciones, en el segundo con 34, y en la segunda fase se
planea llegar a 48 productos, que permitirán dar respuesta al 80% de los motivos de
consulta.
2. Compra y distribución de medicamentos
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La adquisición y distribución de los medicamentos a las provincias fue prevista a
través de distintos procedimientos, de acuerdo con el siguiente detalle:
ORIGEN
Cuadro N° 1: Procesos licitatorios año 2002
MONTO ADJUDICADO
en U$
PRESUPUESTO DE LA
LICITACION en U$
APERTURA DE LAS
OFERTAS
LICITACION PUBLICA NACIONAL
MEDICAMENTOS 001/2002
CONCURSO DE PRECIOS
2,738,806.21 18 de junio
MEDICAMENTOS 001/2002
LICITACION PUBLICA NACIONAL
730,237 5.547.600
4 de setiembre
DISTRIBUCION 002/2002
LICITACION PUBLICA
INTERNACIONAL MEDICAMENTOS
187,758 422,100 27 de junio
001/2002
LICITACION PUBLICA
INTERNACIONAL DISTRIBUCION
25,000,000 1 de noviembre
002/2002 1,000,000 27 de diciembre
Fuente: Subgerencia de Operaciones
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2.1. Primer proceso de adquisición
El primer proceso de compra de medicamentos, correspondió al llamado a licitación
pública nacional del mes de junio, cuyos contratos de adjudicación a los laboratorios se
concretaron en septiembre, alcanzando a cubrir 21 medicamentos de los 51 licitados.
La dificultad para poder cubrir con el primer llamado todos los medicamentos
requeridos, debido a la falta de ofertas o a los precios excesivos, motivó la realización
de un concurso de precios complementario, que se concretó en el mes de septiembre y
en el que se compraron 13 medicamentos. En el cuadro que se detalla a continuación,
figuran los medicamentos adquiridos, la forma farmacéutica y la presentación.
La contratación del operador logístico se efectuó mediante licitación pública
nacional para la Fase I, por un valor de U$188 mil para la distribución de 20.100
botiquines. Se concretó en octubre y los botiquines comenzaron a entregarse en los
Centros de Salud a fines de dicho mes. La primera entrega se realizó entre octubre y
noviembre, la segunda y tercera entregas en noviembre y diciembre, y la cuarta se
programa para los meses de enero y febrero del 2003.
Cuadro Nº 2 : Medicamentos adquiridos en la Fase I de Remediar, según
mecanismo de compra
Medicamentos
Forma farmacéutica
Presentación
AMIODARONA Comprimidos 20 unidades 200 mg Licitación Pública Nacional
AMIOXICILINA Comprimidos 21 unidades 500 mg Licitación Pública Nacional
AMOXICILINA Suspensión Oral 1 unidades de 90 ml 500 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
ATENOLOL Comprimidos 30 unidades 50 mg Licitación Pública Nacional
CEFALEXINA Suspensión oral 1 unidades de 90 ml 250 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
CEFALEXINA Comprimidos 24 unidades 500 mg Licitación Pública Nacional
DEXSAMETASONA Ampollas 1 unidades de 2 ml 4 mg/ml Licitación Pública Nacional
DIFENHIDRAMINA Comprimidos 10 unidades 50 mg Licitación Pública Nacional
DIFENHIDRAMINA Jarabe 1 unidades de 120 ml 12.5 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
DIGOXINA Comprimidos 30 unidades 250 mcg Licitación Pública Nacional
ENALAPRIL Comprimidos 30 unidades 10 mg Licitación Pública Nacional
GLIBENCLAMIDA Comprimidos 30 unidades 5 mg Licitación Pública Nacional
HIDROCLOROTIAZIDA Comprimidos 30 unidades 50 mg Licitación Pública Nacional
IBUPROFENO Suspensión oral 1 unidades de 90 ml 100 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
ISISORBIDE, DINITRATO Comprimidos 10 unidades 5 mg Licitación Pública Nacional
LEVODOPA+CARBIDOPA Comprimidos 30 unidades 250/25 mg Licitación Pública Nacional
MEBENDAZOL Suspensión oral 1 unidades de 30 ml 100 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
METRONIDAZOL Suspensión oral 1 unidades de 120 ml 125 mg/5 ml Licitación Pública Nacional
METRONIDAZOL Comprimidos 12 unidades 500 mg Licitación Pública Nacional
NORFLOXAZINA Comprimidos 10 unidades 400 mg Licitación Pública Nacional
PENICILINA G Ampollas 1 unidades 1.2 MUI Licitación Pública Nacional
COTRIMOXAZOL Comprimidos 20 unidades 400/80 mg Concurso de precios
COTRIMOXAZOL Suspensión oral 1 unidades de 100 ml 200/40 mg/5 ml Concurso de precios
ERGONOVINA Comprimidos 8 unidades 0.2 mg Concurso de precios
ERITROMICINA Comprimidos 28 unidades 500 mg Concurso de precios
ERITROMICINA Suspensión oral 1 unidades de 100 ml 200 mg/5 ml Concurso de precios
FUROSEMIDA Comprimidos 45 unidades 40 mg Concurso de precios
HIERRO, SULFATO Gotas orales 1 unidades de 20 ml 125 mg/ml Concurso de precios
METRONIDAZOL Óvulos 24 unidades 500 mg Concurso de precios
MEBENDAZOL Comprimidos 24 unidades 200 mg Concurso de precios
PARACETAMOL Gotas orales 1 unidades de 20 ml 100 mg/ml Concurso de precios
POLIVITAMÍNICO Gotas orales 1 unidades de 20 ml No Clasificada Concurso de precios
SALBUTAMOL Soluciones para nebulizar 1 unidades de 20 ml 0.5 g % Concurso de precios
NISTATINA Suspensión oral 1 unidades de 24 ml 500000 mg/5 ml Concurso de precios
Fuente: Subgerencia de Operaciones
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Mecanismos de
Adquisición
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2.2. Segundo proceso de adquisición
El segundo llamado licitatorio para la compra de medicamentos, por un monto de
25.000.000 millones de dólares, se realizó a través de la Licitación Pública
Internacional N° 001/2002, con apertura de ofertas el 1 de noviembre.
Hasta el momento se ha realizado la evaluación de las ofertas de los 48 renglones
solicitados, de los cuales 47 cumplen las condiciones requeridas. El monto total
estimado para la adjudicación de los mencionados 47 renglones es aproximadamente
de 10.7 millones de dólares. El análisis técnico ha sido finalizado y se envió la
propuesta de preadjudicación al BID el 11 de diciembre para su no objeción.
2.3. Plan de entrega de los laboratorios
Los laboratorios contratados entregan los productos directamente al operador
logístico. La primer etapa que comprende la licitación y el concurso de precios
comenzó en el mes de octubre y esta siendo implementada de acuerdo con el plan de
entregas que se detalla a continuación:
Cuadro N° 3: Plan de Entregas de los laboratorios
Tipo de Licitación Entrega Fecha prevista
Primera entrega Octubre
Segunda entrega Noviembre
LICITACIÓN
Tercera entrega Entre el 28 de noviembre al 7 de
PÚBLICA NACIONAL
diciembre
Cuarta entrega Entre el 14 y el 23 de diciembre
Primera entrega Noviembre
CONCURSO DE Segunda entrega Entre el 22 de noviembre al 9 de
PRECIOS
diciembre
Tercera entrega Entre el 13 y el 22 de diciembre
Cuarta entrega Entre el 27 de noviembre y el 6 de
enero.
Fuente: Subgerencia de Operaciones
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2.4. VALORIZACIÓN ECONÓMICA DEL BOTIQUÍN Y
PORCENTAJES DE AHORRO DE LAS ADQUISIONES
El monto total de la compra asciende a $ 12.5 1 millones. Dentro del mismo, el rubro
de mayor peso es la Amoxicilina, que representa el 36% del total comprado. Otro
rubro de importancia es la Cefalexina, que llega a representar el 13% del monto total.
Para medir la eficiencia de la compra, se compararon los precios de la adquisición
con los precios de mercado minorista. El ahorro llega a representar un 374% en
promedio, con porcentajes dispares cuando se analizan los diferentes renglones de la
licitación, tal como se observa en el Cuadro N° 4 y el Gráfico N º 1.
En otros términos, el costo directo de la adquisición del botiquín de 34 productos
fue para el programa de $655, pero a valores de venta al público hubiera costado
$2.495. Cabe observar que, debido a la inestabilidad macroeconómica y a la demoras
en los pagos del Estado, las compras públicas nacionales, provinciales y municipales
generalmente se hacen a precios similares o superiores a los del mercado minorista.
1 Equivale a U$ 3.4 millones.
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Los precios de mercado de los medicamentos utilizados para la comparación fueron
extraídos del Manual Farmacéutico del mes de septiembre 2002. Para ello, se tomaron
los valores correspondientes a los mismos productos adquiridos en similares
presentaciones, según el laboratorio productor.
Cuadro N º 4: Comparación entre los precios de adquisición y los precios de
mercado. LPN y Concurso de Precios.
Medicamentos
Forma farmacéutica
Precio de
adquisición
En US$
(a)
Precio de
adquisición
En $
(b)
Fundación Femeba
Precio de
mercado
minorista
En $
Ahorro en la
adquisición
c/ b
En %
AMIODARONA Comprimidos 72,360 260,496
( c)
643,401 147%
AMIOXICILINA Comprimidos 373,860 1,345,896 4,221,000 214%
AMOXICILINA Suspensión Oral 861,084 3,099,902 9,768,600 215%
ATENOLOL Comprimidos 24,120 86,832 514,058 492%
CEFALEXINA Suspensión oral 202,608 729,389 5,552,424 661%
CEFALEXINA Comprimidos 260,496 937,786 3,607,146 285%
DEXSAMETASONA Ampollas 47,034 169,322 707,922 318%
DIFENHIDRAMINA Comprimidos 24,120 86,832 760,383 776%
DIFENHIDRAMINA Jarabe 85,023 306,083 2,870,883 838%
DIGOXINA Comprimidos 54,270 195,372 504,108 158%
ENALAPRIL Comprimidos 102,510.21 369,037 2,347,680 536%
GLIBENCLAMIDA Comprimidos 72,360 260,496 1,173,438 350%
HIDROCLOROTIAZIDA Comprimidos 24,120 86,832 421,296 385%
IBUPROFENO Suspensión oral 166,428 599,141 3,664,310 512%
ISISORBIDE, DINITRATO Comprimidos 72,300 260,280 470,340 81%
LEVODOPA+CARBIDOPAComprimidos 66,330 238,788 777,267 226%
MEBENDAZOL Suspensión oral 24,120 86,832 838,572 866%
METRONIDAZOL Suspensión oral 53,868 193,925 1,071,732 453%
METRONIDAZOL Comprimidos 23,155 83,358 696,465 736%
NORFLOXAZINA Comprimidos 84,420 303,912 2,164,770 612%
PENICILINA G Ampollas 44,220 159,192 1,049,220 559%
COTRIMOXAZOL Comprimidos 12,060 43,416 262,506 505%
COTRIMOXAZOL Suspensión oral 68,742 247,471 1,159,569 369%
ERGONOVINA Comprimidos 4,342 15,630 180,096 1052%
ERITROMICINA Comprimidos 98,480 354,528 1,043,994 194%
ERITROMICINA Suspensión oral 67,536 243,130 1,701,800 600%
FUROSEMIDA Comprimidos 13,477 48,517 391,649 707%
HIERRO, SULFATO Gotas orales 82,008 295,229 2,057,436 597%
METRONIDAZOL Óvulos 28,944 104,198 511,344 391%
MEBENDAZOL Comprimidos 18,331 65,992 738,072 1018%
PARACETAMOL Gotas orales 94,032 338,515 3,068,064 806%
POLIVITAMÍNICO Gotas orales 142,911 514,480 3,163,941 515%
SALBUTAMOL Soluciones para nebulizar 63,998 230,394 627,120 172%
NISTATINA Suspensión oral 35,376 127,354 461,094 262%
TOTAL 3,469,043 12,488,556 59,191,699 374%
(a) Información de la Licitación Pública Nacional 001/02 y del Concurso de Precios 001/02. La base de cálculo se
realizó en base a 1 dólar = 3.6 pesos
( c) Información del Manual Farmacéutico de setiembre de 2002
Fuente: Elaboración propia en base a los contratos y datos del sistema de información del Programa
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Grafico N º 1
Prim er proceso de com pra: Precio de adquisición y precio m inorista de m ercado de los
medicamentos.
Licitación Publica Nacional y Concurso de Precios
En pesos
10,000,000
9,000,000
Fundación Femeba
8,000,000
7,000,000
6,000,000
5,000,000
4,000,000
3,000,000
2,000,000
1,000,000
0
NISTATINA
SALBUTAMOL
POLIVITAMÍNICO
PARACETAMOL
MEBENDAZOL
METRONIDAZOL
HIERRO, SULFATO
FUROSEMIDA
ERITROMICINA
ERITROMICINA
ERGONOVINA
COTRIMOXAZOL
COTRIMOXAZOL
PENICILINA G
NORFLOXAZINA
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
MEBENDAZOL
LEVODOPA+CARBIDOPA
ISISORBIDE, DINITRATO
IBUPROFENO
HIDROCLOROTIAZIDA
GLIBENCLAMIDA
ENALAPRIL
DIGOXINA
DIFENHIDRAMINA
DIFENHIDRAMINA
DEXSAMETASONA
CEFALEXINA
CEFALEXINA
ATENOLOL
AMOXICILINA
AMIOXICILINA
AMIODARONA
Precio de adquisición En $ Precio de m ercado m inorista En $
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Informe de Situación
2.5. Distribución de botiquines
Durante fines de octubre y principio de noviembre se llegó al 80% de los centros
de salud que estaba previsto cubrir en el país. La cobertura varía según las
jurisdicciones, como se detalla:
1. En Catamarca, Tucumán, La Pampa, Tierra del Fuego, Chubut, Mendoza,
Chaco, San Juan y San Luis la cobertura se ubica entre el 90 % y 100%.
2. En Buenos Aires, La Rioja, Misiones, Neuquén, Salta, Entre Ríos y Santa Fe el
porcentaje ronda entre el 80% y 90%.
3. En Corrientes, Formosa y Río Negro entre el 65% y 80% de los centros
recibieron botiquines.
4. Ciudad de Buenos Aires, Santiago del Estero y Jujuy rondan el 60%, mientras
que en Córdoba se alcanzó al 44% de los centros.
La disparidad se debió a que el Programa no obtuvo la habilitación del BID para la
distribución en casos donde:
La información suministrada por las provincias no hubiera sido verificada por la
firma contratada – Correo Argentino- para ese fin.
Datos incompletos o repetidos del primer o segundo responsable de los centros
de salud .
Efectores que no son CAPS.
Responsables de los centros que no habían participado en ninguna de las
instancias de capacitación en cascada desarrolladas por el Programa.
Efectores en áreas rurales para los cuales no se disponía de la dirección
completa.
A través del trabajo conjunto con el BID en la definición de excepciones para los
criterios de elegibilidad de efectores, así como con los responsables provinciales del
programa para completar la información o sustituir efectores, se consiguió incorporar
más centros en forma progresiva. No obstante, en algunos casos, el operador logístico
no consiguió completar la entrega por ausencia del responsable en el CAPS
correspondiente o por problemas en la recepción.
Fundación Femeba
Cuando en lugar de observar la cantidad de centros que recibieron botiquines se
considera la cantidad de botiquines efectivamente enviados, se verifica que se alcanzó
al 76% del total planeado, tal como se observa en el Cuadro N º 5.
10

Informe de Situación
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Informe de Situación
Cuadro N °5 Cantidad de botiquines distribuidos por jurisdicción y
porcentaje de ejecución. Mes de noviembre de 2002
PROVINCIA Y/O
JURISDICCION
PROYECTADO
CAPS BOTIQUINES
Ciudad de Buenos Aires 45 319 29 64% 236 74% 341,492 36,344
Buenos Aires 821 1981 704 86% 1,548 78% 2,239,956 238,392
Catamarca 13 44 13 100% 44 100% 63,668 6,776
Chaco 63 167 59 94% 154 92% 222,838 23,716
Chubut 39 48 38 97% 45 94% 65,115 6,930
Córdoba 87 383 38 44% 128 33% 185,216 19,712
Corrientes 80 126 55 69% 98 78% 141,806 15,092
Entre Ríos 104 161 83 80% 150 93% 217,050 23,100
Formosa 59 81 43 73% 51 63% 73,797 7,854
Jujuy 74 102 43 58% 60 59% 86,820 9,240
La Pampa 13 53 13 100% 53 100% 76,691 8,162
La Rioja 16 36 13 81% 30 83% 43,410 4,620
Mendoza 37 209 35 95% 198 95% 286,506 30,492
Misiones 33 134 27 82% 88 66% 127,336 13,552
Neuquén 44 79 37 84% 62 78% 89,714 9,548
Río Negro 63 75 41 65% 49 65% 70,903 7,546
Salta 31 179 27 87% 164 92% 237,308 25,256
San Juan 31 95 28 90% 78 82% 112,866 12,012
San Luis 21 51 19 90% 40 78% 57,880 6,160
Santa Cruz 13 22 0 0% 0 0% 0 0
Santa fe 229 397 195 85% 322 81% 465,934 49,588
Sgo. Del Estero 64 81 39 61% 46 57% 66,562 7,084
Tierra del Fuego 10 12 10 100% 12 100% 17,364 1,848
Tucumán 35 165 35 100% 165 100% 238,755 25,410
Total 2025 5000 1624 80% 3,821 76% 5,528,987 588,434
( 1)
La entrega del mes de noviembre incluye los últimos días del mes de octubre. La provincia de Santa
Cruz no adhirió al Programa.
Fuente: Subgerencia de control de gestión y sistemas de información.
2.6. Transferencia de recursos a la provincias
CAPS
BOTIQUINES (1)
Fundación Femeba
El monto de la transferencia de recursos a las provincias en el mes de noviembre
ascendió a $2 millones, tomando como base la cantidad de botiquines distribuidos por
jurisdicción y el precio de compra del botiquín de 21 medicamentos. Si se toma como
base de cálculo el precio de mercado, se podría concluir que se ha llegado a las
jurisdicciones con una oferta de medicamentos equivalente a $8.3 millones.
%
EJECUTADO
%
DDD TRATAMIENTOS
12

Informe de Situación
Cuadro N° 6 :Transferencia en pesos a las provincias a precios de compra y
de mercado del Botiquín
PROVINCIA Y/O
JURISDICCION
TRANFERENCIA A
JURISDICCIONES
COSTO
DIRECTO EN
PESOS (1)
VALOR DE
MERCADO EN
PESOS (2)
Ciudad de Buenos Aires 123,862 514,480
Buenos Aires 812,452 3,374,640
Catamarca 23,093 95,920
Chaco 80,825 335,720
Chubut 23,618 98,100
Córdoba 67,180 279,040
Corrientes 51,434 213,640
Entre Ríos 78,726 327,000
Formosa 26,767 111,180
Jujuy 31,490 130,800
La Pampa 27,817 115,540
La Rioja 15,745 65,400
Mendoza 103,918 431,640
Misiones 46,186 191,840
Neuquén 32,540 135,160
Río Negro 25,717 106,820
Salta 86,074 357,520
San Juan 40,938 170,040
San Luis 20,994 87,200
Santa Cruz 0 0
Santa fe 168,998 701,960
Sgo. Del Estero 24,143 100,280
Tierra del Fuego 6,298 26,160
Tucumán 86,599 359,700
Total 2,005,414 8,329,780
(1) Se considera el valor del botiquìn modelo A1= $ 524.84 incluìdo el costo
de distribuciòn.
(2) Se considera un valor de mercado del botiquín= $ 2.180
Fuente: Subgerencia de control de gestión y sistemas de información.
Fundación Femeba
2.6.1 Estimación de la población cubierta por el programa
Para la estimación de la población se utilizaron dos criterios: a) la población
beneficiaria es aquella que recibe medicamentos Remediar; y b) la población cubierta
por el programa es aquella que se atiende en el área programática de los centros de
salud que son efectores del programa.
El cálculo se realizó considerando la tasa de referencia de prescripciones por
consulta, luego de adecuar la población objetivo tomada de estudios nacionales y
ajustada según el porcentaje de cobertura del botiquín de acuerdo a su composición,
en base a los principales motivos de consulta. Dicho método es similar al que fuera
utilizado para el diseño del botiquín.
En la primera entrega, correspondiente al mes de noviembre, se consideró que
debido a los problemas operativos iniciales se dispensó el 80% de los botiquines
entregados a los Centros de Salud.
13

Informe de Situación
Para estimar la meta a alcanzar se proyectó un funcionamiento pleno del programa,
es decir los 5000 botiquines y el 100% de los botiquines efectivamente dispensados
entre la población que se atiende en los CAPS.
En el cálculo del porcentaje de cobertura de población sobre la meta propuesta ha
incidido: a) el menor número de botiquines distribuidos en los Centros de Salud (80%),
b) el número menor de tratamientos por botiquín, c) la distribución de un botiquín de
21 medicamentos en lugar del de 34, y d) a las dificultades operativas del inicio.
Cuadro N° 7: Población beneficiaria y bajo programa Remediar estimada
para el mes de noviembre
Provincia
Botiquines
planificados
para la primera
entrega
Botiquines
Entregados (1)
Beneficiarios que
recibieron
medicamentos (2)
Beneficiarios
proyectados
REMEDIAR (3)
Fundación Femeba
2.7. Análisis de la composición del botiquín
PROYECCIÓN
POBLACIÓN
BAJO
PROGRAMA
REMEDIAR (4)
PROYECCIÓN
POBLACIÓN
POTENCIAL
BAJO
PROGRAMA
MES META (5)
En la primera etapa hay dos modelos de botiquines a) el primero que contiene 21
presentaciones, 1447 Dosis Diarias Definidas (DDD) y 154 tratamientos ha comenzado
a fines de octubre; b) el segundo modelo de 34 que incluye 1882 DDD y 228
tratamientos.
CUMPLIMIENTO
DE LA META
Ciudad de Buenos Aires 319 236 14,678 24,800 122,740 207,384 59%
Buenos Aires 1,982 1,548 96,276 154,085 805,093 1,288,513 62%
Catamarca 43 44 2,737 3,343 22,884 27,955 82%
Chaco 167 154 9,578 12,983 80,093 108,568 74%
Chubut 48 45 2,799 3,732 23,404 31,205 75%
Córdoba 383 128 7,961 29,775 66,571 248,991 27%
Corrientes 126 98 6,095 9,795 50,968 81,914 62%
Entre Ríos 161 150 9,329 12,516 78,013 104,667 75%
Formosa 81 51 3,172 6,297 26,524 52,659 50%
Jujuy 102 60 3,732 7,930 31,205 66,311 47%
La Pampa 53 53 3,296 4,120 27,565 34,456 80%
La Rioja 36 30 1,866 2,799 15,603 23,404 67%
Mendoza 209 198 12,314 16,248 102,977 135,872 76%
Misiones 134 88 5,473 10,417 45,768 87,114 53%
Neuquén 79 62 3,856 6,142 32,245 51,358 63%
Río Negro 75 49 3,047 5,831 25,484 48,758 52%
Salta 179 164 10,200 13,916 85,294 116,369 73%
San Juan 95 78 4,851 7,385 40,567 61,760 66%
San Luis 51 40 2,488 3,965 20,803 33,155 63%
Santa Cruz 22 - - 1,710 - 14,302 0%
Santa fe 397 322 20,026 30,864 167,468 258,093 65%
Sgo. Del Estero 81 46 2,861 6,297 23,924 52,659 45%
Tierra del Fuego 12 12 746 933 6,241 7,801 80%
Tucumán 165 386 24,007 12,827 200,753 107,268 187%
Total 5,000 4,042 251,387 388,710 2,102,187 3,250,537 65%
(1)
Botiquines entregados en el mes de noviembre, incluye 10 días de octubre.
(2)
Para el cálculo se considero:
a) Un distribución real del 80% de los Botiquines entregados
(b) La tasa de receta por consulta es de 0.6. El primer botiquín contiene 228 tratamientos lo que corresponde a una cobertura del 61. 7%. En otros términos esto significa que el
37% de los consultantes recibirán recetas REMEDIAR.
c) En el término de un mes se supone que un 30% recibirá dos veces medicamentos REMEDIAR.
(3)
Población estimada sobre la base de los 5000 botiquines y el 100% de los botiquines dispensados
(4)
Se estima en base a una tasa anual de 2.05 equivalente a 0.17 por mes. Un forma de interpretar el resultado es :Si el programa continuara con el mismo ritmo al término de los 12
meses la población bajo programa recibiría en promedio dos veces medicamentos REMEDIAR. Alternativamente puede interpretarse como población en el área programática del
CAPS al que llega REMEDIAR.
(5)
Población estimada para el primer mes del programa sobre de los 5000 botiquines y el 100% de los botiquines dispensados
14

Informe de Situación
Cuadro Nº 8: Composición del botiquín de la fase 1 según el primer proceso
de compra en cantidades mínimas, Dosis Diarias Definidas y tratamientos.
Medicamentos Forma farmacéutica
Cantidades Cantidades
Cantidad
compradas compradas Cantidad Cantidad
Cantidad de Cantidadde
compradas
en en de envases comprada en tratamientos tratamientos
en DDD
unidades unidades (b) DDD (b)
(c) En %
En %
mínimas mínimas
(a) En %
AMIODARONA Comprimidos 1,206,000 3.43% 60,300 1,206,000 3.19% 60,300 1.3%
AMIOXICILINA Comprimidos 6,331,500 18.02% 301,500 3,165,750 8.37% 301,500 6.6%
AMOXICILINA Suspensión Oral 723,600 2.06% 723,600 6,512,400 17.22% 723,600 15.8%
ATENOLOL Comprimidos 1,206,000 3.43% 40,200 804,402 2.13% 40,200 0.9%
CEFALEXINA Suspensión oral 241,200 0.69% 241,200 542,700 1.43% 241,200 5.3%
CEFALEXINA Comprimidos 2,894,400 8.24% 120,600 723,600 1.91% 120,600 2.6%
DEXSAMETASONA Ampollas 120,600 0.34% 120,600 1,286,440 3.40% 120,600 2.6%
DIFENHIDRAMINA Comprimidos 1,206,000 3.43% 120,600 301,500 0.80% 120,600 2.6%
DIFENHIDRAMINA Jarabe 180,900 0.51% 180,900 271,350 0.72% 180,900 3.9%
DIGOXINA Comprimidos 1,809,000 5.15% 60,300 1,809,000 4.78% 60,300 1.3%
ENALAPRIL Comprimidos 6,030,000 17.16% 201,000 6,030,000 15.94% 201,000 4.4%
GLIBENCLAMIDA Comprimidos 3,618,000 10.30% 120,600 1,809,000 4.78% 120,600 2.6%
HIDROCLOROTIAZIDA Comprimidos 1,206,000 3.43% 40,200 2,412,000 6.38% 40,200 0.9%
IBUPROFENO Suspensión oral 241,200 0.69% 241,200 402,080 1.06% 241,200 5.3%
ISISORBIDE, DINITRATO Comprimidos 1,206,000 3.43% 120,600 301,500 0.80% 120,600 2.6%
LEVODOPA+CARBIDOPAComprimidos 603,000 1.72% 20,100 251,451 0.66% 20,100 0.4%
MEBENDAZOL Suspensión oral 80,400 0.23% 80,400 241,200 0.64% 80,400 1.8%
METRONIDAZOL Suspensión oral 80,400 0.23% 80,400 120,600 0.32% 80,400 1.8%
METRONIDAZOL Comprimidos 723,600 2.06% 60,300 180,900 0.48% 60,300 1.3%
NORFLOXAZINA Comprimidos 1,206,000 3.43% 120,600 603,000 1.59% 60,300 1.3%
PENICILINA G Ampollas 100,500 0.29% 100,500 100,500 0.27% 100,500 2.2%
COTRIMOXAZOL Comprimidos 402,000 1.14% 20,100 80,400 0.21% 20,100 0.4%
COTRIMOXAZOL Suspensión oral 180,900 0.51% 180,900 361,800 0.96% 180,900 3.9%
ERGONOVINA Comprimidos 160,800 0.46% 20,100 160,800 0.43% 20,100 0.4%
ERITROMICINA Comprimidos 562,800 1.60% 20,100 140,700 0.37% 20,100 0.4%
ERITROMICINA Suspensión oral 80,400 0.23% 80,400 321,600 0.85% 80,400 1.8%
FUROSEMIDA Comprimidos 904,500 2.57% 20,100 452,250 1.20% 60,300 1.3%
HIERRO, SULFATO Gotas orales 120,600 0.34% 120,600 2,261,250 5.98% 80,400 1.8%
METRONIDAZOL Óvulos 482,400 1.37% 20,100 482,400 1.28% 60,300 1.3%
MEBENDAZOL Comprimidos 482,400 1.37% 20,100 482,400 1.28% 80,400 1.8%
PARACETAMOL Gotas orales 361,800 1.03% 361,800 241,321 0.64% 361,800 7.9%
POLIVITAMÍNICO Gotas orales 180,900 0.51% 180,900 3,618,000 9.57% 180,900 3.9%
SALBUTAMOL Soluciones para nebulizar 160,800 0.46% 160,800 80,400 0.21% 301,500 6.6%
NISTATINA Suspensión oral 40,200 0.11% 40,200 64,320 0.17% 40,200 0.9%
TOTAL
Fuente:
35,134,800 100% 4,401,900 37,823,014 100% 4,582,800 100%
Fundación Femeba
(a) La cantidad de unidades mínimas se refieren a la forma de presentación del medicamento. Los sólidos son comprimidos y las suspenciones son frascos.
(b) DDD es la dosis promedio por día de un medicamento utilizada para su principalindicación en adultos. Esta medida es establecida internacionalmente
por la OMS para fines estadísticos
( c) Tratamiento es la cantidad de medicamento que tomado durante un lapso de tiempo permite dar respuesta adecuada a una enfermedad.
Las cantidades compradas totales para el armado del botiquín de 34 medicamentos
alcanzan a casi 38 millones de DDD y algo más de 4.5 millones de tratamientos, tal
como puede observarse en el Cuadro N º 8.
Si se considera la composición del botiquín de acuerdo con la proporción que ocupa
cada presentación en el total de días de tratamientos cubiertos (DDD) se pueden
distinguir cuatro grandes grupos. El primer grupo está integrado por la amoxicilina en
suspensión (antibiótico de uso pediátrico), que involucra el 17. 22 % del total de los
DDD adquiridos, y el Enalapril (hipotensor), que llega a casi el 16 % del total.
15

Informe de Situación
El segundo grupo de medicamentos, que cubren entre el 8% y el 10% de los DDD,
son el Polivitaminico (9.57 % de los DDD) y la Amoxicilina en comprimidos (8.37 % de
los DDD). En el tercer grupo, con porcentajes cercanos al 6 % de los DDD, se ubican la
Hidroclorotiazida y el Hierro Sulfato; con 5 % de los DDD se encuentran la
Glibenclamida y la Digoxina. El cuarto grupo está integrado por el resto de los
medicamentos, cuya participación es inferior al 5% del total de DDD cubiertos por el
botiquín.
Si el análisis del botiquín se hace por grupo terapéutico se pueden distinguir tres
grupos principales de medicamentos:
• Antibacterianos y antiparasitarios (un 36% del botiquín en términos de
DDD). Ello es coherente con las necesidades esenciales del primer nivel de
atención.
• Los suplementos vitamínicos de uso en pediatría. En el actual botiquín
representan un 14% en términos de DDD. Debe tenerse presente que las DDD
utilizan dosis adultos por lo que subestiman la cantidad de medicamentos de
uso en pediatría. Este grupo de medicamentos en el botiquín de la segunda
etapa pasará a representar un 29% del total. Ello es consistente con las
carencias nutricionales detectadas en el país.
• Medicamentos de uso crónico. Se destacan en primer lugar aquellos
destinados a patologías cardiovasculares, un 36% de los incluidos en el
botiquín en términos de DDD. Para el tratamiento de la diabetes (4% en
términos de DDD) existe una alternativa terapéutica, mientras que el botiquín
de la segunda etapa incluirá una segunda droga. Ambas están presentes en el
Formulario Terapéutico Nacional y en el Programa Médico Obligatorio. En el
caso del asma, en el primer botiquín se incluyen medicamentos para el
tratamiento de la crisis asmática, en tanto que el segundo botiquín habrá una
alternativa terapéutica para su tratamiento crónico.
El resto se distribuye entre medicamentos de uso sintomático como
antihistamínicos y corticoides (5% en términos de DDD), medicamentos de uso
ginecológico y sistema nervioso de uso menos frecuente en atención primaria. Los
analgésicos y antiinflamatorios de uso en adultos serán fuertemente incrementados en
el botiquín correspondiente a la segunda etapa (de 2 al 6% del total en términos de
DDD).
RESTO DE LOS MEDICAMENTOS
20.39%
AMIODARONA
3.19%
DEXSAMETASONA
3.40%
GLIBENCLAMIDA
4.78%
DIGOXINA
4.78%
HIERRO, SULFATO
5.98%
Fundación Femeba
Composición del botiquin de 34 medicamentos según DDD
En % del total
HIDROCLOROTIAZIDA
6.38%
AMIOXICILINA
8.37%
AMOXICILINA
17.22%
POLIVITAMÍNICO
9.57%
ENALAPRIL
15.94%
16

Informe de Situación
Gráfico N º 2
Cuadro N° 9: Composición del Botiquín de la primer fase según ATC
(Anatomical Therapeutic Chemical) y cantidad de DDD en % sobre el total.
CLASIFICACIÓN ATC NOMBRE DDD x
Botiquín (En
%)
APARATO DIGESTIVO Y
METABOLISMO
TERAPIA ANTIINFECCIOSA,
USO SISTÉMICO
APARATO CARDIOVASCULAR
ANTIDIABÉTICOS GLIBENCLAMIDA 4.8%
ANTIINFECCIOSO NISTATINA 0.2%
VITAMINAS POLIVITAMÍNICO 9.5%
ANTIBACTERIANOS AMOXICILINA 25.5%
CEFALEXINA 3.3%
COTRIMOXAZOL 1.2%
ERITROMICINA 1.2%
NORFLOXACINA 1.6%
Fundación Femeba
PENICILINA G BENZATINICA 0.3%
BLOQUEANTES
BETADRENÉRGICOS ATENOLOL 2.1%
DIURÉTICOS FUROSEMIDA 1.2%
HIDROCLOROTIAZIDA 6.4%
FÁRMACOS ACTIVOS
SOBRE EL SISTEMA RENINA-
ANGIOTESINA ENALAPRIL 15.9%
TERAPIA CARDÍACA AMIODARONA 3.2%
DIGOXINA 4.8%
ISOSORBIDE DINITRATO 0.8%
SANGRE Y HEMATOPOYESIS PREP. ANTIANÉMICAS HIERRO (SULFATO FERROSO) 6.0%
TERAPIA HORMONAL
CORTICOSTEROIDES DE
USO SISTÉMICO DEXAMETASONA 3.4%
APARATO LOCOMOTOR
APARATO RESPIRATORIO
PRODUCTOS
ANTIINFLAMATORIOS Y
ANTIRREUMÁTICOS IBUPROFENO 1.1%
ANTIASMÁTICOS SALBUTAMOL 0.4%
SISTEMA NERVIOSO ANALGÉSICOS PARACETAMOL 0.6%
ANTIPARKINSONIANOS LEVODOPA+CARBIDOPA 0.7%
SISTEMA GENITOURINARIO,
INCL. HORMONAS SEXUALES
GINECOLÓGICOS
ANTIINFECCIONSOS Y
ANTISÉPTICOS METRONIDAZOL 1.3%
OTROS GINECOLÓGICOS ERGONOVINA 0.4%
ANTIPARASITÁRIOS ANTIHELMINTICOS MEBENDAZOL 1.9%
ANTIPROTOZAIROS METRONIDAZOL 0.8%
ANTIHISTAMINICOS
SISTÉMICOS AMINOALQUIL ÉTERES DIFENHIDRAMINA 1.5%
Total general 100.0%
Fuente: Unidad de Uso Racional de Medicamentos. Subgerencia de Operaciones
2.8 Evaluación del impacto del Programa
2.8.1. Accesibilidad
Para evaluar el acceso se consideró el consumo de medicamentos de la población y
la evolución de las cantidades consumidas durante el año 2002, en relación con el año
2001. En función de ello se observó que:
La cantidad de medicamentos adquiridos por la población, a través de
farmacias, se ha reducido en aproximadamente un 25% respecto del año 2001.
El monitoreo de las ventas de medicamentos se lleva a cabo a través de una
encuesta periódica a farmacias desarrollada por la consultora IMS Health.
17

Informe de Situación
La cantidad de medicamentos distribuidos en un mes, de 0,9 millones de
tratamientos, equivalen a compensar dicha caída en alrededor de un 15%.
Cuadro N °10: Importancia relativa de la transferencia efectuada a los
hogares de menores ingresos
Adquisición de medicamentos vía farmacia
Promedio mes 2001 - En millones de unidades (1) 25.3
Caída del consumo de medicamentos
Promedio mes 2001-2002 - En millones de unidades (2) 6.3
Número de tratamientos distribuidos por REMEDIAR
Primer mes - En millones de unidades 0.9
Número de tratamientos distribuidos por
REMEDIAR 1° Primer mes/Caída del consumo de
medicamentos 14.6%
Obs:(1) En base a IMS Health
(2) En base a IMS Health
Fuente: Coordinación general UEC
2.8.2 Impacto redistributivo
Para una evaluación preliminar del impacto redistributivo de Remediar se observó el
gasto en salud y en medicamentos de los hogares de los estratos más pobres de la
población. De ello se desprende lo siguiente:
La distribución de aproximadamente 4.000 botiquines en un mes representa
una transferencia valorada a precios de mercado del orden de los $ 8.3
millones.
Ello representa cerca de un 12 % del gasto en medicamentos de los hogares en
los dos primeros quintiles (aproximadamente equivalente a la población por
debajo de la línea de pobreza)
Cuadro N° 11: Importancia relativa de la transferencia efectuada a los
hogares de menores ingresos
Gasto total de los hogares en medicamentos
Promedio mes 2002 - En millones de $ (1) 356
Gasto total hogares en los dos primeros quintiles
Promedio mes 2002 - En millones de $ (2)(3) 71
Valor transferido por REMEDIAR
Primer mes - En millones de $ 8
Valor REMEDIAR 1° Primer mes/Gasto en
medicamentos de personas en los dos primeros
quintiles - promedio mes 12 %
Obs: (1) Estimación preliminar en base a ISALUD (2001) e IMS
(2) Estimación preliminar en base a EGH 1997
(3) Los hogares en los dos primeros quintiles de ingreso representan más del 50% de
la población.
Fuente: Coordinación general UEC
Fundación Femeba
18

Informe de Situación
3. CONTROL Y AUDITORÍA
El programa tiene como uno de sus objetivos realizar el control de gestión de las
actividades, sobre los centros de salud y los beneficiarios, a fin de verificar el
cumplimiento de la operatoria del mismo y corregir los incumplimientos que pudieran
detectarse.
3.1. Control de los centros de salud
El plan de control de los centros de salud en terreno tiene como objetivo verificar la
recepción del botiquín y la entrega de medicamentos a los beneficiarios en tiempo y
forma. Se ha iniciado simultáneamente a la distribución de botiquines.
En la primera etapa, las visitas programadas fueron planificadas para verificar en
terreno la correcta distribución de los botiquines en los CAPS y la coincidencia de los
datos identificatorios, así como reforzar aquellos aspectos de la capacitación vinculados
con la recepción, el almacenamiento y el correcto llenado de la documentación.
Entre octubre y noviembre se visitaron 300 centros de salud, lo que representa el
18% de los efectores que recibieron botiquines. Cuando se analiza la distribución por
provincias, el 74 % de las visitas corresponden a la provincia de Buenos Aires y el resto
a 13 jurisdicciones del país.
Cuadro N ° 12 : Distribución de las Auditorias realizadas en el Mes de
Octubre y Noviembre a los Centros de Salud
PROVINCIA
AUDITORIAS
REALIZADAS
BUENOS AIRES 222
CATAMARCA 0
CIUDAD BUENOS AIRES 9
CORDOBA 9
CORRIENTES 0
CHACO 3
CHUBUT 0
ENTRE RIOS 6
FORMOSA 5
JUJUY 11
LA PAMPA 0
LA RIOJA 3
MENDOZA 2
MISIONES 6
NEUQUEN 0
RIO NEGRO 0
SALTA 5
SAN JUAN 0
SAN LUIS 0
SANTA CRUZ 0
SANTA FE 9
SANTIAGO DEL ESTERO 0
TIERRA DEL FUEGO 5
TUCUMAN 5
TOTALES
Fuente: Elaboración propia en base a datos de auditoria.
300
Fundación Femeba
19

Informe de Situación
De las auditorias realizadas surge:
El proceso de recepción del botiquín se verificó en aproximadamente un
80% de los casos. El 20 % restante corresponde a CAPS que no habían recibido
botiquines, debido fundamentalmente a que el operador logístico no dejó el
botiquín, dado que los datos del remito no coincidían con lo informado por las
provincias, o bien no se encontraba el responsable de la recepción.
El inicio de la entrega de los medicamentos a la población beneficiaria se
verificó en el 53 % de los casos. La demora se debió principalmente a la
extrema precaución detectada en los responsables acerca de la operatoria del
programa, y en gran cantidad de casos a indicaciones de las autoridades
sanitarias jurisdiccionales en dicho sentido. Este nivel de entrega se incrementó
de forma progresiva, llegando a fines de noviembre a más del 90 % de los
centros.
La información de identificación del centro de salud –domicilio, datos del
responsable, localidad, entre otros– en algunos casos presenta algunas
diferencias con la base de datos provista por las provincias. Éstas fueron
relevadas e informadas a la Subgerencia de Operaciones del Programa, lo que
permitió la corrección de la base de datos.
La información recibida por los centros de salud sobre el funcionamiento
del programa indica que en el 65% de los centros relevados se disponía
información detallada, aunque con grandes diferencias entre las distintas
provincias. Esta situación tiene consecuencias directas en el inicio de los
procedimientos de entrega, por falta de conocimiento de las normativas. Las
visitas de auditoria fueron aprovechadas para que los responsables comiencen
con la operatoria.
La difusión del programa, implementada a través de los afiches y trípticos
incluidos en el botiquín, fue despareja. En el 52 % de los casos relevados no se
habían exhibido estos elementos. En general, esto ocurrió por el temor a que la
difusión masiva del programa generara una demanda que el centro no pudiera
satisfacer en lo inmediato.
Los niveles de seguridad observados fueron generalmente satisfactorios.
El control de stock se implementó a partir de los treinta días de inicio de la
distribución de botiquines. Del total de los casos relevados, que llegan a 64, el
80 % no presentó diferencias de stock. En las 14 auditorias donde se
registraron diferencias de stock de diferente magnitud, se iniciaron expedientes
internos para el seguimiento
3.2. Control de los beneficiarios
Fundación Femeba
Para realizar el control de beneficiarios se seleccionaron 237 domicilios que surgen
de la información contenida en las recetas de los centros de salud, de los cuales se han
podido realizar 188 encuestas domiciliarias a beneficiarios del Programa, destacándose
los aspectos que se detallan a continuación:
Auditorías programadas. En el 95 % de los casos de las 179 auditorias
programadas se constató la existencia de los beneficiarios y que los mismos
recibieron atención médica y medicamentos del Programa. No se relevaron
irregularidades significativas.
Auditorías en base a denuncias. Las denuncias sobre irregularidades
tuvieron lugar en las provincias de Tucumán, Santa Fe (Villada y Serodino) y
Buenos Aires (Talar de Pacheco). Fueron corroboradas en las provincias de
Tucumán y Santa Fe. Las mencionadas denuncias fueron confirmadas en 13
casos sobre una muestra de población beneficiaria de 46 entrevistados, lo
que motivó el inicio de los correspondientes expedientes.
20

Informe de Situación
Características de la consulta. En el 66% de los casos, los beneficiarios
consultaban habitualmente en el Centro de Salud y los motivos de la
elección del CAPS se centraron mayormente en la cercanía al domicilio del
beneficiario (en 91 casos) y en menor medida por la atención médica (40
casos). El resto no contestó.
Opinión de los beneficiarios sobre la calidad de la atención médica.
El 92 % la valoró como satisfactoria, el 5 % como medianamente
satisfactoria y el 3 % como insatisfactoria.
Opinión sobre la provisión de medicamentos. El 93% la consideró
satisfactoria, el 3.3 % medianamente satisfactoria y el 3.3 % como
insatisfactoria. Esta información es especialmente importante a la luz del
segundo objetivo de Remediar, que consiste en jerarquizar la Red de APS.
En la medida en que la población incremente su satisfacción con la atención
medica recibida en los CAPS, es más probable que en el futuro opte por
consultarlos antes que a centros de segundo y tercer nivel.
Conocimiento sobre cómo realizar consultas y/o reclamos sobre el
Programa. Del total de entrevistados, sólo 26 personas (11%)
manifestaron conocer los modos de realizarla. Cabe resaltar que por solicitud
de los ministros provinciales en el ámbito del COFESA se resolvió no hacer
publicidad masiva del programa mientras la cobertura del mismo sea parcial
Gráfico Nº 3
Opinión de los beneficiarios sobre la calidad de la
atención medica recibida en el CAPS
Noviembre 2002
medianamente
satisfactoria insatisfactoria
5%
3%
Fundación Femeba
Gráfico Nº4
satisfactoria
92%
Opinión de los beneficiarios sobre la calidad de la
provisión de medicamentos del Programa.
Medianamente
satisfactoria
3%
Noviembre 2002
Insatisfactoria
3%
Satisfactoria
94%
21

Informe de Situación
3.3 Control del operador logístico
Hasta la fecha se efectuaron dos auditorías -durante los meses de octubre y
noviembre- en el depósito de OCA, sito en la calle Juramento 750. En ningún caso se
detectaron diferencias en el stock de medicamentos.
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN
El Sistema de Información Remediar fue desarrollado con el objetivo específico de
brindar información estadística y operativa que permita monitorear, controlar y tomar
decisiones sobre la ejecución del programa, permitiendo el control del proceso de
recepción de medicamentos, distribución de botiquines, entrega de los medicamentos a
los beneficiarios e información referente al envío de los formularios y uso racional de
los medicamentos, entre otros.
La aplicación se ha desarrollado en cuatro módulos principales: Laboratorios,
Operador Logístico, CAPS y Auditoria y dos módulos anexos: Capacitación, y
Expedientes. Se ha completado el diseño del Diagrama de Interrelación de Datos se
han dado de alta todas las tablas maestras correspondientes a los distintos módulos,
así como las interfases con el Operador Logístico y con el grabo-verificador de los
formularios de recetas. El grado de avance de la aplicación completa es en la
actualidad de aproximadamente el 80%.
Se ha completado al 100% los aspectos referidos a la seguridad del sistema, que
incluyen: aplicación para la administración de seguridad, seguridad por menú de
aplicación de Remediar, perfiles de usuarios y seguridad de la base de datos.
En la actualidad, el sistema permite: a) llevar el control por laboratorio de la
entrega de medicamentos y los desvíos con respecto al plan de entrega estipulado; b)
llevar un stock teórico de medicamentos, botiquines y formularios de recetas en el
operador logístico, y los desvíos con referencia a la información provista por este
último; c) obtener información por CAPS, localidad y provincia de los botiquines
despachados y recibidos efectivamente.
5. COMUNICACIÓN Y PARTICIPACIÓN SOCIAL
Fundación Femeba
Remediar prevé una serie de espacios de participación social efectiva, que
contribuyan a la transparencia del programa y a la gestión de la salud en el área de
influencia de los centros de salud y salas barriales.
Estos espacios se abrirán en los distintos niveles de gestión (nacional, provincial,
municipal y local) y en las etapas de formulación, implementación y evaluación de
Remediar. Para ello, se procura que todos los actores tengan su lugar, desde los
beneficiarios directos hasta las organizaciones de la sociedad civil.
Se contemplan cinco instancias de participación y control social:
• Comisión Asesora Intersectorial a nivel nacional
• Red de control social directo
• Consejos consultivos provinciales y municipales
• Consejos locales de salud
• Centro de consultas, reclamos y denuncias
22

Informe de Situación
5.1. Comisión Asesora Intersectorial (CAI)
Desde el 19 de junio, fecha de su constitución, se han realizado once reuniones
ordinarias mensuales y una reunión extraordinaria. La Comisión funciona con una alta
participación de los representantes de las Entidades que forman parte de ella.
Esta Comisión se encuentra integrada por representantes de :
• Consejo Nacional de Políticas Sociales
• Ministerio de Trabajo de la Nación
• Ministerio de Educación de la Nación
• Organización Panamericana de la Salud
• UNICEF
• CRUZ ROJA ARGENTINA
• CARITAS ARGENTINA
• Red Solidaria de Profesionales de la Salud de la Conferencia Episcopal
Argentina
• Confederación de Médicos de la República Argentina
• Confederación Farmacéutica Argentina
En la reunión del 13 de noviembre de 2002, se desarrolló un taller sobre “Encuestas
de satisfacción de usuarios en servicios de Salud”, organizado junto con la OPS y
dictado por el Dr. Antonio Azevedo. Estas encuestas serán implementadas por la red
de control social directo.
5.2.Control social directo
El control social directo tiene como objetivo recibir en forma directa, a través de la
red conformada a tal efecto, las consultas, reclamos y denuncias de Remediar, y
realizar el monitoreo social del programa.
Se formuló un plan de control social directo, en el cual se establecieron los Centros
de Atención sobre los que cada institución efectuará el control o monitoreo y se acordó
definitivamente la grilla de evaluación sobre la que realizarán las visitas, las que una
vez rendidas a la UEC se consolidarán en una base y se analizará su contenido para, en
caso de ser necesario, iniciar la acción que corresponda.
Fundación Femeba
El control social directo del Programa es realizado por Caritas Argentina y Cruz Roja
Argentina. Con las mismas, se celebró el día 13 de noviembre un acuerdo mediante el
cual se establece el reconocimiento de gastos de viáticos de los voluntarios, por parte
del Programa. A partir de la segunda quincena de diciembre se inició el trabajo en
terreno.
5.3. Consejos Consultivos
El programa asume como objetivo lograr la máxima coordinación con los Consejos
Consultivos. Se trabajó en forma articulada con la Coordinación de los Consejos
Consultivos del Programa Jefes y Jefas de Hogar del Ministerio de Trabajo, a cargo de
la Lic. Alicia Svaiger, quien es además representante permanente ante la CAI. El 28 de
noviembre se participó en la reunión nacional de Consejos Consultivos Provinciales
realizada en Parque Norte, en la cual se brindó información sobre el Programa.
Integrantes de la UEC en forma conjunta con los representantes provinciales del
Programa han asistido a once reuniones de Consejos Consultivos Municipales en las
provincias de: Misiones, Santa Fe, Neuquén, Salta y Jujuy y ocho reuniones de
Consejos Consultivos Provinciales en las provincias de: Santiago del Estero, Tucumán,
Mendoza, La Rioja, Santa Fe, Entre Ríos y Chaco.
23

Informe de Situación
A través del Ministerio de Trabajo se envió material que es derivado a los
respectivos responsables provinciales de Programa para que establezcan estrategias de
interacción.
Se solicitó asimismo a los representantes de Caritas y Cruz Roja Argentina que
participan de los Consejos que sean transmisores de Programa en esos ámbitos.
5.4. Consejos Locales de Salud
La estrategia del Programa respecto de los Consejos Locales apunta a generar
espacios de participación desde los Centros de Salud, para ello se financiarán
consultores designados por las jurisdicciones, que tendrán estas funciones a su cargo
en las áreas locales. A la fecha se han recibido 44 propuestas a cubrir, las cuales se
encuentran en proceso de selección.
5.5. Centro de consultas, reclamos y denuncias
5.5.1. Línea telefónica de consulta gratuita (0800 REMEDIAR)
Entre agosto y noviembre se recibieron 1.709 llamados de consultas, que
implicaron 2.265 preguntas, habiéndose recibido consultas de todas las localidades las
cuales en un 51% corresponden a la provincia de Buenos Aires. En el gráfico 5 se
puede visualizar la composición de los llamados.
Cuando se analiza el tipo de consultante, se observa un predominio de llamados
de Centros de Atención (58,03%), un número menor de beneficiarios (39,92%) y tan
solo un 2,05% de llamados de otras personas no incluidas en estas categorías, como
puede observarse en el gráfico 6.
Fundación Femeba
24

Informe de Situación
Gráfico N º 5
TIERRA DEL FUEGO
SANTA CRUZ
Llamados al 0800 Remediar según provincia.
Agosto-Noviembre 2002
LA RIOJA
LA PAMPA
NEUQUEN
CATAMARCA
CHUBUT
RIO NEGRO
SAN LUIS
FORMOSA
SGO. DEL ESTERO
SAN JUAN
MISIONES
JUJUY
CHACO
TUCUMAN
CORRIENTES
MENDOZA
SALTA
ENTRE RIOS
CORDOBA
(No Contesta)
SANTA FE
CAPITAL FEDERAL
BUENOS AIRES
10
10
12
12
15
19
21
23
42
45
43
51
55
65
71
53
Fuente: Sistema del Call Center.
1
1
3
3
5
6
127
Fundación Femeba
132
884
25

Informe de Situación
Gráfico Nº 6
Llam ados al 0800 Rem ediar según categorías
seleccionadas de consultantes.
Agosto-Noviem bre 2002
39.92%
Fuente: Sistema del Call Center
Consultas de CAPS
De los 1342 preguntas efectuadas por CAPS se pueden a su vez clasificar de la
forma siguiente:
• 50,90% corresponde a solicitudes de aclaración sobre los procedimientos
operativos para la ejecución del programa en los CAPS
• 41,47% corresponde a consultas sobre la fecha de llegada de los botiquines.
Gráfico N º 7
Fundación Femeba
Fuente: Sistema del Call Center
2.05%
58.03%
Caps Beneficiarios otros
Llam ados de CAPS al 0800 Rem ediar según m otivos
de consultas seleccionados. Agosto-Noviem bre 2002
41,47%
7.63%
50.90%
operatividad botiquines otros
Consulta de beneficiaros
De los 923 preguntas efectuadas por los beneficiarios, las inquietudes se
pueden clasificar en:
• 35,79 % corresponde a consulta sobre ubicación de CAPS
• 33,27% se refiere a la composición del botiquín y las patologías cubiertas.
26

Informe de Situación
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Gráfico Nº 8
Evolución llamados al 0800 REMEDIAR. Agosto -
Noviembre 2002
Fuente: Sistema del Call Center
Del total de las consultas el 19,59% requirió de una secuencia de
seguimiento (respuesta de la coordinación del 0800), por cuanto el 17,2%, se
refería a solicitud de respuesta por no recepción de botiquines.
Por último, la cantidad de reclamos y de llamadas por felicitaciones y
agradecimientos por el adecuado funcionamiento del programa son
prácticamente equivalentes.
Si se analiza la evolución de los llamados, se observa que el crecimiento
está directamente asociado con el comienzo de la entrega de botiquines. Así, se
pasó de 54 llamados en agosto a 1406 llamados en noviembre. En el grafico
siguiente se visualiza la evolución de los llamados.
Fundación Femeba
740
666
118
45
9
50
13
68
agosto septiembre octubre noviembre
beneficiarios caps
27

Informe de Situación
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Gráfico Nº 9
Fuente: Sistema del Call Center
5.5.2. Sitio WeB
La página www.remediar.gov.ar se encuentra on line a partir del mes de julio de
2002.
• En el período julio – diciembre 2002 se registraron las siguientes cifras:
• 184.977 accesos exitosos al sitio de Remediar
• 1.216 accesos por día en promedio
• 29.130 visitas a documentos
Las páginas más frecuentadas fueron: la página inicial, los listados de
medicamentos del botiquín, la página de licitaciones y la página de los centros de
atención primaria de la salud.
Evolución llamados al 0800 REMEDIAR. Agosto -
Noviembre 2002
Fundación Femeba
Las visitas registraron una evolución creciente. Los principales archivos descargados
por los visitantes (“bajados”) de la página fueron: 1) el Clasificador de Enfermedades
de Atención Primaria de la Salud (CEP-APS) que resulta indispensable a los médicos
para codificar correctamente los diagnósticos en las recetas; 2) el Formulario
terapéutico, que también es una herramienta indispensable para la adecuada
prescripción; 3) los pliegos de licitaciones, en este caso consultados por proveedores,
y los esquemas terapéuticos que son consultados por los médicos para verificar la
adecuación de la prescripción.
740
666
118
45
9
50
13
68
agosto septiembre octubre noviembre
beneficiarios caps
28

Informe de Situación
Archivo
Cuadro N º 13: Principales Archivos descargados
Cantidad de
transferencias
Fuente: www.remediar.gov.ar
Agrupando las páginas más visitadas en cuatro categorías principales, se registra la
siguiente distribución de las visitas en el período:
Gráfico Nº 10. Motivos de las visitas según categorías seleccionadas
Fuente: www.remediar.gov.ar
% del
total
Fundación Femeba
Sesiones
Ceps–Aps (Clasificador de Enfermedades) 10,215 27.24% 1,090
Formulario terapéutico Nacional 9.164 24.43% 1212
Licitación pública de medicamentos 10,439 27.84% 522
Esquemas terapéuticos 2,614 6.97% 389
Botiquín
19%
CAPS
28%
Licitaciones
10%
General
43%
Aunque las visitas se reparten de forma bastante homogénea entre los diferentes
días de la semana, el día de más consultas es el jueves.
Cuadro N º 14: Nivel de actividad por día de la semana
Día Accesos % del total Sesiones
1 Domingo 9,080 4.90% 607
2 Lunes 32,057 17.33% 1,533
3 Martes 33,260 17.98% 1,545
4 Miércoles 32,628 17.63% 1,556
5 Jueves 35,997 19.46% 1,485
6 Viernes 32,388 17.50% 1,403
7 Sábado 9,567 5.17% 650
Total para los días hábiles 166,330 89.91% 7,522
Total para los fines de semana 18,647
Fuente: www.remediar.gov.ar
10.08% 1,257
29

Informe de Situación
Gráfico N º 11
Fuente: www.remediar.gov.ar
La mayoría de los visitantes no vuelven a consultar. Son muy pocos quienes
visitaron más de una vez el sitio
Cuadro N º 15: Cantidad de usuarios según número de visitas
Número % del total
Número de visitas
de de visitantes
usuarios únicos
1 visita 4463 84.57%
2 visitas 360 6.82%
3 visitas 119 2.25%
4 visitas 78 1.47%
5 visitas 71 1.34%
6 visitas 47 0.89%
7 visitas 17 0.32%
8 visitas 28 0.53%
9 visitas 19 0.36%
10 o más visitas 75
Fuente: www.remediar.gov.ar
1.42%
Fundación Femeba
De los expuesto se concluye:
• Los principales usuarios del sitio Web son los profesionales responsables por la
ejecución del programa.
• El sitio no se constituyó en un servicio de información permanente (función que
si ejerce la línea de consulta telefónica gratuita) sino más bien en un apoyo de
capacitación y actualización.
6. CAPACITACIÓN
El programa propone para los Centros de Salud (CAPS) una estrategia de
capacitación integradora y permanente que implica tres tipos de acciones: Capacitación
en cascada, capacitación en servicio y asesoramiento horizontal y jornadas regionales
30

Informe de Situación
La Capacitación en Cascada tiene como propósito que todos los destinatarios sean
verdaderos actores responsables y multiplicadores de la estrategia del Programa. Esta
primer estrategia, que se caracteriza por ser de rápido impacto y por llegar
efectivamente en un corto período de tiempo al personal objetivo, fue la elegida con el
objetivo de lograr que el personal que trabaja en los Centros de Atención Primaria de
la Salud (CAPS) no sólo se sensibilice e informe, sino también se apropien e
identifiquen con la propuesta.
La capacitación en servicio, es la segunda estrategia desarrollada y tiene como
objetivo el fijar los conceptos básicos, así como también dotar al personal de los
centros de mayores conocimientos a cerca del uso racional del medicamento y la
atención primaria de la salud. Esta etapa, será llevada a cabo por consultoras o
entidades profesionales que deberán cumplir con requisitos de idoneidad y su selección
se efectuará mediante concurso.
Por último el asesoramiento horizontal y las jornadas regionales, están diseñadas
con el objetivo de transmitir conocimientos en codificación de enfermedades, así como
también difundir y compartir experiencias exitosas en los centros de atención y /o
provincias en cuanto a la implementación del Programa.
6.1. Capacitación en cascada
La primera etapa de capacitación ha sido exitosa, ya que permitió la puesta en
marcha del programa. Se inició con una reunión nacional el día 28 de junio en el
Ministerio de Salud de la Nación, a la que asistieron representantes de todas las
Provincias.
Posteriormente se realizaron las reuniones en cada Provincia y en algunos casos se
realizaron visitas en los CAPS para realizar el asesoramiento al personal en su lugar de
trabajo.
Se iniciará la segunda etapa con la misma metodología, a partir del mes de
diciembre potenciando esfuerzos en algunas provincias donde se observaron ciertas
dificultades en la comunicación y en la capacidad para implementar la estrategia de
capacitación en cascada: Formosa, Entre Ríos, Corrientes, Córdoba y algunos
municipios de la Provincia de Buenos Aires.
• Total de personas capacitadas: 5161
• Total de manuales distribuidos: 6237
• Total de reuniones de capacitación realizadas: 123
• Total de visitas a los CAPS realizadas: 30
6.2. Capacitación en servicio
Fundación Femeba
Se ha realizado el concurso entre las entidades médicas y académicas que se
proponen para ejecutar esta estrategia, el BID expresó algunas objeciones que se
intentan resolver con envío de documentación aclaratoria para lograr la pre -
adjudicación y así poner inmediatamente en marcha esta actividad, que permitirá
llegar con profesionales capacitados a todos los CAPS y reforzar la capacitación
resolviendo dudas y dificultades in situ.
6. 3 Asesoramiento horizontal
Se realizó la capacitación en codificación de los motivos de consultas en las
provincias: Tucumán, Chubut y Formosa.
31

Informe de Situación
Contenidos
RESUMEN EJECUTIVO............................................................................................ 2
1. ALCANCE Y ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA ................................. 5
2. Compra y distribución de medicamentos.............................................................. 5
2.1. Primer proceso de adquisición...................................................................... 6
2.2. Segundo proceso de adquisición .................................................................. 7
2.3. Plan de entrega de los laboratorios .............................................................. 7
2.4. VALORIZACIÓN ECONÓMICA DEL BOTIQUÍN Y PORCENTAJES DE AHORRO DE
LAS ADQUISIONES ................................................................................................ 7
2.5. Distribución de botiquines ......................................................................... 10
2.6. Transferencia de recursos a la provincias.................................................... 12
2.6.1 Estimación de la población cubierta por el programa.................................. 13
2.7. Análisis de la composición del botiquín ....................................................... 14
2.8 Evaluación del impacto del Programa .......................................................... 17
2.8.1. Accesibilidad..................................................................................... 17
2.8.2 Impacto redistributivo ........................................................................ 18
3. CONTROL Y AUDITORÍA .................................................................................. 19
3.1. Control de los centros de salud .................................................................. 19
3.2. Control de los beneficiarios........................................................................ 20
3.3 Control del operador logístico ..................................................................... 22
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN ........................................................................... 22
5. COMUNICACIÓN Y PARTICIPACIÓN SOCIAL ...................................................... 22
5.1. Comisión Asesora Intersectorial (CAI)......................................................... 23
5.2.Control social directo.................................................................................. 23
5.3. Consejos Consultivos................................................................................. 23
5.4. Consejos Locales de Salud......................................................................... 24
5.5. Centro de consultas, reclamos y denuncias ................................................. 24
5.5.1. Línea telefónica de consulta gratuita (0800 REMEDIAR) ....................... 24
Consultas de CAPS................................................................................ 26
Consulta de beneficiaros ....................................................................... 26
5.5.2. Sitio WeB ......................................................................................... 28
6. CAPACITACIÓN ............................................................................................... 30
6.1. Capacitación en cascada............................................................................ 31
6.2. Capacitación en servicio ............................................................................ 31
6. 3 Asesoramiento horizontal .......................................................................... 31
Fundación Femeba
32