UNIDAD 5 - Femeba
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<strong>UNIDAD</strong> 5<br />
OBJETIVOS<br />
Asma Bronquial<br />
Definición<br />
Clasificación<br />
Etiología y patogenia<br />
Fisiopatología<br />
Sistemática para la resolución de los problemas<br />
de salud aplicada al tratamiento del Asma Bronquial<br />
Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica del Asma Bronquial<br />
Segunda etapa: caso clínico en particular<br />
Notas para recordar - Gráficos<br />
Clave para la Autoevaluación - Unidad 5<br />
Referencias Bibliográficas<br />
Información Complementaria<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
OBJETIVOS DE LA <strong>UNIDAD</strong> 5<br />
Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y<br />
habilidades suficientes para ser capaces de:<br />
❖ Aplicar el enfoque de la terapéutica razonada al tratamiento del Asma Bronquial.<br />
❖ Revisar y esquematizar la fisiopatología del problema de salud para identificar sitios de<br />
intervención terapéutica.<br />
❖ Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción sean potencialmente útiles<br />
para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.<br />
❖ Justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.<br />
❖ Elaborar su propio Formulario-P, extractando la información necesaria para un uso racional<br />
de los medicamentos seleccionados.<br />
❖ Verificar la conveniencia de los medicamentos registrados en el formulario-P, para el tratamiento<br />
de un paciente en particular.<br />
❖ Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.<br />
❖ Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de<br />
comunicación con el paciente.<br />
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1. ASMA BRONQUIAL<br />
El Asma Bronquial es una de las patologías crónicas más frecuentes en Atención Primaria de<br />
la Salud (APS). Su prevalencia varía de acuerdo a las distintas poblaciones. El riesgo de muerte,<br />
la alteración de la calidad de vida, el impacto social dado por los altos costos relacionados<br />
con el tratamiento en las salas de urgencia, el ausentismo escolar y laboral, la pérdida de<br />
la producción y otros, han llamado la atención de las entidades de salud pública, que han<br />
catalogado a la enfermedad como una de las importantes en el mundo.<br />
En los últimos años, la calidad de vida de los asmáticos mejoró debido a un cambio en las<br />
actuaciones terapéuticas que posibilitaron un mejor control de los enfermos. Dentro de los<br />
distintos factores que favorecieron este hecho es posible citar:<br />
❖ El mejor conocimiento de la patogenia y fisiopatología.<br />
❖ La introducción de nuevos fármacos y diferentes sistemas para su administración.<br />
❖ La implementación de la medición objetiva de la función pulmonar.<br />
Existen muchos aspectos esenciales para obtener un buen control de los enfermos:<br />
❖ La educación sanitaria del asmático es una pieza fundamental para los logros en su atención.<br />
❖ La alta prevalencia del asma, junto a la necesidad de una atención integral y continuada,<br />
hacen de la atención primaria el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, tratamiento y<br />
seguimiento de la mayoría de los pacientes asmáticos.<br />
DEFINICIÓN<br />
La definición de asma más aceptada actualmente es la que propone la Iniciativa Global para<br />
el Asma (GINA: Global Initiative For Asthma) según la cual “el asma es una enfermedad<br />
inflamatoria crónica de la vía aérea en la que muchas células y elementos celulares<br />
desempeñan un papel determinado, con un marcado predominio de los eosinófilos<br />
sobre los neutrófilos”.<br />
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico, clasificación y estimación de la gravedad<br />
de la patología. Los datos que han merecido una atención prioritaria se refieren a la presencia<br />
de tos irritativa, expectoración mucosa difícil de obtener, sensación de opresión torácica,<br />
disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. La disnea es de predominio nocturno y despierta<br />
al paciente en muchas ocasiones. En otros casos, la disnea está directamente relacionada<br />
con los desencadenantes y el paciente la advierte.<br />
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Se acompaña de tos escasamente productiva, con gran dificultad para lograr una pequeña<br />
cantidad de moco viscoso y pegajoso, como en perlas. En ocasiones la tos es absolutamente<br />
seca y muy irritativa. Las sibilancias acompañan casi siempre a estos síntomas. Su ausencia<br />
durante la evolución de una crisis obliga a descartar un empeoramiento por obstrucción<br />
grave y ausencia de flujo de aire que caracteriza al asma con riesgo de vida.<br />
El principal criterio al valorar los datos clínicos es precisamente este carácter episódico, con<br />
alternancia entre períodos sintomáticos y otros libres de síntomas. En todos los casos se debe<br />
recoger información sobre los antecedentes familiares.<br />
El impacto que los síntomas producen sobre la calidad de vida del paciente merece también<br />
un particular interés. La exploración física es el complemento imprescindible en la valoración<br />
del paciente asmático.<br />
CLASIFICACIÓN<br />
En Medicina se suelen encontrar múltiples clasificaciones, muchas de ellas de poca importancia<br />
en la tarea diaria del médico asistencial. Sin embargo, en el caso del Asma Bronquial como<br />
en otras patologías (HTA, Diabetes etc.), las clasificaciones preestablecidas lo sitúan en la verdadera<br />
magnitud del padecimiento e incluso en su pronóstico, además de ser uno de los<br />
puntos de apoyo del enfoque racional de la terapéutica que empleará. Por lo tanto, es necesario<br />
recordarlas para incorporarlas a la tarea diaria debido que a partir de ellas se mejora la<br />
práctica médica.<br />
Ud. debe enfrentar el problema del Asma Bronquial considerando:<br />
a) El estadío de severidad en que se encuentra el paciente respecto de la evolución de la<br />
enfermedad mediante las características clínicas que presenta antes de la indicación del tratamiento.<br />
El Asma Bronquial como proceso crónico evoluciona a través del tiempo, por lo<br />
general incrementando su gravedad; especialmente cuando es descuidado y no se trata. Esta<br />
evolución clínica crónica se caracteriza porque, debido a innumerables factores, se sobreimponen<br />
a la condición clínica del paciente episodios asmáticos agudos que pueden ser de distinta<br />
importancia e incluso comprometer seriamente su vida u ocasionar su muerte.<br />
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) Las diferentes formas clínicas de presentación:<br />
– Episodio asmático agudo: se presenta en la evolución del asma bronquial o como episodio<br />
único. Puede ser leve, moderado, grave (o severo), con riesgo de vida. Su clínica le indica la<br />
inminente claudicación de la función respiratoria, lo que los emergentólogos denominan<br />
CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda).<br />
- Asma Intermitente<br />
- Asma Crónica<br />
- Asma Persistente (Leve, Moderada o Grave)<br />
Cuando un paciente consulta por síntomas que orientan al diagnóstico de episodio asmático<br />
agudo, se debe categorizar la severidad del mismo, utilizando una guía basada en clínica<br />
y otra en datos objetivos de la función pulmonar (FEP y VEF1).<br />
Las diferentes etapas clínicas del Asma Bronquial brindan información adecuada para abordar<br />
el proceso de la terapéutica razonada. En este ítem se señalan los grandes grupos clínicos<br />
en los cuales debe intentar incluir a los distintos pacientes al realizar el diagnóstico.<br />
Las características clínicas que caracterizan a cada uno de ellos la encontrará consultando la<br />
guía GINA. Es preciso tener en cuenta que dichas etapas, fueron consensuadas por distintas<br />
entidades científicas, y se las utiliza universalmente con el propósito de unificar criterios. Si<br />
recuerda en todo momento las diferentes etapas clínicas del proceso asmático, habrá dado<br />
un paso importantísimo en la sistemática de la terapéutica racional del mismo.<br />
c) La presentación en situaciones especiales:<br />
-Asma en lactantes.<br />
-Asma en niños cuya edad va desde los 2 a los 5 años.<br />
-Asma en niños mayores de 5 hasta los 12 años.<br />
-Asma del adulto.<br />
-Asma en el anciano.<br />
El asma se puede presentar en distintos momentos de la vida y en situaciones puntuales que<br />
pueden influir en el proceso de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la farmacoterapéutica.<br />
De allí surge la siguiente clasificación:<br />
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Glosario:<br />
FEP: presión final<br />
de espiración.<br />
VEF1: volumen<br />
respiratorio forzado<br />
en el primer minuto.<br />
FEM: flujo espiratorio<br />
máximo.<br />
*parámetros obtenidos<br />
mediante pruebas<br />
espìrométricas.<br />
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❖ Asma en relación a distintas edades:<br />
- Lactantes: en este caso se utiliza la denominación de “Lactantes Sibilantes” (LS) para diferenciarlo<br />
del cuadro del asma bronquial de los niños mayores. En el LS, es difícil diferenciar<br />
quiénes presentan sibilancias episódicas asociadas a infecciones respiratorias virales y quiénes<br />
van a desarrollar en el transcurso de la vida asma bronquial.<br />
No todo niño que sibila es un asmático. En todo niño menor de 2 años y un<br />
primer episodio de sibilancias el diagnóstico probable es el de bronquiolitis.<br />
❖ Asma en relación a otras situaciones importantes:<br />
-Asma en el embarazo.<br />
-Asma ocupacional.<br />
-Asma inducida por AAS.<br />
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA<br />
Aunque los diversos hallazgos proveen clara evidencia de que los factores ambientales y la<br />
ingesta de sustancias extrañas a nuestro organismo (Ej. fármacos, polen, etc.) juegan un rol<br />
principal en el asma y alergia, los estudios familiares mostraron que el riesgo de padecer asma<br />
bronquial está fuertemente relacionado con la genética.<br />
Los genes candidatos son muchos y estarían localizados en distintos cromosomas: 5q, 6q,<br />
11q, 12q, 14q, 16q, 20p (por convención: Brazo p del cromosoma: brazo corto; Brazo q del<br />
cromosoma: brazo largo).<br />
Dentro de la patogenia es posible distinguir:<br />
-Lesiones epiteliales caracterizadas por la fragilidad y desprendimiento de las células de la<br />
mucosa bronquial que constituyen una característica de la patogenia del asma bronquial.<br />
Como consecuencia de ello se produce un denudamiento de la pared bronquial que permite<br />
el pasaje de células sanguíneas, disminución de la PGE2 (Prostaglandina E2), exposición de<br />
las terminaciones nerviosas autonómicas colinérgicas subepiteliales y liberación de una gran<br />
cantidad de sustancias denominadas citocinas, quimiocinas y otros mediadores como son los<br />
leucotrienos C4, D4, E4.<br />
-Inflamación aguda que se perpetúa por el micro ambiente creado por la lesión epitelial, que<br />
termina siendo un proceso inflamatorio crónico, piedra angular en la patogenia, fisiopatología<br />
y tratamiento del asma bronquial.<br />
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-En el proceso inflamatorio las células características son los Eosinófilos, a diferencia con la<br />
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en donde predominan los Neutrófilos.<br />
– En el proceso asmático las células del músculo liso bronquial (CMLB) adoptan dos fenotipos<br />
bien caracterizados:<br />
-Fenotipo Proliferativo: conduce a la hipertrofia y a la proliferación.<br />
-Fenotipo Secretorio: se encargan de la secreción de los mediadores inflamatorios.<br />
Este comportamiento de las CMLB genera:<br />
-Producción y perpetuación de la inflamación.<br />
-Cambios en la respuesta secretoria.<br />
-Cambios en la respuesta contráctil.<br />
-Cambios en la respuesta proliferativa.<br />
El conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad permite<br />
determinar con mayor precisión los sitios óptimos para modificarlos con<br />
los distintos grupos farmacológicos.<br />
FISIOPATOLOGÍA<br />
La repetición del proceso inflamatorio conduce a la inflamación crónica de la pared bronquial,<br />
responsable de todos los fenómenos fisiopatológicos:<br />
-Edema de la mucosa bronquial.<br />
-Discrinia, alteración de la secreción de las glándulas de la mucosa bronquial.<br />
-Hiperreactividad bronquial.<br />
-Broncoconstricción.<br />
-Remodelamiento bronquial, cambios en la geometría de las vías aéreas (de gran<br />
importancia en el pronóstico de la enfermedad).<br />
Estas características fisiopatológicas ayudarán donde actúan los grupo/s de fármaco/s que<br />
son utilizados para la terapéutica del Asma.<br />
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2. SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD<br />
APLICADA EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL<br />
PRIMERA ETAPA:<br />
En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacológicas,<br />
una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento del Asma<br />
Bronquial.<br />
☞<br />
Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrollará la sistemática,<br />
puede consultar la información presentada en:<br />
- la sección Clave para la Autoevaluación,<br />
- la sección Información Complementaria,<br />
- el CD adjunto,<br />
- el Boletín REMEDIAR N° 9,<br />
- y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena<br />
Prescripción.<br />
● Primer paso: Definir el problema de salud<br />
Actividad 1<br />
Responda las consignas que se presentan a continuación. Compare sus respuestas con las<br />
que figuran en el Anexo Unidad 5 Clave para la Autoevaluación.<br />
- ¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en nuestro país?<br />
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- Clasifique el Asma Bronquial de una forma que considere útil, y justifique su elección.<br />
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- Esquematice la fisiopatología del Asma Bronquial e identifique los posibles sitios de intervención<br />
con grupos farmacológicos.<br />
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● Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos<br />
Actividad 2<br />
Responda la siguiente consigna. Luego compare su respuesta con la que figura en la Clave<br />
para la Autoevaluación y saque sus propias conclusiones.<br />
- Establezca los objetivos terapéuticos para el Asma Bronquial.<br />
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● Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento<br />
del Asma Bronquial<br />
Actividad 3<br />
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS<br />
Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles para el tratamiento del Asma<br />
Bronquial. Luego compare sus respuestas con las que figuran en el Anexo Unidad 5 Clave<br />
para la Autoevaluación.<br />
-¿Qué información le brindaría al paciente?<br />
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- ¿Qué medidas incluye la recomendación de “cambios en el estilo de vida”?<br />
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- Señale las evidencias científicas encontradas que avalan las estrategias terapéuticas seleccionadas.<br />
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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS<br />
Debe realizar un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en el<br />
Asma Bronquial.<br />
● Cuarto paso: Seleccionar grupos farmacológicos<br />
Actividad 4<br />
Responda a las consignas que se presentan a continuación sobre los diferentes grupos farmacológicos<br />
para el tratamiento del Asma Bronquial. Compare sus respuestas con las que<br />
figuran en el Anexo Unidad 5 Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información<br />
ampliatoria para esta tarea.<br />
Posteriormente, para efectuar un análisis comparativo de los diferentes grupos farmacológicos,<br />
Usted trabajará en la Planilla de multiatributo para Grupos-P.<br />
- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.<br />
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Con cada grupo el primer paso consiste en analizar su perfil farmacológico, es decir, su<br />
mecanismo de acción, su farmacocinética y acciones farmacológicas con la finalidad de confirmar<br />
su potencial utilidad para restaurar los mecanismos fisiológicos.<br />
-Detalle los conceptos que considere importantes para cada uno de los grupos.<br />
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Información sobre eficacia: revise la información procedente de ensayos clínicos<br />
controlados.<br />
- Exponga los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos<br />
grupos.<br />
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Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener<br />
información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo.<br />
- Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos<br />
farmacológicos seleccionados.<br />
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Información sobre conveniencia: Recuerde el patrón epidemiológico del Asma Bronquial<br />
en su lugar de trabajo ya que evaluamos los medicamentos en el contexto de esta población<br />
objetivo. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional.<br />
-Coloque los datos que considere de mayor relevancia.<br />
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Información sobre costo: En la etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia<br />
relativa ya que dentro de cada uno puede haber variaciones importantes en el costo<br />
de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selección<br />
de medicamentos.<br />
-Calcule el promedio del costo para un tratamiento mensual estándar.<br />
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COMPLETE LA PLANILLADE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN RECABADA HASTA EL<br />
MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:<br />
Grupos<br />
Farmacológicos<br />
Agonistas<br />
Adrenérgicos<br />
- Habiendo completado la planilla de multiatributo con la información más relevante, Usted<br />
procederá a atribuirle un grado de cuantificación a través de + (para eficacia y signo - para<br />
seguridad (1 a 4) en cada caso.<br />
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )<br />
Grupos P seleccionados:………………………………………….…………………………..<br />
………………….…..................................................................................................................<br />
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Perfil<br />
Farmacológico<br />
(Fd)<br />
Eficacia*<br />
Seguridad **<br />
Efectos adversos<br />
Leves Graves<br />
Contra-<br />
indicaciones<br />
Conveniencia<br />
Interacciones<br />
Pautas de<br />
dosificación<br />
Costo<br />
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● Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para el Asma Bronquial<br />
Actividad 5<br />
Para cada uno de los Grupo/s-P seleccionado/s anteriormente elija un medicamento disponible<br />
y complete así la Planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P. Coloque en<br />
la planilla la información que encuentre para cada uno de los medicamentos de cada grupo-<br />
P elegido sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis<br />
comparativo.<br />
Muchas veces la diferencia más importante entre los medicamentos es la existencia<br />
de variaciones farmacocinéticas: distintas vías de eliminación, metabolización,<br />
duración de acción etc. Este dato lo debe tener en cuenta cuando verifique conveniencia.<br />
Seleccione un medicamento (o más de uno, si lo considera justificado) del grupo o los grupos<br />
que considere necesarios para tratar el cuadro de Asma Bronquial, con la mejor relación<br />
beneficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P”<br />
para el Asma Bronquial.<br />
Medicamentos<br />
Salbutamol<br />
Eficacia*<br />
(en cumplir<br />
los objetivos)<br />
Seguridad **<br />
Efectos adversos<br />
Conveniencia<br />
Leves Graves<br />
Contra- Pautas de<br />
indicaciones Interacciones dosificación<br />
* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )<br />
Costo<br />
promedio<br />
Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:………………………...........................<br />
Pauta de dosificación estándar:…………............................................................................<br />
Duración estándar:……………………………………..........................................................<br />
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● Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario-P<br />
Actividad 6<br />
Complete la Lista de Medicamentos-P seleccionados para Asma Bronquial.<br />
Medicamento Medicamento 1 Medicamento 2 Medicamento 3 Medicamento 4<br />
Forma farmacéutica<br />
Vía de administración<br />
Dosis estándar<br />
Dosis máxima diaria<br />
Intervalo de<br />
administración<br />
Duración<br />
del tratamiento<br />
La vía de administración es un parámetro farmacocinético muy importante. Se lo debe<br />
tener muy presente en el momento de aplicar una terapéutica racional del Asma Bronquial.<br />
Complete su propio Formulario-P, incorporando la información más relevante de los medicamentos<br />
que ha elegido, con la finalidad de optimizar el seguimiento del paciente y poder<br />
brindar las instrucciones y advertencias necesarias.<br />
Medicamentos seleccionados Medicamento 1 Medicamento 2 Medicamento 3<br />
Indicaciones<br />
Efectos adversos<br />
Contraindicaciones<br />
Interacciones<br />
Consideraciones<br />
farmacocinéticas relevantes<br />
Información para<br />
el paciente<br />
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Usted cumplió la etapa preparatoria y ya tiene el Formulario-P para el<br />
Asma Bronquial. Lleve sus planillas completas al Encuentro Presencial<br />
para discutir con sus colegas.<br />
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SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR<br />
En la segunda etapa Ud. pondrá en práctica las habilidades adquiridas, siguiendo los pasos del<br />
proceso de la terapéutica razonada en cada uno de los casos planteados. En esta etapa verificará<br />
cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración<br />
seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular.<br />
Recuerde que su prescripción debe ser clara y completa y transmita al paciente todo lo que<br />
él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva (adhesión al tratamiento). No olvide el<br />
seguimiento del paciente y evalúe los resultados del tratamiento en una próxima entrevista.<br />
☞<br />
Práctica 1<br />
En el centro de Atención Primaria lo consulta una joven de 17 años de edad.<br />
Relata que hace un tiempo se le presenta una opresión del pecho acompañada de dificultad<br />
respiratoria. Estos episodios se presentan durante el día, a veces en forma espontánea y otras<br />
cuando corre para alcanzar el colectivo. Interrogada por la frecuencia semanal de estos episodios,<br />
le dice que a su entender se presentan entre 4 a 5 veces por semana. Ud. realiza el<br />
examen físico y encuentra a la paciente con taquicardia, taquipnea (20 a 25 respiraciones por<br />
minuto) y cierta dificultad respiratoria. A la auscultación broncopulmonar, sibilancias espiratorias<br />
manifiestas. Por medio de la clínica, llega al diagnóstico de Asma Persistente Leve.<br />
● Primer paso: Defina el problema de salud<br />
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● Segundo paso: Establezca objetivos terapéuticos para la paciente<br />
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● Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas<br />
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS<br />
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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento, seleccione uno del Formulario-P<br />
que ya ha elaborado y verifique su conveniencia para este paciente. Analice sistemáticamente<br />
esa información:<br />
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS<br />
- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?<br />
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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?<br />
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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?<br />
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- ¿Existen contraindicaciones?<br />
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- ¿Se pueden producir interacciones?<br />
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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?<br />
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● Cuarto paso: Realice la prescripción<br />
Detalle la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevarían el no cumplimiento<br />
del tratamiento.<br />
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Confeccione la receta con sus componentes<br />
Prescripción: Nombre y dirección del profesional y del paciente, fecha, principio activo: concentración,<br />
forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma<br />
y número de matrícula.<br />
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● Quinto Paso: Dar información al paciente<br />
Detalle la información por escrito de las medidas farmacológicas con sus instrucciones<br />
y alertas.<br />
- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuanto tiempo?)<br />
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196<br />
Rp/<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
- Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)<br />
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- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones<br />
importantes)<br />
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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones)<br />
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Detalle la información por escrito de las medidas no farmacológicas con sus instrucciones y<br />
alertas.<br />
Información para el paciente de las medidas no farmacológicas (jerarquice las de evidencias<br />
más sólidas)<br />
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197<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
● Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista<br />
Recuerde que este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido<br />
al paciente, como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras<br />
poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de<br />
Farmacovigilancia.<br />
Fecha de la nueva entrevista: Debe fijar el tiempo necesario para la próxima cita con el<br />
paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado<br />
y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a los resultados obtenidos.<br />
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198<br />
Recuerde llevar sus respuestas al encuentro<br />
presencial para discutirlas con sus colegas.<br />
También puede consultar a sus docentes a<br />
través del sistema de tutorías.<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS<br />
❖ El Asma Bronquial es una enfermedad muy importante porque puede colocar a quien la<br />
padece en riesgo de vida.<br />
❖ El Asma Bronquial es una enfermedad crónica cuya patogenia reconoce a la inflamación<br />
de la pared bronquial como el evento principal.<br />
❖ Conocer la fisiopatología permite determinar dónde podrían actuar los fármacos.<br />
❖ La prevención y la educación ocupan un lugar fundamental para cumplir los objetivos terapéuticos.<br />
❖ Los corticoides inhalados son los únicos fármacos que demostraron disminuir la mortalidad<br />
y marcaron un hito en el tratamiento.<br />
❖ Derivar a un paciente a otro profesional o servicio también es una forma correcta de actuar.<br />
❖ Los BAAPs están bajo estricta farmacovigilancia y debemos esperar los resultados de nuevos<br />
ensayos clínicos.<br />
❖ Las enseñanzas sobre la técnica de inhalación y nebulización nunca están de más ya que<br />
pueden determinar el éxito o fracaso de la terapéutica.<br />
199<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
GRÁFICO Nº 1 - ASMA BRONQUIAL<br />
200<br />
El Asma Bronquial es un<br />
problema de salud que impacta<br />
en el individuo en su familia en la sociedad<br />
que debe aceptar que: comprometiéndola a: que debe:<br />
Su enfermedad es crónica.<br />
Hasta el momento<br />
no tiene cura.<br />
Puede correr riesgo de vida.<br />
Lo compromete<br />
económicamente.<br />
Debe prevenir<br />
los episodios agudos.<br />
Debe comprometerse<br />
con las instrucciones médicas.<br />
No debe dejar el tratamiento.<br />
Educarse para comprender<br />
la enfermedad.<br />
Apoyar al paciente<br />
cuando lo necesite.<br />
Colaborar con el paciente en<br />
la prevención de los factores<br />
precipitantes.<br />
Colaborar y controlar al<br />
paciente en el tratamiento<br />
no farmacológico.<br />
Colaborar con el paciente<br />
en la administración de los<br />
fármacos.<br />
Entrenarse en advertir el<br />
empeoramiento del estado<br />
clínico.<br />
Afrontar las complicaciones<br />
económicas.<br />
Asistir al afectado con una<br />
sanidad organizada y presupuesto<br />
necesario para APS.<br />
Asegurar la accesibilidad de<br />
los medicamentos necesarios.<br />
Capacitar adecuadamente<br />
al personal de APS.<br />
Enfrentar el ausentismo<br />
laboral de los pacientes.<br />
Enfrentar y solucionar la<br />
polución ambiental.<br />
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GRÁFICO Nº 2 – DAÑO EPITELIAL CARACTERÍSTICO EN EL ASMA<br />
Daño en el epitelio de la<br />
pared del árbol bronquial<br />
Hallazgo característico<br />
en el Asma<br />
Fragilidad y desprendimiento<br />
de las células epiteliales<br />
1. Denudamiento de la pared bronquial.<br />
2. Permite la pasaje de celulas sanguíneas.<br />
3. Disminución de la producción de PGE2.<br />
4. Permite el establecimiento de un<br />
microabiente para que se cronifique<br />
la inflamación.<br />
5. Expone las terminaciones nerviosas<br />
autonómicas colinérgicas subepiteliales.<br />
6. Liberación de gran cantidad de citocinas,<br />
quimiocinas y otros mediadores.<br />
produce<br />
Hiperreacción bronquial.<br />
Cronicidad de la inflamación.<br />
Remodelamiento bronquial.<br />
201<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN - <strong>UNIDAD</strong> 5<br />
Actividad 1<br />
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL.<br />
Las flechas discontinuas indican el lugar o la función en donde actúan los fármacos.<br />
202<br />
CÉLULAS INFLAMATORIAS CMLB SECRETORIAS<br />
1. Estabilizadores de la membrana<br />
de las células cebadas.<br />
Anticuerpo Inteligente IgE<br />
EDEMA DE LA<br />
MUCOSA<br />
BRONQUIAL<br />
Teofilina<br />
1. REACCIÓN<br />
ANTIGENO-ANTICUERPO<br />
2. LIBERACION DE<br />
CITOQUINAS<br />
3. LEUCOTRIENOS<br />
4. ADENOSINA<br />
Inflamación crónica de la pared bronquial<br />
ALTERACIÓN DE LA<br />
SECRECIÓN GLANDULAR<br />
Hidratación mucosa. Antimuscarínicos inhalatorios<br />
Teofilina<br />
1. ß2 Agonistas de acción corta.<br />
2. ß2 Agonistas de acción prolongada.<br />
TERMINACIONES<br />
MUSCARINICAS LIBRES<br />
TONO VAGAL<br />
CMLB PROLIFERATIVAS<br />
1.Inhibidores de la producción<br />
de Leucotrienos.<br />
2.Antagonistas de<br />
los receptores de<br />
Leucotrienos.<br />
Corticoides Sistémicos<br />
e Inhalatorios<br />
REMODELAMIENTO DEL<br />
ARBOL BRONQUIAL<br />
HIPERREACTIVIDAD<br />
BRONQUIAL<br />
BRONCOCONSTRICCIÓN<br />
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Actividad 2<br />
Para establecer un programa de tratamiento a largo plazo del Asma Bronquial debe basarse<br />
en cuatro puntos fundamentales:<br />
- Evitar o controlar los factores que suelen producir o exacerbar los episodios agudos.<br />
- Educar a los pacientes y a sus familiares.<br />
- Valorar y monitorear la evolución de la severidad del Asma Bronquial mediante la evaluación<br />
del cuadro clínico del paciente así como por medio de la medición de las variables de la<br />
función pulmonar, usando como indicador válido el FEM (Flujo Espiratorio Máximo). Los otros<br />
datos espirométricos, si es posible, se los realiza derivando al paciente a un especialista en<br />
neumonología y luego interpretándolos, para poseer datos fehacientes del estado y del pronóstico<br />
del paciente. En cuanto a los gases sanguíneos y otros estimadores de riesgo, solamente<br />
se los tiene en cuenta en el contexto intrahospitalario y más aún en los servicios de<br />
cuidados intensivos generales o respirológicos.<br />
- Realizar el proceso de farmacoterapéutica razonada y sistemática siguiendo los pasos que<br />
propone la Guía de la Buena Prescripción.<br />
Actividad 3<br />
Estrategias no farmacológicas<br />
Es fundamental dar información al paciente y aconsejar sobre las conductas a seguir.<br />
El paciente debe:<br />
1. Reconocer que su enfermedad es una patología crónica que necesita tratamiento a largo<br />
plazo, aunque no se manifieste.<br />
2. Reconocer los síntomas de su enfermedad.<br />
3. Conocer la diferencia entre inflamación y broncoconstricción, entre los fármacos broncodilatadores<br />
y los antiinflamatorios.<br />
4. Reconocer factores desencadenantes.<br />
5. Cumplir el tratamiento prescrito.<br />
6. Reconocer la importancia del autocontrol de la enfermedad.<br />
7. Aprender el uso correcto de las técnicas inhalatorias (pMDI, cámaras espaciadoras).<br />
8. Aprender como higienizar estos instrumentos.<br />
9. Aprender a monitorear los síntomas y medir el flujo espiratorio máximo (FEM).<br />
10. Reconocer los síntomas y signos de la exacerbación de la enfermedad.<br />
11. Conocer medidas que se deben tomar cuando se produce una exacerbación del cuadro,<br />
entre ellas cómo conectarse con el médico y / o recurrir a una sala de emergencias.<br />
12. Conocer los recursos sanitarios y su uso.<br />
203<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
13. No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores, especialmente en el hogar.<br />
14. Evitar la exposición al polvo doméstico y a otros irritantes como insecticidas, colonias,<br />
humo, etc.<br />
Actividad 4: Estrategias farmacológicas<br />
ESQUEMA GENERAL DE LA FARMACOTERAPÉUTICA DEL ASMA BRONQUIAL.<br />
SEVERIDAD<br />
GRAVEDAD<br />
204<br />
CRIA = RIESGO VITAL<br />
ALTA<br />
MODERADA<br />
BAJA<br />
TRATAMIENTO ESCALONADO<br />
(ADD-ON en inglés)<br />
µ2 - Agonistas<br />
de acción corta<br />
(BAACs)<br />
Solamente<br />
síntomas<br />
ocasionales<br />
Corticoides<br />
Persistente leve<br />
1. ATLs: Antileucotrienos.<br />
2. Teofilina / aminofilina.<br />
3. Antimuscarínicos. Esteroides Sistémicos<br />
BAAPs<br />
Persistente moderada<br />
+ Dosis<br />
Incremento de la severidad del asma bronquial<br />
+<br />
No se controla<br />
Asma severa<br />
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MANEJO DEL ASMA AGUDA<br />
Debe estimar la gravedad del episodio agudo y realizar la terapéutica farmacológica con drogas<br />
de RESCATE.<br />
-Administración de oxígeno: Se recomienda suplemento de oxígeno en todos los asmáticos<br />
cuando la oximetría no está disponible o la saturación de O2 es < 92%. Los pacientes profundamente<br />
hipoxémicos tienen un importante fracaso ventilatorio (CRIA), por lo que ante<br />
la aparición de cianosis debe ser inmediatamente derivado. Se administra flujo de oxígeno<br />
bajo (1 a 3 L/min) a través de una cánula nasal o máscara. Lo ideal es suministrarlo hasta<br />
conseguir una saturación => 92%, pero es poco frecuente que en los centros de APS se<br />
pueda realizar la medición de la saturación de oxígeno, por lo que se debe hacer es estabilizar<br />
clínicamente al paciente (a veces no se relaciona con la mejoría gasométrica). La retención<br />
de CO2 inducida por la oxigenoterapia no constituye un problema importante en los<br />
pacientes con asma.<br />
-Humidificación de la mezcla aire / oxígeno del aire inspirado: No se recomienda en las guías<br />
para el tratamiento del asma agudo. Sin embargo, Moloney, O’Sullivan y Hogan (2002) investigaron<br />
si la deshidratación de la vía aérea ocurría en los pacientes con asma aguda y su potencial<br />
implicancia; los autores demostraron que sí ocurre una deshidratación significativa en el<br />
aire espirado y que ésta es causa de broncoconstricción. Además, esto podría ser prevenido<br />
con la humidificación del aire. De allí que estos hallazgos sugieren que la humidificación de los<br />
gases inspirados debe ser recomendada en los pacientes con asma aguda.<br />
ß2 agonistas Adrenérgicos<br />
Los ß2 agonistas adrenérgicos selectivos de acción corta (BAAC) son la piedra angular del<br />
manejo del episodio agudo de asma: Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.<br />
Otros ß2 agonistas adrenérgicos utilizados son los no específicos como la Adrenalina. Los<br />
beta agonistas de acción prolongada (BAAPs) no deben ser recomendados para el asma<br />
aguda.<br />
-Eficacia y forma de administración: Muchos estudios prospectivos, asignados al azar, a doble<br />
ciego y controlados con grupo placebo han examinado la eficacia de varias pautas de tratamiento<br />
establecidas. En la mayoría de los casos de asma aguda, la inhalación de los beta 2<br />
agonistas administrados en altas dosis actúa rápidamente con un número bajo de efectos<br />
205<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
colaterales. No existe ninguna evidencia de diferencias entre la eficacia del Salbutamol y la<br />
Terbutalina. Cuando el episodio agudo es moderado a grave pero sin que se constate riesgo<br />
de vida, los BAACs deben ser administrados mediante aplicaciones repetidas utilizando pMDI<br />
con una apropiada cámara espaciadora de volumen, lo que evita que la administración<br />
correcta dependa estrechamente de la relación entre ésta y la respiración. Se aplica en una<br />
serie de 4 a 6 puffs cada 20 minutos dependiendo de la gravedad del proceso o mediante<br />
nebulizaciones. La administración por inhalación demostró ser eficaz. Por eso se la recomienda<br />
antes que a la administración endovenosa.<br />
En el caso del episodio asmático que pone en riesgo la vida del paciente se aconsejan nebulizaciones<br />
porque por esta vía se suministra junto al oxígeno. Las nebulizaciones continuas son<br />
tan eficientes como hacer nebulizaciones separadas por un intervalo de tiempo pautado. Sin<br />
embargo, la mayoría de los episodios agudos mejoran con las nebulizaciones pautadas.<br />
Se estudió la eficacia de los pMDI (medidores de dosis inhalada presurizados) con cámara<br />
espaciadora frente a los pequeños nebulizadores de volumen. Si se administra Salbutamol, la<br />
dosis administrada con los pMDI es de 0,4mg (400 µg) que corresponde a cuatro inhalaciones<br />
(puffs) cada 10 a 20 minutos (hasta 12 inhalaciones en una hora), si es con un nebulizador<br />
se administra una dosis de 2,5mg / h (0,5mL de solución para nebulizar) cada 30<br />
minutos en casos leves hasta 10mg / hora, lo cual requiere un sistema de nebulización adecuado.<br />
La mayoría de los pacientes de ambos grupos presentaron broncodilatación máxima<br />
después de la segunda administración de Salbutamol en aerosol o nebulizado; todos los<br />
pacientes lo lograron a las cuatro horas. No hubo diferencias significativas en los valores de<br />
broncodilatación máxima entre los dos grupos. Si es Terbutalina administrada mediante pMDI<br />
se da hasta 10 a 12 puffs en la primera hora y si se administra mediante nebulización la dosis<br />
debe oscilar entre 5mg y 10mg según la severidad del cuadro.<br />
-Es imprescindible que la terapia con pMDI se base en la educación del paciente y de sus<br />
familiares o personas relacionadas, para la realización de una técnica correcta. En los niños<br />
pequeños y lactantes esta técnica puede ser dificultosa, por lo tanto, se deben hacer nebulizaciones.<br />
Además de su eficacia, los BAAC inhalados son seguros en el tratamiento de los episodios<br />
de asma aguda, incluso en los niños. En la Revisión Cochrane denominada Beta agonistas<br />
continuos vs. Intermitentes en el tratamiento del asma aguda, realizada para estudiar la eficacia<br />
y seguridad de ambas formas de administrar los medicamentos, no encontraron dife-<br />
206<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
encias. Un metaanálisis de estudios clínicos controlados de Asma Aguda en adultos sobre la<br />
diferencia de los beneficios entre la administración en forma intermitente con pMDI vs.<br />
Nebulizadores, constató que no existen diferencia en los beneficios utilizando ambas técnicas.<br />
En cuanto a la seguridad, se observó mayor cantidad de efectos adversos cuando se utilizaron<br />
las nebulizaciones.<br />
De la excelente revisión realizada por Rodrigo y colaboradores se pueden esclarecer muchos<br />
aspectos que encontrará en las guías sobre asma. Los ß2 agonistas tienen un comienzo de<br />
acción rápida (5 minutos) y una duración de acción de 6 horas aproximadamente.<br />
-En relación a los ß2 Agonistas de Acción Corta (BAAC), se deben considerar tópicos muy<br />
importantes como:<br />
Dosis e intervalo de administración: Un sustancial cuerpo de evidencias está a favor de suministrar<br />
dosis altas y repetidas, porque el objetivo de la terapia de rescate es la estimulación<br />
máxima de los receptores ß2 adrenérgicos sin que se manifiesten efectos adversos serios.<br />
Por lo general, si se decide administrar Salbutamol, se realizan 4 puffs (400 µg) cada 20 minutos<br />
(12 puffs en una hora) con pMDI con cámara espaciadora o 2,5mg (0.5mL de solución<br />
para nebulizar) en 4mL de solución salina para nebulizar con O2 (6 a 8 L/min) cada 20 minutos.<br />
En el marco de la Atención Primaria de Salud, cuando un niño no responde a esta forma<br />
de administrar el medicamento, se debe pensar en su derivación a un centro asistencial de<br />
mayor complejidad.<br />
Modo de administración: Las evidencias demostraron que no se obtienen mayores beneficios<br />
con la administración permanente del BAAC que con su administración intermitente.<br />
Monitoreo de la evolución y el tratamiento: Monitorear la respuesta farmacológica a los 15<br />
y a los 30 minutos. Si el paciente debe ser trasladado se lo debe hacer con nebulización de<br />
BAAC.<br />
En los niños: Administrar Beta agonistas 2 en forma intermitente hasta 10 puffs en una hora.<br />
Si se administra con pMDI se le debe agregar cámara espaciadora. En los menores de dos<br />
años es necesario administrarlo por nebulizador.<br />
Seguridad: Entre los efectos adversos que pueden manifestar los pacientes que recibieron<br />
este tipo de medicación, se deben destacar: hipopotasemia, irritabilidad, temblor fino, etc.<br />
207<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Sin embargo, es trascendente el exceso de mortalidad asociado a los BAAC que describen<br />
varios estudios con el uso excesivo y crónico de estos fármacos, especialmente el fenoterol<br />
inhalado.<br />
La respuesta de la vía aérea y los efectos cardiovasculares e hipokalémicos del salbutamol,<br />
fenoterol y terbutalina, administrados en diferentes dosis mediante pMDI, fueron estudiados<br />
en pacientes con asma. En un Ensayo Clínico Controlado, doble ciego, los pacientes recibieron<br />
2, 6, 8 puffs de cada droga con intervalos de 90 minutos, y se controló el Volumen<br />
Espiratorio Forzado en 1 seg., frecuencia cardíaca, intervalo QTc en el electrocardiograma,<br />
concentración de potasio en plasma, temblor, y reactividad bronquial a la administración de<br />
histamina. Los tres fármacos produjeron igual grado de broncodilatación. Sin embargo, el<br />
fenoterol produjo mayor incremento de la frecuencia cardíaca, del intervalo QTc, del temblor<br />
y de la caída de la concentración plasmática del potasio sérico. El fenoterol no protegió al<br />
paciente de la inducción de la broncoconstricción por histamina como lo hizo el salbutamol.<br />
Estos hallazgos sugieren que con las dosis usadas en la práctica clínica, el fenoterol produce<br />
más efectos adversos que el salbutamol y la terbutalina. Lo más probable es que ello se deba<br />
a que el fenoterol ha sido comercializado a mayores dosis que otros agonistas específicos ß2.<br />
Además, podría ser menos selectivo que los otros fármacos mencionados.<br />
Cuando el episodio agudo no se resuelve con este grupo de fármacos, se debe recurrir a<br />
otro:<br />
– Corticoides sistémicos (CS)<br />
Mark FitzGerald, en una revisión clínica sobre asma aguda realizada en 2001 y publicada en<br />
el BMJ, llega a las siguientes conclusiones:<br />
La administración de corticoides sistémicos por vía oral al comienzo del episodio agudo de<br />
asma bronquial produce:<br />
-En relación a la eficacia y efectividad:<br />
- Reducción del grado de admisión hospitalaria.<br />
- Reducción de las recaídas por asma.<br />
- Reducción de la necesidad de BAAC.<br />
208<br />
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-En relación a la seguridad:<br />
- En la administración aguda y por poco tiempo no mostraron un incremento<br />
importante de los efectos adversos.<br />
-En relación a la vía de administración:<br />
- No encontraron diferencias significativas entre la administración oral y<br />
parenteral de estos fármacos.<br />
-En relación a las dosis óptimas y duración de la administración:<br />
- No encontraron evidencias de peso que avalen distintas estrategias.<br />
La utilidad de los corticoides en el asma está bien documentada en estudios que incluyen<br />
sólo a pacientes en los que ha fracasado el tratamiento inicial con BAAC. Estos fármacos tienen<br />
intensas propiedades antiinflamatorias y son muy eficaces en producir una reducción de<br />
la inflamación bronquial.<br />
Metilprednisolona, se debe administrar:<br />
Menores de 2 años: 10mg/d<br />
2 a 5 años: 20mg/d<br />
Más de 5 años: 30 a 40mg/d<br />
Más de 5 años: 30 a 40mg/d<br />
Para resumir puede administrar Metilprednisolona a una dosis de 1 a 3mg/Kg/d. En el caso de<br />
la administración parenteral de Hidrocortisona, administrará una dosis estándar de 400mg/d,<br />
dividida cada 6 horas por vía parenteral. La dosis máxima recomendada es de 800mg/d. Asuma<br />
que, en general, este corticoide sistémico debe ser aplicado a una dosis de 10 a 15mg/Kg/d,<br />
dividida en cuatro dosis y administrada por vía intramuscular o endovenosa.<br />
Cuando se los administra por vía oral, intramuscular o endovenosa, su eficacia es equivalente;<br />
y su comienzo de acción se produce antes de las tres horas de haber sido administrado.<br />
Dista mucho de ser una medicación de comienzo de acción rápida como son los BAAC.<br />
Corticoides para evitar una recaída luego del episodio agudo<br />
En este estudio se trató a 122 asmáticos con placebo frente a Prednisona (40 mg durante<br />
dos días con reducción posterior a 5 mg/d). Del grupo de pacientes tratados con Prednisona<br />
(48) recayeron tres, en cambio, del grupo placebo (45), recayeron once (p=0.05).<br />
209<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Luego de superado el episodio agudo se debe continuar con los corticoides orales para evitar<br />
una recaída durante un tiempo que oscila entre los 5 y los 7 días (hasta 14 días) con una<br />
dosis de 40 a 60mg por día en una sola administración; de metilprednisolona o prednisona.<br />
Esta conducta es eficaz y segura. Luego se detiene la administración sistémica con muy escasa<br />
probabilidad de haber afectado el sistema hormonal hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.<br />
Estos datos demuestran los beneficios que otorgan los corticoides administrados en cortos<br />
períodos de tiempo después del tratamiento de urgencia.<br />
–Metilxantinas<br />
Como monoterapia, la teofilina tiene una eficacia inferior a los BAAC en el tratamiento del<br />
episodio asmático agudo. La adición de teofilina/aminofilina a los BAAC no confiere un beneficio<br />
significativo pero sí incrementa la incidencia de efectos adversos como temblores, náuseas,<br />
vómitos, ansiedad, taquiarritmia, pudiendo llegar a causar convulsiones. Estas observaciones<br />
surgen de consensos y guías de recomendaciones del uso rutinario de la teofilina/aminofilina.<br />
El uso de la teofilina/aminofilina debería ser reservado solamente para los pacientes que no<br />
responden a la terapia estándar. En estas circunstancias se puede administrar una dosis de<br />
carga de 6mg/Kg para pasar en 30 minutos y posteriormente una infusión de<br />
0,5mg/kg/h, con control estricto. Es necesario aclarar que la teofilina, al ser un fármaco con<br />
farmacocinesis modificable por muchos factores, varía su concentración en el plasma influyendo<br />
en las posibles RAMs y margen terapéutico estrecho, por eso se la debe administrar<br />
cuando el paciente está internado.<br />
La teofilina/aminofilina es un medicamento de alto riesgo sanitario (ANMAT).<br />
Evidencias:<br />
-Aminofilina intravenosa para el asma aguda grave en niños mayores de dos años<br />
que usan broncodilatadores inhalados (Revisión Cochrane traducida)<br />
Antecedentes: Desde la aparición de los agonistas ß2 inhalados, de los fármacos anticolinérgicos<br />
y de los glucocorticoides, la función de la aminofilina en el asma aguda pediátrica se<br />
ha tornado menos clara. Se mantiene algún consenso de que es beneficiosa en los niños con<br />
asma aguda grave que reciben el tratamiento maximizado (oxígeno, broncodilatadores inhalados<br />
y glucocorticoides).<br />
210<br />
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Objetivos: Determinar si la incorporación de la aminofilina intravenosa produce un efecto<br />
beneficioso en los niños con asma aguda grave que reciben el tratamiento convencional.<br />
Conclusiones de los revisores: En los niños con una exacerbación grave de asma añadir aminofilina<br />
intravenosa a los agonistas ß2 y a los glucocorticoides (con o sin anticolinérgicos)<br />
mejora la función pulmonar dentro de las seis horas de tratamiento. Sin embargo, no hay<br />
disminución manifiesta de los síntomas, del número de nebulizaciones y de la duración de la<br />
estancia hospitalaria. No hay pruebas suficientes para evaluar la repercusión sobre la oxigenación,<br />
el ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y el uso de asistencia<br />
respiratoria mecánica. El tratamiento con aminofilina se asocia con un incremento significativo<br />
del riesgo de vómitos.<br />
MANEJO DEL ASMA CRÓNICA PERSISTENTE<br />
Debe recordar siempre que los corticoides inhalados son la piedra angular del tratamiento<br />
del asma bronquial crónica. Demostraron mejorar la función pulmonar, reducir los síntomas<br />
y exacerbaciones, las readmisiones en los hospitales, la necesidad de corticoides por vía oral<br />
y reducir la mortalidad.<br />
-Momento oportuno para comenzar con estos medicamentos:<br />
Previamente debe chequear: adhesión al tratamiento (a veces el paciente no realiza el tratamiento<br />
porque no tiene acceso al mismo), complicaciones, técnica de inhalación y eliminar<br />
los factores que pueden predisponer al episodio agudo de asma.<br />
Todavía no se sabe cuál es el momento oportuno para comenzar con los fármacos preventivos<br />
de los episodios asmáticos. Se publicaron dos trabajos en los cuales se concluye que es<br />
beneficioso comenzar en la etapa leve del asma persistente.<br />
Los corticoides deberían ser considerados en todo paciente que presente:<br />
-Exacerbación de los síntomas de asma en los últimos dos años.<br />
-El paciente debe recurrir a los BAAC más de 3 veces a la semana.<br />
-Se despierta por episodios agudos nocturnos, por lo menos 1 vez por semana.<br />
211<br />
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Evidencias de los Esteroides en el Asma Crónico:<br />
-Beclometasona inhalada versus placebo para el asma crónica (Rev. Cochrane trad.).<br />
Antecedentes: Durante muchos años, el dipropionato de beclometasona (DPB) inhalado ha<br />
sido, junto con la budesonida inhalada, el eje del tratamiento antiinflamatorio para el asma.<br />
Nuevos y diversos tratamientos profilácticos para el asma están disponibles y el DPB se ha<br />
reformulado químicamente con el uso de un propulsor de hidrofluoroalcano-134a (HFA) que<br />
no contiene clorofluorocarbono (CFC).<br />
Objetivos: Los objetivos de esta revisión fueron: 1) Comparar la eficacia del DPB con placebo<br />
con los propulsores CFC y HFA en el tratamiento del asma crónica. 2) Analizar la posibilidad<br />
de que exista una relación dosis-respuesta para el DPB en el tratamiento del asma crónica. 3)<br />
Proporcionar la mejor estimación de la eficacia del DPB como punto de referencia para la evaluación<br />
de los tratamientos de aparición más reciente para el asma.<br />
Conclusiones de los revisores: Esta revisión cuantificó la eficacia del CFC-DPB y del HFA-DPB<br />
en el tratamiento del asma crónica y respalda firmemente su uso. Las guías disponibles<br />
actualmente para el tratamiento del asma recomiendan el ajuste de la dosis según la respuesta<br />
individual de cada paciente, pero los datos publicados proporcionan poco apoyo para<br />
el ajuste de la dosis por encima de 400 mcg/d en pacientes con asma leve a moderada. No<br />
hay suficientes datos para establecer conclusiones acerca de la relación dosis-respuesta en las<br />
personas con asma grave.<br />
-Beclometasona versus budesonida inhaladas para el asma crónica<br />
(Revisión Cochrane traducida)<br />
Antecedentes: El dipropionato de beclometasona (DPB) y la budesonida (BUD) se usan<br />
ampliamente para el tratamiento del asma crónica. Los dos fármacos tienen diferentes características<br />
farmacocinéticas in vitro. No está claro si esto se traduce en diferencias clínicamente<br />
significativas de eficacia o seguridad al tratar a niños y adultos con asma crónica.<br />
Objetivos: Evaluar los resultados clínicos en estudios que compararon el DPB y la BUD inhaladas<br />
para el tratamiento del asma crónica.<br />
Conclusiones de los revisores: Existen escasos ensayos controlados aleatorios de alta calidad<br />
que hayan comparado la eficacia relativa de DPB y BUD. Las guías actuales (BTS 1997; GINA<br />
212<br />
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1995; NHLBI 1997) asumen que el DPB y la BUD tienen igual eficacia. Por lo tanto, para cada<br />
nivel definido de gravedad del asma, las dosis recomendadas de DPB y BUD son las mismas.<br />
Aunque algunos datos sugerieren que la BUD administrada a través de Turbohaler es más<br />
efectiva que el DPB administrado a través de Rotahaler o pMDI (con y sin espaciador), estas<br />
comparaciones pierden solidez por el uso de diferentes dispositivos de administración, y no<br />
son suficientes para justificar un cambio en las recomendaciones de las guías.<br />
Los resultados de esta revisión sistemática sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos<br />
antiasmáticos y en relación a las exacerbaciones y su seguridad, indican que los corticoides<br />
inhalados son el tratamiento más eficaz, administrado como tratamiento único, en adultos<br />
con asma. Sin embargo, en los pacientes que no pueden tomar corticoides, la administración<br />
de antileucotrienos parece ser una opción razonable. Los estimulantes ß-adrenérgicos<br />
selectivos y de larga duración pueden añadirse a los corticoides en casos refractarios. El tratamiento<br />
anti-IgE se puede considerar como adyuvante en adultos jóvenes con asma que tienen<br />
historia de alergia y cifras elevadas de IgE en plasma.<br />
La dosis inicial recomendada al comenzar con los esteroides inhalados debe ser:<br />
-La apropiada para la severidad del asma.<br />
-En los adultos es razonable comenzar con 400mg por día y en los niños mayores<br />
de 5 años con 200mg por día.<br />
-Posteriormente se debe buscar la menor dosis que beneficie al paciente.<br />
Niños<br />
La administración de esteroides inhalados a una dosis superior a 400mg por día de<br />
Beclometasona puede ser riesgosa porque tiene posibilidad de conducir a una detención del<br />
crecimiento y a una supresión de la corteza suprarrenal. Recientemente se identificaron niños<br />
que presentaban episodios de hipoglucemia como manifestación de la supresión suprarrenal.<br />
Es por ello que:<br />
-Se debe utilizar la menor dosis que otorgue un beneficio significativo.<br />
-Si es necesario suministrar altas dosis, debe considerar primero la posibilidad de<br />
incluir en el tratamiento un BAAP.<br />
Conclusiones de los revisores: En niños con asma leve a moderada, la beclometasona en<br />
dosis de 200 mcg. dos veces por día produce una disminución en el crecimiento lineal de -<br />
1.54 cm. por año. Estos estudios tuvieron una duración máxima de 54 semanas, por lo que<br />
no queda claro si la disminución en el crecimiento se mantiene o se invierte con una “pues-<br />
213<br />
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ta al día” luego de la suspensión del tratamiento. No se puede hacer un comentario definitivo<br />
acerca del efecto sobre el crecimiento de otros esteroides inhalados que tienen, potencialmente,<br />
menos efectos sistémicos. Si para controlar el asma de un niño son necesarios los<br />
esteroides inhalados, se recomienda usar la dosis mínima que controle eficazmente el asma<br />
del niño y seguir el crecimiento muy de cerca.<br />
Adultos<br />
La administración crónica de los esteroides inhalados puede:<br />
-Reducir la densidad mineral ósea predisponiendo a fracturas osteoporóticas,<br />
especialmente en los adultos mayores.<br />
-Predisponer al glaucoma.<br />
-Predisponer a las cataratas.<br />
En caso de que la dosis diaria de esteroides inhalados deba ser alta para lograr la estabilización<br />
de la patología, se debe agregar otro medicamento que pertenezca al grupo de los<br />
Agonistas Beta2; pueden ser BAACs a demanda o pautados, o los de acción prolongada<br />
BAAPs (en inglés lo encontrará como LABAs).<br />
– Beta2 agonistas de acción corta<br />
Antecedentes: La administración pautada de estimulantes ß-adrenérgicos puede asociarse al<br />
desarrollo de tolerancia a sus efectos. Con el objetivo de establecer el efecto del uso regular<br />
de estimulantes ß2-adrenérgicos sobre la función respiratoria y la función de los receptores<br />
ß2 en pacientes con asma, se realizó un metanálisis de ensayos clínicos que evaluaron la eficacia<br />
de una pauta regular de administración de estimulantes ß durante una semana como<br />
mínimo en pacientes con asma, y que no permitieron el uso de una pauta a demanda en el<br />
grupo placebo. Los resultados muestran que el uso pautado da lugar a la aparición de tolerancia<br />
tanto al efecto broncodilatador como no broncodilatador. Los autores concluyen que<br />
ésto puede provocar un empeoramiento del control de la enfermedad, comparado con lo<br />
que ocurre con placebo.<br />
Conclusiones de los revisores: Los agonistas beta2 de acción prolongada son efectivos en el<br />
control del asma crónica y las pruebas apoyan su uso junto a los corticosteroides inhalados<br />
como se enfatiza en las guías terapéuticas. Es necesario realizar más investigaciones sobre su<br />
uso en niños menores de 12 años y en pacientes con asma leve que no toman CSI. Se los<br />
indica en los mayores de 5 años. Disminuyen los síntomas y las exacerbaciones. Sin embargo,<br />
no disminuyen la mortalidad.<br />
214<br />
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Para indicar los BAAPs se debe tener en cuenta:<br />
-No indicarlos para tratar los episodios agudos.<br />
-Siempre deben indicarse junto al tratamiento antiinflamatorio.<br />
-Su combinación con una dosis baja-media de esteroides inhalados suele<br />
proporcionar un control más eficaz que dosis más altas de esteroides inhalados<br />
como monodroga.<br />
Cada fármaco se debe utilizar a la dosis efectiva más baja:<br />
-Salmeterol: 50mg. Cada 12 horas.<br />
-Formoterol: 12mg. Cada 12 horas.<br />
Evolución de la patología después de agregar el BAAP elegido:<br />
Buen control: continuar con el BAAP<br />
Beneficio pero control inadecuado<br />
SIN BENEFICIO<br />
Continuar con los BAAPs.<br />
Aumentar la dosis de los esteroides inhalados.<br />
Discontinuar los BAAPs.<br />
Aumentar la dosis de los esteroides inhalados.<br />
Agregar otro fármaco:<br />
-Cuando a pesar de la administración del esteroide inhalado y el BAAP el asma<br />
todavía permanece sin control adecuado.<br />
-Cuando no obtuvimos beneficios con el BAAP y con los esteroides inhalados no nos<br />
permiten controlar el asma.<br />
Incluir:<br />
-Antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos bronquiales inhalatorios.<br />
-Inhibidores de la producción de Leucotrienos.<br />
-Antagonistas de los receptores de Leucotrienos.<br />
-Metilxantinas.<br />
– Antimuscarínicos inhalatorios<br />
Antecedentes: Los agentes anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio se usan en determinadas<br />
circunstancias para el tratamiento del asma crónica. Producen broncodilatación y también<br />
se han utilizado en combinación con agonistas ß2 para el tratamiento de esta patología.<br />
215<br />
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Objetivos: Examinar la efectividad de los agentes anticolinérgicos versus placebo y en comparación<br />
con agonistas ß2, o como tratamiento coadyuvante de los agonistas ß2.<br />
Conclusiones de los revisores: En general, esta revisión no proporciona una justificación para<br />
incorporar los anticolinérgicos a la práctica de rutina como parte de un tratamiento complementario<br />
para los pacientes con asma no controlada de forma adecuada mediante tratamientos<br />
estándar. Esto no excluye la posibilidad de que pueda haber un subgrupo de pacientes<br />
que obtenga algún beneficio, por lo cual todavía estaría justificada la realización de un<br />
ensayo del tratamiento en pacientes individuales. Todavía no se ha determinado la función<br />
de los anticolinérgicos a largo plazo en el tratamiento del asma, como el bromuro de tiotropio,<br />
en pacientes con asma y los ensayos que se realicen en el futuro deben tener en cuenta<br />
los mensajes derivados de esta revisión<br />
– Antagonistas de los receptores de los Leucotrienos (ARLTs)<br />
-Montelukast<br />
-Zafirlukast<br />
-Pranlukast<br />
Los Leucotrienos son mediadores químicos que se producen a partir del ácido araquidónico<br />
por acción de la enzima lipooxigenasa y participan en los procesos inflamatorios, especialmente<br />
en la rinitis de origen alérgico y en el asma, en la cual su acción es fundamentalmente broncoconstrictora;<br />
de allí que los fármacos que evitan la acción de estos mediadores producen<br />
una respuesta broncodilatadora cuando se administran en pacientes que padecen de asma.<br />
Antecedentes: Los agentes antileucotrienos se estudian actualmente como fármacos de primera<br />
línea, alternativos a los corticosteroides inhalados en el tratamiento del asma crónica<br />
de leve a moderada.<br />
Objetivos: Comparar la seguridad y eficacia de los agentes antileucotrienos con la de los glucocorticoides<br />
inhalados (CEI) y determinar la dosis equivalente de antileucotrienos a la dosis<br />
diaria de CEI.<br />
Estrategia de búsqueda: Se efectuaron búsquedas en MEDLINE (1966 a agosto 2003),<br />
EMBASE (1980 a agosto 2003), CINAHL (1982 a agosto 2003), el registro de ensayos del<br />
Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) y el Registro Central<br />
Cochrane de Ensayos Controlados (agosto 2003), libros de resúmenes y listas de referencias<br />
216<br />
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de artículos de revisión y ensayos. Se estableció contacto con colegas y con las principales oficinas<br />
internacionales de los productores de antileucotrienos.<br />
Criterios de selección: Ensayos con asignación al azar controlados que comparaban antileucotrienos<br />
con corticosteroides inhalados, durante un período de intervención mínimo de 30<br />
días, en pacientes asmáticos de dos o más años de edad.<br />
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron en forma independiente la calidad<br />
metodológica de los ensayos y obtuvieron los datos. El resultado primario involucró la tasa<br />
de exacerbaciones que necesitaron el uso de corticosteroides sistémicos. Los resultados<br />
secundarios incluyeron pruebas de la función pulmonar, índices de control del asma crónica,<br />
efectos adversos y tasas de retiro del tratamiento.<br />
Resultados principales: Los criterios de inclusión fueron cumplidos por 27 ensayos (incluido<br />
un ensayo que probaba dos protocolos); 13 fueron de calidad metodológica alta; 20 estaban<br />
publicados como texto completo. En todos los ensayos los pacientes tenían asma persistente<br />
de leve a moderada. Sólo tres ensayos se concentraron en niños y adolescentes. La<br />
duración del estudio varió entre cuatro y 37 semanas. En la mayoría de los ensayos, la dosis<br />
diaria del CEI fue de 400 mcg de beclometasona o equivalente. Los pacientes tratados con<br />
antileucotrienos tuvieron un 65% más de probabilidades de sufrir una exacerbación que<br />
requiriera el uso de esteroides sistémicos [riesgo relativo 1,65; intervalo de confianza (IC) del<br />
95%: 1,36 a 2,00]. Para que se presentara una exacerbación extra, veintiséis (IC del 95%:<br />
17 a 47) pacientes debían ser tratados con antileucotrienos en vez de corticosteroides inhalados.<br />
Se observaron diferencias significativas que favorecían a los CEI en los resultados<br />
secundarios donde la mejoría en el VEF1 alcanzó 130 mL [13 ensayos; IC del 95%: 50, 140<br />
mL ]. Se observaron también beneficios significativos de los CEI en relación a los síntomas, la<br />
frecuencia de interrupciones del sueño, el uso de fármacos de rescate, los días libres de síntomas<br />
y la calidad de vida. El tratamiento con antileucotrienos estuvo asociado con un incremento<br />
de 160% del riesgo de retiro de tratamiento debido al control deficiente del asma.<br />
Deben tratarse 29 pacientes (IC 95%: 20 a 48) con antileucotrienos en lugar de corticosteroides<br />
inhalados para que se produzca un retiro extra debido a un control deficiente. El riesgo<br />
de efectos secundarios no fue diferente entre los grupos de tratamiento.<br />
Conclusiones de los revisores: Los esteroides inhalados en una dosis de 400 mcg/día de<br />
beclometasona o equivalente son más efectivos que los agentes antileucotrienos administrados<br />
en las dosis autorizadas y usuales. La equivalencia exacta de la dosis de los agentes anti-<br />
217<br />
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leucotrienos en mcg del CEI permanece sin ser determinada. Los glucocorticoides inhalados<br />
deben permanecer como la monoterapia de primera línea para el asma persistente.<br />
– Agonistas ß2 de acción prolongada vs. Leucotrienos como tratamiento adicional<br />
a los corticoides inhlados en asma crónico<br />
Antecedentes: Los pacientes que continúan con síntomas de asma a pesar del uso regular<br />
de corticosteroides inhalados (CI) representan un reto al tratamiento. Los antagonistas de los<br />
receptores de leucotrienos (ARLT) y los fármacos agonistas ß2 de acción prolongada (BAAP)<br />
pueden considerarse como el tratamiento adicional a los corticosteroides inhalados (CI).<br />
Objetivos: Se comparó la eficacia y el perfil de seguridad al agregar ABAP o ARLT diario al tratamiento<br />
de los pacientes con asma que permanecían sintomáticos con el uso de CI.<br />
Estrategia de búsqueda: Se buscaron en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL los<br />
ensayos controlados aleatorios incluidos hasta Enero de 2004. Se cribaron las listas de referencias<br />
de todos los estudios y revisiones incluidas para identificar las citas potencialmente pertinentes.<br />
Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos o con las compañías<br />
farmacéuticas que comercializan estos agentes, en busca de otros estudios publicados o no<br />
publicados. También se indagó en las actas de los principales congresos de neumología.<br />
Criterios de selección: Sólo se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorios<br />
realizados en adultos o niños con asma recurrente, donde un BAAP (por ejemplo, el salmeterol<br />
o el formoterol) o un ARLT (por ejemplo, montelukast, pranlukast, zafirlukast) se<br />
agregó al CI durante un mínimo de 28 días. Se permitió usar, como tratamiento de rescate,<br />
los agonistas ß2 de acción corta, inhalados y cursos cortos de esteroides orales. Se permitieron<br />
otros tratamientos diarios del asma, siempre que la dosis permaneciera constante durante<br />
el periodo de intervención. Dos revisores examinaron de forma independiente las búsquedas<br />
bibliográficas.<br />
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores, de forma independiente, realizaron la extracción<br />
de los datos y la evaluación de la calidad del ensayo. Siempre que fue posible se les solicitó<br />
a los autores del estudio primarios que confirmaran la metodología y la extracción de los<br />
datos y que proporcionaran información y aclaración adicional si era necesario. Cuando fue<br />
necesario, se realizó una ampliación de las reproducciones gráficas y las estimaciones a partir<br />
de otros datos presentados en el documento.<br />
218<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Resultados principales: Cumplieron los criterios de inclusión 12 ensayos controlados con asignación<br />
al azar; sólo 8 ensayos con 5.895 pacientes ofrecieron datos con suficientes detalles<br />
para poder combinarlos. Los 8 ensayos incluían adultos con obstrucción moderada de las vías<br />
respiratorias [% del valor predicho del VEF1: 66% a 76%] al inicio del estudio. El montelukast<br />
(n = 6) o el zafirlukast (n = 2) se comparó con el salmeterol (n = 7) o el formoterol (n =<br />
1) como tratamiento adicional a 400 a 565 mcg de beclometasona o equivalente. El riesgo<br />
de exacerbaciones que requirieron corticosteroides sistémicos fue significativamente inferior<br />
con los BAAP + CI comparado con los ARLT + CI [RR 0,83; intervalo de confianza del 95%<br />
(IC del 95%): 0,71 a 0,97) el número necesario de pacientes a tratar con los ABAP comparado<br />
con los ARLT, para prevenir una exacerbación durante más de 48 semanas, fue 38 [IC<br />
del 95%: 23 a 247]. Las siguientes medidas de resultado también mejoraron significativamente<br />
cuando se añadieron ABAP, comparado con los ARLT, a los esteroides inhalados (diferencia<br />
de medias ponderada; IC del 95%): TFEM matutino (16 L/min; 13 a 18), TFEM vespertino (12<br />
L/min; 9 a 15), VEF1 (80 mL; 60 a 100), días sin fármacos de rescate (9%; 4 a 14), días libres<br />
de síntomas (6%; 2 a 11), agonistas ß2 de rescate (-0,4 inhalaciones/día; -0,2 a -0,5), calidad<br />
de vida (0,1; 0,05 a 0,2), puntuación de los síntomas [diferencia de medias estandarizada -0,2;<br />
-0,1 a -0,3], interrupciones del sueño (-0,1/semana; -0,06 a -0,2) y la satisfacción del paciente<br />
[RR 1,12; 1,07 a 1,16]. El riesgo de retiros por cualquier causa fue significativamente inferior<br />
con los BAAP + CI comparado con los ARLT + CI [Riesgo Relativo 0,84; IC del 95%: 0,74<br />
a 0,96]. Los retiros causados por eventos adversos o inadecuado control del asma, a hospitalización,<br />
osteopenia, eventos adversos graves, eventos adversos generales, cefalea o trastornos<br />
cardiovasculares no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos de estudio.<br />
Conclusiones de los revisores: En adultos asmáticos con control inadecuado con dosis bajas<br />
de esteroides inhalados, agregar un BAAP demostró una eficacia superior a agregar ARLT<br />
para prevenir las exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos, y para mejorar la función<br />
pulmonar, los síntomas y el uso de agonistas ß2 de rescate. Los antileucotrienos han<br />
demostrado mejorar la función respiratoria, disminuir la necesidad de fármacos de rescate,<br />
mejorar los síntomas de asma y reducir la frecuencia de las crisis. Se ha demostrado que los<br />
antileucotrienos protegen frente a la broncoconstricción inducida por hiperventilación con<br />
aire frío. La administración de un antileucotrieno a un asmático, previamente a la ingesta de<br />
AAS, previene la broncoconstricción. La eficacia clínica de estos fármacos se ha mostrado<br />
similar a las dosis bajas de corticoides inhalados. Los resultados de los ensayos clínicos también<br />
han mostrado que su uso permite disminuir de forma significativa la dosis de corticoides<br />
inhalados en pacientes con asma moderada o grave. Los antileucotrienos son fármacos<br />
antiasmáticos eficaces, pero su posición en el tratamiento del asma, según las normativas y<br />
219<br />
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consensos internacionales, no está del todo establecido. Tanto en pacientes que están medicados<br />
con esteroides inhalados como en aquellos que no lo están (la mayoría de los estudios<br />
se hicieron en población de pacientes bajo inhalación de corticoides), los ARLT se caracterizaron<br />
por:<br />
-Reducción de los síntomas en cuanto al número y severidad.<br />
-Reducción del número de exacerbaciones.<br />
En relación a la seguridad de los ARLTs:<br />
-Síndrome de Churg-Strauss: A veces se manifestó con polineuropatías.<br />
-El pranlukast produjo una endomiocarditis eosinofílica fulminante.<br />
– Metilxantinas<br />
Teofilina/aminofilina<br />
Antecedentes: La teofilina y los agonistas beta 2 de acción prolongada son broncodilatadores<br />
que se utilizan para el tratamiento de los síntomas de asma persistente, especialmente el<br />
asma nocturna. Representan diferentes clases de fármacos con perfiles diferentes en cuanto<br />
a los efectos secundarios.<br />
Objetivos: Evaluar la eficacia, la seguridad y los efectos secundarios comparativos de los agonistas<br />
beta 2 de acción prolongada y la teofilina en el tratamiento de mantenimiento de adultos<br />
y adolescentes con asma.<br />
Estrategia de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo<br />
Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group). La búsqueda se efectuó en abril<br />
de 2003. También se estableció contacto con industrias farmacéuticas y con los autores de<br />
los ECA identificados.<br />
Criterios de selección: Todos los estudios incluidos eran ECA en los que participaron adultos y<br />
niños con pruebas positivas de asma. Estos estudios debían comparar la liberación sostenida<br />
oral o la dosis corregida de teofilina con un agonista beta 2 inhalado de acción prolongada.<br />
Recopilación y análisis de datos: En la revisión original, dos revisores evaluaron en forma independiente<br />
la calidad del ensayo y los datos obtenidos. En la actualización sólo un revisor realizó<br />
tal evaluación. Se contactó con los autores para obtener información adicional.<br />
Resultados principales: Seis ensayos cumplieron con los criterios de inclusión. Cinco utilizaron<br />
salmeterol y uno, bitolterol. En una versión actualizada de la revisión, se incluyeron seis ensa-<br />
220<br />
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yos más. Cuatro ensayos usaron salmeterol y dos usaron formoterol. Los 12 estudios examinaron<br />
a 1329 participantes en total. La calidad fue variable. El salmeterol mejoró el volumen<br />
espiratorio forzado en un segundo (VEF1) de una forma significativamente mayor que la teofilina<br />
en cinco estudios; el uso de salmeterol se asoció con una cantidad significativamente<br />
mayor de noches sin síntomas en todos los estudios que compararon estos agentes. Se informó<br />
que el formoterol, utilizado en dos estudios, fue tan eficaz como la teofilina. El bitolterol,<br />
utilizado sólo en un estudio, resultó menos eficaz que la teofilina. Los participantes que<br />
tomaron salmeterol experimentaron menos eventos adversos que los que utilizaron teofilina<br />
(Estudios paralelos: Riesgo relativo 0,44; Intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,30 a 0,63,<br />
Diferencia de riesgo -0,11; IC del 95%: -0,16 a -0,07, Números necesarios a tratar (NNT) 9;<br />
IC del 95%: 6 a 14. Se informaron reducciones significativas de los eventos adversos del sistema<br />
nervioso central (Riesgo relativo 0,50; IC del 95%: 0,29 a 0,86, Diferencia de riesgo -<br />
0,07; IC del 95%: -0,12 a -0,02), NNT 14; IC del 95%: 8 a 50) y eventos adversos gastrointestinales<br />
(Riesgo relativo 0,30; IC del 95%: 0,17 a 0,55, Diferencia de riesgo -0,11; IC del<br />
95%: -0,16 a -0,06, NNT 9; IC del 95%: 6 a 16).<br />
Conclusiones de los revisores: Los agonistas beta 2 de acción prolongada son, cuando<br />
menos, tan eficaces como la teofilina para reducir los síntomas de asma (incluidos los despertares<br />
nocturnos) y para mejorar la función pulmonar. Hubo menos eventos adversos en<br />
los participantes que utilizaron agonistas beta 2 de acción prolongada (salmeterol y formoterol)<br />
comparados con teofilina.<br />
– Cromonas:<br />
El cromoglitado de sodio y el nedocromilo han sido superados ampliamente por los CIs a<br />
bajas dosis. El papel de estos fármacos en el tratamiento a largo plazo del asma pediátrica es<br />
limitado. Un metaanálisis de 22 ensayos clínicos controlados concluyó que el tratamiento a<br />
largo plazo con cromoglicato sódico no es mejor que el placebo en el control del asma. El<br />
nedocromilo ha demostrado capacidad para mejorar los síntomas y reducir la necesidad de<br />
tratamiento de rescate. Sin embargo, su posible efecto en la función pulmonar está cuestionado.<br />
En el estudio CAMP (Childhood Asthma Management Program), en el grupo tratado<br />
con nedocromilo (16 mg/día durante 4-6 años) se redujo el número de visitas urgentes (p =<br />
0,02) y la necesidad de aplicar los pulsos de prednisona (p = 0,01), pero fue similar al placebo<br />
en el resto de los parámetros valorados (función pulmonar, tasas de hospitalización, síntomas<br />
y uso de tratamiento de rescate). El perfil de seguridad del nedocromilo es similar al<br />
del placebo, y se destacan el desagradable sabor, la cefalea y las náuseas que causa.<br />
221<br />
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ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRÍA<br />
El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente de la infancia. Afecta, aproximadamente,<br />
entre el 10 y el 15% de los niños1 . Los factores que inciden en la morbimortalidad<br />
por asma dependen fundamentalmente del subdiagnóstico, del subtratamiento, de la insuficiente<br />
educación que el niño y su familia reciben del equipo de salud interviniente y una<br />
inadecuada supervisión del tratamiento indicado. En los niños, el diagnóstico de asma bronquial<br />
es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos:<br />
222<br />
– episodios reiterados de obstrucción bronquial;<br />
– reversibilidad de los mismos en forma espontánea o ante la administración<br />
de broncodilatadores.<br />
Ante todo niño con episodios recurrentes (tres o más) de sibilancias y/o disnea, independientemente<br />
de su edad, debe considerarse inicialmente este diagnóstico. Sin embargo, los episodios<br />
de sibilancias episódicas que se presentan en menores de 2 años no se relacionan en<br />
su mayor parte con asma bronquial, como en los niños mayores o adultos2 .<br />
Medidas generales:<br />
❖ Educación acerca de técnica de administración de fármacos inhalatorios y conducta<br />
a seguir ante el agravamiento de la sintomatología.<br />
❖ Reconocimiento temprano de la sintomatología y de una crisis.<br />
❖ Control de los factores desencadenantes: tabaco, infecciones respiratorias, alergenos e<br />
irritantes inhalatorios, drogas, factores psicológicos personales y familiares.<br />
Si el paciente requiere oxigenoterapia se debe internar.<br />
TRATAMIENTO<br />
BETA-2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SALBUTAMOL)<br />
Indicaciones: alivio de los síntomas; droga de primera elección en la fase aguda, por su rápido<br />
comienzo de acción y por constituir los broncodilatadores más potentes; administrarse<br />
según necesidad en el asma crónica, según la sintomatología y la necesidad del paciente; en<br />
el asma leve pueden usarse como única droga para el control de la enfermedad; en el asma<br />
por ejercicio pueden usarse 30 minutos antes de realizar la actividad física.<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
SALBUTAMOL:<br />
Nebulización con 1 gota (0,125 a 0,250 mg)/kg/dosis (dosis máxima 20 gotas) c/ 3ml de solución<br />
fisiológica o 2 puff de 0,100 mg. (con aerocámara), cada 30 minutos (máximo 3 dosis)<br />
como tratamiento inicial. Luego del tratamiento inicial continuar cada 4 o 6 hs.<br />
CORTICOIDES INHALATORIOS (CI)<br />
Indicaciones:<br />
1) Asma leve persistente (dosis bajas),<br />
2) Asma moderada (dosis medias) y<br />
3) Asma severa (altas dosis).<br />
Los CI se utilizan en forma reglada. Se utilizan por lo general dos veces al día, aunque también<br />
pueden utilizarse una vez al día para mejorar la adherencia.<br />
BUDESONIDA<br />
Dosis niños (µg/día): bajas: 100-200;<br />
medias: 200-400;<br />
altas: > 400.<br />
CORTICOIDES SISTÉMICOS (CS)<br />
Indicaciones:<br />
1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa,<br />
2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia,<br />
3) Asma severa (asociado a CI en altas)<br />
MEPREDNISONA<br />
Vía oral. Niños: 1 mg/kg/día 3 veces por día durante 3 a 7 días.<br />
DEXAMETASONA:<br />
(Ampollas 4 mg/ml) Niños: 0,1-0,3 mg/kg/día, 3-4 dosis/día por v.e. ó i.m.<br />
1 SAP. Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Accesado el 20/07/06 en:<br />
http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_staticxt&Itemid=187&xt_item=1&staticfile=educacion/consensos/asma/conasmai.htm<br />
2 Martinez F; Wright A; Taussig L y col. Asthma and Wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332:133-138.<br />
223<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA - <strong>UNIDAD</strong> 5<br />
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Sitios Web sugeridos y trabajos seleccionados (Resúmenes)<br />
Ver CD adjunto.<br />
Palabras clave<br />
● Adhesión al tratamiento.<br />
● Antagonistas de los receptores<br />
de los Leucotrienos.<br />
● Asma Bronquial.<br />
● Broncodilatadores.<br />
● Corticoides.<br />
● Cromonas.<br />
● Información y Educación al paciente<br />
y su familia.<br />
● Lactante Sibilante.<br />
● Metilxantinas.<br />
● Monitoreo del Tratamiento.<br />
● Síndrome Obstructivo Bronquial.<br />
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AUTORES<br />
<strong>UNIDAD</strong> 1 / Epidemiología y Mercado, provisión y utilización de medicamentos<br />
en Asma Bronquial, Diabetes Mellitus e Insuficiencia Cardíaca.<br />
Diabetes. Sebastián Laspiur<br />
Médico Especialista de Medicina Familiar y General.<br />
Consultor del programa Vigía. Gerencia de Vigilancia y Control de enfermedades. Ministerio de Salud<br />
de la Nación.<br />
Insuficiencia cardíaca. Daniel Ferrante<br />
Medico Especialista en Cardiología.<br />
Master en Efectividad Clínica.<br />
Consultor de la Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.<br />
Asma Bronquial. Luis Carlino<br />
Medico Especialista en Neumonología.<br />
Epidemiólogo.<br />
Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.<br />
Remediar<br />
Luciana Pozo<br />
Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires.<br />
Área de Programación PROAPS-Remediar.<br />
Mauricio Monsalvo<br />
Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón.<br />
Master en Metodología de la Investigación Social. Universidad de Bologna/Universidad de Tres de<br />
Febrero.<br />
Área de Programación.<br />
PROAPS-Remediar.<br />
Mercado de Medicamentos<br />
Sonia Tarragona<br />
Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad<br />
Nacional de la Plata.<br />
Especialista en Economía de la Salud.<br />
Docente de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de<br />
Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.<br />
Ernesto Toffoletti<br />
Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad<br />
Nacional de La Plata.<br />
Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.<br />
Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.<br />
Joaquín Caporale<br />
Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad<br />
Nacional de La Plata.<br />
Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la Universidad Nacional de la<br />
Plata (CENEXA).<br />
Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.<br />
226<br />
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<strong>UNIDAD</strong> 2 / Farmacovigilancia<br />
Mabel Valsecia<br />
Profesora Farmacología Facultad de Medicina UNNE (Universidad Nacional del Nordeste), Corrientes<br />
(ARG).<br />
Profesora Farmacología Carrera Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría UNNE.<br />
Directora del Centro Regional de Farmacovigilancia -UNNE (CRF-UNNE).<br />
Presidente del Grupo Argentino Para el Uso Racional de Medicamentos (Gapurmed).<br />
Vicepresidente del Drug Utilization Research Group Latinoamericano (DURG-La).<br />
<strong>UNIDAD</strong> 3 / Diabetes Mellitus y <strong>UNIDAD</strong> 4 / Insuficiencia Cardíaca<br />
Prof. Dr. Jorge Alberto Aguirre<br />
Profesor de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba,<br />
Argentina.<br />
Director del Centro de Farmacoepidemiología y uso racional de medicamentos. Escuela de Salud<br />
Publica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.<br />
Especialista en Farmacología Clínica.<br />
Miembro de la Comisión de Medicamentos de C.O.M.R.A.<br />
Médica Claudia Roitter<br />
Magíster en Farmacoepidemiología.<br />
Docente Universitaria del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.<br />
Integrante del Centro de Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM. UNC.<br />
Médica Ana Cristina López<br />
Coordinadora Docente del Area Pre-grado del Centro de Farmacoepidemiología y Uso Racional de<br />
Medicamentos. ESP. FCM.UNC.<br />
Docente del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.<br />
Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional. UNLP. OPS/OMS<br />
Ex–Residente de Clínica Médica – Hospital Italiano. CBA.<br />
Médica María Caterina Milone<br />
Coordinadora Docente del Area Servicios y Fuentes de Información del Centro de<br />
Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM.UNC.<br />
Docente del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC.<br />
Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional. UNLP. OPS/OMS.<br />
Ex-Residente de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA.<br />
Ex-Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA.<br />
Especialista en Pediatria-SAP-CMPC-UNC.<br />
<strong>UNIDAD</strong> 5 / Asma Bronquial<br />
Prof. Méd. Mario A. Meuli<br />
Prof. Titular Interino.<br />
Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán.<br />
Especialista en Farmacoterapéutica y Auditoría en Medicamentos.<br />
Director del Curso de URM en Atención Primaria de la Salud.<br />
Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos.<br />
227<br />
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Revisores del Módulo 2:<br />
Dr. Leonardo Garfi<br />
Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.<br />
Dr. José María Puig<br />
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.<br />
Comité Docente:<br />
Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la Nación<br />
Dr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la Nación<br />
Dr. Eliseo Velasquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS<br />
Dr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS<br />
Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata<br />
Dr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata<br />
Dr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba<br />
Dr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán<br />
Dra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Nordeste<br />
Lic. Amanda Galli / AFACIMERA<br />
Responsable editorial: Dra. Graciela Ventura<br />
Coordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina Ratto<br />
Procesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste Díaz<br />
Diseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.<br />
Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de septiembre de 2006<br />
Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración y revisión<br />
de los contenidos del presente módulo a las autoridades de la Administración Nacional de<br />
Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de<br />
Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación, a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de<br />
la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación y al Dr.<br />
Ricardo Bernztein, Consultor del PROAPS-REMEDIAR, Ministerio de Salud de la Nación.<br />
Aguirre, Jorge<br />
Enfoque racional de la terapéutica de patologías crónicas prevalentes en APS / Jorge Aguirre;<br />
Mabel Valsecia ; Mario Meuli ; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. -<br />
Buenos Aires : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, 2006.<br />
228 p. ; 29,7x21 cm.<br />
ISBN 950-38-0038-2<br />
1. Salud. I. Valsecia, Mabel II. Meuli, Mario III. Ventura, Graciela, ed. lit. IV. Título<br />
CDD 613<br />
Disponible en CIMEFF http://www.femeba.org.ar/fundacion/