Descargar en PDF - Sociedad de Cirugía del Uruguay
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VOLUMEN ´ 76-NUMERO ´ 2 - MAYO - AGOSTO 2006<br />
CIRUGIA ´ DEL URUGUAY<br />
<br />
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<br />
<br />
ISSN 0009-7381<br />
U<br />
SOCIEDAD DE CIRUGIA DEL URUGUAY<br />
MCMXX<br />
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas <strong>en</strong><br />
el clampeo aórtico prolongado mediante<br />
hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo. Estudio<br />
experim<strong>en</strong>tal, prospectivo y aleatorizado<br />
Cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminado por<br />
patología primaria <strong>de</strong>l epiplón mayor<br />
Neumotórax espontáneo. Revisión <strong>de</strong> casos<br />
clínicos.<br />
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
Obstrucción duod<strong>en</strong>al por aneurisma <strong>de</strong> aorta<br />
abdominal. Primera comunicación nacional y<br />
revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
Schwannoma gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso<br />
clínico<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs.<br />
Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos.<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica<br />
sistemática<br />
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o<br />
quirúrgica?. Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
PUBLICACIÓN DE LA SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY
CIRUGÍA CIRUGÍA DEL DEL URUGUAY<br />
URUGUAY<br />
PUBLICACIÓN PUBLICACIÓN OFICIAL OFICIAL DE DE LA LA SOCIEDAD SOCIEDAD DE DE CIRUGÍA CIRUGÍA DEL DEL URUGUAY<br />
URUGUAY<br />
FUNDADA EL 15 DE SETIEMBRE DE 1920, CON PERSONERÍA JURÍDICA OTORGADA EL 7 DE AGOSTO DE 1946<br />
Canelones 2280 - CP 11200 - Montevi<strong>de</strong>o, <strong>Uruguay</strong><br />
Tel: 402 68 20 - Tel/fax: 403 05 32 - Email: scu@cirugia-uy.com -http://www.cirugia-uy.com<br />
CIR URUGUAY 2006; 76 (2): 123-198<br />
Editor<br />
Dr. Gerardo Secondo<br />
Co-Editores<br />
Dr. Raúl Pra<strong>de</strong>ri<br />
Dr. Fernando Machado<br />
Dr. Emil Kamaid Toth<br />
Bibliotecóloga<br />
Lic. Stella Launy<br />
COMISIÓN DIRECTIVA DE LA<br />
SOCIEDAD DE CIRUGÍA DEL URUGUAY<br />
2006<br />
Dr. Wal<strong>de</strong>mar Correa Presid<strong>en</strong>te<br />
Dr. José L. Rodríguez 1º Vicepresid<strong>en</strong>te<br />
Dr. Alfredo Peyroulou 2º Vicepresid<strong>en</strong>te<br />
Dr. Luis Ruso Past Presid<strong>en</strong>te<br />
Dr. Augusto Müller Secretario<br />
Dr. Miguel Fernán<strong>de</strong>z Pro Secretario<br />
Dr. Carlos Misa Tesorero<br />
Dr. Daniel Montano Secret. <strong>de</strong> Publicaciones<br />
Dr. Francisco Díaz Deleg. <strong>de</strong>l Interior<br />
Dr. Andrés Colet Vocal<br />
Dr. Carlos Antúnez Vocal<br />
Índice<br />
Trabajo experim<strong>en</strong>tal<br />
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas<br />
<strong>en</strong> el clampeo aórtico prolongado mediante<br />
hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo. Estudio<br />
experim<strong>en</strong>tal, prospectivo y aleatorizado<br />
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J.Cossa, L.<br />
Toscano. N. Carbone, N. Brañas, E. Varela.<br />
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti . 123<br />
Casos clínicos<br />
Cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminado por patología<br />
primaria <strong>de</strong>l epiplón mayor<br />
Dres. D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres,<br />
F. Di Leoni ............................................................... 130<br />
Neumotórax espontáneo. Revisión <strong>de</strong> casos clínicos.<br />
Dres. G. Armand Ugon, C. Arévalo, R. Delb<strong>en</strong>e ..... 136<br />
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
Dres. C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez .... 142<br />
Obstrucción duod<strong>en</strong>al por aneurisma <strong>de</strong><br />
aorta abdominal. Primera comunicación nacional<br />
y revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
Dres. E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli,<br />
M. Teixeira, O. Maglione .......................................... 152<br />
Schwannoma gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso clínico<br />
Dres. J. Cabillón, G. Estapé Viana, P. Santiago.,<br />
G. Gualdo, G. Ardao ................................................ 157<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales.<br />
Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
Dres. A. Fernán<strong>de</strong>z, I. Payssé, L.F. Sánchez,<br />
J. K<strong>en</strong>ny .................................................................165<br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos.<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración<br />
quirúrgica sistemática<br />
Dres. J. Bado, J. Trostchansky, F. Machado ........... 175<br />
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?.<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
Dres. R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazabán ... 184
122<br />
SOCIEDAD SOCIEDAD DE DE CIRUGÍA CIRUGÍA DEL DEL URUGUAY<br />
URUGUAY<br />
Canelones 2280 - CP 11200<br />
Montevi<strong>de</strong>o, <strong>Uruguay</strong><br />
Tel: 402 68 20 - Tel/fax: 403 05 32<br />
Email: scu@cirugia-uy.com<br />
www.cirugia-uy.com<br />
Traducciones: Inés Mor<strong>en</strong>o <strong>de</strong> Vitali<br />
711 75 55 - mimv@adinet.com.uy<br />
Diagramación<br />
Impr<strong>en</strong>ta Rosgal S.A.<br />
Mariano Mor<strong>en</strong>o 2708<br />
Telefax: 487 25 07<br />
Montevi<strong>de</strong>o - <strong>Uruguay</strong><br />
Cont<strong>en</strong>ts<br />
Experim<strong>en</strong>tal Paper<br />
Prev<strong>en</strong>tion of neurological complication in<br />
prolonged aortic clamping through medullar<br />
regional hypothermia in rabbits. Experim<strong>en</strong>tal,<br />
prospective and randomized studies<br />
F. Bonilla Br., E. Voliovici Br., J.Cossa Br.,<br />
L. Toscano Br., N. Carbone Br., N. Brañas Br.,<br />
E. Varela Br., J. Curi MD, G. Laviña MD,<br />
R. Valiñas MD, J. Sanguinetti MD ........................... 123<br />
Clinic Cases<br />
Acute symptomatology of abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>termined<br />
by primary pathology of the greater epiploon<br />
D. González MD, A. Vega MD, J. Monti MD,<br />
M. Torres MD, F. Di Leoni M D ................................. 130<br />
Spontaneous pneumothorax.<br />
G. Armand Ugon MD, C. Arévalo MD, R.<br />
Delb<strong>en</strong>e MD ............................................................136<br />
Adquirid <strong>en</strong>terovesical fistulas<br />
C. Barberousse MD, P. Santiago MD,<br />
P. Rodríguez MD .....................................................142<br />
Duod<strong>en</strong>al obstruction due to abdominal aorta aneurysm.<br />
First national report and revision of literature<br />
E. Kamaid Toth MD, A. Puñal MD, F. Castelli MD,<br />
M. Teixeira MD, O. Maglione MD.............................. 152<br />
Gastric Schwannoma<br />
J. Cabillón MD, G. Estapé Viana MD,<br />
P. Santiago MD, G. Gualdo MD, G. Ardao MD .......... 157<br />
Treatm<strong>en</strong>t of inguinal herniation. Plastias vs. rafias<br />
A. Fernán<strong>de</strong>z MD, I. Payssé MD,<br />
L.F. Sánchez MD, J. K<strong>en</strong>ny MD ............................... 165<br />
Trauma surgery in hospital for acute cases. Critical<br />
analysis of systematic surgery exploration<br />
J. Bado MD, J. Trostchansky MD, F. Machado MD .. 175<br />
Anal Fissure: Chemical or surgical sphyncterotomy?<br />
Prospective analysis of 98 pati<strong>en</strong>ts<br />
R. Misa MD, O. Alonso MD, S. Piñeiro MD,<br />
L. Cazabán MD ....................................................... 184
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas <strong>en</strong> el clampeo aórtico prolongado<br />
mediante hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo<br />
TRABAJO EXPERIMENTAL CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 123-129<br />
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas<br />
<strong>en</strong> el clampeo aórtico prolongado mediante<br />
hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Estudio experim<strong>en</strong>tal, prospectivo y aleatorizado<br />
Bres.: Fernando Bonilla*, Eduardo Voliovici*, Juan Cossa**, Leonardo Toscano**, Nicolás<br />
Carbone **, Nicolás Brañas**, Eduardo Varela*, Dres.: Jorge Curi***,<br />
Guillermo Laviña ***, Roberto Valiñas****, Julio Sanguinetti*****<br />
Objetivo: Aum<strong>en</strong>tar el tiempo <strong>de</strong> clampeo <strong>en</strong><br />
conejos con y sin protección medular hasta alcanzar<br />
los 90 minutos, valorando el rol protector<br />
<strong>de</strong> la perfusión <strong>de</strong> suero fisiológico a 4 ºC <strong>en</strong> la<br />
isquemia <strong>de</strong> la médula espinal.<br />
Material y método: Fueron utilizados 15 conejos<br />
neozelan<strong>de</strong>ses. Se realizó disección <strong>de</strong> sector<br />
aórtico infrarr<strong>en</strong>al y <strong>de</strong> su bifurcación. En forma<br />
aleatorizada fueron <strong>de</strong>signados tres grupos.<br />
Grupo I (n=5), sin protección con hipotermia, clampeo<br />
aórtico infrar<strong>en</strong>al y <strong>de</strong> la bifurcación aórtica<br />
durante 90 minutos. Grupo II (n=5), protección con<br />
Pres<strong>en</strong>tado al Premio Form <strong>de</strong>l 53º Congreso <strong>Uruguay</strong>o<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>, 27-30 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2002.<br />
* Ayudante Dpto. Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
** Colaborador Honorario Dpto. Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
*** Asist<strong>en</strong>te Dpto. Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
**** Prof. Adjunto Dpto. Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>,<br />
***** Prof. Director Dpto. Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Fernando Bonilla<br />
e-mail: f<strong>en</strong>ve@montevi<strong>de</strong>o.com.uy<br />
Departam<strong>en</strong>to Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> (Director Prof.<br />
Dr. Julio Sanguinetti. Facultad <strong>de</strong> Medicina -<br />
Montevi<strong>de</strong>o.<br />
123<br />
hipotermia. Cateterización <strong>de</strong> aorta abdominal con<br />
catéter intrav<strong>en</strong>oso; clampeo <strong>de</strong> aorta infrar<strong>en</strong>al y<br />
<strong>de</strong> la bifurcación aórtica, y perfusión con suero fisiológico<br />
frío (4 ºC) durante 90 minutos. Grupo III<br />
(n=5), igual al grupo II, pero la perfusión <strong>de</strong> suero<br />
fisiológico (SF) se realizó a temperatura ambi<strong>en</strong>te<br />
(17-21 ºC). A las 24 y 48 hs, se valoró el estado<br />
neurológico mediante la utilización <strong>de</strong>l escore <strong>de</strong><br />
Tarlov. El análisis estadístico fue realizado según<br />
el test <strong>de</strong> Mann Whitney.<br />
Resultados: Grupo I, a las 24 y 48 hs todos los<br />
animales mostraron paraplejia irreversible (escore<br />
<strong>de</strong> Tarlov 0). Grupo II, a las 24 hs, todos los animales<br />
mostraron recuperación neurológica completa<br />
(escore <strong>de</strong> Tarlov IV), Grupo III, 3 animales<br />
mostraron paraplejia irreversible, 1 mostró escore<br />
<strong>de</strong> Tarlov 1, y solo 1 <strong>de</strong> ellos evid<strong>en</strong>ció una recuperación<br />
neurológica completa. A las 48 hs no se<br />
hallaron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> ninguno <strong>de</strong> los grupos. Grupo
124<br />
I vs. Grupo II, p=0,0079; Grupo II vs. Grupo III,<br />
p=0,047; Grupo I vs. Grupo III, p=0,444.<br />
Conclusión: Se <strong>de</strong>mostró que la utilización <strong>de</strong><br />
hipotermia regional, <strong>en</strong> conejos, mediante la perfusión<br />
<strong>de</strong> SF a 4 ºC a los 90 minutos <strong>de</strong> clampeo<br />
aórtico y consecu<strong>en</strong>te isquemia medular, ti<strong>en</strong>e un<br />
efecto protector <strong>en</strong> la lesión medular, y <strong>en</strong> la preservación<br />
<strong>de</strong> la función neurológica luego <strong>de</strong> 48 hs.<br />
Palabras clave:<br />
Aorta<br />
Conejos<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos vasculares<br />
Experim<strong>en</strong>tación animal<br />
Abstract:<br />
Objective: To increase clamping time in rabbits<br />
with or without medullar protection, up to 90<br />
minutes, evaluating the protective role of saline<br />
perfusion at 4ºC in bone marrow ischemia.<br />
Material and method: Fifte<strong>en</strong> New Zeland rabbits<br />
were used in the experim<strong>en</strong>t. A dissection<br />
was ma<strong>de</strong> in the infrar<strong>en</strong>al aortic sector and its<br />
bifurcation. Rabbits were distributed in a random<br />
manner into theree groups. Group I (n=5), without<br />
proction with hipothermia, infrar<strong>en</strong>al aortic clamping<br />
and aortic bifurcation, for 90 minutes; Group<br />
II (n=5), protection with hipothermia. Catheterization<br />
of abdominal aorta with intrav<strong>en</strong>ous catheter,<br />
clamping of infrar<strong>en</strong>al aorta and aortic bifurcation<br />
and perfusion with cold saline (4ºC) for 90 minutes.<br />
Group III (n=5) same as Group II, with saline<br />
perfusion (SF) at room temperature (17-21ºC). After<br />
24 and 48 hours, neurologic condition was evaluated<br />
through the Tarlov score. Statistic analysis<br />
was ma<strong>de</strong> according to Mann Whitney’s test.<br />
Results: Group I: at 24 and 48 hours, all animals<br />
showed irreversible paraplegia (Tarlov Score<br />
0). Group II: at 24 hrs all animals showed complete<br />
neurologic recovery (Tarlov Score IV). Group III.<br />
3 animals showed irreversible paraplegia, 1 showed<br />
Tarlov score I and only 1 of them pres<strong>en</strong>ted complete<br />
neurologic recovery. At 48 hours, no differ<strong>en</strong>-<br />
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,<br />
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti<br />
ces were found in any of the groups. Group I vs.<br />
Group II, p=0,0079; Group II vs. Group III, p=0,047;<br />
Group I vs. Group III, p=0,444.<br />
Conclusion: This showed that the use of regional<br />
hipothermia in rabbits, through SF at 4ºC at<br />
90 minutes of aortic clamping and consequ<strong>en</strong>t<br />
marrow ischemia, has a protective effect in medullar<br />
lesion and in the perservarion of neurologic function<br />
after 48 hours.<br />
Key Words<br />
Aorta<br />
Rabbits<br />
Vascular surgical procedures<br />
Animal experim<strong>en</strong>tation<br />
Introducción<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> paraplejia como resultado <strong>de</strong><br />
la cirugía reparadora <strong>de</strong> aneurismas torácicos o<br />
toracoabdominales es una complicación <strong>de</strong>vastadora<br />
que ocasiona déficits neurológicos perman<strong>en</strong>tes.<br />
(1,2) Esta complicación se pres<strong>en</strong>ta hasta<br />
<strong>en</strong> un 38% <strong>de</strong> los casos, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> factores<br />
como: la duración <strong>de</strong>l clampeo aórtico, la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> disección aórtica (3) , la situación hemodinámica<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, y el tipo y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l aneurisma<br />
toracoabdominal (ATA), existi<strong>en</strong>do mayor<br />
riesgo <strong>en</strong> aquellos <strong>de</strong>l tipo I y II. (4)<br />
Numerosos métodos <strong>de</strong> protección medular han<br />
sido utilizados para reducir el riesgo <strong>de</strong> paraplejia<br />
durante la reparación <strong>de</strong> los ATA, incluy<strong>en</strong>do: la<br />
utilización <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes fármacos (esteroi<strong>de</strong>s, naloxona,<br />
barbitúricos o papaverina), dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong> líquido<br />
cefalorraquí<strong>de</strong>o, hipotermia (2, 5, 6) , y medidas<br />
para aum<strong>en</strong>tar la perfusión distal al clampeo<br />
aórtico, como circulación extracorpórea y shunts<br />
transitorios o <strong>de</strong>finitivos.<br />
Aunque la hipotermia sistémica es un protector<br />
comprobado y efectivo <strong>en</strong> la isquemia medular, esta<br />
pue<strong>de</strong> ocasionar efectos adversos, como la aparición<br />
<strong>de</strong> arritmias y coagulopatías, e inclusive alterar<br />
difer<strong>en</strong>tes funciones cardiopulmonares. (7) Para<br />
evitar la aparición <strong>de</strong> los efectos secundarios <strong>de</strong> la
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas <strong>en</strong> el clampeo aórtico prolongado<br />
mediante hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo<br />
hipotermia sistémica, uno <strong>de</strong> los métodos <strong>de</strong>scriptos<br />
es la realización <strong>de</strong> hipotermia medular regional,<br />
la cual se logra perfundi<strong>en</strong>do suero fisiológico a<br />
4 °C por un segm<strong>en</strong>to aislado <strong>de</strong> aorta abdominal<br />
permiti<strong>en</strong>do que este se dirija por las arterias lumbares<br />
hacia la circulación medular.<br />
Actualm<strong>en</strong>te diversos trabajos realizados utilizando<br />
hipotermia regional m<strong>en</strong>cionan los b<strong>en</strong>eficios<br />
obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes técnicas <strong>de</strong> protección<br />
medular, pero ninguno <strong>de</strong> ellos prueba el<br />
tiempo límite <strong>de</strong> protección que se pue<strong>de</strong> lograr<br />
con la misma. Los tiempos <strong>de</strong> protección propuestos<br />
<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudios (<strong>en</strong> el mejor <strong>de</strong> los<br />
casos, hasta 40 minutos (3, 7, 8, 9) ), pon<strong>en</strong> <strong>en</strong> duda la<br />
posible realización <strong>de</strong> una reparación aórtica sin<br />
complicaciones neurológicas cuando el clampeo<br />
aórtico se prolonga mas allá <strong>de</strong> los limites señalados,<br />
por lo que <strong>de</strong>bemos <strong>en</strong>contrar métodos que<br />
nos permitan obt<strong>en</strong>er una interv<strong>en</strong>ción quirúrgica<br />
más segura.<br />
En un trabajo previo realizado <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to<br />
Básico <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> se <strong>de</strong>mostró que la utilización<br />
<strong>de</strong> hipotermia regional, a los 35 minutos <strong>de</strong><br />
clampeo aórtico y consecu<strong>en</strong>te isquemia medular,<br />
ti<strong>en</strong>e un efecto protector <strong>en</strong> la lesión medular, y<br />
<strong>en</strong> la preservación <strong>de</strong> la función neurológica luego<br />
<strong>de</strong> 48 hs. (8) .<br />
Nuestro objetivo es continuar con el trabajo<br />
anterior aum<strong>en</strong>tando el tiempo <strong>de</strong> clampeo aórtico<br />
<strong>en</strong> conejos, valorando el rol protector <strong>de</strong> la perfusión<br />
<strong>de</strong> suero fisiológico a 4 °C <strong>en</strong> la isquemia<br />
<strong>de</strong> la médula espinal.<br />
Se realizaron estudios pilotos previos, <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
valoramos la protección <strong>de</strong> la hipotermia regional<br />
fr<strong>en</strong>te a tiempos progresivos <strong>de</strong> isquemia medular,<br />
llegando a valores <strong>de</strong> protección cercanos<br />
a los 90 minutos, tiempo que fijamos como límite.<br />
Se diseñó un estudio comparativo y aleatorizado,<br />
comparando a la hipotermia regional fr<strong>en</strong>te a<br />
dos grupos control: Clampeo aórtico simple, y clampeo<br />
aórtico con perfusión <strong>de</strong> SF a temperatura<br />
ambi<strong>en</strong>te (17-21°C).<br />
Material y método<br />
125<br />
Se utilizaron quince conejos neozelan<strong>de</strong>ses <strong>de</strong><br />
ambos sexos (3 - 4 kg), los cuales recibieron cuidado,<br />
analgesia, anestesia y eutanasia, adhiriéndose<br />
a las recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong>l código <strong>de</strong> protección<br />
animal utilizadas <strong>en</strong> el Laboratorio <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
Experim<strong>en</strong>tal.<br />
La inducción anestésica se realizó con acetilpromazina<br />
(0,75 mg/kg), hidrocloruro <strong>de</strong> ketamina<br />
(35 mg/kg) y xilazina (5 mg/kg), por vía intramuscular.<br />
Esta combinación evita la necesidad <strong>de</strong> intubación<br />
<strong>en</strong>dotraqueal y v<strong>en</strong>tilación mecánica<br />
asistida. Las restantes dosificaciones anestésicas<br />
fueron administradas intermit<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, con el<br />
objetivo <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er un a<strong>de</strong>cuado nivel <strong>de</strong> anestesia.<br />
Los animales fueron inmovilizados <strong>en</strong> la tabla<br />
<strong>de</strong> operaciones, la piel fue preparada con solución<br />
<strong>de</strong> yodo povidona, previo rasurado <strong>de</strong> la pared<br />
abdominal.<br />
A través <strong>de</strong> incisión mediana xifopúbica se<br />
abordó <strong>en</strong> forma transperitoneal la aorta abdominal.<br />
Se realizó disección con tijera <strong>de</strong> los 2 cm<br />
proximales <strong>de</strong> la aorta abdominal infrarr<strong>en</strong>al y <strong>de</strong><br />
su bifurcación, preservando las arterias lumbares.<br />
Finalizada la disección a cada animal le fue asignado<br />
<strong>en</strong> forma aleatoria por protocolo marcado<br />
uno <strong>de</strong> los tres grupos.<br />
Grupo I, sin protección con hipotermia, limitándose<br />
el procedimi<strong>en</strong>to al clampeo <strong>de</strong> la aorta<br />
infrarr<strong>en</strong>al y <strong>de</strong> la bifurcación aórtica durante 90<br />
minutos, previa heparinización sistémica (600 UI<br />
<strong>de</strong> heparina sódica) por vía intrav<strong>en</strong>osa. Se procedió<br />
al <strong>de</strong>sclampeo <strong>de</strong> la aorta infrarr<strong>en</strong>al y al<br />
cierre <strong>de</strong> la pared abdominal por planos con seda<br />
3-0.<br />
Grupo II, protección con hipotermia. Previa<br />
heparinización sistémica (600 UI <strong>de</strong> heparina sódica),<br />
se colocó catéter intrav<strong>en</strong>oso <strong>de</strong> 0,9 mm <strong>de</strong><br />
diámetro <strong>en</strong> la aorta abdominal. Se procedió al<br />
clampeo <strong>de</strong> la aorta infrarr<strong>en</strong>al por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las<br />
arterias r<strong>en</strong>ales y por <strong>en</strong>cima a la bifurcación aórtica,<br />
logrando así un segm<strong>en</strong>to aislado <strong>de</strong> aorta
126<br />
infrarr<strong>en</strong>al. Simultáneam<strong>en</strong>te se com<strong>en</strong>zó la perfusión<br />
<strong>de</strong> suero fisiológico (NaCl 0,9%) heparinizado<br />
(0,5 U/ml <strong>de</strong> heparina sódica, <strong>en</strong> 500 ml) a 4<br />
ºC, con bomba <strong>de</strong> infusión continua (Abott – Shaw,<br />
mo<strong>de</strong>lo II/D, USA) a 7,5 ml/min durante los 90<br />
minutos <strong>de</strong> clampeo. Por último, se procedió al<br />
<strong>de</strong>sclampeo <strong>de</strong> la aorta infrarr<strong>en</strong>al y se retiró el<br />
catéter intrav<strong>en</strong>oso. Se realizó cierre <strong>de</strong> la pared<br />
abdominal por planos con seda 3 - 0.<br />
Grupo III, el procedimi<strong>en</strong>to fue exactam<strong>en</strong>te<br />
igual al realizado <strong>en</strong> el grupo II, pero la perfusión<br />
<strong>de</strong> SF fue realizada a temperatura ambi<strong>en</strong>te (17-<br />
21°C).<br />
Durante el post operatorio los animales permanecieron<br />
<strong>en</strong> jaulas previam<strong>en</strong>te climatizadas, recibi<strong>en</strong>do<br />
antibióticoterapia (oxitetraciclina 0,4 ml/<br />
Resultados<br />
Tabla 1: Escore <strong>de</strong> Tarlov <strong>en</strong> los tres grupos<br />
Escore<br />
<strong>de</strong> Tarlov<br />
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,<br />
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti<br />
kg-día i/m) y analgesia (Ibuprof<strong>en</strong>o, 2mg/kg v/o).<br />
A las 24 y 48 hs, siempre por el mismo observador<br />
y <strong>en</strong> forma ciega, se realizó un exam<strong>en</strong><br />
neurológico. El cual se valoró mediante la utilización<br />
<strong>de</strong>l escore <strong>de</strong> Tarlov (10) : grado 0, paraplejia<br />
espástica; grado I, paraplejia espástica con escaso<br />
movimi<strong>en</strong>to a nivel <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong>l miembro; grado<br />
II, bu<strong>en</strong> movimi<strong>en</strong>to a nivel <strong>de</strong> la raíz <strong>de</strong>l miembro,<br />
incapacidad para mant<strong>en</strong>er la estática; grado<br />
III, manti<strong>en</strong>e la estática, incapacidad <strong>de</strong> marchar<br />
normalm<strong>en</strong>te; grado IV, marcha normal.<br />
Los animales fueron sacrificados a las 48 hs<br />
mediante sobredosis anestésica con Tiop<strong>en</strong>tal Sódico<br />
intrav<strong>en</strong>oso (70 mg/kg).<br />
El análisis estadístico se realizó según el test<br />
<strong>de</strong> Mann Whitney para muestras in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
Grupo I (Sin protección) Grupo II (Con protección) Grupo III (SF temp. ambi<strong>en</strong>te)<br />
24 horas 48 horas 24 horas 48 horas 24 horas 48 horas<br />
0 5 5 0 0 3 3<br />
I 0 0 0 0 1 1<br />
II 0 0 0 0 0 0<br />
III 0 0 0 0 0 0<br />
IV 0 0 5 5 1 1<br />
Grupo I: a las 24 hs todos los animales (n = 5) mostraron paraplejia irreversible (escore <strong>de</strong> Tarlov = 0).<br />
Grupo II: a las 24 hs, todos los animales mostraron recuperación neurológica completa (escore <strong>de</strong><br />
Tarlov = IV).<br />
Grupo III: a las 24 horas 4 animales mostraron paraplejia irreversible (3 con Tarlov 0, 1 con Tarlov<br />
1), y solo 1 mostró una recuperación neurológica completa.<br />
A las 24 y 48 hs no se hallaron difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los resultados <strong>en</strong> ninguno <strong>de</strong> los tres grupos.<br />
Se realizó el análisis comparativo <strong>en</strong>tre los tres grupos.
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> las complicaciones neurológicas <strong>en</strong> el clampeo aórtico prolongado<br />
mediante hipotermia medular regional <strong>en</strong> el conejo<br />
Tabla 2: Escore <strong>de</strong> Tarlov <strong>en</strong> animales sin y con protección medular<br />
Escore <strong>de</strong> Tarlov Grupo I (Sin protección) Grupo II (Con protección)<br />
24 horas 48 horas 24 horas 48 horas<br />
0 5 5 0 0<br />
I 0 0 0 0<br />
II 0 0 0 0<br />
III 0 0 0 0<br />
IV 0 0 5 5<br />
127<br />
P= 0,0079<br />
La difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el escore <strong>de</strong> Tarlov, <strong>en</strong>tre los animales sometidos solo a isquemia medular, y<br />
aquellos <strong>en</strong> don<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más se utilizó protección con suero fisiológico frío (4 ºC), fue estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativa tanto a las 24 como a las 48 hs, p= 0.0079.<br />
Tabla 3: Escore <strong>de</strong> Tarlov <strong>en</strong> animales con protección medular y con SF a temperatura ambi<strong>en</strong>te<br />
P= 0,047<br />
Escore <strong>de</strong> Tarlov Grupo II (Con protección) Grupo III (SF temp. ambi<strong>en</strong>te)<br />
24 horas 48 horas 24 horas 48 horas<br />
0 0 0 3 3<br />
I 0 0 1 1<br />
II 0 0 0 0<br />
III 0 0 0 0<br />
IV 5 5 1 1<br />
También <strong>en</strong>contramos una difer<strong>en</strong>cia significativa <strong>en</strong>tre los animales <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se utilizó protección<br />
con SF frío (Grupo II), y <strong>en</strong> aquellos <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el SF se <strong>en</strong>contraba a temperatura ambi<strong>en</strong>te (17-21 °C,<br />
Grupo III), p=0.047.<br />
Tabla 4: Escore <strong>de</strong> Tarlov <strong>en</strong> animales sin protección medular y con SF a temperatura ambi<strong>en</strong>te<br />
P=0,444<br />
Escore <strong>de</strong> Tarlov Grupo I (Sin protección) Grupo III (SF temp. ambi<strong>en</strong>te)<br />
24 horas 48 horas 24 horas 48 horas<br />
0 5 5 3 3<br />
I 0 0 1 1<br />
II 0 0 0 0<br />
III 0 0 0 0<br />
IV 0 0 1 1<br />
En la comparación <strong>en</strong>tre el Grupo I y el grupo III no <strong>en</strong>contramos difer<strong>en</strong>cias significativas, p=0,444.
128<br />
Discusión<br />
Los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong>muestran la mayor<br />
y eficaz protección <strong>de</strong> la médula espinal durante<br />
un clampeo aórtico <strong>de</strong> 90 minutos <strong>en</strong> el conejo,<br />
realizado con perfusión <strong>de</strong> suero fisiológico a 4 ºC<br />
(Grupo II). Esta afirmación se pone <strong>de</strong> manifiesto<br />
gracias a las difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te significativas<br />
que se hallaron <strong>en</strong>tre el grupo <strong>de</strong> clampeo<br />
solo (Grupo I) y el <strong>de</strong> perfusión con suero fisiológico<br />
a 4 ºC (Grupo II), p = 0.0079.<br />
Con el objetivo <strong>de</strong> confirmar que es el SF a 4 °C<br />
el real protector medular, se realizó un tercer grupo,<br />
<strong>en</strong> don<strong>de</strong> se perfundió la médula sólo con SF a<br />
temperatura ambi<strong>en</strong>te (Grupo III) y se lo comparó<br />
con aquel <strong>en</strong> don<strong>de</strong> fue realizada la hipotermia<br />
regional (Grupo II). Aquí <strong>de</strong>mostramos una mayor<br />
protección medular <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> hipotermia<br />
regional, si<strong>en</strong>do esta difer<strong>en</strong>cia estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativa con una p=0.047, no existi<strong>en</strong>do difer<strong>en</strong>cias<br />
significativas <strong>en</strong>tre el grupo <strong>de</strong> clampeo<br />
sin protección medular (Grupo I) y el <strong>de</strong> perfusión<br />
<strong>de</strong> suero a temperatura ambi<strong>en</strong>te (Grupo III). Los<br />
resultados obt<strong>en</strong>idos realzaron aún más la importancia<br />
<strong>de</strong>l frío <strong>en</strong> la protección <strong>de</strong> la médula espinal,<br />
y <strong>de</strong>scartaron la posibilidad <strong>de</strong> que la misma<br />
se lograra sólo por el pasaje <strong>de</strong> SF a través <strong>de</strong> la<br />
circulación medular<br />
En trabajos anteriores hemos <strong>de</strong>mostrado los<br />
b<strong>en</strong>eficios que se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> esta técnica para la<br />
protección medular durante la isquemia producida<br />
por el clampeo aórtico <strong>en</strong> conejos por un lapso <strong>de</strong><br />
35 minutos; los hallazgos <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te estudio<br />
amplían el tiempo <strong>de</strong> protección hasta los 90 minutos.<br />
El tiempo <strong>de</strong> clampeo ti<strong>en</strong>e un importante impacto<br />
<strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l déficit neuronal, y con<br />
frecu<strong>en</strong>cia son necesarios tiempos <strong>de</strong> clampeo<br />
prolongados, por lo que muchos autores han proclamado<br />
la utilización <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes medidas protectoras.<br />
(11,12,13)<br />
La inducción <strong>de</strong> hipotermia es reconocida como<br />
un bu<strong>en</strong> método para prolongar la tolerancia a la<br />
isquemia <strong>de</strong> varios tejidos, ya que disminuye el índi-<br />
Bres. F. Bonilla, E. Voliovici, J. Cossa, L. Toscano, N. Carbone, N. Brañas, E. Varela,<br />
Dres. J. Curi, G. Laviña, R. Valiñas, J. Sanguinetti<br />
ce metabólico <strong>de</strong> los mismos y por lo tanto el<br />
consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o. (3)<br />
Nuestra técnica <strong>de</strong> <strong>en</strong>friami<strong>en</strong>to regional consiste<br />
<strong>en</strong> la perfusión intravascular <strong>de</strong> SF frío a través<br />
<strong>de</strong> segm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> aorta abdominal aislada; con<br />
la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> que la perfusión se dirija por los<br />
vasos lumbares hacia la médula espinal. Este último<br />
método fue utilizado <strong>en</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> animales<br />
<strong>en</strong> nuestro laboratorio, <strong>de</strong>mostrándose una rápida<br />
disminución <strong>de</strong> la temperatura medular, sin la aparición<br />
<strong>de</strong> efectos secundarios, y evitando así los<br />
pot<strong>en</strong>ciales riesgos que la perfusión <strong>de</strong> SF epidural<br />
pue<strong>de</strong> provocar. (8,14,15)<br />
Dado los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> animales<br />
con el pres<strong>en</strong>te mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> hipotermia regional, p<strong>en</strong>samos<br />
que esta técnica podría ser aplicada <strong>en</strong> forma<br />
segura para prev<strong>en</strong>ir las complicaciones neurológicas<br />
<strong>en</strong> la cirugía reparadora <strong>de</strong> la aorta toracoabdominal<br />
<strong>en</strong> humanos.<br />
Conclusión<br />
En este estudio <strong>de</strong>mostramos que la utilización<br />
<strong>de</strong> hipotermia regional, <strong>en</strong> conejos, mediante la perfusión<br />
<strong>de</strong> SF a 4 °C durante 90 minutos <strong>de</strong> clampeo<br />
aórtico y consecu<strong>en</strong>te isquemia medular ti<strong>en</strong>e un<br />
efecto protector <strong>en</strong> la lesión medular, y <strong>en</strong> la preservación<br />
<strong>de</strong> la función neurológica luego <strong>de</strong> 48 hs.<br />
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130<br />
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 130-135<br />
Cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminado por<br />
patología primaria <strong>de</strong>l epiplon mayor<br />
Dres.: Daniel González*, Alvaro Vega*, José Monti*, Marcos Torres*, Francisco Di Leoni**<br />
Resum<strong>en</strong><br />
La patología primaria <strong>de</strong>l epiplón mayor se caracteriza<br />
por su baja incid<strong>en</strong>cia. La misma pue<strong>de</strong><br />
ocurrir <strong>en</strong> todos los rangos etarios, con cierto predominio<br />
<strong>en</strong> el sexo masculino.<br />
Se pres<strong>en</strong>tan como cuadros agudos <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong>,<br />
y a pesar que exist<strong>en</strong> algunos signos imag<strong>en</strong>ológicos<br />
que pue<strong>de</strong> contribuir a su diagnóstico,<br />
el mismo raram<strong>en</strong>te es realizado.<br />
Su confirmación se produce durante la exploración<br />
quirúgica, si<strong>en</strong>do su tratami<strong>en</strong>to la om<strong>en</strong>tectomía<br />
adaptada a la ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l tejido comprometido<br />
para los procesos b<strong>en</strong>ignos, quedando reservada<br />
la total para los malignos. A excepción <strong>de</strong><br />
los cánceres su pronóstico es favorable luego <strong>de</strong><br />
la cirugía.<br />
En la pres<strong>en</strong>te comunicación se reportan un<br />
infarto, una om<strong>en</strong>titis y una torsión <strong>de</strong> epiplón ma-<br />
Pres<strong>en</strong>tado como tema libre <strong>en</strong> el 56º Congreso <strong>Uruguay</strong>o<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>. Colonia, 26-29 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2003.<br />
* Médico Cirujano. Hospital Florida. COMEF.<br />
** Jefe <strong>de</strong> los Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>. Hospital Florida.<br />
COMEF.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr: Daniel González.<br />
Atanasio Sierra 3653. Florida. <strong>Uruguay</strong>. CP. 94000.<br />
Servicios <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l Hospital Florida y Cooperativa<br />
Médica <strong>de</strong> Florida.<br />
yor, todas ellas primarias, <strong>de</strong> las cuales <strong>en</strong> ningún<br />
caso se realizó el diagnóstico preoperatorio.<br />
La evolución fue favorable luego <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico, sin complicaciones y con altas relativam<strong>en</strong>te<br />
precoces.<br />
Palabras Claves:<br />
Epiplón/patología<br />
Abdom<strong>en</strong> agudo<br />
Abstract<br />
Primary pathology of greater epiploon is<br />
characterized by its low incid<strong>en</strong>ce. It may occur in<br />
all age groups, with a certain predominance in the<br />
male sex.<br />
Its onset is characterized by acute abdominal<br />
pain and notwithstanding some image signs that<br />
may contribute towards its diagnosis, the latter is<br />
rarely established.<br />
Confirmation is during surgical exploration and<br />
its treatm<strong>en</strong>t is om<strong>en</strong>tectomy adapted to involved<br />
tissue ext<strong>en</strong>sion in b<strong>en</strong>ign processes Total exeresis<br />
is reserved for malignant cases.
Cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminado por patologia primaria <strong>de</strong>l epiplon mayor<br />
Post surgery prognosis, exception being<br />
cancers, is favourable.<br />
This paper reports one infarction, one om<strong>en</strong>titis<br />
and one torsion of greater epiploon, all of them of a<br />
primary nature. In none of these cases was<br />
preoperative diagnosis established.<br />
Evolution was favourable subsequ<strong>en</strong>t to surgical<br />
treatm<strong>en</strong>t, there were no complications and pati<strong>en</strong>t<br />
discharge was relatively early.<br />
Key Words:<br />
Om<strong>en</strong>tum/pathology<br />
Abdom<strong>en</strong>, acute<br />
Introducción<br />
El epiplón mayor es asi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> diversos procesos<br />
patológicos, caracterizados todos ellos por su<br />
baja incid<strong>en</strong>cia.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> éstas, se reconoc<strong>en</strong> torsiones (primarias,<br />
secundarias), tumores (b<strong>en</strong>ignos, malignos),<br />
quistes (linfangiomas, teratomas quísticos) y<br />
epiploítis u om<strong>en</strong>titis primaria (1) .<br />
Su escasa frecu<strong>en</strong>cia se refleja tanto <strong>en</strong> las diversas<br />
series nacionales e internaciones publicadas.<br />
A nivel internacional, Gul (2) reporta tres casos<br />
<strong>de</strong> torsión primaria <strong>en</strong> un período <strong>de</strong> 5 años, <strong>en</strong><br />
tanto Escartin Villacampa (3) 15 casos ocurridos <strong>en</strong><br />
niños <strong>en</strong> un lapso <strong>de</strong> 25 años. Por su parte Kimber<br />
(4) <strong>en</strong> 20 años comunica trece casos (Tabla 1).<br />
AUTOR NUMERO PERIODO<br />
DE CASOS (AÑOS)<br />
GUL (2) 3 5<br />
ESCARTIN<br />
VILLACAMPA (3) 15 25<br />
KIMBER () 13 20<br />
Tabla 1. Número <strong>de</strong> casos y períodos <strong>de</strong> observación<br />
<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes series.<br />
131<br />
En nuestro país el primer caso comunicado sobre<br />
el tema correspon<strong>de</strong> a Fossatti (5) , qui<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1924<br />
pres<strong>en</strong>ta una torsión primaria, la que requirió una<br />
om<strong>en</strong>tectomía casi total. Posteriorm<strong>en</strong>te Lamas (6)<br />
<strong>en</strong> 1928 reporta una situación particular, que es el<br />
arrollami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l epiplón sin compromiso vascular<br />
y que fue resuelto sin necesidad <strong>de</strong> excéresis. Un<br />
nuevo aporte realiza Nario (7) qui<strong>en</strong> estudió <strong>en</strong> forma<br />
<strong>de</strong>tallada la anatomía y fisiología <strong>de</strong>l epiplón<br />
mayor, así como las diversas patologías que sobre<br />
él se pres<strong>en</strong>tan. En 1944 Suiffet (8) publica un caso<br />
con la d<strong>en</strong>ominación <strong>de</strong> torsión intraabdominal pura.<br />
Luego sucesivam<strong>en</strong>te, Bortagaray (9) <strong>en</strong> el <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Salto un nuevo caso <strong>de</strong> torsión primaria,<br />
Marella (10) dos casos <strong>de</strong> torsión primaria así como<br />
Rosa (11) con dos nuevos casos <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>tidad,<br />
Belloso (12) un caso <strong>de</strong> infarto primario, Cabrera (13)<br />
una epiploítis aguda retráctil secundaria.<br />
Según la serie <strong>de</strong> Holland (14) referida a cirugías<br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia por cuadros agudos <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
niños, la torsión asc<strong>en</strong>dió al 0,42% <strong>de</strong> los casos.<br />
Sin embargo Golovanov (15) reporta una incid<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> 0,07%, consi<strong>de</strong>rando la totalidad <strong>de</strong> las patologías<br />
<strong>de</strong> epiplón mayor operadas <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
niños. Similares resultados consi<strong>de</strong>ra Af<strong>en</strong>dulov (16)<br />
con cifras que asci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> al 0,098%.<br />
Por otra parte, <strong>en</strong> relación a la distribución <strong>de</strong><br />
las diversas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s patológicas, Kovalkov (17)<br />
refiere <strong>en</strong> su casuística seis torsiones, cuatro om<strong>en</strong>titis<br />
primaria y dos linfangiomas, mi<strong>en</strong>tras que Golovanov<br />
(15) 16 torsiones, 12 infartos primarios y 10<br />
om<strong>en</strong>titis primarias. En tanto Angulo (18) tres infartos<br />
segm<strong>en</strong>tarios, tres om<strong>en</strong>titis primarias, dos quistes<br />
y un tumor b<strong>en</strong>igno (Tabla 2).<br />
El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es comunicar tres<br />
casos <strong>de</strong> patologías que asi<strong>en</strong>tan sobre el epiplón<br />
mayor y que fueron sometidas a cirugía <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia<br />
con diversos diagnósticos.<br />
Material y métodos<br />
Se analizan <strong>en</strong> forma retrospectiva tres casos<br />
<strong>de</strong> distintas patologías <strong>de</strong>l epiplón mayor, asistidos<br />
<strong>en</strong> la ciudad <strong>de</strong> Florida <strong>en</strong>tre los años 1994 y 1995.
132<br />
Los datos fueron obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> la revisión <strong>de</strong><br />
las historias clínicas.<br />
Resultados<br />
De los casos consi<strong>de</strong>rados, hubo un infarto, una<br />
torsión y una om<strong>en</strong>titis, todos ellos primarios.<br />
Dos correspondieron al sexo masculino, <strong>en</strong> tanto<br />
el restante al fem<strong>en</strong>ino. Todos los casos se pres<strong>en</strong>taron<br />
<strong>en</strong> adultos, si<strong>en</strong>do sus eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 34, 43 y<br />
71 años respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Clínicam<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>taron como cuadros<br />
agudos <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong>, si<strong>en</strong>do el dolor topografiado<br />
<strong>en</strong> hipocondrio y flanco <strong>de</strong>recho el síntoma constante.<br />
En tanto la fiebre ocurrió <strong>en</strong> dos situaciones<br />
(om<strong>en</strong>titis y torsión) y náuseas <strong>en</strong> uno (torsión).<br />
El shock hipovolémico se asoció <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
con el infarto.<br />
Por su parte el signo pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los tres casos<br />
correspondió a la <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa <strong>en</strong> las localizaciones<br />
anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionadas.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista imag<strong>en</strong>ológico la ecografía<br />
abdominal que fue realizada <strong>en</strong> todos los<br />
casos, constató <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l infarto primario líquido<br />
libre <strong>en</strong> hipocondrio y gotera parieto cólica<br />
<strong>de</strong>recha.<br />
Por otro lado la leucocitosis fue <strong>de</strong> 10200 <strong>en</strong> el<br />
paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la om<strong>en</strong>titis primaria.<br />
El diagnóstico preoperatorio fue <strong>de</strong> plastrón<br />
ap<strong>en</strong>dicular <strong>en</strong> un caso y cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> los restantes.<br />
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni<br />
KOVALKOV (17) GOLOVANOV (15) ANGULO (18)<br />
TORSION 6 16<br />
INFARTO 12 3<br />
OMENTITIS 4 10 3<br />
QUISTES 2 2<br />
TUMORES 1<br />
TOTAL 12 38 9<br />
Tabla 2. Incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las diversas patologías <strong>de</strong> epiplón mayor.<br />
Todos fueron operados <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia, si<strong>en</strong>do dos<br />
casos abordados por una incisión transversa <strong>de</strong><br />
hipocondrio <strong>de</strong>recho y uno por una mediana.<br />
De la exploración se constató, <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
portador <strong>de</strong>l infarto un hemoperitoneo mo<strong>de</strong>rado<br />
y un gran hematoma con áreas <strong>de</strong> isquemia predominando<br />
<strong>en</strong> el sector <strong>de</strong>recho <strong>de</strong>l epiplón.<br />
Por su parte <strong>en</strong> la om<strong>en</strong>titis un proceso supurado<br />
con áreas <strong>de</strong> necrosis. El resto <strong>de</strong> la exploración<br />
fue normal.<br />
En tanto <strong>en</strong> el último caso se constató un triple<br />
anillo <strong>de</strong> torsión sobre la mitad <strong>de</strong>recha <strong>de</strong>l epiplón,<br />
y mo<strong>de</strong>rada cantidad <strong>de</strong> líquido hemático <strong>en</strong><br />
el piso inframesocólico.<br />
La om<strong>en</strong>tectomía parcial constituyó el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los tres casos.<br />
La evolución postoperatoria fue favorable, sin<br />
complicaciones el alta fue otorgada a las 24 horas,<br />
dos y cinco días.<br />
Del informe anatomo patológico <strong>de</strong> la pieza <strong>de</strong><br />
resección <strong>de</strong>l infarto, se evid<strong>en</strong>ció <strong>en</strong> la macroscopía<br />
un hematoma <strong>de</strong> 12 por 3 c<strong>en</strong>tímetros con<br />
áreas congestivas y piqueteado hemorrágico. En<br />
el sector proximal al área hemorrágica se aprecia<br />
un vaso <strong>de</strong> 6 milímetros trombosado.<br />
En la microscopía, secciones <strong>de</strong> tejido adiposo<br />
con ext<strong>en</strong>sas áreas <strong>de</strong> hemorragia intersticial<br />
y estructura vascular con trombosis reci<strong>en</strong>te<br />
con hemorragia y acúmulos leucocitarios<br />
perivascular.
Cuadro agudo <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminado por patologia primaria <strong>de</strong>l epiplon mayor<br />
Discusión y com<strong>en</strong>tarios<br />
La torsión pue<strong>de</strong> ocurrir tanto <strong>en</strong> niños como<br />
adultos, reconociéndose dos formas, la primaria y<br />
secundaria.<br />
De la primera se <strong>de</strong>sconoce su etiología, aunque<br />
se propon<strong>en</strong> como factores <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes<br />
la realización <strong>de</strong> ejercicios físicos viol<strong>en</strong>tos así<br />
como los cambios bruscos <strong>de</strong> posición corporal.<br />
En tanto <strong>en</strong> la secundaria, que necesita <strong>de</strong> dos<br />
puntos fijos para su producción se vincula con la<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cias, quistes epiploícos o tumores<br />
a dicho nivel. En relación a esta última situación<br />
<strong>en</strong> la literatura internacional según refer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> Tsutsumi (19) exist<strong>en</strong> ocho casos <strong>de</strong>terminados<br />
por un liposarcoma.<br />
En la serie <strong>de</strong> Escartin Villacampa (3) su forma<br />
primaria asc<strong>en</strong>dió al 86,6%, habi<strong>en</strong>do una relación<br />
<strong>en</strong>tre el sexo masculino y fem<strong>en</strong>ino <strong>de</strong> 2/1. Esta<br />
última relación según Kimber (4) es <strong>de</strong> 3/1. D<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> las situaciones inhabituales se han reportado<br />
casos <strong>en</strong> mujeres cursando difer<strong>en</strong>tes etapas <strong>de</strong><br />
su embarazo (20) .<br />
A su vez esta torsión pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong>l<br />
infarto <strong>de</strong>l epiplón, si<strong>en</strong>do <strong>en</strong> esta situación secundario<br />
y <strong>de</strong> causa mecánica. También se reconoce<br />
la forma secundaria a causas g<strong>en</strong>erales vinculadas<br />
a la constitución <strong>de</strong>l colág<strong>en</strong>o vascular así como<br />
las hemopatías (21) .<br />
Por su parte el infarto primario, cuya etiología<br />
aún no se ha esclarecido, se lo vincula con el traumatismo<br />
abdominal y la obesidad como factores<br />
<strong>de</strong>terminantes.<br />
Es más frecu<strong>en</strong>te que ocurra sobre el sector<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong>l epiplón, atribuyéndosele este hecho a<br />
su mayor movilidad y cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> tejido adiposo.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista anátomo patológico,<br />
<strong>en</strong> estos casos es característico <strong>en</strong> la pieza <strong>de</strong> resección,<br />
hemorragia capilar, extravasación sanguínea<br />
intralobulillar e infarto con v<strong>en</strong>as dilatadas y<br />
trombosadas (22) .<br />
Por otro lado los tumores, mayoritariam<strong>en</strong>te son<br />
<strong>de</strong> estirpe muscular, leiomiomas o leiomiosarco-<br />
133<br />
mas, constituy<strong>en</strong>do los malignos aproximadam<strong>en</strong>te<br />
el 40% <strong>de</strong> los casos (23, 24) . Otras varieda<strong>de</strong>s histológicas<br />
publicadas <strong>en</strong> la literatura correspond<strong>en</strong><br />
a lipomas y hemangiopericitomas (25, 26) .<br />
En tanto los quistes, que <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral se vinculan<br />
con una alteración a nivel <strong>de</strong>l sistema linfático,<br />
están constituidos por una pared fibrosa revestida<br />
por una sola capa <strong>de</strong> células <strong>en</strong>doteliales pres<strong>en</strong>tando<br />
pequeños espacios linfáticos, si<strong>en</strong>do su cont<strong>en</strong>ido<br />
líquido <strong>de</strong> aspecto seroso.<br />
Su pres<strong>en</strong>tación clínica es variable.<br />
En el caso <strong>de</strong> la torsión, el motivo <strong>de</strong> consulta<br />
es el dolor abdominal, resultado <strong>de</strong>l compromiso<br />
vascular <strong>de</strong>l epiplón. Habitualm<strong>en</strong>te localizado <strong>en</strong><br />
hemiabdom<strong>en</strong> <strong>de</strong>recho, acompañado <strong>en</strong> alguna circunstancia<br />
<strong>de</strong> náuseas, vómitos, fiebre, si<strong>en</strong>do la<br />
tumoración el hallazgo físico mas frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
reconocido. Según refiere Escartin Villacampa (3) el<br />
20% <strong>de</strong> los casos se acompañan <strong>de</strong> vómitos.<br />
Este cuadro hace que <strong>en</strong> la casi totalidad <strong>de</strong><br />
las situaciones el planteo diagnóstico sea <strong>de</strong> patologías<br />
quirúrgicas más habituales como la ap<strong>en</strong>dicitis<br />
y colecistitis aguda y <strong>en</strong> <strong>de</strong>finitiva su diagnóstico<br />
es realizado durante la exploración quirúrgica<br />
(4,27) .<br />
Así también como forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación inhabitual,<br />
el dolor abdominal recurr<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong> ser<br />
la traducción <strong>de</strong> la torsión intermit<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l epiplón<br />
(28) .<br />
Por otro lado los quistes y tumores, se pres<strong>en</strong>tan<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te con molestias vagas abdominales<br />
acompañadas <strong>de</strong> tumoraciones, móviles y bi<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>limitadas para los quistes o con diversos grados<br />
<strong>de</strong> adher<strong>en</strong>cias para las neoplasias. El compromiso<br />
<strong>de</strong> estructuras vecinas por parte <strong>de</strong> estos últimos,<br />
son responsables <strong>de</strong> la sintomatología referida<br />
por el paci<strong>en</strong>te. En tanto, las metástasis no son<br />
frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> tumores.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista imag<strong>en</strong>ológico, la radiografía<br />
simple con <strong>en</strong>foques <strong>de</strong> perfil permite<br />
id<strong>en</strong>tificar estructuras quísticas por <strong>de</strong>lante <strong>de</strong>l<br />
intestino.
134<br />
En el mismo s<strong>en</strong>tido, la ecografía y tomografía<br />
son capaces <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tificar tanto quistes como tumores.<br />
En el caso <strong>de</strong> infartos, la tomografía reconoce<br />
una tumoración con d<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> tejido adiposo y<br />
áreas <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido líquido (29) . Es típica la disposición<br />
concéntrica que adoptan los pliegues <strong>de</strong> tejido<br />
adiposo y fibroso <strong>en</strong> el sitio <strong>de</strong> la torsión (30) .<br />
De gran valor es la laparoscopía, dado que es<br />
el único procedimi<strong>en</strong>to que permite arribar a un<br />
diagnóstico <strong>de</strong> certeza (2) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to es quirúrgico y consiste <strong>en</strong> la<br />
resección <strong>de</strong>l sector <strong>de</strong>l epiplón comprometido, ya<br />
sea por un abordaje por vía conv<strong>en</strong>cional así como<br />
vi<strong>de</strong>o asistido. Se han reportado casos <strong>de</strong> torsiones<br />
tanto primarias como secundarias a quistes,<br />
así como quistes no complicados tratados por esta<br />
última vía, si<strong>en</strong>do consi<strong>de</strong>rada una bu<strong>en</strong>a opción<br />
terapéutica (2, 31, 32) .<br />
Es recom<strong>en</strong>dable no int<strong>en</strong>tar colocar <strong>en</strong> su<br />
posición habitual al epiplón y realizar la ligadura<br />
por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong> la torsión sobre tejido<br />
sano, para <strong>de</strong> esta manera evitar la embolia a partir<br />
<strong>de</strong> los trombos v<strong>en</strong>osos.<br />
En aquellas situaciones <strong>en</strong> las cuales el paci<strong>en</strong>te<br />
llega a la cirugía con el diagnóstico <strong>de</strong> ap<strong>en</strong>dicitis<br />
o colecistitis aguda y durante la exploración no se<br />
confirman y más aún si se acompañan <strong>de</strong> líquido<br />
peritoneal serohemático, hay que plantearse el infarto<br />
<strong>de</strong>l epiplón mayor con la consigui<strong>en</strong>te obligatoriedad<br />
<strong>de</strong> su pesquisa (33, 34) .<br />
El pronóstico es bu<strong>en</strong>o luego <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico, a excepción <strong>de</strong> los tumores malignos,<br />
así como hace refer<strong>en</strong>cia Tsutsumi (19) <strong>en</strong> los raros<br />
casos <strong>de</strong> liposarcomas.<br />
Conclusiones<br />
La diversa patología primaria <strong>de</strong>l epiplón mayor<br />
es relativam<strong>en</strong>te rara, caracterizándose por<br />
pres<strong>en</strong>tarse clínicam<strong>en</strong>te como cuadros agudos <strong>de</strong><br />
abdom<strong>en</strong>.<br />
Dres.: D. González, A. Vega, J. Monti, M. Torres, F. Di Leoni<br />
Es característico que el planteo diagnóstico<br />
preoperatorio sea <strong>de</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s más frecu<strong>en</strong>tes, a<br />
excepción <strong>de</strong> los tumores y quistes <strong>en</strong> los que la<br />
imag<strong>en</strong>ología aporta signos <strong>de</strong> gran valor. Por lo<br />
tanto la confirmación es intraoperatoria.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es quirúrgico, consisti<strong>en</strong>do <strong>en</strong> la<br />
om<strong>en</strong>tectomía, parcial o total <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> la<br />
ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la lesión.<br />
El pronóstico es favorable, a excepción <strong>de</strong> los<br />
tumores.<br />
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136<br />
Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delb<strong>en</strong>e<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 136-141<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Neumotórax espontáneo.<br />
El neumotórax es una patología conocida <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la antigüedad. Los neumotórax espontáneos se<br />
difer<strong>en</strong>cian <strong>en</strong> primarios y secundarios. Nuestro<br />
objetivo fue analizar el neumotórax espontáneo<br />
como patología que motiva la consulta <strong>en</strong> el Servicio<br />
<strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Pasteur, su distribución<br />
por sexo y edad, tamaño, topografía, época<br />
<strong>de</strong>l año <strong>en</strong> que aparece, signo sintomatología<br />
al ingreso, su tratami<strong>en</strong>to y evolución y comparar<br />
los resultados con datos internacionales. Se realizó<br />
un estudio retrospectivo consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la revisión<br />
<strong>de</strong> historias clínicas con diagnóstico <strong>de</strong> neumotórax<br />
espontáneo, <strong>en</strong>tre el 01/01/99 y el 31/12/<br />
04. Encontramos que el neumotórax espontáneo<br />
es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres <strong>en</strong> todas las eda-<br />
Revisión <strong>de</strong> casos clínicos<br />
Dres.: Gustavo Armand Ugon (1) Carlitos Arévalo (2) , Roberto Delb<strong>en</strong>e (3)<br />
Pres<strong>en</strong>tado como tema libre <strong>en</strong> el 56º Congreso <strong>Uruguay</strong>o<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>, Punta <strong>de</strong>l Esta, 30 noviembre - 3 diciembre <strong>de</strong><br />
2005.<br />
(1) Resid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> G<strong>en</strong>eral, Clínica Quirúrgica 1.<br />
(2) Ex Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica 1.<br />
(3) Ex Prof. Adjunto <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica 1.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Jorge Armand Ugon<br />
Jackson 1324/202 Montevi<strong>de</strong>o <strong>Uruguay</strong><br />
e-mail: gusad@adinet.com.uy<br />
Clínica Quirúrgica “1” (Dir. Prof. Dra. Sonia<br />
Boudrandi) Hospital Pasteur, Facultad <strong>de</strong> Medicina.<br />
Montevi<strong>de</strong>o.<br />
<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> fumadores. Pres<strong>en</strong>ta un patrón bifásico<br />
<strong>de</strong> distribución por eda<strong>de</strong>s y tipo (correspondiéndole<br />
al jov<strong>en</strong> mayorm<strong>en</strong>te el tipo primario y al adulto<br />
el secundario). Es más frecu<strong>en</strong>te el tipo primario.<br />
El dr<strong>en</strong>aje pleural bajo sello <strong>de</strong> agua fue el<br />
tratami<strong>en</strong>to inicial, a cargo <strong>de</strong> los más jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l<br />
staff quirúrgico, con bu<strong>en</strong>a evolución <strong>en</strong> la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos. No existe protocolo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
para ésta patología ni estandarización <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural.<br />
Palabras clave:<br />
Abstract:<br />
Neumotórax<br />
Pleura<br />
The pneumothorax as a pathology has be<strong>en</strong><br />
known for c<strong>en</strong>turies. Spontaneous pneumothorax<br />
can be divi<strong>de</strong>d into primary and secondary. Our<br />
objective was to analyze spontaneous pneumothorax<br />
as the pathology which leads the pati<strong>en</strong>t to con-
Neumotórax espontáneo, revisión <strong>de</strong> casos clínicos<br />
sult the Emerg<strong>en</strong>cy Service of Pasteur Hospital,<br />
its distribution by sex and age, size, topography,<br />
time of the year in which it appears, signs of this<br />
symptomatology on hospitalization, its treatm<strong>en</strong>t<br />
and evolution as well as to compare the results<br />
with international data.<br />
The retrospective study consisted in revision of<br />
case histories with diagnosis of spontaneous pneumothorax,<br />
betwe<strong>en</strong> 01/01/99 through 31/12/04. We<br />
discovered that spontaneous pneumothorax is more<br />
frequ<strong>en</strong>t in m<strong>en</strong> of all ages and in smokers. It has a<br />
two-phase pattern of distribution by ages and type<br />
(in the young the primary type being most frequ<strong>en</strong>t<br />
and in the adult, the secondary). The primary type is<br />
more frequ<strong>en</strong>t. Plural drainage sealed against water,<br />
was the initial treatm<strong>en</strong>t, un<strong>de</strong>rtak<strong>en</strong> by the youngest<br />
members of the surgical staff, with good evolution<br />
in most cases. There is no protocol for the treatm<strong>en</strong>t<br />
of this pathology nor is there standardization<br />
of procedure for placing the pleural drainage.<br />
Key words:<br />
Pneumothorax<br />
Pleura<br />
Introducción<br />
Se <strong>de</strong>fine neumotórax como la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
aire <strong>en</strong> la cavidad pleural (1-7) .<br />
Es una patología conocida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la antigüedad<br />
(2-7) y fue Itard, <strong>en</strong> 1803, qui<strong>en</strong> acuñó el término<br />
(1-2-7) .<br />
En cuanto a la etiología <strong>de</strong>l neumotórax: pue<strong>de</strong><br />
ser espontáneo, iatrogénico (por, punción, barotrauma,<br />
etc.), traumático (2-7-9-10) .<br />
Los neumotórax espontáneos son una <strong>de</strong> las<br />
patologías más frecu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l tórax (3) , se produc<strong>en</strong><br />
por rotura <strong>de</strong> la pleura visceral (2-3-7-9-10) . Se<br />
difer<strong>en</strong>cian <strong>en</strong> primarios y secundarios según la<br />
exist<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> estos últimos, <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad<br />
pulmonar <strong>de</strong> base (EPOC, asma, tuberculosis, hidatídico,<br />
fibrosis pulmonar, cáncer <strong>de</strong> pulmón, catam<strong>en</strong>ial)<br />
(1-2-3-7-8-9-10-11) .<br />
137<br />
EL diagnóstico <strong>de</strong> neumotórax se confirma con<br />
la radiografía simple <strong>de</strong> tórax (fr<strong>en</strong>te y perfil) (1-3-<br />
5-6-9-10-11) , que informa si es un neumotórax total o<br />
parcial, puro o con <strong>de</strong>rrame, el estado <strong>de</strong>l muñón<br />
y <strong>de</strong>l parénquima contralateral, <strong>de</strong>l mediastino y<br />
<strong>de</strong>l diafragma (9) .<br />
El tamaño <strong>de</strong>l neumotórax pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse, <strong>en</strong><br />
la radiografía <strong>de</strong> tórax, según la distancia <strong>en</strong>tre la<br />
pared torácica y el parénquima pulmonar. Se divid<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> 3 categorías: pequeño, mo<strong>de</strong>rado y gran<strong>de</strong><br />
según que la m<strong>en</strong>cionada distancia sea m<strong>en</strong>or <strong>de</strong><br />
2 cm, <strong>de</strong> 2 a 4 cm, o mayor respectivam<strong>en</strong>te (4) .<br />
Más actual es la clasificación <strong>de</strong> la British Thoraxic<br />
Society que distingue solo 2 categorías: neumotórax<br />
pequeño y gran<strong>de</strong> según que la distancia<br />
<strong>en</strong>tre la pared torácica y el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l pulmón sea<br />
m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 2 cm. o mayor o igual a 2 cm. (1) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial <strong>de</strong>l neumotórax espontáneo,<br />
según tamaño y tolerancia, pue<strong>de</strong> esquematizarse<br />
<strong>en</strong> 3 gran<strong>de</strong>s grupos: observación, punción<br />
aspiración con catéter fino, dr<strong>en</strong>aje pleural, (1-2-3-4-<br />
7-9-11) .<br />
El objetivo <strong>de</strong> nuestro estudio es analizar el<br />
neumotórax espontáneo (Ntx. Esp.) como patología<br />
que motiva la consulta <strong>en</strong> el Servicio <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l Hospital Pasteur (Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong><br />
tercer nivel), su distribución por sexo y edad, tamaño,<br />
topografía, época <strong>de</strong>l año <strong>en</strong> que aparece,<br />
signo sintomatología al ingreso, su tratami<strong>en</strong>to y<br />
evolución y comparar los resultados con datos internacionales<br />
(2-3-4-7) .<br />
El objetivo específico es analizar los procedimi<strong>en</strong>tos<br />
terapéuticos <strong>en</strong> el Ntx. Esp. y realizar un<br />
protocolo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esta patología.<br />
Es un estudio retrospectivo, revisión <strong>de</strong> historias<br />
clínicas, <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que consultaron <strong>en</strong> el<br />
Servicio <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Pasteur <strong>en</strong>tre<br />
el 01/01/99 y el 31/12/04 con diagnóstico <strong>de</strong><br />
Ntx. Esp..<br />
El Ntx. Esp. es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres <strong>en</strong><br />
todas las eda<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> fumadores. Pres<strong>en</strong>ta un<br />
patrón bifásico <strong>de</strong> distribución por eda<strong>de</strong>s y tipo
138<br />
(correspondiéndole al jov<strong>en</strong> mayorm<strong>en</strong>te el tipo<br />
primario y al adulto el secundario). Es más frecu<strong>en</strong>te<br />
el Ntx. Esp. primario. El dr<strong>en</strong>aje pleural<br />
bajo sello <strong>de</strong> agua fue el tratami<strong>en</strong>to inicial, a cargo<br />
<strong>de</strong> los más jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l staff quirúrgico. Nuestros<br />
resultados son comparables a los <strong>de</strong> otros<br />
estudios (2-3-4-7) . No existe protocolo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
para ésta patología ni estandarización <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural.<br />
Material y método<br />
Se realizó un estudio retrospectivo consist<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la revisión <strong>de</strong> casos clínicos <strong>de</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> Ntx. Esp. ingresados<br />
<strong>en</strong> el Servicio <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Pasteur<br />
<strong>en</strong>tre el 01/01/99 y el 31/12/04.<br />
Se contactó a los paci<strong>en</strong>tes y se los sometió<br />
telefónicam<strong>en</strong>te a un breve cuestionario con vistas<br />
al seguimi<strong>en</strong>to (mínimo <strong>de</strong> 8 meses para los<br />
paci<strong>en</strong>tes ingresados <strong>en</strong> diciembre <strong>de</strong>l 04).<br />
Se elaboró un protocolo para la recolección <strong>de</strong><br />
datos y a partir <strong>de</strong> éste se obtuvieron los resultados<br />
que com<strong>en</strong>taremos.<br />
Se analizó la distribución por sexo, edad y época<br />
<strong>de</strong>l año <strong>en</strong> que apareció, la topografía y el tamaño,<br />
los anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> tabaquismo y <strong>de</strong> Ntx.<br />
Esp. como factor <strong>de</strong> riesgo, la signo sintomatología<br />
al ingreso, los hallazgos radiográficos, el tratami<strong>en</strong>to<br />
realizado y la evolución.<br />
Resultados<br />
Entre el 01/01/99 y el 31/12/04 están registradas<br />
137 consultas con diagnóstico <strong>de</strong> Ntx. Esp.<br />
<strong>de</strong> los cuales estudiamos 103 casos. No fue posible<br />
hallar las historias clínicas <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
restantes.<br />
El 71% <strong>de</strong> los Ntx. Esp. fueron primarios y el<br />
29% restante secundarios. Los Ntx. Esp. secundarios<br />
correspondieron mayorm<strong>en</strong>te a EPOC<br />
(71%), asma (21%), tuberculosis (8%).<br />
El 62% <strong>de</strong> los Ntx. Esp. fueron <strong>de</strong>rechos y el<br />
38% izquierdos.<br />
Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delb<strong>en</strong>e<br />
El 63,5% <strong>de</strong> los Ntx. Esp. se pres<strong>en</strong>taron <strong>en</strong><br />
varones y el 36,5% <strong>en</strong> mujeres, predominando los<br />
varones <strong>en</strong> todas las eda<strong>de</strong>s.<br />
La distribución por edad muestra una máxima<br />
incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 20 a 29 años,<br />
seguida por los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 60 y 69 años, si<strong>en</strong>do<br />
la media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> 38 años.<br />
Como factor predispon<strong>en</strong>te po<strong>de</strong>mos señalar<br />
el tabaquismo, pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el 82% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<br />
así como el anteced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Ntx. Esp. homolateral<br />
(15%) o contralateral (8%).<br />
Existe similar incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los meses <strong>de</strong> otoño<br />
e invierno con claro predominio (70%) respecto a<br />
los meses <strong>de</strong> primavera y verano.<br />
La aparición <strong>de</strong> los síntomas ocurrió mayorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> reposo, 76% <strong>de</strong> los casos. El 65% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron un Ntx. Esp. bi<strong>en</strong> tolerado.<br />
De los síntomas al inicio <strong>de</strong>l cuadro clínico <strong>de</strong>stacamos:<br />
el dolor pleural (68%), seguido por disnea<br />
(50%). De los signos al ingreso <strong>de</strong>stacamos:<br />
polipnea (49%) y taquicardia (48%) y la clásica<br />
tríada <strong>de</strong> Gailliard (3) (siempre pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
grados) con disminución o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> vibraciones<br />
vocales y/o murmullo alvéolo vesicular, e<br />
hipersonoridad.<br />
La radiografía <strong>de</strong> tórax, realizada al ingreso (<strong>en</strong><br />
el 100% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes) (9) , confirmó el diagnóstico<br />
y evid<strong>en</strong>ció un 55% <strong>de</strong> Ntx. Esp. gran<strong>de</strong>s,<br />
seguidos por un 28% <strong>de</strong> medianos y un 17% <strong>de</strong><br />
pequeños.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Ntx. Esp. consistió <strong>en</strong> la<br />
colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural bajo sello <strong>de</strong> agua<br />
<strong>en</strong> el 100% <strong>de</strong> los casos. Se tomó una conducta<br />
expectante <strong>en</strong> el 5% <strong>de</strong> los casos, por 12 a 24 hs.,<br />
colocándose posteriorm<strong>en</strong>te dr<strong>en</strong>aje pleural.<br />
Los dr<strong>en</strong>ajes fueron colocados <strong>en</strong> un 80% por<br />
Resid<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> primer año y <strong>en</strong> un 20% por Resid<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> segundo año.<br />
El 64% <strong>de</strong> los dr<strong>en</strong>ajes utilizados fueron <strong>de</strong> calibre<br />
mayor o igual a 28 Fr..<br />
El 80% <strong>de</strong> los dr<strong>en</strong>ajes fueron emplazados <strong>en</strong><br />
línea axilar anterior y el 20% restante <strong>en</strong> línea axilar<br />
media.
Neumotórax espontáneo, revisión <strong>de</strong> casos clínicos<br />
En cuanto al nivel costal <strong>de</strong> emplazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l<br />
dr<strong>en</strong>aje: 52% fueron colocados <strong>en</strong> quinto espacio<br />
intercostal, 31% <strong>en</strong> cuarto espacio, 12% <strong>en</strong> sexto<br />
espacio y 4% <strong>en</strong> tercer espacio.<br />
El 85% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes tuvieron una bu<strong>en</strong>a<br />
evolución, con reexpansión pulmonar completa,<br />
retirándose el dr<strong>en</strong>aje <strong>en</strong>tre el cuarto y séptimo<br />
día. En 10 <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se evid<strong>en</strong>ció Ntx.<br />
residual, <strong>en</strong> 7 <strong>de</strong> ellos se mantuvo conducta expectante<br />
y control radiológico con evolución a la<br />
reexpansión completa, <strong>en</strong> 2 <strong>de</strong> ellos se colocó nuevo<br />
dr<strong>en</strong>aje y uno <strong>de</strong> ellos fue sometido a cirugía.<br />
El 15% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> Ntx.<br />
Esp. recibieron tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>de</strong> coordinación<br />
(toracotomía mayor o vi<strong>de</strong>o toracoscopía)<br />
por tratarse <strong>de</strong>l segundo episodio <strong>de</strong> Ntx. homolateral,<br />
por pres<strong>en</strong>tar anteced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Ntx. contralateral,<br />
o fístula <strong>de</strong> alto gasto que no mejoró con el<br />
dr<strong>en</strong>aje.<br />
Del seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes surge que el<br />
17% sufrió un segundo episodio <strong>de</strong> Ntx. Esp. homolateral,<br />
con mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los 3 primeros<br />
meses sigui<strong>en</strong>tes al episodio inicial y un 2%<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes sufrió un tercer episodio <strong>de</strong> Ntx.<br />
Esp. homolateral <strong>en</strong> los primeros cuatro meses<br />
sigui<strong>en</strong>tes.<br />
No se evid<strong>en</strong>ciaron recidivas más allá <strong>de</strong> los 8<br />
meses.<br />
Un 8% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tó, <strong>en</strong> la evolución,<br />
un Ntx. Esp. contralateral.<br />
No se evid<strong>en</strong>ciaron recidivas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes resueltos<br />
por cirugía <strong>de</strong> coordinación (toracotomía<br />
mayor o vi<strong>de</strong>o toracoscopía).<br />
Discusión<br />
Del estudio <strong>de</strong> 103 casos <strong>de</strong> Ntx. Esp. diagnosticados<br />
y tratados <strong>en</strong> el Servicio <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l Hospital Pasteur surgió que son más frecu<strong>en</strong>tes<br />
los primarios, 71% <strong>de</strong>l total, lo que concuerda<br />
con otros estudios realizados (2-3-4) .<br />
La EPOC fue la causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Ntx.<br />
Esp. secundario seguida por el asma, que predo-<br />
139<br />
mina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es, lo que concuerda con<br />
lo publicado (4-10) , no <strong>en</strong>contramos, <strong>en</strong> cambio, casos<br />
<strong>de</strong> Ntx. Esp. secundarios a fibrosis pulmonar<br />
o cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
Fueron más frecu<strong>en</strong>tes los Ntx. Esp. <strong>de</strong>rechos<br />
respecto a los izquierdos -a razón <strong>de</strong> 1,6/1-. Resultados<br />
similares pres<strong>en</strong>tan otros estudios (2-7) .<br />
Los Ntx. Esp. fueron más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> varones<br />
que <strong>en</strong> mujeres 1,7/1 (11) . Encontrando una<br />
mayor proporción <strong>de</strong> mujeres que lo señalado por<br />
otros estudios 2-4 4/1 y 16,7/1 respectivam<strong>en</strong>te.<br />
La distribución por edad pres<strong>en</strong>tó una curva<br />
bimodal con 2 picos <strong>de</strong> incid<strong>en</strong>cia. El primero correspondió<br />
a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 20 y 29 años y el<br />
segundo a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 60 y 69 años.<br />
Estos 2 picos <strong>de</strong> incid<strong>en</strong>cia, jóv<strong>en</strong>es y adultos,<br />
correspondieron mayorm<strong>en</strong>te a Ntx. Esp. primarios<br />
y secundarios respectivam<strong>en</strong>te. Similar distribución<br />
pres<strong>en</strong>tan otros estudios (2-3-4-7-9-10-11) .<br />
El consumo <strong>de</strong> tabaco fue el principal factor<br />
predispon<strong>en</strong>te, pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 4/5 <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Factor señalado <strong>en</strong> todas las publicaciones consultadas<br />
(1-2-3-4-7) . M<strong>en</strong>or incid<strong>en</strong>cia tuvieron los<br />
anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Ntx. Esp. homolateral o contralateral<br />
(1-2-3-4-9-10-11) .<br />
Se evid<strong>en</strong>ció un claro predominio <strong>de</strong> los Ntx. Esp.<br />
<strong>en</strong> los meses <strong>de</strong> otoño e invierno, lo cual está asociado<br />
a mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones respiratorias<br />
como lo señalan difer<strong>en</strong>tes publicaciones (2-3-4) .<br />
El inicio <strong>de</strong> los síntomas ocurrió con mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> reposo, lo que coinci<strong>de</strong> con lo señalado<br />
por otras publicaciones, (2-3-4) , al igual que la<br />
mayor proporción <strong>de</strong> Ntx. Esp. bi<strong>en</strong> tolerado que<br />
se <strong>en</strong>contró.<br />
El dolor pleural fue el síntoma más frecu<strong>en</strong>te<br />
al inicio <strong>de</strong>l cuadro, seguido por disnea. Siempre<br />
estuvo pres<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes grados, la clásica<br />
tríada <strong>de</strong> Gailliard (3) , seguida <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia por la<br />
polipnea y la taquicardia, lo que concuerda con<br />
otras publicaciones (2-3-7-9-11) .<br />
Las radiografías <strong>de</strong> tórax evid<strong>en</strong>ciaron, <strong>en</strong> la<br />
mitad <strong>de</strong> los casos, Ntx. Esp. gran<strong>de</strong>s, seguidos
140<br />
por medianos y pequeños. Estos resultados difier<strong>en</strong><br />
con lo señalado por otras publicaciones don<strong>de</strong><br />
los Ntx. gran<strong>de</strong>s son los m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tes (12,5%<br />
<strong>de</strong>l total, (4) . En este punto <strong>de</strong>bemos señalar que<br />
seguram<strong>en</strong>te existió una sobre valoración <strong>de</strong>l tamaño<br />
<strong>de</strong>l Ntx., dado que no contamos con una<br />
escala claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finida.<br />
A difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lo establecido <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
publicaciones (2-3-4-7-9-11) , todos los Ntx. Esp. fueron<br />
tratados inicialm<strong>en</strong>te con dr<strong>en</strong>aje pleural bajo<br />
sello <strong>de</strong> agua. No se realizó observación como<br />
único tratami<strong>en</strong>to ni otros procedimi<strong>en</strong>tos como la<br />
punción aspiración con catéter fino (1-2-3-4-7-9-11) .<br />
El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural fue realizado<br />
por los miembros más jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l staff quirúrgico<br />
(4) , con bu<strong>en</strong>a evolución <strong>en</strong> más <strong>de</strong> 4/5 <strong>de</strong><br />
los casos, permaneci<strong>en</strong>do con el dr<strong>en</strong>aje <strong>en</strong>tre 4 y<br />
7 días, similar a lo señalado por otras publicaciones<br />
(3) . Un 10% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron Ntx.<br />
residual.<br />
No contamos con protocolo que estandarice el<br />
procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje, por ello<br />
las difer<strong>en</strong>tes topografías <strong>de</strong> emplazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
dr<strong>en</strong>ajes (6) , y la utilización <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>ajes gruesos <strong>en</strong><br />
2/3 <strong>de</strong> los casos. Tampoco contamos con protocolo<br />
que estandarice las indicaciones <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje<br />
pleural como tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los Ntx. Esp. (1) . No<br />
se aplican otros tratami<strong>en</strong>tos como la punción aspiración<br />
con catéter fino (1-2-3-4-6-7-9-11) .<br />
El 15% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> Ntx.<br />
Esp. recibieron tratami<strong>en</strong>to quirúrgico (sea por<br />
toracotomía mayor o vi<strong>de</strong>o toracoscopía) sea por<br />
tratarse <strong>de</strong>l segundo episodio <strong>de</strong> Ntx. homolateral,<br />
por pres<strong>en</strong>tar anteced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Ntx. contralateral,<br />
o fístula aérea <strong>de</strong> alto gasto, lo que coinci<strong>de</strong><br />
con lo señalado por difer<strong>en</strong>tes publicaciones (1-2-3-<br />
7-9-11) .<br />
Del seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes surge que el<br />
17% sufrió un segundo episodio <strong>de</strong> Ntx. Esp. homolateral,<br />
con mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los 3 primeros<br />
meses sigui<strong>en</strong>tes al episodio inicial (2) y un 2% <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes sufrió un tercer episodio <strong>de</strong> Ntx. Esp.<br />
homolateral <strong>en</strong> los primeros cuatro meses sigui<strong>en</strong>-<br />
Dres.: G. Armand Ugon Bigi, C. Arévalo, R. Delb<strong>en</strong>e<br />
tes. Las difer<strong>en</strong>tes publicaciones señalan una recidiva<br />
<strong>en</strong>tre 17% y 30% para la primera recidiva<br />
(2-3-4) (2) y <strong>de</strong> 17% para la segunda recidiva .<br />
No se evid<strong>en</strong>ciaron recidivas más allá <strong>de</strong> los 8<br />
meses, 5 meses señalan otras publicaciones (2-11) .<br />
Un 8% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tó, <strong>en</strong> la evolución,<br />
un Ntx. Esp. contralateral.<br />
No se evid<strong>en</strong>ciaron recidivas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes resueltos<br />
por toracotomía mayor o vi<strong>de</strong>o toracoscopía,<br />
las difer<strong>en</strong>tes publicaciones señalan <strong>en</strong>tre 1 y<br />
5% <strong>de</strong> recidiva (esta última si no se realizó pleuro<strong>de</strong>sis)<br />
(2-3) .<br />
Com<strong>en</strong>tarios<br />
El Ntx. Esp. es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres <strong>en</strong><br />
todas las eda<strong>de</strong>s y <strong>en</strong> fumadores. Es más frecu<strong>en</strong>te<br />
a <strong>de</strong>recha.<br />
El Ntx. Esp. primario es el tipo más frecu<strong>en</strong>te.<br />
El Ntx. Esp. pres<strong>en</strong>ta un patrón bifásico <strong>de</strong> distribución<br />
por eda<strong>de</strong>s y tipo (correspondiéndole al<br />
jov<strong>en</strong> mayorm<strong>en</strong>te el tipo primario y al adulto el<br />
secundario).<br />
Las EPOC son responsables <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong><br />
los Ntx. Esp. secundarios <strong>en</strong> el adulto y el asma lo<br />
es <strong>en</strong> los Ntx. Esp. secundarios <strong>de</strong>l jov<strong>en</strong>.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial consiste <strong>en</strong> la colocación<br />
<strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural bajo sello <strong>de</strong> agua, a cargo <strong>de</strong><br />
los más jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>l staff quirúrgico, con bu<strong>en</strong>a<br />
evolución <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos.<br />
No existe protocolo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para esta<br />
patología ni estandarización <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje pleural. Por cuanto proponemos<br />
un protocolo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para el Ntx.<br />
Esp. (1-2-3-4-5-6-7-9-11) <strong>de</strong>l que <strong>de</strong>stacamos:<br />
dr<strong>en</strong>ar según sintomatología.<br />
dr<strong>en</strong>ar todos los Ntx. Esp. secundarios y<br />
todos los completos y/o mo<strong>de</strong>rados.<br />
Emplazar dr<strong>en</strong>aje <strong>en</strong> tercer espacio intercostal,<br />
línea axilar anterior.<br />
Utilizar dr<strong>en</strong>aje fino no mayor a 24 Fr..
Neumotórax espontáneo, revisión <strong>de</strong> casos clínicos<br />
Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
(1) H<strong>en</strong>ry M, Arnold T, Harvey J. BTS gui<strong>de</strong>lines for the<br />
managem<strong>en</strong>t of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;<br />
58 (Suppl II): 1139-52.<br />
(2) Guelb<strong>en</strong>zu J J, Vila E, Árgueda J. El neumotórax espontáneo:<br />
revisión <strong>de</strong> 130 casos. An. Sis San Navarra 2001;<br />
24, (3), sept-dic.<br />
(3) Nazar J. Neumotórax espontáneo. In: Ferrainas P, Oría<br />
A.: <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> Michans, 5ª ed. Bs. As: El At<strong>en</strong>eo, 2000,<br />
p. 325-30.<br />
(4) Hock Ong M, Huok Chan Y, Shern Kee J. Spontaneous<br />
pneumothorax outcom study; a 2 years review. European<br />
Journal of Emerg<strong>en</strong>cy Medicine, 2004: 11:89-94.<br />
(5) O´Connor A R, Morgan W. E. Radiological review of<br />
pneumothorax. Br Med J 2005; 330:1493-7.<br />
141<br />
(6) Laws D, Neville E, Duffy J. BTS gui<strong>de</strong>lines for the<br />
insertion of a chest drain. Thorax 2003; 58 (Suppl II):<br />
1153-59.<br />
(7) Camacho Durán F, Zamarriego Pu<strong>en</strong>tes R. Neumotórax<br />
In: Universidad El Bosque, Bogotá, Guías para manejo<br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias: 591-8.<br />
(8) Gómez Belda A B, Serra Sanchis B, Martínez-Moragón<br />
E, Fernán<strong>de</strong>z Fabrellas E. Neumotórax espontáneo como<br />
primera manifestación <strong>de</strong> una tuberculosis activa. Rev<br />
Patol Respir 2003; 6(3): 121-2.<br />
(9) Martínez Apezteguía J. L. Neumotórax espontáneo <strong>en</strong><br />
las bullas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fisema gigante. El tórax, 1968; 17 (3):<br />
169-71.<br />
(10) Martínez Apezteguía J L. Complicaciones <strong>de</strong> las vesículas<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fisema. El tórax, 1976; 15 (1): 31-40.<br />
(11) Martínez Apezteguía J L. Conducta fr<strong>en</strong>te al neumotórax<br />
espontáneo. Cir <strong>Uruguay</strong>, 1975; 45 (4): 366-8.
142<br />
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 142-151<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
Dres.: Carlos Barberousse; Pablo Santiago; Pablo Rodríguez*<br />
Se analiza una serie <strong>de</strong> 12 paci<strong>en</strong>tes portadores<br />
<strong>de</strong> fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas <strong>en</strong> un<br />
período compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>tre 1990 y 2002.<br />
Se consi<strong>de</strong>ran aspectos etiológicos, <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>tación<br />
clínica y paraclínica, y <strong>de</strong> las conductas<br />
terapéuticas confrontando los mismos con series<br />
similares tanto nacionales como internacionales.<br />
Las etiologías compr<strong>en</strong>dieron fístulas colovesicales<br />
<strong>de</strong> orig<strong>en</strong> diverticular (seis casos), ileovesicales<br />
secundarias a <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn (tres<br />
casos), rectovesicales <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> rádico (un caso)<br />
y rectovesicales e ileovesicales iatrogénicas (dos<br />
casos).<br />
Se evaluó tanto la sintomatología específica <strong>de</strong><br />
la fístula como la <strong>de</strong>l cuadro etiológico <strong>de</strong> fondo<br />
responsable <strong>de</strong> la misma.<br />
Se analizaron los estudios paraclínicos solicitados<br />
resaltando el rol primordial <strong>de</strong> la TAC para la<br />
certificación diagnóstica.<br />
Pres<strong>en</strong>tado como tema libre <strong>en</strong> el 54º Congreso <strong>Uruguay</strong>o<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>. Colonia, 26 - 29 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2004.<br />
* Asist<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Simón Bolívar 1359/801<br />
e-mail: carbarbe@netgate.com.uy<br />
Clínica Quirúrgica 2 (Director Prof. Dr. L. Carriquiry.<br />
Hospital Maciel. Montevi<strong>de</strong>o. <strong>Uruguay</strong><br />
Finalm<strong>en</strong>te se analizan aspectos terapéuticos<br />
y evolutivos. En todos los casos se realizó tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico. La táctica empleada fue variable<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> fístula y su etiología.<br />
El procedimi<strong>en</strong>to predominante (75%) fue la cirugía<br />
resectiva con anastomosis primaria (<strong>Cirugía</strong> <strong>en</strong><br />
un tiempo) y reparación vesical. En los restantes<br />
casos se realizó colostomía sin resección (16%) y<br />
resección sin anastomosis (8%).<br />
No hubo mortalidad quirúrgica <strong>en</strong> la serie y <strong>en</strong><br />
cuanto a la evolución fue favorable <strong>en</strong> todos los<br />
casos, con mejores resultados funcionales <strong>en</strong> los<br />
casos <strong>en</strong> que se realizó resección y anastomosis.<br />
Se concluye que esta patología es <strong>de</strong> baja incid<strong>en</strong>cia.<br />
Las etiología y su frecu<strong>en</strong>cia relativa son<br />
concordantes con las publicadas. Se <strong>de</strong>staca la<br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> fístulas <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> neoplásico <strong>en</strong> la<br />
serie. El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico es efectivo y se<br />
recomi<strong>en</strong>da <strong>de</strong> ser posible la cirugía <strong>en</strong> un tiempo<br />
dados sus mejores resultados funcionales.<br />
Palabras clave:<br />
Fístula intestinal<br />
Abstract<br />
12 pati<strong>en</strong>ts with acquired <strong>en</strong>terovesical fistulas<br />
during a period betwe<strong>en</strong> 1990 and 2002 were re-
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
viewed., consi<strong>de</strong>ring etiological aspects, clinical<br />
pres<strong>en</strong>tation, paraclinical examinations and surgical<br />
treatm<strong>en</strong>t and comparing them with those in<br />
similar published series.<br />
Etiology inclu<strong>de</strong>s diverticular disease (six cases),<br />
Crohn’s disease (three cases), radiation injury<br />
(one case) and surgical or instrum<strong>en</strong>tal iatrog<strong>en</strong>ia<br />
(two cases).<br />
Specific symptoms and the clinical pres<strong>en</strong>tation<br />
were related to the causal disease.<br />
Paraclinical examinations were analysed. The<br />
importance of computerized abdominal tomography<br />
is emphatically stressed.<br />
Finally, treatm<strong>en</strong>t and outcomes were consi<strong>de</strong>red.<br />
In all cases surgery was performed. The most<br />
common procedure (75%) was intestinal resection<br />
with primary anastomosis (one-stage resection) and<br />
vesical repair. Other procedures were colostomy<br />
without resection (16%) and resection without<br />
anastomosis (8%).<br />
No mortality was registered and the outcome<br />
was favourable in all cases. The functional results<br />
were better in one-stage resection cases.<br />
We conclu<strong>de</strong>d that <strong>en</strong>terovesical fistula is a rare<br />
disease. Etiology and relative frequ<strong>en</strong>cy is similar<br />
to those in other published series with the only differ<strong>en</strong>ce<br />
that no neoplastic fistulas were found..<br />
Surgical treatm<strong>en</strong>t is effective and one stage resection<br />
and anastomosis is recomm<strong>en</strong><strong>de</strong>d if possible<br />
because the better functional outcome.<br />
Key words:<br />
Introducción<br />
Intestinal fistula<br />
Las fístulas <strong>en</strong>terovesicales implican una comunicación<br />
patológica <strong>de</strong>l tracto digestivo con la<br />
vejiga. La causa etiológica que las condiciona g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te<br />
es <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> digestivo si<strong>en</strong>do un sector<br />
<strong>de</strong> la vejiga involucrado por el proceso inflamatorio<br />
o neoplásico <strong>en</strong> forma secundaria.<br />
143<br />
La literatura es coincid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> referir a la <strong>en</strong>fermedad<br />
diverticular colónica como la primera<br />
causa etiológica. Le sigu<strong>en</strong> <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> Crohn, el cáncer colorrectal, las complicaciones<br />
<strong>de</strong> la radioterapia y el traumatismo<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te quirúrgico iatrogénico. (1, 2, 3) .<br />
Exist<strong>en</strong> múltiples publicaciones internacionales<br />
que citan el tema (4) . Tabla 1. En todas ellas son<br />
coincid<strong>en</strong>tes dos aspectos, el ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> las causas etiológicas que pres<strong>en</strong>tan pocas variaciones<br />
<strong>en</strong>tre las mismas y el relativo bajo número<br />
<strong>de</strong> casos <strong>de</strong> las series. En nuestro medio ya<br />
<strong>en</strong> 1958, J. Lockhart y col. publican una serie <strong>de</strong><br />
ocho casos <strong>de</strong> fístulas intestinovesicales don<strong>de</strong> se<br />
analiza la clínica, el diagnóstico y aspectos terapéuticos<br />
<strong>de</strong> las mismas. (5)<br />
La clínica <strong>de</strong> las fístulas es in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
su etiología <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos. Los síntomas<br />
urinarios dominan el cuadro. Fecaluria y neumaturia<br />
son elem<strong>en</strong>tos patognomónicos pero no<br />
están siempre pres<strong>en</strong>tes (50% <strong>de</strong> los casos aproximadam<strong>en</strong>te).<br />
Las alteraciones <strong>de</strong>l tránsito digestivo<br />
son inespecíficas.<br />
El exam<strong>en</strong> físico g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no ofrece particularida<strong>de</strong>s.<br />
Se <strong>de</strong>stacan <strong>de</strong> la paraclínica los estudios contrastados<br />
tanto <strong>de</strong>l tubo digestivo (colon por <strong>en</strong>ema)<br />
como <strong>de</strong>l aparato urinario (uretrocistografía).<br />
Estos procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>muestran la patología intestinal<br />
<strong>de</strong> base <strong>en</strong> un número importante <strong>de</strong> casos<br />
pero la s<strong>en</strong>sibilidad para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la fístula<br />
oscila <strong>en</strong>tre el 30% y 60% según difer<strong>en</strong>tes<br />
series (6) . La cistoscopía sugiere la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la<br />
comunicación patológica <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Estudios actuales confirman a la TAC como<br />
un estudio <strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong><br />
fístulas <strong>en</strong>terovesicales y que <strong>de</strong>be ser t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta para la evaluación inicial <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos con<br />
sospecha <strong>de</strong> esta afección (7) . Los signos tomográficos<br />
característicos son la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aire a nivel<br />
vesical, y el proceso tumoral inflamatorio o<br />
neoplásico que relaciona un sector <strong>de</strong>l tubo diges-
144<br />
tivo con la vejiga. La RMN es sugerida por algunos<br />
autores (8) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> todos los casos <strong>de</strong>be ser quirúrgico.<br />
El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la etiología.<br />
Existe cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong> indicar cirugía intestinal <strong>en</strong> un<br />
tiempo, resecando el sector patológico <strong>de</strong>l intestino<br />
con reconstrucción primaria <strong>de</strong>l tránsito. El cierre<br />
<strong>de</strong> la brecha vesical completa el procedimi<strong>en</strong>to.<br />
Este tratami<strong>en</strong>to integral <strong>de</strong> la causa etiológica<br />
y la complicación fistulosa <strong>en</strong> un tiempo, mejoró<br />
sustancialm<strong>en</strong>te los resultados históricos <strong>de</strong> la cirugía<br />
<strong>en</strong> dos y hasta tres tiempos planteada <strong>en</strong> el<br />
pasado (9) .<br />
Paci<strong>en</strong>tes y métodos<br />
Se revisaron <strong>en</strong> forma retrospectiva las historias<br />
clínicas <strong>de</strong> 12 paci<strong>en</strong>tes tratados por fístulas<br />
<strong>en</strong>terovesicales adquiridas <strong>en</strong> un período compr<strong>en</strong>dido<br />
<strong>en</strong>tre 1990 y 2002. Los mismos proced<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
tres c<strong>en</strong>tros asist<strong>en</strong>ciales, dos privados (CASMU<br />
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez<br />
Tabla 1. Obt<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> Keighley MRB y Williams NF. Surgery of the Anus, Rectum and Colon.<br />
W.B.Saun<strong>de</strong>rs. Londres 1993. Intestinal fistulas.p.2054<br />
Etiología <strong>de</strong> Fístulas Enterovesicales (series internacionales)<br />
Causa Serie Williams<br />
(1954)<br />
Enf<br />
Diverticular<br />
Neoplasias<br />
colorectal<br />
vejiga<br />
útero<br />
próstata<br />
Enf <strong>de</strong> Cronh<br />
Iatrogénicas<br />
Postoperatorias<br />
Otras<br />
Rádicas<br />
23<br />
54<br />
8<br />
22<br />
11<br />
(incluidas <strong>en</strong><br />
malignas)<br />
Shatila and<br />
Ackerman<br />
(1976)<br />
22<br />
5<br />
(3)<br />
(2)<br />
(0)<br />
(0)<br />
1<br />
1<br />
0<br />
0<br />
Morrison and<br />
Addison<br />
(1983)<br />
21<br />
5<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1<br />
Kovalcik et al<br />
(1976)<br />
30<br />
8<br />
(5)<br />
(2)<br />
(1)<br />
(0)<br />
8<br />
2<br />
1<br />
6<br />
King et al<br />
(1982)<br />
40<br />
27<br />
(5)<br />
(5)<br />
(9)<br />
(8)<br />
26<br />
0<br />
0<br />
(incluidas <strong>en</strong><br />
malignas)<br />
McConnell et<br />
al (1980)<br />
y Asociación Española) y uno público (Hospital<br />
Maciel).<br />
La edad promedio fue <strong>de</strong> 63.9 años con un rango<br />
<strong>de</strong> 28 a 83 años. Cuatro <strong>de</strong> ellos fueron <strong>de</strong><br />
sexo masculino y ocho <strong>de</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino.<br />
En cuanto a las etiologías la causa más frecu<strong>en</strong>te<br />
fue la <strong>en</strong>fermedad diverticular (seis paci<strong>en</strong>tes),<br />
seguida <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn (tres<br />
paci<strong>en</strong>tes), iatrogénicas (dos paci<strong>en</strong>tes) y rádicas<br />
(un paci<strong>en</strong>te). El tipo <strong>de</strong> fístula más frecu<strong>en</strong>te fue<br />
la colovesical (seis casos, todos <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> diverticular),<br />
seguido <strong>de</strong> la ileovesical (cuatro casos, tres<br />
secundarias a Crohn y una iatrogénica) y la rectovesical<br />
(dos casos, una postrrádica y una iatrogénica).<br />
Tabla 2.<br />
Las formas <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica fueron la<br />
fecaluria (58%), neumaturia (50%), infección urinaria<br />
recurr<strong>en</strong>te (33%) y dolor abdominal (25%).<br />
En varios casos la fístula surgió como hallazgo<br />
imag<strong>en</strong>ológico (25%).<br />
20<br />
10<br />
2<br />
5<br />
0<br />
(incluidas <strong>en</strong><br />
malignas)<br />
Moss et al<br />
(1990)<br />
20<br />
8<br />
2<br />
4<br />
9<br />
7
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
Tabla 2. Distribución según sexo, edad, tipo <strong>de</strong> Fístula y etiología.<br />
PACIENTES SEXO EDAD Tipo <strong>de</strong> Fístula Etiología<br />
Caso 1 D.P F 80 Colovesical EDC<br />
Caso 2 M.R F 72 Colovesical EDC<br />
Caso 3 E.R F 70 Colovesical EDC<br />
Caso 4 L.G M 75 Colovesical EDC<br />
Caso 5 P.S F 58 Colovesical EDC<br />
Caso 6 Y.D.S F 77 Colovesical EDC<br />
Caso 7 C.F F 25 Ileovesical Crohn<br />
Caso 8 L.C M 47 Ileovesical Crohn<br />
Caso 9 C.R M 28 Ileovesical Crohn<br />
Caso 10 G.U M 75 Rectovesical Rádica<br />
Caso 11 S.F M 73 Rectovesical Iatrogénica<br />
EDC: <strong>en</strong>fermedad diverticular colónica<br />
SÍNTOMAS Nº paci<strong>en</strong>tes.(%)<br />
Fecaluria 7 (58%)<br />
Neumaturia 6 (50%)<br />
Inf Urinaria Recurr<strong>en</strong>te 4 (33%)<br />
Dolor Abdominal 3 (25%)<br />
El tiempo transcurrido <strong>en</strong>tre la aparición <strong>de</strong> los<br />
síntomas y el diagnóstico fue variable, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
diagnóstico inmediato <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> las dos fístulas<br />
iatrogénicas (postoperatorias) hasta una máxima<br />
<strong>de</strong> 24 meses. La media fue <strong>de</strong> 3 meses.<br />
Los estudios paraclínicos realizados con fines<br />
diagnósticos también fueron variables: Colon por<br />
<strong>en</strong>ema (Fig. 4), cistoscopia, cistografía (Fig. 2 y<br />
Fig. 3), urocultivos, TAC. En todos los casos el<br />
diagnóstico surgió <strong>en</strong> forma clara al realizarse la<br />
TAC abdóminopélvica (10) . El elem<strong>en</strong>to diagnóstico<br />
clave fue la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aire <strong>en</strong> la vejiga. (Fig.<br />
1 y Fig. 5). La cistoscopia fue también muy útil <strong>en</strong><br />
algunos casos mostrando signos indirectos <strong>de</strong> la<br />
145<br />
postquirúrgica RAR<br />
Caso 12 J.R F 83 Ileovesical Iatrogénica post<br />
fístula como el clásico proceso inflamatorio con<br />
e<strong>de</strong>ma bulloso <strong>en</strong> el sector pósterosuperior <strong>de</strong> la<br />
misma.<br />
El tratami<strong>en</strong>to fue quirúrgico <strong>en</strong> todos los casos.<br />
Once paci<strong>en</strong>tes fueron operados <strong>de</strong> coordinación<br />
y el restante lo fue <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia por la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> elem<strong>en</strong>tos oclusivos intestinales. Estuvo<br />
pres<strong>en</strong>te un urólogo durante la operación <strong>en</strong><br />
los casos <strong>de</strong> fístulas recto vesicales (dos casos,<br />
16%).<br />
En los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad diverticular<br />
el procedimi<strong>en</strong>to fue la sigmoi<strong>de</strong>ctomía <strong>en</strong> cinco<br />
casos (83%). En el restante sólo se realizó una<br />
colostomía <strong>de</strong> <strong>de</strong>transitación dado que se trataba<br />
<strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te inmuno<strong>de</strong>primido con un muy mal<br />
estado g<strong>en</strong>eral. De los cinco resecados <strong>en</strong> cuatro<br />
se realizó una anastomosis colocólica (80%) y <strong>en</strong><br />
el quinto se realizó una operación <strong>de</strong> Hartmann,<br />
si<strong>en</strong>do éste el paci<strong>en</strong>te operado <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia, con<br />
un colon mal preparado. Con respecto al polo urinario<br />
<strong>en</strong> todos los casos se cerró el orificio vesical<br />
y se <strong>de</strong>jó una sonda. En los paci<strong>en</strong>tes con fístulas
146<br />
Figura 1: TAC abdómino-pélvica. Caso 5. P.S. 58 a.<br />
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia claram<strong>en</strong>te<br />
aire a nivel vesical y sector intestinal adherido<br />
a vejiga.<br />
Figura 2: Cistografía retrógrada. Caso 1: D.P. 80 a.<br />
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia ll<strong>en</strong>ado<br />
vesical con contraste y pasaje <strong>de</strong>l mismo al sector<br />
colónico adherido al techo <strong>de</strong> la vejiga<br />
ileovesicales secundarias a <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn<br />
el procedimi<strong>en</strong>to fue siempre el mismo: Desmontaje<br />
<strong>de</strong> la fístula, resección ileal con anastomosis<br />
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez<br />
Figura 3: Cistografía retrógrada. Caso 1. D.P. 80 a.<br />
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Pasaje <strong>de</strong> contraste<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> vejiga a colon.<br />
Figura 4: Colon por <strong>en</strong>ema. Caso 3. E.R. 70 a. Fístula<br />
colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia colon sigmoi<strong>de</strong>s<br />
con múltiples divertículos y fuga <strong>de</strong> contraste<br />
que rell<strong>en</strong>a parcialm<strong>en</strong>te vejiga.<br />
Figura 5: TAC abdómino-pelvica. Caso 1. D.P. 80 a.<br />
Fístula colo-vesical secundaria a EDC. Se aprecia aire<br />
a nivel vesical.<br />
ileoileal y cierre <strong>de</strong>l orificio vesical. En un caso la<br />
resección incluyó también al ciego realizándose<br />
una anastomosis ileoasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te. En el paci<strong>en</strong>te
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
portador <strong>de</strong> fístula rectovesical postrrádica dada<br />
el importante proceso adher<strong>en</strong>cial y la fragilidad<br />
<strong>de</strong>l intestino se optó por realizar una colostomía<br />
ilíaca y un implante <strong>de</strong> los uréteres <strong>en</strong> el colon<br />
transverso. En los casos <strong>de</strong> fístula iatrogénica, <strong>en</strong><br />
la rectovesical (postoperatorio <strong>de</strong> resección anterior<br />
<strong>de</strong> recto con sutura manual) se realizó una reresección<br />
rectal y anastomosis coloanal más el cierre<br />
<strong>de</strong>l orificio vesical. En la fístula ileovesical<br />
(postoperatorio <strong>de</strong> Resección transuretral <strong>de</strong> neo<br />
<strong>de</strong> vejiga) se realizó resección ileal con anastomosis<br />
ileoileal y cierre <strong>de</strong>l orificio vesical.<br />
La evolución final fue favorable <strong>en</strong> todos los<br />
casos no pres<strong>en</strong>tando mortalidad <strong>en</strong> la serie. Dos<br />
paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron complicaciones mayores:<br />
uno pres<strong>en</strong>tó un absceso intraabdominal residual,<br />
presumiblem<strong>en</strong>te por fuga anastomótica que luego<br />
evolucionó favorablem<strong>en</strong>te con un manejo conservador;<br />
el otro pres<strong>en</strong>tó una falla <strong>de</strong> sutura <strong>de</strong> la<br />
anastomosis ileoileal, requiri<strong>en</strong>do una reinterv<strong>en</strong>ción<br />
para exteriorización <strong>de</strong> cabos. Posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se le reconstruyó el tránsito y la evolución fue<br />
bu<strong>en</strong>a. Las complicaciones restantes fueron m<strong>en</strong>ores<br />
<strong>de</strong>stacándose la supuración parietal (33%).<br />
La evolución alejada fue medida hasta el año <strong>de</strong><br />
la cirugía.<br />
Resultados<br />
El análisis <strong>de</strong> la serie según las eda<strong>de</strong>s permite<br />
id<strong>en</strong>tificar dos grupos: por un lado el <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn con un rango<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 25 y 47 años y una edad promedio <strong>de</strong><br />
33.3 años; y por el otro el resto <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con un rango <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 62 y 83 años y un promedio<br />
<strong>de</strong> 67.2 años.<br />
La sintomatología <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación fue variada<br />
si<strong>en</strong>do los únicos síntomas patognomónicos la neumaturia<br />
y la fecaluria. Excepto <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong><br />
fístulas iatrogénicas que se <strong>de</strong>tectaron <strong>en</strong> el postoperatorio,<br />
<strong>en</strong> el resto la constante fue el retraso<br />
diagnóstico (media <strong>de</strong> tres meses).<br />
147<br />
Con respecto a los estudios paraclínicos no hubo<br />
una sistemática diagnóstica solicitándose <strong>en</strong> algunos<br />
casos hasta tres estudios diagnósticos (cistoscopia,<br />
colon por <strong>en</strong>ema y TAC). El <strong>de</strong> mayor utilidad<br />
fue siempre la TAC.<br />
En cuanto al tratami<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>staca que todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes recibieron tratami<strong>en</strong>to quirúrgico pese<br />
al mal estado g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> ellos. La táctica<br />
empleada, si bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>dió <strong>en</strong> última instancia<br />
<strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> fístula y su etiología, mostró una clara<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la cirugía <strong>en</strong> un tiempo. Tabla 3. Los<br />
casos <strong>en</strong> que no se optó por esta conducta, ya sea<br />
porque no se realizó resección intestinal o anastomosis<br />
primaria, respondieron a causas intraabdominales<br />
(proceso adher<strong>en</strong>cial int<strong>en</strong>so, cuadro suboclusivo)<br />
o g<strong>en</strong>erales (<strong>de</strong>terioro importante, inmuno<strong>de</strong>presión)<br />
que no lo permitieron. El resultado<br />
final fue siempre favorable, pres<strong>en</strong>tando complicaciones<br />
mayores <strong>en</strong> dos casos (16.6%), <strong>en</strong> uno<br />
<strong>de</strong> ellos requiri<strong>en</strong>do una reinterv<strong>en</strong>ción. El seguimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> algunos casos no fue prolongado por su<br />
ocurr<strong>en</strong>cia reci<strong>en</strong>te.<br />
Discusión<br />
La primera observación es que se trata <strong>de</strong> una<br />
serie pequeña. Esto coinci<strong>de</strong> con los trabajos publicados,<br />
tanto nacionales como internacionales,<br />
que pres<strong>en</strong>tan series <strong>de</strong> pocos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> períodos<br />
largos <strong>de</strong> tiempo (8, 11) . Esto estaría indicando<br />
que se trata <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> baja preval<strong>en</strong>cia.<br />
Por tratarse <strong>de</strong> una serie chica no pued<strong>en</strong><br />
obt<strong>en</strong>erse conclusiones que sean extrapolables,<br />
excepto para los casos <strong>en</strong> que sigan las t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias<br />
reflejadas <strong>en</strong> la bibliografía.<br />
La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las distintas etiologías es<br />
coincid<strong>en</strong>te con todo lo publicado, si<strong>en</strong>do la causa<br />
más frecu<strong>en</strong>te la fístula colovesical <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> diverticular.<br />
Esto quizás esté aun más ac<strong>en</strong>tuado <strong>en</strong><br />
nuestro medio por la distribución etaria <strong>de</strong> nuestra<br />
población y la alta incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad<br />
colónica b<strong>en</strong>igna. Le sigu<strong>en</strong> <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia las fístulas<br />
ileovesicales secundarias a <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>
148<br />
Tabla 3. Distribución según procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico y resultado<br />
Crohn, si<strong>en</strong>do la otra gran causa responsable <strong>de</strong><br />
esta patología. Se <strong>de</strong>staca que no se observó ningún<br />
caso <strong>de</strong> fístula secundaria a cáncer colorrectal,<br />
como sí suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> las otras series.<br />
Con respecto a las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación se<br />
ha resaltado la distribución bimodal, con un pico<br />
<strong>en</strong> los 30 años, correspondi<strong>en</strong>te a la edad promedio<br />
<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn, y<br />
otro alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los 70 años, edad <strong>de</strong> aparición<br />
<strong>de</strong> las otras etiologías responsables <strong>de</strong> las fístulas.<br />
Esto también está <strong>de</strong> acuerdo con las series analizadas.<br />
De la pres<strong>en</strong>tación clínica <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>stacar<br />
que excepto <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> fístulas posto-<br />
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez<br />
Paci<strong>en</strong>tes TACTICA RESULTADO<br />
Caso 1. D.P. 80 a. Sigmoi<strong>de</strong>ctomía con anastomosis Bu<strong>en</strong>a evolución<br />
primaria. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical<br />
Caso 2. M.R. 72 a. Sigmoi<strong>de</strong>ctomía con anastomosis Bu<strong>en</strong>a evolución<br />
primaria. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical.<br />
Caso 3. E.R. 70 a. Sigmi<strong>de</strong>ctomía con anastomosis Bu<strong>en</strong>a evolución.<br />
primaria. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical,<br />
Caso 4. L.G. 75 a. Colostomía Iliaca. Resolución <strong>de</strong> los síntomas.<br />
Caso 5. P.S. 58 a. Sigmoi<strong>de</strong>ctomía con anastomosis Bu<strong>en</strong>a evolución<br />
primaria. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical.<br />
Caso 6 Y.D.S. 77 a. Sigmoi<strong>de</strong>ctomía. Operación <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>a evolución.<br />
Hartmann. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical. Actualm<strong>en</strong>te continúa con<br />
colostomía<br />
Caso 7 C.F. 25 a. Resección ileocecal. Íleo-asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te Bu<strong>en</strong>a evolución<br />
anastomosis. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical.<br />
Caso 8 L.C. 47 a. Resección ileocecal. Íleo-asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te Falla <strong>de</strong> sutura: ileostomía.<br />
anastomosis. Cierre <strong>de</strong> brecha vesical. Reconstrucción <strong>de</strong>l tránsito<br />
posterior. Bu<strong>en</strong>a evolución.<br />
Caso 9. C.R. 28 a. Resección ileal. Cierre <strong>de</strong> brecha Bu<strong>en</strong>a evolución<br />
vesical.<br />
Caso 10. G.U. 75 a. Colostomía iliaca e implantación <strong>de</strong> Resolución <strong>de</strong> los síntomas.<br />
uréteres <strong>en</strong> colon transverso.<br />
Caso 11. S.F. 77 a. Re-resección <strong>de</strong> recto con <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so Bu<strong>en</strong>a evolución.<br />
colónico y anastomosis coloanal.<br />
Cierre <strong>de</strong> brecha vesical<br />
Caso 12. J.R. 83 a. Resección ileal y anastomosis. Bu<strong>en</strong>a evolución.<br />
Cierre <strong>de</strong> brecha vesical.<br />
peratorias, diagnosticadas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l período <strong>de</strong><br />
internación, <strong>en</strong> los restantes casos se produjo<br />
siempre un cierto retraso diagnóstico. El período<br />
<strong>en</strong>tre la aparición <strong>de</strong> los síntomas y el diagnóstico<br />
fue variable, con una media <strong>de</strong> 3 meses,<br />
llegando <strong>en</strong> algún caso hasta los dos años. Esto<br />
posiblem<strong>en</strong>te se explique por la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas<br />
específicos <strong>en</strong> muchos casos. Los síntomas<br />
<strong>de</strong> mayor valor diagnóstico, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral patognomónicos,<br />
fueron la fecaluria y la neumaturia.<br />
Cuando estuvieron pres<strong>en</strong>tes fueron siempre<br />
diagnósticos. Una forma muy frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
pres<strong>en</strong>tación es la infección urinaria recurr<strong>en</strong>te,<br />
la cual <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral no <strong>de</strong>spierta la sospecha<br />
<strong>de</strong> una fístula <strong>en</strong>terovesical.
Fístulas <strong>en</strong>terovesicales adquiridas<br />
De los estudios paraclínicos <strong>de</strong>stacamos la<br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una sistemática diagnóstica, solicitándose<br />
los mismos <strong>en</strong> forma variable. Sin embargo<br />
la TAC abdominal fue solicitada siempre (100%).<br />
Otros estudios realizados fueron la Cistoscopia<br />
(41%), el Colon por <strong>en</strong>ema (33%), realizado éste<br />
<strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> colopatía diverticular, la RMN<br />
(8%) y la Cistografía (8%).<br />
Estudio Paraclínico Nº Paci<strong>en</strong>tes (%)<br />
TAC abdom<strong>en</strong> 12(100%)<br />
Cistoscopia 5 (41%)<br />
colon por <strong>en</strong>ema 4 (33%)<br />
RMN 1 (8%)<br />
Cistografía 1 (8%)<br />
En los casos <strong>en</strong> que se sospechaba una infección<br />
urinaria se realizaron los estudios correspondi<strong>en</strong>tes<br />
(urocultivo, exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> orina). En todos<br />
los casos la TAC fue el estudio <strong>de</strong> mayor valor<br />
diagnóstico. Como elem<strong>en</strong>to característico se <strong>de</strong>staca<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> aire d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la vejiga. Surge<br />
<strong>de</strong> ello la necesidad <strong>de</strong> su realización siempre<br />
que se sospeche la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una fístula <strong>en</strong>terovesical.<br />
De los otros estudios t<strong>en</strong>dría cierto lugar<br />
la Cistoscopia con sus hallazgos <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
indirectos (área inflamatoria, e<strong>de</strong>ma bulloso) (12) .<br />
Otros estudios pued<strong>en</strong> solicitarse como forma <strong>de</strong><br />
valoración <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> base.<br />
En cuanto al tratami<strong>en</strong>to surge claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l<br />
análisis <strong>de</strong> la literatura que estamos ante una patología<br />
<strong>de</strong> clara indicación quirúrgica (13, 14) . De no<br />
resolverse los <strong>en</strong>fermos <strong>de</strong> esta forma, su evolución<br />
es a las complicaciones infecciosas, <strong>en</strong> especial<br />
urinarias, y a la sepsis. No surg<strong>en</strong> alternativas<br />
terapéuticas serias a la cirugía. La táctica a emplear<br />
y la oportunidad estarán condicionadas por<br />
el tipo <strong>de</strong> fístula y su etiología. También influy<strong>en</strong> la<br />
edad y el estado g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. De todos<br />
modos surge claram<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los distintos trabajos<br />
publicados que la cirugía <strong>en</strong> un tiempo es actual-<br />
149<br />
m<strong>en</strong>te el standard <strong>de</strong> oro para el manejo <strong>de</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>te siempre que sea posible. Esta fue la conducta<br />
adoptada <strong>en</strong> la serie (75%), no si<strong>en</strong>do así <strong>en</strong><br />
casos que las condiciones g<strong>en</strong>erales o locorregionales<br />
no lo permitieron. En el caso <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
diverticular la opción primaria <strong>de</strong>be ser el <strong>de</strong>smontaje<br />
<strong>de</strong> la fístula, cierre <strong>de</strong>l orificio vesical,<br />
resección segm<strong>en</strong>taria <strong>de</strong>l colon involucrado y<br />
anastomosis primaria colocólica. Para ello se hace<br />
necesario un colon bi<strong>en</strong> preparado, o <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto,<br />
realizar un lavado colónico intraoperatorio. De<br />
no realizarse una anastomosis la opción seria el<br />
abocami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ambos cabos o la operación <strong>de</strong><br />
Hartmann, con posterior reconstrucción <strong>de</strong>l tránsito<br />
(<strong>Cirugía</strong> <strong>en</strong> dos tiempos). Es notorio que esta<br />
opción si bi<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> reducir la morbilidad inicial,<br />
le agrega la morbimortalidad <strong>de</strong>l segundo procedimi<strong>en</strong>to<br />
y la morbilidad e incomodidad <strong>de</strong> la colostomía.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> casos seleccionados pue<strong>de</strong><br />
realizarse simplem<strong>en</strong>te una colostomía <strong>de</strong> <strong>de</strong>transitación,<br />
<strong>en</strong> un segundo tiempo la resección-anastomosis<br />
colónica y cierre <strong>de</strong>l orificio vesical y <strong>en</strong> un<br />
tercer tiempo el cierre <strong>de</strong> la colostomía (<strong>Cirugía</strong><br />
<strong>en</strong> tres tiempos).<br />
En la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn si la condición g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermo lo permite se recomi<strong>en</strong>da también<br />
la cirugía <strong>en</strong> un tiempo, con resección-anastomosis<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>lgado comprometido y cierre <strong>de</strong>l orificio<br />
vesical. La alternativa es el abocami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
cabos con el cierre diferido. En nuestra serie fue<br />
el procedimi<strong>en</strong>to empleado <strong>en</strong> todos los casos y<br />
como resultado <strong>en</strong> uno <strong>de</strong> ellos pres<strong>en</strong>tó una falla<br />
<strong>de</strong> sutura. Luego <strong>de</strong> reinterv<strong>en</strong>ciones la evolución<br />
final fue favorable.<br />
Debemos m<strong>en</strong>cionar que tanto para las fístulas<br />
colovesicales secundarias a <strong>en</strong>fermedad diverticular<br />
colónica como para las fístulas íleovesicales<br />
por <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn, el sector involucrado<br />
<strong>de</strong> la vejiga es g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el domo o techo.<br />
Esto posibilita casi <strong>en</strong> todos los casos el cierre primario<br />
<strong>de</strong> la brecha sin necesidad <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos<br />
complejos, dado lo infrecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l compromiso<br />
ureteral.
150<br />
Las fístulas iatrogénicas <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral se diagnostican<br />
<strong>en</strong> el postoperatorio, dada la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> síntomas que indican que la evolución no es la<br />
esperada. La situación más frecu<strong>en</strong>te se ve <strong>en</strong> la<br />
cirugía <strong>de</strong> recto bajo con uso <strong>de</strong> máquina <strong>de</strong> sutura.<br />
Con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia pued<strong>en</strong> surgir luego <strong>de</strong><br />
cirugía urológica como es el caso <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> nuestros<br />
paci<strong>en</strong>tes. La conducta recom<strong>en</strong>dada también<br />
es la resección-anastomosis y cierre <strong>de</strong> orificio<br />
vesical.<br />
En cuanto a las fístulas <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> rádico pres<strong>en</strong>tan<br />
características especiales que <strong>de</strong>terminan<br />
que su manejo quirúrgico sea difícil (proceso adher<strong>en</strong>cial<br />
int<strong>en</strong>so, fragilidad intestinal por la <strong>en</strong>teritis<br />
rádica). Esto <strong>de</strong>termina que si bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>ba int<strong>en</strong>tarse<br />
un procedimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> un tiempo, no <strong>de</strong>berá<br />
insistirse <strong>en</strong> el mismo ante el riego <strong>de</strong> lesiones<br />
iatrogénicas intestinales pudi<strong>en</strong>do optarse por procedimi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>transitación. Debemos <strong>de</strong>stacar<br />
<strong>en</strong> estos casos (fístulas iatrogénicas y fístulas rádicas)<br />
que el sector vesical involucrado pue<strong>de</strong><br />
correspon<strong>de</strong>r al trígono, lo que condiciona una resolución<br />
más compleja. Es fundam<strong>en</strong>tal para la<br />
resolución quirúrgica la interposición <strong>de</strong> tejido sano<br />
<strong>en</strong>tre la brecha vesical y el intestino. Se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong><br />
para ello las técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so colónico con<br />
anastomosis rectal baja o coloanal. Asimismo, y<br />
según criterio <strong>de</strong>l urólogo se pued<strong>en</strong> manejar técnicas<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>transitación vesical.<br />
Para los casos <strong>de</strong> otros tipos <strong>de</strong> fístulas no pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la serie, como es el caso <strong>de</strong> las surgidas<br />
como complicación <strong>de</strong>l cáncer colorrectal, las directivas<br />
son similares, cumpli<strong>en</strong>do <strong>en</strong> este caso<br />
con los principios <strong>de</strong> la cirugía oncológica. Debemos<br />
<strong>de</strong>stacar que la cirugía radical <strong>en</strong> estos casos<br />
implica la resección <strong>en</strong> bloque <strong>de</strong>l sector colónico<br />
y vesical involucrado, lo que implica <strong>en</strong> ciertas circunstancias<br />
una ex<strong>en</strong>teración pélvica anterior. No<br />
realizar una resección inicial <strong>de</strong>l cáncer cond<strong>en</strong>a<br />
al paci<strong>en</strong>te a la persist<strong>en</strong>cia y evolución <strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad<br />
neoplásica. Las fístulas traumáticas,<br />
secundarias <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral a la introducción <strong>de</strong> cuerpos<br />
extraños, serían quizás el único caso <strong>en</strong> que<br />
Dres.: C. Barberousse, P. Santiago, P. Rodríguez<br />
se sugiere como conducta inicial una ostomía <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>transitación para realizar <strong>en</strong> diferido la cirugía<br />
correctiva.<br />
Como otra conclusión <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong>stacar<br />
la importancia <strong>de</strong>l urólogo como participante<br />
<strong>de</strong>l equipo quirúrgico por la posibilidad <strong>de</strong> alternativas<br />
<strong>en</strong> el manejo quirúrgico <strong>de</strong> la vía urinaria.<br />
Esto es fundam<strong>en</strong>tal sobre todo <strong>en</strong> aquellos casos<br />
don<strong>de</strong> está involucrado el trígono vesical.<br />
Conclusiones<br />
1. La fístula <strong>en</strong>terovesical es una patología <strong>de</strong> baja<br />
incid<strong>en</strong>cia y pres<strong>en</strong>ta como causal más frecu<strong>en</strong>te<br />
a la <strong>en</strong>fermedad diverticular colónica<br />
2. Su pres<strong>en</strong>cia es muchas veces <strong>de</strong>sat<strong>en</strong>dida inicialm<strong>en</strong>te<br />
por la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas patognomónicos<br />
como la fecaluria y la neumaturia.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infecciones urinarias recurr<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong>spertar su sospecha<br />
3. Ante la sospecha clínica se impone la realización<br />
<strong>de</strong> una TAC abdómino pélvica, si<strong>en</strong>do el<br />
estudio <strong>de</strong> mayor s<strong>en</strong>sibilidad diagnóstica<br />
4. Su tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser siempre quirúrgico,<br />
recom<strong>en</strong>dándose su resolución <strong>en</strong> un tiempo<br />
siempre que sea posible, lográndose con ello<br />
los mejores resultados funcionales y <strong>de</strong> morbimortalidad<br />
5. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> urólogo <strong>en</strong> el equipo quirúrgico<br />
es <strong>de</strong> gran ayuda para el cirujano y redunda<br />
<strong>en</strong> el b<strong>en</strong>eficio para el paci<strong>en</strong>te.<br />
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152<br />
Dres.: E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli, M. Teixeira, O. Maglione<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 152-156<br />
Obstrucción duod<strong>en</strong>al por aneurisma<br />
<strong>de</strong> aorta abdominal<br />
Primera comunicación nacional y revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Dres.: Emil Kamaid Toth*, Alicia Puñal**, Fernando Castelli***,<br />
Marcelo Teixeira**, Oscar Maglione***<br />
Pres<strong>en</strong>tamos el caso <strong>de</strong> un varón <strong>de</strong> 74 años<br />
<strong>de</strong> edad con una compresión vascular <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o<br />
por un aneurisma <strong>de</strong> aorta abdominal.<br />
El tránsito baritado, la <strong>en</strong>doscopia digestiva y<br />
la tomografía computada mostraron la compresión<br />
extrínseca <strong>de</strong> la tercera porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o <strong>en</strong>tre<br />
el aneurisma y la arteria mes<strong>en</strong>térica superior. En<br />
la cirugía se confirmó el diagnóstico, realizándose<br />
la sustitución aórtica por una prótesis y la reubicación<br />
<strong>de</strong> la cuarta porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o seccionando<br />
el músculo <strong>de</strong> Treitz. Esta es la primera comunicación<br />
nacional <strong>de</strong> una situación que es consi<strong>de</strong>rada<br />
<strong>en</strong> la literatura como una muy rara causa<br />
<strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> la arteria mes<strong>en</strong>térica superior.<br />
Pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la Sesión Ci<strong>en</strong>tífica <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> <strong>de</strong>l día 30 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2005.<br />
* Profesor Adjunto <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica.<br />
** Resid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica.<br />
*** Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Emil Kamaid Toth. Hospital <strong>de</strong><br />
Clínicas. Clínica Quirúrgica “A”. Av<strong>en</strong>ida Italia s/n.<br />
Montevi<strong>de</strong>o. <strong>Uruguay</strong>. kamaid@hotmail.com<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> Clínicas<br />
(Clínica Quirúrgica “A” (Dir.: Prof. José Perrier). Hospital<br />
<strong>de</strong> Clínicas - Facultad <strong>de</strong> Medicina. Montevi<strong>de</strong>o.<br />
Palabras clave:<br />
Abstract<br />
Obstrucción duod<strong>en</strong>al<br />
Aneurisma <strong>de</strong> la aorta abdominal<br />
A 74-year-old male pati<strong>en</strong>t had vascular compression<br />
of duod<strong>en</strong>um caused by an aneurysm of<br />
abdominal aorta.<br />
Transit studied by barium, digestive <strong>en</strong>doscopy<br />
and CAT scan showed the extrinsic compression<br />
of the third portion of duod<strong>en</strong>um betwe<strong>en</strong> the<br />
aneurysm and the upper mes<strong>en</strong>teric artery. Surgery<br />
confirmed diagnosis, the aorta was replaced<br />
by a prosthesis and the four portion was put back<br />
in place by sectioning the Treitz muscle. This is<br />
the first national report of a situation which is consi<strong>de</strong>red<br />
in literature as a very rare cause of superior<br />
mes<strong>en</strong>teric artery syndrome.<br />
Key words:<br />
Aortic aneurysm, abdominal<br />
Duod<strong>en</strong>al obstruction
Obstrucción duod<strong>en</strong>al por aneurisma <strong>de</strong> aorta abdominal.<br />
Primera comunicación nacional y revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
Introducción<br />
La compresión duod<strong>en</strong>al por un aneurisma <strong>de</strong><br />
aorta abdominal (AAA) es una situación rara, que<br />
(1, 2,<br />
ha sido escasam<strong>en</strong>te reportada <strong>en</strong> la literatura<br />
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12) . Esto contrasta con la relativa<br />
abundancia <strong>de</strong> <strong>de</strong>scripciones <strong>de</strong> la llamada pinza<br />
aortomes<strong>en</strong>térica, síndrome <strong>de</strong> la arteria mes<strong>en</strong>térica<br />
superior, o síndrome <strong>de</strong> Wilkie por otras etiologías<br />
(13, 14) . Esta <strong>en</strong>tidad <strong>de</strong>scripta <strong>en</strong> 1861 por<br />
Rokitansky <strong>en</strong> un estudio post mortem, fue mas<br />
<strong>de</strong>tallada por Wilkie; qui<strong>en</strong> <strong>en</strong> 1921 publicó sus<br />
observaciones clínicas <strong>de</strong> lo que d<strong>en</strong>ominó íleo<br />
duod<strong>en</strong>al crónico (15) . La compresión <strong>de</strong> la tercera<br />
porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o <strong>en</strong>tre la arteria mes<strong>en</strong>térica<br />
superior y un aneurisma <strong>de</strong> aorta es para algunos<br />
una forma particular <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Wilkie (1) .<br />
Pres<strong>en</strong>tamos el caso <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con un<br />
síndrome <strong>de</strong> est<strong>en</strong>osis gastroduod<strong>en</strong>al típico causado<br />
por la compresión extrínseca <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o<br />
<strong>en</strong>tre la arteria mes<strong>en</strong>térica superior y un AAA.<br />
Caso clínico<br />
Es un varón <strong>de</strong> 74 años <strong>de</strong> edad, con el anteced<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> haber sido internado <strong>en</strong> el año 2001<br />
por síndrome <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do azul <strong>en</strong> el miembro inferior<br />
<strong>de</strong>recho. Se diagnosticó <strong>en</strong>tonces con tomografía<br />
computada <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> (TAC) un AAA infrarr<strong>en</strong>al<br />
<strong>de</strong> 35 mm <strong>de</strong> diámetro con trombosis intraluminal.<br />
Se trató con ácido acetil salicílico y la recuperación<br />
fue completa. Un año <strong>de</strong>spués consultó<br />
por dolor epigástrico, vómitos y pérdida <strong>de</strong> peso.<br />
Al exam<strong>en</strong> físico se constató dist<strong>en</strong>sión abdominal<br />
supraumbilical con clapoteo y una tumoración<br />
c<strong>en</strong>troabdominal pulsátil. Con diagnóstico <strong>de</strong> síndrome<br />
pilórico se realizó una fibrogastroscopía<br />
(FGC) que informó una compresión extrínseca <strong>de</strong>l<br />
duod<strong>en</strong>o distal con mucosa normal. El tránsito esófagogastroduod<strong>en</strong>al<br />
con bario (EGD) <strong>de</strong>mostró un<br />
marcado retardo <strong>en</strong> el pasaje <strong>de</strong>l contraste <strong>en</strong> la<br />
tercera porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o (Fig. 1 y 2). La TAC<br />
mostró el aneurisma conocido, <strong>de</strong> 41 mm <strong>de</strong> diámetro,<br />
y la probable compresión <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o por<br />
el mismo. Se realizó tratami<strong>en</strong>to médico con aspiración<br />
nasogástrica, reposición hidroelectrolítica,<br />
nutricional y realim<strong>en</strong>tación oral progresiva con<br />
153<br />
reposo <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo. La evolución<br />
fue satisfactoria con recuperación <strong>de</strong>l tránsito digestivo<br />
y peso. El paci<strong>en</strong>te rehusó operarse y no<br />
completó la evaluación cardiovascular.<br />
A los seis meses reingresó por la misma sintomatología<br />
<strong>de</strong> dolor epigástrico, vómitos y a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to.<br />
La TAC <strong>de</strong>terminó que el diámetro <strong>de</strong>l<br />
aneurisma era 45 mm (Fig. 3), <strong>en</strong> tanto el EGD<br />
mostró la misma imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> compresión extrínseca<br />
<strong>en</strong>tre la tercera y cuarta porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o.<br />
Figura 1.<br />
Tránsito baritado esófago gastro duod<strong>en</strong>al.<br />
Se observa la dist<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o proximal al cruze<br />
<strong>de</strong> los vasos mes<strong>en</strong>téricos superiores y la dificultad<br />
<strong>en</strong> la progresión <strong>de</strong>l contraste.<br />
Figura 2.<br />
Tránsito baritado esófago gastro duod<strong>en</strong>al.<br />
Dilatación duod<strong>en</strong>al proximal y compresión extrínseca<br />
<strong>de</strong> DIII-DIV.
154<br />
Figura 3.<br />
Tomografía computada <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong>.<br />
Aneurisma <strong>de</strong> aorta infrarr<strong>en</strong>al <strong>de</strong> 45 mm <strong>de</strong> diámetro<br />
con trombosis mural. Leve dilatación <strong>de</strong> la segunda<br />
porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o y acortami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la distancia<br />
aorto mes<strong>en</strong>térica.<br />
Se realizó similar tratami<strong>en</strong>to médico y se operó<br />
a través <strong>de</strong> una incisión mediana. Se comprobó<br />
una posición alta <strong>de</strong>l ángulo duod<strong>en</strong>o yeyunal y la<br />
compresión <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o <strong>en</strong>tre la arteria mes<strong>en</strong>térica<br />
superior y el aneurisma. El cuello yuxtarr<strong>en</strong>al<br />
<strong>de</strong>l aneurisma hizo necesario un clampeo suprarr<strong>en</strong>al<br />
breve. Se colocó una prótesis bifurcada aorto<br />
ilíaca <strong>de</strong> Dacron. Se seccionó el músculo <strong>de</strong> Treitz<br />
que era <strong>de</strong> corta longitud y la cuarta porción <strong>de</strong>l<br />
duod<strong>en</strong>o se <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dió y reubicó hacia la línea<br />
media.<br />
A las 48 horas pres<strong>en</strong>tó isquemia <strong>de</strong>l miembro<br />
inferior izquierdo por trombosis <strong>de</strong> la rama protésica.<br />
Se realizó un pu<strong>en</strong>te fémoro femoral cruzado<br />
retropubiano <strong>de</strong> politetrafluoroetil<strong>en</strong>o <strong>de</strong> 8mm.<br />
La evolución fue satisfactoria y se otorgó el<br />
alta a los doce días. Controlado a los meses y un<br />
año <strong>de</strong>spués continúa asintomático y recuperó un<br />
peso normal para su edad y talla.<br />
Discusión<br />
La tercera y cuarta porción <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o, fijas<br />
<strong>en</strong> su pasaje <strong>de</strong>lante <strong>de</strong> la columna vertebral y la<br />
aorta, se relacionan anteriorm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un estrecho<br />
espacio con la raíz <strong>de</strong>l mes<strong>en</strong>terio que conti<strong>en</strong>e<br />
los vasos mes<strong>en</strong>téricos superiores y sus nervios<br />
Dres.: E. Kamaid Toth, A. Puñal, F. Castelli, M. Teixeira, O. Maglione<br />
correspondi<strong>en</strong>tes. Cualquier situación que disminuya<br />
este espacio, reduci<strong>en</strong>do el ángulo <strong>en</strong>tre la<br />
aorta y la arteria mes<strong>en</strong>térica superior a 6 a 12 º y<br />
acortando la distancia aortomes<strong>en</strong>térica pue<strong>de</strong><br />
causar la compresión <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o (13, 16, 17) .<br />
Son muchas las causas citadas <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong><br />
Wilkie, como una lordosis aum<strong>en</strong>tada o <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> la columna <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> traumático, pérdida<br />
marcada <strong>de</strong> peso corporal por causas diversas<br />
(<strong>en</strong>fermedad maligna, anorexia nerviosa, mal absorción,<br />
gran<strong>de</strong>s quemados), reposo prolongado <strong>en</strong><br />
cama o aun factores externos como el uso <strong>de</strong> un<br />
corsé o yeso (13, 16, 18, 19, 20, 21) . En éste último caso<br />
sus particularida<strong>de</strong>s hac<strong>en</strong> que algunos lo llam<strong>en</strong><br />
(22, 23,<br />
síndrome <strong>de</strong>l “<strong>en</strong>yesado” o “cast syndrome”<br />
24) . Anatómicam<strong>en</strong>te se ha señalado que estos<br />
paci<strong>en</strong>tes asocian una raíz <strong>de</strong> mes<strong>en</strong>terio corta y<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te un músculo <strong>de</strong> Treitz <strong>de</strong> breve<br />
longitud e inserción alta (21) .<br />
La verda<strong>de</strong>ra incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la pinza aorto mes<strong>en</strong>térica<br />
es <strong>de</strong>sconocida, y algunos han dudado<br />
<strong>de</strong> su exist<strong>en</strong>cia (25) .<br />
El caso típico <strong>de</strong> un síndrome <strong>de</strong> Wilkie es un<br />
adulto jov<strong>en</strong>, predominantem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino,<br />
con hábito corporal longilíneo y <strong>de</strong>lgado (26) .<br />
Los síntomas característicos son dolor epigástrico<br />
postprandial, eructos y s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> pl<strong>en</strong>itud precoz<br />
asociados frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te a vómitos abundantes,<br />
teñidos <strong>de</strong> bilis. Los síntomas duran algunos<br />
días y pued<strong>en</strong> seguir períodos <strong>de</strong> calma <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sión<br />
variable. Como fue <strong>de</strong>stacado por Wilkie los<br />
paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er alivio parcial o total inclinándose<br />
hacia <strong>de</strong>lante o sobre las rodillas, o colocándose<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo (15) . La aus<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l alivio postural no excluye el diagnóstico,<br />
así como tampoco la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to<br />
(13) . Si bi<strong>en</strong> los síntomas habitualm<strong>en</strong>te son<br />
crónicos hay casos <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación aguda, especialm<strong>en</strong>te<br />
asociados a bruscas pérdidas <strong>de</strong> peso y<br />
reposo completo <strong>en</strong> cama (18) .<br />
A veces el cuadro clínico no es claro y se reduce<br />
sólo a un malestar postprandial, anorexia y<br />
a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to (16, 17, 26) .
Obstrucción duod<strong>en</strong>al por aneurisma <strong>de</strong> aorta abdominal.<br />
Primera comunicación nacional y revisión <strong>de</strong> la literatura<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>be plantearse con<br />
otras causas <strong>de</strong> síndrome pilórico, sobre todo <strong>en</strong><br />
aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alivio postural, <strong>de</strong>biéndose recurrir a<br />
exám<strong>en</strong>es radiológicos y <strong>en</strong>doscópicos para confirmar<br />
el diagnóstico. La Radiografía simple <strong>de</strong><br />
abdom<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> mostrar la dist<strong>en</strong>sión gástrica y<br />
duod<strong>en</strong>al hasta la tercera porción, pero es el tránsito<br />
baritado el que aporta imág<strong>en</strong>es <strong>de</strong> compresión<br />
extrínseca. I<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be realizarse durante<br />
un episodio sintomático. En este estudio <strong>en</strong> posición<br />
supina u oblicua supina se ve la dilatación<br />
duod<strong>en</strong>al proximal a la raíz <strong>de</strong>l mes<strong>en</strong>terio que termina<br />
abruptam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre la tercera y cuarta porción.<br />
Cuando se coloca al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito prono<br />
u oblicuo prono la ret<strong>en</strong>ción duod<strong>en</strong>al usualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>saparece, facilitándose el pasaje a través <strong>de</strong>l<br />
ángulo duod<strong>en</strong>o yeyunal. En la fluoroscopia son<br />
características las ondas peristálticas retrogradas y<br />
<strong>en</strong> “vaivén”. También se <strong>de</strong>scribió que la compresión<br />
<strong>de</strong>l hemiabdom<strong>en</strong> inferior facilita la evacuación<br />
<strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o (maniobra <strong>de</strong> Hayes) (12, 17, 27) . De<br />
interés más histórico que práctico es la realización<br />
<strong>de</strong> la duod<strong>en</strong>ografía hipotónica y arteriografía combinadas<br />
(13) . La <strong>en</strong>doscopia también es muy útil para<br />
confirmar el diagnóstico, excluy<strong>en</strong>do causas intrínsecas<br />
<strong>de</strong> est<strong>en</strong>osis gastroduod<strong>en</strong>al.<br />
Los aneurismas <strong>de</strong> aorta abdominal pued<strong>en</strong><br />
causar la obstrucción duod<strong>en</strong>al antes o <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> haber sido operados (28) , pero ambas situaciones<br />
son excepcionales <strong>en</strong> la literatura. La edad<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con compresión duod<strong>en</strong>al por<br />
AAA es mayor a la <strong>de</strong>l promedio <strong>de</strong> los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una pinza aortomes<strong>en</strong>térica pura. En el exam<strong>en</strong><br />
físico se <strong>de</strong>tectó una tumoración pulsátil <strong>en</strong><br />
la mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes reportados. Esto coinci<strong>de</strong><br />
con la impresión inicial que para ocasionar<br />
la compresión digestiva <strong>de</strong>bería tratarse <strong>de</strong> aneurismas<br />
<strong>de</strong> diámetro importante (29) . Sin embargo<br />
exist<strong>en</strong> casos, don<strong>de</strong> un aneurisma pequeño como<br />
el que aquí pres<strong>en</strong>tamos que pue<strong>de</strong> ocasionar los<br />
síntomas (1) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to médico inicial <strong>de</strong> la pinza aorto<br />
mes<strong>en</strong>térica es similar a la <strong>de</strong> cualquier est<strong>en</strong>osis<br />
155<br />
gastroduod<strong>en</strong>al, reposo digestivo, aspiración nasogástrica,<br />
reposición hidroelectrolítica y alim<strong>en</strong>tación<br />
artificial <strong>en</strong> caso necesario. Esto pue<strong>de</strong> ser<br />
sufici<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermos con síntomas <strong>de</strong> reci<strong>en</strong>te<br />
comi<strong>en</strong>zo, sin gran dist<strong>en</strong>sión duod<strong>en</strong>al (13, 20) .<br />
El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> Wilkie<br />
incluye una serie <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos con resultados<br />
variables según las series. La sección <strong>de</strong>l<br />
músculo <strong>de</strong> Treitz aislada no brinda bu<strong>en</strong>os resultados<br />
a largo plazo (13) ; sin embargo asociada al<br />
cambio <strong>de</strong> posición <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o ha dado mejores<br />
resultados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes pediátricos (17) .<br />
La duod<strong>en</strong>oyeyunostomía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su <strong>de</strong>scripción<br />
por Stavely <strong>en</strong> 1910 (30) es la técnica que ha dado<br />
resultados más dura<strong>de</strong>ros.<br />
También se han <strong>de</strong>scrito gastroyeyunostomías<br />
con anastomosis tipo Billroth I o II (13) .<br />
Cuando la compresión es ocasionada por un<br />
AAA el tratami<strong>en</strong>to i<strong>de</strong>al consiste <strong>en</strong> la sustitución<br />
<strong>de</strong>l aneurisma, salvo que existan contraindicaciones<br />
médicas; <strong>en</strong> cuyo caso se <strong>de</strong>bería optar<br />
por la <strong>de</strong>rivación digestiva. En los casos reportados<br />
se ha asociado a veces la sección <strong>de</strong>l músculo<br />
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,<br />
<strong>de</strong> Treitz y la reubicación <strong>de</strong>l duod<strong>en</strong>o<br />
8, 9, 10, 11, 12) . No hemos <strong>en</strong>contrado casos tratados<br />
por vía <strong>en</strong>dovascular o laparoscópica.<br />
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chap10.<br />
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Schwannoma Gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso clínico.<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 157-164<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Se pres<strong>en</strong>ta el caso clínico <strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te<br />
portadora <strong>de</strong> un tumor gástrico mes<strong>en</strong>quimático.<br />
Luego <strong>de</strong> la valoración paraclínica <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tación<br />
diagnóstica se realizó la resección <strong>de</strong>l mismo.<br />
La anatomía patológica conv<strong>en</strong>cional muestra<br />
un patrón histológico compatible con un tumor estromal<br />
gastrointestinal (GIST). La inmunohistoquímica<br />
confirmatoria obligatoria mostró: CD117 y<br />
CD34 – junto a S-100 +, confirmando el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> schwannoma gástrico.<br />
En el pres<strong>en</strong>te trabajo se <strong>de</strong>scribe el caso clínico<br />
y se <strong>de</strong>sarrollan los aspectos más resaltables<br />
<strong>de</strong>l tema.<br />
Palabras clave:<br />
*<br />
**<br />
***<br />
****<br />
Neurilemoma<br />
Schwannoma Gástrico<br />
Discusión <strong>de</strong> un caso clínico<br />
Dres. José Cabillón (*), Gonzalo Estapé Viana (**), Pablo Santiago (**),<br />
G. Gualco(***), G. Ardao (****)<br />
Pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la Sesión Ci<strong>en</strong>tífica <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> <strong>de</strong>l día 22 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2005.<br />
Resid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l HCFFAA.<br />
Ex Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica. Cirujano <strong>de</strong>l<br />
HCFFAA.<br />
Médico Anátomo Patóloga <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong>l laboratorio<br />
<strong>de</strong> Inmunohistoquímica <strong>de</strong>l HCFFAA.<br />
Jefe <strong>de</strong>l Dpto. <strong>de</strong> Anatomía Patológica <strong>de</strong>l HCFFAA.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: e-mail Dr. J Cabillón:<br />
pepe.cabillon@gmail.com<br />
Departam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> G<strong>en</strong>eral y Anatomía<br />
Patológica <strong>de</strong>l H.C.FF.AA.<br />
Abstract<br />
157<br />
Neoplasias gástricas<br />
Estómago<br />
Tumores <strong>de</strong>l estroma grastroinstestinal<br />
Meso<strong>de</strong>rmo<br />
A female pati<strong>en</strong>t had a mes<strong>en</strong>chymal gastric<br />
tumor. After prior paraclinical evaluation for the purpose<br />
of establishing diagnosis, it was resected.<br />
Conv<strong>en</strong>tional anatomopathology showed a histological<br />
pattern compatible with that of a gastrointestinal<br />
stromal tumor (GIST). Immunohistochemical<br />
compulsory confirmation showed: CD117 and<br />
CD34 – together with S-100 +, confirming the gastric<br />
schwannoma diagnosis.<br />
The paper th<strong>en</strong> <strong>de</strong>scribes the clinical case highlighting<br />
those aspects consi<strong>de</strong>red worthwhile.<br />
Key words:<br />
Neurilemmoma<br />
Stomach neoplasms<br />
Stomach<br />
Gastrointestinal stromal tumors<br />
Meso<strong>de</strong>rm
158<br />
Historia Clínica<br />
Mujer 51 años proced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Minas.<br />
Enviada para valoración por tumoración abdominopélvica.<br />
Anamnesis<br />
Sufrimi<strong>en</strong>to digestivo alto inespecífico. No anorexia,<br />
no repugnancia selectiva. No historia <strong>de</strong><br />
sangrado digestivo alto ni bajo. Relata a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> 8 kg. <strong>en</strong> los últimos 4 meses<br />
Exam<strong>en</strong> Físico<br />
Bu<strong>en</strong> estado g<strong>en</strong>eral, sin anemia. No impresiona<br />
a<strong>de</strong>lgazada.<br />
Abdom<strong>en</strong> plano, blando, <strong>de</strong>presible, indoloro.<br />
Se palpa tumoración intraabdominal, <strong>en</strong> hipogastrio,<br />
firme, móvil, <strong>de</strong> límites netos <strong>de</strong> 10 por 10 cm,<br />
con polo inferior suprapúbico. No ascitis.<br />
Tacto rectal tumoración <strong>en</strong> fondo <strong>de</strong> saco <strong>de</strong><br />
Douglas, móvil. Mucosa rectal sana.<br />
Tacto vaginal dicha tumoración no parece vinculada<br />
al aparato g<strong>en</strong>ital.<br />
Planteo clínico<br />
Dado el sufrimi<strong>en</strong>to digestivo alto inespecífico<br />
acompañado <strong>de</strong> un a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to pronunciado<br />
se plantea una patología orgánica gástrica; un cáncer<br />
gástrico. En cuanto a la tumoración abdominopélvica<br />
se plantea pudiera correspon<strong>de</strong>r a un<br />
secundarismo peritoneal, a un tumor <strong>de</strong> Kruk<strong>en</strong>berg,<br />
o a una patología asociada. Con este planteo<br />
clínico es que se solicitan los estudios paraclínicos.<br />
Paraclínica<br />
FGC: <strong>en</strong> cara posterior <strong>de</strong> cuerpo gástrico se<br />
aprecia gruesa sobreelevación, que respeta la<br />
mucosa pudi<strong>en</strong>do correspon<strong>de</strong>r a compresión extrínseca<br />
o a tumoración submucosa.<br />
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao<br />
Imag<strong>en</strong> 1.<br />
EGD doble contraste: estómago hipotónico<br />
que con la paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> pie llega hasta la pelvis. No<br />
elem<strong>en</strong>tos obstructivos, con bu<strong>en</strong> pasaje al duod<strong>en</strong>o.<br />
Imag<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecto <strong>de</strong> rell<strong>en</strong>o <strong>en</strong> el sector distal<br />
<strong>de</strong> la curvatura mayor, <strong>de</strong> superficie lisa y ángulos<br />
agudos con la superficie <strong>de</strong>l órgano. Impresiona<br />
lesión <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to submucoso. Imag<strong>en</strong> 2.<br />
Imag<strong>en</strong> 2<br />
TAC abdominopélvica: Voluminosa imag<strong>en</strong><br />
abdóminopélvica. Topografía <strong>en</strong> línea media, d<strong>en</strong>sidad<br />
vecina a las partes blandas, <strong>de</strong> 12 cm. <strong>de</strong><br />
diámetro mayor. No impresiona vinculada al aparato<br />
g<strong>en</strong>ital. Discreta dilatación <strong>de</strong>l aparato urinario<br />
izquierdo. No ascitis. No ad<strong>en</strong>omegalias. Hígado<br />
sano.
Schwannoma Gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso clínico.<br />
Imag<strong>en</strong> 3. Imag<strong>en</strong> 4.<br />
Planteo Diagnóstico<br />
Tumor gástrico probablem<strong>en</strong>te submucoso.<br />
Tumor mes<strong>en</strong>quimatico gástrico. Por frecu<strong>en</strong>cia<br />
GIST.<br />
Se discute <strong>en</strong> at<strong>en</strong>eo y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> exploración<br />
quirúrgica.<br />
Hallazgos<br />
Hígado sano. No ascitis ni nódulos peritoneales.<br />
No ad<strong>en</strong>opatías retroperitoneales.<br />
Tumor vinculado a cara posterior <strong>de</strong> antro gástrico,<br />
que ocupa la transcavidad <strong>de</strong> los epiplones y<br />
<strong>de</strong>sci<strong>en</strong><strong>de</strong> hacia la pelvis. Colon transverso sano.<br />
Resto <strong>de</strong>l colon y <strong>de</strong>lgado s/p. No ad<strong>en</strong>opatías.<br />
Imag<strong>en</strong> 4.<br />
Procedimi<strong>en</strong>to: Se realiza una gastrectomía<br />
distal 50%, con reconstrucción <strong>de</strong>l tránsito mediante<br />
gastroyeyuno anastomosis, oral, parcial,<br />
sobre asa <strong>de</strong>sfuncionalizada <strong>en</strong> Y <strong>de</strong> Roux. Vagotomía<br />
troncal. Biopsia extemporánea: tumor estromal<br />
gastrointestinal.<br />
Evolución: bu<strong>en</strong>a evolución postoperatoria.<br />
Alta a los 7 días sin complicaciones.<br />
Anatomía Patológica: Histología e IHQ.<br />
Macroscopía:<br />
Microscopía:<br />
Inmunohistoquímica:<br />
S100<br />
CD 117<br />
159
160<br />
CD 34 Actina <strong>de</strong> músculo liso<br />
En suma diagnóstico: schwannoma gástrico.<br />
Introducción<br />
Los tumores estromales <strong>de</strong>l tubo digestivo han<br />
sido durante mucho tiempo fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> confusión y<br />
controversia con respecto a su clasificación, líneas<br />
<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciación, pronóstico y tratami<strong>en</strong>to.<br />
Estos constituy<strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> lesiones relativam<strong>en</strong>te<br />
poco frecu<strong>en</strong>tes. Esta baja frecu<strong>en</strong>cia<br />
se pone <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia sobre todo si los comparamos<br />
con los tumores epiteliales.<br />
En conjunto estos tumores estromales ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
su orig<strong>en</strong> histopatológico <strong>en</strong> las estructuras mes<strong>en</strong>quimáticas<br />
y nerviosas <strong>de</strong> la pared <strong>de</strong>l tubo digestivo.<br />
Es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> los <strong>de</strong>rivados mesodérmicos<br />
y neuro-ectodérmicos. Constituy<strong>en</strong> un grupo heterogéneo<br />
<strong>de</strong> lesiones que para su clasificación<br />
correcta requier<strong>en</strong> el concurso no solo <strong>de</strong> la histología<br />
clásica, sino también <strong>de</strong> la inmunohistoquímica<br />
y ocasionalm<strong>en</strong>te la microscopía electrónica,<br />
para su valoración cito estructural. En algunos<br />
casos también <strong>de</strong> la citog<strong>en</strong>ética.<br />
Los TUMORES MESENQUIMATICOS O<br />
ESTROMALES pued<strong>en</strong> clasificarse <strong>en</strong> aquellos<br />
que muestran una difer<strong>en</strong>ciación completa hacia<br />
un tipo histológico <strong>de</strong>terminado:<br />
Leiomiomas-leiomiosarcomas.<br />
Schwannomas.<br />
Y <strong>en</strong> aquellos que muestran pobre difer<strong>en</strong>ciación<br />
o una difer<strong>en</strong>ciación parcial o incompleta. A su<br />
vez éstos pued<strong>en</strong> subdividirse <strong>en</strong> aquellos que muestran<br />
características inequívocas <strong>de</strong> malignidad (alta<br />
celularidad, alta relación núcleo citoplasma, alta<br />
actividad mitótica) y aquellos que no. T<strong>en</strong>emos así:<br />
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao<br />
GISS (Gastrointestinal Stromal Sarcomas.<br />
Malignos).<br />
GIST (pot<strong>en</strong>cial biológico incierto o bor<strong>de</strong>rline<br />
).<br />
La localización Gástrica es la más frecu<strong>en</strong>te,<br />
con difer<strong>en</strong>tes formas clínicas <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación;<br />
hemorragia digestiva, tumor palpable, e invaginación<br />
gastroduod<strong>en</strong>oyeyunal.<br />
Definición<br />
-Schwannomas gastrointestinales.<br />
Estas lesiones son raras a nivel gastrointestinal,<br />
pero se incluy<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la clasificación <strong>de</strong><br />
tumores mes<strong>en</strong>quimáticos.<br />
Mazur y Clark fueron los autores que <strong>en</strong> 1983<br />
introdujeron el término g<strong>en</strong>érico <strong>de</strong> “tumor estromal”<br />
(1) . Los mismos autores, confirmaron que<br />
algunos tumores estromales digestivos expresaban<br />
antíg<strong>en</strong>os <strong>de</strong> cresta neural, como la proteína<br />
S-100 y la <strong>en</strong>olasa neuron-específica y mostraban<br />
ultra estructura <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciación neuroaxonal<br />
o Schwannica. Estos tumores <strong>en</strong> un principio<br />
fueron d<strong>en</strong>ominados por Herrera plexosarcoma<br />
<strong>en</strong> 1984 y <strong>de</strong>spués mejor conocidos como “tumores<br />
<strong>de</strong> los nervios autónomos gastrointestinales”<br />
(GANTs). Estudios inmunohistoquímicos ulteriores<br />
<strong>de</strong>mostraron características antigénicas<br />
difer<strong>en</strong>ciales <strong>en</strong>tre los verda<strong>de</strong>ros schwannomas<br />
y estas lesiones. Debemos precisar que los tumores<br />
GANT correspond<strong>en</strong> a GIST (CD117 +)<br />
con un patrón histológico con difer<strong>en</strong>ciación nerviosa,<br />
que se pone <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia con métodos ultraestructurales,<br />
y los verda<strong>de</strong>ros Schwannomas<br />
son CD117 negtivo, S-100 + y con características<br />
histológicas propias <strong>en</strong> algunos casos, si bi<strong>en</strong><br />
no diagnósticas.<br />
Los schwannomas se originan predominantem<strong>en</strong>te<br />
a nivel <strong>de</strong> la pared muscular <strong>de</strong>l tubo digestivo.<br />
Se <strong>de</strong>sarrollan a partir <strong>de</strong> las vainas periféricas<br />
<strong>de</strong> los nervios incluidos <strong>en</strong> los plexos parietales<br />
<strong>de</strong> Meissner y Auerbach.
Schwannoma Gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso clínico.<br />
Epi<strong>de</strong>miología<br />
Según una publicación basada <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong><br />
24 casos, se afirma que estas lesiones son mayoritariam<strong>en</strong>te<br />
b<strong>en</strong>ignas y correspond<strong>en</strong> <strong>de</strong>l 2 al 8%<br />
<strong>de</strong> los tumores mes<strong>en</strong>quimáticos gastrointestinales<br />
(2 3) . La mayoría <strong>de</strong> los autores los consi<strong>de</strong>ran<br />
exclusivam<strong>en</strong>te b<strong>en</strong>ignos. Se consi<strong>de</strong>ró durante un<br />
tiempo como contrapartida maligna a los sarcomas<br />
<strong>de</strong> la vaina <strong>de</strong> nervios periféricos (TMVNP),<br />
mal llamados Schwannomas malignos ya que <strong>en</strong><br />
realidad correspond<strong>en</strong> a la contrapartida maligna<br />
<strong>de</strong> los neurofibromas y no <strong>de</strong> los neurilemomas<br />
(schwannomas).<br />
Los SGI son g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te lesiones pequeñas<br />
(diámetro medio <strong>de</strong> 3 cm), y su topografía más<br />
frecu<strong>en</strong>te es el estómago. Las otras localizaciones<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal son muy infrecu<strong>en</strong>tes.<br />
Citamos una publicación que <strong>de</strong>scribe<br />
dos casos <strong>de</strong> schwannomas colonicos confirmados<br />
por el patrón inmunohistoquímico (4) .<br />
Se p<strong>en</strong>só <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to que estas lesiones<br />
originadas <strong>en</strong> las vainas <strong>de</strong> los nervios periféricos<br />
podían estar vinculadas con la Neurofibromatosis<br />
tipo 1 (NF1), pero esto quedó <strong>de</strong>scartado con estudios<br />
g<strong>en</strong>éticos.<br />
Etiopatog<strong>en</strong>ia<br />
La etiopatog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> los schwannomas <strong>de</strong>l tubo<br />
digestivo es <strong>de</strong>sconocida.<br />
Se han visto <strong>de</strong>lecciones a nivel <strong>de</strong>l cromosoma<br />
22 <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong> schwannomas b<strong>en</strong>ignos.<br />
La característica citog<strong>en</strong>ética <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong><br />
tumores con comportami<strong>en</strong>to maligno es compleja,<br />
pudiéndose <strong>de</strong>tectar numerosas aberraciones<br />
estructurales <strong>en</strong> el ADN <strong>de</strong> las células tumorales.<br />
Pres<strong>en</strong>tación Clínica<br />
Al igual que el resto <strong>de</strong> los tumores estromales<br />
gástricos, la pres<strong>en</strong>tación clínica <strong>de</strong> los schwannomas<br />
pue<strong>de</strong> ser variable. La mayoría son asintomáticos<br />
y su diagnóstico surge <strong>en</strong> una laparotomía<br />
por otra causa o <strong>en</strong> estudios por imag<strong>en</strong>.<br />
161<br />
Cuando son sintomáticos, los elem<strong>en</strong>tos clínicos<br />
son siempre inespecíficos. Los más frecu<strong>en</strong>te<br />
son el sangrado digestivo que traduce ulceración<br />
<strong>de</strong> la mucosa por compresión y la sintomatología<br />
digestiva alta inespecífica. Dado su crecimi<strong>en</strong>to<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te exofítico y su comportami<strong>en</strong>to b<strong>en</strong>igno<br />
pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollar gran tamaño y manifestarse<br />
como masa palpable abdominal como <strong>en</strong><br />
nuestro caso o por síntomas obstructivos.<br />
Se <strong>de</strong>staca un caso clínico <strong>en</strong> la literatura nacional<br />
<strong>de</strong> un schwannoma sangrante que pres<strong>en</strong>tó<br />
una invaginación gastroduod<strong>en</strong>oyeyunal (5) . Exist<strong>en</strong><br />
otros reportes nacionales que también refier<strong>en</strong><br />
al tema (6 7 8 9) .<br />
Paraclínica<br />
Al ser lesiones <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to submucoso, la<br />
<strong>en</strong>doscopía g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta bajo r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
diagnóstico. Se pued<strong>en</strong> apreciar como protusiones,<br />
que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te respetan la mucosa, si<br />
bi<strong>en</strong> la ulceración <strong>de</strong> la misma pue<strong>de</strong> apreciarse.<br />
Por el mismo motivo <strong>de</strong> su topografía, las biopsias<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te no son diagnósticas. Debe recurrirse<br />
a la técnica <strong>de</strong> biopsias profundas o <strong>de</strong> biopsia<br />
sobre biopsia para mejorar el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> diagnósticos.<br />
Los estudios contrastados pued<strong>en</strong> mostrar imág<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> falta <strong>de</strong> rell<strong>en</strong>o con mucosografía normal<br />
y alteraciones morfológicas <strong>de</strong>l estómago que<br />
ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong> al diagnóstico.<br />
Los estudios por imág<strong>en</strong>es, sobre todo la tomografía<br />
computada y la resonancia magnética<br />
nuclear son los que pued<strong>en</strong> brindar mayor información<br />
<strong>en</strong> estos casos.<br />
Los tumores estromales <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral se aprecian<br />
como lesiones d<strong>en</strong>sas, cuya homog<strong>en</strong>eidad<br />
radiológica va disminuy<strong>en</strong>do <strong>en</strong> proporción con el<br />
tamaño <strong>de</strong>l tumor. Los schwannomas, se caracterizan<br />
por su aspecto <strong>de</strong> masa bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finida homogéneam<strong>en</strong>te<br />
at<strong>en</strong>uada <strong>en</strong> los cortes tomográficos<br />
y sin hemorragia, necrosis o <strong>de</strong>g<strong>en</strong>eración quística<br />
(10) .
162<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> tumor mes<strong>en</strong>quimático es histológico<br />
y el <strong>de</strong> subvariedad como <strong>en</strong> este caso<br />
(schwannoma), se <strong>de</strong>fine por la inmunohistoquímica.<br />
Esto g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se realiza <strong>en</strong> diferido y<br />
por el estudio <strong>de</strong> la pieza <strong>de</strong> resección quirúrgica.<br />
Asimismo la introducción <strong>de</strong> la ultrasonografía<br />
<strong>en</strong>doscópica se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>de</strong> valor <strong>en</strong> la <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> la naturaleza <strong>en</strong> las tumoraciones<br />
<strong>de</strong> disposición submucosa.<br />
Histología<br />
Los Schwannomas, macroscópicam<strong>en</strong>te se<br />
pres<strong>en</strong>tan como tumores <strong>de</strong> tamaño variable, redondos<br />
u ovoi<strong>de</strong>os, medianam<strong>en</strong>te blandos, bi<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>limitados, a m<strong>en</strong>udo <strong>en</strong>capsulados, <strong>de</strong> color gris<br />
rosado. Al microscopio se caracterizan por pres<strong>en</strong>tar<br />
haces <strong>de</strong> células fusiformes con disposición<br />
<strong>en</strong>trelazada. Sus células están ord<strong>en</strong>adas <strong>en</strong><br />
una forma muy especial constituy<strong>en</strong>do los cuerpos<br />
<strong>de</strong> Verocay, con un sector celular don<strong>de</strong> los<br />
núcleos <strong>de</strong> las células se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran todos <strong>en</strong> el<br />
mismo nivel ord<strong>en</strong>ados <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> empalizada<br />
(Areas Antoni A) intercaladas con áreas hipocelulares<br />
amorfas (Antoni B).<br />
Las células fusiformes g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te muestran<br />
alguna atipía nuclear g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te focal y escasa<br />
o nula actividad mitótica (atipía b<strong>en</strong>igna o cambios<br />
<strong>de</strong>g<strong>en</strong>erativos). Muchas veces pres<strong>en</strong>tan<br />
calcificaciones.<br />
Un signo histológico característico <strong>de</strong> los<br />
Schwannomas gástricos son los agrupami<strong>en</strong>tos linfoi<strong>de</strong>s<br />
que ro<strong>de</strong>an al tumor, <strong>en</strong> ocasiones intratumorales.<br />
Estos elem<strong>en</strong>tos, si bi<strong>en</strong> característicos no son<br />
sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te específicos para afirmar el diagnóstico.<br />
Al igual que el resto <strong>de</strong> los tumores estromales<br />
<strong>de</strong>l tubo digestivo, es necesaria la inmunohistoquímica<br />
para <strong>de</strong>finir estas lesiones.<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial histológico es con los<br />
GIST con difer<strong>en</strong>ciación nerviosa incompleta (conocidos<br />
según algunas clasificaciones como<br />
GANT (Gastrointestinal Autonomic Nerve Tumor)).<br />
Éstos son CD117 + y S-100 Neg.<br />
Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao<br />
Los schwannomas son típicam<strong>en</strong>te positivos<br />
para la Proteína S-100 . Este es un marcador antigénico<br />
característico <strong>de</strong> las vainas nerviosas periféricas.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tan positividad también<br />
al antíg<strong>en</strong>o GFAP (proteína ácida fibrilar glial).<br />
Estas lesiones son negativas g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te para<br />
la Actina <strong>de</strong> Músculo Liso, Desmina, CD34 y<br />
CD117, lo que las difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los GIST y <strong>de</strong> los<br />
tumores <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l músculo liso (11) .<br />
Un trabajo publicado <strong>en</strong> el 2002 muestra el<br />
perfil inmunohistoquímico <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> 24<br />
schwannomas gastrointestinales. El 100% pres<strong>en</strong>taron<br />
positividad para el antíg<strong>en</strong>o glial GFAP equiparable<br />
a la proteína S-100, todos son negativos<br />
para CD117 y la <strong>de</strong>smina (12) .<br />
En suma, la expresión <strong>de</strong> proteína S-100, unida<br />
a algunos datos morfológicos tales como la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> un manto incompleto <strong>de</strong> infiltrado linfoi<strong>de</strong>,<br />
la heterog<strong>en</strong>eidad celular con atipía nuclear<br />
focal, y un patrón arquitectural microtrabecular<br />
claram<strong>en</strong>te id<strong>en</strong>tificable con células <strong>en</strong> empalizada,<br />
conduc<strong>en</strong> al diagnóstico <strong>de</strong> Schwannoma.<br />
Lo mismo suce<strong>de</strong> con los raros casos <strong>de</strong><br />
schwannomas <strong>de</strong> topografía extra gástrica. La<br />
mayoría <strong>de</strong> los autores, como dijimos, consi<strong>de</strong>ra a<br />
estas lesiones como b<strong>en</strong>ignas . Sin embargo una<br />
publicación <strong>de</strong>l 2001 pres<strong>en</strong>ta el caso clínico <strong>de</strong><br />
un Schwannoma esofágico maligno, <strong>de</strong>mostrado<br />
por la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una colonización linfática metastásica<br />
peri lesional. El mismo reporte afirma<br />
que <strong>de</strong> los 19 Schwannomas esofágicos publicados,<br />
todos eran b<strong>en</strong>ignos (13) .<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las lesiones estromales gástricas<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y <strong>de</strong> los schwannomas <strong>en</strong> particular<br />
es quirúrgico. La cirugía es el único procedimi<strong>en</strong>to<br />
curativo para estas lesiones.<br />
La indicación quirúrgica surge por varios motivos:<br />
es necesario el estudio <strong>de</strong> la pieza <strong>de</strong> resección<br />
para confirmar el diagnóstico his-
Schwannoma Gástrico. Discusión <strong>de</strong> un caso clínico.<br />
tológico, su sub variedad y la naturaleza<br />
b<strong>en</strong>igna o maligna <strong>de</strong> la misma.<br />
Si bi<strong>en</strong> se trata <strong>de</strong> lesiones b<strong>en</strong>ignas, el crecimi<strong>en</strong>to<br />
progresivo es la regla <strong>en</strong> los<br />
schwannomas. La cirugía se indica para<br />
evitar las complicaciones evolutivas (sangrado<br />
digestivo, síndrome orificial gástrico<br />
o compresión extrínseca <strong>de</strong> órganos vecinos).<br />
Respecto al tipo <strong>de</strong> resección se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> precisar<br />
ciertos puntos.<br />
A nivel visceral, como dijimos estas lesiones<br />
se originan <strong>en</strong> los plexos nerviosos incluidos <strong>en</strong> la<br />
pared <strong>de</strong>l estómago. No pres<strong>en</strong>tan difusión parietal<br />
importante por lo tanto la resección <strong>de</strong> pared<br />
gástrica pue<strong>de</strong> ser limitada con márg<strong>en</strong>es macroscópicos<br />
sanos. Por razones técnicas y grado <strong>de</strong><br />
compromiso parietal pued<strong>en</strong> indicarse resecciones<br />
regladas como antrectomías, gastrectomías<br />
subtotales distales e incluso gastrectomía totales<br />
<strong>de</strong> acuerdo a la topografía <strong>de</strong> la lesión.<br />
Respecto al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los ganglios regionales,<br />
se <strong>de</strong>be precisar que al igual que <strong>en</strong> el resto<br />
<strong>de</strong> los sarcomas, estos tumores (tumores estromales<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral), ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una escasa linfofilia. Los<br />
schwannomas, consi<strong>de</strong>radas lesiones b<strong>en</strong>ignas no<br />
pres<strong>en</strong>tan por <strong>de</strong>finición invasión ganglionar.<br />
Por esto no están indicadas las disecciones<br />
ganglionares, salvo evid<strong>en</strong>cias macroscópicas <strong>de</strong><br />
su compromiso.<br />
En los GIST, como es sabido ha habido <strong>en</strong> los<br />
últimos años un importante <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la terapia<br />
sistémica onco específica. El <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la alteración molecular que condiciona la carcinogénesis<br />
<strong>en</strong> estas lesiones y su bloqueo específico<br />
con drogas (STI 571) es uno <strong>de</strong> los principales<br />
aspectos <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estas lesiones (14) .<br />
Los schwannomas no respond<strong>en</strong> a esta terapia<br />
ya que no compart<strong>en</strong> la etiopatog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> los<br />
GIST.<br />
Por tratarse <strong>de</strong> lesiones b<strong>en</strong>ignas no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> indicación<br />
<strong>de</strong> terapia sistémica.<br />
163<br />
La laparoscopia asociada a métodos <strong>en</strong>doscópicos<br />
es otra herrami<strong>en</strong>ta con la que cu<strong>en</strong>ta el cirujano<br />
para la resolución quirúrgica <strong>de</strong> este tipo<br />
<strong>de</strong> tumores, con bu<strong>en</strong>os resultados <strong>en</strong> algunos casos<br />
particulares (15) .<br />
Pronóstico<br />
Por tratarse <strong>de</strong> lesiones mayoritariam<strong>en</strong>te b<strong>en</strong>ignas,<br />
el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico <strong>de</strong> los schwannomas<br />
es curativo y por lo tanto el pronóstico vital<br />
es bu<strong>en</strong>o.<br />
Consi<strong>de</strong>rando globalm<strong>en</strong>te las lesiones estromales<br />
gástricas, y <strong>en</strong> particular las más frecu<strong>en</strong>tes,<br />
los GIST, el pronóstico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios factores.<br />
Los elem<strong>en</strong>tos que condicionan el mismo se<br />
relacionan con el tamaño tumoral y el número <strong>de</strong><br />
mitosis por campo <strong>de</strong> gran aum<strong>en</strong>to fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te.<br />
Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
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Dres.: J. Cabillón, G. Estapé Viana, P.Santiago, G. Gualco, G. Ardao<br />
13 Murase K, Hino A, Ozeki Y, Karagiri Y, Onitsuka A,<br />
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14 De Matteo R, Maki R, et al. Targeted Molecular Therapy<br />
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Stromal Tumor. Curr Probl Surg 2003; 40(3): 131-<br />
94.<br />
15 Uchikoshi F, Ito T, Nishida T, Kitagawa T, Endo S,<br />
Matsuda H. Laparoscopic Intragastric resection of Gastric<br />
Stromal Tumors located at the esophago cardial junction.<br />
Surg. laparosc. <strong>en</strong>dosc. percutan. tech 2004; 14<br />
(1): 1-4.
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 165-174<br />
Resum<strong>en</strong><br />
En este trabajo realizamos un análisis retrospectivo<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales<br />
operadas <strong>en</strong> el Hospital Policial durante un período<br />
<strong>de</strong> 17 años. Se comparan los resultados <strong>en</strong>tre<br />
las técnicas <strong>de</strong> herniorrafias con las hernioplastias<br />
Este estudio <strong>de</strong>muestra que globalm<strong>en</strong>te, se<br />
han logrado bu<strong>en</strong>os resultados <strong>en</strong> nuestro Servicio<br />
con las distintas técnicas <strong>de</strong> herniorrafias inguinales,<br />
con una tasa <strong>de</strong> recidiva <strong>de</strong>l 8,2%. No<br />
obstante, con la hernioplastia se obtuvieron mejores<br />
resultados, con una recidiva <strong>de</strong>l 1,5% y con<br />
una morbilidad similar.<br />
Palabras claves:<br />
Abstract<br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales<br />
Plastias vs. Rafias<br />
Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
Dres.: Alvaro Fernán<strong>de</strong>z*, Ignacio Payssé*, Luis F. Sánchez*, Juan K<strong>en</strong>ny*<br />
Hernia inguinal<br />
Mallas quirúrgicas<br />
Estudios retrospectivos<br />
Retrospective analysis of inguinal herniations<br />
operated in the Police Hospital over a 17-year period.<br />
Pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la Sesión Ci<strong>en</strong>tífica <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
<strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> <strong>de</strong>l día 13 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2005.<br />
* Cirujanos <strong>de</strong>l Hospital Policial.<br />
165<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l Hospital Policial (Jefe<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> G<strong>en</strong>eral Dr. L Sánchez)<br />
Results led to comparing herniorraphies with<br />
hernioplaties.<br />
This study shows that overall results in our<br />
Service have be<strong>en</strong> good with the various<br />
techniques for inguinal herniorraphias, recurr<strong>en</strong>ce<br />
rate being 8,2%. Nonetheless, better results were<br />
obtained with hernioplaties, recurr<strong>en</strong>ce rate being<br />
1,5% and morbidity being similar.<br />
Key words:<br />
Hernia, Inguinal<br />
Retrospective studies<br />
Surgical mesh<br />
Introducción<br />
La reparación <strong>de</strong> las hernias inguinales es uno<br />
<strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos más frecu<strong>en</strong>tes<br />
realizados por los cirujanos g<strong>en</strong>erales y probablem<strong>en</strong>te,<br />
uno <strong>de</strong> los que mayores opciones técnicas<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong>. En la literatura actual están <strong>de</strong>scritos más<br />
<strong>de</strong> un c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ar <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos con sus difer<strong>en</strong>tes<br />
modificaciones, traduci<strong>en</strong>do que no existe<br />
un tipo <strong>de</strong> reparación que haya logrado imponerse<br />
como el tratami<strong>en</strong>to i<strong>de</strong>al.
166<br />
Las tasas <strong>de</strong> complicaciones y recidivas son<br />
las principales medidas <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> la cirugía<br />
herniaria. Los bu<strong>en</strong>os resultados que se logran <strong>en</strong><br />
c<strong>en</strong>tros especializados, no siempre son reproducibles<br />
<strong>en</strong> Hospitales Universitarios, con cirujanos <strong>en</strong><br />
distinta fase formativa y cirujanos g<strong>en</strong>erales que<br />
no se <strong>de</strong>dican únicam<strong>en</strong>te a este tipo <strong>de</strong> cirugía.<br />
La importancia <strong>de</strong> este tema está dada a<strong>de</strong>más,<br />
por ser un verda<strong>de</strong>ro problema <strong>de</strong> salud pública<br />
que g<strong>en</strong>era un importante impacto económico<br />
<strong>en</strong> los sistemas sanitarios y <strong>en</strong> la sociedad<br />
toda1,2,3 .<br />
La patología herniaria es conocida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
antigüedad. Fue m<strong>en</strong>cionada <strong>en</strong> el papiro <strong>de</strong> Ebers<br />
<strong>de</strong>l antiguo Egipto (1552 a.C.) y <strong>en</strong> los escritos <strong>de</strong><br />
Hipócrates; reproducida también, <strong>en</strong> la estatuaria<br />
griega y f<strong>en</strong>icia4,5 .<br />
Des<strong>de</strong> los inicios <strong>de</strong> la cirugía mo<strong>de</strong>rna <strong>de</strong> la<br />
hernia inguinal - que se acepta com<strong>en</strong>zó <strong>en</strong> 1884<br />
con la introducción por Edoardo Bassini <strong>de</strong> su procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> herniorrafia6 - múltiples han sido<br />
los aportes, los cambios, y los avances que se han<br />
producido <strong>en</strong> torno a esta patología. En los últimos<br />
20 años, estos avances han sido aún más rápidos<br />
y espectaculares, acompañados <strong>de</strong> constantes<br />
controversias <strong>en</strong> torno a cada nuevo aporte. A<br />
mediados <strong>de</strong> los och<strong>en</strong>ta, al importante conjunto<br />
<strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> herniorrafias exist<strong>en</strong>tes hasta<br />
ese mom<strong>en</strong>to, se sumó la aceptación g<strong>en</strong>eralizada<br />
<strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> plastias, <strong>de</strong>bido a la<br />
creación y disponibilidad <strong>de</strong> bio-materiales protésicos<br />
<strong>de</strong> excel<strong>en</strong>te tolerabilidad 7,8,9 y a los resul-<br />
tados publicados por Irving L. Licht<strong>en</strong>stein<br />
10 ,11 ,12<br />
sobre las técnicas <strong>de</strong> hernioplastias libres <strong>de</strong> t<strong>en</strong>sión<br />
con mallas, con muy bajas tasas <strong>de</strong> recidiva.<br />
A principios <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta se incorporó a<strong>de</strong>más,<br />
el abordaje y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias por cirugía<br />
laparoscópica, celioscópica o vi<strong>de</strong>o-asistida 13 .<br />
A pesar <strong>de</strong> estos avances hoy continúan existi<strong>en</strong>do<br />
importantes controversias que han llevado<br />
la discusión hasta campos antes no explorados.<br />
Mi<strong>en</strong>tras que clásicam<strong>en</strong>te la evaluación <strong>de</strong> un<br />
procedimi<strong>en</strong>to se realizaba <strong>en</strong> base a su morbilidad<br />
y tasa <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia, actualm<strong>en</strong>te se ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otros factores como: los costos para el<br />
sistema sanitario, la repercusión social, la satis-<br />
Dres.: A. Fernán<strong>de</strong>z, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. K<strong>en</strong>ny<br />
facción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, la reproducibilidad <strong>de</strong> los resultados,<br />
la curva <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
y un sinnúmero <strong>de</strong> factores más.<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>en</strong> la década <strong>de</strong>l nov<strong>en</strong>ta algunas <strong>de</strong><br />
estas controversias se int<strong>en</strong>taron dirimir mediante<br />
estudios prospectivos aleatorizados 14 -20 , problemas<br />
metodológicos así como difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los sistemas<br />
sanitarios, los sistemas <strong>de</strong> formación quirúrgica<br />
y <strong>de</strong> las poblaciones estudiadas, relativizan<br />
sus resultados e impid<strong>en</strong> la extrapolación directa<br />
<strong>de</strong> sus conclusiones a nuestro medio.<br />
Es por ello que creemos preciso <strong>en</strong> éste, como<br />
<strong>en</strong> tantos otros temas quirúrgicos, la realización<br />
<strong>de</strong> trabajos nacionales que permitan conocer nuestra<br />
propia práctica y realidad, los cuales servirían<br />
como medida <strong>de</strong> control <strong>de</strong> calidad y ser el punto<br />
<strong>de</strong> partida para la modificación e implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> los cambios necesarios para mejorar los resultados.<br />
Con estos fundam<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l Hospital Policial realizamos un estudio<br />
<strong>de</strong>scriptivo sobre el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias<br />
inguinales <strong>de</strong>l adulto. En este trabajo se pres<strong>en</strong>tan<br />
los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong>l análisis comparativo<br />
<strong>en</strong>tre los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> herniorrafias 21<br />
y hernioplastias inguinales efectuados <strong>de</strong> coordinación.<br />
Objetivos<br />
Los objetivos g<strong>en</strong>erales son: conocer la práctica<br />
quirúrgica <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales<br />
<strong>de</strong>l adulto <strong>en</strong> nuestro hospital, <strong>de</strong> acuerdo<br />
a las características <strong>de</strong> la población, procedimi<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico realizado y resultados.<br />
Los objetivos específicos <strong>de</strong> la investigación<br />
fueron comparar estas características <strong>en</strong>tre las<br />
herniorrafias realizadas <strong>de</strong> coordinación para el<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales <strong>de</strong>l adulto y<br />
las hernioplastias, tanto para las hernias primarias<br />
como recidivadas.<br />
Material y métodos<br />
Se diseñó un estudio <strong>de</strong> tipo <strong>de</strong>scriptivo y retrospectivo<br />
para un período <strong>de</strong> 17 años, <strong>en</strong>tre el 1º<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 1987 y el 29 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2004, so-
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
bre una muestra tomada al azar que incluyó la sigui<strong>en</strong>te<br />
población:<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> ambos sexos mayores <strong>de</strong> 15<br />
años<br />
operados <strong>de</strong> hernia inguinal por vía anterior<br />
interv<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> coordinación<br />
que contaban con <strong>de</strong>scripción operatoria<br />
<strong>en</strong> su historia clínica.<br />
Dado que la codificación informática <strong>de</strong> los<br />
diagnósticos al alta es un procedimi<strong>en</strong>to relativam<strong>en</strong>te<br />
nuevo <strong>en</strong> el hospital, la id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> la<br />
población <strong>de</strong>bió efectuarse mediante la revisión<br />
Figura 2<br />
167<br />
sistemática <strong>de</strong> los libros <strong>de</strong> sala <strong>de</strong> operaciones.<br />
Se confeccionaron formularios para registrar los<br />
datos obt<strong>en</strong>idos <strong>de</strong> dichos libros (Fig. 1); <strong>de</strong> las<br />
historias clínicas (Fig. 2) y <strong>de</strong> <strong>en</strong>trevistas telefónicas<br />
<strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (Fig. 3). Realizamos a<strong>de</strong>más,<br />
<strong>en</strong>trevistas personales a todos aquellos paci<strong>en</strong>tes<br />
que refirieron alteraciones <strong>en</strong> la <strong>en</strong>trevista telefónica.<br />
Figura 1
168<br />
La muestra fue tomada por conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia, eligi<strong>en</strong>do<br />
todos los casos que cumplían los criterios<br />
<strong>de</strong> inclusión registrados libro por medio, com<strong>en</strong>zando<br />
por el primero disponible.<br />
De la historia clínica se id<strong>en</strong>tificaron factores<br />
<strong>de</strong> riesgo clásicam<strong>en</strong>te asociados a la patología<br />
herniaria, por ejemplo: EPOC, obesidad y prostatismo.<br />
Los mismos fueron consi<strong>de</strong>rados pres<strong>en</strong>tes<br />
si estaban registrados como tales <strong>en</strong> la historia<br />
<strong>de</strong> policlínica previa al acto quirúrgico.<br />
El tipo y variedad <strong>de</strong> hernia inguinal, se estableció<br />
<strong>de</strong> acuerdo a lo que figuraba <strong>en</strong> la <strong>de</strong>scripción<br />
operatoria y <strong>en</strong> su <strong>de</strong>fecto, a la opinión registrada<br />
por el cirujano <strong>en</strong> el preoperatorio.<br />
Con respecto a la técnica utilizada, la muestra<br />
se dividió <strong>en</strong> cinco gran<strong>de</strong>s grupos:<br />
Grupo 1: Las calificadas como Bassini, tipo<br />
Bassini, Marcy con refuerzo <strong>de</strong> la pared posterior,<br />
y las que <strong>de</strong>scribían la sutura <strong>en</strong>tre el t<strong>en</strong>dón conjunto<br />
o el arco <strong>de</strong>l transverso a la cintilla ilio-pubiana;<br />
tanto si plicaban o no la fascia transversalis,<br />
como si previo a ello estrechaban o no el orificio<br />
profundo.<br />
Figura 3<br />
Dres.: A. Fernán<strong>de</strong>z, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. K<strong>en</strong>ny<br />
Grupo 2: Las calificadas como Shouldice, tipo<br />
Shouldice, y las que <strong>de</strong>tallaban una técnica <strong>de</strong> solapami<strong>en</strong>to<br />
o imbricado <strong>de</strong> la fascia transversalis,<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cuántas líneas <strong>de</strong> sutura<br />
se realizaban y <strong>de</strong>l material empleado.<br />
Grupo 3: Las calificadas como Mac Vay, tipo<br />
Mac Vay, y las que <strong>de</strong>scribían una rafia al ligam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Cooper.<br />
Grupo 4: Se consi<strong>de</strong>ró como Marcy exclusivam<strong>en</strong>te<br />
a aquellos procedimi<strong>en</strong>tos que se limitaban<br />
a estrechar el orificio profundo a nivel <strong>de</strong> la fascia<br />
transversalis (Marcy I).<br />
Grupo 5: Se consi<strong>de</strong>ró como Hernioplastia todo<br />
aquel procedimi<strong>en</strong>to que <strong>de</strong>scribiera la colocación<br />
<strong>de</strong> una malla por vía anterior.<br />
Los días <strong>de</strong> internación se calcularon <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la<br />
fecha <strong>de</strong> la cirugía a la <strong>de</strong>l alta hospitalaria.<br />
Se consi<strong>de</strong>ró recidiva herniaria todo caso constatado<br />
como tal <strong>en</strong> la historia clínica por parte <strong>de</strong><br />
un cirujano, así como aquellos casos id<strong>en</strong>tificados<br />
por la <strong>en</strong>trevista telefónica y confirmados <strong>en</strong> la<br />
<strong>en</strong>trevista personal.
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
En el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes se tuvieron<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta los controles realizados <strong>en</strong> policlínica,<br />
que se complem<strong>en</strong>taron y actualizaron mediante<br />
las <strong>en</strong>trevistas telefónicas. En éstas se realizó una<br />
<strong>en</strong>cuesta preestablecida que incluía información<br />
acerca <strong>de</strong> la evolución postoperatoria, complicaciones<br />
tempranas y alejadas, recidiva herniaria o<br />
aparición <strong>de</strong> otra hernia parietal (Fig. 3). De la<br />
población analizada se <strong>en</strong>trevistaron 179 paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> forma telefónica, no pudi<strong>en</strong>do contactar a<br />
los 73 paci<strong>en</strong>tes restantes.<br />
Toda la información fue almac<strong>en</strong>ada <strong>en</strong> una<br />
base <strong>de</strong> datos que luego se procesó utilizando el<br />
programa <strong>de</strong> análisis estadístico Epi Info 6.04.<br />
Resultados<br />
Como resultado <strong>de</strong>l muestreo realizado <strong>en</strong> los<br />
libros <strong>de</strong> sala <strong>de</strong> operaciones se id<strong>en</strong>tificaron un<br />
total <strong>de</strong> 252 hernias inguinales operadas <strong>de</strong> coordinación.<br />
Se realizaron 171 procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> rafias<br />
y 81 <strong>de</strong> plastias, tanto para la reparación <strong>de</strong><br />
hernias primarias como recidivadas.<br />
Características <strong>de</strong> la población<br />
El 91,6% <strong>de</strong> las hernias correspondió a paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> sexo masculino con una relación<br />
masculino:fem<strong>en</strong>ino <strong>de</strong> 11:1. La edad promedio<br />
para las hernioplastias fue <strong>de</strong> 58 años (rango <strong>en</strong>tre<br />
26 y 91), y para las rafias fue <strong>de</strong> 49 años (rango<br />
<strong>en</strong>tre 15 y 86) (gráfico 1). El 87% <strong>de</strong>l total<br />
eran unilaterales; el 51% <strong>de</strong>rechas, 44% izquierdas<br />
y <strong>en</strong> un 5% no constaba el lado afectado.<br />
El 22,6% <strong>de</strong> las hernias ocurrieron <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
que pres<strong>en</strong>taban al m<strong>en</strong>os un factor <strong>de</strong> riesgo<br />
asociado. El más frecu<strong>en</strong>te fue el síndrome prostático<br />
(13,5%), <strong>en</strong> tanto la obesidad y EPOC tuvieron<br />
una frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 3-4% para<br />
la muestra estudiada (gráfico 2).<br />
La t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cirujano fr<strong>en</strong>te a algún factor<br />
<strong>de</strong> riesgo asociado, fue a reparar el <strong>de</strong>fecto mediante<br />
la colocación <strong>de</strong> una malla, con una significación<br />
estadística positiva (p=0,001).<br />
Gráfico 1. Distribución según edad.<br />
Gráfico 2. Factores <strong>de</strong> riesgo asociados.<br />
Características <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to<br />
169<br />
Todos los procedimi<strong>en</strong>tos fueron realizados por<br />
vía anterior. Cuando fueron bilaterales se hicieron<br />
abordajes in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes para cada región inguinal.<br />
Estos se realizaron <strong>en</strong> el mismo acto <strong>en</strong> 11<br />
paci<strong>en</strong>tes y <strong>en</strong> forma diferida <strong>en</strong> cinco.<br />
La técnica utilizada cuando se optó por una<br />
herniorrafia fue “Tipo Bassini” <strong>en</strong> el 75% <strong>de</strong> los<br />
casos y “Tipo Marcy” <strong>en</strong> el 9%, repres<strong>en</strong>tando<br />
las técnicas “Tipo Mac Vay y Shouldice” un 8 y<br />
7% respectivam<strong>en</strong>te. En el 1% <strong>de</strong> los casos no<br />
constaba la técnica utilizada (gráfico 3). El tipo <strong>de</strong><br />
material utilizado para la reparación fue no absorbible<br />
<strong>en</strong> el 68%, absorbible <strong>en</strong> el 10% y no constaba<br />
<strong>en</strong> el 22% <strong>de</strong> las fichas operatorias. Entre los<br />
primeros el polipropil<strong>en</strong>o fue el material <strong>de</strong> elección<br />
<strong>en</strong> la mitad <strong>de</strong> los casos, <strong>en</strong> tanto el resto se<br />
distribuyó <strong>en</strong>tre el lino y la tanza.
170<br />
Gráfico 3. Técnica utilizada <strong>en</strong> herniorrafias.<br />
La técnica elegida para la realización <strong>de</strong> las<br />
hernioplastias fue <strong>en</strong> todos los casos, la <strong>de</strong> Licht<strong>en</strong>stein.<br />
En el 75,3% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes se utilizaron<br />
mallas <strong>de</strong> polipropil<strong>en</strong>o, y otros materiales <strong>en</strong> el<br />
24,7% restante. Fueron fijadas con sutura continua<br />
a la cintilla iliopubiana, y con puntos separados<br />
a la vaina <strong>de</strong>l recto y arco musculoaponeurótico<br />
<strong>de</strong>l transverso <strong>en</strong> todos los casos. El material<br />
<strong>de</strong> sutura empleado fue polipropil<strong>en</strong>o <strong>en</strong> el 65,4%,<br />
poliglactina <strong>en</strong> el 8,6%, y no constaba <strong>en</strong> el 26%.<br />
Se operaron 224 hernias que eran primarias,<br />
<strong>de</strong> las cuales 158 fueron reparadas mediante herniorrafias<br />
(70,5%) y 66 por técnica <strong>de</strong> hernioplastia<br />
(29,5%).<br />
Las recidivas herniarias operadas fueron 28,<br />
<strong>de</strong> las cuales a 13 (46,4%) se les realizó una rafia<br />
y a 15 (53,6%) se les practicó una hernioplastia<br />
(gráfico 4).<br />
Por lo tanto, se evid<strong>en</strong>ció una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los<br />
cirujanos a reparar las hernias recidivadas mediante<br />
técnicas <strong>de</strong> plastia aún sin estar protocolizado el<br />
procedimi<strong>en</strong>to, alcanzando valores con significación<br />
estadística (RR: 0,55 y p=0,01).<br />
Gráfico 4. Técnica realizada según hernia primaria o<br />
recidivada.<br />
Dres.: A. Fernán<strong>de</strong>z, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. K<strong>en</strong>ny<br />
Morbi-mortalidad<br />
Hubo dos casos <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes intraoperatorios.<br />
Uno fue <strong>en</strong>tre los 171 procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> rafias<br />
que correspondió a la lesión <strong>de</strong> la arteria espermática<br />
durante la reparación <strong>de</strong> una hernia primaria,<br />
y otro se constató <strong>en</strong>tre las 81 plastias, que<br />
fue una lesión vesical <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con una hernia<br />
gigante y <strong>de</strong>slizami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> este órgano.<br />
Las complicaciones postoperatorias tempranas<br />
se observaron <strong>en</strong> el 22,6% <strong>de</strong> todos los procedimi<strong>en</strong>tos<br />
(n=57). La distribución comparativa <strong>de</strong><br />
las mismas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> plastias y rafias se<br />
muestra <strong>en</strong> el gráfico 5.<br />
Gráfico 5. Complicaciones postoperatorias tempranas<br />
En cuanto al análisis <strong>de</strong> estas complicaciones<br />
según la técnica realizada (gráfico 6) el procedimi<strong>en</strong>to<br />
tipo Shouldice fue el que tuvo mayor porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> complicaciones (36,3%) seguido <strong>de</strong>l tipo<br />
Mac Vay (33,3%) y las hernioplastias (28,3%).<br />
Gráfico 6. Complicaciones según técnica utilizada.
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
En lo refer<strong>en</strong>te a la internación el 16% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes fueron dados <strong>de</strong> alta el mismo día <strong>de</strong> la<br />
cirugía, un 75% al día sigui<strong>en</strong>te, un 8,5% a las 48<br />
horas y un 0,5% a los 3 días.<br />
La mortalidad quirúrgica fue nula.<br />
Complicaciones alejadas<br />
El seguimi<strong>en</strong>to promedio <strong>de</strong> todo el grupo fue<br />
<strong>de</strong> 43,5 meses, con un rango <strong>en</strong>tre 24 y 156 meses<br />
(2 a 13 años).<br />
La aparición <strong>de</strong> otras hernias se constató <strong>en</strong><br />
20 paci<strong>en</strong>tes (8,9 %). Estas correspondieron a<br />
hernias inguinales contralaterales <strong>en</strong> 16 casos y<br />
<strong>en</strong> otras topografías <strong>en</strong> cuatro. No se evid<strong>en</strong>ció<br />
ningún caso operado <strong>de</strong> hernia inguinal que <strong>en</strong> la<br />
evolución pres<strong>en</strong>tara una hernia crural ipsilateral.<br />
El dolor crónico fue la molestia referida con mayor<br />
frecu<strong>en</strong>cia: 26,5% para el grupo <strong>de</strong> las herniorrafias,<br />
y 10% para las hernioplastias. Éste era<br />
intermit<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> escasa <strong>en</strong>tidad y no limitaba el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la actividad diaria ni <strong>de</strong>mandaba tratami<strong>en</strong>to,<br />
excepto <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te tratado mediante<br />
técnica <strong>de</strong> herniorrafia que refirió dolor invalidante.<br />
Otro paci<strong>en</strong>te manifestó anestesia persist<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>l territorio g<strong>en</strong>ito-crural y un tercero t<strong>en</strong>ía<br />
una atrofia testicular.<br />
Análisis <strong>de</strong> las recidivas (hernias primarias)<br />
Grupo <strong>de</strong> herniorrafias (n=158): la tasa <strong>de</strong> recidiva<br />
fue <strong>de</strong>l 8,2% (n=13). Todas se produjeron<br />
<strong>en</strong> hombres, con una edad promedio <strong>de</strong> 49 años y<br />
<strong>en</strong> un rango <strong>de</strong> 20 a 79 años.<br />
El tiempo promedio <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> la recidiva<br />
fue <strong>de</strong> 43,5 meses para la muestra estudiada.<br />
De las 13 recidivas, cuatro <strong>de</strong> ellas (31%) se produjeron<br />
<strong>en</strong> el primer año y un 38% <strong>en</strong> total se<br />
originaron <strong>en</strong> los primeros dos años (recidivas tempranas).<br />
Otro 31% aparecieron <strong>en</strong>tre el segundo<br />
y quinto año (recidivas tardías).<br />
Grupo <strong>de</strong> hernioplastias (n=66): la tasa <strong>de</strong> recidiva<br />
fue <strong>de</strong>l 1,5% (n=1). Se id<strong>en</strong>tificó la recidiva<br />
<strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te a los 3 años <strong>de</strong> operado.<br />
En la tabla 1 se resum<strong>en</strong> los principales resultados<br />
<strong>de</strong> complicaciones y recidivas según la técnica<br />
efectuada para hernias primarias.<br />
171<br />
En el análisis univariable <strong>de</strong> todo este grupo<br />
(n=224) se consi<strong>de</strong>raron: la edad, la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
factores <strong>de</strong> riesgo, la variedad herniaria, la técnica<br />
utilizada, y la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones tempranas.<br />
Este análisis no id<strong>en</strong>tificó difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativas <strong>en</strong>tre aquellos que<br />
pres<strong>en</strong>taron recidiva (n=14) y aquellos que no<br />
(n=210) respecto <strong>de</strong> estas u otras variables.<br />
Análisis <strong>de</strong> las recidivas (hernias<br />
recidivadas)<br />
Grupo <strong>de</strong> herniorrafias (n=13): las hernias recidivadas<br />
que fueron reparadas mediante una herniorrafia<br />
recidivaron a su vez, <strong>en</strong> un 25%.<br />
Grupo <strong>de</strong> hernioplastias (n=15): la tasa <strong>de</strong> recidiva<br />
fue <strong>de</strong>l 6,7% (n=1).<br />
Discusión<br />
Bassini Shouldice Mac Vay Marcy Plastia<br />
Complicaciones 17,8% 36,3% 33,3% 6,6% 28,3%<br />
Recidiva<br />
Tabla 1<br />
8,4% 0,0% 8,3% 0,0% 1,5%<br />
Este fue un estudio que busca una primera<br />
aproximación hacia el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> la cirugía <strong>de</strong> las hernias inguinales <strong>en</strong><br />
nuestro hospital. Se <strong>en</strong>fatiza el hecho <strong>de</strong> que la<br />
población analizada no fue seleccionada, así como<br />
tampoco los cirujanos actuantes.<br />
A pesar <strong>de</strong>l amplio rango <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> promedio<br />
se trata <strong>de</strong> una población jov<strong>en</strong>, con franco<br />
predominio <strong>de</strong>l sexo masculino; esto <strong>de</strong>terminado<br />
seguram<strong>en</strong>te, por el perfil <strong>de</strong>mográfico <strong>de</strong> los usuarios<br />
<strong>de</strong>l Hospital Policial.<br />
En cuanto a las técnicas <strong>de</strong> reparación efectuadas,<br />
confirmamos que prevalece el concepto<br />
<strong>de</strong> realizar los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> rafia con material<br />
no absorbible. La mayoría <strong>de</strong> ellos, como vimos,<br />
fueron los que hemos dado <strong>en</strong> llamar “tipo<br />
Bassini”. Destacamos sin embargo, que si se hace<br />
un análisis <strong>de</strong> los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> función <strong>de</strong>l<br />
año, se observa una mayor prefer<strong>en</strong>cia por la técni-
172<br />
ca “tipo Shouldice” <strong>en</strong> los últimos años <strong>de</strong>l estudio<br />
<strong>de</strong> nuestra muestra. La técnica <strong>de</strong> hernioplastia<br />
fue siempre realizada según la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> Licht<strong>en</strong>stein,<br />
utilizando <strong>en</strong> la amplia mayoría <strong>de</strong> los<br />
casos mallas <strong>de</strong> polipropil<strong>en</strong>o fijadas con material<br />
irreabsorbible.<br />
Respecto a los resultados obt<strong>en</strong>idos:<br />
Nuestra serie no pres<strong>en</strong>tó mortalidad, <strong>de</strong>stacando<br />
que no incluye cirugías <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las complicaciones:<br />
- La más frecu<strong>en</strong>te fue el hematoma, cuya<br />
incid<strong>en</strong>cia se sitúa <strong>en</strong> un 5 a 6% <strong>en</strong> las<br />
publicaciones 22,23 , si<strong>en</strong>do <strong>en</strong> nuestro caso<br />
superior (globalm<strong>en</strong>te 13,5%), requiri<strong>en</strong>do<br />
un solo paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una reinterv<strong>en</strong>ción<br />
para su control.<br />
- El porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> 4% es<br />
aceptable. Es importante <strong>de</strong>stacar que<br />
los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> hernioplastias no<br />
tuvieron ninguna infección, pudi<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong>berse al uso prefer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> antibióticos<br />
profilácticos cuando se colocan materiales<br />
protésicos.<br />
- El dolor crónico repres<strong>en</strong>tó el 8,5% <strong>de</strong><br />
una serie <strong>de</strong> 449 paci<strong>en</strong>tes tratados con<br />
herniorrafia inguinal y seguimi<strong>en</strong>to a 10<br />
años, realizado <strong>en</strong> 1997 <strong>en</strong> Bogotá, Colombia<br />
24 . Otro estudio sobre dolor postherniorrafia<br />
con las técnicas <strong>de</strong> Bassini,<br />
Mac Vay y Shouldice hecho <strong>en</strong> Nueva<br />
Escocia, Canadá reporta un 53,6% <strong>de</strong><br />
dolor leve y 10,6% <strong>de</strong> dolor mo<strong>de</strong>rado a<br />
severo luego <strong>de</strong> dos años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
25 . En nuestra serie <strong>de</strong> rafias se pres<strong>en</strong>tó<br />
<strong>en</strong> el 26,5%, pero sin limitar ni alterar<br />
la actividad cotidiana y sólo un paci<strong>en</strong>te<br />
(1%) tuvo dolor invalidante.<br />
Cuando a los paci<strong>en</strong>tes se les colocó una<br />
malla tuvieron disestesias <strong>en</strong> un 10% <strong>de</strong><br />
los casos, y <strong>en</strong> ningún caso registramos<br />
un dolor invalidante, si<strong>en</strong>do el resultado<br />
comparable con publicaciones internacionales<br />
26 . En ninguna circunstancia fue<br />
necesario remover una malla.<br />
Dres.: A. Fernán<strong>de</strong>z, I. Payssé, L. F. Sánchez, J. K<strong>en</strong>ny<br />
Para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias primarias<br />
la tasa <strong>de</strong> recidiva con las técnicas <strong>de</strong><br />
herniorrafias fue <strong>de</strong>l 8,2%. Es acor<strong>de</strong> a las<br />
informadas <strong>en</strong> la literatura internacional que<br />
fluctúan <strong>en</strong>tre un 0,5% y 21% 22,27 . El porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong>l 0,5% correspon<strong>de</strong> a un cirujano<br />
(Mc. Gillicuddy 15 ) que realiza el procedimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Shouldice <strong>de</strong> 4 capas <strong>en</strong> un “Hernia<br />
C<strong>en</strong>ter” <strong>en</strong> Michigan, EEUU. Nuestro<br />
índice <strong>de</strong> 8,2% es m<strong>en</strong>or al 8,8% <strong>de</strong>l trabajo<br />
publicado por la Asociación Española <strong>de</strong><br />
Cirujanos <strong>en</strong> el año 2000 28 . Con las hernioplastias<br />
nuestra tasa <strong>de</strong> recidiva fue <strong>de</strong>l<br />
1,5%. La misma es igual a la reportada por<br />
algunos autores internacionales 29-30 . Cabe<br />
<strong>de</strong>stacar que si bi<strong>en</strong> no tuvo una significación<br />
estadística, el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias<br />
inguinales primarias con técnicas <strong>de</strong><br />
herniorrafia ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> el Hospital Policial un<br />
riesgo cinco veces mayor <strong>de</strong> recidiva comparado<br />
con las hernioplastias (RR: 5).<br />
Para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias recidivadas,<br />
las herniorrafias fallaron <strong>en</strong> el 25% <strong>de</strong><br />
los casos, lo cual es inaceptable. Seguram<strong>en</strong>te<br />
t<strong>en</strong>ga vinculación al hecho <strong>de</strong> que<br />
nuestro estudio analiza procedimi<strong>en</strong>tos realizados<br />
a partir <strong>de</strong>l año 1983, cuando aún no<br />
estaba aceptado universalm<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong><br />
materiales protésicos para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
esta patología y más aún, tampoco había<br />
disponibilidad <strong>de</strong> los mismos <strong>en</strong> nuestro hospital<br />
sino hasta el año 1991. No obstante,<br />
esta tasa es comparable con resultados publicados<br />
internacionalm<strong>en</strong>te 31 . Las hernioplastias<br />
para este grupo, tuvieron una recidiva<br />
<strong>de</strong>l 6,7% la cual, es similar al 6,5% informado<br />
por autores chil<strong>en</strong>os <strong>en</strong> un estudio<br />
sobre 537 hernioplastias inguinales libres <strong>de</strong><br />
t<strong>en</strong>sión 32 .<br />
Conclusiones<br />
Del análisis sobre las difer<strong>en</strong>tes modalida<strong>de</strong>s<br />
para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la patología herniaria <strong>en</strong><br />
nuestro hospital se pue<strong>de</strong> concluir lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
La herniorrafia inguinal por vía anterior sigue<br />
<strong>en</strong> vig<strong>en</strong>cia para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las hernias inguinales. Plastias vs. Rafias. Experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Policial<br />
patología herniaria primaria. El último reporte<br />
<strong>de</strong>l C<strong>en</strong>tro Cochrane <strong>de</strong> revisiones<br />
sistemáticas, <strong>en</strong> un análisis formal <strong>de</strong> 15<br />
estudios aleatorizados <strong>de</strong> reparación abierta<br />
con malla versus reparación sin malla que<br />
incluyó a 4005 participantes 33 , concluye que<br />
el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> esta última es tan bu<strong>en</strong>o<br />
como las hernioplastias, con una leve difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> las tasas <strong>de</strong> recidivas (m<strong>en</strong>or <strong>en</strong><br />
las plastias). Esto también fue evid<strong>en</strong>ciado<br />
por nuestro estudio.<br />
Para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la recidiva herniaria<br />
es evid<strong>en</strong>te que los procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> rafia<br />
no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse. La mejor opción son las<br />
reparaciones con malla.<br />
Las complicaciones tempranas son similares<br />
con ambos procedimi<strong>en</strong>tos, <strong>de</strong>stacándose<br />
que <strong>en</strong> nuestra serie el mayor porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> hematomas fue <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> las<br />
hernioplastias, sin ningún caso <strong>de</strong> infección<br />
contra 5,4% <strong>de</strong> infección <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> las<br />
rafias.<br />
El dolor fue m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>cia e int<strong>en</strong>sidad<br />
para el grupo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes tratados<br />
con técnica <strong>de</strong> hernioplastia.<br />
La tasa <strong>de</strong> recidiva para las hernias primarias<br />
fue m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> las hernioplastias<br />
(1,5% vs. 8,2%).<br />
Globalm<strong>en</strong>te, tanto para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
las hernias inguinales primarias y claram<strong>en</strong>te<br />
para las recidivadas, la técnica <strong>de</strong> hernioplastia<br />
con malla fue superior a las herniorrafias.<br />
Las tasas <strong>de</strong> recidivas <strong>de</strong> las hernias inguinales<br />
operadas <strong>en</strong> nuestro Servicio son comparables<br />
a los porc<strong>en</strong>tajes informados <strong>en</strong> la bibliografía quirúrgica<br />
mundial, inclusive al ser realizadas <strong>en</strong> un<br />
medio actualm<strong>en</strong>te universitario conformado por<br />
cirujanos <strong>en</strong> distintas fases <strong>de</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y<br />
cirujanos g<strong>en</strong>erales con distinto nivel <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia<br />
que no se <strong>de</strong>dican exclusivam<strong>en</strong>te a la cirugía<br />
herniaria.<br />
Hasta el mom<strong>en</strong>to, el seguimi<strong>en</strong>to postoperatorio<br />
nacional <strong>de</strong> la cirugía herniaria no está comunicado,<br />
sabi<strong>en</strong>do que se <strong>de</strong>be evaluar a los diez<br />
173<br />
años, tiempo que la mayoría <strong>de</strong> los autores coincid<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar sufici<strong>en</strong>te a fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar las<br />
recidivas a largo plazo para un a<strong>de</strong>cuado control<br />
<strong>de</strong> calidad <strong>en</strong> la cirugía herniaria.<br />
En términos g<strong>en</strong>erales concluimos que el procedimi<strong>en</strong>to<br />
a realizar <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá por lo tanto, <strong>en</strong>tre<br />
muchos factores, <strong>de</strong> la elección <strong>de</strong>l cirujano,<br />
qui<strong>en</strong> <strong>de</strong>berá basarse <strong>en</strong> su conocimi<strong>en</strong>to sobre la<br />
patología herniaria, su experi<strong>en</strong>cia personal, la<br />
compr<strong>en</strong>sión pl<strong>en</strong>a <strong>de</strong> las técnicas quirúrgicas estandarizadas<br />
y finalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su prefer<strong>en</strong>cia y familiaridad<br />
con una técnica <strong>en</strong> particular, sumado a<br />
los resultados publicados <strong>en</strong> lo refer<strong>en</strong>te a complicaciones<br />
y recidivas.<br />
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<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 175-183<br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Dres.: Joaquín Bado (1) , Julio Trostchansky (2) , Fernando Machado (3)<br />
La exploración quirúrgica sistemática para las<br />
heridas abdominales p<strong>en</strong>etrantes es <strong>en</strong> el Hospital<br />
Maciel el patrón <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia diagnóstico y terapéutico.<br />
Con el objetivo <strong>de</strong> analizar la tasa <strong>de</strong><br />
cirugías innecesarias (incluy<strong>en</strong>do <strong>en</strong> ellas tanto las<br />
que no logran id<strong>en</strong>tificar lesiones, como aquellas<br />
que habiéndolas id<strong>en</strong>tificado no cumplieron ningún<br />
rol terapéutico), se estudió <strong>en</strong> forma retrospectiva<br />
una serie <strong>de</strong> 238 paci<strong>en</strong>tes operados por trauma a<br />
lo largo <strong>de</strong> 2 años y cinco meses (octubre <strong>de</strong> 2001<br />
a marzo <strong>de</strong> 2004) <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l Hospital Maciel.<br />
Se efectuaron un total <strong>de</strong> 126 laparotomías exploradoras<br />
por heridas p<strong>en</strong>etrantes <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong>.<br />
Correspondieron a heridas punzocortantes 67, <strong>de</strong><br />
las cuales 22 (33%), fueron laparotomías innecesarias.<br />
De las 59 laparotomías para tratar heridas<br />
por proyectiles <strong>de</strong> arma <strong>de</strong> fuego, fueron innecesarias<br />
11 <strong>de</strong> ellas (18,6%).<br />
Pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la Sesión Ci<strong>en</strong>tífica <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong><br />
<strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> <strong>de</strong>l día 31 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2005.<br />
(1) Resid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica “2”.<br />
(2) Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Clínica Quirúrgica “2”<br />
(3) Prof. Adj. Clínica Quirúrgica “2”. Cirujano <strong>de</strong>l Dpto. <strong>de</strong><br />
Emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Maciel<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Joaquín Bado. Roque Graseras 829/<br />
101. jbado03@adinet.com.uy.<br />
175<br />
Clínica Quirúrgica “2” (Director Prof. Dr. L. Carriquiry).<br />
Hospital Maciel. Facultad <strong>de</strong> Medicina. Montevi<strong>de</strong>o.<br />
Se concluye que la exploración quirúrgica sistemática<br />
<strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermos con heridas p<strong>en</strong>etrantes<br />
<strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> y principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aquellos<br />
con heridas <strong>de</strong> arma blanca trae como consecu<strong>en</strong>cia<br />
una tasa elevada <strong>de</strong> laparotomías innecesarias.<br />
Palabras clave:<br />
Abstract<br />
Heridas y traumatismos<br />
Estudios retrosprectivos<br />
Heridas p<strong>en</strong>etrantes<br />
Laparotomía<br />
Procedimi<strong>en</strong>tos innecesarios<br />
Systematic surgical exploration for p<strong>en</strong>etrating<br />
abdominal wounds is consi<strong>de</strong>red, in the Maciel<br />
Hospital the Gold standard for diagnosis and therapy.<br />
In or<strong>de</strong>r to analyze the rate of unnecessary<br />
surgeries (including among them those that do not<br />
manage to id<strong>en</strong>tify lesions, and those that having<br />
id<strong>en</strong>tified them, had no therapeutic value), a retrospective<br />
study was conducted on a series of 238<br />
pati<strong>en</strong>ts, who un<strong>de</strong>r w<strong>en</strong>t surgery due to trauma,
176<br />
along a period of 2 years and 5 months (October<br />
2001 to March 2004) in the Emerg<strong>en</strong>cy Service of<br />
Maciel Hospital.<br />
Sharp instrum<strong>en</strong>t wounds accounted for 67, of<br />
which 22 (33%) were unnecessary laparotomies.<br />
Of the 59 laparotomies performed in the treatm<strong>en</strong>t<br />
of firearm wounds, 11 were unnecessary (18,6%)..<br />
As a conclusion it may be said that systematic<br />
surgical exploration in the group of pati<strong>en</strong>ts with<br />
p<strong>en</strong>etrating abdom<strong>en</strong> wounds, particularly those<br />
caused by sharp instrum<strong>en</strong>ts, are the cause of a<br />
high rate of unnecessary laparotomies<br />
Key words<br />
Wonds and injuries<br />
Retrospective studies<br />
Wouds, p<strong>en</strong>etrating<br />
Laparotomy<br />
Unnecessary Procedures<br />
Introducción<br />
En el trauma abdominal cerrado, el manejo no<br />
operatorio es una opción terapéutica consolidada.<br />
No ocurre lo mismo para el traumatismo p<strong>en</strong>etrante<br />
<strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> don<strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
se ha mant<strong>en</strong>ido hasta el pres<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> nuestro<br />
medio, como el patrón <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
y la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes si bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1960 Shaftan (1) propuso y <strong>de</strong>f<strong>en</strong>dió el manejo<br />
selectivo <strong>de</strong>l trauma p<strong>en</strong>etrante abdominal.<br />
Las razones esgrimidas aunque una y otra vez<br />
refutadas para una exploración sistemática han<br />
sido la baja s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> clínico <strong>de</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes, la alta tasa <strong>de</strong> lesiones que pres<strong>en</strong>tan<br />
los paci<strong>en</strong>tes con heridas <strong>de</strong> arma <strong>de</strong> fuego, la<br />
baja morbimortalidad <strong>de</strong> la laparotomía así como,<br />
un supuesto e inaceptable aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la morbilidad<br />
y mortalidad que <strong>de</strong>termina el retraso diagnóstico.<br />
(2)<br />
Sin embargo la exploración sistemática <strong>de</strong>termina<br />
un número importante <strong>de</strong> laparotomías innecesarias<br />
(LIN). Numerosas publicaciones re-<br />
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado<br />
ci<strong>en</strong>tes prueban que el manejo selectivo permite<br />
disminuir dicho porc<strong>en</strong>taje sin que ello aum<strong>en</strong>te<br />
la morbimortalidad (3-8) lo que logra un mejor aprovechami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los recursos humanos y materiales<br />
El objetivo <strong>de</strong>l trabajo fue analizar la tasa <strong>de</strong><br />
cirugías innecesarias <strong>en</strong> nuestro hospital, la morbilidad<br />
y mortalidad operatoria así como los costos<br />
<strong>de</strong> las mismas.<br />
Paci<strong>en</strong>tes y Métodos<br />
La investigación se llevó a cabo <strong>en</strong> el Departam<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Emerg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l Hospital Maciel.<br />
Se analizaron <strong>en</strong> forma retrospectiva los registros<br />
quirúrgicos y las historias clínicas <strong>de</strong> todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes operados por trauma durante<br />
un período <strong>de</strong> dos años y cinco meses, compr<strong>en</strong>dido<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 28 <strong>de</strong> Octubre <strong>de</strong> 2001 al 28 <strong>de</strong><br />
Marzo <strong>de</strong> 2004.<br />
Se incluyeron todos los paci<strong>en</strong>tes operados que<br />
pres<strong>en</strong>taron una lesión abdominal p<strong>en</strong>etrante sola<br />
o asociada. Se excluyeron <strong>de</strong>l análisis los paci<strong>en</strong>tes<br />
neuroquirúrgicos, así como los paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>taron lesiones exclusivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el tórax,<br />
miembros y los traumas abdominales contusos.<br />
Variables estudiadas: Mecanismo <strong>de</strong> lesión, indicación<br />
<strong>de</strong> cirugía, hallazgos transoperatorios,<br />
estancia hospitalaria, complicaciones quirúrgicas<br />
postoperatorias inmediatas y la mortalidad. Asimismo<br />
se realizó una evaluación <strong>de</strong> los costos promedio<br />
<strong>de</strong> las laparotomías realizadas.<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes fueron evaluados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
ingreso, por personal resid<strong>en</strong>te con la supervisión<br />
<strong>de</strong> un cirujano <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia.<br />
La elección <strong>de</strong> los estudios complem<strong>en</strong>tarios y la<br />
indicación <strong>de</strong> cirugía se realizaron <strong>de</strong> acuerdo a criterios<br />
clínicos <strong>de</strong>l médico responsable <strong>de</strong>l manejo.<br />
Definiciones<br />
Laparotomía no terapéutica (LNT): Cuando no<br />
se realiza ninguna resección, separación, hemos-
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
tasia o dr<strong>en</strong>aje. Algunos paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>drán lesiones<br />
mínimas o hemoperitoneo, lo que hace estas<br />
laparotomías positivas, sin embargo no requier<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> manejo alguno por lo que se consi<strong>de</strong>ran no terapéuticas<br />
e innecesarias.<br />
Laparotomía <strong>en</strong> blanco (LB): cuando no se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra lesión alguna.<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por laparotomía innecesaria (LIN):<br />
cuando <strong>en</strong> la laparotomía no se logran id<strong>en</strong>tificar<br />
lesiones, o cuando habiéndolas id<strong>en</strong>tificado no se<br />
cumplió ningún rol terapéutico.<br />
Resultados<br />
Los paci<strong>en</strong>tes interv<strong>en</strong>idos quirúrgicam<strong>en</strong>te<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un ev<strong>en</strong>to traumático fueron<br />
238 <strong>en</strong> el período <strong>de</strong> tiempo analizado. De ellos,<br />
126 pres<strong>en</strong>taban un trauma abdominal p<strong>en</strong>etrante<br />
lo que constituyó la población analizada.<br />
En cuanto a la distribución por sexo predominó<br />
<strong>en</strong> el sexo masculino como se pue<strong>de</strong> ver <strong>en</strong> el<br />
gráfico 1. La edad promedio fue 29,7 años.<br />
Gráfico 1. Distribución por sexo.<br />
De las 126 laparotomías exploradoras, 95<br />
(75,4%) fueron terapéuticas y 31 (24,6%) fueron<br />
laparotomía innecesarias.<br />
Analizado según el mecanismo traumático: 67<br />
(53,2%) fueron por herida <strong>de</strong> arma blanca, 59<br />
(46,8%) fueron por heridas <strong>de</strong> arma <strong>de</strong> fuego.<br />
177<br />
De los heridos por arma blanca, 12 asociaban<br />
otra región <strong>de</strong> injuria ya sea <strong>en</strong> tórax o <strong>en</strong> cuello.<br />
De los paci<strong>en</strong>tes a los que se realizó la laparotomía,<br />
20 (30,8%) fueron innecesarias si<strong>en</strong>do 13<br />
<strong>en</strong> blanco, dos <strong>de</strong> ellas no p<strong>en</strong>etrantes y 7 LNT.<br />
De estas últimas, 4 fueron por una laceración hepática,<br />
2 pres<strong>en</strong>taban un hematoma parietal, y uno<br />
t<strong>en</strong>ía una lesión mesial que no requirió tratami<strong>en</strong>to.<br />
CUADRO 1 y 2<br />
Laparotomia En Blanco No terapeutica<br />
Arma blanca 13 7<br />
Arma fuego 7 4<br />
Cuadro 1<br />
L. Innecesaria Arma Arma<br />
Blanca Fuego<br />
Lesión hepática 4 5<br />
Hematoma parietal 2 -<br />
Lesión mesial 1 -<br />
Cuadro 2<br />
De los 59 heridos por arma <strong>de</strong> fuego, 11 (19%)<br />
<strong>de</strong> estas laparotomías fueron innecesarias. Los<br />
hallazgos <strong>en</strong> estos casos fueron 7 laparotomías <strong>en</strong><br />
blanco y 4 laparotomías no terapéuticas. De las<br />
LNT las 4 fueron por hemoperitoneo por lesión<br />
hepática CUADRO 1y 2.<br />
Destacamos que ninguno <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
laparotomía innecesaria (31) asoció otro sitio <strong>de</strong> injuria<br />
por lo que la indicación <strong>de</strong> cirugía obe<strong>de</strong>ció<br />
únicam<strong>en</strong>te a la herida abdominal.<br />
No hubo fallecimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> el postoperatorio<br />
inmediato <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con LIN.<br />
En cuanto a las complicaciones <strong>en</strong> el postoperatorio<br />
inmediato se <strong>en</strong>contró solam<strong>en</strong>te un paci<strong>en</strong>te<br />
que pres<strong>en</strong>to un hematoma <strong>de</strong> la herida<br />
(0,8%) el cual fue dado <strong>de</strong> alta y controlado <strong>en</strong><br />
forma ambulatoria.
178<br />
Los paci<strong>en</strong>tes que fueron laparotomizados <strong>en</strong><br />
forma innecesaria tuvieron una internación promedio<br />
<strong>de</strong> 48 horas (24 - 72 horas), tras las cuales<br />
fueron dados <strong>de</strong> alta con control ulterior <strong>en</strong> policlínica.<br />
Se realizó un cálculo promedio <strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> internación/día<br />
que es <strong>de</strong> $ 1.647,00 <strong>en</strong> el Hospital<br />
Maciel. Esto <strong>de</strong>termina un costo <strong>de</strong> internación<br />
para el total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que fueron laparotomizados<br />
<strong>en</strong> forma innecesaria <strong>de</strong> $ 102.114,00. Se<br />
realizó el cálculo estimativo <strong>de</strong> los costos aproximados<br />
<strong>de</strong> una cirugía mayor que son <strong>de</strong> $ 11.310,00<br />
lo cual <strong>de</strong>termina un gasto <strong>de</strong> $ 350.610,00 <strong>en</strong> laparotomías<br />
innecesarias. El gasto total g<strong>en</strong>erado<br />
por laparotomías innecesarias es <strong>de</strong> $ 452.724,00.<br />
Discusión<br />
El abordaje terapéutico y diagnóstico <strong>de</strong> las<br />
heridas p<strong>en</strong>etrantes <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> ha variado <strong>en</strong> los<br />
últimos 20 años. En nuestro medio la exploración<br />
sistemática continúa si<strong>en</strong>do la regla <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to,<br />
int<strong>en</strong>tando tratar rápidam<strong>en</strong>te heridas <strong>de</strong><br />
reparación quirúrgica. Sin embargo esto implica<br />
un número elevado <strong>de</strong> laparotomías no terapéuticas<br />
o <strong>en</strong> blanco. El problema al cual se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta el<br />
cirujano es como realizar un correcto tratami<strong>en</strong>to<br />
pero disminuy<strong>en</strong>do al mismo tiempo el número <strong>de</strong><br />
laparotomías innecesarias (3) .<br />
Actualm<strong>en</strong>te está consolidado el manejo selectivo,<br />
tanto <strong>en</strong> el trauma contuso, como <strong>en</strong> las<br />
heridas p<strong>en</strong>etrantes por arma blanca buscando<br />
disminuir los procedimi<strong>en</strong>tos no terapéuticos o con<br />
hallazgos negativos. El manejo no operatorio <strong>en</strong><br />
las heridas p<strong>en</strong>etrantes <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> por arma <strong>de</strong><br />
fuego (4, 5) es motivo <strong>de</strong> publicaciones reci<strong>en</strong>tes si<br />
bi<strong>en</strong> la laparotomía sistemática continúa si<strong>en</strong>do la<br />
conducta adoptada como regla <strong>en</strong> este tipo <strong>de</strong> lesión.<br />
(6)<br />
Las cifras <strong>de</strong> LIN luego <strong>de</strong> heridas por arma<br />
blanca son <strong>de</strong> 11% cuando se realiza un manejo<br />
selectivo <strong>en</strong> comparación con cifras más elevadas<br />
como la <strong>de</strong> nuestra serie (30,8%) cuando se<br />
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado<br />
realiza la exploración sistemática <strong>de</strong> estos traumatismos.<br />
Cuando se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta las heridas por arma<br />
<strong>de</strong> fuego si bi<strong>en</strong> se consi<strong>de</strong>ra que es alto el número<br />
<strong>de</strong> lesiones, existe igualm<strong>en</strong>te un número importante<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes sin lesiones o con lesiones<br />
que no requier<strong>en</strong> reparación (8, 12) .<br />
En la serie <strong>de</strong> Velmahos y col (5) don<strong>de</strong> se trataron<br />
1.856 paci<strong>en</strong>tes con heridas por arma <strong>de</strong><br />
fuego 38% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes fueron manejados<br />
satisfactoriam<strong>en</strong>te sin cirugía con una incid<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> laparotomía innecesaria <strong>de</strong> 9%.<br />
En nuestra serie vimos que el 91,5% <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con herida por arma <strong>de</strong> fuego t<strong>en</strong>ían lesiones<br />
si<strong>en</strong>do el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> LIN <strong>de</strong> 19%.<br />
Como m<strong>en</strong>cionamos, los argum<strong>en</strong>tos utilizados<br />
para la exploración sistemática se basan <strong>en</strong> varios<br />
factores <strong>en</strong>tre los que se <strong>de</strong>stacan<br />
1- lo poco confiable <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> clínico <strong>de</strong> es-<br />
(6, 7)<br />
tos paci<strong>en</strong>tes<br />
2- los paci<strong>en</strong>tes con heridas <strong>de</strong> arma <strong>de</strong> fuego<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una alta tasa <strong>de</strong> lesiones<br />
3- la baja morbi – mortalidad <strong>de</strong> la laparotomía<br />
4- la inaceptable morbilidad y mortalidad que<br />
<strong>de</strong>termina el retraso diagnóstico <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
asintomáticos<br />
5- los bajos costos económicos y sociales vinculados<br />
a la laparotomía y la internación.<br />
Todos estos argum<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>cionados previam<strong>en</strong>te<br />
son ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te rebatidos por los estudios<br />
<strong>de</strong> manejo selectivo que muestran la seguridad<br />
y confiabilidad <strong>de</strong> dicho abordaje terapéutico<br />
y que se traduce <strong>en</strong> disminución <strong>de</strong> las laparotomías<br />
innecesarias sin que ello aum<strong>en</strong>te las cifras<br />
<strong>de</strong> mortalidad y con una importante reducción <strong>de</strong><br />
(5, 6)<br />
los costos sanitarios<br />
No cabe duda sobre la necesidad <strong>de</strong> exploración<br />
quirúrgica <strong>en</strong> aquellos paci<strong>en</strong>tes con evid<strong>en</strong>tes<br />
signos <strong>de</strong> irritación peritoneal o hemodinamia<br />
inestable. El problema se plantea <strong>en</strong> aquellos que<br />
no pres<strong>en</strong>tan dichos elem<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> los cuales es
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
necesario establecer los criterios clínicos o paraclínicos<br />
que puedan ayudar a seleccionar los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> este grupo que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> una laparotomía<br />
exploradora.<br />
El abordaje inicial se pue<strong>de</strong> realizar mediante<br />
el exam<strong>en</strong> clínico y exploración <strong>de</strong> la herida que<br />
permite <strong>de</strong>terminar <strong>en</strong> un número importante <strong>de</strong><br />
los casos si se trata <strong>de</strong> una herida p<strong>en</strong>etrante o<br />
no. Sin duda que esto es más fácil <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>lgados, ya que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes obesos con<br />
un grueso panículo esto pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> precisar.<br />
En la serie <strong>de</strong> Demetria<strong>de</strong>s y col (8) don<strong>de</strong> se<br />
realizó un manejo selectivo <strong>de</strong> 309 paci<strong>en</strong>tes con<br />
heridas p<strong>en</strong>etrantes, se <strong>de</strong>mostró que el exam<strong>en</strong><br />
clínico seriado realizado por el mismo personal, es<br />
confiable, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el exam<strong>en</strong> inicial una s<strong>en</strong>sibilidad<br />
<strong>de</strong>l 97,1%. Los criterios usados para realizar<br />
una laparotomía diferida eran: aparición <strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa,<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la herida y <strong>de</strong>l<br />
resto <strong>de</strong>l abdom<strong>en</strong>, caída <strong>de</strong>l hematocrito o la presión<br />
arterial. Se t<strong>en</strong>ía <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> el contexto<br />
clínico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te el recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la leucocitosis<br />
y la temperatura. Se realizó con éxito un<br />
manejo no operatorio <strong>de</strong>l 30% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
La confiabilidad <strong>de</strong>l exam<strong>en</strong> <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes<br />
pue<strong>de</strong> valorarse también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los hallazgos<br />
positivos. En la serie <strong>de</strong> Brown y col (9) se analizaron<br />
139 paci<strong>en</strong>tes con heridas p<strong>en</strong>etrantes, que al<br />
ingreso se <strong>en</strong>contraban estables hemodinámicam<strong>en</strong>te<br />
pero con elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> peritonitis. El 97%<br />
t<strong>en</strong>ían una lesión intraabdominal.<br />
El hallazgo <strong>de</strong> una evisceración <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ido<br />
abdominal supone un elem<strong>en</strong>to controversial a la<br />
hora <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarlo una indicación <strong>de</strong> laparotomía<br />
En la serie <strong>de</strong> Nagy y col (7) los paci<strong>en</strong>tes con<br />
herida <strong>de</strong> arma blanca que se pres<strong>en</strong>taban con<br />
evisceración, ya sea <strong>de</strong>l epiplón, colon o asas <strong>de</strong>lgadas<br />
pres<strong>en</strong>taban un alto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> lesiones<br />
(78%). Por el contrario <strong>en</strong> la serie <strong>de</strong> Arikan y<br />
col (11) el manejo selectivo <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con evisceración disminuyó el número <strong>de</strong><br />
laparotomías innecesarias <strong>de</strong> un 33% a un 6,5%<br />
179<br />
La <strong>de</strong>mora diagnóstica parece no <strong>de</strong>terminar<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la mortalidad (13) . Demetria<strong>de</strong>s y col (8)<br />
cuando analizaron su serie <strong>en</strong>contraron que la <strong>de</strong>mora<br />
<strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una lesión intrabdominal<br />
no aum<strong>en</strong>ta la morbimortalidad. La serie <strong>de</strong><br />
Velmahos y col (5) <strong>en</strong>contró un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la morbilidad<br />
vinculado al retraso <strong>de</strong> 0,27% pero sin aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la mortalidad , si<strong>en</strong>do la <strong>de</strong>mora promedio<br />
<strong>de</strong> 6 horas y el máximo <strong>de</strong> 23 horas. Hallazgos<br />
similares son reportados por All<strong>en</strong> y col (14) .<br />
Todos los estudios resaltan la importancia <strong>de</strong>l<br />
control y exam<strong>en</strong> físico realizado <strong>en</strong> forma seriada<br />
e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te por el mismo cirujano a fin <strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>tectar cambios que muestr<strong>en</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> laparotomizar al paci<strong>en</strong>te<br />
En cuanto a los exám<strong>en</strong>es paraclínicos éstos<br />
dado su mejoría <strong>en</strong> el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to diagnóstico han<br />
permitido disminuir el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> laparotomías<br />
<strong>en</strong> blanco y <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or medida el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> laparotomías<br />
no terapéuticas.<br />
La ecografía ha <strong>de</strong>mostrado t<strong>en</strong>er un gran valor<br />
<strong>en</strong> el trauma contuso, con una alta s<strong>en</strong>sibilidad<br />
83% – 98% para <strong>de</strong>tectar líquido intrabdominal.<br />
La ecografía FAST (focused abdominal sonography<br />
for trauma) ti<strong>en</strong>e una s<strong>en</strong>sibilidad 93,4%, especificidad<br />
98,7% y una seguridad 97,5% <strong>en</strong> la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l hemoperitoneo y lesión visceral (18) .<br />
Como <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>taja la ecografía no pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>en</strong> forma directa y con precisión si una lesión<br />
es p<strong>en</strong>etrante o no (11) , la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> la<br />
ecografía <strong>en</strong> el trauma p<strong>en</strong>etrante varia <strong>de</strong> un<br />
18% (19) a un 46% para un hemoperitoneo promedio<br />
<strong>de</strong> 750 ml. como se vio <strong>en</strong> la serie <strong>de</strong> Brown y<br />
col (9) . Debemos agregar a<strong>de</strong>más que <strong>en</strong> caso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tectar líquido intraabdominal, esto no necesariam<strong>en</strong>te<br />
se acompaña <strong>de</strong> una lesión visceral que<br />
requiera <strong>de</strong> un procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico (20) lo cual<br />
hace la ecografía un exam<strong>en</strong> poco confiable <strong>en</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes con un trauma p<strong>en</strong>etrante.<br />
La tomografía computada helicoidal ti<strong>en</strong>e un<br />
alto r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to diagnóstico <strong>en</strong> el trauma: permite<br />
<strong>de</strong>terminar la trayectoria <strong>de</strong>l proyectil y la proximidad<br />
a estructuras vitales (21) pudi<strong>en</strong>do evid<strong>en</strong>ciar
180<br />
un sangrado activo. Permite también valorar el<br />
hemoperitoneo y cuantificarlo. Su elevada s<strong>en</strong>sibilidad<br />
y especificidad <strong>en</strong> el trauma contuso hace<br />
<strong>de</strong> la TAC un estudio <strong>de</strong> alto valor para la selección<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes para un manejo no operatorio<br />
(23) . No suce<strong>de</strong> lo mismo <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l trauma<br />
p<strong>en</strong>etrante don<strong>de</strong> el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to disminuye para<br />
la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> lesiones intestinales y diafragmáticas.<br />
Una alternativa <strong>de</strong> uso creci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el manejo<br />
<strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes es la laparoscopia. Ti<strong>en</strong>e como<br />
v<strong>en</strong>tajas que permite confirmar si la lesión es p<strong>en</strong>etrante<br />
o no, valorar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesiones viscerales,<br />
así como sangrados activos y lesiones diafragmáticas<br />
con alta s<strong>en</strong>sibilidad. La laparoscopia<br />
ti<strong>en</strong>e una s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l 100% y especificidad <strong>de</strong>l<br />
76 – 100% para el diagnostico <strong>de</strong> hemoperitoneo<br />
pero la s<strong>en</strong>sibilidad disminuye <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> lesión<br />
<strong>de</strong> víscera hueca (11, 27) En nuestro medio se citan<br />
cifras <strong>de</strong> 97,3% <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad, 97,3% <strong>de</strong> especificidad<br />
diagnóstica <strong>en</strong> el abdom<strong>en</strong> agudo traumático,<br />
con un valor predictivo diagnóstico <strong>de</strong> 98,6%<br />
(24, 25) . Pue<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más utilizarse el abordaje y material<br />
vi<strong>de</strong>o laparoscópico con un fin terapéutico<br />
ya sea reparando directam<strong>en</strong>te las estructuras lesionadas<br />
o mediante la colocación <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>ajes (11,<br />
18) . Permitiría disminuir, el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> LIN y su<br />
morbilidad asociada así como la estadía hospitalaria3<br />
. En el trabajo <strong>de</strong> Marks y col (26) la laparoscopía<br />
permitió disminuir el número <strong>de</strong> días <strong>de</strong> internación,<br />
los costos globales así como el número <strong>de</strong><br />
laparotomías innecesarias llevando estas a un<br />
19,1% .En la serie <strong>de</strong> Cherry y col (27) se compararon<br />
dos grupos con herida <strong>de</strong> arma blanca y estable<br />
hemodinámicam<strong>en</strong>te. Uno fue laparotomizado<br />
<strong>en</strong> forma sistemática y el segundo grupo explorado<br />
mediante laparoscopía. De haber realizado<br />
una laparoscopía a todos los paci<strong>en</strong>tes el porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> laparotomía innecesaria hubiera disminuido<br />
<strong>de</strong> 34% a un 14,5%.<br />
La laparoscopía t<strong>en</strong>dría indicación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
estables hemodinámicam<strong>en</strong>te sin otra indicación<br />
formal <strong>de</strong> laparotomía <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> heridas<br />
Dres.: J. Bado, J.Trostchansky, F. Machado<br />
p<strong>en</strong>etrantes toracoabdominales, <strong>de</strong>l sector anterior<br />
o <strong>de</strong> flanco, con o sin evisceración (11) . Constituiría<br />
un a<strong>de</strong>cuado mecanismo <strong>de</strong> selección <strong>en</strong><br />
aquellos paci<strong>en</strong>tes que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> indicación inicial<br />
clara <strong>de</strong> cirugía y que son los que increm<strong>en</strong>tan los<br />
porc<strong>en</strong>tajes <strong>de</strong> LIN.<br />
Finalm<strong>en</strong>te nos referiremos a la morbilidad,<br />
mortalidad y costos <strong>de</strong> las LIN. En series como la<br />
<strong>de</strong> R<strong>en</strong>z y col (15) se <strong>de</strong>mostró que hay un número<br />
importante <strong>de</strong> complicaciones 41,3% <strong>en</strong>tre las<br />
cuales se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran las complicaciones respiratorias,<br />
trombosis v<strong>en</strong>osa profunda y tromboembolismo<br />
pulmonar así como flebitis e infecciones urinarias.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> las vinculadas a la cirugía se<br />
m<strong>en</strong>cionan la infección <strong>de</strong> la herida, evisceración<br />
y obstrucción intestinal postoperatoria., las cuales<br />
aum<strong>en</strong>tan los días <strong>de</strong> internación y por <strong>en</strong><strong>de</strong> los<br />
costos. Nuestra serie pres<strong>en</strong>tó un bajo número <strong>de</strong><br />
complicaciones registradas <strong>en</strong> las historias clínicas<br />
lo cual seguram<strong>en</strong>te es consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un<br />
subregistro por el carácter retrospectivo <strong>de</strong> nuestro<br />
estudio. El mismo problema se nos pres<strong>en</strong>ta<br />
cuando analizamos las complicaciones a largo plazo<br />
<strong>de</strong> las laparotomías innecesarias. Dos son las<br />
complicaciones principales, por un lado la oclusión<br />
por bridas para la cual se citan tasas que varían<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 0 a 22% y por otro las complicaciones<br />
parietales como la ev<strong>en</strong>tración vinculada a una<br />
incisión mediana que se estima sea <strong>de</strong>l 20%. En la<br />
serie <strong>de</strong> Arikan y col (11) cuando se comparó el<br />
porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> complicaciones <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
fueron laparotomizados <strong>en</strong> forma sistemática y<br />
paci<strong>en</strong>tes que fueron tratados con un manejo selectivo<br />
las cifras cayeron <strong>de</strong> un 19% a un 3,2%.<br />
La laparotomía traería como consecu<strong>en</strong>cia un<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los tiempos <strong>de</strong> internación <strong>en</strong> comparación<br />
con el manejo selectivo y la observación<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tiempo que se consi<strong>de</strong>re a<strong>de</strong>cuado<br />
para po<strong>de</strong>r dar <strong>de</strong> alta a un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el que<br />
se aplicó dicho abordaje terapéutico.<br />
En la serie <strong>de</strong> R<strong>en</strong>z y col (16) la estadía hospitalaria<br />
promedio <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con una laparotomía<br />
innecesaria fue <strong>de</strong> 5,1 - 7,3 días variando <strong>de</strong>
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> trauma <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> agudos<br />
Análisis crítico <strong>de</strong> la exploración quirúrgica sistemática<br />
acuerdo a series retrospectivas <strong>de</strong> 3,2 – 11,5 días<br />
aum<strong>en</strong>tando la estadía hospitalaria <strong>en</strong> función <strong>de</strong><br />
la aparición <strong>de</strong> complicaciones. Por otra parte<br />
cuando se comparo la estadía hospitalaria <strong>en</strong> la<br />
serie <strong>de</strong> Arikan y col (11) los paci<strong>en</strong>tes laparotomizados<br />
<strong>en</strong> forma sistemática t<strong>en</strong>ían un estadía media<br />
<strong>de</strong> 53 horas mi<strong>en</strong>tras que los paci<strong>en</strong>tes manejados<br />
<strong>en</strong> forma no operatoria t<strong>en</strong>ían un promedio<br />
<strong>de</strong> internación <strong>de</strong> 42 horas Los resultados obt<strong>en</strong>idos<br />
<strong>en</strong> nuestra serie fueron comparables con un<br />
promedio <strong>de</strong> internación <strong>de</strong> 48 hs y un rango <strong>de</strong> 24<br />
a 72 hs. para los paci<strong>en</strong>tes con LIN<br />
Los trabajos más reci<strong>en</strong>tes muestran que mediante<br />
la a<strong>de</strong>cuada selección y <strong>de</strong>scartada la lesión<br />
intrabdominal es posible un alta precoz d<strong>en</strong>tro<br />
<strong>de</strong> las primeras 24 hs. como lo muestra la serie<br />
<strong>de</strong> Alzamel y col (17) . En la misma se analizó una<br />
serie <strong>de</strong> 650 paci<strong>en</strong>tes con heridas <strong>de</strong> arma blanca,<br />
<strong>de</strong> los cuales 582 fueron tratados con un manejo<br />
no operatorio otorgándose el alta <strong>en</strong> forma<br />
segura a las 12 horas. Todos nuestros paci<strong>en</strong>tes<br />
con laparotomías innecesarias fueron interv<strong>en</strong>idos<br />
como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su herida abdominal no<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do lesiones asociadas por lo que <strong>de</strong> haberse<br />
aplicado un criterio selectivo el alta pudo haberse<br />
otorgado antes <strong>de</strong> lo que finalm<strong>en</strong>te ocurrió.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> disminuir el número <strong>de</strong> laparotomías<br />
innecesarias y como consecu<strong>en</strong>cia los<br />
días <strong>de</strong> internación y la aparición <strong>de</strong> complicaciones<br />
traería aparejado la reducción <strong>de</strong> los costos.<br />
Como m<strong>en</strong>cionáramos se realizó un cálculo promedio<br />
<strong>de</strong>l costo <strong>de</strong> internación/día que es <strong>de</strong> $<br />
1.647,00 <strong>en</strong> el Hospital Maciel. Esto <strong>de</strong>termina un<br />
costo <strong>de</strong> internación para el total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
181<br />
fueron laparotomizados <strong>en</strong> forma innecesaria <strong>de</strong><br />
$ 102.114,00. Se realizó el cálculo estimativo <strong>de</strong><br />
los costos aproximados <strong>de</strong> una cirugía mayor que<br />
son <strong>de</strong> $ 11.310,00 lo cual <strong>de</strong>termina un gasto <strong>de</strong> $<br />
350.610,00 <strong>en</strong> laparotomías innecesarias. El gasto<br />
total g<strong>en</strong>erado por laparotomías innecesarias fue<br />
<strong>de</strong> $ 452.724,00.<br />
Conclusiones<br />
La laparotomía sistemática para las heridas<br />
p<strong>en</strong>etrantes <strong>de</strong> abdom<strong>en</strong> tra<strong>en</strong> como consecu<strong>en</strong>cia<br />
una elevada tasa <strong>de</strong> laparotomías innecesarias.<br />
Como analizáramos, la posibilidad <strong>de</strong> manejar<br />
<strong>en</strong> forma segura y confiable estos paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> forma selectiva parece estar avalada por la literatura<br />
ci<strong>en</strong>tífica reci<strong>en</strong>te.<br />
El cambio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una política <strong>de</strong> laparotomía<br />
sistemática hacia un manejo selectivo implicaría<br />
una disminución <strong>de</strong> las laparotomías innecesarias<br />
y por consigui<strong>en</strong>te un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las laparotomías<br />
terapéuticas (22) .<br />
Nuestra propuesta es int<strong>en</strong>tar dicho cambio y<br />
para ello proponemos un algoritmo que creemos<br />
se ajusta a la realidad <strong>de</strong> nuestro medio tanto <strong>en</strong><br />
los recursos humanos como materiales. Cuadro 3<br />
4 y 5<br />
Afirmando lo antedicho <strong>de</strong>stacamos que el<br />
mejor método para <strong>de</strong>cidir qui<strong>en</strong> necesita o no una<br />
laparotomía es confiar <strong>en</strong> la información brindada<br />
por el monitoreo hemodinámico y un exam<strong>en</strong> físico<br />
seriado y cuidadoso. La laparoscopía diagnóstica<br />
<strong>de</strong> amplia difusión <strong>en</strong> nuestro medio constituye<br />
un elem<strong>en</strong>to adyuvante <strong>de</strong> altísimo valor para<br />
la selección <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes.
182<br />
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Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
CASOS CLÍNICOS CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 184-196<br />
Resum<strong>en</strong><br />
Fisura anal:<br />
¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
Dres: Ricado Misa*, Oscar Alonso*, Santiago Piñeiro*, Luis Cazaban*<br />
Introducción: La fisura anal es una patología<br />
<strong>de</strong> consulta frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la policlínica <strong>de</strong> cirugía<br />
g<strong>en</strong>eral o <strong>de</strong> proctología. El mejor conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la fisiología y fisiopatología ano-rectal han llevado<br />
a cambios <strong>en</strong> el ars<strong>en</strong>al terapéutico para esta<br />
patología.<br />
Objetivo <strong>de</strong>l trabajo: Valorar distintas alternativas<br />
terapéuticas <strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
fisura anal. Material y método: Se realizó un estudio<br />
<strong>de</strong> cohorte, con registro prospectivo <strong>de</strong> datos<br />
sobre paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> policlínica <strong>de</strong> un<br />
servicio privado <strong>de</strong> salud. Análisis estadístico: <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> variables continuas expresadas como<br />
mediana. La comparación <strong>de</strong> variables nominales<br />
se realizó con test <strong>de</strong> X2 y para frecu<strong>en</strong>cias espe-<br />
Pres<strong>en</strong>tado como Tema Libre <strong>en</strong> el 56º Congreso <strong>Uruguay</strong>o<br />
<strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>. Punta <strong>de</strong>l Este 30 <strong>de</strong> noviembre-3 <strong>de</strong> diciembre<br />
<strong>de</strong> 2005.<br />
* Cirujanos <strong>de</strong>l Depto. <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> la Institución Medicina<br />
Personalizada<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: Dr. Ricardo Misa Jalda<br />
Camino Carrasco 4490 C 32 CP 11400<br />
Mail: rmisa@adinet.com.uy<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong> Medicina Personalizada<br />
(Director Prof. Dr. Ricardo Voelker) Montevi<strong>de</strong>o.<br />
<strong>Uruguay</strong><br />
radas pequeñas con test <strong>de</strong> Fisher. El registro incluyó<br />
características poblacionales, <strong>de</strong>finición <strong>de</strong><br />
fisura aguda o crónica, sintomatología y características<br />
clínicas, tratami<strong>en</strong>to realizado <strong>de</strong>fini<strong>en</strong>do<br />
morbilidad y eficacia. Resultados: Se analizaron<br />
98 paci<strong>en</strong>tes, 63 con fisura crónica. La difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong>tre sexos y la mediana <strong>de</strong> edad no fue significativa<br />
para paci<strong>en</strong>tes con fisura aguda o crónica. El<br />
dolor fue el síntoma dominante. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
estigmas <strong>de</strong> cronicidad hace ineficaz el tratami<strong>en</strong>to<br />
médico conv<strong>en</strong>cional: p
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
Palabras clave<br />
Fisura anal / quimioterapia<br />
Fisura anal / cirugía<br />
Estudios <strong>de</strong> cohortes<br />
Abstract<br />
Introduction: Anal fissures are a frequ<strong>en</strong>t cause<br />
of consultation, be it at the g<strong>en</strong>eral surgery hospital<br />
or in the proctology service. A better acquaintance<br />
with ano-rectal physiology and physiopathology<br />
have resulted in a change in therapy of this<br />
pathology.<br />
Objective of paper: to evaluate the various alternative<br />
therapies in a group of pati<strong>en</strong>ts with anal<br />
fissure.<br />
Material and method: A cohort study was un<strong>de</strong>rtak<strong>en</strong>,<br />
with prospective data registration of pati<strong>en</strong>ts<br />
in the g<strong>en</strong>eral medical service of a private<br />
health Institution. Statistics analysis: <strong>de</strong>scription<br />
of continuous variables expressed as means. Comparison<br />
of nominal variables was ma<strong>de</strong> with the X2 test and in the case of small-expected frequ<strong>en</strong>cies<br />
with Fisher’s test. Registration inclu<strong>de</strong>d population<br />
characteristics, <strong>de</strong>finition of acute or chronic fissure,<br />
symptomatology and clinical characteristics,<br />
treatm<strong>en</strong>t, <strong>de</strong>finition of morbility and efficacy.<br />
Results: the study comprised 98 pati<strong>en</strong>ts, 63<br />
of which suffered from chronic fissure. Neither sex<br />
differ<strong>en</strong>ce nor mean age was significant in the case<br />
of pati<strong>en</strong>ts with acute or chronic fissure. Pain was<br />
the predominant symptom. The pres<strong>en</strong>ce of chronicity<br />
stigmæ r<strong>en</strong><strong>de</strong>r useless conv<strong>en</strong>tional medical<br />
treatm<strong>en</strong>t: p
186<br />
La tercera influ<strong>en</strong>cia es el sistema nervioso<br />
autónomo que afecta la contracción y<br />
relajación <strong>de</strong>l esfínter interno por las fibras<br />
postganglionares simpáticas y parasimpáticos<br />
respectivam<strong>en</strong>te.<br />
En segundo lugar, se <strong>de</strong>mostró anatómicam<strong>en</strong>te<br />
y experim<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te el déficit circulatorio a nivel<br />
<strong>de</strong> la línea media (sobre todo <strong>en</strong> el sector posterior)<br />
<strong>en</strong> el ano<strong>de</strong>rmo, y la relación <strong>en</strong>tre la hipertonía<br />
y el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> flujo sanguíneo que impediría<br />
la cicatrización <strong>de</strong> la fisura.<br />
Figura 1<br />
Al mismo tiempo, aparec<strong>en</strong> trabajos, como el<br />
<strong>de</strong> García Aguilar (5) , qui<strong>en</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra alteraciones<br />
perman<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cifras significativas<br />
(<strong>en</strong>tre 24 y 30%) al comparar esfinterotomía<br />
interna lateral abierta y cerrada.<br />
A partir <strong>de</strong> esto, se <strong>de</strong>sarrolló una corri<strong>en</strong>te<br />
mediática que buscó alternativas terapéuticas farmacológicas,<br />
que permitieran la curación <strong>de</strong> la fisura<br />
mediante la disminución <strong>de</strong> la contracción -<br />
<strong>en</strong> forma reversible- sin los efectos <strong>de</strong>letéreos <strong>de</strong><br />
la cirugía.<br />
La aparición <strong>de</strong> trabajos que mostraban éxito<br />
<strong>en</strong> la curación <strong>de</strong> la fisura anal crónica mediante<br />
métodos no quirúrgicos, obligó a replantear el papel<br />
<strong>de</strong> la cirugía <strong>en</strong> esta patología.<br />
En algunos casos el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico podría<br />
ser exagerado, por su mayor costo, (asist<strong>en</strong>-<br />
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
cial y social) y la posibilidad <strong>de</strong> iatrog<strong>en</strong>ia. Por<br />
otro lado: los métodos <strong>de</strong> curación no quirúrgicos<br />
no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la misma efici<strong>en</strong>cia que la cirugía; (medidos<br />
<strong>en</strong> índice <strong>de</strong> curación y <strong>de</strong> recidiva).<br />
La profusión <strong>de</strong> trabajos <strong>en</strong> los últimos años<br />
muestra que la discusión todavía no está terminada.<br />
Objetivo <strong>de</strong>l trabajo:<br />
Evaluar la eficacia y la morbilidad, <strong>en</strong> distintas<br />
alternativas terapéuticas empleadas para el paci<strong>en</strong>te<br />
con una fisura anal primaria.<br />
Material y método:<br />
Se realizó un estudio <strong>de</strong> cohorte <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
at<strong>en</strong>didos por nosotros <strong>en</strong> una policlínica <strong>de</strong> cirugía.<br />
El análisis se realizó sobre una población cerrada,<br />
correspondi<strong>en</strong>te a un seguro <strong>de</strong> salud, integrado<br />
por paci<strong>en</strong>tes prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> medio socioeconómico<br />
medio o alto, altam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>mandante<br />
y con fácil acceso a la consulta. Las <strong>de</strong>cisiones<br />
sobre el tratami<strong>en</strong>to y el seguimi<strong>en</strong>to fueron realizadas<br />
siempre por uno <strong>de</strong> los autores (RM).<br />
Se <strong>de</strong>finió como fisura anal primaria, a la fisura<br />
localizada distalm<strong>en</strong>te a la unión mucocutánea,<br />
<strong>en</strong> la línea media, <strong>en</strong> la que el espasmo <strong>de</strong>l esfínter<br />
interno juega un rol importante <strong>en</strong> su patogénesis.<br />
Se <strong>de</strong>jó fuera <strong>de</strong>l análisis a las fisuras atípicas<br />
o secundarias, que pued<strong>en</strong> ser manifestación<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Crohn, SIDA (per se o por infecciones<br />
secundarias asociadas), sífilis, tuberculosis,<br />
leucemia o cáncer.<br />
Des<strong>de</strong> el año 2000 hasta la fecha, <strong>en</strong> todos los<br />
paci<strong>en</strong>tes con este diagnóstico, se realizó un registro<br />
prospectivo <strong>de</strong> las características clínicas,<br />
terapéuticas y evolutivas; estos datos se registraron<br />
<strong>en</strong> el consultorio <strong>en</strong> forma computarizada. Los<br />
registros se agruparon <strong>en</strong> una planilla Excel diseñada<br />
para el estudio. En cuanto al análisis estadístico,<br />
las distintas variables continuas se expresaron<br />
como mediana. Para comparar proporciones<br />
con variables nominales, se realizó el test <strong>de</strong> X2
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
con corrección <strong>de</strong> Yates, y para frecu<strong>en</strong>cias esperadas<br />
pequeñas, el test exacto <strong>de</strong> Fischer.<br />
Se registró:<br />
1) Edad y sexo.<br />
2) Definición <strong>de</strong> fisura aguda o crónica. Se <strong>de</strong>finió<br />
como fisura crónica, cuando existía alguna<br />
<strong>de</strong> las sigui<strong>en</strong>tes características:<br />
Síndrome fisurario <strong>de</strong> por lo m<strong>en</strong>os 1 mes<br />
<strong>de</strong> evolución.<br />
Historia <strong>de</strong> por lo m<strong>en</strong>os 3 episodios recurr<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la historia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te que hayan<br />
requerido tratami<strong>en</strong>to médico.<br />
Estigmas <strong>de</strong> cronicidad, <strong>de</strong>finidos por una<br />
o más <strong>de</strong> las sigui<strong>en</strong>tes características: observación<br />
<strong>de</strong> fibras <strong>de</strong>l esfínter interno <strong>en</strong><br />
la base <strong>de</strong> la fisura, bor<strong>de</strong>s indurados, plicoma<br />
c<strong>en</strong>tinela, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una papila<br />
hipertrófica proximal a la misma.<br />
3) Tiempo <strong>de</strong> evolución <strong>de</strong> los síntomas.<br />
4) Forma clínica <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación.<br />
5) Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> patología asociada.<br />
6) Realización <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to médico. Se <strong>de</strong>finió<br />
como tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional,<br />
la utilización <strong>de</strong> medidas higiénico-dietéticas<br />
habituales, unido a la aplicación 3 veces día<br />
<strong>de</strong> ungü<strong>en</strong>tos locales con corticoi<strong>de</strong>s, anestésicos<br />
y promotores <strong>de</strong> cicatrización (<strong>de</strong>xpant<strong>en</strong>ol).<br />
Los ungü<strong>en</strong>tos con corticoi<strong>de</strong>s se aplicaron<br />
siempre por plazos no mayores <strong>de</strong> 1<br />
mes. Este tratami<strong>en</strong>to se realizó inicialm<strong>en</strong>te<br />
a todos los paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> fisura<br />
anal aguda. En los paci<strong>en</strong>tes con fisura<br />
anal crónica diagnosticado, sólo fue utilizado<br />
por nosotros, <strong>en</strong> forma inicial, si el paci<strong>en</strong>te<br />
consultaba sin ningún tratami<strong>en</strong>to previo,<br />
cuando no disponíamos todavía <strong>de</strong> nitritos.<br />
7) Aplicación <strong>de</strong> ungü<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nitroglicerina. A<br />
partir <strong>de</strong>l año 2003 incorporamos como alternativa<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to el glyceryl trinitrato<br />
al 0,2% utilizado dos veces día. En los paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> fisura aguda, el<br />
ungü<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nitroglicerina se indicó fr<strong>en</strong>te a<br />
187<br />
la falla <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional.<br />
Cuando se indicaba este tratami<strong>en</strong>to, se utilizaba<br />
por un plazo <strong>de</strong> 6 semanas.<br />
8) Efectos colaterales y respuesta al tratami<strong>en</strong>to<br />
médico. El paci<strong>en</strong>te se controlaba a las 3 semanas<br />
<strong>de</strong> instaurado el tratami<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>cidi<strong>en</strong>do<br />
o no la continuación <strong>de</strong> acuerdo a la respuesta<br />
y a los efectos colaterales. El paci<strong>en</strong>te<br />
podía solicitar consulta previam<strong>en</strong>te, si la sintomatología<br />
no disminuía con el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Los efectos colaterales al ungü<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nitroglicerina<br />
se dividieron <strong>en</strong>: hipot<strong>en</strong>sión ortostática,<br />
cefaleas leves (cuando no requerían analgésicos),<br />
mo<strong>de</strong>radas (cuando requerían analgésicos<br />
para su alivio), int<strong>en</strong>sas (cuando obligaban<br />
a susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to).<br />
9) Persist<strong>en</strong>cia o recidiva luego <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to<br />
médico.<br />
10) Necesidad <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. Cuando<br />
estuvo indicado, el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico<br />
realizado fue siempre la esfinterotomía interna<br />
lateral, realizada por el mismo cirujano<br />
(RM) ayudado por uno u otro <strong>de</strong> los autores<br />
<strong>de</strong>l trabajo. Para el procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico<br />
se siguieron siempre los sigui<strong>en</strong>tes pasos:<br />
Sedación profunda a cargo <strong>de</strong> anestesista.<br />
Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> posición ginecológica.<br />
Infiltración con Bupivacaína al 0,25%.<br />
Colocación <strong>de</strong> separador <strong>de</strong> Parks, abriéndolo<br />
ap<strong>en</strong>as lo necesario para lograr una<br />
bu<strong>en</strong>a <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l esfínter interno por<br />
palpación.<br />
Incisión paralela al marg<strong>en</strong> anal, localizada<br />
a la hora 9 (con el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> posición<br />
ginecológica). Exposición <strong>de</strong>l esfínter interno.<br />
Sección <strong>de</strong>l mismo <strong>en</strong> una ext<strong>en</strong>sión<br />
ap<strong>en</strong>as superior a la ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> la<br />
fisura, sin llegar necesariam<strong>en</strong>te a la línea<br />
ano-pectínea.<br />
Colocación <strong>de</strong> esponja <strong>de</strong> gelatina absorbible.
188<br />
Analgesia con ketoprof<strong>en</strong>o i/v o propoxif<strong>en</strong>o<br />
asociado a dipirona <strong>en</strong> el postoperatorio<br />
inmediato.<br />
Alta <strong>en</strong>tre las 12-24 hs. <strong>de</strong>l postoperatorio.<br />
Control a los 7 días y al mes <strong>de</strong> la interv<strong>en</strong>ción.<br />
Si fue necesaria realizar reinterv<strong>en</strong>ción, se<br />
realizó con la misma técnica, con un abordaje<br />
contralateral (hora 3).<br />
11) Complicaciones postoperatorias: dolor postoperatorio;<br />
sangrado.<br />
12) Morbilidad mediata y tardía: persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
síndrome fisurario, no cicatrización <strong>de</strong> abordaje<br />
quirúrgico, alteraciones <strong>de</strong> contin<strong>en</strong>cia.<br />
Las alteraciones <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia se <strong>de</strong>finieron<br />
como:<br />
Ano húmedo: necesidad <strong>de</strong> apósitos higiénicos<br />
o <strong>de</strong> extremar higi<strong>en</strong>e anal luego <strong>de</strong><br />
1 mes <strong>de</strong> postoperatorio.<br />
S<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> <strong>de</strong>fecación imperiosa.<br />
Incontin<strong>en</strong>cia para gases: ocasional o perman<strong>en</strong>te.<br />
Incontin<strong>en</strong>cia para materias líquidas.<br />
Incontin<strong>en</strong>cia para materias sólidas.<br />
13) A los paci<strong>en</strong>tes con alteraciones <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia<br />
se les <strong>en</strong>cuestó directam<strong>en</strong>te acerca<br />
<strong>de</strong> la afectación <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida, y sobre<br />
la elección <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
14) Persist<strong>en</strong>cia o recidiva <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Resultados<br />
Población: Registramos un total <strong>de</strong> 112 paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> fisura anal primaria.<br />
Eliminamos 14 paci<strong>en</strong>tes (12,5%) por seguimi<strong>en</strong>to<br />
incorrecto. Trabajamos para el análisis con un<br />
total <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes.<br />
En el análisis global 63 paci<strong>en</strong>tes se clasificaron<br />
como una fisura anal crónica; 35 paci<strong>en</strong>tes<br />
fueron diagnosticados como fisura aguda. La di-<br />
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
fer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los sexos no fue estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativa. (Fig. 2)<br />
Figura 2 Distribución por sexo<br />
El promedio <strong>de</strong> edad <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con fisura<br />
anal crónica, fue <strong>de</strong> 40 años con un rango <strong>en</strong>tre<br />
15 y 68 años. La mediana para este grupo fue <strong>de</strong><br />
38.<br />
La edad promedio <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con fisura<br />
anal aguda fue <strong>de</strong> 38 años, con un rango <strong>en</strong>tre 18<br />
y 64 años. La mediana fue <strong>de</strong> 34. Tampoco aquí<br />
hubo difer<strong>en</strong>cias estadísticam<strong>en</strong>te significativas.<br />
La media <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to fue <strong>de</strong> 20 meses para<br />
los paci<strong>en</strong>tes con fisura anal crónica y <strong>de</strong> 23 meses<br />
para los paci<strong>en</strong>tes con fisura aguda.<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas: (Tabla 1) El dolor<br />
fue el síntoma dominante <strong>en</strong> los dos grupos <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes. Sólo <strong>en</strong> 4 paci<strong>en</strong>tes con fisura aguda y<br />
<strong>en</strong> 2 con fisura crónica no se pres<strong>en</strong>taba este síntoma,<br />
o el paci<strong>en</strong>te refería solam<strong>en</strong>te disconfort.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
Tabla 1<br />
Forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica<br />
p: NS<br />
SÍNTOMA DOLOR SANGRADO PRURITO<br />
(Nº pac.) (Nº pac.) (Nº pac.)<br />
FISURA<br />
AGUDA (N 35) 31 19 2<br />
FISURA<br />
CRÓNICA (N 63) 61 30 7<br />
Aproximadam<strong>en</strong>te el 54% y 48% respectivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> los dos grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, pres<strong>en</strong>taban<br />
sangrado como elem<strong>en</strong>to acompañante; fue<br />
el motivo <strong>de</strong> consulta <strong>en</strong> dos paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ambos<br />
grupos, los que pres<strong>en</strong>taban escasas signología<br />
dolorosa.<br />
Dos paci<strong>en</strong>tes con fisura aguda (<strong>en</strong> ellos fue el<br />
síntoma dominante) y 7/63 con fisura crónica pres<strong>en</strong>taban<br />
asociado prurito.<br />
Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los dos grupos no fueron<br />
estadísticam<strong>en</strong>te significativas. (p:NS)<br />
Análisis <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con fisura anal<br />
aguda: De 35 paci<strong>en</strong>tes que consultaron por fisura<br />
anal aguda, se operaron 3 (8,6%) por falla <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to médico.<br />
Dividimos estos paci<strong>en</strong>tes (Tabla 2) <strong>en</strong> dos<br />
subgrupos <strong>de</strong> acuerdo al mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que introducimos<br />
los nitritos como arma terapéutica.<br />
Tabla 2<br />
Paci<strong>en</strong>tes con Fisura anal aguda<br />
Necesidad <strong>de</strong> cirugía (p: NS)<br />
Sólo trat. Médico <strong>Cirugía</strong><br />
Período pre nitritos 9 2<br />
(N: 11) (22%)<br />
Período post nitritos<br />
Trat. Méd.<br />
Conv<strong>en</strong>cional<br />
15<br />
1<br />
(4%)<br />
(N: 24)<br />
Nitritos 8<br />
No respuesta<br />
a nitritos<br />
En el grupo <strong>de</strong> 11 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el período previo<br />
a la utilización <strong>de</strong> nitritos, se operaron 2 pa-<br />
189<br />
ci<strong>en</strong>tes. En el grupo <strong>de</strong> 24 paci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> que ya<br />
contábamos con nitritos como arma terapéutica,<br />
se operó 1 solo paci<strong>en</strong>te. (p: NS)<br />
En este grupo, se utilizaron nitritos <strong>en</strong> 9 paci<strong>en</strong>tes<br />
por falla <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional<br />
Dos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron cefalea mo<strong>de</strong>rada;<br />
un paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tó cefalea int<strong>en</strong>sa por lo<br />
que manti<strong>en</strong>e tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional, evolucionando<br />
<strong>de</strong> todos modos a la curación. Un paci<strong>en</strong>te<br />
pres<strong>en</strong>tó a los 6 meses recidiva <strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad;<br />
se realizó nuevam<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to médico y<br />
lleva 24 meses asintomático.<br />
Si consi<strong>de</strong>ramos la necesidad <strong>de</strong> utilizar nitritos<br />
como una falla <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional,<br />
la falla global <strong>de</strong> éste fue <strong>de</strong> 29%. La<br />
falla <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to con nitritos fue <strong>de</strong> 11% (p:<br />
NS)<br />
Análisis <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con fisura anal<br />
crónica: En este grupo, 44 paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>taban<br />
con estigmas <strong>de</strong> cronicidad. En 19 paci<strong>en</strong>tes,<br />
el diagnóstico <strong>de</strong> fisura crónica se planteó por tiempo<br />
evolutivo o por múltiples episodios.<br />
Agrupamos a los paci<strong>en</strong>tes con fisura anal crónica<br />
<strong>de</strong> acuerdo a la utilización o no <strong>de</strong> nitritos <strong>en</strong><br />
alguna etapa <strong>de</strong> su tratami<strong>en</strong>to: se utilizaron nitritos<br />
<strong>en</strong> 36 paci<strong>en</strong>tes, y no se utilizaron <strong>en</strong> 27 (Tabla 3).<br />
TABLA 3<br />
Utilización <strong>de</strong> ungü<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nitroglicerina <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con fisura anal crónica<br />
UTILIZACIÓN<br />
Nº paci<strong>en</strong>tes<br />
DE NITRITOS 36<br />
GRUPO SIN<br />
NITRITOS<br />
27<br />
Era pr<strong>en</strong>itritos 15<br />
Curación con trat. Médico 7<br />
Conv<strong>en</strong>cional<br />
No aceptación <strong>de</strong> nitritos 5<br />
En el grupo sin nitritos requirieron cirugía 16<br />
paci<strong>en</strong>tes (59%). 11 paci<strong>en</strong>tes (41%) curaron exclusivam<strong>en</strong>te<br />
con tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cio-
190<br />
nal (Tabla 4). Sólo 1 paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l grupo que curó<br />
con tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional t<strong>en</strong>ía estigmas<br />
<strong>de</strong> cronicidad. A la inversa, 15 <strong>de</strong> 16 paci<strong>en</strong>tes<br />
que requirieron cirugía, t<strong>en</strong>ían estigmas <strong>de</strong> cronicidad.<br />
TABLA 4<br />
Relación <strong>en</strong>tre pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estigmas <strong>de</strong> cronicidad<br />
y necesidad <strong>de</strong> cirugía, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que<br />
no se utilizaron nitritos. p:
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
TABLA 7<br />
Efectos Colaterales<br />
Tratami<strong>en</strong>to con nitritos f. Aguda (N: 9)<br />
Leve 0<br />
Cefaleas mo<strong>de</strong>rada 2<br />
Int<strong>en</strong>sa 1<br />
Tratami<strong>en</strong>to con nitritos f. Crónica (N: 36)<br />
Leve 7<br />
Cefaleas mo<strong>de</strong>rada 7<br />
Hipot<strong>en</strong>sión 1<br />
Int<strong>en</strong>sa 6<br />
Morbilidad global <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> nitritos: 55%<br />
Abandono <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to por intolerancia: 18%<br />
Destacamos que dos paci<strong>en</strong>tes que susp<strong>en</strong>dieron<br />
el tratami<strong>en</strong>to con nitritos por intolerancia,<br />
persistieron con tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional<br />
con remisión <strong>de</strong> los síntomas.<br />
<strong>Cirugía</strong>: Se operaron un total <strong>de</strong> 36 paci<strong>en</strong>tes;<br />
33 paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> fisura anal<br />
crónica, y 3 paci<strong>en</strong>tes que ingresaron con fisuras<br />
agudas y no respondieron el tratami<strong>en</strong>to médico.<br />
Siete paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron dolor <strong>en</strong> el postoperatorio;<br />
(Tabla 8). En 4 paci<strong>en</strong>tes el dolor estuvo<br />
asociado a patología quirúrgica concomitante.<br />
Tres paci<strong>en</strong>tes persistieron con síndrome fisurario:<br />
uno <strong>de</strong> ellos mejoró con un nuevo tratami<strong>en</strong>to<br />
con nitritos y promotores <strong>de</strong> cicatrización. Dos<br />
paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron una falla <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to,<br />
requiri<strong>en</strong>do una nueva esfinterotomía interna colateral<br />
(ver más a<strong>de</strong>lante <strong>en</strong> discusión). El porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> curación fue <strong>de</strong> 94%.<br />
No existieron complicaciones por sangrado.<br />
TABLA 8<br />
Complicaciones <strong>en</strong> postoperatorio <strong>de</strong><br />
esfinterotomía interna lateral<br />
DOLOR POSTOPERATORIO<br />
Resección <strong>de</strong> fisura y<br />
191<br />
cierre <strong>de</strong> la misma 1<br />
Patología Resección <strong>de</strong> plicoma 1<br />
quirúrgica Hemorroi<strong>de</strong>ctomía <strong>de</strong> 3 paquetes 1<br />
asociada: Prolapso hemorroidario 1<br />
Sin causa Requiere nitritos <strong>en</strong> postoperatorio<br />
asociada: para completar curación 1<br />
Dolor persist<strong>en</strong>te:<br />
FALLA DEL PROCEDIMIENTO 2<br />
SANGRADO 0<br />
CICATRIZACIÓN TÓRPIDA DEL ABORDAJE 4<br />
En 4 paci<strong>en</strong>tes, el abordaje quirúrgico pres<strong>en</strong>tó<br />
evolución tórpida, sin cicatrización completa. En<br />
dos paci<strong>en</strong>tes, la curación se produjo luego <strong>de</strong> la<br />
esfinterotomía contralateral. Un paci<strong>en</strong>te, pres<strong>en</strong>tó<br />
retardo <strong>en</strong> la cicatrización asociado a dolor; mejoró<br />
con tratami<strong>en</strong>to con nitritos y promotores <strong>de</strong><br />
cicatrización. En un paci<strong>en</strong>te se utilizó con éxito el<br />
mismo tratami<strong>en</strong>to, fr<strong>en</strong>te a una cicatriz <strong>de</strong> evolución<br />
tórpida, a pesar <strong>de</strong> la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l dolor.<br />
En 5 paci<strong>en</strong>tes (14%) existió <strong>en</strong> el postoperatorio<br />
algún grado <strong>de</strong> alteración <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia.<br />
No se pres<strong>en</strong>taron casos con incontin<strong>en</strong>cia grave.<br />
En 4 paci<strong>en</strong>tes (11%) estas alteraciones se mantuvieron<br />
<strong>en</strong> el control al año. (Tabla 9)<br />
TABLA 9<br />
Alteraciones <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia luego <strong>de</strong><br />
esfinterotomía interna lateral<br />
Ano húmedo e incontin<strong>en</strong>cia para gases transitoria 1<br />
Alteraciones Urg<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>fecatoria 1<br />
perman<strong>en</strong>tes Incontin<strong>en</strong>cia ocasional para gases 1<br />
Ano húmedo 2<br />
Los 4 paci<strong>en</strong>tes con alteraciones persist<strong>en</strong>tes<br />
fueron <strong>en</strong>trevistados, acerca <strong>de</strong> la afectación <strong>en</strong><br />
la calidad <strong>de</strong> vida, y fueron coincid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>:
192<br />
la conformidad con el tratami<strong>en</strong>to realizado.<br />
No pres<strong>en</strong>tar déficits <strong>en</strong> su vida social.<br />
Minimizar los trastornos, comparado con la<br />
alteración sufrida previam<strong>en</strong>te por la pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l síndrome fisurario.<br />
No tuvimos hasta el mom<strong>en</strong>to ninguna recidiva.<br />
Discusión<br />
En nuestra serie, tuvimos un franco predominio<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico <strong>de</strong> fisura crónica,<br />
lo que es <strong>de</strong> esperar ya que es habitual que el<br />
paci<strong>en</strong>te llegue a la policlínica <strong>de</strong> cirugía fr<strong>en</strong>te al<br />
fracaso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to médico. Seguram<strong>en</strong>te<br />
nuestra valoración <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to médico <strong>de</strong> la<br />
fisura anal aguda está sesgada por este motivo.<br />
Cuando int<strong>en</strong>tamos comparar <strong>en</strong> la bibliografía,<br />
resultados <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la fisura anal,<br />
se nos plantean numerosas dificulta<strong>de</strong>s:<br />
Difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> cronicidad:<br />
Cuando se establece que se tratan fisuras<br />
crónicas no se señalan in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
las fisuras con diagnóstico temporal <strong>de</strong><br />
cronicidad, <strong>de</strong> las que pres<strong>en</strong>tan estigmas<br />
<strong>de</strong> cronicidad, que intuitivam<strong>en</strong>te impresionan<br />
<strong>de</strong> m<strong>en</strong>or respuesta al tratami<strong>en</strong>to médico.<br />
Dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong>l resultado: Debido<br />
a que la fisura anal pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong><br />
su evolución natural remisiones y recurr<strong>en</strong>cias,<br />
pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong>finir la respuesta al<br />
tratami<strong>en</strong>to, o, si se trata <strong>de</strong> una recidiva o<br />
<strong>de</strong> una persist<strong>en</strong>cia, cuándo aparece el dolor<br />
nuevam<strong>en</strong>te.<br />
Posibilidad <strong>de</strong> mejoría con tratami<strong>en</strong>to conservador<br />
no específico o con placebo, <strong>en</strong><br />
porc<strong>en</strong>tajes que rondan el 40%.<br />
Difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> los distintos<br />
grados <strong>de</strong> incontin<strong>en</strong>cia.<br />
Nuestro límite arbitrario para el diagnóstico<br />
temporal <strong>de</strong> cronicidad fue <strong>de</strong> un mes, si bi<strong>en</strong> otros<br />
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
autores (4) propon<strong>en</strong> un plazo no m<strong>en</strong>or a 6 semanas<br />
para esta <strong>de</strong>finición.<br />
En nuestros paci<strong>en</strong>tes utilizamos tres modalida<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas <strong>de</strong>finidas: un tratami<strong>en</strong>to médico<br />
conv<strong>en</strong>cional o no específico, un tratami<strong>en</strong>to<br />
médico específico basado <strong>en</strong> la utilización <strong>de</strong> nitritos<br />
(liberadores <strong>de</strong> óxido nítrico) y un tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico, la esfinterotomía interna lateral.<br />
Con respecto al tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional,<br />
está señalado <strong>en</strong> la literatura (6) posibilidad<br />
<strong>de</strong> mejoría con tratami<strong>en</strong>to médico conservador<br />
no específico, o incluso con placebo, <strong>en</strong> porc<strong>en</strong>tajes<br />
que rondan el 40%.<br />
Si tomamos el total <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> nuestra<br />
serie, 35 curaron con tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional,<br />
lo que marca una eficacia <strong>de</strong>l mismo <strong>en</strong><br />
torno al 36%. (Asci<strong>en</strong><strong>de</strong> al 38% si consi<strong>de</strong>ramos<br />
a<strong>de</strong>más paci<strong>en</strong>tes que abandonaron el tratami<strong>en</strong>to<br />
con nitritos y continuaron con tratami<strong>en</strong>to no<br />
específico y que tuvieron una respuesta positiva).<br />
Es interesante que <strong>en</strong>contramos estadísticam<strong>en</strong>te<br />
significativo, algo que intuitivam<strong>en</strong>te era <strong>de</strong><br />
esperar: los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan estigmas <strong>de</strong><br />
cronicidad respond<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma escasam<strong>en</strong>te satisfactoria<br />
al tratami<strong>en</strong>to médico no específico, si<strong>en</strong>do<br />
los mismos <strong>en</strong> esta situación predictores <strong>de</strong> cirugía.<br />
Con respecto al tratami<strong>en</strong>to con nitritos, se trataron<br />
<strong>en</strong> total 45 paci<strong>en</strong>tes (incluy<strong>en</strong>do los paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> ambos grupos, agudo y crónico). Curaron<br />
con este método 25 paci<strong>en</strong>tes, aproximadam<strong>en</strong>te<br />
un 56%. Nos llama la at<strong>en</strong>ción la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la<br />
literatura (7)(8)(9)(10)(11) <strong>en</strong> el análisis <strong>de</strong> estos valores,<br />
lo que pue<strong>de</strong> explicarse por difer<strong>en</strong>tes características<br />
poblacionales y por las dificulta<strong>de</strong>s ya<br />
señaladas al inicio <strong>de</strong> la discusión. (Tabla 10)<br />
La eficacia <strong>de</strong> los nitritos fue superior al tratami<strong>en</strong>to<br />
médico conv<strong>en</strong>cional, pero esta difer<strong>en</strong>cia<br />
no fue estadísticam<strong>en</strong>te significativa. Esto también<br />
se mantuvo <strong>en</strong> el análisis individual <strong>de</strong>l grupo<br />
<strong>de</strong> fisuras agudas o crónicas. Este resultado está<br />
acor<strong>de</strong> con las conclusiones y recom<strong>en</strong>daciones
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Americana <strong>de</strong> cirujanos colo-rectales.<br />
(12)<br />
Los efectos colaterales con el uso <strong>de</strong> nitritos<br />
fueron significativos, prácticam<strong>en</strong>te la mitad <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes tuvieron cefalea, si bi<strong>en</strong> la intolerancia<br />
fue sólo <strong>de</strong> 18%. Lo que sí es <strong>de</strong>stacable, es que<br />
los síntomas colaterales <strong>de</strong>saparec<strong>en</strong> con la susp<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong>l producto. (Tabla 10)<br />
Tabla 10<br />
Eficacia y Morbilidad <strong>de</strong> Nitritos<br />
193<br />
a cuatro <strong>de</strong>dos (la dilatación <strong>de</strong> Lord fue <strong>de</strong>scrita<br />
a ocho <strong>de</strong>dos) provoca lesión esfinteriana con una<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hasta 65% cuando se busca por<br />
sonografía con un índice <strong>de</strong> incontin<strong>en</strong>cia clínico<br />
que ronda el 25%.<br />
La esfinterotomía interna lateral es el “gold<br />
Standard” con el que se comparan todos los otros<br />
procedimi<strong>en</strong>tos. No existiría difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la<br />
Autor Año N Curación Recidiva Efectos<br />
Secundarios<br />
Graziano 2001 32 75% 67% Cef. Leves 77%<br />
Jonas 2002 72% 68% 30% Cef. Int<strong>en</strong>sa 4%<br />
Scholefield 2003 200 36-57% Cef. Int<strong>en</strong>sa 7,7%<br />
Novell 2004 80 78% Cef. Int<strong>en</strong>sa 15%<br />
Songun 2003 100 93% 14% Cef. Leve 7%<br />
Nuestra Serie 2005 45* 56% 2% Leves-mo<strong>de</strong>rados 56%<br />
Int<strong>en</strong>sos: 18%<br />
Cuando hablamos <strong>de</strong> cirugía <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la fisura anal crónica, hablamos <strong>de</strong> esfinterotomía<br />
interna lateral. La esfinterotomía interna posterior<br />
fue abandonada por la <strong>de</strong>formación “<strong>en</strong> ojo<br />
<strong>de</strong> cerradura” que at<strong>en</strong>taba contra la contin<strong>en</strong>cia<br />
correcta. La bibliografía está también <strong>de</strong> acuerdo<br />
(4) <strong>en</strong> que la dilatación anal, incluso la dilatación<br />
* total <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se realizó nitritos<br />
Tabla 11<br />
Eficacia y Morbilidad <strong>de</strong> la Esfinterotomía Lateral Interna<br />
AUTOR AÑO N CURACIÓN RECIDIVA INCONTINENCIA<br />
LEVE SEVERA<br />
* GARCÍA AGUILAR 1996 549 95% 11% 16-30% 11%<br />
* WILEY 2004 76 96% 0 3% 4%<br />
* GARCEA 2004 60 97% 10 1,7% 1,7%<br />
SÁNCHEZ 2004 120 92,5% 7,5% 5%<br />
*** HYMAN 2004 32 94% 0 9% 0<br />
*** ORTIZ 2005 109 96% 1,8% 35%<br />
NUESTRA SERIE 2005 36 94% 0 11% 0<br />
* Trabajos que comparan esfinterotomía cerrada vs. abierta.<br />
** Esfinterotomía interna lateral “conservadora”.<br />
*** Índices <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> Vida habitualm<strong>en</strong>te mejorados.<br />
realización mediante técnica cerrada o abierta <strong>en</strong><br />
cuanto a la eficacia <strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to.<br />
Numerosos trabajos (13)(14)(15)(16)(17) señalan el<br />
alto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> curación, la mayoría alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> un 95%, aunque con variada incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones.<br />
(Tabla 11)
194<br />
Son llamativas las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los índices <strong>de</strong><br />
recidiva y <strong>en</strong> la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones, lo<br />
que podría explicarse por difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to<br />
y <strong>en</strong> las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> incontin<strong>en</strong>cia.<br />
A pesar <strong>de</strong> esto, incluso los estudios prospectivos<br />
que comparan tratami<strong>en</strong>to con nitritos vs. esfinterotomía<br />
interna lateral, están <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong><br />
la eficacia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to quirúrgico. (Tabla 12)<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>en</strong> nuestra serie, el fracaso terapéutico<br />
fue <strong>de</strong> 6%, la esfinterotomía contralateral fue exitosa<br />
y no ocasionó <strong>en</strong> estos dos paci<strong>en</strong>tes alteraciones<br />
<strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia. Sobre todo <strong>en</strong> uno <strong>de</strong> los<br />
dos paci<strong>en</strong>tes, p<strong>en</strong>samos que el <strong>de</strong>fecto fue nuestro<br />
y no <strong>de</strong> la técnica.<br />
No hemos t<strong>en</strong>ido recidivas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes operados,<br />
pero todavía nuestra mediana <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
es baja.<br />
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
Garcea (15) pres<strong>en</strong>ta los índices más bajos <strong>de</strong><br />
incontin<strong>en</strong>cia, mediante la utilización <strong>de</strong> la esfinterotomía<br />
lateral interna “conservadora”. La misma<br />
implica una sección <strong>de</strong>l esfínter interno hasta la<br />
TABLA 12<br />
CIRUGÍA VS. NITRITOS<br />
AUTOR AÑO TRATAMIENTO N CURACIÓN RECIDIVA EFECTOS<br />
RICHARD 2000 82<br />
EVANS 2001 65<br />
LIBERTINY 2002 70<br />
PARELLADA 2004 54<br />
NUESTRA SERIE 2005 81*<br />
SECUNDARIOS<br />
GTN 30% Cef. Int<strong>en</strong>sa 21%<br />
EIL 92% No incontin<strong>en</strong>cia<br />
GTN 61% 37% No efectos graves<br />
EIL 97 No incontin<strong>en</strong>cia<br />
GTN 54% 16% No efectos graves<br />
EIL 100% 3% No incontin<strong>en</strong>cia<br />
GTN 89% No efectos graves<br />
EIL 100% Incontin<strong>en</strong>cia m<strong>en</strong>or: 15%<br />
GTN 56% 2% Intolerancia 18%<br />
EIL 94% 0 Incontin<strong>en</strong>cia m<strong>en</strong>or 11%<br />
* 81 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se realizó nitritos o tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
(Se excluy<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que curaron solam<strong>en</strong>te con tratami<strong>en</strong>to médico)<br />
N global: 98<br />
altura correspondi<strong>en</strong>te al límite proximal <strong>de</strong> la fisura,<br />
sin llegar necesariam<strong>en</strong>te hasta la línea ano<br />
pectínea como está <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> la técnica original.<br />
Si bi<strong>en</strong> faltan nuevos trabajos que aval<strong>en</strong> esta<br />
modificación técnica, nosotros estamos afiliados<br />
a la misma.<br />
Es interesante que Human (14) y sobre todo<br />
Ortiz (17) , muestran incid<strong>en</strong>cia elevada <strong>de</strong> incontin<strong>en</strong>cia<br />
leve, pero cuando comparan calidad <strong>de</strong> vida<br />
antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía, los índices mejoran,<br />
aún <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan algún tipo <strong>de</strong> incontin<strong>en</strong>cia<br />
m<strong>en</strong>or.
Fisura anal: ¿Esfinterotomía química o quirúrgica?<br />
Análisis prospectivo <strong>de</strong> 98 paci<strong>en</strong>tes<br />
Sin duda, uno <strong>de</strong> nuestros déficits es no t<strong>en</strong>er<br />
objetivado con los Índices Store a<strong>de</strong>cuados, la<br />
contin<strong>en</strong>cia y calidad <strong>de</strong> vida antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
procedimi<strong>en</strong>to. Esta objetivación <strong>de</strong>bería a<strong>de</strong>más<br />
conseguirse <strong>en</strong> forma anónima, ya que la verda<strong>de</strong>ra<br />
situación pue<strong>de</strong> estar oculta o disminuida por<br />
el pudor. De todos modos, estamos conv<strong>en</strong>cidos<br />
que, aún <strong>en</strong> nuestros paci<strong>en</strong>tes con complicaciones,<br />
la calidad <strong>de</strong> vida fue siempre mejor que <strong>en</strong> el<br />
preoperatorio.<br />
Queremos <strong>de</strong>stacar por último el valor <strong>de</strong>l dolor<br />
<strong>en</strong> el postoperatorio. En nuestra experi<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con analgésicos intermedios, no<br />
existe dolor importante <strong>en</strong> el postoperatorio, incluso<br />
con la primera evacuación intestinal. Cuando<br />
éste se pres<strong>en</strong>tó, coincidió siempre con procedimi<strong>en</strong>tos<br />
quirúrgicos asociados, con complicaciones<br />
locales (prolapso hemorroidario) o, lo que es<br />
más importante, con persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
El mismo valor tuvo la no cicatrización <strong>de</strong>l<br />
abordaje quirúrgico. En cuatro paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>taron<br />
estas situaciones clínicas: <strong>en</strong> dos se obtuvo<br />
la mejoría con nitritos y ungü<strong>en</strong>tos promotores<br />
<strong>de</strong> cicatrización. En dos paci<strong>en</strong>tes, la evolución<br />
mostró el fracaso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to quirúrgico<br />
y la necesidad <strong>de</strong> una nueva interv<strong>en</strong>ción.<br />
Conclusiones<br />
El tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional pue<strong>de</strong> ser<br />
b<strong>en</strong>eficioso como primera línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to,<br />
aunque no <strong>de</strong>bería utilizarse cuando existan estigmas<br />
<strong>de</strong> cronicidad, por su escasa utilidad.<br />
El tratami<strong>en</strong>to con nitritos parece ser superior<br />
al tratami<strong>en</strong>to médico conv<strong>en</strong>cional, si bi<strong>en</strong> sus<br />
mejores resultados no fueron -<strong>en</strong> nuestra seriesignificativos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista estadístico.<br />
A pesar que el índice <strong>de</strong> curación con nitritos<br />
es significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or que con el tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico, su utilización parecería estar indicada,<br />
ya que los efectos colaterales remit<strong>en</strong> siempre<br />
con la susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l producto.<br />
La esfinterotomía interna lateral sigue si<strong>en</strong>do<br />
195<br />
el tratami<strong>en</strong>to con mayor eficacia, si bi<strong>en</strong> no está<br />
ex<strong>en</strong>to <strong>de</strong> riesgos. Es el procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección<br />
fr<strong>en</strong>te al fracaso <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to médico bi<strong>en</strong><br />
conducido.<br />
La realización <strong>de</strong> la esfinterotomía interna lateral<br />
como procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> primera elección <strong>en</strong><br />
una fisura crónica, pue<strong>de</strong> ser ofrecida apropiadam<strong>en</strong>te,<br />
pero el paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be conocer la morbilidad<br />
<strong>de</strong>l procedimi<strong>en</strong>to.<br />
Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas<br />
1) Nelson R. Treatm<strong>en</strong>t of anal fissure. BMJ 2003;<br />
327:354-5.<br />
2) Sánchez A.; Arroyo A., Pérez F., Serrano P.; Can<strong>de</strong>la F.;<br />
Tomás A.et al. Esfinterotomía lateral interna abierta con<br />
anestesia local como gold Standard <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
fisura anal crónica. Estudio prospectivo clínico y manométrico<br />
a largo plazo. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004;<br />
96(12): 856-63.<br />
3) Goligher J. Fisura anal. In: Goligher J. <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l ano,<br />
recto y colon. Barcelona: Salvat, 1987, 143-58.<br />
4) Lindsey I.; Jones O.M.; Cunningham C.; McMort<strong>en</strong>s<strong>en</strong><br />
N.J. Chronic anal fissure. Br J. Surg. 2004; 91: 270-9.<br />
5) García-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD, Lowry AC,<br />
Madoff RD. Op<strong>en</strong> vs. closed sphincterotomy for chronic<br />
anal fissure: long-term results. Dis Colon Rectum.<br />
1996 39 (4): 440-3.<br />
6) Nelson R. Tratami<strong>en</strong>to no quirúrgico para la fisura anal<br />
(Revisión Cochrane traducida). In: La Biblioteca Cochrane<br />
Plus, 2005, I Oxford; Update Software Ltd. htpp://<br />
www.update-software.com<br />
7) Graciano A.; Svidler L.; L<strong>en</strong>cinas S.; Masciangioli G.;<br />
Gualdrini U.; Bisisio O. Long-term results of tropical<br />
nitroglycerin in the treatm<strong>en</strong>t of chronic anal fissures are<br />
disappointing. Tech Coloproctol 2001; 5 (3): 143-7.<br />
8) Jonas M.; Lund J.; Scholefield JH. Tropical 0,2% glyceryl<br />
trinitrate ointm<strong>en</strong>t for anal fissures: long-term efficacy<br />
in routine clinical practice. Colorectal Dis 2002. 4<br />
(5): 317-20.<br />
9) Scholefield JH.; Bock J.; Richter H.; Athanasiadis S.; Prôis<br />
M.; Herold A. A dose finding study 0,1%, 0,2% and<br />
0,4% glyceryl trinitrate ointm<strong>en</strong>t in pati<strong>en</strong>ts with chronic<br />
anal fissures. Gut 2003; 52: 264-9.<br />
10) Novell F.; Novell-Costa F.; Novell J. Utilidad <strong>de</strong>l gliceril<br />
trinitrato <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to tópico <strong>de</strong> la fisura anal. Rev.<br />
Esp. Enferm. Dig. 2004; 96 (4): 255-8.<br />
11) Songun I.; Boutkan H.; Delemarre JB. Breslau PJ. Effect<br />
of isosorbi<strong>de</strong> dinitrate ointm<strong>en</strong>t on anal fissure. Dig Surg<br />
2003; 20 (2): 122-6.
196<br />
12) Orsay C.; Rakinic J.; Perry B.; Hyman N.; Buie D.; Cataldo<br />
P. et al. Practice parameters for the managem<strong>en</strong>t of Anal<br />
Fissures (Revised) Dis. Colon Rectum 2004; 47: 2003-7.<br />
13) Sánchez A.; Arroyo A.; Pérez F.; Serrano P.; Can<strong>de</strong>la F.;<br />
Tomás A. et al. Esfinterotomía lateral interna abierta con<br />
anestesia local como gold Standard <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la<br />
fisura anal crónica. Estudio prospectivo clínico y manométrico<br />
a largo plazo. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2004; 96<br />
(12): 856-63.<br />
14) Hyman N. Incontin<strong>en</strong>te alter lateral internal sphincterotomy:<br />
a prospective study and quality of life assessm<strong>en</strong>t.<br />
Dis. Colon Rectum 2004; 47 (1): 35-8.<br />
15) Garcea G.; Sutton C.; Mansoori S.; Lloyd T.; Thomas M.<br />
Results following conservative lateral sphincterotomy<br />
for the treatm<strong>en</strong>t of chronic anal fissures. Colorectal Dis<br />
2003; 5 (4): 311-4.<br />
16) Wiley M.; Day P.; Rieger N.; Steph<strong>en</strong> J.; Moore J. Op<strong>en</strong><br />
vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic<br />
fissure-in-ano: a prospective, randomized, controlled trial.<br />
Dis. Colon rectum 2004; 47 (6): 847-52.<br />
17) Ortiz H.; Marzo J.; Arm<strong>en</strong>dáriz P.; De Miguel M.; Blasi<br />
M. Fisura <strong>de</strong> ano. Alteraciones <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>cia y <strong>de</strong> la<br />
Dres: R. Misa, O. Alonso, S. Piñeiro, L. Cazaban<br />
calidad <strong>de</strong> vida durante la <strong>en</strong>fermedad y a los 6 meses <strong>de</strong><br />
la esfinterotomía lateral interna subcutánea. Cir. Esp. 2005;<br />
77 (2): 91-5.<br />
18) Parellada C. Randomized, prospective trial comparing<br />
0,2 perc<strong>en</strong>t Isosorbi<strong>de</strong> Dinitrate ointm<strong>en</strong>t with<br />
sphincterotomy in treatm<strong>en</strong>t of chronic anal fissure.<br />
A two-year follow up. Dis. Colon Rectum 2003; 46<br />
(6): 805-8.<br />
19) Libertiny G.; Knight JS.; Farouk R. Randomised trial of<br />
tropical 0,2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy<br />
for the treatm<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with chronic anal<br />
fissure: long term follow-up. Eur J. Surg. 2002; 168 (7):<br />
418-21.<br />
20) Evans J.; Luck A.; Hewett P. Glyceryl trinitrate vs. lateral<br />
sphincterotomy for chronic anal fissure: prospective,<br />
randomized trial. Dis. Colon Rectum 2001; 44 (1): 93-7.<br />
21) Richard C.; Gregoire R.; Plewes E.; Silverman R.; Burul<br />
C.; Guie D. et al. Internal Sphincterotomy is superior to<br />
tropical nitroglycerin in the treatm<strong>en</strong>t of chronic anal<br />
fissure: results of a randomized, controlled trial by teh<br />
Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon<br />
Rectum 2000; 43 (8): 1048-57.
Recom<strong>en</strong>daciones a los autores<br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> se rige por “Requisitos uniformes<br />
para preparar los manuscritos que se proporcion<strong>en</strong><br />
para publicación <strong>en</strong> revistas biomédicas”<br />
redactados por el Comité Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong><br />
Revistas Médicas.<br />
Normas g<strong>en</strong>erales<br />
<strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong> publicará los trabajos pres<strong>en</strong>tados<br />
<strong>en</strong> la <strong>Sociedad</strong> <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong>, <strong>en</strong> los<br />
Congresos <strong>Uruguay</strong>os <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong> y otros que a juicio<br />
<strong>de</strong>l comité <strong>de</strong> publicaciones sea <strong>de</strong> interés para la<br />
difusión <strong>en</strong> el medio quirúrgico.<br />
Los originales <strong>de</strong>berán ser inéditos y no se podrán<br />
pres<strong>en</strong>tar posterior o simultáneam<strong>en</strong>te a otra revista.<br />
Los artículos publicados <strong>en</strong> <strong>Cirugía</strong> <strong>de</strong>l <strong>Uruguay</strong>, no<br />
podrán reimprimirse sin especificar la fu<strong>en</strong>te original<br />
<strong>de</strong> don<strong>de</strong> fueron tomados.<br />
Las opiniones expresadas <strong>en</strong> los artículos son responsabilidad<br />
<strong>de</strong> los autores.<br />
Pres<strong>en</strong>tación<br />
1. Los trabajos serán pres<strong>en</strong>tados dactilografiados,<br />
<strong>en</strong> papel formato oficio, <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> cuerpo, escrito <strong>en</strong><br />
una sola <strong>de</strong> sus caras, sin correcciones, a doble espacio<br />
interlineal y con un amplio marg<strong>en</strong> (no m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> 4<br />
cm.) sobre el bor<strong>de</strong> izquierdo <strong>de</strong> cada hoja. Deberá<br />
pres<strong>en</strong>tarse el original y un diskette.<br />
2. Sólo se empleará el idioma español, <strong>en</strong> estilo claro<br />
y conciso, <strong>de</strong> modo <strong>de</strong> facilitar la lectura <strong>de</strong>l texto,<br />
empleando el mínimo espacio posible. Se emplearán<br />
abreviaturas para <strong>de</strong>signar unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida o sus<br />
fracciones o aquellas <strong>de</strong> uso g<strong>en</strong>eralizado <strong>en</strong> el léxico<br />
médico (siempre que sean <strong>de</strong>talladas <strong>en</strong> su primera<br />
m<strong>en</strong>ción). Por excepción, podrán utilizarse siglas para<br />
abreviar términos que se reiter<strong>en</strong> muchas veces a lo<br />
largo <strong>de</strong>l texto, explicando <strong>en</strong>tre paréntesis su significado,<br />
la primera vez que aparezcan <strong>en</strong> el mismo. Los<br />
197<br />
CIR URUGUAY 2006, 76 (2): 197-198<br />
Normas para la pres<strong>en</strong>tación y<br />
admisión <strong>de</strong> originales<br />
fármacos <strong>de</strong>berán ser <strong>de</strong>signados por su nombre g<strong>en</strong>érico.<br />
La redacción <strong>de</strong> la revista se reserva el <strong>de</strong>recho<br />
<strong>de</strong> realizar correcciones <strong>en</strong> los artículos y <strong>de</strong><br />
requerirse, abreviar el manuscrito sin inferir con el<br />
cont<strong>en</strong>ido técnico <strong>de</strong>l mismo.<br />
3. La primera hoja <strong>de</strong>l artículo <strong>de</strong>berá cont<strong>en</strong>er:<br />
- Título: Corto, claro y conciso, expresando directam<strong>en</strong>te<br />
el tema a tratar, <strong>de</strong> manera <strong>de</strong> facilitar su<br />
indicación. Pue<strong>de</strong> ser completado por un subtítulo.<br />
- Nombre y apellido <strong>de</strong> cada autor, indicando a<strong>de</strong>más<br />
su cargo, título grado: Clínica, Departam<strong>en</strong>to<br />
o Laboratorio don<strong>de</strong> ha sido realizado el trabajo y<br />
domicilio <strong>de</strong>l primer autor o <strong>de</strong> aquel que quiera<br />
c<strong>en</strong>tralizar la posible correspond<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>erada<br />
por la publicación <strong>de</strong>l mismo.<br />
4. La segunda hoja consistirá: <strong>en</strong> un resum<strong>en</strong>, que<br />
<strong>de</strong>berá ser redactado por el autor, <strong>en</strong> tercera persona,<br />
con una ext<strong>en</strong>sión máxima <strong>de</strong> 200 palabras. Deberá<br />
incluir el título y subtítulo <strong>de</strong>l trabajo y será pres<strong>en</strong>tado<br />
<strong>en</strong> duplicado. No <strong>de</strong>berá ser una <strong>en</strong>umeración<br />
<strong>de</strong> epígrafes, sino una serie coher<strong>en</strong>te <strong>de</strong> palabras,<br />
que <strong>de</strong>scriba todos los puntos importantes <strong>de</strong>l artículo,<br />
proporcionando una i<strong>de</strong>a completa <strong>de</strong> sus resultados<br />
y conclusiones.<br />
5. La tercera hoja: dará comi<strong>en</strong>zo al texto <strong>de</strong>l trabajo<br />
que <strong>de</strong>be seguir prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el sigui<strong>en</strong>te ord<strong>en</strong>:<br />
Introducción, con anteced<strong>en</strong>tes históricos si es necesario;<br />
material o casuística y métodos o <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> los casos: resultados; discusión o com<strong>en</strong>tarios<br />
o ambos; conclusiones, agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos (si cab<strong>en</strong>) y<br />
refer<strong>en</strong>cias bibliográficas. En las comunicaciones breves<br />
sobre casos clínicos, este plan no es necesario.<br />
6. En hojas aparte: Las tablas o cuadros esquemáticos<br />
que <strong>de</strong>berán ser lo sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te explicativos<br />
<strong>de</strong> por sí y suplem<strong>en</strong>tar, no duplicar el texto. Deberán<br />
dactilografiarse a doble espacio, incluy<strong>en</strong>do todos<br />
los <strong>en</strong>cabezami<strong>en</strong>tos necesarios y numerarse correlativam<strong>en</strong>te<br />
con números arábigos. Se indicará <strong>en</strong> el<br />
texto, el lugar <strong>de</strong> su <strong>en</strong>trada <strong>en</strong> el mismo.
198<br />
7. Ilustraciones: Deberán ser originales y efectuadas<br />
por un dibujante. No se incluirán ley<strong>en</strong>das <strong>en</strong> el dibujo.<br />
No se podrán reproducir dibujos o fotografías<br />
tomadas <strong>de</strong> otros libros o revistas. Se reconoc<strong>en</strong> sólo<br />
dos excepciones a esta norma: si se trata <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tos<br />
que por su antigüedad o importancia sean ya<br />
<strong>de</strong> valor histórico, o si la revista o libro don<strong>de</strong> apareció<br />
la ilustración autoriza su reproducción. En este<br />
caso se hará constar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la ley<strong>en</strong>da <strong>de</strong> las<br />
figuras: “Reproducido con autorización <strong>de</strong>...” (Sigue<br />
el nombre abreviado <strong>de</strong> la publicación original). Las<br />
fotografías serán <strong>en</strong> papel brillante, bi<strong>en</strong> nítidas y<br />
contrastadas. Las gráficas, esquemas y dibujos, confeccionados<br />
con tinta china negra sobre cartulina<br />
blanca. Deberán <strong>en</strong>tregarse <strong>en</strong> sobre aparte, no adheridas<br />
a ninguna hoja <strong>de</strong> papel. En su dorso llevará (a<br />
lápiz) numeración correlativa precedida <strong>de</strong> la palabra<br />
g<strong>en</strong>érica “figura”, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong>l autor. Deberán<br />
ori<strong>en</strong>tarse mediante una flecha dirigida hacia el<br />
bor<strong>de</strong> correspondi<strong>en</strong>te a su parte superior. El autor<br />
podrá indicar <strong>en</strong> qué parte <strong>de</strong>l texto <strong>de</strong>berán colocarse<br />
aproximadam<strong>en</strong>te. Todas las ilustraciones <strong>de</strong>berán ser<br />
referidas <strong>en</strong> el texto e ir acompañadas <strong>de</strong> ley<strong>en</strong>das<br />
explicativas claras y concisas, que se escribirán juntas,<br />
<strong>en</strong> hoja aparte.<br />
8. En hojas separadas <strong>de</strong>l texto: irán las refer<strong>en</strong>cias<br />
bibliográficas, al final <strong>de</strong> cada trabajo y se limitarán a<br />
las citadas <strong>en</strong> el mismo. Serán numeradas y ord<strong>en</strong>adas<br />
por ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> aparición <strong>en</strong> el texto, si<strong>en</strong>do referidas<br />
<strong>en</strong> el mismo número correspondi<strong>en</strong>te.<br />
Las citas bibliográficas com<strong>en</strong>zarán <strong>en</strong> todos los casos<br />
por:<br />
- Apellido e inicial o iniciales <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong>l autor.<br />
De ser varios, <strong>de</strong>berán citarse todos ellos, evitando<br />
el uso <strong>de</strong> fórmulas como “y cols” o<br />
similares.<br />
- Título <strong>de</strong>l trabajo, libro o capítulo <strong>de</strong> libro, <strong>en</strong> su<br />
idioma original.<br />
- A continuación, si se trata <strong>de</strong> una revista:<br />
- Título abreviado <strong>de</strong> la misma según el In<strong>de</strong>x Medicus.<br />
- Año, volum<strong>en</strong>, página inicial y final.<br />
- Si se trata <strong>de</strong> un libro:<br />
- Ciudad don<strong>de</strong> fue publicado y nombre <strong>de</strong> la editorial.<br />
- Numeración <strong>de</strong> la edición, volum<strong>en</strong> (si hubieran<br />
dos o más), año <strong>de</strong> impresión y páginas <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
(si fuera necesario).<br />
- Si se trata <strong>de</strong> un capítulo <strong>de</strong> un libro:<br />
- Precedido <strong>de</strong> la palabra “In”, nombre <strong>de</strong>l autor y<br />
título <strong>de</strong> la obra.<br />
- Demás indicaciones como las referidas más arriba.<br />
- Si se trata <strong>de</strong> un trabajo pres<strong>en</strong>tado a un Congreso<br />
o Simposio:<br />
- Nombre y número <strong>de</strong>l mismo.<br />
- Volum<strong>en</strong> (si se publicaron dos o más), página<br />
citada y año <strong>de</strong> realización.<br />
EJEMPLOS:<br />
- Armand Ugon V. Hidatidosis pulmonar bilateral.<br />
Bol Soc Cir <strong>Uruguay</strong> 1956; 27 (2-3): 309-12.<br />
- Del Campo JC. Abdom<strong>en</strong> agudo. G<strong>en</strong>eralida<strong>de</strong>s.<br />
Vi<strong>en</strong>tre superior. Montevi<strong>de</strong>o: García Morales,<br />
1940.<br />
- Chifflet A. Equinococosis hidática <strong>de</strong>l hígado.<br />
In: Muñoz Monteavaro C. Hepatología. Montevi<strong>de</strong>o:<br />
Oficina <strong>de</strong>l Libro, 1967.<br />
- Larghero P. Paro cardíaco operatorio, análisis <strong>de</strong><br />
12 observaciones. Congreso <strong>Uruguay</strong>o <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>,<br />
5º. 1, 133, 1954.<br />
9. Los com<strong>en</strong>tarios hechos a los trabajos pres<strong>en</strong>tados<br />
<strong>en</strong> la <strong>Sociedad</strong> o a los relatos y otras sesiones<br />
pl<strong>en</strong>arias <strong>de</strong>l Congreso, <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su pres<strong>en</strong>tación<br />
no podrán t<strong>en</strong>er una ext<strong>en</strong>sión superior a los<br />
20 r<strong>en</strong>glones dactilografiados. Se publicarán si a juicio<br />
<strong>de</strong> la Redacción pres<strong>en</strong>tan interés.<br />
Publicación<br />
10. Todo los materiales ci<strong>en</strong>tíficos pres<strong>en</strong>tados a los<br />
Congresos <strong>Uruguay</strong>os <strong>de</strong> <strong>Cirugía</strong>, serán publicados.<br />
Los autores se compromet<strong>en</strong> a <strong>en</strong>tregarlo escrito <strong>en</strong><br />
el mismo mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su pres<strong>en</strong>tación oral.<br />
Los relatos que fueron pres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> tiempo y forma,<br />
podrán no ser publicados si así lo resuelv<strong>en</strong> las<br />
autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la revista.<br />
El autor o la persona que figura <strong>en</strong> primer lugar <strong>en</strong><br />
las contribuciones hechas <strong>en</strong> colaboración, <strong>de</strong>berá<br />
ser miembro <strong>de</strong>l congreso.<br />
Las mesas redondas <strong>de</strong>berán ser adaptadas para su<br />
publicación <strong>en</strong> forma <strong>de</strong> trabajo conjunto sin preguntas,<br />
si fuera posible.<br />
No se publicarán trabajos que no se ciñan al pres<strong>en</strong>te<br />
reglam<strong>en</strong>to.