Problemas de la reproducción: Infertilidad - Webgarden

CONCEPTO.
PROBLEMAS DE LA REPRODUCCION: INFERTILIDAD
La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir, después de 12
meses de relaciones sexuales no protegidas. La investigación y el manejo de una pareja
infértil necesitan la atención de un equipo multidisciplinario.
El número de parejas infértiles se ha incrementado en los últimos años, abarcando un 10-
15% de parejas en edad reproductiva (entre 15 y 44 años de edad).
Entre las causas de infertilidad se encuentran: la disfunción ovulatoria (10-25%), factores
pélvicos afectando las trompas o la endometriosis (30-50%), factor masculino (30-40%),
factor cervical (5-10%) y la infertilidad de causa desconocida (10%), en la que no ha sido
posible demostrar su causa. Varios estudios han mostrado una disminución de la fertilidad al
avanzar la edad de la mujer, siendo su causa multifactorial, incluyendo la reducción en la
frecuencia del coito, la pérdida acelerada de ovocitos endocrinológicamente competentes,
aumento de los defectos en la ovulación, disminución de la receptividad endometrial y
aumento en la incidencia de otras enfermedades (entre otras, fibromas y endometriosis).
La edad también afecta la fertilidad masculina, debido a la disminución de los niveles de
andrógenos, lo que resulta en disminución de la libido, en la densidad del esperma y en la
motilidad de los espermatozoides.
La tasa de fecundidad normal, o sea, la probabilidad de un embarazo por ciclo intentado,
oscila entre el 0,2% y el 20% en parejas fértiles normales. Este dato es particularmente útil
para tratar de comprender las tasas de éxitos de los distintos tratamientos empleados en las
parejas infértiles.
Las parejas infértiles pueden ser categorizadas en 2 grupos generales: Un primer grupo
(hipofértiles), en el que se incluyen parejas con oligoovulación, infertilidad de causa
desconocida, endometriosis ligera y oligospermia, y un segundo grupo (pareja estéril) en el
que se incluyen las parejas con azoospermia, fallo ovulatorio y oclusión tubaria bilateral.
CLASIFICACION.
I. Infertilidad Primaria.
Es aquella en la que la mujer nunca ha tenido embarazos después de un año de
relaciones sexuales normales no protegidas.
II. Infertilidad Secundaria.
Es aquella en la que la mujer tiene una historia de al menos un embarazo confirmado, no
siendo capaz de concebir después de un año de relaciones sexuales no protegidas.
Para que se produzca un embarazo es necesario que ocurra una ovulación. La ovulación,
por definición, es la ruptura de un folículo maduro con expulsión del líquido folicular y el
cúmulo oóforo (o disco prolígero). La ovulación depende del crecimiento y del desarrollo,
regulado con precisión, de un folículo preovulatorio y es la culminación de una serie compleja
de eventos fisiológicos iniciados por el surgimiento de la LH.
El reclutamiento de una cohorte de folículos dentro del reservorio de folículos en desarrollo,
la selección fisiológica del folículo destinado a ovular, el crecimiento preferencial del mismo y
la adquisición oportuna de los receptores de LH, son de importancia vital para una ovulación
exitosa. Por tanto, un crecimiento folicular óptimo es necesario para una ovulación y una fase
luteal normal.
El desarrollo del folículo preovulatorio y del oocito ocurre en concordancia, de manera que
éste se encuentre en el grado correcto de maduración para que se produzca la fertilización.
La ovulación ocurre aproximadamente en el día 14 de un ciclo menstrual de 28 días; sin
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embargo, la misma puede ocurrir en cualquier momento del ciclo. La duración promedio del
proceso de la ovulación es de 10 minutos, variando entre 1 y 20 minutos.
Al parecer, disturbios menores en la continuidad de la foliculogénesis, ovulación y
luteogénesis, parecen ser responsables del fallo de la concepción.
El desarrollo folicular comienza en la vida embrionaria, deteniéndose el desarrollo de los
folículos primordiales en la etapa de diploteno de la primera profase meiótica. En todo
momento, incluido el embarazo, hay un continuo proceso de crecimiento y atresia folicular.
En cada ciclo menstrual, bajo la influencia de hormonas endocrinas, autocrinas y paracrinas,
así como de péptidos, es reclutada una cohorte de folículos. En el día 5-7 del ciclo, un
folículo se vuelve dominante, continuando su crecimiento y desarrollo hasta la ovulación. Los
folículos restantes se atresian, proceso denominado apoptosis. En los ciclos normales,
existe correlación entre el diámetro del folículo dominante y los niveles de Estradiol. Esto
apoya la creencia de que el 90-95% del Estradiol medible en un ciclo normal es producido
por el folículo dominante.
Los niveles de Estradiol alcanzan su valor máximo 24-36 horas antes de la ovulación, los que
da lugar al surgimiento de la LH (34-36 horas antes de la ovulación), lo que resulta en una
reanudación de la meiosis y luteinización de las células de la granulosa, con la subsecuente
producción de progesterona.
La LH es también responsable de la síntesis de prostaglandinas y otros eicosanoides
necesarios para la digestión de la pared folicular y de la liberación del oocito.
La ovulación se produce a 10-17 horas después del pico de LH.
Es necesario que el Estradiol sea > 200 pg/mL durante ± 50 horas, y debe estar presente
hasta después de que se produzca la oleada de LH. El feed-back positivo del Estradiol sobre
la hipófisis, que hace que se produzca la oleada de LH, se ve favorecido por los bajos niveles
de progesterona.
El pico de progesterona se produce 8 días después de la oleada de LH, interviene en la
maduración del endometrio secretor y suprime un nuevo crecimiento folicular.
En la historia de la paciente las evidencias sugestivas de ovulación son:
1. Menstruaciones regulares.
2. Dolor ovulatorio.
3. Dolor mamario.
4. Malestar pélvico.
5. Dismenorrea ligera.
La ovulación puede ser inducida por:
1. Citrato de Clomifeno.
2. Citrato de Clomifeno + Gonadotropina Coriónica (HCG).
3. Bromocriptina.
4. Corticoides.
5. Combinación Estrógenos-Gestágenos.
6. Gonadotropina Hipofisaria Humana (HMG).
7. GnRH.
8. Agonistas de la GnRH.
El tratamiento de los trastornos ovulatorios es exitoso en el 80-90% de los casos, mientras
que para las otras causas de infertilidad es de alrededor del 30%.
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ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD.
ANAMNESIS.
– Factor cervical (examen físico que se debe realizar a mitad del ciclo).
– Cirugía previa, Criocirugía, láser, cauterización.
– Dispareunia.
– Sangrado postcoital.
– Infecciones previas: Antecedentes de cervicitis por clamidias o micoplasma, antecedentes
de gonococia.
– Citología previa: Resultados y tratamientos realizados.
– Antecedentes de anomalías congénitas.
– Exposición a Dietil-estilbestrol.
– Traumas previos por legrados, partos u otro tipo de instrumentación.
– Alteraciones hormonales: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoandrogenismo,
hiperandrogenismo, hiperprolactinemia.
– Trastornos menstruales y, de existir, su tipo.
– Test postcoitales previos alterados (ausencia de esperma en el test postcoital, o
espermatozoides inmóviles, asténicos o agrupados).
– Biopsias endometriales previas: Resultados.
A. Trastornos ovulatorios.
Síntomas y signos de sospecha.
– Dolor a mitad del ciclo.
– Dismenorrea.
– Tensión y dolor mamarios.
– Retención de líquidos, turgencia premenstrual.
– Menarquia tardía.
– Periodos de amenorrea o de trastornos menstruales.
– Gran ganancia o pérdida de peso.
– Estilo de vida.
– Hirsutismo y/o virilización.
– Cefalea y/o trastornos visuales.
– Daño cerebral previo o enfermedades del SNC (meningitis, encefalitis, coma).
– Cirugía craneal o hipofisaria previa.
– Tratamientos hormonales previos.
– Uso previo de anticonceptivos orales.
– Curva de temperatura plana o incremento temprano o tardío o variaciones irregulares
de la temperatura basal.
– Síntomas de posible menopausia prematura (amenorrea, oleadas de calor, insomnio,
irritabilidad).
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Examen Físico.
Debe incluir:
– Características de la facies (cushingoide, etc.).
– Estatura.
– Hábito corporal (anorexia, obesidad, índice de masa corporal).
– Aspecto de la piel (patrón piloso, sequedad, acné, hirsutismo, calvicie temporal).
– Hipertrofia de clítoris.
– Sequedad vaginal.
– Se determina el estado del cérvix, en especial en relación con su forma (cresta de
gallo ó puntiforme) y con la presencia de laceraciones, ectropion, erosiones,
secreciones infectadas.
– Características del moco cervical: seco, grueso, viscoso o celular.
– Utero normal o pequeño al tacto vaginal, posición, movilidad del mismo.
– Ovarios palpables o no.
– Biopsia endometrial previa: Endometrio proliferativo o secretor, de acuerdo a la fase
del ciclo.
– Progesterona en plasma:
4-8 ng/mL: Ovulación con nivel de progesterona inadecuado.
9-15 ng/mL: Valor límite.
15-25 ng/mL o más: Normal.
B. Endometriosis.
– Dismenorrea: Se experimenta el primer día de la menstruación y puede asociarse a
náuseas, diarreas, sensación de calor y frialdad (menstruación retrograda). La
agravación cíclica del dolor perimenstrual o periovulatorio ocurrirá con dispareunia
profunda, mientras que la ligera (superficial) puede relacionarse con sequedad
vaginal.
– Trastornos menstruales: Incremento del flujo, ciclos cortos (endometriomas).
– Sangrado en manchas pre o post menstrual.
– Fase lútea corta.
– Diarrea, infección urinaria recurrente con cultivos negativos.
– Irritación vesical con la menstruación.
– Dolor abdominal o pélvico puede experimentarse como:
General y no especifico.
Agravado durante la menstruación.
Unilateral, bilateral, central.
Vaginal profundo.
Irradiado atrás (afección uterosacra).
Parte interna de los muslos (ovarios agrandados o fijos).

Examen físico
– Disposición general.
– Temperatura periférica (frío).
– Fibroadenoma mamario.
– Dolor abdominal.
– Masa pélvica.
– Sequedad vaginal.
– Moco inadecuado.
– Spotting.
– Desplazamiento cervical lateral.
– Areas dolorosas palpables dando sensación de dispareunia.
– Areas paracervicales dolorosas.
– Ovarios dolorosos, palpables fijos, agrandados.
– Ligamentos uterosacros dolorosos, tensos, gruesos, a veces nodulares.
– Fondos de saco dolorosos.
– Nódulos rectovaginales.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
1. Curva de temperatura basal (CTB).
Constituye una guía útil para conocer el comportamiento de la actividad hormonal,
momento apropiado de la ovulación y producción de progesterona, permitiendo evaluar
deficiencias de la fase lútea.
La progesterona activa los centros térmicos y causa elevación de la temperatura
corporal. Por tanto, ésto es reflejo de:
– Inicio de la secreción de progesterona.
– Cambios térmicos máximos.
– Duración de la producción de progesterona.
– El desplazamiento térmico es, por lo general, mayor de 0,5 0 C. Revisando la curva de
temperatura basal de tres ciclos menstruales consecutivos se tiene una muestra
simple de la duración de los ciclos, así como alteraciones del mismo. En el 10-15%
de los ciclos ovulatorios no se producen cambios en la gráfica de la temperatura
basal. Se considera que la temperatura más baja inmediatamente anterior a la
elevación indica cuando ocurrió la ovulación en ese ciclo.
Tipos de CTB.
– Curva plana.
– Fase folicular alargada.
– Ascenso lento de la fase luteal.
– Fase luteal corta.
– Fluctuaciones en la fase luteal.
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Estas y otras variaciones de la CTB (compatibles con ciclos menstruales ovulatorios)
pueden sugerir la necesidad de:
– Análisis hormonales, especialmente de progesterona a mitad de la fase luteal.
– Biopsia endometrial (descartar desfase endometrial).
Condiciones que pueden afectar la CTB.
– Causas fisiológicas.
– Disfunción cerebral hipotalámica.
– Actividad física exagerada.
– Estrés.
– Insomnio.
– Problemas nutricionales (obesidad, anorexia, bulimia).
– Traumas previos.
– Infecciones.
– Tumores.
– Menopausia prematura.
– Hiperandrogenismo.
– Hipertecosis.
– Patologías del tiroides.
– Hiperandrogenismo, incluyendo hiperplasia adrenal congénita y defectos enzimáticos.
– Iatrogénicos (post-medicamentos, progestágenos de depósito, tratamiento de larga
duración con anticonceptivos orales).
2. Test Postcoital.
Es una prueba que se realiza para evaluar la interacción muco-espermática (Sims-
Huhner). Proporciona evidencias de una adecuada estimulación estrogénica y de la
capacidad de penetración del moco cervical por espermatozoides sanos y activos.
Debe ser realizada: 1) Entre los días 11 y 13 del ciclo; 2) Cuando el moco cervical es
copioso, claro; 3) Dentro de las 24 horas del surgimiento de la LH; 4) Cuando los niveles
de Estradiol alcanzan su pico máximo; y 5) Cuando, por ultrasonido, un folículo tenga un
diámetro entre 18 y 25 mm.
La prueba se realizará entre las 2 y 18 horas posteriores al coito. De ser negativa, se
repetirá entre 2 y 6 horas del coito, para determinar el número preciso de
espermatozoides normales y la penetración del muco cervical por parte de aquellos. En
esta prueba se valora: número, motilidad, velocidad de progresión rectilinea, indicada en
una escala de 0 a 4.
Clásicamente, se considera que más de 20 espermatozoides por campo con excelente
progresión rectilinea, es compatible con la fertilidad, aunque el embarazo puede
producirse a partir de la existencia de 5 espermatozoides, con buena progresión, por
campo.
Una causa común de un resultado anormal en el test postcoital es el conocimiento por
parte del esposo de la realización de la prueba, colocándolo en situación de estrés, lo
que afecta negativamente al eyaculado, al número de espermatozoides y a la función de
penetración del moco.
El valor de la prueba ha sido muy discutido por distintos investigadores, dado que
muchas parejas fértiles tienen pruebas anormales. Por otra parte, el uso incrementado

de la inseminación artificial con inductores de la ovulación, hace que los resultados de la
prueba sean de menor beneficio diagnóstico para muchas parejas que se investigan por
infertilidad.
Interpretación de los resultados de acuerdo a la O.M.S.
Muestra exocervical
Buena 25 espermatozoides por campo con motilidad de categoría A o B.
Intermedia 5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.
Pobre 5 ó menos con categoría B o menor.
Muestra endocervical
Buena 10 ó más espermatozoides con categoría A o B.
Intermedia 5-10 espermatozoides por campo de categoría A o B.
Pobre < 5 categoría B o menor.
Categorías
A Motilidad lineal progresiva y rápida.
B Motilidad lineal lenta o no lineal.
C Motilidad no progresiva
3. Relación entre Progesterona plasmática y Biopsia endometrial.
Ambos estudios ayudan a diagnosticar no sólo la ovulación sino también la calidad de la
misma.
Los valores de progesterona a mitad de la fase secretora (6-7 días después de la
ovulación) deben corresponder al momento de la producción óptima de progesterona por
el cuerpo lúteo.
Los valores de progesterona menores de 10 ng/mL se asocian con una fase lútea
deficiente y/o corta. Tres muestras tomadas al azar en la fase lútea deben sumar un
valor mayor de 15 ng/mL.
La determinación de progesterona a mitad de la fase luteal puede ayudar a decidir si se
realiza o no la biopsia endometrial. Si el valor es menor de 10 ng/mL, la biopsia
endometrial probablemente será compatible con defecto en la fase lútea. Si el valor es
mayor de 10 ng/mL, debería obtenerse una biopsia endometrial programada en el día 26
del ciclo para corroborar la suficiencia de la fase luteal. Un nivel de progesterona por
debajo de 2 ng/mL indica un ciclo anovulatorio.
La biopsia endometrial proporciona una técnica que permite establecer si la respuesta
endometrial a estrógenos y progesterona ha sido adecuada, así como la receptividad del
endometrio a la implantación ovular. En vista de la diferencia de interpretación de los
patólogos, la biopsia debe realizarse a partir del día 26 del ciclo, donde la maduración
final del endometrio puede ser confirmada fácilmente. En esta etapa, el endometrio ha
alcanzado las siguientes características:
– Actividad glandular mínima.
– Turgencia adecuada del estroma.
– Caracteres deciduales.
– Infiltración leucocitaria.
– Actividad celular perivascular.
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Temprano en la fase luteal (día 21 y 23) la interpretación patológica es confusa y más
difícil, ya que las variaciones en el aspecto endometrial son mayores en esta etapa.
La biopsia es siempre interpretada en relación con el siguiente ciclo menstrual. Los días
son contados hacia atrás: días 28, 27, etc. En pacientes con ciclos de 35 días, por
ejemplo, el día 35 correspondería al 1 er día, el día 34 al 28, el 33 al 27, etc.
Indicaciones de la Biopsia Endometrial.
Se indica en el día 26 del ciclo menstrual, 10 días o más después del comienzo del
ascenso térmico ó 2 días o más del pico de LH y/o administración de HCG a mitad del
ciclo. La biopsia debe tomarse de la cara anterior del útero (capas superficiales del
endometrio), para disminuir la posibilidad remota de interrumpir una gestación temprana.
Mediante esta técnica es posible determinar el día del ciclo menstrual con un error no
mayor de 24-36 horas. Las indicaciones de la biopsia incluyen:
1. Fase luteal corta (menos de 10 días de duración).
2. Valores de Progesterona normales o bajos con variaciones en la CTB (ej.: ascenso
lento durante los 5 ó 6 días post-ovulación o un incremento ligero de la temperatura).
3. Incremento de la temperatura con subsiguiente caída temprana en fase luteal normal.
4. Tratamiento con Citrato de Clomifeno sin modificaciones endometriales adecuadas.
5. Tratamiento de la hiperprolactinemia.
6. Diagnostico previo de hiperandrogenismo (ej.: Testosterona plasmática o
Dihidroepiandrosterona adrenal elevadas).
7. Terapéutica con Gonadotropinas Menopáusicas Humanas (HMG).
8. Fase proliferativa prolongada recurrente.
Manejo.
El manejo de una paciente con una biopsia endometrial anormal incluye el diagnóstico y
tratamiento de las alteraciones de una adecuada maduración folicular, del pico de LH y
de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo.
Las opciones de tratamiento incluyen: a) Corrección de la hiperprolactinemia, b)
Corrección del hiperandrogenismo, c) Administración de progesterona, d) Administración
de Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), e) Administración de Citrato de Clomifeno
(CC) con HCG, y f) Administración de HCG más HMG y progesterona.
❒ Folículo luteinizado no roto (LUF).
La persistencia de un folículo dominante en presencia de un aumento de la
temperatura y/o elevación de la progesterona indica LUF. Esto implica la formación de
un cuerpo lúteo con fallo en la maduración del óvulo.
Diagnóstico:
– Ultrasonografía.
– Laparoscopia.
Manejo.
a) Buscar la causa:
– Endocrinopatías.
– Endometriosis.
– Hiperandrogenismo.
– Hiperprolactinemia.

– Adherencias paraováricas.
b) Tratamiento de la causa:
– Tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis.
– Reducción del hiperandrogenismo.
– Reducción de la hiperprolactinemia.
– Liberación de adherencias paraováricas.
c) Inductores de la ovulación:
– CC + HCG.
La administración de HCG a mitad del ciclo es el tratamiento de elección para
causas hormonales como:
Endocrinopatías.
Surgimiento inadecuado de LH a mitad del ciclo (como en la endometriosis).
d) Tratar causas locales:
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Endometriosis.
– Adherencias uterinas.
Indicaciones y contraindicaciones de la biopsia de endometrio.
Indicaciones:
❒ Valoración de la infertilidad.
❒ Hemorragia uterina disfuncional.
❒ Hemorragia postmenopáusica.
❒ Citología anormal*.
❒ Vigilancia del tratamiento.
❒ Hormonoterapia de reemplazo.
❒ Hormonoterapia coadyuvante (citrato de tamoxifeno).
* Que incluye células endometriales anormales en los frotis de Papanicolaou de
posmenopáusicas.
Indicaciones relativas:
❒ Antes de histerectomía por problemas benignos.
❒ Con la conización cervical.
Contraindicaciones:
❒ Embarazo.
❒ Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda.
❒ Coagulopatías.
❒ Estenosis cervical.
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4. Histerosalpingografía (HSG) con fluoroscopia.
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Examen radiológico del tracto genital interno femenino que incluye cérvix, cuerpo uterino,
trompas y estado general de la pelvis.
Debe realizarse aproximadamente al 8º día del ciclo, constituyendo contraindicaciones
para su realización: 1) la infección pélvica, 2) el embarazo, y 3) la alergia al yodo.
Algunos autores recomiendan el uso previo de Tetraciclina 500 mg. vía oral cada 6
horas, durante cinco días, comenzando el día antes de la prueba (infección por
clamidias), así como inyectar 0,4-1 mg. IM de Atropina 30 min. antes del proceder, para
reducir la posibilidad de reacciones vasovagales y favorecer la relajación tubaria.
El estudio revelará:
– Utero: Sitio, tamaño, desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los
cuernos.
– Trompas: Istmo, ampolla, infundíbulo, fimbrias, movilidad tubárica en relación con la
del útero, patrón de las mucosas tubáricas (endosalpinx), dilatación general o sacular
tubárica, diámetros de las trompas en comparación con el tamaño de la pinza
cervical cerrada (1,2 cm). Patrón del derrame del medio de contraste en la cavidad
abdominal, diseminado o en forma de patrón en celdas.
Un histerosalpingograma normal incluye:
– Utero central móvil.
– Canal cervical estrechado.
– Cuerpo único triangular, en forma de corazón.
– Istmo regular.
– Cuernos bien definidos.
– Ampolla uniforme con llenado simétrico y rápido.
– Trompas movibles durante la elevación y descenso del útero.
– Contraste derramado en abdomen inferior de forma diseminada.
Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la HSG.
Indicaciones:
❒ Malformaciones y sinequias uterinas.
❒ Pólipos y miomas (intramurales e intersticiales).
❒ Endometriosis y tuberculosis genital.
❒ Esterilidad e infertilidad.
Contraindicaciones:
❒ Hemorragias uterinas.
❒ Después de legrados.
❒ Embarazo.
❒ Procesos inflamatorios genitales activos.
Complicaciones:
❒ Mecánicas: dolor, hemorragias y, excepcionalmente, shock.
❒ Efectos endocrinos: Aumenta el PBI.
❒ Reacciones alérgicas (raras y poco importantes).
❒ Paso vascular (no presenta problemas usando contrastes acuosos).
❒ Activación de procesos inflamatorios (por eso se aconseja
antibioterapia profiláctica).

Diagnóstico/posibles asociaciones.
– Estrechamiento cervical extremo por:
o Electrocoagulación.
o Criocirugía.
o Cirugía con láser.
o Dilataciones repetidas.
o Exposición a dietil-estilbestrol (DEB).
o Cirugía previa.
o Cervicitis recurrentes.
– Incompetencia cervical asociada a tunelización.
o Canal cervical corto.
o Dilataciones cervicales repetidas y otras causas conocidas. Si se observa
incompetencia cervical pueden existir otras anomalías fúndicas como: útero
bicorne o septo, pólipos placentarios por anomalías placentarias previas.
o Extravasación cervical o ístmica por perforaciones previas o durante el proceder.
o Extravasaciones vasculares por sinequias intrauterinas u oclusión verdadera
proximal.
– Anomalías uterinas.
o Agrandamiento de la cavidad.
o Cavidad pequeña.
o Forma en T de la cavidad (DEB).
o Sinequias transfúndicas.
o Pólipos.
o Cuernos anchos, estrechados o asimétricos.
o Pólipos en los cuernos.
o Cuernos dilatados (DEB)
o Cuernos obstruidos o contraídos.
En la verdadera oclusión no hay entrada de contraste en el intersticio de la trompa,
siendo difícil de diferenciar del espasmo. Para tratar de evitarlo se debe administrar:
Contraste tibio.
Analgesia adecuada.
Atropina.
Glucagón.
Técnica gentil.
a) El istmo tubárico puede aparecer corto, alargado, lagos en forma de diamantes. Su
apariencia diverticular puede ser causada por anomalías congénitas, endometriosis,
inflamación pélvica, salpingitis ístmica nudosa o Tuberculosis.
b) Segmento Ampular. Sacular y/o replegado, sugiere adherencias peritubáricas o
endometriosis.
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c) Estrechamiento ístmico y ampular mostrando una apariencia del contraste en forma
de parches puede ser causada por inflamación pélvica, Tuberculosis o trompa
rígida.
d) Oclusión tubaria:
❒ Moderada, buen pronóstico si evidencias de:
o Pliegues múltiples.
o Vaciamiento rápido.
o Dilatación mínima.
o Apariencia de rueda de carro en la porción distal.
❒ Mal pronóstico si:
o No evidencias de pliegues.
o Demora del vaciamiento.
o Trompas dilatadas, largas, planas y paredes lisas.
La histeroscopia y la laparoscopia deben ser consideradas si con trompas permeables
se sospecha:
1) Endometriosis; 2) Distorsión tubárica; 3) Adherencias peritubáricas; o 4) Oclusión o
apertura tubaria con marcada dilatación de la trompa y demora en la salida del contraste.
Una historia previa de embarazo ectópico, cirugía tubaria, ruptura apendicular, tuberculosis,
uso de dispositivos intrauterinos, aborto séptico o de enfermedades de transmisión sexual,
harán pensar en la posibilidad de un factor tubárico como causa de infertilidad, aunque un
50% de mujeres con daño tubárico o adherencias pélvicas no tienen historia previa.
5. Estudio del moco cervical.
Constituye un método práctico y rápido para evaluar el factor cervical e, indirectamente,
el estado hormonal de la mujer. Contribuye a predecir la ovulación, no como otros
métodos que la detectan después de haber ocurrido. Las características que se evalúan
son: volumen, consistencia, viscosidad, elasticidad, celularidad y arborización.
El moco cervical puede ser anormal por las siguientes causas:
1. Pobre estimulación estrogénica.
2. Células endocervicales inadecuadas.
3. Células endocervicales que funcionan bioquímicamente mal.
Parámetro
Esquema de Moghishi
Calificación
0 1 2 3
Volumen 0 mL 0,1 mL 0,2 mL 0,3 mL
Consistencia Espeso o muy
viscoso.
Arborización No
cristalización.
Intermedio o
viscoso.
Arborización
atípica.
Levemente
viscoso.
Tallos
primarios y
secundarios.
Muy fluido.
Tallos
terciarios y
cuaternarios.
Filancia < 1 cm. 1-4 cm. 5-8 cm. ≥ 9 cm.
Celularidad > 11 cel. 6-10 cel. 1-5 cel. 0 cel.
Calificación Total 0 5 10 15

Puntuación
< 10 Moco inadecuado para penetración espermática.
10-14 Favorable.
> 15 Excelente.
6. Histeroscopia.
Esta técnica endoscópica hace posible el examen de la cavidad uterina, permitiendo
establecer las características de la misma, del endometrio y de los cuernos uterinos.
Mediante la histeroscopia se puede identificar la presencia de anomalías en el fondo
uterino (tabiques completos e incompletos y malformaciones uterinas), pólipos
endometriales, miomas submucosos, sinequias, infección crónica, dispositivos
intrauterinos.
Se puede realizar la resección de tabiques y sinequias, pólipos y miomas; también, se
puede tratar la obstrucción tubárica proximal y realizar biopsias selectivas.
Puede ser realizada al mismo tiempo que la laparoscopia, sobre todo cuando se vaya a
realizar un proceder quirúrgico.
Indicaciones en la infertilidad.
1. HSG anormal: Sinequias, malformaciones uterinas.
2. Infertilidad de causa desconocida.
3. Endometritis.
4. Miomas submucosos y pólipos endometriales.
5. DIUs retenidos o fragmentados.
6. Evaluación del canal cervical.
7. Biopsia dirigida.
8. Recanalización de las trompas en las obstrucciones proximales.
Contraindicaciones.
Absolutas:
– Enfermedad inflamatoria pélvica.
– Embarazo intrauterino.
Relativas:
– Menstruación.
– Sangramiento uterino intenso (la indicación inmediata es el legrado).
– Estenosis cervical.
– Carcinoma de cuello o de endometrio.
– Perforación uterina reciente.
– Postparto o post-aborto inmediato.
Complicaciones. En general resultan raras, señalándose las siguientes:
– Fallo en la realización del procedimiento.
– Complicaciones relacionadas con la anestesia.
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– Complicaciones por el medio de distensión: Omalgia postoperatoria, hipercapnia,
acidosis, arritmia, embolismo por CO2, reacciones anafilácticas, trastornos
electrolíticos, ruptura de un hidrosalpinx y exacerbación de una enfermedad
inflamatoria pélvica.
– Perforación uterina.
7. Laparoscopia.
Constituye un procedimiento endoscópico que permite la evaluación de los genitales
internos y de la pelvis, con la finalidad de diagnosticar posibles causas mecánicas de la
infertilidad, así como la presencia de endometriosis u otra patología orgánica de dichos
órganos. Esta técnica permite observar las características de:
– Peritoneo vesico-uterino.
– Relaciones del rectosigmoides con los genitales internos.
– Fosa ovárica.
– Peritoneo de las paredes laterales de la pelvis.
– Estado de las trompas y permeabilidad de las mismas.
– Proximidad de ostium tubario a la superficie del ovario (la distancia debe ser 1-2 cm.
de longitud).
– Presencia de adherencias, lugar y naturaleza de las mismas.
– Lesión peritoneal.
– Endometriosis.
– De existir un hidrosalpinx, clasificarlo en pequeño (< 1 cm. de dilatación), mediano (<
2cm.) y grande (> 2 cm.), determinando si están vascularizados o isquémicos.
– Características de los ovarios: situación, tamaño, forma, presencia de folículos o
cuerpo lúteo actual.
De acuerdo a los hallazgos, el laparoscopista podrá realizar diferentes procedimientos
quirúrgicos.
Contraindicaciones.
Absolutas:
– Patología cardio-respiratoria severa.
– Peritonitis.
– Ileo intestinal.
– Hernia diafragmática o abdominal severas.
Relativas:
– Obesidad o desnutrición severas.
– Gran tumoración abdominal.
– Múltiples adherencias.
– Sospecha de tuberculosis peritoneal.
– Persistencia de actividad en caso de enfermedad inflamatoria pélvica.

Momento para realizar la laparoscopia.
Endometriosis. 1ª mitad del ciclo.
Evaluación más completa de la ovulación. Se auxilia del US-TV.
En general, poco antes de la ovulación.
Folículo luteinizado no roto. Poco después de la supuesta ovulación.
Infertilidad de causa desconocida. 2ª mitad del ciclo.
CIRUGIA TUBARICA.
Requisitos para efectuar la cirugía tubárica.
1. Estudio previo de todas los parámetros de fertilidad de la paciente y de su pareja, y
corrección de las que estuvieran afectadas.
2. Realización previa de histerosalpingografía y de laparoscopia.
3. Conocimiento por parte de la pareja de las posibilidades de embarazo postquirúrgico.
4. Selección cuidadosa de la paciente y cirujanos, así como de la técnica quirúrgica a
emplear.
Contraindicaciones.
– Existencia de tuberculosis tubaria.
– Formación de nichos en el lumen tubario por acúmulo de material radioopaco entre los
pliegues adherentes de endosalpinx.
– Arrosariamiento de las trompas.
– Trompas fijas, poco móviles.
– Extravasación linfática del material de contraste.
– Calcificaciones en ganglios linfáticos pélvicos o inclusiones calcificadas en el lumen
tubario.
– Pelvis "congelada" por múltiples adherencias.
– Edad avanzada.
– Coexistencia de obstrucción proximal y distal en una misma trompa.
– Como procedimiento adicional durante una laparoscopia de urgencia.
– Infección pélvica en el momento de la cirugía, aunque ésta sólo se manifieste por una
eritrosedimentación acelerada.
– Fallo de los requerimientos para la intervención.
En las mujeres infértiles sometidas a cirugía tubárica existe una serie de hallazgos
preoperatorios que se asocian con bajas tasas de embarazo, entre las que se encuentran:
a) Hidrosalpinx grande.
b) Ausencia de fimbrias visibles.
c) Salpingostomía después de obstrucción tubaria distal.
d) Enfermedad pélvica severa con producción de adherencias.
e) Infertilidad después de tuboplastia.
f) Longitud tubaria inferior a 4 cm. después de la ligadura de trompas.
g) Ligadura tubaria realizada con cauterio monopolar.
15

h) Embarazo ectópico repetido.
i) Endometriosis con compromiso tubario y/o ovárico.
Si el estimado preoperatorio de un resultado exitoso de la cirugía tubaria, en términos del
nacimiento de un niño viable, se considera menor del 20%, la reproducción asistida (FIV-T)
es una técnica substituta razonable de la cirugía.
REPRODUCCION ASISTIDA.
Las principales indicaciones son:
1. Enfermedad tubaria.
2. Endometriosis que no responde al tratamiento médico o quirúrgico.
3. Infertilidad de causa masculina.
4. Factor cervical.
5. Factor inmunológico.
6. Infertilidad de causa inexplicable.
7. Disfunción ovulatoria.
8. Trastornos genéticos.
CITRATO DE CLOMIFENO.
Historia.
Sintetizado por Palpoli en 1956. Fue introducida en 1960 para ensayos clínicos. El primer
informe de ovulación inducida se realizó en 1961, ya en 1962 Greenblatt, Kistner y Tyler
reportaron el empleo exitoso del CC en mujeres amenorreicas y anovulatorias.
Química, farmacología, biotransformación.
Es un derivado del trifeniletileno, donde 4 átomos de hidrógeno del etileno son sustituidos con
un anion de cloro (Cl - ) y una cadena lateral amino-alcalóxica.
Es un estrógeno no esteroideo que se combina con receptores estrogénicos en el humano.
Inicialmente causa estimulación, pero luego la droga persiste en combinación con los
receptores nucleares y puede impedir la unión de los estrógenos naturales por varias
semanas.
Existen dos isómeros de este producto, la forma cis y la trans, que varían en su acción
farmacológica.
Una nomenclatura más moderna llama al cisclomifeno, zuclomifeno, con acción
predominantemente antiestrogénica, y al isómero trans como enclomifeno, en el que
predomina la acción estrogénica.
Las preparaciones comerciales no son una mezcla racémica, sino con 38% de zuclomifeno
y 62% de enclomifeno. El zuclomifeno es 5 veces más potente en su acción antiestrogénica
que la mezcla comercial.
El clomifeno es soluble en agua, se absorbe fácilmente por el tracto gastrointestinal y es
transformado predominantemente por el hígado. Es primariamente excretado por las heces,
aunque una pequeña cantidad puede recogerse en la orina. Un promedio de 51% de la dosis
administrada se encuentra después de 5 días de la administración oral, aunque se ha hallado
hasta 6 semanas después. Esto sugiere que existe un secuestro en la circulación
enterohepática de la cual es lentamente excretado.
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Nuevas investigaciones sugieren un aclaramiento más rápido del clomifeno, habiéndose
determinado que las máximas concentraciones séricas se alcanzan 4-5 horas después de
su administración, y declina con una vida media de 4,5 a 10 horas.
Mikkelson y cols., demostraron la presencia de zuclomifeno 1 mes después de la
administración de 1 dosis de 50 mg. El enclomifeno tuvo un aclaramiento mucho más rápido.
Estos autores sugieren que, después de un período de tiempo y con la administración de
grandes dosis, el zuclomifeno puede acumularse.
La absorción por los tejidos adiposos es más elevada que por los músculos, pero ambos no
absorben más del 5% del total ingerido.
El metabolismo del CC puede variar de manera importante según las personas.
Mecanismo y sitios de acción.
El mecanismo de acción no está completamente dilucidado, con informes contradictorios
sobre su acción. Sin embargo, hay algunos hechos uniformemente aceptados:
1. Que actúa en todos los órganos con receptores estrogénicos.
2. Tiene acción predominantemente antiestrogénica competitiva, al ocupar receptores
estrogénicos y no producir un mensaje estrogénico. Esto hace que el hipotálamo, ante el
hipoestronismo producido, active la liberación de GnRH, lo que aumenta las
concentraciones de FSH y LH.
3. Que una acción antiestrogénica importante es la de inhibir la síntesis y reemplazo de
nuevos receptores estrogénicos, y la de cambiar el equilibrio de los receptores
estrogénicos de un estado activo a uno inactivo.
4. Que el efecto en la hipófisis y el ovario es predominantemente estrogénico y en el cérvix y
el endometrio es predominantemente antiestrogénico.
Por tanto, el CC interactúa, a través de receptores estrogénicos, desencadenando efectos
agonistas y antagonistas en grado variable, de acuerdo al tejido del que se trate para,
finalmente, desencadenar la ovulación.
La inducción de la ovulación en respuesta a la administración de CC se considera sea
secundaria a su acción a nivel del hipotálamo.
La similitud estructural del CC y de los estrógenos permite la fijación del mismo a los
receptores estrogénicos del hipotálamo, donde puede permanecer por períodos de tiempo
relativamente largos. A través de su efecto estrogénico, el CC inhibe el proceso de recarga
de los receptores, reduciendo la concentración de receptores estrogénicos intracelulares.
Por consiguiente, el hipotálamo percibe un nivel bajo de estrógenos circulantes; se estimula
la secreción de GnRH, produciéndose un incremento de la liberación de FSH y LH por la
hipófisis, seguido de desarrollo folicular y, finalmente, por una ovulación.
Existen también evidencias de que el CC puede incrementar la liberación de gonadotrofinas a
través de un efecto directo sobre la hipófisis; puede también actuar sinérgicamente con las
gonadotrofinas a nivel ovárico.
Los efectos antiestrogénicos del medicamento son más notables en útero, cérvix y vagina,
antagonizando los efectos de los estrógenos sobre estos órganos. El CC no tiene efectos
progestacional, corticotrófico o androgénico, ni interfiere con la función adrenal o tiroidea.
Uso clínico y abuso de su empleo.
– Indicaciones.
❒ La primera indicación es la infertilidad asociada a anovulación en pacientes
normoprolactinémicas.
17

18
Muchas pacientes que responden al CC están bien estrogenizadas, siendo ésto una
condición imprescindible para el tratamiento, no obteniéndose éxito con el tratamiento
si la mujer es portadora de un hipogonadotrofismo.
❒ En la anovulación hiperprolactinémica, aunque el tratamiento de elección es la
bromocriptina, puede éste ser suplementado con el CC cuando, a pesar del
tratamiento con bromocriptina, no se obtienen ciclos ovulatorios. Tampoco debe
emplearse en pacientes con valores elevados de gonadotrofinas y pérdida de
respuesta ovárica a las mismas.
❒ Bajo condiciones clínicas apropiadas, el CC puede emplearse para optimizar la
ovulación (múltiples ovulaciones) en FIV, inseminación homóloga o heteróloga, o para
inducir una hiperestimulación ovárica en pacientes con fase luteal deficiente.
❒ Otras indicaciones para el uso del medicamento:
– Regulación del ciclo menstrual en pacientes que desean fijar la fecha de ovulación
para control contraceptivo o con ovulación irregular.
– Cuadros hiperestrínicos (hiperplasia endometrial, mastodinia, tensión mamaria
premenstrual y mastopatía quística).
– Pacientes con lesiones potencialmente malignas de endometrio y mamas.
– Fase luteal corta.
– Programar la ovulación en la inseminación terapéutica.
– Esterilidad masculina.
– Como inductor de la ovulación se emplea en:
1. Anovulación por disfunción hipotalámica-hipofisaria con buenos niveles
endógenos de estrógenos.
2. Amenorrea psicógena.
3. Amenorrea con galactorrea.
4. Amenorrea con hirsutismo (Síndrome de ovarios poliquísticos).
5. Oligomenorrea (pubertad retrasada).
6. Amenorrea-anovulación.
7. Lactancia persistente.
8. Amenorrea tras el empleo de tabletas anticonceptivas.
– Contraindicaciones.
1. Embarazo.
2. Quistes de ovario.
3. Sangrado anormal.
4. Disfunción renal o Enfermedades hepáticas.
5. Migraña.
Una vez que se establece el tamaño del ovario y la respuesta ovárica en un ciclo de
tratamiento, no se hace necesario monitorizar los ciclos siguientes mientras la dosis no se
modifique o la paciente refiera algún tipo de alteración.
Dado que el CC sufre su biotransformación en el hígado su administración en pacientes con
cualquier tipo de disfunción hepática es potencialmente peligrosa.

La presencia de síntomas viscerales, aunque sin conocer la causa, contraindica continuar la
administración de la droga. Estos síntomas desaparecen entre 10 y 14 días después de
suprimir el tratamiento.
Iniciación de la ovulación.
El primer evento atribuible a la administración de este medicamento, es un incremento en la
liberación de gonadotrofinas hipofisarias. Después del último día de la ingestión de la droga o
poco después, ambas gonadotrofinas declinan a niveles preovulatorios para surgir de nuevo
alrededor de la posible ovulación.
Con el aumento secundario de las gonadotrofinas, hay un progresivo incremento tiempodependiente
en los niveles de 17 Beta-Estradiol, con valores pico antes de la ovulación.
Los niveles de progesterona se elevan al ocurrir la ovulación.
El CC eleva los niveles circulantes de testosterona ovárica y androstendiona, sin que se haya
podido demostrar su significado en relación con la ovulación y la concepción.
Evaluación previa al inicio del tratamiento.
1. Examen pélvico
2. Descartar otras causas de infertilidad, realizando los estudios pertinentes para ello.
Monitorización durante el tratamiento.
Una curva de temperatura basal bifásica, incremento de progesterona en la 2ª fase del ciclo,
endometrio secretor o la regularización de los ciclos menstruales hablan a favor de
ovulación. Se emplean también, el seguimiento del crecimiento folicular por US y
dosificaciones hormonales.
Esto alcanza mayor importancia cuando en ciclos repetidos no se ha producido ovulación y
se considera necesario añadir al tratamiento la gonadotrofinas coriónica.
También se recurre a la evaluación del moco cervical, test postcoital y prueba de penetración
espermática del moco cervical, iniciándose las mismas a partir del 7º -10º día de la
finalización del tratamiento.
– Valoración del moco cervical.
Es esencial realizar la valoración del moco cervical en el momento correcto en pacientes
a las que se les administra el CC.
Si la paciente no presenta moco cervical o éste es grueso o celular, se debe realizar una
determinación de Estradiol:
Si los niveles de Estradiol son inferiores a 200 pg/mL, probablemente la dosis sea
insuficiente y debe incrementarse.
Si los niveles de Estradiol son superiores a 250 pg/mL, el efecto negativo sobre el
moco cervical del CC probablemente sea debido al efecto antiestrogénico del
medicamento, debiéndose administrar guaifenesina del 9º al 13º día del ciclo, o
EtinilEstradiol a partir del día 9º al 16º del ciclo en dosis de 0,2-0,2-0,4-0,4-0,6-0,6-0,4-
0,2 mcg/día.
De no obtenerse resultados, está indicado el uso de HMG, que facilita la producción de
Estradiol sin efectos antiestrogénicos.
Pacientes en tratamiento con CC pueden no tener moco cervical, aun con niveles de
Estradiol superiores a 1.000 pg/mL; las mismas, sometidas a tratamiento con HMG,
con niveles de Estradiol de 250 a 300 pg/mL, pueden presentar un moco cervical
abundante y claro, no siendo necesario que alcancen valores de Estradiol superiores a
500 pg/mL.
19

20
La infertilidad causada por alteraciones del moco cervical puede ser tratada, además del
empleo de gonadotrofinas hipofisarias, mediante inseminación intrauterina.
Manejo clínico.
Comenzar el tratamiento con 50 mg., en cualquier momento si la paciente no ha tenido
sangrado menstrual y no está embarazada. Después de un sangrado por administración de
progesterona o de una menstruación espontánea, el tratamiento puede iniciarse el 2º o el 5º
día del ciclo, durante 5 días.
De no obtenerse ovulación, la dosis se incrementa en 50 mg/día, no debiéndose exceder de
150 mg/día. Aproximadamente el 70% de los embarazos se obtienen con dosis que no
sobrepasan los 100 mg/día. Algunas mujeres son muy sensibles al CC y necesitan dosis de
sólo 25 mg/día, e incluso algunas en días alternos.
Si no ocurre sangramiento después de administrar progesterona, la paciente tiene un
hipoestronismo y es improbable que responda al CC.
Fallo del tratamiento.
Este se define como la incapacidad de producir ovulación con dosis máxima de la droga,
pudiendo ser completo o parcial.
El fallo completo puede ser superado, ocasionalmente, con la administración prolongada de
dosis relativamente pequeñas (p.ej.: 50 mg. durante 8-10 días). Otra posibilidad es el empleo
de dosis incrementadas durante períodos largos de tiempo.
También puede usarse el CC combinado con dosis bajas de dexametasona, ya que se ha
sugerido que sus características pueden sinergizar la acción del CC a nivel del hipotálamo.
Un fallo parcial ocurre cuando se desarrolla un folículo preovulatorio pero no se produce la
ovulación. La aparente pérdida de elevación de los niveles de gonadotrofinas a mitad del ciclo
puede ser corregida con la administración de HCG.
Una disfunción de la fase luteal debe ser descartada cuando un patrón ovulatorio ha sido
observado en 4-6 ciclos y no se produce embarazo (50% de los ciclos). Esta disfunción no
está bien comprendida. Puede resultar de una corrección incompleta del trastorno ovulatorio
o del efecto antiestrogénico del medicamento.
El síndrome de "folículo luteinizado no roto" ha sido asociado al empleo del CC; sin embargo,
no se ha demostrado que este síndrome sea causa de esterilidad.
Resultados.
El uso del CC como inductor de la ovulación es efectivo cuando se usa en pacientes bien
seleccionadas.
Una tasa de ovulación del 80 % es esperada, aunque las de embarazo varían entre 50-75%.
Otros posibles resultados son: anovulación, ovulación irregular, ovulación con moco cervical
poco estrogénico, ovulación con fase luteal deficiente y ovulación tardía.
El uso del CC como terapia empírica para la infertilidad de causa no explicada permanece
controversial. Un estudio al azar realizado recientemente, sugiere algún beneficio.
Efectos secundarios.
1. Incremento del tamaño ovárico.
2. Oleadas de calor.
3. Congestión pélvica.
4. Náuseas, cefaleas, fatigas, escotoma, sensación de aumento de las mamas.
5. Insuficiencia de la fase luteal.

6. Embarazo múltiple.
Esquemas de tratamiento.
A. Como regulador del ciclo menstrual:
50 mg/día, del 5º al 9º día del ciclo.
B. En los cuadros hiperestrínicos:
100 mg/día, del 2º al 11º día del ciclo.
C. En pacientes con lesiones potencialmente malignas.
100 mg/día hasta lograr la transformación del endometrio o la reducción de los índices
estrogénicos; conseguido esto, continuar con 100 mg/día del 2º al 11º día.
D. En pacientes con trastornos ovulatorios.
Comenzar con 50 mg/día, del 3º al 7º día del ciclo. Se incrementa la dosis según
respuesta.
La ovulación se produce, generalmente, de 7 a 10 días después de la ingestión de la
última tableta, del día 17 al 20 del ciclo.
El tratamiento no se debe prolongar más de 4 - 5 meses.
Efectos antiestrogénicos.
1. Sequedad vaginal.
2. Oleadas de calor.
3. Náuseas.
4. Disturbios visuales.
Potenciales efectos negativos.
1. Respuesta antiestrogénica con moco cervical ausente o grueso.
2. Respuesta variable de la LH.
3. Efecto antiestrogénico sobre el endometrio, con una incidencia de 20-30% de fase luteal
deficiente y discrepancia entre estado del endometrio-día del ciclo menstrual.
Esto debe ser excluido, particularmente, cuando los valores de progesterona son
normales, con retardo en la respuesta endometrial.
4. Presencia de quistes de ovario, por fallo en la ruptura de los folículos estimulados.
5. Síndrome de hiperestimulación (raro con el CC).
Las respuestas negativas son más frecuentes en mujeres con bajo peso corporal y en
aquellas en las que el CC se usa de manera prolongada, ya que su lento metabolismo (10-17
días) puede dar efectos acumulativos.
Dada la relación dosis-peso corporal, la dosis en pacientes con peso menor de 105 libras (50
kg) debe ser la mitad.
Citrato de clomifeno como Inductor de la Ovulación.
La dosis más recomendada es la de 50 mg. diarios durante 5 días, a partir del 5º día de un
sangrado menstrual normal o inducido, aunque algunos prefieren iniciarlo al 3º día de dicho
sangrado. Si no hay evidencias de ovulación, se incrementan 50 mg/día en cada ciclo hasta
que haya evidencias de la misma. No se debe sobrepasar una dosis de 150-250 mg/día. De
no alcanzarse la ovulación con esta dosis, se debe reevaluar a la paciente, para determinar
la existencia de una disfunción hormonal asociada que requiera de otras terapéuticas.
21

En pacientes que han desarrollado hiperestimulación o quistes de ovario en ciclos anteriores
(hiperreactoras) es recomendable iniciar el tratamiento con 12,5 ó 25 mg/día, o administrar
50 mg/día durante 3 días en días alternos.
En hiporreactoras, como las obesas, se debe iniciar el tratamiento con 100 mg/día,
obteniéndose la mayor parte de las ovulaciones y embarazos con esta dosis.
De persistir la anovulación y no lograrse desarrollo folicular, se incrementa la dosis, pero sin
sobrepasar los 250 mg/día, pudiendo extenderse el tratamiento durante 7, 10, 15 ó más días.
Un esquema interesante es iniciar el tratamiento con 50 mg/día durante 5 días, incrementar
la dosis en 50 mg/día en los siguientes 5 días, y así sucesivamente sin exceder los 250
mg/día, con una dosis total de hasta 3.750 mg/ciclo.
Errores más frecuentes en el empleo del Citrato de Clomifeno.
1. Administrarlo sin una evaluación de la pareja.
2. No monitorizar a la paciente durante el tratamiento.
3. No emplearlo en suficientes ciclos.
4. Utilizarlo en pacientes con ciclos ovulatorios.
5. Administrarlo sin evaluar los andrógenos suprarrenales.
6. Utilizar la HCG sin monitorizar el crecimiento folicular.
7. No repetir la prueba postcoital durante el tratamiento.
Manejo de los fallos del tratamiento.
El que no se logre un embarazo tras la administración de CC puede ser debido a
persistencia de la anovulación o debido a la ausencia de embarazo a pesar de producirse
aquella; en esta última condición, se hace necesario descartar otras causas de infertilidad.
Al persistir la anovulación, debe determinarse si existe un desarrollo folicular adecuado
mediante US-TV y realizarse determinaciones de Estradiol.
Si el desarrollo folicular es adecuado y no hay ovulación, lo más probable es que exista un
fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para la liberación de LH siendo
necesario, en estos casos, administrar HCG o bien GnRH o sus agonistas. En estos casos,
también deben ser descartados otros factores como la hiperprolactinemia y el
hiperandrogenismo, que condicionan ausencia de ovulación a pesar de un buen desarrollo
folicular.
En los casos en los que no se logra un buen desarrollo folicular con dosis máximas,
descartadas otras causas que puedan afectar el desarrollo folicular, se puede pasar al
empleo de las gonadotrofinas hipofisarias.
Combinación del Citrato de Clomifeno con otros medicamentos.
El CC se combina con distintos medicamentos cuando por los análisis de laboratorio o por
los esquemas habituales no se logra producir la ovulación, por falta de desarrollo folicular o
por fallo en el mecanismo de retroalimentación positivo para que se libere la LH. También
esta indicada la combinación de medicamentos cuando se producen alteraciones en el moco
cervical o en la fase lútea.
1. Combinación con HCG.
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Para algunos autores, antes de combinar el CC con HCG, debería ensayarse la
administración del mismo en dosis incrementadas, debiéndose recordar que en las
mujeres obesas la dosis máxima puede ser 200 mg/día, no así en mujeres delgadas
(menos de 115 libras ó 50 kg), en las que la dosis máxima no debe ser mayor de 150

mg/día, dado que dosis superiores se asocian a efectos negativos antiestrogénicos,
siendo también mayor el riesgo de hiperestimulación.
Si las pacientes persisten en anovulación a pesar de un buen desarrollo folicular y
niveles de estrógenos adecuados pero con el pico preovulatorio de LH alterado, está
indicada la administración de HCG. Esto puede ser debido, entre otras causas, a altas
dosis de CC.
Si, por otra parte, se logra la ovulación con altas dosis de CC, el efecto antiestrogénico
acumulativo puede provocar alteraciones del moco cervical y fase luteal insuficiente, lo
que puede evitarse mediante la administración de HCG.
Los efectos antiestrogénicos de grandes dosis de CC sin HCG complementaria pueden
ser la causa de los abortos que se observan en estas pacientes.
Dosis.
Se deben administrar 5.000 UI de HCG cuando el folículo alcance 18 mm. ó más y los
niveles de Estradiol oscilen alrededor de 400 pg/mL y la puntuación del moco cervical
sea de 8 puntos o más.
2. Combinación con Progesterona.
Esta combinación puede emplearse en la fase lútea deficiente, en la que el fallo del
tratamiento con CC puede ser debido a que éste no pueda normalizar la baja relación de
la FSH con la LH en la fase folicular. No se deben emplear progestágenos sintéticos, por
ser luteolíticos.
Dosis.
– 12,5 mg/día vía IM.
– 25 mg/2 veces al día vía vaginal.
Hay que recordar que para alcanzar niveles plasmáticos similares a la vía intramuscular,
las dosis de progesterona por vía vaginal deben ser 4 veces mayores.
3. Combinación con Gonadotrofinas hipofisarias.
Se indica cuando con el empleo de CC se logra un moderado desarrollo estrogénico y
de producción de LH y FSH.
Con esta combinación se reduce en un 50%, aproximadamente, la dosis de HMG para
producir la ovulación.
Esquema de Kistner.
100-200 mg/día de CC durante 5-8 días seguidos de 75-150 UI/día de HMG durante 4-6
días. De acuerdo con la respuesta folicular (folículo de 18 mm. por US-TV), administrar a
continuación, 10.000 UI de HCG.
Otro esquema.
50-100 mg/día de CC con 150 UI/día de HMG durante 5 días, a partir del 3º día del ciclo.
Se continúa con 150 UI/día de HMG hasta obtener un folículo de 18 mm. y, al alcanzarse
éste, se administran 10.000 UI de HCG.
Con el empleo de estos esquemas se requiere una monitorización intensiva del ciclo,
dado el alto riesgo de hiperestimulación ovárica.
4. Otras combinaciones.
Constituyen esquemas terapéuticos menos efectivos, entre los que se encuentran:
a) Estrógenos a dosis bajas.
Para mejorar el moco cervical.
23

24
b) Estrógenos a dosis altas.
Para estimular la liberación endógena de LH, en lugar de la HCG.
c) Espironolactona.
Además de disminuir el hirsutismo puede restaurar la ovulación, con acción
antiandrogénica a nivel de los receptores, de la vía de la síntesis de testosterona, y
con aumento del aclaramiento plasmático de la misma.
d) Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina).
Tienen un efecto antiandrogénico, al disminuir la estimulación de PRL en los
receptores androgénicos suprarrenales, y disminuyen la secreción de LH por acción
dopaminérgica central.
5. Corticoides.
Se indican en pacientes en las que se emplea el CC pero que mantienen niveles
elevados de andrógenos suprarrenales, por encima de 2 ng/dL (hiperandrogenismo
adrenal), de andrógenos de origen ovárico o mixto.
Los corticoides se administran a dosis mínimas, del día 2º al 16º del ciclo menstrual,
debiéndose descartar primero la posible existencia de un tumor adrenal (valor del sulfato
de dehidroepiandrosterona ≥ 4 ng/dL). La elevación de la androstendiona sugiere
participación ovárica.
Efectos secundarios.
– Ulcera gastrointestinal, para lo que se aconseja ingerirlos con alimentos al acostarse.
La ingestión nocturna bloquea el pico de ACTH y disminuye los andrógenos en el
microambiente folicular.
– Falta de respuesta adrenal ante un estrés grande.
Dosis.
– Dexametasona 0,5-1 mg/día.
– Prednisona 2,5-10 mg/día.
– Cortisona 37-50 mg/día.
Si los niveles de andrógenos no regresan a la normalidad, puede administrarse una
dosis adicional por la mañana.
6. Combinación de estrógenos-gestágenos previa a la inducción de la ovulación.
GnRH.
Su administración está indicada en pacientes con niveles elevados de andrógenos; la
disminución de los niveles de los mismos antes de la inducción de la ovulación puede
facilitar una ovulación adecuada, sobre todo en pacientes que no la han alcanzado a
pesar del tratamiento con CC, bromocriptina o dexametasona.
Se debe excluir la presencia de un tumor secretor de andrógenos y asociarse a una
menor incidencia de abortos.
Se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo, llegando a la adenohipófisis a través del
sistema porta hipofisario, liberándose así la FSH y la LH. La GnRH actúa a nivel de los
receptores de membrana de las células gonadotrópicas, activando la adenilciclasa y el AMP
cíclico. Es degradada por peptidasas que dividen su molécula, teniendo una vida media de
2,8 minutos.

Existen variaciones en la amplitud y frecuencia de esta secreción en las diferentes fases del
ciclo, requiriéndose pulsos a intervalos entre 60 y 120 minutos para mantener niveles
adecuados de secreción de FSH y LH y evitar el efecto paradójico o fenómeno de desensibilización
debido a la administración continua de la GnRH.
Indicaciones.
Indicación ideal:
1. Ausencia de secreción de GnRH en presencia de un eje hipotálamo-hipofisario-ovárico
íntegro.
Además, está indicada en:
2. Anovulación hipotalámica:
– Síndrome de Kallman.
– Estrés.
– Ejercicios intensos.
– Dietas severas.
3. Enfermedad de ovarios poliquísticos.
Existe aumento en la secreción de GnRH con alteración en la secreción de FSH y LH.
4. Anovulación asociada a hiperprolactinemia.
5. Anovulación asociada a deficiencias enzimáticas suprarrenales.
6. Fase lútea deficiente.
Esquema de administración.
Se administra por vía endovenosa o subcutánea, mediante bomba de infusión, en pulsos
entre 60 y 120 minutos, no siendo necesario en la inducción de la ovulación variar la
frecuencia y amplitud de los pulsos, ya que con una dosis fija administrada a intervalos
regulares se estimula el desarrollo folicular, la ovulación y el mantenimiento de la fase lútea.
Dosis inicial 1-5 mcg/pulso (promedio 2,5 mcg.) ó 25-100 ng/Kg., para la vía endovenosa, y
2-2,5 mcg/pulso (promedio 5 mcg.) para la vía subcutánea, con intervalos fijos de 90
minutos. Si el desarrollo folicular es inadecuado, se duplica la dosis semanalmente.
De producirse ovulación, se deben administrar 2.500 UI de HCG cada 3 ó 4 días, o 25 mg. de
Progesterona 2 veces al día, para sostener la fase luteal.
Monitorización.
Generalmente se desarrolla un solo folículo con elevación endógena espontánea de LH y
niveles de Estradiol entre 500 y 1.000 pg/mL.
Se realizan exámenes ultrasonográficos vaginales semanalmente o con mayor frecuencia,
de acuerdo al desarrollo folicular.
Una vez establecido el patrón de respuesta en el primer ciclo, los siguientes ciclos suelen
ser más cortos, al administrarse la dosis con la que se obtuvo el desarrollo folicular.
En la fase lútea se requiere seguir administrando la GnRH o algunas de las terapias de
apoyo.
Complicaciones.
1. Hiperestimulación leve.
2. Embarazo múltiple.
3. Desarrollo de anticuerpos anti-GnRH.
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4. Infección y hematomas en el sitio de la administración.
Otros aspectos a considerar.
La vía endovenosa requiere menos dosis, con respuesta más fisiológica y efectiva,
necesitándose mayores cuidados para su administración.
Existen diferencias de opinión respecto a dosis, frecuencia de pulsos, variación de la dosis y
apoyo de la fase lútea.
AGONISTAS DE LA GnRH.
Por modificaciones en la molécula de GnRH se obtienen los agonistas de la GnRH, que
tienen mayor potencia y duración de acción, así como capacidad para inhibir el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario de forma reversible.
La mayor potencia es debida a una mayor afinidad para los receptores y su mayor duración
de acción por un aumento en la resistencia a ser degradados por las peptidasas.
Pueden tener una acción corta o una acción prolongada según el vehículo en el que se
diluyen, pudiéndose administrar por vía intramuscular, subcutánea o nasal.
Mecanismo de acción.
Su mecanismo de acción se realiza mediante fijación a receptores de membrana para la
GnRH.
Su administración continua produce una estimulación inicial (flare-up) de gonadotrofinas,
seguida de una depresión (down regulation) totalmente reversible de la hipófisis originando,
como resultado, un estado hipogonadotrópico e hipoestrogénico. Al no actuar de forma
cíclica, rítmica o pulsátil, excepto en la fase inicial, su efecto es diferente al de la GnRH.
Indicaciones.
1. Inducción de la ovulación cuando falla el tratamiento con gonadotrofinas sólo.
2. Prevención del surgimiento prematuro de la LH.
3. Programas de reproducción asistida.
4. Pacientes con respuesta pobre a la administración de gonadotrofinas.
5. Infertilidad de causa no conocida.
6. Síndrome de ovarios poliquísticos resistente a otros tratamientos y cuando éstos
producen hiperestimulación ovárica.
Esquema de administración.
A. Esquema corto.
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Se inicia el 1º ó 2º día del ciclo menstrual, seguida de la administración de gonadotrofinas
entre el 3º y 5º días. La administración de los Agonistas de la GnRH crea un medio
hipogonadotrófico favorable para la administración de gonadotrofinas.
El seguimiento de las pacientes con esta terapéutica es similar al empleado en el tratamiento
con Gonadotrofinas, procurando evitar la hiperestimulación, así como determinar
el momento apropiado para la administración de la HCG.
La tasa de luteinización prematura oscila entre el 8% y el 11%.
B. Esquema prolongado.
Se inicia en la fase lútea del ciclo precedente, administrando Leuprolida (Lupron) 1
mg/día, vía subcutánea, o Nafarelina (Synarel) 400 mcg/día, vía nasal, el día 20º -24º del
ciclo, seguido de gonadotrofinas a partir del 3º -5º día del ciclo (niveles de Estradiol menores
de 20 pg/mL), reduciendo la dosis de Agonistas de la GnRH a la mitad.

La monitorización de la paciente es similar a la que se realiza cuando se administra sólo
gonadotrofinas, siendo la incidencia de luteinización prematura de 2,7%, aunque en este
esquema se requieren dosis mayores de gonadotrofinas (2-3 ámpulas por día).
GONADOTROFINAS HIPOFISARIAS.
La inducción hormonal con gonadotrofinas hipofisarias, resulta más potente que con otros
medicamentos, independientemente de la condición del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y de
los niveles endógenos de estrógenos. La hiperestimulación ovárica con el empleo de las
mismas, no sólo es más frecuente sino más severa, al no estar sujetas las gonadotrofinas a
los mecanismos endógenos de retroalimentación.
Mecanismo de acción.
La FSH participa en el reclutamiento, selección, maduración y ruptura folicular y la LH actúa
en la fase lútea de la maduración folicular, ruptura folicular y formación del cuerpo lúteo.
La FSH activa aromatasas de las células de la granulosa y, junto con los estrógenos, induce
receptores para la FSH y LH. La LH estimula la producción de andrógenos por las células
tecales y, junto a los andrógenos, inhibe la síntesis de estos receptores.
Indicaciones.
1. Hipogonadismo hipogonadotrófico, con ovarios capaces de responder a las gonadotrofinas.
Otras indicaciones:
2. Insuficiencia hipotalámica-hipofisaria, caracterizada por:
– FSH y LH disminuidas o normales.
– Ausencia de sangrado posterior a la administración de gestágenos.
– Ausencia de patología en los órganos efectores.
La administración de GnRH permite diferenciar la insuficiencia hipofisaria de la hipotalámica.
3. Disfunción hipotalámica con prolactina y andrógenos normales.
Se asocia a determinados estilos de vida. Las gonadotrofinas hipofisarias constituyen un
tratamiento alternativo al citrato de clomifeno.
4. Producción escasa de moco cervical durante el tratamiento con citrato de clomifeno.
5. Síndrome de ovarios poliquísticos.
Cuando la relación LH/FSH es elevada, es preferible emplear FSH pura o preparaciones
con mayor contenido de FSH.
Como las gonadotrofinas endógenas no están disminuidas, los riesgos de hiperestimulación
son grandes, por lo que se recomienda, para disminuir dicho riesgo, combinarlas con
análogos de la GnRH.
6. Luteinización prematura.
Caracterizada por un pico precoz de LH antes de que el folículo alcance su madurez.
Puede ser causada por una sensibilidad hipofisaria exagerada a los estrógenos, presentándose
en un 20% de los ciclos estimulados de pacientes normoestrogénicas. La existencia
de una meseta en los valores de Estradiol durante los días -1 y 0 en ciclos no
concepcionales, sugiere luteinización prematura o atresia folicular.
7. Técnicas de reproducción asistida.
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Esquema de administración.
El ultrasonido vaginal resulta muy útil para programar la administración de HCG, mientras
que la dosificación de Estradiol es mejor para prevenir la hiperestimulación ovárica.
Los valores normales de Estradiol en los días 9º -11º -13º del ciclo son de 100-200-400
pg/mL, respectivamente. De acuerdo a los valores obtenidos, la respuesta se clasifica como
pobre (valores inferiores), buena o exagerada (valores superiores), lo que daría las pautas
para la terapéutica posterior.
Se administra 1 ámpula diaria de gonadotrofinas (HMG), a partir del 5º día.
La hiperestimulación ovárica se previene monitorizando adecuadamente a la paciente,
evitando el desarrollo folicular múltiple, ante el que no se debe administrar la HCG.
– Elevación insuficiente del Estradiol.
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A veces se debe a una reserva ovárica disminuida que se expresa por niveles de FSH
superiores a 25 mUI.
A estas pacientes se les puede administrar estrógenos previamente al tratamiento, o bien
dosis elevadas de gonadotrofinas, o combinar las gonadotrofinas con FSH pura al inicio
del ciclo o, también, administrar HCG o GnRH combinadas con las gonadotrofinas.
– Tratamiento en la luteinización prematura.
EtinilEstradiol 20 mcg/día desde el 3º día del ciclo hasta la ovulación.
Complicaciones más frecuentes.
1. Embarazo múltiple.
2. Hiperestimulación ovárica.
3. Fase lútea inadecuada.
4. Elevación insuficiente del Estradiol.
Tratamiento de las complicaciones.
1. Desarrollo folicular múltiple (alto riesgo de embarazo múltiple).
Cancelar el ciclo y administrar un progestágeno oral durante 10 días para desencadenar
la menstruación. En el ciclo siguiente, las gonadotrofinas se reinician a menor dosis o
más tarde. Otra posibilidad terapéutica es combinarlas con citrato de clomifeno o agonistas
de la GnRH.
2. Fase lútea inadecuada.
Para prevenirla se debe lograr una foliculogénesis adecuada, administrando la HCG en el
momento apropiado.

SINDROME DE HIPERESTIMULACION OVARICA.
El síndrome de hiperestimulación ovárica espontáneo es extraordinariamente raro, incrementándose
su frecuencia, sobre todo, con el aumento de las técnicas de reproducción asistida,
siendo la hiperestimulación la complicación más seria del uso de los medicamentos
empleados como inductores de la ovulación.
La hiperestimulación se produce sólo cuando la mujer ovula y, en particular, si resulta
embarazada con el tratamiento; sólo muy excepcionalmente puede producirse una hiperestimulación
en ausencia de ovulación (administración de HMG sin HCG), por ejemplo en
casos de ovarios poliquísticos con niveles de LH elevados y en los que se alcanzan tasas
estrogénicas preovulatorias muy elevadas (> 3.000 pg/mL).
La hiperestimulación se hace patente al cabo de 3-6 días de la administración de HCG. Por
ello es importante suprimir la inyección de ésta cuando exista evidencia bioquímica o
ultrasonográfica de posibilidad de hiperestimulación.
La incidencia de la hiperestimulación está influida por los siguientes factores:
1. Inadecuada selección de las pacientes.
2. Uso de los análogos de la GnRH.
3. Empleo de la HCG para inducir la ovulación.
4. Uso de la HCG para apoyar la fase luteal.
5. Embarazo.
6. Monitorización inadecuada e inexperiencia en el empleo de los inductores de la ovulación.
Condiciones que aumentan la probabilidad de que ocurra la hiperestimulación.
1. Mujeres asténicas con edad inferior a 35 años.
2. Uso de GnRH para bloquear el surgimiento endógeno de la LH.
3. Gran número de folículos inmaduros con mayor proporción de folículos de tamaño
pequeño o intermedio (< 14 mm.) cuando se administra la HCG ó en el momento de la
ovulación.
4. Niveles de Estradiol > 7.000 pmol/L en mujeres en las que se usan inductores de la
ovulación.
5. Uso de la HCG.
Por tanto, la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica está dada por la monitorización
cuidadosa de las pacientes sometidas a inducción de la ovulación.
CLASIFICACION.
La hiperestimulación ovárica puede ser de tres grados:
a) Hiperestimulación leve: bioquímica (elevación del Estradiol o de la progesterona plasmáticos
por encima de los valores máximos normales) y/o aumento de tamaño de los ovarios
(5-7 cm. de tamaño medio). Su incidencia puede ser de hasta el 20-25% de los ciclos
tratados.
b) Hiperestimulación moderada: ovarios de 8-12 cm. y lo anterior más distensión abdominal
y/o vómitos y/o diarrea. Su incidencia es del 6-7% de los ciclos tratados.
c) Hiperestimulación grave: ovarios de más de 12 cm. y lo anterior más ascitis y/o hidrotórax
y/o hemoconcentración y trastornos de la coagulación sanguínea. Su incidencia es del 2-
3% de los ciclos tratados.
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TRATAMIENTO.
En caso de hiperestimulación leve y moderada, la conducta a seguir es expectante; se
indicará reposo, con prohibición del coito y la actividad física intensa, restringir la ingesta de
sal, pudiendo resultar útil la administración de gestágenos, como caproato de hidroxiprogesterona
a dosis de 250 mg. IM cada 4 ó 5 días. En ausencia de gestación, los síntomas
desaparecen tras la menstruación. Si se produce embarazo, el cuadro puede persistir
durante 6-8 semanas.
El síndrome de hiperestimulación grave debe ser tratado, según el criterio general, mediante
hospitalización y medidas específicas como alimentación parenteral (soluciones electrolíticas
y expansores del plasma), control de ingreso y egreso de líquidos, estudio de iones y
electrolítico, de la función renal y de la coagulación y control del hematócrito.
La heparinización sólo está indicada si existe evidencia clínica de fenómenos tromboembólicos
o si los estudios de laboratorio indican la existencia de un estado de hipercoagulabilidad.
Se ha propuesto la administración de indometacina para reducir la permeabilidad capilar
aumentada, que es la responsable del escape vascular de líquido, que es lo que origina la
ascitis, el derrame pleural y la hipovolemia; se supone que el exceso de folículos en
desarrollo puede estimular la producción de prostaglandinas que, a su vez, incrementan la
permeabilidad capilar. Sin embargo, el uso de indometacina no se ha seguido de buenos
resultados clínicos y además, en algunos casos, su administración puede conducir a una
insuficiencia renal, debido a que contrarresta la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras
renales que se producen como respuesta a los elevados niveles circulantes de sustancias
presoras (renina, angiotensina, aldosterona) existentes en el síndrome.
También se ha ensayado la administración de espironolactona para contrarrestar el
hiperaldosteronismo existente y contribuir así a la resolución de la ascitis; sin embargo, no se
han logrado buenos resultados. Estudios recientes han mostrado el valor de la paracentesis
como medida terapéutica eficaz capaz de mejorar hemodinámicamente a la paciente afecta
de un síndrome de hiperestimulación ovárica complicado con ascitis.
La laparotomía exploradora sólo está indicada si existen signos de hemorragia intraperitoneal
o de torsión o rotura del ovario; excepto en los casos de torsión, que requerirán la ooforectomía,
si hay que recurrir a la laparotomía sólo se realizará cirugía conservadora y hemostasia
para preservar al máximo el tejido ovárico.
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FASE LUTEA INSUFICIENTE.
FUNCION DEL CUERPO LUTEO.
No ha sido completamente dilucidado qué factores determinan la vida y actividad del cuerpo
lúteo. Factores angiogénicos que se detectan en el líquido folicular pueden determinar su
rápida vascularización, aunque no existen dudas que es la calidad del folículo pre-ovulatorio
lo que determina fundamentalmente las características del cuerpo lúteo.
El cuerpo lúteo segrega progesterona y estrógenos. La penetración de la membrana basal
por vasos sanguíneos lo que le permite a las células de la granulosa luteinizadas que les
lleguen niveles circulantes de colesterol y lipoproteínas de baja densidad.
La LH, además de intervenir en procesos de ovulación, induce la luteinización de las células
de la granulosa y es esencial para que el cuerpo lúteo se sostenga. Su acción está nivelada
por sus propios receptores y por un aumento del flujo sanguíneo a nivel ovárico durante la
fase lútea lo que a su vez permite un incremento en la canidad de hormonas que llegan al
cuerpo lúteo.
Tampoco están bien dilucidados los factores que determinan el cese del cuerpo lúteo. Se ha
planteado que la LH es capaz de inhibir sus propios receptores y regular la función del
cuerpo lúteo. Se ha propuesto también que tanto los estrógenos como las prostaglandinas
tienen acciones luteolíticas, siendo objeto de investigación los factores luteolíticos por el
papel que pueden desempeñar en la infertilidad y el aborto habitual.
CONCEPTO DE FASE LUTEA INSUFICIENTE.
Descrita inicialmente por Seegar-Jones en 1949, constituye una entidad sujeta a gran
controversia en relación con su papel como causa de infertilidad, así como a su diagnóstico
y tratamiento.
Se caracteriza por una insuficiencia de progesterona lo que no permite la implantación y
posterior crecimiento del óvulo fecundado.
Incidencia.
Como causa de:
– Infertilidad: varía entre 1-10%.
– Aborto habitual: alrededor de 35%.
Puede presentarse aproximadamente en el 6% de mujeres fértiles.
Causas.
a) Defecto del cuerpo lúteo para producir progesterona en cantidad y/o duración apropiada.
b) Condiciones que hacen al endometrio refractario a la progesterona, aunque la producción
de la misma sea incluso normal. En estos casos la producción de estrógenos por el
cuerpo lúteo es normal.
Condiciones clínicas asociadas a la fase lútea insuficiente.
– Inducción de la ovulación (incidencia 25–50%).
– Hiperprolactinemia.
– Ejercicios intensos
– Dietas severas.
– Extremos de la vida reproductiva.
– Ciclos post-tratamiento.
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– Posterior a recanalizaciones tubarias post-esterilización quirúrgica.
– Endometriosis.
– Utero septo.
– Fibroma uterino.
– Endometritis.
– Adherencias intrauterinas.
Fisiopatología.
La fisiopatología de la insuficiencia del cuerpo lúteo puede involucrar, el hipotálamo, hipófisis
y ovario, teniendo como factor común el condicionar una foliculogénesis deficiente. Existe
además como factor endometrial, una respuesta inadecuada del endometrio a una producción
hormonal o ligeramente deficiente.
Diagnóstico.
Se basa en:
– Curva de temperatura basal.
– Determinación de progesterona plasmática (igual o menor a 20 nmol/L). El pico de la
progesterona se produce el día 21º, mientras que en el ciclo normal ocurre a partir del
19º día del ciclo.
– Biopsia endometrial, buscando el asincronismo del endometrio (diferencia de más de 2
días, que se repite en dos ciclos).
Tratamiento.
Existen múltiples modalidades terapéuticas, dada su etiopatología multifactorial. Se deben
corregir los hábitos de vida de la paciente y tratar las patologías descubiertas por el examen
físico y análisis complementarios.
En ausencia de una causa definida las modalidades terapéuticas van encaminadas a:
– Estimular la foliculogénesis.
– Estimulación de la fase lútea.
– Terapia con progesterona en la segunda fase del ciclo.
La estimulación de la foliculogénesis puede realizarse con citrato de clomifeno en dosis
habituales. Si se produce con su administración una acción antiestrogénica importante, se
puede emplear las gonadotrofinas solas o combinadas con agonistas de la GnRH.
Se puede estimular la fase lútea mediante la administración de gonadotrofina coriónica en
dosis de 2.500 UI a partir del tercer día de la ovulación, cada tercer día por 3 dosis. Este
esquema terapéutico puede producir una luteinización prematura con atresia folicular.
Se puede administrar progesterona por vía intramuscular o vaginal en la segunda fase del
ciclo. Esta no debe ser sintética ya que tiene acción luteolítica.
Es preferible emplear la progesterona cuando se comprueba valores bajos de la misma. Lo
que se observa cuando para la inducción de la ovulación se utilizan los agonistas de la
GnRH.
La progesterona se debe administrar al inicio de la elevación de la temperatura basal hasta la
menstruación. Si se produce un embarazo, administrar el caproato de 17hidroxiprogesterona
(250 mg/semana) hasta la semana 12.
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