Manual para - WellCare

La opción de Georgia para
la atención de la salud
Manual para
Miembros
2011-2013

BIENVENIDO A WELLCARE
¡Nos complace que se haya unido a nuestra familia! WellCare es el plan de cuidado de la salud que realmente
le permite asumir el control. Usted dispone de una amplia red de excelentes doctores y hospitales para elegir.
Y obtendrá la atención que necesita para mantenerse saludable, más beneficios adicionales como estos:
• Servicios dentales para adultos
• Servicios de visión para adultos
• Artículos de cuidado personal sin cargo, todos los meses
• Vacunas contra la gripe sin cargo
• Línea de asesores de salud durante las 24 horas
(Para cobertura específica, consulte la sección de servicios cubiertos que comienza en la página 6).
Este manual contiene más información sobre sus beneficios. Esperamos que pueda responder a la mayoría de
sus preguntas. Si necesita ayuda adicional, visite el sitio web en georgia.wellcare.com. Este sitio web le ofrece
una manera fácil para aprender más sobre nosotros y sobre sus beneficios, y cómo administrar su cuidado con
nuestro plan. También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272). Contamos con
un personal atento y capacitado para responder todas sus preguntas.
A medida que trabaje con todos en WellCare, verá que ponemos a usted y a su familia en primer lugar para que
reciban un mejor cuidado de la salud. Nuevamente, bienvenido a WellCare. ¡Le deseamos una buena salud!
Atentamente,
WellCare of Georgia, Inc.

DEsCRIpCIóN gEOgRáfICA
MEDICAID EN gEORgIA
Regiones de servicio de Georgia
Región de Atlanta
Región central
Región este
Región norte
Región sureste
Región suroeste

TABLA DE CONTENIDO
Cómo empezar ......................................................................................................................................................... 2
Información para miembros .............................................................................................................................. 4
Inscripción en WellCare of Georgia ...................................................................................................... 4
Qué hacer cuando el tamaño de su familia cambia .................................................................... 4
Cómo obtener sus servicios médicos .......................................................................................................... 5
Regiones de servicio de Medicaid y PeachCare for Kids.......................................................... 5
Costo compartido .......................................................................................................................................... 5
Servicios cubiertos por Medicaid y PeachCare for Kids ..................................................................6
Servicios no cubiertos por Medicaid y PeachCare for Kids ..........................................................9
Cómo recibir servicios aprobados .........................................................................................................9
Plazos para autorización previa ...............................................................................................................9
Servicios disponibles sin autorización ..................................................................................................9
Servicios disponibles sin autorización siempre que se notifique al plan ........................... 10
Segunda opinión médica ............................................................................................................................ 10
Cómo obtener atención médica después del horario de oficina ......................................... 10
Qué hacer en una emergencia .................................................................................................................11
Atención de emergencia fuera del área ..............................................................................................12
Qué debe hacer si necesita cuidado urgente ..................................................................................12
Atención durante el embarazo y atención al recién nacido .....................................................12
Pautas para la atención durante el embarazo ..................................................................................12
Cómo recibir servicios de salud del comportamiento ................................................................15
Acceso a servicios médicos ...............................................................................................................................16
Cómo obtener otros servicios de WellCare .............................................................................................17
Servicios dentales de Medicaid y PeachCare for Kids ...............................................................17
Servicios de la visión de Medicaid y PeachCare for Kids ........................................................ 18
Servicios de la audición de Medicaid y PeachCare for Kids .................................................. 18
Servicios de medicamentos con receta ............................................................................................. 18
Reembolso a los miembros .......................................................................................................................20
Artículos de cuidado personal ........................................................................................................................22
Asesor Personal de Salud (línea de enfermería las 24 horas) ..........................................................28
Programas de administración de casos y enfermedades ..................................................................29
Servicios de transporte .......................................................................................................................................30
Otros programas ....................................................................................................................................................31

Servicios de controles de la salud .................................................................................................................32
Pautas preventivas para la salud — Desde el nacimiento hasta los 21 años de edad ........33
Pautas preventivas para la salud — Adultos desde los 21 años en adelante ..........................36
Instrucciones anticipadas ...................................................................................................................................39
Información importante que usted debe saber sobre WellCare of Georgia .........................40
Inscripción .........................................................................................................................................................40
Información sobre la calidad y satisfacción de miembros ........................................................41
Fraude y abuso .................................................................................................................................................41
Cómo se les paga a los doctores ............................................................................................................41
Programa de administración de uso ......................................................................................................41
Evaluación de nueva tecnología .............................................................................................................42
Sitio web ............................................................................................................................................................42
Coordinadores y asistencia de apelaciones y protestas ....................................................................43
Procedimientos de protesta para miembros ...........................................................................................43
1. Proceso de protesta (inquietud) .......................................................................................................44
2. Proceso de revisión administrativa ..................................................................................................45
3. Proceso de derecho administrativo/audiencia del DCH ......................................................47
Ayuda adicional con solicitudes de revisión administrativa y protestas ..................................48
Revisión administrativa relativa a los medicamentos (apelación) ............................................49
Dónde encontrar ayuda adicional .................................................................................................................50
Derechos de los miembros de WellCare of Georgia ...........................................................................51
Responsabilidades de los miembros de WellCare of Georgia .......................................................52
Notificación de prácticas de privacidad de WellCare ....................................................................54

Este es su manual del miembro. Describe cómo funcionan sus planes de salud Medicaid, PeachCare for Kids y
WellCare of Georgia. Léalo, por favor. Consérvelo en un lugar seguro para que pueda encontrarlo cuando lo necesite.
¿NECESITA ESTA INFORMACIÓN EN INGLÉS? Este libro contiene información que usted necesita saber. Para
obtener este libro en inglés, llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272). También puede
llamar para que le lean el libro en inglés.
CóMO EMpEZAR
Es fácil iniciar. Siga estos pasos. Estará en camino de obtener el cuidado que necesita.
1o — Revise su tarjeta de ID. Colóquela en un lugar seguro.
Usted debe haber recibido su tarjeta de ID de miembro de WellCare por correo. Si no la ha recibido, llame a
Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272). También puede solicitar una nueva tarjeta de ID en
nuestro sitio web en georgia.wellcare.com.
Cuando necesite atención, presente esta tarjeta a su médico.
Su tarjeta tiene información importante sobre su plan de salud. Lleve siempre con usted esta tarjeta y su tarjeta
de Medicaid. Si usted no presenta su tarjeta de ID en el momento de recibir el servicio, el proveedor podría
enviarle una cuenta incorrectamente. No permita que ninguna persona utilice su tarjeta. Si lo hace, puede
perder sus beneficios.
Por favor, tómese el tiempo para revisar la información de su tarjeta de ID. Revise el nombre de su doctor de
atención primaria (PCP) en su tarjeta. Usted puede cambiar su PCP visitando georgia.wellcare.com o llamando
a Servicio al Cliente.
Su fecha de inicio como miembro también aparece
en su tarjeta de ID.
P. ¿Qué pasa si pierdo mi tarjeta de ID?
R. Simplemente llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821
(TTY 1-877-247-6272) o visite georgia.wellcare.com.
Le enviaremos una nueva tarjeta por correo.
Si pierde su tarjeta de Medicaid, llame a su trabajador de
caso en el Departamento de Servicios Humanos de Georgia,
División de Servicios Infantiles y Familiares. Si usted pierde
su tarjeta de PeachCare for Kids, llame a Georgia Health
Partnership. El número es 1-866-211-0950.
2 o — Cómo cambiar de Doctor de atención primaria (PCP).
Usted puede cambiar de PCP. Para hacerlo, visite el sitio web georgia.wellcare.com o
llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272). Luego, seleccione un PCP de nuestra lista de
proveedores. También puede seguir estos pasos para seleccionar un PCP si su tarjeta de ID no incluye el nombre
de ningún médico.
Como su doctor personal, su PCP le ayudará a hacer los arreglos para todo la atención médica que usted y su familia
necesiten. Las mujeres pueden elegir un doctor con entrenamiento en ginecología/obstetricia (OB/GYN) como un
PCP. Usted encontrará una lista de doctores en su directorio de proveedores para que haga su elección.
Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas. Hay proveedores que hablan su
idioma y comprenden sus tradiciones y costumbres.
El directorio de proveedores cambia con frecuencia, porque siempre estamos incorporando nuevos doctores a
nuestra red. Puede encontrar la lista más actualizada de proveedores en nuestro sitio web. Go to georgia.wellcare.com.
En este sitio, usted podrá buscar los médicos, hospitales y farmacias en su área. También puede obtener un directorio
actualizado llamando a Servicio al Cliente.
2
| Bienvenido a WellCare.
Member ID #: 000000000000
Member: [First MI. Last Name]
Effective Date: [XX/XX/XXXX]
Primary Care Physician
[Dr. First Last Name]
[Group Name]
[XXXX Main Street]
Suite [XXXX]
Atlanta, GA [XXXXX]
Phone: [XXX-XXX-XXXX]
After Hours: [XXX-XXX-XXXX]
Medicaid #: 000000000
CO-PAY INFORMATION
Office Visit ____________$XXX
Emergency Room ______$XXX
Pharmacy ___________ $XXX
Hospital _____________ $XXX
Ambulatory Surg. _____ $XXX

Recuerde, puede cambiar su PCP en cualquier momento. Sólo visite el sitio web en georgia.wellcare.com
o llame a Servicio al Cliente. Sus familiares inscritos en WellCare pueden elegir diferentes doctores.
Puede aprender más sobre sus proveedores llamando a Servicio al Cliente. Allí pueden informarle sobre los
estudios académicos, la capacitación de residencia o las calificaciones de un proveedor, o bien indicarle si
acepta pacientes nuevos. También puede encontrar esta información en su directorio de proveedores.
3o — Visite a su doctor de atención primaria (PCP).
Su PCP se ocupará de toda su atención médica de rutina. En caso de ser necesario, también le referirá a
especialistas o a un hospital. Llame a su PCP (a menos que se trate de una emergencia). El número está en su
tarjeta de ID.
Por favor, conozca a su PCP. Llame a su oficina para hacer una cita de revisión. De hecho, le aconsejamos que
consulte a su PCP dentro de los 90 días de la fecha de inicio indicada en su tarjeta de ID. Si usted es mujer y
está embarazada, por favor visite a su PCP dentro de los 14 días.
Su PCP obtendrá los registros de los doctores que haya consultado.
4o — Conozca a su asesor personal de salud.
WellCare también cuenta con un asesor personal de salud que puede responder sus preguntas sobre la salud.
Llame cuando no esté seguro del tipo de atención que necesita. Es un servicio sin cargo. Llame a cualquier
hora, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El número es 1-800-919-8807.
5o — Pida ayuda en una emergencia.
Vaya al hospital o llame al 911 en caso de una verdadera emergencia. Vea la sección Cómo obtener sus
servicios médicos para más información sobre emergencias.
6o — Llame para recibir su orden de artículos de cuidado personal mensual.
Este manual contiene detalles sobre los productos que puede recibir con el beneficio de artículos de cuidado
personal. Cada mes, usted recibe $10 en artículos. Se los enviaremos por correo.
Para hacer su pedido, llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
7o — Si necesita asistencia, llame a Servicio al Cliente de WellCare o visite nuestro sitio web.
Llámenos si tiene alguna pregunta. Contamos con servicios lingüísticos para todos los idiomas extranjeros.
También puede llamar para solicitar sus materiales para miembros en un formato diferente. Esto incluye
diferentes idiomas, letras grandes y cintas de audio. No se cobra ningún cargo.
El Servicio al Cliente permanece abierto los días de semana de 7 am a 7 pm, hora del este. Llame sin cargo al
1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
También tenemos información del plan en nuestro sitio web. Visite georgia.wellcare.com a cualquier hora del
día o de la noche.
8o — Inscribirse en WellCare es su decisión.
Usted puede finalizar su membresía con WellCare durante el período de inscripción abierta. También puede
finalizarla con “buena causa.”
Llame a Servicio al Cliente si tiene preguntas.
9o — Comprenda sus derechos y responsabilidades.
La ley exige que su doctor sepa cuáles son los derechos de su paciente. También le pide que usted respete los
derechos de su doctor. Este manual contiene más información sobre sus derechos como paciente. También
puede consultar estos derechos en el consultorio de su doctor.
georgia.wellcare.com |
3

10 o — Lea este manual para saber más. Entérese de cuáles son sus beneficios dentales, de visión
y de salud mental.
Ahora está listo para usar sus beneficios de WellCare. ¡Esperamos poder brindarle nuestros servicios!
También tenemos información del plan en nuestro sitio web. Visite georgia.wellcare.com a cualquier hora del
día o de la noche.
INfORMACIóN pARA MIEMBROs
INsCRIpCIóN EN WELLCARE Of gEORgIA
Medicaid
WellCare provee servicios a adultos y niños que son elegibles para el programa de Medicaid de Georgia. Este
programa proporciona planes de salud para grupos selectos de niños y adultos de bajos ingresos. Una persona
debe cumplir ciertos requisitos para Medicaid. El Departamento de Servicios Infantiles y Familiares de Georgia
decide quién es elegible.
Usted debe verificar cada seis meses que sigue siendo elegible para Medicaid. Recibirá un formulario de
revisión de Medicaid por correo. Complete el formulario y envíelo a la oficina del Departamento de Servicios
para Niños y la Familia (DFCS) de su condado.
PeachCare for Kids
WellCare también provee servicios a niños de hasta 18 años que se inscribieron en el Programa Estatal de
Seguros de Salud Infantil de Georgia. El programa se llama PeachCare for Kids, y está destinado a niños que no
son elegibles para Medicaid o para ningún otro programa de seguro de salud.
¿En qué se diferencia PeachCare for Kids de Medicaid?
• Se debe hacer un pago mensual reducido.
• El niño no debe ser dependiente de un empleado del estado.
• El niño debe tener 18 años o menos.
• PeachCare for Kids podría no tener los derechos de una audiencia imparcial de Medicaid.
• Los miembros no deben pagar ningún copago por los servicios recibidos de PeachCare for Kids.
Puede obtener más información o inscribir a su hijo en PeachCare for Kids llamando al 1-877-427-3224.
QUÉ HACER CUANDO EL TAMAÑO DE sU fAMILIA CAMBIA
Llame a su trabajadora social a la División de Servicios Infantiles y Familiares (DFCS) si cambia el tamaño de su
familia. También puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
4
| Bienvenido a WellCare.

CóMO OBTENER sUs sERVICIOs MÉDICOs
Usted puede recibir atención de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte de nuestra red
de proveedores. Su cuidado debe ser aprobado por un doctor perteneciente a la red del plan o por el plan
mismo.
El plan paga la atención que aprueba. Posiblemente usted deba pagar por la atención que no esté aprobada
por el plan.
El plan aprobará la atención médicamente necesaria. Servicios que son médicamente necesarios:
• Son para una enfermedad que pone en peligro su salud
• Siguen prácticas médicas aceptadas
• Se dan en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de qué tan enfermo esté
• No son sólo por comodidad
• No constituyen servicios de custodia
• Son necesarios cuando no existe una atención, servicio o lugar mejor o menos costoso disponible
REgIONEs DE sERVICIO DE MEDICAID Y pEACHCARE fOR KIDs
Usted debe recibir atención de proveedores de la red de WellCare en un área de servicio aprobada. Cada
condado en Georgia pertenece a un área de servicio. Usted puede encontrar una lista de las áreas donde
puede recibir atención en el frente de este manual. Es posible que deba pagar la atención que reciba fuera
del área de servicio. Una excepción es una emergencia. En caso de emergencia, usted NO tiene que estar
necesariamente dentro del área de servicio del plan para recibir atención médica. En ese caso, llame al 911
o visite el hospital más cercano.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
COsTO COMpARTIDO
Medicaid
Es posible que usted tenga que hacer un pequeño copago cuando reciba atención. Esto depende de su
categoría en Medicaid. Si usted no puede pagarlo, recibirá el servicio de todos modos. Los niños de menos de
21 años, las mujeres embarazadas, los residentes de asilos para ancianos y los miembros que reciben atención
en un hospicio no tienen un copago.
PeachCare for Kids
Los miembros de PeachCare for Kids no tienen copagos, sino que pagan una pequeña prima mensual
requerida por el Departamento de Salud Comunitaria de Georgia. Esta prima mensual se le paga directamente
a PeachCare for Kids. Las primas son:
• 5 años de edad o menos — $0 por mes/por niño
• 6 años de edad en adelante — $10–$35 por mes/por niño (depende del ingreso mensual)
• Dos o más niños de 6–18 años–$15–$70 por mes (depende del ingreso mensual)
En las siguientes páginas encontrará una lista de los servicios cubiertos y los copagos. Si usted no está seguro
de si el plan paga o no un servicio, llame a Servicio al Cliente.
georgia.wellcare.com |
5

sERVICIOs CUBIERTOs pOR MEDICAID
Y pEACHCARE fOR KIDs
Los niños menores de 21 años de edad, mujeres embarazadas, residentes de asilos, miembros que reciben
atención en hospicios y miembros de PeachCare for Kids no tienen copagos.
Beneficios Límites Copagos
Servicios quirúrgicos para
pacientes ambulatorios
$3
Servicios de educación para el parto $0
Servicios dentales (preventivos,
de diagnóstico y tratamiento)
6
| Bienvenido a WellCare.
$0 para miembros menores de
21 años
$0 para miembros de 21 años en
adelante
Servicios de emergencia dental Personas de 21 años en adelante $0
Equipo médico duradero
Servicios de exámenes,
$0
diagnósticos y tratamientos
tempranos y periódicos (EPSDT)
$0
Servicios de transporte de emergencia $0
$0 (si se trata de una emergencia)
Servicios de emergencia
$6 (si no se trata de una
emergencia)
Servicios y suministros para la
planificación familiar
$0
Servicios de centros de salud con
calificación federal (FQHC)
$2
Servicios de control de la salud
• Medicaid: de 0 a 21 años
• PeachCare for Kids: de 0 a 19 años $0
Servicios de audición
Servicios de cuidado de la salud en
el hogar
Personas menores de 21 años:
disponible por medio de EPSDT
como parte de un plan de servicio
escrito
No se cubren servicios sociales, de
tareas domésticas y de audiología,
y tampoco Meals-on-Wheels
Servicios en hospicio $0
IDEA (Ley de educación sobre
personas con discapacidades)
Servicios de hospital para
pacientes internados
Servicios de laboratorio y
radiológicos
Niños de 0 a 3 años, según sea
médicamente necesario
Se cubren hospitalizaciones de
pacientes psiquiátricos hasta 30
días (por episodio de tratamiento)
$0
$0
$0
$12.50 (a menos que el paciente sea
admitido por medio de una sala de
emergencias o sea transferido de
otro centro de salud)
$0

Beneficios Límites Copagos
Servicios de salud mental
• Miembros menores de 21 años: se
cubren hasta 30 días
• No se cubren servicios
proporcionados en un
hospital o una institución para
enfermedades mentales operados
por el Estado
• Miembros de 21 años en adelante:
según sea médicamente necesario
$0
Servicios de parteras enfermeras $0
Servicios de profesionales de
enfermería
No se cubren internaciones en
$0
Servicios de centro de enfermería centros de enfermería a largo
plazo (más de 30 días)
$0
Servicios de obstetricia
• Miembros menores de 21 años:
según sea médicamente necesario
$0
Servicios de terapia ocupacional • Miembros de 21 años en adelante:
según sea médicamente necesario
para la rehabilitación a corto plazo
Aparatos ortopédicos, miembros
$0
Servicios de ortopedia y prótesis
artificiales, ojos artificiales, calzado
moldeado a la medida y calzado
para diabetes únicamente
$0
Cirugía oral $2
Servicios de hospital para
pacientes ambulatorios
Servicios de terapia física
Servicios de doctores (visitas al
PCP y especialistas)
Servicios de podiatría
Servicios relacionados con el
embarazo
• Miembros menores de 21 años:
según sea médicamente necesario
• Miembros de 21 años en adelante:
según sea médicamente necesario
para la rehabilitación a corto plazo
No se cubren servicios para
pie plano, subluxación, cuidado
rutinario del pie, aparatos
ortopédicos e inyecciones de
vitamina B-12
georgia.wellcare.com |
7
$3 (servicios de hospital sin
carácter de emergencia)
$0
$0
$0
$0

Beneficios Límites Copagos
Medicamentos con receta
En nuestra Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL) puede ver
los medicamentos que están
cubiertos. Esta lista también
contiene los medicamentos
que pueden tener límites como
autorización previa, límites de
cantidad, terapia escalonada,
límites en cuanto a edad o
límites en cuanto a sexo. Los
medicamentos no incluidos en la
lista de medicamentos preferidos
pueden estar cubiertos si obtiene
una autorización previa.
8
| Bienvenido a WellCare.
Costo del servicio Copago
$10.00 o menos $.50
$10.01-$25.00 $1
$25.01-$50.00 $2
Más de $50.01 $3
Servicios de enfermería privada $0
Servicios de clínica de salud rural
(RHC)
$2
Servicios de terapia del habla
• Miembros menores de 21 años:
según sea médicamente necesario
• Miembros mayores de 21 años:
según sea médicamente necesario
para la rehabilitación a corto plazo
Los servicios como paciente
$0
Servicios de tratamiento de abuso
de sustancias
internado y de rehabilitación se
cubren como parte de un plan de
servicio escrito
$12.50
Servicios de camas para tratamientos
agudos y a largo plazo
Servicio cubierto para:
• Mujeres embarazadas menores
de 21 años y otras mujeres
$0
Administración de casos
seleccionados
embarazadas con riesgo de sufrir
condiciones adversas
• Bebés y niños pequeños con
riesgo establecido de sufrir
retardo de desarrollo
Servicios cubiertos para
miembros menores de 21 años.
$0
Trasplantes (corazón y pulmón)
Los trasplantes de riñón, hígado,
médula y córnea sólo están
cubiertos para personas de 21 años
en adelante.
$0
Servicios de visión
$0 para miembros mayores de
21 años

sERVICIOs NO CUBIERTOs pOR MEDICAID
Y pEACHCARE fOR KIDs
• Servicios de tareas domésticas
• Rayos X portátiles
• Servicios sociales
• Permanencia de más de 30 días en instalaciones de atención de largo plazo
• Atención rutinaria para los pies
• Subluxación
• Programa de comidas Meals-on-Wheels
• Servicios para pies planos
• Inyecciones de vitamina B-12
CóMO RECIBIR sERVICIOs ApROBADOs
Cuando necesite atención regular, llame a su doctor de atención pimaria. (PCP), quien puede referirlo a un
especialista, ordenarle pruebas, atención especializada y otros servicios cubiertos no realizados por su PCP.
Su plan paga esta atención. Si su PCP no proporciona un servicio aprobado, pregúntele cómo obtener ese
servicio.
Asegúrese de que su doctor apruebe que usted consulte a un especialista. Si necesita cuidado de parte
de un doctor que no pertenece a la red del plan, solicite asistencia a su médico.
pLAZOs pARA LA AUTORIZACIóN pREVIA
El plan aprobará un servicio regular en un plazo de 14 días. Su doctor o el plan podrían necesitar más tiempo.
Entonces el plan tardará 14 días más.
Usted o su doctor puede pedir que el plan tome una decisión rápida (decisión tomada en un plazo de 24 horas).
Usted puede solicitar esto si esperar la aprobación podría poner en riesgo su vida o su salud. En ocasiones, el plan
necesitará más tiempo. Esto puede significar hasta tres días para la aprobación.
Llame a Servicio al Cliente para solicitar una decisión rápida sobre un servicio. Puede comunicarse con ellos
al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272), de lunes a viernes de 7 am a 7 pm, hora del este. La solicitud al plan
también puede enviarse por correo o por fax al 1-813-262-2907. Asegúrese de solicitar una revisión rápida.
Las autorizaciones de servicios se otorgan dentro de los 30 días a partir de que el plan obtiene toda la
información necesaria.
sERVICIOs DIspONIBLEs sIN AUTORIZACIóN
Usted no necesita la aprobación de su doctor o de su plan para los siguientes servicios:
• Planificación familiar (cualquier proveedor de plan)
• Visitas a su PCP
• Una consulta de salud femenina a un doctor OB/GYN al año
• Exámenes anuales de la vista y lentes
georgia.wellcare.com |
9

• Cuidado dental de rutina (pero no cirugía)
• Las mujeres tienen acceso directo a los especialistas en salud de la mujer dentro de la red para los servicios
de atención preventiva y de rutina.
Hacer un examen de la mujer anual es una manera de promover su salud y aprender más acerca de su sistema
reproductivo. Durante este examen, su proveedor de atención de la salud:
• Le preguntará sobre sus antecedentes doctores y ginecológicos
• Medirá su presión arterial, peso y otros signos vitales
• Examinará su cuerpo, incluida la piel, y otros sistemas para verificar su salud general
• Realizará un examen clínico de mamas
• Comprobará que el cuello de útero, ovarios, útero, vagina y vulva tengan un tamaño, forma y posición
normales
• Comprobará si hay signos de infecciones de transmisión sexual (STI), cáncer u otras anomalías
• Realizará un examen de Papanicolaou si está indicado
• Discutirá sus potenciales necesidades de salud sexual, tales como protección contra las STI,
y sus necesidades de salud reproductiva, como control de la natalidad, si es necesario
Aunque no necesita aprobación para estos servicios, necesitará elegir un proveedor del directorio de
proveedores del plan. Llame para hacer una cita. Dígales que es miembro de WellCare. Muéstreles su tarjeta
de ID. (Debe haber recibido una copia del directorio de proveedores. Si necesita otra copia, llame a Servicio al
Cliente. Le enviaremos una copia por correo).
sERVICIOs DIspONIBLEs sIN AUTORIZACIóN sIEMpRE QUE sE
NOTIfIQUE AL pLAN
No necesita obtener aprobación para los servicios indicados a continuación. Cuando reciba estos servicios,
informe al proveedor que usted es miembro de WellCare y muéstrele su tarjeta de ID. Luego, el proveedor
debe llamar a WellCare. Estos servicios incluyen:
• Atención de emergencia/urgencia
• Servicios de post-estabilización
Siga leyendo este manual para tener más información sobre este tipo de servicios.
sEgUNDA OpINIóN MÉDICA
Si desea una segunda opinión sobre su cuidado, llame a su médico, quien le pedirá que escoja un doctor de la
red de WellCare en su área de servicio. Si no puede encontrar un doctor de la red, podrá elegir uno fuera de
nuestra red. Usted no paga por estos servicios. Sin embargo, debe visitar un proveedor de la red para realizar
los exámenes solicitados por el doctor de segunda opinión.
Su doctor revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá la mejor manera de tratarlo. Recuerde que es posible
que deba pagar los servicios recibidos al visitar a un doctor fuera de la red del plan sin aprobación.
CóMO OBTENER ATENCIóN MÉDICA DEspUÉs DEL HORARIO DE OfICINA
¿Qué sucede si usted se enferma o sufre una lesión fuera del horario de atención del consultorio de su
médico? Si no se trata de una emergencia, igualmente llame a su doctor. El número está en su tarjeta de ID.
El consultorio de su doctor tendrá un doctor de guardia que se comunicará con usted y le dirá qué hacer. Si
no puede comunicarse con el consultorio de su médico, puede ir a un centro de atención urgente. Usted no
necesita autorización previa para ir a un centro de cuidado urgente. Si va a un centro de atención de urgencias,
por favor llame al consultorio de su doctor al día siguiente para que le den atención de seguimiento.
| Bienvenido a WellCare.
10

QUÉ HACER EN UNA EMERgENCIA
Una emergencia médica significa que usted cree que su salud está en grave peligro. El plan cubrirá este tipo de
cuidado cuando sea razonable pensar que su condición empeorará si no recibe cuidado inmediatamente.
Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si no dispone del servicio 911 en su área, llame a una ambulancia o
diríjase de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. Usted decide. Si no está seguro si
se trata de una emergencia, llame a su doctor. Usted no necesita una aprobación previa para recibir el cuidado
de emergencia que se proporciona en un centro de cuidado urgente o una sala de emergencias.
Algunos ejemplos de emergencias son:
• Huesos rotos
• Ataque cardíaco
• Falta de aire
• Envenenamiento
• Cortes que requieran puntos
• Sangrado abundante
• Pérdida del conocimiento
• Dolor intenso en el pecho
Una emergencia es cuando la condición podría provocar:
• Lesiones corporales
• Lesiones a usted mismo o a otras personas
• Daños a órganos
• Daño a usted mismo o a otras personas debido al abuso del alcohol o drogas
• Daño a alguna parte del cuerpo
• Daño a su salud (esto incluye a la mujer embarazada y a su bebé por nacer)
Para las mujeres embarazadas, una emergencia puede ser:
• Si cree que está en trabajo de parto
• Si usted considera que ir a otro hospital podría causar perjuicios a usted y a su bebé
• Si cree que no hay tiempo de ir al hospital habitual de su doctor
Usted necesitará mostrar sus tarjetas de ID del plan y de Medicaid en la ER. Pídale al personal de la ER que
llame a WellCare.
El doctor de la ER decidirá si su visita es una emergencia y puede decidir que su condición no es una
emergencia. El plan pagará la visita si sus síntomas son lo suficientemente graves como para poner en riesgo
su salud. (La cantidad que pagará el plan depende de la gravedad de sus síntomas).
Si su condición no es una emergencia y su salud no está en peligro, usted puede decidir quedarse. Sin embargo,
es posible que en ese caso deba pagar por los servicios de cuidado.
Informe a su PCP tan pronto como pueda cuando esté en el hospital y si recibe cuidado en una ER o centro de
atención urgente.
Su plan pagará el cuidado de seguimiento que su doctor le diga que usted necesita.
georgia.wellcare.com | 11

ATENCIóN DE EMERgENCIA fUERA DEL áREA
Cuando usted se enferma o se lesiona — es importante que reciba atención, aún cuando viaja. Si usted se
enferma o se lesiona mientras está de viaje, llame sin cargo a Servicio al Cliente. El número es 1-866-231-1821
(TTY 1-877-247-6272). Si tiene una emergencia mientras está de viaje, vaya a un hospital. No importa si no está
en el área de servicio del plan. Muestre su tarjeta de ID. Llame a su doctor en cuanto le sea posible. Solicite al
personal del hospital que llame a WellCare para obtener instrucciones sobre cómo presentar su reclamación.
Fuera de la red
Queremos asegurarnos de que usted reciba la atención que necesita. Si no tenemos un proveedor de la red
que le pueda proporcionar los servicios cubiertos que usted necesita, cubriremos estos servicios fuera de
la red. Nos aseguraremos de que el costo para usted no sea mayor del que sería si los servicios se prestaran
dentro de la red.
Servicios de post-estabilización
Es importante que usted reciba cuidado hasta que su condición se estabilice. El plan pagará por el cuidado que
reciba después del cuidado recibido en la sala de emergencia. A esto se le llama atención “post-estabilización”.
No necesita una aprobación previa para los servicios de postestabilización. Sin embargo, esta atención debe
ser necesaria para mantener, mejorar o solucionar su condición médica.
QUÉ DEBE HACER sI NECEsITA ATENCIóN URgENTE
Su doctor debe verlo antes para cualquier atención. Diríjase a un centro de atención urgente para una
condición que no sea una emergencia pero que necesite tratamiento dentro de las 24 horas. Estas condiciones
incluyen:
• Lesiones
• Enfermedad
• Dolores intensos
Si no tiene la certeza de que necesita atención urgente, llame a su doctor. Los servicios de los centros de
atención urgente no necesitan aprobación previa. Usted necesitará mostrar sus tarjetas del plan y de Medicaid
en el centro de atención urgente. Pídale al personal que llame a WellCare. Si usted recibe atención en un
centro de atención urgente, informe a su PCP para que le pueda proporcionar atención de seguimiento.
ATENCIóN DURANTE EL EMBARAZO Y ATENCIóN DEL RECIÉN NACIDO
Si usted tiene un bebé mientras es miembro del plan, el niño tendrá cobertura desde su nacimiento.
Las mujeres embarazadas deben hacer una cita para una consulta prenatal con un doctor del plan. Consulte al
doctor dentro de los 14 días posteriores a su fecha de entrada en vigor con el plan o de haberse enterado de
que está embarazada. Llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda.
Las mujeres embarazadas también deben llamar al plan para recibir información sobre el nacimiento y el
cuidado de un bebé. El plan también puede inscribirlos en el Programa de Recompensas Prenatales.
Las madres también necesitarán elegir a un doctor para su bebé. El plan les asignará un doctor si no eligen uno.
pAUTAs pARA LA ATENCIóN DURANTE EL EMBARAZO
Vea a su doctor tan pronto como se entere de que está embarazada. Un doctor puede ayudarle a averiguar
si corre algún riesgo de tener su bebé antes de tiempo. Es mejor detectar problemas potenciales lo antes
posible, cuando son más fáciles de tratar. 1 Ver a un doctor de manera temprana y frecuente le ofrece una
mejor posibilidad de tener un bebé saludable. 2
| Bienvenido a WellCare.
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Su doctor le hará pruebas y le proporcionará cuidado durante y después del embarazo. Puede leer acerca
de esto en la siguiente página.
1El cuidado prenatal y de posparto, Estado de la calidad del cuidado de la salud 2005, Comité Nacional
para el Aseguramiento de la Calidad.
2Pautas de cuidado perinatal, sexta edición, ©octubre de 2007 por la Academia Americana de Pediatría
(AAP) y Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).
EL DOCTOR DEBE REALIZAR LO SIGUIENTE:
En cada visita
• Medirá su peso y su presión arterial.
• Le pedirá una muestra de orina.
• Medirá su abdomen para comprobar el crecimiento del bebé.
• Escuchará la frecuencia cardíaca del bebé.
• Le preguntará si siente los movimientos del bebé.
• Le preguntará si tiene pérdidas de líquido.
• Le preguntará si está alimentándose correctamente y tomando sus vitaminas.
• Le preguntará si camina, se estira y se flexiona.
• Le hablará sobre no consumir tabaco, alcohol o drogas.
• Le hablará acerca de lo que su cuerpo hará cuando esté por llegar el bebé.
• Le preguntará si alguien le está pegando o la está lastimando.
• Le preguntará cómo se sienten usted y su familia sobre la futura llegada del bebé.
• Le preguntará sobre su seguridad.
Primera visita
• Le preguntará sobre sus otros embarazos y sobre sus enfermedades.
• Le preguntará sobre la salud y las enfermedades de su madre, su padre y sus abuelos.
• Le preguntará si se ha inscrito en el programa WIC.
• Examinará sus oídos, nariz y garganta.
• Auscultará su corazón, sus pulmones y su abdomen.
• Examinará sus tobillos para comprobar si están hinchados.
• Le pedirá que se recueste para hacerle un examen interno y un examen de Papanicolaou.
• Extraerá muestras de sangre para hacer exámenes.
• Le aplicará las vacunas que aún no ha recibido.
• Hará un examen de ultrasonido para escuchar la frecuencia cardíaca del bebé y comprobar el estado
de su salud.
• Hablará con usted sobre pruebas adicionales, según sea necesario.
• Le enseñará qué comer y beber, y qué hacer para tener un embarazo saludable.
Visita anterior al nacimiento del bebé
• Le hablará acerca de lo que su cuerpo hará cuando esté por llegar el bebé.
• Le dirá qué se siente al tener un bebé.
• Le hablará sobre su trabajo y los viajes lejos de su hogar.
• Le preguntará cómo se sienten usted y su familia sobre la futura llegada del bebé.
georgia.wellcare.com | 13

Primera visita luego del nacimiento del bebé
• Medirá su peso y su presión arterial.
• La revisará y le hará un examen de Papanicolaou para asegurarse de que esté recuperándose bien.
• Le preguntará si está comiendo correctamente y tomando sus vitaminas.
• Le preguntará si camina, se estira y se flexiona.
• Le preguntará cómo se sienten usted y su familia sobre el bebé.
• Le hablará sobre futuros bebés y la planificación familiar.
Fuentes:
Pautas de Cuidado Perinatal, Sexta Edición, © octubre de 2007 por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos, respaldadas parcialmente por March of Dimes y por las Normas de Acceso y
Disponibilidad del Conjunto de Datos e Información sobre Empleadores de Planes de Salud (HEDIS), ©2007 por el Comité
Nacional para el Aseguramiento de la Calidad
Recomendaciones para Mejorar la Salud y el Cuidado de la Salud previa a la concepción – Estados Unidos, MMWR, 21 de abril
de 2006/55 (RR06); 1-23
Descargo de responsabilidad legal: Las guías de salud preventiva se basan en información y recomendaciones de terceros
independientes disponibles antes de la impresión. Estas guías no reemplazan el consejo doctor de su doctor. Su doctor podría
tener información más actualizada. Los miembros siempre deben hablar con su(s) doctor(es) sobre qué atención y tratamiento
son los adecuados para ellos. El hecho de que un servicio o punto se mencione en estas guías no es garantía de cobertura o
pago. Los miembros deben revisar los papeles de su plan para ver si es un beneficio cubierto o no. WellCare no ofrece consejo
doctor ni proporciona atención médica, y no garantiza ningún resultado o desenlace. Del mismo modo, WellCare no garantiza
o se responsabiliza por ninguna información contenida o no en estas pautas, y tampoco por recomendaciones de terceros
independientes de los que se obtuvo cualquier parte de esta información. Versión: 08/2008 (revisada)
| Bienvenido a WellCare.
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CóMO RECIBIR sERVICIOs DE sALUD DEL COMpORTAMIENTO
Si necesita ayuda con cuidado de la salud mental, llame a Magellan Behavioral Health. El número es 1-800-424-5412
(TTY 1-877-342-6815). Ellos le ofrecerán una selección de proveedores y le ayudarán a encontrar uno en su área.
También puede obtener nombres de proveedores en www.magellanhealth.com.
Puede obtener otros servicios de salud mental en el hospital. Esto incluye abuso de sustancias y otros
cuidados. Puede aprender más llamando a Magellan al 1-800-424-5412 (TTY 1-877-342-6815). Magellan lo ayudará
con gusto.
Qué necesita hacer si necesita ayuda
Si usted tiene cualquiera de las sensaciones indicadas a continuación, llame a Magellan. Ellos le darán nombres
de doctores que podrán ayudarle.
• Sentirse triste siempre
• Sentirse sin esperanza y/o desvalido
• Sentimientos de culpa o de falta de valor
• Problemas para dormir
• Falta de apetito
• Pérdida o aumento de peso
• Pérdida de interés en las cosas que le gustan
• Problemas para poner atención
• Sensación de estar alterado
• Le duele la cabeza, el estómago o la espalda, y su doctor no ha encontrado la causa
• Problemas con drogas o alcohol
Limitaciones y exclusiones
El plan paga 30 días de hospitalización al año. Esto es para problemas de salud mental de corto plazo y ayuda
con problemas de drogas. El plan también cubre hospitalizaciones cortas y terapia fuera del hospital.
Qué hacer en una emergencia o si está fuera de la región de servicio del plan
¿Cree que su salud está en riesgo? ¿Siente que usted es un peligro para usted mismo o para otras personas?
Si es así, llame al 911 o vaya al hospital más cercano. En caso de una emergencia de salud mental, no es
necesario que obtenga una autorización previa.
El doctor puede decir que usted necesita más tratamiento después de la visita a la sala de emergencias. Esto
podría ser para estabilizar, mejorar o resolver su problema de salud. Este tratamiento será cubierto por el plan.
Usted debe hacer un seguimiento con su doctor primario dentro de las 24 a 48 horas una vez que le permitan
volver a su hogar.
El hospital donde reciba atención podría estar fuera del área de servicio del plan. Si esto sucede, será llevado
a una instalación del plan cuando esté lo suficientemente bien.
Para más información sobre cómo obtener atención de emergencia, urgencia o postestabilización para
emergencias de salud mental, por favor lea las páginas 11 y 12
Llame a Magellan toda vez que necesite ayuda. El número es 1-800-424-5412 (TTY 1-877-342-6815).
georgia.wellcare.com | 15

ACCEsO A sERVICIOs MÉDICOs
El plan tiene un equipo doctor para ofrecer un servicio rápido a los miembros. Usted no debería tener que
viajar muy lejos o por mucho tiempo para visitar a los proveedores de la red. A continuación se muestra una
lista que le indica lo máximo que usted deberá viajar para visitar un proveedor:
PCP:
• No más de ocho millas si usted vive en una zona urbana
• No más de 15 millas si usted vive en una zona rural
Especialistas:
• No más de 30 minutos o 30 millas si usted vive en una zona urbana
• No más de 45 minutos o 45 millas si usted vive en una zona rural
Hospitales
• No más de 30 minutos o 30 millas si usted vive en una zona urbana
• No más de 45 minutos o 45 millas si usted vive en una zona rural
Farmacias
• Dentro de los 15 minutos o 15 millas en una zona urbana
• Dentro de los 30 minutos o 30 millas en una zona rural
También queremos asegurarnos de que usted obtenga atención oportuna. Esta lista muestra los diferentes
tipos de atención y el tiempo máximo que deberá esperar para obtenerlos.
• Atención de emergencia — de inmediato (dentro y fuera del área del plan) y sin aprobación previa
• Atención urgente — dentro de las 24 horas (la atención urgente es para un problema que no pone la vida
en riesgo, pero que puede causar enfermedades o daño si no es tratado)
• Atención para adultos — dentro de las 72 horas de la solicitud
• Atención para niños — dentro de las 24 horas de la solicitud
• Exámenes físicos — dentro de los 21 días de la solicitud
• Cuidado de seguimiento — según sea necesario
• Nuestros doctores están obligados a ofrecerle el mismo horario de atención que a los pacientes con otro
seguro.
| Bienvenido a WellCare.
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CóMO OBTENER OTROs sERVICIOs DE WELLCARE
sERVICIOs DENTALEs DE MEDICAID Y pEACHCARE fOR KIDs
Los niños que necesitan servicios dentales pueden recibir atención de un dentista del plan. Los servicios incluyen:
• Dos exámenes por año de beneficios
• Dentaduras postizas — un par cada tres años
• Dos limpiezas por año de beneficios
• Reparación de dentaduras postizas — dos ajustes por año de beneficios
• Dos tratamientos de flúor por año de beneficios
• Cirugía oral
• Tratamiento de ortodoncia
• Un empaste por diente
WellCare ofrece beneficios dentales expandidos a adultos de 21 años en adelante. Los servicios dentales para
adultos incluyen:
• Dos exámenes por año de beneficios
• Radiografías una vez al año
• Dos limpiezas por año de beneficios
• Recetas para servicios dentales
**Las mujeres embarazadas que son miembros también reciben 1 empaste por diente, tratamientos con
fluoruro y tratamiento periodontal.
Los servicios dentales de PeachCare for Kids incluyen:
• Dos exámenes por año de beneficios
• Dentaduras postizas — un par cada tres años
• Dos limpiezas por año de beneficios
• Reparación de dentaduras postizas — dos ajustes por año de beneficios
• Dos tratamientos de flúor por año
• Beneficio de cirugía oral
• Tratamiento de ortodoncia
• Un empaste por diente
Doral Dental proporciona estos servicios. Llame al 1-800-205-4715 para elegir un dentista. También pueden
responder sus preguntas sobre atención dental.
georgia.wellcare.com | 17

sERVICIOs DE LA VIsIóN DE MEDICAID Y pEACHCARE fOR KIDs
El plan paga por:
• Anteojos para los miembros de menos de 21 años de edad (los anteojos deben ser aprobados por un doctor)
• Un par de gafas por persona cada año
Los adultos también están cubiertos para algunos servicios de visión. Estos beneficios adicionales incluyen:
• Un examen ocular para adultos cada año
• Lentes recetados con una asignación de $40 para cubrir el costo (excepto para lentes de contacto)
• Recetas para servicios de la visión
Los servicios de la visión de PeachCare for Kids incluyen:
• Un examen ocular cada año
• Un par de anteojos por año
• Un par de lentes por año
Avesis proporciona estos servicios. Llámelos al 1-800-828-9341 para elegir un proveedor de cuidado de los ojos.
También pueden responder sus preguntas sobre atención de la visión.
sERVICIOs DE LA AUDICIóN DE MEDICAID Y pEACHCARE fOR KIDs
El plan paga la atención de la audición para los miembros menores de 21 años de edad. Los beneficios incluyen:
• Implantes en el oído interno
• Ajuste y suministro del audífono
• Exámenes
• Reparación y repuestos para el audífono
• Audífonos (uno cada tres años)
• Pruebas de audición para recién nacidos y/o pruebas según necesidad médica
sERVICIOs DE MEDICAMENTOs CON RECETA
Recetas y acceso a farmacias
P. ¿Cómo obtengo una receta?
R. Las recetas las debe escribir un doctor del plan.
P. ¿En qué farmacias puedo dispensar mis recetas?
A. Sus recetas deben dispensarse en una farmacia de la red del plan. En el sitio web de WellCare hay una
lista de estas farmacias. También puede llamar a Servicio al Cliente para recibir ayuda al 1-866-231-1821
(TTY 1-877-247-6272).
P. ¿Cuál es el proceso para que se dispense una receta?
R. Muestre su tarjeta de ID cuando presente su receta. Algunos medicamentos y otras medicinas de venta sin
receta cubiertos por el plan pueden requerir un copago. El copago se basa en el costo del medicamento. Llame
a Servicio al Cliente para saber si tiene copago. A continuación le damos una guía de copagos:
| Bienvenido a WellCare.
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Costo del medicamento Costo para el miembro
Menos de $10.01 $.50
Entre $10.01 y $25 $1
Entre $25.01 y $50 $2
Superior a $50.01 $3
Puede reducir el copago usando medicamentos genéricos. Estos pueden costar menos y funcionar igual que un
medicamento de marca. Pídale a su doctor o al farmacéutico que le dé la opción genérica del medicamento.
Lista de medicamentos preferidos
P. ¿Qué medicinas paga el plan?
R. Las medicinas que paga el plan están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Esta lista a veces se llama
“formulario”. Los encargados de preparar esta lista son los doctores y los farmaceutas. Su doctor consultará
esta lista al recetarle un medicamento. Algunos medicamentos deben ser aprobados por medio de una
Solicitud de Determinación de Cobertura (CDR) completada por su doctor. Esto se aplica a los medicamentos
que requieren autorización previa y a los medicamentos no incluidos en la PDL. La lista también contiene los
medicamentos que pueden tener límites como autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada,
límites en cuanto a edad o límites en cuanto a sexo. La lista está en el sitio web de WellCare. Usted puede
llamar a Servicio al Cliente para solicitar una PDL.
P. ¿Existen medicamentos que WellCare of Georgia no pague?
R. El plan no cubre los siguientes medicamentos:
• Las usadas para problemas de la alimentación o para aumentar de peso
• Las utilizadas para ayudarle a quedar en embarazo
• Medicamentos que son de uso cosmético o de propósito cosmético, o que contribuyen al crecimiento del cabello
• Las que le ayudan a dejar de fumar
• Barbitúricos, excepto Seconal, Fenobarbital y Mebaral
• Vitaminas (algunas vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro están cubiertas)
• Medicamentos de venta libre (OTC) (se cubren algunos OTC)
• Medicamentos de implementación de estudios de eficacia de drogas (DESI) y medicamentos que son
idénticos, relacionados o similares a estos
• Drogas experimentales o de investigación
P. ¿Puedo obtener las medicinas que deseo?
R. Usted obtendrá todos los medicamentos que sean médicamente necesarios. Todos los medicamentos
que sus doctores ordenen para usted pueden estar cubiertos si están incluidos en la Lista de Medicamentos
Preferidos (ver arriba). Si su doctor le receta ciertos medicamentos, puede ser necesario seguir los
procedimientos de aprobación previa. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. En algunos casos,
le requeriremos que pruebe otro medicamento antes de aprobar el que pidió originalmente. Posiblemente no
aprobemos el medicamento solicitado si no prueba primero el medicamento alternativo.
P. ¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?
R. Los medicamentos genéricos actúan de la misma manera que los medicamentos de marca. Contienen los
mismos compuestos activos que los medicamentos de marca. Simplemente cuestan menos.
georgia.wellcare.com | 19

Medicamentos de venta libre (OTC)
P. ¿El plan paga los medicamentos de venta libre (OTC)?
R. Usted puede obtener algunos medicamentos de venta libre en la farmacia con una receta. Algunos de los
medicamentos OTC que paga el plan incluyen:
• Difenhidramina
• Meclizina
• Antagonistas de los receptores H2
• Suspensión de ibuprofeno para miembros menores de 21 años de edad
• Complejos multivitamínicos con hierro (en gotas)
• Insulina
• Jeringas de insulina
• Antihistamínicos no sedativos
• Hierro
• Antifúngicos tópicos
• Tiras para prueba de orina
• Aspirina recubierta
Reembolso a los miembros
P. ¿Qué es el reembolso directo al miembro de un medicamento?
R. A veces usted puede pagar medicamentos con su propio dinero en una farmacia minorista, para luego
presentar un formulario de reclamación y sus recibos a fin de recuperar los costos. Esto se llama Reembolso
Directo al Miembro o DMR.
P. ¿Adónde debo enviar mi solicitud?
R. WellCare of Georgia
Reimbursement Department
P.O. Box 31577
Tampa, FL 33631-3577
P. ¿Qué debo incluir con cada solicitud de DMR para que sea aprobada?
R. Incluya lo siguiente:
• Un formulario de Reembolso Directo al Miembro completado y firmado
• Un recibo detallado del medicamento (no se aceptarán recibos manuscritos) o una impresión de la farmacia
con la siguiente información: nombre del miembro, nombre de la farmacia, nombre del doctor, nombre del
medicamento, concentración, cantidad dispensada, días de suministro y monto pagado por usted
• Un recibo de caja registradora que muestre la fecha en la cual se pagó el medicamento y qué monto se pagó
Debe incluirse toda esta información. De lo contrario, el DMR será rechazado. En ese caso, podrá enviar su
solicitud nuevamente con la información necesaria.
P. ¿Cuánto me reembolsarán?
R. Si comprobamos que el medicamento es un beneficio cubierto, usted recibirá un cheque por el precio
contratado por el plan, y no por el precio minorista.
| Bienvenido a WellCare.
20

P. ¿Cuánto tiempo debo esperar para recibir mi reembolso?
R. Generalmente, el reembolso demora de cuatro a seis semanas a partir de la fecha en que envía el formulario
DMR por correo. Asegúrese de que el formulario esté completo y tenga toda la información. De lo contrario,
su solicitud puede demorarse o ser rechazada. Las pautas de la lista de medicamentos se aplican a todas las
solicitudes de reembolso.
P. ¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión tomada?
R. Usted puede estar en desacuerdo con nuestra decisión, y tiene derecho a apelarla. Para más información
sobre su derecho a apelar, vea la sección Procedimientos de Protestas y Apelaciones de los Miembros en
este manual.
P. ¿El plan paga los artículos de cuidado personal?
R. Sí, vea la siguiente sección. Su familia puede elegir hasta $10 en artículos de cuidado personal aprobados
cada mes. Elíjalos y llame al 1-866-231-1821 para hacer su pedido. Su pedido se le enviará por correo a su casa.
Términos de farmacia útiles
Estos términos le ayudarán a conocer su plan de beneficios de farmacia.
Copago — cargo que un miembro debe pagar cuando canjea una receta.
Medicamentos genéricos — medicamentos que tienen los mismos compuestos activos que los medicamentos
de marca, pero que cuestan menos. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos
los ha aprobado y se ha asegurado de que actúen de igual manera.
Medicamentos de venta libre (OTC) — medicamentos que usted puede adquirir, que no están colocados
detrás del mostrador de la farmacia y que no requieren la orden de un doctor. Los OTC que están cubiertos
por WellCare de Georgia requieren una receta médica.
Red de farmacias — grupo de farmacias que los miembros del plan pueden utilizar.
Lista de Medicamentos Preferidos (PDL) — lista de medicamentos preferidos aprobados por los doctores y
farmaceutas del plan. Estos medicamentos son seguros y pueden costar menos. La lista de medicamentos del
plan puede contener medicamentos que pueden requerir aprobación. La PDL —a veces llamada “formulario”—
muestra a los doctores qué medicamentos están cubiertos.
Llame a Servicio al Cliente para hacer cualquier pregunta relacionada con la farmacia.
georgia.wellcare.com | 21

ARTÍCULOs DE CUIDADO pERsONAL
Su familia puede elegir hasta $10 en Artículos de Cuidado Personal cada mes. Esto incluye vitaminas, medicinas
y suministros de salud. Usted puede elegir los artículos incluidos en la siguiente lista. Haga su selección y luego
llame sin cargo al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) para hacer su pedido. Sus artículos se le enviarán por
correo a su casa.
Elija de la lista a continuación. Puede consultar nuestro sitio web para obtener la versión más actualizada de
este listado.
No.
de ID
Producto genérico comparable
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ALERGIAS
| Bienvenido a WellCare.
22
Descripción del
producto de marca
Cantidad Precio
1 Loratadina 10 mg, tabletas Claritin® 10 $4.00
2 Cetirizina 10 mg, tabletas Zyrtec® 14 $7.00
3 Difenhidramina 25 mg, cápsulas Benadryl® 24 $4.00
ANALGÉSICOS/ANTIPIRÉTICOS
4 Aspirina 325 mg, tabletas Aspirina Bayer® 100 $3.00
5 Aspirina con cubierta entérica 81 mg, tabletas Aspirina Bayer EC®
(régimen adulto)
120 $5.00
6 Aspirina con cubierta entérica 325 mg, tabletas Ecotrin®, tabletas 60 $5.00
7 Acetaminofeno 325 mg, tabletas Tylenol®
concentración regular,
tabletas
100 $7.00
8 Acetaminofeno 500 mg, tabletas Tylenol®
concentración extra,
cápsulas sólidas
50 $5.00
9 Acetaminofeno 500 mg/cafeína 60 mg/pirilamina 15 mg Midol® 24 $7.00
10 Simeticona 80 mg, tabletas
ANTIÁCIDOS Y REDUCTORES DE ACIDEZ
Mylanta® Gas 80 mg,
tabletas
100 $9.00
11 Omeprazol 20 mg Prilosec® 14 $10.00
12 Carbonato de calcio 500 mg, tabletas Tums®, tabletas 150 $4.00
13 Ranitidina HCL 75 mg, tabletas Zantac®, tabletas 30 $8.00
14 Famotidina 10 mg, tabletas Pepcid® 18 $6.00
15 Simeticona 125 mg, tabletas Gas-X®
concentración extra
30 $5.00
ANTIARTRÍTICOS
16 Acetaminofeno 650 mg, tabletas Tylenol®, analgésico
para la artritis, tabletas
50 $6.00
17 Glucosamina 1500 mg/condroitín 1200 mg Glucosamina/
condroitín DS®
60 $9.00
ANTIMICÓTICOS (HONGOS)
18 Clotrimazol vaginal, crema 1%—1 aplicación Gyne-Lotrimin® 6 oz $8.00
ANTIDIARREICOS Y LAXANTES
20 Docusato de sodio 100 mg, cápsulas Colace®, cápsulas
de gel
60 $8.00

No.
de ID
Producto genérico comparable
georgia.wellcare.com | 23
Descripción del
producto de marca
Cantidad Precio
21 Supositorios de glicerina para adultos Fleet®, supositorios
para adultos
50 $4.00
22 Bisacodil 10 mg, supositorios Dulcolax®, supositorios 12 $6.00
23 Bisacodil 5 mg, tabletas Dulcolax®, tabletas 25 $5.00
24 Loperamida 2 mg, cápsulas Imodium®, cápsulas
sólidas
12 $5.00
25 Líquido antinauseoso Emetrol® 4 oz $7.00
26 Subsalicilato de bismuto 262 mg, tabletas Pepto-Bismol®,
tabletas masticables
30 $4.00
28 Dimenhidrinato 50 mg, tabletas
MEDICAMENTOS PARA MAREOS
Dramaine® para mareos 12 $4.00
CREMAS Y UNGÜENTOS TÓPICOS
29 Difenhidramina, crema antiprurito Benadryl®, crema 1 oz $4.00
30 Mentol 10%/salicilato de metilo 15%, crema Bengay® 1.25 oz $3.00
31 Antibiótico triple, ungüento Neosporin®, ungüento 0.5 oz $5.00
32 Clotrimazol 1%, crema Lotrimin® AF 0.5 oz $7.00
33 Tolnaftato 1%, crema Tinactin®, crema 0.5 oz $6.00
35 Hidrocortisona 1%, máxima concentración, crema Cortaid®, crema 0.5 oz $4.00
REMEDIOS PARA EL RESFRÍO, LA GRIPE, DESCONGESTIVOS Y SINUSALES
36 Clorhidrato de oximetazolina 0.05%, solución Afrin®, aerosol nasal 1 oz $5.00
37 Solución salina nasal en aerosol Ocean®, aerosol
nasal
1.5 oz $3.00
38 Pastillas para la garganta—variedad de sabores Halls®, pastillas para
la tos
30 $2.00
39 Guaifenesina 100 mg/5 ml Robitussin®, jarabe 4 oz $5.00
40 Guaifenesina 100 mg/5 ml—sin azúcar Robitussin®, jarabe
sin azúcar
4 oz $5.00
41 Vicks Vaporub® Vicks Vaporub® 3.53 oz $6.00
42 Acetaminofeno 325 mg/dextrometorfano 10 mg/fenilefrina
5 mg, tabletas
43 Acetaminofeno 325 mg/dextrometorfano 15 mg/doxilamina
6.25 mg, tabletas
44 ASA 325 mg/bicarbonato de sodio 1916 mg/ácido cítrico
1000 mg, tabletas
DayQuil®, cápsulas
sólidas
20 $6.00
NyQuil®, cápsulas
sólidas
12 $4.00
Alka-Seltzer® 20 $5.00
45 Guaifenesina 600 mg, tabletas Mucinex® 30 $9.00
46 Guaifenesina 600 mg/dextrometorfano 30 mg, tabletas Mucinex-DM® 30 $10.00
47 Fenilefrina HCL 10 mg, tabletas Sudafed® PE 18 $4.00
48 Acetaminofeno 325 mg/guaifenesina 200 mg/fenilefrina Tylenol®, tabletas 24 $5.00
5 mg, tabletas
para la congestión
y los senos nasales

No.
de ID
Producto genérico comparable
| Bienvenido a WellCare.
24
Descripción del
producto de marca
CUIDADO DENTAL/CUIDADO DE DENTADURAS POSTIZAS
Cantidad Precio
49 Benzocaína 20%, anestésico oral Anbesol® 0.5 oz $5.00
50 Crema adhesiva para dentaduras postizas Fixodent® 2.4 oz $4.00
51 Cepillo de dientes Cepillo de dientes 1 $2.00
52 Pasta de dientes con flúor Colgate® 6.4 oz $3.00
53 Hilo dental encerado Hilo dental encerado 1 $2.00
CUIDADO DE LOS OÍDOS
54 Jeringa para oídos Jeringa para oídos 3 oz $4.00
55 Peróxido de carbamida (6.5%), solución
CUIDADO DE LOS OJOS
Debrox®, removedor
de cera de oídos
0.5 oz $7.00
56 Alcohol polivinílico 0.5%/povidona 0.6%, gotas oftálmicas lubricantes Murine®, lágrimas 0.5 oz $5.00
57 Tetrahidrozolina HCl 0.05%
SUPLEMENTOS DE FIBRA
Visine®, gotas 0.5 oz $4.00
58 Cáscara de psilio, aproximadamente 0.52 g Metamucil® 90 $9.00
SUMINISTROS MÉDICOS/CUIDADO DE PRIMEROS AUXILIOS
59 Vendas deportivas Ace®, vendas 1 $3.00
60 Cinta adhesiva—1/2 pulg. x 5 yardas Cinta adhesiva 1 $2.00
61 Hisopillos embebidos en alcohol Hisopillos embebidos
en alcohol
100 $2.00
62 Variedad de vendas Band-Aids® 30 $2.00
63 Apósitos para cierre de heridas Butterfly®, apósitos
para cierre de heridas
10 $2.00
64 Bolitas de algodón Bolitas de algodón 100 $2.00
65 Hisopillos de algodón Q-Tips®, hisopillos
de algodón
120 $2.00
66 Bolsa de hielo Bolsa de hielo 1 $5.00
67 Vendaje de gasa elástica—2 pulg. x 5 yardas Johnson & Johnson®,
gasa
1 $2.00
68 Termómetro oral Termómetro oral 1 $6.00
69 Termómetro de punta flexible Termómetro de
punta flexible
1 $10.00
70 Fundas para termómetro Fundas para
termómetro
30 $3.00
71 Mentol 5%, parches Icy Hot®, parches
grandes
5 $6.00
72 Removedor de callos y callosidades Dr. Scholl’s®,
removedor de scallos
y callosidades
0.33 oz $5.00
73 Ácido salicílico (17% en peso/peso), líquido Compound W®,
removedor de verrugas
0.31 oz $7.00

No.
de ID
Producto genérico comparable
PREPARACIONES HEMORROIDALES
georgia.wellcare.com | 25
Descripción del
producto de marca
74 Aceite mineral 46.6%/pramoxina HCL 1%/óxido de zinc 12.5% Tucks®, ungüento
hemorroidal
75 Aceite mineral 14%/petrolato 71.9%/fenilefrina 0.25%/aceite
de tiburón 3%, crema
Preparation H®,
ungüento
Cantidad Precio
0.7 oz $4.00
2 oz $8.00
76 Hamamelis 50%, compresas Tucks®, compresas
medicadas
ALIVIO PARA EL DOLOR DE CABEZA
100 $8.00
78 Acetaminofeno 250 mg/aspirina 250 mg/cafeína 65 mg, tabletas Excedrin®, migraña 24 $4.00
79 Acetaminofeno 500 mg/citrato de difenhidramina 38 mg,
tabletas
ANTIINFLAMATORIOS
Excedrin® PM,
tabletas
50 $6.00
80 Ibuprofeno 200 mg FC, tabletas Advil®, tabletas 50 $5.00
81 Naproxeno sódico 220 mg, cápsulas sólidas Aleve®, cápsulas
sólidas
50 $6.00
82 Ibuprofeno 200 mg, cápsulas de gel líquido
PEDICULICIDAS
Advil®, cápsulas de
gel líquido
20 $5.00
83 Tratamiento de la pediculosis, máxima concentración, Rid® concentración 4 oz $10.00
champú
extra, champú
84 Peine para piojos
AUXILIARES PARA DORMIR
Peine para piojos 1 $7.00
85 Difenhidramina 25 mg, cápsulas
VITAMINAS Y MINERALES
Unisom®, tabletas
para dormir
16 $5.00
86 Complejo B/B-12, vitaminas Complejo B/B-12,
vitaminas
100 $6.00
87 Tabletas multivitamínicas para adultos Centrum®, tabletas
multivitamínicas
100 $9.00
88 Vitaminas prenatales Stuart Prenatal®,
vitaminas
100 $10.00
89 Vitamina C 500 mg, tabletas Vitamina C 500 mg,
tabletas
100 $4.00
90 Vitamina E 400 IU, cápsulas sólidas Vitamina E 400 IU,
cápsulas sólidas
100 $7.00
91 Vitamina A 10,000 IU, cápsulas sólidas Vitamina A 10,000 IU,
cápsulas sólidas
100 $4.00
92 Hierro elemental 65 mg, tabletas Feosol® 100 $8.00

No.
de ID
Producto genérico comparable
| Bienvenido a WellCare.
26
Descripción del
producto de marca
93 Ácido fólico 500 mcg, tabletas Ácido fólico
400 mcg, tabletas
Cantidad Precio
100 $5.00
94 Magnesio 250 mg, tabletas Magnesio 250 mg,
tabletas
100 $3.00
95 Zinc 50 mg, tabletas Zinc 50 mg, tabletas 100 $5.00
96 Vitamina B-1 sintética 100 mg, tabletas Vitamina B-1 100 mg,
tabletas
100 $4.00
97 B-12 sintético 500 mcg, tabletas Vitamina B-12
500 mg, tabletas
100 $6.00
98 Vitamina B-6 sintética 100 mg, tabletas Vitamina
B-6 100 mg, tabletas
100 $5.00
99 Carbonato de calcio 600 mg/vitamina D 400 IU, tabletas Caltrate® 600 + D 60 $6.00
100 Carbonato de calcio 600 mg, tabletas
PRODUCTOS PARA NIÑOS
Caltrate® 600 60 $6.00
101 Orajel para bebé Orajel® para bebé 0.33 oz $7.00
102 Limpiador para dientes y encías Limpiador para
dientes y encías
1.4 oz gel $6.00
103 Ungüento para la irritación del pañal Balmex®, ungüento 1 oz $3.00
104 Ácido salicílico 17% (peso/volumen), 0.5 oz, líquido Duofilm® 0.5 oz $7.00
105 Aliviador de gases, gotas Mylicon®, gotas 1 oz $10.00
106 Polivitaminas para bebés 50 ml, gotas Poli-Vi-Sol®, gotas 50 ml $7.00
107 Multivitaminas masticables para niños Flintstones®,
multivitaminas
100 $7.00
108 Suspensión de ibuprofeno para niños 100 mg Motrin®, suspensión
para niños
4 oz $5.00
109 Ibuprofeno analgésico Junior Strength, tabletas masticables
100 mg
Motrin®, Jr. Strength 24 $5.00
110 Acetaminofeno analgésico Junior Strength, tabletas
masticables 160 mg
Tylenol®,
Jr. Strength
111 Acetaminofeno, elixir para niños 160 mg/5 ml Tylenol®, elixir para
niños
112 Acetaminofeno, tabletas masticables Tylenol®, tabletas
masticables para niños
113 Elixir para niños para resfríos y alergias 5 ml Dimetapp®, elixir
para resfríos y gripe
114 Suspensión oral de ibuprofeno para niños 50 mg Motrin®, gotas sin
tintura para bebés
115 Acetaminofeno, elixir para niños 30 ml Tylenol®, gotas para
bebés
24 $5.00
4 oz $5.00
30 $5.00
4 oz $5.00
1 oz $7.00
1 oz $5.00

No.
de ID
Producto genérico comparable
georgia.wellcare.com | 27
Descripción del
producto de marca
Cantidad Precio
116 Supositorios de glicerina para niños Supositorios de
glicerina para niños
25 $2.00
117 Difenhidramina líquida 5 ml—sin alcohol
PRODUCTOS DE HIERBAS
Benadryl®, elixir 4 oz $4.00
118 CoQ-10 20 mg CoQ-10 30 $7.00
119 Ginkgo Biloba 60 mg
OTROS ARTÍCULOS
Ginkgo Biloba 30 $8.00
120 Condones Condones 3 $2.00
121 Pastillero Pastillero 1 $2.00
122 Pastillas para la garganta Chloraseptic® 30 $2.00
123 Toallitas desinfectantes de manos Toallitas
desinfectantes
de manos
24 $4.00
124 Toallitas para higiene femenina Toallitas para
higiene femenina
12 $2.00
125 Pañales premium medianos para bebés Pañales premium
medianos para bebés
18 $8.00
126 Pañales premium grandes para bebés Pañales premium
grandes para bebés
16 $8.00
127 Pañales premium extragrandes para bebés Pañales premium
extragrandes para
bebés
14 $8.00
128 Protector solar con factor de protección (SPF) 30 Protector solar
con factor de
protección (SPF) 30
1 $6.00
129 Papel tisú facial Preference Papel tisú facial
Preference
1 $2.00
130 Prueba de embarazo Prueba de
embarazo
1 $9.00
131 Termómetro de banda para fiebre Termómetro de
banda para fiebre
2.1 oz $3.00
• El monto es para cada cabeza de hogar, no cada miembro de la familia.
• Si usted no utiliza sus $10 en un mes, no se transfiere al mes siguiente.
• Los artículos, las cantidades y los precios pueden cambiar según la disponibilidad.
• Pueden suministrarse productos de marca en lugar de productos genéricos.

AsEsOR pERsONAL DE sALUD
(LÍNEA DE ENfERMERÍA LAs 24 HORAs)
El asesor personal de salud es la línea de consejos de enfermería de 24 horas de WellCare. Puede llamar los
siete días de la semana, todos los días del año. No hay ningún cargo por este servicio. Llame al asesor personal
de salud al 1-800-919-8807 cuando necesite consejos sobre salud.
Cuando llame, una enfermera le hará algunas preguntas sobre su problema. Dele tantos detalles como le sea
posible. Dígale dónde le duele, cómo se ve y qué siente. La enfermera le puede ayudar a decidir si necesita:
• Ir al médico
• Atenderse usted mismo en casa
• Ir al hospital
Puede obtener ayuda para problemas como:
• Dolor de espalda
• Quemaduras
• Resfriados, gripe
• Tos
• Un bebé que llora
• Cortes
• Mareos
• Sentirse enfermo
Recuerde—siempre hay una enfermera para ayudarle. Llame antes de llamar al doctor o de ir al hospital. Pero si
cree que es una emergencia real, llame primero al 911 o al servicio de emergencias local.
| Bienvenido a WellCare.
28

pROgRAMAs DE ADMINIsTRACIóN DE CAsOs
Y ENfERMEDADEs
Los servicios de administración de casos y enfermedades están disponibles para ayudar a los miembros.
Nuestro programa de administración de casos ofrece ayuda a los miembros con situaciones especiales
de salud. Algunos de los servicios incluyen:
• Enfermedades crónicas que requieren coordinación de múltiples servicios
• Niños con necesidades de cuidado de la salud especiales
• Trasplante
• Embarazo de alto riesgo
• Múltiples enfermedades crónicas
Nuestro Programa de Administración de Enfermedades ofrece apoyo a los miembros con las siguientes
condiciones:
• Asma
• Enfermedad coronaria (CAD)
• Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)
• Diabetes
• VIH
• Hipertensión
Contamos con guías para personas con asma, diabetes o enfermedad renal. Llame a Servicio al Cliente para
obtener más información o para inscribirse en el Programa de Administración de Enfermedades o casos.
Puede comunicarse con ellos llamando al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
georgia.wellcare.com | 29

sERVICIOs DE TRANspORTE — sóLO pARA MIEMBROs
DE MEDICAID
Para el servicio de transporte sin carácter de emergencia, por favor llame a un corredor de transporte
enumerado en la siguiente tabla. En la mayoría de los casos, usted debe llamar tres días antes de la fecha en
que necesita el servicio. Cada corredor tiene un número de llamadas sin cargo para programar servicios de
transporte y está disponible los días de semana (de lunes a viernes) de 7 am a 6 pm. En una emergencia, llame
al 911 y solicite el servicio de transporte para ir al hospital. Usted debe pagar por el transporte al hospital si no
fue una emergencia.
Agente/Número de teléfono Condados atendidos
Southeastrans, Inc.
Número sin cargo:
1-866-388-9844
Número local: 678-510-4555
Southeastrans, Inc.
Número local: 404-209-4000
Southeastrans, Inc.
Número sin cargo:
1-866-991-6701
Número local: 404-305-3535
LogistiCare
Número sin cargo:
1-888-224-7988
Centro Regional
de Desarrollo del
Sudoeste de Georgia
Número sin cargo:
1-866-443-0761
| Bienvenido a WellCare.
30
Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga,
Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas,
Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Gilmer, Gordon,
Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Haralson, Hart,
Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton,
Oglethorpe, Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun,
Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton,
White y Whitfield
Fulton y DeKalb
Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton,
Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard,
Henry Houston, Jasper, Johnson, Jones Lamar, Laurens,
Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike,
Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup,
Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox
y Wilkinson
Appling, Atkinson, Bacon, Brantley, Bryan, Burke,
Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham,
Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans,
Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty,
Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond,
Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren,
Wayne y Wilkes
Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun,
Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur,
Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris,
Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller,
Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole,
Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift,
Turner, Webster y Worth
*El servicio de transporte que no sea de emergencia no es un beneficio cubierto para los miembros de
PeachCare for Kids TM .

OTROs pROgRAMAs
Su plan también ofrece en su área los servicios indicados a continuación. Llame a su doctor o a Servicio
al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) para aprender más.
• Programas para dejar de fumar
• Apoyo por abuso doméstico
• Programas para niños
• Programas para consumidores de drogas y alcohol
• Programas para futuras mamás y sus bebés
• Stay Connected — Este programa permite a los miembros calificados recibir un teléfono celular gratis
como parte de nuestro programa de administración de casos, para mantenerse en contacto con su
administrador de casos, su doctor y sus familiares. Para obtener más información, por favor hable con su
administrador de casos.
• Membresía familiar gratis en un centro de aptitud física, con acceso a programas de aptitud física, para
miembros calificados, como parte de nuestro programa de administración de casos y enfermedades. Este
programa permite a miembros seleccionados hacer ejercicio y aprender sobre nutrición y aptitud física.
• “Baby showers” gratis. Los miembros recibirán canastas de obsequios y consejos sobre cómo mantener
saludables a la madre y al bebé. También tendrán la oportunidad de ganar un moisés gratis.
Cómo ayudar a que usted y su bebé por nacer se mantengan saludables
Como su plan de salud, queremos ayudarle a usted y a su bebé por nacer a mantenerse saludables. Una de las
maneras en que podemos hacerlo es con nuestro programa prenatal. Es un servicio gratis. Cuando se inscriba,
nos comunicaremos con usted para hacerle un examen de diagnóstico de la salud. Este examen nos ayudará
a determinar si usted puede beneficiarse con la administración de casos. Nuestras enfermeras registradas y
trabajadores sociales licenciados le ayudarán a hacer frente a cualquier inquietud física,
emocional o social.
Como parte del programa, le enviaremos por correo un folleto educativo titulado “Mommy and Baby Matters,
Taking Care of Yourself and Your Baby” (Cómo cuidar de sí misma y de su bebé)”. El folleto ofrece consejos
útiles para antes y después del nacimiento, que la ayudarán a cuidar bien de sí misma y de su bebé.
También puede inscribirse en nuestro Programa Prenatal de Recompensas. Usted recibirá un cochecito para
bebé si cumple con las pautas del programa. Obtendrá más detalles sobre este programa cuando reciba el
folleto educativo por correo.
Por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) para más información. Nuestro
personal le prestará asistencia de lunes viernes de 7 am a 7 pm, hora del este.
georgia.wellcare.com | 31

sERVICIOs DE CONTROLEs DE LA sALUD
El plan ofrece controles de salud para todos los miembros de Medicaid de 0 a 21 años de edad. El plan
también ofrece controles de salud para miembros de PeachCare for Kids de 0 a 19 años de edad.
WellCare desea asegurarse de que los niños visiten a su PCP a una edad temprana para los controles de salud.
Esto puede contribuir a la salud del niño más adelante en la vida.
P. ¿Qué es una control de salud?
R. Una control de salud es un momento en el cual el PCP de su hijo comprobará que el niño esté
creciendo saludable.
El doctor:
• Hará un examen físico sin ropa y de salud mental
• Le aplicará las vacunas necesarias
• Hará los análisis de sangre necesarios
• Medirá la estatura de su hijo, el peso y revisará qué tan bien ve y escucha
• Revisará la boca y los dientes de su hijo
• Le hará a su hijo una prueba de tuberculosis y plomo
• Le dará consejos de salud y educación según la edad de su hijo
• Le hablará sobre el crecimiento, desarrollo y hábitos de alimentación de su hijo
Los servicios de atención preventiva específicos que su hijo debe recibir en cada edad se encuentran en las
Pautas Preventivas para la Salud en las siguientes páginas.
P. ¿Por qué es importante un control de salud?
R. Los controles de salud permiten detectar cualquier inquietud vinculada con la salud antes de que se
convierta en un problema. Además, durante las visitas, su hijo puede recibir las vacunas que necesita.
P. ¿Cuándo debe hacerse un control de salud?
R. Los niños deben visitar a sus doctores para los controles, aun si se encuentran bien, en las siguientes
ocasiones:
• Al nacer, en el hospital
• A los 2 meses de edad
• A los 4 meses de edad
• A los 6 meses de edad
• A los 9 meses de edad
• A los 12 meses de edad
• A los 15 meses de edad
• A los 18 meses de edad
• A los 24 meses de edad
• A los 30 meses de edad
• Cada año, desde los 3 hasta los 19 años de edad (miembros de PeachCare for Kids)
• Cada año, desde los 3 hasta los 21 años de edad (miembros de Medicaid)
| Bienvenido a WellCare.
32

P. ¿Cuánto me cuesta un control de salud?
R. Nada, los controles son proporcionados por el doctor de atención primaria de su hijo sin costo para usted.
P. ¿Qué pasa si necesito ayuda para hacer una cita con el doctor?
R. WellCare le puede ayudar a obtener una cita. Sólo llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
P. ¿Qué pasa si necesito ayuda para llegar a una cita con el doctor?
R. El plan le puede ayudar a conseguir un servicio de transporte para ir al doctor. Llame a Servicio al Cliente.
También, vea la sección de Servicio de Transporte en la página 30.
Edad Controles rutinarios del bebé y guía de vacunación
Recién nacido
De 3 a 5 días
1 mes
pAUTAs pREVENTIVAs pARA LA sALUD — DEsDE EL
NACIMIENTO HAsTA LOs 21 AÑOs DE EDAD
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
Control rutinario del bebé* al nacer. Prueba de
audición. Análisis de sangre de diagnóstico y vacuna
contra la hepatitis B (HepB) para el recién nacido.
Control rutinario del bebé* según lo recomendado
por el médico, incluido análisis de sangre de
diagnóstico y vacuna contra la hepatitis B (hepB) si
no se hicieron al nacer. Esta visita es especialmente
importante si su bebé fue enviado a su hogar dentro
de las 48 horas de haber nacido.
Control rutinario del bebé.* Segunda dosis de la vacuna
contra la hepB. Análisis de sangre de diagnóstico para el
recién nacido, si aún no se ha completado.
Control rutinario del bebé.* Vacunas contra la difteria,
tétanos y tos ferina (DTaP), rotavirus (RV), polio
(IPV), neumocócica conjugada (PCV), y Haemophilus
influenzae tipo b (Hib). Análisis de sangre de diagnóstico
para el recién nacido, si aún no se ha completado.
Control rutinario del bebé.* Vacunas contra DTaP,
Hib, IPV, PCV y RV.
Control rutinario del bebé.* Vacunas contra DTaP,
HepB, IPV, PCV, gripe , Hib y RV. Prueba de riesgo
de plomo en la sangre.
Control rutinario del bebé.* Prueba de nivel de
plomo en la sangre.
Control rutinario del bebé.* Prueba de nivel de
plomo en la sangre; hemoglobina o hematocrito; Hib,
sarampión, paperas y rubéola (MMR); hepatitis A (HepA);
varicela (viruela loca); PCV y vacunas contra la gripe.
Visita dental cuando se identifique su necesidad.**
Control rutinario del bebé.* Vacuna contra DTaP,
examen de orina y prueba de nivel de plomo en la
sangre, si no se realizó a los 9 ó 12 meses.
georgia.wellcare.com | 33

Edad Controles rutinarios del bebé y guía de vacunación
Control rutinario del bebé.* Segunda dosis de la
18 meses
vacuna HepA (6 meses después de la primera dosis),
visita dental.
Control rutinario del bebé.* Prueba de nivel de plomo
24 meses
en la sangre, vacuna contra la gripe, visita dental.
30 meses Control rutinario del bebé.*
Control rutinario del niño.* Examen de diagnóstico
de la visión. Visita dental dos veces al año. Vacuna
3 años
contra la gripe. Prueba de nivel de plomo en la sangre
si no se realizó a los 12 y 24 meses de edad.
Control rutinario del niño* cada año. Examen de
diagnóstico de la visión entre 4–5 años. Visita dental
dos veces al año. Examen de orina a los 5 años de
De 4 a 6 años
edad. Vacunas contra la DTaP, IPV, MMR, varicela y la
gripe. Prueba de nivel de plomo en la sangre si no se
realizó a los 12 y 24 meses de edad.
Control rutinario del niño* cada año. Visita dental dos
De 7 a 10 años
veces al año. Vacuna contra la gripe todos los años.
Control rutinario del niño* cada año. Vacuna
meningocócica conjugada (MCV), vacuna contra el
11 y 12 años
tétanos, difteria y tos ferina (Tdap), serie de vacunas
contra el virus del papiloma humano (HPV), vacuna
contra la gripe cada año. Visita dental dos veces al año.
Control rutinario del adolescente* cada año. Serie
HPV (si no se administró previamente). Vacuna contra
la gripe cada año para las edades de 13-18. Visita
dental dos veces al año. Análisis de orina antes de
De 13 a 21 años
los 16 años. Las mujeres deben hacerse un examen
pélvico y de Papanicolaou entre los 18 y 21 años.
Los miembros de alto riesgo de 19 a 21 años de edad
deben recibir la vacuna contra la gripe cada año.
NOTAS:
*Los controles del bebé, niño y adolescente sano—examen físico que se realiza con el bebé totalmente desnudo o con el niño
mayor desvestido y adecuadamente cubierto; historia clínica; evaluación conductual y de desarrollo; educación para la salud
(posición para dormir de 0 a 9 meses, prevención de lesiones/violencia y asesoría nutricional); estatura, peso, prueba de obesidad
(conocido como BMI), exámenes de diagnóstico de la vista y el oído, circunferencia de la cabeza de 0 a 24 meses, y presión arterial
al menos una vez al año a partir de los 3 años de edad
Su doctor también realizará los siguientes servicios según se necesiten:
1. Hemoglobina o hematocrito a los 4, 12, 18, 24 meses y de los 3 a los 21 años de edad
2. Evaluaciones y/o análisis de riesgo de envenenamiento con plomo, desde los 6 hasta los 72 meses de edad
3. Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis en el 1er. mes y a los 6, 12, 18 y 24 meses, y desde los 3 hasta los 21 años de edad
4. Evaluaciones de riesgo de enfermedades cardiovasculares y examen de diagnóstico de colesterol a partir de los 2 años y
hasta los 21 años de edad
5. Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años de edad
6. “Actualización” de todas las vacunas no administradas anteriormente
**Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses.
Esta es únicamente una guía. No reemplaza el consejo de su doctor. Hable con su doctor para asegurarse de que usted
y su familia reciben los análisis y la atención adecuados.
| Bienvenido a WellCare.
34

Referencias:
2008 Bright Futures/Academia Americana de Pediatría (www.aap.org)
Comité sobre Recomendaciones de Práctica Médica y Medicina Ambulatoria para el Cuidado Preventivo de la Salud
Pediátrica, PEDIATRICS, Vol. 105 (3), marzo de 2000, páginas 645–646, Copyright © 2000 por la AAP
Programas recomendados de inmunización para personas de 0 a 18 años de edad — Estados Unidos para 2009, aprobados
por el Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule.
htm#printable, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Doctores de Familia (AAFP)
Programa de actualización de inmunizaciones para personas de 4 meses a 18 años de edad que comienzan a vacunarse tarde
o que están atrasados más de 1 mes, Estados Unidos—2009, aprobado por el Comité de Asesoramiento sobre Prácticas de
Inmunización (www.cdc.gov/nip/acip/), Bright Futures 2008/Academia Americana de Pediatría (www.aap.org) y la Academia
Americana de Doctores de Familia (www.aafp.org)
Asociación Americana de Odontología (www.ada.org/)
Descargo de responsabilidad legal: Las pautas preventivas para la salud se basan en información y recomendaciones de terceros
independientes disponibles antes de la impresión. Estas guías no reemplazan el consejo doctor de su doctor. Su doctor podría
tener información más actualizada. Los miembros siempre deben hablar con su(s) doctor(es) sobre qué atención y tratamiento
son los adecuados para ellos. El hecho de que un servicio o punto se mencione en estas guías no es garantía de cobertura o
pago. Los miembros deben revisar los papeles de su plan para ver si es un beneficio cubierto o no. WellCare no ofrece consejo
doctor ni proporciona atención médica, y no garantiza ningún resultado o desenlace. WellCare no justifica o garantiza, y no
será responsable por cualquier información contenida en estas guías o que no esté contenida en estas guías o por cualquier
recomendación hecha por terceros independientes de los que se haya obtenido la información.
Versión: 01/2009 (revisada)
georgia.wellcare.com | 35

pAUTAs pREVENTIVAs pARA LA sALUD — ADULTOs
DEsDE LOs 21 AÑOs EN ADELANTE
fRECUENCIA DE LOs EXáMENEs fÍsICOs
Todos los miembros nuevos deben hacerse un examen físico inicial dentro de los primeros 90 días a partir de
su inscripción. Las mujeres embarazadas que son miembros deben ser examinadas dentro de los primeros 14
días. Las recomendaciones de la Clínica Cleveland relativas a las consultas para la realización de exámenes de la
salud periódicos en adultos que no tienen ningún síntoma son las siguientes:
• De 19 a 39 años de edad – cada 1 a 3 años (las mujeres deben hacerse una prueba de Papanicolaou anual; si
los resultados son normales en 3 pruebas seguidas, entonces deben hacerse la prueba cada 3 años)
• De 40 a 64 años – cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo
• De 65 años en adelante – cada año
Edad Examen de diagnóstico Frecuencia
18 años de edad en adelante
Presión arterial, altura, índice de
masa corporal (BMI), consumo de
alcohol
Hombres de 35 a 65 años de edad Colesterol (TC/HDL no en ayunas)
Mujeres de 45 a 65 años de edad Colesterol (TC/HDL no en ayunas)
Hombres y mujeres de alto riesgo
de 20 años de edad en adelante
Mujeres sexualmente activas desde
los 18 años de edad en adelante
(si es sexualmente activa, debe
considerarse a los 12 años)
Mujeres de 18 a 65 años de edad (o
3 años después de iniciar actividades
sexuales, según lo que ocurra antes)
Mujeres de 40 años de edad en
adelante
Colesterol (TC/HDL no en ayunas)
Clamidia
50 años de edad en adelante Examen colorrectal
Mujeres desde los 65 años de edad
en adelante (60 años en adelante,
si tiene riesgo de sufrir fracturas)
| Bienvenido a WellCare.
36
Cada año desde los 18 hasta los
21 años de edad; luego, cada 1 a 2
años, o según la recomendación de
su PCP
Cada 5 años (más frecuentemente
para niveles altos)
Cada 5 años (más frecuentemente
para niveles altos)
Cada 5 años (más frecuentemente
para niveles altos)
Cada año y según la
recomendación de su PCP
Examen de Papanicolaou Cada 1 a 3 años
Mamografía Cada 1 a 2 años
Osteoporosis
Periódicamente, dependiendo del
examen y del riesgo (por ejemplo,
colonoscopia cada 10 años si el
riesgo es bajo, o cada 2 años en
caso de alto riesgo)
Medición de masa ósea cada
2 años
65 años de edad en adelante Visión, audición Periódicamente

Edad Examen de diagnóstico Frecuencia
Inmunizaciones
Tétanos, difteria y tos ferina
acelular (Td/Tdap)
Varicela (VZV)
19 años en adelante
Tdap: Reemplazar 1 dosis única de Tdap por Td y luego reforzar con Td
cada 10 años
Todos los adultos sin evidencia de inmunidad a la varicela deben recibir
2 dosis de una vacuna de antígeno simple contra la varicela si no fueron
vacunados previamente, o recibir la segunda dosis si han recibido sólo 1
dosis, a menos que tengan una contraindicación médica
Los adultos nacidos durante o después de 1957 deben recibir 1–2 dosis,
a menos que tengan una contraindicación médica
Sarampión, paperas y rubéola
(MMR)
Antineumocócica polisacárida
65 años de edad en adelante – 1 dosis
(PPSV)
Influenza (Gripe) Cada año desde los 50 años de edad en adelante
Vacuna contra la hepatitis A
(HepA)
Todas las personas no vacunadas que anticipan un contacto cercano
con una persona adoptada en el extranjero o aquellas personas con
determinadas conductas de alto riesgo
Vacuna contra la Hepatitis B (HepB) Adultos en riesgo desde los 18 años de edad en adelante – 3 dosis
Vacuna antimeningocócica
conjugada (MCV)
Alumnos del primer año universitario en residencias estudiantiles que
no se han vacunado y otros adultos en riesgo, desde los 18 años de
edad en adelante - 1 dosis; la vacuna antimeningocócica polisacárida se
prefiere para los adultos mayores de 56 años
Virus del papiloma humano *Para miembros elegibles hasta los 26 años de edad (serie de 3 dosis)
Zoster
Desde los 60 años de edad en adelante – 1 dosis, a menos que el miembro
tenga una condición médica que constituya una contraindicación
Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Prevención
Para miembros elegibles que estén en alto riesgo y que no hayan
recibido previamente la vacuna contra la Hib (1 dosis)
Discutir:
Asesoramiento
• Aspirina para prevenir eventos cardiovasculares
• - Hombres: 40 años de edad en adelante
• - Mujeres: 50 años de edad en adelante
• La importancia de los exámenes preventivos (mamografías y
autoexámenes de mamas para mujeres en alto riesgo y que tienen
antecedentes familiares)
• Prueba de antígeno prostático específico (PSA) y examen rectal (para
hombres de 40 a 75 años de edad, a criterio del PCP)
• Calcio – 1,000 mg por día para mujeres de 18 a 50 años de edad; 1,200
a 1,500 mg por día para mujeres de 50 años de edad en adelante
• Ácido fólico – 0.4 mg por día para mujeres en edad fértil; 4 mg por día
para mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD)
• Amamantamiento – mujeres que han dado a luz
• Dejar el consumo de tabaco; consumo de drogas y alcohol;
enfermedades de transmisión sexual (STD) y VIH; nutrición;
actividad física; exposición al sol; salud oral; prevención de lesiones;
medicamentos múltiples
georgia.wellcare.com | 37

*Sujeto a la cobertura estatal individual.
Referencias:
Guía de Servicios Clínicos Preventivos, 2007: Recomendaciones del Grupo de Trabajo
de Servicios Preventivos de los Estados Unidos de 2007
Comunicado de prensa, El Comité Asesor de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) recomienda la vacunación
contra el virus del papiloma humano, 29 de junio de 2006
Programa recomendado de inmunización de los adultos – Estados Unidos, 2009
Tercer informe del panel experto en detección, evaluación y tratamiento del nivel elevado
de colesterol en la sangre en adultos (Panel de Tratamiento de Adultos III), mayo de 2001
Salud ósea y osteoporosis: Un Informe del Cirujano General (2004)
Clínica Cleveland www.cchs.net/health/health-info Exámenes de salud periódicos y
diagnósticos de cáncer
Recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) sobre el examen de diagnóstico de cáncer colorrectal
para pacientes con riesgo medio y riesgo más alto en práctica clínica, abril de 2008
Descargo de responsabilidad legal: Las pautas preventivas para la salud se basan en información y recomendaciones de terceros
independientes disponibles antes de la impresión. Estas guías no reemplazan el consejo doctor de su doctor. Su doctor podría
tener información más actualizada. Los miembros siempre deben hablar con su(s) doctor(es) sobre qué atención y tratamiento
son los adecuados para ellos. El hecho de que un servicio o punto se mencione en estas guías no es garantía de cobertura o
pago. Los miembros deben revisar los papeles de su plan para ver si es un beneficio cubierto o no. WellCare no ofrece consejo
doctor ni proporciona atención médica, y no garantiza ningún resultado o desenlace. Del mismo modo, WellCare no garantiza o
se responsabiliza por ninguna información contenida o no en estas pautas, o por cualquier recomendación hecha por terceros
independientes de los que se haya obtenido la información.
Versión: 02/2010 (actualizada)
| Bienvenido a WellCare.
38

INsTRUCCIONEs ANTICIpADAs
Una instrucción anticipada es un modo de informar a otros qué tipo de atención desearía recibir si no se
pudiera comunicar.
Un modo de hacer conocer sus deseos es llenar una instrucción anticipada para la atención médica de Georgia.
Esta sustituirá cualquier otra instrucción anticipada que usted tenga, como por ejemplo un testamento vital
o un poder legal permanente para la atención médica. Usted puede optar por no llenar una instrucción
anticipada para la atención médica de Georgia. Si es así, su actual testamento vital y/o poder legal permanente
para la atención médica seguirán vigentes. Esto es cierto siempre que haya(n) sido creado(s) antes del 30
de junio de 2007.
¿Está pensando en llenar una instrucción anticipada para la atención médica de Georgia? Aquí hay algunas
cosas que usted necesita recordar.
• Es su decisión llenar este documento.
• Llenarlo no implica que usted quiera cometer suicidio, suicidio con asistencia de un médico, homicidio
o eutanasia (muerte por compasión).
• Llenarlo no afectará nada que esté basado en su vida o en su muerte. Por ejemplo, otro seguro.
• Usted debe estar en pleno uso de sus facultades mentales para llenar este documento. También debe
tener al menos 18 años de edad o ser un menor emancipado.
• Debe firmarlo. También debe pedirle a dos testigos que lo firmen.
• Una vez que lo llene, guárdelo en un lugar seguro. Debe darle una copia a algún familiar y a su doctor.
• Puede hacerle cambios en cualquier momento.
• Un proveedor de atención puede no seguir sus deseos si van en contra de su conciencia. Si un proveedor
de atención no puede cumplir sus deseos, lo ayudará a encontrar a alguien que sí pueda hacerlo. Por lo
demás se deben cumplir sus deseos. Si no se cumplen, usted puede presentar una queja ante el
Departamento de Salud Comunitaria de Georgia, Reglamentaciones de las Instituciones de Atención Médica.
Llame al número local 404-657-5726 o al 404-657-5728, o sin cargo al número: 1-800-878-6442.
• Las instrucciones anticipadas para la atención médica de Georgia constan de tres partes.
• La parte 1 permite que una persona que usted elija tome decisiones sobre atención médica por usted.
(Esto solía llamarse poder legal permanente para la atención médica.)
• La parte 2 permite tomar decisiones sobre suspender o continuar el soporte vital y aceptar o rechazar la
alimentación y/o hidratación. (Esto solía llamarse testamento vital.)
• La parte 3 le permite elegir a alguien a quien designará como tutor si un tribunal decide que es necesario.
• Quizá tenga preguntas sobre esto. Estos son algunos lugares a donde puede ir para recibir respuestas
y el formulario.
• Llame al Departamento de Servicios Humanos de Georgia, División de Servicios para la Tercera Edad, al
404-657-5319. También puede visitarlos a la siguiente dirección: 2 Peachtree Street NW, Suite 9395, Atlanta,
GA 30303-3142.
• Llame a Servicio al Cliente de WellCare al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272), de lunes a viernes de 7 am
a 7 pm, hora del este.
• Hable con su doctor.
georgia.wellcare.com | 39

INfORMACIóN IMpORTANTE QUE UsTED DEBE sABER
sOBRE WELLCARE Of gEORgIA
INsCRIpCIóN
Inscripción voluntaria
Puede inscribirse en el plan llamando al 1-888-423-6765 (TTY 1-877-889-4424). Para obtener asistencia adicional,
llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
Inscripción obligatoria
Si usted no elige un plan de salud, el estado elegirá uno por usted. Antes de que ellos elijan un plan por usted,
tratarán de comunicarse con usted varias veces por teléfono, correo y en persona. Si usted no responde,
elegirán un plan por usted. Llame al 1-888-423-6765 (TTY 1-877-889-4424) para obtener información.
Inscripción abierta
Usted inicia una membresía de 12 meses después de que usted se inscribe o el estado lo inscribe en un
plan. Cuenta con un período de 90 días para probar el plan y cambiarse a otro. Al final del periodo de 90
días, permanecerá en su plan durante los siguientes 9 meses antes de que pueda volver a cambiar de plan.
Transcurridos 9 meses, podrá cambiarse a otro plan, siempre y cuando siga cumpliendo con los requisitos para
pertenecer a Medicaid. Esto se denomina su “Aniversario de inscripción”. Fuera del período de su aniversario
de inscripción, usted sólo podrá cambiar de plan si hay una buena razón para hacerlo. Esto se llama tener una
“causa válida” para cambiar de plan. Una causa válida podría incluir:
Mudarse fuera de la región de servicio del plan
• Razones morales o religiosas
• Solicitud para estar en el mismo plan de salud que sus familiares
• Mala calidad de la atención
• Cambio en la elegibilidad
Puede llamar al 1-888-423-6765 (TTY 1-877-889-4424).
Reincorporación
Si pierde su elegibilidad para Medicaid y la recupera dentro de los 60 días, el estado lo reincorporará a su plan.
Le enviaremos una carta 10 días después de que vuelva a ser un miembro. Usted puede volver a elegir al mismo
doctor o escoger a otro.
Mudarse de una región de servicio de WellCare a otra
El plan se ofrece en todos los condados de Georgia. Si se muda, llame a Servicio al Cliente. Quizá desee elegir
a un doctor que esté más cerca de su nueva casa.
Cancelación de inscripción voluntaria
Puede pedir que se cancele su membresía en WellCare y cambiarse a otro plan durante los primeros 90 días.
Usted puede solicitar cancelar su inscripción sin causa razonable. Esto significa que no necesita una razón válida
para hacerlo. Llame al 1-888-423-6765 (TTY 1-877-889-4424).
Cancelar su inscripción en WellCare y cambiarse a otro plan no afectará su elegibilidad para Medicaid. Por el
contrario, recibirá los beneficios de Medicaid con su nuevo plan.
Usted puede presentar una apelación o protesta aunque haya salido del plan.
| Bienvenido a WellCare.
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Cancelación de inscripción involuntaria
Usted puede perder su membresía en WellCare si:
• Es internado en una residencia para ancianos o institución estatal o en un lugar para discapacitados mentales
por más de 30 días
• Comete fraude o abusa de los servicios de atención médica
• Actúa de forma alterada y esta actitud/conducta no es causada por una enfermedad conocida
• Pierde su elegibilidad para Medicaid o no puede seguir siendo miembro
• Se encuentra en la cárcel
No puede ser retirado del plan por estas razones:
• Problemas doctores desde antes de hacerse miembro
• Cambios en su salud
• Capacidad mental reducida
• Conducta alterada debido a sus necesidades especiales
• Cantidad de servicios que utiliza
• Citas médicas a las que no asistió
• No seguir el plan de atención de su PCP
INfORMACIóN sOBRE LA CALIDAD Y sATIsfACCIóN DE LOs MIEMBROs
Usted puede preguntar sobre el desempeño del plan y la satisfacción de los miembros. Llame a Servicio
al Cliente.
fRAUDE Y ABUsO
Usted, como miembro de Medicaid, es el eslabón más importante para detener el fraude a Medicaid. Usted
sabe mejor que nadie qué servicios doctores ha recibido.
Puede detener el fraude revisando su Explicación de Beneficios (EOB) cuando la recibe. Fíjese si hay algún
servicio que no haya recibido o algún proveedor que no haya visto.
Informe sus inquietudes llamando a nuestra línea directa las 24 horas al 1-866-678-8355. También se puede
comunicar con la línea directa del Programa de Integridad del Departamento de Salud Comunitaria de Georgia
al 1-800-533-0686.
CóMO sE LEs pAgA A LOs DOCTOREs
WellCare trabaja arduamente para darle la atención que usted necesita. Trabajamos con muchos doctores.
Usted puede preguntar cómo se les paga. También puede preguntar si la forma en que se les paga afectará el
uso de referencias de su doctor. Usted puede preguntar si afectará otros servicios que usted pueda necesitar.
Llame a Servicio al Cliente para detalles.
pROgRAMA DE ADMINIsTRACIóN DE UsO
WellCare también tiene un programa de administración de uso. El programa tiene partes diferentes.
Ellas incluyen:
• Autorización previa Revisiones prospectivas
• Revisiones concurrentes Revisiones retrospectivas
georgia.wellcare.com | 41

Contamos con un equipo de revisión para asegurarnos de que usted reciba los servicios que necesita. El
equipo de revisión está formado por doctores y personal de enfermería. Su tarea consiste en asegurarse de
que los servicios solicitados sean adecuados para usted. Para hacerlo, ellos revisan su plan de tratamiento con
estándares aceptables desde el punto de vista doctor. También determinamos si usted cuenta con cobertura
para los servicios solicitados. Cualquier decisión de rechazar un servicio debido a que no es necesario desde
el punto de vista doctor es tomada por un profesional de la salud calificado.
No recompensamos a los evaluadores por tomar la decisión de rechazar un servicio. Puede obtener más
información llamando a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
EVALUACIóN DE NUEVA TECNOLOgÍA
Evaluamos nueva tecnología para asegurarnos de mantenernos actualizados. Los resultados son revisados para:
• Determinar cómo se pueden incluir los nuevos desarrollos en los beneficios que reciben los miembros
• Garantizar que los miembros tienen acceso equitativo para una atención segura y efectiva
• Asegurar el conocimiento de los cambios en la industria
La revisión de nueva tecnología se realiza en las siguientes áreas:
• Procedimientos médicos
• Procedimientos de salud del comportamiento
• Productos farmacéuticos
• Dispositivos médicos
Puede aprender más información llamando a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272).
sITIO WEB
Administre su atención médica usando la página web. Ingrese a georgia.wellcare.com e inscríbase hoy mismo.
Las características de la página web incluyen:
• Una herramienta de búsqueda de proveedores
• Centro de mensajes para miembros
• Manual en línea para miembros y directorio de proveedores
• Información de los beneficios
• Derechos y responsabilidades de los miembros
• Notificación de prácticas de privacidad para miembros
¿Sabía que puede actualizar su información de miembro en línea? Sólo vaya a georgia.wellcare.com y
seleccione la página de “Members” (Miembros) en la parte izquierda. Luego seleccione “Register” (Regístrese)
para abrir una cuenta.
La información que figura en nuestro sitio web está “protegida” o “no protegida”. Con acceso protegido,
su Información Personal sobre su Salud (PHI) se mantiene confidencial.
| Bienvenido a WellCare.
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En nuestra sección protegida, usted puede:
• Cambiar a su doctor de atención primaria (PCP)
• Cambiar su dirección
• Verificar su elegibilidad, sus copagos y el PCP que se le asignó
• Verificar el estado de autorización (si su PCP nos ha enviado la solicitud)
• Leer su manual para miembros
• Revisar los mensajes que le enviemos a través del Centro de Mensajes
En nuestra sección no protegida, usted puede:
• Comunicarse con nosotros con una pregunta o inquietud que no involucre su PHI
• Encontrar números de telefóno importantes
• Leer las preguntas frecuentes (FAQ) de los miembros
• Aprender más sobre Medicaid y PeachCare for Kids
• Encontrar un doctor
• Encontrar una farmacia
• Buscar un medicamento en nuestra Lista de Medicamentos Preferidos
• Reportar un caso de fraude o abuso
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Servicio al Cliente. Llame al 1-866-231-1821 de lunes a viernes de 7 am
a 7 pm, hora del este. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
COORDINADOREs Y AsIsTENCIA
DE ApELACIONEs Y pROTEsTAs
Para aprender más acerca de las apelaciones y las protestas, llame a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821
(TTY 1-877-247-6272). El Servicio al Cliente puede ayudarle los días de semana, de 7 am a 7 pm, hora del este.
Puede enviar una carta a:
WellCare of Georgia, Inc. WellCare of Georgia, Inc.
Attn.: Admin Review Department Attn.: Grievances Department
P.O. Box 31368 P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3368 Tampa, FL 33631-3384
Para saber más sobre las protestas presentadas al plan en los últimos tres años, comuníquese con Servicio
al Cliente.
pROCEDIMIENTOs DE pROTEsTA pARA MIEMBROs
WellCare cuenta con procedimientos de protesta que nos ayuda a responder las inquietudes que usted
pueda tener acerca de la atención y los servicios que recibe. La ley estatal dice que usted puede enviarnos
sus inquietudes acerca de cualquier aspecto de su experiencia de atención médica. El estado tiene reglas
que indican lo que debemos hacer cuando recibimos su inquietud. Debemos ser justos al manejar sus
inquietudes. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una inquietud. No lo sancionaremos
por expresar una inquietud.
georgia.wellcare.com | 43

Nuestros procedimientos involucran tres actividades en el manejo de inquietudes:
1. Proceso de protesta (o inquietudes)
2. Proceso de revisión administrativa
3. Proceso de derecho administrativo/audiencia del DCH
Si bien cada uno de estos procesos se explica en más detalle a continuación, puede aprender más llamándonos
al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272). Llame de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm, hora del este, excepto en
los días feriados. Si usted habla otro idioma, podemos ayudarle. También podrá llamar a este número para
aprender más sobre las protestas presentadas al plan durante los últimos tres años.
1. pROCEsO DE pROTEsTA
Una protesta es cuando usted tiene un problema con el plan o con un doctor. Puede ser por:
• La calidad de la atención o del servicio recibido
• Los tiempos de espera durante las visitas al doctor
• La forma en que su doctor u otras personas se comportan
• No poder comunicarse con alguien por teléfono
• No recibir la información que necesita
• Un consultorio sucio o mal cuidado
Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Usted o una persona que usted escoja para actuar en su
nombre pueden presentar una protesta ante WellCare, ya sea oral o por escrito. Un doctor no puede presentar
una protesta por usted, a menos que esté actuando como su representante autorizado. La protesta debe ser
recibida dentro de un período de un año luego de haber ocurrido el problema que le causó insatisfacción. Por
favor llame a Servicio al Cliente en primer lugar. Trataremos de resolver el problema por teléfono. También
puede escribirnos acerca de su protesta.
Envíe su protestapor correo a:
WellCare of Georgia, Inc.
Attn.: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
También nos la puede enviar por fax. Envíela por fax al 1-866-388-1769.
Intentaremos resolver cualquier queja que usted tenga. Tratamos de hacerlo por teléfono, especialmente
si se debe a que:
• No tenemos suficiente información
• No tenemos la información adecuada
• Creemos que usted necesita atención de inmediato
Si su protesta no puede resolverse por teléfono, será dirigida al Departamento de Protestas.
Dentro de los 10 días posteriores a haber recibido su protesta, le enviaremos una carta por correo.
Si podemos resolver el problema dentro de los 10 días, podemos enviarle por correo una carta de decisión.
Si la protesta está vinculada con asuntos médicos, un doctor analizará su caso.
Tomamos decisiones dentro de un plazo de 90 días luego de haber recibido la protesta. Le enviaremos
una carta con los resultados.
| Bienvenido a WellCare.
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2. pROCEsO DE REVIsIóN ADMINIsTRATIVA
¿Qué es una revisión administrativa?
Cuando tomemos decisiones acerca de su cuidado, le haremos saber nuestra decisión enviándole una carta
llamada “Notificación de la acción propuesta” o “Acción”. La notificación le explicará cómo y por qué hemos
tomado nuestra decisión. Si usted no está de acuerdo con la notificación de la acción propuesta, puede
pedirnos que reconsideremos. Esto se denomina “revisión administrativa”.
¿Cuáles son algunos ejemplos de situaciones de revisión administrativa?
Usted puede solicitar una revisión administrativa si tiene problemas para recibir la atención que considera que
debemos “proveerle”. Utilizamos la palabra “proveerle” para incluir cosas tales como:
• Autorizar la atención
• Pagar por la atención
• Coordinar que alguien le brinde la atención
Otros problemas que podrían llevarle a presentar una revisión administrativa incluyen, pero no se limitan a,
los siguientes:
• No recibir la atención por la que usted piensa que tiene cobertura.
• No autorizamos el tratamiento doctor que su doctor desea que le brindemos. Usted cree que ese
tratamiento está cubierto por el plan.
• Se le informa que la cobertura de un tratamiento que usted recibe será reducida o interrumpida. Usted
considera que eso podría perjudicar su salud.
• Si usted recibe atención por la que pensó que el plan pagaría, y nosotros decimos que no la pagaremos.
¿Quién puede presentar una solicitud de revisión administrativa?
Usted, alguien que usted designe o su doctor pueden presentar una solicitud de revisión administrativa.
Si designa a alguien, o si su doctor presenta una solicitud de revisión administrativa en su nombre, usted debe
otorgarles su consentimiento por escrito. Debe informarnos que otra persona está haciendo esto por usted.
Puede hacerlo escribiéndonos una carta, o puede completar un formulario de Designación de Representante.
Este formulario se puede obtener de Servicio al Cliente. Llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272), de lunes
a viernes, de 7 am a 7 pm, hora del este. Un representante puede presentar una solicitud por la sucesión de un
miembro que ha fallecido.
¿Cómo presento una solicitud de revisión administrativa?
Usted puede presentar una solicitud de revisión verbalmente o por escrito. Si la presenta verbalmente, debe
enviarnos un formulario de solicitud de revisión firmado. Esto es sólo si no se trata de una revisión rápida.
Le enviaremos por correo una carta dentro de los 10 días para informarle que hemos recibido su solicitud de
revisión. Esto es sólo si no se trata de una revisión rápida. Si en menos de 10 días decidimos sobre su revisión,
entonces le enviaremos una carta de decisión. Una solicitud de revisión verbal se puede presentar llamando
a Servicio al Cliente. Llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm, hora del
este. Las solicitudes de revisión por escrito deben enviarse por correo a:
WellCare of Georgia, Inc.
Attn.: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
La solicitud de revisión por escrito también puede enviarse por fax. Envíela por fax al: 1-866-201-0657.
georgia.wellcare.com | 45

¿Qué tan rápido debo solicitar una revisión administrativa?
A fin de continuar sus beneficios, usted debe presentar su solicitud dentro de los 10 días de recibir la
notificación de la acción. Si no recibimos la solicitud a tiempo, le enviaremos por correo un rechazo.
¿Puedo solicitar una revisión administrativa rápida?
Sí, usted, su doctor o su representante pueden solicitar una revisión rápida. Llame a Servicio al Cliente y solicite
una revisión administrativa rápida. Llame al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272), de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm,
hora del este. Deberá pedir a su doctor que respalde la solicitud de revisión rápida. Le daremos una revisión rápida
de inmediato si un doctor dice que es necesaria. Si solicita una revisión rápida sin un doctor, decidiremos si es
“esencial” para su salud. Trataremos de comunicarnos con usted si creemos que no se necesita la revisión rápida.
También le enviaremos una carta en un plazo de 2 días. La carta le informará cómo enviar una protesta si su
doctor no respalda la revisión rápida y usted no está satisfecho con la opinión de su doctor. Una revisión regular
se hace en 30 días.
También puede enviarla por fax al 1-866-201-0657. No olvide solicitar una revisión administrativa rápida. O
puede enviar una solicitud de revisión a:
WellCare of Georgia, Inc.
Attn.: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
P. ¿Qué debo esperar si participo en el procedimiento de revisión administrativa?
R. En la revisión, usted o la persona que usted designe pueden ver su expediente. Esto puede incluir registros
doctores. Usted puede solicitar las pautas escritas que utilizamos para tomar la decisión. También puede
solicitarnos un resumen de nuestras políticas y procedimientos escritos sobre las revisiones administrativas.
Estas son algunas de las preguntas y respuestas más comunes sobre este proceso:
P. ¿Cómo puedo proporcionar información adicional para la revisión administrativa?
R. Le permitiremos dar comentarios o información para su revisión por escrito o en persona. Llame
al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) para proporcionarlos en persona.
P. ¿Puedo revisar mi expediente?
R. Sí. Su doctor o su representante también pueden revisarlo, si usted nos lo solicita por escrito. Llame
a Servicio al Cliente al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) si necesita asistencia para esto.
P. ¿Cómo obtengo beneficios cuando estoy esperando la decisión sobre una revisión? ¿Qué derechos tengo?
R. A fin de continuar sus beneficios, usted debe presentar su solicitud dentro de los 10 días de recibir
la notificación de la acción.
Tiene derecho a solicitar una revisión administrativa y a que sus beneficios continúen hasta que se tome
una decisión.
P. ¿Qué tan pronto debe decidir el plan sobre mi revisión?
R. Seguiremos estos plazos:
• Para pagar la atención que usted recibió—una revisión regular se hace dentro de los 45 días después de
que recibamos su revisión.
• Para una decisión estándar sobre la atención—una revisión regular se hace dentro de los 30 días después
de que recibamos su revisión. La tomaremos más pronto si su salud lo requiere.
• Para una decisión rápida sobre la atención—tenemos 72 horas después de recibir su revisión para tomar
una decisión. La tomaremos más pronto si su salud lo requiere.
| Bienvenido a WellCare.
46

• Puede tardar hasta 14 días más si solicita una revisión más extensa. A esto se le llama una extensión. Dará
14 días más para la revisión. Usted puede solicitar esto por escrito o por teléfono. Las razones por las que
usted puede necesitar una revisión extensa incluyen:
− Exámenes adicionales
− Retraso en los registros
− Requiere más tiempo para obtener más información
¿Cómo sabré qué pasó con mi revisión administrativa?
Le enviaremos una carta para informarle de nuestra decisión. Le indicará sus derechos a no estar de acuerdo
si una decisión no le favorece.
¿Qué sucede si una decisión es revertida?
Si una decisión de negar la autorización de servicios se revierte, pagaremos por los servicios controvertidos
que haya recibido durante el proceso de revisión.
¿Quién puede ayudarme si tengo preguntas?
Si usted necesita ayuda en cualquier momento durante este proceso, Servicio al Cliente está disponible. Puede
comunicarse con ellos al 1-866-231-1821 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm, hora del este.
3. pROCEsO DE DERECHO ADMINIsTRATIVO/AUDIENCIA DEL DCH
Si no están de acuerdo con la decisión sobre la revisión, los miembros de Medicaid pueden solicitar una
audiencia ante un juez de derecho administrativo. Los miembros de PeachCare for Kids pueden solicitar una
audiencia con el DCH. Antes de acceder proceso de derecho administrativo/audiencia del DCH, debe agotar
todo el procedimiento de revisión administrativa. Debe solicitar una audiencia dentro de un período de 30 días
a partir de la fecha que figura en la carta de la revisión administrativa.
Los miembros de Medicaid—deben enviar su solicitud a:
WellCare Health Plans, Inc.
Administrative Law Hearing
PO Box 31580
Tampa, FL 33631-3580
Los miembros de PeachCare for Kids—deben enviar su solicitud a:
Department of Community Health
PeachCare for Kids
Administrative Review Request
2 Peachtree Street, NW, 37th Floor
Atlanta, GA 30303-3159
Su proveedor no puede solicitar una audiencia ante un juez de derecho administrativo en su nombre.
Usted o su representante autorizado son los únicos que pueden solicitar una audiencia. Si usted es miembro
de PeachCare for Kids y solicita una revisión administrativa de PeachCare for Kids, la decisión del Comité
Formal de Protestas será el último recurso disponible para usted. Debe solicitar una audiencia por escrito
dentro de un período de 30 días a partir de la fecha que figura en la carta de la revisión administrativa.
Una audiencia es un procedimiento legal en el que participan usted y/o una persona que usted haya
nombrado como su representante autorizado, junto con un representante de WellCare y un juez de derecho
administrativo. Antes de la audiencia, usted y/o su representante autorizado tendrán la oportunidad de revisar
la información que empleamos para tomar nuestra decisión. El tiempo disponible para la revisión puede ser
limitado en caso de que se necesite una resolución abreviada. WellCare le explicará cómo y por qué hemos
tomado nuestra decisión. Usted o su representante autorizado deberán explicar la razón por la que consideran
que nuestra decisión es incorrecta. También tendrán la oportunidad de presentar información adicional que
puede no haber estado disponible o no haberse encontrado en el expediente en el momento de la solicitud
de revisión administrativa. El juez de derecho administrativo lo escuchará y luego tomará una decisión basada
en la información proporcionada.
georgia.wellcare.com | 47

P. ¿Cómo puedo continuar mis beneficios durante una revisión o audiencia?
R. Para que sus beneficios continúen:
• Usted debe enviar su solicitud dentro de los 10 días de recibir la notificación de acción.
• La revisión o audiencia debe ser por la finalización o reducción de la atención
• La atención debe haber sido solicitada por un doctor del plan
• El plazo original de pago de la atención no debe haber vencido
• Usted debe solicitar un plazo de atención más extenso
Le enviaremos por correo una carta de rechazo si no lo solicita a tiempo.
Si sus beneficios continúan durante una audiencia, puede seguir recibiéndolos hasta que:
• Usted desista de la audiencia
• Hayan pasado 10 días de su solicitud. Esto es a partir de la fecha de acción del plan. Usted no debe haber
solicitado una audiencia con beneficios hasta que hayamos tomado una decisión.
• El juez de derecho administrativo haya tomado una decisión
• La aprobación de atención termine o se cumplan los límites del servicio
Es posible que usted deba pagar por el costo de la atención recibida durante el procedimiento de audiencia.
Esto ocurrirá si el juez no decide a su favor.
Si el juez de derecho administrativo decide a su favor, aprobaremos y pagaremos la atención necesaria con la
mayor rapidez posible. Esto ocurrirá si usted no recibió este cuidado durante la revisión de su caso.
Si el juez de derecho administrativo decide a su favor, pero usted no recibió atención durante el caso,
aprobaremos y pagaremos la atención necesaria con la mayor rapidez posible.
P. ¿Qué sucede si el juez de derecho administrativo o PCK, o la audiencia del DCH deciden a mi favor?
R. Si se revierte una decisión de rechazar la autorización de servicios, pagaremos por los servicios solicitados.
AYUDA ADICIONAL
A continuación figuran otras agencias con las que puede comunicarse:
Georgia Department of Insurance
Division of Regulatory Services
2 Martin Luther King, Jr. Drive
Suite 604, West Tower
Atlanta, GA 30334
Teléfono: 404-656-2074
Fax: 770-344-4878
| Bienvenido a WellCare.
48

Georgia Department of Insurance
Division of Life and Health
2 Martin Luther King, Jr. Drive
Suite 902 West Tower
Suite 604, West Tower
Atlanta, GA 30334
404-656-2085
Fax: 404-657-7679
Georgia Department of Community Health
Healthcare Facilities Regulations
2 Peachtree Street, NW
Suite 3100
Atlanta, GA 30303
Teléfono: 404-657-5726, 404-657-5728
Llamadas sin cargo: 800-878-6442
Fax: 404-657-8935
Llevamos un registro de todas las revisiones y quejas para que nos ayude a mejorar nuestro servicio.
Informamos sobre esto al estado.
REVIsIóN ADMINIsTRATIVA RELATIVA A LOs
MEDICAMENTOs (ApELACIóN)
P. ¿Qué ocurre si deseo apelar una decisión tomada acerca de un medicamento? ¿Debo hacer algo diferente?
R. También en este caso puede llamar a Servicio al Cliente. (Si realiza una solicitud verbal, debe enviar una
solicitud firmada por escrito.) No obstante, las apelaciones relativas a los medicamentos realizadas por escrito
deben dirigirse a una dirección diferente. Envíe su apelación a:
WellCare of Georgia, Inc.
Attn.: Pharmacy Medication Appeals
Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
O puede enviarla por fax al 1-888-865-6531. Dentro de los 10 días calendario posteriores a haber recibido su
apelación, le enviaremos una carta. En esta se le informará que hemos recibido su solicitud de apelación. No le
enviaremos ninguna carta si se trata de una solicitud de apelación rápida.
P. ¿Qué plazo tengo para presentar mi apelación relativa a los medicamentos?
R. Debe apelar dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que nosotros lo notificamos.
P. ¿Qué debo hacer si deseo una revisión rápida o abreviada de la apelación relativa a los medicamentos?
R. Envíe la apelación por una decisión tomada sobre una receta a:
WellCare of Georgia
Attn.: Pharmacy Medication Appeals Department.
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
georgia.wellcare.com | 49

También puede enviarla por fax. Envíe por fax una apelación relativa a una receta al 1-888-895-6531. No olvide
solicitar una revisión rápida. Aceptaremos realizar una revisión rápida si su doctor dice que esperar podría
perjudicar gravemente su salud. Puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de un doctor. Nosotros
decidiremos si usted requiere una decisión rápida. Intentaremos llamarlo si decidimos que su salud no lo
requiere. También le enviaremos una carta en un plazo de dos días. En esta se le informará que puede obtener
una revisión rápida con el respaldo de su doctor. En la carta también se le indicará cómo presentar una protesta
si está en desacuerdo y opina que sí necesita una revisión rápida. Si decide no hacer una revisión rápida, le
concederemos una revisión estándar. Esto habitualmente lleva 30 días calendario.
P. ¿Qué plazo tenemos para tomar una decisión respecto a su apelación?
R. En caso de una decisión estándar acerca de su receta, el plazo es de 30 días calendario luego de recibir su
apelación. La tomaremos más pronto si su salud lo requiere. Se le pueden dar 14 días más si usted lo solicita,
o si hallamos información que puede ayudarlo. Puede solicitar este tiempo adicional por escrito o llamando a
Servicio al Cliente. Le enviaremos una carta si tomamos tiempo adicional. En la carta se le explicará por qué.
También le informaremos la fecha en la cual tenemos previsto tomar una decisión.
En caso de una decisión rápida acerca de su receta, el plazo es de hasta 72 horas luego de recibir su
apelación, o antes si su salud así lo requiere. Se le pueden dar 14 días más si usted lo solicita, o si hallamos
información que puede ayudarlo. Puede solicitar este tiempo adicional por escrito o llamando a Servicio al
Cliente. Le enviaremos una carta si tomamos tiempo adicional. En la carta se le explicará por qué. También le
informaremos la fecha en la cual tenemos previsto tomar una decisión. Le enviaremos una carta por correo
en cada caso. En ella se le informará acerca de sus derechos de apelación, si no se decide a su favor. También
intentaremos llamarlo en relación con las decisiones estándar.
P. ¿Cómo se me notificará?
R. En caso de una decisión estándar acerca de su receta, se le enviará una notificación por escrito
En el caso de una decisión rápida acerca de su receta, se realizará un intento razonable de comunicarse
verbalmente, seguido de una notificación por escrito.
P. ¿Qué debo hacer si me desagrada la decisión tomada acerca de mi apelación relativa a los medicamentos?
R. Puede que no le agrade la decisión. Tiene derecho a solicitar una audiencia ante un juez de derecho
administrativo. Por favor consulte la sección relativa a los Procedimientos para Protestas y Apelaciones para
Miembros, a fin de obtener información acerca de este procedimiento.
DóNDE ENCONTRAR AYUDA ADICIONAL
gUÍA DE RECURsOs COMUNITARIOs
En ocasiones usted podría necesitar ayuda adicional. Puede obtener ayuda sencillamente llamando al 211.
A continuación figuran los tipos de ayuda que puede recibir.
Necesidades básicas
• Bancos de alimentos
• Vestimenta
• Refugios
• Renta y servicios públicos
Apoyo para niños y familias
• Guardería
• Success by Six (programas extracurriculares)
• Head Start (centros familiares)
• Campamentos de verano
| Bienvenido a WellCare.
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• Juegos al aire libre
• Clases particulares
• Servicios de protección
Apoyo de empleo voluntario
• Beneficios para el desempleo
• Ayuda económica
• Capacitación laboral
• Transporte
• Educación
Apoyo para adultos mayores y personas discapacitadas
• Cuidado de la salud en el hogar
• Cuidado diurno para adultos
• Programa de comidas Meals-on-Wheels
• Atención de relevo
• Servicios de transporte
• Servicios de ama de casa
La línea 211 es un servicio nacional. Fue iniciado en Atlanta por United Way, que aún apoya la línea de ayuda.
DERECHOs DE LOs MIEMBROs
DE WELLCARE Of gEORgIA
Usted tiene derecho a:
• Obtener información acerca del plan, sus servicios, sus doctores y otros proveedores de atención médica.
• Obtener información sobre sus derechos y responsabilidades.
• Conocer los nombres y los cargos de los doctores y otros proveedores de la salud que le prestan cuidado.
• Ser tratado con dignidad y respeto.
• Recibir protección para su privacidad.
• Decidir con su doctor qué tipo de cuidado recibirá.
• Hablar abiertamente sobre la atención que necesita para su salud, independientemente del costo o la
cobertura de beneficios, y las elecciones y los riesgos involucrados. La información se le debe proporcionar
de forma que usted la entienda.
• Recibir una explicación de los riesgos, beneficios y efectos secundarios de los medicamentos y
de otros tratamientos.
• Conocer sus necesidades de atención de la salud una vez que deje el hospital o salga del consultorio
del doctor.
• Rehusar la atención médica, siempre que acceda a asumir la responsabilidad de su decisión.
• Rehusar participar en cualquier investigación médica.
• Quejarse sobre el plan o la atención que brinda. Además, saber que si lo hace, no cambiará la forma
en que es tratado.
• A no ser responsable por las deudas del plan en caso de insolvencia y no ser responsable por:
− Los servicios cubiertos provistos al miembro por los cuales DCH no paga al contratista
− Los servicios cubiertos provistos al miembro por los cuales DCH o el plan no pagan al proveedor
que los proporcionó
georgia.wellcare.com | 51

− Los pagos de servicios cubiertos proporcionados en virtud de un contrato, referido u otro acuerdo, en la
medida en que tales pagos sean superiores al monto que el miembro hubiese adeudado si el contratista
hubiera proporcionado los servicios directamente
• Estar libre de todo tipo de limitación o reclusión como modo de coerción, disciplina, conveniencia
o represalia.
• Solicitar y obtener una copia de sus registros doctores de su doctor. También, a solicitar que los registros
sean cambiados/corregidos si es necesario. (Las solicitudes deben ser recibidas por escrito por usted o por
la persona que usted elija para que lo represente. Los registros se proporcionarán sin costo. Serán enviados
dentro de los 14 días después de la recepción de la solicitud)
• Mantener la privacidad de sus registros médicos.
• Hacer conocer sus deseos con respecto a la atención de su salud por medio de directivas anticipadas.
• Manifestar su opinión sobre los derechos de los miembros del plan.
• Apelar a las decisiones médicas o administrativas usando el proceso de reclamo del plan o del estado.
• Ejercitar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico, ingresos, educación
o religión.
• Hacer que todo el personal del plan observe sus derechos.
• Hacer que todos los derechos mencionados se apliquen a la persona legalmente capacitada para tomar
decisiones sobre la atención de su salud.
• A recibir servicios prestados de conformidad con 42 CFR 438.206 a 438.210, que incluyen:
− Accesibilidad
− Estándares de autorización
− Disponibilidad
− Cobertura
− Cobertura fuera de la red
− Derecho a una segunda opinión
• Ser responsable de los costos compartidos solo según se estipula en el contrato.
REspONsABILIDADEs DE LOs MIEMBROs
DE WELLCARE Of gEORgIA
Usted tiene la responsabilidad de:
• Leer el manual para miembros a fin de comprender cómo funciona el plan.
• Llevar su tarjeta de ID de miembro en todo momento.
• Brindar la información que el plan, sus doctores y proveedores necesiten para ofrecerle la atención.
• Seguir los planes y las instrucciones de cuidado que haya acordado con su doctor.
• Comprender cuáles son sus problemas de salud.
• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su doctor acuerden mutuamente.
• Llevar su tarjeta de Medicaid en todo momento.
• Mostrar su tarjeta ID de miembro a cada proveedor.
• Programar citas por medio de su doctor para todo tipo de atención sin carácter de emergencia.
• Obtener un referido de su doctor para recibir atención especializada.
• Cooperar con las personas que le provean cuidado de la salud.
• Asistir puntualmente a las citas.
| Bienvenido a WellCare.
52

• Notificar al consultorio del doctor en caso de que sea necesario cancelar o modificar una cita.
• Pagar sus copagos a los proveedores, según se estipula en el programa Georgia Families.
• Respetar los derechos de todos los proveedores.
• Respetar los bienes de todos los proveedores.
• Respetar los derechos de los otros pacientes.
• No ser disruptivo en el consultorio de su doctor.
• Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo tomarlos correctamente.
• Asegurarse de que su doctor tenga copias de todos sus registros doctores anteriores.
• Informarle a su plan en un plazo de 48 horas, o en cuanto le sea posible, si es hospitalizado o recibe
atención en la sala de emergencias.
• A ser responsable de los costos compartidos sólo como se especifica para los copagos de los
servicios cubiertos.
georgia.wellcare.com | 53

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR
FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE.
Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010
La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos
exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no sólo nuestras obligaciones legales y
prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con
respecto a su información de salud.
Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:
WellCare of Florida, Inc.
WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.
HealthEase of Florida, Inc.
WellCare of New York, Inc.
WellCare of Connecticut, Inc.
WellCare of Louisiana, Inc.
WellCare of Georgia, Inc.
WellCare of Ohio, Inc.
WellCare of Texas, Inc.
| Bienvenido a WellCare.
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Harmony Health Plan of Illinois, Inc.
WellCare Prescription Insurance, Inc.
WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.
WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.
WellCare Health Insurance of New York, Inc.
WellCare Specialty Pharmacy, Inc.
Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta
notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la
cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la
notificación en adelante.
CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN
DE SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO
1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla
con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras
operaciones de negocios. Por ejemplo:
Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté
brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos
con receta que está tomando.
Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos
específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de
salud, como para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted.
Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras
operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de
cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas.
Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su
información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios
relacionados con la salud que puedan interesarle.

Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de
cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o
divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento.
Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en
vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información
de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación.
Miembros de su familia cercana, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que
usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia cercana, familiares o
amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo.
Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para
determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un
miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, sólo divulgaremos la información de salud que
sea relevante para su tratamiento o pago.
Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la
información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores,
auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios.
2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir
con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen
a continuación:
• si la ley nos obliga a hacerlo;
• a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con
tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública;
• a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como
investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que
supervisan programas tales como Medicare y Medicaid;
• a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de
abuso, abandono o violencia doméstica;
• a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar
defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del
mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de
haber sido aprobado para su uso por el público en general;
• si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de
presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha
hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para
proteger la información de otras divulgaciones;
• a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos
funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida;
• para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del
público en general, en cuyo caso sólo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la
amenaza;
• con fines de investigación;
• en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de
Trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades
laborales, sin considerar el fraude;
• a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar
a cabo su misión militar;
• a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted
cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado;
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para
determinar la causa de la muerte;
| Bienvenido a WellCare.
55

• a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y
• en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos
u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes
vigentes.
3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente
encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que
recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las
leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que
permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono,
número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir).
SUS DERECHOS A ACCEDER Y A CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUD
Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud.
1. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia
de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información
recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii)
con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de
1988 (“CLIA”). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (“EHR”) para usted, usted tiene derecho a
obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una
copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted.
Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la
última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período
de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio.
Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un
cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le
cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela.
Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría
poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de
usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el
acceso por parte de usted, como representante de otra persona, probablemente causaría daños a dicha persona o a un
tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por
parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de
denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en
la que se detallarán los motivos del rechazo.
2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su
persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no
tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta
dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su
información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por
escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual
podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y
nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud.
3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las
divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede
solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las
divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su
representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos
involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud
pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad
| Bienvenido a WellCare.
56

nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o
exigidas por la ley.
Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta
Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien
la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted
recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por
solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses.
4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que
establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos
hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar
nuestro acuerdo a la restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de
cuidado de la salud que usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad.
5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos
comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre
que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si
desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por
escrito a la dirección indicada y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones.
6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra
política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la
información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un
incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez
personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una
notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área.
7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier
momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio
electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación
de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com.
VARIOS
1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede
comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, puede llamar al número sin cargo indicado al
dorso de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección:
WellCare Health Plans, Inc.
Attention: Privacy Officer
P.O. Box 31386
Tampa, FL 33631-3386
2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede
presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una
queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por
presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias.
3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta
información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual
y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes
estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted
reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes.
| Bienvenido a WellCare.
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