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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 33 Nº1 2008<br />
CASO CLÍNICO:<br />
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO<br />
Dr. Cristián Cortés V. (1), Nicolás Belmar N. (2), Dr. Francisco Domínguez C. (3),<br />
Dr. Manuel Álvarez Z. (4). Dr. David Oddo B. (5). Enrique Oyarzún E. (6)<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El Cáncer <strong>de</strong> mama es la segunda<br />
<strong>en</strong>fermedad maligna más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
mujeres embarazadas. Existe, sin embargo,<br />
escasa experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to con<br />
quimioterapia <strong>en</strong> estas paci<strong>en</strong>tes, y las<br />
recom<strong>en</strong>daciones se basan <strong>en</strong> estudios<br />
no randomizados. La evaluación y<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ellas <strong>de</strong>be ser realizada por<br />
un equipo multidisciplinario, con cercana<br />
colaboración, para lograr los mejores<br />
resultados posibles. (1)<br />
Se discutirá y revisará el tema, a propósito<br />
<strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>tó esta<br />
situación clínica:<br />
PRESENTACIÓN DEL CASO<br />
Mujer <strong>de</strong> 30 años, sin anteced<strong>en</strong>tes<br />
mórbidos <strong>de</strong> importancia, multípara <strong>de</strong><br />
1. Cursando embarazo <strong>de</strong> 27 semanas, se<br />
palpa nódulo <strong>en</strong> la unión <strong>de</strong> cuadrantes<br />
superiores (UCS) <strong>en</strong> mama izquierda.<br />
Al exam<strong>en</strong> físico se constata nódulo<br />
<strong>en</strong> la UCS mama izquierda, duro, <strong>de</strong><br />
aproximadam<strong>en</strong>te 4 cm. No se palpan<br />
ad<strong>en</strong>opatías axilares.<br />
Se realiza ecografía mamaria que muestra<br />
tumor <strong>de</strong> 3 cm. <strong>de</strong> aspecto maligno <strong>en</strong> la<br />
UCS mama izquierda y tumor <strong>de</strong> aspecto<br />
b<strong>en</strong>igno <strong>en</strong> CII (cuadrante inferior<br />
interno) ipsilateral.<br />
Se hace biopsia por aspiración con aguja<br />
fina, cuya citología muestra carcinoma<br />
lobulillar infiltrante.<br />
Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar mastectomía parcial<br />
(MP) más linfonodo c<strong>en</strong>tinela (LNC)<br />
por linfocintigrafía. Se le practica<br />
evaluación obstétrica previa a la cirugía,<br />
la cual es normal.<br />
Cursando 31 semanas <strong>de</strong> gestación se<br />
programa cirugía, se realiza marcación<br />
<strong>de</strong> LNC solo con radioisótopo Tc99m.<br />
Se resecan varios linfonodos con señal<br />
radioactiva y otros palpables. Se realiza<br />
la MP con tumor <strong>de</strong> aproximadam<strong>en</strong>te 4<br />
cm. con márg<strong>en</strong>es macroscópicos <strong>de</strong> tejido<br />
sano, se <strong>en</strong>vía a biopsia rápida que muestra<br />
bor<strong>de</strong>s superior y medial positivos para<br />
tumor, los que se amplían. Se reseca fascia<br />
pectoral y se marca el lecho tumoral con<br />
clips <strong>de</strong> titanio, para radioterapia posterior.<br />
La biopsia rápida informa pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
carcinoma <strong>en</strong> los linfonodos c<strong>en</strong>tinelas<br />
<strong>en</strong>viados, por lo que se completa disección<br />
axilar izquierda.<br />
La biopsia <strong>de</strong>finitiva (19/dic/2007)<br />
informa ext<strong>en</strong>sas metástasis intra y<br />
perinodales <strong>de</strong> carcinoma <strong>en</strong> 5 <strong>de</strong> los 9<br />
linfonodos c<strong>en</strong>tinela, tumor <strong>de</strong> 4,9 x 4,2<br />
(1) Resid<strong>en</strong>te Cirugía Oncológica. PUC.<br />
Correspond<strong>en</strong>cia: vald<strong>en</strong>egro1@yahoo.com<br />
Fax: 639 6395<br />
(2) Interno 7° año <strong>Medicina</strong>. PUC. (3) Cirujano Oncólogo. PUC. (4) Médico Oncólogo. PUC. (5) Anatomopatólogo. PUC. (6) Gineco-obstetra PUC.<br />
x 4,1 cm. correspondi<strong>en</strong>te a carcinoma<br />
ductal invasor poco difer<strong>en</strong>ciado <strong>en</strong><br />
tejido mamario resecado. Ampliación <strong>de</strong><br />
márg<strong>en</strong>es negativo para tumor y axila<br />
izquierda con 17 linfonodos, sin evid<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> células malignas.<br />
Tumor positivo (70%) para receptores<br />
nucleares <strong>de</strong> estróg<strong>en</strong>o (REN), positivo<br />
(50%) para receptores nucleares <strong>de</strong><br />
progesterona (RPG), c-erbB-2 negativo<br />
(Herceptest)<br />
Se realiza instalación <strong>de</strong> catéter reservorio<br />
para quimioterapia <strong>en</strong> región subclavia<br />
<strong>de</strong>recha, 14 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la primera<br />
cirugía.<br />
Se discutió realizar quimioterapia<br />
postparto, pero <strong>en</strong> evaluación obstétrica y<br />
oncológica se <strong>de</strong>cidió mant<strong>en</strong>er embarazo<br />
hasta término e iniciar quimioterapia<br />
adyuvante precoz, previa al término <strong>de</strong>l<br />
embarazo.<br />
Se inició quimioterapia con AC<br />
(ciclofosfamida + doxorrubicina), se<br />
completaron 3 ciclos y se indujo el<br />
parto, a las 38 semanas <strong>de</strong> gestación, sin<br />
complicaciones materno – fetales.<br />
La paci<strong>en</strong>te actualm<strong>en</strong>te se manti<strong>en</strong>e con<br />
quimioterapia, reportándose solo como<br />
complicación, la aparición <strong>de</strong> mucositis G2,<br />
la que se ha tratado <strong>en</strong> forma satisfactoria.
Figura 1 : Ecografía mamaria. Mama izquierda. Tumor <strong>en</strong> Unión <strong>de</strong> Cuadrantes Superiores<br />
Figura 2 : Ecografía mamaria. Mama izquierda. Tumor <strong>en</strong> Unión <strong>de</strong> Cuadrantes Superiores<br />
DISCUSIÓN<br />
La incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad fluctúa <strong>en</strong>tre<br />
1:3000 a 1:10000 mujeres embarazadas, con<br />
consecu<strong>en</strong>cias que pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong>vastadoras<br />
para el feto y para la madre. (1,2)<br />
CASO CLÍNICO: CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO - DR. CRISTIÁN CORTÉS V.<br />
La postergación <strong>de</strong> la maternidad sería un<br />
factor <strong>de</strong> riesgo atribuible al aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la<br />
incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama <strong>en</strong> mujeres<br />
<strong>en</strong> edad fértil. (3)<br />
Figura 3 : Macroscopía <strong>de</strong> tumor mamario.<br />
CLÍNICA<br />
El cáncer <strong>de</strong> mama <strong>en</strong> embarazadas, se<br />
pres<strong>en</strong>ta por lo g<strong>en</strong>eral como una masa <strong>de</strong><br />
consist<strong>en</strong>cia pétrea, no dolorosa, asociada<br />
<strong>en</strong> ocasiones con telorragia. En mujeres <strong>en</strong><br />
período <strong>de</strong> lactancia se pue<strong>de</strong> observar que<br />
el lactante rechaza el pecho afectado por<br />
el tumor .(4)<br />
El diagnóstico es por lo g<strong>en</strong>eral retrasado,<br />
dados la rareza <strong>de</strong> la <strong>en</strong>tidad y los cambios<br />
normales <strong>en</strong> el tamaño y consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la<br />
mama, durante la gestación. Se ha <strong>de</strong>scrito<br />
retraso <strong>en</strong>tre 1 a 6 meses <strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong>l<br />
cáncer, incluso diagnósticos postparto (5).<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diagnóstico, incluy<strong>en</strong><br />
todo el ars<strong>en</strong>al imag<strong>en</strong>ológico disponible.<br />
La mamografía ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a disminuir su<br />
s<strong>en</strong>sibilidad dada la mayor d<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong><br />
la mama durante el embarazo. (6); sin<br />
embargo, sigue si<strong>en</strong>do un estudio útil <strong>en</strong> el<br />
diagnóstico <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> mama durante el<br />
embarazo<br />
La dosis <strong>de</strong> radiación que afectaría al feto<br />
durante un estudio mamográfico se consi<strong>de</strong>ra<br />
segura y se ha calculado <strong>en</strong> el ord<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
0,004 Gy (7), si<strong>en</strong>do la dosis teratogénica o<br />
inductora <strong>de</strong> abortos espontáneos <strong>de</strong>l ord<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> los 0,05 – 0,1 Gy (8)<br />
La ecografía mamaria, es segura y es la<br />
primera opción diagnóstica a consi<strong>de</strong>rar<br />
durante el embarazo. En varias series<br />
publicadas, la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> este exam<strong>en</strong><br />
está <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong>l 97% a 100%. (9,10)<br />
Respecto a la Resonancia Magnética<br />
(RM) mamaria, no exist<strong>en</strong> estudios <strong>de</strong><br />
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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 33 Nº1 2008<br />
su seguridad <strong>en</strong> mujeres embarazadas, a<br />
pesar <strong>de</strong> ser un exam<strong>en</strong> que no involucra<br />
radiaciones ionizantes. Sin embargo, el<br />
gadolinio que se utiliza como contraste<br />
es clasificado como droga categoría C <strong>en</strong><br />
el embarazo, si<strong>en</strong>do su uso recom<strong>en</strong>dado<br />
sólo si su b<strong>en</strong>eficio supera a los pot<strong>en</strong>ciales<br />
riesgos (11).<br />
BIOPSIA<br />
El diagnóstico histopatológico es<br />
crucial <strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>tidad.<br />
Tradicionalm<strong>en</strong>te ha existido el temor a<br />
puncionar una mama durante el embarazo<br />
o la lactancia; sin embargo, la formación<br />
<strong>de</strong> fístulas lácteas parece ser m<strong>en</strong>or <strong>de</strong> lo<br />
sospechado. Se recomi<strong>en</strong>da preparar la<br />
mama con compresas frías y susp<strong>en</strong>sión <strong>de</strong><br />
la lactancia al m<strong>en</strong>os 1 semana antes <strong>de</strong>l<br />
procedimi<strong>en</strong>to. Post punción, ya sea con<br />
aguja fina o biopsia core, se recomi<strong>en</strong>da<br />
una curación compresiva, para evitar el<br />
hematoma, dada la mayor vascularización<br />
<strong>de</strong> la mama grávida o lactante (4).<br />
La s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong>l estudio histopatológico<br />
<strong>en</strong> el embarazo no ha sido evaluada,<br />
pero se ha estudiado la s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> la<br />
punción con aguja fina, la que <strong>de</strong>muestra<br />
ser cercana al 100%, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do, por<br />
supuesto, <strong>de</strong> la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l citopatólogo<br />
que la informe. (12)<br />
CARACTERÍSTICAS<br />
PATOLÓGICAS<br />
El cáncer <strong>de</strong> mama <strong>en</strong> mujeres embarazadas<br />
es, al igual que <strong>en</strong> mujeres no embarazadas,<br />
mayoritariam<strong>en</strong>te ductal (80%) (13).<br />
En poblaciones <strong>de</strong> mujeres embarazadas<br />
con cáncer <strong>de</strong> mama, se ha sugerido<br />
una mayor agresividad <strong>de</strong>l cáncer, con<br />
mayor número <strong>de</strong> metástasis linfáticas y a<br />
distancia que <strong>en</strong> mujeres no embarazadas<br />
(14). Sin embargo, exist<strong>en</strong> otros estudios que<br />
atribuy<strong>en</strong> estos hallazgos a la <strong>de</strong>mora <strong>en</strong> el<br />
diagnóstico <strong>de</strong>l cáncer, más que a una mayor<br />
agresividad intrínseca <strong>de</strong>l tumor. (15)<br />
La expresión <strong>de</strong> receptores <strong>de</strong> estróg<strong>en</strong>os<br />
<strong>en</strong> tumores <strong>de</strong> mujeres embarazadas,<br />
ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a ser mayor que <strong>en</strong> la población no<br />
embarazada. (16)<br />
La sobreexpresión <strong>de</strong>l HER2/neu, no ha<br />
sido evaluada <strong>en</strong> mujeres embarazadas,<br />
sólo hay <strong>de</strong>scritas pequeñas series <strong>de</strong> casos<br />
<strong>de</strong> no más <strong>de</strong> 12 paci<strong>en</strong>tes reclutadas.<br />
TRATAMIENTO<br />
La cirugía es el tratami<strong>en</strong>to primario<br />
<strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> mama y esto no cambia<br />
<strong>en</strong> las mujeres embarazadas. El riesgo <strong>de</strong><br />
abortos o partos prematuros <strong>en</strong> mujeres<br />
que se somet<strong>en</strong> a algún tipo <strong>de</strong> cirugía no<br />
obstétrica, expresado <strong>en</strong> riesgo relativo<br />
(RR), va <strong>de</strong> un 1,5 a 2, y se consi<strong>de</strong>ra que<br />
el riesgo es m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> el segundo trimestre<br />
<strong>de</strong> la gestación (17).<br />
La cirugía mamaria <strong>en</strong> particular parece<br />
ser más segura aún. Se postula que la<br />
mastectomía total y disección axilar serían<br />
las técnicas estándar para el manejo <strong>de</strong>l<br />
cáncer <strong>de</strong> mama <strong>en</strong> mujeres embarazadas<br />
(10). La razón para esta recom<strong>en</strong>dación<br />
sería la m<strong>en</strong>or necesidad <strong>de</strong> radioterapia<br />
adyuvante y la no claridad <strong>de</strong> la seguridad<br />
<strong>de</strong>l azul pat<strong>en</strong>te (clasificado como droga<br />
tipo C) <strong>en</strong> la técnica <strong>de</strong>l linfonodo c<strong>en</strong>tinela<br />
(2). Hay publicaciones que sugier<strong>en</strong> la<br />
seguridad <strong>de</strong> utilizar solo linfocintigrafía<br />
con Tc99m doblem<strong>en</strong>te filtrado, lo que<br />
daría una dosis <strong>de</strong> radiación <strong>de</strong> 500 a<br />
600uCi, pero esto no ha sido evaluado <strong>en</strong><br />
estudios prospectivos (5).<br />
La posibilidad <strong>de</strong> hacer cirugía<br />
conservadora <strong>de</strong> la mama y <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la<br />
técnica <strong>de</strong>l linfonodo c<strong>en</strong>tinela <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá<br />
<strong>de</strong>l trimestre <strong>de</strong> embarazo que se curse,<br />
dado que la posibilidad teratogénica, si<br />
bi<strong>en</strong> no está <strong>de</strong>mostrada, se consi<strong>de</strong>ra baja<br />
<strong>en</strong> el 2° y 3° trimestre <strong>de</strong>l embarazo.<br />
Durante la cirugía se recomi<strong>en</strong>da para<br />
el manejo anestésico, tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la<br />
m<strong>en</strong>or capacidad vital pulmonar, la m<strong>en</strong>or<br />
actividad <strong>de</strong> la colinesterasa, la mayor<br />
volemia, el vaciami<strong>en</strong>to gástrico retardado<br />
y un gasto cardíaco mayor, así como t<strong>en</strong>er<br />
la precaución <strong>de</strong> colocar un cojín o resalte<br />
bajo la ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>recha, para evitar la<br />
compresión <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a cava inferior. (18)<br />
La radioterapia conv<strong>en</strong>cional para el<br />
cáncer <strong>de</strong> mama <strong>en</strong>trega dosis <strong>de</strong> radiación<br />
<strong>de</strong>l ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> los 50 Gy, con un posterior<br />
boost <strong>de</strong> 15 Gy, lo que para el feto se<br />
traduce <strong>en</strong> una irradiación <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor<br />
0,04 a 0,15 Gy <strong>en</strong> el 1° trimestre hasta 2<br />
Gy <strong>en</strong> el tercer trimestre (19).<br />
Exist<strong>en</strong> publicaciones <strong>de</strong> casos, <strong>en</strong> que no<br />
ha habido problemas con radioterapia<br />
durante el embarazo, siempre y cuando se<br />
utilic<strong>en</strong> bloques <strong>de</strong> protección a<strong>de</strong>cuados<br />
(20), pero esto dista mucho <strong>de</strong> ser una<br />
recom<strong>en</strong>dación. Por esta razón se sugiere<br />
esperar hasta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l parto para iniciar<br />
radioterapia adyuvante.<br />
En cuanto a la quimioterapia, la que estaría<br />
indicada para paci<strong>en</strong>tes con axila positiva<br />
o con tumores mayores a 1 cm., se sabe<br />
que todas las drogas quimioterapéuticas,<br />
son clase D; sin embargo, los casos <strong>de</strong><br />
teratogénesis inducida por estas drogas<br />
han ocurrido <strong>en</strong> el 1° trimestre. Con<br />
posterioridad al primer trimestre los reportes<br />
han sido sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te bu<strong>en</strong>os, con<br />
tasas <strong>de</strong> 1,3% <strong>de</strong> malformaciones <strong>en</strong> el tercer<br />
trimestre asociado a quimioterapia (21).<br />
De los quimioterápicos utilizados <strong>en</strong> cáncer<br />
<strong>de</strong> mama, el metrotrexato está claram<strong>en</strong>te<br />
contraindicado dado que los reportes <strong>de</strong><br />
abortos y malformaciones fetales están<br />
relacionados con el uso <strong>de</strong> ésta droga. (22)<br />
El resto <strong>de</strong> los quimioterápicos se consi<strong>de</strong>ran<br />
seguros, tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que durante<br />
el embarazo existe un mayor volum<strong>en</strong><br />
circulante, m<strong>en</strong>or albuminemia, mayor<br />
función hepator<strong>en</strong>al y, dado que todos<br />
atraviesan la barrera plac<strong>en</strong>taria, el líquido<br />
amniótico se comportaría como un tercer<br />
espacio. Todo esto supone un <strong>de</strong>safío a la<br />
hora <strong>de</strong> dosificar las drogas a <strong>en</strong>tregar. (21)<br />
Todas las drogas quimioterápicas son<br />
excretadas <strong>en</strong> la leche materna, por lo que<br />
se contraindica la lactancia.<br />
Por último, la hormonoterapia con<br />
tamoxif<strong>en</strong>o no está recom<strong>en</strong>dada,<br />
basado <strong>en</strong> los reportes <strong>de</strong> casos, <strong>en</strong> los<br />
que se ha indicado tamoxif<strong>en</strong>o a mujeres<br />
embarazadas, <strong>en</strong> las cuales la mayoría<br />
<strong>de</strong> sus hijos nac<strong>en</strong> con malformaciones<br />
congénitas. (21) A<strong>de</strong>más, es probable que
éste tipo <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama, sea REN (-),<br />
por lo que la manipulación hormonal no<br />
otorgaría b<strong>en</strong>eficio.<br />
Es muy importante <strong>de</strong>stacar que la<br />
recom<strong>en</strong>dación tradicional <strong>de</strong> interrumpir<br />
el embarazo no <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra apoyo <strong>en</strong> los<br />
series <strong>de</strong> casos publicadas (23,24). Incluso<br />
un estudio <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra peor pronóstico <strong>en</strong><br />
los casos <strong>en</strong> que se ha interrumpido la<br />
gestación (24).<br />
En el caso <strong>de</strong> nuestra paci<strong>en</strong>te, el<br />
diagnóstico se retrasó por las razones<br />
expuestas <strong>en</strong> nuestra revisión; se trata <strong>de</strong><br />
un cáncer <strong>de</strong> mama localm<strong>en</strong>te avanzado<br />
(pT2,pN2a, Mx), etapa IIIa, que recibió el<br />
tratami<strong>en</strong>to más a<strong>de</strong>cuado posible, ceñido<br />
a las recom<strong>en</strong>daciones publicadas hasta el<br />
mom<strong>en</strong>to, con bu<strong>en</strong>os resultados hasta la<br />
actualidad. Sin embargo permanece <strong>en</strong><br />
observación estrecha, dado el pronóstico<br />
<strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> que haya sido diagnosticada durante su<br />
embarazo.<br />
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