ESTENOSIS AORTICA Definición y etiología La Estenosis Aórtica se ...

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del 1º R. También es frecuente la presencia de un 4º R y en casos de falla ventricular, de un 3º R con galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongación del período de eyección, el 2º R aórtico puede ubicarse más allá del componente pulmonar, produciéndose un desdoblamiento paradójico del 2º R. Incluso puede haber abolición del 2ºR Ao. El soplo característico es un soplo sistólico de eyección, que se ausculta bién en el apex, borde esternal izquierdo y 2º espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relación con la magnitud de la estenosis. 1 Ruido Estenosis aórtica UBI CACI ON Y FORMA DE LOS SOPLOS 2 Ruido SS aortico “click de apertura” 1 Ruido Evolución natural y complicaciones. Tanto por la lentitud de instalación del daño valvular como por lo eficaz de los mecanismos de compensación, los pacientes con una estenosis aórtica tienen largos períodos asintomáticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca síntomas significativos. Pacientes asíntomaticos Los pacientes con estenosis aórtica asintomática, tienen una sobrevida similar a las personas de su mismo sexo y edad. Sin embargo la estenosis es progresiva ( el gradiente aumenta aprox 7 mmHg/año ) y la aparición de síntomas en el tiempo es proporcional al grado de estenosis medida por el gradiente aórtico medio, el área valvular o la velocidad del jet. En pacientes asíntomaticos con estenosis aórtica moderada a severa, el 38% desarrollaron síntomas en 3 años; sin embargo el 79% de los pacientes con estenosis severa presentaron síntomas a los 2 años, comparado con sólo el 21% de los con estenosis moderada. ( Tablas ) La muerte súbita es rara en pacientes asíntomáticos ( < 1% al año ) Probabilidad de desarrollar síntomas según grado de estenosis Grado de estenosis (*) Velocidad del jet aórtico Libre de síntomas a 2 años Moderada Grad medio < 40 mmHg, 84% Severa Grad medio > 64 mmHg. 21% (*) seguimiento de 123 pacientes con estenosis aórtica moderada a severa. Libre de síntomas (**) 1 año 4 años Estenosis severa Grad medio > 64 mmHg 67% 33% (**) Seguimiento de 128 pacientes ( Grad máx > 64 mmHG o Jet Aortico vel > 4 m/seg ) ( American College of Cardiology Guidelines, 2006 ) Pacientes síntomaticos Si bién estos pacientes tienen un prolongado período asintomático, el pronóstico es malo cuando aparecen los primeros síntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 4 años
después de la aparición de angina o síncope y de menos de 2 años cuando presentan insuficiencia cardíaca congestiva, con un porcentaje importante de pacientes que fallecen en forma súbita. La fibrilación auricular es una complicación menos frecuente que en los pacientes mitrales, pero cuando se presenta, produce una grave descompensación de estos pacientes. Diagnóstico. El diagnóstico de estenosis aórtica se puede plantear frente a distintos hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de síncope o angina, o por los hallazgos del examen físico, incluso en pacientes asíntomáticos. Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparición de insuficiencia cardíaca sin causa evidente en personas de edad avanzada. Para el diagnóstico y determinación de la magnitud de la estenosis, son útiles los siguientes exámenes de Laboratorio: - Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis aórtica significativa, es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistólica". Sin embargo la HVI puede estar oculta por la presencia, también frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda. Hallazgos ECG habituales en Estenosis Aórtica Derivaciones V5-V6 A B C A = Normal B = Sobrecarga sistólica C = Bloqueo de rama izquierda - Radiografia de torax. Debido a que la hipertrofia concentrica produce poca dilatación de cavidades, la radiografia puede mostrar pocas alteraciones de la imagen cardíaca : dilatación de la raiz aórtica y discretos signos de crecimiento del ventrículo izquierdo. Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares aórticas en la radioscopia. - Ecocardiograma: es de gran utilidad. Permite apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificacion de los velos aórticos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlación con el estudio hemodinámico. Permite diferenciar las estenosis valvulares de otras formas de obstrucción: estenosis sub o supra aórtica y miocardiopatía. - Estudio hemodinámico y angiográfico: si bién el cálculo de la severidad de las estenosis se puede hacer con métodos no invasivos, cuando existe angina la única manera de conocer el compromiso de las coronarias es a través de una angiografía. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica, independiente de su grado de severidad, debe incluir prevención de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumática y controles periódicos para un seguimiento del grado de repercusión sobre el ventrículo izquierdo. En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente medio > 40 mmHg.) asintomática, debe limitarse los esfuerzos físicos, en particular los de tipo isométrico y establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses. En los pacientes con estenosis aórtica significativa sintomática, está indicada la cirugia de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomáticos puede plantearse la cirugía cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( gradiente medio > 64 mmHg ) en
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