SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL - MAPFRE

Edificio INVERCASA, primer piso, Managua, Nicaragua 

Apartado Postal: C-268 PBX:(505) 2276-8890, Fax: (505) 2278-6358 

RUC: 091296-9541 www.mapfre.com.ni 

PARA USO EXCLUSIVO DE 

MAPFRE │SEGUROS NICARAGUA, S.A. 

SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 

POLIZA NUMERO VIGENCIA DEL SEGURO: 

DESDE HASTA 

Nombre del solicitante: 

Dirección de residencia: 

Estado Civil: Apellidos de Casada Sexo 

Teléfono de residencia: Fax de residencia: Celular 

E-mail residencia: Número de pasaporte: Nacionalidad 

Número del INSS: Número del RUC: Número de licencia de conducir: 

Cédula de Identidad No. Cédula de Residencia No. (si es extranjero) 

Lugar y fecha de Nacimiento: País de nacimiento: 

Estatura en pie y pulgadas: Peso en libras: Señas particulares: 

Es zurdo? SI NO Es ambidiestro? SI NO Fumador? SI NO Cuantos cigarrillos al día se fuma? 

Datos sobre la actividad económica o empleo Empleado Propietario Estudiante Ama de Casa Otro: 

Nombre de la Empresa en la cual trabaja? 

Dirección de la Empresa? 

Teléfono? Fax? Apartado postal? E-mail de la Empresa? 

Cargo que desempeña? Sueldo que devenga mensual en la Empresa? 

Otros ingresos que genere? Actividad de esos ingresos adicionales? 

Dirección que desea que le enviemos el cobro? 

Póliza: Nueva Re novación Ramo: Vida Accidente Salud Vehículo Incendio Fianza Misceláneo 

Origen de los fondos para el pago de la prima: Salario Herencia Ahorro Empresa Otros Explicar 

Seguro con Otras Aseguradoras: Vida Accidente Salud Vehículo Incendio Fianza Misceláneo 

PARA USO EXCLUSIVO DEL SOLICITANTE AL SEGURO – DECLARACIÓN DE SALUD PARTE #1 

1 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Presión arterial alta, baja, arritmias cardíacas, soplos? SI NO 

2 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Angina de pecho, deficiencia respiratoria? SI NO 

3 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Diabetes, asma, problemas de tiroides, tuberculosis? SI NO 

4 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Problemas en la columna vertebral? SI NO 

5 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Enfermedades mentales, enfermedades venéreas? SI NO 

6 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Epilepsia, convulsiones, parálisis o migraña? SI NO 

7 Ha padecido o ha sido informado que padece de: Fiebres reumáticas, leucemias, hepatitis, embolia? SI NO 

8 Enfermedades o problemas de: Los ojos incluyendo cataratas? SI NO 

9 Enfermedades o problemas del: Estómago, intestinos, hígado, vesícula, úlceras, colitis, hemorroides? SI NO 

10 Enfermedades o problemas de la piel, tales como: enfermedades de chagas; lupus eritomatoso; otros? SI NO 

11 Enfermedades o problemas de: Los riñones, próstata, intestinos, cólon, recto, péne y testículos? SI NO 

12 Si es mujer: Enfermedades o problemas de: Glándulas mamarias, ovarios, útero, vagina, cerviz, desarreglos menstruales? SI NO 

13 Si es mujer: Enfermedades o problemas de: infertilidad, cualquier otro trastorno interno? SI NO 

14 Si es mujer: Ha sufrido abortos?, si es afirmativo indíquenos cuantos, médico, clínica u hospital donde fue atendida y causa SI NO 

15 Si es mujer: Está actualmente embarazada? Si es positivo, indique: médico, clínica, teléfono y tiempo de embarazo? SI NO 

16 Si es mujer: Le han practicado el papanicolau? Que resultados. Grado: I; Grado: II; Grado: III; Grado: IV o Normal SI NO 

17 Enfermedades o problemas de: Espalda, musculares, reumatismo, artritis, gota o inflamación del sistema fibroso? SI NO 

18 Enfermedades o problemas por: Alcoholismo, drogas o abuso de sustancias nocivas para la salud? SI NO 

19 Le han practicado o recomendado: Intervenciones quirúrgicas, transfusión sanguínea, pruebas del SIDA? SI NO 

20 Ha tenido o tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida [SIDA] o padecimientos con el SIDA? SI NO 

21 Ha padecido de: Enfermedades venéreas o problemas transmitidos sexualmente, sarcoma de kaposis? SI NO 

22 Adolece de: Osteoporosis, mutilaciones, amputaciones, deformaciones o defectos físicos? SI NO 

23 Le han diagnosticado médicamente: Cáncer, tumores o problemas en la sangre? SI NO 

En caso de cualquier respuesta positiva, indicarnos: Fecha del diagnostico, nombre del médico, clínica u hospital, teléfonos, tipos de 

tratamientos y con que frecuencia los toma, tipos de exámenes realizados y recomendados por el médico de cabecera. 

FIRMA DEL SOLICITANTE 

[CONFORME CEDULA DE IDENTIDAD] 

1





PARA USO EXCLUSIVO DEL SOLICITANTE AL SEGURO – DECLARACIÓN DE SALUD PARTE #2 

24 Le han practicado electrocardiogramas? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

25 Le han practicado encefalogramas? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

26 Le han practicado radiografías? ? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

27 Le han practicado: Glicemia en ayunas o Glucosa [Azúcar]? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

28 Le han practicado: Triglicéridos, Colesterol, Urea, Transaminasas? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

29 Le han practicado: Creatininas, Ácido Úrico, lípidos, magnesio? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

30 Le han practicado: Antígenos [hepatitis: A, B, C], del cólera? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

31 Le han practicado: Pruebas hormonales [T3, T4, TSH, TBK]? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

32 Le han practicado: Pruebas tumorales [PSA, AFP, CEA]? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

33 Le han practicado: Pruebas de cocaína, nicotina, marihuana? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

34 Le han practicado: Pruebas de insulinas, teofilinas, digoxina? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

35 Le han practicado: Perfil renal, cardíaco, hepático, tiroides? Indíquenos, médico, clínica u hospital, causa del examen SI NO 

36 Tiene pendiente alguna intervención quirúrgica? SI NO 

37 Ha consultado médico en los últimos cinco (5) años? Indíquenos, médico, clínica u hospital y causa SI NO 

38 Alguna enfermedad [no de alto riesgo médico] no declarada que padezca actualmente? SI NO 

39 Alguna enfermedad [de alto riesgo médico] no declarada que padezca actualmente? SI NO 

40 Se encuentra gozando de buena salud? SI NO 

En caso de cualquier respuesta positiva, indicarnos: Fecha del diagnostico, nombre del médico, clínica u hospital, teléfonos, tipos de 

tratamientos y con que frecuencia los toma, tipos de exámenes realizados y recomendados por el médico de cabecera. 

Moneda contratada: Dólares de los Estados Unidos de Norteamérica Moneda Nacional – Córdoba 

PLAN DEL SEGURO 

DE VIDA ELEGIDO: 

PLANES Y COBERTURAS A ELEGIR DEL SEGURO DE VIDA: SUMAS ASEGURADAS: 

PLAN AL SEGURO BASICO: 

PLAN AL SEGURO ADICIONAL: 

BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS AL Anticipación o BIAC Básico SI NO Adicional SI NO IGUAL SUMA ASEGURADA 

SEGURO BASICO Y ADICIONAL Doble indemnización o DI Básico SI NO Adicional SI NO IGUAL SUMA ASEGURADA 

PLAN DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE ACCIDENTES AL PLAN BASICO Y ADICIONAL SI ESTE PLAN 

ES ELEGIDO, NO APLICA LA COBERTURA ADICIONAL DE DOBLE INDEMNIZACION 

I Muerte a consecuencia de un accidente 

II Incapacidad total y permanente a consecuencia de un accidente IGUAL SUMA ASEGURADA 

III Reembolso de gastos médicos a consecuencia de un accidente [ %] de la cobertura I 

Marque las coberturas elegidas: Riesgo I ; Riesgo I y II ; Riesgos I, II y III 

COBERTURAS ESPECIALES QUE DESEE CUBRIR BAJO EXTRA PRIMA 

Moto? SI NO Competencias de moto o automóvil? SI NO Pasajero en avión privado? SI NO Buceo? SI NO 

Boxeo? SI NO Pesca en alta mar? SI NO Piloto fumigador? SI NO Piloto comercial o privado? SI NO 

Maneja sustancias tóxicas o explosivos en su actividad laboral? SI NO Alguna actividad de alto riesgo? SI NO 

Algún otro deporte o actividad peligrosa no declarada?, indíquenos: Desea cobertura? SI NO 

Quién pagará la prima del seguro? La Empresa por su actividad que realiza? Usted mismo? Otra persona? 

Si es otra persona, indique el parentesco o grado de consanguinidad que existe con esa persona: 

Indíquenos nombres y apellidos de la persona que pagará la prima del seguro de vida: 



2





BENEFICIARIOS Y PARENTESCOS: [DOS NOMBRES Y DOS APELLIDOS] 

NOMBRES Y APELLIDOS: PARENTESCO: PORCENTAJES % 

NOTA: Los representantes ante herederos menores como ALBACEAS, deberán ser declarados en escritura pública 

La forma de pago de la suma asegurada será en una sola 

exhibición? 

SI NO Si la respuesta es negativa, indicarnos forma de pago 

Renta anual de: cuotas; Renta mensual de: cuotas; Otra forma elegida, indíquela: 



REFERENCIAS PERSONALES – CINCO (5) NOMBRES DE PERSONAS (NO FAMILIARES) QUE LO [A] CONOZCAN HACE DIEZ (10) AÑOS 

NOMBRES (2) Y APELLIDOS (2) DIRECCION TELEFONOS 

Declaro que las respuestas arriba mencionadas, primeras, segundas y tercera página de esta solicitud, son claras y completas hasta 

donde llegan mis conocimientos y cualquier declaración falsa, será motivo de anular o cancelar el proceso de trámite del seguro. 

Asimismo, autorizo en vida como posterior a la muerte, a cualquier médico, hospital, clínica, Compañías de Seguros u otras Instituciones 

o personas que tengan conocimiento o registro de mi persona o mi salud, para que puedan dar cualquier información escrita solicitada 

por MAPFRE │SEGUROS NICARAGUA, S.A. Entiendo que la Compañía no asumirá ninguna responsabilidad, hasta que ésta solicitud sea 

aprobada en documento escrito por un funcionario autorizado y que, además, se reserva el derecho de solicitar evidencias médicas y de 

rechazar la solicitud, de acuerdo con las normas de selección de la Compañía. 

Firmado en la Ciudad de a los días del mes de del año 

Huella digital del Solicitante: Mano derecha: Mano izquierda: 

DEDO PULGAR: 

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE 




3




NOMBRE DE LA EMPRESA 


REFERENCIAS COMERCIALES DEL SOLICITANTE AL SEGURO 

INSTITUCIÓN FINANCIERA 

DIRECCIÓN 

REFERENCIAS BANCARIAS DEL SOLICITANTE AL SEGURO 

TELEFONO 

PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE VENDEDOR 

TELEFONO 

TIPO DE CUENTA 

Edad de cálculo utilizada: Extra primas aplicadas: 

Tasa aplicada a este seguro: Seguro Básico: Seguro Adicional: 

Riesgos especiales otorgados: 

Considera al solicitante una persona sana y sin riesgo médico? SI NO 

Si la respuesta es negativa, indíquenos por qué: 

Considera que la respuesta anterior requiera de exámenes adicionales? SI NO 

Alguna dolencia física que haya usted visto y el solicitante no la declaró? SI NO 

Indíquenos cual? 

Para este trámite de seguros, recibió depósito o anticipo, cuánto? 

Pagado con cheque, efectivo, tarjeta de crédito, otros, indique: 

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: 

PARA USO EXCLUSIVO DEL SUPERVISOR DE VENTAS 

NOMBRES Y APELLIDOS DEL AGENTE DE SEGUROS 

Firmado en la Ciudad de a los días del mes de del año 

SELLO Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL 

CORREDURIA DE SEGUROS 

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SOLICITUD PARA EL SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL - MAPFRE

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