a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
moldear las estructuras normales del cuerpo con
el fin de mejorar la apariencia.
Costo para el miembro: Sin cargo
Otros beneficios
Cualquier beneficio adicional o mejorado
requerido en la sección 1300.67 del Título 28 del
Código de Reglamentos de California son
beneficios cubiertos.
El Plan de Salud Contra Costa está obligado a
proporcionar servicios básicos de atención a la
salud médicamente necesarios, los cuales
incluyen:
• Evaluación anual de cáncer cervical
(Incluyendo el papanicolau convencional y la
opción de cualquier prueba de cáncer
cervical aprobada por la FDA)*
• Dispositivos de prótesis o cirugía
reconstructiva después de una mastectomía
• Auto-cuidado diurno para diabéticos
• Diagnóstico, tratamiento y manejo apropiado
de la osteoporosis
• Condiciones que afectan directamente la
mandíbula superior o inferior, o
articulaciones de huesos asociados
• Laringetomías
• Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos
del feto
El Plan de Salud Contra Costa no se rehusará a
cubrir o rechazar el continuar cubriendo o
limitando la cantidad, extensión o tipo de
cobertura disponible para un individuo debido a
las siguientes condiciones:
• Ceguera o ceguera parcial
• Impedimento físico o mental
• Condiciones atribuibles al dietilstilbestrol o
exposición al dietilstilbestrol
*Nota: Cobertura de costos de rutina de
atención a pacientes asociados con ensayos
clínicos
Para un inscrito diagnosticado con cualquier
forma de cáncer y aceptado en un ensayo clínico
de fase I, fase II, fase III o fase IV para cáncer, el
Plan de Salud proporcionará cobertura por
“costos de rutina de atención a pacientes” (sujeto
a copagos aplicables) relacionado con el ensayo
clínico si el médico a cargo del miembro
recomienda participación en el ensayo clínico
luego de determinar que la participación en el
ensayo clínico tiene un potencial significativo
para beneficiar al miembro. El objetivo del
ensayo clínico debe tener una intención
terapéutica y no ser sólo para examinar
la toxicidad.
El Plan de Salud se reserva el derecho de
restringir la cobertura para ensayos clínicos a
hospitales y médicos participantes en California,
a menos que el protocolo del ensayo no sea
proporcionado en California; el ensayo clínico
debe, sin embargo, ser aprobado por uno de
los siguientes:
• Institutos Nacionales de Salud;
• La Administración Federal de Alimentos y
Fármacos;
• el Departamento Estadounidense de Defensa;
• el Departamento Estadounidense de Asuntos
de los Veteranos ; o bien,
• Involucrar un fármaco que esté exento bajo
los reglamentos federales de una nueva
aplicación de fármaco.
El pago de los servicios proporcionados por un
proveedor participante asociado con el ensayo
clínico será a la tarifa acordada. Sin embargo, en
el caso de que un ensayo clínico sea conducido
por un proveedor no participante, el pago será a
la tarifa negociada que el Plan de Salud pagaría
de otro modo a un proveedor participante por los
mismos servicios (menos los copagos que
apliquen).
NOTA: Si un proveedor no participante se rehúsa a aceptar las
tarifas del proveedor participante del Plan, el miembro puede ser
facturado por el proveedor no participante por cantidades en
exceso de lo que el Plan de Salud pagaría de otro modo a un
proveedor participante por los mismos (menos los copagos
que apliquen).
Manejo de diabetes
El siguiente equipo y suministros para el manejo
y tratamiento de diabetes que usa insulina,
diabetes que no usa insulina, y diabetes
gestacional, están cubiertas según sean
médicamente necesarios y sean autorizados por
el plan.