a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
necesarios para evaluar apropiadamente,
diagnosticar, tratar y dar seguimiento al cuidado
de los suscriptores. Otros servicios de
diagnóstico, que incluyen pero no se limitan a:
electrocardiograma, electroencefalograma y
mamografía para propósitos de análisis
o diagnóstico.
Incluye pruebas de laboratorio apropiadas para el
manejo de la diabetes, incluyendo como mínimo:
colesterol, triglicéridos, microalbuminuria,
HDL/LDL y Hemoglobina A—IC
(Glicohemoglobina).
Costo para el miembro: Sin cargo
Programa de Fármacos de Receta
La cobertura de fármacos de receta médicamente
necesarios descritos en este Comprobante de
Cobertura se proporciona a través del acuerdo
del Plan de Salud con PerformRx, la cual ofrece
una amplia red de farmacias participantes.
Llame a PerformRx al 1-877-234-4269 para
saber de una farmacia participante en su área.
Los medicamentos y fármacos de receta para
pacientes externos se cubren cuando los receta
un médico actuando dentro del alcance de su
certificación y se obtienen en una farmacia
participante. Excepto por los servicios de
emergencia o servicios de atención urgente fuera
del área, los fármacos obtenidos de una farmacia
no participante no se cubren. El Plan de Salud
requiere que todas las recetas se surtan con
fármacos genéricos cuando estén disponibles, a
menos que el nombre de la marca de un fármaco
sea específicamente solicitado por el médico que
receta, o bien que la receta indique “surtir como
está escrito,” o “no sustituir,” y el plan autorice
esto mediante su proceso de autorización previa.
Una excepción es para los fármacos de Narrow
Therapeutic Index (NTI). Los fármacos NTI son
aquellos que tienen problemas potenciales de
equivalencia. En esos casos, al miembro se le
proporcionará el fármaco de la marca como la
escribió el médico y el miembro será responsable
solamente por el copago de la marca. Las recetas
de paciente externo son surtidas en una frecuencia
que se considere médicamente necesaria.
El uso al margen de las especificaciones
aprobadas de los fármacos se cubrirá siempre
que se cumplan todas las siguientes condiciones:
1) El fármaco sea aprobado por la FDA.
2) (A) el fármaco sea recetado por un profesional
participante autorizado en atención a la salud,
para el tratamiento de una condición que ponga
en peligro la vida; o bien, (B) el fármaco sea
recetado por un profesional participante
autorizado en atención a la salud para el
tratamiento de una condición crónica y
gravemente debilitadora, el fármaco sea
médicamente necesario para tratar esa condición,
y el fármaco se encuentre en la lista de
medicamentos preferidos del Plan. Si el fármaco
no figura en la lista de medicamentos preferidos
del plan, la solicitud del suscriptor participante
será considerada con respecto al proceso de
Autorización Previa requerida para fármacos que
no figuran en la lista de medicamentos
aprobados.
3) El fármaco haya sido reconocido para
tratamiento de esa condición, por alguna de las
siguientes autoridades: (A) Las Evaluaciones de
Fármacos de la Asociación Médica
Norteamericana. (B) Información de Fármacos
del American Hospital Formulary Service. (C)
La Información de Dispensado del Farmacopea
de Estados Unidos, Volumen 1, “Información
sobre fármacos para el profesional de atención a
la salud.” (D) Dos artículos de publicaciones
médicas importantes revisadas por expertos, que
presenten datos que apoyen el uso o los usos
propuestos al margen de las especificaciones
aprobadas, como generalmente seguros y
efectivos, a menos que exista evidencia clara y
convincente que los contradiga, presentada en
una publicación médica importante revisada por
expertos.
• Será responsabilidad del proveedor
participante presentar al plan la
documentación que compruebe el
cumplimiento con los requisitos
mencionados, si el Plan lo solicita.
• Cualquier cobertura requerida por esta
sección incluirá además servicios
médicamente necesarios asociados con la