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a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

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CONTRA COSTA HEALTH PLAN<br />

<strong>Health</strong>y Families EOC<br />

Nota: Para mastectomías, la duración de la<br />

estadía se determinará por el proveedor<br />

participante en consulta con el Miembro y<br />

consistente con procesos y principios clínicos<br />

sólidos.<br />

Excluye: Artículos personales o de confort o un<br />

cuarto privado en un hospital a menos que sea<br />

médicamente necesario.<br />

Costo para el miembro: Sin cargo<br />

Paciente externo<br />

Servicios diagnósticos, terapéuticos y<br />

quirúrgicos realizados en un hospital o centro de<br />

paciente externo. Incluye: terapia física, del<br />

habla y ocupacional según sea apropiado; y<br />

aquellos servicios de hospital que puedan<br />

proporcionarse razonablemente con modo<br />

ambulatorio. Incluye servicios relacionados y<br />

suministros en conexión con estos servicios<br />

incluyendo una sala de operaciones, sala de<br />

tratamiento, servicios auxiliares y medicamentos<br />

que proporciona el hospital o centro para el uso<br />

durante la estadía del suscriptor en el centro.<br />

Los servicios de hospital para paciente interno<br />

incluyen cobertura para anestesia general y<br />

cargos asociados, en conexión con<br />

intervenciones dentales cuando la hospitalización<br />

sea necesaria debido a una condición médica<br />

subyacente o estatus clínico, o debido a la<br />

severidad de la intervención dental. El beneficio<br />

sólo está disponible para suscriptores bajo la<br />

edad de siete años; para los que tengan<br />

discapacidad del desarrollo sin importar su edad;<br />

y para los suscriptores cuya salud está en peligro<br />

y para quienes la anestesia general sea<br />

médicamente necesaria, sin importar la edad.<br />

CCHP coordinará tales servicios con el <strong>plan</strong><br />

dental participante del suscriptor. Excluye los<br />

servicios de cirugía dental u oral.<br />

Costo para el miembro: Sin costo, excepto por<br />

$5 por visita para terapia física, ocupacional y<br />

del habla realizada para paciente externo.<br />

Servicios profesionales<br />

Servicios y consultas profesionales médicamente<br />

necesarias y consultas por un médico u otro<br />

proveedor certificado de atención a la salud<br />

actuando dentro del alcance de su certificación.<br />

Cirugía, cirugía y anestesia asistente (paciente<br />

interno o externo); hospital de paciente interno y<br />

visitas a centros de enfermería especializada;<br />

visitas a consultorio profesional incluyendo<br />

visitas para pruebas y tratamientos de alergia<br />

(incluyendo suero de alergias), terapia de<br />

radiación, quimioterapia, y tratamiento de<br />

diálisis; y visitas en el hogar cuando sea<br />

médicamente necesario. Además, los servicios<br />

profesionales incluyen:<br />

• Exámenes de la vista: pruebas de refracción<br />

para determinar la necesidad de lentes<br />

correctivos, y exámenes de retina dilatada;<br />

• Exámenes de oído, aparatos auditivos y<br />

servicios: Evaluación auditiva para medir la<br />

cantidad de pérdida de audición y una<br />

evaluación de aparato auditivo para<br />

determinar la marca y modelo de aparato<br />

auditivo más apropiado. Aparatos auditivos:<br />

Aparatos auditivos monoaurales o binaurales<br />

incluyendo moldes de oído, el instrumento<br />

auditivo, la batería inicial, cables y otro<br />

equipo auxiliar. Visitas para medida,<br />

orientación, ajustes, reparaciones, etc. sin<br />

cargo, por un periodo de un año después de<br />

la provisión de un aparato auditivo cubierto.<br />

Exclusión: La compra de baterías y otro<br />

equipo auxiliar, excepto aquél cubierto bajo<br />

los términos de la compra del aparato<br />

auditivo inicial y cargos para un aparato<br />

auditivo que excedan las especificaciones<br />

recetadas para la corrección de una pérdida<br />

de audición. Las partes de reemplazo para<br />

aparatos auditivos, reparación de aparatos<br />

auditivos después del periodo de garantía de<br />

un año cubierto, reemplazo de un aparato<br />

auditivo más de una vez en un periodo de<br />

treinta y seis meses, y dispositivos auditivos<br />

im<strong>plan</strong>tados quirúrgicamente.<br />

• Inmunizaciones consistentes con la versión<br />

más actual del Programa Recomendado para<br />

Inmunización de Niños/Estados Unidos

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