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CONTRA COSTA HEALTH PLAN Healthy Families EOC guardar el recibo y un registro de todos los pagos para que usted pueda demostrar que el máximo ha sido pagado si esto ocurre durante el año de la membresía. Cuando se alcance el límite, contacte los Servicios Empresariales de CCHP al (925)-957-7159 para obtener una tarjeta de “no copago” para mostrarla cuando se requiera más atención para que no se le facture una vez que haya alcanzado su máximo. No hay deducibles bajo el programa y no hay máximos de beneficios anuales o vitales para ninguno de los beneficios de salud cubiertos. RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Excepto por los copagos aplicables, los miembros no son financieramente responsables por los servicios cubiertos proporcionados por su médico de cabecera o servicios autorizados proporcionados por otros proveedores participantes. Los proveedores participantes han sido notificados por CCHP que no pueden solicitar pago por estos servicios al miembro o a la familia del miembro. Los servicios cubiertos, que no han sido autorizados, no serán cubiertos por CCHP y pueden ser responsabilidad financiera del Miembro a menos que tales servicios sean servicios de emergencia. Los servicios de atención a la salud, que no son servicios cubiertos como se describe en esta Evidencia de Cobertura, son la responsabilidad financiera del miembro, aun si tales servicios son referidos por su médico de cabecera. Provisiones de Reembolso – Si usted recibe una factura Como un miembro, usted nunca tendrá que preocuparse sobre los complicados formularios de reclamo y procesos de reembolso para obtener beneficios. El Plan de Salud le pagará directamente a los proveedores por todos los beneficios autorizados. Si usted contrae una factura concerniente a Servicios de Emergencia o Servicios de Cuidado Urgente obtenida fuera del área de servicio, o contrae cualquier otra factura que usted cree que es responsabilidad del Plan de Salud, por favor póngase en contacto con la Unidad de Reclamaciones del Plan de Salud al 925-957-5185. Por estatuto, cada contrato entre Contra Costa Health Plan y un proveedor participante asegura que usted nunca es responsable por las sumas debidas por Contra Costa Health Plan por sus proveedores contratados. En el evento que un proveedor le mande una factura directamente por la suma debida por el Plan, por favor notifíquelo a la Unidad de Reclamaciones del Plan de Salud al 925-957-5185. BENEFICIOS Resumen de beneficios Este esquema es un resumen de sus beneficios a través del Plan de Salud Contra Costa. Para información más detallada acerca de estos beneficios, por favor remítase a la sección de Descripción Detallada de Beneficios que le sigue a este resumen de beneficios. Es importante que usted se informe acerca de sus beneficios antes de que los necesite, para que comprenda la manera en que funciona el Plan
Deducible anual BENEFICIOS Beneficios máximos de por vida CONTRA COSTA HEALTH PLAN Healthy Families EOC SERVICIOS Hospital Paciente interno Paciente externo Servicios médicos Consultas Examen/tratamiento de alergias Revisión Periódica de la Salud Servicios de Salud Preventiva Visitas al hospital como paciente interno Inmunizaciones Quimioterapia, diálisis Tratamientos de radiación Niños menores de 24 meses de edad Atención para bebés sanos Servicios de diagnóstico de Paciente interno/externo rayos X y de laboratorio Análisis preventivos de cáncer Equipo médico duradero Cubierto para el uso dentro de casa Aparatos ortopédicos y prótesis Los aparatos ortopédicos y prótesis incluyendo dispositivos ortopédicos y prótesis de reemplazo médicamente necesarios, según sea indicado por un practicante certificado actuando dentro del alcance de su certificación. Anteojos y lentes para catarata Anteojos y lentes para catarata, lentes de contacto para catara, o lentes intraoculares que reemplazan el lente natural del ojo Servicios de maternidad (tratados como cualquier otra condición médica) después de una cirugía de catarata. Visita inicial para confirmar embarazo Todo el resto de las consultas prenatales y postnatales Parto normal, parto por cesárea, complicación del embarazo y servicios médicos Pruebas de EV, exámenes de citología COSTO PARA EL MIEMBRO No se cobrarán deducibles por los beneficios cubiertos. No aplica ningún límite máximo de por vida bajo este plan. Sin cargo Sin cargo $5/visita $5/visita [No se cobra el tratamiento] Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo $5 Sin cargo Sin cargo Sin cargo Planificación familiar Incluye orientación y procedimientos Sin cargo
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Deducible anual<br />
BENEFICIOS<br />
Beneficios máximos de por vida<br />
CONTRA COSTA HEALTH PLAN<br />
<strong>Health</strong>y Families EOC<br />
SERVICIOS<br />
Hospital Paciente interno<br />
Paciente externo<br />
Servicios médicos Consultas<br />
Examen/tratamiento de alergias<br />
Revisión Periódica de la Salud<br />
Servicios de Salud Preventiva<br />
Visitas al hospital como paciente interno<br />
Inmunizaciones<br />
Quimioterapia, diálisis<br />
Tratamientos de radiación<br />
Niños menores de 24 meses de edad<br />
Atención para bebés sanos<br />
Servicios de diagnóstico de Paciente interno/externo<br />
rayos X y de laboratorio Análisis preventivos de cáncer<br />
Equipo médico duradero Cubierto para el uso dentro de casa<br />
Aparatos ortopédicos y prótesis Los aparatos ortopédicos y prótesis<br />
incluyendo dispositivos ortopédicos y<br />
prótesis de reemplazo médicamente<br />
necesarios, según sea indicado por un<br />
practicante certificado actuando dentro del<br />
alcance de su certificación.<br />
Anteojos y lentes para catarata Anteojos y lentes para catarata, lentes de<br />
contacto para catara, o lentes intraoculares<br />
que reemplazan el lente natural del ojo<br />
Servicios de maternidad<br />
(tratados como cualquier otra<br />
condición médica)<br />
después de una cirugía de catarata.<br />
Visita inicial para confirmar embarazo<br />
Todo el resto de las consultas prenatales y<br />
postnatales<br />
Parto normal, parto por cesárea,<br />
complicación del embarazo y servicios<br />
médicos<br />
Pruebas de EV, exámenes de citología<br />
COSTO PARA EL<br />
MIEMBRO<br />
No se cobrarán<br />
deducibles por los<br />
beneficios cubiertos.<br />
No aplica ningún límite<br />
máximo de por vida bajo<br />
este <strong>plan</strong>.<br />
Sin cargo<br />
Sin cargo<br />
$5/visita<br />
$5/visita [No se cobra el<br />
tratamiento]<br />
Sin cargo<br />
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Sin cargo<br />
$5<br />
Sin cargo<br />
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Planificación familiar Incluye orientación y procedimientos Sin cargo
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