a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
SERVICIOS DE EMERGENCIA
Y ATENCIÓN URGENTE
Qué hacer cuando requiera servicios
de emergencia
En caso de emergencia, lo que incluye una
emergencia psiquiátrica) el miembro debería
llamar al 911 o ir al departamento de emergencia
del hospital más cercano. Se les sugiere a los
miembros usar apropiadamente los sistemas de
respuesta de emergencia del 911. Si usted no
está seguro acerca de una necesidad de
emergencia o atención urgente, llame a la
Enfermera Consejera del Plan de Salud. Las
Enfermeras Consejeras están disponibles las
veinticuatro (24) horas al día, trescientos sesenta
y cinco (365) días al año.
Las Emergencias y Atención Urgente son
beneficios las veinticuatro (24) horas al día,
trescientos sesenta y cinco (365) días al año,
tanto dentro como fuera del área de servicio del
Plan de Salud. La Atención de Emergencia y la
Atención Urgente fuera del condado de Contra
Costa no requieren previa autorización por
escrito del plan de salud. Sin embargo, si usted
está dentro del área de servicio y requiere
Servicios de Atención Urgente, usted debe usar a
un proveedor participante. Si usted usa un
proveedor no participante, el Plan de Salud debe
dar previa aprobación por escrito a usted y al
proveedor no participante antes de que reciba
cualquier servicio de atención a la salud.
Derecho a transferir un miembro a un
proveedor participante
Si un miembro, como resultado de una situación
de emergencia o atención urgente, ingresa en un
hospital no participante, el Plan de Salud debe
transferir al miembro a un hospital participante u
otro proveedor participante tan pronto como el
miembro se encuentre médicamente estable y,
según sea determinado por el médico de cabecera
del miembro y el médico que lo atiende, tal
transferencia sea médicamente apropiada. Si el
miembro se niega a consentir una transferencia
médicamente apropiada, el Plan de Salud puede
negarse a cubrir servicios del proveedor no
participante o centro fuera de la red al día
siguiente después de tal negación.
Si después de la estabilización, el miembro es
transferido a un centro fuera de la red (como un
Centro de Enfermería Especializada, centro subagudo
o centro de rehabilitación aguda) el
miembro debe obtener autorización previa del
Plan al notificar a la Unidad de Autorizaciones
del Plan tan pronto como razonablemente sea
posible. Salvo causa justificada, si el miembro
no notifica al Plan de Salud dentro de un periodo
de tiempo razonable después de la admisión, el
Plan de Salud puede rechazar la cobertura de
cualquiera de los servicios recibidos del centro
fuera de la red. Para contactar al departamento
de autorizaciones de CCHP, por favor llame a
Autorizaciones al 1-877-661-6230 (En el menú
principal, oprima 4)
Necesidad de atención de emergencias y
atención urgente
“Servicios de Emergencia” y “Atención de
Emergencia” significan análisis, exámenes y
evaluación médica por un doctor o psiquiatra
para determinar si existe una condición médica
de emergencia, una condición médica de
emergencia psiquiátrica o un trabajo de parto
activo. En la medida permitida por la ley
aplicable y bajo la supervisión de un médico o
psiquiatra, otro personal apropiado podría
conducir la examinación o evaluación para
determinar si existe una condición médica de
emergencia, condición psiquiátrica o trabajo de
parto activo.
Si existe alguna de las condiciones mencionadas,
esta definición incluye pero no se limita a, la
atención, tratamiento y cirugía por un médico,
necesarios para aliviar o eliminar la condición
médica de emergencia, o para aliviar o eliminar
la condición psiquiátrica de emergencia, dentro
de la capacidad del centro.
El término “condición médica de emergencia”
significa una condición médica que se manifiesta
por síntomas agudos de gravedad suficiente
(incluyendo dolor severo) de tal manera que en