a contra costa health plan - Contra Costa Health Services

CONTRA COSTA HEALTH PLAN
Healthy Families EOC
Plan que tienen experiencia en tratar una
condición o enfermedad específica que amenace
la vida o cause discapacidad, al llamar a
Relaciones de Proveedores al 925-313-6008.
Continuidad de atención –Proveedores
suspendidos
Cuando el Plan de Salud suspende un contrato
con un proveedor, el miembro puede ser elegible
para una continuidad de cuidado. Si el Plan de
Salud suspende un contrato con un grupo de
proveedores u hospital, al miembro se le dará
aviso por escrito con sesenta (60) días de
anticipación a la suspensión del grupo proveedor
u hospital, con instrucciones sobre cómo el
miembro puede seleccionar un nuevo proveedor
participante. Si se descubre que el proveedor está
poniendo en peligro la salud de los pacientes y es
suspendido sin aviso, el Plan notificará a todos
los miembros asignados al proveedor de la
suspensión dentro de treinta (30) días a partir de
esa fecha.
Con la solicitud verbal o escrita del miembro al
CCHP, el Plan de Salud proporcionará o
dispondrá la suspensión de los servicios
cubiertos de un proveedor suspendido, siempre
que el inscrito tenga una de las siguientes
condiciones y haya estado recibiendo servicios
del proveedor terminado en el momento de la
suspensión del contrato:
• Una condición aguda, (Ver Definiciones)
para la duración de la condición aguda;
• Una condición crónica grave (Ver
Definiciones), por una duración suficiente
para completar el curso de tratamiento y
disponer de una transferencia segura, que no
exceda los doce (12) meses;
• Un embarazo, por la duración del embarazo y
el periodo posparto inmediato;
• Una enfermedad terminal (Ver Definiciones),
por la duración de la enfermedad terminal.
• El cuidado de un recién nacido cuya edad sea
entre cero y 36 meses, por un periodo que no
exceda los doce (12) meses;
• Realización de cirugía u otra intervención
que haya sido autorizada por el plan como
parte de un curso de tratamiento
documentado y haya sido recomendado y
documentado por el proveedor, para ocurrir
dentro de ciento ochenta (180) días a partir
de la fecha de la suspensión del contrato o
dentro de ciento ochenta (180) días a partir
de la fecha efectiva de cobertura para un
inscrito recién cubierto.
A solicitud del miembro, el Plan de Salud puede
autorizar tratamiento médicamente necesario y
apropiado por ese proveedor hasta que los
servicios sean completados, pero en ningún caso
por un periodo que exceda los doce (12) meses a
partir de la fecha de la suspensión del contrato
del proveedor. El Plan de Salud pagará al
proveedor por tales servicios autorizados
(siempre que los servicios sean beneficios)
prestados por el proveedor. El miembro sólo es
responsable por los copagos aplicables y pagos
de los no beneficios. Tal provisión de
continuidad de servicios de cuidado del
proveedor suspendido es contingente con el
acuerdo por escrito del proveedor para aceptar
los mismos términos y condiciones contractuales
que fueron impuestos sobre el proveedor previo a
la suspensión. Esto incluye compensación que es
similar a aquellas usadas para los proveedores
contratistas actuales que proveen servicios
similares que no están sujetos a pagos capitados
y que consultan en la misma o similar área
geográfica que el proveedor suspendido. Si el
proveedor suspendido no acepta los términos,
condiciones y tarifas, CCHP no está obligado a
continuar proporcionando tales servicios.
La cantidad de, y el requisito de pago de, los
copagos, los deducibles (si aplica) o los otros
componentes de gastos compartidos (según
aplique) durante el periodo de finalización de los
servicios cubiertos con un proveedor suspendido
o un proveedor no contratista son los mismos
que se pagarían por el miembro si estuviera
recibiendo atención de un proveedor actualmente
contratando o empleado por el plan.
Solicitudes verbales o escritas de continuación
de cuidados
Cualquier departamento en CCHP puede
identificar miembros que han realizado una
solicitud verbal o escrita para la continuación de